3.1. Acizi şi baze — definiţii şi semnificaţii.

Concentratia normala a ionilor de hidrogen,

pH-ul lichidelor organismului. Importanta. Variatiile produse in starile de acidoza si
alcaloza.Mecanismele de apărare împotriva variaţiilor concentraţiei ionilor de hidrogen.
Un ion de hidrogen reprezintă un proton liber provenit dintr-un atom de hidrogen.
Moleculele care conţin atomi de hidrogen ce pot elibera în soluţie ioni de hidrogen sunt
denumite acizi. Un exemplu este acidul clorhidric (HC1), care în apă ionizează formarea de
ioni de hidrogen (H+) şi ioni de clor (Cl). În mod similar, acidul rbonic (H 2C03) ionizează în
apă, cu formarea de H + şi ioni bicarbonat (HC03 ).O bază este un ion sau o moleculă care
acceptă un proton (H+). De exemplu, HCO3 este o bază, deoarece se poate combina cu H +
pentru a forma H2 C03. De asemenea, HP04 este o bază, deoarece poate accepta un H + cu
formarea de H2P04- Proteinele din organism sunt bazice, deoarece unii dintre aminoacizii din
structura au sarcini electrice nete negative, astfel încât acceptă uşor H +. Hemoglobina,precum
şi proteinele din alte celule, reprezintă unele dintre Cele mai importante baze din organism.
Un alcal este o moleculă formată prin combinarea unuia sau mai multor metale alcaline -
sodiu, ptasiu, litiu şi aşa mai departe - cu un ion cu funcţie bazică puternică, de exemplu un
hidroxil (OH ). Componenta bazică a acestor molecule reacţionează rapid cu ionii de
hidrogen (H+), care în acest mod sunt îndepărtaţi din soluţie. Termenul alcaloză se referă la
îndepărtarea surplusului de H + din lichidele organismului, prin contrast cu excesul de H +,
denumit acidoză.
Concentraţia normală a ionilor de hidrogen, pH- ul lichidelor organismului şi
variaţiile produse în stările de acidoză şi alcaloză. Concentraţia sangvină a H + este
menţinută în mod normal în jurul valorii de aproximativ 0,00004 mEq/1 (40 nEq/1). Variaţiile
normale sunt de numai 3 până la 5 nEq/1, însă în condiţii extreme concentraţia H+ poate varia
de la 10 mEq/1 până la 160 mEq/1, fără a se produce decesul.
Deoarece în mod normal concentraţia H + este scăzută şi este dificil de lucrat cu valori
atât de mici, concentraţia H+ este exprimată în mod obişnuit ca funcţie logaritmică, utilizând
unităţi de pH. Legătura dintre pH şi concentraţia reală a H + se realizează prin următoarea
formulă (concentraţia ionilor de hidrogen [H +] este exprimată în echivalenţi la litru):

pH = log 1/[H+] = - log [H+]

De exemplu, valoarea normală a [H +] este 40 nEq/1 (0,00000004 Eq/1). Ca urmare, valoarea
normală a pH-ului este pH = - log [0,00000004] pH = 7,4
Din această formulă se observă că pH-ul este invers proporţional cu concentraţia H+; o valoare
scăzută a pH-ului corespunde unei concentraţii ridicate a H +, iar o valoare crescută a pH-ului
corespunde unei concentraţii scăzute a H +.
Valoarea normală a pH-ului sângelui arterial este de 7,4, în timp ce pH-ul sângelui
venos şi al lichidelor interstiţiale este de aproximativ 7,35, datorită cantităţilor suplimentare de
dioxid de carbon (C02) eliberat la nivel tisular, care formează H 2 C03 . Deoarece pH- ul normal
al sângelui arterial este 7,4, atunci acidoza este prezentă când pH-ul scade sub această valoare
iar alcaloza se manifestă atunci când pH-ul creşte peste 7,4. Limita inferioară a pH-ului
dincolo de care un individ nu poate supravieţui mai mult de câteva ore este de aproximativ
6,8, iar limita superioară este de aproximativ 8,0.
De obicei, valoarea pH-ului intracelular este uşor mai mică decât a pH-ului plasmatic,
deoarece metabolismul celulelor produce acid, în special H 2C03. Hipoxia tisulară şi fluxul
sangvin tisular inadecvat determină acumularea de acid, cu scăderea consecutivă a pH-ului
intracelular.Valoarea pH-ului urinar poate varia între 4,5 şi 8,0 în funcţie de statusul acido-
bazic al lichidului extracelular.
In organism, un lichid cu aciditate foarte înaltă este sucul gastric, a cărui aciditate este
conferită de HCl secretat de celulele oxintice (parietale) de la nivelul mucoasei gastrice,
concentraţia H+ în aceste celule este de aproximativ 4 milioane de ori mai mare decât
concentraţia sangvină a ionilor de hidrogen, iar pH-ul la nivelul acestor celule este de 0,8.
Mecanisme de apărare împotriva variaţiilor concentraţiei ionilor de hidrogen:
sistemele tampon, sistemul respirator şi rinichii
Există trei sisteme principale care reglează concentraţia H+ în lichidele organismului,
prevenind acidoza sau alcaloza:
(1) sistemele chimice cu rol de tampon acido-bazic, care se combină imediat cu acizii
sau cu bazele, prevenind astfel variaţiile excesive ale concentraţiei H +; (2) centrul respirator,
care reglează eliminarea de C0 2 (şi astfel de H2C03) din lichidul extracelular; şi (3) rinichii,
care pot excreta urină acidă sau alcalină. Atunci când concentraţia ionilor de hidrogen se
modifică, sistemele tampon reacţionează foarte rapid (într- o fracţiune de secundă) pentru a
minimaliza amplitudinea variaţiei. Aceste sisteme nu elimină şi nu adaugă H+ în lichidele
organismului, ci menţin ionii de hidrogen în stare legată până când este restabilit echilibrul.
Al doilea mecanism de protecţie, sistemul respirator, devine activ în câteva minute şi elimină
C02, reducând astfel concentraţia H 2 C03.
Aceste două mecanisme împiedică variaţiile importante ale concentraţiei H + până la
activarea celui deal treilea sistem de apărare, reprezentat de rinichi, care elimină din organism
surplusul de acizi sau de baze.

3.2.Tamponarea ionilor de hidrogen din lichidele organismului. Sistemul

tampon acid carbonic – bicarbonat. Sistemul tampon al fosfaţilor. Sistemul
tampon al proteinelor. Reglarea respiratorie a echilibrului acido-bazic.
Tamponarea ionilor de hidrogen din lichidele organismului
Un sistem tampon este reprezentat de o substanţă care poate lega reversibil H +. Forma
generală a reacţiei de tamponare este: Sistem tampon + H+ <=> H Sistem tampon. In acest
exemplu, ionii liberi de hidrogen se combină cu sistemul tampon şi formează un acid slab
(complexul H - sistem tampon), care poate rămâne ca atare sau poate disocia cu eliberarea H +
şi a substanţei tampon. Atunci când concentraţia H + creşte, reacţia este deplasată către dreapta,
astfel încât un număr crescut de ioni de hidrogen sunt legaţi de substanţa tampon, atât timp cât
aceasta este disponibilă. In mod contrar, atunci când concentraţia H + scade, reacţia este
deplasată către stânga, iar sistemul tampon eliberează ionii de hidrogen. Acţiunea sistemelor
tampon acido-bazice poate fi explicată prin analiza mecanismului de acţiune al celui mai
important sistem tampon (din punct de vedere cantitativ) prezent în lichidul extracelular -
sistemul tampon acid carbonic - bicarbonat.

Sistemul tampon acid carbonic - bicarbonat.Sistemul tampon acid carbonic - bicarbonat

este alcătuit dintr-o soluţie apoasă care conţine două componente: (1) un acid slab, H2C03 şi
(2) o sare a bicarbonatului, de exemplu NaHC0 3.
H2C03 se formează în organism în urma reacţiei dintre C0 2 şi H2 0.
Anhidraza carbonică :co2 + h2o ► h2 co3. In absenţa enzimei anhidrază carbonică, reacţia este
lentăşi se formează cantităţi foarte mici de H 2C03. Această enzimă este prezentă în cantităţi
mari la nivelul pereţilor alveolelor pulmonare, locul de eliminare din organism a C02;
anhidraza carbonică este prezentă şi în celulele epiteliale ale tubulilor renali, la nivelul cărora
C02 reacţionează cu H20 pentru a forma H2 C03.
Ionizarea H2 C03 se produce lent, cu formarea unor cantităţi mici de H + şi HC03.A doua
componentă a sistemului, sarea bicarbonatului, este reprezentată în lichidul extracelular de
bicarbonatul de sodiu (NaHC0 3). NaHC03 ionizează aproape complet, cu formarea de HC0 3 şi
Na+, conform reacţiei:

NaHC03 ^ ......... -> Na+ + HC03

 Considerând acţiunea întregului sistem, se obţine următoarea reacţie:
C02 + H2 0 H2 C03H+ + HC03 (+Na )
Datorită ionizării lente a H 2C03, concentraţia H este extrem de mică.Atunci când un acid
puternic precum HC1 este adăugat în soluţia care conţine sistemul tampon acid carbonic -
bicarbonat, cantitatea crescută de H + eliberată de acid (HC1 --> H+ + CI-) este tamponată de
HC03+.Prin urmare, se formează o cantitate crescută de H 2C03, ceea ce conduce la creşterea
producţiei de C02 şi H2 0. Ionii de hidrogen eliberaţi de acidul puternic (HC1) reacţionează cu
HC03 şi formează H2 C03, un acid foarte slab, care la rândul său disociază în C0 2 şi H2 0.
Excesul de C02 stimulează intens respiraţia, prin care este eliminat C0 2 din lichidul
extracelular.Atunci când o bază puternică, de exemplu hidroxidul de sodiu (NaOH), este
adăugată la soluţia care conţine sistemul tampon acid carbonic - bicarbonat, se produce reacţia
opusă. NaOH + H2 C03 -> NaHC03 + H20. In acest caz, OH din NaOH se combină cu H2C03,
CU formarea unei cantităţi suplimentare de HC0 3 . Astfel, baza slabă NaHC0 3 înlocuieşte baza
puternică NaOH. In acelaşi timp, concentraţia H2C03 scade (deoarece reacţionează cu NaOH),
astfel încât o cantitate crescută de C02 se combină cu H 20 pentru a reface H2C03.
C02 + H20 H2C03 (+NaOH) -» HCO3 + H+ (+ Na+)
Ca urmare, se produce scăderea nivelului sangvin al C0 2, ceea ce induce inhibiţia respiraţiei şi
în consecinţă scăderea ratei de eliminare a C0 2 prin expiraţie. Creşterea nivelului sangvin al
HC03" este compensată de creştereaexcretiei renale a acestei substante.
Dinamica din punct de vedere cantitativ a sistemului tampon acid carbonic -
bicarbonat
Toţi acizii, inclusiv H2 C03, sunt ionizaţi într-o oarecare măsură. Datorită echilibrului maselor,
concentraţiile H+ şi HC03 sunt proporţionale cu concentraţia H 2C03.Pentru orice acid,
concentraţia acidului relativ la concentraţia ionilor săi disociaţi reprezintă constanta de
disociere, K

K = (H+ x HCO3) / H2C03

Această ecuaţie indică faptul că într-o soluţie de H2C03, cantitatea de ioni liberi de hidrogen
(H+) este egală cu

H+ = K' x (H2 C03 / HCOf)

Concentraţia de H2C03 nedisociat nu poate fi măsurată în soluţie, deoarece acest acid disociază
rapid în C02 şi H20 sau în H+ şi HCO3. Cantitatea de C02 dizolvat în sânge este însă direct
proporţională cu cantitatea de H 2 C03 nedisociat. Ca urmare, ecuaţia poate fi rescrisă astfel

H+ = K x (C02 / HCO3)
Valoarea constantei de disociere (K) pentru ecuaţia 3 reprezintă numai 1/400 din
valoarea constantei de disociere (K prim) pentru ecuaţia 2, deoarece raportul între H2 C03 şi
C02este de 1:400.
In condiţii fiziologice, la temperatura corpului, valoarea acestui coeficient de
solubilitate este de 0,03 mmoli/mmHg. Această valoare semnifică faptul că în sânge cantitatea
de H2C03 creşte cu 0,03 milimoli la fiecare creştere a PC0 2 cu 1 mmHg. Ca urmare, ecuaţia 3
poate fi rescrisă astfel:H+ = K x (0,03 x PC02) / HCO3

Ecuaţia Henderson-Hasselbalch. Concentraţia H+ este exprimată în mod uzual ca unităti de

pH. Trebuie reamintit că pH-ul este definit ca -log H+.’
Constanta de disociere poate fi exprimată într-o manieră similară.

pK = - log K
Ca urmare, concentraţia H+ din ecuaţia 4 poate fi exprimată în unităţi de pH prin aplicarea
funcţiei logaritmice tuturor membrilor ecuaţiei respective, care conduce la:

- log H+ = - log pK - log [(0,03 x PC02) / HCO3

Astfel,

pH = pK - log [(0,03 x PC02) / HCO3]

Pentru a nu lucra cu valoarea negativă a logaritmului, în cazul ultimului termen se schimbă
semnul logaritmului şi se inversează numărătorul şi numitorul, prin utilizarea proprietăţilor
funcţiei logaritmice, astfel încât se obţine

pH = pK + log [HCO3 /(0,03 x PC02)]

în cazul sistemului tampon acid carbonic - bicarbonat, valoarea pK este de 6,1, iar ecuaţia 7
devine

pH = 6,1 + log [HCO3 /(0,03 x PC02)]

Analizând ecuaţia Henderson-Hasselbalch, se observă că pH-ul creşte atunci când
creşte concentraţia HCO3, cu apariţia alcalozei. In schimb, creşterea PCO: determină scăderea
pH-ului şi favorizează dezvoltarea acidozei.
Ecuaţia Henderson-Hasselbalch,oferă informaţii şi despre controlul fiziologic al
compoziţiei acido-bazice a acestui compartiment lichidian.Concentraţia bicarbonatului este
reglată în principal de către rinichi, în timp ce PC02 din lichidul extracelular este controlată de
ritmul respirator. Homeostazia acido-bazică se realizează prin acţiunea coordonată a sistemelor
pulmonar şi renal, iar tulburările acido-bazice apar atunci când funcţionarea unuia sau ambelor
mecanisme de control este afectată, cu modificarea consecutivă a concentraţiei extracelulare a
bicarbonatului sau a PC02.
Atunci când tulburările echilibrului acido-bazic sunt secundare unei modificări primare
a concentraţiei extracelulare a bicarbonatului, acestea sunt denumite tulburări acido-bazice
metabolice. Ca urmare, acidoza cauzată de scăderea primară a concentraţiei bicarbonatului este
denumită acidoză metabolică, în timp ce alcaloza secundară creşterii primare a concentraţiei
bicarbonatului este denumită alcaloză metabolică. Acidoza determinată de creşterea PC0 2 este
denumită acidoză respiratorie, în timp ce alcaloza secundară scăderii PC0 2 este denumită
alcaloză respiratorie.
Capacitatea sistemului tampon este determinată de cantitatea componentelor
sistemului şi de raportul concentraţiilor acestora. Atunci când fiecare dintre componente
(HC03 şi C02) reprezintă 50% din concentraţia totală a sistemului tampon, pH-ul sistemului
este egal cu pK. Eficacitatea sistemului tampon este maximă cind corespunde unor valori ale
pH-ului apropiate de pK-ul sistemului. Aceasta înseamnă că variaţia pH-ului consecutivă
adăugării la sistemul tampon a unei cantităţi oarecare de substanţă acidă sau bazică este
minimă atunci când valoarea pH-ului sistemului este apropiată de valoarea pK. Eficienţa
sistemului tampon rămâne rezonabilă la variaţii de 1 unitate de pH în jurul valorii pK, ceea ce
în cazul sistemului tampon acid carbonic - bicarbonat înseamnă un interval cuprins între 5,1 şi
7,1. Dincolo de aceste limite, capacitatea de tamponare scade rapid. Iar când întreaga cantitate
de C02 a fost transformată în HC0 3, sau când întreaga cantitate de HC0 3 a fost transformată în
C02, capacitatea de tamponare a sistemului devine nulă.
Concentraţia absolută a componentelor sistemului tampon reprezintă de asemenea un
factor important care influenţează capacitatea de tamponare a unui sistem tampon. Când
concentraţiile acestor componente sunt reduse, se produc variaţii considerabile ale pH-ului la
adăugarea în soluţie a unor cantităţi mici de substanţe acide sau bazice.
Sistemul tampon al fosfaţilor
Elementele principale ale sistemului tampon al fosfaţilor sunt H 2P04 şi HP04. Atunci
când un acid tare, precum HC1, este adăugat la un amestec format din aceste două substanţe,
ionii de hidrogen sunt acceptaţi de HP0 4, care este transformat astfel în H 2P04.

HC1 + Na2 HP04 NaH2P04 + NaCI

în urma acestei reacţii, acidul tare (HC1) este înlocuit cu un acid slab (NaH 2 P04), astfel încât
scăderea pH-ului este minimă.
Atunci când la sistemul tampon este adăugată o bază tare, precum NaOH, componenta
OH este tamponată de H2P04, cu formarea unor cantităţi suplimentare de HP04 şi H2 0.

NaOH + NaH2 P04 -> Na2 HP04 + H20

în acest caz, o bază tare (NaOH) este înlocuită cu o bază slabă (NaH 2 P04), astfel încât
creşterea pH-ului este minimă.
Valoarea pK asociat sistemului tampon al fosfaţilor este de 6,8, fiind apropiată de
valoarea normală a pH-ului, care este 7,4; aceasta permite sistemului să funcţioneze aproape
de capacitatea maximă de tamponare. Concentraţia extracelulară a sistemului fosfaţilor este de
aproximativ 8% din concentraţia sistemului tampon acid carbonic - bicarbonat.
Spre deosebire de rolul nesemnificativ pe care îl deţine în spaţiul extracelular, sistemul
tampon al fosfaţilor este deosebit de important la nivelul lichidului tubular renal, din două
motive: (1) la nivel tubular concentraţia fosfatului creşte foarte mult, astfel încât capacitatea de
tamponare a acestui sistem creşte corespunzător şi (2) pH-ul lichidului tubular este mult mai
mic decât pH-ul lichidului extracelular, astfel încât sistemul tampon al fosfaţilor funcţionează
în apropierea valorii pK (6,8).
Sistemul tampon al fosfaţilor deţine un rol important şi în lichidul intracelular deoarece
concentraţia ionilor fosfat la acest nivel este de câteva ori mai mare decât concentraţia din
lichidul extracelular. De asemenea, valoarea pH-ului lichidului intracelular este mai mică
decât cea a pH-ului lichidului extracelular, fiind astfel mai apropiată de valoarea pK a
sistemului tampon al fosfaţilor.
Proteinele reprezintă un sistem tampon intracelular important
Cu toate că pH-ul intracelular este uşor mai mic decât pH-ul lichidului extracelular,
variaţiile acestuia sunt aproximativ proporţionale cu variaţiile pH-ului extracelular. Există un
grad redus de difuziune prin membranele celulelor a H + şi HC03, însă aceşti ioni necesită
câteva ore pentru echilibrarea concentraţiilor între compartimentele intracelular şi extracelul ar,
cu excepţia eritrocitelor. In schimb C02 difuzează rapid prin toate membranele celulare.
Difuziunea elementelor sistemului tampon acid carbonic - bicarbonat induce variaţia pH-ului
lichidului intracelular atunci când pH-ul extracelular se modifică. Ca urmare, sistemele tampon
intracelulare contribuie la prevenirea variaţiilor pH-ului extracelular, însă este necesar un
interval de câteva ore până când eficienţa acestora devine maximă.
Hemoglobina (Hb) eritrocitară reprezintă o substanţă tampon importantă, datorită
următoarei reacţii:

H+ + Hb <=> HHb
Aproximativ 60-70% din totalitatea substanţelor chimice cu rol de tampon acido-bazic
este localizată în celule, iar aceste substanţe sunt reprezentate în cea mai mare parte de proteine.
Cu excepţia eritrocitelor, difuziunea lentă a H + şi HC03 prin membranele celulare întârzie cu
câteva ore dezvoltarea efectului maxim al proteinelor de corectare a tulburărilor acido-bazice.
Pe lângă concentraţiile intracelulare ridicate de proteine, un alt factor care contribuie la
capacitatea de tamponare a acestor substanţe este faptul că valorile pK ale multor proteine sunt
apropiate de 7,4.
Reglarea respiratorie a echilibrului acido-bazic
A doua linie de apărare împotriva tulburărilor acido-bazic este reprezentată de controlul
concentraţiei extracelulare C02 exercitat de către plămâni. Amplificarea ventilaţie conduce la
creşterea eliminării de C02 din lichide extracelular, efect urmat, prin acţiune de masă, de
scădere concentraţiei H +. In mod contrar, diminuarea ventilaţie determină creşterea
concentraţiei C02, urmată de creştere concentraţiei extracelulare a H +.
Eliminarea C0 2 la nivel pulmonar echilibreazi formarea C0 2 în urma desfăşurării
proceselor metabolice
în organism, C02 se formează continuu în urma desfăşurării proceselor metabolice. După
formare, CO2 difuzează din celule în lichidul interstiţial şi în sânge, transportat pe cale
circulatorie la plămâni, unde difuzeaza în alveole şi apoi este eliminat în atmosferă prin
procesul de ventilaţie pulmonară. In lichidul extracelular este dizolvată o cantitate de
aproximativ 1,2 mol/l, care corespunde unei presiuni a C0 2 (PC02) de 40 mmHg.
In cazul creşterii ratei metabolice de formare a C0 2, se produce de asemenea creşterea
PC02 din lichidul extracelular. In mod contrar, scăderea ratei de producţie a C0 2 determină
scăderea PC02. Dacă ventilaţia pulmonară creşte, C0 2 este eliminat la nivelul plămânilor, iar
PC02 în lichidul extracelular scade.
Creşterea ratei ventilaţiei alveolare determină scăderea concentraţiei extracelulare
a ionilor de hidrogen şi creşterea pH-ului
Dacă producţia metabolică de C0 2 rămâne constantă, singurul factor care influenţează PC0 2 în
lichidul extracelular este rata ventilaţiei alveolare. Cu cât aceasta este mai mare, cu atât PC0 2
este mai mică; în mod contrar, cu cât rata ventilaţiei alveolare este mai mică, cu atât PC0 2 este
mai mare. După cum s-a discutat anterior, atunci când concentraţia C02 creşte, se înregistrează
şi creşterea concentraţiilor H2C03 şi H+, astfel încât pH-ul lichidului extracelular scade.
în Figura 30-2 sunt prezentate variaţiile aproximative ale pH-ului sangvin determinate
de creşterea sau scăderea ratei ventilaţiei alveolare. Se observă că atunci când ventilaţia
alveolară creşte până la o valoare aproximativ dublă faţă de normal, pH-ul lichidului
extracelular creşte cu aproximativ 0,23. Dacă valoarea pH- ului este 7,4 atunci când ventilaţia
alveolară este normală, dublarea ratei ventilaţiei induce creşterea pH-ului până la valoarea de
aproximativ 7,63. în mod contrar, scăderea ratei ventilaţiei alveolare la un sfert faţă de normal
determină scăderea pH-ului cu 0,45. Aşadar, în acest caz valoarea aproximativă a pH-ului este
de 6,95. Deoarece rata ventilaţiei alveolare poate varia marcat, de la 0 până la valori de 15 ori
mai mari faţă de normal, este uşor de
înţeles cât de mult poate fi modificat pH-ul prin acţiunea sistemului respirator.
Creşterea concentraţiei ionilor de hidrogen stimulează ventilaţia alveolară
In timp ce rata ventilaţiei alveolare influenţează concentraţia H+ prin modificarea valorii PC02,
în organism se produce şi acţiunea reciprocă, prin care concentraţia H influenţează rata
ventilaţiei alveolare. Rata ventilaţiei alveolare creşte de patru-cinci ori ca răspuns la scăderea
pH-ului de la valoarea normală de 7,4 la valoarea de 7,0, care corespunde unei acidităţi
puternice. In mod contrar, atunci când valoarea pH-ului plasmatic creşte peste 7,4, se produce
diminuarea ratei ventilaţiei. Modificarea ratei ventilaţiei care corespunde unei unităţi de pH
este mult mai mare la valori reduse ale pH-ului (care corespund unei concentraţii ridicate a
H+), în comparaţie cu nivelurile crescute ale pH-ului. Aceasta se datorează faptului că pe
măsură ce rata ventilaţiei alveolare se reduce, secundar creşterii pH-ului (scăderii concentraţiei
H+), cantitatea de oxigen din sânge se reduce, iar presiunea parţială a oxigenului (P0 2) scade
corespunzător, ceea ce stimulează rata ventilaţiei. Compensarea respiratorie a unei creşteri a
pH-ului nu este nici pe departe atât de eficientă precum cea realizată ca răspuns la scăderea
marcată a pH-ului.
Concentraţia ionilor de hidrogen este controlată prin mecanism de feedback de
către sistemul respirator. Deoarece creşterea concentraţiei H stimulează respiraţia, iar
amplificarea ventilaţiei alveolare este urmată de scăderea concentraţiei H+, sistemul respirator
acţionează prin mecanism de feedback negativ asupra concentraţiei H +:

cresterea [H+] —> creste Ventilaţia alveolară —> scade PC02 —>creste [H+]
când concentraţia H+ creşte peste valoarea normală, sistemul respirator este stimulat, iar rata
ventilaţiei alveolare creşte. Aceasta induce scăderea PC0 2 în lichidul extracelular şi scăderea
concentraţiei H+ către valoarea normală. în mod contrar, când concentraţia H scade sub
nivelul normal, activitatea centrului respirator se reduce, rata ventilaţiei alveolare scade, iar
concentraţia H creşte spre valoarea normală.
Eficienţa controlului respirator al concentraţiei ionilor de hidrogen. Atunci când
modificarea pH-ului este cauzată de o tulburare produsă în afara sistemului respirator,
controlul respirator nu poate readuce concentraţia H+ complet la normal. Atunci când
concentraţia ionilor de hidrogen este crescută brusc prin introducerea unei substanţe acide în
lichidul extracelular, iar valoarea pH-ului scade de la 7,4 la 7,0, sistemul respirator poate
readuce pH- ul la o valoare cuprinsă între 7,2 şi 7,3. Acest efect se instalează într-un interval
de 3 până la 12 minute.
Capacitatea de tamponare a sistemului respirator. Reglarea respiratorie a echilibrului
acido-bazic reprezintă un mecanism tampon de tip fiziologic, deoarece se realizează rapid şi
previne variaţiile marcate ale concentraţiei H + până în momentul în care sistemul renal, cu
acţiune mai lentă, reuşeşte să restabilească echilibrul. Capacitatea generală de tamponare a
sistemului respirator este de 1-2 ori mai mare decât capacitatea combinată a tuturor sistemelor
tampon chimice din spaţiul extracelular.
\

3.3.Controlul renal al echilibrului acido-bazic. Secreţia ionilor de hidrogen şi

reabsorbţia ionilor bicarbonat la nivelul tubulilor renali.Combinarea în
lumenul tubular a surplusului de ioni de hidrogen cu ioni fosfati si cu
amoniac. Reglarea secreţiei tubulare renale a ionilor de hidrogen. Corecţia
renală a acidozei si alcalozei.

Controlul renal al echilibrului acido-bazic

Rinichii controlează echilibrul acido-bazic prin excreţia unei urine acide sau bazice
Mecanismul general prin care rinichii excretă urină acidă sau bazică este următorul: în tubulii
renali sunt filtrate în mod continuu cantităţi mari de HC0 3, care dacă ar fi excretate în urină ar
determina scăderea alcalinităţii sangvine. De asemenea, în lumenul tubular sunt secretate de
către celulele epiteliale tubulare cantităţi mari de H, ceea ce înseamnă scăderea acidităţii
sangvine. Dacă secreţia de H + depăşeşte filtrarea HCC03', se înregistrează o pierdere netă de
acid din lichidul extracelular. In schimb, dacă este filtrată o cantitate de HC0 3 mai mare decât
cantitatea secretată de H+, se produce pierderea netă de echivalenţi bazici.
Organismul produce zilnic aproximativ 80 miliechivalenţi de acizi nonvolatili, în
principal prin catabolismul proteinelor. Aceşti acizi sunt denumiţi non-volatili deoarece nu
reprezintă H2C03 şi în consecinţă nu pot fi excretaţi la nivel pulmonar. Mecanismul principal
de eliminare a acestor acizi din organism este reprezentat de excreţia renală. Rinichii trebuie să
prevină şi pierderile urinare de bicarbonat, această sarcină fiind mai importantă decât excreţia
acizilor non-volatili. Rinichii filtrează zilnic o cantitate de aproximativ 4320 miliechivalenţi de
bicarbonat (180 l/zi x 24 mEq/1); în condiţii normale, această cantitate este reabsorbită
aproape în întregime din tubulii renali, astfel încât principalul sistem tampon din lichidul
extracelular este conservat.
 Atât reabsorbţia de bicarbonat cât şi excreţia de H + se realizează prin secreţia tubulară
de H+. Deoarece înainte de a fi absorbită, o moleculă de HC0 3" trebuie să reacţioneze cu H +
pentru a forma H2 C03, în fiecare zi trebuie secretaţi 4320 miliechivalenţi de H + numai pentru
reabsorbţia bicarbonatului filtrat. Trebuie de asemenea secretată o cantitate suplimentară de 80
miliechivalenţi de H+, care reprezintă eliminarea acizilor non-volatili produşi zilnic,
ajungându-se aşadar la secreţia tubulară zilnică a unei cantităţi totale de 4400 miliechivalenţi
de H+.Atunci când concentraţia extracelulară a H + este redusă (alcaloză), rinichii nu pot
reabsorbi întreaga cantitate de bicarbonat filtrată, astfel încât se produce creşterea excreţiei de
bicarbonat. Eliminarea HC03 determină creşterea concentraţiei extracelulare a H + către
valoarea normală.Când există acidoză, nu se produce excreţia urinară de bicarbonat, ci
reabsorbţia întregii cantităţi de bicarbonat filtrate şi sinteza unor cantităţi suplimentare de
bicarbonat care ajung în lichidul extracelular. Aceste procese determină scăderea spre normal a
concentraţiei extracelulare a H +.
Rinichii reglează concentraţia extracelulară a H+ prin trei mecanisme principale: (1)
secreţia de H+, (2) reabsorbţia HC03 filtrat şi (3) producţia unor cantităţi suplimentare de HC03.
Secreţia ionilor de hidrogen şi reabsorbţia ionilor bicarbonat la nivelul tubulilor
renali
Secreţia ionilor de hidrogen şi reabsorbţia bicarbonatului se realizează la nivelul tuturor
segmentelor tubulare, cu excepţia segmentelor subţiri ale braţelor descendente şi ascendente
ale anselor Henle. Pentru fiecare ion bicarbonat reabsorbit este necesară secreţia unui ion de
hidrogen (H+).
Aproximativ 80-90% din reabsorbţia bicarbonatului (şi din secreţia H +) se realizează la
nivelul tubulului proximal, astfel încât în tubulii distali şi ductele colectoare ajunge numai o
cantitate redusă de bicarbonat. Reabsorbţia bicarbonatului se realizează în proporţie de 10% la
nivelul segmentului gros al braţului ascendent al ansei Henle, iar restul reabsorbţiei are loc în
tubului distal şi în ductul colector.
Ionii de hidrogen sunt secretaţi prin transport activ secundar în porţiunile iniţiale
ale segmentelor tubulare.Celulele epiteliale ale tubulului proximal, ale segmentului gros al
braţului ascendent al ansei Henle şi ale primei părţi a tubulului distal secretă H + în lichidul
tubular prin mecanismul de contra-transport sodiu-hidrogen.Secreţia activă secundară a H este
cuplată cu transportul intracelular de Na + la nivelul membranei luminale prin intermediul
proteinei de schimb sodiu-hidrogen, iar energia necesară secreţiei de H + împotriva unui
gradient de concentraţie este obţinută din gradientul de Na + care determină deplasarea
intracelulară a acestuia. Gradientul de sodiu este stabilit prin acţiunea pompei sodiu-potasiu
adenozin-trifosfataza (ATP-aza), localizată la nivelul membranei bazo-laterale. Peste 90% din
bicarbonat este reabsorbit în acest fel, fiind necesară secreţia tubulară zilnică a unei cantităţi
de aproximativ 3900 miliechivalenţi de H +.
Procesul de secreţie este iniţiat atunci când C0 2 difuzează în celulele tubulare sau când este
generat la acest nivel prin metabolism celular. Sub influenţa enzimei anhidraza carbonică, C02
se combină cu H20 şi formează H2 C03, care disociază în HC03' şi H+. Ionii de hidrogen sunt
secretaţi din celulă în lumenul tubular prin mecanismul de contra- transport sodiu-hidrogen.
HC03 generat în celulă (prin disocierea H + de H2C03) difuzează apoi în sensul gradientului de
concentraţie prin membrana bazo-laterală, ajungând în lichidul interstiţial renal şi apoi în
capilarele peritubulare. Rezultatul net constă în faptul că pentru fiecare H + secretat în lumenul
tubular, o moleculă de HC0 3‘ pătrunde în circulaţia sangvină.
Ionii bicarbonat din filtratul tubular sunt reabsorbiţi prin interacţiunea lor la
nivel tubular cu ionii de hidrogen
Membranele luminale ale celulelor tubulare renale nu sunt permeabile pentru ionii bicarbonat;
ca urmare, ionii HC0 3 din filtratul glomerular nu pot fi reabsorbiţi în mod direct. In schimb,
aceştia sunt reabsorbiţi printr-un proces special în cadrul căruia HCO3 se combină iniţial cu
H+ pentru a forma H2 C03, care în final disociază cu generarea C0 2 şi H2 0.
Procesul de reabsorbţie a HCO3 este iniţiat de o reacţie care se desfăşoară în lumenul
tubular, între HCO3 filtrat şi H+ secretat de celulele tubulare. H 2C03 format disociază apoi în
CO2 şi H2 0. C02 poate difuza uşor prin membrana tubulară; de aceea, acesta difuzează
instantaneu în celulele tubulare, în interiorul cărora se recombină cu H 20 sub influenţa
anhidrazei carbonice, cu generarea unei molecule noi de H 2C03. Aceasta disociază cu formarea
de HCO3 şi H+; HCO3 difuzează apoi în lichidul interstiţial prin membrana bazo-laterală şi în
final ajunge în capilarele peritubulare. Transportul HCO3 prin membrana bazo- laterală este
facilitat de două mecanisme: (1) cotransportul Na+-HCO3 şi (2) schimbul Cl –HCO3.
De fiecare dată când în celulele epiteliale tubulare este generat un ion de hidrogen (H+),
se formează şi un ion bicarbonat HCO3, care în final ajunge înapoi în circulaţia sangvină.
Secreţia activă primară a ionilor de hidrogen realizată la nivelul celulelor
intercalate localizate în ultima porţiune a tubulilor distali şi în tubulii colectori
Epiteliul tubular secretă H + prin transport primar activ începând cu ultima porţiune a tubulilor
distali şi continuând în restul sistemului tubular. Mecanismul secreţiei H + se realizează la
nivelul membranei luminale a celulelor tubulare, ionii de H+ fiind transportaţi în mod direct
de o proteină specifică, o ATP-ază transportoare de hidrogen. Energia necesară pentru
pomparea H+ este obţinută din scindarea ATP cu formarea de adenozin difosfat.
Secreţia activă primară a H + se realizează la nivelul unui tip special de celule, denumite
celule intercalate, prezente în ultima porţiune a tubulilor distali şi în tubulii colectori. Secreţia
ionilor de hidrogen de către aceste celule se realizează în două etape: (1) C0 2-ul dizolvat din
spaţiul intracelular se combină cu H 20 şi formează H2C03 şi (2) H2C03 disociază apoi în
HCO3, care este reabsorbit în circulaţie, şi H +, care este secretat în lumenul tubular de către
hidrogen ATP-ază..
Cu toate că secreţia de H+ realizată la nivelul ultimei părţi a tubulilor distali şi al
tubulilor colectori reprezintă numai aproximativ 5% din cantitatea totală secretată de H, acest
mecanism este important pentru acidifierea maximală a urinei.
Combinarea în lumenul tubular a surplusului de ioni de hidrogen cu ioni
fosfat şi cu amoniac - un mecanism pentru generarea unor cantităţi
suplimentare de ioni bicarbonat
Atunci când secreţia de H + depăşeşte cantitatea de bicarbonat filtrată în lichidul tubular,
numai o mică parte din surplusul de H + poate fi excretată sub forma ionilor de hidrogen.
Această limitare este determinată de faptul că valoarea minimă a pH-ului urinar este de
aproximativ 4,5, iar aceasta corespunde unei concentraţii a H+ de 0,03 mEq/1. Dacă toţi ionii
de hidrogen ar rămâne liberi în soluţie, pentru excreţia unei cantităţi de 80 miliechivalenţi
acizi non-volatili generate zilnic în organism, ar fi necesară excreţia unui volum urinar de
aproximativ 2667 litri.
Excreţia urinară a unor cantităţi mari de H + (uneori până la 500 mEq/zi) se realizează
în principal prin combinarea H + cu substanţe tampon prezente în lichidul tubular. Cele mai
importante sunt ionii fosfat şi amoniacul.
Atunci când în urină există exces de ioni de hidrogen ,aceştia se combină cu
substanţe tampon diferite de HC0 3', ceea ce generează o cantitate suplimentară de HC0 3 care
este transportată în circulaţia sangvină,când în lichidul extracelular există surplus de H, la
nivelul rinichilor nu are loc doar reabsorbţia întregii cantităţi filtrate de HC0 3, ci şi generarea
unor cantităţi suplimentare de HC0 3", ceea ce contribuie la refacerea rezervelor de
bicarbonat ale lichidului extracelular.
Sistemul tampon al fosfaţilor leagă surplusul de ioni de hidrogen din urină şi
generează cantităţi suplimentare de ioni bicarbonat
Concentraţia ambelor substanţe în lichidul tubular este ridicată din cauza reabsorbţiei relativ
reduse a acestora dar şi din cauza reabsorbţiei tubulare a apei.
 Un alt factor care determină importanţa sistemului tampon al fosfaţilor în lichidul
tubular este reprezentat de faptul că valoarea pK a acestui sistem este de aproximativ 6,8.
Când întreaga cantitate de HC03' a fost reabsorbită, surplusul de hidrogen se combină cu
HP042" şi cu alte substanţe tampon. După combinarea H + cu HP042' şi formarea de H2 P04'’
aceste molecule pot fi secretate sub formă de sare de sodiu (NaH 2P04), transportând şi ionii
de hidrogen în exces.
Fiecare dată când un ion de hidrogen (H+) secretat în lumenul tubular se combină cu o
altă substanţă tampon decât HC03, efectul net este reprezentat de adăugarea unei noi molecule
de bicarbonat în circulaţia sangvină. Acest efect ilustrează unul dintre mecanismele prin care
rinichii acţionează pentru a reface depozitele extracelulare de bicarbonat.
O mare parte din ionii fosfat filtraţi sunt reabsorbiţi şi numai o cantitate de 30-40
mEq/zi rămâne disponibilă pentru tamponarea H +. Ca urmare, în stările de acidoză, o mare
parte a surplusului tubular de H +este tamponat de amoniac.
Excreţia surplusului de ioni de hidrogen şi generarea unor cantităţi suplimentare de
bicarbonat de către sistemul tampon al amoniacului
Un alt sistem tampon din lichidul tubular, care este chiar mai important din punct de vedere
cantitativ decât sistemul tampon al fosfaţilor, este alcătuit din amoniac (NH 3) şi ionul amoniu
(NH4+). Ionul amoniu este sintetizat din glutamină. Glutamina ajunge la nivelul celulelor
epiteliale ale tubulilor proximali, ale segmentului gros al braţului ascendent al ansei Henle şi
ale tubulilor distali .Odată pătrunsă în celule, fiecare moleculă de glutamină este metabolizată
prin parcurgerea unei serii de reacţii în urma cărora rezultă două molecule de NH 4+ şi două
molecule de HC03". NH4+ este secretat în lumenul tubular printr-un mecanism de contra-
transport, la schimb cu ionii de sodiu, care sunt reabsorbiţi. HC0 3 este transportat în lichidul
interstiţial prin membrana bazo-laterală, împreună cu ionii de sodiu, iar apoi este preluat de
capilarele peritubulare. In rezultat,pentru fiecare moleculă de glutamină metabolizată în tubulii
proximali, două molecule de NH 4+ sunt secretate în urină şi două molecule de HC0 3 sunt
reabsorbite în circulaţia sangvină. Acestea din urmă reprezintă molecule noi de bicarbonat.
La nivelul tubulilor colectori, secreţia de NH 4+ în lichidul tubular se produce printr-un
mecanism diferit. Ionii de hidrogen sunt secretaţi în lumenul tubular, unde se combină cu NH 3
pentru a forma NH4+, care ulterior este excretat. Ductele colectoare sunt permeabile pentru
NH3, care difuzează astfel cu uşurinţă în lumenul tubular. Membrana luminală din aceste seg-
mente tubulare este însă mult mai puţin permeabilă pentru NH 4+; ca urmare, după ce H +
reacţionează cu NH3 şi formează NH4+, ionii amoniu sunt reţinuţi în lumenul tubular şi
eliminaţi în urină.

Acidoza cronică determină creşterea excreţiei a NH4+. Sistemul amonica-ion de amoniu

se află sub control fiziologic Creşterea concentraţiei extracelulare a H + stimulează
metabolismul renal al glutaminei şi în consecinţă determină creşterea ratei de sinteză a NH 4+ şi
a moleculelor noi de HC03', care contribuie la tamponarea H +; scădere,, concentraţiei H + are
efect opus.
In acidoza cronică, rata excreţiei de NH4+ poate creşte până la 500 mEq/zi. Ca urmare,
în acidoza cronică, mecanisme dominant de eliminare din organism a echivalenţilor aciz este
reprezentat de excreţia de NH3. Acesta este şi cel mai important mecanism de formare a unor
molecule noi de bicarbonat atunci când există acidoză cronică.
Reglarea secreţiei tubulare renale a ionilor de hidrogen
Secreţia tubulară de H + este necesară atât pentru reabsorbţia de HCO3, cât şi pentru generarea
unor molecule noi de HCO3, proces asociat cu creşterea acidităţii titrabile. Ca urmare, rata
secreţiei H+ trebuie reglată foarte exact pentru ca rinichii să-şi poată îndeplini funcţiile de
menţinere a homeostaziei acido-bazice.
In alcaloză, secreţia tubulară de H + trebuie redusă până la un nivel care este prea mic
pentru realizarea reabsorbţiei complete a HCOf3, pentru a permite rinichilor creşterea
excreţiei de bicarbonat. In această situaţie, aciditatea titrabilă şi excreţia de amoniac sunt nule,
deoarece nu există exces de H + care să se combine cu alte substanţe tampon în afară de
bicarbonat. In acidoză, secreţia tubulară de H+ trebuie să crească suficient de mult pentru
asigurarea reabsorbţiei integrale a bicarbonatului filtrat, precum şi pentru excreţia unor can -
tităţi crescute de NH4+ şi de aciditate titrabilă, astfel încât în lichidul extracelular să fie
adăugată o cantitate mare de molecule noi de HCO3. Stimulii cei mai importanţi cu rol în
creşterea secreţiei tubulare de H+ în acidoză sunt (1) creşterea PC02 în lichidul extracelular şi (2)
creşterea concentraţiei extracelulare a H+ (scăderea pH-ului).
Celulele tubulare răspund în mod direct la creşterea PC0 2 în sânge, care se produce în
acidoza respiratorie şi care determină creşterea ratei de secreţie tubulară a H+ după cum
urmează: creşterea PC02 în sânge determină creşterea PC02 în celulele tubulare, conducând la
intensificarea formării de H + la acest nivel, cu stimularea secreţiei tubulare de ioni de
hidrogen. Cel de-al doilea factor care stimulează secreţia de H + este reprezentat de creşterea
concentraţiei extracelulare a H + (scăderea pH- ului).
In anumite condiţii fiziopatologice, un factor special care induce creşterea secreţiei de
H este reprezentat de hipersecreţia de aldosteron. Aldosteronul stimulează secreţia de la
+

nivelul celulelor intercalate din ductele colectoare,hipersecreţia de aldosteron, întâlnită de

exemplu în sindromul Conn, induce secreţia excesivă de H + în lichidul tubular, si vconduce la
creşterea cantităţii suplimentare de bicarbonat care este adăugată în circulaţia sangvină. Acest
efect determină apariţia alcalozei la pacienţii cu hipersecreţie de aldosteron.
Celulele tubulare reacţionează si la scăderea concentraţiei H+ (alcaloză) prin
diminuarea secreţiei de H +. Reducerea secreţiei H+ se produce secundar scăderii PC02
extracelulare, aşa cum este cazul în alcaloza respiratorie, sau secundar scăderii concentraţiei
propriu-zise a H+, situaţie întâlnită în alcaloza respiratorie dar şi în alcaloza metabolică.
Secretia de H+ este cuplată cu reabsorbţia de Na+ datorită pompei Na+- H+ localizată în
tubulii proximali şi în segmentul gros al braţului ascendent al ansei Henle. Ca urmare, factorii
care stimulează reabsorbţia Na +, precum scăderea volumului lichidului extracelular, pot de
asemenea induce creşterea secundară a secreţiei de H +.
Scăderea volumului lichidului extracelular stimulează prin multiple mecanisme
reabsorbţia tubulară a sodiului, precum şi creşterea secreţiei de H + şi a reabsorbţiei de HC03‘;
aceste mecanisme includ (1) creşterea nivelului angiotensinei II, şi (2) creşterea nivelului de
aldosteron, care stimulează secreţia H + la nivelul celulelor intercalate din segmentele corticale
ale tubulilor colectori.
Variaţiile concentraţiei plasmatice a ionilor de potasiu pot de asemenea influenţa
secreţia de H+ la nivelul tubulilor proximali, care este stimulată de hipopotasemie şi inhibată
de hiperpotasemie. Scăderea concentraţiei plasmatice a potasiului determină creşterea
concentraţiei H+ în celulele tubulare renale. Acest efect stimulează secreţia de H + şi
reabsorbţia de HC03‘, conducând la apariţia alcalozei. Hiperpotasemia induce scăderea
secreţiei H+ şi a reabsorbţiei HC0 3' şi astfel determină dezvoltarea acidozei.
Corecţia renală a acidozei - creşterea excreţiei ionilor de hidrogen şi adăugarea
în lichidul extracelular a unor cantităţi suplimentare de ioni bicarbonat
Acidoza apare atunci când raportul între HC03' şi C02 în lichidul extracelular scade,
astfel încât se produce scăderea pH-ului. Dacă valoarea acestui raport scade din cauza
reducerii nivelului de HC0 3' , acidoza este denumită acidoză metabolică. Dacă pH-ul
scade din cauza creşterii PC02, acidoza este denumită acidoză respiratorie.
Acidoza determină scăderea raportului HC0 3 /H în lichidul tubular renal
Atât acidoza respiratorie cât şi acidoza metabolică determină scăderea raportului între HC0 3'
şi H+ în lichidul tubular renal. In acidoză, rinichii reabsorb integral bicarbonatul filtrat şi
sintetizează molecule noi de HC03' prin formarea de NH4 şi prin creşterea acidităţii titrabile.
 In acidoza metabolică, surplusul de H+ relativ la HCO3 din lichidul tubular este
determinat în principal de scăderea filtrării glomerulare a HC03~. Diminuarea ratei de filtrare a
bicarbonatului este cauzată în principal de scăderea concentraţiei extracelulare a HC0 3.
In acidoza respiratorie, surplusul deH+ din lichidul tubular este cauzat în principl de
creşterea PCO în lichidul extracelular, care stimulează secreţia de H +. După cum s-a
discutat anterior, în acidoza cronică, indiferent dacă aceasta este respiratorie sau metabolică,
există o creştere a producţiei renale de NH 4 care contribuie la excreţia de H + şi la adăugarea în
lichidul extracelular a unor molecule noi de HC0 3.

Corecţia renală a alcalozei - scăderea secreţiei ionilor de hidrogen şi creşterea

excreţiei ionilor bicarbonat la nivelul tubulilor renali
Răspunsurile compensatorii înregistrate în stările de alcaloză sunt practic opuse celor
înregistrate în stările de acidoză. în alcaloză, raportul între concentraţiile extracelulare ale
HCO3" şi C02 este crescut, determinând creşterea pH-ului (scăderea concentraţiei H+), după
cum reiese din ecuaţia Henderson-Hasselbalch.
Alcaloza determină creşterea raportului HC0 3 ' H~ în lichidul tubular renal
Indiferent dacă alcaloza este determinată de o cauză metabolică sau respiratorie, în lichidul
tubular renal se înregistrează creşterea raportului HC03/ H+. Efectul net este reprezentat de un
surplus de HC03‘, care nu poate fi reabsorbit din tubuli şi este excretat în urină. In alcaloză,
HC03' este îndepărtat din lichidul extracelular prin excreţie renală, efectul fiind identic cu
adăugarea de H în lichidul extracelular. Acest efect contribuie la revenirea concentraţiei H + şi
a pH-ului către valorile normale.
In alcaloza respiratorie se înregistrează creşterea pH-ului lichidului extracelular şi
scăderea concentraţiei H +. Cauza alcalozei este reprezentată de scăderea nivelului plasmatic al
PC02, determinată de hiperventilaţie. Scăderea PC02 conduce apoi la diminuarea ratei de
secreţie a H+ la nivelul tubulilor renali. Reducerea secreţiei de H + determină micşorarea
cantităţii de H+ din lichidul tubular. Ca urmare, nu există suficienţi ioni de hidrogen care să
reacţioneze cu ionii bicarbonat filtraţi iar moleculele de HCO3" care nu reacţionează cu H+ nu
sunt reabsorbite, fiind excretate în urină. Aceasta conduce la scăderea nivelului plasmatic al
HC03 şi la corectarea alcalozei. Prin urmare, în alcaloza respiratorie, răspunsul compensator la
scăderea primară a PC02 este reprezentat de reducerea concentraţiei plasmatice a HCO3,
determinată de creşterea excreţiei renale de bicarbonat.
In alcaloza metabolică, se înregistrează de asemenea creşterea pH-ului plasmatic şi
scăderea concentraţiei H +. Cauza alcalozei metabolice este reprezentată însă de creşterea
concentraţiei extracelulare a HCO3. Aceasta este compensată parţial de reducerea ratei
respiratorii, cu creşterea consecutivă a PC0 2 şi revenirea pH-ului extracelular către valoarea
normală. în plus, creşterea concentraţiei extracelulare a HC03' conduce îa intensificarea filtrării
glomerulare a ionilor bicarbonat, urmată de creşterea cantităţii de HC0 3' faţă de cantitatea de
H+ secretată în lichidul tubular. Surplusul de HC0 3 din lichidul tubular nu poate fi reabsorbit
deoarece nu există suficienţi ioni de hidrogen şi în consecinţă este eliminat în urină. In
alcaloza metabolică, reacţiile compensatorii principale sunt reprezentate de diminuarea
ventilaţiei (care induce creşterea PC02) şi de creşterea excreţiei renale de HC03 , care contribuie
la compensarea creşterii iniţiale a concentraţiei extracelulare a HCO3.
3.4.Dereglari primare a EAB. Raspunsuri de compensare. Cauzele clinice ale
tulburărilor acido-bazice. Tratamentul.
Acidoza respiratorie este cauzată de diminuarea ventilaţiei şi de creşterea PC0 2
Orice factor ce scade rata ventilaţiei pulmonare induce de asemenea creşterea PC0 2 în lichidul
extracelular. Acest efect conduce la creşterea concentraţiei H 2 C03 şi H+, cu dezvoltarea
acidozei-acidoză respiratorie.
Cauzele acidozei respiratorii sunt reprezentate de afecţiuni care produc leziuni ale
centrilor respiratori sau scăderea capacităţii plămânilor de a elimina C0 2. De exemplu, lezarea
centrului respirator,de asemenea, obstrucţia căilor respiratorii, pneumonia, emfizemul, sau
scăderea suprafeţei pulmonare de hematoză, orice factor care interferă cu schimbul gazos
între sânge şi aerul alveolar..
In acidoza respiratorie, mecanismele compensatorii disponibile sunt reprezentate de (1)
substanţele tampon din lichidele organismului şi (2) rinichi (care însă necesită câteva zile
pentru a compensa dereglarea).
Alcaloza respiratorie este cauzată de hiperventilaţie şi de scăderea PC0 2
Alcaloza respiratorie este cauzată de hiperventilaţia pulmonară.Ocazional starea de nevroză
poate cauza hiperventilaţie intensă, urmată de instalarea alcalozei.
Un tip fiziologic de alcaloză respiratorie apare la altitudini înalte. Conţinutul redus în
oxigen al aerului stimulează respiraţia, cu eliminarea în exces a C0 2 şi dezvoltarea alcalozei
respiratorii uşoare.
Acidoza metabolică este cauzată de scăderea concentraţiei extracelulare a
bicarbonatului. Termenul acidoză metabolică se referă la toate celelalte tipuri de acidoză în
afara celei cauzate de excesul de C0 2. Există câteva cauze generale ale acidozei metabolice: (1)
incapacitatea rinichilor de a excreta în mod normal acizii generaţi în organism, (2) formarea
unei cantităţi excesive de acizi în urma desfăşurării proceselor metabolice, (3) aportul de
echivalenţi acizi prin ingestie sau perfuzie şi (4) pierderea excesivă de echivalenţi.
Acidoza tubulară renală. Acest tip de acidoză este cauzat de un defect al secreţiei renale de
H+ şi/sau al reabsorbţiei renale de HC0 3.Aceste tulburări sunt în general de două tipuri: (1)
afectarea reabsorbţiei tubulare renale de HCO3, cu pierderea urinară de bicarbonat, sau (2)
incapacitatea mecanismului tubular renal de secreţie a H + de a acidifia urina, cu excreţia de
urină alcalină. In aceste cazuri, sunt excretate cantităţi inadecvate de aciditate titrabilă şi NH4+,
Unele dintre cauzele acidozei tubulare renale includ insuficienţa renală cronică, secreţia
insuficientă de aldosteron (boala Addison) şi numeroase afecţiuni ereditare şi dobândite care
se asociază cu afectarea funcţiilor tubulare renale, de exemplu sindromul Fanconi.
Diareea. Diareea severă reprezintă cea mai frecventă cauză a acidozei metabolice. Cauza
acidozei în acest caz este reprezentată de pierderea unor cantităţi mari de bicarbonat de sodiu
prin materiile fecale. în mod normal, secreţiile gastrointestinale sunt bogate în bicarbonat, iar
diareea conduce la pierderea HCO3 din organism.
Eliminarea prin vomă a conţinutului intestinal.Vărsătura cu conţinut exclusiv gastric are
ca rezultat pierderea de echivalenţi acizi şi implicit tendinţa spre alcaloză, deoarece aciditatea
secreţiei gastrice este înaltă, însă vărsătura cu conţinut intestinal (situaţie întâlnită rareori)
determină pierderea de bicarbonat şi instalarea acidozei metabolice, efectul fiind similar cu cel
determinat de diaree.
Diabetul zaharat. Când secreţia de insulină este insuficientă, glucoza nu mai este utilizată în
mod corespunzător în procesele metabolice. In schimb, sunt catabolizate anumite tipuri de
lipide, cu generarea de acid acetoacetic, care este metabolizat de către ţesuturi în locul
glucozei pentru generarea de energie. La persoanele cu diabet zaharat grav, nivelul plasmatic
al acidului acetoacetic creşte foarte mult, ceea ce determină apariţia acidozei metabolice grave.
Pentru a compensa acidoza rinichii excretă în urină cantităţi mari de echivalenţi acizi,
ajungându-se uneori până la 500 mmol/zi.
Ingestia de substanţe acide. Prin aportul alimentar obişnuit sunt ingerate cantităţi crescute
de substanţe acide.Insă, consecutiv ingestiei unor substanţe toxice acide se dezvoltă acidoză
metabolică severă. Unele dintre aceste substanţe includ acidul acetilsalicilic (aspirina) şi
alcoolul metilic (care prin metabolizare este transformat în acid formic).
Insuficienţa renală cronică. Atunci când funcţiile rinichilor sunt sever afectate, se produce
acumularea de anioni şi acizi slabi, care nu sunt excretaţi pe cale renală în mod corespunzător.
In plus, diminuarea ratei de filtrare glomerulară conduce la scăderea excreţiei de fosfaţi şi
NH4+, cu scăderea consecutivă a cantităţii suplimentare de bicarbonat care este adăugată în
lichidele organismului. Aşadar, insuficienţa renală cronică se poate asocia cu acidoza
metabolică severă.
Alcaloza metabolică este cauzată de creşterea concentraţiei extracelulare a
bicarbonatului.Alcaloza metabolică se dezvoltă atunci când se produce retenţia excesivă de
HCO3 sau când există pierderi masive de H + din organism. Alcaloza metabolică nu este atât de
frecventă precum acidoza metabolică;
Administrarea de agenţi diuretici (cu excepţia inhibitorilor anhidrazei carbonice).
Toţi agenţii diuretici induc creşterea fluxului lichidian tubular renal, inclusiv la nivelul
tubulilor distali şi colectori. Aceasta conduce la creşterea reabsorbţiei Na + la nivelul acestor
segmente tubulare. Deoarece reabsorbţia sodiului la acest nivel este cuplată cu secreţia de H +,
amplificarea reabsorbţiei sodiului conduce de asemenea la creşterea secreţiei de H + şi astfel la
creşterea reabsorbţiei de bicarbonat.
Excesul de aldosteron. Aldosteronul induce reabsorbţia marcată a Na + la nivelul tubulilor
distali şi colectori, iar totodată stimulează secreţia de H + la nivelul celulelor intercalate ale
tubulilor colectori. Amplificarea secreţiei de H + conduce la creşterea excreţiei renale de
echivalenţi acizi şi în consecinţă la alcaloză metabolică.
Eliminarea prin vomă a conţinutului gastric. Când prin vomă este eliminat numai
conţinut gastric, fără conţinut intestinal, se produce pierderea de HC1 secretat de mucoasa
gastrică.
Ingestia de medicamente alcaline. O cauză frecventă a alcalozei metabolice este
reprezentată de ingestia de medicamente alcaline, precum bicarbonatul de sodiu, care este
utilizat pentru tratamentul gastritei sau al ulcerului peptic.
Tratamentul acidozei sau alcalozei
Cea mai bună conduită terapeutică în acidoză sau alcaloză este reprezentată de corectarea
tulburării care a iniţial dezechilibrul. Aceasta este frecvent dificil de realizat, în special în
cazul afecţiunilor cronice asociate cu diminuarea funcţiei pulmonare sau cu insuficienţă renală
cronică. In aceste circumstanţe pot fi utilizaţi diferiţi agenţi terapeutici cu rolul de a neutraliza
excesul de echivalenţi acizi sau bazici din lichidul extracelular.
Pentru neutralizarea excesului de acid pot fi ingerate cantităţi crescute de bicarbonat de
sodiu. Acesta este absorbit din tractul gastrointestinal în torentul circulator, cu creşterea
componentei bicarbonat a sistemului tampon acid carbonic-bicarbonat, astfel încât pH-ul
creşte către valoarea normală. De asemenea, bicarbonatul de sodiu poate fi introdus în
organism prin perfuzie intravenoasă, însă deoarece acest tratament are efecte fiziologice
potenţial periculoase, sunt utilizate alte substanţe, precum lactatul de sodiu şi gluconatul de
sodiu.
Pentru tratamentul alcalozei se poate administra pe cale orală clorură de amoniu.
Atunci când clorură de amoniu este absorbită în circulaţia sangvină, componenta amoniac este
transformată la nivel hepatic în uree. In urma acestei reacţii este eliberat HC1, care
reacţionează imediat cu substanţele tampon din organism şi modifică concentraţia H+ în
direcţia creşterii acidităţii. Uneori se administrează clorură de amoniu în perfuzie
intravenoasă, însă NH4+ este foarte toxic, motiv pentru care această procedură poate fi
periculoasă. O altă substanţă utilizată ocazional este lisina monohidroclorică.
3.5.Eritrocitele (hematiile). Formarea eritrocitelor. Formarea hemoglobinei. Metabolismul
fierului. Durata de viaţă şi distrugerea eritrocitelor. Anemiile. Efectele anemiei asupra
funcţionării sistemului circulator. Policitemia. Efectele policitemiei asupra funcţionării
sistemului circulator.
Eritrocitele (hematiile)
Principala funcţie a eritrocitelor, cunoscute şi sub denumirea de hematii sau celule roşii, este
aceea de a vehicula hemoglobina, care la rândul său transportă oxigenul de la plămâni către
ţesuturi. La om, dacă hemoglobina este liberă în plasmă, la fiecare trecere a sângelui prin
capilare aproximativ 3% din cantitatea totală de hemoglobină traversează membrana capilară
ajungând în ţesuturi sau străbate membrana glomerulară renală ajungând în filtratul
glomerular. De aceea, pentru a rămâne în circulaţie, hemoglobina trebuie să se afle în
interiorul eritrocitelor.
Eritrocitele au şi alte funcţii în afara transportului hemoglobinei. De exemplu, ele
conţin o cantitate mare de anhidrază carbonică.Hemoglobina intracelulară este un excelent
tampon acido-bazic (fapt valabil pentru majoritatea proteinelor) şi, de aceea, eritrocitele sunt
responsabile pentru cea mai mare parte a capacităţii de tamponare acido-bazică a sângelui.
Forma şi dimensiunile eritrocitelor. Eritrocitele normale,au forma unor discuri
biconcave, cu un diametru mediu de aproximativ 7,8 microni şi o grosime de 2,5 microni.
Volumul mediu al unui eritrocit este de 90-95 microni cubi. Forma unui eritrocit se poate
schimba extrem de mult atunci când celula pătrunde în capilare, deformându-se. Practic,
eritrocitul este similar unui sac care poate fi deformat în aproape orice formă. In plus,
deoarece în raport cu citoplasmă celula normală prezintă un exces de membrană celulară,
deformarea nu determină o întindere importantă a membranei celulare şi, ca urmare, nu se va
solda cu distrugerea celulei, cum s-ar întâmpla în cazul multor altor celule.
Concentraţia eritrocitelor în sânge. Numarul mediu de eritrocite per milimetru cub este
de 5.200.000 (± 300.000) la bărbaţi, respectiv de 4.700.000 (± 300.000) la femei. Persoanele
care trăiesc la altitudini înalte au un număr crescut de eritrocite. Acest fapt va fi detaliat
ulterior.
Cantitatea de hemoglobină din eritrocite. Hematiile au capacitatea de a concentra până
la 34 de grame de hemoglobină la fiecare 100 mililitri de lichid intracelular. Concentraţia nu
depăşeşte această valoare, deoarece aceasta este limita metabolică a mecanismului celular de
formare a hemoglobinei. Atunci când există un deficit în formarea hemoglobinei, concentraţia
intracelulară a acesteia poate scădea considerabil sub această valoare iar volumul eritrocitar
se poate reduce la rândul său.
Când hematocritul (procentul din sânge reprezentat de elementele figurate - în mod
normal 40-45%) şi cantitatea de hemoglobină din fiecare celulă sunt normale, sângele unui
bărbat conţine în medie 15 grame de hemoglobină per 100 mililitri de lichid celular, iar cel al
unei femei conţine în medie 14 grame per 100 mililitri.
Formarea eritrocitelor
Regiunile din organism în care se formează eritrocite. In primele săptămâni de viaţă
embrionară, celulele roşii nucleate primordiale sunt produse în sacul vitelin. In cel de-al
doilea trimestru al sarcinii, ficatul este principalul organ responsabil de formarea hematiilor,
dar un număr semnificativ se formează şi în splină şi în ganglionii limfatici. Ulterior, în ultima
lună de sarcină şi după naştere, hematiile sunt produse exclusiv în măduva osoasă. Până la
vârsta de 5 ani eritrocitele se formează în măduva tuturor oaselor. Dupa vârsta de 20 ani,
măduva oaselor lungi se încarcă cu lipide şi nu mai produce eritrocite, exceptând regiunile
proximale ale humerusului şi tibiei. începând cu această vârstă, majoritatea celulelor roşii
continuă să se formeze numai în măduva oaselor cu osificare membranoasă, cum sunt
vertebrele, sternul, coastele şi oasele iliace. Chiar şi în aceste oase, producţia medulară de
eritrocite scade odată cu înaintarea în vârstă.
Formarea elementelor figurate ale sângelui Celulele stern hematopoietice
pluripotente, inductorii creşterii şi ai diferenţierii. Formarea elementelor figurate ale
sângelui debutează în măduva osoasă pornind de la un singur tip de celulă, denumită celula
stern hematopoietică pluripotentă, din care sunt derivate toate celulele sangvine circulante. Pe
măsură ce aceste celule se divid, un mic procent dintre ele păstrează caracteristici identice
celulelor pluripotente originale şi rămân în măduva osoasă pentru a asigura o rezervă
permanentă cu astfel de celule; cu toate acestea, numărul lor scade cu vârsta. Majoritatea
celulelor divizate se diferenţiază însă pentru a forma celelalte tipuri de celule. Celulele din
stadiile intermediare sunt foarte asemănătoare cu celulele stern pluripotente, deşi ele sunt deja
dedicate unei anumite linii celulare şi se numesc celule stern specializate.
Atunci când sunt crescute în culturi, diferitele celule stern specializate vor produce
colonii de celule sangvine specifice. O celulă stern specializată care produce eritrocite este
denumită "unitate formatoare de colonii eritrocitare" In mod similar, unităţile formatoare de
colonii care produc granulocite şi monocite se numesc CFU-GM, şi aşa mai departe.
Creşterea şi diviziunea diferitelor celule stern sunt controlate de mai multe proteine
numite inductori de creştere. Au fost descrişi patru inductori de creştere importanţi, fiecare
având caracteristici diferite. Unul dintre aceştia, interleukina-3, stimulează creşterea şi
diviziunea tuturor tipurilor de celule stern specializate, în timp ce ceilalţi induc doar creşterea
unor tipuri specifice de celule.
Inductorii de creştere stimulează creşterea dar nu şi diferenţierea celulelor. Acesta este
rolul unui alt set de proteine, numite inductori ai diferenţierii.
Formarea inductorilor de creştere şi a celor de diferenţiere este la rândul său controlată
de factori din afara măduvei osoase. In cazul eritrocitelor (hematiilor), expunerea sângelui pe
o perioadă mai lungă de timp la concentraţii scăzute de oxigen determină stimularea creşterii
şi diferenţierii, dar şi producerea unui număr crescut de eritrocite.
Stadiile diferenţierii eritrocitelor
Prima celulă care poate fi identificată ca aparţinând seriei roşii sangvine este proeritroblastul,
, în condiţiile unei stimulări adecvate se formează un număr mare din aceste celule, porn ind
de la celulele stem CFU-E. După formare, proeritroblastul se divide de mai multe ori şi
formează în cele din urmă un număr mare de eritrocite mature. Celulele din prima generaţie
poartă numele de eritroblaşti bazofili deoarece se colorează cu coloranţi bazici; în acest stadiu,
celula a acumulat foarte puţină hemoglobină. In generaţiile care urmează, în celule este prezentă
o cantitate mai mare de hemoglobină, până la o concentraţie de 34%, nucleul se condensează şi
se micşorează iar ultimele sale resturi sunt absorbite sau eliminate din celulă. în acelaşi timp, se
resoarbe şi reticulul endoplasmic. în acest stadiu celula se numeşte reticulocit, deoarece continuă
să conţină o cantitate mică de material bazofilic, care constă în resturi ale aparatului Golgi,
mitocondriilor şi ale altor câteva organite celulare. în timp ce se află în acest stadiu de
reticulocit, celula trece din măduva osoasă în capilarele sangvine prin procesul de diapedeză.
Materialul bazofilic rămas în reticulocite dispare în mod normal în 1-2 zile, când
celula devine un eritrocit matur.
Reglarea producţiei de eritrocite - rolul eritropoietinei
Cantitatea totală de eritrocite din sistemul circulator este reglată pentru a se integra într -un
interval strict, astfel încât (1) să fîe în permanenţă disponibil un număr suficient de eritrocite
pentru a asigura transportul adecvat al oxigenului de la plămâni la ţesuturi, şi, în acelaşi timp,
(2) numărul de celule să nu fie prea mare încât să împiedice fluxul sangvin.
Oxigenarea tisulară este cel mai important reglator al producţiei de eritrocite.
Orice situaţie care determină reducerea cantităţii de oxigen transportată către ţesuturi duce la
creşterea ratei de producere a eritrocitelor.Cind o persoană prezintă anemie severă în urma
unei hemoragii sau a unei alte afecţiuni, măduva osoasă începe imediat să producă un număr
mare de eritrocite. De asemenea, distrugerea prin diverse mijloace a unor zone importante din
măduva osoasă, în special prin radioterapie, determină hiperplazia măduvei osoase restante,
în încercarea de a suplini necesarul de eritrocite al organismului.
La altitudini foarte înalte, unde concentraţia oxigenului din aer este foarte scăzută,
cantitatea de oxigen transportată către ţesuturi este insuficientă şi, ca urmare, producţia de
eritrocite este mult crescută. In acest caz, producţia de eritrocite nu este controlată de
numărul de eritrocite din sânge, ci de cantitatea propriu-zisă de oxigen transportată la
ţesuturi, raportată la necesarul tisular de oxigen.

Eritropoietina stimulează producţia de eritrocite iar formarea ei este

amplificată de hipoxie. Principalul stimul al formării eritrocitelor în stările caracterizate
printr-o disponibilitate scăzută a oxigenului este hormonul circulant numit eritropoietină, în
absenţa eritropoietinei, efectul hipoxiei de stimulare a formării eritrocitelor este redus sau
absent. Atunci când sistemul eritropoietinei este funcţional, hipoxia induce o creştere marcată
a formării eritropoietinei, iar aceasta va determina, accelerarea producţiei de eritrocite până
când hipoxia este înlăturată.
Rolul rinichilor în formarea eritropoietinei. La o persoană normală, circa 90% din
cantitatea totală de eritropoietină se formează în rinichi; restul este produsă în special în ficat.
Nu se cunoaşte cu exactitate sediul renal producţiei de eritropoietină. Productia
eretropoietiniei este stimulată de incapacitatea sângelui anemic din capilarele peritubulare de
a furniza suficient oxigen către celulele tubulare man consumatoare de oxigen.
Atunci când există hipoxie în alte regiuni ale organismului, dar nu şi în rinichi,
secreţia renală de eritropoietină continuă să fie stimulată, ceea ce sugerează că ar putea exista
un senzor extrarenal care trimite către rinichi un semnal adiţional de producere a
eritropoietinei. Epinefrina, norepinefrina şi unele dintre prostaglandine se numără printre
substanţele ce stimulează formarea eritropoietinei.
Distrugerea ambilor rinichi de către o boală renală conduce invariabil la anemie
severă, deoarece cele 10 procente din eritropoietină produse în alte ţesuturi (în special în
ficat) pot să inducă formarea numai a unei treimi sau cel mult a unei jumătăţi din numărul
total de eritrocite necesare organismului.
Rolul eritropoietinei în procesul de eritrogeneză (formare a hematiilor
Eritropoietină începe să se formeze după un interval de câteva minute până la câteva ore şi
atinge o producţie maximă în primele 24 ore. Insa in sângele circulant nu apar eritrocite noi
decât după cinci zile. Pornind de la această observaţie, s-a stabilit că efectul eritropoietinei
este de stimulare a producţiei medulare de proeritroblaşti din celulele stern
hematopoietice,după formarea proeritroblaştilor, eritropoietină stimulează aceste celule să
parcurgă diferitele stadii eritroblastice mai rapid decât în mod normal, accelerând astfel
suplimentar formarea de noi eritrocite. Producţia susţinută de eritrocite continuă atât timp cât
se menţine starea de hipooxigenare sau până când se formează un număr suficient de
eritrocite pentru a transporta o cantitate adecvată de oxigen la ţesuturi, în ciuda aportului
scăzut de oxigen; în acest moment, rata producţiei de eritropoietină se reduce până la acel
nivel care va menţine numărul necesar de eritrocite, fară să inducă însă un exces.
Maturarea hematiilor - necesarul de vitamină B 12 (ciancobalamină) si acid folic
In procesul de maturare finală a hematiilor, două vitamine au rol special, vitamina B12 şi
acidul folie. Ca urmare, lipsa vitaminei B 12 sau a acidului folic determină producerea unui
ADN anormal şi diminuat cantitativ şi, în consecinţă, o maturare nucleară insuficientă şi o
reducere a diviziunii celulare. Incapacitatea de proliferare rapidă a celulelor eritroblastice ale
măduvei osoase se asociază cu formarea preferenţială a unor hematii mai mari decât celulele
normale, denumite macrocite acestea au o membrană celulară subţire, sunt voluminoase şi au
adesea o formă neregulată, ovală, în locul celei obişnuite de disc biconcav.
Formarea hemoglobinei
Sinteza hemoglobinei începe în etapa de proeritroblast şi se continuă chiar şi în stadiul de
reticulocit. De aceea, după ce reticulocitele părăsesc măduva osoasă şi ajung în fluxul
sangvin, ele continuă să sintetizeze cantităţi minime de hemoglobină timp de încă o zi, până
când devin eritrocite mature.
Mai întâi, succinil- CoA, care este produsă în ciclul metabolic Krebs se leagă de
glicină, formând o moleculă de pirol. La rândul lor, 4 molecule de piroli se unesc formând
protoporfirină IX, iar aceasta leagă apoi fierul şi formează molecula de hem. In final, fiecare
moleculă de hem se leagă de un lanţ polipeptidic lung, care este o globină ,patru dintre aceste
lanţuri se unesc prin legături labile şi formează o moleculă completă de hemoglobină.
Fiecare lanţ hemoglobinic are o grupare prostetică (non-proteică) hem ce conţine un
atom de fier iar în fiecare moleculă de hemoglobină sunt 4 lanţuri hemoglobinice; prin
urmare, vor exista 4 atomi de fier în fiecare moleculă de hemoglobină. Fiecare din aceşti
atomi poate lega labil o moleculă de oxigen, astfel încât o moleculă de hemoglobină are
capacitatea de a transporta 4 molecule de oxigen (sau 8 atomi de oxigen).
Anemiile.Anemia se caracterizează printr-un deficit de hemoglobină în sânge, care poate fi
determinat de existenţa unui număr prea mic de eritrocite, sau de o cantitate redusă de hemo -
globină la nivelul acestor celule.
Anemia prin pierdere de sânge. După o hemoragie acută, organismul poate înlocui
componenta lichidiană a plasmei în 1-3 zile, dar persistă o concentraţie scăzută de eritrocite.
Dacă nu se declanşează o a doua hemoragie, concentraţia eritrocitară revine, în general, la
normal într- un interval de 3-6 săptămâni.
In cazul unor sângerări cronice, cantitatea de fier absorbită din intestin este insuficientă
pentru a asigura formarea hemoglobinei într-un ritm la fel de rapid care să compenseze
pierderea ei.
Anemia a plastică. Aplazia măduvei osoase înseamnă lipsa funcţionării acesteia.
Anemia megaloblastică. Deficitul oricăruia dintre factori poate duce la încetinirea
diviziunii eritroblaştilor în măduva osoasă. Ca urmare, hematia rezultată este prea voluminoasă,
are o formă anormală şi poartă numele de megaloblast. Astfel, atrofia mucoasei gastrice, care
caracterizează anemia pernicioasă, sau pierderea întregului stomac după gastrectomie
chirurgicală totală, pot conduce la anemie megaloblastică. De asemenea, pacienţii cu sprue
intestinal (boală celiacă) în care absorbţia acidului folie, a vitaminei B12 şi a altor vitamine din
grupul B este deficitară, dezvoltă adesea anemie megaloblastică.
Anemia hemolitică. Diferitele anomalii structurale ale hematiilor, multe dintre ele
ereditare, determină scăderea rezistenţei acestor celule, astfel încât ele se rup uşor când
traversează capilarele, în special la nivel splenic. Chiar dacă în anumite boli hemolitice
numărul de eritrocite formate poate fi normal, sau chiar mai mare decât normal, durata de
viaţă a acestor celule fragile este atât de scurtă încât eritrocitele sunt distruse mai rapid decât
sunt formate şi astfel se dezvoltă o anemie severă. Unele dintre aceste tipuri de anemie sunt
prezentate în cele ce urmează.
In sferocitoza ereditară, hematiile sunt foarte mici şi sferice, neavând forma tipică de
discuri biconcave. Aceste celule nu pot rezista la forţele de compresiune, deoarece membrana
celulară nu are o structură laxă, asemănătoare cu cea a unui sac, ca în cazul discului bicon-
cav. în momentul traversării parenchimului splenic sau a unui alt pat vascular îngust, ele se
rup uşor, chiar şi în cazul unei compresiuni uşoare.
în siclemie (anemia drepanocitară), afecţiune prezentă la 0,3-1% din populaţia de
culoare din Africa de Vest şi America, eritrocitele au în componenţa lor un tip anormal de
hemoglobină, numită hemoglobina S, ce conţine în moleculă lanţuri beta modificate, după cum
a fost explicat anterior în acest capitol. Când această hemoglobină este expusă la concentraţii
scăzute de oxigen, ea precipită în interiorul hematiilor sub formă de cristale lungi (proces de
siclizare). Aceste cristale alungesc celula şi îi dau un aspect mai degrabă de seceră decât de
disc bicon- cav. Totodată, hemoglobina precipitată deteriorează membrana celulară, astfel
încât celulele devin foarte fragile, şi în felul acesta apare anemia severă. La aceşti pacienţi se
produce frecvent un cerc vicios de evenimente, denumit "criză de siclizare", în care presiunea
scăzută a oxigenului tisular determină siclizare care se va solda cu distrugerea eritrocitelor,
inducând astfel o scădere suplimentară a presiunii oxigenului şi creşterea numărului de celule
siclizate şi ulterior distruse. Odată iniţiat, procesul evoluează rapid, determi nând în câteva ore
o reducere severă a numărului de eritrocite şi adesea decesul.
în eritroblastoza fetală, hematiile Rh-pozitive ale fătului sunt atacate de către anticorpii mamei
Rh-negative. Aceşti anticorpi induc scăderea rezistenţei celulelor Rh- pozitive, determinând
ruptura lor rapidă şi provocând o anemie severă a nou-născutului. Această afecţiune este
prezentată în Capitolul 35, împreună cu factorul Rh sangvin. Formarea extrem de rapidă a
eritrocitelor pentru a înlocui celulele distruse în eritroblastoza fetală determină eliberarea din
măduva osoasă în sânge a unui număr mare de forme blastice tinere ale seriei eritrocitare.
Policitemia
Policitemia secundară. Ori de câte ori ţesuturile devin hipoxice din cauza conţinutului
scăzut de oxigen al aerului inspirat, cum ar fi la altitudine înaltă sau din cauza insufi cientei
aprovizionări a ţesuturilor cu oxigen, cum se întâmplă în insuficienţa cardiacă, organele
hematoformatoare produc automat cantităţi suplimentare de eritrocite. Această stare poartă
numele de policitemie secundară, iar numărul de eritrocite creşte în mod obişnuit la 6-7
milioane/mm3, adică cu 30% mai mult decât valoarea normală.
Policitemia vera (eritremia). Exista persoane care prezintă o afecţiune patologică numită
policitemia vera, în care numărul de eritrocite ajunge la 7-8 milioane/mm3 iar hematocritul
poate fî de 60-70% în loc de 40-45%, care este valoarea normală. Policitemia vera este
determinată de o aberaţie genetică a celulelor hemocitoblastice care produc celule sangvine.
Celulele blastice îşi pierd capacitatea de a se opri din producerea de eritrocite atunci când
există deja un număr suficient de celule. Aceasta determină o producţie excesivă de eritrocite.
Policitemia vera asociază, în general, şi o producţie excesivă de leucocite şi trombocite. In
policitemia vera nu creşte numai hematocritul ci şi volumul sangvin total, care ajunge uneori
la un nivel de două ori mai mare decât cel normal.

3.6.Grupele sangvine ABO. Antigenii—aglutinogenii A şi B. Aglutininele. Procesul de

aglutinare în reacţiile transfuzionale. Hemoliza acuta. Determinarea grupelor sangvine.
Grupele sangvine, Rh. Răspunsul imun indus de sistemul Rh. Reacţiile transfuzionale care
rezultă din incompatibilitatea grupelor sangvine. Eritroblastoza fetala. Transplantul de
tesuturi si organe.

Antigenii - aglutinogenii A şi B
Există doi antigeni exprimaţi pe suprafeţele hematiilor unui număr mare de persoane -
antigenii tip A şi tip B. Aceşti antigeni (denumiţi şi aglutinogeni deoarece induc adesea
aglutinarea celulelor sangvine) sunt principalii responsabili pentru apariţia majorităţii
reacţiilor transfuzionale sangvine. Datorită modalităţii în care aceşti antigeni sunt
moşteniţi, o persoană poată să nu exprime pe celulele sale nici unul din antigeni, poate
exprima unul sau îi poate exprima simultan pe amândoi.
Principalele grupe sangvine ABO.Sunt 4 grupe sangvine majore ABO, în funcţie de
prezenţa sau absenţa celor doi aglutinogeni A şi B. Atunci când nu este prezent nici unul
dintre aglutinogenii A sau B, sângele este de grup 0. Când este prezent numai
aglutinogenul A, grupa sangvină este A, iar atunci când există doar aglutinogenul B,
sângele are grupa B. Dacă sunt prezenţi ambii aglutinogeni, sângele are grupa AB.
Aglutininele
La persoanele la care aglutinogenul tip A nu este prezent pe suprafaţa hematiilor, se formează
în plasmă anticorpi ce poartă numele de aglutinine anti-A. De asemenea, dacă aglutinogenul
de tip B nu este prezent, apar în plasmă anticorpii denumiţi aglutinine anti-B.
Grupa sangvină 0, deşi nu conţine aglutinogeni, conţine atât aglutinine anti-A cât şi aglutinine
anti-B; grupa sangvină A conţine aglutinogeni tip A şi aglutinine anti-B; grupa sangvină B
conţine aglutinogeni tip B şi aglutinine anti-A, iar grupa AB conţine ambii aglutinogeni A şi
B, dar sunt absente aglutininele.
Originea aglutininelor plasmatice. Aglutininele sunt gamaglobuline, ca şi majoritatea
anticorpilor, şi sunt produse de aceleaşi celule din măduva osoasă şi din organele limfatice
care produc anticorpi împotriva oricăror altor antigeni. Majoritatea lor sunt imunoglobuline
de tip IgM şi IgG.

Procesul de aglutinare în reacţiile transfuzionale

Când există o incompatibilitate între mai multe tipuri de sânge, astfel încât aglutininele
plasmatice anti-A sau anti- B vin în contact cu hematii care conţin aglutinogeni A sau B,
hematiile aglutinează ca urmare a ataşării pe suprafaţa lor a aglutininelor. Având în vedere că
aglutininele au două situsuri de legare (tipul IgG), sau chiar 10 situsuri de legare
(tipul IgM), o singură aglutinină se poate ataşa simultan de două sau mai multe hematii,
grupându-le. Ca urmare, celulele se adună într-un conglomerat, în cadrul procesului de
"aglutinare". Aceste conglomerate vor determina ulterior ocluzia vaselor sangvine mici din
întregul sistem circulator. Pe parcursul următoarelor ore sau zile, deformările fizice propriu-
zise ale celulelor, sau atacarea lor de către leucocitele cu funcţii fagocitare vor conduce la
distrugerea membranelor celulelor aglutinate urmată de eliberarea hemoglobinei în plasmă,
proces care este denumit "hemoliza" eritrocitară.
Hemoliza acută ce apare în anumite reacţii transfuzionale. în unele situaţii,
incompatibilitatea între sângele primitorului şi cel al donorului declanşează hemoliza
imediată a eritrocitelor în sângele circulant. în acest caz, anticorpii produc liza eritrocitelor
prin activarea sistemului complementului, care eliberează enzime prote- olitice (complexul
litic) ce distrug membranele celulare, după cum este prezentat în Capitolul 34. Hemoliza
imediată intravasculară este mult mai rar întâlnită decât aglutinarea urmată de hemoliza
tardivă, deoarece, *pe de o parte, liza celulară necesită titruri foarte mari de anticorpi, şi, pe
de altă parte, se pare că pentru apariţia procesului este necesar un tip diferit de anticorpi, care
sunt în principal de tip IgM; aceşti anticorpi poartă numele de hemolizine.

Determinarea grupelor sangvine

înainte de o transfuzie este necesară determinarea grupei sangvine atât a primitorului cât şi a
donorului, astfel încât cele două tipuri de sânge să fie compatibile. Această acţiune este
denumită determinarea grupei sangvine (tiparea sangvină) şi se efectuează astfel: hematiile
sunt iniţial separate de plasmă şi diluate cu ser fiziologic. O parte din hematii sunt puse apoi
în contact cu aglutinina anti-A iar o altă parte cu aglutinina anti-B. După câteva minute, cele
două amestecuri sunt observate la microscop. Dacă hematiile încep să formeze conglomerate
- cu alte cuvinte, se aglutinează - este evident că a avut loc o reacţie anticorp-antigen.
Tabelul 35-2 descrie prezenţa (+) sau absenţa (-) aglutinării în cazul celor 4 grupe
sangvine. Grupa 0 nu are aglutinogeni şi ca urmare nu reacţionează nici cu aglu - tininele anti-
A, nici cu cele anti-B. Grupa sangvină A are aglutinogeni de tip A şi de aceea eritrocitele
aglutinează la contactul cu aglutininele anti-A. Grupa B are aglutinogeni
de tip B şi aglutinează cu aglutinine anti-B. Grupa sangvină AB are atât aglutinogeni A cât şi
aglutinogeni B şi aglutinează cu ambele tipuri de aglutinine.
Grupele sangvine Rh
Ca şi sistemul ABO de clasificare a grupelor sangvine, sistemul Rh joacă un rol important
atunci când sunt necesare transfuziile de sânge. Diferenţa majoră între cele dou ă sisteme este
următoarea: în cazul sistemului ABO, aglutininele plasmatice responsabile de producerea
reacţiilor transfuzionale se dezvoltă spontan, în timp ce în sistemul Rh aglutininele nu apar
aproape niciodată spontan. Pentru a apărea o reacţie transfuzională semnificativă, persoana
trebuie să sufere mai întâi o expunere masivă la un antigen Rh, de exemplu prin intermediul
unei transfuzii de sânge ce conţine antigenul Rh.
Antigenii Rh - persoanele "Rh-pozitive" şi "Rh- negative". Există 6 tipuri comune
de antigeni Rh, fiecare purtând numele de factor Rh. Aceste tipuri sunt denumite C, D, E, c, d,
şi e. O persoană care are antigenul C nu are antigenul c, în schimb o persoană care nu posedă
antigenul C are întotdeauna antigenul c. Acelaşi lucru este valabil şi pentru antigenii D-d şi
E-e. De asemenea, datorită modului de transmitere ereditară a acestor factori, fiecare
persoană are câte unul din fiecare 3 perechi de antigeni.
Antigenii tip D sunt larg răspândiţi în populaţie şi au o antigenicitate considerabil mai
mare decât alţi antigeni Rh. Orice persoană care prezintă acest tip de antigen este considerată
Rh-pozitivă, în timp ce o persoană care nu are antigenul tip D este considerată Rh-negativă. Cu
toate acestea trebuie precizat că şi la persoanele Rh- negative există alţi câţiva antigeni Rh
care pot produce reacţii transfuzionale, dar intensitatea acestor reacţii este, de obicei, foarte
redusă.
Aproximativ 85% din populaţia caucaziană este Rh-pozitivă şi 15% Rh-negativă. în
cazul populaţiei de culoare americane procentul de Rh-pozitivi este de 95%, în timp ce la
populaţia de culoare africană procentul este practic de 100%.

Răspunsul imun indus de sistemul Rh

Formarea aglutininelor anti-Rh. Dacă unei persoane al cărei sânge nu conţine factor Rh
- cu alte cuvinte o persoană Rh-negativă - i se administrează perfuzii cu hematii care exprimă
factorul Rh, se formează lent aglutinine anti- Rh, care ating concentraţia maximă după 2-4
luni. Acest răspuns imun este mult mai intens la anumite persoane. După expuneri repetate la
factorul Rh, o persoană Rh- negativă devine în cele din urmă puternic "sensibilizată" la
factorul Rh. Caracteristicile reacţiilor transfuzionale Rh. Dacă o persoană Rh-
negativă nu a intrat niciodată în contact cu sânge Rh-pozitiv, transfuzia de sânge Rh-pozitiv
nu va produce, cel mai probabil, o reacţie imediată. Totuşi, pe parcursul următoarelor 2 -4
săptămâni se pot dezvolta cantităţi suficiente de anticorpi anti-Rh încât să producă aglutinarea
acelor celule transfuzate care mai circulă în sânge. Aceste celule sunt apoi hemolizate de
către sistemul
macrofagic tisular. în acest fel se produce o reacţie trans- fuzională întârziată, care este în
general uşoară. La următoarele transfuzii cu sânge Rh-pozitiv administrate aceleiaşi persoane,
care este deja imunizată împotriva factorului Rh, reacţia transfuzională este mult amplificată
şi poate fi imediată şi la fel de severă ca şi reacţia transfuzională produsă de
incompatibilitatea grupelor A sau B de sânge.
Eritroblastoza fetală (boala hemolitică a nou - născutului)
Eritroblastoza fetală este o boală a fătului şi a nou- născutului caracterizată prin aglutinarea şi
fagocitoza hematiilor fetale. în majoritatea cazurilor de eritroblastoză fetală, mama este Rh -
negativă iar tatăl Rh-pozitiv. Copilul moşteneşte antigenul Rh-pozitiv de la tată, iar mama
dezvoltă aglutinine anti-Rh prin expunerea la antigenii Rh ai fătului. Aglutininele materne
traversează apoi placenta şi ajung la făt, determinând aglutinarea hematiilor acestuia.
Incidenţa bolii. O mamă Rh-negativă al cărei prim copil este Rh-pozitiv nu dezvoltă, de
obicei, o cantitate suficient de mare de aglutinine anti-Rh pentru a produce un efect nefast.
Totuşi, aproximativ 3% din copii Rh-pozitivi născuţi din a doua sarcină prezintă unele semne
de eritroblastoză fetală; aproximativ 10% din copiii din a treia sarcină dezvoltă boala; iar
incidenţa creşte progresiv la următoarele sarcini.
Efectul anticorpilor materni asupra fătului. După formarea în organismul matern,
anticorpii anti-Rh traversează lent membrana placentară şi pătrund în sângele fetal, unde
produc aglutinarea celulelor sangvine fetale. Hematiile aglutinate suferă apoi un proces de
hemoliză, cu eliberarea hemoglobinei în sânge. Macrofagele fetale transformă ulterior
hemoglobina în bilirubină, aceasta fiind cea care induce colorarea în galben a tegumentelor
copilului (icter). Anticorpii pot, de asemenea, să atace şi să lezeze şi alte celule din organism.
Tabloul clinic al eritroblastozei. Nou-născutul cu eritroblastoză prezintă icter şi anemie
la naştere iar aglutininele anti-Rh de la mamă circulă în sângele nou- născutului timp de 1 sau
2 luni după naştere, distrugând tot mai multe hematii.
Ţesuturile hematopoietice ale nou-născutului încearcă să înlocuiască hematiile
hemolizate. Ficatul şi splina îşi măresc mult dimensiunile şi produc hematii în aceeaşi
manieră în care o fac în mod normal în trimestrul al doilea de sarcină. Datorită formării
rapide de eritrocite, multe forme celulare tinere, inclusiv multe forme blastice nucleate,
părăsesc măduva osoasă a sugarului şi pătrund în sistemul circulator; datorită prezenţei
acestor hematii blastice nucleate afecţiunea poartă numele de eritroblastoză fetală.
Deşi anemia severă ce apare în eritroblastoza fetală constituie de obicei cauza
decesului, mulţi copii care supravieţuiesc cu greu anemiei dezvoltă un retard mintal
permanent sau leziuni ale regiunilor motorii din creier datorită precipitării bilirubinei în
neuroni, urmată de distrugerea acestora, stare patologică denumită icter nuclear.
Tratamentul nou-născutului cu eritroblastoză.
Una din opţiunile terapeutice din eritroblastoza fetală constă în înlocuirea completă a sângelui
nou-născutului cu sânge Rh-negativ. Se transfuzează o cantitate de aproximativ 400 ml sânge
Rh-negativ într-o perioadă de 1,5 sau mai multe ore, timp în care sângele Rh-pozitiv propriu
al nou-născutului este îndepărtat. Această procedură poate fi repetată de câteva ori pe
parcursul primelor săptămâni de viaţă, în principal pentru a menţine bilirubină la un nivel
scăzut şi pentru a preveni astfel apariţia icterului nuclear. Cu timpui, celulele Rh-negative
transfuzate sunt înlocuite cu propriile celule ale copilului, Rh-pozitive, proces care necesită 6
sau mai multe săptămâni, timp suficient pentru ca aglutininele anti-Rh provenite de la mamă
să fie distruse.
Prevenirea eritroblastozei fetale. Antigenul D al sistemului sangvin Rh este principalul
responsabil de producerea imunizării mamei Rh-negative împotriva fătului Rh-pozitiv. în anii
70 s-a obţinut o reducere dramatică a incidenţei eritroblastozei fetale odată cu dezvoltarea
imunoglobulinei Rh, un anticorp anti-D care este administrat gravidei începând cu săptămânile
28-30 de sarcină. Anticorpii anti-D se administrează şi în momentul naşterii, la femeile Rh-
negative cu fat Rh-pozitiv, pentru a preveni sensibilizarea mamei la antigenul D. Astfel se
reduce marcat riscul ca mama să formeze cantităţi mari de anticorpi anti-D în timpul celei de-
a doua sarcini.
Mecanismul prin care imunoglobulinele Rh previn sensibilizarea la antigenul D nu
este complet elucidat, dar unul din efectele anticorpilor anti-D este de a inhiba sinteza
anticorpilor de către îimfocitele B indusă de antigen, în organismul gravidei. După ce sunt
administraţi, anticorpii anti-D se ataşează de situsurile care exprimă antigenul D localizate pe
hematiile fătului Rh-pozitiv. hematii care pot traversa placenta şi pot pătrunde în circulaţia
gravidei, interferând astfel cu răspunsul imun la antigenul D.
Reacţiile transfuzionale ce rezultă din incompatibilitatea grupelor sangvine
Dacă sângele donat ce aparţine unei anume grupe sangvine este transfuzat la un primitor care
are altă grupă de sânge, este foarte posibil să apară o reacţie transfuzională, ce se manifestă
prin aglutinarea hematiilor din sângele donorului. Rareori sângele transfuzat produce
aglutinarea celulelor primitorului, din următorul motiv: componenta plasmatică a sângelui
donorului este imediat diluată în întreaga plasmă a primitorului şi astfel titrul de aglutinine
perfuzate se reduce la un nivel care este, de obicei, prea mic pentru a produce aglutinarea. Pe
de altă parte, cantităţile mici de sânge perfuzat nu diluează semnificativ aglutininele din
plasma primitorului. Ca umare, aglutininele primitorului pot aglutina celulele incompatibile
ale donorului.
După cum s-a explicat anterior, toate reacţiile transfuzionale determină fie hemoliză
imediată, datorată hemolizinelor, fie hemoliză întârziată, cauzată de fagocitoza celulelor
aglutinate. Hemoglobina eliberată din eritrocite este apoi convertită de fagocite în bilirubină
şi. excretată ulterior în bilă de către ficat, aşa cum este dis
cutat în Capitolul 70. Concentraţia bilirubinei în lichidele organismului creşte adesea
suficient de mult încât să determine icter - ceea ce înseamnă că organele interne şi tegu-
mentele persoanei afectate se colorează cu un pigment biliar galben. Dacă funcţia ficatului este
normală, pigmentul biliar va fi excretat în intestin pe cale biliară, astfel că la un adult icterul
nu apare decât dacă se hemolizează mai mult de 400 ml de sânge în mai puţin de 24 de ore.
Insuficienţa renală acută consecutivă reacţiilor transfuzionale. Unul dintre cele mai
severe efecte ale reacţiilor transfuzionale este insuficienţa renală, care poate debuta după
câteva minute sau câteva ore şi se poate menţine până când persoana decedează ca urmare a
insuficienţei renale.
Insuficienţa renală pare să rezulte din 3 cauze: în primul rând, reacţia antigen-anticorp
din cadrul reacţiei transfuzionale se soldează cu eliberarea unor substanţe toxice din sângele
hemolizat, care produc o puternică vasoconstricţie renală. în al doilea rând, distrugerea
hematiilor circulante, la care se adaugă aportul de substanţe toxice din celulele hemolizate şi
din reacţiile imune produc adesea şoc circulator. Tensiunea arterială scade dramatic, iar fluxul
sangvin renal şi debitul urinar diminuă. în al treilea rând, dacă nivelul total al hemoglobinei
libere eliberată în sângele circulant este mai mare decât cantitatea care poate fi legată de
"haptoglobină" (o proteină plas- matică ce leagă cantităţi mici de hemoglobină), o mare parte
din cantitatea suplimentară străbate membrana glomerulară, ajungând în tubii renali. Dacă
această cantitate este totuşi mică, ea poate fi reabsorbită prin epiteliul tubular înapoi în
circulaţie, şi nu va produce nici o leziune; dacă este mare, atunci numai un procent mic este
reab- sorbit. Totuşi apa continuă să fie reabsorbită, fapt ce determină creşterea concentraţiei
hemoglobinei tubulare atât de mult încât hemoglobina precipită şi blochează un număr mare
de tubi renali. în consecinţă, vasoconstricţia renală, şocul circulator şi blocajul tubular renal
contribuie, împreună, la instalarea insuficienţei renale acute. în cazul în care aceasta este
completă şi nu poate fi remisă, pacientul va deceda într-un interval de 7-12 zile, după cum
este explicat în Capitolul 31, dacă nu se instituie dializa.
Transplantul de ţesuturi şi organe
Cea mai mare parte a diverşilor antigeni eritrocitari care induc reacţiile transfuzionale este
larg răspândită şi în alte celule ale organismului, iar fiecare ţesut are setul său de antigeni
suplimentari proprii. în consecinţă, transplantul de celule străine, indiferent de localizare,
poate produce reacţii imune. Cu alte cuvinte, majoritatea primitorilor manifestă o capacitate
de a se împotrivi invaziei celulelor din ţesuturile străine similară celei de a rezista la atacul
bacteriilor străine sau la invazia hematiilor incompatibile.
Autogrefe, izogrefe, alogrefe şi xenogrefe. Transplantul unui ţesut sau al unui întreg
organ dintr-o regiune anatomică în alta a aceluiaşi animal, se numeşte autogrefă\ între doi
gemeni identici - izogrefă; de la o fiinţă umană la alta sau de la un animal la altul aparţinând
aceleiaşi specii - alogrefă; iar de la un animal inferior la o fiinţă umană sau de la un animal
aparţinând unei specii la altul din altă
specie - xenogrefă.
Transplantul de ţesuturi. în cazul autogrefelor şi izogrefelor, celulele transplantate conţin
practic aceleaşi tipuri de antigeni ca şi cele ale persoanei ce primeşte transplantul, şi vor
continua să se dezvolte normal, pe o perioadă nedefinită de timp, dacă este asigurată o
perfuzie sangvină adecvată.
La cealaltă extremă, în cazul xenogrefelor, apar aproape întotdeauna reacţii imune care
produc moartea celulelor din grefa într-un interval de timp cuprins între 1 zi şi 5 săptămâni
după transplant dacă nu se instituie o terapie specifică de prevenire a reacţiilor imune.
Printre ţesuturile şi organele care au fost transplantate de la o persoană la alta ca
alogrefe, în scop experimental sau ca mijloc terapeutic, se numără ţesutul cutanat, rinichii,
cordul, ficatul, ţesuturile glandulare, măduva osoasă şi plămânii. în condiţiile asigurării unei
"compatibilităţi” corespunzătoare între ţesuturile celor două persoane, multe alogrefe renale
au funcţionat cu succes timp de cel puţin 5-15 ani, iar alogrefele de ficat şi cord timp de 1-15
ani.
încercările de anihilare a reacţiilor imune în ţesuturile transplantate
Datorită importanţei potenţiale deosebite a transplantului diferitelor ţesuturi şi organe, s -au
făcut încercări însemnate de a împiedica apariţia reacţiilor antigen-anticorp asociate cu
transplantul. Următoarele proceduri specifice au fost încununate de un grad oarecare de
succes clinic şi experimental.
Tiparea tisulară - complexul de antigeni HLA
Cei mai importanţi antigeni care produc rejetul grefei sunt reprezentaţi de un complex car e
poartă numele de antigeni HLA. Şase din aceşti antigeni sunt prezenţi pe membranele celulare
ale fiecărei persoane, dar există aproximativ 150 de antigeni HLA diferiţi care pot fi selectaţi
şi, ca urmare, mai mult de o mie de miliarde de combinaţii posibile. în consecinţă, este practic
imposibil ca două persoane să aibă aceiaşi 6 antigeni HLA, cu excepţia gemenilor identici.
Dezvoltarea unei reacţii imune semnificative împotriva oricăruia dintre aceşti antigeni poate
determina rejetul grefei.
Antigenii HLA sunt prezenţi în leucocite, dar şi în alte celule tisulare. Tiparea tisulară
pentru aceşti antigeni se efectuează pe membrana limfocitelor extrase din sângele persoanei
respective. Limfocitele sunt amestecate cu antiserul adecvat şi cu complementul; după
incubaţie, celulele sunt testate pentru evidenţierea leziunilor mem- branare, în mod obişnuit
prin testarea ratei de captare trans- membranară a unui colorant special.
O parte dintre antigenii HLA nu prezintă o anti- genicitate crescută, motiv pentru care
o compatibilitate exactă a antigenilor între donor şi primitor nu este întot deauna esenţială
pentru a permite acceptarea alogrefei. în consecinţă, prin căutarea celei mai bune
compatibilităţi posibile între donor şi primitor, procedurile de grefare au devenit mult mai
puţin hazardate. Cel mai mare succes se înregistrează în cazul transplanturilor de ţesuturi
între fraţi şi a celor între părinţi şi copii. Compatibilitatea dintre
gemenii identici este perfectă, astfel încât transplanturile între aceştia nu sunt aproape
niciodată respinse datorită reacţiilor imune.
împiedicarea respingerii grefei prin supresia sistemului imunitar
Dacă sistemul imunitar este complet inhibat, rejetul grefei este împiedicat. De fapt, la o
persoană cu deprimare severă a sistemului imunitar, transplantul grefei poate fi încununat de
succes fără folosirea unei terapii speciale pentru a împiedica respingerea. La o persoană
normală însă, chiar şi în cazul în care tiparea tisulară este adecvată, alogrefa rezistă rareori
mai mult de câteva zile sau săptămâni fară administrarea unei terapii specifice de supresie a
sistemului imunitar. în plus, deoarece limfocitele T constituie cea mai importantă componentă
a sistemului imunitar implicată în distrugerea celulelor grefate, supresia lor este mult mai
importantă decât supresia anticorpilor plasmatici. O parte din agenţii terapeutici care au fost
folosiţi în acest scop sunt următorii:
1. Hormonii glucocorticoizi izolaţi din corticala glandelor suprarenale (sau medicamente cu
activitate similară glucocorticoizilor) inhibă dezvoltarea tuturor ţesuturilor limfoide şi ca
umare reduc formarea anticorpilor şi a limfocitelor T activate.
2. Diferite medicamente, care au efect toxic asupra sistemului limfoid şi, astfel, blochează
formarea anticorpilor şi a limfocitelor T activate, în special medicamentul numit azatioprină.
3. Ciclosporina, care are un efect inhibitor specific asupra formării limfocitelor T helper
şi, de aceea, este foarte eficace în blocarea reacţiei de respingere mediată de limfocitel e T.
Acest produs s-a dovedit a fi unul dintre cei mai valoroşi agenţi terapeutici, deoarece nu
inhibă şi alte componente ale sistemului imunitar.
Folosirea acestor agenţi lasă adesea persoana neprotejată împotriva bolilor infecţioase;
ca urmare, infecţiile bacteriene şi cele virale devin uneori floride. în plus, incidenţa cancerului
este de câteva ori mai mare la persoanele imunodeprimate, probabil deoarece sistemul
imunitar are un rol important în distrugerea în fază incipientă a multor celule neoplazice,
înainte ca acestea să înceapă să prolifereze.
în rezumat, transplantul de ţesuturi vii la fiinţele umane a avut un succes limitat, dar
important. Când se va reuşi, în cele din urmă, blocarea răspunsului imun al primitorului fară
distrugerea concomitentă a imunităţii specifice bolilor, situaţia se va schimba fundamental.