HIPERTENSIUNEA PULMONAR

- evaluare i tratament-
Conf. Dr. Dima-Cozma Corina
 HTP DEFINITIE

HTP presiune medie n artera pulmonar mai mare de 25 mmHg

n repaus sau peste 30 mmHg la efort

HTP LATENT - hipertensiune pulmonar exprimat numai la

efort
HTP CLASIFICARE
Clasificare n funcie de gradul de severitate hemodinamic
(cateterism cardiac)

GRADUL HTP PARAMETRII HEMODINAMICI

HTP USOAR PAPm 24 40 mmHg
HTP MEDIE PAPm 41 55 mmHg
HTP SEVER PAPm > 55 mmHg
 HTP CLASIFICARE

Corelaii clinice-ecografice-cateterism cardiac

GRAD SIMPTOME ECOGRAFIC CATETERISM

UOR NYHA I PAPs 35-55 PAPm 21-40
mmHg mmHg

MODERAT NYHA II PAPs > 55 PAPm > 40

mmHg mmHg

SEVER NYHA III FUNCIA VD Sv O2 < 60%

FOARTE SEVER NYHA IV FUNCIA VD Sv O2 < 50%

 HTP CLASIFICARE

Clasificarea clinic (etio-patogenic) VENEIA 2003

HIPERTENSIUNEA PULMONAR ARTERIAL

Idiopatic
Familial
Asociat unor condiii patologice sau sindroame:
Boli de colagen
unturi congenitale sistemico-pulmonare
Hipertensiune portal
Infecie HIV
Medicamente i toxine
Altele (boli cu stocare de glicogen, afeciuni tiroidiene,
telangiectazia hemoragic ereditar, hemoglobinopatii,
sindroame mieloproliferative, splenectomie)
Asociat cu modificri capilaro-venoase
Boala veno-ocluziv pulmonar
Hemangiomatoza capilar pulmonar
 HTP CLASIFICARE
Clasificarea clinic (etio-patogenic) VENEIA 2003
HIPERTENSIUNEA PULMONAR VENOAS
Boli ale atriului i ventriculului stng
Boli ale valvelor cordului stng
HIPERTENSIUNEA PULMONAR ASOCIAT CU HIPOXEMIE
I/SAU BOLI PULMONARE
BPOC
Boli pulmonare interstiiale
Sindromul de apnee de somn
Hipoventilaia alveolar
Expunere cronic la altitudini crescute
HIPERTENSIUNEA PULMONAR ASOCIAT
TROMBOEMBOLISMULUI CRONIC
Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare
proximale
Obstrucia tromboembolic a arterelor pulmonare distale
Embolism pulmonar non-trombotic (tumori, parazii,
materiale strine)
DIVERSE (sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza,
compresia venelor pulmonare prin adenopatii, tumori,
mediastinit fibrozant)
 HTP EVALUARE CLINIC
SIMPTOME:

CLASICE:
Dispneea clasificarea funcional
Durerea toracic (ischemia relativ a VD,
compresia arborelui coronarian prin dilatarea
arterei pulmonare)
Sincopa

ALTE SIMPTOME:
Fatigabilitatea
Rgueala (compresia nervului laringeu de
ctre artera pulmonar dilatat sindromul
Ortner)
Fenomemul Raynaud 10% dintre femei, chiar
i fr semne de colagenoz
Hemoptiziile
Moartea subit
 HTP EVALUARE CLINIC

SEMNE:

CE EXPRIM HTP SAU INSUFICIENA CARDIAC

DREAPT:
Creterea intensitii P2
Suflu de regurgitare tricuspidian (accentuare
postinspir)
Pulsaii parasternale stngi sau subxifoidiene
(dilataia de VD)
Galop protodiastolic sau presistolic de VD
Clic pulmonar sau suflu diastolic de regurgitaie
pulmonar (Graham Steel)
Cianoza:
Debit cardiac sczut
unt dreapta stnga prin deschiderea unui
foramen ovale patent
Hipocratism digital
 HTP EVALUARE CLINIC
SEMNE:

CE POT SUGERA O ANUMIT ETIOLOGIE:

oc apexian deplasat spre stnga HTP prin
afectarea cordului stng

Ascultaie de valvulopatie a cordului stng HTP

prin afectarea cordului stng

Cianoz i hipocratism digital numai la membrele

inferioare sindrom Eisenmenger n persisten de
canal arterial

Cianoz central, hipocratism digital, zgomot doi

unic, hipertrofie biventricular defect septal
ventricular

Cianoz central, hipocratism digital, zgomot 2 cu

dedublare fix, BRD defect septal atrial
 HTP EVALUARE PARACLINIC
RX TORACE

HTP arterial:

Bombarea
trunchiului arterei
pulmonare
Hiluri mari,
amputate
Stergerea desenului
vascular periferic
 HTP EVALUARE PARACLINIC
RX TORACE

Prezena HTP la
bolnavii cu boal
pulmonar cronic
s-ar corela cu
diametrul arterei
pulmonare drepte

APD desc > 16 mm

 HTP EVALUARE PARACLINIC
RX TORACE

HTP venoas:
dilatarea venelor n
hil, creterea reelei
venoase n cmpurile
pulmonare superioare
(linii Sylla)

HTP veno-capilar:
hiluri mari, linii Kerley
A, B i C, scderea
transparenei
cmpurilor pulmonare
inferioare, opaciti
micro i
macronodulare
asimetrice la nivelul
ambilor plmni
 HTP EVALUARE PARACLINIC
EKG

EKG prezint modificri generale care exprim suprasolicitarea de presiune a

cordului drept (VD i AD):

Semne de HVD:
Deviaia axei ORS la dreapta
Dominana undelor R n derivaiile drepte (aVR, V1, V2) ; R/S in V1 1
Morfologia complexului QRS n V1 de tip rR sau qR
Aspect S1, S2, S3
Complexe de tip RS sau rS n derivaiile stngi; S/R n V6 1
Creterea deflexiunii intrinsecoide n derivaiile drepte
BRD minor sau major
Modificri ale segmentului ST i ale undei T n precordialele drepte de
tip forare ventricular

Semne de HAD
P nalt, ascuit, simetric, 2,5 mm n D2, D3, aVF
Devierea axei undei P la dreapta
HTP EVALUARE PARACLINIC
EKG
HTP EVALUARE PARACLINIC
EKG
HTP EVALUARE PARACLINIC
EKG
CRITERIILE DE HVD
+ MICROVOLTAJ
(HVD DIN BPOC)
DISFUNCIA CARDIOVASCULAR DIN BPOC
CPC ( PROGNOSTIC + MORTALITATE)

Incalzi RA et al, Circulation 1999

 HTP EVALUARE PARACLINIC
ECOCARDIOGRAFIA
CORDUL DREPT CORDUL STNG
2D
HVD VTDVS REDUS
DILATAIE VD VTSVS REDUS
DISFUNCIE SISTOLIC VD FEVS NORMAL
APLATIZAREA CRETEREA GROSIMII SIV
SIV/BOMBAREA SPRE VS
DILATAIE AD
DILATAIE AP
BOMBAREA SIA SPRE AS
DOPPLER
IT (VELOCITATE > 3 m/sec) E/A < 1
INSUFICIEN
PULMONAR
T asc < 100 msec
 ALTE EXPLORRI

Testele funcionale pulmonare i

saturaia arterial a gazelor pulmonare
boli respiratorii

Scintigrafia de ventilaie i perfuzie

pentru detectarea pacienilor cu
tromboembolism pulmonar

Angiografia pulmonar n vederea

indicaiei de endarterectomie

CT boli parenchimatoase, boala

venoocluziv pulmonar
Identificarea cauzei: teste HIV, eco abdomen,
probe imunologice

Determinarea capacitii de efort: testul de

mers 6 minute, testele de efort cardio-pulmonare

Cateterismul cordului drept

Confirmarea diagnosticului (PAP medie
peste 25 mmHg n repaus i 30 mmHg la efort,
diferenierea ntre presiunea venoas i
arterial prin msurarea presiunii blocate n
capilarul pulmonar, RVP > 3 mmHg/l/min)
Teste vasodilatatorii pentru a verifica
rspunsul la CB (reducerea PAP medii cu
peste 10 mmHg)
 TESTE SANGVINE
- UNELE CU VALOARE PREDICTIV -

Hiperuricemia

Policitemia secundar

BNP bazal i dup primele 3 luni de tratament

Troponina

Norepinefrina plasmatic

Endotelina 1 plasmatic
 TRATAMENT PROGRESE N ULTIMA DECAD PROVOCARE A MEDICINEI
MODERNE (nainte de 1999 aproape nu existau trialuri de apreciere a
medicaiei hipertensiunii pulmonare)

MIJLOACE TERAPEUTICE DISPONIBILE

TRATAMENTUL MEDICAL
MSURI GENERALE
TRATAMENT CONVENIONAL
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTUL INOTROP POZITIV
TRATAMENTUL DIURETIC
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
TRATAMENT NONCONVENTIONAL
BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
PROSTACICLINELE SINTETICE I ANALOGII DE PROSTACICLIN
ANTAGONITII RECEPTORILOR DE ENDOTELIN
INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI
TRATAMENTUL INTERVENIONAL (SEPTOSTOMIA ATRIAL CU BALON, FILTRUL DE
VEN CAV INFERIOAR)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL (TRANSPLANTUL PULMONAR I CORD PULMON)
Ginghin C, 2006
ORIGINEA ETIOPATOGENIC A TRATAMENTULUI

Farber HM, 2004

 TRATAMENTUL NONCONVENIONAL

1. BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Efecte vasodilatatorii la nivelul circulaiei pulmonare

Reprezentani principali:
Dihidropiridine (nifedipina)
Benzodiazepine (diltiazemul)
Amlodipina, felodipina
Ideal, blocantele canalelor de calciu nu ar trebui administrate n
absena unui studiu de vasodilataie pulmonar
Administrarea se face pe cale oral, n doze progresiv
cresctoare
Supravieuirea la 5 ani a fost semnificativ crescut la pacienii
responsivi la testele de vasodilataie pulmonar tratai cu blocante
de canale de calciu, comparativ cu cei care au fost considerai
neresponsivi (94% vs 38%)

Ginghin C, 2006
 TESTELE DE VASODILATAIE PULMONAR

Urmresc aprecierea componentei dinamice i a gradului de

reversibilitate a vasoconstriciei pulmonare

Criteriile de pozitivitate (ESC): reducerea presiunii arteriale

pulmonare medii cu peste 10 mmHg, cu scderea acesteia sub
40 mmHg, n absena unei reduceri a DC

Implicaiile prognostice: supravieuirea la 2 ani 62% la cei cu

rspuns foarte bun la testul de vasodilataie (reducerea
indexului de rezisten pulmonar cu mai mult de 50%)

Testarea vasoreactivitii pulmonare este obligatorie naintea

iniierii tratamentului vasodilatator cu blocante ale canalelor de
calciu
 TESTELE DE VASODILATAIE PULMONAR

Agent Epoprostenol Adenozin Oxid nitric Iloprost

farmacologic
Calea de Intravenos Intravenos Inhalator Inhalator
administrare
Timp de 3 min 5-10 s 15-30 s 30 min
njumtire
Doza iniial 2-12 50-350 10 40 ppm 8 10 g
+ maxim ng/kg/min g/kg/min (parts per
million)
Creterea 2 ng/kg/min 50 Ne-necesar Ne-necesar
dozelor pe g/kg/min
treapt
Durata 10 min 2 min 5-10 min 10 min
administrarii
(pe treapt)

Ginghin C, 2006
 PROSTANOIZII

Mecanisme de aciune:

Vasodilatator

Efecte antiagregante plachetare

mpiedic remodelarea vascular pulmonar:

Efect antiproliferativ n culturile de celule vasculare

netede
Supresia producerii de factor de cretere a esutului
conjunctiv, citokin profibrotic
Aciune antiinflamatorie
Stimuleaz sinteza VEGF
 PROSTANOIZII - REPREZENTANI

Epoprostenol intravenos (prostaciclin):

Metabolit al acidului arahidonic

Primul prostanoid aprobat n tratamentul HTP de FDA

PIV continu (este instabil la temperatura camerei i

trebuie administrat n pachete refrigerate)

Timp de njumtire sub 16 minute

Instabil la pH acid

Efecte secundare: cefalee, flushing, diaree, grea, dureri

musculoscheletale
 PROSTANOIZII - REPREZENTANI

Epoprostenol intravenos (prostaciclin):

Dozare:

Doza medie 40 15 ng/kg/min

Iniierea cu 2-4 ng/kg/min urmat de creterea

incremenial cu 1-2 ng/kg/min pn la ameliorare clinic
sau apariia efectelor adverse

Este aprobat n tratamentul HTP clasele III i IV

S-a dovedit eficient n ameliorarea simptomelor, capacitatea de

efort, parametrii hemodinamici i supravieuirea (65% la 3 ani)
 PROSTANOIZII - REPREZENTANI

Treprostinil subcutanat:
a fost introdus datorit inconvenientului reprezentat
de infeciile de cateter aprute n timpul perfuziei
continue cu epoprostenol
Este administrat prin infuzie subcutanat cu
minipomp
La doza de 13,8 ng/kg/min a demonstrat cea mai mare
mbuntire a toleranei la exerciiu (n medie cu 36 m)

Iloprost inhalator:
utilizat din 1996
mai eficient dect NO n HTP i DC
principalul inconvenient durata scurt de aciune (6-
12 administrri inhalatorii/zi)
 PROSTANOIZII - REPREZENTANI

Beraprost oral:
Analog de prostaciclin activ pe cale oral

Rapid absorbabil (peak plasmatic n 30 minute iar timpul

de njumtire 30-40 minute)

Testat n trialul european, multicentric, placebo controlat,

ALPHABET:
130 pts cu HTP n clasa NYHA II (50%) i III (50%)
80 g administrat de 4 ori pe zi
A ameliorat testul de mers de 6 minute (+ 25 m)
Pacienii cu HTPP au avut cel mai bun rspuns (+ 46
m)
S-a mbuntit indexul dispneei pe scala Borg

Este indicat la pacienii cu HTP mai puin sever (NYHA II

i NYHA III stabil hemodinamic)
ANTAGONITII RECEPTORILOR DE ENDOTELIN 1

ET-1 este un peptid produs de celulele endoteliale

vasculare care acioneaz prin aciune specific pe 2
receptori:

ETA celulele musculare netede

ETB celulele endoteliale si musculare netede

Antagonitii receptorilor de endotelin 1 aflai n uz:

bosentan, sitaxsentan, ambrisentan
ANTAGONITII RECEPTORILOR DE ENDOTELIN 1
Bosentan:
Antagonist dual de receptori ETA i ETB
Activ pe cale oral
S-a dovedit eficient n mbuntirea capacitii de efort, a
clasei funcionale NYHA, a parametrilor hemodinamici i
ecocardiografici
The BREATHE 1 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin
Receptor Antagonist Therapy for Pulmonary Hypertension): 213
pts NYHA clasa III, ameliorarea testului de mers de 6 minute cu
44 m
Creterea enzimelor hepatice a fost observat la 14% din
pacieni, necesitnd ntreruperea tratamentului la 3 pacieni
testele hepatice trebuie monitorizate lunar
Nu poate fi administrat n HTPP
Alte efecte secundare: anemie uoar, retenie hidro-salin,
edeme
Sitaxsentanul (100-300 mg/zi, oral) i ambrisentanul sunt
antagoniti selectivi de receptori ETA
INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZ (PDE):

Inhibitorii PDE - tolafentrine nu au fost

concludeni pe termen lung
Inhibitorii PDE 5/6 sildenafil se afl n uz dar
mai trebuie testai deoarece determin un risc de
afectare retinian ireversibil

NO I L-ARGININA

Tratamentul cu NO inhalator necesit utilizarea

unor dispozitive speciale
Poate fi nlocuit cu administrarea de L-arginin
care este donor de NO prin intervenia NOS
Badesch DE 2008
Relaia testare de efort terapie medicamentoas se dezvolt
i se evalueaz n prezent:

Testul de mers de 6 minute este cea mai simpl i cea mai

folosit evaluare a capacitii de efort la pacienii cu HTP,
corelndu-se cu sarcina, frecvena cardiac, saturaia n oxigen

Este predictor de mortalitate n trialuri, supravieuirea fiind

mai bun la cei care parcurg o distan mai mare de 332 m la
evaluarea bazal

Reprezint o metod recunoscut de validare a eficienei

diverselor terapii, superioar msurrii directe a schimburilor
gazoase prin testele cardiopulmonare.

Mereles i colab au demonstrat eficiena programelor de

kinetoterapie n ameliorarea capacitii de efort i a calitii
vieii la pacienii cu HTP i acum sunt n desfurare studii
combinate de kinetoterapie i medicaie nonconvenional.