Chapter 2

The temporomandibular joint and

pterygopalatine fossa
B.K.B.BERKOVITZ, B.J.MOXHAM AND J.D.LANGDON

IGHIGEANU DIANA-ANDREEA

IFTODI ALINA-MIHAELA

grupa 16, seria II, an V

ARTICULATIA TEMPOROMANDIBULARA SI FOSA PTERIGOPALATINA

Pentru o intelegere completa a aspectelor chirurgicale si clinice a fosei infratemporale, o apreciere a

relatiei sale cu structurile adiacente, se considera a fi importanta. Acest capitol studiaza anatomia
articulatiei temporomandibulare si a fosei pterigopalatine, iar capitolul 8 studiaza glanda parotida.

ARTICULATIA TEMPOROMANDIBULARA

Articulatia temporomandibulara este o articulatie sinoviala. Ea este formata din procesul condilian al
mandibulei ce articuleaza in fosa glenoida(fosa mandibulara) a osului temporal. Spre deosebire de alte
articulatii sinoviale, cavitatea articulara este divizata intr-un compartiment superior si altul inferior de
catre un disc articular. Miscarile capului condilian se fac intre fosa mandibulara si in partea de jos a unei
proeminente osoase denumita eminenta articulara(tubercul articular) a osului temporal, care e localizata
imediat anterior de fosa mandibulara. Faptul ca sunt doua articulatii asociate unei singure mandibule,
are o semnificatie functionala considerabila – miscarea unei articulatii implica miscarea aditionala a
celeilalte.

FOSA MANDIBULARA

Fosa mandibulara este o adancitura de forma ovala in osul temporal, situata imediat anterior de meatul
acustic extern. Dimensiunea sa medio-laterala este mai mare decat cea antero-posterioara,potrivindu-se
astfel cu forma condilului mandibular si este mai mare lateral decat mezial. Curbura fosei mandibulare
variaza si poate arata o relatie cu tipul de ocluzie. Fosa mandibulara este limitata anterior de catre
eminenta articulara,lateral de catre procesul zigomatic si posterior de catre osul timpanic. In plan mezial,
fosa mandibulara prezinta planul mezial glenoid. Partea scuamoasa si timpanica a osului temporal sunt
delimitate lateral de catre fisura scuamo-timpanica. Mezial, fisura se bifurca in prezenta unei
componente mici, tegmen tympani, rezultand o portiune pietroscuamoasa anterioara si o fisura
pietrotimpanica,imediat inapoi. Fisura pietrotimpanica este locul prin care iese nervul coarda timpanului
din craniu in fosa infratemporala.

Forma fosei mandibulare nu corespunde exact cu forma condilului mandibular, discul articular articuland
impreuna cele doua suprafete. Osul in partea centrala a fosei este subtire. Acest lucru indica faptul ca
fortele masticatorii nu sunt disipate prin fosa mandibulara, ci prin dinti si de acolo prin oasele faciale si
baza craniului.

Procesul condilian mandibular

Acesta variaza atat ca marime,cat si ca forma. Privit de sus, condilul este ovoid conturat, dimensiunea
anteroposterioara (aproximativ 1cm) fiind jumatate din cea meziolaterala. Aspectul mezial al condilului
este mai lat decat cel lateral. Axul lung condilian este divergent spre posterior in plan coronar. Polul
lateral al condilului se afla usor anterior polului mezial, iar daca cele doua axe se extind, ele se intalnesc
intr-un unghi obtuz (aproximativ 145°)) in partea anterioara a foramen magnum.
Suprafetele articulare condiliene sunt cele anterioara si superioara. Acestea sunt convexe. Portiunea
articulara condiliana are aproximativ 200 mm2, ceea ce reprezinta jumatate din fosa articulara. Suprafata
non-articulara posterioara condiliana este larga si plata. Suprafata articulara este separata de cea non-
articulara printr-o portiune pe care se insera capsula articulara.

Capul condilian se continua cu ramul printr-o proeminenta osoasa subtire numita gatul condilian. O
depresiune mica (fovea pterigoidiana) marcheaza portiunea in care se ataseaza muschiul pterigoidian
lateral. Aceasta fovee este situata pe partea anterioara a colului condilian, sub suprafata articulara.

Condilul este compus din os spongios, acoperit de un strat subtire de os compact. In perioada cresterii,
un strat de cartilaj hialin acopera portiunea fibroasa a suprafetei articulare condiliene.

Capsula articulara nu limiteaza miscarile mandibulare si este prea subtire ca sa ofere un suport
articulatiei. Inferior,este atasata colului condilian. Superior, este arasata fosei mandibulare, extinzandu-se
anterior pe eminenta articulara si posterior pe fisurile scuamotimpanica si pietrotimpanica, mezial pe
portiunea glenoida si lateral intre marginea laterala a eminentei articulare si procesul
postglenoid.Capsula este asociata posterior cu o portiune vasculara, groasa si cu tesut conjunctiv a zonei
bilaminare a discului articular. Intern, capsula se ataseaza discului articular. Fibrele de colagen ale
capsulei sunt orientate predominant vertical. Membrana sinoviala inconjoara pe interior portiunea
fibroasa a capsulei si marginile discului articular,dar nu acopera portiunile articulare ale ATM. Membrana
sinoviala secreta lichidul sinovial care ocupa cavitatea articulatiei. Acest lichid lubrefiaza articulatia si are
de asemenea functii nutritive. O componenta importanta a lui este reprezentata de proteoglicani,care
favorizeaza lubrifierea. In repaus, presiunea hidrostatica a lichidului sinovial este subatmosferica, dar in
timpul masticatiei ea creste.

DISCUL ARTICULAR

Discul articular prezinta o consistenta densa,fibroasa si este mulat pe suprafetele superioare si inferioare
ale articulatiei. Vasele de sange sunt evidente doar la periferia discului, restul fiind avascular.
Superior,acopera panta eminentei articulare inspre anterior, in timp ce inferior acopera condilul. In
sectiune sagitala, suprafata superioara a discului este concav-convexa dinainte inapoi, iar suprafata
inferioara este concava. Din pozitie superioara, discul articular este aproximativ oval conturat. Grosimea
sa este variabila, fiind mai subtire central pe suprafata articulara a condilului, si mai gros postero-
superior si in spatele condilului. Portiunea laterala a discului este mai subtire decat cea meziala.
Marginile laterale si meziale ale discului sunt usor ingrosate.

Discul articular este divizat in 3 portiuni: anterior, intermediar si posterior. Portiunea intermediara este
cea mai subtire si este in contact cu suprafata articulara condiliana. In portiunea intermediara, benzile de
colagen au fost descrise cu o pozitionare anteroposterioara, in timp ce in portiunile anterioara si
posterioara, benzile au o orientare meziolaterala si anteroposterioara. Fibrele de colagen sunt
deformate, probabil o dovada a faptului ca discul este supus unor forte de tensiune. Forma discului
articular asigura un mecanism de autocentrare, care mentine in mod automat relatia corecta cu
suprafata articulara condiliana, in timpul miscarilor mandibulare.
Marginea discului articular se îmbina periferic cu capsula articulara. Anterior, benzile fibroase conecteaza
discul la marginea anterioara a eminenței articulare superior și marginea anterioară a condilului inferior.
Medial si lateral, discul articular este atasat la capsula articulara, si sub polii medial si lateral ai condilului,
prin zone triunghiulare ale tesulului conjunctiv. Posterior, discul este atasat de capsula printr-un tesut
conjunctiv mai subtire, tesutul retrodiscal care are un aspect bilaminar. Lamina superioara este mai
subtire si contine numeroase elemente vasculare si fibre de elastina. Aceasta se ataseaza de marginea
anterioara a fisurii scuamotimpanica. Lamina inferioara este relativ avasculara, mai putin extensibila si
este atasata de marginea posterioara a condilului. Volumul tesutului retrodiscal creste de 4-5 ori ca
rezultat al aglomerarii venoase atunci cand mandibula este coborata si condilul se misca in jos si inainte.
Aceasta aglomerare venoasa a venelor retrodiscale nu este rezultatul faptului ca tesutul are proprietati
vasodilatatoare, ci mai mult rezultatul continuitatii cu plexul venos pterigoid situat medial de condil.
Aceasta umple spatiul gol al fosei mandibulare si echilibreaza rapid orice schimnare a presiunii
intracapsulare care poate impiedica miscarea mandibulei. Modificarile presiunii fluidului tisular in timpul
miscarilor mandibulare,ar putea ajuta reglarea fluxului de sange in portiunea retrodiscala. Pe masura ce
condilul mandibular se misca inapoi in cursul inchiderii, sangele paraseste tesuturile retrodiscale.
Raportul apropiat al fibrelor de elastina din peretii vaselor de sange in tesutul retrodiscal a dus la ideea
ca fibrele functioneaza ca o pompa, facilitand fluxul sanguin in timpul vasodilatatiei si vasoconstrictiei. S-
a sugerat ca tesutul retrodiscal poate absorbi sunetele produse de articulatia temporomandibulara.

Intoarcerea discului articular in pozitia initiala ,poate fi ajutata de reculul elastic al lamei superioare.
Totusi, faptul ca lamina superioara este indoita pe ea insasi la inchidere si este marita in lungime cu un
sfert din timpul in care condilul a ajuns la creasta eminentei articulare, contrazice acest argument.
Aceasta indica faptul ca miscarea discului poate fi pasiva,datorita formei discului si a insertiei sale ferme
pe polii lateral si medial al condilului mandibular, si de asemenea datorita constatarii ca insertia
superioara a pterigoidului lateral este activa doar la finalul inchiderii.

Discul articular al articulatiei temporo-mandibulare imparte cavitatea articulara in superioara si

inferioara. Aproximativ 1ml de lichid sinovial ocupa cavitatea inferioara, in timp ce putin mai mult ocupa
cavitatea superioara, care este usor mai mare.

Numeroase studii au vrut sa determne atasarea exacta a muschiului pterigoidian lateral pe discul
articular, acest fapt ajutandu-ne sa intelegem tulburarile ATM, cum ar fi o afectare interna a discului,
cand acesta este deplasat necorespunzator in directie antero-mediala. Aceste numeroase studii au dat
rezultate diferite,care au fost sumarizate in literatura. Constatarile indica faptul ca in majoritatea studiilor
– 60% ,fibrele din insertia superioara a muschiului pterigoidian lateral au o atasare de capsula articulara
si de portiunea anterioara a discului( de asemenea si pe condil). In 30% din articole, doar cateva dintre
fibrele musculare se ataseaza pe disc, in timp ce restul de 10% dintre studii afirma ca insertia superioara
este atasata doar de condil. Foarte rar anumite fibre din insertia inferioara a muschiului pterigoidian
lateral se pot atasa pe discul articular. Astfel de diferente reflecta variatii biologice sau tehnici diferite
utilizate. Intr-un studiu recent care incearca sa explice rezultatele diferite, a fost invinuita metodologia si
s-a constatat ca partea superioara a insertiei muschiului pterigoidian lateral este atasata doar de capsula
si nu se extinde pe disc. Deoarece exista o atasare ferma intre capsula,disc si muschi, acest aranjament,
permite acestora sa actioneze ca o unitate,fara a fi nevoie ca fibrele musculare sa treaca prin disc.
Unele studii au sugerat ca fibrele muschiului maseter ar putea fi atasate pe portiunea anterolaterala a
discului articular. Cu toate acestea, exista alte studii care contesta acest lucru, si sustin ca nu exista
atasare musculara directa, ci mai de graba o amestecare a tesutului fibros. Rareori, fibre din muschiul
temporal ar putea avea o atasare pe disc.

In timp ce unii privesc functia discului aticular ca un ajutor al dispersarii fortelor articulatiei si a
stabilizarii condilului, altii vad functia discului in principal de a permite condilului sa se miste mai liber.

LIGAMENTELE ARTICULATIEI TEMPOROMANDIBULARE

Capsula articulara este atasata la colul condilului si la marginile fosei mandibulare. Este intarita de
ligamentul lateral(temporomandibular) desi nu poate fi separat usor de capsula. Studii histologice
confirma stransa atasare a ligamentului la capsula.Din eminenta articulara,acest ligament trece inferior si
posterior pentru a se fixa pe suprafata laterala si pe marginea posterioara a colului condilian. Ligamentul
lateral este intarit de o banda orizontala de fibre,de la eminenta articulara pana la suprafata laterala a
condilului. Aceasta banda limiteaza deplasarea posterioara a procesului condilian. Se considera ca
ligamentul lateral transforma potentialele forte de separare, generate de muschii coboratori ai
mandibulei,intr-o forta care comprima condilul pe eminenta articulara. In plus fata de fibrele obisnuite
de colagen I, ligamentul lateral contine de asemenea o cantitate considerabila de fibre de colagen tip III.

In aproximativ 15% dintre cazuri,colagenul continut in ligament, nu poate fi organizat in fibre

paralele,oferind un aspect aproape non-ligamentar. Fibrele de colagen aranjate neregulat sunt intalnite
ca o caracteristica normala in partea posterioara a ligamentului lateral.

Desi a fost descris si un ligament medial, este mult mai putin mai putin vizibil decat ligamentul
lateral,astfel incat deplasarea mediala a ATM este mai probabil sa fie impiedicata de catre legamentul
lateral de parte opusa.

Ligamentele accesorii ale ATM sunt: ligamentul stilomandibular, ligamentul sfenomandibular si rafeul
pterigomandibular. Cu toate acestea, doar ligamentul sfenomandibular pare sa aiba o influenta
seminficativa asupra miscarilor mandibulare.

Ligamentul stilomandibular este o lamina intarita a fasciei cervicale profunde, pe masura ce trece medial
spre glanda parotida. Se extinde de la varful procesului stiloid si de la ligamentul stilohioid, la unghiul
mandibulei.

Ligamentul sfenomandibular este un rest al pericondrului al cartilajului primului arc branhial embrionar.
Se intinde de la spina osului sfenoid,pana la lingula,aproape de gaura mandibulara. De la spina osului
sfenoid, se continua prin fisura pietrotimpanica, in urechea medie pentru a se atasa de procesul anterior
al ciocanului. Ligamentul sfenomandibular este detensionat cand mandibula este ridicata, dar devine
tensionat in momentul in care condilul trece in fata ligamentului lateral.

Recent, un nou ligament a fost descris in asociere cu ATM. Aceste este ligamentul retinacular,care se
intinde de la eminenta articulara, coborand de-a lungul ramului mandibular si se insera in fascia
muchiului maseter, la nivelul unghiului mandibular. Deoarece ligamentul este conectat cu tesuturile
retrodiscale postero-laterale, si se insoteste de o vena ,poate ajuta la mentinerea circulatiei sangelui in
timpul miscarilor masticatorii.

INERVATIA SI VASCULARIZATIA ARTICULATIEI TEMPOROMANDIBULARE

ATM este bogat inervata,in special in partea sa superioara. O importanta deosebita o au terminatiile
nervoase libere incapsulate in actul reflex al masticatiei. Terminatiile nervoase libere asociate cu
nociceptive, sunt de asemenea prezente.

Inervatia articulatiei este asiguarata de nervul auriculo-temporal, maseter si nervul temporal profund.

Nervul auriculotemporar care se divide din nervul trigemen, se plaseaza in spatele ATM, intre aceasta si
meatul acustic extern, inainte de a urca in fata tragusului din regiunea temporala. Ofera multiple ramuri
care inverveaza ATM.

Ramura maseterina din nervul trigemen trece prin incizura sigmoida pentru a intra in suprafata
posterioara muschiului maseter si pe traseul ei da multiple ramuri si inerveaza ATMul.

Ramura temporala profunda a diviziunii mandibulare a nervului trigemen apare in fosa infratemporala si
inerveaza muschiul temporal, oferind si o ramura catre ATM.

Surse suplimentare de inervatie a ATM au fost raportate ca fiind furnizate de catre nervul facial si de
catre ganglionul otic.

Vascularizatia deriva din artera temporala superficiala si din artera maxilara( timpanica anterioara si
ramurile auriculare profunde). Alte ramuri din arterele vecine pot contribui : temporala profunda si
arterele faciale transversale.

CONSIDERENTE HISTOLOGICE

Suprafetele articulare ale ATM sunt captusite cu tesut fibros. Aceasta reflecta dezvoltarea articulatiei.
Spre deosebire de alte articulatii sinoviale, ale caror suprafete se dezvolta endocondral si sunt captusite
cu cartilaj hialin, ATM se dezvolta intramembranos.

Aspectul histologic al cartilajului condilar este legat de varsta, deoarece cartilajul secundar este prezent
pana la pubertate. La adult, capul condilului este acoperit superficial de o zona particulara fibroasa. Un
strat care contine un numar crescut de nuclei poate fi observat in regiunea inferioara a stratului articular
fibros acoperitor, indicand o zona proliferativa. Doua straturi suplimentare au fost descrise sub stratul
proliferativ: in primul rand o regiune considerata ca fiind compusa din fibrocartilaj, sub care este o zona
subtire de cartilaj calcificat, ce reprezinta resturile cartilajului condilar secundar.

La copil, condilul are o suprafata articulara care este din nou captusita de un tesut fibros. Sub stratul
articular este unul proliferativ de celule nediferentiate. Celulele din acest strat trec mai adanc acolo unde
se diferentiaza in condrocite si formeaza cartilajul secundar condilar.
Condrocitele se hipertrofiaza si se produce osificare encondrala. Spre deosebire de cartilajul primar,
cartilajul condilar secundar are mai putina matrice extracelulara,celulele cartilajului nu sunt supuse
diviziunii celulare si nu se aliniaza in coloane. Desi odata crezut ca este un factor cauzal principal in
controlul cresterii mandibulare , acum nu se crede ca are potential intrinsec de crestere. Cartilajul
condilar dispare la varsta de 16 ani.

Regiuni ale celulelor cartilajului pot fi de asemenea vazute sub invelisul fibros al fosei mandibulare,
incluzand eminenta articulara,dar acestea sunt mai putin evidente decat in cazul condilului.

Discul articular este format din tesut fibros dens, fibrele fiind in principal de colagen tip I. Majoritatea
celulelor sunt fibroblaste. Cu toate acestea, mai multe celule rotunde, asemanatoare cartilajului au fost
descrise in disc (desi nu este cunoscut daca prezenta lor este legata de varsta sau asociata functional).
Discul, prin urmare, a fost descris ca fiind fibrocartilaginos.

FOSA PTERIGOPALATINA

Fosa pterigopalatina se afla sub suprafata infratemporala a maxilarului si a procesului pterigoid al osului
sfenoid. Fosa pterigopalatina contine nervul maxilar, artera maxilara( a treia parte) si ganglionul
parasimpatic pterigopalatin.

Despicatura alungita dintre suprafata posterioara a maxilarului si procesul pterigoid al osului sfenoid,
este fisura pterigomaxilara,care formeaza aspectul lateral al fosei pterigopalatine.

Peretele anterior al fosei este suprafata infratemporala a maxilarului. Peretele posterior al fosei este
procesul pterigoid -inferior si aripa mare a osului sfenoid-superior. Peretele medial este format din lama
perpendiculara a osului palatin. Procesul piramidal al osului palatin este situat inferior si articuleaza cu
tuberozitatea maxilara. El umple spatiul triunghiular dintre capetele inferioare ale lamelor pterigoidiene
mediala si laterala.

In lateral, fosa pterigopalatina comunica cu fosa infratemporala, prin fisura pterigomaxilara. Fisura se
continua superior cu capatul posterior al fisurii orbitale inferioare in podeaua orbitei. Prin fisura
pterigomaxilara trece artera maxilara din fosa infratemporala, ramuri ale nervului alveolar supero-
posterior si vene sfenopalatine. Trecand prin fisura orbitala inferioara ,din fosa pterigopalatina sunt:
nervul infraorbital si zigomatic al nervului maxilar, ramuri oftalmice ale ganglionului pterigopalatin si vase
infraorbitale.

In portiunea posterioara a fosei pterigopalatine este gaura rotunda a fosei craniane medii si canalul
pterigoid din regiunea gaurii rupte de la baza craniului. Gaura rotunda ( ocupand aripa mare a osului
sfenoid) se afla deasupra si lateral de canalul pterigoidian. Ramurile maxilare ale nervului trigemen trec
prin gaura rotunda. Canalul pterigoidian transmite nervii pietros superficial si pietros profund (si o artera
insotitoare din artera maxilara). Superior de peretele medial al fosei pterigopalatine este situat
foramenul sfenopalatin. Este format dintr-o crestatura intre procesele orbitale si procesele sfenoide a
lamei perpendiculare a osului palatin, articuland cu corpul osului sfenoid. Acest foramen comunica cu
peretele lateral al cavitatii nazale. El transmite nervii nasopalatini si nazal postero-superior( din
ganglionul pterigopalatin) si vase sfenopalatine.

La baza fosei pterigopalatine se gaseste deschiderea unui canal palatin. Acest canal se formeaza cand
gaura palatina mare. Inferior, canalul se divide in canalul palatin mare si canalul palatin mic.

Canalul palatin mic se situeaza inapoi in procesul piramidal al osului palatin. Canalul palatin mare intra in
palatul dur la gaura palatina mare in regiunea suturii palatine transversale. Canalul palatin mic intra in
palatul dur la gaura palatina mica. Canalul palatin contine nervii palatini mari si mici ( si ramurile nazale
postero-inferioare din ganglionul pterigopalatin), impreuna cu vasele insotitoare, iar acestea trec de la
palatul dur, pentru a iesi la gaura palatina mare si mica.

Aceasta diviziune a nervului trigeminal contine doar fibre senzoriale. Functional, inerveaza dintii maxilar
si tesuturile de sustinere, palatul dur si moale, sinusul maxilar, mare parte din cavitatea nazala si
tegumentul care acopera partea de mijloc a fetei.

Nervul maxilar apare din ganglionul trigeminal, de pe podeaua fosei craniene mijocii. Trece de-a lungul
peretelui dur al sinusului cavernos pentru a iesi din cavitatea craniana prin gaura rotunda. Iese din gaura
rotunda in portiunea superioara a fosei pterigopalatine, unde majoritatea filetelor se ramifica. Aceste
ramuri pot fi clasificate in cele care provin direct din nervul maxilar si cele care sunt asociate cu
ganglionul parasimpatic pterigopalatin.

Ramurile pricipale ale nervului maxilar:

nervul meningeu

ramuri ganglionare

nervul zigomatic

nervul zigomaticotemporal

nervul zigomaticofacial

nervul alveolar supero-posterior

nervul infraorbital

nervul alveolar supero-mijlociu

nervul alveolar supero-anterior

Ramuri din ganglionul pterigopalatin sunt:

nervul orbital
nervul nasopalatin

nervul nazal superior posterior

nervul nazal inferior posterior

nervul palatin mare

nervul palatin mic

ramura faringiana

Nervul meningeal

Aceasta este singura ramura din nervul maxilar care nu isi are originea in fosa pterigopalatina; acesta
porneste din fosa craniana mijlocie, inaintea gaurii rotunde. Are traiect impreuna cu artera meningee
mijlocie si inerveaza dura mater a fosei craniene mijlocii.

Ganglionii

Sunt in general in numar de doi si conecteaza nervul maxilar de ganglionii pterigopalatin.

Nervul zigomatic

Paraseste fosa pterigopalatina prin fisura orbitala inferioara. Trece pe peretele lateral al orbitei inainte sa
se divida in ramurile zigomatico-temporal si zigomatico-facial. Acestea trec prin osul zigomatic si
inerveaza pielea de la acel nivel. Nervul zigomatico-temporal da, de asemenea, o ramura nervului
lacrimal, care da fibre autonome glandei lacrimale.

Nervul alveolar supero-posterior

Acesta este unul dintre cei trei nervi alveolari superiori care inerveaza nervii maxilari. Nervii alveolari
superiori anterior si mijlociu sunt ramuri ai nervului infraorbital. Nervul alveolar supero-posterior
paraseste fosa pterigopalatina prin fisura pterigomaxilara. Prin urmare, trece prin tuberozitatea maxilara
si eventual perforeaza osul pentru a inerva molarii maxilari si sinusul maxilar. Inainte de a intra in osul
maxilar, nervul ofera o ramura gingivala care inerveaza gingia vestibulara in jurul molarilor maxilari. Acest
traseu extraosos este variabil. Nervul se poate subdiviza in cateva ramuri chiar inainte sau chiar dupa sa
intre in maxilar. Alternativ, se poate prezenta ca ramuri distincte la nivelul trunchiul principal al nervului
maxilar.

Nervul infraorbital

Acesta poate fi vazut ca o ramura terminal a nervului maxilar. Paraseste fosa pterigopalatina si intra in
orbita prin fisura orbitala inferioara. Intial se afla intr-o depresiune la nivelul podelei orbitei, apoi trece
printr-un canal (canalul infraorbital) si iese prin gaura infraorbitala. Nervii alveolari superiori anterior si
mijlociu se desprind din nervul infraorbital in orbita.

Ramurile nervului maxilar care se desprind impreuna cu ganglionul pterigopalatin, contin nu numai fibre
senzoriale din nervul maxilar, ci si fibre vegetative din ganglion, care sunt in mare parte distribuite
glandelor si vaselor sanguine.

Nervul oftalmic

Acesta trece de la ganglionul pterigopalatin in orbita prin fisura orbitala inferioara. Inerveaza
periosteumul si prin fibre simpatice, muschii orbitali. Nervul oftalmic poate inerva o parte din sinusul
maxilar si poate trece prin foramenul etmoidal posterior pt a inerva celulele etmoidale posterioare si
sinusul sfenoid.

Nervul nasopalatin

Acest nerv trece medial fata de ganglionul pterigopalatin in cavitatea nazala prin foramenul sfenopalatin.
Trece peste acoperisul cavitatii nazale pentru a ajunge in spatele septului nazal. Nervul nasopalatin trece
apoi in jos si inainte intr-o depresiune pe vomer, pentru a inerva partea postero-inferioara a septului
nazal. Trece prin canalul incisiv, unde de obicei formeaza un singur nerv cu omologul sau si emerg pe
palatul dur, la fosa incisiva pentru a inerva mucoasa orala din jurul papilei incisive si gingia palatinala a
dintilor anteriori.

Nervul nazal postero-superior

Acest nerv intra prin spatele caviatatii nazale, prin foramenul sfenopalatin. Se divide in ramuri laterale si
mediane. Ramurile laterale inerveaza regiunea posterio-superioara a peretelui lateral al fosei nazale.
Ramurile mediane traverseaza tavanul cavitatii nazale si inerveaza septul nazal care acopera partea
posterioara a lamei perpendiculare a etmoidului.

Nervul nazal postero-inferior

Acesta inerveaza regiunea inferioara a peretelui lateral al nasului in reagiunea inferioara a conchai
nazale. Poate aparea direct din ganglionul pterigopalatin sau ca o ramura din nervul palatin anterior.

Nervul palatin mare

Acest nerv trece in jos de ganglionul pterigopalatin, prin canalul palatin si prin palatul dur la foramenul
palatin. In interiorul canalului palatin mare, acesta poate da ramuri nazale care inerveaza regiunea
postero-inferioara a peretelui lateral al fosei nazale. Pe palat, el inainteaza la interfata dintre procesul
palatin si procesul alveolar al maxilarului pentru a inerva o mare parte din mucoasa palatului dur si
gingia palatinala (exceptand zona din jurul papilei incisive).

Nervul palatin posterior

Acesta are o directie inferioara de la ganglionul pterigopalatin, initial prin canalul palatin. Apoi trece prin
canalul palatin mic in procesul piramidal al osului palatinal si pe palat, la nivelul foramenului palatin mic.
Acesta se intoarce pentru a inerva palatul moale.

Ramura faringiana

Aceasta are originea in ganglionul pterigopalatin și trece prin canalul palatovaginal si inerveaza mucoasa
nazofaringiana. Canalul palatovaginal se formează atunci când adancitura de pe suprafata inferioara a
procesului vaginal al osului sfenoid articuleaza cu suprafata superioara a procesului sfenoid al osului
palatin. S- a raportat, de asemenea, ca ramura faringiana trece prin canalul vomerovaginal, care
transmite în general ramura faringiana a arterei sfenopalatine. Canalul vomerovaginal se afla intre
suprafata superioara a procesului vaginal al osului sfenoid si al vomerului si se continua adesea cu
canalul pterigoid.

GANGLIONUL PTERIGOPALATIN

Ganglionul parasimpatic este situat inferior de nervul maxilar, in fosa pterigopalatina, conectat de doua
ramuri ganglionare. Inerveaza nasul, palatul si glanda lacrimala.

Ca si in cazul altor ganglioni parasimpatici ai capului, 3 tipuri de fibre intra in ganglionul pterigopalatin:
parasimpatice, simpatice si senzoriale. Cu toate acestea, numai fibrele parasimpatice fac sinapsa in
ganglion. Fibrele parasimpatice preganglionare provine din nucleul salivar superior din creier. Ele apar
ulteior ca nervul pietros mare. Acesta trece prin os si apare pe podeaua fosei craniene mijlocii, apoi
merge medial prin gaura rupta. Acesta intra in canalul pterigoid care se afla la baza procesului pterigoid.
Nervul apare in fosa pterigopalatina si se alatura ganglionului pterigopalatin. Din ganglionul cervical
superior, fibrele simpatice se duc la nivelul plexului ce incojoara artera carotida interna. Din acest plex, o
ramura numita nerv pietros intern intra in canalul pterigoid pentru a ajunge la ganglionul pterigopalatin.
Cei doi nervi se unesc in canalul pterigoid si devin nervul canalului pterigoid. Fibrele senzitive ale
ganglionului se despart in ramuri ganglionare ale nervului maxilar.

Nervii care parasesc ganglionul pterigopalatin sunt: nervul orbital, nervul nasopalatin, nervul palatin
anterior si posterior, nervii nazali inferiori si supero-posterior. Componenta parasimpatica va fi distribuita
la glandele salivare accesorii si glanda lacrimala. Fibrele trec din ganglion in unul din ramurile
ganglionare pana la nervul maxilar. Apoi continua traseul cu ramurile zigomatice si zigomatico-
temporala. In orbita trec de la nervul zigomatico-temporal la nervul lacrimal si ajung la glanda lacrimala.

ARTERA MAXILARA

Artera maxilara continua de la fosa infratemporala in fosa pterigopalatina prin fisura pterigomaxilara. Se
termina in fosa pterigopalatina, unde se numeste a 3a parte a arterei maxilare. Da ramuri care insotesc
ramurile nervului maxilar. Artera alveolara supero-posterioara provine din artera maxilara si trece prin
fisura pterigomaxilara, pe tuberozitatea maxilara. Iriga molarii si premolarii maxilari, gingia vestibulara si
sinusul maxilar.

Artera infraorbitala intra in orbita prin fisura orbitala inferioara. Merge de-a lungul podelei orbitei in
gaura infraorbitala si canalul infraorbital pentru a ajunge la tegumentul fetei prin gaura infraorbitala. Din
aceasta se desprinde artera alveolara supero-anterioara, aceasta ramura irigand dintii anteriori si partea
anterioara a sinusului maxilar.

Artera infraorbitala iriga pleoapa inferioara, o parte a obrazului, partea laterala a nasului si buza
superioara. Artera canalului pterigoid da ramificatii intr-o parte a conductului auditiv si a cavitatii
timpanice a urechii si a partii inferioare a faringelui.

Artera maxilara da de asemenea o ramura faringiana. Artera palatina descendenta iese din fosa
pterigopalatina prin canalul palatin. Aici se imparte in arterele palatine mica si mare.

Artera palatina mare ( meat inferior, palatul dur, mucoasa palatului si dintii maxilari); ofera o ramura care
se extinde in canalul incisiv, contribuind la irigarea septului nazal.

Artera palatina mica iriga palatul moale.

Artera sfenopalatina intra in peretele lateral nazal prin foramenul sfenopalatin. Insoteste nervul nazal
superior posterior si ofera ramuri ce iriga partea posterioara a peretelui lateral nazal. Traverseaza apoi
tavanul nazal si insoteste nervul palatin si iriga portiunea postero-inferioara a septului nazal.

VENELE FOSEI PTERIGOPALATINE

Acestea sunt mici și variabile. Cea mai consistenta este vena sfenopalatina. Aceasta dreneaza partea
posterioara a nasului și trece în fosa pterigopalatina prin foramenul de sfenopalatina. Dreneaza din
plexul venos pterigoidian prin fisura pterigomaxilara.

ASPECTE CHIRURGICALE ALE ARTICULATIEI TEMPOROMANDIBULARE

O înțelegere a anatomiei chirurgicale a ATM este esentiala atunci când se efectuează fie artroscopie, fie
chirurgie deschisa prin procedurile comune.

Artroscopia a fost descrisa pentru prima oara de catre Ohnishi în 1980. Este folosită atât ca procedură de
diagnostic cât și pentru a trata unele tulburari ATM.

Diagnosticul artroscopic al afecțiunilor ATM este util pentru anomaliile capsulei, discului articular și capul
condilan. Pot fi obținute biopsii și lichidul sinovial poate fi aspirat pentru diagnosticare.

Degradarea aderențelor fibroase si lavajul articulatiei pentru a elimina resturile duce adesea la o scadere
rapida a durerii și uneori ajuta atunci cand discul este deplasat anterior. Discul poate fi repus in poziție si
poate fi suturat in pozitie. Sinovita care insoteste modificarile inflamatorii raspunde la tratamentul prin
lavaj si la instilarea steroizilor. Suprafețe neregulate și aspre ale fibrocartilajului sau osului subcondral

pot fi netezite si remodelate utilizand instrumente de taiere rotative, introduse prin endoscop.
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A ARTROSCOPIEI ATM

În urma pregătirii de rutină a pielii, se trage o linie din coltul exterior al ochiului până la mijlocul
tragusului urechii. Măsurând de la punctul cel mai distal al tragusului, punctele sunt marcate la 12 mm,
22 mm și 29 mm de-a lungul acestei linii. Liniile perpendiculare sunt acum trase din aceste puncte,
respectiv 2 mm, 6 mm, respectiv 7 mm. Aceste linii marchează punctele de intrare ale artroscopului.
După injectarea a aproximativ 2 ml de bupivacaină de 0,25% în spațiul superior al articulației, se
efectuează o mică incizie la punctul de 12/2 mm. Astfel se evită nervul auriculotemporal, ramurile
nervului facial și vasele superficiale temporare.Folosind un trocar ascuțit, canula este introdusă prin piele
îndreptată spre înainte, în sus și spre interioraproximativ 45 ° .

Suprafața laterală a capsulei articulației este de aproximativ 2 cm adâncime și oferă o anumită rezistență
trocarului. Cu o mișcare ușoară de răsucire, trocarul intră în cavitatea superioară a articulatiei. Trocarul
este apoi extras și, în cazul în care canula este în spațiul articular, un lichid limpede (bupivacaine) va iesi.
Endoscopul poate fi acum trecut prin canulă. Asistentul menține acum presiunea cu soluția de irigare
pentru a menține dilatarea articulatiei. Un ac hipodermic de 21G este apoi introdus in punctul 22/6 mm .
Inițial, lichidul sanguinolent se scurge din ac, dar, cu irigare continuă, fluidul devine limpede.
Compartimentul superior al articulației poate fi examinat în mod sistematic în căutarea
hipervascularizarii lichidului sinovial, pliuri vilonodulare, aderențe sau fibroză, precum și schimbări
anatomice, cum ar fi deplasarea discului. O experiență considerabilă este necesara pentru a identifica
anatomia artroscopică a articulației. Panta anterioară a eminenței articulare (tubercul) nu poate fi
vizualizata cu artroscopul care intră în spațiul articular în spatele punctului de 12/2 mm. În schimb,
artroscopul este introdus din partea din față prin intermediul unei incizii suplimentare la data de 29/7. O
a doua canulă trebuie utilizată pentru această intrare, lăsând canula originală la locul ei.

Complicațiile chirurgicale sunt relativ puține și au o natură tranzitorie. Membrana timpanică trebuie
întotdeauna examinată atat inainte cat si dupa artroscopie. În cazul apariției unei perforații, pacientului ii
sunt prescrise picaturi cu antibiotice si steroizi timp de 2 săptămâni. Perforațiile mici se vor vindeca
spontan. Dacă nu, pacientul trebuie să fie trimis la un chirurg otolog. Perforația tavanului fosei
mandibulare poate da fluidului cefalorahidian. Acoperișul fosei este numai în medie 0,9 mm grosime.
Dacă apare o astfel de scurgere, va fi necesară închiderea neurochirurgicală. Nervii (ramura
auriculotemporală a nervului mandibular sau ramurile temporale și zigomatice ale nervului facial) pot
fideteriorate în timpul artroscopiei ATM.Sângerarea din articulație este împiedicată prin adăugarea
adrenalinei (1: 200.000) la irigare. Sângerarea țesuturilor moi care se află peste acesta este controlată cu
presiune.

ACCESUL DESCHIS LA ATM

Accesul chirurgical la ATM este deseori compromis de eforturile de a proteja nervul facial și ramurile
acestuia. Variate abordari au fost practicate, preauricular, submandibular,postauriculare, intraoral,
temporale, sau prin incizia directa de-a lungul arcului zigomatic. Niciuna dintre acestea nu a obtinut
acceptarea universala datorita fie accesului restricționat sau complicatiilor inacceptabile. În 1979, Al-
Kayat și Bramley descriu modul lor preauricular de abordare al ATM, care acum formează baza tuturor
procedurilor chirurgicale deschise pe aceasta articulație. Abordarea lor se bazează pe experiențe
obținute prin disecarea a 56 de cadavre, notand relațiile anatomice detaliate ale canalului auditiv extern
si ramurile nervului facial. Unul dintre noi (JL) folosește o modificare a tehnicii descrise de ei.

Incizia preauriculara începe la limita inferioara a inserției lobului urechii pe piele și se executa in sus in
jurul marginii tragusului. Incizia temporală trece de la acest punct într-o linie dreapta la 45 ° față de arcul
zigomatic. Aceasta incizie este adancita la fascia temporala și la radacina arcului zigomatic.

Stratul incizat de fascie temporală superficială este separat de tesutul adipos prin disecție abruptă până
la marginea superioară a arcului zigomatic la care este atașată fascia. Periostul care acoperă arcul este
apoi ridicat în față pentru aproximativ 15 mm.

În acest moment, bifurcația nervului facial este aproximativ la 2,4 cm intr-o directie inferoposterioara
fata de tuberculul postglenoid.

La finalizarea intervenției chirurgicale, în spatele colului condilan se plaseaza o scurgere de aspirație, iar
plaga este inchisa in straturi, folosind pentru stratul exterior al fasciei temporale suturi resorbabile.