Curs rezidenti

Prof. Dr. Evelina MORARU

Inflamatie acuta infectioasa a tractului respirator inferior, in majoritatea cazurilor de natura virala Bronhoobstructie, precedata cu 48-72 ore de rinofaringita (rinoree / tuse febra) Survenita in context epidemic la sugar si copilul mic

Bronsiolita acuta

Cea mai frecventa cauza de spitalizare la sugar!

Frecventa maxima la 3-6 luni la copiii cu risc crescut:

prematuri alimentati artificial sex masculin deficite imune expusi fumatului pasiv boli asociate: cardiace, pulmonare locuinta aglomerata teren atopic imaturitate imunitara infectii cu VRS: apnee infectii cu adenovirus: leziuni necrotice

Varsta sub 6 luni:

VRS 50-90%; iarna si primavara Alte virusuri: influenzae, parainfluenzae, adenovirus, rinovirus, enterovirus, herpes simplex Recent: metapneumovirus, coronavirus <3%: M. pneumoniae, C. trachomatis, C. pneumoniae, U. urealyticum

BOALA VARSTELOR EXTREME

Leziune pe bronsiolele terminale:

EDEM

OBSTRUCTIE

CONSTRICTIE

A.

Efectul citopatic al virusului Mecanismele imune de raspuns local

B.

Mucoasa bronsica normala Epiteliu respirator ciliat

www.medscape.com

A case of respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease shows accumulation of macrophages within a bronchiole and surrounding alveoli, with mild associated peribronchiolar and interstitial chronic inflammatory cell infiltrate. In comparison to desquamative interstitial pneumonia, the process has a predominantly centri-acinar distribution.

Obstructie bronsiolara

3. Cresterea rezistentei la fluxul de aer (1 / R)

F~ 1/R

4. Necroza epiteliului respirator (strat ciliar)

Dr. Jos Uberos Fernndez - Bronquiolitis aguda: Actualizacin sobre nuevas evidencias en su manejo, July 2009, www.sepeap.org

LyT CD4 +

Neutrofilul IL 9 Eo ECP Mo, cel. dendritice eliberare citokine proinflamatorii si activare celule T

Inducerea unei activari benefice a CD8, amplificarea raspunsului prin anticorpi specifici, cresterea producerii de Th1 Influx de Eo si raspuns tip Th2 (IL4, IL5, IL10)

eozinofil

limfocit

mastocit

neutrofil

CELULELE IMUNE IMPLICATE IN INFLAMATIE

NEUTROFILUL elastaza lizozim fosfataza

colagenaza fagocitoza

lactoferina

ENZIMELE GRANULARE ALE NEUTROFILULUI

NEUTROFILUL IL-4, IL-6, IL-8, IFN chemotaxie si degranulare mastocitara activare activator plachetar

aparare (actiune microbicida)

tromboxani

PGD2

leucotriene

NEUTROFILUL - MECANISME DE ACTIUNE

NEUTROFILIE

elastaza radicali liberi distrugerea mucoasei

EOZINOFILUL

proteina bazica majora (MBP)

EOZINOFILUL

proteina cationica eozinofilica (ECP)

neurotoxina eozinofil-derivata (EDN)

peroxidaza eozinofilica (EPO)

factorul activator plachetar (PAF) anion superoxid O2

leucotriene (LTC4)

EOZINOFIL COMPONENTE FUNCTIONALE

EOZINOFILUL
eliberare de histamina mastocit IL-3 IL-5 GM-CSF eozinofil

IL-2

IL-3 IL-4 TNF limfocit

IL-5

neutrofil

EOZINOFIL COMPONENTE NON-GRANULARE

PROCESUL INFLAMATOR
Mediatori celulari:
Prostaglandinele PGD2, PG E2, PG F2, PG I2, Tx A2 Leukotrienele LT C4, LT D4, LT E4: cys-LT i LTB4 Histamina Citokinele IL-1, IL-3, IL-5, IL-8, GM-CSF, TNF- Ali mediatori importani sunt: Bradikinina (eliberat din vasele sanguine) Tahikinine (eliberate din terminaiile nervoase): subst.P, NKA, CGRP.

PROCESUL INFLAMATOR
Agent patogen
PMN bazofile

Mastocite
Histamina

Vasodilataie

Receptori H1 histaminergici

Crete permeabilitatea capilar

Activarea Activarea cascadei cascadei acidului acidului arahidonic arahidonic

DEGRANULAREA MASTOCITARA

PROCESUL INFLAMATOR
Agent patogen Distrugerea fosfolipidelor membranare
Fosfolipaza A2 Ca++ dependent

Acid arahidonic
Ciclooxigenaza Lipooxigenaza

Prostaglandine Prostaglandine
Vasodilataie arteriolar Crete permeabilitatea capilar Rol chemotactic (unele)

Leukotriene Leukotriene
Crete permeabilitatea capilar Ageni chemotactici Stimuleaz diapedeza

La dfense inne et l'inflammation au niveau pulmonaire et utilisent diverses approches in vitro ainsi que des modles animaux. le rle des cellules pithliales, des macrophages alvolaires, des neutrophiles et certains de leurs rcepteurs : "Toll-like receptors" (TLR), "proteinaseactivated receptors" (PAR), et CD87. la synthse et les effets, en particulier les interactions avec le surfactant, des phospholipases A2 (PLA2) scrtes par les macrophages alvolaires

Spahn, J; et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2002 , 109 , S490-S502

Imaturitate imunologica Bronsiole mici, inguste, vulnerabile la obstructie Ventilatie accesorie prin alveole vecine

Debut:
2-8 zile de la un contact infectant Prodrom rinofaringian
Ascensiune termica brusca Tuse seaca persistenta Rinoree abundenta, iritabilitate Progresiv se adauga dispneea

Conjunctivita (30%), faringita (50%)

Perioada de stare: 1. SINDROM RESPIRATOR

2. SINDROM

NEUROLOGIC 3. SINDROM CARDIOVASCULAR 4. SINDROM DIGESTIV 5. RASUNET METABOLIC

Bronsiolita emfizematoasa uscata

cea mai frecventa tablou clinic cu dispnee expiratorie marcata Rx semne de emfizem obstructiv evolutie frecvent benigna, vindecare in 7-8 zile 3 forme: usoara, moderata, severa

Severitate in functie de: -Raportul inspir:expir (I:E = 1:2) -Sa O2

Forma usoara

Forma moderata (tabloul clasic)

Simptome care se remit in 2-4 zile: tahipnee (FR<50/min), wheezing, posibil tiraj i.c.minor, aport normal de lichide si alimente, raluri sibilante, SaO2> 95% tahipnee (50-70/min), dispnee expiratorie evidenta, wheezing, tiraj i.c. si s.c., batai ale aripilor nasului, torace destins, hipersonor, sibilante si subcrepitante bilateral, SaO2 = 90 - 95% Ficat, splina palpabile Varsaturi, diaree, meteorism

Forma severa factori de risc

Varsta mica (sub 3 luni) Prematuritatea Starea toxica Cianoza Polipneea Hipoxemia severa Comorbiditati (displazie b-p, anemie, rahitism, imunodeficiente, boli neuromusculare, erori de metabolism) Terapie imunosupresiva

Forma severa necesita masuri de TI

Palid, epuizat, tegumente umede Secretii spumoase, albe la niv. buzelor Insuficienta respiratorie: geamat expirator, cianoza perioronazala, tiraj generalizat, diminuare MV si disparitia ralurilor sibilante (ventilatie alveolara scazuta) tulburari de perfuzie tisulara hipotensiune, dificultati de alimentatie ficat, splina palpabile

Bronsiolita edematoasa
Mai rara, mai grava Debut cu apnee si respiratii barbotate Cea mai dispneizanta bronhopneumopatie (FR 60-100 resp./min) Insuficienta respiratorie grava Sdr. cardio-vascular, neuro-toxic, varsaturi in zat de cafea, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice, CID Evolutie grava - toxica

In ambele forme: Sugar afectat in primele luni de viata 70-80% Sex M mai frecvent Imbolnaviri spontane Izbucniri epidemice Lunile iarna-primavara

Sindrom cardiovascular

Sindrom neurologic Sindrom digestiv

Miocardita virala Insuficienta cardiaca acuta, colaps Cord pulmonar acut Agitatie, convulsii (edem cerebral) Somnolenta coma Ileus dinamic + varsaturi in zat de cafea

Acidoza metabolica prin hipoxie, hipercapnie

Aparitia ralurilor umede in ambii timpi respiratori Varsta sub 3 luni => RISC DE APNEE Bradipnee Sete de aer: cap pe spate, limba afara, deschide gura in bot de peste Cianoza generalizata hiopersudoratie

Disparitia tusei Tulburari de ritm respirator Tulburari de constienta Motilitate scazuta Reflexe arhaice abolite Bradicardie

Decesul poate surveni rapid prin insuficienta cardio-respiratorie sau coma (encefalopatie hipoxica)

1.

Investigatii etiologice Test rapid pt determinarea Ag virale imunofluorescenta direct pe celule nazale exfoliate Culturi bacteriene in faza acuta la copiii cu risc crescut de infectie bacteriana

2.

Radiografia toracica

Forma severa de boala: semne de emfizem pulmonar generalizat obstructiv

Hiperclaritatea campurilor pulmonare (58-92%), mai ales bazal Largirea spatiilor i.c., coaste orizontalizate Cresterea diam. a-p al toracelui Accentuarea desenului pulmonar hilar si peribronhovascular (96%)

Modificari nespecifice:

Opacitati alveolare nesistematizate Atelectazii sau bule de emfizem Rareori r. pleurale minime, pneumotorax, pneumomediastin

Hiperinflatie

Accentuarea desenului pulmonar

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pulsoximetria hipoxemie SaO2 < 92% Gaze sanguine acidoza si hipercapnie Hemocultura NU de rutina Ionograma hipernatremie in absenta deshidratarii prin secretie ADH ECG risc TPSV Ex. ORL complicatii otice

Criterii

Elemente clinice de infectie virala: rinoree (febra), contact recent, epidemie Semne de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflatie Primul episod bronhoobstructiv

Prezenta semnelor de detresa respiratorie sub 2 ani nu sunt specifice si obligatorii pt bronsiolita Prezenta terenului atopic, a unei opacitati sau istoric de sibilanta nu exclud bronsiolita

Dispnee obstructiva inalta: epiglotita, laringita acuta, abces retrofaringian Dispnee mixta: bronhopneumonie Dispnee expiratorie continua exacerbari: simuleaza astmul bronsic
Sindrom de aspiratie Fistula traheo-esof Inhalare corp strain Anomalii arc Ao Displazie bronho-pulm Mucoviscidoza Epilepsie diencefalica (crize bronho-constrictive)

MCC Mase mediastinale Deficit 1 AT Bronsiectazia Deficit IgA secretor Diskinezia ciliara Bronhoalveolite alergice

Wheezing recurent postbronsiolitic

Unii autori-varianta de AB: hiperreactivitatea bronsica, atopia, cresterea nivelelor de IgE Hiperreactivitatea bronsica postbronsiolitica nu depaseste 4-5 ani de evolutie

Internarea este obligatorie!!! De la inceput se vor departaja

Formele usoare, medii Formele severe

1.

Asigurarea nevoilor nutritionale si calorice Intensitatea mare a dispneei contraindica in principiu continuarea alimentatiei orale Bolnav critic: administrare lichide / electroliti i.v. sau pe sonda nazo-gastrica Lichide: 60-80 ml/kg/zi

Masuri igieno-dietetice

2.

Combaterea hipoxemiei - oxigenoterapia O2 purificat, umidifiat, incalzit cu izoleta, cortul, masca sau canula nazala Mentinere SaO2> 92% + monitorizarea SaO2 Indicatii ventilatie mecanica:
Accentuarea detresei respiratorii Apneea recurenta Hipoxia si acidoza progresiva sau persistenta (pH<7,2, SaO2 < 85% sub administrare O2, alterarea senzoriului)

3.

Lavaj nazal cu S.F. cald Aspiratie nazo-faringiana Aplicare dezinfectanti chimici (Colargol 1%) Pulmozyme (dornaza alfa) 2500 UI/zi

Eliberarea cailor respiratorii

4. 5.

Fluidifierea secretiilor

Administrare NaCl 3% in aerosoli + bronhodilatatoare NU fizioterapie toracica

6.

Administrare bronhodilatatoare
Controversata contributia muschiului neted este minora Sugari > 6 luni cu forme severe de bronsiolita

7.

Corticosteroizi
Nu amelioreaza prognosticul Efect favorabil daca de fapt este o criza de AB Efect asupra ECA din formele severe

8.

Administrare de surfactant rezultate diferite in functie de sistemul de ventilatie aplicat

9.

Tratament tonicardiac rar

Digoxin 0,04 0,06 mg/kg/doza Furosemid 0,5-1 mg/kg/doza

10.

Tratamentul ECA Manitol 1-2 g/kg/zi la 6 ore Corectarea dezechilibrelor HE si AB

11.

Antiviral ribavirina

Antibioterapia

20 mg/mL solutie initiala, administrare continua aerosoli 12-18 ore/zi, 3-7 zile Sugari imunocompromisi Cost ridicat, rezultate divergente Nu este indicata in mod constant Suprainfectia bacteriana este rara La cei cu apnee recurenta, reaparitia febrei, agravare brusca, leucocitoza, CRP pozitiv, Amoxicilina, clavulanat, cefuroxima macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina) ATENTIE la alergia de tip imediat la betalactamine

Autolimitata, vindecare ~ 12 zile 9-18% cazuri wheezing si hipoxemie 3-4 saptamani Hiperreactivitate bronsica durabila crize de wheezing recurent, AB, reducerea functiei pulmonare

Dupa bronsiolita cu adenovirus risc crescut (27-54%) de

Mortalitate redusa (0,5%), dar in prezenta bolilor pulmonare 3-5% Prognostic tardiv depinde de factori de risc individuali pentru sindrom astmatic recidivant (wheezing recurent)

bronsiolita obliteranta wheezing cronic consecinta a tesutului de granulatie (ulceratia mucoasei) sindrom Swyer-James (pulmon clar unilateral hiperdistensia alveolara in contrast cu flux sanguin scazut)

Cu atat mai frecvente cu cat varsta e mai mica

Complicatii ventilatorii: atelectazia, emfizemul gigant

Preventia bronsiolitei
Adm. i.v. imunoglobuline specifice hiperimune VRS la sugarii cu risc crescut Imunizare pasiva cu Ac monoclonali polivizumab Medicamente care blocheaza replicarea virala (Leaman, 2005)

Profilaxia infectiei nosocomiale

Izolarea bolnavului, masuri de igiena

Informarea familiei asupra semnelor susceptibile pentru spitalizare

Deteriorarea statusului respirator Refuzul alimentatiei Tulburari digestive Modificari de comportament Febra