Fiziologie LP nr.

6 anul I

Secretia gastrica
Mucoasa gastrica detine 2 tipuri principale de glande tubulare gastrice:

 glandele oxintice – secreta acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec si mucus si sunt
localizate in partea proximala a stomacului
 glandele pilorice – secreta mucus si gastrina, localizate in portiunea distala a stomacului (1).

Figura nr. 1 Anatomia stomacului si structura peretelui gastric

O glanda oxintica tipica este alcatuita din 3 tipuri principale de celule:

  celule parietale (oxintice) – secreta acid clorhidric si factor intrinsec. Ele au o structura
morfologica distincta: sunt celule mari, cu forma triangulara, un nucleu mare, situat central,
numeroase mitocondrii, membrane tubuloveziculare intracelulare si structuri canaliculare
(2);
 celule peptice – secreta pepsinogen;
 celule mucoase – secreta mucus (1).

Mecanismele de baza ale secretiei gastrice acide

In conditii bazale, rata secretiei acide este mica.

Celula parietala in stare nestimulata, in repaus, prezinta in portiunea apicala membrane

tubuloveziculare care contin pompa de H+/K+.

In conditii de stimulare, rearanjamentul citoscheletal face ca membranele tubuloveziculare

sa fuzioneze in membrana canaliculara. In consecinta, se produce o crestere importanta (de 50-100
ori) a suprafetei membranei apicale a celulei parietale si apar microvilii. Acesta fuziune se asociaza
si cu insertia pompei H+/K+ si a canalelor de K+ si Cl- in membrana canaliculara (2).

Figura nr. 2 Celula parietala in stare de repaus si stimulata

 Pompa H+/K+ (ATP-aza H+/K+) este membra a familiei genetice a ATP-azelor de tip P din
care face parte si pompa Na+/K+. Activitatea acestor ATP-aze este afectata de inhibitori care au o
mare importanta clinica in controlul secretiei gastrice acide. Exista 2 tipuri de inhibitori:

 benzimidazol substitutiv (omeprazol) care actioneaza prin legarea covalenta la cisteina pe

suprafata extracitoplasmatica;
 substante care actioneaza ca inhibitori competitivi ai locusurilor de legare a K+ (medicament
experimental Schering 28080) (2).

Etapele secretiei gastrice acide

1. apa (H2O), care patrunde in celula prin osmoza, este disociata in H+ si HO- in citoplasma
celulelor parietale. H+ sunt secretati activ in canalicul la schimb cu ionii de K+, proces
realizat de ATP-aza H+/K+. Ulterior, ionii de K+ pot iesi din nou in lumen prin canalele de
K+ de pe membrana apicala. ATP-aza Na+/K+, situata pe membrana bazalaterala,
contribuie la scaderea concentratiei intracelulare a Na+, ceea ce contribuie la reabsorbtia
Na+ din lumenul canaliculului. Astfel, mare parte din iionii de Na+ si K+ din canalicul sunt
reabsorbiti in citoplasma celulara, iar ionii H+ iau locul lor in canalicul.
2. Acumularea intracelulara a HO- permite reactia acestuia cu CO2 si formarea HCO3- in
prezenta anhidrazei carbonice. Ionii HCO3- sunt apoi transportati extracelular la nivelul
membranei basolaterale la schimb cu ionii de Cl-. Ionii de Cl- care intra in celula sunt
transportati apoi prin canalele de Cl- ale membranei apicale in canalicul unde formeaza
impreuna cu H+ acidul clorhidric (Hcl). Astfel, secretia acida finala din canalicul contine
apa, HCl cu o concentratie de 150-160 mEq/l, KCl cu o concentratie de 15 mEq/l si o
cantitate foarte mica de NaCl (1).
Figura nr. 3 Secretia acida la nivelul celulei parietale

Factorii care influenteaza secretia gastrica acida

Substantele secretagoge cu efect stimulator al secretiei gastrice acide sunt reprezentate de:
acetilcolina, gastrina si histamina. Acestea actioneaza prin 2 tipuri principale de mecanisme:

1. acetilcolina, gastrina si histamina se leaga direct de receptorii lor membranari si stimuleaza

sinergic secretia acida;
Acetilcolina este eliberata de terminatiile nervului vag (nervul cranian X).

Gastrina este eliberata de la nivelul celulelor G din regiunea antrala.

Histamina este sintetizata din histidina la nivelul celulelor enterocromafin-like.

2. acetilcolina si gastrina induc indirect secretia acida prin stimularea eliberarii de histamina de
la nivelul celulelor entercromafin-like din lamina propria (2).
Figura nr. 4 Actiunea directa si indirecta a celor 3 secretagogi: Ach, gastrina si histamina

Din punct de vedere clinic, s-a observat ca medicamentele cu efect antagonist asupra
receptorilor H2 de la nivelul membranei celulelor parietale (ranitidina, cimetidina) blocheaza
actiunea directa a histaminei asupra celulelor parietale, dar si inhiba secretia acida stimulata de
acetilcolina si gastrina.

Gastrina exercita 3 efecte majore la nivelul celulelor tractului gastrointestinal:

1. stimuleaza secretia gastrica acida la nivelul celulelor parietale gastrice;

2. elibereaza histamina de la nivelul celulelor enterocromafin-like;
3. regleaza cresterea mucoasei la nivelul corpului gastric, precum si la nivelul intestinului
subtire si gros.
Exista 2 forme importante de gastrina:

 gastrina “mica” alcatuita din 17 aminoacizi (G17)

 gastrina “mare” alcatuita din 34 aminoacizi (G34)
Figura nr. 5 Secventele de aminoacizi ale celor 2 tipuri de gastrina si a CCK

Gastrina G17 este mult mai activa decat gastrina G34. Prima este secretata la nivelul
celulelor G antrale, iar cea de a doua este secretata de celulele G duodenale. Gastrina este eliberata
ca raspuns la actiunea pepetidelor si aminoacizilor din lumen, precum si a peptidului eliberator de
gastrina (GRP) eliberat de la nivelul terminatiilor nervului vag. Eliberarea gastrinei este inhibata de
somatostatina, secretata la nivelul celulelor D antrale. De altfel, somastatina este si principalul
inhibitor al secretiei acide gastrice (2).

Secretia si activarea pepsinogenului

Celulele gastrice peptice si mucoase secreta mai multe tipuri de pepsinogen. Cand vine in
contact cu secretia acida, pepsinogenul este activat pentru a forma pepsina activa. In acest proces,
molecula de pepsinogen cu o greutate moleculara de 42500 este scindata pentru a forma o molecula
de pepsina cu o GM de 35000.

Pepsina functioneaza ca o enzima proteolitica activa in mediu intens acid (pH 1,8-3,5), insa
la un pH de 5, aceasta devine complet inactiva (1).
Figura nr. 6 Activarea pepsinogenului la pepsina

Secretia factorului intrinsec la nivelul celulelor parietale

Factorul intrinsec, care este esential pentru absorbtia cobalaminei (vitamina B12) la nivelul
ileonului, este secretat de catre celula parietala, in paralel cu secretia acida. Cand celulele parietale
sunt complet distruse, asa cum se intampla la pacientii cu gastrita cronica, apare atat aclorhidrie,
cat si anemie pernicioasa, datorita absentei maturarii hematiilor prin absenta stimularii exercitata
de vitamina B 12 la nivelul maduvei spinarii (1).

Secretia de mucus

Celulele mucoase de la nivelul glandelor pilorice secreta o cantitate mica de pepsinogen si o

cantitate mare de mucus subtire care are rol de lubrefiere a alimentelor si de protectie a peretelui
gastric impotriva actiunii enzimelor gastrice.

Celulele mucoase de suprafata secreta si ele o cantitate mare de mucus care tapeteaza
mucoasa gastrica sub forma unui strat gelifiant cu o grosime de 1 mm. Acest mucus este intens
alcalin, astfel ca peretele gastric nu este expus direct secretiei gastrice extrem de acide (1).
Figura nr.
7 Bariera
de
difuziune
de la
suprafata
mucoasei
gastrice
normale

Fazele
secretiei
acide
gastrice

Secretia
gastrica
apare in 3
“faze”:

1. fa
za

cefalica;
 2. faza gastrica;
3. faza intestinala.

Figura nr. 8 Fazele secretiei

gastrice si reglarea lor

1. faza cefalica apare chiar

inainte ca mancarea sa
ajunga in stomac. Este determinata de gustul, vederea, mirosul sau gandul la anumite
alimente si este cu atat mai intensa, cu cat apetitul este mai crescut. Semnalele neurogene au
originea in cortexul cerebral si in centrii apetitului din hipotalamus si amigdala.
Transmiterea se face prin nucleii dorsali motori ai vagului din trunchiul cerebral si apoi prin
nervii vagi direct la stomac.
In aceasta faza se secreta 30% din secretia acida gastrica totala.

2. faza gastrica este initiata de intrarea mancarii in stomac. Aceasta are efect de stimulare a
reflexelor lungi vasovagale de la stomac la creier, a reflexelor locale enterice si a gastrinei,
ceea ce determina secretia sucului gastric in cursul celor cateva ore cat mancarea ramane in
stomac.
In aceasta faza se secreta 60% din secretia acida gastrica totala.

3. faza
 intestinala: prezenta alimentelor in duoden, determina producerea unei cantitati mici de
secretie gastrica acida prin stimularea indusa de gastrina eliberata de la nivelul mucoasei
duodenale.
In aceasta faza se secreta doar 10% din secretia acida gastrica totala.

Explorarea secretiei gastrice

Principalul produs de secreţie al stomacului este sucul gastric.
Cantitatea totală secretată este în medie de 1500 ml. Densitatea este de 1002-1009.
La adult, pH-ul este cuprins între 0,9-1,5.
Sucul conţine 99% apă şi 1% substanţe solide, din care 0,6% substanţe anorganice şi 0,4%
substanţe organice.
Conţinutul sucului gastric normal este reprezentat de cationi (Na+, K+, Mg2+) ,anioni( Cl-,
HPO42-, SO42-), precum şi enzime, mucus si factor intrinsec. Continutul in electroliti al sucului
gastric variaza in functie de rata de secretie. La rate mici de secretie gastrica, concentratia ionilor de
Na+ este mare si a ionilor de H+ este mica, dar pe masura ce secretia acida creste, concentratia
ionilor de Na+ scade.
Enzimele prezente in secretia gastrica sunt: pepsina, lipaza gastrica, gelatinaza, amilaza
gastrica, lizozimul, anhidraza carbonica si ureaza.
Cea mai importantă substanţă anorganică este acidul clorhidric. Acidul clorhidric se găseşte
în proporţie de 1,8-2,3g/l, din care 0,7-1,4g/l sub formă liberă şi aproape 1g/l combinat.
 Împreună cu acizii organici lactic, butiric şi carbonic, acidul clorhidric asigură aciditatea
totală a sucului gastric.

I.Metode de recoltare a sucului gastric. Tubajul gastric

Introducere a unei sonde in tubul digestiv inalt (stomac, duoden) pentru a preleva secretie
gastrica in scopul analizarii ei din punct de vedere biologic si bacteriologic – scop diagnostic sau in
scop evacuator (secretii gastrice, substante toxice, sange) – scop terapeutic.

 Indicatii
1. In scop diagnostic: explorarea functiei secretorii a stomacului, ulcer rezistent la
tratamentul medical sau chirurgical si verificarea existentei unei secretii acide anormale
2. Tubajul gastric constituie un examen obligatoriu in caz de suspiciune de sindrom
Zollinger-Ellison (tumora secretanta de HCl).
3. Identificarea bacilului Koch care provine dintr-o secretie traheobronsica inghitita de
bolnav (metoda aplicata mai ales la copil)
4. Rol terapeutic – de urgenta, indepartarea continutului gastric daca exista
suspiciunea/certitudinea de intoxicatie, sonda deschisa in tulburari de transit (ileus,
obstructie), sonda de nutritie enterala (temporara/permanenta)

 Contraindicatii:
1. Intoxicatii cu substante caustice (baze sodice sau potasice) – risc de perforatie, subst
derivate petroliere – risc de pneumonie de aspiratie, produse spumante – spuma poate
invada arborele bronsic
2. La pacientul in coma se poate face tubaj gastric daca exista intubatie oratraheala si
ventilatie mecanica

 Materiale necesare:
- sonda Faucher cu o extremitate rotunjita si prevazuta cu orificii
- ulei de parafina pentru lubrefierea sondei
- material adeziv pentru fizarea sondei
- seringa pentru recoltare

 Pregatire si desfasurare
Examenul se efectueaza fara anestezie deoarece cooperarea pacientului este importanta; acesta
este solicitat sa efectueze miscari de inghitire pentru progresia sondei.
- Repaus digestiv in ultimele 12 ore
- pacientul este asezat in pozitie culcata sau sezanda
- Sonda lubrefiata este introdusa pe cale nazala sau bucala, pe o distanta egala cu D1 (distanta dintre
gura/nas→tragus) + D2 (distanta dintre tragus→epigastru)
- se verifica pozitia sondei in stomac prin aspirarea continutului cu seringa si se asculta cu
stetoscopul regiunea gastrica; sonda plasata in duoden se verifica radiologic
- se poate stimula in prealabil secretia acida a stomacului prin injectarea unei substante (insulina,
histamina, pentagastrina).
  Tubajul poate fi repetat timp de 3 zile consecutive. Orice tratament antisecretor sau antiacid
trebuie sa fie oprit cu cel putin 24 ore inainte de procedura
 Este interzis fumatul timp de 24 ore inaintea examenului

 Accidente:
- iritarea mucoasei nazale, bucofaringiene, esofagiene cu sangerare
- introducerea sondei in trahee
- rupture de esofag

Explorarea secretiei gastrice

Tehnica:

 à jeun, se introduce sonda Einhorn pe cale nazală sau bucală, până la o distantă de 45 cm de
arcada dentară;

 se aspiră secretia bazală gastrică în 4 probe, recoltate continuu, la intervale de 15 minute;

 se apreciază volumul si concentratia de acid clorhidric (prin titrare cu NaOH n/10 la PH=7);

 se calculează debitul acid bazal (DAB)

Valoare normală 1,5 - 2 mEq/h

Valoare crescută - în ulcerul duodenal (4-6mEq/h)

Valoare scăzută sau normală - în ulcerul gastric.

 se stimulează secretia gastrică acidă cu histamină (0,01 mg/Kgc) sub protectie de Romergan;

 se aspiră din nou, continuu secretia gastrică, în 4 probe, la interval de 15 minute;

 se calculează debitul acid maximal (DAM)

Valoare normala 50 mEq/h la barbati, 30 mEq/h la femei

Valoare crescută - în ulcerul duodenal, sindromul Zolliger Ellison

Valoare scăzută - în cancerul gastric, atrofia gastrică, anemia Biermer cu aclorhidrie

histamino-rezistentă

 secretia acidă gastrică poate fi de asemenea stimulată cu pentagastrină (bine tolerată) sau cu
insulină (induce hipoglicemie, care pe cale vagală induce hipersecretie gastrică).

Valoarea acestei metode este relativă (are specificitate redusă). De aceea, ea se completează cu
alte examinări ale sucului gastric:

 examenul macroscopic: in conditii patologice, secretia gastrică poate contine:

 - resturi alimentare - în stenoza duodenală

-sânge - în hemoragia digestivă superioară

 examenul microscopic: evaluează prezenta celulelor atipice - în cancerul gastric

 examenul biochimic: constă în determinarea acidului lactic.

 examenul bacteriologic: pentru prezenta Helicobacter pylori.

Dozarea aciditătii libere si totale

Material necesar

 suc gastric obtinut înainte si după stimularea secretiei gastrice (5 probe);

 NaOH 0,1N;

 reactiv Topfer-Linossier (format din dimetilamino-azobenzen 0,25g, fenoftaleină 2g,

alcool etilic 100ml);

 biuretă;

 pahare Berzelius sau baloane Erlenmeyer;

 pipete gradate.

Tehnica

Într-un pahar Berzelius (sau balon Erlenmeyer) se iau 10 ml suc gastric filtrat în prealabil
printr-un tifon. Se adaugă 3-4 picături de reativ Topfer-Linossier. În prezenta acidului clorhidric
liber, lichidul se colorează în rosu. Titrarea HCL liber se face cu ajutorul NaOH 0,1Ndin biuretă,
care se introduce în sucul gastric picătură cu picătură până ce culoarea rosie virează spre galben-
portocaliu. Se notează numărul de ml NaOH 0,1 N folositi pentru neutralizarea aciditătii libere
(adică a H+ liberi la pH mediu de 3,5).

Titrarea se continuă tot cu NaOH 0,1 N până lichidul devine roz datorită fenoftaleinei (punct
de viraj dinspre incolor la rosu la pH8,2-10). Numărul de ml de NaOH 0,1 N utilizati corespund
aciditătii totale a sucului gastric.

Operatia se repetă cu sucul gastric din fiecare probă.

Exprimarea aciditătii libere si totale se poate face în unităti clinice Jaworsky sau în g‰.
Numărul de ml de NaOH 0,1 N care au neutralizat aciditatea liberă sau totală din 100 ml suc gastric
reprezintă unitătile clinice Jaworsky.

Interpretare
 Persoanele adulte sănătoase au aciditatea liberă egală cu 20-40 unităti clinice Jaworsky, iar
cea totală de 40-60 unităti clinice Jaworsky. Aciditatea totală reprezintă suma aciditătii libere si
aciditătii combinate, adică aciditatea legată de proteine sau mucină.

Valorile în g‰ se calculează înmultind cu 100 numărul de ml NaOH 0,1 N consumati

pentru neutralizarea a 10 ml suc gastric (obtinând astfel date valabile la un litru de suc gastric) si cu
0,00365, echivalentul HCl (1ml NaOH 0,1 N neutralizează 0,00365 g HCl).

Calculul se efectuează atât pentru aciditatea liberă cât si pentru aciditatea totală.

La adulti, aciditatea liberă variază între 0,7 si 1,4 g‰, iar aciditatea totală ântre 1,8 si 2,5 g‰.

Pentru a putea calcula aciditatea gastrică în mEq HCl este necesar să cunoastem concentratia
de H+ liberi la pH 7. Titrarea sucului gastric trebuie făcută în prezenta unui indicator care îsi
modifică culoarea în jurul pH 7. Un astfel de indicator este rosu fenol care are un punct de viraj
între pH 6,4 si 8.

Material necesar

 proba de suc gastric;

 NaOH 0,1N;

 pahare Berzelius sau baloane Erlenmeyer;

 biuretă;

 pipete gradate;

 sol. rosu fenol 0,02% în alcool etilic 96°.

Tehnica

Titrarea aciditătii fiecărei probe se face la fel ca în lucrarea anterioară, urmărindu-se însă
virarea rosului fenol de la culoarea galbenă la culoarea rosie.

Aciditatea fiecărei probe poate fi calculată în mEq HCl după formula:

vol.suc gastric (ml) X nr.ml NaOH0,01N utilizati pentru neutralizarea a 100ml suc

mEq HCL= -------------------------------------------------------------------------------------------------

1000

Dacă se adună valoarea aciditătilor calculate în mEq HCl din 4 probe de suc gastric
(recoltate consecutiv la intervale de 15 min) se poate afla debitul de acid din sucul gastric, în mEq
la oră (QH+) în conditiile de stimulare a secretiei sau de repaus secretor.

Interpretare

Valori normale: 1,5-2 mEq HCl/oră când secretia gastrică nu este stimulată

15-22 mEq HCl/oră după ce secretia este stimulată cu histamină.

Identificarea acidului clorhidric liber din sucul gastric

Acidul clorhidric liber din sucul gastric poate fi evidentiat si cu ajutorul unor probe
calitative, de culoare.

Material necesar

 suc gastric

 reactiv Gunsburg (1g vanilină, 2g fluoroglucină, 30 ml alcool)

 capsula de portelan

 bec Bunsen.

Tehnica

Într-o capsulă de portelan se pipetează 3-4 picături din sucul gastric de analizat. Se adaugă
apoi 1-2 picături de reactiv Gunsburg si se încălzeste continutul capsulei la flacăra unui bec de gaz
Bunsen pentru a se evapora apa, evitându-se însă carbonizarea.

În prezenta acidului clorhidric liber din sucul gastric, pe fundul capsulei apare o pată rosie-
visinie. Absenta acidului clorhidric liber este indicată de o pată galbenă.

Altă modalitate de evidentiere rapidă a acidului clorhidric liber din sucul gastric constă în
utilizarea hârtiei de rosu de Congo, care după înmuierea în sucul gastric devine albastră.

Interpretare

Aciditatea sucului gastric este dată, în conditii normale de acidul clorhidric liber si legat, de
fosfatii acizi si de acizii organici.

În conditii fiziologice, în sucul gastric se găsesc aproximativ 0,5 HCl liber la 1 litru.

Absenta acidului clorhidirc liber poate fi întâlnită în atrofii grave ale mucoasei gastrice, în
anemia pernicioasă Biermer si în unele forme de cancer gastric.

Identificarea acidului lactic din sucul gastric

În anumite conditii fiziologice (vârsta foarte înaintată), dar mai ales patologice (anumite
tipuri de cancer gastric) în sucul gastric este prezent acidul lactic si alti acizi organici.

Pentru a identifica acidul lactic din sucul gastric se pot utiliza reactii calitative de culoare.

Material necesar
  suc gastric;

 acid lactic diluat;

 reactiv Berg (3 picături de clorură ferică 3%, 3 picături de acid clorhidric concentrat si apă
distilată 100 ml);

 reactiv Uffelmann (20 ml fenol 1%, 1 picătură clorură ferică 3%);

 eprubete.

Tehnica

Reactia Berg

În 2 eprubete se introduc câte 10 ml reactiv Berg. Una din eprubete este păstrată ca martor,
iar în a doua se adaugă 5-6 picături din sucul gastric de analizat, filtrat în prealabil. Se compară
culoarea continutului celor 2 eprubete. În prezenta acidului lactic din sucul gastric, în eprubeta a
doua apare o culoare galben-verzuie. Examinarea eprubetelor se face pe fond alb.

Reactia Uffelmann

Se iau 2 eprubete în care se pipetează câte 10 ml reactiv Uffermann, preparat extemporaneu.

Într-una din eprubete se adaugă 4-6 picături de suc gastric filtrat.Dacă sucul gastric analizat contine
acid lactic, culoarea albastru-violet a reactivului se schimbă, devenind galben-verzuie prin
transformarea fenolatului feric în lactat feric.

Interpretare

În absenta acidului clorhidric din sucul gastric, se produce o dezvoltare a florei microbiene
care determină fermentatia alimentelor si aparitia acidului lactic.

Evidentierea labfermentului din sucul gastric

Labfermentul este o enzimă din sucul gastric care determină transformarea caseinogenului
solubil în prezenta ionilor de calciu în caseină insolubilă, la un pH optim de 4,5-5,5.

Material necesar

 stativ cu eprubete;

 baloane Erlenmeyer de 10 ml;

 pipete;

 baie de apă la 37°;

 suc gastric;

 lapte nefiert;
  sol NaOH 0,5%

 solutie turnesol 1%.

Tehnica

În 2 eprubete se introduc câte 2 ml suc gastric, care a fost neutralizat în prealabil cu solutia
de turnesol si de NaOH 0,5%. Prima eprubetă se încălzeste la flacără până când continutul fierbe (3-
5 min), apoi se răceste sub un jet de apă. În ambele eprubete se introduc câte 10 ml lapte nefiert si
se cufundă într-o baie de apă la 37° timp de 10-15 minute.

Interpretare

Se constată lipsa coagulării laptelui în eprubeta în care s-a introdus sucul gastric neutralizat
si fiert, ceea ce este dovadă că prin prelucrarea termică, actiunea labfermentului a fost inhibată.

Labfermentul are mare importantă la sugar, unde previne trecerea rapida a laptelui din
stomac în intestin. Prezenta enzimei la adult este contestată. Toate enzimele proteolitice gastrice au
proprietatea de a coagula laptele.

Bibliografie

1. Hall JE, Guyton AC - Guyton and Hall Textbook of Medical physiology, 13th edition, 2016

2. Boron WF, Boulpaep EL - Medical Physiology, updated second edition, 2012

3. Lucrari practice de fiziologie, editura UMF Cluj