Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICENŢĂ
Coordonator ştiinţific
Asistent universitar Dr. Cristina Iorga
Absolvent
Nedelciu Mihaela Teodora
Bucureşti
- 2017 -
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI
FACULTATEA DE MOAŞE ŞI ASISTENŢĂ MEDICALĂ
SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ
LUCRARE DE LICENŢĂ
Absolvent
Nedelciu Mihaela Teodora
Bucureşti
- 2017 -
Cuprins
Introducere .................................................................................................................................................... 3
Capitolul I- Noţiuni despre anatomia şi fiziologia stomacului şi duodenului ............................................... 4
1.1. Anatomia stomacului ......................................................................................................................... 4
1.2. Anatomia duodenului ....................................................................................................................... 11
1.3. Fiziologia stomacului....................................................................................................................... 15
1.4. Fiziologia duodenului ...................................................................................................................... 29
Capitolul II- Ulcerul gastroduodenal .......................................................................................................... 34
2.1. Introducere....................................................................................................................................... 34
2.2. Epidemiologie .................................................................................................................................. 34
2.3.Fiziopatologie ................................................................................................................................... 34
2.4. Patogeneză ....................................................................................................................................... 36
2.5. Morfopatologie ................................................................................................................................ 38
2.6. Manifestări clinice ........................................................................................................................... 39
2.7. Evoluție ............................................................................................................................................ 40
2.8. Complicații ale ulcerului gastroduodenal ....................................................................................... 41
2.9. Diagnosticul în ulcerul gastroduodenal ......................................................................................... 47
2.10. Tratamentul in ulcerul gastroduodenal ......................................................................................... 50
2.11. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastroduodenal hemoragic ............. 56
Capitolul III- Prezentare cazuri clinice ....................................................................................................... 61
3.1. Cazul 1 ............................................................................................................................................. 61
3.2. Cazul 2 ............................................................................................................................................. 68
3.3. Cazul 3 ............................................................................................................................................. 74
Concluzii ..................................................................................................................................................... 79
Bibliografie ................................................................................................................................................. 80
Motto:
Introducere
Motivaţia lucrării a luat naştere din dorinţa de a studia boala ulceroasă care a devenit tot
mai frecvent întâlnită, punând probleme destul de grave asupra pacientului, prin apariţia
complicaţiilor.
În lucrarea intitulată “Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienţilor cu ulcer
gastroduodenal hemoragic”, se găsesc informaţii practice pentru îngrijirea pacienţilor cu ulcer şi
informaţii teoretice despre afecţiunea studiată.
Scopul lucrării este de a evidenţia atribuţiile asistentului medical efectuate asupra
pacienţilor care necesită îngrijiri medicale.
Obiectivele lucrării constau în identificarea precoce a complicaţiilor ulcerului, efectuarea
corectă a manevrelor, în condiţii de asepsie, şi supravegherea pacienţilor cu boală ulceroasă.
Lucrarea conţine bibliografia din care am extras informaţii teoretice despre această afecţiune şi
mai conţine trei cazuri de pacienţi care au fost preluate din Spitalul de Nefrologie “Carol Davila”
din Bucureşti.
Ulcerul gastroduodenal reprezintă o afecţiune digestivă frecevent întâlnită care se defineşte
prin pierderea integrităţii mucoasei, într-o zonă limitată a stomacului ori a duodenului.
Cele mai importante cauze declanşatoare ale ulcerului sunt: infecţia cu Helicobacter pylori
şi consumul de medicamente (aspirină şi AINS).
Pe lângă frecvenţa crescută, afecţiunea este agravată de complicaţii precum: hemoragie,
perforaţie, stenoză şi multe recidive.
Este foarte important să se acorde o atenţie deosebită asupra diagnosticului, tratamentului
şi îngrijirii. Pentru o evoluţie favorabilă, pacientul trebuie să fie compliant şi să vină la controlul
de rutină pentru evaluarea evoluţiei bolii şi în cazul în care observă modificări sau complicaţii
severe, să se prezinte de urgenţă la spital.
3
Capitolul I- Noţiuni despre anatomia şi fiziologia stomacului şi duodenului
1.1. Anatomia stomacului
Uşor de recunoscut datorită formei piriforme pe care o are, stomacul este organul
abdominal cel mai proximal al tubului digestiv. Acesta ocupă partea cea mai mare a lojei gastrice
denumită şi regiunea subfrenică şi are o capacitate de cca. 1-1,5 l. Prin cardia comunică proximal
cu esofagul iar prin pilor comunică distal cu duodenul.
Pilor prezintă sfincter anatomic iar cardia nu este prevăzută cu sfincter anatomic
individualizat, joncţiunea pilorică fiind mai mobilă în comparaţie cu joncţiunea eso-gastrică fixă
relativ. Rezervorul gastric cuprinde 2 porţiuni:
4
Unghiul gastric alcătuieşte limita dintre corp şi antru iar marginea stângă a esofagului şi
fundul gastric alcătuiesc unghiul lui His.
Raporturile stomacului
-anterior, are raport cu lobul stâng hepatic, rebordul costal şi peretele anterior al abdomenului;
-posterior, are raporturi, prin bursa omentală, cu splina, corpul şi coada pancreasului, rinichiul
stâng şi colonul transvers;
-stratul seros superficial care mai este numit şi mezoteliul peritoneului visceral, comunică cu
stomacul printr-un strat subţire conjunctivo-vascular;
-stratul muscular este foarte puternic pentru a conferi pasajul bolului alimentar; musculoasa
gastrică cuprinde trei straturi: stratul superficial (fibre longitudinale), stratul mijlociu(fibre
circulare), stratul rotund(fibre oblice/plexiforme);
-submucoasa este groasă, formată din ţesut conjuctiv fibro-celular, cu multe fibre elastice şi
reţeaua arterio-venoasă profundă în raport cu reţeaua vasculară a mucoasei;
-mucoasa se delimitează de submucoasă prin musculara mucoasei care este formată din fibre
musculare netede; mucoasa este formată din epiteliu unistratificat care intră în repaus pe un
corion vascular, lamina propria; către lumen, epiteliul creează cripte iar la nivelul acestora se
invaginează în lamina propria şi dă naştere glandelor ce se deschid printr-o zonă îngustată ce se
numeşte coletul glandei; mucusul, componentă alcalină, are rol de protecţie a mucoasei
împotriva acţiunii acidităţii gastrice; tranziţia dintre mucoasa esofagiană şi cea gastrică are loc
brusc;
Criptele care se află la nivelul fundico-corporeal sunt numeroase, scurte şi mai înguste. La
nivelul glandelor fundice identificăm două tipuri celulare principale:
-celule parietale cu rol în transferul activ al protonilor şi al Cl, fiind şi cele mai numeroase;
Criptele sunt înalte şi înguste la nivel antral iar glandele antrale sunt scurte, ramificate din
punct de vedere tubular iar majoritatea celulelor sunt de tip mucos. Cea mai importantă
5
caracteristică citologică este reprezentată de numărul mare de celule endocrine, cea mai
cunoscută fiind celula G(sintetizează şi secretă gastrină). Mai cunoaştem încă şase tipuri de
celule endocrine:
-celulele ECL, P, D şi X, încă nu se cunoasţe rolul lor funcţional, probabil intervin în reglarea
motilităţii şi secreţiei gastrice;
6
Distribuţia cantitativă a diverselor tipuri celulare este următoarea:
Fiind porţiunea cea mai bogat vascularizată a tubului digestiv,stomacul este vascularizat :
-artere: pe mica curbură, artera gastrică stângă care face parte din trunchiul celiac se
anastomozează cu artera gastrică dreaptă care face parte din artera hepatică proprie; pe marea
curbură, artera gastroepiploică stângă care face parte din artera splenică, se anastomozează cu
artera gastroepiploică dreaptă care face parte din artera gastroduodenală; fundul stomacului este
vascularizat de ramurile gastrice scurte care fac parte din artera splenică;
-vene: acestea se varsă în vena portă,v ena splenică şi vena mezenterică superioară;
7
Figura 3-Vascularizaţia stomacului
8
După conceptul şcolii anglo-saxone, stomacul cuprinde patru zone de drenaj ce corespund
irigaţiei sanguine:
-prima zonă se află de-a lungul ligamentului gastro-colic drenând porţiunea pilorică dinspre
marea curbură;
-a treia zonă efectuează drenajul în aproximativ cele două treimi proximale ale curburii mari şi
mici, apoi în artera gastrică stângă către ganglionii periesofagieni;
-a patra zonă se află deasupra pilorului şi merge de-a lungul arterei hepatice către ganglionii
paraaortici;
După conceptul şcolii japoneze, sunt descrise 16 staţii limfoganglionare în raport cu sediul
tumorii gastrice primare.
Inervaţia stomacului :
Având originea în nucleul dorsal al vagului din planşeul ventricului al IV-lea, nervul vag
traversează un traiect lung cervical şi intratoracic ajungând apoi la joncţiunea eso-gastrică prin
trunchiuri nervoase:
Sub cardia, vagul stâng dă o ramură hepatică continuâdu-se de-a lungul curburii mici prin
nervul lui Latarjet; în cursul vagotomiilor supraselective, ramura antropilorică se conservă;
9
Figura 4- Inervaţia stomacului şi duodenului
10
Vagul drept dă o ramură pentru plexul celiac continuându-se apoi pe faţa posterioară a curburii
mici. Fibrele lanţului T5-T10(de aici provine inervaţia simpatică) ajung prin nervii splachnici la
ganglionul celiac. Fibrele postganglionare ajung de-a lungul vaselor la stomac.
Duodenul este prima parte a intestinului subţire unde chimul gastric este eliminat din
stomac pentru continuarea digestiei şi asigură relaţii fiziologice foarte importante cu canalul
coledoc şi ductul pancreatic.
11
Fixat la peretele abdominal, duodenul capătă aderenţă încă de la începutul dezvoltării
ontogenetice, prin mezoduoden.
Are 20-25 cm lungime, cu formă de arc de cerc, având concavitatea spre stânga şi cuprinde
capul pancreasului şi porţiunile terminale ale ductelor hepatopancreatice. Calibrul se micşorează
treptat în timpul trecerii spre jejun. Şanţul duodenopiloric separă stomacul de duoden şi găsim
inconstant în acesta, vena prepilorică. Limita, distal, este reprezentată de unghiul duodenojejunal,
duodenul fiind situat în totalitate supraombilical, unde este menţinut sub formă de presă
abdominală, efectuată de pereţii abdominali prin contracţia muşchilor cât şi prin intermediul
peritoneului, mezocolonului transvers şi dispozitivului hepato-pancreatic, formaţiunilor
neurovasculare şi muşchiului suspensor al duodenului.
Duodenul cuprinde 4 segmente. Porţiunea superioară este segmentul de început ,este cel
mai dilatat şi se mai numeşte şi bulbul duodenal delimitând inferior hiatusul lui Winslow.
Aceasta are cu aproximaţie 5 cm şi se situează intre şanţul duodenopiloric ce corespunde
vertebrei L1 şi flexura duodenală superioară ce corespunde copului vezicii biliare. De aici,
duodenul se deschide pe flancul drept la nivelul vertebrelor L2 şi L3 până la extremitatea
inferioară a rinichiului drept, se încurbează şi formează flexura duodenală inferioară care este
limita distală a porţiunii descendente, fiind încrucişată anterior de inserţia mezocolonului
transvers. Duodenul se continuă apoi cu porţiunea orizontală ce trece transversal pe flancul stâng
al coloanei vertebrale, urcând la nivelul vertebrei L2, punând în evidenţă porţiunea ascendentă ce
este delimitată de flexura duodenojejunală sub mezocolonul transvers.
-seroasă;
-musculară;
12
-submucoasă;
-mucoasă;
Din punct de vedere structural şi funcţional, tunicile sunt identice cu restul intestinului
subţire. Particularităţile sunt puse în evidenţă de tunica seroasă, aceasta mai este numită şi
peritoneul duodenului şi este diferită în raport cu traiectoria duodenului şi tunica submucoasă,
unde avem prezente glandele Brunner care oferă esenţialitate histopatologică.
Începând de la nivelul papilei duodenale mari, glandele Brunner descresc din punct de
vedere numeric,ele sunt formate din celule mucoase şi au câte un canal excretor ce are
deschidere într-o glandă Lieberkuhn.
Vascularizaţia:
Circulaţia arterială este formată din artera gastroduodenală din care pleacă artere
pancreaticoduodenale superioare şi din artera mezenterică superioară din care pleacă arterele
pancreaticoduodenale inferioare. Cele două artere formează, în jurul capului pancreatic, două
arcade din care pleacă ramuri arteriale pentru duoden şi pancreas. Din artera gastroduodenală
pleacă şi arterele supraduodenale şi retroduodenale care duc sânge arterial la nivelul bulbului
duodenal.
Inervaţia:
Fibrele vegetative simpatice şi parasimpatice, care fac parte din plexul celiac, asigură
inervaţia extrinsecă.
13
Raporturile duodenului
Porţiunea superioară:
Porţiunea descendentă:
Porţiunea orizontală:
Porţiunea ascendentă:
14
Flexura duodenojejunală:
-posterior: diafragmul;
-relaxarea adaptativă: are loc acomodarea stomacului la prânzul care pătrunde în acesta, prin
creşterea relativă a presiunii intraluminale;
Încă de la studiile clasice pe pisică ale lui Cannon,s-a constatat faptul că stomacul
funcţionează bicompartimentat. Avaâd activitate contractilă redusă, porţiunea proximală este
adaptată în special în adaptarea stomacului la conţinutul alimentar pe când stomacul distal
reprezintă sediul contracţiilor viguroase în special postprandiale.
Evacuarea gastrică este produsă într-un mod pentru alimentaţia solidă şi în altul pentru
alimentaţia lichidă, alimentaţia semilichidă evacuându-se într-o manieră intermediară.
Astfel, eliminarea conţinutului gastric solid nedigerabil se face prin intermediul unui
mecanism electromecanic având rol de expulzie: complexul motor migrator(CMM) care îşi are
15
originea în antru şi se inregistrează în perioadele interdigestive. CMM cuprinde faze ciclice de
activitate motorie ce se propagă spre duoden, jejun şi ileon:
Ritmul de apariţie al CMM are loc la 2 ore. După ce depăsesc pilorul, contracţiile se
îndreaptă spre duoden unde se produc şi CMM proprii, fără cele care sunt transmise din antru.
Contracţiile acestea duodenale sunt de 3-4 ori mai frecvente şi independente de CMM gastrice.
Fazele activităţii motorii sunt în legătură cu fazele contracţiei şi relaxării fundusului iar
CMM asigură expulzia din stomac în timpul fazei a treia, a resturilor nedigerabile. În cazul
resturilor gastrice de 1 cm şi peste 1 cm, se produce asocierea contracţiilor antrale cu o
importantă relaxare pilorică.
Deşi tranzitul gastric se realizează prin relaxare şi mai ales prin contracţii, nu a fost
indentificată o relaţie complet elucidată între contractilitatea musculaturii stomacului şi tranzitul
gastric.
Referitor la producerea eliminării gastrice, identificăm mai multe modele care s-au
succedat cu timpul şi se pot completa unul pe celalalt:
Modelul bicompartimental este cel mai cunoscut iar evacuarea alimentelor se face în
funcţie de modul de relaxare a fundusului. Când fundusul nu se relaxează, alimentul lichid trece
rapid iar când fundusul se relaxează, alimentul solid staţionează mai mult pentru a fi suficient
digerat. Contracţiile antrale duc la eliminarea solidelor. Există atât argumente care susţin
importanţa relaxării fundice la tranzitul solidelor cât şi argumente care susţin importanţa
contribuţiei antrului la eliminarea lichidelor.
16
Modelul „componente multiple legate in serie”. Pentru eliminare este necesară contribuţia
succesivă a fundusului, antrului, pilorului şi intestinului subţire care duce la împingerea chimului
gastric .
Ritmul de eliminare se face în funcţie şi de valoarea calorică, cu cât aceasta este mai mare,
cu atât şi eliminarea este mai lentă,iar alimentaţia non-calorică se elimină cel mai repede.
Alimentaţia bogată în lipide şi alimente acide, se elimină mai târziu iar solidele
nedigerabile se elimină cel mai tarziu.
Alimentele se stochează în stomacul proximal iar apoi sunt presate progresiv către antru al
cărui diametru este mai mic când conţinutul gastric este nutritiv şi mărit când conţinutul gastric
este nenutritiv, datorită motilităţii antrale mai accentuate.
Modelul hidrodinamic .Conţinutul gastric este considerat ca fiind un lichid sau o suspensie
care se elimină în funcţie de gradientul de greutate şi mărime, care efectuază o trecere forţată
prin pilor. Lovirea de pilor,a particulelor conţinutului gastric,duce la apariţia unui contracurent
cu rolul de a asigura măcinarea particulelor alimentare până acestea ajung la dimensiuni
corespunzătoare trecerii prin pilor în fazele acestuia de relaxare.
Sistemul nervos vegetativ extrinsec, sistemul nervos enteric şi factorii umorali, au rol in
reglarea motilităţii gastrice.
Tot din sistemul nervos vegetativ face parte şi sistemul nervos enteric care se numeste
sistem nonadrenergic –noncolinergic, fiind subordonat sistemului nervos extrinsec şi centrilor
nervoşi din sistemul nervos central.
Motilina este unicul peptid considerat ca având rol stimulator]in eliminarea gastrică.
17
Efectul agenţilor umorali asupra musculaturii gastrice
Stimulează contracţia:
-acetilcolina;
-gastrina;
-colecistokinina;
-substanţa P;
-met-enkefalina;
-leu-enkefalina;
Stimulează relaxarea:
-vip;
-secretina;
-glucagon;
-gastrectomia subtotală;
-vagotomia cu piloroplastie;
-ulcerul duodenal;
-insuficienţa pancreatică;
-diabetul zaharat;
-anorexia nervoasă;
18
-disritmiile gastrice;
-obezitatea;
-stresul;
-tulburările neurologice;
-hipotiroidismul;
-miopatii;
-colagenoze;
-după iradiere;
-cancerul abdominal;
-refluxul gastroesofagian;
-dispepsia non-ulceroasă;
-bulimia;
-gastrita atrofică;
Factori mecanici:
-cancer gastric;
Patologia acido-peptică:
-reflux gastroesofagian;
-ulcer gastric;
19
Gastrite:
-atrofice/anemie Biermer;
-gastroenterite virale;
-cetoacidoza diabetică;
-gastropareza diabetică;
-hipotiroidismul;
-gravitatea;
-uremia;
Colagenoze:
-sclerodermia;
Pseudoobstrucţia:
Stomac operat:
-vagotomie;
-rezecţii gastrice;
Influenţe farmacologice:
-anticolinergice ;
-narcotice;
-analgezice;
- L-Dopa;
Hormoni:
-gastrina;
20
-CCK;
-somatostatina;
Anorexia nervoasa/Bulimia;
Idiopatice:
-gastropareza idiopatică;
-disritmii/tahigastrie;
-dissincronisme gastroduodenale;
Gastropareza este un factor important care stă la baza cauzelor de eliminare gastrică
întârziată. Clinic, se defineşte ca şi stază gastroduodenală sau stază gastrică iar în situaţiile cu
etiologie anorganică, se defineşte ca şi dispepsia funcţională de dismotilitate.
Dilataţia acută gastrică descrie forma acută şi supraacută a inhibării eliminării gastrice.
Corespunde şi se asociază des cu ocluzia intestinală paralitică. Clinic, abdomenul este acut de tip
ocluziv. La început sunt prezente vărsături reprimate, dureri epigastrice, apoi apar deshidratare,
şoc, chiar şi deces. Cauza este reprezentată de parezele intestinale, în mod deosebit de
pancreatita acută. Se poate grupa şi cu pseudoobstrucţia cronică intestinală. Baza fiziopatologică
este gastroplegia(pierderea activităţii motorii). Se alătură o formă de hipersecreţie prin exudat
intragastric în absenţa secreţiei de acid clorhidric. Volumul intragastric mare, produce compresie
la nivelul pereţilor gastrici iar aceştia nu pot împinge conţinutul intragastric şi se produce
21
ischemie parietală gastrică, ce poate ajunge chiar la perforaţie. Putem stabili diagnosticul prin
examen clinic şi radiologic. Dilataţia acută gastrică în comparaţie cu gastropareza, prezintă
tablou clinic sever şi asociază hipersecreţie şi ischemie parietală gastrică. Ca si tratament, se
recomandă refacerea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi a patului vascular, sucţiune
nazogastrică, combaterea cauzelor iar la nevoie se intervine chirurgical.
Accelerarea evacuării gastrice se manifestă în cazuri clinice mai puţin severe şi care de
obicei nu au importanţă din punctul de vedere al motilităţii gastrice. Tratamentul constă în
administrarea de antisecretoare acide, novocaina, etc, când este cazul se ajunge chiar şi la
tratament chirurgical.
Secreţia gastrică
Denumit ca fiind organ cavitar, stomacul are rol secretor, secretă suc gastric ce are o
compoziţie complexă.
22
Din punct de vedere funcţional şi anatomic, mucoasa gastrică cuprinde trei zone:
-antrală;
Din totalul glandelor gastrice, glandele cardiale reprezintă sub 5% şi sunt alcătuite din
celule epiteliale şi celule endocrine iar glandele din zona oxintică reprezintă 75% şi sunt alcătuite
din mai multe tipuri de celule: celule istmice, celule parietale, celule zimogene şi celule
endocrine.
Toate celulele care produc acid clorhidric (HCl), alcătuiesc masa celulelor parietale.
Glandele antrale sunt alcătuite din celule epiteliale şi endocrine, în special celule G şi
celule D.
Sucul gastric este alcătuit din produşii de secreţie ai tuturor glandelor. Stomacul secretă
suc gastric 2-3 l/24 h iar acesta conţine 99,4% apă şi 0,6% substaţe anorganice (HCl, Na, K, Ca,
etc) şi substanţe organice (pepsina, lipaza, labferment).
Acidul clorhidric(HCl) îl găsim sub formă liberă şi combinată, pH-ul este de 1,5-2,5.
23
Secreţia de acid clorhidric reprezintă un proces complex. La nivelul celulei parietale avem
receptori prin intermediul cărora factorii endo şi exogeni reglează secreţia de HCl. Avem
urmatoarele grupe de receptori :
-muscarinici;
-gastrinici;
-histaminici;
-pentru somatostatină;
-prostaglandinici;
-beta-adrenergici;
-opioizi;
Alimentele stimulează fiziologic secreţia de HCl. Răspunsul secretor în acest caz se face în
trei faze:
Faza cefalică- duce la secreţia a mai mult de 50 % din secreţia de HCl postprandial.
Secreţia de HCl este stimulată prin:
-mecanism nervos(vagal);
24
-hormonal(gastrină);
Faza gastrică- începe de când alimentele intră în stomac şi prezintă două componente:
-gastrina;
-enterooxintina;
-gastrotropina;
-metionina-enkefalina;
-somatostatina;
-secretina;
-enteroglucagon;
-neurotensina;
25
-peptidul YY;
-enterogastrona;
-galanina;
-calcitonina;
-pancreastatin;
Se face prin aspirarea sucului gastric care este cea mai simplă şi practică metodă.
-Bazal (BAO): evidenţiază capacitatea celulelor parietale de a secreta HCl în absenţa unor
stimuli exogeni;
Secreţia bazală timp de 1 oră constă în aspirarea continuă a sucului gastric în 4 eşantioane
a 15 minute.
26
Secreţia nocturnă se face de-a lungul a 12 ore aspirându-se din oră in oră în 12 eşantioane
de suc gastric. La persoanele sănătoase, între 1-3 este pauza secretorie. HCl prezent în toate
eşantioanele, defineşte starea dissecretorie şi este expresia bolii ulceroase.
Cea mai mare valoare a acidului clorhidric obţinută în două probe succesive la MAO,
reprezintă vârful acid maximal şi se calculează efectuând suma celor două valori de acid
clorhidric.
În ulcerul gastric, este justificată determinarea secreţiei de HCl deoarece, în prezenţa unei
leziuni ulceroase, aclorhidria histaminorefractară pledează cu probabilitate mare pentru cancerul
gastric.
Cancerul gastric poate să evolueze cu normo, hipo ori aclorhidrie.Volumul de HCl nu este
un criteriu de diagnostic în neoplasmul gastric.
27
Sindromul Zollinger –Ellison reprezintă un caz în care este indicată determinarea de acid
clorhidric.
Pepsinogenul
Au fost identificaţi 7 izozimogeni. Fracţiunile 1-5 sunt denumite PGI sau PGA iar
fracţiunile 6-7 sunt denumite PGII sau PGC. Secreţia de pepsinogen este stimulată de sistemul
nervos parasimpatic şi de alimente. S-a constatat şi faptul că infecţia cu Helicobacter pylori
stimulează secreţia de PGI.
Mucusul gastric
Bicarbonatul
Factorul intrinsec
Este o glicoproteină secretată de celulele parietale şi are rol în absorbţia vitaminei B12 în
ileonul temrinal. Pentagastrina, histamina şi agoniştii colinergici, stimulează secrţtia acestuia.
Secreţia stimulată este inhibată de somatostatină şi factorul epidermal.
Prostaglandinele
Acestea sunt sintetizate din acidul arahidonic iar acesta urmează două căi metabolice:
28
-calea ciclooxigenazei: rezultă prostaglandinele;
În duoden, alături de sucul intestinal, ajung bila şi sucul pancreatic. La nivelul acesta
începe digestia intestinală care este facilitată de motricitatea intestinală prin care chimul gastric
se transformă în chil intestinal.
Digestia
Glandele Brunner secretă un lichid cu nivel ridicat de mucus şi bicarbonat şi care are rol de
a proteja mucoasa duodenală de acţiunea peptică a sucului gastric şi de a neutraliza aciditatea
conţinutului gastric ajuns în duoden. Secreţia este provocată de factori mecanici şi chimici, de
factori nervoşi şi de factori hormonali. Simpaticul inhibă activitatea glandelor Brunner .
Duodenul are rol în transportul conţinutului alimentar spre jejun şi în amestecul acestuia
cu sucurile digestive, contribuind astfel la digestie. Înaintarea chimului gastric concomitent cu
stimularea receptorilor din peretele duodenal, are ca efect, reglarea permanentă a activitaţii
motorii în raport cu cantitatea şi calitatea conţinutului intestinal, prin mişcari de segmentare şi
29
mişcari peristaltice. Mişcarile segmetare sunt reprezentate de inelele de contracţie ce împart un
segment intestinal în segmente mai mici, cu rol în amestecul conţinutului intestinal cu sucurile
digestive, în acelaşi timp cu deplasarea acestuia spre jejun. Mişcările peristaltice reprezintă
succesiunea undelor de contracţie şi relaxare periodică,ce intervin în împingerea conţinutului
alimentar, declanşate de stimularea reflexului gastroeneric şi a receptorilor, prin intermediul
prezeţtei alimentelor.
Patologia duodenală
Constă în modificări motorii şi de tonus ale duodenului. Incidenţa este de 21% , asociată
frecvent cu parazitoze(33% din cazuri), mai des cu lamblia, afecţiuni gastrice(24%), ulcere,
gastrite, afecţiuni hepatobiliare(19%), boli intestinale (14%). Clinic, predomină sindromul
dispeptic duodenal prin greată, dureri, senzaţie de plenitudine abdominală, eructaţii. Ca şi
simptome generale, identificăm anxietate, stări subfebrile, subicter scleral, astenie psihică,
scădere ponderală.
30
Diverticulii duodenului
Această patologie apare mai des la persoanele cu vârstă peste 50 de ani, cu incidenţă uşor
crescută la sexul feminin. În 65 % din cazuri, duodenul descendent este cel mai des afectat.
Simptomatologia constă în dureri spre hipocondrul drept şi retenţie biliară ori icter. Ca şi
complicaţii, putem vorbi de compresiune duodenală, diverticulită, colangită, pancreatită, ulceraţii
duodenale, ori, exceţtional, degenerescenţe maligne.
Duodenita
Duodenita cronică de acompaniament este cea mai des întalnită, având tablou clinic
polimorf şi avem :
31
Duodenita parazitară, cel mai des este cauzată de lambliază, se manifestă prin dureri in
epigastru şi hipocondrul drept, diaree, greaţă şi vărsături, balonări, malabsorbţie selectivă.
Boala Crohn se asociază cu localizări gastrice şi jejuno-ileale iar în 1-2 % din cazuri se
manifestă sub formă de duodenită granulomatoasă. În acest caz, la nivelul duodenului, afectează
porţiunea ascendentă şi bulbul.
Periduodenita
Stenozele duodenale sunt caracterizate prin îngustarea lumenului duodenal care are ca şi
consecinţă, tergiversarea tranzitului şi tablou clinic diversificat. Stenozele supravateriene se
manifestă prin dureri epigastrice, vărsături, denutriţie, deshidratare, hipocloremie, hipovolemie,
hipoproteinemie. Stenozele subvateriene se caracterizează prin stare generală alterată, durere,
ameteală ,greată, vărsături, paloare, tahicardie, bufeuri.
Ulcerul duodenal
32
poate resimte pe arii mai mari. Ca şi complicaţii, avem episoadele hemoragice în 20 % din
cazuri, perforţrii ulceroase, stenoză duodenală.
Acestea se identifică în urma biopsiilor în 0,7% din cazuri, cele benigne sunt predominante
având origine epitelială şi glandulară, adenoame brunneriene, polipi adenomatoşi şi de origine
conjunctivă, fibroame, lipoame, leiomioame. Tumorile maligne, 0,3% din cazuri, se împart în
adenocarcinoame(90%) şi sarcoame(10%). Tabloul clinic se caracterizează prin latentă şi
polimorfism. Tulburările sunt descoperite de obicei prin examinări radiologice ori endoscopice
sau sunt diagnosticate târziu când afectează tranzitul duodenal, când apar hemoragii prin eroziuni
vasculare ori în cazul metastazelor prin extindere la organele vecine. Pacienţii acuză dureri
epigastrice, periombilicale. Hemoragiile apar în 50% din cazuri, generând vertij, anemie,
hematemeză şi melenă. Sindromul de obstrucţie apare în cazuri avansate. Clinic, se identifică şi
tulburări ale tranzitului intestinal, baloăari, greată, uneori şi icter, scădere ponderală.
33
Capitolul II- Ulcerul gastroduodenal
2.1. Introducere
2.2. Epidemiologie
Ulcerul apare la orice vârstă, pentru ulcerul duodenal incidența maximă este în decada a 4-
a, iar pentru ulcerul gastric incidența maximă este în decada a 5-a sau a 6-a, ulcerul duodenal
fiind de 2-3 ori mai frecvent decât ulcerul gastric.
Raportul bărbați/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric și 2,2 pentru ulcerul duodenal,
ulcerul gastric fiind mai frecvent întalnit în mediul rural iar ulcerul duodenal, mai frecvent în
mediul urban.
Mortalitatea este de 1%, mortalitatea prin ulcer gastric fiind mai mare decat cea prin ulcer
duodenal.
2.3.Fiziopatologie
34
1.Factori ulcerogeni:
a) Acidul clorhidric
- tonusul vagal;
b)Pepsina
- pepsinogenul I;
c)Refluxul duodeno-gastric
- sărurile biliare;
- secreția pancreatică;
- secreția intestinală;
2.Factori protectori:
b) Mucusul
c) Bicarbonatul
d) Refacerea țesuturilor:
- celulele epiteliale;
- prostaglandinele;
- microcirculația;
35
2.4. Patogeneză
Factorul genetic
Este întâlnit la 50% dintre gemenii univitelini și întâlnit predominant la sexul masculin.
Rudele pacienților cu ulcer duodenal au risc mai mare de a face ulcer, decât persoanele de
control. Riscul de instalare al ulcerului gastric și duodenal este de 2,5 ori mai mare. În cazul
grupului sanguin O, riscul de apariție al ulcerului este crescut. Statusul nonsecretor crește riscul
ulcerogen la 1,5 față de normal. Grupul sanguin O combinat cu statusul nesecretor, ridică riscul
de dezvoltare al ulcerului la 2,5 ori. Pepsinogenul I are preponderență la bolnavii cu ulcer
duodenal. Pacienții cu ulcer duodenal au masa celulelor parietale mai crescută decât o au
persoanele de control, evidențiindu-se hiperplazii ale celulelor G în antrul pacienților ulceroși.
Pacienții cu ulcer duodenal asociază mai frecvent afecțiuni endocrine, identificându-se tot la
aceștia, prezența mai frecventă a antigenelor HLA-B5 și HLA-B12.
Helicobacter pylori este o bacterie spiralată și ciliată care se deplasează în mucusul gastric.
Are un bogat conținut enzimatic: urează, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A etc. Infecția este
contactată în prima copilărie având cale de transmitere fecal-orala, oral-orală și posibil, hidrică.
Aproximativ 50% din populația globului și peste 60% din populația Romaniei este infectată cu
Helicobacter pylori dar numai 10% face ulcer. Dacă infecţia este localizată antral, va duce la
ulcer, iar dacă este localizată corporeal duce la gastrită atrofică și cancer gastric. Infecția duce la
hipoclorhidrie tranzitorie, ce determină sinteza crescută de pepsinogen I și crește gastrina serică.
36
Fumatul
Are efect negativ asupra evoluției ulcerului, crescând rata recurenței și rezistența la
tratament, cu predispoziție la complicații (hemoragie, perforație). Tot acesta crește și secreția de
acid clorhidric și de pepsinogen, scade secreția de bicarbonat și mucus, inhibă sinteza
prostaglandinelor, reduce secreția factorului epidermal de creștere și are efecte nocive asupra
microcirculației. Favorizează infecția cu Helicobacter pylori având rol benefic în proliferarea
germenilor.
Alimentația
Stresul
Influențează ulcerogeneza prin acțiunea asupra secreției și motilității gastrice. Stresul acut
duce la leziuni la nivelul mucoasei gastrice cu rol în apariția ulcerului de stres și gastritei
hemoragice acute. Stresul cronic este factor patogenetic ulcerogen, fiind însoțit de modificări de
personalitate, dependență de necesități, hipocondrie, personalitate slabă.
Antiinflamatoarele
Corticoizii
37
Au efect ulcerogen atunci când sunt administrați în doză mare și prelungită, efectul fiind
crescut prin combinarea acestora cu aspirina.
Bolile asociate
2.5. Morfopatologie
În prezent, ulcerul este perceput ca fiind o boală cu multiple etiologii. În mare parte,
ulcerele sunt unice, doar în 5-10% dintre cazuri se pot identifica ulcere duble ori multiple.
Localizarea cu predilecție este la nivel duodenal, pe peretele anterior ori posterior(cu tendință
crescută la hemoragii). Ulcerele gastrice sunt localizate de obicei pe curbura mică verticală, însă
se pot situa oriunde: antral, pe fețe, piloric ori prepiloric, pe marea curbură.
De obicei, forma ulcerelor este rotundă ori ovalară, însă pot fi și triunghiulare, în halteră,
lineare, în rachetă de tenis, etc. Dimensiunile variază de la ulcere abia vizibile până la ulcere de
3-4 cm.
Microscopic, apare infiltrat inflamator periulceros de tip acut ori cronic, iar țesutul fibros
apare concomitent cu cicatrizarea. În ulcerul hemoragic apar vase erodate cu crater.
Gastrita antrală de tipul B, apare la mare parte dintre pacienții ulceroși(HP pozitivă),
ameliorându-se concomitent cu vindecarea ulcerului. În cazul ulcerului gastric, acesta este
precedat de gastrită.
38
Duodenita se manifestă prin inflamație acută și cronică la nivelul mucoasei duodenale cu
infiltrație de limfocite, plasmocite, neutrofile. Elementele inflamatorii scad concomitent cu
vindecarea ulcerului.
La mare parte dintre pacienți, boala este însoțită de sindrom dispeptic ulceros, însoțit de
durere cu caractere specifice:
-ritmicitatea- apariția ciclică referitoare la mese; în ulcerul duodenal, durerea se instalează tardiv
postalimentar, uneori sub formă de „foame dureroasă” sau apare noaptea, pe la orele 1-2, trezind
pacientul din somn(de obicei, dimineața nu apar dureri) iar în ulcerul gastric, durerile apar la 30
min-1 h postalimentar, de regulă, acestea nu apar nocturn;
Durerea se poate asocia cu grețuri și vărsături, ulterior acestea se ameliorează și apar mai
des la pacienții cu ulcer piloric.
În ulcerul gastric, scăderea din greutate este mai accentuată(2-3 kg), datorită deficitului
alimentar cauzat de frica durerilor sau datorită unui regim alimentar restrictiv.
Unii pacienți cu ulcere gastrice ori duodenale mari, nu au dureri, iar alții se pot prezenta
prima dată la doctor direct cu unele complicații ulceroase: perforație, hemoragie, rar stenoză.
În unele cazuri, durerile persistă chiar și după închiderea ulcerului, cum de asemenea,
există și ulcer recidivant asimptomatic.
39
Prin examenul obiectiv se identifică faciesul „ulceros” (supt, pomeți proeminenți), dar este
prezent la un număr mic de pacienți.
Starea de nutriție variază de la un pacient la celălalt, în general este bună dar în cazurile în
care apar și complicați precum stenoză și hemoragie, se instalează denutritia și anemia.
Prin examenul abdominal, prin palpare, identificăm sensibilitate epigastrică. Ulcerul gastric
este localizat pe linia xifo-ombilicală, la 2-3 cm deasupra ombilicului. Ulcerul duodenal este
localizat în dreapta ombilicului, cu 1 cm deasupra și durerea se simte tot în acest loc, însă
sensibilitatea se manifestă pe arii mai largi având tendința de apărare musculară în cazul
ulcerelor complicate ori mari.
2.7. Evoluție
Este îndelungată. Cândva s-a constatat că ulcerul este boala care durează întreaga viață,
precum și că o persoană care a avut o dată ulcer, rămâne ulceroasă. În prezent, este cunoscut
faptul că ulcerul este vindecabil, iar prin eradicarea HP, se ajunge la dispariția afecțiunii.
Perioadele de acalmie pot dura foarte mult, chiar și ani de zile. Agresiunea de tip medicamentos
poate provoca redeschiderea ulcerului sau apariția unei complicații: hemoragie, stenoză,
perforație. Sunt, însă și cazuri în care ulcerul nu este însoțit de simptome.
40
Figura 6- Ulcerul gastric
Apar după evoluție îndelungată ori ca primă manifestare. Complicațiile sunt reprezentate
de: hemoragie, stenoză, perforație și penetrație. O formă evolutivă s-a constatat că o reprezintă
ulcerele refractare. Malignizarea nu este o complicație, este o problemă de diagnostic diferențial.
41
1.Hemoragia
Este cea mai frecvent întâlnită complicație a ulcerului dudoenal și gastric. Din totalul
persoanelor cu ulcer, între 15 și 20%, au un episod hemoragic în cursul evoluției bolii. Din
totalul hemoragiilor digestive superioare, 50-60% reprezintă chiar hemoragia ulceroasă, fiind și
cea mai frecventă cauză.
Morfopatologic, se identifică în craterul ulceros, prezența unui vas erodat cu diametru între
0,5-1,5 mm. Se știe că ulcerele care sunt mai voluminoase duc, de regulă, la deces.
Clinic, exteriorizarea hemoragiei se face prin hematemeză, melenă și rar prin rectoragie
(hematochezie).
Melena este o formă de eliminare a sângelui prin scaun, sub formă de scaun negru-lucios
cu aspect de păcură, datorită transformării hemoglobinei în hematină. Scaunul este de consistență
scazută și miroase foarte rău. Pacientul trebuie să piardă 50-60 ml sânge pentru apariția
scaunului melenic. Când se pierde mai mult sânge, scaunul melenic persită până la 3 zile,
reacțiile chimice rămânând pozitive o săptămână.
42
provine de la nivelul digestiv superior, pierderea de sânge este mare, se pierde mai mult de 1000
ml sânge și se observă și un peristaltism accentuat.
În hemoragiile ușoare, apar amețeli, sete, astenie, crește pulsul și scade tensiunea arterială.
În hemoragiile medii apar grețuri, agitație, transpirații reci, amețeli, sete, lipotimie o dată
cu instalarea hematemezei ori la emisia scaunului.
În hemoragiile grave se mai adaugă starea de șoc și pierderea cunoștintei. În acest caz se
pierd aproximativ 2 l de sânge.
-endoscopia, care identifică leziunea, stigmatele hemoragiei recente (membrane hematice, vase
trombozate, vase vizibile și cheag) și hemoragia activă;
Endoscopia oferă date despre abundența scurgerii sanguine, despre cantitatea de sânge din
stomac și despre prognostic: risc crescut de resângerare când sunt vase vizibile în craterul
ulceros.
II.B- cheaguri
43
II.C- membrane hematice
Când ulcerul cuprinde în profunzime toată grosimea peretului gastric ori duodenal, se
produce perforația. Aceasta poate fi liberă și acoperită. Perforația liberă efectuează revărsarea
conținutului gastric direct în cavitatea peritoneală, iar în perforația acoperită, covalescența
formațiunilor din afara stomacului ori duodenului, împiedică revărsarea conținutului, fiind vorba
în aceste situații de penetrație ulceroasă. Trebuie deosebită însă, perforația acoperită de
penetrația în formațiuni învecinate ori organe. Clinic, manifestările sunt asemanatoare, excepție
face penetrația în organe cavitare (colon, căi biliare) când se pot instala fistule (gastrocolice și
duodenobiliare).
La peste 15% se indentifică consum de hormoni steroidieni, iar un alt factor nociv este
fumatul.
44
La cazurile de perforație și penetrație, boala este mai agresivă, evidențiată și prin
persistența de lungă durată a durerilor chiar sub tratament medical, precum reapariția ori
persistența ulcerului după proceduri chirurgicale.
Tabloul clinic al perforației ulceroase se caracterizează prin durere care este severă și de
intensitate mare. Aceasta poate să apară la un pacient care nu are trecut ulceros, poate fi o
manifestare a unui puseu ulceros, în cazul unui pacient cu ulcer poate apărea în timpul evoluției
unei perioade dureroase.
Examenul radiologic pe gol, pune în evidență perforația prin aerul prezent în cavitatea
peritoneală.
45
efectelor nocive. Examenul baritat și gastroscopia nu se indică. Examenul radiologic se face cu
mici cantități de biligrafin.
3.Stenoza
Stenoza se traduce prin obstrucție. Cel mai frecvent se găsește la nivelul duodenului,
uneori la nivel antral și foarte rar la nivelul pilorului.
Este o complicație obișnuită a ulcerului gastroduodenal ,dar mai este produsă și de alte
cauze, precum: pancreatite, pancreas anular, tumori, hipertrofie pilorică, structuri postcaustice,
postchirurgicale, anomalii congenitale, boala Crohn duodenală.
În 90 % dintre cazuri, ulcerul este cauza stenozei, iar 2-4% dintre ulcere, dezvoltă stenoză
pilorică. De obicei, pacienții la care apare stenoză, au trecut ulceros de lungă durată, de peste 10
ani, iar unii au mai făcut și alte complicații.
Clinic, se manifestă prin vărsături, uneori greață și durere. Vărsăturile sunt zilnice, uneori
chiar și de mai multe ori într-o zi. Pot fi și mai rare, la căteva zile.
Durerea are caracter nocturn, este tipic ulceroasă. Uneori apare distensie postprandială ce
dispare după vărsătură.
Slăbirea din greutate este de obicei importantă și constantă. Pot să apară diareea,
constipația, sațietatea precoce.
46
Examenul radiologic este util în cazul radiografiei pe gol cât și în cazul examenului cu
substanță de contrast.
4.Ulcerele refractare
Sunt ulcerele gastrice ori duodenale care în ciuda tratamentului aplicat corect, nu răspund
la tratament. Examenul endoscopic evidențiază că 5-10% dintre cazuri nu se videcă după 2 luni
de tratament.
Se rețin din istoricul medical, durerea și caracteristicile ei, evoluția în timp, posibilele
simptome însoțitoare, precum: vărsături, slăbirea din greutate, greață. Se mai ia în considerare și
existența factorilor agravanți posibili: boli asociate, medicamente, prezența ulcerului în familie,
fumat.
Preferabilă este procedura endoscopică deoarece este mai exactă și dacă este cazul, se
folosește ca primă opțiune. Necesitatea biopsiei face obligatorie endoscopia, chiar dacă ulcerul a
fost analizat și radiologic. În ulcerele duodenale, endoscopia este procedura preferată.
47
La examenul radiologic, ulcerul se evidenţiază sub formă de substanţă de contrast în plus.
La stomac, depășește conturul gastric, se înconjoară de pliuri care ajung până la craterul ulceros
și este bine delimitată. Sunt descrise: conturul, linia Hampton, gura ulcerului care este realizată
de edemul periulceros și coletul ulcerului.
Caracteristicile acestea sunt foarte importante deoarece fac diferențierea de ulcerul malign
care nu depășește conturul, are pliuri îngroșate ce se opresc prin îngustare terminală la distanță
de crater, și margini neregulate cu infiltrație în jur.
Peste 90% dintre ulcerele gastrice, se pot evidenția radiologic însă ulcerele duodenale se
evidențiază mai greu deoarece mucoasa lor este mai subțire, iar ele sunt mai mici. Aspectul se
evidențiază printr-un plus de umbră cu pliuri convergente, chiar și edem în jur.
Sunt descrise și semnele „indirecte” ale ulcerului gastric: pliu contralateral, incizură,
precum și elementele ulcerului duodenal: recese modificate, bulb deformat, lumen duodenal
îngustat.
Chiar dacă este evidențiată, profunzimea ulcerelor se determină greu din cauza elementelor
inflamatorii și edematoase care îngroașă peretele gastric ori duodenal.
În ulcerele în curs de cicatrizare, mucoasa este colorată normal, iar în ulcerele active,
mucoasa este roșie aprinsă, uneori cu eroziuni.
48
Chimismul gastric și-a pierdut din importanță în vederea diagnosticului. Nivelul clorhidrei,
nu transmite nimic în ulcerul gastric. Aclorhidria din ulcerul gastric demonstrat endoscopic ori
radiologic, susține malignitatea.
La o parte dintre pacienții cu ulcere duodenale, secrețiile bazală și stimulată sunt mai
mari.
În sindromul Zollinge-Ellison, avem valorile bazale foarte ridicate, ceea ce arată faptul că
determinarea chimismului gastric este utilă pentru diagnostic.
Alte explorări biochimice ori paraclinice, nu sunt utile pentru diagnostic decât în caz de
complicații ori pentru diferențierea diagnosticului. Există ecografiști experiementați care pot
identifica modificări la nivel gastric ori duodenal, care să atenționeze pacientul că sunt necesare
investigații de specialitate pentru a elucida problema.
Diagnosticul diferențial
1. Sindromul Zollinge-Ellison
3.Esofagita de reflux
49
4.Duodenita
5.Colonul iritabil
6.Cancerul gastric
Cândva, era indicat pentru a reduce stimularea secreției gastrice și de a neutraliza secreția
acidă gastrică prin elemente „alcalinizante”. Erau preferate alimentele precum: carne albă fiartă,
lapte, brânzeturi. Erau contraindicate alimentele precum: condimentele, carnea, sosurile, cafeaua
etc. Regimul era format din cel puțin 5 mese pe zi.
În prezent, datorită mijloacelor terapeutice foarte eficiente care inhibă secreția de HCl,
aproape total, se încearcă normalizarea regimului pentru pacienții ulceroși. Mai rămân însă
câteva restricții:
-renunțarea la fumat;
-aspirina și AINS sunt interzise (când sunt neapărat necesare se asociază cu prostaglandine);
Din dieta normală, se exclud alimentele care provoacă dureri (muștar, murături, mere,
castraveți, piper, ardei iute etc) și intoleranțele individuale.
D. Reducerea recurenței;
Se clasifică în:
50
A. Antisecretoriile
I. Blocanți de H2
-Cimitidina;
-Ranitidina;
-Famotidina;
-Acidul nizaxidic;
II. Anticolinergice-antimuscarinice
III.Antigastrinice
-Omeprazol;
-Lansoprazol;
-Pantoprazol;
-Sucralfatul;
-Prostaglandinele;
-Carbenoxolona;
-Bismutul coloidal;
C. Tratament împotriva HP
I. Antibiotice:
-Amoxicilina;
51
-Eritromicina;
-Doxiciclina;
-Tetraciclina;
-Penicilina;
-Ofloxacin;
-Rifampicina;
-Ciprofloxacina;
-Cefalexin;
-Cefaxitin;
-Gentamicina, etc;
-Metronidazol;
-Furazolidon;
- De-Nol;
-Pepto-Bismol;
-Tratament intermitent;
-Tratament de necesitate;
Tratamentul endoscopic
52
Endoscopia de urgență, a modificat ușor mortalitatea prin stabilirea precisă a
diagnosticului și prin posibilitatea de a alege conduita terapeutică cea mai potrivită. În cazurile
care pacientul nu se stabilizează hemodinamic, la pacienții cu hematemeze cu sânge roșu, ori la
pacienții cu rectoragii, se impune tratamentul endoscopic. Concluzionăm că, în cazul pacienților
cu sângerare activă ori stigmate de hemoragie recentă, trebuie aplicat tratament endoscopic.
Acesta se face cu laser ori prin injector (adrenalină, hemostază cu alcool).
Tratamentul chirurgical
Proceduri chirurgicale:
-Rezecția gastrică;
-cazurile hemoragice mari care necesită transfuzie mai mare de 1 l sânge și mai mult de 250 ml
la 8 h;
-sângerări repetate;
Rezecția oferă cele mai bune rezultate, rezolvând ulcerul cât și accidentul hemoragic.
53
Ulcerul hemoragic este urgență de gravitate majoră. Prelungirea tratamentului conservator
peste limita optimă reprezintă o cauză importantă de eșec deoarece tratamentul chirurgical
trebuie aplicat în timp util.
Trebuie să pregătim două căi venoase, largi, pentru a monta o perfuzie cu soluții
cristaloide (ser fiziologic, soluție Ringer). În caz de hipoalbuminemie, sunt necesari și coloizii.
Cantitatea perfuzată se face în funcție de rezultatele obținute. Pacienților cardiaci le poate fi
necesară montarea unui cateter.
În cazul pacienților cardiaci ori cirotici, care urmează tratament cu betablocante, ne putem
înșela în privința parametrilor hemodinamici. Instabilitatea hemodinamică, prăbușirea T.A. și
creșterea pulsului după instituirea tuturor măsurilor, evidențiază severitatea hemoragiei și
activitatea acesteia.
54
Transfuziile de sânge au scop principal, îmbunătățirea oxigenării țesuturilor și sunt
indicate în general, la pacienții cu hematocrit sub 30%. În cazul în care există și deficit de
coagulare, sângele poate corecta și această problemă. Din cauza riscului de complicații, precum
riscul transmiterii anumitor virusuri, sângele rămâne indicat doar în pierderile mari, active. În
schimb, sunt de preferat masa eritrocitară pentru ameliorarea oxigenării și doar în cazuri rare
(cirotici cu deficit crescut în coagulare) se administrează plasmă proaspătă.
Sonda de aspirație, creează un anume disconfort, dar prin intermediul acesteia, identificăm
informații importante pentru diagnostic și conduită. Când se aspiră sânge proaspăt, avem dovada
clară de hemoragie activă, iar reapariția sângelui evidențiază recidiva hemoragică. În sângerările
din duoden, dacă nu sunt însoțite de reflux duodeno-gastric, aspiratul este clar, nehemoragic.
Un cheag gastric, voluminos, se poate liza în 4-6 ore, explicând faptul că aspiratul este
sanguinolent după oprirea hemoragiei, mult timp. Uneori, prin această procedură, se poate
efectua aspirația unor leziuni de mucoasă, iar pentru un endoscopist neavizat, acestea pot
reprezenta surse de eroare, fiind considerate cauza hemoragiei.
55
2.11. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienţilor cu ulcer gastroduodenal hemoragic
Din momentul internării pacienţilor, rolul asistentului medical este de a-i supraveghea
continuu, de a urmării evoluţia bolii şi a tratamentului şi de a ţine în evidenţă parametrii
fiziologici: pulsul, T.A., temperatura, frecvenţa respiratorie, diureza, scaun, etc., pe care ii
notează în foaia de observatie, alături de modificările pe care le observă.
Asistentul trebuie să aibă sub observaţie alimentaţia bolnavului care trebuie să fie adecvată
şi corect consumată şi mai ţine sub observaţie aspectul pielii, al plagilor, al vărsăturilor, al
scaunelor, al urinei, monitorizează regulat parametrii vitali şi notează orice complicaţie sau
modificare apărută. În cazurile post operatorii sau post procedurale(ex.: endoscopie digestivă,
tranzit baritat), asistentul medical supraveghează foarte atent starea pacientului, dacă este necesar
îl conectează la aparate pentru a menţine parametrii fiziologici în limite normale şi anunţă
imediat medicul dacă starea pacientului se alterează sau daca viaţa este pusă în pericol şi mai este
responsabil de preagătirea şi sterilizarea instrumentarului procedural sau chirurgical.
56
Obligaţia asistentului este de a anunţa medicul despre starea pacientului de sănătate şi
despre apariţia complicaţiilor, despre procedurile terapeutice efectuate, despre rezultatele
semnelor vitale, despre nevoile şi dorinţele pacientului şi despre starea psihică a acestuia pe toată
perioada internării.
Este necesar ca asistentul medical să fie empatic, să-i lamurească pacientului curiozităţile
şi să-i înlăture neliniştile care îl macină, să asigure pacientului o stare de siguranţă şi optimism şi
să-i câstige încrederea pentru a-l scoate din starea de anxietate apărută din cauza bolii. Este
foarte important să se stabilească o relaţie cordială între asistent şi pacient, în primul rând pentru
a-i creea pacientului o stare de bine stabilă, pentru o complianţă terapeutică crescută şi pentru a
se menţine în limite normale parametrii fiziologici, pentru a nu se mai instala pe fond de stres
psihic şi alte complicaţii nedorite care ar avea efecte negative asupra bolii şi asupra
tratamentului, mai ales asupra tratamentului chirurgical.
Pentru orice procedură medicală ce urmează să fie efectuată, asistentul medical îi explică
pacientului în ce constă procedura, îi explică importanţa şi necesitatea procedurii, riscurile şi
beneficiile procedurii şi îi cere acestuia consimţământul de a accepta ca procedura să îi fie
efectuată, abia după aceea, asistentul medical poate efectua procedura.
1. Puncţia capilară
Avem nevoie de: mănusi, tăviţă renală, tampon cu alcool, ac steril, pipete(pentru măsurare
elemente figurate), hârtie de filtru, lame degresate.
57
-se inţeapă pulpa degetului, perpendicular pe pliurile cutanate;
Frotiul din sânge se efectuează pe lame de sticlă, se agită pentru a se usca şi apoi se
etichetează şi se trimite la laborator.
2. Puncţia venoasă
Avem nevoie de: tăviţă renală, mănuşi sterile, garou, tampon cu alcool, ac steril sau
seringă cu ac steril, holder, eprubete, leucoplast, medii de cultură pentru cazurile în care avem de
recoltat probe pentru examen bacteriologic.
-dezinfectăm cu alcool;
-se puncţionează vena; când sângele începe să curgă, desfacem garoul şi îi zicem pacientului să
desfacă pumnul;
-fixăm tamponul cu ajutorul unui leucoplast la nivelul puncţiei, pentru câteva minute;
58
Recoltarea urinei
Prin acest examen se pot recolta urocultura şi sumarul de urină. Urocultura trebuie să se
recolteze în condiţii de sterilitate, în recipient special. Urina se recoltează dimineaţa, în
recipientele speciale fiecarei proceduri. In cazul uroculturii, organele genitale trebuie mai întai
spalate pentru a fi dezinfectate iar apoi se recoltează. Primul jet al micţiunii este inlăturat şi abia
apoi se paote recolta urina. Recipientele se etichetează şi se trimit la laborator.
Această tehnică este deosebit de importantă în boala ulceroasă deoarece putem identifica o
hemoragie activă la nivel gastroduodenal care, alături de valori modificate ale analizelor
hematologice, ne ajută în stabilirea diagnosticului.
Tehnica constă în recoltarea în recipiente speciale, a unei mici cantităţi din materiile fecale
proaspete, emise dimineaţa. Recipientul se etichetează şi se trimite la laborator.
Examinarea endoscopică
După ce acesta îşi dă consimţământul, în ziua stabilită pentru investigaţie este însoţit de
asistentul medical către sala unde se efectuează procedura iar acolo este informat asupra poziţiei
pe care trebuie să o adopte în timpul intervenţiei. Asistentul medical îi administrează pacientului
medicamente înainte de procedură dacă acesta are indicaţie de la medic. În acest caz, asistentul
pregăteşte instrumentele şi i le dă medicului când le solicită, pregateşte recipiente în vederea
recoltării diferitelor produse, supraveghează poziţia pacientului în pat, parametrii vitali şi este
atent să observe dacă apar modificări în timpul procedurii pentru a anunţa medicul. După
procedură, asistentul medical este responsabil de a duce pacientul în salon, a-l supraveghea şi a-l
ajuta să îşi revină după procedura endoscopică.
59
Examenul radiologic cu tranzit baritat
2. Nevoia de a elimina;
13.Nevoia de a se recreea;
3.1. Cazul 1
-Regim igieno-dietetic;
-radiografie CP faţă;
61
Plan de îngrijire conform nevoilor afectate întalnite, după conceptul Virginiei Henderson
62
simte că îi
provoacă dureri,
vărsături, greaţă,
sau îi fac rau
- am grijă ca
alimentele şi
băuturile pe care
pacienta le
consumă,să aibă
o temperatură
adecvată
- administrez
medicaţia
prescrisă de
medic: antiacide
şi medicaţie de
echilibrare
hidroelectrolitică
2.Nevoia de a Prezintă risc de - pacientei să i se - facilitez Pacienta nu este
evita pericolele complicaţii aisgure un mediu adaptarea predispusă la
lipsit de infecţii pacientei la pericole şi este
şi de pericole mediul echilibrată psihic
- pacienta să fie spitalicesc
stabilizată psihic - îi ofer ambianţa
şi informată necesară pentru a
corect asupra se putea relaxa
rolului său in - îi ofer
conduita informaţiile
terapeutică necesare despre
boală prin
intermediul unei
63
comunicări
adecvate şi
empatizez cu
pacienta
suferindă, îi
transmit
optimismul
necesar şi îi
câstig încrederea
pentru o bună
colaborare şi o
complianţă
terapeutică
crescută
- iau masurile
necesare pentru
evitarea
transmiterii
infecţiilor
spitaliceşti, prin
măsuri de igienă
şi prin
respectarea
corectă a
circuitelor
- ofer pacientei
posibilitatea de a
menţine legătura
cu familia
- ţin sub
observaţie
64
parametrii vitali
şi sunt atentă să
observ dacă apar
complicaţii
precum melena,
dacă apar
vărsături sau
greaţă sau alte
modificări,
pentru a anunţa
medicul şi pentru
a nota în foaia de
observaţie
- pregătesc psihic
şi fizic pacienta
înainte de
investigaţii şi de
recoltare
- administrez
tratamentul aşa
cum este indicat
şi prescris de
medic
3.Nevoia de a Comunicare -pacienta să se - îi dau Pacienta este
comunica deficitară la nivel exprime clar şi posibilitatea să optimistă şi are
afectiv liber, să îşi pună întrebări şi încredere în ea
exprime să-şi exprime
dorinţele şi nelămuririle
nevoile şi să - îi ofer
înţeleagă situaţia informaţiile
în care se află necesare astfel
65
-pacienta să aibă încât să înţeleagă
o percepţie situaţiile pentru a
pozitivă despre lua cele mai bune
ea şi corecte decizii
- o încurajez să
vorbească şi să
exprime tot ce
simte
- administrez
anxiolitice şi
antidepresive la
indicaţia
medicului, în
cazul în care
pacienta este
marcată profund
de boală şi de
internarea în
mediul
spitalicesc
4.Nevoia de a Lipsa -pacienta să - identific nivelul Pacienta a învăţat
învăţa cum să-şi informaţiilor dobândească noi de cunostinţe al noi cunoştine
păstreze despre boală, cunoştinţe despre bolnavei despre despre boală,
sănătatea manifestări, boală boală şi despre despre tratament
proceduri şi -pacienta să manifestări şi despre
tratament înveţe metode de - corectez conduita
tratament şi de informaţiile terapeutică
prevenire a bolii eronate pe care
aceasta le deţine
-îi ofer informaţii
utile despre
66
boală, tratament,
investigaţii şi
despre rolul
important pe care
îl are chiar ea
prin
comportamentul
asupra
tratamentului şi
asupra
procedurilor
terapeutice
- o învăţ să
recunoască
complicaţiile şi
să le semnaleze
- îi explic cum să
aleagă şi să
adopte o
alimentaţie
corectă
- mă asigur că a
înţeles tot ce i-
am transmis
67
3.2. Cazul 2
Ecografie abdominală: ficat steatozic, dimensiuni crescute, colecist cu sludge, chist renal
drept 1,60 cm, în rest în limite normale.
EDS: esofag normal, stomac cu eroziuni fără stigmate de sângerare, pilor spastic şi
edematiat, depăşit cu dificultate, bulb duodenal cu ulcere faţa anterioară 7-8 mm, cu edem
important în jur şi multiple eroziuni faţa posterioară şi edem.
-Metoclopramid 2cp/zi;
-ecografie abdominală;
68
-ecografie digestivă superioară;
Plan de îngrijire conform nevoilor afectate întâlnite, după conceptul Virginiei Henderson
69
prescrisă de
medic
2.Nevoia de a Pacientul este - pacientului - ajut pacientul Pacientul nu este
evita pericolele predispus trebuie să i se să se adapteze expus la pericole
complicaţiilor asigure un mediu uşor la mediul şi este stabilizat
lipsit de infecţii spitalicesc, psihic
şi pericole oferindu-i
- pacientul să fie ambianţa
informat despre necesară
importanţa - stabilesc o
participării comunicare
corecte în adecvată însoţită
conduita de empatie, prin
terapeutică şi să care să îi înlătur
fie stabilizat neliniştile şi să îi
psihic dau optimismul
necesar de a
accepta boala şi
de a lupta
împotriva
acesteia
- instruiesc
pacientul în
vederea
recunoaşterii
complicaţiilor şi
îi spun să
semnaleze orice
modificare
observă
- iau măsurile
70
necesare pentru
împiedicarea
infecţiilor
nosocomiale
- ţin parametrii
vitali sub
observaţie şi
orice modificare
sau complicaţie,
persistenţa
scaunului
melenic, apariţia
greţurilor, a
vărsăturilor,
notez în foaia de
observaţie şi
semnalez
problema
medicului curant
- pregătesc fizic
şi psihic
pacientul înainte
de procedurile
terapeutice
71
să primească pentru a-i câştiga bine şi a ieşit din
răspunsuri şi să încrederea şi a-i starea de
îşi recapete putea ridica anxietate
încrederea în moralul şi pentru
forţele proprii de a obţine o
a lupta împotriva complianţă
bolii terapeutică
crescută din
partea acestuia
- în cazul unei
stări profunde de
anxietate, la
indicaţia
medicului,
administrez
antidepresive şi
anxiolitice
4.Nevoia de a Pacientul are - pacientul să fie - prin intermediul Pacientul se
dormi şi a se insomnie din stabilizat psihic comunicării scot poate odihni bine
odihni cauza stării de şi să înţeleagă pacientul din şi conştientizează
anxietate importanţa starea nocivă importanţa
somnului - îi explic somnului
importanţa
somnului şi
dezavantajele
ramânerii în
starea de
anxietate
5.Nevoia de a Pacientul nu - pacinetul să - informez Pacientul ştie
învăţa cum să-şi cunoaşte date înveţe metodele pacientul cu cum trebuie să
păstreze despre boală, de tratare ale privire la participe la
72
sănătatea manifestări, bolii şi să evite conduita conduita
alimentaţie şi complicaţiile sau terapeutică, la terapeutică, a
conduită să semnaleze modul acesteia înteles rolul
modificările la de desfăşurare şi important pe care
timp la rolul său în îl are chiar el în
efectuarea acest proces şi
corectă a acesteia ştie să
- îi explic recunoască o
importanţa şi complicaţie sau o
modul alegerii modificare în
alimentaţiei evoluţia bolii
corecte
- îl instruiesc să
recunoască
complicaţiile şi
să le semnaleze
la timp
73
3.3. Cazul 3
Examen local: abdomen moale, mobil cu respiraţia, nedureros spontan şi la palpare, fără
semne de iritaţie peritoneală, TI + TR: hemoroizi externi, ampula rectală liberă, tonus sfincterian
crescut, cu urme de sânge pe degetul de la mănusă.
EDS: esofag normal, stomac cu pliuri şi mucoasă de aspect normal, pilor spastic şi pe faţa
posterioară a duodenului au fost identificate ulcere cu edem şi eroziuni .
-colonoscopie;
74
Plan de îngrijire conform nevoilor afectate întâlnite, după conceptul Virginiei Henderson
75
echilibrare
hidroelectrolitică
conform
prescripţiei
medicale
2.Nevoia de a Pacientă retrasă, - pacienta să-şi - creez între Pacienta
comunica speriată, tristă şi exprime liber mine şi pacientă, prezintă o stare
deprimată neliniştile şi prin intermediul psihică
dorinţele unei comunicări îmbunătăţită, se
- să înţeleagă adecvate, exprimă liber şi
boala şi să îşi empatice, o capătă o gândire
recapete starea relaţie de pozitivă
de bine şi încredere
optimismul - încurajez
pacienta să îşi
exprime
sentimentele
pentru a-i lămuri
temerile
- îi dau date
necesare despre
boală şi îi explic
importanţa stării
de bine şi de
optimism în
evoluţia bolii
3.Nevoia de a Pacienta prezintă - pacienta să - informez Pacienta iese din
se odihni insomnie datorită scape de pacienta cu starea
stării deprimante şi insomnie şi să privire la dăunătoare şi îşi
anxioase în care se înţeleagă importanţa şi recapătă somnul
află odata cu apariţia importanţa beneficiile odihnitor
76
bolii somnului şi odihnei şi
odihnei şi somnului în
efectele nocive detrimentul
ale stării rămânerii într-o
anxioase şi stare nocivă,
deprimante deprimantă, cu
efecte negative
asupra evoluţiei
bolii
4.Nevoia de a Pacienta este tristă şi - pacienta să fie - îi prezint Evolutie
se recreea deprimată, fără dorinţa optimistă şi să pacientei favorabila
de socializare şi fără aibă o gândire beneficiile stării Pacienta doreşte
stare de optimism pozitivă, să se şi gândirii să socializeze,
instaleze dorinţa pozitive asupra să interacţioneze
de socialziare şi bolii şi cu cei din jur şi
de efectuare a importanţa să efectueze
activităţilor socializării, activităţi
recreative şi recreerii şi recreative
relaxante relaxării fizice şi
psihice
- îi aduc cărţi, o
încurajez să
citeasăa, să
asculte muzică şi
să facă ceea ce o
relaxează
5.Nevoia de Pacienta nu cunoaşte - pacienta să - informez Pacienta
învăţa cum regimul alimentar de înveţe lucruri noi pacienta în cunoaşte rolul
să-şi păstreze care trebuie să ţină despre boală, privinţa alegerii său în conduita
sănătatea cont şi nici modul în despre şi consumului terapeutică,
care trebuie să comportamentul alimentelor cunoaşte boala
77
participe la conduita pe care trebuie indicate şi în şi caracteristicile
terapeutică să-l adopte în privinţa evitării ei şi poate să
conduita alimentelor identifice o
terapeutică şi să dăunatoare; modificare sau o
ştie să identifice - îi explic complicaţie în
complicaţii şi importanţa caz de instalare
modificările care contribuţiei ei
apar, pentru a le prin complianţa
prezenta terapeutică
medicului crescută şi prin
stare psihică
pozitivă, la
efectele benefice
asupra bolii
- instruiesc
pacienta să
identifice
complicaţiile şi
modificările care
apar în evoluţia
bolii
78
Concluzii
Ulcerul gastroduodenal are manifestări diferite de la un bolnav la altul dar din moment ce
apar complicaţii (hemoragie, perforaţie, stenoză), devine o afecţiune complexă cu
simptomatologie şi tratament specifice.
Asistentul medical are un rol foarte important: monitorizează funcţiile vitale, pregăteşte
pacienţii pentru investigaţii paraclinice, administrează tratamentul aşa cum este prescris de medic
şi îi oferă pacientului suportul psihic necesar.
Asistentul medical împreună cu medicul şi cu pacientul, formează o echipă care are drept
obiectiv, menţinerea stării de sănătate. În acest caz, o responsabilitate foarte importantă constă în
determinarea pacientului de a coopera pentru a oferi informaţii necesare, pentru a se îndeplini
obiectivul comun.
79
BIBLIOGRAFIE
1. Profesor dr. Mircea Grigorescu, profesor dr. Oliviu Pascu- Tratat de gastroenterologie clinică-
Vol. I, Editura Tehnică, Bucureşti, 1996.
2. Mihai Radu Voiosu- Gastroenterologie clinică, Editura Universitară Carol Davila, Bucureşti,
1999.
4. Conf. dr. Daniel Popescu- Anatomia omului, Lucrări practice, Editura Universitară Carol
Davila, Bucureşti, 2005.
5. Corneliu Borundel- Medicină internă pentru cadre medii, Editura ALL, 2009.
Bibliografie online
https://www.google.ro/search?biw=1280&bih=694&tbm=isch&sa=1&q=poze+anatomia+stomac
ului+&oq=poze+anatomia+stomacului+&gs_l=psy-
ab.3...598488.598488.0.599468.1.1.0.0.0.0.262.262.2-1.1.0....0...1.1.64.psy-
ab..0.0.0.7S3nuUkfpa8
https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=
0ahUKEwjg7_Cz5ePVAhWBHRQKHRJbBdsQFggkMAA&url=http%3A%2F%2Fanatomie.ro
medic.ro%2Fduodenul&usg=AFQjCNEoIpnPYc2_hPCtcOhu9KsRms1gmA
https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEw
iZtbnGidnVAhXHcRQKHYkpAN0QFggvMAE&url=http%3A%2F%2Fwww.helpnet.ro%2Fulcerul-
gastroduodenal.html&usg=AFQjCNFji5v4LZWG_z2ECsKHuT0bOnvVIw
http://www.sfatulmedicului.ro/Analize-de-laborator/recoltarea-produselor-biologice-pentru-analize-
recoltarea-urinei-a-sange_1289
https://www.pcfarm.ro/articol.php?id=788
https://m.facebook.com/tehnicinursing/posts/790565217665279
https://ro.scribd.com/document/98660360/TEHNICI-DE-NURSING-ACORDATE-IN-CAZUL-
PACIEN%C5%A2ILOR-CU-ULCERUL-DUODENAL-NECOMPLICAT
https://documents.tips/documents/ulcer-gastric.html
80
Figura1-
https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved
=0ahUKEwjfiaqV6uPVAhWJzRQKHaZ5D_AQjhwIBQ&url=http%3A%2F%2Fwww.sfatulme
dicului.ro%2Fgalerii-foto%2Fafectiuni-ale-sistemului-digestiv_658&psig=AFQjCNG9-
X8ENfDQGKXonYbzU2t9Ix9WOA&ust=1503249995174853
Figura2-
https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved
=0ahUKEwj-q5Xw4-
PVAhVGUBQKHQwGCVcQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.corpul-
uman.com%2F2010%2F10%2Fimagini-stomac-corpul-
uman.html&psig=AFQjCNG_9X0VEA67oCGt_m6c6uUMgJWyWg&ust=1503248611652158
Figura3-
https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved
=0ahUKEwjHnOjN4-PVAhXDaxQKHQ_jBIIQjhwIBQ&url=http%3A%2F%2Fwww.corpul-
uman.com%2F2010%2F10%2Fimagini-stomac-corpul-
uman.html&psig=AFQjCNG_9X0VEA67oCGt_m6c6uUMgJWyWg&ust=1503248611652158
Figura4-
https://www.google.ro/search?q=inervatia+stomacului+netter&source=lnms&tbm=isch&sa=X&
ved=0ahUKEwjh_JTV6-
XVAhVJtxQKHV9qB3MQ_AUICigB&biw=1280&bih=694#imgrc=jgO5fnbN8aGxEM:
Figura5-
https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=
0ahUKEwjg7_Cz5ePVAhWBHRQKHRJbBdsQFggkMAA&url=http%3A%2F%2Fanatomie.ro
medic.ro%2Fduodenul&usg=AFQjCNEoIpnPYc2_hPCtcOhu9KsRms1gmA
Figura6- https://sanatate.bzi.ro/tratament-naturist-pentru-ulcerul-la-stomac-55728
81