Implicarea ficatului şi veziculei biliare în funcţia tubului

digestiv
Ficatul şi vezicula biliară sunt organele accesorii asociate intestinului subţire. Ficatul este
cel mai mare organ din cavitatea abdominală; el cântăreşte aproximativ 1,5 kg.

Situat sub rebordul costal drept al cavităţii abdominale (hipocondrul drept), ficatul este
alcătuit din patru lobi, înconjuraţi de către o capsulă fibroelastică, numită capsula Glisson.
Ligamentul suspensor al ficatului sau ligamentul falciform, ce uneşte ficatul la diafragm şi la
peretele anterior al abdomenului, separă cei doi lobi principali: lobul drept şi lobul stâng. Pe
faţa ventrală a ficatului se găsesc ceilalţi doi lobi mai mici: lobul pătrat şi lobul lui Spigel.
Mezoul dorsal şi epiploonul mic unesc ficatul la curbura mică a stomacului. Loja veziculei
biliare este localizată într-o fosă de pe suprafaţa inferioară a lobului drept al fiactului. Bila
iese din ficat prin canalele biliare terminale ce confluează în două canale hepatice, care se
reunesc pentru a forma canalul hepatic comun. Acest canal ajunge în duoden şi confluează
cu canalul cistic ce drenează vezicula biliară. Confluenţa acestor două canale constituie
canalul coledoc. Înainte de deschiderea acestuia în duoden, el prezintă un sfincter – sfincterul
Oddi, inel muscular ce împiedică refluxul lichidului în căile biliare.

Producerea şi secreţia biliară

Hepatocitele secretă în canaliculele biliare un lichid numit bila hepatică. Acesta reprezintă un lichid
izotonic, al cărui pH este cuprins între 7,0 şi 8,0, iar compoziţia electrolitică este asemănătoare cu cea
a plasmei. În plus, acest lichid conţine săruri biliare, pigmenţi biliari, colesterol, lecitine şi mucus. Pe
parcursul traiectului acestei secreţii în căile biliare intrahepatice, compoziţia sa este modificată de
către celulele epiteliale canaliculare, ce secretă un lichid apos şi bogat în bicarbonaţi. Aceste
schimburi cresc în mod considerabil volumul bilei. În total, ficatul produce astfel 500-1000 ml de bilă
în fiecare zi. Această bilă poate fi deversată în mod continuu în duoden sau poate fi temporar stocată
în vezicula biliară, unde compoziţia sa va fi modificată.

Bila secretată de către celulele hepatice se scurge, prin coledoc, în a doua porţiune a duodenului.
Secreţia de bilă este continuă, dar eliminarea sa în duoden se face intermitent, în perioadele
digestive. În perioadele interdigestive bila secretată se acumulează, prin canalul cistic, în vezicula
biliară, unde, prin absorbţie de apă suferă un proces de concentrare.

Funcţional bila este în acelaşi timp un produs de secreţie şi de excreţie; produs de secreţie pentru
că are rol digestiv şi produs de excreţie, deoarece prin bilă sunt eliminaţi pigmenţi biliari, care rezultă
din degradarea hemoglobinei, săruri biliare, colesterol, lecitină şi unele substanţe minerale şi
organice: ioduri, bromuri, coloranţi, glicozizi, substanţe toxice etc.

Recoltarea de bilă la om se face prin tubaj duodenal cu ajutorul unei sonde Einhorn. Pentru
evacuarea bilei veziculare se introduc, prin sondă, substanţe care provoacă contracţia musculaturii
veziculei - substanţe colagoge: sulfat de magneziu 33%, ulei, soluţie HCl 4-6%, peptone. La om
secreţia biliară este de 800-1200 ml/24 h.

Bila obţinută la început (câţiva ml) este de culoare galben-închis - bila A sau duodeno-coledociană;
după 15-20 min e la administrarea colagogenului se obţine o bilă vâscoasă şi de culoare închisă - bila
B sau veziculară (coledociană); bila recoltată ulterior este de culoare galben-aurie - bila C sau
hepatică, care provine din canalele biliare intrahepatice. Culoarea ultimei se datoreşte pigmentului
biliar, bilirubina, care prin oxidare se transformă în biliverdină şi care imprimă culoarea verde-închis a
bilei veziculare.

Bila veziculară este mai vâscoasă decât cea hepatică, datorită conţinutului său de mucină, substanţa
secretată de mucoasa veziculei biliare. Concentraţia sa este de 5-10 ori mai mare decât a bilei
hepatice, datorita resorbţiei veziculare de apă. Prezintă un pH de 6,0-7,0, în timp ce bila hepatică are
pH-ul de 7,0-8,0.

Compoziţia bilei
Bila nu conţine enzime. Principalii constituenţi ai bilei sunt sărurile biliare şi pigmenţii biliari;
conţine, de asemenea, substanţe organice - mucină, lecitină, colesterol şi substanţe anorganice.

Sărurile biliare sunt glicocolatul şi taurocolatul de sodiu, săruri ale acizilor organici glicocolic şi
taurocolic; ultimii rezultă din unirea acidului colic cu glicocolul şi taurina.

Sărurile biliare sunt singurii constituenţi ai bilei cu rol digestiv - favorizează emulsionarea grăsimilor,
prin scăderea tensiunii superficiale a acestora. Activitatea lipazei pancreatice devine de 2 ori mai
intensă în prezenţa bilei. Au, de asemenea, rol în absorbţia acizilor graşi şi a monogliceridelor.

Acizii biliari (0,2-0,7 g/dl în bila hepatică) sunt sintetizaţi de către hepatocit din colesterol.
Principalii acizi biliari sintetizaţi de ficat se numesc acizi biliari primari (acidul colic şi acidul
chenodezoxicolic). Prezenţa grupărilor carboxil şi hidroxil îi fac mai solubili în apă decât colesterolul
din care au provenit. Bacterile din tractul digestiv dehidrolizează acizii biliari şi formează acizii biliari
secundari (acidul dezoxicolic şi litocolic). Bila conţine atât acizi biliari primari, cât şi secundari.

Principalii pigmenţi conţinuţi în bilă sunt bilirubina şi biliverdina. Bilirubina, care imprimă culoarea
galbenă a bilei hepatice, se găseşte sub formă de bilirubinat de sodiu în stare solubilă. Prin oxidare se
transformă în biliverdină; oxidarea se produce prin simpla expunere la aer. Bila veziculară conţine
biliverdină.

Bilirubina rezultă din degradarea hemoglobinei, eliberată prin distrugerea fiziologică a hematiilor de
către sistemul reticuloendotelial. Hemoglobina se scindează în globină şi hem, iar hemul prin
pierderea fierului şi hidratare se transformă în bilirubină. Aceasta, ajunsă în ficat, este transformată,
prin conjugare, în diglicuronid de bilirubină, care, trecut în intestin, se transformă, sub acţiunea florei
microbiene, prin hidrogenare, în urobilinogen şi stercobilinogen. În cea mai mare parte aceşti produşi
sunt reabsorbiţi şi ajung din nou la ficat şi o mică parte este eliminată sub formă de stercobilină - prin
materiile fecale - şi sub formă de urobilină şi urobilinogen (de 6 mg/24h); stercobilina creşte în
insuficienţa hepatică şi în cazul intensificării distrugerii hematiilor. Stercobilina produce culoarea
materiilor fecale.

Colesterolul se găseşte în bilă în stare liberă; ajuns în intestin este reabsorbit în proporţie de 30-
60% şi restul eliminat prin materiile fecale, după transformare de către flora microbiană intestinală,
sub formă de coprosterol. În cantităţi mari favorizează formarea calculilor biliari.
 Acizii biliari măresc solubilitatea colesterolului în apă, fapt ce explică creşterea eliminării de
colesterol în condiţiile intensificării secreţiei biliare. Scăderea concentraţiei sărurilor biliare
favorizează precipitarea colesterolului.

Bila conţine lecitină, acizi graşi, mucină şi substanţe anorganice (Na+ , K+ , Cl- , bicarbonaţi şi fosfaţi).

Rolul fiziologic al bilei

A fost demonstrat prin suprimarea evacuării bilei în duoden, prin obstruarea căilor biliare şi prin
scurgerea bilei în exterior printr-o fistulă biliară.
Obstruarea căilor biliare produce creşterea concentraţiei pigmenţilor şi sărurilor biliare în sânge şi
creşterea eliminării acestora prin urină.

Prin creşterea concentraţiei pigmenţilor biliari în sânge se produce colorarea în galben a

mucoaselor şi tegumentului - coloraţia icterică şi, prin creşterea eliminării urinare a acestora, urina
prezintă culoare brun-roşcat.

Scurgerea bilei, în caz de fistulă biliară cronică, cauzează decolorarea materiilor fecale, creşterea
conţinutului în grăsimi a acestora şi un miros dezgustător, datorită proceselor de putrefacţie
intestinală.

În ambele cazuri - obstruarea căilor biliare şi scurgerea prin fistulă - după câteva luni survin
tulburări generale, care se datoresc absorbţiei deficitare de grăsimi, vitamine liposolubile, fier şi
calciu.

Acţiunea digestivă a bilei se datoreşte sărurilor biliare din compoziţia sa şi constă în:

a) emulsionarea grăsimilor, fapt prin care se măreşte considerabil suprafaţa de contact dintre acestea
şi lipaza pancreatică;

b) intensificarea puterii catalitice a lipazei - datorită acestor două fenomene, acţiunea lipazei devine
de 3-4 ori mai eficientă;

c) favorizează solubilitatea şi absorbţia acizilor graşi;

d) face posibilă absorbţia vitaminelor liposolubile A, D, E, K

e) împiedică procesele de putrefacţie şi fermentaţie; f) intensifică peristaltismul intestinal;

neutralizează sucul gastric acid .

Rolul veziculei biliare

Vezicula biliară sau colecistul este un sac muscular cu pereţi fini, de culoare verde, lung de 10 cm,
ce formează o proeminenţă la marginea inferioară a ficatului. Ea stochează bila, ce nu este folosită
imediat pentru digestie şi o concentrează prin reabsorbţia apei şi electroliţilor. Mucoasa veziculei
biliare, precum şi cea a stomacului, prezintă pliuri în starea de gol a organului. Aceste pliuri se pot
nivela, oferind între mese o capacitate de aproximativ 60 ml acestui organ de stocare a bilei. Între
mese, majoritatea bilei produsă de către ficat este reîntoarsă spre vezicula biliară, datorită tonusului
contractil mărit al sfincterului Oddi. Vezicula biliară concentrează bila, absorbind sodiul, clorurile,
bicarbonaţii şi apa ce o conţine. În acest fel, sărurile biliare vor putea fi concentrate până la de 20 ori.
Transportul activ al Na+ de către mucoasă, dinspre lumen spre sânge, este principalul mecanism
implicat în concentrarea bilei. Anionii de clor şi bicarbonat sunt reabsorbiţi pentru a menţine
electroneutralitatea, iar apa urmează într-o formă pasivă. Concentraţiile de K+ se măresc datorită
reabsorbţiei apei, apoi diminuează din cauza transportului pasiv al K+ -ului, ce urmează gradientul de
concentraţie ce s-a instalat.

Apa iese din vezicula biliară pentru a menţine izotonia, în ciuda permeabilităţii scăzute a apei prin
mucoasă. Se consideră că această difuziune este posibilă datorită structurii fizice a tunicii mucoase a
veziculei biliare. Această mucoasă este constituită dintr-un singur strat de celule epiteliale înalte, în
formă de coloane, ataşate la regiunea lor apicală prin joncţiuni strânse, astfel încât între celule se
dispun canale laterale. Sărurile fiind transportate în aceste canale, zonele respective sunt supuse unor
presiuni osmotice ridicate, cu o tonicitate maximală în zona apicală a canalelor. Acest fenomen se
numeşte gradient osmotic vertical. Acest gradient permite absorbţia apei din veziculă, spre lichidul
interstiţial. Bila elaborată în perioadele interdigestive se acumulează în vezicula biliară, care la om are
o capacitate de 40-70 ml, unde suferă un proces de concentrare - prin reabsorbţia de apă.
Capacitatea normală de concentrare este de 5 ori, iar cea maximă de 10-20 ori.

Ciclul entero-hepatic
Aproximativ 94% din sărurile biliare ce ajung în intestin prin bilă sunt reabsorbite în circulaţia
portală prin transport activ, începând cu ileonul distal. Multe dintre aceste săruri biliare se reîntorc
intacte la ficat, unde sunt reciclate. Unele, spre exemplu, pot fi deconjungate şi în lumenul intestinului
şi revin la ficat pentru a fi reconjugate şi reciclate. Un număr mic dintre ele sunt deconjugate şi, astfel,
supuse unor modificări biochimice de către bacteriile intestinale ce formea-ză acizi biliari secundari.
Unii dintre aceştia, în special acidul litocolic, sunt relativ insolubili şi sunt excretaţi în materiile fecale.
Se estimează că acizii biliari pot fi astfel reciclaţi succesiv până la de 20 ori, înainte de a fi totalmente
excretaţi în săruri.

Evacuarea bilei în duoden are loc prin relaxarea sfincterului lui Oddi şi contracţia musculaturii
veziculare, datorită mecanismelor reflexe şi umorale.

În primele minute ce urmează după o masă, în special dacă aceasta este bogată în grăsimi,
formaţiunile musculare ale veziculei biliare se contractă, ceea ce determină o creştere a presiunii ce
propulsează bila în duoden. Acest prim răspuns este declanşat de către nervul vag, dar stimulul
principal al contracţiei veziculei biliare este CCK-PZ. Acest hormon este secretat ca răspuns la prezenţa
chimului gastric în intestin. CCK-PZ stimulează, de asemenea, secreţia pancreatică şi relaxează
sfincterul Oddi, astfel încât bila şi sucul pancreatic pot pătrunde în duoden.

Parasimpaticul, prin nervul vag, joacă un rol stimulant, dar relativ minor în contracţia veziculei
biliare. Din contră, evacuarea veziculei biliare este inhibată de către sistemul nervos simpatic. În mod
normal, vezicula biliară se evacuează complet după o oră de la ingestia de alimente bogate în grăsimi.
Aceasta menţine în duoden o cantitate de săruri biliare superioare minimului necesar pentru
formarea de micelii.

Astfel, fiziologic, golirea veziculei biliare are loc sub acţiunea chimului gastric trecut în duoden, atât
prin mecanism reflex, cât şi umoral. Grăsimile şi proteinele stimulează evacuarea bilei într-o măsură
mai mare decât glucidele. Dintre grăsimi, acţiunea colecistokinetică cea mai importantă o prezintă
cele conţinute în gălbenuşul de ou, smântână şi uleiuri; soluţia diluată de HCl este, de asemenea,
colecistokinetică.

Implicaţii clinice
Icterul este cauzat de un nivel anormal de bilirubină în sânge (hiperbilirubinemie). Această stare se
caracterizează prin o colorare galbenă a pielii, sclerei şi mucoaselor. Cauzele icterelor sunt foarte
numeroase, principalele fiind:

- hemoliza excesivă;

- captarea deficientă de bilirubină de către hepatocite;

- obstacol ce intervine în scurgerea bilei prin canalicule sau căi biliare.

Hemoliza excesivă poate surveni în urma unei transfuzii sangvine în caz de incompatibilitate cu
sângele donatorului, sau în anumite boli ereditare. Icterul se întâlneşte şi la nou-născuţi, deoarece
eritrocitele fetale se hemolizează prea rapid în raport cu posibilităţile de epurare a ficatului.

În cazul în care icterul este cauzat de incapacitatea ficatului de a capta sau a conjuga bilirubina, el
se numeşte icter hepatic. Principalele cauze ale acestei varietăţi de icter sunt hepatita şi ciroza.

Icterele prin obstrucţie se produc când un anumit obstacol se opune scurgerii bilei între ficat şi
intestin. Litiazele (calculi biliari), stenozele sau tumorile ce comprimă căile biliare reprezintă cauzele
cele mai frecvente. În acest tip de icter, în mod general se observă prurit, din cauza acumulării
sărurilor biliare în sânge. Materiile fecale sunt palide, deoarece bila nu conţine bilirubină, dar conţine
deseori reziduuri lipidice, din cauza unui defect al absorbţiei grăsimilor. Din contra, urina este de o
culoare brună întunecată, deoarece bilirubina este excretată pe cale renală.