UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”NICOLAE TESTEMIȚANU” DIN REPUBLICA MOLDOVA

Etiologia, patogenia, tabloul clinic,

diagnosticul si tratamentul sindromului
dysfunctional al articulatiei
Temporomandibulare

Student: Rabei Vitalie, grupa S1604

 Anatomia și fiziologia Articulaţiei Temporo-
Mandibulare
ATM este o articulaţie dublă de tip condilian cu un compartiment superior de ≈ 1,2ml volum (supradiscal,
disco-temporal) și unul inferior (infradiscal, condilo-discal) ≈ 0,9ml volum. ATM este alcatuită din:
 elemente craniene — fosa mandibulară cu tuberculul articular.
 elemente mandibulare- condilul mandibular .
 elemente comune- discul articular, capsula articulară și ligamentele articulare .

Fosa mandibulară (cavitatea Glenoidă) aparţine osului temporal al craniului și este situată mai jos de
arcada zigomatică și anterior de ductul auditiv extern, are forma semiovală (eliptică), fiind concavă atît în
sens latero-medial, cît și antero-posterior, iar după volum depășește de 3 ori mărimea condilului mandibular,
fapt ce oferă ATM posibilitatea de a efectua mișcări diverse și complexe.
Mișcările în ATM sunt complexe cu un caracter rotativ la nivel inferior între condil și disc și mișcări de
translaţie la nivel superior între complexul condildisc în fosa articulară.
Оn timpul masticaţiei sunt încărcate ambele articulaţii, evident fiind că o mai mare încărcătură suportă
partea nelucratoare, însă ATM poate în permanenţă să se adapteze.
• În normă, discul articular este situat permanent, indiferent de tipul mișcărilor, pe condilul articular,
iar sunetele și blocajele în mișcare lipsesc.
Dimensiunea transversală a cavităţii Glenoide este de ≈ 26mm, sagital ≈17mm, iar adîncimea ei în cazul
arcadelor dentare intacte ar constitui ≈8,7mm . Baza craniului este separată de fosa Glenoidă printr-o
lamă osoasă cu grosimea de ≈1,7 mm. in vecinătatea ATM se găsesc formaţiuni anatomice ca: ductul
auditiv, fisura coardei timpanice, glanda salivară, vene, artere, nervi, plexul pterigoidian. Din cele
expuse mai sus constatăm că acestă problemă este foarte actuală și necesită o abordare profesională și
știinţifică. ATM la om este una dintre cele mai active articulaţii. Mișcările articulaţiei au loc în
permanenţă (~2000 mișcări pe zi), în timpul vorbirii, alimentaţiei, mișcări involuntare ș.a.

 Radiologic, fisura articulară în cea mai mare parte este formată din discul intraaritcular, partea inferioară
a fosei și condilul articular al mandibulei. în cazul arcadelor dentare intacte în poziţie de ocluzie centrică
imaginile radiografice evidenţiază cea mai mare dimensiune a fisurei. Dimensiunile în partea anterioară
sunt de ≈2,3 mm, iar posterior ≈3,7 mm. în cazul edentaţiilor parţiale are loc o îngustare a fisurei pe
întreaga sa lungime ≈0,5-1 mm, care este mai pronunţată în partea distală. în cazul lipsei totale de dinţi
are loc o îngustare uniformă a fisurei în toate direcţiile, astfel încît observăm că grupul lateral de dinţi
reprezintă un sector cheie în asigurarea echilibrului în spaţiu a elementelor articulare
  Discul articular (meniscul) este un disc fibrocartilaginos dispus tranversal, de formă ovală, ce separă
cavitatea sinovială în două compartimente, superior și inferior, fiecare cu câte o membrană sinovială proprie.
Prezintă o margine condensată sub forma unui inel periferic și o depresiune centrală pe fața inferioară ce
acomodează suprafața articulară a condilului mandibular în fosa glenoidiană. Depresiunea apare probabil ca
răspuns mecanic la presiunea dezvoltată de condil în timpul mișcărilor din articulație.

Un alt element important este discul articular (meniscul), care acoperă

condilul ca o beretă, discul articular este o formaţiune fibro-
cartilaginoasă de forma unei lentile biconcave care se adapatează
incongruenţei între suprafeţele articulare: craniană și condiliană. Cea mai
importantă parte funcţională a discului articular este aceea de a-și
modifica poziţia și forma în așa fel încît să se adapteze volumului dintre
suprafeţele articulare în orice fază a mișcărilor mandibulare.
Dimensiunile discului articular sunt de ≈ 11-21 mm, el asigură protecţia și
amortizarea forţelor masticatorii. În porţiunea centrală discul articular
este mai subţire, de ≈ 1,2 mm, posterior ≈ 3,5 mm. În partea distală a
discului se găsește ţesut conjunctiv lax, bogat în vase și nervi, așa numită
zona bilaminară. În cazul pierderii suportului dentar distal se exercită
presiune asupra acestei zone cu probabilitatea dezvoltării simptomelor
clinice respective .
 1. Capsula articulară (capsula fibroasă) funcționează ca o anvelopă pentru articulație,
reprezentând învelișul de protecție, subțire, relativ lax, fixat pe circumferința articulației.
Capsula articulară se inserează superior pe marginea anterioară a planului preglenoidian,
posterior pe buzele fisurii scuamotimpanice, iar inferior pe periferia gâtului mandibulei.
 Element important al articulaţiei este capsula articulară, care este o membrană de natură
conjunctivă, alcatuită din colagen alb și subţire. în interior capsula articulară prezintă o
membrană sinovială care aderă de discul articular. Membrana este formată din celule
endoteliale care produc lichid sinovial (lubrifiant) fiind și o barieră de protecţie
imunobiologică. în celule epiteliale este bogată și zona bilaminară care la fel are un rol
important în lubrefierea și producerea celulelor imunobilogice.
 Capsula articulară este foarte rezistentă și elastică, rezistînd chiar și la luxaţii articulare.
Superior, capsula se fixează de partea anterioară a eminenţei glenoide a osului temporal.
Inferior se fixează de coletul procesului condilului mandibular.
Ligamentele articulare sunt structuri colagenice care asigură atașarea elementelor articulare
între ele și de structurile adiacente. Scopul ligamentelor este de a limita mișcările articulare.
Ele nu participă activv la funcţionarea normală a articulaţiei, nu se extind, suprafeţele
articulare sunt menţinute în contact constant datorită ligamentelor.

Ligamentele articulare sunt reprezentate de ligamente intracapsulare, care coordonează mișcările

articulaţiei, asigurînd suspensia mandibulei și contactul permanent între elementele disc-condil.
Ligamentele sunt formate din ţesut fibros neelastic și nu sunt capabile să-și restabilească lungimea
după extindere, în condiţii patologice, capsula articulară și ligamentelele devin laxe favorizînd
apariţia subluxaţiilor și luxaţiilor temporo-mandibulare. Ligamentele intracapsulare sunt:

 ligamentul colateral medial si lateral;

 Ligamentul capsular anterior si posterior.

Aceste ligamente asigură stabilitatea complexului disc-condil.

Ligamentele extracapsulare ATM sunt mai masive și mai puternice. Ligamentul lateral fixează capsula din
exterior și blochează mișcările laterale a condilului mandibulei. Ligamentul stilo-mandibular limitează
mișcările mandibulei în profunzime. Ligamentul sfeno-mandibular reglează mișcările mandibulei în
mișcarea de lateralitate

3. Ligamentul temporo-mandibular (lateral) se întinde pe suprafața laterală a capsulei articulare, orientat

infero-posterior, între marginea inferioară și tuberculul procesului zigomatic al osului temporal către
aspectul postero-lateral al gâtului mandibulei. Ligamentul lateral este acoperit de glanda parotidă și
contribuie la prevenirea dislocării mandibulei.
4. Ligamentul sfenomandibular este o bandă subțire situată medial de capsula articulară, ce descinde
lărgindu-se către anterior de pe spina osului sfenoid pe lingula foramenului mandibular. Mușchiul
pterigoidian lateral și nervul auriculotemporal sunt raporturi laterale, nervul coarda timpanului trece medial
în apropierea extremității superioare, iar cu mușchiul pterigoidian medial se află în relație infero-medială.
Dedesubtul pterigoidianului lateral, ligamentul sfenomandibular este separat de gâtul mandibulei prin artera
maxilară și de ramul mandibulei prin pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. La acest nivel vasele și
nervii pentru mușchiul milohioidian perforează ligamentul și este separat de faringe prin țesut adipos și o
venă faringiană. Ligamentul sfenomandibular nu contribuie semnificativ la fortificarea articulației.
 5. Ligamentul stilomandibular este o bandă îngroșată desprinsă din fascia cervicală
profundă, care se întinde între apexul și aspecul anterior adiacent al procesului stiloid către
unghiul mandibulei și marginea posterioară a acesteia. Trebuie menționat că poziția și
orientarea ligamentului stilomandibular indică faptul că acesta nu poate constrânge
mecanic orice mișcare normală a mandibulei, iar din acest motiv nu pare a fi justificat
statutul de ligament al articulației. [1][2]
 Vascularizația și inervația articulației temporo-mandibulare

 Vascularizația articulației temporo-mandibulare derivă din artera temporală superficială în partea

laterală și din artera maxilară în partea medială. Sângele de pe aspectul anterior al articulației este
drenat în plexul venos din jurul mușchiului pterigoidian lateral, iar posterior sângele venos ajunge în
regiunea vasculară care separă cele două lame ale expansiunii bilamelare a discului articular.
Presiunea dezvoltată de deplasarea înainte și înapoi a condilului comută drenajul sângelui între aceste
două regiuni. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale superioare din jurul venei jugulare
interne.

Țesuturile articulare și partea centrala a discului articular nu sunt inervate. Ramurile nervilor
auriculotemporal și maseter și nervi simpatici postganglionari inervează ligamentele capsulare și
extensia bilamelară posterioară a discului. Capsula articulară, ligamentul lateral și țesutul
retroarticular conțin mecanoreceptori și nociceptori. Informațiile preluate de mecanoreceptori
reprezintă o sursă de senzații proprioceptive care ajută la controlul poziției și mișcării mandibulei. [2]
 Mișcările articulației temporo-mandibulare
 În articulația temporo-mandibulară doar mandibula este mobilă, osul temporal
fiind ferm fixat la oasele craniului prin suturi. În consecință, din articulația
temporo-mandibulara, din compartimentul inferior, se pot efectua depresia și
elevarea mandibulei, iar din compartimentul superior protractia, retracția,
deplasarea laterală și o ușoara rotație a mandibulei.
Particularităţile mușchilor masticatori:
Un mușchi nu lucreză niciodata singur, fie că este vorba de menţinerea unei poziţii de repaos sau de
funcţie. La efectuarea unei mișcări mandibulare intră în acţiune atît mușchii care o deplasează în
sensul comenzii primite cît și mușchii antagoniști care-și reglează tonusul prin reflexele
complimentare antagoniste.
De asemenea se pot produce contracţii simetrice sau asimetrice ale grupelor musculare omoloage.
Grupele antagoniste ale mușchilor mobilizatori ai mandibulei sunt:

a) în sens vertical:
1. mm.ridicători: maseterul, pterigoidianul intern, fascicolul anterior și mijlociu al temporalului;
2. mm.coborîtori: geniohioidianul, milohioidianul, venter anterior al digastricului, pterigoidianul
extern, în foarte mică masură, mușchiul pielos al gîtului.
b) în sens sagital: 1. mm. propulsori: pterigoidianul extern ajutat de pterigoidianul intern și fasciculul
superficial al maseterului;
2. mm.retropulsori: fascicolul posterior al temporalului, fascicolul profund al maseterului,
geniohioidianului, venter posterior al digastricului.
c) în plan transversal:
— mușchiul pterigoidian extern, în contracţie unilaterală, ajutat parţial și de alt mușchi,care se
contractă de aceeași parte cu el.
2.Metode clinice de investigatie a ATM.

Examnenul clinic
Palparea muschilor (m.maseter, m.temporal, pterigoidian intern si extern);

Palparea musculaturii cervicale;

Examinarea miscarilor mandibulei (inchidere-deschidere, lateralitate, de protruzie);

Ascultarea articulatiei temporo-mandibulare;

Examinarea cavitatii orale;

Examenul clinic neurologic al n.trigemen;

Aspectul general al pacientului;

Status psihic.
3.Metodele paraclinice de investigatie a ATM

 Examinari comlementare:
 examinari Rx.
 CT.
 RMN.
 Scintigrafie.
 ecografia regiunii oromaxilofaciale.
 electromiografii.
 RADIOGRAFIILE
ATM este o zonå dificil de filmat deoarece razele X trebuie så treacå printr-o zonå de tesut gros acoperitor, iar anatomia
acesteia ca si celelalte structuri osoase se suprapun pe RX. Pacientii vin adeseori la prima vizitå cu mai multe radiografii
ale capului si gâtului. Radiografiile de ATM, ca si ale altor articulatii sinoviale, nu evidentiazå muschii vecini si
tendoanele, membrana sinovialå, capsula articularå si ligamentul sau discul dacå este prezent. Cartilajul care acoperå
condilul si suprafatele articulare ale osului temporal (fosa mandibularå si eminenta articularå) sunt transparente.
Se cer 4 vederi transcraniene – deschiderea maximå a gurii si pozitii de IM dreapta si stânga.
Celelalte pozitii nu furnizeazå suficiente informatii. Pentru un aparat de radiologie standard transcranial pentru ATM,
filmul se plaseazå paralel cu planul sagital al pacientului, iar tubul este tinut într-un plan vertical de 25* cu orizontala si
posterior cu aproximativ 5* de planul frontal. Razele trec deasupra bazei craniului si prin articulatia opuså. Aceastå
vedere aratå aspectul lateral al ATM.
Alte 2 vederi ale condilului: proiectiile transfaringianå si transorbitalå sunt posibile cu un echipament normal de
radiografii dentare. Ele dau o vedere excelentå a capului condilului si a gâtului acestuia, dar nu aratå pozitia condilianå
sau spatiul articular deoarece sunt luate cu gura deschiså.
• Razele X transfaringiene trec prin incizura mandibularå înaintea condilului de partea opuså sI inferior de baza
craniului. Este o vedere excelentå care aratå modificårile la nivelul capului condilului.
• Proiectia transorbitalå este o vedere anteroposterioarå a capului condilului. Razele X centrale
sunt perpendiculare pe axul lung al condilului si trec inferior de baza craniului. Condilul apare
inferior de arcul zigomatic.
O radiografie ATM normalå nu eliminå patologia articularå. De exemplu, adeseori osteoartritele
nu pot fi diagnosticate radiologic. Fibrocartilajul care acoperå condilul si suprafa¡a articularå
este radiotransparent. Cu timpul, se observå modificåri radiologice putându-se evidentia
distructia extensivå a cartilajului. Poate så treacå mult timp pânå când alterårile de dinamicå
articularå se agraveazå.

Mâinile
Artrita este cea mai comunå afectiune sistemicå care afecteazå ATM. De aceea, prin examinarea mâinilor,
medicul poate gåsi semne ale unei posibile boli de sistem care afecteazå, de asemenea, si ATM. Ca boalå de
sistem, artrita determinå adeseori inflamatia diferitelor articulatii, degetele mâinilor sunt mai afectate.
Eventual, modificårile
evidente pot fi våzute pe mâinile acestor pacienti.

Examenul radiografic al ATM este necesar numai atunci când sunt semne de afectare a articulatiei.
Radiografia ATM permite aprecierea conturului suprafetelor articulare, a formei si integritåtii segmentelor
articulare, a spatiului articular si a relatiei condil-foså glenoidå. Pe o radiografie simplå relatia condil-foså
glenoidå în ocluzia traumaticå este mai concludentå decât pe o radiografie panoramicå generalå, în special
când ne intereseazå imaginea spatialå a condililor si morfologia lor. Radiografiile simple ale ATM sunt utile
si pentru situatiile în care se impune corectarea prin lucråri protetice a stårilor disfunctionale mandibulo-
maxilare care necesitå pozitionarea condilo-glenoidianå
corectå în RC.
Imaginile interrelatiilor condilo-glenoidiene evidentiate radiologic sunt relevante pentru
disfunctiile ocluzale numai dacå sunt corelate cu pozitia condilianå centricå.
Modificårile adaptative sau degenerative ale ATM sunt produse de stres-ul mecanic din
masticatie si parafunctiile ADM ca de ex. Bruxismul care persistå peste o perioadå de timp.
Acestea constau în modificåri osoase ale capului condilului si eminentei articulare. Astfel de
modificåri pot afecta orice articulatie a corpului, nu numai ATM. (Sokoloff, 1980, Muir si Goss,
1990, Sato si colab., 1996). Modificårile vizibile radiologic care pot apårea în ATM sunt:
scleroza subcondralå, aplatizarea suprafetelor articulare, atât a condilului cât si a eminen¡ei
articulare, formarea de osteofite sI eroziunile (Muir si Goss, 1990, Gynther si colab., 1996, Sato
si colab., 1996).
De asemenea, mai pot fi amintite: fragmentarea meniscului, calcificåri distrofice ale meniscului,
suprafete articulare scleroase, uneori neregulate, alteori cu conturul întrerupt, pensarea spatiului
articular cu deplasarea condilianå corespunzåtoare, excursia exageratå a condilului mandibular în
miscarea de deschidere a gurii, hipertrofii condiliene etc.
 Tomografia computerizatå (CT)
Tomografia este privitå ca fiind mult mai preciså fatå de alte tehnici conventionale, cum ar fi
radiografiile panoramice transcraniene si transfaringiene, pentru precizarea modificårilor structurale.
Examenul tomografic al ATM permite evidentierea unei variabilitåti morfologice individuale foarte accentuate,
variabilitatea unor dimensiuni articulare în raport cu vârsta si sexul, fenomene ce constau în:
– adâncirea cavitåtii glenoide propriu-zise;
– stergerea pantei articulare;
– variatii ale fantei articulare si ale raporturilor
dinamice si statice condil-cavitate glenoidå.

Tomografia computerizatå (CT) poate fi chiar o alternativå mai bunå în precizarea modificårilor
structurii osoase datoritå capacitåtii sale de a aråta structurile în mai multe planuri.
Principalele dezavantaje ale CT sunt cresterea expunerii la radiatii si dificultatea pozitionårii pacientului pe imaginea
directå sagitalå.

Termografia este o metodå nonivazivå, cu un cost redus si lipsitå de riscuri. În timp ce radiografiile si RMN aratå
aspectele structurale sau morfologice ale sindroamelor ATM, termografia pune în evidentå informatii fiziologice cu
referintå la ATM ca: sindromul miofascial disfunctional dureros (MPD) si punctele trigger. Termografia este
recomandatå ca fiind de ajutor în diagnosticul sindroamelor ATM de cåtre American Academy of Head, NecK,
Fascial Pain and TMJ Orthopedics. De asemanea termografia este de ajutor pentru a urmåri råspunsul pacientului la
tratament (David Ben Eliyahm).
Rezonanta magneticå nuclearå
Rezonanta magneticå nuclearå si artrografia
sunt metode radiografice pentru detectarea modificårilor tesuturilor moi ale ATM.
Rezonanta magneticå nuclearå a ATM este o metodå neinvazivå si furnizeazå informatii asupra:
– pozitiei si structurii discului;
– cantitåtii de lichid sinovial;
– stårii osului;
– legåturilor posterioare si tesuturilor retrodiscale;
– osului medular;
– tesuturilor periarticulare.
Pe de altå parte nu este foarte sensibilå pentru a demonstra perforatiile discului si aderentele care sunt mai bine
investigate prin artrografie.
Comparatå cu artrografia, rata folosirii RMN este mai crescutå deoarece:
– nu existå expunere la radiatii ionizante;
– este nonivazivå;
– osul medular al condilului poate fi depistat.
Dezavantajele RMN constau în:
– costul crescut;
– claustrofobia experimentatå de unii pacienti;
– este nepotrivitå la pacienti cu anevrism cerebral sau purtåtori de pacemaker cardiac.
 Artrografia ATM
Artrografia ATM a fost descriså pentru prima oarå de finlandezul Norgaard si apoi reluatå de Matilla si
Takaku (Musaph). Desi este singura metodå care oferå date privind meniscul, artrografia prezintå douå
dezavantaje: este dureroaså pentru pacient si dificil de executat pentru medic.
Se realizeazå prin punctie periauricularå si mai rar transmeatal cu injectia unei substante de contrast
radioopace.
Sunt descrise trei tehnici artrografice:
1. compartimentul inferior cu contrast simplu;
2. ambele compartimente cu contrast dublu;
3. ambele compartimente cu contrast simplu.
Relatiile condil-foså-cavitate glenoidå sunt evaluate în pozitiile: gura închiså, gura semideschiså si gura
deschiså.
Este necesarå în determinarea morfologiei si lungimii discului. Astfel, în mod normal, în portiunea anterioarå
discul are 3-5 mm grosime si 2-3 mm låtime. Portiunea posterioarå are låtimea maximå la nivelul apexului
condilian de formå triunghiularå.
Patologic se pot evidentia:
– pensårile;
– aderentele la nivelul celor 2 compartimente articulare;
– corpii stråini;
– leziuni;
– calcificåri discale;
– pozi¡ii discale fortate;
– perforåri.
Indirect se poate observa transformarea condroidå a sinovialei.
Artrografia oferå informatii despre capsula articularå, volumul articular ce se poate reduce cu 0,3-0,4 ml.
Metoda este contraindicatå la pacientii cu infectii ale pielii, articulatiei, alergie la iod sau la pacientii sub
tratament cu anticoagulante.
 Etiologia afectiunilor ATM
Etiologia TMD este multifactorială. S-a propus că diverse teorii, cum ar fi deplasarea mecanică, traumele,
biomedica, osteoartrita, teoria musculară, teoria neuromusculară, psihofiziologică, psihosocială, provoacă
TMD. Mai mulți factori, fie singuri, fie în combinații, sunt responsabili pentru TMD. Datorită etiologiei
multifactoriale, cei mai frecvenți factori sunt:
1. Factori predispozanți - Factorii care cresc riscul apariției TMD sau a durerii orofaciale. Se
subdivizează în continuare în factori sistemici, psihologici, structurali și genetici.
2. Factori de inițiere -Factorii care determină apariția tulburării, cum ar fi traume, supraîncărcarea
structurii articulare, cum ar fi obiceiurile parafuncționale.
3. Factori de perpetuare - Factorii care interferează cu vindecarea sau complică gestionarea, cum ar fi
stresul mecanic, muscular și problemele metabolice.

Factorii se pot influența reciproc sau pot acționa împreună.

CAUZELE DISFUNCȚIILOR ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Disfuncțiile ATM pot fi declanșate de un cumul de factori, între care cei mai comuni
sunt:
 tratamente ortodontice incomplete si neterminate
 lucrari protetice mai inalte sau in inocluzie
 ocluzie defectuoasa
 bruxismul
 afectiuni ca osteoartrita sau artrita reumatica
 traumatisme, accidente ce pot duce la deplasare osoasa sau fractura
 dezechilibre neuromusculare
 contractia continua a muschilor ridicatori (de exemplu din cauza frigului)
 mestecarea alimentelor preponderent pe o singura parte
 abuzul de guma de mestecat
 Patogeneza afectiunilor ATM
 Tulburările articulației temporo-mandibulare sunt un grup de afecțiuni care cauzează durere și
disfuncția articulației și a mușchilor care controlează mișcările mandibulei. Se remarcă o prevalență la
persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse între 20 și 40 ani, dar trebuie menționat că astfel de
tulburări pot apărea la orice vârstă. Pentru cei mai mulți indivizi, durerea locală nu reprezintă un semnal
de alarmă, disconfortul fiind în general ocazional și temporar, de regula manifestat în cicluri. Durerea
dispare fără tratament sau în urma unei intervenții terapeutice minore, însă unele persoane dezvoltă
simptome importante, de lungă durată, care pot impune tehnici chirurgicale mai avansate, în funcție de
factorul de cauzalitate.

Cel mai frecvent este vorba despre o deplasare a discului articular din poziția sa anatomică dintre
condil și fosa articulară, astfel încât contactul dintre mandibulă și osul temporal se va realiza prin
intermediul altor formațiuni din vecinatate. Această situație devine dureroasă, având în vedere că, spre
deosebire de regiunea centrală a discului, țesuturile moi adiacente care suportă acum frecarea dintre
suprafețele articulare sunt inervate senzorial.

De asemenea, durerea temporo-mandibulara poate fi cauzată de sindromul durerii miofasciale, care

implică mușchii masticatori sau de o afecțiune reumatică, ce evoluează cu degenerarea organică a
suprafețelor articulare.
Fata de articulatia tipica a degetelor sau cea vertebrala, fiecare articulatie temporomandibulara are
doua articulatii care ii permit sa se roteasca si sa alunece. Cu folosirea este normal observarea
fenomenelor de distructie a componentelor cartilaginoase si osoase. Pocniturile in articulatie sunt
frecvente precum si deviatiile in miscare. Durerea este cel mai conventional simptom al tulburarii.

La o articulatie sanatoasa suprafetele de contact os si cartilaj nu au receptori pentru transmiterea

durerii. Durerea origineaza din unul dintre tesuturile vecine sau din nervul trigemen, mergind in
zona articulatiei. Cind receptorii din aceste zone sunt stimulati durerea poate cauza un reflex pentru
a limita miscarea mandibulei. Mai mult, inflamatia articulatiilor sau lezarea nervului trigemen
poate determina durere constanta chiar si fara miscarea articulatiei.

Datorita proximitatii urechii fata de articulatie, durerea poate fi confundata cu durerea de ureche.
Durerea poate fi experimentata de jumatate dintre pacienti drept otalgie. Totusi sindromul
articulatiei temporomandibulare poate fi o cauza de otalgie secundara. Tratamentul poate reduce
semnificativ simptomele otalgiei si a tinitusului ca si durerea faciala atipica. In ciuda acestor
lucruri unii cercetatori pun sub semnul intrebarii daca terapia poate reduce simptomele urechii.
Disfunctia implicata este determinata de relatia dintre condilul mandibulei si disc. Sunetele produse
de aceasta disfunctie sunt de obicei descrise drept clicuri sau crepitatie cind sunt mai multe sunete.
Clasificarea afectiunilor ATM
Weldon Bell a prezentat o clasificare care clasifică în mod logic aceste tulburări, iar American Dental
Association a adoptat-o cu puține modificări. Utilizarea unui astfel de sistem de clasificare logică beneficiază
atât de capacitatea de diagnostic, cât și de comunicarea în cadrul profesiei. Toate tulburările articulațiilor
temporomandibulare se împart în patru mari categorii având caracteristici similare după cum urmează:

I. Tulburări musculare masticatorii:

Cel mai frecvent tip de durere observată la pacienți este durerea mușchilor masticatori la
înghițire, vorbire și mestecare. Durerea crește odată cu palparea sau cu manipularea mușchilor.
Este asociat cu mișcări mandibulare restrânse.

II.Tulburări articulare temporomandibulare:

Tulburările articulațiilor temporomandibulare se împart în trei mari categorii:
1. Deranjarea complexului condil-disc:
Distrugerea complexului discului condilic apare din cauza defectării funcției de rotație a discului. Această
afecțiune poate rezulta din prelungirea ligamentelor (ligamentele discale colaterale și retro-discale
inferioare) sau subțierea marginii discului posterior. Factorii care contribuie pot fi micro sau macro traume.
Distrugerile sunt de trei tipuri:
Deplasări ale discului:
În cazul întinderii constante a lamelei retro-discale inferioare și a ligamentului colateral discal,
discurile se poziționează anterior datorită funcției mușchiului pterigoid lateral superior. Modificările în
poziția discului și a mușchilor duc la o schimbare a translatorului condilului în timpul deschiderii.
Mișcarea este asociată cu clic sau sunet în oricare sau ambele în timpul deschiderii și închiderii
mandibulei.
Dislocarea discului cu reducere:
Deplasarea discului poate duce fie la dezarticularea parțială sau completă a discului din spațiul discal în
ansamblul condil - disc care duce la dislocarea discului. Luxația este redusă în situațiile în care pacientul
poate manipula mandibula pentru a repoziționa condilul în poziția discului. Afecțiunea prezintă clinic o
gamă controlată de deschidere a maxilarului și deviație a maxilarului în procesul de deschidere a gurii.
Reducerea discului creează un sunet puternic în timpul repoziționării discului. Distanța interincisală de
reducere a discului în timpul deschiderii este mai mare decât atunci când discul este re-dislocat în timpul
închiderii.

Dislocarea discului fără reducere:

Repoziționarea discului poate deveni problematică datorită pierderii elasticității în lamina retro-discală
superioară. Această situație determină translarea înainte a condilului forțând discul în fața condilului. Se
prezintă ca o maxilară blocată în închidere, iar o deschidere normală nu este realizabilă. Clinic este
reprezentat ca dificultate în deschiderea maximă. Deschiderea mandibulară este în jur de 25 până la 30
mm, deviază către articulația implicată și este asociată cu durerea. Tehnica de manipulare bilaterală a
încărcării articulației este dureroasă datorită poziției condilului în țesuturile retro-discale.
 2. Incompatibilitatea structurală cu suprafețele articulare:
Tulburarea rezultă din modificări ale suprafețelor alunecoase netede ale ATM. Modificarea provoacă frecare,
lipici și inhibă funcția articulară. Incompatibilitatea structurală se clasifică ca o abatere în formă, aderențe,
subluxație și luxație spontană

a.Abaterea în formă:
Modificările fiziologice, de îmbătrânire sau degenerative minore ale condilului, discului și fosei pot provoca
abateri și disfuncții, care afectează semnificativ mișcările mandibulare.

b.Aderențe și adeziune:
O aderență reprezintă o scurtă reținere a suprafețelor articulare. Aderența se poate întâmpla între discul condilic
sau în mijlocul discului sau între fosa discului. Adeziunile sunt create prin dezvoltarea țesutului conjunctiv
fibros sau datorită pierderii lubrifierii între structuri. Acesta demonstrează în mod caracteristic restricția în
translarea normală a mișcării condilului fără durere. În situații cronice, pacientul simte o incapacitate de a
readuce dinții la ocluzie în timpul închiderii.
Subluxație și luxație (hipermobilitate):
Este o afecțiune nepatologică, fenomene clinice repetabile, caracterizate printr-o mișcare bruscă înainte a
condilului pe lângă creasta eminenței articulare în timpul etapelor finale ale deschiderii gurii. Panta abruptă,
scurtă, posterioară a eminențelor articulare și panta anterioară mai lungă, care este mai superioară creastei,
determină subluxatul condilului. Examinatorul poate asista la aceasta solicitând pacientului să se deschidă
larg, iar acest lucru creează, de asemenea, un gol mic sau o depresie în spatele condilului.

Luxații:
Luxațiile sunt rezultatul hiperextensiei ATM. Provoacă fixarea articulației într-o poziție deschisă în timpul
deschiderii gurii. Open-lock împiedică translația mandibulei. Imaginea afișează poziția posterioară a discului
în raport cu condilul. Dintii anteriori sunt de obicei separați, iar dinții posteriori închis, pacientul va găsi
dificultăți în închiderea gurii, iar durerea este asociată cu aceasta.
3. Tulburări inflamatorii ale ATM:

Boala articulară de origine inflamatorie se prezintă în mod caracteristic cu durere continuă profundă care
se accentuează frecvent la mișcarea funcțională. Durerea continuă poate declanșa efecte excitatorii
secundare. A exprimat ca durere menționată, sensibilitate la atingere, contracție de protecție sau o
combinație a acestor probleme. Articulațiile inflamatorii se clasifică, de asemenea, în funcție de structurile
implicate, cum ar fi sinovita, capsulita, retro-discita și artrita.

 Sinovită / capsulită:
Trauma sau abuzul pot provoca inflamații ale țesuturilor sinoviale (sinovită) și ale ligamentului capsular
(capsulită). Din punct de vedere clinic este dificil de diferențiat, iar artroscopia este utilă pentru diagnostic.
Se prezintă ca durere continuă, sensibilitate la palpare și mișcare mandibulară limitată.

 Retrodiscită:
Este cauzată de traume sau de deplasarea și luxarea progresivă a discului. Pacientul se plânge de durere, care
crește odată cu strângerea. Mișcarea limitată a maxilarului, umflarea țesuturilor retro discale și malocluzia
acută sunt asociate cu boala.
 Artralgie
Durerea originară din articulație care este afectată de mișcarea maxilară, funcție sau parafuncție și replicarea
acestei dureri apare cu testarea provocatoare a ATM.
Artrită
Durere care provine din articulație, cu caracteristici clinice de inflamație sau infecție asupra articulației afectate,
care este edem, eritem și / sau temperatură crescută. Simptomele asociate pot include modificări ocluzale
dentare (de exemplu, mușcături deschise posterioare ipsilaterale dacă intraarticulare cu umflare sau revărsare
unilaterală). Această tulburare este, de asemenea, cunoscută sub numele de sinovită sau capsulită, deși acești
termeni limitează locurile de nocicepție. TMD este o afecțiune localizată; nu ar trebui să existe antecedente de
boli inflamatorii sistemice.

• Osteoartrita:
Este o tulburare inflamatorie care apare din cauza unei supraîncărcări crescute a articulației. Forțele crescute
înmoaie suprafețele articulare și resorb suprafața subarticulară. Încărcarea progresivă și regenerarea ulterioară
determină pierderea stratului subcondral, eroziunea osoasă și osteoartrita. Este evidențiat de durerea
articulațiilor și crește odată cu mișcările maxilarului și este asociată cu dislocarea sau perforarea discului.

• Osteoartroză:
Artrozele reprezintă modificările artritice nealterate adaptive ale osului datorate scăderii încărcării osoase.
Apare după supraîncărcarea articulației, în principal datorită activității parafuncționale și adesea asociată cu
dislocarea discului.
• Artrita sistemică
Mai multe tipuri de artrite pot afecta ATM, inclusiv artrita traumatică, artrita infecțioasă și artrita
reumatoidă.
III. Hipomobilitate cronică mandibulară:
Este o restricție nedureroasă pe termen lung a mandibulei. Durerea apare numai atunci când se
folosește forța pentru a încerca deschiderea dincolo de limitări. Clasificarea afecțiunii este în funcție
de cauză, ca anchiloză, contractură musculară sau impedanță a procesului coronoid.

IV. Tulburări de creștere:

TMD-urile rezultate din tulburări de creștere pot fi rezultatul unei cauze variate. Tulburările de creștere
pot fi la nivelul oaselor sau al mușchilor. Tulburările frecvente ale creșterii oaselor sunt agenezie (fără
creștere), hipoplazie (creștere insuficientă), hiperplazie (creștere excesivă) sau neoplazie (creștere
necontrolată, distructivă). Tulburările frecvente de creștere ale mușchilor sunt hipotrofia (mușchiul slăbit),
hipertrofia (mărirea și rezistența musculară) și neoplazia (creșterea necontrolată, distructivă). Rezultă din
deficiențe sau modificări ale creșterii care de obicei rezultă din traume.
Tabloul clinic al sindromul dysfunctional
neyromuscular al ATM

Dureri miofaciale;
Tulburari ale
•
• Miozita;
• Miospasm;
• Mialgia locala – data de
hiperactivitatea muschilor
masticatori
musculaturii
• Contractura miofibrotica
• Neoplazia
 Manifestari clinice

Spasmul muscular al muschilor masticatori, sindromul dureros,

disfunctie miofacială, oboseala musculară sunt cele mai obisnuite
dintre tulburarile articulatiei temporo-mandibulare.

Semne clinice:
o Reducerea amplitudinii miscarilor mandibulare
o Deteriorarea functiei mandibulare (devieri, zgomote articulare, blocaje,
miscari dificile);
o Dureri la palparea muschilor masticatori
o Dureri in articulatie sau la miscarile mandibulei.
Simptome:
o Zgomote articulare
o Dureri la nivelul fetei sau maxilarului
o Dureri la deschiderea exagerata a arcadelor
dentare
o Senzatia de amorteala la nivelul maxilarului
o Blocaj manbdibular
o Oboselă musculară
Principi de baza de tratament al sindromului
dysfunctional neuromuscular.
 Obiectivele tratamentului

 Tratament medicamentos
 Fizioterapie
 Gutiere
 Psihoterapie
 Terapie ocluzala
 Tratament ortodontic
 Tabloul clinic si tratamentul sindromului
dysfunctional ocluzio-articular.
Sindromul ocluzo-articular. Aici sunt incluse anomaliile, defectele arcadelor dentare, protezele incorect
realizate, tratamentul ortodontic necalitativ, obturaţii, restaurări cu supracontacte, abraziunea dentară,
afecţiunile parodontale ce duc la dereglări ocluzale, la disfuncţii articulare și, uneori, la osteoartroză.
Există păreri că dinţii nu sunt doar organul functional al masticaţiei, dar și sensori senzitivi
reflectorizanţi ai procesului neuro-muscular, deci, orice dereglare ocluzală poate conduce la dereglări
care prezintă consecinţe asupra echilibrului muscular cu dezvoltarea disfuncţiilor ATM.

Printre cele mai nefavorabile dereglări ocluzale sunt defectele arcadelor dentare în regiunea distală, în
special unilateral. Aceasta are ca și consecinţă deplasarea condilului mandibular spre posterior,
exercitînd presiune asupra zonei bilaminare, cu îngustarea fisurei articulare, schimbarea raportului
condil-disc, spasme și dureri musculare (microtraume). Dereglările funcţionale ale ocluziei pot apare
ca rezultat al traumei acute -consecinţă a accidentelor. De asemenea, disfuncţiile pot apare în urma
abraziunii dentare și invers, abraziunea dentară poate fi cauzată de disfuncţie.
Susţinătorii teoriei ocluzale consideră că defectele arcadelor dentare și alte
dereglări de ocluzie, în 90% din cazuri sunt insoţite de disfuncţii ATM, iar la
înlăturarea acestora prin tratament ortodontic, duc la regresia simptomatologiei
disfunţiilor. Mai mult, suntrezultate morfologice, care demonstrează și confirm
legatura în timp dintre mărimea defectelor arcadei dentare și schimbările intra-
extraarticulare. S-a stabilit că acestea din urmă (mărimea defectelor și debutul în
timp) au o influenţă directă asupra mineralizării elementelor osoase articulare .

Ocluzia ca și etiologie a disfuncţiilor include:

- instabilitatea ortopedică;
- traumele (accidentările);
- stresul emoţional
Diagnosticul diferential al sindromului
dysfunctional al ATM
Diverse alte tulburări pot apărea ca dureri faciale sau urechii sau chiar dureri de
cap. Un istoric amănunțit și un examen fizic cu laboratoare de bază, cum ar fi
numărul de sânge, testele funcției renale și hepatice și rata sedimentării ajută la
localizarea leziunii pentru majoritatea prezentărilor de durere ATM.
• Cauzele frecvente ale durerii faciale includ nevralgia trigeminală,
glosofaringiană sau postherpetică, sinuzită, tulburări ale glandei salivare și
carotidinie.
• Cauzele frecvente ale durerilor de cap includ migrene, dureri de cap în grup,
atacuri cerebrale și arterită temporală.
• Cauzele frecvente ale durerii urechii sau înfundării sunt infecțiile urechii
medii, leziunile, barotrauma și disfuncția trompei lui Eustachian.
 Este important să subliniem faptul că multe afecțiuni orofaciale și otologice pot imita TMD. În schimb,
presupunerea că TMD este cauza simptomelor unui pacient poate duce la pierderea unei patologii mai
sinistre. Câteva dintre diagnosticele diferențiale de luat în considerare atunci când se evaluează un pacient cu
durere orofacială.

 Condiții neurogene
Cauzele durerii orofaciale • Nevralgia trigemenului
 Condiții dentare • Nevralgia Postherpetică
• Carii • Nevralgia glosofaringiană
• Abces dentar  Afecțiuni inflamatorii
• Erupția dinților • Arterita temporală
 Condiții otologice •Artrita reumatoida
• Otita medie acută • Lupus eritematos sistemic
• Otita externa (acuta sau maligna) • Parotită (oreion).
• Mastoidită  Traumatic
• Disfuncția trompei lui Eustachian • Fractură / luxație mandibulară
 Tulburare de cefalee • Fractură osoasă temporală
• Cefalee de tip tensiune Alte
• Migrenă • Dureri faciale atipice
• Cefalee cluster • Sinuzită
• Sindromul Eagle (sindromul stilohioidian)