Congres SRATI 2010

171
MONITORIzAREA PERIOPERATORIE
Dana Tomescu, Gabriela Droc
Introducere
Monitorizarea reprezint observarea atent a funciilor vitale prin evaluare
periodic sau continu, prin urmrirea parametrilor fziologici prin msura
tori rapide, frecvente i reproductibile .
Scopul monitorizrii este de recunoatere i evaluare a modifcrilor ap
rute pentru instituirea unei terapii prompte si adecvate de corectare a aces
tora.
Etimologic, cuvntul monitorizare vine din latinescul monere care n
seamn a avertiza.
A monitoriza nseamna vigilen crescut dar multitudinea sistemelor
tehnologice pe care le avem la dispoziie ne pot crea si senzaia fals de
siguran. supravegherea nu este un scop n sine ci este doar prima verig
intr-un lan decizional n care modifcrile nedorite ce apar la un bolnav
sa fe detectate, interpretate si corectate. Monitorizarea singur nu poate
preveni evoluia nefavorabil a unui bolnav ci poate doar genera rspunsul
adecvat la modifcrile sesizate.
Iniial, monitorizarea se referea exclusiv la aprecierea profunzimii aneste
ziei. Ulterior responsabilitile anestezistului sau lrgit semnifcativ, moni
torizarea incluznd n prezent toate interrelaiile complexe care exist ntre
anestezist, bolnav i echipamentul folosit (eternal triangle), att pentru
perioada peranestezic ct si pentru perioada postoperatorie.
Aceste interrelaii includ:
urmrirea funcionrii adecvate a aparaturii de anestezie;
urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a profunzimii anesteziei;
urmrirea i controlul funciilor vitale;
asigurarea ngrijirii pre, intra i postoperatorii a bolnavului.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
172
Din punct de vedere tehnic, monitorizarea este un proces compus din 5
componente de baz: (1) generarea semnalului; (2) achiziia de date; (3)
transmisia datelor; (4) procesarea datelor; (5) afarea datelor.
Sursa de generare a semnalelor este reprezentat de bolnav, iar medicul
anestezist selecteaz care vor f semnalele primite i analizate.
Monitorizarea ne permite urmrirea parametrilor fziologici prin msur
tori rapide, frecvente i reproductibile ceea ce duce la recunoaterea i eva
luarea la timp a modifcrilor aprute pentru instituirea unei terapii precoce
si adecvate de corectare.
Strategia monitorizrii intraoperatorii presupune selectarea mijloacelor
de urmrire strict individualizat, n funcie de particularitile bolnavului,
particularitile operaiei i particularitile tehnicii anestezice.
Totalitatea parametrilor fziologici nu fac decat s refecte starea de echi
libru dinamic, complex si armonios al organismului denumit homeostazie
care asigur supravieuirea acestuia n mediul nconjurator iar datorit mo
nitorizrii noi sesizm modifcrile ce apar la nivelul lor si putem institui
terapia de corectare.
Mijloacele de monitorizare extrem de diversifcate existente n prezent
pot f mprite (arbitrar) n mijloace eseniale (standard) i mijloace speciale
(avansate).
Vigilena anestezistului mpreun cu utilizarea adecvat i precis a siste
melor de monitorizare asigur securitatea anesteziei i reduce semnifcativ
apariia complicaiilor perioperatorii.
Monitorizarea standard / non-invaziv (1)
Monitorizarea standard se refer la mijloacele obligatoriu de utilizat n
scopul asigurrii securitii bolnavului n funcie de tehnica anestezic folo
sit, presupune prezena permanent a medicului anestezist lnga pacient,
i vizeaz oxigenarea, ventilaia, circulaia i temperatura.
Monitorizarea noninvaziv este simpl, fr riscuri, poate f aplicat ori
cui, poate f utilizat pentru screening, in general implic costuri mici si
crete sigurana actului medical.
Practic, monitorizarea pacientului trebuie facut pe toata perioada perio
peratorie, de la intrarea n sala de operaie si pn la externarea din salonul
cu paturi de supraveghere postanestezica SPA.

A. Pentru anestezia general monitorizarea standard include supraveghe
rea clinic efectuat continuu de ctre anestezist care vizeaz urmri
rea funciilor vitale: respiratorie cursa micrilor toracelui, frecvena
Congres SRATI 2010
173
respiratorie i cardiovascular pulsul, tensiunea arterial i mijloace
noninvazive de urmrire a acestor funcii: electrocardiograma, pul
soximetria, tensiunea arterial noninvaziv, capnografa (concentraia
CO
2
la sfritul expirului Et CO
2
), concentraia inspiratorie a oxigenului
(FiO
2
), frecvena respiratorie, urmrirea temperaturii bolnavului (cen
tral i periferic).
B. Pentru anestezia regional monitorizarea standard cuprinde, pe lng
supravegherea clinic efectuat continuu de ctre anestezist, electro
cardiograma, presiunea arterial noninvaziv, frecvena respiratorie i
pulsoximetria .
C. Pentru procedurile de anestezie sedare in afara blocului operator (mo
nitored anesthesia care), monitorizarea standard cuprinde urmrirea
acelorai parametri ca pentru precedentele.
Monitorizarea avansat / invaziv (1)
Monitorizarea avansat / invaziv, denumit n literatura anglosaxon
i management monitoring, reprezint totalitatea mijloacelor specializate
utilizate suplimentar mijloacelor standard, atunci cnd particularitile bol
navului i particularitile operaiei impun o urmrire mai special.
Monitorizarea avansat are indicaii precise, adresnduse chirurgiei la
risc sau bolnavului la risc, si find scump trebuie indicat pe baza raportului
risc / benefciu i a dovezilor c utilizarea sa duce la mbuntirea prognos
ticului. (13)
Monitorizarea hemodinamic invaziv
a. Presiunea arterial invaziv (cateter introdus percutan n artera radial,
femural, axilar);
b. Presiunea venoas central (cateter introdus percutan n venele siste
mului cav superior jugular intern, subclavie, sau n venele sistemului
cav inferior femural);
c. Presiunile n artera pulmonar blocat (presiunea capilar pulmonar)
cu cateter Swan Ganz (46);
d. Msurarea debitului cardiac invaziv, cu ajutorul cateterului SwanGanz
prin metoda termodiluiei (5,7);
e. Monitorizarea debitului cardiac prin metode minim invazive: prin anali
za undei pulsului (Pulse Contour Cardiac Output PiCCO, Vigileo, LiDCO)
(8,9) sau a echografei transesofagiene;
f. Monitorizarea debitului cardiac prin metode noninvazive (impedana
transtoracic (10,11), NICO Non Invasive Cardiac Output prin determi
narea CO
2
din aerul expirat) (12,13), Doppler transesofagian.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
174
Monitorizarea ischemiei perioperatorii
monitorizarea segmentului ST; (14,15)
EKG n 5 derivaii (16)
Monitorizarea ventilaiei, a oxigenrii i a perfuziei tisulare
determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale
(PaO
2
i PaCO
2
);
msurarea saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat
Monitorizarea concentraiei agenilor inhalatori
protoxidul de azot n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz
expirat;
anestezicele volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz
expirat
Monitorizarea hipnozei
urmrirea electroencefalogramei (EEG) (18,19)
potenialele evocate auditive (PEA)
indicele bispectral (BIS) (18,20)
Monitorizarea presiunii intracraniene
Monitorizarea curarizrii etc

transportul pacientului din blocul operator catre salonul cu paturi de
supraveghere postanestezica (SPA), componenta cu paturi a seciei ATI i
sau secia din care provine pacientul trebuie asistat de ctre medicul anes
tezist. (21,22)
n funcie de starea pacientului, specifcul tehnicii de anestezie i al chi
rurgiei i/ sau al manevrelor diagnostice i/sau terapeutice nonchirurgicale
practicate, i distana parcurs pn n blocul operator, trebuie s se asigure
n timpul transportului, dup caz: un dispozitiv manual de ventilaie cu bu
telie de oxigen (sau dup caz ventilator de transport) i monitor cu traseu
ECG i oximetru de puls.
Perioada postoperatorie este parte a ceea ce se recunoate astazi ca find
parte a medicinei perioperatorii, i din punctul de vedere al anestezistului,
pacientul trebuie monitorizat n continuare la aceleai standarde ca cele din
sala de operaie, care vizeaz starea de contiena, frecvena respiratorie si
patternul respiraiei, refexele de protecie, statusul neuromuscular, pul
sul, tensiunea arterial, electrocardiograma, saturaia periferic n oxigen,
tensiunea arterial noninvaziv, temperatura bolnavului, durerea, greaa i
vrsturile etc., la care se adaug o atenie suplimentar in ce privete plaga
chirurgical. (2328)
Congres SRATI 2010
17
n Romnia exist din decembrie 2009 un Ordin al Ministrului Sntii(29)
(OMS 1500/15 dec 2009 privind aprobarea regulamentului de organizare i
funcionare a seciilor i compartimentelor de anestezie i terapie intensi-
v, MO 873/ 15 dec 2009) care reglementeaz standardele de echipare cu
aparatur specifc pentru anestezieterapie intensiv, dup cum urmeaz:
Echipamente, aparatur medical i materiale sanitare specifce
necesare anesteziei - terapiei intensive intraoperatorii
a) Aparat de anestezie. Aparatul de anestezie face obiectul unor regle
mentari specifce (aparat bazal, aparat de performan medie, aparat de
performan nalt) n funcie de specifcul chirurgiei practicate.
b) Aparatur medical pentru supravegherea pacientului i aparatului de
anestezie. Sistemele de urmrire (monitorizare) ale pacientului i apara
tului de anestezie sunt difereniate n funcie de complexitatea chirur
giei practicate n concordan cu nivelul aparatului de anestezie.
Baremul minim pe care trebuie s l ndeplineasc orice post de anestezie
n materie de monitorizare a funciilor vitale i a apratului de anestezie :
electrocardioscop, puls oximetru, presiune arterial non invaziv, tempe
ratur, debitmetre pentru oxigen, aer, N
2
O, capnograf, analizor de vapori
anestezici, msurarea i afarea concentraiei inspiratorii de oxigen, volum
curent, frecven, volum minut, presiune n cile aeriene, alarme.
Echipamente, aparatur medical i materiale sanitare specifce
necesare anesteziei terapiei intensive n afara blocului operator
a) Aparat de anestezie. n functie de specifcul manevrelor diagnostice
i/sau terapeutice nonchirurgicale practicate i care necesit anestezie,
dupa caz, poate f necesar existenta unui aparat de anestezie.
b) Aparatur medical pentru supravegherea pacientului i dup caz, a
aparatului de anestezie. Sistemele de urmrire (monitorizare) ale paci
entului i dup caz a aparatului de anestezie sunt adaptate la specifcul
manevrelor diagnostice i/sau terapeutice nonchirurgicale practicate i
care necesit anestezie.
Baremul minim pe care trebuie s l ndeplineasc orice post de lucru de
anestezie n afara blocului operator n materie de monitorizare a funciilor
vitale sunt : electrocardioscop, puls oximetru, presiune arterial non invazi
v, temperatur.
Baremul minim pe care trebuie s l indeplineasc orice post de lucru de
anestezie n afara blocului operator, n materie de aparat de anestezie, n
cazul n care acesta este necesar sunt: debitmetre pentru oxigen i aer, cap
nograf i analizor de vapori anestezici, msurarea i afarea concentraiei
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
176
inspiratorii de oxigen, volum curent, frecven, volum minut, presiune n
cile aeriene, alarme.
Echipamente generale necesare anesteziei - terapiei intensive
n salonul cu paturi de supraveghere postanestezica - sPA
Echipamente, aparatur medical i materiale sanitare specifce necesare
a) Aparat de ventilaie mecanic. n funcie de specifcul tehnicii de anes
tezie i al chirurgiei i/ sau al manevrelor diagnostice i/sau terapeutice
nonchirurgicale practicate , dup caz, poate f necesar existena unuia
sau mai multor aparate de ventilaie mecanic.
b) Aparatur medical pentru supravegherea pacientului
Sistemele de urmrire (monitorizare) a pacientului sunt adaptate la speci
fcul tehnicii de anestezie i al chirurgiei i / sau al manevrelor diagnos
tice i / sau terapeutice nonchirurgicale practicate. Baremul minim pe
care trebuie s l ndeplineasc SPA n materie de monitorizare a func
iilor vitale sunt: electrocardioscop, puls oximetru, presiune arterial
non invaziva, temperatur. Baremul minim pe care trebuie s l ndepli
neasc orice SPA, n materie de aparat de ventilaie mecanic, n cazul
n care acesta este necesar, este msurarea i afarea: concentraiei
inspiratorii de oxigen, volum curent, frecven, volum minut, presiune
n cile aeriene, alarme.
c) Echipamente i materiale sanitare necesare accesului cilor aeriene i
oxigenoterapiei. Toate SPA s dispun de material necesar meninerii
libertaii cilor aeriene, intubaiei endotraheale i insufrii manuale de
oxigen.
d) Echipamente pentru aspiraie. Toate SPA trebuie echipate cu un dispo
zitiv de aspiraie independent.
e) Materiale sanitare necesare accesului vascular i perfuziei endovenoase.
Fiecare SPA trebuie s dispun de material necesar accesului vascular
(catetere venoase periferice, perfuzoare pentru snge i soluii, prelun
gitoare, robinete) i dup caz dispozitive electrice (seringi automate i /
sau pompe de perfuzie) pentru administrarea continu de medicamente
sau ageni anestezici.
f) Aparatur medical pentru tratamentul opririi circulatorii: fecare SPA
trebuie s aib acces la un defbrilator n mai puin de 5 minute.
g) Echipament de transport a pacienilor: fecare SPA trebuie s aib acces
rapid la echipamentul necesar transportului pacientului n blocul ope
rator, restul componentei cu paturi de terapie intensiv, sau secia de
unde provine pacientul.
n funcie de starea pacientului, specifcul tehnicii de anestezie i al chirur
Congres SRATI 2010
177
giei i / sau al manevrelor diagnostice i / sau terapeutice nonchirurgicale
practicate , i distana parcurs pn n blocul operator, restul componentei
cu paturi a seciei ATI, sau secia din care provine pacientul, trebuie s se
asigure n timpul transportului, dup caz: un dispozitiv manual de ventilaie
cu butelie de oxigen (sau dup caz ventilator de transport) i monitor cu
traseu ECG i oximetru de puls.
Monitorizarea hemodinamic non-invaziv
a. Monitorizarea Electrocardiografc
Monitorizarea continu electrocardiografc (ECG) este utilizat de rutin
atat n perioada perioperatorie cat i la bolnavul de terapie intensiv. De la
introducerea ei cu mai bine de 40 de ani n urma informaiile pe care ni le
ofer sau extins i sunt de mai mare fnee. De la simpla evaluare a ritmului
cardiac astzi putem benefcia de analiza computerizat a diferitelor tipuri
de aritmii, a tulburrilor de conducere si a modifcrilor de segment ST ca
expresie a ischemiei miocardice sau prelungirilor intervalului QT in diferite
patologii sau tratamente medicamentoase (vezi fgura 1).
Figura 1: Componentele undei ECG Figura 2: Amplasarea electrozilor pentru
monitorizarea ECG (3)
In prezent cele mai multe monitoare au sisteme cu cinci electrozi (vezi
fgura 2) i dou canale de redare simultan ceea ce permite nregistra
rea derivaiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) i o derivaie
precordial. Acest tip de monitorizare crete ansele depistrii episoadelor
ischemice. (31)
a. Monitorizarea Electrocardiografic
Monitorizarea continu electrocardiografic (ECG) este utilizat de rutin atat n perioada
perioperatorie cat i la bolnavul de terapie intensiv. De la introducerea ei cu mai bine de 40 de ani n urma
informaiile pe care ni le ofer s-au extins i sunt de mai mare finee. De la simpla evaluare a ritmului
cardiac astzi putem beneficia de analiza computerizat a diferitelor tipuri de aritmii, a tulburrilor de
conducere si a modificrilor de segment ST ca expresie a ischemiei miocardice sau prelungirilor
intervalului QT in diferite patologii sau tratamente medicamentoase (vezi figura 1).
Figura 1: Componentele undei ECG Figura 2: Amplasarea electrozilor pentru
monitorizarea ECG (3)
In prezent cele mai multe monitoare au sisteme cu cinci electrozi (vezi figura 2) i dou canale de
redare simultan ceea ce permite nregistrarea derivaiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) i
o derivaie precordial. Acest tip de monitorizare crete ansele depistrii episoadelor ischemice(31)
Analiza segmentului ST
Analiza segmentului ST este o metod foarte util de analiz a episoadelor de ischemie miocardic
atat in perioada perioperatorie cat i n terapie intensiv deoarece semnele clinice sunt de multe ori absente:
episoadele sunt silenioase sau bolnavii nu pot comunica discomfortul pe care-l resimt (intubai, sedai,
curarizai, comatoi etc.)
Subdenivelarea segmentului ST este o masur a disparitii ntre aportul i nevoile de oxigen ale
miocardului fiind un semn precoce de ischemie miocardic. Msurarea subdenivelrii se realizeaz la
nivelul punctului de jonciune J intre QRS si ST (vezi figura 3)
Monitorizarea segmentului ST este subutilizat dei marea majoritate a monitoarelor ECG moderne
au la dispoziie aceast opiune ea trebuie ns activat i cel mai important lucru trebuie interpretat i
informaia folosit n tratamentul ulterior al bolnavului. (32)
Figura 3: Punctul J = locul de msurare a Figura 4: Supradenivelare de segment ST
subdenivelrii segmentului ST
5
a. Monitorizarea Electrocardiografic
Monitorizarea continu electrocardiografic (ECG) este utilizat de rutin atat n perioada
perioperatorie cat i la bolnavul de terapie intensiv. De la introducerea ei cu mai bine de 40 de ani n urma
informaiile pe care ni le ofer s-au extins i sunt de mai mare finee. De la simpla evaluare a ritmului
cardiac astzi putem beneficia de analiza computerizat a diferitelor tipuri de aritmii, a tulburrilor de
conducere si a modificrilor de segment ST ca expresie a ischemiei miocardice sau prelungirilor
intervalului QT in diferite patologii sau tratamente medicamentoase (vezi figura 1).
Figura 1: Componentele undei ECG Figura 2: Amplasarea electrozilor pentru
monitorizarea ECG (3)
In prezent cele mai multe monitoare au sisteme cu cinci electrozi (vezi figura 2) i dou canale de
redare simultan ceea ce permite nregistrarea derivaiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) i
o derivaie precordial. Acest tip de monitorizare crete ansele depistrii episoadelor ischemice(31)
Analiza segmentului ST
Analiza segmentului ST este o metod foarte util de analiz a episoadelor de ischemie miocardic
atat in perioada perioperatorie cat i n terapie intensiv deoarece semnele clinice sunt de multe ori absente:
episoadele sunt silenioase sau bolnavii nu pot comunica discomfortul pe care-l resimt (intubai, sedai,
curarizai, comatoi etc.)
Subdenivelarea segmentului ST este o masur a disparitii ntre aportul i nevoile de oxigen ale
miocardului fiind un semn precoce de ischemie miocardic. Msurarea subdenivelrii se realizeaz la
nivelul punctului de jonciune J intre QRS si ST (vezi figura 3)
Monitorizarea segmentului ST este subutilizat dei marea majoritate a monitoarelor ECG moderne
au la dispoziie aceast opiune ea trebuie ns activat i cel mai important lucru trebuie interpretat i
informaia folosit n tratamentul ulterior al bolnavului. (32)
Figura 3: Punctul J = locul de msurare a Figura 4: Supradenivelare de segment ST
subdenivelrii segmentului ST
5
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
178
Analiza segmentului st
Analiza segmentului ST este o metod foarte util de analiz a episoade
lor de ischemie miocardic atat in perioada perioperatorie cat i n terapie
intensiv deoarece semnele clinice sunt de multe ori absente: episoadele
sunt silenioase sau bolnavii nu pot comunica discomfortul pe carel resimt
(intubai, sedai, curarizai, comatoi etc.).
Subdenivelarea segmentului ST este o masur a disparitii ntre apor
tul i nevoile de oxigen ale miocardului find un semn precoce de ischemie
miocardic. Msurarea subdenivelrii se realizeaz la nivelul punctului de
jonciune J intre QRS si ST (vezi fgura 3).
Monitorizarea segmentului ST este subutilizat dei marea majoritate a
monitoarelor ECG moderne au la dispoziie aceast opiune ea trebuie ns
activat i cel mai important lucru trebuie interpretat i informaia folosit
n tratamentul ulterior al bolnavului. (32)
Figura 3: Punctul J = locul de msurare a subdenivelrii segmentului ST
Figura 4: Supradenivelare de segment ST

Supradenivelarea segmentului ST (vezi fgura 4) este cel mai adesea semn
de infarct miocardic acut la debut; depistarea precoce permite instituirea
imediat a tratamentului trombolitic.
Analiza intervalului Qt
Intervalul QT este o msur indirect a repolarizrii ventriculare. Cre
terea acut a acestui interval poate f observat n situaii clinice asociate
a. Monitorizarea Electrocardiografic
Monitorizarea continu electrocardiografic (ECG) este utilizat de rutin atat n perioada
perioperatorie cat i la bolnavul de terapie intensiv. De la introducerea ei cu mai bine de 40 de ani n urma
informaiile pe care ni le ofer s-au extins i sunt de mai mare finee. De la simpla evaluare a ritmului
cardiac astzi putem beneficia de analiza computerizat a diferitelor tipuri de aritmii, a tulburrilor de
conducere si a modificrilor de segment ST ca expresie a ischemiei miocardice sau prelungirilor
intervalului QT in diferite patologii sau tratamente medicamentoase (vezi figura 1).
Figura 1: Componentele undei ECG Figura 2: Amplasarea electrozilor pentru
monitorizarea ECG (3)
In prezent cele mai multe monitoare au sisteme cu cinci electrozi (vezi figura 2) i dou canale de
redare simultan ceea ce permite nregistrarea derivaiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) i
o derivaie precordial. Acest tip de monitorizare crete ansele depistrii episoadelor ischemice(31)
Analiza segmentului ST
Analiza segmentului ST este o metod foarte util de analiz a episoadelor de ischemie miocardic
atat in perioada perioperatorie cat i n terapie intensiv deoarece semnele clinice sunt de multe ori absente:
episoadele sunt silenioase sau bolnavii nu pot comunica discomfortul pe care-l resimt (intubai, sedai,
curarizai, comatoi etc.)
Subdenivelarea segmentului ST este o masur a disparitii ntre aportul i nevoile de oxigen ale
miocardului fiind un semn precoce de ischemie miocardic. Msurarea subdenivelrii se realizeaz la
nivelul punctului de jonciune J intre QRS si ST (vezi figura 3)
Monitorizarea segmentului ST este subutilizat dei marea majoritate a monitoarelor ECG moderne
au la dispoziie aceast opiune ea trebuie ns activat i cel mai important lucru trebuie interpretat i
informaia folosit n tratamentul ulterior al bolnavului. (32)
Figura 3: Punctul J = locul de msurare a Figura 4: Supradenivelare de segment ST
subdenivelrii segmentului ST
5
a. Monitorizarea Electrocardiografic
Monitorizarea continu electrocardiografic (ECG) este utilizat de rutin atat n perioada
perioperatorie cat i la bolnavul de terapie intensiv. De la introducerea ei cu mai bine de 40 de ani n urma
informaiile pe care ni le ofer s-au extins i sunt de mai mare finee. De la simpla evaluare a ritmului
cardiac astzi putem beneficia de analiza computerizat a diferitelor tipuri de aritmii, a tulburrilor de
conducere si a modificrilor de segment ST ca expresie a ischemiei miocardice sau prelungirilor
intervalului QT in diferite patologii sau tratamente medicamentoase (vezi figura 1).
Figura 1: Componentele undei ECG Figura 2: Amplasarea electrozilor pentru
monitorizarea ECG (3)
In prezent cele mai multe monitoare au sisteme cu cinci electrozi (vezi figura 2) i dou canale de
redare simultan ceea ce permite nregistrarea derivaiilor unipolare ale membrelor (cel mai frecvent DII) i
o derivaie precordial. Acest tip de monitorizare crete ansele depistrii episoadelor ischemice(31)
Analiza segmentului ST
Analiza segmentului ST este o metod foarte util de analiz a episoadelor de ischemie miocardic
atat in perioada perioperatorie cat i n terapie intensiv deoarece semnele clinice sunt de multe ori absente:
episoadele sunt silenioase sau bolnavii nu pot comunica discomfortul pe care-l resimt (intubai, sedai,
curarizai, comatoi etc.)
Subdenivelarea segmentului ST este o masur a disparitii ntre aportul i nevoile de oxigen ale
miocardului fiind un semn precoce de ischemie miocardic. Msurarea subdenivelrii se realizeaz la
nivelul punctului de jonciune J intre QRS si ST (vezi figura 3)
Monitorizarea segmentului ST este subutilizat dei marea majoritate a monitoarelor ECG moderne
au la dispoziie aceast opiune ea trebuie ns activat i cel mai important lucru trebuie interpretat i
informaia folosit n tratamentul ulterior al bolnavului. (32)
Figura 3: Punctul J = locul de msurare a Figura 4: Supradenivelare de segment ST
subdenivelrii segmentului ST
5
Congres SRATI 2010
170
tulburrilor maligne de ritm ventricular (torsada varfurilor) i morii subite.
Prelungirea acestui interval poate presupune i supradozarea unor medi
camente ce induc alungirea lui sau se asociaz unor tulburri electrolitice
(hipopotasemie, hipomagneziemie) sau evenimente ischemice.
a. Pulsoximetria
Este cea mai rspndit modalitate de monitorizare n anestezie i terapie
intensiv. Practic, pulsoximetria reprezint un indicator global de oxigenare,
find o modalitate de monitorizare este atat cardiovascular cat i respira
torie. Are la baz dou principii fzice: prezena unui semnal pulsatil generat
de sangele arterial care este independent de cel nonpulsatil al fuxului ve
nos si capilar i de faptul c oxihemoglobina i hemoglobina redus au spec
tre diferite de absorbie a luminii. Saturaia sangelui astfel msurat (SpO2)
are o acuratee mare iar informaiile despre frecvena i amplitudinea undei
pulsului sunt i ele utile.
SpO
2
evalueaza cantitatea de oxigen legata de hemoglobin. Este impor
tant de stiut c pe noi ne intereseaz oxigenul dizolvat in plasma (PaO
2

msurat invaziv prin prelevri de sange arterial, iar metoda noninvaziv a
pulsoximetriei permite evaluarea PaO
2
, ntruct exist o echivalent ntre
SpO
2
PaO
2
80100 mm Hg corespunde cu 95100% SpO
2
60 mm Hg corespunde cu 90% SpO
2
40 mm Hg corespunde cu 75% SpO
2
Limitele metodei sunt date de prezenta carboxihemoglobinei, de anemie,
hipovolemie, hipotensiune, hipotermie, miscare, agitatie etc.
b. tA non-invaziv
Msurarea tensiunii arteriale pe cale noninvaziv este o metod practi
cat pe scar larg a crui benefcii nu mai trebuiesc subliniate. Are ns si
limite care justifc la o anumit categorie de bolnavi utilizarea metodei in
vazive de msurare. Dintre situaiile particulare menionm: pacientul insta
bil hemodinamic sau necesitatea unei msurtori continue cum se ntampl
n interveniile chirurgicale cu risc mare de sangerare.
c. Capnografa
Capnografa este in principal o metod de monitorizare a aparatului respi
rator prin monitorizarea cantitii de bioxid de carbon eliminat la sfaritul
expirului. Transportul CO
2
este ns legat de buna functionare a aparatului
cardiovascular; de exemplu o scdere a CO
2
expirat n condiiile n care
ventilaia rmane constanta se poate datora unei scderi a debitului cardiac.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
180
In timpul resuscitrii prezena CO
2
expirat este un semn mai bun de restabi
lire a circulaiei decat semnele elctrocardiografce. Efcacitatea manevrelor
de resuscitare poate f evaluat pe aceast cale. (33)
Monitorizarea hemodinamic non-invaziv
Monitorizarea invaziv sau monitorizarea avansat, este denumit n lite
ratura anglosaxon i management monitoring i are indicaii precise,
adresanduse pacientului sau chirurgiei la risc sau bolnavului critic. Este in
general scump i nainte de a f institutit trebuie clar evaluate riscurile si
benefciile pe care le poate aduce. n mod ideal ar trebui s duc la mbun
tirea prognosticului.
a) Presiunea arterial invaziv
Utilitatea msurrii invazive a tensiunii arteriale este legat de necesita
tea monitorizarii ei continue cum este cazul bolnavului critic instabil hemo
dinamic sau intraanestezic cand evalum riscul de modifcri hemodinamice
mari (sngerare, feocromocitom etc.).
Cateterul intraarterial poate f plasat la nivelul arterei radiale, femurale,
axilare, brahiale, pedioase. Pentru a transforma unda pulsatil arterial n
semnal pe monitor este nevoie de un transductor. Transductorul transform
energia mecanic ntro und electric care este transpus pe monitor ntro
curb (vezi fgura 5). Presiunile nregistrate pe monitor se exprim n mmHg
i reprezint presiuni peste cea atmosferic de 760mmHg, i pentru a stabili
o coresponden ntre presiunea inregistrat de transductor si cea de pe
monitor este necesar o calibrare prin care s se echivaleze presiunea cu cea
atmosferic care se consider punctul 0 (vezi fgura 6).
Figura 5: Curba de presiune arterial
curb.(vezi figura 5). Presiunile nregistrate pe monitor se exprim n mmHg i reprezint presiuni peste
cea atmosferic de 760mmHg, i pentru a stabili o coresponden ntre presiunea inregistrat de transductor
si cea de pe monitor este necesar o calibrare prin care s se echivaleze presiunea cu cea atmosferic care
se consider punctul 0. (vezi figura 6)
Figura 5: Curba de presiune arterial Figura 6: Evaluarea punctului flebostatic

La pacientii instabili hemodinamic, PA ar trebui monitorizat la fiecare 5 minute, cel mai bine continuu
si invaziv . Deoarece PAS si PA diastolic (PAD) pot varia n functie de tehnica de msurare, se recomand
utilizarea PAM ([PAM = PAS+ 2PAD]:3)
Prezenta cateterului intraarterial i gsete si alt utilitate: prelevrile sanguine multiple pentru
monitorizarea echilibrului acido- bazic.
Monitorizarea arterial invaziv nu este lipsit de riscuri i ca si n cazul celorlalte forme de
monitorizare invaziv trebuie cntrit beneficiul i riscurile. Complicaiile ce pot aprea sunt embolii
arteriale, tromboze, uneori cu ischemie si necroz semnificative in teritoriul irigat de artera respectiv. Nu
trebuiesc neglijate nici complicaiile infecioase legate de un abord vascular prelungit.
b) Presiunea venoas central (PVC)
Principalul scop al msurrii presiunii venoase centrale este evaluarea umplerii ventriculare drepte.
Dei cateterizarea unei vene centrale este o manevr obinuit n terapie intensiv sau n chirurgia grea, la
risc, beneficiul ei trebuie limpede evaluat. In mod obinuit atunci cand dorim monitorizarea PVC abordul
venos este al venei jugulare interne sau venei subclavii.
Presiunea venoas central este un indicator al presiunii de umplere a ventricolului drept. Dac
presupunem c exist o releie linear ntre volumul ventricular (presarcina) si presiunea intraventricular
atunci presiunea intraventricular la sfaritul diastolei va fi o msur a volumului la sfaritul diastolei. PVC
este n mod obinuit msurat la nivelul venei cave superioare , cum nu mai exsit valve ntre VCS si atriul
drept i valva tricuspid este deschis pan n momentul umplerii ventriculare, PVC exprim de fapt
presiunea intraventricular la sfaritul diastolei.
Complicaiile abordului venos central depind de vena abordat i de tehnica utilizat; cel mai de temut
este pneumotoraxul mai frecvent la abordul suclaviei. Mai pot aprea: sangerri, hematoame, infecii,
tromboze etc.
c) Presiunile in artera pulmonar
Introducerea de ctre Swan si colaboratorii si in anii 70 a cateterizrii arterei pulmonare cu ajutorul
unui cateter cu balon cateterul Swan Ganz sau cateterul pulmonar arterial (CAP) ce poate fi dirijat de
fluxul sanguin (vezi figura 7) a fcut posibil practicarea unei metode eminamente de laborator, explorarea
cordului drept, la patul bolnavului.
7
Congres SRATI 2010
181
Figura 6: Evaluarea punctului febostatic

La pacientii instabili hemodinamic, PA ar trebui monitorizat la fecare
5 minute, cel mai bine continuu si invaziv . Deoarece PAS si PA diastolic
(PAD) pot varia n functie de tehnica de msurare, se recomand utilizarea
PAM ([PAM = PAS+ 2PAD]:3)
Prezenta cateterului intraarterial i gsete si alt utilitate: prelevrile
sanguine multiple pentru monitorizarea echilibrului acido bazic.
Monitorizarea arterial invaziv nu este lipsit de riscuri i ca si n cazul
celorlalte forme de monitorizare invaziv trebuie cntrit benefciul i riscu
rile. Complicaiile ce pot aprea sunt embolii arteriale, tromboze, uneori cu
ischemie si necroz semnifcative in teritoriul irigat de artera respectiv. Nu
trebuiesc neglijate nici complicaiile infecioase legate de un abord vascular
prelungit.
b) Presiunea venoas central (PVC)
Principalul scop al msurrii presiunii venoase centrale este evaluarea um
plerii ventriculare drepte. Dei cateterizarea unei vene centrale este o mane
vr obinuit n terapie intensiv sau n chirurgia grea, la risc, benefciul ei
trebuie limpede evaluat. In mod obinuit atunci cand dorim monitorizarea
PVC abordul venos este al venei jugulare interne sau venei subclavii.
Presiunea venoas central este un indicator al presiunii de umplere a
ventricolului drept. Dac presupunem c exist o releie linear ntre volu
mul ventricular (presarcina) si presiunea intraventricular atunci presiunea
intraventricular la sfaritul diastolei va f o msur a volumului la sfaritul
diastolei. PVC este n mod obinuit msurat la nivelul venei cave superi
oare, cum nu mai exsit valve ntre VCS si atriul drept i valva tricuspid
este deschis pan n momentul umplerii ventriculare, PVC exprim de fapt
presiunea intraventricular la sfaritul diastolei.
Complicaiile abordului venos central depind de vena abordat i de teh
nica utilizat; cel mai de temut este pneumotoraxul mai frecvent la abordul
suclaviei. Mai pot aprea: sangerri, hematoame, infecii, tromboze etc.
curb.(vezi figura 5). Presiunile nregistrate pe monitor se exprim n mmHg i reprezint presiuni peste
cea atmosferic de 760mmHg, i pentru a stabili o coresponden ntre presiunea inregistrat de transductor
si cea de pe monitor este necesar o calibrare prin care s se echivaleze presiunea cu cea atmosferic care
se consider punctul 0. (vezi figura 6)
Figura 5: Curba de presiune arterial Figura 6: Evaluarea punctului flebostatic

La pacientii instabili hemodinamic, PA ar trebui monitorizat la fiecare 5 minute, cel mai bine continuu
si invaziv . Deoarece PAS si PA diastolic (PAD) pot varia n functie de tehnica de msurare, se recomand
utilizarea PAM ([PAM = PAS+ 2PAD]:3)
Prezenta cateterului intraarterial i gsete si alt utilitate: prelevrile sanguine multiple pentru
monitorizarea echilibrului acido- bazic.
Monitorizarea arterial invaziv nu este lipsit de riscuri i ca si n cazul celorlalte forme de
monitorizare invaziv trebuie cntrit beneficiul i riscurile. Complicaiile ce pot aprea sunt embolii
arteriale, tromboze, uneori cu ischemie si necroz semnificative in teritoriul irigat de artera respectiv. Nu
trebuiesc neglijate nici complicaiile infecioase legate de un abord vascular prelungit.
b) Presiunea venoas central (PVC)
Principalul scop al msurrii presiunii venoase centrale este evaluarea umplerii ventriculare drepte.
Dei cateterizarea unei vene centrale este o manevr obinuit n terapie intensiv sau n chirurgia grea, la
risc, beneficiul ei trebuie limpede evaluat. In mod obinuit atunci cand dorim monitorizarea PVC abordul
venos este al venei jugulare interne sau venei subclavii.
Presiunea venoas central este un indicator al presiunii de umplere a ventricolului drept. Dac
presupunem c exist o releie linear ntre volumul ventricular (presarcina) si presiunea intraventricular
atunci presiunea intraventricular la sfaritul diastolei va fi o msur a volumului la sfaritul diastolei. PVC
este n mod obinuit msurat la nivelul venei cave superioare , cum nu mai exsit valve ntre VCS si atriul
drept i valva tricuspid este deschis pan n momentul umplerii ventriculare, PVC exprim de fapt
presiunea intraventricular la sfaritul diastolei.
Complicaiile abordului venos central depind de vena abordat i de tehnica utilizat; cel mai de temut
este pneumotoraxul mai frecvent la abordul suclaviei. Mai pot aprea: sangerri, hematoame, infecii,
tromboze etc.
c) Presiunile in artera pulmonar
Introducerea de ctre Swan si colaboratorii si in anii 70 a cateterizrii arterei pulmonare cu ajutorul
unui cateter cu balon cateterul Swan Ganz sau cateterul pulmonar arterial (CAP) ce poate fi dirijat de
fluxul sanguin (vezi figura 7) a fcut posibil practicarea unei metode eminamente de laborator, explorarea
cordului drept, la patul bolnavului.
7
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
182
c) Presiunile in artera pulmonar
Introducerea de ctre Swan si colaboratorii si in anii 70 a cateterizrii
arterei pulmonare cu ajutorul unui cateter cu balon cateterul SwanGanz
sau cateterul pulmonar arterial (CAP) ce poate f dirijat de fuxul sanguin
(vezi fgura 7) a fcut posibil practicarea unei metode eminamente de la
borator, explorarea cordului drept, la patul bolnavului.
Manevra de inserare a cateterului n artera pulmonar este ghidat de as
pectul curbelor de presiune corespunztoare trecerii prin cavitaile cordului,
aa cum se poate vedea in fgura de mai jos .
Figura 7. Aspectul curbelor de presiune in cavitaile cordului la inseria
cateterului Swan-Ganz
Datorit legislatiei n vigoare la vremea respectiv, mult mai permisiv,
aceast metod a fost destul de rapid introdus n practica de rutin. Iniial
folosirea sa a fost modest i rezervat bolnavului cu suferin cardiac, iar
utilizarea cateterului nu a fost supus unor studii randomizate, controlate
care si valideze indicaia in diferite patologii. In urmatorii 20 de ani fo
losirea sa sa extins find utilizat n insufciena cardiac congestiv, strile
Manevra de inserare a cateterului n artera pulmonar este ghidat de aspectul curbelor de presiune
corespunztoare trecerii prin cavitaile cordului, aa cum se poate vedea in figura de mai jos .
Figura 7. Aspectul curbelor de presiune in cavitaile cordului la inseria cateterului Swan-Ganz
Datorit legislatiei n vigoare la vremea respectiv, mult mai permisiv, aceast metod a fost destul de
rapid introdus n practica de rutin. Iniial folosirea sa a fost modest i rezervat bolnavului cu suferin
cardiac iar utilizarea cateterului nu a fost supus unor studii randomizate, controlate care s-i valideze
indicaia in diferite patologii. In urmatorii 20 de ani folosirea sa s-a extins fiind utilizat n insuficiena
cardiac congestiv, strile de soc, sepsis, ARDS, la bolnavul chirurgical la risc fie datorit terenului su fie
prin natura interveniei chirurgicale. In anii 90 un studiu a lui Connors ridic suspiciuni asupra utilitii
monitorizrii cu ajutorul lui; el arat c pacienii cu cateter Swan-Ganz au morbiditate i mortalitate mai
mare i leag acest lucru de utilizarea cateterului (34). In anul 1997 o Conferin de Consens (35) privind
utilizarea cateterului de arter pulmonar ncearc s-i stabileasc indicaiile, limitele si viitoarele direcii
de cercetare. S-au ridicat ns probleme de la nivelul medicilor practicieni care dup ce au considerat 25 de
ani utilizarea cateterului drept gold standard n monitorizarea hemodinamica a bolnavului critic
consider lipsit de etic s-l utilizeze la bolnavi in studii randomizate doar cu scopul de a-i verifica
indicaiile.
Concluziile desprinse din datele acestei conferine sunt:
la bolnavii cu suferine cardio-vasculare cum ar fi infarctul miocardic acut complicat cu
hipotensiune sau oc cardiogen sau complicat cu disfuncie mecanic (ruptura de muchi papilar,
insuficiena mitral acut, tamponada) si infarctul de ventricul drept utilizarea cateterului este
sustinu de grad de recomandare E deci doar conform opinei experilor; ei consider ca
diagnosticarea rapid a acestor complicaii pe care le-o furnizeaz datele oferite de cateterul Swan-
Ganz permite intervenia precoce cu ameliorarea prognosticului bolnavilor
la bolnavii cu insuficien cardiac congestiv utilizarea cateterului pare s fie justificat de
ghidarea terapiei inotrope i stabilirea momentului n care este necesar mai mult decat terapie
medicamentoas i necesit balon de contrapulsaie, asistare ventricular mecanic sau chiar
transplant cardiac
pacientului cu hipertensiune pulmonara i se poate stabili diagnosticul precum si rezerva funcional
vasodilatatoare pe aceast cale dar aceleai rezultate pot fi obtinue i prin metode non-invazive
cum ar fi ecocardiografia
perioada perioperatorie in chirurgia cardiac sau vascular periferic nu justific de rutina utilizarea
lui fiind rezervat pacientului la risc
are indicaie la pacientul politraumatizat sau cu sepsis sever sau oc septic precum i la pacientul cu
disfuncie pulmonara (ALI/ARDS), fr ca aceast indicaie i beneficiile directe s poat fi
sustinue de studii multicentrice, randomizate.
Utilitatea cateterului de arter pulmonar a fost atat de mult discutat i din cauza numeroaselor
complicaii pe care le poate genera, unele dintre ele letale; din aceste motive nu este recomandat folosirea
lui la pacienii cu risc sczut sau la care terapia nu are nevoie s fie ghidat de ctre parametrii
8
Manevra de inserare a cateterului n artera pulmonar este ghidat de aspectul curbelor de presiune
corespunztoare trecerii prin cavitaile cordului, aa cum se poate vedea in figura de mai jos .
Figura 7. Aspectul curbelor de presiune in cavitaile cordului la inseria cateterului Swan-Ganz
Datorit legislatiei n vigoare la vremea respectiv, mult mai permisiv, aceast metod a fost destul de
rapid introdus n practica de rutin. Iniial folosirea sa a fost modest i rezervat bolnavului cu suferin
cardiac iar utilizarea cateterului nu a fost supus unor studii randomizate, controlate care s-i valideze
indicaia in diferite patologii. In urmatorii 20 de ani folosirea sa s-a extins fiind utilizat n insuficiena
cardiac congestiv, strile de soc, sepsis, ARDS, la bolnavul chirurgical la risc fie datorit terenului su fie
prin natura interveniei chirurgicale. In anii 90 un studiu a lui Connors ridic suspiciuni asupra utilitii
monitorizrii cu ajutorul lui; el arat c pacienii cu cateter Swan-Ganz au morbiditate i mortalitate mai
mare i leag acest lucru de utilizarea cateterului (34). In anul 1997 o Conferin de Consens (35) privind
utilizarea cateterului de arter pulmonar ncearc s-i stabileasc indicaiile, limitele si viitoarele direcii
de cercetare. S-au ridicat ns probleme de la nivelul medicilor practicieni care dup ce au considerat 25 de
ani utilizarea cateterului drept gold standard n monitorizarea hemodinamica a bolnavului critic
consider lipsit de etic s-l utilizeze la bolnavi in studii randomizate doar cu scopul de a-i verifica
indicaiile.
Concluziile desprinse din datele acestei conferine sunt:
la bolnavii cu suferine cardio-vasculare cum ar fi infarctul miocardic acut complicat cu
hipotensiune sau oc cardiogen sau complicat cu disfuncie mecanic (ruptura de muchi papilar,
insuficiena mitral acut, tamponada) si infarctul de ventricul drept utilizarea cateterului este
sustinu de grad de recomandare E deci doar conform opinei experilor; ei consider ca
diagnosticarea rapid a acestor complicaii pe care le-o furnizeaz datele oferite de cateterul Swan-
Ganz permite intervenia precoce cu ameliorarea prognosticului bolnavilor
la bolnavii cu insuficien cardiac congestiv utilizarea cateterului pare s fie justificat de
ghidarea terapiei inotrope i stabilirea momentului n care este necesar mai mult decat terapie
medicamentoas i necesit balon de contrapulsaie, asistare ventricular mecanic sau chiar
transplant cardiac
pacientului cu hipertensiune pulmonara i se poate stabili diagnosticul precum si rezerva funcional
vasodilatatoare pe aceast cale dar aceleai rezultate pot fi obtinue i prin metode non-invazive
cum ar fi ecocardiografia
perioada perioperatorie in chirurgia cardiac sau vascular periferic nu justific de rutina utilizarea
lui fiind rezervat pacientului la risc
are indicaie la pacientul politraumatizat sau cu sepsis sever sau oc septic precum i la pacientul cu
disfuncie pulmonara (ALI/ARDS), fr ca aceast indicaie i beneficiile directe s poat fi
sustinue de studii multicentrice, randomizate.
Utilitatea cateterului de arter pulmonar a fost atat de mult discutat i din cauza numeroaselor
complicaii pe care le poate genera, unele dintre ele letale; din aceste motive nu este recomandat folosirea
lui la pacienii cu risc sczut sau la care terapia nu are nevoie s fie ghidat de ctre parametrii
8
Congres SRATI 2010
183
de soc, sepsis, ARDS, la bolnavul chirurgical la risc fe datorit terenului su
fe prin natura interveniei chirurgicale. In anii 90 un studiu a lui Connors
ridic suspiciuni asupra utilitii monitorizrii cu ajutorul lui; el arat c
pacienii cu cateter SwanGanz au morbiditate i mortalitate mai mare i
leag acest lucru de utilizarea cateterului (34). In anul 1997 o Conferin de
Consens (35) privind utilizarea cateterului de arter pulmonar ncearc s
i stabileasc indicaiile, limitele si viitoarele direcii de cercetare. Sau ridicat
ns probleme de la nivelul medicilor practicieni care dup ce au conside
rat 25 de ani utilizarea cateterului drept gold standard n monitorizarea
hemodinamica a bolnavului critic consider lipsit de etic sl utilizeze la
bolnavi in studii randomizate doar cu scopul de ai verifca indicaiile.
Concluziile desprinse din datele acestei conferine sunt:
la bolnavii cu suferine cardiovasculare cum ar f infarctul miocardic
acut complicat cu hipotensiune sau oc cardiogen sau complicat cu
disfuncie mecanic (ruptura de muchi papilar, insufciena mitral
acut, tamponada) si infarctul de ventricul drept utilizarea cateteru
lui este sustinu de grad de recomandare E deci doar conform opinei
experilor; ei consider ca diagnosticarea rapid a acestor complicaii
pe care leo furnizeaz datele oferite de cateterul SwanGanz permite
intervenia precoce cu ameliorarea prognosticului bolnavilor
la bolnavii cu insufcien cardiac congestiv utilizarea cateterului pare
s fe justifcat de ghidarea terapiei inotrope i stabilirea momentului
n care este necesar mai mult decat terapie medicamentoas i necesit
balon de contrapulsaie, asistare ventricular mecanic sau chiar trans
plant cardiac
pacientului cu hipertensiune pulmonara i se poate stabili diagnosticul
precum si rezerva funcional vasodilatatoare pe aceast cale dar ace
leai rezultate pot f obinute i prin metode noninvazive cum ar f
ecocardiografa
perioada perioperatorie in chirurgia cardiac sau vascular periferic nu
justifc de rutina utilizarea lui find rezervat pacientului la risc
are indicaie la pacientul politraumatizat sau cu sepsis sever sau oc
septic precum i la pacientul cu disfuncie pulmonara (ALI/ARDS), fr
ca aceast indicaie i benefciile directe s poat f sustinue de studii
multicentrice, randomizate.
Utilitatea cateterului de arter pulmonar a fost atat de mult discutat i
din cauza numeroaselor complicaii pe care le poate genera, unele dintre ele
letale; din aceste motive nu este recomandat folosirea lui la pacienii cu
risc sczut sau la care terapia nu are nevoie s fe ghidat de ctre parame
trii hemodinamici astfel obtinui, sau la care informaiile hemodinamice pot
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
184
f obinute pe alt cale mai puin invaziv. Complicaiile descrise ale meto
dei sunt: legate de abordul venos central (puncia arterial, pneumotoraxul)
de prezena unui cateter (embolie, tromboz, infecie) sau de cateterizarea
arterei pulmonare (tulburri de ritm ventriculare si supraventriculare n spe
cial la instalare, de cele mai multe ori nesusinute, tulburri de conducere,
leziuni ale peretelui ventricolului drept, infarct pulmonar, ruptur de arter
pulmonar).
Putem s ne punem intrebarea ce informaii ne aduce acest cateter i cum
folosim aceste informaii n terapia bolnavului critic? Variabilele msurate
sunt:
presiunile n artera pulmonar: depistarea hipertensiunii pulmonare i
raspunsului ei la terapia vasodilatatoare
presiunea de ocluzie a arterei pulmonare: presiunea medie de ocluzie se
coreleaz bine cu presiunea ventricular stang la sfaritul diastolei
debitul cardiac: se msoar prin metoda termodiluiei; obiectivele m
surrii lui sunt verifcarea siturii valorilor in limitele normalitaii i po
sibilitatea ajustrii lui i monitorizrii terapiei; debitul cardiac ne inte
reseaz n msura n care exprim gradul de perfuzie tisular la nivelul
diferitelor organe
saturaia sangelui venos amestecat: este expresia utilizrii oxigenului n
periferie
Restul parametrilor obinui cu cateterul SwanGanz sunt valori calculate
i pot f regsite in tabelul 1.
Tabel 1. Variabile cardiovasculare monitorizate (36)
Variabile Abreviere Modalitate de msurare sau
formul de calcul
Valori normale
Frecventa cardiaca HR Masuratoare directa 72 88 bpm
Tensiune arteriala sistemica
medie
MAP Masuratoare directa 81 102 mm Hg
Presiune venoasa centrala CVP Masuratoare directa 1 9 mm Hg
Tensiune arteriala pulmonara
medie
MPAP Masuratoare directa 11 15 mm Hg
Presiune pulmonara blocata PAOP Masuratoare directa 0 12 mm Hg
Index cardiac CI Masuratoare directa 2.8 3.6 l/min/
m
Volum bataie indexat SI SI = CI/HR 30 50 ml/m
Congres SRATI 2010
18
Lucru mecanic al ventriculu
lui stang indexat
LVSWI LVSWI = SI x MAP x 0.0144 44 68 gxm/m
Lucru mecanic al ventriculu
lui drept indexat
RVSWI RVSWI = SI x MPAP x
0.0144
4 8 gxm/m
Rezistenta vasculara sistemi
ca indexata
SVRI SVRI = 79.92 x ( MAP
CVP/CI
1760 2600
dyne/second/cm
5/ m
Rezistenta pulmonara
indexata
PVRI PVRI = 79.92 x ( MPAP
PAOP/CI
45 225 dyne/
second/cm5/ m
Hemoglobina Hgb Masuratoare directa 12 16 g/dl
Ph arterial ph Masuratoare directa 7.36 7.44
Presiune arteriala a oxige
nului
PaO
2
Masuratoare directa 10.7 13.3 kPa
Presiunea oxigenului in
sangele venos amestecat
PvO
2
Masuratoare directa 4.4 7.1 kPa
Saturatia arteriala a oxige
nului
SaO
2
Masuratoare directa 95 99 %
Saturatia oxigenului in san
gele venos amestecat
SvO
2
Masuratoare directa 75 79 %
Continutul arterial in oxigen CaO
2
CaO
2
= ( Hgb x SaO
2
) +
(PaO
2
x 0.0032 )
15 20 ml/dl
Continutul sangelui venos
amestecat in oxigen
CvO
2
CvO
2
= ( Hgb x SvO
2
) +
(PvO
2
x 0.0032 )
10 15 ml/dl
Diferenta arteriovenoasa a
continutului in oxigen
C(av)O
2
C(av)O
2
= CaO
2
CvO
2
4 5.5 ml/dl
Aportul de oxigen indexat DO
2
l DO
2
l = CaO
2
x CI x 10 520 720
ml/min/ m
Consumul de oxigen indexat VO
2
l VO
2
l = C(av)O
2
x CI x 10 100 180
ml/min/ m
Obiectivele monitorizarii cu ajutorul cateterului de arter pulmonar sunt
urmatoarele (vezi tabel 2):
Monitorizarea schimbrilor hemodinamice
Ghidarea terapiei in funcie de parametrii hemodinamici
Evaluarea funciei ventriculare drepte si stangi
Informaii diagnostice (vezi tabel 2)
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
186
Tabel 2. Sindroame hemodinamice diagnosticate prin msurarea parametrilor obinui cu CAP
O form modifcat a cateterului de arter pulmonar permite evaluarea
continu a debitului cardiac pe baza metodei termodiluiei precum si eva
luarea continu a saturaiei in oxigen a sangelui venos amestecat i permite
depistarea mai precoce a unei modifcri hemodinamice precum si ghidarea
terapiei in funcie de modifcarile saturatiei sangelui venos amestecat n
oxigen. (37,38)
Indicatiile actuale ale monitorizarii cu cateter arterial pulmonar (39) sunt
urmtoarele:
Pacient instabil hemodinamic care nu rspunde conform asteptrilor la
tratamentul conventional
Pacient refractar la terapia initiala
Pacienti care prezint concomitent hipoperfuzie si congestie pulmona
r
Pacienti la care statusul volemic si presiunile de umplere sunt neclare
Pacienti cu hipotensiune arterial semnifcativ si functie renal in
agravare
Alternative minim / non- invazive la monitorizarea debitului
cardiac
Metoda de referin n msurarea debitului cardiac la patul bolnavului
rmane metoda termodiluiei; se dezvolt ns i metode alternative nscute
din neajunsurilor generate de msuratorile cu cateterul de artera pulmonar.
Avem pe de o parte invazivitatea metodei cu riscurile ce decurg de aici i pe
de alt parte msuratorile discontinue obinute astfel. (40,41)
O form modificat a cateterului de arter pulmonar permite evaluarea continu a debitului cardiac pe
baza metodei termodiluiei precum si evaluarea continu a saturaiei in oxigen a sangelui venos amestecat
i permite depistarea mai precoce a unei modificri hemodinamice precum si ghidarea terapiei in funcie de
modificarile saturatiei sangelui venos amestecat n oxigen. (37,38)
Indicatiile actuale ale monitorizarii cu cateter arterial pulmonar (39) sunt urmtoarele:
Pacient instabil hemodinamic care nu rspunde conform asteptrilor la tratamentul conventional
Pacient refractar la terapia initiala
Pacienti care prezint concomitent hipoperfuzie si congestie pulmonar
Pacienti la care statusul volemic si presiunile de umplere sunt neclare
Pacienti cu hipotensiune arterial semnificativ si functie renal in agravare
6. Alternative minim / non- invazive la monitorizarea debitului cardiac
Metoda de referin n msurarea debitului cardiac la patul bolnavului rmane metoda
termodiluiei; se dezvolt ns i metode alternative nscute din neajunsurilor generate de msuratorile cu
cateterul de artera pulmonar. Avem pe de o parte invazivitatea metodei cu riscurile ce decurg de aici i pe
de alt parte msuratorile discontinue obinute astfel (40,41)
a. Metode minim invazive prin analiza conturului undei de puls (PiCCO, LiDCO, Vigileo)
Analiza conturului undei de puls determin debitul cardiac prin folosirea unui algoritm care are la
baza ipoteza conform careia conturul undei de presiune arteriala este dependent de DB iar acesta poate fi
estimat pe baza integralei modificarii presiunii in timp, intervalul considerat fiind de la sfarsitul diastolei la
sfarsitul sistolei. (42) Valorile se coreleaza cu cele obtinute prin termodiluia transpulmonar (TD-TP), dar
necesita calibrare frecvent, care se realizeaz prin termodiluie. (43) Principalele aparate care utilizeaza
analiza curbei presiunii arteriale intravasculare pentru determinarea DC la patul bolnavului sunt: PiCCO,
LiDCO si Vigileo.
PiCCO este un monitor cardiac n care parametri hemodinamici sunt obinui prin doua metode:
termodiluia transpulmonara i analiza conturului undei de puls. (vezi figura 8) Termodiluia
transpulmonar, este utilizat pentru calibrarea algoritmului de analiz a conturului curbei de presiune
arteriala.(44) Pentru obinerea acestor date este necesar un abord venos central prin care va fi injectata
substanta rece si un cateter arterial (in general femural) ce prezinta un senzor de temperatura i va
nregistra curba de termodiluie. Un transductor ataat cateterului arterial va permite nregistrarea
continu a curbei de presiune arterial i analiza conturului undei de puls. Principiul msurrii
debitului cardiac prin termodiluie transpulmonare este identic cu cel al diluiei arteriale pulmonare.
(8,9)
PiCCO masoar DC continuu, sistemul fiind validat prin comparatie cu DC obtinut prin TD-P.
(48) Recalibrarea nu este necesara decat in cazul unor modificari majore ale hemodinamicii. (42)
Avantajul acestui tip de monitor este ca poate determina si volumul sanguin intratoracic (ITBV) si volumul
11
Congres SRATI 2010
187
a. Metode minim invazive prin analiza conturului undei de puls
(PiCCO, LiDCO, Vigileo)
Analiza conturului undei de puls determin debitul cardiac prin folosirea
unui algoritm care are la baza ipoteza conform careia conturul undei de
presiune arteriala este dependent de DB iar acesta poate f estimat pe baza
integralei modifcarii presiunii in timp, intervalul considerat find de la sfar
situl diastolei la sfarsitul sistolei. (42) Valorile se coreleaza cu cele obtinute
prin termodiluia transpulmonar (TDTP), dar necesita calibrare frecvent,
care se realizeaz prin termodiluie. (43) Principalele aparate care utilizeaza
analiza curbei presiunii arteriale intravasculare pentru determinarea DC la
patul bolnavului sunt: PiCCO, LiDCO si Vigileo.
PiCCO este un monitor cardiac n care parametri hemodinamici sunt
obinui prin doua metode: termodiluia transpulmonara i analiza con
turului undei de puls. (vezi fgura 8) Termodiluia transpulmonar, este
utilizat pentru calibrarea algoritmului de analiz a conturului curbei
de presiune arteriala.(44) Pentru obinerea acestor date este necesar un
abord venos central prin care va f injectata substanta rece si un cateter
arterial (in general femural) ce prezinta un senzor de temperatura i
va nregistra curba de termodiluie. Un transductor ataat cateterului
arterial va permite nregistrarea continu a curbei de presiune arterial
i analiza conturului undei de puls. Principiul msurrii debitului cardiac
prin termodiluie transpulmonare este identic cu cel al diluiei arteriale
pulmonare. (8,9)
PiCCO masoar DC continuu, sistemul find validat prin comparatie cu DC
obtinut prin TDP. (48) Recalibrarea nu este necesara decat in cazul unor
modifcari majore ale hemodinamicii. (42) Avantajul acestui tip de monitor
este ca poate determina si volumul sanguin intratoracic (ITBV) si volumul de
ap extravascular (EVLW), permite i o evaluare volumetric a presarcinii
(VTDG), o apreciere a funciei ventriculare (IFG si FEG), i propune indici pre
dictivi de dependen de presarcin (VVE si VVP). (vezi fgura 9)
Figura 8. Monitorul PiCCO
de ap extravascular (EVLW), permite i o evaluare volumetric a presarcinii (VTDG), o apreciere a
funciei ventriculare (IFG si FEG), i propune indici predictivi de dependen de presarcin (VVE si VVP).
(vezi figura 9)
Figura 8. Monitorul PiCCO Figura 9. Volume evaluate cu ajutorul monitorului PiCCO

LiDCO este un monitor care masoara DC continuu prin tehnica dilutiei transpulmonare a litiului,
utilizat pentru calibrarea algoritmului de analiz a curbei arteriale (8) (vezi figura 10). El a fost
validat la diverse categorii de pacienti. (42)
Figura 10. Monitorul LiDCO Figura 11. Monitorul Vigileo si senzorul FloTrac

Vigileo este un monitor care care incorporeaz un transducer specific (FloTrac) (figura11) si
determin DC continuu, pe baza analizei curbei de presiune. Acesta, spre deosebire de celelalte 2
monitoare prezentate mai sus, nu necesit calibrare. (42) Validarea sa in comparatie cu TD clasic este
ns controversat.
b. Metode non-invazive: impedana, NICO, Doppler esofagian, Ecografia transtoracic
Metoda impedanei toracice
Intrarea i ieirea sangelui n torace n timpul fiecarei sistole determin modificri ale proprietilor
electrice ale toracelui ce pot fi msurate prin calculul impedanei toracice. Volmul cavitii toracice
este evaluat in funcie de greutate, nlime i sexul pacientului, se calculeaza impedana toracic
instantanee prin aplicarea unui curent electric de mic intensitate ntre electrozi plasai pe gat i
12
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
188
Figura 9. Volume evaluate cu ajutorul monitorului PiCCO
LiDCO este un monitor care masoara DC continuu prin tehnica dilutiei
transpulmonare a litiului, utilizat pentru calibrarea algoritmului de
analiz a curbei arteriale (8) (vezi fgura 10). El a fost validat la diverse
categorii de pacienti. (42)
Figura 10. Monitorul LiDCO
Figura 11. Monitorul Vigileo si senzorul FloTrac
de ap extravascular (EVLW), permite i o evaluare volumetric a presarcinii (VTDG), o apreciere a
funciei ventriculare (IFG si FEG), i propune indici predictivi de dependen de presarcin (VVE si VVP).
(vezi figura 9)
Figura 8. Monitorul PiCCO Figura 9. Volume evaluate cu ajutorul monitorului PiCCO

LiDCO este un monitor care masoara DC continuu prin tehnica dilutiei transpulmonare a litiului,
utilizat pentru calibrarea algoritmului de analiz a curbei arteriale (8) (vezi figura 10). El a fost
validat la diverse categorii de pacienti. (42)
Figura 10. Monitorul LiDCO Figura 11. Monitorul Vigileo si senzorul FloTrac

Vigileo este un monitor care care incorporeaz un transducer specific (FloTrac) (figura11) si
determin DC continuu, pe baza analizei curbei de presiune. Acesta, spre deosebire de celelalte 2
monitoare prezentate mai sus, nu necesit calibrare. (42) Validarea sa in comparatie cu TD clasic este
ns controversat.
b. Metode non-invazive: impedana, NICO, Doppler esofagian, Ecografia transtoracic
Metoda impedanei toracice
Intrarea i ieirea sangelui n torace n timpul fiecarei sistole determin modificri ale proprietilor
electrice ale toracelui ce pot fi msurate prin calculul impedanei toracice. Volmul cavitii toracice
este evaluat in funcie de greutate, nlime i sexul pacientului, se calculeaza impedana toracic
instantanee prin aplicarea unui curent electric de mic intensitate ntre electrozi plasai pe gat i
12
de ap extravascular (EVLW), permite i o evaluare volumetric a presarcinii (VTDG), o apreciere a
funciei ventriculare (IFG si FEG), i propune indici predictivi de dependen de presarcin (VVE si VVP).
(vezi figura 9)
Figura 8. Monitorul PiCCO Figura 9. Volume evaluate cu ajutorul monitorului PiCCO

LiDCO este un monitor care masoara DC continuu prin tehnica dilutiei transpulmonare a litiului,
utilizat pentru calibrarea algoritmului de analiz a curbei arteriale (8) (vezi figura 10). El a fost
validat la diverse categorii de pacienti. (42)
Figura 10. Monitorul LiDCO Figura 11. Monitorul Vigileo si senzorul FloTrac

Vigileo este un monitor care care incorporeaz un transducer specific (FloTrac) (figura11) si
determin DC continuu, pe baza analizei curbei de presiune. Acesta, spre deosebire de celelalte 2
monitoare prezentate mai sus, nu necesit calibrare. (42) Validarea sa in comparatie cu TD clasic este
ns controversat.
b. Metode non-invazive: impedana, NICO, Doppler esofagian, Ecografia transtoracic
Metoda impedanei toracice
Intrarea i ieirea sangelui n torace n timpul fiecarei sistole determin modificri ale proprietilor
electrice ale toracelui ce pot fi msurate prin calculul impedanei toracice. Volmul cavitii toracice
este evaluat in funcie de greutate, nlime i sexul pacientului, se calculeaza impedana toracic
instantanee prin aplicarea unui curent electric de mic intensitate ntre electrozi plasai pe gat i
12
de ap extravascular (EVLW), permite i o evaluare volumetric a presarcinii (VTDG), o apreciere a
funciei ventriculare (IFG si FEG), i propune indici predictivi de dependen de presarcin (VVE si VVP).
(vezi figura 9)
Figura 8. Monitorul PiCCO Figura 9. Volume evaluate cu ajutorul monitorului PiCCO

LiDCO este un monitor care masoara DC continuu prin tehnica dilutiei transpulmonare a litiului,
utilizat pentru calibrarea algoritmului de analiz a curbei arteriale (8) (vezi figura 10). El a fost
validat la diverse categorii de pacienti. (42)
Figura 10. Monitorul LiDCO Figura 11. Monitorul Vigileo si senzorul FloTrac

Vigileo este un monitor care care incorporeaz un transducer specific (FloTrac) (figura11) si
determin DC continuu, pe baza analizei curbei de presiune. Acesta, spre deosebire de celelalte 2
monitoare prezentate mai sus, nu necesit calibrare. (42) Validarea sa in comparatie cu TD clasic este
ns controversat.
b. Metode non-invazive: impedana, NICO, Doppler esofagian, Ecografia transtoracic
Metoda impedanei toracice
Intrarea i ieirea sangelui n torace n timpul fiecarei sistole determin modificri ale proprietilor
electrice ale toracelui ce pot fi msurate prin calculul impedanei toracice. Volmul cavitii toracice
este evaluat in funcie de greutate, nlime i sexul pacientului, se calculeaza impedana toracic
instantanee prin aplicarea unui curent electric de mic intensitate ntre electrozi plasai pe gat i
12
Congres SRATI 2010
180
Vigileo este un monitor care care incorporeaz un transducer specifc
(FloTrac) (fgura11) si determin DC continuu, pe baza analizei curbei de
presiune. Acesta, spre deosebire de celelalte 2 monitoare prezentate mai
sus, nu necesit calibrare. (42) Validarea sa in comparatie cu TD clasic
este ns controversat.
b. Metode non-invazive: impedana, NICO, Doppler esofagian,
Ecografa transtoracic
Metoda impedanei toracice
Intrarea i ieirea sangelui n torace n timpul fecarei sistole determin
modifcri ale proprietilor electrice ale toracelui ce pot f msurate prin
calculul impedanei toracice. Volmul cavitii toracice este evaluat in
funcie de greutate, nlime i sexul pacientului, se calculeaza impedana
toracic instantanee prin aplicarea unui curent electric de mic intensitate
ntre electrozi plasai pe gat i abdomen i aparatul prelucreaz informatic
datele obinute pentru fecare ciclu i estimeaz debitul cardiac (vezi fgura
12). (10,11)
Figura 12. Pozitionarea electrozilor pentru msuratorile de impedant toracic
Figura 13. Monitorul NICO
abdomen i aparatul prelucreaz informatic datele obinute pentru fiecare ciclu i estimeaz debitul
cardiac (vezi figura 12). (10,11)
Figura 12. Pozitionarea electrozilor pentru Figura 13. Monitorul NICO
msuratorile de impedant toracic
NICO
NICO (figura 13) este un monitor de debit cardiac care are la baz reinhalarea parial de bioxid de
carbon i pleaca tot de la ecuaia lui Fick aplicata bioxidului de carbon. Sistemul permite o
masurare continua, neinvaziva a debitului cardiac a carui acuratete comparata cu gold standardul
reprezentat de metoda termodiluiei este bun. Are nite limite, fiind aplicabil numai bolnavului
ventilat, n ventilaie controlat. (12,13)
Ecocardiografia transtoracic (ETT) si Doppler esofagian
ETT permite msurarea debitului cardiac prin doua metode:
estimarea volumelor ventriculare pe baza crora se va calcula volumul de ejectie sistolic
efectul doppler msurarea velocittii sngelui ce traverseaz o suprafat vascular sau
valvular si estimarea secundar a debitului de snge (figura 14)
Ecografia transtoracic n evaluarea DC la bolnavul critic are limite: msurtoarea nu este
continu, fereastra ecografic poate s nu fie bun la bolnavul ventilat et
Msurarea non-invaziv a vitezei de scurgere a sngelui n aorta toracic ascendent sau
descendent permite estimarea debitului cardiac. Pe aceste consideratii fiziologice se bazeaz
evaluarea efectuat cu ajutorul doppler-ului transesofagian ajutat si de relatiile anatomice strnse
dintre aorta toracic descendent si esofag. Sonda Doppler este rapid i usor inserat 35-40 cm n
esofag. Fluxul sanguin din aorta toracic este identificat pe baza velocittilor afisate pe ecran i a
sunetului caracteristic dat de fluxul aortic. Sonda astfel poziionat permite inregistrarea continu a
fluxului sanguin aortic. Forma curbelor de velocitate permite evaluarea funciei ventriculare stngi,
iar umplerea sau postsarcina ventricular pot fi evaluate plecnd de la indici derivati din curba
dopplerului aortic.
Figura 14. Monitorizarea Doppler si aspectul undei determinate de fluxul sanguine aortic
7. Concluzii
13
abdomen i aparatul prelucreaz informatic datele obinute pentru fiecare ciclu i estimeaz debitul
cardiac (vezi figura 12). (10,11)
Figura 12. Pozitionarea electrozilor pentru Figura 13. Monitorul NICO
msuratorile de impedant toracic
NICO
NICO (figura 13) este un monitor de debit cardiac care are la baz reinhalarea parial de bioxid de
carbon i pleaca tot de la ecuaia lui Fick aplicata bioxidului de carbon. Sistemul permite o
masurare continua, neinvaziva a debitului cardiac a carui acuratete comparata cu gold standardul
reprezentat de metoda termodiluiei este bun. Are nite limite, fiind aplicabil numai bolnavului
ventilat, n ventilaie controlat. (12,13)
Ecocardiografia transtoracic (ETT) si Doppler esofagian
ETT permite msurarea debitului cardiac prin doua metode:
estimarea volumelor ventriculare pe baza crora se va calcula volumul de ejectie sistolic
efectul doppler msurarea velocittii sngelui ce traverseaz o suprafat vascular sau
valvular si estimarea secundar a debitului de snge (figura 14)
Ecografia transtoracic n evaluarea DC la bolnavul critic are limite: msurtoarea nu este
continu, fereastra ecografic poate s nu fie bun la bolnavul ventilat et
Msurarea non-invaziv a vitezei de scurgere a sngelui n aorta toracic ascendent sau
descendent permite estimarea debitului cardiac. Pe aceste consideratii fiziologice se bazeaz
evaluarea efectuat cu ajutorul doppler-ului transesofagian ajutat si de relatiile anatomice strnse
dintre aorta toracic descendent si esofag. Sonda Doppler este rapid i usor inserat 35-40 cm n
esofag. Fluxul sanguin din aorta toracic este identificat pe baza velocittilor afisate pe ecran i a
sunetului caracteristic dat de fluxul aortic. Sonda astfel poziionat permite inregistrarea continu a
fluxului sanguin aortic. Forma curbelor de velocitate permite evaluarea funciei ventriculare stngi,
iar umplerea sau postsarcina ventricular pot fi evaluate plecnd de la indici derivati din curba
dopplerului aortic.
Figura 14. Monitorizarea Doppler si aspectul undei determinate de fluxul sanguine aortic
7. Concluzii
13
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
100
NICO
NICO (fgura 13) este un monitor de debit cardiac care are la baz reinha
larea parial de bioxid de carbon i pleaca tot de la ecuaia lui Fick aplicata
bioxidului de carbon. Sistemul permite o masurare continua, neinvaziva a
debitului cardiac a carui acuratete comparata cu gold standardul repre
zentat de metoda termodiluiei este bun. Are nite limite, find aplicabil
numai bolnavului ventilat, n ventilaie controlat. (12,13)
Ecocardiografa transtoracic (Ett) si Doppler esofagian
ETT permite msurarea debitului cardiac prin doua metode:
estimarea volumelor ventriculare pe baza crora se va calcula volumul
de ejectie sistolic
efectul doppler msurarea velocittii sngelui ce traverseaz o supra
fat vascular sau valvular si estimarea secundar a debitului de snge
(fgura 14)
Ecografa transtoracic n evaluarea DC la bolnavul critic are limite: m
surtoarea nu este continu, fereastra ecografc poate s nu fe bun la
bolnavul ventilat etc.
Msurarea noninvaziv a vitezei de scurgere a sngelui n aorta toracic
ascendent sau descendent permite estimarea debitului cardiac. Pe aceste
consideratii fziologice se bazeaz evaluarea efectuat cu ajutorul doppler
ului transesofagian ajutat si de relatiile anatomice strnse dintre aorta to
racic descendent si esofag. Sonda Doppler este rapid i usor inserat 35
40 cm n esofag. Fluxul sanguin din aorta toracic este identifcat pe baza
velocittilor afsate pe ecran i a sunetului caracteristic dat de fuxul aortic.
Sonda astfel poziionat permite inregistrarea continu a fuxului sanguin
aortic. Forma curbelor de velocitate permite evaluarea funciei ventriculare
stngi, iar umplerea sau postsarcina ventricular pot f evaluate plecnd de
la indici derivati din curba dopplerului aortic.
Figura 14. Monitorizarea Doppler si aspectul undei determinate de fuxul sanguine aortic

abdomen i aparatul prelucreaz informatic datele obinute pentru fiecare ciclu i estimeaz debitul
cardiac (vezi figura 12). (10,11)
Figura 12. Pozitionarea electrozilor pentru Figura 13. Monitorul NICO
msuratorile de impedant toracic
NICO
NICO (figura 13) este un monitor de debit cardiac care are la baz reinhalarea parial de bioxid de
carbon i pleaca tot de la ecuaia lui Fick aplicata bioxidului de carbon. Sistemul permite o
masurare continua, neinvaziva a debitului cardiac a carui acuratete comparata cu gold standardul
reprezentat de metoda termodiluiei este bun. Are nite limite, fiind aplicabil numai bolnavului
ventilat, n ventilaie controlat. (12,13)
Ecocardiografia transtoracic (ETT) si Doppler esofagian
ETT permite msurarea debitului cardiac prin doua metode:
estimarea volumelor ventriculare pe baza crora se va calcula volumul de ejectie sistolic
efectul doppler msurarea velocittii sngelui ce traverseaz o suprafat vascular sau
valvular si estimarea secundar a debitului de snge (figura 14)
Ecografia transtoracic n evaluarea DC la bolnavul critic are limite: msurtoarea nu este
continu, fereastra ecografic poate s nu fie bun la bolnavul ventilat et
Msurarea non-invaziv a vitezei de scurgere a sngelui n aorta toracic ascendent sau
descendent permite estimarea debitului cardiac. Pe aceste consideratii fiziologice se bazeaz
evaluarea efectuat cu ajutorul doppler-ului transesofagian ajutat si de relatiile anatomice strnse
dintre aorta toracic descendent si esofag. Sonda Doppler este rapid i usor inserat 35-40 cm n
esofag. Fluxul sanguin din aorta toracic este identificat pe baza velocittilor afisate pe ecran i a
sunetului caracteristic dat de fluxul aortic. Sonda astfel poziionat permite inregistrarea continu a
fluxului sanguin aortic. Forma curbelor de velocitate permite evaluarea funciei ventriculare stngi,
iar umplerea sau postsarcina ventricular pot fi evaluate plecnd de la indici derivati din curba
dopplerului aortic.
Figura 14. Monitorizarea Doppler si aspectul undei determinate de fluxul sanguine aortic
7. Concluzii
13
Congres SRATI 2010
101
Concluzii
Sistemul ideal de monitorizare ar trebui s urmareasca un parametru crucial,
dar uor de interpretat care s evidenieze modifcri ce refect o agresiune
amenintoare de via; monitorizarea lui s fe cat mai puin invaziv, con
tinu dac este cu putin i cu un benefciu mult mai mare decat riscurile
pe care le implic iar monitorul s fe uor de manevrat i cat mai ieftin.
Aceste caracteristici las loc cercetrii si dezvoltrii n domeniu.
BIBLIOGRAFIE
1. Byrne AJ. Monitoring . In: Textbook of anesthesia, Aitkenhead A ed., ChurchillLivingstone Elsevier,
2007, p.345366.
2. Shoemaker WC. Invasive and noninvasive cardiopulmonary monitoring of acute circulatory dysfuncti
on and shock. Current Opinion in Critical Care 1995; 189190.
3. Bubenek S. Evaluarea si monitorizarea hemodinamic a pacientului critic, Ed. Academiei Romane, 2005.
4. Connors AF, Speroff T, Dawson NT, et al. The Effectiveness of Right Heart Catheterization in the Initial
Care of Critically Ill Patients. JAMA 1996; 276: 889897.
5. Pulmonary Artery Consensus Conference: consensus statement, Critical Care Medicine 1997; 25: 910
925.
6. Weil MH. The assault on the SwanGanz catheter. Chest 113:13791386.
7. Burchell SA, Yu M, Takiguchi SA, Ohta RM, Myers SA. Evaluation of a cardiac output and mixed venous
oxygen saturation catheter in critically ill surgical patients. Critical Care Medicine 1997; 25: 388398.
8. Godje O, Friedl R, Hannekum A. Accuracy of beattobeat cardiac output monitoring by pulse contour
analysis in hemodynamical unstable patients. Med Sci Monit 2001; 7: 13441350.
9. Sakka SG, Klein M, et al.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest
2002; 122: 20802086.
10. Young JD, McQuillan P. Comparison of thoracic electrical bioimpedance and thermodilution for the
measurement of cardiac index in patients with severe sepsis. Br J Anaesth 1993; 70: 5862.
11. Hirschl MM, Kittler H, Woisetschlager C, Siostrzonek P, Staudinger T, Kofer J, Oschatz E, Bur A,
Gwechenberger M, Laggner AN. Simultaneous comparison of thoracic bioimpedance and arterial pulse
waveformderived cardiac output with thermodilution measurement. Crit Care Med 2000; 28: 1798
1802.
12. Haryadi DG, Orr JA, Kuck K, McJames S, Westenskow DR. Partial CO2 rebreathing indirect Fick tech
nique for noninvasive measurement of cardiac output. J Clin Monit Comput 2000;16(56):36174.
13. Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S. Clinical evaluation of a partial CO2 rebreathing technique for
cardiac output monitoring in critically ill patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002; 46 (2):
152159.
14. Flanders SA. STSegment Monitoring: Putting Standards Into Practice. AACN Advanced Critical
Care2007; 18(3):275284.
15. Leung JM, Voskanian A, Bellows AM. Automated electrocardiograph ST segment trending monitors:
accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 410.
16. Shanewise J. How to Reliably Detect Ischemia in the Intensive Care Unit and Operating Room Seminars
in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006; 10(1): 101 109.
17. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology 1998; 89: 9801002.
18. Sigl JC, Chamoun NG. An introduction to bispectral analysis for the EEG. J Clin Monit 1994; 10:
392404.
19. Kearse L, Rosow C, Sebel PS, et al. Bispectral analysis correlates with sedation/hypnosis and recall:
comparison using multiple agents. Anesthesiology 1995; 83: A507.
20. Glass PSA, Bloom MJ, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of
propofol, midazolam, isofurane and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 83647.
21. Esmail R, et al. Is your patient ready for transport? Developing an ICU patient transport decision score
card.Health Q 2006; 9:806.
Subiecte i lectori pentru cursurile EDA
102
22. Beckmann U, et al. Incidents relating to the intrahospital transport of critically ill patients. An analysis
of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care
Med 2004; 30:157985.
23. OConnor T, Hines R, Barash PG, et al. Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey.
Anesth Analg 1992; 74:5039.
24. Kluger MT, Bullock MF. Recovery room incidents: a review of 419 reports from the Anaesthetic Incident
Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 2002; 57:10606.
25. Canadian Guidelines to the practice of anesthesia revised edition 2007 Supplement to the Canadian
Journal of Anesthesia, Vol 54, Number 12 The Postanesthetic Period.
26. Immediate Postanesthesia Recovery The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
September 2002 www.aagbi.org
27. Practice Guidelines for Postanesthetic Care A Report by the American Society of Anesthesiologists.
Task Force on Postanesthetic Care Anesthesiology, V 96, No 3, Mar 2002.
28. Standards for Postanesthesia Care (Approved by House of Delegates on October 12, 1988 and lasta
mended on October 27, 2004). ASA guidelines http://www.asahq.org/publicationsAndServices
29. OMS 15 dec 2009 privind aprobarea regulamentului de organizare i funcionare a seciilor i compar
timentelor de anestezie i terapie intensiv, MO 873/ 15 dec 2009
30. Shoemaker WC, Invasive and noninvasive cardiopulmonary monitoring of acute circulatory dysfuncti
on and shock, Current Opinion in Critical Care 1995; 189190.
31. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital
Settings: An American Heart Association Scientifc Statement From the Councils on Cardiovascular
Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: Endorsed by the International
Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of CriticalCare Nurses.
Circulation 2004; 110: 2721 2746.
32. Johanson P, Jernberg T, Gunnarsson G, Lindahl B, Wallentin L, Dellborg M. Prognostic value of STseg
ment resolutionwhen and what to measure. 2003;24:33745.
33. McArthur CD. AARC clinical practice guideline. Capnography / capnometry during mechanical ventilati
on2003 revision & update. Respir Care 2003;48(5): 2003.
34. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The Effectiveness of Right Heart Catheterization in the Initial
Care of Critically Ill Patients. JAMA 1996; 276: 889897.
35. Pulmonary Artery Consensus Conference: consensus statement, Critical Care Medicine 1997; 25: 910
925.
36. Bishop MH. Invasive monitoring in trauma and other critical illness. Current Opinion in Critical Care
1995;3: 206.
37. Burchell SA, Yu M, Takiguchi SA, Ohta RM, Myers SA. Evaluation of a cardiac output and mixed venous
oxygen saturation catheter in critically ill surgical patients. Critical Care Medicine 1997; 25: 388398.
38. Weil MH. The assault on the SwanGanz catheter. Chest 113;13791386.
39. Mebazaa A, Gheoghiade M, Pia IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in
hospital management of patients presenting with acute heart failure SNVSndromes. Crit Care Med
2008;S129.
40. Engore M, Barbee D. Comparison of Cardiac Output Determined by Bioimpedance, Thermodilution, and
the Fick Method. Am J Crit Care 2005; 14: 40 45.
41. Filipescu D, Tomescu D, Droc G, et al. Recomandri pentru monitorizarea hemodinamic n soc. In:
Sandesc D Bedreag O (editori), Recomandri si protocoale n anestezie, terapie intensiv si medicin de
urgent, Ed Mirton, 2009, p. 541570.
42. Cecconi M, Rhodes A, Della Rocca G. From arterial pressures to cardiac output. JL Vincent (ed), 2008
Yearbook of intensive care and emergency medicine, SpringerVerlag, Berlin 2008, p. 591600.
43. Hamzaoui O, Monnet X, Richard C, et al. Effects of changes in vascular tone on the agreement between
pulse contour and transpulmonary thermodilution cardiac output measurements within an up to 6
hour calibrationfree period. Crit Care Med 2008; 36:435440.
44. de Waal EEC, Wappler F, Buhre WF. Cardiac output monitoring. Curr Opin Anesthesiol 2009;22;7177