PREZENTARE DE CAZ

CLINIC
CLINICA A V-A MEDICALA, IASI

COORDONATOR:
PROF. DR. RODICA GHIURU
INDRUMATOR:
DR. GAVRILESCU CRISTINA
PREZINTA:
DR REZIDENT BUJOREANU PAUL

1. Date generale

Pacientul B.M., de 72 de ani, din mediul rural,

internat n clinic pe data de 5 ianuarie 2011

Motivele internrii:

dispnee la eforturi medii

vertij

stri pre-lipotimice

epigastralgii

Date generale

Antecedente heredo-colaterale:nesemnificative

Antecedente personale patologice:

1998-tromboz

de

ven

axilar(sdr

Paget-Schroetter

posttraumatic
- bloc de ram drept major

2004- HTAE, hematom de bra i hemitorace drept

2005- insuficien venoas cronic membru superior drept

Comportamente: fost fumtor, consumator ocazional de alcool

2.Istoric

Pacientul, cu un edem cronic al membrului superior drept din

anul 1994, care a evoluat ulterior cu dureri importante i
tumefiere, se interneaz n 1998 la Spitalul de Recuperare,
unde este diagnosticat cu sdr Pagett-Schroetter(tromboz de
ven axilar) posttraumatic, hipertrofie ventricular dreapt,
BRD major. Ulterior, pacientul a mai fost internat pt tumefiere
gigant a membrului superior drept datorat traumatismelor
repetate la acest nivel, care precipitau afeciunea sa vascular

Istoric

n cursul acestor internri, pacientul a mai fost

diagnosticat cu HTA, insuficien venoas cronic MS
drept.n 2005 se efectueaz o angiografie, care relev un
aspect normal al arterelor subclavicular, axilar i
humeral pe partea dreapt.Dup fiecare internare,
bolnavul a urmat doar tratament antihipertensiv, nu i
anticoagulant.

3. Examen obiectiv

IMC=21,7(T=178cm, G=68 kg)

Facies depresiv

Tegumente:tumefacie enorm, cianotic, a membrului

superior drept

esut conjunctiv-adipos slab reprezentat

Sistem ganglionar nepalpabil

Torace astenic, hipersonor, MV fiziologic

oc apexian n sp V ic stg lmc, zgomote cardiace ritmice,FC

94/min, TA 200/120 mmHg, suflu sistolic in focarul mitralei,
absena pulsului la niv arterei radiale drepte

Examen obiectiv

Abdomen suplu, sensibil la palparea profund n

epigastru

Ficat la rebord, nedureros la palpare, splin nepalpabil

Diurez normal, Giordano absent bilateral

Stri pre-lipotimice

Diagnostic de etap

IC clasa NYHA II

HTAE gr III

insuficien venoas cronic MS drept

hematom de bra i hemitorace drept

sindrom dispeptic gastric

4. Investigatii

Hematologie:GA =4100, GR=3,43 mil, Hb= 10,6 g/dl,

Ht=28,9%, Tr= 283000, VEM=84,4 microni, HEM=30,6 pg,
CHEM=34,2 g%

Probe hepatice:TGO=9,3 u/l, TGP=7,6 u/l, GGT=10 u/l

Biochimie:glicemie=70,4 mg/dl, creatinin=0,92 mg/dl,

uree=25,2 mg/dl

Ac anti Helicobacter pylori prezeni

Sumar de urin:albumine i glucoz absente, rare sruri

amorfe

Investigatii

EKG: RS, AV=71/minut, ax la 88 de grade, BRD major

RX

toracic:cord

globulos

orizontalizat,

mrit

de

volum(ICT=0,53);asimetrie de transparen pulmonar prin

modificarea prilor moi ale peretelui toracic drept

Pasaj baritat: stomac normoton, normokinetic, cu cascad

posterioar;pliuri de mucoasa gastric ngroate, bulb i
corp duodenal cu mucoas ngroate

RX umr drept: leziuni artrozice acromio-claviculare, mici

osteofite la niv articulaiei humero-ulnare la niv tuberozit ii
radiale;leziuni de entezit

Investigatii

Examen ORL: US i UD cu timpan de aspect normal;hipoacuzie

neurosenzorial

ECHO abdominal:colecist cudat, fr calculi,ficat granular,

mrit de vol, LD=150mm, LS=60mm, VP=12mm, fr
modificri ale CBIH, vene hepatice mrite; pancreas cu contur
i dimensiuni normale, cefalic=20mm, caudal=23mm;fr lichid
n marea cavitate peritoneal; splin mobil n inspir, fr
modificri de structur;ambii rinichi form, dimensiuni i
structur normale;concluzie-steatoz hepatic

Investigatii

ECHO cardiac:aort la inel-22mm,aorta asc 38mm, VD

30mm, VS 58/40, SIV-12mm, PPVS-11mm, regurgitare
mitrala gr II cu jet excentric, prin tensionarea pilierului
valvei mitrale posterioare, inel mitral-30mm, MAPSE 20,
TAP 139, VTI 23; FE>50%, valve aortice tricuspe
normale;concluzia-HVS, insuficien mitral ischemic
gradul II

Investigatii

ECHO pri moi: la niv MSD important

hipertrofie a esutului cutanat i subcutanat ;
numeroase vase cu calibru mediu i
numeroase zone lichidiene fr semnal
Doppler;la niv venei subclavii se pune n
eviden
un
flux
venos
turbulent,
inconstant;observaie
fistul
arteriovenoas, recomandare examen Doppler
vascular

Investigatii

ECHO Doppler:sistem venos profund permeabil la

nivelul venei subclavii, humerale, cubitale i radiale
bilateral;dilatare important a venelor humeral i
subclavie pe partea dreapt; flux sangvin de aspect
normal la niv venei subclavii;nu se evideniaz
fistul arterio-venoas

Dermatologie:observaie sdr pseudo Kaposi pe

limfedem cronic M.S drept, se recomand biopsie
cutanat

5. Diagnostic

IC cronic clasa NYHA II

HTAE gr III
BRD major
Insuficien venoas cronic M.S drept secundar sdr PagettSchroetter
Limfedem cronic M.S drept
Hematom bra si hemitorace drept
Insuficien mitral ischemic gr II
Gastro-duodenit(Ac anti-H.P. prezeni)
Anemie secundar
Steatoz hepatic
Artroz acromio clavicular dreapt
Hipoacuzie neurosenzorial

6. Diagnostic diferential

Sdr. anticorpilor antifosfolipidici

Deficitul de protein S

Deficitul de protein C

Deficitul de antitrombin III

6. Tratament

Furosemid i.v. n criza hipertensiv

Gopten- 2mg/zi, tb de dou ori/zi

Preductal- 35mg, 2 tb/zi

Omeprazol-20mg, 1tb/zi

Evoluia pacientului a fost favorabil, starea la externare

fiind ameliorat, TA normal

7. Prognostic

Bun, avnd in vedere evolutia indelungata

fara complicatii a urmarilor bolii PagettSchroetter

Nu exist date in literatur care s

demonstreze evoluia sdr. pseudo Kaposi
ctre o stare malign

8.Evolutie si complicatii

Este grevat de existena unei hipertensiuni

de gradul III la un pacient n vrst, care
continua sa efectueze efort fizic intens i este
supus n continuare riscului de traumatisme

Hematomul i edemul de la nivelul braului i

hemitoracelui drept au diminuat

8.Particularitatea cazului

Evoluia bun a pacientului, avnd n vedere vrsta asociat cu

afectarea cardiac important, cu invaliditatea cauzat pe de o parte
de insuficiena cardiac, iar pe de alt parte de edemul i hematomul
de la nivelul braului i hemitoracelui drept.

Apariia

sdr. Pagett-Schroetter este mai frecvent la persoanele

tinere

Strile pre-lipotimice pe care pacientul le acuz au pus problema

existenei unor AIT repetitive, infirmate ns de examenul neurologic.

Dificultatea stabilirii unei cauze pentru edemul si hematomul gigant de

la nivelul membrului superior i hemitoracelui drept.

9.Date teoretice

Tromboza de ven axilar:

Apare mai frecvent la tineri prin tromboza acut a venelor axilare sau
subclavie. Poate fi:
- primitiv:
- secundar:

tineri ce depun un efort fizic mare/ fac sport

dup tumori axilare sau adenopatii, cicatrici

stenozante in prezenta compresiunii prin arcul

compresiunea in defileul toracic a
cateterizarea venei basilice
traumatisme

muscular Lange,

venei subclavie; dup

pt. msurarea PVC, sau perfuzii,

directe, radioterapie, hipercoagulabilitate

9.Date teoretice

Sindromul pseudo Kaposi

(acroangiodermatit)

se ntlnete la pacieni cu
amputaie de membre, cu
hemodializ, cu hepatit viral
C, cu insuficien venoas
cronic i cu malformaii arteriovenoase;

reprezint, frecvent, o complicaie a stazei venoase

spre deosebire de sarcomul Kaposi, pseudo sarcomul se caracterizeaz prin

hiperplazia vaselor deja existente

clinic, se caracterizeaz prin plci confluente, de culoare violacee sau maronie

9.Date teoretice