UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“GR. T. POPA”- IAȘI

REZUMAT TEZĂ DOCTORAT

REPERE ANATOMO-IMAGISTICE ALE APARATULUI

RESPIRATOR ÎN ATI ȘI ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF. UNIV. DR. MIHAI DINU SCUTARIU

DOCTORAND
DR. MONICA- LILIANA ȘTEFAN

IAȘI 2012

1
CUPRINS

INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I
DATE GENERALE ALE APARATULUI RESPIRATOR
I.1.DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR
I.1.1.Modificări ce survin după naștere
I.1.2.Anomalii în dezvoltarea aparatului respirator
I.2.DEZVOLTAREA FEȚEI
I.2.1Derivatele mugurilor faciali
I.2.2.Anomalii în dezvoltarea feței
I.3.DEZVOLTAREA GÂTULUI, A REGIUNII BRANHIALE ȘI
A GURII
I.3.1.Anomalii în dezvoltarea regiunii branhiale
I.3.2.Derivatele pungilor branhiale interne și externe și a câmpului
mezobranhial
I.4.ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
I.4.1.Anatomia funcțională a aparatului respirator
I.4.2.Anatomia clasică a laringelui
I.4.3.Endolaringele
I.5. ANATOMIA IMAGISTICĂ
I.5.1. Radiografia pulmonară
I.5.2. Bronhoscopia
I.5.3. Tomografia computerizată (CT)
I.5.4. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM )

2
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL II
II.1. CONSIDERAȚII GENERALE PRVIND INTUBAȚIA DIFICILĂ
II.2. MATERIAL ȘI METODĂ
II.2.1.Studiul anatomo-imagistic la copil pentru predicția de
intubație dificilă
II.2.2. Studiul anatomo-imagistic la adult pentru predicția de
intubație dificilă
II.3.REZULTAT
II.3.1. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la copil (Lotul I)
II.3.2. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la adult (Lotul II)
II.3.3. Studiul secundar privind incidența hiperostozei coloanei
cervicale ca element de prognostic negativ pentru intubația dificilă
(Lotul III)
II.4.DISCUȚII
CAPITOLUL III – CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

3
 1.INTRODUCERE

Sfârşitul secolului al XX-lea reprezintă progrese remarcabile ale specialităţii

ATI (Anestezie Terapie Intensivă) şi mai nou a specialităţii Urgențe Medico-
Chirurgicale, ca domenii medicale cu valenţe tehnice deosebite.
Dezvoltarea permanentă a specialităţii ATI în ţara noastră, încununată de
câţiva ani de înfiinţarea secţiilor UPU (Unitate de Primire a Urgențelor) în cadrul
tuturor spitalelor, ne demonstrează continuarea luptei pentru o nouă calitate a
medicinei româneşti, prin creşterea numerică a celor care o practică, bagajul lor de
cunoştinţe însoţită de o bună ţinută profesională care aduce un suflu nou în
practicarea medicinei.
Explorarea imagistică de ultima oră (CT, RMN), abordarea unor afecţiuni şi
regiuni anatomice de graniţă, impun acestor specialităţi o perfecţionare continuă care
să dea posibilitatea unui tratament medical eficient, îndrăzneţ, minim invaziv în
condiţii de maximă siguranţă.
Puţine ramuri ale medicinei sunt atât de expuse interferării cu medicină legală
ca specialitatea ATI sau specialitatea UPU, situaţie la care contribuie :
- agresivitatea metodelor specifice de lucru;
- variabilitatea răspunsurilor la droguri;
- gravitatea cazuisticii;
- extinderea conceptului de responsabilitate medicală, aplicat unor situaţii în
care se cere un diagnostic de precizie (de multe ori instantaneu), urmat de
terapeutica cea mai adecvată.
Toate aceste posibilităţi, pot căpăta uneori şi caracter juridic, mai ales în urma
unui accident grav, care culminează cu decesul pacientului în timpul manevrelor
medicale, anesteziei, responsabilitatea fiind uneori extinsă şi în perioada internării pe
secţie sau în perioada postoperatorie. Cele mai discutabile situaţii, apar atunci când
se poate întrezări atitudinea neconformă, rezultat al greşelii, erorii, eşecului
profesional, augmentate prin factori de risc (previzibili sau intrevizibili).
Eroarea este generată de o falsă cunoaştere, provenind din condiţiile de
apariţie a afecţiunii, simptomatologiei intricate, tare asociate, lipsa posibilităţilor de

4
investigare, toate aceste eventualităţi ,,acutizate’’ în caz de accident sau de
complicaţii. Eroarea, nu aparţine lipsei pregătirii profesionale sau incompetenței, ci
împrejurărilor sau convergenței de împrejurări nefavorabile.
Ca viitor medic practician în specialitatea ,,Medicina de Urgență’’, am ales
această temă în scopul aprofundării cunoştinţelor de anatomie clinică, topografică şi
imagistică, pentru identificarea variantelor anatomice a structurilor aparatului
respirator, valorificând şi elementele de embriologie menite să explice originea
variantelor respective şi a anomaliilor de structură şi de conformaţie la care se
adaugă şi patologia, care pot avea implicaţii în IOT (intubaţie orotraheală) şi
abordarea pacientului cu afecţiune a aparatului respirator.
Valorificarea constructivă a tehnicilor imagistice, combinate cu metode de
reanimare vitale (intubaţia orotraheală şi nazotraheală , traheotomia, ventilaţia
mecanică) a permis intervenţia eficientă şi rapidă în cazuri extreme din ,,Medicina de
Urgenţă’’ permiţând salvarea unor vieţi considerate fără şansă. Intubaţia dificilă este
una din problemele majore care ocupă o paletă largă de specialităţi medicale
(Medicină de Urgență, ATI, pneumologie, ORL, chirurgia oro-maxilo-facială,
neurochirurgie) surescitând şi numeroase discuţii, protocoale pentru a reduce la
minimum implicaţiile etice medicale şi medico-legale.
Căile respiratorii care implică o intubație dificilă în situațiile de urgență
reprezintă cea mai importantă provocare pentru medicii urgentiști și anesteziști.
Responsabilitatea fundamentală a medicului urgentist și anestezist este de a proteja
și menține permeabilitatea căilor respiratorii pentru un schimb adecvat de gaze la
nivel alveolar. Incapacitatea de a controla permeabilitatea căilor respiratorii și a
ventila pacientul în mod eficient (SpO2< 90%) poate duce la complicații grave care
au un impact imediat asupra calității vieții sau chiar la decesul pacientului prin hipoxie
cerebrală.
Societatea Americană de Anestezie (ASA) definește intubația dificilă ca fiind
incapacitatea unui anestezist instruit de a insera sonda de intubație în trahee prin
laringoscopie convențională necesitând mai mult de 3 tentative de intubație
orotraheală (IOT) și/sau în mai mult de 10 minute. 1

IOT dificilă neanticipată este principala cauză a morbidității și mortalității în

anestezia pacienților. 2

Există un număr mare de studii care au încercat să stabilească incidența IOT

dificile. În 1995, Jimson și colab. au afirmat că incidența IOT dificilă la pacienții

5
supuși unor intervenții chirurgicale cu anestezie generală este estimată a fi între 1-
18%, iar eșecul intubării fiind aproximat la 0,05 – 0,35% din pacienți. 3
Studii recente
afirmă că aproximativ 30% din cazurile soldate cu decese, la pacienții la care
laringoscopia și IOT au fost dificile sau imposibile, s-au datorat leziunilor cerebrale
prin hipoxie cauzată de incapacitatea asigurării unei căi respiratorii permeabile și
4 5
eficiente. ‘’

Plecând de la ideea că este importantă selecționarea pacienților posibil greu

de intubat, evaluarea preoperatorie a căilor respiratorii poate fi acompaniată de
diferite măsurători, remarci anatomice sau teste clinice non-invazive. 6

În acest context scopul principal al acestui studiu a fost cartografierea

principalelor repere anatomo-imagistice ale aparatului respirator ce pot deveni factori
de predicție pentru o intubație dificilă. În acest studiu am utilizat evaluarea clinică,
endoscopică și radiologică a pacienților într-un protocol standard. Analiza datelor a
fost efectuată separat împărțind lotul de pacienți în adulți și copii pentru o mai bună
integrare a particularităților anatomice specifice.
Am încercat astfel pe baza studierii unui vast material bibliografic actualizat şi
pe baza experienţei profesionale să elaborez o lucrare ce va fi de ajutor celor care
sunt nevoiţi să se confrunte în practica zilnică cu diferite cazuri ce necesită
management rapid şi urgent al căilor respiratorii (în special medicii specialişti de
medicină de urgenţă şi ATI) în vederea uşurării predicţiei intubaţiei dificile şi a
creşterii randamentului manevrelor de resuscitare.
Tema aleasă mi-a permis un studiu temeinic anatomo-clinic a structurilor
abordate prin diverse tehnici de urgenţă la nivelul aparatului respirator şi mi-a dat
posibilitatea confirmării imagistice a regiunilor explorate. Studiile efectuate pot
contribui la perfecţionarea lucrului în echipă pe care medicina de urgenţă îl impune.
Am ales această temă în speranţa că un grad mai înalt de cunoaştere a
anatomiei aparatului respirator cu toate variantele sale, structurale, funcţionale şi
patologice va permite să reducă riscul vital al incidentelor şi accidentelor în practica
medicinei de urgenţă, să îmbunătăţesc calitatea actului medical situaţie în care chiar
şi secundele contează.
Vreau să mulțumesc pe această cale tuturor celor care au contribuit la
realizarea acestei lucrări de doctorat.

6
 Țin să mulțumesc Domnului Profesor Universitar Dr. Mihai Dinu Scutariu din
cadrul Catedrei de Anatomie a UMF “Gr. T. Popa” – Iași pentru șansa acordată de a
efectua această lucrare de doctorat cât și pentru indicațiile și timpul prețios pe care
l-a acordat acestei lucrări.
De asemenea doresc să mulțumesc Domnului Prof. Dr. Enescu Dan Mircea
Șeful Secției de Chirurgie Plastică, Domnului Dr. Rusu Florin, medic primar Șef
Secție ATI, Doamnei Dr. Brădeanu Ana Maria – medic specialist neonatologie și
medic primar pediatru Spitalului de Urgențe pentru Copii “Grigore Alexandrescu” din
Bucureşti, Domnilor: Conferențiar Dr. Dan Gheorghe, Dr. Borangiu Andrei și Dr.
Buruiană Andrei- Spitalul Clinic de Urgențe pentru Copii “Maria S. Currie” din
Bucureşti pentru ajutorul și sprijinul acordat în conducerea studiilor clinice și
reperarea cazuisticii folosite.
În plus aduc mulțumiri Doamnelor Doctor Chiriță Adina, Diaconu Emilia și
Mătura Teodora, medici primari imagistică și radiologie medicală, din cadrul Centrului
Medical Unirea BucureștI (acual-Rețeaua privată de sănătate ,, Regina Maria ’’),
compartimentul ,,Radiologie și Imagistică medicală’’ și Doamnei Doctor Mella Corina,
medic primar ORL, pentru sprijinul acordat în evaluarea imagistică a pacienților din
lotul studiat.
În cele din urmă dar nu în ultimul rând doresc să mulțumesc părinților și
familiei mele care m-au înțeles și m-au sprijinit moral asigurându-mi liniștea
sufletească necesară elaborării unei lucrări de asemenea anvergură.

7
 2. MATERIAL ŞI METODĂ

În acest studiu am investigat eficiența combinației metodelor imagistice cu

datele anatomo-clinice în predicția intubației dificile. Având în vedere coroborarea
datelor imagistice cu elementele anatomo-clinice ne-am propus să stabilim un scor
care să fie cât mai complet și cât mai ușor de aplicat la fiecare lot de pacienți și care
să cuprindă elementele de evaluare în scopul depistării rapide unei posibile situații de
intubație dificilă.
Lotul de pacienţi studiat a fost împărţit în adulţi şi copii, studiul fiind direcţionat
în funcţie de particularităţile fiecărui lot, la copil dificultăţile de intubaţie fiind impuse în
special de către malformaţii, pe când la adulţi a predominat patologia tumorală.
Am considerat absolut necesară această defalcare a lotului de pacienţi,
rezultatul final ajutându-ne la identificarea rapidă a acelor pacienţi posibil candidaţi
pentru intubaţie dificilă în vederea scurtării timpului şi manevrelor de management al
căilor aeriene şi implicit al consecinţelor negative ale acestora.
Pacienţii au fost investigaţi după un protocol standard care a inclus examen
clinic, endoscopie de căi respiratorii şi examen radiologic.

2.1. Studiul anatomo-imagistic la copil pentru

predicția de intubație dificilă

Am efectuat un studiu prospectiv, între 01.09.2008 şi 30.12.2011, în cadrul

Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “Maria S. Currie” din Bucureşti şi în cadrul
Spitalului de Urgențe pentru Copii “Grigore Alexandrescu” din Bucureşti, care a
cuprins un număr total de 2611 subiecţi de ambele sexe, proveniţi atât din mediul
urban cât şi din cel rural, cu vârste cuprinse între 1 zi şi 17 ani.
Prelucrarea datelor s-a făcut în programele de statistică Epi Info 3.5.1 și
Microsoft Office – Excel 2003. În calculul distribuției variabilelor s-a ales un interval

8
de încredere (CI) de 95%. Pentru obținerea sensibilității, specificității, valorilor
predictive pozitivă (VPP) și negativă (VPN) am apelat la tabelul de contingență 2x2.
În încercarea de a identifica cazurile de risc pentru intubație dificilă în cadrul
grupei de vârstă 0 – 1 an, am propus un scor care a inclus vârsta pacientului,
prezența micrognației, macroglosiei, malformațiilor palatine +/- labiale, tumorilor sau
formațiunilor pseudotumorale cervicale, obstrucțiilor laringiene, cicatricilor faciale ce
împiedică deschiderea gurii, diametrul antero-posterior cranian (hidrocefalia).
Fiecăreia dintre aceste variabile i-am atribuit un punctaj conform tabelului 1. de mai
jos:

TABEL 1. Scorul de intubație dificilă la copii

Variabilă Puncte
Vârsta:
• prematur 3 puncte
• 0 – 1 an 2 puncte
• 1 – 4 ani 1 punct
• > 5 ani 0 puncte
Micrognație 2 puncte
Macroglosie 1 punct
Malformație palatine +/- labială 3 puncte
Formațiuni tumorale cervicale 2 puncte
Patologie obstructivă laringiană 5 puncte
Cicatrici cheloide faciale / gradul de deschidere al 3 puncte
gurii
Diametru antero-posterior cranian mărit 1 punct
(hidrocefalie)

Încadrarea pacienților în grupe de risc a fost conform următoarelor intervale:

• risc mic: < 3 puncte;
• risc moderat: 4-5 puncte;
• risc mare: > 5 puncte.
Examenul preanestezic efectuat în colaborare cu medicul anestezist a fost
amănunțit, cuprinzând în special examinarea căilor respiratorii superioare în
evaluarea generală a copilului și aprecierea gradului de dificultate în abordarea căilor

9
respiratorii superioare. În urma examenului preanestezic, împreună cu medicul
anestezist am evaluat posibilitatea de intubație și ventilație a pacientului pediatric,
alegând o tehnică de intubație (orotraheală sau nazală) în funcție de intervenția
chirurgicală propusă.

2.1.1. Aspecte importante care s-au luat în considerare

• afecțiunea curentă și trecutul medical: istoricul nașterii și dezvoltării
copilului.
• ancheta respiratorie specifică vârstei: tipul respirației, fonația, sforăit,
apnee în somn.
• istoricul de anestezie generală, dificultate sau eșec în intubație,
intubație prelungită,
• complicații postintubaționale, necesitatea traheostomiei.
• istoricul privind intervențiile chirurgicale pentru patologia ORL.
• istoricul prejudiciului căilor respiratorii prin incidente patologice sau
traumatice ale extremității cefalice și a regiunii cervicale.

2.1.2. Puncte focalizate in timpul examenului obiectiv

În ceea ce privește examenul obiectiv mi-am bazat studiul pe următoarele
obiective:
• am ținut cont de aspectul general: am stabilit IMC (indicele de masă
corporală), am evaluat forma și dimensiunile capului și gâtului, aspectul
faciesului, prezența dismorfismului facial și a anomaliilor congenitale,
precum și prezența bolilor neuromusculare.
• am urmărit cazurile de variante anatomice normale de micrognație,
mandibulă mică, gura mică, deschiderea gurii scăzută.
• am verificat dimensiunea limbii, prezența dinților (incisivilor superiori) în
funcție de vârsta copilului, precum și starea lor de deteriorare prin carii
dentare sau prezența protruzie; dacă a fost posibil am examinat
faringele și palatul, dimensiunea și simetria mandibulei.
• am evaluat gama de mișcare a capului și gâtului și posibilitatea de
deschidere a gurii (la copii mari și adolescenți).

10
 • la examinarea nasului am avut în vedere prezența nasului evazat, am
evaluat permeabilitatea orificiilor nazale și prezența sau absența
secrețiilor nazale, sânge.
• la examinarea aparatului respirator am urmărit conformația toracelui,
modul de expansionare, tipul respirației, auscultația plămânilor având
în vedere prezența sau absența stridorului și prezența semnelor de
detresă respiratorie.
• am controlat prezența semnelor de traumatisme sau intervenții
chirurgicale anterioare la cap și la gât.
• am examinat regiunea cervicală depistând prezența deformărilor,
evaluând mobilitatea limitată la nivelul coloanei cervicale, precum și
prezența sau absența limfoadenopatiilor.

2.1.3. Investigații imagistice:

Am efectuat la solicitare investigații imagistice dintre care unele au fost non
invazive, dar la care uneori în funcție de vârsta copilului și de colaborarea dificilă cu
acesta au necesitat sedare sau anestezie generală.
Radiografia standard a pus în evidență anatomia căilor respiratorii, permițând
evaluarea nazofaringelui, faringelui și a depistat uneori leziuni subglotice și ale
traheei. S-a efectuat radiografie pulmonară la toți pacienții luați în studiu.
Computer tomografia și rezonanță magnetică nucleară (CT/RMN), au oferit
detalii anatomice comparativ cu endoscopia, putând detecta atrezia coanelor,
malformații ale sistemului limfatic de la nivelul gâtului, mase mediastinale.
Ultrasonografia a fost folosită în urgență, ca test fast pentru detectarea
maselor solide sau lichide de la nivel cervical sau prezența lamelor de lichid din
bazele pulmonare.
Endoscopia s-a efectuat cu ajutorul medicului ORL și s-a desfașurat pe
următoarele planuri:
- endoscopia directă și indirectă a căilor respiratorii superioare și inferioare
pentru evaluarea funcțională a pus în evidență patologia de la nivelul
nazofaringelui, supragotic, glotic și infraglotic

- bronhoscopia rigidă: întotdeauna a necesitat anestezie generală

11
 - bronhoscopia cu endoscop rigid, cu sau fară anestezie generală, a oferit
imagini bune a foselor nazale, a choanelor, a faringelui și laringelui chiar și
la nou-născut, dar și furnizarea vizualizării dinamicii funcției căilor
respiratorii superioare

- microlaringoscopia a necesitat anestezie generală, permițând examinarea

detaliată a faringelui și laringelui precum și intervenții chirurgicale

2.1.4. Intubația orotraheală

A constat în introducerea unei sonde în trahee, în mai multe scopuri:
- asigurarea protecției căilor respiratorii ,
- asigurarea unei căi respiratorie patente ,
- separarea căii respiratorie de cea digestivă ,
- pentru a permite controlul ventilației ,
- realizarea ventilației asistate prin respirație artificială cu presiune pozitivă fără
a destinde stomacul ,
- scăderea efortului respirator ,
- pentru a permite controlul căilor respiratori în poziții operatorii dificile (altele
decât în decubit dorsal) ,
- pentru a permite medicului anestezist să se depărteze de câmpul operator ,
- permite folosirea substanțelor relaxante ,
- prin sonda de intubație se pot aspira secretii bronșice, sânge, meconiu ,
- pentru aspirarea meconiul din trahee când nou-născutul nu este viguros ,
- resuscitarea cardio-respiratorie se poate efectua mai eficient, putând ventila
pacientul în timpul compresiunilor toracice ,
- poate fi cale alternativă pentru administrarea drogurilor ,

S-a utilizat intubația traheală cu sondă endotraheală în caz de:

- ventilație dificilă pe mască ,
- alterarea nivelului de constiență ,
- boli ale căilor respiratorii superioare, boli neuromusculare ,
- contuzii pulmonare sau boli sistemice severe ,
- toaleta căilor traheo-bronșice .

12
 2.2. Studiul anatomo-imagistic la adult pentru
predicția de intubație dificilă.

Studiul prospectiv a fost realizat în cadrul Departamentului de Imagistică

Medicală a Centrului Medical Unirea- București, în perioada 01 septembrie 2010 –
20 iunie 2011 la 121 pacienţi cu patologie ORL, programaţi pentru intervenţie
chirurgicală sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală.
Din studiu au fost excluşi copiii, datorită particularităţilor anatomice specifice
vârstei şi femeile gravide, datorită modificărilor particulare din timpul sarcinii. Atunci
când un pacient a fost exclus din studiu, altul a fost ales aleator în locul lui.
Nu au fost excluşi din studiu pacienţii cu antecedente de intubație orotraheală
dificilă întrucât nu se poate conta pe informaţiile furnizate de pacient cu privire la un
act anestezic anterior în lipsa unui document medical.
La lotul de pacienţi s-au urmărit sexul, vârsta, indicele de masă corporală
(IMC), clasa Mallampati (modificată) şi scorul Cormack-Lehane (pacient treaz, cu
anestezie topică Xilina 10% spray).
Diagnosticul clinic s-a pus prin laringoscopie indirectă şi examen
fibrolaringoscopic.
Am efectuat sub îndrumarea medicului ORL-ist laringoscopia indirectă
(laringoscopia cu tub-rigid, fibroscopia flexibilă laringiană).

2.2.1. Criterii de evaluare anatomo-clinică a pacienților

În evaluarea clinică a pacienţilor am folosit următoarele criterii:

• Mallampati (modificat)
- Clasa I: vizualizarea palatului dur, moale şi al uvulei;
- Clasa II: vizualizarea palatului dur, moale şi parţial al uvulei;
- Clasa III: vizualizarea palatului dur şi bazei uvulei;
- Clasa IV: vizualizarea numai a palatului dur, palatul moale fiind mascat în
totalitate.

13
 • IMC (IMC = G/h2):
- < 18,5 Subponderal
- 18,5 – 24,99 Normoponderal
- 25 – 29,99 Supraponderal
- 30 – 34,99 Obezitate gr. I
- 35 – 39,99 Obezitate gr. II
- > 40 Obezitate morbidă

• Distanţa tiro-mentonieră.
Distanţa dintre vârful cartilajului tiroidian şi vârful bărbiei (menton) în extensia
maximă a capului.

• Scorul LEMON
L: Examen extern/ Privire de ansamblu: traumatism facial, incisivi răsfiraţi,
existența excesului de păr facial (mustăţi, barba), macroglosie
E: Regula “3-3-2”: deschiderea gurii (3 lăţimi de deget), distanța hio-mentonieră
(3 lăţimi de deget), distanța tiro-mentonieră (2 lăţimi de deget).
M: Scor Mallampati > 3
O: Obstrucţia căilor aeriene: traumatisme, epiglotită, abcese peritonsilare.
N: Mobilitatea gâtului.

• Clasificarea Cormack-Lehane
- Grad I - Vizualizarea întregii aperturi laringiene;
- Grad II - Vizualizarea numai a comisurii posterioare a aperturii laringiene;
- Grad III - Numai vizualizarea epiglotei;
- Grad IV - Vizualizarea exclusivă a palatului dur.

2.2.2. Criterii de evaluare imagistică a pacienţilor

În evaluarea imagistică am folosit următoarele criterii:
• Unghiul cervico-toracic: Unghiul dintre dreapta ce uneşte marginea
posterioară a vârfului dintelui axisului cu marginea posterioară a platoului

14
 inferior C7 şi dreapta ce uneşte marginea posterioară a platoului superior T1 cu
marginea posterioară a platoului inferior T4 (fig. 1).

Fig.1. Unghiul cervico-toracic şi localizarea laringelui faţă de vertebrele cervicale pe o

secvenţă IRM sagitală T2-ponderată fără supresie de grăsime

• Localizarea laringelui
Vertebra adiacentă laringelui şi poziţionarea acestuia față de vertebra cervicală
C5.
Coroborând datele obţinute din examenul preanestezic cu cele obţinute imagistic,
am introdus un scor de predicţie a intubaţiei dificile, numit scorul ,,OMLET’’, care a
cuprins 5 parametri:
• obezitatea (IMC),
• scorul Mallampati (modificat),
• laringele (localizarea față de coloana cervicală),
• distanța tiro-mentonieră,
• unghiul cervico-toracic.
Fiecărei variabile i-a fost atribuit un punctaj de la 0 la 2 puncte. Scorul maxim
posibil este de 10 puncte, valoarea acestuia fiind direct proporţională cu dificultatea
aşteptată în timpul intubaţiei orotraheale. Scorul poate fi urmărit în tabelul 2:

15
TABELUL 2. Scorul pentru predicția intubației dificile la adult.
Variabilă Descriere 0 pcte 2 pcte
O Obesity IMC = G/h2 < 30 > 30

Mallampati Scor
M
(modificat) Mallampati

Localizarea
L Larinx < C5 > C5
laringelui
Head Distanţa tireo-
E > 6 cm < 6 cm
Extension mentonieră
Toraco- Unghiul În intervalul În afara intervalului
T
cervical angle cervico-toracic (135o-1650) (135o-1650)
TOTAL scor ”OMLET”

3.REZULTATE

3.1. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la

copil

Studiului nostru a fost efectuat în perioada 01.02.2008 – 31.12.2011, pacienții

fiind selectați din secțiile de ATI și Neonatologie din cadrul Spitalelor Clinice de
Urgență pentru Copii ,,Grigore Alexandrescu’’ și ,,Marie S. Currie’’ - București. A
cuprins 2611 pacienți care au fost încadraţi pe grupe de vârstă (graficul 1) astfel:
• 0 – 1 an (977 cazuri; 37.42%),
• 1 an – 4 ani (793 cazuri; 30,37%),
• 5 ani – 14 ani (768 cazuri; 29.41%),
• 15 ani – 17 ani (73 cazuri, 2.80%).

16
 Distribuția pacienților pe grupe de
vârstă
0-1 ani 1-4 ani 5-14 ani 15-17 ani
2,80%
29,41% 37,42%

30,37%

Graficul 1. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Distribuţia în funcţie de sex a fost de 1549 (59.33%) băieți şi 1062 (40.67%)
fete (graficul 2).

Distribuția pacienților pe sexe

FETE BĂIEȚI

40.67%
59.33%

Graficul 2. Repartiţia pacienților în funcţie de sex

Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de proeveniență a fost în

favoarea mediului urban (1811 cazuri) față de mediul rural (800 cazuri) (graficul 3).

17
 Distribuția pacienților pe de mediul
de proveniență
URBAN RURAL

30,64%

69,36%

Graficul 3. Distribuția pacienților pe de mediul de proveniență

În studiu au fost incluşi pacienţii internaţi în secţiile de neonatologie şi

anestezie terapie intensivă (ATI). La momentul studiului, pacienții staționari în secția
de terapie intensivă proveneau din secţiile: ORL, pediatrie, chirurgie, chirurgie
plastică, neurologie pediatrică în funcţie de patologia pe care au prezentat-o la
momentul internării.
Distribuţia pe secţii a fost conform tabelului 3.

TABELUL 3: Distribuţia cazurilor pe secţii

SECŢIE Număr cazuri %

NEONATOLOGIE 977 33.6%
ORL 821 31.8%
PEDIATRIE 183 20.7%
CHIRURGIE 352 6.0%
ATI
CHIRURGIE PLASTICĂ 251 1.1%
NEUROLOGIE
27 0.5%
PEDIATRICĂ

Total 2611 100.0%

.
Au fost înregistrate un număr total de 461 cazuri de malformaţii respiratorii,
digestive, cardio-vasculare şi genitor-urinare, şi un număr total de 15 cazuri cu

18
plurimalformații. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul malformaţiei şi sex este redată
în graficul 4.

Distributia cazurilor de malformatii pe sexe

400 367
350
300
239
250
200
150 128

100
43 28 33
50 15 18 15 18 13 5
0
M.Digest M. G-U M. CV M. Resp

TOTAL B F

Graficul 4. Distribuţia cazurilor de malformaţii congenitale în funcţie de aparatul/ sistemul

afectat şi sexul pacienţilor (M.Digest = malformaţii digestive, M.G-U = malformaţii genitor-
urinare, M.CV = malformaţii cardio-vasculare, M.Resp = malformaţii respiratorii; B = băieţi, F
= fete).
Distribuţia cazurilor de plurimalformați pe sexe a fost în defavoarea sexului
masculin. Sex raţio B : F = 3:2 (graficul 5).

Distribuţia cazurilor de plurimalformați

pe sexe
BĂIEȚI FETE

40,00%

60,00%

Graficul 5. Distribuţia cazurilor de plurimalformați pe sexe.

Decesul a fost înregistrat doar la grupa de vârsta 0-1 an. La un număr total de
977 pacienți, înregistrându-se 162 cazuri de deces, ceea ce corespunde unei

19
incidențe de 16.58 %. În cadrul lotului de studiu de 2611 pacienți, mortalitatea
corespunde unei incidențe de 6.20 %.
Decesele înregistrate în funcţie de sexul pacienţilor sunt redate în tabelul 4:

TABELUL 4. Distribuţia deceselor înregistrate în funcţie de sexul pacienţilor.

Mortalitate la 2611
Sex Număr decese
pacienți (%)
Băieţi 87 3,33
Fete 75 2,87
Total 162 6,20

Distribuţia cazurilor de deces în funcţie de mediul de proveniență a fost de 59

cazuri din mediul rural (36,42%) şi 103 cazuri din mediul urban (63,58%) (graficul 6).
Deși, raportat la numărul total de pacienți pentru lotul studiat se obţine o rată a
mortalităţii de 3,94% pentru mediul urban şi de 2,36% pentru mediul rural, raportat la
numărul de pacienţi internaţi în funcţie de mediul de proveniență, şi anume 1811 din
mediul urban (103 decese) și 800 din mediul rural (59 decese), se obţine o rată a
mortalităţii de 5,69 % pentru mediul urban şi de 7,37% pentru mediul rural.

Număr decese pe mediul de

proveniență

RURAL
36.42%
URBAN
63.58%

Graficul 6. Distribuţia cazurilor de deces înregistrate în funcţie de mediul de proveniență a

pacienților

20
 În ceea ce privește procentul mai mare înregistrat în cazul pacienţilor din
mediul rural poate fi datorat adresabilităţii scăzute la medic sau în centrele
specializate, distanţa mai mare faţă de o unitate sanitară sau managementul
ineficient al cazului într-o unitate sanitară mai mică, ce necesită transferul pacientului
către o unitate competentă.
Se observă o rată de deces uşor mai mare în cazul pacienţilor de sex
masculin, comparativ cu cei de sex feminin.
Toţi pacienţii au fost supuşi unor investigaţii radiologice şi non-radiologice. În
grupul investigaţiilor radiologice au fost incluse: radiografia de torace (radiografia
pulmonară), radiografia extremităţii cefalice şi a regiunii gâtului, tomografia
computerizată (țintită pe regiunea de interes) şi rezonanţa magnetică (țintită pe
regiunea de interes). Radiografia pulmonară a fost inclusă în protocolul preanestezic,
fapt pentru care, indiferent de patologia pentru care a fost internat un caz, acestuia i
s-a efectuat acest tip de investigaţie. Tomografia computerizată şi rezonanţa
magnetică nucleară (în secvenţe native sau şi cu secvenţe post-administrare de
substanţă de contrast) a fost efectuată în cazuri selecţionate, dacă patologia cazului
o impunea (graficul 7).

Investigații radiologice (nr. cazuri)

3000
2611
2500

2000

1500

1000 837

500
71 6
0
Rx CP CT Rx cr-cerv RM

Graficul 7: Distribuţia cazurilor de investigaţii imagistice efectuate lotului de studiu

Investigaţiile non-imagistice, aplicate în scop terapeutic sau diagnostic au

cuprins tehnici endoscopice (extragerea corpilor străini, biopsii.), laringoscopice şi
microlaringoscopice (laringoscopie cu fibră optică, laringoscopie excizională.), tehnici
bronhoscopice (extragere corpi străini, bronhoscopii simple) )(graficul 8).

21
 Grafic 8. Investigaţii non-radiologice efectuate pacienţilor din grupul de studii

500 441

400

300

200
114
100
11 3
0
Endoscopie Larigoscopie Bronhoscopie Microlaringoscopie

În studiul nostru s-a considerat o intubaţie dificilă acea intubaţie care nu a

reuşit din primele 3 încercări efectuate de un anestezist cu experienţă.
S-au studiat, la pacienţii din grupa de vârstă 0 – 1 an, numărul de încercări
aplicate în timpul IOT. S-a notat cu IOT_1 intubaţiile care au reuşit din prima
încercare (839 cazuri), cu IOT_2 – intubaţiile reuşite din a doua încercare (107
cazuri) şi cu IOT_3 – cele reuşite abia după a treia încercare (27 cazuri). Pacienţii la
care IOT nu a reuşit din 3 încercări s-a recurs la montarea măştii laringiene sau au
fost ventilaţi pe mască sau au fost traheotomizați (graficul 9).
Raportat la numărul total de pacienţi, incidența intubaţiei dificile a fost de
0.23%.
Distribuţia cazurilor în funcție de numărul de
încercări IOT – la grupa de vârstă 0-1 ani

IOT_1 IOT_2 IOT_3 TEHNICI AVANSATE

10.95%

85.88%
2.76%

0.41%

Grafic 9. Distribuția cazurilor în funcție de numărul de încercări IOT

22
 Se remarcă faptul că incidenţa intubaţiei dificile atinge un minim înregistrat în
grupa de vârsta 5-14 ani. Valorile ridicate înregistrate în grupa de vârsta 14-17 ani se
datorează probabil dezvoltării morfologice ale căilor respiratorii ale copilului, ce încep
să se apropie de trăsăturile morfologice ale adulţilor, astfel încât şi incidența
intubaţiei dificile începe să crească treptat spre valorile întâlnite la adulţi (graficul 10,
graficul 11)

Graficul 10. Curba incidenței intubaţiei dificile în funcţie de grupa de vârstă (trend).

Graficul 11. Repartiția pacienților cu intubație dificilă pe grupe de vârstă

Tuturor pacienţilor din grupa de vârstă 0 – 1 an incluşi în studiu, în cadrul

consultului preanestezic, li s-a aplicat scorul de intubaţie dificilă propus de noi, şi au
fost înregistrate valori fost cuprinse în intervalul 0 – 12 puncte.

23
 În cadrul acestei grupe s-au găsit următoarele valori: din totalul de 977 cazuri
(grupa 0-1 an), scorul a fost mai mare de 5 în 25 cazuri, din care 3 cazuri au fost
intubaţi dificil şi în 22 cazuri nu au fost dificultăţi în intubaţie. Din restul de 952 cazuri
(grupa 0-1 an) care au avut scor mai mic de 5, 1 caz a fost intubat dificil. Datele au
fost introduse într-un tabel de contingența 2 x 2 (tabelul 5)

TABELUL 5. Tabel de contingența 2 x 2 pentru analiza datelor obţinute.

ID + ID -
Scor > 5 3 22 25
Scor ≤ 5 1 951 952
Total 4 973 977

Sensibilitatea testului s-a dovedit a fi de 75,0 % şi o specificitate de 97,7 %.

Valoarea predictivă pozitivă a testului a fost de 12 %, iar cea negativă – 99,9 %. OR
= 1.29 şi RR = 1.14 (interval de încredere = 95%).

Aceasta arată că aplicând acest scor în cadrul grupei de vârsta 0-1 an, acesta
reuşeşte să identifice 3 cazuri de intubaţie dificilă din 4. Din totalul de 973 cazuri în
care nu au fost întâlnite dificultăţi în cursul intubaţiei dificile, în 22 cazuri au fost totuşi
înregistrate scoruri mai mari de 5.

Aplicând testul χ2 am obținut valoarea probabilităţii P = 0.0007 (P <0.05), ceea

ce arată existenţa unei interrelaţii între scorul aplicat şi incidența intubaţiei dificile.

3.2. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la

adult

Lotul de 121 pacienţi, cu 42,1% bărbaţi (n=51) şi 57,9% femei (n=70) a avut
media vârstei de aproximativ 45½ ani, cu limitele minimă şi maximă de respectiv 18
şi 85 ani (grafic 12).

24
 Graficul 12. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă

Grafic 13. Repartiţia pe mediu de provenienţă

Mediul de provenienţă al pacienţilor a fost predominant urban, cu un număr de

97 pacienţi (80,16%) faţă de 24 pacienţi (19,84%) care au reprezentat mediul rural
(graficul 13).
Conform diagnosticului clinic, distribuţia cazurilor afecţiunilor laringiene redată
în graficul 14, este următoarea: 19 pacienţi (43,80%) au prezentat leziuni maligne, iar
102 pacienţi (56,20%) au prezentat leziuni benigne.

25
 Graficul 14. Repartiţia pe leziuni

Repartiția pe leziuni la lotul de adulți

LEZIUNI MALIGNE LEZIUNI BENIGNE

84.30%

15.70%

În încercarea de a găsi valoarea de referinţă a unghiului cervico-toracic pentru

intubaţie dificilă (ID) s-a efectuat o corelaţie între acest unghi şi cele mai folosite
criterii de evaluare în predicţia ID (clasificarea Mallampati, scorul LEMON, Cormack-
Lehane).
Corelând unghiul cervico-toracic cu încadrarea pacienţilor în clasa Mallampati
se observă că cele două variabile sunt în corelaţie inversă. Aşa cum este reprezentat
şi în graficul 15, cu cât unghiul cervico-toracic este mai mare, cu atât clasa
Mallampati (şi dificultatea intubaţiei, implicit) este mai mică. Considerând că o
intubaţie dificilă devine posibilă şi probabilă la pacienţii care au clasele Mallampati
peste 2, vom putea afirma că pacienţii cu un unghi cervico-toracic mai mic de 140o
pot fi candidaţi pentru o intubaţie posibil sau probabil dificlă.

26
Graficul 15.

A fost corelat de asemenea uCT cu scorul LEMON. Ca şi în primul caz,

corelarea grafică a fost de tip invers. Considerând că o intubaţie devine probabilă la
valori ale scorului LEMON peste 3, conform graficului 16 putem afirma că pacienţii
care au un uCT mai mic sau egal cu 128o devin candidaţi pentru o posibilă sau
probabilă intubaţie dificilă.

27
Graficul 16.

Corelarea uCT cu scorul Cormack-Lehane descoperit în momentul

laringoscopiei a fost de asemenea de tip invers, clasa Cormack-Lehane fiind cu atât
mai mare cu cât uCT este mai mic.
Considerând că o intubaţie este posibil/probabil dificilă la un scor Cormack-
Lehane peste 2, putem afirma, conform graficului 17, ca un pacient care are unghiul
cervico-toracic sub 134o poate fi candidat pentru o intubaţie dificilă.

28
Grafic 17.

Corelarea unghiului cervico-toracic cu dificultatea intubaţiei întâlnită în timpul

intubației orotraheale descrie o curbă cu concavitatea superior şi traseu
preponderent descendent (grafic 18). Conform graficului pacienţii cu valoarea uCT
sub 132o pot fi candidaţi ai unei IOT dificile.

29
Graficul 18.

De remarcat este faptul că, odată ce este depăşită valoarea de 165o a

unghiului cervico-toracic, curba descrie o ascensiune, deci, şi o creştere a dificultăţii
întâlnită în timpul intubaţiei
Dintre parametrii incluşi în scorul OMLET, distanța tiromentonieră mai mică de
6,5 cm şi obezitatea (IMC > 30 kg/m2) au avut cele mai mari puteri de predicţie a
intubaţiei dificile.
Scorul OMLET a prezis 6 din cele 9 intubaţii dificile, sensibilitatea testului fiind
de 66,67%. Deşi 3 din totalul pacienţilor au avut un scor OMLET < 5, valoare
considerate limită pentru intubaţie orotraheală dificilă, ei au fost totuşi intubaţi greu
(valoare fals-negativă). Din 112 pacienţi intubaţi normal / uşor, scorul OMLET a avut
valori corespunzătoare unei intubaţii orotraheale dificile (scor > 5) în 11 cazuri
(valoare fals-pozitivă). Astfel scorul OMLET a avut o specificitate de 95,54%, valoare
predictivă pozitivă de 54,55% şi valoare predictivă negativă de 97,27%.

30
 3.2.1 Studiul secundar privind incidența hiperostozei
coloanei cervicale ca element de prognostic negativ pentru
intubația dificilă

Datorită incidenței relativ rare a acestei maladii, manifestarea ei nu a putut fi

integrată în elementele scorului OMLET, deoarece scopul acestuia este tocmai
identificarea rapidă a celor mai frecvent întâlnite elemente care pot predicționa
intubația dificilă. Uneori însă, hiperostoza cervicală poate influența negativ intubația
și de aceea am considerat necesară efectuarea unui studiu satelit, eminamente
imagistic, pentru aprecierea exactă a incidenței si evaluarea impacului negativ pe
care această patologie îl poate avea asupra reperelor anatomo-imagistice
segmentului superior al aparatului respirator.
În perioada 1.08.2010 – 1.10.2011 am efectuat un studiu prospectiv
randomizat pe un lot de 784 pacienţi care s-au adresat departamentului de radiologie
al Centrului Medical Unirea București pentru investigaţii radiologice indicate pentru
disfagie, disfonie şi dispnee. Diagnosticul radiologic a fost stabilit prin efectuarea
radiografiei regiunii cefalice şi regiunii cervicale sau prin examinare IRM a aceloraşi
regiuni.
Graficul 19. Repartizarea pacienţilor pe mediu de proveniență

Mediul de proveniență al pacienţilor redat în graficul 19 a fost predominant

urban 628(80,10%) faţă de 156(19,90%) pacienţi care au reprezentat mediul rural.

31
 Graficul 20. Repartiţia pacienților pe sexe

Graficul 20 redă lotul de 784 pacienţi din care 375 (47,77%) au fost bărbaţi și 419
(52,23%) femei .

Graficul 21. Repartiţia pe grupe de vârstă

Limita de vârstă a lotului de pacienţi studiat, redat în graficul 21, a fost între 20
si 70 de ani cu un vârf între 50 şi 60 de ani.
Simptomul cel mai frecvent acuzat de pacienţii, pentru care au solicitat consult
medical a fost disfagia (86,47%), urmat de disfonie (14,28%) şi dispnee (10,45%).

32
 Din numărul total de pacienţi investigaţi radiologic am găsit numai la 2
pacienţi, de sex masculin cu modificări radiologice de hiperostoza cervicală,incidența
fiind de 0,25%.
Din lotul de pacienţi luat în studiu, 628 au fost investigaţi prin radiografie, iar
156 prin IRM.
Examenul imagistic (RMN) a evidențiat în cazurile patologice hiperostoza
voluminoasă, compresivă la nivelul C2-C6 având aspectul unei formaţiuni cu aspect
fuziform pe secţiunile sagitale, situată anterior de ligamentul vertebral ventral şi
posterior de muşchiul lung al gâtului (pe secţiunile axiale) pe care îl deplasează
lateral, cu efect de masă la nivelul hipofaringelui şi laringelui, în hipersemnal T2 şi
izosemnal T1 fat sat după administrarea substanţei de contrast (gadolinium) cu corpii
vertebrali adiacenţi (fig.2, 3).

Fig. 2. -Secțiune sagitală - IRM Fig. 3. -Secțiune axială - IRM

regiune cervicală regiune cervicală

Radiografiile seriate de profil, cu tranzit baritat de regiune cervicală pune în

evidență punte osteofitică la nivelul vertebrelor C3-C4-C5, care determină
compresiune la nivelul peretelui posterior al hipofaringelui (fig. 4).

33
 Fig.4. Radiogafii seriate de profil de regiune cervicală cu tranzit baritat

Achiziţiile de imagine au fost efectuate pe aparat de IRM Siemens Avanto

1.5T cu ajutorul unei antene periferice (Neck Coil), cu poziţionarea pacienţilor în
decubit dorsal şi fixarea extremităţii cefalice în poziţie neutră și cu un aparat
Shimadzu Flexa Vision pentru radiografii cu poziţionarea pacienţilor în ortostatism.
Discuțiile acestui studiu vor fi integrate în capitolul de discuții generale ale
părții personale ale acestei lucrări.

4. DISCUTII

Căile respiratorii şi complicaţiile în managementul căilor respiratorii sunt cele

mai frecvente cauze de morbiditate în timpul anesteziei. Confruntarea cu căile
respiratorii dificile cunoscute, implică precauţie şi prezenţa unui anestezist cu
experienţă.
Deşi au fost propuşi mai mulţi altgoritmi complicaţi, pentru căile respiratorii
pediatrice dificile, neaşteptate în practica medicală nu este încă disponibil un
altgoritm simplu structurat, de aceea cel mai adesea protocolul simplu DAS (Difficult
Airway Society) pentru adult este utilizat şi în pediatrie în versiune adaptată.

34
 În ciuda tuturor progreselor rapide în ceea ce priveşte echipamentele,
aparaturii şi noii tehnici care au avut loc în ultimii 30-40 ani, unele strălucitoare şi
foarte utile, este încă nevoie ca medicii să achiziţioneze multe abilităţi de evaluare şi
gestionare a căilor respiratorii normale şi dificile în anestezia pediatrică. Cu toate
acestea a trebuit frecvent ca medicii să-şi revizuiască practicile şi competențele
pentru a îmbunătăţii calitatea asistenţei medicale pe care o oferă pacienţilor
7, 8
pediatrici.
Puţini copii necesită resuscitare la naştere. Dintre cei care necesită ajutor,
marea majoritate vor necesita doar ventilaţie asistată a plămânilor. O mică parte
poate necesită o scurtă perioadă de compresii toracice în plus faţă de ventilaţia
plămânilor. Din 100000 de copii născuţi în Suedia într-un an, doar 10 din 1000 (1%)
dintre copiii de ≥ 2,5 kg au necesitat resuscitare la naştere. 9

Copii obezi sunt de două ori mai susceptibili de a avea un incident critic în
timpul intubaţiei ca adulţii obezi şi de zece ori mai multe şanse decât copii normali.
Doar 5% din toate obezităţile pot fi atribuite la disfuncţii cerebrale sau endocrine sau
boli ereditare, sindroame cum ar fi: Prader- Willi, Cushing, Frohlich, Laurence-Moon-
10
Bield.
Aproximativ 10% din nou-născuţii necesită o formă de asistenţă pentru a
începe să respire la naştere, aproximativ 1% necesită măsuri extensive de reanimare
pentru a supravieţui, iar 90% din nou-născuţi trec fără dificultăţi prin tranziţia de la
viaţa intrauterină la cea extrauterină, necesitând asistență minimă pentru a avea
respiraţii spontane şi regulate. 11

Practic, în studiul nostru, în intubaţia orotraheală la nou-născuţi şi copiii mici a

fost importantă poziţia de ,, adulmecare ’’, care aliniază traheea permiţând
vizualizarea în linie dreaptă a glotei la o plasare corectă a laringoscopului. La
hiperextensia capului, glota ajunge deasupra razei vizuale şi traheea se îngustează.
La flexia capului pe torace se vizualizează faringele posterior şi nu se mai
vizualizează glota. La nou-născuţii care au avut la naştere căile respiratorii blocate
cu mucus sau meconiu, iniţial după aspirarea meconiului, a secreţiilor din nas şi din
gură cu o sondă de aspiraţie şi după poziţionarea corectă a capului în poziţie de ,,
adulmecare ’’, manevre ce nu au putut asigura o cale respiratorie patentă, adecvată,
s-a impus montarea sondei endotraheale prin care să se aspire mucusul sau
meconiul din căile respiratorii

35
Particularităţile anatomice care trebuiesc cunoscute şi de care să se ţină cont
în managementul căilor respiratorii la copil
Există diferenţe semnificative între copii şi adulţi, în anatomia şi fiziologia
aparatului respirator, iar aceste diferenţe sunt luate în considerare atent înainte de a
efectua intubaţia traheală la orice pacient pediatric. Diferenţele, care sunt destul de
semnificative la sugari, dispar treptat, când se apropie de vârsta matură . 12

- Capul are diametrul antero-posterior mai mare prin occiputul proeminent,

având tendinţa de a flecta gâtul scurt (fig.5), ceea ce duce la obstrucţia căilor
respiratori atunci când poziţia copilului este în decubit dorsal. 13

Fig.4. Aspectul capului din profil al copilului în vârstă de 3 săptămâni

(colecţie personală)

- Narinele sunt mici, înguste, uşor de obstruat cu secreţii, sânge, edem,

majoritatea sugarilor prezentând până la vârsta de 5 luni o respiraţie de de tip nazal.
14,15

- Limba este mare în comparaţie cu cavitatea bucală ceea duce la obstruarea

căilor respiratorii şi la dificultăţi în timpul laringoscopiei. 13
Extinderea capului la
nivelul articulaţiei atlanto-occipitale cu deplasarea anterior a coloanei cervicale, poate
duce la o îmbunătăţire a permeabilităţii căii respiratorii (hipofaringe), dar nu va
schimba poziţia limbii. 16

- Epiglota este groasă, îngustă, orizontalizată şi pliată având forma literei ,,U ˮ
inversat sau ,, epiglotă în omega ʼʼ(ceea
0
acoperind
ce glota sub
face dificilă vizualizarea cu lama laringoscopului). La naştere, epiglota este la nivelul

36
vertebrei cervicale C1-C2, la sugari, la vârsta de apoximativ 6 luni ajunge la nivelul
vertebrei cervicale C3 , iar la pubertate ajunge la nivelul vertebrei cervicale C5-C6.

- Cartilajele aritenoide sunt mai proeminente la copii faţă de adulţi.

- Corzile vocale sunt angulate anterior adică sunt situate oblic pe axul
laringelui, perpendiculare faţă de trahee, spre deosebire de cele ale adultului. La
inserţie, sonda endotraheală va întâlnii comisura anterioară a glotei şi astfel se va
orienta mai greu spre lumenul traheei în timpul intubaţie.

- Laringele este ascensionat având o poziţie înaltă, cu glota la nivelul vertebrei

C1 la prematur, C3-C4 la copilul născut la termen, comparativ cu adultul la care este
poziţionat la nivelul vertebrei C5-C7. La copil, laringele are formă conică, de pâlnie cu
porţiunea cea mai îngustă la nivelul cricoidului, în zona subglotică, comparativ cu
adultul la care laringele este cilindric, 17
cu porţiunea îngustă la nivelul corzilor
vocale. Astfel, la nou născuţi şi copii mici, sonda endotraheală care trece uşor printre
corzile vocale poate întâmpină o rezistenţă mai mare distal, la nivelul zonei
18
subglotice.

- Deschiderea glotică este mult anterioară, şi zona cea mai îngustă a căiilor
respiratorii la copil este la nivelul inelului cricoid, în schimb la adult cel mai îngust
punct este la nivelul corzilor vocale. La nou-născuţi, un edem minim la nivelul inelului
cricoid poate reduce diametrul căilor respiratorii cu 70 0/0 . 19

ʼʼ
- Aceste caracteristici dau în anestezie termenul de ,, laringe anterior care
este implicat în intubaţia dificilă şi care de fapt este cauzat de macroglosia relativă,
plasarea înaltă a laringelui dar şi de proeminența occiputului care determină poziţia
flectată a gâtului scurt.

- Traheea este scurtă având aproximativ 4-9 cm, îndreptată în jos şi posterior,
cu partea cea mai îngustă la nivelul cricoidului. 20

- Bronhia principală dreaptă este mai puţin înclinată decât cea stângă, de aceea
probabilitatea intubaţiei bronhiei drepte este mai mare. 21, 22, 23, 24

37
 Aparatul respirator al copilului este în mod remarcabil accesibil examenului
clinic.
Grosimea redusă a peretelui toracic, elasticitatea sa mai mare la copil decât la
adult, deplasările importante ale mediastinului în cursul proceselor patologice
unilaterale, explică de ce există foarte puţine afecţiuni respiratorii care nu se exprimă
prin simptome funcţionale. În plus, diminuarea fiziologică a lumenului traheei şi
bronhiilor, modificările importante ale calibrului lor în cursul ciclului respirator şi
absenţa rigidităţi lor explică frecvența obstrucţiilor bronşice - parţială sau totală – mai
ales la sugari.
Un examen fizic complet şi precis are deci toate şansele de a obţine date de
valoare privind caracteristicile respiraţiei (tipul şi frecvenţa respiraţiei în raport cu
vârsta) precum şi posibilitatea de a oferi o confruntare clinico-radiologică sigură.
Și la adult căile respiratorii dificile reprezintă o problemă pentru medicii
urgentiști şi anestezişti, tema centrală cuprinzând recunoaşterea şi gestionarea lor cu
scopul de a creea şi a menţine calea respiratorie în condiţii de siguranţă pentru o
perioadă variabilă de timp. Astfel, medicii urgentiști şi anestezişti trebuie să fie
familiarizaţi cu algoritmii căilor respiratorii dificile pentru a preveni evenimentele
nedorite precum traumatismul căii respiratorii, leziunea cerebrală prin hipoxie sau
25, 26
chiar decesul.
Medicii urgentiști se confruntă frecvent cu calea respiratorie dificilă. Estimările
pentru calea aerienă dificilă în medicina de urgenţă au fost de peste 20% 27
şi de
aproximativ 1% pentru calea respiratorie cu IOT eşuată. 28

Intubaţia traheală dificilă la adult este intubaţia care necesită mai multe
încercări în prezenţa sau în absenţa patologiei orotraheale 29
, fiind rezultatul
dificultăţii în vizualizarea laringelui prin laringoscopie directă (laringoscopie directă
dificilă) sau unei anomalii anatomice. Cu toate acestea nu există o definiţie universal
valabilă pentru că intubaţia orotraheală depinde de experienţa personalului medical,
echipamentul utilizat, numărul de încercări de intubare orotraheală efectuate putând
varia iar ratele de intubaţie orotraheală dificilă raportate diferă. Intubaţia orotraheală
dificilă utilizând numai laringoscopie directă a fost raportată la 1,5 – 8,5 % din
pacienţi, iar intubaţia orotraheală imposibilă la 0,5 % din populaţie. 30, 31

Vizualizarea laringelui este descrisă utilizând scorul Cormack-Lehane, gradul

III şi IV indicând laringoscopia directă dificilă.

38
 Incidența laringoscopiei directe dificile este de 1,5 - 8% la pacienţii care au
suferit intervenţii chirurgicale generale, dar este mai mare la pacienţii cu intervenţii
chirurgicale la nivelul coloanei cervicale (20%) şi intervenţii chirurgicale laringiene
32
(30%).
În anestezie, scorul Mallampati este folosit pentru a prezice uşurinţa de a
intuba pacientul, recomandându-se să se efectueze în poziţie şezândă, cu capul în
extensie maximă, limba protruzionată şi în fonaţie. 33

Clasificarea Mallampati modificată în 1987 de Samsoon şi Young ajută la

evaluarea dimensiunii limbii în raport cu orofaringele. 34
Clasa III - IV este asociată
cu IOT dificilă precum şi cu o incidenţă mai mare de apnee în somn. 35
Clasificarea
Mallampati a fost raportată a fi un bun predictor pentru mulţi dintre autori, iar alţii au
constatat că are o valoare limitată. 36
Cohen şi colab. au afirmat că scorul
Mallampati este un bun predictor al intubaţiei dificile numai în asociere cu scorul
37
Cormack – Lehane.
CT şi IRM au fost utilizate pentru a demonstra prezența de ţesut moale
abundent la nivelul gâtului, regiunii suprascapulare şi laterocervicale, regiunii
faringiene, retrofaringe şi pretraheal la pacienţii obezi. 38, 39
În cazul pacienţilor obezi,
Whittle şi colab. au demonstrat imagistic prezența grăsimii excesive în regiunea
gâtului. Într-un studiu IRM au descoperit că deşi femeile au o rată mai mare de
obezitate, adică grăsime corporală totală mai mare, distribuţia de grăsime la nivelul
gâtului este mai mare la bărbaţi. Acest lucru poate explica de ce incidența de apnee
în somn şi intubaţia dificilă este mai freventă la bărbaţi. Dispoziţia ţesutului adipos
excesiv la nivelul gâtului la pacienţii obezi poate explica mecanismul de colaps
supraglotic în timpul anesteziei, dar încă nu explică dificultăţile de vizualizare a
corzilor vocale în timpul laringoscopiei. Probabil la aceşti pacienţi, cantitatea mai
mare de ţesut adipos la nivelul gâtului, pretraheal reduce mobilitatea anterioară a
structurilor faringo-laringiene, laringoscopia şi respectiv intubaţia fiind dificile. 40, 41

Distanţa tiromentonieră furnizează o estimare aproximativă a spaţiului

submandibular. 42
Ea este definită ca distanţa dintre menton şi cartilajul tiroid
măsurată în extensia maximă a capului, ajută la aprecierea alinierii axelor laringiană
şi faringiană când articulaţia atlanto-occipitală este în extensie. Alinierea acestor axe
este mai dificilă dacă distanța tiromentonieră la adulţi este mai mică de 3 lăţimi de
deget sau 6 cm. Patil şi colaboratorii 43
, au sugerat că valoarea normală a distanţei
tiromentoniere la adulţi este mai mare sau egală cu 6,5 cm. În cazul unei valori între

39
6 – 6,5 cm, fără alte anomalii anatomice, laringoscopia şi intubaţia orotraheală sunt
dificile dar de obicei este posibilă. Cu toate acestea, în prezenţa unor dificultăţi
anatomice, distanța tiromentonieră cu valori cuprinse între 6 şi 6,5 cm pot face
intubaţia imposibilă. În 2003, Chou HC şi Wu TL 44
au descris clar cum distanța
tiromentonieră folosită ca factor predictiv poate induce în eroare atunci când este
vorba de intubaţia dificilă, pentru că atât o distanţă mare cât şi o distanţă mică pot fi
predictive. În evoluţia speciei umane laringele a migrat în direcţie caudală, separând
uvula de epiglotă, formând o cameră de rezonanţă necesară modularii sunetelor în
vorbire. Trecerea de la vârsta neonatală la adult aduce o coborâre în plus a
laringelui. La unii indivizi această migrare este relativ mare, ceea ce face ca o parte
mai mare a limbii să fie situată în hipofaringe. Astfel, Chou şi Wu punctează că o
distanţă tiromentonieră mare este indicator al intubaţiei dificile şi a ventilaţiei pe
mască dar şi responsabilă pentru apariţia apneei în somn. În cazul altor indivizi,
laringele îşi modifică poziţia mai puţin dar prezenţa unei mandibule scurte, distanța
tiromentonieră este mică devenind astfel predictor pentru intubaţia dificilă. Plecând
de la ultimile două idei putem afirma că această variabilă luată izolată, nu poate servi
drept un predictor util în practica medicală, atâta timp cât o distanță tiromentonieră
mare cât şi o distanță tiromentonieră mică pot fi asociate cu dificultatea
managementului căilor respiratorii.
Anatomic, la adult, laringele, se găseşte în regiunea anterioară a gâtului la
nivelul vertebrei C3-C6. La nou-născuţi, laringele este ascensionat, cu glota la
nivelul vertebrelor C1-C3 având formă de pâlnie cu porţiunea mai îngustă la nivelul
cricoidului, comparativ cu adultul la care este cilindric. 45
Laringele coboară pe
măsură ce copilul creşte. 46 , 47

Investigațiile imagistice s-au folosit și pentru explorarea eventualelor patologii

ale coloanei vertebrale. În studiul nostru nu au fost cuprinși pacienți cu boli
anchilozante ale coloanei cervicale sau cu istoric de chirurgie la acest nivel,
deoarece aceștia sunt considerați de la început ca fiind cu risc de intubație dificilă
datorită imobilității capului. În schimb un procent dintre pacienții incluși în studiu au
primit în urma examinări radiologice (pentru suspiciune de diagnostic al unei afecțiuni
laringiene), diagnosticul de DISH - hiperostoza ankilozantă senilă idiopatică,
spondiloartropatie cunoscută de asemenea sub numele de boală Forestier.
DISH (hiperostoza scheletică difuză idiopatică), este o afecţiune descrisă de
Forestier şi Rotes Querol în 1950, caracterizată prin rigidizarea tendoanelor şi

40
ligamentelor prin calcifiere şi osificare difuză la nivel spinal şi extraspinal (umăr, cot,
mână, sold, genunchi, plantă). 48
Este o boală noninflamatorie manifestată în
principal prin osificarea difuză şi calcifierea tendoanelor, ligamentelor, fasciilor atât a
sheletului axial cât şi articulaţiilor periferice ceea ce a condus pe cercetători să
utilizeze termenului DISH. 49, 50
Această boală are o predilecţie pentru bărbaţi (65%)
şi este frecventă la pacienţi cu vârsta peste 50 ani, cu o prevalență de aproximativ
15-20% din populaţia generală în vârstă. 51, 52
A fost citată o rată de prevalenţă de
până la 27,3% la bărbaţi şi 12,8% la femei, constatându-se ca la bărbaţi este
prezentă de 2 ori mai mult decât la femei. 53

În cadrul studiului nostru diferenţele topografice ale laringelui obţinute prin

măsurători imagistice nu au fost semnificative între cele două sexe.
Rezultatul datelor imagistice (unghiul cervico-toracic, localizarea laringelui)
fără o asociere cu datele anatomo-clinice au avut o capacitate scăzută de a prezice
fidel o eventuală intubaţie dificilă.
Pe de altă parte asocierea celor două tipuri de variabile aduce după sine şi o
creştere a valorilor predictive a testului care le cuprinde (scor OMLET), comparat cu
valorile predictive ale laringoscopiei directe (scor Cormack-Lehane) luate în acest
studiu ca valori de referinţă.

5. CONCLUZII

- Literatura de specialitate și cazuistica proprie demonstrează ca

particularitățile anatomice a laringelui în funcție de vârstă influențează intubația oro-
traheală.
- Originea embrionară comună a aparatului respirator și a aparatului digestiv
explică variațiile anatomice și prezența malformațiilor care sunt asociate cu dificultăți
în managementul căilor respiratorii superioare și predicția de intubație dificilă.
- Formarea și dezvoltarea embrionară a laringelui, situația sa topografică și
structura anatomică condiționează și explică posibilitatea intubația dificilă atât la copii
cât și la adult.
- Evaluarea diagnostică a laringelui și hipofaringelui s-a făcut în principal prin
endoscopie, imagistică (CT, IRM, radiografie), care joacă un rol complementar

41
indispensabil deoarece ne permite să evaluăm structurile profunde ale laringelui. Atât
CT cât și IRM, a putut oferi detalii anatomice și topografice excelente ale laringelui și
hipofaringelui.
- Intubația dificilă, indiferent de vârsta pacientului și pregătirea profesională a
medicului urgentist sau a medicului reanimator, rămâne provocatoare. Încercările
permanente de a identifica din timp posibila intubație dificilă într-un caz dat a dus la
propunerea mai multor clasificări, scoruri sau combinări de scoruri, dar până în
prezent niciunul nu s-a bucurat de valori de sensibilitate și specificitate suficient de
mari pentru a fi folosite ușor și eficient (clasificarea Mallampati, scor Lemon spre
exemplu pentru copii mari și adulți). Mai mult decât atât, particularitățile anatomice în
diferite etape de dezvoltare a pacienților atrag după sine și modificări în aprecierea
sau aplicarea corectă a scorurilor de evaluare. Așa cum un scor prea complex, cu
multe variabile, unul care implică o serie de investigații non-invazive (de exemplu
imagistice) sau invazive (laringoscopii, bronhoscopii) ar fi mari consumatoare de
timp, nu ar folosi într-un serviciu de urgență.
- Tocmai din acest motiv, noi am propus un scor de predicție a intubației
dificilă pentru adult care se numește scorul ,,OMLET’’ care a prezis 6 din cele 9
intubații dificile din lotul studiat, sensibilitatea scorului fiind de 66,67% iar
specificitatea de 95,54%, cu o valoare predictiv pozitivă de 54,55% și o valoare
predictiv negativă de 97,27% ceea ce poate propune utilizarea lui în practica curentă,
la pacienții cu patologii tumorale ale aparatului respirator, ale extremității cefalice sau
a regiunii cervicale care necesită oricum investigații imagistice preintervențional.
- Pentru pacientii pediatrici am propus un scor de predicție a intubatiei dificile
destinat în special pacienților cu vârsta 0 – 1 an, bazat în special pe examen obiectiv
(micrognație, macroglosie, malformații palatine sau palato-labiale, prezența
formațiunilor pseudotumorale sau tumorale la nivel cervical, prezența unei patologii
obstructive laringiene, a cicatricilor faciale, microstoma sau hidrocefaliei). Prezența
acestora singular sau în diferite constelații (cum ar fi de exemplu sindroamele
genetice sau pacienții plurimalformați) atrag după sine modificarea morfologiei
regiunii implicate în actul intubării. Acest scor al predicției intubației dificile a raportat
la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.
- Pentru gestionarea căilor respiratorii la copii, trebuie învățate, înțelese și
aprofundate particularitațile anatomice, fiziologice și patologice ale aparatului

42
respirator, responsabile de complicațiile în managementul pediatric al căilor
respiratorii.
- Căile respiratorii la copii sunt mult mai mici în comparație cu adulții iar
mărimea lor variază cu vârsta. Diferențele anatomo-funcționale sunt mai pronunțate
la nou născuți și copii mici. Căile respiratorii sunt situate mai sus și mai anterior la
copii decât la adult. Limba este relativ mai mare în comparație cu cavitatea bucală,
putând obstrucționa căile respiratorii ale copilului. Copii mai mici de 6 luni au
respirație predominant nazală, astfel încât pentru nou născuții care respiră spontan,
păstrarea căii nazale libere este vitală. Când copilul este în decubit dorsal,
proeminența occipitală determină flexia gâtului pe torace obstruând astfel căile
respiratorii, obstrucție care poate fi corectată prin extensia ușoară a gâtului în poziția
de ,, adulmecare ’’. Hiperextensia acceptată la adult determină obstrucție și poate
deforma traheea deoarece scheletul cartilaginos al acesteia este slab.
- Cunoașterea modificărilor caracteristice întâlnite în diverse sindroame
genetice ajută la recunoașterea unui posibil caz de intubație dificilă. Examenul
obiectiv atent efectuat în consultul preanestezic rămâne, probabil, cea mai valoroasă
metodă de identificare a acestor cazuri prin cantitatea de informații pe care o poate
da, rapiditatea cu care poate fi efectuată și interpretată, precum și minim de
instrumentar necesar și costuri reduse. Cu siguranță această metodă nu va acoperi
întregul spectru de cazuri de intubație dificilă, dar permite medicului să se
acomodeze cu particularitățile fiecărui caz în parte și a-și propune strategii
personalizate în decursul intubației orotraheale.
- Pentru pacienții pediatrici am propus un scor al predicției intubației dificile
care a raportat la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.
- Cu ocazia stagiilor efectuate în neonatologie și alte secții de pediatrie pentru
strângerea cazuisticii am avut prilejul de a învăța să evaluez nou-născutii si copiii, de
a pune în practică etapele reanimării, de a lua decizii asupra acțiunilor ce trebuiau
efectuate și de a folosi echipamentele adecvate și necesare pentru reanimare,
dezvoltându-mi treptat eficiența și viteza în efectuarea manevrelor.
- Reușita intubației a depins de poziționarea corectă a pacienților în funcție de
particularitățile anatomice ale fiecăruia, pentru alinierea axelor orală, faringiană și
laringiană astfel încât să se creeze o linie aproape dreaptă între buze și glotă.
- Perspectiva unei căi respiratorii dificile la un copil sau adult sperie mulți
medici, dar cei mai mulți anesteziști și urgentiști au abilități dobândite excelente care

43
pot fi utilizate pentru îngrijirea pacienților pediatrici. Aceste abilități dobândite în
decursul anilor de practică medicală se bazează pe înțelegerea și aplicarea corectă a
unei evaluări preoperatorii amănunțite și împreună cu o abordare sigură, rațională și
calmă va minimaliza problemele de manipulare a căilor respiratorii pediatrice dificile
în momentul anesteziei.

44
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1
Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602.

2
Caplan RA , Posner KI , Ward RJ et al. Adverse respiratory events in
anesthesia : a closed claims analysis . Anesthesiology 1990; 72: 828-833.

3
Jimson CT , Eric BR , Ayyaz H . Predicting difficult endotracheal intubation in
surgical patients scheduled for general anesthesia a prospective blind study . Anes
Analg 1995; 81: 254-258.

4
Naguib M , Scamman FL , O ’ Sullivan C , Aker J , Ross AF , Kosmack S ,
Ensor JE . Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation
models : a double-blind , case-controlled study. Anesth Analg 2006 Mar; 102(3): 818-
824.

5
Benumoj JL . Management of the difficult adult airway : with special emphasis
on awake tracheal intubation . Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.

6
Chou H , Wu T . Thyromental distance : Shouldn ’ t we redefine its role in the
prediction of difficult laryngoscopy ? Acta Anesthesiology Scand 1998; 42: 1.

7
Morton NS and Hammer GB. Editorial, Paediatrie Anaesthesia 2009;
19(suppl.1): iii-iv.

8
Weiss M. and Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected
difficult paediatric airway. Paediatric Anaesthesia 2010, 20: 454-464.

45
9
Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low – Apgar – score newborn
infants – a national survey. Acta Paediatr 1992; 81: 739-744.

10
Bosenberg A. Anaesthesia for the syndromic child. Refresher Course Part II
2008.

11
Manual de resuscitare neonatală, ediția a-4-a publicată cu permisiunea
Academiei Americane de Pediatrie (American Academy of Pediatrics) și a
AmericanHeart Association, Copyright © 2000, Editura Irecson, ISBN: 973-87304-0-
6, pag. 1-2.

12
Barash, Cullen and Stoeling (2009), Cravero JP and Cain ZN, Pediatric
anesthesia, pp. 1206-1220.

13
Wheeler DS, Wong HR, Shanley THP, eds. Pediatric Critical Care Medicine,
Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer 2007.

14
Ellis H, Feldman S, Harrap-Griffiths W. Anatomy for Anaesthetists, 8th eds.
Oxford:Black well Publishing, 2003.

15
Dickson AE. The normal and abnormal pediatric airway. Recognition and
management of obstruction. Clin Chest Med 1987; 8: 583-596.

16
Weller M, Cote CJ, Todres ID. The Pediatric Airway in Cote CJ, Lerman J,
Todres ID et al.eds. A Practice of Anaesthesia for Infants and Children,4th edn.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2009: 237-273.

17
Morton NS. Large airway obstruction in children-Part.1: Causes and
assessment. Issue 18(2004), Article 13: Page 1 of 1.

18
Todres D. Pediatric airway control and ventilation. Ann Emerg Med 1993, 22:
440.

46
19
Mona Vashist, HPS Miglani. Approach to Difficult and Compromised Airway in
Neonatal and Paediatric Age Group Patients. 2008, Vol.52, Issue:3, Page:273-281.

20
Călin Mitrea. Particularitățile căii aeriene dificile la copil. Jurnalul Român de
Anestezie Terapie Intensivă, 2009. Vol.16, Nr.2, 140-146.

21
Adewale L, Rewiew Article: Anatomy and assessment of paediatric airway.
Paediatric Anaesthesia 2009; 19(suppl.1): 1-8.

22
Holm-Knudsen RJ et al, Review Article: Paediatric Airway Management: Basic
Aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1-9.

23
Gencorelli, Fields and Litman. Complications during rapid sequence induction
of general anesthesia in children: a benchmark study. Pediatric Anesthesia 2010; 20:
421-424.

24
Morgan, Mikhail, Murray. Clinical Anaesthesiology 2002: Chapter 44.

25
Benumof JL : Managementul of the difficult adult airway : with special
emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.

26
Domino KB , Posner KL , Caplan RA ,et al : Airway injury during anesthesia : a
closed claims analisis . Anesthesilogy 1999; 91: 1703-1711.

27
Murphy M , Walls RM . Identification of the Difficult and Failed Airway . in
:Manual of Emergency Airway Management ,Walls,R(Eds) , Lippincott, Williams and
Wilkins , Philadelphia .2004 . p70.

28
Sagarin MJ , Barton ED , Chng YM , et al . Airway management by US and
Canadian emergency medicine residents : a multicenter analysis of more than 6000
endotracheal intubation attempts . Ann Emerg Med 2005; 46-328 .

47
29
Practice guidelines for management of the difficult airway : an updated report
by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the
Difficult Airway . Anesthesiolgy 2003: 98: 1269-1277.

30
Burkle CM , Walsh MT , Harrison BA , et al : Airway management after failure
to intubate by direct laryngoscopy : outcomes in a large teaching hospital . Can J
Anaesth 2005; 52: 634-640 .

31
Crosby ET , Cooper RM , Douglas MJ , et al : The unanticipated difficult airway
with recommendation for management . Can J Anaesth 1998; 45: 757 – 776 .

32
Ayso MA ,Sala X ,Luis M , et al : Predicting difficult orotracheal intubation in
pharingo-laryngeal disease : preliminary results of a composite index . Can J
Anaesth. 2003; 50: 81 – 85 .

33
Levis M , Keramati S , Benumof JL , Berry CC . What is the best way to
determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict
difficult laryngoscopy ? Anesthesiology 1994; 81: 69 – 75 .

34
Samson GL , Young JR . Difficult tracheal intubation : a retrospective study .
1987; 42(5) : 487 – 490 .

35
Nuckton TJ , Glidden DV ,Browner WS , Claman DM (Jul 1 , 2006). Physical
examination . Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep
apnea . Sleep 29(7): 903 – 908 .

36
Lee A , Fan LT ,Gin T , Karmakar MK , Ngan Kee WD. A systematic review (
meta-analysis ) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway .
Anesth Analg 2006; 102(6): 1867 - 1878 .

37
Cohen AM , Fleming BG , Wace JR . Grading of direct laryngoscopy : a
survey of current practice . Anaeshtesia 1994; 49: 522 – 525 .

48
38
Caballero P , Alvarez-Sala R , Garcia-Rio F , et al . CT in the evaluation of the
upper airway in healthy subiects and in patients with obstructive sleep apnea
syndrome . Chest. 1998; 113: 111 – 116.

39
Horner RL , Mohiaddin RH , Lowell DG et al . Sites and sizes of fat deposits
around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnea and weight
matched controls . Eur Resp J . 1989; 2: 613 – 622 .

40
Whittle AT , Marshall I , Mortimore IL , Whraith PK , Selar RJ , Douglas NJ .
Neck soft tissue and fat distribution : comparison between normal men and woman
by magnetic resonance imaging . Thorax 1999; 54: 323 – 328 .

41
Ezri T , Warte RD, Smuk P et al. The incidence of class ¸¸ zero” airway and
the impact of Mallampati Score , age ,sex and body mass index on prediction of
laryngoscopy grade . Anesth Analg 2001; 93: 1073 – 1075.

42
Butler PJ , Dhara SS . Prediction of difficult laryngoscopy : an assessment of
the thyromental distance and Mallampati predictive tests . Anaesth Intensive Care ,
1992; 20(2): 139 – 142 .

43
Patil VU , Stehling LC , Zauder HL . Predicting the difficult of intubation utilizing
an intubation guide. Anaesthesiology ,1983; 10: 32 .

44
Chou HC, Wu TL. Thyromental distance and anterior larynx: misconception
and misnomer? Anesth Analg, 2003; 96:1526 – 1527 .

45
,,GERD and aspiration in the child: diagnosis and treatment ʼʼ . Grand
Rounds Presentation.UTMB Dept. Of Otolaryngology. February 23, 2005.

46
Laitman JT and Reidenberg JS.(2009) The evolution of the human larynx:
Nature s great experiment. In: Fried MP, Ferlito A. eds. The Larynx, 3rd ed, Plural,
San Diego, 19 – 38.

49
47
Laitman JT,Noden DM, Van De Water TR(2006) Formation of the larynx: from
homeobox genes to critical periods.In; Rubin JS(ed) Diagnosis & Ttreatment Voice
Disorders Plural, San Diego, pp. 3 – 20.

48
Forestier J, Rotes-Querol J. Senile ankylosing hyperostosis of the spine. Ann
Rheum Dis 1950; 9 : 321-30.

49
Utsinger PD, Resnick D, Shapiro R. Diffuse skeletal abnormalities in Forestier
disease.Arch intern Med 1976; 136 : 763-8.

50
Resnick D, Niwayama G. Radiographic and pathologic features of spinal
involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH). Radiology 1976; 119 :
559-68.

51
Resnick D. Degenerative diseases of the vertebral column. Radiology. 1985;
156 : 3-14.

52
Weinfeld RM, Olson PM, Maki DD, Griffiths HJ. The prevalence of diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis(DISH) in two large American Midwest metropolitan
hospital populations. Skeletal Radiol. 1997; 26 : 222-5.

53
Kiss C, O ‘ Neill TW, Mituzowa M, Szilagyi M, Poor G. The prevalence of
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in a population–bades study in
Hungary.Scand J. Rheumatol 2002; 31 : 226-9.

50