SUCUL GASTRIC

Stomacul este un organ cavitar ce se afla intre esofag si intestin, in care alimentele, dupa un timp mai mult sau mai putin indelungat de depozitare se amesteca cu sucul gastric si sunt pregatite chimic si mecanic pentru evacuarea fractionata in duoden. Principalul produs de secretie al stomacului este sucul gastric eliberat de glandele mucoasei gastrice. In grosimea mucoasei se gasesc glandele gastrice, formatiuni mici cu diametrul de 0,1 mm si lungimea de 0,5-2 mm, care isi varsa produsul secretor in lumenul gastric. O glanda gastrica este o adancitura in mucoasa, prezentand 4 portiuni: istmul, gatul, corpul si fundul. Mucoasa gastric prezinta doua tipuri de glande tubulare: Glande oxintice Glande pilorice

Glandele oxintice secreta HCl, pepsinogen, factor intrinsec si mucus. Glandele pilorice secreta in principal mucus pentru protejarea mucoasei pilorice impotriva actiunii acidului gastric. De asemenea ele secreta si un hormon numit gastrina. Glandele oxintice sunt situate la nivelul suprafetelor interne ale corpului si fundului gastric, ceea ce reprezinta 80% din stomac. Glandele pilorice sunt localizate in portiunea antrala a stomacului, adica in restul de 20% din regiunea distal a stomacului. O glanda oxintica tipica este alcatuita din patru tipuri de celule: Celulele mucoase, din regiunea gatului glandelor, care secreta mucus; Celulele parietale situate in cea mai mare parte in jumatatea superficiala a glandelor fundice, ce produc HCl; aceste celule sunt bogate in mitocondrii, care fuzioneaza energia necesara concentrarii de peste 1 milion de ori a ionului de H preluat din mediul intern. Celulele principale ale corpului sau celulele zimogene, care sunt situate in cele 2/3 profunde ale glandei, secreta pepsina si probabil renina gastrica. Celulele endocrine reprezentate de: celulele enterocramafine, care secreta serotonina, dispuse mai ales la nivelul antrului si duodenului; celule argilofile care contin somatostatina, histamine, dopamine si enkefaline; celule care secreta anteroglacagon; celule enterocromafin-like, prezente in mucoasa fundica, ce secreta probabil catecolamine; celule G dispuse in regiunea antrala ce secreta gastrina, ACTH, endorfine si ekefaline.

Glandele pilorile sunt similar din punct de vedere structural cu glandele oxintice, dar contin mai putine celule peptice si aproape nici o celula parietala. In schimb, ele contin predominant celule mucoase identice morfologic cu celulele mucoase de la nivelul colului glandelor oxintice. Aceste celule secreta o cantitate redusa de

pepsinogen si o cantitate deosebit de mare de mucus apos care contribuie la lubrifierea tranzitului alimentelor si la protectia peretelui gastric impotriva actiunii digestive a enzimelor gastrice. Glandele pilorice secreta si un hormon numit gastrina, care are un rol cheie in controlul secretiei gastrice. Gastrina, colecistokinina si secretina sunt polipeptide cu molecula mare si greutati molecular de 2000, 42000 si respectiv 3400. Cei 5 aminoacizi terminali din molecula gastrinei si a colecistokininei sunt identici. Activitatea gastrinei rezida in cei 4 aminoacizi terminali, iar activitatea colecistokininei rezida in cei 8 aminoacizi terminali. Toti aminoacizii din molecula secretinei sunt esentiali functionarii acesteia. O gastrina sintetica, avand 4 din aminoacizii terminali ai gastrinei naturale plus aminoacidul alanina, are aceleasi proprietati fiziologice ca si gastrina produsa pe cai naturale. Produsul sintetic se numeste pentagastrina.

Glanda oxintica la nivelul corpului gastric

Sucul gastric este un amestec al secretiilor mai multor tipuri de celule apartinand mucoasei gastrice (celule ale glandelor cardiale, fundice sau oxintice si antropilorice), secretiilor epiteliului de acoperire, la acestea adaugandu-se transudatul seric compus din apa, electroliti si mici cantitati de proteine serice care difuzeaza in lumenul gastric.

Compozitia sucului gastric In 24 ore, stomacul secreta 1,2-3 litri suc gastric cu pH 0,9-2,5, cu densitatea 1009, hipoton (presiunea osmotic este mai mica decat a plasmei). Este un lichid clar sau opalescent (raspandeste o lumina slaba, difuza), incolor, cu miros acid. Volumul secretor este de 30-60 ml/ora in perioadele interdigestive, 50-150 ml in 20 minute faza cefalica, 250-300 ml in 5 ore faza gastrica si 200-300 ml in 5 ore faza intestinala.

Fazele secretiei gastrice si reglarea acestora Faza cefalica a secretiei gastrice incepe inaintea patrunderii alimentelor in stomac, cu precadere in perioada ingestiei. Se realizeaza prin mecanisme reflex conditionate si reflex neconditionate, la care se adauga si component umorala. Reflexul conditionat denumit si faza psihica este declansat de vederea, mirosul, gandul sau gustul alimentelor, si cu cat apetitul este mai mare, cu atat este mai intensa stimularea. Apare astfel un complex de senzatii care dau nastere aptitului ce declanseaza secretia gastric conditionata; in care rolul principal il are scoarta cerebrala de la care pleaca impulsuri stimulatoare spre nucleul dorsal al vagului prin intermediul hipotalamusului initiind secretia psihica. Anumite stari psihice influenteaza secretia gastrica. Aceste aspecte au fost observate pe subiectii cu fistule gastrice permanente. Emotiile si starile

depresive scad secretia sucului gastric, in timp ce comportamentul ostil si agresiv o stimuleaza. Reflexul neconditionat : prezenta alimentelor in cavitatea bucala, gustul, masticatia si deglutitia lor determina reflex secretia gastrica prin excitarea receptorilor buco-faringieni, de la care impulsurile urmeaza calea nervilor gustativi spre central bulbar reprezentat de nucleul dorsal al vagului.

Mecanismul nervos reflex de stimulare a secretiei gastrice pe calea reflexelor conditionate si neconditionate a fost demonstrate de I.P. Pavlov pe animale cu fistula dubla, esofagiana si gastrica.

Experienta pranzului fictiv demonstrat de Pavlov

In timpul fazel cefalice exista si o participare umorala reprezentata prin acetilcolina si gastrina, mediate pe cale vagala. Vagul exercita si o actiune stimulatoare directa asupra celulelor secretoare, demonstrate prin faptul ca secretia de suc gastric la nivelul micului stomac Pavlov are loc in cazul administrarii pranzului fictiv, chiar daca animalelor li s-a extirpat in prealabil antrul piloric eliberator de gastrina. Faza gastrica este declansata de patrunderea si prezenta alimentelor in stomac. Ea continua timp de aproximativ 3-4 ore, interval in care alimentele sunt supuse digestiei gastrice si pregatite pentru evacuare in duoden. Odata cu patrunderea alimentelor in stomac, ele vor stimula reflexele vago-vagale lungi de la stomac la creier si apoi la stomac, reflexele enterice locale si mecanismul gastrinic, toate acestea avand rolul de a intretine secretia gastrica o perioada de cateva ore, cat timp alimentele raman in stomac. Faza gastrica a secretiei produce aproximativ 70% din secretia gastrica totala asociata ingestiei unei mese si, prin urmare, asigura cea mai mare parte a secretiei gastrice zilnice in cantitate aproximativ 1500ml. Faza intestinala. Secretia sucului gastric se prelungeste si dupa golirea continutului gastric dar la un nivel mai redus. Producerea de suc gastric in acesta faza este, la randul ei, reglata nervos si umoral, atat in sens stimulator, cat si inhibitor. Mecanismul nervos a fost dovedit prin cresterea secretiei de suc gastric ca urmare a distensiei duodenale intr-un mic stomac fundic cu inervatia pastrata, ca si de suprimarea ei la anestezierea sau antropinizarea mucoasei intestinale. Totusi,

rolul principal in reglarea fazei intestinale il detin mecanismele umorale, caci secretia gastrica ce apare dupa stimularea mecanica sau chimica a duodenului are loc chiar daca sunt sectionate toate legaturile nervoase ale stomacului. Factorul umoral principal care actioneaza este gastrina, numita de Grossman gastrino-intestina, secretata de mucoasa duodenala. Sucul gastric contine 99% apa si 0.9 % reziduu cu 0,46 % substante organice (enzime, mucus, factor intrinsec) si 0,54 % minerale HCl, NaCl, fosfati de Ca si Mg. HCl este cea mai importanta substanta anorganica. Se gaseste in proportie de 1,8-2,3 g/l, din care 0,7-1,4 g/l sub forma libera si aproape 1 g/l combinat. Impreuna cu acizii organic: lactic, butiric si carbonic. HCl asigura aciditatea totala a sucului gastric. Mecanismul de formare al HCl este localizat, dupa Hollander (1962), la nivelul celulelor oxintice. Acestea secreta o solutie electrolitica continand aproximativ 160 mmoli de HCl la litru de suc gastric. S-au propus diverse variante ale mecanismului chimic prin care este produs HCL. Una dintre ele consta in urmatoarele etape: 1. Ionul de clor este transportat activ din citoplasma celulei parietale in lumenul canalicular, iar ionii de sodiu sunt transportati activ din canalicul in citoplasma celulei parietale. Aceste doua efecte combinate produc un potential negativ cuprins intre -40 si -70 milivolti la nivel canalicular, care va determina difuziunea ionilor de potasiu si a unui numar mic de ioni de sodiu incarcati pozitiv din citoplasma celulara in canalicul. Astfel, la nivel canalicular ajunge in principal clorura de potasiu si in cantitati mai reduse clorura de sodiu. 2. Apa va fi disociata in ioni de hidrogen si ioni hidroxil la nivelul citoplasmei celulare. Ionii de hidrogen sunt apoi secretati activ in canalicul la schimb cu ionii de potasiu: acest schimb este catalizat de H+,K+ - ATP-aza. In plus, ionii de sodiu sunt reabsorbiti activ de catre o pompa de sodiu distincta. Astfel, cei mai multi ioni de potasiu si sodiu care au difuzat anterior in canalicul sunt reabsorbiti in citoplasma celulara,si ionii de hidrogen ajung in canalicul, rezultand o solutie intracanaliculara bogata in acid clorhidric. Acidul clorhidric este ulterior secretat in exterior prin capatul deschis al canalicului direct in lumenul glandei. 3. Apa ajunge in canalicul prin osmoza, ca urmare a surplusului de ioni secretati la nivel canalicular. Astfel, secretia finala a canalicului contine apa, acid clorhidric in concentratie de aproximativ 150-160 mEq/l, clorura de potasiu in concentratie de 15mEq/l si o cantitate redusa de clorura de sodiu. 4. In cele din urma, dioxidul de carbon, format in timpul metabolismului celular sau patruns in celula din sange, se combina, sub actiunea anhidrazei carbonice, cu ionii hidroxil(din etapa2) pentru a forma ioni bicarbonat. Acestia vor difuza din citoplasma celulei in lichidul extracelular la schimb cu ionii de clor care patrund in celula din lichidul extracelular si sunt ulterior secretati in canalicul.

Celulele peptidice si cele mucoase ale glandelor gastrice produc cateva tipuri de pepsinogen usor diferite unele de altele. Chiar si in aceasta situatie toate tipurile de pepsinogen indeplinesc aceleasi functii. Dupa ce este secretat pepsinogenul nu are nici o actiune digestiva. Totusi, cand ajunge in contact cu HCl, el este transformat in forma activa numita pepsina. In timpul procesului, molecula de pepsinogen cu o greutate moleculara de aproximativ 42500 este disociata pentru a forma molecula de pepsina care are o greutate moleculara de aproximativ 35000. Pepsina are rol de enzima proteolitica in mediu foarte acid (pH optim de 1,83,5), dar la pH mai mare de 5 isi pierde actiunea proteolitica si in scurt timp devine inactiva. HCl este la fel de necesar ca si pepsina in digestia gastrica a proteinelor. Gelatinaza scindeaza gelatina, o proteina componenta a tesutului conjunctiv. Lizozimul, asemanator celui produs in secretia salivara, scindeaza glucidele, actionand optim la pH de 5,3. Ureaza gastrica este un produs al celulelor mucoase si al bacteriilor din sucul gastric, actiunea ei, de scindare a ureei, fiind minora. Sucul gastric mai contine si factorul intrinsec secretat la om de glandele fundice si care este o mucoproteina cu greutatea moleculara de 53000. Factorul intrinsec favorizeaza absorbtia vitaminei B12 (factorul extrinsec), indispensabil eritropoezei. Existent unei diastase proteolitice, ca pepsina in sucul gastric acid, a pus problema autodigestiei stomacului. Se considera ca rezistenta mucoasei gastrice fata de actiunea acidului gastric se datoreaza fie alcalinitatii proteoplasmei fie unei actiuni neutralizante asigurate de secretia unor antifermenti. Acest rol il are mucina, care este o mucoproteina secretata atat de celulele mucoase ale gatului glandelor fundice

cat si de celulele caliciforme care tapeteaza mucoasa gastrica. Suprafata stomacului este acoperita cu un strat de mucus cu o grosime de 1-1,5mm, avand pH alcalin sau neutru cu exceptia zonelor de formare a HCl. Stratul mucos exercita atat protectie mecanica cat si chimica a mucoasei gastrice. Aceasta din urma se realizeaza prin capacitatea de a fixa si neutraliza HCl (100 mg mucus neutralizeaza 40 mg HCl 0,1 N). Pe de alta parte, pepsina care difuzeaza in stratul de mucus este inactivata prin absorbtia de catre pH alcalin al mucinei. Iritatrea chimica, mecanica, cat si lezarea mucoasei modifica secretia de mucus, conferand protectie exercitate de aceasta un caracter dinamic si adaptiv. Secretia gastrica este influentata de alimetatie, varsta (este maxima la 20-30 de ani si scade cu avansarea in varsta datorita unui process de atrofiere progresiva a mucoasei), precum si de alti factori diversi. Ca si particularitate a compozitiei in functiei de varsta putem aborda labfermentul si catepsina. Catepsina participa la digestia proteinelor numai la sugar, unde sucul gastric este slab acid. Considerate pana acum ca o unitate specifica, s-a dovedit ca este de fapt o fractie de pepsinogen. Labfermentul produce coagularea laptelui prin mecanismul precipitarii cazeinogenului solubil, pe care il transforma in cazeina si paracazeina in prezenta Ca2+ . La omul adult se gaseste in cantitate mica si actioneaza la un pH optim de 4,55,5. Pepsina are rol si in coagularea laptelui la adulti. Lipaza este o tributiraza, o enzima lipolitica slab ce are actiune la pH optim de 4,5 deci este activa mai mult la nou nascuti. Transforma trigliceride fin emulsionate in acizi grasi si glicerol. Inhibarea secretiei gastrice Desi chimul intestinal stimuleaza usor secretia gastrica in perioada incipient a fazei intestinale a secretiei la nivelul stomacului, in mod paradoxal el inhiba alteori secretia gastrica. Acest efect inhibitor rezulta prin cel putin doua mecanisme: 1. Prezenta alimentelor in intestinul subtire declanseaza un reflex enterogastric invers, transmis prin sistemul nervos mienteric precum si prin nervii extrinseci simpatici si vagi, care inhiba secretia gastrica. Acest reflex poate fi initiat de distensia intestinului subtire, de prezenta continutului acid in portiunea superioara a intestinului, de prezenta produsilor de degradare proteica, sau de iritatia mucoasei. Acest reflex face parte din mecanismul complex de incetinire a golirii stomacului cand intestinal subtire contine suficient chim. 2. Prezenta produsilor acizi si a celor de degradare lipidica si proteica, lichidele hiperosmotice sau hipoosmotice, sau orice alt factor iritant la nivelul portiunii superioare a intestinului subtire determina eliberarea unor hormoni intestinali.

Unul dintre acestia este secretina, care are un rol deosebit de important in controlul secretiei pancreatice. Cu toate acestea, secretina se opune secretiei gastrice . Alti trei hormoni peptidul inhibitor gastric, polipeptidul vasoactiv intestinal si somatostatina- au de asemenea efecte usoare sau moderate de inhibare a secretiei gastrice, Scopul functional al inhibarii secretiei gastrice de catre factorii intestinali este probabil incetinirea tranzitului chimului de la nivelul stomacului atunci cand intestinul subtire contine sufficient chim sau este deja suprasolicitat. De fapt, reflexele enterogastrice inhibitoare in asociere cu hormonii inhibitori reduc motilitatea gastrica simultan cu reducerea secretiei gastrice. Stomacul secreta cativa mililitri de suc gastric pe ora in cursul perioadelor interdigestive, cand la nivelul tractului digestive nu exista decat procese digestive minore sau cand acestea sunt absente. Secretia care apare in mod normal este aproape in totalitate de tip nonoxintic, fiind alcatuita in principal din mucus, pepsina in cantitati reduse si acid aproape deloc. Din nefericire, stimuli emotionali cresc deseori secretia gastrica interdigestiva la 50 mililitri pe ora sau mai mult, in acelasi fel in care faza cefalica a secretiei gastrice stimuleaza secretia la inceputul mesei. Aceasta crestere a secretiei ca raspuns la stimului emotionali este suspectata a fi unul dintre factorii favorizanti ai dezvoltarii ulcerului peptic. Reglarea secretiei gastrice Sucul gastric se secreta continuu, redus in perioada interdigestiva si maxim in fazele digestive. Secretia bazala este de 5-10% din valoarea celei stimulate. Tomusul vagal este factorul principal pentru secretia bazala. Reglarea nervoasa Semnalele de la stomac pot activa doua tipuri de reflexe: Reflexe lungi: de la mucoasa la bulb si apoi stomac (sunt vago-vagale); Reflexe scurte: au loc local si se transmit prin sistemul enteric local;

Stimulii pot fi tactili de pe suprafata mucoase, chimici (aminoacizi, peptide derivate din proteine) dar si distensia stomacului. Reglarea umorala este realizata de interactiunea acetilcolinei cu gastrina si histamina care se leaga de receptorii de la celulele secretorii. Histamina este o amina biogena formata prin decarboxilarea histidinei. Aceasta stimuleaza secretia acida prin receptoriii de pe celulele parietale de tip H2. Are ca actiuni cresterea volumului sucului gastric, secretia de H+ si moderat debitul de pepsina si factor intrinsec.

Acetilcolina creste secretia de pepsinogen, gastrina si stimuleaza eliberarea de gastrina si histamina. Gastrina este eliberata prin reflexe vago-vagale si locale in prezenta peptidelor, aminoacizilor si Ca2+, din celulele G (din pilor, antru piloric si duoden proximal) Au fost izolate trei tipuri de gastrine:
-

Big gastrin G34 cu 34 aminoacizi; Little gastrin G17 cu 17 aminoacizi; Mini gastrin G14 cu 14 aminoacizi;

Aciditatea blocheaza secretia gastrinei din celulele G. Eliberarea de gastrina este inhibata prin feed-back negativ cand pH-ul devine mai mic de 2,5-3.

Varsaturile Varsaturile reprezinta expulzia continutului gastric (si, uneori,duodenal) din tractul gastro-intestinal pe cale bucala. Ea este adesea precedata de o senzatie de greata,tahicardie,ameteli,salivatie,paloare midreaza si de regurgitatii alimentare, in care continutul gastric este impins in esofag dar nu ajunge in faringe. Varsaturile sunt reflexe comportamentale controlate si coordonate de catre centrii bulbari. Cand reflexul de varsatura este initiat,apar unde retroperistaltice care pornesc de la mijlocul intestinului subtire catre duoden, sfincterul piloric si stomacul se relaxeaza. Initierea varsaturii corespunde unui inspir fortat cu glota inchisa, care va avea ca efect o scadere a presiunii intratoracice si coborarea diafragmului, care va avea drept cosecinta cresterea presiunii intraabdominale. Aceasta, impreuna cu contractia muschilor abdominali, va determina conducerea continutului gastric catre esofag. Cardia se relaxeaza pentru a primi continutul gastric, iar pilorul si antrul se contracta pentru a preveni fluxul ortograd al continutului gastric. Prezenta continutului gastric in esofag este insotita de relaxarea reflexa a sfincterului esofagian superior. Relaxarea este insotita de miscari ale osului hioid si ale laringelui, proiectand continutul gastric din gura in faringe. Intrarea continutului gastric in trahee este prevenita de apropierea corzilor vocale, inchiderea glotei si oprirea respiratiei. Gastrita Gastrita inseamna inflamatia mucoasei gastrice. Aceasta este frecvet intalnita la populatie, in special la batrani. Inflamatia din gastrita poate fi doar superficiala si deaceea nu este periculoasa, sau poate sa penetreze adanc in mucoasa gastrica si in multe din cazurile cu evolutie indelungata produce atrofia aproape completa a mucoasei gastrice. In unele cazuri gastrita pote fi acuta si severa, cu excoriatii ulcerative ale mucoasei stomacului datorate propriilor secretii peptice din stomac.

Pacientilor cu gastrita li se recomanda sa manance orice fel de aliment care nu produce greturi sau arsuri epigastrice. Totusi, unele substante pot produce injurii severe ale barierei protectoare a mucoasei gastrice adica aglandelor mucoase si ajoncunilor stransedintre celulele ce tapeteaza suprafata gastria si duc frecvent la grave gastrite acute sau cronice.doua dintre cele mai frecvente asemenea substente sunt alcoolul si aspirina. ATROFIA GASTRICA. La multe persoane care au gastrita cronica, mucoasa devin treptat atrofica pana cand activitatea secretorie a glandelor gastrice scade sau dispare complet. De asemenea, se crede ca anumite persoane dezvolta autoimunitate impotriva mucoasei gastrice, ceia ce duce eventual la atrofie gastrica. Lipsa secretilor gastrice in atrofia gastrice conduce la aclorhidrie si ocazional la anemie pernicioasa. Aclorhidria inseamna de fapt absenta secretiei de acid clorhidric in stomac. In mod normal, cand acidul clorhidric nu se secreta, nu se secreta nici pepsina, si chiar daca exista pepsina,in lipsa acidului diminua foarte mult si actiunea acesteia, deoarece pepsina necesita un mediu acid pentru a-si desfasura activitatea. Evident, in esenta toate functiile digestive ale stomacului se pierd in cazul aclorhidrinei. ANEMIA PERNICIOASA IN ATROFIA GASTRICA. Anemia pernicioasa insoteste in mod normal aclorhidria si atrofia gastrica. Secretia gastrica normala contine o glicoproteina numite factor intrisec care este secretat de aceleasi celule parietale care secreta acidul clorhidric. In absenta factorului intrisec, nu se asigura o cantitate adecvata pe vitamine B 12 din alimente. Apoi apare maturarea insuficienta a eritrocitelor in maduva osoasa hematogena, rezultand anemia pernicioasa. Anemia pernicioasa apare de asemenea frcvent dupa rezectia celei mai mari parti ale stomacului, practicata pentru tratamentul ulcerului gastric sau a cacerului gastric, sau cand se rezeca ileonul unde se absoarbe vitamina B12