ATLS Manualul Studentului

EDIŢIA X
ATLS®
Advanced Trauma Life Support®
Manualul Studentului
EDIŢIA X
2 PREFAŢĂ
ATLS®
Preşedinte al Comisiei Trauma: Ronald M. Stewart, MD, FACS Medical
Director al programului trauma: Michael F. Rotondo, MD, FACS ATLS
Comitetul de Preşedinţi: Sharon M. Henry, MD, FACS
Manager de program ATLS: Monique Drago, MA, EdD
Redactor executiv: Claire Merrick
Director de proiect: Danielle S. Haskin
Editor de dezvoltare: Nancy Peterson
Servicii media: Steve Kidd şi Alex Menendez, Delve Productions Designer: Rainer Flor
Servicii de producţie: Joy Garcia
Artist: Dragon y Media Group
Ediţia a 10-a
Copyright© 2018 American College of Surgeons

633 N. Saint Clair Street
Chicago, IL 60611-3211
Ediţiile anterioare au drepturi de autor 1980, 1982, 1984, 1993, 1997, 2004, 2008 şi 2012 de către Colegiul American
de Chirurgi.
Drepturile de autor aplicabile la nivel internaţional în temeiul Convenţiei de la Berna şi Convenţiei uniforme privind
drepturile de autor. Toate drepturile rezervate. Acest manual este protejat de drepturile de autor. Nici o parte din
manual nu poate fi reprodusă, stocată într-un sistem de informatic, sau nu poate fi transmisă sub nici o formă sau prin
orice mijloace, electronice, mecanice, fotocopiere, înregistrare sau altfel, fără permisiunea scrisă a Colegiului American
de Chirurgi.
Colegiul American de Chirurgi, Comitetul său pentru Traume şi autorii care au contribuit au avut grijă ca recomandările
de medicamente şi tratamentul conţinut în această carte să fie corecte şi să fie compatibile cu standardele general
acceptate la momentul publicării. Cu toate acestea, pe măsură ce noile cercetări şi experienţa clinică ne extind
cunoştinţele, schimbările în tratament şi terapia medicamentoasă pot deveni necesare. Cititorilor şi participanţilor la
acest curs li se recomandă să verifice cele mai actuale informaţii despre produse furnizate de producătorul fiecărui
medicament care trebuie administrat pentru a verifica doza recomandată, metoda şi durata de administrare şi
contraindicaţiile. Este responsabilitatea medicului autorizat să fie informat în toate aspectele legate de îngrijirea
pacientului şi să determine cel mai bun tratament pentru fiecare pacient în parte. Reţineţi că gulerele cervicale şi
imobilizarea coloanei vertebrale rămân standardul actual de asistenţă pentru traumele prespitaliceşti (PHTLS) în
transportul pacienţilor cu leziuni la nivelul coloanei vertebrale. În cazul în care gulerele şi dispozitivele de imobilizare
trebuie îndepărtate în mediile spitaliceşti controlate, acest lucru trebuie realizat atunci când se asigură stabilitatea leziunii.
Gulerele cervicale şi dispozitivele de imobilizare au fost eliminate în unele dintre fotografii şi videoclipuri pentru a oferi
claritate pentru demonstraţiile specifice. Colegiul American de Chirurgi, Comitetul Trauma şi autorii care contribuie
sunt exoneraţi de orice răspundere, pierdere sau daune aduse ca urmare, directă sau indirectă, a utilizării şi aplicării
oricărui conţinut al acestei a 10-a ediţii a Programului ATLS.
Advanced Trauma Life Support® şi acronimul ATLS® sunt mărci ale Colegiului American de Chirurgi.
Tipărit în Statele Unite ale America.
Manual de curs Advanced Trauma Life Support®

Numărul de control al Bibliotecii Congresului: 2017907997
ISBN 78-0-9968262-3-5
DEDICAŢIE
Dedicăm cea de-a zecea ediţie ATLS memoriei doctorului Norman E. McSwain Jr. Abordarea sa dinamică,
pozitivă, caldă, prietenoasă şi înălţătoare pentru a realiza lucrurile prin munca vieţii sale este o inspiraţie constantă
pentru cei ale căror vieţi le-a atins. Mandatul său în Colegiul American de Chirurgi, Comitetul pentru Traume
(COT), a acoperit aproape exact aceiaşi 40 de ani ai cursului ATLS.
Timpul doctorului McSwain în COT l-a dus pe un drum în care, fără îndoială, a devenit cel mai important adept
chirurgical pentru îngrijirea pacienţilor prespitaliceşti. El a lucrat mai întâi la dezvoltarea, apoi a condus şi a fost
gestionat, Prehospital Trauma Life Support Course (PHTLS) ca un complement vital şi integral al ATLS.
Combinate, aceste două cursuri au învăţat peste 2 milioane de studenţi de pe glob.
Dr. McSwain a primit fiecare onoare pe care COT l-ar putea acorda şi, ca ultim omagiu, suntem încântaţi să
dedicăm această ediţie ATLS memoriei sale. Creatorii acestei celei de-a zecea ediţii au muncit cu sârguinţă pentru
a răspunde la cea mai frecventă întrebare pusă de Dr. McSwain: „Ce ai făcut pentru binele omenirii astăzi?”
oferindu-vă cursul ATLS, ediţia a X-a, împreună cu speranţa noastră aprinsă că veţi continua să o folosiţi pentru
a face bine pentru toată omenirea. Mulţumesc, Dr. McSwain.
Sharon Henry, MD
Karen Brasel, MD
Ronald M. Stewart, MD, FACS
CUVÂNT ÎNAINTE
Prima mea interacţiune cu Advanced Trauma Life Anul 1976 a fost cel mai important an pentru
Support® (ATLS®) a fost la San Diego în 1980, pe când îmbunătăţirea îngrijirii pacientului rănit. În acel an,
eram rezident. Cursul de instructor a fost condus de Paul chirurgul ortoped Dr. James Styner şi familia sa au fost
E. „Skip” Collicott, MD, FACS, iar colegii studenţi au inclus tragic implicaţi într-un accident de avion pe un câmp de
un tânăr chirurg din San Diego, A. Brent Eastman, MD, porumb în Nebraska. Răspunsul medical nepregătit în
FACS, şi unul din San Francisco, Donald D. Trunkey, MD mare parte de către cei care au grijă de dr. Styner şi familia
, FACS. În următorul an sau doi, i-am antrenat pe toţi în sa l-au obligat ulterior la acţiune. Dr. Styner şi-a unit
San Diego, iar acea muncă a devenit primordială pentru forţele cu colegul său, Dr. Paul „Skip” Collicott MD, FACS,
sistemul de traume din San Diego. Experienţa a fost şi a început un curs intitulat Advanced Trauma Life
iluminatoare, inspirantă şi profund personală. Într-un Support (ATLS). Astăzi acest curs iniţial mic a devenit o
weekend, am fost educat şi mi-am stabilit direcţia: eram mişcare globală. ATLS a fost adoptat rapid şi promulgat de
adept şi priceput în ceva care fusese anterior un motiv de către Comitetul pentru Trauma. Primul curs s-a desfăşurat
anxietate şi confuzie. Pentru prima dată, am fost introdus în 1980 şi, din acel moment, ATLS a fost redus cu diligenţă
la un „curs organizat”, standarde pentru calitatea, educaţia şi îmbunătăţit an de an, deceniu după deceniu. Peste un
validată şi formarea de abilităţi şi verificarea acestor milion de studenţi au fost învăţaţi în mai mult de 75 de ţări.
abilităţi. A fost o experienţă care te transformă în viaţă şi, De la Nebraska la Haiti, mai mult de 60% din cursurile
în consecinţă, am ales o carieră în traume. În acel week- ATLS sunt acum predate în afara Americii de Nord. De
end, am fost, de asemenea, prezentat la Colegiul American asemenea, în 1976, Don Trunkey, MD, FACS şi Comitetul
de Chirurgi - cu cele mai bune laude. pentru Traumatisme (COT) au publicat Resurse optime
Cea de-a zecea ediţie a ATLS continuă o tradiţie de pentru îngrijirea persoanelor vătămate în spital, primul
inovaţie. Profită de livrarea online şi prin realizarea a două document care vizează definirea şi dezvoltarea centrelor
forme de cursuri (tradiţionale şi online) pentru a creşte de traume şi a sistemelor de traume. Acest document a
amploarea şi eficienţa acestui curs de reper. Tocmai pe dus direct la programul COT pentru revizuirea şi
punctul de a sărbători cea de-a 40-a aniversare şi este consultarea verificărilor (VRC) a COT şi a celor 450 de
folosit în prezent în peste 60 de ţări, programul ATLS şi centre de traumatism din Statele Unite. Aceste două
ediţia a X-a vor continua să încurajeze practicile de traumă programe au transformat în lume îngrijirea pacienţilor
sigure pentru lume în general. răniţi, rezultând în sute de mii de vieţi salvate. Într-o
întorsătură interesantă, ATLS a fost conceput ca un
Sub conducerea lui Sharon Henry, MD, FACS,
program educaţional, iar VRC-ul a fost conceput pentru a
preşedintele Comitetului ATLS, şi Monique Drago, MA,
fi un set de standarde. Dar în mod real, ATLS a
EdD, managerul programului pentru educaţie Trauma,
standardizat îngrijirea pacienţilor cu traumatisme, iar VRC
împreună cu personalul excelent al colegiului, am putut
a educat comunitatea traumelor despre cum să ofere
evolua programul, bazându-ne pe fundaţia pusă. în ediţia a
îngrijire optimă pacienţilor cu traumatisme. Astfel, în 1976
noua de Karen Brasel, MD, FACS şi Will Chapleau, EMT-
a fost prezentată o schimbare radicală şi pozitivă în
P, RN, TNS. Cea de-a zecea ediţie a programului ATLS
îngrijirea pacienţilor cu traumatisme. Cea de-a zecea ediţie
aduce realizările Colegiului American de Chirurgi la nivelul
a ATLS este cea mai inovativă şi creativă actualizare de la
următor, iar în cele din urmă îngrijirea pacienţilor este cea
începutul cursului ATLS. Cred că această ediţie este un
mai mare satisfacţie.
testament al memoriei acelor pionieri care, au putut să
David B. Hoyt, MD, FACS vadă o cale către un viitor mai bun pentru îngrijirea
răniţilor. Îi felicit pe pionierii moderni ai acestei a zecea
Director Executiv ediţii. Dezvoltarea acestei ediţii a fost condusă de o echipă
American College of Surgeons Chicago, Illinois United cu un angajament similar, râvnă şi pasiune pentru
States îmbunătăţire. Sper că toţi cei care iau şi predau ATLS vor
continua cu îndrăzneală această căutare pentru a
îmbunătăţi îngrijirea celor răniţi. Procedând astfel, putem
onora în mod corespunzător acei pionieri din 1976.
Ronald M. Stewart, MD, FACS
Preşedinte al Comitetului ACS pentru traume
v
PREFAŢĂ
ROLUL COMISIEI AMERICANE DE Programul ATLS este revizuit de către Comitetul ATLS
CHIRURGI AI COMISIEI PENTRU aproximativ o dată la patru ani pentru a răspunde
modificărilor cunoştinţelor disponibile şi a încorpora
TRAUMĂ abilităţi mai noi şi poate chiar mai sigure. Comitetele ATLS
din alte ţări şi regiuni în care a fost introdus programul au
Colegiul American de Chirurgi (ACS) a fost fondat pentru participat la procesul de revizuire, iar Comitetul ATLS
a îmbunătăţi îngrijirea pacienţilor chirurgicali şi a fost mult apreciază contribuţiile deosebite ale acestora.
timp lider în stabilirea şi menţinerea calităţii înalte a
practicii chirurgicale în America de Nord. În conformitate
cu acest rol, Comitetul ACS pentru Traumatisme (COT) NOUTĂŢI ÎN ACEASTĂ EDIŢIE
a lucrat pentru a stabili indicaţii pentru îngrijirea
pacienţilor răniţi.
Această a zecea ediţie a manualului avansat pentru cursuri
În consecinţă, COT sponsorizează şi contribuie la de asistenţă a traumelor avansate reflectă mai multe
dezvoltarea continuă a programului Advanced Trauma Life modificări concepute pentru a îmbunătăţi conţinutul
Support (ATLS). Cursul studenţilor ATLS nu prezintă educaţional şi prezentarea sa vizuală.
concepte noi în cadrul îngrijirii traumatismelor; mai
degrabă, învaţă metode de tratament stabilite. O abordare
ACTUALIZĂRI DE CONŢINUT
sistematică şi concisă a îngrijirii timpurii a pacienţilor
traumatici este semnul distinctiv al programului ATLS. Toate capitolele au fost rescrise şi revizuite pentru a
asigura o acoperire clară a celui mai actualizat conţinut
Această ediţie cu numărul 10 a fost dezvoltată pentru ACS ştiinţific, care este reprezentat şi în referinţele actualizate.
de către membrii Comitetului ATLS şi ACS COT, alte Următoarele schimbări sunt noi pentru această ediţie:
persoane individuale ale Colegiului, membri ai comunităţii • Staţii de abilităţi complet revizuite, bazate pe
internaţionale ATLS şi consultanţi nechirurgici ai scenarii de desfăşurare
Comitetului care au fost selectaţi pentru competenţa lor • Accent pe echipa de traumatisme, incluzând o nouă
specială în îngrijirea traumelor şi expertiza lor în educaţia secţiune de lucru în echipă la sfârşitul fiecărui
medicală. (Secţiunile Prefaţă şi Recunoaştere ale acestei capitol şi o nouă anexă care se concentrează pe
cărţi conţin numele şi fidelizarea acestor persoane.) COT Managementul resurselor echipei în ATLS
consideră că persoanele responsabile de îngrijirea
• Funcţii extinse în fiecare capitol pentru identificarea
pacienţilor răniţi vor avea informaţii extrem de valoroase.
măsurilor de prevenire corelatoare menite să evite
Principiile de îngrijire a pacienţilor prezentate în acest
capcanele
manual pot fi, de asemenea, benefice pentru persoanele
implicate în îngrijirea pacienţilor cu afecţiuni nontrauma. • Abilităţi suplimentare în controlul hemoragiei
locale, inclusiv ambalarea rănilor şi aplicarea
turniquetului
Pacienţii răniţi prezintă o gamă largă de probleme
• Adăugarea noii Scale Glasgow Coma (GCS)
complexe. Cursul studenţilor ATLS este o abordare
concisă pentru evaluarea şi gestionarea pacienţilor răniţi • O actualizare a terminologiei privind imobilizarea
multiplu. Cursul oferă cunoştinţe şi tehnici complete, care coloanei vertebrale pentru a sublinia restricţia
sunt uşor adaptabile la nevoile individuale. Studenţii care mişcării spinării
folosesc acest manual vor învăţa un mod sigur de a efectua • Multe fotografii noi şi ilustraţii medicale, precum şi
fiecare tehnică. ACS recunoaşte că există şi alte abordări algoritmi de management actualizaţi, pe parcursul
acceptabile. Cu toate acestea, cunoştinţele şi abilităţile întregii cărţi
predate în cadrul cursului sunt uşor adaptate tuturor
locurilor pentru îngrijirea acestor pacienţi.
vii
viii PREFAŢĂ
fie însoţită de simbolul de drept comun al dreptului de

APLICAŢIA MOBILĂ MYATLS proprietate asupra mărcii.
Cursul continuă să folosească aplicaţia

mobilă MyATLS, atât cu COMITETUL COLEGIULUI AMERICAN
compatibilitate universală iOS cât şi DE CHIRURGI PENTRU TRAUMĂ
Android. Aplicaţia este plină de
conţinut util de referinţă pentru a
putea fi revizuită chiar şi în spital şi pentru recitire în timpul
liber. Ronald M. Stewart, MD, FACS
Conţinutul include: Comisia pentru traume
Preşedinte al Comitetului Colegiului American de Chirurgi
• Vizuale interactive, cum ar fi algoritmi de tratament şi pentru Traume
identificarea razelor X Witten B. Russ Profesor şi preşedinte al Departamentului de
• Doar în segmente video Time captează abilităţi cheie Chirurgie
• Calculatoare, cum ar fi calculatorul de arsuri UT Sanatate San Antonio
pediatrice pentru a determina administrarea de San Antonio, Texas
lichide Statele Unite
• Animaţii, cum ar fi managementul căilor aeriene şi
Michael F. Rotondo, MD, FACS
cricotiroidotomia chirurgicală
Programul Traumei, Director medical
Studenţii, instructorii, coordonatorii şi educatorii sunt CEO, Grupul Facultăţii Medicale din Universitatea din
încurajaţi să acceseze şi să utilizeze regulat acest Rochester
instrument important. Vice-decan al afacerilor clinice - Profesor de chirurgie Şcoala de
medicină - divizia de chirurgie acută
FIŞIERE VIDEO Vicepreşedinte de Administraţie - Preşedinte Strong Memorial
Hospital-Elect - Asociaţia Americană pentru Chirurgia Traumei
Ca parte a cursului, video este oferit prin intermediul Centrul Medical al Universităţii din Rochester
MyATLS.com pentru a arăta abilităţi critice cu care Rochester, New York
cursanţii ar trebui să fie familiarizaţi înainte de a învăţa Statele Unite
cursul. Staţiile de îndemânare pe parcurs vor oferi
studenţilor posibilitatea de a-şi adapta performanţele de
calificare în pregătirea evaluării practice. O revizuire a
COMITET PENTRU ASISTENŢĂ
abilităţilor demonstrate înainte de a participa la staţiile de
abilităţi va spori experienţa cursantului. AVANSATĂ A TRAUMELOR DE VIAŢĂ
AL COMITETULUI PENTRU TRAUMĂ
AL COLEGIULUI AMERICAN DE
NOTE EDITORIALE CHIRURGIE
Comitetul ACS pentru traumatisme este denumit COT ACS Sharon M. Henry, MD, FACS
sau Comitetul, iar preşedintele/preşedinţii de stat sunt ATLS Committee Chair
denumiţi Preşedinţi S/P. Anne Scalea Professor of Surgery
Natura internaţională a acestei ediţii poate necesita University of Maryland School of Medicine
schimbări în termenii folosiţi în mod obişnuit pentru a University of Maryland Medical Center RA
facilita înţelegerea de către toţi studenţii şi profesorii Cowley Shock Trauma Center
programului. Baltimore, Maryland
United States
Advanced Trauma Life Support® şi ATLS® sunt mărci
comerciale şi mărci de serviciu deţinute de Colegiul Saud A. Al Turki, MD, FACS
American de Chirurgi şi nu pot fi utilizate de către Ministry of National Guard Health Affairs, King Abdulaziz
persoane fizice sau entităţi din afara organizaţiei ACS COT Medical City
pentru bunurile şi serviciile lor fără aprobarea ACS. În King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
consecinţă, orice reproducere a uneia sau a ambelor mărci Riyadh
în legătură directă cu Programul ACS ATLS din cadrul Saudi Arabia
Comitetului ACS pentru organizarea traumelor trebuie să
ix PREFAŢĂ
Col. (Ret.) Mark W. Bowyer, MD, FACS Gilberto K. K. Leung, MBBS, FRCS, PhD
Ben Eiseman Professor of Surgery Clinical Associate Professor
Chief, Trauma and Combat Surgery The University of Hong Kong Queen Mary University Pok
Surgical Director of Simulation, Department of Surgery Fu Lam
The Uniformed Services University Hong Kong
Walter Reed National Military Medical Center
Bethesda, Maryland R. Todd Maxson, MD, FACS
United States Professor of Surgery
University of Arkansas for Medical Sciences
Kimberly A. Davis MD, MBA, FACS, FCCM Trauma Medical Director
Professor of Surgery, Trauma Arkansas Children’s Hospital
Vice Chairman for Clinical A airs Little Rock, Arkansas
Yale School of Medicine United States
Chief of General Surgery, Trauma and Surgical Critical
Care Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS, FAANS
Trauma Medical Director Director of Neurosurgical Education
Yale New Haven Hospital William Beaumont Hospital Royal Oak
New Haven, Connecticut Professor of Neurosurgery
United States Oakland University William Beaumont School of Medicine
Royal Oak, Michigan
Julie A. Dunn, MD, MS, FACS United States
Medical Director, Trauma Research and Education Director, Michigan Head and Spine Institute Southfield,
UC Health Northern Colorado Loveland, Colorado Michigan
United States United States
Peter F. Ehrlich, MD, FACS Neil G. Parry, MD, FACS, FRCSC

Professor Medical Director, Trauma Program
CS Mott Children’s Hospital Associate Professor of Surgery and Critical Care
Ann Arbor, Michigan London Health Sciences Center
United States Schulich School of Medicine, Western University
London, Ontario
James R. Ficke, MD, FACS Canada
Professor of Orthopaedic Surgery
Johns Hopkins Hospital Bruce Potenza, MD, FACS
Baltimore, Maryland Critical Care Surgeon, Trauma
United States UCSD Medical Center
San Diego, California
Glen A. Franklin, MD FACS United States
Professor
University of Louisville School of Medicine Martin A. Schreiber MD, FACS
Louisville, Kentucky Professor and Chief, Division of Trauma, Critical Care & Acute
United States Surgery
Oregon Health & Science University
Maria Fernanda Jimenez, MD, FACS Portland, Oregon
General Surgeon United States
Hospital Universitario MEDERI
Bogotá, Distrito Capital Gary A. Vercruysse, MD, FACS
Colombia Director of Burn Services
Associate Professor of Surgery, Division of Trauma, Burns,
Martin S. Keller, MD, FACS, FAAP Acute Care Surgery and Surgical Critical Care
Associate Professor of Surgery University of Arizona School of Medicine
St. Louis Children’s Hospital Tucson, Arizona
Washington University School of Medicine United States
St. Louis, Missouri
United States
x PREFAŢĂ
Robert J. Winchell, MD, FACS John P. Sutyak, EdM, MD, FACS

Chief, Division of Trauma, Burn, Acute and Critical Care Director, Southern Illinois Trauma Center
Director of the Trauma Center Associate Professor of Surgery
Weill Cornell Medicine Southern Illinois University School of Medicine
New York-Presbyterian Weill Cornell Medical Center Springfield, Illinois
New York, New York United States
United States
MEMBRII ASOCIAŢI AI COMISIEI COOPERĂRI CU COMITETUL PENTRU

PRIVIND SPRIJINUL AVANSAT DE ASISTENŢA AVANSATĂ A TRAUMELOR
TRAUMĂ AL COMISIEI PENTRU AL COMISIEI PENTRU TRAUMĂ AL
TRAUMĂ AL COLEGIULUI AMERICAN COLEGIULUI AMERICAN DE
DE CHIRURGIE CHIRURGIE
Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, FACS Michael Murray, MD

Trauma Director General Surgery
St. Joseph Mercy Health System Banner Churchill Community Hospital
Ann Arbor, Michigan Sparks, Nevada
Megan L. Brenner, MD FACS Clark West, MD FACR

Assistant Professor of Surgery Co-Course Director
University of Maryland Medical Center The University of Texas Health Science
Baltimore, Maryland Houston Medical School
United States Houston, Texas
United States
Frederic J. Cole, Jr., MD, FACS
Associate Medical Director, Trauma Clinic and Patient
Outcomes
Legacy Emanuel Medical Center Portland, Oregon
United States
Oscar D. Guillamondegui, MD, MPH, FACS

Professor of Surgery
Trauma Medical Director
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
United States
Lewis E. Jacobson, MD, FACS

Chair, Department of Surgery
Director, Trauma and Surgical Critical Care
St. Vincent Indianapolis Hospital
Indianapolis, Indiana
United States
Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS

General and Trauma Surgeon
Hospital das Clinicas–University of São Paulo
São Paulo, São Paulo
Brazil
xi PREFAŢĂ
COOPERĂRI INTERNAŢIONALE CU COLABORAREA MEDICILOR DE

COMITETUL PENTRU ASISTENŢA URGENŢĂ A COLEGIULUI AMERICAN
AVANSATĂ A TRAUMELOR AL CU COMITETUL PENTRU ASISTENŢA
COMISIEI PENTRU TRAUMĂ AL AVANSATĂ A TRAUMELOR AL
COLEGIULUI AMERICAN DE COMITETULUI PENTRU TRAUMĂ AL
CHIRURGIE COLEGIULUI AMERICAN DE
CHIRURGIE
Karen J. Brasel, MD, FACS Christopher Cribari, MD

Professor and Program Director Medical Director, Acute Care Surgery, Medical Center of the
Oregon Health and Science University Rockies, University of Colorado Health
Portland, Oregon Loveland, CO
Christopher S. Kang, MD, FACEP

COLABORARE CU SOCIETATEA
Attending Physician, Emergency Medicine, Madigan Army
AMERICANĂ DE ANESTEZIENI ŞI Medicine Center
COMITETUL PENTRU ASISTENŢA Tacoma, Washington
AVANSATĂ A TRAUMATISMELOR A United States
COLEGIULUI AMERICAN DE COMISARI
PENTRU CHIRURGIE
ASISTENŢA TRAUMELOR AVANSATE
ÎN CONSILIERE DE VIAŢĂ PENTRU
Richard P. Dutton, MD, MBA
Michael Murray, MD CONSILIUL CONSULTATIV
General Surgery
Banner Churchill Community Hospital
Sparks, Nevada Debbie Paltridge, MHlthSc (ED)
United States Senior Educator Advisory Board, Chair
Principal Educator
Royal Australasian College of Surgeons
COLABORARE CU ASISTENŢII Melbourne, Victoria
Australia
MEDICALI PENTRU ÎNGRIJIRI
AVANSATE DE TRAUME CU Joe Acker, EMT-P, MPH (Term completed April
COMITETUL PENTRU SPRIJINUL 2017)
AVANSAT AL TRAUMATISMELOR DIN Executive Director, Birmingham Regional EMS System
University of Alabama at Birmingham
CADRUL COLEGIULUI AMERICAN DE Birmingham, Alabama
COMISARI PENTRU CHIRURGIE United States
Wesam Abuznadah, MD, MEd, FRCS(C ), FACS,

Jan Howard, MSN, RN, Chair, ATCN Committee RPVI
Assistant Professor, Consultant Vascular and Endovascular
South Bend, Indiana
Surgery
United States Associate Dean, Academic and Student A airs, College of
Medicine
King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
Jeddah
Saudi Arabia
xii PREFAŢĂ
Jacqueline Bustraan, MSc Catherine Wilson, MSN, ACNP-BC, CEN

Educational Advisor, Trainer and Researcher ATLS Coordinator Committee, Vice Chair Trauma
Leiden University Medical Center/BOAT (Bustraan Outreach Coordinator Vanderbilt University Medical
Organisation, Advice and Training) Center
Leiden Nashville, Tennessee
The Netherlands United States
Marzellus Hofmann, MD, MME Mary Asselstine, RN

Dean of Medical Education and Student A airs Sunnybrook Health Sciences Centre
Witten/Herdecke University, Faculty of Health Toronto, Ontario Canada
Witten, NRW
Germany Ryan Bales, RN
ATLS Coordinator
Elizabeth Vallejo de Solezio CNIII Trauma Program
National Education, COT Ecuador Sacramento, California
Quito United States
Ecuador
Vilma Cabading
Claus Dieter Stobaus, ME, ED Trauma Courses Office, Deanship of Postgraduate Education
Postgraduate Program in Education King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
Ponti cal Catholic University of Rio Grande do Sul Riyadh
Porto Alegre, Rio Grande do Sul Saudi Arabia
Brazil
Sally Campbell, RN, BA
John P. Sutyak, EdM, MD, FACS ATLS Course Coordinator
Director, Southern Illinois Trauma Center Associate Kaiser Medical Center, Vacaville, California
Professor of Surgery David Grant Medical Center, Travis Air Force Base,
Southern Illinois University School of Medicine California
Spring eld, Illinois United States
United States
Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD
Prof. Heba Youssef Mohamed Sayed, MD Professor
Professor and Head of Forensic Medicine and Clinical Faculdade das Américas (FAM)
Toxicology Department São Paulo, São Paulo
Port Said University Brazil
Port Said, Egypt
Arab Republic of Egypt Agienszka Gizzi
Regional and International Programmes Coordinator
Kum Ying Tham, MBBS, FRCSE, EDD The Royal College of Surgeons of England
Senior Consultant London
Tan Tock Seng Hospital United Kingdom
Singapore
Betty Jean Hancock, MD, FRCSC, FACS
Associate Professor, Pediatric Surgery and Critical Care
University of Manitoba
COMITETUL COORDONATOR Children's Hospital of Winnipeg/Health Sciences Centre
PENTRU SUPORTUL VITAL AL Winnipeg, Manitoba
TRAUMELOR AVANSATE Canada
Lesley Dunstall, RN Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN

ATLS Coordinator Committee, Chair Clinical Educator for Trauma Services
National Coordinator, EMST/ATLS Australasia Royal Eskenazi Health
Australasian College of Surgeons North Indianapolis, Indiana
Adelaide, South Australia United States
Australia
xiii PREFAŢĂ
Martha Romero
ATLS Coordinator
AMDA-Bolivia
Santa Cruz de la Sierra
Bolivia
xv MULŢUMIRI
MULŢUMIRI
Este clar că mulţi oameni sunt responsabili de Trauma Education Program Coordinator
dezvoltarea ediţiei a X-a, dar personalul de excepţie din
cadrul Biroului Programului ATLS merită menţionat în The American College of Surgeons
mod special. Dedicarea şi munca grea nu numai că au Chicago, Illinois
produs noua ediţie, asigurând, de asemenea, că fiecare United States
este mai bună decât ultima, dar facilitează utilizarea ei în
sute de cursuri din întreaga lume în fiecare an. Freddie Scruggs
Trauma Education Program Coordinator
Monique Drago, MA, EdD The American College of Surgeons
Trauma Education Programs Manager Chicago, Illinois
The American College of Surgeons United States
Chicago, Illinois
United States Germaine Suiza
Program Coordinator, Trauma Education Programs (LMS)
Ryan Hieronymus, MBA, PMP The American College of Surgeons
Trauma Education Projects Manager Chicago, Illinois
Chicago, Illinois
United States CONTRIBUŢII
Pascale Leblanc În redactarea acestei ediţii revizuite, am primit asistenţă
Trauma Education Projects Manager individuală de la mai mulţi contributori - fie că au
The American College of Surgeons revizuit informaţii în cadrul întâlnirilor, fie că ne-au
Chicago, Illinois transmis imagini sau au realizat evaluarea cercetărilor.
United States ATLS mulţumeşte următorilor contributori pentru
timpul şi efortul acordate pentru redactarea celei de-a
Kathryn Strong Zecea ediţii.
Program Manager, Trauma Education Programs (LMS)
The American College of Surgeons Wesam Abuznadah, MD, MEd, FRCS(C), FACS,
Chicago, Illinois RPVI
United States Assistant Professor, Consultant Vascular and Endovascular
Surgery; Associate Dean, Academic and Student A airs,
Autumn Zarlengo College of Medicine
Program Manager, Trauma Education Programs (CME/CE) King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
The American College of Surgeons Jeddah
Chicago, Illinois Saudi Arabia
United States
Joe Acker, EMT-P, MPH
Emily Ladislas Executive Director, Birmingham Regional EMS System
Program Coordinator, Trauma Education Programs University of Alabama at Birmingham
(CME/CE) Birmingham, Alabama
Chicago, Illinois
United States Suresh Agarwal, MD, FACS
Professor of Surgery
Marlena Libman University of Wisconsin Madison, Wisconsin
xvi MULŢUMIRI
United States Switzerland
Jameel Ali, MD, MMedEd, FRCSC, FACS Bertil Bouillon, MD

Professor of Surgery Professor and Chairman Department of Trauma and
University of Toronto Orthopaedic Surgery
Toronto, Ontario Canada University of Witten/Herdecke, Cologne Merheim
Medical Center
Hayley Allan, BA(hons), Dip Ed, MEd, MRes Cologne
National Educator, ATLS UK Germany
The Royal College of Surgeons of England London
England Mark W. Bowyer, MD, FACS
ATLS Board Member Germany Col. (Ret.)
Saud Al Turki, MD, FACS Ben Eiseman Professor of Surgery; Chief, Trauma and
Ministry of National Guard Health A airs, King Abdulaziz Combat Surgery; Surgical Director of Simulation
Medical City Department of Surgery
King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences The Uniformed Services University; Walter Reed
Riyadh National Military Medical Center
Kingdom of Saudi Arabia Bethesda, Maryland
United States
Mary Asselstine, RN
Sunnybrook Health Sciences Centre Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, FACS
Toronto, Ontario Trauma Director
Canada St. Joseph Mercy Health System
Ann Arbor, Michigan
Mahmood Ayyaz, MBBS, FCPS, FRCS, FACS United States
Professor of Surgery, Services Institute of Medical Sciences;
Councillor and Director, National Residency Programme; Frank Branicki, MB, BS, DM, FRCS,
National Course Director, ATLS Pakistan FRCS(Glasg), FRACS, FCSHK, FHKAM,
Services Hospital FCSECSA, FACS
College of Physicians and Surgeons Pakistan Professor and Chair, Department of Surgery
Lehore United Arab Emirates University
Pakistan Al Ain
United Arab Emirates
Mark Bagnall, BMedSc(Hons), MBChB(Hons),
MSc, PhD, MRCS(Eng) Susan Briggs, MD, MPH, FACS
Specialist Registrar in General Surgery; General Surgery Director, International Trauma and Disaster Institute
Representative ATLS UK Massachusetts General Hospital
Steering Group Boston, Massachusetts
United Kingdom United States
Andrew Baker, MBChB, FRCS(Orth), George Brighton, MBBS, BSc Honors, MSc,
FCS(Orth), SA PGCE Med Ed.
Senior Consultant Clinical Entrepreneur Fellow NHS England
Entabeni Hospital Durban Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust
South Africa Exeter
England
Ryan Bales, RN
ATLS Coordinator Bertil Bouillon, MD
CNIII Trauma Program Professor and Chairman Department of Trauma and
Sacramento, California Orthopaedic Surgery
United States University of Witten/Herdecke, Cologne Merheim
Medical Center
Raphael Bonvin, MD, MME Cologne
Head of Educational Unit Germany
Faculty of Biology and Medicine
Lausanne Guy Brisseau, MD, MEd, FACS
xvii MULŢUMIRI
Director, Pediatric Trauma; Director, Surgical Education Chiangmai

Sidra Medical and Research Center Thailand
Doha
Qatar Ian Civil, MBChB, FRACS, FACS
Director of Trauma Services
Troy Browne, MBChB, FCA(SA), FANZCA, Auckland City Hospital Auckland
FCICM New Zealand
Medical Leader-Anaesthesia, Radiology and Surgical
Services; Director of Intensive Care/High Dependency Unit Keith Clancy, MD, MBA, FACS
Bay of Plenty District Health Board Trauma Medical Director
Tauranga Geisinger Wyoming Valley Medical Center
New Zealand Wilkes-Barre, Pennsylvania
United States
Shane Brun, MD, M.Trauma, M.Ed, FFSEM(UK),
FACRRM, FRACGP
Associate Professor Peter Clements
James Cook University
Queensland Frederic J. Cole, Jr., MD, FACS
Australia Legacy Emanuel Medical Center
Portland, Oregon
Stephen Bush, MA(Oxon), FRCS, FRCEM United States
Consultant in Emergency Medicine
Leeds Teaching Hospitals Trust Leeds, West Yorkshire Jaime Cortes-Ojeda, MD, FACS
United Kingdom Chief Department of Surgery
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
Jacqueline Bustraan, MSc San José
Educational Advisor, Trainer, and Researcher Costa Rica
Leiden University Medical Center/BOAT (Bustraan
Organisation, Advice and Training) Renn J. Crichlow, MD MBA
Leiden Orthopaedic Trauma Surgeon
The Netherlands St. Vincent Indianapolis Trauma Center OrthoIndy
Hospital
Vilma Cabading Indianapolis, Indiana
Trauma Courses O ce, Deanship of Postgraduate Education United States
King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
Riyadh Scott D’Amours, MD, FRCS(C), FRACS,
Kingdom of Saudi Arabia FRCS(Glasg)
Trauma Surgeon, Director of Trauma
Sally Campbell, RN, BA Liverpool Hospital
ATLS Course Director Sydney, New South Wales
Kaiser Medical Center/David Grant Medical Center Australia
Vacaville/Travis Air Force Base, California
United States Marc DeMoya, MD, FACS
Associate Professor of Surgery
Juan Carlos Puyana, MD, FACS Massachusetts General Hospital/Harvard Medical
Professor of Surgery, Critical Care Medicine and Clinical School
Translational Medicine Boston, Massachusetts
University of Pittsburgh United States
Pittsburgh, Pennsylvania
United States Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS
General and Trauma Surgeon
Narain Chotirosniramit, MD, FACS, FICS, Hospital das Clinicas–University of São Paulo
FRCST São Paulo, São Paulo
Chief, Trauma and Critical Care Unit; Department of Brazil
Surgery, Faculty of Medicine
Chiangmai University
xviii MULŢUMIRI
Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, United States

PhD
Professor Robert Michael Galler, DO, FACS, FACOS
Faculdade das Américas (FAM) Associate Professor, Neurosurgery and Orthopedics; Co-
São Paulo, São Paulo Director, Comprehensive Spine Center, Institute for
Brazil Advanced Neurosciences
Stony Brook University Medical Center
Jay Doucet, MD, FRCSC, FACS Long Island, New York
Professor of Surgery United States
University of California, San Diego
San Diego, California Raj Gandi, MD
United States Trauma Medical Director
JPS Health Network
Julia A. Dunn, MD, MS, FACS Fort Worth, Texas
Medical Director, Trauma Research and Education United States
UC Health Northern Colorado
Loveland, Colorado Naisan Garraway, CD, FRCSC, FACS
United States Medical Director, Trauma Program
Vancouver General Hospital
Lesley Dunstall, RN Vancouver, British Columbia
National Coordinator; EMST/ATLS Australasia Canada
Royal Australasian College of Surgeons
North Adelaide, South Australia Subash Gautam, MB, FRCS(Eng, Edn, and
Australia Glasg), FACS
Head of Department
David Efron, MD, FACS Fujairah Hospital
Professor of Surgery; Chief, Division of Acute Care Surgery; Fujairah
Director of Adult Trauma United Arab Emirates
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland Julie Gebhart, PA-C
United States Lead Orthopedic Trauma Physician; Assistant Manager,
Orthopedic Advanced Practice Providers
Froilan Fernandez, MD, FACS OrthoIndy Hospital
Chair, ACS-COT Chile; Associate Senior Surgical Staff Indianapolis, Indiana
Hospital Del Trabajador United States
Santiago
Chile Agienszka Gizzi
Regional and International Programmes Coordinator
John Fildes, MD, FACS The Royal College of Surgeons of England
Foundation Professor; Chair, Surgery; Chief, Division of Acute London
Care Surgery; Program Director, Acute Care Surgery United Kingdom
Fellowship
University of Nevada, Reno School of Medicine Oscar Guillamondegui, MD, MPH, FACS
Las Vegas, Nevada Professor of Surgery, Trauma Medical Director
United States Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
Esteban Foianini, MD, FACS United States
Medical Director
Clinica Foianini Betty Jean (B. J.) Hancock, MD, FRCSC, FACS
Santa Cruz de la Sierra Bolivia Associate Professor, Pediatric Surgery and Critical Care
University of Manitoba; Children’s Hospital of
Adam Fox, DPM, DO, FACS Winnipeg/Health Sciences Centre
Assistant Professor of Surgery and Section Chief, Trauma Winnipeg, Manitoba
Division of Trauma Surgery and Critical Care, Rutgers NJMS; Canada
Associate Trauma Medical Director, NJ Trauma Center
Newark, New Jersey Paul Harrison, MD, FACS
xix MULŢUMIRI
Trauma Medical Director HCA Continental Division; United States

Associate Medical Director, Clinical Professor of Surgery
Wesley Medical Center/KU School of Medicine Lewis Jacobson, MD, FACS
Wichita, Kansas Chair, Department of Surgery; Director, Trauma and
United States Surgical Critical Care
St. Vincent Indianapolis Hospital
Indianapolis, Indiana
United States
Col. (Ret.) Walter Henny, MD
University Hospital and Medical School Randeep Jawa, MD, FACS
Rotterdam Clinical Professor of Surgery
The Netherlands Stony Brook University School of Medicine
Stony Brook, New York
Sharon M. Henry, MD, FACS United States
Anne Scalea Professor of Surgery
University of Maryland School of Medicine; University Maria Fernanda Jimenez, MD, FACS
of Maryland Medical Center RA Cowley Shock Trauma General Surgeon
Center Hospital Universitario MEDERI
Baltimore, Maryland Bogotá, Distrito Capital
United States Colombia
Fergal Hickey, FRCS, FRCSEd, DA(UK), Aaron Joffe, DO, FCCM

FRCEM, FIFEM Associate Professor of Anesthesiology
National Director, ATLS Ireland; Consultant in Emergency University of Washington, Harborview Medical Center
Medicine Seattle, Washington
Sligo University Hospital United States
Sligo
Ireland Kimberly Joseph, MD, FACS, FCCM
Division Chair, Trauma Critical Care and Prevention
Marzellus Hofmann, MD, MME Department, Department of Trauma and Burns
Dean of Medical Education and Student A airs John H. Stoger Hospital of Cook County
Witten/Herdecke University, Faculty of Health Witten, Chicago, Illinois
NRW United States
Germany
Haytham Kaafarani, MD, MPH, FACS
Annette Holian Patient Safety and Quality Director; Director of Clinical
Clinical Director-Surgery and Perioperative Services Research, Trauma, Emergency Surgery and Surgical Critical
Royal Australian Air Force Care
Massachusetts General Hospital and Harvard Medical
Roxolana Horbowyj, MD, MSChE, FACS School
Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery Boston, Massachusetts
Uniformed Services University of the Health Sciences/ United States
Walter Reed National Military Medical Center
Bethesda, Maryland Martin Keller, MD, FACS, FAAP
United States Associate Professor of Surgery
St. Louis Children’s Hospital; Washington University
David B. Hoyt, MD, FACS School of Medicine
Executive Director St. Louis, Missouri
American College of Surgeons United States
Chicago, Illinois
United States John Kortbeek, MD, FRCSC, FACS
Professor, Department of Surgery, Critical Care and
Eliesa Ing, MD Anaesthesia
Staff Ophthalmologist, Portland VA HSC Cumming School of Medicine, University of Calgary
Assistant Professor, Casey Eye Institute/OHSU Calgary, Alberta
Portland, Oregon Canada
xx MULŢUMIRI
Deborah A. Kuhls, MD, FACS Katherine Martin, MBBS, FRACS

Professor of Surgery Trauma Surgeon
University of Nevada School of Medicine Alfred Hospital
Las Vegas, Nevada Melbourne, Victoria
United States Australia
Sunir Kumar, MD Sean P. McCully, MD, MS

Cleveland Clinic Surgical Critical Care Fellow
Cleveland, Ohio Department of Surgery
United States Oregon Health and Science University
Portland, Oregon
Eric Kuncir, MD, MS, FACS United States
Chief, Division of Emergency General Surgery; Clinical
Professor of Surgery Chad McIntyre, BS, NRP, FP-C
University of California, Irvine Manager, Trauma and Flight Services
Orange, California UF Health Jacksonville Jacksonville, Florida United
United States States
Claus Falck Larsen, DMSc,MPA Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS, FAANS
consultant, Director of Neurosurgical Education
Clinic at TraumaCentre Rigshospitalet William Beaumont Hospital Royal Oak
University of Southern Denmark Professor of Neurosurgery
Copenhagen Oakland University William Beaumont School of
Denmark Medicine
Royal Oak, Michigan
Gilberto K. K. Leung, MBBS, FRCS, PhD United States
Clinical Associate Professor Director, Michigan Head and Spine Institute Southfield,
The University of Hong Kong Queen Mary University Michigan
Pok Fu Lam United States
Hong Kong
Mahesh Misra, MD, FACS
Sarvesh Logsetty, MD, FACS, FRCS(C) Director
Associate Professor, Director, Manitoba Firefighters Burn All India Institute of Medical Sciences
Unit New Delhi
University of Manitoba India
Winnipeg, Manitoba
Canada Soledad Monton
Médico en Servicio Navarro de Salud Servicio Navarro
Siew Kheong Lum, MBBS, FRCSEd, FACS, de Salud
FRACS (Hon), FAMM, FAMS Pamplona
Professor of Surgery and ATLS Program Director Spain
Sungai Buloh Hospital
Kuala Lumpur Hunter Moore, MD
Malaysia Trauma Research Fellow
University of Colorado
Patrizio Mao, MD, FACS Denver, Colorado
Azienda Ospedaliero–Universitaria United States
San Luigi Gonzaga
Orbassano, Torino John Ng, MD, MS, FACS
Italy Chief, Division of Oculofacial Plastics, Orbital and
Reconstructive Surgery; Professor, Departments of
Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN Ophthalmology and Otolaryngology/Head and Neck Surgery
Clinical Educator for Trauma Services Casey Eye Institute-Oregon Health and Science
Eskenazi Hospital University
Indianapolis, Indiana United States Portland, Oregon
United States
xxi MULŢUMIRI
Nnamdi Nwauwa, MSCEM, MPH, MBBS UCSD Medical Center

Director, Training and Clinical Services San Diego, California
Emergency Response International United States
Port Harcourt, Nigeria
Tarek Razek, MD, FRCSC, FACS
Chief, Division of Trauma Surgery
McGill University Health Centre
James V. O’Connor MD, FACS Montreal, Quebec
Professor of Surgery, University of Maryland School of Canada
Medicine
Chief, Thoracic and Vascular Trauma Martin Richardson, MBBS, MS, FRACS
R Adams Cowley Shock Trauma Center Associate Clinical Dean
Baltimore, Maryland Epworth Hospital, University of Melbourne
United States Melbourne, Victoria
Australia
Roddy O’Donnell, MBBS, MA, PhD, FRCPCH,
MRCP, FFICM Avraham Rivkind, MD, FACS
Consultant Paediatrician and Director of PICU Head, Division of Emergency Medicine and Shock Trauma
Addenbrookes Hospital Unit
Cambridge Hadassah Medical Center
United Kingdom Jerusalem
Israel
Giorgio Olivero, MD, FACS
ATLS Program Director; Professor of Surgery Rosalind Roden, BA(Cambridge), FRCEM
Department of Surgical Sciences, University of Torino Consultant in Emergency Medicine
Torino Leeds Teaching Hospitals Trust
Italy Leeds, West Yorkshire
United Kingdom
Debbie Paltridge, MHlthSc (ED)
Principal Educator Jakob Roed, MD, MPA, DLS
Royal Australasian College of Surgeons Chief Anesthetist, Department of Anesthesiology and
Melbourne, Victoria Intensive Care
Australia Zealand University Hospital
Roskilde
Neil Parry, MD, FACS, FRCSC Denmark
Medical Director, Trauma Program; Associate Professor of
Surgery and Critical Care Dan Rutigliano, DO
London Health Sciences Center; Schulich School of Assistant Professor of Surgery
Medicine, Western University Stony Brook University School of Medicine
London, Ontario Stony Brook, New York
Canada United States
Albert Pierce Kennith Sartorelli, MD, FACS

Department of Surgery
Hermanus Jacobus Christo el Du Plessis, MB, University of Vermont College of Medicine
ChB, MMed(Surg), FCS(SA), FACS Burlington, Vermont
United States
Travis Polk, MD, FACS
Commander, Medical Corps, U.S. Navy; Surgical Director, Patrick Schoettker, MD
Healthcare Simulation and Bioskills Training Center Professor of Anesthesiology
Naval Medical Center Portsmouth University Hospital CHUV
Portsmouth, Virginia Lausanne, VD Switzerland
United States
David Schultz, MD, FACS
Bruce Potenza, MD, FACS Thedacare Regional Medical Center Neenah
Critical Care Surgeon, Trauma Neenah, Wisconsin
xxii MULŢUMIRI
United States Gary Vercruysse, MD, FACS

Director of Burns Services; Associate Professor of Surgery,
Kristen C. Sihler, MD, MS, FACS Division of Trauma, Burns, Acute Care Surgery and Surgical
Maine Medical Center Critical Care
Portland, Maine University of Arizona School of Medicine
United States Tucson, Arizona
United States
Preecha Siritongtaworn, FRCST,FACS.
Department of Surgery Eric Voiglio, MD, FACS
Faculty of Medicine Emergency Surgery Unit University Hospitals of Lyon
Siriraj Hospital Pierre-Bénite
Bangkok, Thailand France
David Skarupa, MD, FACS James Vosswinkel, MD, FACS

Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery/ Chief, Division of Trauma
Division of Acute Care Surgery Stony Brook University School of Medicine
University of Florida College of Medicine–Jacksonville Stony Brook, New York
Jacksonville, Florida United States
United States
Bob Yellowe, MD, MSc Sport Medicine
Elizabeth Vallejo de Solezio Consultant Orthopedic and Trauma Surgeon
National Education, Committee on Trauma Ecuador University of Port Harcourt Teaching Hospital
Quito, Ecuador Port Harcourt
Nigeria
Ronald Stewart, MD, FACS
Chair, American College of Surgeons Committee on Trauma Dany Westerband, MD, FACS
Witten B. Russ Professor and Chair of the Department Medical Director of Trauma Services; Chief, Section of
of Surgery Trauma and Emergency Surgery; Chairman, Department of
UT Health San Antonio Surgery
San Antonio, Texas Suburban Hospital–Johns Hopkins Medicine
United States Bethesda, Maryland
United States
Claus Stobaus, ME, ED
Postgraduate Program in Education Garry Wilkes, MBBS, FACEM
Ponti cal Catholic University of Rio Grande do Sul Director, Emergency Medicine
Porto Alegre, Rio Grande do Sul Monash Medical Centre
Brazil Melbourne, Victoria
Australia
John Sutyak, EdM, MD, FACS
Director, Southern Illinois Trauma Center Associate Catherine Wilson, MSN, ACNP-BC, CEN
Professor of Surgery Trauma Outreach Coordinator
Southern Illinois University School of Medicine Vanderbilt University Medical Center
Springfield, Illinois Nashville, Tennessee
Gonzalo Tamayo Robert Winchell, MD, FACS

Chief, Division of Trauma, Burn, Acute Care and Critical
Kum-Ying Tham, MBBS, FRCSE, EDD Care, Director of Trauma Center
Senior Consultant Weill Cornell Medicine; New York–Presbyterian Weill
Tan Tock Seng Hospital Singapore Cornell Medical Center
New York, New York
Phil Truskett United States
Surgeon at SESIH
SESIH Bob Winter, FRCP, FRCA, FFICM, DM
Sydney, Australia Medical Director, East Midlands Ambulance Services
Horizon Place
xxiii MULŢUMIRI
Nottingham Charles Aprahamian, MD, FACS

United Kingdom Guillermo Arana, MD, FACS
Marjorie J. Arca, MD, FACS
Christoph Wöel , MD, PhD Ana Luisa Argomedo Manrique
Head of Departement, Departement of Orthopedic and John H. Armstrong, MD, FACS
Trauma Surgery John L.D. Atkinson, MD, FACS
Krankenhaus Hetzelstift Ivar Austlid
Neustadt a. d. Weinstrasse, Germany Gonzalo Avilés
Mahmood Ayyaz, MD
Jay A. Yelon, DO, FACS, FCCM Richard Baillot, MD
Professor of Surgery; Medical Director of Surgical Services Andrew Baker, MD
Hofstra Northwell School of Medicine; Southside Barbara A. Barlow, MA, MD, FACS
Hospital/Northwell Health James Barone, MD, FACS
Bay Shore, New York John Barrett, MD, FACS
United States Pierre Beaumont, MD
Margareta Behrbohm Fallsberg, PhD, BSc
Heba Youssef Mohamed Sayed, MD Richard M. Bell, MD, FACS
Professor and Head of Forensic Medicine and Clinical Eugene E. Berg, MD, FACS
Toxicology Department Richard Bergeron, MD
Faculty of Medicine-Port Said University François Bertrand, MD
Port Said Renato Bessa de Melo, MD
Arab Republic of Egypt Mike Betzner, MD
Emidio Bianco, MD, JD
Laura Zibners, MD
David P. Blake, MD, FACS
Honorary Consultant, Pediatric Emergency Medicine
Ken Boffard, MB BCh, FRCS, FRCS(Ed), FACS
Imperial College, St. Mary’s Hospital
Mark W. Bowyer, MD, FACS, DMCC
London
Don E. Boyle, MD, FACS
United Kingdom
Marianne Brandt
Mary-Margaret Brandt, MD, FACS
Frank J. Branicki, MBBS, DM, FRCS, FRACS, FCS(HK),
ROL DE ONOARE FHKAM(Surg)
Karen Brasel, MPH, MD, FACS
În ultimii 30 de ani, ATLS a crescut de la un curs local Fred Brenneman, MD, FRCSC, FACS
de formare a medicilor Nebraska pentru a îngriji George Brighton, MD
pacienţii cu traume la o familie de specialişti în Åse Brinchmann-Hansen, PhD
traumatisme din mai mult de 60 de ţări care şi-au oferit Peter Brink, MD, PhD
timp voluntar pentru a se asigura că materialele noastre Karim Brohi, MD
reflectă cele mai actuale cercetări şi că cursul este James Brown, MA
conceput pentru a îmbunătăţi rezultatele pacientului. Rea Brown, MD, FACS
Cea de-a zecea ediţie a ATLS reflectă informaţiile Allen F. Browne, MD, FACS
persoanelor care au contribuit la primele nouă ediţii şi Laura Bruna, RN
le onorăm aici: Gerry Bunting, MD
Georges Abi Saad Andrew R. Burgess, MD, FACS
Sabas F. Abuabara, MD, FACS Richard E. Burney, MD, FACS
Joe E. Acker, II, MS, MPH, EMT David Burris, MD, FACS
Fatimah Albarracin, RN Reginald A. Burton, MD, FACS
Celia Aldana Jacqueline Bustraan, MSc
Raymond H. Alexander, MD, FACS Vilma Cabading
Omar Al Ghanimi Sylvia Campbell, MD, FACS
Abdullah Al-Harthy C. James Carrico, MD, FACS
Jameel Ali, MD, MMed Ed, FRCS(C), FACS Carlos Carvajal Hafemann, MD, FACS
Saud Al-Turki, MD, FRCS, ODTS, FACA, FACS Gustavo H. Castagneto, MD, FACS
Donna Allerton, RN Candice L. Castro, MD, FACS
Heri Aminuddin, MD C. Gene Cayten, MD, FACS
John A. Androulakis, MD, FACS June Sau-Hung Chan
xxiv MULŢUMIRI
Zafar Ullah Chaudhry, MD, FRCS, FCPS, FACS Heidi Frankel, MD, FACS
Peggy Chehardy, EdD, CHES Knut Fredriksen, MD, PhD
Regina Sutton Chennault, MD, FACS Susanne Fristeen, RN
Robert A. Cherry, MD, FACS Richard Fuehling, MD
Diane Chetty Christine Gaarder, MD
Wei Chong Chua, MD Sylvain Gagnon, MD
Emmanuel Chrysos, MD, PhD, FACS Richard Gamelli, MD, FACS
Chin-Hung Chung, MB BS, FACS Subash C. Gautam, MD, MBBS, FRCS, FACS
David E. Clark, MD, FACS Paul Gebhard
Raul Coimbra, MD, PhD, FACS James A. Geiling, MD, FCCP
Francisco Collet e Silva, MD, FACS, PhD(Med) Thomas A. Gennarelli, MD, FACS
Paul E. Collicott, MD, FACS John H. George, MD
Arthur Cooper, MD, FACS Aggelos Geranios, MD
Jaime Cortes Ojeda, MD Michael Gerazounis, MD
Clay Cothren Burlew, MD, FACS Roger Gilbertson, MD
Ronald D. Craig, MD Robert W. Gillespie, MD, FACS
Doug Davey, MD Marc Giroux, MD
Kimberly A. Davis, MD, FACS Gerardo A. Gomez, MD, FACS
Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD Hugo Alfredo Gomez Fernandez, MD, FACS
Subrato J. Deb, MD Khalid Masood Gondal
Alejandro De Gracia, MD, FACS, MAAC Javier González-Uriarte, MD, PhD, EBSQ, FSpCS
Laura Lee Demmons, RN, MBA John Greenwood
Ronald Denis, MD Russell L. Gruen, MBBS, PhD, FRACS
Elizabeth de Solezio, PhD Niels Gudmundsen-Vestre
Jesus Díaz Portocarrero, MD, FACS Oscar D. Guillamondegui, MD, FACS
Mauricio Di Silvio-Lopez, MD, FACS Enrique A. Guzman Cottallat, MD, FACS
Frank X. Doto, MS J. Alex Haller, Jr., MD, FACS
Jay J. Doucet, MD, FACS Betty Jean (B. J.) Hancock, MD, FACS
Anne-Michéle Droux Burton H. Harris, MD, FACS
Julia A. Dunn, MD, FACS Michael L. Hawkins, MD, FACS
Hermanus Jacobus Christoffel Du Plessis, MB, ChB, Ian Haywood, FRCS(Eng), MRCS, LRCP
MMed(Surg), FCS(SA), FACS James D. Heckman, MD, FACS
Marguerite Dupré, MD June E. Heilman, MD, FACS
Candida Durão David M. Heimbach, MD, FACS
Ruth Dyson, BA(Hons) Richard Henn, RN, BSN, M.ED
Martin Eason, MD, JD Walter Henny, MD
A. Brent Eastman, MD, FACS Sharon M. Henry, MD, FACS
Frank E. Ehrlich, MD, FACS David N. Herndon, MD, FACS
Martin R. Eichelberger, MD, FACS Grace Herrera-Fernandez
Abdelhakim Talaat Elkholy, MBBCh Fergal Hickey, FRCS, FRCS Ed(A&E), DA(UK), FCEM
David Eduardo Eskenazi, MD, FACS Erwin F. Hirsch, MD, FACS
Vagn Norgaard Eskesen, MD Francisco Holguin, MD
Denis Evoy, MCH, FRCSI Michael Hollands, MB BS, FRACS, FACS
William F. Fallon, Jr., MD, FACS Scott Holmes
David V. Feliciano, MD, FACS Roxolana Horbowyj, MD, FACS
Froilan Fernandez, MD David B. Hoyt, MD, FACS
Carlos Fernandez-Bueno, MD Arthur Hsieh, MA, NREMT-P
John Fildes, MD, FACS Irvene K. Hughes, RN
Ronald P. Fischer, MD, FACS Christopher M. Hults, MD, FACS, CDR, USN
Stevenson Flanigan, MD, FACS Richard C. Hunt, MD, FACEP
Lewis M. Flint, Jr, MD, FACS John E. Hutton, Jr, MD, FACS
Cornelia Rita Maria Getruda Fluit, MD, MedSci Miles H. Irving, FRCS(Ed), FRCS(Eng)
Joan Foerster Randeep S. Jawa, MD, FACS
Esteban Foianini, MD, FACS José María Jover Navalon, MD, FACS
Jorge E. Foianini, MD, FACS Richard Judd, PhD, EMSI
xxv MULŢUMIRI
Gregory J. Jurkovich, MD, FACS William F. McManus, MD, FACS

Aage W. Karlsen Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS
Christoph R. Kaufmann, MD, FACS Philip S. Metz, MD, FACS
Howard B. Keith, MD, FACS Cynthia L. Meyer, MD
James F. Kellam, MD, FRCS, FACS Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS
Steven J. Kilkenny, MD, FACS Salvijus Milasˇius, MD
Darren Kilroy, FRCS(Ed), FCEM, M.Ed Frank B. Miller, MD, FACS
Lena Klarin, RN Sidney F. Miller, MD, FACS
Peggy Knudson, MD, FACS LEO Pien Ming, MBBS, MRCS (Edin), M.Med
Amy Koestner, RN, MSN (Orthopaedics)
Radko Komadina, MD, PhD Mahesh C. Misra, MD, FACS
Digna R. Kool, MD Soledad Monton, MD
John B. Kortbeek, MD, FACS Ernest E. Moore, MD, FACS
Roman Kosir, MD Forrest O. Moore, MD, FACS
Brent Krantz, MD, FACS Newton Djin Mori, MD
Jon R. Krohmer, MD, FACEP Johanne Morin, MD
Eric J. Kuncir, MD, FACS Charles E. Morrow, Jr., MD, FACS
Roslyn Ladner David Mulder, MD, FACS
Ada Lai Yin Kwok Stephen G. Murphy, MD
Maria Lampi, BSc, RN Kimberly K. Nagy, MD, FACS
Katherine Lane, PhD Raj K. Narayan, MD, FACS
Francis G. Lapiana, MD, FACS James B. Nichols, DVM, MS
Pedro Larios Aznar Nicolaos Nicolau, MD, FACS
Claus Falck Larsen, MD, PhD(Med), MPA, FACS Martín Odriozola, MD, FACS
Anna M. Ledgerwood, MD, FACS Han Boon Oh
Dennis G. Leland, MD, FACS Giorgio Olivero, MD, FACS
Frank Lewis, MD, FACS Franklin C. Olson, EdD
Wilson Li, MD Steve A. Olson, MD, FACS
Helen Livanios, RN Osama Ali Omari, MD
Chong-Jeh Lo, MD, FACS Hock Soo Ong, MD, FACS
Sarvesh Logsetty, MD, FACS Gonzalo Ostria P., MD, FACS
Nur Rachmat Lubis, MD Arthur Pagé, MD
Edward B. Lucci, MD, FACEP José Paiz Tejada
Eduardo Luck, MD, FACS Rattaplee Pak-Art, MD
Thomas G. Luerssen, MD, FACS Fatima Pardo, MD
Ka Ka Lui Steven N. Parks, MD, FACS
J.S.K. Luitse, MD BiPinchandra R. Patel, MD, FACS
Siew-Kheong Lum Chester (Chet) Paul, MD
Douglas W. Lundy, MD, FACS Jasmeet S. Paul, MD
Arnold Luterman, MD, FACS Andrew Pearce, BScHons, MBBS, FACEM PG Cert
Fernando Machado, MD Aeromed retrieval
Fernando Magallanes Negrete, MD Mark D. Pearlman, MD
Jaime Manzano, MD, FACS Andrew B. Peitzman, MD, FACS
Patrizio Mao, MD, FACS Nicolas Peloponissios, MD
Donald W. Marion, MD, FACS Jean Péloquin, MD
Michael R. Marohn, DO, FACS Philip W. Perdue, MD, FACS
Barry D. Martin, MD Pedro Moniz Pereira, MD
Salvador Martín Mandujano, MD, FACS Neil G. Perry, MD, FRCSC, FACS
Kimball I. Maull, MD, FACS J.W. Rodney Peyton, FRCS(Ed), MRCP
R. Todd Maxson, MD, FACS Lawrence H. Pitts, MD, FACS
Mary C. McCarthy, MD, FACS Renato Sergio Poggetti, MD, FACS
Gerald McCullough, MD, FACS Alex Poole, MD, FACS
John E. McDermott, MD, FACS Galen V. Poole, MD, FACS
James A. McGehee, DVM, MS Danielle Poretti, RN
Chad McIntyre, NREMT-P, FP-C Ernest Prégent, MD
xxvi MULŢUMIRI
Raymond R. Price, MD, FACS Richard C. Simmonds, DVM, MS

Richard R. Price, MD, FACS Richard K. Simons, MB, BChir, FRCS, FRCSC, FACS
Sonia Primeau Preecha Siritongtaworn, MD, FACS
Herbert Proctor, MD, FACS Diana Skaff
Jacques Provost, MD Nils Oddvar Skaga, MD
Paul Pudimat, MD David V. Skinner, FRCS(Ed), FRCS(Eng)
Cristina Quintana Peter Skippen, MBBS, FRCPC, FJFICM, MHA
Max L. Ramenofsky, MD, FACS Arnold Sladen, MD, FACS
Jesper Ravn, MD Tone Slåke
Tarek S. A. Razek, MD, FACS R. Stephen Smith, MD, RDMS, FACS
Marcelo Recalde Hidrobo, MD, FACS Birgitte Soehus
John Reed, MD Ricardo Sonneborn, MD, FACS
Marleta Reynolds, MD, FACS Anne Sorvari
Stuart A. Reynolds, MD, FACS Michael Stavropoulos, MD, FACS
Peter Rhee, MD, MPH, FACS, FCCM, DMCC Spyridon Stergiopoulos, MD
Bo Richter Gerald O. Strauch, MD, FACS
Bernard Riley, FFARCS Luther M. Strayer, III, MD
Charles Rinker, MD, FACS James K. Styner, MD
Avraham Rivkind, MD LAM Suk-Ching, BN, MHM
Rosalind Roden, FFAEM Paul-Martin Sutter, MD
Diego Rodriguez, MD John Sutyak, MD, FACS
Vicente Rodriguez, MD Lars Bo Svendsen, MD, DMSci
Jakob Roed, MD Vasso Tagkalakis
Olav Røise, MD, PhD Wael S. Taha, MD
Martha Romero Kathryn Tchorz, MD, FACS
Ronald E. Rosenthal, MD, FACS Joseph J. Tepas, III, MD, FACS
Michael F. Rotondo, MD, FACS Stéphane Tétraeault, MD
Grace Rozycki, MD, FACS Gregory A. Timberlake, MD, FACS
Daniel Ruiz, MD, FACS Wei Ting Lee
J. Octavio Ruiz Speare, MD, MS, FACS Gustavo Tisminetzky, MD, FACS, MAAC
James M. Ryan, MCh, FRCS(Eng), RAMC Peter G. Trafton, MD, FACS
Majid Sabahi, MD Stanley Trooksin, MD, FACS
James M. Salander, MD, FACS Julio L. Trostchansky, MD, FACS
Gueider Salas, MD Philip Truskett, MB BS, FRACS
Jeffrey P. Salomone, MD, FACS David Tuggle, MD, FACS
Rocio Sanchez-Aedo Linares, RN Wolfgang Ummenhofer, MD, DEAA
Mårtin Sandberg, MD, PhD Jeffrey Upperman, MD, FACS
Thomas G. Saul, MD, FACS Jay Upright
Nicole Schaapveld, RN Yvonne van den Ende
Domenic Scharplatz, MD, FACS Armand Robert van Kanten, MD
William P. Schecter, MD, FACS Endre Varga, MD, PhD
Inger B. Schipper, MD, PhD, FACS Edina Värkonyi
Patrick Schoettker, MD, M.E.R. Panteleimon Vassiliu, MD, PhD
Martin A. Schreiber, MD, FACS Eugenia Vassilopoulou, MD
Kari Schrøder Hansen, MD Antigoni Vavarouta
Thomas E. Scott, MD, FACS Allan Vennike
Stuart R. Seiff, MD, FACS Antonio Vera Bolea
Estrellita C. Serafico Alan Verdant, MD
Bolivar Serrano, MD, FACS Tore Vikström, MD, PhD
Juan Carlos Serrano, MD, FACS J. Leonel Villavicencio, MD, FACS
Steven R. Shackford, MD, FACS Eric Voiglio, MD, PhD, FACS, FRCS
Marc J. Shapiro, MD, FACS Franklin C. Wagner, MD, FACS
Thomas E. Shaver, MD, FACS Raymond L. Warpeha, MD, FACS
Mark Sheridan, MBBS, MMedSc, FRACS Clark Watts, MD, FACS
Brian Siegel, MD, FACS John A. Weigelt, MD, FACS
xxvii MULŢUMIRI
Leonard J. Weireter Jr., MD, FACS

John West, MD, FACS
Nicholas M. Wetjen, MD
Robert J. White, MD, FACS
Richard L. Wigle, MD, FACS
Stephen Wilkinson, MBBS, MD, FRACS
Daryl Williams, MBBS, FANZCA,GDipBusAd, GdipCR
Robert J. Winchell, MD, FACS
Robert Winter, FRCP, FRCA, DM
Fremont P. Wirth, MD, FACS
Bradley D. Wong, MD, FACS
Nopadol Wora-Urai, MD, FACS
Peter H. Worlock, DM, FRCS(Ed), FRCS(Eng)
Jay A. Yelon, MD, FACS
Bang Wai-Key Yuen, MB BS, FRCS, FRACS, FACS
Ahmad M. Zarour, MD, FACS
DESCRIEREA CURSULUI: SCOPUL, ISTORIA
ŞI CONCEPTELE PROGRAMULUI ATLS
1. Demonstra conceptele şi principiile evaluărilor

OBIECTIVELE PROGRAMULUI primare şi secundare ale pacientului.
2. Stabilirea priorităţilor de management într-o situaţie
Cursul Advanced Support Trauma Life (ATLS) oferă de traumă.
participanţilor săi o metodă sigură şi fiabilă pentru 3. Managementul iniţial al administraţiei primare şi
tratamentul imediat al pacienţilor răniţi şi cunoştinţele de secundare necesare pentru gestionarea în situaţii de
bază necesare pentru: urgenţă a condiţiilor acute de ameninţare a vieţii în
1. Evaluarea stării pacientului rapid şi precis. timp util.
2. Resuscitarea şi stabilizarea pacienţilor în funcţie de 4. Într-o simulare dată, a demonstra următoarele
prioritate. abilităţi, care sunt deseori necesare în timpul evaluării
iniţiale şi a tratamentului pacienţilor cu multiple
3. Determinare dacă nevoile unui pacient depăşesc leziuni:
resursele unei unităţi şi/sau capacitatea unui furnizor.
a. Evaluarea primară şi secundară a unui pacient cu
4. Aranjarea corespunzătoare pentru transferul leziuni multiple, simulate.
interspitalicesc sau intraspitalicesc al pacientului.
b. Înfiinţarea unei căi aeriene de brevet şi iniţierea
5. Asigurarea că sunt furnizate îngrijiri optime şi că ventilaţiilor asistate.
nivelul de îngrijire nu se deteriorează în niciun
moment al procesului de evaluare, reanimare sau c. Intubaţie orotraheală pe manechine pentru adulţi
transfer. şi sugari
d. Oximetria pulsului şi detectarea dioxidului de
carbon în gazele exhalate
OBIECTIVELE CURSULUI e. cricotiroidotomie
f. Evaluarea şi tratamentul unui pacient aflat în şoc,
Conţinutul şi abilităţile prezentate în acest curs sunt în special recunoaşterea hemoragiei care poate
concepute pentru a ajuta medicii în furnizarea de îngrijiri pune viaţa în pericol
de urgenţă pentru pacienţii traumatici. Conceptul de „ora g. Acces intraosos
de aur” (fereastra terapeutică) accentuează urgenţa h. Decompresie pleurală prin ac sau cu inserţie în
necesară pentru tratamentul cu succes al pacienţilor răniţi tub şi piept
şi nu este destinat să reprezinte o perioadă de timp fixă de i. Recunoaşterea tamponadei cardiace şi tratament
60 de minute. Mai degrabă, este fereastra de oportunitate adecvat
în care medicii pot avea un impact pozitiv asupra
morbidităţii şi mortalităţii asociate vătămării. Cursul ATLS j. Identificarea clinică şi radiografică a leziunilor
oferă informaţiile şi abilităţile esenţiale medicilor pentru a toracice
identifica şi trata leziunile care pot pune viaţa în pericol şi k. Utilizarea lavajului peritoneal, ecografie (FAST) şi
pot pune viaţa sub presiunile extreme asociate cu îngrijirea tomografie computerizată (CT) în evaluarea
acestor pacienţi în mediul rapid şi anxietatea unei camere abdominală
de traumatism. Cursul ATLS se aplică clinicienilor într-o l. Evaluarea şi tratamentul unui pacient cu leziuni
varietate de situaţii. Este la fel de relevant pentru furnizorii cerebrale, inclusiv folosirea noului scor Glasgow
dintr-o mare unitate de predare din America de Nord sau Coma Scale şi CT a creierului
Europa, precum şi într-o ţară în curs de dezvoltare cu m. Protecţia măduvei spinării şi evaluarea radiografică
facilităţi rudimentare. şi clinică a leziunilor coloanei vertebrale
După finalizarea cursului ATLS, participantul va putea: n. Evaluarea şi managementul traumelor musculo-
scheletice
xxix
xxx DESCRIEREA CURSULUI
NECESITATEA
Conform celor mai actuale informaţii de la Organizaţia

Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Centrele pentru Controlul
Bolilor (CDC), mai mult de nouă persoane mor în fiecare
minut din cauza rănilor sau a violenţei, iar 5,8 milioane de
persoane de toate vârstele şi grupurile economice mor în
fiecare an din răni neintenţionate şi violenţă (◼ FIGURA 1).
Sarcina vătămării este şi mai semnificativă, reprezentând
18% din totalul bolilor din lume. Accidentele rutiere
(denumite accidente rutiere din ◼ FIGURA 2) cauzează
peste 1 milion de decese pe an şi se estimează că sunt
cuprinse între 20 şi 50 milioane de răni semnificative;
acestea sunt principala cauză de deces a rănilor la nivel
mondial.
◼ FIGURA 2 Răspândirea mortalităţii globale prin accidente
Îmbunătăţirile în controlul leziunilor au un impact în cauzate. Categoria „Altele” include sufocarea, asfixierea,
majoritatea ţărilor dezvoltate, unde trauma rămâne muşcăturile de animale şi veninoase, hipotermia şi hipertermia,
principala cauză de deces la persoanele cu vârsta între 1 şi precum şi catastrofele naturale. Date din Global Burden of
44 de ani. În mod semnificativ, mai mult de 90% din Disease, 2004. Reprodus cu autorizaţia din partea vătămărilor şi
accidentele de autovehicule apar în lumea în curs de violenţei: The Facts. Geneva: Departamentul Organizaţiei
dezvoltare. Se estimează că decesele provocate de Mondiale a Sănătăţii pentru Prevenirea Leziunilor şi Violenţei;
vătămare vor creşte drastic până în 2020, iar decesele 2010.
cauzate de prăbuşirile de autovehicule vor creşte cu 80%
faţă de ratele actuale din ţările cu venituri mici şi medii.
DISTRIBUŢIA MORŢII TRIMODALE
Descrisă pentru prima dată în 1982, distribuţia trimodală

a deceselor implică faptul că moartea din cauza vătămării
◼ FIGURA 1 Rata mortalităţii determinate de accidente rutiere, 2013. Reprodusă cu permisiunea Global Healthy
Observatory Map Gallery, Geneva: World Health Organization Department of injuries and Violence prevention 2016.
xxxi DESCRIEREA CURSULUI
apare într-una din cele trei perioade sau vârfuri. Primul Dezvoltarea de formare standardizată a traumelor, o mai
apogeu apare în câteva secunde până la minute de la bună îngrijire prehospitalară şi centre de traumatisme cu
accidentare. În această perioadă timpurie, decesele sunt, echipe dedicate traumelor şi protocoale stabilite pentru
în general, cauzate de apnee din cauza leziunilor severe ale îngrijirea pacienţilor răniţi a modificat imaginea.
creierului sau măduvei spinării sau rupturii inimii, aortei ◼ FIGURA 3 prezintă distribuţia în timp a deceselor
sau a altor vase mari de sânge. Foarte puţini dintre aceşti traumatice în comparaţie cu distribuţia trimodală istorică.
pacienţi pot fi salvaţi din cauza gravităţii rănilor lor. Doar
prevenirea poate reduce semnificativ acest apogeu al
deceselor cauzate de traume. ISTORIC
Al doilea apogeu apare în câteva minute până la câteva ore
după rănire. Decesele care apar în această perioadă se
datorează de obicei hematomelor subdurale şi epidurale, Livrarea de îngrijiri traumatice în Statele Unite înainte de
hemopneumotoraxului, rupturii splinei, laceraţiilor 1980 a fost, în cel mai bun caz, inconsecventă. În februarie
ficatului, fracturilor pelvine şi / sau a altor alte leziuni 1976, a avut loc o tragedie care a schimbat îngrijirea
asociate cu pierderea de sânge semnificativă. Fereastra traumelor în „ora de vârf” pentru pacienţii răniţi în Statele
terapeutica de îngrijire după accidentare se caracterizează Unite şi în mare parte din restul lumii. Un chirurg ortoped
prin necesitatea evaluării rapide şi a resuscitării, care sunt a pilotat avionul său şi s-a prăbuşit într-un câmp de
principiile fundamentale ale asistenţei avansate pentru porumb Nebraska. Chirurgul a suferit răni grave, trei
viaţa traumelor. Al treilea apogeu, care apare la câteva zile dintre copiii săi au suferit leziuni critice, iar un copil a
până la săptămâni după accidentarea iniţială, se datorează suferit leziuni minore. Soţia lui a fost ucisă instantaneu.
cel mai adesea sepsisului şi disfuncţiilor multiple ale Grija pe care a primit-o ulterior şi familia sa a fost
sistemului de organe. Îngrijirile acordate în fiecare dintre inadecvată conform standardelor din ziua respectivă.
perioadele precedente au rezultate în această etapă. Prima Chirurgul, recunoscând cât de inadecvat a fost tratamentul
şi fiecare persoană care urmează să aibă grijă de pacientul lor, a declarat: „Când pot oferi asistenţă mai bună în, cu
rănit are un efect direct asupra rezultatelor pe termen resurse limitate decât ceea ce copiii şi eu am primit la
lung. unitatea de îngrijire primară, este ceva în neregulă cu
Distribuţia temporală a deceselor reflectă progresele sistemul şi sistemul trebuie schimbat. "
locale şi capacităţile sistemelor de traume. Un grup de chirurgi practicanţi privaţi din Nebraska, de la
Fundaţia de Educaţie Medicală Lincoln şi de asistenţi
medicali ai echipei de inimă mobilă din zona Lincoln, cu
ajutorul Centrului Medical al Universităţii Nebraska,
Comitetul guvernamental pentru Traumă (COT)
Nebraska a Colegiului American de chirurgi (ACS) şi
Serviciile medicale de urgenţă din sud-estul Nebraska au
identificat nevoia de instruire în sprijinul de viaţă avansat
pentru traume. Un format educaţional combinat de
prelegeri, demonstraţii de abilităţi de salvare a vieţii şi
experienţe practice de laborator au format cursul de
prototip ATLS.
O nouă abordare pentru furnizarea de îngrijiri pentru
persoanele care suferă leziuni majore a avut premiera în
1978, anul primului curs de ATLS. Acest curs prototip
ATLS a fost testat în colaborare cu serviciile medicale de
urgenţă din sud-estul Nebraska. Un an mai târziu, ACS
COT, recunoscând trauma ca o boală chirurgicală, a
adoptat cu entuziasm cursul sub aripa Colegiului şi l-a
încorporat ca program educaţional.
Acest curs s-a bazat pe presupunerea că o îngrijire
◼ FIGURA 3 Distribuţia în timp a deceselor traumatice în
adecvată şi în timp util ar putea îmbunătăţi semnificativ
comparaţie cu distribuţia trimodală istorică. Linia neagră
reprezintă distribuţia trimodală istorică, iar barele reprezintă rezultatul pacienţilor răniţi. Intenţia iniţială a Programului
datele studiului din 2010. Reimprimat cu permisiunea lui Gunst ATLS a fost formarea medicilor care nu gestionează
M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, et al. Schimbarea traume majore zilnic, iar publicul primar pentru curs nu s-
epidemiologiei deceselor traumatice duce la o distribuţie a schimbat. Cu toate acestea, astăzi, metoda ATLS este
trimodală. acceptată ca standard pentru „ora de vârf” de îngrijire a
xxxii DESCRIEREA CURSULUI
traumei de către mulţi care oferă îngrijire pentru răniţi, dezvoltarea regională a EMS, sistemele EMS s-au dezvoltat
indiferent dacă pacientul este tratat într-o zonă rurală şi s-au maturizat rapid în următorii 25 de ani. Experienţele
izolată sau un centru de traumatism de ultimă generaţie. de război din Coreea şi Vietnam au demonstrat în mod
clar avantajele evacuării rapide şi ale tratării anticipate a
victimelor şi a devenit din ce în ce mai evident cât de
ATLS ŞI SISTEME DE TRAUMATISME crucial este să se coordoneze tratamentul şi transportul în
câmp pentru a se asigura că pacienţii răniţi au ajuns la o
unitate de îngrijire corespunzătoare. Noţiunea de sistem
După cum am menţionat anterior, Advanced Trauma Life de traumă a început să prindă contur.
Support (ATLS) a fost dezvoltat în 1976 în urma unui Iniţial, concepţia unui sistem de traumatisme s-a
accident de avion în care mai mulţi copii au fost răniţi concentrat pe marile centre de traumatisme urbane.
critic. Au primit îngrijiri pentru vătămări, dar resursele şi Bazându-se pe experienţa de la Spitalul Cook County din
expertiza de care aveau nevoie nu erau disponibile. Din Chicago, statul Illinois a adoptat o legislaţie care instituie
păcate, acesta a fost tipic modului în care îngrijirile pentru o reţea coordonată la nivel de stat de centre de traumă în
vătămaţi au fost furnizate în majoritatea zonelor din ţară. 1971. Când Institutul Maryland pentru Medicină de
Creatorii ATLS au văzut cum eforturile coordonate ale Urgenţă a fost înfiinţat în 1973, acesta a fost primul sistem
furnizorilor bine pregătiţi au îmbunătăţit supravieţuirea operaţional de traumă la nivel naţional. Dimensiunea mică
celor răniţi grav pe câmpurile de luptă din Vietnam şi în a statului Maryland a permis un proiect sistemic în care
spitalele din interiorul oraşului. De atunci, furnizorii toţi pacienţii răniţi grav din stat au fost transportaţi la o
instruiţi în ATLS au contribuit la dezvoltarea continuă a singură unitate dedicată traumei. Alte regiuni au utilizat
sistemelor de traumatisme. ATLS a jucat un rol major în acest model pentru a stabili reţele de cooperare a
reunirea unui grup principal de furnizori care sunt instruiţi centrelor de traume, care au fost conectate de un sistem
şi concentraţi pe îngrijirea leziunilor. Acest grup de bază a EMS coordonat şi legate prin procese de îmbunătăţire a
oferit conducerea şi asistenţa clinică de prim rang, care au calităţii.
permis creşterea şi dezvoltarea sistemelor de traume
regionale coordonate. Aceste eforturi au fost determinate de constatarea că o
mare parte a deceselor în urma accidentării în spitalele
Înainte de a doua jumătate a secolului XX, centrele de nontrauma s-au datorat unor răni care ar fi putut fi mai
traumatisme nu existau. Se considera că vătămarea este bine gestionate şi controlate. Implementarea unor astfel
imprevizibilă în loc de ceva ce ar putea fi anticipat şi include de sisteme a dus la scăderi dramatice ale ceea ce a fost
planuri de tratament pentru îngrijirea rănilor. Unele spitale numit „moarte prevenibilă”, precum şi îmbunătăţiri
publice mari, în special cele situate în zone cu rate mari de generale ale rezultatului posttraumatic, care a fost dublu
sărăcie şi violenţă urbană, au început să demonstreze că în diferite regiuni geografice. În urma modelelor stabilite
experienţa şi expertiza - în rândul cadrelor medicale, în Illinois şi Maryland, aceste sisteme regionale au fost
precum şi a facilităţilor - au dus la rezultate mai bune după fondate pe premisa că toţi pacienţii răniţi critic ar trebui
accidente. În afara acestor centre, îngrijirea vătămărilor a transportaţi la un centru de traumatism şi că alte unităţi
rămas întâmplătoare; aceasta a fost furnizată de cea mai de îngrijire acută dintr-o regiune nu ar avea un rol în
apropiată clinică şi de către practicieni care s-au întâmplat îngrijirea răniţilor. Acest model se potriveşte bine cu
să fie disponibili. Drept urmare, calitatea îngrijirii vătămate paradigma principală a ATLS a unităţilor mici şi slab
primite a fost în mare măsură o întâmplare. Cu toate dezvoltate care încearcă să stabilizeze şi să transfere
acestea, datele clare şi obiective arată acum rezultate pacienţii. Bazat pe „excluderea” spitalelor nedesemnate
îmbunătăţite în centrele de traumă desemnate. Importanţa pentru îngrijirea răniţilor, această abordare este adesea
centrelor de traumatism a fost un element de bază al ATLS denumită modelul exclusiv de proiectare a sistemului de
de la începuturile sale, iar răspândirea principiilor ATLS a traume.
contribuit semnificativ la acceptarea generală a acestui
concept. Modelul exclusiv funcţionează bine în medii urbane şi
suburbane, unde există un număr suficient de centre de
Aproximativ în acelaşi timp, au avut loc schimbări traume. Deşi deseori descris ca un sistem regional, acesta
semnificative şi în sistemul serviciilor medicale de urgenţă nu foloseşte resursele tuturor facilităţilor de asistenţă
(EMS). Înainte de anii ’60, existau puţine standarde în ceea medicală dintr-o regiune. Aceasta focusează volumul şi
ce priveşte echipamentul de ambulanţă sau instruirea experienţa accidentărilor către centrele cu un nivel înalt,
însoţitorilor. Ambulanţa a fost văzută ca un mijloc de dar duce la atenuarea abilităţilor în centrele nedesemnate
transport a pacienţilor, nu o oportunitate pentru şi duce la pierderea exabilităţii şi a capacităţii de
practicieni să iniţieze îngrijirea. Ajutat de trecerea Legii supratensiune. Singura modalitate de a creşte aria
privind serviciile medicale de urgenţă din 1973, care a acoperirii într-un sistem exclusiv este recrutarea sau
stabilit linii directoare şi a furnizat finanţare pentru construirea unor centre de traumă suplimentare în zonele
xxxiii DESCRIEREA CURSULUI
unde sunt necesare. Această teorie s-a dovedit în mare nivelul şi distribuţia geografică a centrelor traumatice în
măsură imposibilă în practică, din cauza costurilor mari de cadrul sistemului. Când această regulă este uitată, funcţia
pornire pentru noile centre de traumatisme, precum şi optimă a sistemelor suferă şi pot apărea probleme de
lipsa unei motivaţii şi angajamentelor în ceea ce priveşte acces inadecvat sau de suprautilizare.
îngrijirea vătămărilor în întreaga gamă a unităţilor de Modelul sistemului de traume incluzive a fost bine
asistenţă medicală. Limitele modelului exclusiv, precum şi dezvoltat. Există dovezi substanţiale care demonstrează
dificultăţile în implementarea modelului la scară largă, au eficacitatea acestor sisteme în îmbunătăţirea rezultatelor
fost experimentate de-a lungul anilor ’90. În ciuda unor după accidentare, dar sistemele incluzive sunt
dovezi clare despre beneficiile sistemelor de traumatisme, incontestabil dificile pentru a se dezvolta, finanţa, întreţine
foarte puţine state şi regiuni au fost în măsură să şi opera.
implementeze un sistem la nivel de politică
Sistemul are o scară şi o funcţie care îl plasează în rândul
guvernamentală, şi mai puţini au reuşit să îndeplinească un
serviciilor publice esenţiale, dar funcţionează în lumea
set de opt criterii care au fost propuse ca bazele ale
largă a serviciilor de asistenţă medicală. În majoritatea
proiectării a sistemului. În consecinţă, au început să fie
domeniilor, dimensiunile de sănătate publică ale sistemului
implementate modele incluzive.
traumei nu sunt bine recunoscute şi nu sunt bine finanţate
Modelul incluziv, după cum sugerează şi numele, propune de guvern. În lipsa unui mandat federal sau a unei finanţări
ca toate unităţile de asistenţă medicală dintr-o regiune să federale, responsabilitatea de a dezvolta sisteme de
fie implicate în îngrijirea pacienţilor răniţi, la un nivel traumatisme le revin guvernelor locale şi de stat, iar
proporţional cu angajamentul, capacităţile şi resursele lor. progresul depinde în mare măsură de interesul şi
În mod ideal, prin reglementările, regulile şi interacţiunile implicarea conducerii publice la acest nivel. Drept urmare,
sale cu EMS, sistemul funcţionează pentru a potrivi eficient unele state au sisteme bine organizate şi bine finanţate, în
nevoile unui pacient cu facilitatea cea mai potrivită, bazată timp ce altele nu au reuşit prea mult decât un nivel de
pe resurse şi proximitate. Pe baza acestei paradigme, cei coordonare care s-a dezvoltat prin interacţiuni individuale
mai grav răniţi trebuie fie transportaţi direct, fie rapid, între furnizorii de primă linie. Deşi există un acord general
transferaţi la unităţile de îngrijire a traumelor de nivel cu privire la elementele necesare şi structura unui sistem
superior. În acelaşi timp, ar exista resurse locale şi de traumatisme, precum şi dovezi semnificative care să
expertiză locală pentru gestionarea celor uşor răniţi, demonstreze că coordonarea acestor elemente
evitând astfel riscurile şi utilizarea resurselor pe care le individuale într-un sistem complet de îngrijire a traumei
suportă transportul către o instalaţie superioară. Noţiunea duce la îmbunătăţirea rezultatelor după accidentare,
personalului cu înaltă calificare în îngrijirea traumelor în aceste date nu au condus la o implementare largă a
afara centrului de traumatism nu a fost prevăzut la sistemelor de traumatisme din întreaga ţară.
momentul creării ATLS. În mare parte datorită succesului
Dintr-o perspectivă internaţională, implementarea
ATLS, capacitatea relativ superioară se găseşte în mod
sistemului de traume variază datorită gamei largi de
obişnuit în afara unui centru urban tradiţional mare. Acest
structuri sociale şi de dezvoltare economică în ţările de pe
peisaj în schimbare a dus la modificări ale conţinutului şi
glob. Mai mult, puterea economică şi implicarea culturală
focusului cursului ATLS şi a publicului ţintă. Modelul de
au determinat o dezvoltare unică în Statele Unite a
sistem incluziv a fost cadrul principal de ghidare a
sistemelor de traume, în special cele legate de rate mari
dezvoltării sistemelor în ultimii 10 ani.
de violenţă interpersonală şi diferitele moduri de finanţare
În ciuda acceptării sale relativ universale la nivel teoretic, a îngrijirii medicale. Drept urmare, abordările dezvoltării
modelul incluziv este adesea interpretat greşit şi aplicat sistemului de traume sunt foarte diferite.
greşit în practică: este privit ca un sistem voluntar în care
În multe ţări cu venituri mai mari, în special în cele în care
toate spitalele care doresc să participe sunt incluse la orice
asistenţa medicală este deja parte integrantă a reţelei de
nivel de participare pe care îl aleg. Această abordare nu
asistenţă socială, avantajele concentrării expertizei în
reuşeşte să îndeplinească misiunea principală a unui sistem
îngrijirea traumelor în centrele de traumă au fost mai uşor
de traumă incluziv: să se asigure că nevoile pacientului sunt
de implementat. Mai mult decât atât, există mai puţine
principalul motor al utilizării resurselor. Un sistem incluziv
bariere economice în direcţia fluxului de pacienţi pe baza
asigură participarea tuturor spitalelor la sistem şi sunt
gravităţii prejudiciului. Combinate cu dimensiunile relativ
pregătite să îngrijească pacienţii răniţi la un nivel
mai mici ale multor ţări europene şi cu timpul de transport
proporţional cu resursele, capacităţile şi capacitatea lor;
mai scurt către un centru de specialitate, aceste beneficii
dar aceasta nu înseamnă că spitalele sunt libere să-şi
au facilitat dezvoltarea funcţională a sistemelor de traume
determine nivelul de participare pe baza propriului lor
urmând un model exclusivist.
interes perceput. Nevoile pacienţilor deserviţi - evaluaţi în
mod obiectiv - sunt parametrii care ar trebui să determine În schimb, majoritatea ţărilor cu venituri mici şi medii au o
repartizarea şi utilizarea resurselor sistemului, inclusiv infrastructură severă limitată pentru transportul
xxxiv DESCRIEREA CURSULUI
pacienţilor şi îngrijirea ulterioară. Aceste naţiuni se care au devenit părţi acceptate de comunitatea medicilor
confruntă cu provocări în furnizarea de îngrijiri adecvate care tratează pacienţii cu traumatisme. Revizuirile cursului
pentru cei răniţi şi în furnizarea de îngrijiri de sănătate includ sugestii ale membrilor Subcomitetului pentru ATLS;
peste tot. Aceste provocări sunt demonstrate în mod clar membrii COT ACS; membri ai familiei internaţionale
de ratele de deces disproporţionat de mari legate de ATLS; reprezentanţi ai subcomisiei ATLS de la Colegiul
vătămări observate în astfel de ţări. Sub aceste condiţii, American de Medici de Urgenţă şi Colegiul American de
ATLS a avut poate cel mai mare impact asupra dezvoltării Anestezieni; şi instructori de curs, coordonatori,
sistemelor, aducând cunoştinţe şi căi de bază ale îngrijirii educatori şi participanţi. Modificările aduse programului
traumatismelor direct furnizorilor, independent de reflectă modelele de practică acceptate, verificate, nu
infrastructura medicală. În plus, ATLS la baza sa prezintă tehnologia sau metodele experimentale nedovedite.
multe dintre elementele primare ale unei abordări Natura internaţională a programului prevede ca cursul să
sistematizate în ceea ce priveşte îngrijirea, inclusiv fie adaptabil la o varietate de situaţii de practică geografică,
conceptul de transfer al pacienţilor către unităţi mai economică, socială şi medicală. Pentru a păstra statutul
capabile, conform gravităţii vătămării şi importanţa actual în programul ATLS, o persoană trebuie să reverifice
comunicării între furnizori la diferite niveluri de îngrijire. instruirea cu cea mai recentă ediţie a materialelor.
În multe ţări cu venituri mici şi medii, ATLS oferă atât În paralel cu cursul ATLS există cursul Prehospital Trauma
impulsul pentru îmbunătăţirea îngrijirii traumelor, cât şi Life Support (PHTLS), sponsorizat de Asociaţia Naţională
instrumentele de bază pentru a începe construirea unui a Tehnicienilor Medicali de Urgenţă (NAEMT). Cursul
sistem. PHTLS, dezvoltat în cooperare cu ACS COT, se bazează
Succesul larg al ATLS şi crearea unui nr. mare de furnizori pe conceptele programului ACS ATLS şi este realizat
care înţeleg principiile şi abordarea îngrijirii vătămărilor, pentru tehnicieni medicali de urgenţă, paramedici şi
atât în Statele Unite, cât şi pe plan internaţional, continuă asistenţi medicali care sunt furnizori de îngrijiri
să fie esenţiale în continuarea implementării sistemelor de prespitaliere.
traume. Răspândirea largă a cunoştinţelor cu privire la Alte cursuri au fost dezvoltate cu concepte şi filozofii
îngrijirea răniţilor şi importanţa luării unor decizii corecte similare. De exemplu, Societatea Asistenţilor de
precoce a stabilit un set comun de principii şi un limbaj Traumatism oferă The Advanced Trauma Care pentru
comun care servesc la iniţierea schimbărilor în îngrijirea asistenţi medicali (ATCN), care este, de asemenea,
traumelor şi să acţioneze ca o forţă de coeziune care să dezvoltat în cooperare cu ACS COT. Cursurile ATCN şi
reunească diversele componente ale unui sistem. Acest ATLS se desfăşoară paralel între ele; asistentele fac audit
grup de furnizori angajaţi în îngrijirea pacientului cu la prelegerile ATLS şi apoi participă la exerciţiile practice
traumatism, familia extinsă ATLS, este în cele din urmă separat de exerciţiile practice ATLS efectuate pentru
sursa viziunii şi coeziunii generale necesare pentru a medici. Sunt evidente avantajele personalului de
îmbunătăţi sistemele de îngrijire a traumelor. Ele leagă traumatism prehospitalier şi intern care vorbesc acelaşi
numeroasele elemente separate ale unui sistem incluziv „limbaj”.
într-un întreg funcţional.
DEZVOLTAREA ŞI RĂSPÂNDIREA RĂSPÂNDIREA INTERNAŢIONALĂ

CURSULUI
Ca proiect pilot, Programul ATLS a fost exportat în afara
Americii de Nord în 1986 în Republica Trinidad şi Tobago.
Cursul ATLS a fost organizat la nivel naţional pentru prima
Consiliul de Regenţi ACS a acordat permisiunea în 1987
dată sub aripa Colegiului American de Chirurgi în ianuarie
pentru promulgarea Programului ATLS în alte ţări.
1980. Promulgarea internaţională a cursului a început în
Programul ATLS poate fi solicitat de o organizaţie
1980.
chirurgicală recunoscută sau de un comitetul ACS
Programul a crescut în fiecare an ca număr de cursuri şi (advanced care suport), într-o altă ţară, prin
participanţi. Până în prezent, cursul a pregătit peste 1,5 corespondenţa cu preşedintele subcomisiei ATLS, Oficiul
milioane de participanţi la peste 75.000 de cursuri din Programului ACS ATLS, Chicago, Illinois. La data
întreaga lume. În prezent, în medie, 50.000 de medici sunt publicării, următoarele 78 de ţări prestau activ cursul
instruiţi în fiecare an în peste 3.000 de cursuri. Cea mai ATLS centrelor de traume:
mare creştere din ultimii ani a fost în comunitatea 1. Argentina (Asociación Argentina de Cirugía)
internaţională, iar acest grup reprezintă în prezent mai
2. Australia (RoyalAustralasianCollegeofSurgeons)
mult de jumătate din toată activitatea ATLS.
3. Bahrain (Kingdom of Saudi Arabia ACS Chapter and
Textul cursului este revizuit aproximativ la fiecare 4 ani Committee on Trauma)
pentru a încorpora noi metode de evaluare şi tratament
xxxv DESCRIEREA CURSULUI
4. Belize (College of Physicians and Surgeons of Costa 41. Liban (Lebanese Chapter of the American College of
Rica) Surgeons)
5. Bolivia (AMDA Bolivia) 42. Lituania (Lithuanian Society of Traumatology and
6. Brazilia (The Brazilian Committee on Trauma) Orthopaedics)
7. Canada (ACS Chapters and Provincial Committees 43. Malaysia (College of Surgeons, Malaysia)
on Trauma) 44. Mexic (ACS Chapter and Committee on Trauma)
8. Chile (ACS Chapter and Committee on Trauma) 45. Moldova (Association of Traumatologists and
9. Colombia (ACSChapterandCommitteeonTrauma) Orthopedics of Republic of Moldova - ATORM)
10. Costa Rica (College of Physicians and Surgeons of 46. Mongolia (Mongolian Orthopedic Association and
Costa Rica) National Trauma and Orthopedic Referral Center of
11. Cuba (Brazilian Committee on Trauma) Mongolia)
12. Curaçao(ACSChapterandCommitteeonTrauma) 47. Myanmar (Australasian College of Emergency
Medicine, International Federation for Emergency
13. Cyprus (Cyprus Surgical Society)
Medicine and Royal Australasian College Of Surgeons.
14. Czech Republic (Czech Trauma Society) The local stakeholders included the Myanmar
15. Danemarca (ATLS Denmark Fond) Department of Health and Department of Medical
16. Ecuador (ACSChapterandCommitteeonTrauma) Science).
17. Egipt (Egyptian Society of Plastic and Reconstructive 48. Regatul Tărilor de Jos, The (Dutch Trauma Society)
Surgeons) 49. Noua Zeelandă (Royal Australasian College of
18. Estonia (Estonia Surgical Association) Surgeons)
19. Fiji şi naţiunile din sud-vestul pacificului (Royal 50. Nigeria (Nigerian Orthopaedic Association)
Australasian College of Surgeons) 51. Norvegia (Norwegian Surgical Society)
20. Franţa (Société Française de Chirurgie d’Urgence) 52. Oman (Oman Surgical Society)
21. Georgia (Georgian Association of Surgeons) 53. Pakistan (College of Physicians and Surgeons Pakistan)
22. Germania (German Society for Trauma Surgery and 54. Panama (ACS Chapter and Committee on Trauma)
Task Force for Early Trauma Care) 55. Papua New Guinea (Royal Australasian College of
23. Ghana (GhanaCollegeofPhysiciansand Surgeons) Surgeons)
24. Grecia (ACS Chapter and Committee on Trauma) 56. Paraguay (Sociedad Paraguaya de Cirugía)
25. Grenada (Society of Surgeons of Trinidad and 57. Peru (ACS Chapter and Committee on Trauma)
Tobago) 58. Filipine (Philippine College of Surgeons)
26. Haiti (Partnership with Region 14) 59. Portugalia (Portuguese Society of Surgeons)
27. Honduras (Asociacion Quirurgica de Honduras) 60. Qatar (Kingdom of Saudi Arabia ACS Chapter and
28. Hong Kong (ACS Chapter and Committee on Committee on Trauma)
Trauma) 61. Republica China, Taiwan (Surgical Association of the
29. Ungaria (Hungarian Trauma Society) Republic of China, Taiwan)
30. India (Association for Trauma Care of India) 62. Republica Singapur (Chapter of Surgeons, Academy of
31. Indonesia (Indonesian Surgeons Association) Medicine)
32. Iran (Persian Orthopedic and Trauma Association) 63. Slovenia (Slovenian Society of Trauma Surgeons)
33. Irlanda (Royal College of Surgeons in Ireland) 64. Republica Africa de Sud (South African Trauma
34. Israel (Israel Surgical Society) Society)
35. Italia (ACS Chapter and Committee on Trauma) 65. Somoa (Royal Australasian College of Surgeons)
36. Jamaica (ACS Chapter and Committee onTrauma) 66. Spain (Spanish Society of Surgeons)
37. Jordan (Royal Medical Services/NEMSGC) 67. Sri Lanka (College of Surgeons, Sri Lanka)
38. Kenia (Surgical Society of Kenya) 68. Suedia (Swedish Society of Surgeons)
39. Regatul Arabiei Saudite (ACS Chapter and 69. Elveţia (Swiss Society of Surgeons)
Committee on Trauma) 70. Siria (Center for Continuing Medical and Health
40. Kuwait (Kingdom of Saudi Arabia ACS Chapter and Education)
Committee on Trauma) 71. Taiwan (Taiwan Surgical Association)
72. Tailanda (Royal College of Surgeons of Thailand)
xxxvi DESCRIEREA CURSULUI
73. Trinidad and Tobago (Society of Surgeons of Trinidad Airway - Căile aeriene respiratorii cu restricţia mişcării
and Tobago) coloanei cervicale
74. Emiratele Arabe Unite (Surgical Advisory Committee) Breathing - Respiraţia
75. Regatul Unit al Marii Britanii (Royal College of Circulation - Circulaţia, opriţi sângerarea
Surgeons of England)
Disability - Incapacitate sau stare neurologică
76. Statele Unite, U.S. territories (ACS Chapters and
Exposure - Expunere (eliberare de haine) şi
State Committees on Trauma)
77. Uruguai (Uruguay Society of Surgery) Environment - Mediul (controlul temperaturii)
78. Venezuela (ACS Chapter and Committee on Trauma)
CURSUL
CONCEPTUL
Cursul ATLS subliniază importanţa evaluării iniţiale rapide
şi tratamentul primar al pacienţilor răniţi, începând cu
Conceptul din spatele cursului ATLS a rămas simplu. momentul accidentării şi continuând prin evaluarea iniţială,
Istoric, abordarea tratării pacienţilor răniţi, aşa cum s-a intervenţia de salvare a vieţii, reevaluarea, stabilizarea şi,
predat în şcolile medicale, a fost aceeaşi ca cea pentru atunci când este nevoie, transferul la un centru de
pacienţii cu o afecţiune medicală nediagnosticată anterior: traumatism. Cursul constă în teste preliminare şi post-
o istorie extinsă, inclusiv istoricul medical trecut, o curs, conţinut de bază, discuţii interactive, posturi de
examinare fizică începând din vârful capului şi progresând abilităţi orientate pe scenarii, prelegeri, prezentări
în jos. Dezvoltarea unui diagnostic diferenţial şi o listă de interactive de cazuri, discuţii, dezvoltarea abilităţilor de
adjuvanţi pentru confirmarea diagnosticului. Deşi această salvare a vieţii, experienţe practice de laborator şi o
abordare a fost adecvată pentru un pacient cu diabet evaluare a performanţei profesionale. După finalizarea
zaharat şi multe boli chirurgicale acute, nu a satisfăcut cursului, participanţii ar trebui să se simtă conştienţi în
nevoile pacienţilor care suferă leziuni care pot pune viaţa implementarea abilităţilor predate în cadrul cursului ATLS.
în pericol. Abordarea a necesitat o schimbare. Trei
concepte de bază ale programului ATLS au fost iniţial greu
de acceptat: IMPACTUL
1. Trataţi cea mai mare ameninţare la viaţă.

Pregătirea ATLS într-o ţară în curs de dezvoltare a dus la
2. Nu permiteţi niciodată ca lipsa diagnosticului definitiv o scădere a mortalităţii prin accidente. Rata mai mică pe
să împiedice aplicarea unui tratament indicat. cap de locuitor a deceselor este observată în zonele în
3. Un istoric detaliat nu este esenţial pentru a începe care cadrele medicale au instruire la ATLS. Într-un studiu,
evaluarea unui pacient cu leziuni acute. o echipă mică de traumatism condusă de un medic cu
experienţă ATLS a avut o supravieţuire echivalentă a
pacientului în comparaţie cu o echipă mai mare cu mai
Rezultatul a fost dezvoltarea abordării ABCDE pentru
mulţi medici într-un cadru urban. În plus, au existat mai
evaluarea şi tratarea pacienţilor răniţi. Aceste concepte la
mulţi supravieţuitori neaşteptaţi decât victime.
fel corespund cu observaţiile că grija pacienţilor răniţi în
multe circumstanţe este lucru de echipa care permite Există dovezi abundente că formarea ATLS îmbunătăţeşte
personalului medical cu abilităţi special şi expertiză să baza de cunoştinţe, abilităţile psihomotorii şi utilizarea lor
ofere îngrijiri simultan pe lângă conducerea chirurgicală a în resuscitare, precum şi încrederea şi performanţa
procesului. medicilor care au participat la program. Abilităţile de
organizare şi procedură predate în cadrul cursului sunt
Cursul ATLS subliniază faptul că vătămarea ucide în
păstrate de participanţii la curs timp de cel puţin 6 ani,
anumite perioade de timp reproductibile. De exemplu,
ceea ce poate fi cel mai semnificativ impact dintre toate.
pierderea unei căi aeriene ucide mai repede decât
pierderea capacităţii de a respira. Acesta din urmă ucide
mai repede decât pierderea volumului de sânge circulant.
Prezenţa unei leziuni în masă intracraniană în expansiune MULŢUMIRI
este următoarea problemă cea mai letală. Astfel, ABCDE
mnemonic defineşte evaluările specifice şi ordonate şi paşii
care trebuie urmaţi la toţi pacienţii răniţi: COT-ul ACS şi subcomitetul ATLS doresc să mulţumească
următoarele organizaţii pentru timpul şi eforturile lor în
xxxvii DESCRIEREA CURSULUI
dezvoltarea şi testarea pe teren a conceptului Advanced http://www.acepnow.com/article/trauma- obstetric-

Support Trauma Life Support: Fundaţia Lincoln Medical patient-bedside-tool/. Accessed April 18, 2017.
Education, Southeast Nebraska Medical Services 2. American College of Radiology. ACR–SPR Practice
Emergency, Universitatea din Nebraska College of parameter for imaging pregnant or potentially
Medicine şi Comitetul de Stat Nebraska Trauma of the pregnant adolescents and women with ionizing
ACS. Comitetul este, de asemenea, foarte recunoscător radiation. http://www.acr.org/~/media/9e2e
medicilor din Nebraska, care au susţinut dezvoltarea d55531fc4b4fa53ef3b6d3b25df8.pdf. Accessed April
acestui curs şi asistenţilor echipei de inimă mobilă din zona 18, 2017.
Lincoln, care şi-au împărtăşit timpul şi ideile pentru a ajuta
3. American College of Surgeons Committee on
la construirea acestuia. Aprecierea este extinsă la
Trauma, American College of Emergency Physicians,
organizaţiile anterioare din această imagine de ansamblu
American Academy of Pediatrics, et al. Policy
pentru susţinerea lor la promulgarea la nivel mondial a
statement—equipment for ambulances. Pediatrics
cursului. Recunoaşterea specială este acordată soţilor,
2009; 124(1): e166–e171.
copiilor şi partenerilor de viaţă ai instructorilor şi
studenţilor ATLS. Timpul pe care cadrele medicale îl 4. American College of Surgeons, Committee on
petrec departe de casele şi locurilor lor obişnuite de Trauma, National Trauma Data Bank (NTDB).
muncă şi efortul depus de acest program voluntar sunt http://www.facs.org/trauma/ntdb. Accessed May 12,
componente esenţiale ale existenţei şi succesului 2016.
Programului ATLS. 5. American College of Surgeons Committee on
Trauma, American College of Emergency Physicians,
Pediatric Emergency Medicine Committee, et al.
CUPRINS Withholding termination of resuscitation in pediatric
out-of-hospital traumatic cardiopulmonary arrest.
Pediatrics 2014;133:e1104–e1116.
Cursul ATLS oferă o abordare simplă, uşor de memorat
6. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ. Guidelines for
pentru evaluarea şi tratarea pacienţilor răniţi, de către
prehospital management of traumatic brain injury 2nd
orice medic, indiferent de specialitatea practică, chiar şi
edition. Prehospital Emergency Care January/ March
sub stresul, anxietatea şi intensitatea care însoţesc
2004;12(Suppl 1).
procesul de resuscitare. În plus, programul oferă un limbaj
comun tuturor cadrelor medicale care îngrijesc pacienţii 7. Ball CG, Jafri SM, Kirkpatrick AW, et al. Traumatic
răniţi. Cursul ATLS este o bază pentru evaluarea, urethral injuries: does the digital rectal examination
tratamentul, educaţia şi asigurare a calităţii - pe scurt, un really help us? Injury 2009 Sep;40(9):984–986.
sistem de îngrijire a traumelor care poate fi măsurabil, 8. Barquist E, Pizzutiello M, Tian L, et al. E ect of trauma
reproductibil şi cuprinzător. system maturation on mortality rates in patients with
Programul ATLS a avut un impact pozitiv asupra îngrijirii blunt injuries in the Finger Lakes Region of New York
pacienţilor răniţi din întreaga lume. Acest efect este State. J Trauma 2000;49:63– 69; discussion 9-70.
rezultatul abilităţilor şi cunoştinţelor îmbunătăţite ale 9. Baumann Kreuziger LM, Keenan JC, Morton CT, et al.
medicilor şi ale altor cadre medicale care au fost Management of the bleeding patient receiving new
participanţi la curs. Cursul ATLS stabileşte o abordare oral anticoagulants: a role for prothrombin complex
organizată şi sistematică pentru evaluarea şi tratamentul concentrates. Biomed Res Int 2014;2014:583–794.
pacienţilor, promovează standarde minime de îngrijire şi 10. Baxter CR. Volume and electrolyte changes in the
recunoaşte traumatismele ca o problemă mondială de early post-burn period. Clin Plast Surg 1974;4:693–
asistenţă medicală. Morbiditatea şi mortalitatea au fost 709.
reduse, dar necesitatea micşorării traumatismelor rămâne.
11. Bazzoli GJ, Madura KJ, Cooper GF, et al.. Progress in
Programul ATLS s-a schimbat şi va continua să se schimbe
the development of trauma systems in the United
pe măsură ce progresele apar în medicină şi nevoile şi
States. Results of a national survey. JAMA
aşteptările societăţii noastre se schimbă.
1995;273:395–401.
12. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, et al. Part
BIBLIOGRAFIE 13: pediatric basic life support: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
1. American College of Emergency Physicians. Clinical Circulation 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S862–875.
and Practice Management Resources. Trauma in the
Obstetric Patient: A Bedside Tool.
xxxviii DESCRIEREA CURSULUI
13. Biffl WL, Moore EE, Elliott JP, et al. Blunt injuries. Surg Clin North Am 2012 Aug;92(4):959–
cerebrovascular injuries. Curr Probl Surg 986, ix.
1999;36:505–599. 28. Capizzani AR, Drognonowski R, Ehrlich PF.
14. Borst GM, Davies SW, Waibel BH et al. When birds Assessment of termination of trauma resuscitation
can’t fly: an analysis of interfacility ground transport guidelines: are children small adults? J Pediatr Surg
using advanced life support when helicopter 2010;45:903–907.
emergency medical service is unavailable. J Trauma 29. Carcillo JA. Intravenous uid choices in critically ill
77(2):331–336. children. Curr Opin Crit Care 2014;20:396–401.
15. Boulanger BR, Milzman D, Mitchell K, et al. Body 30. Carney N, Ghajar J, Jagoda A, et al. Concussion
habitus as a predictor of injury pattern after blunt guidelines step 1: systematic review of prevalent
trauma. J Trauma 1992;33:228–232. indicators. Neurosurg 2014 Sep;75(Suppl 1):S3–S15.
16. Boyd DR, Dunea MM, Flashner BA. The Illinois plan 31. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et. al. Guidelines
for a statewide system of trauma centers. J Trauma for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,
1973;13:24–31. Fourth Edition. Neurosurg 2017;80(1):6–15.
17. Boyle A, Santarius L, Maimaris C. Evaluation of the 32. Carta T, Gawaziuk J, Liu S, et al. Use of mineral oil
impact of the Canadian CT head rule on British Fleet enema for the removal of a large tar burn: a case
practice. Emerg Med J 2004;21(4): 426–428.   report, J Burns 2015 Mar;41(2):e11–14.
18. Braver ER, Trempel RE. Are older drivers actually at 33. Celso B, Tepas J, Langland-Orban B, et al. A
higher risk of involvement in collisions resulting in systematic review and meta-analysis comparing
deaths or nonfatal injuries among their passengers outcome of severely injured patients treated in
and other road users? Inj Prev 2004;10:27–29. trauma centers following the establishment of trauma
19. Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, et al. Blunt systems. J Trauma 2006;60:371–78; discussion 8.
cerebrovascular injury practice management 34. Chames MC, Perlman MD. Trauma during pregnancy:
guidelines: the Eastern Association for the Surgery of outcomes and clinical management. Clin Obstet
Trauma. J Trauma 2010;68: 471– 477. Gynecol 2008;51:398.
20. Brown JB, Stassen NA, Bankey PE et al. Helicopters 35. Chidester SJ, Williams N, Wang W, et al. A pediatric
improve survival in seriously injured patients requiring massive transfusion protocol. J Trauma
interfacility transfer for de nitive care. J Trauma 2012;73(5):1273–1277.
70(2):310–314.
36. Clancy K, Velopulos C, Bilaniuk JW, et al. Screening
21. Bruen KJ, Ballard JR, Morris SE, et al. Reduction of the for blunt cardiac injury: an Eastern Association for the
incidence of amputation in frostbite injury with Surgery of Trauma practice management guideline. J
thrombolytic therapy. Arch Surg 2007 Trauma 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S301–306.
Jun;142(6):546–551; discussion 551–553.
37. Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE. Traumatic brain
22. Bulger EM, Arenson MA, Mock CN, et al. Rib injury in anticoagulated patients. J Trauma
fractures in the elderly. J Trauma 2000;48:1040–1046. 2006;60(3):553–557.
23. Bulger EM, Snyder D, Schoelles C, et al. An evidence- 38. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al. Practice
based prehospital guideline for external hemorrhage management guidelines for selective nonoperative
control: American College of Surgeons Committee management of penetrating abdominal trauma. J
on Trauma. Prehospital Emerg Care 2014;18:163– Trauma 2010 Mar;68(3):721–733.
173.
39. Compton J, Copeland K, Flanders S, et al.
24. Cales RH. Trauma mortality in Orange County: the e Implementing SBAR across a large multihospital
ect of implementation of a regional trauma system. health system. Joint Commission J Quality and Patient
Ann Emerg Med 1984;13:1–10. Safety 2012;38:261–268.
25. Cancio L. Airway management and smoke inhalation 40. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, et al.
injury in the burn patient. Clin Plast Surg 2009 Preperitoneal pelvic packing for hemodynamically
Oct;36(4):555–567. unstable pelvic fracture: a paradigm shift. J Trauma
26. Cancio LC. Initial assessment and fluid resuscitation 2007;2(4):834–842.
of burn patients. Surg Clin North Am 2014 41. CRASH-2 collaborators. The importance of early
Aug;94(4):741–754. treatment with tranexamic acid in bleeding trauma
27. Cancio LC, Lundy JB, Sheridan RL. Evolving changes patients: an exploratory analysis of the CRASH-2
in the management of burns and environmental
xxxix DESCRIEREA CURSULUI
randomized controlled trial. Lancet 55. Faul M, Xu L, Wald MM, et al. Traumatic Brain Injury
2011;377(9771):1096–1101. in the United States: Emergency Department Visits,
42. Davidson G, Rivara F, Mack C, et al. Validation of Hospitalizations, and Deaths. Atlanta, GA: Centers
prehospital trauma triage criteria for motor vehicle for Disease Control and Prevention, National Center
collisions. J Trauma 2014; 76:755–766.6. for Injury Prevention and Control; 2010.
43. Dehmer JJ, Adamson WT. Massive transfusion and 56. Felder S, Margel D, Murrell Z, et al. Usefulness of
blood product use in the pediatric trauma patient. bowel sound auscultation: a prospective evaluation. J
Semin Pediatr Surg 2010;19(4):286–291. Surg Educ 2014;71(5):768–773.
44. Demetriades D, Kimbrell B, Salim A, et al. Trauma 57. German Trauma Society. Prehospital (section 1).
deaths in a mature urban trauma system: is trimodal Emergency room, extremities (subsection 2.10). In:
distribution a valid concept? JACS 2005;201(3):343– S3—Guideline on Treatment of Patients with Severe
48. and Multiple Injuries. (English version AWMF-Registry
No. 012/019). Berlin: German Trauma Society
45. Diaz JJ, Cullinane DC, Altman DT, et al. Practice
(DGU).
Management Guidelines for the screening of
thoracolumbar spine fracture. J Trauma 2007; 58. Global Burden of Diseases Pediatric Collaboration.
63(3):709–718. Global and national burden of diseases and injuries
among children and adolescents between 1990 and
46. Ditillo M, Pandit V, Rhee P, et al. Morbid obesity
2013: ndings from the Global Burden of Disease 2013
predisposes trauma patients to worse outcomes: a
Study. JAMA Peds 2016;170(3): 267–287.
National Trauma Data Bank analysis. J Trauma 2014
Jan;76(1):176–179. 59. Gonzaga T, Jenabzadeh K, Anderson CP, et al. Use of
intra-arterial thrombolytic therapy for acute
47. Doucet J, Bulger E, Sanddal N, et al.; endorsed by the
treatment of frostbite in 62 patients with review of
National Association of EMS Physicians (NAEMSP).
thrombolytic therapy in frostbite. J Burn Care Res
Appropriate use of helicopter emergency medical
2016 Jul–Aug;37(4):e323–324.
services for transport of trauma patients: guidelines
from the Emergency Medical System Subcommittee, 60. Guidelines for eld triage of injured patients:
Committee on Trauma, American College of recommendations of the National Expert Panel on
Surgeons. J Trauma 2013 Oct;75(4):734–741. Field Triage, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2012;61:1–21.
48. Dressler AM, Finck CM, Carroll CL, et al. Use of a
massive transfusion protocol with hemostatic 61. Guidelines for the Management of Acute Cervical
resuscitation for severe intraoperative bleeding in a Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 2013;
child. J Pediatr Surg 2010;45(7):1530–1533. 72(Suppl 2):1–259.
49. Eastman AB. Wherever the dart lands: toward the 62. Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, et al.
ideal trauma system. JACS 2010 Aug;211(2):153–68. Changing epidemiology of trauma deaths leads to
abimodal distribution. Proc (Bayl Univ Med Cent)
50. Eastridge BJ, Wade CE, Spott MA, et al. Utilizing a
2010;23(4):349–54.
trauma systems approach to benchmark and improve
combat casualty care. J Trauma 2010;69  Suppl 63. Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, et al. Clinical
1:S5–S9. assessment following acute cervical spinal cord injury.
Neurosurg 2013;72(Suppl 2):40–53.
51. Edwards C, Woodard, E. SBAR for maternal
transports: going the extra mile. Nursing for 64. Harrington DT, Connolly M, Bi WL, et al. Transfer
Women’s Health 2009;12:516–520. times to de nitive care facilities are too long: a
consequence of an immature trauma system. Ann
52. Esposito TJ, Ingraham A, Luchette FA, et al. Reasons Surg 241(6):961–968.
to omit digital rectal exam in trauma patients: no
ngers, no rectum, no useful additional information. J 65. Harvey A, Towner E, Peden M, et al. Injury prevention
Trauma 2005 Dec;59(6):1314–1319. and the attainment of child and adolescent health. Bull
World Health Organ 2009;87(5):390–394.
53. Esposito TJ, Sanddal TL, Reynolds SA, et al. Effect of
a voluntary trauma system on preventable death and 66. Hendrickson JE, Shaz BH, Pereira G, et al.
inappropriate care in a rural state. J Trauma Coagulopathy is prevalent and associated with
2003;54:663–69; discussion 9-70. adverse outcomes in transfused pediatric trauma
patients. J Pediatr 2012;160(2):204–209.
54. Estro JM, Foglia RP, Fuchs JR. A comparison of
accidental and nonaccidental trauma: it is worse than 67. Hendrickson JE, Shaz BH, Pereira G, et al.
you think. J Emerg Med 2015;48:274–279. Implementation of a pediatric trauma massive
xl DESCRIEREA CURSULUI
transfusion protocol: one institution’s experience. on diagnosis, risk factors, and intervention. JAMA
Transfusion 2012;52(6):1228–1236. Peds 2013;167: 1158–1165.
68. Hoffman M, Monroe DM. Reversing targeted oral 81. Kharbanda AB, Flood A, Blumberg K, et al. Analysis of
anticoagulants. ASH Education Book 2014;1:518–523. radiation exposure among pediatric patients at
69. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The national trauma centers. J Trauma 2013;74:907–911.
prospective, observational, multicenter, major trauma 82. Kirshblum S, Waring W 3rd. Updates for the
transfusion (PROMMTT) study: comparative e International Standards for Neurological
ectiveness of a time-varying treatment with Classification of Spinal Cord Injury. Phys Med Rehabil
competing risks. JAMA Surg 2013;148(2):127–136. Clin N Am 2014;25(3): 505–517.
70. HRSA(Health Resources and Services 83. Knegt CD, Meylaerts SA, Leenen LP. Applicability of
Administration.) Model trauma care system plan. In: the trimodal distribution of trauma deaths in a Level I
Administration. Rockville, MD: U.S Department of trauma centre in the Netherlands with a population
Health and Human Services; 1992. of mainly blunt trauma Injury, Int. J. Care Injured
71. HRSA. Model trauma systems planning and evaluation. 2008;39:993—1000.
Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human 84. Kobbe P, Micansky F, Lichte P, et al. Increased
Services; 2006. morbidity and mortality after bilateral femoral shaft
72. Hurlbert J, Hadley MN, Walters BC, et al. fractures: myth or reality in the era of damage
Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. control? Injury 2013 Feb;44(2):221–225.
Neurosurg 2013;72(Suppl 2):93–105. 85. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al.
73. Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, et al. Does size Guidelines for the acute medical management of
matter? A prospective analysis of 28-32 versus 36-40 severe traumatic brain injury in infants, children, and
French chest tube size in trauma. J Trauma adolescents—second edition. Pediatr Crit Med
2012;72(2):422–427. 2012;13(Suppl 1):S1–82.
74. Inaba K, Nosanov L, Menaker J, et al. Prospective 86. Konda SR, Davidovich RI, Egol KA. Computed
derivation of a clinical decision rule for thoracolumbar tomography scan to detect traumatic arthrotomies
spine evaluation after blunt trauma: An American and identify periarticular wounds not requiring
Association for the Surgery of Trauma Multi- surgical intervention: an improvement over the saline
Institutional Trials Group Study. J Trauma load test. J Trauma 2013;27(9): 498–504.
2015;78(3):459–465. 87. Lai A, Davidson N, Galloway SW, et al. Perioperative
75. Inaba K, Siboni S, Resnick S, et al. Tourniquet use for management of patients on new oral anticoagulants.
civilian extremity trauma. J Trauma 2015;79(2):232– Br J Surg 2014 Jun;101(7):742–749.
237. 88. Lansink KW, Leenen LP. Do designated trauma
76. Intimate Partner Violence Facts. www.who.int/ systems improve outcome? Curr Opin Crit Care
violence_injury_prevention/violence/world_ 2007;13:686–90.
report/factsheets/en/ipvfacts.pdf. Accessed April 18, 89. Latenser BA. Critical care of the burn patient: the rst
2017. 48 hours. Crit Care Med 2009 Oct;37(10):2819–
77. Jain V, Chari R, Maslovitz S, et al. Guidelines for the 2826.
management of a pregnant trauma patient. J Obstet 90. Lee C, Bernard A, Fryman L, et al. Imaging may delay
Gynaecol Can 2015;37(6):553–571. transfer of rural trauma victims: a survey of referring
78. Johnson MH, Chang A, Brandes SB. The value of physicians. J Trauma 2009;65:1359–1363.
digital rectal examination in assessing for pelvic 91. Lee TH, Ouellet JF, Cook M, et al. Pericardiocentesis
fracture-associated urethral injury: what de nes a in trauma: a systematic review. J Trauma
high-riding or non-palpable prostate? J Trauma 2013 2013;75(4):543–549.
Nov;75(5):913–915. 92. Lee PM, Lee C, Rattner P, et al. Intraosseous versus
79. Kappel DA, Rossi DC, Polack EP, et al. Does the rural central venous catheter utilization and performance
Trauma Team development course shorten the during inpatient medical emergencies. Crit Care Med
interval from trauma patient arrival to decision to 2015Jun;43(6):1233–1238.
transfer? J Trauma 2011;70:315–319. 93. Leeper WR, Leeper TJ, Yogt K, et al. The role of
80. Kassam-Adams N, Marsac ML, Hildenbrand A, et al. trauma team leaders in missed injuries: does specialty
Posttraumatic stress following pediatric injury: update matter? J Trauma 2013;75(3):387–390.
xli DESCRIEREA CURSULUI
94. Lewis P, Wright C. Saving the critically injured trauma outcomes between Aberdeen Royal Infirmary and
patient: a retrospective analysis of 1000 uses of Massachusetts General Hospital. Injury 2015;46:150–
intraosseous access. Emerg Med J 2015Jun;32( 155.
6):463–467. 108. Morshed S, Knops S, Jurkovich GJ, et al.. The impact
95. Ley E, Clond M, Srour M, et al. Emergency of trauma-center care on mortality and function
department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more following pelvic ring and acetabular injuries. J Bone
is associated with increased mortality in elderly and Joint Surg Am 2015;97:265–272.
nonelderly trauma patients. J Trauma 2011;70(2):398– 109. Murphy JT, Jaiswal K, Sabella J, et al. Prehospital
400. cardiopulmonary resuscitation in the pediatric trauma
96. Li C, Friedman B, Conwell Y, et al. Validity of the patient. J Pediatr Surg 2010 Jul;45(7):1413–1419.
Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) in identifying 110. Mutschler Amy, Nienaber U, Brockampa T, et al. A
major depression in older people. J Am Geriatr Soc critical reappraisal of the ATLS classi cation of
2007 April;55(4):596–602. hypovolaemic shock: does it really re ect clinical
97. Liu T, Chen JJ, Bai XJ, et al. The e ect of obesity on reality? Resuscitation 2013;84: 309–313.
outcomes in trauma patients: a meta-analysis. Injury 111. Nathens AB, Jurkovich GJ, Rivara FP, et al. E
2013 Sep;44(9):1145–1152. ectiveness of state trauma systems in reducing injury-
98. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national related mortality: a national evaluation. J Trauma
evaluation of the e ect of trauma- center care on 2000;48:25–30; discussion 30-31.
mortality. New Engl J Med 2006;354:366–78. 112. National Academy of Sciences. Accidental Death and
99. MacKenzie EJ, Weir S, Rivara FP, et al. The value of Disability: The Neglected Disease of Modern Society.
trauma center care. J Trauma 2010;69:1–10. Washington, DC: National Academies Press; 1966.
100. Mathen R, Inaba K, Munera F, et al. Prospective 113. Natsuhara KM, Yeranosian MG, Cohen JR, et al. What
evaluation of multislice computed tomography versus is the frequency of vascular injury after knee
plain radiographic cervical spine clearance in trauma dislocation? Clin Orthop Relat Res 2014
patients. J Trauma 2007 Jun;62(6):1427. Sep;472(9):2615–2620.
101. McCrum ML, McKee J, Lai M, et al. ATLS adherence 114. Ne NP, Cannon JW, Morrison JJ, et al. Clearly de ning
in the transfer of rural trauma patients to a level I pediatric mass transfusion: cutting through the fog and
facility. Injury 44(9):1241–1245. friction using combat data. J Trauma 2015
102. McKee JL, Roberts DJ, van Wijngaarden-Stephens Jan;78(1):22–28.
MH, et al. The right treatment at the right time in the 115. O’Brien CL, Menon M, Jomha NM. Controversies in
right place: a population-based, before- and-after the management of open fractures. Open Orthop J
study of outcomes associated with implementation of 2014;8:178–184.
an all-inclusive trauma system in a large Canadian 116. O’Malley E, Boyle E, O’Callaghan A, et al. Role of
province. Ann Surg 2015;261:558–564. laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a
103. Medina O, Arom GA, Yeranosian MG, et al. Vascular systematic review World J Surg 2013 Jan;37(1):113–
and nerve injury after knee dislocation: a systematic 122.
review. Clin Orthop Relat Res 2014 117. O’Toole RV, Lindbloom BJ, Hui E, et al. Are bilateral
Oct;472(1):2984–2990. femoral fractures no longer a marker for death? J
104. Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle- Orthoped Trauma 2014 Feb;28(2): 77–81.
brachial index for diagnosing arterial injury after knee 118. Onzuka J, Worster A, McCreadie B. Is computerized
dislocation: a prospective study. J Trauma tomography of trauma patients associated with a
2004;56:1261–1265. transfer delay to a regional trauma centre?
105. Milzman DP, Rothenhaus TC. Resuscitation of the CJEM:10(3):205–208.
geriatric patient. Emerg Med Clin NA 1996;14:233– 119. Osborn PM, Smith WR, Moore EE, et al. Direct
244. retroperitoneal pelvic packing versus pelvic
106. Min L, Burruss S, Morley E, et al. A simple clinical risk angiography: a comparison of two management
nomogram to predict mortality- associated geriatric protocols for haemodynamically unstable pelvic
complications in severely injured geriatric patients. J fractures. Injury 2009 Jan;40(1):54–60.
Trauma 74(4): 1125–1132. 120. Osborne Z, Rowitz B. Moore H, et al. Obesity in
107. Morrissey BE, Delaney RA, Johnstone AJ, et al.. Do trauma: outcomes and disposition trends. Am J Surg
trauma systems work? A comparison of major trauma 2014;207(3):387–392; discussion 391–392.
xlii DESCRIEREA CURSULUI
121. Oyetunji TA, Chang DC, et al. Redefining hypotension com/contents/treatment-and-prevention-of

in the elderly: normotension is not reassuring. Arch osteomyelitis-following-trauma-in-adults. October
Surg 2011 Jul;146(7):865–869. 29, 2015.
122. Palusci VJ, Covington TM. Child maltreatment deaths 136. Sheridan RL, Chang P. Acute burn procedures. Surg
in the U.S. National Child Death Review Case Clin North Am 2014 Aug;94(4):755–764.
Reporting System. Child Abuse and Neglect 137. Shlamovitz GZ, Mower WR, Bergman J, et al. How
2014;28:25–36. (un)useful is the pelvic ring stability examination in
123. Pang JM, Civil I Ng A, Adams D, et al. Is the trimodal diagnosing mechanically unstable pelvic fractures in
pattern of death after trauma a dated concept in the blunt trauma patients? J Trauma 2009;66(3):815–820.
21st century? Trauma deaths in Auckland 2004. Injury 138. Shrestha B, Holcomb JB, Camp EA, et al. Damage
2008;39:102–106. control resuscitation increases successful
124. Patregnani JT, Borgman MA, Maegele M, et al. nonoperative management rates and survival after
Coagulopathy and shock on admission is associated severe blunt liver injury. J Trauma 2015;78(2):336–
with mortality for children with traumatic injuries at 341.
combat support hospitals. Pediatr Crit Care Med 139. Snyder D, Tsou A, Schoelles K. Efficacy of Prehospital
2012;13(3):1–5. Application of Tourniquets and Hemostatic Dressings
125. Petrone P, Talving P, Browder T, et al. Abdominal to Control Traumatic External Hemorrhage.
injuries in pregnancy: a 155-month study at two level Washington, DC: National Highway Traffic Safety
1 trauma centers. Injury 2011;42(1): 47–49. Administration; 2014, 145.
126. Pham TN, Gibran NS. Thermal and electrical injuries. 140. Sosa JL, Baker M, Puente I, et al. Negative laparotomy
Surg Clin North Am 2007 Feb;87(1):185– 206, vii–viii. in abdominal gunshot wounds: potential impact of
Review. laparoscopy. J Trauma 1995 Feb;38(2):194–197.
127. Post AF, Boro T, Eckland JM. Injury to the brain. In: 141. Steinhausen E, Lefering R, Tjardes T, et al. A risk-
Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 7th adapted approach is bene cial in the management of
ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013:356–376. bilateral femoral shaft fractures in multiple trauma
128. Pruitt BA. Fluid and electrolyte replacement in the patients: an analysis based on the trauma registry of
burned patient. Surg Clin North Am the German Trauma Society. J Trauma
1978;58(6):1313–1322. 2014;76(5):1288–1293.
129. Puntnam-Hornstein E. Report of maltreatment as a 142. Stevens JA. Fatalities and injuries from falls among
risk factor for injury death: a prospective birth older adults—United States 1993–2003 and 2001–
cohort. Child Maltreatment 2011;16: 163–174. 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:1221–
1224.
130. Quick JA, Bartels AN, Coughenour JP, et al. Trauma
transfers and de nitive imaging: patient bene t but at 143. Sussman M, DiRusso SM, Sullivan T, et al. Traumatic
what cost? Am Surg 79(3):301–304. brain injury in the elderly: increased mortality and
worse functional outcome at discharge despite lower
131. Richardson JD. Trauma centers and trauma surgeons:
injury severity. J Trauma 2002;53:219–224.
have we become too specialized? J Trauma 2000;48:1-
7. 144. Thomson DP, Thomas SH. Guidelines for air medical
dispatch. Prehosp Emerg Care 2003 Apr–
132. Roberts D, Leigh-Smith S, Faris P, et al. Clinical
Jun;7(2):265–271.
presentation of patients with tension pneumothorax:
a systematic review. Ann Surg 2015;261(6):1068– 145. Tornetta P, Boes MT, Schepsis AA, et al. How e ective
1078. is a saline arthrogram for wounds around the knee?
Clin Orthop Relat Res 2008;466:432–435.
133. Romanowski KS, Barsun A, Pamlieri TL, et al. Frailty
score on admission predicts outcomes in elderly burn 146. United Nations, Department of Economic and Social
injury. J Burn Care Res 2015;36:1–6. A airs, Population Division (2015). World Population
Ageing.
134. Scaife ER, Rollins MD, Barnhart D, et al. The role of
focused abdominal sonography for trauma (FAST) in 147. United States Bureau of the Census. Population
pediatric trauma evaluation. J Ped Surg 2013;48:1377– projections of the United States by age, sex, race, and
1383. Hispanic origin: 1995 to 2050. http://www.
census.gov/prod/1/pop/p25-1130.pdf . Accessed April
135. Schmitt SK, Sexton DJ, Baron EL. Treatment and
18, 2017.
Prevention of Osteomyelitis Following Trauma in
Adults. UpToDate. http://www.uptodate.
xliii DESCRIEREA CURSULUI
148. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd. 153. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, et al., European
Transpelvic gunshot wounds: routine laparotomy or Paediatric Endotracheal Intubation Study Group.
selective management? World J Surg 1998 Prospective randomized controlled multi-centre trial
Oct;22(10):1034–1038. of cu ed or uncu ed endotracheal tubes in small
149. Vercruysse GA, Ingram WL, Feliciano DV. The children. Br J Anaesth 2009;103(6):867–873.
demographics of modern burn care: should most 154. West JG, Trunkey DD, Lim RC. Systems of trauma
burns be cared for by the non-burn surgeon? Am J care. A study of two counties. Arch Surg
Surg 2011;201:91–96. 1979;114:455–460.
150. Walls RM, Murphy MF, eds. The Manual of Emergency 155. Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, et al.
Airway Management. 4th ed. Philadelphia, PA: Evidence-based guideline update: determining brain
Lippincott Williams & Wilkins; 2012. death in adults. Report of the Quality Standards
151. Walter J, Doris PE, Shaffer MA. Clinical presentation Subcommittee of the American Academy of
of patients with acute cervical spine injury. Ann Emerg Neurology. Neurology 2010;74:1911–1918.
Med 1984;13(7):512–515. 156. Willett K, Al-Khateeb H, Kotnis R, et al. Risk of
152. Washington CW, Grubb RL Jr. Are routine repeat mortality: the relationship with associated injuries and
imaging and intensive care unit admission necessary in fracture. Treatment methods in patients with
mild traumatic brain injury? J Neurosurg unilateral or bilateral femoral shaft fractures. J Trauma
2012;116(3):549–557. 2010 Aug;69(2):405–410.
157. Yelon JA. Geriatric trauma. In: Moore EE, Feliciano
DV, Mattox K, eds. Trauma. 7th ed. New York, NY:
McGraw Hill, 2012.
CUPRINS
Cuvânt înainte......................................................................................................................................................... v
Prefaţă .................................................................................................................................................................... vii
Mulţumiri ............................................................................................................................................................... xv
Descrierea cursului: Scopul, istoria şi conceptele programului ATLS ................................................. xxix
CAPITOLUL 1. EVALUAREA PRIMARĂ ŞI MANAGEMENTUL ......................................................... 2
CAPITOLUL 2. CĂILE AERIENE ŞI MANAGEMENTUL VENTILAŢIEI ...........................................22
CAPITOLUL 3. ŞOCUL ...............................................................................................................................42
CAPITOLUL 4. TRAUMATISMUL TORACIC .......................................................................................62
CAPITOLUL 5. TRAUMATISMUL ABDOMINAL ŞI PELVIN .............................................................82
CAPITOLUL 6. TRAUMATISMUL CEREBRAL ................................................................................... 102
CAPITOLUL 7. TRAUMATISMUL VETEBROMEDULAR ................................................................ 128
CAPITOLUL 8. TRAUMATISMUL MUSCULO-SCHELETAL .......................................................... 148
CAPITOLUL 9. LEZIUNILE TERMICE ................................................................................................. 168
CAPITOLUL 10.TRAUMA PEDIATRICĂ .............................................................................................. 186
CAPITOLUL 11.TRAUMA GERIATRICĂ.............................................................................................. 214
CAPITOLUL 12.TRAUMATISMUL ÎN TIMPUL SARCINII ŞI VIOLENŢA ÎN FAMILIE.............. 226
CAPITOLUL 13.TRANSFERUL LA TRATAMENTUL DEFINITIV................................................... 240
ANEXE 255
ANEXA A: Traumatismul Ocular....................................................................................................... 257

ANEXA B: Hipotermia şi Leziunile Termice ................................................................................... 265
ANEXA C: Îngrijirile Traumelor în Traumatismele în Masă, Austeritate şi Medii Industriale
(Lecţie Opţională) ............................................................................................................ 275
ANEXA D: Pregătirea pentru Dezastre şi Răspunsul la Acestea (Lecţie Opţională) ............. 289
ANEXA E: Managementul Resurselor ATLS şi Echipei Traumă ................................................. 303
ANEXA F: Scenariile de Triaj ............................................................................................................. 317
ANEXA G: Deprinderi.......................................................................................................................... 335
xlv
CUPRINS DETALIAT
Cuvânt înainte........................................................... v CAPITOLUL 2. CĂILE AERIENE ŞI

Prefaţă ...................................................................... vii MANAGEMENTUL
VENTILAŢIEI 22
Mulţumiri ................................................................. xv
Obiective 23
Descrierea cursului: Scopul, istoria şi
conceptele programului ATLS ........................ xxix Introducere 24
Căile Aeriene 24
Ventilaţia 26
CAPITOLUL 1. EVALUAREA PRIMARĂ ŞI
MANAGEMENTUL 2 Managementul Căilor Aeriene 27
Obiective 3 Managementul Oxigenării 36
Introducere 4 Managementul Ventilaţiei 38
Pregătirea 4 Lucrul în Echipă 38
Triajul 6 Rezumatul Capitolului 39
Evaluarea Primară şi Resuscitarea Bibliografie 39
Simultană 7
CAPITOLUL 3. ŞOCUL 42
Măsuri Adiţionale la Evaluarea Primară şi
Resuscitare 10 Obiective 43
Stabilirea Necesităţii de Transfer 12 Introducere 44
Grupe Speciale de Populaţie 12 Fiziopatologia Şocului 44
Evaluarea Secundară 13 Evaluarea Iniţială a Pacientului 46
Adjuvanţi la Evaluarea Secundară 18 Şocul Hemoragic 48
Reevaluarea 19 Managementul Iniţial în Şocul Hemoragic 51
Tratamentul Definitiv 19 Trasfuzia Sangvină 54
Documentarea şi Aspecte Legale 19 Situaţii Speciale 56
Lucrul în Echipă 20 Reevaluarea Răspunsului Pacientului şi
Evitarea Complicaţiilor 57
Rezumatul Capitolului 20
Lucrul în Echipă 58
Bibliografie 21
xlvii
xlviii CUPRINS DETALIAT
Resurse Suplimentare 58 Examenul Secundar 120

Bibliografie 59 Proceduri Diagnostice 120
Terapia Medicală a Leziunilor Cerebrale 120
CAPITOLUL 4. TRAUMATISMUL
TORACIC 62 Managementul Chirurgical 122
Obiective 63 Prognostic 124
Introducere 64 Moartea Cerebrală 124
Evaluarea Primară: Leziunile cu Pericol Lucrul în Echipă 124
pentru Viaţă 64 Rezumatul Capitolului 125
Examenul Secundar 72 Bibliografie 125
Rezumatul Capitolului 79 VETEBROMEDULAR 128
Bibliografie 79 Obiective 129
CAPITOLUL 5. TRAUMATISMUL Introducere 130
ABDOMINAL ŞI PELVIN 82 Anatomie şi Fiziologie 130
Obiective 83 Documentarea Leziunilor Coloanei
Introducere 84 Vertebrale 135
Anatomia Abdomenului 84 Tipurile Specifice ale Traumatismelor
Spinale 136
Mecanismul Traumei 85
Evaluarea Radiologică 139
Evaluarea 86
Management General 143
Bibliografie 99
Bibliografie 145
CEREBRAL 102 CAPITOLUL 8. TRAUMATISMUL
MUSCULO-SCHELETAL
Obiective 103 148
Introducere 104
Obiective 149
Review Anatomic 104
Introducere 150
Fiziologia 106
Evaluarea Primară şi Resuscitarea
Clasificarea Leziunilor Cerebrale 109 Pacienţilor cu Leziuni ale Extremităţilor ce
Guideline-urile de Tratament Bazate pe Pun în Pericol Viaţa 150
Evidenţă 111 Adjuvanţi la Evaluarea Primară 152
Examenul Primar şi Resuscitarea 117 Evaluarea Secundară 153
xlix CUPRINS DETALIAT
Leziuni ce Pun în Pericol Membrul 156 Respiraţia 195

Alte Leziuni ale Extremităţii 160 Circulaţia şi Şocul: Evaluare şi
Management 195
Principiile de Imobilizare 163
Resuscitarea Cardiopulmonară 199
Controlul Durerii 163
Trauma Toracică 199
Leziuni Asociate 164
Trauma Abdominală 200
Leziuni Scheletale Oculte 165
Traumatismul Cranio-Cerebral 202
Leziunile Măduvei Spinării 205
Traumatismul Aparatului Locomotor 206
Bibliografie 166
Maltratarea Copilului 207
CAPITOLUL 9. LEZIUNILE TERMICE 168
Prevenirea 208
Obiective 169
Introducere 170
Măsuri Imediate de Prim Ajutor în
Bibliografie 209
Leziunile Termice 170
Evaluarea Pacientului 175 CAPITOLUL 11.TRAUMA GERIATRICĂ 214
Evaluarea Secundară şi Măsurile Obiective 215
Adiţionale 176 Introducere 216
Alte Tipuri de Arsuri 179 Efectele Îmbâtrinirii şi Impactul
Transferul Pacientului 180 Patologiilor Preexistente 216
Leziuni Hipotermice: Efecte Locale Mecanismul Leziunii 217
Tisulare 181 Examinarea Primară şi Resuscitarea 217
Degerăturile: Hipotermia Sistemică 183
Leziunile Specifice 220
Lucrul în Echipă 183 Circumstanţe Speciale 222
Rezumatul Capitolului 183 Lucrul în Echipă 223
Bibliografie 184 Rezumatul Capitolului 223
CAPITOLUL 10.TRAUMA PEDIATRICĂ 186 Bibliografie 223
Obiective 187 CAPITOLUL 12.TRAUMATISMUL ÎN
Introducere 188 TIMPUL SARCINII ŞI
VIOLENŢA ÎN FAMILIE 226
Tipuri şi Mecanisme ale Traumatismului 188
Obiective 227
Caracteristicile Unice ale Pacientilor
Pediatrici 188 Introducere 228
Căile Aeriene: Evaluare şi Management 192 Schimbările Anatomice şi Fiziologice la
Sarcină 228
l CUPRINS DETALIAT
Diferenţele Anatomice 228 ANEXE

Mecanismele Leziunilor 231
Severitatea Leziunilor 232 ANEXA A: Traumatismul Ocular .............. 257
Examinarea şi Tratamentul 233
ANEXA B: Hipotermia şi Leziunile Termice
Intervenţia Cezariană Perimortem 235 ..................................................... 265
Violenţa în Familie 235
ANEXA C: Îngrijirile Traumelor în
Traumatismele în Masă,
Rezumatul Capitolului 238 Austeritate şi Medii Industriale
Resurse Suplimentare 238 (Lecţie Opţională).................... 275
Bibliografie 238 ANEXA D: Pregătirea pentru Dezastre şi
Răspunsul la Acestea (Lecţie
CAPITOLUL 13.TRANSFERUL LA
Opţională) ................................. 289
TRATAMENTUL
DEFINITIV 240
ANEXA E: Managementul Resurselor ATLS
Obiective 241 şi Echipei Traumă..................... 303
Introducere 242
ANEXA F: Scenariile de Triaj .................... 317
Determinarea Nevoii de Transfer a
Pacientului 242 ANEXA G: Deprinderi ................................. 335
Tratamentul Anterior Transferului 245
Responsabilităţile la Transfer 247
Modul de Transportare 248
Protocoalele de Transfer 249
Datele despre Transfer 251
Bibliografie 251
ATLS®
2 CHAPTER I ◼ Evaluarea primară şi managementul
1 EVALUAREA PRIMARĂ ŞI
MANAGEMENTUL
0 Repetaţi evaluarea primară cât mai frecvent pentru a identifica orice

agravare a stării pacientului, ce permite aplicarea precoce a
măsurilor suplimentare.
◼ ÎNAPOI LA CUPRINS 2
CUPRINS CAPITOLUL 1
OBIECTIVE MĂSURI ADIŢIONALE LA MĂSURI ADIŢIONALE LA
EVALUAREA PRIMARĂ ŞI EVALUAREA SECUNDARĂ
INTRODUCERE RESUSCITARE
• Monitorizarea REEVALUAREA
PREGĂTIREA
electrocardiografică DOCUMENTARE ŞI ASPECTE
• Faza de prespitalicească
• Pulsoximetria
• Faza de spitalicească LEGALE
• Rata ventilatorie,
capnografia şi oximetria • Documentare
TRIAJUL • Consimţământ la tratament
arterială
• Cazuri multiple • Evidenţa juridică
• Catetere urinare şi gastrice
• Cazuri în masă
• Examinarea radiologică şi alte
LUCRU ÎN ECHIPĂ
EVALUAREA PRIMARĂ CU metode de diagnosticare
RESUSCITAREA SIMULTANĂ REZUMATUL CAPITOLULUI
DETERMINAREA
• Menţinerea căilor aeriene cu NECESITĂŢII TRANSFERULUI BIBLIOGRAFIE
imobilizare cervicală PACIENTULUI
• Respiraţia şi Ventilaţia
• Tensiunea şi Controlul GRUPE SPECIALE DE
Hemoragiei POPULAŢIE
• Dizabilitate (Evaluarea
Neurologică) EVALUAREA SECUNDARĂ
• Istoric/Anamneză
EXPUNEREA ŞI CONTROLUL
FACTORILOR EXTERNI EXAMINAREA FIZICĂ
OBIECTIVE
După ce citiţi acest capitol şi înţelegeţi componentele

cheie ale cursului ATLS, veţi putea să:
1. Explicaţi importanţa pregătirii prespitaliceşti si 8. Explicaţi tehnicile de management folosite în

celei spitaliceşti pentru a facilita resuscitarea cât decursul evaluării primare şi tentativele de
mai rapidă a pacienţilor cu traumatisme. stabilizare a pacientului cu leziuni multiple.
2. Identificaţi ordinea corectă a priorităţilor, 9. Identificaţi ajutoarele investigării şi
privind evaluarea unui pacient grav rănit. managementului pacienţilor cu traumatisme ca
3. Explicaţi principiile evaluării primare în cadrul parte a evaluării primare şi identificarea
examinării a pacientului lezat. contraindicaţiilor pentru folosirea acestora.
4. Explicaţi felul în care istoricul/anamneza 10. Identificaţi pacienţii care vor necesita transfer
pacientului şi mecanismul traumei contribuie la pentru asistenţă medicală definitivă.
identificarea leziunilor. 11. Identificaţi componentele evaluării secundare,
5. Argumentaţi necesitatea resuscitării imediate în inclusiv ajutoare care se potrivesc în timpul
timpul investigării primare. evaluării.
6. Descrieţi examinarea iniţială a unui pacient cu 12. Discutaţi importanţa reevaluării unui pacient ce
leziuni multiple, folosind ordinea corectă a nu răspunde corespunzător metodelor de
priorităţilor. resuscitare.
7. Identificaţi capcanele asociate evaluării iniţiale şi 13. Explicaţi importanţa lucrului în echipă în cadrul
managementului unui pacient traumatizat, cu evaluării iniţiale a pacientului traumatizat.
descrierea paşilor spre minimalizarea apariţiei
acestora.
4 CAPITOLUL I ◼ Evaluarea primară şi managementul
T
INTRODUCERE
ratamentul pacienţilor cu traumatisme severe

necesită o evaluare rapidă a leziunilor şi începerea
măsurilor de resuscitare. Pentru că timpul e
limitat, este esenţial de a aplica cât mai rapid şi eficient o
abordare sistematică. Această abordare a situaţiei poartă
numele de “evaluare iniţială” şi include următoarele
elemente:
• Pregătirea
• Triajul
• Evaluarea primară (ABCDE) cu resuscitarea imediată
a pacienţilor cu leziuni grave
• Măsuri adiţionale evaluării primare şi a resuscitării
• Indicaţiile pentru transferul pacienţilor
• Evaluarea secundară (evaluarea din cap până în
picioare şi anamneza pacientului) ◼ FIGURA 1-1 Faza de prespital. În etapa prespitalicească, trebuie
• Măsurile adiţionale evaluării secundare asigurate şi menţinute căile respiratorii, controlul hemoragiei şi a şocului
• Continuarea monitorizării şi reevaluării pacientului hemoragic, imobilizarea pacientului şi transportarea cât mai rapidă la cel
după resuscitare mai apropiat centru medical, de preferat centru trauma.
• Tratamentul medical definitiv
Evaluarea primară şi secundară trebuie repetate frecvent, Sistemul prespitalicesc trebuie programat să anunţe
pentru a identifica orice schimbare a stării pacientului, ce spitalul până la transportarea pacientului de la locul
indică necesitatea aplicării măsurilor adiţionale. accidentului. Aceasta permite mobilizarea membrilor
Evaluarea prezentată în acest capitol reflectă o progresie echipei specializate a spitalului, astfel încât toate resursele
liniară sau longitudinală a evenimentelor. Într-un caz clinic şi personalul necesare să fie pregătite în Departamentul de
real, multe din aceste măsuri se petrec simultan. Progresia Urgenţă la momentul sosirii pacientului.
longitudinală a procesului de evaluare oferă clinicienilor În timpul fazei de prespital, se pune accent pe menţinerea
posibilitatea de a revizui imaginar consecutivitatea permeabilităţii căilor respiratorii, controlul hemoragiei şi a
etapelor resuscitării în cazul unui pacient traumatizat. şocului, imobilizarea pacientului, şi transportarea imediată
Principiile ATLS® ghidează evaluarea şi resuscitarea la cea mai apropiată clinică, de preferinţă, un centru de
pacienţilor politraumatizaţi. Gândirea logică este necesară traumă calificat. Orice efort trebuie să minimalizeze timpul
pentru a stabili, care măsuri sunt necesare, pentru că nu aflării pacientului la locul accidentului, concept susţinut de
toţi pacienţii necesită toate aceste proceduri. Schema de decizie a triajului în câmp demonstrată în (◼
FIGURA 1-2) şi în aplicaţia mobilă. Accentul trebuie pus
pe obţinerea şi furnizarea informaţiei necesare pentru
PREGĂTIREA triajul în spital, inclusiv ora traumei, alte momente legate
de aceasta, anamneza pacientului. Mecanismul traumei
poate sugera gravitatea acesteia, precum şi prezenţa
Pregătirea pacientului politraumatizat se petrece în două leziunilor specifice, care trebuie căutate ţintit în timpul
etape clinice diferite. Prima, în timpul fazei de prespital, evaluării primare şi secundare.
toate măsurile trebuie coordonate cu medicii spitalului Comitetul Asociaţiei Naţionale a Tehnicienilor de
care recepţionează pacientul. A doua, în timpul fazei Medicină Urgentă în Suportului Vital în Traumă la etapa de
intraspitaliceşti, pregătirile trebuie făcute pentru a asigura prespital, în cooperare cu Comitetul pentru Traumă
o resuscitare rapidă. (COT) al Colegiului American al Chirurgilor (ACS), a
dezvoltat un curs cu un format similar cursului ATLS,
FAZA PRESPITALICEASCĂ destinat îngrijirii la etapa de prespital a pacienţilor
traumatizaţi, numit Prehospital Trauma Life Support
Coordonarea cu structurile şi personalul ce oferă ajutor (PHTLS).
medical la etapa de prespital îmbunătăţeşte semnificativ Folosirea protocoalelor de îngrijire prespitalicească şi
calitatea acestuia în teritoriu. (◼ FIGURA 1-1). posibilitatea accesării online a ghidurilor medicale
(”control medical direct”) poate facilita asistenţa iniţiată la
faţa locului. Reevaluarea periodică a îngrijirii
multidisciplinare prin activităţi de îmbunătăţire a calităţii
rămâne esenţială.
◼ ÎNAPOI LA CUPRINS
CAPITOLUL I ◼ Evaluarea primară şi managementul 5
◼ FIGURA 1-2 Schema de decizie la triajul pacienților
FAZA DE SPITAL
Planificarea în prealabil a sosirii pacientului traumatizat

este esenţială. Preluarea pacientului de la serviciul de
ambulanţă către departamentul de urgenţă din spital
trebuie să fie un proces pus la punct, coordonat de către
şeful echipei de trauma, care se asigură că toate
informaţiile importante sunt puse la dispoziţia întregii
echipe. Aspectele critice din pregătirea spitalicească
include următoarele:
• Este disponibilă o zonă de resuscitare pentru pacienţii

traumatizaţi.
• Un echipament adecvat, funcţional, pentru asigurarea
ventilării (laringoscop, tub pentru intubaţie) trebuie să
fie pregătit, testat şi amplasat strategic, pentru a fi ◼ FIGURA 1-3 Membrii echipei de trauma sunt instruiţi sa
uşor accesibil. folosească metodele standard de precauţie, inclusiv masca,
• Soluţii cristaloide calde trebuie să fie disponibile ochelari de protecţie şi manuşi.
imediat pentru perfuzare, la fel şi aparatajul pentru
monitorizarea pacientului. traumei, probabilitatea salvării pacientului, şi resursele
• Protocolul, ce stipulează măsurile de asistenţă disponibile.
medicală suplimentară trebuie să fie prezent, pentru a Triajul include, de asemenea, alegerea pacienţilor după
urgenta implicarea laboranţilor şi a imagiştilor. posibilitatea transportării acestora către cea mai apropiată
• Acordurile de transfer al pacienţilor către centrele de unitate medicală. Ţine de responsabilitatea personalului
traumă specializate trebuie să fie concordate şi prespitalicesc şi a persoanelor de conducere din această
posibile de realizat. Vezi Comitetul pentru Traumă al subdiviziune, ca pacientul traumatizat să ajungă la cel mai
Colegiului American al Chirurgilor( ACS COT), apropiat şi specializat spital, ţinând cont de leziunile pe
Resursele pentru tratamentul optim al pacientului care acesta le are. Spre exemplu, nu e corect de
traumatizat, 2006 (doar în versiune electronică). transportat un pacient cu traumatism sever la un alt spital
decât la un centrul de traumă, dacă acesta este disponibil
Tot personalul medical, predispus să aibă contact cu în apropiere. (FIGURA 1-2). Evaluarea prespitalicească a
pacientul, trebuie să poarte mijloace standard de traumei poate fi de ajutor în identificarea pacienţilor cu
protecţie. Din cauza bolilor transmisibile, aşa ca hepatita traumatisme severe, care necesită transportarea către un
şi SIDA, Centrele pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor centru de traumă. (Vezi Trauma Scores: Revised and
şi alte agenţii ale sănătăţii recomandă folosirea mijloacelor Pediatric.)
standart de protecţie: masca, ochelari şi mănuşi (FIGURA
1-3). ACS COT consideră aceste mijloace, ca fiind de CAZURILE MULTIPLE
minimă precauţie pentru toţi lucrătorii medicali.
Măsurile standard de precauţie sunt, de asemenea, o În accidentele cu cazuri multiple, deşi există mai mult decât
cerinţă a Occupational Safety and Health Administration un singur pacient, numărul acestora nu depăşeşte
(OSHA) în SUA. capacitatea unităţii medicale. În aşa situaţii, pacienţii cu risc
vital sau cei cu traumatisme asociate beneficiază, în primul
rând, de ajutor medical.
TRIAJUL
CAZURI ÎN MASĂ
Triajul presupune sortarea pacienţilor, bazată pe În situaţiile cu cazuri în masă, numărul pacienţilor şi
necesitatea acestora în tratament şi resursele disponibile severitatea leziunilor acestora depăşesc capacitatea de
pentru a-l acorda. Măsurile de tratament sunt bazate pe acordare a ajutorului medical al personalului şi a unităţii
principiul ABC (menţinerea permeabilităţii căilor aeriene medicale în sine. În asemenea situaţii, prioritate în
cu protecţia segmentului cervical al coloanei vertebrale, beneficierea de ajutor medical o au pacienţii cu cea mai
mare şansă de supravieţuire, şi care necesită cele mai
asigurarea respiraţiei şi ventilării, circulaţiei cu controlul puţine resurse medicale umane, materiale şi de timp. (Vezi
hemoragiei). Alţi factori care pot influenţa triajul şi
prioritatea în acordarea tratamentului sunt severitatea
Anexa D: Managementul dezastrelor şi Pregătirea către profesionişti. Pentru a executa efectiv aceşti paşi, membrii
situaţiile excepţionale). acestei echipe trebuie să comunice reciproc sub
conducerea unui lider de echipă (vezi mai jos Lucrul în
echipă).
EVALUAREA PRIMARĂ ŞI
RESUSCITAREA SIMULTANĂ MENŢINEREA PERMEABILITĂŢII CĂILOR
AERIENE CU PROTECŢIA COLOANEI
Pacienţii sunt evaluaţi, iar priorităţile în tratamentului CERVICALE
acestora sunt stabilite în baza leziunilor, semnelor vitale şi În timpul evaluării iniţiale a pacientului traumatizat, căile
mecanismului traumei. Sunt stabilite priorităţi logice şi respiratorii trebuie inspectate pentru aprecierea, în primul
secvenţiale de tratament ce sunt bazate pe evaluarea per rând, a permeabilităţii acestora. Această etapă presupune
se a pacientului. Funcţiile vitale ale pacientului trebuie inspecţia pentru depistarea şi aspiraţia pentru înlăturarea
evaluate rapid şi eficient. Managementul constă în corpurilor străine; sau identificarea fracturilor oaselor
evaluarea primară rapidă, resuscitarea funcţiilor vitale, o feţei sau traheei/laringelui, care pot duce la o obstrucţie.
evaluare secundară mai detaliată şi, spre final, iniţierea Măsurile de asigurare a permeabilităţii căilor respiratorii,
tratamentului definitiv. trebuie efectuate doar după ce s-a asigurat protecţia
Acest proces constituie ABCDE măsurilor de acordare a segmentului cervical al coloanei vertebrale.
ajutorului în traumatisme, identifică cauzele ce pun în Dacă pacientul poate vorbi, aceste manevre nu sunt
pericol viaţa prin succesiunea următorilor paşi: necesare de efectuat, însă în cadrul examinării repetată a
• Airway: menţinerea permeabilităţii căilor aeriene cu pacientului, se va verifica încă o data permeabilitatea căilor
protecţia coloanei cervicale. aeriene. Este necesar de menţionat că, pacienţii cu
• Breathing: respiraţia şi ventilarea. traumatisme craniocerebrale severe, cu tulburări grave de
• Circulation: circulaţia sangvină şi controlul cunoştinţă sau cu scor Glasgow de 8 puncte şi mai jos,
hemoragiei. necesită intubare, cu plasarea unei căi aeriene definitive
• Disability: statutul neurologic (tub endotraheal cu manşon umflat). (Scorul Glasgow
• Exposure/Enviromental control: Dezbrăcarea Coma Scale este mai in detalii explicat in Capitolul 6:
completă a pacientului, cu prevenirea hipotermiei. Traumatismele Cerebrale şi aplicaţia MyATLS). Iniţial, este
suficientă manevra de extensie a capului/ridicare a bărbiei
Evaluarea rapidă a unui pacient traumatizat poate fi sau cea de subluxaţie a mandibulei. Dacă pacientul este
efectuată întrebând pacientul cum îl cheamă, şi întrebând inconştient şi nu are reflex faringian, este recomandată
ce i s-a întâmplat. Un răspuns adecvat sugerează, că nu aplicarea temporară a unui tub orofaringian. Intubarea
există probleme la nivelul căilor aeriene, respiraţia nu este definitivă se face în cazul dacă sunt suspiciuni că pacientul
compromisă, şi cunoştinţa este clară. Imposibilitatea de a nu poate respire singur.
răspunde la aceste întrebări dezvăluie probleme la nivelul
A, B sau C, şi indică necesitatea unei evaluări şi abordări Constatarea răspunsurilor motorii anormale, ferm
urgente. sugerează necesitatea unui management respirator.
Managementul căilor aeriene în cazul pacienţilor pediatrici
În timpul evaluării primare sunt identificate riscurile necesită cunoaşterea diferenţelor anatomice dintre poziţia
majore pentru viaţă, conducându-ne după manifestările şi dimensiunile laringelui, în comparaţie cu adulţii, şi
fiziologice ale pacientului, cele anatomice deseori fiind desigur, utilizarea echipament pediatric specializat (Vezi
greu de determinat. De exemplu, afectarea căilor Capitolul 10: Trauma pediatrică).
respiratorii poate apărea ca consecinţă a traumatismul
craniocerebral, unui traumatism ce cauzează starea de şoc, În timpul examinării şi managementului căilor aeriene ale
sau a unui traumatism direct. Fără îndoială, respiraţia pacientului, trebuie de avut o mare grijă în prevenirea
compromisă prezintă o prioritate, iar managementul mişcărilor excesive în segmentul cervical al coloanei
constă în eliberarea căilor respiratorii, aspirarea, vertebrale. În cadrul manevrelor efectuate la nivelul
administrarea de oxigen, şi menţinerea permeabilităţii capului şi gâtului, trebuie evitată hiperextensia, flexia sau
acestora. Deoarece prioritizarea etapelor se face în baza rotaţia. Bazându-se pe mecanismul traumei, se va lua în
leziunilor ce prezintă pericol pentru viaţă, cea mai consideraţie o posibilă traumă cu instabilitatea
periculoasă trebuie rezolvată în primul rând. segmentului cervical al coloanei vertebrale.
Evaluarea primară şi managementul măsurilor descrise în
acest capitol sunt prezentate ca paşi, după ordinea
importanţei şi pentru expunere clară. În practică, aceşti
paşi sunt executaţi simultan de o întreagă echipă de
PROBLEMĂ PREVENIRE
Stricarea • Testarea regulată a echipamentului

echipamentului • Asiguraţi-vă că sunt mai multe
echipamente şi baterii de schimb dacă
este cazul
Intubare eşuată • Identificarea pacienţilor cu o anatomie
dificilă a căilor respiratorii
• Identificarea celui mai experimentat
membru al echipei în managementul
căilor respiratorii
• Asiguraţi-vă ca aveţi echipamentele
alternative necesare în caz de intubare
eşuată
◼ FIGURA 1-4 Tehnici de imobilizare Dacă dispozitivul de • Fiţi pregătiţi sa faceţi traheostomie
imobilizare necesită a fi scos temporar, un membru al echipei
trebuie să stabilizeze manual capul şi gâtul, folosind tehnici de Insuficienţă • Identificaţi starea dinamică a căilor
imobilizare „in-line”. respiratorie respiratorii
progresivă • Identificaţi leziunile ce pot duce la
insuficienţa respiratorie progresivă
Doar examinarea neurologică nu exclude leziunea
• Reevaluarea frecventă pentru a
coloanei cervicale. Coloana cervicală trebuie protejată de determina precoce semnele de
mişcări excesive pentru a preveni dezvoltarea sau insuficienţă respiratorie
progresarea deficitului neurologic. Coloana cervicală este
protejată într-un guler cervical. Dacă dispozitivul de Leziunile care afectează grav şi rapid ventilaţia includ
imobilizare trebuie înlăturat, un membru al echipei pneumotoracele tensionat, contuzia pulmonară,
stabilizează capul şi gâtul pacientului, folosind diferite hemotoracele masiv, şi pneumotoracele deschis. Aceste
tehnici. (FIGURA 1-4). leziuni trebuie să fie identificate pe parcursul evaluării
Trebuie de depus efort maxim pentru a recunoaşte căile primare şi necesită rezolvare imediată, pentru ca
respiratorii compromise şi a obţine, cât mai rapid, o cale ventilarea pacientului să fie eficientă. Deoarece un
aeriană definitivă. La fel de importantă este recunoaşterea penumotorace tensionat compromite dramatic şi acut
compromiterii progresive a permeabilităţii căilor aeriene. ventilarea şi circulaţia, astfel în cazul suspecţiei în timpul
Reevaluarea frecventă identifică pacienţii care îşi pierd evaluării trebuie imediat efectuată decompresia toracică.
abilitatea de a menţine o cale aeriană adecvată. Fiecare pacient cu această leziune trebuie sa primească
În cazul în care intubarea clasică este contraindicată sau nu oxigen suplimentar. Dacă pacientul nu este intubat,
poate fi efectuată trebuie făcută o traheostomă. oxigenul se administrează prin mască. Trebuie folosit un
puls oximetru pentru a măsura saturaţia cu oxigen a
RESPIRAŢIA ŞI VENTILAŢIA hemoglobinei. Un volet costal banal şi o contuzie
pulmonară pot mai puţin compromite ventilarea şi de
Prezenţa doar a permeabilităţii căilor aeriene nu asigură obicei sunt identificate la examinarea secundară. Un
ventilaţia adecvată. Este necesar schimbul adecvat al pneumotorace poate fi transformat în pneumotorace de
gazelor pentru a creşte oxigenarea şi eliminarea bioxidului tensiune când pacientul este intubat şi se administrează o
de carbon. Ventilarea necesită o funcţionare adecvată a presiune pozitivă înaintea decompresiei cu un tub toracic.
plămânilor, peretelui toracic şi a diafragmei. Fiecare Managementul respirator şi circulator sunt descrise mai
component trebuie rapid examinat şi evaluat. detaliat în Capitolul 2.
Gâtul şi toracele pacientului trebuie complet expuse
pentru a aprecia adecvat prezenţa distensiei venelor CIRCULAŢIA ŞI CONTROLUL HEMORAGIEI
jugulare, poziţiei traheei, excursiile toracice. Auscultaţia
pulmonilor trebuie efectuată, pentru a aprecia prezenţa Compromiterea circulaţiei pacientului politraumatizat
fluxul de aer în pulmoni. Inspecţia vizuală şi palparea pot poate fi cauzată de diferite leziuni. Volumul sangvin, debitul
identifica leziunile cutiei toracice, care compromit cardiac şi hemoragia sunt nişte indici majori, care trebuie
ventilarea. Percuţia toracelui, de asemenea, poate luaţi în considerare.
identifica o problemă pulmonară, dar în timpul resuscitării
într-un mediu gălăgios, rezultatul poate fi greu de
interpretat.
Volumul sangvin şi Debitul cardiac invazivă cu ajutorul radiologic şi stabilizarea oaselor lungi
şi a bazinului. Consultările chirurgicale şi procedurile de
Hemoragia este cauza predominantă a deceselor după transfer trebuie începute precoce la aceşti pacienţi.
traumatisme. Identificarea şi stoparea hemoragiei sunt
paşii cruciali în evaluarea şi managementul acestor pacienţi. Hemostaza definitivă este o măsură esenţială, împreună cu
Odată ce pneumotoracele tensionat a fost exclus din transfuzia sangvină sau a suplimenţilor acesteia. Volumul
cauzele posibile ale şocului, hipotensiunea la un pacient sângelui circulant trebuie restabilit; de obicei prin două
politraumatizat trebuie considerată ca având origine catetere periferice cu diametru mare se administrează
hipovolemică, până când o altă cauză nu este demonstrată. lichide, sânge şi plasmă. Se prelevează probe sangvine
Evaluarea corectă şi rapidă a statutului hemodinamic al pentru teste hematologice elementare, inclusiv şi testul de
pacientului traumatizat este esenţială. Elementele sarcină pentru toate femeile de vârstă fertilă şi grupa de
examinării clinice, care furnizează o informaţie importantă, sânge si factorul Rh. Pentru a evalua prezenţa şi gradul
în decurs de câteva secunde sunt: nivelul de conştiinţă, şocului, se măsoară nivelul gazelor sangvine şi/sau nivelul
culoarea tegumentelor si pulsul. lactazei. În caz ca nu se poate face perfuzia din cauza
venelor deficitare se poate efectua infuzie intraosoasă,
• Nivelul de conştiinţă - Când volumul sangvin circulant acces la sistemul venos central sau disecţie venoasă, în
este redus, perfuzia cerebrală poate fi critic dependenţă de leziunile pacientului şi nivelul de pregătire
perturbată, ceea ce rezultă în alterarea conştiinţei de a doctorului.
diferită gravitate. În acelaşi timp, un pacient conştient O resuscitare agresivă şi continuă nu poate înlocui
poate, de asemenea, prezenta o pierdere a unei controlul definitiv al hemoragiei. Şocul asociat cu o leziune,
cantităţi semnificative de sânge. cel mai frecvent este de origine hipovolemică. În astfel de
• Culoarea pielii - Poate fi un semn important în cazuri, se inţiază terapia IV cu cristaloizi. Toate soluţiile IV
evaluarea pacienţilor hipovolemici. Un pacient cu trebuie încălzite înainte de administrare la o temperatură
tegumentele roze, îndeosebi la nivelul feţei şi a de 37-40 de grade, sau administrate prin dispozitive de
extremităţilor, rar poate prezenta hipovolemie preîncălzire a acestora. O administrare în bolus de 1L de
posttraumatică. Respectiv, un pacient cu hipovolemie soluţie izotonică poate fi necesară pentru a avea un
are extremităţile palide iar pielea feţei de o nuanţă răspuns corespunzător în cazul unui pacient adult. Dacă
sură. terapie cu cristaloizi nu are efect asupra pacientului, atunci
• Pulsul - Pulsul trebuie apreciat bilateral, la artera el sau ea trebuie sa primească transfuzie sangvină.
femurală şi carotidă, pentru a primi o informaţie Transfuzia se face cu grijă, deoarece s-a demonstrat ca
calitativă privitor la frecvenţa şi ritmul acestuia. resuscitarea agresivă înainte controlului hemoragiei are o
rată crescută de mortalitate şi morbiditate.
Pacienţii cu traumatisme severe prezintă un risc crescut
Hemoragia de coagulopatie, care mai apoi se poate agrava din cauza
Sursa hemoragiei trebuie identificată, ea fiind internă sau măsurilor de resuscitare. Această stare are potenţialul de
externă. Hemoragia externă este apreciată în timpul a forma un cerc vicios de hemoragie şi resuscitare, care
examenului primar. Controlul hemoragiei externe este poate fi întrerupt prin protocoale de transfuzii masive de
efectuat rapid prin presiune manuală directă pe plagă. componente sangvine la o rată predefinită (vezi Capitolul 3:
Garoul este efectiv în hemoragiile externe la nivelul Şocul). Un studiu care a evaluat pacienţii traumatizaţi ce au
extremităţilor, dar prezintă risc de dezvoltarea a leziunilor primit transfuzii în departamentul de urgenţă, a constatat
ischemice, şi trebuie folosit doar când compresia directă că numai resuscitarea cu transfuzie de cristaloizi mai mult
nu este efectivă. Folosirea metodelor externe de de 1,5L a crescut rata mortalităţii. Unii pacienţi cu
hemostază pot duce la afectarea vaselor si nervilor. traumatisme severe deja ajung cu o coagulopatie stabilită,
care a necesitat administrarea de acid tranexamic. Studii
militare Europene şi Americane au arătat o rată de
Zonele cu risc de dezvoltare a hemoragie interne majoră supravieţuire mai bună dacă acidul tranexamic este
sunt cavitatea toracică, abdominală, bazinul, spaţiul administrat în primele 3 ore de la leziune. Dacă este
retroperitoneal şi oasele tubulare lungi. Sursa hemoragiei administrat în bolus în faza prespitalicească, se face încă
este determinată în timpul examenului fizic şi imagistic (ex. perfuzie următoarele 8 ore în spital.
radiografia toracică, bazinului, focused assessment with
sonography for trauma [FAST], sau lavajul diagnostic DIZABILITATE - EVALUAREA NEUROLOGICĂ
peritoneal [DPL]). Măsurile de management includ
decompresia toracelui, aplicarea corsetului pelvin (pelvic La sfârşitul evaluării primare se realizează o evaluare
binder), fixatoare externe. Managementul definitive poate neurologică rapidă. Această evaluare stabileşte nivelul de
necesita intervenţie chirurgicală sau operaţie minim
cunoştinţă al pacientului, reactivitatea şi dimensiunile corpului. Este recomandată folosirea unui dispozitiv de
pupilelor, nivelul de afectare a măduvei spinării. încălzire a transfuziei pentru a încălzi soluţia cristaloidă
GCS este o metoda simplă şi rapidă de apreciere a până la 39˚ Celsius. Când dispozitivele de încălzire a
nivelului de cunoştinţă, cu pronostic privind evoluţia lichidelor nu sunt disponibile se poate folosi cuptorul cu
pacientului, bazându-se pe cel mai bun răspuns motor. O microunde, dar acesta nu trebuie niciodată folosit pentru
înrăutăţire a statutului neurologic poate indica oxigenarea a încălzi produse sangvine.
cerebrală sau/şi a perfuziei cerebrale scăzută, sau, posibil,
o traumă cerebrală directă. Un nivel alterat al cunoştinţei PROBLEMĂ PREVENIRE
indică necesitatea reevaluării imediate a oxigenării,
ventilării şi statutului hemodinamic al pacientului. Hipotermia • Asigurarea unui mediu cald
Cunoştinţa pacientului poate fi, la fel, alterată de poate fi • Folosirea păturilor
hipoglicemie, alcool, droguri. Şi totuşi, dacă aceste cauze prezentă la • Încălzirea fluidelor înainte de
au fost excluse, tulburările de cunoştinţă trebuie sosire administrare
interpretate ca fiind de origine traumatică a SNC, până
când nu se dovedeşte viceversa. De reţinut ca intoxicarea
cu droguri sau alcool poate fi combinată cu leziunea Hipotermia se • Controlul rapid al hemoragiei
poate instala • Încălzirea fluidelor înainte de
cerebrală.
după sosire administrare
Traumatismul cerebral primar este rezultatul afectării • Asigurarea unui mediu cald
integrităţii structurale ale creierului de către factorul de • Folosirea păturilor
leziune. Scopul de bază al managementului iniţial este
prevenirea leziunii cerebrale secundare, prin menţinerea
oxigenării şi perfuziei adecvate a pacientului. Deoarece
semnele de leziuni cerebrale pot fi minime sau chiar MĂSURI ADIŢIONALE LA EVALUAREA
absente în timpul evaluării primare, este imperativ de a PRIMARĂ ŞI RESUSCITARE
repeta examinarea. Pacienţii cu simptome de leziuni
cerebrale trebuie trataţi la o instituţie care dispune de
personal calificat şi resursele necesare pentru a anticipa şi MĂSURI ADIŢIONALE LA EVALUAREA
rezolva necesităţile acestora. În cazul ca nu sunt PRIMARĂ ŞI RESUSCITARE
disponibile resursele necesare, trebuie de făcut transferal
imediat ce leziunile cerebrale sunt diagnosticate. La fel, se Măsurile adiţionale utilizate pe parcursul evaluării primare
consultă neurochirurgul dacă este identificată o leziune sunt: monitorizarea ECG, ratei ventilatorii, gazometriei,
cranio-cerebrală. pulsoximetriei şi a tensiunii. În plus la acestea,
cateterizarea urinară ajută la monitorizarea debitul urinar
EXPUNEREA ŞI CONTROLUL HIPOTERMIEI şi evaluarea hematuriei. Cateterul gastric ajută la
ameliorarea destensiei şi evaluarea prezenţei hemoragiei.
Pacientul trebuie dezbrăcat complet prin tăierea hainelor Alte teste include nivelul lactazei în sânge, examinarea
şi scoaterea lor, pentru a facilita examinarea şi evaluarea radiologică (de ex. Torace si bazin), FAST, evaluarea
acestuia. După ce hainele au fost scoase şi examinarea a focusată extinsă cu sonografie pentru trauma (eFAST) şi
fost realizată, pacientul trebuie învelit cu pături sau aplicat DPL.
un dispozitiv de încălzire externă, pentru a evita Parametrii fiziologici, precum rata pulsului, tensiunea
hipotermia în DU. Soluţiile perfuzabile trebuie încălzite arterial, rata ventilatorie, nivelul ABG, temperatura
înainte de administrarea lor intravenoasă, iar în mediul corpului şi debitul urinar sunt cuantificabile şi reflectă
ambiant trebuie asigurată o temperatură adecvată (ex. progresul resuscitării. Valorile pentru aceşti indici trebuie
temperatura camerei). Hipotermia poate fi prezentă când obţinuţi cât mai precoce în timpul sau după finisarea
pacientul ajunge la spital, sau aceasta poate apărea rapid în examinării primare şi mai apoi cu o reevaluare periodică.
departamentul de urgenţă dacă pacientul nu este acoperit
şi primeşte transfuzie la temperatura camerei sau sânge
refrigerat. Deoarece hipotermia este o complicaţie MONITORIZAREA ECG
potential letală la pacienţii cu leziuni, trebuie luate măsuri Monitorizarea electrocardiografică este foarte importantă
agresive pentru a preveni răcirea corpului şi restabilirea pentru toţi pacienţii politraumatizaţi. Disritmiile, aşa ca
temperaturii normale. Menţinerea unei temperaturii tahicardia inexplicabilă, fibrilaţia atrială, contracţiile
adecvate a corpului pacientului este mai importantă decât ventriculare premature şi modificările în segmentul ST pot
confortul echipei medicale şi temperatura camerei de indica traumatismul cordului. Activitatea cardiacă fără puls
resuscitare trebuie mărită astfel pentru a preveni racirea este suspectată în tamponada cardiacă, pneumotoracele
tensionat sau/şi hipovolemie profundă. În cazul Cateterele Urinare

bradicardiei, contracţiilor premature, sau a
conductibilităţii aberante ale cordului trebuie imediat Debitul urinar este un indicator sensibil al statutului
suspectată hipoxia şi hipoperfuzia. Hipotermia severă, de volumic al pacientului şi reflectă perfuzia renală.
asemenea, produce disritmii. Monitorizarea diurezei este cel mai bine realizată prin
instalarea retrogradă a unui cateter până în vezica urinară.
Cateterizarea transuretrală este contraindicată la pacienţii
PULSOXIMETRIA
cu traumatismul sau suspecţie la lezarea uretrei. Leziunea
Pulsoximetria este o metodă informativă de monitorizare uretrei se suspectă când se determină sau sânge la nivelului
a oxigenării la pacienţii politraumatizaţi. Un senzor mic meatului uretral sau echimoză perineală.
este aplicat pe degetul de la mână sau picior sau ureche. De remarcat că, cateterul urinar nu se aplică, până ce
Majoritatea dispozitivelor măsoară continuu rata pulsului rectul şi organele genitale nu sunt examinate, în cazul
şi saturaţie oxigenului. Pulsoximetrul măsoară suspectării leziunii uretrale. E necesară confirmarea
colorimetric saturaţia de oxigen a hemoglobinei, dar nu integrităţii uretrale prin uretrografia retrogradă, înaintea
măsoară presiunea parţială a oxigenului în sânge. De instalării cateterului.
asemenea, acesta nu măsoară nici presiunea parţială a Uneori devieri sau anomalii anatomice (de ex. hipertrofia
oxigenului şi nici pe cea bioxidului de carbon. Măsurarea prostatei) îngreunează sau chiar blochează aplicarea
cantitativă a acestor parametri trebuie efectuată după cateterului urinar, indiferent de tehnica aplicării folosită.
necesitate şi periodic repetată. Cei cu puţină experienţă ar trebui să evite manipulările
Saturaţia hemoglobinei redată de pulsoximetru trebuie excesive a uretrei şi folosirea instrumentelor speciale. În
comparată cu valoarea obţinută în urma analizei ABG. schimb ar trebui consultat un specialist urolog.
Discordanţa dintre ele indică faptul că, cel puţin una dintre
cele două măsuri prezintă o eroare.
Sonda gastrică
FRECVENŢA RESPIRAŢIEI ŞI ANALIZA Sonda gastrică este indicată pentru a reduce distensia
GAZELOR ARTERIALE stomacului, pentru a reduce riscul aspiraţiei şi evaluarea
Rata ventilatorie şi statutul gazelor sangvine (ABG) trebuie hemoragiei gastrintestinale superioare în caz de traumă.
să fie utilizate pentru monitoringul respiraţiei adecvate. Decompresia gastrică reduce riscul aspiraţiei, dar nu o
Tubul endotraheal poate fi dislocat de fiecare dată când exclude în întregime. Conţinutul gastric solid sau semisolid
pacientul este mutat. Detectorul colorimetric al bioxidului nu va putea fi evacuat prin sondă, însă introducerea tubului
de carbon este un dispozitiv capabil să identifice bioxidului poate induce voma. Pentru ca sonda să fie efectivă, trebuie
de carbon din aerul expirat. Capnografia este utilă în să fie poziţionată corect, şi fiind funcţională, conectată la
confirmarea că tubul endotraheal este situat în mod sistemul de aspiraţie, pentru a evacua stomacul.
corespunzător în tractul respirator, şi nu în esofagul
pacientului, care este ventilat mecanic. Cu toate acestea, Sângele din aspiratul gastric poate indica sângele
capnografia nu confirmă plasarea corectă a tubului în orofaringian înghiţit, instalarea traumatică a sondei sau
trahee (vezi Capitolul 2: Căile aeriene şi Managementul demonstrează trauma sistemului digestiv superior. Dacă
ventilaţiei). Capnografia la fel poate fi folosită pentru este cunoscut faptul că lama cribroasă este facturată, sau
controlul riguros al ventilaţiei pentru evitarea hipo- şi dacă se suspectă această fractură, sonda gastrică se va
hiperventilării. Aceasta ne indică debitul cardiac şi este instala prin cavitatea bucală, pentru a evita migrarea ei în
folosită în prezicerea reapariţiei spontane a circulaţiei în cutia craniană. În acest caz, orice manipulare
timpul resuscitării. nazofaringiană are un potenţial periculos.
Pe lângă faptul că se primesc informaţii referitoare la
nivelul oxigenării şi ventilării, valorile ABG oferă informaţii EXAMINĂRILE RADIOGRAFICE ŞI DIAGNOSTICE
despre baza de acizi. În cazul profilului traumatologic, un
pH scăzut şi nivel crescut bazic ne indică starea de şoc; Examinarea cu raze X trebuie utilizată în mod raţional şi
astfel, urmărirea acestor valori pot creşte valoarea nu trebuie să amâne resuscitarea pacientului. Incidenţa
resuscitării. anteroposterioară (AP) a toracelui şi bazinului oferă
adesea informaţii ce pot ghida măsurile de resuscitare la
CATETERIZAREA URINARĂ ŞI GASTRICĂ pacienţii cu traumatisme închise. Radiografia toracelui
poate arăta leziunile ce pun viaţa în pericol, şi care necesită
Aplicarea cateterelor urinar şi gastric se realizează în rezolvare imediată, iar radiografiile pelvine pot arăta
timpul sau după evaluarea primară. fracturile bazinului, care sugerează transfuzia sangvine
schimbarea stării de stabilitate a pacientului poate induce

PROBLEMĂ PREVENIRE necesitatea unei intervenţii.
Aplicarea sondei • Fiţi pregătiţi să poziţionaţi pacientul pe
gastrice poate o parte STABILIREA NECESITĂŢII DE
induce voma • Asiguraţi-vă să aveţi aspiraţia la TRANSFER
îndemână
Rezultatele • Asiguraţi-vă ca pulsoximetrul este În timpul fazei de resuscitare şi examinării primare,

pulsoximetriei aplicat corect medicul examinator obţine frecvent informaţii suficiente
pot fi greşite • Confirmaţi rezultatele cu cele de la care indică necesitatea de a transfera pacientul într-o altă
ABG
unitate medicală. Procedura de transfer trebuie iniţiată
imediat de către personalul administrativ, la indicaţia
precoce. medicului examinator, în timpul cât este efectuată
Aceste radiografii pot fi făcute în zona de resuscitare cu evaluarea suplimentară şi se aplică măsuri adiţionale de
ajutorul unui dispozitiv cu raze X portabil, dar totuşi resuscitare. Este important de a nu amâna transferul
acestea trebuie să nu întrerupă procesul de resuscitare (◼ pentru a face o evaluare minuţioasă a pacientului. Trebuie
FIGURA 1-5). Examinările radiologice importante trebuie să efectuate doar acele analize care ajută resuscitarea,
fie efectuate chiar şi la pacientele gravide. stilizarea şi asigură un transfer în siguranţă a pacientului.
Odată ce decizia de a transfera pacientul a fost făcută,
FAST, eFAST şi DPL (lavajul peritoneal diagnostic) sunt comunicarea între medicul referent şi cel receptor este
metode utile pentru detectarea rapidă a sângelui intra- esenţială. ◼ FIGURA 1-6 prezintă un pacient monitorizat în
abdominal ocult. Utilizarea lor depinde de îndemânarea şi timpul transportării cu ambulanţa.
experienţa medicului. DPL poate fi greu de evectuat la
pacienţii însărcinaţi, care au avut laparatomii în anamneză
sau sunt obezi. În majoritatea cazurilor trebuie efectuată
consultarea chirurgului înaintea efectuării acestei GRUPE SPECIALE DE POPULAŢIE
intervenţii.
Trebuie de avut în considerare că obezitatea şi gazele Grupele speciale de populaţie sunt copiii, gravidele,
intestinale intraluminale pot reduce sensibilitatea bătrânii, atleţii şi obezii. Priorităţile îngrijirii acestor
rezultatelor obţinute prin metoda FAST. pacienţi este acelaşi ca la toţi pacienţii traumatizaţi, doar
Constatarea hemoragiei intra-abdominale indică ca această categorie de pacienţi pot avea răspunsuri
necesitatea intervenţiei chirurgicale la pacienţii
hemodinamic instabili. Prezenţa hemoragiei în analizele
FAST sau DPL la pacienţii hemodinamic stabili este
indicaţie pentru implicarea chirurgului deoarece
◼ FIGURA 1-5 Studiile radiologice sunt ajutoare importante ◼ FIGURA 1-6 Este nevoie de atenţie sporită când transferul
în evaluarea primară. are loc în instituţie.
fiziologice ce nu se încadrează în modele uzuale descries şi

pot avea diferenţe anatomice care necesită o îngrijire şi EVALUAREA SECUNDARĂ
echipamente speciale.
Pacienţii pediatrici au o fiziologie şi anatomie aparte.
Volumul necesar de sânge, lichide şi medicamente variază Ce este evaluarea secundară şi când începe
în depedenţă de greutatea copilului. În plus, tipul şi gradul aceasta?
leziunii, cât şi viteza de răcire a corpului diferă. Copii de Evaluarea secundară nu începe până când evaluarea
obicei au în abundenţă rezerve fiziologice şi deseori au primară (ABCDE-ul) nu este completată, măsurile de
simptome reduse de hipovolemie, chiar şi după hemoragii resuscitare finalizate, iar normalizarea funcţiilor vitale nu
severe. Totuşi când starea se agravează, aceasta este este demonstrată. Atunci când este disponibil personal
catastrofică. Particularităţile traumatismului la copii sunt medical suplimentar, o parte a examenului secundar poate
relatate în Capitolul 10: Trauma pediatrică. fi efectuat în timp ce celălalt personal participă la
Priorităţile îngrijirii femeilor însărcinate sunt similare cu examinarea primară. În această organizare, efectuarea
cele negravide, dar schimbările anatomice şi fiziologice examinării secundare nu trebuie să interfereze cu
modifică răspunsul pacientei la traumă. Palparea examinarea primară, care are prioritate.
abdomenului, cu recunoaşterea cât mai rapidă a sarcinii, şi Evaluarea secundară este o evaluare din cap până în
evaluarea precoce a stării fătului sunt importante pentru picioare a pacientului politraumatizat, adică, o anamneză şi
supravieţuire. Particularităţile traumatismului la pacientele examinare fizică completă, inclusiv reevaluarea tuturor
gravide sunt relatate în Capitolul 12: Traumatismul în parametrilor vitali. Fiecare regiune a corpului este complet
sarcină şi Violenţa la domiciliu. examinată. Posibilitatea omiterii unei leziuni este mare,
Traumatismul este o cauză frecventă a decesului la mai ales la un pacient inconştient sau instabil (Vezi Tabelul
pacienţii în etate, deşi patologia cardiovasculară şi I-1: Evaluarea Secundară, din Staţia Practică I: Evaluarea
oncologică stă la baza mortalităţii persoanelor de vârstă iniţială şi Management).
înaintată. Resuscitarea bătrânilor cere o atenţie sporită. În timpul evaluării secundare, se efectuează examenul
Vârsta înaintată diminuează rezervele fiziologice ale neurologic complet, inclusiv o se evaluează repetat
organismului, ca consecinţă a afecţiunilor cardiace cronice, scorului GCS. Examinarea radiologică, de asemenea, se
respiratorii şi metabolice, care nu permit un răspuns obţine, aşa cum este indicat în evaluarea secundară,
similar cu cel al pacientului tânăr traumatizat. Aşa conform criteriilor. Proceduri speciale, cum ar fi alte
comorbidităţi ca diabetul zaharat, insuficienţa cardiacă, examinări radiologice şi testele de laborator, de asemenea,
coronaropatiile, afecţiuni pulmonare obstructive şi sunt efectuate la această etapă. Evaluarea completă a
restrictive, coagulopatii, afecţiuni hepatice şi vasculare pacientului necesită repetarea examinării fizice.
sunt mai des întâlnite la bătrâni, şi pot fi o cauză a evoluţiei
clinice nefavorabile a acestora în urma unei traume. ANAMNEZA
În plus, administrarea cronică a medicamentelor poate
Fiecare evaluare medicală completă include istoricul
altera răspunsul fiziologic uzual al pacientului la traumă, şi
mecanismului traumei. Adesea, acesta nu poate fi obţinut
duce la acordarea măsurilor de resuscitare insuficiente,
de la pacientul care a suferit traumatismul; De aceea,
sau în exces. O resuscitare promptă şi agresivă,
anamneza trebuie culeasă detaliat de la personalul
recunoaşterea precoce a unei comorbidităţi preexistente,
prespitalicesc şi familia pacientului, cu scopul de a obţine
şi folosirea corectă a medicaţiei pot salva pacientul
informaţii care facilitează înţelegerea statutului clinic al
vârstnic. Vezi Capitolul 11: Trauma geriatrică.
pacientului. Anamneza, după mnemonicul „AMPLE”,
Pacienţii obezi politraumatizaţi sunt dificil de abordat în conţine date utile în acest scop:
cadrul evaluării primare şi secundare, situaţie complicată
din cauza anatomiei, ce îngreunează chiar şi intubarea. • Alergii
Testele diagnostice ca USG, CT sunt la fel dificil de • Medicamente curent utilizate
• Past illnesses/Pregnancy (boli asociate/sarcina)
realizat. Specific obezilor sunt afecţiunile
• Last meal (ultima alimentaţie)
cardiopulmonare, care limitează compensarea, în caz de
• Events/Environment related to the injury
traumatism şi stres.
(Mediu/Circumstanţele producerii traumatismului)
Datorită condiţiei fizice bune, atleţii pot ascunde
manifestările precoce ale şocului, aşa ca tahicardia şi Starea pacientului este în mare măsură influenţată de
tahipnea. De asemenea, aceştia prezintă tensiune arterială mecanismul traumei, iar unele leziuni pot fi suspectate
sistolică şi diastolică joasă ca variantă de normă. bazându-ne pe direcţia şi cantitatea de energie din spatele
TABELUL 1-1 MECANISMELE TRAUMEI ŞI PATTERN-UL LEZIUNII SUSPECTATE
MECANISMUL PATTERN-UL SUSPECTAT AL MECANISMUL PATTERN-UL SUSPECTAT AL

LEZIUNII LEZIUNII LEZIUNII LEZIUNII
LEZIUNI ÎNCHISE (CONTUZII)
Accident rutier, • Fractura coloanei vertebrale Accident rutier cu • Leziunea coloanei cervicale
impact frontal • Volet costal anterior impact din • Leziunea cranio-cerebrală
• Volanul maşinii • Contuzia miocardului spate • Leziunea ţesuturilor moi ale gâtului
îndoit • Pneumotorace
• Urmele genunchilor • Ruptura traumatică a aortei Proiectare din vehicul • Proiectarea din vehicul exclude
imprimate in bord • Fractura/luxaţia posterioară a prezicerea exactă a pattern-elor
• Parbriz stricat în şoldului şi/sau genunchiului leziunilor şi supune pacientul unu
formă de pânză de • Leziunea cranio-cerebrală risc sporit de a suspectat la toate
păianjen • Fracturi faciale mecanismele traumei
Accident rutier, • Dureri cervicale contralaterale Impactul motocicletei • Leziunea cranio-cerebrală

impact lateral • Leziuni cranio-cerebrale cu pieton • Ruptura traumatică a aortei
• Fractura coloanei cervicale • Leziuni viscerale abdominale
• Volet costal laterla • Fracturile extremităţilor
• Pneumotorace inferioare/bazinului
• Ruptura traumatică a aortei
• Ruptura diafragmei Căderi de la înalţime
• Leziunea cranio-cerebrală
• Splina/ficat ruptă şi/sau rinichi
• Leziunea axială a coloanei vertebrale
rupt, în dependenţă de partea
• Leziuni viscerale abdominale
impactului
• Fracturile bazinului şi acetabulului
• Fractura bazinului sau acetabulului
• Fracturile bilaterale ale membrelor
inferioare (inclusiv fracturile
calcaneului)
LEZIUNI PENETRANTE LEZIUNI TERMICE
Leziuni prin • Tamponadă cardiacă dacă este în Arsuri termice • Escare circumferenţiale pe membre
înjunghiere ”cutie” sau piept
• Toracele anterior • Hemotorax • Traumatism ocult(mecanismul
• Penumotorax arsurii/metode de evadare)
• Hemopneumotorax
• Aritmii cardiace
Arsuri electrice • Mionecroză/sindrom de
compartiment
• Toraco-abdominal • Leziunea diafragmei pe
pe stânga stânga/leziunea
splinei/hemopneumotorax
Arsuri prin inhalare • Otrăvire cu monoxid de carbon

• Edemul căilor aeriene superioare
• Abdomen • Posibilă aeziune viscerală • Edem pulmonar
abdmominală în urma penetrării
peritoneale
Leziuni prin armă • Şanse mari de leziune

de foc • Traiectoria de la proiectilele
• În corp extrase ajută la prezicerea
leziunilor
• În extremităţi • Leziuni neurovasculare

• Fracturi
• Sindrom de compartiment
mecanismului traumei. Traumatismele, de obicei, sunt Hipotermia acută sau cronică, fără o protecţie adecvată
clasificate în două mari categorii: contuze (închise) şi împotriva pierderilor de căldură, fie produce leziuni
penetrante. Personalul prespitalicesc poate furniza hipotermice locale, fie generalizate. Pierderea
informaţii valoroase cu privire la mecanismul traumei, şi semnificativă de căldură poate avea loc şi la temperaturi
astfel de date trebuie raportate medicului examinator. moderate (15 °C până la 20 °C sau 59 °F la 68 °F), în cazul
Vezi Biomecanismul Leziunilor (doar varianta electronică). în care hainele sunt ude, activitatea pacientului este redusă
Alte tipuri de leziuni pentru care datele anamnestice sunt şi/sau este prezentă vasodilataţia cauzată de alcool sau
importante includ leziunile termice şi cele cauzate de medii droguri, ceea ce compromite capacitatea pacientului de a
periculoase. conserva căldura. Astfel de informaţii anamnestice pot fi
obţinute de la personalul prespitalicesc. Leziunile termice
Traumatismul închis (contuzii) sunt descrise mai detaliat în Capitolul 9: Leziunile Termice.
Trauma închisă, de multe ori, este rezultatul a coliziunilor Medii periculoase
auto, căderilor, şi a altor activităţi legate de transport şi
ocupaţii. Obţinerea anamnezei detaliate referitor la expunerea la
Informaţii importante, cu privire la coliziunile auto, includ: substanţe chimice, toxine şi radiaţii, este foarte importantă
utilizarea centurii de siguranţă, deformările volanului, din două motive: în primul rând, aceşti agenţi pot produce
direcţia impactului, deteriorarea automobilului privind o gamă vastă de tulburări pulmonare, cardiace, şi ale altor
deformările majore spre exterior sau intruziunile în organe interne. În al doilea rând, aceeaşi agenţi pot
compartimentul pentru pasager, expulzarea pacientului din prezenta, de asemenea, un risc şi pentru furnizorii de
vehicul. Aruncarea din autovehicul măreşte foarte mult servicii medicale. Frecvent, în caz de asemenea situaţii,
probabilitatea prezenţei unei leziuni severe. medicii sunt instruiţi doar să acorde pacienţilor măsurile
generale de management a unor astfel de cazuri, şi să
Patternul leziunii poate fi, de multe ori, prezis de
stabilească contact imediat cu Centru regional de
mecanismul de traumei. Astfel de patterne de traumatism,
toxicologie.
de asemenea, sunt influenţate de grupele de vârstă şi
domeniul de activitate (◼ TABELUL 1.1: Mecanisme de
vătămare corporală şi Pattern-ul leziunii presupuse). EXAMINAREA FIZICĂ
Traumatismul penetrant Pe parcursul evaluării secundare, examenul fizic urmează

succesiunea: capul, structurile maxilofaciale, a coloanei
Incidenţa traumelor penetrante (de exemplu: leziuni prin vertebrale cervicale şi gâtului, torace, abdomen, zona
armă de foc, înjunghieri şi tragere în ţeapă) este în perineală/rect/vagin, sistemul musculo-scheletal, şi
creştere. Factorii care determină tipul, gravitatea leziunii sistemul neurologic.
şi managementul ulterior al acesteia includ regiunea
corpului lezată, organele din calea obiectului penetrant şi Capul
viteza aplicării leziunii. Prin urmare, la victimele cu leziuni
Evaluarea secundară începe cu evaluarea capului şi
prin armă de foc, viteza, calibrul, calea presupusă a
identificarea tulburărilor neurologice asociate, precum şi
glonţului, şi distanţa dintre armă şi plagă poate oferi indicii
alte leziuni semnificative. Întregul scalp şi capul trebuie
importante cu privire la severitatea leziunii. Vezi
examinate pentru depistarea laceraţiilor, contuziilor, şi
Biomecanismul Leziunilor (doar versiunea electronică).
semnelor suspecte ale fracturilor (vezi Capitolul 6:
Leziunile termice Trauma craniocerebrală).
Pentru că edemul periorbital poate progresa, îngreunând
Arsura este un tip important de traumă, care poate apărea examinarea neurologică aprofundată, ochii trebuie să fie
de sine-stătător, sau concomitent cu traumatismul contuz examinaţi pentru:
sau/şi penetrant; spre exemplu, incendierea
autovehiculului, cu explozie şi încercarea pacientului de a • Acuitatea vizuală
scăpa din incendiu. Leziunile inhalatorii şi intoxicaţii cu • Diametrul pupilelor
monoxid de carbon, de multe ori, complică arsurile. Prin • Hemoragii conjunctivale şi/sau fundul de ochi
urmare, este important să se cunoască circumstanţele • Leziune penetrantă
leziunilor prin combustie, cum ar fi, mediul în care a avut • Lentile de contact (înlăturaţi înainte de apariţia
loc arderea (spaţiu deschis sau închis), substanţele edemului)
consumate de flăcări (de exemplu, materiale plastice şi • Dislocarea lentilelor
produse chimice), precum şi oricare alte leziuni. Aceşti • Leziunea globului ocular
factori sunt critici în managementul ulterior al pacientului. O examinare rapidă a acuităţii vizuale a ambilor ochi poate
fi realizată prin solicitarea pacientului de a citi materiale
tipărite, cum ar fi, diagrama Snellen, inscripţiile de pe sticla examinărilor radiologice complete şi CT-ului, rezultatele
cu soluţie salină sau ambalajul unui pansament. Mobilitatea cărora să fie interpretate de către un medic cu experienţă
oculară trebuie evaluată, pentru a exclude implicarea în domeniu. Examinarea gâtului include inspecţia, palpaţia
muşchilor extraoculari în cadrul fracturilor orbitale. şi auscultaţia. Examinarea detaliată poate descoperi
Aceste măsuri identifică, frecvent, leziunile oculare, care tulburările de sensibilitate a nervilor coloanei vertebrale,
nu sunt evidente. Vezi Anexa A: Traumatismul ocular. emfizemul subcutanat, devierea traheii şi fracturile
laringelui. Arterele carotide trebuie palpate şi auscultate.
Structurile Maxilo-faciale Semnele traumei contuze ale acestor vase trebuie
Examinarea feţei trebuie să includă palparea tuturor remarcate şi, dacă sunt prezente, trebuie să inducă un grad
structurilor osoase, identificarea obstrucţiei, examinarea înalt de suspiciune al traumatismului arterei carotide. Un
intraorală, şi evaluarea ţesuturilor moi. Traumatismele semn comun al unei leziuni potenţiale este urma lăsată de
maxilofaciale, care nu sunt asociate cu obstrucţia căilor centura de siguranţă. Ocluzia sau disecţia arterei carotide
respiratorii sau hemoragiei majore, trebuie să fie tratate poate avea loc mai târziu, după traumă, fără semne sau
numai după ce pacientul este stabilizat complet, iar simptome antecedente. Angiografia sau ultrasonografia
leziunile cu potenţial letal au fost gestionate. Doppler pot fi necesare pentru a exclude posibilitatea unei
leziuni majore vasculare cervicale, atunci când mecanismul
Pacienţii cu fracturi scheletale ale etajului mediu al feţei traumei sugerează această posibilitate. Cele mai multe
pot prezenta fractura plăcii cribriforme. Pentru aceşti leziuni majore ale vaselor cervicale sunt rezultatul
pacienţi, instalarea sondei gastrice trebuie efectuată prin leziunilor penetrante; cu toate acestea, forţa bontă aplicată
cavitatea bucală (vezi Capitolul 6: Traumatismul la nivelul gâtului sau leziunea prin tracţiune de umăr poate
craniocerebral, şi Staţia Practică IX: Trauma capului şi duce la perturbarea integrităţii intimei, disecţie şi
gâtului: Evaluare şi Management). tromboză (vezi Capitolul 7: Traumatismul coloanei
vertebrale şi a măduvei spinării).
PROBLEMĂ PREVENIRE Stabilizarea coloanei cervicale instabile este obligator
necesară pentru pacienţii care poartă orice tip de cască de
Edem facial la pacienţii cu • Efectuarea exminarii protecţie. Casca de protecţie trebuie scoasă cu o grijă
leziuni faciale masive pot oculare înaintea instalării extremă. Înlăturarea căştii de protecţie este descrisă în
impiedica examinarea edemului Capitolul 2: Căile aeriene şi Managementul ventilaţiei.
completă a ochilor • Minimalizarea dezvoltării
edemului prin elevarea Leziunile penetrante la nivelul gâtului pot produce leziuni
capului deasupra patului potenţiale ale mai multor sisteme de organe. Plăgile care
(poziţia Trendelenburg se extind prin muşchiul platisma nu trebuie să fie explorate
inversat cănd este manual, cu ajutorul instrumentelor, sau tratate de alte
suspectată leziunea persoane, decât cele instruite pentru a gestiona astfel de
coloanei vertebrale). leziuni. Departamentele de Urgenţă nu sunt, de obicei,
Fracturi maxilofaciale, aşa • Menţineţi un nivel ridicat echipate pentru a face faţă problemelor care pot apărea în
precum fractura nazală, de suspiciune şi efectuaţi urma acestor leziuni; de aceea acestea necesită
fracturia fără deplasare examinarea imagistică examinarea de către un chirurg sau efectuarea
zigomatică şi fracturile când e necesar procedurilor specializate de diagnostic, sub supravegherea
inelului orbital, toate pot fi • Reevaluarea frecventă a directă a unui chirurg. Depistarea hemoragiei arteriale
greu de diagnosticat în pacienţilor active, hematomului în expansiune, suflurilor arteriale sau
timpul evaluării primare compromiterea căilor aeriene necesită, de obicei,
rezolvare chirurgicală. Paralizia inexplicabilă sau izolată a
Coloana cervicală şi gâtul unei extremităţi superioare trebui să ridice suspiciunea
unei leziuni ale rădăcinilor nervoase cervicale şi trebuie să
Pacienţii cu traumatisme maxilofaciale sau ale capului fie minuţios documentată.
trebuie să fie consideraţi că prezintă şi o leziune instabilă
a coloanei vertebrale cervicale (de exemplu, fractură şi/sau Toracele
afectarea aparatului ligamentar), iar gâtul trebuie să fie
imobilizat, până când toate aspectele legate de depistarea Inspecţia vizuală a toracelui, atât anterioară, cât şi
leziunilor coloanei vertebrale cervicale nu au fost posterioară, poate identifica aşa probleme ca
efectuate în mod adecvat, iar traumatismul acestei zone nu pneumotorace deschis şi voletul costal extins. O evaluare
a fost exclus. Absenţa deficitului neurologic nu exclude completă a peretelui toracic necesită palparea întregii cutii
traumatismul la nivelul coloanei vertebrale cervicale, iar o toracice, inclusiv a claviculelor, coastelor şi a sternului.
astfel de leziune trebuie presupusă, până la efectuarea Presiunea aplicată asupra sternului poate fi dureroasă, dacă
sternul este fracturat, sau dacă există dehiscenţe
costocondrale. Contuziile şi hematoamele peretelui Perineul, Rectul şi Vaginul

toracic trebuie să alerteze medicul despre posibilitatea
unei leziuni oculte. Perineul trebuie examinat pentru depistarea contuziilor,
hematoamelor, laceraţiilor şi hemoragiilor uretrale. Vezi
Traumatismul toracic semnificativ se poate manifesta prin Capitolul 5: Traumatismul abdominal şi al pelvisului.
durere, dispnee şi hipoxie. Evaluarea include auscultaţia
toracelui şi obţinerea unei radiografii toracice. Auscultaţia Examinarea rectală poate fi efectuată înainte de
este realizată, superior, pe peretele toracic anterior, introducerea cateterului urinar. Dacă este necesară
pentru depistarea pneumotoracelui, şi inferior, în zonele examinarea rectală, medicul trebuie să evalueze prezenţa
bazale posterioare, pentru depistarea hemotoracelui. Cu sângelui în lumenul intestinal, poziţia ridicată a prostatei,
toate că auscultaţia poate fi dificil de efectuat într-un prezenţa unor fracturi pelvine, integritatea peretelui
mediu zgomotos, aceasta poate fi de mare ajutor. Sunetele rectal, şi calitatea tonusului sfincterian.
atenuate ale cordului şi diminuarea presiunii de puls pot Examinarea vaginală trebuie efectuată la pacientele care
indica tamponada cardiacă. Prezenţa venelor dilatate ale prezintă riscul unei leziuni a vaginului, inclusiv la toate
gâtului sugerează tamponada cardiacă sau pneumotoracele femeile cu fractură a bazinului. Medicul trebuie să evalueze
tensionat, deşi în asociere cu hipovolemia, acest semn prezenţa sângelui în fornixul vaginului şi a laceraţiilor
clinic poate fi atenuat sau complet absent. Sunetele vaginale. În plus, testul de sarcină trebuie să fie efectuat la
respiratorii atenuate, sunetul timpanic la percuţie, şi starea toate femeile de vârstă fertilă.
de şoc pot fi semnele clinice unice ale pneumotoracelui
tensionat, cu necesitatea decompresiei toracice imediate. Sistemul Musculoscheletal
Radiografia toracică poate confirma prezenţa unui Extremităţile trebuie inspectate pentru depistarea
hemotorace sau pneumotoracelui simplu. Fracturile contuzilor şi diformităţilor. Palparea oaselor cu
costale pot fi prezente, dar este posibil ca ele să nu fie examinarea redorii şi mişcărilor anormale ajută la
vizibile pe radiografie. Mediastinul lărgit sau alte semne identificarea fracturilor oculte.
radiografice pot sugera ruptura aortei (vezi Capitolul 4: Fracturile pelvine pot fi suspectate la identificarea
Traumatismul Toracic). echimozelor localizate pe aripile iliace, pubis, labii sau
Abdomenul şi bazinul
Leziunile abdominale trebuie identificate şi tratate agresiv. PROBLEMĂ PREVENIRE
Diagnosticul specific nu este la fel de important ca
recunoaşterea faptului că există o leziune intra-abdominală Fracturile • Aplicarea unui fixator pelvin sau
care necesită rezolvare chirurgicală. O examinare iniţială pelvine pot fi fixarea cu un cearşaf poate reduce
aparent normală a abdomenului nu exclude o leziune intra- însoţite de pierderile sangvine în urma fracturii
abdominală semnificativă. Supravegherea atentă şi pierderi • Evitaţi manipularea repetată sau
reevaluarea frecventă a abdomenului, de preferinţă de sangvine riguroasă a palvisului la acest tip de
semnificative pacienţi, deoarece se pot rupea
acelaşi observator, este importantă în managementul
cheagurile şi reîncepe hemoragia
traumatismului abdominal contuz, deoarece, constatările
clinice ale examinării abdomenului se pot schimba în timp.
Consultul din start a unui chirurg este esenţială. Fracturile şi • Efectuaţi investigaţii imagistice în caz
leziunile de suspiciuni
Pacienţii cu hipotensiune arterială inexplicabilă, tulburare
extremităţilor • Efectuaţi reevaluări frecvente pentru a
neurologică, afectare senzorie secundară consumului de sunt în special identifica apariţia edemului sau
alcool şi/sau droguri, şi constatări abdominale echivoce greu de echimozelor
trebuie să fie consideraţi candidaţi pentru lavajul identificat la • Identificaţi simptomele subtile la
peritoneal diagnostic, examinare ultrasonografică a pacienţii cu pacienţii cu leziuni cranio-cerebrale,
abdomenului, sau, în cazul în care parametrii hemodinamici leziuni asociate aşa precum reducerea amplitudinii
sunt normali, efectuarea CT abdominal. Fracturile ale capului sau mişcării sau un răspuns anormal la
bazinului sau ale coastelor inferioare, de asemenea, pot măduvii spinării stimularea unei regiuni, acestea pot fi
împiedica examinarea obiectivă diagnostică a abdomenului, singurele indicii de prezenţă a leziunii.
deoarece, palparea abdomenul poate provoca dureri care Probabilitatea • Păstraţi un grad ridicat de suspecţie şi
iradiază din aceste zone (vezi Capitolul 5: Traumatismul apariţiei identificaţi leziunile cu un risc sporit
abdominal şi al bazinului). sindromului de de dezvoltare a sindromului de
compartiment compartiment (de ex. fracturile
oaselor lungi, leziunile prin strivire,
ischemie îndelungată şi leziunile
termice circumferenţiale).
scrot. Durerea la palparea inelului pelvin este o constatare

importantă la pacienţii conştienţi. Mobilitatea pelvisului, ca ADJUVANŢI LA EVALUAREA
răspuns la o uşoară presiune, dinspre anterior spre
SECUNDARĂ
posterior, efectuată cu podul mâinilor, pe ambele spine
iliace anterioare, precum şi pe simfiza pubiană, pot sugera
alterarea integrităţii inelului pelvin la pacienţii inconştienţi. Cum pot reduce numărul leziunilor omise?
Pentru că o astfel de manipulare poate declanşa hemoragii
Leziunile omise pot fi reduse la minimum prin menţinerea
nedorite, această manevră trebuie efectuată doar o singură
unui index înalt de suspecţie şi monitorizarea continuă a
dată (dacă este posibil, niciodată), şi, de preferinţă, de
stării pacientului. Teste de diagnostic specializate pot fi
către traumatologul responsabil de tratamentul
efectuate în cadrul evaluării secundare, pentru a identifica
pacientului. În plus, examinarea pulsului periferic poate
leziunile specifice. Acestea includ examinări suplimentare
identifica leziuni vasculare.
radiografice a coloanei vertebrale şi a extremităţilor;
Leziunile semnificative ale extremităţilor pot exista fără ca scanarea CT a capului, toracelui, abdomenului, şi a
pe radiografii să fie prezente fracturi. Ruptura de ligament coloanei vertebrale, urografia şi angiografia cu contrast;
produce instabilitatea articulaţiei. Leziunile musculare şi a ecografia transesofagiană; bronhoscopia; esofagoscopie; şi
tendoanelor alterează mişcarea activă a regiunii afectate. alte proceduri diagnostice (◼ FIGURA 1-7). În timpul
Tulburarea senzitivităţii şi/sau pierderea capacităţii de evaluării secundare, investigarea imagistică completă a
contracţie musculară voluntară pot fi cauzate de leziuni ale coloanei vertebrale cervicale şi toracolombare poate fi
nervilor sau ischemie, inclusiv din cauza sindromului de obţinută cu ajutorul unei unităţi cu raze X portabile, în
compartiment. Fracturile toracice şi a vertebrelor cazul în care acest lucru nu compromite managementul
lombare, şi/sau leziunile neurologice trebuie suspectate în pacientului, iar mecanismul traumei sugerează posibilitatea
baza constatărilor fizice şi a pattern-ului traumei. Alte prezenţei unei leziuni a coloanei vertebrale. În cazul unui
leziuni pot masca semnele fizice ale leziunii coloanei pacient obnubilat, care necesită CT cerebral, efectuarea
vertebrale, iar aceasta poate rămâne nedetectată, până concomitentă a CT coloanei vertebrale trebuie obţinută
când medicul nu obţine rezultatul examinărilor cu scopul de evaluare imagistică a leziunilor posibile. În mai
radiografice. multe centre de traumă se preferă folosirea CT-ului
Examenul sistemului musculoscheletal nu este complet pentru depistarea leziunilor coloanei vertebrale, dar nu a
fără o examinare a spatelui pacientului. Când spatele radiografiilor simple. Protecţia măduvei spinării, care a fost
pacientului nu este examinat, pot fi omise o serie de leziuni obţinută în timpul evaluării primare, trebuie menţinută.
semnificative (vezi Capitolul 7: Trauma coloanei vertebrale Trebuie să se obţină radiografia AP a toracelui şi radiografii
şi a măduvei spinării şi Capitolul 8: Trauma suplimentare relevante pentru partea corpului în care se
musculoscheletală). suspectă un traumatism. Adesea, aceste proceduri
necesită transportarea pacientului în alte zone ale
Sistemul Nervos spitalului; locuri în care echipamentul şi personalul necesar
O examinare neurologică completă nu include numai pentru rezolvarea urgentă a situaţiilor cu potenţial letal nu
evaluarea motorie şi senzorială a extremităţilor, dar şi sunt imediat disponibile. Prin urmare, aceste investigări
reevaluarea nivelului de cunoştinţă al pacientului, specializate nu trebuie efectuate până când pacientul nu a
dimensiunea pupilelor şi reacţia fotopupilară. Scorul GCS
facilitează detectarea timpurie a modificărilor şi alterărilor
în statutul neurologic (vezi Scoruri în traumă: Adulţi şi
copii - doar versiunea electronică)
Este necesară consultaţia timpurie a unui neurochirurg, în
cazul pacienţilor cu traumatisme craniocerebrale. Pacienţii
trebuie monitorizaţi frecvent, pentru depistarea
deteriorării nivelului de conştiinţă şi schimbărilor în
examinarea neurologică, fiindcă aceste rezultate pot
reflecta agravarea leziunii intracraniene.
În cazul în care apare alterarea statutului neurologic, se
vor reevalua paşii ABCDE; şi anume oxigenarea şi perfuzia
cerebrală, precum şi caracterul adecvat al ventilaţiei. Poate
fi necesară intervenţia neurochirurgicală sau aplicarea
altor măsuri de reducere a presiunii intracraniene.
◼ FIGURA 1-7 Teste specializate de diagnostic pot fi efectuate
în timpul evaluării secundare pentru a identifica leziuni specifice.
fost examinat cu atenţie, iar statutul său hemodinamic nu politraumatizat, 2006 - doar versiunea electronică).
a fost normalizat. Aceste criterii iau în consideraţie starea fiziologică a
pacientului, leziunile anatomice evidente, mecanismele
traumelor, bolile concomitente, precum şi alţi factori care
REEVALUAREA pot altera prognosticul pacientului. Medicii de urgenţă şi
personalul chirurgical trebuie să utilizeze aceste criterii
Pacienţii politraumatizaţi trebuie reevaluaţi în mod pentru a determina, dacă pacientul necesită transfer la un
constant, pentru a ne asigura, că noile semne clinice nu centru de traumă sau cel mai apropiat spital, capabil să
sunt trecute cu vederea, şi au ca scop să depisteze leziunile furnizeze servicii medicale mai specializate.
omise anterior. Cea mai apropiată unitate medicală din regiune trebuie
De îndată ce leziunile cu potenţial letal imediat sunt aleasă, în mod oportun, bazându-se pe capacităţile sale
gestionate, alte probleme, care la fel pot prezenta pericol generale, de a oferi măsuri de tratament al pacientului
pentru viaţă, sau leziuni mai puţin severe pot deveni traumatizat (vezi Capitolul 13: Transferul către
evidente. Alte problemele de bază, care pot, în mod Tratamentul Definitiv şi Figura 1-2).
semnificativ, influenţa pronosticul final al pacientului, pot
acum să devină evidente. Un indice înalt de suspiciune DOCUMENTAREA ŞI ASPECTE LEGALE
facilitează diagnosticarea şi managementul lor precoce.
Monitorizarea continuă a parametrilor vitali şi a debitului
urinar este esenţială. Pentru pacienţii adulţi, menţinerea Aspectele legale specifice, inclusiv documentarea,
diurezei la nivelul de 0,5 ml/kg/h reprezintă o ţintă. La consimţământul pentru tratament, precum şi probele
pacienţii pediatrici, cu vârsta mai mare de 1 an, o diureza medico-legale, sunt relevante pentru furnizorii ATLS.
de 1 ml/kg/h este, de obicei, suficientă. Analiza gazelor
sangvine şi dispozitivele pentru monitorizarea cardiacă DOCUMENTAREA
trebuie utilizate. Se va asigura pulsoximetria pacienţilor
traumatizaţi, şi monitorizarea bioxidului de carbon la Evidenţa meticuloasă a acţiunilor din timpul evaluării şi
sfârşit de expir a pacienţilor intubaţi. managementului pacientului este foarte importantă,
inclusiv documentarea orei tuturor evenimentelor. De
Ameliorarea durerii severe este o parte importantă în multe ori, mai mult decât un singur medic participă în
tratamentului pacienţilor politraumatizaţi. Multe leziuni, în gestionarea unui anumit pacient, de aceea, pentru medici,
special cele musculoscheletale, produc durere şi anxietate sunt esenţiale înregistrările precise, pentru a putea evalua
la pacienţii conştienţi. Analgezia eficientă necesită, de corect necesităţile pacientului şi statutul clinic al acestuia.
obicei, administrarea intravenoasă de opioizi sau Asigurarea documentării acţiunilor în timpul resuscitării
anxiolitice (injectarea intramusculară trebuie evitată). poate fi făcută de un membru al personalului medical, a
Aceste medicamente trebuie să fie utilizate în mod calculat cărui responsabilitate de bază este de a înregistra şi a
şi în doze mici, pentru a atinge nivelul dorit al confortului aduna toate informaţiile privind managementul pacientului.
pacientului şi diminuarea stării de anxietate, evitând, în
acelaşi timp, detresa respiratorie, mascarea leziunilor Probleme medico-legale apar frecvent, iar documentaţia
subtile, şi modificările stării pacientului. precisă este utilă pentru toate persoanele implicate în
procesul de resuscitare. Înregistrarea cronologică ajută,
atât medicul curant, cât şi medicul consultant, să evalueze
TRATAMENTUL DEFINITIV schimbările în starea pacientului. Vezi Exemplu de
documentare a traumei (doar versiunea electronică), şi
Capitolul 13: Transferul către Tratamentul Definitiv, din
Care pacienţi necesită transfer către o unitate acest manual.
medicală cu un nivel mai înalt de asistenţă? Când
trebuie acest transfer să aibă loc?
CONSIMŢĂMÂNTUL LA TRATAMENT
Transferul trebuie să fie luat în consideraţie ori de câte ori
tratamentul pe care acesta îl necesită excede capacităţile Consimţământul este obţinut înainte de tratament, dacă
instituţiei în care acesta se află. Această decizie impune acest lucru este posibil. În situaţii de urgenţă, care pun
evaluare detaliată a leziunilor pacientului şi cunoaşterea viaţa în pericol, adesea, nu este posibil să se obţină un
capacităţilor instituţiei, inclusiv a echipamentelor, astfel de consimţământ. În asemenea cazuri, tratamentul
resurselor şi personalului. Criteriile de triaj inter- se acordă în primul rând, cu obţinerea consimţământului
spitalicesc ajută la determinarea nivelului, metodelor şi mai târziu.
intensităţii tratamentului iniţial al pacientului (vezi ACS
COT, Resursele pentru Tratamentul Optim al Pacientului
DOVEZI CRIMINALISTICE şi componenţa echipei, este util să fie membrii, cărora să

le fie atribuite următoarele roluri: evaluarea pacientului,
În cazul în care este suspectată o activitate infracţională dezbrăcare/ expunerea pacientului şi conectarea
corelată cu traumatismul unui pacient, personalul care dispozitivelor de monitorizare, înregistrarea activităţii de
gestionează pacientul trebuie să păstreze dovezile. Toate resuscitare
elementele, cum ar fi o cârpă, gloanţe, trebuie să fie La sosirea pacientului, liderul echipei supraveghează
păstrate pentru oamenii legii. Analizele de laborator predarea pacientului de către personalul prespitalicesc, şi
privind concentraţia de alcool în sânge sau a altor asigură ca nici un membru al echipei nu începe să lucreze
medicamente, pot fi deosebit de pertinente şi cu asupra pacientului, cu excepţia cazului în care sunt
importanţă juridică substanţială. prezente leziuni evidente, cu potenţial letal imediat. Util
este acronimul MIST:
• Mecanismul traumei
LUCRUL ÎN ECHIPĂ • Injuriile/Leziunile depistate şi suspectate
• Semne şi simptome
În multe centre, pacienţii politraumatizaţi sunt abordaţi de • Tratamentul iniţiat
către o întreagă echipă, mărimea şi componenţa căreia După iniţierea evaluării "A", "B" şi "C", este extrem de
variază de la instituţie la instituţie (◼ FIGURA 1-8). important ca fiecare membru să cunoască ceea ce ceilalţi
Cu scopul de a eficientiza procesul, unul din membrii membri au găsit şi/sau fac. Acest lucru este facilitat de
echipei trebuie să îşi asume rolul de lider al echipei. Liderul verbalizarea fiecărei acţiuni şi fiecărei constatări, fără ca
echipei supraveghează, verifică şi direcţionează procesul mai mult de un membru al echipei să vorbească în acelaşi
de evaluare; în mod ideal, el/ea nefiind implicat manual în timp. Solicitările şi comenzile nu trebuie să fie adresate la
evaluarea propriu-zisă. Liderul echipei nu este obligator general tuturor din echipă, ci trebuie să fie îndreptate
cea mai în vârstă persoană. El/ea trebuie să fie instruiţi în către un anumit individ, după nume. Acel individ repetă
promovarea principiilor ATLS şi în conducerea unei echipe apoi solicitarea/comanda, iar mai târziu, confirmă
medicale. Liderul echipei supraveghează şi verifică etapele finalizarea acesteia, şi, dacă este cazul, rezultatul ei.
de pregătire, pentru a asigura o tranziţie lină de la etapa Liderul echipei urmăreşte decurgerea procesului de
de prespital la cea intraspitalicească, atribuind sarcini evaluare, la anumite intervale de timp rezumă constatările
celorlalţi membri ai echipei. Funcţionalitatea echipei găsite şi starea pacientului, solicită consultaţii specializate
corelează cu gradul de instruire a acesteia; în timpul în funcţie de necesităţi, cere examinări suplimentare, şi
antrenamentului anumite obligaţiuni sunt atribuite unei sugerează/direcţionează transferul pacientului.
anumite persoane, care sunt permanent revizuite cu
Pe parcursul întregului proces, se aşteaptă ca toţi membrii
fiecare membru individual al echipei de către liderul
echipei să remarce constatările găsite, să pună întrebări şi
acestea, astfel încât echipa să fie pregătită pentru
să facă sugestii, atunci când este cazul. În acest caz, toţi
managementul unui anumit pacient. În funcţie de mărimea
ceilalţi membri ai echipei trebuie să fie atenţi, şi apoi să
acţioneze la indicaţiile date de către conducătorul echipei.
În cazul în care pacientul a părăsit DU, este datoria
liderului de echipă să efectueze o sesiune "post-acţiune",
în cadrul cărora sunt abordate aspectele tehnice şi
emoţionale ale procesului de resuscitare.
Toate capitolele următoare conţin la sfârşitul lor un punct
”LUCRU DE ECHIPĂ”. În acest punct se discută aspectele
speciale a echipei de trauma care se referă la acel capitol.
La fel subiectul de lucru în echipă este discutat în detalii în
Anexa E: ATLS and Trauma Team Resource Management.
REZUMATUL CAPITOLULUI
◼ FIGURA 1-8 În multe centre, pacienţii traumatizaţi sunt 1. Etapizarea corectă a priorităţilor pentru
evaluaţi de către o echipă. Pentru rezultate mai bune, fiecare evaluarea unui pacient cu traumatisme multiple
echipă are un membru care are rol de şef de echipă. este pregătirea; triajul; evaluarea primară;
resuscitarea; măsurile adiţionale la evaluarea resuscitation training. J Trauma 2002; 52:1078–

primară şi resuscitare; depistarea necesităţii de 1086.
transfer al pacientului; evaluarea secundară, 8. Kappel DA, Rossi DC, Polack EP, et al. Does the
măsuri adiţionale la evaluarea secundară; rural Trauma Team development course shorten
reevaluarea; şi tratamentul definitiv. the interval from trauma patient arrival to
2. Principiile evaluării primare şi secundare cât şi decision to transfer? J Trauma 2011;70: 315–319.
ghidurile şi măsurile incluse în resuscitare şi 9. Lee C, Bernard A, Fryman L, et al. Imaging may
tratamentul definitiv trebuie aplicate tuturor delay transfer of rural trauma victims: a survey of
pacienţilor cu traumatisme multiple. referring physicians. J Trauma 2009;65:1359–
3. Anamneza pacientului şi mecanismul traumei sunt 1363.
critice pentru identificarea leziunilor. 10. Leeper WR, Leepr TJ, Yogt K, et al. The role of
4. Capcanele asociate cu evaluarea iniţială şi trauma team leaders in missed injuries: does
managementul pacienţilor traumatizaţi trebuie specialty matter? J Trauma 2013;75(3): 387–390.
anticipate, cu reducerea la minimum a impactului 11. Ley E, Clond M, Srour M, et al. Emergency
acestora. department crystalloid resuscitation of 1.5 L or
5. Examinarea primară trebuie să fie repetată în mod more is associated with increased mortality in
frecvent, şi orice alterare a stării pacientului trebuie elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma
să iniţieze o reevaluare completă. 2011;70(2):398–400.
6. Identificarea precoce a pacienţilor care necesită 12. Lubbert PH, Kaasschieter EG, Hoorntje LE, et al.
transfer către o unitate medicală cu un nivel mai Video registration of trauma team performance
ridicat al posibilităţilor de tratament îmbunătăţeşte in the emergency department: the results of a 2-
evoluţia clinică a pacientului. year analysis in a level 1 trauma center. J Trauma
2009;67:1412–1420.
BIBLIOGRAFIE 13. Manser T. Teamwork and patient safety in
dynamic domains of healthcare: a review of the
1. American College of Surgeons Committee on literature. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:143–
Trauma. Resources for Optimal Care of the 151.
Injured Patient. Chicago, IL: American College of 14. McSwain NE Jr., Salomone J, Pons P, et al., eds.
Surgeons Committee on Trauma; 2006. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. 7th ed.
2. CRASH-2 collaborators. The importance of early St. Louis, MO: Mosby/Jems; 2011.
treatment with tranexamic acid in bleeding 15. Nahum AM, Melvin J, eds. The Biomechanics of
trauma patients: an exploratory analysis of the Trauma. Norwalk, CT: Appleton-Century-
CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet Crofts; 1985.
2011;377(9771):1096–1101.
16. Neugebauer EAM, Waydhas C, Lendemans S, et
3. Davidson G, Rivara F, Mack C, et al. Validation of al. Clinical practice guideline: the treatment of
prehospital trauma triage criteria for motor patients with severe and multiple traumatic
vehicle collisions. J Trauma 2014; 76:755–766.6. injuries. Dtsch Arztebl Int 2012;109(6):102–108.
4. Esposito TJ, Kuby A, Unfred C, et al. General 17. Teixeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P, et al.
Surgeons and the Advanced Trauma Life Support Preventable or potentially preventable mortality
Course. Chicago, IL: American College of at a mature trauma center. J Trauma
Surgeons, 2008. 2007;63(6):1338.
5. Fischer, PE, Bulger EM, Perina DG et. al. 18. Wietske H, Schoonhoven L, Schuurmans M, et al.
Guidance document for the prehospital use of Pressure ulcers from spinal immobilization in
Tranexamic Acid in injured patients. Prehospital trauma patients: a systematic review. J Trauma
Emergency Care, 2016, 20: 557-59. 2014;76:1131–1141.9.
6. Guidelines for field triage of injured patients:
recommendations of the National Expert Panel
on Field Triage, 2011. Morbidity and Mortality
Weekly Report 2012;61:1–21.
7. Holcomb JB, Dumire RD, Crommett JW, et al.
Evaluation of trauma team performance using an
advanced human patient simulator for
2 CĂILE AERIENE ŞI MANAGEMENTUL

VENTILAŢIEI
Prevenirea hipoxemiei necesită prezenţa căilor aeriene permeabile,

protejate şi o ventilaţie adecvată, care au prioritate faţă de
managementul tuturor celorlalte probleme.
CUPRINS CAPITOLUL 2
OBIECTIVE MANAGEMENTUL OXIGENĂRII

INTRODUCERE MANAGEMENTUL VENTILAŢIEI
CĂILE AERIENE REZUMATUL CAPITOLULUI
• Recunoaşterea problemei
• Semnele obiective de BIBLIOGRAFIE
obstrucţie a căilor aeriene
VENTILAŢIA
• Recunoaşterea problemei
• Semnele obiective ale ventilaţiei
ineficiente
MANAGEMENTUL CĂILOR
AERIENE
• Anticiparea căilor aeriene
dificile
• Schema de decizie privind căile
aeriene
• Tehnicile de menţinere a căilor
aeriene
• Căile aeriene definitive
OBIECTIVE

1. Identificaţi situaţiile clinice în care este posibilă 5. Descrieţi tehnicile pentru confirmarea
apariţia compromiterii căilor aeriene. ventilaţiei adecvate şi oxigenării, incluzând
2. Recunoaşteţi semnele şi simptomele de pulsoximetria şi monitorizarea CO2 la sfârşitul
obstrucţie acută a căilor aeriene. expirului.
3. Recunoaşteţi ventilaţia compromisă şi semnele 6. Definiţi termenul de cale aeriană definitivă.
ventilaţiei inadecvate. 7. Enumeraţi indicaţiile pentru intubaţia cu inducţie
4. Descrieţi tehnicile de stabilizare şi menţinere a rapidă.
căilor aeriene. 8. Evidenţiaţi paşii necesari pentru menţinerea
oxigenării înainte, în timpul şi după stabilirea
căilor aeriene definitive.
24 CAPITOLUL 2 ◼ Căile aeriene şi managementul ventilaţiei
INTRODUCERE
În timpul evaluării iniţiale a căilor aeriene, “pacientul care
A
portul inadecvat de sânge oxigenat către creier şi
alte structuri vitale este cel mai rapid ucigaş al vorbeşte” asigură (cel puţin pentru moment), că căile sale
pacienţilor politraumatizaţi. Prevenirea hipoxemiei aeriene sunt permeabile şi nu sunt compromise. Prin
necesită căi aeriene permeabile, protejate şi o ventilaţie urmare, măsura precoce cea mai importantă este de a
adecvată, care are prioritate faţă de managementul tuturor comunica cu pacientul şi de a-l stimula pentru obţinerea
celorlalte probleme. Căile aeriene trebuie să fie securizate, unui răspuns verbal. Un răspuns verbal pozitiv, adecvat,
asigurate cu aport de oxigen şi suport ventilator. Oxigenul indică faptul că ventilaţia este intactă, căile aeriene sunt
suplimentar trebuie administrat la toţi pacienţii permeabile, iar perfuzia cerebrală este adecvată.
traumatizaţi. Imposibilitatea de a răspunde sau răspunsul inadecvat
sugerează alterarea conştienţei, compromiterea căilor
Decesele determinate de problema la nivelul căilor
aeriene şi a ventilaţiei sau ambele.
aeriene, apărută în urma traumatismului, şi care putea fi
prevenită precoce, adesea sunt determinate de: Pacienţii cu un nivel alterat de cunoştinţă prezintă un risc
deosebit pentru compromiterea căilor aeriene şi necesită,
• Eşecul în recunoaşterea necesităţii unei intervenţii la adesea, asigurarea unor căi aeriene definitive. Aceasta se
nivelul căilor aeriene poate obţine prin plasarea unui tub în trahee, cu o
• Incompetenţa de a stabiliza căile aeriene manşonul umflat, mai jos de coardele vocale; tubul fiind
• Incompetenţa de recunoaştere a necesităţii unui plan conectat la o aparat de ventilaţie asistată îmbogăţită cu
alternativ de acţiune, în caz de tentative repetate oxigen, şi fixat cu emplastru/bandă specială pentru fixarea
eşuate de intubare tubului endotraheal. Pacienţii inconştienţi cu leziuni
• Eşecul în recunoaşterea poziţionării incorecte a căilor craniocerebrale, pacienţii obnubilaţi din cauza consumului
aeriene de alcool şi/sau altor substanţe, precum şi cei cu leziuni
• Dislocarea căii aeriene anterior corect poziţionată toracice pot avea un efort respirator compromis. La aceşti
• Eşecul de recunoaştere a necesităţii ventilaţiei pacienţi, scopul intubaţiei endotraheale este asigurarea
• Aspiraţia conţinutului gastric unei căi respiratorii, furnizarea de oxigen suplimentar,
La pacienţii traumatizaţi sunt mai multe strategii şi suportul ventilaţiei şi prevenirea aspiraţiei. Menţinerea
echipamente ce pot fi folosite pentru managementul căilor oxigenării şi prevenirea hipercarbiei sunt critice în
aeriene. Este fundamental de a lua în considerare tipul de managementul pacienţilor traumatizaţi, în special la cei
managementului căilor aeriene aplicat pacientului. care au o leziune cerebrală.
Echipamentul şi strategiile care sunt asociate cu cea mai În plus , la pacienţii cu arsuri faciale şi la cei cu potenţiale
mare rată de succes sunt cele bine cunoscute şi folosite leziuni prin inhalare, este prezent un risc ridicat de
frecvent în situaţii concrete. Folosirea echipamentelor cele compromitere respiratorie insidioasă (◼ FIGURA 2-1). Din
mai moderne, totuşi, pot avea rezultate slabe dacă nu sunt acest motiv, luaţi în considerare intubarea preventivă la
utilizate corect. pacienţii cu arsuri.
Este important de a anticipa voma la toţi pacienţii
CĂILE AERIENE
Primii paşi spre identificarea şi managementul căilor

aeriene compromise, cu potenţial letal, sunt
recunoaşterea problemelor cu implicarea regiunii
maxilofaciale, gâtului, traumatismul laringelui şi
identificarea semnelor obiective de obstrucţie a căilor
aeriene.
RECUNOAŞTEREA PROBLEMEI
Compromiterea căilor respiratorii poate fi bruscă şi

completă, insidioasă sau parţială, şi/sau progresivă şi
recurentă. Deşi adesea corelează cu durerea, anxietatea
sau cu ambele, tahipneea poate fi un semn subtil subiectiv,
dar precoce, de compromitere a căilor aeriene. Prin ◼ FIGURA 2-1 Traumatismul feţei necesită un management
urmare, evaluarea şi reevaluarea frecventă a agresiv dar atent.
permeabilităţii căilor aeriene şi ventilaţiei adecvate sunt politraumatizaţi, fiind pregătiţi pentru gestionarea acestei
critice. situaţii. Prezenţa conţinutului gastric în orofaringe
CAPITOLUL 2 ◼ Căile aeriene şi managementul ventilaţiei 25
reprezintă un risc semnificativ de aspiraţie la următorul menţinerea permeabilităţii căilor aeriene şi controlul
inspir al pacientului. De aceea, este indicată aspirarea secreţiilor.
imediată a pacientului cu poziţionarea acestuia în decubit Mai mult decât atât, în urma anesteziei generale, sedării
lateral şi fixarea cervicală. sau relaxării musculare se poate ajunge la pierderea totală
a căilor aeriene, ca urmare a tonusului muscular diminuat
sau absent. Înţelegerea tipului leziunii este obligatorie
PROBLEMĂ PREVENIRE pentru managementul corespunzător a căilor respiratorii
şi anticiparea posibilelor riscuri. Poate fi necesară
Aspiraţie după • Asiguraţi-vă că echipamentul de intubarea endotraheală pentru menţinerea respiraţiei.
vomă aspiraţie este funcţional
• Fiţi gata să poziţionaţi pacientul în Traumatismul gâtului
decubit lateral în timp ce asiguraţi o
fixare cervicală fermă. Aplicarea unui Leziunile penetrante ale gâtului pot cauza leziuni vasculare
fixator pelvin sau fixarea cu un cearşaf cu hematom semnificativ, care duce la deplasarea şi
poate reduce pierderile sangvine în obstrucţia căilor aeriene. Aplicarea de urgenţă a unei căi
urma fracturii aeriene chirurgicale poate fi necesară, în cazul unei
deplasări şi obstrucţii care fac imposibilă intubaţia
endotraheală. Hemoragia dintr-un vas adiacent lezat poate
Traumatismul maxilofacial fi masivă, făcând necesar controlul chirurgical a problemei.
Traumatismul feţei necesită management agresiv, dar Leziunile contuze sau penetrante ale gâtului pot cauza
atent, al căilor aeriene (◼ FIGURA 2-2). Ca exemplu de rupturi ale laringelui sau traheii, determinând obstrucţii ale
mecanism de producere a unor astfel de leziuni este căilor aeriene şi/sau hemoragii severe în arborele traheo-
aruncarea pasagerului cu centura de siguranţă necuplată, bronşic. În astfel de situaţii, este urgent necesară o cale
peste bordul automobilului, prin parbriz. Traumatismul aeriană definitivă.
feţei poate produce fracturi şi dislocaţii, care pot Leziunile gâtului care implică rupturi ale laringelui şi traheii
compromite nazofaringele şi orofaringele. Fracturile sau compresia căilor aeriene din cauza hemoragiei
faciale pot fi asociate cu hemoragie, secreţii crescute şi intratisulare, pot cauza obstrucţii parţiale ale căilor
dislocaţii dentare, determinând dificultăţi adiţionale la aeriene. Iniţial, un pacient cu aşa tip grav de leziune a căilor
menţinerea permeabilităţii căilor aeriene. Fracturile aeriene poate fi capabil să-şi menţină permeabilitatea căilor
mandibulei, în special fracturile bilaterale ale corpului aeriene şi ventilaţia. Cu toate acestea, în cazul suspectării
acesteia, pot cauza lipsa unui suport structural normal al unor căi aeriene compromise, este necesară o cale aeriană
căilor aeriene. Obstrucţia căilor aeriene poate rezulta la definitivă. Pentru prevenirea exacerbării unei leziuni
pacientul în poziţie de supinaţie. La pacienţii care refuză să existente a căilor aeriene, se indică introducerea cu
stea culcaţi este posibilă întâmpinarea unor dificultăţi la precauţie a tubului endotraheal, preferabil sub
laringoscopie directă. Pierderea permeabilităţii căilor
aeriene poate se poate institui rapid, de obicei, indicându-
se aplicarea precoce a căii aeriane chirurgicale.
Traumatismul laringelui
Cu toate că fractura laringelui este rară, aceasta se poate
prezenta cu o obstrucţie acută a căilor aeriene. Este
caracterizată prin triada semnelor clinice:
1. Disfonie
2. Emfizem subcutanat
3. Fractură palpabilă
Obstrucţia completă a căilor respiratorii sau detresa

respiratorie severă justifică intenţia de a intuba pacientul.
◼ FIGURA 2-2 Pacienţi cu arsuri faciale şi/sau potenţiale leziuni Intubaţia cu endoscopul flexibil poate fi de ajutor în această
prin inhalare, au un risc ridicat de compromitere respiratorie, situaţie, dar numai în cazul în care aceasta poate efectuată
astfel luaţi în considerare intubarea preventivă. cu promptitudine. Dacă intubaţia este nereuşită, este
indicată traheostomia de urgenţă, urmată de refacerea
chirurgicală. Totuşi, o traheostomie este dificil de efectuat
în condiţii de urgenţă, poate fi asociată cu hemoragii 3. Evaluaţi comportamentul pacientului. Pacienţii

abundente şi poate necesita mult timp. Cricotiroidotomia abuzivi şi agitaţi pot avea, de fapt, hipoxie şi nu
chirurgicală, deşi nu este preferabilă pentru această trebuie consideraţi în stare de intoxicare.
situaţie, poate fi o opţiune de salvare a vieţii.
Traumatismul penetrant al laringelui sau traheii este unul VENTILAŢIA
deschis şi necesită management imediat. Transecţia
completă a traheii sau ocluzia căilor aeriene cu sânge sau
ţesuturi moi poate cauza compromiterea acută a acestora, Asigurarea unor căi respiratorii permeabile este un pas
necesitând rezolvare imediată. Aceste leziuni sunt deseori important în furnizarea de oxigen către pacient, dar este
asociate cu traumatismul esofagului, arterei carotide sau doar primul pas. Căile aeriene libere sunt un beneficiu
venei jugulare, precum şi distrugere tisulară masivă. pentru pacient, doar atunci când sunt şi adecvat ventilate.
Respiraţia zgomotoasă indică obstrucţie parţială a căilor Astfel, medicii trebuie să identifice orice semn obiectiv de
respiratorii, care poate deveni brusc completă, în timp ce ventilare precară.
absenţa respiraţiei sugerează că obstrucţia completă deja
există. Atunci când nivelul de conştienţă al pacientului este
RECUNOAŞTEREA PROBLEMEI
alterat, detectarea obstrucţiei semnificativă a căilor
respiratorii este mai dificilă. Efort respirator îngreunat Ventilaţia poate fi compromisă în cazul obstrucţiei căilor
poate fi singurul indiciu al obstrucţiei căilor aeriene şi a aeriene, alterării mecanismelor ventilatorii, şi/sau
leziunii traheobronşice. depresiei sistemului nervos central (SNC). În cazul în care
Dacă în baza mecanismului leziuni şi a semnelor clinice respiraţia pacientului nu este îmbunătăţită doar prin
subiective se suspectă o fractură a laringelui, tomografia permeabilizarea căilor aeriene, trebuie găsite şi gestionate
computerizată poate ajuta la identificarea leziunii. alte cauze ale problemei. Traumatismele toracice directe,
îndeosebi cele cu fracturi ale coastelor, provoacă dureri în
SEMNELE OBIECTIVE DE OBSTRUCŢIE A timpul respiraţiei, rezultând într-o ventilaţie rapidă,
CĂILOR AERIENE superficială şi ulterior la hipoxie. Pacienţii vârstnici şi
persoanele cu o disfuncţie pulmonară preexistentă
Pacienţii cu semne obiective de dificultate respiratorie sau prezintă un risc semnificativ pentru ventilaţia pulmonară
rezerve fiziologice limitate trebuie trataţi cu o grijă compromisă, în cazul unei traume. Pacienţii pediatrici pot
deosebită. Printre altele, aceasta implică pacienţii obezi, suferi leziuni toracice semnificative fără careva fracturi ale
copii, bătrânii şi pacienţii care au suferit traumatism facial. coastelor.
Mai multe semne obiective de obstrucţie a căilor Leziunea intracraniană poate determina tipuri de
respiratorii pot fi identificate prin parcurgerea următorilor respiraţie anormală şi compromite astfel ventilaţia
paşi: adecvată. Leziunea măduvei spinării poate provoca pareză
1. Observaţi pacientul pentru a determina dacă acesta sau paralizie musculară. Cu cât leziunea leziunea este
este agitat sau obnubilat. Agitaţia sugerează hipoxia, localizată mai proximal, cu atât mai probabil să fie afectată
iar obnubilarea sugerează hipercarbia. Cianoza respiraţia. Leziunile mai jos de nivelul C3 se manifestă prin
indică hipoxemia cauzată de oxigenarea inadecvată; menţinerea funcţiei diafragmei dar paralizia muşchilor
aceasta fiind identificată prin inspecţia patului unghial intercostali şi a celor abdominali. De obicei la aceşti
şi pielii periorale. Cu toate acestea, cianoza pacienţi se observa participarea anormala a abdomenului
reprezintă un semn tardiv al hipoxiei. Pulsoximetria la actul respirator, care se manifestă prin umflarea
este utilizată precoce în evaluarea căilor respiratorii, abdomenului în timpul inspiraţiei, în timp ce partea
pentru a detecta o oxigenare inadecvată, înainte de toracică inferioară se retractează. Aceasta situaţie este
dezvoltarea cianozei. Căutaţi retracţiile intercostale denumită ”respiraţie abdominală” sau ”respiraţie
şi includerea muşchilor accesorii în respiraţie, care, diafragmatică”.
atunci când sunt prezente, furnizează dovezi Acest tip de respiraţie este neeficient, caracterizat prin
suplimentare de compromitere a căilor respiratorii. respiraţii superficiale şi rapide care duc la atelectazie şi
2. Ascultaţi sunetele anormale. Respiraţia zgomotoasă hipoventilare care în final conduce la insuficienţă
este o respiraţie obstructivă. Sforăitul şi stridorul respiratorie.
pot fi asociate cu o ocluzie parţială a faringelui sau
laringelui. Răguşeala (disfonia) implică obstrucţia SEMNELE OBIECTIVE ALE VENTILAŢIEI
laringiană funcţională. INADECVATE
Semnele obiective ale ventilaţiei ineficiente pot fi

identificate prin următorii paşi:
1. Observaţi ridicarea şi coborârea simetrică a 4. Folosiţi capnografia atât la pacienţii care respiră
toracelui şi excursia adecvată a peretelui toracic. de sine-stătător cât şi la cei intubaţi pentru a
Asimetria sugerează discontinuitatea structurilor măsura gradul ventilării. Capnografia la fel poate
osoase ale cutiei toracice sau prezenţa voletului fi folosită la pacienţii intubaţi pentru a confirma
costal. Respiraţia dificilă indică un pericol iminent poziţionarea corectă a tubului.
pentru ventilaţia pacientului.
2. Ascultaţi sunetele respiratorii de ambele părţi ale MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE
toracelui. Sunetele diminuate sau absente la unul sau
ambele hemitorace trebuie să alerteze examinatorul
despre prezenţa leziunii toracelui (vezi Capitolul 4: Permeabilitaea căilor aeriene şi ventilaţia adecvată trebuie
Traumatismul Toracelui). Frecvenţa respiratorie evaluate rapid şi exact. Pulsoximetria şi măsurarea CO2 la
rapidă este un semn de alarmă, deoarece tahipneea sfârşit de expir sunt esenţiale. Dacă problemele sunt
poate indica detresa respiratorie. identificate sau suspectate, măsurile pentru îmbunătăţirea
3. Utilizaţi pulsoximetrul. Acest dispozitiv furnizează oxigenării trebuie luate imediat, precum şi cele de
informaţii despre saturaţia cu oxigen şi perfuzia prevenire a compromiterii ulterioare a ventilaţiei. Aceste
periferică a pacientului, dar acest dispozitiv nu măsuri includ tehnicile de menţinere a permeabilităţii
apreciază eficienţa ventilaţiei. În plus, saturaţia căilor aeriene (inclusiv prin metoda chirurgicală) şi
scăzută cu oxigen poate indica hipoperfuzie sau şoc. metodele de ventilare suplimentară.
Deoarece toate aceste acţiuni pot implica anumite mişcări
în segmentul cervical, este important de a menţine
PROBLEMĂ PREVENIRE protecţia coloanei cervicale la toţi pacienţii, în special la
pacienţii cunoscuţi că prezintă o leziune instabilă a
Eşuarea de a • Monitorizaţi rata respiratorie a
coloanei cervicale şi la cei incomplet evaluaţi, la care acest
identifica pacientului şi actul de respiraţie
ventilarea • Faceţi analizele gazelor arteriale sau
risc se suspectă.
adecvată venoase Măduva spinării trebuie protejată până când excluderea
• Efectuaţi capnografie continuă unei leziuni spinale va fi posibilă, după evaluarea clinică şi
◼ FIGURA 2-3 Scoaterea căştii. La procedura de îndepărtare a căştii sunt necesare două persoane. În timp ce o persoană
realizează stabilizarea capului şi a coloanei vertebrale (A), a doua persoană extinde casca lateral şi scoate casca (B), luând în
considerare eliberarea atentă a nasului şi a occiputului. Odată ce casca a fost scoasă, prima persoană susţine capul pacientului (C), iar
a doua persoană preia stabilizarea capului şi coloanei cervicale (D).
examinări radiologice. • Imposibilitatea de a deschide complet gura

Oxigenarea pacientului cu aflux de O2 în concentraţii mari • Obezitate
este necesară atât înainte, cât şi imediat după realizarea • Variaţii anatomice (de ex. bărbie mică, mandibula
măsurilor de management a căilor aeriene. Prezenţa unui retractată şi gâtul scurt, musculos).
dispozitiv rigid pentru aspirare este esenţială, iar acesta • Pacienţii pediatrici.
trebuie să fie uşor accesibil. La pacienţii cu leziuni faciale În astfel de cazuri, medicii cu abilităţi practice bune trebuie
se pot asocia fracturi ale lamei cribriforme, iar să fie implicaţi în managementul unor asemenea cazuri
introducerea oricărui tub prin cavitatea nazală poate duce dificile.
la translocarea acestuia în cutia craniană.
Mnemonicul LEMON este de mare ajutor, atunci când se
La pacienţii care au cască de protecţie şi necesită evaluează potenţialul unei intubaţii dificile (◼ CASETA 2-1).
management al căilor aeriene, menţinerea imobilizării Mai multe componente ale mnemonicului LEMON
capului şi gâtului în poziţie neutră trebuie să fie asigurată prezintă un ajutor deosebit în traumă. Căutaţi semnele
şi în timpul procedurii de scoatere a căştii. Aceasta este o unor căi aeriene dificile (gură sau maxilar mic, malocluzia
procedură ce implică două persoane: o persoană largă a dinţilor sau traumatismul facial). Orice obstrucţie
stabilizează capul şi gâtul din inferior, în timp ce a doua evidentă a căilor aeriene impune măsuri imediate. Toţi
persoană lărgeşte casca lateral şi o scoate (◼ FIGURA 2-3). pacienţii cu traumatism închis necesită imobilizarea
Apoi, stabilizarea se efectuează din superior, capul şi gâtul coloanei cervicale, ceea ce măreşte dificultatea stabilizării
fiind securizate în timpul efectuării managementului căilor căilor aeriene. Raţionamentul clinic şi experienţa vor
aeriene. La pacienţii cu leziune cervicală cunoscută, pentru determina purcederea la intubaţia medicamentos-asistată
a minimaliza mişcările coloanei cervicale, casca poate fi şi la prudenţă în efectuarea manipulaţiilor.
îndepărtată cu ajutorul unui dispozitiv de tăiere a
metalului.
SCHEMA DECIZIEI CĂILOR AERIENE
PREZICEREA CĂILOR AERIENE DIFICILE ◼ FIGURA 2-4 prevede o schemă de decizie privind calea
adecvată de gestionare a căilor aeriene. Acest algoritm se
Înainte de a intuba, evaluaţi căile respiratorii ale pacientului aplică doar la pacienţii care prezintă detresă respiratorie
pentru a prezice posibile dificultăţi. Factorii care indică acută sau apnee, necesită asigurarea imediată a căilor
potenţiale greutăţi în managementul căilor respiratorii aeriene, şi la care se suspectă o leziune a coloanei
sunt:
• Leziunea măduvei spinării la nivel cervical
• Artrită severă a coloanei cervicale
• Traumatism semnificativ maxilofacial sau mandibular
CASETA 2-1 EVALUAREA LEMON PENTRU INTUBĂRI DIFICILE
L = Look Externally: Uită-te la exterior şi caută semnele Apoi examinatorul se uită cu o sursă de lumină şi evaluează
specifice cunoscute pentru intubaţia sau/şi ventilaţia dificilă. gradul de vizibilitate al hipofaringelui. La pacienţii culcaţi pe
spate, scorul Mallampati poate fi estimat rugând pacientul să
E = Evaluează regula 3-3-2: Pentru a permite alinierea în deschidă gura complet şi să scoată afară limba; lumina
axă a faringelui, laringelui şi a gurii, cu intubaţia ulterioară cu laringoscopului este îndreptată spre hipofaringe din superior.
succes, trebuie remarcate următoarele relaţii:
O = Obstruction: Orice cauză ce poate provoca obstrucţia
• Distanţa dintre dinţii incisivi ai pacientului trebuie să fie de căilor aeriene va face laringoscopia şi ventilarea dificilă. Aceste
minim trei degete lăţime (3) cauze includ epigotita, abcesul peritonsilar şi traumatismul.
• Distanţa dintre osul hioid şi bărbie trebuie să fie de cel N = Neck Mobility: Aceasta este o cerinţă esenţială pentru
puţin trei degete lăţime (3) o intubaţie de succes. Poate fi uşor evaluată prin solicitarea
pacientului de a flecta bărbia pe torace, apoi de a extinde gâtul,
• Distanţa dintre incizura cartilajului tiroid şi planşeul bucal astfel încât el sau ea să privească spre tavan. Pacienţii ce au
trebuie să fie de cel puţin două degete lăţime (2) gâtul imobilizat cu guler rigid, evident nu pot efectua nici o
mişcare la acest nivel şi, de aceea, sunt greu de intubat.
M = Mallampati: Hipofaringele trebuie vizualizat adecvat.
Tradiţional, aceasta se face prin evaluarea clasificării
Mallampati. Când e posibil, pacientul este rugat să stea în
picioare şi să scoată limba afară maximal posibil.
CASETA 2-1 EVALUAREA LEMON PENTRU INTUBĂRI DIFICILE (CONTINUARE)
Clasificarea Mallampati. Această clasificare este utilizată la vizualizarea hipofaringelui. Clasa I: palatul moale,
uvula, tonsile, arcurile palatine vizibile; Clasa II: palatul moale, uvula, tonsile vizibile; Clasa III: palatul moale, baza
uvulei vizibile; Clasa IV: vizibil doar palatul dur.
◼ FIGURA 2-4 Schema deciziei

căilor aeriene.
Utilizată pentru deciderea căii adecvate
de management a căilor aeriene. Notă:
Schema ATLS în decizia căii aeriene
oferă o abordare generală a
managementului căilor respiratorii în
traumă. Multe centre au dezvoltat
algoritmuri detaliate de gestionare a
căilor aeriene. Este important să
revizuiţi şi să învăţaţi standardele
utilizate de echipele din sistemul Dvs.
cervicale, sugerată de mecanismul de producere al leziunii

sau de examenul fizic. Pe prim plan se află asigurarea unei
oxigenări continue şi menţinerea imobilizării coloanei
cervicale. Acest lucru se realizează iniţial prin poziţionare
(adică manevra de ridicare a bărbiei sau de subluxaţie a
mandibulei) şi tehnicile provizorii de obţinere a unor căi
aeriene (adică calea orofaringină sau nazofaringiană).
Ulterior este plasat tubul endotraheal, în timp ce o altă
persoană menţine coloana cervicală imobilizată. Dacă
tubul endotraheal nu poate fi introdus, iar statutul
respirator al pacientului este în pericol, ventilaţia prin
masca laringiană sau oricare alt dispozitiv respirator
extraglotic poate fi utilizat drept tentativă de obţinere a
unor căi aeriene definitive. Dacă şi aceasta eşuează, este
necesară efectuarea cricotiroidotomiei. Toate aceste
metode sunt descrise mai jos.
◼ FIGURA 2-5 Manevra de ridicare a bărbiei pentru a stabiliza
o cale aeriană. Această manevră este de folos la pacienţii
TEHNICILE DE MENŢINERE A CĂILOR AERIENE traumatizaţi, pentru că previnie conversia unei fracturi cervicale
fără leziunea măduvei, în una cu leziune a acesteia.
La pacienţii cu nivel scăzut de conştienţă, limba poate
cădea posterior şi obstrua hipofaringele. Această formă de lubrifiate şi inserate prin nara care pare să nu fie obstruată.
obstrucţie poate fi uşor corectată prin manevrele de Dacă obstrucţia este depistată în timpul introducerii
ridicare a bărbiei sau de subluxaţie a mandibulei. Căile dispozitivului, opriţi procedura şi încercaţi cealaltă nară.
aeriene pot fi menţinute ulterior cu ajutorul dispozitivelor Această manevră nu trebuie utilizată la pacienţii cu
orofaringiene sau nazofaringiene. Manevrele utilizate suspecţie sau fractură potenţială a laminei cribriforme.
pentru stabilizarea căilor aeriene pot determina sau agrava
leziunea coloanei cervicale, de aceea imobilizarea acesteia
în timpul procedurilor este esenţială. Dispozitivele orofaringiene
Manevra de ridicare a bărbiei Dispozitivele orofaringiene sunt inserate intrabucal,

posterior de limbă. Tehnica preferabilă este utilizarea unei
În manevra de ridicare a bărbiei, degetele de la o mână spatule, pentru a apăsa limba, cu inserarea ulterioară a
sunt plasate sub mandibulă, care este apoi uşor ridicată în dispozitivul, având grijă ca limba să nu cadă posterior, lucru
sus, pentru a aduce bărbia anterior. Policele aceleiaşi mâini care, cu toată certitudinea, va bloca căile repiratorii. Acest
trage în jos buza inferioară, pentru a deschide gura
(FIGURA 2-5). Policele poate fi plasat posterior de incisivii
inferiori, cu ridicarea uşoară simultană a bărbiei. Manevra
nu trebuie să hiperextindă gâtul. Ridicarea bărbiei este
utilă la pacienţii traumatizaţi, întrucât aceasta previne
conversia unei fracturi cervicale fără leziunea măduvei
spinării, în una cu leziunea ei.
Manevra de subluxaţie a mandibulei
Manevra de subluxaţie a mandibulei se realizează prin
fixarea unghiurilor mandibulei cu ambele mâini şi
deplasarea mandibulei anterior (◼ FIGURA 2-5). Când la
această metodă este utilizată masca facială şi sacului Ambu,
poate fi obţinute o etanşare bună şi ventilaţie adecvată. O
atenţie sporită trebuie acordată prevenirii hiperextensiei
gâtului.
Dispozitivele nazofaringiene
Dispozitivele nazofaringiene sunt inserate printr-o nară, ◼ FIGURA 2-6 Manevra de subluxaţie a mandibulei
apoi uşor trecute în faringele posterior. Ele trebuie să fie pentru stabilizarea unei căi aeriene. Trebuie de avut grijă
la prevenirea extensiei gâtului.a acesteia.
dispozitiv nu trebuie folosit la pacienţii conştienţi, pentru aeriene şi managementul ventilaţiei de asigurare a căilor
că induce sufocare, vomă şi aspiraţie. Pacienţii care aeriene mai avansat, dar la care intubarea a eşuat sau e
tolerează un dispozitiv orofaringian prezintă o puţin probabil că va reuşi: masca laringiană, dispozitivul
susceptibilitate înaltă de a necesita intubare. esofagian multilumen (combitubul), şi tubul laringian. Alte
O tehnică alternativă este inserarea dispozitivului oral în dispozitive supraglotice cu utilizare la pacienţii traumatizaţi
poziţie inversă, astfel încât concavitatea acestuia să fie sunt în cercetare.
îndreptată în sus, până când este atins palatul moale. La
Masca laringiană şi masca laringiană pentru
acest moment, după rotaţia dispozitivului la 180̊,
intubare
concavitatea este îndreptată inferior, dispozitivul fiind
poziţionat prin alunecare pe suprafaţa limbii (◼ FIGURA 2- Rolul măştii laringiene (LMA) şi măştii laringiene pentru
7). Această metodă nu se foloseşte la copii, deoarece intubare (ILMA), utilizate în managementul pacienţilor cu
rotirea dispozitivului poate leza gura şi laringele. În locul căi aeriene dificile, în special, în cazul tentativelor nereuşite
acesteia folosiţi un spatulă pentru limbă pentru a da în jos de intubare endotraheală sau ventilaţie cu sac Ambu.
limba şi mai apoi aplicaţi dispozitivul cu partea curbată în Aceasta este bine reprezentată în ◼ FIGURA 2-8. LMA nu
jos, fiind precaut de a nu împinge limba în spate, lucru care oferă o cale aeriană definitivă, iar plasarea adecvată a
va bloca căile respiratorii. acesteia este dificilă fără o pregătire corespunzătoare.
Ambele tehnici pot provoca sufocare, vomă şi aspirare; ILMA este o îmbunătăţire a dispozitivului iniţial, ce permite
astfel, acestea trebuie folosite cu mare atenţie. Pacienţii intubarea prin aceasta. Dacă un pacient are plasată o
care suportă ventilarea orofaringeană, cel mai probabil ca mască laringiană sau mască laringiană pentru intubare, la
vor avea nevoie de intubare. sosirea în DU, medicii trebuie să planifice stabilirea unor
Dispozitivele extra- şi supraglotice căi aeriene definitive. Vezi Staţia Practică II: Căile aeriene
şi managementul ventilaţiei, Staţia Practică II-E: Inserarea
Următoarele dispozitive extraglotice sau supraglotice, au măştii laringiene (LMA) şi măştii laringiene pentru intubare
un rol în gestionarea pacienţilor, care necesită un Căile (ILMA).
Alte dispozitive care nu necesită umflarea unui manşon,
precum dispozitivul supraglotic ”i-gel”, pot fi folosite în
locul unui LMA în măsura disponibilităţii (◼ FIGURA 2-9).
Tubul laringian
Tubul laringian (LTA) este un dispozitiv extraglotic cu

posibilităţi de ventilare reuşită a pacientului, similare măştii
laringiene (LMA) (◼ FIGURA 2-10). LTA nu reprezintă un
dispozitiv ce asigură o cale aeriană definitivă, planul de
A
formare a unei căi definitive fiind necesar. La fel ca LMA,
LTA este plasat fără vizualizare directă a glotei şi nu
◼ FIGURA 2-7 Technici alternative de inserare a

dispozitivelor orale. În această technică, dispozitivul oral este
inserat în poziţie inversă (A) până se ajunge la palatul moale,
moment în care dispozitivul este rotat la 180 şi poziţionat (B).
◼ FIGURA 2-8 Exemplu de mască laringiană.
Această metodă nu se utilizează la copii.
◼FIGURA 2-9 Dispozitivul supraglotic i-gel. Vârful tubului ◼ FIGURA 2-11 Dispozitiv esofagian multilumen.
trebuie să fie localizat în apretura esofagială superioară.
Manşonul trebuie să fie închidă etanş structurile laringiene, iar Un detector al CO2 precizează localizarea acestui
incisivii trebuie să atingă pe zona special demarcată.
dispozitiv. Combitubul trebuie înlăturat şi/sau o cale
aeriană definitivă trebuie asigurată, după o evaluare
adecvată.
VENTILAREA DEFINITIVĂ
O cale aeriană definitivă necesită un tub plasat în trahee,

cu manşonul umflat mai jos de corzile vocale, tubul fiind
conectat la o sursă de ventilaţie asistată, îmbogăţită cu
oxigen, şi fixat cu emplastru/ bandaj special pentru fixare.
Există trei tipuri de căi aeriene definitive: tubul orotraheal,
tubul nazotraheal, şi căile chirugicale (cricotiroidotomia
sau traheostomia). Criteriile de stabilire a căilor aeriene
definitive se bazează pe studii clinice şi includ:
• A. Probleme ale căilor aeriene - Inabilitatea de a

menţine permeabilitatea căilor aeriene prin alte
mijloace, ce duc la compromiterea iminentă sau
potenţială a căilor aeriene (ex. ca urmare a leziunilor
prin inhalare, fracturi faciale sau hematomului
◼ FIGURA 2-10 Exemplu de tub laringian. retrofaringian).
• B. Probleme respiratorii - incapacitatea de a menţine
necesită pentru aceasta, manipulaţii semnificative a capului oxigenarea adecvată prin suplimentarea cu masca de
şi gâtului. oxigen; prezenţa apneei.
• C. Stări patologice ca rezultat al hipoperfuziei
cerebrale.
Dispozitivul esofagian multilumen • D. Probleme de dizabilitate - prezenţa traumatismului
craniocerebral închis, ce indică necesitatea ventilaţiei
Dispozitivul esofagian multilumen sau combitubul este
asistate (scor Glasgow (GCS) 8 puncte sau mai puţin),
utilizat de unii dintre personalul prespitalicesc, pentru
necesitatea de a proteja căile aeriene inferioare de
obţinerea unei căi aeriene, când o cale definitivă nu este
aspiraţie a sângelui sau vomei, sau prezenţa
realizabilă (◼ FIGURA 2-11). Unul dintre orificii comunică cu
convulsiilor
esofagul, iar celălalt cu căile aeriene. Personalul care
utilizează acest dispozitiv este antrenat să observe care
port blochează esofagul şi care conduce aer spre trahee. Urgenţa situaţiei şi circumstanţele care indică necesitatea
Portul esofagian urmează a fi blocat cu un balon, iar prin unei intervenţii pe căile aeriene dictează calea specifică şi
celălalt port se asigură ventilarea.
metoda ce urmează a fi utilizată. Ventilaţia continuă puţine complicaţii relatate (ex. sinusită şi necroza de
asistată este suplimentată de sedare, analgizare sau presiune). Dacă pacientul prezintă apnee, este indicată
miorelaxare, după indicaţii. Examinarea clinică a intubarea orotraheală.
pacientului şi utilizarea unui pulsoximetru sunt de folos în Intubarea nasotraheală oarbă se efectuează la pacienţii cu
determinarea necesităţii unor căi aeriene definitive, respiraţie spontană şi este contraindicată la pacienţii cu
urgenţei acestei măsuri, şi implicit, eficacităţii plasării apnee. Cu cât pacientul respiră mai adânc, cu atât mai uşor
dispozitivelor respiratorii. Probabilitatea prezenţei leziunii este de a urmări circulaţia aerului prin laringe. Fracturile
concomitente a coloanei cervicale este o preocupare scheletului facial, sinusului frontal, bazei craniului şi laminei
majoră la pacientul care necesită căi aeriene. cribriforme sunt contraindicaţii relative pentru intubarea
nasotraheală. Semnele acestor leziuni sunt fracturile
Intubarea endotracheală
nazale, semnul ochelarilor (echimoză bilaterală în regiunea
Deşi este importantă stabilirea prezenţei sau absenţei periorbitală), semnul Battle (echimoză postauriculară) şi
fracturii coloanei cervicale, rezultatele radiologice (CT sau posibilele scurgeri ale lichidului cefalorahidian (rinoree sau
radiografia coloanei cervicale) nu trebuie să împiedice ori otoree). Trebuie acordate măsuri de precauţie imobilizării
să întârzie plasarea unei căi aeriene definitive, când sunt cervicale, la fel ca şi în cazul intubării orotraheale.
indicaţii clare pentru aceasta. Pacienţii cu scor GCS 8 Dacă este luată decizia intubării orotraheale, sunt
puncte sau mai puţin necesită intubare promptă. necesare două persoane, cu efectuarea tehnicii manuale de
Dacă nu sunt indicaţii pentru intubarea imediată, pot fi stabilizare în linie a coloanei cervicale.
obţinute rezultatele radiologice ale coloanei cervicale. Cu Manevrele de direcţionare a cartilajului tiroid în sus, în jos
toate acestea, radiografia din incidenţă laterală a coloanei şi spre lateral, ajută la vizualizarea mai bună a corzilor
cervicale nu exclude posibilitatea prezenţei unei leziuni a vocale. Mâini suplimentare sunt necesare pentru
acesteia. administrarea medicamentelor şi manevrarea poziţiei
Cei mai importanţi factori determinanţi ai intubării cartilajului tiroid.
orotraheale sau nasotraheale sunt experienţa medicului şi Dispozitivele alternative pentru intubare s-au dezvoltat
prezenţa respiraţiei spontane la pacient. Ambele tehnici odată cu implementarea tehnicilor video şi optice.
sunt sigure şi eficiente, dacă sunt efectuate corespunzător, Utilizarea lor la pacienţii traumatizaţi, de către personal
deşi calea orotraheală este mai des utilizată, şi are mai experimentat, poate fi benefică în anumite cazuri.
Evaluarea atentă a situaţiei, echipamentul şi personalul
TABELUL 2-1 INDICAŢIILE PENTRU CĂI
disponibil sunt obligatorii, iar strategia de acţiune trebuie
DEFINITIVE
să fie cunoscută şi accesibilă.
NECESITATEA NECESITATEA
În ◼ FIGURA 2-12 este arătată intubarea cu ajutorul măştii
CĂILOR AERIENE VENTILĂRII SAU
laringiale de intubare. Odată ce masca este aplicată, se
PROTEJATE OXIGENĂRII
inserează un tub endotraheal special, astfel se face
Fracturi maxilofaciale Efort respirator intubarea printr-o tehnică ”oarbă”.
severe inadecvat La confruntarea cu căile dificile un dispozitiv excelent este
• Riscul aspiraţiei de la • Tahipnee conductorul pentru tubul traheal Eschmann (ITTE),
hemoragie sau vomă • Hipoxie
• Hipercarbie
cunoscut şi ca bujiul elastic (GEB)( ◼ FIGURA 2-13). GEB
• Cianoză este utilizat când corzile vocale nu pot fi vizualizate prin
laringoscopie directă. De fapt, folosirea GEB a permis o
Leziuni ale gâtului • Schimbări progesive intubare rapidă la aproape 80% de cazuri în faza de
• Hematom al gâtului • Folosirea muşchilor prespital la care laringoscopia era dificil de făcut sau
• Leziune laringială sau accesorii interpretat.
trahială • Paralezia muşchilor
• Leziuni prin inhalare de la respiratorii Cu laringoscopul plasat, GEB este introdus până la
arsuri si arsuri ale feţei • Respiraţie abdominală epiglotă, cu vârful orientat anterior. Poziţia traheală este
• Stridor confirmată prin senzaţia clicurilor date de trecerea vârfului
• Shimbarea voci peste inelele traheii (prezent în 65%–90% plasări ale GEB),
când tubul este rotit spre dreapta sau stânga, la intrarea în
Leziuni ale capului • Deteriorarea stării bronhie sau când tubul este retras din arborele bronşic
• Inconşient neurologice (10%–13%), aflându-se de obicei la aproximativ 50 cm.
• Combativ • Apnee de la pierderea
Niciunul din aceste indicii nu apare la plasarea GEB în
cunoştinţei sau
paralezia esofag.
neuromusculară
◼ FIGURA 2-12 Intubarea prin “Mască laringiană pentru

intubare. Odată ce masca laringiană a fost introdusă, este
inserat tubul endotraheal prin ea, realizând tehnica intubaţiei
„oarbe”.
◼ FIGURA 2-14 Inserţia GEB este menită să faciliteze

intubaţia dificilă. (A) GEB este lubrifiat şi direcţionat
posterior spre epiglotă cu capătul angular anterior. (B) Este
alunecat sub epiglotă şi introdus orb sau semiorb în trahee. (C)
Plasarea GEB în trahee poate fi detectată prin “clicurile” date de
trecerea vârfului peste inelele cartilaginoase ale traheii.
În urma laringoscopiei directe şi inserţiei tubului

orotraheal, manşonul este umflat, cu iniţierea ventilaţiei
asistate. Plasarea corectă a tubului este sugerată - dar nu
şi confirmată - de auscultarea egală şi bilaterală a sunetelor
respiratorii şi lipsa garguismentelor în epigastru. Prezenţa
garguismentelor în epigastru, odată cu inspirul, sugerează
intubarea esofagului şi necesită repoziţionarea tubului. Un
◼ FIGURA 2-13 Conductorul pentru tubul traheal
detector de CO2 (ideal un capnograf, dar, dacă nu e
Eschmann (ITTE). Este cunoscut şi ca bujiul elastic.
disponibil, măcar un dispozitiv calorimetric de
monitorizare a CO2) este indicat pentru a ajuta la
După confirmarea că GEB este aplicat corect, se introduce confirmarea intubării corecte a căilor aeriene. Prezenţa
un tub endotraheal lubrifiat până mai jos de coardele CO2 în aerul expirat este un indicator al intubării cu
vocale. Dacă tubul endotraheal este oprit de plicile succes al căilor aeriene, dar nu poate garanta poziţia
aritenoide sau ariepiglotice, retrageţi puţin tubul, rotiţi-l corectă endotraheală a tubului. Dacă CO2 nu este
împotriva acelor ceasornicului la 90 de grade pentru a detectat, atunci s-a efectuat intubarea esofagului. Poziţia
uşura inserarea mai jos de nivelul obstrucţiei. Mai apoi corectă a tubului este confirmată cel mai bine prin
înlăturaţi GEB şi confirmaţi poziţia tubului prin auscultarea radiografia toracelui, odată ce a fost exclusă intubaţia
respiraţiei şi capnografiei. posibilă a esofagului. Indicatorul calorimetric a CO2 nu
este eficient pentru monitorizarea eficienţei fiziologice a 7. După relaxarea pacientului, intubaţi pacientul
ventilaţiei, fiind necesare analiza gazelor sângelui arterial orotraheal.
sau analiza continuă a CO2 la sfârşitul expirului (end-tidal). 8. Umflaţi manşonul şi confirmaţi plasarea corectă a
După determinarea poziţiei corecte a tubului, acesta este tubului prin auscultaţia cutiei toracice şi determinaţi
fixat. Dacă pacientul este mutat, poziţia tubului necesită prezenţa CO2 în aerul exhalat.
reevaluare prin auscultaţia bilaterală a ariilor pulmonare şi 9. Opriţi presiunea asupra cricoidului.
monitorizarea CO2 exhalat.
10. Ventilaţi pacientul.
Dacă intubarea orotraheală nu reuşeşte din prima
Etomidatul (Amidat) nu are un efect semnificativ asupra
tentativă sau corzile vocale sunt dificil de vizualizat, trebuie
tensiunii arteriale sau intracraniene, doar poate depresa
folosit GEB, şi ar trebui să fie întreprinse măsurile
funcţia suprarenalelor şi nu este universal accesibil. Poate
suplimentare pentru managementul căilor aeriene dificile.
determina o sedare adecvată, fiind un avantaj pentru aceşti
pacienţi. Etomidatul sau alte sedative trebuie utilizate cu
mare grijă, pentru a preveni pierderea căilor aeriene atunci
PROBLEMĂ PREVENIRE când pacientul este sedat. Apoi se administrează
succinilcolina (cu durată scurtă de acţiune). Are un debut
Imposibilitatea • Folosirea dispozitivelor de ventilare rapid al miorelaxării (<1 minute) şi o durată de 5 minute
de a intuba de urgenţă
sau mai puţin.
• Efectuarea cricotiroidotomiei şi
ventilarea prin metode chirurgicale Cea mai periculoasă complicaţie a utilizării sedativelor şi
• Stabilirea ventilării chirurgicale blocantelor neuromusculare este incapacitatea stabilizării
unei căi aeriene. Dacă intubarea endotraheală nu reuşeşte,
Stricarea • Efectuarea reevaluărilor frecvente
echipamentelor • Asiguraţi-vă ca există echipamente de
pacientul trebuie ventilat prin mască cu sacul AMBU până
rezervă când paralizia musculară este reversată; medicamentele cu
durată lungă de acţiune nefiind utilizate pentru ISR, anume
din acest motiv. Din cauza unei hiperkaliemii severe
Intubaţia cu secvenţă rapidă posibile, succinilcolina trebuie utilizată cu grijă la pacienţii
cu leziuni prin strivire, arsuri majore sau
Utilizarea de anestezice, sedative şi blocante electrocauterizări. O atenţie particulară trebuie acordată
neuromusculare pentru intubarea endotraheală a în cazurile unei insuficienţe renale cronice, paralizii cronice
pacienţilor politraumatizaţi poate fi periculoasă. În anumite sau boli neuromusculare cronice.
cazuri, necesitatea stabilirii unei căi aeriene justifică riscul
Agenţii pentru inducţie, aşa ca tiopentalul şi alte sedative,
administrării acestor medicamente, dar este importantă
sunt potenţial periculoase la pacienţii traumatizaţi, care
înţelegerea farmacologiei lor, posedarea tehnicilor de
prezintă hipovolemie. Dozele mici de diazepam sau
intubare endotraheală şi capacitatea de a securiza o cale
midazolam sunt potrivite pentru a reduce anxietatea la
aeriană chirurgicală la necesitate. În multe cazuri, în timpul
pacienţii paralizaţi. Flumazenilul trebuie să fie accesibil
examenului primar, când calea aeriană necesită stabilire
pentru a inversa efectele sedative după administrarea
imediată, utilizarea miorelaxantelor sau sedativelor nu
benzodiazepinelor. Ghidurile practice, preferinţele
este necesară.
medicamentoase şi procedurile specifice pentru
Technica intubării cu secvenţă rapidă (ISR) este managementul căilor aeriene variază între instituţii.
următoarea: Principiul decisiv este acela că, utilizarea individuală a
1. Posedarea unui plan opţional în caz de eşec al acestor tehnici necesită abilitate, cunoaşterea capcanelor
intubării, care include posibilitatea instalării unei căi inerente asociate intubării cu secvenţă rapidă şi capacitate
chirurgicale. Locul unde se află echipamentul necesar de gestionare a posibilelor complicaţii.
este important de ştiut.
Căile aeriene chirurgicale
2. Asiguraţi-vă că dispozitivul pentru aspiraţie şi
ventilaţia cu presiune pozitivă sunt accesibile. Inabilitatea de a intuba traheea este o indicaţie clară pentru
3. Preoxigenaţi pacientul cu 100% oxigen. un plan alternativ, incluzând masca laringiană, masca
laringiană pentru intubare sau calea chirurgicală. O cale
4. Aplicaţi presiune asupra cartilajului cricoid.
aeriană chirurgicală (adică cricotiroidotomia ori
5. Administraţi un medicament de inducţie (ex. traheostomia) se aplică în caz de edem al glotei, fractură a
etomidat, 0.3 mg/kg) sau sedaţi, conform practicii laringelui, hemoragii orofaringiene severe ce blochează
locale. căile respiratorii sau imposibilitatea plasării tubului
6. Administraţi 1-2 mg/kg succinilcolină intravenos endotraheal prin corzile vocale. Cricotiroidotomia este
(doza uzuală este 100 mg). preferabilă traheostomiei la majoritatea pacienţilor ce
necesită stabilirea unei căi chirurgicale de urgenţă, Insuflarea în jet trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii cu
deoarece e mai uşor de realizat, hemoragia e mai mică, şi suspecţie de obstrucţie completă a glotei de către un corp
necesită mai puţin timp pentru realizare. străin. Deşi presiunea ridicată poate expulza corpul blocat
spre hipofaringe, de unde acesta poate fi înlăturat cu
Cricotiroidotomia prin ac uşurinţă, totuşi, poate apărea barotrauma semnificativă,
incluzând ruptura parenchimului pulmonar, cu dezvoltarea
Cricotiroidotomia prin ac implică introducerea unui ac
pneumotoracelui tensionat. Prin urmare, o atenţie
prin membrana cricotiroidă sau trahee, într-o situaţie de
deosebită trebuie acordată fluxului eficace de aer, fiind
urgenţă, pentru a asigura oxigenarea pe un termen scurt,
utilizat un debit scăzut (5-7 L/min), atunci când obstrucţia
până la plasarea unei căi definitive. Cricotiroidotomia prin
persistentă a glotei este prezentă.
ac poate oferi oxigenare temporară, suplimentară, oferind
timp medicului, astfel încât intubarea să poată fi realizată Cricotiroidotomia chirurgicală
în regim urgent, dar nu în regim imediat.
Tehnica insuflării în jet se realizează prin plasarea unei Cricotiroidotomia chirurgicală se realizează prin
canule din plastic de calibru mare, mărimea 12-14G pentru efectuarea unei incizii a pielii, continuată cu incizia prin
adulţi şi 16-18G pentru copii, prin membrana cricotiroidă, membrana cricotiroidă (◼ FIGURA 2-16). Pentru dilatarea
în trahee, sub nivelul obstrucţiei (◼ FIGURA 2-15). Canula inciziei poate fi folosită o pensă hemostatică curbată, fiind
este apoi conectată la flux de oxigen în volum de 15 L/min ulterior inserat un tub endotraheal cu diametru mic sau un
(40-50 psi) cu un conector în piesă Y sau printr-o gaură tub pentru traheostomie (preferabil de 5-7 mm OD).
laterală tăiată a tubului, localizată între sursa de oxigen şi Când se foloseşte tubul endotraheal, gulerul cervical poate
canula din plastic. Insuflarea intermitentă (insuflare 1 fi reaplicat. Este posibilă malpoziţia tubului endotraheal, cu
secundă şi 4 secunde pauză) poate fi efectuată prin avansarea acestuia în unul din bronhii. Trebuie acordată
plasarea policelui deasupra orificiului deschis al atenţie, în special la copii, pentru a evita deteriorarea
conectorului sau părţii laterale a tubului. cartilajului cricoid, care este singurul suport
Pacientul poate fi oxigenat adecvat timp de 30-45 minute, circumferenţial pentru traheea superioară. Deaceea,
folosind această tehnică, dar care se aplică doar la pacienţii cricotiroidotomia chirurgicală nu este recomandată la
cu funcţie pulmonară normală şi care nu prezintă leziuni copiii mai mici de 12 ani (vezi Capitolul 10: Traumatismul
toracice semnificative. pediatric).
Pe parcursul celor 4 secunde în care oxigenul nu este livrat În ultimii ani, traheostomia percutană a fost raportată ca o
sub presiune, are loc şi un expir, dar din cauza eliminării alternativă a traheostomiei deschise. Aceasta nu este o
inadecvate în timpul expirului, CO2 se acumulează încet, procedură sigură în situaţiile traumatismului acut,
limitând utilizarea tehnicii, în special la pacienţii cu leziuni deoarece gâtul pacientului trebuie hiperextins, pentru a
craniocerebrale. poziţiona corespunzător capul şi a efectua, în siguranţă,
procedura. Traheostomia percutană necesită un
conductor greu şi un dilatator ascuţit, sau un conductor şi
unul sau multiple dilatatoare sfredelitoare. Procedura
poate fi periculoasă şi consumatoare de timp, în
dependenţă de echipamentul utilizat.
MANAGEMENTUL OXIGENĂRII
Aerul inspirat oxigenat este cel mai bine furnizat

pacientului prin masca facială cu rezervor, fixată etanş, cu
asigurarea unui debit de cel minim 11 L/min.
Alte metode (ex. sonda nazală, canula nazală şi masca fără
reinhalarea aerului expirat) pot îmbunătăţi concentraţia
oxigenului inspirat.
◼ FIGURA 2-15 Cricotiroidotomia prin ac. Această

procedură se realizează prin plasarea unei canule largi din
plastic prin membrana cricotiroidă, în trahee, mai jos de nivelul
obstrucţiei.
B C D
◼ FIGURA 2-16 Cricotiroidotomia chirurgicală. (A) Palpaţi incizura tiroidă, spaţiul cricotiroid şi incizura jugulară pentru
orientare. (B) Faceţi o incizie transversală a pielii deasupra membranei cricotiroide şi incizaţi atent transversal membrana.
(C) Introduceţi pensa hemostatică sau depărtătorul traheal în locul inciziei şi rotiţi-l la 90 grade pentru a deschide căile respiratorii.
(D) Introduceţi un tub endotraheal sau tubul traheostomic prin incizia membranei cricotiroide, direcţionând tubul distal în trahee.
tentativei de intubare şi alternarea ei cu perioade de

Deoarece modificările în oxigenare au loc rapid şi sunt ventilare cu sac Ambu, medicul, la începutul tentativei de
imposibil de detectat clinic, pulsoximetrul trebuie utilizat intubare, trebuie să îşi oprească respiraţia, iar durata
tot timpul. Acesta este de nepreţuit, atunci când intubarea reţinerii respiraţiei de către medic, reprezintă durata pe
sau ventilarea dificilă sunt anticipate, inclusiv în timpul care acesta poate să o aloce tentativei de intubare. Din
transportării pacienţilor cu leziuni critice. Pulsoximetria momentul în care, medicul nu-şi mai poate ţine respiraţia,
este o metodă noninvazivă de măsurare continuă a ventilaţia pacientului trebuie reluată, până când nu se
saturaţiei cu O2 a sângelui arterial. Aceasta nu măsoară iniţiază o nouă tentativă de intubare, după acelaşi model.
presiunea parţială a oxigenului (PaO2) şi, în dependenţă de
poziţia curbei de disociere a oxihemoglobinei, PaO2 poate Odată ce traheea este intubată, se iniţiază ventilaţia
varia foarte mult (vezi Tabelul 2.2). Cu toate acestea, o asistată prin utilizarea dispozitivelor de ventilaţie cu
saturaţie de 95% sau mai mare a pulsoximetrului este într- presiune pozitivă. Poate fi folosit un aparat de ventilaţie cu
o relaţie strânsă cu dovada unei oxigenări arteriale reglator al volumului ori presiunii, în dependenţă de
periferice adecvate(PaO2 >70 mmHg, or 9.3 kPa). disponibilitatea echipamentului. Medicul trebuie să se
alerteze de complicaţiile modificării presiunii intratoracice,
Pulsoximetria necesită perfuzie periferică adecvată şi nu care pot converti un pneumotorace simplu în
poate distinge oxihemoglobina de carboxihemoglobină sau pneumotorace tensionat, sau chiar să creeze un
methemoglobină, limitând astfel utilitatea acestei metode pneumotorace secundar barotraumei.
la pacienţii cu vasoconstricţie severă şi la cei cu intoxicaţie
cu monoxid de carbon. Anemia severă (hemoglobina <5
g/dL) şi hipotermia (<30°C, or <86°F) diminuează PROBLEMĂ PREVENIRE
exactitatea tehnicii. Totuşi, la majoritatea pacienţilor
traumatizaţi, pulsoximetria este folositoare, întrucât Mască neetanşă • Tamponaţi spaţiul dintre gingii şi obraji
monitorizarea continuă a saturaţiei cu oxigen oferă o din cauza pentru a îmbunătăţi etanşietatea
evaluare imediată a măsurilor de tratament întreprinse. edentării
pacientului
TABELUL 2-2 VALOAREA PaO2 VS

NIVELUL SATURAŢIEI O2 A Pierderea • Consideraţi transferul precoce a
HEMOGLOBINEI ventilării la pacienţilor ce necesită management
centru mic definitiv a căilor respiratorii.
NIVELUL PaO2 SATURAŢIA O2 A (rural) • Reevaluarea frecventă a pacienţilor ce
HEMOGLOBINEI au un risc crescut de agravare.
Pierderea • Reevaluarea frecventă a căilor

90 mm Hg 100 %
ventilării în respiratorii înainte şi în timpul
60 mm Hg 90% timpul transferului.
transferului • Anunţaţi medicul de la spitalul de
30 mm Hg 60% destinaţie despre necesitatea
27 mm Hg 50% aparatelor de control al respiraţiei.
• Luaţi în considerare intubarea precoce
înainte transferului.
MANAGEMENTUL VENTILAŢIEI
Ventilaţia efectivă poate fi realizată cu ajutorul tehnicilor LUCRUL ÎN ECHIPĂ

de ventilaţie a măştilor cu sac Ambu. Cu toate acestea,
tehnica de ventilare cu sac Ambu, efectuată de către o • Majoritatea pacienţilor traumatizaţi necesită atenţie
persoană, are o eficacitate mai redusă decât tehnica individuală a cailor respiratorii. În timpul şedinţei,
efectuată în două persoane, la care folosirea ambelor mâini înaintea sosirii pacientului, liderul de echipă trebuie să
a persoanei ce aplică masca asigură o bună etanşare a ei. determine gradul de pregătire pentru managerul
Ventilaţia cu sac Ambu trebuie realizată de către două căilor respiratorii.
persoane, ori de câte ori aceasta este posibil. • De exemplu, unii doctori din şcolarizare, precum sunt
Intubaţia pacienţilor hipoventilaţi şi/sau apneici poate să nu rezidenţii, posibil să nu fie la fel de încrezuţi în
fie dintr-o dată cu succes, necesitând mai multe încercări. managementul unui pacient cu arsuri prin inhalare.
Pacientul trebuie ventilat periodic, pe parcursul eforturilor Liderul de echipă trebuie să identifice persoanele care
prolongate de intubare. Pentru a monitoriza durata pot fi de folos echipei, şi cum acestea pot fi contactate.
• Dacă informaţia prespitalicească sugerează că 7. O cale aeriană definitivă necesită plasarea unui
pacientul va avea nevoie de intubare, este recomandat tub în trahee, cu manşonul umflat sub corzile
de a pregăti înainte sosirii pacientului a vocale, tubul conectat la un dispozitiv de
medicamantelor necesare pentru anestezie şi ventilaţie asistată cu aport de oxigen, iar tubul
intubare. Echipamentele pentru managementul căilor fixat la loc cu emplastru/bandă specială de fixare.
respiratorii dificile la fel trebuie să fie la dispoziţie în Exemple de căi aeriene definitive includ intubarea
camera de resuscitare. endotraheală şi căile chirurgicale (ex.
• Momentul managementul respirator definitiv trebuie cricotiroidotomia prin ac şi cricotiroidotomia
discutat cu consultanţii echipei de traumă. De chirurgicală). O cale aeriană definitivă trebuie
exemplu, la pacienţii cu leziuni ale capului ca nu sunt stabilită, dacă există dubii referitor la integritatea
decompensaţi, trebuie discutat între un membru de căilor respiratorii ale pacientului. Calea aeriană
profil neurochirurgical şi liderul de echipă. definitivă trebuie plasată numai după ventilarea
• Poate fi necesar transferul pacienţilor pentru prealabilă a pacientului cu aer oxigenat, pentru a
tomografia computerizată, sala de operaţii sau preveni perioadele îndelungate de apnee.
reanimare. Astfel, liderul de echipă trebuie să 8. Intubaţia cu secvenţă rapidă sau altă asistenţă
desemneze pe cineva responsabil de managementul farmacologică este necesară la pacienţii cu
cailor respiratorii a pacientului şi ventilarea după reflexul vomei activ.
intubare.
9. Pentru a menţine oxigenarea pacientului, aerul
oxigenat inspirat este cel mai bine furnizat prin
REZUMATUL CAPITOLULUI masca facială cu rezervor de oxigen, fixată etanş,
cu aflux de O2 mai mare de 11 L/min. Alte
metode (ex. cateterul nazal, canula nazală şi
1. Situaţiile clinice în care căile aeriene compromise masca ce evită reinhalarea aerului) pot îmbunătăţi
pot apărea, includ traumatismul maxilofacial, al concentraţia oxigenului inspirat.
gâtului, laringelui şi obstrucţia căilor respiratorii.
2. Obstrucţia actuală sau iminentă a căilor aeriene BIBLIOGRAFIE
trebuie suspectată la toţi pacienţii traumatizaţi.
Semnele obiective de obstrucţie includ agitaţia, 1. Alexander R, Hodgson P, Lomax D, Bullen C. A
obnubilarea, cianoza, sunete anormale şi traheea compari-son of the laryngeal mask airway and Guedel
deplasată. airway, bag and facemask for manual ventilation
3. Recunoaşterea ventilaţiei compromise şi following formal training. Anaesthesia
asigurarea unei ventilaţii adecvate sunt de primă 1993;48(3):231-234.
importanţă. 2. Aoi Y, Inagawa G, Hashimoto K, Tashima H, Tsuboi
4. Tehnicile de stabilizare şi menţinere a S, Takahata T, Nakamura K, Goto T. Airway scope
permeabilităţii căilor aeriene includ manevrele de laryn-goscopy under manual inline stabilization and
ridicare a bărbiei şi subluxaţie a mandibulei, cervical collar immobilization: a crossover in vivo
dispozitivele orofaringiene şi nazofaringiene, cinefluorosco-pic study. J Trauma 2010;Aug 27.
masca laringiană, dispozitivul esofagian 3. Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA, et al.
multilumenal şi tubul laringian. Selectarea căilor Experi-mental cervical spine injury model: evaluation
de intubare orotraheale sau nazotraheale se of airway management and splinting techniques. Ann
bazează pe experienţa şi gradul de calificare al Emerg Med 1984;13(8):584-587.
medicului. O cale aeriană chirurgicală este
4. Arslan ZI, Yildiz T, Baykara ZN, Solak M, Toker K.
indicată, când stabilirea căii aeriane este necesară,
Tra-cheal intubation in patients with rigid collar
iar intubaţia pacientului eşuează în mod repetat.
immobili-sation of the cervical spine: a comparison of
5. În timpul tuturor manevrelor efectuate asupra Airtraq and LMA CTrach devices. Anaesthesia
căilor aeriene, coloana cervicală trebuie protejată 2009Dec;64(12):1332-6. Epub 2009;Oct 22.
prin imobilizare.
5. Asai T, Shingu K. The laryngeal tube. Br J Anaesth
6. Evaluarea permeabilităţii căilor aeriene şi 2005;95(6):729-736.
ventilării adecvate trebuie efectuate rapid şi cu
6. Bathory I, Frascarolo P, Kern C, Schoettker P. Evalua-
acurateţe. Pulsoximetria şi monitorizarea CO2 la
tion of the GlideScope for tracheal intubation in
sfârşitul expirului (end-tidal) sunt esenţiale.
patients with cervical spine immobilisation by a semi-
rigid collar. Anaesthesia 2009Dec;64(12):1337-41.
7. Bergen JM, Smith DC. A review of etomidate for rapid 21. Grmec S, Mally S. Prehospital determination of
sequence intubation in the emergency department. J tracheal tube placement in severe head injury. Emerg
Emerg Med 1997;15(2):221-230. Med J 2004;21(4):518-520.
8. Brantigan CO, Grow JB Sr. Cricothyroidotomy: 22. Guildner CV. Resuscitation—opening the airway: a
elective use in respiratory problems requiring comparative study of techniques for opening an
tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71:72- airway obstructed by the tongue. J Am Coll Emerg
81. Physicians 1976;5:588-590.
9. Combes X, Dumerat M, Dhonneur G. Emergency 23. Hagberg C, Bogomolny Y, Gilmore C, Gibson V, Kait-
gum elastic bougie-assisted tracheal intubation in four ner M, Khurana S. An evaluation of the insertion and
patients with upper airway distortion. Can J Anaesth function of a new supraglottic airway device, the King
2004;51(10):1022-1024. LT, during spontaneous ventilation. Anesth Analg
10. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unan- 2006;102(2):621-625.
ticipated difficult airway with recommendations for 24. Iserson KV. Blind nasotracheal intubation. Ann Emerg
management. Can J Anaesth 1998;45(8):757-776. Med 1981;10:468.
11. Danzl DF, Thomas DM. Nasotracheal intubation in 25. Jabre P, Combes X, Leroux B, Aaron E, Auger H, Mar-
the emergency department. Crit Care Med genet A, Dhonneur G. Use of the gum elastic bougie
1980;8(11):667-682. for prehospital difficult intubation. Am J Emerg Med
12. Davies PR, Tighe SQ, Greenslade GL, Evans GH. 2005;23(4):552-555.
Laryn-geal mask airway and tracheal tube insertion by 26. Jorden RC, Moore EE, Marx JA, et al. A comparison
unskil-led personnel. Lancet 1990;336(8721):977-979. of PTV and endotracheal ventilation in an acute
13. Dogra S, Falconer R, Latto IP. Successful difficult intu- trauma model. J Trauma 1985;25(10):978-983.
bation. Tracheal tube placement over a gum-elastic 27. Kidd JF, Dyson A, Latto IP. Successful difficult intu-
bou-gie. Anaesthesia 1990;45(9):774-776. bation. Use of the gum elastic bougie. Anaesthesia
14. Dorges V, Ocker H, Wenzel V, Sauer C, Schmucker 1988;43:437-438.
P. Emergency airway management by non-anaesthesia 28. Kress TD, et al. Cricothyroidotomy. Ann Emerg Med
house officers—a comparison of three strategies. 1982;11:197.
Emerg Med J 2001;18(2):90-94. 29. Latto IP, Stacey M, Mecklenburgh J, Vaughan RS. Sur-
15. El-Orbany MI, Salem MR, Joseph NJ. The Eschmann vey of the use of the gum elastic bougie in clinical
tracheal tube introducer is not gum, elastic, or a bou- prac-tice. Anaesthesia 2002;57(4):379-384.
gie. Anesthesiology 2004;101(5);1240; author reply 30. Levinson MM, Scuderi PE, Gibson RL, et al. Emergency
1242-1240; author reply 1244. percutaneous and transtracheal ventilation. J Am Coll
16. Frame SB, Simon JM, Kerstein MD, et al. Percuta- Emerg Physicians 1979;8(10):396-400.
neous transtracheal catheter ventilation (PTCV) in 31. Levitan R, Ochroch EA. Airway management and
complete airway obstructions canine model. J Trauma direct laryngoscopy. A review and update. Crit Care
1989;29(6):774-781. Clin 2000;16(3):373-88, v.
17. Fremstad JD, Martin SH. Lethal complication from 32. Liu EH, Goy RW, Tan BH, Asai T. Tracheal intubation
insertion of nasogastric tube after severe basilar skull with videolaryngoscopes in patients with cervical
fracture. J Trauma 1978;18:820-822. spine immobilization: a randomized trial of the Airway
18. Gataure PS, Vaughan RS, Latto IP. Simulated difficult Scope and the GlideScope. Br J Anaesth 2009
intubation: comparison of the gum elastic bougie and Sep;103(3):446-51.
the stylet. Anaesthesia 1996;1:935-938. 33. Macintosh RR. An aid to oral intubation. BMJ
19. Greenberg RS, Brimacombe J, Berry A, Gouze V, 1949;1:28.
Pian-tadosi S, Dake EM. A randomized controlled trial 34. Majernick TG, Bieniek R, Houston JB, et al: Cervical
compa-ring the cuffed oropharyngeal airway and the spine movement during orotracheal intubation. Ann
laryngeal mask airway in spontaneously breathing Emerg Med 1986;15(4):417-420.
anesthetized adults. Anesthesiology 1998;88(4):970-
35. Morton T, Brady S, Clancy M. Difficult airway equip-
977.
ment in English emergency departments. Anaesthesia
20. Grein AJ, Weiner GM. Laryngeal mask airway versus 2000;55(5):485-488.
bag-mask ventilation or endotracheal intubation for
36. Nocera A. A flexible solution for emergency
neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev
intubation difficulties. Ann Emerg Med
2005;(2):CD003314.
1996;27(5):665-667.
37. Noguchi T, Koga K, Shiga Y, Shigematsu A. The gum 45. Russi C, Miller L. An out-of-hospital comparison of
elastic bougie eases tracheal intubation while applying the King LT to endotracheal intubation and the
cricoid pressure compared to a stylet. Can J Anaesth Esopha-geal-Tracheal Combitube in a simulated
2003;50(7):712-717. difficult airway patient encounter [in process citation].
38. Nolan JP, Wilson ME. An evaluation of the gum elastic Acad Emerg Med 2007;14(5 Suppl 1):S22.
bougie. Intubation times and incidence of sore throat. 46. Seshul MB Sr, Sinn DP, Gerlock AJ Jr. The Andy Gump
Anaesthesia 1992;47(10):878-881. fracture of the mandible: a cause of respiratory
39. Nolan JP, Wilson ME. Orotracheal intubation in obstruc-tion or distress. J Trauma 1978;18:611-612.
patients with potential cervical spine injuries. An 47. Silvestri S, Ralls GA, Krauss B, et al. The effectiveness
indication for the gum elastic bougie. Anaesthesia of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon
1993;48(7):630-633. dio-xide monitoring on the rate of unrecognized
40. Oczenski W, Krenn H, Dahaba AA, et al. misplaced intubation within a regional emergency
Complications fol-lowing the use of the Combitube, medical services system. Ann Emerg Med
tracheal tube and laryn-geal mask airway. Anaesthesia 2005;45(5):497-503.
1999;54(12):1161-1165. 48. Smith CE, Dejoy SJ. New equipment and techniques
41. Pennant JH, Pace NA, Gajraj NM. Role of the laryn- for airway management in trauma [In Process
geal mask airway in the immobile cervical spine. J Clin Citation]. Curr Opin Anaesthesiol 2001;14(2):197-
Anesth 1993;5(3):226-230. 209.
42. Phelan MP. Use of the endotracheal bougie introducer 49. Walls RM, Murphy MF, Luten RC, eds. The Manual of
for difficult intubations. Am J Emerg Med Emergency Airway Management. 3rd ed. Philadelphia,
2004;22(6):479-482. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
43. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW. Can an airway 50. Walter J, Doris PE, Shaffer MA. Clinical presentation
assess-ment score predict difficulty at intubation in of patients with acute cervical spine injury. Ann Emerg
the emer-gency department? Emerg Med J Med 1984;13(7):512-515.
2005;22(2):99-102. 51. Yeston NS. Noninvasive measurement of blood gases.
44. Reed MJ, Rennie LM, Dunn MJ, Gray AJ, Robertson Infect Surg 1990;90:18-24.
CE, McKeown DW. Is the “LEMON” method an
easily applied emergency airway assessment tool? Eur
J Emerg Med 2004;11(3);154-157.
3 ŞOCUL
Prima etapă în gestionarea iniţială a şocului este recunoaşterea

prezenţei acestuia.
CUPRINS CAPITOLUL 3
• Autotransfuzia
INTRODUCERE • Transfuzia masivă
• Coagulopatia
FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI
• Administrarea de calciu
• Fiziologia cardiacă de bază
• Fiziopatologia hemoragiei SITUAŢII SPECIALE
• Echivalarea tensiunii arteriale cu debitul cardiac
EVALUAREA INIŢIALĂ A PACIENTULUI
• Vârsta înaintată
• Recunoaşterea şocului • Atleţii
• Diferenţa clinică a diferitelor tipuri de şoc • Sarcina
• Medicaţia
ŞOCUL HEMORAGIC
• Hipotermia
• Definiţia hemoragiei • Prezenţa unui pacemaker şi defibrillator cardiac
• Efectele directe ale hemoragiei implantat
• Importanţa clinică a clasificărilor schematice
• Modificările volemice după leziunea ţesuturilor moi REEVALUAREA RASPUNSULUI PACIENTULUI ŞI
EVITAREA COMPLICAŢIILOR
MANAGEMENTUL INIŢIAL AL ŞOCULUI
• Hemoragia persistentă
HEMORAGIC
• Supraîncărcarea volemică şi monitorizarea PVC
• Examinarea fizică • Determinarea altor probleme
• Liniile de acces vascular
• Terapia iniţială cu fluide LUCRUL ÎN ECHIPĂ
REPLEŢIA SANGVINĂ REZUMATUL CAPITOLULUI
• Crossmatch, Grupa sangvină şi Sânge grupa O
• Prevenirea hipovolemiei RESURSE SUPLIMENTARE
BIBLIOGRAFIE
OBIECTIVE

6. Recunoaşteţi răspunsul fiziologic la resuscitarea
1. Definiţi şocul şi să aplicaţi această definiţie în volemică, în scopul de a reevalua în mod
practica clinică. continuu răspunsul pacientului şi de a evita
2. Recunoaşteţi şocul şi să corelaţi semnele clinice complicaţiile.
acute ale pacientului cu gradul deficitului de 7. Explicaţi rolul substituţiei sangvine în
volum managementul şocului.
3. Explicaţi importanţa identificării precoce şi 8. Descrieţi considerentele speciale în diagnosticul
controlului sursei de hemoragie la pacienţii cu şi tratamentul şocului, inclusiv echivalarea
traumatisme. tensiunii arteriale cu debitul cardiac, vârsta
4. Comparaţi şi să diferenţiaţi prezentarea clinică a înaintată, sportivi, sarcina, medicamentele,
pacienţilor cu diferite grade de hemoragie. hipotermia, şi prezenţa de pacemakeri.
5. Descrieţi managementului iniţial al şocului
hemoragic şi evoluţia resuscitării volemice şi a .
perfuziei de organe.
44 CAPITOLUL 3 ◼ Şocul
P
INTRODUCERE
rimul pas în gestionarea iniţială a şocului la pacienţii Acţiunile managementului pacientului încep cu
traumatizaţi este de a recunoaşte prezenţa sa. Nici recunoaşterea prezenţei şocului, iar tratamentul trebuie
un semn vital şi nici un test de laborator nu poate iniţiat simultan cu identificarea cauzei probabile. Răspunsul
diagnostica şocul; mai degrabă, diagnosticul iniţial se la tratamentul iniţial, împreună cu constatările din timpul
bazează pe recunoaşterea clinică a prezenţei perfuziei evaluării primare şi secundare a pacientului, oferă, de
tisulare şi oxigenării inadecvate. Definiţia şocului, - o obicei, suficiente informaţii pentru a determina cauza
anomalie a sistemului circulator care duce la perfuzia şocului.
inadecvată a organelor şi oxigenarea insuficientă a Hemoragia este cauza cea mai des întâlnită a şocului la
ţesuturilor, este de asemenea, şi un instrument operativ pacienţii traumatizaţi.
pentru diagnostic şi tratament.
Următorul pas în gestionarea iniţială a şocului este de a FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI
identifica cauza probabilă. La pacienţii cu traumatisme,
acest proces corelează direct cu mecanismul leziunii.
Majoritatea pacienţilor traumatizaţi, în stare de şoc O recapitulare a fiziologiei funcţiei cardiace şi
prezintă hipovolemie, dar aceştia mai pot prezenta şoc patofiziologiei pierderii de sânge este esenţială pentru
cardiogen, obstructiv, neurogen, şi, rareori, şoc septic. înţelegerea stării de şoc.
Pneumotoraxul tensionat poate reduce întoarcerea
venoasă şi produce şoc obstructiv, iar tamponada cardiacă
FIZIOLOGIA DE BAZĂ A CORDULUI
produce, de asemenea, şoc obstructiv, pentru că sângele
din sacul pericardic compromite contractilitatea şi debitul Debitul cardiac, care este definit ca volumul de sânge
cardiac. Aceste diagnostice trebuie luate în consideraţie la pompat de inima într-un minut, se determină prin
pacienţii care pot avea leziuni localizate deasupra înmulţirea frecvenţei cardiace cu volumul cardiac curent.
diafragmei. Şocul neurogen rezultă în urma unei leziuni Volumul cardiac curent este cantitatea de sânge pompat
extinse a regiunii toracice sau cervicale a măduvei spinării. cu fiecare contracţie cardiacă, şi este determinat, în mod
Pentru utilitate practică, trebuie de reţinut faptul că, şocul clasic, de presarcină, contractilitatea miocardică şi
nu rezultă din leziuni cerebrale izolate. Pacienţii cu postsarcină (◼ FIGURA 3-1).
traumatisme ale coloanei vertebrale pot prezenta şoc ca Presarcina, volumul reîntoarcerii venoase spre inimă, este
rezultat al vasodilataţiei şi hipovolemiei relative. determinată de capacitatea venoasă, statutul volemic, şi
Şocul septic nu este specific, dar trebuie suspectat la diferenţa dintre presiunea venoasă sistemică medie şi
pacienţii a căror sosire în DU a fost amânată mai multe presiunea din atriul drept ( Figura 3-1). Această diferenţă
ore. de presiune determină fluxul venos. Sistemul venos poate
fi considerat un rezervor sau un sistem de capacitate în
◼ FIGURA 3-1 Debitul cardiac

reprezintă volumul sângelui pompat
de inimă pe minut, care se
determină prin înmulţirea bătăilor
inimii cu volumnul pompat per
bătaie (de exemplu, cantitatea de
sânge pompată de inimă la fiecare
contracţie). Volumul per bătaie este
determinat clasic de presarcină,
contractilitatea cardiacă şi
postsarcină.
care volumul de sânge este împărţit în două componente:
CAPITOLUL 3 ◼ Şocul 45
1. Prima componentă nu contribuie la presiunea venoasă Cea mai eficientă metodă de restabilire a debitului cardiac
sistemică medie şi reprezintă volumul de sânge care şi a perfuziei adecvate a organelor ţintă este de a restabili
ar rămâne în acest sistem de capacitate în cazul în care întoarcerea venoasă la normal prin localizarea şi oprirea
presiunea din sistem ar fi zero. sursei de sângerare, împreună cu repleţia volemică
2. Cea de a doua şi mai importantă componentă corespunzătoare.
reprezintă volumul venos care contribuie la presiunea La nivel celular, perfuzia şi oxigenarea inadecvată a
venoasă sistemică medie. Aproape 70% din volumul celulelor face ca ele să fie lipsite de substraturi esenţiale
total de sânge al organismului este estimat a fi localizat pentru metabolismul aerob şi producerea normală de
în circuitul venos. Relaţia dintre volumul venos şi energie. Iniţial, compensarea se produce prin trecerea la
presiunea venoasă descrie complianţa acestui sistem. metabolismul anaerob, ceea ce duce la formarea de acid
Gradientul de presiune este acela care conduce fluxul lactic şi apariţia acidozei metabolice. În cazul în care şocul
venos şi, prin urmare, asigură volumul reîntoarcerii se prelungeşte şi livrarea de substrat pentru formarea de
venoase spre inimă. Pierderea de sânge reduce adenozintrifosfat(ATP) este inadecvată, membrana
această componentă a volumului venos şi diminuează celulară işi pierde capacitatea de a-şi menţine integritatea,
gradientul de presiune; ca consecinţă, întoarcerea iar gradientul electric normal este pierdut. Mediatori
venoasă este redusă. proinflamatori, cum ar fi inductorul de oxid nitric
Volumul sângelui venos reîntors spre inimă determină sintetazei (iNOS), factorul de necroză tumorală (TNF) şi
lungimea fibrei musculare miocardice după umplerea alte citokine sunt eliberate, ducând la etapa ulterioară de
ventriculară de la sfârşitul diastolei. Lungimea fibrei deteriorare a organelor ţintă şi disfuncţie multiorganică.
musculare este determinată de proprietăţile contractile În cazul în care procesul nu este stopat, au loc distrugeri
ale muşchiului cardiac conform legii lui Starling. celulare progresive, pot apărea modificări ale
Contractilitatea miocardică este pompa care menţine permeabilităţii endoteliale, edemul adiţional al ţesutului şi
sistemul. Postsarcina este rezistenţa vasculară sistemică moartea celulară. Acest proces reprezintă impactul
(periferică) sau, pur şi simplu spus, rezistenţa la fluxul pierderii de sânge şi hipoperfuziei, ducând la creşterea
sangvin volumului de lichide necesare pentru resuscitare.
Administrarea unei cantităţi adecvate de soluţii
FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIEI electrolitice izotonice şi sânge ajută la combaterea acestui
proces. Tratamentul pacienţilor este îndreptat spre
Răspunsurile circulatorii precoce la pierderile de sânge reversibilitatea stării de şoc prin furnizarea adecvată de
sunt compensatorii şi includ vasoconstricţia progresivă oxigen, ventilaţie, repleţie volemică corespunzătoare,
cutanată, a musculaturii, şi a circulaţiei viscerale pentru a precum şi stoparea hemoragiei.
asigura centralizarea fluxul sangvin către rinichi, inimă, Tratamentul iniţial al şocului este îndreptat spre
creier. Răspunsul uzual apărut la pierderea acută a restabilirea perfuziei adecvate celulare şi organelor cu
volumului circulant asociat cu o leziune creşterea sânge oxigenat.
frecvenţei cardiace ca încercare de a păstra debitului
Controlul definitiv al hemoragiei şi restabilirea volumului
cardiac. De obicei, tahicardia este cel mai precoce semn
circulant adecvat sunt scopurile tratamentului şocului
circulator obiectiv al şocului. Eliberarea de catecolamine
hemoragic. Vasopresoarele sunt contraindicate în
endogene creşte rezistenţa vasculară periferică, care, la
tratamentul şocului hemoragic, deoarece acestea
rândul său, creşte tensiunea arterială diastolică şi reduce
agravează perfuzia tisulară.
presiunea de pulsul, dar nu îmbunătăţeşte perfuzia
organelor. Alţi hormoni cu proprietăţi vasoactive sunt puşi Monitorizarea frecventă a indicilor de perfuzie a
în circulaţie în timpul şocului, aşa ca histamina, bradikinina, pacientului este necesară pentru a evalua răspunsul la
ß-endorfine, şi cascada de prostaglandine şi alte citokine. terapia administrată şi a detecta orice deteriorare a stării
Aceste substanţe au efecte profunde asupra pacientului cât mai curând posibil. Reevaluarea va ajuta la
microcirculaţiei şi permeabilităţii vasculare. identificarea pacienţilor în stare compensată de şoc sau a
celor care nu sunt capabili de a arăta un răspuns
Întoarcerea venoasă în faza timpurie a şocului hemoragic
compensator înainte de colaps cardiovascular.
este păstrată într-o anumită măsură prin mecanismul
compensator de contracţie a volumului de sânge venos în Majoritatea pacienţilor traumatizaţi în şoc hipovolemic
sistem, care nu influenţează presiunea medie venoasă necesită intervenţie chirurgicală precoce sau
sistemică. Cu toate acestea, acest mecanism de angioembolizare pentru inversarea stării de şoc.
compensare este limitat. Prezenţa şocului la pacientul traumatizat argumentează
implicarea promptă a unui chirurg.
hematocrit normal nu exclude pierderi semnificative de

EVALUAREA INIŢIALĂ A PACIENTULUI sânge. Nivelul deficitului de baze şi/sau a lactatului pot fi
utile în determinarea prezenţei şi severităţii şocului.
Măsurarea în dinamică a acestor parametri pot fi utilizaţi
În mod normal, medicii vor recunoaşte starea de şoc în pentru a monitoriza răspunsul pacientului la tratament.
timpul evaluării iniţiale a pacientului. Pentru a face acest
lucru, este important să fie familiarizaţi cu diferenţierea DIFERENŢIEREA CLINICĂ A CAUZELOR DE ŞOC
clinică a cauzelor şocului: hemoragic şi nonhemorhagic.
Şocul la un pacient traumatizat este clasificat ca fiind
hemoragic sau nonhemorhagic. Un pacient cu leziuni mai
RECUNOAŞTEREA ŞOCULUI sus de diafragmă poate prezenta o perfuzie inadecvată a
Şocul circulator profund este evidenţiat prin colaps organelor datorită performanţelor cardiace slabe ca
hemodinamic cu perfuzie inadecvată a pielii, rinichilor, şi a urmare a unui traumatism cardiac, tamponadă cardiacă,
sistemului nervos central, este simplu de recunoscut. Cu sau un pneumotorax tensionat care produce un retur
toate acestea, după ce căile aeriene şi ventilaţia au fost venos inadecvat. Un indice ridicat de suspecţie şi
asigurate, evaluarea atentă a statutului circulaţiei observarea atentă a răspunsului pacientului la tratamentul
pacientului este necesară pentru a identifica manifestările iniţial va permite medicilor să recunoască şi să gestioneze
timpurii ale şocului, inclusiv tahicardia şi vasoconstricţia toate formele de şoc.
cutanată. Depistarea precoce a cauzei şocului e determinată de
Bazarea numai pe tensiunea arterială sistolică, ca indicator culegerea anamnezei adecvate şi efectuarea unei examinări
de şoc poate avea ca rezultat o recunoaştere întârziată a fizice rapide, atente a pacientului. Testele suplimentare,
stării de şoc. Mecanismele de compensare zădărnicesc cum ar fi, monitorizarea presiunii venoase centrale (CVP,
scăderea presiunii sistolice decât până la pierderea a 30% radiografia toracelui şi/sau pelvină şi ultrasonografia pot
din volumul de sânge al pacientului. O atenţie deosebită furniza dovezi pentru confirmarea cauzei stării de şoc,
trebuie atribuită ratei, caracterului pulsului, frecvenţei totuşi acestea nu ar trebui să întârzie resuscitarea
respiratoriii, circulaţiei pielii, şi presiunii pulsului. corespunzătoare.
Tahicardia şi vasoconstricţia cutanată sunt răspunsurile Şocul hemoragic
timpurii tipice fiziologice la pierderea de volum la
majoritatea adulţilor. Orice pacient traumatizat care este Hemoragia e cea mai frecventă cauză a şocului în urma
rece şi tahicardic, este considerat în şoc până la infirmarea unui traumatism şi, teoretic, toţi pacienţii poli-traumatizaţi
diagnosticului. Ocazional, frecvenţa cardiacă normală sau prezintă component hipovolemic. În plus, majoritatea
chiar bradicardia poate fi prezentă în hemoragii. stărilor de şoc nonhemorhagic răspund parţial sau pentru
Frecvenţa cardiacă normală variază în funcţie de vârstă. scurt timp la resuscitarea volemică. Prin urmare, în cazul
Tahicardia este diagnosticată atunci când frecvenţa în care sunt prezente semne de şoc, de obicei, tratamentul
cardiacă este mai mare de 160bătăi/minut (BPM) la este instituit ca şi în cazul în care pacientul este
bebeluşi, 140 BPM la copii preşcolari, 120 BPM la copiii de hipovolemic. Cu toate acestea, după instituirea
vârstă şcolară la pubertate, şi 100 BPM la adulţi. Pacienţii tratamentului, este important să se identifice pacienţii, a
vârstnici pot să nu prezinte tahicardie, din cauza
răspunsului cardiac scăzut la stimularea catecolaminică sau
utilizarea concomitentă de medicamente, cum ar fi
blocatorii-ß-adrenergici. Capacitatea organismului de a
creşte frecvenţa cardiacă, de asemenea, poate fi limitată
de prezenţa unui pacemaker cardiac. O presiune de puls
redusă sugerează pierderi semnificative de sânge şi
implicarea mecanismelor compensatorii.
Valorile de laborator a hematocritului sau a hemoglobinei
pot fi imprecise în estimarea hemoragiei acute şi nu
trebuie să fie folosite pentru excluderea şocului. Pierderea
masivă de sânge poate produce numai o scădere minimă
acută a concentraţiei hemoglobinei sau a hematocritului.
Astfel, o valoare foarte scăzută a hematocritului obţinută
la scurt timp după un traumatism sugerează fie pierderi
masive de sânge, fie o anemie preexistentă, în timp ce un
◼ FIGURA 3-2 Folosirea USG în căutarea cauzei şocului.
◼ FIGURA 3-3 Evaluarea circulaţiei include examinarea rapidă a surselor potenţiale de hemoragie. Pe lângă
hemoragia externă evidentă, mai sunt 4 locuri potenţiale de hemoragie ascunsă. Expresia “Pe podea plus alte 4 locuri”)
este utilizată: (A) torace; (B) abdomen; (C) bazin; şi (D) femur.
căror număr este mic, la care starea de şoc are o cauză Şocul nonhemoragic
diferită (de exemplu, o stare secundară, cum ar fi
tamponada cardiacă, pneumotorax tensionat, leziuni ale Şocul nonhemoragic include în sine aşa potenţiale stări ca:
măduvei spinării, sau leziune cardiacă, ceea ce complică şocul cardiogenic, tamponada cardiacă, pneumotoraxul
şocul hipovolemic/hemoragic). tensionat, şocul neurogenic (spinal) şi şocul septic.
Informaţii specifice cu privire la tratamentul şocului Şocul cardiogen
hemoragic sunt prezentate în următoarea secţiune a
acestui capitol, dar atenţia principală trebuie îndreptată Disfuncţia cardiacă poate fi cauzată de traumatismul
înspre identificarea promptă şi stoparea hemoragiei. cardiac contuz, tamponada cardiacă, embolia gazoasă, sau,
Sursele potenţiale de hemoragie ca: toracele, abdomenul, foarte rar, infarctul miocardic asociat cu traumatismul
pelvisul, spaţiul retroperitoneal, extremităţile, şi pacientului. Traumatismul cardiac închis trebuie suspectat
hemoragiile externe- trebuie să fie depistate rapid prin atunci când mecanismul de lezare a toracelui e reprezentat
evaluarea iniţială şi secundară adecvată. de o decelerare rapidă. Toţi pacienţii cu traumatisme
Pentru a determina sursa hemoragiei pot fi necesare toracice închise au nevoie de o monitorizare
examinări suplimentare precum radiografia toracică, electrocardiografică constantă, pentru a detecta leziunea
pelvină, examinarea abdomenului, fie prin evaluarea cardiacă şi aritmiile posibile. Depistarea creatininkinazele
ultrasonografică focusată în traumă (FAST), fie prin lavajul sangvine şi examinarea izotopilor specifici miocardului
peritoneal de diagnosticare (DPL), şi cateterizarea vezicii este rareori utilizată în diagnosticarea sau tratarea
urinare (◼ FIGURILE 3-2 şi 3-3). pacienţilor politraumatizaţi în departamentul de urgenţă
(DU). Ecocardiografia poate fi utilă pentru diagnosticarea produce hipotensiune arterială, datorită pierderii
tamponadei cardiace şi a rupturilor valvulare, dar, de cele tonusului simpatic. Pierderea tonusului simpatic provoacă
mai multe ori nu este practică sau imediat disponibilă În efecte fiziologice ale hipovolemiei iar hipovolemia
DU. manifestă efecte fiziologice ale simpatectomiei. Imaginea
Examinarea FAST identifică prezenţa lichidului pericardic clasică a şocului neurogenic este hipotensiunea arterială,
cu sugerarea că tamponada cardiacă este cauza şocului. fără tahicardie sau vasoconstricţie cutanată. Pulsul
Traumatismul cardiac închis necesită monitorizarea diminuat nu este specific în starea de şoc neurogen.
precoce a PVC-ului, pentru ghidarea resuscitării volemice Pacienţii ce au suferit un traumatism vertebral, de multe
în această situaţie. ori au traumatisme toracice concomitente. De aceea,
pacienţii cu şoc neurogen confirmat sau suspectat trebuie
Tamponada Cardiacă trataţi iniţial ca hipovolemici. Ineficienţa resuscitării
volemice pentru restabilirea perfuziei sugerează fie
Tamponada cardiacă este cel mai frecvent depistată în hemoragie continuă, fie şocul neurogen. Monitorizarea
urma traumatism toracic penetrant, dar poate să apară ca PVC poate fi de ajutor în gestionarea acestei probleme
urmare a traumatismului toracic închis. complexe. (Vezi Traumatismul vertebral şi al Măduvei
Tahicardia, sunetele cardiace atenuate, şi venele gâtului Spinării.)
dilatate cu hipotensiune arterială rezistentă la terapia
volemică sugerează tamponada cardiacă. Cu toate acestea, Şocul Septic
absenţa acestor constatări clasice nu exclude prezenţa
Şocul instalat din cauza unei infecţii apărute imediat după
acestei patologii. Pneumotoraxul poate imita tamponada
traumatism, este mai puţin frecvent; totuşi, acest lucru se
cardiacă, dar se diferenţiază de aceasta prin sunete
poate întâmpla în cazul în care sosirea unui pacient în
respiratorii absente, deviaţia de trahee şi hipersonoritatea
Departamentul de Urgenţă este amânată pentru câteva
la percuţia hemitoracelui afectat. Tamponada cardiacă este
ore. Şocul septic poate să apară la pacienţii cu leziuni
cel mai bine rezolvată prin toracotomie. Pericardiocenteza
abdominale în urma contaminării cavităţii peritoneale cu
poate fi folosită ca o manevra temporară, când
conţinut intestinal. Pacienţii cu sepsis care au, de
toracotomia nu este o opţiune disponibilă. Vezi Staţia
asemenea, hipotensiune arterială şi sunt afebrili, clinic sunt
Practică VII: Managementul Traumatismului Toracic ,
greu de diferenţiat de cei în stare de şoc hipovolemic,
Staţia VII-C: Pericardiocenteza.
deoarece ambele grupuri pot manifesta tahicardie,
Pneumotoraxul tensionat vasoconstricţie cutanată, diureză alterată, scăderea
tensiunii sistolice şi a presiunii de puls. Pacienţii cu şoc
Pneumotoraxul tensionat este o urgenţă chirurgicală care septic precoce instalat pot avea un volum circulant normal,
necesită diagnosticare şi rezolvare imediată. El se dezvoltă tahicardie modestă, piele caldă, presiune sistolică aproape
atunci când aerul pătrunde în spaţiul pleural, iar un normală, şi o presiune înaltă de puls.
mecanism de supapă previne eliminarea acestuia.
Presiunea intrapleurală creşte, provocând colabarea
pulmonară totală cu deplasarea mediastinului spre partea ŞOCUL HEMORAGIC
opusă, cu afectarea ulterioară a întoarcerii venoase şi
scăderea debitului cardiac. Prezenţa detresei respiratorii Hemoragia este cea mai des întâlnită cauză a şocului la
acute, emfizemul subcutanat, sunetele respiratorii absente, pacienţii traumatizaţi. Răspunsul pacientului
hipersonoritatea la percuţie, confirmă diagnosticul şi politraumatizat la pierderea de sânge este mult mai
argumentează decompresia toracică imediată, fără a complex, din cauza schimbului de fluide între
aştepta confirmarea radiologică a problemei. Plasarea compartimentele organismului, în special în
corectă a unui ac în spaţiul pleural, în cazul unui compartimentul de lichide extracelular. Răspunsul clasic la
pneumotorax tensionat, ameliorează temporar această pierderea de sânge trebuie să fie luat în considerare în
situaţie ce pune viaţa în pericol. Vezi Staţia Practică VII: contextul schimburilor de fluide asociate cu leziunile
Managementul Traumatismului Toracic, Staţia VII-A: ţesuturilor moi. În plus, modificările asociate cu şocul
Toracenteza prin ac. sever, prelungit şi rezultatele fiziopatologice de resuscitare
şi de reperfuzie trebuie să fie, de asemenea, luate în
Şocul Neurogen considerare, aşa cum a fost discutat anterior.
Traumatismele craniene izolate nu provoacă şoc. Prezenţa
DEFINIŢIA HEMORAGIEI
şocului la un pacient cu traumatism cranian necesită
căutarea unei cauze, alta decât leziunea intracraniană. O Hemoragia este definită ca o pierdere acută a volumului
leziune a coloanei vertebrale cervicale sau toracice, poate sangvin circulant. Deşi există o variabilitate considerabilă,
volumul sangvin normal la adult este de aproximativ 7% ◼ TABELUL 3-1 prezintă pierderea de sânge estimată
din greutatea corporală. De exemplu, un bărbat de 70 kg pentru pacienţii din fiecare grad a clasificării şocului.
are un volum sangvin circulant de aproximativ 5 L.
Volumul sangvin la adulţii obezi este estimat în funcţie de Hemoragia de grad I - pierderea până la 15% din
greutatea lor corporală ideală, deoarece calculul bazat pe volumul sângelui circulant
greutatea reală poate duce la o supraestimare
semnificativă. Volumul sangvin pentru un copil este calculat Simptomele clinice ale pierderii de volum în hemoragia de
ca 8-9% din greutatea corporală (80–90 ml/kg). Vezi gradul I sunt minime. În situaţii fără complicaţii, apare
Capitolul 10: Traumatismul pediatric. tahicardia uşoară.
Nu există modificări măsurabile ale tensiunii arteriale, a
CLASIFICAREA FIZIOLOGICĂ pulsului, sau a ratei respiratorii.
Pentru pacienţii sănătoşi, această cantitate de pierdere de
Clasificarea hemoragiei în baza semnelor clinice în patru sânge nu necesită înlocuire, deoarece reumplerea capilară
grade este un instrument util pentru estimarea şi alte mecanisme compensatorii vor restabili volumul de
procentajului pierderii acute de sânge. sânge în termen de 24 de ore, de obicei fără a fi nevoie de
Aceste modificări reprezintă semnele unei hemoragii în transfuzii de sânge.
desfăşurare şi servesc doar pentru a ghida terapia iniţială.
Volumul ulterior pentru repleţie este determinat de Pierderea concomitentă a altor fluide poate exagera
răspunsul pacientului la terapia iniţială. Acest sistem de manifestările clinice ale hemoragiei de gradul II. Unii
clasificare este util în evidenţierea semnelor precoce şi pacienţi din această categorie pot necesita în cele din urmă
fiziopatologia stării de şoc. transfuzii de sânge, dar majoritatea sunt stabilizaţi iniţial cu
soluţii cristaloide.
• Hemoragia gradul I este exemplificată prin starea
clinică a pacientului care a donat sânge. Hemoragia de grad II - pierderea a 15% până la
• Hemoragia gradul II este o hemoragie uşoară şi 30% din volumul circulant
necesită doar repleţie cu cristaloizi.
• Hemoragia gradul III este o hemoragie severă în care La un bărbat de 70 kg, pierderea sangvină de gradul II
la cristaloizi poate fi necesară şi transfuzia de sânge. constituie 750-1500 ml. Semnele clinic includ tahicardia
• Hemoragia gradul IV este considerată o stare (frecvenţa cardiacă peste 100/min la adult), tahipneea şi
preterminală; dacă nu se iau măsuri foarte agresive de presiunea pulsului scăzută; un semn mai tardiv se referă în
tratament, pacientul decedează în câteva minute. primul rând la o creştere a componentei diastolice
datorită unei creşteri a catecolaminelor circulante. Aceşti
agenţi produc o creştere a tonusului şi rezistenţei
TABELUL 3-1 SEMNE ŞI SIMPTOME ALE HEMORAGIEI DUPĂ CLASĂ

CLASA I CLASA II CLASA III CLASA IV
(UŞOARĂ) (MODERATĂ) (SEVERĂ)
Pierderea sanguină aproximativă <15% 15-30% 31-40% >40%
Ritmul cardiac   /  /
Presiunea sanguină    / 
Presiunea pulsului    
Frecvenţa respiratorie    / 
Diureza    
Scorul Glasgow    
Coma Scale
Deficitul bazic* 0 la -2 mEq/L -2 la -6 mEq/L -6 la -10 mEq/L -10 mEq/L sau mai
puţin
Nevoia de transfuzie Monitorizare Posibilă Da Protocol de
transfuzie masivă
* Deficitul bazic este cantitatea bazică (HCO2-, în mEq/L) care este peste sau sub valorile normale în organism. Un număr
negativ este denumit deficit bazic şi indică acidoza metabolică.
vasculare periferice. Presiunea sistolică în faza timpurie a

stării de şoc hemoragic suferă modificări minimale; De PROBLEMĂ PREVENIRE
aceea, este important să se evalueze presiunea pulsului,
mai degrabă decât presiunea sistolică. Alte rezultate clinice Diagnosticarea şocului • Folosiţi toate informaţiile
relevante corelate cu cantitatea de sânge pierdută includ poate fi greşită când este clinice, inclusiv rata bătăilor
folosit un singur inimii, presiunea sangvină,
modificări subtile ale sistemului nervos central (SNC), cum parametru prefuzia periferică şi starea
ar fi anxietatea, frica şi agitaţia. În ciuda pierderii sangvine mentală.
semnificative şi a modificărilor cardiovasculare, debitul • Când e posibil măsuraţi
urinar este doar uşor afectat. Debitul urinar, la adulţi, este nivelul gazelor arteriale, pH,
de obicei de 20-30 ml / oră. pO2, pCO2, saturaţia cu
oxigen şi deficitul bazic.
Hemoragia de grad III - pierderea a 30%-40% din • Măsurarea nivelului CO2 tidal
volumul sângelui circulant şi nivelul lactatului seric pot
ajuta la diagnosticare.
Hemoragia de gradul III (aproximativ 1500-2000 ml la
adulţi) poate fi devastatoare. Pacienţii aproape întotdeauna
se prezintă cu semnele clasice ale perfuziei inadecvate de Leziunea la pacienţii în • Mereu se face analiza urinei
organe, inclusiv tahicardie marcată şi tahipnee, modificări etate poate fi asociată cu • Căutaţi indicii subtile ale
semnificative ale stării mintale şi o scădere măsurabilă a o infecţie de fundal infecţiei
tensiunii arteriale sistolice. Într-un caz necomplicat,
aceasta este cea mai mică cantitate de hemoragie care
provoacă, în mod constant, o scădere a tensiunii arteriale
sistolice. Pacienţii cu acest grad de hemoragie aproape
întotdeauna necesită transfuzii sangvine. Cu toate acestea, • Vârsta pacientului
prioritatea iniţială a gestionării este de a opri hemoragia, • Severitatea leziunii, în special tipul leziunii şi
prin intervenţie chirurgicală de urgenţă sau embolizare, localizarea anatomică a acesteia
• Timpul trecut între leziune şi tratamentul initial
dacă este necesar. Majoritatea pacienţilor din această
• Terapia infuzională prespital
categorie vor necesita masă eritrocitară (pRBCs) şi alte
• Medicamentele primate în cazul bolilor cornice
produse sangvine, în scopul de a reversa starea de şoc.
Decizia de a transfuza sânge se bazează pe răspunsul Este periculos de aşteptat până când un pacient
pacientului la resuscitarea iniţială cu fluide. traumatizat să fie încadrat într-o anumită clasificare
fiziologică precisă a şocului, înainte de a se iniţia repleţia
Hemoragie de grad IV - peste 40% din volumul volemică corespunzătoare. Controlul hemoragiei şi
sângelui circulant
resuscitarea volemică echilibrată trebuie iniţiată atunci
Severitatea pierderii sangvine de gradul IV- este hemoragia când avem semne precoce şi simptome suspecte pierderii
ce pune viaţa în pericol. Simptomele includ tahicardia sangvine, şi atunci când deja tensiunea arterială scade sau
marcată, o scădere semnificativă a tensiunii arteriale devine absentă. Pacienţii cu hemoragie au nevoie de sânge!
sistolice, şi un puls foarte slab (sau o presiune diastolică)
imposibil de măsurat. Diureza este neglijabilă, iar statutul
mintal este semnificativ alterat. Pielea este rece şi palidă. SCHIMBUL DE FLUIDE SECUNDAR
Pacienţii cu gradul IV de hemoragie necesită frecvent TRAUMATISMULUI ŢESUTURILOR MOI
transfuzie rapidă şi intervenţie chirurgicală imediată.
Aceste decizii se bazează pe răspunsul pacientului la Traumatismul major al ţesuturilor moi şi fracturile
măsurile iniţiale de tratament descrise în acest capitol. compromit hemodinamica pacienţilor prin 2 căi:
Hemoragierea a mai mult de 50% din volumul de sânge În primul rând, sângele este pierdut în locul leziunii, în
rezultă în pierderea conştinţei, diminuarea semnificativă a special în fracturile majore. De exemplu, fractura tibiei sau
presiunii de puls şi a tensiunii arteriale. a humerusului poate fi asociată cu pierderea de până la 1,5
unităţi (750 ml) de sânge. O cantitate dublă pierdută (până
FACTORI DE RISC la 1500 ml) este frecvent asociată cu fracturile de femur,
iar câţiva litri de sânge se pot acumula într-un hematom
Sistemul de clasificare fiziologică este util dar, următorii retroperitoneal asociat unei fracturi pelvine.
factori pot agrava şi profund altera răspunsurile clasice Al doilea factor care trebuie luat în considerare este
hemodinamice în urma unei hemoragii acute severe; toate edemul care apare în ţesuturile moi lezate. Gradul
persoanele implicate în evaluarea primară şi resuscitarea pierderii de volum suplimentar este corelat cu amploarea
pacienţilor lezaţi trebuie să le recunoască cât mai precoce:
leziunii ţesuturilor moi. Leziunea tisulară rezultă în Priorităţile pentru managementul circulaţiei includ
activarea răspunsului inflamator sistemic cu producerea şi controlul hemoragiei evidente, obţinerea accesului
eliberarea de citokine multiple. Mulţi dintre aceşti intravenos adecvat, şi, evaluarea perfuziei tisulare.
hormoni activi la nivel local au efecte profunde asupra Hemoragiile leziunilor externe, de obicei, pot fi controlate
endoteliului vascular, cu creşterea permeabilităţii. Edemul prin aplicarea presiunii directe în locul de sângerare, deşi
tisular este rezultatul redistribuirii fluidului, în special din pierderile masive de sânge de la membre pot necesita
plasmă în spaţiul extravascular şi extracelular din cauza aplicarea de garou. Un cearşaf sau corsetul pelvin poate fi
modificărilor permeabilităţii endoteliale. Astfel de folosit pentru controlul hemoragiei în fracturile pelvine.
modificări produc pierderi suplimentare a volumului Stabilirea perfuziei tisulare adecvate dictează cantitatea de
intravascular. fluide necesare pentru resuscitare. Controlul chirurgical
sau angiografic pot fi necesare pentru a controla
PROBLEMĂ PREVENIRE hemoragia internă. Prioritatea este de a stopa hemoragia,
nu pentru a calcula volumul de lichide pierdut.
Gradul hemoragiei • Evaluaţi şi pansaţi plăgile cât
Disabilitatea: Examinarea Neurologică
poate fi subestimat mai precoce pentru a lua sub
reieşind din leziunile a control hemoragia. O scurtă examinare neurologică va determina nivelul de
ţesuturilor moi, în • Reevaluaţi plăgile şi faceţi lavaj
conştiinţă, a răspunsului oculomotor şi pupilar, cel mai bun
special la pacienţii obezi şi închideţile definitive odată ce
şi cei în etate. pacientul e stabilizat.
răspuns motor şi nivelul de sensibilitate. Aceste informaţii
sunt utile în evaluarea perfuziei cerebrale, aprecierea
gradului de disabilitate neurologică, şi pronosticul
recuperării ulterioare. Alterarea funcţiei SNC la pacienţii
care prezintă hipotensiune arterială ca urmare a şocului
MANAGEMENTUL INIŢIAL ÎN ŞOCUL hipovolemic nu implică în mod oblicator o leziune
HEMORAGIC cerebrală directă, ci poate reflecta perfuzia cerebrală
inadecvată. Restabilirea perfuziei şi oxigenării cerebrale
trebuie să fie realizate înainte de atribuirea acestora la
Diagnosticul şi tratamentul şocului trebuie să fie simultan.
traumatismul intracranian. (Vezi Capitolul 6:
Pentru majoritatea pacienţilor cu traumatisme,
Traumatismul capului.)
tratamentul este instituit ca în cazul în unui pacient cu şoc
hipovolemic, cu excepţia situaţiilor în care sunt prezente Expunerea: Examinarea completă
dovezi clare că starea de şoc are o altă geneză. Principiul
de bază este de a stopa hemoragia şi de a înlocui sângele După ce au fost parcurşi paşii pentru salvarea vieţii,
pierdut. pacientul trebuie să fie complet dezbrăcat şi examinat cu
atenţie din cap până în picioare, cu scopul de a căuta leziuni
EXAMENUL CLINIC asociate. La dezbrăcarea pacientului, este esenţială
prevenirea hipotermiei. Pentru prevenirea hipotermiei
Examenul fizic este direcţionat spre diagnosticarea este necesară aplicarea de tehnici externe pasive şi active
imediată a leziunilor majore care pun în pericol viaţa şi de reîncălzire, administrarea de fluide încălzite.
evaluarea include parcurgerea paşilor ABCDE.
Dilatarea Gastrică: Decompresia
Documentarea parametrilor clinici este importantă pentru
monitorizarea răspunsul pacientului la tratament, iar Dilatarea gastrică apare adesea la pacienţii cu traumatisme,
parametrii semnelor vitale, diureza şi nivelul de conştiinţă în special la copii, cu provocarea crizelor inexplicabile de
sunt esenţiale. O examinare mai detaliată a pacientului se hipotensiune sau disritmii cardiace, de obicei, bradicardie,
efectuează ulterior, dacă situaţia permite. cauzată de stimularea vagală excesivă. Pacienţii inconstienţi
cu distensie gastrică, au risc major de aspiraţie a
Căile respiratorii şi respiraţia
conţinutului gastric, ce reprezintă o complicaţie potenţial
Menţinerea unei căi aeriene pemiabile cu asigurarea unei fatal.
ventilări şi oxigenări adecvate rămâne a fi prima prioritate Decompresia gastrică este realizată prin intubarea nazală
din evaluarea iniţială a pacientului. Administrarea sau bucală a stomacului cu un tub, şi conectarea acestuia
suplimentară de oxigen se realizează cu scopul de a la un sistem de aspiraţie, pentru a evacua conţinutul
menţine saturaţia mai mare de 95%. gastric. Cu toate acestea, poziţionarea corectă a tubului
nu exclude complet riscul de aspiraţie.
Circulaţia: Controlul hemoragiei
Cateterizarea vezicii urinare tentativa de a cateteriza vena subclavie sau jugulară cu

plasarea liniei internă de monitorizare PVC, pentru a
Cateterizarea vezicii urinare permite evaluarea urinei documenta poziţia liniei şi excluderea unui pneumotorax
pentru depistarea hematuriei (spaţiul retroperitoneal sau hemotorax posibil, se indică radiografia toracică. În
poate fi o sursă importantă de hemoragie) şi evaluarea urgenţe, cateterizarea venoasă centrală nu poate fi
continuă a perfuziei renale prin monitorizarea debitului efectuată în condiţii perfect sterile. Astfel, acestea trebuie
urinar. Prezenţa de sânge la meatul uretral, sau localizarea revizuite într-un mediu steril în momentul când starea
înaltă, mobilă a prostatei cu imposibilitatea de palpare la pacientului permite aceasta.
bărbaţi, este o contraindicaţie absolută pentru
introducerea unui cateter transuretral înainte de
MANAGEMENTUL HEMORAGIC INIŢIAL
confirmarea radiologică a integrităţii uretrei. (Vezi
Capitolul 5: Traumatismul Abdomenului şi Bazinului.) Cantitatea de lichid sau sânge necesar resuscitării
volemice e dificil de a fi stabilită din start. Iniţial, lichidele
LINIILE DE ACCES VASCULAR încălzite sunt administrate în bolus. Doza uzuală este de 1
până la 2 l pentru adulţi şi 20 ml /kg pentru copii şi
Accesul vascular trebuie să fie obţinut cu promptitudine. adolescenţi. Volumele absolute de lichide pentru
Acest lucru cel mai bine se realizează prin inserarea a două resuscitare trebuie să se bazeze pe răspunsul pacientului.
catetere intravenoase de calibru mare (minim 16G la Este important de reţinut că cantitatea iniţială de lichid
adulţi) înainte de plasarea unei linii venoase centrale. include şi orice fluid administrat la etapa de prespital.
Viteza de curgere este proporţională cu puterea a patra a Răspunsul pacientului în timpul administrării iniţiale de
razei canulei şi invers proporţională cu lungimea sa (legea fluide este monitorizat, iar decizia diagnostică şi
lui Poiseuille). Prin urmare, pentru infuzia rapidă a unor terapeutică ulterioară se bazează pe acest răspuns. Infuzia
volume mari de lichide sunt preferate liniile intravenoase persistentă a unor volume mari de lichide şi sânge într-o
periferice scurte, de calibru mare. În prezenţa hemoragiei încercare de a obţine o tensiune arterială normală nu este
masive şi a hipotensiunii severe sunt utilizate aparate de o metodă raţională pentru stoparea definitivă a
încălzire a fluidelor şi pompe rapide de perfuzie. Locurile hemoragiei.
de elecţie pentru abordul percutan al liniilor intravenoase
◼ TABELUL 3-2 asigură îndrumări generale în stabilirea
periferice la adulţi sunt venele antebraţului şi cele cubitale.
În cazul în care circumstanţele împiedică utilizarea venelor cantităţii probabile de fluide şi sânge necesare. Este foarte
periferice, se vor accesa venele de calibru mare (adică, important pentru a evalua răspunsul pacientului la
vena femurală, jugulară sau subclavie), folosind tehnica resuscitarea volemică şi de a identifica dovezi a perfuziei şi
Seldinger, în funcţie de îndemânarea şi experienţa oxigenării adecvate a organelor ţintă (adică, prin diureză,
medicului. (Vezi Staţia Practică IV: Şocul Evaluare şi nivelul de conştienţă, şi perfuzia periferică). În cazul în
Management, şi Staţia Practică V: Venesecţia.) care, în timpul resuscitării, cantitatea de lichide necesară
Frecvent, într-o situaţie de urgenţă, accesul venos central pentru restabilirea sau menţinerea perfuziei adecvate de
nu este realizat în condiţii stricte sau complet sterile. Prin organe, în mare măsură, depăşeşte aceste estimări, este
urmare, aceste linii venoase trebuie schimbate într-un necesară o reevaluare atentă a situaţiei cu căutarea
mediu mai potrivit, steril, cu cât mai curând permite starea leziunilor neidentificate sau a altor cauze de şoc.
pacientului. De asemenea, trebuie luate în consideraţie Scopul este de a restabili perfuzia organelor şi oxigenarea
osibilele complicaţii grave, legate de inserţia cateterului ţesuturilor, ce poate fi obţinută prin administrarea
venos central, cum ar fi pneumotoraxul sau hemotoraxul, soluţiilor cristaloide şi sânge pentru a suplini pierderea
la pacienţii care pot fi deja instabili. La copiii cu vârsta sub volumului circulator. Reţineţi, dacă tensiunea arterială este
6 ani, plasarea unui ac intraosos trebuie încercată înainte crescută rapid, înainte ca hemoragia sa fie stopată în mod
de cateterizarea unei linii centrale. Cel mai important definitiv, poate apărea hemoragia profuză. Administrarea
factor determinant pentru selecţia unei anumite proceduri excesivă de fluide poate exacerba triada letală:
pentru stabilirea accesului vascular este experienţa şi coagulopatie, acidoză şi hipotermie cu activarea cascadei
îndemânarea medicului. Accesul intraosos cu echipament inflamatorii.
special conceput este posibil în toate grupele de vârstă, Resuscitarea volemică şi evitarea hipotensiunii sunt
mai frecvent utilizat în ultima perioadă. Ca şi în populaţia principii importante şi iniţiale în gestionarea pacienţilor cu
pediatrică, accesul intraosos poate fi utilizat în spital până traumatisme închise, în special a celor cu traumatisme
când accesul intravenos nu este stabilit. craniocerebrale (TCC). În traumatismele penetrante
Odată cu cateterizarea venoasă, se începe prelevarea asociate cu hemoragie, întârziind resuscitarea fluidică până
probelor de sânge pentru analizele necesare de laborator, la controlul definitiv al hemoragiei poate fi prevenită
analiza gazelor arteriale, probele toxicologice şi testul de hemoragia suplimentară. Este necesară o abordare atentă,
sarcină pentru toate femeile de vârstă fertilă. După
TABELUL 3-2 RĂSPUNSUL LA RESUSCITAREA INIŢIALĂ CU LICHIDEa

RĂSPUNS MINIM SAU FĂRĂ
RĂSPUNS RAPID
TRANZITORIU RĂSPUNS
Ameliorare tranzitorie,
recurenţa presiunii sangvine
Semne vitale Revenire la normal Rămâne anormal
scăzute şi creşterea ritmului
inimii
Moderată şi prezentă
Hemoragia estimată Minimă (<15%) Severă (>40%)
(15% - 40%)
Necesitatea transfuziei Scăzută Moderată spre mare Imediată
Administrarea de urgenţă a
Analizele sangvine Grupa şi factorul Rh Grupa
sângelui
Necesitatea intervenţiei
Posibil Probabil Foarte probabil
chirurgicale
Necesitatea prezenţei precoce a
Da Da Da
chirurgului
a soluţie de cristaloid izotonic, până la 1000mL la adulţi; 20 mL/kg la copii
Aceleaşi semne şi simptome ale perfuziei inadecvate, care

PROBLEMĂ PREVENIRE sunt folosite pentru a diagnostica şocul sunt utile în
determinarea răspunsului pacientului. Restabilirea
În caz de şoc nu este • Căutaţi sursa hemoragiei active: tensiunii arteriale normale, presiunea pulsului şi frecvenţa
un răspuns la abdmomen/pelvis, cardiacă sunt semne care sugerează că perfuzia revine la
administrarea iniţială retroperitoneul, toracele şi normal. Cu toate acestea, aceste date clinice nu dau nici o
în bolus a cristaloizilor extremităţile. informaţie cu privire la perfuzia organelor. Îmbunătăţirea
• Căutaţi o sursă nonhemoragică
nivelului PVC şi a circulaţiei pielii sunt dovezi importante
a şocului.
• Începeţi transfuzia. ale perfuziei adecvate, dar acestea sunt dificil de apreciat.
• Efectuaţi consultaţia chirurgicală Volumul debitului urinar este un indicator rezonabil,
pentru controlul definitiv al sensibil al perfuziei renale; volumul normal de urină
hemoragiei. demonstrează în general, fluxul sangvin renal adecvat, în
cazul în care acesta nu a fost influenţat de administrarea
echilibrată cu reevaluarea frecventă. Echilibrul dintre de diuretice. Aşadar, debitul urinar este unul dintre primii
scopul vizat de obţinere a perfuziei organelor şi riscul de parametri de resuscitare şi răspuns al pacientului.
hemoragie repetată a fost realizată prin acceptarea unei Cu anumite restricţii, debitul urinar este utilizat pentru
valori a tensiunii arteriale mai mică decât valoarea monitorizarea fluxului sangvin renal. Resuscitarea
normală, fiind denumită "resuscitare controlată", volemică adecvată trebuie să producă o diureză de
"resuscitare echilibrată", "resuscitare hipotensivă," sau aproximativ 0,5 ml/kg/oră la adulţi, în timp ce 1 ml/kg/oră
"hipotensiune arterială permisivă". Scopul este menţinerea este un debit urinar adecvat pentru copii şi adolescenţi.
balanţei, nu a hipotensiunei arteriale. O astfel de strategie Pentru copii sub vârsta de 1 an trebuie să fie menţinută
de resuscitare poate fi o punte de legătură, dar nu este o rata de 2 ml/kg/oră. Incapacitatea de a obţine un asemenea
metodă substitutivă pentru controlul chirurgical definitiv debit urinar, sau diminuarea diurezei cu creşterea
al hemoragiei. densităţii specifice a urinei sugerează o resuscitare
inadecvată. Această situaţie argumentează creşterea în
Resuscitarea precoce prin administrarea sângelui şi a
continuare a volumului de lichide necesare pentru repleţie
substituenţilor acestuia trebuie sa fie de elecţie la pacienţii
şi eforturile continue de diagnosticare.
cu o hemoragie de tip III sau IV. Administrarea precoce a
sângelui foarte lent poate preveni apariţia coagulopatiilor Pacienţii în stare precoce de şoc hipovolemic prezintă
şi a trombocipeniei. alcaloză respiratorie din cauza tahipneei. Alcaloza
respiratorie este frecvent urmată de acidoza metabolică
Evaluarea resuscitării volemice şi a perfuziei uşoară în primele faze ale şocului şi nu necesită tratament.
organice Acidoza metabolică severă se poate dezvolta ca rezultat al
persistenţei şocului sever sau de lungă durată. Acidoza
metabolică este cauzată de metabolismul anaerob, ceea ce
duce la perfuzie tisulară inadecvată şi producerea de acid Răspuns tranzitor

lactic. Acidoza persistentă este de obicei o urmare a
resuscitării inadecvate şi a hemoragiei continui, şi la Pacienţii din al doilea grup, numit "tranzitor" răspund la
pacienţii normotermici în stare de şoc, trebuie tratată prin bolusul iniţial de fluid. Cu toate acestea, ei încep să
administrarea de lichide, sânge, şi luarea în considerare a prezinte o deteriorare a parametrilor vitali, iar fluidele
intervenţiei chirurgicale pentru stoparea hemoragiei. iniţiale sunt încetinite la niveluri de întreţinere, indicând fie
Deficitul de bază sau/şi lactatul pot fi utile în determinarea o hemoragie continuă, fie o resuscitare inadecvată.
şi stabilirea severităţii şocului. Măsurarea în serie a acestor Majoritatea acestor pacienţi iniţial au pierdut estimativ de
parametri pot fi utilizaţi pentru monitorizarea răspunsului la 20% până la 40% din volumul sângelui circulant.
la tratament. Bicarbonatul de sodiu nu trebuie utilizat Transfuzia de sânge şi produse sangvine este indicată, dar
pentru a trata acidoza metabolică secundară şocului mai important este recunoaşterea faptului că acest pacient
hipovolemic. necesită un control chirurgical sau angiografic al
hemoragiei. Răspunsul tranzitor la administrarea de sânge
Decizia terapeutică bazată pe răspunsul identifică pacienţii care încă hemoragiază şi care necesită
resuscitării volemice intervenţie chirurgicală rapidă.
Răspunsul pacientului la resuscitarea volemică iniţială este Răspuns minim sau absent
cheia ce determină terapia ulterioară. După ce în baza
evaluării iniţiale s-a stabilit un plan de diagnostic şi Eşecul răspunsului la administrarea de cristaloizi şi masă
tratament preliminar, acum medicul modifică planul iniţial eritrocitară în DU, indică necesitatea urgentă şi definitivă
în baza răspunsului pacientului. Monitorizarea răspunsului a interveţiei chirurgicale sau a angioembolizării. În cazuri
la resuscitarea iniţială identifică pacienţii a căror pierdere foarte rare, lipsa de răspuns poate avea loc din cauza
sangvină a fost mai mare decât cea estimată, sau care alterării funcţiei de pompă a cordului, ca urmare a
prezintă hemoragie continuă care necesită rezolvarea traumatismului cardiac închis, tamponadei cardiace sau
chirurgicală a hemoragiei interne. Resuscitarea în sala de pneumotoraxului tensionat. Monitorizarea PVC şi
operaţie se poate realiza simultan cu stoparea chirurgicală ultrasonografia cordului este de ajutor pentru
a hemoragiilor de către chirurg şi restabilirea volumului diferenţierea cauzelor şocului. (◼ FIGURA 3-4).
intravascular. În plus, se limitează probabilitatea de
hipertransfuzie sau transfuziile inutile de sânge la pacienţii
a căror stare iniţială a fost disproporţională în raport cu TRASFUZIA SANGVINĂ
cantitatea pierderii sangvine.
Este deosebit de important să se distingă pacienţii care
Decizia de a iniţia o transfuzie de sânge se bazează pe
sunt "stabili hemodinamic" de cei care sunt “hemodinamic
răspunsul pacientului, aşa cum s-a descris în secţiunea
normali”. Un pacient hemodinamic stabil poate avea
anterioară. La acest grup de pacienţi, şocul nonhemoragic
tahicardie persistentă, tahipnee şi oligurie; acest pacient
întotdeauna trebuie să fie considerat ca un diagnostic.
este în mod clar insuficient resuscitat şi încă în stare de
Pacienţii care prezintă răspuns tranzitor sau
şoc. În mod contrar, pacienţii hemodinamic normali nu
nonresponderii cu clasa III sau clasa IV de hemoragie vor
prezintă nici un semn de perfuzie tisulară inadecvată.
avea nevoie de masa eritrocitară şi alte produse din sânge.
Răspunsul potenţial la administrarea iniţială de lichide
poate fi împărţit în trei grupe: răspuns rapid, răspuns
tranzitoriu, şi fără răspuns (non-responder). Semnele
vitale şi ghidurile de management pentru pacienţii din CROSSMATCH-UL, SÂNGELE SPECIFIC GRUPEI
fiecare dintre aceste grupe sunt prezentate în Tabelul 3.2. ŞI TIPUL O (I)
Răspuns rapid Scopul principal al transfuzie de sânge este de a restabili

capacitatea de transport a oxigenului intravascular.
Pacienţii din acest grup răspund rapid la bolusul iniţial de Obţinerea compatibilităţii sangvine este de preferinţă. Cu
fluide şi rămân hemodinamic normali după aceasta, iar toate acestea, procesul complet al crossmatch-ului, în cele
administrarea de lichide e diminuată la rata de menţinere. mai multe bănci de sânge. necesită aproximativ 1 oră.
Astfel de pacienţi, de obicei, au pierdut mai puţin de 20% Pentru pacienţii stabilizaţi rapid, compatibilitatea
din volumul de sânge circulant. Pentru pacienţii din acest pachetelor de sânge trebuie obţinută şi pusă la dispoziţie
grup nu este indicat un bolus suplimentar de lichide sau pentru transfuzie atunci când este indicat.
administrarea de sânge. E necesară consultarea şi Atunci când sângele tip-specific nu este disponibil, pentru
evaluarea chirurgicală în timpul examenului primar, aşa pacienţii cu hemoragie sunt indicate unităţile de masă
cum tratamentul chirurgical poate fi încă necesar. eritrocitară de tip O. Pentru a evita sensibilizarea şi
Adaptarea tuburilor dispozitivelor standard de

toracostomie disponibile în comerţ permit colectarea
sterilă a sângelui, anticoagularea lui (în general, cu soluţii
de citrat de sodiu , nu heparină) şi retransfuzia acestuia.
Trebuie luată în considerare colectarea de sânge vărsat
pentru efectuarea autotransfuziei la orice pacient cu
hemotorace major .
TRANSFUZIE MAJORĂ
Un grup mic de pacienţi în stare de şoc vor necesita

transfuzii masive, cel mai des definit ca >10 unităţi de masă
eritrocitară în primele 24 de ore de la internare sau mai
mult de 4 unităţi pe oră. Administrarea precoce a masei
eritrocitare, plasmei şi trombocitelor, şi reducerea la
◼ FIGURA 3-4 Transfuzie masivă de sânge la un pacient minim a administrării agresive a cristaloizilor, la aceşti
politraumatizat. pacienţi, poate duce la creşterea ratei de supravieţuire.
Această abordare a fost numită hemostatică, echilibrată
viitoarele complicaţii, pentru femeile de vârstă fertilă sunt sau de control a daunei (damage control). Eforturile
preferate concentratele eritocitare Rh negative. Când este concomitente de a controla promt hemoragia şi de a
disponibilă aprecierea sângelui tip-specific, acesta este de reduce efectele negative ale coagulopatiei, hipotermiei, şi
preferinţă faţă de utilizarea tip O. de sânge. În cazul acidozei la aceşti pacienţi sunt extrem de importante.
pacienţilor traumatizaţi în masa, ce sunt trataţi simultan, Trebuie să fie aplicat un protocol de transfuzie masivă,
din cauza riscului mare de a administra din neatenţie care include disponibilitatea imediată a tuturor
unitatea greşită de sânge la un pacient, se preferă componentelor sangvine, în scopul de a oferi resuscitare
transfuzia de sânge tip O. optimă pentru aceşti pacienţi, deoarece resursele
necesare sunt impunătoare.
Sângele apreciat după tip poate fi furnizat de cele mai
multe bănci de sânge în decurs de 10 minute. Un astfel de Aceste protocoale, de asemenea, îmbunătăţesc evoluţia
sânge este compatibil cu ABO şi Rh-ul pacientului, dar pot pacientului. Identificarea acestui grup restrâns de pacienţi
exista incompatibilităţi ale altor anticorpi. Sângele tip- poate fi provocătoare, astfel au fost propuse mai multe
specific este preferat pentru pacienţii care au răspuns clasificări pentru a ajuta medicii în luarea deciziilor, din
tranzitor, aşa cum este descris în secţiunea anterioară. păcate nici unul nu are o acurateţe mare.
Dacă este nevoie de sânge de tip specific, crossmatchingul
complet oricum trebuie efectuat de către banca de sânge. COAGULOPATIILE
Traumatismul sever şi hemoragiile rezultă în consumul

ÎNCĂLZIREA FLUIDELOR-PLASMA ŞI factorilor de coagulare şi coagulopatii precoce. O astfel de
CRISTALOIZI coagulopatie este deja prezentă la internare la 30 % dintre
Hipotermia trebuie să fie prevenită sau înlăturată, dacă pacienţii politraumatizaţi. Resuscitarea volemică masivă
aceasta este prezentă la un pacient la sosirea acestuia în diluează trombocitele şi factoriii de coagulare, împreună
spital. Utilizarea încălzitoarelor de produse sangvine în DU cu efectele adverse ale hipotermiei asupra agregării
este critică, chiar dacă este anevoioasă. Cel mai eficient plachetare şi cascadei de coagulare, contribuie la
mod de a preveni hipotermia la orice pacient care dezvoltarea coagulopatiei la pacienţii traumatizaţi.
primeşte volume masive de cristaloizi este de a încălzi Timpul de protrombină, timpul parţial de tromboplastin şi
lichidul administrat până la 39 °C (102,2 °F) înainte de a-l numărul de trombocite sunt examinări valoroase, de bază,
infuza . Acest lucru poate fi realizat prin stocarea ce trebuie obţinute în prima oră, mai ales în cazul în care
cristaloizilor într-un loc cald sau prin utilizarea unui cuptor pacientul prezintă în anamneză o coagulopatie sau
cu microunde. Produsele din sânge nu pot fi încălzite într- administrează medicamente care alterează coagularea.
un cuptor cu microunde, dar ele pot fi încălzite prin La pacienţii care nu necesită transfuzie masivă, utilizarea
trecerea prin aparate de încălzire a fluidului pe cale de trombocite, crioprecipitat şi plasmă proaspătă
intravenoasă. congelată trebuie să fie ghidată de către aceşti parametri
de coagulare, inclusiv nivelul de fibrinogen.
AUTOTRANSFUZIA Pacienţii cu traumatisme cerebrale majore sunt predispuşi
la anomalii de coagulare. Parametrii coagulării trebuie
monitorizaţi cu atenţie la aceşti pacienţi; administrarea

timpurie a plasmei şi/sau de trombocite îmbunătăţeşte PROBLEMĂ PREVENIRE
supravieţuirea, în cazul în care aceştia sunt cunoscuţi că
administrează anticoagulante cunoscute sau agenţi Pierderea necontrolată de • Obţineţi cât mai repede
antiplachetari . sânge poate apărea la posibil lista
pacienţii aflaţi sub medicamentelor
medicaţie antitrombocică administrate
ADMINISTRAREA DE CALCIU
sau anticoagulantă • Administraţi cât mai
Majoritatea pacienţilor care au primit transfuzii sangvine repede posibil agenţi care
să inverseze efectele
nu necesită de suplimente de calciu. Dacă necesar, • Dacă este posibil,
administrarea trebuie să fie ghidată de nivelul calciului monitorizaţi coagularea cu
ionizat. Excesul de calciu poate fi dăunător. ajutorul
tromboelastografiei (TEG)
sau tromboelastometriei
rotaţionale (ROTEM)
SITUAŢII SPECIALE • Luaţi îm calcul transfuzia de
trombocite, chiar dacă
numărul de trombocite
Situaţiile speciale în diagnosticul şi tratamentul şocului este normal
includ echivalarea greşită a presiunii sangvine cu debitul
cardiac, vârsta înaintată, sportivii în stare de şoc, sarcina, Complicaţiile • Cântăriţi riscul de
tromboembolice pot sângerare faţă de riscul de
medicamente, hipotermie, precum şi prezenţa apărea de la agenţi complicaţii
stimulatoarelor cardiace. administraţi pentru a tromboembolice
inversa efectul medicaţiei • Dacă este posibil,
ECHIVALAREA PRESIUNII SANGVINE CU antitrombocice sau monitorizaţi gradul de
DEBITUL CARDIAC anticoagulante coagulare efectuând TEG
sau ROTEM
Tratamentul şocului hipovolemic (hemoragic) cere
corecţia perfuziei inadecvate de organe prin creşterea
fluxului sangvin spre organe şi oxigenarea ţesuturilor.
volumului de sânge circulant, fenomen întâlnit la pacienţii
Creşterea fluxului sangvin necesită o creştere a debitului
mai tineri.
cardiac. Legea lui Ohm (V = I R) aplicată în fiziologia
sistemului cardiovascular afirmă că tensiunea arterială (V) Boala vasculară ocluzivă aterosclerotică face mai multe
este proporţională cu debitul cardiac (I) şi rezistenţa organe vitale extrem de sensibile la o reducere, chiar şi
vasculară sistemică (R) (postsarcina). O creştere a minoră, a fluxului sangvin. Mulţi pacienţi vârstnici prezintă
tensiunii arteriale nu trebuie egalată cu o creştere o hipovolemie preexistentă, care rezultă din utilizarea
concomitentă a debitului cardiac sau recuperarea după diureticelor pe termen lung sau a malnutriţiei subtile. Din
şoc. De exemplu, o creştere a rezistenţei periferice, după aceste motive, hipotensiunea arterială secundară pierderii
terapia cu vasopresori, cu nici o modificare în debitul de sânge este prost tolerată de către pacienţii vârstnici.
cardiac, dar cu creşterea tensiunii arteriale, nu duce nici la Blocarea ß-adrenergică poate masca tahicardia, care e un
o îmbunătăţire a perfuziei şi oxigenării ţesuturilor. indicator timpuriu al şocului. Alte medicamente pot afecta
negativ răspunsul sau de a îl bloca complet. Deoarece
volumul terapeutic pentru resuscitarea volemică la
pacienţii vârstnici este relativ mic, este important să se ia
VÂRSTA ÎNAINTATĂ
în considerare monitorizarea invazivă timpurie, ca un
mijloc de a evita repleţia excesivă sau inadecvată.
Pacienţii vârstnici cu traumatisme necesită atenţie specială.
Procesul de îmbătrânire produce o scădere relativă a Reducerea complianţei pulmonare, scăderea capacităţii de
activităţii simpaticului în raport cu sistemul cardiovascular. difuzie, şi slăbiciunea generală a muşchilor respiratori
Acest lucru este considerat rezultatul unui deficit în limitează capacitatea pacienţilor vârstnici de a îndeplini
răspunsul receptorilor la catecolamine, mai degrabă decât cerinţele sporite pentru schimbul de gaze, impuse de un
o reducere a producţiei de catecolamine. Complianţa traumatism. Acest lucru suplimentează hipoxia celulară,
cardiacă scade odată cu vârsta, iar pacienţii mai în vârstă instalată ca rezultat al reducerii furnizării locale de oxigen.
nu pot creşte frecvenţa cardiacă sau eficienţa contracţiei Senescenţa glomerulară şi tubulară a rinichilor reduce
miocardului atunci când se înregistrează pierderea capacitatea pacienţilor vârstnici de a păstra volumul, ca
răspuns la eliberarea hormonilor de stres. Rinichii sunt
mult mai sensibil la efectele fluxului sanguin redus şi la probabil să prezinte hipotermie, ca urmare a vasodilataţiei.
agenţii nefrotoxici, cum ar fi medicamentele, agenţii de Reîncălzirea rapidă într-un mediu cu dispozitive
contrast şi produşii toxici ai distrucţiei celulare. corespunzătoare de încălzire externă, lămpi de căldură,
Aşadar, rata de mortalitate şi morbiditate, pentru leziuni capace termice, gaze respiratorii încălzite, sânge şi fluide
uşoare şi moderat severe, creşte în mod direct cu vârsta intravenoase încălzite vor corija hipotensiunea arterială şi
şi starea de sănătate pe termen lung. În ciuda efectelor restabili hipotermia moderată. În hipotermia severă este
negative ale îmbătrânirii, comorbidităţilor, precum şi indicată reîncălzirea internă (irigarea cavităţii peritoneale
reducerea generală a "rezervelor fiziologice" la pacienţii sau toracice cu soluţii cristaloide încălzite la 39 °C [102.2
bătrâni, majoritatea acestor pacienţi pot să se recupereze ° F] sau bypassul extracorporal). Hipotermia cel mai bine
şi să revină la starea lor anterioară traumei. Tratamentul se tratează prin prevenire.
începe cu resuscitarea promptă agresivă şi monitorizarea
atentă. (Vezi Capitolul 11: Trauma Geriatrică.) PREZENŢA UNUI PACEMAKER
Pacienţii cu stimulatoare cardiace nu răspund la pierderea

ATLEŢII
de sânge în mod aşteptat, deoarece debitul cardiac este
Antrenamentele riguroase de rutină modifică dinamica legat direct de ritmul cardiac. La un număr semnificativ de
cardiovasculară la acest grup de pacienţi. Volumul sangvin pacienţi cu patologia conductibilităţii cardiace, care au
poate creşte cu 15% până la 20%, debitul cardiac de şase astfel de dispozitive în loc, monitorizarea PVC este de
ori, volumul-bătaie cu 50%, iar pulsul în repaos pot ajunge nepreţuit pentru ghidarea terapia cu lichide.
la 50 b/min. Capacitatea sportivilor de a compensa
pierderea de sânge este cu adevărat remarcabilă.
Răspunsul obişnuit la hipovolemie poate să nu fie manifest
la sportivi, chiar şi atunci când au avut loc pierderi
REEVALUAREA RĂSPUNSULUI
importante de sânge. PACIENTULUI ŞI EVITAREA
COMPLICAŢIILOR
SARCINA
Hipovolemia fiziologică maternă necesită o pierdere de Resuscitarea volemică inadecvată este cea mai frecventă
sânge mai mare pentru a manifesta tulburări de perfuzie la complicaţie a şocului hemoragic. Terapia imediată şi
mamă, care, de asemenea, pot fi reflectate în scăderea agresivă, care restabileşte perfuzia organelor reduce la
perfuziei fetale. (Vezi Capitolul 12: Traumatismul în minimum astfel de complicaţii.
Sarcină şi Violenţa Habituală.)
HEMORAGIA CONTINUĂ
MEDICAŢIA
Sursa de hemoragie care este nediagnosticată rămâne
Blocantele receptorilor ß-adrenergici şi ale canalelor de cauza cea mai frecventă a răspunsului slab al pacientului la
calciu pot modifica semnificativ răspunsul hemodinamic la terapia cu fluide. Pacienţii, în acest caz, sunt în general
pacienţii cu hemoragie. Supradozarea cu insulină poate fi incluşi în categoria de pacienţi cu răspuns tranzitor, aşa
responsabilă de hipoglicemia, care posibil să fi contribuit la cum a fost definit anterior. Pentru ei poate fi necesară
declanşarea evenimentului ce a provocat leziunea. Terapia intervenţia chirurgicală.
cu diuretice pe termen lung poate explica hipokalemia, iar
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) pot afecta negativ SUPRAÎNCĂRCAREA VOLEMICĂ ŞI
funcţia plachetară. MONITORIZAREA PVC
Scopul terapiei este de a restabili perfuzia organelor şi

HIPOTERMIA
oxigenarea tisulară adecvată, confirmată prin diureză,
Pacienţii cu hipotermie şi şoc hemoragic nu răspund funcţia SNC, culoarea pielii, şi revenirea pulsului şi a
adecvat la administrarea de sânge şi fluide, iar ulterior, tensiunii arteriale la normal. Monitorizarea răspunsului la
coagulopatia se poate dezvolta sau progresa. Temperatura resuscitare este cel mai bine realizat, pentru unii pacienţi,
corpului este un semn vital important ce se monitorizează într-un mediu în care sunt folosite tehnici sofisticate.
în timpul evaluării iniţiale. Temperatura esofagiană sau din Pentru pacienţii vârstnici şi la pacienţii cu şoc
vezica urinară este un parametru clinic precis a nonhemoragic, este binevenit transferul precoce la o
temperaturii bazale. Un pacient traumatizat sub influenţa unitate de terapie intensivă.
alcoolului şi expus la temperaturi extreme de frig este mai
RECUNOAŞTEREA ALTOR PROBLEME 3. Diagnosticul şi tratamentul şocului trebuie să decurgă

aproape simultan. Pentru cei mai mulţi pacienţi cu
În cazul în care un pacient nu răspunde la tratament, se traumatisme, tratamentul este instituit ca şi în cazul în
suspectă o hemoragie nedepistată, tamponadă cardiacă, care pacientul ar prezenta şoc hipovolemic, cu
pneumotorax, probleme ventilatorii, pierderi oculte de excepţia cazului în care există dovezi clare că starea
lichid, distensie gastrică acută, infarct miocardic, acidoza de şoc are o altă cauză. Principiul de bază în
diabetică, hipoadrenalism sau şoc neurogen. Cheia pentru management este de a opri hemoragia şi de a asigura
recunoaşterea cât mai curândă a unor astfel de probleme repleţia volemică.
posibil este reevaluarea constantă, mai ales atunci când
4. Evaluarea iniţială a unui pacient în stare de şoc
evoluţia şi răspunsul pacienţilor se abate de la aşteptările
necesită o examinare fizică atentă, căutarea semnelor
medicului.
de pneumotorax tensionat, tamponadă cardiacă,
precum şi alte cauze ale stării de şoc.
5. Gestionarea şocului hemoragic include hemostaza
LUCRUL ÎN ECHIPĂ rapidă şi resuscitarea echilibrată cu cristaloizi şi sânge.
Este esenţială identificarea precoce şi controlul sursei
Una din cele mai provocătoare situaţii cu care se poate de hemoragie.
confrunta echipa de trauma este pacientului în stare de şoc 6. Clasificarea hemoragiei serveşte ca ghid precoce
profund. Liderul de echipă trebuie să coordoneze echipa pentru resuscitarea corespunzătoare.
ferm şi calm conform principiilor ATLS.
7. Sângele este transfuzat cu scopul de a relua
Identificarea şi luarea sub control a hemoragiei cu măsurile capacitatea de transport al oxigenului din volumul
simultane de resuscitare implică coordonarea intravascular.
multidisciplinară. Liderul de echipă trebuie să asigure un
8. Provocările în diagnosticul şi tratamentul şocului
acces intravenous rapid chiar şi în cazurile dificile. Decizia
include echivalarea presiunii sangvine cu debitul
de a activa protocolul de transfuzie majoră trebuie luată cardiac, extremele de vârstă, sportivii, sarcina,
din timp pentru a evita triada letală de coagulopatie, medicamente, hipotermia, şi stimulatoarele cardiace.
hipotermie şi acidoză. Echipa trebuie să cunoască Evitaţi greşeala de a compensa tensiunea arterial prin
cantitatea necesară de transfuzii, la fel şi răspunsurile reglarea debitului cardiac.
fiziologice ale pacientului pentru a face ajustările
corespunzătoare.
Liderul de echipă se asigură că hemoragiile externe sunt RESURSE SUPLIMENTARE
luate sub control şi determină când se vor efectua analizele
adăugătoare, precum: radiografiile toracelui, bazinului,
FAST şi/sau lavajul peritoneal diagnostic. Deciziile The STOP the Bleeding Campaign
referitoare la intervenţia chirurgicală sau angioembolizare Rossaint et al. Critical Care 2013;17(2):136
trebuie luate cât se poate de precoce cu implicarea http://ccforum.com/content/17/2/136
specialiştilor necesari. Când serviciile necesare nu sunt
disponibile, echipa de trauma asigură un transfer cat se
poate de rapid şi sigur la un centru mai mare. ACS TQIP Massive Transfusion in Trauma
Guidelines
https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/tr
REZUMATUL CAPITOLULUI auma/tqip/massive%20transfusion%20
in%20trauma%20guildelines.ashx
1. Şocul este o anomalie a sistemului circulator care Management of Bleeding and Coagulopathy
duce la o perfuzie inadecvată de organe şi oxigenare Follow- ing Major Trauma: An Updated European
a ţesuturilor. De obicei, managementul şocului, pe Guideline
baza unor principii fiziologice solide are succes. Spahn et al. Critical Care 2013;17(2):R76
2. Hipovolemia este cauza şocului la majoritatea http://ccforum.com/content/17/2/R76
pacienţilor cu traumatisme. Tratamentul acestor
pacienţi necesită un control imediat al hemoragiei şi
de repleţie a fluidelor sau sângelui. Poate fi necesară
stoparea chirurgicală a hemoragiei continui a
pacientului.
BIBLIOGRAFIE 14. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, et al.

Bicarbonate does not improve hemodynamics in
1. Abou-Khalil B, Scalea TM, Trooskin SZ, et al. critically ill patients who have lactic acidosis. Ann
Hemodynamic responses to shock in young Intern Med 1990;112:492.
trauma patients: need for invasive monitoring. 15. Cotton BA, Au BK, Nunez TC, et al. Predefined
Crit Care Med 1994;22(4):633–639. massive transfusion protocols are associated with
2. Alam HB, Rhee P. New developments in fluid a reduction in organ failure and postinjury
resuscitation. Surg Clin North Am 2007;87(1): complications. J Trauma 2009;66:41–49.
55–72. 16. Cotton BA, Dossett LA, Au BK, et al. Room for
3. Asensio JA, Murray J, Demetriades D, et al. (performance) improvement: provider-related
Penetrating cardiac injuries: a prospective study factors associated with poor outcomes in
of variables predicting outcomes. J Am Coll Surg massive transfusion. J Trauma 2009;67(5):1004–
1998;186(1):24–34. 1012.
4. Baumann Kreuziger LM, Keenan JC, Morton CT, 17. Davis JW, Kaups KL, Parks SN. Base deficit is
et al. Management of the bleeding patient superior to pH in evaluating clearance of acidosis
receiving new oral anticoagulants: a role for after traumatic shock. J Trauma 1998
prothrombin complex concentrates. Biomed Res Jan;44(1):114–118.
Int 2014; 2014:583794. 18. Davis JW, Parks SN, Kaups KL, et al. Admission
5. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate base deficit predicts transfusion requirements
versus delayed fluid resuscitation for hypotensive and risk of complications. J Trauma 1997Mar;
patients with penetrating torso injuries. N Engl J 42(3):571–573.
Med 1994;331(17):1105–1109. 19. Dent D, Alsabrook G, Erickson BA, et al. Blunt
6. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, et al. Acute splenic injuries: high nonoperative management
coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces rate can be achieved with selective embolization.
systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J J Trauma 2004;56(5):1063–1067.
Trauma 2008;64(5):1211–1217. 20. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM.
7. Bruns B, Lindsey M, Rowe K, et al. Hemoglobin Hypotensive resuscitation during active
drops within minutes of injuries and predicts hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J
need for an intervention to stop hemorrhage. J Trauma 2002;52(6):1141–1146.
Trauma 2007Aug;63(2):312–315. 21. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, et al.
8. Bunn F, Roberts I, Tasker R, et al. Hypertonic Hypotension begins at 110 mm Hg: redefining
versus near isotonic crystalloid for fluid “hypo-tension” with data. J Trauma
resuscitation in critically ill patients. Cochrane 2007Aug;63(2):291–299.
Database Syst Rev 2004;3:CD002045. 22. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, et al. Early
9. Burris D, Rhee P, Kaufmann C, et al. Controlled embolization and vasopressor administration for
resuscitation for uncontrolled hemorrhagic management of life-threatening hemorrhage from
shock. J Trauma 1999;46(2):216–223. pelvic fracture. J Trauma 2005;58(5):978– 984;
10. Carrico CJ, Canizaro PC, Shires GT. Fluid discussion 984.
resuscitation following injury: rationale for the 23. Ferrara A, MacArthur JD, Wright HK, et al.
use of balanced salt solutions. Crit Care Med Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy
1976;4(2):46–54. in patients requiring massive transfusion. Am J
11. Chernow B, Rainey TG, Lake CR. Endogenous Surg 1990;160(5):515.
and exogenous catecholamines in critical care 24. Glover JL, Broadie TA. Intraoperative auto-
medicine. Crit Care Med 1982;10:409. transfusion. World J Surg 1987;11(1):60–64.
12. Cogbill TH, Blintz M, Johnson JA, et al. Acute 25. Granger DN. Role of xanthine oxidase and
gastric dilatation after trauma. J Trauma granulocytes in ischemia-reperfusion injury.
1987;27(10):1113–1117. Heart Circ Physiol 1988;255(6):H1269–H1275.
13. Cook RE, Keating JF, Gillespie I. The role of 26. Greaves I, Porter KM, Revell MP. Fluid
angiography in the management of haemorrhage resuscitation in pre-hospital trauma care: a con-
from major fractures of the pelvis. J Bone Joint sensus view. J R Coll Surg Edinb 2002;47(2): 451–
Surg Br 2002;84(2):178–182. 457.
27. Hak DJ. The role of pelvic angiography in difficult, or impossible conventional vascular
evaluation and management of pelvic trauma. access. Crit Care Med 2015Jun;22(50):728–729.
Orthop Clin North Am 2004;35(4):439–443, v. 40. Lai A, Davidson N, Galloway SW, et al. Perio-
28. Hampton DA, Fabricant LJ, Differding J, et al. perative management of patients on new oral
Prehospital intravenous fluid is associated with anticoagulants. Br J Surg 2014Jun;101 (7): 742–
increased survival in trauma patients. J Trauma 749.
2013;75(1):S9. 41. Lee PM, Lee C, Rattner P, et al. Intraosseous
29. Harrigan C, Lucas CE, Ledgerwood AM, et al. versus central venous catheter utilization and
Serial changes in primary hemostasis after performance during inpatient medical
massive transfusion. Surgery 1985;98(4):836– emergencies. Crit Care Med
844. 2015Jun;43(6):1233–1238.
30. Hoffman M, Monroe DM. Reversing targeted oral 42. Lewis P, Wright C. Saving the critically injured
anticoagulants. ASH Education Book 2014;1:518– trauma patient: a retrospective analysis of 1000
523. uses of intraosseous access. Emerg Med J
31. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The 2015Jun;32(6):463–467.
prospective, observational, multicenter, major 43. Lucas CE, Ledgerwood AM. Cardiovascular and
trauma transfusion (PROMMTT) study: renal response to hemorrhagic and septic shock.
comparative effectiveness of a time-varying In: Clowes GHA Jr, ed. Trauma, Sepsis and Shock:
treatment with competing risks. JAMA Surg The Physiological Basis of Therapy. New York,
2013;148(2):127–136. NY: Marcel Dekker; 1988:187–215.
32. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. 44. Mandal AK, Sanusi M. Penetrating chest wounds:
Increased plasma and platelet to red blood cell 24 years’ experience. World J Surg
ratios improves outcome in 466 massively 2001;25(9):1145–1149.
transfused civilian trauma patients. Ann Surg 45. Martin MJ, Fitz Sullivan E, Salim A, et al.
2008Sep;248(3):447–458. Discordance between lactate and base deficit in
33. Hoyt DB. Fluid resuscitation: the target from an the surgical intensive care unit: which one do you
analysis of trauma systems and patient survival. J trust? Am J Surg 2006;191(5):625–630.
Trauma 2003;54(5):S31–S35. 46. McManus J, Yershov AL, Ludwig D, et al. Radial
34. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, et al. pulse character relationships to systolic blood
Hypothermia in trauma victims: an ominous pressure and trauma outcomes. Prehosp Emerg
predictor of survival. J Trauma 1987;Sep Care 2005;9(4):423–428.
1;27(9):1019–1024. 47. Mizushima Y, Tohira H, Mizobata Y, et al. Fluid
35. Kaplan LJ, Kellum JA. Initial pH, base deficit, resuscitation of trauma patients: how fast is the
lactate, anion gap, strong ion difference, and optimal rate? Am J Emerg Med 2005;23(7): 833–
strong ion gap predict outcome from major 837.
vascular injury. Crit Care Med 2004;32(5):1120– 48. Novak L, Shackford SR, Bourguignon P, et al.
1124. Comparison of standard and alternative
36. Karmy-Jones R, Nathens A, Jurkovich GJ, et al. prehospital resuscitation in uncontrolled
Urgent and emergent thoracotomy for hemorrhagic shock and head injury. J Trauma
penetrating chest trauma. J Trauma 1999;47(5):834–844.
2004;56(3):664–668; discussion 668–669. 49. Nunez TC, Young PP, Holcomb JB, et al.
37. Knudson MM, Maull KI. Nonoperative manage- Creation, implementation, and maturation of a
ment of solid organ injuries: past, present, and massive transfusion protocol for the
future. Surg Clin North Am 1999;79(6):1357– exsanguinating trauma patient. J Trauma
1371. 2010Jun;68(6):1498–1505.
38. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival 50. Peck KR, Altieri M. Intraosseous infusions: an old
with emergency tourniquet use to stop bleeding technique with modern applications. Pediatr
in major limb trauma. Ann Surg 2009Jan;249 Nurs 1988;14(4):296.
(1):1–7. 51. Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid
39. Kruse JA, Vyskocil JJ, Haupt MT. Intraosseous: a resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma
flexible option for the adult or child with delayed, 2003;54(5):S63–S67.
52. Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, et al. Massive 59. Snyder D, Tsou A, Schoelles K. Efficacy of
transfusion protocols: the role of aggressive prehospital application of tourniquets and
resuscitation versus product ratio in mortality hemostatic dressings to control traumatic
reduction. J Am Coll Surg 2009;209(2):198–205. external hemorrhage. Washington, DC: National
53. Roback JD, Caldwell S, Carson J, et al. Evidence- Highway Traffic Safety Administration. 2014, 145.
based practice guidelines for plasma transfusion. 60. Thourani VH, Feliciano DV, Cooper WA, et al.
Transfusion 2010 Jun;50(6):1227–1239. Penetrating cardiac trauma at an urban trauma
54. Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on center: a 22-year perspective. Am Surg
the coagulation cascade. Crit Care Med 1999;65(9):811–816.
1992;20(10):1402–1405. 61. Tyburski JG, Astra L, Wilson RF, et al. Factors
55. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. affecting prognosis with penetrating wounds of
“Damage control”: an approach for improved the heart. J Trauma 2000;48(4):587–590;
survival in exsanguinating penetrating abdominal discussion 590–591.
injury. J Trauma 1993;35(3):375–382. 62. Williams JF, Seneff MG, Friedman BC, et al. Use
56. Sarnoff SJ. Myocardial contractility as described of femoral venous catheters in critically ill adults:
by ventricular function curves: observations on prospective study. Crit Care Med 1991;19:550–
Starling’s law of the heart. Physiol Rev 553.
1955;35(1):107–122. 63. York J, Arrilaga A, Graham R, et al. Fluid
57. Scalea TM, Hartnett RW, Duncan AO, et al. resuscitation of patients with multiple injuries and
Central venous oxygen saturation: a useful severe closed head injury: experience with an
clinical tool in trauma patients. J Trauma aggressive fluid resuscitation strategy. J Trauma
1990;30(12): 1539–1543. 2000;48(3):376–379.
58. Shrestha B, Holcomb JB, Camp EA, et al. 64. Mutschler A, Nienaber U, Brockamp T, et al. A
Damage- control resuscitation increases critical reappraisal of the ATLS classification of
successful nonoperative management rates and hypovolaemic shock: does it really reflect clinical
survival after severe blunt liver injury. J Trauma reality? Resuscitation 2013,84:309–313.
2015;78(2):336–341.
4 TRAUMATISMUL TORACIC
Traumatismul toracelui este des întâlnit la pacientul politraumatizat

şi poate cauza complicaţii ce pun viaţa în pericol, în cazul în care
acestea nu sunt prompt identificate în timpul examenului primar.
CUPRINS CAPITOLUL 4
OBIECTIVE EVALUAREA SECUNDARĂ: ALTE MANIFESTĂRI ALE

LEZIUNILE POTENŢIAL LEZIUNILOR TORACICE
INTRODUCERE LETALE • Emfizemul subcutanat
EVALUAREA PRIMARĂ: • Pneumotorace simplu • Strivirea toracelui (Asfixia
LEZIUNILE LETALE • Hemotorace traumatică)
• Contuzia pulmonară • Fracturile coastelor,
• Căile aeriene • Leziunea arborelui sternului şi scapulei
• Respiraţia traheobronşic
• Circulaţia • Contuzia cordului LUCRUL ÎN ECHIPĂ
TORACOTOMIA • Ruptura traumatică de
aortă REZUMATUL CAPITOLULUI
RESUSCITATIVĂ
• Leziunile traumatice ale
diafragmei BIBLIOGRAFIE
• Ruptura esofagului
OBIECTIVE

1. Identificaţi şi iniţiaţi tratamentului în timpul • Contuzia pulmonară

examenului primar a următoarelor leziuni • Leziunea arborelui traheobronşic
letale: • Contuzia cordului
• Obstrucţia căilor aeriene • Ruptura traumatică a aortei
• Pneumotorace în tensiune • Leziunile traumatice ale diafragmei
• Pneumotorace deschis • Ruptura esofagului
• Voletul costal şi contuzia pulmonară
3. Descrieţi importanţa şi tratamentul
• Hemotorace masiv
următoarelor leziuni:
• Tamponada cardiacă
• Emfizemul subcutanat
2. Identificaţi şi iniţiaţi tratamentului în timpul • Strivirea toracelui
examenului secundar, a următoarelor leziuni • Fracturile sternului, coastelor şi claviculei
potenţial letale:
• Pneumotorace simplu
• Hemotorace
64 CAPITOLUL 4 ◼ Traumatismul toracic
INTRODUCERE
T
raumatismul toracic este o cauză semnificativă a PROBLEME ALE CĂILOR AERIENE
mortalităţii. Mulţi pacienţi cu traumatism toracic
În timpul examenului primar, este necesară identificarea
decedează, înainte de a ajunge la spital; totuşi,
leziunilor grave ale căilor respiratorii.
multe din decese ar fi putut fi prevenite prin diagnosticarea
şi tratamentul prompt al acestuia. Mai puţin de 10% din Obstrucţia căilor aeriene
traumatismele închise ale toracelui şi doar 15%- 30% din
cele penetrante, necesită intervenţie chirurgicală (de Obstrucţia căilor aeriene poate apărea de la edem,
obicei toracoscopie sau toracotomie). De fapt, hemoragie sau vomă care este aspirată în căile respiratorii.
majoritatea pacienţilor cu un traumatism toracic pot fi Căteva mecanisme pot cauza aceste probleme. Leziunea
rezolvaţi prin aplicarea corectă a procedurilor practice laringelui poate acompania traumatismul toracic major.
învăţate de către medicii care iau parte la acest curs. Multe Leziunea superioară a toracelui poate crea un defect
din principiile expuse în acest capitol sunt aplicabile şi în palpator în regiunea articulaţiei sternoclaviculare, cu
leziunile toracice iatrogene, cum ar fi hemotoracele, dislocarea posterioară a capului claviculei, cu
pneumotoracele fără deviere de la linia mediană şi lezarea obstrucţionarea căile respiratorii superioare. Cu toate că
esofagului în timpul endoscopiei. prezentarea clinică este uneori subtilă, obstrucţia acută a
Hipoxia, hipercarbia şi acidoza sunt deseori un rezultat al căilor respiratorii cauzată de traumatismul laringelui
reprezintă o leziune cu pericol pentru viaţă. (Vezi
leziunilor toracice. Hipoxia tisulară e determinată de
aportul inadecvat de oxigen către ţesuturi din cauza Capitolul 2: Căile aeriene şi managementul ventilaţiei.)
hipovolemiei (hemoragie) dezechilibrului ventilaţie/ În timpul examenului primar, căutaţi dovezi ale
perfuzie (ex. contuzie, hematom, atelectazie) şi de insuficienţei respiratorii, cum ar fi retracţiile musculaturii
modificările presiunii intratoracice (ex. pneumotoracele intercostale şi supraclaviculare. Verificaţi orofaringele
tensionat şi pneumotoracele deschis). pentru obstrucţia cu un corp străin. Auscultă circulaţia
aerului la nasul, gura şi plămânii pacientului. Auscultă
Această hipoperfuzie duce la acidoză metabolică.
Hipercarbia ce determină acidoza respiratorie, cel mai des pentru a găsi dovezi ale obstrucţiei parţiale a căilor
respiratorii superioare (stridor) sau o modificare marcată
este cauzată de ventilaţia inadecvată, ca rezultat al
modificărilor relaţiei între presiunile intratoracice şi a vocii la pacienţii care sunt capabili să vorbească. Palpaţi
alterarea nivelul de conştiinţă. pentru a verifica prezenţa crepitaţiilor pe partea
anterioară a gâtului.
Evaluarea şi tratarea iniţială a pacienţilor cu traumatism
toracic constă în examinarea primară, resuscitarea Pacienţii cu obstrucţie a căilor respiratorii pot fi trataţi
funcţiilor vitale, evaluarea secundară detaliată şi îngrijirea prin aspirarea sângelui sau a vomei din căile respiratorii
respiratorii. Această manevră este deseori doar
definitivă. Deoarece hipoxia este cea mai serioasă
consecinţă a leziunii toracice, scopul intervenţiei precoce temporară şi este necesară amplasarea unei căi aeriene
este de a preveni sau a corecta hipoxia. definitive. Palpaţi pentru a identifica prezenţa unui defect
în regiunea articulaţiei sternoclaviculare. Reduceţi luxaţia
Leziunile cu potenţial letal imediat necesită tratament posterioară sau fractura a claviculei prin extinderea
imediat şi simplu, pe cât de rapid este posibil. Majoritatea umerilor pacientului sau prinderea claviculei cu o pensă de
leziunilor toracice pot fi tratate prin controlul căilor fixare a câmpurilor operatorii, care poate atenua
aeriene sau cu ajutorul unui tub de dren sau ac introdus obstrucţia. Reducerea este de obicei stabilă când pacientul
corect în torace. Examenul secundar este influenţat de rămâne în poziţie supină.
anamneza traumei şi de indicele înalt de suspecţie a
leziunilor specifice. Leziunile traheo-bronşice
Lezarea traheei sau a unei bronhii majore este o afecţiune
EVALUAREA PRIMARĂ: LEZIUNILE CU neobişnuită, dar potenţial fatală. Majoritatea leziunilor ale
PERICOL PENTRU VIAŢĂ arborelui traheobronşic apar la 1 inch (2,54 cm) de carina.
Aceste leziuni pot fi severe, iar majoritatea pacienţilor mor
la faţa locului. Cei care ajung în spital în viaţă au o rată
mare de mortalitate din cauza leziunilor asociate, ventilare
Examinarea primară a pacienţilor cu leziuni toracice începe neadecvată sau dezvoltării unui pneumotorax sau a unui
cu căile aeriene, urmată de respiraţie şi circulaţie. pneumopericard tensionat.
Problemele majore trebuie corectate odată cu
Decelerarea rapidă în urma unui traumatism contondent
identificarea lor.
produce vătămări în cazul în care un punct de ataşare
întâlneşte o zonă de mobilitate. Leziunile explozive produc
în mod obişnuit leziuni severe la interfeţele aer-fluid.
CAPITOLUL 4 ◼ Traumatismul toracic 65
Trauma penetrantă produce vătămări prin lacerare gulerului cervical. În acest caz, imobilizarea coloanei
directă, rupere sau transfer de leziuni cinetice cu cavitaţie. cervicale trebuie mereu menţinută activ prin fixarea
Intubarea poate provoca sau agrava o vătămare a traheei capului pacientului, în timp ce gulerul cervical este eliberat.
sau a bronhiilor proximale. Mişcările respiratorii şi calitatea respiraţiilor sunt evaluate
Pacienţii, de obicei se prezintă, cu hemoptiză, emfizem prin observare, palpare şi auscultare.
cervical subcutanat, pneumotorax de tensiune şi / sau Importante, deşi deseori subtile, semnele leziunii toracice
cianoză. Expansiunea incompletă a plămânului şi sau hipoxia includ o frecvenţă respiratorie ridicată şi
continuarea scurgerii mari de aer după plasarea unui tub schimbarea modului de respiraţie, care se manifestă prin
toracic sugerează o vătămare traheobronchială, iar respiraţii tot mai slabe. Cianoza este un semn tardiv al
plasarea mai multor tuburi toracice poate fi necesară hipoxiei la pacienţii traumatizaţi. În orice caz, absenţa
pentru a depăşi scurgerea semnificativă de aer. (Vezi cianozei nu indică oxigenarea adecvată a ţesuturilor sau
animaţia Chest Tube din aplicaţia mobilă MyATLS.) prezenţa căilor aeriene adecvate.
Bronhoscopia confirmă diagnosticul. Dacă se suspectează Leziunile toracice majore, ce afectează respiraţia şi care
leziune traheobronchială, consultaţi imediat chirurgul. trebuie diagnosticate în timpul examenului primar includ
Tratamentul imediat poate necesita amplasarea unei căi pneumotoracele tensionat, pneumotoracele deschis (plagă
aeriene definitive. Intubarea pacienţilor cu leziuni toracică cu absorbţie continuă de aer), voletul costal,
traheobronchiale este frecvent dificilă din cauza contuzia pulmonară şi hemotoracele masiv.
denaturării anatomice de la hematomul paratraheal,
leziunilor orofaringiene asociate şi / sau leziunii Pneumotoracele tensionat
traheobronchiale în sine. Pot fi necesare abilităţi avansate
ale căilor respiratorii, cum ar fi plasarea tubului Pneumotoracele tensionat apare cînd aerul se mişcă
endotraheal asociat cu fibră optică după locul lezat sau unidirecţionat, din plămâni sau peretele toracic, datorită
intubaţia selectivă a bronhiei neafectate. Pentru astfel de prezenţei unei subpapei (◼ FIGURA 4-1). Aerul e forţat în
pacienţi, este indicată intervenţia chirurgicală imediată. La spaţiul pleural, fără posibilitate de evacuare, colabând
pacienţii mai stabili, tratamentul chirurgical al leziunilor complet plamânul afectat. Mediastinul este deplasat
traheobronchiale poate fi amânat până la rezolvarea contralateral, diminuând returul venos şi compresând
inflamaţiei acute şi a edemului. plămânul opus. Şocul rezultă din descreşterea sporită a
returului venos, cu reducerea debitului cardiac, fiind
clasificat drept şoc obstructiv.
RESPIRAŢIA
Cea mai frecventă cauză a pneumotoracelui tensionat e
Toracele şi gâtul pacientului trebuie expuse complet, ventilarea mecanică cu presiune pozitivă în leziunile pleurei
pentru a permite evaluarea respiraţiei şi venelor gâtului. viscerale. Totuşi, un pneumotorace tensionat poate fi o
Aceasta necesită eliberarea temporară a părţii frontale a complicaţie a pneumotoracelui simplu, rezultat din
◼ FIGURA 4-1 Pneumotoracele în tensiune.

Scurgerea de aer cu ”valvă uni-direcţională” apare
din plămân sau peretele toracic, şi aerul pătrunde
în cavitatea toracică, eventual cauzând colapsul
plămânului afectat.
traumatismul penetrant sau contuz, în care leziunea

parenchimului pulmonar nu s-a vindecat complet, sau a
tentativei eşuată de a cateteriza o vena centrală.
Ocazional, defectele traumatice ale peretelui toracic, de
asemenea pot cauza pneumotorax tensionat, dacă sunt
incorect aplicate pansamentele ocluzive.
Pneumotoracele tensionat se dezvoltă atunci cînd aerul
trece unidirecţionat, din plămâni sau peretele toracic,
printr-o subpapă, Aerul e forţat în spaţiul pleural fără
posibilitate de evacuare, colabând complet plamânul
afectat sau, dacă defectul în sine, constituie un mecanism
de valvă-clapă. Pneumotoracele tensionat rareori apare în
urma fracturilor de coloană toracală cu deplasare marcată.
Pneumotoracele tensionat este un diagnostic clinic, ce
denotă prezenţa aerului sub presiune în spaţiul pleural
afectat. Tratamentul nu trebuie amânat până la ◼ FIGURA 4-2 Decompresia prin ac.
confirmarea radiologică. Pneumotoracele tensionat poate fi iniţial gestionat prin inserţia
rapidă a unui ac de calibru mare, în spaţiul intercostal II, pe linia
Pneumotoracele tensionat e caracterizat de unele sau medioclaviculară a hemitoracelui afectat.
toate semnele şi simptomele ce urmează:
• Durere toracică dimensiuni corespunzătoare, manevra nu are întotdeauna
succes. Tratamentul definitiv necesită introducerea unui
• Insuficienţă ”Foame” de aer tub de dren în spaţiul intercostal V (de obicei la nivelul
• Detresă respiratorie mamelonului), pe linie axilară medie.
• Tahicardie Cu toate acestea, din cauza grosimii variabile a peretelui
toracic, îndoirea cateterului şi altor complicaţii tehnice ori
• Hipotensiune anatomice, această manevră poate eşua. (Vezi Staţia
Practică VII: Managementul traumatismului toracic,
• Devierea traheii spre partea sănătoasă
Staţia Practică VII-A: Toracocenteza prin ac.)
• Absenţa unilaterală a sunetelor respiratorii Dacă manevra reuşeşte, atunci are loc conversia în
• Hemitorace elevat fără mişcări respiratorii pneumotorace simplu; totuşi, întrucât este posibilă apariţia
unui nou pneumotorace, cauzat de perforaţia post-
• Distensia venelor gîtului toracocenteză prin ac, este necesară reevaluarea repetată
• Cianoză (manifestare tîrzie) a pacientului.
Efectuaţi o evaluare a respiraţiei, aşa cum este descris mai Pneumotoracele deschis (plaga toracică cu
sus. O notă hiper-rezonantă la percuţie, trahee deviată, absorbţie de aer)
venele de la gât dilatate şi sunete de respiraţie absente
sunt semne ale pneumotoraxului de tensiune. Saturaţia Defectele largi ale peretelui toracic, ce rămîn deschise,
arterială trebuie evaluată folosind un pulsoximetru şi va fi pot cauza pneumotoracele deschis, cunoscută şi ca plagă
scăzută atunci când este prezent pneumotoraxul de toracică cu absorbţie de aer (◼ FIGURA 4-3).
tensiune. Când ecografia este disponibilă, pneumotoraxul Echilibrarea între presiunea intratoracică şi cea
de tensiune poate fi diagnosticat folosind un examen extins atmosferică este imediată. Aerul tinde să urmeze calea cu
FAST (eFAST). rezistenţă minimă; astfel, dacă leziunea peretelui toracic
are aproximativ 2/3 din diametrul traheii ori mai mult,
Pneumotoracele tensionat necesită decompresie imediată aerul trece, la fiecare inspir, prin defectul peretelui
şi poate fi iniţial gestionat prin inserţia rapidă a unui ac de toracic. Astfel ventilarea efectivă este perturbată, ducând
calibru mare în spaţiul intercostal II, pe linia la hipoxie şi hipercarbie.
medioclaviculară a hemitoracelui afectat (◼ FIGURA 4-2).
Pneumotoracele deschis este frecvent întâlnit şi tratat la
Grosimea peretelui toracic influenţează probabilitatea faţa accidentului de către personalul prespitalicesc.
succesului manevrei de decompresie prin ac. Date recente Semnele clinice şi simptomele sunt durerea, dificultatea
sugerează că un ac de 5 cm va ajunge în spaţiul pleural respiraţiei, tehipneea, dispariţia zgomotului respirator de
>50% din cazuri, în timp ce un ac de 8 cm va ajunge în partea afectată şi zgomot produs de aer la trecerea prin
spaţiul pleural în >90% din cazuri. Chiar şi cu un ac de peretele thoracic.
◼ FIGURA 4-3 Pneumotorace deschis.

Defectele largi ale peretelui toracic, ce rămân
deschise, pot cauza pneumotorace deschis (plaga
toracică cu absorbţie de aer (suflantă)).
Managementul iniţial al unui pneumotorax deschis este

realizată prin închiderea promptă a defectului cu un
pansament ocluziv steril. Pansamentul trebuie să fie
suficient de mare, astfel încât să acopere marginile plăgii,
cu lipirea ulterioară doar a trei dintre ele, astfel încît să se
obţină un efect de valvă flotantă (◼ FIGURA 4-4). Când
pacientul inspiră, pansamentul ocluzează rana, prevenind
pătrunderea aerului din exterior.
În timpul expirului, marginea liberă a pansamentului
permite trecerea aerului din spaţiul pleural. În alt loc decât
plaga, trebuie plasat un tub de dren, cât mai curând posibil.
Lipirea tuturor marginilor pansamentului poate cauza
acumularea aerului în cavitatea toracelui, determinând
pneumotoracele tensionat, în cazul în care nu avem plasat
un tub de dren. Un pansament ocluziv (ex. folie de plastic
sau petrolatum) poate fi folosit ca măsură temporară, ◼ FIGURA 4-4 Pansament pentru tratamentul
astfel încât să poată continua evaluarea rapidă. Frecvent pneumotoracelui deschis.
este necesară o închidere definitivă a defectului pe cale Închideţi imediat defectul cu un pansament ocluziv steril,
chirurgicală. (Vezi Staţia Practică VII: Managementul suficient de mare pentru a închide rana. Lipiţi trei margini ale
traumatismului toracic, Staţia Practică VII-B: pansamentului pentru a obţine un efect de valvă flotantă.
Introducerea drenului toracic.)
Hemotoracele masiv
PROBLEMĂ PREVENIRE
Acumularea sângelui (mai mult de 1500 ml) şi a lichidelor
în hemitorace compromite semnificativ efortul respirator Hemotoracele de • Asiguraţi-vă ca pansamentul
prin compresia plămânului, împiedicând ventilarea tensiune se dezvoltă este lipit numai pe 3 părţi
adecvată. după aplicarea • Trataţi pneumotoracele prin
pansamentului pe o plagă aplicarea tubului prin pielea
Intubaţi pacientul pentru a ameliora ventilarea şi
deschisă a toracelui. intactă.
oxigenarea, cereţi consultaţia chirurgicală urgentă şi
începeţi manevrele de resuscitare. Astfel de acumulări
acute, masive de sânge sunt mult mai dramatice decât
hipotensiunea şi şocul.
◼ Tabelul 4-1 demonstrează diferite cazuri ale Hemotoracele masiv

pneumotoracelui de tensiune şi a hemotoracelui masiv.
Hemotoracele masiv apare în urma acumulării rapide a
unui volum mai mare de 1500 ml de sânge sau 1/3 şi mai
CIRCULAŢIA
mult din volumul sangvin circulant a pacientului în cavitatea
Leziunile toracice majore care afectează circulaţia şi ar toracelui (◼ FIGURA 4-5). Mai des aceasta este cauzată de
trebui identificate şi rezolvate în timpul examenului primar leziunile penetrante cu lezarea vaselor hilare sau sistemice.
sunt hemotoraxul masiv, tamponada cardiacă şi stopul Cu toate acestea, hemotoracele masiv poate apărea şi în
circulator traumatic. urma traumatismului închis.
Activitatea electrică fără impulsuri (PEA) se manifestă La pacienţii cu hemotorace masiv, venele gâtului pot fi
printr-o electrocardiogramă (ECG) care prezintă un ritm colabate din cauza hipovolemiei severe sau are loc
în timp ce pacientul nu are puls palpabil. Această disritmie distensia lor, dacă se asociază pneumotoracele tensionat.
poate fi prezentă cu tamponada cardiacă, pneumotorax de Foarte rar efectele mecanice ale volumului masiv de sânge
tensiune sau hipovolemie avansată. Leziune contondentă intratoracic vor deplasa suficient mediastinul, pentru a
severă poate avea ca rezultat ruperea atriilor sau a produce distensia venelor gâtului. Hemotoracele masiv
ventriculelor, iar singura manifestare clinică poate fi este sugerat când şocul e asociat cu absenţa sunetelor
reprezentată prin PEA. Alte cauze ale PEA sunt respiratorii sau matitatea la percuţie pe o parte a toracelui.
hipovolemia, hipoxia, ionii de hidrogen (acidoză), Gestionarea iniţială a hemotoracelui masiv constă în
hipokalemia/hiperkalemia, hipoxicemia, hipotermia, refacerea volumului sangvin simultan cu decompresia
toxinele, tamponada cardiacă, pneumotoraxul de tensiune cavităţii toracice. Sunt necesare aborduri intravenoase de
şi tromboza (coronariană sau pulmonară). calibru mare cu administrarea rapidă a soluţiilor cristaloide
Verificaţi pielea pentru semne de cianoză şi paloare. şi a sângelui tip-specific cât mai repede posibil. Sîngele din
Venele gâtului trebuie evaluate pentru distensie, deşi este cavitatea toracelui trebuie colectat într-un dispozitiv
posibil să nu fie distinse la pacienţii cu hipovolemie pentru autotransfuzie. Se introduce un tub toracic (36 sau
concomitentă. Auscultaţi regularitatea şi calitatea bătăilor 40 F), de obicei la nivelul mamelonului, anterior de linia
inimii. Evaluează un puls central pentru calitate, viteză şi axilară medie, cu repleţie volemică continuă pînă la
regularitate. La pacienţii cu hipovolemie, pulsul distal poate decompresia completă a cavităţii toracice. La
lipsi din cauza hipovolemiei. Palpaţi pielea pentru a evalua suspectatarea unui hemotorace masiv, pregătiţi-vă pentru
temperatura şi pentru a determina dacă este uscată sau autotransfuzie. Dacă este evacuat imediat un volum de
transpirată. 1500 ml de lichid, toracotomia de urgenţă este aproape
întotdeauna necesară. Pacienţii cu o pierdere iniţială mai
Se măsoară tensiunea arterială, şi monitorizaţi pacientul
mică de 1500 ml de sânge, dar care continuă să
prin EKG şi pulsoximetrie. Pacienţii cu leziuni contondente
hemoragieze, pot, de asemenea, necesita toracotomie.
ale toracelui au un risc crescut de disfuncţii miocardice,
Această decizie nu se bazează doar pe rata pierderii
care este amplificat de prezenţa hipoxiei şi a acidozei.
sangvine (200 ml/oră pentru 2-4 ore), dar şi pe statutul
Disritmiile trebuie tratate conform protocoalelor
fiziologic al pacientului. Necesitatea persistentă a
standard.
transfuziei sangvine este o indicaţie pentru toracotomie.
Pe parcursul resuscitării pacientului, volumul iniţial de
sânge drenat prin tubul toracic şi rata pierderii continue a
TABELUL 4-1 DIFERENŢIEREA PNEUMOTORACELUI TENSIONAT ŞI A HEMOTORACELUI

MASIV
SEMNELE CLINICE
SEMNE CLINICE
AUSCULTAŢIA POZIŢIA VENELE MIŞCĂRILE
PERCUŢIA
RESPIRAŢIEI TRAHEEI GÂTULUI TORACELUI
Pneumotoracele Diminuată sau Deviate

Hiperrezonant Dilatate Ridicat, imobil
tensionat absentă lateral
Hemotoracele masiv Diminuată Înfundat Centrat Subţiate Mobil
◼ FIGURA 4-5 Hemotorace masiv

Acesta apare în urma acumulării rapide a
unui volum mai mare de 1500 ml de sânge
sau 1/3 şi mai mult din volumul sângelui
circulant al pacientului în cavitatea
toracelui.
sângelui trebuie luate în considerare pentru calculul venoase la inspiraţie spontană) este o anomalie a presiuni
volumului de lichid necesar pentru resuscitarea volemică. venoase care e asociată cu tamponada cardiacă. Adiţional,
Culoarea sângelui (indicând sursa arterială ori venoasă) pneumotoracele tensionat pe stânga poate mima
este un slab indicator al necesităţii toracotomiei. tamponada cardiacă. Din cauza asemănării,
Leziunile penetrante anterioare ale toracelui, situate pneumotoracele tensionat poate fi confundat cu
medial de linia mamelonului, şi leziunile posterioare, tamponada cardiacă. Prezenţa hiperrezonanţei la percuţie
localizate medial de scapulă trebuie să alerteze medicul în indică un pneumotorax de tensiune, în timp ce prezenţa
vederea necesităţii unei toracotomii din cauza posibilelor sunetelor bilaterale indică tamponada cardiacă. PEA este
leziuni ale vaselor magistrale, structurilor hilare şi a inimii, un indicator al tamponadei cardiace, dar la fel poate aparea
cu riscul asociat de tamponadă cardiacă. Toracotomia nu şi în alte stări patologice, cum a fost descris mai sus.
este indicată, dacă nu este prezent un chirurg calificat şi Pneumotoraxul de tensiune, în special pe partea stângă,
experimentat. poate imita tamponada cardiacă. Din cauza similitudinii
semnelor lor, pneumotoraxul de tensiune poate fi iniţial
Tamponada cardiacă confundat cu tamponada cardiacă. Prezenţa
Tamponada cardiacă este compresia inimii printr-o hiperrezonanţei la percuţie indică un pneumotorax de
acumulare de lichid în sacul pericardic. Aceasta duce la tensiune, în timp ce prezenţa sunetelor bilaterale indică
scăderea debitului cardiac datorită scăderii fluxului în tamponada cardiacă. Evaluarea sonografică amănunţită
inimă. Sacul pericardic uman este o structură fibroasă fixă, pentru traumatisme (FAST) este o metodă rapidă şi
iar o cantitate relativ mică de sânge poate restricţiona precisă de evaluare a inimii şi pericardului care pot
activitatea cardiacă şi poate interfera cu umplerea identifica în mod eficient tamponada cardiacă.
cardiacă. Tamponada cardiacă rezultă cel mai frecvent din FAST are o precizie de 90–95% în identificarea prezenţei
leziuni penetrante, deşi leziuni contondente pot, de lichidului pericardic fiind efectuată de un imagist cu
asemenea, determina umplerea pericardului cu sânge din experienţă (a se vedea video FAST în aplicaţia mobilă
inimă, vase mari sau vase epicardice (◼ FIGURA 4-6). MyATLS). Hemotoraxul concomitent poate fi prezent
Tamponada cardiacă se poate dezvolta lent, permiţând o atât în examene fals pozitive, cât şi fals negative. Amintiţi-
evaluare mai puţin urgentă, sau rapid, necesitând vă că tamponada se poate dezvolta în orice moment în faza
diagnostic şi tratament rapid. Triada clinică clasică de resuscitare, iar repetarea examenelor FAST poate fi
reprezentată de sunetele de inimii atenuate, hipotensiune necesară. Imagiştii cu experienţă în ultrasonografie, de
arterială şi venele dilatate nu sunt mereu prezente în asemenea, sunt capabili să evalueze disfuncţia miocardică
tamponada cardiacă. Tonurile atenuate ale inimii sunt şi umplerea ventriculară.
dificil de evaluat în camera de resuscitare zgomotoasă şi Metodele adiţionale de diagnostic includ ecocardiografia
dilatarea venelor gâtului poate fi absentă din cauza şi/sau fereastra pericardică care poate fi în special
hipovolemiei. Semnul lui Kussmaul (creşterea presiunii folositoare când FAST nu este disponibil.
◼ FIGURA 4-6 Tamponada cardiacă. (A) Inima normală. (B) Tamponada pericardică poate rezulta din leziunile
penetrante sau închise, ce determină umplerea pericardului cu sânge din cord, vasele mari sau ale pericardului.
Atunci când este diagnosticat lichid pericardic sau

Stop circulator traumatic
tamponadă, toracotomia de urgenţă sau sternotomia
trebuie efectuată de un chirurg calificat cât mai curând Pacienţii cu traume care sunt inconştienţi şi nu au puls,
posibil. Administrarea de lichid intravenos va creşte incluzând PEA (aşa cum în hipovolemie extremă), fibrilaţie
temporar presiunea venoasă a pacientului şi va îmbunătăţi ventriculară şi asistolie (stop cardiac adevărat) sunt
debitul cardiac în timp ce pregătirile sunt făcute pentru consideraţi a fi în stop circulator. Cauzele stopului
operaţie. Dacă intervenţia chirurgicală nu este posibilă, circulator traumatic includ hipoxie severă, pneumotorax
pericardiocenteza poate fi terapeutică, dar nu constituie de tensiune, hipovolemie profundă, tamponada cardiacă,
un tratament definitiv pentru tamponada cardiacă. hernie cardiacă şi contuzie miocardică severă.
Când pericardiocenteza subxifoidă este utilizată ca o O consideraţie importantă este că un eveniment cardiac a
manevră de temporizare, se foloseşte un cateter mare cu putut preceda evenimentul traumatic.
ac sau tehnica Seldinger pentru introducerea unui cateter Insuficienţa circulatorie este diagnosticată în funcţie de
flexibil este ideal, dar prioritatea este aspirarea urgentă constatările clinice (inconştiente şi fără puls) şi necesită
sângelui din sacul pericardic. Deoarece complicaţiile sunt acţiune imediată. Fiecare secundă contează şi nu ar trebui
frecvente la această tehnică, pericardiocenteza ar trebui să să existe întârzieri în monitorizarea ECG sau în
reprezinte o măsură de salvare a vieţii de ultimă soluţie ecografiografie. Dovezile recente arată că unii pacienţi
într-un cadru în care nu este disponibil un chirurg calificat aflaţi în stop circulator traumatic pot supravieţui (1,9%)
pentru a efectua toracotomie sau sternotomie. Ghidarea dacă se efectuează resuscitarea cardiopulmonară închisă
cu ultrasunete poate facilita introducerea exactă a (RCP) şi se face resuscitarea corespunzătoare. În centrele
cateterului mare, peste ac, în spaţiul pericardic.
Dar întrucât nu toate leziunile cu potenţial letal pot fi bine a fluidelor prin linii IV cu alezaj mare sau ace intraosoase.
vizualizate cu ajutorul ultrasunetului, radiografia toracelui Administraţi epinefrină (1 mg) şi, dacă este prezentă
este necesară pentru examinarea post-traumatică. fibrilaţia ventriculară, trataţi-o conform protocoalelor
Advanced Cardiac Life Support (ACLS).
abilitate cu toracotomie resuscitativă, o rată de
supravieţuire de 10% şi mai mare au fost raportate în stop Conform politicii locale şi disponibilităţii unei echipe
circulator în urma traumatismelor penetrante şi chirurgicale calificate în tratamentul unor astfel de leziuni,
contondente. o toracotomie resuscitativă poate fi necesară dacă nu
există revenirea circulaţiei spontane (ROSC). Dacă nu este
Începeţi RCP simultan cu gestionarea ABC. Asiguraţi o
disponibil un chirurg pentru a efectua toracotomia şi
cale respiratorie definitivă cu intubaţie orotraheală (fără
tamponada cardiacă a fost diagnosticată sau este
inducerea secvenţei rapide). Administraţi ventilaţia
suspectată, este posibil să se efectueze o
mecanică cu 100% oxigen. Pentru a atenua un
pericardiocenteză de decompresie cu acul, de preferinţă
pneumotorax cu tensiune potenţială, efectuaţi
sub ghidaj cu ultrasunete. ◼ FIGURA 4-7 prezintă un
toracostomii bilaterale. Nu este necesară anestezia locală,
algoritm pentru gestionarea stopului circulator traumatic.
deoarece pacientul este inconştient. Monitorizaţi continuu
ECG şi saturaţia de oxigen şi începeţi resuscitarea rapidă
Stop circulator traumatic (penetrant sau contondent) fără puls
RSC = Revenirea
Echipa traumă alertată de dispecerat Spontană a
Este obligatorie Circulaţiei
asigurarea unei săli < 2 minute
de operaţie şi Resuscitare închisă în curs (căi aeriene, masaj
prezenţa unui chirurg cardiac extern, intubare orotraheală, oxigen 100%, RSC
perfuzie IV sau IO, fluide, epinefrină)
Managementul
normal
Fără RSC
Decompresie bilaterală a RSC Tuburi toracice

toracelui
Fără RSC
Toracotomie antero-laterală sau clapetă şi

< 3 minute
periocardiotomie verticală (înlăturaţi tamponada
cardiacă, dacă este prezentă
Leziune cardiacă Hipovolemie severă
• Controlul leziunii cardiace

(cardiotomia efectuată la pasul Torace Abdomen
anterior) (pediculul pulmonar,
• Repararea leziunii cordului vasele mediastinale)
Hemostază (clemă, buclă) Prindeţi cu clema pe

aorta descendentă
Continuaţi resuscitarea utilizând perfuziile prin vasele centrale
Stop cardiac
RSC Masaj cardiac intern şi/sau şoc electric intern
Managementul Deces (după 30 de minute de resuscitare) şi temp. > 33°C

normal
◼ FIGURA 4-7 Algoritmul pentru gestionarea stopului circulator traumatic. ECM = masaj cardiac extern;
OTI = intubaţie orotraheală; IVL = linie intravenoasă; IOL = linia intraosoasă.
• Pneumotoracele simplu
EXAMENUL SECUNDAR • Hemotoracele
• Leziunea arborelui traheobronşic
Examenul secundar implică, în continuare, aprofundarea • Contuzia pulmonară
examenului fizic, o evaluare radiologică integră a toracelui,
dacă starea pacientului o permite; măsurarea gazelor • Contuzia cordului
arteriale, pulsoximetria şi monitorizarea ECG. • Ruptura traumatică a aortei
Pe lângă prezenţa expansiunii plămânilor şi prezenţa
lichidului, radiografia toracică trebuie examinată pentru • Leziunea traumatică a diafragmei
depistarea lărgirea mediastinului, deplasarea liniei mediane • Ruptura închisă a esofagului
şi pierderea detaliilor anatomice. Fracturile costale
multiple şi fracturile primei şi/sau a coastei II sugerează Pneumotoracele Simplu
faptul că asupra toracelui şi ţesuturilor subiacente a fost
Pneumotoraxul rezultă din aerul care pătrunde în spaţiul
aplicată a forţă semnificativă. Ultrasunetul a fost utilizat
dintre pleura viscerală şi parietală (◼ FIGURA 4-8).
pentru detectarea pneumotoracelui şi hemotoracelui.
Toraxul este de obicei complet umplut de plămâni, care
sunt ţinuţi de peretele toracic prin presiunea negativă între
LEZIUNILE POTENŢIAL LETALE suprafeţele pleurale. Aerul pătruns în spaţiul interpleural
perturbă presiunea negativă dintre pleura viscerală şi
Spre deosebire de condiţiile care pot pune viaţa în pericol,
parietală, permiţând colapsul plămânului. Un defect de
care sunt recunoscute în timpul examinării primare, alte
ventilaţie-perfuzie apare deoarece sângele care perfuzează
leziuni potenţial letale nu sunt adesea evidente la
zona neventilată nu mai este oxigenat.
examinarea fizică primară. Diagnosticul necesită un indice
ridicat de suspiciune şi utilizarea adecvată a analizelor Atât traumele penetrante, cât şi cele care nepenetrante
auxiliare. Dacă sunt trecute cu vederea, aceste leziuni pot pot provoca această leziune. Laceraţia plămânului cu
duce la creşterea complicaţiilor sau la deces. scurgeri de aer este cauza cea mai frecventă a
pneumotoraxului cauzat de traumatismele contondente.
Următoarele opt leziuni potenţial letale ar trebui
identificate şi gestionate în timpul evaluării secundare:
◼ FIGURA 4-8 Penumotorace simplu. Pneumotoracele apare în urma pătrunderii aerului în spaţiul dintre pleura
viscerală şi parietală.
Efectuaţi o examinare fizică amănunţită a toracelui, inclusiv pacientul în poziţie supină. O cantitate mică de sânge va fi
inspecţia vânătăilor, laceraţiilor şi contuziilor. identificată ca o opacitate omogenă pe partea afectată.
Evaluaţi mişcările peretelui toracic şi evaluaţi şi comparaţi Un hemotorax acut care este suficient de mare încât să
sunetele respiratorii bilateral. În prezenţa apară pe o radiografie toracică poate fi tratat cu un tub de
pneumotoracelui, sunetele de respiraţie sunt adesea piept francez de 28-32. Tubul toracic evacuează sângele,
scăzute pe partea afectată. Percuţia poate demonstra reduce riscul unui hemotorax coagulat şi permite
hiper-rezonanţă, deşi această constatare este extrem de monitorizarea continuă a pierderilor de sânge.
dificil de auzit într-o camera zgomotosă de resuscitare. Evacuarea sângelui şi a lichidului permite, de asemenea,
O radiografie expiratorie toracică, cu pacientul în picioare, clinicienilor să evalueze mai complet pacientul pentru
ajută la diagnosticare. Pacienţii cu politrauma contondentă posibile leziuni diafragmatice.
nu sunt candidaţi la această evaluare, deşi pacienţii cu Deşi mulţi factori sunt implicaţi în decizia de a opera pe un
traumatisme toracice penetrante sunt. pacient cu hemotorax, starea fiziologică a pacientului şi
Orice pneumotorax este tratat cel mai bine cu un tub volumul de scurgere a sângelui din tubul toracic sunt
toracic plasat în al cincilea spaţiu intercostal, chiar anterior considerente importante. Mai mult de 1500 ml sânge
liniei mediane. Observarea şi aspiraţia unui pneumotorax obţinut imediat prin tubul toracic, indică un hemotorax
asimptomatic mic poate fi adecvată, dar un medic calificat masiv care poate necesita intervenţie chirurgicală. De
ar trebui să ia această decizie de tratament. După asemenea, dacă are loc drenarea de peste 200 ml / oră
introducerea unui tub toracic şi conectarea acestuia la un timp de 2 până la 4 ore sau dacă este necesară transfuzia
aparat de etanşare subacvatic cu sau fără aspiraţie, se face de sânge, echipa trauma ar trebui să ia în considerare
o examinare radiologică a toracelui pentru a confirma explorarea chirurgicală. Decizia finală pentru intervenţia
plasarea corespunzătoare a tubului şi reexpansiunea a chirurgicală se bazează pe starea hemodinamică a
plămânului. În mod ideal, un pacient cu pneumotorax pacientului.
diagnosticat nu trebuie să fie supus anesteziei generale sau
să primească o ventilaţie de presiune pozitivă fără să aibă PROBLEMĂ PREVENIRE
un tub toracic introdus. În circumstanţe speciale, cum ar fi
atunci când a fost diagnosticat un „pneumotorax subclinic” Hemotorax persistent • Verificaţi plasarea corectă a
(adică ocult), echipa de urgenţă poate decide să tubului toracic
urmărească cu atenţie pacientul pentru apariţia semnelor • Efectuaţi consultaţia
de extindere a pneumotoracelui. Cea mai sigură abordare chirurgicală
este de a plasa un tub toracic înainte de dezvoltarea un
pneumotorace de tensiune. Voletul costal şi contuzia pulmonară
La pacienţii cu pneumotorace, de asemenea, trebuie
efectuată o decompresie toracică înainte de transportarea Voletul costal apare atunci când un segment al peretelui
cu ambulanţă aeriană, datorită potenţialului risc de toracic nu are continuitate osoasă cu restul cutiei toracice.
extindere a pneumotoraxului la altitudine, chiar şi într-o Această afecţiune rezultă, de obicei, din traumatisme
cabină sub presiune. asociate cu multiple fracturi de coaste (adică, două sau mai
multe coaste adiacente fracturate în două sau mai multe
Hemotoracele locuri), deşi poate apărea şi atunci când există o separare
costocondrală a unei singure coaste (◼ FIGURA 4-9).
Un hemotorax este un tip de revărsat pleural în care se
acumulează sânge (<1500 mL) în cavitatea pleurală. Cauza O contuzie pulmonară este o vânătaie a plămânului,
principală a hemotoraxului este lacerarea plămânului, a cauzată de traumatisme toracice. Sângele şi alte lichide se
vaselor mari, a unui vas intercostal sau a unei artere acumulează în ţesutul pulmonar, care interferează cu
mamare interne de la traumatisme penetrante sau ventilaţia şi pot duce la hipoxie. Contuzia pulmonară poate
contondente. Fracturile toracice ale coloanei vertebrale apărea fără fracturi de coaste sau volet costal, în special la
pot fi, de asemenea, asociate cu un hemotorax. Sângerarea pacienţii tineri fără coaste complet osificate. Copiii au
este de obicei auto-limitată şi nu necesită intervenţie pereţi toracici mult mai flexibili decât adulţii şi pot suferi
chirurgicală. contuzii şi alte leziuni ale pieptului, fără fracturi de coaste
subiacente. La adulţi, contuzia pulmonară este cel mai
Expuneţi zona toracică şi cervicală şi urmăriţi mişcarea
adesea întâlnită cu fracturi concomitente ale coastelor şi
peretelui toracic. Căutaţi orice leziuni penetrante ale
este cea mai frecventă leziune cu potenţial letal.
peretelui toracic, inclusiv toracele posterior. Evaluaţi şi
comparaţi sunetele respiraţiei în ambele hemitorace. În
mod obişnuit, hiperrezonanţa la percuţie se aude pe Insuficienţa respiratorie rezultată poate fi subtilă, mai
partea afectată. Efectuaţi o radiografie toracică cu degrabă dezvoltându-se în timp, decât să apară
A B
◼ FIGURA 4-9 Volet Costal. Prezenţa unui segment

de piept flotant duce la perturbarea mişcării normale a
peretelui toracic. A. Tăiaţi pieptul de la fracturi multiple
ale coastelor. B. Tăiaţi pieptul de la separarea
costocondrală. C. Radiografia obişnuită care prezintă
traumatisme toracice asociate cu fracturi multiple ale
coastelor. Un segment al peretelui toracic nu are
continuitate osoasă cu restul cuştii toracice.
instantaneu. Compensarea insuficienţei ventilatorii poate atenţie pentru a preveni supraîncărcarea în volum, ceea ce
predispune pacienţii adulţi la insuficienţă respiratorie poate compromite şi mai mult starea respiratorie a
precoce. pacientului.
Este posibil că la examinarea fizică primară voletul costal Pacienţii cu hipoxie semnificativă (adică PaO2 <60 mm Hg
să nu fie observat, în special la scurt timp după accidentare. [8,6 kPa] sau SaO2 <90%) din respiraţie proprie, pot
Scăderea efortului respirator, combinat cu contuzia şi necesita intubaţie şi ventilaţie în prima oră după
atelectazia, poate limita mişcarile peretelui toracic. De accidentare. Afecţiunile medicale asociate, cum ar fi boala
asemenea, musculatura groasă a peretelui pieptului poate pulmonară obstructivă cronică şi insuficienţa renală, cresc
limita vizualizarea mişcării anormale a pieptului. Dacă probabilitatea necesităţii de intubaţie precoce şi ventilaţie
accidentarea are ca rezultat o contuzie pulmonară asistată.
subiacentă semnificativă, poate rezulta hipoxie gravă. Tratamentul definitiv al voletului costal şi a contuziei
Mişcarea restricţionată a peretelui toracic asociată cu pulmonare implică asigurarea unei oxigenări adecvate,
durerea şi contuzia pulmonară subiacentă poate duce la administrarea de lichide în mod prudent şi asigurarea
insuficienţă respiratorie. analgeziei pentru îmbunătăţirea ventilaţiei. Planul de
Observarea mişcărilor respiratorii anormale şi palparea management definitiv se poate schimba cu timpul şi
crepitului din fracturile costale sau cartilaginoase pot uşura răspunsul pacientului, garantând monitorizarea atentă şi
diagnosticarea. O radiografie toracică poate sugera mai reevaluarea pacientului.
multe fracturi de coastă, dar nu şi cele costocondrale. Analgezia poate fi obţinută cu narcotice intravenoase sau
Tratamentul iniţial al voletului costal şi a contuziei administrare locală, ceea ce evită o posibilă depresie
pulmonare include administrarea de oxigen umidificat, respiratorie comună cu narcotice sistemice. Opţiunile de
ventilaţie adecvată şi administrare prudentă a lichidelor. În administrare a anestezicelor locale includ blocul
absenţa hipotensiunii arteriale sistemice, administrarea de (blocurile) nervoase intercostale şi anestezia intrapleurală,
soluţii intravenoase cristaloide trebuie controlată cu extrapleurală sau epidurală transcutanată. Atunci când
asemenea, că evenimentul traumatic ar fi putut fi precipitat

PROBLEMĂ PREVENIRE de un episod ischemic miocardic.
Prezenţa troponinelor cardiace poate fi un indiciu al
Subestimarea • Monitorizarea saturaţiei arteriale
efectelor contuziei • Monitorizarea CO2 final infarctului miocardic. Cu toate acestea, utilizarea lor în
pulmonare • Corelarea cu indicatorii ABG diagnosticarea leziunii cardiace contondente nu este
• Monitorizarea respiraţiei concludentă şi nu oferă informaţii suplimentare dincolo de
• Intubarea după necesitate cele disponibile de la ECG. Pacienţii cu leziuni
• Administrarea după indicaţii a contondente ale inimii diagnosticate prin anomalii de
cristaloizilor conducere (ECG anormal) prezintă riscul de dezvoltare a
unor aritmii acute şi trebuie monitorizaţi pentru primele
24 de ore. După acest interval, riscul unei aritmii pare să
sunt utilizate corect, agenţii anestezici locali pot oferi o scadă substanţial. Pacienţii fără anomalii ECG nu necesită
analgezie excelentă şi pot preveni nevoia de intubaţie. Cu monitorizare suplimentară.
toate acestea, prevenirea hipoxiei este de o importanţă
Ruptura traumatică a aortei
crucială pentru pacienţii cu traumatism şi poate fi necesară
o perioadă scurtă de intubaţie şi ventilaţie până când Ruptura traumatică a aortei este o cauză frecventă de
clinicienii au diagnosticat toate leziunile. O evaluare atentă moarte subită după un accident rutier sau cădere de la o
a ritmului respirator al pacientului, a saturaţiei de oxigen înălţime mare. Supravieţuitorii acestor leziuni se
arterial şi a funcţiei de respiraţie vor indica un timp adecvat recuperează frecvent dacă ruptura de aortă este
pentru intubaţie şi ventilaţie, dacă este necesar. identificată şi tratată prompt. Acei pacienţi cu cea mai bună
posibilitate de a supravieţui tind să aibă o lacerare
Contuzia cordului
incompletă lângă ligamentum arteriosum al aortei.
Studiul recent al literaturii demonstrează că 50% din Continuitatea este menţinută printr-un strat adventţional
leziunile cardiace contondente (LCC) au fost legate de intact sau cu un hematom mediastinal conţinut, prevenind
accidentele auto-rutiere, urmate de pietoni izbiţi de exsanguinarea acută şi moartea (◼ FIGURA 4-10).
vehicule, accidente de motocicletă, apoi căderi de la Sângele poate ajunge în mediastin, dar o caracteristică
înălţimi mai mari de 6 metri. Leziunea cardiacă împărtăşită de toţi supravieţuitorii este aceea că au un
contondentă poate duce la contuzie musculară miocardică,
ruperea camerei cardiace, disecţie şi/sau tromboză a
arterei coronare şi leziuni ale valvelor. Ruptura cardiacă se
prezintă de obicei cu tamponadă cardiacă şi trebuie
identificată în timpul examenului primar. Cu toate acestea,
ocazional, semnele şi simptomele tamponadei se dezvoltă
lent cu o ruptură atrială. Utilizarea precoce a FAST poate
facilita diagnosticul.
Membrii echipei de urgenţă trebuie să ia în considerare
importanţa LCC din cauza traumatismelor. Pacienţii cu
leziune miocardică contondentă pot semnala disconfort
toracic, dar acest simptom este adesea atribuit contuziei
peretelui toracic sau fracturilor sternului şi / sau coastelor.
Diagnosticul de leziune miocardică contondentă poate fi
stabilit numai prin inspecţia directă a miocardului rănit.
Semnele clinice sunt reprezentate prin hipotensiune,
disritmii şi/sau anormalitatea mişcării peretelui cordului pe
ecocardiografia bidimensională. Modificările
electrocardiografice sunt variabile şi pot indica chiar un
infarct miocardic. Cele mai frecvente constatări la ECG
reprezintă: multiple contracţii ventriculare premature,
tahicardie sinusală inexplicabilă, fibrilaţie atrială, bloc de ◼ FIGURA 4-10 Ruptura aortei. Ruptura traumatică
ramură (de obicei dreapta) şi modificări ale segmentului a aortei este o cauză frecventă de moarte subită după
ST. Presiunea venoasă centrală ridicată, fără o cauză un accident rutier sau cădere de la o înălţime mare. Fiţi
evidentă, poate indica disfuncţia ventriculului drept extrem de prudenţi în cazurile când în anamneză este
secundar contuziei. Clinicienii trebuie să-şi amintească, de prezentă o forţă de decelerare semnificativă şi la
constatările caracteristice radiografielor toracice.
hematom izolat. Hipotensiunea arterială persistentă sau Frecvenţa cardiacă şi controlul tensiunii arteriale pot
recurentă se datorează de obicei unei hemoragii separate, scădea probabilitatea ruperii aortei. Durerea trebuie mai
neidentificată. Deşi poate apărea ruperea liberă a aortei întâi controlată cu analgezice. Dacă nu există
secţionate în hemitoracele stâng şi poate provoca contraindicaţii, se recomandă controlul frecvenţei
hipotensiune, de obicei este fatală, doar dacă echipa de cardiace cu un beta-blocant cu acţiune scurtă până la un
urgenţă nu o poate repara în câteva minute. ritm cardiac mai mic de 80 bătăi pe minut (BPM) şi
Semnele şi simptomele specifice ruperii traumatice a controlul tensiunii arteriale cu o presiune arterială medie
aortei sunt frecvent absente. Fiţi extrem de prudenţi în de 60 până la 70 mm Hg. Când blocarea beta cu esmolol
cazurile când în anamneză este prezentă o forţă de nu este suficientă sau contraindicată, se poate utiliza un
decelerare semnificativă şi la constatările caracteristice blocant al canalului de calciu (nicardipină); în cazul în care
radiografiilor toracice şi examinaţi pacientul în continuare. nu reuşeşte, nitroglicerina sau nitroprussida pot fi
adăugate cu atenţie. Hipotensiunea este o contraindicaţie
Alte semne radiografice de leziune aortică contondentă
evidentă pentru aceste medicamente.
includ:
Un chirurg calificat ar trebui să trateze pacienţii cu
• Mediastin extins leziunile contondente ale aortice şi să asiste la efectuarea
• Oblitarea siluetei aortice pe radiografie examinării. Repararea deschisă presupune rezecţia şi
• Devierea traheei spre dreapta repararea segmentului rupt sau, rareori, reparaţia primară.
• Coborârea bronhului principal al trunchiului stâng Reparaţia endovasculară este cea mai comună opţiune
• Elevarea bronhului principal al trunchiului drept pentru gestionarea leziunii aortei şi are rezultate
• Oblitarea spaţiului dintre artera pulmonară şi aortă excelente pe termen scurt. Pentru identificarea
(obscurarea ferestrei aortopulmonare) complicaţiilor pe termen lung este necesară o
• Devierea esofagului (tubul nazogastric) spre dreapta monitorizare atentă după externare.
• Dungă paratraheală lărgită
Unităţile de urgenţă cu resurse reduse nu ar trebui să
• Spaţii paraspinale lărgite
întârzie transferul prin efectuarea de examinărilor ample
• Prezenţa unui capac pleural sau apical
ale unui mediastin lărgit, deoarece se poate produce
• Hemotorax pe stânga
ruperea a hematomului conţinut în mediastin şi moartea
• Fracturile primei sau a doua coaste sau a scapulelor
rapidă prin exsanguinare. Toţi pacienţii cu un mecanism de
Concluziile fals pozitive şi fals negative pot apărea la fiecare producere a leziunii şi constatări simple ale radiografiei
semn radiografic şi, în mod rar (1% - 13%), la pacienţii cu toracelui care sugerează o ruptură aortică trebuie
leziuni vasculare mari nu este prezentă o anomalie a transferaţi într-o unitate medicală capabilă să
radiografiei mediastinale sau toracice iniţiale. Chiar şi o diagnosticheze şi să se trateze rapid şi definitiv de această
uşoară suspiciune de leziune a aortei garantează evaluarea leziune potenţial letală.
pacientului într-o unitate capabilă să trateze leziunea.
Leziunea traumatică a diafragmei
Tomografia computerizată îmbunătăţită prin contrast
(CT) a toracelui s-a dovedit a fi o metodă precisă de Rupturile traumatice ale diafragmei sunt diagnosticate mai
screening pentru pacienţii cu suspiciune de leziune aortică frecvent pe partea stângă, probabil din cauza că ficatul
contondentă. Scanarea CT trebuie efectuată în mod ascunde defectul sau îl protejează pe partea dreaptă, în
liberal, deoarece rezultatele la radiografie toracică, în timp ce aspectul tubului intestinal, stomacului şi / sau
special vederea supină, nu sunt de încredere. Dacă nazogastric (NG) este mai uşor detectat în pieptul stânga.
rezultatele sunt echivoce, trebuie efectuată aortografia. În Trauma contondentă produce rupturi radiale mari care
general, pacienţii care sunt anormali hemodinamic nu duc la hernie (◼ FIGURA 4-11), în timp ce trauma
trebuie să fie plasaţi într-un tomograf. Sensibilitatea şi penetrantă produce mici perforaţii care pot rămâne
specificitatea CT elicoidal cu adăugare de contrast, s-a asimptomatice ani de zile.
dovedit a fi aproape de 100%, dar acest rezultat depinde Leziunile diafragmului sunt frecvent ratate iniţial atunci
de tehnologie. Dacă rezultatul acestui test este negativ când radiografia toracelui este interpretată greşit,
pentru suspiciunea unui hematom mediastinal şi/sau deoarece arată o diafragmă elevată, dilataţie gastrică acută,
ruptură de aortă, nu este necesară investigarea imagistică hemopneumotorax sau hematom subpulmonar. Apariţia
suplimentară a aortei, deşi chirurgul va dicta necesitatea unei diafragme elevate pe dreapta la o radiografie toracică
unei evaluări imagistice suplimentare. Ecocardiografia poate fi singura constatare a unei leziuni din partea
transesofagiană (ETE) pare a fi un instrument de diagnostic dreaptă. Dacă e suspectată o leziune a diafragmei stângi,
util, mai puţin invaziv. Chirurgul traumatolog care are grijă se poate introduce un tub gastric; dacă tubul gastric apare
de pacient este în cea mai bună poziţie pentru a determina în cavitatea toracică la radiografie, se elimină necesitatea
care, dacă este cazul, alte metode de investigare sunt studiilor speciale cu contrastare. Ocazional, afecţiunea nu
necesare.
◼ FIGURA 4-11 Ruptura diafragmei.

(A) Traumatismul închis produce rupturi
radiale mari, care duc la herniere, în timp
ce traumatismul penetrant produce
perforaţii mici, care necesită timp, uneori
chiar ani, pentru a se dezvolta în hernii
diafragmatice. (B) Imagine radiologică.
este identificată la radiografia iniţială sau la CT ulterior, caz a sternului ori epigastru, fiind în şoc sau durere
în care trebuie efectuat un studiu de contrast disproporţională cu leziunea aparentă şi, la care, în tubul
gastrointestinal superior. toracic se depistează particule după ce sângele este drenat.
Apariţia lichidului de lavare peritoneal în drenajul tubului Prezenţa aerului în mediastin, de asemenea, sugerează
toracic confirmă, de asemenea, diagnosticul la pacienţii la diagnosticul, care deseori poate fi confirmat prin
care s-a efectuat lavajul peritoneal de diagnosticare. examinări cu contrast şi/sau esofagoscopie.
Procedurile endoscopice minim invazive (de exemplu,
laparoscopie şi toracoscopie) pot fi de ajutor în evaluarea
Tratamentul constă în drenarea spaţiului pleural şi
diafragmei în cazuri nedeterminate.
mediastinului, cu repararea directă a leziunii prin
Intervenţia chirurgicală pentru alte leziuni abdominale toracotomie, dacă aceasta este posibilă. Rezolvarea
relevă adesea o leziune a diafragmului. Tratamentul se face chirurgicală, efectuată în primele ore de la leziune, a arătat
prin reparare directă. Trebuie să aveţi grijă atunci când un pronostic mult mai bun.
introduceţi un tub toracic la pacienţii cu suspecţie de
leziune a diafragmului, deoarece tuburile pot răni
ALTE MANIFESTĂRI ALE LEZIUNILOR
inadvertent conţinutul abdominal care a fost deplasat în
TORACICE
cavitatea toracică.
Alte leziuni toracice semnificative, printre care emfizemul
Ruptura închisă a esofagului
subcutanat, leziunile de strivire (asfixia traumatică) şi
Traumatismul esofagului, cel mai des, apare în urma fracturile coastelor, sternului şi scapulei trebuie detectate
leziunilor penetrante. Traumatismul închis al esofagului, în timpul examenului secundar. Deşi aceste leziuni nu
deşi foarte rar, poate fi letal dacă nu este recunoscut. reprezintă un pericol imediat pentru viaţă, prejudiciază
Leziunea închisă a esofagului este cauzată de expulzia semnificativ sănătătea.
foarte puternică a conţinutului gastric în esofag, în urma
Emfizemul subcutanat
unei lovituri severe în abdomenul superior. Această ejecţie
produce fisuri liniare în esofagul inferior, permiţând Emfizemul subcutanat poate rezulta în urma leziunilor
scurgerea conţinutului gastric în mediastin. Mediastinita şi căilor aeriene, plămânilor sau rareori, în urma exploziei.
ruptura imediată sau mai târzie în spaţiul pleural cauzează Deşi emfizemul nu necesită tratament, totuşi, leziunea ce
empiem. l-a cauzat necesită abordare. În cazul necesităţii ventilaţiei
Tabloul clinic al pacienţilor cu ruptură închisă a esofagului cu presiune pozitivă, tubul pentru toracostomie trebuie
este identic cu cel al rupturii esofagiene postemetice. plasat pe partea hemitoracelui unde emfizemului
Leziunea esofagului trebuie suspectată la pacienţii care au subcutanat este localizat, pentru a anticipa
pneumotorace sau hemotorace pe stânga fără fracturi pneumotoracele tensionat.
costale, au suferit o lovitură severă în regiunea inferioară
Strivirea toracelui (asfixia traumatică) Fracturile coastelor inferioare (10 până la 12) ar trebui să
crească suspiciunea de leziuni hepatosplenice. Durerea
Manifestările clinice asociate cu leziunile de strivire ale localizată, sensibilitatea la palpare şi crepitaţia sunt
toracelui includ pletora toracelui superior, feţei şi mâinii prezente la pacienţii cu leziuni la nivelul coastei. O
secundar unei compresii acute, temporare a venei cava deformare palpabilă sau vizibilă sugerează fractura
superioare. Poate fi prezent un edem masiv, chiar şi coastelor. La aceşti pacienţi, efectuaţi o radiografie
edemul cerebral. Leziunile asociate trebuie tratate. toracică în primul rând pentru a exclude alte leziuni
Fracturile coastelor, sternului şi scapulei intratoracice şi nu doar pentru a identifica fracturile
coastelor. Fracturile cartilajelor anterioare sau separarea
Coastele sunt componentul cel mai frecvent lezat al cutiei joncţiunilor costocondrale au aceeaşi importanţă ca
toracice, traumatizarea lor fiind, de multe ori fracturile coastelor, dar nu sunt vizibile la examenele
semnificativă. Durerea la mişcare determină blocarea radiologice. Nu sunt considerate utile tehnicile speciale
toracelui, cu afectarea ventilării, oxigenării şi tusei efective. pentru radiografiile coastelor, deoarece acestea nu pot
Incidenţa atelectaziei şi pneumoniei creşte semnificativ în detecta toate leziunile coastelor şi nu ajută la luarea
caz de patologii pulmonare preexistente. deciziilor de tratament; în plus, acestea sunt costisitoare şi
Primele coaste (1-3) sunt protejate de centura scapulară. necesită o poziţionare dureroasă a pacientului.
Scapula, humerusul şi clavicula, împreună cu muşchii, Sunt contraindicate tape-urile, corsetele toracice şi alte
asigură o barieră împotriva traumatimului acestora. fixatoare exterioare. Ameliorarea durerii este importantă
Fracturile scapulei, coastei I sau II, sau sternului sugerează pentru a permite o ventilaţie adecvată. Blocajul intercostal,
o energie cinetică mare a traumatismului, determinând un anestezia epidurală şi analgezicele sistemice sunt eficiente
risc înalt de traumatism asociat a capului, gâtului, măduvei şi pot fi necesare. Controlul precoce şi agresiv al durerii,
spinării, plămânilor şi vaselor mari. Din cauza severităţii incluzând utilizarea de stupefiante sistemice şi anestezie
leziunilor asociate, mortalitatea poate fi mai mare de 35%. topică, locală sau regională, îmbunătăţeşte rezultatul la
Fracturile sternului şi scapulei sunt, în general, rezultatul pacienţii cu fracturi coastale, de stern sau fracturi
unei lovituri directe. Contuzia pulmonară poate scapulare.
acompania fracturile sternale, iar contuzia cordului, Utilizarea sporită a CT a dus la identificarea leziunilor
trebuie suspectată în acest caz. Rezolvarea chirurgicală a iniţial nedepistate şi nediagnosticate, cum ar fi leziunea
fracturilor sternului şi scapulei este indicată ocazional. minimală a aortei, pneumotoracele şi hemotoracele ocult.
Rareori, luxaţia sternoclaviculară posterioră determină Tratamentul adecvat al acestor leziuni oculte trebuie
deplasarea mediastinală a claviculei asociată cu obstrucţia discutat cu specialiştii în domeniu.
venei cave superioare. Este necesară reducerea imediată a
acesteia.
Coastele mijlocii (4-9) suportă majoritatea traumatismelor LUCRUL ÎN ECHIPĂ
închise. Compresia anteroposterioară a cutiei toracice va
îndoi coastele spre exterior, determinând fractura în
treimea medie a lor. Forţa directă aplicată coastelor tinde Ca lider al echipei, trebuie să:
să le fractureze, îndreptând capetele oaselor în torace,
• Stabiliţi rapid competenţele membrilor echipei în
mărind potenţialul leziunilor intratoracice, cum ar fi
efectuarea tehnicilor de decompresie cu acul şi de
pneumotoracele sau hemotoracele.
drenare a toracelui.
Ca regulă, tinerii, cu o cutie toracică mai flexibilă au o • Luaţi în considerare potenţiala nevoie de drenare
probabilitate mai mică să suporte fracturi ale coastelor. biliară a toracelui şi evaluaţi resursele echipei
Prezenţa multiplelor fracturi costale la tineri implică corespunzător.
transferul unei forţe mai mari decât la bătrâni. • Identificaţi pacienţii care au suferit o intervenţie
Osteopenia este frecventă la adulţii în vârstă; prin urmare, prespitalicească, cum ar fi decompresia cu acul sau
pot apărea leziuni osoase multiple, inclusiv fracturile drenajul deschis al toracelui, evaluaţi răspunsul
coastelor, cu raportarea doar a unor traume minore. La pacientului şi determinaţi nevoia de intervenţii
aceştia este caracteristică dezvoltarea întârziată a suplimentare în timp util.
hemotoraxului clinic şi poate necesita o monitorizare • Identificaţi când toracotomia deschisă va beneficia
atentă. Prezenţa fracturilor coastelor la vârstnici ar trebui pacientul şi asiguraţi-vă că există capacitatea de a
să trezească îngrijorare semnificativă, deoarece incidenţa transporta în siguranţă fără întârziere către o unitate
pneumoniei şi a mortalităţii este dublă decât la pacienţii chirurgicală.
mai tineri. (Vezi Capitolul 11: Traumatisme geriatrice.)
5. Clancy K, Velopulos C,, Bilaniuk JW, et al.

REZUMATUL CAPITOLULUI Screening for blunt cardiac injury: an Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice
management guideline. J Trauma 2012;73(5 Suppl
1. Leziunea toracică este frecvent întâlnită la 4):S301–S306.
pacientul cu politraumatism şi poate reprezenta 6. Cook J, Salerno C, Krishnadasan B, et al. The
un pericol pentru viaţă, dacă nu este identificată effect of changing presentation and management
şi tratată prompt în timpul examinării primare. on the outcome of blunt rupture of the thoracic
Aceşti pacienţi pot fi, de obicei, trataţi sau starea aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131(3):
lor poate fi ameliorată temporar prin măsuri 594–600.
relativ simple, cum ar fi intubaţia, ventilaţia,
toracostomia cu tub şi administrarea fluidelor. 7. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al.
Clinicienii cu capacitatea de a recunoaşte aceste Diagnosis and treatment of blunt aortic injuries:
leziuni importante şi abilitatea de a efectua changing perspectives. J Trauma 2008;64:1415–
procedurile necesare pot salva vieţi. Evaluarea 1419.
primară include gestionarea obstrucţiei căilor 8. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al.
respiratorii, leziunilor laringiene, leziunilor Operative repair or endovascular stent graft in
toracice superioare, leziunile arborelui blunt traumatic thoracic aortic injuries: results of
traheobronşic, pneumotoraxului de tensiune, an American Association for the Surgery of
pneumotoraxului deschis, hemotoraxului masiv, Trauma multicenter study. J Trauma
tamponadei cardiace şi stopului circulator 2008;64:561–571.
traumatic. 9. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, et
2. Aceste riscuri includ identificarea, folosind studii al. Prospective evaluation of thoracic ultrasound
auxiliare, cum ar fi radiografii, teste de laborator in the detection of pneumothorax. J Trauma
şi ECG, şi tratamentul iniţial a leziunilor care pot 2001; (50):201–205.
pune viaţa în pericol: pneumotorax simplu, 10. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al.
hemotorax, contuzie pulmonară, voletul costal, Guidelines for emergency tracheal intubation
leziunea cardiacă contondentă, leziunea immediately following traumatic injury: an EAST
traumatică a aortei, leziune traumatică a Practice Management Guidelines Workgroup. J
diafragmei şi ruptura esofagiană contondentă. Trauma 2003;55:162–179.
3. Mai multe manifestări ale traumatismului toracic 11. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN, et al. Thoracic
pot indica un risc mai mare de leziuni asociate, aortic injury: how predictive is mechanism and is
inclusiv emfizem subcutanat, leziunile prin chest computed tomography a reliable screening
zdrobire ale toracelui şi leziunile coastelor, tool? A prospective study of 1,561 patients. J
scapulei şi sternului. Trauma 2000;48(4):673–82; discussion 682–683.
12. Ekeh AP, Peterson W, Woods RJ, et al. Is chest
x-ray an adequate screening tool for the diagnosis
BIBLIOGRAFIE of blunt thoracic aortic injury? J Trauma
2008;65:1088–1092.
1. Ball CG, Williams BH, Wyrzykowski AD, et al. A 13. Flagel B, Luchette FA, Reed RL, et al. Half a dozen
caveat to the performance of pericardial ribs: the breakpoint for mortality. Surgery
ultrasound in patients with penetrating cardiac 2005;138:717–725.
wounds. J Trauma 2009;67(5):1123–1124.
14. Harcke HT, Pearse LA, Levy AD, et al. Chest wall
2. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, et al. Treat- thickness in military personnel: implications for
ment of occult pneumothoraces from blunt needle thoracentesis in tension pneumothorax.
trauma. J Trauma 1999;46(6):987–990; discussion Mil Med 2007;172(120):1260–1263.
990–991.
15. Heniford BT, Carrillo EG, Spain DA, et al. The
3. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, et al. Epidural role of thoracoscopy in the management of
analgesia improves outcome after multiple rib retained thoracic collections after trauma. Ann
fractures. Surgery 2004;136(2):426–430. Thorac Surg 1997;63(4):940–943.
4. Callaham M. Pericardiocentesis in traumatic and 16. Hershberger RC, Bernadette A, Murphy M, et al.
nontraumatic cardiac tamponade. Ann Emerg Endovascular grafts for treatment of traumatic
Med 1984;13(10):924–945.
injury to the aortic arch and great vessels. J 29. Mirvis SE, Shanmugantham K, Buell J, et al. Use of
Trauma 2009;67(3):660–671. spiral computed tomography for the assessment
17. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines of blunt trauma patients with potential aortic
for withholding or termination of resuscitation in injury. J Trauma 1999;45:922–930.
prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: a 30. Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, et al.
joint position paper from the National Prospective, randomized comparison of epidural
Association of EMS Physicians Standards and versus parenteral opioid analgesia in thoracic
Clinical Practice Committee and the American trauma. Ann Surg 1999;229:684–692.
College of Surgeons Committee on Trauma. 31. Powell DW, Moore EE, Cothren CC, et al. Is
Prehosp Emerg Care 2003;7(1): 141–146. emergency department resuscitative thora-
18. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines cotomy futile care for the critically injured patient
for withholding or termination of resuscitation in requiring prehospital cardiopulmonary
prehospital traumatic cardiopulmonary arrest. J resuscitation? J Am Coll Surg 2004;199(2): 211–
Am Coll Surg 2003;196(3),475–481. 215.
19. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency 32. Ramzy AI, Rodriguez A, Turney SZ. Management
thoracotomy in thoracic trauma—a review. of major tracheobronchial ruptures in patients
Injury 2006;37(1):1–19. with multiple system trauma. J Trauma
20. Inaba K, Branco BC, Eckstein M, et al. Optimal 1988;28:914–920.
positioning for emergent needle thoracostomy: a 33. Reed AB, Thompson JK, Crafton CJ, et al. Timing
cadaver-based study. J Trauma 2011;71:1099– of endovascular repair of blunt traumatic thoracic
1103. aortic transections. J Vasc Surg 2006;43(4):684–
21. Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, et al. Does 688.
size matter? A prospective analysis of 28-32 34. 34. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, et al.
versus 36-40 French chest tube size in trauma. J Survival after emergency department
Trauma 2012;72(2):422–427. thoracotomy: review of published data from the
22. Karalis DG, Victor MF, Davis GA, et al. The role past 25 years. J Am Coll Surg 2000;190(3):288–
of echocardiography in blunt chest trauma: a 298.
transthoracic and transesophageal echo- 35. Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective
cardiography study. J Trauma 1994;36(1):53–58. management of flail chest and pulmonary
23. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al. contusion. Ann Surg 1982;196(4):481–487.
Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage 36. Roberts D, Leigh-Smith S, Faris P, et al. Clinical
after trauma: a multicenter study. Archives of presentation of patients with tension
Surgery 2001;136(5):513–518. pneumothorax: a systematic review. Ann Surg
24. Lang-Lazdunski L, Mourox J, Pons F, et al. Role of 2015;261(6):1068–1078.
videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac 37. Rosato RM, Shapiro MJ, Keegan MJ, et al. Cardiac
Surg 1997;63(2):327–333. injury complicating traumatic asphyxia. J Trauma
25. Lee TH1, Ouellet JF, Cook M, et al. 1991;31(10):1387–1389.
Pericardiocentesis in trauma: a systematic 38. Rozycki GS, Feliciano DV, Oschner MG, et al.
review. J Trauma 2013;75(4):543–549. The role of ultrasound in patients with possible
26. Lockey D, Crewdson K, Davies G. Traumatic penetrating cardiac wounds: a prospective
cardiac arrest: who are the survivors? Ann Emerg multicenter study. J Trauma 1999;46(4):542–551.
Med 2006;48(3):240–244. 39. Simon B, Cushman J, Barraco R, et al. Pain
27. Marnocha KE, Maglinte DDT, Woods J, et al. management in blunt thoracic trauma: an EAST
Blunt chest trauma and suspected aortic rupture: Practice Management Guidelines Workgroup. J
reliability of chest radiograph findings. Ann Emerg Trauma 2005;59:1256–1267.
Med 1985;14(7):644–649. 40. Sisley AC, Rozyycki GS, Ballard RB, et al. Rapid
28. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA. Early evacuation detection of traumatic effusion using surgeon-
of traumatic retained hemothoraces using performed ultrasonography. J Trauma
thoracoscopy: a prospective randomized trial. 1998;44:291–297.
Ann Thorac Surg 1997;64(5):1396–1400. 41. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, et al.
Transesophageal echocardiography in the
diagnosis of traumatic rupture of the aorta. N 45. Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K, et al.
Engl J Med 1995;332:356–362. Endovascular repair of thoracic aortic tears. Ann
42. Søreide K, Søiland H, Lossius HM, et al. Thorac Surg 2006;82(3):873–877.
Resuscitative emergency thoracotomy in a 46. Weiss RL, Brier JA, O’Connor W, et al. The
Scandinavian trauma hospital—is it justified? usefulness of transesophageal echocardiography
Injury 2007;38(1):34–42. in diagnosing cardiac contusions. Chest
43. Stafford RE, Linn J, Washington L. Incidence and 1996;109(1):73–77.
management of occult hemothoraces. Am J Surg 47. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside
2006;192(6):722–726. ultrasound and supine anteroposterior chest
44. Swaaenburg JC, Klaase JM, DeJongste MJ, et al. radiographs for the identification of
Troponin I, troponin T, CKMB-activity and pneumothorax after blunt trauma. [Review] [24
CKMG- mass as markers for the detection of refs] Acad Emerg Med 2010;17(1):11–17.
myocardial contusion in patients who 48. Woodring JH. A normal mediastinum in blunt
experienced blunt trauma. Clin Chim Acta trauma rupture of the thoracic aorta and
1998;272(2):171–181. brachiocephalic arteries. J Emerg Med
1990;8:467–476.
5 TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ŞI PELVIN
Leziunile abdominale şi pelvine neidentificate continuă să rămână o

cauză a deceselor ce pot fi prevenite.
CUPRINS CAPITOLUL 5
OBIECTIVE EVALUARE LUCRUL ÎN ECHIPĂ

• Anamneza
INTRODUCERE REZUMATUL CAPITOLULUI
• Examenul fizic
ANATOMIA ABDOMENULUI • Măsuri adiţionale
BIBLIOGRAFIE
examenului fizic
MECANISMUL LEZIUNII • Evaluare a specificului
• Traumatismul închis traumatismului abdominal
(contuz) penetrant
• Traumatismul deschis • Indicaţiile pentru
(penetrant) laparotomie
• Traumatismul prin • Evaluarea altor leziuni
explozie specifice
OBIECTIVE

1. Identificaţi regiunile anatomice ale abdomenului 4. Utilizaţi procedurile de diagnostic adecvate pentru
care sunt critice în evaluarea şi gestionarea a determina dacă un pacient are hemoragie continuă
pacienţilor cu traume. şi / sau alte leziuni care pot provoca morbiditate şi
2. Recunoaşteţi un pacient care prezintă riscul de mortalitate tardivă.
leziuni abdominale şi pelvine în baza mecanismului 5. Descrieţi tratamentul acut al leziunilor abdominale
de producere a leziunii. şi pelvine.
3. Identificaţi pacienţii care necesită consult chirurgical
şi eventuale intervenţii chirurgicale şi / sau pe baza
de cateter.
84 CAPITOLUL 5 ◼ Traumatismul abdominal şi pelvin
INTRODUCERE
Majoritatea viscerelor cavitare pot fi implicate, atunci când
E
valuarea sistemului cardio-vascular în timpul
examinării primare include evaluarea primară unei există o leziune la nivelul abdomenului anterior.
posibile hemoragii intraabdominale şi/sau pelvine Toraco-abdomenul este zona inferioară liniei
la pacienţii care au suferit un traumatism contondent. transmamelonare-anterior şi liniei infrascapulare-
Rănile penetrante ale trunchiului dintre mamelon şi posterior şi superior marginilor costale. Această zonă, deşi
perineu trebuie considerate potenţiale cauze ale leziunii oarecum protejată de cutia toracică osoasă, include
intraperitoneale. Mecanismul leziunii, forţele de diafragma, ficatul, splina şi stomacul. Deoarece diafragma
traumatismului, localizarea leziunii şi starea hemodinamică se ridică în timpul expirului până la spaţiul IV intercostal,
a pacientului determină prioritatea şi cea mai bună metodă fracturile coastelor inferioare sau plăgile penetrante, sub
de evaluare abdominală şi pelvină. linia mamelonului, pot implica viscerele abdominale.
Traumatismul abdominal şi pelvin neidentificat, continuă să Flancul este zona dintre liniile axilare anterioare şi
rămână o cauză de deces, care putea fi prevenit. Ruptura posterioare, de la spaţiul intercostal VI până la crista iliacă.
organelor cavitare, hemoragia din organele Grosimea musculaturii peretelui abdominal, în această
parenchimatoase, şi hemoragia din oasele pelvine sunt locaţie, mai degrabă ca o teaca de aponevroză fină a
greu de recunoscut. În plus, evaluarea pacientului este abdomenului anterior, acţionează ca o barieră pentru
adesea compromisă de intoxicaţia cu alcool, utilizarea de plăgile penetrante, în particular cele înţepate.
droguri ilicite, vătămarea creierului sau măduvei spinării şi
Spatele e zona situată posterior liniei axilare posterioare,
vătămarea structurilor adiacente, cum ar fi coastele şi
de la vârful scapulei până la cristele iliace. Similar cu
coloana vertebrală. Hemoragia masivă poate fi prezentă în
muşchii peretelui abdominal din flanc, grosimea muşchilor
cavitatea abdominală, fără nici o schimbare dramatică a
spatelui şi celor paravertebrali acţionează ca o barieră
aspectului sau a dimensiunilor, şi fără semne peritoneale
parţială pentru plăgile penetrante.
evidente. La orice pacient, care a suferit un traumatism
închis al trunchiului, cauzat de lovitură, decelerare, sau o Flancul şi spatele conţin organele retroperitoneale. Acest
leziune penetrantă directă, trebuie să fie luată în spaţiu este situat posterior de foiţa posterioară a
considerare prezenţa unei leziuni viscerale abdominale, peritoneului. Aici se conţine aorta abdominală; vena cava
vasculare, sau pelvină, până la excluderea acesteia. inferioară, aproape tot duodenul, pancreasul, rinichii şi
ureterele; faţa posterioară a colonului ascendent şi
descendent; precum şi componentele retroperitoneale ale
ANATOMIA ABDOMENULUI cavităţii pelvine.
Leziuni ale structurilor viscerale retroperitoneale sunt
dificil de recunoscut, deoarece zona este localizată la
O revizuire a anatomiei abdomenului, cu accent pe distanţă în timpul examenul fizic, iar leziunile pot să nu
structurile care sunt critice în evaluarea şi gestionarea prezinte iniţial, semne sau simptome de peritonită. În plus,
pacienţilor traumatici, este prezentată în ◼ FIGURA 5-1. acest spaţiu nu poate fi examinat prin lavaj peritoneal
Abdomenul este parţial acoperit de toracele inferior. diagnostic (DPL) sau vizualizat ecografic la examinarea
Abdomenul anterior este definit ca fiind zona dintre FAST. Cavitatea pelvină, înconjurată de oasele pelvine,
marginile costale-superior, ligamentele inghinale şi simfiza
pubiană-inferior, iar liniile axilare anterioare-în lateral.
◼ FIGURA 5-1 Anatomia abdomenului. A. Abdomenul anterior şi turaco-abdomen. B. Flancul. C. Spacetele.

Cavitatea pelvină.
CAPITOLUL 5 ◼ Traumatismul abdominal şi pelvin 85
este, în esenţă, partea inferioară a spaţiului retroperitoneal

şi intraperitoneal. Aceasta conţine rectul, vezica urinară,
vasele iliace, iar la femei, organele interne de reproducere.
Pierderea semnificativă de sânge poate avea loc, fie din
organele intrapelvine, fie din bazinul osos propriu-zis.
MECANISMUL TRAUMEI
Înţelegerea mecanismului traumei facilitează identificarea

precoce a potenţialelor leziuni. Aceste informaţii
direcţionează care investigaţii ar putea fi necesare pentru
evaluarea şi necesitatea unui potenţial transfer al A
pacientului. Leziunile cele mai frecvente şi traumatismul
închis sunt descrise în acest capitol.
TRAUMATISMUL ÎNCHIS
O lovitură directă, cum ar fi contactul cu marginea

inferioară a volanului sau a unei uşi, într-un accident rutier,
poate provoca leziuni ale viscerelor abdominale şi pelvis,
prin compresie şi strivire. Astfel de forţe deformează
organele parenchimatoase şi cavitare, provocând ruptura
lor, hemoragie secundară, contaminarea cu conţinut
intestinal, şi peritonită asociată.
Leziunile prin forfecare sunt o formă a leziunii prin strivire,
care apare când un un mecanism de cuplare este aplicat
incorect (◼ FIGURA 5-2A). Pacienţii răniţi în accidente B
rutiere pot avea leziuni de decelerare, în care există o
mişcare diferenţială a părţilor fixe şi mobile ale corpului.
Exemplele includ laceraţiile ficatului si splinei, ambele ◼ FIGURA 5-2 Centura de siguranţă şi leziunile
organe mobile în punctele de fixare a ligamentelor. în mâner de căldare.
Leziunile în mâner de găleată ale intestinului subţire sunt,
de asemenea, exemple de leziuni de decelerare ((◼ (A) Leziunile pot apărea când centura de siguranţă este
FIGURA 5-2B). cuplată incorect. (B) Leziunea tip mâner de căldare a
intestinului subţire.
La pacienţii cu traumatisme închise, organele cel mai
frecvent vătămate sunt splina (40%-55%), ficatul (35%-
45%), şi intestinul subţire (5%-10%). În plus, există o Plăgile prin înţepare traversează structurile abdominale
incidenţă de 15% a hematoamelor retroperitoneale la adiacente şi implică, cel mai frecvent, ficatul (40%),
pacienţii supuşi laparotomiei pentru traumatisme închise. intestinul subţire (30%), diafragma (20%) şi colonul (15%)
Deşi dispozitivele de fixare sunt pentru a preveni leziunile (◼ FIGURA 5-3). Plăgile prin împuşcare pot cauza leziuni
majore, ele pot produce modele specifice de traumatisme, intraabdominale suplimentare, bazate pe traiectoria
aşa cum se arată în ◼ TABELUL 5-1 Deschiderea airbag- glonţului, efectului de cavitaţie şi posibil fragmentării
lui nu provoacă traumatisme abdominale. glonţului. Plăgile prin armă de foc implică, cel mai frecvent,
intestinul subţire (50%), colonul (40%), ficatul (30%), şi
TRAUMATISMUL PENETRANT structurile vasculare abdominale (25%). Tipul de armă,
viteza proiectilului şi tipul de muniţie sunt factori
Plăgile prin înţepare şi plăgile prin armă de foc cu energie importanţi în determinarea gradului de leziune a ţesutului.
joasă cauzează distrucţia ţesutului prin lacerare şi tăiere. În cazul armei de vânătoare, distanţa dintre puşcă şi
Plăgile prin armă de foc cu energie înaltă transferă o pacient determină gravitatea leziunilor suferite.
energie cinetică mai mare, cauzând o leziune mai majoră
în jurul canalului penetrant din cauza efectului de cavitare
temporară.
TABELUL 5-1 LEZIUNI CERVICALE ŞI ALE PROBLEMĂ PREVENIRE

TRUNCHIULUI CAUZATE DE DISPOZITIVE
DE FIXARE Leziune abdominală • Înţelegeţi rolul mecanismului
neidentificată leziunii abdominale. Nu
DISPOZITIV DE subestimaţi efectul energiei
TIPUL TRAUMEI
FIXARE exercitate asupra abdomenului
în traumatism contondent.
Centura de Siguranţă • Ruperea sau avulsia • Identificaţi rănile mici, cu
Transversală mezenterului (Mâner de energie joasă (de exemplu,
• Compresie găleată) rănile prin înţepare) pot
• Hiperflexie • Ruptura intestinului subţire provoca leziuni viscerale şi/sau
sau colonului vasculare.
• Tromboza arterei iliace sau • Efectuaţi frecvent reevaluarea
aortei abdominale abdominală, deoarece o
• Riscul pentru fracturarea singură evaluare nu elimină
vertebrelor din zona complet prezenţa leziunii.
lombară • Proiectilele cu energie mare
• Leziunile pancreasului sau pot produce răni tangenţiale.
duodenului • Traiectoriile proiectilelor pot fi
Centura oblică peste • Ruptura intimei sau modificate după penetrarea în
umăr tromboza a. carotide, ţesuturi sau creaţia unei
• Glisând sub centura de subclavie sau arterele traiectorii secundare după
siguranţă ("alunecare") vertebrale lovirea de os sau
• Compresie • Fractura sau dislocarea descompunerea acestuia.
coloanei vertebrale din zona Acest lucru poate duce la răni
cervicală la distanţă (în comparaţie cu
• Fracturi de coaste rănile cutanate).
• Contuzie pulmonară
• Ruptura viscerelor din etajul
superior abdominal
Airbag-ul • Abraziuni corneene

• Contact • Escoriaţii a feţei, gâtului şi EVALUAREA
• Contact/decelerare toracelui
• Flexie (nefixat) • Ruptura cordului
• Hiperextensie (nefixat) • Leziunea zonei cervicale a La pacienţii hipotensivi, scopul este de a determina rapid,
coloanei vertebrale dacă este prezentă o leziune a abdomenului sau pelvisului,
• Fractura coloanei vertebrale şi dacă aceasta este cauza hipotensiunii. Anamneza
toracice pacientului poate prezice, iar examenul fizic, împreună cu
TRAUMATISMUL PRIN EXPLOZIE
Dispozitivele explozive provocă leziuni prin mai multe

mecanisme, inclusiv penetrarea de către fragmente şi
leziuni închise datorate aruncării sau lovirii pacientului.
Combinarea ambelor mecanisme închise şi deschise
trebuie luate în considerare de către medicul curant.
Pacienţii aflaţi aproape de sursa exploziei pot suporta
leziuni suplimentare pulmonare şi ale viscerelor cavitare,
legate de unda de explozie, care poate avea efect întârziat.
Leziunile potenţiale ale undei de şoc nu trebuie să distragă
medicul de la o abordare sistematică privind identificarea
şi tratarea leziunilor închise şi celor deschise.
◼ FIGURA 5-3 Plăgile înţepate cel mai frecvent lezează

ficatul, intestinul suţire, diafragma, şi colonul.
cel instrumental de diagnosticare rapidă disponibil, poate negative, trebuie să fie documentate cu atenţie în fişa
confirma prezenţa leziunilor abdominale şi pelvine, care pacientului.
necesită controlul de urgenţă a hemoragiei. Pacienţii
hemodinamic stabili, fără semne de peritonită, pot fi supuşi Inspecţia, Auscultaţia, Percuţia şi Palpaţia
unei evaluări mai detaliate, pentru a determina dacă există În cele mai multe cazuri, pacientul trebuie să fie complet
leziuni specifice, care pot provoca morbidităţi şi dezbrăcat, pentru a permite o inspecţie amănunţită. Faţa
mortalitate întârziată. Acest lucru poate include anterioară şi posterioară a abdomenului, precum şi a
examinarea repetată, pentru a determina, dacă semnele toracelui inferior şi a perineului, trebuie să fie inspectate
unei hemoragii sau peritonită se dezvoltă în timp. pentru depistarea escoriaţiilor, contuziilor provocate de
dispozitivele de fixare, laceraţii, plăgi penetrante, corpi
ANAMNEZA străini, eviscerarea epiploonului sau a intestinului subţire,
şi prezenţa gravidităţii la femei. Pacientul trebuie să fie
Atunci când un pacient rănit într-un accident rutier este răsucit pe o parte cu precauţie (manevra log-roll), pentru
evaluat, aşa informaţii importante ca viteza vehiculului, a facilita o examinare completă.
tipul de coliziune (de exemplu, impact frontal, impact
lateral, expulzie, impact din spate, sau răsturnare), Flancul, scrotul şi zona perianală trebuie inspectate rapid
intruziunea în compartimentul pentru pasageri, tipuri de pentru depistarea hemoragiei din meatul uretral;
fixare, deschiderea airbag-lui, poziţia pacientului în vehicul tumefacţiilor sau echimozelor; sau laceraţiilor de perineu,
şi starea pasagerilor, trebuie obţinută, dacă acest lucru vagin, rect, sau fese, care sunt sugestive pentru o fractură
este posibil. Pentru pacienţii traumatizaţi prin cădere, este pelvină deschisă.
important de cunoscut înălţimea de cădere, din cauza La încheierea examenului fizic, pacientul trebuie să fie
potenţialelor leziuni prin decelerare, care apar la căderea acoperit cu pături, pentru a preveni hipotermia.
de la înălţimi mai mari. Informaţii anamnestice pot fi Deşi auscultaţia este necesară, prezenţa sau absenţa
furnizate de către pacient, ceilalţi pasageri, poliţie sau sunetelor intestinale nu corelează obligator cu leziunea, la
personalul medical de urgenţă. Informaţii despre semnele fel auscultaţia abdomenului poate fi dificil de efectuat într-
vitale, leziunile evidente, şi răspunsul la tratamentul un departament de urgenţă zgomotos.
prespitalicesc acordat trebui să fie, de asemenea, furnizate
Percuţia provoacă o uşoară mişcare a peritoneului şi poate
de către personalul prespitalicesc.
provoca semne de iritaţie peritoneală. Când semnele de
Atunci când un pacient, care a suferit un traumatism iritaţie peritoneală sunt prezente, nu este nevoie de a
penetrant, este evaluat, aşa informaţii anamnestice repeta percuţia abdomenului, deoarece acest lucru
importante ca momentul traumei, tipul de armă (de provocă pacientului dureri inutile.
exemplu, cuţit, pistol, puşcă, sau armă de vânătoare),
Încordarea voluntară a abdomenului de către pacient,
distanţa de la agresor (deosebit de important la armele de
poate face examinarea abdominală neinformativă. În
vânătoare, fiindcă probabilitatea leziunilor viscerale
contrast, încordarea musculară involuntară este un semn
majore scade la distanţa mai mică de 3 metri), numărul
cert de iritaţie peritoneală. Palparea poate, de asemenea
plăgilor înţepate sau împuşcate, şi cantitatea hemoragiei
provoca şi distinge sensibilitatea superficială (peretele
observată la faţa locului sunt deosebit de importante. În
abdominal) şi profundă. Prezenţa uterului gravid, precum
cazul în care este posibil, informaţiile suplimentare
şi estimarea vârstei fetale, de asemenea, poate fi
necesare de a le obţine de la pacient includ amploarea şi
determinată prin palpare.
localizarea oricărei dureri abdominale.
Atunci când leziunile sunt cauzate de către un dispozitiv Examinarea stabilităţii pelvisului
exploziv, probabilitatea leziunilor viscerale provocate de
Hemoragia masivă de origine pelvină se instituie rapid, iar
unda de şoc este crescută în cazul în care explozia a avut
diagnosticarea ei trebuie să se facă de asemenea rapid,
loc într-un spaţiu închis şi la o distanţă mică de aflare a
astfel încât să se poată iniţia un tratament de resuscitare
pacientului faţă de explozie.
adecvat. Hipotensiunea inexplicabilă poate fi singura
manifestare clinică iniţială a traumatismului pelvin major cu
EXAMENUL FIZIC instabilitate în complexul ligamentar posterior.
Examinarea abdomenului trebuie să se desfăşoare într-un Instabilitatea mecanică a inelului pelvin trebuie să fie
mod meticulos, sistematic, în secvenţa standard de: atribuită pacienţilor cu fracturi pelvine şi hipotensiune
inspecţie, auscultaţie, percuţie, şi palpaţie. Aceasta este arterială, dacă o altă sursă de hemoragie nu a fost
urmată de evaluarea stabilităţii pelviene; examinarea depistată. Aplicarea fixatorului pelvin extern este o
uretrei, perineului, şi rectului; examenul vaginal; şi prioritate şi poate salva viaţa în această situaţie.
examenul gluteal. Rezultatele, fie că sunt pozitive sau
Rezultatele examenului fizic sugestive pentru fractura Examinarea uretrei, perineului şi rectului,
pelvină includ semnele rupturii de uretră (prolabarea vaginului şi a feselor
prostatei, hematom scrotal, sânge în meatul uretral),
discrepanţă în lungimea membrelor, sau o deformare prin Prezenţa sângelui în meatul uretral sugerează o leziune
rotaţie a piciorului, fără fracturi evidente. La aceşti uretrală. Examinaţi scrotul şi perineul pentru depistarea
pacienţi, manipularea manuală a bazinului poate fi echimozelor sau hematoamelor, de asemenea, sugestive
dăunătoare, deoarece poate disloca un cheag de sânge pentru afectarea uretrei. La pacienţii care au suferit
format, precipitând astfel continuarea hemoragiei. traumatisme închise, scopul examenului rectal este de a
evalua tonusul sfincterului şi integritatea rectală la nivelul
Palparea a pelvisului poate oferi informaţii valoroase
mucoaselor, de a determina poziţia prostatei (prolabarea
despre prezenţa fracturii pelvine. Manipularea agresivă a
prostatei indică leziunea uretrei), şi de a identifica orice
pelvisului nu este recomandată în timpul evaluării precoce
fracturi ale oaselor pelvine. Palparea prostatei nu este un
a leziunilor, deoarece se poate agrava sau poate provoca
semn de certitudine al leziunilor uretrale. La pacienţii cu
sângerări pelvine recurente.
plăgi penetrante, examenul rectal este utilizat pentru a
Hemipelvisul instabil mecanic migrează cefalic din cauza evalua tonusul sfincterului şi a căuta sânge dintr-o
forţelor musculare şi se roteşte spre exterior secundar perforaţie intestinală. Cateterele Foley nu trebuie să fie
efectului gravitaţiei asupra hemipelvisului instabil. Rotaţia plasate la pacienţii cu un hematom perianal sau cu
externă a bazinului instabil duce la un volum pelvin crescut prolabarea prostatei.
care poate găzdui un volum mai mare de sânge. Pelvisul
Laceraţii ale vaginului se produc de la fragmentele osoase
poate fi stabilizat cu o prostire sau cearşaf pentru a limita
ale fracturilor pelvine sau de la plăgile penetrante.
această expansiune. Cearşaful trebuie să fie centrat pe
Examenul vaginal trebuie efectuat atunci când se
trohanterii mai mari decât pe crestele iliace. Prezenţa
suspectează o leziune (de exemplu, în multiple laceraţii de
anomaliilor neurologice de la extremitatea inferioară sau
perineu, fractură pelviană sau plagă împuşcată
a rănilor deschise în flanc, perineu, vagin sau rect pot fi
transpelvină). În cazul femeilor inconştiente, verificaţi
dovezi ale instabilităţii inelului pelvin. O radiografie
vaginul pentru prezenţa tampoanelor; acestea trecute cu
anteroposterioră (AP) a pelvisului este un adjuvant util
vederea, pot cauza cu sepsis tardive.
pentru a identifica o fractură pelvină, având în vedere
limitele examinării clinice. (A se vedea Anexa G: Sistemul Regiunea fesieră se întinde de la cristele iliace până la
circulator). pliurile gluteale. Leziunile penetrante la acest nivel sunt
asociate cu o incidenţă de 50% a leziunii intraabdominale
semnificative, incluzând leziuni rectale retroperitoneale.
Plăgile prin armă de foc şi cele înţepate sunt asociate cu
PROBLEMĂ PREVENIRE leziuni intraabdominale; aceste plăgi obligă o căutare
atentă pentru depistarea unor astfel de leziuni.
Manipularea repetată a • Palparea atenţă a pelvisului
bazinului fracturat poate poate oferi informaţii utile
agrava hemoragia despre prezenţa fracturilor MĂSURI ADIŢIONALE LA EXAMENUL FIZIC
pelvine; evitaţi examinările
multiple şi mobilizarea Sonda gastrică şi cateterul urinar sunt frecvent aplicate
bazinului. precoce, ca parte a fazei de resuscitare, îndată ce
• Aplicaţi un cearşaf pelvin problemele căilor respiratorii, respiraţiei şi circulaţiei sunt
corect şi precoce pentru a diagnosticate şi tratate.
limita hemoragia.
Sonda gastrică şi cateterele urinare
Cutele pielii la pacienţii • Examinaţi cutele pielii
obezi pot masca leziunile pentru semne de leziune, Obiectivele terapeutice ale aplicării precoce a sondei
penetrante şi pot creşte corpi străini şi plăgi. gastrice în procesul de resuscitare sunt de a diminua
dificultatea evaluării distensia gastrică acută, decompresia stomacului înainte de
abdominale şi pelvine. a efectua un DPL, şi de îndepărtare a conţinutul gastric.
Sondele gastrice reduc incidenţa de aspiraţie în aceste
Examinarea abdominală la • Folosiţi metode de cazuri; cu toate acestea, la un pacient treaz, cu reflexul de
pacienţii pediatrici poate fi diagnosticare (i.e. FAST, CT vomă păstrat, acest lucru poate provoca vomă. Prezenţa
greu de interpretat sau alte metode imagistice), sângelui în conţinutul gastric sugerează o leziune a
după necesitate, pentru a esofagului sau tractului gastro-intestinal superior, în cazul
evalua simptomele echivoce.
excluderii surselor nazofaringiene şi/sau orofaringiene de
hemoragie. În cazul în care există fracturi faciale severe sau
este suspectată o fractură a bazei craniului, tubul gastric
trebuie introdus prin gură, pentru a preveni translocarea hemodinamică, este necesară o evaluare rapidă; acest
tubului prin placa cribriformă în cavitatea craniană. lucru se poate face, fie cu ajutorul ultrasonografiei
Un cateter urinar plasat în timpul resuscitării va ameliora focusate în trauma (FAST), fie prin DPL. Singura
retenţia, va identifica sângerarea, va permite contraindicaţie pentru efectuarea acestor examinări este
monitorizarea debitului urinar ca un indice al perfuziei indicaţia clară pentru laparotomie.
tisulare şi va elibera vezica urinară înainte de DPL (dacă În plus, pacienţii hemodinamic stabili, cu oricare dintre
este efectuată). O vezică urinară plină îmbunătăţeşte următoarele semne, necesită studii suplimentare:
calitatea imaginilor pelvine prin metoda FAST. Prin
• Schimbări de conştiinţă (potenţiale leziuni cerebrale,
urmare, dacă se ia în considerare FAST, amânaţi
intoxicaţie cu alcool, sau utilizarea altor substanţe)
introducerea unui cateter urinar până la finalizarea
testului. Hematuria macroscopică este un semn al • Schimbări a sensibilităţii (leziuni potenţiale a măduvei
traumatismului la nivelul tractului genitourinar şi organelor spinării)
intraabdominale nonrenale. Absenţa hematuriei, nu
• Leziuni a structurilor adiacente, cum ar fi coastele
exclude o leziune a tractului genitourinar. Incapacitatea de
inferioare, pelvisul, coloana vertebrală lombară.
a exclude o fractură pelvină instabilă, prezenţa sângelui la
meatul uretral, hematomul scrotal sau echimozele • Examenul fizic echivoc.
perineale, sau prolabarea prostatei la examinarea rectală
ne obligă să efectuăm o ureterografie retrogradă pentru a • Lipsa prelungită a contactului cu pacientul la care a
confirma integritatea uretrei, înainte de a introduce un fost suspectată o leziune intraabdominală, din cauza
cateter urinar. Depistarea unei leziuni de uretră în timpul anesteziei generale pentru leziuni extraabdominale
examenului primar sau secundar poate necesita sau studii imagistice îndelungate.
introducerea unui tub suprapubian de către un medic cu • Semnul centurii de siguranţă (contuzie abdominală)
experienţă. suspecţia leziunii intestinului subţire.
Atunci când se suspectează o leziune intraabdominală, o
PROBLEMĂ PREVENIRE serie de investigaţii pot furniza informaţii utile. Cu toate
acestea, aceste studii nu trebuie să întârzie transferul
La pacienţii cu fractură • Evitaţi utilizarea tubului pacientului spre tratamentul definitiv.
medie a craniului, tubul nazograstric la pacienţii cu ◼ TABELUL 5-2 enumeră indicaţiile, avantajele şi
nazograstric poate fractură medie de craniu; în dezavantajele utilizării DPL, FAST şi CT în evaluarea
pătrunde în sinusuri şi schimb, utilizaţi un tub traumatismelor contodente ale abdomenului.
cavitatea cranială orogastric
Radiografia în traumatismul abdominal
O radiografie a toracelui este recomandată în examinarea

unui pacient cu traumatism închis multiplu. Pacienţii
instabili hemodinamic, cu plăgi abdominale penetrante, nu
Pacienţii pediatrici • Utilizarea tubului gastric
prezintă rate ridicate ale poate fi benefică la pacienţii
necesită un examen radiologic în departamentul de
distensiei gastrice în urma pediatrici pentru a reduce urgenţă (DU). În cazul în care pacientul este hemodinamic
traumei riscul aspiraţiei şi stimulării stabil şi are un traumatism penetrant localizat deasupra
vagale ombilicului, sau prezintă o suspecţie de leziune
toracoabdominală, o radiografie a toracelui este utilă,
Pătrunderea tubului • Pentru evitarea rănirii pentru a exclude un hemotorace sau pneumotorace
gastric se poate dovedi iatrogenice, dacă aţi încercat asociat, sau pentru a documenta prezenţa aerului
imposibilă la pacienţii cu deja acest lucru de mai intraperitoneal. După cliparea cu inele sau clipuri a
hernii hiatale (mai multe ori fără succes, nu orificiilor de intrare şi de ieşire a plăgilor, poate fi obţinută
frecvent întâlnit la insistaţi în încercarea de a o radiografie abdominală în clinostatism, la pacienţii
pacienţii mai în vârstă) aplica tubul nazogastric. hemodinamic stabili, pentru a determina traiectoria
Aplicarea acestuia s-ar putea proiectilului sau prezenţa aerului retroperitoneal. O
să necesite ajutor radiologic radiografie anteroposterioară a pelvisului poate fi de
sau alte tipuri de asistenţă
ajutor în stabilirea sursei hemoragiei la pacienţii instabili
hemodinamic şi la cei cu dureri sau sensibilitate pelvină.
Alte examinări
Pacientul alert, treaz, fără durere sau sensibilitate, nu are
Cu o echipă pregătită şi bine organizată, examenul fizic nevoie de o radiografie pelvină.
poate fi realizat foarte repede. La pacienţii cu instabilitate
TABELUL 5-2 COMPARAREA DPL, FAST ŞI CT ÎN TRAUMATISMELE ABDOMINALE
DPL FAST CT
Avantaje • Determinarea chirurgicală • Determinarea chirurgicală • Diagnoza anatomică

precoce precoce • Noninvazivă
• Efectuat rapid • Noninvazivă • Repetabilă
• Poate detecta leziunea • Efectuat rapid • Vizualizează structurile
intestinelor • Repetabil retroperitoneale
• Nu este necesară transportarea • Nu este necesară transportarea • Vizualizează structurile osoase şi
din zona de resuscitare din zona de resuscitare țesuturile moi
• Vizualizează aerul extraluminal
Dezavantaje • Invaziv • Dependent de operator • Cost mai mare şi durează mai
• Riscul leziunii în urma procedurii • Gazele intestinale şi aerul mult
• Necesită decompresie gastrică şi subcutanat distorsionează • Expunerea la radiaţii şi substanţe
urinară pentru prevenirea imaginile IV de contrast
complicaţiilor • Poate omite leziunile diafragmei, • Poate omite leziunile diafragmei
• Nu este repetabil intestinelor şi pancreatice • Poate omite unele leziuni
• Interferează cu interpretarea • Nu examinează complet intestinale şi ale pancreasului
ulterioară a CT sau FAST structurile retroperitoneale • Necesită transportarea din zona
• Specificitatea joasă • Nu vizualizează aerul de resuscitate
• Poate omite leziunile diafragmei extraluminal
• Constituţia poate scădea
calitatea imaginilor
Indicaţii • Hemodinamică anormală într-un • Hemodinamică anormală într-un • Hemodinamică normală într-un
traumatism abdominal traumatism abdominal traumatism abdominal
contondent contondent contondent sau penetrant
• Traumatism abdominal • Traumatism abdominal • Traumatism penetrant al
penetrant fără alte indicaţii penetrant fără alte indicaţii spatelui/flancului fără alte
pentru laparotomie imediată pentru laparotomie imediată indicaţii pentru laparotomie
imediată
dintre cauzele non-hipovolemice ale hipotensiunii

Examinarea ultrasonografică focusată în traumă arteriale.
Atunci când este efectuat de către persoane instruite în FAST include examinarea a patru regiuni: sacul pericardic,
mod corespunzător, FAST este un studiu acceptat, rapid loja hepatorenală, loja splenorenală şi pelvisul sau punga lui
şi de încredere pentru identificarea lichidului După efactuarea scanării iniţiale, clinicienii pot efectua
intraperitoneal (◼ FIGURA 5-4). Are avantajul că este scanări la distanţă o singură dată sau multiple pentru a
repetabil şi poate detecta şi tamponarea pericardică, una detecta hemoperitoneul progresiv (◼ FIGURA 5-5B).
FAST poate fi efectuat pe patul din camera de reanimare,
în acelaşi timp, sunt efectuate alte proceduri diagnostice
PROBLEMĂ PREVENIRE sau terapeutice. Consultaţi Anexa G: Sistemul
Circulator şi videoclipul FAST în aplicaţia mobilă
Rezultat fals-negativ • Ţineţi cont că obezitatea poate MyATLS.
la examinarea FAST afecta imaginile obţinute la FAST
• Păstraţi un grad ridicat de Lavajul peritoneal diagnostic
suspiciune referitor la acurateţea
rezultatelor Rezultatele obţinute la DPL pot influenţa în mod
• Efectuaţi o testare alternativă semnificativ examinările ulterioare ale pacientului şi i se
pentru diagnosticare şi/sau
atribuie o sensibilitate de 98% pentru hemoragia
repetaţi evaluarea(evaluările)
• Ţineţi cont că FAST nu este intraperitoneală (◼ FIGURA 5-6).
relevant pentru diagnosticarea Aceasta trebuie efectuată de echipa de chirurgi care
rupturilor organelor cavitare consultă pacientul cu instabilitate hemodinamică şi
◼ FIGURA 5-4 FAST. În FAST, ultrasonografia este

◼ FIGURA 5-6 Lavajul Peritoneal Diagnostic
utilizată pentru detectarea hemoperitoneului.
(DPL). DPL este o altă metodă rapidă de identificare a
hemoragiei. Fiind invazivă, aceasta permite investigarea
unei posibile leziuni de organ cavitar.
multiple leziuni închise; această metodă poate fi, de

asemenea, utilă în traumatismul deschis.
DPL este un alt studiu efectuat rapid pentru identificarea
hemoragiei (FIGURA 5-6). Deoarece poate modifica
semnificativ examinările ulterioare ale pacientului, echipa
chirurgicală care are grijă de pacient trebuie să efectueze
DPL. Reţineţi că DPL necesită decompresie gastrică şi
urinară pentru prevenirea complicaţiilor.
Tehnica este cea mai utilă pentru pacienţii care sunt
hemodinamic instabili cu traumatisme abdominale
contondente sau la pacienţi cu traumatisme penetrante cu
multiple răni prin armă de foc. În cele din urmă, pacienţii
hemodinamic stabili care necesită evaluarea abdominală în
clinicile în care FAST şi CT nu sunt disponibile, pot
beneficia de DPL. În clinicile în care sunt disponibile CT şi
/ sau FAST, DPL este rar utilizat deoarece este invaziv şi
necesită un chirurg experimentat.
Contraindicaţiile relative la DPL includ intervenţii
abdominale anterioare, obezitate morbidă, ciroză avansată
şi coagulopatie preexistentă. O tehnică infraumbilicală
deschisă, semi-deschisă sau închisă (Seldinger) este
recomandabilă pentru chirurgii experimentaţi. La pacienţii
cu fracturi pelvine, este preferată o abordare
supraumbilicală deschisă pentru a evita introducerea unui
hematom pelvin pre-peritoneal anterior. La pacienţii cu
sarcină avansată, utilizaţi o abordare supraumbilicală
deschisă pentru a evita deteriorarea uterului mărit.
Aspirarea conţinutului gastro-intestinal, a fibrelor vegetale
sau a vezicii biliare prin cateterul de lavaj mandatează
laparotomia. Aspiraţia a 10 cmc sau mai mult sânge la
pacienţii hemodinamic instabili necesită laparotomie. (A se
◼ FIGURA 5-5 (A) Localizarea transductorilor. vedea Anexa G: Sistemul Circulator).
(B) Examinarea FAST a cadranului superior drept
vizualizează ficatul, rinichiul şi lichidul liber.
Tomografia computerizată elimină spontan sau ( 3) pacientul simte disconfort.

Aceasta este urmată de instilarea a încă 50 ml de contrast,
CT este o procedură ce necesită transportul pacientului pentru a asigura distensia vezicii urinare. Imagini
către cabinetul imagistic, administrarea de substanţă de anteroposterioare şi postdrenaj sunt esenţiale pentru a
contrast şi scanare a abdomenului superior şi inferior, exclude definitiv o leziune. Evaluarea CT a vezicii urinare
precum şi a toracelui inferior şi pelvisului. Este o şi a bazinului (CT cistografia) este o altă examinare, care
procedură consumatoare de timp, care trebuie să fie este deosebit de utilă în furnizarea de informaţii
utilizată numai la pacienţii stabili hemodinamic, la care nu suplimentare cu privire la rinichi şi oasele bazinului.
există nici un indiciu aparent, pentru o laparotomie de
Suspiciunile de leziuni ale sistemului urinar sunt cel mai
urgenţă. Nu efectuaţi CT dacă aceasta întârzie transferul
bine evaluate prin scanare CT cu contrast. Dacă CT nu
pacientului într-un centru medical mai performant.
este disponibil, pielografia intravenoasă (IVP) oferă o
Scanarea CT oferă informaţii legate de o leziune specifică alternativă. Injectarea rapidă a unei doze mari a
a unui organ şi amploarea acesteia, şi poate diagnostica contrastului renal ("screening IVP") este cel mai bine
leziunile retroperitoneale şi a organelor pelvine, care sunt realizată, folosind doza recomandată de 200 mg sol
dificil de evaluat la examenul fizic, FAST, şi la lavajul iodată/kg corp. Aceasta implică o injectare în bolus a 100
peritoneal. Contraindicaţii relative la utilizarea CT sunt ml (standard 1,5 ml/kg pentru o persoană de 70 kg) a
amânarea investigaţiei până când aparatul de CT devine soluţiei iodate de 60%, realizată prin intermediul a două
disponibil, pacientul necooperant, care nu poate fi sedat în seringi de 50 ml, timp de 30 până la 60 de secunde. Dacă
condiţii sigure, şi alergie la substanţa de contrast, atunci doar soluţia de iod de 30% este disponibilă, doza ideală
când contrastul nonionic nu este disponibil. CT poate este de 3,0 ml/kg. Vizualizarea calicelor renale pe un clişeu
omite unele leziuni gastro-intestinale, diafragmatice şi radiologic a abdomenului trebuie să apară la 2 minute,
pancreatice. În absenţa unor leziuni hepatice sau splenice, după ce injectarea este finalizată. Disfuncţia unilaterală
prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală sugerează indică un rinichi absent, tromboză, avulsie de arteră renală,
o leziune a tractului gastrointestinal şi/sau a mezenterului, sau o laceraţie parenchimatosă masivă. Prezenţa semnelor
astfel mulţi chirurgi găsesc aceasta ca o indicaţie pentru
intervenţia chirurgicală precoce.
Examinările cu contrast PROBLEMĂ PREVENIRE
O serie de examinări cu contrast pot ajuta la Identificarea tardivă a • Identificarea mecanismelor

diagnosticarea leziunilor suspectate în mod specific, dar leziunii intra- leziunii care pot produce
abdominale, care duce leziuni intra-abdominale
acestea nu trebuie să întârzie managementul pacienţilor
la moartea precoce de • Identificarea factorilor care
care sunt hemodinamic instabili. Aceste examinări cu la hemoragie sau pot limita utilitatea examinării
contrast includ: moartea tardive din fizice
• Uretrografia cauza leziunilor • Folosirea metodelor
viscerale. adăugătoare de diagnostic aşa
• Cistografia
precum FAST, DPL, şi CT
• Pielografia intravenoasă pentru a diagnostica mai uşor
• Examenul tubului digestiv cu contrast leziunile
Uretrografia trebuie efectuată înaintea inserţiei unui cateter Examinările fizice şi • Menţineţi un indice ridicat al
urinar, dacă se suspectă o leziune uretrală. Uretrografia se cele imagistice precum suspiciunii leziunilor
realizează cu un cateter urinar 8 Fr fixat în fosa meatului ultrasonografia şi abdominale / pelvine la
prin umflarea unui balon cu 1,5 - 2 ml. Aproximativ 30 radiografia pot fi pacienţii obezi, indiferent de
până la 35 ml de contrast nediluat, este instilat cu o insuficiente la pacienţii mecanismul de producer.
presiune uşoară. La bărbaţi, radiografia este obţinută în obezi. • Identificaţi potenţialele limitări
a metodelor adăugătoare de
incidenţă anteroposterioară şi cu o uşoară îndreptare a
imagistică.
penisului spre unul dintre umerii pacientului. Un examen
relevant prezintă refluxul substanţei de contrast în vezica Aparent leziuni minore • O terapie precoce şi agresivă
urinară. ale abdomenului sau este esenţială în obţinerea
bazinului pot duce la o rezultatelor optime.
O ruptură a vezicii urinare, intraperitoneală sau hemoragie severă la • Evaluaţi cât mai precoce gradul
extraperitoneală, este cel mai bine diagnosticată prin pacienţii în vârstă, cei coagulopatiilor şi începeţi
cistografie sau CT-cistorafie. Un cilindru de la seringă este slabi, la fel cât şi la cei tratamentul, dacă este cazul.
ataşat la cateterul vezical, fiind ţinut la 40 cm deasupra care primesc terapie
pacientului, şi 350 ml de contrast hidrosolubil este lăsat să anticoagulantă.
curgă în vezică, până (1) fluxul se opreşte, (2) pacientul îl
infuncţionalităţii unui rinichi ne obligă la o examinare

radiologică prin CT cu contrast sau arteriografia renale, PROBLEMĂ PREVENIRE
sau explorarea chirurgicală, în funcţie de mecanismul de
leziune şi disponibilitatea locală a acestor examinări. Diagnoza tardivă a • Plăgile tangenţiale prin armă de foc
leziunilor intra- pot fi mai grave (de exemplu cu
Leziunile izolate ale structurilor gastrointestinale abdominale la penetrarea cavităţii peritoneale).
retroperitoneale (ex., duoden, colonul ascendent sau pacienţii cu plăgi • Plăgile prin armă de foc cu energie
descendent, rect, tractului biliar şi pancreasul) nu pot tangenţiale prin mare, pot produce leziuni fără
provoca peritonită şi nu pot fi detectate prin DPL. Atunci armă de foc în zona penetrarea cavităţii peritoneale
când o leziune la una dintre aceste structuri este abdomenului dar cu efect de explozie, aceasta
suspectată, CT cu substanţă de contrast, investigaţii fiind cel mai frecvent întâlnită la
leziunile în urma exploziilor sau pe
specifice cu contrast a tractului digestiv superior şi
câmpul de luptă.
inferior, precum şi a zonei pancreato-biliare pot fi utile. Cu
toate acestea, asemenea investigaţii trebuie să fie ghidate
de către chirurg, care va avea grijă, în cele din urmă, de laparotomie la pacienţii cu plăgi penetrante abdominale
pacient. includ:
• Orice pacient hemodinamic instabil
EVALUAREA LEZIUNILOR PENETRANTE • Plagă prin armă de foc cu o traiectorie
SPECIFICE transperitoneală
• Semne de iritare peritoneală
Etiologia leziunii (de exemplu, înjunghiere sau prin armă de
• Semne de penetrare a fasciei
foc), localizarea anatomică (de exemplu, toracoabdominal,
anterior, posterior sau flanc) şi resursele disponibile
influenţează evaluarea leziunii abdominale penetrante. În Plăgile toracoabdominale
leziunile peretelui abdominal anterior, opţiunile includ
Opţiunile de diagnostic a pacienţilor asimptomatici cu
examinarea fizică, FAST şi DPL.
leziuni posibile a diafragmei şi structurilor abdominale
Laparoscopia explorativă este o examinare fiabilă pentru a superioare includ examinări fizice repetate, radiografii ale
determina penetrarea peritoneală şi diafragmatică în toracelui repetate, DPL, toracoscopia, laparoscopia, şi CT
leziunile toracocabdominale, pe lângă examinarea CT cu (pentru plăgile toracoabdominale din dreapta).
contrastare dublă (PO şi IV) şi triplă (PO, rectale şi IV).
Examinarea CT cu contrast dublu sau triplu sunt utile în Leziunile peretelui abdominal anterior:
leziunile de pe flanc şi spate. În toate cazurile de Managementul conservativ
traumatism penetrant, este necesară o intervenţie Aproximativ 55% până la 60% dintre toţi pacienţii cu plăgi,
chirurgicală. care penetrează peritoneul anterior, prezintă
hipotensiune, peritonită sau eviscerare de epiploon sau a
intestinului subţire. Aceşti pacienţi necesită laparotomie
PROBLEMĂ PREVENIRE de urgenţă. Restul pacienţilor, la care penetrarea
peritoneală anterioară poate fi confirmată sau suspectată
Tranferul este • Când un pacient are nevoie să fie prin explorarea locală a plăgii, aproximativ 50%, în cele din
amânat din cauza transferat la un centru medical de urmă necesită intervenţie chirurgicală. Laparotomia
efectuării CT-ului nivel mai înnalt, CT-ul nu trebuie să rămâne o opţiune rezonabilă pentru toţi aceşti pacienţi.
abdomenului întârzie transferul Opţiuni de diagnostic mai puţin invazive pentru pacienţii
• CT-ul trebuie efectuat dacă va relativ asimptomatici (care pot avea durere la nivelul plăgii)
influenţa tratamentul la centrul includ examinări fizice repetate în decurs de 24 de ore,
unde va fi transferat sau va
îmbunătăţi stabilizarea pacientului
DPL, sau laparoscopia diagnostică.
pe parcursul transferului. Cu toate că rezultatul FAST pozitiv poate fi de ajutor în
această situaţie, un FAST negativ nu exclude, totuşi,
posibilitatea unor leziuni intraabdominale semnificative,
Cele mai multe plăgi prin armă de foc localizate la nivelul care produc volume mici de lichid. Examinările fizice
abdomenului sunt gestionate prin laparotomie, deoarece repetate sunt laborioase şi solicitante, dar au o rată globală
incidenţa leziunilor intraperitoneale semnificative se de precizie de 94%. DPL poate permite diagnosticarea
apropie de 98%, atunci când penetrarea peritoneului este timpurie a leziunii la pacienţii relativ asimptomatici. Rata
prezentă. Plăgile tăiate ale abdomenului pot fi gestionate de precizie este mai mare de 96%, atunci când se utilizează
mai selectiv, dar aproximativ 30% din ele cauzează o numărarea de celule specifice, decât doar inspecţia brută
leziune intraperitoneală. Astfel, indicaţii pentru
a fluidului. Utilizarea pragului mai mic pentru stabilirea DPL. Examenul fizic repetat, la pacienţii care sunt iniţial
diagnosticului pozitiv, în urma efectuării DPL, în cazul asimptomatici, şi apoi devin simptomatici, este foarte
leziunilor penetrante, creşte sensibilitatea şi scade precis în detectarea leziunilor retroperitoneale şi
specificitatea. Laparoscopia explorativă poate confirma intraperitoneale, asociate plăgilor localizate posterior de
sau exclude penetrarea peritoneală, dar este mai puţin linia axilară anterioară.
utilă în identificarea leziunilor specifice. CT-ul cu dublu (intravenos şi oral) sau triplu (intravenos,
oral şi rectal) contrast este consumator de timp şi
Leziunile flancurilor şi ale spatelui:
evaluează mai bine colonul situat retroperitoneal, de
Managementul conservativ
partea plăgii. Precizia este comparabilă cu cea a examinării
Grosimea muşchilor localizaţi pe spate şi flancuri fizice repetate, dar trebuie să permită diagnosticarea
protejează viscerele din această zonă de traumatism, de precoce a leziunilor la pacienţii relativ asimptomatici,
plăgi şi unele leziuni provocate de gloanţe. Cu toate că atunci când CT-ul este efectuat corect.
laparotomia este o opţiune rezonabilă pentru toţi aceşti În cazuri rare, aceste leziuni retroperitoneale pot fi omise
pacienţi, metode de diagnostic mai puţin invazive, la chiar şi după examinări repetate şi efectuarea CT-ului cu
pacienţii care sunt iniţial asimptomatici, includ examenul contrast. Urmărirea ambulatorie precoce este obligatorie,
fizic repetat, scanări CT cu dublu sau triplu contrast şi la externarea pacientului după perioada de 24 de ore de
observaţie în unitatea medicală, din cauza prezentării
tabloului clinic vag a leziunilor colonice. DPL poate fi
PROBLEMĂ PREVENIRE utilizat, de asemenea, la aceşti pacienţi ca un test de
screening precoce. Un DPL pozitiv reprezintă o indicaţie
Traumatismul multiplu sau • Efectuaţi examinările pentru laparotomia de urgenţă.
prin explozie poate specifice leziunilor
produce leziuni abdominale/pelvine la INDICAŢIILE PENTRU LAPAROTOMIE LA
intraperitoneale fără pacienţii cu traumatism
ADULŢI
penetrarea peritoneului multiplu sau explozie, chiar
şi în cazul absenţei leziunilor
La pacienţi, în mod individual, raţionamentul chirurgical
externe.
este necesar, pentru a determina momentul şi necesitatea
Examinarea fizică, • Menţineţi un indice ridicat laparotomiei (◼ FIGURA 5-7). Următoarele indicaţii sunt
ultrasonografia şi de suspecţie a leziunilor frecvent utilizate, pentru a facilita procesul de luare a
radiografia sunt abdominale/pelvine la deciziilor în acest sens.
compromise în cazul pacienţii cu obezitate,
pacienţilor cu obezitate. indiferent de mecanism. • Traumatism abdominal închis, asociat cu
Calitatea imaginilor • CT-ul ar fi metoda de hipotensiune, examenul FAST pozitiv sau semne
radiologice este scăzută şi elecţie pentru diagnosticare clinice de hemoragie intraperitoneală
efectuarea DPL este • În unele cazuri, poate fi • Traumatism abdominal închis sau deschis, asociat cu
dificilă dacă nu chiar necesară intervenţie DPL pozitiv
imposibilă în chirurgicală exploratorie
departamentul de pentru stabilirea
urgenţe. diagnosticului.
Laparotomie exploratorie • La toţi pacienţii

amânată la pacienţii hemodinamic instabili
hemodinamic instabili cu trebuie efectuată
leziuni abdominale prin laparotomia.
înţepare. • Examinările fizice repetate
sunt inutile la pacienţii
hemodinamic instabili şi la
cei cu peritonită sau
evisceraţie.
• CT-ul, DPL şi FAST nu sunt
indicate la pacienţii
hemodinamic instabili sau la
cei cu peritonită sau ◼ FIGURA 5-7 Laparotomie. Raţionamentul
evisceraţie cu traumatism chirurgical este necesar pentru stabilirea momentului şi
abdominal penetrant. necesităţii efectuării laparotomiei.
• Hipotensiune asociată cu prezenţa unei plăgi abdomenului sau la CT-ul abdominal, trebuie să ridice
abdominale penetrante suspiciuni privind această leziune. O radiografie
• Plagă prin armă de foc, care traversează cavitatea abdominală repetată sau CT-ul cu dublu contrast este
peritoneală sau retroperitoneală viscerală/vasculară indicat, pentru pacienţii cu risc crescut.
• Evisceraţia
• Hemoragie din stomac, rect, sau tractul genitourinar, Leziunile pancreasului
cauzat de o leziune penetrantă Leziunile pancreasului rezultă, cel mai des, în urma loviturii
• Peritonită directe epigastrice, care comprimă organul de coloana
• Aer liber, aer retroperitoneal, sau ruptura unui vertebrală. Nivelul precoce normal al amilazei serice nu
hemidiafragm exclude o traumă majoră a pancreasului. Pe de altă parte,
• CT cu contrast, care determină ruptura tractului nivelul amilazei poate fi crescut din cauza altor motive
gastrointestinal, leziunea vezicii intraperitoneale, non-pancreatice. Cu toate acestea, nivelul crescut
leziunea pediculului renal, sau o leziune persistent sau creşterea nivelului amilazei serice trebuie să
parenchimatoasă severă, ca rezultat al unui determine o examinare ulterioară a pancreasului şi a altor
traumatism închis sau deschis viscere abdominale. CT-ul cu dublu contrast poate să nu
• Traumatism abdominal închis sau penetrant cu identifice traumatismele pancreatice semnificative, în
aspiraţia conţinutului gastrointestinal, fibrelor perioada posttraumatică precoce (până la 8 ore); Acesta
vegetale, sau a bilei prin DPL, sau aspirarea a 10 cmc trebuie să fie repetat mai târziu, în cazul în care se
sau mai mult sânge la pacienţii hemodynamic instabili. suspectează o leziune pancreatică. Rezultatul echivoc al
CT-ului trebuie să inducă un semn de alarmă, în acest caz,
DIAGNOSTICUL ALTOR LEZIUNI SPECIFICE explorarea chirurgicală a pancreasului este argumentată.
Ficatul, splina, şi rinichii sunt organele predominant Leziunile genitourinare
afectate, implicate în traumatismele închise, cu toate că
incidenţa relativă a perforaţiei organelor cavitare, leziunile Loviturile directe în spate sau flancuri, care rezultă cu
coloanei vertebrale lombare, şi ruptura uterului creşte contuzii, hematoame sau echimoze, indică probabilitatea
odată cu utilizarea incorectă a centurilor de siguranţă (vezi unor leziuni renale subiacente şi justifică examinarea (CT
Tabelul 5.1). Dificultăţi în diagnostic se pot întâlni la sau IVP) a tractului urinar. Indicaţii suplimentare pentru
leziunile de diafragm, duoden, pancreas, sistemului evaluarea tractul urinar includ hematuria macroscopică
urogenital, sau intestinul subţire. Cele mai multe leziuni sau microscopică la pacienţii cu (1) o plagă abdominală
penetrante sunt diagnosticate în timpul laparotomiei. penetrantă, (2) un episod de hipotensiune (tensiune
arterială sistolică sub 90 mmHg) la pacienţii cu
Leziunile diafragmei traumatisme abdominale închise şi (3) leziuni
intraabdominale asociate, la pacienţii cu traumatisme
Leziunile închise pot avea loc în orice porţiune a închise. Hematuria macroscopică şi microscopică, asociată
diafragmei; cu toate acestea, hemidiafragmul stâng este cu un episod de şoc a pacientului, indică faptul că aceştia
afectat mai frecvent. Cele mai frecvente leziuni sunt de 5 prezintă risc pentru leziuni abdominale extrarenale. O
până la 10 cm în lungime şi implică hemidiafragmul stâng scanare CT abdominală cu substanţă de contrast
posterolateral. Modificările radiologice iniţiale includ intravenoasă, poate documenta prezenţa şi amploarea
elevaţia sau "estomparea" umbrei hemidiafragmului, unei leziuni renale închise, 95% dintre care pot fi tratate
hemotorace, o umbră de aer anormală, care acoperă nonoperator. Tromboza arterei renale sau întreruperea
hemidiafragmul, sau sonda gastrică poziţionată în torace. continuităţii pediculului renal, secundară decelerării, este
Cu toate acestea, radiografia toracică iniţială poate fi o leziune rară a tractului urinar superior, în care hematuria
normală într-un procent mic de pacienţi. Diagnosticul poate fi absentă, deşi pacientul poate avea dureri
trebuie suspectat la orice plagă toracoabdominală şi poate abdominale semnificative. În cazul suspecţiei acestei
fi confirmat prin laparotomie, toracoscopie sau leziuni, examinarea IVP, CT, sau arteriografia renală ajută
laparoscopie. la stabilirea diagnosticului.
Leziunile duodenului O fractură în porţiunea anterioară a pelvisului, de obicei,
este prezentă la pacienţii cu leziuni uretrale. Rupturile
Ruptura duodenului este întâlnită clasic la şoferii cu uretrei sunt împărţite în superioare (posterioară) şi
centura de siguranţă necuplată, în urma coliziunilor inferioare (anterioară) a diafragmei urogenitale. O leziune
frontale şi la pacienţii care au suferit lovituri directe la uretrală posterioară apare, de obicei, la pacienţii cu leziuni
nivelul abdomenului, cum ar fi cele provocate de ghidonul multisistemice şi fracturi pelvine. În contrast, o leziune
bicicletei. Un aspirat gastric hemoragic sau prezenţa uretrală anterioară rezultă în urma unui impact prin
aerului retroperitoneal pe clişeul radiologic al încălecare şi poate fi izolat.
Leziunile organelor cavitare

PROBLEMĂ PREVENIRE
Traumatismul închis al intestinului rezultă, în general, în
urma decelerării bruşte, cu ruperea ulterioară în Leziunea • Excludeţi diagnoza unei leziuni
apropierea unui punct fix de ataşare, în special în cazul în nediagnosticată a penetrante a diafragmei cu
care centura de siguranţă a pacientului a fost aplicată în diafragmei în leziunile ajutorul laparotomiei,
mod incorect. Aspectul echimozei transversale şi liniare toraco-abdominale toracoscopiei sau laparoscopiei.
pe peretele abdominal (semnul centurii de siguranţă) sau penetrante
prezenţa unei fracturi lombare prin tracţie (fractura
Chance) la radiografie trebuie să alerteze medicul despre
posibilitatea leziunii intestinale. Cu toate că unii pacienţi Leziune intestinală • Examinări adiţionale (examen
prezintă din start sensibilitate şi durere abdominală, nediagnosticată fizic repetat, CT repetat,
diagnosticul poate fi dificil în unele cazuri, mai ales pentru ultrasonografie repetată, DPL,
că structurile intestinale lezate produc doar o hemoragie laparoscopia şi laparotomia)
sunt deseori recomandate când
minimă.
sunt sun suspectate leziuni
Leziunea organelor parenchimatoase intestinale.
etajul pelvin fibromuscular) rezultate în urma unei fracturi
Leziunile de ficat, splină, şi rinichi care duc la şoc, sacroiliace şi/sau dislocării ei, sau ca rezultat al unei fracturi
instabilitate hemodinamică, sau semne clinice de sacrale.
hemoragie continuă, sunt indicaţii pentru laparotomia de
urgenţă. Leziunile organelor parenchimatoase, la pacienţii Mecanismul traumei/Clasificare
stabili hemodinamic, pot fi de multe ori gestionate
nonoperator. Astfel de pacienţi trebuie să fie internaţi în Leziunea inelului pelvin poate apărea în urma unui accident
staţionar pentru supraveghere atentă, iar evaluarea de auto, accident de motocicletă, coliziune pieton-vehicul,
către un chirurg este obligatorie. Leziunile concomitente prin strivire sau cădere de la înălţime. Fracturile pelvine
ale organelor cavitare apar în mai puţin de 5% dintre sunt clasificate în patru tipuri, după vectorul forţelor care
pacienţi, la care iniţial s-a suspectat leziunea izolată a au provocat leziunea: compresie AP, compresie laterală,
organelor parenchimatoase. forfecare verticală şi mecanism combinat (◼ FIGURA 5-
7).
Leziunea prin compresie AP este adesea asociată cu
Fracturile pelvine şi leziunile asociate accidentul de motocicletă sau cu un accident auto cu lovire
frontală. Acest mecanism produce rotaţia externă a
Pacienţii cu hipotensiune şi fracturi pelvine au o rată înaltă hemipelvisului cu separarea simfizie pubiene şi ruperea
de mortalitate, astfel deciziile de management trebuie complexului ligamentos posterior. Inelul pelvian fracturat
luate prompt. Fracturile pelvine asociate cu hemoragie se lărgeşte, rupând plexul venos posterior şi ramurile
prezintă, de obicei, o leziune a complexului ligamentar sistemului arterial iliac intern. Hemoragia poate fi severă
osos posterior (sacroiliace, sacrospinos, sacrotuberos şi şi poate pune viaţa în pericol.
◼ FIGURA 5-8 Fracturi pelvine. (A) Fractură închisă. (B) Fractură în carte deschisă. (C) Fractură prin forfecare
verticală.
Lezarea prin compresie laterală, care implică forţa hemoragii severe. În acest mecanism, o forţă de forfecare
direcţionată lateral în pelvis, este cel mai frecvent cu energie mare are loc de-a lungul unui plan vertical de-a
mecanism de fractură pelvină într-un accident auto. Spre lungul planurilor anterioare şi posterioare ale inelului
deosebire de compresia AP, hemipelvisul se roteşte intern pelvin. Această forfecare verticală lezează ligamentele
în timpul compresiei laterale, reducând volumul pelvin şi sacrospinoase şi sacrotuberale şi duce la instabilitate
reducând tensiunea asupra structurilor vasculare pelvine. pelvină majoră. O cădere de la o înălţime mai mare de 12
Această rotaţie internă poate cauza ca pubisul fracturat să metri are drept consecinţă această leziune.
penetreze în sistemul genitourinar inferior, provocând Mortalitatea la pacienţii cu toate tipurile de fracturi pelvine
leziuni ale vezicii urinare şi / sau ale uretrei. este de aproximativ unul din şase (fiind cuprins între 5% -
Hemoragia şi alte sechele cauzate de leziuni prin 30%). Mortalitatea creşte la aproximativ unu din patru
compresie laterală au ca rezultat rareori moartea, dar pot (fiind cuprins între 10% -42%) la pacienţii cu fracturi
produce morbiditate severă şi permanentă, iar pacienţii pelvine închise şi hipotensiune arterială.
vârstnici pot dezvolta sângerare semnificativă din fracturile La pacienţii cu fracturi pelvine deschise, mortalitatea este
pelvine din acest mecanism. Când acest lucru se întâmplă, de aproximativ 50%. Hemoragia este principalul factor
aceşti pacienţi necesită tehnici precoce de control al potenţial reversibil care contribuie la mortalitate. (A se
hemoragiei, cum ar fi angioembolizarea. Pacienţii în vârstă vedea Anexa G: Aptitudini de circulaţie).
şi vârstnici pot sângera semnificativ în urma unor
traumatisme minore cauzate de fracturi de compresie Management
laterală.
Managementul iniţial al unei fracturi pelvine asociate cu
Deplasarea verticală a articulaţiei sacroiliace poate de hemoragie necesită controlul hemoragiei şi resuscitare
asemenea perturba vasculatura iliacă şi poate provoca volemică. Controlul hemoragiei se realizează prin
A B
C D
◼ FIGURA 5-9 Stabilizarea pelvisului. (A) Corset pelvin (pelvic binder). (B) Stabilizare pelvină utilizând cearşaful.
(C) Înaintea aplicării corsetului pelvin. (D) După aplicarea corsetului pelvin.
Deşi managementul definitiv al pacienţilor cu fracturi

PROBLEMĂ PREVENIRE
Tratament tardiv al • Obţineţi controlul hemoragiei
hemoragiei pelvine prin aplicarea precoce a
fixatorului pelvin,
angioembolizare şi/sau
intervenţie chirurgicală
La pacient apar escare • Monitorizaţi cu atenţie pacienţii

la nivelul trohanterilor cu fixatoare pelvine pentru
după aplicare 24 de semne de escare
ore a fixatorului pelvin • Realizaţi un plan de control
timpuriu al hemoragiei
Hipotensiune • Căutaţi cu atenţie dovezi de
inexplicabilă la un hemoragie subcutanată
pacient în vârstă cu • Recunoaşteţi că, la pacienţii
istoric de cădere fragili, fracturile pelvine cu
mecanism de energie joasă pot
provoca hemoragie care
necesită tratament şi transfuzie ◼ FIGURA 5-10 Fractura pelvină şi Şocul
hemoragic. Algoritm de Conduită
stabilizarea mecanică a inelului pelvin şi contrapresiune
externă. pelvine variază, un algoritm de tratament bazat pe statutul
hemodinamic al pacienţilor critici este prezentat în (◼
Pacienţii cu aceste leziuni pot fi evaluaţi şi trataţi iniţial în FIGURA 5-10).
spitalele care nu dispun de resursele necesare, pentru a
gestiona în mod definitiv gradul hemoragiei asociate. În Din moment ce resurse semnificative sunt necesare
astfel de cazuri, tehnici simple pot fi folosite, pentru a pentru managementul pacienţilor cu fracturi pelvine
stabiliza pelvisul, înainte de a transfera pacientul. severe, luarea în considerare a transferului către un centru
de traumă este esenţială.
Tracţiunea longitudinală aplicată prin piele sau transosos
este o metodă de primă linie. Datorită faptului că aceste
leziuni rotesc hemipelvisul spre exterior, rotaţia internă a
membrelor inferioare reduce, de asemenea, volumul LUCRUL ÎN ECHIPĂ
pelvin.
Această procedură poate fi completată prin aplicarea unui
suport direct pe pelvis. • Echipa trebuie să poată determina priorităţile
tratamentului şi să identifice care dintre cele mai
Un cearşaf, un corset pelvin (pelvic binder), sau alt multe studii şi intervenţii simultane trebuie să fie
dispozitiv aplicat pe pelvis, la nivelul trohanterelor mari ale efectuate. Liderul echipei trebuie să recunoască
femurului, poate asigura o stabilitate suficientă pentru necesitatea aplicării unui liant pelvin şi să asigure
pelvisul instabil (◼ FIGURA 5-9). plasarea corectă a acestuia, în timp ce continuă să
Aceste metode temporare sunt potrivite pentru a obţine evalueze răspunsul pacientului la resuscitare.
o stabilizare pelvină precoce. Corsetul pelvin (pelvic • Asiguraţi-vă că membrii echipei lucrează eficient şi
binder) este doar o măsură temporară, iar precauţia este rapid pentru a evita orice întârziere în transferul unui
necesară, deoarece corsetul aplicat prea strâns poate pacient cu leziuni abdominale la îngrijirea definitivă.
provoca ischemia pielii şi ulceraţii la nivelul
proeminenţelor osoase. Ca urmare, pacienţii cu corset
pelvin (pelvic binder) trebuie să fie monitorizaţi cu atenţie.
Conduita pacienţilor cu instabilitate hemodinamică cere REZUMATUL CAPITOLULUI
eforturi de cooperare ale unei echipe, care include un
chirurg specializat în politraumă, un radiolog
1. Cele trei regiuni distincte ale abdomenului sunt
intervenţionist, dacă acesta este disponibil, şi un chirurg
cavitatea peritoneală, spaţiul retroperitoneal şi
ortoped. Embolizarea angiografică este adesea cea mai
cavitatea pelvină. Cavitatea pelvină conţine
bună opţiune pentru gestionarea definitivă a pacienţilor cu
hemoragie activă, asociată fracturilor pelvine.
componente atât ale cavităţii peritoneale, cât şi a • Stabilizare pelvină

spaţiului retroperitoneal. • Laparotomie
2. Consultarea precoce cu un chirurg este necesară • Embolizare angiografică şi tamponadă
pentru un pacient cu posibile leziuni perititoneală
intraabdominale. După ce funcţiile vitale ale • Selectarea manevrelor speciale de
pacientului au fost restaurate, evaluarea şi diagnostic, după caz, efectuate cu o pierdere
managementul variază în funcţie de mecanismul minimă de timp
de accidentare. • Menţinerea unui indice ridicat de suspiciune
legată la leziuni vasculare şi retroperitoneale
3. Pacienţii hemodynamic instabili, cu leziuni
oculte
multiple, ar trebui să fie examinaţi rapid pentru
hemoragie intra-abdominală sau contaminare din
tractul gastro-intestinal prin efectuarea unui
FAST sau DPL. BIBLIOGRAFIE
4. Pacienţii care necesită transfer la un centru
medical mai mare ar trebui identificaţi precoce şi 1. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et al. Arterial
stabilizaţi fără a efectua teste diagnostice embolization is a rapid and effective technique for
neesenţiale. controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma
5. Indicaţiile pentru tomografie la pacienţii 1997;43(3):395–399.
hemodinamic stabili includ incapacitatea de a 2. Anderson PA, Rivara FP, Maier RV, et al. The
evalua în mod fiabil abdomenul la examinarea epidemiology of seat belt–associated injuries. J
fizică, precum şi prezenţa durerii abdominale, Trauma 1991;31:60–67.
sensibilitate abdominală sau ambele. Decizia de a 3. Aquilera PA, Choi T, Durham BH. Ultrasound-
opera se face în dependenţă de nivelul de leziune aided supra-pubic cystostomy catheter
a organului (organelor) implicat (e) şi pe placement in the emergency department. J Emerg
gravitatea leziunii. Med 2004;26(3):319–321.
6. Toţi pacienţii cu răni penetrante ale abdomenului 4. Ball CG, Jafri SM, Kirkpatrick AW, et al.
şi hipotensiune arterială asociată, peritonită sau Traumatic urethral injuries: does the digital rectal
eviscerare necesită laparotomie de urgenţă. examination really help us? Injury
Pacienţii cu plăgi prin arme de foc care, prin 2009Sep;40(9):984–986.
examinare fizică sau rezultate radiografice de 5. Ballard RB, Rozycki GS, Newman PG, et al. An
rutină, traversează evident cavitatea peritoneală algorithm to reduce the incidence of false-
sau zona viscerală / vasculară a retroperitoneului, negative FAST examinations in patients at high
de asemenea, necesită de obicei laparotomie. risk for occult injury. J Am Coll Surg
Pacienţii asimptomatici cu răni abdominale 1999;189(2):145–150.
anterioare care pătrund în fascia sau peritoneu în
explorarea plăgii locale necesită o evaluare 6. Boulanger BR, Milzman D, Mitchell K, et al.. Body
suplimentară; există mai multe alternative habitus as a predictor of injury pattern after blunt
acceptabile. trauma. J Trauma 1992;33:228–232.
7. Pacienţii asimptomatici cu răni de la nivelul 7. Boyle EM, Maier RV, Salazar JD, et al. Diagnosis
flancului sau din spate, care nu sunt evident of injuries after stab wounds to the back and
superficiale, sunt evaluaţi prin examene fizice flank. J Trauma 1997;42(2):260–265.
repetate sau CT-uri îmbunătăţite prin contrast. 8. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al. Practice
8. Tratamentul traumatismului contondent şi management guidelines for selective
penetrant al abdomenului şi pelvisului include: nonoperative management of penetrating
abdominal trauma. J Trauma 2010Mar;68(3):721–
• Delimitarea mecanismului de leziune 733.
• Restabilirea funcţiilor vitale şi optimizarea 9. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, et al.
oxigenării şi perfuziei tisulare Preperitoneal pelvic packing for hemodyna-
• Recunoaşterea promptă a surselor de
mically unstable pelvic fracture: a paradigm shift.
hemoragie cu eforturi de a controla J Trauma 2007;2(4):834–842.
hemoragia
• Examinare fizică iniţială meticuloasă, 10. Cryer HM, Miller FB, Evers BM, et al. Pelvic
repetată la intervale regulate fracture classification: correlation with
hemorrhage. J Trauma 1988;28:973–980.
11. Dalal SA, Burgess AR, Siegel JH, et al. Pelvic 23. Liu M, Lee C, Veng F. Prospective comparison of
fracture in multiple trauma: classification by diagnostic peritoneal lavage, computed
mechanism is key to pattern of organ injury, tomographic scanning, and ultrasonography for
resuscitative requirements, and outcome. J the diagnosis of blunt abdominal trauma. J
Trauma 1989;29:981–1002. Trauma 1993;35:267–270.
12. Demetriades D, Rabinowitz B, Sofianos C, et al. 24. Liu T, Chen JJ, Bai XJ, et al. The effect of obesity
The management of penetrating injuries of the on outcomes in trauma patients: a meta-analysis.
back: a prospective study of 230 patients. Ann Injury 2013 Sep;44(9):1145–1152.
Surg 1988;207:72–74. 25. McCarthy MC, Lowdermilk GA, Canal DF, et al.
13. Dischinger PC, Cushing BM, Kerns TJ. Injury Prediction of injury caused by penetrating
patterns associated with direction of impact: wounds to the abdomen, flank, and back. Arch
drivers admitted to trauma centers. J Trauma Surg 1991;26:962–966.
1993;35:454–459. 26. Mendez C, Gubler KD, Maier RV. Diagnostic
14. Ditillo M, Pandit V, Rhee P, et al. Morbid obesity accuracy of peritoneal lavage in patients with
predisposes trauma patients to worse outcomes: pelvic fractures. Arch Surg 1994;129(5):477–481.
a National Trauma Data Bank analysis. J Trauma 27. Meyer DM, Thal ER, Weigelt JA, et al. The role
2014Jan;76(1):176–179. of abdominal CT in the evaluation of stab wounds
15. Esposito TJ, Ingraham A, Luchette FA, et al. to the back. J Trauma 1989;29: 1226–1230.
Reasons to omit digital rectal exam in trauma 28. Miller KS, McAnnich JW. Radiographic assess-
patients: no fingers, no rectum, no useful ment of renal trauma: our 15-year experience. J
additional information. J Trauma 2005Dec; Urol 1995;154(2 Pt 1):352–355.
59(6):1314–1319.
29. O’Malley E, Boyle E, O’Callaghan A, et al. Role of
16. Fabian TC, Croce MA. Abdominal trauma, laparoscopy in penetrating abdominal trauma: a
including indications for laparotomy. In: Mattox systematic review. World J Surg 2013
LK, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. East Jan;37(1):113–122.
Norwalk, CT: Appleton & Lange; 2000: 583–602.
30. Osborn PM, Smith WR, Moore EE, et al. Direct
17. Felder S, Margel D, Murrell Z, et al. Usefulness of retroperitoneal pelvic packing versus pelvic
bowel sound auscultation: a prospective angiography: a comparison of two management
evaluation. J Surg Educ 2014;71(5):768–773. protocols for haemodynamically unstable pelvic
18. Holmes JF, Harris D, Battistella FD. Performance fractures.. Injury 2009Jan;40(1): 54–60.
of abdominal ultrasonography in blunt trauma 31. Osborne Z, Rowitz B. Moore H, et al. Obesity in
patients with out-of-hospital or emergency trauma: outcomes and disposition trends. Am J
department hypotension. Ann Emerg Med Surg 2014 207(3):387–392; discussion 391–392.
2004;43(3):354–361.
32. Phillips T, Sclafani SJA, Goldstein A, et al. Use of
19. Huizinga WK, Baker LW, Mtshali ZW. Selective the contrast-enhanced CT enema in the
management of abdominal and thoracic stab management of penetrating trauma to the flank
wounds with established peritoneal penetration: and back. J Trauma 1986;26:593–601.
the eviscerated omentum. Am J Surg
33. Poblemann T, Gasslen A, Hufner T, et al.
1987;153:564–568.
Extraperitoneal packing at laparotomy. Presented
20. Johnson MH, Chang A, Brandes SB. The value of at OTA-AAST Annual meeting Oct 12–14, 2000,
digital rectal examination in assessing for pelvic San Antonio, Texas.
fracture-associated urethral injury: what defines
34. Reid AB, Letts RM, Black GB. Pediatric chance
a high-riding or non-palpable prostate? J Trauma
fractures: association with intraabdominal in-
2013Nov;75(5):913–915.
juries and seat belt use. J Trauma 1990;30:384–
21. Knudson MM, McAninch JW, Gomez R. 391.
Hematuria as a predictor of abdominal injury
35. Robin AP, Andrews JR, Lange DA, et al. Selective
after blunt trauma. Am J Surg 1992;164(5):482–
management of anterior abdominal stab wounds.
486.
J Trauma 1989;29:1684–1689.
22. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries:
36. Routt ML Jr, Simonian PT, Swiontkowski MF.
the unresolved controversy. J Urol
Stabilization of pelvic ring disruptions. Orthop
1999;161(5):1433–1441.
Clin North Am 1997;28(3):369–388.
37. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, et al. 41. Sosa JL, Baker M, Puente I, et al. Negative
Surgeon-performed ultrasound for the laparotomy in abdominal gunshot wounds:
assessment of truncal injuries: lessons learned potential impact of laparoscopy. J Trauma 1995
from 1540 patients. Ann Surg 1998;228(4):557– Feb;38(2):194–197.
565. 42. Takishima T, Sugimota K, Hirata M, et al. Serum
38. Rozycki GS. Abdominal ultrasonography in amylase level on admission in the diagnosis of
trauma. Surg Clin North Am 1995;75:175–191. blunt injury to the pancreas: its significance and
39. Shackford SR, Rogers FB, Osler TM, et al. Fo- limitations. Ann Surg 1997;226(1): 70–76.
cused abdominal sonography for trauma: the 43. Udobi KF, Rodriguez A, Chiu WC, Scalea TM.
learning curve of nonradiologist clinicians in Role of ultrasonography in penetrating abdominal
detecting hemoperitoneum. J Trauma trauma: a prospective clinical study. J Trauma
1999;46(4): 553–562. 2001;50(3):475–479.
40. Shlamovitz GZ, Mower WR, Bergman J, et al. 44. Ultrasound in the evaluation and management of
How (un)useful is the pelvic ring stability blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med
examination in diagnosing mechanically unstable 1997;29(3):357–366.
pelvic fractures in blunt trauma patients? J 45. Velmahos GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd.
Trauma 2009;66(3):815–820. Transpelvic gunshot wounds: routine laparotomy
or selective management? World J Surg 1998Oct;
22(10):1034–1038.
46. Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, et al. Diagnostic
and therapeutic laparoscopy for penetrating
abdominal trauma: a multicenter experience. J
Trauma 1997;42(5):825–829.
6 TRAUMATISMUL
CEREBRAL
Scopul primar al tratamentului pentru pacienţii suspecţi de

traumatism cerebral este prevenirea leziunilor cerebrale secundare.

CUPRINS CAPITOLUL 6
OBIECTIVE EXAMINAREA SECUNDARĂ
INTRODUCERE METODELE DE DIAGNOSTIC
REVIEW ANATOMIC TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL

• Scalp LEZIUNILOR CEREBRALE
• Craniu • Fluide intravenoase
• Meninge • Corectarea anticoagulaţiei
• Creier • Hiperventilarea
• Sistemul ventricular • Manitol
• Compartimentele intracraniene • Soluţii hipertonice
• Barbiturice
FIZIOLOGIE • Anticonvulsante
• Presiunea intracraniană
• Doctrina Monro-Kellie MANAGEMENTUL CHIRURGICAL
• Circuitul sangvin cerebral • Plăgile scalpului
• Fracturile înfundate ale craniului
CLASIFICAREA LEZIUNILOR CRANIENE • Leziuni intracraniene de volum
• Severitatea leziunilor • Leziuni cerebrale penetrante
• Morfologie
PROGNOSTIC
GUIDELINE-URI DE TRATAMENT BAZATE
PE EVIDENŢĂ MOARTEA CEREBRALĂ
• Managementul leziunilor cerebrale minore LUCRUL ÎN ECHIPĂ
(GCS 13-15)
• Managementul leziunilor cerebrale medii (GCS REZUMATUL CAPITOLULUI
9-12)
• Managementul leziunilor cerebrale severe BIBLIOGRAFIE
(GCS 3-8)
EXAMINAREA PRIMARĂ ŞI RESUSCITAREA

• Căile respiratorii
• Circulaţia
• Examenul neurologic
• Anestezicele, analgezicele şi sedativele
OBIECTIVE

1. Descrieţi anatomia de bază intracranială şi 3. Cunoaşteţi componentele unei examinări

principiile fiziologice a presiunii intracraniene, neurologice ţinite.
doctrina Monro-Kellie şi circulaţia sangvină 4. Explicaţi rolul unei resuscitări adecvate pentru a
cerebrală. limita leziunile secundare ale creierului.
2. Cunoaşteţi examinarea primară şi resuscitarea 5. Identificaţi necesitatea transferului pacientului,
pacienţilor cu leziuni ale capului şi creierului. primirea, consultarea şi externarea pacienţilor cu
leziuni cerebrale.

104 CAPITOLUL 6 ◼ Traumatismul cerebral
INTRODUCERE
Triajul pacientului cu traumatism cerebral depinde de
T
raumatismele capului sunt printre cele mai
frecvente tipuri de traumatisme întâlnite în severitatea leziunii şi facilităţile de tratament pe care
departamentele de urgenţă (DU). Mulţi pacienţi cu comunitatea le dispune. În cazul absenţei serviciului
leziuni cerebrale severe decedează înainte de a ajunge la neurochirurgical, trebuie luată în considerare acordul de
spital, aproximativ 90% din decesele post-traumatice, la transfer către un centru de nivel mai înalt. Consultaţia
etapa de prespital, sunt corelate cu traumatisme implică precoce a unui neurochirurg, pe parcursul tratamentului,
leziuni cerebrale. Aproximativ 75% din pacienţii cu leziuni este insistent recomandată (◼ CASETA 6-1).
cerebrale, care primesc îngrijiri medicale, pot fi clasificaţi
ca având leziuni minore, 15% leziuni moderate şi 10%
leziuni severe. Datele cele mai recente din SUA estimează REVIEW ANATOMIC
anual 1700000 traumatisme cranio-cerebrale (TCC),
dintre care 275000 spitalizări şi 52000 morţi.
Recapitularea anatomiei craniului include scalpul, craniul,
Supravieţuitorii unui TCC deseori sunt externaţi cu meningele, creierul, sistemul ventricular şi
deficienţe psihoneurologice, care rezultă în dizabilităţi ce compartimentele intracraniene. (◼ FIGURA 6-1).
afectează capacitatea de muncă şi activitatea socială. În
fiecare an, în SUA, un număr estimat la 80000 -90000 de
SCALPUL
oameni, suferă de o dizabilitate pe termen lung, din cauza
leziunilor cerebrale. În Danemarca, anual, aproximativ 300 Datorită vascularizării bogate a scalpului, laceraţiile
persoane la un milion de locuitori suferă TCC medii şi acestuia pot cauza pierderi sangvine majore, şoc
severe, mai mult de o treime din ei având nevoie de hemoragic şi, eventual, decesul. Acest lucru este valabil în
reabilitare neurologică. Având în vedere aceste statistici, special la pacienţii supuşi transportării îndelungate.
este clar că o reducere cât de mică a mortalităţii şi
morbidităţii cauzate de traumatismele cerebrale, poate
CRANIUL
avea un impact major asupra sănătăţii publice.
Scopul principal al tratamentului pacienţilor cu suspecţie la Baza craniului este neregulată, ceea ce contribuie la
traumatisme cerebrale este prevenirea leziunilor leziunea creierul, ce se deplasează împreună cu craniul, în
cerebrale secundare. Oxigenarea adecvată şi menţinerea timpul acceleraţiei şi deceleraţiei. Fosa anterioară conţine
unei tensiuni arteriale, la un nivel suficient pentru a lobii frontali, fosa medie-lobii temporali, iar fosa
permite perfuzia creierului, sunt cele mai importante posterioară- porţiunea inferioară a trunchiului cerebral şi
măsuri în limitarea leziunilor cerebrale secundare, şi, prin cerebelul.
urmare, îmbunătăţirea evoluţiei pacientului. În urma
efectuării ABCDE-ului, identificarea unei leziuni de volum, MENINGELE
ce necesită evacuare chirurgicală, este critică, fiind totuşi
cel mai bine obţinută prin tomografia computerizată (CT) Meningele acoperă creierul şi este alcătuit din trei foiţe:
a capului. Cu toate acestea, obţinerea unui CT nu trebuie dura mater, arahnoida şi pia mater (◼ FIGURA 6-2).
să întârzie transferul pacientului către un centru de Dura mater reprezintă o membrană densă, fibroasă, ce
traumă, care este capabil să asigure un tratament aderă ferm la suprafaţa internă a craniului. În locuri
neurochirurgical imediat şi definitiv. specifice, aceasta se împarte în două foiţe, formând
sinusurile venoase mari, prin care se asigură drenajul
CASETA 6-1 Consultarea neurochirurgicală pentru pacienţii cu TCC
În timpul consultului pacientului cu TCC de către neurochirurg, trebuie specificate următoarele informaţii:
• Vârsta pacientului • Prezenţa oricăror deficienţe neurologice focale.

• Mecanismul şi timpul leziunii • Prezenţa stării suspectate neuromusculare anormale
• Statutul respirator şi cardiovascular (în special tensiunea • Prezenţa şi tipul leziunilor asociate
arterială şi saturaţia cu oxigen) • Rezultatele studiilor diagnostice, în special scanarea CT (daca
• Rezultatele examenului neurologic, inclusiv este disponibil)
• Scorul GCS (în special răspunsul motor), dimensiunea pupilei • Tratamentul hipotensiunii şi a hipoxiei
şi reacţia la lumină • Folosirea anticoagulantelor
CAPITOLUL 6 ◼ Traumatismul cerebral 105
◼ FIGURA 6-1 Prezentare generală a anatomiei craniene. Săgeţile reprezintă producerea, circulaţia şi resorbţia lichidului
cefalorahidian.
◼ FIGURA 6-2 Meningele acoperă creierul și constă din trei foițe: dura mater, arahnoida și pia mater.
major venos al creierului. Sinusul sagital superior se Cerebelul, responsabil îndeosebi de echilibru şi
drenează bilateral în sinusul transvers şi sigmoid, care, de coordonare, se proiectează în fosa posterioară şi formează
obicei, este mai mare pe partea dreaptă. Laceraţia acestor conexiuni cu măduva spinării, trunchiul cerebral şi, în cele
sinusuri venoase poate determina hemoragii masive. din urmă, cu emisferele cerebrale.
Arterele meningeale se află între dura mater şi suprafaţa
internă a craniului (spaţiul epidural). Fracturile craniului SISTEMUL VENTRICULAR
pot lacera aceste artere, cauzând hematomul epidural. Cel
mai frecvent vas meningeal lezat este artera meningeală Ventriculele reprezintă un sistem de spaţii şi apeducte
medie, localizată deasupra fosei temporale. Un hematom umplute de LCR. LCR este produs constant la nivelul
expansiv, provenit de la lezarea arterială, în această zonă, ventriculelor şi absorbit de suprafaţa creierului. Prezenţa
poate duce la deteriorare clinică rapidă şi deces. sângelui în LCR poate prejudicia reabsorbţia acestuia,
Hematoamele epidurale pot apărea şi în urma lezării provocând creşterea presiunii intracraniene. Edemul şi
sinusurilor durale şi a fracturilor craniene; acestea se leziunile de masă (ex. hematoamele) pot cauza estomparea
extind mai încet şi exercită o presiune mai mică asupra ori deplasarea simetricităţii ventriculelor, ce poate fi uşor
creierului subiacent. Cu toate acestea, majoritatea identificată la CT cerebral.
hematoamelor epidurale reprezintă urgenţe ce pun viaţa
în pericol, şi trebuie evaluate de către un neurochirg, cât COMPARTIMENTELE INTRACRANIENE
mai curând posibil.
Foiţele dure ale meningelui separă creierul în regiuni.
Sub dura mater se află a doua foiţă meningeală, subţire şi
Tentorium cerebelli divide cavitatea intracraniană în
transparentă – arahnoida. Deoarece dura mater nu este
compartimentul supratentorial şi infratentorial.
ataşată de arahnoidă, între ele există un spaţiu potenţial
Mezencefalul trece printr-o deschizătură numită hiatul
(spaţiul subdural), în care se poate dezvolta hemoragia. În
tentorial. Nervul oculomotor (nervul cranian III) trece de-
leziunile cerebrale, venele care trec de la suprafaţa a lungul marginii tentoriumului şi poate fi compresat în
creierului spre sinusurile venoase ale durei mater se pot
cazul hernierii lobului temporal. Fibrele parasimpatice care
rupe, ducând la formarea hematoamelor subdurale.
constrictă pupila se află pe suprafaţa nervului cranian III.
Cea de a treia foiţă- pia mater, este ferm ataşată de Compresia acestor fibre superficiale în timpul hernierii
suprafaţa creierului. Lichidul cefalorahidian (LCR) umple cauzează dilatarea pupilară, ca rezultat al hipertonusului
spaţiul dintre arahnoidă şi pia mater (spaţiul subarahnoid), simpatic, ducând la anizocorie (◼ FIGURA 6-3).
amortizând creierul şi măduva spinării. Hemoragia în acest Porţiunea creierului, care de obicei herniază prin hiatusul
spaţiu umplut cu lichid (hemoragia subarahnoidă) este
tentorial este porţiunea medială a lobului temporal,
frecvent întâlnită în contuziile creierului sau lezarea
cunoscută ca uncus (◼ FIGURA 6-4).
vaselor sangvine mari de la baza creierului.
Hernierea uncală, deasemenea, compresează tractul
corticospinal (piramidal) din mezencefal. Tractul motor se
CREIERUL
încrucişează la nivelul foramen-ului magnum, astfel
Creierul este alcătuit din encefal, trunchiul cerebral şi compresia la nivelul mezencefalului determină modificări
cerebel. Encefalul este compus din emisferele dreaptă şi motorii pe partea opusă acorpului (hemipareză
stângă, separate de falx cerebri. Emisfera stângă conţine contralaterală).
centrii vorbirii, practic la toţi oamenii dreptaci şi la mai Dilatarea ipsilaterală a pupilei, asociată cu hemipareză
mult de 85% din oamenii stângaci. Lobul frontal contralaterală, este semnul clasic al hernierii uncale.
controlează funcţiile executive, emoţiile, funcţiile motorii Rareori, leziunile de masă formată poate împinge partea
şi, pe partea dominantă, realizarea vorbirii (centrul motor opusă a mezencefalului spre marginea tentorială,
al vorbirii). Lobul parietal controlează funcţiile senzitive şi determinând hemipareză şi dilatarea pupilei de aceeşi
orientarea în spaţiu. Lobul temporal este implicat în parte cu hematomul.
anumite funcţii de memorie. Lobul occipital este
responsabil de vedere.
Trunchiul cerebral este alcătuit din mezencefal, punte şi FIZIOLOGIA
bulbul rahidian. Trunchiul cerebral şi porţiunea superioară
a punţii conţin sistemul reticular activator, responsabil de
Concepetele fiziologice, corelate cu traumatismul
starea de veghe. Centrii vitali cardio-respiratori iau
craniocerebral, includ presiunea intracraniană, doctrina
naştere în bulbul rahidian, dar continuă inferior,
Monro-Kellie şi fluxul sangvin cerebral (FSC).
participând la formarea măduvei spinării. Chiar şi leziuni
minore ale trunchiului cerebral pot fi asociate cu deficite
neurologice severe.
persistente şi refractare la tratament, sunt asociate cu

evoluţie clinică nefavorabilă.
Doctrina MONRO-KELLIE
Doctrina Monro-Kellie este un concept simplu, dar de o

importanţă vitală, corelată cu înţelegerea dinamicii PIC.
Doctrina afirmă, că volumul total al conţinutului
intracranian trebuie să rămână constant, deoarece craniul
este rigid, fiind un spaţiu neexpansibil. Sângele venos şi
lichidul cefalorahidian poate fi comprimat în afara cutiei
craniene, oferind un anumit grad de tamponare a presiunii
(◼ FIGURA 6-5 şi ◼ FIGURA 6-6). Astfel, imediat după
traumă, o leziune cu efect de masă, cum ar fi un hematom,
se poate mări în timp ce PIC rămâne normală. Însă, odată
ce limita compensatorie a substituţiei LCR şi sângelui
◼ FIGURA 6-3 Pupile inegale, stânga mai mare decât dreapta. intravascular a fost atinsă, PIC creşte rapid.
FLUXUL SANGVIN CEREBRAL
TCC suficient de sever încât să cauzeze coma, poate

determina reducerea marcată a FSC în primele ore după
leziune. De obicei FSC creşte în următoarele 2–3 zile, dar
la pacienţii care rămân comatoşi, FSC rămâne sub limitele
normei timp de zile sau săptămâni după leziune. Există tot
mai multe dovezi că, nivelul scăzut al FSC este insuficient
să satisfacă necesităţile metabolice crescute ale creierului
după traumatism. Ischemia cerebrală, regională sau
globală, este comună leziunilor cerebrale severe, din
motive cunoscute şi necunoscute.
◼ FIGURA 6-4 Hernierea laterală (uncală) cauzată de un

hematom epidural temporal, apărut în urma lezării arterei
meningiene medii, ca rezultat al fracturii osului temporal. Uncusul
compresează trunchiul cerebral superior şi sistemul reticular
(scăzând GCS), nervul oculomotor (modificări ale pupilei) şi
tractul corticospinal din mezencefal (hemipareză contralaterală).
PRESIUNEA INTRACRANIANĂ
Creşterea presiunii intracraniene (PIC) poate reduce ◼ FIGURA 6-5 Curba volum–presiune. Componenetele
perfuzia cerebrală, cauzând sau exacerbând ischemia. PIC intracraniene inițial sunt capabile să compenseze noua masă
intracraniană, cum ar fi hematomul subdural ori epidural. Odată
normală, în stare de repaus, este aproximativ 10 mmHg.
ce volumul masei atinge o valoare critică, are loc o creștere
Presiunile mai mari de 22 mmHg, în special cele
rapidă a presiunii intracraniene, care poate duce la reducerea sau
întreruperea fluxului sangvin cerebral.
◼ FIGURA 6-6 Doctrina Monro-Kellie cu privire la compensarea intracraniană a masei expansive. Volumul conținutului
intracranian rămâne constant. Dacă la adăugarea unei leziuni de masă, cum ar fi hematomul, se determină înlocuirea unui volum egal
de FSC și sânge venos, PIC rămâne normală. Însă, atunci cînd acest mecanism compensator este dereglat, are loc o creștere
exponențială a PIC la creșteri foarte mici în volumul hematomului. (Preluat cu permisiunea Narayan RK: Head Injury. In: Grossman
RG, Hamilton WJ, (ed): Principles of Neurosurgery. New York, NY: Raven Press, 1991.)
Vascularizaţia cerebrală precapilară, prezintă, în mod Vasele sangvine cerebrale, la modificările presiunii parţiale
normal, capacitatea de constricţie sau dilatare, ca răspuns a oxigenului (PaO2) şi presiunii parţiale a bioxidului de
reflector la modificările tensiunii arteriale medii (TAM). În carbon (PaCO2) în sânge, se constrictă sau se dilată
scopuri clinice, presiunea cerebrală de perfuzie (PCP) este (reglarea chimică). Aşadar, leziunea secundară poate
definită ca diferenţa dintre tensiunea arterială medie şi apărea ca rezultat al hipotensiunii, hipoxiei, hipercapniei şi
presiunea intracraniană (PCP = TAM - PIC). TAM cuprinsă hipocapniei iatrogene.
între 50 şi 150 mmHg este “autoreglată” pentru a menţine Trebuie depuse toate eforturile pentru a spori perfuzia
FSC constant (autoreglarea presiunii). TCC sever poate cerebrală şi fluxul sangvin, prin reducerea PIC elevate,
perturba autoreglarea presiunii, astfel încât creierul să nu menţinerea volumului intravascular normal, menţinerea
poată compensa adecvat modificările PCP. Astfel, dacă unei tensiuni arteriale medii normale (TAM), menţinerea
TAM este prea mică, se poate dezvolta ischemia şi unei oxigenări adecvate şi a normocapniei. Hematoamele
infarctul. Dacă TAM este prea înaltă, poate apărea edemul şi alte leziuni ce măresc volumul intracranian trebuie
cerebral masiv cu creşterea PIC.
evacuate precoce. Menţinerea unei presiuni de perfuzie scorului, pentru că acesta este cel mai sigur indice de
cerebrală normală poate îmbunătăţi FSC, cu toate că PCP evoluţie. Cu toate acestea, trebuie înregistrat răspunsul
nu poate egala sau asigura un FSC adecvat. Odată ce pe ambele părţi ale corpului, feţei, braţului şi piciorului.
mecanismele compensatorii sunt epuizate şi există o
creştere exponenţială a PIC, perfuzia creierului este MORFOLOGIA
compromisă.
Traumatismul capului include fracturile craniului şi
leziunile intracraniene, cum ar fi contuziile, hematoamele,
CLASIFICAREA LEZIUNILOR leziunile difuze şi edemaţierea rezultantă
CEREBRALE (edem/hiperemie).
Fracturile craniului
Traumatismele capului sunt clasificate în diferite moduri.
Din motive practice, în acest capitol sunt utilizate drept Fracturile craniului pot apărea la nivelul bolţii sau bazei
criterii severitatea leziunii şi morfologia (◼ TABELUL 6- craniului. Ele pot fi lineare sau neregulate; deschise sau
1). închise. Pentru a fi identificate, fracturile bazei craniului, de
obicei, necesită examinare prin CT cu setări specifice
SEVERITATEA LEZIUNILOR pentru fereastra osoasă. Semnele clinice ale fracturii bazei
craniului includ echimoza periorbitală (semnul
Scorul GCS este utilizat pentru măsurarea clinică obiectivă ochelarilor), echimoza retroauriculară (semnul Battle’s),
a severităţii leziunilor cerebrale (◼ TABELUL 6-2). Un scurgeri de LCR prin nas (rinoree) sau urechi (otoree), şi
scor GCS de 8 sau mai mic a primit definiţia general disfuncţia nervilor VII şi VIII (paralizia facială şi pierderea
acceptată de comă sau leziune cerebrală severă. Pacienţii auzului) care pot apărea imediat sau după cîteva zile de la
cu leziuni cerebrale ce au un scor GCS de la 9 la 12 puncte traumatismul iniţial.
sunt calificaţi cu leziuni “medii”, în timp ce persoanele cu Prezenţa acestor semne trebuie să crească gradul de
un scor GCS de 13-15 puncte sunt desemnate ca având suspiciune şi să ajute la identificarea fracturilor bazei
leziuni minore. craniului. Fracturile ce traversează canalul carotid pot
La evaluarea scorului GCS, atunci când există o asimetrie afecta arterele carotide (disecţie, pseudoanevrism ori
dreapta/stânga sau superioară/inferioară, este important tromboză), de aceea se va lua în consideraţie arteriografia
să se utilizeze cel mai bun răspuns motor la calcularea cerebrală (angio-CT sau prin cateter).
TABELUL 6-1 CLASIFICAREA LEZIUNILOR CEREBRALE
Severitate • Minore • Scor GCS 13-15 puncte

• Medii • Scor GCS 9-12 puncte
• Severe • Scor GCS 3-8 puncte
Morfologie • Fracturile craniului • Boltă • Lineare vs. neregulate

• Înfundate/nedepresate
• Deschise/închise
• Bază • Cu/fără scurgere LCR
• Cu/fără afectarea nervului facial
• Leziuni intracraniene • Focar • Epidurale

• Subdurale
• Intracerebrale
• Difuze • Comoţie
• Multiple contuzii
• Leziuni hipoxice/ischemice
• Leziuni axonale
Preluat cu permisiunea lui Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head-injured patient. In Narayan RK,
Wilberger JE, Povlishock JT, eds. Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996: 120.
TABELUL 6-2 SCORUL GLASGOW (GCS)
SCORUL ORIGINAL SCORUL REVIZUIT PUNCTE
Deschiderea ochilor (E) Deschiderea ochilor (E)

• Spontan • Spontan 4
• La auzul cuvintelor • La auzul cuvintelor 3
• La durere • La durere 2
• Absent • Absent 1
• Netestabil NT
Răspunsul verbal (V) Răspunsul verbal (V)

• Orientat • Orientat 5
• Conversaţie difuză • Conversaţie difuză 4
• Cuvinte inadecvate • Cuvinte inadecvate 3
• Sunete incomprehensibile • Sunete incomprehensibile 2
• Absent • Absent 1
• Netestabil NT
Cel mai bun răspuns motor (M) Cel mai bun răspuns motor (M)
• La comandă • La comandă 6
• Localizează durerea • Localizează durerea 5
• Retragere în flexie la durere • Retragere în flexie la durere 4
• Flexie anormală (decorticare) • Flexie anormală (decorticare) 3
• Extensie (decerebrare) • Extensie (decerebrare) 2
• Absent (flasc) • Absent (flasc) 1
• Netestabil NT
GCS Score = (E[4] + V[5] + M[6]) = cel mai bun scor posibil-15 puncte; cel mai rău posibil scor-3 puncte.
Fracturile deschie sau compuse ale craniului pot rezulta în limitelor normale dintre substanţa albă şi cenuşie. Un alt
comunicarea directă între laceraţia scalpului şi suprafaţa tip de leziune difuză, deseori întâlnită în cazul impactului
creierului, deoarece dura mater poate fi ruptă. Importanţa cu energie mare sau leziunilor de decelerare, poate
prezenţei fracturii craniului nu trebuie în nici un caz produce hemoragii multiple punctiforme pe toată
subestimată, întrucât pentru a fractura craniul, este nevoie suprafaţa emisferelor cerebrale, văzute, de obicei, la limita
de o forţă considerabilă. O fractură liniară la pacienţii dintre substanţa albă şi cenuşie.
conştienţi creşte probabilitatea unui hematom Aceste “leziuni de forfecare”, referite la leziunile axonale
intracranian de aproape 400 ori. difuze (LAD), definesc sindromul clinic al leziunilor
cerebrale severe, cu evoluţie variabilă, dar de cele mai
Leziuni intracraniene multe ori nefavorabilă .
Leziunile intracraniene pot fi clasificate ca difuze sau de Leziunile cerebrale de focar
focar, deşi aceste două forme frecvent pot coexista.
Leziunile de focar includ hematoamele epidurale,
Leziunile cerebrale difuze hematoamele subdurale, contuziile şi hematoamele
Leziunile cerebrale difuze variază de la comoţii uşoare, cu intracerebrale (◼ FIGURA 6-7).
aspect CT normal, la leziuni hipoxice ischemice severe.
În caz de comoţie, pacientul prezintă perturbări Hematoamele epidurale
neurologice tranzitorii, non-focale, care adesea includ Hematoamele epidurale sunt relativ rare, întâlnindu-se la
pierderea cunoştinţei. Leziunile difuze severe, deseori apar aproximativ 0.5% din pacienţii cu leziuni cerebrale şi la 9%
în urma unui accident cerebral hipoxic, ischemic în urma din pacienţii cu TCC care sunt comatoşi. Aceste
unui şoc prolongat sau apneei manifestate imediat după hematoame, de obicei, se prezintă sub o formă biconvexă
traumă. În aşa cazuri, CT cerebral poate fi iniţial normal sau lenticulară, întrucât acestea deplasează dura mater
sau creierul poate prezenta edem difuz, cu ştergerea aderentă la suprafaţa internă a craniului. Cel mai des sunt
hematom intracerebral sau pot fuziona cu formarea

efectului de masă, suficient de mare pentru a necesita
evacuare chirurgicală imediată. Aceasta se întâmplă la mai
mult de 20% din pacienţii ce prezintă iniţial contuzii la CT
cerebral. Din aceste considerente, pacienţii cu contuzii, de
obicei, sunt supuşi unui CT repetat după 24 ore de la
scanarea iniţială, pentru a evalua dinamica modificărilor
leziunii.
GUIDELINE-URILE DE TRATAMENT
BAZATE PE EVIDENŢĂ
Sunt disponibile mai multe guideline-uri pentru

tratamentul TCC. Cea de-a patra ediţie a Ghidului
Fundaţiei pentru Traumatismele Cerebrale pentru
Managementul Leziunilor Cerebrale Traumatice Grave a
fost publicată în septembrie 2016, iar rezumatul a fost
publicat în Jurnalul de Neurochirurgie în ianuarie 2017.
Noile guideline-uri sunt diferite în multe moduri. din
vechile orientări. Noile niveluri de dovezi sunt etichetate
◼ FIGURA 6-7 Scanările CT ale hematoamelor de la cea mai înaltă calitate la cea mai mică: nivelurile I, IIA,
intracraniene. (A) Hematom epidural. (B) Hematom IIB şi III.
subdural. (C) Contuzii bilaterale cu hemoragie. (D) Hemoragie
Primele guideline-uri care se referă la TCC, Guideline-uri
intraparenchimatoasă cu deplasarea spre stânga a liniei mediene.
Asocierea hemoragiei biventriculare. pentru gestionarea TCC severe, au fost publicate de
Fundaţia Brain Trauma în 1995, revizuite în 2000 şi
actualizate cel mai recent în 2016. De atunci, au fost
localizate în regiunea temporală sau temporo-parietală şi, publicate recenzii suplimentare bazate pe dovezi cu privire
deseori, apar în urma ruperii arterei meningiene medii, ca la managementul prespitalicesc al TCC; TCC severe la
rezultat al fracturilor. Clasic, aceste hematoame sunt de sugari, copii şi adolescenţi; indicatorii prognozei precoce
origine arterială; însă ele pot apărea şi în urma lezării unui al TCC severe; şi leziunile TCC pe câmpul de luptă.
sinus venos major, sau ca rezultat al hemoragiei din Ghideline-urile TCC al Fundaţiei Brain Trauma, la care se
fractura oaselor craniului. Intervalul lucid dintre momentul face referire în acest capitol, poate fi descărcat de pe site-
leziunii şi alterarea statutului neurologic este prezentarea ul web al fundaţiei: http://www.braintrauma.org. În plus,
clasică a hematomului epidural. American College of Surgeons Trauma Quality
Hematoamele subdurale Improvement Program (TQIP) a publicat un ghid pentru
gestionarea TCC în 2015. (Vezi ACS TQIP Best Practices
Hematoamele subdurale sunt mai frecvente decât cele
in the Management of Traumatic Brain Lesury.)
epidurale, întâlnindu-se la aproximativ 30% din pacienţii cu
leziuni cerebrale severe. Acestea se dezvoltă în urma Chiar şi pacienţii cu TCC aparent devastator la prezentare
lezării vaselor cortexului cerebral. Comparativ cu forma pot realiza o recuperare neurologică semnificativă.
lenticulară a unui hematom epidural, aspectul CT al Managementul viguros şi îmbunătăţirea înţelegerii
hematoamelor subdurale adesea conturează creierul. fiziopatologiei leziunilor grave ale capului, în special rolul
Leziunea cerebrală, ca rezultat al unui hematom subdural hipotensiunii arteriale, hipoxiei şi perfuziei cerebrale, au
acut, este de obicei mult mai severă decât cea asociată cu afectat semnificativ rezultatele pacienţilor.
hematoamele epidurale, datorită prezenţei leziunii ◼ TABELUL 6-3 prezintă o imagine de ansamblu asupra
concomitente a parenchimului cerebral. managementului TBI.
Contuziile şi hematoamele intracerebrale
Contuziile cerebrale sunt destul de frecvente (aproximativ MANAGEMENTUL LEZIUNILOR CEREBRALE
20%-30% din leziunile cerebrale severe). Majoritatea MINORE (GCS 13-15 PUNCTE)
contuziilor apar la nivelul lobului frontal şi temporal, deşi Leziunea cerebrală prin traumatism minor (LCTM) este
acestea pot apărea în orice parte a creierului. Contuziile definită de o anamneză cu elemente de dezorientare,
pot, într-o perioadă de ore sau zile, să se dezvolte într-un
amnezie ori pierdere tranzitorie a cunoştinţei la un pacient Examenul secundar este destul de important în evaluarea
care este conştient şi vorbeşte. pacienţilor cu LCTM.
Aceasta corelează cu un scor GCS între 13 şi 15 puncte. Evaluaţi mecanismul traumei, atrăgând atenţie la orice
Anamneza unei pierderi de scurtă durată a cunoştinţei pierdere a cunoştinţei, inclusiv durata cât pacientul a fost
poate fi dificil de confirmat, tabloul clinic fiind des mascat non-responsiv, orice activitate convulsivă, cu restabilirea
de consumul de alcool sau alte substanţe. ulterioară a statutului neurologic.
Cu toate acestea, alteraţiile statusului mental nu trebuie

atribuite unor astfel de factori, până nu este exclusă
definitiv leziunea cerebrală. Managementul pacienţilor cu
leziuni cerebrale minore este descris în ◼ FIGURA 6-8.
TABELUL 6-3 OVERVIEW AL MANAGEMENTULUI TCC
La toţi pacienţii: De efectuat evaluarea ABCDE, cu atenţie specială la hipoxie şi hipotensiune
CLASIFICAREA 13-15 TCC UŞOR 9-12 TCC 3-8 TCC SEVER

CGS MODERAT
Management Examinare amplă a anamnezei şi examen Evaluare Consultare

iniţial neurologic riguros neurochirurgicală şi neurochirurgicală
transfer în alt spital urgentă sau transfer
in alt spital
Se poate externa Se internează dacă
*Examinare primară * Examinare primară
dacă nu sunt indicaţii sunt indicaţiile de mai
şi resuscitare şi resuscitare
de spitalizare jos:
*Pregătiţi transferul *Intubare şi ventilare
Determinarea CT nu este disponibil, pentru evaluarea pentru protejarea
mecanismului, timpul anomalii la neurochirurgicală căilor respiratorii
leziunii, CGS iniţial, investigarea cu CT, definitivă şi
*Tratamentul
confuzia, intervalul fracturi ale craniului, management
hipotensiunii,
amnestic, convulsii, pierderi de lichid *Examinare hipovolemiei şi a
severitatea cerebrospinal neurologică focusată hipoxiei
*Examenul secundar Deficit neurologic *Examinare *Examinare
inclusive examenul focal secundară după neurologică focusată
neurologic specific preluarea anamnezei
CGS nu revine la 15 *Examinare
puncte în 2 ore secundară după
preluarea anamnezei
Diagnostic
*CT conform CT nu este disponibil, *CT în toate cazurile *CT în toate cazurile
regulilor de CT cu anomalii,
*Evaluare atentă *Evaluare atentă
examinare a capului fractura craniului
pentru determinarea pentru determinarea
(Tabelul 6-3)
Intoxicare altor leziuni altor leziuni
*Examinarea semnificativă
*Determinarea grupei *Determinarea grupei
sângelui/urinei EtOH (internare sau
sangvine şi factorului sangvine şi factorului
şi examenul observare)
Rh Rh
toxicologic
* Câmpurile marcate cu asterisk (*) sunt obligatorii
TABELUL 6-3 OVERVIEW AL MANAGEMENTULUI TCC (CONTINUARE)
La toţi pacienţii: De efectuat evaluarea ABCDE, cu atenţie specială la hipoxie şi hipotensiune
CLASIFICAREA 13-15 TCC UŞOR 9-12 TCC 3-8 TCC SEVER

CGS MODERAT
Management
*Examinări *Examinări *Examinări *Examinări neurologice
secundar
repetate pana GCS repetate repetate repetate frecvent cu GCS
devine 15 şi
*Efectuaţi CT *Efectuaţi CT *PaCO2 35-40 mm Hg
pacientul nu are
repetat la distanţă repetat la 12-18
simptome sau *Manitol, hiperventilare
dacă examinarea ore
deficit de memorie scurtă, nu mai puţin de 25
CT iniţială prezenta
mm Hg pentru deteriorare
*Excludeţi anomalii sau GCS
indicaţiile pentru rămâne mai mic de * PaCO2 nu mai puţin de 25
CT (Tabelul 6-4) 15 mm Hg, cu excepţia
prezenţei semnelor de
*Repetaţi
herniere cerebrală. Evitaţi
examinarea CT
hiperventilarea în primele 24
(sau transferaţi
de ore după traumatism când
pacientul) daca
circulaţia sangvină cerebrală
statusul neurologic
este diminuată. Când este
se deteriorează
folosită hiperventilarea,
evaluarea SjO2 (saturaţia în
vena jugulară) şi PbTO2
(presiunea parţială O2 a
ţesutului cerebral) sunt
recomandate pentru a
monitoriza oxigenarea.
*Rezolvaţi corespunzător
leziunile intracraniene
Recomandări
*Externare dacă Efectuaţi evaluarea *Repetaţi *Trasfer cât se poate de
pacientul nu are neurochirurgicală examinarea CT în curând pentru îngrijiri
indicaţii pentru dacă la CT sau cazul deteriorării neurochirurgicale definitive
internare examinarea stării şi trataţi ca în
neurologică au fost leziunile cerebrale
*Externare cu
găsite anomalii sau grave
menţiunea
dacă starea
documentată de *Transfer în centru
pacientului se
TCC şi traumă
deteriorează
recomandarea de
consultare repetată *Organizaţi
evidenţa la distanţă
şi evaluarea
neuropsihologică
după necesitate
(poate fi efectuat
ambulator)
* Câmpurile marcate cu asterisc (*) sunt obligatorii
Definiţie: Pacientul este treaz şi poate fi orientat. (GCS 13-15)
Istoric
• Nume, vârsta, sex, rasă, ocupaţie • Nivelul ulterior al vigilenţei
• Mecanismul leziunii • Amnezia: retrogradă, anterogradă
• Momentul leziunii • Cefalee: minoră, moderată, severă
• Pierderea cunoştinţei imediat
după leziune
Examen general pentru a exclude leziunile sistemice
Examen neurologic limitat
Radiografia coloanei cervicale sau alte zone la indicaţie
Nivelul alcoolului în sânge şi screeningul toxicologic al urinei
CT cerebral este indicat dacă sunt prezente criteriile pentru riscul înalt sau
moderat al intervenţiei neurochirurgicale (Tabelul 6-4)
Supraveghere/Internare în spital Externare din spital
• CT anormal
• Pacientul nu îndeplineşte nici unul din
• Leziunile cerebrale penetrante
criteriile pentru internare
• Istoric de pierdere îndelungată a
• Discutaţi necesitatea revenirii dacă
cunoştinţei
apare vreo problemă şi emiteţi o
• Deteriorarea cunoştinţei
“foaie de avertizare”
• Cefalee de la moderată la severă
• Programaţi o vizită ulterioară
• Intoxicaţia semnificativă cu
alcool/substanţe
• Fractura craniului
• Scurgere de LCR: rinoree sau otoree
• Leziuni asociate semnificative
• Lipsa la domiciliu a unui însoţitor de
încredere
• Scor GCS anormal (<15)
• Deficit neurologic de focar
◼ FIGURA 6-8 Algoritmul managementului leziunilor cerebrale minore. (Preluată cu permisiunea lui Valadka AB, Narayan
RK: Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, (eds.): Neurotrauma.
New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
PROBLEMĂ PREVENIRE TABELUL 6-4 INDICAŢIILE PENTRU CT A

LCTM
Pacientul suferă un • Chiar şi atunci când un pacient
al doilea TCC în apare normal din punct de vedere CT cerebral este necesar la pacienţii cu leziuni cerebrale
scurt timp de la un neurologic, aveţi grijă să evitaţi minore (pierdere a cunoştinţei confirmată, amnezie definită,
TCC mediu initial. activităţi care pot duce la o leziune ori dezorientare confirmată la un pacient cu scor GCS de 13–
cerebrală secundară (de ex., 15 puncte) sau unul din următorii factori:
Exerciţii viguroase, sporturi de
contact şi alte activităţi care Risc înalt pentru intervenţie Risc moderat pentru leziune
reproduc sau provoacă neurochirurgicală cerebrală la CT
simptome). • Scor GCS mai mic de 15 • Pierdere a cunoştinţei
• Reevaluarea la urmărirea în puncte la 2 ore după (mai mult de 5 minute)
ambulatoriu va determina traumatism • Amnezie până la impact
momentul revenirii la activitatea • Suspecţie la fractură (mai mult de 30 minute)
deplină sau necesitatea trimiterii deschisă sau prin • Mecanism periculos (ex.
către serviciile de reabilitative / înfundare pieton lovit de
cognitive. • Orice semn de fractură a autovehicul, persoană
bazei craniului (ex. evacuată din autovehicul,
hemotimpan, semnul cădere de la înălţime mai
Determinaţi durata amneziei, atât înainte (retrogradă), cît ochelarilor, otoree sau mare de 1 m sau cinci
şi după (anterogradă) incidentul traumatic. O serie de rinoree a LCR, semnul scări)
examinări precum şi documentarea scorului GCS este Battle)
importantă la toţi pacienţii cu un scor GCS<15. Scanarea • Vomă (mai mult de două
CT este metoda preferabilă de obţinere a imaginilor. episoade)
• Vârsta >65 ani
CT trebuie efectuat la toţi pacienţii cu suspecţie la leziuni
cerebrale, care au o clinică suspectă de fractură deschisă a
craniului, orice semn de fractură a bazei craniului, mai mult
de două episoade de vomă sau la pacienţii cu vârsta >65 Preluare de la Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The
ani (◼ TABELUL 6-4). Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury.
Lancet 2001;357;1294.
CT mai trebuie efectuat dacă pacientul a avut o pierdere *Pacienţii care primeau anticoagulante au fost excluşi din
a cunoştinţei pe o perioadă mai mare de 5 minute, amnezie regulile Canadiene de CT pentru cap.
retrogradă mai mult de 30 minute, un mecanism periculos
al leziunii, dureri de cap severe ori deficit neurologic de
focar care poate fi atribuit leziunii creierului. O listă cu instrucţiuni direcţionează pacientul şi însoţitorul
să continue observaţiile şi să se reîntoarcă în DMU dacă
Aplicând aceşti parametri la pacienţii cu un scor GCS de pacientul dezvoltă dureri de cap sau modificări ale
13, aproximativ 25% vor avea semne CT sugestive pentru statutului mental sau deficite neurologice de focar. În toate
traumă şi 1.3% vor necesita intervenţie neurochirurgicală. cazurile, instrucţiunile scrise, date la externare trebuie
Aplicând parametrii la pacienţii cu un scor GCS de 15, 10% furnizate şi revizuite cu pacientul şi/sau însoţitorul (◼
vor avea semne CT sugestive pentru traumatism şi 0.5% FIGURA 6-9).
vor necesita intervenţie neurochirurgicală. În baza acestei
examinări clinice, niciun pacient cu clinică sugestivă de
leziune cerebrală sau care necesită intervenţie Dacă pacientul nu este alert sau orientat suficient ca să
neurochirurgicală nu va fi omis. înţeleagă clar instrucţiunile verbale şi scrise, decizia de
externare trebuie reevaluată.
Dacă se observă careva modificări la CT, sau dacă
pacientul rămâne simptomatic ori continuă să aibă
tulburări neurologice, el trebuie internat în spital pentru a MANAGEMENTUL LEZIUNILOR CEREBRALE
fi consultat de neurochirurg (sau transferat la un centru MEDII (GCS 9-12)
traumă). Aproximativ 15% din pacienţii cu leziuni cerebrale, care
Dacă pacientul este asimptomatic, pe deplin treaz şi alert, sunt văzuţi în DU prezintă leziuni de gravitate medie. Ei
şi nu are tulburări neurologice, acesta poate fi pot îndeplini cu uşurinţă comenzi simple, dar de obicei,
supravegheat pentru câteva ore, reevaluat şi, dacă nu se sunt confuzi ori somnolenţi şi pot avea deficit neurologic
determină modificări, externat în siguranţă. de focar, cum ar fi hemipareza.
Ideal, pacientul trebuie externat în grija unui însoţitor, care Aproximativ 10%- 20% din aceşti pacienţi se agravează şi
să observe pacientul continuu pentru următoarele 24 ore. intră în comă. Din aceste considerente, o serie de
Leziuni cerebrale traumatice medii

Instrucţiuni de avertizare la externare
Numele pacientului: ____________________

Data: _______________________________
Noi nu am găsit nici o dovadă care să indice că leziunea cerebrală a fost

serioasă. Cu toate acestea, pot apărea simptome noi şi complicaţii
neaşteptate peste ore sau chiar zile de la traumă. Primele 24 ore sunt cele
mai critice şi trebuie să vă aflaţi cu un însoţitor de încredere în această ◼ FIGURA 6-9 Exemplu de foaie cu
perioadă. Dacă apar unele din semnele de mai jos, sunaţi doctorul Dvs. sau instrucțiuni de externare a pacienților cu
reveniţi la spital. traumatism cerebral mediu.
1. Somnolenţă sau dificultate crescândă de a trezi pacientul

2. Greaţă sau vomă
3. Convulsii sau crize epileptice
4. Hemoragie sau scurgere de lichid din nas sau ureche
5. Cefalee severă
6. Slăbiciune sau pierderea sensibilităţii braţului/piciorului
7. Confuzie sau comportament ciudat
8. O pupilă (porţiunea neagră a ochiului) mai mare decât cealaltă; mişcări
stranii ale ochilor, vedere dublă sau alte tulburări vizuale
9. Un puls foarte lent sau rapid, sau un pattern respirator neobişnuit
În caz de edem la nivelul leziunii, aplicaţi un pachet cu gheaţă, asigurându-

vă că între piele şi gheaţă este o stofă sau un prosop. Dacă edemul se
măreşte în pofida aplicării gheţii, sunaţi-ne sau reveniţi la spital.
Puteţi să vă alimentaţi ca de obicei, dacă vă doriţi. Însă NU consumaţi

băuturi alcoolice cel puţin 3 zile după traumatism.
Nu administraţi sedative sau oricare analgezice mai puternice decât

acetaminofenul( paracetamol), cel puţin pentru primele 24 ore. Nu utilizaţi
medicamente ce conţin aspirină.
Dacă apar alte întrebări, sau în caz de urgenţă, ne puteţi găsi la: <numărul
de telefon>
Semnătura medicului: ___________________
examinări neurologice sunt critice în evaluarea acestor Un CT repetat pe parcursul a primelor 24 ore este
pacienţi. Managementul pacienţilor cu leziuni cerebrale recomandabil, dacă CT-ul iniţial este anormal sau apar
medii este descris în (◼ FIGURA 6-10). deteriorări în statutul neurologic al pacientului.
La admiterea în DU, este necesară colectarea anamnezei,
iar stabilizarea cardiopulmonară se efectuează înaintea MANAGEMENTUL LEZIUNILOR CEREBRALE
examenului neurologic. Se obţine un CT cerebral, şi se SEVERE (SCOR GCS 3-8 PUNCTE)
contactează un neurochirurg. Toţi aceşti pacienţi necesită
să fie internaţi în secţii de terapie intensivă sau secţii Aproximativ 10% dintre pacienţii cu leziuni cerebrale
similare în care pot fi supravegheaţi şi frecvent reevaluaţi întâlniţi în DU prezintă leziuni cerebrale severe. Astfel de
neurologic în primele 12-24 ore. pacienţi nu sunt în stare să îndeplinească comenzi simple,
important. Nu amânaţi transferul pacientului pentru a

Definiţie: Scor GCS 9-12 puncte
obţine un CT.
Managementul iniţial al leziunilor cerebrale severe este
Examinarea iniţială prezentat în (◼ FIGURA 6-11).
• Același ca la leziunile cerebrale minore, plus analiza
generală de sânge
• CT cerebral se obține în toate cazurile EXAMENUL PRIMAR ŞI RESUSCITAREA
• Internarea într-o instituție capabilă de a oferi tratament
neurochirurgical definitiv
Leziunile cerebrale deseori sunt agravate de AVC-urile
secundare. Rata mortalităţii la pacienţii cu leziuni cerebrale
severe, care prezintă hipotensiune la internare, este de
După internare două ori mai mare decât la pacienţii care nu sunt
• Examen neurologic frecvent hipotensivi. Prezenţa hipoxiei, adiţionale hipotensiunii este
• CT scan repetat, în cazul deteriorării stării pacientului asociată cu o creştere relativă de 75% a riscului
ori preferabil înainte de externare mortalităţii. De aceea, este foarte important ca, la pacienţii
cu leziuni cerebrale severe, stabilizarea cardiopulmonară
să fie realizată rapid. Vezi ◼ CASETA 6-2 privind
priorităţile evaluării iniţiale şi triajul pacienţilor cu leziuni
Dacă starea pacientului Dacă starea pacientului cerebrale severe. (La fel, vezi Apendix G).
se îmbunătăţeşte (90%) se înrăutăţeşte (10%)
CĂILE AERIENE ŞI RESPIRAŢIA

• Externaţi-l când este • Dacă pacientul încetează să
cazul efectueze comenzi simple, Stopul respirator tranzitor şi hipoxia corelează cu leziunile
• Urmăriţi-l în staţionar repetaţi CT cerebral şi cerebrale severe şi pot cauza leziuni cerebrale secundare.
trataţi conform Intubaţia endotraheală la pacienţii comatoşi trebuie
protocolului de efectuată precoce.
management a TCC
Pacientul trebuie ventilat cu oxigen 100% până la obţinerea
◼ FIGURA 6-10 Algoritmul managementului leziunilor analizelor gazelor sangvine, după care se ajustează fracţia
cerebrale gravitate medie. (Preluare cu permisiunea lui oxigenului inspirat (FiO2). Pulsoximetria este de mare
Valadka AB, Narayan RK: Emergency room management of the ajutor, saturaţia cu oxigen recomandabilă fiind >98%.
head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock
JT, (eds). Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.) Parametrii ventilaţiei sunt setaţi pentru a menţine PCO2
de aproximativ 35 mm Hg. Hiperventilaţia (PCO2 <32 mm
Hg) trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii cu leziuni
chiar dacă stabilitatea cardiopulmonară a fost obţinută. cerebrale severe şi doar atunci cînd o deteriorare
Deşi această definiţie include un spectru larg al leziunilor neurologică acută s-a dezvoltat.
cerebrale, ea identifică pacienţii cu un risc major de
mortalitate şi morbiditate semnificativă. Tactica CIRCULAŢIA
expectativă la aşa pacienţi, poate fi dezastruoasă,
diagnosticul prompt şi tratamentul fiind extrem de Hipotensiunea, de obicei, nu se datorează leziunii
cerebrale propiu-zise, cu excepţia stadiilor terminale când
survine o insuficienţă medulară, sau este prezentă o
PROBLEMĂ PREVENIRE leziune concomitentă a măduvei spinării.
Hemoragia intracraniană nu poate cauza şocul hemoragic.
Starea unui pacient cu • Reevaluaţi pacientul frecvent În cazul pacientului hipotensiv, normovolemia trebuie
scorul GCS 12 se pentru a determina agravarea restabilită cât de curând posibil, utilizând componente
deteriorează la GCS 9 stării mentale. sangvine, sânge integral sau fluide izotonice, după
• Folosiţi cu precauţie
necesitate.
narcoticele şi sedativele.
• După necesitate, folosiţi Nu uitaţi, examinarea neurologică a pacienţilor cu
monitorizarea gazelor sangvine hipotensiune arterială nu este de concludentă. Pacienţii
sau capnografia pentru o hipotensivi care nu răspund la orice formă de stimulare se
ventilare adecvată. pot recupera şi se pot îmbunătăţi substanţial curând după
• Intubaţi pacientul când restabilirea tensiunii arteriale normale. Este crucial să
ventilarea nu este adecvată.
Definiţie: Pacientul este inapt să efectueze comenzi simple, din

cauza alterării cunoştinţei (GCS Score 3-8)
◼ FIGURA 6-11 Algoritmul

Evaluare şi management managementului inițial al
• ABCDE • Reevaluare neurologică: leziunilor cerebrale severe.
• Examenul primar și resuscitarea • GCS (Preluat cu permisiunea lui Valadka
- Deschiderea ochilor AB, Narayan RK: Emergency room
• Examenul secundar și istoricul
- Răspunsul motor management of the head-injured
AMPLE
- Răspunsul verbal patient. In: Narayan RK, Wilberger
• Internarea într-o unitate capabilă să JE, Povlishock JT, (eds).
asigure tratament neurochirurgical • Răspunul pupilar la lumină
Neurotrauma. New York, NY:
definitiv • Examen neurologic focal
McGraw-Hill, 1996.)
• Medicamente (de obicei administrate
după consultația unui neurochirurg)
- Manitol
- Evitați hiperventilarea în primele 24
de ore, cu excepția prezenței
semnelor de herniere
- Soluții saline hipertonice
CT scan
CASETA 6-2 PRIORITĂŢILE EVALUĂRII INIŢIALE ŞI TRIAJUL PACIENŢILOR CU LEZIUNI

CEREBRALE SEVERE
1. Toţi pacienţii comatoşi cu leziuni cerebrale trebuie 4. Dacă TA sistolică a pacientului este >100 mmHg
resuscitaţi (conform ABCDE-ului) la sosirea în DU. după resuscitare şi pacientul prezintă semne clinice a
unei posibile mase intracraniene (pupile inegale,
2. Odată ce TA este normalizată, se efectuează un examen asimetrie la examenul motor), prima prioritate este
neurologic (scorul GCS şi reacţia fotopupilară). Dacă TA nu obţinerea unui CT cerebral. Examenul LDP sau FAST
poate fi normalizată, oricum se efectuează examenul poate fi efectuat în DU, zona CT sau sala de operaţie,
neurologic şi cu înregistrarea hipotensiunii. dar evaluarea neurologică a pacientului sau
tratamentul nu trebuie amânate.
3. Dacă TA sistolică nu poate fi ridicată >100 mmHg,
prioritatea este stabilirea cauzei hipotensiunii, evaluarea 5. În cazurile extreme, atunci când TA poate fi
neurochirurgicală fiind o prioritate secundară. În aşa cazuri, temporar corectată, dar tinde să scadă încet—orice
pacientului i se face lavaj diagnostic peritoneal (LDP) sau efort trebuie făcut pentru a obţine CT cerebral
ultrasonografie în DU şi poate fi dus direct în sala de prioritar transportării pacientului în sala de operaţie
operaţie (SO) pentru laparotomie. CT cerebral se obţine pentru laparotomie ori toracotomie. Astfel de cazuri
după laparotomie. Dacă sunt semne clinice a unei mase necesită un raţionament clinic solid şi o cooperare
intracraniene, pot fi efectuate găuri de trepan sau eficientă între chirurgii specializaţi în politraume şi
craniotomia diagnostică în sala de operaţie concomitent cu neurochirurgi.
efectuarea laparotomiei.
căutaţi şi să trataţi imediat sursa principală de Menţineţi tensiunea sistolică (SBP) la ≥ 100 mm Hg pentru
hipotensiune. pacienţii de 50 până la 69 ani sau la ≥ 110 mm Hg sau mai
mare pentru pacienţii cu 15 până la 49 de ani sau mai în
vârstă de 70 de ani; aceasta poate scădea mortalitatea şi

TABELUL 6-5 SCOPUL TCC: PARAMETRII
poate îmbunătăţi rezultatele (III).
CLINICI, DE LABORATOR ŞI
Obiectivele tratamentului includ parametrii clinici, de MONITORIZARE
laborator şi de monitorizare ◼ TABELUL 6-5.
VALORI
CATEGORIE PARAMETRU
EXAMENUL NEUROLOGIC NORMALE
Îndată ce statutul cardiopulmonar al pacientului este Tensiunea sistolică ≥ 100 mm Hg

gestionat, se recurge la examenul neurologic rapid şi Parametrii
focusat. Acesta constă iniţial în determinarea scorului clinici
Temperatura 36-38°C
GCS, răspunsului pupilei la lumină şi deficitului neurologic
de focar.
Glucoza 80-180 mg/dL
Este importantă recunoaşterea problemelor în evaluarea
pacienţilor cu TCC, aşa ca consumul concomitent a
medicamentelor, alcoolului, substanţelor toxice şi Hemoglobina ≥ 7 g/dl
prezenţa altor leziuni. Nu omiteţi o leziune cerebrală
INR (International
severă din cauza că pacientul este de asemenea intoxicat. ≤ 1.4
normalized ratio)
Starea postcritică după o criză epileptică posttraumatică,
de obicei, va agrava răspuns pacientului pentru minute sau Na 135-145 meq/dL
ore. La un pacient comatos, răspunsul motor poate fi Parametrii de
provocat prin pensarea m. trapez, patului unghial sau laborator
PaO2 ≥ 100 mm Hg
presând marginea supraorbitală. Dacă pacientul răspunde
diferit la stimulii aplicaţi, cel mai bun răspunsul motor este
PaCO2 35-45 mm Hg
un indice de prognostic mai precis decât răspunsul mai rău.
Testarea mişcării ochilor de păpuşă (reflex oculocefalic),
testul caloric cu apă rece (oculovestibular) şi testarea Ph 7.35-7.45
răspunsului corneal sunt atribuite neurochirurgului. Testul
ochilor de păpuşă nu trebuie efectuat până nu a fost Trombocite ≥ 75 x 103/mm3
exclusă leziunea coloanei cervicale.
Este importantă obţinerea scorului GCS şi examinarea CPP ≥ 60 mm Hg*
pupilei înainte de a seda pacientul, pentru că cunoaşterea
stării clinice a pacientului este importantă pentru Presiunea
5-15 mm Hg*
determinarea tratamentului ulterior. Miorelaxantele şi Parametrii de intracranială
sedativele cu durată lungă de acţiune nu trebuie utilizate monitorizare
PbtO2 ≥ 15 mm Hg*
în timpul examenului primar. Sedarea trebuie efectuată
numai atunci când starea de agitaţie a pacientului prezintă Puls oximetria ≥ 95%
pentru acesta un risc. Medicamentele disponibile, cu
durată scurtă de acţiune, sunt recomandate pentru *Puţin probabil să fie disponibile în departamentul de urgenţe
miorelaxare şi sedarea profundă în cazul necesitării sau spitale primare. Date din ACS TQIP Cele mai bune practici
intubării endotraheale sau pentru obţinerea unor ale TCC. Comitetul ACS în Trauma, Ianuarie 2015.
examinări diagnostice calitative.
Când un pacient necesită intubaţie din cauza leziunii căilor PROBLEMĂ PREVENIRE
respiratorii, efectuaţi şi documentaţi un scurt examen
neurologic înainte de a administra sedative sau paralitice. Un pacient cu TCC • Evitaţi administrarea preparatelor
are convulsii când paralitice de lungă durată, deoarece
ANESTETICE, ANALGEZICE ŞI SEDATIVE trece efectul la un paralizia musculară poate duce în
medicament paralitic eroare examinarea neurologică.
Anestezicele, sedarea şi agenţii analgezici trebuie utilizaţi de lungă durată • Folosiţi benzodiazepine pentru
cu precauţie la pacienţii care sunt suspectaţi sau au leziuni managementul acut al convulsiilor;
cerebrale confirmate. Utilizarea excesivă a acestor agenţi miolicicele mai degrabă ascund
poate provoca o întârziere în recunoaşterea progresiei decât să controleze convulsiile.
unei leziuni cerebrale grave, afectarea respiraţiei sau duce
la un tratament inutil (de exemplu, intubaţia endotraheală). evacua cheagul de sânge sau contuzia care determină
În schimb, utilizaţi agenţi cu acţiune scurtă, uşor schimbarea.
reversibile, în cea mai mică doză necesară pentru a efectua
ameliorarea durerii şi sedarea uşoară. Doze mici de
narcotice IV pot fi administrate pentru analgezie şi TERAPIA MEDICALĂ A LEZIUNILOR
inversate cu naloxonă, dacă este necesar.
Benzodiazapinele cu acţiune scurtă IV, cum ar fi midazolam CEREBRALE
(Versed), pot fi utilizate pentru sedare şi inversate cu
flumazenil. Scopul principal al protocoalelor de terapie intensivă este
Deşi diprovanul (Propofol) este recomandat pentru controlul prevenirea leziunilor cerebrale secundare pe un creier
ICP, nu este recomandat pentru îmbunătăţirea mortalităţii deja afectat. Principiul de bază este: dacă ţesutului nervos
sau a rezultatelor la 6 luni. Diprovan poate produce lezat i se asigură un mediu optim pentru recuperare, el se
morbiditate semnificativă atunci când este utilizat în doze poate recupera şi îşi poate recăpăta funcţia normală.
mari (IIB). Tratamentul medicamentos al leziunilor cerebrale include
fluide intravenoase, hiperventilarea temporară,
administrarea de manitol, soluţii hipertonice, barbiturice şi
anticonvulsivante.
EXAMENUL SECUNDAR
FLUIDELE INTRAVENOASE
O serie de examinări (scorul GCS, lateralizarea, şi reacţia
Fluidele intravenoase, sângele şi produsele din sânge
pupilară) trebuie efectuate cât de curând posibil pentru a
trebuie administrate pentru resuscitarea pacientului, după
detecta alterarea neurologică. Un semn precoce bine
necesitate şi menţinerea normovolemiei. Hipovolemia la
cunoscut al hernierii lobului temporal (uncal) este
aceşti pacienţi este periculoasă. Administrarea atentă de
dilatarea pupilei şi dispariţia răspunsului fotopupilar.
fluide are ca scop de a nu supraîncărca pacientul. Soluţiile
Traumatismul direct al ochilor tot poate fi o cauză a
hipotonic nu trebuie utilizate. Plus la aceasta, utilizarea
răspunsului pupilar anormal şi poate face dificilă evaluarea
soluţiilor ce conţin glucoză poate determina hiperglicemia,
pupilei. În orice caz, în cazul TCC, leziunile cerebrale
care s-a dovedit a fi periculoasă pentru un creierului
trebuie luate în considerare în primul rînd. O examinare
traumat. Prin urmare, pentru resuscitare se recomandă
neurologică completă este efectuată în timpul examenului
utilizarea soluţiilor de Ringer lactat sau soluţiilor
secundar. Vezi Apendix G.
fiziologice. Nivelul sodiului seric trebuie monitorizat cu
atenţie la pacienţii cu leziuni cerebrale. Hiponatremia este
asociată cu edem cerebral şi trebuie prevenită.
PROCEDURI DIAGNOSTICE
CORECŢIA ANTICAOGULĂRII
După normalizarea hemodinamică, CT cerebral trebuie
obţinut cât de curând posibil. Scanarea CT trebuie, de Atenţie la evaluarea şi gestionarea pacienţilor cu TCC care
asemenea, repetată ori de câte ori există o modificare a primesc anticoagulare sau terapie anti-plachetară. După
stării clinice a pacientului şi, în mod obişnuit, în termen de obţinerea raportului normalizat internaţional (INR),
24 de ore de la traumatismul pacienţilor cu contuzii clinicienii ar trebui să efectueze imediat un CT acestor
intraparenchimale subfrontale/temporale, pacienţi care pacienţi atunci când sunt indicaţii. În general normalizarea
primesc terapie anticoagulantă, pacienţi cu vârsta mai rapidă a anticoagulării este necesară (◼ TABELUL 6-6).
mare de 65 de ani şi pacienţi cu o hemoragie intracraniană
cu un volum de >10 mL. A se vedea Anexa G: Aptitudini HIPERVENTILAREA
- Adjuvanţi.
La majoritatea pacienţilor este preferată normocarbia.
Schimbări semnificative pe imaginile CT includ edemul Hiperventilarea determină scăderea PaCO2 şi cauzează
scalpului şi hematoamele subgaleale în zona de impact. vasoconstricţia cerebrală. Hiperventilaţia agresivă şi
Fracturile craniului pot fi vizualizate mai bine în fereastra prolongată poate dezvolta ischemia cerebrală la un creier
osoasă, dar sunt deseori vizibile şi în fereastra ţesuturilor deja lezat, cauzând vasoconstricţie cerebrală severă cu
moi. Leziunile decisive depistate de CT-ului sunt afectarea perfuziei cerebrale. Aceasta este valabil dacă
hematomul intracranian, contuziile, deplasarea liniei PaCO2 este diminuat sub 30 mmHg (4.0 kPa). Însă,
mediane (efect de masă) şi ocluzia cisternelor bazale hipercarbia (PCO2 > 45 mmHg) va determina
(Figura 6-7). O schimbare de 5 mm sau mai mare indică
adesea necesitatea unei intervenţii chirurgicale pentru a
vasodilataţie cu creştea presiunii intracraniene, deaceea nu micşorează PIC în hipovolemie, fiind în plus şi un
trebuie evitată. diuretic osmotic puternic. Manitolul poate exacerba
hipotensiunea şi ischemia cerebrală. La deteriorarea
Hiperventilarea profilactică (pCO2 < 25 mm Hg) nu este neurologică acută, cum ar fi apariţia dilatării pupilelor,
recomandată (IIB). hemiparezei osau pierderii cunoştinţei în timp ce pacientul
Hiperventilarea trebuie utilizată cu moderare şi doar este supravegheat, administrarea manitolului la pacienţii
pentru perioade pe cât este posibil limitate. normovolemici este o indicaţie absolută. În această ordine
de idei, trebuie administrat în bolus rapid manitol (1 g/kg)
În general, este preferabilă menţinerea PaCO2
(timp de 5 minute), iar pacientul trebuie transportat
aproximativ la 35 mmHg (4.7 kPa), limita inferioară a
imediat la CT ori direct în sala de operaţii, în cazul în care
normei (35 mmHg - 45 mmHg). Perioade scurte de
a fost identificată o leziune ce impune rezolvare
hiperventilare (PaCO2 de la 25 la 30 mmHg [3.3 - 4.7 kPa])
chirurgicală. Dacă este imposibil de efectuat intervenţia
pot fi necesare în cazul deteriorărilor neurologice acute,
chirurgicală, pacientul trebuie transferat la un centru ai
în timp ce sunt iniţiate alte măsuri de tratament.
mare pentru îngrijiri definitve.
Hiperventilarea reduce PIC la un pacient cu statut
neurologic deteriorat, care prezintă un hematom Folosiţi 0.25 - 1 g/kg pentru a controla PIC crescut;
intracranian expansiv, până când se va efectua craniotomia hipotensiunea arterial (presiunea sistolică < 90 mm Hg)
de urgenţă. trebuie evitată.
Folosiţi cu monitor PIC, cu excepţia cazului de herniere,
MANITOL menţineţi Sosm > 320 mOsm, menţineţi euvolemia şi mai
degrabă folosiţi administrarea în bolus decât perfuzie
Manitolul (Osmitrol) este utilizat pentru a reduce PIC
continuă.
crescută. Cel mai des se utilizează soluţia de 20% (20 g
manitol per 100 ml soluţie). Manitolul nu trebuie
administrat pacienţilor cu hipotensiune, deoarece acesta SOLUŢII HIPERTONICE
TABELUL 6-6 INVERSAREA ANTICOAGULĂRII
ANTICOAGULANT TRATAMENT COMENTARII
Antitrombocitare (aspirina, Plavix) Trombocite Poate fi necesară repetarea: luaţi în

considerare desmopressin acetat (Deamino-
Delta-D-Arginină Vaspresină)
Coumadin (warfarin) PPC, Vitamina K, concentrat complex Normalizaţi INR: evitaţi supraîncărcarea cu
protrombină (Kcentra), Factorul VIIa lichide la pacienţii în vârstă care au suferit
leziuni cardiace
Heparin Protamin sulfat Monitorizarea TPT
Heparină cu masa moleculară joasă Protamin sulfat Nu sunt

(Lovenox, Enoxaparin)
Inhibitori direcţi ai trombinei Idarucizumab (Praxbind) Poate beneficia de la contratul complex

(Dabigatran, Pradaxa) protrombină (Kcentra)
Xarelto (rivaroxaban) Nu sunt Poate beneficia de la contratul complex

protrombină (Kcentra)
PPC: Plasmă proaspăt congelată, TPT: Timpul partial tromboplastin
Soluţiile hipertonice, de asemenea, sunt utilizate pentru a Capcane

reduce PIC crescută. Sunt utilizate concentraţii de 3% – Dacă se recurge la managementul activ al PIC, este
23.4% şi pot fi soluţii preferabile utilizate la pacienţii importantă monitorizarea PIC. De exemplu, manitolul
hipotensivi, întrucât nu acţionează ca un diuretic. Cu toate poate avea un efect rebound semnificativ asupra PIC şi pot
acestea, nu există vreo diferenţă între manitol şi soluţiile fi indicate terapiile adiţionale, dacă se necesită gestionarea
hipertonice privitor la scăderea PIC şi, exact ca manitolul, continuă a acesteia.
nu va scădea adecvat PIC la pacienţii hipovolemici.
Este important de memorizat că convulsiile nu pot fi
controlate cu miorelaxante. Convulsiile prolongate, la un
BARBITURICELE pacient cu muşchii relaxaţi farmacologic, pot fi
devastatoare pentru funcţia cerebrală, şi pot fi
Barbituricele sunt efective în reducerea PIC refractare la
nediagnosticate şi netratate, în cazul în care contracţiile
alte măsuri întreprinse. Acestea nu trebuie utilizate în
musculare tonico-clonice sunt mascate de un blocant
prezenţa hipotensiunii sau hipovolemiei. În plus,
neuromuscular, cum ar fi vecuronium sau succinilcolina. La
hipotensiunea poate rezulta în urma utilizării lor, astfel,
pacientul cu convulsii confirmate, asiguraţi-vă că terapia
barbituricele nu sunt indicate în faza resuscitativă acută.
anticonvulsivă este eficientă, şi că convulsiile sunt
Timpul lung de înjumătăţire al majorităţii barbituricelor, de
controlate, înainte de a iniţia miorelaxarea, dacă acest
asemenea, va prolonga timpul pentru evaluarea morţii
lucru este posibil.
cerebrale, o consideraţie la pacienţii cu leziuni extrem de
grave şi probabil necompatibile cu viaţa. Nu se recomandă utilizarea profilactică a fenitoinei
(Dilantinei) sau a valproatului (Depakote) pentru prevenirea
Nu se recomandă administrarea barbituricelor pentru
crizelor posttraumatice tardive (CPT). Fenitoina este
suprimarea exploziei măsurată de EEG pentru a preveni
recomandată pentru a reduce precoce incidenţa CPT (în
dezvoltarea hipertensiunii intracraniene. "Se recomandă
termen de 7 zile de la rănire), atunci când se consideră că
administrarea de doze mari de barbiturice pentru a controla
beneficiul general depăşeşte complicaţiile asociate unui astfel
refractarul PIC crescut până la tratamentul medical şi
de tratament. Cu toate acestea, CPT precoce nu au fost
chirurgical standard. Stabilitatea hemodinamică este
asociate cu rezultate mai slabe (IIA).
esenţială înainte şi în timpul terapiei cu barbiturice (IIB)."
ANTICONVULSIVANTE
Epilepsia posttraumatică apare la aproximativ 5% din MANAGEMENTUL CHIRURGICAL

pacienţii cu traumatisme craniocerebrale închise, internaţi
în spital, şi la 15% din cei cu leziuni cerebrale severe. Trei
factori principali, legaţi de incidenţa tardivă a epilepsiei
sunt convulsiile ce apar în prima săptămână, hematomul Tratamentul chirurgical poate fi necesar pentru plăgile
intracranian şi fractura înfundată a craniului. Convulsiile scalpului, fracturile înfundate ale craniului, leziunile cu
acute pot fi controlate cu anticonvulsivante, însă utilizarea efect de masă intracraniană şi leziunile cerebrale
precoce a anticonvulsivantelor nu va modifica evoluţia penetrante.
petermen lung a convulsiilor posttraumatice.
Anticonvulsivantele pot, de asemenea, să inhibe
recuperarea creierului, de aceea trebuie utilizate numai în PLĂGILE SCALPULUI
cazul necesităţii absolute. La moment, fenitoina şi
fosfofenitoina sunt agenţii utilizaţi pe larg în timpul fazei Este important de a curăţa şi inspecta plaga minuţios,
acute. Pentru adulţi, doza de încărcare uzuală este 1 g de înainte de suturare. Cauza cea mai frecventă a plăgilor
fenitoină administrată intravenos, cu o viteză nu mai mare infectate ale scalpului este curăţarea şi debridarea
de 50 mg/min. Doza uzuală de menţinere este 100 mg/8h, inadecvată. Hemoragia dintr-o plagă a scalpului poate fi
cu titrarea dozei pentru atingerea concentraţiei serice semnificativă, în special la copii (◼ TABELUL 6-12).
terapeutice. Diazepamul şi lorazepamul sunt frecvent Hemoragia scalpului, de obicei, poate fi controlată prin
utilizate suplimentar fenitoinei, până la stoparea presiune directă, cauterizarea ori ligaturarea vaselor mari.
convulsiilor. Controlul convulsiilor continui poate necesita Ulterior, pot fi aplicate suturi adecvate, clipse ori scoabe.
anestezie generală. Este imperativ necesar de a controla Inspectaţi cu atenţie plaga pentru semnele obiective ale
cât de curând posibil convulsiile acute, deoarece unei fracturi ale craniului sau prezenţa de corpuri străine.
convulsiile prolongate (30 –60 minute) pot cauza leziuni Scurgerea de LCR indică ruptura asociată a durei.
cerebrale secundare. Neurochirurgul trebuie consultat, în toate cazurile de
fracturi deschise ori înfundate ale craniului. Nu rareori, o
corespunzător, numai după discuţia şi consultaţia cu un

neurochirurg.
Indicaţiile pentru craniotomia efectuată de către un alt
medic, decât un neurochirurg sunt puţine, şi utilizarea
acestei metode ca o măsură de disperare nu este
recomandată şi nici susţinută de către Comitetul de
Traumă. Această procedură este justificată doar atunci
când serviciul neurochirurgical definitiv este indisponibil.
Comitetul de Traumă recomandă cu fermitate, ca
persoanele care anticipează necesitatea efectuării acestei
proceduri, să fie instruite corespunzător de un
neurochirurg.
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
CT cerebral este recomandat cu stricteţe pentru

◼ FIGURA 6-12 Hemoragiile din plăgile scalpului pot fi evaluarea pacienţilor cu leziuni cerebrale penetrante.
extinse, în special la copii. Radiografia plană a craniului poate fi de ajutor în evaluarea
traiectului glonţului, fragmentării, prezenţei corpurilor
colecţie subgaleală de sânge poate mima o fractură de străine mari şi aerului intracranian. Totuşi, când este
craniu. În astfel de cazuri, prezenţa fracturii poate fi disponibil CT, radiografia plană îşi pierde din importanţă.
confirmată sau exclusă prin radiografia plană a regiunii CT şi/sau angiografia convenţională este recomandată
şi/sau CT scan. pentru orice leziune cerebrală penetrantă sau când
traiectoria trece prin/sau în apropiere de baza craniului ori
FRACTURILE ÎNFUNDATE ALE CRANIULUI sinusului venos major. De asemenea, hemoragia
subarahnoidiană substanţială sau hematomul apărut mai
Pentru pacienţii cu fracturi înfundate ale craniului, un CT tardiv trebuie să fie o indicaţie promptă pentru angiografie.
este important în identificarea gradului de depresie şi, mai Pacienţii cu leziuni penetrante, care implică regiunile
important, în excluderea unui hematom sau contuzie orbitofacială sau pterională, trebuie sa fie supuşi
intracraniană. În general, fracturile înfundate ale craniului angiografiei, pentru a identifica un anevrism traumatic
necesită o corectare chirurgicală atunci când gradul de intracranian sau o fistulă arteriovenoasă (AV). Când se
depresie este mai mare decât grosimea craniului adiacent identifică un anevrism sau o fistulă AV, este recomandat
sau când sunt deschise şi foarte contaminate. Dacă este managementul chirurgical sau endovascular. IRM poate
prezentă laceraţia scalpului suprapus, fracturile mai puţin avea rol în evaluarea leziunilor penetrante cauzate de
severe cu înfundare ale craniului pot fi adesea tratate cu obiecte lemnoase sau altele nonmagnetice. Prezenţa la CT
suturarea acesteia. a contuziilor mari, hematoamelor sau hemoragiei
intraventriculare este asociată cu o mortalitate crescută,
LEZIUNILE INTRACRANIENE DE MASĂ în special când sunt implicate ambele emisfere.
La pacienţii cu leziuni cerebrale penetrante este binevenită
Leziunile intracraniene cu efect de masă sunt gestionate de profilaxia cu antibiotice de spectru larg. Monitorizarea
către neurochirug. Dacă neurochirurgul nu e disponibil în precoce a PIC este recomandată când medicul nu este
instituţia medicală vizată transferul precoce al pacientului capabil să evalueze cu exactitate statutul neurologic, când
către un spital ce asigură serviciul neurochirurgical este necesitatea evacuării unei leziuni cu efect de masă este
esenţială. În cazuri excepţionale, un hematom intracranian neclară sau când studiile imagistice sugerează creşterea
cu extindere rapidă poate pune viaţa în pericol iminent, şi PIC.
poate să nu permită transferul, dacă serviciul
neurochirurgical se află la ceva distanţă. Deşi această Este necesar de a trata plăgile de intrare ale gloanţelor mici
circumstanţă este rar întâlnită în mediul urban, acest lucru de la nivelul capului prin prelucrarea primară a plăgii şi
este des întâlnit în zonele austere sau îndepărtate. suturare la pacienţii fără patologii intracraniene majore şi
Efectuarea craniotomiei de urgenţă la un pacient cu al căror scalp nu este devitalizat.
deteriorare rapidă a statutului neurologic, de către un Obiectele ce penetrează spaţiul intracranian sau fosa
medic fără specializare neurochirurgicală trebuie luată în infratemporală, şi rămân parţial exteriorizate (ex. săgeţi,
considerare numai în situaţii extreme, iar procedura cuţite, şurubelniţe) nu trebuie extrase până când o posibilă
trebuie efectuată de chirurgi instruiţi în mod leziune vasculară nu este evaluată, cu organizarea
tratamentului neurochirurgical definitiv. Mişcarea sau
îndepărtarea prematură a obiectelor penetrante poate

duce la leziuni vasculare fatale sau hemoragie Anumite situaţii reversibile, cum ar fi hipotermia sau coma
intracraniană. barbiturică, pot mima clinica morţii cerebrale. Prin
Găurile de trepanaţie pentru craniostomia/craniotomia - urmare, acest diagnostic trebuie stabilit numai după
efectuate cu un burghiu de 10-15-mm la nivelul craniului - normalizarea parametrilor fiziologici, iar funcţia sistemului
au fost iniţial expuse ca o metodă urgentă de diagnostic a nervos central (SNC) să nu fie afectată/influenţată de
hemotomului la pacienţii aflaţi în zone austere sau administrarea medicamentelor. Abilitatea remarcabilă de
îndepărtate, unde serviciul neurochirurgical sau imagistic recuperare a copiilor, în urma unor leziuni cerebrale
nu este disponibil. Din nefericire, efectuate chiar şi de aparent devastatoare, trebuie luată în consideraţie, aceştia
mâini foarte experimentate, aceste găuri pot fi plasate fiind examinaţi foarte atent, înainte de a diagnostica
incorect, determinând o drenare insuficientă a moartea cerebrală. Dacă există anumite dubii, în special la
hematomului, pentru diferenţierea clinică. La pacienţii care copii, sunt de mare folos o serie de examinări adiţionale,
necesită evacuare, craniotomia cu breşă osoasă (şi nu efectuate la anumite intervale de timp, pentru a
simple găuri de trepan) este procedura definitivă de confirma/infirma diagnosticul suspectat. Centrele locale de
salvare a vieţii, cu scopul decompresiei creierului. Orice achiziţionare a organelor trebuie anunţate în cazul tuturor
efort trebuie depus, pentru a avea un medic antrenat şi pacienţilor cu diagnosticul, chiar şi iminent, de moarte
experimentat în efectuarea acestei proceduri, într-o cerebrală, înainte de întreruperea măsurilor artificiale de
manieră oportună. suport a vieţii.
PROGNOSTIC
LUCRUL ÎN ECHIPĂ
Toţi pacienţii trebuie trataţi agresiv până la consultul
neurochirurgului. Aceasta este valabil îndeosebi la copii, Un lider de echipă trebuie:
care au o abilitate remarcabilă de recuperare a leziunilor
aparent devastatoare. • Să se asigure că echipa este capabilă să gestioneze
o leziune cerebrală primară la cel mai bun rezultat
posibil prin prevenirea leziunilor cerebrale
MOARTEA CEREBRALĂ secundare.
• Să recunoască importanţa managementului căilor
Diagnosticul de moarte cerebrală presupune faptul că respiratorii pentru a se asigura că pacienţii cu
posibilitatea de recuperare a funcţiei cerebrale nu mai leziuni la nivelul capului nu prezintă hipoxie inutilă.
există. Majoritatea experţilor acceptă că următoarele • Să recunoască necesitatea implicării expertizei
criterii trebuie satisfăcute pentru diagnosticul de moarte neurochirurgicale la un stadiu adecvat şi în timp
cerebrală: util, în special atunci când un pacient necesită
• Scorul Glasgow Coma Scale = 3 puncte intervenţie chirurgicală.
• Pupile areactive • Să asigure transferul în timp util al pacienţilor cu

TCC la un centru trauma atunci când este necesar.
• Absenţa reflexelor trunchiului cerebral (ex.
oculocefalic, corneal, ochii de păpuşă şi absenţa • Cu toate acestea, şeful echipei trebuie să se asigure
reflexului de vomă) că pacienţii cu leziuni semnificative la nivelul capului
sunt transferaţi în spaţii unde pot fi monitorizaţi
• Lipsa efortului de ventilare spontană la testul apneii corespunzător şi observaţi îndeaproape pentru
formale semne de agravare.
Examinările auxiliare, care pot fi utilizate pentru • Deoarece unii pacienţi necesită intervenţie
confirmarea diagnosticului de moarte cerebrală includ: neurochirurgicală precoce, fiţi capabili să
• Electroencefalografia: lipsa activităţii la voltaj înalt prioritizaţi tratamentului leziunilor cerebrale faţă
de alte leziuni care pot pune viaţa în pericol, cum
• Examinarea fluxului sangvin cerebral (FSC): lipsa ar fi hemoragia. Gestionează discuţia dintre
acestuia (ex. studii cu izotopi, Doppler, examinarea reprezentanţii diferitelor specialităţi chirurgicale
cu xenon a FSC) pentru a asigura tratarea rănilor pacientului în
• Angiografia cerebrală ordinea corectă. De exemplu, un pacient care
exsanguinează dintr-o fractură pelvină necesită
controlul hemodinamic înainte de a fi transferat 4. Aubry M, Cantu R, Dvorak J, et al. Summary and
pentru o intervenţie neurochirurgicală. agreement statement of the first International
Conference on Concussion in Sport, Vienna 2001.
Phys Sportsmed 2002;30:57–62 (copublished in Br J
REZUMATUL CAPITOLULUI Sports Med 2002;36:3–7 and Clin J Sport Med
2002;12:6–12).
5. Boyle A, Santarius L, Maimaris C. Evaluation of the
1. Înţelegerea anatomiei şi fiziologiei intracraniene impact of the Canadian CT head rule on British
de bază drept punct cheie în managementului practice. Emerg Med J 2004;21(4): 426–428.
leziunilor cerebrale. 6. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, et al.:
2. Deprinderea evaluării eficiente a pacienţilor cu Guidelines for the Management of Severe Traumatic
traumatisme craniocerebrale. La un pacient Brain Injury. Neurosurgery 2017; 80:1 6-13.
comatos, asiguraţi şi meţineţi căile aeriene prin 7. Carney N, Ghajar J, Jagoda A, et al. Concussion
intubarea endotraheală. Efectuaţi examenul guidelines step 1: systematic review of prevalent
neurologic după normalizarea tensiunii arteriale indicators. Neurosurgery 2014Sep;75(Suppl 1):S3–
şi înainte de sedarea pacientului. Căutaţi leziunile S15.
asociate.
8. Chestnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role
3. Exersarea efectuării rapide şi focusate a of secondary brain injury in determining outcome
examenului neurologic. Familiarea cu Scale (GCS) from severe head injury. J Trauma 1993;34:216–222.
şi exersarea utilizării ei. Reevaluaţi frecvent
statusul neurologic al pacientului. 9. Chibbaro S, Tacconi L. Orbito-cranial injuries caused
by penetrating non-missile foreign bo- dies.
4. Resuscitarea adecvată este importantă pentru Experience with eighteen patients. Acta Neurochir
limitarea leziunilor cerebrale secundare. (Wien) 2006;148(9), 937–941; discussion 941–942.
Preveniţi hipovolemia şi hipoxemia. Trataţi
agresiv şocul şi determinaţi cauza lui. Resuscitaţi 10. Clement CM, Stiell IG, Schull MJ, et al. Clinical
cu soluţii Ringer lactat, soluţii fiziologice sau features of head injury patients presenting with a
soluţii izotonice similare fără dextroză. Nu Glasgow Coma Scale score of 15 and who require
utilizaţi soluţii hipotonice. Scopul resuscitării neurosurgical intervention. Ann Emerg Med
pacientului cu leziuni cerebrale este prevenirea 2006;48(3):245–251.
leziunilor cerebrale secundare. 11. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CR, et al.
5. Determinaţi necesitatea transferului, internării, High-dose barbiturates control elevated intracranial
consultaţiei sau externării pacientului. Contactaţi pressure in patients with severe head injury. J
un neurochirug cât de curând posibil. Dacă Neurosurg 1988;69:15–23.
neurochirurgul nu este disponibil în spital, 12. Faul M, Xu L, Wald MM, et al. Traumatic brain injury
transferaţi toţi pacienţii cu leziuni cerebrale medii in the United States: emergency department visits,
sau severe către unităţi medicale mai dotate. hospitalizations, and deaths. Atlanta, GA: Centers for
Disease Control and Prevent- ion, National Center
BIBLIOGRAFIE for Injury Prevention and Control; 2010.
13. Giri BK, Krishnappa IK, Bryan RMJ, et al. Regional
1. Amirjamshidi A, Abbassioun K, Rahmat H. Minimal cerebral blood flow after cortical impact injury
debridement or simple wound closure as the only complicated by a secondary insult in rats. Stroke
surgical treatment in war victims with low-velocity 2000;31:961–967.
penetrating head injuries. Indications and 14. Gonul E, Erdogan E, Tasar M, et al. Penetrating
management protocol based upon more than 8 years’ orbitocranial gunshot injuries. Surg Neurol
follow-up of 99 cases from Iran–Iraq conflict. Surg 2005;63(1):24–30; discussion 31.
Neurol 2003;60(2):105–110; discussion 110–111.
15. Injury Prevention & Control: Traumatic Brain Injury
2. Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL, et al. The effect & Concussion. http://www.cdc.
of intra-cerebral hematoma location on the risk of gov/traumaticbraininjury/. Accessed May 4, 2012.
brainstem compression and on clinical outcome. J
16. Johnson U, Nilsson P, Ronne-Engstrom E, et al.
Neurosurg 1988;69: 518–522.
Favorable outcome in traumatic brain injury patients
3. Atkinson JLD. The neglected prehospital phase of with impaired cerebral pressure autoregulation when
head injury: apnea and catecholamine surge. Mayo treated at low cerebral perfusion pressure levels.
Clin Proc 2000;75(1):37–47. Neurosurgery 2011; 68:714–722.
17. Management of Penetrating Brain Injury J Trauma 32. Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. The Canadian CT
2001; 51(2) supplement/August. Head Rule Study for patients with minor head injury:
18. Marion DW, Spiegel TP. Changes in the management rationale, objectives, and methodology for phase I
of severe traumatic brain injury: 1991-1997. Crit Care (derivation). Ann Emerg Med 2001;38(2):160–169.
Med 2000;28:16–18. 33. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The
19. McCror, P, Johnston K, Meeuwisse W, et al. Summary Canadian CT Head Rule for patients with minor head
and agreement statement of the 2nd International injury. Lancet 2001;357(9266):1391–1396.
Conference on Concussion in Sport, Prague 2004. Br 34. Sultan HY, Boyle A, Pereira M, et al. Application of
J Sports Med 2005;39:196–204. the Canadian CT head rules in managing minor head
20. Mower WR, Hoffman JR, Herbert M, et al. injuries in a UK emergency department: implications
Developing a decision instrument to guide computed for the implementation of the NICE guidelines. Emerg
tomographic imaging of blunt head injury patients. J Med J 2004;21(4):420–425.
Trauma 2005;59(4):954–959. 35. Temkin NR, Dikman SS, Wilensky AJ, et al. A
21. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse randomized, double-blind study of phenytoin for the
effects of prolonged hyperventilation in patients with prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med
severe head injury: a randomized clinical trial. J 1990;323:497–502.
Neurosurg 1991;75:731–739. 36. Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, et al.
22. Part 1: Guidelines for the management of penetrating Evidence-based guideline update: Determining brain
brain injury. Introduction and methodology. J Trauma death in adults. Report of the Quality Standards
2001;51(2 Suppl):S3–S6. Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2010;74:1911–1918.
23. Part 2: Prognosis in penetrating brain injury. J Trauma
2001;51(2 Suppl):S44–S86. 37. Valadka AB, Narayan RK. Emergency room
management of the head-injured patient. In: Narayan
24. Post AF, Boro T, Eckland JM: Injury to the Brain In:
RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds. Neurotrauma.
Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 7th
New York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.
ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013:356–376.
38. Narayan RK: Head Injury. In: Grossman RG, Hamilton
25. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, et al.
WJ eds., Principles of Neurosurgery. New York, NY:
Prevention of secondary ischemic insults after severe
Raven Press, 1991
head injury. Crit Care Med 1999; 27:2086–2095.
39. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS et. al.
26. Rosengart AJ, Huo D, Tolentino J, et al. Outcome in
Guidelines for the Management of severe Traumatic
patients with subarachnoid hemorrhage treated with
Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery 0:1–10,
antiepileptic drugs. J Neurosurg 2007;107:253-260.
2016 DOI: 10.1227/ NEU.0000000000001432
27. Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral
40. Washington CW, Grubb RL, Jr. Are routine repeat
perfusion pressure management protocols and clinical
imaging and intensive care unit admission necessary in
results. J Neurosurg 1995;83:949–962.
mild traumatic brain injury? J Neurosurg.
28. Sakellaridis N, Pavlou E, Karatzas S, et al. Com- 2012;116(3):549-557.
parison of mannitol and hypertonic saline in the
41. Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE. Traumatic brain
treatment of severe brain injuries. J Neurosurg
injury in anticoagulated patients. J Trauma.
2011;114:545–548.
2006;60(3):553-557.
29. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External
42. Prehospital Emergency care supplement to volume 12
validation of the Canadian CT Head Rule and the New
(1) Jan/March 2004 Guidelines for prehospital
Orleans Criteria for CT scanning in patients with
management of traumatic brain injury 2nd edition.
minor head injury. JAMA 2005;294(12):1519–1525.
43. ww.glasgowcomascale.org
30. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison
of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans
Criteria in patients with minor head injury. JAMA
2005;294(12):1511–1518.
31. Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. Canadian CT head
rule study for patients with minor head injury:
methodology for phase II (validation and economic
analysis). Ann Emerg Med 2001;38(3):317–322.
7 TRAUMATISMUL VETEBROMEDULAR
Deoarece leziunea coloanei vertebrale poate apărea atât în traume

contondente, cât şi penetrante şi cu sau fără deficite neurologice,
aceasta trebuie luată în considerare la toi pacienţii cu multiple
leziuni. Aceşti pacienţi necesită limitarea mişcărilor coloanei
vertebrale pentru a o proteja de leziunile ulterioare până la
eliminarea acesteia.

CUPRINS CAPITOLUL 7
OBIECTIVE EVALUAREA RADIOGRAFICĂ
INTRODUCERE • Coloana cervicală
• Coloana toracală şi lombară
ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
MANAGEMENT GENERAL
• Hemoragie arterială masivă sau amputaţie traumatică
• Fractura bilaterală a femurului • Imobilizarea
• Sindromul de strivire (Crush) • Fluidele intravenoase
• Medicamente
ADJUVANŢI LA EVALUAREA PRIMARĂ • Transferul
• Imobilizarea Fracturilor
LUCRUL ÎN ECHIPĂ
• Examinarea radiologică
EVALUAREA SECUNDARĂ
• Istoric BIBLIOGRAFIE
• Examinarea clinică
LEZIUNILE CE PUN ÎN PERICOL MEMBRUL

• Fracturi deschise şi Leziuni articulare deschise
• Leziuni vasculare
• Sindromul de Compartiment
• Leziuni Neurologice Secundare în urma fracturii
deplasate
OBIECTIVE

1. Descrieţi anatomia şi fiziologia coloanei 4. Trataţi adecvat pacienţii cu leziuni ale măduvei
vertebrale. spinării pe parcursul primei ore după traumatism.
2. Evaluaţi pacientul cu suspecţie la traumatismul 5. Determinaţi tactica adecvate la pacienţii cu
spinal. traumatism spinal.
3. Identificaţi tipurile comune de traumatism a
coloanei vertebrale şi caracteristica lor
radiologică.

130 CAPITOLUL 7 ◼ Traumatismul vetebromedular
INTRODUCERE
formarea unor serioase ulcere de decubitus la pacienţii cu
T
raumatismul coloanei vertebrale, cu sau fără deficit
neurologic, trebuie întotdeauna luat în considerare leziuni ale măduvei spinării. Prin urmare, scândura lungă
la pacienţii cu traumatism multiplu. Aproximativ trebuie utilizată doar ca dispozitiv de transportare a
5% dintre pacienţii cu leziuni cerebrale prezintă leziuni ale pacientului, eforturile fiind făcute de a obţine evaluarea
coloanei vertebrale asociate, în timp ce 25% din pacienţii pacientului de către specialişti şi mutarea acestuia de pe
cu leziuni spinale au cel puţin un traumatism cerebral uşor. scândura lungă, cât mai repede posibil.
Aproximativ 55% dintre traumatismele spinale se produc
în regiunea cervicală, 15% în regiunea toracală, 15% la
nivelul joncţiunii toracolombare şi 15% în zona ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
lombosacrală. Aproximativ 10% din pacienţii cu fractură a
coloanei cervicale prezintă o a doua fractură a coloanei
Review-ul anatomiei şi fiziologiei coloanei vertebrale şi
vertebrale.
măduvei spinării care urmează, include anatomia coloanei
Medicii, precum şi alt personal medical care se ocupă de vertebrale şi a măduvei spinării, examinarea sensibilităţii,
pacienţii cu traumatisme ale coloanei trebuie să fie atenţi miotoamele, şocul neurogen şi spinal şi efectele asupra
permanent, la manipulaţiile excesive şi imobilizarea altor sisteme de organe.
inadecvată, care pot cauza leziuni neurologice adiţionale şi
să înrăutăţească evoluţia pacienţilor. La cel puţin 5% dintre
COLOANA VERTEBRALĂ
pacienţii cu traumatism spinal, debutul simptomelor
neurologice sau înrăutăţirea simptomelor preexistente are Coloana vertebrală constă din 7 vertebre cervicale, 12
loc până la admiterea în DU. Aceasta se datorează toracale şi 5 lombare, osul sacru şi coccigian (◼ FIGURA
ischemiei sau progresării edemului măduvei spinării, dar 7-1). O vertebră tipică constă din corpul vertebral,
poate fi şi cauza unei imobilizări inadecvate. Atât timp cât localizat anterior, care formează coloana de sprijin a
coloana pacientului este protejată, evaluarea acesteia şi greutăţii corpului uman. Corpurile vertebrale sunt
excluderea leziunilor măduvei spinării poate fi amânată, în separate de discurile intervertebrale şi sunt ţinute
special, la prezenţa instabilităţii sistemice, cum ar fi împreună, din anterior şi posterior, de ligamentele
hipotensiunea şi insuficienţa respiratorie. Protejarea longitudinal anterior şi posterior, respectiv.
coloanei vertebrale a pacientului nu înseamnă ca pacientul Posterolateral, doi pediculi formează pilonii pe care se
să petreacă ore în şir pe o suprafaţă dură, cum ar fi sprijină tavanul canalului vertebral (lamina). Feţele
scândura lungă; poziţia culcată pe o suprăfaţă fermă şi articulare, ligamentele interspinoase şi muşchii
folosirea imobilizării coloanei vertebrale la mişcare este paravertebrali contribuie la stabilitatea coloanei.
suficient.
Coloana cervicală este cea mai vulnerabilă către
La un pacient fără deficit neurologic, durere sau traumatism, din cauza mobilităţii şi expunerii acesteia.
sensibilitate de-a lungul coloanei vertebrale, prezenţa Canalul cervical este larg în regiunea cervicală superioară,
semnelor unei intoxicaţii sau altor leziuni ce sustrag de la foramen magnum până la partea inferioară a vertebrei
atenţia, excluderea prezenţei traumatismului spinal este C2. Majoritatea pacienţilor cu traumatisme la acest nivel,
simplă. La un pacient neurologic intact, absenţa durerii sau care supravieţuiesc, sunt neurologic intacţi, în momentul
sensibilităţii de-a lungul coloanei vertebrale exclude admiterii în spital. Însă, aproximativ o treime din pacienţii
practic prezenţa leziunii spinale semnificative. Posibilitatea cu traumatisme ale coloanei cervicale superioare
prezenţei leziunii coloanei cervicale pot fi eliminate cu decedează la locul traumei, din cauza apneei, rezultate din
ajutorul metodelor clinic, descrise mai departe în acest pierderea inervaţiei centrale a nervilor frenici, ca
capitol. consecinţă a leziunii măduvei spinării la nivelul C1. Mai jos
Însă, la un pacient comatos sau cu un nivel scăzut al de nivelul vertebrei C3, diametrul canalului spinal este
conştienţei, procesul nu este la fel de simplu. În aşa caz, mult mai mic comparativ cu diametrul măduvei spinării, iar
este obligatorie obţinerea imaginilor radiografice pentru a traumatismele coloanei vertebrale cauzează mai des
exclude o leziune a coloanei vertebrale. Dacă imaginile leziuni ale măduvei spinării.
radiografice sunt neconcludente, coloana pacientului Coloana cervicală, la copii, până la vârsta de aproximativ 8
trebuie să rămână protejată, până la efectuarea ani, diferă de cea a adultului. Aceste diferenţe includ o
următoarelor examinări. flexibilitate mai mare a suprafeţelor articulare şi a
Cu toate că pericolele imobilizării inadecvate au fost foarte ligamentelor interspinoase, la fel şi a feţelor articulare şi
bine documentate, există, de asemenea, pericolul unei corpurilor vertebrale, care sunt fixate anterior şi tind să
imobilizări prolongate a pacientului pe o suprafaţă dură, alunece înainte în timpul flexiei. Diferenţele scad treptat
cum ar fi scândura lungă. Suplimentar disconfortului creat până la vârsta de aproximativ 12 ani, când coloana
unui pacient alert, imobilizarea îndelungată poate duce la
CAPITOLUL 7 ◼ Traumatismul vetebromedular 131
◼ FIGURA 7-1 Coloana vertebrală. (A) Coloana vertebrală, incidenţă laterală şi posterioară. (B) Vertebră toracică tipică,
incidenţă superioară.
cervicală devine tot mai mult similară cu cea a adultului spinotalamic şi coloanele dorsale.
(vezi Capitolul 10: Traumatismul Pediatric). Tracturile sunt perechi şi pot fi lezate de o parte sau de
Mobilitatea coloanei toracale este mult mai mică decât ambele părţi ale măduvei spinării. Localizarea în cadrul
cea a coloanei cervicale, având şi un suport adiţional al măduvei spinării, funcţia şi metodele de testare a fiecărui
cutiei toracice. Astfel, incidenţa fracturilor vertebrelor tract sunt reprezentate în ◼ TABELUL 7-1.
toracice este mult mai mic. Majoritatea fracturilor În cazul în care un pacient nu prezintă sensibilitate
coloanei toracale se produc prin fracturi ce nu sunt demonstrabilă sau funcţie motorie sub un anumit nivel,
asociate cu leziuni ale măduvei spinării. Însă în cazul unei acesta are leziune completă a măduvei spinării. Pe
fractură-dislocare la nivelul coloanei toracale, în parcursul primelor săptămâni de la traumatism,
majoritatea cazurilor se întâlneşte leziunea completă a diagnosticul nu poate fi stabilit cu certitudine, din cauza
măduvei spinării (vezi mai jos) din cauza canalului toracic unui posibil şoc spinal. O leziune incompletă a măduvei
relativ îngust. Joncţiunea toracolombară este un punct de spinării înseamnă păstrarea unui anumit grad a funcţiei
sprijin între regiunea toracică neflexibilă şi regiunea motorii sau sensibilităţii; pronosticul recuperării fiind cu
lombară solidă. Aceasta determină vulnerabilitatea zonei la mult mai bun decât în leziunea completă a măduvei spinării.
traumatism, 15% din toate traumatismele spinale
întâlnindu-se în această regiune.
DERMATOAME
ANATOMIA MĂDUVEI SPINĂRII Dermatomul reprezintă o zonă cutanată inervată de axonii

senzitivi ai unei singure rădăcini spinale. Cunoaşterea
Măduva spinării are originea din porţiunea caudală a dermatoamelor mai importante este de nepreţuit în
medullei oblongata, la nivelul foramenului magnum. La determinarea nivelului leziunii şi evaluării ameliorării sau
adulţi, de obicei, aceasta se termină la nivelul vertebrei L1, înrăutăţirii neurologice. Nivelul senzorial este cel mai jos
prin conus medullaris. Mai jos de acest nivel este cauda dermatom cu funcţie senzitivă normală şi poate fi deseori
equina, care este ceva mai rezistentă la traumatisme. Din diferit pe ambele părţi ale corpului. Dermatoamele
multitudinea tracturilor măduvei spinării, doar trei pot fi cervicale superioare (C1 - C4) au o distribuire cutanată
uşor evaluate clinic: tractul corticospinal lateral, tractul variabilă şi, de obicei, în practică nu sunt utilizate pentru
TABELUL 7-1 EVALUAREA CLINICĂ A TRACTURILOR MĂDUVEI SPINĂRII
TRACT LOCALIZARE FUNCŢIE METODE DE TESTARE
Tractul corticospinal În segmentul Controlul motor de aceeaşi parte a Contracţia voluntară a muşchilor
posterolateral al măduvei corpului sau răspunsul involuntar la
spinării stimulii dureroşi
Tractul spinotalamic Pe partea anterolaterală a Transmite stimulii dureroşi şi ai Prin înţepătură şi atingere uşoară
măduvei spinării temperaturii de la partea opusă a
corpului
Coloanele dorsale Pe partea posteromedială Transmite sensibilitatea poziţiei Prin testarea sensibilităţii la
a măduvei spinării (propriocepţia), vibraţiei şi parţial poziţie a degetelor de la picioare
sensibilitatea atingerii uşoare de şi mâini cu ajutorul diapazonului
aceeaşi parte a corpului
determinarea localizării.
TABELUL 7-2 SEGMENTELE NERVILOR Însă, trebuie reţinut faptul că nervii supraclaviculari (C2 -
SPINALI ŞI ARIILE DE INERVAŢIE C4) asigură inervaţia senzitivă a regiunii de deasupra
muşchiului pectoral. Prezenţa sensibilităţii în această
regiune, poate duce în eroare examinatorul, când acesta
SEGMENTUL ARIA DE INERVAŢIE încearcă să determine nivelul senzorial la pacienţii cu
NERVULUI leziuni cervicale inferioare. Punctele senzitive principale
SPINAL sunt redate în ◼ TABELUL 7-2 şi ◼ FIGURA 7-2 (la fel,
vezi Guidul Dermatoamelor în aplicaţia MyATLS). Fişa
C5 Zona deltoidului Internaţională a Standardelor pentru Clasificarea
Neurologică a leziunii măduvei spinării, publicată de
C6 Policele American Spinal Injury Association (ASIA), poate fi
utilizată pentru a documenta examinarea motorie şi
C7 Degetul mijlociu senzorială. Aceasta oferă informaţii detaliate despre
examenul neurologic al pacientului. Detaliile cu privire la
C8 Degetul mic modul de documentare a examinării motorii sunt incluse
în document.
T4 Mamelon
MIOTOAMELE
T8 Xifoid
Fiecare rădăcină segmentară a nervului inervează mai mult
T10 Ombilic de un muşchi şi majoritatea muşchilor sunt inervaţi de
minim o rădăcină (de obicei două). Totuşi, pentru
T12 Simfiza pubiană simplificare, anumiţi muşchi sau grupuri musculare sunt
expuse ca fiind reprezentate de o singură rădăcină
L4 Suprafaţa medială a gambei nervoasă. Miotoamele principale sunt redate în ◼ FIGURA
Suprafaţa dintre haluce şi degetul 7-3 (la fel, vezi Ghidul Nervii Miotomi în aplicaţia
L5 MyATLS).
doi
S1 Suprafaţa laterală a piciorului
S3 Aria tuberozităţii ischiadice
S4 and S5 Regiunea perianală
◼ FIGURA 7-2 Standardele Internaţionale pentru Clasificarea Neurologică a leziunilor măduvei spinării.
A. Evaluarea senzorială şi motorie a măduvei spinării. B. Clasificări clinice ale leziunilor măduvei spinării.
◼ FIGURA 7-3 Miotoamele cele mai

importante. Miotoamele sunt folosite la
evaluare funcţiei motorii.
Forţa muşchilor principali trebuie testată de ambele părţi

PROBLEMĂ PREVENIRE şi gradată pe o scală de şase puncte (0-5), de la forţa
normală - la paralizie (vezi Ghidul forţei musculare în
Examinare senzorială • După necesitate, repetaţi aplicaţia MyATLS). Suplimentar, trebuie testată
şi motorie este examinarea de mai multe ori contracţia voluntară a sfincterului anal extern prin
îngreunată de durere examinare digitală.
Documentarea forţei grupurilor musculare ajută la
Pacientul poate evaluarea îmbunătăţirii sau înrăutăţirii neurologice în
• Încercaţi să preveniţi sau să
urmări examinarea, sustrageţi pacientul de la cadrul examinărilor ulterioare.
astfel există riscul ca urmărirea examinării fizice.
rezultatele sa fie ŞOCUL NEUROGEN VERSUS ŞOCUL SPINAL
alterate
Şocul neurogen rezultă din deteriorarea căilor simpatice
descendente de la nivelul măduvei cervicale sau toracale
Starea alterată de • Mereu suspectaţi prezenţa unei superioare. Aceasta determină pierderea tonusului
conştiinţă a leziuni, restricţionaţi mişcările vasomotor şi inervaţiei simpatice a cordului. Şocul
pacientului limitează coloanei vertebrale în timpul neurogen este rar în leziunea măduvei spinării mai jos de
capacitatea de a managementului leziunilor ce
efectua o examinarea
nivelul T6; dacă şocul este prezent la aceşti pacienţi,
pun în pericol viaţa, reevaluaţi
neurologică definitive şi efectuaţi examinarea trebuie suspectată o altă sursă alternativă ce-l produce.
radiologică după necesitate. Pierderea tonusului vasomotor determină vasodilaţia
vaselor viscerale şi a extremităţilor inferioare, scăderea
returului venos şi, în consecinţă, hipotensiune. Pierderea
inervaţiei simpatice a cordului poate cauza dezvoltarea Frecvent, este o discrepanţă între nivelul osos şi
bradicardiei, şi în final, alterarea instalării tahicardiei ca neurologic, din cauza că nervii spinali intră în canalul spinal
răspuns la hipovolemie. În această situaţie, tensiunea prin foramen, ulterior se ridică în sus sau coboară în jos în
arterială nu poate fi restabilită doar prin perfuzia soluţiilor, interiorul canalului spinal, înainte de a pătrunde propriu-
resuscitarea masivă cu fluide ducând la suprasaturarea cu zis în măduva spinării. Astfel, determinarea nivelului
lichide şi dezvoltarea edemului pulmonar. Tensiunea leziunii bilateral este importantă.
arterială poate fi deseori restabilită prin utilizarea raţională În afară de managementul iniţial de stabilizare a leziunii
a vasopresorilor, după ce o repleţie volemică moderată a osoase, toate descrierile ulterioare ale nivelului leziunii
fost obţinută. Atropina poate fi utilizată pentru a sunt bazate pe nivelul neurologic.
contracara bradicardia semnificativă.
Şocul spinal se referă la flaciditatea (pierderea tonusului SEVERITATEA DEFICITULUI NEUROLOGIC
muscular) şi pierderea reflexelor apărută imediat după
leziunea măduvei spinării. După o perioadă de timp, apare Leziunea măduvei spinării poate fi clasificată:
spasticitatea. • Paraplegie incompletă sau completă (leziune
toracică)
• Tetraplegie incompletă sau completă (leziune
EFECTELE ASUPRA ALTOR SISTEME DE cervicală)
ORGANE
Orice funcţie motorie sau senzorială mai jos de nivelul
În leziunile coloanei vertebrale, preocuparea principală ar leziunii constituie o leziune incompletă şi trebuie
trebui să fie o posibilă insuficienţă respiratorie. documentată corespunzător. Semnele unei leziuni
Hipoventilarea poate apărea din cauza paraliziei muşchilor incomplete includ orice sensibilitate (inclusiv sensibilitatea
intercostali (adică leziuni ale coloanei vertebrale toracice de poziţie) sau mişcări voluntare în membrele inferioare,
inferioare sau superioare) sau a diafragmei (adică leziuni sparingul sacral, contracţiile voluntare ale sfincterului anal
de la C3 până la C5). şi flexia voluntară a degetului de la picior. Reflexele sacrale,
Incapacitatea de a percepe durerea poate masca o leziune cum ar fi reflexul bulbocavernos sau reflexul anal, nu
potenţial gravă în altă parte a corpului, cum ar fi semnele trebuie calificate drept sparing sacral.
obişnuite ale durerii abdominale sau pelvine acute asociate
cu fractura pelvină. SINDROAMELE MĂDUVEI SPINĂRII
Anumite pattern-uri caracteristice leziunilor neurologice

DOCUMENTAREA LEZIUNILOR sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu leziuni ale măduvei
COLOANEI VERTEBRALE spinării, cum ar fi sindromul medular central, sindromul
medular anterior şi sindromul Brown-Séquard. Aceste
pattern-uri trebuie recunoscute pentru a nu duce în
Leziunile coloanei vertebrale pot fi clasificate conform eroare examinatorul.
nivelului, severităţii deficitului neurologic, sindroamele Sindromul medular central este caracterizat prin
coloanei vertebrale şi morfologie. pierderea de disproporţionalitatea forţei musculare
localizată mai mult în membrele superioare decât în cele
Nivel inferioare, cu un grad variabil de pierdere a sensibilităţii.
De obicei, acest sindrom apare după un traumatism prin
Nivelul osos al leziunii se referă la un nivel vertebral specific
hiperextensie la un pacient cu stenoză preexistentă a
care a suferit o deformare osoasă. Nivelul neurologic este
canalului cervical. Cel mai frecvent mecanism al
cel mai inferior segment al măduvei spinării, cu funcţie
producerii este cel a căderii înainte, având ca rezultat
senzitivă şi motorie normală, de ambele părţi ale corpului.
impactul frontal. Sindromul medular central poate apărea
Când este utilizat termenul nivel senzorial, se referă la
cu sau fără fractură ori dislocare a coloanei cervicale.
segmentul caudal al măduvei spinării cu funcţie senzitivă
Pronosticul recuperării în cadrul sindromul medular
normală. Nivelul motor este definit similar, cu privire la
central este ceva mai bun decât în alte leziuni incomplete.
funcţia motorie a celui mai inferior muşchi cheie, cu un are
Aceste leziuni sunt frecvent întâlnite la vârstnici, care
scor al forţei de minim 3 din 6. În leziunile complete, când
suferă de o stenoză a coloanei vertebrale şi au căzut de la
este identificată o zonă cu anumite funcţii senzoriale şi/sau
propria înălţime.
motorii deteriorate, localizată imediat mai jos de
segmentul normal, aceasta se referă la o zonă de Sindromul medular anterior rezultă din leziunea căilor
conservare parţială. Aşa cum e descris mai sus, motorii şi senzoriale în partea anterioară a măduvei
determinarea nivelului leziunii de ambele părţi este spinării. Acesta e caracterizat prin paraplegie şi o pierdere
importantă. bilaterală dolorocepţiei şi a termorecepţiei. Cu toate
acestea, se păstrează funcţia cordoanelor dorsale cazuri. De remarcat, leziunile coloanei cervicale
(propriocepţie, vibraţie şi sensibilitate profundă). Acest superioare la copii (C1-C4) sunt aproape de două ori mai
sindrom are cel mai slab prognostic al leziunilor frecvente decât leziunile coloanei cervicale inferioare. În
incomplete şi apare cel mai frecvent în urma ischemiei plus, diferenţele anatomice, stresul emoţional şi
măduvei spinării. incapacitatea de a comunica fac ca evaluarea coloanei
Sindromul Brown-Séquard apare în urma hemisecţiei vertebrale să fie şi mai dificilă în această populaţie. (Vezi
măduvei, de obicei ca rezultat al unui traumatism Capitolul 10: Traumatisme pediatrice.)
penetrant. Deşi acest sindrom este rar întâlnit, variaţiile Tipurile specifice de leziuni ale coloanei vertebrale
tabloului clasic sunt frecvente. În forma sa pură, sindromul cervicale, ce trebuie luate în considerare în cazurile
constă din pierderea motorie ipsilaterală (tractul traumatismelor, sunt dislocarea atlanto-occipitală, fractura
corticospinal) şi pierderea sensibilităţii proprioceptive de atlas (C1), subluxaţia rotativă C1 şi fracturile axei (C2).
(coloanele dorsale), asociate cu pierdere contralaterală a
sensibilităţii dureroase şi termice, începând cu unu sau Luxaţia atlanto-occipitală
două nivele mai jos de nivelul leziunii (tractul Leziunile craniocervicale sunt rare şi apar în urma flexiei şi
spinotalamic). Chiar şi atunci când sindromul este cauzat tracţiei traumatice severe. Majoritatea pacienţilor cu
de un traumatism penetrant direct asupra măduvei, de această leziune decedează din cauza distrugerii trunchiului
obicei, sunt percepute unele recuperări. cerebral şi apneei rezultate, sau prezintă deficite
neurologice profunde (ex. sunt dependenţi de ventilator şi
MORFOLOGIE tetraplegici). Pacienţii pot supravieţui dacă resuscitarea
promptă la locul accidentului este disponibilă. Luxaţia
Leziunile spinale pot fi descrise ca fracturi, fracturi- atlanto-occipitală este o cauză frecventă de deces, în cazul
dislocaţii, leziuni ale măduvei fără anormalităţi radiologice sindromului shaken baby, cu decesul imediat al bebeluşului
(SCIWORA), şi leziuni penetrante. Fiecare din aceste după scuturare.
categorii poate fi descrisă mai departe ca stabile sau
instabile. Totuşi, determinarea stabilităţii unui anumit tip Fractura Atlasului (C1)
de leziune nu este întotdeauna simplu, ba chiar uneori şi
experţii pot să nu fie de acord. Prin urmare, în special în Atlasul este un inel osos subţire cu suprafeţe articulare
cadrul tratamentul iniţial, toţi pacienţii cu semne mari. Fracturile atlasului reprezintă aproximativ 5% din
radiologice a leziunii şi toţi cei cu deficite neurologice fracturile acute ale coloanei cervicale. Aproximativ 40%
trebuie consideraţi ca având traumatism spinal instabil. din fracturile atlasului sunt asociate cu fracturi ale axisului
Aceşti pacienţi trebuie imobilizaţi până la consultaţia unui (C2). Cea mai frecventă fractură C1 este o fractură de
medic calificat, de obicei neurochirurg sau traumatolog. spargere (fractura Jefferson). Mecanismul acestei fracturi
este compresia axială, care apare la căderea verticală pe
cap a unei greutăţi mari sau pacientul cade pe vertexul
capului într-o poziţie relativ neutră. Fractura Jefferson
implică ruperea inelelor anterior şi posterior ale C1 cu
TIPURILE SPECIFICE ALE deplasarea laterală a maselor laterale. Fractura se
TRAUMATISMELOR SPINALE vizualizează cel mai bine în proiecţia cu gura deschisă a
regiunii C1-C2 şi CT axial (◼ FIGURA 7-4).
Leziunile coloanei vertebrale, care prezintă o îngrijorare La pacienţii cu fractură a atlasului, care supravieţuiesc,
deosebită pentru medici în tratamentul traumatismelor, fracturile, de obicei, nu sunt asociate cu leziuni ale măduvei
includ fracturi ale coloanei vertebrale cervicale, fracturi ale spinării. Cu toate acestea, ele sunt instabile şi trebuie iniţial
coloanei vertebrale toracice, fracturi ale joncţiunii tratate cu gulerul cervical. Fracturile unilaterale ale inelului
toracolombare, fracturi lombare, leziuni penetrante şi atlasului sau ale masei laterale nu sunt atât de rare şi tind
potenţialul leziunilor vasculare carotide şi vertebrale să fie stabile.
asociate. Însă ele sunt tratate ca instabile până pacientul este
examinat de către un medic calificat, de obicei
FRACTURILE COLOANEI CERVICALE neurochirurg sau traumatolog.
Subluxaţia Rotatorie (C1)
Traumatismele coloanei cervicale pot apărea prin unul sau
combinarea următoarelor mecanisme: compresie axială, Subluxaţia rotatorie C1 este mai des întâlnită la copii.
flexie, extensie, rotaţie, hiperflexie laterală, tracţie. Poate apărea spontan, după un traumatism major sau
Leziunea coloanei vertebrale la nivelul cervical este un minor, cu o infecţie respiratorie superioară sau cu artrită
eveniment relativ rar, care apare în mai puţin de 1% din reumatoidă. Pacientul prezintă o rotaţie persistentă a
◼ FIGURA 7-4 Fractura Jefferson. Radiografia în proiecţia ◼ FIGURA 7-5 Fractura odontoidului. Imagine CT a unei
cu gura deschisă dezvăluie fractura Jefferson. Această fractură fracturi a odontoidului tip II, care a trecut prin baza
implică ruperea inelelor anterior şi posterior ale C1 (atlas) cu odontoidului.
deplasarea laterală a maselor laterale.
capului (torticolis). Această leziune este cel mai bine

diagnosticată în incidenţa cu gura deschisă a odontoidului, Fracturile elementelor posterioare
deşi imaginile radiografice pot fi confuze. În această
leziune, odontoidul nu este echidistant faţă de ambele Fractura „prin spânzurare” include elementele
mase laterale ale C1. Pacientul nu trebuie forţat să posterioare ale C2 - care sunt porţiuni interarticulare (◼
depăşească rotaţia, dar trebuie imobilizat în poziţia rotată FIGURA 7-6). Acest tip de fractură de obicei, este cauzată
şi supus ulterior tratamentului specializat. de leziunile de tip extensie. Pacienţii cu această fractură
trebuie menţinuţi cu imobilizare externă până tratamentul
Fracturile Axisului (C2) specializat nu este disponibil.
Axisul este cea mai mare vertebră cervicală şi are forma Fracturile şi Dislocaţiile (C3 până la C7)
cea mai neobişnuită. Însă este susceptibilă la diferite
fracturi, în dependenţă de forţa şi direcţia impactului. Zona cu cea mai mare flexie şi extensie a coloanei
Fracturile acute ale C2 reprezintă aproximativ 18% din vertebrale cervicale este la nivelul C5-C6 şi, prin urmare,
toate leziunile coloanei cervicale. Fracturile axisului care aceasta este cea mai vulnerabilă la leziuni. La adulţi, cel mai
trebuie luate în considerare de către echipa de traumă frecvent nivel de fractură vertebrală cervicală este C5, iar
include fracturile odontoidului şi fracturile elementelor cel mai frecvent nivel de subluxare este între C5 şi C6.
posterioare. Alte leziuni includ subluxarea suprafeţelor articulare
(inclusiv faţetele blocate unilateral sau bilateral) şi fracturi
Fracturile odontoidului ale lamelor, proceselor spinoase, pedicule sau mase
laterale. Rar, se produce leziunea ligamentară fără fracturi
Aproximativ 60% din fracturile C2 includ apofiza
sau luxaţii ale faţetelor.
odontoidă, o protuberanţă osoasă orientată ascendent şi
poziţionată în mod normal, în contact cu arcul anterior al Incidenţa leziunii neurologice creşte semnificativ în
C1. Apofiza odontoidă este menţinută în poziţie de către luxaţiile faţetelor şi este mult mai severă cu faţetele
ligamentul transvers. Fracturile odontoidului sunt iniţial blocate bilateral.
identificate prin radiografia laterală a coloanei cervicale sau
radiografia în incidenţa cu gura deschisă a odontoidului. Cu FRACTURILE COLOANEI TORACALE
toate acestea, de obicei, este necesar scanarea CT pentru
detaliile ulterioare. Fracturile odontoidului de tip I implică Fracturile coloanei toracale pot fi clasificate în patru mari
vârful odontoidului şi sunt relativ rare. În tipul II, fractura categorii: fracturi „în pană” prin compresie anterioară,
trece prin baza odontoidului şi este cea mai frecventă fracturile explozive, fracturi Chance, fracturi-luxaţii.
fractură a odontoidului. (◼ FIGURA 7-5). La copiii mai Compresia axială cu flexie produce fracturi „în pană”.
mici de 6 ani, epifiza poate arăta ca o fractură la acest nivel. Mărimea panei de obicei este mică, porţiunea anterioară a
Tipul III al fracturilor odontoidului au loc la baza corpului vertebral, rareori fiind mai mult de 25% mai
odontoidului şi se extind oblic în corpul axisului. scurtă decât porţiunea posterioară. Datorită rigidităţii
◼ FIGURA 7-6 Fractura Hangman (prin spânzurare) (săgeţi) demonstrată în reconstrucţii CT (A) axială; (B) sagitală
paramedian şi (C) sagitală pe linie mediană. Observaţi angulaţia anterioară şi distanţa excesivă între apofizele spinoase ale C1 şi C2
(săgeţi duble).
cutiei toracice, majoritatea acestor fracturi sunt stabile. neurologice complete.

Fractura explozivă este cauzată de compresia vertical-axială. Fracturile simple prin compresie sunt, de obicei, stabile şi
Fracturile Chance sunt fracturi transverse prin corpul tratate cu corset rigid.
vertebral (◼ FIGURA 7-7). Ele sunt cauzate de flexia la Fracturile explozive, fracturile Chance şi fracturile-luxaţii
nivelul unei axe anterioare faţă de coloana vertebrală şi, sunt extrem de instabile şi de cele mai multe ori necesită
sunt mai frecvent întâlnite în urma accidentelor rutiere, în fixare internă.
care pacientul a fost imobilizat doar de o centură de
siguranţă transversală. FRACTURILE JONCŢIUNII TORACOLOMBARE
Fracturile Chance pot fi asociate cu leziuni viscerale (T11 - L1)
retroperitoneale şi abdominale.
Fracturile la nivelul joncţiunii toracolombare sunt
Fracturile-luxaţii sunt relativ rare în regiunea toracică şi
determinate de imobilitatea relativă a coloanei toracale
lombară, din cauza orientării faţetelor articulare. Aceste
comparativ cu coloana lombară. Cel mai des, ele rezultă
leziuni sunt aproape întotdeauna rezultatul flexiei extreme
din combinaţia unei hiperflexii şi rotaţii acute şi, în
ori traumatismului închis sever al coloanei vertebrale, care
consecinţă, sunt de obicei instabile.
cauzează ruperea elementelor posterioare (pediculi, faţete
şi lamina) ale vertebrei. Canalul spinal toracic este îngust, Oamenii ce cad de la înălţime şi şoferii cu centură de
în relaţie cu măduva spinării, astfel fracturile cu subluxaţii siguranţă, care suportă transferul unei energii de flexie
ale coloanei toracale deseori determină deficite semnificative prezintă un risc deosebit de dezvoltare a
acestui tip de leziune.
Măduva spinării se termină prin conus medullaris,
aproximativ la nivelul L1, traumatismul acestei porţiuni
determinând deseori disfuncţii ale vezicii urinare şi
intestinului, precum şi scăderea sensibilităţii şi forţei
extremităţilor inferioare.
Pacienţii cu fracturi toracolombare sunt îndeosebi
vulnerabili la mişcările rotaţionale. Prin urmare, log-
rolling-ul trebuie efectuat cu mare grijă. (vezi Logroll
video în aplicaţia MyATLS).
FRACTURILE LOMBARE
Semnele radiologice asociate cu o fractură lombară sunt

similare fracturilor toracice şi toracolombare.
◼ FIGURA 7-7 Fractura Chance. Radiografia reprezintă Însă, datorită faptului că este implicată numai cauda equina,
fractura Chance, care este o fractură transversă prin corpul probabilitatea unui deficit neurologic complet este mult
vertebral.
mai mic în cazul acestor leziuni. Recunoaşterea precoce şi tratamentul acestor leziuni
poate reduce riscul de AVC (stroke). Indicaţiile pentru
TRAUMATISMELE PENETRANTE screening sunt în dezvoltare, dar criteriile sugestive pentru
screening includ: fractura C1-C3, fractura coloanei
Leziunile penetrante duc adesea la un deficit neurologic cervicale cu subluxaţie, fracturile care implică foramen
complet datorită traiectoriei proiectilelor (cel mai adesea transversarium.
un glonţ sau un cuţit). De asemenea, aceste deficienţe pot
rezulta din transferul de energie asociat cu o plagă prin
armă de foc (de exemplu, glonţ) care trece adiacent de EVALUAREA RADIOLOGICĂ
măduva spinării, mai degrabă decât prin aceasta. Leziunile
penetrante ale coloanei vertebrale sunt, de obicei, stabile, Examinarea clinică minuţioasă şi evaluarea radiologică sunt
cu excepţia cazului în care proiectilul distruge o porţiune ambele foarte importante pentru identificarea leziunilor
semnificativă a vertebrei. semnificative ale coloanei.
LEZIUNILE ÎNCHISE ALE CAROTIDEI ŞI COLOANA CERVICALĂ

VASELOR VERTEBRALE
Mulţi pacienţi cu traumatisme au un guler cervical aplicat
Traumatismul închis al capului şi gâtului este un factor de de serviciile medicale de urgenţă (EMS). Guideline-urile
risc pentru leziunile arterei carotide şi vaselor vertebrale. actuale pentru restricţionarea mişcării coloanei vertebrale
Canadian C-spine Rule (CCR)

..........................................................................................................
Pentru pacienţii agitaţi (GCS = 15) şi stabili care au suspecţie de leziune a coloanei cervicelale
Există factori de risc ridicat care necesită

radiografie?
1. Vârsta > 65 ani
2. Mecanism periculos Mecanisme periculoase:
2.
3. Mecanism periculos
Parestezii ale extremităţilor
• Cădere de la >1m / 5 trepte
• solicitare axială execritată asupra
NU DA capului
• Un accident rutier
o La viteză mare (<100 km/h)
Istoric o Rostogolire
o Proiectare în afara vehicolului
Orice factor de risc scăzut care • Accident rutier recreaţional
permite evaluarea mișcărilor de o
amplitudă nepericuloasă? • Accident cu bicicleta
1. AR simplu din spate
2. Poziție pe șezute în DU
3. Ambulator oricând
4. Apariție tardivă a durerilor cervicale
5. Lipsa durerilor pe linia mediană
cervicală
◼ FIGURA 7-8 Canadian C-
DA Spine Rule. Este un instrument de
decizie clinică pentru evaluarea
coloanei cervicale.
AR = Accident rutier,
DU = Departament de urgenţe.
Capacitatea de roti activ gâtul (45 grade
în stânga şi dreapta) Adaptată de la Stiell IG, Wells GA,
Vandemheen KL, et al. The Canadian
C-Spine rule of radiography in alert
DA NU and stable trauma patients. JAMA
2001;286:1841-1848
Fără radiografie Necesită radiografie
Explicaţii:
National Emergency X-Radiography Utilization Study
(NEXUS) Acestea au scopul doar de clarificări. Nu există definiţii precise pentru
criteriile NEXUS fiecărui individ în parte, astfel acestea trebuie
Toate criteriile de risc scăzut sunt intrunite? intrepretate individual de catre fiecare clinician.
1. Fără dureri pe linia medie posterioară a coloanei cervicale şi... 1. Sensibiliatea la nivelul coloanei vertebrale cervicale posterioare pe
2. Fără semne de intoxicare şi... linia mediană este prezentă dacă pacientul acuză durere la palparea
3. Un nivel normal de alertă şi... gâtului posterior pe linia madiană de la regiunea nucală până la
4. Fără deficit neurologic focal şi ... proeminenţa primei vertebre toracice sau dacă pacientul acuză
5. Fără leziuni asociate dureroase. durere la palparea directă a oricărui proces spinos cervical.
2. Pacienţii trebuie consideraţi intoxicaţi dacă au oricare dintre
următoarele:
• Prezenţa în anamneza recentă a pacientului sau a fost observată o
NU DA intoxare sau ingestie de toxine.
• Dovezi de intoxicaţie la examinarea fizică, cum ar fi miros de
alcool, vorbire înceţoşată, ataxie, dismetrie sau alte semne
Nu necesită Necesită cerebrale sau orice comportament în concordanţă cu intoxicaţia.
radiografie radiografie De asemenea, pacienţii pot fi consideraţi intoxicaţi dacă testele
secreţiilor corporale sunt pozitive pentru droguri (inclusiv, dar
fără a se limita la alcool), care afectează nivelul de alertă.
3. Un nivel alterat de alertă poate include oricare din următoarele:
NEXUS Acronimic • Scorul Glasgow de Comă este 14 sau mai puţin
N - Neuro deficit • Dezorientarea persoanei, temporo-spaţială sau la evenimente
E - EtOH (alcool) / intoxicare • Incapacitatea de memoriza 3 obiecte în 5 minute
X - leziune eXtremă prin tracţie • Răspuns întârziat sau alterat la stimuli externi
U - Unable to provide history = imposibilitatea de a • Altele
4. Orice acuză neurologică focală (în anamneză) sau constatare (la
strange anamneza (conştiinţa alterată)
examinarea motorie sau senzorială).
S - Spinal tenderness = Dureri la nivelul coloanei 5. Nu ezistă o definiţie exactă a leziunilor dureroase care sustrag.
(pe linia Aceasta include orice patologie presupusă de clinician care cauzează
mediană) suficientă durere pentru a sustrage pacientul de la o leziune
secundară a gâtului. Ca exemplu, dar nu se limitează la acestea:
• Orice fractură a oaselor tubulare lungi
◼ FIGURA 7-9 National Emergency X-Radiography • O leziune viscerală care necesită consultare chirurgicală
Utilization Study (NEXUS) Criteriile şi Acronimic. • O laceraţie masivă, pierderea tegumentelor în mănuşă, sau leziuni
Un instrument de decizie clinică pentru evaluarea coloanei prin strivire
• Arsuri extinse
cervicale. Adaptată de la Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB,
• Orice altă leziune ce cauzează disabilităţi funcţionale
et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the
Clinicienii la fel pot clasifica orice leziune ce sustrage, dacă aceasta este
cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency
considerată că afectează capacitatea pacientului de a conştientiza alte
X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000; leziuni.
343:94–99.
prespitalicesc permit o mai mare flexibilitate în utilizarea coloanei cervicale în incidenţă laterală, umerii pacientului
plăcilor coloanei vertebrale lungi şi a gulerelor cervicale. trebuie traşi în jos, pentru a evita omiterea fracturilor sau
Cu ajutorul instrumentelor de screening clinic pentru fracturilor-luxaţii ale coloanei cervicale inferioare. Dacă nu
luarea deciziilor, cum ar fi Canadian C-Spine Rule (CCR; se vizualizează toate cele şapte vertebre cervicale în
◼ FIGURA 7-8) şi National Emergency X-Radiography incidenţa laterală, trebuie obţinută imaginea coloanei
Utilization Study (NEXUS; ◼ FIGURA 7-9), gulere pentru cervicale inferioare şi toracale superioare în poziţia
coloana cervicală şi imobilizările pot fi anulate la mulţi înotătorului.
dintre aceşti pacienţi fără a fi nevoie de imagini radiologice. În incidenţa cu gura deschisă trebuie să se vizualizeze
Există două opţiuni pentru pacienţii care necesită evaluare întreg odontoidul şi articulaţiile dreaptă şi stângă a C1, C2.
radiografică a coloanei vertebrale cervicale. În spitale cu Incidenţa AP a coloanei cervicale ajută la identificarea
tehnologii disponibile, modalitatea de screening primar luxaţiilor unilaterale ale faţetelor, în cazurile cînd sunt
este CT multidetector (MDCT) de la occiput la T1 cu identificate luxaţii neînsemnate sau absente în incidenţa
reconstrucţii sagitale şi coronale. În cazul în care această laterală.
tehnologie nu este disponibilă, trebuie obţinute filme Când imaginile sunt de o bună calitate şi interpretate
radiografice simple de la occiput la T1, incluzând incidenţe corect, leziunile instabile ale coloanei cervicale pot fi
laterale, anteroposterior (AP) şi odontoide prin gura detectate cu o sensibilitate mai mare de 97%. Seriile
deschisă. În radiografiile plane, baza craniului, toate şapte complete de radiografii ale coloanei cervicale trebuie
vertebre cervicale şi prima vertebră toracală trebuie să se revăzute de către un medic experimentat în interpretarea
vizualizeze în incidenţa laterală. La efectuarea radiografiei
corectă a acestor imagini. Gulerul cevical nu se scoate de obicei, efectuate la discreţia chirurgului spinal
până când nu este efectuată o evaluare neurologică şi a consultant. ◼ CASETA 7-1 prezintă ghidurile pentru
coloanei cervicale, inclusiv palparea coloanei şi mişcarea screeningul pacienţilor traumatizaţi cu suspecţie la leziune
voluntară a gâtului în toate planurile şi nu a fost constatat de coloană.
nici un semn de îngrijorare sau leziuni.
Când partea inferioară a coloanei cervicale nu este COLOANA VERTEBRALĂ TORACICĂ ŞI
vizualizată corespunzător pe radiografiile plane sau sunt LOMBARĂ
zone cu semne de întrebare, scanările MDCT trebuie
efectuate. MDCT poate fi utilizat în locul radiografiilor Indicaţiile pentru radiografiile de screening ale coloanei
plane pentru a evalua coloana cervicală. vertebrale toracice şi lombare sunt în esenţă aceleaşi ca şi
cele pentru coloana cervicală. Dacă este disponibil,
Este posibil ca pacienţii să aibă o leziune ligamentară izolată
scanarea MDCT a coloanei vertebrale toracice şi lombare
a coloanei vertebrale care să cauzeze o instabilitate fără o
poate fi utilizată ca modalitate de screening iniţial. Poate fi
fractură şi/sau subluxare. Pacienţii cu dureri de gât şi
utilizată vizualizarea reformatată de la piept / abdomen /
radiografie normală trebuie evaluaţi prin imagini cu
pelvis MDCT. Dacă MDCT nu este disponibil, obţineţi
rezonanţă magnetică (RMN) sau cu radiografii în flexie -
radiografii AP şi laterale; cu toate acestea, reţineţi că
extensie. Radiografiile flexie - extensie ale coloanei
MDCT are o sensibilitate superioară.
cervicale pot detecta instabilitatea ocultă sau pot
determina stabilitatea unei fracturi cunoscute. Atunci când Pe incidenţele AP, observaţi alinierea verticală a
este planificat transferul pacientului, imagistica coloanei pediculelor şi distanţa dintre pediculele fiecărei vertebre.
vertebrale poate fi amânată până la spitalul care va primi Fracturile instabile, de obicei, produc lărgirea distanţei
pacientul, menţinând totodată restricţia mişcării coloanei interpediculare. Incidenţele laterale detectează subluxaţii,
vertebrale. În niciun caz, clinicienii nu trebuie să forţeze fracturi de compresie şi fracturi Chance.
gâtul pacientului într-o poziţie care provoacă durere. Scanarea CT este deosebit de utilă pentru detectarea
Toate mişcările trebuie să fie voluntare. Efectuaţi aceste fracturilor elementelor posterioare (pedicule, lamine şi
radiografii sub supravegherea şi controlul direct al unui procese spinoase) şi pentru a determina gradul de leziune
medic cu experienţă în interpretarea lor. al canalului cauzate de fracturile prin explozie.
La unii pacienţi cu leziuni semnificative ale ţesuturilor moi, Reconstrucţia sagitală şi coronală a imaginilor CT axiale
spasmul muscular paraspinal poate limita sever gradul de trebuie efectuată.
flexie şi extensie pe care îl permite pacientul. RMN-ul Ca şi în cazul coloanei vertebrale cervicale, o serie
poate fi instrumentul cel mai sensibil pentru identificarea completă de radiografii de înaltă calitate trebuie
leziunilor ţesuturilor moi dacă este efectuat în 72 de ore interpretate în mod corespunzător fără a cauza careva
de la traumatism. Cu toate acestea, lipsesc date privind leziuni de către un medic calificat înainte de îndepărtarea
corelarea instabilităţii coloanei cervicale cu rezultatele imobilizării coloanei vertebrale. Cu toate acestea, din
pozitive ale RMN. cauza posibilităţii de ulceraţii sub presiune, nu aşteptaţi
Aproximativ 10% din pacienţii cu fractură a coloanei interpretarea radiografică finală înainte de a scoate
cervicale au o fractură secundară, necontinuă a coloanei pacientul de pe masa dură.
vertebrale. Aceasta argumentează screeningul radiologic
complet al întregii coloane la pacienţii cu fractură a PROBLEMĂ PREVENIRE
coloanei cervicale. Un asemenea screening este, de
asemenea, recomandabil tuturor pacienţilor în comă O evaluare secundară • Asiguraţi-vă să efectuaţi o
posttraumatică. incorectă poate cauza examinare neurologică
În prezenţa deficitelor neurologice, IRM este recomandată eşuarea identificării a detaliată în timpul examinării
leziunii coloanei secundare sau în momentul
pentru a detecta orice leziune compresivă a ţesuturilor
vertebrale, în special o în care leziunile ce pun în
moi, cum ar fi hematomul spinal epidural sau hernia de disc leziune incompletă a pericol viaţa au fost
posttraumatică, care nu pot fi depistate prin radiografie coloanei vertebrale. rezolvate
plană. IRM poate detecta şi contuziile sau rupturile
măduvei spinării, leziunile ligamentare paravertebrale şi ale Pacienţii cu un nivel de • Pentru aceşti pacienţi,
ţesuturilor moi. Însă, IRM, frecvent, este dificil de realizat conştiinţă alterat şi cei trebuie efectuată
la pacienţii cu instabilitate hemodinamică. Dacă IRM nu care ajung în stare de reevaluarea minuţioasă
şoc sunt deseori greu de imediat după ce leziunile ce
este disponibilă sau potrivită, se poate folosi mielografia
evaluat pentru semne de pun în pericol viaţa au fost
CT, pentru a exclude prezenţa unei compresii acute a leziuni ale coloanei rezolvate
măduvei spinării, cauzată de un disc herniat posttraumatic vertebrale.
ori un hematom epidural. Aceste studii specializate sunt,
CASETA 7-1 Ghid pentru screening-ul pacienţilor cu suspecţie la leziune a coloanei vertebrale
Deoarece pacienţii traumatizaţi pot avea leziuni ale coloanei Unde nu e posibil, trebuie examinată radiologic coloana
vertebrale neidentificate, asiguraţi-vă să restricţionaţi mişcările cervicală a pacienţilor, în proiecţie AP, laterală şi cu gura
coloanei vertebrale până când aceştia sunt examinaţi clinic şi deschisă pentru odontoid, suplimentar CT zonelor
imagistic. suspecte (ex. C1 şi C2, coloana cervicală inferioară dacă
aceste zone nu sunt bine vizualizate pe imaginile plane).
SUSPECŢIE LA LEZIUNEA SPINALĂ CERVICALĂ La copii, CT suplimentar este opţional. Dacă poate fi
vizualizată întreaga coloană cervicală şi găsită a fi normală,
1. Prezenţa paraplegiei sau tetraplegiei este un semn prezumptiv gulerul poate fi scos după evaluarea adecvată de către un
al instabilităţii spinale. medic/consultant experimentat în evaluarea/
2. Pacienţii care sunt conştienţi, alerţi, sobri şi neurologic managementul pacienţilor cu leziuni spinale. Protecţia
normali, nu prezintă dureri cervicale sau pe linie mediană sau coloanei cervicale este foarte importantă, mai ales când
o altă leziune ce distrage atenţia: Aceşti pacienţi foarte rar managementul problemelor pulmonare sau oricare altele
pot avea o fractură acută a coloanei cervicale sau instabilitate. este compromise de necesitatea mobilizării pacientului.
Pacientul fiind în decubit dorsal, scoateţi gulerul cervical şi
palpaţi coloana. Dacă nu sunt dureri semnificative, rugaţi 5. Dacă sunt dubii, lăsaţi gulerul.
pacientul să mişte gâtul dintr-o parte în alta. Niciodată nu
forţaţi gâtul pacientului. Aceste mişcări sunt, în general, SUSPECŢIE LA LEZIUNEA COLOANEI
sigure, dacă sunt îndeplinite voluntar de către pacient. Dacă TORACOLOMBARE
nu sunt dureri, pacientul voluntar face flexie şi extensie a 1. Prezenţa paraplegiei sau pierderii sensibilităţii la nivelul
gâtului. Iarăşi, dacă nu este durere, examinarea imagistică a toracelui ori abdomenului este semnul prezumptiv al unei
coloanei cervicale nu este necesară. instabilităţi spinale.
3. Pacienţii care sunt conştienţi şi alerţi, neurologic normali, 2. Pacienţii care sunt alerţi, alerţi, sobri, neurologic normali
cooperanţi şi nu prezintă o leziune care să distragă atenţia şi şi nu au dureri pe linie mediană la nivelul toracelui sau în
sunt capabili să se concentreze asupra propriei coloane regiunea lombară: Trebuie inspectat şi palpat întregul
vertebrale, dar au dureri cervicale sau pe linie mediană: traiect al coloanei. Dacă la palpare nu este durere sau
Sarcina din timpul examinării care revine medicului este de a echimoză deasupra apofizelor spinoase, o fractură
exclude o leziune a coloanei. Unde este posibil, la toţi aceşti instabilă a coloanei este puţin probabilă iar radiografiile
pacienţi trebuie efectuat CT axial multi-detector de la occiput toracolombare pot să nu fie necesare.
până la T1, cu reconstrucţii sagitale şi coronare. În cazul în
3. Pacienţii care au dureri la palpare, deficite neurologice,
care aceasta nu este posibil, trebuie examinată radiologic
un nivel de conştienţă alterat sau la care se suspectă
coloana cervicală a pacienţilor în proiecţie AP, laterală şi cu
intoxicaţia: Trebuie obţinute imaginile radiologice AP şi
gura deschisă pentru odontoid, cu CT axial pentru zonele
laterală a întregii coloane toracale şi lombare. Trebuie
suspecte sau ale coloanei cervicale inferioare, dacă nu sunt
efectuat CT axial în secţiuni fine a zonelor cu suspecţie,
vizualizate adecvat pe imaginile radiologice plane.
identificate pe imaginile plane. Toate imaginile trebuie să
Evaluaţi coloana cervicală pentru: fie de bună calitate şi interpretate ca fiind normale de
• deformităţile osoase către un medic experimentat, până la întreruperea
• fracturile corpului vertebral sau apofizelor măsurilor de protecţie a coloanei vertebrale.
• pierderea alinierii aspectului posterior al corpurilor
4. Trebuie consultaţi medicii experimentaţi în evaluarea şi
vertebrale (extinderea anterioară a canalului
managementul pacienţilor cu leziuni spinale în toate
vertebral)
cazurile, când se suspectează sau se detectează o leziune
• creşterea distanţei între apofizele spinoase la acelaşi
a coloanei.
nivel
• îngustarea canalului vertebral 5. Pacienţii cu deficite neurologice (ex. tetraplegie sau
• creşterea spaţiului ţesuturilor moi prevertebrale paraplegie) trebuie evaluaţi rapid şi mutaţi de pe targă cât
• de curând posibil. Pacientul care este lăsat să stea culcat
• Dacă aceste imagini sunt normale, scoateţi gulerul. Sub pe o suprafaţă dură mai mult de 2 ore, are un risc mare
supravegherea unui medic versat, obţineţi imaginile de dezvoltare a ulcerelor de presiune.
coloanei cervicale în flexie, extensie şi laterală cu flexia 6. Pacienţii traumatizaţi, care necesită intervenţie
şi extensia voluntară a gâtului pacientului. Dacă pe chirurgicală de urgenţă până la investigarea completă a
imagini nu se vizualizează subluxaţie, coloana coloanei trebuie transportaţi cu atenţie, presupunând
pacientului poate fi declarată intactă şi gulerul poate fi prezenţa unei fracturi instabile a coloanei. Gulerul trebuie
scos. Dacă careva din imagini sunt cu suspecţie sau lăsat pe pacient atunci când este mutat pe şi de pe masa
neclare, repoziţionaţi gulerul şi obţineţi consultaţia de operaţie. Pacientul nu trebuie lăsat pe o suprafaţă dură
unui vertebrolog. în timpul operaţiei. Echipa chirurgicală trebuie să
4. Pacienţii care au un nivel alterat al conştienţei sau sunt prea protejeze gâtul cât de mult posibil pe parcursul operaţiei.
mici pentru a-şi descrie simptomele: Unde este posibil, la toţi Anesteziologul trebuie să fie informat despre statusul
aceşti pacienţi trebuie efectuat CT axial multi-detector de la investigării.
occiput până la T1, cu reconstrucţii sagitale şi coronare.
trebuie menţinută până este exclusă leziunea coloanei

MANAGEMENT GENERAL
cervicale. Imobilizarea adecvată este realizată prin
poziţionarea pacientului în poziţie neutră - adică, decubit
Managementul general al coloanei vertebrale şi a dorsal fără rotaţii sau îndoiri ale coloanei vertebrale. Nu
traumatismelor acesteia include restricţionarea mişcărilor trebuie întreprinsă nici o măsură pentru a reduce o
coloanei, administrarea lichidelor intravenous, medicaţii şi deformitate evidentă. Copiii pot avea torticolis, iar bătrânii
după necesitate transferal în alt spital (Vezi Anexa G: pot avea boli degenerative severe ale coloanei, care pot
Dizabilităţi). determina o cifoză netraumatică sau deformităţi angulare
ale acesteia. Astfel de pacienţi trebuie imobilizaţi pe un
RESTRICŢIA MIŞCĂRILOR COLOANEI suport dur în poziţie de confort. Deseori este necesară o
VERTEBRALE căptuşeală suplimentară. Tentativele de aliniere a coloanei
cu scopul de imobilizare pe suportul dur nu sunt
Personalul ce acordă îngrijire prespitalicească, de obicei, recomandate, dacă acestea cauzează durere.
imobilizează pacientul înainte de a-l transporta către DU.
Orice pacient cu suspecţie la leziunea coloanei vertebrale Un guler semirigid nu asigură restricţia completă a mişcării
trebuie imobilizat mai sus şi mai jos de nivelul suspectat al coloanei cervicale. Suplimentarea cu pernuţe şi bretele la
leziunii, până ce fractura este exclusă prin examinare placa vertebrală lungă este mai eficientă. Cu toate acestea,
radiologică. Ţineţi minte, protecţia coloanei vertebrale utilizarea plăcilor lungi pentru coloana vertebrală este
◼ FIGURA 7-10 Logroll-ul în patru persoane. Logrolling-ul unui pacient, pentru a îndepărta planul dur şi/sau a examina spatele,
trebuie realizat utilizând cel puţin patru persoane. (A) O persoană stă la capul pacientului pentru a controla capul şi coloana cervicală,
iar două stau de-a lungul pacientului pentru a controla corpul şi extremităţile. (B) Odată ce pacientul este rulat, trei persoane menţin
alinierea coloanei, în timp de (C) a patra persoană scoate planul dur şi examinează spatele. (D) După îndepărtarea planului, pacientul
este readus în poziţie dorsală, cu menţinerea alinierii coloanei.
recomandată pentru extracţie şi mişcarea rapidă a gulerul cervical semirigid. Nu uitaţi, leziunea cervicală a
pacientului (consultaţi Precauţii ale coloanei vertebrale coloanei mai sus de C6 poate determina pierderea parţială
EMS şi utilizarea plăcii lungi: Poziţionarea sau totală a funcţiei respiratorii. Dacă există vreo
recomandată de către Asociaţia Naţională a îngrijorare cu privire la ventilarea adecvată, pacientul
Medicilor EMS şi Comitetul Colegiului American de trebuie intubat înainte de a fi transferat.
Chirurgi în Traume).
Mutarea în siguranţă sau logrolling-ul unui pacient cu o
coloană instabilă sau potenţial instabilă necesită planificare
şi asistenţa a patru sau mai multe persoane, în dependenţă LUCRUL ÎN ECHIPĂ
de dimensiunile pacientului (◼ FIGURA 7-10; la fel vezi
Logroll video pe aplicaţia MyATLS). Liderul de echipă • Echipa de trauma trebuie să asigure o
determină momentul când această manevră trebuie restricţionare adecvată a mişcărilor coloanei
efectuată în timpul resuscitării. O persoană este destinată vertebrale în timpul examinării primare şi
pentru menţinerea imobilizării în-line a capului şi a gâtului. secundare, la fel cât şi în timpul transportării
Celelalte persoane poziţionate de aceeaşi parte a pacienţilor cu o suspecţie sau o leziune
pacientului, împiedică manual rotaţia segmentară, flexia, diagnosticată a coloanei vertebrale.
extensia, îndoirea laterală sau îndoirea toracelui ori • Atâta timp cât coloana vertebrală a pacientului
abdomenului în timpul transferului pacientului. O altă este protejată, o examinare detaliată poate fi
persoană este responsabilă de mutarea picioarelor şi efectuată în siguranţă până când pacientul este
îndepărtarea suportului spinal, cu examinarea spatelui stabil.
pacientului. • Deşi deseori sunt multe interese clinic
concurente, echipa de trauma trebuie să asigure
FLUIDE INTRAVENOASE o examinare complete şi adecvată a coloanei
vertebrale. Liderul de echipă trebuie să
La pacienţii cu suspecţie a leziunii coloanei, lichidele determine momentul potrivit pentru această
intravenoase se administrează ca în cazul resuscitării examinare.
pacienţilor traumatizaţi. Dacă hemoragia activă nu este
determinată sau suspectată, hipotensiunea persistentă
trebuie să ridice suspecţia unui şoc neurogen. Pacienţii în REZUMATUL CAPITOLULUI
şoc hipovolemic, de obicei, prezintă tahicardie, iar cei cu
şoc neurogen clasic au bradicardie. Dacă tensiunea
arterială nu s-a îmbunătăţit după repleţia volemică, poate 1. Coloana vertebrală constă din vertebrele cervicale,
fi indicată utilizarea raţională a vasopresorilor. Este toracice şi lombare. Măduva spinării conţine trei
recomandată fenilefrina hidroclorid, dopamina sau tracturi importante: tractul corticospinal, tractul
norepinefrina. Administrarea fluidelor în exces poate spinotalamic şi coloanele dorsale.
cauza edem pulmonar la pacienţii cu şoc neurogen. Când 2. Rezolvaţi iniţial leziunile cu pericol vital, minimizând
statutul volemic este incert, poate fi de ajutor mişcările coloanei vertebrale. Stabilizaţi şi menţineţi
monitorizarea invazivă. Se introduce un cateter urinar imobilizarea adecvată a pacientului până la excluderea
pentru a monitoriza debitul urinar şi a preveni distensia fracturilor vertebrale şi a leziunilor măduvei spinării.
vezicii. Obţineţi o consultaţie precoce a unui neurochirurg
şi/sau ortoped, când este suspectată sau detectată o
MEDICAŢII leziune a coloanei.
În prezent nu există date suficiente cu privire la utilizarea 3. Întrebaţi şi documentaţi anamneza pacientului şi
de rutină steroizilor în leziunile măduvei spinării. rezultatele examinării fizice pentru a determina
punctul de pornire a oricăror alterări în statutul
neurologic al pacientului.
TRANSFERUL
4. Obţineţi imaginile, conform indicaţiilor, odată ce
Pacienţii cu fracturi ale coloanei vertebrale sau deficit leziunile cu pericol vital sunt gestionate. Documentaţi
neurologic trebuie transferaţi către un centru pentru anamnesticul pacientului şi examenul fizic pentru a
tratament definitiv. Cea mai sigură procedură este de a stabili o bază a statutului iniţial şi a modificărilor în
transfera pacientul după o consultaţie telefonică cu un statutul neurologic al pacientului.
specialist vertebrolog. Evitaţi amânările inutile. Stabilizaţi 5. Leziunile măduvei spinării pot fi complete sau
pacientul şi aplicaţi atelele necesare, planul dur şi/sau incomplete şi pot implica orice nivel al acesteia.
6. Transferaţi pacienţii cu fracturi vertebrale sau leziuni Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery.
ale măduvei spinării către un centru pentru tratament 2013;72(Suppl 2):1-259.
definitiv. 12. Guly HR, Bouamra O, Lecky FE. The incidence of
neurogenic shock in patients with isolated spinal cord
injury in the emergency department. Resuscitation
BIBLIOGRAFIE 2008;76:57-62.
13. Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, et al. Clinical
1. Biffl WL, Moore EE, Elliott JP, et al. Blunt cere- assessment following acute cervical spinal cord injury.
brovascular injuries. Curr Probl Surg 1999;36: 505- Neurosurgery 2013;72(Suppl 2): 40-53.
599.
14. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity
2. Bromberg WJ, Collier BC, Diebel LN, et al. Blunt of a set of clinical criteria to rule out injury to the
cerebrovascular injury practice management cervical spine in patients with blunt trauma. National
guidelines: the Eastern Association for the Surgery of Emergency X-Radiography Utilization Study Group.
Trauma. J Trauma 2010;68: 471-477. N Engl J Med 2000; 343:94-99.
3. Brown CV, Antevil JL, Sise MJ, et al. Spiral computed 15. Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography
tomography for the diagnosis of cervical, thoracic, and versus plain radiography to screen for cervical spine
lumbar spine fractures: its time has come. J Trauma injury: a meta-analysis. J Trauma 2005; 58(5):902-905.
2005;58(5):890- 895; discussion 895-896.
16. Hurlbert RJ. Strategies of medical intervention in the
4. Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, et al. A critical management of acute spinal cord injury. Spine
appraisal of the reporting of the Na- tional Acute 2006;31(Suppl 11):S16-S21; discussion S36.
Spinal Cord Injury Studies (II and III) of
methylprednisolone in acute spinal cord injury. J 17. Hurlbert J, Hadley MN, Walters BC, et al.
Spinal Disord 2000;13(3):185-199. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury.
Neurosurgery 2013;72(Suppl 2): 93-105.
5. Como JJ, DIav JJ, Dunham CM, et al. Practice
management guidelines for identification of cervical 18. 18. Inaba K, Nosanov L, Menaker J, et al. Prospect- ive
spine injuries following trauma: Update from the derivation of a clinical decision rule for thoracolumbar
Eastern Association for the Surgery of Trauma spine evaluation after blunt trauma: An America
practice management guidelines committee. J Association for the Surgery of Trauma Multi-
Trauma 2009;67:651-659. Institutional Trials Group Study. J Trauma
2015;78(3):459-465.
6. Cooper C, Dunham CM, Rodriguez A. Falls and major
injuries are risk factors for thoracolumbar fractures: 19. Kirshblum S, Waring W 3rd. Updates for the
cognitive impairment and multiple injuries impede the International Standards for Neurological
detection of back pain and tenderness. J Trauma Classification of Spinal Cord Injury. Phys Med Rehabil
1995;38: 692-696. Clin N Am 2014;25(3):505-517.
7. Cothren CC, Moore EE, Ray CE, et al. Cervical spine 20. Krassioukov AV, Karlsson AK, Wecht JM, et al.
fracture patterns mandating screening to rule out Assessment of autonomic dysfunction following
blunt cerebrovascular injury. Surgery 2007;141(1):76- spinal cord injury: Rationale for additions to
82. International Standards for Neurological Assessment.
J Rehabil Res Dev 2007;44:103-112.
8. Diaz JJ, Cullinane DC, Altman DT, et al. Practice
Management Guidelines for the screening of 21. Mathen R, Inaba K, Munera F, et al. Prospective
thoracolumbar spine fracture. J Trauma2007; evaluation of multislice computed tomography
63(3):709-718. versus plain radiographic cervical spine clearance in
trauma patients. J Trauma 2007 Jun;62(6):1427.
9. Ghanta MK, Smith LM, Polin RS, et al. An analysis of
Eastern Association for the Surgery of Trauma 22. McGuire RA, Neville S, Green BA, et al. Spine
practice guidelines for cervical spine evaluation in a instability and the logrolling maneuver. J Trauma
series of patients with multiple imaging techniques. 1987;27:525-531.
Am Surg 2002;68(6):563- 567; discussion 567-568. 23. Michael DB, Guyot DR, Darmody WR. Coinci- dence
10. Grogan EL, Morris JA, Dittus RS, et al. Cervical spine of head and cervical spine injury. J Neurotrauma
evaluation in urban trauma centers: lowering 1989;6:177-189.
institutional costs and complications through helical
CT scan. J Am Coll Surg 2005; 200(2):160-165.
11. Guidelines for the Management of Acute Cervical
24. Panacek EA, Mower WR, Holmes JF, et al. Test 30. Sayer FT, Kronvall E, Nilsson OG. Methyl-
performance of the individual NEXUS low-risk clinical prednisolone treatment in acute spinal cord injury:
screening criteria for cervical spine injury. Ann Emerg the myth challenged through a structured analysis of
Med 2001Jul;38(1):22-25. published literature. Spine J 2006;6(3):335-343.
25. Patel JC, Tepas JJ, Mollitt DL, et al. Pediatric cervical 31. Sixta S, Moore FO, Ditillo MF, et al. Screening for
spine injuries: defining the disease. J Pediatr Surg thoracolumbar spinal injuries in blunt trauma: An
2001;36:373-376. Eastern Association for the Surgery of Trauma
26. Pieretti-Vanmarcke R, Velmahos GC, Nance ML, et al. practice management guideline. J Trauma 2012;73(5,
Clinical clearance of the cervical spine in blunt trauma Suppl 4):S326-S332.
patients younger than 3 years: a multi-center study of 32. Stiell IG, Clement CM, Grimshaw J, et al.
the American Association for the Surgery of Trauma. Implementation of the Canadian C-Spine Rule:
J Trauma 2009;67:543-550. prospective 12 centre cluster randomised trial. BMJ
27. Position statement. EMS spinal precautions and the 2009;339:b4146.
use of the long backboard; National Association of 33. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The
EMS Physicians and American College of Surgeons Canadian C-Spine rule of radiography in alert and
Committee on Trauma. Prehospital Emergency Care stable trauma patients. JAMA 2001;286:1841-1848.
2013;17;392-393. 34. Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, et al. The out-
28. Ryken TC, Hadley MN, Walters BC, et al. Guide- lines of-hospital validation of the Canadian C-Spine Rule by
for the management of acute cervical spine and spinal paramedics. Ann Emerg Med 2009Nov;54(5):663-671.
cord injuries. Chapter 5—Radio- graphic assessment. 35. Vicellio P, Simon H, Pressman B, et al. A prospective
Neurosurgery 2013;72(3, Suppl 2): 54-72. multicenter study of cervical spine injury in children.
29. Sanchez B, Waxman K, Jones T, et al. Cervical spine Pediatrics 2001Aug;108(2):E20.
clearance in blunt trauma: evaluation of a computed
tomography-based protocol.J Trauma2005;
59(1):179-183.
8 TRAUMATISMUL MUSCULO-SCHELETAL
Leziunile sistemului musculoscheletal apar la majoritatea

pacienţilor care au suferit un traumatism. Identificarea şi
tratamentul întârziat poate cauza o hemoragie ce pune în pericol
viaţa sau pierderea membrului.
CUPRINS CAPITOLUL 8
OBIECTIVE ALTE LEZIUNI ALE MEMBRELOR
INTRODUCERE • Contuzii şi laceraţii
• Leziuni articulare
EVALUAREA PRIMARĂ ŞI RESUSCITAREA • Fracturi
PACIENŢILOR CU LEZIUNI ALE MEMBRELOR CE
PRINCIPIILE IMOBILIZĂRII
PUN ÎN PERICOL VIAŢA
• Fracturile femurale
• Hemoragie arterială masivă sau amputaţie traumatică
• Leziunile genunchiului
• Fractura bilaterală a femurului
• Fracturile tibiei
• Sindromul de strivire (Crush)
• Fracturile gleznei
• Leziunile membrului toracic şi mâinii
ADJUVANŢI LA EVALUAREA PRIMARĂ
CONTROLUL DURERII
• Imobilizarea fracturilor
• Examinarea radiologică LEZIUNILE ASOCIATE
EVALUAREA SECUNDARĂ LEZIUNI SCHELETALE OCULTE
• Istoric
• Examinarea clinică LUCRUL ÎN ECHIPĂ
LEZIUNILE CE PUN ÎN PERICOL MEMBRUL REZUMATUL CAPITOLULUI

• Fracturi deschise şi Leziuni articulare deschise BIBLIOGRAFIE
• Leziuni vasculare
• Sindromul de Compartiment
• Leziuni Neurologice Secundare în urma fracturii
deplasate
OBIECTIVE
După ce citiţi acest capitol şi înţelegeţi componentele 4. Descrieţi elementele cheie ale examenului
cheie ale cursului ATLS, veţi putea să: secundar al pacienţilor cu traumatism
musculoscheletal, inclusiv anamneza şi
1. Explicaţi semnificaţia leziunilor musculoscheletale examinarea fizică.
la pacienţii cu leziuni multiple 5. Explicaţi principiile managementului iniţial al
2. Determinaţi priorităţilor examinării primare şi leziunilor musculoscheletale ce pun în pericol
resuscitarea pacienţilor cu leziuni ale membrul.
extremităţilor, separând rapid leziunile ce pun în 6. Descrieţi evaluarea primară şi managementul
pericol viaţa de cele ce sunt mai puţin urgente. iniţial al pacienţilor cu contuzii, laceraţii, leziuni
3. Identificaţi adjuvanţii necesari în tratamentul articulare şi legamentare şi fracturi.
imediat al hemoragiei extremităţii ce pune în 7. Descrieţi principiile imobilizării corespunzătoare
pericol viaţa. a pacienţilor cu leziuni musculoscheletale.

150 CAPITOLUL 8 ◼ Traumatismul musculo-scheletal
INTRODUCERE
gestionării a multiplelor leziuni, fracturi şi leziuni ale
L
eziunile sistemului musculo-scheletal apar la mulţi
pacienţi prin traumatism bont; ele apar adesea ţesuturilor moi pot să nu fi recunoscute iniţial.
dramatice, dar rareori cauzează o ameninţare Reevaluarea continuă a pacientului este necesară pentru
imediată pentru viaţă sau la nivelul membrelor. Cu toate identificarea tuturor leziunilor.
acestea, leziunile musculo-scheletice trebuie evaluate şi
gestionate în mod corespunzător astfel ca viaţa şi
membrele să nu fie puse în pericol. Clinicienii trebuie să EVALUAREA PRIMARĂ ŞI
recunoască prezenţa unor astfel de leziuni, să fie RESUSCITAREA PACIENŢILOR CU
familiarizat cu anatomia prejudiciului, să protejeze LEZIUNI ALE EXTREMITĂŢILOR CE
pacientul de o ulterioară invaliditate, cu anticiparea şi PUN ÎN PERICOL VIAŢA
prevenirea complicaţiilor.
Leziunile musculo-scheletice majore indică faptul că
forţele semnificative au fost susţinute de către organism În timpul examinării primare este imperativ să identificăm
(◼ FIGURA 8-1). De exemplu, un pacient cu fracturi de şi să controlăm hemoragia din leziunile musculoscheletale.
oase lungi superior şi inferior de diafragmă are un risc Leziunile extremităţii care pot pune viaţa în pericol includ
crescut de leziuni asociate interne ale trunchiului. hemoragii arteriale majore, fracturi femurale bilaterale şi
Fracturile instabile de bazin şi fracturile deschise pot fi sindromul de zdrobire (Crush). (Leziunea pelvină este
însoţite de hemoragii masive. Leziunile prin strivire severe descrisă în Capitolul 5: Traumatisme abdominale şi
pot provoca eliberarea mioglobinei, care poate precipita pelvine.)
în tubii renali şi poate duce la insuficienţă renală. Edemul Laceraţiile adânci ale ţesuturilor moi pot afecta vase
într-un spaţiu musculofascial intact poate provoca un majore şi pot duce la o hemoragie exsanguinantă.
sindrom de compartiment acut care, în cazul în care nu Controlul hemoragiei este cel mai bine obţinut prin
este diagnosticat si tratat, poate duce la deteriorarea de presiune directă. Hemoragia din fracturile oaselor lungi
durată sau pierderea extremităţii. Embolia lipidică, o poate fi semnificativă, iar fracturile femurale, în special, duc
complicaţie mai puţin frecventă, dar cu o rată de letalitate adesea la hemoragii semnificative la nivelul coapsei.
înaltă a fracturilor de oase lungi, poate duce la insuficienţă Imobilizarea corespunzătoare a fracturilor poate reduce
pulmonară şi funcţie cerebrală afectată. semnificativ sângerarea prin reducerea mişcării şi
Trauma musculo-scheletală nu justifică o reordonare a îmbunătăţirea efectului de tamponadă a muşchiului şi
priorităţilor de resuscitare (ABCDE). Cu toate acestea, fasciei. Dacă fractura este deschisă, aplicarea unui
prezenţa unor traumatisme musculo-scheletale pansament steril sub presiune controlează de obicei
semnificative reprezintă o provocare pentru clinicieni. hemoragia. Resuscitarea adecvată cu fluide este un
Leziunile musculo-scheletale nu pot fi ignorate şi tratate supliment important pentru aceste măsuri mecanice.
mai târziu. Clinicistul trebuie să trateze pacientul în
ansamblu, inclusiv leziunile musculo-scheletale, pentru a
asigura un rezultat optimal. În ciuda evaluării atente şi PROBLEMĂ PREVENIRE
Hemoragie în urma • Admiteţi că fracturile femurului

leziunilor sau orice fractură deschisă a
musculoscheletale nu oaselor lungi cu implicarea
este identificată majoră a ţesuturilor moi sunt
imediat potenţiale surse de hemoragie.
HEMORAGIA ARTERIALĂ MAJORĂ ŞI

AMPUTAREA TRAUMATICĂ
Plăgile penetrante a extremităţilor pot rezulta în leziune

vasculară arterială majoră. Traumatismul bont rezultant cu
o fractură a membrului sau luxaţia în apropiere de arteră
la fel o pot leza. Aceste leziuni pot provoca hemoragii
semnificative prin plagă sau în ţesuturile moi. Pacienţii cu
amputaţie traumatică au un risc ridicat de hemoragie cu
◼ FIGURA 8-1 Leziuni majore care indică că pacientul a pericol pentru viaţă şi poate necesita aplicarea unui
suferit un impact de energie înaltă şi este posibilă o hemoragie turnichet.
semnificativă.
CAPITOLUL 8 ◼ Traumatismul musculo-scheletal 151
Evaluare turniquetul la un pacient stabil. Riscurile utilizării

turniquetului cresc cu timpul; dacă un turniquet trebuie să
Evaluaţi extremitatea traumatizată de prezenţa hemoragiei rămână aplicat o perioadă prelungită pentru a salva o viaţă,
externe, dispariţia pulsului palpabil precedent şi trebuie făcută alegerea între viaţă şi extremitate.
schimbările în calitatea pulsului, semnalul Doppler, şi
indicele gleznă/braţ. O extremitate palidă, rece, fără puls Utilizarea arteriografiei şi a altor metode de diagnostic
indică o întrerupere a aportului sanguine arterial. Un este indicată numai la pacienţii resuscitaţi care nu au
hematom expansiv rapid unei leziuni vasculare anomalii hemodinamice; ceilalţi pacienţi cu leziuni
semnificativă. vasculare clare necesită intervenţie urgentă. Dacă există
sau este suspectat o leziune arterială majoră, consultaţi
Management imediat un chirurg calificat în traumatism vascular şi al
extremităţilor.
O abordare eficientă pentru controlul hemoragiei
Nu se recomandă aplicarea clemelor vasculare în plăgile
arteriale începe prin aplicarea presiunii manual pe plagă.
deschise care sângerează în timp ce pacientul este în DU,
(Bleedingcontrol.org descrie printr-o metodă laică
cu excepţia cazului în care un vas superficial este
controlul hemoragiei.) Se aplică apoi un pansament
identificat. Dacă o fractură este asociată cu o plagă
compresiv, folosind o mult tifon ţinut la un loc de un
hemoragică deschisă, aliniaţi-o şi imobilizaţi-o în timp ce a
bandaj elastic aplicat circumferenţial pentru a concentra
doua persoană aplică presiune directă asupra plăgii
presiunea asupra leziunii. Dacă hemoragia persistă, aplicaţi
deschise. Dacă este posibil, luxaţiile articulare trebuie
manual presiune pe arteră, proximal de leziune. Dacă
reduse; dacă articulaţia nu poate fi redusă, poate fi
hemoragia continuă, luaţi în considerare aplicarea unui
necesară o intervenţie ortopedică în mod urgent.
tourniquet manual sau un turniquet pneumatic aplicat
direct pe piele (◼ FIGURA 8-2). Amputarea, o formă severă de fractură deschisă care duce
la pierderea unei extremităţi, este un eveniment traumatic
Strângeţi turniquetul până când sângerarea se opreşte. Un
pentru pacient, atât fizic cât şi emoţional. Pacienţii cu
turniquet aplicat în mod corespunzător trebuie să
amputaţie traumatică pot beneficia de aplicarea
oprească influxul arterial, întrucât oprirea numai a
turniquetului. Aceştia necesită consultarea şi intervenţia
sistemului venos poate creşte hemoragia şi poate duce la
unui chirurg. Anumite leziuni ale extremităţii afectate ce
o extremitate cianotică umflată. Un turniquet pneumatic
au suferit o ischemie prelungită, leziuni nervoase şi leziuni
poate necesita o presiune de până la 250 mm Hg la
musculare pot necesita amputaţie. Amputarea poate fi
membrul superior superior şi 400 mm Hg la membrul
salvatoare de viaţă la un pacient cu anomalii hemodinamice
inferior. Asiguraţi-vă că ora de aplicare a turniquetului este
rezultate din extremitatea lezată.
documentată. În aceste cazuri, este esenţial consultul
chirugical imediat şi trebuie luat în considerare transferul Deşi potenţialul de replantare trebuie luat în considerare
precoce la un centru trauma. într-o extremitate superioară, acesta trebuie luat în
considerare împreună cu celelalte leziuni ale pacientului.
Dacă durata intervenţiei chirurgicale este mai mare de 1
Un pacient cu leziuni multiple care necesită reanimare
oră, poate fi luată în considerare o încercare de a dezumfla
intensă şi / sau intervenţie chirurgicală de urgenţă pentru
extremitate sau alte leziuni nu este candidat pentru
replantare. Replantarea se efectuează, de obicei, la
pacienţii cu o leziune la extremitate izolată. Pentru luarea
şi gestionarea deciziilor necesare, transportaţi pacienţii cu
amputaţie traumatică a extremităţii superioare la o echipă
chirurgicală specializată, calificată în procedurile de
replantare.
În astfel de cazuri, spălaţi bine partea amputată în soluţie
izotonică (de exemplu, Ringer lactat) şi înfăşuraţi-o într-un
tifon umed steril. Apoi înfăşuraţi partea într-un prosop
steril umezit în mod similar, puneţi-l într-o pungă de plastic
şi transportaţi-l cu pacientul într-un container de răcire cu
gheaţă zdrobită. Aveţi grijă să nu congelaţi partea
amputată.
◼ FIGURA 8-2 Utilizarea judicioasă a turnichetului poate FRACTURILE BILATERALE DE FEMUR

salva viaţa pacientului şi/sau extremitatea afectată în prezenţa
unei hemoragii în desfăşurare. Pacienţii care au suferit fracturi bilaterale de femur
prezintă un risc semnificativ mai mare de complicaţii şi rabdomioliză. Insuficienţa renală indusă de mioglobină
deces. Astfel de fracturi indică faptul că pacientul a fost poate fi prevenită prin transfuzii, alcalinizarea urinei prin
supus unor forţe semnificative şi ar trebui să avertizeze administrarea intravenoasă de bicarbonat şi diureza
clinicienii cu privire la posibilitatea unor leziuni asociate. În osmotică.
comparaţie cu pacienţii cu fracturi de femur unilaterale,
pacienţii cu fracturi bilaterale de femur prezintă un risc mai
mare de hemoragii semnificative, leziuni severe asociate, ADJUVANŢI LA EVALUAREA PRIMARĂ
complicaţii pulmonare, insuficienţă poliorganică şi deces.
Aceşti pacienţi trebuie evaluaţi şi gestionaţi în acelaşi mod
ca şi cei cu fractură unilaterală a femurului. Luaţi în Adjuvanţi la evaluarea primară a pacienţilor cu traumatism
considerare transferul către un centru trauma. musculoscheletal includ imobilizarea fracturii şi
examinarea radiologică dacă este suspiciune de fracturi ca
şi cauză a şocului.
PROBLEMĂ PREVENIRE
IMOBILIZAREA FRACTURILOR
Transferul • Transferaţi pacienţii cu leziuni Scopul iniţial al imobilizării fracturii este de a reaxa
întârziat la un vasculare şi fracturi concomitente la extremitatea lezată cât mai aproape de poziţia anatomică
centru trauma un centru trauma ce are capabilitatea şi de a preveni mobilitatea în focarul fracturii. Acest lucru
de gestionare a acestora.
se realizează prin aplicarea tracţiunii pe axă pentru a
• Fracturile bilaterale a femurului duc
realinia extremitatea şi menţine cu un dispozitiv de
la un risc crescut al complicaţiilor şi a
ratei mortalităţii, aceşti pacienţi imobilizare (◼ FIGURA 8-3). Aplicarea corectă a atelei
trebuie să beneficieze de un trasfer ajută la controlul hemoragiei, reduce durerea, şi pentru a
precoce la un centru trauma. preveni lezarea suplimentară a ţesuturilor moi. În cazul în
care este fractură deschisă, medicul nu trebuie să fie
preocupat de repunerea osului expus înapoi în plagă,
CRUSH SINDROM (RABDOMIOLIZA deoarece fracturile deschise necesită debridare
TRAUMATICĂ) chirurgicala.
Crush sindromul se referă la efectele clinice al leziunilor Îndepărtaţi contaminarea brută şi particulele din rană şi
musculare care nefiind tratate pot conduce la insuficienţă administraţi cât mai devreme posibil, conform indexului
renală acută. Această condiţie se întâlneşte la pacienţii care BMI al antibioticelor la pacienţii cu fracturi deschise. (Vezi:
au suferit o leziune prin strivire a unei mase musculare Apependix G: Criculation Skills).
masive, cel mai frecvent a gambei sau coapsei. Infarctul Clinicienii calificaţi pot încerca reducerea luxaţiilor
muscular este o combinaţie dintre leziunea directă a
muşchiului, ischemia musculară şi moartea celulară cu
eliberarea de mioglobină.
Evaluare
Mioglobina schimbă culoarea urinei în una închisă, de
chihlimbar închis care este pozitivă pentru hemoglobină.
Poate fi solicitat un test pentru a confirma prezenţa
mioglobinei. Urina de culoarea chihlimbarului în prezenţa
creatin-kinazei de 10.000 U / L sau mai mult este
caracteristică rabdomiolizei atunci când nu se poate
determina nivelul mioglobinei din urină. Rabdomioliza
poate duce la acidoză metabolică, hiperkalemie,
hipocalcemie şi coagulare intravasculară diseminată (CID).
Management ◼ FIGURA 8-3 Scopul imobilizării iniţiale a fracturilor este

de a realinia extremitatea accidentată cât mai aproape de poziţia
Inceperea transfuziei intravenoase precoce şi agresiv în anatomică şi de a preveni mişcarea excesivă a locului fracturii.
timpul resuscitării este esenţial pentru protejarea A. Scurtarea şi rotirea externă a piciorului drept din cauza unei
rinichilor şi prevenirea insuficienţei renale la pacienţii cu fracturi de femur în trimea medie. B. Aplicarea tracţiunii pe ax
cu stabilizarea piciorului în poziţie normală anatomică.
articulare. pacientului (de exemplu, şofer sau pasager) poate

Dacă o reducere închisă reduce cu succes luxaţia sugera tipul de fractură - de exemplu, o fractură cu
articulaţia, imobilizaţi-o în poziţia anatomică cu atele compresie laterală a pelvisului poate rezulta dintr-o
prefabricate, perne sau plasture pentru a menţine coliziune cu impact lateral.
extremitatea în poziţia redusă. 2. Unde a fost localizat pacientul după accident - în
Dacă reducerea nu are succes, imobilizaţi articulaţia în interiorul vehiculului sau expulzat? A fost folosit
poziţia în care a fost găsită. Aplicaţi atele cât mai curând centura de siguranţă sau airbag-ul? Aceste informaţii
posibil, deoarece pot controla hemoragia şi durerea. pot indica anumite modele de prejudiciu. Dacă
pacientul a fost evacuat, determinaţi distanţa care a
Cu toate acestea, eforturile de resuscitare trebuie să aibă
fost aruncat, precum şi condiţiile de aterizare. Ejectia
prioritate faţă de aplicarea imobilizării. Evaluează starea
duce în general la modele imprevizibile de leziuni şi
neurovasculară a extremităţii înainte şi după manipulare şi
răni mai grave.
imobilizare.
3. A fost deteriorat exteriorul vehiculului, de exemplu,
cu partea frontală deformată de o coliziune frontală?
EXAMINAREA RADIOLOGICĂ
Aceste informaţii ridică suspiciunea de luxaţie a
Examinarea radiologică a majorităţii leziunilor scheletice şoldului.
apar ca parte a evaluării secundare, aceasta poate fi 4. A fost deteriorat interiorul vehiculului, cum ar fi un
efectuată în timpul examenului primar, atunci când este bordul deformat? Această constatare indică o
suspectată o fractură ca o cauză de şoc. Deciziile privind probabilitate mai mare de leziuni ale extremitatea
care radiografii trebuie efectuate şi când acestea trebuie inferioare.
făcute se bazează pe constatările clinice iniţiale şi evidente 5. A căzut pacientul? Dacă da, care a fost distanţa căderii
ale pacientului, starea hemodinamică a pacientului şi şi cum a aterizat pacientul? Aceste informaţii ajută la
mecanismul traumatismului. identificarea tipului leziunilor.
6. A fost zdrobit pacientul de un obiect? Dacă da,
EVALUAREA SECUNDARĂ identificaţi greutatea obiectului zdrobitor, locul
accidentării şi durata apliării presiunii pe acea partea a
corpului. În funcţie dacă a fost strivită o suprafaţă
Elementele importante ale studiului secundar la pacienţii osoasă subcutanată sau o zonă musculară, pot apărea
cu leziuni musculoscheletale sunt anamneza şi examinarea diferite grade de deteriorare a ţesuturilor moi, de la
fizică. o contuzie simplă la o leziune severă a extremităţii cu
pierderea tegumentelor, cu sindromul de
compartiment şi pierderea ţesuturilor moi.
ANAMNEZA
7. A avut loc o explozie? Dacă da, care a fost
Aspectele-cheie ale anamnezei sunt mecanismul magnitudinea exploziei şi care a fost distanţa
traumatismului, mediul, statutul prelezional şi factori pacientului faţă de explozie? O persoană apropiată de
predispozanti, şi observaţiile prespitaliceşti şi de îngrijire. explozie poate suferi leziuni prin explozie din forţa
valului de explozie. O rănire secundară a exploziei
Mecanismul traumatismului poate să apară din resturi şi alte obiecte accelerate de
Informaţiile obţinute de la personalul de transport, explozie (de exemplu, fragmente), ceea ce duce la răni
pacientul, rudele, şi persoanele prezente la locul leziunii penetrante, laceraţii şi contuzii. Pacientul poate fi, de
trebuie să fie documentate şi incluse ca parte a dosarului asemenea, aruncat violent la sol sau împotriva altor
medical al pacientului. obiecte prin efectul de explozie, care duce la leziuni
musculo-scheletice brute şi altele (de exemplu, o
Este deosebit de important să se determine mecanismul leziune terţiară de explozie).
leziunilor, care poate crea suspiciunea la leziuni care nu
pot fi vizibile imediat. (Vezi Biomechanics of Injury - 8. Pacientul a fost implicat într-o accident vehicul-
electronic version only). pieton? Leziunile musculo-scheletice urmează tipare
previzibile în funcţie de mărimea şi vârsta pacientului
Medicul trebuie să reconstruiască mental scena (◼ FIGURA 8-4).
traumatismului, să identifice alte leziuni potenţiale pe care
pacientul poate să le prezinte, şi să determine cât mai Mediul de producere a traumatismului
multe dintre informaţiile următoare:
Adresaţi-vă personalului de asistenţă prespitalicească
1. Unde a fost localizat pacientul înainte de accident? În
pentru informaţii despre mediu, inclusiv:
cazul unui accident rutier, locaţia prealabilă a
◼ FIGURA 8-4 Punctele de

impact variază în funcţie de vehicul şi
individ, adică înălţimea barei de
protecţie şi vârsta şi înălţimea
pacientului.
• Poziţia în care a fost găsit pacientul

1. Dacă pacientul a suferit o fractură deschisă într- • Hemoragia sau constatarea sângelui la faţa locului,
un mediu contaminat inclusiv cu estimarea volumului
• Capete osoase sau fractură care au putut fi expuse
2. Expunerea pacientului la temperaturi extreme
• Plăgi în proximitatea fracturii evidente sau
3. Fragmente de sticlă spartă (care pot răni, de suspectate
asemenea şi examinatorul) • Deformare evidentă sau luxaţia
4. Surse de contaminare bacteriană (de ex. • Orice mecanism de strivire care poate cauza
murdărie, fecale de animale, apă dulce sau sărată) Crush Sindrome
• Prezenţa sau absenţa funcţiei motorice şi/sau a
Aceste informaţii pot ajuta medicul să anticipeze senzitive în fiecare extremitate
potenţialele probleme şi de a determina tratamentul • Întârzieri în procedurile de descarcerare sau de
antibiotic iniţial. transport
• Modificări ale funcţiei membrelor, perfuzie, sau
Statutul prelezional şi factori predispozanţi starea neurologică, mai ales după imobilizare sau
în timpul transferului la spital
Este important să se determine starea iniţială a pacientului • Reducerea fracturilor sau luxaţiilor în timpul
până la traumatism, deoarece aceste informaţii ar putea descarcerării sau imobilizării cu atele la faţa locului
modifica înţelegerea stării pacientului, regimul de • Pansamentele şi atele aplicate, acordând o atenţie
tratament şi rezultatul. Anamneza conform anamnezei deosebită presiunii excesive asupra proeminentele
AMPLE la fel include informaţii despre toleranţa la efort şi osoase care pot duce la compresia nervilor
nivelul de activitate a pacientului, periferici sau sindromul de compartiment
utilizarea alcoolului şi/sau alte substanţe, probleme • Durata aplicării turnichetului, dacă este cazul.
emoţionale sau boli, leziuni musculo-scheletal anterioare.
EXAMINAREA CLINICĂ
Pacientul trebuie să fie complet dezbrăcat pentru o

Observaţii prespitaliceşti şi îngrijire examinare adecvată. Extremităţile lezate sunt adesea
imobilizate cu atele înainte de sosirea pacientului în
Toate observaţiile prespitaliceşti şi măsurile de îngrijire departamentul de medicină urgentă (DMU). Există trei
trebuie raportate şi documentate. Constatările de la locul obiective pentru evaluarea extremităţii pacienţilor cu
accidentului care pot ajuta la identificarea poteţialelor traume:
leziuni includ: 1. Identificarea leziunilor ce pun în pericol viaţa
• Timpul traumatismului de asemenea trebuie să fie
(evaluarea primară)
marcat, în special în cazul în care există o
hemoragie care continuă şi o întârziere în 2. Identificarea leziunilor ce pun în pericol membrul
transportarea la spital. (evaluarea secundară)
3. Analiza sistematică pentru a evita neglijarea

oricărei leziuni musculo-scheletale (reevaluare
continuă) TABELUL 8-1 DEFORMITĂŢILE ÎN LUXAŢII
Evaluarea leziunilor musculo-scheletale include inspecţia
vizuală şi interogarea pacientului, palparea membrelor ARTICULAŢIA DIRECŢIA DEFORMITATEA
pacientului şi efectuarea unei analize logice, sistemice a
fiecărei extremităţi. Evaluarea extremităţii trebuie să
includă următoarele patru componente pentru a evita
omiterea unei leziuni: pielea, care protejează pacientul de Umăr Anterior Deformitate în epolet
pierderea excesivă de lichide şi infecţii; funcţia Posterior (“Squared off”)
neuromusculară; starea circulatorie; şi integritatea
musculo-scheletală. (Vezi Apendix G: Examinarea Blocaj în rotaţie internă
secundară). Cot Posterior Olecranon proeminent
posterior
Inspecţia vizuală şi interogarea pacientului Şold Anterior Flexie, abducţie, rotaţie
Posterior externă
Apreciază visual extremităţile la culoare şi de perfuzie,
plăgi, deformităţi (angulare, scurtare), edem, şi modificări Flexie, adducţie, rotaţie
de culoare sau echimoze. internă
O inspecţie vizuală rapidă a întregului pacient este Genunchi Anteroposterior Pierderea conturului
necesară pentru a identifica sursele de hemoragie externă normal, în extensie
majoră. O extremitate distal de culoare pală sau albă indică
lipsa fluxului arterial. Extremităţile care sunt edemaţiate *Se pot reduce spontan
în regiunea cu grupe majore musculare pot indica o leziune pînă la evaluare.
prin strivire cu un sindrom de compartiment iminent. Gleznă Lateral mai Rotaţie externă,
Tumefiere sau echimoze sau în jurul unei articulaţii şi/sau frecvent proeminarea maleolei
pe suprafaţa subcutanată a unui os este un semn al unei mediale
leziuni musculo-scheletice. Deformitatea extremităţii este Articulaţia subtalară Lateral mai Deplasare laterală a
un semn evident de traumatism major. ◼ TABELUL 8-1 frecvent calcaneului
descrie deformităţile în luxaţiile articulare. dureroase, care pot indica prezenţa fracturii. Pierderea
Inspecţia întregului corp al pacientului de prezenţa sensibilităţii la durere şi atingere demonstrează prezenţa
laceraţiilor şi excoriaţiilor. Plăgile de obicei se evidenţiază unei leziuni a măduvei spinării sau nervilor periferici.
uşor cu excepţia celor localizate pe regiunea dorsal a Zonele dureroase perimusculare pot indica o contuzie
corpului ; prin urmare, la pacienţii trebuie efectuată muscular sau fractură. Durerea, edemul şi deformitatea
manevra “logroll” pentru a avea acces la leziunile cutanate deasupra suprafeţelor osoase subcutane de obicei confirm
(Vezi Video Logroll în aplicaţia MyATLS). Dacă se diagnosticul de fractură. Fractura este diagnosticată, dacă
vizualizează os în plagă este prezentă fractura deschisă. durerea este asociată cu mobilitate patologică dureroasă.
Oricare plagă în regiunea membrului cu prezenţa unei Tentativele de determinare a crepitaţiei sau mobilităţii
fracturi asociate la fel este considerată o fractură deschisă patologice nu sunt recomandate.
până când ea nu se infirmă.
Stabilitatea articulară poate fi determinată doar prin
Observaţi funcţia motrică spontană a extremităţii pentru
examenare clinic.
a identifica oricare deficit neurologic şi/sau muscular.
Mişcările anormale în articulaţie indică o leziune
Dacă pacientul este inconştient, absenţa mişcărilor ligamentară. Palpaţi articulaţia pentru a determina edem
spontane a extremităţii poate fi unicul semn al deficitului şi durere a ligamentelor, precum şi lichid intraarticular.
funcţional. La un pacient cooperant, activitatea voluntară a Ca urmare, probele stress-ligamentare trebuie efectuate
muşchilor şi funcţia nervilor periferici poate fi evaluată cu prudenţă. Durerea pronunţată cu contractura şi
rugând pacientul să contracte grupurile majore de muşchi. spasmul muscular de protecţie pot masca mobilitatea
Abilitatea de mişcare a articulaţiilor mari într-un volum ligamentară anormală, condiţie care va necesita reevaluare
deplin indică de obicei, că unitatea neuro-musculară este ulterioară.
intactă şi articulaţia este stabilă.
Evaluarea circulaţiei
Palparea
Palpaţi pulsul periferic al fiecărei extremităţi şi evaluaţi
Palparea extremităţilor pentru determinarea sensibilităţii reumplerea capilară. Dacă hipotensiunea limitează
pileii (funcţia neurologică) şi identificarea zonelor examinarea pulsului, utilizarea probei Doppler poate
detecta fluxul sangvin al extremităţii.

Semnalul Doppler trebuie să fie trifazic pentru a confirma
lipsa leziunii proximale. Lipsa sensibilităţii de tip ciorap sau
mănuşă este un semn precoce al insuficienţei vasculare.
La pacienţii cu tensiune arterială normală, o leziune
arterială poate fi indicată prin discrepanţe de puls,
temperatură scăzută, paloare, parestezie şi chiar anomalii
ale funcţiei motorii. Rănile deschise şi fracturile apropiate
de artere pot fi indicii ale unei leziuni arteriale.
Luxaţia genunchiului se poate reduce spontan şi poate să
nu prezinte anomalii externe sau radiografice până când nu
se efectuează un examen fizic al articulaţiei şi se determină
clinic instabilitatea.
Un indice de gleznă / brahial mai mic de 0,9 indică un flux
arterial anormal secundar leziunii sau bolilor vasculare ◼ FIGURA 8-5 Pielea albă asociată cu fracturi şi luxaţii va
periferice. Extinderea hematoamelor şi hemoragiei duce rapid la necroza ţesuturilor moi. Scopul reducerii rapide a
pulsatile dintr-o rană deschisă indică, de asemenea, leziuni acestei leziuni este de a preveni necroza prin presiune a ţesutului
arteriale. moale al gleznei laterale.
Fracturile deschise şi leziunile articulare deschise
Examinarea radiologică reprezintă comunicarea dintre mediul extern şi os sau
Examenul clinic al pacienţilor cu leziuni musculoscheletale articulaţie (◼ FIGURA 8-6). Muşchiul şi pielea trebuie să
deseori indică necesitatea examenului radiologic. Orice fie lezate pentru ca acest lucru să apară, iar gradul de
zonă osoasă care este dureroasă şi deformată prezintă o leziune a ţesuturilor moi este proporţional cu energia
fractură. La pacienţii care nu prezintă dereglări aplicată. Aceste leziuni împreună cu contaminarea
hemodinamice trebuie efectuată o radiografie. bacterial cresc riscul de probleme referitoare la infecţie,
consolidare şi funcţie.
Hidrartroza, durerile sau diformităţile articulare indică o
leziune articulară sau luxaţie care la fel necesită radiografii. Evaluare
Unicul motiv de amânare a examinării radiologice înaintea
tratamentului este prezenţa compromiterii vasculare sau Prezenţa unei fracturi deschise sau a unei leziuni deschise
leziunea cutanată iminentă. Acestea sunt frecvente în cazul a articulaţiei trebuie determinată prompt. Diagnosticul
fracturilor-luxaţii de gleznă (◼ FIGURA 8-5). unei fracturi deschise se bazează pe o examinare fizică a
extremităţii care demonstrează o rană deschisă pe acelaşi
Dacă se presupune amânarea examenului radiologic, segment de membre ca şi o fractură asociată. În niciun
reducerea imediată sau relaxarea extremităţii trebuie să moment rana nu trebuie sondată.
fie efectuată pentru a restabili fluxul arterial şi presiunea Documentarea rănii deschise începe în faza
supra pielii. prespitalicească cu descrierea iniţială a leziunii şi orice
Axarea poate fi menţinută prin aplicarea imobilizării tratament oferit la faţa locului. Dacă există o rană deschisă
potrivite. peste sau lângă o articulaţie, trebuie să presupunem că
leziunea comunică cu sau pătrunde în articulaţie. Prezenţa
unei leziuni deschise la nivelul articulaţiilor poate fi
LEZIUNI CE PUN ÎN PERICOL identificată folosind CT. Prezenţa gazelor intraarticulare
pe un CT al extremităţii afectate este extrem de sensibilă
MEMBRUL şi specifică pentru identificarea leziunilor articulare
deschise. Dacă CT nu este disponibil, luaţi în considerare
Leziunile extremităţilor care sunt considerate cu potenţial introducerea de soluţie salină sau colorant în articulaţie
pericol pentru membru includ fracturile deschise şi pentru a determina dacă cavitatea articulară comunică cu
leziunile articulare, leziunile vasculare, sindromul de rana. Dacă este suspectată o leziune deschisă a articulaţiei,
compartiment şi leziunile nervoase secundare deplasării solicitaţi consultarea unui chirurg ortoped, deoarece pot
fracturii. fi indicate explorarea şi debridarea chirurgicală.
Management
FRACTURILE DESCHISE ŞI LEZIUNI
ARTICULARE Deciziile manageriale ar trebui să se bazeze pe un istoric
complet al incidentului şi pe evaluarea leziunilor. Toţi
PROBLEMĂ PREVENIRE
Eşuarea de a • Fracturile bilaterale a femurului

administra precoce duc Conştientizarea că infecţia
antibiotic la pacienţii reprezintă un risc semnificativ la
cu fracturi deschise pacienţii cu fracturi deschise.
• Administraţi antibioticele
corespunzătoare conform
indexului masei corporale
imediat ce o fractură deschisă
este suspectată.
poate prezenta o întrerupere completă a fluxului sangvin

◼ FIGURA 8-6 Pielea albă asociată cu fracturi şi luxaţii va şi să fie rece, palidă şi fără puls.
duce rapid la necroza ţesuturilor moi. Scopul reducerii rapide a
acestei leziuni este de a preveni necroza prin presiune a ţesutului
Management
moale al gleznei laterale. Este crucial de a recunoaşte rapid şi de a trata urgent un
membru avascular acut.
pacienţii cu fracturi deschise sunt trataţi cât mai curând
Revascularizarea chirurgicală precoce este necesară
posibil cu antibiotice intravenoase, folosind o doză pe bază
pentru a restabili fluxul arterial la o extremitate ischemică.
de greutate. Cefalosporinele de primă generaţie sunt
Necroza musculară începe atunci când există o lipsă a
necesare tuturor pacienţilor cu fracturi deschise (◼
fluxului sanguin arterial mai mult de 6 ore. Nervii pot fi şi
TABELUL 8-2). Întârzierea administrării de antibiotice
mai sensibili la un mediu anoxic. Dacă există o deformare
mai mare de trei ore este asociată cu creşterea riscului de
asociată fracturii, corectaţi-o trăgând uşor membrul în
infecţie.
lungul axului, reducând şi imobilizând fractura. Această
Îndepărtaţi cât mai curând contaminarea brută şi
manevră restabileşte adesea fluxul sangvin la o extremitate
particulele din rană şi acoperiţi-o cu un pansament umed
ischemică atunci când artera este obturată prin scurtarea
steril. Aplicaţi imobilizarea corespunzătoare după
şi deformarea în locul fracturii.
descrierea corectă a plăgii şi determinarea oricărei leziuni
Când o leziune arterială este asociată cu luxaţia unei
asociate a ţesuturilor moi, circulatorii şi neurologice.
articulaţii, un clinician poate încerca manevre uşoare de
Consultaţia chirurgicală promptă este necesară. Pacientul
reducere. În caz contrar, clinicianul trebuie să imobilizeze
trebuie resuscitat corespunzător şi, dacă este posibil,
articulaţia dislocată şi să ceară consultul chirurgical de
restabilit hemodinamic. Rănile pot fi apoi debridate
urgenţă. Angiografia CT poate fi utilizată pentru a evalua
chirurgical, fracturile stabilizate şi impulsurile distale
leziunile vasculare ale extremităţii, dar nu trebuie să
confirmate. Trebuie administrată profilaxia anti-tetanică.
întârzie restabilirea fluxului sanguin arterial şi este indicată
(Vezi Imunizarea cu Tetanus.)
numai după consultarea cu un chirurg.
La fel există un potenţial de leziune vasculară şi de fiecare
LEZIUNILE VASCULARE dată când o extremitate lezată este imobilizată. Prin
La pacienţii care manifestă insuficienţă vasculară asociată urmare, este important să se efectueze şi să se
cu un istoric de leziune contondentă, prin zdrobire, documenteze o examinare neurovasculară atentă a
răsucire sau leziune penetrantă sau luxaţia unei extremităţii lezate înainte şi după reducerea şi aplicarea
extremităţi, clinicienii ar trebui să suspecteze o leziune imobilizării. Leziunea vasculară poate fi identificată prin
vasculară. pierderea sau modificarea pulsului distal, dar durerea
excesivă după aplicarea imobilizării trebuie investigată.
Evaluare Pacienţii cu imobilizare pot avea, de asemenea, o leziune
vasculară. La orice semn de leziune vasculară imobilizările,
Membrul iniţial poate fi viabil deoarece extremităţile atelele şi orice pansament circumferenţial trebuie lărgit
deseori au circulaţie colaterală care asigură un flux sangvin sau înlăturat şi apoi reevaluat sistemul vascular.
suficient. Leziunea vasculară parţială rezultă în răcirea şi
reumplerea capilară încetinită în partea distală a SINDROMUL DE COMPARTIMENT
extremităţii, cât şi diminuarea pulsului periferic şi un index
gleznă/braţ anormal. Alternativ extremitatea distal Sindromul de compartiment se dezvoltă atunci când
presiunea în compartimentul muscular osteofascial
TABELUL 8-2 GUIDELINE-URILE ADMINISTRĂRII INTRAVENOASE A ANTIBIOTICELOR ÎN

DEPENDEŢĂ DE MASA CORPORALĂ
ÎN CAZUL
ALERGIEI LA
CEFALOSPORINE PIPERACILIN
PENICILINĂ (ÎN AMINOGLICOCIDE
DE PRIMA /TAZOBACTAM
FRACTURILE LOCUL CEFALO- (GRAM-
GENERAŢIE (CU SPECTRU
DESCHISE SPORINELOR DE NEGATIVE)
(GRAM-POZITIVE) LARG DE
PRIMA GENTAMICINA
CEFAZOLINA GENERAŢIE) ACŢIUNE)
CLINDAMICINA
Rana <1 cm; <50 kg: 1gm Q 8 hr <80 kg: 600mg Q 8 hr
contaminare sau
deteriorarea 50-100 kg: 2gm Q 8hr >80 kg: 900 mg Q 8 hr
ţesuturilor moi minima
>100 kg: 3gm Q 8 h
Rana 1-10 cm; <50 kg: 1gm Q 8 hr <80 kg: 600mg Q 8 hr

deteriorarea moderată
a ţesuturilor moi; 50-100 kg: 2gm Q 8hr >80 kg: 900 mg Q 8 hr
fractură cominutivă
>100 kg: 3gm Q 8 h
Leziune severă a <50 kg: 1gm Q 8 hr <80 kg: 600mg Q 8 hr Doză de atac în DU:
ţesuturilor moi şi
contaminarea 50-100 kg: 2gm Q 8hr >80 kg: 900 mg Q 8 hr 2.5 mg/kg pentru copii
substanţială cu leziuni (sau <50 kg)
vasculare asociate 5 mg/kg pentru adult
>100 kg: 3gm Q 8 h
(i.e., 68 kg = 340 mg)
Corpi străini precum 3.375 gm Q 6 hr (<100

solul, plante sau kg)
diferite fluide sunt
irelevante faţă de 4.5 gm Q 6 hr (>100 kg)
mărimea sau gravitatea
plăgii **În cazul alergiei
anafilactice la penicilină
consultaţi-vă cu un
alergolog sau farmacist
Preluat de la Schmitt SK, Sexton DJ, Baron EL. Treatment and Prevention of Osteomyelitis Following Trauma in Adults. UpToDate. http://www.
uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-osteomyelitis-following-trauma-in-adults. October 29, 2015; O’Brien CL, Menon M, Jomha NM.
Controversies in the management of open fractures. Open Orthop J 2014;8:178-184.
cauzează ischemia şi dezvoltarea ulterioarei necroze. de compartiment poate apărea în orice regiune unde se
Ischemia poate fi cauzată prin creşterea volumului conţin muşchi într-un spaţiu fascial închis. Ţineţi cont,
compartimentului (ex. edem secundar la revascularizarea pielea la fel poate servi ca o membrană constrictivă în
extremităţii ischemizate) sau prin reducerea volumului unele circumstanţe). Cele mai frecvente zone supuse
compartimentului (ex. pansament constrictiv). Sindromul
sindromului de compartiment sunt ale piciorului, clinic se bazează pe istoricul leziunii şi semnele fizice,
antebraţului, mâinii, regiunii fesiere şi gambei. cuplat cu un indice ridicat de suspiciune. Dacă sunt
(◼ FIGURA 8-7). prezente anomalii ale pulsului, trebuie luată în considerare
Identificarea şi tratamentul tardiv a sindromului de posibilitatea unei leziuni vasculare proximale.
compartiment este catastrofală şi poate duce la deficit Măsurarea presiunii intracompartamentale poate fi utilă în
neurologic, necroză musculară, contractură ischemică, confirmarea sindromului de compartiment suspectat.
infecţie, consolidare lentă a fracturii şi posibil amputaţie. Presiunile tisulare mai mari de 30 mm Hg sugerează
scăderea fluxului sanguin capilar, ceea ce poate duce la
Evaluare afectarea muşchilor şi nervilor de la anoxie. Presiunea
Oricare leziune a unei extremităţi are potenţial de a cauza arterială este, de asemenea, importantă: cu cât presiunea
sindrom de compartiment. Totuşi există leziuni care sunt sistemică este mai mică, cu atât este mai mică presiunea în
considerate cu risc crescut, incluzând: compartiment care provoacă sindromul de compartiment.
• Fracturile de tibie şi antebraţ
• Imobilizări cu pansament sau gips strînse Sindromul de compartiment este un diagnostic clinic.
• Leziuni muscular severe prin strivire Măsurătorile de presiune sunt doar un adjuvant pentru a
• Presiune externă, prelungită şi localizată a ajuta diagnosticul său.
extremităţii
• Permeabilitate capilară crescută secundară la
reperfuzia muşchiului ischemic CASETA 8-1 SEMNE ŞI SIMPTOME ALE
• Combustiile SINDROMULUI DE COMPARTIMENT
• Exerciţii excesive
• Creşterea durerii mai mult decât se aşteaptă şi
◼ CASETA 8-1 detaliază semnele şi simptomele neproporţional la stimuli
sindromului de compartiment. Diagnosticul precoce este • Durerea la întinderea pasivă a muşchilor afectaţi
cheia tratamentului de succes al sindromului de • Edem tensionat a compartimentului afectat
compartiment acut. Un grad ridicat de conştientizare este • Parestezii sau sensibiliatea alterată a compartimentului
afectat
important, mai ales dacă pacientul are o sensibilitate
modificată şi nu este în măsură să răspundă corespunzător
la durere. Absenţa unui puls distal palpabil este o Management
constatare necaracteristică sau tardivă şi nu este Sindromul de compartiment este o stare patologică
caracteristică pentru a diagnostica sindromul de dependentă de timp şi presiune. Cu cât presiunea în
compartiment. Timpul de reumplere capilară este de compartiment este mai mare şi cu cât aceasta se menţine
asemenea neinformativ pentru diagnosticarea sindromului mai mult, cu atât gradul de leziune neuromusculară şi
de compartiment. Slăbiciunea sau paralizia muşchilor deficit funcţional este mai mare. Dacă este suspectat
implicaţi la nivelul membrului afectat este un semn tardiv sindromul de compartiment, eliberaţi imediat toate
şi indică afectarea nervilor sau a muşchilor. Diagnosticul pansamentele compresive, atelele şi imobilizările aplicate
peste extremitatea afectată şi cereţi imediat un consult
chirurgical. Singurul tratament pentru sindromul de
compartiment este fasciotomia (◼ FIGURA 8-8).
Întârzierea efectuării fasciotomiei poate duce la
mioglobinurie, ceea ce poate duce la scăderea funcţiei
renale. Cereţi imediat consultaţie chirurgicală pentru
sindromul de compartiment suspectat sau diagnosticat.
LEZIUNILE NEUROLOGICE SECUNDARE

FRACTURILOR-LUXAŢII
Fracturile şi în special luxaţiile pot provoca leziuni

neurologice semnificative datorită relaţiei anatomice şi
apropierii nervilor de oase şi articulaţii (de exemplu,
◼ FIGURA 8-7 Sindromul de compartiment. Această compresia nervului sciatic din luxaţia posterioară a
stare se dezvoltă când presiunea în compartimentul muscular şoldului şi leziunea nervului axilar din luxaţia anterioară a
osteofascial cauzează ischemia şi dezvoltarea ulterioarei necroze. umărului).
Imaginea în secţuine a membrului inferior demonstrează
anatomia şi realiţiile celor 4 compartimente musculo-fasciale. Rezultatul funcţional optim depinde de recunoaşterea
promptă şi de tratamentul leziunii. MyATLS.) Testarea muşchiului trebuie să includă palparea

muşchilor contractanţi.
La majoritatea pacienţilor cu leziuni multiple este dificil
PROBLEMĂ PREVENIRE iniţial de evaluat funcţia nervoasă. Totuşi, evaluarea
trebuie să fie repetată continuu, în special după stabilizarea
pacientului. Determinările neurologice în progresie sunt
Diagnoza tardivă • Menţineţi un indice ridicat de
a sindormului de suspiciune pentru sindromul de indicative pentru compresia continuă a nervului. Cel mai
compartiment compartiment la orice pacient cu important aspect al evaluării neurologice este
leziuni musculo-scheletale documentarea progresiei constatărilor neurologice.
semnificative. Aceasta este şi un aspect important al deciziei chirurgicale.
• Conştientizaţi că sindromul de
compartiment poate fi dificil de Management
recunoscut la pacienţii cu statut
mental alterat. Extremitatea traumatizată trebuie imobilizată în poziţie
• Evaluarea frecventă a pacienţilor cu deplasată şi obţinut imediat consultul chirurgului. Dacă
starea mentală modificată pentru este indicat şi medicul curant este abilitat poate fi efectuată
semne ale sindromului de tentativa atentă de reducere luxaţiei. După reducerea
compartiment. luxaţiei trebuie reevaluată funcţia neurologică şi
imobilizarea în atelă a membrului. Dacă clinicianul este
Evaluare capabil să reducă luxaţia, medicul curant ulterior trebuie
să noteze faptul că articulaţia a fost luxată şi redusă cu
Un examen neurologic detaliat este esenţial la un pacient succes.
cu traumatism musculoscheletal. Determinarea
dereglărilor neurologice sunt importante şi modificările
progresive trebuie documentate. Evaluarea pacientului de ALTE LEZIUNI ALE EXTREMITĂŢII
obicei demonstrează o deformitate a extremităţii.
Evaluarea funcţiei nervoase necesită, de obicei, un pacient
Alte leziuni semnificative ale extremităţii includ contuzii şi
cooperativ. Pentru fiecare nerv periferic important, funcţia
laceraţii, leziuni articulare şi fracturi.
motorie voluntară şi sensibilitatea trebuie să fie confirmate
sistematic.
CONTUZII ŞI LACERAŢII
◼ TABELUL 8-3 şi ◼ TABELUL 8-4 schiţează evaluarea
nervului periferic a extremităţilor superioare şi, respectiv, Contuziile simple şi/sau laceraţiile trebuie evaluate pentru
a extremităţilor inferioare. (A se vedea, de asemenea, a exclude leziunile vasculare şi/sau neurologice.
Evaluarea nervilor periferici a extremităţilor
superioare şi Evaluarea nervilor periferici a
extremităţilor inferioare din aplicaţia mobilă În general, laceraţiile necesită debridare şi pansament.
◼ FIGURA 8-8 Fasciotomia pentru tratamentul sindromului de compartiment. A. Imagine intraoperatorie cu efectuarea
fasciotomiei a membrului superior cu sindrom de compartiment în urma unei leziuni prin strivire. B. Decompresie postchirurgicală a
sindromului de compartiment a membrului inferior, incizie medială.
Dacă laceraţia se extinde mai profund de fascie, este Leziunile prin zdrobire şi decalare a pielii pot fi subtile şi
necesară intervenţia chirurgicală pentru o debridare trebuie suspectate pe baza mecanismului producerii. În
completă a plăgii şi evaluarea leziunilor structurilor cazul leziunilor prin zdrobire, poate să apară
adiacente. devascularizarea şi necroza muşchilor. Avulsia ţesuturilor
moi poate detaşa pielea din fascia profundă, permiţând
Contuziile de obicei sunt recunoscute prin durere locală
acumularea semnificativă de sânge în cavitatea rezultată
şi limitarea funcţiei membrului. Palparea confirmă
(adică leziunea Morel-Lavallée). În mod alternativ, la
localizarea edemului şi a durerii. Pacientul de obicei nu
detaşarea pielii vascularizarea acesteia poate fi alterată şi
poate contracta muşchii sau suferă de o scădere a funcţiei
poate duce la necroză peste câteva zile. Această zonă
din cauza durerii în membrul afectat. Dacă pacientul este
poate avea abraziuni suprapuse sau piele învineţită, care
examinat devreme contuziile sunt tratate prin limitarea
sunt de leziuni musculare cu un caracter sever şi potenţial
funcţiei şi aplicarea pungilor cu gheaţă.
de aparaţie a sindromului de compartiment sau Crush
TABELUL 8-3 EVALUAREA NERVILOR PERIFERICI AI MEMBRULUI SUPERIOR
NERVUL FUNCŢIA MOTORIE SENSIBILITATEA LEZIUNI
Ulnar Abducţia degetului II şi V Degetul V Leziunea cotului
Median distal Contracţia tenară cu Degetul II Fractură sau luxaţie a pumnului

opoziţia
Median, interosos Flexia falangei distale a indicelui Nici unul Fractura supracondiliană de humerus
anterior (copii)
Musculocutanat Flexia cotului Antebraţul radial Luxaţie anterioară a humerusului
Radial Extensia policelui şi a degetelor Primul spaţiu interdigital pe Diafiza humerală distală, luxaţie
în art. metacarpofalangiană suprafaţa dorsală anterioară a humerusului
Axilar Deltoid Umărul lateral Luxaţie anterioară a humerusului,

fractura de Humerus proximal
TABELUL 8-4 EVALUAREA NERVILOR PERIFERICI AI MEMBRULUI INFERIOR
NERVUL FUNCŢIA MOTORIE SENSIBILITATEA LEZIUNI
Femural Extenzia genunchiului Genunchi anterior Fracturile ramurilor os pubic
Obturator Abducţia şoldului Coapsa medial Fracturile inelului obturator
Tibial posterior Flexia degetelor piciorului Talpa piciorului Luxaţie genunchi
Peroneu superficial Rotaţie externă a gleznei Suprafaţa dorso-laterală Fractura colului fibular, luxaţie
picior genunchi
Peroneu profund Flexia dorsală gleznă/degete Spaţiul interdigital I-II Fractura colului fibular, sindrom de
suprafaţa dorsală compartiment
Sciatic Flexia dorsală a plantei Picior Luxaţie posterioară a şoldului
Gluteu superior Abducţia şoldului Fesa superior Fractura acetabulului
Gluteu inferior Extensia şold gluteu mare Fesa inferior Fractura acetabulului
sindromului. Aceste leziuni ale ţesuturilor moi sunt cel mai Evaluare
bine evaluate prin cunoaşterea mecanismului de
accidentare şi prin palparea zonei afectate. Luaţi în Examinarea extremităţii demonstrează durere, edem,
considerare obţinerea consultului chirurgical, deoarece deformitate, crepitaţie şi mobilitate patologică la nivelul
poate fi indicat drenarea sau debridarea. fracturii. Evaluarea crepitaţiei şi mobilităţii patologice la
nivelul fracturii ocazional poate fi necesară pentru a stabili
Riscul de dezvoltare a tetanosului este mărit în cazul diagnosticul, dar sunt dureroase şi pot agrava leziunile
plăgilor care au mai mult de 6 ore, sunt contuze şi/sau ţesuturilor moi. Aceste teste de diagnostic nu trebuie
şlefuite, au mai mult de 1 cm în adâncime, produse de efectuate de rutină şi repetitiv. De obicei edemul, durerea
gloanţe cu velocitate mare, cauzate de combustii sau şi deformitatea sunt suficiente pentru a confirma fractura.
degerături şi sunt contaminate semnificativ (în special Este importantă reevaluarea periodică a statutului
plăgile combustionale şi plăgile cu ţesuturi denervate sau neurovascular al membrului, în special dacă este aplicată
ischemizate. (Vezi Imunizarea la Tetanus). atela.
Radiografiile efectuate în incidenţe corecte confirmă
LEZIUNILE ARTICULARE ŞI LEGAMENTARE
anamneza şi examenul clinic (◼ FIGURA 8-9). În
Când o articulaţie a suferit o leziune semnificativă dependenţă de statutul neurologic al pacientului,
legamentară dar, fără luxaţie, de obicei leziunea nu radiografia poate fi amînată pînă cînd pacientul va fi
prezintă pericol potenţial pentru membru. Totuşi stabilizat.
asemenea leziuni pot duce la scăderea funcţiei membrului. Radiografia trebuie să implice articulaţia supra- şi
subiacentă pentru a exclude o luxaţie ocultă şi leziuni
Evaluare concomitente.
Pacienţii cu leziuni articulare de obicei prezintă unele Management
probe stres anormale asupra articulaţiei, de exemplu
compresia anterioară asupra tibiei duce la subluxarea Imobilizarea trebuie să includă segmentul cu articulaţia
posterioară a gambei. Compresia asupra aspectului lateral supra- şi subiacentă fracturii. După imobilizare cu atelă
al piciorului rezultă în deviere în valgus a genunchiului sau statutul neuro-vascular a extremităţii trebuie să fie
căderea pe mâna întinsă determină o leziune prin reevaluat. Consultaţia chirurgului este efectuată pentru
hiperextenzie a cotului. tratament ulterior.
Examenul fizic apreciază dureri în proiecţia ligamnetului
afectat. De obicei este prezentă hemartroza, însă dacă
capsula este lezată conţinutul sangvinolent este difuzat în
ţesuturile moi. Testele ligamentare pasive determină
instabilitatea articulară. Examenul radiografic de obicei nu
determină leziuni semnificative. Totuşi la radiografie pot fi
fracturi mici prin avulsie în zonele de inserţie ligamentară
sau origine.
Management
Imobilizaţi leziunile articulare şi evaluaţi serial starea
vasculară şi neurologică a membrului distal de leziune.
Luxaţia genunchiului revine frecvent la poziţia aproape
anatomică şi nu pot fi evidente la prezentare. La un pacient
cu leziune ligamentară de genunchi, probabil a avut loc o
luxaţie cu risc de leziune neurovasculară a membrului.
Consultaţia chirurgicală este de obicei necesară pentru
stabilizarea articulaţiilor.
FRACTURILE ◼ FIGURA 8-9 Radiografiile efectuate în incidenţe

corecte confirm anamneza şi examnul clinic.
Fracturile sunt definite ca pierderea continuităţii corticalei (A) incidenţa AP a femurului distal. (B) incidenţa laterală a
osoase. Ele pot fi asociate cu mobilitate patologică, unele femurului distal. O radiografie satisfăcătoare a osului lung
forme de leziune ale ţesuturilor moi, crepitaţie osoasă şi traumatizat trebuie să includă două incidenţe ortogonale, dar
durere. O fractură poate fi deschisă sau închisă. trebuie vizualizat întregul os. De aceea imaginile respective sunt
inadecvate.
PRINCIPIILE DE IMOBILIZARE PROBLEMĂ PREVENIRE
Aplicarea tracţiei la • Evitaţi folosirea tracţiei

Imobilizarea cu atele a leziunilor extremităţilor, dacă nu e
membrul inferior cu o scheletale la extremităţile cu
asociată cu pericol potenţial pentru viaţă, de obicei poate fractură a tibiei sau fibulei fracturi de femur asociate
fi efectuată în cadrul evaluării secondare. Cu toate acestea, poate duce la leziuni cu fracturi de tibie sau fibula
toate leziunile de acest tip trebuie să fie imobilizate cu neurovasculare pe aceeaşi parte.
atele până la transportare. Evaluaţi statutul neurovascular • Folosiţi imobilizare
al membrului după relaxarea şi imobilizarea cu atelă a posterioară pe lungimea
membrului. membrului cu imobilizare
adăugătoare pentru fractura
FRACTURILE FEMURULUI gleznei.
Fracturile femurului sunt imobilizate temporar cu atele de LEZIUNILE MEMBRULUI SUPERIOR ŞI MÂINII
tracţie (vezi ◼ FIGURA 8-3; la fel vezi Imobilizarea cu
tracţie în aplicaţia MyATLS). Forţa tracţiei este aplicată Mâna poate fi temporar imobilizată în poziţie anatomică,
distal la nivelul gleznei sau prin piele. Proximal, atela este funcţională, cu pumnul flexat dorsal şi degetele flexate
fixată în regiunea coapsei şi şoldului de un inel care gentil la 45 grade în articulaţiile metacarpofalangiene.
efectuează presiune pe fesă, perineu şi zona inghinală. Această poziţie poate fi de obicei obţinută prin
Tracţiunea excesivă poate cauza leziuni cutanate ale imobilizarea mâinii pe un sul mare de tifon şi utilizarea unei
piciorului, gleznei sau perineului. Compromiterea atele scurte.
neurovasculară poate fi rezultatul tensionării nervilor Antebraţul şi pumnul sunt imobilizate în atele căptuşite.
periferici. Fracturile şoldului pot fi imobilizate cu atelă de Cotul de obicei este imobilizat în poziţie de flexie, fie prin
tracţiune, dar este mai potrivită imobilizarea prin tracţiune utilizarea atelelor căptuşite sau prin imobilizarea directă la
percutană, sau botină de tracţiune cu genunchiul în uşoară corp utilizând dispozitive sau bandaje toracice. Membrul
flexie. O metodă simplă de imobilizare este bandajarea de superior de obicei este imobilizat în atelă sau la corp cu
membrul contralateral. ajutorul unei eşarfe, care poate fi augmentată de un bandaj
toracobrahial. Leziunile umărului sunt imobilizate cu
LEZIUNILE GENUNCHIULUI ajutorul benzilor adezive sau pansamentelor de tip Velcro.
Utilizarea imobilizărilor disponibile comerciale pentru
genunchi sau aplicarea atelei lungi sunt foarte utile în CONTROLUL DURERII
menţinerea confort şi stabilităţii. Genunchiul nu trebuie
imobilizat în extensie completă, dar în aproximativ 10
grade de flexie pentru a reduce tensiunea asupra Utilizarea adecvată a imobilizărilor scade semnificativ
structurilor neurovasculare. disconfortul unui pacient prin controlul cantităţii de
mişcare a membrului afectat. În cazul în care durerea nu
FRACTURILE TIBIEI se ameliorează sau devine recurentă, imobilizarea trebuie
îndepărtată şi membrul să fie investigat în continuare.
Imobilizarea fracturilor tibiei se face pentru a reduce Analgezicele sunt indicate pentru pacienţii cu leziuni
durerea, minimalizeze leziunea ulterioară a ţesuturilor moi articulare şi fracturi. Pacienţii care nu par a avea dureri sau
şi a reduce riscul de apariţie a sindromului de disconfort semnificativ dintr-o fractură majoră pot avea
compartiment. Dacă sunt disponibile, pot fi utilizate atele alte leziuni asociate care interferează cu percepţia
ghipsate cu imobilizarea coapsei inferioare, genunchiului şi senzorială (de exemplu, leziuni intracraniene sau ale
gleznei. măduvei spinării) sau care se află sub influenţa alcoolului
şi/sau a medicamentelor.
FRACTURILE GLEZNEI O ameliorare eficientă a durerii necesită, de obicei,
administrarea de stupefiante, care trebuie administrate în
Fracturile gleznei pot fi imobilizate cu ajutorul unor atele
doze mici pe cale intravenoasă şi repetate după caz.
căptuşite, evitând astfel presiunea la nivelul
Administraţi sedative cu precauţie la pacienţii cu leziuni
proeminenţelor osoase (◼ FIGURA 8-10).
izolate ale extremităţilor, cum ar fi atunci când reduceţi o
luxaţie. Ori de câte ori se administrează analgezice sau
sedative la un pacient rănit, există potenţial de stop
◼ FIGURA 8-10 Imobilizaree fracturii de gleznă. Este utilizarea pe scară largă a umpluturii cu pintenuri posterioare.
A. Imobilizarea este fixată cu un bandaj elastic. B. Imobilizarea completă.
respirator. În consecinţă, echipamentul resuscitativ

adecvat şi naloxonă (Narcan) trebuie să fie imediat
TABELUL 8-5 LEZIUNILE ASOCIATE CU
disponibile.
LEZIUNILE MUSCULOSCHELETALE
Blocurile nervoase regionale joacă un rol important în
ameliorarea durerii şi în reducerea fracturilor. Este
esenţial să evaluaţi şi să documentaţi orice leziune a LEZIUNE LEZIUNI
nervilor periferici înainte de a administra un bloc nervos. OMISE/ASOCIATE
Păstraţi întotdeauna în minte riscul sindromului de
compartiment, deoarece această afecţiune poate fi ascunsă • Fractura claviculei • Leziuni toracice majore, în
la un pacient care a suferit un blocaj nervos. • Fractura scapulei special contuzia pulmonară
• Fractura şi/sau luxaţia şi fracturile coastelor
umărului • Luxaţia scapulo-toracică
LEZIUNI ASOCIATE • Fractura/luxaţia cotului • Leziunea arterei brahiale

• Leziunea nervului median,
ulnar şi radial
Anumite leziuni musculoscheletale, din cauza
mecanismului lor comun de producere, sunt deseori • Fractura femurului • Fractura colului femural
asociate cu alte leziuni ce nu sunt imediat aparente sau pot • Luxaţia posterioară a
femurului
fi omise (◼ TABELUL 8-5).
• Luxaţia posterioară a
Paşii pentru a asigura recunoaşterea şi managementul şoldului
acestor leziuni sunt:
1. Revizuiţi istoricul leziunii, în special mecanismul • Luxaţia posterioară a • Fractura femurului
genunchiului • Luxaţia posterioară a
acesteia, pentru a determina prezenţa unei alte
femurului
leziuni.
2. Reexaminaţi minuţios toate extremităţile, • Luxaţia genunchiului • Leziunea arterei poplitee şi
acordînd o atenţie deosebită mâinilor, pumnilor, • fractura platoului tibial a nervilor
picioarelor şi articulaţiilor de deasupra şi de sub
fractură sau luxaţie. • Fractura calcaneului • Leziuni sau fracturi ale
coloanei vertebrale
3. Examinaţi vizual spatele pacientului, inclusiv
• Fracturi-luxaţii ale
coloana şi bazinul. Leziunile deschise şi închise
retropiciorului
ale ţesuturilor moi ce pot indica o leziune • Fracturi ale platoului tibial
instabilă trebuie documentate.
4. Documentaţi fracturile deschise, cât şi cele • Fracturi deschise • incidenţa de 70% a
închise care pot indica o fractură instabilă. leziunilor asociate non
scheletale
5. Analizaţi radiografiile obţinute în timpul echipei poate îndruma alţi asistenţi sau membri
examenului secundar pentru a identifica leziunile ai echipei de specialitate (de exemplu, chirurgi
subtile ce pot fi asociate unui traumatism evident. vasculari şi ortopezi) pentru a ajuta echipa.
• Echipa trebuie să fie în măsură să recunoască
leziunile care prezintă ameninţare pentru
LEZIUNI SCHELETALE OCULTE membre şi să le raporteze cu exactitate
conducătorului echipei, astfel încât să poată fi
luate decizii pentru gestionarea acestor leziuni
Nu toate leziunile pot fi diagnosticate în timpul evaluării în asociere cu problemele care pot pune viaţa
iniţiale. Articulaţiile şi oasele acoperite muşchi pot în pericol ce implică căile respiratorii, respiraţia
ascunde leziuni oculte. Poate fi dificil de identificat şi sistemul circulator.
fracturile fără deplasare sau leziuni ligamentare articulare, • Asiguraţi-vă că echipa de traumă efectuează
mai ales dacă pacientul nu răspunde sau are alte leziuni evaluare secundară completă, astfel încât
severe. De fapt, aceste leziuni sunt descoperite tardiv după leziunile să nu fie trecute cu vederea. Leziunile
accident - de exemplu, când pacientul este mobilizat. Prin oculte sunt deosebit de frecvente la pacienţii
urmare, este esenţial să reevaluaţi pacientul în mod inconştienţi, iar şeful echipei ar trebui să asigure
repetat şi să comunicaţi cu alţi membri ai echipei trauma o reevaluare la timp a membrelor pentru a
şi cu familia pacientului cu privire la posibilitatea unor minimiza leziunile omise.
leziuni scheletice oculte.
PROBLEMĂ PREVENIRE
Leziunile oculte pot fi • Rostogoliţi pacientul şi 1. Leziunile musculoscheletale, deşi în general nu sunt cu
identificate în timpul îndepărtaţi toate hainele pericol vital, pot deveni mai târziu periculoase pentru
evaluării primare sau pentru a asigura o evaluare viaţă şi membru.
secundare completă şi a evita 2. Scopul iniţial al evaluării traumei musculoscheletale
neidentificarea leziunilor este identificarea leziunilor ce pot pune în pericol
• Repetaţi examinarea din cap
viaţa sau membrul. Deşi sunt rare, leziunile
până în picioare imediat ce
pacientul a fost stabilizat musculoscheletale cu pericol vital trebuie evaluate şi
pentru a identifica leziunile gestionate corespunzător. Majoritatea leziunilor
oculte. extremităţilor sunt diagnosticate şi gestionate în
timpul examenului secundar.
3. Majoritatea leziunilor ale extremităţilor sunt
LUCRUL ÎN ECHIPĂ diagnosticate şi gestionate în mod corespunzător în
timpul studiului secundar. Un istoric amănunţit şi o
examinare fizică atentă, inclusiv dezbrăcarea completă
• Leziunile musculo-scheletale, în special a pacientului, sunt esenţiale pentru identificarea
fracturile deschise, apar adesea dramatice şi pot leziunilor musculo-scheletale.
sustrage membrii echipei de la priorităţile mai
urgente de resuscitare. Liderul echipei trebuie 4. Este esenţială recunoaşterea şi gestionarea într-un
să se asigure că membrii echipei se timp util a leziunilor arteriale, sindromului de
concentrează mai întâi pe leziunile care pot compartiment, fracturilor deschise, leziunilor de
pune viaţa în pericol. strivire şi fracturilor-luxaţii.
• Deoarece leziunile musculo-scheletale care 5. Cunoaşterea mecanismului leziunii şi istoricului de
potenţial pot pune viaţa în pericol pot fi producere a acesteia permit clinicianului să-şi dea
detectate în timpul evaluării cardiovasculare, seama despre existenţa condiţiilor potenţiale asociate
şeful echipei trebuie să îndrume rapid echipa să extremităţii lezate.
controleze hemoragia externă, folosind 6. Imobilizarea precoce a fracturilor şi luxaţiilor poate
pansamente sterile sub presiune, imobilizări sau preveni complicaţii grave şi sechele tardive.
turnichete, după caz. Capacitatea echipei de Examinarea neurovasculară atentă trebuie efectuată
trauma de a lucra simultan la diferite sarcini atât înainte, cât şi după aplicarea imobilizării sau a
este deosebit de relevantă în acest scenariu. tracţiei scheletice.
• Mai mult de un membru al echipei poate fi
solicitat să aplice o tracţie scheletală, iar şeful
Mulţumiri deosebite Julie Gebhart, PA-C, asistent medic compartment syndrome of the limb. Injury
principal ortoped şi Renn Crichlow, MD, chirurg ortopedic 2004;35(12):1221-1227.
traumatism, OrthoIndy şi St. Vincent Centre Trauma, pentru tot 13. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, et al.
ajutorul şi colaborarea lor cu acest proiect, precum şi furnizarea Tourniquets for hemorrhage control on the
a numeroase fotografii utilizate în acest capitol. battlefield: a 4-year accumulated experience. J Trauma
2003;54(5 Suppl):S221-S225.
14. Mabry RL. Tourniquet use on the battlefield. Mil Med
BIBLIOGRAFIE 2006;171(5):352-356.
1. Beekley AC, Starnes BW, Sebesta JA. Lessons learned 15. Medina O, Arom GA, Yeranosian MG, et al. Vascular
from modern military surgery. Surg Clin North Am and nerve injury after knee dislocation: a systematic
2007;87(1):157-184, vii. review. Clin Orthop Relat Res 2014Oct;472(1):2984-
2990.
2. Brown CV, Rhee P, Chan L, et al. Preventing renal
failure in patients with rhabdomyolysis: do 16. Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle-
bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma brachial index for diagnosing arterial injury after knee
2004;56:1191. dislocation: a prospective study. J Trauma
2004;56:1261-1265.
3. Bulger EM, Snyder D, Schoelles C, et al. An evidence-
based prehospital guideline for external hemorrhage 17. Natsuhara KM. Yeranosian MG, Cohen JR, et al. What
control: American College of Surgeons Committee is the frequency of vascular injury after knee
on Trauma. Prehospital Emergency Care dislocation? Clin Orthop Relat Res
2014;18:163-173. 2014Sep;472(9):2615-2620.
4. Clifford CC. Treating traumatic bleeding in a combat 18. Ododeh M. The role of reperfusion-induced injury in
setting. Mil Med 2004;169(12 Suppl): 8-10, 14. the pathogenesis of the crush syndrome. N Engl J Med
1991;324:1417-1421.
5. Elliot GB, Johnstone AJ. Diagnosing acute
compartment syndrome. J Bone Joint Surg Br 19. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management
2003;85:625-630. of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg
Am 2006;88:2739-2748.
6. German Trauma Society. Prehospital (section 1).
Emergency room, extremities (subsection 2.10). In: 20. Olson SA, Glasgow RR. Acute compartment
S3-Guideline on Treatment of Patients with Severe syndrome in lower extremity musculoskeletal
and Multiple Injuries. (English version AWMF-Registry trauma. J Am Acad Orthop Surg 2005;13(7):436-444.
No. 012/019). Berlin: German Trauma Society 21. O’Brien CL, Menon M, Jomha NM. Controversies in
(DGU). the management of open fractures. Open Orthop J
7. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in 2014;8:178-184.
the management of type III (severe) open fractures: a 22. O’Toole RV, Lindbloom BJ, Hui E, et al. Are bilateral
new classification of type III open fractures. J Trauma femoral fractures no longer a marker for death? J
1985;24:742. Orthoped Trauma 2014 Feb;28(2): 77-81.
8. Inaba K, Siboni S, Resnick S, et al. Tourniquet use for 23. Schmitt SK, Sexton DJ, Baron EL. Treatment and
civilian extremity trauma. J Trauma 2015:79(2):232- Prevention of Osteomyelitis Following Trauma in
237. Adults. UpToDate. http://www.uptodate.
9. King RB, Filips D, Blitz S, et al. Evaluation of possible com/contents/treatment-and-prevention-of-
tourniquet systems for use in the Canadian Forces. J osteomyelitis-following-trauma-in-adults. October
Trauma 2006;60(5):1061-1071. 29, 2015.
10. Kobbe P, Micansky F, Lichte P, et al. Increased 24. Steinhausen E, Lefering R, Tjardes T, et al. A risk-
morbidity and mortality after bilateral femoral shaft adapted approach is beneficial in the management of
fractures: myth or reality in the era of damage bilateral femoral shaft fractures in multiple trauma
control? Injury 2013Feb;44(2):221-225. patients: an analysis based on the trauma registry of
the German Trauma Society. J Trauma
11. Konda SR, Davidovich RI, Egol KA. Computed 2014;76(5):1288- 1293.
tomography scan to detect traumatic arthrotomies
and identify periarticular wounds not requiring 25. Tornetta P, Boes MT, Schepsis AA, et al. How
surgical intervention: an improvement over the saline effective is a saline arthrogram for wounds around the
load test. J Trauma 2013;27(9):498-504. knee? Clin Orthop Relat Res. 2008;466:432-435.
12. Kostler W, Strohm PC, Sudkamp NP. Acute 26. Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment
syndrome of the lower leg: are clinical findings 29. Welling DR, Burris DG, Hutton JE, et al. A balanced
predictive of the disorder? J Orthop Trauma approach to tourniquet use: lessons learned and
2002;16(8):572-577. relearned. J Am Coll Surg 2006;203(1):106-115.
27. Walters TJ, Mabry RL. Issues related to the use of 30. Willett K, Al-Khateeb H, Kotnis R, et al. Risk of
tourniquets on the battlefield. Mil Med mortality: the relationship with associated injuries and
2005;170(9):770-775. fracture. Treatment methods in patients with
28. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, et al. Effectiv- unilateral or bilateral femoral shaft fractures. J Trauma
eness of self-applied tourniquets in human volunteers. 2010 Aug; 69(2):405-410.
Prehosp Emerg Care 2005;9(4):416-422.
9 LEZIUNILE TERMICE
Cea mai semnificativă diferenţă dintre leziunile termice şi celelalte

leziuni sunt consecinţele arsurilor ce sunt direct legate de gradul
răspunsului inflamator la leziune.

CUPRINS CAPITOLUL 9
OBIECTIVE ALTE TIPURI DE ARSURI
• Arsuri Chimice
INTRODUCERE • Arsuri Electrice
• Arsuri de la gudron
• Pacienţii cu arsuri în urma abuzului
PACIENŢILOR CU ARSURI
• Stoparea procesului de ardere TRANSFERUL PACIENŢILOR
• Managementul căilor aeriene • Criteriile de transfer
• Asigurarea ventilării adecvate • Procedurile de transfer
• Managementul sistemului circulator şi resuscitarea
de la şocul termic DEGERĂTURI: SCHIMBĂRI LA NIVELUL
ŢESUTURILOR
EVALUAREA PACIENŢILOR ARŞI
• Tipuri de degerături
• Anamneză • Managementul degerăturilor şi leziunilor
• Suprafaţa corporală hipotermice fără îngheţ
• Profunzimea leziunii termice
DEGERĂTURI: HIPOTERMIA SISTEMICĂ
EXAMINAREA SECUNDARĂ ŞI MĂSURI
ADIŢIONALE LUCRU ÎN ECHIPĂ
• Documentarea
• Determinările de referinţă la pacienţi cu arsuri REZUMATUL CAPITOLULUI
majore
• Circulaţia periferică în Arsuri Circumferenţiale ale BIBLIOGRAFIE
Membrelor
• Aplicarea sondei nazogastrice
• Narcotice, Analgezice şi Sedative
• Ingrijirea plăgii
• Antibiotice
• Tetanus
OBIECTIVE

1. Explicaţi modul în care fiziopatologia a leziunii 5. Descrieţi caracteristicile ale leziunii termice care
termice afectează abordarea managementului afectează evaluarea secundară.
pacientului în comparaţie cu alte leziuni 6. Descrieţi mecanismele comune ale leziunilor
traumatice. termice şi explicaţi impactul mecanismelor
2. Identificaţi problemele care pot fi întâlnite la specifice asupra managementului pacienţilor
evaluarea iniţială a pacienţilor cu leziuni termice. răniţi.
3. Descrieţi cum să gestionaţi problemele care pot 7. Enumeraţi criteriile pentru transferul pacienţilor
fi întâlnite la evaluarea iniţială a pacienţilor cu cu leziuni termice în centrele de combustie.
leziuni termice. 8. Descrieţi efectele tisulare ale leziunilor prin
4. Estimaţi amploarea leziunii termice a pacientului, degerături şi tratamentul iniţial al pacienţilor cu
inclusiv dimensiunea şi adâncimea arsurilor, şi să leziuni tisulare în urma expunerii la frig.
elaboreze un plan prioritar pentru managementul 9. Descrieţi managementul pacienţilor cu
de urgenţă a leziunilor pacientului. hipotermie, inclusiv riscurile la reîncălzire.

170 CAPITOLUL 9 ◼ Leziunile termice
INTRODUCERE
În acelaşi timp, aveţi grijă să preveniţi supraexpunerea şi
L
eziunile termice sunt cauze majore de morbiditate
şi mortalitate, dar respectarea principiilor de bază hipotermia. Recunoaşteţi că încercările efectuate la faţa
ale resuscitării traumelor iniţiale şi aplicarea la locului de stingere a incendiului (de exemplu, „oprirea,
timp a unor măsuri simple de urgenţă pot contribui la căderea şi rostogolirea”), deşi este benefic, acestea pot
reducerea impactului acestora. Principiile majore ale duce la contaminarea arsurilor cu debris sau apă
gestionării rănilor termice includ menţinerea unui indice contaminată.
ridicat de suspiciune pentru prezenţa unui leziuni al căilor Aveţi grijă atunci când îndepărtaţi orice îmbrăcăminte
respiratorii în urma inhalării fumului şi edemul în urma contaminată de substanţe chimice. Periaţi pulberile
arsurii; identificarea şi gestionarea leziunilor mecanice chimice uscate de pe rană. De asemenea, personalul
asociate; menţinerea normalităţii hemodinamice cu medical poate fi rănit şi ar trebui să evite contactul direct
restabilirea volumetrică; controlul temperaturii; şi cu substanţa chimică. După îndepărtarea pulberii,
îndepărtarea pacientului din mediul periculos. De decontaminaţi zonele de arsură prin clătirea cu cantităţi
asemenea, clinicienii trebuie să ia măsuri pentru a preveni abundente de soluţie salină caldă sau clătire într-un duş
şi trata eventualele complicaţii ale unor leziuni termice cald atunci când acestea sunt disponibile şi starea
specifice. Exemplele includ rabdomioliza şi aritmii cardiace, pacientului permite.
care pot fi asociate cu arsuri prin electrocutare; sindromul După, pacientul trebuie să fie acoperit cu cearşafuri calde,
de compartiment al extremităţii sau truncal, care poate curate, uscate pentru a preveni hipotermia.
apărea în resuscitarea arsurilor severe; şi leziuni oculare
cauzare de flăcări sau explozii. RESTABILIREA CĂILOR RESPIRATORII
Cea mai semnificativă diferenţă între arsuri şi alte leziuni
este că consecinţele leziunii termice sunt direct legate de Calea respiratorie poate fi obstrucţionată nu numai de o
măsura răspunsului inflamator la leziune. Cu cât arsura leziune directă (de exemplu, leziune prin inhalare), ci şi de
este mai mare şi mai profundă, cu atât inflamaţia este mai edemul masiv rezultat în urma arsurii. Edemul nu este de
gravă. În funcţie de etiologie, transferul de energie şi obicei prezent imediat şi semnele de obstrucţie pot fi
edemul rezultat nu pot fi evidente imediat; de exemplu, iniţial subtile până când pacientul este în criză. Evaluarea
leziunea cu flacără este mai evidentă decât majoritatea precoce pentru a determina nevoia de intubaţie
leziunilor chimice - un factor important în gestionarea endotraheală este esenţială.
acestor leziuni. Urmăriţi atent cateterele intravenoase Factorii care cresc riscul de obstrucţie a căilor respiratorii
pentru a vă asigura că nu vor fi dislocate, deoarece superioare sunt creşterea dimensiunii şi adâncimii
pacientul devine mai edematos. Verificaţi regulat legăturile arsurilor, arsuri la cap şi faţă, leziuni prin inhalare, traume
care fixează tuburile endotraheale şi nazogastrice pentru a asociate şi arsuri în interiorul gurii (◼ FIGURA 9-1).
vă asigura că nu sunt prea strânse şi verificaţi dacă benzile Arsurile localizate la nivelul feţei şi gurii provoacă edeme
de identificare sunt libere sau nu sunt fixate mai localizate şi prezintă un risc mai mare pentru
circumferenţial. compromiterea căilor respiratorii. Deoarece căile
Notă: Leziunile termice, inclusiv deshidratarea şi respiratorii ale acestora sunt mai mici, copiii cu leziuni
insolaţiile, sunt explicate în Anexa B: Hipotermia şi
Leziunile termice.
MĂSURI IMEDIATE DE PRIM AJUTOR ÎN

LEZIUNILE TERMICE
Măsurile de prim ajutor la pacienţii cu arsuri include

stoparea procesului de ardere, menţinerea controlului
asupra căilor aeriene, şi obţinerea accesului venos.
STOPAREA PROCESULUI DE ARDERE
Toate hainele trebuie îndepărtate pentru a stopa procesul

de ardere; totuşi, nu dezlipiţi hainele aderente. Ţesăturile
sintetice se pot aprinde, ard rapid la temperaturi ridicate, ◼ FIGURA 9-1 Factorii care măresc riscul de obstrucție a
şi se topesc în reziduu fierbinte, care continuă să ardă căilor respiratorii superioare sunt suprafața mare și profunzimea
pacientul. arsurii, arsuri ale capului și feței, leziuniuni inhalatorii, traume
asociate, arsuri ale cavității bucale.
CAPITOLUL 9 ◼ Leziunile termice 171
termice prezintă un risc mai mare de a avea probleme pe circumferenţiale ale gâtului pot duce la umflarea
căile respiratorii decât adulţii. ţesuturilor din jurul căilor respiratorii; prin urmare,
Prezenţa în anamneză că pacientul a fost blocat într-un intubaţia precoce este indicată şi pentru arsurile
incendiu sau semne precoce de leziune a căilor respiratorii circumferenţiale ale gâtului.
la sosirea în departamentul de urgenţă (ED) garantează
evaluarea căilor aeriene ale pacientului şi gestionarea
definitivă. Leziunile termice faringiene pot produce edeme PROBLEMĂ PREVENIRE
pronunţate ale căilor respiratorii superioare, şi protecţia
precoce a căilor respiratorii este critică. Manifestările Obstrucţia căilor • Identificaţi inhalarea fumului ca o
clinice ale leziunii prin inhalare pot fi subtile şi frecvent nu aeriene la potenţială cauză a obstrucţiei căilor
pacientul cu aeriene de la microparticule sau
apar în primele 24 de ore. Dacă medicul aşteaptă dovezi arsuri poate leziune chimică.
radiologice ale leziunilor pulmonare sau modificări ale apărea mai târziu • Evaluaţi prezenţa la pacient a
gazelor sangvine, edemul căilor respiratorii poate arsurilor circumferenţaile a gâtului şi
împiedica intubaţia şi poate fi necesară o cale respiratorie toracelui, ce pot compromite căile
chirurgicală. Dacă aveţi îndoieli, examinaţi orofaringele respiratorii sau schimbul de gaze.
pacientului pentru a vedea semne de inflamaţie, leziuni ale • Pacienţii cu leziune prin inhalare
mucoasei, funingine în faringe şi edem, având grijă să nu prezintă riscul obstrucţiei bronşice
răniţi zona în continuare. din secreţii şi resturi şi pot necesita
bronhoscopie. Plasaţi o cale aeriană
Deşi laringele protejează căile respiratorii subglotice de de dimensiuni adecvate, de
vătămarea termică directă, calea aeriană este extrem de preferinţă, un tub endotraheal cu
susceptibilă obstrucţiei rezultate din expunerea la căldură. diametrul intern de 8 mm (ID) cu
Indicaţiile American Burn Life Support (ABLS) pentru diametrul (minim 7,5 mm ID la
intubaţia precoce includ: adulţi).
• Semne de obstrucţie a căilor respiratorii

(răguşeală, stridor, folosirea muşchilor respiratori ASIGURAŢI O VENTILARE ADECVATĂ
accesorii, retragere sternală)
Leziunea termică directă a căii aeriene inferioare este
• Ponderea arsurii (arsura totală a suprafeţei foarte rară şi, în esenţă, apare numai după expunerea la
corpului> 40% –50%) aburi supraîncălzite sau la aprinderea gazelor inflamabile
inhalate. Problemele de respiraţie apar din trei cauze
• Arsuri faciale extinse şi profunde
generale: hipoxie, otrăvire cu monoxid de carbon şi
• Arsuri în interiorul gurii vătămare prin inhalare de fum.
• Edem semnificativ sau risc pentru edem Hipoxia poate fi legată de leziunea prin inhalare, răspuns
deficitar datorată arsurilor toracice circumferenţiale sau
• Dificultate la înghiţire traumatismului toracic fără legătură la leziunea termică. În
• Semne de compromitere respiratorie: incapacitate aceste situaţii, administraţi oxigen suplimentar cu sau fără
de a curăţa secreţiile, oboseala respiratorie, intubaţie.
oxigenare sau ventilaţie slabă Întotdeauna presupuneţi expunerea la monoxid de carbon
(CO) la pacienţii care au fost arsi în spaţii închise.
• Scăderea nivelului de conştiinţă în care sunt
Diagnosticul de intoxicaţii cu CO se face în principal din
afectate reflexele de protecţie ale căilor
prezenţa în anamneză a expunerii şi măsurării directe a
respiratorii
carboxilohemoglobinei (HbCO). Pacienţii cu niveluri de
• Transferul anticipat al pacientului cu arsuri mari, cu CO mai mici de 20% nu au de obicei simptome fizice.
probleme ale căilor respiratorii, fără personal Niveluri mai ridicate de CO pot duce la:
calificat să poată intuba en route
• dureri de cap şi greaţă (20% - 30%)
Un nivel de carboxihemoglobină mai mare de 10% la un
• confuzie (30% - 40%)
pacient care a fost implicat într-un incendiu sugerează, de
asemenea, leziunea prin inhalare. Transferul într-un centru • coma (40% - 60%)
de arsură este indicat pentru pacienţii suspectaţi de o
• deces (> 60%)
leziune prin inhalare; cu toate acestea, dacă timpul de
transportare este mare, intubaţi pacientul înainte de Culoarea roz a pielii la pacienţii cu expunere la CO este
transportare. Stridorul poate apărea târziu şi indică rară şi poate fi observată doar la pacienţii muribunzi.
necesitatea intubaţiei endotraheale imediate. Arsurile Datorită afinităţii crescute a hemoglobinei pentru CO - de
240 de ori mai mare decât a oxigenului -, deplasează Produsele de ardere, inclusiv particulele de carbon şi
oxigenul din molecula de hemoglobină şi mută curba de fumurile toxice, sunt cauze importante ale rănirii prin
disociere a oximoglobinei spre stânga. CO se disociază inhalare. Particulele de fum se instalează în bronhiolele
foarte lent, iar timpul său de înjumătăţire este de distale, ceea ce duce la deteriorarea şi moartea celulelor
aproximativ 4 ore când pacientul respiră aerul din cameră. mucoasei. Deteriorarea căilor respiratorii duce apoi la un
răspuns inflamator crescut, ceea ce la rândul său duce la o
creştere a edemului capilar, ceea ce duce la creşterea
Deoarece timpul de înjumătăţire plasmatică al HbCO
necesităţilor de fluid şi a unui defect de difuzie a oxigenului.
poate fi redus la 40 de minute prin respiraţia de 100%
Mai mult, celulele necrotice au tendinţa de a se desprinde
oxigen, orice pacient la care s-ar fi putut produce
şi obstrucţiona căile respiratorii. Mişcările diminuate a
expunere la CO ar trebui să primească oxigen cu flux
căilor respiratorii produce stază, ceea ce duce la un risc
ridicat (100%) prin mască.
crescut de pneumonie. Nu numai că îngrijirea pacienţilor
Este important să aplicaţi un tub endotraheal de cu leziuni prin inhalare este mai complexă, dar
dimensiunea necesară (ETT), deoarece plasarea unui tub mortalitatea acestora este dublată în comparaţie cu alte
prea mic va face ca ventilaţia, curăţarea secreţiilor şi persoane vătămate prin arsură.
bronhoscopia să fie dificile sau imposibile. Trebuie să se
Asociaţia Americană de Arsuri a identificat două cerinţe
depună eforturi pentru utilizarea tuburilor endotraheale
pentru diagnosticul leziunii prin inhalare a fumului:
de cel puţin 7,5 mm ID sau mai mari la un adult şi
expunerea la un agent combustibil şi semne de expunere
dimensiunea de 4,5 mm ID ETT la un copil.
la fum în căile respiratorii inferioare, sub coardele vocale,
Analiza gazelor arteriale trebuie obţinută ca bază pentru văzută pe bronhoscopie. Probabilitatea de leziune prin
evaluarea stării pulmonare a unui pacient. Cu toate inhalare de fum este mult mai mare atunci când aceasta
acestea, măsurătorile PaO2 arteriale nu prezic în mod apare într-un loc închis şi în cazuri de expunere prelungită.
fiabil intoxicaţia cu CO, deoarece o presiune parţială a CO
Ca bază pentru evaluarea stării pulmonare a unui pacient
de numai 1 mm Hg duce la un nivel de HbCO de 40% sau
cu leziune prin inhalare de fum, clinicienii trebuie să obţină
mai mare. Prin urmare, trebuie obţinute niveluri de bază
o radiografie toracică şi determinarea gazelor arteriale din
de HbCO şi 100% oxigen. Dacă nu este disponibil un nivel
sânge. Aceste valori se pot deteriora în timp; valorile
de carboxihemoglobină şi pacientul a fost implicat într-un
normale la internare nu exclud leziunea prin inhalare.
incendiu în spaţii închise, tratamentul empiric cu 100%
Tratamentul leziunii prin inhalare de fum este de susţinere.
oxigen timp de 4 până la 6 ore este rezonabil ca tratament
Un pacient cu o probabilitate ridicată de vătămare prin
eficient pentru intoxicaţii cu CO şi prezintă puţine
inhalare de fum, asociat cu o arsură semnificativă (adică,
dezavantaje. O excepţie este un pacient cu boală
mai mare de 20% suprafaţa totală a corpului [TBSA] la un
pulmonară obstructivă cronică, care trebuie monitorizat
adult sau mai mare de 10% TBSA la pacienţii sub 10 ani sau
foarte atent atunci când se administrează 100% oxigen.
mai mari de 50 de ani) trebuie intubat. Dacă starea
Pulsoximetria nu exclude intoxicaţiile cu monoxid de hemodinamică a pacientului permite şi a fost exclusă
carbon, deoarece majoritatea oximetrelor nu pot distinge lezarea coloanei vertebrale, ridicaţi capul şi pieptul
oxhemoglobina de carboxihemoglobin. La un pacient cu pacientului cu 30 de grade pentru a ajuta la reducerea
intoxicaţie de CO, oximetrul poate citi saturaţie de 98% edemului gâtului şi peretelui toracic. Dacă o arsură
până la 100% şi nu reflectă adevărata saturaţie de oxigen a profundă a peretelui toracic anterior şi lateral duce la
pacientului, care trebuie obţinută din gazul arterial. O restricţia severă a mişcării peretelui toracic, chiar şi în
discrepanţă între gazul sanguin arterial şi oximetru poate absenţa unei arsuri circumferenţiale, ar putea fi necesară
fi explicată prin prezenţa carboxihemoglobinei sau a unei o escarotomie a peretelui toracic.
probe venoase inadvertente.
Inhalarea cianurii din produsele de ardere este posibilă în MANAGEMENTUL CIRCULAŢIEI ŞI
arsurile care apar în spaţii închise, caz în care clinicianul RESUSCITAREA DE LA ŞOCUL
trebuie să se consulte cu un centru de control al arsurilor COMBUSTIONAL
sau toxicologic. Un semn al potenţialei intoxicaţii cianidice
este acidoza metabolică profundă inexplicabilă. Evaluarea volumului sângelui circulant este adesea dificilă
Nu există niciun rol pentru oxigenoterapia hiperbarică în la pacienţii cu arsuri grave, care, de asemenea, pot avea
resuscitarea primară a unui pacient cu leziune de arsură leziuni asociate care contribuie la şocul hipovolemic şi
critică. Odată ce principiile ATLS sunt urmate pentru complică în continuare evaluarea clinică. Şocul se tratează
stabilizarea pacientului, consultaţi centrul de ardere local conform principiilor de resuscitare prezentate în Capitolul
pentru mai multe orientări cu privire dacă oxigenarea 3: Şoc, cu scopul de a menţine perfuzia organelor vitale.
hiperbarică este indicată pacientului. Spre deosebire de resuscitarea pentru alte tipuri de
traume în care deficitul de lichide este de obicei secundar
pierderilor hemoragice, resuscitarea în arsuri este

necesară pentru a înlocui pierderile capilare datorate PROBLEMĂ PREVENIRE
inflamaţiei.
Cateterele • Ţineţi minte că edemul apare în timp.
Prin urmare, clinicienii ar trebui să furnizeze lichide de intravenoase şi • Folosiţi catetere intravenoase lungi
resuscitare pentru arsuri parţiale şi cu grosime completă tuburile având în vedere edemul ce va apărea
mai mare de TBSA de 20%, având grijă să nu se resusciteze endotraheale se inevitabil.
excesiv (◼ FIGURA 9-2). pot disloca după • Să nu tăiaţi tuburile endotraheale şi
După asigurarea căilor respiratorii şi identificarea şi terapia de verificaţi regulat poziţionarea
resuscitare. acestora.
tratarea leziunilor care pot pune viaţa în pericol, stabiliţi
imediat accesul intravenos cu două linii intravenoase de
calibru mare (cel puţin 18 calibru) într-o venă periferică. Volumul iniţial de lichid folosit pentru resuscitarea
Dacă extinderea arsurii împiedică plasarea cateterului pe arsurilor a fost actualizat de American Burn Association
pentru a reflecta îngrijorările legate de supra-resuscitare
pielea nearsă, plasaţi IV-ul prin pielea arsă într-o venă
atunci când se utilizează formula tradiţională Parkland.
accesibilă. Extremităţile superioare sunt preferabile
extremităţilor inferioare ca loc pentru acces venos din Ghidul actual afirmă că resuscitarea cu lichide ar trebui să
cauza riscului crescut de flebite şi flebite septice atunci înceapă de la 2 ml de Ringer lactat x greutatea corporală a
când venele safene sunt utilizate pentru acces venos. Dacă pacientului în kg x% TBSA pentru arsuri de gradul doi şi trei.
IV-urile periferice nu pot fi obţinute, luaţi în considerare Volumul iniţial necesar de lichide la pacienţii cu arsuri se
accesul venos central sau perfuzia intraosoasă. administrează în următorul fel: o jumătate din volumul
Începeţi perfuzia cu o soluţie de cristaloid izotonică total este administrat în primele 8 ore după leziunea
încălzită, de preferinţă soluţia de Ringer lactat. Fiţi termică (de exemplu, un bărbat cu masa de 100 kg, cu 80%
conştienţi că edemul rezultat poate disloca liniile suprafaţă totală cu arsuri necesită de la 2 * 80* 100 =
intravenoase periferice. Luaţi în considerare plasarea 16,000 ml în 24 ore). Jumătate din volumul dat (8,000 ml)
cateterelor mai lungi în arsuri mai mari. trebuie administrată în primele 8 ore, astfel pacientului
iniţial trebuie să i se administreze lichide cu viteza de 1,000
Măsurarea tensiunii arteriale poate fi dificil de obţinut şi
ml/h. A doua jumătate a lichidului trebuie administrate pe
poate fi lipsită de încredere la pacienţii cu arsuri grave.
durata următoarelor 16 ore.
Introduceţi un cateter urinar la toţi pacienţii care primesc
lichide de resuscitare a arsurilor şi monitorizaţi volumul Este important să înţelegem că formulele oferă o rată ţintă
de urină pentru a evalua perfuzia. Diureza osmotică (de de pornire; ulterior, cantitatea de lichide furnizate ar
exemplu, glicozuria sau utilizarea manitolului) poate trebui ajustată pe baza unui obiectiv de diureză de 0,5 ml
interfera cu acurateţea producţiei de urină ca marker al / kg / oră pentru adulţi şi 1 ml / kg / oră pentru copii cu
perfuziei prin supraestimarea perfuziei. greutatea mai mică de 30 kg. La adulţi, cantitatea de urină
trebuie menţinută între 30 şi 50 cmc / oră pentru a reduce
la minimum supra-resuscitarea potenţială.
Viteza reală de administrare a fluidelor pe care o necesită
un pacient depinde de gravitatea rănii, deoarece arsurile
mai mari şi mai profunde necesită proporţional mai mult
fluid. Leziunea prin inhalare creşte, de asemenea,
cantitatea de resuscitare cu lichide necesară. Dacă rata
iniţială de resuscitare cu lichide nu reuşeşte să producă
volumul de urina aşteptat, creşteţi rata de lichid până la
atingerea obiectivului de diureză. Cu toate acestea, nu
scădeţi brusc viteza de administrare IV în jumătate la 8 ore;
mai degrabă, reduceţi rata de fluide IV bazat pe diureză şi
titraţi-vă la rata de diureză mai mică. Bolusurile de fluid
trebuie evitate dacă pacientul nu este hipotensiv.
Producţia scăzută de urină este tratată cel mai bine cu
titrarea vitezei de fluid.
Resuscitarea pacienţilor cu arsură pediatrică (◼ FIGURA 9-
◼ FIGURA 9-2 Pacienții cu arsuri necesită resuscitare cu
3) trebuie să înceapă cu 3 ml / kg /% TBSA; acest lucru
soluție Ringer lactat începând de la 2 ml pe kilogram de greutate
echilibrează o necesitate mai mare de volum de
corporală procentual BSA de arsuri cu grosime parțială și cu
grosime completă în primele 24 de ore pentru a menține perfuzia
resuscitare datorită suprafeţei mai mari per unitate de
adecvată, titrată pe oră. masă corporală cu volumul intravascular mai mic pediatric,
PROBLEMĂ PREVENIRE
Sub sau supra- • Titraţi lichidul de resuscitare la

resuscitarea răspunsul fiziologic al
pacienţilor cu arsuri pacientului, reglând rata de
lichid în sus sau în jos pe baza
diurezei.
• Identificaţi factorii care
afectează volumul resuscitării şi
al diurezei, cum ar fi leziuni prin
inhalare, vârsta pacientului,
insuficienţă renală, diuretice şi
alcool.
• Tahicardia este un marker slab
pentru resuscitare la pacientul
cu arsuri. Folosiţi alţi parametri
◼ FIGURA 9-3 Resuscitarea pacienților cu arsuri pediatrice pentru a distinge răspunsul
trebuie să echilibreze o necesitate mai mare de volum de fiziologic.
resuscitare datorită suprafeței mai mari pe unitatea de masă
corporală cu volumul intravascular mai mic pediatric, ceea ce
crește riscul de hipervolemie.
sau sindromul compartimentului abdominal şi al
extremităţilor. Scopul resuscitării este de a menţine
crescând riscul de hipervolemie. Copiii foarte mici (adică echilibrul fin al perfuziei adecvate, aşa cum este indicat prin
<30 kg), ar trebui să primească lichide de întreţinere de diureză.
D5LR (5% dextroză în Ringer Lactat), pe lângă lichidul de Disritmii cardiace pot fi primul semn de hipoxie şi anomalii
resuscitare a arsurii. ◼ TABELUL 9-1 prezintă valorile electrolitice sau acido-bazice; prin urmare,
ajustate ale fluidului şi producţia de urină vizată în funcţie electrocardiografia (ECG) trebuie efectuată pentru a
de tipul arsurii. depista tulburări de ritm cardiac.
Este important să înţelegem că sub-resuscitarea are ca Acidemia persistentă la pacienţii cu leziuni prin arsură
rezultat hipoperfuzia şi lezarea organelor vitale. Supra- poate fi multifactorială, incluzând sub-resuscitarea sau
resuscitarea are ca rezultat un edem crescut, care poate infuzia de volume mari de soluţie salină pentru resuscitare.
duce la complicaţii, cum ar fi progresia adâncimii arsurii
TABELUL 9-1 RATELE LICHIDELOR DE RESUSCITARE ŞI NIVELUL DROIT DE DIUREZĂ DUPĂ

TIPUL ARSURII ŞI VĂRSTĂ
CATEGORIA VÂRSTA ŞI VOLUMUL LICHIDELOR DIUREZA

ARSURII GREUTATEA ADMINISTRATE
Flacără sau pară Adulţi sau copii mai în 2 ml LR x kg x% TBSA 0.5 ml/kg/oră
vârstă (14 ani) 30-50 ml/oră
Copii (<14 ani) 3 ml LR x kg x% TBSA 1 ml/kg/oră
Sugari sau copii mici (30 3 ml LR x kg x% TBSA 1 ml/kg/oră

kg) Plus o soluţie de glucoză la rată de
menţinere
Prin electrocutare Toate vârstele 4 ml LR x kg x% TBSA până urina devine 1-1.5 ml/kg/oră până urina
normală devine normală
LR, soluţie Ringer Lactat; TBSA, suprafaţa totală a corpului
fracturi (de exemplu, ale sistemului nervos central,

EVALUAREA PACIENTULUI cardiace, pulmonare, şi traumatisme abdominale). Este
esenţial ca timpul apariţiei leziunii termice să fie stabilit.
Arsurile apărute într-un spaţiu închis, sugerează o
În plus la o anamneză AMPLE, este important de a estima potenţială leziune inhalatorie şi o afectare cerebrală
suprafaţa şi profunzimea arsurilor. anoxică, în cazul în care există o pierdere de conştiinţă
asociată.
Anamneza, colectată de la pacient sau rudă, trebuie să
ANAMNEZA includă o scurtă trecere în revistă a bolilor preexistente,
medicaţia cronică utilizată precum şi oricare alte alergii.
Anamneza apariţiei leziunilor este extrem de valoroasă în Verificaţi starea imunizării tetanice a pacientului. Fiţi
tratamentul pacienţilor cu arsuri. Leziunile asociate pot conştienţi că unele persoane încearcă sinuciderea prin
apărea în timp ce victima încearcă să se salveze de foc, iar auto-aprindere. Potriviţi istoricul pacientului cu modelul
leziunile cauzate de explozii pot cauza leziuni interne sau de arsură; dacă relatarea vătămării este suspectă, luaţi în
◼ FIGURA 9-4 Regula cifrei Nouă.

Acest ghid practic este utilizat pentru a
evalua gravitatea arsurilor și a determina
managementul volemic. Corpul adultului
este strategic divizat în suprafețe a câte
9% și/sau fracții sau multipli ale 9%.
considerare posibilitatea abuzului atât la copii, cât şi la dureroasă, cu o hipersensibilitate algică chiar şi la curenţii
adulţi. de aer.
Arsurile totale în profunzime sunt întunecate şi cu aspect de
SUPRAFAŢA CORPORALĂ piele artificială (◼ FIGURA 9-5 C şi D). Pielea poate fi
translucidă sau alb-ceroasă. Suprafaţa este indoloră şi în
Regula cifrei Nouă este un ghid util şi practic pentru general uscată; poate fi roşie, dar nu se schimbă în albă la
determinarea extinderii unei arsuri (◼ FIGURA 9-4). Întreg presiune. Este prezent edemul nesemnificativ al ţesuturilor
corpului unui adult este împărţit în regiuni anatomice care arse, deşi ţesuturile adiacente, comparativ, sunt edemate
reprezintă 9%, sau multiplul a 9% din suprafaţa totală a semnificativ.
corpului. Suprafaţa corporală (SC) diferă considerabil la
copii. Capul bebeluşilor şi a copiilor mici reprezintă o
proporţie mai mare a suprafeţei corporale, iar EVALUAREA SECUNDARĂ ŞI MĂSURILE
extremităţile inferioare reprezintă o proporţie mai mică
decât la adulţi. Procentul suprafeţei totale corporale a
ADIŢIONALE
capului unui bebeluş este de două ori mai mare decât a
unui adult normal. Suprafaţa palmară (inclusiv degetele) a
Aspectele cheie ale examinării secundare şi a măsurilor
mâinii pacientului reprezintă aproximativ 1% din suprafaţa adiţionale includ examinarea fizică, documentarea,
corporală a pacientului. Regula cifrei Nouă ajută la analizele sangvine de bază şi radiografii, menţinerea
estimarea dimensiunii arsurilor cu contururi sau distribuţie
circulaţiei periferice în arsurile circumferenţiale ale
neregulată, fiind considerată unitatea preferată de calcul şi extremităţilor, instalarea sondei nasogastrice, sedarea şi
documentare a extinderii unei arsuri. analgezia pacientului, prelucrarea plăgilor şi imunizarea
antitetanică.
PROBLEMĂ PREVENIRE
• Nu includeţi arsurile superficiale
DOCUMENTAREA
Supra sau
subestimarea mărimii la estimarea mărimii arsurii.
O fişă de evoluţie clinică sau alt document care
arsurii • Folosiţi regula ciferi Nouă,
având în vedere că copii au un înregistrează tratamentul pacientului trebuie iniţiată când
cap proportional mai mare decît pacientul este admis în DU. Această fişă trebuie, de
la adulţi. asemenea, să însoţească pacientul când acesta este
• În cazul arsurilor neregulate transferat la centrul de combustie.
care nu pot încadra în careva
figuri, folosiţi palma şi degetele EXAMINĂRILE DE BAZĂ A PACIENŢILOR CU
pacientului pentru a reprezenta
1% din suprafaţa corpului.
ARSURI MAJORE
• Nu uitaţi să rostogoliţi pacientul
Obţineţi mostre pentru o hemogramă completă (AGS),
pentru a evalua şi partea
posterioară. determinarea grupei sangvine şi Rh cu crossmatch/screen,
gazele sanguine arteriale cu HbCO, glucoza serică,
electroliţi şi test de srcină la toate femeile de vârstă fertilă.
PROFUNZIMEA ARSURII
Radiografia cutiei toracice trebuie efectuată pacienţilor
Profunzimea arsurii este importantă în evaluarea intubaţi sau cu suspecţie la leziune inhalatorie, cu
severităţii unei arsuri, planificarea îngrijirii plăgilor, şi repetarea radiografiei la necesitate. Alte radiografii pot fi
prevederea rezultatelor funcţionale şi cosmetice. indicate pentru depistarea leziunilor asociate.
Arsuri superficiale (de gradul I) (ex: arsuri provocate
expunerea la soare) sunt caracterizate de eritem, durere CIRCULAŢIA PERIFERICĂ ÎN LEZIUNILE
şi absenta flictenelor. Ele nu prezintă pericol pentru viaţă CIRCUMFERENŢIALE ALE EXTREMITĂŢILOR
şi în general nu necesită repleţie volemică întrucât Scopul evaluării circulaţiei periferice la un pacient cu arsuri
epiderma rămâne intactă. Acest tip de arsură nu este
este de a exclude sindromul de compartiment. Sindromul
expus în continuare în acest capitol şi nu este inclus în de compartiment rezultă în urma creşterii presiunii în
evaluarea dimensiunii arsurii. interiorul unui compartiment care interferează cu perfuzia
Arsurile parţiale în profunzime au aspect marmorat sau structurilor pe care acesta le conţine. În cazul unui
sunt de culoare roşie, fiind asociate cu edem şi formare de membru, perfuzia musculară din cadrul acestui
flictene (◼ FIGURA 9-5 A şi B). Suprafaţa este umedă, foarte compartiment este principala preocupare.
◼ FIGURA 9-5 Profunzimea arsurilor. A. Reprezentare schematică a arsurilor superficiale de profunzime parțială.
B. Reprezentare schematică a arsurilor profunde în profunzime parțială. C. Imagine cu arsură profundă în profunzime parțială. D.
Imagine cu arsură profundă în toate straturile.
Deşi pentru a pierde pulsul distal de zona de arsură este • Durere crescută şi neproporţională stimulilor sau
necesară o presiune compartimentală mai mare decât leziunii
tensiunea arterială sistolică, o presiune > 30 mmHg în
interiorul compartimentului poate duce la necroză • Durere la mişcările pasive ale muşchilor afectaţi
musculară. Odată ce pulsul dispare, poate fi prea târziu • Edem tensionat al compartimentului afectat
pentru a salva ţesutul muscular.
• Parestezii sau sensibilitate alterată mai distal de
Astfel, medicii trebuie sa fie constienţi de semnele
compartimentul afectat
sindromului de compartiment:
Un indice ridicat de suspiciune trebuie menţinut atunci Pacienţii cu arsuri grave pot fi neliniştiţi şi anxioşi de
când pacienţii nu pot coopera la examinare. hipoxemie sau hipovolemie, mai degrabă decât de la
De asemenea, sindromul de compartiment poate însoţi durere. În consecinţă, gestionaţi hipoxemia şi resuscitarea
arsurile circumferenţiale ale toracelui şi abdomenului, neadecvată a lichidelor înainte de a administra analgezice
conducând la creşterea presiunii inspiratorii de vârf. sau sedative narcotice, care pot masca semnele
hipoxemiei şi hipovolemiei.
De obicei, escarotomiile toracice şi abdominale efectuate
inferior de liniile axilare anterioare, prin incizii încrucişate Analgezicele şi sedativele narcotice trebuie administrate
la joncţiunea toracelui şi abdomenului, ameliorează numai în doze mici, frecvente pe cale intravenoasă. Nu
problema. uitaţi că pur şi simplu acoperirea plăgii va scădea durerea.
Pentru a menţine circulaţia periferică la pacienţii cu arsuri
circumferenţiale ale extremităţilor, medicul trebuie:
ÎNGRIJIREA PLĂGII
• Să înlăture toate bijuteriile, ecusoanele de
identificare sau benzile antialergice de pe Arsurile parţiale în profunzime sunt dolore când curenţii
extremităţile pacientului. de aer trec peste suprafeţele arse. Acoperirea blândă a
• Să evalueze starea circulaţiei distale, verificarea arsurii cu pansament curat ameliorează durerea şi deviază
prezenţei cianozei, alterarea reumplerii capilare şi curenţii de aer. Nu spargeţi flictenele şi nu aplicaţi un agent
progresarea semnelor neurologice, cum ar fi antiseptic. Orice medicament deja aplicat trebuie înlăturat
paresteziile şi durere la nivelul ţesuturilor moi înaintea aplicării unui agent topic antibacterial adecvat.
profunde. Evaluarea pulsului periferic la pacienţii cu Aplicarea compreselor reci pot induce hipotermie. Nu
arsuri este cel mai bine realizată utilizând aplicaţi apă rece pacientului cu arsuri extinse (>10%
ultrasonografia Doppler cu debitmetru. suprafaţa totală).
O arsură proaspătă este o zonă curată care trebuie
• Să amelioreze circulaţia ircumfere a unui membru protejată de contaminare. Când este necesar, curăţaţi o
ars ircumferential prin efectuarea escarotomiei. rană murdară cu soluţie salină sterilă. Asiguraţi-vă că toate
De obicei, escarotomiile nu sunt necesare în persoanele care intră în contact cu rana poartă mănuşi şi
primele 6 ore după leziunea termică. halat şi minimizaţi numărul persoanelor ce îngrijesc din
• Deşi fasciotomia este rareori necesară, aceasta mediul pacientului fără echipament de protecţie.
este utilă pentru a restabili circulaţia la pacienţii cu
leziuni scheletice asociate, leziuni prin strivire, PROBLEMĂ PREVENIRE
leziuni electrice de înaltă tensiune şi arsuri care
La pacient apar leziuni • Reţineţi că edemul apare în timp
implică ţesuturile subfasciale. • Reevaluaţi sau evitaţi aplicarea
profunde a ţesuturilor
• Deşi diagramele standard de escarotomie sunt în de la pansamente şi pansamentelor sau bandajelor
general recomandate, mereu încercaţi să incizaţi bandaje constrictive circumferenţiale
• Înlăturaţi orice inele sau haine
pielea arsă, nu cea sănătoasă (dacă aceasta este
care pot fi constrictive
prezentă), deoarece pielea arsă va fi debirdată în
centrul de arsuri.
La pacient apar leziuni • Identificaţi pielea ce nu este
profunde a ţesuturilor elastică. Arsurile
APLICAREA SONDEI NAZOGASTRICE de la escarele circumferenţiale pot necesita
constrictive în urma escarotomii.
Aplicaţi sonda nazogastrică şi ataşaţi-o la un aparat de arsurilor
aspiraţie, dacă pacientul prezintă greaţă, vomă sau
distensie abdominală, sau în cazul în care arsurile implică
mai mult de 20% din totalul suprafeţei corporale. Pentru ANTIBIOTICE
prevenirea vomei şi posibilei aspiraţii la pacienţii cu greaţă, NU există nici o indicaţie pentru antibioticoprofilaxie în
vomă sau distensie abdominală, sau în cazul în care arsurile perioada precoce post-arsură. Antibioticele trebuie
implică mai mult de 20% din totalul suprafeţei, aplicaţi rezervate pentru tratamentul infecţiei.
sonda gastrică şi asiguraţi-vă ca aceasta funcţionează
înainte ca pacientul să fie transferat.
TETANOS
NARCOTICE, ANALGEZICE ŞI SEDATIVE Determinarea statutului imunizării antitetanice a
pacientului este foarte importantă. Vezi Imunizarea
Antitetanică (numai versiunea electronică).
folosind un duş sau un furtun (◼ FIGURA 9-6). Arsurile cu

substanţe alcaline necesită o spălare mai îndelungată.
ALTE TIPURI DE ARSURI Agenţii neutralizanţi nu oferă nici un avantaj asupra
lavajului cu apă, deoarece reacţia cu agentul de
neutralizare poate fi însoţită de degajare de căldură cu
Deşi majoritatea arsurilor sunt leziuni termice, la fel există agravarea ulterioară a leziunilor tisulare. Arsurile alcaline
şi alte cauze ale arsurilor care trebuie luate în considerare, la nivelul ochiului necesită irigarea continuă în timpul
inclusiv arsurile chimice, electrice şi de la gudron, la fel ca primelor 8 ore după arsură. O canulă de calibru mic poate
şi arsurile în urma abuzului. fi fixată în şanţul palpebral pentru irigare. Arsurile chimice
specifice, cum ar fi arsurile de acid fluorhidric, necesită o
ARSURILE CHIMICE consultaţie specializată într-un centru de arsuri. Este
important să verificaţi natura substanţei chimice şi, dacă
Leziunea chimică poate rezulta în urma expunerii la acizi, este posibil, să obţineţi o copie a fişei cu date de securitate
baze şi produse petroliere. Arsurile acide determină o a materialului pentru a rezolva orice toxicitate sistemică
necroză de coagulare a ţesutului înconjurător, care care poate rezulta. Medicii trebuie să aibă, de asemenea,
împiedică pătrunderea acidului într-o oarecare măsură. grijă să se protejeze de expunerea din neatenţie în timpul
Arsurile alcaline sunt, în general, mai grave decât arsurile procesului de decontaminare.
acide, întrucât alcalinul pătrunde mai profund prin necroza
de lichefiere a ţesutului. ARSURILE ELECTRICE
Înlăturarea rapidă a agentului chimic şi imediata îngrijire a
plăgii sunt esenţiale. Arsurile chimice sunt influenţate de Arsurile electrice rezultă atunci când o sursă de energie
durata contactului, concentraţia substanţei chimice şi electrică intră în contact cu corpul pacientului şi curentul
cantitatea acesteia. Dacă pulberea uscată este încă este transmis prin corp. Corpul poate servi ca un
prezentă pe piele, periaţi-o înainte de spălarea cu apă. În conductor de volum a energiei electrice, iar căldura
caz contrar, spălaţi imediat produsul chimic cu cantităţi aparent provoacă leziuni termice tisulare. Rata diferită de
mari de apă sub jet, timp de cel puţin 20-30 de minute, pierdere a căldurii din ţesuturile superficiale şi profunde
fac ca pielea supraiacentă cu aspect aparent normal să
ascundă necroza muşchilor profunzi. Astfel, arsurile
electrice sunt deseori mai severe decât cum acestea par
PROBLEMĂ PREVENIRE pe suprafaţa corpului, iar extremităţile, în special degetele
Pacientul se prezintă cu • Cereţi eticheta sau sunt în mod special predispuse leziunii. În plus, curentul
arsuri şi expunere la un ambalajul de la substanţă electric circulă în interiorul vaselor sangvine şi a nervilor
chimical necunoscut sau contactaţi un centru
toxicologic pentru pentru
a afla potenţialele toxine.
◼ FIGURA 9-7 Arsuri electrice. O mână încleștată cu o mică

plagă electrică de intrare ar trebui să avertizeze clinicianul de o
leziune profundă a țesuturilor moi, este probabil, mult mai
◼ FIGURA 9-6 Arsură Chimică. Spălați imediat substanța extinsă decât este vizibilă pentru ochiul liber. La acest pacient s-
chimică cu cantități mari de apă în jet, timp de cel puțin 20 până a efectuat o fasciotomie volară a antebrațului pentru
la 30 de minute. decompresia mușchiului.
şi, prin urmare, poate provoca tromboza locală şi leziuni de pigmentare, reduceţi administrarea de fluide IV pentru
nervoase. Leziunile electrice severe duc de obicei la a asigura o diureză standard de 0,5 cmc / kg / oră.
contractura extremităţii afectate. O mână încleştată cu o Consultaţi o unitate locală de combustiologie înainte de a
mică plagă electrică de intrare ar trebui să avertizeze iniţia o perfuzie de bicarbonat sau de a utiliza manitol.
medicul de o leziune profundă a ţesuturilor moi, este
probabil, mult mai extinsă decât este vizibilă pentru ochiul ARSURILE CU GUDRON
liber (◼ FIGURA 9-7). Pacienţii cu arsuri electrice deseori
necesită fasciotomii şi trebuie transferaţi precoce în În mediul industrial, persoanele pot suferi leziuni
centrele de arsuri pentru continuarea tratamentului. secundare gudronului fierbinte sau asfaltului. Temperatura
Tratamentul imediat al unui pacient cu o arsură electrică gudronului topit poate ajunge până la 450° F (232° C) -
semnificativă include atenţia asupra căilor aeriene şi dacă este proaspătă din vasul de topire. Un factor
respiratorii, stabilirea accesului intravenos la un membru complicant este aderarea gudronului la piele şi infiltrarea
intact, monitorizare ECG şi plasarea unui cateter urinar. în îmbrăcăminte, ceea ce duce la transferul continuu de
Curentul electric poate provoca aritmii cardiace care căldură. Tratamentul include răcirea rapidă a gudronului şi
necesită masaj cardiac extern. Monitorizarea prelungită îngrijirea pentru a evita o traumă suplimentară în timp ce
este indicată pacienţilor care se prezintă cu leziuni cauzate se îndepărtează gudronul. O serie de metode sunt
de arsuri, pierderea cunoştinţei, expunerea la tensiune raportate în literatura de specialitate; cel mai simplu este
înaltă (> 1.000 volţi) sau anomalii sau aritmii ale ritmului utilizarea uleiului mineral pentru a dizolva gudronul. Uleiul
cardiac la evaluarea precoce. este inert, sigur pentru pielea rănită şi disponibil în cantităţi
mari.
Întrucât curentul electric cauzează contracţia forţată a
muşchilor, medicii trebuie să examineze pacienţii pentru
depistarea leziunilor scheletale şi musculare asociate, ARSURI ÎN URMA ABUZULUI
inclusiv a leziunilor posibile a coloanei vertebrale. Este important ca medicii să fie conştienţi că provocarea
Rabdomioliza rezultă în eliberarea mioglobinei, care poate
intenţionată a arsurii poate apărea atât la copii, cât şi la
provoca insuficienţă renală acută. Nu aşteptaţi
adulţi. Pacienţii care nu sunt capabili să-şi controleze
confirmarea de laborator înainte de instituirea mediul, cum ar fi cei foarte tineri şi cei foarte bătrâni, sunt
tratamentului pentru mioglobinurie. Dacă urina
deosebit de vulnerabili la abuz şi neglijare. Arsurile
pacientului este de culoare închisă, presupuneţi prezenţa
circulare şi arsurile cu margini clare şi modele unice ar
hemocromogenilor în urină. Conform guideline-urilor trebui să trezească suspiciuni; ele pot reflecta o ţigară sau
ABA resuscitarea cu lichide în cazul arsurilor trebuie să
un alt obiect fierbinte (de exemplu, un fier de călcat) ţinut
înceapă cu 4 ml / kg /% TBSA pentru a asigura o diureză
pe corpul pacientului. Arsurile pe tălpile picioarelor unui
de 100 ml / h la adulţi şi 1-1,5 ml / kg / oră la copii cu
copil sugerează de obicei ca copilul a fost plasat în apă
greutatea mai mică de 30 kg. Odată ce urina este limpede
fierbinte în comparaţie când apa fierbinte a fost turnată
deasupra lui, deoarece contactul cu cada rece poate
proteja partea inferioară a piciorului. O arsură partea
PROBLEMĂ PREVENIRE posterioară a extremităţilor şi feselor inferioare poate fi
La pacienţii cu arsuri • Amintiţi-vă, la arsurile prin observată la un pacient în vârstă abuzat care a fost
prin electrocutare electrocutare, că leziunile introdus într-o cadă cu apă fierbinte în ea. Urme vechi de
apare insuficienţa musculare pot apărea cu puţine arsură în prezenţa unei noi leziuni traumatice, cum ar fi o
renală acută. semne exterioare de rănire. fractură, ar trebui, de asemenea, să ridice suspiciunea de
• Faceţi analiza urinei pentru a abuz.
determina prezenţa
hemochromogenului şi Mai presus de toate, mecanismul şi modelul leziunii ar
administraţi volumul trebui să corespundă istoricului accidentării.
corespunzător pentru a asigura
o producţie adecvată de urină.
• Evaluarea repetată a pacientului TRANSFERUL PACIENTULUI
pentru dezvoltarea sindromului
compartimentului, recunoscând
că arsurile electrice pot avea Criteriile de transfer al pacienţilor în centrele de
nevoie de fasciotomii.
combustii au fost elaborate de Asociaţia Americană a
• Pacienţii cu leziuni prin
electrocutare pot dezvolta
Arsurilor.
aritmii cardiace şi ar trebui să
aibă ECG cu 12 receptoare şi
monitorizare continuă.
CRITERIILE DE TRANSFER
PROBLEMĂ PREVENIRE
Următoarele tipuri de leziuni termice, care necesită, de La pacient apare • Reevaluaţi frecvent căile
obicei, transferul către un centru de combustie: obstrucţia căilor respiratorii înainte de
respiratorii în timpul transfer.
1. Arsuri parţiale şi totale în profunzime pe mai mult
transferului • Când la pacient sunt factori
de 10% din suprafaţa totală a corpului. de risc pentru o leziune prin
2. Arsuri care implică faţa, ochii, urechile, mâinile, inhalare sau acesta a primit a
picioarele, organele genitale, perineul, precum şi cantitate semnificativă de
cele care afectează pielea de la nivelul lichide de resuscitare,
articulaţiilor mari contactaţi spitalul unde se va
transfera pentru a anunţa
3. Arsuri de gradul III indiferent de grupa de vârstă intubarea înainte de transfer.
4. Arsuri electrice inclusiv loviturile de fulger Pacientul suferă de dureri • Efectuaţi o analgezie
severe la schimbarea adecvată înaintea manipulării
5. Arsuri chimice arsurilor.
pansamentului.
6. Leziuni inhalatorii • Folosiţi pansamente non-
7. Leziuni termice la pacienţii cu comorbidităţi care aderente sau şerveţele
pentru arsuri pentru a
pot complica tratamentul, prelungi recuperarea
proteza leziunile de la
sau afecta mortalitatea (de exemplu: diabet, contaminare.
insuficienţa renală). • Asiguraţi-vă ca informaţiile
Spitalul care va primi
8. Orice pacient cu arsuri şi traumatisme pacientul nu poate transmise sunt corecte şi
concomitente (de exemplu, fracturi) în care înţelege dimensiunea coerente cu ajutorul
leziunea termică prezintă cel mai mare risc de arsurii din documentaţie. formularelor de transfer sau
morbiditate sau mortalitate. În astfel de cazuri, a chestionarelor.
dacă trauma prezintă un risc imediat mai mare, Spitalul care va primi • Asiguraţi-vă ca toată
pacientul poate fi iniţial stabilizat într-un centru pacientul nu poate documentaţie cu volumul de
înţelege ce cantitate de lichide şi debitul urinar sunt
de traumă înainte de a fi transferat la o unitate
lichide de resuscitare a transmise cu restul
combustiologică. Decizia medicului este necesară documentelor.
fost administrată din
în astfel de situaţii şi trebuie luată în considerare
documentaţie.
în concordanţă cu planul regional de control
medical şi protocoalele de triaj. diureză trebuie să fie documentate în fişa de evoluţie a
9. Copiii cu leziuni termice, care sunt internaţi în pacientului cu arsură/traumă şi transferată cu pacientul.
spitale ce nu dispun de personal calificat sau
echipament care ar permite îngrijirea adecvată a
LEZIUNI HIPOTERMICE: EFECTE
acestora.
LOCALE TISULARE
10. Leziunile termice la pacienţii care vor necesita
suport social şi emoţional special sau reabilitare
de durată. Gravitatea leziunilor hipotermice depinde de temperatură,
durata de expunere, condiţiile de mediu, grosimea
Deoarece aceste criterii sunt atât de generale, clinicienii îmbrăcămintei, precum şi de starea generală a pacientului.
pot alege să se consulte cu un centru de combustii şi să Temperaturile mai scăzute, imobilizarea, expunerea
stabilească un alt plan acceptabil, altul decât transferul. De prelungită, umiditatea, prezenţa unei boli vasculare
exemplu, în cazul unei arsuri în profunzime parţială la periferice şi a rănilor deschise cresc gravitatea leziunii.
mâinii sau a feţei, dacă se poate efectua îngrijirea adecvată
a plăgii şi se poate obţine controlul durerii per oral,
urmărirea la o clinică de arsuri în ambulatoriu poate evita TIPURI DE LEZIUNI HIPOTERMICE
costurile transferului imediat la un centru de arsuri.
Trei tipuri de leziuni hipotermice sunt observate la
pacienţii cu traumatisme: pişcătura de frig, degerătura şi
PROCEDURILE DE TRANSFER
leziunea fără congelare.
Transferul oricărui pacient trebuie să fie coordonat cu Pişcătura de frig
personalul centrului de arsuri. Toată informaţia referitor
la rezultatele testelor de laborator, temperatură, Pişcătura de frig este cea mai uşoară formă de leziune
frecvenţă cardiacă, volumul de fluide administrate şi hipotermică. Aceasta se caracterizează iniţial prin durere,
Leziuni fără congelare

Leziunea fără congelare se datorează deteriorării
microvasculare endoteliale, stazei şi ocluziei vasculare.
”Piciorul de tranşee” sau ”Piciorul ( sau mâna) de
submersie la rece” descriu o leziune fără congelare a
mâinilor sau picioarelor, de obicei, la soldaţi, marinari şi
pescari, care apare după expunerea îndelungată la condiţii
de umiditate şi de temperaturi mai mari de decât cele de
îngheţ (de la 1.6°C la 10°C sau de la 35°F la 50°F). Cu
toate că întregul picior poate fi negru, distrucţia
ţesuturilor profunde poate să fie absentă. Vasospasmul
arterial alternează cu vasodilatarea, ţesuturile apoi
progresând spre hiperemie în 24-48 de ore. Odată cu
hiperemia apare o senzaţie dureroasă de arsură şi
◼ FIGURA 9-8 Degerătură. Degerătura apare ca rezultat al disestezie, precum şi leziuni tisulare caracterizate prin
înghețării tisulare cu formarea intracelulară a cristalelor de edem, vezicule, roşeaţă, echimoze şi ulceraţii. Pot apărea
gheață, ocluziei microvasculare și anoxiei tisulare ulterioare. complicaţii precum infecţie locală, celulită, limfangită şi
Unele leziuni tisulare pot apărea datorită leziunilor de reperfuzie gangrenă. Atenţia cuvenită igienei piciorului poate preveni
post reîncălzire. apariţia majorităţii acestor complicaţii.
paloare şi parestezie a părţii afectate a corpului. Este MANAGEMENTUL DEGERĂTURILOR ŞI A

reversibilă la reîncălzire şi nu duce la pierdere de ţesut, cu LEZIUNILOR FĂRĂ CONGELARE
excepţia unei asemenea leziuni repetate pe parcursul
multor ani, cauzând pierderea stratului adipos sau atrofie. Tratamentul trebuie să fie imediat pentru a diminua durata
îngheţării tisulare, deşi reîncălzirea nu trebuie efectuată
Degerătura dacă există riscul reîngheţării. Hainele strâmte, umede
trebuie înlocuite cu pături calde, iar pacientului trebuie să
Degerătura apare ca rezultat al îngheţării tisulare cu i se administreze lichide fierbinţi per os, în cazul în care
formarea intracelulară a cristalelor de gheaţă, ocluziei acesta poate să bea. Puneţi partea vătămată în apă
microvasculare şi anoxiei tisulare ulterioare (◼ FIGURA 9- circulantă de 400C (104°F), până când va fi roză şi apare
8). Unele leziuni tisulare pot apărea în urma reperfuziei, reperfuzia (de obicei, în termen de 20 până la 30 minute).
după reîncălzire. Degerătura este clasificată în gradul I, II, Acest lucru se realizează cel mai bine într-un cadru
III, IV conform profunzimii leziunii. staţionar într-un bazin mare, cum ar fi un rezervor cu bule
1. Degerătură de gradul I: este prezentă hiperemia de aer. Evitaţi căldura uscată şi nu fricţionaţi sau masaţi
şi edem fără necroza pielii zona afectată. Reîncălzirea poate fi extrem de dureroasă,
2. Degerătură de gradul II: formarea de vezicule şi analgezia adecvată (opioide administrate intravenos)
largi, clare asociată cu hiperemie şi edem cu este esenţială. Încălzirea suprafeţelor mari paote duce la
necroza parţială a pielii sindromul de reperfuzie, însoţit de acidoză, hipercaliemie
şi edem local; astfel, se recomandă monitorizarea cardiacă
3. Degerătură de gradul III: apare necroza tisulară a
în timpul reîncălzirii.
pielii şi ţesutului subcutanat, de obicei cu
formarea veziculelor hemoragice Îngrijirea locală a degerăturilor
4. Degerătură de gradul IV: necroza profundă a
pielii, incluzând gangrena muşchilor şi oaselor Scopul îngrijirii degerăturilor este de a proteja ţesutul
deteriorat prin prevenirea infecţiei, evitând spargerea
veziculelor neinfectate, cu ridicarea zonei afectate, care
Deşi partea afectată a corpului este la început, de obicei trebuie lăsată deschisă la aer. Ţesutul afectat trebuie să fie
dură, rece, albă şi amorţită, aspectul leziunii deseori se protejat printr-un cort sau leagăn şi ar trebui să fie evitate
modifică în timpul tratamentului. În plus, măsurile iniţiale punctele de presiune.
de tratament sunt aplicabile pentru toate gradele de Când se tratează pacienţi hipotermici, este important să
leziune, iar clasificarea iniţială nu prezintă acurateţe din se recunoască diferenţele dintre reîncălzirea pasivă şi cea
punct de vedere al prognosticului. Prin urmare, unele activă. Reîncălzirea pasivă presupune plasarea pacientului
autorităţi clasifică pur şi simplu degerăturile ca profunde într-un mediu care reduce pierderea de căldură (de
sau superficiale. exemplu, folosind haine uscate şi pături) şi se bazează pe
mecanismul termoregulator intrinsec al pacientului pentru chirurgicală precoce sau amputaţia sunt rareori necesare,
a genera căldură şi pentru a ridica temperatura corpului. cu excepţia apariţiei infecţiei şi sepsisului.
Această metodă este utilizată pentru hipotermie uşoară.
Reîncălzirea activă implică furnizarea pacientului de surse
suplimentare de energie termică (de exemplu, soluţie IV
DEGERĂTURILE: HIPOTERMIA
încălzită, pungi încălzite aplicate pe zone cu flux vascular SISTEMICĂ
ridicat, cum ar fi inghinal şi axilar şi iniţierea unui bypass
circulator). Reîncălzirea activă este utilizată pentru
Pacienţii cu traumatisme sunt, de asemenea, sensibili la
pacienţii cu hipotermie moderată şi severă.
hipotermie şi orice grad de hipotermie la pacienţii cu
Doar rareori pierderea de lichid este suficient de mare traumatisme poate fi dăunător. La pacienţii cu
încât să necesite o resuscitare cu fluide intravenoase, cu traumatisme, hipotermie trebuie considerată ca fiind orice
toate că pacienţii pot fi deshidrataţi. Profilaxia tetanică temperatura bazală sub 36 °C (96,8 °F) şi hipotermie
depinde de statutul imunizării antitetanice a pacientului. severă este orice temperatură bazală sub 32 °C (89,6 °F).
Antibioticele sistemice nu sunt indicate în mod empiric,
Hipotermia este des întâlnită în leziunile severe, dar
dar sunt rezervate pentru infecţiile depistate. Plăgile
pierderea în continuare a temperaturii bazale poate fi
trebuie păstrate curate, iar veziculele neinfectate lăsate
limitată prin administrarea intravenoasă doar a fluidelor şi
intacte timp 7-10 zile pentru a oferi un pansament biologic
sângelui încălzite, expoziţia raţională a pacientului, precum
steril de protecţie a epitelizării subiacente. Tutunul,
şi menţinerea unui mediu cald. Evitarea hipotermiei
nicotina şi alţi agenţi vasocontrictori trebuie excluşi.
iatrogene induse în timpul expunerii şi administrării de
Contragreutăţile sunt interzise până la diminuarea
lichide este importantă, deoarece hipotermia poate agrava
edemului.
coagulopatia.
Numeroşi adjuvanţi au fost încercaţi cu scopul de a
Semnele hipotermiei şi tratamentul acesteia sunt explicate
restabili aportul sangvin în ţesutului lezat prin hipotermie.
mai detaliat în Anexa B: Hipotermia şi Leziunile
Din nefericire, majoritatea acestora s-au dovedit a fi
Termice.
ineficienţi. Blocarea simpaticului (simpatectomie,
medicamente) şi agenţii vasodilatatori, în general, nu s-au
dovedit a fi utili în modificarea parcursului natural al
leziunilor hipotermice acute. Heparina and oxigenul LUCRUL ÎN ECHIPĂ
hiperbaric, de asemenea, nu au reuşit să demonstreze un
beneficiu curativ substanţial. Studiile de cazuri
retrospective au sugerat că agenţii trombolitici pot fi Liderul de echipă trebuie să:
promiţători, dar numai atunci când terapia trombolitică a • Se asigure că echipa trauma înţelege aspectele
fost administrată în termen de 23 de ore de la leziune. unice de aplicare a principiilor ATLS în tratamentul
Ocazional, pacienţii ajung la DU la câteva zile după ce pacienţilor cu arsuri.
sufereau degerături, prezentându-se cu degetele de la
• Ajute echipa de a recunoaşte importanţa limitării
picioare, degete, mâini sau picioare negre, evident
expunerii pentru a minimaliza hipotermia la
necrozate. În această situaţie, nu este necesară reîncălzirea
pacienţii cu infecţii ale arsurilor.
acelei zone.
La toate leziunile hipotermice, estimarea profunzimii şi • Încurajeze echipa de trauma de a comunica
extinderii leziunilor tisulare, de obicei, nu sunt exacte până timpuriu şi regulat grijile pe care le au referitor la
când nu apare demarcaţia. Acest lucru necesită adesea resuscitarea pacientului cu arsuri (de exemplu:
câteva săptămâni sau luni de observaţie. Debridarea accesul IV şi necesitatea escarotomiilor).
PROBLEMĂ PREVENIRE
• Reţineţi, termoregularea este REZUMATUL CAPITOLULUI
Pacientul devine
hipotermic deficilă la pacienţii cu arsuri.
• În timpul irigării arsurilor folosiţi
soluţie salină încălzită. 1. Leziunile termice sunt unice; inflamaţia/edemul
• Temperatura camerei trebui să de la arsură poate apărea mai târziu şi necesită
fie ridicată. înţelegerea patofiziologiei acesteia.
• Folosiţi lămpi de căldură şi
2. Măsurile imediate pentru salvarea vieţii
cearşafuri pentru a încălzi
pacientul.
pacientului cu arsuri include oprirea procesului
• Folosiţi lichide IV încălzite. de ardere, identificarea leziunii prin inhalare şi
asigurarea căilor respiratorii adecvate, 3. Cancio L. Airway management and smoke inhalation
oxigenarea şi ventilarea şi efectuarea cât mai injury in the burn patient. Clin Plast Surg 2009
rapidă a terapiei intravenoase cu lichide. Oct;36(4):555–567.
3. Resuscitarea cu lichide este necesară pentru a 4. Cancio LC. Initial assessment and fluid resuscitation
face faţă pierderilor de lichide din cauza of burn patients. Surg Clin North Am 2014
inflamaţiei. Răspunsul inflamator care influenţează Aug;94(4):741–754.
sistemul circulator este direct proporţional cu 5. Cancio LC, Lundy JB, Sheridan RL. Evolving changes
mărimea şi adâncimea arsurilor. În calcularea in the management of burns and environmental
suprafeţei arsurilor sunt incluse numai cele de injuries. Surg Clin North Am 2012 Aug;92(4):959–
adâncime parţială sau complete. Regula cifrei 986, ix.
Nouă este un ghid util şi practic pentru a
6. Carta T, Gawaziuk J, Liu S, et al. Use of mineral oil
determina suprafaţa afectată de arsură, la copii
Fleet enema for the removal of a large tar burn: a case
având în vedere ca au un cap proporţional mai
report, J Burns, 2015 Mar;41(2): e11-4.
mare.
7. Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, et al.
4. O atenţie sporită trebuie acordată problemelor
Continuous arteriovenous rewarming: rapid reversal
specifice leziunilor termice. Intoxicaţia cu
of hypothermia in critically ill patients. J Trauma
monoxid de carbon trebuie suspectată şi
1992;32(3):316–327.
identificată. Arsuri circumferenţiale pot necesita
escarotomie. 8. Gonzaga T, Jenebzadeh K, Anderson CP, Mohr WJ,
Endorf FW, Ahrenholz DH. Use of intraarterial
5. Cauzele netermice ale arsurilor trebuie
thrombolytic therapy for acute treatment of frostbite
recunoscute şi trebuie început un tratament
in 62 patients with review of thrombolytic therapy in
adecvat. Arsurile chimice necesită îndepărtarea
frostbite. J Burn Care Res, 2015.
imediată a hainelor pentru a preveni rănirea
ulterioară, precum şi irigarea abundentă. Arsurile 9. Halebian P, Robinson N, Barie P, et al. Whole body
electrice pot fi asociate cu leziuni oculte extinse. oxygen utilization during carbon monoxide poisoning
Pacienţii care suferă de leziune termică prezintă and isocapneic nitrogen hypoxia. J Trauma
riscul de hipotermie. Analgezia judicioasă nu 1986;26:110–117.
trebuie trecută cu vederea. 10. Jurkovich GJ. Hypothermia in the trauma patient. In:
6. Asociaţia Americană a Arsurilor a identificat Maull KI, Cleveland HC, Strauch GO, et al., eds.
tipurile de arsuri, care necesită, de obicei, Advances in Trauma. Vol. 4. Chicago, IL: Yearbook;
transferul către un centru de combustie. 1989:11–140.
Principiile de transfer sunt similare cazurilor cu 11. Jurkovich GJ, Greiser W, Luterman A, et al. Hy-
pacienţii fără arsuri, dar includ o evaluare corectă pothermia in trauma victims: an ominous predictor of
a dimensiunii şi profunzimii arsurii pacientului. survival. J Trauma 1987;27: 1019–1024.
7. Managementul precoce a pacienţilor cu leziuni 12. Latenser BA. Critical care of the burn patient: the first
hipotermice include iniţierea ABCDE-ului de 48 hours. Crit Care Med 2009 Oct;37 (10):2819–
resuscitare; identificarea tipului şi extinderii 2826.
leziunii hipotermice; măsurarea temperaturii 13. Moss J. Accidental severe hypothermia. Surg Gynecol
bazale a pacientului; instituirea unei fişe de Obstet 1986;162:501–513.
evoluţie a pacientului; şi iniţierea rapidă a
14. Mozingo DW, Smith AA, McManus WF, et al.
măsurilor de reîncălzire.
Chemical burns. J Trauma 1988;28: 642–647.
15. Perry RJ, Moore CA, Morgan BD, et al. Determining
the approximate area of burn: an inconsist- ency
BIBLIOGRAFIE investigated and reevaluated. BMJ 1996; 312:1338.
1. Baxter CR. Volume and electrolyte changes in the 16. Pham TN, Gibran NS. Thermal and electrical injuries.
early postburn period. Clin Plast Surg 1974;4:693– Surg Clin North Am 2007 Feb;87(1):185– 206, vii–viii.
709. Review.
2. Bruen KJ, Ballard JR, Morris SE, et al. Reduction of the 17. Pruitt BA. Fluid and electrolyte replacement in the
incidence of amputation in frostbite injury with burned patient. Surg Clin North Am 1978, 58;6:1313–
thrombolytic therapy. Arch Surg 2007 1322.
Jun;142(6):546–551; discussion 551–553. 18. Reed R, Bracey A, Hudson J, et al. Hypothermia and
blood coagulation: dissociation between enzyme
activity and clotting factor levels. Circ Shock 22. Sheridan RL, Chang P. Acute burn procedures. Surg
1990;32:141–152. Clin North Am 2014 Aug;94(4):755–764.
19. Saffle JR, Crandall A, Warden GD. Cataracts: a long- 23. Stratta RJ, Saffle JR, Kravitz M, et al. Management of
term complication of electrical injury. J Trauma tar and asphalt injuries. Am J Surg 1983;146: 766–769.
1985;25:17–21. 24. Vercruysse GA, Ingram WL, Feliciano DV. The
20. Schaller M, Fischer A, Perret C. Hyperkalemia: a demographics of modern burn care: should most
prognostic factor during acute severe hypo-thermia. burns be cared for by the non-burn surgeon? Am J
JAMA 1990;264: 1842–1845. Surg 2011;201:91–96.
21. Sheehy TW, Navari RM. Hypothermia. Ala J Med Sci
1984;21(4):374–381.
•
10 TRAUMA PEDIATRICĂ
Traumatismul continuă să fie cea mai frecventă cauză a morţii şi

invalidităţii la copii. Morbiditatea şi mortalitatea traumatismului la
copii depăşeşte toate alte boli la copii şi adolescenţi, traumatismul
fiind cea mai mare problemă a sistemului medical public şi
asistenţei medicale a populaţiei.

CUPRINS CAPITOLUL 10
OBIECTIVE TRAUMA ABDOMENULUI
• Evaluarea
INTRODUCERE • Particularităţi de diagnosticare
• Managementul conservator
TIPURI ŞI MECANISME ALE TRAUMATISMELOR • Leziuni viscerale specifice
•
PARTICULARITĂŢILE PACIENŢILOR
PEDIATRICI TRAUMATISMUL CRANIAN
• Dimensiunea, forma şi suprafaţa • Evaluarea
• Scheletul • Managementul
• Starea psihologică
• Efectele de lungă durată TRAUMATISMUL COLOANEI VERTEBRALE
• Echipamentul • Particularităţi anatomice
• Particularităţi radiologice
CĂILE AERIENE
• Anatomia TRAUMATISMUL SISTEMULUI
• Managementul MUSCOSCHELETAL
• Anamneza
RESPIRAŢIA • Pierderile sanguine
• Respiraţia şi ventilarea • Particularităţi anatomice a scheletului
• Toracostomia cu ac şi cu tub • Principii de imobilizare
SISTEMUL CIRCULATOR ŞI ŞOCUL MALTRATAREA COPIILOR
• Determinarea tulburărilor circulatorii
• Determinarea masei şi volumului sângelui circulant PREVENIREA
• Accesul venos
• Resuscitarea cu fluide şi substituenţi a sângelui
LUCRUL ÎN ECHIPĂ
• Diureza REZUMATUL CAPITOLULUI
• Termoregularea
BIBLIOGRAFIE
RESUSCITAREA CARDIOPULMONARĂ
TRAUMA CUTIEI TORACICE
OBIECTIVE

1. Identificaţi caracteristicile unice ale copilului ca
3. Identificaţi pacienţii traumatizaţi asociat cu
un pacient cu traumatism, inclusiv a tipurilor
tratamentul incorect aplicat copilului şi să descrie
comune de leziuni, modele de traume, diferenţele
elementele care duc la suspiciunea de tratament
anatomice si fiziologice la copii comparativ cu
incorect al copiilor.
adulţii şi efectele pe termen lung ale traumei.
4. Enumeraţi ABCDE-ul de prevenire a traumelor.
2. Descrieţi managementul primar al leziunilor
de urgenţă a leziunilor pacientului.
critice la copii, pentru a include aspectele legate
de pediatrie, subliniind diferenţele anatomice şi
fiziologice comparativ cu adulţii şi impactul lor
asupra resuscitării şi necesitatea echipamentelor
diferite în comparaţie cu cele pentru un pacient
adult.

188 CAPITOLUL 10 ◼ Trauma pediatrică
INTRODUCERE
T
raumatismul continuă să fie cea mai frecventa TABELUL 10-1 CELE MAI FRECVENTE
cauza de deces şi invaliditate în timpul copilăriei. În MECANISME ŞI FACTORII PREDISPOZANŢI
fiecare an, mai mult de 10 milioane de copii din LA PACIENŢII PEDIATRICI
Statele Unite necesită îngrijire la serviciul de urgenţă
pentru tratamentul leziunilor, reprezentând aproape 1 din MECANISMUL CARACTERISTICILE
fiecare 6 copii. În fiecare an, mai mult de 10.000 de copii TRAUMEI LEZIUNILOR
din Statele Unite mor din cauza unui traumatism grav.
Morbiditatea şi mortalitatea traumatismului depăşeşte • Viteză mică: Fracturi ale
toate bolile majore la copii şi la tineri, ceea ce face ca membrelor inferioare
Accident rutier în
trauma sa fie cea mai gravă problemă de sănătate publică • Viteză mare: Traumatism multiplu,
calitate de pieton
şi de îngrijire a sănătăţii la copii. Deoarece imposibilitatea leziuni ale capului şi gâtului,
fractura membrelor inferioare
de a asigurare şi suport al respiraţiei, cât şi diagnosticul
şi managementul hemoragiei intraabdominale şi • Fără centura de siguranţă:
intracraniene sunt cunoscute ca fiind cele mai importante Traumatism multiplu, leziuni ale
cauze de resuscitare eşuată în traumele severe în capului şi gâtului, laceraţii ale
scalpului şi feţei.
pediatrie, aplicarea principiilor ATLS la îngrijirea copiilor Pasager sau şofer
• Cu centura de siguranţă: Leziuni
vătămaţi pot avea un impact semnificativ asupra ale toracelui şi abdomenului,
supravieţuirii. fracturi ale coloanei vertebrale
inferioare
TIPURI ŞI MECANISME ALE • Înălţime joasă: fracturile
TRAUMATISMULUI extremităţilor superioare
• Înălţime medie: leziuni ale capului
Cădere de la şi gâtului, fracturile extremităţilor
Accidentele de circulaţie sunt cea mai frecventă cauza de înălţime superioare şi inferioare
deces la copiii de toate vârstele, indiferent dacă copilul • Înălţime mare: traumatism
este în automobil, pieton sau biciclist. Decesele survin din multiplu, fracturile extremităţilor
superioare şi inferioare
cauza înecului, incendiilor, omuciderilor si căderilor în
ordine descrescătoare. Cazurile de maltratare a copiilor • Fără cască: leziunile capului şi
reprezintă marea majoritate de decese la sugari (copii cu gâtului, laceraţii ale scalpului şi
vârsta mai mică de 12 luni), în timp ce traumele prin arma feţei, fracturile extremităţilor
de foc sunt responsabile pentru majoritatea cauzelor de Cădere de pe superioare
moarte la copii şi adolescenţi. Căderile se numără printre bicicletă • Cu cască: fracturile extremităţilor
cele mai frecvente leziuni pediatrice, dar rareori duc la superioare
• Lovirea de volan: leziuni ale
deces. Mecanismul de vătămare şi caracteristicile fizice ale
abdomenului
copiilor duc la o leziune multisistemică care este mai
degrabă o regulă decât o excepţie. Medicii ar trebui să se
presupună, prin urmare, că toate sistemele de organe pot
fi lezate, până la proba contrarie. ◼ TABELUL 10-1 prezintă
CARACTERISTICILE UNICE ALE
mecanisme comune de vătămare corporală şi a modelelor PACIENTILOR PEDIATRICI
asociate leziunii la copii şi adolescenţi.
Cu toate că starea majorităţii copiilor vătămaţi nu se va Priorităţile de evaluare şi management a leziunilor la copii
înrăutăţi, iar majoritatea copiilor răniţi nu au anomalii sunt aceleaşi ca şi pentru adulţi. Cu toate acestea,
hemodinamice. Cu toate acestea, starea unor copii cu caracteristicile unice anatomice şi fiziologice ale
leziuni multisistemice se va deteriora rapid, şi vor surveni pacienţilor pediatrici şi adolescenţi se combină cu diferite
complicaţii grave. Prin urmare, aceşti pacienţi trebuie să mecanisme de vătămare pentru a produce modele
fie transferaţi cât mai devreme într-o instituţie dotată distincte de leziuni. De exemplu, în pediatrie leziunea cea
pentru tratarea copiilor cu leziuni multisistemice. mai gravă este traumatismul cranian provocat de un obiect
contondent. Ca rezultat, apneea, hipoventilaţia şi hipoxia
Schema de Luare a Deciziei şi Triajului (a se vedea Figura
apar de cinci ori mai des decât hipovolemia cu
1-2) şi Scorul de Traumatisme Pediatrice (◼ TABELUL 10-
hipotensiune arterială la copii răniţi grav. Prin urmare,
2) sunt ambele instrumente utile pentru identificarea
protocoalele de tratament pentru pacienţii pediatrici
precoce a pacienţilor pediatrici şi adolescenţi cu leziuni
traumatizaţi relevă importanţa managementului căilor
multisistemice.
respiratorii şi menţinerea respiraţiei.
CAPITOLUL 10 ◼ Trauma pediatrică 189
TABELUL 10-2 SCORUL DE TRAUMATISME PEDIATRICE
SCORUL
COMPONENTĂ
EVALUATĂ +2 +1 -1
Greutate > 20 kg (> 44 lb) 10–20 kg (22–44 lb) < 10 kg (< 22 lb)
Căile respiratorii Normale Tub oral sau nazal, oxigen Intubat, cricotiroidotomie sau
traheostomie
Tensiunea sangvină > 90 mm Hg; puls şi perfuzie 50–90 mm Hg; puls palpabil pe < 50 mm Hg; puls slab sau absent
sistolică tisulară periferică bună carotidă/femorală
Nivelul de conştiinţă Conştient Stupor sau orice formă de Coma, nu răspunde la stimuli
pierdere a conştiiţei
Fracturi Fără sau suspectate O fractură închisă Fractură deschisă sau multiple
Cutanat Nu sunt vizibile Contuzie, abraziune, Pierderea ţesuturilor moi sau

laceraţie orice plagă prin armă de foc ce
< 7 cm fascia intactă penetrează fascia
Total:
Adaptată cu permisiunea de la Tepas JJ, Mollitt DL, Talbert JL, et al: The Trauma Pediatrica score as a predictor of injury
severity in the injured child. Journal of Pediatric Surgery 1987;22(1)15.
DIMENSIUNEA, FORMA ŞI SUPRAFAŢA SCHELETUL
Deoarece copiii au o masă corporală mai mică decât Scheletul copilului este incomplet calcifiat, conţine mai
adulţii, energia transmisă în urma impactului cu diferite multe centre de creştere activă, şi este mult mai flexibil
obiecte, cum ar fi mânere şi diferite protecţii, sau de la decât al unui adult. Din aceste motive, leziunile organelor
căderi, duce la aplicarea unei forţe mai mari pe unitatea de interne sunt adesea observate fără fracturi osoase. De
suprafaţă a corpului. exemplu, fracturile costale la copii sunt mai puţin
Această energie concentrată este transmisă unui corp care frecvente, iar contuziile pulmonare sunt frecvente. Alte
are mai puţin grăsime, mai puţin ţesut conjunctiv şi o ţesuturi moi ale toracelui, inima şi mediastinului, de
apropiere mai mare a mai multor organe decât la adulţi. asemenea pot suferi traumatisme semnificative fără
Aceşti factori determină frecvenţa mare a leziunilor fracturi asociate. Diagnosticarea fracturii craniului sau
multiple observate la populaţia pediatrică. coastelor la un copil sugerează transferul unei cantităţi
mari de energie, precum şi leziuni ale organelor care stau
În plus, capul unui copil este proporţional mai mare decât
la bază, cum ar fi leziunile traumatice cerebrale şi
cel al adulţilor, ceea ce duce la o frecvenţă mai mare de
contuziile pulmonare.
leziuni cerebrale contondente la această grupă de vârstă.
Raportul dintre suprafaţa corpului copilului şi masa
STAREA PSIHOEMOŢIONALĂ
corporală este cel mai mare la naştere şi scade pe măsură
ce copilul se maturizează. Potenţialul unor dereglări psihologice semnificative
Ca urmare, pierderea de energie termică este un factor trebuie luat în considerare la copiii care au suferit
semnificativ de stres la copii. Hipotermia se poate dezvolta traumatisme. La copiii mici, instabilitatea emoţională duce
rapid şi poate complica tratamentul pacienţilor pediatrici frecvent la un comportament psihologic regresiv atunci
cu hipotensiune arterială. când stresul, durerea şi alte ameninţări percepute intervin
în mediul copilului. Copiii au o capacitate limitată de a
interacţiona cu indivizi necunoscuţi în situaţii ciudate şi afecţiuni maligne şi ar trebui utilizată dacă informaţiile
dificile, ceea ce poate face colectarea anamnezei şi necesare nu pot fi obţinute prin alte mijloace, informaţiile
manipulările, mai ales dacă sunt dureroase, extrem de obţinute vor schimba managementul clinic al pacientului,
dificil. Clinicienii care înţeleg aceste caracteristici şi sunt obţinerea studiilor nu va întârzia transferul pacienţilor
dispuşi să calmeze un copil rănit au mai multe şanse să care necesită niveluri mai specializate de îngrijire şi studiile
stabilească un raport bun, ceea ce facilitează o evaluare trebuie obţinute folosind cele mai mici doze posibile de
cuprinzătoare a leziunilor psihice şi fizice ale copilului. radiaţii.
Prezenţa părinţilor sau a altor îngrijitori în timpul evaluării Cu toate acestea, calitatea vieţii pe termen lung pentru
şi tratamentului, inclusiv resuscitarea, poate ajuta copiii care au suferit traume este surprinzător de pozitivă,
clinicienii reducând la minimum temerile şi anxietăţile chiar dacă în multe cazuri vor întâmpina provocări fizice
naturale ale copilului rănit. pe tot parcursul vieţii. Majoritatea pacienţilor raportează
o calitate de viaţă bună la excelentă şi găsesc un loc de
EFECTELE PE TERMEN LUNG muncă profitabil fiind adulţi, un rezultat care justifică
tentativele de resuscitare agresivă chiar şi pentru pacienţii
Un aspect major în tratarea copiilor răniţi este efectul pediatrici a căror stare fiziologică iniţială ar putea sugera
acelei leziuni asupra creşterii şi dezvoltării lor ulterioare. altfel.
Spre deosebire de adulţi, copiii trebuie să se recupereze
de la evenimentul traumatic şi apoi să continue procesul ECHIPAMENTUL
normal de creştere şi dezvoltare. Potenţialele efectele
fiziologice şi psihologice ale leziunii asupra acestui proces Echipamentul disponibil imediat de mărime
pot fi semnificative, în special în cazurile care implică funcţii corespunzătoare este esenţială pentru tratamentul iniţial
pe termen lung, deformităţi la creştere sau dezvoltare de succes a copiilor traumatizaţi (◼ TABELUL 10-3; vezi, de
anormală ulterioară. Copiii care suferă chiar şi o leziune asemenea, Echipamente pediatrice din aplicaţia
minoră pot avea un repercusiuni prelungite asupra funcţiei mobilă MyATLS). O bandă de resuscitare bazată pe
cerebrale, ajustării psihologice sau funcţionării sistemelor lungime, cum ar fi banda de urgenta pediatrica Broselow®
de organe. Pediatric Emergency Band, este un adjuvant ideal pentru
Unele dovezi sugerează că 60% dintre copiii care suferă un determinarea rapidă a greutăţii pe baza lungimii pentru a
traumatism multisistemic sever au schimbări reziduale de determina volumul de lichide corespunzător, dozarea
personalitate la un an de la externarea din spital şi 50% medicamentelor şi dimensiunea echipamentelor. Prin
prezintă deficienţe cognitive şi fizice. Dizabilităţile sociale, măsurarea înălţimii copilului, greutatea estimată a copilului
afective şi de învăţare sunt prezente la jumătate din copiii poate fi determinată cu uşurinţă. O parte a benzii
răniţi grav. În plus, leziunile din copilărie au un impact furnizează medicamentele şi dozele recomandate pentru
semnificativ asupra familiei - personalitatea şi tulburările pacientul pediatric în funcţie de greutate. Cealaltă parte
emoţionale se regăsesc la două treimi dintre fraţii ce nu au identifică nevoile de echipamente pentru pacienţi
suferit traumatism. Frecvent, leziunile unui copil impun o pediatrici şi adolescenţi pe bază de lungimea totală (◼
tensionare în relaţia personală a părinţilor, inclusiv posibile FIGURA 10-1). Clinicienii trebuie sa fie familiarizaţi cu
dificultăţi financiare şi de angajare. Trauma poate afecta nu benzile de resuscitare pe bază de lungime şi cu utilizarea
numai supravieţuirea copilului, ci şi calitatea vieţii copilului acestora.
pentru anii următori.
Leziunile osoase şi a viscerului solid sunt cazuri în care:
Leziunile prin centrele de creştere ce pot provoca
anomalii de creştere a osului lezat. Dacă osul lezat este un PROBLEMĂ PREVENIRE
femur, poate exista o discrepanţă a lungimii picioarelor,
ceea ce provoacă o dizabilitate pe tot parcursul vieţii la
alergare şi mers. Dacă fractura trece prin centrul de Administrarea în doze • Înţelegerea necesităţii dozării în
incorecte a lichidelor baza greutăţii şi folosirea benzii
creştere al uneia sau mai multor vertebre toracice, sau medicaţiilor de resuscitare pentru a
rezultatul poate fi scolioza, cifoza sau chiar gibuzitate. Un determina greutatea în baza
alt exemplu este leziunea masivă a splinei unui copil, care înălţimii
poate necesita o splenectomie şi predispune copilul la un
risc pe tot parcursul vieţii de sepsis major Hipotermia se • Înţelegerea rolului suprafeţei
postsplenectomie şi deces. dezvoltă rapid mari a corpului la copii şi
Radiaţia ionizantă, folosită în mod regulat în evaluarea menţinerea unui mediu cald şi
pacienţilor răniţi, poate creşte riscul de apariţie a anumitor copilul acoperit.
TABELUL 10-3 ECHIPAMENTELE PEDIATRICEa
CĂILE AERIENE ŞI RESPIRAŢIA

VÂRSTA ŞI MASCĂ CĂI SAC LARINGOSCOP TUB STILET ASPIRAŢIE
GREUTATEA O2 AERIENE AUTO- ENDO-
ORALE UMFLARE TRAHIAL
Născut Născut Sugar Sugar 0 drept 2.5-3.0 fără 6 Fr 6-8 Fr

prematur prematur, manşon
3 kg nou-născut
0-6 luni Nou- Sugar, mic Sugar 1 drept 3.0-3.5 fără 6 Fr 8 Fr

3.5 kg născut manşon
6-12 luni Pediatric Mic Pediatric 1 drept 3.5-4.0 cu 6 Fr 8-10 Fr

7 kg sau fără
manşon
1-3 ani Pediatric Mic Pediatric 1 drept 4.0-4.5 cu 6 Fr 10 Fr
10-12 kg sau fără
manşon
4-7 ani Pediatric Mediu Pediatric 2 drept sau curbat 5.0-5.5 fără 14 Fr 14 Fr
16-18 kg manşon
8-10 ani Adult Mediu, Pediatric, 2-3 drept sau 5.5-6.5 cu 14 Fr 14 Fr

24-30 kg Mare adult curbat manşon
CIRCULAŢIA ECHIPAMENT ADJUVANT
VÂRSTA ŞI MANŞON DE CATETER TUB ORO- TUB CATETER GULER

GREUTATEA MĂSURARE A IVb GASTRIC/ TORACIC URINAR CERVICAL
TENSIUNII NAZOGASTRIC
ARTERIALE
Născut Născut prematur, nou- 22-24 ga 8 Fr 10-14 Fr 5 Fr pentru -

prematur născut hrănire
3 kg
0-6 luni Nou-născut, sugar 22 ga 10 Fr 12-18 Fr 6 Fr sau 5-8 -

3.5 kg Fr pentru
hrănire
6-12 luni Sugar, copil 22 ga 12 Fr 14-20 Fr 8 Fr Mic

7 kg
1-3 ani Copil 20-22 ga 12 Fr 14-24 Fr 10 Fr Mic
10-12 kg
4-7 ani Copil 20 ga 12 Fr 20-28 Fr 10-12 Fr Mic

16-18 kg
8-10 ani Copil, adult 18-20 ga 14 Fr 28-32 Fr 12 Fr Mediu

24-30 kg
a - Este recomandată folosirea unei benzi de resuscitare, asa ca Broselow® Pediatric Emeregency Tape
b - Este recomandată folosirea cateterului IV de mărimea cea mai mare ce poate fi aplicat cu un anumit grad de încredere.
◼ FIGURA 10-1 Banda de resuscitare. A. O bandă de resuscitare bazată pe lungime, cum este banda Broselow® Pediatric
Emeregency Tape, este un adjuvant ideal pentru a determina rapid greutatea în funcţie de lungime pentru administrarea volumelor
corecte de lichide, dozelor corespunzătoare de medicamente şi dimensiunile echipamentelor. B. Detaliu, care arată dozele de
medicamente recomandate şi nevoile de echipament pentru pacienţii pediatrici, în funcţie de lungime.
bucală, ceea ce poate îngreuna vizualizarea laringelui.

CĂILE AERIENE: EVALUARE ŞI
MANAGEMENT
„A”-ul de la evaluare iniţială ABCDE este aceeaşi la copil

ca şi la adulţi. Asigurarea unei căi aeriene permeabile
pentru a asigura oxigenarea adecvată a ţesuturilor este
primul obiectiv. Incapacitatea de a stabili şi / sau menţine
o cale respiratorie permeabilă asociată cu lipsa de
oxigenare şi ventilaţie este cea mai frecventă cauză de stop
cardiac la copii. Prin urmare, calea aeriană a copilului este
prima prioritate. (A se vedea, de asemenea, Capitolul 2:
Gestionarea căilor aeriene şi a ventilaţiei şi
apendicele G: Aptitudinile căilor aeriene.)
ANATOMIA
Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mare

disproporţia dintre dimensiunea craniului şi faţă. Ociputul
mare duce ca rezultat la flexia pasivă a coloanei vertebrale
cervicale, ceea ce duce la o flexie anterioară a faringelui ◼ FIGURA 10-2 Poziţionare pentru permabilitatea
posterior. Pentru a evita flexia pasivă a coloanei vertebrale căilor aeriene. A. Poziţionarea necorespunzătoare a unui copil
cervicale, asiguraţi-vă că planul feţei este menţinut paralel pentru a menţine o cale respiratorie permeabilă. Disproporţia
cu placa vertebrală în poziţie neutră, mai degrabă decât în dintre dimensiunea craniului şi faţa copilului duce la o înclinaţie
„poziţia de adulmecare” (◼ FIGURA 10-2A). Amplasarea anterioară a faringelui posterior. Occiputul mare provoacă flexia
pasivă a coloanei vertebrale cervicale. B. Poziţionarea corectă a
unui strat de umplutură de 1 inch (2.54 cm) sub torsul unui copil pentru a menţine o cale respiratorie permeabilă.
sugarului sau al copilului mic va păstra alinierea neutră a Evitaţi flexia pasivă a coloanei cervicale, păstrând planul feţei cu
coloanei vertebrale (◼ FIGURA 10-2B). placa vertebrală într-o poziţie neutră, mai degrabă decât în
Mai multe caracteristici anatomice ale copiilor afectează „poziţia de adulmecare. Amplasarea unui strat de umplutură de
evaluarea şi gestionarea căilor aeriene. Ţesuturile moi ale 1 inch (2.54 cm) sub torsul sugarului sau al copilului mic va păstra
orofaringelui unui sugar (adică limba şi amigdalele) sunt alinierea neutră a coloanei vertebrale.
relativ mari în comparaţie cu ţesuturile din cavitatea
Laringele unui copil are forma de pâlnie, permiţând
acumularea secreţiilor în zona retrofaringiană. Laringele şi
corzile vocale sunt amplasate mai cefalic şi anterior la Intubarea orotraheală este cel mai de încredere mod de
nivelul gâtului. Coardele vocale sunt adesea mai greu de stabilire a unei căi aeriene şi de ventilare a unui copil. Cea
vizualizat atunci când capul copilului este în poziţia mai îngustă zonă a căilor aeriene a copilului este la nivelul
normală, supină, anatomică în timpul intubaţiei decât inelului cricoid, care formează o etanşare naturală în jurul
atunci când este în poziţia neutră necesară pentru o unui tub endotraheal fără manşon. Tuburile endotraheale
protecţie optimă a coloanei vertebrale cervicale. fără manşon sunt frecvent utilizate la sugari din cauza
Traheea unui sugar are o lungime de aproximativ 5 cm şi diferenţelor anatomice. Cu toate acestea, utilizarea
creşte până la 7 cm la aproximativ 18 luni. Nerespectarea tuburilor endotraheale obişnuite la sugari şi la copii mici
acestei lungimi scurte poate duce la intubaţia bronhului oferă avantajul de a îmbunătăţi ventilaţia şi de a controla
principal al trunchiului drept, ventilaţie inadecvată, CO2, care are un impact pozitiv asupra fluxului sanguin
evacuare accidentală a tubului şi / sau barotraumă cerebral. Temerile anterioare asupra tuburilor
mecanică. Adâncimea optimă a tubului endotraheal (ETT) endotraheale cu manşon ce provocau necroza traheală nu
(în centimetri) poate fi calculată de trei ori mai mare decât mai sunt relevante, aceasta se datorează îmbunătăţirilor în
dimensiunea corespunzătoare a tubului. De exemplu, un designul manşoanelor. In mod ideal, presiunea manşonului
4.0 ETT ar fi poziţionat corect la 12 cm de gingie. trebuie măsurată cât mai repede posibil, iar <30 mm Hg
este considerat sigur.
MANAGEMENTUL O tehnică simplă pentru a măsura dimensiunea tubului
endotraheal necesar este de a aproxima diametrul nărilor
La un copil cu respiraţie spontană cu o cale aeriană parţial copilului sau vârful degetului mic al copilului şi de a folosi
obstrucţionată, optimizaţi calea aeriană păstrând planul un tub cu un diametru similar. O bandă de resuscitare
feţei paralel cu planul targei sau a mesei, restricţionând pediatrică bazată pe lungime, cum ar fi banda Broselow®
mişcarea coloanei cervicale. Utilizaţi manevra de tracţiune de asemenea arată dimensiunile tuburilor endotraheale.
a maxilarului combinată cu restricţia bimanuală a Cu toate acestea, asiguraţi-vă cu tuburi disponibile, care
mişcărilor coloanei pentru a deschide calea respiratorie. sunt de o dimensiune mai mare şi o dimensiune mai mică
După ce gura şi orofaringele sunt curăţate de secreţii şi decât dimensiunea presupusă. În cazul în care un stilet este
resturi, se administrează oxigen suplimentar. Dacă utilizat pentru a facilita intubaţia traheala, asiguraţi-vă că
pacientul este inconştient, pot fi necesare metode vârful nu se extinde dincolo de capătul tubului.
mecanice de menţinere a căilor respiratorii. Înainte de a Cele mai multe centre de traumă folosesc un protocol
efectua încercările de stabilire mecanica a căilor pentru intubaţie de urgenţă, denumita intubaţie
respiratorii, copilul ar trebui să fie pe deplin ventilat. medicamentoasă, cunoscută anterior ca intubaţie rapidă.
Căile aeriene orale O atenţie deosebită trebuie să se acorde greutăţii
O cale respiratorie orală trebuie introdusă numai în cazul Intubare asistată medicamentos / Intubare în secvenţe rapide
în care un copil este inconştient, deoarece voma este pentru pacienţii pediatrici
probabil să apară dacă reflexul faringian este intact.
Preoxigenare
Practica de introducere a căii respiratorii şi rotirea Atropin sulfat (numai la sugari; sub un an)
acesteia cu 180 de grade nu este recomandată copiilor, 0.1-0.5 mg
deoarece pot apărea traume şi hemoragii în structurile
ţesuturilor moi ale orofaringelui. Introduceţi uşor şi direct Sedare
calea aeriană în orofaringe. Utilizarea unei lame pentru a Hipovolemic
coborî limba poate fi utilă. Normovolemic
Etomidat 0.1 mg/kg, sau Etomidat
Intubarea orotraheală 0.3 mg/kg, sau
Intubaţia orotraheală este indicată copiilor răniţi într-o Paralizie*

varietate de situaţii, inclusiv: Succinilcolina sau Rocuronium
< 10 kg: 2 mg/kg Vecuronium 0.6 mg/kg
• un copil cu leziuni cerebrale severe care necesită >10 kg: 1 mg/kg sau
ventilaţie controlată
• un copil la care nu poate fi menţinută o cale aeriană
• un copil care prezintă semne de insuficienţă Intubarea, verificarea poziţionării tubului
ventilatorie
• un copil care a suferit hipovolemie semnificativă şi * Procedaţi conform tabloului clinic şi nivelului de experienţă
are un sensibilitate scăzută sau necesită intervenţie ◼ FIGURA 10-3 Algoritmul Intubării asistate
chirurgicală medicamentos/ Intubare în secvenţe rapide pentru
pacienţii pediatrici.
copilului, semnelor vitale (puls şi tensiune arterială) şi o deteriorare semnificativă. Astfel, sunetele de respiraţie
nivelului de conştiinţă pentru a determina algoritmul trebuie evaluate periodic pentru evaluarea poziţiei
utilizat pentru intubarea medicamentoasă (◼ FIGURA 10- corespunzătoare a tubului şi identificarea posibilităţii
3). (De asemenea, consultaţi Intubarea asistată de evoluţiei unei disfuncţii ventilatorii.
medicamente la pacienţii pediatrici din aplicaţia Dacă există vreo îndoială cu privire la plasarea corectă a
mobilă MyATLS.) tubului endotraheal, care nu poate fi evaluată rapid, tubul
Preoxigenarea trebuie efectuată la copiii care au nevoie de ar trebui să fie scos şi înlocuit imediat cu altul. Folosirea
un tub endotraheal pentru controlul căilor respiratorii. mnemonicului, "Nu fi un DOPE", (D pentru deplasare, O
Sugarii au un răspuns vagal mai pronunţat la intubaţia pentru obstrucţie, P pentru pneumotorax, E pentru
endotraheală decât copiii şi adulţii şi pot prezenta echipament defect) poate servi ca un memento util al
bradicardie la o stimulare laringiană directă. Bradicardia la cauzelor frecvente de deteriorare a stării pacienţilor
sugari este mult mai probabil să fie cauzată de hipoxie. intubaţi.
Administrarea sulfatului de atropina trebuie luată în
considerare pentru sugarii care necesita intubare Cricotiroidotomia
medicamentoasă. Atropina usucă, secreţiile orale, ceea ce
permite vizualizarea mai uşoară a reperelor pentru Atunci când întreţinerea şi controlul căilor respiratorii nu
intubaţie. poate fi realizată prin ventilaţie de mască sac sau intubaţie
orotraheală, este necesară o cale respiratorie de salvare
După ce se introduce tubul endotraheal, poziţia acestuia fie cu mască laringiană, mască laringiană intubantă sau
trebuie să fie evaluată clinic (vezi mai jos) şi în cazul cricotiroidotomie cu ac. Insuflarea cu jet prin ac prin
poziţionării corecte tubul trebuie securizat. În cazul în care membrana cricotiroidiană este o tehnică adecvată de
nu este posibil să fie aplicat tubul endotraheal după ce
copilul este anesteziat, copilul trebuie să primească oxigen
100% administrat cu o mască auto-gonflabilă până la
momentul când o cale aeriană este securizată. PROBLEMĂ PREVENIRE
Intubaţia orotraheală sub control vizual direct cu
imobilizarea adecvată şi protecţia coloanei cervicale este Scade saturaţia Folosirea mnemonicului, "Nu fi un
metoda preferată de a controla căile respiratorii. Intubaţia cu oxigen a DOPE", pentru servi ca un memento util
nazotraheală nu trebuie efectuată la copii, deoarece pacientului al cauzelor frecvente de deteriorare a
necesită trecerea oarbă a unui unghi relativ ascuţit din stării pacienţilor intubaţi:
nazofaringe spre glotă, ceea ce face intubaţia pe această • D - Deplasarea poate apărea uşor,
cale dificilă. Posibilitatea penetrării bolţii craniene a deoarece traheea unui sugar sau copil
este scurtă. Fixaţi tubul bine şi
copilului sau lezarea rinofaringelui ce provoacă hemoragie
identificaţi precoce deplasarea dacă
descurajează, de asemenea, utilizarea căii nazotraheale aceasta apare. Folosiţi echipamente de
pentru controlul cailor respiratorii. monitorizare în special în timpul
Odată trecut de deschiderea glotei, tubul endotraheal ar transportării, pentru a facilita
atenţionarea personalului medical dacă
trebui să fie poziţionat de la 2 până la 3 cm sub nivelul această problemă apare.
coardelor vocale şi fixat cu grijă. În continuare, efectuaţi
• O - Obstrucţia cu secreţii sau în urma
tehnici de confirmare primară, cum ar fi auscultaţia
flexiei, deoarece diametrul tuburilor
ambelor hemitorace în axile trebuie apoi efectuatea este mic. Aspiraţia poate curăţa
pentru a ne asigura că intubarea bronşică dreapta nu a secreţiile, dar poate fi necesară
avut loc şi că ambele părţi ale toracelui sunt ventilate înlocuirea tubului.
adecvat. Apoi folosiţi un dispozitiv de confirmare • P - Pneumotorax. Pneumotoracele
secundar, cum ar fi capnograful în timp real, un detector tensionat poate apărea la presiunea
colorimetric de dioxid de carbon sau un dispozitiv pozitivă cu un pneumotorace existent
detector de esofag ar trebui să fie apoi folosite pentru a apărut în urma unei leziuni traumatice
sau barotraumei în urma ventilării
documenta intubarea traheală, şi radiografia toracică mecanice. Această stare garantează
trebuie efectuata pentru a identifica cu precizie poziţia decompresia.
tubului endotraheal.
• E - Echipament defect. Aparatele de
Din cauza lungimii scurte a traheei la copii mici, orice ventilare, puls oximetrele şi aparatele
mişcare a capului poate avea ca rezultat deplasarea tubului de oxigenare se pot defecta. Asiguraţi-
endotraheal, detubarea accidentală sau tuse puternică din vă că echipamentele sunt corect
păstrate şi funcţionează în parametrii
cauza iritaţiei carinei de către vârful tubului endotraheal.
optimi, şi folosiţi echipamentele de
Aceste condiţii nu pot fi recunoscute clinic până a avut loc backup dacă este necesar.
temporară pentru oxigenare, dar nu asigură o ventilaţie TORACOSTOMIA CU AC ŞI TUB

adecvată şi va apărea hipercarbia progresivă.
Leziunile care perturbă apoziţia pleurală, de exemplu:
Măştile laringiene sunt căi respiratorii adiacente adecvate
hemotoracele, pneumotoracele şi hemopneumotoracele
pentru sugari şi copii, dar plasarea lor necesită experienţă,
au consecinţe fiziologice similare la copii şi adulţi. Aceste
iar ventilaţia poate destinde stomacul pacientului dacă este
leziuni sunt gestionate de decompresia pleurei, precedată
excesiv de viguros. Cricotiroidotomia chirurgicală este
în cazul pneumotoracelui prin decompresia cu acul mai
rareori indicată pentru sugari sau copii mici. Aceasta poate
sus de coasta III pe linia medio-claviculară. În timpul
fi efectuată la copii mai mari, la care membrana
acestei proceduri, atunci când se utilizează catetere şi ace
cricotiroidă este uşor palpabilă (de obicei, la vârsta de 12
lungi la sugari, este posibilă apariţia pneumotoracelui,
ani).
deoarece lungimea acului o poate cauza, mai degrabă decât
vindeca un pneumotorace. Tuburile pentru torace trebuie
RESPIRAŢIA să fie proporţional mai mici (vezi (◼ TABELUL 10-3) şi sunt
plasate în cavitatea toracică prin incizia pielii mai sus de
coasta mişcându-le superior şi posterior pe interiorul
Un factor cheie în evaluarea şi gestionarea respiraţiei şi a peretelui toracic. Cu toate acestea, dimensiunea trebuie
ventilaţiei la pacienţii pediatrici răniţi este identificarea să fie suficientă pentru a drena hemotoracele. Locul de
dereglării schimbului de gaze. Aceasta include oxigenarea inserţie al tubului toracic este acelaşi la copii ca la adulţi:
şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din modificările spaţiul intercostal V, pe linia axilară medie. (Vezi Capitolul
respiraţiei cauzate de probleme mecanice, cum ar fi 4: Traumatismul toracic şi Anexa G: Abilităţi de
pneumotoraxul şi leziunile pulmonare din contuzie sau respiraţie).
aspiraţie. În astfel de cazuri, aplicaţi contramăsuri
adecvate, cum ar fi toracostomia tubului şi ventilaţia
asistată. CIRCULAŢIA ŞI ŞOCUL: EVALUARE ŞI
MANAGEMENT
RESPIRAŢIA ŞI VENTILAREA
Factorii cheie în evaluarea şi managementul circulaţiei la
Rata respiratorie la copii scade odată cu vârsta. Un sugar pacienţi pediatrici cu traume includ recunoaşterea
respiră de 30 până la 40 de ori pe minut, în timp ce un circulaţiei compromise, determinarea greutăţii pacientului
copil mai mare respiră de la 15 până la 20 de ori per minut. şi a volumului circulator, accesul venos, administrarea
În mod normal, volumul respirator spontan variază de la 4 lichidelor de resuscitare şi/sau suplimentelor sangvine,
la 6 ml / kg pentru sugari şi copii, deşi volumul poate fi evaluarea eficienţei resuscitării şi obţinerea
uşor mai mare, de la 6 până la 8 ml / kg, şi, ocazional 10 termoregulării.
ml / kg, când este necesar în timpul ventilaţiei asistate. Deşi
cele mai multe măşti respiratorii folosite la pacienţii
IDENTIFICAREA CIRCULAŢIEI COMPROMISE
pediatrici sunt concepute pentru a limita presiunea
exercitată manual asupra căilor respiratorii, volumul sau
presiunea excesivă în timpul ventilaţiei asistate în mod
substanţial creste potenţialul barotraumei iatrogene, din
cauza naturii fragile a arborelui traheobronşic imatur şi al
alveolelor. Dacă o mască de respiraţie pentru adulţi este
folosită pentru a ventila un pacient pediatric, riscul de
barotraumă creşte semnificativ. Folosirea măştii pediatrice
este recomandată pentru copii sub 30 kg.
Hipoxia este cea mai frecventă cauză de stop cardiac la
copil. Cu toate acestea, înainte de a se produce stopul
cardiac, hipoventilaţia provoacă acidoza respiratorie, care
este cea mai frecventă anomalie acido-bazică întâlnită în
timpul resuscitării copiilor traumaţi. Cu o ventilare şi
perfuzie adecvată, un copil ar trebui să fie capabil să
menţină un pH relativ normal. În absenţa ventilaţiei şi
perfuziei adecvate, încercarea de a corecta acidoza cu
bicarbonat de sodiu poate duce la hipercapnie ulterioară
şi agravarea acidozei. ◼ FIGURA 10-4 Impactul fiziologic al schimbărilor
hemo-dinamice asupra pacienţilor pediatrici.
Leziunile la copii pot duce la pierderi importante de sânge. Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice normală
Compensarea fiziologică mare a unui copil permite pentru copii este de 90 mm Hg, plus de două ori vârsta
menţinerea tensiunii arteriale sistolice în limite normale, copilului în ani. Limita inferioară a valorilor normale a
chiar şi în prezenţa şocului (◼ FIGURA 10-4). tensiunii arteriale sistolice la copii este de 70 mm Hg, plus
Până la o diminuare de 30% a volumului de sânge circulant de două ori vârsta copilului în ani. Presiunea diastolică
poate fi necesar pentru o scădere a tensiunii arteriale trebuie sa fie de aproximativ două treimi din valoarea
sistolice a copilului. Acest lucru poate induce în eroare tensiunii arteriale sistolice. (Funcţiile vitale normale în
medicii, care nu sunt familiarizaţi cu modificările fiziologice funcţie de grupa de vârstă sunt listate în ◼ TABELUL 10-5.)
subtile specifice copiilor în stare de şoc hipovolemic. Hipotensiunea la copil reprezintă o stare de şoc
Tahicardia şi perfuzia slabă a pielii adesea sunt singurele decompensat şi indică pierderi severe de sânge, mai mari
indicii în recunoaşterea precoce a hipovolemiei şi iniţierea de 45% din volumul sanguin circulant. Tahicardia ce se
precoce a echilibrării hidroelectrolitice adecvate. Atunci schimbă în bradicardie însoţeşte adesea această
când este posibil, evaluarea precoce de către un chirurg hipotensiune arterială, iar această modificare poate apărea
este esenţială pentru tratamentul adecvat al copiilor răniţi. brusc la sugari. Aceste modificări fiziologice trebuie să fie
Cu toate că răspunsul primar al unui copil la hipovolemie tratate de către o infuzie rapidă de cristaloid izotonic şi
este tahicardia, acest semn, de asemenea, poate fi cauzat sânge.
de durere, frică şi stres psihologic. Mai multe alte semne
subtile ale pierderii de sânge la copii includ slăbirea PROBLEMĂ PREVENIRE
progresivă a pulsului periferic, o micşorare a pulsului la o Eşecul de a • Înţelegeţi că tahicardia poate fi
presiune mai mică de 20 mm Hg, pielea cu aspect marmoră identifica şi trata singurul semn fiziologic.
(care este în locul pielii umede/transpirate la sugari şi copii şocul la copil • Înţelegeţi că copii au rezerve
mici), extremităţile reci în comparaţie cu pielea fiziologice mari.
trunchiului, precum şi o scădere a nivelului de conştiinţă • Înţelegeţi că semnele vitale normale
însoţită de un răspuns slab la durere. O scădere a tensiunii variază cu vârsta copilului.
arteriale şi a altor indici de perfuzie inadecvată a organelor, • Reevaluaţi cu atenţie pacientul
cum ar fi diureza, care trebuie monitorizate cu atenţie, dar pentru semne de piele marmurie
în general acestea se dezvoltă mai târziu. Modificările sau schimbări subtile ale conştiiţei.
funcţiei organelor vitale sunt prezentate în TABELUL 10-4.
TABELUL 10-4 RĂSPUNSURILE SISTEMICE LA PACIENŢII PEDIATRICI ÎN URMA

HEMORAGIEI
SISTEM HEMORAGIE HEMORAGIE MEDIE HEMORAGIE SEVERĂ

UŞOARĂ (30% - 45%) (>45%)
(<30%)
Cardiovascular Puls crescut; slab, greu palpabil Puls semnificativ crescut, puls Tahicardie urmată de
periferic, presiune sistolică central greu palpabil; puls bradicardie; puls central foarte
normală (80 - 90 + 2 * vârsta periferic absent; presiune slab sau absent; puls periferic
în ani); puls palpabil normal sangvină sistolică la limita absent; hipotensiune (<70 + 2 *
inferioară (70 - 80 + 2 * vârsta vârsta în ani); puls palpabil
în ani); puls palpabil scăzut scăzut (sau presiune diastolică
nedeterminabilă)
Sistemul nervos central Anxios; iritabil; confuz Letargic; răspuns scăzut la Comatos
durerea
Pielea Rece, marmurie; reumplere Cianotic; reumplere capilară Pală şi rece

capilară prelungită semnificativ mai prelungită
Diureza Scăzută spre foarte scăzută Minimă Absentă
a Răspunsul scăzut la durere al copilului cu pierderea moderată a volumului de sânge poate indica un răspuns scăzut la introducerea
cateterului IV.
b Monitorizaţi diureza după decompresia iniţială prin cateter urinar. Limita de jos este de 2 ml / kg / oră (sugar), 1,5 ml / kg / oră (copil
mai mic), 1 ml / kg / oră (copil mai mare) şi 0,5 ml / hg / oră (adolescent). După începerea transfuziei diureza poate creşte fals.
TABELUL 10-5 FUNCŢIILE VITALE NORMALE DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ
GRUPA DE GREUTATE BĂTĂILE PRESIUNEA RATA DIUREZA

VÂRSTĂ (în kg) INIMII SANGUINĂ RESPIRAŢIILOR (mL/kg/oră)
(bătăi/minut) (mm Hg) (respiraţii/minut)
Sugar
0-10 <160 >60 <60 2.0
0-12 luni
Copil mic
10-14 <150 >70 <40 1.5
1-2 ani
Preşcolar
14-18 <140 >75 <35 1.0
3-5 ani
Şcolar
18-36 <120 >80 <30 1.0
6-12 ani
Adolescent
36-70 <100 >90 <30 0.5
≥13 ani
corespunzătoare folosind tehnica Seldinger. Dacă aceste

DETERMINAREA GREUTĂŢII ŞI A VOLUMULUI proceduri nu reuşesc, un medic cu abilitate şi experienţă
SANGUIN CIRCULANT poate efectua o tăiere venoasă directă, dar această
procedură ar trebui să fie utilizată doar ca ultimă soluţie,
Adesea este dificil pentru personalul departamentului de deoarece poate fi rareori efectuată în mai puţin de 10
urgenţă (DU) să estimeze greutatea unui copil, în special minute, chiar şi de către o persoană cu experienţă, în timp
atunci când nu tratează adesea copiii. Cea mai simplă şi
rapidă metodă de determinare a greutăţii unui copil pentru
a calcula cu exactitate volumele de lichide şi dozele de
medicamente este să întrebi o rudă. Dacă ruda nu este
prezentă, o bandă de resuscitare bazată pe lungime este
extrem de utilă. Acest instrument estimează rapid
greutatea aproximativă a copilului, ritmul respirator,
volumul lichidelor de resuscitare şi o varietate de doze
pentru medicamente. O metodă finală pentru estimarea
greutăţii în kilograme este formula ([2 × vârsta în ani] +
10).
Scopul resuscitării cu lichide este suplinirea rapidă a
volumului circulant. Volumul de sânge al unui sugar poate
fi estimat la 80 ml / kg, iar la un copil de 1-3 ani la 75 ml /
kg, iar copiii cu vârsta peste 3 ani la 70 ml / kg.
ACCESUL VENOS
Accesul intravenos la copiii mici cu hipovolemie poate fi o

provocare, chiar şi pentru o persoană cu experienţă. Şocul
hipovolemic sever este de obicei cauzat de leziunea
organelor intratoracice sau intra-abdominale sau a vaselor
sangvine. Este de preferat o cale percutană periferică
pentru a stabili accesul venos. Dacă accesul percutan nu
poate fi obţinut după două încercări, luaţi în considerare
perfuzia intraosoasă prin intermediul unui ac de măduvă
osoasă: calibru 18 la sugari, calibru 15 la copii mici (◼ ◼ FIGURA 10-5 Perfuzia intraosoasă, A. Femurul
FIGURA 10-5; vezi, de asemenea, video cu Puncţia distal, B. Tibia proximală. Dacă accesul percutan nu poate
intraosoasă în aplicaţia mobilă MyATLS) sau aplicarea fi obţinut după două încercări, luaţi în considerare perfuzia
unei perfuzii venoase femurale de dimensiuni intraosoasă prin intermediul unui ac de măduvă osoasă (calibru
18 la sugari, calibru 15 la copii mici).
ce chiar şi persoanele cu o experienţă şi îndemânare mai În centrele de traumatism pediatric din Statele Unite de
mică pot aplica în mod fiabil un ac intraosos în cavitatea elecţie au devenit strategiile de resuscitare restrictive faţă
măduvei osoase în mai puţin de 1 minut. (A se vedea de cristaloizi şi echilibrade cu produse sangvine la copii cu
Anexa G: Aptitudini de circulaţie.) dovezi de şoc hemoragic, deşi studiile publicate care susţin
Cele mai preferate locuri pentru accesul venos la copii această abordare lipsesc în momentul publicării acestei
sunt: cărţi. Obiectivele de bază ale acestei strategii este
administrarea iniţială în bolus de 20 ml / kg de cristaloid
• Periferică percutan (două încercări) - fosa izotonic urmată de produse sangvine conform masei
antecubitală, vena safenă la gleznă corporale cu 10-20 ml / kg masă eritrocitară şi 10-20 mL /
• Intraosos - (1) Tibia anteromedială, (2) femurul kg plasmă şi trombocite proaspăt congelate, de obicei ca
distal. Complicaţiile acestei proceduri includ parte a unui protocol pediatric de transfuzie în masă. Un
celulita, osteomielita, sindromul de compartiment şi număr limitat de studii au evaluat utilizarea protocoalelor
fractura iatrogenă. Locul de elecţie pentru canularea de transfuzie masivă pe bază de sânge pentru copiii răniţi,
intraoasă este tibia proximală, sub nivelul dar cercetătorii nu au reuşit să demonstreze un avantaj de
tuberozităţii tibiale. Un loc alternativ este femurul supravieţuire. Pentru instituţiile fără acces uşor la
distal, deşi tibia proximală contralaterală este produsele din sânge, resuscitarea cu cristaloizi rămâne o
preferată. Canularea intravenoasă nu trebuie alternativă acceptabilă până la transferul într-o instituţie
efectuată la extremitatea cu suspecţie sau o fractură corespunzătoare.
confirmată. Copii răniţi trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru a evalua
răspunsul la reechilibrarea hidroelectrolitică şi caracterul
• Percutan - venele femorale
adecvat al perfuziei organelor. O revenire la normalitate
• Percutan - venele jugulare sau subclaviculare interne a indicilor hemodinamici este indicată prin:
sau externe (trebuie rezervată experţilor în
• Încetinirea ritmului cardiac (acest răspuns este
pediatrie; nu folosiţi dacă există leziuni ale căilor
dependent de vârstă cu o ameliorare a altor semne
aeriene sau este aplicat un guler cervical)
fiziologice)
• Tăiere venoasă - vena (venele) safene la gleznă
• Îmbunătăţirea impulsurilor periferice
REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICĂ • Revenirea culorii normale a pielii

• Încălzirea extremităţilor
Resuscitarea hidroelectrolitică a copiilor răniţi este în
dependenţă de greutate, cu scopul de a înlocui volumul • Creşterea tensiunii arteriale sistolice cu revenirea la
sângelui circulant pierdut. Semnele hemoragiei pot fi normal conform vârstei
evidente cu pierderea a 25% din volumul sângelui circulant
• Creşterea presiunii pulsului (> 20 mm Hg)
al copilului. Strategia iniţială de resuscitare
hidroelectrolitică pentru copiii răniţi, recomandată în
ediţiile anterioare ale ATLS, a constat în administrarea În general, copiii au unul dintre cele trei răspunsuri la
intravenoasă a soluţiei de cristaloizi izotonice încălzite sub reechilibrarea hidroelectrolitică.
formă de bolus iniţial de 20 ml / kg, urmată de unul sau
două bolusuri izotonice de cristaloizi suplimentar ca câte 1. Starea celor mai mulţi copii va fi stabilizată prin
20 ml / kg fiecare şi urmărirea răspunsului fiziologic. Dacă utilizarea numai de soluţii cristaloide, iar produsele
copilul prezintă în continuare semne de hemoragie după al sanguine nu vor fi necesare; se consideră că aceşti
doilea sau al treilea bolus de cristaloizi, se poate administra copii au răspuns pozitiv la tratament şi sunt
10 ml / kg de masă eritrocitară. denumiţi ”respondenţi”. Unii copii răspund la
perfuzie de cristaloizi şi produse sangvine; le aceşti
Studiile recente în reanimarea traumei la adulţi cu copii sunt de asemenea se consideră ca un răspuns
şoc hemoragic au dus la o renunţare de a resuscita cu pozitiv la tratament şi sunt numiţi ”respondenţi”.
cristalinoizi în favoarea „resuscitării de control a
daunelor”, constând în utilizarea restricţionată a 2. La unii copii există un răspuns iniţial la cristaloizi şi
cristaloidelor şi administrarea precoce a raporturilor produse sangvine, dar apoi are loc o înrăutăţire a
echilibrate de masă eritrocitară, plasmă proaspăt congelată stării generale; acest grup are un răspuns tranzitoriu
şi trombocite. Această abordare pare să întrerupă triada şi este numit ”respondenţi tranzitorii”.
letală de hipotermie, acidoză şi coagulopatie indusă de 3. Alţi copii nu răspund deloc la perfuzia cu cristaloide
traume şi a fost asociată cu rezultate îmbunătăţite la adulţii şi produse sanguine; acest grup este denumit
răniţi grav. "nonrespondenţi".
Respondenţii tranzitorii şi cei nonrespondenţii sunt facilitează măsurarea exactă a producţiei urinare a unui
candidaţi pentru perfuzia promptă a unor produse copil în cazul pacienţilor care sunt reanimaţi volumetric.
suplimentare din sânge, activarea unui protocol de
transfuzie în masă şi luarea în considerare a intervenţiei TERMOREGULAREA
precoce. Similar cu practicile de resuscitare pentru adulţi,
este recomandată administrarea precoce a produselor Raportul ridicat al suprafeţei corpului la masa corporală la
sanguine la pacienţii refractari. copii creşte schimbul de căldură cu mediul şi afectează în
Diagrama fluxului de resuscitare este un ajutor util în mod direct capacitatea organismului de a se termoregla.
tratamentul iniţial al copiilor răniţi (◼ FIGURA 10-6). (A se Rata metabolică crescută a copilului, pielea subţire şi lipsa
vedea, de asemenea, diagrama fluxului de resuscitare de ţesut adipos gros contribuie, de asemenea, la creşterea
pentru pacienţii pediatrici cu hemodinamică normală pierderilor de căldură prin evaporare şi a consumului
şi anormală în aplicaţia mobilă MyATLS.) caloric. Hipotermia poate compromite în mod semnificativ
răspunsul unui copil la tratament, prelungeşte timpul de
coagulare şi afectează negativ funcţia sistemului nervos
DIUREZA
central (SNC). În timp ce copilul este expus în timpul
Diureza variază în funcţie de vârstă: Obiectivul diurezei la examenului iniţial şi în faza de resuscitare, este posibil să
vârsta de 1 an este de 2 mL/kg/oră; pentru copiii mai mari fie necesare lămpi de căldură, aeroterme şi/sau pături
de 1 an de 1,5 mL/kg/h; şi pentru adolescenţi de 0,5 termice pentru a păstra căldura corpului. Încălziţi camera,
mL/kg/h. precum şi perfuziile intravenoase, produsele sanguine şi
gazele inhalate. După examinarea copilului în faza iniţială
Măsurarea producţiei de urină şi a rata de precipitaţie
de resuscitare, acoperiţi-i corpul cu pături calde pentru a
specifică urinei este o metodă fiabilă de determinare a
evita pierderi de căldură inutile.
corectitudinii resuscitării volumetrice. Când volumul de
sânge circulant a fost restabilit, debitul urinar ar trebui să
revină la normal. Introducerea unui cateter urinar RESUSCITAREA CARDIOPULMONARĂ
Consultaţie chirurgicală Copiii la care este efectuată resuscitarea cardiopulmonară

(RCP) pe teren cu revenirea circulaţiei spontane înainte
de a ajunge în spital au aproximativ 50% şanse de
Hemodinamică Hemodinamică dereglată reabilitare neurologică intactă. Copiii care se prezintă la o
normală 20 mL/kg de lichid izotonic în secţie de urgenţă aflaţi încă în stop cardiopulmonar
bolus traumatic au un prognostic rezervat. Copiii la care este
efectuată RCP mai mult de 15 minute înainte de sosirea la
Examinare 10 mL/kg DU sau au pupilele fixate la sosire în mod frecvent nu
ulterioară PRBCs supravieţuiesc. Pentru pacienţii cu traumatism pediatric
care ajung în DU cu resuscitare cardiopulminară în
desfăşurare de lungă durată, eforturile de resuscitare
Normal Anormal prelungite nu sunt benefice.
Examinarea Intervenţie
ulterioară chirurgicală TRAUMA TORACICĂ
Opt procente din toate leziunile la copii implică toracele.

Leziunile toracice servesc, de asemenea, ca marker pentru
Transfer dacă Transfer dacă
este necesar este necesar alte leziuni ale sistemice de organe, deoarece mai mult de
două treimi din copiii cu traumatisme toracice au leziuni
multiple. Mecanismul de leziune şi anatomia toracelui unui
copil sunt responsabile pentru spectrul leziunilor văzute.
Observaţie Observaţie
intervenţie intervenţie
Marea majoritate a leziunilor toracice din copilărie se
datorează traumelor contondente, cel mai frecvent
◼ FIGURA 10-6 Diagrama fluxului de reanimare cauzate de accidente rutiere sau prin cădere. Flexibilitatea
pentru pacienţii pediatrici cu hemodinamică normală şi sau elasticitatea peretelui toracic al copilului permite
anormală. transmiterea energiei cinetice către parenchimul
pulmonar, provocând contuzii pulmonare. Fracturile de încordarea voluntară care poate confunda constatările
coastă şi leziunile mediastinale nu sunt frecvente; dacă sunt examinării.
prezente, acestea indică o forţă de impact severă. Leziunile Majoritatea sugarilor şi copiilor mici care sunt stresaţi şi
specifice cauzate de traumatisme toracice la copii sunt plâng vor înghiţi cantităţi mari de aer. Dacă abdomenul
similare cu cele întâlnite la adulţi, deşi frecvenţele acestor superior este distins la examinare, introduceţi un tub
leziuni diferă. gastric pentru a decomprima stomacul ca parte a fazei de
Mobilitatea structurilor mediastinale face copiii mai resuscitare. Decompresia prin tubul orogastric este de
sensibili la pneumotoraxul de tensiune, cea mai frecventă elecţie la sugari.
leziune care poate pune viaţa în pericol la copii. Prezenţa semnelor de centură creşte probabilitatea
Pneumomediastinul este rar întâlnit şi benign în prezenţei leziunilor intraabdominale, în special în prezenţa
majoritatea covârşitoare a cazurilor. Ruptura fracturii lombare, lichidului intraperitoneal sau a
diafragmatică, disecţia aortică, rupturile traheobronchiale tahicardiei persistente.
majore, voletul costal şi contuziile cardiace sunt, de
Examinarea abdominală la pacienţii inconştienţi nu variază
asemenea, mai puţin frecvente la pacienţii cu traumatism
foarte mult cu vârsta. Decompresia vezicii urinare
pediatric. Când sunt identificate, tratamentul pentru
facilitează evaluarea abdominală. Deoarece dilataţia
aceste leziuni este acelaşi ca şi pentru adulţi. Leziunile
gastrică şi o vezică urinară tensionară pot provoca o
semnificative la copii apar rar izolat şi sunt adesea o
rigiditate abdominală, interpretaţi aceste rezultate cu
componentă a leziunii multisistemice majore.
precauţie, cu excepţia cazului în care aceste organe au fost
Incidenţa leziunii toracice penetrante creşte după vârsta complet detensionate.
de 10 ani. Trauma toracică penetrantă la copii este tratată
la fel ca la adulţi.
METODE DE DIAGNOSTIC ADĂUGĂTOR
Spre deosebire de pacienţii adulţi, majoritatea leziunilor
toracice la copii pot fi identificate cu ajutorul radiografiilor Metodele adăugătoare de diagnostic pentru evaluarea
standard ale pieptului. Radiografia în secţiune transversală traumatismelor abdominale la copii includ CT, evaluare
este rar necesară în evaluarea leziunilor contondente ale focalizată cu sonografie pentru traumatisme (FAST) şi lavaj
toracelui la copii şi ar trebui rezervată celor ale căror peritoneal explorator (DPL).
radiografii standard nu sunt informative.
Tomografia Computerizată
Majoritatea leziunilor toracice pediatrice pot fi gestionate
cu succes folosind o combinaţie de îngrijire de susţinere şi Scanarea CT elicoidală permite identificarea rapidă şi
toracostomie cu tub. În general, toracotomia nu este precisă a leziunilor. Aceasta este adesea folosită pentru a
necesară la copii. (A se vedea, de asemenea, Capitolul 4: evalua abdomenul copiilor care au suferit un traumatism
Trauma toracică şi Anexa G: Abilităţi de respiraţie.) contondent şi nu au anomalii hemodinamice. Ar trebui să
fie imediat disponibil şi să fie efectuat la începutul
tratamentului, deşi utilizarea acestuia nu trebuie să amâne
TRAUMA ABDOMINALĂ tratamentul definitiv. CT-ul abdomenului trebuie efectuat
în mod obişnuit cu agenţi de contrast IV conform practicii
locale.
Majoritatea leziunilor pediatrice abdominale rezultă din
Identificarea leziunilor intra-abdominale prin CT la
traumatisme contondente care implică în primul rând
pacienţii pediatrici fără anomalii hemodinamice poate
accidentele rutiere şi căderi de la înălţime. Leziunile grave
permite chirurgului managementul conservator.
intra-abdominale necesită implicarea rapidă a unui chirurg,
Implicarea precoce a unui chirurg este esenţială pentru a
iar copiii hipotensivi care au suferit traumatisme
determina dacă şi când este indicată operaţia. Centrele
abdominale contondente sau penetrante necesită
care nu au serviciul chirurgical şi când este planificat
intervenţie chirurgicală de urgenţă.
transferul copiilor răniţi este justificat de a efectua
examinarea CT înainte de transportare.
EVALUAREA
Copiii răniţi care adăugător necesită examinare CT
Sugarii conştienţi şi copiii mici sunt în general speriaţi de necesită adesea sedare pentru a preveni mişcări în timpul
evenimentele traumatice, ceea ce poate complica procesului de scanare. Astfel, un clinician specializat în
examinarea abdominală. În timp ce discutaţi liniştit şi calm managementul căilor respiratorii pediatrice şi accesul
cu copilul, puneţi întrebări despre prezenţa durerii vascular pediatric ar trebui să însoţească un copil rănit
abdominale şi evaluaţi uşor tonusul musculaturii care necesită resuscitare sau sedare care va fi examinat
abdominale. Nu aplicaţi palparea profundă şi dureroasă la CT. Examinarea CT nu este fără riscuri. Cancere fatale ar
începerea examinării; acest lucru poate provoca trebui să apară la unul din 1000 de pacienţi la care a fost
efectuată examinarea CT. Astfel, necesitatea diagnosticării chirurgicală imediată. Aceasta se întâmplă rar, deoarece
exacte a leziunii interne trebuie să fie echilibrată cu riscul majoritatea pacienţilor pediatrici au leziuni
de malignitate târzie. Ar trebui depuse toate eforturile intraabdominale auto-limitate, fără anomalii
pentru a evita examinarea CT înainte de transferul la un hemodinamice. Prin urmare, sângele găsit de LPE nu ar
centru de traumă definitiv sau pentru a evita repetarea necesita explorarea chirurgicală la un copil care este de
CT-ului la sosirea la un centru trauma, cu excepţia cazului altfel stabil.
în care aceasta este considerată absolut necesară. Utilizaţi 10 ml / kg soluţie de cristaloizi încălzită pentru
Atunci când este necesară examinarea CT, radiaţiile lavaj. Delicateţea peretelui abdominal al copilului poate
trebuie menţinute cât se poate de rezonabil scăzute duce la penetrarea necontrolată a cavităţii peritoneale şi
(ALARA = As Low As Reasonably Achievable). Pentru a poate produce leziuni iatrogene, chiar şi atunci când se
obţine cele mai mici doze posibile, efectuaţi examinări CT foloseşte o tehnică deschisă. LPE are utilitate în
numai atunci când este necesar din punct de vedere diagnosticarea leziunilor numai a viscerelor
medical, examinaţi doar atunci când rezultatele vor intraabdominale; organele retroperitoneale nu pot fi
schimba strategia tratamentului, examinează numai zona evaluate în mod fiabil prin această metodă. Evaluarea
de interes şi utilizează cea mai mică doză de radiaţie lichidelor intraabodominale prin LPE este aceeaşi la copii
posibilă. ca şi la adulţi.
Doar chirurgul care va trata definitiv copilul ar trebui să
Ultrasonografia FAST
efectueze LPE, deoarece această procedură poate
Deşi FAST a fost utilizat ca un instrument pentru evaluarea interfera cu examinările abdominale ulterioare şi
leziunilor abdominale la copii încă din anii 90, eficacitatea examinările imagistice pe care se poate baza parţial decizia
acestei modalităţi a fost subiectul dezbaterilor rezultate intervenţiei chirurgicale.
din raportările sensibilităţii relativ scăzute şi ratei ridicate
de rezultate fals negative. Cu toate acestea, FAST este MANAGEMENTUL CONSERVATIV
utilizat pe scară largă ca o examinare abdominală
suplimentară la copiii răniţi; aceasta oferă avantajul că Managementul selectiv, conservator, al leziunilor
poate fi repetată pe parcursul resuscitării şi expunerea la organelor interne la copiii care sunt hemodinamici normali
radiaţiile ionizante sunt evitate. Unii cercetători au arătat este efectuat în majoritatea centrelor trauma, în special la
că FAST identifică chiar şi cantităţi mici de sânge acelea cu secţii pediatrice. Prezenţa sângelui
intraabdominal la pacienţii cu traumatism pediatric, o intraperitoneal pe CT sau FAST, gradul leziunii şi / sau
constatare care este puţin probabil să fie asociată cu prezenţa unui hematom nu necesită o laparotomie.
leziuni semnificative. Dacă se găsesc cantităţi mari de sânge Hemoragia de la splină, ficat sau rinichiul lezat este, în
intraabdominal, este mai probabil să existe o leziune general, auto-limitată. Prin urmare, un CT sau FAST care
severă. Cu toate acestea, chiar şi la acest grup de pacienţi, indică doar o hemoragie nu necesită o laparotomie la copiii
managementul chirurgical este indicat nu de cantitatea de care sunt hemodinamici normali sau se stabilizează rapid
sânge intraperitoneal, ci de anomaliile hemodinamice şi după transfuzie. Dacă starea hemodinamică a copilului nu
răspunsul acestuia la tratament. FAST este incapabil să poate fi stabilizată şi procedura de diagnostic efectuată
identifice leziunile intraparenchimale izolate, care indică o hemoragie, efectuaţi o laparotomie promptă
reprezintă până la o treime din leziunile cu organe la copii. pentru a controla hemoragia.
Leziunile intraabdominale semnificative clinic pot fi de Pentru managementul conservator, copiii trebuie trataţi
asemenea prezente în absenţa lichidului intraperitoneal într-un spital cu ce are terapie intensivă pediatrică şi sub
liber. În rezumat, FAST nu să reprezinte unicul test de supravegherea unui chirurg calificat. În spitale cu resurse
diagnostic pentru a exclude prezenţa leziunilor limitate, luaţi în considerare tratamentul chirurgical a
intraabdominale. leziunilor organelor abdominale.
Dacă se găseşte o cantitate mică de lichid intraabdominal Angioembolizarea leziunilor organelor la copii este o
şi copilul este normal hemodinamic, efectuaţi o opţiune de tratament, dar trebuie efectuată numai în
tomografie. centrele cu experienţă în intervenţii pediatrice şi acces la
o sală operatorie. Chirurgul responsabil trebuie să ia
Lavajul peritoneal explorator decizia de a efectua angioembolizarea sau nu.
Lavajul peritoneal explorator (LPE) poate fi utilizat pentru Managementul conservator al leziunilor confirmate de
a identifica hemoragia intraabdominală la copiii care organe este o decizie luată de chirurgi, la fel cum este şi
prezintă anomalii hemodinamice şi nu pot fi transportaţi în decizia de a opera. Prin urmare, chirurgul trebuie să
siguranţă la tomograf, iar când CT şi FAST nu sunt supravegheze tratamentul pacienţilor cu traumatism
disponibile şi prezenţa sângelui va duce la o intervenţie pediatric.
LEZIUNILE VISCERALE SPECIFICE perineu. Ruptura unui organ intern necesită o intervenţie
chirurgicală precoce. (Vezi şi Capitolul 5: Traumatisme
O serie de leziuni viscerale abdominale sunt mai frecvente abdominale şi pelvine.)
la copii decât la adulţi. Leziuni precum cele cauzate lovirea
de bicicletă, lovitură cu în cadranul superior drept şi
leziunile la nivelul centurii sunt frecvente şi rezultă când TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
conţinutul visceral este forţat compresat între impactul al
peretele abdominal anterior şi coloana vertebrală
posterior. Acest tip de leziune poate fi cauzată şi de Informaţiile furnizate în Capitolul 6: Traumatismul
maltratarea copiilor. capului se aplică şi pacienţilor pediatrici. Această secţiune
Leziunile contondente ale pancreasului apar din cauza evidenţiază informaţii specifice copiilor.
unor mecanisme similare, iar tratamentul lor depinde de Cele mai multe leziuni la nivelul capului la copii sunt
gradul leziunii. Perforaţiile intestinului subţire la nivelul sau rezultatul accidentelor rutiere, maltratarea copiilor, căderi
în apropierea ligamentul Treitz sunt mai frecvente la copii de pe biciclete şi căderi de la înălţime. Datele centrelor
decât la adulţi, la fel ca leziunile mezenterice şi avulsia naţionale de traume pediatrice indică faptul că este
intestinului subţire. Aceste leziuni sunt adesea necesară o înţelegere a interacţiunii dintre SNC şi leziunile
diagnosticate cu întârziere din cauza simptomelor precoce extracraniene, deoarece hipotensiunea şi hipoxia din
vagi. leziunile asociate afectează negativ rezultatul leziunii
Ruperea vezicii urinare este, de asemenea, mai frecventă intracraniene. Lipsa de atenţie asupra ABCDE şi a
la copii decât la adulţi, din cauza adâncimii mici a pelvisului leziunilor asociate poate creşte semnificativ mortalitatea
copilului. din cauza leziunilor cranio-cerebrale. Ca şi la adulţi,
hipotensiunea arterială este rareori cauzată doar de leziuni
Copiii care au suferit doar o leziune la centură prezintă un
la nivelul capului, iar alte explicaţii pentru această
risc deosebit de tulburare enterică, mai ales dacă au un
constatare ar trebui să fie investigate agresiv.
semn de centură pe peretele abdominal sau suferă o
fractură de flexie-distracţie (Chance) a coloanei vertebrale Creierul unui copil este anatomic diferit de cel al unui
lombare. Orice pacient cu acest mecanism de leziune şi adult. Acesta se dublează ca mărime în primele 6 luni de
aceste semne clinice ar trebui să fie presupus că ar avea o viaţă şi atinge 80% din dimensiunea creierului adult cu
probabilitate ridicată de rănire a tractului gastrointestinal, vârsta de 2 ani. Spaţiul subarahnoidian este relativ mai mic,
până nu se dovedeşte opusul. oferind o protecţie mai mică creierului, deoarece există
mai puţină flotabilitate. Astfel, loviturile capului sunt mai
Leziunile penetrante ale perineului sau cele genitale pot să
probabil să producă pagube structurale parenchimatoase.
apară prin căderea pe un obiect proeminent şi rezultă în
Fluxul normal de sânge cerebral creşte progresiv până la
leziuni intraperitoneale datorită apropierii peritoneului de
aproape dublu faţă de nivelul adulţilor până la vârsta de 5
ani şi apoi scade. Aceasta explică parţial sensibilitatea
crescută a copiilor la hipoxie cerebrală şi hipercarbie.
PROBLEMĂ PREVENIRE
EVALUAREA
Amânarea transferului • Copiii care urmează să fie Copiii şi adulţii pot avea răspunsuri diferite la
pentru a efectua CT transferaţi într-un centru traumatismele capului, ceea ce influenţează evaluarea
trauma, la care nu se va efectua copiilor răniţi.
CT acolo.
Următoarele sunt principalele diferenţele:
Identificarea tardivă a • Riscul leziunii organelor cavitare
leziunii organelor este dependent mecanismul
cavitare leziunii.
1. Prognosticul la copiii care suferă leziuni cerebrale
• Efectuaţi reexaminări frecvente severe este mai bun decât cel la adulţi. Cu toate
pentru a identifica schimbările acestea, prognosticul la copiii mai mici de 3 ani este
semnelor clinic cât mai rapid. mai rău decât cel în urma unei accidentari similare la
• Implicarea timpurie a chirurgului un copil mai în vârstă. Copiii sunt în special sensibili la
este necesară. efectele leziunilor cerebrale secundare care pot fi
Laparotomia amânată • Instabilitatea hemodinamică
produse prin hipovolemie cu reducerea perfuziei
persistentă la un copil cu leziuni cerebrale, hipoxie, convulsii şi / sau hipertermie.
abdominale necesită Efectul combinaţiei de hipovolemie şi hipoxie asupra
laparotomie. creierului rănit este devastator, dar hipotensiunea
cauzată de hipovolemie este singurul cel mai grav
factor de risc. Este esenţial să se asigure o restaurare

adecvată şi rapidă a unui volum adecvat de sânge TABELUL 10-6 SCORUL VERBAL
circulant şi să se evite hipoxia. PEDIATRIC
2. Deşi rar, hipotensiunea poate apărea la sugari în urma

pierderilor semnificative de sânge în spaţiile RĂSPUNS VERBAL PUNCTE
subgaleale, intraventriculare sau epidurale, din cauza
suturilor craniene deschise şi a fontanelelor. În astfel
Răspuns verbal corespunzător sau 5
de cazuri, tratamentul se concentrează pe restabilirea
zâmbeşte social, fixează şi
corespunzătoare a volumului circulant. urmăreşte cu atenţie.
3. Sugarii, cu fontanelele deschise şi suturile craniene Plânge dar poate fi liniştit 4

mobile, au o toleranţă mai mare pentru o leziune
intracraniană expansivă sau edem cerebral, iar
semnele acestor afecţiuni pot fi ascunse până când Persistent iritabil 3
apare o decompresie rapidă. Un copil care nu este în
comă, dar care are fontanele bombate sau diastaze la Activ, agitat 2
suturi ar trebui să fie presupunerea că are o leziune
mai severă, iar consultarea neurochirurgicală precoce
este esenţială. Fără raspuns 1
puţin sau scoruri motorii de 1 sau 2; (b) leziuni

4. Voma şi amnezia sunt frecvente după leziunile
asociate multiple cu leziuni cerebrale care necesită
cerebrale la copii şi nu implică neapărat o presiune
perfuzii majore, o intervenţie chirurgicală toracică sau
crescută intracraniană. Cu toate acestea, vomele
abdominală de salvare imediată a vieţii sau pentru care
persistente sau voma care devine mai frecventă este
stabilizarea şi evaluarea sunt îndelungate; sau (c) o
îngrijorătoare şi impune CT-ul capului.
scanare CT a creierului care indică dovezi de
hemoragie cerebrală, edem cerebral sau hernie
5. Crizele de impact sau convulsiile care apar la scurt transtentorială sau cerebelară. Gestionarea presiunii
timp după lezarea creierului sunt mai frecvente la intracraniene este esenţială pentru optimizarea PPC.
copii şi sunt de obicei auto-limitate. Toate crizele
convulsive necesită investigarea prin CT a capului.
9. Dozajele de medicamente sunt determinate de
mărimea copilului şi în consultare cu un neurochirurg.
6. Copiii tind să aibă mai puţine leziuni de masă focală Medicamentele utilizate deseori la copiii cu leziuni la
decât adulţii, dar presiunea intracraniană crescută din nivelul capului includ 3% soluţie salină hipertonică şi
cauza edemului cerebral este mai frecventă. manitol pentru a reduce presiunea intracraniană şi
Restabilirea rapidă a volumului normal de sânge Levetiracetam şi Fenitoină pentru convulsii.
circulant este esenţială pentru menţinerea presiunii
de perfuzie cerebrală (PPC). Dacă hipovolemia nu
este corectată rapid, rezultatul leziunii la nivelul Sunt disponibile criterii pentru a identifica pacienţii cu risc
capului poate fi agravat prin leziuni cerebrale scăzut de leziuni la nivelul capului, coloanei vertebrale şi a
secundare. CT de urgenţă este vital pentru a identifica abdomenului şi, prin urmare, nu necesită CT (◼ FIGURA10-
copiii care necesită o intervenţie chirurgicală urgentă. 7).
7. Glasgow Coma Scale (GCS) este util în evaluarea MANAGEMENTUL

pacienţilor pediatrici, dar componenta verbală a
Tratamentul leziunilor cranio-cerebrale la copii implică
scorului trebuie modificată pentru copiii mai mici de
evaluarea rapidă şi managementul precoce ABCDE,
4 ani (◼ TABELUL 10-6).
precum şi implicarea neurochirurgicală adecvată de la
începutul tratamentului.
8. Deoarece presiunea intracraniană crescută se
Examinarea şi managementul secvenţial adecvat a leziunii
dezvoltă frecvent la copii, consideraţi consultarea
cerebrale concentrată pe prevenirea leziunilor cerebrale
neurochirurgicală pentru monitorizarea presiunii
secundare - adică hipoxia şi hipoperfuzia - sunt, de
intracraniene trebuie obţinută precoce în cursul
asemenea, critice.
resuscitării copiilor cu (a) un scor GCS de 8 sau mai
GCS=14 sau alte semne de status mental alterat†, sau

fractură palpabilă a craniului
DA CT recomandat
13,9% din populaţie
4,4% cu risc de ciTBI
NU
Urmărire versus CT în baza altor

Hematomul scalpului occipital sau parietal sau temporal, sau factori clinici, inclusiv:
pierderea conştiinţei > 5 sec§, sau mecanism sever al DA • Experienţa chirugului
traumei‡, se calmează faţă de părinţi • Leziuni multiple versus izolate
32,6% din populaţie • Înrăutăţirea stării după
0,9% cu risc de ciTBI observarea în departamentul
53,5% din populaţie de urgenţă
NU
<0,02% cu risc de ciTBI • Vârsta < 3 luni
• Recunoaşte părinţii
CT nu este
recomandat ¶
GCS=14 sau alte semne de status mental alterat†, sau

semne de fractură a bazei craniului DA CT recomandat
14,0% din populaţie
NU 4,3% cu risc de ciTBI
Pierderea conştiinţei, sau vomă, sau mecanism sever al Urmărire versus CT în baza altor
traumei‡ în anamneză, sau cefalee severă. DA factori clinici, inclusiv:
27,7% din populaţie • Experienţa chirugului
NU 0,9% cu risc de ciTBI • Leziuni multiple versus izolate
58,3% din populaţie • Înrăutăţirea stării după
<0,05% cu risc de ciTBI observarea în departamentul
de urgenţă
• Recunoaşte părinţii
CT nu este
recomandat ¶
◼ FIGURA 10-7 Criteriile de selectţie pentru CT cranial conform Pediatric Emergency Care Applied Research Network
(PECARN). Algoritmul recomandat pentru CT la compii sub 2 ani (A) şi pentru cei mai în vârstă de 2 ani (B) cu un scor GCS de 14-15
puncte în urma unui traumatism cranio-cerebral. *
GCS=Glasgow Coma Scale. ciTBI=traumatism cerebral clinic important
* Datele sunt preluate de la eşantioane de populaţie combinată.
† Alte semne de statut mental alterat: agitaţie, somnolenţa, confuzia sau răspunsul lent la comunicarea verbală.
‡ Mecanism sever de leziune: accident rutier cu proiectarea pacientului, moartea altor pasageri sau rostogolirea; lovitură de vehicul ca
pieton sau pe bicicletă fără cască de protecţie; căderi de la o înâlţime mai mare de 0,9 m (sau mai mari de 1,5 m pentru imaginea B);
lovitură puternică la cap de către un obiect contondent.
§ Pacienţii cu semne clinice izolate (fără alte semne sugestive de leziune cerebrală), aşa precum pierderea cunoştinţei, cefalee izolată, vomă
izolată şi anumite tipuri de hematoame ale scalpului la copii mai în vârstă de 3 luni, au un risc de ciTBI semnificativ mai mic de 1%.
¶ Riscul de ciTBI este semnificativ mai scăzut, în general mai mic decât cancerele cauzate de CT. Astfel, CT-ul nu este indicat pentru
majoritatea pacienţilor din acest grup.
(Reprintat cu permisiunea de la Kuperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically important
brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 374: 2009; 1160–1170.)
Intubarea endotrahială precoce cu oxigenare şi ventilaţie • Plăcile de creştere nu sunt închise, iar centrele de
adecvată poate ajuta la evitarea deteriorării progresive a creştere nu sunt complet formate.
SNC. Încercările de a intuba oral traheea la un copil
• Forţele exercitate pe partea superioară a gâtului
necooperant cu o leziune cerebrală poate fi dificilă şi de
sunt relativ mai mari decât la adulţi.
fapt creşte presiunea intracraniană. Doctorii care au luat
în considerare riscurile şi beneficiile intubării unor astfel
de copii, sedarea farmacologică şi blocajul neuromuscular EXAMINĂRILE RADIOLOGICE
pot fi utilizate pentru a facilita intubaţia.
Pseudosubluxarea frecvent îngreunează evaluarea
Soluţiile saline hipertonice şi manitolul creează radiografică a coloanei cervicale a copilului. Aproximativ
hiperosmolaritate şi creşte nivelul de sodiu în creier, 40% dintre copiii mai mici de 7 ani prezintă o deplasare
scăzând edemul şi presiunea în interiorul bolţii craniene anterioară a C2 pe C3, iar 20% dintre copiii până la 16 ani
lezate. Aceste substanţe de asemenea au avantajul de a fi prezintă această leziune. Această leziune este mai rar
agenţi reostatici care îmbunătăţesc fluxul de sânge şi întâlnită radiologic la nivelul C3 - C4. O deplasare de până
reglează răspunsul inflamator. la 3 mm poate fi observată atunci când aceste articulaţii
Ca şi în cazul tuturor pacienţilor cu traumatisme, este sunt examinate prin manevre de flexie şi extensie.
esenţial să reevaluaţi în mod continuu toţi parametrii. (A Când subluxaţia este observată pe o radiografie a coloanei
se vedea, de asemenea, Capitolul 6: Trauma capului şi cervicale laterale, verificaţi dacă este vorba de o
apendicele G: Aptitudini pentru dizabilităţi.) pseudosubluxare sau o adevărată leziune a coloanei
cervicale. Pseudosubluxarea vertebrelor cervicale este
accentuată prin flexia coloanei cervicale care apare atunci
LEZIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII când un copil se află în supin pe o suprafaţă plată. Pentru a
corecta această anomalie radiografică, asiguraţi-vă că capul
copilului este într-o poziţie neutră, aşezând un aşternut de
Informaţiile furnizate în Capitolul 7: Traumatisme ale 1 inch (2,34 cm) sub întregul corp, de la umeri până la
coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării se aplică, de şolduri, dar nu şi capul şi repetaţi radiografia (vezi figura
asemenea, pacienţilor pediatrici. Această secţiune 10-2 ). Adevărata subluxare nu va dispărea după această
subliniază informaţii specifice leziunilor coloanei manevră şi necesită o evaluare ulterioară. Leziunea
vertebrale pediatrice. coloanei cervicale poate fi identificată de obicei din
Din fericire, leziunile măduvei spinării sunt mai puţin rezultatele examinării neurologice şi prin detectarea unei
frecvente - doar 5% din leziunile măduvei spinării apar la zone de edem a ţesuturilor moi, spasme musculare sau a
grupa de vârstă pediatrică. Pentru copiii cu vârsta mai mică unei deformităţi la palparea atentă a coloanei cervicale
de 10 ani, accidentele rutiere produc cel mai frecvent posterioare.
aceste leziuni. Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 10 şi O distanţă crescută între dinte şi arcul anterior al C1
14 ani, accidentele rutiere şi activităţile sportive leziunile apare la aproximativ 20% dintre copiii mici. Diferenţele
coloanei vertebrale apar în număr egal. care depăşesc limita superioară normală a populaţiei
adulte sunt întâlnite frecvent.
DIFERENŢELE ANATOMICE
Centrele de creştere a scheletului pot fi confundate cu
Diferenţele anatomice care trebuie luate în considerare la fracturi. Sincondroza odontoidă bazilară apare ca o zonă
copii în tratamentul leziunilor coloanei vertebrale includ radiolucentă la baza densului, în special la copiii mai mici
următoarele: de 5 ani. Epifizele odontoide apicale apar ca separaţii pe
radiografia odontoidă şi sunt de obicei observate între
• Ligamentele interspinoase şi capsulele articulare
vârstele de 5 şi 11 ani. Centrul de creştere al procesului
sunt mai flexibile. spinos se poate asemăna cu fracturi ale vârfului procesului
• Corpurile vertebrale sunt înclinate anterior şi tind spinos.
să alunece anterior la flexie. Copiii suferă leziuni ale măduvei spinării fără anomalii
• Faţetele articulare sunt plate. radiografice (SCIWORA = Spinal Cord Injury WithOut
Radiographic Abnormalities) mai frecvent decât adulţii. Un
• Copiii au capul relativ mai mare în comparaţie cu aspect radiografic normal al coloanei vertebrală cervicale
gâtul. Prin urmare, forţele angulare sunt mai mari, poate fi prezentă la cel mult două treimi din copiii care au
iar punctul de sprijin este mai sus pe coloana suferit leziuni ale măduvei spinării. Astfel, dacă este
cervicală, ceea ce reprezintă mai multe leziuni de la suspectată o leziune a măduvei spinării, pe baza istoricului
nivelul occiputului până la C3. sau a rezultatelor examinării neurologice, examinarea
radiografică normală nu exclude o leziune medulară
importantă. Dacă aveţi îndoieli despre integritatea instabilitatea hemodinamică în prezenţa unei fracturi
coloanei cervicale sau a măduvei spinării, presupuneţi că izolate de femur ar trebui să indice alte surse de
există o leziune instabilă, limitaţi mişcarea coloanei hemoragie, care de obicei se vor găsi la nivelul
vertebrale şi cereţi consultarea neurochirurgului. abdomenului.
Scanările CT şi RMN nu trebuie utilizate ca modalităţi de
screening de rutină pentru evaluarea coloanei cervicale PARTICULARITĂŢILE SCHELETULUI LA COPII
pediatrice; mai degrabă ca instrument de imagistică iniţială
ar trebui realizate radiografiile. Indicaţiile pentru utilizarea Oasele se alungesc pe măsură ce noul os apare la fize în
CT sau RMN includ incapacitatea de a evalua complet apropierea suprafeţelor articulare. Leziunile acestei zone
coloana cervicală radiografic, delimitarea anomaliilor sau adiacent de aceasta, înainte de închiderea zonei de
observate pe radiografii, constatările neurologice la creştere poate întârzia creşterea normală sau poate
examenul fizic şi evaluarea coloanei vertebrale la copiii cu modifica dezvoltarea osului într-un mod anormal. Leziunile
leziuni cerebrale traumatice la CT ar putea omite prin strivire ale fizei, care sunt adesea dificil de recunoscut
identificarea leziunilor ligamentare care sunt mai frecvente radiografic, au cel mai prost prognostic.
la copii. Particularitatea imatură şi flexibilă a oaselor la copii poate
Leziunile măduvei spinării la copii sunt tratate în acelaşi duce la fracturi „în lemn verde”, care sunt incomplete cu
mod ca leziunile măduvei spinării la adulţi. Consultarea cu angulaţia menţinută de cortex pe suprafaţa concavă.
un neurochirurg sau vertebrolog trebuie obţinută din Fractura de torus sau „cataramă” care se observă la copiii
timp. (De asemenea, vezi Capitolul 7: Traumatisme ale mici implică angulaţie din cauza afectării corticale cu o linie
coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării şi radiolucentă a fracturii. Ambele tipuri de fracturi pot
apendicele G: Abilităţi în cazul dizabilităţilor.) sugera maltratarea pacienţilor cu o anamneză vagă,
inconsistentă sau conflictuală. Fracturile supracondilare la
nivelul cotului sau genunchiului au o tendinţă ridicată
pentru de leziuni vasculare, precum şi afectarea zonei de
TRAUMATISMUL APARATULUI
creştere.
LOCOMOTOR
PRINCIPII DE IMOBILIZARE
Priorităţile iniţiale pentru gestionarea traumelor scheletice Imobilizarea membrelor fracturate la copii este de obicei
la copii sunt similare cu cele pentru adult. Preocupările suficientă până la evaluarea ortopedică definitivă.
suplimentare implică potenţialele leziuni ale zonelor de Extremităţile lezate cu dovezi de compromitere vasculară
creştere ale copilului. necesită o evaluare de urgenţă pentru a preveni efectele
adverse ale ischemiei. O singură încercare de a reduce
ANAMNEZA fractura pentru a restabili fluxul sanguin este suficientă,
urmată de o imobilizare sau tracţiune scheletală. (A se
Istoricul pacientului este vital în evaluarea traumelor vedea, de asemenea, Capitolul 8: Traumatisme
musculo-scheletice. La copiii mai mici, diagnosticul musculo-scheletale şi apendicele G: Abilităţi în caz de
radiologic al fracturilor şi luxaţiilor este dificil din cauza dizabilitate.)
lipsei de mineralizare în jurul epifizei şi a prezenţei unui
metafize (zonă de creştere). Informaţiile despre
amploarea, mecanismul şi timpul accidentării facilitează o
corelaţie mai bună a semnelor clinice şi a radiologice. PROBLEMĂ PREVENIRE
Dovada radiografică a fracturilor la vârste diferite ar trebui
să alerteze clinicienii cu privire la posibile maltratări ale Dificultăţi în • Înţelegeţi limitările radiografiilor în
copiilor, precum şi la fracturile extremităţilor inferioare la identificarea identificarea leziunilor, în special în
copiii care sunt prea mici pentru a merge. fracturii zonele de creştere.
• Atrageţi atenţie la anamneza
HEMORAGIA pacientului, comportament,
mecanismul leziunii şi examinarea
Hemoragia asociată cu fracturile coloanei şi pelvine sunt fizică pentru o înţelegere mai amplă a
proporţional mai puţine la copii decât la adulţi. Hemoragia posibilelor leziuni.
asociată cu o fractură închisă de femur care este tratată în
Maltratarea • Fiţi suspicioşi când mecanismul
mod corespunzător este asociată cu o scădere medie a
neidentificată a leziunii nu corespunde cu starea
hematocritului cu 4 puncte procentuale, ceea ce nu este copilului pacientului.
suficient pentru a provoca şocul. Prin urmare,
MALTRATAREA COPILULUI TABELUL 10-7 REPERE PENTRU COPII
Orice copil care suferă de o leziune intenţionată ca urmare VÂRSTA ABILITĂŢI

a unor fapte ale îngrijitorilor este considerat un copil bătut
1 lună • Ridică capul în supin
sau maltratat. Omuciderea este principala cauză de
• Răspunde la sunete
moarte intenţionată în primul an de viaţă. Copiii care
• Se uită la feţe
suferă de traumatisme non-accidentale au o gravitate
semnificativ mai mare a leziunii şi o rată a mortalităţii de 2 luni • Vocalizează
şase ori mai mare decât copiii care suferă de răni • Urmăreşte obiectele din câmpul vizual
accidentale. Prin urmare, un istoric amănunţit şi o evaluare • Menţine capul ridicat pentru perioade
atentă a copiilor la care se suspectează maltratare este scurte
crucială pentru a preveni eventuala moarte, în special la 3 luni • Recunoaşte feţele
copiii cu vârsta mai mică de 2 ani. Clinicienii ar trebui să • Menţine stabil capul
suspecteze maltratarea copiilor în următoarele situaţii: • Urmăreşte vizual obiectele în mişcare
• Există o discrepanţă între istoricul şi gradul de 4 luni • Zâmbeşte
vătămare fizică - de exemplu, un copil mic îşi pierde • Râde
cunoştinţa sau suferă leziuni semnificative după • Se poate sprijini pe picioare
căderea dintr-un pat sau o canapea, fractura unei • Vocalizează la adresare verbală
extremităţi în timpul jocului cu fraţii sau alţi copii 5 luni • Diferenţiază culorile
sau suferă o fractură a extremităţii inferioare, chiar • Se joacă cu picioarele şi mâinile
dacă el sau ea este prea tânăr pentru a merge.
6 luni • Reacţionează la voce şi sunete
• A trecut mai mult timp între momentul accidentării • Imită sunete
şi prezentarea la spital pentru îngrijiri medicale. • Se rostogoleşte în ambele direcţii
• Istoricul include traumatisme repetate, tratate în 7 luni • Stă pe şezute fără sprijin
aceeaşi sau diferite DU. • Trage obiectele spre sine
• Istoricul accidentărilor se schimbă sau este diferit 8 luni • Spune ”mama” sau ”dada” la părinţi
între părinţi sau alţi îngrijitori. • Transmite obiectele dintr-o mână în
alta
• Există un istoric de „dare de mită” la spital sau 9 luni • Stă în picioare în timp ce se sprijină cu
medic. ambele mâini
• Părinţii răspund în mod necorespunzător sau nu 10 luni • Ridică obiectele cu un gest tip
respectă sfatul medical - de exemplu, lăsând un copil ”pensetă”
nesupravegheat în unitatea de urgenţă. • Merge în patru cu burta ridicată de la
podea
• Mecanismul leziunii nu corespunde cu vârsta
copilului (◼ TABELUL 10-7). 11 luni • Se joacă în jocuri ”legănat pe
genunchi” sau ”de-a va-aţi ascunselea
Următoarele semne, la examinarea fizică atentă, sugerează • Stă în picioare fără sprijin câte-va
maltratarea copilului şi justifică o investigaţie mai secunde
amănunţită: 12 luni • Imită acţiunile altora
• Echimoze multicolore (adică, vânătăi în diferite • Arată prin gesturi ce doreşte
stadii de vindecare)
• Dovadă de leziuni anterioare frecvente, • Organe interne rupte fără traumatisme majore în
caracterizate prin cicatrici vechi sau fracturi antecedente
vindecate la examinarea radiografică
• Hematoame subdurale multiple, în special fără o
• Leziuni periorale fractură proaspătă a craniului
• Leziuni ale zonei genitale sau perianale • Hemoragii retiniene
• Fracturile oaselor lungi la copiii mai mici de 3 ani • Leziuni bizare, cum ar fi muşcături, arsuri de ţigări
şi semne de frânghie
• Arsuri puternic demarcate de gradul doi şi trei Nu numai că poate fi evitată perturbarea socială şi familială
asociată cu leziunile pediatrice, dar pentru fiecare ban
• Fracturi de craniu sau fracturi de coaste observate
investit în prevenirea accidentelor, de patru ori mai mult
la copii cu vârsta sub 24 de luni
economisiţi decât internarea în spital.
În multe ţări, clinicienii sunt obligaţi prin lege să raporteze

incidentele de maltratare a copiilor autorităţilor LUCRUL în ECHIPĂ
guvernamentale, chiar şi cazuri în care maltratarea este
doar suspectată. Copiii maltrataţi prezintă un risc crescut
de leziuni fatale, astfel încât raportarea este importantă. Îngrijirea copiilor răniţi sever prezintă multe provocări
Sistemul protejează clinicienii de răspunderea legală care necesită o abordare coordonată a echipei. În mod
pentru identificarea cazurilor confirmate sau chiar ideal, copiii răniţi sunt îngrijiţi în spitalele care au o echipă
suspecte de maltratare. de trauma pediatrică compusă dintr-un medic cu
Deşi procedurile de raportare variază, acestea sunt experienţă în gestionarea traumatismelor pediatrice,
gestionate cel mai frecvent prin intermediul agenţiilor medici specialişti în pediatrie şi asistenţi sau alt personal
locale de servicii sociale sau ale departamentului de pediatric calificat.
sănătate şi servicii umane ale statului. Procesul de Membrilor echipei ar trebui să li se atribuie sarcini şi funcţii
raportare a maltratării copiilor îşi asumă o importanţă mai specifice în timpul resuscitării pentru a asigura o tranziţie
mare atunci când se realizează că 33% dintre copiii ordonată de îngrijiri.
maltrataţi care mor în urma unui atac în Statele Unite şi Realitatea este că cei mai mulţi copii răniţi vor fi trataţi
Regatul Unit au fost victime ale episoadelor anterioare de iniţial într-o unitate cu resurse pediatrice de specialitate
maltratare. limitate. O echipă trauma pentru adulţi poate fi
responsabilă pentru îngrijirea copiilor răniţi şi trebuie să
asigure următoarele:
PREVENIREA • Şeful echipei de trauma care are experienţă în
îngrijirea pacienţilor răniţi şi este familiarizat cu
resursele medicale locale disponibile pentru
Cea mai mare problemă legată de traumatismele îngrijirea copiilor răniţi
pediatrice este în primul rând eşecul de a preveni leziunile
copilului. Până la 80% din rănile din copilărie ar fi putut fi • Un medic cu abilităţi de bază în managementul căilor
prevenite prin aplicarea unor strategii simple acasă şi în aeriene
comunitate. Au fost descrise ABCDE de prevenire a • Disponibilitatea doctorilor cu abilităţi avansate de
leziunii şi garantează o atenţie specială într-o populaţie management a căilor respiratorii pediatrice
printre care beneficiile pe parcursul vieţii ale prevenirii cu
succes a accidentelor sunt de la sine înţelese (◼ CASETA • Abilitatea de a oferi acces vascular pediatric pe căi
10-1). percutanate sau intraoase
• Cunoaşterea resuscitării hemodinamice la copii
CASETA 10-1 ABCDE DE PREVENIRE A • Dimensiuni adecvate ale echipamentelor pentru
LEZIUNII diferite vârste
• Atenţie strictă la dozele medicamentoase
• Analizaţi datele leziunilor
- Urmărirea locală a leziunilor • Implicarea precoce a chirurgului cu experienţă
• Construiţi comunităţi locale pediatrică, de preferinţă chirurg pediatru
- Parteneriate între spitalele locale
• Comunicaţi problemele • Cunoaşterea şi accesul la resursele pediatrice
- Leziunile pot fi prevenite disponibile (pediatru, medic de familie) pentru a
• Dezvoltaţi activităţi de prevenire ajuta în gestionarea comorbidităţilor sau
- Creaţi medii mai sigure problemelor specifice pediatrice
• Evaluaţi schimbările
- Urmărirea continuă a leziunilor • Includerea familiei copilului în timpul reanimării în
DU şi în întreaga şedere la spital
Sursa: Pressley JC, Barlow B, Durkin M, et al. A national program
for injury prevention in children and adolescents: the injury free • Este deosebit de important să informaţi după un caz
coalition for kids. J Urban Health 2005; 82:389–401. despre traumatismul pediatric. Membrii echipei şi
alţii prezenţi în sala de reanimare pot fi profund
afectaţi de prognosticul slab al copiilor. Resurse in Pediatric Out of Hospital Traumatic

adecvate de sănătate mentală ar trebui să fie Cardiopulmonary Arrest. Pediatrics 2014;133:e1104–
disponibile. e1116.
3. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, et al. 2010
American Heart Association Guidelines for
REZUMATUL CAPITOLULUI Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science. Part 13: Pediatric Basic
Life Support. 2010 American Heart Association
1. Caracteristicile unice ale copiilor includ diferenţele Guidelines for Cardio- pulmonary Resuscitation and
importante în anatomie, suprafaţa corpului, Emergency Cardiovascular Care.
flexibilitatea peretelui toracic şi maturitatea 4. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Guidelines
scheletului. Semnele vitale normale variază for the management of severe traumatic brain injury.
semnificativ cu vârsta. Evaluarea iniţială şi gestionarea II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma 2007;
copiilor răniţi grav sunt ghidaţi de abordarea ABCDE. 24(Suppl 1):S14–20.
Implicarea precoce a unui chirurg generalist sau a unui 5. Brain Trauma Foundation; American Asso- ciation of
chirurg pediatru este imperativă în gestionarea rănilor Neurological Surgeons; Congress of Neurological
la un copil. Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical
2. Tratamentul conservator al leziunilor viscerale Care, AANS/CNS. Pediatrics 2009; 124(1): e166–
abdominale trebuie efectuat numai de către chirurgi e171.
în unităţile dotate pentru a trata orice urgenţă într-un 6. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Acute
mod expeditiv. Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury
3. Maltratarea copilului ar trebui suspectată dacă sunt in Infants, Children, and Adolescents—Second
semne sau simptome suspecte în anamneză sau la Edition. Pediatr Crit Med 2012;13:S1–82.
examinarea fizică. Acestea includ anamneza 7. Capizzani AR, Drognonowski R, Ehrlich PF.
discrepantă, adresarea tardivă, leziunile anterioare Assessment of termination of trauma resuscitation
frecvente, leziunile incompatibile cu stadiul de guidelines: are children small adults? J Pediatr Surg
dezvoltare şi leziunile perineale. 2010;45:903–907.1.
4. Majoritatea rănilor din copilărie sunt prevenibile. 8. Carcillo JA. Intravenous fluid choices in critically ill
Medicii care îngrijesc copiii răniţi au o responsabilitate children. Current Opinions in Critical Care
specială de a promova adoptarea de programe şi 2014;20:396–401.
practici eficiente de prevenire a accidentelor în
spitalele şi comunităţile lor. 9. Carney NA, Chestnut R, Kochanek PM, et al.
Guidelines for the acute medical management of
severe traumatic brain injury in infants, children, and
adolescents. J Trauma 2003;54:S235–S310.
BIBLIOGRAFIE
10. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role
of secondary brain injury in determining outcome
from severe head injury. J Trauma 1993;43:216–222.
Trauma, American College of Emergency Phy- sicians,
National Association of EMS Physicians, Pediatric 11. Chidester SJ, Williams N, Wang W, et al. A pediatric
Equipment Guidelines Committee— Emergency massive transfusion protocol. J Trauma Acute Care
Medical Services for Children (EMSC) Partnership for Surg 2012;73(5):1273–1277.
Children Stakeholder Group and American Academy 12. Chwals WJ, Robinson AV, Sivit CJ, et al. Computed
of Pediatrics Baby Center. Your Baby’s tomography before transfer to a level I pediatric
Developmental Milestones. Milestone chart: 1 to 6 trauma center risks duplication with associated
months and Milestone chart: 7 to 12 months. radiation exposure. J Pediatr Surg 2008;43:2268–
http://www. babycenter.com/baby-milestones. 2272.
Accessed April 1, 2016. 13. Clements RS, Steel AG, Bates AT, et al. Cuffed
2. American College of Surgeons Committee on endotracheal tube use in paediatric prehospital
Trauma, American College of Emergency Physicians intubation: challenging the doctrine? Emerg Med J
Pediatric Emergency Medicine Committee, National 2007;24(1):57–58.
Association of EMS Physicians and American Academy 14. Cloutier DR, Baird TB, Gormley P, et al. Pediatric
of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency splenic injuries with a contrast blush: successful
Medicine. Withholding Termination of Resuscitation
nonoperative management without angiography and 28. Haricharan RN, Griffin RL, Barnhart DC, et al. Injury
embolization. J Pediatr Surg 2004;39(6):969–971. patterns among obese children involved in motor
15. Cook SH, Fielding JR, Phillips JD. Repeat abdominal vehicle collisions. J Pediatr Surg 2009;44:1218–1222.
computed tomography scans after pediatric blunt 29. Harris BH, Schwaitzberg SD, Seman TM, et al. The
abdominal trauma: missed injuries, extra costs, and hidden morbidity of pediatric trauma. J Pediatr Surg
unnecessary radiation exposure. J Pediatr Surg 1989;24:103–106.
2010;45:2019–2024. 30. Harvey A, Towner E, Peden M, et al. Injury prevention
16. Cooper A, Barlow B, DiScala C, et al. Mortality and and the attainment of child and adolescent health. Bull
truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg World Health Organ 2009;87(5):390–394.
1994;29:33. 31. Hendrickson JE, Shaz BH, Pereira G, et al.
17. Cooper A, Barlow B, DiScala C. Vital signs and trauma Coagulopathy is prevalent and associated with
mortality: the pediatric perspective. Pediatr Emerg adverse outcomes in transfused pediatric trauma
Care 2000;16:66. patients. J Pediatr 2012;160(2): 204–209.
18. Corbett SW, Andrews HG, Baker EM, et al. ED 32. Hendrickson JE, Shaz BH, Pereira G, et al.
evaluation of the pediatric trauma patient by Implementation of a pediatric trauma massive
ultrasonography. Am J Emerg Med 2000;18(3):244– transfusion protocol: one institution’s experience.
249. Transfusion 2012;52(6):1228–1236.
19. Davies DA, Ein SH, Pearl R, et al. What is the 33. Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick DE, et al.
significance of contrast “blush” in pediatric blunt Emergency transport and positioning of young
splenic trauma? J Pediatr Surg 2010;45: 916–920. children who have an injury of the cervical spine. J
20. Dehmer JJ, Adamson WT. Massive transfusion and Bone Joint Surg Am 1989;71:15–22.
blood product use in the pediatric trauma patient. 34. Holmes JF, Brant WE, Bond WF, et al. Emergency
Semin Pediatr Surg 2010;19(4):286–291. department ultrasonography in the evaluation of
21. DiScala C, Sage R, Li G, et al. Child maltreatment and hypotensive and normotensive children with blunt
unintentional injuries. Arch Pediatr Adolesc Med abdominal trauma. J Pediatr Surg 2001;36(7):968–973.
2000;154:16–22. 35. Holmes JF, Gladman A, Chang CH. Performance of
22. Dressler AM, Finck CM, Carroll CL, et al. Use of a abdominal ultrasonography in pediatric blunt trauma
massive transfusion protocol with hemostatic patients: a meta-analysis. J Pediatr Surg 2007;42:1588–
resuscitation for severe intraoperative bleeding in a 1594.14.
child. J Pediatr Surg 2010;45(7):1530–1533. 36. Holmes J, Lillis K, Monroe D, et al. Identifying children
23. Emery KH, McAneney CM, Racadio JM, et al. Absent at very low risk of intra-abdominal injuries undergoing
peritoneal fluid on screening trauma ultrasonography acute intervention. Acad Emerg Med 2011;18:S161.
in children: a prospective comparison with computed 37. Holmes JF, London KL, Brant WE, et al. Isolated
tomography. J Pediatr Surg 2001;36(4):565–569. intraperitoneal fluid on abdominal computed
24. Estroff JM, Foglia RP, Fuchs JR. A comparison of tomography in children with blunt trauma. Acad
accidental and nonaccidental trauma: it is worse than Emerg Med 2000;7(4):335–341.
you think. J Emerg Med 2015;48:274–270. 38. Kassam-Adams N, Marsac ML, Hildenbrand A, et al.
25. Fastle RK, Roback MG. Pediatric rapid sequence Posttraumatic stress following pediatric injury;
intubation: incidence of reflex bradycardia and effects Update on diagnosis, risk factors, and intervention.
of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care JAMA Peds 2013;167:1158–1165.
2004; 20(10): 651–655. 39. Kharbanda AB, Flood A, Blumberg K, et al. Analysis of
26. Global Burden of Diseases Pediatric Collaboration. radiation exposure among pediatric patients at
Global and National Burden of Diseases and Injuries national trauma centers. J Trauma 2013;74: 907–911.
Among Children and Adolescents Between 1990 and 40. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al., for the
2013, Findings from the Global Burden of Disease Pediatric Emergency Care Applied Research Network
2013 Study. JAMA Pediatrics 2014;170:263–283. (PECARN): Identification of children at very low risk
27. Hannan E, Meaker P, Fawell L, et al. Predicting of clinically important brain injuries after head trauma:
inpatient mortality for pediatric blunt trauma patients: a prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160–
a better alternative. J Pediatr Surg 2000; 35:155–159. 1170.
41. Leonard JC, Kuppermann N, Olsen C, et al., for the
Pediatric Emergency Care Applied Research
Network. Factors associated with cervical spine injury trauma with severe abdominal pain. Pediatr Emerg
in children following blunt trauma. Ann Emerg Med Care 2000;16(5):375–376.
2011;58:145–155. 55. Pieretti-Vanmarcke R, Vehmahos GC, Nance ML, et
42. Lutz N, Nance ML, Kallan MJ, et al. Incidence and al. Clinical clearance of the cervical spine in blunt
clinical significance of abdominal wall bruising in trauma patients younger than 3 years: a multi-center
restrained children involved in motor vehicle crashes. study of the American Association for the Surgery of
J Pediatr Surg 2004;39(6): 972–975. Trauma. J Trauma 2009;67:543–550.
43. McAuliffe G, Bissonnette B, Boutin C. Should the 56. Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, et al. The effect of
routine use of atropine before succinylcholine in hypotension and hypoxia on children with severe
children be reconsidered? Can J Anaesth head injuries. J Pediatr Surg 1993;28:310–316.
1995;42(8):724–729. 57. Pressley J, Barlow B, Durkin M, et al. A national
44. McVay MR, Kokoska ER, Jackson RJ, et al. Throwing program for injury prevention in children and
out the “grade” book: management of isolated spleen adolescents: the Injury Free Coalition for Kids. J
and liver injury based on hemodynamic status. J Urban Health 2005;82:389–402.
Pediatr Surg 2008;43: 1072–1076. 58. Puntnam-Hornstein E: Report of maltreatment as a
45. Murphy JT, Jaiswal K, Sabella J, et al. Prehospital risk factor for injury death: a prospective birth
cardiopulmonary resuscitation in the pediatric trauma cohort. Child Maltreatment 2011;16:163–174.
patient. J Pediatr Surg 2010 Jul;45(7):1413–1419. 59. Rana AR, Drogonowski R, Breckner G, et al.
46. National Safety Council. Injury Facts. Itasca, IL: Traumatic cervical spine injuries: characteristics of
National Safety Council; 2016. missed injuries. J Pediatr Surg 2009;44: 151–155.
47. Neal MD, Sippey M, Gaines BA, et al. Presence of 60. Retzlaff T, Hirsch W, Till H, et al. Is sonography
pneumomediastinum after blunt trauma in children: reliable for the diagnosis of pediatric blunt abdominal
what does it really mean? J Pediatr Surg trauma? J Pediatr Surg 2010;45(5):912–915.
2009;44(7):1322–1327. 61. Rice HE, Frush DP, Farmer D, et al., APSA Education
48. Neff NP, Cannon JW, Morrison JJ, et al. Clearly Committee. Review of radiation risks from computed
defining pediatric mass transfusion: cutting through tomography: essentials for the pediatric surgeon. J
the fog and friction using combat data. 2014;78:21–28. Pediatr Surg 2007;42:603–607.
49. Paddock HN, Tepas JJ, Ramenofsky ML. Management 62. Rogers CG, Knight V, MacUra KJ. High-grade renal
of blunt pediatric hepatic and splenic injury: similar injuries in children—is conservative management
process, different outcome. Am Surg 2004;70:1068– possible? Urology 2004;64: 574–579.
1072. 63. Rothrock SG, Pagane J. Pediatric rapid sequence
50. Palusci VJ, Covington TM: Child maltreatment deaths intubation incidence of reflex bradycardia and effects
in the U.S. National Child Death Review Case of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care
Reporting System. Child Abuse & Neglect 2005;21(9):637–638.
2014;38:25–36. 64. Sasser SM, Hunt RC, Faul M, et al. Guidelines for field
51. Paris C, Brindamour M, Ouimet A, et al. Predictive triage of injured patients: recommendations of the
indicators for bowel injury in pediatric patients who National Expert Panel on Field Triage. Morb Mortal
present with a positive seat belt sign after motor Wkly Rep 2012;61(RR-1): 1–21.
vehicle collision. J Pediatr Surg 2010;45:921–924. 65. Scaife ER, Rollins MD, Barnhart D, et al. The role of
52. Patel JC, Tepas JJ. The efficacy of focused abdominal focused abdominal sonography for trauma (FAST) in
sonography for trauma (FAST) as a screening tool in pediatric trauma evaluation. J Ped Surg 2013;48:1377–
the assessment of injured children. J Pediatr Surg 1383.
1999;34:44–47. 66. Schwaitzberg SD, Bergman KS, Harris BW. A
53. Patregnani JT, Borgman MA, Maegele M, et al. pediatric trauma model of continuous hemorrhage. J
Coagulopathy and shock on admission is associated Pediatr Surg 1988;23:605–609.
with mortality for children with traumatic injuries at 67. Soudack M, Epelman M, Maor R, et al. Experience with
combat support hospitals. Pediatr Crit Care Med focused abdominal sonography for trauma (FAST) in
2012;13(3):1–5. 313 pediatric patients. J Clin Ultrasound
54. Pershad J, Gilmore B. Serial bedside emergency 2004;32(2):53–61.
ultrasound in a case of pediatric blunt abdominal 68. Soundappan SV, Holland AJ, Cass DT, et al. Diagnostic
accuracy of surgeon-performed focused abdominal
sonography (FAST) in blunt paediatric trauma. Injury 73. Tourtier JP, Auroy Y, Borne M, et al. Focused
2005;36(8): 970–975. assessment with sonography in trauma as a triage
69. Stylianos S. Compliance with evidence-based tool. J Pediatr Surg 2010;45(4):849; author reply 849.
guidelines in children with isolated spleen or liver 74. Van der Sluis CK, Kingma J, Eisma WH, et al. Pediatric
injury: a prospective study. J Pediatr Surg polytrauma: short-term and long-term outcomes. J
2002;37:453–456. Trauma 1997;43(3):501–506.
70. Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky ML, et al. Mortality 75. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, et al., European
and head injury: the pediatric perspective. J Pediatr Paediatric Endotracheal Intubation Study Group.
Surg 1990;25:92–96. Prospective randomized controlled multi-centre trial
71. Tepas JJ, Ramenofsky ML, Mollitt DL, et al. The of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small
Pediatric Trauma Score as a predictor of injury children. Br J Anaesth 2009;103(6):867–873.
severity: an objective assessment. J Trauma
1988;28:425–429.
72. Tollefsen WW, Chapman J, Frakes M, et al.
Endotracheal tube cuff pressures in pediatric patients
intubated before aeromedical transport. Pediatr
Emerg Care 2010 May;26(5):361–363.
11 TRAUMA GERIATRICĂ
În managementul pacienţilor geriatrici, nu pot fi supraestimate

efectele îmbătrânirii asupra funcţiei fiziologice şi impactul
patologiilor preexistente şi a medicamentelor ce se administrează.
OBIECTIVE TIPURILE LEZIUNII
• Fracturile coastelor
INTRODUCERE • Traumatismul cranio-cerebral
• Fracturile pelvine
EFECTELE ÎMBĂTRÂNIRII ŞI IMPACTUL
PATOLOGIILOR PREEXISTENTE CIRCUMSTANŢELE SPECIALE
MECANISMUL TRAUMEI • Medicaţiile
• Maltratarea bătrânilor
• Prin cădere
• Stabilirea scopului tratamentului
• Accidente rutiere
• Arsuri LUCRUL ÎN ECHIPĂ
• Leziuni penetrante
• Căile respiratorii BIBLIOGRAFIE
• Respiraţia
• Sistemul circulator
• Invaliditatea
• Expunerea şi mediul înconjurător
OBIECTIVE

1. Explicaţi modificările fiziologice care apar odată 4. Discutaţi caracteristicile unice ale tipurilor
cu înaintarea în vârstă şi modul în care acestea specifice de leziuni observate la vârstnici, cum ar
afectează leziunile geriatrice şi răspunsul fi fracturile costale, traumatismele cranio-
pacientului la traume. cerebrale şi fracturile pelvine.
2. Identificaţi mecanismele leziunii frecvent întâlnite 5. Identificaţi cauzele şi semnele comune de
la pacienţii în vârstă. maltratare la vârstnici şi să formulaţi o strategie
3. Descrieţi examinarea primară cu resuscitarea şi pentru gestionarea situaţiilor de maltratare a
gestionarea leziunilor critice la pacienţii geriatrici, vârstnicilor.
utilizând principiile ABCDE ale ATLS. diferite în
comparaţie cu cele pentru un pacient adult.

216 CAPITOLUL 11 ◼ Trauma geriatrică
INTRODUCERE
depind de identificarea adecvată a pacientului în vârstă cu
A
proape fiecare ţară din lume suferă de o creştere
a proporţiei de persoane în vârstă. Adulţii în vârstă risc de deces şi de o abordare terapeutică agresivă,
cuprind segmentul cu cea mai rapidă creştere a frecvent multidisciplinară. Din aceste motive, evaluarea
populaţiei Statelor Unite. De fapt, până în 2050, aproape minuţioasă a pacienţilor geriatrici la un centru trauma
jumătate din populaţia lumii va trăi într-o ţară în care cel îmbunătăţeşte rezultatele acestora.
puţin 20% din populaţie are vârsta mai mare de 60 de ani,
iar o pătrime va locui într-o ţară în care oamenii în vârstă
cuprind peste 30% din populaţie.
EFECTELE ÎMBÂTRINIRII ŞI IMPACTUL
Îmbătrânirea populaţiei va fi una dintre cele mai PATOLOGIILOR PREEXISTENTE
semnificative transformări sociale ale secolului XXI.
Această generaţie va trăi mai mult decât precedenta şi va
avea acces la asistenţă medicală de înaltă calitate. În plus, Declinul funcţiei celulare, care duce în cele din urmă la
mobilitatea în continuă creştere şi stilul de viaţă activ al insuficienţa poliorganică, face parte din procesul de
persoanelor în vârstă de astăzi creşte riscul de leziuni îmbătrânire. Prin urmare, îmbătrânirea este caracterizată
grave. Traumatismele sunt acum a cincea principală cauză prin mecanisme de adaptare şi homeostatice afectate care
de deces la populaţia vârstnică. provoacă o susceptibilitate crescută la stresul
Pacienţii cu traumatisme geriatrice reprezintă o provocare traumatismului. Această afecţiune este de obicei descrisă
unică pentru echipele trauma. Deşi mecanismele leziunilor ca rezervă fiziologică scăzută. Traumatismele tolerate
pot fi similare cu cele pentru populaţia mai tânără, studiile frecvent de pacienţii mai tineri pot duce la rezultate
demonstrează o creştere a mortalităţii cu o severitate devastatoare la pacienţii vârstnici.
similară a traumatismului la adulţii în vârstă. Triajul greşit Există un număr mare de dovezi care atestă faptul că
a pacienţilor traumatici vârstnici, chiar şi a celor cu leziuni patologiile preexistente (PPE) au impact asupra
critice, poate fi responsabil în parte de mortalitatea morbidităţii şi mortalităţii. Într-un studiu recent, autorii au
atribuită acestora. Desigur, eşecul la triaj este doar un identificat cinci PPE-uri care păreau să influenţeze
factor care afectează mortalitatea din cauza traumelor rezultatele la pacienţii cu traumatisme: ciroza,
geriatrice. Senescenţa sistemelor de organe, atât coagulopatia, boala pulmonară cronică obstructivă
anatomic, cât şi fiziologic, patologiile preexistente şi (BPCO), boli cardiace ischemice şi diabetul zaharat. În
fragilitatea joacă toate un rol în atribuirea adulţilor studiul a peste 3.000 de pacienţi, o pătrime din indivizii cu
vârstnici unui risc crescut în traumatisme. Depresia, abuzul vârsta de peste 65 de ani au avut unul dintre aceste cinci
de substanţe şi maltratarea sunt factori suplimentari de PPE. Pacienţii cu una sau mai multe dintre aceste afecţiuni
luat în considerare, iar screeningul poate fi realizat prin au avut un risc de aproape de două ori mai mare de deces
mai multe instrumente diferite. Rezultatele acceptabile decât cei fără PPE. Aceiaşi cercetători au raportat despre
◼ FIGURA 11-1 Riscul complicaţiilor geriatrice asociate cu mortalitatea sau decesul, în funcţie de vârstă şi numărul de patologii
preexistente pentru A. bărbaţi şi B. pentru femei. Reţineţi că riscul decesului creşte la un număr tot mai mare de patologii
preexistente şi cu vârsta. Sursa: Adaptată cu permisiunea de la Min L, Burruss, S, Morley E, et al. A simple clinical risk nomogram to
predict mortality-associated geriatric complications in severely injured geriatric patients. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(4):1125–
1132. Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins.
CAPITOLUL 11 ◼ Trauma geriatrică 217
interacţiunea dintre traumatism şi factorii gazdă, care au ridicată. La examinarea deceselor provocate de incendii,
inclus vârsta, sexul şi PPE-urile (◼ FIGURA 11-1). Deşi cercetătorii au descoperit că persoanele în vârstă prezintă
severitatea leziunii a fost principalul factor determinant al un risc ridicat în special din cauza scăderii timpului de
mortalităţii, factorii gazdă au jucat, de asemenea, un rol reacţie, a deficienţei auditive şi vizuale şi a incapacităţii de
semnificativ. a ieşi de locul incendiului. Arsurile prin lichide fierbinţi
vărsate pe picior, care la un pacient mai tânăr se pot re-
epitelializa din cauza unui număr adecvat de foliculi de păr,
MECANISMUL LEZIUNII va duce la o arsură în grosime completă la pacienţii
vârstnici cu o deficienţă a foliculilor. Sistemele lor de
Cele mai frecvente mecanisme ale leziunilor întâlnite la organe îmbătrânite au un impact major asupra rezultatelor
pacienţii în vârstă includ căderile, accidente rutiere, pacienţilor în vârstă cu arsuri; modificările la nivelul pielii
arsurile şi leziunile penetrante. sunt evidente, dar incapacitatea pacientului de a răspunde
cerinţelor fiziologice asociate arsurilor are cea mai mare
influenţă asupra rezultatului şi supravieţuirii.
CĂDERILE
Riscul de cădere creşte odată cu vârsta, iar căderile LEZIUNILE PENETRANTE

reprezintă cel mai frecvent mecanism de traumatism
mortal la populaţia vârstnică. Căderile non-fatale sunt mai Traumatismul contondent este mecanismul predominant
frecvente la femei, şi fracturile sunt mai frecvent întâlnite de accidentare la adulţii în vârstă; cu toate acestea, un
la femei. Căderile reprezintă cea mai frecventă cauză a număr semnificativ de persoane cu vârsta peste 65 de ani
traumatismelor cranio-cerebrale (TCC) la vârstnici. sunt leziuni penetrante. De fapt, leziune penetrantă este a
Aproape jumătate din decesele asociate cu căderi de la patra cea mai frecventă cauză de deces traumatic la
propria înălţime sunt cauzează TCC. Jumătate dintre persoanele de peste 65 de ani. Multe decese asociate cu
pacienţii vârstnici care suferă de fractură de şold nu vor rănile prin armă de foc sunt asociate cu auto-vătămare
mai putea trăi independent. Factorii de risc pentru căderi intenţionată sau sinucidere.
includ vârsta avansată, deficienţele fizice, istoricul unei
căderi anterioare, consumul de medicamente, demenţa, EXAMINAREA PRIMARĂ ŞI
mersul nesigur şi deficienţele vizuale, cognitive şi RESUSCITAREA
neurologice. Factorii de mediu, cum ar fi covoarele
nefixate, iluminarea slabă şi suprafeţele alunecoase sau
denivelările, joacă un rol suplimentar în riscul de cădere. Ca şi în cazul tuturor pacienţilor cu traumatisme, aplicarea
principiilor ATLS în evaluarea şi managementul adulţilor în
ACCIDENTELE RUTIERE vârstă urmează metodologia ABCDE. Clinicienii trebuie să
ia în considerare efectele îmbătrânirii asupra sistemelor de
În general, persoanele în vârstă conduc mai puţin, pe organe şi implicaţiile acestora pentru îngrijire, aşa cum
drumuri mai cunoscute şi cu viteză mai mică decât şoferii este prezentat în ◼ TABELUL 11-1. (Consultaţi, de
mai tineri. De asemenea, tind să conducă în timpul zilei. asemenea, Efectele îmbătrânirii pe aplicaţia mobilă
Astfel, majoritatea deceselor în trafic la vârstnici apar în MyATLS.)
timpul zilei şi în weekend şi implică de obicei alte vehicule.
Factorii de risc care contribuie la accidentele rutiere la CĂILE RESPIRATORII
vârstnici includ timpul de reacţie mai lent, un unghi orb
mai mare, mobilitate cervicală limitată, scăderea auzului şi Căile aeriene la vârstnici prezintă provocări specifice
deficienţe cognitive. În plus, problemele medicale, cum ar pentru clinicieni. Având în vedere că adulţii în vârstă au
fi infarctul miocardic, accident vascular cerebral şi reflexele protective ale căilor respiratorii semnificativ
displaziile pot duce la condiţii care cauzează un accident. reduse, luarea deciziei în timp util pentru intubarea
definitivă poate fi salvatoare. Pacienţii pot avea proteze
ARSURILE dentare care pot cădea şi obstrucţiona căile respiratorii.
Dacă protezele nu obstrucţionează căile respiratorii,
Arsurile pot fi deosebit de devastatoare la pacienţii lăsaţi-le la locul lor în timpul ventilaţiei cu măşti, deoarece
vârstnici. Este cunoscut de mult timp impactul vârstei acest lucru îmbunătăţeşte potrivirea măştii. Unii pacienţi
asupra mortalităţii în urma arsurilor; cu toate acestea, în vârstnici sunt edentaţi, ceea ce face intubaţia mai uşoară,
ciuda unei scăderi semnificative a mortalităţii la grupele de dar ventilaţia cu mască este mai dificilă. Modificările
vârstă mai fragede, mortalitatea asociată cu arsurile de artritice pot îngreuna deschiderea gurii şi managementul
dimensiuni mici până la medii la adulţii în vârstă rămâne coloanei vertebrale cervicale (◼ FIGURA 11-2).
TABELUL 11-1 EFECTELE ÎMBĂTRÂNIRII SISTEMELOR DE ORGANE ŞI IMPLICAŢIILE

ACESTORA
SISTEMUL DE SCHIMBĂRILE FUNCŢIONALE IMPLICAŢIILE ACESTORA

ORGANE
Cardiac • Scăderea funcţiei • Lipsa răspunsului clasic la hipovolemie
• Senzitivitate scăzută la catecolamine • Riscul ischemiei cardiace
• Scăderea masei miocitelor • Risc crescut de aritmii
• Ateroscleroza vaselor coronariene • Presiunea sangvină crescută
• Suprasarcină crescută
• Debit cardiac fix
• Rata bătăilor fixată ( blocante)
Pulmonar • Chifoscolioză toracică • Risc crescut de insuficienţă respiratorie
• Diametrul toracic transversal micşorat • Risc crescut de pneumonie
• Elasticitatea scăzută a peretelui toracic • Toleranţă scăzută la fracturile de coaste
• Capacitatea funcţională reziduală redusă
• Schimbul de gaze redus
• Reflexul tusei scăzut
• Funcţia mucociliară redusă
• Colonizarea crescută orofaringiană
Renal • Pierderea masei renale • Rezultatele analizelor renale de rutină
• Rata scăzută a filtrării glomerulare vor fi normale (nu vor indica o patologie)
• Senzitivitatea scăzută la hormonii antidiureici şi • Dozele medicamentoase pentru
aldosteron insuficienţa renală
• Capacitatea scăzută de produce urină
• Diureza poate fi normală la hipovolemie
• Risc crescut de leziune renală
Piele/Ţesuturi • Pierderea masei osoase • Risc crescut de fracturi
moi/Musculo-scheletal • Osteoporoza • Mobilitate scăzută
• Schimbările în articulaţii şi cartilaje • Dificultăţi la intubarea orală
• Schimbări degenerative (inclusiv coloana • Riscul de leziuni cutanate din cauza
cervicală) imobilizării
• Pierderea elastinei pielii şi a ţesutului • Risc crescut de hipotermie
subcutanat • Reabilitare dificilă
Endocrin • Producţia şi răspunsul scăzut la tiroxină • Hipotiroidism ocult

• Scăderea nivelului dehidroepiandrosteronului • Stare hipercortizonică
(DHEA) • Risc crescut de infecţie
◼ FIGURA 11-2 Modificările artritice pot complica

managementul căilor respiratorii şi a coloanei vertebrale
cervicale. Această imagine în plan sagital contrast T2
demonstrează modificări degenerative severe la mai multe
nivele ce afectează spaţiile discului şi elementele posterioare,
asociate cu stenoză severă a canalului central, compresia
măduvei şi focare mici de mielomalacie la nivelul C4-C5.
Când efectuaţi intubaţia rapidă, reduceţi dozele de incorect diagnosticat drept hemodinamic normal.
barbiturice, benzodiazepine şi alte sedative la 20% până la Deoarece pacientul în vârstă poate avea o ritm cardiac şi
40% pentru a reduce riscul insuficienţei cardiovasculare. debit cardiac fix, răspunsul la hipovolemie va implica
Modificările cheie fiziologice şi tacticile de management creşterea rezistenţei vasculare sistemice. Mai mult,
referitoare la evaluarea şi gestionarea căilor aeriene sunt deoarece mulţi pacienţi vârstnici au hipertensiune arterială
enumerate în ◼ TABELUL 11-1 preexistentă, o tensiune arterială aparent acceptabilă
poate reflecta într-adevăr o stare relativ hipotensivă.
Cercetările recente identifică o tensiune arterială sistolică
RESPIRAŢIA
de 110 mm Hg pentru a fi utilizată ca indicator pentru
Modificările pulmonare şi a peretelui toracic duc la identificarea hipotensiunii la adulţii peste 65 de ani.
creşterea efortului la respiraţie odată cu îmbătrânirea. Este esenţial să se identifice pacienţii cu hipoperfuzie
Această modificare expune pacientul în vârstă cu tisulară semnificativă. Mai multe metodologii au fost şi
traumatisme unui risc ridicat de insuficienţă respiratorie. continuă să fie utilizate în realizarea acestui diagnostic.
Deoarece îmbătrânirea provoacă un răspuns limitat al Acestea includ deficitul bazal, lactatul seric, indicele de şoc
frecvenţei cardiace la hipoxie, insuficienţa respiratorie şi testul capilar. Resuscitarea pacienţilor geriatrici cu
poate apărea insidios la adulţii mai în vârstă. Interpretarea hipoperfuzie este aceeaşi ca pentru toţi ceilalţi pacienţi şi
informaţiilor clinice şi de laborator poate fi dificilă în cazul se bazează pe administrarea adecvată de lichide şi sânge.
bolilor respiratorii preexistente sau a unor modificări Trebuie presupusă hemoragia pacientului în vârstă
nepatologice ale ventilaţiei asociate vârstei. Frecvent, traumatizat cu semne de insuficienţă circulatorie. Luaţi în
deciziile de a intuba un pacient şi de a asigura o ventilaţie considerare utilizarea precoce a monitorizării avansate (de
mecanică pot fi luate înainte de a determina pe deplin exemplu, presiunea venoasă centrală [PVC],
condiţiile respiratorii premorbide subiacente. ecocardiografia şi ultrasonografia) pentru a ghida
Modificările cheie fiziologice şi tacticile de management în reanimarea optimă, având în vedere potenţialul bolilor
gestionarea căilor respiratorii şi a ventilaţiei sunt cardiovasculare preexistente. În plus, clinicienii trebuie să
enumerate în ◼ TABELUL 11-3. recunoască faptul că un eveniment fiziologic (de exemplu,
accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic, disritmia)
SISTEMUL CIRCULATOR poate declanşa incidentul care a dus la traumatism.
În plus, clinicienii trebuie să recunoască faptul că un
Modificările legate de vârstă ale sistemul cardiovascular eveniment fiziologic (de exemplu, accidentul vascular
expune pacientul în vârstă unui risc semnificativ de a fi
TABELUL 11-2 SCHIMBĂRILE FIZIOLOGICE ŞI IMPLICAŢIILE ACESTORA: CĂILE

RESPIRATORII
SCHIMBĂRILE FIZIOLOGICE CU VÂRSTA MANAGEMENTUL ACESTORA
• Schimbări artritice ale gurii şi gâtului • Edentaţia

• Macroglosia • Folosiţi laringoscop şi tuburi de dimensiuni corespunzătoare
• Scăderea reflexelor de protecţie • Puneţi tifon între gingii şi obraz pentru a obţine sigilarea atunci
când folosiţi ventilaţia prin mască.
• Asiguraţi-vă de dozarea medicamentoasă adecvată pentru
intubaţia rapidă.
TABELUL 11-3 SCHIMBĂRILE FIZIOLOGICE ŞI IMPLICAŢIILE ACESTORA: RESPIRAŢIA
• Cifoscolioză proeminentă • Rezerve respiratorii limitate: identificaţi precoce insuficienţa

• Capacitatea funcţională reziduală scăzută respiratorie.
• Schimbul gazos scăzut • Rezolvaţi urgent fracturile costale.
• Reflexul tusei scăzut • Asiguraţi aplicarea corectă a ventilaţiei mecanice.
• Funcţia mucociliară al căilor respiratorii este scăzută
TABELUL 11-4 SCHIMBĂRILE FIZIOLOGICE ŞI IMPLICAŢIILE ACESTORA: SISTEMUL

CIRCULATOR

• Patologii cardiace sau hipertensiune preexistentă • Căutaţi semne de hipoperfuzie tisulară.
• Lipsa ”răspunsului clasic” la hipovolemie • Administrarea echilibrată precoce de perfuzii şi sânge la
• Probabilitatea crescută de medicaţii cardiace prezenţa semnelor de şoc.
• Folosiţi regulat monitorizarea avansată după necesitate.
Boala aterosclerotică este frecvent întâlnită la bătrâni şi

PROBLEMĂ PREVENIRE poate contribui la leziunile cerebrale primare sau
secundare. Atrofia cerebrală moderată poate permite ca
patologia intracraniană să nu fie identificată la un examen
Eşecul de a • În caz de şoc nu luaţi în considerare neurologic normal. Boala degenerativă a coloanei
identifica şocul presiunea sanguină. vertebrale creşte riscul de fracturi şi leziuni ale măduvei
• Admiteţi probabilitatea prezenţei spinării la căderile de la propria înălţime. Identificarea
hipertensiunii, şi când posibil, evaluaţi
precoce şi ajutorul adecvat - inclusiv corectarea
anamneza pacientului.
• Folosiţi markerii serici precum
anticoagulării terapeutice - pot îmbunătăţi rezultatele la
lactaza şi deficitul bazic pentru a pacienţii vârstnici.
determina prezenţa şocului. Modificările fiziologice cheie şi aspectele managementului
• Folosiţi investigaţiile neinvazive în evaluarea şi gestionarea invalidităţii sunt enumerate în ◼
precum ecografia pentru a evalua TABELUL 11-5.
funcţia globală şi starea volumetrică.
• Recunoaşteţi potenţialul hemoragiei
din leziunile ţesuturilor moi şi EXPUNEREA ŞI MEDIUL ÎNCOJURĂTOR
fracturile pelvine sau a oaselor lungi.
Modificările musculo-scheletice asociate cu procesul de
cerebral, infarctul miocardic, disritmia) poate declanşa îmbătrânire prezintă preocupări unice în acest aspect al
incidentul care a dus la traumatism. evaluării iniţiale a pacientului în vârstă cu traumatism.
Modificările fiziologice cheie şi aspectele managementului Pierderea grăsimii subcutanate, deficienţele nutriţionale,
în evaluarea şi gestionarea sistemului circulator sunt afecţiunile medicale cronice şi terapiile medicamentoase
enumerate în ◼ TABELUL 11-4. preexistente pun pacienţii vârstnici în pericol de
dezvoltare a hipotermiei şi a complicaţiilor imobilizării
(escare şi delir). Evaluarea rapidă şi, atunci când este
INVALIDITATEA
posibil, mobilizarea precoce şi înlăturarea gulerelor
Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) reprezintă o cervicale vor minimiza complicaţiile.
problemă de proporţie epidemică la populaţia vârstnică. Modificările fiziologice cheie şi aspectele managementului
Îmbătrânirea face ca dura să devină mai aderentă la craniu, în evaluarea şi gestionarea expunerii şi mediului
crescând astfel riscul de hematom epidural la vătămare. În înconjurător sunt enumerate în ◼ TABELUL 11-6.
plus, pacienţilor mai în vârstă le sunt prescrise mai frecvent
medicamente anticoagulante şi antiplachetare pentru
afecţiunile medicale preexistente. Aceşti doi factori cresc LEZIUNILE SPECIFICE
riscul de hemoragie intracraniană la pacienţii vârstnici.
TABELUL 11-5 SCHIMBĂRILE FIZIOLOGICE ŞI IMPLICAŢIILE ACESTORA: INVALIDITATEA
• Atrofia cerebrală • Folosiţi cu încredere CT-ul pentru a identifica leziunile

• Boala degenerativă a coloanei vertebrale cerebrale şi cele ale măduvei spinării.
• Prezenţa patologiilor neurologice şi psihiatrice preexistente • Asiguraţi antagonismul precoce a terapiei anticoagulante
şi/sau antiplachetare.
TABELUL 11-6 SCHIMBĂRILE FIZIOLOGICE ŞI IMPLICAŢIILE ACESTORA: EXPUNEREA ŞI

MEDIUL ÎNCONJURĂTOR

• Pierderea ţesutului subcutanat • Efectuaţi evaluarea precoce şi ridicaţi pacienţii de pe masa
• Pierderea elasticităţii pielii dură şi îndepărtaţi gulerele cât se poate de repede.
• Schimbările artrozice ale scheletului • După necesitate protejaţi proeminenţele osoase.
• Deficienţele nutriţionale • Preveniţi hipotermia.
Cele mai frecvente leziuni specifice la populaţia vârstnică durerii şi igiena pulmonară. Managementul durerii poate
includ fracturile de coaste, traumatismele cranio-cerebrale include medicaţii orale, medicamente intravenoase,
şi fracturile pelvine. medicamente transdermice sau anestezice regionale.
Administrarea de stupefiante la pacienţii vârstnici trebuie
FRACTURILE DE COASTE efectuată cu precauţie şi numai într-un mediu adecvat
pentru monitorizarea atentă a pacientului. Evitarea
Pacienţii vârstnici prezintă un risc crescut de fracturi efectelor adverse, în special depresia respiratorie şi delirul,
costale datorită modificărilor anatomice ale peretelui este de o importanţă primordială.
toracic şi pierderii densităţii osoase. Cea mai frecventă
cauză a fracturilor costale este căderea de la propria TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
înălţime, urmată de accidentele rutiere. Complicaţia
principală la pacienţii vârstnici cu fracturi costale este Există dovezi copleşitoare care sugerează că populaţia
pneumonia. La populaţia în vârstă, incidenţa pneumoniei geriatrică are cel mai mare risc de morbiditate şi
poate fi de până la 30%. Riscul de mortalitate creşte cu mortalitate asociate cu TCC. Această mortalitate crescută
fiecare fractură de coaste suplimentară. nu este neapărat legată de gravitatea leziunii, ci mai
Principalele obiective ale tratamentului sunt controlul degrabă de incapacitatea pacientului în vârstă de a se
recupera. Până în prezent, există puţine recomandări
privind managementul specific vârstei pentru TCC.
Delirul, demenţa şi depresia pot fi dificil de diferenţiat de
PROBLEMĂ PREVENIRE semnele leziunilor cerebrale. Tratamentul pacienţilor
vârstnici cu TCC care urmează tratament anticoagulant
Insuficienţa • Recunoaşteţi potenţialul şi/sau antiplachetar este deosebit de provocator, iar
respiratorie apare deteriorării pulmonare la mortalitatea acestor pacienţi este mai mare.
după cădere cu pacienţii vârstnici cu fracturi de
fractura coastelor coaste. Folosirea tomografiei pentru diagnosticare este deosebit
• Oferă analgezie eficientă. de importantă la pacienţii vârstnici, deoarece atrofia
• Asiguraţi toaleta pulmonară cerebrală preexistentă, demenţa şi accidentele vasculare
adecvată. cerebrale îngreunează diagnosticul clinic al traumatismelor
• Recunoaşteţi stările comorbide cranio-cerebrale. În plus, inversarea agresivă şi precoce a
ale pacientului şi impactul terapiei anticoagulante poate îmbunătăţi rezultatul. Acest
acestora asupra răspunsului la rezultat poate fi obţinut rapid cu utilizarea de concentrat
leziuni şi medicamente. de complex protrombinic (CCP), plasmă şi vitamina K.
Măsurile standard în cazul coagulopatiilor sunt adecvate la
pacienţii care iau anticoagulante mai noi. Din păcate, agenţi
La pacient apare • Obţineţi fişa de prescrieri
antagonişti specifici nu sunt încă disponibili pentru mulţi
delirul după medicale şi notează potenţialele
administrarea interacţiuni.
dintre cei mai noi inhibitori direcţi ai trombinei şi anti-Xa,
îndelungată de • Utilizaţi doze mai mici de iar o normalizare a coagulării poate fi dificil de obţinut.
narcotice narcotice cu acţiune mai scurtă (Vezi Tabelul 6-5 Gestionarea anticoagulantelor din
atunci când este nevoie. Capitolul 6.)
• Luaţi în considerare alternative
non-opioide. FRACTURILE PELVINE
• Utilizaţi anestezice locale
transdermale, blocadele sau Fracturile pelvine la populaţia vârstnică rezultă cel mai
epidurale când este posibil. frecvent în urma căderilor de la propria înălţime. Pe
măsură ce pacienţii îmbătrânesc, incidenţa osteoporozei
creşte liniar; majoritatea indivizilor cu vârsta peste 60 de Adesea, mai multe tipuri de maltratare au loc simultan.
ani prezintă un anumit grad de osteoporoză. Mortalitatea Cauzată de mai mulţi factori, maltratarea bătrânilor este
din fractura pelvină este de patru ori mai mare la pacienţii adesea nerecunoscută şi nedeclarată. Semnele de
mai în vârstă decât la populaţia mai tânără. Necesitatea maltratare pot fi subtile (de exemplu, igiena precară şi
transfuziei de sânge, chiar şi pentru fracturi aparent stabile, deshidratarea) şi pot fi nedetectate. Maltratarea fizică
este semnificativ mai mare decât la populaţia mai tânără. apare la până la 14% din internările cu traumatisme
Adulţii mai în vârstă au, de asemenea, o şedere în spital geriatrice, ceea ce duce la o mortalitate mai mare decât la
mult mai lungă şi au mai puţine şanse să revină la un stil de pacienţii mai tineri.
viaţă independent în urma externării. Prevenirea căderilor Semnele şi simptomele care sugerează maltratarea
este elementul principal al reducerii mortalităţii asociate bătrânilor sunt enumerate în ◼ CASETA 11-1.
fracturilor pelvine.
Prezenţa semnelor fizice ce sugerează maltratarea ar
trebui să fie urmată de culegerea amănunţită a anamnezei.
CIRCUMSTANŢE SPECIALE Dacă istoricul este în conflict cu semnele fizice sau relevă
o întârziere intenţionată a tratamentului, raportaţi imediat
rezultatele autorităţilor competente pentru investigaţii
Circumstanţele speciale care necesită luarea în suplimentare. Dacă este suspectată sau confirmată
considerare în tratamentul pacienţilor în vârstă maltratarea, luaţi măsurile necesare, inclusiv excluderea
traumatizaţi includ medicaţiile, maltratarea şi stabilirea pacientului vârstnic din mediul abuziv. Conform Centrului
obiectivelor de îngrijire. Naţional de Abuz pentru Vârstnici, mai mult de 1 din 10
adulţi mai în vârstă pot suferi un anumit tip de maltratare,
dar numai 1 din 5 sau chiar mai puţin din aceste cazuri sunt
MEDICAŢIILE
raportate. O abordare multidisciplinară este necesară
pentru a rezolva componentele îngrijirii victimelor
Beta blocantele sunt utilizate la aproximativ 20% dintre
maltratării vârstnicilor.
pacienţii vârstnici cu patologie coronariană şi 10% din
pacienţii cu hipertensiune arterială. Blocarea fiziologică
inerentă a răspunsului anticipat la hipovolemie poate crea
dificultăţi la triaj şi tratament. Terapia anticoagulantă,
terapia antiplachetară şi utilizarea inhibitorilor de
trombină directă prezintă probleme semnificative pentru CASETA 11-1 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE
pacientul cu hemoragie. Identificarea rapidă a tipului de CE SUGEREAZĂ MALTRATAREA
medicament şi apoi instituirea unui agent de antagonist BĂTRÂNILOR
(dacă este disponibil) poate salva viaţa pacientului.
• Contuzii care afectează partea interioară a braţelor,
MALTRATAREA BĂTRÂNILOR coapselor, palmele, tălpile, scalpul, urechea (pinna),
regiunea mastoidă, fesele
În timpul evaluării a unui pacient în vârstă, membrii echipei
• Contuzii multiple şi în grupuri
ar trebui să ia în considerare posibilitatea de maltratării.
Maltratarea este definită ca orice agresiune fizică • Abraziuni ale zonei axilare (de la legare) sau încheieturile
mâinilor şi gleznelor (de la legare)
intenţionată, izolare nerezonabilă, intimidare sau pedeapsă
crudă care are ca rezultat vătămarea fizică, durerea, frica • Puntea nazală şi leziunile tâmplelor (de la lovituri în timpul
ce poartă ochelari)
sau alte privări intenţionate de către un îngrijitor sau de
către serviciile care ar trebui să prevină leziunea fizică, • Echimoze periorbitale
psihică, sau bolile mentale. Maltratarea persoanelor în • Leziuni orale
vârstă poate fi la fel de frecventă precum maltratarea • Formă neobişnuită a alopeciei
copiilor. • Escare sau ulceraţii netratate sau a zonelor diferite de cea
Maltratarea bătrânilor poate fi divizată în 6 categorii: lombosacrală
1. Maltratare fizică • Fracturi netratate
2. Maltratare sexuală • Fracturi care nu implică şoldul, humerusul sau vertebrele
• Leziuni în diferite stadii de vindecare
3. Neglijare
• Leziunile ochilor sau a nasului
4. Maltratare psihică
• Arsuri prin contact sau de la vapori
5. Exploatare financiară sau materială
• Hemoragia sau hematomul scalpului
6. Violarea drepturilor
STABILIREA SCOPULUI TRATAMENTULUI ar trebui să evalueze starea perfuziei pentru a

identifica şi gestiona rapid hemoragia excesivă.
Traumatismul reprezintă a cincea cauză principală de • Rezultatele pacienţilor în vârstă cu traumatisme
deces la pacienţii cu vârsta peste 65 de ani. Din rândul sunt adesea slabe. Liderul echipei trebuie să ia
pacienţilor traumatizaţi, vârstnicii cuprind doar 12% din în considerare cerinţele pacienţilor şi să
populaţia totală; dar în mod izbitor, ele reprezintă aproape recunoască obiectivele îngrijirii pacientului.
30% din decesele cauzate de traume. Fără îndoială, Adesea, membrii echipei oferă opinii sau
înaintarea vârstei contribuie la creşterea morbidităţii şi a sugestii care pot fi de ajutor în îngrijirea
mortalităţii. Afecţiunile medicale preexistente sunt pacienţilor aflaţi în aceste situaţii dificile.
frecvente la bătrâni.
O abordare centrată pe pacient în ceea ce priveşte
îngrijirea ar trebui să includă discuţii precoce cu pacientul REZUMATUL CAPITOLULUI
şi familia sa cu privire la deciziile obiectivelor de îngrijire şi
tratament. În cadrul secţiei traumatologice, este important
să existe un dialog precoce şi deschis pentru a încuraja 1. Numărul adulţii în vârstă reprezintă segmentul
comunicarea. Mulţi pacienţi au discutat deja despre populaţiei cu cea mai rapidă creştere. Centrele
dorinţele lor cu privire la terapiile de susţinere a vieţii trauma vor vedea un număr tot mai mare de
înainte de apariţia traumatismului. vârstnici răniţi.
Consultarea precoce cu serviciile de îngrijire paliativă 2. Pacientul în vârstă prezintă provocări unice
poate fi de ajutor în determinarea limitărilor în îngrijire, pentru echipa trauma. Influenţa schimbărilor în
precum şi abordările paliative eficiente pentru a ameliora anatomie şi fiziologie, precum şi impactul
simptomele pacientului. patologiilor preexistente, vor influenţa
rezultatele.
3. Mecanismele frecvente ale leziunii includ căderile,
LUCRUL ÎN ECHIPĂ accidentele rutiere, arsurile şi rănirile penetrante.
4. Paşii examinării primare şi resuscitarea sunt
aceleaşi ca la adulţii mai tineri; cu toate acestea,
anatomia şi fiziologia unică a pacienţilor mai în
Echipele trauma gestionează din ce în ce mai mult vârstă vor influenţa momentul, magnitudinea şi
traumatismele la populaţia vârstnică. punctele finale.
• Din cauza patologiilor preexistente şi a 5. Leziunile frecvente la vârstnici includ fracturile de
potenţialelor complicaţii ale terapiei coaste, traumatismele cranio-cerebrale şi
anticoagulante şi antiplachetare, gestionarea cu fracturile pelvine. Înţelegerea impactului
succes a traumelor geriatrice rămâne dificilă. O îmbătrânirii şi a influenţelor asupra capcanelor
echipă trauma cu o înţelegere a modificărilor întâlnite la aceste leziuni vor duce la rezultate mai
anatomice şi fiziologice legate de îmbătrânire bune.
poate avea un impact pozitiv asupra rezultatului 6. Impactul medicaţiilor, maltratarea vârstnicilor şi
pacientului. înţelegerea obiectivelor îngrijirii sunt
• Implicarea precoce a echipei trauma poate fi caracteristici unice ale îngrijirii traumelor a
necesar pentru pacienţii vârstnici care nu pacientului în vârstă. Identificarea precoce va
îndeplinesc criteriile generale de implicare. O influenţa îngrijirea şi rezultatele acesteia.
rană simplă, cum ar fi o fractură deschisă de
tibie, la o persoană de vârstă avansată poate BIBLIOGRAFIE
deveni periculoasă pentru viaţă.
• Efectul medicamentelor cardiace, cum ar fi 1. American College of Surgeons, Committee on
beta-blocanţii, poate micşora răspunsul Trauma, National Trauma Data Bank (NTDB).
fiziologic normal la hemoragie, ceea ce face http://www.facs.org/trauma/ntdb. Accessed May 12,
dificilă interpretarea semnelor normale vitale. 2016.
Membrul echipei responsabil de gestionarea 2. Braver ER, Trempel RE. Are older drivers actually at
sistemului circulator trebuie să se asigure că higher risk of involvement in collisions resulting in
şeful echipei este conştient chiar de modificările deaths or nonfatal injuries among their passengers
minore ale parametrilor fiziologici, iar el sau ea and other road users? Inj Prev 2004;10:27-29.
3. Bulger EM, Arenson MA, Mock CN, et al. Rib
fractures in the elderly. J Trauma 2000;48: 1040-1046. 9. Stevens JA. Fatalities and injuries from falls among
4. Li C, Friedman B, Conwell Y, et al. Validity of the older adults-United States 1993-2003 and 2001-2005.
Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) in identifying MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55:1221-1224.
major depression in older people. J Am Geriatr Soc 10. Sussman M, DiRusso SM, Sullivan T, et al. Traumatic
2007 April;55(4):596-602. brain injury in the elderly: increased mortality and
5. Milzman DP, Rothenhaus TC. Resuscitation of the worse functional outcome at discharge despite lower
geriatric patient. Emerg Med Clin of NA. 1996; injury severity. J Trauma 2002; 53:219-224.
14:233-244. 11. United Nations, Department of Economic and Social
6. Min L, Burruss S, Morley E, et al. A simple clinical risk Affairs, Population Division (2015). World Population
nomogram to predict mortality-associated geriatric Ageing.
complications in severely injured geriatric patients J 12. United States Census: http://www.census.gov/
Trauma 74(4):1125-1132. Copyright © 2013 prod/1/pop/p25-1130.pdf . Accessed June 2016.
Lippincott Williams & Wilkins. 13. Yelon JA. Geriatric trauma. In Moore EE, Feliciano
7. Oyetunji TA, Chang DC, et al. Redefining hypotension DV, and Mattox K, eds. Trauma 7th ed. McGraw Hill,
in the elderly: normotension is not reassuring. Arch 2012.
Surg. 2011 Jul ;146(7):865-9.
8. Romanowski KS, Barsun A, Pamlieri TL, et al. Frailty
score on admission predicts outcomes in elderly burn
injury. J Burn Care Res 2015;36:1-6.
12 TRAUMATISMUL ÎN TIMPUL SARCINII

ŞI VIOLENŢA ÎN FAMILIE
Deşi sarcina provoacă modificări ale fiziologiei normale şi în

răspunsul la leziuni şi la resuscitare, succesiunea examenului iniţial
şi a managementului pacientelor gravide rămâne aceeaşi ca la toţi
pacienţii cu traumatism.
OBIECTIVE
INTRODUCERE SEVERITATEA LEZIUNILOR
SCHIMBĂRILE ANATOMICE ŞI FIZIOLOGICE LA EXAMINAREA ŞI TRATAMENTUL

SARCINĂ • Examinarea primară şi resuscitarea
• Ajutoarele examenului primar cu resuscitare
DIFERENŢELE ANATOMICE • Examinarea secundară
• Volumul sângelui circulant şi compoziţia • Tratamentul definitiv
• Hemodinamica
INTERVENŢIA CEZARIANĂ PERIMORTEM
• Sistemul respirator
• Sistemul gastrointestinal VIOLENŢA ÎN FAMILIE
• Sistemul urinar
• Sistemul musculoscheletal LUCRUL ÎN ECHIPĂ
• Sistemul neurologic
MECANISMELE LEZIUNILOR
• Traume contondente RESURSE SUPLIMENTARE
• Leziuni penetrante
BIBLIOGRAFIE
OBIECTIVE
După ce citiţi acest capitol şi înţelegeţi componentele 4. Enumeraţi indicaţiile pentru intervenţia
cheie ale cursului ATLS, veţi putea să: chirurgicală care sunt unice pentru gravidele
1. Descrieţi modificările anatomice şi fiziologice ale rănite.
sarcinii şi impactul acestora asupra tratamentului 5. Explicaţi potenţialul de izoimunizare şi
pacientului. necesitatea terapiei cu imunoglobulină la
2. Identificaţi mecanismele comune de traumatisme pacientele gravide cu traumatisme.
la pacientele gravide şi fătului. 6. Identificaţi semnele violenţei în familie.
3. Identificaţi priorităţile tratamentului şi metodele
de evaluare pentru pacientele gravide şi făt în
timpul examinărilor primare şi secundare, inclusiv
utilizarea de adjuvanţi.

228 CAPITOLUL 12 ◼ Traumatismul în timpul sarcinii şi violenţa în familie
INTRODUCERE
S
arcina provoacă schimbări fiziologice şi anatomice
majore care implică aproape fiecare sistem de
organe al corpului. Aceste modificări ale structurii
şi funcţiei pot influenţa evaluarea pacientelor gravide cu
leziuni prin modificarea semnelor şi simptomelor leziunii,
abordarea şi răspunsurile la resuscitare şi rezultatele
testelor de diagnosticare. Sarcina poate afecta, de
asemenea, tiparele şi gravitatea traumatismului.
Clinicienii care tratează pacientele gravide cu traumatisme
trebuie să-şi amintească că există doi pacienţi: mama şi
fătul. Cu toate acestea, priorităţile tratamentului iniţial a
pacientei gravide cu traumatism rămân aceleaşi ca şi
pentru pacientul care nu este însărcinat. Cel mai bun
tratament iniţial pentru făt este acela de a asigura
reanimarea optimă a mamei. Fiecare femeie de vârstă
reproductivă cu leziuni semnificative trebuie considerată
însărcinată până când se dovedeşte definitiv opusul printr-
un test de sarcină sau cu o ecografie pelvină. Sunt
disponibile tehnici de monitorizare şi evaluare a mamei şi
fătului. Dacă examenul radiologic este indicat în timpul
tratamentului pacientei însărcinate, acesta nu trebuie
amânat din cauza sarcinii. Un medic chirurg calificat şi un
medic obstetrician trebuie consultaţi din timp în evaluarea ◼ FIGURA 12-1 Schimbările înălţimii uterului în
pacientelor gravide cu traumatisme; dacă nu este sarcină. Pe măsură ce uterul se măreşte, intestinul este împins
cefalic, astfel încât acesta se află în mare parte în abdomenul
disponibil, trebuie luat în considerare transferul precoce la
superior. În consecinţă, intestinul este oarecum protejat în
un centru traumă. traumatismele abdominale, în timp ce uterul şi conţinutul
acestuia (fătul şi placenta) devin mai vulnerabile.
SCHIMBĂRILE ANATOMICE ŞI
FIZIOLOGICE LA SARCINĂ Pe măsură ce uterul se măreşte, intestinele sunt împinse
cefalic, astfel încât acestea se află în mare parte în
abdomenul superior. În consecinţă, intestinul este
O înţelegere a modificărilor anatomice şi fiziologice ale oarecum protejat în traumatismele abdominale, în timp ce
sarcinii şi a relaţiei fiziologice dintre o pacienta însărcinată uterul şi conţinutul acestuia (fătul şi placenta) devin mai
şi fătul ei este esenţială pentru a oferi îngrijiri adecvate şi vulnerabile. Cu toate acestea, trauma penetrantă a
eficiente ambilor pacienţi. Astfel de modificări includ abdomenului superior în timpul gestaţiei târzii poate duce
diferenţele de anatomie, volumul şi compoziţia sângelui şi la leziuni intestinale complicate din cauza acestei deplasări
hemodinamica, precum şi modificările sistemului cefalice. Semnele clinice de iritaţie peritoneală sunt mai
respirator, gastrointestinal, urinar, musculo-scheletic şi puţin evidente la gravide; prin urmare, examinarea fizică
neurologic. poate fi mai puţin informativă. În cazul în care este
suspectată o leziune majoră, investigaţiile suplimentare
sunt justificate.
DIFERENŢELE ANATOMICE În primul trimestru, uterul este o structură cu pereţii groşi
de dimensiuni limitate, restrânsă în interiorul pelvisului
osos. În al doilea trimestru, se măreşte dincolo de locaţia
Uterul rămâne situat intrapelvin până la aproximativ a 12- sa protejată intrapelvină, dar fătul mic rămâne mobil şi
a săptămână de gestaţie, când începe să se ridice din bazin. amortizat de o cantitate generoasă de lichid amniotic.
Până la 20 de săptămâni, uterul ajunge la ombilic, iar de la Lichidul amniotic poate provoca embolia cu lichid amniotic
34 până la 36 de săptămâni, atinge ribordul costal (◼ şi coagularea intravasculară diseminată în urma
FIGURA 12-1; vezi şi Modificările înălţimii uterului în traumatismelor dacă lichidul intră în spaţiul intravascular
timpul sarcinii din aplicaţia mobilă MyATLS). În matern. În al treilea trimestru, uterul este mare şi cu pereţi
ultimele 2 săptămâni de gestaţie, uterul frecvent coboară subţiri. În poziţia vertexului, capul fătului este de obicei în
în timp ce capul fătului se poziţionează în pelvis.
CAPITOLUL 12 ◼ Traumatismul în timpul sarcinii şi violenţa în familie 229
◼ FIGURA 12-2 Poziţia în vertex a fătului matur. Organele abdominale sunt deplasate şi comprimate în abdomenul superior.
Acest lucru duce la protecţia relativă a lor împotriva traumelor contondente, dar un risc crescut al leziunilor intestinale complexe
ăn urma leziunilor abdominale superioare. Elevarea diafragmei poate necesita amplasarea tuburilor toracice printr-un spaţiu
intercostal mai sus.
pelvis, iar restul fătului este expus deasupra inelului pelvin. înainte de a prezenta semne şi simptome de hipovolemie.
Fracturile pelvine în gestarea târzie poate duce la fractură Cu toate acestea, această cantitate de hemoragie poate fi
de craniu sau leziuni intracraniene grave la făt. Spre reflectată în stresul fătului, fiind evidenţiat de un ritm
deosebire de miometrul elastic, placenta are o elasticitate cardiac anormal al fătului.
mică. Această lipsă a ţesutului elastic placentar are ca Numărul globulelor albe (WBC) creşte în timpul sarcinii.
rezultat vulnerabilitatea la forţele de forfecare în zona Nu este neobişnuit să fi un număr de WBC de 12.000 /
uteroplacentară, ceea ce poate duce la placentae abruptio mm3 în timpul sarcinii sau până la 25.000 / mm3 în timpul
(◼ FIGURA 12-2). travaliului. Nivelul fibrinogenului seric şi alţi factori de
Vascularizarea placentei este maximal dilatată pe parcursul coagulare sunt uşor crescuţi. Timpurile de protrombină şi
gestaţiei, dar este sensibilă în mod deosebit la stimularea tromboplastină parţială pot fi micşorate, dar timpul de
cu catecolamine. O scădere bruscă a volumului circulant sângerare şi coagulare rămâne neschimbat. ◼ TABELUL 12-
intravascular matern poate duce la o creştere pronunţată 1 compară valorile normale de laborator din timpul sarcinii
a rezistenţei vasculare uterine, reducând oxigenarea cu cele a pacientelor care nu sunt gravide. (De asemenea,
fătului în ciuda semnelor vitale materne rezonabile. consultaţi Valorile normale de laborator în timpul
sarcinii în aplicaţia mobilă MyATLS.)
VOLUMUL SÂNGELUI CIRCULANT ŞI
COMPOZIŢIA HEMODINAMICA
Volumul plasmatic creşte constant pe tot parcursul sarcinii Factorii hemodinamici importanţi care trebuie luaţi în
şi se plafonează la 34 de săptămâni de gestaţie. Apare o considerare la pacientele gravide cu traumatisme includ
creştere mai mică a volumului de celule roşii din sânge debitul cardiac, ritmul cardiac, tensiunea arterială,
(RBC), ducând la scăderea nivelului hematocritului (adică presiunea venoasă şi modificările electrocardiografice.
anemia fiziologică a sarcinii). În sarcina tardivă, un nivel al
hematocritului de 31% - 35% este normal. Pacientele
gravide sănătoase pot pierde de la 1.200 la 1.500 ml sânge
uterine asupra venei cave inferioare, aşa cum este descris

TABELUL 12-1 VALORILE NORMALE DE mai departe în acest capitol. Hipertensiunea la pacienta
LABORATOR A PACIENTELOR GRAVIDE însărcinată poate reprezenta o preeclampsie dacă este
COMPARATIV CU CELE NEGRAVIDE însoţită de proteinurie.
Tensiunea Venoasă
VALOAREA GRAVIDE NEGRAVIDE
Presiunea venoasă centrală de repaus (PVC) este variabilă
cu sarcina, dar răspunsul la volum este acelaşi ca la
Hematocrit 32%-42% 36%-47%
pacientele ne gravide. Hipertensiunea venoasă în
membrele inferioare este prezentă în al treilea trimestru.
Leucocite (WBC) 5,000-12,000µL 4,000-10,000µL
Schimbările Electrocardiografice
pH arterial 7.40-7.45* 7.35-7.45
Axul se poate deplasa spre stânga cu aproximativ 15 grade.
Bicarbonat 17-22 mEq/L 22-28 mEq/L Undele T aplatizate sau inversate în poziţia III şi AVF şi
poziţiile precordiale pot fi normale. Bătăile ectopice sunt
25-30 mm Hg 30-40 mm Hg crescute în timpul sarcinii.
PaCO2
(3.3-4.0 kPa) (4.0-5.33 kPa)
400-450 mg/dL (al
Fibrinogen 150-400 mg/dL
3-lea trimestru)
PROBLEMĂ PREVENIRE
PaO2 100-108 mm Hg 95-100 mm Hg
* Alcaloză respiratorie compensată şi rezerve pulmonare Neidentificarea • Repetaţi fiziologia sarcinii în

diminuate modificărilor anatomice şi timpul pauzei echipei de
fiziologice care apar în pre-traumă
timpul sarcinii
Debitul Cardiac
După cea de-a zecea săptămână de sarcină, debitul cardiac SISTEMUL RESPIRATOR
poate creşte cu 1,0 până la 1,5 L / min din cauza creşterii
volumului plasmatic şi a scăderii rezistenţei vasculare a Ventilaţia creşte în primul rând datorită creşterii volumului
uterului şi a placentei, care primesc 20% din debitul cardiac pulmonar. Prin urmare, hipocapnia (PaCO2 de 30 mm Hg)
a pacientei în al treilea trimestru de sarcinii. Această debit este frecvent întâlnită în sarcina târzie. Un PaCO2 de 35
crescut poate fi influenţat foarte mult de poziţia mamei în până la 40 mm Hg poate indica o insuficienţă respiratorie
a doua jumătate a sarcinii. În poziţie supină, compresia iminentă în timpul sarcinii. Modificările anatomice ale
venei cave poate scădea debitul cardiac cu 30% din cauza cavităţii toracice par să ţină cont de scăderea volumului
scăderii revenirii venoase din membrele inferioare. rezidual asociat cu ridicarea diafragmei, iar o radiografie
toracică demonstrează evidenţierea marcajelor
Ritmul Cardiac pulmonare şi proeminenţa vaselor pulmonare.
Consumul de oxigen creşte în timpul sarcinii. Astfel, este
În timpul sarcinii, ritmul cardiac creşte treptat cu până la
important să se menţină şi să se asigure o oxigenare
un maxim de 10-15 bătăi pe minut mai mult faţă de linia
arterială adecvată la resuscitarea pacientelor gravide
ritmul normal până în al treilea trimestru. Această
traumatizate.
modificare a ritmului cardiac trebuie luată în considerare
la interpretarea unui răspuns tahicardic în caz de
hipovolemie.
Tensiunea Arterială PROBLEMĂ PREVENIRE
Sarcina are ca rezultat o scădere de 5 până la 15 mm Hg a Eşuarea de a înţelege • Preziceţi modificările ventilatorii
presiunii sistolice şi diastolice în al doilea trimestru, deşi că un PaCO2 normal care apar in timpul sarcinii.
tensiunea arterială revine la valori aproape normale la poate indica o • Monitorizaţi ventilaţia în timpul
sfârşitul sarcinii. Unele femei însărcinate prezintă insuficienţă sarcinii tardive cu valorile
hipotensiune arterială atunci când sunt plasate în poziţia respiratorie iminentă gazelor arteriale din sânge.
supină, din cauza compresiei venei cave inferioare. Această în timpul sarcinii • Recunoaşteţi că pacientele
afecţiune poate fi corectată prin reducerea presiunii gravide ar trebui să fie
hipocapneice.
La pacientele cu sarcină avansată, atunci când este Vasele pelvine mari, înglobate, care înconjoară uterul
necesară plasarea tubului toracic, acesta trebuie poziţionat gestant pot contribui la hemoragia masivă
mai sus pentru a evita plasarea intraabdominală având în retroperitoneală în urma unui traumatism contondent
vedere ridicarea diafragmei. Administraţi oxigen asociat cu fracturi pelviene.
suplimentar pentru a menţine o saturaţie de 95%. Fătul
este foarte sensibil la hipoxia maternă, iar consumul SISTEMUL NEUROLOGIC
maternal de oxigen bazal este crescut faţă nivelul normal.
Eclampsia este o complicaţie a sarcinii avansate care poate
SISTEMUL GASTROINTESTINAL imita leziuni la nivelul capului. Poate fi prezentă dacă apar
crize asociate cu hipertensiunea arterială, hiperreflexia,
Golirea gastrică este întârziată în timpul sarcinii, deci proteinuria şi edemul periferic. Consultaţia neurologică şi
decompresia precoce prin tubul gastric poate fi deosebit obstetricală este frecvent utilă în diferenţierea între
de importantă pentru a preveni aspirarea conţinutului eclampsie şi alte cauze ale convulsiilor.
gastric. Intestinele mamei sunt relocate în partea
superioară a abdomenului şi pot fi protejate de uter.
Viscerele solide rămân în esenţă în poziţiile lor anatomice PROBLEMĂ PREVENIRE
obişnuite.
Confundarea • Efectuaţi CT-ul capului pentru a
SISTEMUL URINAR eclampsiei cu exclude hemoragia
traumatismele capului intracraniană.
Rata de filtrare glomerulară şi fluxul de sânge renal cresc • Menţineţi un indice ridicat de
în timpul sarcinii, în timp ce nivelurile de creatinină serică suspecţie al eclampsiei atunci
şi azot ureic scad la aproximativ jumătate din nivelurile când convulsiile sunt însoţite de
normale pre-sarcină. Glicozuria este frecventă în timpul hipertensiune, proteinurie,
sarcinii. hiperreflexie şi edem periferic la
pacientele gravide cu
traumatism.
SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL
Simfiza pubiană se lărgeşte până la 4 până la 8 mm, iar

spaţiile articulare sacroiliace cresc la a şaptea lună de
gestaţie. Aceşti factori trebuie luaţi în considerare la MECANISMELE LEZIUNILOR
interpretarea radiografiilor bazinului (◼ FIGURA 12-3).
◼ TABELUL 12-2 arată distribuirea mecanismelor leziunilor
în timpul sarcinii. Majoritatea mecanismelor de lezare sunt
similare cu cele suferite de pacientele care nu sunt gravide,
dar anumite diferenţe trebuie înţelese la pacientele
TABELUL 12-2 DISTRIBUIREA

MECANISMELOR DE LEZARE LA GRAVIDE
MECANISM PROCENTAJ
Accident rutier 49%
Cădere 25%
Atac 18%
Răni prin armă de foc 4%

◼ FIGURA 12-3 Pe radiografie se vede capul fătului în
interiorul pelvisului cu o simfiză pubiană normală şi o articulaţie Arsuri 1%
sacroiliacă uşor lărgită.
Traumatismul indirect a fătului poate apărea din cauza

TABELUL 12-3 DISTRIBUIREA TRAUMELOR compresiei rapide, deceleraţiei, leziunea de partea opusă
ABDOMINALE CONTONDENTE ŞI traumei sau unei forţe de forfecare care rezultă în abruptio
PENETRANTE LA GRAVIDE placentae.
În comparaţie cu femeile însărcinate implicate în accidente
MECANISM PROCENTAJ
cu centura de siguranţă pusă, femeile însărcinate fără
centură de siguranţă prezintă un risc mai mare de naştere
Contondente 91
prematură şi deces fetal. Tipul sistemului centurii de
protecţie afectează frecvenţa rupturii uterului şi a morţii
Penetrante 9 fetale.
• Prin arme de foc 73
• Prin înţepare 23 Folosirea doar unei centuri permite numai flexia înainte şi
• Arme de vânătoare 4 compresia uterului cu posibile rupturi uterine sau abruptio
placentae. O centură pusă prea sus peste uter poate
însărcinate ce au suferit o leziune contondentă sau produce ruperea uterului, deoarece transmite direct
penetrantă. uterului forţa de impact.
Distribuţia leziunilor abdominale contondente şi Folosirea centurilor peste umăr în combinaţie cu o
penetrante în sarcină este prezentată în ◼ TABELUL 12-3. centura normală reduce probabilitatea de vătămare fetală
directă şi indirectă, probabil, deoarece aceasta disipează
Sursă: Datele preluate de Petrone P, Talving P, Browder T, et al. forţa de decelerare pe o suprafaţă mai mare şi ajută la
Abdominal injuries in pregnancy: a 155-month study at two level prevenirea flexiei anterioare a mamei peste uterul gravid.
1 trauma centers. Injury, 2011;42(1):47–49.
Prin urmare, în evaluarea generală este important să se
determine tipul centurii de siguranţă pus la pacienta
TRAUMELE CONTONDENTE însărcinată, dacă este cazul.
Deschiderea airbag-urilor la autovehicule nu pare să
Peretele abdominal, miometriul uterin şi lichidul amniotic crească riscurile specifice sarcinii.
acţionează ca tampoane pentru a devia leziunea fătului de
la traumatismele contondente. Prezenţa contuziilor
LEZIUNILE PENETRANTE
exterioare şi a abraziunilor peretelui abdominal, aşa cum
este arătat în ◼ FIGURA 12-4, sunt semne ale unei posibile Pe măsură ce uterul gravid creşte, celelalte viscere sunt
leziuni uterine contondente. Cu toate acestea, pot apărea relativ protejate de leziunile penetrante. Cu toate acestea,
leziuni ale fătului atunci când peretele abdominal se loveşte probabilitatea de rănire a uterului creşte.
de un obiect, cum ar fi bordul sau volanul maşinii sau când
o pacientă însărcinată este lovită de un obiect contondent. Musculatura densă a uterului în sarcina precoce poate
absorbi o cantitate semnificativă de energie din obiectele
penetrante, scăzând viteza lor şi reducând riscul de leziune
altor viscere.
Lichidul amniotic şi fătul, de asemenea, absorb energia şi
contribuie la încetinirea obiectului penetrant. Incidenţa
scăzută rezultantă a leziunilor viscerale materne asociate
reprezintă rezultatul general excelent al mamei în cazurile
de răni penetrante ale uterului la gravide. Cu toate
acestea, prognosticul fătului este în general slab atunci
când există o leziune penetrantă a uterului.
SEVERITATEA LEZIUNILOR
Severitatea leziunilor materne determină prognosticul

mamei şi a fătului. Prin urmare, metodele de tratament
depind şi de gravitatea leziunilor materne. Toate gravidele
cu leziuni majore necesită internarea într-un spital cu
◼ FIGURA 12-4 Contuzii şi abraziuni externe ale peretelui secţie de traumatologie şi obstetrică. Urmăriţi cu atenţie
abdominal sunt semnele unei posibile traume uterine pacientele gravide chiar şi cu leziuni minore, deoarece
contondente.
uneori leziunile minore sunt asociate cu abruptio înainte de apariţia tahicardiei, hipotensiunii arteriale şi a
placentae şi pierderi a fătului. altor semne de hipovolemie. Astfel, fătul poate fi în
suferinţă, iar placenta lipsită de perfuzie vitală, în timp ce
starea şi semnele vitale ale mamei par stabile. Administraţi
EXAMINAREA ŞI TRATAMENTUL lichidele cristaloide şi sângele specific după grupă preoce
pentru a menţine hipervolemia fiziologică a sarcinii.
Vasopresorii ar trebui să fie o ultimă soluţie absolută în
Pentru a optimiza prognosticul pentru mamă şi făt,
refacerea tensiunii arteriale materne, deoarece aceşti
clinicienii trebuie să evalueze şi să resusciteze mai întâi
agenţi reduc şi mai mult fluxul sanguin uterin, rezultând în
mama şi apoi să evalueze fătul înainte de a efectua
hipoxie fetală. Evaluarea standard de laborator la pacientul
examenul secundar al mamei.
cu traumatism ar trebui să includă nivelul de fibrinogen,
deoarece acest lucru se poate dubla la sarcina târzie; un
EXAMINAREA PRIMARĂ ŞI RESUSCITAREA nivel de fibrinogen normal poate indica o coagulare
intravasculară diseminată precoce.
Mama
Evaluaţi căile respiratorii, ventilaţia şi oxigenarea adecvată
şi un volum circulator suficient. Dacă este necesară PROBLEMĂ PREVENIRE
ventilaţia asistată, intubaţi gravidele şi luaţi în considerare
menţinerea PCO2 corespunzător stadiului ei de sarcină
Eşuarea de deplasa • Rostogoliţi toate pacientele care
(de exemplu, aproximativ 30 mm Hg la sarcina târzie).
uterul spre partea apar clinic gravide (adică, al
Compresia uterină a venei cava poate reduce refluxul stângă la o gravidă doilea şi al treilea trimestru)
venos la inimă, scăzând astfel debitul cardiac şi agravând hipotensivă spre stânga 15-30 grade (ridicaţi
starea de şoc. Mişcaţi manual uterul spre partea stângă partea dreaptă 4-6 inci).
pentru a ameliora presiunea asupra venei cave inferioare.
Dacă pacientul necesită imobilizarea coloanei vertebrale în Fătul
poziţia supină, rostogoliţi-o spre stânga 15-30 grade (adică
Examinarea abdominală în timpul sarcinii este importantă
ridicaţi partea dreaptă 4-6 inci) şi sprijiniţi-o cu un
pentru identificarea rapidă a leziunilor materne grave şi
dispozitiv special în formă de triunghi, menţinând astfel
evaluarea stării fătului. Principala cauză a decesului fătului
imobilizarea coloanei vertebrale şi decomprimarea venei
este şocul matern şi moartea maternă. A doua cea mai
cave (◼ FIGURA 12-5; vezi, de asemenea, Imobilizarea
frecventă cauză de deces a fătului este ruperea placentară.
corectă a unei paciente gravide din aplicaţia mobilă
Abruptio placentae este sugerată de sângerarea vaginală
MyATLS.)
(70% din cazuri), sensibilitatea uterină, contracţiile uterine
Din cauza volumului intravascular crescut, pacientele frecvente, tetanie uterină şi iritabilitate uterină (uterul se
gravide pot pierde o cantitate semnificativă de sânge contractă la atingere; ◼ FIGURA 12-6A).
În 30% dintre ruperi placentare în urma traumatismelor,
sângerarea vaginală poate să nu apară. Ultrasonografia
uterină poate fi utilă în diagnostic, dar nu este definitivă.
Scanarea CT poate demonstra, de asemenea, placenta
abruptio (◼ FIGURA 12-6A şi C). În sarcina avansată,
abruptio placentae poate apărea în urma unor leziuni
relativ mici.
Ruperea uterină, este o leziune rar întâlnită, este sugerată
de sensibilitate abdominală, rigiditatea muşchilor
abdominali sau sensibilitate la recul, mai ales dacă există
un şoc profund.
Frecvent, semnele peritoneale sunt greu de apreciat în
gestaţia avansată din cauza expansiunii şi atenuării
musculaturii peretelui abdominal.
Alte semne anormale care sugerează ruperea uterului
◼ FIGURA 12-5 Imobilizarea corectă a pacientei
includ poziţia abdominală a fătului (de exemplu, poziţia
gravide. Dacă pacienta necesită imobilizare în poziţia supină,
pacienta sau coloana vertebrală pot fi rostogolite de la 4 până la oblică sau transversală), palparea uşoară a părţilor fetale
6 inci spre stânga şi fixate cu un dispozitiv de sprijin, păstrând din cauza localizării lor extrauterine şi incapacitatea de a
astfel precauţiile coloanei vertebrale şi decomprimând vena cava. palpa cu uşurinţă fundul uterin atunci când există ruptura
◼ FIGURA 12-6 Abruptio placentae. A. În abruptio placentae, placenta se desprinde de uter. Secţiunile B. Axiale şi C.
Coronale ale abdomenului şi pelvisului, care demonstrează abruptio placentae.
fundului. Semnele de ruptură la radiografii includ Fătul

extremităţile extinse ale fătului, poziţia anormală a fătului
şi aerul liber intraperitoneal. Explorarea chirurgicală poate Efectuaţi consultare obstetricală, deoarece suferinţa fetală
fi necesară pentru a diagnostica ruperea uterului. poate apărea în orice moment şi fără avertizare. Frecvenţa
cardiacă a fătului este un indicator sensibil atât al stării
În majoritatea cazurilor de abruptio placentae şi rupturi volumului sanguin matern, cât şi a stării fătului. Tonurile
uterine, pacientul raportează dureri abdominale sau inimii fetale trebuie monitorizate la orice gravidă rănită.
crampe. Semnele hipovolemiei pot însoţi fiecare dintre Intervalul normal pentru frecvenţa cardiacă fetală este de
aceste leziuni. 120 până la 160 de bătăi pe minut. Frecvenţa cardiacă
Tonurile iniţiale ale inimii fătului pot fi auscultate la anormală a fătului, deceleraţii repetitive, absenţa
ecografia Doppler începând cu a 10-a săptămână de acceleraţiilor sau variabilitatea bătăilor şi activitatea
gestaţie. Efectuaţi monitorizarea continuă a fătului cu un uterină frecventă pot fi semne ale unei decompensări
tocodinamometru între săptămânile 20 până la 24 de iminente a mamei şi / sau a fătului (de exemplu, hipoxie
gestaţie. Pacienţii fără factori de risc pentru pierderea şi/sau acidoză) şi ar trebui să impună consultarea
fătului ar trebui să fie monitorizare continuu timp de 6 ore, obstetricală imediată. Dacă obstetricianul nu este
în timp ce pacienţii cu factori de risc pentru pierderea disponibil, aranjaţi transferul la un centru trauma cu o
fătului sau rupere placentară trebuie monitorizaţi timp de secţie de obstetrică.
24 de ore. Efectuaţi orice studii radiografice indicate, deoarece
Factorii de risc sunt frecvenţa cardiacă maternă > 110, un beneficiile depăşesc cu siguranţă potenţialul riscul pentru
scor de gravitate al accidentării (ISS) > 9, dovezi de rupere făt.
placentară, ritm cardiac fetal > 160 sau <120, accident
rutier cu aruncare din vehicul şi coliziuni de motocicletă EXAMINAREA SECUNDARĂ
sau ca pieton.
În timpul examenului secundar al mamei, urmaţi acelaşi
AJUTOARELE EXAMENULUI PRIMAR CU model ca şi pentru pacientele care nu sunt gravide, aşa
RESUSCITARE cum este prezentat în capitolul 1: Evaluare iniţială şi
management. Indicaţiile pentru tomografia computerizată
Mama abdominală, evaluarea focalizată cu sonografie a
traumatismelor (FAST) şi lavajul peritoneal de
Dacă este posibil, pacientul trebuie monitorizat fiind
diagnosticare (LPD) sunt, de asemenea, aceleaşi. Cu toate
poziţionat pe partea stângă după examenul fizic.
acestea, dacă se efectuează LPD, aşezaţi cateterul
Monitorizaţi starea volemică a pacientului pentru a
deasupra ombilicului folosind tehnica deschisă. Fiţi atenţi
menţine hipervolemia relativă necesară în sarcină, precum
la prezenţa contracţiilor uterine, care sugerează travaliul
şi oximetria şi gazele arteriale.
precoce şi contracţiile tetanice, care sugerează ruperea
Conştientizaţi că la mamă nivelul de bicarbonat este în placentară.
mod normal scăzut în timpul sarcinii pentru a compensa
alcaloza respiratorie.
Evaluarea perineului include o examinare pelvină obişnuită, pozitiv Kleihauer-Betke (un frotiu de sânge matern care
realizată în mod ideal de un medic specialist obstetrician. permite depistarea hematiilor fetale în circulaţia maternă)
Prezenţa lichidului amniotic în vagin, evidenţiat cu un pH indică hemoragie feto-maternală, un test negativ nu
mai mare de 4,5, sugerează că membranele corioamniotice exclude grade minore de hemoragie feto-maternă care
sunt rupte. Atrageţi atenţia la dilatarea şi dilataţia cervicală, sunt capabile să izoimuneze mama Rh-negativă.
poziţia fătului şi relaţia poziţiei fătului faţă de spinele Toate gravidele cu traumatisme Rh-negative ar trebui să
ischiadice. primească terapie cu imunoglobulină Rh, cu excepţia
Deoarece sângerarea vaginală în al treilea trimestru poate cazului în care leziunea este distantă de uter (de exemplu,
indica leziunea placentei şi moartea iminentă a fătului, o leziunea unui membru distal izolată).
examinare vaginală este vitală. Cu toate acestea, Terapia cu imunoglobulină trebuie administrată în maxim
examinările vaginale repetate trebuie evitate. Decizia 72 de ore de la traumatism.
privind o cezariană de urgenţă ar trebui luată în consultare
◼ TABELUL 12-4 rezumă îngrijirea pacientelor gravide
cu un medic obstetrician.
traumatizate.
Examinările CT pot fi utilizate în traumatismele gravidelor
dacă există o îngrijorare semnificativă de leziuni intra-
abdominale. O doză de radiaţie la tomografia abdominală INTERVENŢIA CEZARIANĂ
sau pelvină se apropie de 25 mGy, iar dozele de radiaţii ale PERIMORTEM
fătului mai mici de 50 mGy nu sunt asociate cu anomalii
sau cu un risc crescut de pierdere a sarcinii. Sunt puţine date în sprijinul cezarianei perimortem la
Internarea în spital este obligatorie pentru pacientele pacientele gravide cu traumatisme care prezintă stop
însărcinate cu hemoragie vaginală, iritabilitate uterină, cardiac hipovolemic.
sensibilitate abdominală, durere sau crampe, dovezi de Amintiţi-vă, stresul fetal poate fi prezent atunci când mama
hipovolemie, modificări sau absenţa tonurilor cardiace ale nu are anomalii hemodinamice, iar instabilitatea maternă
fătului şi / sau scurgeri de lichid amniotic. Trebuie acordată progresivă compromite supravieţuirea fătului. În
îngrijire la un centru cu capacităţi de monitorizare şi momentul stopului cardiac hipovolemic al mamei, fătul a
tratament adecvat ale fătului şi mamei. Fătul poate fi în suferit deja o hipoxie prelungită.
pericol, chiar şi în cazul leziunilor materne aparent minore. Pentru alte cauze de stop cardiac matern, intervenţia
cezariană perimortem poate avea succes uneori dacă este
TRATAMENTUL DEFINITIV efectuată în 4-5 minute de la stop cardio-respirator.
Cereţi consultaţia obstetricianului ori de câte ori există

probleme uterine specifice sau acestea sunt suspectate. În VIOLENŢA ÎN FAMILIE
cazul unei rupturi placentare extinse sau embolizarea cu
lichidul amniotic, poate apărea răspândirea de cheaguri Violenţa partenerului de viaţă este o cauză majoră a
intravasculare, determinând epuizarea fibrinogenului, şi a traumatismelor femeilor în timpul concubinajului, căsniciei
altor factori de coagulare şi a trombocitelor. Această şi sarcinii, indiferent de mediul etnic, influenţele culturale
coagulopatie poate apărea rapid. În prezenţa emboliei cu sau statutul socioeconomic.
lichid amniotic care poate pune viaţa în pericol şi / sau Şaptesprezece la sută dintre pacientele gravide cu leziuni
coagularea intravasculară diseminată, efectuaţi imediat prezintă traume cauzate de o altă persoană, iar 60% dintre
evacuarea uterină şi transfuzaţi trombocite, fibrinogen şi aceste paciente prezintă episoade repetate de violenţă din
alţi factori de coagulare, dacă este necesar. partea partenerului de viaţă.
Este suficient 0,01 ml de sânge Rh-pozitiv pentru a Conform estimărilor Departamentului de Justiţie al SUA,
sensibiliza 70% dintre pacienţii cu Rh-negativ. Deşi un test de la 2 până la 4 milioane de cazuri de violenţă a
partenerului de viaţă apar pe an şi aproape o jumătate din
toate femeile de-a lungul vieţii sunt abuzate fizic şi / sau
PROBLEMĂ PREVENIRE psihologic într-un fel. La nivel mondial, de la 10% până la
69% dintre femei declară că au fost agresate de partenerul
Eşecul de a • Administraţi terapia cu Rh de viaţă.
recunoaşte imunoglobuline tuturor Cazurile suspectate de violenţă a partenerului de viaţă ar
necesitatea terapiei cu mamelor Rh-negative cu leziuni, trebui gestionate prin intermediul agenţiilor locale de
imunoglobulină Rh la cu excepţia cazului în care servicii sociale sau ale departamentului de sănătate şi
o mamă Rh-negativă leziunea este la distanţă de uter
(de exemplu, leziunea izolată a
serviciilor sociale de stat.
extremităţii distale).
TABELUL 12-4 TRAUMATISMELE LA PACIENTELE OBSTETRICALE: UTILIZAREA ÎN

STAŢIONAR
SEMNE VITALE
Poziţia Tratamentul şi profilaxia hipotensiunii > 20 de săptămâni, decubit lateral pe stânga
Hipotensiunea Vezi ”Tratamentul” mai jos Perfuzii Transfuzii
Hipertensiunea Criteriul: >140 sistolic, >90 diastolic Trataţi: >160 sistolic, >110 diastolic
>20 de săptămâni; începeţi cât mai curând posibil

Monitorizarea uterină a
fătului
Dacă nu este posibilă intervenţia OB, stabilizaţi şi aranjaţi transferul
Trataţi hipotensiunea cum e descris mai sus, consultare OB, la mame Rh-negative se face
Sângerare vaginală
imunizarea cu imunoglobuline Rh
ANALIZELE DE LABORATOR (ÎN PLUS LA CELE STANDARD DIN TRAUMA)
CBC Hematocritul scăzut
Testul Rh Rh-negativ
Coagulograma INR, PTT, descompunerea fibrinei, fibrinogen, i-Coombs
EXAMINARE IMAGISTICĂ SUPLIMENTARĂ
• Se face pentru aceleaşi indicaţii ca şi la pacientele ne gravide

• Coordonaţi cu radiologul şi luaţi în considerare ultrasonografia când e posibil de înlocuit radiografia
• Apăraţi abdomenul, bazinul şi gâtul când este posibil
TRATAMENT (PREPARATELE CEL MAI FRECVENT RECOMANDATE)
Perfuzii Pacientele necesită de mai multe lichide când sunt hipotensive; evitaţi încărcarea cu dextroze
(D5)
Oxigen Pentru a evita hipoxia fătului, administraţi oxigen în concentraţii mari
Intubarea şi ventilarea
Indicaţiile sunt similare ca pentru pacientele ne gravide
mecanică
Analgezia Folosiţi după necesitate şi informaţi OB de doze şi timpul administrării în caz că este anticipată
naşterea
Antiemetice Metoclopramide 5-10 mg IV sau IM
Ondansetron 4-8 mg IV
Antibiotice Ceftriaxonă 1 g IV
(în caz de alergie la penicilină) Clindamicină 600 mg IV
Transfuzii Anticorpi CMV- neg Leucocite - reduse
TABELUL 12-4 TRAUMATISMELE LA PACIENTELE OBSTETRICALE: UTILIZAREA ÎN

STAŢIONAR (continuare)
TRATAMENT (PREPARATELE CEL MAI FRECVENT RECOMANDATE)
Rh-negativ IGRh 1 ampulă (300 g) IM
Tetanus Vaccin antitetanus
Tensiunea sanguină > 160 s,

Labetalol 10-20 mg IV bolus
> 110 d Hipertensiune
Epileptice Magneziu-sulfat 4-6 Gm IV administrate în 15-20 min
Convulsii
Non-epileptice Lorazepam 1-2 mg/min IV
Resuscitare cardio- Pacienta trebuie poziţionată în decubit lateral pe stânga. Dacă nu se obţine un răspuns circulator
pulmonară ACLS >20 în 4 minute de la începutul resuscitării consideraţi efectuarea unei cezariene pentru a salva fătul.
săptămâni
DISPOZIŢII GENERALE
Internarea şi monitorizarea Monitorizaţi fătul 4 ore pentru a identifica semnele de viaţă a fătului
Externarea În evidenţa OB
Adaptat cu permisiunea de la American College of Emergency Physicians. Clinical and Practice Management Resources. Trauma
in the Obstetric Patient: A Bedside Tool, http://www.acep.org. Accessed May 16, 2016.
Documentaţi şi raportaţi orice suspiciune de violenţă a

partenerului de viaţă. Aceste atacuri, care reprezintă un
CASETA 12-1 ÎNTREBĂRILE DE număr din ce în ce mai mare de vizite în DU, pot duce la
SCREENING ÎN EVALUAREA SIGURANŢEI deces şi invaliditate.
Deşi majoritatea victimelor violenţei partenerului de viaţă
1. Vă aflaţi într-un care-va pericol? sunt femeile, bărbaţii alcătuiesc aproximativ 40% din toate
2. Partenerul de viaţă va însoţeşte acum? cazurile raportate în Statele Unite. Indicatorii care
sugerează prezenţa violenţei partenerului de viaţă includ:
3. Doriţi (sau trebuie) sa mergeţi acasă cu partenerul de
• Leziuni ce nu corespund cu istoricul declarat
viaţă?
• Diminuarea imaginii de sine, depresie şi / sau
4. Aveţi un loc în siguranţă unde să mergeţi? tentative de suicid
5. Au fost care-va semne de abuz direct pentru copii • Abuz de sine şi / sau învinuirea proprie pentru
(dacă ea/el are copii)? vătămări
6. Credeţi că viaţa vă este pusă în pericol? • Vizite frecvente în DU sau la medic
• Simptome care sugerează abuzul de substanţe
7. Violenţele au devenit mai agresive sau vă sperie mai
mult? Acestea se întâmplă mai des? • Leziuni izolate ale abdomenului la gravide
• Partenerul insistă să fie prezent la interviu şi
8. Partenerul de viaţă a folosit arme, alcool sau droguri?
examinare şi monopolizează discuţiile
9. Partenerul de viaţă va ţinut închisă pe
dumneavoastră sau pe copil împotriva voinţei
Aceşti indicatori ridică suspiciunea cu privire la potenţialul
dumneavoastră? violenţei partenerului de viaţă şi ar trebui să servească la
iniţierea unei investigaţii suplimentare.
10. Partenerul de viaţă va urmăreşte sau vă controlează?
Întrebările de screening din ◼ CASETA 12-1, atunci când
11. Partenerul de viaţă v-a ameninţat cu moartea pe
sunt puse fără prejudecăţi şi fără ca partenerul pacientului
dumneavoastră sau pe copil?
să fie prezent, poate identifica multe victime ale violenţei
partenerului de viaţă.
Reprintat cu permisiunea de la Family Violence Prevention
Fund, San Francisco, CA. Copyright 2002.
capabile să sensibilizeze mama Rh-negativă. Toate

LUCRUL ÎN ECHIPĂ gravidele cu traumatisme Rh-negative ar trebui să
primească terapie cu imunoglobulină Rh, cu excepţia
cazului în care leziunea este la distanţă de uter.
• Liderul echipei trebuie să reamintească echipei de
schimbările anatomice şi fiziologice majore 6. Prezenţa indicatorilor care sugerează violenţa
asociate cu sarcina care pot afecta evaluarea partenerului de viaţă ar trebui să servească la iniţierea
pacientei gravide traumatizate. investigării şi a protecţiei victimei.
• Echipa trebuie să ţină cont de faptul că, deşi există
doi pacienţi, misiunea principală a echipei este de
a asigura resuscitarea optimă a mamei. RESURSE SUPLIMENTARE
• Şeful echipei ar trebui să anunţe obstetricianul şi
unitatea de obstetrică la venirea iminentă a unei
paciente gravide traumatizate cât mai curând National Coalition Against Domestic Violence, PO Box
posibil, continuând să direcţioneze resuscitarea 18749, Denver, CO 80218-0749; 303-839-1852
generală.
• Echipa trebuie să suspecteze prezenţa violenţei https://www.ted.com/talks/leslie_morgan_steiner
partenerului de viaţă, documentându-se cu atent _why_domestic_violence_victims_don_t_leave
toate leziunile. http://phpa.dhmh.maryland.gov/mch/Pages/IPV.aspx
http://www.cdc.gov/violenceprevention/intimate
REZUMATUL CAPITOLULUI partnerviolence/
http://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/ipv-nisvs-
factsheet-v5-a.pdf</arul>
1. Schimbări anatomice şi fiziologice, importante şi
previzibile, apar în timpul sarcinii şi pot influenţa
evaluarea şi tratamentul pacientelor gravide cu leziuni. BIBLIOGRAFIE
Atenţia trebuie, de asemenea, îndreptată către făt, al
1. ACEP Clinical Policies Committee and Clinical
doilea pacient al acestui duo unic, după ce mediul său
Policies Subcommittee on Early Pregnancy. American
este stabilizat. Un medic chirurg calificat şi un medic
College of Emergency Physicians. Clinical policy:
obstetrician trebuie consultaţi din timp în evaluarea
critical issues in the initial evaluation and management
pacientelor gravide cu traumatisme. Dacă serviciile de
of patients presenting to the emergency department
obstetrică nu sunt disponibile, luaţi în considerare
in early pregnancy. Ann Emerg Med 2003;41:122–133.
transferul precoce la un centru trauma cu servicii
obstetricale. 2. Adler G, Duchinski T, Jasinska A, et al. Fibrinogen
fractions in the third trimester of pregnancy and in
2. Peretele abdominal, miometrul uterin şi lichidul
puerperium. Thromb Res 2000;97:405–410.
amniotic acţionează ca un tampon pentru a evita
leziunea fătului în traumatismul contondent. Pe 3. American College of Emergency Physicians. Clinical
măsură ce uterul gravid creşte în dimensiune, alte and Practice Management Resources. Trauma in the
organe abdominale sunt relativ protejate de leziunea Obstetric Patient: A Bedside Tool.
penetrantă, în timp ce probabilitatea de leziune http://www.acep.org. Accessed May 16, 2016.
uterină creşte. 4. American College of Radiology. Practice Parameter.
3. Trebuie administrară terapia transfuzională http://www.acr.org/~/media/
corespunzătoare în volum pentru a corecta şi preveni 9e2ed55531fc4b4fa53ef3b6d3b25df8.pdf. Accessed
şocul hipovolemic matern şi fetal. Evaluează şi May 17, 2016.
resuscitează mai întâi mama, apoi evaluează fătul 5. Berry MJ, McMurray RG, Katz VL. Pulmonary and
înainte de a efectua un examinarea secundară a ventilatory responses to pregnancy, immersion, and
mamei. exercise. J Appl Physiol 1989;66(2):857–862.
4. Ar trebui să se caute leziuni specifice pacientelor 6. Chames MC, Perlman MD. Trauma during pregnancy:
gravide, cum ar fi traumatismul uterin contondent sau outcomes and clinical management. Clin Obstet
penetrant, placenta abruptio, embolie cu lichid Gynecol 2008;51:398.
amniotic, izoimunizarea şi ruperea prematură a 7. Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, et al.
membranelor. Predictors of outcome in trauma during pregnancy:
5. Gradele minore de hemoragie fetomaternă sunt identification of patients who can be monitored for
less than 6 h. J Trauma 2000;49:18–25. immunoglobulin for Rh prophylaxis. British Blood

8. Eisenstat SA, Sancroft L. Domestic violence. N Engl J Transfusion Society and Royal College of
Med 1999;341:886–892. Obstetricians and Gynaecologists. Transfus Med
1999;9:93–97.
9. Family Violence Prevention Fund. (2002). National
consensus guidelines on identifying and responding to 23. Mattox KL, Goetzl L. Trauma in pregnancy. Crit Care
domestic violence victimization in health care settings. Med 2005;33:S385–S389.
San Francisco, CA: Author. www. 24. Metz TD, Abbott JT. Uterine trauma in pregnancy
endabuse.org/programs/healthcare/files/ after motor vehicle crashes with airbag deployment:
Consensus.pdf a 30-case series. J Trauma 2006;61: 658–661.
10. Feldhaus KM, Koziol-McLain J, Amsbury HL, et al. 25. Minow M. Violence against women—a challenge to
Accuracy of 3 brief screening questions for detecting the Supreme Court. N Engl J Med 1999;341:1927–
partner violence in the emergency department. JAMA 1929.
1997;277:1357–1361. 26. Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP. Blunt trauma
11. Goodwin T, Breen M. Pregnancy outcome and during pregnancy. N Engl J Med 1991; 323:1606–1613.
fetomaternal hemorrhage after noncatastrophic 27. Pearlman M, Tintinalli J, Lorenz R. A prospective
trauma. Am J Obstet Gynecol 1990;162:665–671. controlled study of outcome after trauma during
12. Grisso JA, Schwarz DF, Hirschinger N, et al. Violent pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1502–
injuries among women in an urban area. N Engl J Med 1510.
1999;341:1899–1905. 28. Petrone P, Talving P, Browder T, et al. Abdominal
13. Hamburger KL, Saunders DG, Hovey M. Pre- valence injuries in pregnancy: a 155-month study at two level
of domestic violence in community practice and rate 1 trauma centers. Injury 2011;42(1):47–49.
of physician inquiry. Fam Med 1992;24:283–287. 29. Schoenfeld A, Ziv E, Stein L, et al. Seat belts in
14. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy pregnancy and the obstetrician. Obstet Gynecol Surv
and puerperium. Semin Thromb Hemost 1987;42:275–282.
2003;29(2):125–130. 30. Scorpio R, Esposito T, Smith G, et al. Blunt trauma
15. Hyde LK, Cook LJ, Olson LM, et al. Effect of motor during pregnancy: factors affecting fetal outcome. J
vehicle crashes on adverse fetal outcomes. Obstet Trauma 1992;32:213–216.
Gynecol 2003;102:279–286. 31. Sela HY, Weiniger, CF, Hersch M, et al. The pregnant
16. Ikossi DG, Lazar AA, Morabito D, et al. Profile of motor vehicle accident casualty. Adherence to basic
mothers at risk: an analysis of injury and pregnancy workup and admission guidelines. Ann Surg
loss in 1,195 trauma patients. J Am Coll Surg 2011;254(2).
2005;200:49–56. 32. Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg
17. Intimate Partner Violence Facts. www.who.int/ Med Clin North Am 2003;21:615–629.
violence_injury_prevention/violence/world_ 33. Sims CJ, Boardman CH, Fuller SJ. Airbag deployment
report/factsheets/en/ipvfacts.pdf. Accessed May 17, following a motor vehicle accident in pregnancy.
2016. Obstet Gynecol 1996;88:726.
18. Jain V, Chari Radha, Maslovitz S, et al. Guidelines for 34. Sisley A, Jacobs LM, Poole G, et al. Violence in
the management of a pregnant trauma patient. J America: a public health crisis—domestic violence. J
Obstet Gynaecol Can 2015;37(6):553–571. Trauma 1999;46:1105–1113.
19. Kissinger DP, Rozycki GS, Morris JA, et al. Trauma in 35. Statement on Domestic Violence. Bull Am Coll Surg
pregnancy—predicting pregnancy outcome. Arch 2000;85:26.
Surg 1991;125:1079–1086.
36. Towery RA, English TP, Wisner DW. Evaluation of
20. Klinich KD, Schneider LW, Moore JL et al. pregnant women after blunt injury. J Trauma
Investigations of crashes involving pregnant 1992;35:731–736.
occupants. Annu Proc Assoc Adv Automot Med
37. Tsuei BJ. Assessment of the pregnant trauma patient.
2000;44:37–55.
Injury 2006;37:367–373.
21. Kyriacou DN, Anglin D, Taliaferro E, et al. Risk
38. Weinberg L, Steele RG, Pugh R, et al. The pregnant
factors for injury to women from domestic violence.
trauma patient. Anaesth Int Care 2005;33: 167–180.
N Engl J Med 1999;341:1892–1898.
22. Lee D, Contreras M, Robson SC, et al.
Recommendations for the use of anti-D
13 TRANSFERUL LA TRATAMENTUL
DEFINITIV
Decizia de a transfera un pacient într-o altă unitate pentru îngrijire

definitivă este influenţată de leziunile identificate şi suspectate,
progresia preconizată a acestor leziuni şi capacităţile disponibile
pentru a diagnostica şi trata cu rapiditate, în special leziunile care
pot pune viaţa în pericol.
OBIECTIVE PROTOCOALELE DE TRANSFER
• Informaţiile primite de la doctorul ce transferă
INTRODUCERE • Informaţiile primite de la personalul ce efectuează
transferul
DETERMINAREA NEVOII DE TRANSFER A
• Documentaţia
PACIENTULUI
• Tratamentul în timpul transportării
• Factorii ce determină transferul
• Promptitudinea transferului DATELE DESPRE TRANSFER
TRATAMENTUL ANTERIOR TRANSFERULUI LUCRUL ÎN ECHIPĂ
RESPONSABILITĂŢILE LA TRANSFER REZUMATUL CAPITOLULUI
• Doctorul ce transferă
• Doctorul ce primeşte BIBLIOGRAFIE
MODUL DE TRANSPORTARE
OBIECTIVE

1. Identificaţi pacienţii răniţi care necesită transfer 3. Identificaţi pacienţii care necesită studii imagistice
de la un spital local într-o unitate capabilă să ofere şi/sau stabilizarea înainte de transfer.
nivelul necesar de îngrijire a traumelor. 4. Recunoaşteţi necesitatea de a oferi asistenţă
2. Descrieţi responsabilităţile medicilor care continuă în timpul transferului, pentru a asigura
organizează transferul şi cei care primesc că pacientul care ajunge la destinaţie să fie în cele
pacientul în timpul procesului de transfer către mai bune condiţii posibile.
un spital mai mare, incluzând comunicarea între

242 CAPITOLUL 13 ◼ Transferul la tratamentul definitiv
INTRODUCERE
un transfer urgent. Cu toate acestea, nevoia de a transfera
C
ursul Advanced Trauma Life Support® este
conceput pentru a instrui clinicienii să fie pacienţii cu leziuni multiple fără anomalii hemodinamice
competenţi în evaluarea, stabilizarea şi pregătirea pronunţate poate fi mai puţin evidentă. Prin urmare,
pacienţilor traumatizaţi pentru îngrijirea definitivă. diligenţa în recunoaşterea necesităţii transferului precoce
Îngrijirea definitivă a traumelor, indiferent dacă este vorba este esenţială.
de sprijin şi monitorizare într-o unitate de terapie Pentru a ajuta clinicienii să stabilească care sunt pacienţii
intensivă (UCI), internarea într-o secţie fără supraveghere ce necesită îngrijiri la o unitate de nivel superior,
intensivă sau intervenţie chirurgicală, necesită prezenţa şi Comitetul ACS pentru Traumă recomandă utilizarea
implicarea activă a unei echipe de medici cu abilităţi şi anumitor indicatori fiziologici, mecanismul şi modelul de
cunoştinţe pentru a gestiona leziunile suferite de către leziune şi anamneza pacientului. Aceşti factori îi ajută şi pe
pacienul traumatizat. Dacă nu se pot acorda îngrijiri clinicieni să decidă ce pacienţi stabili ar putea beneficia de
definitive la un spital local, transferaţi pacientul în cel mai transfer. Indicaţiile recomandate pentru transferul
apropiat spital care are resursele şi capacităţile pentru interspitalicesc atunci când nevoile unui pacient depăşesc
îngrijirea pacientului. În mod ideal, această facilitate ar resursele disponibile sunt prezentate în ◼ TABELUL 13-1.
trebui să fie un centru trauma verificat la un nivel Este important de menţionat că aceste ghiduri sunt
corespunzător nevoilor pacientului. flexibile şi trebuie să ţină cont de circumstanţele locale.
Decizia de a transfera un pacient într-o altă unitate Anumite investigaţii clinice ale stării fiziologice sunt utile
depinde de rănile pacientului şi de resursele locale. pentru a determina necesitatea transferului către o
Deciziile referitoare la necesitatea transferului pacienţilor instituţie care oferă un nivel mai mare de îngrijire. Pacienţii
şi când şi cum va avea loc transferul se bazează pe care prezintă dovezi de şoc, deteriorare fiziologică
cunoştinţele medicului. Datele statistice arată că rezultatul semnificativă sau deteriorare progresivă a stării
traumei este mai bun dacă pacienţii traumatizaţi critici sunt neurologice necesită cel mai înalt nivel de îngrijire şi vor
trataţi în centrele trauma. Vezi ACS COT Resursele beneficia probabil de transferul în timp util (◼ FIGURA 13-
pentru îngrijirea optimă a pacientului rănit; Ghiduri 1).
pentru dezvoltarea sistemelor de traumă şi a Pacienţii stabili cu traumatism abdominal contondent şi
proceselor şi standardelor de verificare a centrului leziuni documentate ale ficatului sau splinei pot fi candidaţi
trauma. pentru un management conservator, necesitând
Principiul major al managementului traumelor este să nu disponibilitatea imediată a unei săli de operaţie şi a unei
facă rău în continuare. Într-adevăr, nivelul de îngrijire al echipe chirurgicale calificate. Un chirurg generalist sau un
pacienţilor cu traumatism ar trebui să se îmbunătăţească chirurg trauma ar trebui să supravegheze managementul
în mod constant cu fiecare pas, de la locul incidentului până conservator, indiferent de vârsta pacientului. Dacă spitalul
la unitatea care oferă pacientului un tratament definitiv nu este pregătit pentru intervenţia chirurgicală de urgenţă,
necesar şi adecvat. aceşti pacienţi trebuie transferaţi la un centru traumă.
DETERMINAREA NEVOII DE TRANSFER

A PACIENTULUI
Marea majoritate a pacienţilor primesc îngrijiri într-un

spital local, iar deplasarea dincolo de acest punct nu este
necesară. Este esenţial ca clinicienii să îşi evalueze propriile
capacităţi şi limitări, precum şi cele ale instituţiei lor,
pentru a permite diferenţierea precoce între pacienţii care
pot fi îngrijiţi în siguranţă în spitalul local şi cei care necesită
transfer pentru o îngrijire definitivă.
FACTORII CE DETERMINĂ TRANSFERUL
Pacienţii care necesită transfer rapid pot fi identificaţi pe

baza măsurătorilor fiziologice, a leziunilor specifice
identificate şi a mecanismului leziunii. Pacienţii cu leziuni ◼ FIGURA 13-1 Echipele trauma rapid evaluează pacienţii
grave la nivelul capului (scor GCS de 8 sau mai puţin) şi pentru a determina necesitatea transferului la un centru mai
hipotensiune arterială sunt uşor de recunoscut şi necesită mare.
CAPITOLUL 13 ◼ Transferul la tratamentul definitiv 243
TABELUL 13-1 GHIDUL DE TRIAJ RAPID ŞI TRANSPORTARE
EXAMENUL SEMNE ŞI INTERVENŢII ŞI MANIPULĂRI CONSIDERAREA

PRIMAR SIMPTOME CE SE VOR EFECTUA LA TRANSFERULUI
UNITATEA LOCALĂ
Căile respiratorii Compromiterea căilor Intubare, CO2 final, puls oximetria, EKG, DA
respiratorii radiografia toracică
Risc crescut de EKG de monitorizare, puls oximetru, DA
compromitere a căilor ABG
respiratorii
Respiraţia Pneumotorace tensionat Ac, deget, tub toracic DA
Hemotorace, Radiografia toracelui, tub toracic DA
pneumotorace deschis
Hipoxia / hipoventilare Intubare DA
Circulaţia Hipotensiune Acces stabil IV/IO, lichide încălzite, DA

controlaţi hemoragiile externe folosind
presiunea, hemostatice topice sau
turnichete
Fractura pelvină Radiografia pelvisului, imobilizarea pelvină DA
cu dispozitiv sau un cearşaf
Leziuni vasculare (semne Acces stabil IV/IO, lichide încălzite, DA

evidente, aşa precum un controlaţi hemoragiile externe folosind
hematom în creştere şi presiunea, hemostatice topice sau
sângerare activă) turnichete
Fracturi deschise Reducere, imobilizare şi pansament DA
Rigiditate abdominală/ FASTa DA
peritonită
Invaliditate GCS < 13 Se intubează când GCS < 9b DA
Pacientul intoxicat care nu Sedare, intubare DA
poate fi examinat
Semne de paralizie Limitaţi mişcările coloanei vertebrale; DA
mişcări pentru şocul neurogen
Expunerea Hipotermie severă Încălzire externă DA

UNITATEA LOCALĂ
Capul şi craniul Fractură cu depresie a CT scanc DA
craniului sau leziune
penetrantă
Maxilofacial Leziunea ochiului, fracturi CT scanc DA

deschise, laceraţii
complete, hemoragie
nazofaringiană continuă
Notă: Examinaţi şi luaţi decizia de a transfera în primele 15-30 minute de la sosirea pacientului.
a. Efectuaţi doar dacă aceasta afectează decizia de transfer.
b. Pacienţii cu GCS de 9-13 necesită intubare, în dependenţă de circumstanţele clinice şi doctorul ce va primi pacientul.
c. Efectuaţi doar la pacienţii hemodinamic stabili pentru care rezultatele vor afecta decizia de transfer sau spitalul înainte de
transfer.
TABELUL 13-1 GHIDUL DE TRIAJ RAPID ŞI TRANSPORTARE (continuare)

UNITATEA LOCALĂ
Gât Hematom, crepitus, CT scanc DA
durere sau deformitate pe
linia mediană
Piept Fracturi multiple ale CXR, FASTc, CT scanc DA
coastelor, contuzia
pulmonară, lărgirea
mediastinului, pătrunderea
aerului în mediastin
Abdomen Încordat, sensibil FAST, DPLa, CT scanc DA
Perineu/Rect/Vagin Laceraţie Proctosigmoidoscopiec, examinare cu DA

speculumc
Neurologic Deficit Radiografiic, CT scanc, RMNc DA
Musculoscheletal Fracturi complexe sau Radiografia extremităţilorc, radiografia DA

multiple sau luxaţii sau coloanei vertebralec, sau CT scanc
leziunea spinelor osoase
Alţi factori Vârsta, comorbidităţi
multiple, sarcina, arsuri
Notă: Examinaţi şi luaţi decizia de a transfera în primele 15-30 minute de la sosirea pacientului.
a. Efectuaţi doar dacă aceasta afectează decizia de transfer.
b. Pacienţii cu GCS de 9-13 necesită intubare, în dependenţă de circumstanţele clinice şi doctorul ce va primi pacientul.
c. Efectuaţi doar la pacienţii hemodinamic stabili pentru care rezultatele vor afecta decizia de transfer sau spitalul înainte de
transfer.
Pacienţii cu leziuni specifice, combinaţii de leziuni (în de identificat, deoarece aceste substanţe pot modifica
special cele care implică creierul) şi / sau o anamneză care percepţia durerii şi pot masca semnele şi simptomele
indică o leziune cu transfer de energie mare pot fi expuşi semnificative. Modificările de reacţie ale pacientului pot fi
legate de alcool şi / sau medicamente, dar leziunea
unui risc de deces şi sunt candidaţi pentru transferul
cerebrală nu ar trebui exclusă niciodată ca o potenţială
precoce la un centru trauma. Pacienţii vârstnici ar trebui
cauză a schimbării stării mentale, chiar şi în prezenţa
luaţi în considerare pentru transfer în cazul leziunilor mai
alcoolului sau a medicamentelor. Dacă medicul
puţin severe (de exemplu, fracturi multiple de coaste şi
examinator nu este sigur, transferul într-o unitate de nivel
pacienţii ce primesc terapie anticoagulantă), din cauza
superior poate fi adecvat.
rezervei lor fiziologice limitate şi a potenţialului de
comorbidităţi. Moartea unei alte persoane implicate în incidentul
traumatic sugerează posibilitatea unei leziuni oculte grave
Pacienţii obezi rareori necesită transfer în mod special din
la supravieţuitori. În aceste cazuri, o evaluare minuţioasă
cauza greutăţii lor, cu excepţia cazurilor extreme în care
şi atentă a pacientului este obligatorie, chiar şi atunci când
nu pot fi obţinute tomografii din cauza dimensiunii
nu există semne evidente de leziune severă.
pacientului sau a unui echipament special care este necesar
pentru o procedură chirurgicală. Căile respiratorii dificile
PROMPTITUDINEA TRANSFERULUI
adesea asociate cu obezitatea pot justifica intubaţia
precoce înainte de transfer, atunci când există riscul ca Rezultatul pacientului este direct proporţional cu timpul
starea mentală sau starea respiratorie să se deterioreze în scurs între traumatism şi îngrijirea definitivă. În instituţiile
timpul transportului. fără un departament de urgenţă intern (DU), actualitatea
Abuzul de alcool şi/sau alte medicamente este des întâlnit transferului depinde parţial de cât de rapid poate ajunge
în toate formele de traume şi este deosebit de important medicul la apel. În instituţiile fără un departament de
exemplu, lavaj peritoneal de diagnostic [LPD] sau

tomografia) care nu schimbă planul de tratament. Cu toate
acestea, procedurile care tratează sau stabilizează o
urgenţă ce poate pune viaţa în pericol ar trebui să fie
efectuate rapid.
În ciuda principiului potrivit căruia transferul nu trebuie
întârziat pentru procedurile de diagnostic, la o parte
semnificativă a pacienţilor traumatizaţi transferaţi în
centrele trauma regionale s-a efectuat CT-ul la spitalul
primar, astfel rezultând la o durată mai mare de aşteptare
înainte de transfer. De fapt, studiile au arătat că o mare
parte din reţineri dintre accidentare şi transfer este legată
de studiile de diagnosticare efectuate, în ciuda lipsei unui
chirurg pentru a oferi îngrijiri definitive. Frecvent, scanările
CT efectuate înainte de transferul la unitatea de îngrijire
◼ FIGURA 13-2 Trebuie dezvoltată o comunicare eficientă definitivă sunt repetate la sosirea în centrul trauma, ceea
cu sistemul prespitalicesc pentru a identifica pacienţii care ce pune sub întrebare necesitatea unui CT înainte de
necesită prezenţa unui medic în DU la momentul sosirii. transfer. Efectuarea multiplă de CT-uri duce la creşterea
expunerii la radiaţii şi la costuri suplimentare ale spitalului,
urgenţă intern (DU), actualitatea transferului depinde precum şi la reţinerea transferului către unitatea de
parţial de cât de rapid poate ajunge medicul la apel. În îngrijire definitivă.
consecinţă, echipele trauma ar trebui să dezvolte un
sistem de comunicare eficientă cu sistemul prespitalicesc
pentru a identifica pacienţii care necesită prezenţa unui TRATAMENTUL ANTERIOR
medic în DU la momentul sosirii (◼ FIGURA 13-2). În plus, TRANSFERULUI
medicul de gardă trebuie să fie prezent în DU înainte de
sosirea pacienţilor cu răni critice.
Momentul transferului interspitalicesc variază în funcţie de Pacienţii trebuie resuscitaţi şi trebuie făcute încercări de ai
distanţa de transfer, de nivelul de calificare disponibilă a stabiliza cât mai bine pe baza următoarei proceduri
personalului ce vor efectua transferul, de circumstanţele propuse:
instituţiei locale şi de intervenţiile necesare înainte de 1. Căile respiratorii
efectuarea transferului în siguranţă al pacientului. Dacă
a. Dacă este necesar, intubaţi sau aplicaţi un tub
sunt disponibile resurse şi se pot efectua rapid procedurile
endotraheal. Stabiliţi un prag scăzut pentru pacienţii
necesare, leziunile care pot pune viaţa în viaţă trebuie
cu GCS scăzut, chiar şi peste 8, atunci când există
tratate înainte de transportarea pacientului. Acest
îngrijorare pentru potenţiala înrăutăţire a stării
tratament poate necesita o intervenţie chirurgicală pentru
generale şi discutaţi această decizie cu medicul ce va
a se asigura că pacientul este în cele mai bune condiţii
primi pacientul.
posibile pentru transfer. Intervenţia înainte de transfer
necesită analiză minuţioasă. b. Asiguraţi aspiraţia.
După ce aţi identificat necesitatea transferului, acceleraţi c. Aplicaţi tubul gastric la toţi pacienţii intubaţi şi la
aranjamentele. Nu efectuaţi proceduri de diagnostic (de pacienţii care nu sunt intubaţi cu dovezi de distensie
gastrică. Fiţi precauţi atunci când pacienţii sunt agitaţi
sau intoxicaţi, deoarece această procedură poate
PROBLEMĂ PREVENIRE induce voma şi riscul de aspiraţie.
2. Respiraţia
Întârzierea • Luaţi în considerare transferul a. Determinaţi rata şi administraţi oxigen suplimentar.
transferului a unui din timp în procesul de evaluare.
b. Asiguraţi ventilaţie mecanică atunci când este nevoie.
pacient către unitatea • Determinaţi rapid nevoile
de transfer definitiv pacientului şi capacităţile c. Dacă este nevoie, introduceţi un tub toracic.
instituţiei. Pacienţii cu pneumotorace cunoscut sau suspectat ar
• Comandaţi doar teste care vor trebui să aibă un tub toracic plasat atunci când sunt
identifica leziunile care pot pune transportaţi pe căi aeriene.
viaţa în viaţă, care pot fi tratate
sau stabilizate înainte de 3. Circulaţia
transfer. a. Controlaţi hemoragia externă, notând timpul când
este aplicat garoul.

b. Stabiliţi două linii intravenoase de calibru mare şi PROBLEMĂ PREVENIRE
începeţi perfuzia cu soluţie cristaloidă.
c. Restabiliţi pierderile de volum sanguin folosind
Predarea neadecvată a • Utilizaţi o listă de verificare a
cristaloizi şi sânge pentru a obţine o resuscitare pacientului dintre transferurilor pentru a vă
echilibrată (vezi Capitolul 3: Şoc) şi continuaţi echipa ce tratează şi asigura că toate aspectele cheie
înlocuirea în timpul transferului. echipa ce urmează să ale îngrijirii acordate sunt
d. Introduceţi un cateter intern pentru a monitoriza facă transferul comunicate corespunzător
diureza. echipei de transfer.
• Verificaţi ca copiile fişelor
e. Monitorizaţi ritmul cardiac şi frecvenţa bătăilor inimii medicale şi a radiografiilor sunt
a pacientului. pregătite şi puse la dispoziţia
f. Transportaţi pacientele gravide cu termen mare, echipei de transfer.
înclinate spre partea stângă pentru a îmbunătăţi Pregătire inadecvată • Identificaţi şi iniţiaţi eforturi de
revenirea venoasă. Dacă este indicat, imobilizaţi sau pentru transportare, resuscitare pentru toate
limitaţi mişcările coloanei vertebrale. Asiguraţi-vă că creşterea probabilităţii patologiile care pun viaţa în
spitalul unde se face transferul este capabil să trateze deteriorării stării pericol.
atât mama cât şi copilul. generale a pacientului • Asiguraţi-vă că acordurile de
în timpul transferului transfer sunt în vigoare pentru a
4. Sistemul nervos central
permite determinarea rapidă a
a. Asistaţi respiraţia la pacienţii inconştienţi. celei mai bune unităţi de primire
b. Administraţi manitol sau soluţie salină hipertonică, pe baza rănilor pacientului.
dacă este necesar, la recomandarea medicului ce va • Confirmaţi că toate
echipamentele necesare la
primi pacientul.
transportarea pacientului sunt
c. Limitaţi mişcările coloanei vertebrale la pacienţii care pregătite în prealabil şi sunt gata
au sau sunt suspectaţi de leziuni ale coloanei să funcţioneze în orice moment.
vertebrale.
5. Efectuaţi studii diagnostice adecvate (nu sunt indicate ale procesului de evaluare şi tratament oferit la spitalul
de obicei studii sofisticate, cum ar fi CT şi aortografie; local. Pentru a vă asigura că toate componentele
atunci când sunt indicate, efectuarea acestor studii nu importante ale îngrijirii au fost abordate, utilizaţi o listă de
ar trebui să întârzie transferul). verificare. Listele de verificare pot fi tipărite sau ştampilate
a. Efectuaţi radiografiile toracelui, bazinului şi a pe un plic radiologic sau în fişa medicală a pacientului
extremităţilor. pentru a reaminti medicului de gardă să includă toate
informaţiile pertinente. (Consultaţi Lista de verificare a
b. Efectuaţi analizele necesare ale sângelui. transferurilor din aplicaţia mobilă MyATLS.)
c. Determinaţi ritmul cardiac şi saturaţia de Tratamentul pacienţilor agresivi şi necooperanţi cu un
hemogrlobină (electrocadiografia [EKG] şi puls nivel alterat de conştiinţă este dificil şi potenţial periculos.
oximetria). Aceşti pacienţi necesită adesea restricţionarea mişcărilor
6. Rănile (Notă: Să nu întârziaţi transferul pentru a efectua coloanei vertebrale şi sunt aşezaţi în poziţia supină cu
aceste investigaţii.) legarea încheieturilor mâinii / picioarelor. Dacă este
a. Debridarea şi schimbul pansamentului după controlul necesară sedarea, pacientul trebuie intubat. Prin urmare,
hemoragiei externe. înainte de a administra orice sedativ, medicul curant
trebuie: să se asigure că ABCDE-ul pacientului este
b. Administrarea profilaxiei antitetanice.
gestionat în mod corespunzător; dacă este posibil durerile
c. Administrarea de antibiotice, când este indicat. pacientului sunt ameliorate (de exemplu, imobilizaţi
7. Fracturi fracturile şi administraţi intravenos doze mici de
a. Aplicaţi imobilizarea şi tracţia necesară. narcotice); şi încercaţi să calmaţi şi să liniştiţi pacientul.
Amintiţi-vă că benzodiazepinele, fentanilul (Sublimaze),
Activităţile multiple care se desfăşoară la evaluarea iniţială,
propofolul (Diprivan) şi ketamina (Ketaset) sunt
resuscitarea şi pregătirile pentru transferul pacienţilor
periculoase pentru pacienţii cu hipovolemie, pacienţii care
traumatizaţi, de multe ori, duce la omiterea altor detalii sunt intoxicaţi şi pacienţii cu leziuni la nivelul capului.
logistice. Această situaţie poate duce la eşecul includerii Managementul durerii, sedarea şi intubaţia ar trebui să fie
anumitor informaţii trimise cu pacientul, cum ar fi realizate de către cei mai pricepuţi în aceste proceduri.
radiografiile, rapoartele de laborator şi descrierile narative (Vezi Capitolul 2: Managementul aerian şi ventilaţia.)
acorduri permit feedback-ul la spitalul de referinţă şi

RESPONSABILITĂŢILE LA TRANSFER îmbunătăţesc eficienţa şi calitatea tratamentului
pacientului în timpul transferului.
Oferirea unui rezumat complet şi succint pacientului
Medicul ce transferă şi medicul ce primeşte pacientul, folosind un şablon standardizat este util pentru a asigura
fiecare au responsabilităţi specifice la transfer. comunicarea informaţiilor vitale. Omiterea informaţiilor
poate întârzia identificarea şi îngrijirea leziunilor, ceea ce
MEDICUL CE TRIMITE poate influenţa rezultatul pacientului. SAER (Situaţie,
Anamneză, Evaluare şi Recomandare) este un instrument
Medicul de gardă este responsabil pentru iniţierea de transmitere folosit frecvent pentru a îmbunătăţi
transferului pacientului către instituţia primitoare şi siguranţa pacientului, facilitând comunicarea informaţiilor
selectarea modului de transport adecvat şi a nivelului de specifice pacientului. ◼ TABELUL 13-2 prezintă un model
îngrijire necesar pentru tratamentul optim al pacientului ABC-SAER pentru transferul pacienţilor traumatizaţi.
pe drum. Medicul ce trimite trebuie să se consulte cu Când personalul medical de urgenţă nu este disponibil,
medicul ce primeşte şi să cunoască serviciile de asiguraţi-vă că o asistentă sau un medic însoţesc pacientul.
transportare, capacităţile acestora şi modalităţile de Toate monitorizările şi managementul efectuat pe traseu
tratament a pacientului în timpul transportului. În cadrul trebuie documentate cu atenţie. Pacienţii pediatrici
capacităţilor instituţiei sale, medicul ce trimite trebuie să necesită o experienţă specială, iar transferul către un
stabilească starea pacientului înainte de a fi transferat într- centru de tratament pediatric este deseori indicat.
o altă unitate. Procesul de transfer este iniţiat în timp ce
eforturile de resuscitare sunt în desfăşurare. În funcţie de circumstanţele locale, acesta poate fi un
centru trauma pentru adulţi cu capacităţi pediatrice.
Transferul între spitale este accelerat prin stabilirea unor
acorduri de transfer. Acestea asigură mişcarea constantă Echipele de transportare ar trebui să fie familiarizate cu
şi eficientă a pacienţilor între instituţii. În plus, aceste transportul în condiţii de siguranţă al pacienţilor pediatrici,
TABELUL 13-2 MODEL ABC-SAER PENTRU TRANSFERUL PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI
ACRONIM DESCRIERE INFORMAŢIILE CE TREBUIE OFERITE

A Airway (Căi respiratorii) Toate problemele a căilor respiratorii, respiraţiei şi sistemului circulator care au
fost identificate şi intervenţiile efectuate.
B Breathing (Respiraţie)
C Circulation (Circulaţie)
S Situaţia Numele pacientului
Vârsta
Spitalul primar
Numele medicului de gradă care l-a examinat
Numele surorii medicale
Indicaţiile pentru transfer
Locul accesului IV
Lichidele IV şi rata
Alte intervenţii efectuate
B Background (Anamneza) Anamneza evenimentului
Evaluare AMPLE
Transfuzii sangvine
Medicaţiile administrate (data şi ora)
Examinările imagistice
Imobilizările
A Assessment (Examinarea) Semnele vitale
Semne şi simptome pertinente la examinarea fizică
Răspunsul pacientului la tratament
R Recomandări Felul de transportare
Nivelul de îngrijire în timpul transportului
Administrarea medicamentelor în timpul transportării
Examinări şi intervenţii necesare
PROBLEMĂ PREVENIRE
Comunicare • Începeţi comunicarea devreme

inadecvată sau încă de la începutul
necorespunzătoare tratamentului, din momentul
între medicul ce când a fost identificată nevoia de
trimite şi medicul ce transfer pentru tratament
primeşte, ceea ce definitiv.
duce la pierderea • Enumeraţi toate leziunile
informaţiilor critice identificate, atrăgând atenţia la
pentru îngrijirea cele ce pun în pericol viaţa.
pacientului • Oferiţi toate informaţiile
pertinente cu privire la leziunile
pacientului, îngrijirile primite,
răspunsul pacientului la
tratament şi motivul
transferului.
◼ FIGURA 13-3 Echipa traumă primeşte un pacient
transportat pe cale aeriană.
inclusiv nevoia de gestionare a căilor respiratorii, dozarea

medicamentelor şi metode auxiliare de resuscitare.
CASETA 13-1 ÎNTREBĂRILE CE POT
AJUTA LA DETERMINAREA MODULUI
MEDICUL CE PRIMEŞTE
CORESPUNZĂTOR DE TRANSPORTARE
Trebuie contactat medicul care va primi pacientul pentru • Starea clinică a pacientului necesită reducerea la minimum
a ne asigura că instituţia propusă este calificată, capabilă şi a timpului petrecut în afara spitalului în timpul
dispusă să accepte pacientul şi este de acord cu intenţia de transportării?
a transfera pacientul. Medicul ce primeşte pacientul îl ajută • Pacientul are nevoie de o evaluare sau tratament specific
pe medicul ce trimite, să organizeze modul şi nivelul sau dependent de timp sau durată care nu este disponibil
adecvat de îngrijire în timpul transportului. Dacă medicul în prezentul spital?
• Pacientul este situat într-o zonă inaccesibilă pentru
primitor propus şi spitalul nu pot accepta pacientul, aceştia
transportul terestru?
pot ajuta la găsirea unui spital alternativ pentru pacient. • Care sunt condiţiile meteo actuale şi cele previzionate de-
Calitatea îngrijirii oferite pe parcurs este vitală pentru a lungul traseului de transport?
rezultatele pacientului. Doar prin comunicarea directă, • Greutatea pacientului (plus greutatea echipamentului
medicii care trimit şi primesc pacientul pot contura clar necesar şi a personalului de transport) se situează în
detaliile transferului pacientului. intervalele admise pentru transportul aerian?
• Pentru transporturile interspitaliceşti, există teren de
aterizare pentru elicopter şi / sau un aeroport în
apropierea spitalului de referinţă?
MODUL DE TRANSPORTARE • Pacientul necesită îngrijiri critice pentru menţinerea vieţii
(de exemplu, personal de monitorizare, medicamente
specifice, echipamente specifice) în timpul transportului,
Atunci când alegeţi modul de transport al pacientului, cel care nu este disponibil în cazul transportului terestru?
mai important principiu este să nu faceţi rău suplimentar. • Folosirea transportului terestru local ar lăsa acea regiune
Transportul terestru, acvatic şi aerian poate fi sigur şi fără o acoperire adecvată a serviciilor medicale de
eficient în îndeplinirea acestui principiu şi nicio formă nu urgenţă?
este intrinsec superioară celorlalte (◼ FIGURA 13-3). • Dacă transportul terestru local nu este o opţiune, pot fi
Factorii locali, cum ar fi disponibilitatea, geografia, costul satisfăcute nevoile pacientului (şi ale sistemului) de către
un serviciu regional disponibil de îngrijire critică (adică,
şi vremea sunt principalii factori care determină modul de
sisteme de transport terestre specializate operate de
utilizare într-o anumită circumstanţă. ◼ CASETA 13-1 are spitale şi / sau programe medicale aeriene)?
câteva întrebări generale de pus în stabilirea modului de
transport optim.
Transferul interspitalicesc al unui pacient cu leziuni critice
este potenţial periculos; prin urmare, este optim să Preluat cu permisiunea de la Thomson DP, Thomas SH.
stabilizaţi starea pacientului înainte de transportare, să vă Guidelines for Air Medical Dispatch. Prehospital Emergency
asiguraţi că personalul de transfer este instruit în mod Care 2003; Apr–Jun;7(2):265–71.
corespunzător şi fiţi pregătiţi pentru gestionarea crizelor comunicare digitală poate fi utilizată pentru a evita
neaşteptate în timpul transportului. Pentru a asigura întârzierea transferului.
transferuri sigure, chirurgii trauma trebuie să fie implicaţi
în programele de formare, educare continuă şi de TRATAMENTUL ÎN TIMPUL TRANSPORTĂRII
îmbunătăţire a calităţii, concepute pentru personalul şi
procedurile de transfer. Chirurgii ar trebui, de asemenea, Personalul instruit trebuie să transfere pacientul în funcţie
să fie implicaţi activ în dezvoltarea şi menţinerea de starea şi problemele potenţiale ale pacientului.
sistemelor de îngrijire a traumelor. Vedeţi „Utilizarea Tratamentul în timpul transportului include, de obicei:
adecvată a serviciilor medicale de urgenţă cu
• Monitorizarea semnelor vitale şi puls oximetria
elicopter pentru transportul pacienţilor cu
traumatisme: Ghiduri de la Subcomisia pentru • Suport continuu al sistemului cardio-respirator
sistemul medical de urgenţă, Comitetul pentru • Perfuzii continue cu lichide
traume, Colegiul American la Chirurgilor.” • Folosirea medicamentelor după prescrierea
medicului sau conform protocolului
• Menţinerea comunicării cu medicul sau spitalul
PROTOCOALELE DE TRANSFER la care se face transferul
• Documentarea minuţioasă în timpul
transferului
În cazul în care protocoalele pentru transferul pacientului
nu există, sunt sugerate următoarele indicaţii privind
informaţiile de la medicul ce trimite pacientul, informaţii
pentru personalul ce face transferul, documentaţia şi
tratamentul în timpul transportului. PROBLEMĂ PREVENIRE
INFORMAŢIILE DE LA DOCTORUL CE Tuburi • Asiguraţi-vă că echipamentul

TRANSFERĂ endotraheale sau necesar pentru reintubare şi
perfuzii dislocate plasarea perfuziei însoţesc
Medicul care stabileşte că este necesar transferul sau poziţionate pacientul.
pacientului trebuie să vorbească direct cu medicul care greşit în timpul • Verificaţi dacă personalul ce face
acceptă pacientul la spitalul destinaţie. ABC-SBAR transportării transferul este capabil să efectueze
(consultaţi ◼ TABELUL 13-2) poate servi drept listă de aceste proceduri şi să gestioneze
verificare a raportului telefonic dintre medici şi raportul eventualele complicaţii care apar.
verbal pentru personalul care va însoţi transferul. • Asiguraţi-vă că tuburile şi perfuziile
sunt bine fixate.
INFORMAŢIILE PENTRU PERSONALUL CARE Eşecul de a anticipa • În cazul pacienţilor vârstnici,

EFECTUEAZĂ TRANSFERUL deteriorarea stării persoanelor în stare de ebrietate
neurologice a şi a celor cu leziuni la nivelul
Informaţiile privind starea şi nevoile pacientului în timpul pacientului sau a capului, de multe ori nu există nici
transferului trebuie comunicate personalului care se ocupă stării hemodinamice o modalitate de a prezice dacă
de transportare (consultaţi modelul ABC-SBAR din ◼ în timpul starea neurologică se va schimba;
TABELUL 13-2). transportului astfel, protecţia căilor aeriene în
timpul transportului este uneori
indicată persoanelor cu scoruri
DOCUMENTAŢIA GCS> 8.
• Medicul care transportă ar trebui
Un document scris unde este descrisă problema, să ia în considerare posibilitatea
tratamentul acordat şi starea pacientului în momentul unei potenţiale schimbări
transferului, precum şi anumite rezultate ale investigaţiilor neurologice şi compromiterea
(de exemplu, CD-urile cu imagini radiologice) trebuie să căilor aeriene atunci când decide
însoţească pacientul (◼ FIGURA 13-4). Mediile digitale pot să intubeze înainte de
fi transmise la spitalul unde se va face transferul pentru a transportare.
• Chirurgul ce primeşte pacientul ar
simplifica procesul de transfer şi face posibil vizualizarea la
trebui să ofere sfaturi dacă decizia
distanţă a imaginilor disponibile pentru examinare; atunci de a intuba nu este clar bazată pe
când nu este posibilă transmiterea electronică, luarea în considerare a modelului
documentaţia poate fi transmisă prin fax pentru a evita de leziune şi a duratei
întârzierea transferului. Cea mai accesibilă metodă de transportării.
◼ FIGURA 13-4 Model al formularului de transfer. Acest model include toate informaţiile ce trebuie transmise împreună
cu pacientul către spitalul unde se face transferul.
Când faceţi pregătirile pentru transport şi în timpul analizelor şi investigaţiilor, tratamentului,

acestuia, nu uitaţi că în timpul transportului aerian, medicamentelor date şi radiografiilor efectuate.
modificările de altitudine duc la modificări ale presiunii
aerului. Deoarece acest lucru poate creşte dimensiunea
pneumotoracelui şi agravează distensia gastrică, clinicienii
ar trebui să ia în considerare cu atenţie plasarea unui tub
toracic sau a unui tub gastric.
Precauţii similare se referă la orice dispozitiv umplut cu 1. Pacienţii ale căror leziuni depăşesc capacităţile unei
aer. De exemplu, în timpul zborurilor prelungite, poate fi instituţii pentru îngrijirea definitivă trebuie identificaţi
necesară scăderea presiunii în pungile de aer de la precoce în timpul evaluării şi resuscitării. Capacităţile
imobilizare sau baloanele tuburilor endotraheale. Când individuale ale medicului curant, capacităţile
transportaţi pacienţi pediatrici, acordaţi o atenţie instituţionale şi ghidurile de transfer ar trebui să fie
deosebită dimensiunilor echipamentelor şi experienţei cunoscute. Acordurile şi protocoalele de transfer pot
personalului înainte de transportare. accelera procesul de transfer.
2. Leziunile care pot pune viaţa în pericol ar trebui
identificate şi tratate în măsura posibilităţilor la
DATELE DESPRE TRANSFER spitalul primar (local). Nu trebuie efectuate
procedurile şi testele care nu sunt necesare pentru
Informaţiile care însoţesc pacientul ar trebui să includă stabilizarea pacientului.
informaţii demografice şi o anamneză pertinentă despre 3. Trebuie să existe o comunicare clară între medicul ce
leziunile pacientului. Transmiterea uniformă a informaţiilor trimite şi medicul ce primeşte pacientul şi persoana
este îmbunătăţită prin utilizarea unui formular de transfer care o transportă. ABC-SBAR este un şablon util
prestabilit, cum ar fi exemplul prezentat în ◼ FIGURA 13-4. pentru a asigura că informaţiile cheie despre pacient
În plus faţă de informaţiile deja expuse, oferiţi spaţiu sunt comunicate.
pentru înregistrarea datelor într-o formă organizată, 4. Personalul de transfer ar trebui să fie calificat în mod
secvenţială - semne vitale, funcţia sistemului nervos central corespunzător pentru a administra îngrijirea
(SNC) şi debitul urinar - în perioada de reanimare şi pacientului necesară pe traseu pentru a asigurarea
transport iniţial. nivelului constant de îngrijire pe care îl primeşte
pacientul.
5. Trebuie luate în considerare grupurile speciale de
LUCRUL ÎN ECHIPĂ pacienţi atunci când se decide cine să transfere.
Acordurile de transfer predefinite pot accelera
procesul.
• Atunci când nivelul de îngrijire depăşeşte

capacităţile instituţiei de tratament, şeful
BIBLIOGRAFIE
echipei trauma trebuie să lucreze rapid şi
eficient pentru a iniţia şi a transfera pacientul la
îngrijirea definitivă.
Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured
• Alţi membri ai echipei pot ajuta şeful echipei Patient. Chicago, IL: American College of Surgeons;
prin comunicarea cu centrul de primire, în timp 2006.
ce liderul echipei trauma rămâne concentrat
asupra pacientului. 2. Bledsoe BE, Wesley AK, Eckstein M, et al. Helicopter
• Şeful echipei asigură pregătirea rapidă pentru scene transport of trauma patients with nonlife-
transfer, limitând testele (în special scanările threatening injuries: a meta-analysis. J Trauma
CT) la cele necesare pentru tratarea imediată a 2006;60: 1257–1266.
patologiilor de pericol pentru viaţă, care pot fi 3. Borst GM, Davies SW, Waibel BH et al. When birds
gestionate de specialişti şi echipamentele ce can’t fly: an analysis of interfacility ground transport
sunt la îndemână. using advanced life support when helicopter
• La acceptarea unui pacient pentru transfer la emergency medical service is unavailable. J Trauma
îngrijirea definitivă, membrii echipei vor 77(2):331–336.
colabora pentru pregătirea documentelor 4. Brown JB, Stassen NA, Bankey PE et al. Helicopters
necesare pentru transfer, inclusiv documentaţia improve survival in seriously injured patients requiring
interfacility transfer for definitive care. J Trauma 11. Mullins PJ, Veum-Stone J, Helfand M, et al. Outcome
70(2):310–314. of hospitalized injured patients after institution of a
5. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision trauma system in an urban area. JAMA
of the trauma score. J Trauma 1989;29:623–629. 1994;271:1919–1924.
6. Compton J, Copeland K, Flanders S, et al. 12. Onzuka J, Worster A, McCreadie B. Is computerized
Implementing SBAR across a large multihospital tomography of trauma patients associated with a
health system. Joint Commission J Quality and Patient transfer delay to a regional trauma centre?
Safety 2012;38:261–268. CJEM:10(3):205–208.
7. Doucet J, Bulger E, Sanddal N, et al.; endorsed by the 13. Quick JA, Bartels AN, Coughenour JP, et al. Trauma
National Association of EMS Physicians (NAEMSP). transfers and definitive imaging: patient benefit but at
Appropriate use of helicopter emergency medical what cost? Am Surg 79(3):301–304.
services for transport of trauma patients: guidelines 14. Scarpio RJ, Wesson DE. Splenic trauma. In:
from the Emergency Medical System Subcommittee, Eichelberger MR, ed. Pediatric Trauma: Prevention,
Committee on Trauma, American College of Acute Care, Rehabilitation. St. Louis, MO: Mosby
Surgeons. J Trauma 2013 Oct 75(4):734–741. Yearbook 1993; 456–463.
8. Edwards C, Woodard, E. SBAR for maternal 15. Schoettker P, D’Amours S, Nocera N, et al.
transports: going the extra mile. Nursing for Reduction of time to definitive care in trauma
Women’s Health 2009;12:516–520. patients: effectiveness of a new checklist system.
9. Harrington DT, Connolly M, Biffl WL, et al. Transfer Injury 2003;34:187–190.
times to definitive care facilities are too long: a 16. Sharar SR, Luna GK, Rice CL, et al. Air transport
consequence of an immature trauma system. Ann following surgical stabilization: an ex- tension of
Surg 241(6):961–968. regionalized trauma care. J Trauma 1988;28:794–798.
10. McCrum ML, McKee J, Lai M, et al. ATLS adherence 17. Thomson DP, Thomas SH. Guidelines for Air Medical
in the transfer of rural trauma patients to a level I Dispatch. Prehospital Emergency Care 2003; Apr–
facility. Injury 44(9):1241–1245. Jun;7(2):265–71.
ANEXE
ANEXA A: Traumatismul ocular 257
ANEXA B: Hipotermia şi leziunile termice 265
ANEXA C: Îngrijirile traumelor în traumatismele în masă, austeritate şi medii industriale

(Lecţie opţională) 275
ANEXA D: Pregătirea pentru dezastre şi răspunsul la acestea (Lecţie opţională) 289
ANEXA E: Managementul resurselor ATLS și echipei traumă 303
ANEXA F: Scenariile de triaj 317
ANEXA G: Deprinderi 335
Anexa A
TRAUMATISMUL OCULAR
OBIECTIVE
1. Înţelegeţi anatomia de bază a orbitei şi cea 7. Identificaţi semnele de hemoragie retrobulbară şi

oculară. explicaţi necesitatea tratamentului imediat şi a
2. Culegeţi anamneza focusată pe traumele oculare. transferului la specialist.
3. Efectuaţi o examinare sistematică a orbitei şi a 8. Descrieţi tratamentul leziunilor oculare rezultate
conţinutului acesteia. din expunerea chimică.
4. Explicaţi cum o să evaluaţi presiunea intraoculară. 9. Identificaţi semnele unei leziuni de rupere
5. Înţelegeţi caracteristicile laceraţiilor pleoapei globului ocular şi descrieţi managementul iniţial
care necesită trimitere la un specialist. înainte de trimiterea la un oftalmolog.
6. Descrieţi testul cu colorant fluorescent şi 10. Înţelegeţi caracteristicile leziunilor oculare care
utilitatea acestuia. necesită trimitere la un oftalmolog.
n medicina militară, medicii şi personalul de sprijin au apoasă - o soluţie de sodiu, clorură şi alţi ioni. Segmentul
Î
citat de multă vreme mantra „viaţa, membrele sau posterior al globului se află între lentilă şi retină şi este
vederea” pentru a descrie ce constituie o adevărată umplut cu umor vitros - o substanţă clară, asemănătoare
urgenţă medicală. Deşi îngrijirile medicale urgente s- cu jeleu. Nervul optic se află în partea din spate a ochiului;
au schimbat cu timpul, acest concept rămâne valabil. se deplasează prin conul muscular, prin orbită şi apoi în
Ochiul este într-adevăr important, dar de obicei nu este creier. ◼ FIGURA A-1 oferă o repetare a anatomiei
evaluat decât după ce pacientul este considerat medical ochiului.
stabil. Globul include inserţiile muşchilor extraoculari pe scleră.
Abraziunile minore şi leziunile la nivelul ochilor şi ale Sclera şi muşchii sunt acoperiţi de un epiteliu numit
pleoapelor sunt frecvente la pacienţii cu politrauma. conjunctivă, care se extinde din joncţiunea corneă-scleră
Această anexă se concentrează pe puţinele leziuni oculare peste scleră şi apoi se întoarce pentru a acoperi interiorul
care pot orbi un pacient dacă nu sunt tratate în primele pleoapelor. Muşchii extraoculari se unesc pentru a face un
câteva ore de la debut. Înţelegerea bazelor examenului „con”, care este acoperit într-o teacă de tip fascia numită
ocular după accidentare, începe cu o repetare a anatomiei capsula Tenon. Această fascie subţire limitează capacitatea
oculare de bază. acestor muşchi de a se extinde; astfel, hemoragia în
această zonă poate produce un sindrom de compartiment.
Complexul de conuri globo-musculare se află pe orbita
REPETAREA ANATOMIEI ochiului, care este o cavitate în formă de pară formată din
oase care separă compartimentul orbital de sinusul şi
Corneea este stratul transparent care formează limita ţesutul creierului. Pleoapele au inserţiile tendoanelor
anterioară a spaţiului cunoscut sub denumirea de cameră (tendoane cantale) mediale şi temporale pe orbita osoasă,
anterioară şi se continuă cu sclera. Interiorul globului care împiedică globul să înainteze. Acest aranjament
ocular este împărţit în segmentul anterior şi posterior de creează un alt spaţiu cu expansiune limitată, unde poate
către lentilă. Segmentul anterior include corneea, sclera, apărea şi sindromul compartimentului.
conjunctiva, irisul şi cristalinul. Spaţiul dintre cornee şi iris
se numeşte camera anterioară şi este umplut cu umoră

258 ANEXA A ◼ Traumatismul ocular
◼ FIGURA A-1 Anatomia compartimentelor anterior şi posterior
pentru fiecare ochi. Reţineţi întotdeauna dacă pacientul

EXAMINAREA poartă în mod normal ochelari sau lentile de contact şi,
dacă da, aflaţi dacă este pentru vederea la distanţă sau nu
(citirea). Dacă se cunoaşte o eroare de refracţie, dar
La fel ca toate celelalte examinări, examinarea traumei pacientul nu are ochelari, cereţi pacientului să se uite
oculare include anamneza şi o examinare fizică. printr-un orificiu, ceea ce reduce la minimum eroarea de
Comorbidităţile şi istoricul vederii pacientului înainte de refracţie şi verifica din nou vederea. Pentru a face testul
accidentare pot fi pertinente. Evaluarea cu acurateţe a de vedere prin gaură, luaţi o bucată de hârtie sau carton şi
traumei oculare poate schimba dispoziţia pacientului, în folosiţi un pix sau o agrafă pentru a face o gaură de
special într-un cadru în care îngrijirile oftalmice urgente nu aproximativ 0,2 mm în centrul acesteia. Dacă ochelari sau
sunt disponibile. cartonaş cu găuri prefabricate este disponibil, folosiţi-l
pentru a obţine rezultate un pic mai precise.
ANAMNEZA
Pupilele
Obţinerea anamnezei necesare pentru tratarea
Dacă pacientul poartă lentile de contact, acestea trebuie
traumatismelor oculare este aceeaşi ca în cazul oricărui alt
îndepărtate. Pupilele trebuie să fie egale, rotunde, reactive
traumatism. Include o revizuire completă a sistemelor şi a
şi fără un defect pupilar aferent. O pupilă lentă sau slab
istoricului medical trecut al pacientului. Asiguraţi-vă să
reactivă indică o posibilă leziune a creierului, cum ar fi
aflaţi cât de demult a avut loc traumatismul şi mecanismul
accidentul cerebral vascular sau hernierea. Fiţi conştienţi
producerii. Alte informaţii specifice care sunt de folos sunt
de faptul că aceste semne nu indică în mod obişnuit o
descrise în secţiunea de examen fizic care urmează.
patologie oculară. Cu toate acestea, este important de
menţionat că o pupilă poate deveni mărită din cauza
EXAMINAREA FIZICĂ traumatismelor contondente (de exemplu, ruperea
sfincterului pupilar), a intervenţiilor chirurgicale anterioare
Când este posibil, fiecare examen ocular ar trebui să
şi a altor procese patologice oculare. Când un examen
investigheze cele trei „semne vitale” ale ochiului: vederea,
pupilar anormal rezultă doar dintr-o cauză oculară, pupila
pupilele şi presiunea intraoculară. Aceste funcţii vor oferi
îşi păstrează deseori o anumită reactivitate la lumină, chiar
medicului informaţii cheie despre sănătatea de bază a
dacă are o dimensiune diferită. Istoricul medical al
ochiului. În plus, examinarea fizică include segmentul
pacientului ar trebui să reflecte o leziune a pupilei în
anterior şi posterior al ochiului.
trecut; în caz contrar, este necesară o investigare şi
Vederea examinare ulterioară pentru a evalua patologia
intracraniană.
Un examen de vedere poate fi foarte simplu prin ţinerea Pentru a verifica disfuncţia nervului optic, utilizaţi „testul
unui cartonaş ce acoperă un ochi sau orice material de citit lanternei basculante” pentru a căuta un defect pupilar
pus la o distanţă corespunzătoare şi să înregistrezi vederea
ANEXA A ◼ Traumatismul ocular 259
aferent. Când există o problemă pentru disfuncţia nervului La un examen normal, când împingeţi uşor ochiul prin
optic legată de traumatisme, consultaţi un oftalmolog pleoapă, veţi simţi că globul este flexibil şi se mişcă înapoi.
pentru o examinare detaliată. Când acest lucru nu se întâmplă, există rezistenţă la
retropulsie, ceea ce indică posibilitatea creşterii presiunii
Presiunea intraoculară în spatele ochiului, ca şi în cazul unei hemoragii
Dispozitivele de tonometrie portabile, precum Tono-pen, retrobulbare. Un alt semn al hemoragiei retrobulbare este
sunt acum disponibile în multe camere de urgenţă. Aceste atunci când globul împinge împotriva pleoapelor, creând o
aparate au îmbunătăţit capacitatea medicului de a verifica astfel de presiune încât pleoapa este întinsă şi nu poate fi
presiunile oculare în diverse situaţii ale pacienţilor. îndepărtată de pe glob. În cele din urmă, atunci când
evaluaţi rănile periorbitale, inspectaţi întotdeauna
Când utilizaţi dispozitive de tonometrie portabile, laceraţiile pentru a vă asigura că nu sunt în toată grosimea
deschideţi pleoapa, în timp ce aveţi grijă să nu împingeţi pe şi pentru a elimina posibilitatea prezenţei unui corp străin.
glob, deoarece acest lucru poate ridica în mod fals Chiar dacă globul pare neafectat, orice corp străin care
presiunea oculară. Asiguraţi-vă că degetele ce retrag pătrunde pe orbită necesită o examinare oftalmică
pleoapa se sprijină pe orbita osoasă, nu pe glob. Obţineţi imediată pentru a determina dacă globul este deschis.
întotdeauna 2-3 măsurători ale fiecărui ochi, cu cel mai
mare procent de fiabilitate pe Tono-pen (presiunea Muşchii extraoculari: Pentru pacienţii capabili să urmeze
normală a ochilor este între 8 şi 21 mmHg). ”Valorile” sau instrucţiunile, rugaţi-i să vă urmeze degetul în sus, în jos şi
„%” care le indică Tono-pen arată că aceste cifre să fie dintr-o parte în alta. Mişcarile oculare restrânse pot fi din
exacte. Este important de menţionat că măsurătorile pot cauza presiunii ridicate în interiorul orbitei, a fracturilor
varia cu ventilaţia mecanică, manevrele Valsalva şi orbitale sau leziuni musculare sau nervoase.
presiunea accidental aplicată pe glob în timpul deschiderii Pleoapele, genele şi sacul lacrimal: Examinaţi pleoapele
ochilor. Când este posibil, anesteziaţi ochiul cu picături pentru a căuta laceraţii şi observaţi dacă acestea sunt în
oftalmice de anestezice topice (adică, proparacaină) dacă toată grosimea sau sunt parţiale. Porţiunea nazală a
pacientul nu este complet sedat. În caz contrar, pacientul pleoapelor superioare şi inferioare conţine puncta şi
poate clipi excesiv sau poate strânge pleoapele închise canaliculi superiori şi inferiori, care scurg lacrimile de pe
atunci când vârful instrumentului atinge ochiul. suprafaţa oculară. Lacrimile curg prin puncta, apoi prin
Fără tonometru, puteţi estima aproximativ presiunea canaliculi în sacul lacrimal şi apoi prin ductul nazolacrimal
ochilor apăsând uşor cu ambii indecşi pe fiecare parte a în nas.
ochiului, cu pleoapele închise. Dacă nu sunteţi sigur ce este Lacerarea pleoapei în grosime completă necesită reparaţie
normal, apăsaţi pe propriul ochi sau ochiul neafectat al chirurgicală de către un chirurg familiarizat cu anatomia
pacientului în aceeaşi manieră şi comparaţi. Cel mai pleoapei şi de drenare a lacrimilor. Deşi această procedură
important, evaluaţi dacă pacientul are un ochi mai ferm pe nu trebuie să se întâmple imediat, repararea în 72 de ore
partea rănită. de la accidentare creşte rata de succes. Dacă este implicat
Dacă este suspectat un glob deschis, nu verificaţi presiunea sistemul canalului nazolacrimal, cel mai ideal este să
ochilor, deoarece s-ar putea să scoateţi mai mult conţinut reparaţi înainte de debutul edemului ţesutului, aşa că
intraocular din ochi. În astfel de cazuri, verificaţi acuitatea consultaţi un specialist imediat ce identificaţi problema. Fiţi
vizuală şi efectuaţi doar o inspecţie vizuală. conştienţi mai ales de laceraţiile pleoapelor care se aliniază
laceraţiilor conjunctivale sau corneene, deoarece acestea
Examinarea compartimentului anterior sunt adesea asociate cu globuri oculare deschise oculte.
Conjunctiva, sclera si corneea: Atrageţi atenţie la orice
Examenul anterior abordează mai multe aspecte ale
hemoragii subconjunctivale şi întinderea lor; cu cât sunt
anatomiei ochilor: periorbita, muşchii extraoculari,
mai extinse, cu atât globul în sine a suferit răni substanţiale.
pleoapele, genele, sacurile lacrimale, conjunctiva, sclera,
Dacă conjunctiva este lacerată, acordaţi o atenţie
corneea, irisul, camera anterioară şi cristalinul.
deosebită sclerei subiacente, care poate fi, de asemenea,
Periorbita: Atrageţi atenţia la orice echimoză şi laceraţie lacerată. Din nou, o accidentare ca aceasta ar putea indica
în jurul ochiului. Evaluează umflarea globurilor. Acest lucru un glob ocult deschis.
se poate face cu pleoapele deschise sau închise, privind de
De asemenea, verificaţi dacă există laceraţii sau abraziuni
sus în jos faţa în timp ce pacientul este supin şi
ale conjunctivei, sclerei şi corneei, observând relaţia lor cu
determinând dacă un ochi este mai în faţă decât celălalt.
eventualele laceraţii ale pleoapelor. Pentru a verifica dacă
Aceasta poate fi, de asemenea, evaluată radiografic
există leziuni subtile ale conjunctivei şi corneei, efectuaţi
folosind secţiunea axială a CT-ului capului prin orbite,
testul cu colorant fluorescent:
măsurând de la peretele lateral al orbitei la nas pe fiecare
parte, şi apoi determinând cât de mult din glob iese dincolo 1. Anesteziaţi ochiul cu picături topice.
de această linie imaginară. 2. Folosind o bandă de fluoresceină umezită, puneţi
câteva picături de fluoresceină în ochi. (Este posibil (de exemplu, indicând o cataractă). Cristalinul este
ca pacientul să fie necesar să clipească pentru a încapsulat într-o capsulă limpede, întinsă. Dacă capsula
distribui complet colorantul.) este lezată, cristalinul devine alb, adesea umflându-se cu
3. Luminaţi o lumină albastră (lampa lui Wood sau timpul. Această leziune poate induce inflamaţii
oftalmoscopul) pe ochi. intraoculare semnificative şi presiune intraoculară
crescută, cu excepţia cazului în care există un leziune
4. Colorantul va ilumina fluorescent în spectrul verde
concomitentă pe glob ocular. Dacă examinarea indică o
şi va evidenţia zona epiteliului care a fost lezată.
leziune a capsulei cristalinului, globul ocular este cel mai
Abraziunile corneei sau conjunctivei pot fi tratate cu probabil deschis, iar ochiul poate conţine un corp străin.
unguent oftalmic simplu. Laceratele corneei sau sclerei
sunt de o îngrijorare mai mare, deoarece, atunci când sunt Examinarea compartimentului posterior
în toată grosimea, acestea indică un glob ocular deschis.
Această leziune necesită consultare imediată cu un Examenarea segmentului posterior al ochiului poate fi
oftalmolog pentru evaluare ulterioară. În sfârşit, dacă dificil, mai ales dacă pupila este mică din cauza sedativelor
observaţi că pacientul poartă lentile de contact; sau a analgezicelor. Puteţi observa, de obicei, prezenţa
îndepărtaţi-le, deoarece purtarea lentilelor de contact unui reflex roşu (de exemplu, o reflexie roşiatică
pentru o perioadă îndelungată de timp creşte foarte mult portocalie a luminii de la retină) la minimum. Dacă pupila
riscul de ulceraţii corneene infecţioase. Testul de vopsea este mai mare, puteţi utiliza un oftalmoscop pentru a
fluorescentă poate fi de asemenea util în identificarea vizualiza nervul optic şi / sau retina posterioară, dar acesta
ulcerelor corneene infecţioase şi a globurilor oculari nu este încă un examen complet. Dacă nu puteţi vedea
deschise oculte. partea din spate a ochiului, nu puteţi exclude posibilitatea
unei hemoragii vitroase, a unei detaşări de retină sau a unei
Irisul: irisul este un muşchi spongios, flexibil, care este în alte patologii. Spre deosebire de detaşările de retină
general rotund şi reactiv la lumină. Dacă pupila este spontană, detaşările traumatice de retină sau altă patologie
rotundă şi reactivă la lumină, dar puţin mai mare decât posterioară nu sunt tratate de obicei cu o intervenţie
pupila ochiului neafectat, pacientul are probabil o ruptură chirurgicală de urgenţă. Cu toate acestea, asiguraţi-vă că
sfincteriană pupilară. Această leziune apare în de obicei în notificaţi oftalmologul cu privire la constatările dvs.,
traumatismele globului ocular. Cu toate acestea, dacă deoarece hemoragia vitroasă în urma unui traumatism
pupila nu este rotundă, examinarea suplimentară este este de obicei rezultatul acţiunei unei forţe semnificative,
justificată. La leziunile mai mici ale globului ocular, acesta iar ochiul poate potenţial avea răni mai grave.
îşi poate păstra forma, dar pupila va avea un aspect
neregulat „ţepos”. Căutaţi irisul care înfăşoară gaura din
globul ocular sau iese din scleră sau cornee în direcţia în LEZIUNI OCULARE SPECIFICE
care indică pupila cu vârf: Aici ar trebui să fie locul
laceraţiei în toată grosimea a corneei sau a sclerei.
Camera anterioară: Camera anterioară trebuie să fie Pacienţii cu politrauma prezintă un risc ridicat pentru
relativ adâncă; adică irisul trebuie să fie plat cu un unghi de multe leziuni oculare. Această secţiune descrie unele
aproximativ 45 de grade între planul irisului şi curba dintre leziunile cele mai sensibile la timp, care pot pune în
corneei şi să fie plin cu umoare limpede şi apoasă. Când pericol vederea cu care se pot confrunta membrii echipei
irisul este aproape de cornee sau camera anterioară este traumatice.
„superficială”, umoarea apoasă se poate scurge din cauza
unui glob deschis. Căutaţi cu atenţie tulburarea acestui FRACTURILE ORBITEI ŞI HEMORAGIILE
fluid, ceea ce poate indica prezenţa globulelor roşii. RETROBULBARE
Sângele din camera anterioară, cunoscut sub numele de
hifemă, are două forme: (1) dispersată, cu celule roşii din
sânge plutind în umoarea apoasă şi înceţoşând astfel Fracturile orbitei pot provoca hemoragia în conul
vederea pacientului şi la fel reducând vizualizarea de către muscular sau în jurul său. Aceste compartimente sunt
medic; (2) stratificat, cu sânge deasupra irisului; sau limitate de inserţia tendoanelor pleoapelor pe oase în
stratificat, cu sânge inferior dacă gravitaţia a mutat celulele partea medială şi laterală a ochiului. Dacă hemoragia este
sanguine în jos. O hifemă poate provoca o presiune suficient de semnificativă, se poate dezvolta un sindrom de
intraoculară dramatică ridicată şi poate indica o traumă compartiment care împiedică alimentarea cu sânge a
semnificativă a globului ocular. Este important să consultaţi nervului optic şi a globului. Semnele unei hemoragii
imediat un oftalmolog dacă acest diagnostic este pus. retrobulbare cu sindromul de compartiment includ
Cristalinul: Cristalinul de obicei este clar la tineri sau în scăderea vederii, presiunea intraoculară ridicată, proptoza
nuanţe variate de galben la pacienţii mai mari de 40 de ani asimetrică (bombarea oculară), rezistenţă la retropulsie şi
ANEXA A ◼ Traumatismul ocular 261
pleoapele întinse pe globul ocular („ochiul greu”). Pudrele au granule mici care se pot bloca cu uşurinţă în
O scanare CT poate evidenţia hemoragie retrobulbară, buzunarele superioare şi inferioare ale ochiului. Această
dar numai un examen clinic va determina dacă această situaţie necesită uneori inversarea pleoapelor şi clătirea
hemoragie provoacă un sindrom de compartiment şi directă cu soluţie salină printr-o seringă de 10 cmc pentru
necesită tratament. Pierderea vederii poate apărea după a spăla granulele.
aproximativ 1,5 ore de la dereglarea alimentării cu sânge, După fiecare litru de soluţie, sau la fiecare 30 de
astfel încât tratamentul imediat este imperativ. Dacă vă minute, opriţi lichidul, aşteptaţi 5 până la 10 minute şi
preocupă o hemoragie retrobulbară care cauzează un verificaţi pH-ul lacrimilor. În timp ce aştepţi, este ideal să
sindrom de compartiment, contactaţi imediat un specialist începi examenul ochiului. Când pH-ul este neutru (~ 7,0),
care are capacitatea de a efectua cantotomie şi cantoliză. puteţi opri irigarea ochiului. Dacă pH-ul nu este neutru,
Doar cantotomia (adică, doar secţionarea dermei) nu continuaţi acest ciclu de irigare, irigaţi la fornix şi verificaţi
ameliorează sindromul de compartiment retrobulbar. pH-ul până când lacrimile sunt neutre. Acest proces poate
Cantoliza este cea care măreşte dimensiunea necesita ore în şir şi multă soluţie salină, astfel încât
compartimentului orbital, ceea ce este echivalent cu răbdarea şi perseverenţa sunt cruciale. Dacă aveţi îndoieli
efectuarea unei fasciotomii. că toate substanţele chimice au fost spălate din ochi,
Nu întârziaţi tratamentul cu cantotomie şi cantoliză pentru continuaţi să clătiţi până când medicul oftalmolog ajunge
efectuarea unui CT pentru a demonstra suplimentar să examineze pacientul. Pe baza examenului oftalmic,
hemoragia. tratamentul va include probabil unguente cu antibiotice,
analgezice orale şi posibil picături antinflamatorii şi pentru
Fracturile orbitale pot duce, de asemenea, la blocarea
scăderea presiunii intraoculare crescute.
muşchilor extraoculari în locul fracturii. Repararea în 48
de ore de la debut este recomandată pentru a evita
ischemia musculară şi invalidizarea permanentă; astfel, GLOBUL OCULAR DESCHIS
consultaţi un specialist oftalmologic pentru a evalua
Globurile oculare deschise includ leziunile penetrante ale
această afecţiune. Fracturile mai mari cu deplasare osoasă
ochilor în toată grosimea prin scleră sau cornee. Mărimea
semnificativă sunt mai puţin susceptibile de a provoca
şi întinderea leziunilor penetrante variază considerabil.
leziunile muşchilor orbitali şi ischemia acestora. Fracturi
Unele leziuni sunt atât de mici încât este necesar un
mai mari apar de obicei la adulţi; blocarea şi fracturile mai
microscop pentru diagnosticare; altele implică corpuri
mici sunt mai frecvente la copii, ale căror oase sunt mai
străine vizibile încă găsite în ochi. Semnele unui glob ocular
puţin fragile.
deschis includ o pupilă cu vârf, camera anterioară
superficială, lacerarea corneei sau a sclerei, ţesut
ARSURILE CHIMICE pigmentat anormal care împinge prin scleră sau cornee şi
prezenţa multor globule roşii sau albe din sânge (văzute la
Arsurile chimice sunt adevărate urgenţe oculare şi trebuie
examinarea cu oftalmoscopul) în umoare.
tratate de îndată ce pacientul este primit. Tratamentul
iniţial implică irigarea copioasă a ochiului afectat şi nu Un test Seidel poate localiza scurgeri mici de
necesită echipamente speciale. În mod ideal, un litru de lichid apos din camera anterioară. Pentru a efectua un test
soluţii saline normale sau lactate (folosiţi apa de la robinet Seidel, anesteziaţi ochiul, udaţi banda fluorescentă şi
doar atunci când nu sunt disponibile soluţii sterile) este ştergeţi banda deasupra zonei în cauză, lăsând pacientul să
conectat la o lentilă Morgan. Puneţi lentila pe ochi şi clipească. Fluoresceina nediluată apare portocaliu închis la
înclinaţi capul pacientului astfel încât lichidul să iasă spre lumină normală; dar dacă există o scurgere, aceasta devine
tâmplă (nu spre celălalt ochi). Dacă nu este disponibilă o portocaliu deschisă sau verde atunci când este privită sub
lentilă Morgan, tăiaţi pe lungime o perfuzie IV pentru a lumina albastră.
maximiza debitul. Când este posibil, pacientul poate ţine Deşi multe scoruri de traumatisme oculare au fost
vârful perfuziei pe partea nazală a ochiului, astfel încât apa dezvoltate pentru a determina gradul şi prognosticul
să iasă din ochi. Când ambii ochi necesită irigare, puteţi leziunii globului, tratamentul iniţial al tuturor globurilor
conecta o canulă nazală la fluide şi aşezaţi-o peste puntea oculare deschise este acelaşi. Odată identificată afecţiunea,
nasului, astfel încât să se scurgă în ambii ochi. Asiguraţi-vă consultaţi imediat un specialist oftalmologic şi descrieţi
că la acest moment este contactat specialistul oftalmologic situaţia. Pregătiţi pacientul pentru operaţie sau transfer,
pentru a-l anunţa despre situaţie. deoarece globurile oculare deschise sunt urgenţe
În timp ce clătiţi ochiul pacientului, obţineţi detalii despre chirurgicale care necesită o intervenţie imediată la
produsul chimic. De exemplu, este acid sau bază şi este în pacienţii stabili hemodinamic. În aşteptarea transferului
formă lichidă, pulbere sau alt material solid? Soluţiile pacientului sau a consultaţiei de specialitate, urmaţi
alcaline sunt de obicei mai nocive pentru ochi şi necesită această procedură:
adesea mai multă spălare pentru a normaliza pH-ul (~ 7,0).
1. Acoperiţi ochiul afectat cu un pansament rigid. Dacă

un corp străin iese din ochi, tăiaţi un pahar de spumă
sau hârtie pentru a se potrivi pe corpul străin. Nu REZUMATUL CAPITOLULUI
aplicaţi niciodată un pansament, tifon sau alt material
moale sub pansamentul rigid, deoarece presiunea
poate forţa ieşirea conţinutului din ochi. Mai mult, 1. Un examen ocular minuţios în timpul examinării
tifonul sau plăcuţele moi pentru ochi se pot lipi de secundare poate identifica leziuni oculare subtile care
irisul extrudat sau de alt conţinut ocular, care poate fi pot ameninţa pierderea vederii dacă nu sunt tratate
extras din ochi la îndepărtarea pansamentului. imediat. În astfel de cazuri, consultaţi imediat un
2. Administraţi un antibiotic IV. Fluorochinolonele sunt oftalmolog.
singura clasă de antibiotice care pătrund în corpul 2. Alte îngrijorări oculare adesea pot aştepta până când
vitros la concentraţii terapeutice atunci când sunt oftalmologul este disponibil în timpul zilei pentru
administrate pe cale intravenoasă sau orală. examinări suplimentare şi consultaţii.
Gatifloxacina şi levofloxacina sunt preferate faţă de 3. Când aveţi dubii, consultaţi imediat oftalmologul, şi
fluoroquinolonele mai vechi datorită concentraţiilor acesta va determina momentul examenului ocular.
în corpul vitros mai mari de la administrarea orală.
Administrarea IV este preferată pentru pacienţii cu BIBLIOGRAFIE
restricţii orale care aşteaptă intervenţia chirurgicală.
Dacă fluorochinolonele nu sunt disponibile, daţi 1. Bagheri N, Wajda B, Calvo C, et al. The Wills Eye
antibiotice cu spectru larg IV pentru a acoperi atât Manual. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
bacteriile gram-negative, cât şi gram-pozitive. Williams & Wilkins, 2016.
Asiguraţi-vă că pacientul este la curent cu imunizarea
2. Hariprasad SM, Mieler WF, Holz ER. Vitreous
împotriva tetanosului.
and aqueous penetration of orally administered
3. Explicaţi pacientului importanţa minimizării mişcării gatifloxacin in humans. Arch Ophthalmol
ochilor, dacă este posibil. Mişcarea musculară 2003;121(3):345–350.
extraoculară poate provoca extruziunea suplimentară
3. Hayreh SS, Jonas JB. Optic disk and retinal nerve
a conţinutului intraocular. Mişcările ochilor sunt
fiber layer damage after transient central retinal
legate în creier, astfel încât mişcarea ochiului sănătos
artery occlusion: an experimental study in rhesus
face ca ochiul lezat să se mişte şi el.
monkeys. Am J Ophthalmol 2000;129(6),786–
4. Tratează durerea, greaţa şi tusea. Manevrele Valsalva 795.
pot creşte presiunea pe spatele ochiului (prin sistemul
4. Herbert EN, Pearce IA, McGalliard J, et al.
venos), astfel încât reduceţi aceste activităţi pentru a
Vitreous penetration of levofloxacin in the
ajuta păstrarea conţinutului intraocular în interiorul
uninflamed phakic human eye. Br J Ophthalmol
ochiului. Dacă pacientul este intubat sau are o cale
2002;86:387–389.
aeriană aplicată, asiguraţi-vă că nu primeşte oxigen cu
o presiune pozitivă excesivă sau nu tuşeşte. 5. Yung CW, Moorthy RS, Lindley D, et al. Efficacy
of lateral canthotomy and cantholysis in orbital
5. Minimizaţi manipularea ochiului. Nu efectuaţi nicio
hemorrhage. Ophthal Plast. Reconstr Surg
examinare dincolo de acuitatea vizuală şi observaţia.
1994;10(2),137-141.
Aceasta este amploarea evaluării necesare înainte de
sosirea oftalmologului.
6. Efectuaţi un CT (numai dacă pacientul va fi tratat în
unitatea dumneavoastră) cu tăieturi fine prin orbite
pentru a căuta un corp străin sau alte leziuni oculare.
Fiecare spital are un protocol de tratamentul a
leziunilor orbitei uşor diferit, dar, în general, inciziile
sunt de 1 mm sau mai puţin. Contrastarea IV nu este
necesară.
Când bănuiţi că există un glob ocular deschis, chemaţi

oftalmologul pentru examinare imediată pentru a face un
diagnostic definitiv. Aceste leziuni trebuie tratate prompt
odată diagnosticate.
ANEXA B ◼ Hipotermia şi leziunile termice 265
Anexa B
HIPOTERMIA ŞI LEZIUNILE TERMICE
OBIECTIVE
1. Identificarea problemelor întâlnite la leziunile în 4. Definirea celor doua nivele de leziuni termice.
urma expunerii. 5. Descrierea abordărilor de tratament pentru
2. Explicarea mecanismului şi a riscurilor cauzate de hipotermie şi leziunile termice.
hipotermie şi leziuni termice la pacienţii
traumatizaţi.
3. Definirea celor trei nivele de hipotermie.
orpul se străduieşte să menţină o temperatură poate fi clasificată, pe baza semnelor clinice, folosind
C constantă între 36,4°C (97,5°F) şi 37,5°C (99,5°F).

Expunerea la temperaturi extreme poate afecta
termoreglarea normală, ridicând sau scăzând
sistemul elveţian de clasificare (◼ TABELUL B-1). Acest
sistem este preferenţial faţă de metoda tradiţională atunci
când temperatura pacientului nu poate fi măsurată cu
uşurinţă. Termometrele care sunt calibrate pentru a citi
temperatura corpului. Modificări semnificative ale
temperaturii corpului au răspuns sistemic care poate pune temperaturi scăzute sunt necesare pentru a detecta
viaţa în pericol. Expunerea la mediul înconjurător poate fi hipotermia severă, iar temperatura măsurată poate varia
singura leziune sau expunerea poate complica alte leziuni în funcţie de locul corpului, perfuzie şi temperatura
traumatice. mediului înconjurător.
Hipotermia acută apare rapid la expunerea bruscă la frig, ca
de exemplu în imersiunea în apă rece sau în caz de
LEZIUNEA LA RECE: HIPOTERMIA avalanşă. Expunerea rapidă la temperaturi scăzute
SISTEMICĂ depăşeşte capacitatea organismului de a menţine
normotermia, chiar şi atunci când producţia de căldură
este maximă. Durează aproximativ 30 de minute pentru a
Hipotermia este definită prin scăderea temperaturii
se instala hipotermia.
corpului sub 35°C (95°F). În absenţa unei leziuni
traumatice concomitente, hipotermia poate fi clasificată ca Hipotermia subacută apare în concordanţă cu epuizarea
uşoară (de la 35°C la 32°C sau 95°F până la 89,6°F), rezervelor de energie ale organismului. Este însoţită de
moderată (de la 32°C până la 30°C sau 89,6°F până la hipovolemie, iar tratamentul său necesită clinicienilor să
86°F) sau severă (sub 30°C sau 86°F). Hipotermia în administreze lichid împreună cu reîncălzirea corpului
prezenţa leziunilor traumatice poate fi deosebit de pacientului. Hipotermia subcronică apare atunci când
tulburătoare. Apare la 10% dintre pacienţii răniţi şi la o există o expunere prelungită la o uşoară răceală, iar
treime din pacienţii grav răniţi (Scorul de severitate a răspunsul regulator este inadecvat pentru a-l contracara.
accidentării > sau egal cu 16). Sinergia dintre hipotermie şi Un exemplu clasic de hipotermie subcronică apare după
leziune poate duce la creşterea insuficienţei organice şi a ce un individ mai în vârstă cade, suportă o fractură de şold
mortalităţii. Prin urmare, în prezenţa leziunii, se şi se află imobilizat pe pământ.
recomandă diferite praguri de clasificare: hipotermia Mediile reci şi umede oferă cel mai mare risc de a produce
uşoară este de 36°C (96,8°F), hipotermia moderată este hipotermie. Dezastrele şi războaiele sunt cauze comune
< 36°C până la 32°C (<96,8°F până la 89,6°F) şi hipotermia
severă este < 32°C (89,6°F). De asemenea, hipotermia

266 ANEXA B ◼ Hipotermia şi leziunile termice
TABELUL B-1 STADIILE ŞI MANAGEMENTUL HIPOTERMIEI
STADIUL SIMPTOMELE TEMPERATURA TRATAMENT

CLINICE CORPULUI *
1 Tremurat conştient 35°C până la 32°C Mediu înconjurător încălzit, băuturi dulci calde şi mişcări
(95-89.6 F) active (dacă este posibil)
2 Alterarea < 32°C până la 28°C (< 89.6- Monitorizarea cardiacă, mişcări minime şi atente pentru a
conştiinţei, fără 82.4 F) evita aritmiile cardiace imobilizare în supin, învelirea
tremurat completă a corpului, reîncălzire externă activă
Fără conştiinţă şi < 28°C până la 24°C (< 82.4- Managementul din stadiul 2 plus managementul căilor
fără a tremura; 75.2 F) respiratorii ECMO sau CPB în cazurile cu instabilitate
3 semnele vitale sunt cardiacă ce este refractoare la managementul medical
prezente
4 Fără semne vitale < 24°C (< 75.2 F) Managementul din stadiul 2 şi 3 plus CPR şi administrarea
până la 3 doze de epinefrină (1 mg) şi defibrilare, cu
administrarea ulterioară a medicamentelor conform
răspunsului clinic; încălzirea cu ECMO sau CPB (dacă este
disponibilă) sau CPR cu încălzirea externă şi adăugător
încălzire internă.
CPB - Bypass cardio-pulmonar.

CPR - Resuscitare cardio-pulmonară.
ECMO - exigenarea membranelor extracorporal.
* Creşte riscul de stop cardiac la temperaturile mai joase de 32°C şi creşte semnificativ la temperaturi < 28°C.
Preluat cu permisiunea de la: Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. New England Journal of Medicine 2012;
367: 1930-8.
pentru hipotermie, dar se întâmplă şi în mediul urban în temperaturii prin administrarea de lichide intravenoase şi
rândul persoanelor fără adăpost, în asociere cu consumul sânge încălzite, dezbrăcând în mod judicios pacientul şi
de alcool sau droguri, iar când sunt tineri, persoanele menţinând un mediu cald. Deoarece este esenţial să se
atletice participă la activităţi în aer liber sau la muncă. determine temperatura corpului (adică, temperatura
esofagiană, rectală sau vezicală) în diagnosticarea
Adulţii mai în vârstă sunt deosebit de susceptibili la
hipotermiei sistemice, sunt necesare termometre speciale
hipotermie din cauza capacităţii lor afectate de a creşte
capabile să înregistreze temperaturi scăzute la pacienţii
producţia de căldură şi de a reduce pierderea de căldură
suspectaţi de hipotermie moderată până la severă.
prin vasoconstricţie. În Statele Unite, 50% din decesele
cauzate de hipotermie apar la adulţi cu vârsta peste 65 de
ani. De asemenea, copiii sunt mai sensibili din cauza SEMNE
suprafeţei lor relativ crescute (BSA) şi a surselor de
Tremurarea este prezentă la pacienţii uşor hipotermici.
energie limitate. Ambele grupuri de populaţie pot fi, de
Pielea este rece la atingere din cauza vasoconstricţiei.
asemenea, sensibile din cauza capacităţii limitate de a se
Hipotermia moderată are ca rezultat confuzie mentală,
îndepărta de mediul rece din cauza lipsei de putere şi
amnezie, apatie, vorbire înceţoşată şi pierderea abilităţilor
mobilitate.
motorii fine. Pacienţii sever hipotermici pot avea pupilele
Riscul hipotermiei este deosebit de îngrijorător la pacienţii fixe şi dilatate, bradicardie, hipotensiune, edem pulmonar,
cu traumatism, deoarece aceştia sunt expuşi la examinări, apnee sau stop cardiac.
li se pot administra bolusuri de lichid la temperatura
Frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială sunt variabile, iar
camerei şi pot primi medicamente care afectează
absenţa activităţii respiratorii sau cardiace nu este
capacitatea lor de a menţine temperatura corpului, cum ar
neobişnuită la pacienţii care se recuperează. Deoarece
fi paraliticele.
hipotermia poate deprima sever ritmul respirator şi ritmul
Hipotermia este prezentă până la o treime din pacienţii cu cardiac, evaluaţi cu atenţie pacienţii pentru a evita semnele
leziuni severe. Medicii pot limita pierderea suplimentară a activităţii respiratorii şi cardiace.
EFECTELE FIZIOLOGICE
TABELUL B-2 TEHNICILE DE REÎNCĂLZIRE
Debitul cardiac scade proporţional cu gradul de
hipotermie, iar iritabilitatea cardiacă începe de la
aproximativ 33°C (91,4°F). Semnele ECG sunt nespecifice, TEHNICI DE NIVELUL
dar pot include valuri J (Osborn). Acestea apar ca o REÎNCĂLZIRE HIPOTERMIEI
deviere ascendentă după complexul QRS. Fibrilarea
REÎNCĂLZIRE PASIVĂ
ventriculară devine din ce în ce mai frecventă, deoarece
temperatura scade sub 28°C (82,4°F) şi la temperaturi sub • Pacient uscat
25°C (77°F), poate apărea asistolia. Medicamentele • Mediu înconjurător cald
Hipotermie uşoară (HT I) de
cardiace şi defibrilarea nu sunt de obicei eficiente în • Tremurat
la 35°C la 32°C (95-89.6 F)
prezenţa acidozei, hipoxiei şi hipotermiei. În general, • Pături sau haine
amânaţi aceste metode de tratament până la încălzirea • Acoperirea capului
pacientului la cel puţin 28°C (82,4°F). Având în vedere
potenţialul ridicat de iritabilitate cardiacă, perfuziile IV în REÎNCĂLZIRE ACTIVĂ
bolus sau, dacă este necesar, perfuzii centrale femurale - Externă Hipotermie uşoară (35°C la
sunt căile de elecţie pentru accesul IV. Când se folosesc • Prostire electrică 32°C (95-89.6 F)) şi moderată
perfuziile jugulare subclaviene sau interne, nu avansaţi firul • Apă încălzită, pături, şi (HT II) < 32°C până la 28°C
în inimă. Administraţi 100% oxigen în timp ce pacientul sticle cu apă caldă (< 89.6-82.4 F)
este reîncălzit. Nu lăsaţi încercările de reîncălzire activă a • Scufundarea în apă caldă
• Aparate de încălzire a
pacientului să amâne transferul acestuia în secţia de terapie aerului (lămpi şi
intensivă. radiatoare)
Internă Hipotermie moderată (HT II)
MANAGEMENTUL • Perfuzii IV încălzite < 32°C până la 28°C (< 89.6-
• Lavaj gastric sau de colon 82.4 F) şi severă (HT III şi IV)
• Lavaj peritoneal < 28°C la 24°C (< 82.4-75.2
Atenţia imediată a echipelor trauma ar trebui să fie
• Lavaj mediastinal F)
concentrată pe rezolvarea ABCDE, inclusiv iniţierea
• Aerul inhalat sau oxigen
reanimării cardiopulmonare (CPR) şi stabilirea accesului încălzit
intravenos dacă pacientul se află în stop cardiopulmonar.
Reîncălzire Hipotermie severă (HT III şi
Preveniţi pierderea de căldură prin îndepărtarea extracorporală IV) < 28°C până la 24°C (<
pacientului din mediul rece şi înlocuirea hainelor umede şi • Hemodializă 82.4-75.2 F)
reci cu pături calde. Administraţi oxigen printr-o mască cu • Reîncălzire arterio-
pungă. Utilizaţi tehnica corectă de reîncălzire, aşa cum este venoasă continuă
determinată de temperatura corpului, starea clinică a (CAVR)
pacientului, tehnicile disponibile şi experienţa echipei • Reîncălzire veno-venoasă
continuă (CVVR)
trauma (◼ TABELUL B-2).
• Bypass cardio-pulmonar
Hipotermia uşoară este de obicei tratată cu o reîncălzire
externă, neinvazivă şi pasivă. Repetaţi măsurarea Preluat cu permisiunea de la Spence R. Cold Injury. In Cameron
JL,editor. Current Surgical Therapy, 7th ed. St. Louis, MO:
temperaturii pentru a identifica temperatura în scădere
Mosby, 2001.
care poate necesita escaladarea tehnicii de încălzire.
Hipotermia moderată poate fi tratată cu o reîncălzire reîncălzire.
externă pasivă într-o cameră caldă folosind pături calde, ◼ FIGURA B-1 prezintă un algoritm pentru strategiile de
aparate de căldură, pături electrice şi lichide intravenoase reîncălzire a pacienţilor cu traumatisme după sosirea la
încălzite. Hipotermia severă poate necesita metode active spital. Strategiile de reîncălzire sunt escaladate în funcţie
de reîncărcare a corpului. Asiguraţi aer umed şi încălzit de gradul de hipotermie.
prin ventilaţie mecanică. Spălarea cu lichide calde printr- Trebuie să aveţi grijă să identificaţi prezenţa unui ritm
un cateter vezical, tub de toracostomie sau cateter de cardiac regulat; în acest caz, este posibil să existe o
dializă peritoneală poate fi eficientă. Utilizaţi o reîncălzire circulaţie suficient de bună la pacienţii cu un metabolism
asistată extracorporeală în cazuri de hipotermie severă. redus semnificativ, iar masajul toracic puternic poate
Reîncălzirea rapidă este posibilă cu această tehnică; au fost transforma acest ritm în fibrilaţie. În absenţa unui ritm
raportate rate de reîncălzire de la 1,5 până la 10 grade pe
oră. Este necesar echipament special şi experienţa
personalului. Aceşti pacienţi necesită o monitorizare
atentă a funcţiei organelor în timpul procesului de
Examinarea la internare
Managementul iniţial
• Măsuraţi temperatura
• Verificaţi prezenţa semnelor hipotermiei (tremurat,
vasoconstricţia, alterarea conştiinţei)
• Înlăturaţi hainele umede, încălziţi mediul
• Administraţi perfuzii IV încălzite, pături calde
• Măsuraţi temperatura la fiecare 15 minute
CT Protocol ATLS, Intervenţie

Resuscitare şi stabilizare chirurgicală vs.
în curs Angiografie
Observarea
Măsurarea permanentă a temperaturii
32ºC (89,6ºF) 32ºC la 36ºC 36ºC (96,8ºF) 37ºC (98,6ºF)

(89,6ºF la 98,6 ºF) şi mai mult
• Nu mai încălziţi
• Monitorizaţi atent
temperatura
Încălzire nivelul 1
Încălzire nivelul 3 Încălzire nivelul 2
• Mediu încălzit
• Monitorizaţi încontinuu temperatura • Maximizaţi contactul cu aerul şi
• Perfuzii IV încălzite
• Luaţi în considerare lichidele încălzite • Pături calde
+
• Pături electrice
o Lavajul cavităţilor corpului
o Oxigenarea/bypass extracorporal + • Radiatoare
• Ventilarea cu aer umed
• Pătură electrică
• Măsuraţi temperatura la fiecare 15
o Reîncălzirea continuă arterio- minute
• Încălzirea cu apă circulantă
venoasă
• Măsuraţi temperatura la fiecare 5
o Transferul pacientului, dacă nu minute
sunt resursele necesare
◼ FIGURA B-1 Strategiile de reîncălzire în traumatisme. Un algoritm pentru terapia precoce, orientată pe rezultat a hipotermiei în
traumatisme.
Adaptat cu permisiunea Perlman R, Callum J, Laflammel C, Tien H, Nascimento B, Beckett A, & Alam A. (2016). A recommended early goal-
directed management guideline for the prevention of hypothermia-related transfusion, morbidity, and mortality in severely injured trauma
patients. Critical Care, 20:107
regulat, resuscitarea cardio-pulmonară trebuie efectuată şi cardiacă. Căutaţi atent tulburările asociate (de exemplu,
continuată până când pacientul este reîncălzit sau există diabetul zaharat, sepsisul şi consumul de droguri sau
alte indicaţii de încetare a RCP. Cu toate acestea, rolul alcool) şi leziunile oculte şi trataţi imediat aceste stări.
exact al RCP ca adjuvant la reîncălzire rămâne Efectuaţi analizele de sânge pentru numărul celulelor
controversat. sangvine (CBC), timpul de coagulare, fibrinogenul,
Tratează pacientul într-o secţie de terapie intensivă ori de electroliţii, glucoza din sânge, alcoolemia, toxinele,
câte ori este posibil şi monitorizează continuu activitatea creatinina, amilaza, testele funcţiei hepatice şi culturile
sanguine. Trataţi orice anomalii găsite; de exemplu, TIPURILE DE SUPRAÎNCĂLZIRE

hipoglicemia necesită administrare intravenoasă de
glucoză. Supraîncălzirea este o afecţiune frecventă cauzată de
pierderea excesivă a apei din corp, depleţia electroliţilor
Determinarea decesului poate fi dificilă la pacienţii cu
sau ambele. Reprezintă un spectru necaracteristic de
hipotermie severă. La pacienţii care par să fi suferit un stop
simptome, incluzând cefaleea, greaţa, voma, uşoară stare
cardiac sau deces ca urmare a hipotermiei, nu-i pronunţaţi
de rău şi mialgie. Se distinge de insolaţie prin păstrarea
morţi până când nu s-au depus toate eforturile pentru
funcţiei mentale şi o temperatură a corpului mai mică de
reîncălzire. Nu uitaţi de axioma: „Nu sunteţi morţi până
39 °C (102,2 °F). Fără tratament, supraîncălzirea poate
când nu sunteţi cald şi mort.” O excepţie de la această
duce la insolaţie.
regulă este un pacient cu hipotermie care a suferit un
eveniment anoxic în timp ce este încă normotermic şi care Insolaţia este o stare sistemică care poate pune viaţa în
nu are puls sau respiraţie sau care are un nivel seric de pericol, care include (1) temperatura ridicată a corpului ≥
potasiu mai mare de 10 mmol/L. O altă excepţie este 40 °C (104 °F); (2) afectarea sistemului nervos central sub
pacientul care prezintă o leziune fatală (plagă formă de ameţeală, confuzie, iritabilitate, agresivitate,
transcerebrală, exsanguinare completă etc.) şi hipotermie. apatie, dezorientare, convulsii sau comă; şi (3) răspuns
inflamator sistemic cu insuficienţă poliorganică care poate
include encefalopatia, rabdomioliza, insuficienţa renală
LEZIUNILE TERMICE acută, sindrom de insuficienţă respiratorie acută, leziunea
miocardică, leziuni hepatocelulare, ischemiea sau infarctul
intestinal şi complicaţii hemotologice precum coagularea
Leziunile asociate cu căldura sunt frecvente la nivel intravasculară diseminată (CID) şi trombocitopenia. ◼
mondial. În Statele Unite, în medie, peste 600 de decese în TABELUL B-3 compară semnele fizice ale pacienţilor cu
fiecare an rezultă din supraexpunerea la căldură. supraîncălzire şi insolaţie.
Supraîncălzirea este cea mai gravă formă de leziune de la Există două forme de supraîncălzire. Supraîncălzirea clasică
căldură, acestea fiind frecvente şi prevenibile. sau supraîncălzire nonexerţională, apare frecvent în timpul
Temperatura excesivă a corpului iniţiază o cascadă de valurelor de căldură şi implică o expunere pasivă la mediul
evenimente inflamatorii patologice care duce la epuizarea înconjurător. Persoanele afectate în primul rând sunt copiii
uşoară şi, dacă nu este tratată, în cele din urmă, la eşecul mici, vârstnicii şi bolnavii fizici sau psihici. Un copil lăsat
şi moartea din cauza insuficienţei poliorganice. Severitatea într-un automobil slab ventilat parcat în soare este o formă
supraîncălzirii se corelează cu durata hipertermiei. clasică de supraîncălzire nonexerţională. Mecanismele
Reducerea rapidă a temperaturii corpului este asociată cu homeostatice nu fac faţă la condiţiile de temperatură
supravieţuirea îmbunătăţită. Asiguraţi-vă că evaluaţi ambientală ridicată.
pacienţii cu hipertermie dacă au utilizat medicamente Supraîncălzirea exerţională de obicei apare la oamenii
psihotrope sau au avut în antecedente expunerea la sănătoşi, tineri şi activi fizic, care sunt angajaţi într-un
anestezice. exerciţiu intens sau lucrează în medii calde şi umede.
TABELUL B-3 SEMNELE FIZICE LA PACIENŢII CU SUPRAÎNCĂLZIRE ŞI INSOLAŢIE
SEMNELE FIZICE SUPRAÎNCĂLZIREA INSULAŢIA
Simptome Cefalee, greaţă, vomă, ameţeli, Cefalee, greaţă, vomă, ameţeli, stare de rău şi mialgii,
stare de rău şi mialgii confuzie mentală, iritabilitate, dezorientare, convulsii,
comă
Temperatura < 39 °C (102.2 °F)  40 °C (104 °F)
Semne sistemice Sincope, tensiune arterială Encefalopatie, leziune hepatocelulară, coagulare

scăzută intravasculară diseminată (CID), leziuni renale acute,
tahipnee, sindrom de insuficienţă respiratorie acută,
aritmii
Supraîncălzirea se produce atunci când temperatura La nivel celular, expunerea la căldură excesivă poate duce
corpului creşte şi sistemul termoregulator nu răspunde în la denaturarea proteinelor, fosfolipidelor şi
mod adecvat. lipoproteinelor şi la lichefierea lipidelor membranelor.
Mortalitatea la insolaţii variază de la 10% la 33% la pacienţii Aceasta duce la colaps cardiovascular, insuficienţă
cu insolaţie clasică. Acei indivizi care supravieţuiesc pot poliorganică şi, în final, la moarte. O reacţie inflamatorie
suferi leziuni neurologice permanente. Pacienţii cu coordonată de stresul termic implică celule endoteliale,
insolaţie vor fi adesea tahicardici şi tahipneici. Aceştia pot leucocite şi celule epiteliale, în încercarea de a proteja
fi hipotensivi sau normotensivi cu o presiune variată a împotriva leziunilor tisulare şi de a promova vindecarea.
pulsului. Temperatura corpului este ≥ 40 °C (104 °F). O varietate de citokine sunt produse ca răspuns la căldura
Pielea este de obicei caldă şi uscată sau lipicioasă şi endogenă sau de mediu. Citokinele mediază febra şi
transpirată. Nivelul enzimelor hepatice şi musculare va fi leucocitoza şi cresc sinteza proteinelor în fază acută.
crescut în aproape toate cazurile. Deshidratarea, starea Lezarea celulelor endoteliale şi tromboza microvasculară
fizică rea, lipsa de aclimatizare, lipsa de somn şi obezitatea difuză sunt caracteristici proeminente ale supraîncălzirii,
cresc probabilitatea de dezvoltare a insolaţiei exerţionale. ducând la CID. Fibrinoliza este de asemenea puternic
activată. Normalizarea temperaturii corpului inhibă
fibrinoliza, dar nu şi activarea coagulării. Acest model
PATOFIZIOLOGIA
seamănă cu cel văzut în sepsis.
Prin răspunsuri fiziologice multiple care ajută la Insolaţia şi progresia sa spre insuficienţa poliorganică se
echilibrarea producerii şi disipării căldurii, corpul uman datorează unei interacţiuni complexe între modificările
este capabil să menţină o temperatură a corpului de fiziologice acute asociate cu hipertermia (de exemplu,
aproximativ 37 °C (98,6 °F), în ciuda faptului că este expus insuficienţă circulatorie, hipoxia şi creşterea necesităţilor
la o gamă largă de medii. Căldura este generată atât de metabolice), citotoxicitatea directă a căldurii şi
procesele metabolice, cât şi preluat din mediu. răspunsurile inflamatorii şi de coagulare a gazdei.
Primul răspuns la o temperatura ridicată a corpului este
vasodilataţia periferică, crescând pierderea temperaturii MANAGEMENTUL
prin radierea corpului. Cu toate acestea, dacă temperatura
aerului înconjurător este mai mare decât temperatura În tratarea supraîncălzirii, acordaţi o atenţie deosebită
corpului, hipertermia este exacerbată. Transpiraţia este protecţiei căilor respiratorii, ventilaţiei adecvate şi
necesară pentru a disipa căldura atunci când temperatura resuscitării cu lichide, deoarece aspiraţia pulmonară şi
ambientală depăşeşte 37 °C (98,6 °F). Temperatura hipoxia sunt cauze importante ale mortalităţii. Iniţial,
ambientală şi umiditatea relativă pot afecta eficienţa administraţi 100% oxigen; după răcire, utilizaţi rezultatele
disipării căldurii. O persoană normală poate produce 1,5 L gazelor arteriale din sânge pentru a doza corect oxigenul.
de transpiraţie pe oră, crescând la 2,5 L la sportivi bine Pacienţii cu un nivel modificat de conştiinţă, hipercapnie
pregătiţi. Vasodilataţia cutanată poate creşte fluxul de semnificativă sau hipoxie persistentă trebuie intubaţi şi
sânge periferic de la 5% până la 20% din debitul cardiac ventilaţi mecanic. Efectuaţi analiza gazelor arteriale,
total. electroliţilor, creatininei şi nivelul azotului ureic a sângelui
Informaţiile eferente trimise neuronilor sensibili la cât mai devreme posibil. Insuficienţa renală şi rabdomioliza
temperatură în hipotalamusul preoptic anterior conduc la sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu supraîncălzire. Faceţi
un răspuns termoregulator. Acest răspuns include nu o radiografie toracică. Utilizaţi metode standard pentru
numai modificări autonome, cum ar fi creşterea fluxului de tratamentul hipoglicemiei, hiperkalemiei şi acidozei.
sânge şi transpiraţia pielii, dar şi modificări de Hipokalemia poate deveni aparentă şi necesită suplinirea
comportament, cum ar fi îndepărtarea hainelor sau cu potasiu, mai ales când acidemia este corectată. Crizele
mutarea într-o zonă mai rece. O termoreglare corectă pot fi tratate cu benzodiazepine.
depinde de o hidratare adecvată. Adaptarea Corecţia promptă a hipertermiei prin răcirea imediată şi
cardiovasculară normală la stresul de căldură severă este susţinerea funcţiei organelor sunt cele două obiective
de a creşte debitul cardiac până la 20 L / min. Acest terapeutice principale la pacienţii cu supraîncălzire.
răspuns poate fi afectat de epuizarea sării şi a apei, a bolilor Răcirea rapidă îmbunătăţeşte supravieţuirea. Scopul este
cardiovasculare sau a medicamentelor care interferează cu de a scădea temperatura corpului la <39 °C în 30 de
funcţia cardiacă (cum ar fi beta-blocante), ceea ce duce la minute. Începeţi măsurile de răcire de îndată ce este
o susceptibilitate crescută la supraîncălzire. Când posibil la faţa locului şi continuaţi în drum către secţia de
răspunsul fiziologic normal nu reuşeşte să disipeze căldura, urgenţă. Pulverizarea apei şi suflarea aerului asupra
temperatura corpului creşte constant până ajunge la 41 °C pacientului sunt ideale în mediul prespitalicesc. În mod
până la 42 °C (105,8 °F până la 107,6 °F) sau temperatura alternativ, aplicaţi pachete de gheaţă pe zonele cu flux
maximă critică. mare de sânge (de exemplu, inghinal, la gât, axilar). Deşi,
Revonto) reduce excitaţia şi contracţia musculară şi scade

CASETA B-1 MEDICAMENTELE ŞI temperatura corpului. Dantrolenul nu a fost dovedit a
SUBSTANŢELE CARE POT AGRAVA scădea temperatura corpului atunci când este utilizat
SUPRAÎNCĂLZIREA. pentru a trata insolaţia.
Medicamentele pot creşte riscul de insolaţie exerţională.
• Alcoolul Exemplele includ, dar nu se limitează la alcool, orice
• Alfa adrenergice
• Amfetaminele stimulent pe bază de reţetă sau fără prescripţie medicală,
• Anticolinergice băuturi cu cofeină sau energizante, diuretice, inhibitorii
• Antihistaminice transformării enzimei de conversie a angiopresinei (în
• Antipsihotice special combinate cu diuretic), antihistaminice şi
• Benzodiazepine anticolinergice. Amfetaminele şi salicilatele în doze mari
• Beta blocante
pot ridica punctul de referinţă hipotalamic. Medicamentele
• Blocantele canalelor de calciu
• Clopidogrel (Plavix) antipsihotice şi medicamentele antidepresive cum ar fi litiul
• Cocaina (litobid, litan) şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
• Diureticele pot interfera cu mecanismele termoregulatoare. Când
• Ecstasy este posibil, obţineţi un anamneza medicamentoasă de la
• Laxativele rudele pacientului, familie şi / sau serviciile prespitaliceşti.
• Litiul (Lithobid, Lithane)
◼ CASETA B-1 enumeră unele medicamente care pot
• Neuroleptice
• Agoniştii tiroidei agrava supraîncălzirea.
• Antidepresantele triciclice
PROGNOZA
în general, cercetătorii sunt de acord cu necesitatea răcirii Factorii asociaţi cu prognosticul rezervat includ
rapide şi eficiente a pacienţilor hipertermici cu insolaţie, hipotensiunea arterială, nevoia de intubaţie endotraheală,
există dezbateri cu privire la cea mai bună metodă de coagularea afectată, vârsta înaintată, temperatură > 41 °C
realizare a acesteia. Metoda de răcire bazată pe (105,8 °F), hipertermie de lungă durată, comă prelungită,
conductivitate - şi anume, imersia în apă rece începută la hipercalemie şi insuficienţă renală oligurică.
câteva minute de la debutul supraîncălzirii exerciţionale -
este rapidă, sigură şi eficientă la personalul militar sau
sportivii tineri, sănătoşi şi bine pregătiţi. Nu folosiţi această REZUMAT
metodă la pacienţii vârstnici, deoarece poate creşte mai
degrabă decât să scadă mortalitatea. Alternativ, utilizaţi un
dispozitivele comercial de răcire. Leziunile datorate expunerii la căldură şi la frig nu sunt
În traumatismele cu victime în masă cu o supraîncălzire numai arsurile sau degerăturile, dar pot duce la
clasică, unitatea de răcire a corpului (BCU) poate obţine modificările sistemice ale termoreglării şi homeostazei.
rate de răcire excelente, cu supravieţuire îmbunătăţită. Este important să înţelegeţi etiologia şi tratamentul
BCU implică pulverizarea cu apă a pacienţilor la 15 °C leziunilor de expunere.
(59°F) şi circulaţia aerului cald care ajunge la piele de la
30°C la 35 °C (86 °F la 95 °F). Această tehnică este bine BIBLIOGRAFIE
tolerată şi permite monitorizarea şi resuscitarea optimă a
pacienţilor inconştienţi şi hemodinamici instabili. Leziuni la rece
Modalităţile de răcire neinvazive şi bine tolerate, cum ar fi 1. Avellanasa ML, Ricart A, Botella J, et al.
pachetele de gheaţă, bucăţi de tifon umed şi ventilatoarele Management of severe accidental hypothermia.
- singure sau în combinaţie - ar putea reprezenta Med Intensiva 2012;36:200–212.
alternative rezonabile, deoarece sunt uşor de aplicat şi 2. Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental
uşor accesibile. hypothermia. New England Journal of Medicine
Supravieţuirea şi rezultatele în urma supraîncălzirii sunt 2012; 367: 193-8.
direct legate de timpul necesar pentru iniţierea terapiei şi 3. Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et al.
răcirea pacienţilor la ≤ 39 °C (102,2 °F). American College of Sports Medicine position
stand: prevention of cold injuries during exercise.
FARMACOLOGIA [Review]. Med Sci Sports Exer
2006;38(11):2012–2029.
În cazul hipertermiei maligne legate de agenţii anestezici
sau sindromul malign neuroleptic, dantrolenul (Dantrium,
4. Dunne B, Christou E, Duff O, et al. Supraîncălzirea

Extracorporeal-assisted rewarming in the 1. Glazer JL. Management of heatstroke and heat
management of accidental deep hypothermic exhaustion. Am Fam Physician 2005;71
cardiac arrest: a systematic review of the (11):2133-2140.
literature. Heart, Lung and Circul 2014;23(11):
2. Yeo TP. Heat stroke: a comprehensive review.
1029–1035.
AACN Clin Issues 2004;15(2):280–293.
5. Guly H. History of accidental hypothermia.
Resuscitation 2011;82:122–125.
Insolaţia
6. Hildebrand F, Giannoudis PV, van Griensven M,
et al. Pathophysiologic changes and effects of 1. Casa DJ, Armstrong LE, Kenny GP, et al.
hypothermia on outcome in elective surgery and Exertional heat stroke: new concepts regarding
trauma patients. Am J Surg 2004;187(3):363–371. cause and care. Curr Sports Med Reports
2012;11:115–123.
7. Konstantinidis A, Inaba K, Dubose J, et al. The
impact of nontherapeutic hypothermia on 2. Hadad E, Rav-Acha M, Heled Y, et al. A review of
outcomes after severe traumatic brain injury. J cooling methods. Sports Med 2004;34(8):501-
Trauma 2011;71(6):1627–1631. 511. 3. Lipman GS, Eifling KP, Ellis MA, et al.
Wilderness Medical Society practice guidelines
8. Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet
for the prevention and treatment of heat-related
1995;345(8948):493–498.
illness: 2014 update. Wilderness & Environ Med
9. Mallett ML. Accidental hypothermia. QJM 2013;24(4):351–361.
2002;95(12):775–785.
3. Raukar N, Lemieux R, Finn G, et al. Heat illness-
10. Perlman R, Callum J, Laflammel C, Tien H, a practical primer. Rhode Island Med J
Nascimento B, Beckett A, & Alam A. A 2015;98(7):28-31.
recommended early goal-directed management
4. Sharyn Ireland, Ruth Endacott, Peter Cameron,
guideline for the prevention of hypothermia-
Mark Fitzgerald, Eldho Paul. The incidence and
related transfusion, morbidity, and mortality in
significance of accidental hypothermia in major
severely injured trauma patients. Critical Care
trauma-A prospective observational study.
2016;20:107.
Resuscitation 2001;82(3):300–306.
11. Petrone P, Asensio JA, Marini CP. Management of
5. Søreide K. Clinical and translational effects of
accidental hypothermia and cold injury. Current
hypothermia in major trauma patients: From
Prob Surg 2014;51:417-431.
pathophysiology to prevention, prognosis and
potential preservation. Injury, Int. J. Care Injured
2014;45:647–654.
6. Spence R. Cold Injury. In Cameron JL,editor.
Current Surgical Therapy, 7th St. Louis, MO:
Mosby, 2001.
Anexa C
ÎNGRIJIRILE TRAUMELOR ÎN TRAUMATISMELE
ÎN MASĂ, AUSTERITATE ŞI MEDII INDUSTRIALE
(LECŢIE OPŢIONALĂ)
OBIECTIVE
1. Descrieţi modul în care evenimentele cu victime resurse limitate.

în masă creează un standard de îngrijire bazat pe 6. Examinaţi principiile Îngrijirilor Medicale în caz de
populaţie. război = Tactical Combat Casualty Care
2. Descrieţi instrumentele pentru îngrijirea eficientă (TCCC).
a accidentelor în masă. 7. Schiţaţi conceptul Advanced Trauma Life
3. Enumeraţi priorităţile pentru îngrijirea unui Support® în cadrul programului suplimentar de
individ în situaţii de accidente în masă. mediu operaţional (ATLS-OE).
4. Discutaţi provocările pentru îngrijirea în caz de 8. Definiţi principiile de gestionare a accidentelor în
accidente în masă. masă şi a evenimentelor cu folosirea armelor de
foc.
5. Identificaţi provocările oferite de îngrijirea
traumei în medii operaţionale, austere şi cele cu
osibilitatea de a oferi îngrijiri de calitate în orice lucrătorilor din domeniul sănătăţii. „Adaptaţi şi depăşiţi”
P mediu cu resurse restricţionate, inclusiv zone de

conflict, dezastre şi alte medii austere, poate fi
extrem de variabilă. În cel mai rău caz, o îngrijire
este sloganul pentru pregătire.
Advanced Trauma Life Support (ATLS) şi-a avut originea
într-un câmp de porumb din Nebraska în urma unui
adecvată poate fi disponibilă numai prin furnizarea accident aviatic în care răniţii au primit îngrijiri inadecvate
resurselor externe către locul de luptă sau locul într-un mediu auster. Deşi este văzută în mod obişnuit prin
dezastrului. Numeroasele provocări asociate cu prisma resurselor abundente, ATLS oferă un cadru iniţial
funcţionarea în dezastre sau medii austere vor afecta pentru toţi pacienţii cu traumatism şi este aplicabil în
fiecare eşalon sau nivel de îngrijire, de la locul de evenimente cu victime în masă şi în medii austere sau pline
accidentare până la evacuarea victimei la un centru de de conflicte cu resurse limitate. Mai aprofundat poate fi
gradul 3 de îngrijire (când este posibil). Tot personalul găsit în cursul Colegiului American de Chirurgi în
medical din aceste medii trebuie să înţeleagă aceste limitări Managementul Dezastrelor şi al Pregătirilor de Urgenţă
şi modul în care vor avea un impact critic asupra îngrijirii (DMEP) şi în cursul Advanced Trauma Life Support®
traumelor, precum şi a strategiilor disponibile pentru pentru Armata din SUA pentru Mediul Operaţional
atenuarea acestor dezavantaje. Conştientizarea sporită a (ATLS-OE).
situaţiei este de o importanţă crucială în aceste situaţii.
Dezastrele apar la nivel global din cauza fenomenelor
naturale şi tehnologice, precum şi a conflictelor armate. ÎNGRIJIRILE TRAUMATISMULUI ÎN
Nicio comunitate nu este imună. Chiar şi cele mai MASĂ
sofisticate spitale pot deveni facilităţi austere după un
dezastru, din cauza limitării resurselor disponibile şi/sau a Un eveniment de traumatisme în masă apare atunci când
unui număr copleşitor de victime. Gestionarea eficientă a numărul de victime depăşesc resursele pentru a oferi
dezastrelor nu este o ocupaţie obişnuită; aceasta necesită îngrijiri individuale complete, de obicei în situaţia când
o gândire aparte care să recunoască nevoia unui standard informaţiile sunt limitate şi există incertitudinea cu privire
bazat pe populaţia ce are nevoie de îngrijire şi siguranţa la evoluţia evenimentului. În timpul unui traumatism în

276 ANEXA C ◼ Îngrijirile traumelor în traumatismele în masă, austeritate şi medii industriale (lecţie opţională)
masă, paradigma de îngrijire se schimbă de la cel mai mare coordonat. Un comandant de incidente are
bine pentru individ la cel mai mare bine pentru cel mai responsabilitatea pentru asigurarea siguranţei
mare număr de victime. Acest standard de îngrijire pe bază respondenţilor, salvarea vieţilor, stabilizarea incidentului şi
a populaţiei este diferit de îngrijirea traumelor de zi cu zi, păstrarea proprietăţilor şi mediului. Asistenţa medicală se
în care toate resursele sunt mobilizate pentru binele unui încadrează în elementul Operaţional al ICS. Victimele unui
pacient rănit individual. În contextul dezastrelor, deciziile dezastru necesită mai multă îngrijire de bază decât îngrijiri
luate pentru o victimă pot afecta deciziile pentru alte de specialitate; astfel, asistenţa medicală funcţionează cu
victime din cauza limitării resurselor şi a circumstanţelor. un rol mai general în răspunsul la dezastre. Medicii de
Creşterea mortalităţii poate rezulta din luarea de decizii specialitate, de exemplu, pot face parte din grupul
defectuoase. responsabil pentru logistică şi transportul accidentaţilor.
Caracterul accidentelor în urma dezastrelor se referă la Triajul este un instrument de luare a deciziilor folosit
intersecţia dintre numărul de accidente, resurse şi situaţii. pentru sortarea victimelor după prioritatea tratamentului,
Caracteristicile accidentelor includ leziunile care pot pune având în vedere nevoile victimelor, resursele disponibile şi
viaţa în pericol, complexitatea intervenţiilor pentru situaţia prezentă. Scopul triajului este de a face tot ce este
gestionarea leziunilor ce ameninţă viaţa, gravitatea mai bun pentru majoritate, mai degrabă decât de toate
leziunilor şi supravieţuirea. Incapacitatea de a supravieţui pentru toată lumea. Triajul eficient este un proces iterativ
este atât absolută (de exemplu, arsuri 100% din suprafaţa realizat la toate etapele de îngrijire a accidentaţilor. La
corpului de gradul al treilea), cât şi relativă (de exemplu, fiecare etapă, un profesionist experimentat cu cunoştinţe
tratamentul rănilor extinse consumă resursele pentru o despre sistemul de sănătate ar trebui să funcţioneze ca un
victimă care ar putea fi folosite pentru a salva mai multe ofiţer de triaj. Triajul nu este o decizie unică; este o
alte victime). secvenţă dinamică de decizii. Accidentaţii, resursele şi
Considerentele resurselor includ ceea ce este disponibil situaţiile se schimbă, ceea ce duce la decizii rafinate de
(de exemplu, spaţiul, personalul, consumabilele, sistemele) triaj. ICS poate furniza informaţii despre numărul estimat
pentru îngrijire şi evacuare (transporturi, drumuri), şi tipurile de pacienţi şi resursele pentru a permite luarea
precum şi calendarul de aprovizionare şi evacuarea deciziilor de triaj.
accidentaţilor. Decizia de triaj la locul accidentului de către primii ajunşi
Situaţia implică evoluţia evenimentelor, evenimentele constă în identificarea celor în viaţă şi mutarea acestor
secundare (adică, evenimentele suplimentare legate de victime într-o zonă sigură, departe de locul accidentului
evenimentul principal, cum ar fi bombardamentele într-un punct de prim ajutor al victimelor. Următoarea
secundare, prăbuşirea clădirilor după o explozie şi decizie de triaj stabileşte cine este rănit critic (adică, cei cu
inundaţii după spargerea barajelor) şi condiţiile de mediu leziuni care pot pune viaţa în pericol). Utilizarea unui
(adică, timpul zilei, vremea şi geografia). sistem de triaj la faţa locului este util. Un sistem frecvent
folosit este SEIT (Sortare, Evaluare, Intervenţii de salvare,
tratament/transport), care „identifică rapid răniţii folosind
PROBLEMĂ PREVENIRE răspunsul la comenzi verbale, prezenţa respiraţiei şi
prezenţa hemoragiilor necontrolate. Acest triaj iniţial
Resursele cheie • Recunoaşte şi comunică priorităţile permite etichetarea persoanelor cu leziuni într-o
sunt epuizate în îngrijirii tuturor membrilor echipei. categorie cod culoare care identifică urgenţa în îngrijirile
timpul îngrijirii a • Menţinerea conştientizării situaţiei necesare (◼ CASETA C-1). Această abordare ajută la
doar câtorva prin comunicarea cu structurile de separarea rapidă a celor cu leziuni critice. Victimele care
victime. comandă pentru a cunoaşte se pot deplasa într-un alt punct de triaj sau care pot mişca
numărul de potenţiali răniţi şi
resursele disponibile.
CASETA C-1 CATEGORIILE TRIAJULUI
SEIT
INSTRUMENTELE PENTRU ÎNGRIJIREA
EFICIENTĂ A TRAUMATISMELOR ÎN MASĂ
1. Imediat: leziuni critice ce pun viaţa în pericol
Centrul de comandă şi triajul sunt instrumente esenţiale 2. Amânat: leziuni ce necesită îngrijiri în următoarele
pentru îngrijirea eficientă a accidentelor în masă. 6 ore
Sistemul de comandă a incidentelor - Incident 3. Minim: persoanele care se pot deplasa şi cei afectaţi
Command System (ICS) - este un instrument de psihic
management care transformă organizaţiile existente după 4. Terminal: leziuni severe cu puţine şanse de
funcţii de planificare, operaţiuni, logistică şi supravieţuire cu resursele valabile la moment
finanţe/administraţii pentru a răspunde integrat şi 5. Decedat.
ANEXA C ◼ Îngrijirile traumelor în traumatismele în masă, austeritate şi medii industriale (lecţie opţională) 277
extremitatea în mod conştient sunt mai puţin susceptibile Accesul şi suplinirea volumului vascular sunt considerente
să aibă leziuni care pun viaţa în pericol, în timp ce cei care secundare pentru încetarea rapidă a hemoragiei. La
nu se mişcă probabil sunt cu răni critice sau decedaţi. victimele conştiente, lichidele orale pot fi administrate
Dintre cei cu răni critice, unii pot supravieţui, iar unii nu. pentru managementul hipovolemiei. Laceraţiile scalpului
Triajul este un proces dinamic şi trebuie repetat cu mai pot fi gestionate cu închiderea rapidă cu pansamente
multă atenţie şi discernământ, deoarece victimele sunt compresive. Fracturile oaselor lungi ale extremităţilor pot
mutate de la faţa locului în alte spitale şi instituţii medicale. fi reduse şi imobilizate cu materiale improvizate pentru a
Fiecare categorie de victime ar trebui să aibă o zonă reduce hemoragia şi a ameliora durerea.
definită pentru colectare şi gestionare. Victimele imediate Gestionarea normală a pacientului cu traumatisme trece
ar trebui să intre în camera de urgenţă. Victimele amânate rapid de la examinarea primară cu reanimare la
pot fi gestionate iniţial în secţii de tip ambulatoriu. examinarea secundară şi îngrijirea definitivă. Cu toate
Victimele minime pot fi ţinute în afara zonelor de acestea, medicii ar putea avea nevoie să amâne examinarea
tratament principale ale spitalului în clădirile adiacente. secundară şi îngrijirea definitivă în favoarea identificării şi
Pacienţii terminali trebuie să aibă propria lor zonă. Deşi nu gestionării cât mai multor victime cu leziuni ce pun viaţa în
este de aşteptat să supravieţuiască, aceşti pacienţi nu ar pericol. Adică, examenul secundar şi îngrijirea definitivă
trebui să fie etichetaţi ca morţi, deoarece resursele şi pot fi amânate de la examinarea primară şi de la
situaţiile se pot îmbunătăţi şi pot permite încercări resuscitare. Dincolo de evaluarea focalizată cu sonografia
ulterioare de salvare fără a face rău altor pacienţi. pentru examenul traumatismelor (FAST), evaluarea
radiologică amplă şi studiile de laborator au un rol redus
PRIORITĂŢILE MANAGEMENTULUI în primele etape ale tratamentul în caz de leziuni în masă -
o singur aparat radiologic poate evalua numai aproximativ
Evaluarea primară a ATLS oferă cadrul pentru examinarea şase pacienţi pe oră.
iniţială a accidentaţilor şi intervenţia specialiştilor.
Examinările şi intervenţiile clinice simple sunt esenţiale în PROVOCĂRI
medii austere şi operaţionale. Soluţiile creative implică
improvizarea materialelor pentru ameliorarea stărilor Comunicarea este provocarea cea mai mare în răspunsul la
care pun în pericol viaţa. De exemplu, o intervenţie iniţială dezastre în toate mediile. Sistemele normale de
a căilor respiratorii ar putea opri în aplicarea unei căi comunicare sunt adesea nefuncţionale, iar mai multe
respiratorii orale la un pacient inconştient atunci când agenţii şi organizaţii, fiecare cu propriile proceduri şi
tuburile endotraheale şi resursele pentru gestionarea taxonomii, sunt reunite sub stres cu echipamente şi
accidentatului după intubaţie nu sunt disponibile. Ar putea protocoale care au o interoperabilitate limitată. Chiar şi
fi luate în considerare rezolvarea căilor respiratorii prin echipa trauma în sine poate fi formată din membri care nu
metode chirurgicale, folosind tuburi care sunt disponibile, lucrează în mod normal împreună. Aplicarea sistemului
cum ar fi carcasa unui pix gol. Restricţionarea mişcărilor naţional de gestionare a incidentelor - Sistemul de
coloanei vertebrale poate fi realizată cu pături sau comandă a incidentelor (ICS) poate îmbunătăţi răspunsul
încălţămintea pacientului / victimei. Oxigenul suplimentar şi comunicarea. Planurile de comunicare trebuie repetate
probabil să nu fie disponibil. Stetoscoapele şi în mod regulat în exerciţiile pentru dezastre. O bună
sfigmomanometrele absente, evaluarea pneumotoraxului comunicare va oferi, de asemenea, informaţii valoroase
tensionat poate fi efectuată cu urechea lipită de torace şi despre evenimente exterioare, planurile şi resursele
tensiunea arterială estimată prin verificarea pulsului disponibile, reducând astfel frica şi zvonurile.
(carotid 60 torr; 70 torr femural; radial 80 torr). Opţiunile de transportare sunt adesea limitate; orice vehicul
Decompresia cu ac necesită ace mai lungi la persoanele cu poate fi folosit pentru a muta victime, inclusiv autobuzele,
masă musculară mare sau obeze. Tuburile toracice aplicate maşinile şi bărcile. Siguranţa şi securitatea sunt puse la
pe loc pot fi gestionate cu o "supapă Heimlich", construită încercare din cauza condiţiilor de mediu şi a celor de
prin tăierea unui deget al unei mănuşi de cauciuc şi puse conflict. Aceste condiţii trebuie înţelese, planificate şi
peste un tub. practicate în exerciţii. Protecţia unităţii medicale este o
Circulaţia este abordată prin oprirea hemoragiei. funcţie cheie a şefului de operaţii din ICS. Logistica este
Garourile comerciale sunt o investiţie utilă pentru asigurată de sistemele de aprovizionare la timp din multe
serviciile medicale de urgenţă ale spitalului (EMS) în caz de spitale, iar această funcţie poate fi facilitată de rezervele
dezastre. Deşi ceva mai puţin eficiente decât dispozitivele regionale de aprovizionare şi de comenzile de
comerciale, garourile pot fi, de asemenea, confecţionate aprovizionare din timp. Agenţiile guvernamentale de stat
din curele, îmbrăcăminte sau cabluri şi utilizate pentru a şi federale pot furniza resurse; cu toate acestea, au fost
gestiona hemoragia extremităţilor mutilate sau amputate. înregistrate întârzieri de 96 ore sau mai mult înainte de
Aceasta eliberează medicii pentru a gestiona alte victime. mobilizarea completă în incidentele din trecut.
Voluntariatul în masă poate împânzi şi încurca o instituţie cerebrale atât la personalul calificat cât şi la pacienţi.
medicală sau un loc de accident cu persoane bine Prevenirea leziunilor de la căldură include aclimatizarea
intenţionate dar care nu au o acreditare sau abilităţile timp de 3 - 5 zile, alternarea ciclurilor de muncă şi de
necesare. Aceste persoane trebuie gestionate cu un plan odihnă şi accentul pe suplinirea regulată a lichidelor şi a
care controlează accesul lor până când sunt examinate electroliţilor în organism (vezi Capitolul 9: Leziunile
capacităţile acestora. Alăturarea la echipele de asistenţă termice). Echipele de decontaminare şi securitate sunt
medicală înainte de producerea evenimentelor previne deosebit de vulnerabile.
această dificultate. Problemele psihosociale domină în recuperarea pe termen
Populaţiile speciale şi vulnerabile includ copii, vârstnici, lung din cauza dezastrelor şi pot fi mai evidenţiate în medii
persoane cu obezitate, cele cu boli psihiatrice şi pacienţi austere şi de conflict. Personalul medical este expus
cu dializă sau ventilaţie la domiciliu. Declaraţia de dezastru riscului apariţiei tulburărilor de stres psihosocial în urma
sau de urgenţă de către un funcţionar responsabil unui dezastru; un astfel de stres poate fi atenuat prin
suspendă multe reglementări medicale. Instituţiile conştientizare, comunicări bune şi volante.
medicale trebuie să planifice să accepte pacienţii cu Comportamentele sănătoase şi practicile organizaţionale
traumatisme în dezastre, chiar dacă nu sunt un centru pot îmbunătăţi rezistenţa personalului înainte de
trauma. În mod similar, arşii sau pacienţii pediatrici ar producerea unui dezastru. Este importantă urmărirea
trebui să fie trataţi iniţial în centre nespecializate. echipei şi pe sine pentru prezenţa semnelor de reacţii
Pierderea utilităţilor sau a evacuărilor poate solicita acute la stres; simţul umorului bun, pauze şi reasigurarea
suplimentar unităţi de dializă, ventilatoare şi preparate că totul se va normaliza pot stimula moralul.
farmaceutice. Tărgile de evacuare şi brancardele trebuie să
poată face faţă pacienţilor cu obezitate.
Leziunile multidimensionale sunt leziuni complexe PROVOCĂRILE MEDIILOR
care nu sunt văzute în mod normal în practica cotidiană şi OPERAŢIONALE, AUSTERE ŞI CELOR
care pot apărea în dezastre. Astfel de răni pot rezulta prin CU RESURSE LIMITATE
arme de foc cu energie mare şi explozibili cu energie mare.
Rănile prin arme de foc de înaltă energie, precum cele
provenite de la puştile de asalt, sunt create de energia În timp ce ATLS a constituit fundamentul critic al îngrijirii
liniară şi cavitativă (radială) a proiectilului şi provoacă pacientului rănit în mediile civile moderne şi militare,
devitalizarea şi distrugerea ţesutului în afara căii efective experienţa din timpul conflictelor prelungite din Irak şi
produse de proiectil. Explozibilii cu energie mare, cum ar Afganistan a dictat, de asemenea, modificările specifice
fi cei care utilizează explozibili de grad militar sau conflictelor militare la principiile şi practicile standard
comercial în dispozitivele explozive improvizate (IED), ATLS, datorită multiplelor aspecte unice şi provocările de
provoacă leziuni multidimensionale de explozie prin patru a oferi îngrijiri în mediul lipsit de resurse. Factorii
mecanisme: explozia primară din unda de presiune suplimentari includ operarea într-un mediu cu
supersonică; explozia secundară din fragmente; explozia ameninţarea continuă de acţiuni ostile, capacităţi limitate a
terţiară de la un impact contundent sau penetrant cu echipamentelor şi personalului de bază, limitări în lanţurile
obiectele din mediu; şi explozia cuaternară ca în arsuri, de aprovizionare, lipsa întregii game de tehnologii
zdrobiri sau infecţii. moderne de diagnosticare şi terapeutice (de exemplu,
Un model proeminent de leziuni includ amputaţiile scanere CT, RMN, angiografie) şi o infrastructură medicală
traumatice multiple şi traumatismele cranio-cerebrale. locală semnificativ degradată sau chiar inexistentă.
Explozibilii cu energie joasă, cum ar fi praful de puşcă din Mediul operaţional sau auster prezintă o largă variaţie de
bombele tip ţeavă sau vasele sub presiune, tind să producă ameninţări, traumatisme, resurse umane şi disponibilităţii
răni secundare cauzate de fragmentele rezultate în urma materialului medical, care trebuie luate în considerare la
exploziei, pe o rază mai mică; cu toate acestea, indivizii planificarea şi executarea intervenţiilor şi altor manipulări
aflaţi în apropierea acestor explozii pot avea leziuni de asistenţă medicală. În plus, multe din aceleaşi provocări
penetrante şi amputaţii extinse. Managementul rănilor pot fi aplicabile îngrijirii traumatismelor civile în mediile
include controlul hemoragiei şi debridarea ţesuturilor îndepărtate, deşi, în general, într-o măsură mai mică.
devitalizate. Energia se transmite de-a lungul staturilor de ◼ TABELUL C-1 compară factorii care influenţează
ţesut şi rupe ţesuturile moi de pe oase. Pot exista zone de îngrijirea pacienţilor în mediul urban, rural şi în mediul
ţesut viabil intact cu ţesut devitalizat localizat mai operaţional/în caz de dezastru.
proximal.
Pierderea infrastructurii şi mediile austere pot duce la SECURITATEA ŞI COMUNICAREA
deshidratare, dereglarea termoreglării şi insolaţia, inclusiv
crampe de la căldură, epuizare şi accidente vasculare Situaţia tactică în orice mediu de dezastru este extrem de
TABELUL C-1 COMPARAŢIA FACTORILOR CARE INFLUENŢEAZĂ ÎNGRIJIREA

PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI ÎN MEDIILE CIVIL URBAN, CIVIL RURAL ŞI CELE
OPERAŢIONALE / ÎN CAZ DE DEZASTRE
CIVIL URBAN CIVIL RURAL OPERAŢIONAL/
DEZASTRE
Nivelul de ameninţare Fără Fără Înalt
Resurse Sunt pregătite şi valabile Pot fi limitate Foarte limitate

Personal calificat În exces Limitat dar poate fi suplinit Limitat şi în număr fix
Provizii / Echipamente Total echipat, reaprovizionarea Echipat adecvat, întârzieri la Provizii limitate, întârzieri
este mereu disponibilă reaprovizionare semnificative la reaprovizionare
Experţi disponibili Servicii complete de Număr limitat de specialişti Fără servicii specializate
subspecialitate valabil local imediat valabile
Valabilitatea transferului Imediat valabil Valabil dar cu timp de Foarte variabil, pot lipsi orice
transportare mai mare opţiuni de transfer
Evenimente de traumatism Foarte rar Rar Obişnuit
multiplu sau în masă
dinamică, ceea ce duce la diferite grade de ameninţare. de război, inclusiv potenţialul pentru devitalizarea
Atât preocupările de securitate internă cât şi externă semnificativă a ţesuturilor şi distrugerea în urma efectelor
trebuie luate în considerare atât pentru protecţia crescute balistice ale muniţiei cu viteză mare în comparaţie
personalului, cât şi a pacienţilor. Este posibil ca măsurile să cu rănile întâlnite de obicei în centrele civile. Deşi
necesite o securitate fizică sporită a instituţiilor, cu dispozitivele explozive improvizate sunt cel mai adesea
personal înarmat sau prezenţa poliţiei, în funcţie de mediu întâlnite în teatrele de război, ele sunt, de asemenea,
şi situaţie, precum şi restricţii în accesul, screening-ul şi utilizate tot mai mult ca armă de elecţie în evenimente
verificarea identităţii personalului, pacienţilor şi a intenţionate de accidente în masă, acasă şi în străinătate.
vizitatorilor şi inspectarea vehiculelor şi a personalului Aceste arme extrem de morbide şi letale produc leziuni
pentru prezenţa de arme. În funcţie de mediu, complexe multidimensionale care pot include
considerentele cheie ale infrastructurii, cum ar fi energia componente de leziuni penetrante, leziuni contondente,
electrică, iluminatul şi comunicaţiile, pot influenţa dramatic suprapresiune prin explozia primară, zdrobiri şi arsuri.
securitatea unei instituţii. Deşi aceste nevoi de securitate Morbiditatea depinde de distanţa de la dispozitiv, de raza
sunt cele mai aparente în perioadele de conflict armat, de acţiune şi de orice echipament de protecţie care a fost
trebuie de avut grijă să ne asigurăm că planurile folosit. Echipele trauma trebuie să fie vigilente la căutarea
operaţionale ale fiecărei instituţii de tratament abordează leziunilor interne, inclusiv a leziunilor vasculare, deoarece
pe deplin alte scenarii, cum ar fi atunci când o instituţie pacienţii prezintă adesea o combinaţie complexă de răni,
locală este copleşită sau incapacitată într-un dezastru de la amputaţie traumatică devastatoare la multiple răni
natural, revolte sau evenimente cu victime în masă. mici penetrante, cu penetrare şi traiectorii ale plăgii
extrem de variabilă, care sunt extrem de dificil de evaluat
De asemenea, comunicarea fiabilă internă şi externă
fără studii imagistice.
rămâne o problemă îngrijorătoare. Lipsa interoperabilităţii
sistemului şi dependenţa de infrastructura autohtonă, cum
ar fi liniile telefonice vulnerabile, reţelele de calculatoare şi ÎNGRIJIRI MEDICALE ÎN CONFLICTE
sistemele de telefonie mobilă, reprezintă limitări frecvente MILITARE
ale comunicării. Din păcate, comunicările eşuate şi
perturbate rămân probleme frecvente în mediile
ÎNGRIJIREA RĂNIŢILOR ÎN CONFLICTELE
operaţionale, în caz de dezastre şi în mediul rural; prin
MILITARE
urmare, planurile de urgenţă trebuie stabilite în avans.
Un precedent pentru modificarea cursurilor de formare în
RĂNILE DE RĂZBOI traumele civile pentru a încorpora nevoile specifice
militare poate fi găsit în exemplul Prehospital Trauma Life
Personalul medical din mediile operaţionale trebuie să ia Support (PHTLS) şi Tactical Combat Casualty Care
în considerare modelele unice de leziuni asociate cu rănile (TCCC). Dezvoltată iniţial ca curriculum pentru
Comandamentul de Operaţiuni Speciale din SUA, TCCC permisivă, controlul durerii, administrarea de antibiotice
a fost implementată pe câmpul de luptă şi este standardul dacă este indicat şi pregătirea pentru transportul la
pentru îngrijirea prespitalicească de luptă. O ediţie militară următoarea etapă de îngrijire.
a manualului Prehospital Trauma Life Support a fost
elaborată pentru a susţine acest curriculum. Evacuarea de pa câmpul de luptă
Implementarea pe scară largă şi instruirea întregului Evacuarea de pe câmpul de luptă este oferită după ce
personal de luptă în calitate de respondenţi iniţiali victima a fost plasată în platforma de evacuare
competenţi a dus la reduceri demonstrabile ale mortalităţii medicală (MEDEVAC). Aceasta include îngrijiri oferite
pe câmpul de luptă. Astăzi, programele TCCC şi PHTLS de la punctul de accidentare şi în timpul transportului către
reprezintă un efort de colaborare de mare succes între cea mai potrivită unitate medicală de nivel superior.
Departamentul de Apărare al SUA al Comitetului de Îngrijirea în această etapă se concentrează pe continuarea
Îngrijire în caz Conflicte Militare, Comitetul Colegiului intervenţiilor iniţiale efectuate în etapa de îngrijire pe
American de Chirurgi pentru Traumatisme şi Asociaţia câmpul de luptă, evaluarea şi intervenţia pentru orice
Naţională a Tehnicienilor Medicali de Urgenţă. leziuni suplimentare cu pericol pentru viaţă sau membre şi
TCCC împarte etapele de îngrijire a rănilor în trei etape iniţierea reanimării cu lichide, controlului durerii şi terapiei
distincte: (1) Îngrijirea sub focul inamicului, (2) Îngrijirea pe cu antibiotice dacă nu s-a început deja. Evaluarea mai
câmpul de luptă şi (3) Evacuarea de pa câmpul de luptă. detaliată şi opţiunile mai mari de intervenţie sunt indicate
în această etapă de îngrijire. Filosofia primară presupune
Îngrijirea sub focul inamicului reducerea la minimum a intervenţiilor inutile sau
neurgente şi concentrarea pe transportul rapid la un spital
Etapa de îngrijire sub focul inamicului presupune îngrijirea
cu nivel mai mare de îngrijire.
acordată de colegii soldaţi („ajutor de amic”) sau medicul
de unitate la locul accidentării, în timp ce respondentul
imediat şi victima sunt încă sub focul ostil direct sau ATLS ÎN MEDIILE OPERAŢIONALE (ATLS-MO)
indirect. Obiectivul principal pentru această etapă de
La fel cum TCCC este pentru PHTLS, ATLS în mediul
îngrijirii medicale pe teren este superioritatea focului şi
operaţional (ATLS-MO) este un curs de instrucţiuni care
suprimarea sursei de atacuri în desfăşurare. Singura
subliniază importanţa menţinerii conştientizării situaţiei,
intervenţie medicală efectuată în această fază este
oferind în acelaşi timp îngrijire într-un mediu potenţial
controlul rapid al hemoragiei în curs, de obicei prin
ostil, cu resurse şi de forţă de muncă limitată. Factorii unici
aplicarea unui garou şi / sau a unui pansament hemostatic.
ai situaţiei şi de mediu din cadrul operaţional includ adesea
Aceste consumabile pot fi administrate sau aplicate de
resurse sau lanţuri de aprovizionare foarte restrânse,
către un coleg de luptă sau un medic de luptă.
capacităţi de comunicare variabile, opţiuni limitate de
Îngrijirea pe câmpul de luptă evacuare şi transport, extreme ale vremii şi un mediu de
securitate sau tactic în schimbare dinamică. În plus,
În etapa a doua, îngrijirea este asigurată de medic, odată numărul de victime, gravitate şi tipuri de leziuni şi
ce nu mai este sub foc ostil. Îngrijirea pe câmpul de luptă mecanisme de rănire observate pe câmpul de luptă
poate fi extrem de variabilă în funcţie de situaţie, dar toate modernă sau chiar catastrofe la scară largă pot fi
eforturile ar trebui să fie cheltuite pentru a minimiza considerabil diferite în comparaţie cu modelele standard
timpul de la accidentare până la sosirea la un centru de de traume civile.
tratament medical (CTM) cu capacităţi chirurgicale. În Mediul operaţional sau cel de luptă implică diverse
plus, reangajarea în luptă cu inamicul rămâne o posibilitate provocări unice care necesită ca personalul medical să fie
şi trebuie întotdeauna anticipată. mereu conştient. Aceste provocări prezintă rareori o
În această etapă de îngrijire, sunt efectuate evaluările problemă într-un mediul civil, deşi unele dintre aceleaşi
prespitaliceşti standard şi intervenţiile critice ale concepte sunt aplicabile şi mediului rural. Personalul
traumelor. Spre deosebire de abordarea ordonată ABCDE medical care acordă îngrijiri într-un mediu auster vor fi
subliniată în principiile standard ATLS, TCCC accentuează nevoiţi să furnizeze nu numai îngrijiri moderne de înaltă
mai întâi controlul hemoragiei (sau „C”), urmată de căile calitate, dar să facă acest lucru fără beneficiul personalului,
respiratorii şi respiraţia. Această abordare se bazează pe materialelor şi tehnologiei abundente în mod normal
constatări că cea mai frecventă cauză a deceselor potenţial disponibile în mediile civile. ATLS-MO subliniază
prevenibile pe câmpul de luptă modern (până la 90%) se provocările unice aşa cum s-a descris anterior şi oferă
datorează hemoragiei necontrolate. Alte intervenţii studenţilor informaţii esenţiale pentru succesul în aceste
subliniate în această fază includ stabilirea unei căi aeriene medii dificile.
sigure, dacă este nevoie, decomprimarea pneumotoraxului ATLS-MO încorporează acest subiect suplimentar în două
de tensiune, reanimarea judicioasă folosind hipotensiune moduri; (1) prin adăugarea / completarea informaţiilor
relevante din punct de vedere militar la prelegerile cheie aceştia vin din mediul prespitalicesc la spital. Examinarea
ATLS sau modulele de abilităţi şi (2) prin adăugarea mai zero este implicită, dar nu este specificată sau formalizată
multor prelegeri unice şi specifice militarilor în curriculum. în mod specific ca o examinare numită separat.
De exemplu, au fost adăugate noi subiecte precum ATLS-MO oficializează această pregătire pre-militară ca un
conştientizarea situaţiei, controlul daunelor şi dinamica concept critic pentru studenţi.
echipei. În timp ce cursul standard ATLS predă examinările Deşi această pregătire este importantă pentru îngrijirea
primare şi secundare, ATLS-MO subliniază, de asemenea, oricărui pacient grav rănit, este absolut important ca
importanţa examinării terţiare. Odată ce un pacient a ajuns primul pas în luarea deciziilor adecvate de triaj în cazul
la centrul de îngrijiri definitive, examinarea terţiară este victimelor multiple. Procesul subliniază importanţa unui
efectuată pentru asigurarea că toate leziunile au fost inventar precis al resurselor locale, personalului,
identificate şi nici una nu a fost trecută cu vederea. Un experienţei, condiţiilor de mediu şi celor operaţionale,
aspect cheie al ATLS-MO implică adăugarea a două precum şi orice alte provocări anticipate sau potenţiale în
componente suplimentare care trebuie încorporate în pregătirea sosirii unuia sau mai multor pacienţi răniţi.
evaluarea traumei; examinarea zero şi examinarea
Examinarea zero identifică problemele personalului
cuaternară. Îngrijirea iniţială a traumelor în mediul auster
medical şi/sau ale sistemelor care nu au fost încă
necesită o examinare atentă a capacităţilor interne şi a
identificate sau atenuate şi care pot afecta semnificativ
factorilor externi (examinarea zero).
deciziile luate în timpul evaluării iniţiale.
În plus, pacienţii sunt adesea transportaţi rapid în mai
Acestea sunt factorii şi problemele pe care studentul nu
multe spitale şi necesită atenţie deosebită la pregătirea
le-ar fi avut în vedere niciodată, dar pot fi la fel sau chiar
pentru evacuarea în siguranţă la următorul eşalon superior
mai importante decât leziunile reale ale pacientului sau
de îngrijire (examinarea cuaternară).
intervenţiile necesare. Examinarea zero dictează modul în
◼ FIGURA C-1 este diagrama componentelor ATLS-MO. care pacienţii sunt triaţi şi prioritizaţi, ce tipuri sau modele
de leziuni depăşesc capacităţile locale sau specialiştii
Examinarea Zero
disponibili şi care resurse sunt disponibile sau nu sunt
Cursul standard ATLS abordează pe scurt pregătirea disponibile.
pentru primirea pacienţilor cu traume pe măsură ce
◼ FIGURA C-1 Examinarea leziunilor ATLS-MO extinsă include folosirea garoului în examinarea primară (X) şi examinările Zero
şi cea Cuaternară.
Aceşti factori vor include următoarele: transportare, ci şi în luarea deciziei pregătirii pentru
• Câţi şi ce tip de personal medical este disponibil? transportare. Capacităţile de îngrijire pe drum trebuie, de
asemenea, luate în considerare din cauza potenţialei
• Ce specialităţi medicale şi chirurgicale sunt
variaţii a facilităţilor de transportare, a personalului de
disponibile?
îngrijire pe rută, a echipamentelor, a consumabilelor şi a
• Care este cantitatea şi tipul de produse sanguine medicamentelor, a mediului şi a potenţialului ameninţărilor
disponibile? externe.
• Care sunt deficienţele critice de aprovizionare, Evaluarea răspunsului pacientului la reanimare este
dacă acestea există? esenţială. Potenţialul de a atinge scopurile finale de
• Este disponibilă aprovizionarea la notificarea scurtă, resuscitare dorite în comparaţie cu disponibilitatea
inclusiv produsele sanguine? resurselor locale pentru a îndeplini aceste scopuri finale
• Este necesar să se iniţieze un nou flux aprovizionare sunt considerente reale şi importante. Deşi este cu
cu sânge? siguranţă de dorit să vă asiguraţi că un pacient rănit grav
este „stabil” din punct de vedere clinic, a complet
• Care este sursa disponibilă de oxigen şi care este
examinat şi au fost identificate toate leziunile şi a fost
rezerva disponibilă în prezent?
complet resuscitat la starea normală, acest lucru adesea
• Este necesară o comunicare directă cu următoarea nu este practic sau posibil într-un mediu operaţional.
etapă de îngrijire dacă este necesar un transfer? Aprovizionarea limitată cu resurse critice, cum ar fi
• Care este situaţia tactică şi dacă securitatea unităţii produsele sanguine şi capacitatea limitată de disponibilitate
medicale este adecvată? a celor mai avansate resurse de tratament (cum ar fi echipa
Fluiditatea şi haosul potenţial inerent mediului auster de chirurgie avansată) fac îngrijirea prelungită şi susţinerea
dictează în practică importanţa examinării zero. transfuziilor masive logistic imposibil. Astfel, de multe ori
trebuie să se facă alegerea din două posibilităţi
Deciziile de triaj şi priorităţile de îngrijire iniţială se pot suboptimale, iar pacientul este transportat mult mai
schimba rapid pe măsură ce factorii situaţionali şi devreme sau într-o fază de resuscitare mai precoce decât
capacitatea de îngrijire a unităţii evoluează în timp şi între se face frecvent într-un mediul civil.
evenimente. În acest mediu, pe măsură ce resursele de
personal şi de aprovizionare devin mai limitate, deciziile de Următoarele sunt consideraţii suplimentare, deoarece
triaj devin din ce în ce mai dificile. pacienţii sunt pregătiţi pentru deplasarea în mediul
operaţional:
Examinarea cuaternară • Vremea sau acţiuni ostile vor preveni deplasarea
celor răniţi?
Deşi cursul standard ATLS subliniază pregătirea
pacientului rănit pentru transferul de la unitatea medicală • Ce tratamente de susţinere trebuie să însoţească
iniţială la un centru trauma, acesta este de obicei un singur pacientul (ventilator, aspiraţia etc.) şi ce potenţiale
transfer pe o distanţă relativ scurtă de către o echipă probleme sau defecţiuni pot apărea pe drum?
medicală complet echipată. În schimb, un pacient în mediul • Echipa de evacuare va avea abilităţile de a gestiona
operaţional poate suferi multiple transferuri secvenţiale pe un pacient critic bolnav şi echipamentul de
distanţe prelungite, în timp ce resuscitarea iniţială este în susţinere care îl însoţeşte?
desfăşurare. Nu este neobişnuit ca un pacient să fie supus • Ce medicamente, lichide, produse sanguine şi alte
unei intervenţii chirurgicale de control al daunelor majore tratamente resuscitative sau de susţinere pot fi
şi apoi să fie plasat în continuul de evacuare medicală de la administrate în mod realist şi fiabil în timpul
câteva minute până la ore de la operaţie şi / sau rănire. transportului?
Aceste transferuri sunt adesea cu elicopterul într-un
mediu care face ca îngrijirea continuă să fie extrem de • Ce echipamente de protecţie sunt necesare pentru
dificilă. Prin urmare, pentru a reduce riscul apariţiei unor a preveni hipotermia, leziunile ochilor şi aparatului
probleme sau complicaţii care apar în timpul transportului, auditiv / auzului în timpul transportării?
trebuie acordată o atenţie strictă pregătirii complete a Implementarea ATLS-MO
pacientului pentru transportarea în siguranţă.
Examinarea cuaternară oficializează această pregătire ATLS-MO este oferit în prezent pentru toţi studenţii noi
pentru transfer. Aceasta trebuie repetată pentru fiecare de ofiţeri militari medicali, prin intermediul Institutului de
transfer succesiv în lanţul de evacuare medicală. În cadrul Pregătire Medicală în Domeniul Apărării şi a Universităţii
operaţional, timpul în tranzit poate fi de câteva minute - Serviciilor Uniformizate şi va fi în curând pus la dispoziţia
sau poate fi de multe ore. Această necunoscută trebuie tuturor programelor militare ATLS.
luată în considerare nu numai în pregătirea pentru
Evenimentele critice într-un răspuns integrat la un atac

ÎMBUNĂTĂŢIREA SUPRAVIEŢUIRII DE armat sunt reprezentate de acronimul THREAT:
LA LOCUL CRIMELOR ŞI LEZIUNILOR • Eliminarea ameninţării (Threat supression)
ÎN MASĂ • Controlul hemoragiei (Hemorrhage control)
• Descarcerarea rapidă (Rapid extraction)
Din 2000 până în 2013, au fost 160 de atentate cu trageri • Examinarea de către personalul medical
de focuri, cu 1.043 de victime şi 486 de decese în Statele (Assessment by medical providers)
Unite. În mod similar, în perioada 1983 - 2002, au existat • Transportarea pentru tratament definitiv
peste 36.000 de atentate cu folosirea de explozive în (Transport to definitive care)
Statele Unite, cu 6.000 de răniţi şi aproape 700 de morţi.
Cel mai important lucru este că incidenţa atentatelor cu Folosind lecţiile învăţate din experienţa militară cu TCCC,
trageri de focuri a crescut în ultimii ani, iar letalitatea controlul precoce al hemoragiei trebuie să fie
extremă a acestor evenimente nu poate fi ignorată. responsabilitatea primei persoane de la faţa locului, iar
personalul de asigurare a ordinii ar trebui să fie instruit şi
CONSENSUL HARTFORD echipat pentru a controla hemoragia cu garouri şi agenţi
hemostatici. În mod similar, EMS şi pompierii trebuie să
Având în vedere aceste evenimente, în urma tragerilor schimbe tactica operaţională şi să dezvolte noi paradigme
tragice de la Şcoala Elementară Sandy Hook din de coordonare a managementului de urgenţă, pentru a
Connecticut în 2012 şi a bombelor de la Maratonul de la avansa în ajutorul evacuării rapide a accidentaţilor.
Boston din 2013, Comitetul mixt pentru
Dezvoltarea Politicii Naţionale pentru Creşterea CAMPANIA DE OPRIRE A HEMORAGIEI
Supravieţuirii în urma atentatelor armate şi Evenimentelor
cu Leziuni în Masă a fost înfiinţat de Colegiul American de Ca răspuns la aceste recomandări, Casa Albă a lansat
Chirurgi în colaborare cu liderii din diferite instituţii iniţiativa „Stop the Bleed” în octombrie 2015, cu scopul de
federale, inclusiv Consiliul de Securitate Naţională; Agenţii a oferi persoanelor aflate în situaţii de urgenţă instrumente
militare şi federale din SUA; organizaţii de poliţie, şi cunoştinţe pentru a opri hemoragia care pune în pericol
pompieri şi de urgenţe medicale; şi mai multe organizaţii viaţa. Într-un mandat de sănătate publică similar cu
cheie de asistenţă medicală. Eforturile comitetului au fost predarea pe scară largă a resuscitării cardiopulmonare
un apel naţional la acţiunile pentru ameliorarea (CPR) şi a manevrei Heimlich, publicul larg ar trebui să fie
supravieţuirii în urma acestor evenimente şi pentru a instruit în controlul imediat al hemoragiei sau „ajutor de
instrui personalul medical şi publicul larg în controlul amic”.
hemoragiei. Echipamentele corespunzătoare de control al hemoragiei
Recomandările comitetului sunt denumite Consensul (mănuşi, garouri, pansamente hemostatice) ar trebui să fie
Hartford şi în prezent constau din patru rapoarte: uşor accesibile pentru tot personalul de urgenţă şi în
• Consensul Hartford I: Îmbunătăţirea supravieţuirii „truse de control al hemoragiei” accesibile publicului, la fel
după atacurile armate (1 Iunie 2013) de uşor accesibile şi la fel de identificabile ca şi
defibrilatoarele externe automate.
• Consensul Hartford II: Atacuri armate şi În cele din urmă, antrenamentul nu este suficient; persoana
evenimentele cu leziuni în masă (1 Septembrie de rând trebuie să fie împuternicită să acţioneze pe timp
2013) de urgenţă (◼ FIGURA C-2).
• Consensul Hartford III: Implementarea controlului
hemoragiei (1 Iulie 2015) CONTROLUL HEMORAGIEI PENTRU
PERSOANELE CU LEZIUNI
• Consensul Hartford IV: Un apel pentru rezistenţă
naţională sporită (1 Martie 2016) Bleeding Control for The Injured (B-Con), un curs
Având în vedere volatilitatea ridicată a unui atac armat, cel modular scurt dezvoltat de Asociaţia Naţională a
mai important pas iniţial este suprimarea ameninţărilor de Tehnicienilor Medicali de Urgenţă şi co-sponsorizat de
către personalului de menţinere a ordinii. Colegiul American de Chirurgi pentru Traumatisme cu
Cu toate acestea, trebuie luate în considerare priorităţile sprijinul campaniei naţionale „Stop the Bleed”. Este
imediate ale controlului rapid al hemoragiei la extremităţi conceput pentru a instrui fie persoanele care nu au
de către personalul medical instruit şi transportarea rapidă pregătire medicală sau personalul medical instruit adaptat
a celor cu hemoragie internă potenţial decompensată. după principiile TCCC/PHTLS, acest curs introduce
◼ FIGURA C-2 Campania de oprire a hemoragiei încurajează persoanele să acţioneze.
conceptele de presiune externă, garouri, pansamente

hemostatice şi manevre de bază ale căilor respiratorii. Stop the Bleed/Hartford consensus/Bleeding Control for
Un modul suplimentar pentru personalul medical include the Injured course
o introducere a principiilor THREAT. https://www.facs.org/about-acs/hartford- consensus
Pentru mai multe informaţii despre cursul B-Con, vizitaţi https://bleedingcontrol.org
www.bleedingcontrol.org sau contactaţi responsabilul de
stat ATLS sau şeful regiunii internaţionale. ATLS for the Operational Environment
For more information about ATLS-OE, the Region XIII
(Military) Chief may be contacted via the ATLS
REZUMATUL CAPITOLULUI Program Office.
1. Accidentele în masă schimbă paradigma fundamentală

a tratamentului de la maximizarea rezultatelor pentru BIBLIOGRAFIE
o persoană la maximizarea rezultatelor pentru cel mai
mare număr de persoane. 1. Auf der Heide E. Disaster Response: Principles of
Preparation and Coordination. St. Louis, MO: C.V.
2. Instrumentele pentru îmbunătăţirea îngrijirii în caz de
Mosby Company; July 1989.
accidente în masă includ stabilirea şi comunicarea
categoriilor de triaj şi utilizarea sistemului de 2. Beninati W, Meyer MT, Carter TE. The critical care
comandă a incidentelor. air transport program. Crit Care Med 2008;36(7
Suppl):S370–376.
3. Provocările după un accident în masă sunt atât
imediate (numere copleşitoare şi tipuri de pacienţi, 3. Blair JP, Schweit KW. A Study of Active Shooter
securitate, consumabile, comunicare, transport), cât Incidents, 2000–2013. Texas State University and
şi pe termen lung (oboseală, deshidratare, psihologic). Federal Bureau of Investigation. Washington, DC:
U.S. Department of Justice; 2014.
4. Principiile ATLS oferă un cadru pentru evaluarea şi
tratarea leziunilor care pot pune viaţa în pericol în 4. Bulger E, Snyder D, Schoelles K, et al. An evidence-
toate situaţiile şi mediile; cu toate acestea, aceste based prehospital guideline for external hemorrhage
principii trebuie adaptate situaţiei în baza resurselor control. American College of Surgeons Committee
disponibile. on Trauma. Prehosp Emerg Care 2014;18(2): 163–
173.
5. Mediile operaţionale şi austere necesită creşterea
gradului de conştientizare a situaţiei şi evaluări 5. Butler FK, Blackbourne LH. Battlefield trauma care
detaliate înainte de primirea şi înainte de transfer din then and now: a decade of Tactical Combat Casualty
cauza resurselor limitate. Care. J Trauma 2012;73(6 Suppl 5):S395–S402.
6. Campania „Stop the Bleed” prevede instruirea 6. Butler FK, Giebner SD, McSwain N, et al., eds.
publicului larg pentru controlul hemoragiei şi Prehospital Trauma Life Support Manual. 8th ed.,
împuterniceşte intervenţia imediată prin acţionare. military version. Burlington, MA: Jones and Bartlett
Learning; 2014.
7. Butler FK, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat
RESURSE SUPLIMENTARE casualty care in special operations. Milit Med
1996;161(Suppl):3–16.
8. Disaster and Mass Casualty Subcommittee, American
Incident Command System
College of Surgeons’ Committee on Trauma. Disaster
https://www.fema.gov/incident-command-system- Management and Emergency Preparedness Manual
resources (DMEP®). Chicago, IL: American College of Surgeons;
2016.
Blast injuries 9. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Prehospital
https://emergency.cdc.gov/masscasualties/blastinjury- death on the battlefield (2001–2011): implications for
mobile-app.asp the future of combat casualty care. J Trauma
2012;73(6 Suppl 5):S431–S437.
Chemical and Radiation Hazards 10. Jacobs LM Jr. Joint Committee to Create a National
https://www.remm.nlm.gov/ Policy to Enhance Survivability from Mass Casualty
https://chemm.nlm.nih.gov/
Shooting Events: Hartford Consensus II. JACS 17. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with
2014;218(3):476–478. emergency tourniquet use to stop bleeding in major
11. Jacobs LM, Joint Committee to Create a National limb trauma. Ann Surg 2009;249(1):1–7.
Policy to Enhance Survivability from Intentional Mass 18. Morrison JJ, Oh J, Dubose, JJ, et al. En route care
Casualty and Active Shooter Events. The Hartford capability from point of injury impacts mortality after
Consensus III: implementation of bleeding control—if severe wartime injury. Ann Surg 2013;257(2):330–
you see something, do something. Bull Am Coll Surg 334.
2015;100(7): 20–26. 19. National Association of Emergency Medical
12. Jacobs LM, Wade DS, McSwain NE, et al. The Technicians. TCCC-MP Guidelines and Curriculum.
Hartford consensus: THREAT, a medical disaster http://www.naemt.org/education/
preparedness concept. JACS 2013;217(5): 947–953. TCCC/guidelines_curriculum. Accessed September
13. Joint Trauma System. TCCC Guidelines and 17, 2015.
Resources.http://www.usaisr.amedd.army. 20. SALT mass casualty triage: concept endorsed by the
mil/10_jts.html. Accessed September 17, 2015. American College of Emergency Physicians, American
14. Kapur GB, Hutson HR, Davis MA, Rice PL. The College of Surgeons Committee on Trauma,
United States twenty-year experience with bombing American Trauma Society, National Association of
incidents: implications for terrorism preparedness EMS Physicians, National Disaster Life Support
and medical response. J Trauma 2005; Education Consortium, and State and Territorial
Dec;59(6):1436-44. Injury Prevention Directors Association. Disaster
Med Public Health Prep 2008 Dec;2(4):245–246.
15. Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM, et al.
Eliminating preventable death on the battlefield. Arch 21. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, et al. Effectiveness
Surgery 2011;146(12):1350–1358. of self-applied tourniquets in human volunteers.
Prehosp Emerg Care 2005;9(4):416–422.
16. Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use
of emergency tourniquets to stop bleeding in major
limb trauma. J Trauma 2008;64(Suppl 2):S38–S50.
ANEXA D ◼ Pregătirea pentru dezastre şi răspunsul la acestea (lecţie opţională) 289
Anexa D
PREGĂTIREA PENTRU DEZASTRE ŞI
RĂSPUNSUL LA ACESTEA (LECŢIE
OPŢIONALĂ)
OBIECTIVE
1. Să puteţi defini termenii de incident cu cazualităţi 5. Să puteţi descrie structura şi principiile cheie ale
multiple (ICM) şi evenimente cu traume în masă sistemului de comandă a incidentelor (SCI) şi
(ETM). integrarea acestora în zonele specifice de
practică.
2. Să puteţi explica diferenţa între ICM şi ETM.
6. Să puteţi descrie rolul principiilor ATLS în
3. Să puteţi descrie abordarea „toate pericolele” şi
gestionarea dezastrelor.
importanţa acesteia în gestionarea dezastrelor.
4. Să puteţi identifica cele patru faze ale gestionării
dezastrelor şi să descrieţi elementele cheie ale
fiecărei faze, inclusiv provocări pentru echipele
trauma.
ezastrele contemporane nu respectă reguli. disponibile. Capacitatea de a răspunde la situaţiile de
D Gestionarea efectelor medicale ale dezastrelor de

astăzi, fie ele naturale sau provocate de oameni,
este una dintre cele mai importante provocări cu
dezastru este de obicei compromisă prin solicitările
excesive pentru resurse, capacităţi şi structuri
organizaţionale.
care se confruntă astăzi echipele trauma. Îngrijirea Incidentele cu cauzalităţi multiple (ICM) sunt situaţii
traumelor în caz de catastrofe nu este aceeaşi cu îngrijirea în care resursele medicale (de exemplu, resursele
traumelor convenţionale. Îngrijirea în caz de catastrofe prespitaliceşti şi spitaliceşti) sunt limitate, dar nu sunt
necesită o schimbare fundamentală a asistenţei acordate copleşite.
victimelor dezastrelor pentru a atinge obiectivul de a oferi Evenimentele cu traume în masă (ETM) rezultă
cea mai bună îngrijire pentru cel mai mare număr de atunci când numărul de victime este suficient de mare
persoane; gestionarea îngrijirii pe timp de crize are pentru a perturba serviciile de asistenţă medicală dintr-o
prioritate faţă de standardele tradiţionale de îngrijire. comunitate sau regiune afectată. Cererea de resurse
Cerinţele de îngrijire a traumelor în caz de catastrofe s-au depăşeşte întotdeauna oferta de resurse dintr-un ICM.
schimbat în ultimul deceniu, în sfera de îngrijire a Este important să se stabilească echilibrul între ceea ce
traumelor, tipurile de ameninţări şi domeniul operaţiilor. este necesar în raport cu ceea ce este disponibil în termeni
Cursul ATLS oferă o abordare structurată a provocărilor de resurse umane şi materiale.
medicinii în caz de dezastru.
Orice instituţie medicală trebuie să-şi determine propriile
Pregătirea pentru dezastre este pregătirea şi praguri, recunoscând că planul său de dezastru trebuie să
anticiparea situaţiilor care urmează după dezastre; aceasta facă faţă atât ICM, cât şi ETM-urilor. Priorităţile ATLS sunt
îmbunătăţeşte capacitatea sistemului de sănătate de a aceleaşi atât pentru ICM, cât şi pentru ETM.
răspunde provocărilor impuse. O astfel de pregătire este
Ca şi în majoritatea disciplinelor, experţii în gestionarea
responsabilitatea instituţională şi personală a fiecărui
dezastrelor au dezvoltat o nomenclatură unică pentru
centru medical şi profesionist.
domeniul şi regiunile lor din întreaga lume (◼ CASETA D-
Cea mai bună pregătire în elaborarea planurilor în cazul 1). Principiile de bază sunt aceleaşi, la fel cum principiile
dezastrelor este respectarea celor mai înalte standarde de ATLS sunt aplicabile în toate organizaţiile şi ţările.
practică medicală, în concordanţă cu resursele medicale

290 ANEXA D ◼ Pregătirea pentru dezastre şi răspunsul la acestea (lecţie opţională)
CASETA D-1 CUVINTE ŞI TERMINOCLOGII CHEIE FOLOSITE ÎN GESTIONAREA

DEZASTRELOR
Îngrijire acută - Îngrijirea precoce a victimelor dezastrelor Evenimente în masă (EM) Eveniment care determină un
care este furnizată pe teren şi / sau în spital de echipe trauma număr de victime suficient de mare pentru a perturba serviciile
multidisciplinare. de asistenţă medicală ale comunităţii / regiunii afectate.
Zona de intervenţii - Subdiviziunea geografică stabilită în jurul Incident cu cauzalităţi multiple (ICM) O circumstanţă în
unui loc de dezastru; numai personalului calificat pentru care resursele de îngrijire a pacientului sunt suprasolicitate, dar
intervenţii îi este permisă intrarea în caz de catastrofe. nu copleşite.
Punct de colectare a cazurilor (PCC) O locaţie sigură în Îngrijirea minim acceptabilă Cel mai scăzut nivel adecvat de
perimetrul extern al zonei de intervenţii unde pacienţii sunt manipulări medicale şi chirurgicale de salvare a vieţii (îngrijiri de
triaţi şi, dacă este posibil, efectuată resuscitarea iniţială. gestionare a crizelor) acordate în faza acută a dezastrului.
Acronimul CBRNE pentru agenţi: chimici, biologici, radiologici, Atenuare Activităţile pe care instituţiile medicale şi
nucleari şi explozivi (inclusiv incendiari). profesioniştii le întreprind în scopul de a diminua gravitatea şi
impactul unui potenţial dezastru. Acestea includ stabilirea de
Coridorul de decontaminare - O instalaţie fixă sau mobilă
locaţii alternative pentru îngrijirea victimelor, locuri de triaj în
pentru decontaminarea pacienţilor contaminaţi. Locul de
afara spitalului şi procedurile înaintea unui dezastru pentru
decontaminare este amenajat în trei zone: zona fierbinte, zona
transferul pacienţilor stabili în alte unităţi medicale, pentru a
caldă şi zona rece.
permite îngrijirea victimelor veniţi din zona dezastru.
Dezastru - Un incident natural sau produs de om, fie intern
Echipamente de protecţie personală (EPP) Îmbrăcăminte
(originar din spital) sau extern (originar din afara spitalului) în
specială şi echipamente purtate de personalul de reacţie la
care nevoile pacienţilor copleşesc resursele necesare pentru
dezastre, pentru a evita auto-contaminarea cu materiale
îngrijirea lor.
periculoase.
Serviciile medicale de urgenţă (SMU) - personal medical
Pregătirea Activităţi pe care unităţile şi furnizorii de asistenţă
de urgenţă, inclusiv tehnicieni medicali de urgenţă şi
medicală se angajează să-şi mărească capacitatea şi să identifice
paramedicii, care oferă asistenţă prespitalicească sub
resursele care pot fi utilizate în caz de dezastru.
supervizare medicală, ca parte a unui răspuns organizat la
urgenţe medicale. Recuperarea Activităţile concepute pentru a ajuta instituţiile
medicale şi profesioniştii să revină la normal după rezolvarea
Centrul Operaţii de Urgenţă (COU) Sediul de Comandă
unei situaţii de dezastru.
Unică (CU), un centru de coordonare pentru mai multe agenţii/
organizaţii sau jurisdicţii implicate în răspunsul la dezastru. COU Răspuns Activităţi pe care instituţiile medicale şi profesioniştii
este înfiinţată într-o locaţie sigură în afara zonei de intervenţii, le întreprind în acordarea îngrijirilor pentru gestionarea crizelor
de obicei într-un loc fix şi stabilit de reprezentanţii pacienţilor aflaţi în faza acută a dezastrului.
organizaţiilor cheie implicate în răspunsul la dezastre.
Căutare şi salvare (CS) Echipe de experţi medicali şi
Materiale periculoase Orice materiale (agenţi chimici, nemedicali instruiţi pentru a localiza, salva şi efectua stabilizarea
biologici, radioactivi sau explozivi) care prezintă potenţiale medicală primară a victimelor dezastrelor prinse în spaţii
riscuri pentru viaţa umană, sănătate, bunăstare şi siguranţă. închise.
Analiza vulnerabilităţii pericolelor (AVP) Analiza Capabilitate de suprasolicitare Activele suplimentare
probabilităţii şi gravităţii riscurilor din partea diverselor (personal şi echipamente) care pot fi dislocate într-un dezastru
materiale periculoase (avarii industriale, dezastre naturale şi (de exemplu, ventilatoare şi personal medical pentru îngrijirea
sisteme meteorologice) pentru sănătatea şi securitatea unei critică adecvată a pacienţilor).
comunităţi.
Capacitate de suprasolicitare Active suplimentare (personal
Sistem de comandă a incidentelor din spital (SCIS) O şi echipament) care pot fi utilizate în caz de accident de masă
modificare a SCI pentru spitale. (Spitalele adoptă de obicei fără a lua în considerare activele esenţiale de sprijin (de
versiunile proprii ale acestui sistem.) exemplu ventilatoare în exces fără personal medical suficient
pentru asigurarea îngrijirii reale a pacienţilor).
Managementul incidentelor (MI) - Autoritatea finală care
stabileşte obiective şi priorităţi pentru răspunsul la dezastre şi Comandă Unică (CU) O singură structură de comandă a
menţine responsabilitatea generală pentru incidente. incidentelor care permite tuturor organizaţiilor care răspund la
dezastru să lucreze sub o structură de comandă unică.
Centrul de comandă a accidentelor la locul de dezastru,
amplasat în locaţii sigure în zona de intervenţii. Armele de distrugere în masă (ADM) Materiale
periculoase utilizate sau destinate pentru a fi utilizate, în scopul
Sistem de comandă a incidentelor (SCI) Structura
explicit de a dăuna sau distruge viaţa umană.
organizatorică care oferă direcţii generale pentru gestionarea
răspunsului la dezastre.
Abordarea serviciilor de sănătate publică în gestionarea

NECESITĂŢILE dezastrelor constă din patru etape distincte:
1. Pregătirea (Planificarea-Instruirea)
Gestionarea dezastrelor (pregătirea şi reacţia) constituie 2. Atenuarea - vulnerabilităţii la pericol
domeniile cheie de cunoştinţe care pregătesc echipele 3. Răspuns - Faza de urgenţă
trauma pentru a aplica principiile ATLS în timpul 4. Recuperarea - Restabilirea
dezastrelor naturale şi celor provocate de oameni.
Aplicarea cu succes a acestor principii în timpul haosului În majoritatea ţărilor, răspunsul la dezastre locale şi
care apare în mod obişnuit în urma unor astfel de regionale sunt desfăşurate în conformitate cu planurile
catastrofe necesită atât familiarizarea cu răspunsul la naţionale. Experţii medicali multidisciplinari trebuie să fie
dezastru, cât şi cunoaşterea condiţiilor medicale cel mai implicaţi în toate cele patru faze ale managementului cu
probabil de a fi întâlnite. privire la componentele medicale ale planului operaţional.
Dezastrele provocate de armele de distrugere în masă şi Membrii echipei trauma trebuie să fie pregătiţi să participe
evenimentele teroriste sunt provocări speciale pentru la toate aspectele răspunsului medical la dezastre şi sunt
echipele trauma. 70% din atacurile teroriste implică calificaţi în mod unic pentru a face acest lucru. Principiile
utilizarea de arme explozive cu potenţial de a provoca ATLS sunt aplicabile atât pentru îngrijirile în caz de
leziuni asociate. Exploziile produc leziuni care sunt catastrofe prespitaliceşti, cât şi în cazul celor din spital, şi
complexe din cauza multiplelor mecanisme de accidentare toate cadrele medicale ar trebui să fie familiarizate cu
(de exemplu: leziuni primare, secundare, terţiare şi conţinutul cursului ATLS. Asigurarea securităţii la faţa
cuaternare). Cursul ATLS se concentrează pe locului şi determinarea necesităţii decontaminării
managementul iniţial a leziunilor traumatice întâlnite în victimelor afectate de catastrofe sunt printre primele
astfel de dezastre complexe, oferind un cadru de evaluare reacţii la dezastre înainte de începerea îngrijirilor medicale
a leziunilor multiple. atât la locul dezastrului, cât şi la spital.
SISTEMUL DE MANAGEMENT/GESTIONARE A
ABORDAREA INCIDENTELOR
Personalul medical nu poate folosi structurile tradiţionale

Conceptul cheie în gestionarea contemporană a
de comandă atunci când reacţionează la un dezastru.
dezastrelor este abordarea „a tuturor pericolelor” pentru
Sistemul de comandă a incidentelor (SCI) este o
pregătirea în caz de dezastre. Această abordare se bazează
structură cheie care trebuie utilizată în toate cele patru
pe un singur plan pentru toate catastrofele, care este
faze ale managementului dezastrelor pentru a asigura
flexibil şi include puncte de bază care duc la acţiuni
coordonarea între toate organizaţiile care reacţionează la
specifice în funcţie de tipul de dezastru întâlnit. Similar cu
dezastru. SCI este un sistem modular şi adaptabil pentru
ABC-urile în îngrijirea traumelor, răspunsul la dezastre
toate incidentele şi instituţiile şi este standardul acceptat
include probleme de bază în sănătate publică şi îngrijiri
pentru orice răspuns la dezastre. Sistemul de comandă
medicale care sunt similare în toate dezastrele, indiferent
a incidentelor în spital (SCIS) este o adaptare a SCI
de etiologie. ABC-urile răspunsului medical la dezastre
pentru utilizarea în spital. Aceasta permite o gestionare
includ (1) căutarea şi salvarea; (2) triajul; (3) îngrijirea
eficientă în pregătirea şi activităţile de reacţie în caz de
definitivă; şi (4) evacuarea. Specific dezastrelor este gradul
catastrofe în cadrul prespitalicesc, sănătatea publică,
în care sunt necesare anumite capabilităţi în anumite
siguranţă publică şi alte organizaţii de răspuns. Sistemul
dezastre şi gradul în care este nevoie de asistenţă externă
trauma este o componentă importantă a SCI. Diverse
(adică locală, regională, naţională). Evaluarea rapidă va
organizaţii şi ţări au modificat structura SCI pentru a
determina care dintre aceste elemente sunt necesare în
răspunde nevoilor organizaţionale specifice.
faza acută a dezastrului. Echipele traumă sunt calificate în
Cerinţele funcţionale, nu titlurile, determină ierarhia SCI.
mod unic pentru a participa la toate cele patru reacţii
SCI este organizat în cinci activităţi majore de management
medicale în caz de dezastru, având în vedere expertiza lor
(gestionare incidente, operaţional, planificare, logistică şi
în triaj, chirurgie de urgenţă, îngrijirea pacienţilor răniţi
finanţe/administraţie). Activităţile cheie ale acestor
critic şi luarea rapidă a deciziilor.
categorii sunt enumerate în ◼ CASETA D-2.
Structura SCI este aceeaşi indiferent de dezastru.
Diferenţa este în expertiza fiecăruia din personalul cheie.
ETAPELE ÎN MANAGEMENTUL O parte importantă a planificării catastrofelor spitaliceşti
DEZASTRELOR este identificarea comandatului în caz de incidente şi a
trebuie să ţină seama de aceste grupuri, care sunt adesea

CASETA D-2 SISTEMUL DE MANAGEMENT neglijate în gestionarea dezastrelor.
A INCIDENTELOR, PERSONALUL ŞI
ACTIVITĂŢILE Deşi o abordare regională a planificării este ideală pentru
gestionarea ICM-urilor, circumstanţele pot fi de aşa natură
Managementul incidentelor (MI) că fiecare spital să funcţioneze cu sprijin extern puţin sau
fără el.
• Stabileşte obiectivele şi priorităţile şi menţine
responsabilitatea generală în cadrul dezastrului. Cutremure, inundaţii, revolte, contaminarea radioactivă şi
• MI este asistat de ofiţerul de comunicaţii, purtătorul de incidente care implică infrastructură pot necesita un spital
cuvânt şi ofiţerul de securitate. individual să funcţioneze izolat. Pot exista situaţii care
Operaţional perturbă infrastructura comunităţii şi împiedică accesul la
• Întreprinde măsuri pentru realizarea planului de
unitatea medicală. Din acest motiv, este vital ca fiecare
acţiune în cazul incidentelor. spital să dezvolte un plan de dezastru care să reflecte cu
• Direcţionează toate resursele de dezastru, inclusiv exactitate analiza vulnerabilităţii pericolelor sale (AVP).
personalul medical. Spitalele ar trebui să ofere suficient personal, echipament
Planificare şi resurse pentru îngrijire în cazul unei creşteri de pacienţi
• Dezvoltă Planul de acţiuni în cazul incidentelor de aproximativ 20%. Termenul de ”capacitatea de
• Colectează şi evaluează informaţiile. suprasolicitări” este utilizat în planul de acţiuni în situaţiile
• Urmăreşte starea resurselor. de dezastru mai des decât ”capabilitatea de
Logistică suprasolicitări”, dar cursul ATLS foloseşte ultimul termen,
deoarece este mai cuprinzător. De prea multe ori,
• Oferă resurse şi sprijin pentru a răspunde nevoilor
incidentelor, inclusiv nevoile respondentului.
planurile spitalelor în caz de dezastru folosesc ”capacitatea
de suprasolicitări” doar pentru a face referire la numărul
Finanţe / Administrare
de personal suplimentar, paturi sau active (de exemplu,
• Monitorizează costurile, execută contracte, oferă ventilatoare şi monitoare) care ar putea fi puse în
consultanţă juridică. funcţiune cu ocazia unei EM. În comparaţie, ”capabilitatea
• Menţine evidenţa personalului. de suprasolicitări” se referă la numărul de paturi
suplimentare care pot fi echipate sau la numărul de
altor poziţii cheie înainte de producerea unui dezastrul. ventilatoare şi monitoare cu personal calificat care poate
Poziţiile trebuie să fie ocupate 24 de ore pe zi, 7 zile pe opera echipamentul pentru îngrijirea pacienţilor.
săptămână. Fiecare persoană din structura de management
ar trebui să supravegheze doar 3-7 persoane. Această Pregătirea spitalului
abordare este cu totul diferită de structurile convenţionale
de management ale spitalului. Toţi lucrătorii medicali Pregătirea spitalului pentru dezastre include atât
trebuie să respecte structura SCI pentru a se asigura că planificarea cât şi pregătirea lui. Pregătirea implică
reacţionează corect în răspunsul la dezastru. activităţile pe care le face un spital pentru a identifica
riscurile, a creea capacitatea şi a identifica resursele care
pot fi utilizate dacă apare un dezastru intern sau extern.
PREGĂTIRILE
Aceste activităţi includ evaluarea riscurilor din zonă,
Pregătiri în cadrul comunităţii elaborarea unui plan de dezastru care periodic este
revizuit şi instruirea în caz de dezastre care este necesară
Planificarea dezastrelor, la nivel local, regional sau naţional, pentru a permite punerea în aplicare a acestor planuri
implică o gamă largă de persoane şi resurse. Toate atunci când este indicat. Toate planurile trebuie să includă
planurile ar trebui să implice organizaţii medicale şi de instruirea în pregătire pentru situaţii de urgenţă adecvate
sănătate publică cheie din comunitate, precum şi abilităţilor persoanelor care sunt instruite şi funcţiilor
organizaţii de siguranţă publică (de exemplu, pompieri, specifice pe care li se va cere să le îndeplinească într-un
poliţie etc.). dezastru. Este important ca după posibilităţi personalul să
Populaţia cu nevoi speciale prezintă provocări unice în facă ceea cu ce sunt familiari. Formarea combinată este de
pregătirea de urgenţă la toate nivelurile, inclusiv în spitale. asemenea importantă în aceste cazuri.
Copiii, persoanele în vârstă, persoanele cu îngrijire de Pregătirea spitalului ar trebui să includă următorii paşi:
lungă durată, persoanele cu dizabilităţi (atât fizic, cât şi
psihic), săracii şi persoanele fără adăpost au nevoi speciale • Furnizaţi un mijloc de comunicare, luând în
atât în activităţile de pregătire în caz de catastrofe, cât şi considerare toate situaţiile, cum ar fi pierderea linii
în activităţile de răspuns. Toate planurile de dezastre fixe telefonice şi conectării celulare.
• Asiguraţi stocarea echipamentelor, a
consumabilelor şi a oricăror resurse speciale care
pot fi necesare pe baza analizei vulnerabilităţii şi echipamente reale şi pot implica departamente /
pericolelor locale (AVP). organizaţii din cadrul spitalului. Exerciţiile de câmp pot fi
• Identificaţi priorităţile în toate cele patru faze ale limitate în domeniul de aplicare (de exemplu, testul
dezastrului. instalaţiei de decontaminare sau departamentul de
• Executaţi înţelegeri de dinainte de dezastru pentru urgenţă) sau pot implica întreaga organizaţie. Pregătirea
transportul victimelor şi/sau internatul către alte pentru dezastre trebuie să includă exerciţii practice pentru
unităţi în cazul în care instalaţia locală devine a stabili adevărata amploare a problemelor sistemului.
saturată sau inutilizabilă. Exerciţiile pentru vătămările în masă trebuie să includă trei
• Planificaţi mobilizarea în cazul capacităţilor de etape: pregătirea, managementul exerciţiilor şi
suprasolicitări pentru îngrijirea pacienţilor aflaţi deja tratamentul pacientului. În faza de pregătire,
în spital, precum şi a victimelor care intră în caz de responsabilităţile sunt clar definite, astfel încât acestea să
dezastru. poată fi evaluate în mod obiectiv. Faza de gestionare a
• Oferiţi instruire în managementul dezastrelor exerciţiilor implică o evaluare obiectivă a tuturor rolurilor
medicale şi non-medicale. cheie în SCI. Faza de tratament a pacientului implică
evaluarea obiectivă a capacităţilor funcţionale bine definite,
Planificarea trebuie, de asemenea, să anticipeze
cum ar fi triajul şi resuscitarea iniţială.
necesităţile în situaţia reală de dezastru şi să includă aceste
proceduri: Planificarea personală
• Precauţii de securitate ale institutului, inclusiv Organizarea familiilor în cazul unui dezastru este o parte
închiderea spitalului, dacă este necesar. vitală a pregătirii în caz de catastrofe la spital, atât pentru
• Mobilizarea managementului la centrul predefinit de spital, cât şi pentru angajaţii săi. Majoritatea angajaţilor
comandă. medicali au responsabilităţi familiale şi, dacă sunt îngrijoraţi
• Notificarea personalului de serviciu şi celor în afara de sănătatea şi siguranţa familiei lor, pot fi distraşi - sau
turelor de lucru. chiar incapabili - să îşi îndeplinească responsabilităţile în
• Activarea planului de dezastru a spitalului. timpul unui eveniment de dezastru. Spitalele trebuie să
• Pregătirea zonele de decontaminare, triaj şi planifice o serie de modalităţi de asistenţă a personalului
tratament. medical în îndeplinirea responsabilităţilor lor atât la spital,
• Activarea echipelor pentru dezastre identificate cât faţă de familiile lor. Printre aceste nevoi se numără
anterior pe baza capacităţilor. asistenţa în identificarea resurselor alternative pentru
• Elaborarea unui plan pentru a asigura fezabilitatea îngrijirea copiilor şi adulţilor care au nevoie de grijă şi
fluxului unidirecţional de pacienţi de la secţia de asigurarea faptului că toţi angajaţii elaborează planuri
urgenţă la unităţile de internare. Aceasta include pentru familii în cazul unor dezastre. Toate planurile de
punerea la dispoziţie a secţiei de urgenţă pentru reacţie a spitalului depind de mobilizarea unor staţii
pacienţii cu sosire ulterioară. Adesea, cei mai puţin suplimentare, a căror primă datorie în orice dezastru va fi
răniţi ajung la spital primii; transportaţi-i în zone din asigurarea sănătăţii şi siguranţei lor şi a familiilor lor.
afara secţiei de urgenţă pentru a permite sosirea
pacienţilor în stare critică.
• Evaluaţi nevoile pacientului internat pentru a CAUTĂ ŞI SALVEAZĂ
determina dacă pot fi obţinute resurse suplimentare
pentru îngrijirea acestuia sau dacă trebuie externat
sau transferat. Multe dezastre, atât naturale, cât şi cele provocate de
• Verificaţi alimentările (de exemplu, cu sânge, lichide, oameni, implică un număr mare de victime în structuri
medicamente) şi alte materiale (alimente, apă, nefuncţionale. Multe ţări, inclusiv Statele Unite, au
energie electrică şi comunicaţii) esenţiale pentru dezvoltat echipe specializate de căutare şi salvare ca parte
susţinerea operaţiilor în spital, de preferinţă pentru integrantă a măsurilor naţionale de dezastre. Sistemele
minimum 72 de ore. serviciilor medicale locale de urgenţă (SMU) au de
asemenea mijloace de căutare şi salvare şi folosesc adesea
• Înfiinţaţi un centru de informare publică şi oferiţi
personalul spitalului pentru a ajuta la resuscitare şi
informări regulate angajaţilor spitalului şi familiilor
amputări pe teren. Membrii echipelor de căutare şi salvare
acestora.
(CS) primesc instruire specializată în spaţii închise şi în alte
Există mai multe tipuri de instrucţiuni şi exerciţii în cazul medii şi, în general, includ următorii specialişti:
dezastrelor. Exerciţiile teoretice folosesc scenarii verbale
şi scrise pentru a evalua eficacitatea planului de dezastre şi • Specialişti în îngrijire acută
coordonare. Exerciţiile practice pe teren folosesc oameni • Specialişti tehnici cunoscuţi în materiale
periculoase, inginerie structurală, funcţionare a
echipamentelor grele şi metodologie tehnică de leziuni/boli. Multe spitale folosesc triajul în caz de
căutare şi salvare catastrofe în serviciile de urgenţă pentru a familiariza mai
• Câini dresaţi şi salvatorii bine furnizorii medicali cu categoriile de triaj.
• Roşu (urgent) - sunt necesare intervenţii de
salvare (căi respiratorii, respiraţie, circulaţie).
TRIAJUL VICTIMELOR DEZASTRULUI • Galben (întârziat) - nu sunt necesare intervenţii
de salvare imediată.
• Verde (minor) - Este nevoie de îngrijiri medicale
Triajul este unul dintre cele mai importante şi solicitante minime sau nu, sau pacientul are probleme
aspecte a medicilor din punct de vedere în caz de dezastre, psihogene.
atât în fazele prespitaliceşti, cât şi în cadrul spitalelor. • Negru - Pacientul a decedat.
Acest lucru este valabil mai ales în cazul dezastrelor care
apar în medii austere în care resursele şi ajutoarele de Triaj de evacuare - nivelul 3
evacuare sunt limitate.
Triajul de evacuare alocă priorităţi victimelor dezastrului
Triajul în caz de dezastru este semnificativ diferit de triajul
pentru transferul în instituţiile medicale. Scopul este
convenţional. Obiectivul triajului convenţional este de a
evacuarea adecvată (terestră sau aeriană) a victimelor, în
ajuta cât de mult posibili pacientul individual. Severitatea
funcţie de gravitatea rănii, probabilitatea de supravieţuire
rănii / bolii este determinantul principal al categoriei de
şi resursele disponibile.
triaj atunci când sunt disponibile resurse adecvate pentru
îngrijirea pacientului. În schimb, obiectivul triajului în caz Categoria de triaj, muribundă sau paliativă, este
de dezastru este de a „putea ajuta un număr cât mai mare caracteristică doar pentru evenimentele cu victime în
de pacienţi”. masă. Pacienţii sunt clasificaţi „muribunzi” dacă nu au şanse
de supravieţuire din cauza gravităţii rănilor (leziuni masive
Într-un eveniment cu victime în masă, sunt trataţi primii
prin strivire sau arsuri extinse ale suprafeţei corpului) sau
pacienţi critici care au cele mai mari şanse de supravieţuire
prezenţa comorbidităţilor şi / sau a resurselor limitate.
cu cea mai mică investiţie de timp şi resurse (adică
Categoria muribundă de triaj a fost dezvoltată pentru
echipamente, consumabile şi personal). Principiile ATLS,
prima dată, având în vedere ameninţarea războiului chimic
deşi sunt modificate în timpul dezastrelor, încă ghidează
în timpul conflictelor militare.
echipele de traumatisme în triajul victimelor cu leziunile
neclare şi penetrante observate în dezastre. Iniţial, această categorie de victime a dezastrelor a fost
clasificată drept galbenă sau întârziată. În prezent,
majoritatea sistemelor SMU şi spitaliceşti clasifică pacienţii
NIVELURILE DE TRIAJ ÎN CADRUL
muribunzi ca o categorie de triaj separată, cu o culoare
DEZASTRELOR
diferită şi administrează îngrijirea paliativă. Clasificarea
Triajul este un proces dinamic şi redundant de luare a categoriei muribunde a victimelor dezastrelor rămâne
deciziilor, care să corespundă nevoilor pacienţilor cu controversată şi trebuie decisă la momentul dezastrului.
resursele disponibile. Triajul se produce la niveluri diferite,
în timp ce pacienţii sunt deplasaţi de la locul de dezastru ERORILE TRIAJULUI
la îngrijiri medicale definitive.
Erorile de triaj, sub formă de supratriaj sau subtriaj, sunt
Triaj medical de teren - nivel 1 întotdeauna prezente în haosul dezastrelor. Supratriaj are
loc atunci când pacienţii care nu sunt răniţi critic, fără
Triajul medical de teren implică o categorizare rapidă a leziuni care pun viaţa în pericol, sunt repartizaţi în îngrijiri
victimelor dezastrelor care pot avea nevoie de îngrijiri urgente imediate.
medicale imediate „unde se află” sau la un centru de
colectare a victimelor. Pacienţii sunt desemnaţi ca acut Cu cât este mai mare eroarea pacienţilor supra-triajati, cu
(non-ambulatori) sau neacut (ambulatori). Se poate folosi atât sistemul medical este mai mult copleşit. Sub-triajul
codarea cu ajutorul culorilor. apare atunci când pacienţii răniţi critic care necesită
îngrijiri medicale imediate sunt repartizaţi într-o categorie
Triaj medical - nivel 2 muribundă. Sub-triajul duce la întârzieri în tratamentul
medical, precum şi la creşterea mortalităţii şi morbidităţii.
Triajul medical reprezintă o categorizare rapidă a
pacienţilor de către furnizori medicali cu experienţă într-
un loc de colectare a victimelor sau la spital (unitate
medicală fixă sau mobilă). Personalul medical care
efectuează triajul trebuie să aibă cunoştinţe despre diferite
PROBLEMĂ PREVENIRE DECONTAMINAREA
Decontaminarea este eliminarea materialelor periculoase

de pe persoanele sau echipamentele contaminate, fără a
Furnizori de servicii Triaj de bază bazat pe severitatea mai contamina pacientul şi mediul, inclusiv spitalele şi
medicale care fac rănii şi probabilitatea de salvatorii. Decontaminarea poate fi necesară în urma unor
supratriaj la copiii si supravieţuire, nu din considerente dezastre naturale şi umane.
femei însărcinate. emoţionale de vârstă şi sex.
Personalul prespitalicesc cât şi cel din spital trebuie să
stabilească rapid probabilitatea victimelor contaminate
într-un dezastru şi să procedeze conform situaţiei.
Deşi mortalitatea din urma Decontaminarea trebuie efectuată înainte ca pacienţii să
Victimele cu răni intre în secţia de urgenţă. Nerespectarea acestui lucru
exploziilor este semnificativă,
explozive sunt supra- poate duce la contaminarea şi carantina ulterioară a
bazaţi triajul victimelor
triajate din cauza
supravieţuitoare pe principiile întregii instituţii. Securitatea spitalului şi poliţia locală pot
mecanismului de
ATLS şi gravitatea vătămării, nu fi solicitate să blocheze o instituţie pentru a preveni
rănire.
etiologiei dezastrului. accesul pacienţilor contaminate la spital. Evenimente
precum atacul terorist de la Tokyo în 1995 care folosea
gazul neurotoxic sarin au arătat că până la 85% dintre
pacienţi ajung la unitatea sanitară fără decontaminare
ÎNGRIJIRI MEDICALE DEFINITIVE prespitalicească.
Principiile de bază a reacţiilor la orice incident material
Asistenţa medicală definitivă se referă la îngrijiri medicale periculos sunt aceleaşi indiferent de agenţii implicaţi.
care îmbunătăţesc starea pacientului, decât să o Îndepărtarea hainelor şi bijuteriilor poate reduce
stabilizeze. Îngrijirea maximă acceptabilă pentru toate contaminarea cu până la 85%, în special cu agenţi biologici
victimele dezastrelor nu este posibilă în primele etape ale şi radioactivi. Pentru a se proteja în timpul decontaminării,
dezastrului, având în vedere numărul mare de pacienţi la furnizorii de servicii medicale trebuie să poarte nivelul
un eveniment în masă. În etapele iniţiale ale dezastrului, adecvat de echipament individual de protecţie.
este necesară îngrijirea minimă a traumelor (adică Spaţiul pentru decontaminare este amenajat în trei zone:
îngrijirea cu scopul de gestionare a crizelor) pentru a putea zona fierbinte, zona caldă şi zona rece.
oferi intervenţiile necesare de salvare a vieţii adică ajutorul • Zona fierbinte este zona de contaminare. Zona
maxim posibil pentru cel mai mare număr de persoane trebuie izolată imediat pentru a evita contaminarea
posibil. şi victime suplimentare.
Chirurgia de control a traumelor (damage control) este o • Zona caldă este zona în care are loc
componentă importantă de gestionarea crizelor. În multe decontaminarea. Zona caldă ar trebui să fie „în
catastrofe, spitalele sunt distruse, iar transportul către direcţia opusă a vântului” şi „la deal” de zona
unităţile medicale poate fi imposibil sau mediul să fie fierbinte. Antidoturile intramusculare (IM) şi
contaminat. Pentru a asigura suprasolicitările, multe spitale procedurile medicale simple de salvare a vieţii,
folosesc facilităţi mobile care pot oferi un răspuns gradat precum controlul hemoragiei, pot fi administrate
şi flexibil pentru îngrijirea traumelor. pacienţilor înainte de decontaminare de către
personalul medical care poartă un echipament de
protecţie adecvat.
EVACUAREA • Zona rece este zona în care pacientul decontaminat
este luat spre îngrijire definitivă, dacă este nevoie, şi
pregătire (pentru transferul în alte spaţii sau
Evacuarea este adesea necesară în timpul dezastrelor, atât externare).
la locul calamităţii cât şi pentru a facilita transferul
pacienţilor în alte spitale. Cadrele medicale de urgenţe, pe Alegerea tehnicii de decontaminare (decontaminare
lângă cunoştinţele lor medicale, trebuie să fie conştienţi de primară sau decontaminare completă) depinde de numărul
modificările fiziologice datorate mediului hipobaric şi de victime, de gravitatea contaminării, de gravitatea rănilor
scăderea presiunii parţiale a oxigenului care poate apărea şi de resursele disponibile. Există două tipuri de
în timpul evacuării aerului. decontaminare:
• Decontaminarea primară constă în îndepărtarea a ucide sau incapacita oamenii şi reprezintă o provocare
hainelor şi bijuteriilor pacientului şi, dacă este specială pentru membrii echipei trauma. Aceste
posibil, spălarea întregului corp al pacientului cu apă. dispozitive care conţin proiectile care duc la multiple răni
Este posibil ca accidentele să fie clătite cu furtunuri penetrante. Vântul explozibil este capabil să arunce victima
de apă şi spray-uri. Acest tip de decontaminare este în obiecte staţionare. Leziunile din urma exploziilor
adesea utilizat în evenimente cu victime în masă. implică, prin urmare, atât traumatisme contondente cât şi
• Decontaminarea completă (ambulatorie sau penetrante. În cele din urmă, prăbuşirea structurală poate
neambulatorie) necesită mai mult timp şi este mai duce la vătămări de zdrobire, care provoacă probleme
costisitoare. Multe spitale folosesc în acest scop respiratorii şi incendiu care poate duce la vătămări
corturi portabile de decontaminare. termice. Cunoaşterea recomandările ATLS pentru
gestionarea leziunilor traumatice este esenţială pentru
furnizorii în tratamentul unor astfel de leziuni complexe.
Mecanismele de leziuni prin explozie includ:
PROBLEMĂ PREVENIRE
• Leziuni primare în urma exploziei - Leziuni care
rezultă din efectele directe a valului de explozie şi
Contaminarea facilităţii, • Identificaţi pacienţii care afectează în principal organele care conţin cavitare:
care duce la carantină necesită decontaminare. tractul gastro-intestinal, plămânii şi urechea medie.
• Decontaminaţi pacienţii
care o necesită înainte de • Leziuni secundare în urma exploziilor - răni cauzate de
internarea în unitate. lovirea pacienţilor de obiecte şi resturi care au fost
• Asiguraţi-vă că furnizorii accelerate de explozie. DEI-urile şi alte dispozitive
care efectuează explozive conţin adesea şuruburi sau alte obiecte
decontaminarea sunt ascuţite.
instruiţi în mod
corespunzător şi poartă • Leziuni terţiare - răni cauzate de victime aruncate de
EPS (echipament de undele mari de şoc produse de valurile de explozie.
protecţie specială)
corespunzător. • Leziune cuaternare - Toate celelalte răni cauzate de
• Alocaţi personal de explozivi, cum ar fi arsuri, accidente de strivire şi
securitate pentru a proteja inhalare toxică (monoxid de carbon, praf, gaze
intrările pentru a preveni fierbinţi).
intrarea neintenţionată a
pacienţilor contaminaţi. Factorii care afectează mortalitatea şi morbiditatea includ
poziţia victimei faţă de explozie, amploarea exploziei,
mediul exploziei (în aer liber vs. interior vs. subacvatic),
colaps structural, precizia triajului şi resursele medicale
TIPURI SPECIFICE DE LEZIUNI disponibile.
LEZIUNI ŞI INTOXICAŢII CHIMICE

Următoarele sunt descrieri ale caracteristicilor cheie,
considerente speciale şi ghiduri de tratament pentru Există mai multe lucruri de luat în considerare în îngrijirea
leziuni în urma exploziilor, vătămări chimice şi radioactive. rănilor şi intoxicaţiilor chimice, fie că sunt neurotoxine,
agenţi asfixianţi, agenţi pulmonari sau agenţi ce cauzează
LEZIUNI ÎN URMA EXPLOZIILOR apariţia vezicilor.
Neurotoxinele (de exemplu, Tabun [GA], Sarin [GB],
Rănile prin explozive sunt leziuni multisistemice care pun Soman [GD] şi VX) intră în corp fie percutan (prin piele),
viaţa în pericol. Unda de şoc reprezintă o undă fie prin inhalare (prin plămâni). Ele afectează sistemul
supersonică de presiune înaltă creată de explozibili nervos colinergic, şi atât sistemul muscarinic (muşchii
puternici. Acestă undă de şoc poate produce leziuni la netezi şi glandele exocrine), cât şi nicotinic (muşchii
contactul între lichide şi aer, astfel încât poate cauza leziuni scheletici, nervii pre-ganglionari, medula suprarenală).
pulmonare şi gastro-intestinale. Dispozitivele explozive Neurotoxinele perturbă mecanismele normale prin care
improvizate (DEI) sunt bombe artizanale şi / sau nervii comunică cu muşchii, glandele şi alţi nervi.
dispozitive distructive concepute pentru a ucide sau a Printre simptomele în urma expunerii la neurotoxine
incapacita. lichide sau vapori se numără pierderea cunoştinţei,
Dispozitivele explozive improvizate (DEI) sunt bombe convulsii, apnee şi paralizie flasca.
artizanale şi / sau dispozitive distructive concepute pentru
Asfixianţii sunt substanţe chimice care interferează cu Agenţii de combatere a revoltei, cum ar fi
capacitatea organismului de a efectua metabolismul aerob. cloroacetofenona (CN) şi clorobenzalmalononitrilul (CS),
Un exemplu este cianura de hidrogen, o otravă mortală sunt gaze lacrimogene sau lacrimatoare. Simptomele
care provoacă moartea în câteva minute. Printre expunerii includ ochi şi piele arzătoare, disconfort
simptomele unei expuneri mari la un asfixiant se numără respirator şi bronhospasm.
pierderea cunoştinţei, convulsii, apnee şi stop cardiac. În ◼ CASETELE D-3 ŞI D4 sunt prezentate aspecte speciale
Agenţii pulmonari sunt substanţe care provoacă edem în îngrijirea rănilor chimice.
pulmonar, cum ar fi fosgenul şi clorul.
Agenţii ce provoacă apariţia vezicilor sunt substanţe care BOLI ŞI LEZIUNI ACTINICE
provoacă eritem (roşeaţă) şi vezicule (vezicule) pe piele,
precum şi leziunea ochilor, căilor respiratorii şi altor Există două tipuri majore de radiaţii ionizante:
organe. Iperita şi Lewisita sunt exemple de agenţi vezicanţi.
1. Radiaţie electromagnetică (radiaţii externe: raze
Printre simptomele expunerii la agenţi vezicanţi se numără
gamma şi raze X) - trece prin ţesut, iradiază victime,
eritem şi vezicule, conjunctivită, durere şi detresă
fără a lăsa în urmă nicio radioactivitate.
respiratorie superioară.
CASETA D-3 ASPECTE SPECIALE ÎN ÎNGRIJIREA RĂNILOR CHIMICE
Neurotoxinele Agenţi pulmonari

• Ventilarea cu oxigen • Încetarea expunerii
• Aspirarea secreţiilor abundente din căile aeriene • Oxigen / ventilaţie, după necesitate
• Atropină (antidot) - simptome ale efectelor muscarinice • Evitarea efortului fizic!
• Pralidoxim (2-PAM) (antidot) - afectează sistemul
Agenţi vezicanti
nicotinic. Momentul administrării 2-PAM este esenţial, • Decontaminare
deoarece legarea neurotoxinelor de colinesteraza • Management simptomatic al leziunilor
(enzimă responsabilă pentru descompunerea acetilcolinei
neurotransmisoare) poate deveni ireversibilă în timp. Agenţi de combatere a revoltei (gaze lacrimogene /
• Diazepam - auto-injector pentru convulsii lacrimatoare)
• DuoDote - un singur injector auto (atropină + • În general, nu pune în pericol viaţa
pralidoxime) • Management simptomatic al leziunilor
• Chitul Mark 1 - autoinjectoare cu clorură de atropină + • Lavaj cu soluţie salină la ochi sau cu apă rece şi
pralidoxime detergent de piele pentru a clăti zonele afectate ale
corpului.
Agenţi asfixiaţi • CN (cloroacetofenonă) şi CS (clorobenzilidă
• Ventilarea cu oxigen malononitril) cel mai frecvent.
• Chit antidot cianură sau hidroxocobalamină IV (de
preferat)
CASETA D-4 SEMNE ŞI SIMPTOME CLASICE ÎN CAZUL UNEI INTOXICĂRI
Expunerea la neurotoxine ale sistemului muscarinic Expunerea la neurotoxine ale sistemului nicotinic
SLUDG* DUMBVLS* MTS(t)HF^

Salivare Diaree • Midriază
Lacrimare Urinarea • Tahicardie
Urinare Mioză • Slăbiciune (muşchi)
Defecare Bradicardie, Bronhoree, Bronhospasm • (t)Hipertensiune arterială, hiperglicemie
Gastroenterită Vomă • Fasciculaţii
Vomă Lăcrimare
Salivaţie, Secreţii ^ Efecte nicotinice
Transpiraţie
2. Radiaţia particulelor (particule alfa şi beta) - Nu Printre principiile gestionării de urgenţă a victimelor
pătrunde uşor în ţesut. (Cantitatea de radiaţie radiaţiilor se numără:
absorbită de celule este măsurată în Gray (Gy) sau în
noul standard internaţional radiologic, 1 Gy = 100 • Respectaţi principiile convenţionale ale triajelor,
rad.) deoarece efectele radiaţiilor întârzie să apară.
Expunerea la radiaţii poate consta în contaminare externă, • Efectuaţi decontaminarea înainte, în timpul sau după
localizată sau a întregului corp sau contaminare internă. stabilizarea iniţială, în funcţie de gravitatea
Odată cu contaminarea externă, resturile radioactive sunt accidentării.
depuse pe corp şi haine. În cazul contaminării interne,
• Luaţi în considerare că detectoarele de radiaţii au
reziduurile radioactive sunt inhalate, ingerate sau
limitări specifice, iar mulţi detectori măsoară doar
absorbite. Luaţi în considerare atât contaminarea externă
radiaţii beta şi gamma.
cât şi cea internă când răspundeţi la dezastre care implică
agenţi radioactivi. • Chirurgia de urgenţă şi închiderea rănilor
chirurgicale trebuie efectuate din timp la victimele
Managementul urgenţelor al victimelor radiaţiilor expunerii la radiaţii.
Efectele medicale ale radiaţiilor includ deteriorarea şi • Reactoarele nucleare conţin un amestec specific de
necroza ţesutului supus radiaţiei, sindromul actinic acut elemente radioactive. Comprimatele de iod sunt
(ARS, ◼ CASETA D-5) şi efecte pe termen lung care pot eficiente numai împotriva efectelor iodului
persista săptămâni până la zeci de ani, precum cancerul radioactiv asupra tiroidei.
tiroidian, leucemie şi cataractă.
◼ CASETA D-6 prezintă principalele caracteristici ale mai
multor scenarii de ameninţare cu radiaţii.
CASETA D-5 SINDROMUL ACTINIC ACUT CASETA D-6 SCENARII DE AMENINŢARE

CU RADIAŢIA
• Grup de sub-sindroame clinice care se dezvoltă acut
(de la câteva secunde până la câteva zile) după Detonări nucleare
expunerea la radiaţii ionizante penetrante peste doze
ale întregului corp de 1 Gy (100 rads). Trei tipuri de răni rezultă din detonările nucleare:
• ARS afectează diferite sisteme, în funcţie de doza totală • Leziuni prin explozie - valuri de suprapresiune
de radiaţii primite. • Leziuni termice - arsuri de flacără
• Dozele mici afectează predominant sistemul • Leziuni prin radiaţii - iradiere de unde gamma şi
hematopoietic. neutroni şi resturi radioactive (căderi)
• Cu cât doza este mai mare cu atât mai mult aceasta Topirea unui reactor nuclear
afectează sistemul gastro-intestinal, sistemul • Nucleul trebuie să se supraîncălzească, determinând
cardiovascular şi sistemul nervos central, în această topirea combustibilului nuclear
ordine. • Trebuie să apară o defecţiune de reţinere, eliberând
• Cu cât expunerea este mai mare, cu atât simptomele materiale radioactive în mediu
anterioare vor apărea mai devreme şi cu atât
prognosticul este mai grav. Dispozitiv de împrăştiere a radiaţiei (bombă
murdară)
Perioada prodromală
• Exploziv convenţional conceput pentru a răspândi
• Simptome-greaţă, vărsături, diaree, oboseală material radioactiv
Perioada latentă • Fără explozii nucleare
• Lungimea perioadei latente depinde de nivelul de Răspândire radiologică simplă
expunere • Dispozitiv radioactiv simplu care emite radioactivitate
• Simptome şi semne - relativ asimptomatice, oboseală, fără explozie
depresia măduvei osoase
• Un număr redus de limfocite poate apărea în 48 de ore
şi este un indicator clinic al gravităţii radiaţiilor.
Manifestarea bolii
ERORI
• Simptome - simptome clinice asociate cu leziuni majore
ale sistemului de organe (măduvă, intestinale, Cele patru erori comune în reacţia medicală în caz de
neurovasculare)
catastrofe sunt întotdeauna aceleaşi - securitatea,
Moartea sau recuperarea comunicaţia, erori de triaj şi capacitatea de reacţie în cazul
Îndrumările ATLS pentru gestionarea leziunilor traumatice

PROBLEMĂ PREVENIRE sunt aplicabile tuturor situaţiilor de dezastru. Toţi
furnizorii de servicii medicale trebuie să includă principiile
Securitatea inadecvată • Includeţi prevederile de cheie ale ghidului ICM în formarea lor, având în vedere
securitate în planurile de complexitatea dezastrelor de astăzi.
dezastre. Scopul răspunsului medical în caz de dezastru, atât pre-
• Fiţi pregătit să vă reorientaţi/
spital, cât şi la spital, este de a reduce mortalitatea critică
limitaţi fluxul în spital.
• Fiţi atent la împrejurimi
asociată cu un dezastru. Rata mortalităţii critice este
(conştientizare situaţională). definită ca procentul supravieţuitorilor răniţi critic care
mor ulterior. Numeroşi factori influenţează rata critică a
mortalităţii, inclusiv:
Comunicarea eşuată • Nu presupuneţi că linia fixă de
• Exactitatea triajului, în special supra-trierei a
telefonie şi telefoanele mobile
vor funcţiona.
victimelor
• Aveţi o rezervă, cum ar fi • Mobilitatea rapidă a pacienţilor la îngrijirea definitivă
aparatele walkie-talkie
disponibile pentru utilizare. • Implementarea procedurilor de control al daunelor
• Pregătirea coordonată regională şi locală în caz de
Supratriaj • Luaţi în considerare resursele catastrofe.
disponibile.
• Utilizaţi îngrijiri minim
acceptabile (îngrijire pentru
gestionarea crizelor).
BIBLIOGRAFIE
Subtriaj • Utilizaţi personal instruit în
triaj rapid pentru a îndeplini 1. Ahmed H, Ahmed M, et al. Syrian revolution: a
această sarcină. field hospital under attack. Am J Disaster Med
• Aplicaţi ABCD pentru a face 2013;8(4); 259–265.
cel mai mare bine pentru cel 2. American Academy of Pediatrics (Foltin GL,
mai mare număr de pacienţi
Schonfeld DJ, Shannon MW, eds.). Pediatric
posibil.
Terrorism and Disaster Preparedness: A
Capacitate inadecvată • Amintiţi-vă că capacitatea nu Resource for Pediatricians. AHRQ Publication
de a gestiona fluxul de este egală cu capabilitatea. No. 06- 0056-EF. Rockville, MD: Agency for
pacienţi • Faceţi provizii pentru Healthcare Research and Quality; 2006.
menţinerea personalului şi a http://www.ahrq.
echipamentelor necesare org/research/pedprep/resource.htm. Accessed
pentru alinierea capabilităţii şi February 26, 2008.
capacităţii
3. Bartal C, Zeller L, Miskin I, et al. Crush
syndrome: saving more lives in disasters, lessons
sistemului copleşit. Lecţiile învăţate din dezastrele learned from the early-response phase in Haiti.
anterioare sunt valoroase în a ne învăţa cum să ne Arch Intern Med 2011;171(7):694–696.
pregătim mai bine pentru ele. 4. Born C, Briggs SM, Ciraulo DL, et al. Disasters
and mass casualties: II. Explosive, biologic,
chemical, and nuclear agents. J Am Acad of
REZUMATUL CAPITOLULUI Orthop Surg 2007;15:8:461–473.
5. Briggs, SM. Advanced Disaster Medical Response,
O abordare consecventă a dezastrelor din partea tuturor Manual for Providers. 2nd ed. Woodbury, CT:
organizaţiilor, inclusiv a spitalelor, bazată pe înţelegerea Cine- Med; 2014.
caracteristicilor comune şi a răspunsului pe care îl solicită, 6. Committee on Trauma, American College of
devine practica acceptată în întreaga lume. Obiectivul Surgeons. Disaster Management and Emergency
principal într-un eveniment de masă este reducerea Preparedness Course. Chicago, IL: American
mortalităţii şi morbidităţii cauzate de dezastru. Cursul College of Surgeons; 2009.
ATLS este un atu important în îndeplinirea acestor 7. Gutierrez de Ceballos JP, Turegano-Fuentes F,
obiective. Perez-Diaz D, et al. 11 March 2004: the terrorist
bomb explosions in Madrid, Spain- an analysis of 15. Pediatric Task Force, Centers for Bioterrorism
the logistics, injuries sustained and clinical Preparedness Planning, New York City
management of casualties treated at the closest Department of Health and Mental Hygiene
hospital. Crit Care 2005;9: 104–111. (Arquilla B, Foltin G, Uraneck K, eds.). Children
8. Holden, PJ. Perspective: the London attacks—a in Disasters: Hospital Guidelines for Pediatric
chronicle. N Engl J Med 2005;353:541–550. Preparedness. 3rd ed. New York: New York City
Department of Health and Mental Hygiene; 2008.
9. Kales SN, Christiani DC. Acute chemical
https://www1.nyc.gov/
emergencies. N Engl J Med 2004;350(8):800–808.
assets/doh/downloads/pdf/bhpp/hepp-peds-
10. Kearns, R, Skarote, MB, Peterson, J, et al. childrenindisasters-010709.pdf. Accessed January
Deployable, portable and temporary hospitals; 4, 2017.
one state’s experiences through the years, Am J
16. Sechriest, VF, Wing V, et al. Healthcare delivery
Disaster Med 2014;9(3):195–207.
aboard US Navy hospital ships following
11. Latifi, R, Tilley, E. Telemedicine for disaster earthquake disasters: implications for future
management: can it transform chaos into an disaster relief missions. Am J of Disaster Med
organized, structured care from the distance? Am 2012;7(4):281–294.
J Dis Medicine 2014;9(1):25–37.
17. Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management
12. Lin G, Lavon H, Gelfond R, et al. Hard times call of crush-related injuries after disasters. N Engl J
for creative solutions: medical improvisations at Med 2006;354(10):1052–1063.
the Israel Defense Forces Field Hospital in Haiti.
18. Weiner DL, Manzi SF, Briggs SM, et al. Response
Am J Disaster Med 2010 May–June;5(3):188–192.
to challenges and lessons learned from
13. Mettler FA, Voelz GL. Major radiation exposure- hurricanes Katrina and Rita: a national
what to expect and how to respond. N Engl J Med perspective. Pediatrics 2011;128:S31.
2002;346(20):1554–1561.
14. Musolino SV, Harper FT. Emergency response
guidance for the first 48 hours after the outdoor
detonation of an explosive radiological dispersal
device. Health Phys 2006;90(4):377–385.
ANEXA E ◼ Managementul resurselor ATLS şi echipei traumă 303
Anexa E
MANAGEMENTUL RESURSELOR ATLS ŞI
ECHIPEI TRAUMĂ
OBIECTIVE
1. Descrierea configuraţiei echipei trauma 6. Descrierea celor mai bune practici de

comunicare între membrii echipei
2. Identificarea rolului şi responsabilităţilor liderului
de echipă 7. Descrierea potenţialelor situaţii de conflict cu o
echipă trauma şi principiile generale de
3. Discutarea calităţilor managementului eficient
management a conflictelor
4. Enumerarea rolurilor şi responsabilităţilor
membrilor echipei
5. Descrierea felului în care o echipă poate
funcţiona eficient după principiile ATLS
n ciuda progreselor în îngrijirea traumelor, oferi îngrijiri excelente în echipă, cu un scop comun. În
Î ameninţările primare la adresa siguranţei pacientului lumea asistenţei medicale de astăzi, multe echipe au şanse
au fost atribuite eşecurilor în echipă şi comunicării mici să se pregătească sau să exerseze împreună; cu toate
precare. În mediul dinamic şi unic al departamentului acestea, cunoaşterea managementului resurselor echipei
de urgenţă (DU), îngrijirea traumelor complexe necesită o oferă fiecărui membru al echipei trauma modalităţi de a
strânsă muncă de echipă interprofesională şi gestionarea optimiza performanţa echipei.
resurselor. Succesul necesită nu numai competenţă Această anexă abordează, de asemenea, modul în care
individuală în Advanced Trauma Life Support (ATLS®), ci modelul ATLS® se potriveşte cel mai bine cu gestionarea
şi o echipă de traume ATLS® bine coordonată. resurselor echipei trauma, descrie calităţile unui şef de
Această anexă descrie principiile de gestionare a echipă eficient, sugerează modalităţi de integrare a
resurselor echipei menite să utilizeze cât mai bine membrilor echipei trauma în echipe noi şi descrie o
personalul, resursele şi informaţiile disponibile. comunicare eficientă în acest cadru. În sensul prezentei
Managementul resurselor echipei este un set de strategii anexe, „lider” într-un context ATLS este înţeles că
şi planuri pentru a utiliza la maxim resursele, informaţiile, reprezintă persoana care administrează, conduce sau ia
echipamentele şi oamenii disponibili. Istoric ATLS® s-a rolul dominant sau de conducere în resuscitarea unei
concentrat pe cele mai bune practici de evaluare şi abilităţi victime cu traumatisme majore.
de management pentru un medic individual care
gestionează victimele traumatismelor majore. De fapt,
echipele oferă deseori îngrijire pentru traume; prin CONFIGURAŢIA ECHIPEI TRAUMĂ
urmare, munca în echipă este o parte fundamentală a
principiilor ATLS®.
În mod ideal, echipele trauma sunt compuse dintr-un grup
Pentru a funcţiona bine ca parte a unei echipe, un individ de oameni care nu au alt angajament decât să primească
trebuie să fie familiarizat cu toate etapele individuale pacienţi cu traumatisme. Cu toate acestea, în majoritatea
necesare pentru a obţine cel mai bun rezultat posibil. instituţiilor, acest lucru nu este posibil, astfel încât echipele
Această anexă demonstrează modul în care un clinician trebuie să fie flexibile şi să se adapteze la resursele
instruit în tehnici ATLS® poate funcţiona cu alţii pentru a disponibile.

304 ANEXA E ◼ Managementul resurselor ATLS şi echipei traumă
Principiile comunicării pot fi puse sub presiune în situaţii

O echipă traumă trebuie minim să fie compusă din: stresante cu pacienţi bolnavi critic sau răniţi. Cu toate
acestea, comunicarea dintre şeful echipei şi membrii
• Un lider de echipă (un doctor senior cu experienţă echipei este vitală şi un factor cheie al unei echipe trauma
managementul traumei) de succes. Comunicarea cuprinde informaţii despre starea
• Managerul căilor respiratorii (un medic cu abilităţi fizică a pacientului (conform ABCDE) şi indicaţii ale
conducătorului echipei ca răspuns la aceste informaţii.
de management a căilor respiratorii), denumit şi
Frecvent, membrii suplimentari se alătură echipei după
Doctor A (airway)
începerea resuscitării. Şeful de echipă trebuie să comunice
• Asistent în domeniul căilor respiratorii apoi membrilor echipei rolurile pe care le vor îndeplini şi
care ar trebui să fie contribuţiile lor. (Informaţii
• Al doilea doctor, denumit şi Doctor B suplimentare despre comunicarea în cadrul unei echipe
• Două surori medicale, denumite şi Asistenta A şi B trauma sunt furnizate mai târziu în această anexă.)
Multe echipe trauma nu au nicio ocazie să se antreneze
sau să lucreze ca o echipă consecventă, astfel încât
Membrii suplimentari includ, când este posibil: coeziunea şi respectul reciproc pot fi mai dificil de
• Un scrib / coordonator promovat. ATLS® oferă membrilor echipei un limbaj
comun pentru înţelegerea reciprocă a acţiunilor şi
• Brancardieri / tehnicieni / asistente medicale proceselor de gândire, în special atunci când se acordă
prioritate interacţiunilor în timpul examenului primar.
• Radiologi
Feedback - revizuirea „post-acţiune” sau scurt
• Specialişti în diferite domenii (de exemplu istoric odată ce pacientul a fost transferat la centrul de
neurochirurg, chirurg ortoped, angiochirurg) îngrijire definitivă - poate fi de valoare pentru consolidarea
Echipa ar trebui să aibă acces la alte zone ale spitalului, comportamentului eficient al echipei şi evidenţierea
inclusiv CT, camera de angiografie, săli de operaţie şi zonelor de excelenţă. În egală măsură, poate oferi
secţiile de terapie intensivă. indivizilor oportunităţi de a împărtăşi opinii şi a discuta
despre management.
Componenţa echipei şi resursele de rezervă variază de la
o ţară la alta şi între instituţii. Cu toate acestea,
componenţa echipei şi procedurile de operare standard - ROLURILE ŞI RESPONSABILITĂŢILE
inclusiv protocoalele pentru transferul în alte spitale - ar
trebui să fie întotdeauna convenite şi în vigoare înainte de LIDERULUI DE ECHIPĂ
primirea pacienţilor.
Liderul echipei este responsabil în cele din urmă pentru
CARACTERISTICILE UNEI ECHIPE ATLS echipa şi munca sa. Mai multe elemente ale conducerii
DE SUCCES echipei pot afecta eficacitatea echipei, precum şi rezultatul
clinic. Acestea includ pregătirea echipei, primirea
pacientului, direcţionarea echipei, răspunsul la informaţii,
O echipă traumă de succes şi eficientă necesită un lider informarea echipei şi conversaţia cu familia / prietenii
bun cu experienţă nu doar în gestionarea cazurilor clinice, pacientului. O listă de verificare pentru liderul echipei
ci şi în conducerea şi direcţionarea echipei. Liderii echipei trauma este prezentată în ◼ CASETA E-1.
trauma nu pot fi neapărat cei mai experimentaţi clinicieni
disponibili. O importanţă mai mare este experienţa lor în PREGĂTIREA ECHIPEI
furnizarea de îngrijiri conform principiilor ATLS®, în
special expunerea lor la un spectru larg de scenarii clinice. Pregătirea este unul dintre cele mai importante roluri ale
Acestea necesită cunoştinţe largi cu privire la modul de liderului echipei. ◼ CASETA E-2 rezumă procesul de
gestionare a situaţiilor provocătoare şi capacitatea de a informare a echipei traumă.
conduce echipa în timp ce ia decizii cruciale. Ei trebuie să
fie pregătiţi să-şi asume responsabilitatea finală pentru PRIMIREA PACIENTULUI
acţiunile echipei.
Indiferent de experienţa lor clinică, liderii echipei şi Actul de predare a pacientului implică renunţarea la
membrii echipei au un scop comun: să depună eforturi autoritatea (sau proprietatea) de la o agenţie de control la
pentru obţinerea celui mai bun rezultat posibil pentru alta. În medicină, aceasta înseamnă adesea transferul
pacient. responsabilităţii profesionale.
CASETA E-1 LISTA DE VERIFICARE PENTRU LIDERUL ECHIPEI TRAUMĂ
• Prezentaţi echipa şi atribuiţi roluri. • Verificaţirezultatele investigaţiilor efectuate (de

exemplu, consultaţi raportul de la CT).
• Identificaţi scribul.
• Asiguraţi-vă că rudele sunt conştiente de ceea ce se
• Explicaţi modul în care echipa va comunica şi cum va
întâmplă.
utiliza pauzele.
• Chemaţi membrii suplimentari de echipă când este
• Asiguraţi-vă că toţi membrii echipei iau măsurile
nevoie.
universale de precauţie.
• Pregătiţi transferul către îngrijirea definitivă şi
• Asiguraţi-vă că asistenţii sunt disponibili pentru a ajuta
comunicaţi cu medicul primitor, atunci când este cazul.
membrii echipei.
• Verificaţi dacă documentaţia este inclusă.
• Prioritizaţimanagementul pacientului în timpul
examenului primar. • Scurtă şedinţă a echipei.
• Cereţi analize diagnostice şi proceduri clinice

adecvate şi asiguraţi-vă că acestea sunt efectuate rapid
şi cu exactitate
CASETA E-2 INFORMAREA ECHIPEI TRAUMĂ DE CĂTRE LIDERUL ECHIPEI
• Introduceţi-vă şi asiguraţi-vă că toţi membrii echipei • Accentuaţi că informaţiile importante de la examinarea

ştiu ca sunteţi liderul echipei primară trebuie să vă fie comunicate direct dvs., şefului
echipei.
• Rugaţi membrii echipei să se prezinte vouă şi celorlalţi
membri ai echipei în măsură ce intră în echipă • Oferiţi instrucţiuni clare pentru procedurile necesare
de salvare a vieţii în timpul examenului primar şi stabiliţi
• Stabiliţi nivelurile de abilitate ale membrilor echipei, în
prioritatea acestor proceduri.
special competenţa lor ce vor efectua diferite
manipulări şi atribuiţi rolul corespunzător. Verificaţi că • Explicaţi că „pauzele” au loc la aproximativ 2, 5 şi 10
asistenţii sunt familiarizaţi cu mediul, în special unde se minute. Acestea oferă posibilitatea de a revizui starea
află echipamentele. pacientului şi de a planifica reanimarea ulterioară.
• Desemnaţi rolul scribului unui membru al echipei şi • Subliniaţi că membrii echipei care au nevoie de sprijin
aveţi grijă ca documentaţia să fie completată la timp. suplimentar, echipamente, medicamente sau resurse
trebuie să vă comunice direct, şefului echipei.
• Asiguraţi-vă vă membrii echipei aplică măsurile de
precauţie pentru a se proteja de infecţii. • Salutaţi orice personal medical suplimentar care vine să
vă ajute echipa, deşi este posibil că ajutorul lor să nu fie
• Explicaţi procedura de primire a unui pacient.
necesar imediat. Alocaţi roluri şi responsabilităţi atunci
• Asiguraţi-vă că membrii echipei ştiu să comunice când este cazul. De exemplu, un consultant
constatări importante pozitive şi negative în timpul neurochirurgical poate să nu fie necesar în timpul
examenului primar, mai ales atunci când starea examenului primar, dar poate fi necesar atunci când se
pacientului se deteriorează. decide dacă un pacient necesită craniotomie sau
monitorizare a presiunii intracraniene.
În gestionarea victimelor traumatismelor majore, pentru a asigura un transfer sigur de informaţii, fără
transferul central este de obicei între personalul de pierderea detaliilor importante:
îngrijire prespitalicească şi şeful echipei trauma din • Mecanism
departamentul de urgenţă (DU). Este esenţial să • Leziunile suferite (Injuries)
transmitem informaţii importante şi relevante echipei care
• Semnele
preia fără întârziere sau discuţii prelungite.
• Tratamentul şi transferul
Mnemonicul MIST este un instrument excelent în transfer,
care poate fi utilizat într-un mediu cu presiuni pe timp
Procesele de predare pot varia în funcţie de ţară şi de Liderul de echipă dă instrucţiuni clare cu privire la
instituţiile medicale şi municipalităţi; cu toate acestea, proceduri, se asigură că acestea sunt efectuate în siguranţă
există două opţiuni principale: şi în conformitate cu principiile ATLS®. El sau ea ia decizii
cu privire la examinările adăugătoare necesare examinării
1. Echipa prespitalicească se prezintă şefului de echipă în
primare, direcţionează reevaluarea atunci când este cazul
timp ce echipa trauma transferă pacientul în DU şi
şi stabileşte cum să răspundă la orice complicaţii
continuă resuscitarea. Şeful echipei raportează apoi
neaşteptate, cum ar fi intubaţia eşuată sau accesul vascular,
informaţiile importante echipei sale în timpul
sfătuind membrilor echipei ce trebuie să facă în continuare
examenului primar.
sau apelând la resurse suplimentare. Şeful echipei
2. Echipa prespitalicească se prezintă întregii echipe la aranjează, de asemenea, îngrijiri definitive adecvate, se
sosirea în DU. Acest proces necesită o scurtă perioadă asigură că transferul se efectuează în siguranţă şi prompt
de reculegere, deoarece echipa ascultă informaţiile şi supraveghează transmiterea pacientului către medicul
raportate. care va oferi îngrijirile definitive. Acronimul SBAR oferă un
şablon standard pentru asigurarea includerii tuturor
informaţiilor pertinente atunci când comunicaţi cu
Oricare dintre opţiuni este acceptabilă, atât timp cât serviciile medicale care trimit sau primesc pacientul
informaţiile sunt transmise în mod clar şi concis (◼ (consultaţi Capitolul 13 Transferul către îngrijirea
CASETA E-3). Poate fi util pentru echipa prespitalicească să definitivă).
scrie istoricul accidentării pe o tablă la care echipa şi
liderul acesteia se pot uita. Aceste informaţii pot include RAPORTUL ECHIPEI
un istoric AMPLE (vezi Capitolul 1: Examinarea iniţială şi
gestionarea). Raportul echipei oferă posibilitatea membrilor echipei de
a reflecta asupra îngrijirii acordate pacientului. Punctele de
DIRECŢIONAREA ECHIPEI ŞI RĂSPUNSUL LA succes şi lucrurile care necesită îmbunătăţiri pot fi
INFORMAŢII identificate pentru îmbunătăţirea performanţelor viitoare
ale echipei. În mod ideal, raportul echipei are loc imediat
Liderul echipei este responsabil de îndrumarea echipei şi sau cât mai curând posibil după eveniment şi include toţi
de a răspunde la informaţii în timpul îngrijirii pacientului. membrii echipei. Urmaţi un protocol recunoscut care
Deoarece trebuie permanent efectuată supravegherea include întrebări precum:
generală şi să răspundă rapid la informaţiile din echipă,
şeful echipei nu se implică în efectuarea procedurilor • Ce a mers bine?
clinice. • Ce am fi putut face diferit?
• Ce am învăţat pentru data viitoare?
• Sunt careva acţiuni ce trebuie luate înainte de
CASETA E-3 PRELUAREA PACIENTULUI următorul caz (de exemplu: training-uri specializate,
DE LA ECHIPA PRESPITALICEASCĂ necesitatea de resurse sau echipamente
adăugătoare)?
• Rugaţi echipă sa facă linişte
COMUNICAREA CU RUDELE/PRIETENII
• Lăsaţi să vorbească câte o persoană
PACIENTULUI
• Asiguraţi-vă că nu este necesară o intervenţie imediată
de salvare a vieţii (de exemplu: managementul căilor Liderul echipei trauma este responsabil de comunicarea cu
respiratorii obstrucţionate) familia / prietenii pacientului despre rănile şi îngrijirile
imediate ale pacientului. Prin urmare, şeful echipei ar
• Folosirea instrumentelor precum MIST şi AMPLE
pentru a asigura primirea integrală a informaţiilor trebui să fie un individ cu experienţă în a vorbi cu pacienţii
şi rudele despre situaţii dificile. Dacă este necesar, liderii
• Concentraţi-vă pe ABCDE, şi stabiliţi care intervenţii de echipă pot solicita instruire suplimentară în aceste
au fost efectuate şi care a fost răspunsul pacientului la abilităţi. Resuscitarea pacienţilor cu traume majore este
acestea
unul dintre cele mai dificile domenii de comunicare între
• Notaţi intervalele critice de timp, aşa ca cel de medici şi familii. Liderul echipei ar trebui să se asigure că
descarcerare şi transportare liniile de comunicare cu rudele sunt menţinute în
• Notaţi datele de contact a rudelor/prietenelor permanenţă, în timp ce continuă să conducă echipa şi să
pacientului asigure cea mai bună îngrijire posibilă a traumelor.
Acest lucru poate fi unul dintre cele mai provocatoare

aspecte de a fi un lider al echipei trauma. ◼ CASETA E-4
oferă sfaturi pentru comunicarea eficientă în astfel de
situaţii. Dacă şeful echipei trebuie să părăsească pacientul
pentru a vorbi cu familia/prietenii, el sau ea trebuie să
aştepte până când starea pacientului este stabilizată
corespunzător şi să numească un alt membru al echipei
pentru a continua resuscitarea. Dacă este necesară o
comunicare precoce cu familia / prietenii pacientului
înainte ca şeful echipei să poată părăsi pacientul, un
membru al personalului de asistenţă poate fi chemat să
vorbească cu rudele şi să le ţină la curent până când va
ajunge şeful echipei. Această abordare poate oferi, de
asemenea, o oportunitate echipei să înceapă să dezvolte o
relaţie cu familia. O discuţie precoce cu familia / prietenii
poate furniza, de asemenea, informaţii importante despre ◼ FIGURA E-1 Comunicarea cu familia şi prietenii are loc într-
istoricul medical sau comorbidităţile pacientului care pot un spaţiu liniştit şi privat. În mod ideal, şeful echipei, o asistentă
fi comunicate în echipă în timpul procesului de resuscitare. medicală şi consultanţii de specialitate şi persoane religioase pot
fi incluse atunci când este cazul.
Directivele în avans sau refuzul de resuscitare (RDR) ar
trebui discutate cu rudele, dacă este cazul. Atunci când FIGURA E-1). Cu toate acestea, unele persoane preferă să
informaţiile şi deciziile dificile trebuie discutate cu rudele, rămână în permanenţă cu persoana iubită rănită, iar
în general, este recomandabil să acordaţi familiei timp şi dorinţele lor trebuie respectate ori de câte ori este
spaţiu pentru luarea deciziei mutându-i pe o perioadă posibil. Deşi ghidurile variază în funcţie de instituţie,
scurtă într-o cameră adiacentă camerei de resuscitare (◼ următoarele sunt orientări generale legate de familie /
prieteni care sunt prezenţi în camera de resuscitare:
CASETA E-4 SFATURI ÎN COMUNICAREA • Rugaţi un membru al echipei să rămână doar cu

CU RUDELE/PRIETENII PACIENTULUI familia/prietenii şi să explice ce se întâmplă.
• Permiteţi familiei/prietenilor să plece şi să se
• Încercaţi să găsiţi o cameră liniştită unde toţi (inclusiv întoarcă la orice etapă.
tu) pot sta aşezaţi.
• Asiguraţi-vă că familia/prietenii ştiu că pot alege să
• Mereu să aveţi încă un membru al echipei care vă nu asiste la procedurile invazive ce urmează să fie
însoţeşte. Dacă e nevoie să plecaţi urgent, el sau ea va făcute rudei lor.
rămâne cu familia pacientului.
• Permiteţi familiei/prietenilor să pună întrebări şi să
• Prezentaţi-vă şi aflaţi cine sunt membrii de familie şi rămână aproape de ruda lor rănită dacă acest lucru
cine sunt prieteni şi ce cunosc deja. nu împiedică activitatea echipei traumă.
• Reasiguraţi rudele/prietenii că ceilalţi membri de echipă În timp ce rămâne sensibil la preocupările familiei/
au grijă de pacient. prietenilor, şeful echipei trebuie să-şi amintească că
responsabilitatea finală a echipei este de a face tot posibilul
• Explicaţi lucrurile simplu, şi repetaţi-le pe cele
importante. pentru pacient.
• Lăsaţi timp pentru întrebări, şi fiţi sinceri dacă nu

cunoaşteţi răspunsurile. CONDUCEREA EFICIENTĂ
• Nu da-ţi speranţe false.
• Dacă este cazul, subliniaţi că pacientul nu are suferinţe Abilităţile puternice de conducere pot spori performanţa
sau dureri. şi eficienţa echipei chiar şi în situaţii provocătoare. Practica
medicală necesită competenţă, precum şi competenţă în
• Fiţi gata de reacţii diferite, inclusiv furia, frustrarea şi lucrul în echipă şi abilităţi de conducere. Studiul literaturii
vina.
relevă că, într-o multitudine de publicaţii pe această temă,
• Înainte de pleca de la familie explicaţi ce va urma şi când nu există un consens în privinţa definirii leadership-ului.
vor fi informaţi din nou. Teoriile şi cercetările privind leadership-ul sunt departe de
a fi complete, iar ideile s-au schimbat de-a lungul timpului

reflectând influenţa socială, politică, economică şi CASETA E-5 COMPORTAMENT CARE
tehnologică. Cu toate acestea, dovezile considerabile din ESTE ÎN CONCORDANŢĂ CU UN
cercetări sugerează că conducerea echipei afectează LEADERSHIP EFICIENT
performanţa echipei.
Lucrările teoreticienilor în conducere echipelor a lărgit • Exprimarea unei îngrijorări autentice
punctul de vedere asupra conducerii echipei, iar liderii
buni sunt recunoscuţi ca fiind oameni care au o gamă largă • Disponibilitatea
de abilităţi, calităţi personale şi o înţelegere • Iniţierea şi încurajarea schimbării
organizaţională. Conducerea este un proces relaţional şi
• Susţinerea culturii de dezvoltare
interacţiunile oamenilor care lucrează în colaborare
creează leadership, indiferent de rolul pe care îl ocupă. • Concentrarea pe efortul echipei, inspirându-i pe alţii
• Acţiuni decisive
CALITĂŢILE ŞI COMPORTAMENTUL UNUI LIDER
• Crearea unei viziuni comune
DE ECHIPĂ EFICIENT
• Socializarea
Trei calităţi majore ale leadership-ului remarcabil au fost
identificate în urma interviurilor cu lideri. Conducătorii de • Rezolvarea problemelor complexe
excepţie: • Facilitarea senzitivă a schimbării
1. Gândesc sistematic, văzând întreaga imagine cu un
simţ al scopului.
2. Percep relaţiile ca o cale către performanţă şi, prin Echipele foarte încărcate au o atmosferă care susţine
urmare, îi văd pe membrii echipei lor ca pe parteneri. contribuţia individuală şi distribuie eficient activitatea în
3. Afişează o umilinţă încrezută în sine care recunoaşte întreaga echipă. Un obiectiv comun clar, o componenţă
incapacitatea de a realiza totul de unul singur şi nevoia suficientă a echipei şi un sentiment de satisfacţie pentru
de a se baza pe ceilalţi din echipă. realizările echipei sunt legate de un climat puternic al
echipei.
Inteligenţa emoţională este considerată o condiţie

necesară pentru o conducere eficientă. Studiile realizate în
conducerea autentică susţin că conducerea este afectată
în mod pozitiv de „măsura în care un lider este conştient
ROLURILE ŞI RESPONSABILITĂŢILE
şi prezintă modele de deschidere şi claritate în
comportamentul său faţă de ceilalţi prin împărtăşirea MEMBRILOR ECHIPEI
informaţiilor necesare pentru luarea deciziilor, prin
acceptarea contribuţiilor altora şi dezvăluirea valorilor
sale personale, a motivelor şi a sentimentelor sale într-o Deşi toţi membrii echipei trebuie să înţeleagă rolurile şi
manieră care permite adepţilor să evalueze mai exact responsabilităţile liderului de echipă, conceptul de „
competenţa şi moralitatea acţiunilor liderului." followership” subliniază importanţa fiecărui membru al
echipei în contribuţia la îngrijirea traumelor. Această
◼ CASETA E-5 enumeră comportamentele care sunt în secţiune abordează modalităţile prin care membrii echipei
concordanţă cu un leadership eficient. trauma se pot pregăti cel mai bine şi contribui la îngrijirea
optimă a pacientului ca parte a echipei.
CULTURA ŞI MEDIUL Admiterea într-o echipă trauma pentru prima dată, sau
Un atribut esenţial al unui lider eficient este capacitatea de chiar experienţele care urmează ca medic junior sau
a crea cea mai potrivită cultură pentru activitatea care personal medical începător, poate fi descurajantă. Un lider
urmează să fie realizată. Liderul trebuie să aibă cunoştinţe de echipă bun va facilita integrarea membrilor în echipă, şi
suficiente despre cultura în care trebuie să se desfăşoare există modalităţi de asistare a persoanelor.
activitatea şi capacitatea de a dezvolta o cultură care Toţi cei interesaţi de îngrijirea traumelor pot ajuta la
încurajează, facilitează şi susţine un nivel favorabil de asigurarea integrării în echipă a noilor veniţi ATLS®, nu
inovaţie, exploatarea ideilor şi învăţare colectivă în cadrul numai pentru îngrijirea optimă a pacientului, ci şi pentru a
echipei. contribui la dezvoltarea continuă a serviciilor de îngrijire
Climatul în echipă este o temă comună în cea mai mare prin munca în echipa ATLS®.
parte a cercetărilor privind conducerea şi munca în echipă.
MEMBRUL DE ECHIPĂ ATLS® RESPONSABILITĂŢILE MEMBRILOR DE ECHIPĂ
Este important pentru membrii echipei ATLS® să înţeleagă Membrii echipei sunt responsabili de a fi disponibili pentru
ce face o echipă ATLS®, rolul conducătorului echipei, a răspunde unei chemări în echipa trauma.
rolurile membrilor echipei, structura abordării echipei, Responsabilităţile cheie ale membrilor echipei ATLS®
aplicarea ATLS® în cadrul echipei, strategii eficiente de includ pregătirea, primirea pacientului, examinarea şi
comunicare şi problemele frecvente de lucru în echipă. gestionarea pacientului şi participarea la volantă după
gestionarea cazului.
Ghidurile generale pentru membrii echipei ATLS® includ: Pregătirile necesare înainte de sosirea
1. Membrii echipei nu acţionează izolat. Oricât de pacientului
scurt ar fi timpul de pregătire, fiecare persoană
trebuie introdusă după nume şi rol în echipă. De Ca membru al echipei, asiguraţi-vă că sunteţi la curent cu
exemplu, „Bună ziua, numele meu este Sanya. rolurile, responsabilităţile şi resursele dvs. Familiarizaţi-vă
Lucrez pentru echipa chirurgicală de gardă. Pot cu camera de resuscitare şi amplasarea resurselor
ajuta la examinarea primară, dar mai ales în necesare. Conştientizaţi că sunteţi responsabil de propria
problemele sistemului circulator. ” Sosirea siguranţă şi asiguraţi-vă că sunteţi întotdeauna protejat
bruscă şi alăturarea la echipă fără o introducere împotriva pericolului de infecţie, utilizând măsurile
poate confunda şi chiar înstrăina alţi membri ai universale de precauţie.
echipei. Primirea pacientului
2. Fii conştient şi sincer în privinţa competenţelor
tale şi nu ezita niciodată să ceri ajutor. Dacă şeful De obicei, echipa de paramedici va preda pacientul şefului
echipei vă cere să efectuaţi o procedură pe care echipei, care se asigură că informaţiile sunt accesibile rapid
vă simţiţi nesigur când o faceţi, vorbiţi şi cereţi pentru toţi membrii echipei. Când liderul echipei îndrumă
ajutor. să se facă acest lucru, membrii echipei pot începe
evaluarea pacientului în timpul predării. Atunci când echipa
3. Înţelegeţi impactul comportamentului dvs. asupra
de paramedici predă întregii echipe, este vital ca membrii
celorlalţi membri ai echipei. Certurile asupra unei
echipei să asculte informaţiile la predare şi să menţină
decizii clinice va afecta negativ funcţionarea
nivelul zgomotului la minimum, astfel încât toată lumea să
echipei.
audă clar echipa de paramedici.
4. Când nu sunteţi de acord cu ceea ce se întâmplă,
expuneţi calm şi rezonabil preocupările. Toată Evaluarea şi managementul pacientului
lumea are dreptul la o opinie şi un lider bun de
echipă ascultă pe toţi cei din echipă înainte de a Toţi membrii echipei ar trebui să îşi îndeplinească prompt
lua decizii clinice importante. şi eficient rolurile atribuite. Pacientul este examinat în
conformitate cu principiile ATLS® şi rezultatele
5. Aveţi încredere în liderul echipei şi în ceilalţi comunicate direct liderului echipei, asiguraţi-vă că şeful
membri ai echipei. Toată lumea lucrează într-o echipei a auzit informaţiile. Membrii echipei pot fi solicitaţi
situaţie stresantă şi doreşte ceea ce este mai bun să efectueze anumite proceduri de către şeful echipei sau
pentru pacient. Fiecare membru al echipei merită pot fi îndrumaţi să examineze în continuare pacientul.
respect, indiferent de rol. Membrii echipei care efectuează intervenţii ar trebui să-l
ţină la curent pe liderul echipei şi să îl informeze imediat
Încrederea este un factor esenţial în eficacitatea unei cu privire la orice dificultăţi întâmpinate.
echipe, deşi poate fi mai dificil de obţinut în echipe care nu Membrii echipei trebuie să comunice toate informaţiile
lucrează în mod regulat împreună. Mai mult, primele liderului echipei. Comunicarea sau discuţia dintre membrii
experienţele clinice afectează dezvoltarea identităţii, care echipei care nu implică şeful echipei poate duce la confuzii
la rândul lor pot afecta participarea socială în echipe. şi decizii contradictorii cu privire la următorii paşi.
Răspunsurile emoţionale şi semnificaţiile pe care le
atribuim experienţelor extrem de stresante pot juca un Participarea la raportul cazului
rol în formarea identităţii personalului medical şi în
S-a demonstrat că feedback-ul se corelează cu
determinarea modului în care el sau ea funcţionează în
performanţele generale ale echipei. Membrii echipei ar
viitoarea echipă.
trebui să fie prezenţi la raportarea cazului în aproape toate
Efectele adverse pot apărea de la experienţele membrilor circumstanţele. Raportarea cazului oferă şansa membrilor
noi de echipă, astfel încât întreaga echipă beneficiază de echipei de a discuta modul în care a fost gestionat
asigurarea că membrii noi sunt bine integraţi în echipă. pacientul şi, în special, să identifice domeniile de bune
practici, precum şi orice acţiuni care ar trebui întreprinse

înainte de a face parte din echipă data viitoare. Raportarea TABELUL E-1 CRITERIILE DE ACTIVARE A
pacientului oferă, de asemenea, întregii echipe oportunităţi ECHIPEI TRAUMĂ
de a lua în considerare cursuri diferite sau alternative de
acţiune sau de gestionare. CATEGORIE CRITERIU
Mecanismul de • Căderi de la > 5 m (16,5 feet)

APLICAREA PRINCIPIILOR ATLS® ÎN leziune • Accident rutier cu viteză mare
CADRUL UNEI ECHIPE • Proiectarea din autovehicul
• Coliziune rutieră cu viteză mare
• Accident dintre pieton, biciclist
Strategiile specifice de gestionare a pacienţilor sunt sau motociclist şi autoturism >
prezentate în manualul studenţilor ATLS®. Această 30 km/oră (18 mph)
secţiune descrie rolurile specifice pe care membrii echipei • Fatalităţi în acelaşi autovehicul
trauma şi le asumă în timpul îngrijirilor în conformitate cu
aceste principii.
Leziuni specifice • Leziunea a mai mult de doua
regiuni a corpului
SOSIREA PACIENTULUI
• Leziuni penetrante a capului,
◼ TABELUL E-1 prezintă exemplele criteriilor pentru gâtului, torsului sau membrului
activarea echipei trauma, deşi acestea vor varia în funcţie proximal
de instituţie. • Amputaţia
• Arsuri > 15 % din suprafaţa
Liderul echipei primeşte pacientul, se asigură că toate
totală a corpului la adulţi, 10 %
informaţiile importante sunt transmise rapid către din suprafaţa totală a corpului la
membrii echipei şi stabileşte priorităţile pentru pacient, copii sau cu implicarea căilor
folosind abordarea ABCDE pentru a acorda prioritate respiratorii
rănilor identificate de paramedici. La un moment dat • Obstrucţia căilor respiratorii
trebuie strânsă anamneza AMPLE, deşi posibil să lipsească
informaţiile complete despre pacient la predare.
Schimbări • Presiunea sistolică < 90 mm Hg
CONTROLUL CĂILOR RESPIRATORII ŞI fiziologice • Puls > 130
LIMITAREA MIŞCĂRILOR COLOANEI • RR < 10 sau > 30
CERVICALE • Scorul GCS < 14 / 15
• Leziunea toracelui la pacienţi
Asigurarea unei căi aeriene este adesea rolul mai în vârstă de 70 ani
anestezistului/ anesteziologului sau al unui medic din
• Sarcină > 24 săptămâni cu
camera de urgenţă instruit în managementul căilor aeriene leziunea torsului
(Doctor A). Doctorul A ar trebui să aibă, cel puţin, abilităţi
de bază în gestionarea căilor aeriene şi să înţeleagă
indicaţiile pentru managementul definitiv al căilor aeriene.
În mod ideal, medicul A este familiarizat cu şi competent luate pentru asigurarea căilor aeriene. Dacă în orice
să aplice o mască laringiană căilor respiratorii (LMA) sau moment calea aeriană devine dificil de stabilit, doctorul A
tubului endotraheal folosind medicamente adecvate atunci trebuie să informeze imediat şeful echipei.
când este necesar pentru pacient.
Când este suspectată o leziune a coloanei cervicale, RESPIRAŢIA CU APARAT DE VENTILARE
medicul va stabili calea respiratorie restrângând mişcările
coloanei cervicale. Această procedură necesită un asistent Prima responsabilitate a doctorului B este de a evalua
în managementul căilor respiratorii pentru a stabiliza gâtul rapid respiraţia şi de a stabili că ventilaţia este
şi a restricţiona mişcarea coloanei vertebrale în timpul satisfăcătoare folosind abordarea standard şi sigură ATLS®.
intubaţiei. Asistentul anesteziologului ajută medicul A prin Doctorul B raportează concluziile sale conducătorului
furnizarea de echipamente adecvate, medicamente pentru echipei şi se asigură că şeful echipei le-a auzit clar. Dacă un
pacient are leziuni toracice care pot pune viaţa în pericol,
intubaţie şi asistenţă la manipulări.
medicul B poate fi solicitat să efectueze urgent un
Medicul A, care se ocupă de calea aeriană, îl informează pe toracostomie cu ac, deget sau tub.
şeful echipei la intervale regulate cu privire la măsurile
CIRCULAŢIA ŞI CONTROLUL HEMORAGIEI
Dacă doctorul B nu identifică probleme ce pun în pericol

viaţa atunci când examinează pieptul pacientului, el sau ea
pot continua să evalueze circulaţia, din nou prin tehnici
standard ATLS®. Cu toate acestea, dacă medicul B este
necesar pentru a efectua manipulări pentru a stabili
respiraţia şi ventilaţia, un al treilea medic poate fi solicitat
să evalueze şi să asiste la circulaţie. Zonele de potenţială
hemoragie trebuie identificate şi trebuie stabilit accesul
intravenos cu resuscitarea corespunzătoare a fluidelor.
Membrii echipei care asistă medicii în evaluarea respiraţiei
şi a circulaţiei ar trebui să cunoască bine echiparea camerei
de urgenţă, în special locaţia echipamentelor cum ar fi
liniile venoase centrale, ace intraoase şi seturi de
transfuzoare rapide. Aceştia ar trebui să fie competenţi în ◼ FIGURA E-2 Scribii dedicaţi care au fost instruiţi să
stabilirea şi utilizarea acestor adjuvanţi. documenteze toate informaţiile într-un mod adecvat.
Dacă este necesar un fixator pelvin pentru limitarea responsabilitatea liderului echipei să se asigure că scribul
sângerării pelvine, este posibil să fie nevoie de doi medici este la curent cu toate informaţiile şi constatările
care să îl aplice. Un medic de specialitate care ajunge să se importante. Şeful echipei ar trebui, de asemenea, să se
alăture echipei poate fi de ajutor în acest rol, în special asigure că documentaţia include toate deciziile
unul instruit în traume şi ortopedie. Toţi medicii calificaţi semnificative privind îngrijirea definitivă sau investigaţiile
ca furnizori ATLS® ar trebui să poată aplica în siguranţă un urgente. Multe diagrame pentru traumatisme folosesc
fixator pelvin. sistemul ABCDE, astfel încât informaţiile importante pot fi
înregistrate, deoarece echipa îşi raportează constatările
INVALIDITATEA şefului echipei.
Medicul A, care stabileşte calea aeriană, poate determina,
de obicei, scorul Glasgow Coma Scale (GCS) al pacientului ASIGURAREA COMUNICĂRII
şi poate evalua dimensiunea pupilelor în timp ce se află la
EFICIENTE A ECHIPEI
capul pacientului. Pentru un pacient care necesită intubaţie
imediată sau urgentă, medicul care stabileşte calea aeriană
trebuie să noteze scorul GCS şi dimensiunea pupilelor Nu contează cât de competentă este îngrijirea clinică dacă
înainte de a administra orice medicament. echipa trauma nu comunică efectiv şi eficient.
Comunicarea nu este doar un set de abilităţi care trebuie
EXPUNEREA ŞI MEDIUL ÎNCONJURĂTOR îndeplinite; implică un context al experienţelor împărtăşite
şi o înţelegere colectivă a scopului activităţii echipei.
Este vitală expunerea completă a pacientului, tăierea
hainelor pentru expunerea completă a pacientului pentru Studiile de cercetare efectuate în echipele medicale
examinare. În timpul expunerii, poate fi efectuată o primare au constatat că timpul structurat pentru luarea
inspecţie vizuală completă a pacientului şi orice răni deciziilor, construirea de echipe şi coeziunea echipei au
imediat evidente trebuie raportate şefului echipei. Această influenţat comunicarea în cadrul echipelor. Eşecul de a
procedură poate fi efectuată de surori sau asistenţii rezerva timp pentru întâlnirile obişnuite de a clarifica
medicali sau de personal medical, dacă este cazul. În rolurile, de a stabili obiectivele, de a aloca sarcini, de a
această etapă, nu se efectuează un examen secundar. După dezvolta şi de a încuraja participarea şi de a gestiona
expunere, acoperiţi pacientul cu pături calde pentru a schimbarea au fost inhibitori ai unei bune comunicări în
menţine temperatura corpului. cadrul echipelor. Variaţia de statut, putere, educaţie şi
încredere în cadrul unei echipe poate contribui la o
comunicare slabă. Pregătirea profesională comună şi
PĂSTRAREA EVIDENŢEI
întâlnirile periodice ale echipei facilitează comunicarea
Păstrarea evidenţei este un rol important şi în unele spitale pentru echipele multi-disciplinare.
este efectuat de un scrib dedicat, care a fost instruit să În plus, diferite profesii clinice pot avea probleme în
documenteze toate informaţiile într-un mod adecvat (◼ comunicarea legate de variaţii ale modului în care
FIGURA E-2). Când scribii nu sunt disponibili, documentaţia se informaţiile sunt prelucrate analitic şi intuitiv. În plus,
face în paralel cu îngrijirea pacientului. Este
există o evaluare mai mare a informaţiilor în rândul celor • Determinarea momentului de oprire a resuscitării
din acelaşi grup clinic, iar stereotipizarea poate apărea unui pacient cu traumatism, deoarece măsurile
între diferiţi membri a profesiilor clinice. Pentru a reduce ulterioare de resuscitare pot fi inutile.
astfel de prejudecăţi, ar trebui să se stabilească aşteptări
clare pentru echipa trauma. Acestea sunt toate situaţii dificil de abordat în timpul
gestionării unei victime grav rănite, iar modalităţile în care
În contextul unei echipe care administrează traume e tratată va varia în funcţie de standardele şi resursele
majore: locale. Este imposibil să oferiţi o singură soluţie pentru
• Comunicarea dintre un membru al echipei şi şeful fiecare dintre aceste exemple, dar recomandările generale
echipei trebuie să fie directă şi în ambele direcţii. pentru soluţionarea conflictelor sunt utile.
Aveţi în vedere că toţi membrii echipei ar trebui să aibă
• Membrul echipei ar trebui să transmită informaţii, oportunitatea de a prezenta sugestii referitoare la
iar şeful echipei ar trebui să confirme că a auzit şi managementul pacientului (în timpul pauzelor). Cu toate
le-a înţeles. acestea, şeful echipei are responsabilitatea finală pentru
• Pauze la 2, 5 şi 10 minute pot permite discuţia sau managementul pacientului. Toate acţiunile care afectează
revizuirea rezultatelor. pacientul trebuie făcute în interesul său.
Multe conflicte şi confruntări cu privire la gestionarea
• Toată comunicarea trebuie să aibă loc cu un ton
pacienţilor cu traume apar deoarece medicii nu sunt siguri
normal de voce.
de propriile competenţe şi nu doresc sau sunt reticenţi în
• Comunicarea nu trebuie să devină discuţii aprinse a spune acest lucru. Dacă medicii nu au experienţa de a
asupra pacientului. Deciziile complexe pot necesita gestiona un pacient cu traumatism şi nu găsesc un acord,
discuţii între membrii echipei, dar ar trebui să fie aceştia ar trebui să implice imediat un medic mai
întotdeauna conduse calm şi profesional. Efectuaţi experimentat care poate fi în măsură să rezolve situaţia cu
discuţiile la mică distanţă de pacient, mai ales dacă un rezultat pozitiv atât pentru pacient cât şi pentru echipă.
este conştient. Liderii echipei trauma tind să fie medici seniori, dar, în
funcţie de resurse, mai mulţi medici mai tineri pot acţiona
ca şefi ai echipei traumă. În această situaţie, este vital să
aveţi un medic senior disponibil pentru sprijin în luarea
MANAGEMENTUL CONFLICTULUI deciziilor provocatoare.
Discuţiile dintre medici pot deveni mai dificil de rezolvat
Echipa trauma ar trebui să funcţioneze ca o unitate unită atunci când medicii cred cu tărie că modul lor de a face
care să gestioneze pacientul cu cel mai bun rezultat posibil. lucrurile este cel care trebuie urmat. În astfel de cazuri
În majoritatea cazurilor, toţi membrii echipei gestionează poate fi util să se implice un clinician senior, cum ar fi un
pacientul la cea mai bună capacitate. Din păcate, ca în orice director medical pentru traume. Aceştia pot fi în măsură
domeniu al îngrijirii medicale, apar controverse şi să ajute la luarea deciziilor, în special în cazul în care
conflicte. Exemple de surse de conflict includ: protocoalele sau ghidurile de spital sunt disponibile.
Dilemele etice pot provoca, de asemenea, conflicte între
• Luarea unei decizii dificile cu privire la faptul dacă
membrii echipei traumă. Exemple ar putea include decizia
un pacient necesită un CT urgent sau laparotomie
de a înceta reanimarea unui pacient rănit grav sau de a
imediată.
resuscita pacienţii cu sânge sau produse din sânge atunci
• Determinarea tratamentului optim în cazul când viziunea religioasă ale pacientului nu permite o astfel
hemoragiei dintr-o fractură pelvină: intervenţie cu de acţiune. Nu uitaţi că sfaturile experţilor sunt disponibile
radioscopie sau tamponarea pelvină pre- în aceste aspecte. Liderul echipei trauma sau un adjunct
peritoneală. desemnat pot solicita informaţii suplimentare sau sprijin
care pot identifica cea mai bună decizie pentru pacient.
• Deciderea utilizării corespunzătoare a resuscitării
echilibrate în comparaţie cu utilizarea standard a Marea majoritate a echipelor trauma lucrează bine
fluidelor de resuscitare şi a sângelui. împreună şi obţin rezultate pozitive pentru pacienţii lor.
Atunci când apar controverse, acestea sunt tratate
• Determinarea scopului resuscitării. profesional şi calm, dacă este posibil, departe de pacientul
resuscitat. Se pot învăţa multe din discuţiile despre
• Deciderea dacă se activează protocolul de transfuzii provocările administrării victimelor traumatismelor. Cu
în masă. cât tratează mai mulţi pacienţi, cu atât membrii devin mai
experimentaţi şi cu atât mai clare rezolvă aceste situaţii.
Membrii echipei trauma se pot pregăti pentru rolul lor
învăţând principiile ATLS®, precum şi elementele de bază 9. Chowdhury S. The role of affect- and cognition-
ale performanţei în cadrul echipei medicale. based trust in complex knowledge sharing. J
Managerial Issues 2005;17(3):310–327.
10. Collins J. Good to Great. London, UK: Random
House; 2001.
REZUMATUL CAPITOLULUI 11. Dreachslin JL, Hunt PL, Sprainer E.
Conceptualizing diversity and leadership:
evidence from 10 cases. Educ Management
Acolo unde resursele permit, cel mai bun management al Admin & Leadership 2006 April;34:151–165.
unei victime traumatizate este de către o echipă trauma
instruită cu un lider al echipei trauma competent şi 12. Fernandez R, Nozenilek JA, Hegerty CB, et al.
priceput. Principiile ATLS® sunt fundamentale pentru Developing expert medical teams: towards an
funcţionarea echipei trauma. Toţi membrii echipei trauma evidence based approach. Acad Emerg Med 2008
ar trebui să fie furnizori de ATLS® cu experienţă în sala de Nov;15:11:1025–1036.
reanimare. Liderii echipei trauma necesită abilităţi şi 13. Field R, West MA. Teamwork in primary health
competenţe specifice, precum şi experienţă considerabilă care, 2: Perspectives from practices. J
în furnizarea de îngrijiri în caz de traumatisme în Interprofessional Care 1995;9(2):123–130.
conformitate cu standardele ATLS®. Membrii echipei 14. Goleman D, Boyatzis R, McKee A. Primal
trauma se pot pregăti pentru rolul lor în tratament şi pot Leadership: Unleashing the Power of Emotional
învăţa din experienţele lor în diferite echipe traumă. Intelligence. Boston, MA: Harvard Business Press;
2013.
15. Helmich E, Bolhuis S, Laan R, et al. Entering
BIBLIOGRAFIE medical practice for the very first time: emotional
talk, meaning and identity development. Med
1. Alimo-Metcalfe B. A critical review of leadership Educ 2012;46:1074–1087.
theory. In: Lewis R, Leonard S, Freedman A, eds. 16. Komaki JL, Desselles ML, Bowman ED. Definitely
The Psychology of Organizational Development, not a breeze: extending an operant model of
Leadership and Change. London, UK: Wiley effective supervision to teams. J Appl Psychol
Blackwell; 2013. 1989;74:522–529.
2. Avery GC. Understanding Leadership. London, 17. Kozlowski SW, Gully SM, Salas E, et al. Team
UK: Sage Publications; 2004. leadership and development: theory, principles
3. Avolio BJ, Sosik JJ, Jung DI, et al. Leadership and guidelines for training leaders and teams. In:
models, methods, and applications. Handbook of Beyerlein MM, Johnson DA, Beyerlein ST, eds.
Psychology: Industrial and Organizational Advances in Interdisciplinary Studies of Work
Psychology (Vol. 12). Hoboken, NJ: John Wiley & Teams: Team Leadership (Vol 3). Greenwich,
Sons; 2003:277–307. CT: Elsevier Science/JAI Press; 1996: 253–291.
4. Blakar RM. Communication: A Social Perspective 18. Lim B-C, Ployhart RE. Transformational
on Clinical Issues. Oxford, UK: Oxford leadership: relations to the five-factor model and
University Press; 1985. team performance in typical and maximum
5. Brewer N, Wilson C, Beck K. Supervisory contexts. J Appl Psychol 2004 Aug;89(4): 610–
behavior and team performance among police 621.
patrol sergeants. J Occup Organ Psych 1994:67; 19. Micklan MS, Rodger SS. Effective health care
69–78. teams: a model of six characteristics developed
6. Burford B. Group processes in medical from shared perceptions J Interprofessional Care
education: learning from social identity theory. 2005;19(4):358–370.
Med Educ 2012;46:143–152. 20. Newell S, David G, Chand D. An analysis of trust
7. Burke CS, Stagl KC, Klein C, et al. What type of among globally distributed work teams in an
leadership behaviors are functional in teams? A organizational setting. Knowledge and Process
meta-analysis. Leadership Q 2006;17:288–307. Management 2007;14(3):158–168.
8. Cant S, Killoran A. Team tactics: a study of nurse 21. Ostrom TM, Carpenter, SL, Sedikides C, et al.
collaboration in general practice. Health Ed J Differential processing of in-group and out-group
1993;52(4):203–208. information. J Pers Soc Psychol 1993;64:21–34.
22. Politis J. The connection between trust and 28. Tonkin TH. Authentic Leadership: A Literature
knowledge management; what are its implications Review. Virginia Beach, VA: Regent University,
for team performance? J Knowledge Management School of Leadership Studies; 2010.
2003;7(5):55–67. 29. Walumbwa FO, Wang P, Wang H, et al.
23. Rath T, Conchie B. Strengths Based Leadership. Psychological processes linking authentic
New York, NY: Gallup Press; 2008. leadership to follower behaviors. Leadership
24. Riggio RE, Chaleff I, Blumen-Lipman J. The Art of Quarterly 2010; 21:901–914.
Followership: How Great Followers Create 30. Weick K. The collapse of sense making in
Great Leaders and Organizations. San Francisco, organizations: The Mann Gulch Disaster. Adm Sci
CA: Jossey-Bass; 2008. Quarterly 1993;38:628–652.
25. Salas E, Rosen MA, King H. Managing teams 31. West MA, Field R. Teamwork in primary health
managing crises: principles of teamwork to care, 1: perspectives from organizational
improve patient safety in the emergency room psychology. J Interprofessional Care 1995;9(2):
and beyond. Theor Issues Ergon Sci 2007;8:381– 117–122.
394. 32. Wilder DA. Some determinants of the persuasive
26. Schein EH. Organizational Culture and power of in-groups and out-groups: organization
Leadership. 3rd ed. San Francisco, CA: Jossey- of information and attribution of independence. J
Bass; 2004. Pers Soc Psychol 1990;59:1202–1213.
27. Thylefors I, Persson O, Hellstrom D. Team types, 33. Yukl G. Leadership in Organizations. 7th ed.
perceived efficiency and team climate in Swedish Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2009.
cross-professional teamwork. J Interprofessional
Care 2005;19(2):102–114.
Anexa F
SCENARIILE DE TRIAJ
OBIECTIVE
1. Definirea triajului 3. Aplicarea principiilor de triaj în situaţii reale

2. Explicarea principiilor generale a triajului şi
factorii care trebuie luaţi în considerare în timpul
procesului de triaj
• Planificaţi şi repetaţi răspunsurile cu exerciţii
A
cesta este un exerciţiu de autoevaluare, care
trebuie finalizat înainte de curs. Vă rugăm să citiţi practice.
informaţiile introductive din paginile următoare • Determinaţi tipurile categoriilor de triaj în avans
înainte de a citi scenariile individuale şi de a
• Triajul este continuu la fiecare nivel.
răspunde la întrebările aferente. Acest conţinut este
prezentat într-un format de discuţie de grup în timpul
cursului, iar participarea dvs. activă este aşteptată. La SIGURANŢA ESTE DE PRIORITATE MAXIMĂ
sfârşitul acestei sesiuni, instructorul tău va examina
În timp ce se deplasează într-o locaţie periculoasă,
răspunsurile corecte.
respondenţii pot risca să creeze şi mai multe victime - ei
Scopul acestui exerciţiu este de a înţelege modul de înşişi. Scopul salvării este extragerea rapidă a persoanelor
aplicare a principiilor triajului traumei în scenarii cu mai de la locul faptei, iar generarea mai multor persoane rănite
mulţi pacienţi. este cu siguranţă contraproductivă. Triajul trebuie să
înceapă numai atunci când salvatorii nu vor fi răniţi.
Salvatorii trebuie să fie conştienţi de posibilitatea unui „al
DEFINIŢIA TRIAJULUI doilea val” (de exemplu, colaps structural suplimentar,
inamici, incendii, seism repetat, explozii suplimentare şi
accidente rutiere suplimentare). Este posibil ca unele
Triajul este procesul de prioritizare a tratamentului locaţii să fie securizate de pompieri, echipe de căutare şi
pacientului în timpul evenimentelor cu victime în masă. salvare sau de forţele de ordine înainte ca personalul
medical să poată intra.
PRINCIPIILE TRIAJULUI
FACEŢI CEL MAI BINE PENTRU CÂT MAI MULŢI
PACIENŢI UTILIZÂND RESURSELE DISPONIBILE
Principiile generale de triaj includ:
Principiul central, care stă la baza tuturor celorlalte
• Conştientizarea că siguranţa salvatorului este de principii, reguli şi strategii de triaj este de a face cel mai
prioritate maximă. bine pentru cei mai mulţi pacienţi, folosind resursele
• Faceţi cel mai bine pentru cât mai mulţi pacienţi disponibile. Prin definiţie, accidentele multiple nu depăşesc
utilizând resursele disponibile. resursele disponibile. Cu toate acestea, evenimentele cu
victime în masă depăşesc resursele medicale disponibile şi
• Luaţi decizii la timp.
necesită triaj; personalul medical, locul, sistemul şi/sau
• Fiţi gata ca triajul să se desfăşoare la mai multe instituţia nu pot gestiona numărul de victime folosind
nivele. metodele standard. Standardul intervenţiilor de îngrijire,
• Să cunoaşteţi şi înţelegeţi resursele disponibile. evacuările şi procedurile nu pot fi terminate pentru fiecare

318 ANEXA F ◼ Scenariile de triaj
leziune pentru fiecare pacient în termenul obişnuit. spitalului, inclusiv sălile de operaţie. Aceasta nu va
Respondenţii aplică principiile triajului atunci când numărul funcţiona în situaţii cu un număr limitat de chirurgi şi nu se
de victime depăşeşte capacităţile medicale care sunt aplică la locul incidentului. Pe măsură ce respondenţii ajung
imediat disponibile pentru a oferi îngrijirile normale şi la faţa locului, ei vor fi îndrumaţi de comandantul
personalizate. incidentului la faţa locului. Pentru evenimentele cu victime
în masă, un comandant de incident din spital este
LUAŢI DECIZII DIN TIMP responsabil de gestionarea răspunsului la spital.
Timpul este esenţial în timpul triajului. Cel mai dificil PLANIFICAREA ŞI REPETAREA
aspect al acestui proces este luarea deciziilor medicale fără
date complete. Persoane de decizie în triaj (sau ofiţerul de Triajul trebuie planificat şi repetat, în măsura posibilului.
triaj) trebuie să fie capabil să evalueze rapid locaţia şi Evenimentele care pot să apară în zona locală sunt un bun
numărul de victime, să se concentreze pe pacienţi punct de plecare pentru planificarea şi repetiţia de
individuali pentru perioade scurte de timp şi să facă accidente în masă. De exemplu, simulaţi un eveniment cu
determinări imediate de triaj pentru fiecare pacient. accident de masă dintr-un accident de avion dacă spitalul
Deciziile de triaj sunt luate de obicei prin a decide care se află în apropierea unui aeroport major, o vărsare
leziuni constituie cea mai mare ameninţare imediată chimică dacă este în apropierea unei căi ferate ocupate sau
pentru viaţă. Astfel, priorităţile ATLS a căilor aeriene, un cutremur dacă se află într-o zonă seismică. Nu este
respiraţiei, circulaţiei şi dizabilităţii sunt aceleaşi priorităţi posibilă repetiţia specifică pentru fiecare tip de dezastru,
utilizate în luarea deciziilor de triaj. În general, problemele dar este posibilă şi necesară o planificare amplă şi reglarea
căilor respiratorii sunt mai rapid letale decât problemele completă a răspunsurilor spitalului bazate pe exerciţii.
de respiraţie, care sunt mai rapid letale decât problemele
de circulaţie, care sunt mai rapid letale decât leziunile DETERMINAREA TIPURILOR DE CATEGORII
neurologice. Membrii echipei trauma folosesc toate ALE TRIAJULUI
informaţiile disponibile, inclusiv semnele vitale atunci când
sunt disponibile, pentru a lua fiecare decizie de triaj. Titlul şi marcajele de culoare pentru fiecare categorie de
triaj ar trebui să fie determinate la nivel global, ca parte a
TRIAJUL SE DESFĂŞOARĂ LA MAI MULTE planificării şi repetiţiei. Multe opţiuni sunt utilizate în
NIVELE întreaga lume. O metodă obişnuită şi simplă este de a
utiliza etichete cu culorile unui semafor: roşu, galben şi
Triajul nu este un eveniment sau o decizie unică. Triajul verde. Roşu implică o vătămare care poate pune viaţa în
apare mai întâi pe loc sau la locul evenimentului, deoarece pericol, care necesită intervenţie şi / sau operaţie imediată.
se iau decizii cu privire la care pacienţi trebuie să se trateze Galbenul implică leziuni care pot pune viaţa în pericol sau
mai întâi şi la secvenţa în care pacienţii vor fi evacuaţi. De o extremitate în cazul în care îngrijirea este amânată cu
asemenea, triajul apare de obicei chiar în afara spitalului mai mult de câteva ore. Pacienţii verzi sunt persoanele
pentru a determina unde vor fi internaţi pacienţii în unitate rănite dar care se pot deplasa care au suferit doar răni
(de exemplu, secţia de urgenţă, sala de operaţii, unitatea minore. Aceşti pacienţi pot fi uneori folosiţi pentru a se
de terapie intensivă, secţie sau clinică). Triajul apare din ajuta pe ei însuşi şi a îngriji pe alţii. Negrul este frecvent
nou în zona preoperatorie, deoarece se iau decizii cu utilizat pentru a marca pacienţii decedaţi.
privire la secvenţa în care pacienţii sunt luaţi pentru Multe sisteme adaugă o altă culoare, cum ar fi albastru sau
operaţie. Deoarece condiţiile pacienţilor se pot îmbunătăţi gri, pentru pacienţii „în agonie” - cei care sunt atât de grav
sau se vor agrava odată cu intervenţiile şi timpul, aceştia răniţi, încât, având în vedere numărul actual de victime
pot fi triate de mai multe ori. care necesită îngrijiri, decizia este luată pur şi simplu să
primească tratament paliativ în timp ce sunt îngrijiţi mai
CUNOAŞTEREA ŞI ÎNŢELEGEREA întâi cei cu cod roşul (şi poate unii pacienţi cod galbeni).
RESURSELOR DISPONIBILE Pacienţii care sunt clasificaţi ca în agonie datorită gravităţii
leziunilor lor ar fi de obicei prima prioritate în situaţiile în
Deciziile optime de triaj sunt luate cu cunoştinţa şi care doar două sau trei victime necesită îngrijiri imediate.
înţelegerea resurselor disponibile la fiecare nivel sau etapă Cu toate acestea, regulile, protocoalele şi standardele de
de îngrijire a pacientului. Ofiţerul de triaj trebuie să fie îngrijire se schimbă în faţa unui eveniment cu victime în
informat şi să fie la curent cu schimbările resurselor. masă în care personalul medical trebuie „să facă cel mai
Un chirurg cu cunoştinţe solide ale sistemului local de bine pentru cei mai mulţi pacienţi folosind resursele
sănătate poate fi candidatul ideal pentru funcţia de triaj disponibile”. (A se vedea, de asemenea, informaţii despre
intern, deoarece înţelege toate componentele funcţionării triaj în anexa C: Îngrijirea traumelor în medii cu victime în
ANEXA F ◼ Scenariile de triaj 319
masă, austere şi operaţionale şi anexa D: pregătirea şi necesita o „actualizare” a categoriei lor de triaj, poate de
răspunsul la dezastre.) la galben la roşu. La alţii, o fractură deschisă poate fi
descoperită după finalizarea triajului iniţial, obligând o
TRIAJUL ESTE CONTINUU „actualizare” a categoriei de triaj de la verde la galben.
Un grup important care necesită triaj repetat este
Triajul trebuie să fie continuu şi repetitiv la fiecare nivel categoria în agonie. Deşi o decizie iniţială de clasificare a
sau acolo unde este necesar. Vigilenţa constantă şi triajului poate eticheta un pacient ca având leziuni grave de
reevaluarea vor identifica pacienţii ale căror circumstanţe la care nu va supravieţui, această decizie se poate schimba
s-au schimbat, odată cu modificările stării fiziologice sau după ce toţi pacienţii roşii (sau poate roşii şi unii galbeni)
disponibilităţii resurselor. Pe măsură ce evenimentul cu au fost îngrijiţi sau evacuaţi sau dacă vor fi disponibile
victime în masă continuă să se desfăşoare, nevoia de resurse suplimentare. De exemplu, un pacient tânăr cu
retragere devine evidentă. Fiziologia pacienţilor răniţi nu arsuri de 90% poate supravieţui dacă îngrijirea la centrul
este constantă sau previzibilă, în special având în vedere de arsuri devine disponibilă.
evaluarea rapidă limitată necesară în timpul triajului. Starea
la unii pacienţi se va deteriora în mod neaşteptat şi vor
SCENARIUL DE TRIAJ NR. I

Atac cu armă de foc la un mall de cumpărături
SCENARIU
Sunteţi chemat la o zonă sigură de triaj la un mall de cumpărături unde sunt 6 persoane rănite într-un atac cu armă de foc.
Ucigaşul s-a sinucis. Evaluaţi rapid situaţia şi constataţi următoare stare a pacienţilor:
PACIENT A - Un bărbat tânăr ce strigă. „Vă rog ajutaţi-mă, mă doare insuportabil de mult piciorul!”.
PACIENT B - O femeie tânără are cianoză şi tahipnee şi respiră gălăgios.
PACIENT C - Un bărbat mai în vârstă se află într-o baltă de sânge şi pantalonul stâng îmbibat în sânge.
PACIENT D - Un bărbat tânăr este culcat cu faţa în jos şi nu se mişcă.
PACIENT E - Un bărbat tânăr înjură şi urlă că cineva trebuie să-i acorde ajutor sau el va depune o plângere.
PACIENT F - O fată adolescentă este culcată la pământ şi plânge şi se ţine de abdomen.
ÎNTREBĂRI
1. Pentru fiecare pacient, care este problema primară care necesită tratament?
PACIENT A – este un bărbat tânăr ce strigă. „Vă rog ajutaţi-mă, mă doare insuportabil de mult piciorul!”.
Posibilă leziune/Problemă _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PACIENT B – pare sa prezinte cianoză şi tahipnee şi respiră gălăgios.
_________________________________________________________________________________________
PACIENT C – este un bărbat mai în vârstă se află într-o baltă de sânge şi pantalonul stâng îmbibat în sânge.
_________________________________________________________________________________________
(continuă pe pagina următoare)
SCENARIUL DE TRIAJ NR. I (continuare)

PACIENT D – este culcat cu faţa în jos şi nu se mişcă.
_________________________________________________________________________________________
PACIENT E –înjură şi urlă că cineva trebuie să-i acorde ajutor sau el va depune o plângere.
_________________________________________________________________________________________
PACIENT F – O fată adolescentă este culcată la pământ şi plânge şi se ţine de abdomen.
_________________________________________________________________________________________
2. Stabiliţi prioritatea pacienţilor pentru evaluarea ulterioară, plasând un număr (de la 1 până la 6, unde 1 este cea mai
mare prioritate şi 6 este cea mai mică) în spaţiul de lângă fiecare literă a pacientului.
_____ Pacientul A
_____ Pacientul B
_____ Pacientul C
_____ Pacientul D
_____ Pacientul E
_____ Pacientul F
3. Prezentaţi-vă pe scurt motivele dvs. de prioritizare a pacienţilor în acest mod.
PRIORITATE PACIENT MOTIVUL
4. Descrieţi succint manevrele de bază de resuscitare şi / sau tehnicile suplimentare de evaluare pe care le-aţi folosi
pentru a evalua în continuare problema (problemele).
PRIORITATE PACIENT MANEVRELE DE BAZĂ DE RESUSCITARE ŞI/SAU

TEHNICILE SUPLIMENTARE DE EVALUARE
SCENARIUL DE TRIAJ NR. II

Atac cu armă de foc la un mall de cumpărături
CONTINUAREA SCENARIULUI DE TRIAJ NR. I

1. Caracterizaţi pacienţii în funcţie de cine primeşte prim ajutor de bază (BLS = Basic Life Support) şi / sau prim ajutor
avansat (ALS = Advanced Life Support) şi descrieţi care ar fi acea îngrijire. (Pacienţii sunt enumeraţi în ordine de
prioritate, aşa cum sunt identificaţi în Scenariul I de triaj).
PACIENT BLS SAU ALS MOTIVUL
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
BLS ALS
2. Prioritizează transferurile pacienţilor şi identifică destinaţiile. Oferiţi o scurtă justificare pentru alegerea destinaţiei.
PRIORITATE PACIENT DESTINAŢIE ARGUMENTE
1 CENTRU CEL MAI

TRAUMĂ APROPIAT
SPITAL
3. În situaţii care implică mai mulţi pacienţi, ce criterii aţi utiliza pentru a identifica şi a acorda prioritate tratamentului
acestor pacienţi?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SCENARIUL DE TRIAJ NR. II (continuare)
4. Ce indicii puteţi identifica de la fiecare pacient care ar putea fi de ajutor la triaj?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5. Care leziuni sau simptome ale pacientului ar trebui tratate la faţa locului înainte de sosirea personalului prespitalicesc?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. După sosirea personalului prespitalicesc, ce tratament trebuie administrat şi ce principii guvernează ordinea iniţierii
unui astfel de tratament?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. În situaţii cu mai mulţi pacienţi, care pacienţi trebuie transportaţi? Care din aceştia trebuie transportaţi mai devreme?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. La care pacienţi poate fi amânat tratamentul şi transportaţi ulterior?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SCENARIUL DE TRIAJ NR. III

Explozie și incendiu într-o autorulotă
SCENARIU
Poliţia a efectuat o razie la o autorulotă suspectată de a fi un laborator de producere ilegală de metamfetamină când a avut
loc o explozie, iar autorulota a fost cuprinsă de flăcări. Primiţi o notificare conform căreia 2 ambulanţe sunt la în drum
spre spital cu 5 pacienţi de la faţa locului: un ofiţer de poliţie şi 4 persoane care se aflau în autorulotă, inclusiv un copil.
Aceştia sunt aduşi la secţia de urgenţă al spitalului, cu imobilizarea coloanei vertebrale pe brancarde rigide lungi şi cu gulere
cervicale.
Pacienţii răniţi sunt următorii.

PACIENT A
Un ofiţer de poliţie bărbat în vârstă de 45 de ani, care a intrat în autorulotă pentru a scoate copilul, tuşeşte şi expectorează
materiale carbonice. Părul de pe faţă şi capul lui sunt arse. Vocea este clară şi el acuză dureri în mâini, care au eritem şi
formarea incipientă de vezicule. Semnele vitale sunt: TA 120 mm Hg sistolică, RC 100 bătăi pe minut şi FR 30 respiraţii pe
minut.
PACIENT B
O fetiţă în vârstă de 6 ani care a fost scoasă din autorulotă de către pacientul A pare înspăimântată şi plânge. Ea acuză
dureri cauzate de arsuri (eritem / vezicule) pe spate, fese şi ambele picioare posterior. Semnele vitale sunt: TA 110/70 mm
Hg, RC 100 bătăi pe minut şi FR 25 respiraţii pe minut.
PACIENT C
Un bărbat în vârstă de 62 de ani cu tuse, respiraţie şuierătoare şi care expectorează materiale carbonice. Vocea lui este
răguşită şi el nu răspunde decât la stimuli dureroşi. Există eritem, vezicule şi piele carbonizată pe faţă şi gât, toracele
anterior şi peretele abdominal şi arsuri circumferenţiale la toate cele patru extremităţi cu excepţia cutelor inghinale şi a
organelor genitale. Semnele vitale sunt: TA 80/40 mm Hg, RC 140 bătăi pe minut şi FR 35 respiraţii pe minut.
PACIENT D
O femeie de 23 de ani este obnubilată, dar răspunde la durere atunci când humerusul şi piciorul drept sunt mişcate. Nu
există o deformitate evidentă a braţului, iar coapsa este edemată în timp ce se află la tracţie. Semnele vitale sunt: TA 140/90
mm Hg, RC 110 bătăi pe minut şi FR 32 respiraţii pe minut.
PACIENT E
Un bărbat în vârstă de 30 de ani este alert, palid şi acuză dureri în bazin. Există dovezi de fractură cu distensie abdominală
şi sensibilitate la palpare. Există eritem şi prezenţa veziculelor pe toracele anterior, peretele abdominal şi a coapse. De
asemenea, el are o laceraţie la frunte. Semnele vitale sunt: TA 130/90 mm Hg, RC 90 bătăi pe minut şi FR 25 respiraţii pe
minut. Are un lichid înţepător, uleios, peste braţe şi piept.
SCENARIUL DE TRIAJ NR. III (continuare)

Priorităţile de management în acest scenariu se pot baza pe informaţiile obţinute prin supravegherea pacienţilor răniţi la
distanţă. Deşi pot exista îndoieli care pacient este mai grav rănit, pe baza informaţiilor disponibile, trebuie luată o decizie
pentru a continua cu cele mai bune informaţii disponibile la momentul respectiv.
1. Care pacient (pacienţi) are traumatism asociat şi / sau leziune prin inhalare pe lângă arsurile de la suprafaţa corpului?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Folosind tabelul de mai jos:

a. Stabiliţi priorităţi de îngrijire în secţia de urgenţă a spitalului dvs., atribuind un număr (de la 1 până la 5, unde 1 este
cea mai mare prioritate şi 5 este cea mai mică) în spaţiul de lângă fiecare literă a pacientului din coloana Prioritate
de tratament.
b. Identificaţi pacientul (pacienţii) care au traumatism asociat şi/sau leziunea căilor respiratorii şi scrieţi „da” sau „nu”
în coloanele de Leziuni asociate corespunzătoare.
c. Estimaţi procentul suprafaţei corpului (BSA = Body Surface Area) ars pentru fiecare pacient şi introduceţi procentul
la fiecare literă a pacientului în coloana % BSA.
d. Identificaţi pacientul (pacienţii) care trebuie transferaţi într-un centru de arsuri şi / sau un centru trauma şi scrieţi
„da” sau „nu” în coloana Transfer.
e. Stabiliţi priorităţile pentru transfer şi introduceţi numărul de prioritate în coloana Prioritate de transfer.
PACIENT PRIORITATE LEZIUNI ASOCIATE (DA/NU) % TRANSFER PRIORITATE

DE BSA DE
TRATAMENT (DA/NU) TRANSFER
LEZIUNEA TRAUMĂ ARSURI
CĂILOR
(1-5) (1-5)
RESPIRATORII
3. Descrieţi măsurile de precauţie necesare pe care membrii personalului trebuie să le ia în evaluarea şi tratarea acestor
pacienţi, în lumina producţiei de metamfetamină.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SCENARIUL DE TRIAJ NR. IV

Leziunile la frig
SCENARIU
În timp ce vă aflaţi în spital, primiţi un apel ca cinci membri ai familiei unui medic se plimbau cu snowmobilul pe un lac
atunci când s-a spart gheaţa. Patru membri ai familiei au căzut în apă. Medicul a reuşit să-şi oprească snowmobilul la timp
şi a plecat să caute ajutor. Timpul de răspuns al primului ajutor de bază şi avansat de salvare a vieţii a fost 15 minute. Până
la sosirea medicilor de la îngrijirea prespitalicească, o persoană s-a târât din lac şi a scos o altă victimă din apă. Doi indivizi
au rămas scufundaţi; au fost găsiţi de diverşii salvatori şi scoşi din lac. Salvatorii de la locul faptei au furnizat următoarele
informaţii:
PACIENT A - Nepotul medicului în vârstă de 10 ani a fost scos din lac de către salvatori. La ECG se prezintă asistolie.
PACIENT B - Soţia medicului în vârstă de 65 de ani a fost scoasă din lac de către salvatori. La ECG se prezintă
asistolie.
PACIENT C - Fiica de 35 de ani a medicului, care a fost scoasă din apă de cumnata ei, are vânătăi la nivelul peretelui
toracelui anterior. Tensiunea arterială a acesteia este de 90 mm Hg sistolică.
PACIENT D - Fiica medicului, în vârstă de 35 de ani, care a fost scufundată şi s-a târât din lac, nu are semne evidente
de traume. Tensiunea arterială este de 110 mm Hg sistolică.
PACIENT E - Medicul pensionat, în vârstă de 76 de ani, care nu a intrat în apă, raportează doar mâinile şi picioarele
reci.
1. Stabiliţi priorităţile pentru transportul de la faţa locului la secţia de urgenţă şi explicaţi-ţi raţionamentul.
PRIORITATEA PACIENT EXPLICAŢII

TRANSPORTĂRII
2. În cadrul serviciului de urgenţă, la toţi pacienţii trebuie măsurată temperatura corpului. Temperaturile corpului
pentru aceşti pacienţi sunt următoarele:
PACIENT A: 29°C (84.2°F)

PACIENT B: 34°C (93.2°F)
PACIENT C: 33°C (91.4°F)
PACIENT D: 35°C (95°F)
PACIENT E: 36°C (96.8°F)
SCENARIUL DE TRIAJ NR. IV (continuare)
Descrieţi pe scurt raţionamentul pentru restul evaluării primare, resuscitării şi examenului secundar.
PRIORITATE PACIENT RAŢIONAMENTUL PENTRU RESTUL EVALUĂRII

PRIMARE, RESUSCITĂRII ŞI EXAMENULUI
SECUNDAR
SCENARIUL DE TRIAJ NR. V

Accident cu implicarea unui autocar
SCENARIU
Sunteţi singurul medic disponibil într-un departament de urgenţă comunitar cu 100 de paturi. O asistentă medicală şi o
infirmieră sunt disponibile pentru a vă ajuta. În urmă cu zece minute, prin dispecerat, aţi fost anunţat că ambulanţele vor
ajunge cu pacienţii dintr-un accident cu implicarea unui autocar cu pasageri. Aparent autobuzul a pierdut controlul, a ieşit
de pe autostradă şi s-a rostogolit de mai multe ori. Se presupune că autobuzul mergea cu la 65 mph (104 km/h) înainte de
accident. Nu sunt alte informaţii în afară de faptul că doi dintre pasagerii autobuzului au murit la faţa locului. Două ambulanţe
ajung la spitalul dvs. transportând cinci pacienţi care au fost în autobuz.
Pacienţi răniţi care au supravieţuit sunt următorii.

PACIENT A
Un bărbat de 57 de ani era şoferul autobuzului. Se pare că a avut dureri în piept chiar înainte de accident şi s-a prăbuşit pe
volan. La impact, el a fost aruncat prin parbriz. La internare, el prezintă o insuficienţă respiratorie severă. Leziunile includ
prezenţa ţesutului cerebral în părul său, înconjurat de o fractură palpabilă de craniu, o deformare angulată a antebraţului
stâng şi abraziuni multiple a peretelui toracic anterior. Semnele vitale sunt: TA 88/60 mm Hg, RC 150 bătăi pe minut, FR
40 respiraţii pe minut şi scala Glasgow Coma (GCS) scorul 4.
PACIENT B
O femeie de 45 de ani, pasageră în autobuz. Nu purta centura de siguranţă. La impact, a fost aruncată din autobuz. La
internare, ea acuză insuficienţă respiratorie severă. Personalul prespitalicesc vă furnizează următoarele informaţii după
evaluarea primară: Leziunile includ (1) traumatisme maxilofaciale severe cu sângerare din nas şi gură, (2) o deformare
angulată a braţului superior stâng şi (3) abraziuni multiple peste peretele toracic anterior. Semnele vitale sunt: TA 150/80
mm Hg, RC 120 bătăi pe minut, FR 40 respiraţii pe minut şi GCS scor 8.
PACIENT C
Un bărbat în vârstă de 48 de ani, la fel pasager, a fost găsit sub autobuz. La internare este confuz şi răspunde lent la stimuli
verbali. Leziunile includ multiple abraziuni la nivelul feţei, pieptului şi abdomenului. Sunetele respiratorii sunt absente pe
partea stângă, iar abdomenul său este sensibil la palpare. Semnele vitale sunt: TA 90/50 mm Hg, RC 140 bătăi pe minut, FR
35 respiraţii pe minut şi GCS scor 12.
PACIENT D
O femeie de 25 de ani a fost extrasă din spatele autobuzului. Este la a 8-a lună de sarcină, se comportă isteric şi acuză
dureri abdominale. Leziunile includ multiple abraziuni la nivelul feţei şi la peretele abdominal anterior. Abdomenul ei este
sensibil la palpare. Ea are travaliu activ. Semnele vitale sunt: TA 120/80 mm Hg, RC 100 bătăi pe minut şi FR 25 respiraţii
pe minut.
SCENARIUL DE TRIAJ NR. V (continuare)
PACIENT E
Un băiat de 6 ani a fost extras de pe scaunele din spate. La faţa locului, era alert şi vorbea. El răspunde acum la stimuli
dureroşi doar strigând. Leziunile includ multiple abraziuni şi o deformare angulată a piciorului inferior drept. Există sânge
uscat în jurul nasului şi gurii. Semnele vitale sunt: TA 110/70 mm Hg, RC 180 bătăi pe minut şi FR 35 respiraţii pe minut.
1. Descrieţi paşii pe care i-aţi face pentru triajul acestor cinci pacienţi.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Stabiliţi priorităţile pacienţilor pentru evaluarea ulterioară, plasând un număr (de la 1 până la 5, unde 1 este cea mai
mare prioritate şi 5 este cea mai mică) în spaţiul de lângă fiecare literă a pacientului.
_____ Pacientul A _____ Pacientul D

_____ Pacientul B _____ Pacientul E
_____ Pacientul C
3. Prezentaţi-vă pe scurt argumentele de prioritizare a acestor pacienţi.
PRIORITATE PACIENT ARGUMENTE
4. Descrieţi succint manevrele de bază pentru salvarea vieţii şi / sau tehnicile suplimentare de examinare pe care le-aţi
folosi pentru a evalua în continuare problema (problemele).
PRIORITATE PACIENT MANEVRELE DE BAZĂ PENTRU SALVAREA VIEŢII

ŞI/SAU TEHNICILE SUPLIMENTARE DE EXAMINARE
SCENARIUL DE TRIAJ NR. VI

Cutremur sau tsunami
SCENARIU
Un oraş de coastă cu 15.000 de locuitori este lovit de un cutremur cu magnitudinea de 7,2, urmat de un tsunami care se
deplasează la 4 km în interior. După aceea, există o explozie şi un incendiu la un reactor nuclear de pe litoral. Multe
structuri s-au prăbuşit, iar unele victime sunt prinse în interior. Este posibil ca alţii să fi fost traşi de apă spre mare. Unele
dintre drumurile care ies din regiune sunt blocate de inundaţii şi alunecări de teren. Utilităţile locale, inclusiv electricitatea
şi apa lipsesc. În prezent, temperatura este de 13 °C şi începe să plouă; soarele apune în 2 ore. La sosirea la eveniment,
pompierii şi paramedicii găsesc următoarea scenă:
La sosirea la eveniment, pompierii şi paramedicii găsesc următoarea scenă:

VICTIME
Doi ingineri sunt aduşi de la centrala nucleară:
• Primul inginer are arsuri de gradul 2-3 la 40% din suprafaţa corpului (BSA). La măsurarea cu contorul Geiger se
demonstrează că are pe el materiale radioactive.
• Al doilea inginer nu are arsuri, dar ea este confuză şi vomită frecvent. Ea la fel are hainele impregnate cu materiale
radioactive.
Paramedicii au triat 47 de victime din zonă:

• 12 pacienţi categoria roşie
- 8 cu arsuri extinse (20 – 50% BSA) de gradul 2-3
• 8 pacienţi categorie galbenă
- 3 cu arsuri focale (<10% BSA) de gradul 2
• 23 pacienţi categorie verde
- 10 cu leziuni dureroase şi deformări ale extremităţilor
• 5 pacienţi categorie albastră sau muribunzi
- 3 cu arsuri catastrofice (>75% BSA) de gradul 2-3
DECEDAŢI
Cel puţin şase ingineri ai centralei nucleare şi cinci rezidenţi sunt morţi, inclusiv un copil cu leziuni fatale ale craniului. Multe
alte persoane lipsesc.
Două brigăzi de pompieri şi două ambulanţe suplimentare au fost apelate. Spitalul comunitar local are 26 de paturi
deschise, 5 medici de îngrijiri primare şi 2 chirurgi, dintre care 1 este în vacanţă. Cel mai apropiat centru trauma este la 75
de mile (120 km) distanţă, iar cel mai apropiat centru de combustii este la mai mult de 200 de mile (320 km).
1. Ar trebui activat planul de dezastre a comunităţii? De ce da sau nu?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Dacă se declară un incident cu victime în masă, cine ar trebui să fie desemnat comandantul incidentului?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SCENARIUL DE TRIAJ NR. VI (continuare)
3. Care este prima grijă a comandantului incidentului la faţa locului?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Care este a doua grijă a comandantului incidentului la faţa locului?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5. Ce lucruri trebuie luate în considerare în cadrul operaţiilor medicale la faţa locului?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. Cum schimbă prezenţa contaminării cu radiaţii triajul, tratamentul şi evacuarea?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. Care este scopul categoriilor de triaj roşu, galben, verde, albastru şi negru?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Având în vedere categoriile din întrebarea 7, care sunt pacienţii care trebuie evacuaţi la spital, prin ce metode de
transport şi în ce ordine?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
9. Ce eforturi trebuie să facă comandantul incidentului pentru a ajuta la reacţia şi redresarea situaţiei?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SCENARIUL DE TRIAJ NR. VII

Atac sinucigaș cu bombă la o dezbatere politică
SCENARIU
O explozie din cauza unui sinucigaş cu bombă a fost raportată la o dezbatere politică seara. Zona este la 30 de minute de
centrul tău de traumă de nivel II. Sunteţi chemat la faţa locului ca unul dintre ofiţerii de triaj. Raportul iniţial arată 12 morţi
şi 40 de răniţi. Multe echipe de salvatori sunt ocupate cu căutarea şi salvarea.
Ajungi într-o zonă în care găseşti 3 cadavre şi 6 pacienţi răniţi. Starea celor 6 pacienţi răniţi sunt următoarele:
PACIENT A
Un bărbat tânăr, conştient şi alert, are o mică rană penetrantă în partea inferioară a gâtului chiar în stânga traheei, cu
edem uşor a gâtului, voce răguşită şi fără sângerare activă.
PACIENT B
Un bărbat tânăr este murdar de sânge, palid şi letargic, totuşi răspunde la comenzile verbale. Ambele picioare sunt
deformate şi ataşate numai de ţesutul muscular subţire şi piele mai jos de genunchi bilateral.
PACIENT C
O femeie tânără se plânge de sufocare. Are tahipnee, cianoză şi multiple răni mici penetrante în partea stângă a toracelui.
PACIENT D
Un bărbat de vârstă mijlocie are multiple răni penetrante în partea stângă a abdomenului şi pe flancul stâng. El este palid
şi se plânge de dureri abdominale severe. Sunt vizibile arsuri de gradul doi şi trei peste abdomenul inferior.
PACIENT E
Un bărbat în vârstă este fără suflare şi care tuşeşte cu spută cu sânge. Este dezorientat şi are mai multe vânătăi şi laceraţii
pe torsul superior.
PACIENT F
Un bărbat tânăr are o rană mare pe partea anterioară al piciorului inferior drept, cu capetele osoase vizibile proeminând
din rană. El se plânge de durere severă. Nu există sângerare activă.
SCENARIUL DE TRIAJ NR. VII (continuare)

ÎNTREBĂRI
1. În baza informaţiilor, descrieţi potenţialele probleme de A, B şi C pentru fiecare pacient:
PACIENT POTENŢIALE PROBLEME A POTENŢIALE POTENŢIALE

CĂILOR RESPIRATORII PROBLEME DE PROBLEME DE
RESPIRAŢIE CIRCULAŢIE
2. Ce manevre de salvarea a vieţii pot fi făcute înainte de transportarea la un centru trauma (presupunând că în acest
moment sunt disponibile echipamente uzuale prespitaliceşti)?
PACIENT A – Măsurile iniţiale de salvare a vieţii: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PACIENT B – Măsurile iniţiale de salvare a vieţii: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PACIENT C – Măsurile iniţiale de salvare a vieţii: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PACIENT D – Măsurile iniţiale de salvare a vieţii: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PACIENT E – Măsurile iniţiale de salvare a vieţii: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
PACIENT F – Măsurile iniţiale de salvare a vieţii: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Ce alte aspecte aveţi în vedere în timpul triajului la locul incidentului?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Descrieţi transferul la centrul trauma al fiecărui pacient, în ordinea priorităţii, după părerea dvs. (1 este cel mai mare
şi 6 cel mai mic).
PRIORITATEA PACIENT RAŢIONAMENT

DE TRANSFER
5. Care ar trebui să fie consideraţiile dumneavoastră de management primar atunci când pacienţii ajung la centrul trauma?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ANEXA G ◼ Deprinderi
335
Anexa G
DEPRINDERI
DEPRINDERI STATIA A: Căile Respiratorii 337
DEPRINDERI STATIA B: Respiraţia 345
DEPRINDERI STATIA C: Circulaţia 349
DEPRINDERI STATIA D: Dizabilităţile 357
DEPRINDERI STATIA E: Adjuvanţii 365
DEPRINDERI STATIA F: Examenul Secundar 371

Deprinderi Staţia A
CĂILE RESPIRATORII
PARTEA I: MANEVRELE DE BAZĂ A CĂILOR

RESPIRATORII PARTEA 3: CĂILE RESPIRATORII PEDIATRICE ŞI
• Aplicarea căii respiratorii nazofaringiene CRICOTIROIDOTOMIA
• Folosirea în condiţii de siguranţă a aspiraţiei • Intubaţia endotraheală a sugarilor
• Aplicarea căii respiratorii orofaringiene • Cricotiroidotomie cu ac
• Ventilarea cu mască cu o persoană • Cricotiroidotomie chirurgicală
• Ventilarea cu mască cu două persoane
PARTEA 2: MANAGEMENTUL AVANSAT AL CĂILOR

RESPIRATORII
• Aplicarea măştii laringiene (LMA)
• Aplicarea tubului laringian (LTA)
• Intubare orală endotraheală
OBIECTIVE DE ÎNVĂȚARE
Partea 1: Manevrele de bază a căilor respiratorii Partea I1: Manevrele de bază a căilor respiratorii
1. Examinaţi căile respiratorii într-un scenariu de 1. Aplicarea dispozitivului supraglotic sau extraglotic pe
simulare a pacientului traumatizat. un manechin.
2. Aplicarea unei măşti etanşe pentru a maximaliza 2. Enumeraţi indicaţiile pentru intubarea definitivă.
oxigenarea.
3. Încercaţi intubarea orală endotraheală pe un
3. Aplicarea pulsoximetrului. manechin.
4. Efectuaţi manevra de ridicare a maxilarului pentru Partea 3: Căile respiratorii pediatrice şi Cricotiroidotomia
asigurarea căilor respiratorii.
1. Repetaţi managementul de bază a căilor respiratorii
5. Demonstraţi aspiraţia căilor respiratorii pe pediatrice.
manechin.
2. Încercaţi intubarea endotraheală la sugari pe
6. Efectuaţi intubarea nazofaringiană sau orofaringiană manechin.
pe un manechin.
3. Identificaţi reperele anatomice pentru
7. Efectuaţi ventilarea cu o singură persoană sau două cricoidotomie.
persoane cu masca cu sac pe un manechin.

338 ANEXA G ◼ Deprinderi
PARTEA 1: MANEVRELE DE BAZĂ A CĂILOR RESPIRATORII
MANEVRELE INCUSE ÎN ACEASTĂ UTILIZAREA ÎN CONDIŢII DE

SECŢIUNE SIGURANŢĂ A ASPIRAŢIEI
PASUL 1. Porniţi aspiratorul, alegând mai degrabă o

• Aplicarea tubului nazofaringian (NPA)
putere medie (150 mm Hg) decât puterea
• Utilizarea în condiţii de siguranţă a aspiraţiei maximă (300 mm Hg).
• Aplicarea tubului orofaringian şi reevaluarea
PASUL 2. Deschideţi atent gura, inspectând pentru
• Ventilarea cu o singură persoană cu masca cu sac semne de hemoragie, laceraţii sau dinţi rupţi.
• Ventilarea cu două persoane cu masca cu sac Căutaţi semne de prezenţă de lichide, sânge
sau debris.
PASUL 3. Aplicaţi cu atenţie cateterul de aspiraţie în

APLICAREA TUBULUI orofaringe şi nazofaringe, menţinând vârful
NAZOFARINGIAN (NPA) tubului aspirator mereu la vedere.
Notă: Nu aplicaţi tubul nazofaringian la un pacient cu fractura

medie a craniului sau are suspectată fractura bazei craniului.
APLICAREA TUBULUI OROFARINGIAN
(OPA) (CĂILE RESPIRATORII
PASUL 1. Verificaţi nările pentru semne de PERMEABILE)
obstrucţionare (de exemplu: polipi, fracturi sau
hemoragie).
PASUL 1. Selectaţi dimensiunea corespunzătoare a
PASUL 2. Alegeţi un tub de mărimea corespunzătoare. tubului. Un dispozitiv OPA de dimensiuni
Măsuraţi diametrul nării pentru a determina corecte se extinde de la colţul gurii pacientului
dimensiunea cea mai mare care va trece prin până la lobul urechii.
nară.
PASUL 2. Deschideţi gura pacientului cu tehnica
PASUL 3. Lubrifiaţi tubul nazofaringian cu un lubrifiant pe degetului încrucişat (foarfece).
bază de apă sau apă potabilă.
PASUL 3. Introduceţi o spatulă linguală pe limba
PASUL 4. Capul pacientului în poziţie neutră, staţi pe o pacientului şi suficient de adânc pentru a apăsa
parte a pacientului. Ţinând NPA ca pe un limba în mod adecvat. Aveţi grijă să nu sufocaţi
creion, introduceţi uşor vârful tubului în nară şi bolnavul.
direcţionaţi-l posterior şi spre ureche.
PASUL 4. Introduceţi tubul posterior, glisând uşor tubul
PASUL 5. Introduceţi uşor tubul nazofaringian prin nară pe curbura limbii până când flanşa dispozitivului
în hipofaringe cu o uşoară mişcare de rotaţie, se sprijină pe buzele pacientului. Aparatul nu
până când flanşa se sprijină pe nară. Dacă în trebuie să împingă limba înapoi şi să blocheze
timpul inserţiei tubul întâlneşte orice căile respiratorii. O tehnică alternativă de
rezistenţă, îndepărtaţi NPA şi încercaţi să inserţie, denumită metoda de rotaţie, implică
introduceţi pe cealaltă parte. Dacă NPA introducerea OPA cu sus în jos, astfel încât
provoacă tuse sau vomă, retrageţi uşor NPA vârful său este orientat spre acoperişul gurii
pentru a ameliora tusea sau voma şi apoi pacientului. Pe măsură ce tubul este introdus,
continuaţi. este rotit la 180 de grade până când flanşa se
sprijină pe buzele şi/sau dinţii pacientului.
PASUL 6. Reevaluaţi pacientul pentru a determina că Această manevră nu trebuie utilizată la copii.
tubul este aplicat corect.
PASUL 5. Îndepărtaţi spatula linguală.
ANEXA G ◼ Deprinderi 339
PASUL 6. Reevaluaţi pacientul pentru a determina dacă mişcărilor toracelui pacientului.

tubul este aplicat corect.
PASUL 7. Ventilaţi astfel pacientul la fiecare 5 secunde.
VENTILAREA CU DOUĂ PERSOANE

VENTILAREA CU O SINGURĂ
CU MASCA CU SAC
PERSOANĂ CU MASCA CU SAC
PASUL 1. Selectaţi dimensiunea corespunzătoare a măştii PASUL 1. Selectaţi dimensiunea corespunzătoare a măştii
pentru a se potrivi cu faţa pacientului. Masca pentru a se potrivi cu faţa pacientului.
trebuie să acopere de la jumătatea proximală a
PASUL 2. Conectaţi tubul de oxigen la mască şi ajustaţi
nasului până la bărbie.
un flux de oxigen de 15 L/min.
PASUL 2. Conectaţi tubul de oxigen la mască şi ajustaţi
PASUL 3. Asiguraţi-vă că tubul de ventilare este aplicat
un flux de oxigen de 15 L/min.
corect (tubul orofaringian nu va fi
PASUL 3. Asiguraţi-vă că tubul de ventilare este aplicat obstrucţionat de limbă).
corect (tubul orofaringian nu va fi
PASUL 4. Prima persoană aplică masca pe faţa
obstrucţionat de limbă).
pacientului, prin realizarea manevrei de
PASUL 4. Aplicaţi masca peste nasul şi gura pacientului cu ridicare a mandibulei. Folosind tehnica cu
mâna dominantă, asigurând o sigilare bună. eminenţa tenară (sau cea cu degetul mare în
Acest lucru se realizează prin crearea unui „C” jos) poate fi mai uşor pentru medicii începători.
cu degetul mare şi arătător în timp ce Asiguraţi o aplicare etanşă cu ambele mâini.
mandibula este ridicată în mască cu alte trei
PASUL 5. A doua persoană începe ventilarea prin
degete ale mâinii dominante.
apăsarea pungii cu ambele mâini.
PASUL 5. Începeţi ventilarea prin apăsarea pungii cu
PASUL 6. Evaluaţi corectitudinea ventilării prin urmărirea
mâna nedominantă.
mişcărilor toracelui pacientului.
PASUL 6. Evaluaţi corectitudinea ventilării prin urmărirea
PASUL 7. Ventilaţi pacientul în aşa fel fiecare 5 secunde.
PARTEA 2: MANAGEMENTUL AVANSAT AL CĂILOR RESPIRATORII
aspiraţie este disponibil imediat în cazul în care

pacientul vomită.
MANEVRELE INCUSE ÎN ACEASTĂ
SECŢIUNE PASUL 2. Alegeţi dimensiunea corectă a LMA: 3 pentru
o femei de statură mică, 4 pentru o femeie de
statură mare sau un bărbat de statură mică şi 5
• Aplicarea măştii laringiene (LMA) pentru un bărbat de statură mare.
• Aplicarea tubului laringian (LTA) PASUL 3. Inspectaţi LMA pentru a vă asigura că este
• Intubarea orală endotrahială sterilă şi nu are defecte vizibile; verificaţi dacă
lumenul este limpede.
PASUL 4. Umflaţi manşonul LMA pentru a verifica dacă

APLICAREA MĂŞTII LARINGIENE nu este spart.
(LMA)
PASUL 5. Dezumflaţi complet manşonul LMA apăsând-ul
ferm pe o suprafaţă plană. Lubrifiaţi-l.
PASUL 1. Asiguraţi-vă că se face o ventilaţie şi o PASUL 6. Puneţi un asistent să restricţioneze mişcarile
oxigenare adecvată şi că echipamentul de coloanei vertebrale cervicale a pacientului.
PASUL 7. Ţineţi LMA cu mâna dominantă, precum ţineţi PASUL 8. Cu LTA rotit lateral cu 45 până la 90 de grade,
un stilou, aşezând degetul arătător la introduceţi vârful în gură şi avansaţi-l în spatele
joncţiunea manşonului şi tubului şi orientând bazei limbii.
vârful LMA peste limba pacientului.
PASUL 9. Rotiţi tubul înapoi spre linia mediană, în timp
PASUL 8. Treceţi LMA în spatele incisivilor superiori, ce vârful atinge peretele posterior al faringelui.
păstrând tubul paralel cu pieptul pacientului şi
degetul arătător îndreptat spre intubator. PASUL 10. Fără forţă excesivă, avansaţi LTA până când
baza conectorului este aliniată la dinţii sau
PASUL 9. Împingeţi LMA-ul lubrifiat în poziţie de-a lungul gingiile pacientului.
arcului palatofaringian în timp ce folosiţi
degetul arătător pentru a menţine presiunea pe PASUL 11. Umflaţi manşonul LTA la volumul minim
tub şi ghidaţi LMA în poziţia finală. necesar pentru a etanşa calea respiratorie la
presiunea maximă de ventilare folosită (doar
PASUL 10. Umflaţi manşonul cu volumul corect de aer volumul de etanşare).
(indicat pe tubul LMA).
PASUL 12. În timp ce ventilaţi atent cu sac pacientul
PASUL 11. Verificaţi poziţionarea LMA prin ventilarea cu pentru a evalua ventilaţia, simultan retrageţi
sac. tubul până când ventilaţia se face uşor şi liber
(volum mare cu presiune minimă a căilor
PASUL 12. Confirmaţi poziţionarea corectă prin respiratorii).
auscultaţie, mişcările toracice şi ideal prin
măsurarea nivelului CO2 prin capnografie. PASUL 13. Semne de referinţă sunt prezente la sfârşitul
proximal al tubului LTA; atunci când sunt
aliniate cu dinţii superiori, aceste semne indică
adâncimea de inserţie.
APLICAREA TUBULUI LARINGIAN
(LTA) PASUL 14. Confirmaţi poziţia corectă prin auscultare,
mişcările toracice şi ideal verificarea a nivelului
CO2 prin capnografie.
PASUL 1. Asiguraţi-vă că se face o ventilaţie şi o
PASUL 15. Reajustaţi nivelul de umflare pentru etanşare.
oxigenare adecvate şi că echipamentul de
aspiraţie este imediat disponibil în cazul în care PASUL 16. Fixaţi LTA la pacient cu o bandă adezivă sau
pacientul vomită. alte mijloace acceptate. Dacă se doreşte, se
poate utiliza şi o clemă.
PASUL 2. Alegeţi dimensiunea corectă a LTA.
PASUL 3. Verificaţi dispozitivul LTA pentru a vă asigura

că este steril şi lumenul este limpede şi nu are INTUBAREA ORALĂ ENDOTRAHEALĂ
defecte vizibile.
PASUL 1. Asiguraţi-vă că se face o ventilaţie şi o
PASUL 4. Umflaţi manşonul LTA pentru a verifica dacă nu oxigenare adecvate şi că echipamentul de
are scurgeri. Apoi dezumflă complet manşonul. aspiraţie este imediat disponibil în cazul în care
pacientul vomită.
PASUL 5. Aplicaţi un lubrifiant pe bază de apă pe vârful
distal teşit şi partea posterioară a tubului, PASUL 2. Alegeţi tubul endotraheal (ETT) de
având grijă să evitaţi introducerea lubrifiantului dimensiunea corespunzătoare.
înăuntru sau în apropierea orificiilor
ventilatoare. PASUL 3. Verificaţi ETT pentru a vă asigura că este steril
şi nu are defecte vizibile. Verificaţi dacă
PASUL 6. Rugaţi un asistent să restricţioneze mişcarile lumenul este limpede.
coloanei vertebrale cervicale a pacientului.
PASUL 4. Umflaţi manşonul ETT pentru a verifica că nu
PASUL 7. Ţineţi LTA la nivelul conectorului cu mâna este spart.
dominantă. Cu mâna nedominantă, deschideţi
gura. PASUL 5. Conectaţi lama laringoscopului la mâner şi
verificaţi luminozitatea becului.
PASUL 6. Evaluaţi căile aeriene a pacientului pentru prea mult manşonul.

determinarea uşurinţei intubării, utilizând
memonicul LEMON. PASUL 14. Observă vizual mişcările toracelui la ventilaţie.
PASUL 7. Rugaţi un asistent să restricţioneze mişcările în PASUL 15. Auscultă pieptul şi abdomenul cu un stetoscop
coloana cervicală. Gâtul pacientului nu trebuie pentru a stabili poziţia tubului.
să fie hiperextins sau hiperflexat în timpul
PASUL 16. Confirmaţi plasarea corectă a tubului prin
procedurii.
prezenţa CO2. Un examen radiologic al
PASUL 8. Ţineţi laringoscopul în mâna stângă. (indiferent toracelui este util pentru a evalua profunzimea
de mâna dominantă a operatorului). de introducere a tubului (de exemplu, intubaţia
bronhului principal), dar nu exclude intubaţia
PASUL 9. Introduceţi laringoscopul în partea dreaptă a esofagiană.
gurii pacientului, deplasând limba spre stânga.
PASUL 17. Fixaţi tubul. Dacă pacientul este mutat,
PASUL 10. Identificaţi vizual epiglota şi apoi corzile vocale. reevaluaţi plasarea tubului.
Manipularea externă a laringelui cu presiune
înapoi, în sus şi spre dreapta (BURP) poate PASUL 18. Dacă nu aţi făcut deja, ataşaţi un puls oximetru
ajuta la îmbunătăţirea vizualizării. la unul dintre degetele pacientului (trebuie să
existe perfuzie periferică intactă) pentru a
PASUL 11. Introduceţi uşor ETT-ul prin corzile vocale în măsura şi monitoriza nivelurile de saturaţie de
trahee la adâncimea corectă, fără a aplica oxigen ale pacientului şi pentru a oferi o
presiune pe dinţi, ţesuturile orale sau pe buze. evaluare imediată a intervenţiilor terapeutice.
PASUL 12. Dacă intubaţia endotraheală nu se realizează

înainte ca SpO2 să scadă sub 90%, ventilaţi cu
o mască cu sac şi schimbaţi abordarea
[echipamentul, de exemplu, tub de cauciuc
elastic (gum elastic bougie = GEB) sau
personalul].
PASUL 13. Odată cu intubaţia de succes, aplicaţi ventilaţia

cu sac. Umflaţi manşonul cu suficient aer
pentru a oferi un sigiliu adecvat. Nu umflaţi
PARTEA 3: CĂILE RESPIRATORII PEDIATRICE ŞI CRICOTIROIDOTOMIA
MANEVRELE INCUSE ÎN ACEASTĂ INTUBAREA ENDOTRAHEALĂ LA

SECŢIUNE SUGARI
• Intubarea endotraheală la sugari PASUL 1. Asiguraţi-vă că se face o ventilaţie şi o

• Cricotiroidotomia cu ac oxigenare adecvate şi că echipamentul de
aspiraţie este imediat disponibil în cazul în care
• Cricotiroidotomia chirurgicală cu insuflare în jet
pacientul vomită.
PASUL 2. Selectaţi tubul cu dimensiunea

corespunzătoare, care ar trebui să aibă aceeaşi
dimensiune cu nara copilului sau degetul mic
sau folosiţi o bandă de resuscitare pediatrică
pentru a determina dimensiunea corectă a
tubului. Conectaţi lama şi laringoscopul
mânerului; verificaţi luminozitatea becului.
PASUL 3. Rugaţi un asistent pentru a restricţiona capăt al tubului de oxigen la o sursă de oxigen
mişcarile coloanei cervicale. Gâtul pacientului capabilă să furnizeze 50 psi sau mai mult la
nu trebuie să fie hiperextins sau hiperflexat în capăt şi să asiguraţi tranzitul liber al oxigenului
timpul procedurii. prin tub. În mod alternativ, conectaţi o mască
de sac introducând un conector de tub
PASUL 4. Ţineţi laringoscopul în mâna stângă (indiferent endotraheal de 7,5 mm la o seringă de 3 cmc
de mâna dominantă a operatorului). cu pistonul scos.
PASUL 5. Introduceţi lama laringoscopului în partea PASUL 2. Puneţi pacientul într-o poziţie supină. Solicitaţi
dreaptă a gurii, deplasând limba spre stânga. unui asistent să restricţioneze mişcarea
cervicală a pacientului.
PASUL 6. Observaţi epiglota şi apoi corzile vocale.
Manipularea externă a laringelui cu presiune PASUL 3. Ataşaţi o canulă de diametrul 12 sau 14 peste
înapoi, în sus şi spre dreapta (BURP) poate fi ac la o seringă de 5 ml (diametrul 16-18 pentru
utilă pentru o mai bună vizualizare. sugari şi copii mici).
PASUL 7. Introduceţi tubul endotraheal la cel mult 2 cm PASUL 4. Pregătiţi chirurgical gâtul, folosind tampoane
(1 inch) mai jos de coardele vocale. antiseptice.
PASUL 8. Verificaţi cu atenţie plasarea tubului prin PASUL 5. Palpaţi membrana cricotiroidiană anterior între
ventilaţia cu sac, observând umflarea cartilajul tiroid şi cartilajul cricoid. Fixaţi
pulmonară şi auscultând pieptul şi abdomenul traheea cu degetul mare şi arătătorul mâinii
cu un stetoscop. Confirmaţi plasarea corectă a nedominante pentru a preveni mişcarea
tubului prin prezenţa CO2. Un examen laterală a traheei în timpul procedurii.
radiologic a toracelui este util pentru a evalua
profunzimea de introducere a tubului (de PASUL 6. Străpungeţi pielea în linia mediană cu canula
exemplu, intubaţia bonhului principal), dar nu ataşată la o seringă, direct peste membrana
exclude intubaţia esofagiană. cricotiroidă.
PASUL 9. Dacă intubaţia endotraheală nu este îndeplinită PASUL 7. Poziţionaţi canula într-un unghi de 45 de grade
în termen de 30 de secunde sau aceeaşi durată caudal, în timp ce aplicaţi presiune negativă pe
timp cât este necesar pentru a vă ţine respiraţia seringă.
înainte de a expira, încetaţi încercările, ventilaţi
pacientul cu un dispozitiv cu mască cu sac şi PASUL 8. Introduceţi cu grijă canula prin jumătatea
încercaţi din nou. inferioară a membranei cricotiroidiene,
aspirând pe măsură ce acul este avansat.
PASUL 10. Fixaţi tubul. Dacă pacientul este mutat, Adăugând 2-3 cmc de soluţie salină la seringă
plasarea tubului trebuie reevaluată. va ajuta la detectarea aerului.
PASUL 11. Ataşaţi un detector de CO2 la tubul PASUL 9. Observaţi aspiraţia aerului, ceea ce semnifică
endotraheal fixat între adaptor şi dispozitivul intrarea în lumenul traheal.
de ventilaţie pentru a confirma poziţia tubului
endotraheal în trahee. PASUL 10. Îndepărtaţi seringa şi retrageţi acul în timp ce
avansaţi uşor canula în poziţie, având grijă să nu
PASUL 12. Dacă nu aţi făcut deja, ataşaţi un puls oximetru perforaţi peretele posterior al traheei.
la unul dintre degetele pacientului (trebuie să
existe perfuzie periferică intactă) pentru a PASUL 11. Ataşaţi echipamentul de ventilare la canulă sau
măsura şi monitoriza nivelurile de saturaţie de fixaţi tubul de oxigen sau seringa de 3 ml (7.5)
oxigen ale pacientului şi pentru a oferi o a tubului endotraheal combinaţie pe butucul
evaluare imediată a intervenţiilor terapeutice. acului cateterului şi fixaţi cateterul pe gâtul
pacientului.
CRICOTIROIDOTOMIA CU AC PASUL 12. Aplicaţi ventilaţia intermitentă fie folosind

echipamentul de ventilare, fie utilizând degetul
mare pentru a acoperi gaura deschisă tăiată în
PASUL 1. Asamblaţi şi pregătiţi tubul de oxigen tăind o tubul de oxigen sau umflarea cu o pungă
gaură la un capăt al tubului. Conectaţi celălalt ambuată. Furnizaţi oxigen timp de 1 secundă şi
permiteţi expirarea pasivă timp de 4 secunde. endotraheal, avansaţi numai până când
Notă: PaO2 adecvat poate fi menţinut doar în jur manşonul nu mai este vizibil pentru a evita
de 30 până la 45 de minute, iar acumularea de intubaţia bronhului principal.
CO2 poate apărea mai rapid.
PASUL 9. Umflaţi manşonul şi ventilaţi.
PASUL 13. Continuaţi să observaţi umflarea pulmonară şi
ausculaţi pieptul pentru o ventilaţie adecvată. PASUL 10. Urmăriţi umflarea pulmonilor şi auscultaţi
Pentru a evita barotrauma, care poate duce la toracele pentru semne de o ventilaţie normală.
pneumotorax, acordaţi o atenţie deosebită Confirmaţi prezenţa CO2 şi efectuaţi
deflaţiei pulmonare. Dacă nu se observă radiografia toracelului.
deflaţia pulmonară, în absenţa unei leziuni grave
PASUL 11. Fixaţi tubul endotraheal sau cel de
în piept, poate fi posibilă susţinerea expirării
traheostomie de pacient pentru a preveni
prin utilizarea unei presiuni uşoare pe piept.
deplasarea acestuia.
CRICOTIROIDOTOMIA
LINK-URI PENTRU STURIU
CHIRURGICALĂ
SUPLIMENTAR
PASUL 1. Puneţi pacientul în poziţie supină, cu gâtul în Problemele respiratorii şi ale respiraţiei pot fi confundate.
poziţie neutră. Rugaţi unui asistent să Capacitatea de a evalua rapid calea aeriană pentru a
restricţioneze mişcarea cervicală a pacientului. determina dacă există o cale de aer sau ventilaţia este
compromisă este de o importanţă vitală. Suplimentarea cu
PASUL 2. Palpaţi crestăturile tiroidiene, cartilajul
oxigen este unul dintre primii paşi de efectuat în
cricotiroidian şi creasta sternală pentru
tratamentul pacienţilor traumatizaţi. Evaluarea căilor
orientare.
aeriene este primul pas al examenului primar şi necesită o
PASUL 3. Asamblaţi echipamentul necesar. reevaluare frecventă şi în combinaţie cu orice deteriorare
a pacientului. Eşecul abilităţilor de bază de oxigenare şi
PASUL 4. Dezinfectaţi şi anesteziaţi zona locală, dacă ventilaţie adecvate indică de obicei necesitatea de a utiliza
pacientul este conştient. tehnici mai avansate de ventilare. Eşecul de a obţine o cale
aeriană folosind competenţe avansate poate necesita
PASUL 5. Fixaţi cartilajul tiroidian cu mâna nedominantă stabilirea a unei căi respiratorii cu ac sau chirurgical.
şi menţineţi stabilizarea până la intubaţia
După ATLS - Fiecare student are experienţă diferită în
traheei.
abilităţile predate în deprinderile de management a căilor
PASUL 6. Faceţi o incizie verticală a pielii de 2- 3 cm pe aeriene. Este important ca toţi studenţii să exerseze aceste
membrana cricotiroidă şi, folosind mâna abilităţi sub supraveghere adecvată după revenirea la locul
nedominantă dintr-o direcţie craniană, întindeţi de muncă. Capacitatea de a identifica pacienţii cu căi
marginile pielii pentru a reduce sângerarea. respiratorii obstrucţionate şi de a folosi manevre simple
Reidentificaţi membrana cricotiroidă şi apoi pentru a ajuta la ventilaţie sunt abilităţi importante care
incizaţi prin baza membranei transversal. pot fi salvatoare de viaţă. Studentul trebuie să găsească
Atenţie: Pentru a evita rănirile inutile, nu tăiaţi oportunităţi în mediul lor clinic de a exersa aceste abilităţi
şi nu îndepărtaţi cartilajele cricoide şi / sau şi de a dezvolta mai mult confort în utilizarea acestora.
tiroidiene. Obţinerea a mai multă experienţă şi expertiză, în special
cu abilităţi avansate ale căilor respiratorii, este importantă
PASUL 7. Introduceţi hemostatul sau deschizătorul dacă aceste abilităţi sunt probabil efectuate clinic.
traheal sau mânerul din spate al bisturiului în Mace SE and Khan N. Needle cricothyrotomy. Emerg Med
incizie şi rotiţi-l cu 90 de grade pentru a Clin North Am. 2008;26(4):1085.
deschide calea respiratorie.
Gaufberg SV and Workman TP. Needle
PASUL 8. Introduceţi un tub endotraheal cu manşon de cricothyroidotomy set up. Am J Emerg Med. 2004; 22(1):
dimensiunea corectă sau tub de traheostomie 37–39.
(de obicei, dimensiunea 5-6) prin incizia
membranei cricotiroidiene, direcţionând tubul Atenţie: Clipuri video cu abilităţi sunt disponibile în
distal în trahee. Dacă se foloseşte un tub aplicaţie MyATLS.
Deprinderi Staţia B
RESPIRAŢIA
1. Evaluarea şi recunoaşterea ventilaţiei şi oxigenării 7. Efectuaţi toracostomia cu deget folosind un

adecvate la un pacient cu traumatism simulat. simulator, un antrenor de sarcini, un animal viu
anesteziat sau un cadavru.
2. Identificaţi pacienţii cu traumatisme cu dificultăţi
respiratorii. 8. Introduceţi un tub de toracostomie folosind un
simulator, un antrenor de sarcini, un animal viu
3. Practicaţi citirea sistematică a radiografiilor toracice anesteziat sau un cadavru.
ale pacienţilor traumatici.
9. Discutaţi despre diferenţele de bază între leziunile
4. Recunoaşte semnele radiografice ale unor leziuni toracice pediatrice şi leziunile toracice la adulţi.
traumatice care pot pune viaţa în pericol.
10. Explicaţi importanţa controlului adecvat al durerii în
5. Identificaţi repere adecvate pentru decompresia cu urma traumatismelor toracice.
ac şi plasarea tubului de toracostomie.
11. Enumeraţi paşii necesari pentru a transfera în
6. Demonstraţi cum se efectuează o decompresie cu siguranţă un pacient traumatizat cu o problemă de
acul a spaţiului pleural pe un simulator, antrenor de respiraţie.
sarcini, un animal viu anesteziat sau un cadavru.
MANEVRELE INCUSE ÎN ACEASTĂ PASUL 2. Caută semne de dereglări respiratorii

SECŢIUNE
• Tahipnee
• Folosirea muşchilor accesorii la respiraţie
• Evaluarea respiraţiei
• Mişcările anormale/asimetrice ale cutiei
• Interpretarea radiografiilor toracelui toracice
• Toracostomia cu deget şi tub • Cianoza (semn tardiv)
• Decompresia cu ac
PASUL 3. Semne de lichid sau aer
• Folosirea benzii pediatrice de resuscitare
• Hiper-rezonanţă la percuţie
• Sunet înfundat la percuţie
EVALUAREA RESPIRAŢIEI • Crepitaţii
PASUL 1. Ascultă semnele obstrucţiei sau obstrucţiei INTERPRETAREA RADIOGRAFIILOR

parţiale ale căilor respiratorii.
TORACICE
• Sunet respirator asimetric sau absent
• Semne adiţionale (de exemplu semne ce Mnemonicul DRSABCDE este util pentru interpretarea
indică hemotorax) radiografiilor toracice la îngrijirea traumatismelor:

PASUL 1. D–Detalii (nume, demografie, tipul potrivită.) Pentru adulţi (în special cu ţesut
radiografiei, dată şi oră) subcutanat mai gros), utilizaţi al patrulea sau al
cincilea spaţiu intercostal anterior liniei
PASUL 2. R–RIPE (evaluaţi calitatea imaginii) mediane.
• Rotaţia
PASUL 4. Anesteziaţi zona dacă timpul şi fiziologia o
• Inspiraţia – 5-6 coaste anterior pe linia
permit.
medioclaviculară sau 8-10 coaste mai sus de
diafragmă, inspiraţie slabă sau hiperextinsă PASUL 5. Introduceţi un cateter cu ac de 3 inchi. (5 cm
• Imaginea (dacă este văzut întreg pulmonul?) pentru adulţii mai mici; 8 cm pentru adulţii
• Expunerea la penetrare mari) cu o seringă Luer-Lok de 10 cmc ataşată
pe piele. Direcţionaţi acul chiar peste coaste în
PASUL 3. S–Soft tissue (Ţesuturile moi) şi oasele. spaţiul intercostal, aspirând cu seringa în timp
Căutaţi aer subcutanat şi evaluaţi fracturile ce avansaţi. (Adăugarea a 3 cc de soluţie salină
claviculelor, scapulelor, coastelor (fracturile poate ajuta la identificarea aerului aspirat.)
coastelor 1 şi 2 pot semnala leziune aortică) şi
sternului. PASUL 6. Punctaţi pleura.
PASUL 4. A–Airway (Căile aeriene) şi mediastinul. PASUL 7. Scoateţi seringa şi ascultaţi ieşirea aerului
Căutaţi semne de ruptură de aortă: mediastin atunci când acul intră în spaţiul pleural pentru
lărgit, obliterarea curburii aortice, devierea a indica uşurarea pneumotoraxului de
traheei spre dreapta, apexul pleural, ridicarea tensiune. Avansaţi cateterul în spaţiul pleural.
şi deplasarea în dreapta a bronhului principal al
PASUL 8. Fixaţi cateterul şi pregătiţi pieptul pentru
trunchiului principal, dispariţia ferestrei
aplicarea tubului.
aortopulmonare, depresia bronhului principal
stâng, şi devierea esofagului spre dreapta.
Căutaţi aer în mediastin.
TORACOSTOMIA CU DEGET ŞI TUB
PASUL 5. B–Breathing (Respiraţie), câmpuri pulmonare,
pneumotorace, consolidare (contuzie
pulmonară), leziuni cavitare
PASUL 1. Adunaţi provizii, draperii sterile şi antiseptice,
PASUL 6. C–Circulaţia, dimensiunea inimii, forma kit de toracostomie pentru tub (tavă) şi tub cu
marginilor şi poziţia, dunga aortică dimensiuni corespunzătoare (28-32 F).
Pregătiţi dispozitivul cu supapă subacvatică şi
PASUL 7. D–Diafragma (formă), unghiuri, bule gastrice, colectare.
aer subdiafragmatic
PASUL 2. Poziţionează pacientul cu braţul ipsilateral
PASUL 8. E–Extra (Suplimentar): tub endotraheal, întins deasupra capului şi flexat în cot (cu
monitorizarea presiunii venoase centrale, tub excepţia cazului în care este împiedicat de alte
nazogastric, electrozi ECG, tub toracic, leziuni). Folosiţi un asistent pentru a menţine
stimulatoare cardiace braţul în această poziţie.
PASUL 3. Pregătiţi pe larg şi acoperiţi peretele lateral al

pieptului, include mamelonul, în câmpul
DECOMPRESIA CU AC operator.
PASUL 4. Identificaţi locul pentru introducerea tubului

PASUL 1. Examinaţi pieptul pacientul şi statutul toracic în spaţiul intercostal al 4-lea sau al 5-
respirator. lea. Acest loc corespunde nivelului
mamelonului sau a pliului inframamar. Locul de
PASUL 2. Administraţi oxigen cu flux mare şi ventilaţi inserţie ar trebui să fie între liniile anterioare şi
dacă este necesar. cele midioaxilare.
PASUL 3. Dezinfectaţi locul ales pentru introducere. PASUL 5. Efectuaţi o anestezie locală pentru a include
(Pentru pacienţii pediatrici, a doua linie pielea, ţesutul subcutanat, periosticul de coastă
medioclaviculară a spaţiului intercostal este şi pleura. În timp ce anestezicul local are efect,
utilizaţi tubul de toracostomie pentru a măsura

adâncimea de inserţie. Pre-măsuraţi adâncimea
estimată a tubului toracic, aşezând vârful lângă FOLOSIREA BENZII PEDIATRICE DE
claviculă cu o curbă uşoară a tubului toracic RESUSCITARE
spre incizie. Evaluaţi marcajul pe tubul toracic
care se corelează cu incizia, asigurându-vă că
incizia se află în spaţiul pleural. Adesea, PASUL 1. Desfaceţi banda pediatrică de resuscitare.
marcajele tubului toracic vor fi la 10-14 la
nivelul pielii, în funcţie de cantitatea de ţesut PASUL 2. Aşezaţi banda pe partea instructorului pentru
subcutanat (de exemplu, pacienţi obezi). aplicarea tubului toracic pentru a estima
greutatea şi culoarea.
PASUL 6. Faceţi o incizie de 2 până la 3 cm paralelă cu
coastele la locul predeterminat şi incizaţi prin PASUL 3. Citiţi dimensiunea echipamentului care va fi
ţesuturile subcutanate chiar deasupra coastei. utilizat pentru pacient, notând dimensiunea
tubului toracic.
PASUL 7. Punctaţi pleura parietală cu vârful clemei în
timp ce ţineţi instrumentul lângă vârf pentru a
preveni introducerea bruscă profundă a
instrumentului şi vătămarea structurilor LINK-URI PENTRU STUDIU
subiacente. Avansaţi clema peste coaste şi SUPLIMENTAR
deschideţi-o pentru a lărgi deschiderea
pleurală. Aveţi grijă să nu îngropaţi clema în
cavitatea toracică, întrucât răspândirea va fi Reevaluaţi respiraţia frecvent în timpul examenului primar
ineficientă. Aerul sau fluidul vor fi evacuate. Cu şi resuscitării. Examinaţi aplicaţia mobilă MyATLS pentru
un deget în mănuşi steril, efectuaţi o mişcare a demonstraţii video ale procedurilor. În plus,
degetului pentru a rupe eventualele aderenţe şi www.trauma.org oferă descrieri ale managementului
cheaguri (adică, efectuaţi toracostomia cu unei varietăţi de leziuni toracice la pacienţii traumatizaţi.
degetul).
PASUL 8. Puneţi o clemă pe capătul distal al tubului.

Folosind fie o altă clemă la capătul apropiat al Post ATLS - Exersaţi folosind o abordare structurată
tubului de toracostomie sau un deget ca ghid, pentru citirea radiografiilor toracice înainte de a privi
înaintaţi tubul în spaţiul pleural până la interpretarea radiologului pentru a vă îmbunătăţi
adâncimea dorită. competenţa. Verificaţi demonstraţia video MyATLS de
introducere a tubului toracic înainte de a efectua
PASUL 9. Căutaţi şi ascultaţi mişcarea aerului şi drenajul procedura pentru a consolida etapele procedurale.
hemoragiei; „Transpiraţia” tubului toracic cu
expirarea poate indica, de asemenea, că tubul
se află în spaţiul pleural.
PASUL 10. Scoateţi clema distală şi conectaţi tubul de

toracostomie la un aparat de supapă
subacvatică şi o cameră de colectare. Legăturile
cu fermoar pot fi utilizate pentru a asigura
conexiunea dintre tubul de toracostomie şi
aparatul cu supapă subacvatică.
PASUL 11. Fixaţi tubul pe piele cu suturi groase,

neabsorbile.
PASUL 12. Aplicaţi un pansament steril şi fixaţi-l cu un

pansament mare.
PASUL 13. Efectuaţi radiografia toracelui.
PASUL 14. Reevaluaţi pacientul.
Deprinderi Staţia C
CIRCULAŢIA
1. Diagnosticaţi prezenţa şocului, atât compensat cât şi contraindicaţiile pentru utilizarea dispozitivelor de
decompensat. tracţie pentru fracturile de femur.
2. Determinarea tipului de şoc prezent. 7. Recunoaşteţi necesitatea reevaluării pacientului şi

resuscitarea suplimentară pe baza răspunsului
3. Alegerea resuscitării cu lichide corespunzătoare. pacientului la tratament.
4. Demonstraţi pe un model aplicarea unei abordări 8. Recunoaşteţi care sunt pacienţii care necesită un
stadializate pentru controlul hemoragiei externe prin control definitiv al hemoragiei (de exemplu,
utilizarea presiunii directe, a pansării plăgii şi chirurgical şi/sau cu cateter) şi/sau transfer la un
aplicarea unui turnichet. spital mai mare pentru îngrijire.
5. Demonstraţi pe un model aplicarea accesului 9. Descrieţi şi demonstraţi (opţional) indicaţiile şi

intraosos şi discutaţi despre alte opţiuni de acces tehnicile de acces intravenos central, disecarea
vascular şi indicaţiile acestora. venoasă periferică, lavajul peritoneal de diagnosticare
(DPL) şi pericardiocenteza.
6. Demonstraţi aplicarea unui fixator pelvin pentru
fracturi de bazin şi înţelegeţi indicaţiile şi
• Venopuctura subclaviculară: Abordul infraclavicular–

MANEVRELE INCUSE ÎN ACEASTĂ Îndemânare opţională
SECŢIUNE
• Disecarea venoasă – Îndemânare opţională
• Evaluarea respiraţiei • Pericardiocenteza folosing ultrasunetul – Îndemânare
opţională
• Pansamentul plăgii
• Utilizarea turnichetului de luptă
• Aplicarea tracţiei scheletale (Demonstrare) PANSAMENTUL PLĂGII
• Aplicarea dispozitivului intraosos, inserţie humerală
• Aplicarea dispozitivului intraosos, inserţie tibială PASUL 1. Expuneţi complet rana si tăiaţi hainele, daca nu
• Aplicarea fixatorului pelvin sau altui dispozitiv de a fost făcut anterior.
fixare
PASUL 2. Utilizaţi tampoane de tifon pentru a curăţa
• Lavajul peritoneal de diagnostic (DPL) – Îndemânare plaga şi pentru a identifica zona principală care
opţională sângerează.
• Venipunctura femorală: Tehnica Seldinger –
Îndemânare opţională PASUL 3. Puneţi o stivă de pansamente de tifon peste
plagă şi apăsaţi ferm în jos. Ţineţi timp de 5-10
minute dacă folosiţi tifon sau 3 minute dacă
folosiţi tifon hemostatic.
PASUL 4. Dacă sângerarea este controlată, fixaţi

tampoanele cu tifon rulat, un bandaj elastic sau termină.

o folie auto-aderentă (3M CobanTM).
Consultaţi un specialist traumatolog, chirurg PASUL 9. Fixaţi mânerul şi banda cu cureaua de pe
vascular sau ortoped, în baza tipului de leziune. fixator. Strângeţi cureaua, trageţi-o strâns şi
agăţaţi-o de cârligul opus de pe clema
PASUL 5. Dacă sângerarea nu este controlată şi există o fixatorului.
cavitate, folosiţi degetul cu mănuşă sau
forcepsul pentru a pune tifonul în rană, PASUL 10. Reţineţi ora la care a fost aplicat turnichetul.
asigurându-vă că tifonul ajunge la baza plăgii. Dacă aveţi un marker, îl puteţi scrie direct pe
Puneţi mai mult tifon până când rana este bine turnichet.
împachetată. Ţineţi presiunea încă 3 minute şi
PASUL 11. Dacă sângerarea nu este oprită cu un singur
evaluaţi. Pansament impregnat cu un agent
turnichet şi mai strâns nu puteţi obţine, mai
hemostatic topic poate fi utilizată, dacă este
aplicaţi unu, dacă este disponibil, chiar
disponibilă. Pansamentul fără un agent
deasupra primului. Strângeţi-l ca pe primul.
hemostatic poate fi la fel de eficient pentru
îngrijirea rănilor ca pansamentul cu un agent
hemostatic. Rănile mari pot necesita mai multe
pansamente cu tifon pentru a împacheta APLICAREA TRACŢIEI SCHELETALE
complet rana. Împachetaţi un tifon cât va
încape în rană şi împingeţi şi mai mult dacă
puteţi. Dacă aceşti paşi nu reuşesc să PASUL 1. Luaţi în considerare necesitatea analgeziei
controleze sângerarea, continuaţi cu aplicarea
înainte de a aplica aparatul de tracţie şi selectaţi
turnichetului în aşteptarea consultaţiei
dimensiunea corespunzătoare a acestuia.
chirurgicale.
PASUL 2. Măsuraţi lungimea necesară pe piciorul
neafectat al pacientului.
APLICAREA TURNICHETULUI DE
LUPTĂ PASUL 3. Asiguraţi-vă că partea superioară este aşezată
sub fese şi adiacent tuberosităţii ischiadice.
Capătul distal al aparatului de tracţie trebuie să
PASUL 1. Introduceţi extremitatea rănită (braţul sau se extindă dincolo de gleznă cu aproximativ 15
piciorul) prin turnichetul de luptă (CAT). cm.
PASUL 2. Puneţi turnichetul proximal pe locul de PASUL 4. Aliniaţi femurul aplicând manual tracţiune prin
sângerare, cât mai distal. Nu aplicaţi pe o gleznă.
articulaţie.
PASUL 5. După obţinerea realinierii, ridicaţi uşor piciorul
PASUL 3. Trageţi bine banda adezivă şi fixaţi-o ferm. pentru a permite asistentului să aparatul sub
Asiguraţi-vă că eliminaţi toate buclele slabe. extremitate, astfel încât porţiunea căptuşită să
se sprijine de tuberozitatea ischiadică.
PASUL 4. Prindeţi banda din jurul extremităţii. Nu
prindeţi banda dincolo de inel. PASUL 6. Reevaluează starea neurovasculară a
extremităţii lezate după aplicarea tracţiunii.
PASUL 5. Răsuciţi mânerul de vânt până când sângerarea
s-a oprit. PASUL 7. Asiguraţi-vă că aparatul este poziţionat pentru
a sprijini coapsa şi gamba.
PASUL 6. Asiguraţi-vă că sângerarea arterială este oprită.
Turnichetul trebuie să fie strâns şi dureros PASUL 8. Poziţionează fixatorul în jurul gleznei şi
dacă pacientul este conştient. piciorului pacientului în timp ce un asistent
menţine tracţia manuală pe picior. Cureaua de
PASUL 7. Blocaţi mânerul în clema de fixator. Sângerarea jos trebuie să fie puţin mai scurtă decât, sau cel
este acum controlată. puţin aceeaşi lungime ca cele două curele de
traversare superioare.
PASUL 8. Prindeţi restul benzii adezivă peste mâner, prin
intermediul clemei fixatorului, şi continuaţi în PASUL 9. Ataşaţi fixatorul la cârligul de tracţie în timp ce
jurul braţului sau piciorului pacientului, până se un asistent menţine tracţia şi sprijinul manual.
Aplicaţi tracţiunea treptat, folosind mânerul de Continuaţi să ţineţi butucul în timp ce răsuciţi
tensionare până când extremitatea pare stabilă stiletul de pe butuc cu rotiri în sens invers
sau până când durerea şi spasmul muscular acelor de ceasornic. Acul trebuie să se simtă
sunt ameliorate. bine aşezat în os (prima confirmare a plasării).
Puneţi stiletul într-un recipient de obiecte
PASUL 10. Reverificaţi pulsul după aplicarea aparatului de ascuţite.
tracţie. Dacă perfuzia distală a extremităţii
lezate se înrăutăţeşte după aplicarea tracţiei, PASUL 7. Aşezaţi pansamentul EZ-Stabilizer peste butuc.
eliberaţi-o treptat. Ataşaţi o extensie EZ-ConnectTM amorsată la
butuc, fixaţi-o ferm prin răsucire în sensul
PASUL 11. Fixaţi curelele rămase. acelor de ceasornic. Scoateţi hârtia de pe
pansamentul EZ-Stabilizer pentru a expune
PASUL 12. Reevaluează frecvent starea neurovasculară a
adezivul şi aplicaţi-l pe piele.
extremităţii.
Documentaţi starea neurovasculară a PASUL 8. Aspiraţi sânge/măduvă osoasă (a doua
pacientului după fiecare manipulare a confirmare a plasării corecte).
extremităţii.
PASUL 9. Fixaţi braţul peste abdomen.
APLICAREA DISPOZITIVULUI PASUL 10. Ataşaţi o seringă cu soluţie salină la ac şi spălaţi,

INTRAOSOS, INSERŢIA HUMERALĂ căutând edem local sau zone de înroşire.
Injectaţi cu lidocaină dacă pacientul este alert şi
prezintă dureri la perfuzie.
PASUL 1. Flexaţi cotul pacientului şi rotiţi braţul intern,
aşezând mâna pacientului pe abdomen cu cotul
aproape de corp şi mâna în pronaţie. Locul de
APLICAREA DISPOZITIVULUI
inserţie este partea cea mai proeminenă a
tuberozităţii mari. INTRAOSOS, INSERŢIA TIBIALĂ
PASUL 2. Utilizaţi degetul mare pentru a împinge diafiza

humerusului anterior până când puteţi simţi PASUL 1. Puneţi pacientul în poziţia supină. Selectaţi o
tuberozitatea mare, la aproximativ 1 cm (1/3 extremitate inferioară ne vătămată, aşezaţi o
in.) Deasupra gâtului chirurgical. pernă sub genunchi suficient de mare pentru a
efectua o flexie aproximativă a 30 de grade a
PASUL 3. Pregătiţi locul folosind o soluţie antiseptică. genunchiului şi lăsaţi călcâiul pacientului să se
odihnească confortabil pe o brancardă sau
PASUL 4. Scoateţi capacul acului şi orientaţi vârful acului
targă.
în jos, la un unghi de 45 de grade faţă de planul
orizontal. Unghiul corect va duce la butucul PASUL 2. Identificaţi locul de puncţie - suprafaţa
acului întins perpendicular pe piele. Împingeţi anteromedială a tibiei proximale, aproximativ
vârful acului prin piele până când vârful se la un deget (de la 1 la 3 cm) sub tubercul.
sprijină pe os. Marcajul de 5 mm trebuie să fie
vizibil deasupra pielii pentru confirmarea PASUL 3. Curăţaţi bine pielea în jurul locului de puncţie
lungimii adecvate a acului. şi izolaţi zona.
PASUL 5. Perforaţi uşor în humerus 2 cm (3/4 in.) sau PASUL 4. Dacă pacientul este treaz, utilizaţi un anestezic
până când butucul ajunge la piele la un adult. local la locul puncţiei.
Opriţi-vă când simţiţi „pop” sau „da” la sugari.
(Când utilizaţi un ac care nu este ataşat la un PASUL 5. Iniţial, la un unghi de 90 de grade, introduceţi
burghiu, orientaţi acul perpendicular pe locul un ac scurt (filetat sau neted), de calibru mare,
de intrare şi aplicaţi presiune împreună cu o pentru aspiraţia măduvei osoase (sau un ac
mişcare de răsucire până când se simte o scurt pentru coloana vertebrală, cu calibru 18,
„pierdere de rezistenţă” pe măsură ce acul cu stilet) în piele şi periosteum, cu acul
intră în cavitatea măduvei.) îndreptat spre picior şi departe de placa
epifizei.
PASUL 6. Ţineţi butucul în loc şi scoateţi burghiul afară.
PASUL 6. După ce aţi intrat în contact cu osul,
direcţionaţi acul la 45 la 60 de grade distanţă degetele mari, folosind tifon sau bandă elastică.
de placa epifizei. Folosind o mişcare uşoară sau
de răsucire, avansaţi acul prin cortexul osos în PASUL 4. Glisaţi dispozitivul dinspre caudal spre cefalic,
măduva osoasă. centrându-l peste trohanterii mari. Două
persoane din părţile opuse apucă dispozitivul
PASUL 7. Îndepărtaţi stiletul şi ataşaţi la ac o seringă de din partea de jos şi de sus şi îl aşează în poziţie.
10 ml cu aproximativ 6 ml soluţie salină sterilă. Alternativ, sau aşezaţi dispozitivul sub pacient
Trageţi uşor pistonul seringii. Aspiraţia în timp ce restricţionaţi mişcarea coloanei
măduvei osoase în seringă semnifică intrarea în vertebrale şi cu o manipulare minimă a
cavitatea medulară. pelvisului prin rotirea pacientului. Aşezaţi
dispozitivul pliat sub pacient, ajungând cât mai
PASUL 8. Injectaţi soluţia salină prin ac pentru a expulza profund sub pacient. Rostogoliţi în cealaltă
orice cheag care poate ocluziona acul. Dacă direcţie şi trageţi capătul dispozitivului. Dacă
soluţia salină curge uşor prin ac şi nu există utilizaţi o prostire, încrucişaţi membrele pe
dovezi de edem, acul este probabil localizat în prostire şi fixaţi-le cu cleme sau cu forceps
locul potrivit. Dacă măduva osoasă nu a fost pentru prosop.
aspirată aşa cum s-a subliniat la Pasul 7, dar prin
ac se scurge uşor la injectarea soluţiei saline şi PASUL 5. Rotiţi pacientul înapoi în supinaţie şi fixaţi
nu există nicio dovadă de umflare, acul este dispozitivul anterior. Asiguraţi-vă că
probabil la locul potrivit. În plus, aplicarea dispozitivul este fixat în mod adecvat, cu o
corectă a acului este indicată dacă acul rămâne tensionare adecvată, respectând rotaţia internă
în poziţie verticală fără sprijin şi soluţia a membrelor inferioare, ceea ce indică
intravenoasă curge liber, fără dovezi de închiderea pelvină.
infiltrare subcutanată.
PASUL 9. Conectaţi acul la tubul intravenos de calibru

mare şi începeţi perfuzia cu lichide. Înşurubaţi LAVAJUL PERITONEAL DE
cu atenţie acul în cavitatea medulară până când DIAGNOSTICARE (DPL) –
butucul acului se sprijină pe pielea pacientului ÎNDEMÂNARE OPŢIONALĂ
şi continuă curgerea liberă. Dacă se foloseşte
un ac neted, acesta trebuie stabilizat la un unghi
de 45 - 60 de grade faţă de suprafaţa
PASUL 1. Obţineţi acordul scris, dacă vă permite timpul.
anteromedială a piciorului pacientului.
PASUL 2. Decompresionaţi stomacul şi vezica urinară,
PASUL 10. Aplicaţi pansament steril. Fixaţi acul şi
introducând un tub gastric şi un cateter urinar.
tubulatura.
PASUL 3. După ce aţi îmbrăcat masca, halatul steril şi
PASUL 11. Reevaluează în mod obişnuit poziţia acului
mănuşile, pregătiţi chirurgical abdomenul
intraosos, asigurându-se că acesta rămâne prin
(marginea costală a zonei pubiene şi flancul
cortexul osos şi în canalul medular. Amintiţi-
spre flancul, anterior).
vă, perfuzia intraosoasă trebuie limitată la
reanimarea de urgenţă a pacientului şi PASUL 4. Injectaţi anestezic local care conţine epinefrină
întreruptă imediat ce a fost obţinut un alt acces în linia mediană chiar sub ombilic, până la
venos. nivelul fascii. Aşteptaţi ceva timp să acţioneze.
PASUL 5. Incizează vertical pielea şi ţesuturile

APLICAREA FIXATORULUI PELVIN SAU subcutanate spre fascie.
A ALTUI DISPOZITIV DE FIXARE
PASUL 6. Prindeţi marginile fasciei cu cleme şi ridicaţi şi
incizaţi fascia până la peritoneu. Faceţi o mică
PASUL 1. Selectaţi dispozitivul de stabilizare pelvină tăietură în peritoneu, intrând în cavitatea
adecvat. peritoneală.
PASUL 2. Identificaţi reperele pentru aplicare, PASUL 7. Introduceţi un cateter de dializă peritoneală în
concentrându-vă pe trohanterii mari. cavitatea peritoneală.
PASUL 3. Rotiţi intern şi apropiaţi gleznele, picioarele sau
PASUL 8. Avansaţi cateterul în pelvis. de la lateral la medial: nerv, arteră, venă, spaţiu
gol, limfatic). Ţineţi un deget pe arteră pentru
PASUL 9. Conectaţi cateterul de dializă la o seringă şi a facilita localizarea anatomică şi pentru a evita
aspiraţi. introducerea cateterului în arteră. Folosiţi
ultrasunetul pentru a identifica artera femurală
PASUL 10. Dacă se aspiră cheaguri de sânge sau materie
şi pentru a vizualiza plasarea acului în venă.
organică, pacientul trebuie luat pentru
laparotomie. Dacă nu se obţine sânge gros, se PASUL 4. Dacă pacientul este treaz, utilizaţi un anestezic
introduce 1 L de soluţie izotonică de cristaloid local la locul venipuncturii.
încălzită (10 ml / kg la un copil) în peritoneu
prin tubul intravenos ataşat la cateterul de PASUL 5. Introduceţi un ac de calibru mare, ataşat la o
dializă. seringă de 10 ml cu 0,5 până la 1 ml soluţie
salină. Îndreptaţi acul spre capul pacientului,
PASUL 11. Agitaţi uşor abdomenul pentru a distribui intrând în piele direct peste vena femurală.
lichidul în cavitatea peritoneală şi ajutaţi la Ţineţi acul şi seringa paralel cu planul frontal.
amestecarea cu sângele.
PASUL 6. Îndreptând cefalic şi posterior acul, înaintaţi-l
PASUL 12. Dacă starea pacientului este stabilă, lăsaţi încet, în timp ce trageţi uşor pistonul seringii.
lichidul să rămână câteva minute înainte de a
pune sacul de lichid intravenos pe podea şi PASUL 7. Când apare un flux de sânge liber în seringă,
lăsaţi lichidul peritoneal să se scurgă de pe scoateţi seringa şi blocaţi acul cu un deget
abdomen. Drenarea adecvată a fluidului este > pentru a preveni embolizarea aerului. Dacă
20% din volumul perfuzat. vena nu este penetrată, scoateţi acul şi
redirecţionaţi-l. Dacă două încercări nu
PASUL 13. După drenarea lichidului, trimiteţi o probă la reuşesc, un clinician mai experimentat ar trebui
laborator pentru a detecta coloraţia Gram şi să încerce procedura, dacă este disponibil.
eritrocitele şi leucocitele. Un test pozitiv şi,
astfel, necesitatea unei intervenţii chirurgicale PASUL 8. Introduceţi firul de ghidare şi îndepărtaţi acul.
este indicat de 100.000 globule roşii (RBC) /
mm3 sau mai mult, mai mare de 500 globule PASUL 9. Faceţi o incizie mică a pielii în punctul de
albe (WBC) / mm3, sau o colorare Gram intrare a firului, puneţi dilatatorul (sau
pozitivă pentru fibre alimentare sau bacterii. combinaţia a dilatatorului de introducere)
Un lavaj negativ nu exclude leziunile peste fir şi îndepărtaţi dilatatorul care ţine
retroperitoneale, cum ar fi leziunile presiunea la locul de ieşire a firului (sau
pancreatice şi duodenale. îndepărtaţi combinaţia dilatatorului de
introducere dacă se utilizează).
PASUL 10. Introduceţi cateterul peste firul de ghidare,

aspiraţi pentru a asigura un flux de sânge liber.
VENIPUNCTURA FEMORALĂ: Dacă utilizaţi un dispozitiv de introducere,
TEHNICA SELDINGER – ÎNDEMÂNARE aspiraţi-l.
OPŢIONALĂ PASUL 11. Spălaţi cateterul sau dispozitivul de
introducere cu soluţie salină şi puneţi-i capac
Notă: La efectuarea acestei proceduri trebuie utilizate sau începeţi perfuzia cu lichide.
instrumente sterile.
PASUL 12. Fixaţi cateterul (cu o sutură), pansaţi zona
conform protocolului local.
PASUL 1. Puneţi pacientul în supinaţie. PASUL 13. Fixaţi cu plasture tubul intravenos.
PASUL 2. Curăţaţi bine pielea din jurul locului PASUL 14. Schimbaţi locaţia cateterului imediat ce este
venipuncturii şi izolaţi zona. indicat.
PASUL 3. Localizaţi vena femurală palpând artera

femurală. Vena se află direct medial de artera
femurală (amintiţi-vă de mnemonicul NAVEL,
VENIPUNCTURA INFRACLAVICULARĂ: PASUL 12. Utilizaţi o lamă de 11 pentru a incizia pielea în

ABORDUL INFRACLAVICULAR – jurul locului de ieşire al firului de ghidare.
Introduceţi dilatatorul peste firul de ghidare
ÎNDEMÂNARE OPŢIONALĂ pentru a dilata zona de sub claviculă.
Îndepărtaţi dilatatorul, lăsând firul în poziţie.
Notă: La efectuarea acestei proceduri trebuie utilizate Înfletaţi cateterul peste firul de ghidare la o
instrumente sterile. adâncime predeterminată (vârful cateterului
trebuie să fie deasupra atriului drept pentru
administrarea lichidelor).
PASUL 1. Puneţi pacientul în poziţie de supinaţie, cu
PASUL 13. Conectaţi cateterul la tubul intravenos.
capul cel puţin 15 grade în jos, pentru a întinde
venele gâtului şi pentru a preveni embolizarea PASUL 14. Fixaţi cateterul pe piele (cu o sutură), pansaţi
aerului. Doar dacă a fost exclusă o leziune a zona conform protocolului local.
coloanei cervicale, capul pacientului poate fi
întors în direcţia opusă de la locul PASUL 15. Fixaţi cu plasture tubul intravenos.
venipuncturii.
PASUL 16. Efectuaţi o radiografie toracică pentru a
PASUL 2. Curăţaţi bine pielea din jurul locului confirma poziţia cateterului intravenos şi
venipuncturii şi izolaţi zona. pentru a identifica un posibil pneumotorax.
PASUL 3. Dacă pacientul este treaz, utilizaţi un anestezic
local la locul venipuncturii.
DISECAREA VENOASĂ – ÎNDEMÂNARE
PASUL 4. Introduceţi un ac de calibru mare, ataşat la o
OPŢIONALĂ
seringă de 10 ml cu 0,5 până la 1 ml de soluţie
salină, la 1 cm sub joncţiunea treimii medii şi
cea medială a claviculei.
PASUL 1. Curăţaţi pielea din jurul locului ales pentru
PASUL 5. După ce pielea a fost perforată, cu vârful acului tăiere şi izolaţi zona.
în sus, expulzaţi dopul de piele care poate să
obtureze acul. PASUL 2. Dacă pacientul este treaz, utilizaţi un anestezic
local la locul venipuncturii.
PASUL 6. Ţineţi acul şi seringa paralel cu planul frontal.
PASUL 3. Faceţi o incizie în adâncime şi transversală a
PASUL 7. Îndreptaţi acul medial, uşor cefalic şi posterior pielii prin zona anesteziată până la o lungime de
după claviculă spre unghiul superior, posterior 1 inch (2,5 cm).
al capătului sternal al claviculei (spre degetul
plasat pe creasta suprasternală). PASUL 4. Prin disecţie contondentă, folosind un
hemostat curbat, identificaţi vena şi disecaţi-o
PASUL 8. Avansaţi încet acul în timp ce retrageţi uşor fără a atinge alte structuri adiacente.
pistonul seringii.
PASUL 5. Elevaţi şi disecaţi vena pe o distanţă de
PASUL 9. Când apare un flux de sânge liber în seringă, aproximativ 3/4 inch (2 cm) pentru a o elibera
rotiţi vârful acului, îndepărtaţi caudal seringa şi din patul său.
închideţi acul cu un deget pentru a preveni
embolizarea aerului. Dacă nu este intrat în PASUL 6. Ligaturaţi vena mobilizată distală, lăsând sutura
venă, scoateţi acul şi redirecţionaţi-l. Dacă pe loc pentru tracţie.
două încercări nu reuşesc, un clinician mai PASUL 7. Treceţi o bandă în jurul venei în direcţia
experimentat (dacă este disponibil) ar trebui să cefalică.
încerce procedura.
PASUL 8. Faceţi o venotomie mică, transversă şi dilataţi
PASUL 10. Introduceţi firul de ghidare în timp ce urmăriţi uşor venotomia cu vârful unui hemostat închis.
electrocardiograma pentru semne de
dereglare a ritmului. PASUL 9. Introduceţi o canulă de plastic prin venotomie
şi fixaţi-o în loc legând ligatura superioară în
PASUL 11. Scoateţi acul în timp ce ţineţi firul de ghidare în jurul venei şi canulei. Pentru a preveni
poziţie.
dislocarea, introduceţi canula la o distanţă transferul la o altă unitate de îngrijire.

adecvată de venotomie.
PASUL 12. Dacă simptomele de tamponadă cardiacă
PASUL 10. Ataşaţi tubul intravenos la canulă şi închideţi persistă, robinetul poate fi deschis şi sacul
incizia cu suturi întrerupte. pericardic aspirat. Acest proces poate fi
repetat pe măsură ce simptomele tamponadei
PASUL 11. Puneţi un pansament steril. reapar, înainte de tratamentul definitiv.
PERICARDIOCENTEZA FOLOSING
ULTRASUNETUL – ÎNDEMÂNARE LINK-URI PENTRU STUDIU
OPŢIONALĂ SUPLIMENTAR
Şocul se poate dezvolta în timp, astfel încât este necesară

PASUL 1. Monitorizaţi semnele vitale ale pacientului şi o reevaluare frecventă. Hemoragia este cea mai frecventă
electrocardiograma (ECG) înainte, în timpul şi cauză de şoc la pacientul cu traumatisme, dar pot apărea
după procedură. şi alte cauze şi acestea ar trebui investigate. Aplicaţia
mobilă MyATLS oferă demonstraţii video ale majorităţilor
PASUL 2. Folosiţi ultrasunete pentru a identifica
procedurilor. De asemenea, vizitaţi
efuziunea.
www.bleedingcontrol.org pentru mai multe informaţii
PASUL 3. Pregătiţi chirurgical zonele xifoidă şi subxifoidă, despre controlul hemoragiei externe. Accesaţi
dacă vă permite timpul. https://www.youtube.com/watch?v=Wu- KVibUGNM
pentru a vizualiza un videoclip care arată abordul intraosos
PASUL 4. Faceţi anestezia locală la locul de puncţie, dacă humeral şi https://www.youtube. com / watch? v =
este necesar. OwLoAHrdpJA pentru a vedea video despre
pericardiocenteza ghidată ecografic.
PASUL 5. Folosind un cateter diametru 16 până la 18,
lungime 6 inch (15 cm) sau mai lung peste ac,
ataşaţi o seringă goală de 35 ml cu un robinet
cu trei căi.
PASUL 6. Evaluează pacientul pentru orice schimbare a

mediastinului care ar fi putut determina inima
să se deplaseze semnificativ.
PASUL 7. Înţepaţi pielea cu 1 până la 2 cm inferior spre

stânga de joncţiunea xifocondrală, la un unghi
de 45 de grade faţă de piele.
PASUL 8. Avansaţi cu atenţie acul în direcţie cefalică şi

ţintiţi spre vârful scapulei stângi. Urmăriţi acul
cu ajutorul ecografiei.
PASUL 9. Avansaţi cateterul peste ac. Îndepărtaţi acul.
PASUL 10. Când vârful cateterului intră în sacul pericardic

umplut cu sânge, extrageţi cât mai mult sânge
neînchegat.
PASUL 11. După finalizarea aspiraţiei, scoateţi seringa şi

ataşaţi un robinet cu trei sensuri, lăsând
robinetul închis. Cateterul de
pericardiocenteză din plastic poate fi suturat
sau lipit cu plasture şi acoperit cu un
pansament mic pentru a permite decompresia
continuă în drum spre sala operatorie sau
Deprinderi Staţia D
DIZABILITĂŢILE
1. Efectuaţi un scurt examen neurologic, inclusiv revizuirea coloanei cervicale şi a imaginilor CT ale
calcularea scorului Glasgow Coma Scale (GCS), capului.
efectuarea unui examen pupilar şi examinarea
pacientului pentru a detecta semne de lateralizare. 5. Identificaţi semnele, simptomele şi tratamentul
şocului neurogen.
2. Identificaţi utilitatea şi limitările instrumentelor de
decizie a tomografiei capului. 6. Demonstraţi o tehnică corectă de îndepărtare a
căştii.
3. Identificaţi utilitatea şi limitările instrumentelor de
decizie pentru imagistica coloanei cervicale. 7. Identificaţi semnele şi simptomele leziunii măduvei
spinării la un pacient simulat.
4. Efectuaţi o evaluare adecvată a coloanei vertebrale,
restrângând mişcarea coloanei vertebrale, incluzând 8. Demonstraţi predarea unui pacient cu neurotraumă
evaluarea coloanei vertebrale, rostogolirea unei alte unităţi sau doctor.
pacientului, îndepărtarea brancardei rigide şi
PASUL 2. Luminaţi în ochi şi observaţi răspunsul pupilar.

SECŢIUNE DETERMINAŢI DIN NOU SCORUL GCS
• Examinarea neurologică scurtă sau focusată PASUL 3. Evaluaţi deschiderea ochilor.

• Evaluarea coloanei cervicale A. Notaţi factorii care interferează cu
• Comunicarea la transfer comunicarea, capacitatea de a răspunde şi
• Îndepărtarea căştii alte răni.
• Examenul neurologic detaliat B. Observaţi deschiderea ochilor.
• Îndepărtarea brancardei rigide C. Dacă răspunsul nu este spontan, stimulaţi
pacientul vorbind sau strigând.
• Evaluarea tomografică a capului
D. Dacă nu răspunde, aplicaţi presiune pe
• Evaluarea imaginilor coloanei vertebrale vârful degetului, muşchiul trapez sau
incizura supraorbitală.
EXAMINAREA NEUROLOGICĂ E. Evaluează răspunsul pe o scară de la
SCURTĂ SAU FOCUSATĂ netestat (NT), la 1–4.
PASUL 4. Evaluaţi răspunsul verbal.
EXAMINAŢI PUPILELE
A. Notaţi factorii care interferează cu
PASUL 1. Verificaţi dimensiunea şi forma pupilei. comunicarea, capacitatea de a răspunde şi
alte răni.
B. Observaţi răspunsul verbal.

C. Dacă răspunsul nu este spontan, stimulaţi oricărei anomalii. Căutaţi orice răni penetrante
pacientul vorbind sau strigând. sau contuzii. Dacă coloana cervicală este
D. Dacă nu răspunde, aplicaţi presiune pe indoloră şi pacientul nu are deficite
vârful degetului, muşchiul trapez sau neurologice, treceţi la Pasul 4. Dacă nu, opriţi-
incizura supraorbitală. vă, înlocuiţi gulerul cervical şi efectuaţi studii
imagistice.
E. Evaluează răspunsul pe o scară de la ne
testat (NT), la 1–5. PASUL 4. Rugaţi pacientul să întoarcă cu atenţie capul
PASUL 5. Evaluaţi răspunsul motor. dintr-o parte în alta. Notaţi dacă există durere
sau apare vreo parestezie. Dacă nu, mergeţi la
A. Notaţi factorii care interferează cu pasul 5. Dacă da, opriţi-vă, reaplicaţi gulerul
comunicarea, capacitatea de a răspunde şi cervical şi efectuaţi studiu imagistic.
alte răni.
PASUL 5. Rugaţi pacientul să facă flexia şi extensia gâtului
B. Observaţi mişcările pe partea dreaptă şi
(adică, spuneţi: „Priveşte în urma ta şi apoi
stângă a corpului.
atinge cu bărbia pieptul.”). Notaţi dacă există
C. Dacă răspunsul nu este spontan, stimulaţi durere sau apare o parestezie. Dacă nu, iar
pacientul vorbind sau strigând. pacientul nu este afectat, rănit la cap sau în altă
D. Dacă nu răspunde, aplicaţi presiune pe categorie de risc ridicat, aşa cum este definit de
vârful degetului, muşchiul trapez sau Criteriile NEXUS sau de Regulamentul
incizura supraorbitală (dacă nu este canadian al coloanei vertebrale (CCR),
contraindicat de leziune). întrerupeţi utilizarea gulerului cervical. Dacă
E. Evaluează răspunsul pe o scară de la ne da, reaplică gulerul cervical şi efectuaţi stiudiul
testat (NT), la 1–6. imagistic.
PASUL 6. Calculaţi totalul scorului GCS şi înregistraţi

componentele individuale.
COMUNICAREA LA TRANSFER
EVALUAŢI ORICE SEMNE DE LATERALIZARE
PASUL 7. Evaluaţi mişcările extremităţilor superioare. PASUL 1. Utilizaţi metoda ABC SBAR pentru a asigura o
comunicare completă.
PASUL 8. Determinaţi puterea extremităţii superioare
bilateral şi comparaţi o parte cu alta. A. Căile aeriene (Airway)
PASUL 9. Evaluaţi mişcările extremităţilor inferioare. B. Respiraţia (Breathing)
C. Sistemul circulator (Circulation)
PASUL 10. Determinaţi puterea extremităţii inferioare D. Situaţia
bilateral şi comparaţi o parte cu alta.
• Numele pacientului
• Vârsta
EVALUAREA COLOANEI • Instituţia de unde se face transferul
CERVICALE • Medicul care a va primi transferul
• Sora medicală care va primi transferul
PASUL 1. Îndepărtaţi partea din faţă a gulerului cervical, • Indicaţiile pentru transfer
dacă este prezent, în timp ce o a doua persoană • Locul de acces IV
restricţionează mişcarea coloanei cervicale a • Rata de administrare IV
pacientului. • Alte manipulări făcute
PASUL 2. Informează pacientul că urmează să-l E. Anamneza (Background)
examinezi. Pacientul trebuie să răspundă • Anamneza accidentului
verbal, mai degrabă decât să dea din cap. • Evaluarea AMPLE
PASUL 3. Palpaţi coloana cervicală posterioară pentru • Produsele sanguine
deformări, edem şi durere. Notează nivelul • Medicamentele administrate (data şi ora)
• Studiile imagistice efectuate durere şi parestezie, îndepărtaţi casca cu

• Imobilizarea ajutorul unui dispozitiv de tăiat. De asemenea,
folosiţi un dispozitiv de tăiere pentru a
F. Evaluarea
îndepărta casca dacă există dovezi radiologice
• Semnele vitale sau prin examinare ale unei leziuni ale coloanei
• Constatările la examinarea fizică cervicale. Stabilizează capul şi gâtul în timpul
• Răspunsul pacientului la tratament acestei proceduri; acest lucru se realizează prin
tăierea căştii în plan coronal până la urechi.
G. Recomandări
Stratul exterior rigid este îndepărtat cu
• Modul de transportare uşurinţă, iar stratul interior este apoi incizat şi
• Nivelul de îngrijiri la transportare îndepărtat anterior. Menţinând alinierea neutră
• Intervenţia medicilor în timpul a capului şi gâtului, îndepărtaţi porţiunile
transportării posterioare ale căştii.
• Examinări şi intervenţii necesare
EXAMENUL NEUROLOGIC DETALIAT

ÎNLĂTURAREA CĂŞTII
PASUL 1. Examinaţi dimensiunea, forma şi reactivitatea la

PASUL 1. O persoană stabilizează capul şi gâtul lumină a pupilelor.
pacientului, punând o mână de o parte şi de alta
a căştii, cu degetele pe mandibula pacientului. PASUL 2. Reevaluaţi din nou scorul GCS.
Această poziţie previne alunecarea dacă
cureaua este liberă. PASUL 3. Efectuaţi un examen al nervilor cranieni prin
închiderea şi deschiderea ochilor pacientului;
PASUL 2. A doua persoană taie sau dezleagă cureaua de mişcaţi ochii spre dreapta, stânga, sus şi jos;
la cască la inelele D. zâmbeşte larg; scoateţi limba; şi ridică din
umeri.
PASUL 3. A doua persoană aşează apoi o mână pe unghiul
mandibulei, poziţionând degetul mare pe o PASUL 4. Examinaţi dermatoamele pentru a simţi
parte şi degetele pe cealaltă. Cealaltă mână senzaţia de atingere uşoară, observând zonele
aplică presiune de sub cap în regiunea în care există pierderi senzoriale. Examinaţi
occipitală. Această manevră transferă zonele în care există senzaţie de apăsare,
responsabilitatea restricţionării mişcării observând nivelul cel mai scăzut în care există
cervicale la a doua persoană. senzaţie.
PASUL 4. Prima persoană extinde apoi casca lateral PASUL 5. Examinaţi miotomii pentru mişcare activă şi
pentru a elibera urechile şi scoate cu atenţie evaluaţi puterea (0–5) de mişcare, observând
casca. Dacă casca are capac pentru faţă, dacă este limitată de durere.
scoateţi mai întâi acest dispozitiv. Dacă casca
oferă acoperire facială completă, nasul • Ridică cotul la nivelul umărului - deltoid,
pacientului va împiedica îndepărtarea cască. C5
Pentru a elibera nasul, înclinaţi casca înapoi şi • Flexează antebraţul - biceps, C6
ridicaţi-o peste nasul pacientului. • Extinde antebraţul - triceps, C7
PASUL 5. În timpul acestui proces, a doua persoană • Flexează încheietura mâinii şi degetele,
trebuie să restricţioneze mişcarea coloanei C8
cervicale de jos pentru a preveni înclinarea • Întinde degetele, T1
capului. • Flexează şoldul - iliopsoas, L2
PASUL 6. După îndepărtarea căştii, continuaţi restricţia • Extinde genunchiul - cvadricepsul, L3 – L4
mişcării coloanei cervicale de sus, aplicaţi un
guler cervical.
PASUL 7. Dacă încercările de a îndepărta casca duc la
• Flexează genunchiul - ligamentele, L4 – L5 pentru a facilita mişcarea.

până la S1
PASUL 4. Tot personalul îşi asumă rolurile: managerul
• Dorsiflexia degetului mare - extensor
capului şi gâtului îşi aşează mâinile sub umerii
hallucis longus, L5
pacientului, cu palmele în sus, cu coatele şi
• Flexia plantară a gleznei - gastrocnemius, antebraţele paralele cu gâtul pentru a preveni
S1 mişcarea coloanei cervicale. Managerul torsului
PASUL 6. În mod ideal, testează reflexele pacientului la pune mâinile pe umerii pacientului şi bazinul
coate, genunchi şi glezne (acest pas este cel superior, întinzându-se peste pacient. A treia
puţin informativ în secţia de urgenţă). persoană încrucişează peste mâna celei de-a
doua persoane, punând o mână la pelvis şi
cealaltă la extremităţile inferioare. (Notă: Dacă
pacientul are fracturi, este posibil să fie nevoie
ÎNLĂTURAREA BRACARDEI RIGIDE de o a cincea persoană care să fie atribuită
membrului respectiv.)
Notă: Securizarea corectă a pacientului la o placă vertebrală PASUL 5. Managerul capului şi gâtului asigură că echipa
lungă este tehnica de bază pentru imobilizarea coloanei este gata să mişte pacientul, iar apoi echipa
vertebrale. În general, acest lucru se realizează în mediul mută pacientul ca o simultan pe o parte.
prespitalicesc; pacientul ajunge la spital cu mişcările coloanei
vertebrale deja restricţionate fiind fixat pe o brancardă rigidă PASUL 6. Examinaţi spatele.
lungă, cu guler cervical aplicat şi cu capul fixat pe brancardă.
PASUL 7. Dacă sunt indicaţii, efectuaţi examenul rectal.
Brancarda asigură o imobilizare eficientă şi permite transferul
sigur a pacientului cu un număr minim de asistenţi. Cu toate PASUL 8. La comanda managerului capului şi gâtului,
acestea, brancardele necăptuşite pot deveni curând întoarceţi pacientul în poziţia supină. Dacă
inconfortabile pentru pacienţii conştienţi şi prezintă un risc extremităţile au fost legate, eliberaţi-le.
semnificativ de apariţie a escarelor sub presiunea asupra
proeminenţelor osoase posterioare (occiput, scapule, sacru şi
călcâi). Prin urmare, pacientul trebuie transferat de pe
brancardă într-o canapea fermă, bine căptuşită sau o suprafaţă EVALUAREA TOMOGRAFICĂ A
echivalentă, imediat ce aceasta poate fi făcut în siguranţă. CAPULUI
Continuaţi să restricţionaţi mişcarea coloanei vertebrale până
când examinarea imagistică şi alte examinări corespunzătoare
au exclus leziunea coloanei vertebrale. Notă: Paşii descrişi aici pentru evaluarea tomografică a capului
oferă o abordare de evaluare a patologiei semnificative, care
pot pune viaţa în pericol.
PASUL 1. Chemaţi patru persoane şi atribuiţi roluri: unul
pentru a gestiona capul şi gâtul pacientului şi
PASUL 1. Confirmaţi că imaginile sunt ale pacientului
conduce mişcarea; unul pentru a gestiona
corect şi că tomografia a fost efectuată fără
torsul; şi unul care să gestioneze şoldurile şi
contrastare intravenoasă.
picioarele. Cea de-a patra persoană va examina
coloana vertebrală, va efectua examenul rectal, PASUL 2. Examinează scalpul pentru semne de contuzie
dacă este indicat şi va elimina brancarda. sau edem care poate indica un loc de
traumatism extern.
PASUL 2. Informează pacientul că el sau ea vor fi întoarse
pe o parte pentru a îndepărta brancarda şi a PASUL 3. Examinează craniul pentru semne de fracturi.
examina spatele. Instruiţi pacientul să-şi plaseze Nu uitaţi că liniile de sutură pot fi confundate
mâinile peste piept dacă este capabil şi să cu fracturi. Traiectele proiectilelor pot apărea
răspundă verbal dacă are dureri în timpul ca zone liniare de atenuare scăzută.
examinării spatelui.
PASUL 4. Evaluează simetria girurilor şi sulcusurilor.
PASUL 3. Îndepărtaţi fixatoarele, benzile şi bretelele care Caută hematoame subdurale şi hematoame
fixează pacientul pe brancardă, dacă aceasta nu epidurale.
a fost deja făcut. Membrele inferioare pot fi
fixate temporar împreună cu tifon sau bandă PASUL 5. Evaluează emisferele cerebrale şi cerebeloase.
Comparaţi o parte şi alta pentru densitate şi C. Examinaţi clivusus; acesta ar trebui să fie
simetrie. Căutaţi zone cu atenuare ridicată îndreptat spre dinte.
care pot reprezenta contuzii sau leziuni de
PASUL 5. Examinaţi ţesuturile moi extraaxial.
forfecare.
A. Examinaţi spaţiul extraaxial şi ţesuturile
PASUL 6. Evaluează ventriculele. Căutaţi simetrie sau
moi:
denaturare. Densitatea crescută reprezintă
hemoragia intraventriculară. • 7 mm la C3
• 3 cm la C7
PASUL 7. Determinaţi schimbările. Hematomul sau
edemul pot provoca deplasarea liniei medii. O
schimbare mai mare de 5 mm este considerată
indicaţie pentru intervenţie chirurgicală.
LINK-URI PENTRU STUDIU
PASUL 8. Evaluează structurile maxilo-faciale. Căutaţi SUPLIMENTAR
fracturi şi lichide în sinusuri. Amintiţi-vă cele
patru lucruri care determină o densitate
crescută: contrast, cheag, celularitate (tumoră) „Noul” scor Glasgow: www.glasgowcomascale.org
şi calcifiere.
Brain Trauma Foundation Guidelines: Carney M, Totten
AM, Reilly C, Ullman JS et al. “Guidelines for the
EVALUAREA IMAGINILOR COLOANEI Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th
Edition” 2016: Brain Trauma Foundation. www.
VERTEBRALE
braintrauma.org
Notă: Înainte de a interpreta radiografia, confirmaţi numele “New Orleans Criteria” for CT scanning in minor head
pacientului şi data examinării. injury: Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau
E, DeBlieux PMC. Indications for computed tomography
in patients with minor head injury. N Engl J Med.
PASUL 1. Evaluează potrivirea şi alinierea. 2000;343:100-105
A. Identificaţi prezenţa tuturor celor 7

vertebre cervicale şi partea superioară a T1. “Canadian Head CT rules”:
B. Identificaţi Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. The Canadian CT
Head Rule Study for patients with minor head injury:
• Linia vertebrală anterioară
rationale, objectives, and methodology for phase I
• Linia spinală anterioară (derivation). Ann Emerg Med. 2001;38:160-169. 25.
• Linia spinală posterioară Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. Canadian CT
• Procesele spinoase Head Rule Study for patients with minor head injury:
methodology for phase II (validation and economic
PASUL 2. Examinaţi oasele analysis). Ann Emerg Med. 2001;38:317-322.
A. Examinaţi toate vertebrele pentru păstrarea NEXUS criteria: Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K,
înălţimii şi a integrităţii cortexului osos. Mower WR (1998). “Selective cervical spine
radiography in blunt trauma: methodology of the
B. Examinaţi faţetele National Emergency X-Radiography Utilization Study
C. Examinaţi procesele spinoase (NEXUS).”. Ann Emerg Med. 32 (4): 461–9.
PASUL 3. Evaluaţi cartilajul, inclusiv examinarea spaţiilor
discurilor cartilaginoase pentru semne de Canadian C-spine rules:
îngustare sau lărgire. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM,
PASUL 4. Examinaţi dintele vertebrei C2 Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian C-spine
rule for radiography in alert and stable trauma
A. Examinaţi conturul dintelui. patients. JAMA. 2001 Oct 17. 286(15):1841-8.
B. Examinaţi spaţiul predental (3 mm).
Stiell IG, Clement CM, O’Connor A, Davies B, Leclair De asemenea, evaluaţi ce proceduri există în unitatea unde
C, Sheehan P, et al. Multicentre prospective validation activaţi pentru imobilizarea coloanei vertebrale. Toţi
of use of the Canadian C-Spine Rule by triage nurses membrii personalului care se ocupă de pacienţi cu
in the emergency department. CMAJ. 2010 Aug 10. traumatism sunt instruiţi în mod adecvat pentru aceste
182(11):1173-9. proceduri? Evaluează-ţi unitatea unde activaţi în ceea ce
Post-ATLS: Evaluaţi ce proceduri există în unitatea unde priveşte modul în care este evaluată şi curăţată coloana
activaţi pentru evaluarea rapidă a pacienţilor cu cervicală (dacă este cazul). Toţi membrii personalului care
traumatisme craniocerebrale (TCC). În unitatea unde evaluează pacienţii cu traumatism sunt instruiţi în mod
activaţi este un protocol pentru prevenirea adecvat cu criteriile existente, bazate pe dovezi pentru
traumatismelor craniocerebrale secundare odată ce au evaluarea şi curăţarea coloanei cervicale?
fost diagnosticat TCC?
Deprinderi Staţia E
ADJUVANŢII
1. Identificaţi poziţionarea corespunzătoare a unei 5. Explicaţi valoarea examinării radiografiei pelvine

sonde cu ultrasunete pentru examenele FAST şi anteroposterioare (AP) pentru a identifica
eFAST. potenţialul pierderii masive de sânge şi descrieţi
manevrele care pot fi utilizate pentru a reduce
2. Identificaţi lichide pe imagini statice sau video ale volumul pelvin şi pentru a controla sângerarea.
examenului FAST.
6. Utilizaţi o abordare structurată pentru a interpreta
3. Identificaţi dovezi ultrasonografice de pneumotorax o radiografie simplă a coloanei vertebrale sau CT
pe imaginile video ale unui examen eFAST. (bazată pe preferinţa directorului de curs).
4. Utilizaţi o abordare structurată pentru a interpreta 7. Utilizaţi o abordare structurată pentru evaluarea
o radiografie toracică şi pentru a identifica leziunile unei radiografii pelvine.
prezente (vezi Deprinderi Staţia B: Respiraţie).

SECŢIUNE
• Efectuaţi un examen FAST şi poziţionaţi corect

sondele
• Efectuaţi un examen eFAST şi poziţionaţi corect
sondele
• Identificaţi eFAST anormal pe imagini statice sau video
• Identificaţi lichide pe FAST Video sau FAST cu imagini
statice
• Evaluaţi imagini toracice sau coloana lombară
• Interpretaţi radiografia pelvină
◼ FIGURA G-1
EFECTUAŢI UN EXAMEN FAST ŞI acustică.
POZIŢIONAŢI CORECT SONDELE
PASUL 2. Deplasaţi-vă în cadranul superior dreapta.
Puneţi markerul sondei spre cap în planul
PASUL 1. Folosiţi o sondă cu frecvenţă joasă (3,5 mHz). coronal în linia axilară anterioară (◼ FIGURA G-
Începeţi cu inima pentru a vă asigura că 2). Rotiţi sonda oblic şi scanaţi de la cefalic spre
receptorul este setat în mod corespunzător. caudal pentru a vizualiza diafragma, ficatul şi
Lichidul din inimă va apărea negru. Plasaţi rinichii.
sonda în spaţiul subxioid, cu indicatorul sondei
spre dreapta (◼ FIGURA G-1). Unghiul sondei
este redus, iar ficatul este folosit ca fereastră

◼ FIGURA G-2 ◼ FIGURA G-3
PASUL 3. Scanaţi cadranul superior stâng. Poziţionaţi sonda caudal (◼ FIGURA G-7). Examinaţi 2 sau
markerul de sondă către cap în planul coronal 3 spaţii intercostale. Includerea mai multor
(◼ FIGURA G-3). Începeţi să scanaţi mai mult spaţii intercostale creşte sensibilitatea.
cefalic decât pe partea dreaptă şi mai mult
posterior. Începeţi pe linia medie. Rotiţi sonda PASUL 2. Evaluaţi diafragmele pe dreapta şi stânga
în mod oblic şi vizualizaţi diafragma, splina şi folosind aceeaşi poziţie a sondei ca şi pentru
rinichiul. evaluarea spaţiului perihepatic şi perisplenic (◼
FIGURA G-8), glisând sonda cu un spaţiu
PASUL 4. (În mod ideal, vezica este plină.) Plasaţi sonda intercostal cefalic (◼ FIGURA G-9).
deasupra osului pubian cu markerul sondei
îndreptat spre dreapta (◼ FIGURA G-4). Căutaţi
fluid, care apare ca o dungă întunecată. Rotiţi
sonda 90 de grade astfel încât markerul sondei IDENTIFICAŢI EFAST ANORMAL PE
să fie orientat spre cap (◼ FIGURA G-5). Căutaţi IMAGINI STATICE ŞI VIDEO
lichidul.
PASUL 1. Căutaţi semne de deplasare a plămânilor. Dacă

EFECTUAŢI UN EXAMEN EFAST ŞI nu vedeţi nici unul, căutaţi pulsul pulmonar.
POZIŢIONAŢI CORECT SONDELE
PASUL 2. Căutaţi semnul cozii de comentă.
PASUL 1. Plasaţi sonda în al doilea sau al treilea spaţiu PASUL 3. Căutaţi semnul litoral, codul de bare sau
intercostal pe linia medioclaviculară într-o semnul stratosferei în modul M. Codul de bare
orientare sagitală (◼ FIGURA G-6) şi glisaţi şi semnele stratosferei indică pneumotorax.
PASUL 4. Căutaţi zone negre sau anecoide deasupra

diafragmei. EVALUAŢI IMAGINI TORACICE SAU
COLOANA LOMBARĂ (OPŢIONAL)
IDENTIFICAŢI LICHIDE PE FAST VIDEO
SAU FAST CU IMAGINI STATICE Notă: Înainte de a interpreta radiografia, confirmaţi numele
pacientului şi data examinării.
PASUL 1. Evaluează alinierea corpurilor vertebrale/
PASUL 1. În vederea pericardică, căutaţi o dungă neagră angulaţia coloanei vertebrale.
de fluid care separă pericardul hiperecoic de
miocardul cenuşiu. Această bandă reprezintă PASUL 2. Evaluează conturul corpurilor vertebrale.
fluid.
PASUL 3. Evaluează spaţiile discurilor vertebrale.
PASUL 2. Examinează spaţiul hepatorenal. Lichidul
intraperitoneal are un aspect hipoecoic negru PASUL 4. Evaluează pentru semne penetrare a corpului
sau anecoic. vertebral în canal.
PASUL 3. Examinează spaţiul splenorenal. Sângele va

apărea ca o bandă hipoecoică sau anecoică în
această zonă. INTERPRETAŢI RADIOGRAFIA PELVINĂ
PASUL 4. Uită-te în jurul vezicii urinare pentru o zonă de
hipoecogenitate. Notă: Înainte de a interpreta radiografia, confirmaţi numele
pacientului şi data examinării.
PASUL 5. Asiguraţi-vă că aţi vizualizat complet toate
spaţiile înainte de a declara nu aţi găsit nimic la PASUL 1. Verificaţi semne de întrerupere a liniilor
examinare. arcuate şi ilioischiale, inclusiv simfiza pubiană.
Simfiza pubiană trebuie să fie mai mică de 1 cm
în timpul sarcinii şi mai puţin de 0,5 cm la adulţii
neînsărcinaţi.
PASUL 2. Verificaţi semne de lărgire sau deplasare a
SUPLIMENTAR
articulaţiilor sacroiliace. Verificaţi procesele
transversale ale L-5, deoarece acestea se pot
fractura la lezarea sacroiliacă. Post ATLS: consultaţi videoclipul efectuării FAST în
aplicaţia mobilă MyATLS. După acest curs, profitaţi de
PASUL 3. Verificaţi sacrul pentru semne de fractură.
ocazia de a efectua FAST şi eFAST pe pacienţii dvs. pentru
Arcurile foraminelor pot fi întrerupte la
a vă îmbunătăţi confortul prin utilizarea acestei tehnologii.
fracturile sacrale.
În plus, faceţi un efort pentru a interpreta radiografiile
PASUL 4. Verificaţi bilateral acetabulul pentru semne de pelvine pe cont propriu înainte de a citi interpretarea
fracturi şi luxaţie femurală. Verificaţi bilateral radiologului.
leziunea capului şi gâtului femural.
Deprinderi Staţia F
EXAMENUL SECUNDAR
1. Evaluează un pacient simulat cu traumatism multiplu 4. Demonstraţi imobilizarea unei fracturi într-un
folosind secvenţa corectă de priorităţi şi tehnici de scenariu simulat de pacient cu traumatism.
management pentru evaluarea examenului secundar
al pacientului. 5. Evaluează un pacient cu traumatism simulat pentru
semne de prezentă a sindromului de compartiment.
2. Reevaluaţi un pacient care nu răspunde în mod
corespunzător la resuscitare şi management. 6. Recunoaşteţi pacientul care va necesita transfer la
îngrijirea definitivă.
3. Demonstraţi reducerea fracturilor într-un scenariu
simulat de pacient cu traumatism. 7. Aplicaţi un guler cervical.
• L – Ultima masă luată

• E – Mediul şi expunerea
SECŢIUNE PASUL 2. Colectaţi anamneza evenimentului producător
de leziuni şi identificaţi mecanismele de
accidentare.
• Efectuaţi examinarea secundară la un pacient simulat
cu traumatism.
CAPUL ŞI MAXILOFACIAL
• Reduceţi şi imobilizaţi fractura la un pacient simulat
cu traumatism. PASUL 3. Evaluează capul şi zona maxilo-facială.
• Aplicaţi gulerul cervical la un pacient simulat cu
traumatism. A. Verificaţi şi palpaţi întregul cap şi faţa pentru
semne de laceraţii, contuzii, fracturi şi
• Evaluaţi prezenţa sindromului de compartiment. leziuni termice.
B. Reevaluaţi pupilele.
EFECTUAŢI EXAMINAREA SECUNDARĂ C. Reevaluaţi nivelul conştiinţei şi scorul
LA UN PACIENT SIMULAT CU Glasgow (GCS).
TRAUMATISM D. Verificaţi ochii pentru semne de hemoragie,
leziuni penetrante, acuitate vizuală, luxaţia
lentilelor şi prezenţa lentilelor de contact.
PASUL 1. Colectaţi anamneza AMPLE de la pacient,
familie sau personalul prespitalicesc. E. Evaluaţi funcţiile nervilor cranieni.
F. Verificaţi urechile şi nasul dacă există
• A – Alergii scurgeri de lichid cefalorahidian.
• M – Medicaţii
• P – Anamneza vieţii, boli cronice şi sarcina G. Verificaţi gura dacă există sângerare şi lichid
cefalorahidian, laceraţii ale ţesuturilor moi şi
dinţi dislocaţi.

COLOANA CERVICALĂ ŞI GÂTUL PERINEUL / RECTUL / VAGINA
PASUL 4. Evaluaţi coloana cervicală şi gâtul. PASUL 7. Examinaţi perineul. Căutaţi semne de:
A. Verificaţi dacă există semne de leziune • Contuzii şi hematoame

contondentă şi penetrantă, deviaţie traheală • Laceraţii
şi utilizarea muşchilor respiratori accesorii.
• Hemoragie uretrală
B. Palpaţi pentru semne de durere, deformare,
edem, emfizem subcutanat, deviaţie traheală PASUL 8. Efectuaţi o evaluare rectală la pacienţii selectaţi
şi simetria pulsurilor. pentru a identifica prezenţa sângelui rectal.
Aceasta include verificarea:
C. Auscultaţi arterele carotide pentru semne
de leziune. • Tonusul sfincterului anal
D. Limitaţi mişcarea coloanei vertebrale • Integritatea peretelui intestinului gros
cervicale atunci când este suspectată
• Fragmente osoase
leziunea.
PASUL 9. Efectuaţi o evaluare vaginală la pacienţii
selectaţi. Căutaţi semne de
TORACELE • Prezenta sângelui în vagin
PASUL 5. Examinaţi toracele. • Laceraţii vaginale
A. Verificaţi peretele toracic anterior, lateral şi

posterior pentru a observa semne de
MUSCULO-SCHELETAL
leziune contondentă şi penetrantă,
utilizarea muşchilor respiratori accesorii şi PASUL 10. Efectuaţi o evaluare musculo-scheletală.
excursiile respiratorii bilaterale.
B. Auscultaţi peretele toracic anterior şi • Verificaţi extremităţile superioare şi inferioare
bazele posterioare pentru sunete bilaterale pentru a vedea dovezi de leziune contondentă şi
şi sunete cardiace. penetrantă, inclusiv contuzii, laceraţii şi
deformări.
C. Palpaţi întregul perete toracic pentru a se
evidenţia vătămări neclare şi penetrante, • Palpaţi extremităţile superioare şi inferioare
emfizem subcutanat, durere şi crepitaţii. pentru sensibilitate, crepitaţie, mişcare anormală
şi amorţeală.
D. Percutaţi pentru dovezi de hiperrezonanţă
sau hiporezonanţă. • Palpaţi pentru prezenţă, absenţă şi egalitate toate
pulsurile periferice.
• Examinează pelvisul pentru evidenţa unei fracturi
ABDOMENUL şi a unei hemoragii asociate.
• Inspectaţi şi palpaţi coloana toracică şi lombară
PASUL 6. Examinaţi abdomenul. pentru a observa leziuni contondente şi
penetrante, incluzând contuzii, laceraţii,
A. Examinaţi abdomenul anterior şi posterior sensibilitate, deformare şi senzaţie (imobilizând în
pentru a vedea semne de leziune acelaşi timp mişcarea coloanei vertebrale la
contondentă şi penetrantă şi hemoragie pacienţii cu posibile leziuni ale coloanei
internă. vertebrale).
B. Auscultaţi pentru prezenţa sunetelor
intestinale. NEUROLOGIC
C. Percutaţi abdomenul pentru semne de
durere uşoară. PASUL 11. Efectuaţi o evaluare neurologică.
D. Palpaţi abdomenul pentru sensibilitate, • Reevaluaţi pupilele şi nivelul conştiinţei.
protecţie musculară involuntară, durere la
revenire şi uter în sarcină. • Determinaţi scorul GCS.
• Evaluează extremităţile superioare şi inferioare PASUL 3. Găsiţi gulerul de dimensiuni adecvate sau
pentru funcţiile motorii şi senzoriale. folosiţi unul ajustabil, dacă este disponibil.
• Observaţi semnele de lateralizare.
PASUL 4. Rugaţi alt medic să restricţioneze mişcarea
coloanei vertebrale cervicale a pacientului,
REDUCEŢI ŞI IMOBILIZAŢI FRACTURA stând la capul patului şi ţinând capul din ambele
LA UN PACIENT SIMULAT CU părţi.
TRAUMATISM PASUL 5. Glisaţi porţiunea posterioară a gulerului în
spatele gâtului pacientului, având grijă să nu
mişcaţi gâtul.
PASUL 1. Asiguraţi-vă că ABCDE au fost evaluate şi au
fost rezolvate problemele care pun viaţa în PASUL 6. Puneţi porţiunea anterioară a gulerului în timp
pericol. ce vă asiguraţi că aşezaţi bărbia pacientului în
suportul bărbiei.
PASUL 2. Expuneţi complet extremitatea şi îndepărtaţi
toate hainele. PASUL 7. Fixaţi gulerul cu elementele de fixare cu cârlig
şi buclă, făcându-l suficient de strâns pentru a
PASUL 3. Curăţaţi şi pansaţi rănile deschise. preveni flexia, dar permiţând pacientului să
deschidă gura.
PASUL 4. Efectuaţi o examinare neurovasculară a
extremităţii.
PASUL 5. Administraţi analgezice. EVALUAŢI PREZENŢA SINDROMULUI

DE COMPARTIMENT
PASUL 6. Selectaţi dimensiunea şi tipul corespunzător de
imobilizare. Includeţi articulaţia de mai sus şi
mai jos de leziune. PASUL 1. Evaluează gradul de durere - este mai mare
PASUL 7. Căptuşiţi proeminenţele osoase care vor fi decât se aştepta şi este proporţional cu
acoperite de imobilizare. stimulul sau leziunea?
PASUL 8. Susţineţi manual zona fracturată şi aplicaţi PASUL 2. Determinaţi dacă există durere la întinderea
tracţie distal mai jos de fractură şi contra pasivă a muşchiului afectat.
tracţiune mai sus de articulaţie. PASUL 3. Determinaţi dacă există sensibilitate alterată
PASUL 9. Reevaluaţi statutul neurovascular al sau parestezie distală la compartimentul
extremităţii. afectat.
PASUL 10. Aplicaţi imobilizarea extremităţii şi fixaţi-o. PASUL 4. Determinaţi dacă există un edem tensionat al
compartimentului afectat.
PASUL 11. Cereţi consultarea ortopedului.
PASUL 5. Palpaţi compartimentele musculare ale
extremităţii şi comparaţi tensiunea din
APLICAŢI GULERUL CERVICAL LA UN extremitatea lezată cu cea din extremitatea
neafectată. Asimetria poate fi o constatare
PACIENT SIMULAT CU TRAUMATISM importantă.
PASUL 6. Presiunea din compartiment poate fi măsurată,

PASUL 1. Puneţi pacientul în poziţia de supinaţie. dar diagnosticul este clinic. Măsurătorile de
presiune pot fi utile la pacienţii inconştienţi sau
PASUL 2. Aşezaţi degetele întinse pe gâtul pacientului. cu deficienţe neurologice.
Degetul tău mic ar trebui aproape să atingă
umărul pacientului. Număraţi cât de multe PASUL 7. Reevaluaţi frecvent pacientul, deoarece
dintre degete este nevoie pentru a ajunge la sindromul de compartiment se poate dezvolta
linia maxilarului. Nu uitaţi, dimensiunea unui în timp.
guler cervical nu este o ştiinţă exactă;
dimensiunile disponibile sunt limitate, deci PASUL 8. Cereţi consultaţie chirurgicală sau ortopedică
faceţi cea mai bună estimare. din timp.

SUPLIMENTAR
Revizuiţi video-ul examenului secundar din aplicaţia mobilă

MyATLS.
Post ATLS - recunoaşteţi că examinarea secundară este
similară cu examinarea fizică cuprinzătoare învăţată în
şcoala medicală. Aceasta înglobează colectarea anamnezei
AMPLE şi ţine cont de mecanismul producere a traumei.
Prin urmare, este uşor să găseşti oportunităţi în cadrul
instituţiei unde activaţi pentru a continua să exersaţi
abilităţile învăţate în staţia cu examinarea secundară.
SCORURILE TRAUMĂ
riajul corect este esenţial pentru funcţionarea variază între 0 şi 7.8408. Scorurile mai mari sunt asociate
T eficientă a sistemelor regionale de trauma. Excesul

de triaj poate inunda centrele de trauma cu
pacienţii minim răniţi şi poate întârzia îngrijirea
cu probabilitatea mai mare de supravieţuire.
Scorul de traumatism pediatric (STP) a fost dezvoltat
pentru a aborda îngrijorarea că STR nu se poate aplica
pacienţilor răniţi grav, iar sub-triajul poate produce direct populaţiei pediatrice. Acest scor se bazează pe suma
T
îngrijire iniţială inadecvată şi poate provoca morbiditate şi a şase măsuri, inclusiv greutatea copilului, SBP, nivelul de
mortalitate evitabilă. De fapt, Studiul Naţional privind conştiinţă, prezenţa fracturii, prezenţa rănii deschise şi
Costurile şi Rezultatele Traumei (NSCOT) a constatat o starea căilor respiratorii. Scorul se corelează cu gravitatea,
reducere relativă a riscului de 25% atunci când pacienţii mortalitatea, utilizarea resurselor şi necesitatea
adulţi grav răniţi au primit îngrijiri la un centru trauma de transportului la un centru trauma pediatric. STP serveşte
T
nivel I, mai degrabă decât într-un centru nontraumă.
Din păcate, instrumentul de triaj perfect nu există. Din
acest motiv, cei mai mulţi experţi profesează acum
ca o listă de verificare simplă, asigurându-se că toate
componentele critice pentru evaluarea iniţială a copilului
rănit au fost luate în considerare. Este util pentru
folosind „Ghidul pentru evaluarea pe teren a pacienţilor paramedicii în domeniu, precum şi pentru medicii din alte
T
cu traumatism: Recomandări ale Comitetului naţional de unităţi decât unităţile de traumatisme pediatrice. Toţi
experţi privind triajul de teren, 2011” în locul scorurilor copiii răniţi cu un STP mai mic de 8 ar trebui să fie triaţi
de traumă per se. O revizuire recentă a sensibilităţii şi către un centru de traume pediatrice adecvat, deoarece au
specificităţii acestor orientări a constatat că sensibilitatea cel mai mare potenţial de mortalitate, morbiditate şi
a fost de 66,2%, iar specificitatea a fi de 87,3% pentru un dizabilitate prevenibile.
scor al gravităţii leziunii mai mare de 16; sensibilitatea a Conform statisticilor Registrului Naţional al Traumelor
fost de 80,1%, iar specificitatea a fost de 87,3% pentru Pediatrice, acest grup reprezintă aproximativ 25% din
utilizarea precoce a resurselor critice. Sensibilitatea a toate victimele traumatismelor pediatrice şi necesită clar
scăzut în funcţie de vârstă. cea mai agresivă monitorizare şi observaţie. Studiile care
Cu toate acestea, deoarece multe sisteme de servicii compară STP cu STR au identificat performanţe similare
medicale de urgenţă (EMS) încă se bazează pe scoruri şi ale ambelor scoruri în a prezice potenţialul mortalităţii.
scări ale traumei ca instrumente pentru triajul pe câmp, Din păcate, STR produce ceea ce majoritatea experţilor
unele dintre cele mai utilizate sunt descrise aici. Nici unul consideră că sunt niveluri inacceptabile de sub-triaj, ceea
dintre acestea nu este universal acceptat ca instrumente ce reprezintă un compromis inadecvat pentru simplitatea
de triaj complet eficiente. Glasgow Coma Score (GCS) sa mai mare.
este utilizat la nivel mondial pentru a evalua rapid nivelul Leziunile traumatice pot fi clasificate folosind scorul
de conştiinţă al pacientului cu traumatism (vezi Tabelul 6- Abbreviated Injury Severity (AIS). Scorul a fost publicat
2 din Manualul Studentului Capitolul 6). Multe studii au pentru prima dată în 1971 şi a clasificat severitatea
demonstrat o corelaţie bună între GCS şi rezultatul leziunilor tisulare asociate cu traumatismele rutiere.
neurologic. Răspunsul motor contribuie cel mai mult la Acesta este acum utilizat pe scară largă pentru a evalua
puterea discriminatorie a scorului. leziunile legate de toate tipurile de traume contondente şi
Calculul Scorului Trauma (ST) se bazează pe cinci variabile: penetrante. Scara variază de la 1 (minor) la 6
GCS, frecvenţa respiratorie (FR), efortul respirator, (nesupravieţuitor). Este baza scorului de severitate a
tensiunea arterială sistolică (SBP) şi reumplerea capilară. accidentării (ISS - Injury Severity Score). Acest scor a fost
Valorile variază de la 16 la 1 şi sunt obţinute prin adăugarea propus pentru prima dată în 1974 şi este derivat din suma
scorurilor atribuite fiecărei valori. Acest sistem a fost pătratelor celor mai mari trei scoruri în şase regiuni ale
revizuit în 1989 pe baza analizei a 2000 de cazuri. Scorul corpului (cap şi gât, faţă, piept, abdomen, membre şi
Trauma Revizuit (STR) este calculat pe baza valorilor (0– extremităţi). Scorurile variază de la minim 1 la maxim 75
4) atribuite la trei variabile: GCS, SBP şi FR. Acestor valori (atunci când se acordă un scor de 6 în orice zonă, se
li se atribuie o pondere şi apoi se calculează scorul; aceasta acordă un scor de 75 indiferent de alte răni). Mortalitatea

378 SCORURILE TRAUMĂ
creşte odată cu gravitatea leziunii. Un scor mai mic de 15

indică, în general, o leziune uşoară. ISS tinde să TABELUL X-1 CALCULAREA SCORULUI
subestimeze leziunile în traumatismele penetrante, TASH
deoarece leziunile din aceeaşi regiune a corpului nu sunt
VARIABILĂ REZULTAT SCOR
luate în considerare. Noul scor de gravitate a leziunilor
(NISS - New Injury Severety Score) a fost elaborat pentru
a rezolva această problemă. Pentru îmbunătăţirea Sexul Bărbat 1
sensibilităţii scorului se foloseşte suma pătratelor din
zonele cele mai grav afectate, fără a ţine cont de regiunea Femeie 0
corpului.
Hemoglobina < 7 g/Dl 9
În mod similar pediatriei, instrumentele descrise anterior
pot să nu prezică cu exactitate impactul leziunii la pacientul < 9 g/dL 6
geriatric. Scorul rezultatelor al traumei geriatrice (GTOS
- Geriatric Trauma Outcome Score) a fost dezvoltat < 10 g/dL 4
pentru a rezolva această problemă. Se bazează pe trei
variabile a priori: vârsta, ISS şi cerinţa de transfuzie de 24 < 11 g/dL 3
de ore. GTO = Vârsta + (2,5 × ISS) + 22 (dacă pRBC-uri
sunt transfuzate în primele 24 de ore după accidentare). A < 12 g/dL 2
fost creată o nomogramă care corelează GTOS cu
probabilitatea mortalităţii.  12 g/dL 0
S-a demonstrat că iniţierea în timp util a protocoalelor de
Excesul de bază < -10 mmol/L 4
transfuzie masivă are un impact asupra supravieţuirii şi
scade risipa de produse sanguine. Abordări precise pentru
< -6 mmol/L 3
implementarea acestei strategii nu au fost însă definite. Mai
multe sisteme de punctaj au fost dezvoltate pentru a ajuta
< -3 mmol/L 1
clinicianul în luarea acestei decizii dificile. Pentru a fi util,
scorul trebuie calculat cu uşurinţă şi pe baza datelor
 -2 mmol/L 0
disponibile fie imediat, fie la scurt timp după internarea
pacientului în secţia de urgenţă. Cel mai simplu este scorul Presiunea sistolică < 100 mm Hg 4
ABC. Necesită patru puncte de date: mecanismul traumei
penetrante, presiunea sistolică <90 mm Hg, Bătăile inimii < 120 mm Hg 1
> 120 bpm şi FAST pozitiv. Fiecare variabilă primeşte un
scor de 1 dacă este prezent, cu un scor maxim de 4.  120 mm Hg 0
Necesitatea transfuziei masive este definită de un scor de
2 sau mai mare. Ritmul inimii < 120 2
Scorul hemoragiei severe asociate cu trauma (TASH -
Trauma Associated Severe Hemorrhage) este mai  120 0
complex. Se calculează din şapte variabile: persiunea
sistolică (SBP), hemoglobină, FAST, prezenţa fracturii FAST pozitiv Da 6
osoase sau pelvine, ritmul inimii, exces de bază (BE) şi sex.
Nu 0
Variabilele sunt ponderate şi scorul este calculat prin
adăugarea componentelor. (◼ FIGURA X-1). O
Fractura instabilă de Da 6
probabilitate de 50% de a avea nevoie de transfuzie masivă pelvis
a fost prezisă la un scor de 16, iar un scor mai mare de 27
Nu 0
a fost 100% predictiv pentru nevoia de transfuzie masivă.
Scorul McLaughlin foloseşte patru variabile pentru a Fractura deschisă sau Da 3
prezice nevoia de transfuzie masivă: ritmul inimii > 105, deplasare de femur
SBP > 110 mm Hg, PH < 7.25 şi hematocrit < 32%. Fiecare Nu 0
variabilă prezentă indică o incidenţă de 20% a transfuziei
masive. Când toate cele patru variabile sunt prezente, o Datele sunt preluate de la: Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S,
probabilitate de 80% a necesităţii transfuziei masive este Fox EE, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood
prezentă. cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with
severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA
2015 Feb 3;313(5):471-482.
SCORURILE TRAUMĂ 379
BIBLIOGRAFIE 4. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in

a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with
1. Centers for Disease Control and Prevention. severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial.
Guidelines for Field Triage of Injured Patients: JAMA 2015 Feb 3;313(5):471–482.
Recommendations of the National Expert Panel on 5. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national
Field Triage, 2011. http://www.cdc. evaluation of the effect of trauma- center care on
gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6101a1.htm. mortality. N Engl J Med 2006 Jan 26; 354(4):366–378.
Accessed April 18, 2017.
6. McLaughlin DF, Niles SE, Salinas J, et al. A predictive
2. Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, et al. Multicenter model for massive transfusion in combat casualty
validation of a simplified score to predict massive patients. J Trauma 2008;64:S57–S63.
transfusion in trauma. J Trauma 2010 July;69(1):S33–
S39. 7. Newgard CD, Zive D, Holmes JF, et al. Prospective
Validation of the National Field Triage Guidelines for
3. Guidelines for field triage of injured patients: Identifying Seriously Injured Persons. J Am Coll Surg
recommendations of the National Expert Panel 2016 Feb;222(2):146–158.
Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, et al.
8. Yücel N, Lefering R, Maegele M, et al. Polytrauma
Study Group of the German Trauma Society. Trauma
Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score:
probability of mass transfusion as surrogate for life
threatening hemorrhage after multiple trauma. J
Trauma 2006 Jun;60(6):1228–1236; discussion 1236-
7. PubMed PID: 16766965.
SCORURILE TRAUMĂ 381
PREVENIREA LEZIUNILOR
ezarea nu trebuie considerată un accident,
L deoarece acest termen implică o circumstanţă

aleatorie care duce la vătămare. De fapt, leziunile
apar în tipare care sunt previzibile şi prevenibile.
CLASIFICAREA PREVENIRII
LEZIUNILOR
Expresia „un accident care aşteaptă să se întâmple” este
L
atât paradoxală cât şi premonitorie. Există Prevenirea poate fi considerată ca primară, secundară sau
comportamente, indivizi şi medii cu risc ridicat. În terţiară. Prevenirea primară se referă la eliminarea
combinaţie, acestea oferă un lanţ de evenimente care pot completă a incidentului traumei. Exemple de măsuri de
duce la leziuni traumatice. prevenire primară includ faruri la intersecţii, protecţii
pentru ferestre pentru a preveni căderea copiilor mici,
L
Având în vedere schimbarea perspectivei în îngrijirile de
garduri în jurul piscinelor care ajută pe cei care nu pot
sănătate din zilele noastre, de la gestionarea bolilor la
înota de a preveni înecul, legile DUI şi capacele de
promovarea stării de sănătate, prevenirea leziunilor trece
siguranţă pentru medicamente pentru a preveni ingestia.
dincolo de promovarea unei stări de sănătate bune pentru
a adopta dimensiunea suplimentară a reducerii costurilor Prevenirea secundară recunoaşte că o vătămare poate
L
medicale. apărea, dar serveşte la reducerea gravităţii leziunii suferite.
Exemple de prevenire secundară includ centurile de
Prevenirea este oportună. Medicii care au grijă de
siguranţă, airbag-urile, căştile pentru motociclete şi
persoane vătămate au o oportunitate unică de a practica
biciclete şi suprafeţele de siguranţă pentru joacă.
medicina eficientă, preventivă. Deşi adevăraţii
consumatori de risc pot fi recalcitranţi în ceea ce priveşte Prevenirea terţiară implică reducerea consecinţelor
luarea în considerare a oricăror mesaje de prevenire, leziunii după ce aceasta a avut loc. Sistemele de traumă,
multe persoane care sunt rănite prin ignoranţă, nepăsare inclusiv coordonarea serviciilor medicale de urgenţă,
sau pierderea temporară a autocontrolului pot fi receptive identificarea centrelor trauma şi integrarea serviciilor de
la informaţii care ar putea reduce vulnerabilitatea lor reabilitare pentru a reduce deficienţa, sunt eforturi pentru
viitoare. Fiecare întâlnire medic - pacient este o a obţine prevenirea terţiară.
oportunitate de a reduce leziunile traumatice sau recidiva.
Acest lucru este valabil mai ales pentru medicii chirurgi şi
MATRICEA HADDON
medicii care sunt implicaţi zilnic în perioada imediat
următoare accidentării, când pot exista oportunităţi de a
schimba cu adevărat comportamentul. La începutul anilor '70, William Haddon a descris o
Acest document acoperă concepte de bază privind abordare utilă pentru prevenirea accidentelor primare şi
prevenirea accidentelor şi strategii pentru implementarea secundare, care este acum cunoscută sub numele de
acestora prin metode tradiţionale de sănătate publică. matricea Haddon. Conform cadrului conceptual al lui
Haddon, accidentarea implică trei factori principali:
TABELUL 1 FACTORII – FAZELE MATRICII HADDON PENTRU PREVENIREA

ACCIDENTELOR RUTIERE
PRE-EVENIMENT EVENIMENT POST-EVENIMENT
Gazdă Evitarea consumării alcoolului Folosirea centurilor de siguranță Primul ajutor la fața locului
Examinarea caracteristicilor autovehiculului

Vehicul Sistem de frânare ABS Deschiderea airbag-ului
care au contribuit la accidentare
Mediu Limita de viteză Bariere ce absorb forța de impact Acces la sisteme trauma

382 PREVENIREA LEZIUNILOR
persoana vătămată (gazda), mecanismul de rănire (de chiar dacă rezultatul îmbunătăţit este propriu. În cazul în
exemplu, vehiculul, arma) şi mediul în care se produce care lipsa respectării eforturilor de prevenire a leziunilor,
vătămarea. Există, de asemenea, trei faze în care vătămarea legislaţia care mandatează anumite comportamente sau
şi gravitatea acesteia pot fi modificate: faza pre-eveniment, declară anumite comportamente ilegale determină adesea
faza evenimentului (accidentarea) şi faza post-eveniment. diferenţe semnificative. De exemplu, legile cu centura de
◼ TABELUL-1 prezintă modul în care matricea serveşte siguranţă şi casca au avut ca rezultat creşteri măsurabile
pentru identificarea oportunităţilor de prevenire a leziunii ale utilizării atunci când programele educaţionale au avut
şi poate fi extrapolată pentru a aborda alte cauze ale un efect minim.
leziunii. Administraţia Naţională de Siguranţă a Traficului Ingineria, adesea mai scumpă la început, are clar cele mai
Autostrăzilor a adoptat acest proiect, ceea ce a dus la o mari avantaje pe termen lung. În ciuda eficacităţii dovedite,
reducere semnificativă a mortalităţii pe kilometru de progresele inginereşti pot necesita iniţiative legislative şi
vehicul condus în ultimele câteva decenii. de aplicare concomitente, permiţând implementarea pe o
scară mai mare. Adoptarea airbag-urilor este un exemplu
CELE 4 E-URI DE PREVENIRE A LEZIUNII recent de utilizare a progreselor tehnologice şi de
combinare a acestora cu caracteristicile aplicării. Alte
progrese în proiectarea şi siguranţa autostrăzilor au
Prevenirea leziunilor poate fi îndreptată către factori adăugat extrem de mult la marja de siguranţă în timpul
umani (probleme de comportament), vectori ai leziunii şi conducerii.
/ sau factori de mediu şi implementaţi conform celor patru Stimulentele economice, atunci când sunt utilizate în
E-uri ale prevenirii leziunilor scopuri corecte, sunt destul de eficiente. De exemplu,
• Educaţie conectarea fondurilor de autostradă federale la adoptarea
legilor de a purta cască de motocicletă a motivat statele să
• Executare
adopte astfel de legi şi să impună purtarea căştilor. Aceasta
• Inginerie (Engineering)
a dus la o reducere cu 30% a cazurilor de deces cauzate
• Economie (prin stimulare)
de leziuni la cap. Deşi acest stimulent economic nu mai
este în vigoare, iar ratele deceselor cauzate de leziunile
Educaţia este piatra de temelie a prevenirii leziunilor. cerebrale s-au întors la nivelurile lor anterioare în statele
Eforturile educaţionale sunt relativ simplu de implementat; care şi-au inversat statutul de a purta cască, asocierea
ele promovează dezvoltarea dezbaterilor publice şi ajută la dintre legile de a purta cască şi reducerea deceselor a
aducerea unor probleme în faţa publicului. Fără un public confirmat utilitatea stimulentelor economice în prevenirea
activ şi informat, este posibil ca eforturile executive (de leziunilor. Companiile de asigurări au date clare cu privire
aplicare) ulterioare să eşueze. Educaţia se bazează pe la modelele de comportament care îşi asumă riscurile şi la
premisa că cunoştinţele susţin o schimbare a plăţile din trusturile de asigurare; primele de reducere
comportamentului. Deşi în teorie este atractivă, educaţia sunt disponibile celor care evită comportamentul de
în prevenirea accidentelor a fost dezamăgitoare în asumare a riscurilor.
practică. Cu toate acestea, oferă baza pentru
implementarea strategiilor ulterioare, cum ar fi acea de a
reduce decesele cauzate de accidente cauzate de alcool.
Mothers Against Drunk Driving este o organizaţie care APLICAREA UNUI PROGRAM DE
foloseşte eficient o strategie de educaţie primară pentru a PREVENIRE A LEZIUNILOR –
reduce decesele cauzate de alcool. Prin eforturile lor, un ABORDAREA SĂNĂTĂȚII PUBLICE
public informat şi activ a facilitat adoptarea unor legi mai
stricte de conducere în stare de ebrietate, ceea ce a dus
la o decadă de reducere a accidentelor din cauza Dezvoltarea unui program de prevenire a leziunilor
alcoolului. Pentru ca educaţia să funcţioneze, trebuie să fie implică cinci etape de bază: Analiza datelor, Construirea
direcţionată către grupul ţintă corespunzător, trebuie să coaliţiilor locale, Comunicarea problemei, Dezvoltarea şi
fie persistent şi trebuie să fie legat de alte abordări. implementarea activităţilor de prevenire a leziunilor şi
Exemple mai recente sunt campaniile de prevenire a Evaluarea impactului unei intervenţii.
conducerii sustrase prin legislaţia care interzice utilizarea
smartphone-urilor în timpul conducerii. ANALIZA DATELOR
Executarea este o parte utilă a oricărei strategii eficiente
de prevenire a leziunilor, deoarece, indiferent de tipul de Primul pas este unul de bază: definiţi problema. Acest lucru
traumatism, unele persoane rezistă întotdeauna poate părea de la sine înţeles, dar amploarea şi impactul
schimbărilor necesare pentru a îmbunătăţi rezultatul - comunităţii asupra traumei pot fi evazive, cu excepţia
PREVENIREA LEZIUNILOR 383
cazului în care sunt disponibile date de încredere. Datele DEZVOLTAREA ŞI IMPLEMENTAREA

bazate pe populaţie cu privire la incidenţa leziunilor sunt ACTIVITĂŢILOR DE PREVENIRE A LEZIUNILOR
esenţiale pentru a identifica problema şi pentru a forma o
bază de a determina impactul eforturilor ulterioare de Următorul pas este dezvoltarea şi testarea intervenţiilor.
prevenire a prejudiciului. Informaţiile din certificatele de Acesta este momentul pentru a revizui cele mai bune
deces, statisticile privind descărcarea de gestiune a practici şi, dacă nu există, poate fi adecvat să se dezvolte
spitalului şi / sau departamentului de urgenţă, precum şi programe pilot pentru a testa eficacitatea intervenţiei.
datele registrelor de traumă şi tabelurile de bord sunt, în Rareori este testată o intervenţie fără vreun indiciu că va
mod colectiv, lucruri bune pentru început. funcţiona. Este important să se ia în considerare opiniile şi
valorile comunităţii dacă este acceptat un program de
După identificarea unei probleme de traumă, cercetătorii
prevenire a accidentelor. Punctele finale trebuie definite în
trebuie să-şi definească cauzele şi factorii de risc. Este
avans, iar rezultatele revizuite fără părtinire. Uneori nu
posibil să fie necesară studierea problemei pentru a
este posibilă determinarea eficacităţii unui program de
determina ce tipuri de leziuni sunt implicate şi unde, când
testare, mai ales dacă este vorba despre o intervenţie de
şi de ce apar. Strategiile de prevenire a accidentelor pot
încercare la scară mică. De exemplu, un program de
începe să apară cu aceste informaţii suplimentare. Unele
informare publică cu privire la utilizarea centurilor de
probleme ale traumelor variază de la comunitate la
siguranţă desfăşurate la o şcoală poate fi evaluat prin
comunitate; cu toate acestea, anumiţi factori de risc sunt
monitorizarea traficului şcolar care intră şi iese şi arătând
susceptibili să rămână constanţi peste situaţii şi graniţe
o diferenţă, chiar şi atunci când ratele de utilizare a
socioeconomice. Abuzul de alcool şi alte droguri este un
centurilor de siguranţă din comunitate în ansamblu pot să
exemplu de factor care contribuie probabil să fie omogen,
nu se modifice. Cu toate acestea, implicaţia este clară - o
indiferent dacă trauma este contondentă sau penetrantă,
implementare largă a educaţiei publice privind utilizarea
indiferent dacă locaţia este în interiorul oraşului sau
centurilor de siguranţă poate avea un efect benefic pentru
suburbiile şi dacă apare fatalitatea sau handicapul. Datele
o populaţie controlată a comunităţii. Sondajele telefonice
sunt cele mai semnificative atunci când se compară
nu sunt măsuri fiabile pentru a confirma schimbările de
problema prejudiciului între populaţii cu şi fără factori de
comportament, dar pot confirma că intervenţia a ajuns la
risc definiţi. În multe cazuri, persoanele rănite pot avea mai
grupul ţintă.
mulţi factori de risc, iar populaţiile definite în mod clar pot
fi dificil de rezolvat. În astfel de cazuri, este necesar să se Cu confirmarea faptului că o intervenţie dată poate
controleze pentru variabilele neomogene. efectua schimbări favorabile, următorul pas este
implementarea strategiilor de prevenire a accidentelor.
Din acest punct, posibilităţile sunt vaste.
CONSTRUIREA COALIŢIILOR LOCALE
Coaliţiile comunitare puternice sunt necesare pentru a EVALUAREA IMPACTULUI UNEI INTERVENŢII
schimba percepţia unei probleme şi pentru a proiecta
strategii care pot avea succes într-o comunitate Odată cu implementarea apare nevoia de a monitoriza
individuală. Ceea ce funcţionează într-o comunitate poate impactul programului sau evaluarea acestuia. Un program
să nu funcţioneze în alta, iar cea mai eficientă strategie va eficient de prevenire a leziunilor legat de un mijloc obiectiv
eşua dacă comunitatea vizată pentru intervenţie nu de definire a eficienţei sale poate fi un mesaj puternic
percepe problema ca fiind importantă. pentru public, presă şi organele de forţă. În cele din urmă,
poate rezulta o modificare a ratelor de leziune sau o
schimbare permanentă a comportamentului.
COMUNICAREA PROBLEMEI
Prevenirea leziunilor pare o sarcină imensă şi în multe
Deşi evenimentele de prevenire într-o comunitate pot feluri este. Cu toate acestea, este important să ne amintim
identifica o problemă individuală de traumă şi pot ridica că un medic pediatru din Tennessee a fost capabil să
îngrijorarea publicului, problemele cu profil înalt nu se valideze nevoia de scaune auto pentru copii, iar această
pretează la prevenirea eficientă a leziunii decât dacă fac muncă a dus la prima lege care impunea utilizarea
parte dintr-o strategie mai mare documentată privind scaunelor auto pentru sugari. Un chirurg ortoped din New
controlul leziunilor / prevenirea leziunilor. Coaliţiile locale York a dat mărturie care a jucat un rol important în
sunt o parte esenţială a oricărei strategii de comunicare - realizarea primei legi a centurilor de siguranţă în Statele
nu numai prin puterea cuvântului, ci în proiectarea Unite. Deşi nu toţi furnizorii de servicii medicale sunt
mesajului care este cel mai probabil să fie eficient. Membrii destinaţi să aibă un impact la fel de semnificativ, ei pot
mass-media sunt, de asemenea, parteneri cheie în orice influenţa comportamentele pacienţilor. Măsurile de
plan de comunicare. prevenire a accidentelor nu trebuie să fie puse în aplicare
la scară largă pentru a face diferenţa. Este posibil ca
384 PREVENIREA LEZIUNILOR
furnizorii de servicii medicale individuale să nu poată 10. National Committee for Injury Prevention and
demonstra statistic o diferenţă în propria populaţie de Control. Injury Prevention: Meeting the Challenge.
pacienţi, dar dacă toţi medicii şi alţi furnizori de servicii New York, NY: Education Development Center;
medicale fac ca prevenirea leziunii să facă parte din 1989.
practica lor, rezultatele vor fi semnificative. Pe măsură ce 11. Rivera FP. Traumatic deaths of children in United
se fac pregătirile pentru externarea din spital sau din secţia States: currently available prevention strategies.
de urgenţă, trebuie luată în considerare educaţia Pediatrics 1985;85:456–462.
pacientului şi trimiterea ajutoarelor comunitare pentru a
12. Schermer CR. Alcohol and injury prevention. J
preveni reapariţia leziunilor. Fie că este vorba despre
Trauma 2006;60:447–451.
abuzul de alcool, reîntoarcerea într-un mediu casnic ostil
neschimbat, conducerea motocicletei fără a purta casca 13. Sise MJ, Sise CV. Measuring trauma center injury
sau fumat în timpul alimentării maşinii, există numeroase prevention activity: an assessment and reporting tool.
oportunităţi pentru furnizorii de servicii medicale de a face J Trauma 2006; 60:444–447.
diferenţa în vulnerabilitatea traumelor viitoare ale 14. Smith R, Evans A, Adams C, et al. Passing the torch:
pacienţilor lor. evaluating exportability of a violence intervention
program. Am J Surg 2013;206(2):223–228.
15. Sommers MS, Lyons MS, Fargo JD, et al. Emergency
BIBLIOGRAFIE department-based brief intervention to reduce risky
driving and hazardous/harmful drinking in young
1. American Association for the Surgery of Trauma. adults: a randomized controlled trial. Alcohol Clin
Trauma Prevention Coalition. Trauma Source. Exp Res 2013;37(10):1753–1762.
http://www.aast.org/trauma-prevention- coalition. 16. Spears GV, Roth CP, Miake-Lye IM, et al. Redesign of
Accessed August 3, 2016. an electronic clinical reminder to prevent falls in older
2. American College of Surgeons. Statement on Firearm adults. Med Care 2013;51(3 suppl 1):S37–43.
Injuries (2013). Statements of the College.
https://www.facs.org/about-acs/ statements/12-
firearm-injuries. Accessed August 3, 2016.
3. American College of Surgeons. Injury Prevention and SURSE BIBLIOGRAFICE
Control Position Statements. https://www.
facs.org/quality-programs/trauma/ipc. Accessed
British Columbia Injury Research and Prevention Unit,
August 3, 2016.
Centre for Community Health and Health Research,
4. American College of Surgeons Committee on Vancouver, BC, Canada. www.injuryresearch.bc.ca.
Trauma. Resources for Optimal Care of the Injured
Patient 2014. https://www.facs.org/quality%20 Children’s Safety Network, National Injury and Violence
programs/trauma/vrc/resources. Prevention Resource Center, Education Development
5. Cooper A, Barlow B, Davidson L, et al. Epidemiology Center, Inc., Newton, MA. http://www.
of pediatric trauma: importance of population-based childrenssafetynetwork.org/.
statistics. J Pediatr Surg 1992;27:149–154.
Harborview Injury Prevention and Research Center,
6. Curry P, Ramaiah R, Vavilala MS. Current trends and University of Washington, Seattle, WA. http://depts.
update on injury prevention. Int J Crit Illn Inj Sci washington.edu/hiprc/.
2011;1(1):57–65.
7. Haddon W, Baker SP. Injury control. In: Clark DW, Harvard Injury Control Research Center, Harvard School
MacMahon B, eds. Prevention and Community of Public Health, Boston, MA. www.hsph.
Medicine. 2nd ed. Boston, MA: Little Brown; harvard.edu/hicrc.
1981:109–140.
8. Kendrick D, Mulvaney CA, Ye L, et al. Parenting Injury Control Research Center, University of Alabama–
interventions for the prevention of unintentional Birmingham. www.uab.edu/icrc.
injuries in childhood. Cochrane Database Syst Rev
2013 Mar 28;(3):CD006020. Injury Free Coalition for Kids, Columbia University,
9. Knudson MM, Vassar MJ, Straus EM, et al. Surgeons Mailman School of Public Health, New York, NY. www.
and injury prevention: what you don’t know can hurt injury-free.org.
you! J Am Coll Surg 2001;193:119–124.
Injury Prevention and Research Center, University of San Francisco Center for Injury Research and Prevention,
North Carolina, Chapel Hill. www.iprc.unc.edu. San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.
www.surgery.ucsf.edu/sfic.
Johns Hopkins Center for Injury Research and Policy,
Hampton House, Baltimore, MD. http:// State and Local Departments of Health, Injury Control
www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/ johns- Divisions.
hopkins-center-for-injury-research-and-policy/.National
Center for Injury Prevention and Control. Centers for TIPP Sheets, available from American Academy of
Disease Control, Atlanta, GA. http://www. cdc.gov/injury/. Pediatrics, Elk Grove Village, IL. http://
patiented.solutions.aap.org/Handout-Collection.
aspx?categoryid=32033
BIOMECANICA LEZIUNII
eziunile apar atunci când energia care este mai 3. Pentru fiecare acţiune există o reacţie egală şi
L mare decât toleranţele tisulare este transmisă

corpului uman. Energia transmisă poate fi cinetică,
termică, chimică, radiaţie şi electrică. Biomecanica
4.
opusă, contra-acţiune.
Energia cinetică (EC) este egală cu masa (m) a
obiectului în mişcare înmulţită cu pătratul vitezei
(„bio” care înseamnă viaţă şi „mecanică” însemnând (v) şi împărţită la doi. Prin urmare, chiar şi o
L
mişcare şi forţe) este ştiinţa forţelor interne şi externe creştere modestă a vitezei poate creşte dramatic
care acţionează asupra corpului uman şi a efectelor energia cinetică.
produse de aceste forţe. Biomecanica joacă un rol
important în mecanismele de vătămare, în special în 𝐾𝐸 = (𝑚)(𝑣)
accidentele rutiere.
L
2
Impactul biomecanicii include patru domenii principale de
studiu: (1) înţelegerea mecanismului traumei; (2) stabilirea 5. Forţa (F) este egală cu acceleraţia (sau
nivelurilor de toleranţă umană la impact; (3) definirea decelerarea) înmulţit cu masa: F = ma.
răspunsului mecanic la accidentare; (4) şi proiectarea mai 6. Leziunea depinde de cantitatea şi viteza de
L
multor manechine şi a altor modele biofidele pentru transmitere a energiei, de suprafaţa pe care se
testarea accidentelor. Detaliile evenimentului de aplică energia şi de proprietăţile elastice ale
accidentare pot genera indicii privind identificarea a 90% ţesuturilor pe care se aplică transferul de energie.
din rănile unui pacient. Informaţii specifice pe care medicii
să le aducă cu privire la biomecanică şi mecanismul traumei 7. Mărimea, forma (de exemplu, ascuţită,
includ: contondentă sau zimţată) şi masa dispozitivului
modifică cantitatea de energie transmisă
• Tipul de traumatism (de exemplu, accident ţesuturilor.
rutier, cădere sau leziune penetrantă)
• O estimare a cantităţii de energie transmisă (de
exemplu, viteza vehiculului la impact, înălţimea
căderii şi calibrul şi tipul de armă) TRAUMATISMUL CONTONDENT
• Coliziunea sau impactul pacientului cu obiectul
(de exemplu, maşină, copac, cuţit, bâtă de
Printre modelele obişnuite de traumatism şi tipurile de
baseball sau glonţ)
leziuni identificate cu traumatism contondent includ
Mecanismele de rănire pot fi clasificate ca fiind
contondente, penetrante, termice şi explozii. În toate
cazurile, energia este transferată în ţesut - sau, în cazul • Accidentul rutier atunci când pacientul se află în
degerăturilor, energia (căldura) este transferată din ţesut. vehicul
Următoarele sunt legile mecanicii şi conservării energiei
• Pieton
care ne ajută să înţelegem cum ţesuturile sunt lezate.
• Leziuni ale bicicliştilor
1. Energia nu este nici creată, nici distrusă; cu toate • Atacuri (vătămare intenţionată)
acestea, forma sa poate fi schimbată.
• Căderi
2. Un corp în mişcare sau un corp în repaus tinde
să rămână în acea stare până când interacţionează • Leziune prin explozie
cu o forţă exterioară.

388 BIOMECANIA LEZIUNII
ACCIDENTUL RUTIER vătămare implică o varietate de forţe specifice, inclusiv

forfecarea, forţa şi compresia şi deplasarea laterală.
Accidentele rutiere pot fi împărţite mai departe în (1)
coliziune între pacient şi interiorul vehiculului sau între Impactul posterior
pacient şi un obiect din afara vehiculului, dacă pacientul
este aruncat (de exemplu, arbore sau sol); şi (2) coliziunea Cel mai frecvent, impactul posterior are loc atunci când
dintre organul (organele) pacientului şi cadrul extern al un vehicul staţionează şi este lovit din spate de un alt
caroseriei (compresia sau decelerarea organului). vehicul. Impactul posterior este cel mai frecvent accident
în Statele Unite, dar de obicei cel mai puţin mortal,
Accident ca ocupant al autovehiculului deoarece apare în general la viteză mică. Cu toate acestea,
impactul de mare viteză poate fi grav. Vehiculul oprit,
Interacţiunile dintre pacient şi vehicul depind de tipul inclusiv ocupanţii săi, sunt acceleraţi înainte de energia
accidentului. Şase tipuri de coliziuni ale ocupanţilor transferată la impact. Din cauza apoziţiei spătarului
prezintă scenariile posibile: impact frontal, impact lateral, scaunului cu torsul, torsul este accelerat împreună cu
impact posterior, impact bordul maşinii, rostogolire şi maşina. Din cauza masei şi a inerţiei capului, în absenţa unei
ejecţie. tetiere funcţionale, capul ocupantului nu poate accelera cu
Impactul frontal torsul, ceea ce duce la hiperextensia gâtului. Pot apărea
fracturi ale elementelor posterioare ale coloanei cervicale
Un impact frontal este definit ca o coliziune cu un obiect (fracturi laminare, fracturi ale pediculului şi fracturi ale
din faţa vehiculului, care provoacă o decelerare rapidă. procesului spinos) şi sunt distribuite în mod egal prin
Luaţi în considerare două vehicule identice care circulă cu vertebrele cervicale. Pot apărea fracturi la mai multe
aceeaşi viteză. Fiecare vehicul are aceeaşi energie cinetică niveluri şi se datorează de obicei contactului osos direct.
[EC = (m) (v) / 2]. Un autovehicul loveşte un cap de pod Eşuarea spătarului scaunului în cazul unei lovituri puternice
din beton, în timp ce celălalt frânează la oprire. Vehiculul din impactul din spate poate duce la evacuarea prin spate
la frânare pierde aceeaşi cantitate de energie ca şi vehiculul a ocupanţilor, iar vehiculele lovite din spate se pot deplasa
care se loveşte, dar pe o perioadă mai lungă de timp. Prima înainte şi se pot prăbuşi în alt vehicul din faţa lor, ceea ce
lege a energiei prevede că energia nu poate fi creată sau duce la răni suplimentare.
distrusă. Prin urmare, această energie trebuie transferată
într-o altă formă şi este absorbită de vehiculul care se Impactul de bordul maşinii
loveşte şi de ocupanţii acestuia. Individul din vehiculul ce Un impact de bordul maşinii, faţă sau spate, produce o
frânează disipează aceeaşi cantitate de energie, dar energia variaţie a modelelor de accidentare observate în
este transformată în căldură în frâne şi măreşte frecarea în impacturile laterale şi frontale sau impacturile laterale şi
anvelope şi apare pe o perioadă mai lungă de timp. posterioare.
Impactul lateral Răsturnare
Un impact lateral este o coliziune laterală a unui vehicul. În timpul unei răsturnări, ocupantul fără centură de
Rezultă că ocupanţii care se îndepărtează de punctul de siguranţă se poate lovi de orice parte a interiorului
impact (forţe egale şi opuse). habitaclului. Ocazional pot fi prezise leziuni din punctele
Forţele cu acţiune directă şi decelerare pot provoca atât de impact pe pielea pacientului; cu toate acestea, leziunile
zdrobirea, cât şi leziunea organelor. Şoferul lovit de partea interne apar adesea fără semne externe de traume. În
şoferului prezintă un risc mai mare de răniri pe partea general, acest tip de mecanism produce leziuni mai severe
stângă, inclusiv fracturi de coaste pe stânga, leziuni din cauza impacturilor violente, multiple, care apar în
pulmonare pe partea stângă, leziuni splenice şi fracturi ale timpul răsturnării. Acest lucru este valabil mai ales pentru
scheletului pe partea stângă, inclusiv fracturi pelvine cu ocupanţii fără centuri de siguranţă. Răsturnările au forţe
compresie laterală. Un pasager lovit de partea pasagerului laterale şi centrifuge care duc la impacturi între ocupanţi
vehiculului poate avea parte de leziuni scheletice şi şi ejectări. În plus, răsturnările pot deteriora părţi ale
toracice similare pe partea dreaptă, şi leziunile hepatice vehiculului - cum ar fi acoperişul - care nu sunt proiectate
sunt frecvente. să reziste la sarcini. Piesele vehiculelor avariate pot intra
În coliziunile cu impact lateral, capul acţionează ca o masă în compartimentul ocupantului şi pot provoca vătămări.
mare care se roteşte şi îndoaie lateral gâtul în timp ce Mai mult, într-o coliziune cu mai multe răsturnări, durata
torsul este accelerat dinspre coliziune. Deoarece gâtul are accidentului este mai lungă decât în cazul altor accidente
o mică flexie laterală, pot apărea leziuni grave ale coloanei rutiere.
vertebrale cervicale. Prin urmare, mecanismele de
Aruncarea
BIOMECANICA LEZIUNII 389
Probabilitatea de răni grave creşte cu peste 300% atunci decelerare şi forţe de rotaţie. Coloana vertebrală poate fi,
când ocupantul este aruncat din vehicul. Leziunile pot fi de asemenea, supusă forfecării între elemente fixe şi
suferite în interiorul vehiculului în timpul coliziunii şi la mobile, cum ar fi joncţiunea coloanei vertebrale cervicale
impactul cu solul sau cu alte obiecte. şi toracice şi cea a coloanei toracice şi lombare.
Coliziunea dintre organe Folosirea centurilor de siguranţă
Tipurile de leziuni de coliziune de organ includ leziuni prin Valoarea centurilor de siguranţă în reducerea leziunilor a
compresiune şi decelerare. Utilizarea centurilor de fost atât de bine stabilită încât nu mai este dezbătută. Când
siguranţă este un factor cheie în reducerea leziunilor. s-au utilizat corect, centurile de siguranţă actuale în 3
puncte au demonstrat că reduc fatalitatea cu 65% până la
Leziune de compresie 70% şi produc o reducere de 10 ori a rănilor grave. În
Leziunile de compresie apar atunci când torsul încetează prezent, cea mai mare defecţiune a dispozitivului este
să mai avanseze, dar organele interne îşi continuă refuzul ocupantului de a utiliza sistemul. Un ocupant care
mişcarea. Organele sunt comprimate din spate de peretele nu este poziţionat în mod corespunzător în vehicul nu
toracoabdoinal ce avansează şi de coloana vertebrală, iar beneficiază pe deplin de sistemul de prindere în 3 puncte.
în faţă de structurile anterioare afectate. Leziunea Valoarea dispozitivelor de fixare a ocupanţilor poate fi
miocardică contondentă este un exemplu tipic al acestui ilustrată după cum urmează: Un şofer cu centură şi
tip de mecanism de leziune. vehiculul se deplasează la aceeaşi viteză şi frânează până la
Leziuni similare pot apărea în parenchimul pulmonar şi în oprire cu o deceleraţie de 0,5 × g (16 ft / sec2 sau 4,8 m /
organele abdominale. Într-o coliziune, este instinctiv ca sec2). În timpul 0.01 secunde este nevoie de mecanismul
ocupantul vehiculului să respire adânc şi să ţină respiraţia, de inerţie să blocheze centura de siguranţă şi cuplarea
închizând glota. Compresiunea toracelui produce ruperea şoferului la vehicul, şoferul se deplasează în plus (15,25 cm)
alveolară cu un pneumotorax şi / sau pneumotorax de de 6,1 inch în interiorul habitaclului.
tensiune. Creşterea presiunii intraabdominale poate Airbag-urile au fost disponibile pe scară largă la
produce ruperea diafragmei şi translocarea organelor majoritatea vehiculelor la mijlocul anilor ’90. Cele mai
abdominale în cavitatea toracică. De asemenea, pot apărea frecvente sunt impactul frontal, dar perdelele pentru cap
leziuni de compresie la creier. Mişcarea capului asociată cu şi airbagurile la impact lateral sunt, de asemenea,
aplicarea unei forţe prin impact poate fi asociată cu forţe disponibile pe multe modele mai noi. Disponibilitatea din
rapide de accelerare aplicate creierului. Leziunile de ce în ce mai mare de airbag-uri în vehicule poate reduce
compresie pot apărea, de asemenea, ca urmare a semnificativ leziunile la nivelul capului, pieptului şi
fracturilor de craniu cu depresie. abdomenului suferite în impacturile frontale. Cu toate
acestea, airbag-urile sunt benefice numai în aproximativ
Leziunea prin decelerare 70% din coliziuni. Aceste dispozitive nu sunt înlocuitoare
pentru centura de siguranţă şi sunt concepute ca
Leziunile prin decelerare apar adesea la joncţiunea dispozitive suplimentare de protecţie. Ocupanţii în
structurilor fixe şi mobile. Exemple includ jejunul coliziuni frontale pot beneficia de deschiderea unui airbag,
proximal, ilium distal şi aorta toracică descendentă dar numai la primul impact. Dacă există un al doilea impact
proximală. Structura fixă este fixată în timp ce structura asupra unui alt obiect, airbag-ul este deja deschis şi
mobilă continuă să se mişte. Rezultatul este o forţă de dezumflat şi astfel nu mai este disponibil pentru protecţie.
forfecare. Acest mecanism determină ruperea traumatică Airbag-urile frontale nu oferă niciun fel de protecţie
aortică. Cu o deceleraţie rapidă, aşa cum se întâmplă în împotriva răsturnărilor, prăbuşirii secundare sau
impactul frontal de mare viteză, aorta descendentă impactului lateral sau posterior. Trebuie utilizat sistemul
proximală se află în mişcare în raport cu aorta distală. de centuri în 3 puncte. Airbag-urile laterale sunt în general
Forţele de forfecare sunt cele mai mari acolo unde arcul montate pe scaun, sunt mai mici, disipă energia într-o
şi aorta descendentă stabilă se unesc la ligamentum coliziune cu impact lateral şi oferă o anumită protecţie în
arteriosum. caz de accident lateral. Airbag-urile perdele se deschid de
Acest mecanism de leziune poate provoca, de asemenea, pe şinele de pe acoperiş, sunt mai mari şi rămân umflate
avulsia splinei şi a rinichilor la nivelul pediculelor lor, mai mult timp. Acestea oferă o protecţie îmbunătăţită
precum şi în craniu, când partea posterioară a creierului pentru cap, gât şi piept. Prin faptul că rămân umflate mai
se separă de craniu, rupând vasele de sânge cu hemoragie mult timp, acestea protejează ocupanţii vehiculului în urma
rezultantă. Numeroase ataşamente ale durei, aracnoidului accidentului cu impact secundar şi în faţă. În prezent,
şi pia în interiorul bolţii craniene separă efectiv creierul în protecţia maximă este asigurată numai cu utilizarea
mai multe compartimente. Aceste compartimente sunt simultană atât a centurilor de siguranţă, cât şi a airbag-
supuse unei forţe de forfecare cauzate de accelerare, urilor.
Când sunt folosite corect, centurile de siguranţă pot torsul sunt rănite prin impact cu capota şi parbrizul; iar
reduce rănile. Atunci când folosite incorect - de exemplu, capul, coloana vertebrală şi extremităţile sunt rănite prin
deasupra spinării iliace anterioare / superioare - mişcarea impact cu solul.
înainte a peretelui abdominal posterior şi a coloanei
vertebrale strânge pancreasul, ficatul, splina, intestinul LEZIUNILE CICLIŞTILOR
subţire, duodenul şi rinichiul împotriva centurii din faţă.
Pot apărea leziuni şi laceraţii ale acestor organe. Aşa cum Ciclistii si/sau pasagerii lor pot suporta, de asemenea,
se arată în ◼ FIGURA-1. Hiperflexia pe o centură aplicată compresia, accelerarea/decelerarea si leziunea prin
incorect poate produce fracturi de compresie anterioară forfecare. Ciclistii nu sunt protejati de structura
ale coloanei lombare şi leziuni cu deplasare prin flexie vehiculului sau dispozitivele de siguranţă a transportului în
printr-o vertebră (fracturi Chance). Utilizarea şi care sunt ocupanţii unui automobil. Bicicliştii sunt protejaţi
poziţionarea corectă a sistemului centurii în 3 puncte şi numai de îmbrăcăminte şi dispozitive de siguranţă, cum ar
poziţia corespunzătoare a ocupantului vor reduce riscul fi căşti, cizme şi îmbrăcăminte de protecţie. Doar casca are
de rănire în urma unei coliziuni. capacitatea de a redistribui transmiterea de energie şi de
a reduce intensitatea acesteia, ba chiar această capacitate
LEZIUNILE PIETONILOR este limitată. Evident, cu cât este mai puţin protejat
ciclistul, cu atât este mai mare riscul de rănire. Îngrijorarea
Se estimează că aproape 90% din toate coliziunile pieton- faptului că utilizarea căştilor de biciclete şi motociclete
auto au viteze mai mici de 30 mph (48 km / h). Copiii creşte riscul de rănire sub cap, în special vătămarea
constituie un procent excepţional de mare din cei răniţi coloanei cervicale, nu a fost dovedită.
prin coliziune cu un vehicul, deoarece aceştia „adesea” se Motocicliştii care sunt aruncaţi înainte deseori se rotesc şi
aruncă în mijlocul străzii şi sunt loviţi de un vehicul cu aterizează pe coloana vertebrală toracică superioară,
viteză mai mare. Leziunile toracice, ale capului şi ale fracturând multiple vertebre toracice. Aceşti pacienţi se
extremităţii inferioare (în această ordine) reprezintă cea plâng de obicei de dureri între omoplat sau au un spaţiu
mai mare parte a rănilor suferite de pietoni. paravertebral lărgit pe radiografia iniţială a toracelui.
Leziunile suferite de un pieton implică trei faze de impact: Înainte de a-i aşeza, sa fiţi precauţi. Fracturile pelvine şi a
impactul cu bara de protecţie a vehiculului, impactul cu oaselor lungi sunt de asemenea frecvente.
capota vehiculului şi parbrizul pe măsură ce pietonul se
roteşte în jurul marginii principale a vehiculului şi un CĂDERI
impact final cu solul. Leziunile extremităţii inferioare apar
la impactul cu bara de protecţie a vehiculului; capul şi Similar cu accidentele rutiere, căderile produc vătămări
prin schimbarea relativ rapidă a vitezei (decelerare).
Mărimea rănii într-o cădere este legată de capacitatea
suprafeţei staţionare de a opri mişcarea de avansare a
corpului, suprafaţa la impact şi rezistenţa ţesutului şi a
oaselor. La impact, mişcarea diferenţială a ţesuturilor din
corp provoacă leziunea ţesuturilor. Scăderea vitezei prin
decelerare şi mărirea suprafeţei pe care este disipată
energia creşte toleranţa de deceleraţie prin promovarea
mişcării mai uniforme a ţesuturilor. Sunt importante şi
caracteristicile suprafeţei de contact care opresc căderea.
Betonul, asfaltul şi alte suprafeţe dure cresc rata de
decelerare şi, prin urmare, sunt asociate cu răni mai
severe.
Un alt factor de luat în considerare în determinarea
gradului de rănire după o cădere este poziţia corpului în
raport cu suprafaţa de impact. Ia în considerare aceste
exemple:
◼ FIGURA 1 Centurile de siguranță. Când sunt folosite • Un bărbat cade de la 15 ft (4,5 m) de pe
corect, centurile de siguranță pot reduce rănile. Când sunt
acoperişul unei case, aterizând pe picioare.
folosite incorect, așa cum este arătat aici, pot apărea leziuni la
rupere și lacerații ale organelor. Hiperflexia pe o centură • Un bărbat cade de la 15 ft (4,5 m) de pe
aplicată incorect poate produce fracturi de compresie acoperişul unei case, aterizând pe spate.
anterioară ale coloanei lombare.
FIGURA 1 Centurile de siguran ă. Când sunt folosite
• Un bărbat cade de la 15 ft (4,5 m) de pe la un pneumotorax cauzat de leziuni primare ale exploziei.

acoperişul unei case, aterizând pe ceafă cu gâtul Ruptura alveolelor şi venelor pulmonare produce
în flexie de 15 grade. potenţial de embolie aeriană şi moarte subită. Hemoragia
intraoculară şi detaşările retiniene sunt manifestări oculare
În primul exemplu, întregul transfer de energie are loc pe frecvente ale leziunii primare prin explozie. De asemenea,
o suprafaţă echivalentă cu suprafaţa picioarelor bărbatului; poate apărea ruptura intestinală. Leziunile secundare prin
energia este transmisă prin scheletul axial de la explozie rezultă prin obiecte zburătoare care au lovit un
extremitatea inferioară către pelvis şi apoi pe coloana individ. Leziunile terţiare prin explozie apar atunci când un
vertebrală. Ţesutul moale şi organele viscerale decelerează individ devine proiectil şi este aruncat spre unui obiect
cu o viteză mai lentă decât scheletul. În plus, coloana solid sau sol. Leziunile secundare şi terţiare prin explozie
vertebrală este mai probabil să se flexeze decât să se pot provoca traume tipice mecanismelor penetrante şi,
extindă din cauza poziţiei ventrale a viscerelor abdominale. respectiv, contondente. Leziunile cuaternare prin explozie
În al doilea exemplu, forţa este distribuită pe o suprafaţă includ leziuni termice, leziuni prin zdrobire, probleme
mult mai mare. Deşi poate apărea deteriorarea respiratorii cauzate de inhalarea prafului, fumului sau
ţesuturilor, aceasta este mai puţin severă. În exemplul final, gazelor toxice şi exacerbări sau complicaţii ale afecţiunilor
întregul transfer de energie este direcţionat pe o zonă existente, cum ar fi angina, hipertensiunea arterială şi
mică şi focalizat pe un punct al coloanei cervicale unde este hiperglicemia.
vârful unghiului de flexie. Este uşor de observat cum diferă
rănile în fiecare din aceste exemple, chiar dacă mecanismul
şi energia totală sunt identice.
În rândul populaţiei vârstnice, osteopenia şi fragilitatea TRAUMATISMUL PENETRANT
generală sunt factori importanţi în determinarea gravităţii
leziunii, chiar şi la căderi de „de la înălţime mică”.
Traumatismul penetrant se referă la leziunile produse de
LEZIUNILE PRIN EXPLOZII obiecte străine care pătrund în ţesuturi. Armele sunt de
obicei clasificate în funcţie de cantitatea de energie
Exploziile rezultă din transformarea chimică extrem de produsă de proiectilele pe care le lansează:
rapidă a unor volume relativ mici de materiale solide,
semisolide, lichide şi gazoase în produse gazoase care se • Energie joasă - cuţite sau proiectile aruncate cu
extind rapid pentru a ocupa un volum mai mare decât cel mâna
ocupat de explozivul nedetonat. Dacă nu există obstacole, • Energie medie - pistoale
aceste produse gazoase în expansiune rapidă au forma unei
sfere. În această sferă, presiunea depăşeşte considerabil • Energie înaltă - puşti militare sau de vânătoare
presiunea atmosferică.
Extinderea acestei sfere produce un strat subţire, clar Viteza unui proiectil este cel mai semnificativ factor
definit de gaz comprimat care acţionează ca o undă de şoc determinant al potenţialului său de rănire. Importanţa
la periferia sferei. Presiunea scade rapid, proporţional la vitezei este demonstrată de formula care leagă masa şi
puterea a treia a distanţei, deoarece această undă de viteza cu energia cinetică:
presiune se deplasează departe de locul detonării.
Transferul de energie are loc pe măsură ce unda de şoc
induce oscilaţia în mediul prin care circulă. Faza de (𝑉12 − 𝑉22 )
𝐸𝑛ⅇ𝑟𝑔ⅈ𝑎 𝐶ⅈ𝑛ⅇ𝑡ⅈ𝑐ă = 𝑚𝑎𝑠𝑎 ×
presiune pozitivă a oscilaţiei poate atinge mai multe 2
atmosfere (suprapresiune), dar are o durată extrem de unde V1 este viteza de impact şi V2 este viteza la
scurtă, în timp ce faza de presiune negativă care urmează ieşire sau cea reziduală.
este de durată mai lungă. Această ultimă fază prezintă
fenomenul clădirilor care se prăbuşesc în interior.
Leziunile prin explozii pot fi clasificate în primare, VITEZA
secundare, terţiare şi cuaternare. Leziunile primare prin
explozie rezultă din efectele directe ale undei de şoc şi Capacitatea de rănire a unui glonţ creşte semnificativ peste
sunt cele mai dăunătoare pentru organele care conţin viteza critică de 2000 ft / sec (600 m / sec). La această
gaze. Membrana timpanului este cea mai vulnerabilă la viteză, o cavitate temporară este creată prin comprimarea
efectele exploziei primare şi se poate rupe dacă presiunile ţesutului la periferia impactului, care este cauzată de o
depăşesc 2 atmosfere. În ţesutul pulmonar pot apărea undă de şoc iniţiată de impactul glonţului.
semne de contuzie, edem şi ruptură, ceea ce poate duce
Cavitaţia este rezultatul schimbului de energie între cartuşele cu o cantitate mai mare de praf de puşcă decât
proiectilul în mişcare şi ţesuturile corpului. Cantitatea de amuniţia normală, este concepută pentru a creşte viteza
cavitaţie sau schimb de energie este proporţională cu de ieşire a proiectilului.
suprafaţa punctului de impact, densitatea ţesutului şi viteza Rana la punctul de impact al glonţului este determinată de
proiectilului în momentul impactului. (Vezi ◼ FIGURA-2.) În
funcţie de viteza proiectilelor, diametrul acestei cavităţi • Forma proiectilului („ciuperca”)
poate fi de până la 30 de ori mai mare decât cel al glonţului.
Diametrul maxim al acestei cavităţi temporare are loc în • Poziţia proiectilului în raport cu locul de impact
zona cu cea mai mare rezistenţă la glonţ. Aceasta este, de (răsucit, rotit)
asemenea, acolo unde are loc cel mai mare grad de
• Fragmentare (alice, fragmente de gloanţe,
decelerare şi transfer de energie. Un glonţ tras dintr-un
gloanţe speciale)
pistol cu o salvă standard poate produce o cavitate
temporară de 5 până la 6 ori mai mare decât diametrul
glonţului. Pe de altă parte, leziunile cu cuţitul au ca rezultat Rotirea (orientarea axei longitudinale a proiectilului pe
o cavitate mică sau deloc. traiectoria sa) şi răsucirea creşte suprafaţa glonţului în
raport cu ţesutul cu care contactează şi, prin urmare,
Leziunea ţesuturilor de la un proiectil cu viteză mare poate creşte cantitatea de energie transferată. Gloanţele nu se
apărea la o anumită distanţă de traiectul glonţului în sine. răsucesc în zbor, ci se vor răsuci, deoarece pierd energia
Proiectilele ascuţite, cu crestături mici, în secţiune cinetică în ţesut (◼ FIGURA-3). În general, cu cât mai târziu
transversală, încetinesc la impactul cu ţesutul, ceea ce duce glonţul începe să se rotească după penetrarea în ţesut, cu
la o leziune sau cavitaţie redusă. Proiectilele cu crestături atât este mai profundă leziunea maximă.
mari, în secţiune transversală, cum ar fi gloanţele cu cap
gol care se strivesc sau devin ca o „ciupercă” la impact, Deformarea glonţului şi fragmentarea muniţiei
provoacă mai multe răni sau cavitaţii. semifabricate cresc suprafaţa în raport cu ţesutul şi
disiparea energiei cinetice.
GLOANŢELE
PLĂGILE CU ALICE
Unele gloanţe sunt concepute special pentru a creşte
cantitatea de daune pe care le provoacă. Reamintim că Rănile cauzate de alice impun considerente speciale. Viteza
este transferul de energie către ţesut, timpul în care se de ieşire a majorităţii acestor arme este, în general, 1200
produce transferul de energie şi suprafaţa peste care este ft / sec (360 m / sec), dar masa este mare. După tragere,
distribuit schimbul de energie care determină gradul de proiectilele zboară într-o distribuţie conică de la vârful
leziune a ţesutului. Gloanţele cu capete goale sau armei. La o ţeavă mică sau îngustă, 70% din alice sunt
acoperirile semifaţetate sunt concepute pentru a se distribuite într-un cerc cu diametrul de 30 inch (75 cm) la
aplatiza la impact, crescând astfel suprafaţa lor în secţiune o distanţă de 40 de iarzi (36 m). Cu toate acestea, „focul”
transversală şi ducând la o decelerare mai rapidă şi, în
consecinţă, la un transfer mai mare de energie cinetică.
Unele gloanţe sunt special concepute pentru a se
fragmenta la impact sau chiar pentru a exploda, ceea ce
extinde leziunea ţesuturilor. Amuniţia Magnum, sau
◼ FIGURA 2 Proiectilele ascuțite cu crestături mici în ◼ FIGURA 3 Rotirea (orientarea axei longitudinale a
secțiune se încetinesc la impactul cu țesutul, ceea ce duce la proiectilului pe traiectoria sa) și răsucirea crește suprafața
leziuni sau cavitații reduse. Proiectilele cu crestături mari în glonțului în raport cu țesutul cu care contactează și, prin urmare,
secțiune transversală, cum ar fi gloanțele cu cap gol care se crește cantitatea de energie transferată. În general, cu cât mai
strivesc sau devin ca o „ciupercă” la impact, provoacă mai multe târziu glonțul începe să se rotească după penetrarea în țesut, cu
răni și cavitații. atât este mai profundă leziunea maximă.
este sferic, iar coeficientul de trecere prin aer şi ţesut este BIBLIOGRAFIE
destul de mare. Drept urmare, viteza alicelor sferice scade
rapid după foc şi ulterior după impact. Această armă poate 1. Greensher J. Non-automotive vehicle injuries in
fi letală la distanţă apropiată, dar potenţialul ei distructiv the adolescent. Pediatr Ann 1988;17(2):114, 117–
se disipează rapid pe măsură ce distanţa creşte. Zona de 121.
rănire maximă a ţesutului este relativ superficială, cu 2. Kraus JF, Fife D, Conroy C. Incidence, severity
excepţia cazului în care arma este trasă la distanţă and outcomes of brain injuries involving bicycles.
apropiată. Focurile de la puşcă pot transporta Am J Public Health 1987;77(1):76–78.
îmbrăcăminte şi depozita vata (hârtia sau plasticul care
3. Leads from the MMWR. Bicycle-related injuries:
separă pulberea şi alicea din cartuş) în profunzimea plăgii;
data from the National Electronic Injury
acestea devin o sursă de infecţie dacă nu sunt eliminate.
Surveillance System. JAMA 1987;257:3334,3337.
4. Mackay M. Kinetics of vehicle crashes. In: Maull
PLĂGILE DE INTRARE ŞI IEŞIRE
KI, Cleveland HC, Strauch GO, et al., eds.
Din motive clinice, poate fi important să se stabilească Advances in Trauma, vol. 2. Chicago, IL:
dacă rana este o rană de intrare sau de ieşire. Două găuri Yearbook; 1987:21–24.
pot indica fie două răni separate prin armă de foc, fie 5. Maull KI, Whitley RE, Cardea JA. Vertical
intrarea şi ieşirea unei gloanţe, ceea ce sugerează calea pe deceleration injuries. Surg Gynecol Obstet
care proiectilul ar fi putut-o parcurge în corp. De obicei, 1981;153:233–236.
proiectilele urmează calea celei mai mici rezistenţe odată 6. National Highway Traffic Safety Administration.
ce intră în ţesut, iar clinicienii nu ar trebui să presupună că The Effect of Helmet Law Repeal on Motorcycle
traiectoria glonţului a urmat o cale liniară între rana de Fatalities. DOT Publication HS-807. Washington,
intrare şi ieşire. Identificarea structurilor anatomice care DC: Government Printing Office; 1987:605.
pot fi lezate şi chiar tipul de intervenţie chirurgicală care
7. Offner PJ, Rivara FP, Maier RV. The impact of
trebuie făcută poate fi influenţată de aceste informaţii. La
motorcycle helmet use. J Trauma 1992;32:636–
un număr mic de leziuni glonţul rămâne sau, mai puţin
642.
probabil, este o leziune tangenţială. Clinicienii pot fi
incapabili să identifice cu exactitate plăgile de intrare şi 8. Rozycki GS, Maull KI. Injuries sustained by falls.
ieşire şi nici informaţiile respective nu sunt întotdeauna Arch Emerg Med 1991;8:245–252.
utile. Este mai util să descrieţi locaţia anatomică şi aspectul 9. Wagle VG, Perkins C, Vallera A. Is helmet use
rănilor. beneficial to motorcyclists? J Trauma
1993;34:120–122.
10. Zador PL, Ciccone MA. Automobile driver
fatalities in frontal impacts: air bags compared
with manual belts. Am J Public Health
1993;83:661–666.
IMUNIZAREA LA TETANUS
395
IMUNIZAREA LA TETANUS
Vaccinarea inadecvată a toxoidului împotriva tetanusului şi

PREZENTARE GENERALĂ profilaxia inadecvată a rănilor sunt cei mai importanţi
factori asociaţi cu dezvoltarea tetanusului. Datele de
supraveghere a tetanusului au demonstrat două
T etanusul este o boală necomunicabilă potenţial

fatală cauzată de toxină (tetanospasmin). Este
produs de bacteriile formatoare de spori
Clostridium tetani, un bacil gram-pozitiv anaerob. Sporii
descoperiri interesante: sub 4% dintre cei cu răni acute
care au căutat tratament au primit profilaxie adecvată.
Doar 36,5% au solicitat îngrijiri medicale imediate pentru
rănile lor. Toţi profesioniştii medicali trebuie să cunoască
sunt duri, rezistenţi la căldură şi antiseptici şi se găsesc
T
aceşti factori atunci când oferă îngrijiri pacienţilor răniţi.
omniprezent în sol şi în materiile fecale ale oamenilor şi
Imunizarea la tetanus depinde de starea anterioară de
animalelor. Tratamentul de succes depinde de îngrijirea şi
tratamentul adecvat al plăgilor şi rănilor traumatice şi de imunizare a pacientului şi de natura predispunerii la
prevenire prin imunizarea corespunzătoare a tetanosului. tetanus a plăgii. Următoarele ghiduri sunt adaptate din
literatura de specialitate şi informaţiile sunt disponibile la
T
La nivel mondial, tetanusul reprezintă un milion de
internări în spital. Cele mai multe dintre aceste cazuri sunt
în Africa şi Asia de Sud-Est, dar acestea scad odată cu
iniţiativele de imunizare îndreptate către aceste zone. În
Centrele pentru controlul şi prevenirea bolilor (CDC).
Deoarece aceste informaţii sunt continuu revizuite şi
actualizate pe măsură ce datele noi devin disponibile,
Comitetul Colegiului American de Chirurgi pentru
2012, tetanusul a provocat 213.000 de decese în întreaga
T
Traumă recomandă contactarea CDC pentru cele mai
lume. Majoritatea acestor decese au avut loc în ţările în actuale informaţii şi ghiduri detaliate referitoare la
curs de dezvoltare, iar jumătate au fost nou-născuţi. profilaxia tetanusului şi imunizarea pacienţilor răniţi.
Mortalitatea în aceste zone rămâne ridicată (30% - 70%). Ghidurile naţionale pot varia.
În ţările industrializate, mortalitatea din tetanos este mai
mică. CDC raportează o fatalitate a cazurilor de 13,2% în
Statele Unite. FIZIOPATOLOGIA
Tetanusul poate fi prevenit aproape în întregime, cu
imunizare adecvată. Boala a fost centrală în cadrul
Programului extins de imunizare al Organizaţiei Mondiale Sporii Clostridium tetani se găsesc în sol şi în fecalele
a Sănătăţii (OMS) din 1974. Incidenţa tetanosului scade animalelor şi oamenilor. Sporii intră în corpul prin răni în
atunci când programele de imunizare sunt în vigoare. Din piele şi cresc în condiţii scăzute de oxigen. Rănile care au
păcate, populaţiile sub-imunizate există chiar şi în ţările cu tendinţa de a propaga dezvoltarea sporilor sunt în mod
venituri mari. În perioada de supraveghere din 2001–2008 obişnuit răni prin puncţie şi răni cu distrugerea
în Statele Unite, au fost raportate 233 de cazuri asociate semnificativă a ţesuturilor. Tetanospasmina provoacă
cu 26 de decese. Persoanele de peste 50 de ani au tetanusul prin blocarea căilor inhibitoare (acid gamma-
reprezentat o jumătate din cazuri, iar persoanele de peste aminobutiric), producând impulsuri nervoase excitante
65 de ani au reprezentat 30% din cazuri. Moartea a fost de susţinute care dau naştere la simptomele tipice clinice.
cinci ori mai probabilă la persoanele mai mari de 65 de ani. Odată ce sporii au acces în corp printr-o rană deschisă, ei
Femeile în vârstă prezintă un risc deosebit, deoarece trec printr-o perioadă de incubaţie de la 1 la 2 zile şi până
majoritatea celor peste 55 de ani nu au niveluri de la 7 la 21 de zile. Diagnosticul este de obicei clinic, iar
protecţie a anticorpului tetanic. Diabeticii şi consumatorii tratamentul de susţinere. Prevenirea este elementul
de droguri injectabile sunt alte grupuri cu risc ridicat. principal al tratamentului.
Tetanusul poate apărea în rănile cronice, iar unul din 6 Tipurile de leziuni care pot duce la dezvoltarea
cazuri examinate a fost asociat cu răni cronice. organismelor tetanice includ
• Fracturile deschise

396 IMUNIZAREA LA TETANUS
• Plăgile penetrante adânci (> 1 cm) în plăgile ţesuturilor moi sunt detaliate în ◼ TABELUL-1.
• Configuraţie stelată sau avulsie Cu toate acestea, clinicienii ar trebui să considere că toate
• Răni ce conţin ţesuturi devitalizate rănile sunt expuse riscului de dezvoltare a tetanusului.
• Plăgile de la un proiectil (plăgile prin armă de foc)
• Leziunile termice şi degerăturile PREVENIREA
• Rănile ce conţin corpi străini (în special aşchii de lemn)
• Răni complicate de infecţii piogenice Imunizarea activă este elementul principal al terapiei
• Răni cu leziunea extinsă a ţesuturilor (contuzii sau pentru această boală. Următoarele principii generale
arsuri) pentru medicii care tratează pacienţii cu traumatisme
• Orice rană evident contaminată cu pământ, praf, vizează îngrijirea rănilor chirurgicale şi imunizarea pasivă.
fecale de cal (în special dacă nu a fost dezinfectat local Studiile demonstrează că speranţa ca pacienţii sa-şi
în primele 4 ore) actualizeze vaccinele pentru imunitate poate fi lipsită de
• Reimplantarea unui dinte smuls (deoarece dintele este încredere, ceea ce duce la administrarea excesivă şi
spălat şi curăţat minim pentru a creşte şansele de subadministrarea vaccinelor pentru tetanus.
succes) Supraadministrarea profilaxiei tetanice poate diminua
• Răni sau arsuri care necesită intervenţie chirurgicală răspunsul serologic şi creşte costul îngrijirii, în timp ce sub-
care este amânată cu mai mult de 6 ore tratamentul expune pacienţii la riscul de a dezvolta boala
• Răni sau arsuri care sunt asociate cu sepsis şi la riscul mortalităţii şi morbidităţii. Testele serologice
sunt disponibile pentru a determina nivelurile de anticorpi.
Rănile trebuie curăţate, dezinfectate şi tratate chirurgical
◼ CASETA-1 enumeră potenţialele reacţii adverse cauzate
daca este cazul.
de imunizarea tetanică.
SEMNELE CLINICE ȘI EVOLUȚIA IMUNIZAREA PASIVĂ
Pentru fiecare pacient, trebuie luată în considerare

Impulsurile excitatorii conduc la contracţii musculare imunizarea pasivă cu 250 de unităţi de imunoglobulină
susţinute, care pot fi localizate sau generalizate. tetanică umană (TIG), administrată intramuscular. Dublaţi
Contracţiile pot începe la muşchii din jurul zonei rănite. doza dacă rana este mai veche de 12 ore, există o
Lockjaw (contracţia severă a muşchiului maseter) este contaminare severă sau pacientul cântăreşte mai mult de
caracteristică tetanusului generalizat. Durerea, durerea de 90 kg. TIG oferă o protecţie mai lungă decât antitoxina de
cap şi rigiditatea musculară sunt observate în tetanusul origine animală şi cauzează puţine reacţii adverse. Trebuie
generalizat (80% din cazuri). Insuficienţa respiratorie luate în considerare caracteristicile plăgii, condiţiile în care
cauzată de obstrucţia laringelui şi rigiditatea peretelui a apărut, vechimea plăgii, tratamentul TIG şi starea
toracic este cea mai frecventă cauză directă de deces. anterioară de imunizare activă a pacientului.
Disfuncţia autonomă poate fi de asemenea însoţită de Datorită îngrijorărilor cu privire la imunizarea în masă atât
febră, diaforeză, hipertensiune arterială, aritmii şi la pertussis, cât şi la difterie şi la focare recente ale
hipermetabolism. Spasmele şi instabilitatea autonomă
persistă săptămâni întregi, iar rigiditatea musculară este
prezentă luni întregi.
CASETA 1 EFECTELE ADVERSE DE LA
IMUNIZAREA TETANICĂ
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
• Durere
DEBRIDAREA CHIRURGICALĂ • Nodul palpabil
• Edem
Indiferent de starea activă de imunizare a unui pacient, el • Eritem la locul injectării ce apare până la 20%
sau ea trebuie să primească imediat îngrijiri chirurgicale • Reacție de hipersensibilitate de tip II cu edem sever și
minuţioase - inclusiv îndepărtarea tuturor ţesuturilor eritemul brațului injectat de la 2 până la 8 ore de la
injecție. (De obicei se rezolvă fără sechele.)
devitalizate şi a corpurilor străine - pentru toate rănile.
• Simptomele generale de inapetență, febră, dureri de
Dacă se pune problema adecvării debridării plăgii sau
cap sunt mai puțin frecvente; dispneea, urticaria,
există o leziune prin puncţie, lăsaţi rana deschisă şi nu o angioedemul și reacțiile neurologice sunt rare.
suturaţi. O astfel de îngrijire este esenţială ca parte a • Șoc anafilactic de la 0.6 până la 3 doze pe milion
profilaxiei împotriva tetanusului. Caracteristicile clinice
tradiţionale care influenţează riscul de infecţie cu tetanus
IMUNIZAREA LA TETANUS 397
TABELUL 1 RECOMANDĂRILE IMUNIZĂRII ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ
VÂRSTA ANAMNEZA VACCINĂRII RĂNI CURATE, MICI CELELALTE RĂNI

(ANI)
0 până la 6 ani Vaccinare DTaP necunoscută sau DTaP DTaP

neactualizată în funcţie de vârstă TIG
Vaccinare DTaP actualizată în funcţie Fără indicaţii Fără indicaţii
de vârstă
7 până la 10 ani Vaccinare DTaP necunoscută sau Tdap şi actualizarea Tdap şi actualizarea
neactualizată vaccinării vaccinării
TIG
Vaccinare efectuată DTaP şi < 5 ani Fără indicaţii Fără indicaţii
de la ultimul vaccin
Vaccinare efectuată DTaP şi  5 ani Fără indicaţii Td, dar Tdap este preferabil
de la ultimul vaccin dacă copilul are 10 ani
11 ani şi peste Vaccinare necunoscută sau < 3 doze Tdap şi recomandaţi Tdap şi actualizarea
(* dacă este ce conţin toxina tetanică actualizarea vaccinării vaccinării
însărcinată vezi TIG
nota de mai jos)
3 sau mai multe doze de toxina Fără indicaţii Fără indicaţii
tetanică şi < 5 ani de la ultimul vaccin
3 sau mai multe doze de toxina Fără indicaţii Tdap este preferabil (dacă
tetanică şi 5 – 10 ani de la ultimul încă nu s-a efectuat) sau Td
vaccin
3 sau mai multe doze de toxina Tdap este preferabil Tdap este preferabil (dacă
tetanică şi > 10 ani de la ultimul vaccin (dacă încă nu s-a încă nu s-a efectuat) sau Td
efectuat) sau Td
* Femeile însărcinate: ca parte a îngrijirii standard pentru tratarea plăgilor pentru a preveni tetanusul, un vaccin care
conţine toxina tetanică ar putea fi recomandat pentru tratamentul plăgii la o femeie însărcinată dacă au trecut 5 ani
sau mai mult de la vaccinul Td anterior. În cazul în care la o femeie însărcinată este recomandată un vaccin Td,
furnizorii de servicii medicale ar trebui să administreze Tdap. Sursa: https://www.cdc.gov/disasters/disease/tetanus.html
ambelor, Tdap (tetanus, difterie şi pertussis) este considerare istoricul vaccinării şi tipul plăgii, iar ◼ FIGURA-
preferabil faţă de Td (tetanus şi difterie) pentru adulţii care 1 oferă un ghid sumar al profilaxiei tetanice în gestionarea
nu au primit niciodată Tdap. Td este preferabil faţă TT de rutină a plăgilor.
(toxina tetanică) pentru adulţii care au primit Tdap
anterior sau când Tdap nu este disponibil. Dacă TT şi TIG
sunt administrate împreună, administraţi toxina tetanică BIBLIOGRAFIE
adsorbită, mai degrabă decât toxina tetanică, pentru
utilizare numai pentru injecţie (vaccin lichid). Când toxina 1. Advisory Committee on Immunization Practices.
tetanică şi TIG sunt administrate simultan, utilizaţi seringi Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among
şi locuri separate. Dacă pacientul a primit vreodată o serie adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria
de trei injecţii de toxină tetanică, TIG nu este indicat, cu toxoid and acellular pertussis vaccine
excepţia cazului în care rana este considerată predispusă recommendations of the Advisory Committee on
la tetanus şi are mai mult de 24 de ore. Tabelul 1 prezintă Immunization Practices (ACIP) and recommendation
recomandările bazate pe vârstă pentru vaccinare, luând în
398 IMUNIZAREA LA TETANUS
Ghid sumar de profilaxie a tetanusului

în managementul de rutină a plăgii
EXAMINAŢI PLAGA
O plagă curată, mică EXAMINAŢI PLAGA Toate celelalte plăgi (contaminate cu

murdărie, fecale, salivă, pământ;
rănile înțepate; avulsiile; rănile
rezultate de la obiecte căzute sau
La pacient s-a efectuat La pacient s-a efectuat
vaccinarea primară pentru vaccinarea primară pentru
1,7 1,7
tetanus și difterie? tetanus și difterie?
NU/Necunoscut DA NU/Necunoscut DA
2,3,4 A fost ultima Administrați acum vaccinul A fost ultima
Administrați vaccinul azi.
vaccinare făcută în și imunoglobuline vaccinare făcută în
Instruiți pacientul să facă vaccinarea ultimii 10 ani? 2,4,5,6,7 ultimii 5 ani?
corespunzătoare vârstei. tetanice (TIG)
NU DA NU DA
Administrați vaccinul azi. 2,4 Azi nu trebuie vaccinat. Administrați vaccinul azi. 2,4 Azi nu trebuie vaccinat.
Pacientul trebuie vaccinat la Pacientul trebuie vaccinat cu Pacientul trebuie vaccinat la
Pacientul trebuie vaccinat cu
un interval de 10 ani de la următoarea doză, conform un interval de 10 ani de la
următoarea doză, conform
ultima vaccinare. calendarului. ultima vaccinare.
calendarului.
1 4
O vaccinare primară constă din 3 doze de vaccin ce conține tetanus sau Tdap* este preferabil la persoanele de la 10 la 64 de ani ce folosesc
difterie (DTaP / DTP / Tdap / DT / Td). Adacel1 sau 10 ani și mai în vârstă care folosesc Boostrix1 care
2 anterior nu au primit Tdap.
Vaccinul corespunzător vârstei
• DTaP pentru sugari și copiii de la 6 săptămâni până la 7 ani (sau Td este preferabil toxoidului tetanic (TT) pentru persoanele de la 7
DT pediatric dacă vaccinul la pertussis este contraindicat); la 9 ani, sau > 65 de ani numai dacă Adacel1 este disponibil, sau cei
• Toxoidele Tetanus-Difeteria (Td) pentru copiii de la 7 la 9 ani; și > care au primit Tdap anterior. Dacă TT este administrat, un produs
65 de ani; TT absorbit este preferabil față de TT lichid. (Toate produsele
• Tdap pentru persoanele de le 10 până la 64 de ani dacă folosesc DTaP/DTP/ Tdap/DT/Td conțin toxoid tetanic absorbit.)
Adacel1 sau de 10 ani și mai în vârstă dacă folosesc Boostrix1, cu 5
Administrați TIG 250 U IM pentru toate vârstele. Acesta poate fi și
excepția dacă persoana anterior a primit o doză de Tdap.* trebuie administrat simultan cu vaccinul anti-tetanus.
3
Ne vaccinarea sau TIG este recomandată pentru sugarii < 6 săptămâni cu 6
Pentru sugarii < 6 săptămâni, pentru plăgile „murdare” (alte plăgi
plăgi curate și mici. (Nici un vaccin nu este permis pentru sugarii < 6
decât cele curate, mici) este recomandat TIG (fără vaccin).
săptămâni.)
7
* Vaccinele Tdap: Persoanele infectate cu HIV ar trebui sa primească TIG indiferent de
anamneza de imunizare la tetanus.
Adacel (Sanofi) este permisă pentru persoanele de la 11 până la 64 de ani.
Boostrix (GSK) este permisă pentru persoanele de la 10 ani și mai mult.
1
Numele comercial este folosit cu scop de clarificare și în nici un fel ca
reclamă pentru oricare din produse.
◼ FIGURA 1 GHIDUL SUMAR AL PROFILAXIEI TETANICE ÎN GESTIONAREA DE RUTINĂ PLĂGILOR.

Preluat de la Minnesota Department of Health Immunization Program.
2. of ACIP, supported by the Healthcare Infection 4. Centers for Disease Control (CDC). Tetanus
Control Practices Advisory Committee (HICPAC), surveillance-United States, 2001–2009. MMWR
for use of Tdap among health-care personnel. MMWR 2011;60:365–396.
2006;December 15;55(RR-17):1–37. 5. CDC. Updated recommendations for use of tetanus
3. Bakole I, Danesi M, Oluwasdamilola O, et al. toxoid reduced diphtheria toxoid and acellular
Characteristic and outcome of tetanus in adolescent pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory
and adult patients admitted to the Lagos University Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR
Teaching Hospital between 2000 and 2009. J Neurol 2011;60:13–15.
Sci 2012;323: 201–204. 6. CDC. Updated recommendations for use of tetanus
toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular
IMUNIZAREA LA TETANUS 399
pertussis (Tdap) vaccine in adults aged 65 years and 10. McVicar, J. Should we test for tetanus immunity in all
older-Advisory Committee on Immunization emergency department patients with wounds? Emerg
Practices (ACIP), 2012. MMWR 2012;61:468–470. Med J 2013;30: 177-179.
7. CDC. Updated recommendations for the use of 11. Rhee P, Nunley MK, Demetriades D, et al. Tetanus
tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and and trauma: a review and recommendation. J Trauma
acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women- 2005;58:1082–1088.
Advisory Committee on Immunization Practices 12. U.S. Department of Health and Human Services,
(ACIP), 2012. MMWR 2013;62:131-135. Centers for Disease Control and Prevention.
8. Collins S, White J, Ramsay M, et al. The importance Tetanus.
of tetanus risk assessment during wound https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/tetanus/index.htm
management. ID Case Rep 2015;2:3-5.
9. Laurichesse H, Zimmermann U, Galtier F, et al.
Immunogenicity and safety results from a randomized
multicenter trial comparing a Tdap-IPV vaccine
(REPEVAX®) and a tetanus monovalent vaccine in
healthy adults: new considerations for the
management of patients with tetanus-prone injuries.
Human Vaccines & Immunotherapeutics 2012;8:12:
1875-1881.
EXEMPLU FIŞĂ
Pagina 1 din 8
Pagina 1 din 8
Pagina 1 din 8
Pagina 1 din 8
402 EXEMPLU FIŞĂ
Pagina 2 din 8
Pagina 2 din 8
Pagina 2 din 8
Pagina 2 din 8
EXEMPLU FIŞĂ 403
Pagina
Pagina
3 din
1 din
8 8
404 EXEMPLU FIŞĂ
Pagina 4 din 8
Pagina 4 din 8
Pagina 4 din 8
Pagina 4 din 8
EXEMPLU FIŞĂ 405
Pagina 5 din 8
Pagina 5 din 8
Pagina 5 din 8
Pagina 5 din 8
406 EXEMPLU FIŞĂ
Pagina 6 din 8
Pagina 6 din 8
Pagina 6 din 8
Pagina 6 din 8
EXEMPLU FIŞĂ 407
Pagina 7 din 8
Pagina 7 din 8
Pagina 7 din 8
Pagina 7 din 8
408 EXEMPLU FIŞĂ
Pagina 8 din 8
Pagina 8 din 8
Pagina 8 din 8
Pagina 8 din 8
EXEMPLU FIŞĂ 409
Unele spitale utilizează înregistrări medicale electronice

pentru a documenta rezultatele evaluării traumelor.
Exemplul de mai jos arată fereastra de introducere a
datelor pentru documentarea examinării primare.

ATLS Manualul Studentului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ATLS Manualul Studentului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EDIŢIA X

Copyright© 2018 American College of Surgeons

Tipărit în Statele Unite ale America.

Manual de curs Advanced Trauma Life Support®

fie însoţită de simbolul de drept comun al dreptului de

Cursul continuă să folosească aplicaţia

Peter F. Ehrlich, MD, FACS Neil G. Parry, MD, FACS, FRCSC

Robert J. Winchell, MD, FACS John P. Sutyak, EdM, MD, FACS

MEMBRII ASOCIAŢI AI COMISIEI COOPERĂRI CU COMITETUL PENTRU

Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, FACS Michael Murray, MD

Megan L. Brenner, MD FACS Clark West, MD FACR

Oscar D. Guillamondegui, MD, MPH, FACS

Lewis E. Jacobson, MD, FACS

Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS

COOPERĂRI INTERNAŢIONALE CU COLABORAREA MEDICILOR DE

Karen J. Brasel, MD, FACS Christopher Cribari, MD

Christopher S. Kang, MD, FACEP

Wesam Abuznadah, MD, MEd, FRCS(C ), FACS,

Jacqueline Bustraan, MSc Catherine Wilson, MSN, ACNP-BC, CEN

Marzellus Hofmann, MD, MME Mary Asselstine, RN

Lesley Dunstall, RN Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN

United States Switzerland

Jameel Ali, MD, MMedEd, FRCSC, FACS Bertil Bouillon, MD

Director, Pediatric Trauma; Director, Surgical Education Chiangmai

Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, United States

Trauma Medical Director HCA Continental Division; United States

Fergal Hickey, FRCS, FRCSEd, DA(UK), Aaron Joffe, DO, FCCM

Deborah A. Kuhls, MD, FACS Katherine Martin, MBBS, FRACS

Sunir Kumar, MD Sean P. McCully, MD, MS

Nnamdi Nwauwa, MSCEM, MPH, MBBS UCSD Medical Center

Albert Pierce Kennith Sartorelli, MD, FACS

United States Gary Vercruysse, MD, FACS

David Skarupa, MD, FACS James Vosswinkel, MD, FACS

Gonzalo Tamayo Robert Winchell, MD, FACS

Nottingham Charles Aprahamian, MD, FACS

Gregory J. Jurkovich, MD, FACS William F. McManus, MD, FACS

Raymond R. Price, MD, FACS Richard C. Simmonds, DVM, MS

Leonard J. Weireter Jr., MD, FACS

1. Demonstra conceptele şi principiile evaluărilor

Conform celor mai actuale informaţii de la Organizaţia

Descrisă pentru prima dată în 1982, distribuţia trimodală

DEZVOLTAREA ŞI RĂSPÂNDIREA RĂSPÂNDIREA INTERNAŢIONALĂ

1. Trataţi cea mai mare ameninţare la viaţă.

dezvoltarea şi testarea pe teren a conceptului Advanced http://www.acepnow.com/article/trauma- obstetric-

121. Oyetunji TA, Chang DC, et al. Redefining hypotension com/contents/treatment-and-prevention-of

ANEXA A: Traumatismul Ocular....................................................................................................... 257

Cuvânt înainte........................................................... v CAPITOLUL 2. CĂILE AERIENE ŞI

Resurse Suplimentare 58 Examenul Secundar 120

Leziuni ce Pun în Pericol Membrul 156 Respiraţia 195

Diferenţele Anatomice 228 ANEXE

0 Repetaţi evaluarea primară cât mai frecvent pentru a identifica orice

După ce citiţi acest capitol şi înţelegeţi componentele

1. Explicaţi importanţa pregătirii prespitaliceşti si 8. Explicaţi tehnicile de management folosite în

ratamentul pacienţilor cu traumatisme severe

◼ FIGURA 1-2 Schema de decizie la triajul pacienților

Planificarea în prealabil a sosirii pacientului traumatizat

• Este disponibilă o zonă de resuscitare pentru pacienţii

Stricarea • Testarea regulată a echipamentului

tensionat sau/şi hipovolemie profundă. În cazul Cateterele Urinare

schimbarea stării de stabilitate a pacientului poate induce

Rezultatele • Asiguraţi-vă ca pulsoximetrul este În timpul fazei de resuscitare şi examinării primare,

fiziologice ce nu se încadrează în modele uzuale descries şi

TABELUL 1-1 MECANISMELE TRAUMEI ŞI PATTERN-UL LEZIUNII SUSPECTATE