Curs 4 Reglarea secretiei gastrice

- se face in 3 faze in functie de locul de actiune al stimulului secretor: faza cefalica, faza gastrica, faza intestinala.

I. Faza cefalica - a fost demonstrata de Pavlov prin experimentul pranzului fictiv la un animal cu dubla fistula ( fistula esofagiana & fistula gastrica) - desi alimentele administrate animalului de experienta nu ajungeau in stomac (datorita fistulei esofagiene), totusi secretia gastrica a fost stimulata. - Reglarea secretiei se face numai prin mecanism nervos: reflexe conditionate si reflexe neconditionate. Reflexe neconditionate: - sunt declansate de: - prezenta alimentelor in cavitatea bucala - masticatie - deglutitie - reprezinta un reflex neconditionat a carui cale eferenta este vagala ( nervul cranian X sau vag) - nervul vag determina o crestere a secretiei gastrice prin 2 mecanisme: - direct, prin actiune pe celulele oxintice - indirect, prin eliberare de gastrina - stimularea secretiei gastrice se realizeaza in faza cefalica si prin anumite impulsuri care ajung la centrii gastrosecretori bulbari de la structuri nervoase superioare : 1. stimularea hipotalamusului anterior si a ariei corticale prefrontale - creste activitatea eferenta vagala, ceea ce determina cresterea secretiei acide gastrice 2. stimularea hipotalamusului posterior - stimulare tardiva a secretiei acide gastrice prin mecanism hormonal hipofizosuprarenal ** administrarea de ACTH duce la cresterea concentratiei glicocorticoizilor din sange => 2 consecinte: se intensifica secretia de HCl & pepsina, dar scade productia de mucus si calitatea lui. deducem ca ACTH-ul (prin administrare

de prednisol, care scade calitatea mucusului, dar creste secretia sa) are o actiune ulcerigena de aceea preparatele cortizonice merg cu protectoare gastrice. 3. hipoglicemia insulinica determina o intensificare a secretiei acide gastrice - insulina actioneaza prin mecanism central hipotalamic, fapt demonstrat de : a) stimularea secretiei gastrice in faza cefalica e asociata cu senzatia de foame b) distrugerea centrilor foamei din hipotalamusul lateral asociata cu administrarea de insulina nu este urmata de o crestere a secretiei acide gastrice in faza cefalica Reflexele conditionate: - explica aparitia secretiei gastrice in prezenta unor stimuli conditionati: auz, vaz, miros, gandul la alimente, orar fix al meselor, discutia despre alimente ( toate determina stimulare a secretiei gastrice acide) - se explica prin interactiunile care se stabilesc intre scoarta cerebrala si hipotalamus pe de o parte si centrul gastrosecretor bulbar pe de alta parte. II. Faza gastrica - reglarea se face prin dublu mecanism: nervos si umoral. Mecanism umoral: 1) gastrina (din celulele G, de la nivelul antrului piloric) => 5 factori stimulanti: 1. f. Nervos: Psy 2. f. Umorali: Ca Bombezina 3. f. Chimici: substante secretagogene AA Peptone Ulei Alcool Condimente 4. f. Mecanici:distensia 5. cresterea pH-ului antral: 3,5-7 2)- histamina 3)- Ach (=acetilcolina) 4)- prostaglandinele inhibate de aspirina, de unde si efectul ulcerigen al acestor medicamente

5) - Ca
2+

determina cresterea aciditatii gastrice prin 2 mecanisme: 1) direct, actiune asupra celulei oxintice si 2) indirect, ajuta la eliberarea gastrinei si histaminelor (Ca administrat intravenos/oral) 6)- somatostatina actioneaza indirect franeaza permanent celulele G => inhiba secretia de gastrina Obs: ultimele 2 substante ( calciul si somatostatina) nu prezinta receptori Mecanism nervos: - se realizeaza prin: reflexe lungi si reflexe scurte (numite si locale sau intramurale), ambele fiind declansate de prezenta alimentelor in stomac Reflexe lungi - stimulii actioneaza asupra chemo- si mecano- receptorilor sunt vago-vagale (adica atat caile aferenete cat si cele eferente sunt reprezentate de fibre ale nervului vag) - stimuleaza secretia acida gastrica: direct (prin actiunea pe celulelor oxintice) si indirect ( prin actiunea asupra celulelor Ggastrinastimulare secretie HCl) Reflexe scurte (locale, intramurale) cresc indirect secretia gastrica prin secretia de gastrina - aceste reflexe sunt declansate de prezenta alimentelor in stomac (reprezinta stimulul receptorilor) - receptorii sunt reprezentati de: chemoreceptori si mecanoreceptori gastrici din stomac (stimulati prin distensia stomacului) - de la receptori, prin neuronii senzitivi din plexul submucos Meissner, se transmit implusuri catre neuronii efectori din acelasi plex -> sinapsa: fibre preganglionare-postganglionare (mediatorul chimic fiind Ach, care actioneaza pe receptorii nicotinici de pe membrana neuronului efector) - efectorii sunt reprezentati de celulel G de la nivelul antrului piloric (mediatorul chimic este bombezina) si determina raspunsul: eliberarea in circulatie a gastrinei (indirect stimuleaza secretia gastrica) - reflexul scurt poate fi blocat: - la nivelul receptorilor prin administrarea de anestezice locale - la nivelul sinapsei dintre neuronul senzitiv si neuronul efector cu: curara, decametoniu (blocanti ai receptorilor nicotinici) - in nici un caz nu poate fi blocat cu atropina III. Faza intestinala - secretia gastrica continua si dupa

evacuarea gastrica - reprezinta 10% din totalul secretiei - reglarea se face prin dublu mecanism: nervos si umoral. Mecanism nervos - are o importanta redusa - direct este reprezentat de reflexe scurte, locale, declansate de patrunderea alimentelor in duoden si stimularea mecanoreceptorilor duodenali prin distensie. - stimuleaza indirect secretia acida gastrica prin lansarea in circulatie a gastrinei, mediatorul chimic eliberat la acest nivel fiind bombezina. Mecanism umoral - mucoasa duodenala avand toate legaturile nervoase intrerupte cu stomacul si fiind excitata chimic sau mecanic, prin distensie elibereaza urmatoarele polipeptide: 1) gastrina intestinala - eliberata din mucoasa duodenala in circulatia sanguina, de unde ajunge la celulele oxintice, la nivelul carora stimuleaza secretia de HCl si de pepsina. 2) motilina eliberata din mucoasa duodenala cand pH-ul la acest nivel atinge valoarea de 8,2 - are rolul de a stimula atat secretia acida gastrica cat si motilitatea gastrica 3)* bombezina = polipeptidul eliberator de gastrina - eliberata prin stimulare parasimpatica din neuroni ai plexului submucos Meissner - rol: stimuleaza indirect secretia acida gastrica (contribuie la lansarea in circulatia sanguina a gastrinei) Factori ce inhiba secretia gastrica 1) scaderea pH-ului sucului gastric sub valoarea 2 inhiba secretia acida gastrica, constituind un important mecanism autoreglator - ionii de H
+

actioneaza: -> direct, inhibitor pe celulele G eliberatoare de gastrina -> indirect, prin eliberare de somatostatina, care exercita o actiune frenatoare permanenta asupra celulelor G 2) mucoasa duodenala, in contact cu anumite alimente continute in chimul gastric (exemple: acizi, grasimi, solutii hipertone ) are capacitatea de a secreta urmatoarele peptide: a) polipeptidul gastric inhibitor (GIP) - eliberat din mucoasa duodenala dupa un pranz bogat in glucide si lipide -rol: -inhiba secretia acida gastrica - inhiba motilitatea gastrica b) polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP) - rol: - inhiba secretia acida gastrica - stimuleaza intens secretia de H O si electroliti la nivel intestinal - produce vasodilatatie de durata la nivelul intestinal

c) colecistokinina (CCK) si secretina -secretate de mucooasa duodenala - rol: - inhiba secretia gastrica acida - inhiba evacuarea gastrica - stimuleaza secretia pancreatica 3) mucoasa gstrica are rolul de a elibera o serie de factori cu proprietati inhibitoare ale secretiei gastrice: a) somatostatina - este eliberata din celulele D de la nivelul antrului piloric sub actiunea ionilor de H - rol: - inhiba secretia glandulara - inhiba motilitatea - inhiba secretia pancreatica b) prostaglandinele - in special din grupul E: E
2 2

- sunt substante endogene sintetizate de mucoasa gastrica - actioneaza pe receptori specifici din mucoasa gastrica - rol: inhiba secretia gastrica

MOTILITATEA GASTRICA - are rolul de a: depozita, fragmenta mecanic, amesteca cu sucul gastric si de a evacua lent si fractionat alimentele - se realizeaza cu ajutorul musculaturii netede dispusa in 3 straturi: 1. strat extern: dispus longitudinal 2. strat mijlociu: dispus circular 3. strat intern: dispus oblic - musculatura neteda este inervata: - extrinsec vegetativ Psy: stimuleaza peristaltismul - Sy: inhiba peristaltismul - intrinsec prin plexul mienteric Auerbach

Fenomenele mecanice = contractiile - au loc in fibre musculare netede gastrice - sunt precedate de (adica au la baza) fenomene electrice - activitatea electrica a stomacului este aproape permanenta si este alcatuita din 2 tipuri de unde: unde lente si potentiale de actiune. I. Unde lente - apar pe stomacul in repaus

- alcatuiesc ritmul electric de baza al stomacului = R.E.B. - sunt generate de un strat subtire de celule interstitiale dispuse intre stratul longitudinal (extern) si stratul circular (intermediar); aceste celule fiind comparabile cu cele ale nodului sinoatrial de la nivelul inimii ( deoarece au capacitatea de a genera impulsuri ritmice = pace-maker gastric ) - pace-maker-ul gastrc este localizat pe marea curbura a stomacului, in vecinatatea cardiei unde lente = modificari ondulate ale potentialului de repaus al fibrelor musculare netede produse prin depolarizari spontane de la -50mV (= valoarea potentialului de repaus in fibra musculara neteda gastrica) pana la -40mV. - au o amplitudine de aproximativ 10 mV; - au o frecventa de 3 unde / minut. !!! NU DAU NASTERE LA CONTRACTII MUSCULARE !!! R.E.B ul poate fi modificat sub actiunea : - Psy prin ACh, motilina sau prin intinderea fibrei musculare prin distensie -> accentueaza depolarizarea => dau nastere REB-ului si il accelereaza - Sy prin adrenalina si noradrenalina, GIP, VIP, NO -> hiperpolarizeaza fibra musculara -> disparitia R.E.B-ului II. Potentiale de actiune (P.A.) P.A.= modificari ale potentialelor de repaus care apar pe coama undelor lente ori de cate ori depolarizarea depaseste -40mV ( depolarizarea nu va trece niciodata peste 0 mV) !! cu cat depolarizarea este mai mare cu atat creste frecventa P.A. - P.A. pot fi unice sau multiple, in functie de valoarea depolarizarii - P.A. sunt alcatuite din: 1 faza de depolarizare, caracterizata printr-un influx masiv de ioni de Ca(in principal) si Na+ (secundar) 1 faza de repolarizare, caracterizata printr-un eflux de ioni de K

- P.A. sunt responsabile de aparitia contractiilor musculare

UMPLEREA STOMACULUI
- stomacul gol, in perioadele interdigestive, poate adaposti un continut de 50 ml - in perioadele digestive, stomacul poate adaposti pana la 1500 ml, fara modificari semnificative ale presiunii intragastrice Exemplu: presiunea intragastrica, in cazul unui stomac plin creste numai cu pana la 7-8 cm de H
+

O peste normal - aceste modificari nesemnificative ale presiunii intragastrice se aplica prin 2 fenomene: 1) cresterea razei stomacului 2) fenomen de relaxare receptiva (adaptativa) 1) cresterea razei stomacului - se datoreaza acumularii de alimente

- conform legii lui Laplace, presiunea intr-un organ cavitar este egala cu raporul dintre tensiunea din peretii organului si raza organului

P=

- chiar daca tensiunea din peretii creste, presiunea se modifica nesemnificativ (adica foarte putin), deoarece creste si raza 2) fenomenul de relaxare receptiva - reprezinta proprietatea musculaturii gastrice de a-si adapta volumul la continut - se explica prin : a) relaxarea propriu-zisa a fibrelor musculare netede ca urmare a acumularii de alimente b) rearanjarea interna a fibrelor musculare netede care aluneca unele printre altele - mecanismul de producere al relaxarii receptive consta din inhibitia musculaturii netede gastrice asociata cu actul deglutitiei si mediata pe cale vagala, dar prin mecanism necolinergic (prin administrare de ATROPINA nu dispare efectul de relaxare) - vagul elibereaza din plexul mienteric Auerbach, ATP prin fibre purinergice si VIP ca mediatori al relaxarii receptive - relaxarea receptiva incepe odata cu deglutitia si se termina in momentul incetarii deglutitiei. - umplerea stomacului se realizeaza in cercuri concentrice: primele alimente care intra in stomac se depoziteaza in apropierea peretelui, ultimele in vecinatatea cardiei.

CONTRACTIILE STOMACULUI PLIN

- sunt de 2 tipuri: - 1) de amestecare - 2) peristaltice ambele duc la: fragmentarea alimentelor, amestecarea cu formarea chimului, evacuarea in duoden 1) Contractiile de amestecare = contractii constrictoare ale fundului si corpului stomacului, regiuni cu o musculatura mai slab dezvoltata - sunt slabe pt ca dezvolta o presiune intragastrica la maxim 10 cm apa - se transmit de-a lungul musculaturii longitudinale de la cardia la pilor, dar nu trec peste pilor - rol: - amesteca alimentele cu sucul gastric - propulseaza spre pilor stratul cel mai periferic de alimente 2) Contractii peristaltice = unde de contractie precedate de unde de relaxare - se transmit cu o frecventa de 3 contractii/ minut spre regiunea antrului piloric - sunt puternice - dezvolta o presiune intragastrica de 6 ori mai mare decat contractiile de amestecare ( presiunea intragastrica este de aproximativ 60 cm de apa ) - nu obstrueaza complet lumenul stomacului - nu pot evacua tot continutul stomacului in duoden

- trec peste pilor, fapt precedat de relaxarea pilorului si de evacuarea lenta si fractionata a unei mici cantitati ( 1-3 ml ) de chim in duoden - apoi pilorul se inchide si alimentele sunt regurgitate din regiunea antrala, cu presiune mare, spre regiunea fundica, cu presiune joasa, si se produce miscarea de retropulsie (cea mai importanta miscare de amestecare a alimentelor)

EVACUAREA ALIMENTELOR
- contractiile stomacului sunt atat de puternice incat ar putea goli organul in cateva minute ( acest lucru nu se intampla) - cea mai mare parte a fortei contractile este utilizata pt amestecarea si fragmentarea mecanica a alimentelor - se realizeaza prin trecerea undei contractile peristaltice peste pilor, trecere precedata de deschidera pilorului si a bulbului duodenal si urmata de evacuarea a 1-3 ml de chim in duoden. - pilorul se contracta sub actiunea: - impulsurilor Sy - opioidului endogen MET-ENKEFALINA - eliberat de terminatiile peptidergice ale plexului Auerbach - relaxarea pilorului este produsa prin: eliberare de VIP si stimulare Psy , ambele de la nivelul plexurilor mienterice Auerbach - contractia pilorului dureaza mai mult decat cea a bulbului duodenal, acest lucru impiedicand refluxul alimentelor din duoden inapoi in stomac - viteza de evacuare gastrica depinde de 2 categorii de factori: I. Factori gastrici acceleratori -> volumul de alimente - cu cat volumul de alimente este mai mare cu atat creste viteza de evacuare - volumul mare de alimente stimuleaza mecanoreceptorii gastrici prin distensie, ceea ce duce la initierea unor reflexe lungi vago-vagale (gastro-gastrice), respectiv a unor reflexe scurte (locale sau intramurale), care au ca efect final: cresterea activitatii contractile a stomacului II. Factori duodenali inhibitori - dublu rol previn supraincarcarea intestinala - protejeaza mucoasa duodenala de iritatiile acide, osmotice, mecanice ale chimului gastric. - la nivelul mucoasei duodenale exista mai multi receptori a caror stimulare poate initia reflexe cu rol inhibitor asupra evacuarii gastrice: 1) chemoreceptori duodenali - sunt stimulati de cresterea ionilor de H
+

- pH-ul duodenal acid, de aproximativ 3,5-4 duce la elibeararea din mucoasa duodenala a secretinei, care inhiba evacuarea gastrica

2) chemoreceptorii lipidosensibili - sunt stimulati de alimente bogate in lipide ( acizi grasi cu catena lunga) - contribuie la eliberarea din mucoasa duodenala a colecistokininei (CCK), care scade evacuarea gastrica 3) osmoreceptorii sensibili la variatiile de presiune osmotica - sunt stimulati de solutii hipo- si hiper- tone (in special), care inhiba evacuarea gastrica si raman in stomac pana devin izotone exemplu: un pranz bogat in lipide si glucide duce la eliberarea din mucoasa duodenala de GIP, care inhiba motilitatea gastrica si intarzie evacuarea 4) mecanoreceptorii duodenali din ileonul terminal sau de la nivelul anusului: - sunt stimulati prin distensie si initiaza reflexe duodenogastrice, ileogastrice, respectiv anogastrice, care inhiba evacuarea 5) algoreceprotii somatici si viscerali - sunt stimulati de dureri abdominale intense ( exemplu: colica biliara, colica renala), care initiaza reflexe ce inhiba evacuarea gastrica

CONTRACTIILE STOMACULUI GOL

- stomacul complet evacuat sau in perioadele de inanitie prezinta un tip special de contractii care se desfasoara ciclic - sunt mai dezordonate, mai puternice si mai propulsive decat contractiile stomacului plin - au proprietatea de a migra pana in ileonul terminal - rol: - golesc complet stomacul si intestinul pregatindu-l pt. . o noua acumulare de alimente - sunt cu atat mai puternice cu cat este mai prelungit intervalul de la ultima masa ingerata - la 10-14 ore dupa ultima ingestie de alimente, contractiile sunt foarte intense si pot fuziona dand nastere unor contractii tetanice cu o durata de 2-3 minute ( = contractii de foame) - contractiile de foame sunt insotite de o senzatie de durere in epigastru ( = foame dureroasa) - foamea dureroasa este foarte intensa in primele 3-4 zile de lipsa de aport alimentar, dupa care se atenueaza, dar nu dispare complet decat prin ingestie de alimente sau administrare de adrenalina.

REFLEXUL DE VOMA
Voma = un act reflex care consta in expulzia brusca a continutului gastric prin esofag-faringecavitatea bucala pana la exterior. - poate fi precedata de o serie de semne si simptome de natura vegetativa: Sy: greata, paloare, transpiratii, cresterea frecventei cardiace, cresterea frecventei respiratorii Psy: hipersalivatie, lacrimare, contractii antiperistaltice (duodenale, gastrice, esofagiene) Mod de desfasurare: - voma debuteaza prin cateva inspiratii profunde

- respiratia se opreste Arcul reflex al vomei - laringele se ridica sub baza limbii si inchide glota - se deschide sfincterul esofagian superior - valul palatin se ridica si obstureaza coanele - se relaxeaza: corpul stomacului, fundul stomacului si esofagul - se contracta: regiunea antrului piloric, diafragma, muschii abdominali (diafragma & muschii abdominali au rol esential in evacuarea continutului gastric la exterior) RECEPTORII vomei sunt de 2 tipuri: 1) periferici & 2) centrali 1) Receptori periferici: abdominali & toracali - recept. perif. abdominali: sunt situati la nivelul tractului gastrointestinal ( stomac, intestin, apendice, cai si vezica biliara) si in afara tractului gastrointestinal ( in uter si la nivel de uretere) -> excitarea receptorilor de la nivelul tractului digestiv produce voma digestiva - recept. perif. toracali: sunt situati la nivelul inimii ( infarctul de perete antero-inferior debuteaza cu voma) 2) Receptorii centrali a. -sunt situati la nivelul aparatului vestibular: - sunt excitati in timpul delasarii cu anumite autovehicule - excitarea lor produce rau de miscare (= kinetoze) b. -la nivelul analizatorilor vizual si olfactiv: - sunt stimulati de vederea unor alimente/ lucuri neplacute sau de mirosuri neplacute c. - la nivelul scoartei, a hipotalamusului si a sistemului limbic sunt excitati de stimuli psihocorticali (teama, neliniste, anxietate intensa) d. ZONA TRIGGER = banda subtire de tesut in forma literei V localizata in peretii laterali ai ventriculului IV. - exercita influente pemanente asupra centrilor vomei - are o permeabilitate mai mare decat restul creierului (nu are bariera hematoencefalica) -contine neuroni cu proprietati de chemoreceptori sensibili la actiunea unor substante ( = substante EMETIZANTE, adica produc voma) exemple: apomorfina, morfina. - exista si substante toxice exogene, exemplu: alcoolul - toxice endogene, exemplu: cele care se acumuleaza in sange in cazul graviditatii, a acidozei diabetice sau a insuficientei renale - aceste substante toxice produc voma prin dublu mecanism: - periferic- stimuleaza receptorii periferici din mucoasa gastrica - central actioneaza pe zona trigger

e. - nucleul tractului solitar si area postrema - contin receptori sensibili la actiunea serotoninei (receptori serotoninergici) si a dopaminei (receptori dopaminergici) - stimularea receptorilor poate initia reflexul de voma - medicamentele antiemetizante blocheaza receptorii serotoninergici si receptorii dopaminergici: exemplu: ondasteronul actioneaza pe receptorii serotoninergic; iar clorpromazina si haloperidolul actioneaza pe receptorii dopaminergici. CAI AFERENTE: fibre senzitive vegetative atasate Sy si Psy ( n. vag) CENTRII DE COMANDA : - sunt situati in formatiunea reticulara din bulb, in vecinatatea centrilor respiratori cu care se afla in conexiune inversa - excitarea directa a centrilor vomei se produce in anumite procese patologice care avolueaza cu cresterea presiunii intracraniene Exemple: tumori bulbare tumori de ventricul IV accidente vasculare cerebrale ( A.V.C.) encefalie meningite - cresterea presiunii intracraniene excita direct centrii vomei si declanseaza o voma de tip special (= voma in proiectil ) fara simptome premergatoare. CAI EFERENTE: sunt motorii - fibre: - vegetative atasate nervilor V, VII, IX, X, XII - somatice atasate: - nervului frenic (pt. diafragma) - nervi spinali ( pt muschii abdominali) EFECTORII: - muschii striati & muschii netezi implicati in actul vomei