CURS NR. 3 MONITORIZAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL.

PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU OPERATIE.COMPLICATIILE POSTOPERATORII

 Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se intelege supravegherea continua a functiilor vitale a

pacientului operat, prin determinarea unor parametrii caracteristici acestora, precum si a unor
probe biologice

 Avantajele monitorizarii sunt:

 - permite adaptarea continua a tratamentului administrat la starea biologica a bolnavului.

 - permite depistarea precoce a unor complicatii si luarea de masuri terapeutice imediate.

 MONITORIZAREA HEMODINAMICA

 Presupune suprvegherea parametrilor aparatului cardiovascular: frecventa

cardiaca, tensiunea arteriala, alura ventriculara, presiunea venoasa centrala.

 Se poate realiza prin metode neinvazive: masurarea TA, FC, EKG.

MONITORIZAREA HEMODINAMICA

In conditiile in care acestea se dovedesc insuficiente, se pot utiliza metode invazive:

 Cateterismul arterial cu masurarea TA continue (in cazul pacientilor socati, cei cu risc crescut
supusi la interventii mari, anestezii cu hipotensiune controlata, cei ce necesita recoltarea frecventa
de sange arterial, pacienti cu hiperventilatie controlata)

 Cateterismul venos central cu masurarea PVC (determinarea statusului de hidratare, determinarea

unei disfunctii a VD, tamponada cardiaca)

 Cateterismul artereri pulmonare cu masurarea presiunilor din circulatia pulmonara (in caz de soc,
oligurie, la pacientii cu risc operator crescut, interventii pe cord sau vasele mari, politraumatisme,
arsuri grave, complicatii c-v postoperatorii, ARDS, IM complicat cu edem pulmonar, HT
pulmonara)

MONITORIZAREA RESPIRATORIE

 Va urmari buna functionare a aparatul respirator. Astfel se va realiza o monitorizare clinica

continua care va evalua frecventa si amplitudinea respiratiilor, tipul de respiratie spontana.

 O deosebita importanta in aprecierea functiei respiratorii o are radiografia pulmonara, care poate
furniza precoce, informatii pretioase privind anumite prcocese patologice instalate postoperator,
si care pot afecta evolutia pacientului(pneumonie de aspiratie, pneumotorax post instalare cateter
central, plamani de staza, etc,).

 La pacientul cu insuficienta respiratorie, care respira spontan se vor urmari si capacitatea vitala si
gazele sanguine.

1
 MONITORIZAREA RESPIRATORIE

 La pacientul ventilat artificial se va urmari atat functia ventilatorului, cat si functia respiratorie a
pacientului:

 Controlul aparatului

 Monitorizarea de baza a functiei respiratorii

 Gazele respiratorii

 Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze

 Monitorizarea respiratorie va urmari:

 Masurarea volumelor si capacitatilor pulmonare

 Masurarea CO2 endexpirator

 Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze

 Monitorizarea gazelor sanguine

 Masurarea continutului de oxigen al sangelui

 Pulsoximetria

MONITORIZAREA SNC

 Consta in observarea prezentei unor semne neurologice de focar precum si in evaluarea starii de
constienta ( pacient treaz, pacient somnolent, sopor) sau daca e cazul constatarea comei. In cazul
pecientului comatos va fi apreciat gradul comei pe baza scorului Glasgow(motricitate oculara,
raspuns motor, raspuns verbal).

 Pentru aprecierea statusului neurologic se poate recurge la:

 EEG

 CT cerebral

 Masurarea presiunii intracraniene

 Punctia lombara si examinarea LCR

MONITORIZAREA FUNCTIEI RENALE

 Apreciaza functionarea aparatului urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei . De
asemenea vor fi efectuate periodic analizele de laborator care vor testa functia glomerulara (uree,
creatinina, clearance creatinina) precum si functia tubulara (functia de excretie a Na, indexul de
insuficienta renala)

2
 MONITORIZAREA APARATULUI DIGESTIV

 In special la pacientii cu interventii chirurgicale pe abdomen presupune observarea continua a

aspectului abdomenului( normal, destins, etc), a unei eventuale staze gastrice prin prezenta
vomismentelor( daca e este cazul se va monta sonda nazo-gastrica), aspectul plagilor operatorii,
urmarirea tuburilor de dren si a secretiilor prezente pe acestea.(cantitate, aspect).

MONITORIZAREA METABOLICA

La pacientului chirurgical consta in:

 estimarea catabolismului

 evaluarea metabolismului bazal

 monitorizarea temperaturii, curba febrila.

MONITORIZAREA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT SI ACIDO-BAZIC

 Prin efectuarea unor teste de laborator (hemograma desfasurata, timp de sangerare, timp de
coagulare, timp de trombina, de tromboplastina, timp tromboplastinic partial, determinarea
fibrinogenului, pH sangvin, PO2, PCO2, ionograma: Na, K, Cl,Ca etc.)

Pe langa monitorizarea permanenta a parametrilor descrisi, indiferent de amploarea operatiei, bolavii

chirugicali beneficiaza de ingrijiri speciale:

 combaterea durerii postoperatorii

 terapia sedativa

 combaterea varsaturilor si a parezei intestinale

 profilaxia bolii tromboembolice

 terapia antimicrobiana daca este cazul

 ingrijirea regiunii operate

 ingrijiri specifice fiecarui tip de interventie chirurgicala

PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU OPERATIE

PREGATIREA PSIHICA

3
  Are o mare importanta in evolutia acestuia, si in linii mari ea consta in:

 mentinerea moralului pacientului

 explicarea bolii si a interventiei ce urmeaza a fi efectuata, pe intelesul bolnavului

 explicarea modului cum va decurge operatia si alternativele acesteia

 administrarea de sedative si tranchilizante

 explicarea tipului anesteziei

PREGATIREA PSIHICA

 Cat de mare va fi trauma psihica sau cit de stresat va fi din cauza fricii de operatie, de boala,
depinde in primul rind de personalitatea, de structura psihica a fiecarui pacient

 In plan psihologic, anxietatea domina aproape pe tot parcursul actului chirurgical si medical

 Stresul psihic preoperator, medical, poate avea consecinte atat asupra reactivitatii bolnavului
chirurgical cat si asupra evolutiei sale postoperatorii

PREGATIREA PSIHICA

 Etapa postoperatorie este caracterizata prin disconfort mixt, fizic si psihic, intre cele doua
existand o legatura directa, foarte stransa

 Psihologul are in vedere cistigarea increderii in eficacitatea operatiei si in vindecare; orienteaza

pacientul pentru a-i creste increderea in medic, in proceduri, in rezultate. Asigura suport
emotional pentru acomodarea cu spitalul, operatia, medicul, situatia. Psihologul mediaza si relatia
cu familia. Foloseste experienta altor persoane, cazuri similare rezolvate prin operatie, sau prin
interventia respectiva.

PREGATIREA PSIHICA

 Psihologul pregateste pacientul si stabileste impreuna cu medicul momentul potrivit pentru

comunicarea unor informatii importante, necesitatea interventiei, riscuri,eventuale mutilari etc. Se
suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste. Contribuie la crearea unei
relatii terapeutice intre medic, pacient, familie in scopul realizarii obiectivelor medicale si a
intereselor pacientului.

PREGATIREA BIOLOGICA

 Pregatirea biologica a bolnavilor ce necesita interventii chirurgicale vizeaza atat cercetarea

constantelor hemostatice, cat si tratamentul unor eventuale tare biologice ce ar putea ingreuna
evolutia postoperatorie favorabila

4
  Bolnavii denutriti necesita diagnosticarea tulburarilor metabolice ce determina aceasta stare.
Reechilibrarea trebuie facuta pe toate liniile metabolice.

 Bolnavii anemici necesita o investigare atenta pentru cunoasterea cauzei anemiei. Intr-o anemie
acuta posthemoragica, echilibrarea este scurta. Bolnavii cu anemii cronice, datorate unei afectiuni
chirurgicale (cancere) necesita o echilibrare mai atenta.

 Anemiile cronice de cauza nechirurgicala necesita tratament medical specific pana la echilibrare,
in cazul in care afectiunea chirurgicala nu este o urgenta.

 Pregatirea bolnavilor cu tulburari de coagulare se face dupa precizarea caracterului tulburarii

respective prin cercetarea probelor de coagulare.

 Pregatirea bolnavilor digestivi vizeaza reechilibrarea proteica si hidroelectrolitica.

 Pregatirea bolnavilor cardiaci va avea in vedere adaptabilitatea dificila a acestora la modificarile

hemodinamice ce au loc in timpul si ulterior actului operator. In momentul in care afeciunile
cardiace sunt compensate acesti bolnavi nu mai necesita o pregatire speciala, ci doar o
monitorizare atenta a funciilor cardiace intra-si postoperator de catre medicul de anestezie-terapie
inlensiva.

 Pregatirea bolnavilor pulmonari trebuie sa tina seama de functia respiratorie a

pacientilor (capacitalea vitala, VEMS), de tipul unei eventuale insuficiente respiratorii
(obstructive sau restrictive). Ca urmare a identificarii acestor factori, bolnavii beneficiaza de
gimnastica respiratorie pre si postoperator, medicatie antitusiva, mucolitica, bronhodilatatoare.

 Pregatirea bolnavului hepatic este extrem de importanta deoarece ficatul este un organ esential in
mentinerea homeostaziei organismului, iar administrarea intra- si postoperatorie a drogurilor
anestezice necesare interventiei chirurgicale pot determina diverse grade de
insuficienta hepatica cu urmari nefaste asupra organismului.

 Pregatirea bolnavilor renali necesita cunoasterea exacta a capacitatii de excretie renala. Prin
dozarea constantelor sanguine specifice (uree, creatinina, acid uric), a probelor functionale
renale si analiza urinei se poate aprecia gradul de insuficienta renala acuta sau cronica.

 Pregatirea bolnavului diabetic trebuie sa aiba in vedere datele obtinute de examenele clinice si de
laborator si se va face selectiv, dupa cum este vorba de un diabet compensat sau
decompensat si de urgenta interventiei ce trebuie efectuata.

PREGATIREA CHIRURGICALA

 Masurile de igiena uzuala constau in:

5
  spalare generala (la dus sau spalare la pat cu apa si sapun)

 raderea larga a parului de pe regiunea care va fi operata

 regiunea pe care se va opera, va fi dezinfectata cu alcool sau cu derivati de iod, dupa care
va fi acoperita cu un pansament steril ce va fi inlaturat pe masa de operatie, unde zona
respectiva va fi dezinfectata

 Curatirea cavitatii bucale si tratarea infectiilor naso-faringiene

 Clisma preoperatorie (acest lucru, nu este indicat intotdeauna, mai ales la bolnavii cu
tranzit regulat intrucat o clisma oboseste bolnavul si il poate chiar deshidrata)

 Pregatirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific, pentru fiecare in parte.

 In cazul interventiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de secretiile bronsice si se va

urmari diminuarea lor, prin medicamente bronho-litice si expectorante

 Bolnavul cu o afectiune pe tubul digestiv, va fi pregatit in raport de segmentul care va fi operat:

 esofagul va fi aspirat si spalat, inainte de operatie, pentru a preveni refluxul in arborele

respirator in perioada de inductie.

 in cazul interventiilor pe stomac, daca acesta isi goleste continutul este suficient ca
bolnavul sa nu ingere alimente in seara dinaintea operatiei si in dimineata respectiva.
Daca golirea stomacului se face cu dificultate sau deloc (asa cum se intampla in cazul
stenozelor pilorice), in seara dinaintea interventiei, se va face o spalatura gastrica, cu
solutie bicarbonatata (40/00), dupa care, bolnavul nu mai ingera nimic .

 In cazul unei perforatii gastrice sau ocluzii intestinale, se va proceda la aspiratia

continutului gastric, pe o sonda, atat inainte cat si in timpul interventiei.

 Pregatirea colonului si rectului va avea in vedere evacuarea continutului lor. Golirea

continutului se va incepe cu 24 de ore inainte. In tot acest timp bolnavul va primi
un regim alimentar cu putine reziduri (hidric). Pregatirea ideala si moderna a colonului si
rectului se face prin administrare de solutii hipertone, in preziua interntiei sau cu 2 zile
inainte, sub o urmarire medicala riguroasa.

Preparate administrate:

6
  manitol, sol. 10% (1 500-2 500 ml), in 5-6 prize la fiecare 20 minute. Metoda este
contraindicata la gravide, in colite, in stenoze colo-rectale sau la bolnavi deshidratati.
Bolnavul va fi perfuzat cu solutii izotone pentru a-i mentine volemia.

 Fortrans (pe baza de polietilen-glicol), se vor utiliza 4 plicuri ce se dizolva in 4 litri de

apa.

 X-prep este laxativ obtinut din pulpa fructului de Senna Alexandrina. Bolnavul poate
ingera la micul dejun sau la pranz, alimente usor digerabile dupa care va ingera
continutul flaconului impreuna cu 2-3 litrii de apa.

 Pentru interventiile in sfera genitala, toaleta vaginala cu solutii si entual o mesa imbibata
in solutie iodata slab sau Betadina.

 Ultima parte a pregatirii se desfasoara in sala de operatie. Obligatoriu trebuie facuta o ultima
verificare a aparaturii ce va fi folosita: bisturiul electric, trusa de celioscopie, aspiratorul,
aparatele de sutura mecanica, inventarul instrumentarului necesar.

 Odata ce pacientul a ajuns in sala, doua aspecte sunt fundamentale:

 1. daca a fost adus pacientul ce trebuie operat.

 2. verificarea partii corecte de operat (la hernii, san, amputatii etc). De asemenea se va
verifica pozitia corecta a pacientului pe masa de operatie, precum si disponibilitatea
eventualelor anexe ale acesteia.

 Montarea sondei urinare si eventual a unei aspiratii naso-gastrice, necesara in postoperator, se fac
de asemenea in sala de operatie, de preferinta dupa intubarea pacientului, pentru confortul
acestuia.

 In urgentele majore, in care intreaga pregatire preoperatorie se desfasoara in sala de operatie,

aceasta este de tip terapie intensiva si este coordonata de medicul anestezist reanimator. Ea
urmareste asigurarea functiilor vitale ale pacientului:

 Functia respiratorie este mentinuta constant prin respiratie mecanica cu intubatie oro-
traheala. Situatiile ce necesita traheostomia de urgenta pentru intubatie sunt exceptionale.

 Functia cardio-circulatorie necesita transfuzii si perfuzii administrate pe mai multe cai

venoase, dintre care cel putin una trebuie sa fie o cale venoasa centrala.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII

7
  Reprezinta un eveniment nedorit si negativ in evolutia bolnavului operat, responsabil de o
morbiditate aparte, uneori imprevizibila si dificil de controlat.

 Odata aparute, complicatiile postoperatorii au mai multe consecinte:

 influentare negativa a vindecarii bolnavului;

 risc de mortalitate;

 implicatii sociale, profesionale, economice, juridice.

Complicatiile pot fi determinate de mai multi factori, si tin de:

 actul operator propriu-zis, fistule anastomotice, etc. ;

 actul anestezic pneumonie de aspiratie, etc.;

 dezechilibre generale prilejuite de operatie sau de anestezie, boala tromboembolica, etc.;

 leziuni si alterari functionale numeroase in traumatisme.

 In majoritatea cazurilor, responsabilitatea este atribuita psihologic chirurgului.

CLASIFICARE

 Dupa factorul temporal:

 complicatii imediate

 complicatii precoce

 complicatii tardive

 Dupa localizare si mod de manifestare:

 complicatii locale

 complicatii generale

 Dupa gravitate:

 complicatii minore;

 complicatii majore;

 complicatii letale.

Clasificare fiziopatologica:

 complicatii mecanice;

 complicatii functionale;

8
  complicatii septice.

Clasificare etiopatogenica:

 complicatii dependente de actul operator;

 complicatii dependente de actul anestezic;

 complicatii dependente de boala de baza (chirurgie oncologica, etc.);

 complicatii dependente de boli coexistente (boli cardiovasculare, diabet, etc.);

 complicatii dependente de calitatea materialelor folosite in operatie;

 complicatii dependente de tratamentul si ingrijirea fizica de dupa interventie.

COMPLICATII POSTOPERATORII IMEDIATE

 Hemoragie postoperatorie:

 cauze: defecte de hemostaza, hemostaza dificila (disectie in tesuturi tumorale sau

necrotice, in conditii de septicitate, icter prelungit, ciroza hepatica, hematoame
retroperitoneale), incidente sau greseli de tehnica (derapare de ligatura, etc.),
hipo¬tensiune sau soc intraoperator, tratament anticoagulant exagerat;

 tablou clinic: drenaj sanghinolent abundent, anemie acuta, soc hipovolemic, hipoxie,
hipotermie, tulburari de coagulare, deficite imunologice, suferinte tisulare (miocardice,
renale, cerebrale);

 Hemoragie din plaga operatorie:

 cauze: hemostaza insuficienta, sangerari din punctele de sutura, incidente in transportul

bolnavilor, trezire agitata din anestezie (hipermotilitate, tuse, greturi);

 consecinte: anemie, hipotensiune, constituire a hematomului plagii; suprainfectare;

evisceratie; compromitere a plastiei peretelui abdominal;

 atitudine terapeutica: hemostaza, drenaj aspirativ, antibioticoterapie.

 Evisceratie postoperatorie (abdominala, toracica) precoce:

 cauze: hemoragii, hematoame locale, anemie, hipoproteinemie, incidente in transportul

bolnavului la salon; obezitate, meteorism abdominal, folosire de materiale de sutura
inadecvate, perete abdominal compromis prin focare septice vechi sau reinterventii,
trezire agitata din anestezie.

 atitudine terapeutica: reinterventie ,deschidere completa a plagii, reinchidere cu fire

„totale” eventual sprijinite pe bourdon-uri (tuburi de cauciuc paralele cu incizia
operatorie).

9
  Soc postoperator (hipovolemic, cardiogen - IMA, toxicoseptic, anafilactic).

 Hipotermie postoperatorie:

 cauze: ambient rece (sub 21°C), durata mare a interventiei, pierderi mari de sange si
lichide, perfuzii sau transfuzii prea reci, spalari intraperitoneale cu lichide insuficient
incalzite.

 tablou clinic: paloare, tegumente reci, uscate, stare confuzionala la trezire, frisonare
(contractii musculare dureroase), facies caracteristic (buze cianotice, contractate);

 consecinte: tahicardie, polipnee, durere postoperatorie accentuata, urmate de febra

ridicata, artralgii, lombalgii intense; risc de pneumonie postoperatorie.

 Trezire si detubare dificila:

 cauze: spasme laringiene, apnee prelungita, obstructie respiratorie cu secretii abundente.

 manifestare: agitatie, panica, confuzie, smulgere de drenuri;

 conduita: aspirare atenta a cailor respiratorii inainte de detubare, oxigenare corecta,

analgezie buna, supraveghere blanda a trezirii.

 Aspiratie de continut gastric in caile respiratorii:

 consecinte: inflamatie chimica a cailor respiratorii (bronhospasm, edem pulmonar),

pneumonie septica de aspiratie (sindrom Mendelson)

 tablou clinic (dramatic): hTA, confuzie, cianoza, dispnee, tahicardie, febra

 tratament (in salon de reanimare): intubare, monitorizare functii vitale, oxigenoterapie, a

HHC, antibioticoterapie, aspiratie si toaleta bronsica.

COMPLICATII POSTOPERATORII GENERALE PRECOCE SI TARDIVE

 Hemoragie postoperatorie prin tulburari generale ale hemostazei

10
  Boala tromboembolica postoperatorie

 Complicatii pulmonare postoperatorii:

 bronhopneumonie (obisnuit apare in ziua 3-5 postoperatorie);

 pneumotorax postoperator.

 Complicatii neurologice postoperatorii:

 delir si stari de confuzie; cauze: varsta inaintata, durerea, deshidratarea, dependenta de

alcool, unele droguri (antialgice, tranchilizante, barbiturice

 coma hipoglicemica

 encefalopatie portala, cauze: dupa shunt-uri porto-sistemice tronculare, dar posibil si la

cirotici neoperati (in caz de hemoragii digestive

Complicatii septice ale plagilor chirurgicale (supuratii ale plagii):

 clasificare a plagilor: curate, contaminate, infectate;

 conditii favorizante: hemostaza incorecta, hematom al plagii, vascularizatie precara a

tesuturilor, prezenta materialelor de sutura, drenaj incorect, durata mare a interventiei,
factori generali (anemie, hipoproteinemie, diabet, neoplasm, iradiere, etc.);

 atitudine terapeutica curativa (in compartiment de septici): deschidere a plagii, cu lavaj

antiseptic si pansament schimbat de cate ori este nevoie; durata vindecari = 2-3 saptamani

COMPLICATII PARTICULARE IN CHIRURGICA GATULUI

 Hemoragie postoperatorie si hematom compresiv.

 Obstructie traheala cu secretii si mucozitati

 Traheomalacie (trahee moale, colaps traheal): in gusi mari, compresive.

 Leziuni ale nervilor recurenti.

 Hipoparatiroidism postoperator: hipocalcemie; manifest la 24-48 ore; manifestat prin parestezii,

pana la tetanie.

 Criza tireotoxica: este maxima la 48-72 ore dupa tiroidectomia partiala pentru afectiuni
hipertiroidizante; cantitati mari de tiroxina si catecolamine in circulatie; trata¬ment: combatere a
hiperpirexiei, combatere a tahicardiei si protejare miocardica (Propranolol, tonicardiace,

11
 oxigenoterapie), combatere a hipertiroxinemiei (solutii iodate orale - Lugol - sau perfuzabile,
antitiroidiene de sinteza, sedare totala cu hipnotice, tranchilizante si neuroleptice).

 Fistule cervicale postoperatorii dupa chirurgia esofagului: apar la 5-7 zile dupa plastia de esofag
cu anastomoza cervicala (esogastrica, esocolica, faringogastrica, faringocolica, etc.).

 Hemoragie si hemotorace postoperator.

 Fistule postoperatorii intratoracice dupa chirurgie esogastrica: sunt complicatii grave, ce apar
precoce (in primele 3-5 zile postoperator) sau tardiv (dupa ziua 10).

COMPLICATII PARTICULARE IN CHIRURGIA ABDOMENULUI

 Hemoperitoneu postoperator.

 Coleperitoneu postoperator.

 Fistule digestive postoperatorii (dezuniri anastomotice partiale sau totale): produse prin defecte
de cicatrizare a suturilor digestive; produse de vicii de tehnica sau factori favorizanti locali si
generali; conduita: de la abstentie in conditii de reechilibrare intensiva pana la reinterventie.

 Dilatatie gastrica acuta.

 Ileus postoperator:

 favorizat de vagotomiile tronculare, iritatiile peritoneale (hemoperitoneu, coleperitoneu,

peritonita, timpi septici prelungiti, ascita infectata, corpi straini intraperitoneali), focare
iritative (fistule, abcese, pancreatita acuta, colecistita acuta postoperatorie, inflamatii
anexiale), hematoame retroperitoneale, evisceratii blocate, accidente vasculare
postoperatorii (infarct mezenteric, IMA, accident vascular cerebral), dezechilibre
biologice (hipopotasemie, hipoglicemie, uremie), droguri (atropina)

 atitudine: inlaturare a focarului intraperitoneal, combatere a starii hipersimpaticotonice.

 Icter postoperator (functional, mecanic)

12