Politraumatismulprincipii de

anestezie si terapie
intensiva
Ioana Grintescu
Clinica de Anestezie si Terapie Intensiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Date statistice
Definitie

Sisteme de scor ISS semnificatie utilitate

Politraumatism boala multisistemica

Principii de anestezie la pacientul politraumatizat

Importanta asocierilor traumatice

Particularitati anestezice
Un timp anestezic

Criterii de admitere in STI leziuni traumatice specifice pacientului critic

Trauma carniana
Trauma toracica contuzie pulmonara ARDS

Trauma abdominala

SCA

Circumstante agravante la pacientul politraumatizat

contuzie miocardica

Socul
Tulburari de coagulare
Acidoza
Hipotermia

Monitorizarea
Algoritme terapeutice

Statistica
Zilnic, 70-80 de persoane dintr-un milion de locuitori sufera o
leziune traumatica;
50% se adreseaza unui serviciu medical; dintre acestia 20% au
leziuni cu potential letal, iar 5% sunt pacienti critici, instabili;
Trauma este a patra cauza de mortalitate si singura cauza
majora de deces la varste sub 45 de ani.
La copii si adolescenti, trauma determina mai multe decese
decat toate celelalte cauze combinate.

Tintinalli, Emergency Medicine, 2000

Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003

Trauma,
cauza importanta de deces
global, 50.000.000 decese / an
5.000.000 decese prin trauma/an ~
10% din totalul deceselor
In anul 2002:
1.200.000 decese prin accident
rutier
tot atatea decese si prin cancer
pulmonar

Source: Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003.

Decese prin accidente

rutiere
la 100,000 locuitori
India

30

Asia de Sud-Est

26

Africa

26

China

20

America de Sud

18

America de Nord

15

Europa

12

Sursa: Fildes. J. National Trauma Data Bank Report 2003.

Statistica
Trauma majora
Sangerare importanta

Instabilitate hemodinamica
25%

Tratament invaziv in UPU

80%

Interventie chirurgicala
65%

1/5 decese inaintea

interventiei

Fara tratament invaziv

20%

Angiografie
15%

Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients; data from trauma registry of the Niguara Hospital in Milan, 2005

Decese inaintea
procedurii
22%

Decese prin trauma.

Mortalitate (%)

3 varfuri de incidenta in timp

53%

34%

13%

1. Adaptat dupa Sauaia A si colab. J Trauma 1995;38:185-93

Distributia trimodala a
mortalitatii la pacientii
traumatici
mortalitate
mortalitate

momentul
momentuldecesului
decesului

cauza
cauzadecesului
decesului

50%
50%

primele
primele30
30 min.
min.

leziuni
leziunicomplexe
complexesisisevere,
severe,
supravietuire
imposibila
supravietuire imposibila

30%
30%

primele
primele44ore
ore

hemoragii
hemoragiimasive,
masive,incapacitatea
incapacitatea
de
a
asigura
si
mentine
de a asigura si mentinecai
cai
aeriene
libere
si
ventilatie
adecvata
aeriene libere si ventilatie adecvata

20%
20%

zile
zilesisisaptamani
saptamani
dupa
dupatrauma
trauma

Insuficiente
Insuficientemultiple
multiplede
deorgan,
organ,
sepsis,
embolie
pulmonara
sepsis, embolie pulmonara

Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35

Alocarea fondurilor
ani de viata pierduti
milioane/an
cercetare

998 M$
112 M$

Michael Stein;Burden of Trauma to Society, 2005

624 M$

Politraumatism
Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice
dintre care cel putin una sau o asociere a acestora
are risc vital
(Faist)
Din punctul de vedere al severitatii leziunii,
politrauma este definita de un ISS mai mare de 17
(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma
patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)

Regiuni anatomice lezate folosite in ISS
Cap si gat
Fata
Torace

Scala de severitate a traumei

minora
medie
majora (supravietuire sigura)
severa (supravietuire posibila)
critica (supravietuire improbabila)
fara supravietuire (cu tratamentul curent)

Abdomen &
Viscere pelvine

Extremitati si
centura pelvina
Suprafata externa (tegument)

Trauma
Trauma majora
ISS
ISS >17
>17

Scor de severitate (ISS)

VALOARE ISS

EVALUAREA RISCULUI

CODUL
AIS

GRAVITATEA LEZIUNII

18

Minora

9 15

Moderata

Minora

16 24

Severa (neamenintatoare de
viata)

Moderata

25 40

Foarte severa (amenintatoare

de viata)

Majora (supravietuire sigura)

> 40

Critica (supravietuire incerta)

Severa (neamenintatoare de
viata)

Foarte severa (amenintatoare

de viata)

Critica (supravietuire incerta)

Tipuri de leziuni

65%

382 pacienti
ISS > 17
61%

18%
COLOANA

ABDOMEN

TORACE

31%
EXTREMITATI

TRAUMATISM CRANIAN

48%

Utilitatea ISS

Asocieri traumatice

Politraumatismul
ATLS-algoritm

Anticipare

REEVALUARE

TRATAMENT

MONITORIZARE CONTINUA

Evaluare primara
Ventilatie

Hemodinamica

Evaluare secundara
Cap
Coloana

Torace

Abdomen

Management definitiv

Extrem.

Etape terapeutice

terapie specifica

monitorizare
resuscitare
urgenta

perioada acuta

SPITAL

IMPACT

circumstante,
transport,
semne clinice

reabilitare

externare
evaluare
primara

evaluare
secundara

ANESTEZIE
sectie
Chirurgie
(durata si complexitate
imprevizibile)

max 30 min

ora de aur

sala de operatie

Perioada
precoce

deces

Perioada
tardiva

S.T.I.

Politraumatismul
Principii specifice de abordare

Abordarea in echipa
Ierarhizare in management si resuscitare
Prezumtia celei mai grave leziuni
Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul
Evaluare detaliata
Monitorizare continua
Reevaluare frecventa

Politraumatismul ca boala
multisistemica

Pacient critic
Efectul insumat al leziunilor
traumatice si .

Soc

Raspuns inflamator sistemic (SIRS)

Circumstante agravante ...
Tulburari ale echilibrului fluido- coagulant
Hipotermie
Acidoza

Sindromul de raspuns inflamator

sistemic
modified
after Elliott, Bennett-Guerrero, M.D.
Trauma severa | Leziune tisulara extensiva | Ischemie | Soc hemoragic
Sindromul de raspuns inflamator sistemic
Activarea diseminata a macrofagelor si neutrofilelor

Eliberarea sistemica de mediatori

complement
citokine: TNF-, IL-6, IL-8, IL-10
Leukotrienes - Prostaglandines
Endothelium - Platelets PAF
Kallikrein - Bradikinin
Contact activation (FactorXII)

Mechanism lezional

Radicali liberi de oxigen

Ocluzii microvasculare
Fibrinoliza - Tromboza
Leak capilar
Nitric Oxide Sintetaza
Neutrophil Elastaza

Efecte pe organe tinta

Deprimarea miocardului
Disfunctie renala
Coagulopatie - CID
Leziune pulmonara
Tromboza intravasculara
Disfunctie hepatica
Insuficienta multipla de organe

SDOM
primar

Distructie
tisulara
Ischemie tisulara
periferica
Hipoxie celulara

monofazic

MOF

SIRS

reperfuzie

SDOM
secundar

bifazic

sep
sis
PRIMAR
bariera
tegumentara

INFECTIE
SECUNDAR
complicatii

(American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference 1992)

 Socul in trauma

Socul

Sindrom multifactorial acut caracterizat printr-o perfuzie tisulara deficitara

raportata la nevoilor tisulare, tradusa printr-o discrepanta intre transportul de
O2 (DO2) si consumul de O2 (VO2)

Rezultatul final, in lipsa unei terapii eficace, disfunctia severa a organelor vitale
si apoi decesul

Profil hemodinamic
4708 politraumatizati
interval de 3 ani
Medie anuala
1573 pacienti ISS 17
500 pacienti ISS 23

1999

2000

2001

ISS 17

1438

1573

1677

ISS 23

382

495

623

Profile hemodinamice ale

politraumatizatului

Soc
traumatic

73,2%
(366)

V02

Soc
cardiogenic
2,7%
(14)

Soc
hemoragic

21,4%
(107)

Soc
septic
2,4%
(12)

Soc
spinal

ISS > 23
monitorizare invaziva

O,3%
(2)

Definitia hemoragiei
masive

Pierderea intregului volum de sange in decurs de 24h (10 U de

MER pentru un pacient de 70kg)

Pierderea a 50% din volumul de sange in 3h

Rata de sangerare 150 ml/min

Rata de sangerare 1,5 ml/kg/min. pt. 20 min.

Profilul hemodinamic al
socului hemoragic

P
V

evolutie temporala

F
V02

Soc
hemoragic

Shoemaker.si colab Critical Care 1999

Reactie adaptativa macrocirculatie

Scaderea cu 20% a volemiei mecanisme de compensare VSCE

Raspuns prin activarea baroreceptie din A.dr (joasa presiune)
venoconstrictie intoarcerii venoase

Scaderea cu peste 20% - centralizarea circulatiei

Activarea baroreceptorilor de inalta presiune sino-carotidieni, din arcul
aortic, splahnici - catecolamine
Efecte si adrenergice
Sacrificarea teritoriilor nonvitale
Renina angiotensina
tonusul vasomotor in teritoriul mezenteric
aldosteron
Vasopresina

 Modificari ale echilibrului fluidocoagulant

Politrauma. Risc crescut de

trombogeneza
reactie de faza acuta
hipovolemie

Agreg. Tr

Injurie endot.

acidoza
hipotermie
simpatomimetice

F XIIa
(activare de contact)

F Xa (cale intrinseca)
prekalicrein-kalicreina
plasminogen-plasmina

trauma chirurgicala
manevre invazive

status postoperator

Reactia de faza acuta (citokine)

AT III, Fib, FvW, FVIII, PAI endot., Tr

Staza venoasa
imobilizare > 4 zile
fixatoare externe

Tromboplast. tisulara

F Xa
(cale extrinseca)

Incidenta DVT la
politraumatisme
Tromboza venoasa apare la 50 - 87% din politraumatizati
Trombembolismul pulmonar apare la 1.5 - 5% din cazuri si este a 3-a cauza de
deces in politrauma

Caprini et al, 2001

The Silent Killer

2.388 autopsii
10% EP fatala
83% TVP confirmata
Numai 19% au prezentat simptome inainte de deces

TVP si EP
sunt deseori asimptomatice
Sandler & Martin, 1989

Embolia pulmonara ramane cea mai comuna cauza

de deces intraspitalicesc, ce poate fi prevenita.
Hull, 1986

Sangerarea este o cauza majora de deces in trauma*

Pacienti morti in spital in primele 48 h

N = 289

Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93

Hemoragia in trauma
multipla

Sangerare din vase mari

hemostaza chirurgicala

Cauze sangerare
chirurgicala
Sangerare din vasele mari ale trunchiului 25%.
Hemoragie interna 10%.
Sangerare la nivelul extremitatilor 9%.

Hemoragia in trauma
multipla

Sangerare din vase mari

hemostaza chirurgicala

Sangerare difuza prin coagulopatie

tratament suportiv

Coagulopatia in trauma

Frecvent la internare
(teste anormale ale coagularii in 25 - 36% din cazuri)

Factor predictor independent pentru mortalitate

Brohi K.2003. J. Trauma; MacLeod JBA, 2003 J. Trauma 2003

Severitatea coagulopatiei se
coreleaza cu severitatea
traumei
Kaufman CR,J. trauma 1997,Cosgriff N. J. Trauma 1997

Jana B.A.Mac Leod,MD, MSc, Mauricio Lynn, MD, Mark G. Mc Kenney, MD,Srephen,M,Cohn,MD, and Mary Murtha,
RN:Early Coagulopathy Predicts Mortality in Trauma Jjournal of TRAUMA injury and Critical Care,vol 55 Nr1 pag 39

 Coagulopatie de consum (CID- like)

e/
at te
im za
st ori
be it
Su on
m
ne

Trauma

Hiperfibrinoliza
Hipotermie
Acidoza

Iatrogenie

Anemie ( Ht scazut)

Coagulopatie de dilutie

Efecte secundare ( Haes, SF)

COAGULOPATI
E

Cauze de coagulopatie

Intravenous rFVIIa administered for hemorrhage control In hypothermic coagulopathic swine with grade V liver
injuries. Martinowitz U. et al. J Trauma. 2001 50(4):721-9.
Recombinant Activated Factor VII for Adjunctive Hemorrhage Control in Trauma. Martinowitz U. et al. J Trauma
2001;51:431-439

Model de hemostaza
Hemostaza implica prezenta a doua tipuri de
celule:
celula purtatoare de FT si trombocitul
Initiere

II

X
TF VIIa

Xa

VIII/vWF
IIa

Va

Celula purtatoare de FT
TF VIIa

IX

XIa

II

Xa
IXa VIIIa
Va
Trombocit activat

Amplificare

VIIIa
V

XI

Va

Trombocit

IIa

Propagare
Fibrinogen

Hoffman M, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998;9(suppl 1):S61-S65.

Cheag
fibrina

TRIUNGHIUL MORTII
IN TRAUMA
acidoza

hipotermie

coagulopatie

Prima prioritate:
Hemostaza, corectarea parametrilor

U. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma

Inter-relatia acidoza-hipotermiecoagulopatie in trauma

Coagulopatie

Acidoza

Trauma severa

Sangerare

Hipoxie tisulara

Hipotermie

Infuzie coloid/cristaloid

Dilutia factorilor de
coagulare/
trombocitelor
Transfuzie masiva

Moore EE et al Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy

syndrome

 Alte conditii agravante in trauma:

Hipotermia
Acidoza

Hipotermia
Riscuri:

alterari hemodinamice ( vasoconstrictie progresiva, depresie miocardica)

aritmii cardiace (fibrilatie ventriculara)
hiperglicemie cu cetoacidoza
tulburari de coagulare
disfunctie renala
disfunctie a Na/K ATP-azei
agravarea tulburarilor acido-bazice
scaderea metabolizarii drogurilor anestezice
alterarea functiei imune - predispozitie la infectii

Tehnici de reincalzire: este preferata reincalzirea activa

reincalzirea activa externa: paturi calde, caldura radianta
reincalzire activa interna: reincalzire prin inhalare, fluide intravenoase
incalzite, lavaj gastric si vezical, reincalzire prin circulatie extracorporeala

Hipotermia
Pacientul hipotermic are intotdeauna coagulopatie!
Incalzirea imbunatateste hemostaza (proces lent)
Prevenirea
Trebuiesc folositi agenti hemostatici a caror activitate nu
este influentata de hipotermie (rFVIIa)

Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, DolsS, Kaufmann C: Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varyng
levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. TRAUMA 2oo1; 44: 846 -54

Efectul temperaturii pe
coagulare
aPTT*

% din valoarea
la 37C

timp de IIa
agregare Plt
adeziune Plt

200

Fara disfunctie enzimatica

a

100

*
*

Disfunctie Plt
Temperatura (C)

0
20

25

.)Wolberg AS et al J. of Trauma in press

30

35

40

p < 0.05 *

Acidoza

contractilitatea cardiaca si mortalitatea;

nivelul lactatului, deficitul de baze
scaderea pH-ului la valori de aproximativ 7,10 poate fi tolerata daca
hipoxia este corectata prompt
persistenta acidozei la pacientii in soc este un marker al necesitatii
resuscitarii aditionale si nu a administrarii de NaHCO3

Rata relativa a Generatiei a IIa

Efectele pH- ului pe

activitatea complexului
protrombinic
Activarea protrombinei prin complexul FXa/Va pe vezicule fosfolipidice)
3
2.5

Efectul
acidozei

2
1.5
1
0.5
0
6.2

6.6

.Meng ZH et al, J Trauma. 2003;55:886-891

7.4

7.8

8.2

8.6

pH

Inhibitie de 70% la pH de 7.0 comparativ

cu 7.4

Transfuzia masiva

Hipocalcemie

Dilutia factorilor de coagulare si a PLT.

Plt cu functie alterata

Efectele toxice ale sangelui depozitat

pH; K+
Pierderea elasticitatii hematiilor
Ischemie microcirculatorie
Leucocitele transfuzate elibereaza citokine si lipide

Monitorizare continua
Noninvaziva

ECG

Biologic

AV/TA

Grup sanguin

Pulsoximetrie

HLG + trombocite

Capnografie

EAB, acid lactic, BE

Debit urinar

Ionograma serica si urinara

Temperatura

Glicemie

Teste de coagulare

AST, ALT, CK

Uree, creatinina

Invaziv

TAM (cateter arterial )

PVC (cateter venous central)

PAP- PCWP (Swan-Ganz)

ICP

Monitorizare continua
Variabile conventional

Presiune arteriala

Presiune venoasa centrala

Variabile macrocirculatorii

Frecventa cardiaca

Debit cardiac

Debit urinar

SVO2 , DO2 , VO2 , O2ER

Status mental

Temperatura tegumentului

Hemoglobina / hematocrit
Variabile microcirculatorii

Deficit de baze, gaura anionica

Lactacidemie

Gradient CO2 Venos / arterial

CO2 / pH gastric intramucos

Pacient critic

Leziuni individuale ale

organelor si sistemelor
traumatizate

Tratament chirurgical
etiologic

ATI

Raspuns sistemic: soc,SIRS

Factori agravanti: tulburari de
coagulare, hipotermie, acidoza

Masuri de resuscitare
Terapie suportiva

Prioritati terapeutice in
STI

Suport ventilator
Suport hemodinamic
Sedare si analgezie
Profilaxia trombogenezei si corectarea tulburarilor de
coagulare
Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
Suport energetic si caloric

Profilaxia si tratamentul infectiilor

Terapia antimediatori

Obiective terapeutice

Resuscitare
Resuscitaresisimentinerea
mentinerea
functiilor
vitale
functiilor vitale
Refacerea
Refacereasisimentinerea
mentinerea
functiilor
functiilorspecifice
specificeale
ale
organelor
si
sistemelor
organelor si sistemelor
implicate
implicatein
intrauma
trauma

Perfuzia
Perfuziasisioxigenarea
oxigenareatisulara
tisulara

optima

modularea SIRS - previne MODS

Influenta hipovolemiei pe
organe si sisteme
hipovolemie si soc
soc
septic
volum sanguin redus
debit cardiac redus
DO2 redus

eliberare
endotoxine
intestine,
rinichi

alterare hemodinamica
MODS / MSOF
vasoconstrictie

perfuzie inadecvata

flux capilar inadecvat

ischemie tisulara
Joachim Boldt 2004

Algoritm pentru sustinere

hemodinamica
1.

Optimizarea debitului cardiac

Optimizarea presarcinii

Normalizarea postsarcinii (RSV)

2.

cum: refacerea RSV inadecvate

cu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrina

Cresterea inotropismului cardiac

cum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic)

cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea pierderilor sanguine)

cum: maximalizarea contractilitatii miocardice

cu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-ului si a electrolitilor:
(K, Mg, Ca)

Frecventa cardiaca

Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O2

hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine

(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)

Punct de plecare
Pacientul este hipovolemic?
Volumul circulator raspunde la
administrarea de fluide ?

Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB

Proba de
PVC
umplere
NU
CATETER
IN SITU?

ADM> 200ml COLOID

in 10min

Raspuns clinic pozitiv?

NU

Repetam adm 200ml

DA
YES

STOP
DA
YES

Montare cateter
PVC

NU

Raspuns clinic pozitiv?

Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB

Presiune venos
centrala
Usor de masurat
Depinde de tonusul vascular periferic
Widgren B et al. J Hypertens 1992;10:459-465

Depide de postura
Amoroso P and Greenwood R. Lancet
1989;2:258-260

Depinde de respunsul simpatic

Baek S et al. Surgery 1975;78:304-315

Valorea absoluta a PVC nu e predictiva pentru

volumul circulant

Proba de
umplere
Adm. 200ml COLOID
CVC in situ?
NU

Raspuns clinic pozitiv?

in 10min

DA

NU

Repetam adm. 200ml

DA

STOP
DA

Insertia
CVC

Masuram PVC

Adm. 200ml COLOID in 10min

Dupa 5min

NU
NO

Cresterea PVC
cu 3mmHg?

Raspuns clinic pozitiv?

N
U

STOP

DA
YES

DA

Imbunatatire clinica?

NU

CONSIDERAM:
monitorizare SV
alt suportT

Congresul national de ghiduri si protocoale Timisoara 2005; WEBB

Control terapeutic al
hemoragiei
Hemostaza chirurgicala
Repletie volemica
Coloizi cristaloizi

Corectarea anemiei
MER, autotransfuzie (cell-saver)

Utilizarea sisteme de incalzire si

perfuzare rapida
Combaterea acidozei !?

Corectarea deficitului de factori

ai coagulare
PPC 10-15 ml/kgc,
Masa trombocitara 1-2 U/
10kgc
Crioprecipitat 1-2 U/ 10kgc

Tratamente
DDAVP (Minirine
desmopressina F VIII)
antifibrinolitice: EACA,
Aprotinina,acid tranexamic
NOVOSEVEN

M Levi 2002 Metaanalisis -antifibrinolytic treatament

Ghid de utilizare al rFVIIa in

trauma

Sangerare non-chirurgicala
Fractura de bazin
Leziune intraperitoneala
Leziuni ale extremitatilor si
Transfuzie masiva (>8U MER in 4 ore
Coagulopatie (INR>1.5)

Trauma la un pacient
in tratament anticoagulant

persista
1.
2.
3.
4.
5.

PPC 10 ml/kg
MT a.i plachete> 50000/mm3
Fibrinogen (>50mg/dl)
Corectarea acidozei (pH.7.2)
Masuri chirurgicale

sangerarea

persista
sangerarea

Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients,

2006

rFVIIa 90g/kg
Inca sangereaza
dupa 120 minute

rFVIIa 90g/kg

Nu se administreaza daca:
pH<7.1
Lactat> 13 mmoli/l
RCP precedenta sau necesara

Tromboprofilaxie

Politrauma - risc crescut de trombogenez

Tromboprofilaxia

etapa obligatorie in algoritmul terapeutic al fiecarui politraumatism, in

absenta criteriilor de excludere
inceputa precoce, imediat dupa hemostaza chirurgicala
pna la mobilizare completa
LMWH recomandata pentru tromboprofilaxia la politraumatizati- Then 7th
(2003) American College of Chest Physicians Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines

Asocierea altor metode de profilaxie (kinetoterapie, recuperare activa,

metode mecanice)

Tromboprofilaxia
Criterii de excludere

Hemoragia intracraniana franca: hematomul, hemoragia

subarahnoidiana (nu: microhemoragiile locale, contuzia cerebrala,
leziunea axonala difuza - sub monitorizare stricta CT)

Hemoragie incoercibila > 36 h de la traumatism

Coagulopatie sistemica
Trombocite serice < 100.000/mm3, sau < 40% scazute brusc
Necesitatea tratamentilui anticoagulant
Insuficienta renala cronica (creatinina serica > 3 - 4 mg/dl)
Graviditatea

Pacient critic

Leziuni individuale ale

organelor si sistemelor
traumatizate

Tratament chirurgical
etiologic

ATI

Raspuns sistemic: soc,SIRS

Factori agravanti: tulburari de
coagulare, hipotermie, acidoza

Masuri de resuscitare
Terapie suportiva

Principii de anestezie in
chirurgia traumatologica

Anestezia in urgenta
traumatologica
Instabilitate hemodinamica
Soc
traumatic, hemoragic,
POLITRAUMATISM
cardiogenic, septic

Stomac plin

Examen preanestezic
sumar sau deloc

Fara premedicatie

Principii de anestezie
generala
toate leziunile trebuie tratate conform riscului lor vital intr-un
singur timp operator (o singura anestezie generala)
monitorizare si terapie continua inceputa in timpul evaluarii
primare si secundare
anestezie generala adecvata tipului si gravitatii leziunilor
Desi exista mica chirurgie nu exista mica anestezie generala
(Abrams KJ, Management of trauma: pitfalls and practice)

tehnici moderne: Cell Saver, Level 1H-500, ECC, warming

blankets

Proprietatile anestezicului ideal pentru urgentele

traumatologice

Inductie rapida
Risc de aspiratie minim
Fara depresie hemodinamica
Fara cresterea presiunii intracraniene

anestezie
CG

SO

Resuscitare

STI

Tehnici anestezice in chirurgia traumatologica

A. generala IOT
TIVA opioid, curara, hipnotic
pivot volatil izofluran, desfluran, sevofluran
VIMA sevofluran (pediatrie)
A. locoregionala
mai putin folosita la politrauma (traumatisme izolate ale
membrelor,reimplantari)
dupa resuscitarea volemica
A. combinata (volatil + regionala continua)

Asocieri traumatice specifice ce

impun internarea in STI

Traumatism cranianevaluare
<10

GCS

>10

da
CT

Anizocorie
Semne de focar
Convulsii
nu

da
Trateaza
hipertensiuea
intracraniana
INTERVENTIE

liquoree

nu

Plaga
durala

Radiografii
craniene

Observatie

Fracturi craniene

Severitatea TCC
GCS

3-8

9 - 12

13 - 15

repartitie

21%

10%

69%

mortalitate

44%
cu soc

7%

2%

68%

Leziunea traumatica cerebrala este una din cauzele primare de deces si

invaliditate la tineri
Decesele prin TCC sunt de aproximativ 1 milion anual

TCC sever se defineste prin GCS < 8; IOT + VM sunt obligatorii

deseori este necesara monitorizarea PIC

Fiziopatologia traumei
craniene

Leziune cerebrala primara (in urma impactului direct)

Leziune focala
(contuzie, dilacerare cerebrala, hematom extra-/subdural, intracerebral,
subarahnoidian)
Leziune difuza
(leziune axonala difuza, leziunea vasculara difuza)

Leziune cerebrala secundara

Leziunea cerebrala
secundara
Cascada fiziopatologica se declanseaza in minute / ore / zile
de la injuria primara

Etiologie:

ischemie / reperfuzie
edem cerebral
hemoragie intracraniana
hipertensiune intracraniana

agraveaza leziunea primara

extinderea leziunii neuronale

rol esential in cresterea morbiditatii si mortalitatii

Leziunea cerebrala
secundara.
Factori agravanti
Sistemici

hipotensiunea arteriala
hipoxia
hiper- / hipocapnia
hipo- / hiperglicemia
hipertermia
tulburari hidroelectrolitice

Intracranieni

leziuni cu efect de masa

edemul cerebral, hiperemia
PIC , PPC
vasospasmul
crize convulsive
inflamatia

Monitorizarea PIC
PPC = PAM - PIC
Indicatii:
GCS 8 asociat ex. CT anormal
GCS > 8 asociat ex. CT anormal si reevaluarea neurologica imposibila
deficit neurologic la pacienti sedati ce nu pot fi reevaluati clinic neurologic
TCC sever cu ex. CT normal ce asociaza 2 din urmatoarele conditii:

> 40 ani,
semne posturale uni-/bilaterale,
TAS < 90 mmHg

PIC peste 20 mmHg timp de 5 min = Hipertensiune intracraniana

Brain Injury Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care (1996) Guidelines for the management of severe head injury. J
Neurotrauma 13:641-734
Stocker R, Bernays R, Kossmann T, Imhof HG (2001) Monitoring and treatment of acute head injury

Algoritm de tratament
intensiv in TCC sever

Tratament de baza

Intubatie precoce + VM normoxie, normocapnie

nu hiperventilatie de rutina

Stabilizare cardiovasculara: PAM > 90 mmHg, PPC > 70 mmHg, normovolemie, Ht >
30%

Analgosedare, relaxante neuromusculare

Normotermie, combaterea hipertermiei

Mentinerea normala a osmolaritatii plasmatice (Na+, glicemie)

Pozitionarea capului

Interventie neurochirurgicala cand este indicata

Monitorizare PIC (intraventricular)

Administrare nimodipin daca exista vasospasm la DTC

Tratament de combatere a edemului cerebral

Trauma spinala
Evaluati leziunea medulara
anestezie si/sau paralizie
tonus sfincterian
Radiografii

Fractura vertebrala
si/sau leziune medulara si/sau
edem medular

Tratament steroidian: Methyl-prednisolon

bolus: 30 mg/kgc
5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru stabilizare

Trauma toracica

Clasificare (dupa
gravitate)

Leziuni imediat letale

Ruptura de cord
Ruptura de aorta / vena cava

Leziuni rapid letale

Obstructia de cai aeriene

Pneumotorax compresiv
Hemotorax masiv
Volet costal / torace moale
Tamponada cardiaca
Dilacerare de aorta / vase
mari
Ruptura traheobronsica

Leziuni cu potential letal

Contuzia pulmonara
Contuzia miocardica
Ruptura / hernia de diafragm
Ruptura / perforatia de esofag

Leziuni non-letale

Pneumotox simplu
Hemotorax simplu
Fracturi costale
Fractura de stern
Fractura de clavicula
Fractura de scapula
Luxatia sterno-claciculara
Asfixia traumatica

Insuficienta respiratorie acuta

RESPIRATIE
absenta, ineficienta,
frecventa 10-29/min

Leziune
coloana cervicala?
Obstructia cailor
aeriene superioare
IMOBILIZARE
pana la excluderea unei leziuni
vertebro-medulare
ELIBERARE
-corpi straini
- secretii
PROTEZARE
-pipa Guedel
- IOT/INT
- punctie cricotiroidiana
(<12 ani)
- traheostomie (>12 ani)

O2 100%
IOT inductie rapida

Traumatopnee

Pneumotorax
deschis

acoperirea plagii
drenaj toracic

Trahee deviata
Jugulare turgescente
Cianoza
Emfizem subcutanat
Hipersonoritate
M.V. absent

Pneumotorax
compresiv

Punctie in spatiul II ic
pe LMC
Drenaj toracic

Volet costal

Inductie rapida
IOT
Ventilatie controlata

Hemotorax

Drenaj toracic
Toracotomie daca
> 1500 ml rapid
> 400 ml in prima ora
> 200 ml/ora in primele
4 ore

Miscari paradoxale

Matitate
M.V. absent

Insuficienta respiratorie
acuta persistenta
hemotorax

Indicatiile toracotomiei
Instabilitate hemodinamica refractara
Hemotorax initial >1000 ml sau >20ml/kgc
Hemotorax 200-300ml/h sau 7 ml/kgc in primele 3- 4 ore
Cresterea in dimensiuni a hemotoraxului (radiologic)

Criterii de IOT- VM
semne de insuficienta respiratorie
apnee mai mult de 2-3 minute
frecventa respiratorie 10 si >35
paO2 55 mmHg si paCO2 >55 mmHg, pH < 7,20

indicatii specifice legate de trauma toracica

GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile)

obstructie cai aeriene
volet costal (anterior, peste 8 coaste)
trei coaste cu TCC sau fractura de stern
contuzie pulmonara severa
oboseala muschilor respiratori
necesitatea sedarii sau analgeziei
traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica / varsta inaintata
asocierea a trei sau mai multor leziuni traumatice
soc

Algoritm evaluare primara

in traumatisme toracice
Puls central absent

Hemoragie
externa cu risc
vital

ACLS

Stop cardiac

Linii venoase
periferice (2)
16-18 G

Compresie
directa

Cristaloizi
1-2 L
Hipotensiune
arteriala

Hemoragie
interna cu risc
vital

Coloizi
Snge O(-)

Jugulare turgescente
Tamponada
cardiaca
Zgomote cardiace asurzite

Pericardiocenteza

Tamponada cardiaca

Triada Beck
1.
2.
3.

Semne Kussmaul
1.
2.

Distensia venelor jugulare (colabate in conditii de hipovolemie)

Hipotensiune arteriala
Zgomote cardiace asurzite

Accentuarea distensiei venelor gatului in inspir

Puls paradoxal

Investigatii

EKG
Radiografie toracica
CT toracic
Ecocardiografie transesofagiana

Atitudine terapeutica
Asigurarea cailor aeriene, oxigenare, ventilatie
Reechilibrare volemica
Se exclude/se trateaza:
Pneumotorax
Hemotorax

Evaluare pentru leziuni extratoracice

Decomprimarea stomacului
Analgezie adecvata
Se reconsidera IOT si ventilatia

Atitudine terapeutica
pericardiocenteza

Atitudine terapeutica
fereastra pericardica

Leziuni traumatice
potential letale
Ruptura traheobronsica
Leziuni de vase mari
(dilacerare de aorta)
Ruptura/perforatie
esofagiana

Radiografie
toracica

Contuzie
pulmonara

Tomografie
toracica

Contuzie
miocardica

Leziune diafragmatica

Tratament chirurgical

Terapie intensiva

Contuzia pulmonara
Cea mai frecventa cauza de ARDS primar, apare frecvent in voletul costal
Diagnostic clinic:
Insuficienta respiratorie:

dispnee, FR > 30/min, cianoza,

hipoxemie

M.V. diminuat
Matitate la percutie
Hemoptizie

Radiologie + CT :
Infiltrate pulmonare

Monitorizare: Rx, CT, EAB

*AECC on ARDS, 1994

Criterii de diagnostic ALI/ARDS*

Context clinic
paO2 / FiO2
Aspect radiologic
Cauza noncardiaca

Contuzia pulmonara

Atitudine terapeutica
oxigen pe masca / IOT
ventilatie noninvaziva
ventilatie mecanica
analgosedarea blocante
neuromusculare

Oxigenare arteriala convenabila

PaO2 55 -80 mmHg

PEEP optim
FiO2 minim
VT = 4-6ml/kgc
Pplat < 30 cm H2O

Contuzia miocardica

studii recente raporteaza o incidenta de 80% a contuziei

miocardice in traumatismele toracice inchise
variabilitate mare a leziunilor : de la asimptomatice pana la ruptura
de cord
(Nathens, Blunt Chest Trauma, Bruxelles, 2001)

Contuzia miocardica
ECG modificat:
TS fara alta cauza, altenanta tahibradicardie
Es A, Es V, Fb A sau BR,T
inversate, ST supradenivelat,

Enzime cardiace: Troponina, CKMB

Ecografie cardiaca

Contuzia miocardica

Ecocardiografie:
anomalii de contractie a peretilor, +/- lichid pericardic
Asocierea ECG-urilor seriate (la fiecare 12 ore) cu determinari
seriate ale nivelului troponinei I (la fiecare 4 ore) este cea mai
specifica pentru diagnosticul contuziei miocardice la pacientul
politraumatizat
(Troponin I in Myocardial contusion, S.Geafar, I. Grintescu, D. Tulbure, Vienna, 2000)

Contuzia miocardica

Contuzia miocardica
Atitudine terapeutica:

Monitorizare EKG continua

Oxigenoterapie
Analgezie
Tratamentul tulburarilor de ritm
Terapie suportiva

Prognostic:
de obicei fara anomalii functionale cardiace reziduale
mai bun fata de cel al IMA

Ruptura diafragmatica
Implicatii clinice
Compresie pulmonara si disfunctie ventilatorie
Herniere si strangulare a viscerelor abdominale in torace
Ruptura diafragmatica nediagnosticata la timp duce la complicatii la
distanta

Ruptura diafragmatica
Diagnostic clinic
dispnee (la pozitionare in decubit)
durere toracica
lichid de lavaj perit pe pleurostoma

Diagnostic radiologic
hemidiafragm ascensionat sau non-vizibil
infiltrate dense bazale
stomac (sonda NG), intestin in torace

CT - torace inferior
Atitudine terapeutica
Sonda naso-gastrica pentru decompresia stomacului
Consultul chirurgical indica interventia

Ruptura diafragmatica

Traumatismul
abdominal

Evaluare secundara
Traumatismul abdominal
Trauma
penetranta

Hipotensiune
arteriala

Contuzia
abdominala

Evisceratie
Pneumoperitoneu
Peritonita
da

Instabil hemodinamic
da

nu
Echo Lavaj sau
CT sau
Laparoscopie

Resuscitare volemica
Echo Abd Lavaj
peritoneal
pozitiv

negativ

Observatie

Laparotomie
Laparotomie

nu

Peritonita
da

nu

incert

Echo,CT,
laparoscopie

Laparotomie
Laparotomie

Observatie

Algoritm terapeutic in traumatismele

abdominale

Pacient stabil

DA

ATLS

Instabilitate hemodinamica

NU

CT

Leziuni viscerale/diafragmatice

Extravazare substanta de
contrast

Eco de urgenta

Celiotomie

Persista sangerarea
Angiografie/embolizare

Corectarea
Acidozei
Hipotermiei
Coagulopatiei
transfuzie

Terapie de sustinere
Damage control surgery
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, 2005

Factori etiologici ai hipertensiunii

intraabdominale
CHIRURGICALI (30%):

Politraumatism (sangerare intra- si retroperitoneala)

Arsuri
Edem visceral secundar resuscitarii volemice masive
Hemoragia postoperatorie/ sangerare intra-retroperitoneala
Interventii in sfera abdominala
Chirurgia laparoscopica

PANCREATITA ACUTA
MEDICALI (20%):

Ciroza decompensata si ascita

Infectii intraabdominale (peritonita, abcese)
Dializa peritoneala
Ileus
Pneumoperitoneu in tensiune

Sindromul de compartiment
abdominal- definitie
Presiunea intraabdominala (PIA)
normal = 0 sau subatmosferica in conditii de respiratie spontana

Hipertensiunea intraabdominala (HIA)

apare peste nivelul de 10 15 mmHg (13,6 20,4 cmH2O)

Sindromul de compartiment abdominal (SCA) definit de

triada:
1. stare patologica produsa de o crestere acuta a PIA peste 20 25
mmHg (27,2 34 cmH2O)
2. agravarea functiei organelor si sistemelor cu aparitia complicatiilor
severe lezionale; cerc vicios creat de sindromul de ischemiereperfuzie
3. decomprimarea abdominala are rezultate favorabile

PIA
compresie vasculara

ascensiune diafragm

compresie pe organe

P pl P intrator

compresie cardiaca
P trans
VED

renin
aldosteron

flux VCI scazut

staza venoasa
TVP
EP

presarcina

contractilitate

TAM

DC

postsarcina

PPA
Del Turco M, Giunta F, Ranieri VM, Intra-abdominal Pressure and Chest WallInteraction,2002, In: Vincent
JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.Springer, Berlin,pp 815 - 823

Criteriile clinice ale SCA

SCA apare cand cel putin unul din urmatoarele semne este prezent:

Distensie abdominala
PIA crescuta
Oligurie nesanctionata de refacerea volemica
Peak inspiratory pressure crescuta
Hipercapnie
Hipoxemie refractara la cresterea FiO2 si a PEEP
Acidoza metabolica refractara
Presiune intracraniana crescuta

Metode de determinare
DIRECTE:

Cateter intraperitoneal cu transductor de presiune

Sac gonflabil intraabdominal
Senzor intrarectal
Spectroscopia in infrarosul apropiat metoda continua si minim
invaziva

INDIRECTE:
Masurarea presiunii vezicale metoda de electie
Masurarea presiunii gastrice
prin sonda nasogastrica
prin balonul unui tonometru gastric

Sistemul de cuantificare al HIA /

SCA

Este folosit pentru ghidarea terapeutica:

gradul I : 10 - 15 cm H2O
gradul II : 15 - 25 cm H2O
gradul III : 25 - 35 cm H2O
gradul IV : >35 cm H2O

Gradul III si IV necesita decomprimare chirurgicala de urgenta.

Malbrain MLNG (2001) Intra-abdonimal presure in the intensive care unit: Clinical tool
or toy? In: Vincent JL (ed) Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine.Springer, Berlin,pp 547-585

Masuri terapeutice

Metode nechirurgicale de decompresiune abdominala

clisma evacuatorie
medicatie propulsiva: Metoclopramid, Cisaprid, Trimebutina, Eritromicina,
Prostigmina, etc
aspiratia gastrica
paracenteza
cresterea presiunii coloid-osmotice
ultrafiltrarea
aplicarea unei presiuni negative continue pe peretele abdominal

Masuri terapeutice

Decomprimare chirurgicala

Precoce
PIA 20 25 mmHg (27 34 mmH2O)
Cu evitarea leziunilor de reperfuzie

Traumatismele bazinului si ale

extremitatilor
Fractura de bazin
pierderi sanguine
de 2,5 3 L

Radiografie

Angiografie
Embolizare

Fractura de membre
Puls periferic
Functie nervoasa
da
Radiografii
Reducere
Reducere ortopedica
ortopedica

nu

Leziune vasculara

nu

Leziune nervoasa
Sindrom de
compartiment

Radiografii

Interventie
chirurgicala
chirurgicala

Algoritm terapeutic in traumatismele bazinului

Pacient politraumatizat cu
Fractura de bazin

ATLS
Radiografii:bazin, torace

Fractura stabila

Fractura instabila

Fixare temporara

Eco abd/ lavaj

- CT

Celiotomie
Fixare externa
Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients, Angiografie

Embolizare

Fixare externa

Algoritm terapeutic in traumatismele extremitatilor

Trauma membre
Oprirea sangerarii
Se verifica:
Perfuzia periferica
Functia senzoriala/ motorie
Integritatea osului
Integritatea tesuturilor moi

!!!Sd. de compartiment
DA

NU

3 elemente implicate
Exista alte leziuni severe?

DA

Damage control
orthopedics
Fara succes
Amputatie precoce

NU

Cu succes

Tratament ortopedic definitiv

Chiara O et al. Critical Bleeding in Blunt Trauma patients,

2006

Concluzii
Trauma este o problema de sanatate publica
Politraumatismul este prima cauza de deces la pacientii tineri
Este o afectiune ce implica cheltuieli importante, legate de spitalizare,
recuperare, reinsertie sociala etc.
Principalele cauze de deces imediat sunt: sangerarea si TCC grav
Dupa primele 48h principala cauza de deces ramane sepsisul
Politraumatismul trebuie privit ca o afectiune sistemica
Leziunile traumatice initiale au rasunet ulterior la nivelul intregului
organism,implicand diverse organe si sisteme
Leziunile traumatice se pot asocia si agrava reciproc, cu deschiderea
unor cercuri vicioase si evolutie severa spre deces
Atitudinea terapeutica trebuie ghidata de protocoale; acestea
scurteaza timpul de reactie, imbunatateste procesul decizional