Compoziia sucului gastric

De-a lungul tractului gastrointestinal, glandele secretorii ndeplinesc doua functii de baza: n primul rnd, sinteza de enzime digestive n majoritatea zonelor tractului digestiv, de la nivelul cavitaii orale pn la captul distal al ileonului. n al doilea rnd, glandele mucoase de la nivelul cavitii orale i pn la anus secret mucus pentru lubrefierea i protejarea segmentelor tubului digestiv.

Caracteristicile secretiei gastrice

Sucul gastric este un lichid cu o puternic reacie acid.Cantitatea total secretat n 24 de ore este n medie de 1500 ml. Densitatea sucului gastric este cuprins ntre 1,0021,009. La adult, pH-ul sucului gastric are valoare cuprins ntre 0,9-1,5, iar la varsta de un an 5,8-4,4. Sucul gastric conine 99% ap i 1% substane solide, din care 0.6% substane anorganice si 0,4% organice. Pe lng celulele secretante de mucus care se gsesc rspndite pe toat suprafaa stomacului, mucoasa gastric prezint dou tipuri importante de glande tubulare: glandele oxintice ( numite si glande gastrice ) i glandele pilorice. Glandele oxintice ( secretante de acid ) secret : acid clorihidric, pepsinogen, factor intrinsec si mucus. Glandele pilorice secret n principal mucus pentru protejarea mucoasei pilorice mpotriva aciunii acidului gastric. De asemenea ele secret i un hormon numit gastrin. Coninutul sucului gastric normal este reprezentat de: - Cationi Na+, K+, Mg2+ - Anioni Cl-, HPO4-2, SO4-2 - Pepsine I-III - Gelatinaza - Mucus - Factor intrinsec - Apa

Glandele oxintice sunt situate la nivelul suprafeelor interne ale corpului i fundului gastric, ceea ce reprezint aproximativ 80% din stomac. Glandele pilorice sunt localizate n poriunea antral a stomacului, adic n restul de 20% din regiunea distal a stomacului. Cea mai important substana anorganic este acidul clorhidric.n afara acestuia, sucul gastric mai conine NaCl, KCl, fosfat de calciu i, n cantitate mai mic, bicarbonat de sodiu, mai ales n sucul glandelor pilorice i cardiale.

Acidul clorhidric se gsete n proporie de 1,8-2,3 g/l, din care 0,7-1,4 g/l sub form liber i aproape 1g/l combinat. mpreun cu acizii organici: acid lactic, acid butiric i acid carbonic, HCl asigur aciditatea total a sucului gastric.

Secreia glandelor oxintice (gastrice)

O gland oxintic tipic este alctuit din trei tipuri de celule : 1. Celulele mucoase de la nivelul colului, care secret predominant mucus ; 2. Celule peptice sau principale, care secret cantitai mari de pepsinogen ; 3. Celule parietale sau oxintice care secret acid clorhidric i factor intrinsec ; Secreia acidului clorhidric la nivelul celulelor parietale presupune intervenia unor mecanisme speciale.

Mecanismul fundamental al secreiei de acid clorhidric

Atunci cnd sunt stimulate, celulele parietale secret o soluie acid care conine 160 de milimoli de acid clorhidric pe litru, adic o concentraie similar celorlalte fluide ale organismului. Aceast soluie are pH-ul de 0,8 indicnd aciditatea ei extrem. La acest pH concentraia ionilor de hidrogen este de aproximativ 3 milioane de ori mai mare dect n sngele arterial. Pentru a produce o asemenea concentraie de ioni de hidrogen este necesar un consum energetic de 1500 de calorii pentru fiecare litru de suc gastric.

Acidul clorhidric este produs la nivelul proeminenelor de tip vilozitar ale acestor canalicule, i este transportat ulterior prin canalicule ctre polul secretor la celulei.

Mecanismul chimic prin care este produs acidul clorhidric este unul complex, fiind constituit din mai multe etape : 1. Ionul de clor este transportat activ din citoplasma celulei parietale in lumenul canalicular, iar ionii de sodiu sunt transportai activ din canalicul n citoplasma celulei parietale. Aceste dou efecte combinate produc un potenial negativ cuprins ntre -40 i -70 milivoli la nivel canalicular, care va determina difuziunea ionilor de potasiu i a unui numr mic de ioni de sodiu ncrcai pozitiv din citoplasma celular n canalicul. Astfel, la nivelul canalicular ajunge n principal clorur de potasiu i n cantiti mai reduse clorur de sodiu. 2. Apa va fi disociat n ioni de hidrogen i ioni hidroxil la nivelul citoplasmei celulare. Ionii de hidrogen sunt apoi secretai activ n canalicul la schimb cu ionii de potasiu : acest schimb activ este catalizat de H+ , K+ - ATP-az. n plus, ionii de sodiu sunt reabsorbii activ de ctre o pomp de sodiu distinct. Astfel, cei mai muli ioni de potasiu i sodiu care au difuzat anterior n canalicul sunt reabsorbii n citoplasma celular, i ionii de hidrogen ajung n canalicul, rezultnd o soluie intracanalicular bogat n acid clorhidric. Acidul clorhidric este ulterior secretat n exterior prin captul deschis al canalicului direct n lumenul glandei. 3. Apa ajunge n canalicul prin osmoz, ca urmare a surplusului de ioni secretai dla nivel canalicular. Astfel, secreia final a canaliculului conine ap, acid clorhidric n concentraie de aproximativ 150-160 mEq/l, clorur de potasiu n concentraie de 15 mEq/l i o cantitate redus de clorur de sodiu. 4. n cele din urm, dioxidul de carbon, format n timpul metabolismului celular sau ptruns n celul din snge, se combin, sub aciunea anhidrazei carbonice, cu ionii hidroxil (din etapa 2) pentru a forma ioni bicarbonat . Acetia vor difuza din citoplasma celulei n lichidul extracelular la schumb cu ionii de clor care ptrund n celul din lichidul extracelular i sunt ulterior secretai n canalicul.

Stimularea secreiei gastrice acide

Celulele parietale, localizate n profunzimea glandelor oxintice ale corpului gastric, sunt singurele celule care secret acid clorhidric. Cu toate c aciditatea lichidului secretat de aceste celule poate fi foarte ridicat, cu un pH care poate ajunge la valoarea de 0,8 , totui secreia acid se afl sub controlul permanent al impulsurilor endocrine i nervoase. Mai mult, celulele parietale acioneaz n strns corelaie cu un alt tip de celule numite celule enterocromafin-like (celule ECL), a cror funcie principal este secreia de histamin. Celulele ECL sunt situate n recesurile profunde ale glandelor oxintice i, prin urmare, elimin histamina n contact direct cu celulele parietale ale acestor glande. Rata de sintez i secreie a acidului clorhidric de ctre celulele parietale este direct legat de cantitatea de histamin secretat de celulele ECL. n schimb, celulele ECL pot fi stimulate s secrete histamin n mai multe moduri diferite : 1. Probabil cel mai eficient mecanism de stimulare a secreiei histaminice este prin intermediul hormonului numit gastrin, care este sintetizat aproape n ntregime la nivelul poriunii antrale a mucoasei stomacului ca rspuns la produii de digestie ai proteinelor din alimentaie.

2. n plus, celulele ECL pot fi stimulate de (a) ACETILCOLINA eliberat de terminaiile ramurilor gastrice ale nervilor vagi i (b) probabil de substanele hormonale secretate de sistemul nervos enteric al peretelui gastric. Rolul acidului clorhidric: - Denatureaz proteinele i le pregtete pentru aciunea proteolitic a pepsinei - Transform Fe3+ in Fe2+ - Stimuleaz eliberarea de secretin n contact cu mucoasa duodenal - Regleaz ritmul evacurii gastrice - Efect bactericid Dintre substanele organice din sucul gastric, cele mai importante sunt enzimele. Acestea sunt: pepsina, catepsina, labfermentul, lipaza gastric, lizozimul i ureaza.

Secreia i activarea pepsinogenului.

Celulele peptice i cele mucoase ale glandelor gastrice produc cteva tipuri de pepsinogen uor diferite unele de altele. Chiar i n aceast situaie, toate tipurile de pepsinogen ndeplinesc aceleai funcii. Dup ce este secretat, pepsinogenul nu are nici o aciune digestiv. Totui, cnd ajunge n contact cu acidul clorhidric, el este transformat n forma activ numit pepsin. n timpul procesului, molecula de pepsinogen cu o greutate molecular cu aproximativ 42.500 este disociat pentru a forma molecula de pepsin, care are o greutate molecular de aproximativ 35.000. Pepsina are rol de enzim proteolitic n mediu foarte acid(pH optim de 1,8-3,5), dar la pH mai mare de 5 i pierde aciunea proteolitic i n scurt timp devine inactiv. Acidul clorhidric este la fel de necesar ca i pepsina n digestia gastric a proteinelor. O alta enzima proteolitica este catepsina, care particip la digestia proteinelor numai la sugar, unde sucul gastric este slab acid. Considerat pn acum ca o unitate specific, sa dovedit ca este, de fapt, fracie de pepsinogen.

Secreia factorului intrinsec

Substana numit factor intrinsec, esenial absorbiei vitaminei B12 la nivelul ileonului, este secretat de celulele parietale mpreun cu secreia acidului clorhidric. Cnd celulele parietale gastrice sunt distruse, situaie ntlnit n gastrita cronic, persoana n cauz nu dezvolt numai aclorhidrie (lipsa secreiei acide gastrice) ci i anemie pernicioas din cauza insuficienei de maturare a hematiilor n absena stimulrii mduvei osoase de ctre vitamina B12 .

Labfermetul, denumit si presura sau renina gastrica, produce coagularea laptelui prin mecanismul precipitrii cazeinogenului solubil, pe care l transforma in cazeina si paracazeina in prezenta Ca2+. La adult se gsete in cantitate mica si acioneaz la un pH optim de 4,5-5,5. Coagulul cuprinde particule grsoase si separa un lichid restant, lactoserum, in compoziia cruia intra substane minerale, lactoza si proteine necoagulate(lactoalbumine si lactoglobuline), care sunt atacate de pepsina. Separarea laptelui, sub aciunea sa, in doua fraciuni, una solida, care rmne in stomac, si alta lichida care este evacuata rapid in intestin, reprezint un fenomen de adaptare ce permite stomacului sugarului sa primeasc o cantitate de lapte apreciabila in raport cu volumul stomacului, ingerat in 24 de ore de-a lungul celor aproximativ 8 mese. In prezent, existenta enzimei este contestata att la sugar cat si la adult, toate enzimele proteolitic gastrice avnd capacitatea de a coagula laptele. Lipaza gastrica este o enzima ntlnita doar in stomacul copilului, activa la pH 5,5 ai inactiva in mediu mai acid. Ea acioneaz asupra trigliceridelor ce conin acizi graii cu lan lung elibernd cantiti mici de acizi grai si gliceride pariale. La sugar enzima hidrolizeaza 25% din lipidele laptelui. Gelatinaza scindeaz gelatina, o proteina componenta a esutului conjunctiv. Lizozimul, asemntor celui produs in secreia salivara, scindeaz glucidele, acionnd optim la pH de 5,3. Ureaza gastrica este un produs al celulelor mucoase si al bacteriilor din sucul gastric, aciunea ei, de scindare a ureei, fiind minora. Ureea disponibila pentru hidroliza intra in contact cu enzima cnd apa traverseaz mucoasa gastrica in timpul secreiei gastrice. De aceea, in timpul secreiei acide, o cantitate mica de uree este hidrolizata in mucoasa, produsele rezultate fiind alcalina: doua molecule de amoniac pentru o molecula de CO2. Cantitatea de amoniac format, fiind egala numai cu 1/500 pari din cantitatea de acid secretata, hidroliza ureei nu contribuie la neutralizarea acidului la subiecii normali in afara cazului in care sunt ingerate cantiti mare de uree(15-25g), neutralizarea putnd ajunge pana la jumtate din activitatea gastrica.

Glandele pilorice secreia de mucus i gastrin

Glandele pilorice sunt similare din punct de vedere structural cu glandele oxintice, dar conin mai puine celule peptice i aproape nici o celul parietal. n schimb, ele conin predominant celule mucoase identice morfologic cu celulele mucoase identice morfologic cu celulele mucoase de la nivelul colului glandelor oxintice. Aceste celule secret o cantitate redus de pepsinogen i o cantitate deosebit de mare de mucus apos care contribuie la lubrifierea tranzitului alimentelor i la protecia peretelui peretelui gastric mpotriva aciunii digestive a enzimelor gastrice. Glandele pilorice secret i hormonul numit gastrin, care are un rol cheie n controlul secreiei gastrice.

Celulele mucoase superficiale

ntreaga suprafa a mucoasei gastrice dintre glande conine un tip special de celule mucoase numite simplu celule mucoase superficiale, dispuse n strat continuu. Ele secret cantiti mari de mucus vscos care tapeteaz mucoasa gastric cu un strat de mucus similar unui gel cu grosime peste 1 milimetru, asigurnd astfel o barier de protecie a peretelui gastric precum si lubrifierea trazitului alimentar. O alt caracteristic a acestui mucus rezid n faptul c este alcalin. Prin urmare, peretele gastric normal subiacent nu este expus direct secreiei gastrice nalt acide i proteolitice. Chiar i un contact redus cu alimentele sau orice iritaie a mucoasei stimuleaz direct celulele mucoase superficiale care secret cantiti suplimentare de mucus dens, alcalin i vscos. Reglarea secreiei gastrice Sucul gastric se secreta aproape continuu, in cantitate foarte redusa in fazele interdigestive si cu cretere maxima in cursul digestiei. Secreia bazala de suc gastric, nestimulata, reprezint 5-10% din valoare celei stimulate. Valorile secreiei bazale variaz intre 5-10mEq/h si reprezint efectul aciunii sumate a diferitelor influente nervoase sau umorale cu rol stimulator sau inhibitor ce se exercita in permanenta asupra stomacului. Tonusul vagal constant ce determina eliberarea continua de acetilcolina constituie factorul principal care menine secreia gastrica bazala. Influentele nervoase asupra nivelul secreiei bazale pot fi dovedite numai prin studiul subiecilor cu fistula gastrica, astfel depresiile psihice scad secreia bazala in timp ce agresivitatea o creste. Reglarea si adaptarea activitii secretorii a stomacului se fac prin control nervos si umoral. Reglarea nervoasa este reprezentata de dublul mesaj informaional care circula de la periferie pe cai senzitive ctre centru si, de aici, pe calea nervilor vagi la glandele gastrice, realiznd un rspuns prompt cu o secreie acida bogata in enzime proteolitice. Pe calea aferenta senzitiva sosesc semnale de la receptorii optici, auditivi, gustativi si de la mecano receptorii si chemoreceptorii din stomac si intestin, mesaje ce sunt trimise nucleului dorsal al vagului din bulbul rahidian. De aici, calea eferenta urmeaz calea fibrelor parasimpatice preganglionare si postganglionare ce elibereaz acetilcolina la nivelul terminaiilor. Mediatorul parasimpatic acioneaz att direct asupra celulelor parietale oxintice, stimulndule, cat si indirect, favoriznd eliberarea in circulaie la nivelul mucoase antrului piloric a unui hormon numit gastrina. Activitatea secretorie, ca, de altfel, si cea motorie, a stomacului este in permanenta controlata de SNV parasimpatic ca principal agent stimulator. Aferentele si

eferentele acestui sistem asigura reflexe gastrosecretoare lungi, vago-vagale, si scurte, colinergice intramurale. Sistemul simpatic, mai puin important, participa la coordonarea activitii secretorii a stomacului, avand un rol inhibitor asupra acesteia, att prin aciune directa asupra celulelor parietale secretoare, cat si indirect, prin influenarea motricitatii vasculare si, deci, a fluxului sanguin din mucoasa gastrica. Simpaticul deine in acelai timp si o funcie trofica, stimulnd diferenierea celulara si regenerarea mucoasei gastrice. Reglarea neuro-umorala a secreiei gastrice este impartita in trei faze: cefalica, gastrica si intestinala.

Faza cefalic. Faza cefalic a secreiei gastrice ncepe naintea ptrunderii alimentelor n
stomac, cu precdere n perioada ingestiei. Ea este iniiat de vederea, mirosul, gndul sau gustul alimentelor, i cu ct apetitul este mai mare, cu att este mai intens stimularea. Impulsurile neurogene care declaneaz faza cefalic a secreiei gastrice au originea n cortexul cerebral i n centrii foamei din amigdal i hipotalamus. Ele sunt transmise nucleilor motori dorsali ai vagilor i de acolo pe cale vagal ctre stomac. Aceast faz a secreiei produce n mod normal aproximativ 20% din secreia gastric asociat ingestiei unei mese.

Faza gastric. Odat cu ptrunderea alimentelor n stomac, ele vor stimula (1) reflexele
vagovagale lungi de la stomac la creier i napoi la stomac, (2) reflexele enterice locale i (3) mecanismul gastrinic, toate acestea avnd rolul de a ntreine secreia gastric, toate acestea avnd rolul de a ntreine secreia gastric o perioad de cteva ore, ct timp alimentele rmn n stomac. Faza gastric a secreiei produce aproximativ 70% din secreia gastric total asociat ingestiei unei mese i, prin urmare, asigur cea mai mare parte a secreiei gastrice zilnice n cantitate de aproximativ1500 mililitri.

Faza intestinal. Prezena alimentelor n poriunea superioar a intestinului subire, mai

ales la nivel duodenal, continu stimularea secreiei unor cantiti reduse se suc gastric, probabil parial din cauza unor cantiti mici de gastrin eliberate din mucoasa duodenal.

Afectiuni ale stomacului 1.Gastrita inflamaia mucoasei gastrice.

Gastrita cronic uoar sau moderat este foarte des ntlnit n populaia general, mai ales n cazul adulilor de vrst mijlocie i naintat. Inflamaia din gastrit poate fi numai superficial i, prin urmare, nu foarte periculoas, sau poate ajunge n profunzimea mucoasei gastrice, n multe cazuri cu evoluie ndelungat determinnd antrofia complet a mucoasei gastrice. ntr-un numr redus de cazuri, gastrita poate fi acut i sever, cu excoriaii ulcerative ale mucoasei gastrice aprute sub aciunea secreiilor peptice. Rezultatele cercetrilor sugereaz c n majoritatea cazurilor gastrita este produs de o infecie bacterian cronic a mucoasei gastrice. Aceste cazuri beneficiaz de tratament antibacterian intensiv cu rezultate favorabile. n plus, exist unele substane iritante care, dup ce sunt ingerate, au aciune distructiv asupra barierei de mucus cu rol protector gastric altfel spus, asupra glandelor gastrice i a jonciunilor strnse dintre celulele epiteliale gastrice ducnd frecvent la gsatrit acut sau cronic sever. Dou astfel de substane folosite frecvent i excesiv sunt alcoolul i aspirina.

2.Atrofia mucoasei gastrice.

La muli pacieni cu gastrit cronic, mucoasa gastric se atrofiaz progresiv pn cnd secreia glandular gastric devine extrem de redus sau chiar absent. Se presupune, de asemenea, c unii pacieni dezvolt autoimunitate mpotriva mucoasei gastrice ajungnd n final tot la atrofie de mucoas gastric. Dispariia secreiilor stomacului pe fondul atrofiei mucoasei gastrice determin aclorhidrie i ocazional, anemie pernicioas. Aclorhidria (i hipoclorhidria). Aclorhidria semnific absena secreiei de acid clorhidric de ctre stomac, diagnosticul se stabilete dac pH-ul secreiei gastrice nu scade sub 6,5 dup stimularea maximal. Hipoclorhidria presupune diminuarea secreiei gastrice. Cnd nu se mai secret acid gastric, secreia de pepsin este de asemenea absent, chiar dac ar exista secreie de pepsin, lipsa acidului i-ar mpiedica funcionarea deoarece pepsina este activ doar n mediu acid.

Anemia pernicioas i atrofia mucoasei gastrice.

Anemia pernicioas nsoete frecvent atrofia mucoasei gastrice i aclorhidria. Secreiile gastrice normale conin o glicoprotein numit factor intrinsec, sintetizat de aceleai celule parietale care secret acidlul clorhidric. Prezena factorului intrinsec este necesar absorbiei adecvate a vitaminei B12 de la nivel ileal. Altfel spus, factorul intrinsec se combin cu vitamina B12 n stomac pe care o protejeaz mpotriva digestiei i distruciei cnd ptrunde n intestinul subire. Apoi, cnd complexul factor intrinsec-vitamina B12 ajunge n ileonul terminal, factorul intrinsec se leag de receptorii de pe suprafaa celulelor epiteliului ileal. Acest fapt face posibil absorbia vitaminei B12.

n absena factorului intrinsec, doar aproximativ 1/50 din cantitatea de vitamin B12 este absorbit. n plus, n absena factorului intrinsec din organism, vitamina B12 din alimentaie nu este preluat de organism n cantiti adecavate pentru a determina maturarea hematiilor tinere, abia formate n mduva osoas. Consecina este inslalarea anemiei pernicioase.

3.Ulcerul peptic
Ulcerul peptic reprezint o zon excoriat a mucoasei gastrice sau intestinale provocat n principal de aciunea digestiv a sucului gastric sau a secreiilor intestinului subire. Locaia cel mai des implicat n apariia ulceurului peptic este reprezentat de zona de civa centrimetri din jurul pilorului. n plus, ulcerele peptice apar mai frecvent pe curbura mic la nivelul poriunii antrale a stomacului i mult mai rar n poriunea inferioar a esofagului unde sucurile gastrice reflueaz foarte des. De asemenea, o form de ulcer peptic numit ulcer marginal apare frecvent pe locul unde s-a realizat o comunicare chirurgical de tip gastrojejunostom ntre stomac i poriunea jejunal a intestinului subire.

Cauza principal a ulceraiei peptice. Cauza obinuit a ulceraiei peptice

este un dezechilibru ntre rata de secreie a sucului gastric i gradul de protecie conferit de bariera mucoas gastroduodenal i netralizarea acidului gastric de ctre sucurile duodenale. Pe lng stratul de mucus protector al mucoasei pe care l conin toate zonele expuse n mod normal sucului gastric, duodenul este protejat i de alcalinitatea secreiilor intestinului subire. Deosebit de important este secreia pancreasului care conine cantiti mari de bicarbonat de sodiu pentru neutralizarea acidului clorhidric din sucul gastric, inactivnd astfel i pepsina i prevenind digestia mucoasei. Suplimentar, cantiti mari de ioni bicarbonat sun furnizate de secreiile glandelor Brunner din primii centrimentri ai peretelui duodenal i bila produs la nivel hepatic.