Sunteți pe pagina 1din 76

Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T.

Popa Iași
Facultatea de Medicină

Specializarea Asistență Medicală Generală

Disciplina Chirurgie generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

DIAGNOSTICUL ȘI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII LA


PACIENTUL CU PERITONITĂ SECUNDARĂ

Coordonator științific Absolvent

Șef de lucrări Dr. VLAD Nuțu ZOTA Ionela-Florentina

IAȘI

ANUL 2018

1
2
CUPRINS

Motivație

I.PARTEA GENERALĂ

1. Introducere: istoricul bolii..............................................................................................6

2. Anatomia peritoneului....................................................................................................7

2.1. Cavitatea peritoneală.................................................................................................. 8

2.2. Vascularizația și inervația peritoneului...................................................................... 9

2. 3. Histologia peritoneală............................................................................................... 9

3. Definiție și clasificare.................................................................................................. 10

4. Etiopatogenie............................................................................................................... 12

5. Fiziopatologie...............................................................................................................19

6. Tablou clinic................................................................................................................ 20

7. Investigații paraclinice................................................................................................. 21

8. Diagnostic pozitiv și diferențial................................................................................... 24

9. Tratamentul peritonitelor............................................................................................. 25

10. Prognostic și evoluție postoperatorie ....................................................................... 30

II. PARTEA PERSONALĂ

Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu peritonită ............................. 33


1. Material și metodă................................................................................................... 39
2. Discuții.................................................................................................................... 62
3. Concluzii................................................................................................................. 66

III. Bibliografie............................................................................................................ 73

3
MOTIVAȚIA

Ca și studentă în cadrul facultății de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa ” Iași, am avut


ocazia să particip activ la îngrijirea pacienților cu patologii diverse și să mă apropii mai mult
de bolnav. Acest lucru m-a ajutat să conștientizez importanța acordării corecte de îngrijiri
specifice și nespecifice, și nu doar din prisma unui viitor asistent medical, ci și din prisma
unei persoane care fiind internată în spital, cu o patologie chirurgicală, a înțeles cât de mult
contează respectarea binelor-cunoscute nevoi fundamentale. Acesta este, de fapt, și motivul
pentru care am ales ca temă de licență PERITONITA, pentru că în urmă cu câțiva ani am
trecut printr-o operație destul de complicată, fiind diagnosticată cu peritonită.

Experiența dobândită ca pacient și-a pus amprenta asupra mea, făcându-mă să înțeleg cât de
important este rolul unei asistente în îngrijirea preoperatorie și postoperatorie a unui bolnav în
general, dar mai ales a unui bolnav cu patologie chirurgicală care într-o oarecare măsură
devine dependent de sprijin fizic și psihic.

În cei 4 ani de facultate am învățat că orice bolnav merită atenția mea, indiferent de vârstă,
rasă, sex sau situație financiară, iar uneori și cel mai mic gest de înțelegere venit din partea
noastră pentru un pacient înseamnă foarte mult.

De cele mai multe ori teama de mediul spitalicesc și intervenții medicale de orice tip îl fac pe
bolnav să ajungă tardiv la medic, acest lucru crescând posibilitatea de apariție a
complicațiilor, cu prognostic nefavorabil în multe cazuri. Blândețea, profesionalismul și
empatia asistentei medicale pot crește încrederea bolnavului asupra echipei medicale, dar și
asupra actului medical.

4
1. ISTORICUL BOLII

Încă din perioada hipocratică se cunoșteau aspecte de natură clinică, dar legate și de
prognosticul nefavorabil al peritonitelor, deși, în acel moment examenul chirurgical al
cavității peritoneale se considera impracticabil (Galenus, Celsius)
În secolul al XIX-lea încep să se practice intervențiile operatorii ale abdomenului peritonitic,
când are loc succesul primului drenaj din abcesul peritiflitic (Hancock-1848). Acesta, lăsând
apendicele pe loc, notează ȋn ȋncheierea raportului său: ”Cred ca va veni vremea când acest
plan va fi folosit cu succes şi ȋn alte cazuri de peritonită”. După câțiva ani are loc prima
operație a perforațiilor gastrice (Mickulicz-1880), urmată de intervenția asupra unei peritonite
biliare (Schönborn-1881).

În anul 1883 a fost efectuată prima apendicectomie la copil, de către Abraham Groves de
Fergus, la un tânăr ȋn vârstă de 12 ani.

Sfârșitul secolului XIX aduce cu sine concluzia că peritonita reprezintă o patologie


chirurgicală, iar prin contribuția deosebită a chirurgilor de la acea vreme, sunt descrise tehnici
terapeutice și în prezent valabile: ,,îndepărtarea exudatului perioneal (Wegner, Krönlein, v.
Mickulicz, Lawson Tate) și asanarea focarului de infecție (Kirschner)ˮ (1)

5
2. ANATOMIA PERITONEULUI

Peritoneul este un epiteliu plat, fiind considerat cea mai complexă seroasă din corpul uman cu
o suprafață totală de aproximativ 2 metri pătrați. Acoperă în totalitate sau parțial pereții
abdomenului(peritoneul parietal) și se reflectă pe viscerele abdomenului (peritoneul visceral).
La sexul feminin comunică prin intermediul trompelor uterine cu exteriorul. (2)

Figura 1. Peritoneul- R.D. Sinelnikov, Atlas of human anatomy, volume II, The science of
viscera and vessels, 1989

6
2.1. CAVITATEA PERITONEALĂ

Cavitatea peritoneală are un rol deosebit în patologia abdominală, luând parte la fiecare
proces din acest spațiu. Cavitatea peritoneală desparte cele două foițe ale peritoneului, iar în
cazul acumulării de lichide sau gaze suferința devine evidentă.
În interioul cavității peritoneale se deosebesc două spații: marea cavitate peritoneală și bursa
omentală.
Marea cavitate peritoneală începe deasupra diafragmei și ajunge până sub cavitatea pelvină,
reprezentând cea mai mare parte a acesteia și având legătură cu bursa omentală prin orificiul
epiploic.
Bursa omentală este situată posterior de stomac și ficat. (3)

Figura 2. Secțiune transversală ce evidențiază comunicarea dintre cele două părți ale cavității
peritoneale – Anatomia lui Gray pentru studenți, Florin Mihail Filipoiu, 2014 (3)

7
2.2. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA
Peritoneul se împarte în peritoneu parietal și peritoneu visceral. Cel visceral are ca
vascularizație vasele splahnice, iar cel parietal vasele intercostale, subcostale, lombare și
iliace.
Inervația peritoneului visceral este dată de nervii vegetativi, iar cea a peritoneului parietal de
nervii somatici. Astfel, stimularea fibrelor viscerale produce o senzație de durere vagă, iritația
fiind percepută ca disconfort imprecis localizat la stimularea prin distensie, tracțiune,
întindere. În schimb, fibrele somatice parietale produc o durere localizată și sunt date de
stimuli precum arderea, inflamația sau tăierea. Acest lucru se datorează inervației mai bogate
a peritoneului care acoperă rădăcina mezenterului. (3) (4)
2.3. HISTOLOGIA PERITONEALĂ
Din punct de vedere histologic peritoneul (atât cel parietal, cât și cel visceral) este alcătuit
dintr-un mezoteliu situat la exterior alcătuit din celule mezoteliale aplatizate cu microvili care
au capacitate de resorbție și exudare a peritoneului. Celulele mezoteliale sunt dispuse pe o
membrană bazală sub care se află un țesut conjunctiv lax submezotelial (lamina propria) care
este bogat vascularizat (sanguin și limfatic), dar și inervat, conținând : colagen, fibre elastice,
proteine, celule endoteliale, celule de susținere, celule adipoase. eozinofile. (1)

Figura 3: Histologia stomelor peritoneale – schema; Manual de chirurgie, volumul II, Eugen
Brătucu, Editura Universitară „CAROL DAVILA”, București (1)

8
3. DEFINIȚIE ȘI CLASIFICARE

Peritonitele reprezintă afecțiunile inflamatorii ce duc la un ansamblu de tulburări funcționale


sistemice și la un complex de manifestări clinice locale (abdominale) și generale produse de
reacția organismului la o agresiune septică asupra seroasei peritoneale. (5)
Peritonitele au o gravitate importantă cu un grad de mortalitate în jurul cifrei de 40-50%, chiar
dacă în ultimii ani s-au făcut progrese privind principiile fiziopatologice și terapeutice.
Așadar, termenul de peritonită este definit în prezent, ca inflamația acută sau cronică a
seroasei peritoneale dată de acțiunea microorganismelor patogene, agresiuni fizico-chimice
(lichide iritante), corpi străini, etc. Peritonitele acute pornesc de la nivel local (al cavității
abdominale) și difuzează la nivelul țesutului conjunctiv, având rolul de a îndeparta agentul
cauzal. (6)

CLASIFICARE

Datorită faptului că peritonitele pot apărea în diferite situații etiopatogenice, acestea prezintă
în consecință diverse cauze ce pot fi clasificate astfel (1):

1. Criteriul etiologic
-peritonite chimice (aseptice) – seroasa peritoneală este în contact direct cu secrețiile
aparatului digestiv (acid clorhidric, pepsină, bilă). Apare un lichid iritant în cavitatea
peritoneală ca urmare a „arsurii chimice” deoarece intestinul nu mai are capacitate de
resorbție, iar funcția secretorie crește. La început lichidul nu prezintă germeni patogeni, dar
ulterior exudatul se va infecta (în 6-12 ore) cu germeni care prin migrație transparietală (cel
mai des de tip colonică) trec prin lumenul digestiv. Astfel, peritoneul steril se va tranforma în
decurs de câteva ore în peritonită septică prin încărcare microbiană.
-peritonite bacteriene (septice) – date de perforația unui organ cu un conținut microbian
(apendice, colon, rect) sau prin spargerea în peritoneu a unei colecții purulente.
Microorganismele patogene pătrunse în cavitatea peritoneală duc la instalarea rapidă a
semnelor de șoc toxico-septic, în funcție de patogenitatea acestora, virulență, gradul de
contaminare, etc.

9
2. Criteriul patogenic
A. Peritonitele primitive au diverse cauze, apar fără perforația organelor cavitare din
interiorul abdomenului:
a) inocularea peritoneală pe cale hematogenă dintr-o sursă septică cu origine
extraabdominală: abces amigdalian, bronhopneumonie
b) ascensiunea unei infecții genitale la femei
c) translocația bacteriană la pacienții cirotici cu ascită

B. Peritonite secundare – grevate de complicațiile unor procese patologice abdominale. Se


deosebesc:
a) peritonite acute secundare prin perforație:
–plăgi abdominale penetrante, cu sau fără leziuni viscerale
–contuzii abdominale (explozie de intestin, colon, dezinserție de mezenter)
–manevre iatrogene (ex: după endoscopii, puncții)
–perforațiile căilor biliare intra/extrahepatice
b) ruperea unei colecții purulente în peritoneu: aparatul genital feminin (abces ovarian, chist
ovarian supurat), ficat (abces hepatic, chist hidatic supurat)

C. Peritonite terțiare – apar în urma unor perturbări majore, unde deși focarul septic este
înlăturat terapeutic, procesele septice sistemice continuă să evolueze, ajungându-se la
insuficiențe organice multiple:
–peritonita fără germeni patogeni evidențiați
–peritonită produsă de ciuperci
–peritonită prin germeni cu patogenicitate scăzută

3. Criteriul topografic (extensia inflamației)


–peritonite difuze (generalizate): întreaga seroasă peritoneală este inflamată
–peritonite localizate: doar o regiune din cavitatea peritoneală este inflamată

4. Criteriul evolutiv:
–peritonite acute (formele cele mai frecvente)
–peritonite cronice (în general rare. Ex: peritonita TBC, peritonita granulomatoasă post
operatorie și boala aderențială a peritoneului)

10
5. Criteriul bacteriologic:
–peritonite monobacteriene (ex: peritonite stafilococice, streptococice, pneumococice).
Peritonitele primitive sunt, cel puțin la început, monobacteriene. (E.coli, Streptococ hemolitic,
pmneumococ)
–peritonite polimicrobiene. În peritonitele secundare de obicei există o contaminare mixtă, cu
germeni anaerobi, dar și cu germeni aerobi.

4. ETIOPATOGENIE
Peritonitele acute difuze – reprezintă o urgență medicală ce este dată de o sursă septică
situată în afara abdomenului și care difuzează prin diverse căi: hematogenă (ex: peritonită
primitivă meningococică), limfatică ( de la infecțiile pleuropulmonare prin diafragm),
transmurală genito-urinar ( ex: peritonite gonococice la sexul feminin). Este dată de un singur
microb (E.coli, coci gram pozitivi și anaerobi, B. Koch) (1) (7)

Peritonite acute secundare – sunt foarte frecvente ( ≈95%). Se pot realiza în următoarele
cazuri: (1) (6)
 patologii inflamatorii/tumorale ale organelor cavitare abdominale care pot perfora : ulcer
gastro-duodenal, diverticul Meck, apendicită acută, cancer gastric, cancerele colice, boala
Crohn, etc.
 infecții în sfera genitală: piosalpinx, pioovar, perforații în cadrul manevrelor abortive
 deschiderea unor colecții purulente intraabdominal: abces hepatic, abces apendicular, chist
hidatic infectat.
 deschiderea unor colecții purulente retroperitoneale: pionefroză
 peritonite posttraumatice prin traumatism închis/deschis, plăgi penetrante sau rupturi ale
organelor cavitare abdominale
 peritonite postoperatorii- reprezintă o entitate patologică aparte. Au același mecanism de
contaminare și evoluție ca peritonitele secundare, dar diferă modul de inoculare
peritoneală.
 cauze iatrogene: diverse manevre medicale (clisme, endoscopie, termometrizare)

11
Formele etiologice ale peritonitei acute secundare (8), (9), (10)
A. PERITONITA APENDICULARĂ este cea mai frecventă formă de peritonită. În funcție
de gravitate, starea generală a bolnavului poate fi:
I. Stare generală nealterată
Apare de obicei la persoanele tinere. Se caracterizează prin: facies care exprimă durere, însă
care rămâne bine colorat, puls accelerat sau normal, grețuri și vărsături fără oprirea
tranzitului, limbă saburală, tensiune arterială normală, temperatura 38 °C și contractură
musculară în fosa iliacă dreaptă. Se impune întotdeauna intervenția chirurgicală.

II. Stare generală influențată, alterată


Durerea apare brutal și tinde să devină generalizată. Bolnavul prezintă tahicardie,
hipotensiune arterială, transpirații, facies teros, transpirații, diaree sau semne ocluzive.
Contractura musculară este localizată sau generalizată, iar boala evoluează rapid către
septicemie.
Peritonitele apendiculare sunt caracterizate de trei tipuri de evoluție clinică:
 peritonite progresive (descrise în general în cazul tinerilor cu stare generală bună)
 peritonite grave de la început
 peritonite toxice (apar mai ales la bolnavii în vârstă și sunt caracterizate prin lipsa
semnelor clinice, de unde și denumirea „peritonită pseudoneoplazică”

PERITONITA APENDICULARĂ „ÎN DOI TIMPI”- poate fi spontană sau provocată și se


referă la o criză dureroasă apendiculară urmată de o perioadă de liniște clinică ( „perioada de
acalmie a lui Dieulafoy”), după care survine o a doua criză de durere și mai violentă, moment
în care se pune diagnosticul de peritonită.

B. ULCERUL GASTRO-DUODENAL PERFORAT se află pe locul doi după perforațiile


apendiculare.
Semne:
-durerea este extrem de violentă în epigastru și fosa iliacă dreaptă, însă poate iradia și în
scapulă.
-prezența vărsăturilor mucoase, bilioase, cu sânge.
-facies hipocratic, bradi sau tahicardie, hipotensiune arterială, poziția „cocoș de pușcă”
12
-ceva mai târziu apare febra, lipsa tranzitului intestinal, șocul septic.
-TRIUNGHIUL MONDOR= antecedente ulceroase + durere + contractură localizată care
apoi devine generalizată
-lichidul peritoneal este abundent, acido-gastric sau bilios-alcalin, invadând cadrul colic drept
și fosa iliacă dreaptă.
-Douglasul bombează dureros
-obiectiv : „abdomen de lemn”

Forme clinice:
 supraacută (la care decesul poate surveni în 24-48 de ore)
 acoperită: un organ din jur obliterează orificiul, ceea ce duce la dezvoltarea unui abces
subfrenic sau a peritonitei în doi timpi
 închistată: lichidul nu se poate răspândi datorită aderențelor și se formează un abces
subfrenic

Evoluția ulcerului perforat este una extrem de rapidă dacă este netratată la timp. Peritonita
chimică devine septică după aproximativ 6 ore, survenind ocluzia, șocul toxico-septic, colaps
și în final exitus.

C. PERITONITA DE CAUZĂ BILIARĂ


Se împarte în:
 peritonita prin perforație (biliopurulente)
 peritonita fără perforație

Peritonite biliare de cauză litiazică – de cele mai multe ori sediul perforației se află la
nivelul veziculei. Mecanismul de rupere este prin decubit al calculului sau ruptura datorită
unui obstacol în aval.
Semne:
-debutul este unul brutal, cu dureri în hipocondrul drept care pot iradia în umăr sau în fosa
iliacă dreaptă, contractură în hipocondrul drept și vărsături.
-bolnavul este febril, tahicardic, icteric, cu stare agravată ce evoluează spre șoc.
-tușeul rectal relevă durere
-radiografia abdominală pe gol arată pneumoperitoneul, sau uneori, un calcul radioopac.

13
Peritonitele biliare de cauză nelitiazică – întâlnite în neoplasmele biliare, chist de coledoc,
cistită.

Peritonitele biliare provocate- pot fi:


 traumatice : la început durerile sunt inconstante, contractură. Colangiografia și ecografia
aduc date importante pentru diagnostic.
 postoperatorii – în primele zile după intervenția biliară bolnavul este agitat, prezintă dureri
abdominale, sughiță, iar tranzitul intestinal nu se reia. Apare apoi subicterul, febra,
oligoanuria. Investigațiile de laborator relevă o bilirubină conjugată foarte crescută.

D. PERITONITĂ DE CAUZĂ GINECOLOGICĂ


Etiopatogenie:
-răspândirea pe cale limfatică a unor infecții genitale : vaginite, anexite
-însămânțarea peritoneului prin trompele uterine : salpingite
-postabortum
-postpartum
Examenele paraclinice :
 hiperleucocitoză cu neutrofilie
 VSH crescut
 examenul pe lamă a secreției vaginale și antibiograma
 ecografie pelvină
 puncție abdominală și a Douglasului
 examenul de o importanță deosebită este laparoscopia practicată sub anestezie generală.
Permite realizarea diagnosticului diferențial între o pelviperitonită și o peritonită de
origine genitală. De asemenea explorează toată cavitatea peritoneală, inclusiv regiunea
ceco-apendiculară ce ajută la diferențierea de o peritonită apendiculară.

14
Autorii francezi (B. Descaltes și J. Renaudie ) definesc două forme de peritonită de cauză
ginecologică :
 peritonita progresivă: de obicei la femeia tânără care prezintă dureri hipogastrice, febră de
≈40 °C, fără frison, disurie și polakiurie, stare generală bună. Tușeul pelvin evidențiază un
uter fix cu funduri de sac scurtate, dureroase. Apare contractura generalizată și ileusul
funcțional care poate deveni mecanic.
 peritonita acută genitală: debut brutal, durere abdominală intensă, absența tranzitului
intestinal, puls discordant, starea generală se alterează.
Peritonita postabortum este caracterizată de o simptomatologie drastică: hipotensiune
arterială, tahipnee, febră cu frison, cianoză, abdomen destin, diaree, vărsături, oligoanurie,
scurgeri vaginale sanguinolente. Evoluția este deosebit de rapidă spre șoc și exitus.

BACTERIOLOGIE

Diagnosticul bacteriologic este deosebit de important în peritonite, însă de multe ori acesta
punând probleme. Se recomandă recoltarea de lichid peritoneal în recipiente sterile, speciale.
Uneori este recomandat ca lichidul să fie recoltat direct cu seringa, iar aceasta să se trimită
astfel la laborator. (7)
Probele recoltate vor fi examinate bacteriologic direct (prin colorație Gram), dar și prin
însămânțare pe medii de cultură, însoțite de antibiogramă (pentru stabilirea tipului de
antibiotic- la 72 de ore de la recoltare).
În cazul în care simptomatologia rămâne constantă timp de câteva zile după ce tratamentul a
fost început, se vor lua alte măsuri de diagnostic, precum: hemoculturi repetate sau recoltate
în timpul frisonului și determinarea concentrației minime inhibitorii (CMI) a antibioticului.
(6)
Culturile prelevate din peritonitele acute secundare relevă germeni aerobi (Esherichia coli,
Streptococul nehemolitic și/sau alfa și beta-hemolitic, Aerobacter, Pseudomonas, Stafilocucul
aureus), anaerobi (Clostridium, Streptococul și Stafilocucul anaerobi) (11)
În general peritonitele secundare sunt de origine endogenă, adică au drept cauză o serie de
microorganisme care în mod normal se găsesc pe mucoasa abdominală. Această mucoasă
prezintă o barieră rezistentă care nu permite bacteriilor să disemineze în circulația sangvină,
limfatică sau în peritoneu. Cu toate acestea, atunci când apar traumatisme, procese patologice
spontane sau în urma unor intervenții chirurgicale, germenii pot pătrunde în peritoneu sau în
spațiul retroperitoneal. (12)
15
Există o serie de factori în legătură directă cu gravitatea peritonitelor și evoluția acestora:
 tipul contaminării: translocația din tubul digestiv sau tractul urinar (în peritonite primare)
sau prin contaminare directă (în cazul peritonitelor secundare)
 concentrația germenilor- se referă la cantitatea și calitatea florei microbiene în materialul
contaminant. Infecția este una mai mare atunci când perforația este una distală sau cecală
datorită conținutului fluid și al enzimelor reziduale.
 durata și extensia contaminării- contaminarea în întreg spațiul peritoneal se face în
aproximativ 4-6 ore. (13)
 prezența factorilor adjuvanți (sânge, bilă, mucus, secreție gastrică sau pancreatică)
 rezistența biologică a organismului (vârstă, anemie, cancer, tratamente cu
imunosupresoare) (6) (14)
Intestinul subțire distal conține Esherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococi.
Colonul conține germeni anaerobi (B. fragilis, clostridii, Bifidobacterium spp), dar și alte
bacterii (Klebsiella spp, Enterobacter spp, enterococi, Eubacterium spp, Clostridium
perfringens) în concentrație de 1011 bacterii/ml. (12)

Atunci când bariera mucoasă a tubului digestiv se rupe în peritoneu pătrund bacterii cu o
concentrație diferită. Doar o parte din aceste bacterii vor deveni patogene, are loc astfel o
„selecție locală”. Cel mai des sunt izolate tulpini de : Bacterioides fragilis dintre anaerobi și
Esherichia coli (facultativ anaerobi).

 La pacienții imunosupresați s-au izolat germeni cu patogenitate scăzută: enterococi,


Candida etc.
 Germenii izolați din peritonitele de origine urinară/genitală la femeile în perioada de
activitate genitală au relevat lactobacili anaerobi, coci anaerobi gram +, streptococi non-
enterococici, strafilococcus epidermidis. (1)

16
Bacterii aerobe Bacterii anaerobe
51% E. coli 72% Bacteroides spec
17% Enterococi 23% Clostridii
16% Proteus spec 13% Peptostreptococi
14% Klebsiella 8% Peptococi
12% Streptococi 7% Fuzobacterii
7% Pseudomonas 28% Altele

Figura 4. Bacteriologia peritonitelor, Manual de chirurgie pentru strudenți, Eugen Brătucu,


Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2009, volumul II. (1)

PATOGENIE

Atunci când microorganismele implicate în producerea peritonitelor se asociază cu unele


substanțe adjuvante, rezolvarea procesului infecțios este mult mai dificilă. Printre acestea se
găsesc substanțe chimice (mucus, enzime, bilă sau suc gastric) sau alte microorganisme. (13)
Peritonita chimică este produsă prin revărsarea bilei, secrețiilor pancreatice sau sucului gastric
în peritoneu. Aceste substanțe sunt extrem de iritante pentru mucoasă, dar au și capacitatea de
a digera bacterii. Sucul pancreatic este steril.
Prezența bilei este dificil de diagnosticat în lipsa factorilor infecțioși.
Sângele lipsit de germeni din cavitatea peritoneală este bine tolerat de organism și este
înlăturat prin mecanisme specifice.
Eventuali corpi străini din peritoneu (tuburi de dren, comprese, pudră de talc, fire de sutură,
materii fecale) pot duce la crearea unui mediu propice pentru multiplicarea bacteriilor
deoarece acestea pot adera la suprafața corpilor străini. (12)

17
5. FIZIOPATOLOGIE

Infecția acută a peritoneului duce la formarea unei reacții inflamatorii locale, reacție urmată
de un răspuns local și general datorat agresiunii principale.
1. Răspunsul local al peritoneului este reprezentat de absorbția directă a bacteriilor,
fagocitoza bacteriană, eliberarea de fibrinogen și transformarea lui în pelicule de fibrină la
nivelul suprafețelor peritoneale inflamate.
Sunt eliberați o serie de factori (ex:histamina) care realizează o hiperpermeabilitate a pereților
vasculari cu „sechestrarea” în interiorul cavității peritoneale a plasmei bogate în fibrinogen.
Citokine precum TNF, IL-1, IL-6 sunt eliberate din macrofage și sunt cele care mediază
semnele locale și sistemice. (12)
De asemenea, are loc și resorbția parțială a lichidului peritoneal împreună cu numeroși
produși toxici. Astfel, cresc nevoile tisulare de oxigen și glucoză, ceea ce duce la creșterea
producției de lactat. Apare ulterior hipoxia tisulară ce are ca rezultat formarea de aderențe ce
stau la baza dezvoltării florii anaerobe.
Inițial apare o hipermotilitate reflexă, apoi lichidele se acumulează în perete(edem) și
intraluminal.

2. Răspunsul general este dat de migrarea mediatorilor activați sau a germenilor de la nivel
local. Hipovolemia duce la o pierdere de lichid intravascular cu stocarea lui în cavitatea
peritoneală, subperitoneală și în lumenul intestinului dilatat ce poate ajunge până la 10 litri.
Datorită acumulării de lichid intraperitoneal apare distensia abdominală ce pune mari
probleme respiratorii (dispnee cu polipnee) și de circulație (scade întoarcerea venoasă; scade
perfuzia miocardului, rinichiului, ficatului). (7)
Răspunsul inflamator general al organismului este consecința acțiunii unor produși circulanți
precum: imunoglobuline, sistem complement, citokinele, dar și mastocite și macrofage. (1)

18
6. TABLOUL CLINIC

Cel mai reprezentativ simptom ce apare în peritonita acută este durerea. Este important de
analizat cum debutează aceasta. O durere apărută brusc, insuportabilă (descrisă „ca un fulger
pe cerul senin” după H.Mondor) poate face cazul unei perforații digestive. Însă, durerea poate
fi la început localizată, după care poate difuza, devenind generalizată și facându-l pe pacient
să adopte poziția ghemuit care îi diminuează din durere. (11)
Pacientul are de obicei febră (>38°C) însoțită sau nu de frison (=bacteriemie), dispnee
(tahipnee) cu respirații superficiale datorită durerii.
Se adaugă fenomene reflexe specifice: vărsături și grețuri. Vărsăturile sunt de obicei
alimentare sau biliare la debut, după care pot deveni poracee. Ele pot agrava și mai tare
dezechilibrul hidroelectrolitic.
La debutul peritonitei poate apărea ileus dinamic reflex, iar mai târziu are loc oprirea reflexă a
tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze.
Este remarcat faciesul peritoneal sau hipocratic exprimat printr-o suferință intensă: ochii sunt
înfundați în orbite; deshidratare exprimată prin: buze arse, limbă depapilată și uscată, aripile
nasului se subțiază, iar pielea are o nuanță teroasă.
Starea generală este alterată, iar în lipsa tratamentului, pacientul evoluează spre șoc septic. (2)
(6)

EXAMENUL LOCAL

Inspecția relevă un pacient în poziția antalgică, ghemuit, palid. Abdomenul apare retractat și
imobil. Pacientul nu poate inspira profund sau tuși deoarece acestea cresc foarte mult durerea
abdominală.

Palparea este cel mai important examen pentru că evidențiază semnele patognomonice
specifice peritonei, respectiv contractura musculară abdominală fie doar apărare musculară.
Bolnavul este așezat într-o poziție optimă pentru examen.

Contractura abdominală reprezintă creșterea tonicității musculare. Poate fi generalizată


(„abdomen de lemn”), unilaterală sau doar în una din regiunile abdomenului. La pacienții cu
musculatură abdominală flască (vârstnici, lehuze) sau la obezi, contractura poate lipsi. De

19
asemenea, administrarea de antalgice sau opiacee înaintea diagnosticării precise poate
ascunde contractura musculară.

Apărarea musculară apare la palparea abdomenului, sesizându-se prezența unei dureri vii,
pacientul reacționând involuntar prin contracție musculară.
Durerea la decompresie bruscă a peretelui abdominal (semnul Blumberg) reprezintă un proces
inflamator peritoneal acut.

Prin percuție poate apărea durere la distanță de locul acesteia. Apare semnul clopoțelului sau
semnul Mandel prin care se evidențiază hipersonoritatea abdominală dată de distensia anselor
intestinale.

Auscultația relevă lipsa zgomotelor hidroaerice, „liniștea abdominală” (semnul Mondor),


ceea ce reprezintă un ileus dinamic.
Tușeul rectal sau vaginal evidențiază un fund de sac Douglas sensibil și dureros („țipătul
Douglasului”) sau bombarea acestuia. (2) (6)

7. INVESTIGAȚII PARACLINICE

1. Examenele de laborator aduc informații în plus, ce permit punerea unui diagnostic cert.
Dintre explorările curente, o importanță deosebită o are leucocitoza care tinde să aibă o
deviere spre stânga a formulei leucocitare. Însă, o valoare mică a leucocitelor sau chiar o
valoare normală a acestora nu vor exlude un diagnostic de peritonită acută difuză.
Hemograma evidențiază un hematocrit crescut datorită hemoconcentrației (dezechilibrul
homestatic cauzat de boală și leucocitoză)
Glicemia este și ea crescută, la fel ureea și creatinina. Aceste examene au o utilitate mare în
scopul tratării perturbărilor produse de peritonită.

2. Radiografia abdominală pe gol este cea care arată pneumoperitoneul în aproximativ 70%
din cazuri, ceea ce înseamnă că a avut loc o perforație a unui organ cavitar. Se evidențiază

20
multiple nivele hidroaerice sau chiar revărsat în peritoneu. De asemenea poate exclude unele
afecțiuni acute toraco-pulmonare care pot pune probleme la diagnosticarea corectă a
peritonitei. Sunt contraindicate radiografiile cu substanță de contrast (bariu) pentru că duc la
creșterea inflamației, interferând astfel cu tratamentul. (2) (5) (6)

Fig 5. Peritonită acută generalizată prin peforație gastrică cu pneumoperitoneu, Manual de


chirurgie, Popescu irinel, Beuran, volumul II, Editura universitară „Carol Davila” București,
2007. (6)

3. Ecografia abdominală – este o explorare neinvazivă și repetitivă, iar de cele mai multe ori
evidențiază prezența lichidului liber în peritoneu ori colecții organizate. Se poate vizualiza și
prezența aerului sau a unor patologii asociate existente. Abcesele intrasplenice, retrogastrice,
intrahepatice pot fi observate cu ajutorul ecografiei, putându-se realiza puncția dirijată, iar în
unele cazuri, acestea pot fi drenate.

4. Tomografia computerizată (CT) – poate uneori să stabilească diagnosticul etiologic și ajută


la realizarea diagnosticului diferențial; arată lichidul liber intraperitoneal sau colecțiile din
acest spațiu, precum și perforațiile sau stenozele. Se introduc soluții de contrast iodate pe cale
venoasă neinvazive pentru pacient și ușor tolerabile. Este o metodă deosebit de sensibilă
pentru că poate evidenția originea infecției cu o sensibilitate de ≈95%.

21
5. Alături de CT, IRM – imagistica prin rezonanță magnetică este o investigație utilă în
diagnosticul sindromului peritoneal, fiind și cea mai scumpă metodă. Nu iradiază pacientul.
(1) (6)

6. Se poate practica și puncția peritoneală prin care se poate pune diagnosticul de peritonită,
ajutând la stabilirea etiologiei (peste 250 leucocite/ml). Se recoltează lichid peritoneal ce
urmează a fi analizat microbiologic pe frotiu direct sau pe medii de cultură (aerob și anaerob).
Prin această puncție se poate recolta și sânge, urină, bilă, conținut fecaloid sau puroi.
În funcție de stadiul evolutiv al peritonitei poate fi simplu transsudat (proteine < 3g ‰, reacție
Rivalta negativă și rare celule mezoteliale) sau exudat inflamator (proteine > 3g ‰, reacție
Rivalta pozitivă și sediment bogat în leucocite, monocite și germeni). (12)

Puncția abdominală simplă sau paracenteza este o manevră medicală ce presupune


traversarea peretelui abdominal pentru extragerea lichidului de ascită din cavitatea peritoneală
în scop diagnostic sau în scop terapeutic de evacuare a acestuia.
Sunt necesare mai multe materiale, precum (15) :
- Alcool iodat;
- Tampoane şi porttampon (pensă);
- Mănuşi sterile;
- Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (în funcţie de grosimea peretelui abdominal);
- Robinet steril cu 3 căi;
- Racorduri sterile din plastic transparent;
- Serinigi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
- Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
-Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat) pentru examenele citologice şi
biochimice;
- Recipient de colectare a lichidului de ascită;
- Comprese sterile şi leucoplast.
Pregătirea pacientului:
Această manevră necesită consimțământul informat al pacientului. Înaintea puncției este
important ca pacientului să i se explice manevra ce urmează a fi efectuată, scopul și riscurile
ei. Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, la marginea patului.

22
Rolul asistentei în timpul puncţiei (15)
 medicul este cel care alege locul de puncție, situat pe linia imaginară ce unește spina
iliacă antero-superioară stângă cu ombilicul, la unirea treimii medii cu treimea externă
 în cazul puncţiei abdominale exploratorii asistenta medicală recoltează cu ajutorul seringii
20 ml de lichid de ascită destinat investigaţiilor bacteriologice, biochimice şi citologice.
 locul de puncţie va fi iodat şi masat uşor, cu ajutorul unei comprese sterile. Ulterior
asistenta medicală va aplica un pansament local steril, fixat cu leucoplast.

Supravegherea pacientului după paracenteză (15):


Puncţia exploratorie a lichidului de ascită nu necesită supraveghere decât în cazul extragerii
unui lichid cu aspect hemoragic sau stercoral.

7. Laparoscopia în scop diagnostic sau chiar terapeutic aduce reale beneficii în tratarea
apendicitei acute și a ulcerului perforat sau în cazurile de perforare a colonului.

8. Laparotomia este o metodă de diagnostic utilizată în cazul în care nu există o certitudine


asupra diagnosticului. Stabilește cauza peritonitei și în același timp se poate face rezolvarea
terapeutică prin înlăturarea organului inflamat. (1)

8. DIAGNOSTICUL POZITV ȘI DIFERENȚIAL

Diagnosticul de peritonită se poate stabili doar prin parcurgerea celor trei etape, ce implică
diagnosticul pozitiv, diferențial și etiologic. (15)
Diagnosticul pozitiv al peritonitei acute trebuie să țină cont de (4):
– prezența unui factor etiologic de însămânțare septică a peritoneului de care aflăm prin
anamneză.
– existența semnelor și simptomelor specifice bolnavului de peritonită
– investigații paraclinice care să susțină teoria.

23
Diagnosticul diferențial este important de realizat cu alte afecțiuni nonchirurgicale care
mimează abdomenul acut. Printre acestea se numără (6):

a) cardiace: - infarct miocardic acut


-pericardită acută
b) pulmonare: - infarct pulmonar bazal
-pleurezie
c) gastrointestinale: -gastroenterită acută
-hepatită acută
d) metabolice: -porfiria acută
-hiperlipidemia
e) urinare/genitale: -pielonefrita acută
-anexite acute

Atunci când nu este clară simptomatologia clinică de peritonită sau în cazul în care există
unele dubii privind diagnosticul este recomandat să se realizeze intervenția chirurgicală
numită laparoscopie diagnostică. (5)

9. TRATAMENTUL

Tratamentul peritonitelor acute difuze este chirurgical, indicația acestuia fiind vitală. Însă, în
funcție de gravitate, măsurile de tratament sunt organizate astfel (2) (14) (15):
1. Măsuri generale de tratament – ele au scopul de a scădea morbiditatea și mortalitatea și
sunt aplicate indiferent de cauza peritonitei:
 pregătire preoperatorie: de cele mai multe ori trebuie să fie rapidă și să țină cont de
afecțiunile coexistente ale pacientului (ex: cardiace, respiratorii)
 administrare de fluide intravenos, în scopul reechilibrării hidroelectrolitice și acido-bazice.
Se utilizează soluții saline (NaCl 0,9 %, ser Ringer) care refac rapid volemia și conduc la
realizarea diurezei.
 se montează o sondă de aspirație nazo-gastrică care ajută la înlăturarea vărsăturilor și
distensiei gastrice, dar care previne și riscul de aspirație traheo-bronșică.
24
 instalarea unei sonde urinare- pentru a cunoaște nivelul diurezei. Se dorește menținerea
unei diureze de 50ml/oră.
 analgezice neopiacee care nu modifică tabloul clinic de peritonită.
 opiaceele se pot administra doar dacă a fost pusă indicația de intevenție chirurgicală.

Antibioterapia – în peritonite instituirea antibioterapiei are caracter de urgență și se face cât


mai precoce. Rolul acesteia este de a reduce bacteriemia și de a preveni complicațiile de tip
supurativ și extinderea focarului septic. O antibioterapie corectă trebuie să întrunească
următoarele caracteristici: (17)
 să asigure o rată de penetrabilitate crescută la nivelul focarului de infecției
 să asigure o concentrație mare la nivelul seroasei peritoneale pentru a anihila germenii
implicați.
 alegerea antibioticelor la care gemenii specifici sunt sensibili
 să se țină cont de efectele adverse ale unor antibiotice ( de exemplu legate de
nefrotoxicitate sau tulburări de coagulare )

Există mai multe scheme de tratament utilizate în terapia peritonitelor secundare, însă acestea
se diferențiază în funcție de gravitatea cazului. Se recomandă utilizarea unei combinații de
două sau mai multe antibiotice datorită faptului că un antibiotic activ pe germenii anaerobi
poate fi mai puțin eficient împotriva germenilor aerobi și facultativ anaerobi și vice-versa. (1)
Se consideră a fi eficientă combinația de Cefalosporine și Metronidazol, acestea controlând
flora aero și anaerobă din peritonitele secundare. (1) Există și ale scheme după cum urmează:
 Ciprofloxacin – Clindamicin, Ampicilină – sulbactam, Cefoxitin – aminoglicozid. (16)
În mod teoretic terapia cu antibiotic trebuie să se înceapă imediat după ce s-au primit
rezultatele bacteriologice din sânge sau lichidul peritoneal, însă practica ne învață că testarea
sensibilității bacteriilor facultativ anaerobi și izolarea pe medii de cultură necesită timp.
Tocmai din acest motiv, se vor folosi de primă intenție antibioticele cu eficacitate mare
împotriva germenilor aerobi și facultativ anaerobi. Este necesar un antibiotic cu spectru larg.
(15)
După 48-72 de ore, antibioterapia se va reevalua în funcție de răspunsul clinic și de
antibiograma obținută din ser sau din exsudatul peritoneal.

25
Durata antibioterapiei
Antibioticele trebuie administrate înainte de operație, în timpul acesteia și postoperator. În
funcție de răspunsul clinic și normalizarea formulei leucocitare se va decide durata
administrării postoperatorii a antibioticelor cu o medie de ≈8 zile. (1)

Alte măsuri terapeutice:

 oxigenoterapie sau suport ventilator la nevoie. Intubația oro-traheală se face atunci când
apar semne de insuficiență respiratorie sau când analiza gazelor arteriale arată presiunea
pCO2 peste 50 mmHg, iar a pO2 sub 60 mmHg.
 suport renal- atunci când funcția renală nu se reia se indică utilizarea diureticelor sau chiar
hemodializa.
 reechilibrare hematologică (Heparină, plasmă, masă trombocitară) (2) (17)

2. Tratament chirurgical

Obiectivele intervenției chirugicale sunt bine cunoscute de multă vreme: se dorește în primul
rând rezolvarea sursei de contaminare, iar în al doilea rând, curățarea cavității peritoneale prin
înlăturarea secrețiilor patologice, fibrină, puroi, sânge, urmată de drenajul cavității. (6) (18)
a) rezolvarea focarului septic se poate face prin (2) (6):
 închiderea directă a perforației (ex: sutura ulcerului perforat)
 drenaj extern (ex: colostomie, colecistostomie etc)
 exteriorizarea perforației
 rezecția organului perforat: apendicectomie, colecistectomie
b) toaleta cavității peritoneale este o manevră obligatorie în tratamenul peritonitelor. Întreg
peritoneul este spălat cu o cantitate mare de soluție cristaloidă izotonă (ser fiziologic)
caldă (37°C). Această manevră trebuie facută cu atenție deosebită pentru ca lichidul să
spele toate spațiile și să înlăture complet resturile de fibrină și conținut intestinal. Pe lângă
serul fiziologic se mai pot utiliza și antiseptice locale sau soluțiile cu heparină care ar

26
putea reduce formarea de bride. În general nu se recomandă folosirea soluțiilor cu
antibiotice pentru toaletarea cavității peritoneale. Este necesară o cantitate de 10-20 litri de
soluție pentru a realiza un lavaj minuțios. (2) După realizarea lavajului se practică
aspirația peritoneală toate acestea având scopul de a preveni complicațiile postoperatorii,
printre care ocluzia și abcesele reziduale postoperatorii.
c) drenajul focarului septic care a produs peritonita reprezintă manevra cu cel mai mare grad
de necesitate pentru buna evoluție a pacientului/ terapiei. Acesta trebuie să asigure
evacuarea secrețiilor postoperator. Drenajul fiecărui spațiu trebuie să fie cât mai decliv și
direct, cu tuburi siliconate bine poziționate care să nu ducă la complicații. Tuburile de
dren se vor poziționa astfel (19) (20):

 spațiile anatomice ale cavității peritoneale ( fund de sac Douglas și spațiile parieto-colice),
subhepatic în cazul perforațiilor gastrice sau duodenale, dar și fosa iliacă dreaptă pentru
perforațiile apendiculare etc.

Fig. 6. Drenajul cavității peritoneale în peritonita acută generalizată, Manual de chirurgie,


Popescu irinel, Beuran, volumul II, Editura universitară „Carol Davila” București, 2007. (6)

27
Tratamentul peritonitei acute se realizează printr-o singură intervenție chirurgicală, însă dacă
peritonita este una gravă se va face reexplorarea chiurgicală a abdomenului la intervale de 1-3
zile (reintervenții programate). Aceste metode sunt folosite în peritonitele tardiv operate,
neglijate, atunci când pacientul este într-o stare generală nefavorabilă. Este o metodă agresivă
ce presupune redeschiderea abdomenului, repetată cu lavaj abundent și drenaj. (2) (21)

Față de peretele abdominal atitudinea diferă, ținându-se cont de gradul de extensie, dar și de
gravitatea peritonitei. Se consideră că peretele este contaminat și se evită suturile prea etanșe.
Astfel, există următoarele variante (18) (22) :
 sutură tegumentară simplă cu fire rare
 sutura planului musculo-aponevrotic în care tegumentul ramâne nesuturat (cu fire de
așteptare la piele care se strâng după 5 zile)
 metoda „abdomenului deschis”/ semi-deschis=contenție cu plasă. Permite reexplorarea
repetată a abdomenului, însă este o metodă ce trebuie atent supravegheată pentru că poate
duce la complicații grave: fistule, hemoragii. Ulterior pot apărea și eventrații ce pot
necesita corectarea defectului.

Fig 7. Contenție viscerală cu plasă, Manual de chirurgie, Popescu irinel, Beuran, volumul II,
Editura universitară „Carol Davila” București, 2007. (6)

28
Tratamentul postoperator

După intervenția chirurgicală se continuă cu (17) (22):


 o alimentație parenterală care să conțină ≈3000 kcal/24h și care să fie alcătuită din
glucide, lipide și aminoacizi esențiali.
 antibioterapia va fi continuată pe baza antibiogramei circa 10-14 zile
 profilaxia complicațiilor- bronhopneumonie (tapotare, exerciții respiratorii, încercarea de
mobilizare precoce a pacientului), tromboflebită acută profundă a membrelor inferioare (
profilaxie cu heparină, contenție elastică a gambei), infecții urinare de sondă (schimbarea
periodică a sondei urinare)
În perioada postoperatorie monitorizarea clinică și paraclinică a pacientului este foarte
importantă datorită riscurilor de apariție a complicațiilor. Printre cele mai grave complicații se
numără abcesele reziduale postoperatorii, fistulele digestive, ocluzia mecanică sau chiar
insuficiența multiplă de organe.
O evoluție bună a pacientului sub tratament înseamnă ameliorarea stării generale, scăderea și
apoi dispariția febrei, reluarea tranzitului intestinal, o diureză normală. (1)

10. PROGNOSTIC ȘI EVOLUȚIE (22), (23)

Evoluția pacienților cu peritonită acută în absența tratamentului chirurgical, este gravă, în


final aceștia putând ajunge la deces. Procesul inflamator peritoneal devine supurat, apare
șocul toxico-septic, apoi sindromul de disfuncție multiplă de organe (MODS) cu alterarea
funcției viscerelor.
Apare o falsă ameliorare clinică în sensul că semnele clinice scad în intensitate datorită
epuizării. Contractura musculară dispare, iar pacientul nu mai simte durerea la fel de tare.
Studiile arată că mortalitatea poate ajunge până la 58% în peritonitele grave (14), cauzele
fiind diverse. Se consideră că mortalitatea scade considerabil dacă pacientul este diagnosticat
la mai puțin de 48 de ore de la debutul bolii. Pe lângă aceasta, mortalitatea este influențată și
de comorbiditățile pacientului, dar și de vârsta acestuia (peste 50 de ani). (18)

29
COMPLICAȚII POSTOPERATORII (19) (24) (25)

Una din complicațiile cu o gravitate mare este ocluzia intestinală ce evoluează rapid spre
insuficiență respiratorie, cardiacă, renală, ducând în final la exitus.
Cauzele ocluziei postoperatorii din peritonită sunt:
 aglutinări de anse în zonele deperitonizate
 amplasarea incorectă a tuburilor de dren
 corpi străini (comprese) rămase intralumenal
 anastomoza stenozantă
Ca și simptomatologie se evidențiază oprirea tranzitului intestinal, distensia abdominală, iar
uneori vărsături însoțite de durere.
Ocluziile intestinale postoperatorii se clasifică în :
 ocluzii imediate – în orele și primele zile postoperatorii
 ocluzii precoce – apar la 2-3 zile postoperator, după o perioadă de funcționare intestinală
normală
 ocluzii tardive – rar au legătură cu prima intervenție
Evoluția ocluziei în peritonite este aceasta : conform legii lui Stokes, intestinul subțire este cel
care paralizează primul, după care este acoperit de membrane false, la început fibrinoase, apoi
tari. Ansele se aglutinează și sunt fixate de către aderențe în poziții ce deranjează tranzitul
intestinal.
Este deosebit de importantă interpretarea semnelor precoce:
 vărsăturile precoce abundente pot defini un sediu înalt al ocluziei, pe când vărsăturile
tardive un sediu jos.
 în distensiile generalizate bolnavul varsă prin prea plin în cazul în care acesta nu are
montată o sondă nazo-gastrică.
 în formele de ocluzie paralitică abdomenul este foarte meteorizat, pe când în ocluziile
dinamice este însoțit de liniște abdominală.
 se va urmări starea generală a pacientului : febră, aspectul pansamentului, plăgii și al
abdomenului, emisia gazelor, diureză, radiografia abdominală ( nivele hidroaerice)
 cu ajutorul perfuziilor hidroelectrolitice, antibioticelor, vitaminelor, sângelui și oxigenului
se încearcă ameliorarea stării pacientului și tratarea șocului pentru a putea reinterveni

30
chirurgical. Una dintre cele mai grele decizii pe care le poate lua un chirurg este aceea de
a reinterveni la un bolnav operat (18)

Chirurgul va avea în vedere :


 alegerea căii de abord (aceeași sau alta ?)
 descoperirea cauzei ocluziei
 eliminarea obstacolului
 reintroducerea anselor și realizarea toaletei peritoneale cu ser fiziologic

Postoperator se vor respecta aceleași măsuri de reanimare, se va combate ileusul, durerea, se


vor face aspirații gastrice.

31
PARTEA PERSONALĂ

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Pregătirea fizică şi psihică a pacientului

Pacienții ajunși în secția de chirurgie a spitalului sunt în general agitați, anxioși, speriați de
durere, de diagnostic sau de ce o să se întâmple în continuare cu ei. Pentru un pacient termenii
„intervenție chirurgicală minoră ” nu există, prin urmare asistenta medicală are rolul de a
liniști pacientul prin comportamentul și atitudinea sa profesionistă. Este deosebit de
important ca pacientului să i se confere o stare de confort psihic, fiind înștiințat de toate
manevrele care urmează să i se facă printr-un limbaj adecvat, pe înțelesul bolnavului.

Bilanț clinic general

 asistenta medicală este cea care consemnează datele privind vârsta, înălțime, greutate,
aspectul general al bolnavului, aspectul tegumentelor (dă informații despre starea de
hidratare a pacientului), facies, stare psihică.
 asistenta medicală este atentă la necesitățile pacientului și starea de dependență a acestuia
 culegerea datelor cu privire la antecedentele familiale și patologice a bolnavului
 notează în foaia de observație toate informațiile și efectuează un plan de îngrijire
 măsoară și notează funcțiile vitale: temperatură, tensiune arterială, puls, respirație,
diureză, scaun
 realizarea examenului general pe sisteme și aparate (inspecție, palpare, percuție,
auscultație).

Bilanț paraclinic

Corectitudinea rezultatelor examenelor paraclinice ține foarte mult de profesionalismul


asistentei medicale ce face recoltarea produselor biologice. Indiferent de timpul avut la
dispoziție sau de starea pacientului se va recolta pentru examenele de rutină care cuprind:

 determinarea grupei sangvine


 timpii de coagulare și sângerare
 hematocrit și hemoglobină
 glicemie
 uree sangvină

32
Un examen complet va cuprinde: hemoleucogramă completă, V.S.H, ionogramă, echilibrul
acido-bazic, probe de disproteinemie, transaminaze, electrocardiogramă, radiografii, examen
de urină.

Pe lângă acestea se vor efectua examene în funcție de patologia pacientului internat.

Pregătirea pentru operație va fi facută întotdeauna în funcție de timpul pe care îl avem la


dispoziție și starea în care se află pacientul. Datorită faptului că peritonita este o urgență
medicală pregătirea preoperatorie va fi mult mai scurtă față de pregătirea obișnuită a unui
pacient internat pentru o operație programată și se va face concomintent cu pregătirea sălii de
operație și a chirurgilor. Astfel se va face:

 toaleta cu apă și săpun a zonelor interesate

 raderea părului

 badijonarea cu antiseptic

 golirea conținutului gastric cu o sondă gastrică

Postoperator

Imediat după finalizarea intervenției chirurgicale pacientul va fi supravegheat îndeaproape


până părăsește spitalul. Această sarcină ii revine asistentei medicale, având scopul de a
preveni complicațiile postoperatorii. Transportul la salon se va face cu patul rulant, asistenta
medicală având grijă ca bolnavul să fie acoperit pentru a nu simți eventualele diferențe de
temperatură. De asemenea, ea va observa cu atenție posibilele modificări ale funcțiilor vitale
sau de aspect.

Pacientul va fi plasat într-o cameră curată, aerisită, cu o temperatură de ≈20°C (o


temperatură prea mare ii poate provoca pacientului deshidratări, iar una prea mică frisoane)
care să fie prevăzută cu instalații de oxigen pe perete și aparate de aspirație. Patul pe care va
sta pacientul trebuie să aibă o lenjerie bine întinsă, fără pernă.

33
Asistenta medicală va supraveghea:

1. Aspectul general al operatului-

 colorația tegumentelor, dar și a unghiilor

 aspectul extremităților- răcirea membrelor superioare sau inferioare, a nasului sau


urechilor

 mucoasele- aspectul limbii (aduce informații despre starea de hidratare )

2. Parametrii fiziologici

 Tensiunea arterială - se va monitoriza din 15 în 15 minute în primele două ore după


intervenție, din 30 în 30 de minute în următoarele șase ore, și din oră în oră în
următoarele 16 ore. Rezultate se vor nota în foaia de temperatură.

 Respirația - se vor nota frecvența, amplitudinea și ritmicitatea. La orice modificare a


respirației va fi anunțat medicul care poate recomanda aspirarea secrețiilor din faringe
sau administrarea de oxigen.

 Pulsul – se măsoară din 15 în 15 minute, notându-se frecvența, amplitudinea și


ritmicitatea. Se va anunța medicul în cazul în care pacientul prezintă bradicardie sau
tahicardie.

 Temperatura – se măsoară de cel puţin 2 ori pe zi, iar la cererea medicului ori de câte ori
este necesar

Pierderile lichidiene

 Urina - în general, în primele ore după o intervenție chirurgicală pacientul nu urinează.


Apariția emisiei de urină este un semn bun, însă în unele cazuri este posibil ca după
operație pacientul să aibă o retenție urinară, caz în care se institui sondajul vezical.

 Scaunul - în general funcția digestivă se restabilește la 2-3 zile de la operație. Scaunul


este precedat de eliminarea spontană de gaze. Se notează în foaie frecvența și caracterul
scaunelor.

 Vărsături – se notează frecvența, aspectul și caracterul.


 Pierderile prin drenaj : se notează aspectul şi cantitatea pentru fiecare dren.

34
Îngrijirile acordate de asistenta medicală după intervenția chirugicală

În momentul trezirii și după, asistenta medicală este lângă pacient și îl supraveghează cu atenție
pentru a preveni eventualele incidente:
 vărsăturile – pacientul va fi așezat de asistenta medicală cu capul într-o parte pentru a preveni
aspirarea vărsăturilor în căile aeriene.
 neliniște – este posibil ca după trezire pacientul să tragă de pansamente sau drenuri, de aceea este
deosebit de important ca asistenta să fie prezentă în cazul în care acest lucru se întâmplă.
 pacientul vrea să bea apă - asistenta medicală ii poate da 2-3 lingurițe de apă după trezire.
 va avea grijă ca pacientul să stea confortabil, va îndrepta bine cutele cearșafului.
 va avea grijă ca atmosfera din salon să fie una liniștită, fără prea mulți vizitatori
 este deosebit de important ca asistenta medicală să încurajeze mobilizarea precoce a pacientului.
Acesta este educat să-și miște mâinile, picioarele, apoi să se întoarcă singur de pe o parte pe alta.

Supravegherea pansamentului – intră în obligațiile asistentei medicale care trebuie să îl


verifice imediat după ce intervenția chirurgicală a avut loc, iar pacientul a ajuns la salon. El
este verificat de mai multe ori pe zi, având în vedere dacă s-a udat cu puroi ori sânge. În
cazul în care pacientul are febră și anunță dureri locale, se va verifica pansamentul, iar în
cazul în care plaga supurează se va anunța medicul. Schimbarea pansamentului se va executa
cu grijă și blândețe pentru a nu provoca dureri bolnavului. La nevoie se pot face recoltări
pentru însămânțări pe medii de cultură și antibiogramă.

Alte îngrijiri privind :

 durerea postoperatorie poate avea diverși factori și de aceea combaterea ei prin calmante
va fi facută întotdeauna doar la recomandarea medicului.

 anxietatea pacientului poate fi dată de frica de durere, complicații sau vindecare cu


sechele. Aici intervine rolul moral pe care asistenta medicală trebuie să-l exercite printr-o
atitudine blândă, conferindu-i încredere în echipa medicală și în reușita acestora.

 distensia digestivă- orice intervenție chirurgicală pe abdomen este urmată de o pareză


intestinală care duce la oprirea tranzitului intestinal timp de 2-3 zile. Dacă se prelungește
peste această perioadă, distensia poate pune probleme și se recurge la tubul de gaze sau
purgative ușoare.

35
Ridicarea din pat – se dorește a se face cât mai precoce, cu sprijinul permanent al asistentei
medicale. Inițial pacientul se ridică la marginea patului, în șezut, realizând câteva mișcări de
gimnastică, mișcând gambele și ridicând și coborând brațele.

-pacientul nu va merge singur, ci se va sprijini de asistentul medical. Merge câțiva pași și se


întoarce la pat, evitându-se exagerarea de la prima plimbare.

-se consideră că starea generală nu este un impediment pentru o mobilizare precoce, chiar
dacă pacientul are o vârstă înaintată, este deshidratat, slăbit sau prezintă varice. Din contră
persoanele cu antecedente de flebite vor încerca să se ridice din pat precoce. Nici măcar
prezența tuburilor de dren nu va fi o piedică.

Rehidratarea

De cele mai multe ori o intervenție chirurgicală poate face ca revenirea la alimentația
obișnuită să se facă greu. Până ce acest lucru se întâmplă este important ca pacientului să i se
ofere necesarul hidric, electrolitic și caloric.

Rația hidrică va fi administrată în funcție de necesitățile corpului, și anume ≈2000-2500


ml/zi, furnizate prin:

 rehidratare venoasă prin perfuzii, care să completeze necesitatea zilnică.

 băuturi administrate pe cale orală doar dacă pacientul nu varsă. În cazul în care pacientul
varsă, se vor șterge doar buzele și limba pacientului cu tifon umed ori se clătește
cavitatea bucală cu apă.

Realimentația

 pacientul va putea consuma din nou alimente doar după ce a avut emisie de gaze sau
după scaun.

 la 24 de ore după intervenție pacientul va putea bea ceai neîndulcit și zeama de la supa de
zarzavat.

 în a doua zi de la operație se poate adăuga citronada îndulcită.

 în cea de a treia zi pacientul începe să consume biscuiți, fidea, puțin iaurt, piure de
cartofi.

36
După reluarea tranzitului intestinal se adaugă în alimentație tipuri de carne ușoară: pui,
pește alb și incet se va trece la alimentația obișnuită, evitând însă alimentele care pot produce
balonare.

Așadar, prin toate aceste manervre de nursing, rolul asistentei medicale este unul deosebit.
Răbdarea, amabilitatea, profesionalismul sunt însușiri ce ii pot insufla pacientului încredere
în actul medical și îl pot ajuta să scape de teama cu care se confruntă orice pacient aflat în
serviciul de chirurgie. (17)

37
MATERIAL ȘI METODĂ
STUDIUL LOTULUI DE PACIENȚI CU PERITONITĂ SECUNDARĂ, LUAT ÎN
EVIDENȚĂ ȘI TRATAT ÎN SPITALUL „SFÂNTUL SPIRIDON” IAȘI ÎNTRE ANII
2016-2017

Între anii 2016-2017, la spitalul „Sfântul Spiridon” Iași au fost internați 315 pacienți cu
diagnosticul de peritonită. Din totalul pacienților internați, cauzele peritonitelor sunt
structurate astfel:

CAUZA PERITONITEI NUMĂRUL PACIENȚILOR


 de cauză apendiculară 136
 fistulă bilio-digestivă 3
 fistulă pancreatică 3
 hernii strangulate 8
 colecistită litiazică 55
 salpingită + alte cauze genitale 3
 pancreatită acută 8
 peritonită apărută ca și complicație a 8
neoplasmului ovarian
 ulcer gastro-duodenal sau peptic perforat 30
 neoplasm de colon și rect 11
 diverticul colon 6
 colită necrozantă 2
 tumoră hepatică 1
 alte patologii: aderențe intestinale (bride) 41
cu ocluzie, pelvi-peritonită, fistula
intestinală, obstrucții intestinale
nespecificate, chisturi ovariene
nespecificate, perforația traumatică/
nontraumatică a intestinului, cauze
neprecizate

38
STUDIU CLINIC
a. Frecvența pe sexe
Din cele 315 cazuri cuprinse în studiu, 160 sunt pacienți de sex masculin, iar 147 de sex
feminin. (52 % B, 48 % F)
În cazul bărbaților cele mai frecvente cauze sunt ulcerele gastro-duodenale și apendicitele, iar
în cazul femeilor se înregistrează un număr mare de cazuri de colecistită acută, și de
asemenea, de apendicită acută.

FRECVENȚA PE SEXE

MASCULIN

147 (48%)
160 (52%) FEMININ

Fig. 8. Repartiția pe sexe a pacienților cu peritonită

b. Frecvența după vârstă


Am remarcat faptul că cea mai mare frecvență o are grupa de vârstă 60-70 de ani. Acest
lucru se poate datora mai multor factori de risc acumulați pe parcursul anilor,
neprezentarea la medic sau tratarea incorectă a unor patologii precum ulcerele, afecțiuni
genitale sau hernii.

39
În cifre, grupele de vârstă arată astfel:
15-20 ani : 10 cazuri de peritonită
20-30 ani : 56
30-40 ani : 41
40-50 ani: 42
50-60 ani: 45
60-70 ani: 65
70-80 ani: 37
peste 80 ani: 19

Grupe de vârstă
56
NUMĂR CAZURI

45
41 42
37

10

15-20 ani 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 70-80 ani

Fig. 9. Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu peritonită

c. În privința mediului de proveniență a pacienților, 55% (172 de pacienți) sunt din mediul
rural, iar restul de 45% (143 de pacienți) sunt din mediul urban. Numărul mai mare de
cazuri din mediul rural poate fi explicat prin dificultatea pacienților de a se deplasa la
spital la apariția primelor simptome de boală sau prin dificultatea de a pune diagnosticul
de peritonită la primul contact cu pacientul.

40
FRECVENȚA RURAL/URBAN

143 (45%) URBAN

172 (55%) RURAL

Fig. 10. Repartiția pacienților pe medii de proveniență (RURAL/URBAN)

d. Momentul prezentării la medic este un aspect foarte important ce dictează evoluția cazului.
Am remarcat faptul că aproximativ 60 % din pacienții cu peritonită au avut simptome ce
debutau în urmă cu 2-3 zile înaintea prezentării la medicul specialist, de unde tragem
concluzia că prezentarea tardivă la medic crește semnificativ riscul de mortalitate în
patologiile chirurgicale.
Față de momentul prezentării la medic, graficul arată astfel:
0-12 ore: 32 cazuri (10%)
12-24 ore: 98 cazuri (31%)
24-48/ mai mult de 48 ore: 185 cazuri (59%)

Momentul prezentării la medic


Momentul prezentării la medic
NUMĂR CAZURI

185

98

32

0-12 ore 12-24 ore >24-48 ore

Fig. 11. Intervalul de timp scurt până la momentul prezentării la medic a pacienților

41
e. Din cei 315 pacienți incluși în studiu, 239 pacienți au fost internați în urgență (75%), 63
pacienți au prezentat trimitere de la medicul de familie (20%), iar 13 dintre aceștia au
beneficiat de transfer inter-spitalicesc (5%)

TIPUL INTERNĂRII
300

250

200

150

100

50

0
URGENȚĂ TRIMITERE TRANSFER

URGENȚĂ TRIMITERE TRANSFER

Fig. 12. Tip de internare

ANTECEDENTE PATOLOGICE ALE BOLNAVILOR (afecțiuni preexistente,


independente de peritonită, dar care agravează patologia chirugicală pentru care au fost
internați bolnavii)

HTA: 48 cazuri
Boli cardio-vasculare: 19 cazuri
Diabet zaharat:10 cazuri
Obezitate: 55 cazuri
Fără antecedente: 183 cazuri

42
ANTECEDENTE PATOLOGICE ALE BOLNAVILOR 183
NUMĂR CAZURI

55
48

19
10

HTA Boli C-V DZ Obezitate Fără antecedente

Fig. 13. Comorbidități asociate

Pe lângă acestea, se pot lua în discuție și patologiile care netratate la timp duc la complicații
chirurgicale grave, iar aici intră: ulcerul gastro-duodenal, colecistita litiazică, apendicitele
netratate la timp sau boli din sfera ginecologică (anexite).

DIAGNOSTICUL POZITIV DE PERITONITĂ


A. DIAGNOSTIC CLINIC
1. Durerea este principalul simptom ce apare la peste 98 % din pacienții suspectați de
peritonită. Se prezintă sub diverse forme și localizări, cu debut brusc, continuă, de obicei
de intensitate mare, localizată sau generalizată, care îl face pe pacient să adopte poziția
„cocoș de pușcă”.
2. Febra: am evidențiat-o la ≈ 15% din lotul de pacienți, fiind de multe ori însoțită de frison
și transpirații.
3. Fenomene reflexe specifice, de tipul greață și vărsături, apar la un număr mare de pacienți

43
(≈45%). Vărsăturile pot fi alimentare sau bilioase.
4. De asemenea, un număr mare de pacienți se confruntă cu tulburări de tranzit intestinal ce
pot evolua până la oprirea acestuia pentru gaze și materii fecale.
5. ≈14 % din pacienții examinați prezentau contractură musculară.

Diagnostic clinic
NUMĂR CAZURI

98%
Semne și simptome

45%

20%
15% 14%

Durere Febră Vărsături Oprire tranzit Contractură

Fig. 14. Diagnostic pozitiv clinic

B. PARACLINC
 La 118 pacienți investigați (37%) s-a evidențiat prezența leucocitozei cuprinsă între
11.000 - 30.000/𝑚𝑚3 cu neutrofilie. Cu toate acestea, un număr de pacienți în vârstă au
prezentat leucopenie (un semn de gravitate pentru evoluția bolii) datorită sechestrării
neutrofilelor la nivelul peritoneului, angajate în procesul de apărare, la care se adaugă și
incapacitatea organismului de a produce noi leucocite.
 La 24 de pacienți am remarcat creșterea nivelului hemoglobinei și hematocritului ca
urmare a hemoconcentrației date de deshidratare.
 La 31 de pacienți am observat creșterea moderată a glicemiei, însă dintre aceștia un

44
număr de 10 pacienți erau cunoscuți cu diabet zaharat. Creșterea nivelului de glucoză din
sânge este un element comun al stărilor septice.
 La un număr de 45 de pacienți s-a remarcat creșterea moderată a ureei sangvine. De
asemenea, a fost evidențiată o creștere a creatininei serice.
 Ionograma sangvină profund modificată traduce grave dezechilibre hidroelectrolitice.
 S-au efectuat 47 de electrocardiograme, fiind un examen obligatoriu la bolnavii
vârstnici. Poate releva modificări electrice induse de dezechilibrele hidro-electrolitice, dar
poate ajuta și la infirmarea unui infarct miocardic acut ce poate fi confundat la debut cu o
peritonită.
 Ecografia este o explorare de rutină în clinica de Chirurgie și aduce informații importante
privind prezența lichidului în peritoneu sau legate de existența unei colecții localizate. De
asemenea, poate sugera etiologia peritonitei : apendicită acută, colecistită acută etc. În
acest sens, au fost efectuate peste 200 de ecografii abdominale.
 La 105 pacienți (33%) care au efectuat radiografie abdominală pe gol a fost evidențiat
pneumoperitoneul cu multiple nivele hidroaerice sau revărsat în peritoneu. Absența
pneumoperitoneului nu va infirma diagnosticul de peritonită.
 S-au efectuat și 4 puncții abdominale.

TRATAMENT
Obiectivul general în cazul peritonitelor este de rezolvare a sursei de contaminare, urmat de
drenajul cavității peritoneale. Când diagnosticul a fost pus precoce, intervenția s-a făcut rapid
(după aflarea rezultatelor investigațiilor de laborator, radiografie abdominală, ecografie),
asigurarea măsurilor de reanimare făcându-se „din mers”.
În general pregătirea preoperatorie a durat aproximativ o oră la bolnavii cu apendicită sau
ulcere perforate, care prezentau o stare generală bună.
La pacienții cu o stare generală proastă, oligurici cu hipotensiune, icterici, cu boli asociate
(diabet, cardiaci) sau care s-au prezentat tardiv la medic (>48 ore) reanimarea a durat până la
6 ore, crescând semnificativ rata mortalității.

La toți pacienții studiați pregătirea preoperatorie a constat în :


 recoltarea probelor biologice
 realizarea de radiografii, ecografii, CT
 inițierea antibioterapiei i.v.
45
 perfuzii
 montarea de cateter venos, vezical
 montarea unei sonde nazo-gastrice pentru reducerea presiunii gastrice și pentru evaluarea
cantității și calității conținutului
 monitorizarea funcțiilor vitale
 evaluarea stării generale a bolnavului ( culoarea tegumentelor, diureză )

Anestezia utilizată a fost generală, iar ca medicație preanestezică s-a folosit Efedrina sau
Atropina.

INTERVENȚIA PROPRIU-ZISĂ
 Peritonită apendiculară
S-au practicat 136 de apendicectomii laparoscopice sau clasice, unele dintre ele cu dificultate
datorită friabilității organului, fie datorită mezoului scurt infiltrat sau a unor rapoarte
anatomice delicate (ureter, duoden ). Apendicectomia a fost urmată întodeauna de drenaj
peritoneal în Douglas și fosa iliacă dreaptă, suprimându-se la un interval de 3-7 zile
postoperator.

 Intervenții pe aparatul genital


S-au efectuat 2 salpingectomii unilaterale și 4 anexectomii laparoscopice. Intervențiile din
sfera genitală au fost încheiate cu drenaj în Douglas.

 Peritonite de cauză biliară


S-au înregistrat 55 de cazuri de colecistită litiazică pentru care s-a intervenit chirurgical,
efectuându-se colecistectomie laparoscopică retrogradă, lavaj și drenaj subhepatic.

 Ulcer gastro-duodenal perforat


S-au înregistrat 30 de ulcere perforate care au fost tratate intraoperator prin sutură
laparoscopică sau cu fire X, epiploonoplastie, lavaj și drenaj multiplu menținut în medie timp
de 6 zile.

46
Fig. 15 Ulcer gastric perforat

Fig. 16 Ulcer gastric perforat

47
TRATAMENTUL POSTOPERATOR GENERAL se realizează în secția de Terapie intensivă
și urmărește reechilibrarea hidroelectrolitică și acido-bazică, urmărindu-se rezerva alcalină și
ionograma sanguină. Scopul acestora este de refacere metabolică și nutrițională a bolnavului,
dar și de susținere a principalelor funcții vitale ( cord, rinichi)
Se urmăresc cu atenție parametri precum: febra, reluarea tranzitului intestinal, aspectul
abdomenului și pansamentului, diureza, starea generală a bolnavului.
Antibioterapia se inițiază înainte de apariția rezultatelor antibiogramei cu antibiotice cu
spectru larg, care vor fi ulterior modificate în funcție de caz.

TRATAMENTUL LOCAL
 Poziția pacientului în pat : decubit dorsal, iar la pacienții care au prezentat dispnee s-a
recomandat așezarea pacientului în poziție Fowler, concomitent cu administrare de oxigen
pe canulă nazală.
 Durerea a fost combătută prin administrarea de 3-4 fiole de Algocalmin/zi sau 2-3 fiole
de Piafen.
 Realizarea tapotajului toracic, gimnastică respiratorie.

f. În ceea ce privește starea pacienților la externare, 246 de pacienți au fost vindecați (76%),
15 pacienți au fost externați cu o stare amelioarată (6%), iar 54 dintre pacienți au decedat
ca urmare a unor diverși factori (18%). De aici rezultă faptul că deși medicina este într-o
continuă evoluție, mortalitatea rămâne ridicată. Acest fapt se datorează unor cauze precum:
prezentarea tardivă la spital, multiple tare (insuficiență respiratorie, cardiacă, renală, diabet
zaharat, neoplasme), vârsta înaintată, prezența și menținerea stării de sepsis, necesitatea
reintervenției.

48
STAREA PACIENȚILOR LA EXTERNARE

NUMĂR CAZURI

246

54
15

VINDECAȚI STARE AMELIORATĂ DECEDAȚI

Fig. 17. Starea pacienților la externare

g. Complicațiile postoperatorii înregistrate la pacienții cu peritonită au fost: infecția plăgii


(n=8), complicații respiratorii (n=32), complicații cardio-vasculare (n=9), septicemie (n=5),
dezechilibru electrolic (n=28), ocluzie postoperatorie (n=11), colecții abdominale ( n= 7),
mortalitate (n=54)

Complicații postoperatorii
54
NUMĂR CAZURI

32
28

9 11
8 7
5

Fig. 18. Complicații postoperatorii întregistrare la pacienții cu peritonită secundară

49
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU PERITONITĂ
CAZ CLINIC NR.1

Pacientă, I.M, în vârstă de 78 de ani, mediul urban, F.O. 32745, cunoscută cu APP medicale
semnificative, se transferă pe 1.05.2016 în serviciul Clinicii I Chirurgie din serviciul de
Gastroenterologie cu stare generală influențată, dureri abdominale difuze de intensitate mare,
tranzit oprit pentru gaze și materii fecale, transpirații profuze, greață, vărsături, stare de sepsis.
Analizele de laborator la internare arată G.A. 17.000 cu P.M.N 89,7 %.
În urma examenului clinic și a explorărilor imagistice s-a stabilit diagnosticul de ocluzie
intestinală prin tumoră sigmoidiană stenozantă, colită ischemică, peritonită generalizată
pentru care s-a intervenit chirurgical și s-a practicat laparotomie exploratorie, hemicolectomie
stângă extinsă spre dreapta, colostomă terminală, lavaj, drenaj Douglas. Evoluția
postoperatorie este lent favorabilă cu admisia inițială în secția de Terapie Intensivă, apoi pe
sector.
Pacienta a instalat un grad de insuficiență renală acută, insuficiență respiratorie acută care s-
au remis sub tratament conservator. La admisia pe sector, pacienta a fost agitată psiho-motor
cu deficiență cognitivă ușoară, simptomatologie care s-a remis, pacienta devenind conștientă,
ameliorarea progresivă a simptomatologiei inițiale, bilanț biologic în parametrii fiziologici,
reluarea tranzitului intestinal pe colostomă, suprimarea tuburilor de dren în ziua 6, respectiv 7
postoperator.

50
PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

Data Diagnostice de nursing Obiective Intervențiile asistentei – Evaluare


autonome sau delegate

1-05-2016 Stare de deshidratare dată -Echilibrarea -Întreruperea alimentației orale -Pacientul este
de grețuri,vărsături,febră, pacientului din -Asistenta medicală realizează rechilibrat
transpirații. punct de vedere reechilibrarea hidroelectolitic și
hidroelectrolitic hidroelectrolitică prin acido-bazic.
-Asigurarea unei administrarea de soluții saline
stări cat mai bune (NaCl, Ringer)
de confort fizic și -Ajută pacientul să-și modifice
psihic. poziția în timpul vărsăturilor.
-Dacă pacientul nu are alt
sprijin, asistenta îl ajută în
timpul vărsăturilor și ii oferă
un pahar de apă pentru clătirea
gurii.
-Notarea în foaia de observație
a cantității de lichid eliminată
prin vărsătură.
-Asigurarea igienei
tegumentelor pacientului și
înlocuirea lenjeriei de pat când
este necesar acest lucru.
Dificultate de a se mișca și -Prevenirea unor -Instalarea pacientei în pat, -Pacienta respectă
deplasa cauzată de dureri eventuale respectând poziția cea mai pe cât posibil
difuze cu intensitate accidente comodă pentru ea. poziția adecvată.
crescută, manifestată prin -Încercarea de a -Oferirea sprijinului în
anxietate, oboseală. mobiliza pacienta satisfacerea nevoilor, servirea
și de a o încuraja la pat cu cele necesare.
cu privire la -Monitorizarea funcțiilor vitale
evoluția bolii. și urmărirea stării de sănătate.

51
Oprirea tranzitului -Pacientul să -Montarea unei sonde de -În continuare
intestinal manifestată prin prezinte un scaun aspirație nazo-gastrică tranzitul intestinal
constipație. normal cantitativ -Montarea unei sonde de gaze rămâne oprit.
și calitativ. -Pregătirea cât mai urgentă a
pacientului pentru intervenția
chirugicală.

Teamă de operație -Pregătire -I se explică pacientei scopul -Pacienta se


manifestată prin agitație, preoperatorie în intervenției calmează ca
stres. urgență -Măsurarea funcțiilor vitale ( urmare a
-Administrarea TA, puls, temperatură, diureză administrării
medicației etc.) și notarea acestora în medicamentului.
preanestezice foaia de observație.
-Transportul -Înaintea intervenției se poate
pacientului în administra o fiolă de Mialgin
blocul operator sau Atropină la indicația
medicului i.v.
-Pacienta este transportată cu
targa în sala de operație.

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR


Data Diagnostice de nursing Obiective Intervențiile asistentei – Evaluare
autonome sau delegate

01-05-2016 Incapacitate de a se mișca -Transportul -Pacienta este adusă din sala -Pacienta se simte
datorită anesteziei și a pacientei cu targa de operație, fiind acoperită cu slăbită și amețită.
operației, manifestată prin din sala de un cearșaf. Este așezată pe pat
agitație. operație în salon. în poziție dorsală, fără pernă
sub cap, și i se monitorizează
continuu funcțiile vitale.
-Tuburile de dren se urmăresc
constant.

52
Durere postoperator, -Calmarea durerii -Administrarea de calmante la -Durerile sunt
manifestată printr-o ușoară -Pacienta să fie recomandarea medicului calmate într-o
stare de neliniște și liniștită și să -Asigurarea unui mediu mică măsură.
îngrijorare. încerce să se relaxant, odihnitor, pat comod,
odihnească temperatură adecvată în
cameră.
-Asistentă ii oferă pacientei
orice informație de care are
nevoie.
-Asistenta medicală ajută
pacienta să-și schimbe poziția.
02-05-2016 Imposibilitatea de a se -Pacienta trebuie -Asistenta alimentează -Pacientul este
alimenta și hidrata per os să fie echilibrată pacienta parenteral, la echilibrat
datorită contraindicațiilor în din punct de indicația medicului, prin volemic.
acest sens. vedere hidro- perfuzii cu glucoză și
electrolitic și electroliți în primele 2 zile
acido-bazic. postoperator.
-Pacienta trebuie -Începând cu cea de-a 3-a zi se
să prezinte o stare va trece la regimul hidric cu
bună, fără grețuri ceai neîndulcit, supe
și vărsături. strecurate, apoi compoturi, ouă
moi. Se vor interzice băuturile
alcoolice, fumatul, și orice
aliment care poate produce
balonare.
03-05-2016 Agravarea insuficienței -Monitorizarea -Asistenta medicală ii -Frecvența
respiratorii pe care pacienta frecvenței administrează pacientei oxigen respiratorie: 18
o avea anterior operației, respiratorii. pe canulă nazală. respirații/min
manifestată printr-o ușoară -Combaterea -Asistenta se va asigura că -După
dispnee. dispneii în câteva salonul este bine aerisit și că administrarea
ore. are o temperatură adecvată. oxigenului starea
pacientei se
îmbunătățește.

53
Dificultatea în a se odihni -Asigurarea unui -Asistenta ii administrează -Pacienta reușește
din cauza durerii date de somn de calitate. pacientei tratamentul să se odihnească
plagă, manifestată prin -Ameliorarea medicamentos sedativ prescris peste noapte.
insomnie. durerilor. de medic (Fenobarbital,
Diazepam)
-I se acordă pacientei suport
psihic și i se explică faptul că
este normal să se confrunte cu
astfel de simptome după o
intervenție chirurgicală.
04-05-2016 Instalarea unui grad de -Reechilibrare -Asistenta medicală va -Sonda este
insuficiență renală acută, hidroelectrolitică administra la indicația montată fără
manifestată prin a organismului. medicului medicație diuretică dificultate.
deshidratare. -Pacienta își menține statusul
oliguric și se recomandă
montarea unei sonde urinare.

Incapacitatea de a se -Pacienta trebuie -Asistenta medicală verifică -Pacienta are


îngriji singur cauzată de să mențină zilnic pansamentul și îl tegumentele și
intervenţia chirurgicală tegumentele și schimbă ori de câte ori este mucoasele curate.
manifestată prin mucoasele curate. necesar sau la indicația -Aspectul plăgii
slăbiciune și durere. medicului. este unul normal.
-Efectuează toaleta pacientei la
pat, respectându-i pudoarea.
-Schimbă lenjeria ori de câte
ori aceasta se murdărește.
-Monitorizează eliminările
tuburilor de dren și notează în
foaia de observație orice
modificare de culoare și aspect
a acestora.

54
Dificultate în a se alimenta -Pacienta trebuie -Asistenta medicală are rolul -Pacienta este
și hidrata și de a urma să însușească de a oferi informații privind interesată să afle
regimul alimentar stabilit, cunoștințe regimul dietetic, ținând însă alimentele pe care
datorită neînțelegerii pe suficiente despre cont și de preferințele are voie să le
deplin a alimentelor regimul dietetic al pacientei. consume și
permise și a celor interzise, bolii și să-l -Îi explică pacientei care sunt respectă regimul
manifestată prin stres și urmeze. alimentele permise și care sunt dietetic impus de
anxietate. -pacienta trebuie cele interzise, implicând în medic.
să prezinte un această discuție și familia. -Este reluat
apetit normal. -urmărește bolnava să tranzitul intestinal
-pacienta trebuie consume doar alimentele pe colostomă.
să înțeleagă cuprinse în regim (supe,
importanța făinoase în cantitate mică,
reluării piure de cartofi, carne slabă,
alimentației legume fierte, fructe)
normale. -Aplică o mușama pentru a
preveni murdărirea lenjeriei de
pat și a lenjeriei de corp a
pacientei, după care o ajută cu
blândețe să se hrănească.
05-04-2016 Dificultatea de a-și îndeplini -Pacienta trebuie -Asistenta medicală montează -Pacienta se
nevoia de a se îmbrăca și să-și un paravan la patul pacientei îmbracă cu ajutor,
dezbraca singură, cauzată de redobândească pentru ca aceasta să se apoi singură.
boală și vârsta înaintată, stima de sine și să dezbrace și să se îmbrace.
manifestată prin mișcări i se acorde suport -Familia este sfătuită să ii
limitate și lipsa forței. fizic și psihic aducă bolnavei haine cât mai
largi și mai ușor de îmbrăcat.
-În lipsa familiei, asistenta
medicală ajută la schimbarea
lenjeriei de corp, ajutând
pacienta să se îmbrace prin
mișcări ușoare.

55
Imobilitate datorită contra- -Pacienta trebuie -Asistenta medicală -Pacienta reușește
indicațiilor fizice, să se ridice din supraveghează și ajută la să facă câțiva
manifestată prin pat și să facă realizarea primilor pași pași, dar se simte
dificultatea de a merge. primii pași. postoperator. obosită și dorește
-Se explică -Bolnava este ajutată să se să se așeze.
importanța ridice la marginea patului, -La a doua
mobilizării după care se așteaptă câteva încercare începe
precoce. minute pentru a preîntâmpina să se simtă mai
o eventuală hipotensiune bine.
ortostatică.
-Când pacienta este pregătită
să se ridice, asistenta o susține
cu grijă din lateral și este
atentă ca pacienta să nu devină
lipotimică.
-Fac împreună câțiva pași și se
întorc la pat.
-Asistenta medicală
încurajează pacienta,
felicitând-o pentru pașii
efectuați.
06-04-2016 Stare de neliniște cu -Liniștirea -Asistenta medicală -Pacienta
privire la apariția unor pacientei informează pacienta cu privire cooperează și
posibile complicații, -Oferirea de la măsurile de prevenire a respectă
manifestată prin anxietate. informații complicațiilor postoperatorii. indicațiile
suplimentare -Oferă informații cu privire la medicului.
privind mobilizare, regim dietetic, -În următoarele
modificarea schimbarea pansamentelor zile sunt scoase
stilului de viață scoaterea firelor de sutură, etc. tuburile de dren,
de după iar evoluția este
intervenția una favorabilă.
chirurgicală.

56
CAZ CLINIC NR.2

Pacientă, M.A., în vârstă de 74 ani, mediul rural, FO 48618, se prezintă în urgență pe


05.07.2017 prin transfer din serviciul chirurgie Vaslui, cu stare generală gravă, șoc septic,
obezitate morbidă, insuficiență renală, febrilă, cu peritonită generalizată de etiologie
neprecizată. Este admisă de la internare în serviciul de Terapie intensivă unde după o
reechilibrare biologică se intervine chirurgical în urgență decelându-se o peritonită
generalizată veche de etiologie chirurgicală.
Analizele de laborator la internare arată G.A. 11.000 cu P.M.N 84,2 %.
Postoperator, pacienta este readmisă în TI, cu evoluție lent favorabilă (se suprimă suportul
vasopresor sub diuretice, este stimulată diureza, este detubată în ziua 5 postoperator, se reia
tranzitul intestinal). Pe tot parcursul internării în serviciul de chirurgie, pacienta rămâne în
serviciul de TI datorită fenomenelor de insuficiență respiratorie asociate șocului septic inițial
pentru care a avut nevoie de monitorizare permanentă.
Din punct de vedere chirurgical evoluția este favorabilă. Pacienta își reia alimentația orală,
tranzitul intestinal (este diagnosticată cu Clostridium Difficile care se negativează sub
tratament specific), plaga abdominală în curs de vindecare primară și o escară sacrată
necomplicată (pacient obez greu mobilizabil).
În ziua 29 postoperator pacienta este transferată din serviciul TI în serviciul Chirurgie,
singura disfuncție fiind o insuficiență respiratorie cronică (pacientă dependentă de oxigen) și
vindecată din punct de vedere chirurgical.
Pe data de 04.08.2017 pacienta este externată și direcționată către serviciul de
Pneumoftiziologie.

57
PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR
Data Diagnostice de nursing Obiective Intervențiile asistentei –autonome Evaluare
sau delegate
05-07-2017 Durere în fosa iliacă -Acceptarea -Asistenta medicală determină și -Pacienta
dreaptă cu tendință la intervenției înregistrează în foaia de înțelege
generalizare, chirurgicale observație valorile funcțiilor necesitatea
manifestată prin -Îmbunătățirea vitale efectuării
disconfort. stării generale -încurajează pacienta și îi explică intervenției
pe înțelesul său rolul intervenției chirurgicale și își
chirurgicale, pregătirea exprimă acordul
preoperatorie. verbal și în scris
-Pregătește pacienta în vederea
recoltării analizelor de laborator
(Hb, Ht, ionogramă, VSH, TGO,
TGP )
-Pregătește materialele necesare
pentru recoltare
-Însoțește pacienta la examinările
paraclinice recomandate
-Administrează la indicația
medicului calmante și sedative.

Circulaţie modificată, -Menținerea -Asistenta medicală -Se menține în


cauzată de durere, pulsului și a monitorizează continuu funcțiile continuare o
manifestată prin tensiunii arteriale în vitale și notează în foaia de stare agravată.
tahicardie, hipotensiune limite normale observație rezultatele.
arterială, stare de -Ameliorarea -Asigurarea repausului total
anxietate, agitație. durerilor -Se vor administra calmante la
-Prevenirea indicația medicului
complicațiilor
tensionale.

58
Risc de hipertermie -Menținerea unei -Asistenta medicală folosește -Se observă o

datorită procesului temperaturi cât mai diverse metode de reducere a reducere a


aproape de normal temperaturii: aplică comprese temperaturii.
inflamator manifestat
-Păstrarea unei stări reci, împachetări reci
prin transpirații
fizice și psihice -Aerisește camera des
abundente
bune. -Asigură pacientei îmbrăcăminte
lejeră și schimbă lenjeria de câte
ori este necesar
-Menține igiena tegumentelor
-Administrează medicația
prescrisă de medic (antibiotice)

PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR


Data Diagnostice de nursing Obiective Intervențiile asistentei –autonome Evaluare
sau delegate
05-07-2017 Incapacitatea de a se -Transportul - Pacienta este adusă de la sala de -Bolnava
mişca datorită pacientei cu targa operaţie în salonul de terapie rămâne în
anesteziei şi operaţiei, din sala de operație intensivă, fiind protejată de un repaus absolut
manifestată prin în salon. cearşaf, şi este instalată în pat în la pat
ameţeli, somnolenţă. decubit dorsal ,fără pernă sub cap.
-Se urmăresc continuu funcțiile
vitale ( puls, tensiune, respirație,
temperatură)
-Asistenta verifică tuburile de dren
montate
Stare de rău cauzată de -Îmbunătățirea -În timpul vărsăturilor asistenta -Starea
efectul anesteziei, stării generale a medicală ii oferă bolnavei o tăviță pacientei se
manifestată prin grețuri pacientei. renală și o ajută să se poziționeze în ameliorează în
și vărsături. -Echilibrare hidro- decubit lateral pentru a nu aspira decurs de
electrolitică. lichidul de vărsătură. câteva ore.
-Administrează soluții de umplere
volemică la recomandarea
medicului.

59
06-07-2017 Dificultatea de a se -Asigurarea unui -Poziționarea cât mai comodă a
odihni cauzată de somn odihnitor pacientului, ținând cont de -Pacienta
dureri, manifestată constrângerile fizice reușeste să se
prin oboseală, agitație -Urmărirea funcțiilor vitale fără a odihnească
deranja pacientul -Devine
-Asigurarea unei temperaturi optime relaxată și
în salon, precum și aerisirea zilnică a comunicativă
acestuia
-Urmărește evoluția plăgii și
aspectul pansamentului
-Administrează doar la indicația
medicului sedative sau calmante

Dificultate de eliminare -Reechilibrare -Asistenta medicală administrează Nu este


a urinii, cauzată de hidro-electrolitică diuretice intravenos la recomandarea necesară
instalarea unui grad de medicului. montarea unei
insuficiență renală -Explică pacientei necesitatea sonde urinare.
acută, manifestată prin adoptării unui regim hiposodat
apariția edemelor la
nivelul membrelor
inferioare

07-07-2017 Dificultate în a se -Respectarea -Asistenta medicală va proteja -În primele 3


îmbrăca și dezbrăca intimității pacientei pacienta prin amplasarea unui parav zile
datorită scăderii și oferirea la patul acesteia. postoperator
tonusului muscular, ajutorului -Se va face toaleta bolnavei la pat în pacienta
manifestat prin primele zile postoperator reușește să-și
slăbiciune, durere. -Va ajuta pacienta să-și schimbe schimbe
lenjeria și se va comporta cu hainele doar
blândețe. cu ajutor.

60
Dificultatea de a -Înțelegerea -Asistenta ascultă și înțelege -Pacienta și
respecta regimul importanței frustrările pacientei legate regimul familia sunt
alimentar recomandat respectării alimentar și împreună încearcă să complianți la
de medic, manifestată regimului dietetic găsească soluții. regimul impus
prin stres și tendință -Scăderea în -Urmărește ca pacienta să consume de medic.
spre creșterea greutate doar alimentele cuprinse în regim -Este reluat
grăsimilor -Prevenirea (supe, legume fierte, carne slabă, tranzitul
complicațiilor date biscuiți, făinoase în cantitate redusă) intestinal.
de obezitate (HTA, -Include și familia în discuția despre
diabet zaharat, boli regimul alimentar
cardiace etc. )

08-07-2017 Apariția unei escare de -Efectuarea -Asistenta medicală supraveghează -Începerea


decubit, cauzată de primilor pași, cu și ajută la realizarea primilor pași mobilizării
mobilizarea tardivă ajutorul asistentei postoperator. ajută la
dată de obezitate. medicale -Bolnava este ajutată să se ridice la recuperarea
marginea patului, după care se psihică a
așteaptă câteva minute. pacientei care
-Când pacienta este pregătită să se se simte mult
ridice, asistenta o susține cu grijă din mai
lateral și este atentă ca pacienta să încrezătoare.
nu devină lipotimică. -În a doua zi
-Fac împreună câțiva pași și se după
întorc la pat. mobilizare
-Asistenta medicală încurajează sunt scoase
pacienta la orice pas. tuburile de
dren.

61
DISCUȚII

Peritonita generalizată reprezintă una dintre cele mai comune urgențe întâlnite în lume și
rămâne una dintre cauzele majore de mortalitate și morbiditate.
Studiul realizat a fost retrospectiv, prin urmărirea din foile de observație clinică a aspectelor
clinico-evolutive ale peritonitelor secundare, manifestărilor clinice, particularitățile
etiopatogenice, explorările paraclinice și evoluția postoperatorie a pacienților.

A fost realizată o analiză a unui număr de 315 pacienți diagnosticați cu peritonită în spitalul
„Sf. Spiridon ” în perioada 2016-2017.
Cele mai comune etiologii ale peritonitei din acest studiu au fost apendicita ( n= 136; 43%) și
colecistita litiazică ( n= 55 ; 17 %). Există câteva asemănări între studiul realizat de mine și
alte studii din țările africane. Spre exemplu, apendicita a fost cea mai comună cauză de
peritonită în studii realizate în Ghana (43.1%), Nigeria (40.3%) and Ethiopia (24.5%) (26)
(27) (28). Contractura musculară, peritonita generalizată (versus localizată), hipotensiunea,
tahicardia și anemia au fost asociate semnificativ cu o mortalitate crescută.

Un alt studiu realizat în spitalul Lok Nayak din Delhi realizat între anii 2008-2011 unde au
fost incluși 545 de pacienți cu peritonită, arată că cea mai comună cauză de peritonită a fost
perforația gastro-duodenală (48.44 %), iar acest rezultat este similar cu alte studii din Nepal
(29), China (30), Japonia (31) și Pakistan (32). O bună explicație pentru acest lucru poate fi
diferența de disponibilitate a populației din aceste zone la îngrijirile medicale de bază,
imunizări, consumul de apă potabilă, conștientizarea importanței sănătății.

Un alt studiu realizat de această dată în Sri Lanka atribuie perforația intestinului subțire drept
cea mai comună cauză de peritonită. (33)

Un studiu realizat pe 311 pacienți diagnosticați cu peritonită în cadrul Spitalului Universitar


Liaquat din Sindh, Pakistan descrie drept cauză de peritonită ulcerele gastro-duodenale
perforate, cele mai multe dintre ele fiind localizate pe peretele anterior al primei părți a
duodenului. Ulcerul duodenal perforat (11.9%) este mult mai frecvent decât ulcerul gastric
(6.1%), aspect valabil pe tot globul. (32)
Nu a existat nici un caz de perforație dată de boli infecțioase precum tuberculoza abdominală
sau, mai grav, febră tifoidă. Tuberculoza intestinală primară este, după cum arată studiile, o

62
afecțiune neobișnuită în țările europene și cele din America de Nord. Aceasta poate afecta
orice parte a corpului, la orice vârstă, în țările din Est, însă cea mai comună localizare a
tuberculozei extra-pulmonare este regiunea ileocecală și ileonul terminal. Perforația
peritoneului poate apărea și în timpul unui tratament antituberculos, după cum arată studiul
efectuat pe 311 pacienți, unde peste 11 % dintre aceștia au prezentat perforația intestinului
subțire în timpul efectuării tratamentului antituberculos. Pe de altă parte, studiile arată o
frecvență foarte mare a acestor boli în țări precum Malawi și Pakistan, unde aproximativ 30-
40 % din cazurile de perforație gastro-duodenală sunt datorate febrei tifoide. (34)

A fost observată o frecvență mai mare a peritonitei în cazul bărbaților (52%) față de femei
(48%), iar în ceea ce privește media de vârstă am remarcat ca aceasta se situează între 60-70
ani, rezultate în perfectă concordanță cu literatura de specialitate din țara noastră (19). Acest
aspect este în contradicție cu studiile realizate în țări precum India și Pakistan unde grupa de
vârstă 31-50 de ani prezintă o frecvență mult mai mare. (35)

Diagnosticarea precoce și începerea tratamentului aduc rezultate remarcabile și ajută la


scăderea mortalității. Cu toate acestea, prezentarea tardivă la specialist a majorității
pacienților din acest studiu au dus la creșterea morbidității și mortalității. Peste 60 % din
pacienții incluși în studiu s-au prezentat la spital la un interval de 24-48 de ore de la debutul
simptomelor, aspect similar cu alte studii realizate în lume, care au demonstrat faptul că există
o corelație între începerea tardivă a tratamentului și nivelul crescut al morbidității. (36)

Cea mai mare parte a pacienților nu prezentau alte comorbidități la momentul internării, un
aspect similar cu literatura de specialitate din țara noastră (38). Hipertensiunea arterială,
alături de obezitate și bolile cardio-vasculare reprezintă cea mai comună cauză de morbiditate
în studiul realizat. Acest lucru este similar cu studiile realizate în țările dezvoltate, dar total
contrar studiilor efectuate în Africa, Pakistan, India, unde pe primul loc în rândul
comorbidităților pacienților se află bolile respiratorii, urmate de bolile renale. (35)

Diagnosticul pacienților cu peritonită este predominant clinic. 38 % din pacienții incluși în


studiu s-au prezentat cu durere abdominală. De cele mai multe ori durerea a fost descrisă ca
fiind ascuțită, cu debut brusc, continuă, intensă și agravată de mișcări. Alte simptome includ
febră, greață, vărsături, absența tranzitului intestinal și diareea, aceste două din urmă

63
conturând tabloul clinic al peritonitelor avansate, cu debutul peste 48 de ore. Langell JT și
Mulvihill SJ au raportat simptome similare în studiul lor (37)

Investigațiile paraclinice la pacienții cu peritonită au o fiabilitate variabilă. În studiul realizat


de mine doar 105 pacienți (33%) au prezentat pneumoperitoneu la radiografia abdominală pe
gol. Acest lucru corespunde bine cu alt studiu efectuat în țara noastră unde pneumoperitoneul
a fost raportat la 25 % din pacienții examinați (19). Rezultatele examenului de
laborator au participat la aprecierea procesului inflamator, indicȃnd leucocitoză (37%), cu
deviere spre stȃnga, anemie de diverse grade, modificări care au fost ȋn dependenţă cu stadiul
peritonitei. Leucocitoza este cel mai frecvent și așteptat parametru ȋn a fi prezent la
pacienții cu peritonită și este considerată cea mai bună metodă de laborator pentru
susținerea diagnosticului. Este de aşteptat a exista un număr crescut al WBC ȋn peritonită,
datorită numărului mare de celule polimorfonucleare, dar cu toate acestea, după stabilirea
procesului septic, poate apare leucopenia, prin lipsa de reactivitate a organismului, fapt
confirmat şi de studiul nostru, unde pacienţii care au avut un interval de peste 72 ore ȋntre
debut şi diagnostic, au prezentat valori scăzute ale WBC.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii înregistrare în rândul pacienților au fost


complicațiile respiratorii (10%), alături de dezechilibrul electrolitic ( 9%), ocluzie și infecția
plăgii. Am remarcat faptul că insuficiența respiratorie acută a apărut mult mai des la pacienții
cu ulcer gastro-duodenal perforat, comparativ cu infecția plăgii care am remarcat-o mai des la
pacienții diagnosticați cu peritonită apendiculară. Rezultate asemănătoare am descoperit și în
alte studii medicale efectuate în țara noastră, dar și în Europa. Așa cum ne-am obișnuit, aceste
rezultate nu au fost asemănătoare cu cele din țările vestice, unde unul dintre cei mai
importanți factori responsabili de mortalitate este septicemia. (25)

Rata mortalității în studiul realizat a fost de 18 % (n=54 ). Un raport asemănător a fost realizat
în Anglia, unde rata mortalității atingea 20 %, chiar dacă studiul cuprindea doar pacienți cu
peritonită generalizată (39). Am constatat o corelație semnificativă între câteva dintre
simptomele de debut și valorile rezultatelor de laborator. Astfel, peritonitele generalizate,
comparativ cu cele localizate au înregistrat o mortalitate mai mare. Acest lucru se întâmplă
datorită faptului că peritonitele localizate le-am regăsit mai ales în cazul apendicitelor care au
avut o rată mică a mortalității, însă toate cazurile de ulcer duodenal perforat au evoluat cu
peritonită generalizată.

64
Reechilibrarea preoperatorie adecvată cu fluide, corectarea dezechilibrului hidroelectolitic,
urmate de o intervenție chirurgicală precoce pentru îndepărtarea sursei infecției și reducerea
contaminării ulterioare, sunt imperative pentru minimizarea morbidității și a mortalității.

CONCLUZII

PERITONITA este definită ca o reacție inflamatorie a seroasei peritoneale, difuză sau


localizată, infecțioasă sau chimică, fiind una dintre cele mai importante urgențe medico-
chirurgicale pentru că dincolo de anumite limite ale multiplicării microbiene și ale
posibilităților de rezistență a organismului, măsurile de tratament devin ineficiente.
S-a încercat în nenumărate rânduri unificarea peritonitelor într-o singură CLASIFICARE,
însă criteriile de clasificare sunt multiple. Astfel, în funcție de calea de pătrundere se
deosebesc: peritonite primare și secundare.

Peritonita primară are drept cauză invazia bacteriană apărută în lipsa perforației macro- sau
microscopice a unui organ cavitar.

Peritonita secundară apare ca urmare a perforației unui organ cavitar sau a unui traumatism
abdominal. După cum am văzut, în lotul de pacienți studiați cea mai frecventă cauză de
peritonită a fost perforația apendicelui (136 cazuri), urmată de colecistita litiazică (55 cazuri)
și ulcerul gastro-duodenal perforat (30 de cazuri)

În funcție de întinderea leziunilor se deosebesc: peritonite generalizate sau difuze și peritonite


localizate.
După aspectul exudatului peritoneal, peritonitele pot fi seroase, fibrinoase sau purulente.

PATOGENIA peritonitelor este dependentă de interacțiunea dintre agresiunea asupra


peritoneului și răspunsul local și sistemic la agresiune. Agresiunea asupra peritoneului variază
în funcție de inundarea bacteriană, virulența bacteriană și slăbirea apărării locale sau generale.

Inundarea bacteriană depinde de nivelul perforației. Numărul și tipul bacteriilor infectante se


poate modifica în funcție de nivelul perforației. Astfel, dacă vorbim despre tractul digestiv
superior numărul bacteriilor este de sub 10.000 bacterii/ml, însă în cazul colonului numărul

65
bacteriilor în condiții normale ajunge până la 1013 bacterii/ml, incriminate fiind tulpinile mult
mai virulente ce cuprind enterobacterii, enterococi, anaerobi.
Peritonitele nosocomiale nu sunt deloc de neglijat, ele conținând datorită selecției o floră
specifică (Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Enterobacter, Bacteroides)

În cazul pacienților cirotici, cu SIDA sau sindrom nefrotic, slăbirea apărării locale și generale
duce la o susceptibilitate deosebită cu risc crescut de apariție a unor peritonite „ spontane ”

Când vine vorba de TABLOUL CLINIC al peritonitelor, manifestările pot fi extrem de


variabile, fiind dependente de sediul, starea biologică a bolnavului, intervalul scurs de la
apariție, starea organului perforat, eventuale tratamente administrate anterior.
 Durerea rămâne simptomul cardinal, prezent la 98% din pacienții studiați. Debutul
insidios cu o durere redusă inițial ce apoi crește progresiv corespunde inflamației
viscerului care evoluează spre perforație. În schimb, o durere apărută brusc, violent în
regiunea epigastrică cu caracter de „lovitură de pumnal ”caracterizează de obicei un ulcer
duodenal sau gastric perforat. Iradierea în umăr, fosele supraclaviculare sau
interscapulovertebral definește o iritație diafragmatică.
 Vărsăturile sunt inconstante, însă un număr mare de pacienți le-au experimentat
(aproximativ 45% din pacienți). Pot caracteriza stadii avansate dacă au aspect fecaloid,
accentuând hipovolemia.
 Tulburările de tranzit constau de obicei în ileus dinamic, manifestate prin constipație
(aparută la 20% din pacienți) sau în unele cazuri diaree.
 Semnele generale nu sunt constante. Febra, de obicei între 38-39 °C, poate să nu apară la
unii pacienți ( din cei 315 pacienți incluși în studiu doar 20% au prezentat modificări ale
temperaturii )
 Pulsul crește când este prezentă febra, fiind însoțit de polipnee.
 Tensiunea arterială este normală inițial, dar scade pe măsură ce se instalează hipovolemia.
 Insuficiența renală apare când valorile tensionale scăzute sunt persistente, instalându-se
șocul.
 Iritația diafragmatică pune probleme apărând respirația superficială și tahipneea.
 Bolnavul cu patologie peritonitică ține mâna apăsată pe abdomen și merge cu trunchiul
flectat. În decubit dorsal bolnavul are membrele flecatate și trunchiul adunat în „cocoș de
pușcă ”. Este reprezentativ faciesul hipocratic care apare în stadii tardive.

66
EXAMENUL CLINIC aduce informații în plus, ajutând la diagnosticarea certă a bolnavului.
 Inspecția - relevă un abdomen imobil, retractat sau localizat în regiunea perforației.
Abdomenul se inspectează cu ajutorul unei lumini ce cade oblic pe suprafața acestuia.
 Palparea - se face cu blândețe și poate evidenția apărare musculară, definită ca o contracție
involuntară care apare în timpul palpării, fiind de fapt reflexul de răspuns la examinarea
abdomenului. Pe de altă parte, poate apărea contractura musculară, definită ca și contracția
permanentă, neprovocată a musculaturii abdominale, un semn timpuriu și sigur al
peritonitei dacă pacientul se adresează medicului specialist în perioada de stare și nu în
stadiul tardiv.
 Percuția cu dispariția ariei matității prehepatice poate pune în evidență pneumoperitoneul
datorat perforațiilor ulceroase. Semnul clopoțelului definește durerea produsă de percuția
abdomenului peritonitic.
 Auscultația relevă de obicei silențiu abdominal, în concordanță cu legea lui Stokes.

Principalele INVESTIGAȚII DE LABORATOR care aduc date importante despre


diagnostic sunt:
 hemoleucograma – arată în general hiperleucocitoză cu deviere la stânga a formulei
leucocitare, iar atunci când apare, leucopenia este un semn de gravitate. De multe ori în
cazul vârstnicilor leucocitele rămân în limite normale.
 radiografia simplă pe gol în ortostatism evidențiază pneumoperitoneul, însă lipsa acestuia
nu va exclude un diagnostic de perforație. Când este suspicionată o peritonită
postoperatorie imaginea radiografică trebuie interpretată luând în considerare faptul că
pneumoperitoneul postoperator persistă 3 zile. Atunci când se suspicionează o perforație
ulceroasă se vor utiliza substanțe de contrast iodate hidrosolubile.
 ecografia este utilă, putând evidenția colecții intraperitoneale, însă este limitată datorită
distensiei gazoase a anselor.
 tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară sunt metode de sensibilitate
mare pentru diagnosticarea unei colecții, însă sunt scumpe și se utilizează mai rar în
urgență.
 puncția lavaj și laparoscopia diagnostică trebuie aplicate cu prudență pentru că există
riscul de a leza ansele destinse sau aderente la perete. Marele avantaj al laparoscopiei este
acela de a se transforma din manevră diagnostică în manevră terapeutică când situația o
cere.

67
Peritonitele secundare prezintă o serie de caracteristici comune, dar și unele elemente care
ajută la diferențierea diagnosticului.
Așa cum am arătat, apendicita perforată se află pe primul loc între cauzele peritonitei, chiar
dacă s-a remarcat o scădere față de era preantibiotică (136 pacienți - 43%)
Ulcerul gastro-duodenal perforat în marea cavitate peritoneală prezintă tabloul tipic al
peritonitei secundare cu „abdomen de lemn”. Am remarcat prezența pneumoperitoneul la un
număr de 105 pacienți (33%) incluși în studiu.
Piosalpingele perforat determină o pelviperitonită caracterizată prin semne locale bine
conturate care contrastează cu starea generală bună. Studiul a evidențiat 11 cazuri de
pelviperitonită.
Diverticulita colică perforată duce în puține cazuri la peritonite difuze pentru că în stadiile
inițiale se formează abcesele pericolice. Cu toate acestea s-au remarcat 6 cazuri de diverticul
de colon. Durerea în fosa iliacă stângă, vârsta peste 60 de ani și pneumoperitoneul mai
accentuat sub hemidiafragmul stâng pot orienta suspiciunea de diverticul sigmoidian perforat.
Colecistita acută perforează rar în marea cavitate perioneală, blocul subhepatic fiind forma
tipică de evoluție. Peritonita din colecistitele acute cu evoluție rapidă, fără tendință la blocarea
procesului inflamator și fără perforație macroscopică a veziculei biliare denotă o reactivitate
scăzută și are un prognostic sever. În spitalul „Sfântul Spiridon” s-au înregistrat 55 de cazuri
de colecistită litiazică .
Perforațiile colice apărute la nivelul cecului, consecutive neoplasmelor ocluzive ale colonului
stâng, sunt grave datorită contaminării masive cu bacterii gram negative care duce la un șoc
endotoxinic greu reversibil. 11 persoane au suferit peritonite ca urmare a neoplasmelor de
colon și rect.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL al peritonitelor cu alte cauze de abdomen acut
chirurgical este mai puțin important deoarece intervenția chirurgicală este mai oricum indicată
și benefică pentru pacient. Problema se pune atunci când afecțiunea este confundată cu o
peritonită, iar intervenția chirurgicală duce la agravarea stării și evoluției.

Infarctul miocardic inferior poate fi una din cauzele de „ fals abdomen acut medical ”, fiind
însoțit uneori de dureri epigastrice, grețuri și vărsături. ECG-ul poate fi normal inițial în
deviațiile standard, de aceea este importantă recoltarea enzimelor de leziune cardiacă (LDH,
CKMB, GOT) și urmărirea acestora în dinamică.
Pneumoniile bazale, pericardita și pleurita trebuie diferențiate auscultatoric și prin

68
radiografii.
Toxiinfecțiile alimentare produc diaree persistentă, abundentă și de aspect diferit față de cea
de iritație.
Abdomenul acut „ medical ” cuprinde colica biliară, renală, tabetică și saturnină.
Colica biliară debutează în hipocondrul drept, cu iradiere spre omoplat. Acest tip de durere
nu este însoțit de contractură, ecografia confirmând litiaza veziculară. Cedează la antispastice.
Colica renală debutează brusc cu durere în lombă și iradiere spre organele genitale externe.
Este însoțită de vărsături, disurie, polakiurie și hematurie. Diagnosticul este confirmat prin
radiografia pe gol care evidențiază calculii radioopaci.

Principiile de TRATAMENT ale peritonitelor au fost explicate încă din anul 1926 de către
Kirschner și presupun:
 eliminarea sursei de contaminare
 reducerea contaminării
 tratamentul infecției reziduale
 prevenirea recurenței

Toate acestea presupun rezecția sau sutura segmentului visceral afectat, toaleta și drenajul
cavității peritoneale.
Se va începe întotdeauna cu unele măsuri de ordin general:
 sistarea aportului de lichide, solide sau medicație per os ( reduce distensia abdominală
prin paralizia tubului digestiv, micșorează efectele respiratorii ale peritonitei și permite o
contabilizare corectă a pierderilor și necesităților de compensat )
 montarea unei perfuzii și administrarea de substituenți volemici
 montarea unei sonde de aspirație nazo-gastrice
 evitarea sedativelor și antialgicelor majore
 evitarea utilizării clismelor și a purgativelor
 oxigen pe mască, tapotaj toracic, așezarea pacientului în poziție semișezândă.
Doar după ce diagnosticul de peritonită și indicația operatorie au fost stabilite se vor
administra opiacee pentru reduce durerea și antibiotice cu spectru larg sau în asociere în
funcție de flora sursei de infecție.
Eliminarea sursei de contaminare se poate face prin :
 rezecția organului bolnav (apendice, colecist ). S-au efectuat 136 de apendicectomii

69
laparoscopice sau clasice și 55 de colecistectomii laparoscopice retrograde.
 rezecția organului sau a segmentului perforat cu restabilirea continuității digestive
(stomac, colon )
 rezecția limitată a zonei afectate și sutură (ulcer duodenal). S-au înregistrat 30 de ulcere
perforate care au fost rezolvate prin sutură laparoscopică, epiploonoplastie , lavaj și
drenaj.
 exteriorizarea segmentului perforat cu restabilirea continuității digestive într-un al doilea
timp (operația Hartman sau tip Hartman)

Toaleta cavității peritoneale se face cu o cantitate mare de ser fiziologic și are rolul de a
reduce din contaminarea bacteriană a peritoneului și de a evita riscul de apariție a unor abcese
reziduale.
Drenajele multiple sunt utilizate o perioadă limitată de timp, fiind inactivate datorită blocării
și obstruării tuburilor de dren după câteva zile.

EVOLUȚIA naturală a peritonitelor netratate este fatală. De cele mai multe ori complicațiile
apar în contextul nerecunoașterii diagnosticului, întârzierii acestuia sau în cazul întârzierii
intervenției chirurgicale. Așadar, prognosticul depinde de o serie de factori. Pe primul loc se
află intervalul scurs de la instalare, primele 6 ore fiind denumite „ intervalul de aur ”. După
depășirea acestui intervalul s-a observat că mortalitatea crește vizibil.
Deosebit de importantă este și profilaxia peritonitelor pentru că presupune:
 depistarea la timp a suferințelor apendiculare, diverticulare și tratarea lor corectă.
 terapia ulcerului gastro-duodenal.
 diagnosticarea si tratarea corespunzătoare a afecțiunilor din sfera genitală.
 diagnosticarea și tratarea neoplasmelor tubului digestiv fără a se ajunge în faza de
obstrucție sau perforație.
 se vor respecta întotdeauna cu strictețe măsurile de asepsie
 se va face drenaj peritoneal corect
 antibioterapie preventivă intraoperatorie

Factorii de PROGNOSTIC infaust care duc la creșterea mortalității sunt : șocul, vârsta
înaintată, prezentarea tardivă la medic a pacientului ( >48 de ore), bolile asociate (neoplazia),
implicarea germenilor nosocomiali.

70
Pentru cuantificarea severității peritonitei s-au propus scoruri și indici de complexitate
variabilă. Se cunosc o serie de scoruri nespecifice (scorul APACHE II – util în evaluarea
gravității, eficienței terapiei, riscului pe grupe de bolnavi ; scorul SOFA – cuantifică
disfuncția multiorganică în sepsis ) și specifice pentru peritonită (SCORUL ALTONA –
cuantifică factorii de gravitate la debutul bolii, fiind dovediți ca importanți diabetul
insulinonecesitant și insuficiența cardiacă congestivă și Indexul de gravitate Mannheim =
MPI = Mannheim peritonitis index. Acest ultim scor include următoarele criterii :
 vârsta peste 50 de ani
 prezența puroiului și a falselor membrane
 afectarea organică sistemică
 terenul neoplazic
 debut mai vechi de 24 ore
 punctul de plecare altul decât intestinul gros
 peritonită difuză
 aspectul exudatului

71
BIBLIOGRAFIE
(1) Manual de chirurgie pentru studenți, volumul II, Eugen Brătucu, Editura Universitară
„Carol Davila” București, 2009, pag 273.
(2) Manual de chirurgie generală, volumul II, Prof. dr. Radu Șerban Palade, Editura BIC ALL,
2002, pag 342-354, Abdomenul acut chirurgical
(3) Anatomia lui Gray pentru studenți, Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Florin Mihail
Filipoiu, pag 292-293, Ediție revizuită 2014.
(4) Abdomenul acut chirurgical, Eugen Târcoveanu, Dan Lăzescu, Editura Contact
Internațional, 1994, pag. 27-33
(5) Peritonitele postoperatorii, Nicolae Angelescu, N. Jitea, Editura Medicală, București, 1995,
pag. 7-14.
(6) Manual de chirurgie, volumul II, Irinel Popescu, Mircea Beuran, Editura Universitară
„Carol Davila” București, 2007, capitolul 26, pag. 879-898
(7) Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat, ediția II revizuită și adăugită, Prof.
Dr. Nicolae Angelescu, Prof. Dr. Corneliu Dragomirescu, Prof. Dr. Irinel Popescu,volumul II,
Editura Celsius, București, 2003, pag. 849-859
(8) Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern
understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015 Sep 26;386
(10000):1278-1287
(9) Kang SB, Han HS, Min SK, Lee HK. Nontraumatic perforation of the bile duct in adults.
Arch Surg. 2004;139:1083–7.

(10) England R & Fisher R – Australian nr.2 Surgery „Survival following perforation of peptic
ulcer”, 1990, page 795-800

(11) Acute abdomen: peritonitis, RJE Skipworth, KCH Fearon, Emergency surgery 26:3, 2007,
page 98-101
(12) Tratat de chirurgie, volumul VIII, partea IB, Chirurgie generală, Irinel Popescu, Editura
Academiei Române, București, 2008, pagina 1126-1150
(13) Chirurgie generală, Prof. Dr. Nicolae Angelescu, Prof. Dr. Petre Dorin Andronescu,
Editura medicală, 2000, pag. 766-779
(14) Abdomenul acut chirurgical, Constantin Nica, Editura Helicon Timișoara, 1997, pag. 40-
59
(15) Nursing clinic, Note de curs, Ileana Antohe, Editura „Gr. T. Popa” U.M.F. Iași, 2009, pag.
384-387

72
(16) Harrison’s principles of internal medicine, Dr. Fauci, Dr. Braunwald, Dr. Isselbacher, 14 th
Edition, 1998, page 1654-1655
(17)Pregătirea preoperatorie a pacientului, online
https://www.scribd.com/doc/133573488/Preg%C4%83tirea-preoperatorie-a-pacientului
(18) Management of secondary peritonitis, Wittmann DH, Schein M, Condon RE, Ann Surg,
1996; 224(1):10-8
(19) Teză de doctorat, Tratamentul peritonitelor generalizate acute secundare, Nicolae
Constantin Polatos, 1998, UMF IAȘI
(20) Farthmann N – Freiburg, Principles and limitations of operative management of
intraabdominals infections, 1990.
(21) Role of inflammatory markers as predictors of laparotomy in patients presenting with
acute abdomen, Brendan H. Dias , Anthony P. Rozario , Santosh A. Olakkengil, 19 January
2015 online : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ans.12993
(22) Florence C Riché , Xavier Dray, Marie-Josèphe Laisné . Factors associated with septic
shock and mortality in generalized peritonitis: comparison between community-acquired and
postoperative peritonitis, : 24 June 2009, Critical Care

(23) Perlata R, Genuit T, Napolitano LM, Guyofski S- Peritonitis and abdominal sepsis, online
www.emedicine.com/med/topic2737.htm, 2006

(24) Dietmar H. Wittmann, Alonzo P. Walker and E. Condon – Peritonitis and intraabdominal
infection in Principles of Surgery- Editor in Chief Seymour I. Schwartz- McGraw Hill Inc.
New York. Sixth Edition, 1994, pp 1449-1476.

(25) Rajandeep Singh Bali, Sushant Verma, P. N. Agarwal, Clinical Study, Perforation
peritonitis and the developing world, 2 April 2014, Hindawi Publishing Corporation

(26) Ohene-Yeboah M: Causes of acute peritonitis in 1188 consecutive adult patients in


Ghana. Tropical Doctor. 2005, 35: 84-85

(27) Ajao OG: Abdominal emergencies in a tropical African population. Br J Surg. 1981, 68:
345-347.

(28) Nega B: Pattern of acute abdomen and variables associated with adverse outcome in a
rural primary hospital setting. Ethiopian Medical Journal. 2009, 47: 143-151

73
(29) Khan S, Khan IU, Aslam S, Haque A. Retrospective analysis of abdominal surgeries
at Nepalgunj Medical College, Nepalgunj, Nepal: 2 year’s - experience. Kathmandu Univ
Med J 2004; 2:336-43.

(30) Chen SC, Lin FY, Hsieh YS, Chen WJ. Accuracy of ultrasonography in the
diagnosis of peritonitis compared with the clinical impression of the surgeon. Arch Surg
2000;135:170-4

(31) Nishida T, Fujita N, Megawa T, Nakahara M, Nakao K. Postoperative


hyperbilirubinemia after surgery for gastrointestinal perforation. Surg Today
2002;32:679-84

(32) Afridi SP, Malik F, Ur-Rahman S, Shamim S, Samo KA. Spectrum of perforation
peritonitis in Pakistan: 300 cases Eastern experience. World J Emerg Surg 2008; 3:31

(33) Gupta S, Kaushik R. Peritonitis - The Eastern experience. World J Emerg Surg 2006;1:13

(34) https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/1749-7922-7-6

(35) Epidemiology of Secondary Peritonitis: Analysis of 545 Cases, Partha Sarathi Ghosh,
Ramanuj Mukherjee, Snigdha Sarkar; International Journal of Scientific Study , March 2016,
Vol 3, 83-88

(36) Kaur N, Gupta MK, Minocha VR; Early enteral feeding by nasoenteric tubes in pacients
with perforation peritonitis. World J Surg. 2005 (8): 1023-1027

(37) Langell JT, Mulvihill SJ : Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med clin
North Am. 2008, 92 (3): 599-625

(38) http://www.revistachirurgia.ro/pdfs/2011-4-495.pdf

(39) Dawson JL: A study of some factors affecting the mortality rate in diffuse peritonitis. Gut.
1963, 4: 368-372

74
DECLARAȚIE

Subsemnata, .............................................................., studentă în anul .............., specializarea


......................................................................., Facultatea ........................................., declar prin
prezenta că lucrarea de licență cu titlul DIAGNOSTICUL ȘI ÎNGRIJIRILE
POSTOPERATORII LA PACIENTUL CU PERITONITĂ SECUNDARĂ este scrisă de mine
și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare, facultate sau instituție de
învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că studiul de literatură și
datele experimentale prezentate în lucrare sunt rezultatul propriei mele activități, iar sursele de
informare consultate sunt indicate în lucrare.

IAȘI,

Student

75
.............................

76