TRAUMATISMELE LA COPII

1.Noţiuni de epidemiologia traumatismelor la copii.

Traumatismele constituie încă, o cauza foarte frecventa de deces in rândul copiilor si
adolescenţilor sub vârsta de 15 ani, dar si o cauza majora de suferinţe si infirmităţi ulterioare in
rândul acestora. Daca moartea unui copil traumatizat, altfel sănătos si normal dezvoltat este
tragica, nu mai mic este efectul asupra sistemului de îngrijiri medicale al celor cu leziuni
cauzatoare de infirmităţi, respectiv al celor care vor necesita un întreg program de îngrijiri speciale
si de masuri de reabilitare. Epidemiologia traumatismelor studiază deci, cauzele si condiţiile de
producere ale traumatismelor, precum si masurile necesare prevenirii acestora.

1.1.Frecventa. Leziunile traumatice reprezintă, in medie, 1/3 din cazurile prezentate intr-un
serviciu de chirurgie si ortopedie pediatrica si aproximativ 20% din totalul internărilor dintr-un an.
Raportul de frecventa baieti/fete, pentru toate traumatismele este de aproximativ 2/1, dar creste in
favoarea băieţilor pentru o serie de accidente (arme de foc, arme albe, motocicleta/bicicleta,
accidente sportive). Frecventa accidentelor prin vehicul cu motor este net mai mare in mediul
urban, decât in cel rural , in care frecventa maxima este a traumatismelor prin căderi accidentale
sau prin accidente casnice.

1.2.Cauzele provocatoare. Primele cinci cauze provocatoare de leziuni traumatice in tara noastră
sunt:
 accident de autovehicul-pieton
 căderi accidentale
 accident de autovehicul-pasager
 accidente casnice/incendii
 agresiune.
In schimb, intr-o tara dezvoltata, cu aglomerări urbane numeroase, cum ar fi S.U.A., pe primele
trei locuri se situează accidentele de autovehicul-pasager/şofer, înecul si, respectiv accidentele de
autovehicul-pieton, urmând apoi incendiile casnice si agresiunile.
Aproximativ 90% din leziunile traumatice la copii se datorează traumatismelor închise (strivire,
compresiune, deceleraţie) si doar 10% traumatismelor deschise. Tabelul următor prezintă sintetic
mecanismul de producere si tipul de traumatism, precum si procentul din totalul
traumatismelor:

13
Tabel Nr. 3

TRAUMATISME INCHISE PROCENT

Accidente de autovehicul (pieton) 23

Accident de autovehicul (pasager) 17

Accident de vehicul (bicicleta, moto, altele) 11
Căderi accidentale 28
Altele 15

1.3. Mecanismele de producere a traumatismelor închise:

 Strivirea-corpul copilului este împins împotriva unei suprafeţe solide, imobile (zid, platforma)
sau a unui obiect in mişcare ce apasă corpul copilului.
 Compresiunea-prezenta unei forte vectoriale, de mişcare, aplicata corpului copilului (roata de
autovehicul peste corpul copilului), ceea ce adaugă un factor de mişcare însoţit de un efect
secundar de sfâşiere (rupere).
 Deceleraţia sau acceleraţia-cel mai frecvent mecanism, in care nu numai corpul copilului
devine un proiectil, ci si diverse organe sau segmente ale corpului sunt puse in mişcare in
funcţie de masa lor, ducând la posibile smulgeri/secţionări ale unor ligamente sau sisteme de
ancorare ale unor organe vasculare (ligamentul Treitz, zona ileo-cecală , ligamenul arterial al
aortei toracice).
Traumatismele închise se asociază foarte frecvent cu traumatisme cranio-cerebrale de diverse
grade, evaluarea pacienţilor cu un grad de afectare a stării de conştiinţă prezentând serioase
dificultăţi de comunicare, iar absenta feed-back-ului rezonabil la un copil traumatizat pune
serioase probleme in obţinerea unor date ce pot completa rapid tabloul clinic. Aceste aspecte
impun organizarea unor servicii permanente de urgenta pentru copii, cu personal suficient si
instruit pentru a stabiliza si pune in afara pericolului aceşti pacienţi.
1.4. Prevenirea traumatismelor. Este un capitol ce constituie o politica prioritara in tari
dezvoltate (SUA, Germania, Marea Britanie, Franţa, Belgia, Elveţia etc.), iar masurile de
prevenţie ocupa un segment important din politica sanitara a acestor tari, alocându-se fonduri
speciale acestei activităţi. Mobilul acestei importante acordate masurilor de prevenţie a
accidentelor este exprimat cel mai elocvent si mai plastic de expresia “un gram de prevenţie
este mai valoros decât un kilogram de tratament”. Iniţial au fost apreciate ca suficiente
pentru realizarea unui program eficient de prevenţie a traumatismelor la copii, trei elemente,
respectiv (1) legislaţia, care sa moduleze proiectarea unei (2) tehnologii adecvate si (3)
elementul educaţional, care sa se îngrijească de restul problemelor. Ulterior a fost adăugat,
pentru a întări eficienţa celorlaltor trei , al (4)lea element-avertizarea prin inscripţionare
accentuata (etichete, ambalaje speciale, etc.). Un exemplu revelator in acest sens îl constituie
scăderea drastica a incidenţei traumatismelor in timpul jocului sau sporturilor prin purtarea
căştilor de protecţie (bicicleta, skate-board, role, etc.) si a accidentelor casnice, otrăvirilor
accidentale prin inscripţionarea reliefata si ambalaje speciale pentru medicamente si substanţe
potenţial dăunătoare, in tarile sus menţionate. In concluzie, prevenirea traumatismelor începe cu
prevenirea acelor situaţii care ar putea genera accidente, respectiv prevenirea rănirilor grave in
cursul unor accidente inevitabile.

14
2. Evaluarea primara si îngrijirile de urgenta in traumatismele la copii.
Scopul acestor evaluări este dat de stabilirea cat mai prompta a acelor masuri terapeutice de
urgenta, necesare salvării vieţii si stabilizării funcţiilor vitale ale copilului traumatizat. Aceste
priorităţi sunt grupate, cel mai frecvent, intr-un program cunoscut sub iniţialele ATLS
(Advanced Trauma Life Suport) sau Program avansat de resuscitare in traumatisme, aplicat
in centre spitaliceşti specializate, de echipe medico-chirurgicale antrenate special. Acest
program este o etapa superioara a programului de masuri de baza, de resuscitare in traumatisme
(BTLS), aplicat la locul accidentului de orice persoana instruita in acest sens (personal medical,
paramedici, ambulanţieri, poliţişti, pompieri etc.). Programul ATLS a fost dezvoltat de
American College of Surgeons, preluat si aplicat nu numai in SUA, ci si in Canada, America
Centrala si de Sud, Marea Britanie, Israel, Australia si Irlanda si, de curând si de celelalte tari
europene. Acest program arata priorităţile tratamentului de urgenta, bazate pe acele leziuni
traumatice care pot ameninţa cel mai mult viata. De exemplu, pacientul va beneficia foarte
puţin daca o fractura a unei extremităţi va fi îngrijita înaintea asigurării libertăţii căilor
respiratorii si îndepărtarea unei obstrucţii care, netratată poate duce la deces in 3-4 minute, iar
un soc hipovolemic sever poate provoca decesul in aproximativ 10 minute.

 Priorităţile tratamentului de urgenta, in traumatismele grave, au fost codificate in câteva

etape, notate prescurtat cu primele litere ale alfabetului, corespunzătoare iniţialei etapei
respective, pentru uşurinţa însuşirii lor : A (Airways=Căile Aeriene), B(Breathing=Ventilaţia),
C (Circullation=Circulaţia sângelui), D (Disable=Deficienţe Neurologice),
E(Expose=Examinarea completa a pacientului).
 A. Menţinerea cailor aeriene si imobilizarea coloanei cervicale, cele doua manevre
iniţiale reduc riscul mobilizării intempestive a unei posibile fracturi de coloana cervicala,
pe de lata parte fac posibila identificarea precoce a unei obstrucţii de cai aeriene superioare
(CAS), ca singura leziune majora ce poate ameninţa viata si care necesita identificarea
imediata. Condiţiile anatomice locale specifice sugarului si copilului, factori care,
combinaţi duc la îngustarea si mai accentuata a CAS si care, in prezenta hiperextensiei sau
hiperfelxiei capului pot favoriza obstrucţia acestora, sunt:
 regiunea supraglotică mai îngusta prin prezenta limbii relativ voluminoase si prin
hipertrofia amigdalelor si vegetaţiilor adenoide din nazofaringe;
 laringele mic, de consistenta scăzuta, situat anterior si mai sus in regiunea cervicala;
 corzile vocale cu orientare caudala, antero-posterioară;
 poziţia in uşoara flexie a capului, la copil in decubit dorsal, prin prezenta unor bose
occipitale mai proeminente.
Manevre de eliberare si dezobstruare a CAS:
 îndepărtarea din CAS a resturilor de sânge, vărsătura, etc., prin aspiraţia acestora, urmata
de administrare de oxigen;
 eliberarea CAS prin uşoara înclinare a capului spre spate, in poziţie de “adulmecare”,
poziţie care îndepărtează laringele de structurile din jur;
 pentru pacienţii comatoşi, se recomanda utilizarea unei pipe oro-faringiene (pipa Guedel),
nu insa si la pacienţii conştienţi, dat fiind pericolul unei vărsaturi si a aspirării
conţinutului gastric in caile respiratorii;
 daca cu aceste manevre CAS au fost eliberate si menţinute in siguranţa se poate trece la
punctul B, iar daca nu s-a reuşit menţinerea dezobstuarii se poate practica, cu prudenta,

15
 intubaţia endo-traheală, după evaluarea dimensiunilor traheei, in funcţie de vârsta
copilului;
 imobilizarea coloanei cervicale, realizata atât prin (1) contenţie manuala in ax, in cursul
manevrelor de eliberare sau protezare a CAS, cat si prin (2) dispozitive speciale: blocuri
de lemn sau plastic dur, atele cervicale.

 B. Asigurarea unei ventilaţii eficiente. Situaţiile care pot pune in pericol funcţia
respiratorie in cursul traumatismelor, sunt:
 pneumotoraxul cu supapa,
 pneumotoraxul deschis,
 hemotoraxul masiv,
 tamponada cardiaca,
 voletul costal,
 contuzia pulmonara masiva.
Evaluarea funcţiei respiratorii se poate face prin:
 simpla examinare a toracelui copilului traumatizat,
 auscultaţia, pentru copil cel mai indicat in regiunea axilara,
 monitorizarea pentru (1) saturaţia in oxigen (oximetria) si (2) CO2 in aerul expirat
(capnograma).
 Deplasarea mediastinului spre una din părţi, cu posibilitatea jenării întoarcerii venoase
la nivelul cordului.
 Pneumotoraxul sau hemotoraxul, necesita plasarea unui drenaj pleural:
 in spaţiul 2 intercostal, linia medio-claviculara, pentru aer (pneumotorax),
 in spaţiul 4 sau 5 intercostal, linia axilara medie sau anterioara, pentru lichid
(hemotorax).
 Voletul costal, ca si la adult ridica, in primul rând, necesitatea tratamentului contuziei
pulmonare însoţitoare:
 contuzie masiva, cu ventilaţie deficitara, necesita intubaţie endo-traheală,
administrare de oxigen cu umidificare corespunzătoare si evitarea înfundării sondei
de intubaţie cu cheaguri de sânge;
 voletul costal necesita efectuarea unui blocaj anestezic intercostal cu xilină 1%,
novocaină, bupivacaină 0,5%, pentru a ameliora insuficienta respiratorie datorata
durerii severe.
 C. Evaluarea statusului cardio-circulator necesita cunoaşterea unor date de fiziologie a
copilului, pentru a evita identificarea tardiva a sângerărilor oculte, pe de o parte şi a şocului
hipovolemic, pe de alta parte:
 volumul sanguin al copilului este variabil cu vârsta, 90 ml/kg la nou născut, 80ml/kg la un
an si 70ml/kg, valoarea de la adult, la copilul pre-pubertar;
 răspunsul sistemului cardio-vascular la hipovolemie are aceleaşi caracteristici de baza,
indiferent de vârsta, diferenţa de răspuns dintre un copil mic si un adult de vârsta medie fiind
data, nu de mediatorii răspunsului la soc, ci de vasele de sânge care transporta volumul
vascular-vârsta are ca rezultat apariţia insuficientei vasculare periferice si a ischemiei
cardiace prin ateroscleroză;
 tahicardia constituie ce mai simplu răspuns, detectabil clinic, din partea sistemului vascular
la o pierdere de 15-25% din volumul sanguin total;

16
  spre deosebire de adulţi, organismul copiilor este capabil sa-si menţină o tensiune arteriala
relativ normala, in prezenta unei hipovolemii progresive, prin vasoconstricţie adrenergica a
arterelor de calibru mic si mijlociu, ca răspuns la creşterea rezistentei vasculare periferice,
alături de tahicardie si scăderea progresiva a debitului cardiac;
 vasoconstricţia, ca răspuns fiziologic la hipovolemie, este depăşită când pierderea de volum
sanguin ajunge la 40% din volumul total, moment in care presiunea arteriala scade
brusc.
Organele cele mai importante, în cursul şocului hipovolemic, şi care pot fi folosite pentru a
monitoriza statusul vascular sunt: inima, creierul, rinichii si tegumentele. In tabelul 2 este
sistematizat răspunsul pe sisteme si organe la pierderi din volumul sanguin, la copil:

Tabel nr.4
Precoce, 25% din Prehipotensiv, 25% Hipotensiv, 40% din
volumul sanguin din volumul sanguin volumul sanguin
CARDIAC Puls slab, filiform, Creşterea alurei Hipotensiune,
alura ventriculara ventriculare. tahicardie sau
crescută. bradicardie.
SNC Letargic, iritabil, Scade nivelul de Comatos.
confuz, agitat. conştienta, răspuns
lent la durere.
TEGUMENTE Reci, umede. Cianotice, reumplere Palide, reci.
capilara încetinita,
extremităţi reci.
RENAL Diureza scăzuta. Uree sanguina Diureza absenta.
crescută.

Evaluarea statusului circulator la copiii traumatizaţi include determinarea prezentei si calităţii

pulsului central si periferic, alurei ventriculare, reumplerii capilare, culorii si
temperaturii (calităţii perfuziei) tegumentelor, la care se adaugă starea de conştienta,
presiunea arteriala si diureza.
In prezenta semnelor de soc hipovolemic sever se impun o serie de masuri terapeutice:
 instalarea unei sonde uretro-vezicale, pentru monitorizarea diurezei;
 persistenta hemoragiei dintr-o sursa externa va fi controlata mai bine prin presiune directa la
locul hemoragiei, decât prin pensarea oarba a unei întregi zone, in speranţa pensării vasului
sângerând;
 hemoragia intraabdominala dintr-o fractura de bazin, spre exemplu, este dificil de controlat,
existând posibilitatea controlării intr-o oarecare măsura printr-un dispozitiv special,
pneumatic, antişoc (PASG);
 o data hemoragia controlata, se poate trece la resuscitarea hidro-electrolitica corecta,
endovenoasă, prin introducerea unor catetere venoase, periferice sau centrale, locurile de
elecţie pentru accesul vascular venos la copil fiind, in ordinea preferinţei:
 vena safenă internă, la gleznă,
 venele de la plica cotului (medio-cefalica sau medio-bazilica),
 vena cefalica, in 1/3 superioara a braţului,
 vena jugulara externa,

17
  calea intraosoasă (etremitatea proximală tibie, la copii sub 6 ani),
 vene subclavie sau jugulară internă (percutan, metoda Seldinger).
 volumul iniţial de perfuzat va înlocui 25% din volumul de sânge al copilului, cu soluţii
cristaloide (Glucoza 5-10%, soluţie Ringer), intr-un bolus iniţial de 20ml/kg;
 daca semnele vitale încep sa se normalizeze, dar se deteriorează din nou, se administrează un
al doilea bolus de 20ml/kg, din aceleaşi soluţii, iar daca in continuare este necesara
administrarea de lichide pentru menţinerea unui status hemodinamic relativ normal, se
prefera administrarea de sânge sau derivate de sânge (masa eritrocitară), izo-grup, izo-Rh
sau O(I)-Rh negativ.;
 indicatorul major pentru o intervenţie chirurgicala de urgenta îl constituie răspunsul
fiziologic la resuscitarea volumului de sânge pierdut: lipsa unui răspuns fiziologic, prin
revenirea la un status circulator normal sau aproape normal, intr-un timp relativ
scurt, face inutila administrarea, in continuare, a înlocuitorilor de volum, in absenta
stopării sursei de hemoragie!

 D. Evaluarea statusului neurologic. Răspunsul copilului la traumatizarea SNC este

semnificativ diferita de cea a adultului, traumatisme minore putându-se manifesta prin
simptome instalate precoce: vărsărturi, apnee, pierderea stării de conştienta.
Pe de alta parte, caracterul leziunilor este, de asemeni, diferit la copil fata de adult, leziuni
masive fiind mai puţin frecvente la copii, la care, de obicei sunt prezente leziuni mai uşoare:
 rar, hematom subdural sau epidural,
 frecvent, hemoragie subarahnoidiană, manifestata prin (1)cefalee, (2) redoare de ceafa si (3)
subfebrilităţi.
Manifestările date de leziuni ale SNC pot fi mascate sau imitate de manifestări din partea altor
organe, de exemplu: copilul hipovolemic sau hipoxic nu prezintă un nivel normal al stării de
conştienţă, iar metoda cea mai simpla de a determina prezenta unei leziuni a SNC o constituie
normalizarea funcţiilor de la punctele A,B si C. Starea de conştienta poate fi determinata după
următoarele criterii: prezent si orientat, răspunde la stimuli verbali, răspunde la stimuli
dureroşi, areactiv.

E. Examinarea. O examinare completa si sistematica a copilului traumatizat nu poate fi făcuta

decât cu pacientul complet dezbrăcat, cu specificarea ca orice manevra sa fie făcuta cat mai blând
si examinarea sa aibă loc intr-o camera cu temperatura ambianta adecvata pentru a evita
hipotermia.

3.Evaluarea radiografica primara

Cele mai indicate radiografii, in perioada de evaluare primara a unui copil traumatizat, sunt:
 radiografia de coloana cervicala laterala (de profil), cu tracţiune in jos a braţelor pentru
vizualizarea ultimelor vertebre cervicale si a vertebrei T1;
 radiografia toracica, mai ales la pacienţii care au necesitat intubaţie traheala sau drenaj
toracic;
 radiografia abdominala, cu atenţie deosebita pentru scheletul bazinului.

18
4.Scorurile in traumatologie.
Pentru eficientizarea si rapiditatea evaluării rezultatelor obţinute in urma acestor faze
primare, au fost imaginate si utilizate in practica o serie de scoruri in traumatologie. Cele mai
utilizate la copil sunt: Scorul de Traumatologie Pediatrica (PTS) si Scala Glasgow pentru
gradul de coma, la copii.

Tabel nr.5 Scorul de Traumatologie Pediatrica (PTS)

VARIABILA
COMPONENTA +2 +1 1
Greutatea 20kg 10-20kg 10kg
Caile aeriene Normale Pot fi dezobstruate Nu pot fi eliberate
superioare si menţinute libere sau menţinute libere
SNC Prezent Obnubilat Comatos
PA sistolica 90mmHg 50-90mmHg 50mmHg
Plăgi Nici una Minore Majore sau
deschise penetrante
Fracturi Nici una Una singura, Deschisa sau
închisa. fracturi multiple.
Interpretare: +2= leziune absenta sau minora
+1= leziune majora
1= leziune critica, potenţial cu risc vital.
Scor total cu valori de la +12= leziune absenta sau minora,
pana la 6= leziune fatala.
Cu cat valoarea PTS este mai mica, cu atât leziunea traumatica este mai severa.

Tabel nr. 6 Scala Glasgow pentru gradul de coma, la copil.

DESCHIDEREA OCHILOR SCOR

Peste 1an Spontana Sub 1an Spontan 4
La stimuli verbali La Strigat 3
La stimul dureros La Durere 2

19
 Nici o reacţie Nici o reacţie 1
CEL MAI BUN RASPUNS MOTOR
Spontan (executa comenzi verbale) - 6
Localizează durerea provocata 5
Retracţie la stimul dureros 4
Flexie anormala la stimul dureros (decorticare) 3
Extensie anormala la stimul dureros (decerebrare) 2
Nici un răspuns 1
CEL MAI BUN RASPUNS VERBAL
Peste 5 ani Orientat, răspunde la 2-5 ani Cuvinte si fraze coerente, corecte. 5
Întrebări
Dezorientat, răspunde la Cuvinte inadecvate, incorecte.
întrebări. 4
Confuz, cuvinte neadecvate. Plânge sau tipa. 3
Incoerent, sunete neinteligibile. Geme. 2
Nici un răspuns. Nici un răspuns. 1

0-23 luni Zâmbeşte, gângureşte, plânge liniştit. 5

Plânge agitat. 4
Plânge anormal, tipa. 3
Geme. 2
Nici un răspuns. 1

Scor total: 13-15 contuzie cerebrala uşoara 13-14 contuzie cerebrala uşoara sugari
9-12 contuzie cerebrala medie 3-8 contuzie cerebrala grava (coma).

TRAUMATISMELE TORACICE LA COPII

Traumatismele toracelui (TT) sunt relativ rare la copil (4,4%), având însă consecinţe serioase, cu
leziuni severe de obicei, asociate frecvent cu politraumatisme, de cele mai multe ori fiind prezent
si un traumatism cranian, care face dificila atât stabilirea gravitaţii leziunilor, cat si aplicarea
precoce a îngrijirilor terapeutice necesare. Traumatismele toracelui la copil diferă de cele ale

20
adultului ca tip de traumatism si prognostic. Daca aproximativ 20% din decesele la adulţi apar la
distanta de traumatism, la copii decesele la distanta de un TT sunt sub 1%, in schimb mortalitatea
prin acest tip de traumatisme este aproape dubla la copii fata de adulţi. Particularităţile TT
pediatrice sunt corelate cu o serie de condiţii anatomice specifice copilului, astfel:
 toracele este foarte compliant datorita elasticităţii scheletului si conţinutului crescut de
cartilaj;
 diametrul antero-posterior al cutiei toracice este mai mic;
 frecventa mai mare a leziunilor interne, fără leziuni ale scheletului (fracturi costale
rare);
 mediastinul mult mai mobil, mai ales la sugari si copii mici, cu consecinţele:
 in pneumotoraxul închis (“cu supapa”) se produce o deplasare mare a cordului, cu
angularea vaselor mari, reducerea întoarcerii venoase sistemice la nivelul inimii,
scăderea debitului cardiac, având ca efect reducerea perfuziei tisulare periferice;
 deplasarea mediastinului comprima plămânul, cu angularea traheei si deteriorarea si
mai mult a condiţiei copilului;
 accesul vascular dificil, de preferat descoperirea si cateterizarea venei safene interne la
glezna sau rădăcina coapsei (triunghiul Scarpa), dar este contraindicata plasarea unui
cateter venos central in vena subclavie, datorita riscului de producere a unui
pneumotorax sau lezare a venei subclavii;
 un răspuns frecvent al copilului, la traumatism, îl constituie aerofagia si tahipneea,
având ca rezultat: dilataţia gastrica, reducerea mişcărilor diafragmului, respectiv
accentuarea tulburărilor de ventilaţie; situaţia este exacerbata de ileusul reflex, cu
distensia abdominala si mai accentuata, iar pentru înlăturarea distensiei gastrice si
prevenirea aspiraţiei prin vărsătura, se recomanda plasarea unei sonde nazo-gastrice.
Frecventa diverselor tipuri de TT la copil este redata de următoarea diagrama:
Tipuri de traumatisme toracice:
Contuzie toracica

Leziune intrapleurală

Fractura costala

Leziune cord/vase mari

Leziune intrapulmonară
0 10 20 30 40
50%

1. Leziuni ale peretelui toracic. Aceste sunt, de obicei, reprezentate de contuzii sau leziuni
ţesuturilor moi (plăgi), rar sunt prezente fracturi costale, puse in evidenta de durere la palpare, dar
si cu respiraţia, cu limitarea mişcărilor toracice si însoţită de un grad de insuficienta respiratorie.
Tratamentul consta in:
 analgetice, pentru dureri moderate,

21
  blocaj nervos intercostal, cu Xilină 1% sau marcaină
0,25%, pentru dureri severe,
 fracturile costale necesita aproximativ 6 săptămâni
pentru vindecare completa (bandaj elastic lat).
Voletul costal este rar prezent la copii. Mecanismul de producere consta in fractura mai multor
coaste adiacente ce determina mişcări paradoxale ale peretelui toracic. Consecinţele clinice
constau in: jena respiratorie si hipotensiune. Mişcările paradoxale ale peretelui cu respiraţia sunt
datorate presiunii negative intratoracice, in inspir si pozitive in expir. Ventilaţia deficitara duce
la hipoxie, iar deplasarea mediastinului jenează întoarcerea venoasa sistemică si comprima
plămânul. Tratamentul consta in:
 intunbaţie endotraheală si ventilaţie asistata,
 oxigenoterapie,
 fixarea chirurgicala a voletului costal.

2. Contuzia pulmonara, prin traumatism închis, determina:

 hemoragie si edem parenhimatos,
 hipoxie si creşterea şuntului intrapulmonar,
 insuficienta respiratorie potenţiala.
Barotrauma este rezultatul încercărilor de a ameliora ventilaţia unui pacient cu deficit respirator,
prin creşterea presiunii de insuflaţie si care poate duce, in cele din urma la fibroză pulmonara.
Diagnosticul de contuzie pulmonară poate fi suspicionat in prezenta hipoxiei asociata unei
radiografii toracice normale. Tomografia computerizata poate oferi elemente precise pentru
diagnosticul unei leziuni intrapulmonare si poate pune in evidenta un pneumotorax ce nu a
putut fi decelat pe o radiografie simpla.
Tratamentul :
 intubaţie endotraheala si ventilaţie mecanica cu PEEP,
 blocaj neuro-muscular pentru a eficientiza beneficiile ventilaţiei asistate,
 realizarea unei osmolarităţi serice intre 290 si 300mOsm, pentru cazurile
severe,
 antibiotice, pe baza culturilor din aspiratul pulmonar.

3. Leziuni intrapleurale.

3.1.Pneumotoraxul. Clinic, copilul poate fi asimptomatic sau cu insuficienta respiratorie severa.

Examenul clinic poate evidenţia leziuni tegumentare (echimoze, escoriaţii), emfizem
subcutanat, murmur vezicular diminuat sau abolit de partea respectiva si hipersonoritate la
percuţie, semne de insuficienta respiratorie: tahipnee, paloare, cianoza.

22
 Fig.1. Pneumotorax drept
Radiografia toracica evidenţiază:
 prezenta aerului in spaţiul pleural si colapsul plămânului de aceiaşi parte;
 in pneumotoraxul “cu supapa” se adaugă deplasarea mediastinului,
compresia plămânului contralateral si depresia diafragmului de aceiaşi
parte
Tratamentul:
 pentru copilul asimptomatic, cu pneumotorax sub 15%, se recomanda
observaţia clinica, fără drenaj toracic, aerul rezorbindu-se spontan,
 peste 15% pneumotorax, se recomanda toracostomie sau drenaj pleural, cu
tub de 12 Fr. pentru sugari si copii mici, sau 20 Fr. pentru copii mai mari,
plasat in spaţiul II intercostal, pe linia medioclaviculară,
 pentru pneumotoraxul cu supapa, aspiraţie pe ac si apoi drenaj pe tub
toracic,
 in cazul unui pneumotorax deschis, prin plaga penetranta se suturează
plaga, se drenează toracele la distanta de plaga si se administrează
antibiotice.
3.2.Hemotoraxul. Este rezultatul lezării unui vas intercostal asociat unei fracturi costale, de cele
mai multe ori , lezarea vaselor mari intratoracice fiind foarte rara la copii. Acumularea unei
cantităţi mai mari de sânge in cavitatea pleurala poate avea ca rezultat hipotensiunea arteriala,
astfel ca un copil traumatizat care devine hipotensiv fără o cauza aparentă de pierdere
sanguină trebuie suspectat de un hemotorax, acesta fiind frecvent asociat cu un pneumotorax
(pe radiografia toracica apare nivel hidro-aeric).

Fig.2 Hemotorax stâng Hemopneumotorax drept

Tratamentul consta in:

23
  plasarea unei cai venoase, foarte important de realizat înaintea oricărei
alte manevre,
 evacuarea sângelui intrapleural prin toracostomie cu drenaj pleural, in
spatiul 4-5 intercostal, pe linia axilara medie, cu monitorizarea cantităţii
de sânge evacuat:

Fig.3 Incizia tegumentului. Traiect spaţiul intercostal. Plasarea tubului de

drenaj.

Precauţii la efectuarea unui drenaj pleural pentru hemopneumotorax:

 evacuarea rapida a sângelui din cavitatea pleurala poate agrava
hipovolemia si avea ca rezultat stopul cardiac,
 o sângerare pe tubul de dren toracic cu un debit de 1-2ml/kg corp impune
efectuarea unei toracotomii pentru controlul hemostazei.
3.3. Chilotoraxul. Este rezultatul lezării canalului toracic, de obicei prin hiperextensia trunchiului,
având ca rezultat acumularea de chil limfatic in mediastin sau spaţiul pleural. Diagnosticul este
stabilit, de obicei, tardiv, acumularea chilului necesitând un anumit timp pana la declanşarea
fenomenelor respiratorii si consta in aspirarea, la puncţia toracica, de lichid albicios, lactescent.
Tratamentul consta in:
 iniţial, toracostomie cu drenaj toracic, asociat cu administrarea orala de
trigliceride cu lanţ mediu sau cu nutriţie parenterala totala, pentru a
diminua fluxul de chil;
 infectarea, cu empiem toracic, este improbabila, date fiind calităţile
bacteriostatice ale chilului;
 tratamentul chirurgical este indicat numai după 4-6 săptămâni de
tratament conservator si consta in ligatura canalului toracic.

4. Tamponada pericardica (TP). Apare prin acumularea de sânge in cavitatea pericardica, in

urma unei leziuni traumatice a miocardului, la sugari insa, poate apare si prin disecţia aerului in
cavitatea pericardica, in cursul unei barotraume (hiperinflaţia pulmonara in cursul ventilaţiei
artificiale). Consecinţele imediate sunt scăderea întoarcerii venoase si diminuarea debitului
cardiac.
Diagnosticul TP:
 dificil la copiii mici,
 hipotensiunea se menţine in ciuda reechilibrării hidroelectrolitice,
 distensia venelor de la baza gatului, creşterea presiunii venoase centrale
(PVC) si vasoconstricţia periferică pot sugera diagnosticul de TP,

24
  pulsul paradoxal este greu de pus in evidenta la copil,
 o radiografie toracica este puţin edificatoare, in schimb,
 examenul cu ultrasunete (echocardiografia) poate pune in evidenta
prezenta lichidului in cavitatea pericardica,
 in absenta acestui mijloc de diagnostic, se practica o pericardiocenteză,
atât cu scop diagnostic, cat si terapeutic, evacuarea unei cantităţi de sânge
incoagulabil sau de aer ducând la ameliorarea simptomatologiei cardio-
vasculare.

5. Asfixia traumatica. Este rezultatul compresiunii directe a peretelui toracic sau abdominal
superior, ca atunci când copilul este călcat in picioare de o mulţime sau este călcat de roata unui
vehicul. Mecanismul implica o anumita anticipare a traumatismului, având ca rezultat închiderea
glotei, contractarea musculaturii toraco-abdominale si inspiraţia profunda. Presiunea exercitata
asupra toracelui este transmisa la nivelul venelor cave superioare si inferioare, datorita absentei
valvelor. Clinic, fata si gatul devin cianotice, cu peteşii la nivelul capului, gatului, toracelui si,
uneori si al braţelor. Adesea sunt prezente edeme periorbitare si hemoragii subconjunctivale si
retiniene:

Fig.4 Asfixie traumatică

Copilul este dezorientat, tahipneic, prezintă hemoptizie sau insuficienţă respiratorie.
Diagnosticul este evident prin discrepanţa dintre partea superioară a corpului, care este pletorică
si partea inferioară palidă. Evoluţia este, de obicei, autolimitată, simptomatologia ameliorându-
se treptat şi dispărând în câteva săptămâni.

6.Traumatismele diafragmului.
Acestea sunt, de asemeni, rezultatul traumatismelor la nivelul peretelui toracic inferior sau
abdominal superior, cel mai frecvent de partea stânga. Presiunea intraabdominală creşte
suficient ca să determine ruptura diafragmului si pătrunderea viscerelor abdominale în torace,
având ca rezultat încarcerarea viscerelor sau insuficienţa respiratorie.
Diagnosticul este sugerat de o radiografie toracică, cu evidenţierea stomacului şi a sondei
nazogastrice la nivelul hemitoracelui stâng. Uneori diagnosticul de ruptură de diafragm nu este
evidenţiat de la început pe o radiografie toracică, fenomenele respiratorii sau încarcerarea
viscerelor abdominale fiind diagnosticate cu întârziere, necesitând intervenţie chirurgicala de
urgenţă pentru reducerea viscerelor in cavitatea abdominală, sutura diafragmului şi drenaj
toracic.

25