Licenta Dragon

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA: CHIRURGIE GENERALĂ
Tratamentul chirurgical al chistului

hidatic hepatic
Coordonator Știinţific:
Ș.L. Dr. Ovidiu-Daniel Costea
Absolvent:
Dragan Bogdan Cosmin
Constanţa
-2018-
Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic
PARTEA GENERALĂ
2
Introducere
Hidatidoza hepatică a fost pentru prima dată menţionată în antichitatea egipteană, cu

aproximativ 1550 de ani î.e.n., în papirusul Ebers, un compendiu pe teme medicale. Ulterior,
antichitatea greacă (Hipocrate) și romană (Areteus, Galen), au contribuit și ele la istoria scrisă a
bolii cu descrieri limitate, dar nu lipsite de interes. Relaţia om - animal a acestei boli a fost
pentru prima oară sugerată în 1781 de Palas, pentru ca ulterior, Goetze, în 1782, să stabileasca
natura parazitară a bolii, urmare a evidenţierii microscopice a scolecșilor. Patru ani mai târziu, în
1786, Batsch a descoperit și agentul etiologic al bolii - tenia adultă conţinută în intestinul canin.
Boala hidatică, cunoscută şi sub numele de hidatidoză sau chist hidatic, este o parazitoză
de o largă răspândire mai peste tot în lume, deşi este relativ rară, caracterizată prin dezvoltarea
unor leziuni chistice cu diferite localizări, determinată de forma larvară a parazitului Taenia
Echinoccocus. La om, cea mai frecventă localizare se întâlnește la nivelul ficatului. 1 În
comparaţie cu alte parazitoze, hidatidoza deţine un loc cu totul particular în patologia omului.
Datorită nivelului scăzut al controalelor sanitar-veterinare şi al nerespectării normelor de

igienă sanitară, boală hidatică are o incidență ridicată în zonele mediteraneene comparativ cu
cele vest-europene. Cu toate acestea, sunt surclasate de cele cu o intensă dezvoltare zootehnică:
Australia, Noua Zeelandă, America de Sud, Nordul Africii (Algeria, Maroc, Tunisia) şi
Peninsula Balcanică. Numărul cazurilor de hidatidoză urmează un drum ascendent în ciuda
programelor guvernamentale de prevenţie.
Boala impune o asistenţă medicală laborioasă, costisitoare şi mai ales de lungă durată.
Internările repetate se însoţesc de concedii medicale prelungite şi destul de frecvent sunt urmate
de incapacitate temporară sau definitive de munca. Tratamentul de bază al chistului hidatic
hepatic este tratamentul chirurgical. Concomitent cu progresul tehnologic al metodelor
imagistice de diagnostic, au apărut și metodele de tratament chirurgical minim invaziv. Acestea
au devenit uzuale datorită dezvoltărilor tehnologice şi datorită echipelor de chirurgi din ce în ce
mai experimentate.
Lucrarea are drept obiectiv alcatuirea unui studiu statistic retrospectiv pe o perioadă de 4
ani. Studiul îşi doreşte să sublinieze înmulţirea numărului de intervenții chirurgicale minim
invazive.
3
Capitolul I
1. Scurt istoric al bolii hidatice
Boala hidatică (chistul hidatic hepatic, hidatidoza, echinococoza, metacestoza) este o

antropozoonoză (afecţiune umană şi animală), caracterizată prin dezvoltarea unor leziuni chistice
cu diferite localizări, reprezentând forma larvară a parazitului Taenia echinococcus. La om, cea
mai frecventă localizare a chisturilor se întâlneşte la nivelul ficatului (Popescu I - Tratat de
Chirurgie Generală, Vol IX, partea a II-a,Ed. Academiei Române, București 2009, 625).
Boală milenară, hidatidoza hepatică a fost pentru prima dată menţionată în antichitatea
egipteană, cu aproximativ 1550 de ani î.e.n., în papirusul Ebers, un compendiu pe teme medicale.
Ulterior, antichitatea greacă (Hipocrate) și romană (Areteus, Galen), au contribuit și ele la istoria
scrisă a bolii cu descrieri limitate, dar nu lipsite de interes. Relaţia om - animal a acestei boli a
fost pentru prima oară sugerată în 1781 de Palas, pentru ca ulterior, Goetze, în 1782, să
stabileasca natura parazitară a bolii, urmare a evidenţierii microscopice a scolecșilor. Patru ani
mai târziu, în 1786, Batsch a descoperit și agentul etiologic al bolii - tenia adultă conţinută în
intestinul canin.
În sfârșit, în epoca modernă, acumularea cunoș- tintelor despre biologia parazitului a

impus reevaluarea atitudinii chirurgicale, măsuri de izolare a teatrului operator, tentative
scolicide curative sau/și profilactice.
Din punct de vedere chirurgical atitudini intraoperatorii zise “istorice”, iniţial

abandonate, au fost reactualizate, contextul măsurilor de protecţie intra- și post-operatorii și
tehnicile miniinvazive oferindu-le un nou orizont de utilizare.
Puncţia evacuatorie preconizată în secolul al XVII-lea de Muralta, utilizată apoi de

Dolbeau, Brete, Simion, Verneuil a ajuns să fie reactualizată de imagistica intervenţională
(PAIR, Double PAI).
În urma stabilirii caracterului germinativ, proliferative și infestant al metacestodului, au

fost introduce tratamente cu agenţi scolicizi: sulfat de cupru, acid fenic, iodoform, tinctura de
iod, sublimat săruri de mercur, bilă, formol. Lăsarea pe loc a parazitului a fost înlocuită cu
4
extirparea endochistului după formolizare, Ed. Quenu fiind primul care a recomandat și utilizat
metoda intraoperator (1889).
Extragerea chistului parazitar și sutura ectochistului constituie o variantă terapeutică

istorică (Thornton - 1883) reactualizată în prezent de abordul miniinvaziv. În 1896 s-a născut
probabil cea mai frecvent utilizată metodă chirurgicală: perichisto-rezecţia parţială imaginată de
Mabit, Russel, Lagrot (procedeu cunoscut drept Mabit - Lagrot).
Perichistectomia parţială cu anastomoză pe ansă exclusă a fost recomandată de Goinard

și a deschis capitolul anastomozelor perichistodigestive(Popescu I- Chirurgia Ficatului, Ed.
Universitara Carol Davila, București, 2004, 334).
Perichistectomia totală Pozzi (1887) (cu chist deschis) și chisto-perichistectomia ideală

(cu chist închis - Napalkoff 1904) au constituit germenii metodelor radicale de tipul rezecţiilor
chistohepatice(1. Reemtsma K: Renal heterotransplantation from nonhuman primates to man.
Ann N Y Acad Sci 162:412-418, 1969.).
Chirurgia românească a fost confruntată precoce cu patologia hidatică datorită poziţiei

geografice și a statutului socio-economic, afirmându-se prin nume de rezonanţă: Hortolomei,
Jianu, Burghele, Juvara, Setlacec, Burlui, Stoica ș.a (Popescu I- Chirurgia Ficatului, Ed.
Universitara Carol Davila, București, 2004, 334).
1.1. Epidemiologia bolii hidatice hepatice
Ciclul biologic al Taeniei echinoccocus se realizează între canide şi ierbivore prin

contaminare directă. Canidele, gazda primară purtătoare a parazitului adult elimină ouă în mediul
ambiant care sunt ingerate de ierbivore, gazde intermediare în organele cărora se dezvoltă
chisturile hidatice. De la ierbivore parazitul poate ajunge din nou la canide, prin ingestia de către
acestea a organelor purtătoare de chisturi hidatice. Acest ciclu, ierbivore – canide – ierbivore a
fost denumit „marele ciclu echinococic”. În acest ciclu echinococic, omul poate apare ca o gazdă
accidentală prin ingestia ouălor parazitului. În organismul uman parazitul se află într-un „impas
biologic” care nu-i permite depăşirea stadiului de larvă (Chadburn A. The spleen: anatomy and
anatomical function, Semin Hematol 2000; 37: 13-21).
5
Omul se contaminează direct, pe cale orală, prin intermediul mâinilor murdare intrate în
contact cu blana şi saliva câinelui purtător de viermi. Contaminarea indirectă la om este rară, se
poate realiza prin apă sau alimente vegetale crude infestate sau prin vectori (muscă, gândac roşu
de bucătărie, şoarece, şobolan) care contaminează alimentele. O modalitate de multiplicare
specifică formei larvare (chistul hidatic) la nivelul gazdei intermediare (om, erbivore) se poate
realiza prin ruperea accidentală a unui chist hidatic, urmată de răspândirea şi grefarea
elementelor infestante în organismul gazdă cu apariţia unui mare număr de noi chisturi hidatice.
Această modalitate de multiplicare specifică numai formei larvare şi descrisă de Dévé sub
numele de echinococoză secundară este denumită şi „micul ciclu echinococic”.
Boala hidatică este răspândită pe toate continentele. Aceasta vatiaza variabilă în diferite
regiuni ale ţărilor din zonele endemice acolo unde erbivorele sunt crescute în mod tradiţional,
pastoral, păzite de câini.
Rata incidenţei anuale de cazuri diagnosticate la 100 000 de oameni variază, luând
următoarele exemple:
- Grecia 13 cazuri la 100 000 oameni;
- Zone rurale din Uruguay 75 cazuri la 100 000 oameni;
- Zone rurale din Argentina 143 cazuri la 100 000 oameni;
- Districtul Turkana din Kenya 220 cazuri la 100 000 oameni
Boala hidatică are prevalenţă mare în zonele mediteraneene (Spania, Franţa, Italia), dar
și Orientul Mijlociu, Pacific (Australia, Noua Zeelandă). S-a observat că incidenţa este crescută
în ţările în care se practică frecvent păstoritul și unde nu se realizează campanii efective de
eradicare(Miroslav Milicevic- Echinococcal Cyst: Cause, Diagnosis,Complications, and Medical
and Surgical Treatment. 93 (1044-1046) for Mastery of Surgery. Gonzalez M.E, Diaz Meneu JC,
Moreno A.- Echinococcal Cyst: Etiology, 94A for Mastery of Surgery).
România este zona endemică, observându-se o creștere a incidenţei diagnosticării

acestei afecţiuni în ultimii ani. Un numar crescut de cazuri s-a înregistrat în Dobrogea, Ardeal și
regiunile muntoase, cu o medie la nivel naţional de 5,6 cazuri la 100 000 de locuitori(Coroiu Z,
Bele J, Munteanu C, Radu R-Aspecte epidemiologice privind hidatidoza umană în judeţul Cluj
pe perioada 1981-2000, Revista Scientia Parasitologica, 2007, 32-38).
6
Capitolul II
2. Taenia echinococcus
Boala hidatică umană, polimorfă, cu o mare varietate topografică, are drept agent cauzal
forma larvară a patru tipuri de tenii:
1. Tenia echinococcus granulosus (BATSCH - 1786)
2. Tenia echinococcus multilocularis (LEUCKART -1863)
3. Tenia echinococcus oligarthus (DIESING - 1863)
4. Tenia echinococcus vogeli (RAUSCH - 1972)
Au fost descrise încă alte 11 specii, clasificare însă incertă şi inoperantă din punct de
vedere chirurgical (Popescu I - Tratat de Chirurgie Generală, Vol IX, partea a II-a,Ed. Academiei
Române, București 2009, 334).
2.1. Cestodele
Cestodele, ce se pot inmulti in gazda finala, sunt viermi plati, multisegmentati; fiecare
segment, denumit proglota, avand un sistem reproducator complet atat feminin cat si masculin.
Teniile adulte sunt relativ mici, alcatuite din 3-5 segmente, si de obicei sunt mai mici de 1
centimetru.
Scolexul este alcatuit dintr-un rostru ce prezintă 4 ventuze și 28-40 de cârlige, este continuat
de o regiune germinativa subțire denumita gât și o strobilă formată din 2-3 proglote. Primul
proglot este scurt si contine organe genitale imature, al doilea proglot contine organe genitale
complet dezvoltate, ultima proglota având mereu un sac ce contine cateva sute de ouă.
Se regasesc in intestinul subtire si sunt de obicei bine tolerate sau asimptomatice, dar pot
duce la dureri abdominale, dispepsie, anorexie (sau cresterea apetitului), greata, durere localizata
si diaree.
7
Larvele, denumite si metacestode, sunt localizate in tesutul extraintestinal si produc

formațiuni tumorale la nivelul cărora se cantonează, avand efecte clinice direct proportionale cu
dimensiunile, numarul si localizarea lor. Aceste formatiuni tumorale poarta numele de chisturi
hidatice sau hidatidoze. Metacestodele provin prin consumul carnii contaminate cruda sau
insuficient tratata termic, cereale sau peste. Cestodele se mai pot transmite si direct prin ingestia
oualelor provenite din fecale umane.
Oul are forma ovoidala, avand dimensiunea de 13-41 de micron. Este acoperit la exterior de
membrane cu striații radiare ce adăpostesc la interior un embrion hexacant.
(Medical Microbiology, 4th edition Editor: Samuel Baron. University of Texas Medical Branch
at Galveston, Galveston, Texas; 1996. Chapter 89 Cestodes-Donald Heyneman.)
2.2. Ciclul de viata al parazitului
Tenia Echinococcus granulosus adulta este un parazit canin. Ciclul caine-oaie este, in
general, cel mai comun intalnit. Fiind alcatuita din 2-3 proglote, ultima proglota având mereu un
sac ce contine cateva sute de ouă, periodic acestea sunt eliminate simultan cu materiile fecalele
ale gazdei definitive. Ouale eliminate de caine pot fi ingerate de catre oaie sau alte ierbivore, sau
chiar de catre oamenii ce au contact apropiat cu cainii. (Medical Microbiology, 4th edition
Editor: Samuel Baron. University of Texas
Medical Branch at Galveston, Galveston, Texas;
1996. Chapter 89 Cestodes-Donald Heyneman.)
Odata ajuns in gazda intermediara determină

evoluția acestora la stadiul de larve sau apariția
chistului hidatic. Chisturile hidatice se vor localiza
la nivel visceral, iar in momentul consumului
acestor organe de catre animalul carnivor parazitul
va ajunge la nivel intestinal de unde va putea la
randul lui sa elimine alte oua ce vor inchide ciclul
de viata.
http://en.wikipedia.org
8
2.3. Hidatida
Chistul hidatic apare la ierbivore, în special la oi, şi la oameni. La oameni cresterea in

dimensiuni a chistului este inceata dar in o perioada de cativa ani poate ajunge la dimensiuni de
30 centimetri cu un perete de 1 milimetru grosime, inconjurat de tesut fibros de aparare al
gazdei.
(Medical Microbiology, 4th edition Editor: Samuel Baron. University of Texas Medical
Branch at Galveston, Galveston, Texas; 1996. Chapter 89 Cestodes-Donald Heyneman.)
Cele 3 elemente principale ale

chistului hidatic sunt peretele chistului,
continutul chistului si perichistul sau
adventicea.
Peretele chistului este la randul lui

alcatuit din 2 formatiuni, una externa si
una interna. Invelisul extern, numit si
cuticula, este negerminativ, elastic si
rezistent, impermeabil pentru bacterii dar
permeabil pentru substantele cu rol in
declansarea raspunsului imun. Invelisul intern este membrana germinativa ce spre exterior
genereaza cuticula iar pe fata interna are celule ce secreta continutul chistului.
Continutul chistului este reprezentat de un lichid limpede, incolor, ”ca apa de stâncă”, cu
un pH de 7,4 și steril în condițiile păstrării integrității membranelor. Acest lichid are proprietăți
antigenice și este răspunzător de reacțiile alergice, prezente la pacienții cu boală hidatică.
Adventicea este o structură ce aparține ficatului și apare în procesul de creștere a chistului.

Este alcătuită din trei straturi, și anume:
 Stratul extern, ce conține țesut hepatic atelectaziat, vase, canalicule biliare;
9
 Stratul intermediar, intens vascularizat si bogat în eozinofile, considerat ca fiind implicat

în conflictul imunologic;
 Stratul intern, conjunctiv, conține țesut fibros, ce vine în contact nemijlocit cu pereții
parazitului;
(de la adventicea 12. Juvara I, Rădulescu D, Prișcu A- Probleme medico-chirurgicale de

patologie hepato-biliară, Ed.Medicală, București, 1969, (168,181,199,218)
13. Burlui D, Roșca M- Chirurgia Chistului Hidatic Hepatic, Ed. Medicală, București, 1977
14. Paraian I-Chistul Hidatic Hepatic, Ed.Didactică și Pedagogică, București, 1998)
2.4. Echinococoza
Echinococoza (boala hidatica) rezulta din prezenta unuia sau a mai multor chisturi masive
sau hidatide, ce se pot dezvolta in mai multe organe precum plamani(20%), inima, rinichi, creier,
la nivelul oaselor lungi dar cel mai frecvent la nivel hepatic(70%). Incidența la om este
dependentă de răspândirea contaminării gazdelor intermediare: oi, porci, vite. Este cel mai
frecvent întâlnită la indivizii din mediul rural, legat de anumite profesiuni: păstori, crescători de
vite, măcelari, cu varsta cuprinsa între 1-75 ani. Cea mai mare mortalitate o regasim între 6 și 20
de ani.
La ruperea chistului primar fie spontan, fie în urma unui traumatism, continutul este eliberat
iar protoscolexii se pot localiza si dezvolta într-o regiune separată, determinând apariția unei
hidatidoze secundare.
Manifestarile clinice ale acestei boli pot varia in functie de localizare sau dimensiunile
chistului. Se aseamana cu cele ale unei tumori cu crestere lenta ce cauzeaza cresterea presiunii la
nivel local. Localizarile hepatice, pulmonare sau subcutanate pot fi asimptomatice o perioada
indelungata. Ruperea spontana a unui chist hidatic poate duce soc anafilactic la un pacient
asimptomatic, fiind rareori fatala.
(Medical Microbiology, 4th edition Editor: Samuel Baron. University of Texas Medical
Branch at Galveston, Galveston, Texas; 1996. Chapter 89 Cestodes-Donald Heyneman.)
10
Capitolul III
3. Anatomia ficatului
Ontogeneza ficatului a fost studiată mult de-a lungul vremii [1,2]. El apare ontogenetic în
săptămâna a treia (în ziua a 18-a) de dezvoltare intrauterină, când pe faţa ventrală a intestinului
anterior, se evaginează epiteliul endodermal al duodenului primitiv, apărând un foarte mic
diverticul. Aici va lua naştere o masă celulară denumită mugure hepatic cu două componente:
“pars hepatica”, din care se va dezvolta ficatul şi “pars cistica” din care va lua naştere vezicula
biliară, canalul cistic şi canalul coledoc. Ficatul este un organ complex, considerat cel mai mare
organ visceral şi cea mai mare glandă a organismului, cântărind aproximativ 1,8-3,1% din
greutatea corpului unui adult normal (între 1200 şi 1800g) [3,4]. Este situat în loja subfrenică
dreaptă, în regiunea supramezocolică a abdomenului, corespunzând următoarelor regiuni
topografice ale peretelui abdominal: hipocondrul drept, epigastru şi o parte din hipocondrul
stâng. Este înconjurat de peritoneu în cea mai mare parte şi ataşat de diafragm prin ligamentul
coronar şi falciform în dreapta şi ligamentul triangular în stânga [5]. Mijloacele de susţinere şi
de fixare ale ficatului sunt reprezentate de ligamentele hepatice, vena cavă inferioară, venele
hepatice şi presa abdominală. Ficatul are o dublă circulaţie sangvină, una nutritivă prin artera
hepatică şi una funcţională prin vena portă. Artera hepatică are originea în trunchiul celiac, se
bifurcă, după un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a pancreasului, în artera
hepatică proprie şi artera gastroduodenală. Vena portă colectează sângele venos din tractul
digestiv subdiafragmatic, formându-se din unirea a trei ramuri venoase principale: vena
mezenterică superioară, vena splenică, vena mezenterică inferioară.
Limfaticele ficatului sunt grupate în două sisteme: superficial şi profund. Vasele limfatice
hepatice superficiale se găsesc în ţesutul subseros care acoperă suprafaţa ficatului şi realizează
drenajul superficial. Ficatul primeşte ramuri directe de la trunchiul vagal anterior şi din nervul
frenic drept. Aceste ramuri formează plexul hepatic. Segmentarea acestui organ este realizată
11
prin dependenţa fiecărui teritoriu de ramificaţiile sistemului port şi sistemului venos hepatic
[6,7]. Importanţa chirurgicală a acestei segmentări este dată de posibilitatea efectuării unor
excizii şi estirpări, ţinând cont de ramificaţiile vasculare interne. Delimitarea dintre segmente
este realizată prin trei scizuri virtuale, unde vascularizaţia este mai redusă [8,9,10]. Parenchimul
hepatic este constituit din diferite tipuri de celule. Aproximativ 80% sunt hepatocite, 10% celule
endoteliale; 5% limfocite; 4% celule Kupffer (macrofage hepatice), 1% celule epiteliale biliare,
şi un procent foarte mic de celule stelate [11]. Prin situaţia sa particulară între circulaţia generală
şi circulaţia portală, ficatul primeşte atât molecule endogene, care provin din metabolismul
tisular, secreţie endocrină, activitate imună, cât şi substanţe exogene, aduse prin sângele portal
provenite din moleculele absorbite din tractul digestiv, pe care le prelucrează în diferiţi compuşi.
Practic se vorbeşte despre un circuit entero-hepatic având vehicul sângele portal şi bila, şi un
circuit hepato-tisular având ca şi componentă principală circulaţia sistemică şi limfatică
1. Saxena R, Zucker SD, Crawford JM. Anatomy and physiology of the liver. In: Zakim D,
Boyer TD, eds. Hepatology: a Textbook of Liver Disease, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:
3–30.
2. Lemaigre F, Zaret KS. Liver development update: new embryo models, cell lineage control,
and morphogenesis. Curr Opin Genet Dev 2004;14:582–90.
3. Roskams T, Desmet V, Verslype C. Development, structure and function of the liver. In: Burt
AD, Portmann BC, Ferrell LD, eds. Macsween’s Pathology of the Liver. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2007: 1–74.
4. Gray’s Anatomy, Williams P.L., The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, ed.,
Churchill Livingstone, 1995
5. Viculescu B., Iliescu C.A. Anatomia ficatului. In Popescu Irinel Chiururgia ficatului.ed. univ.
„Carol Davila” Bucuresti .2004 : 9-41
6. Zuidema G.D., Shackelford’s surgery of the alimentary tract, Ed. WB Saunders Com, vol. III,
1996
7. Popescu I., Actualităţi în chirurgia ficatului în Actualităţi în chirurgie, Ed. Celsius, Bucureşti,
1998, pp. 177-192
12
8. Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Strategies for safer liver surgery and
partial liver transplantation. N Engl J Med 2007, 356:1545–59.
9. Crawford JM. Liver and biliary tract. In: Kumar V, Abbas A, Faustto N, eds. Robins and
Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Saunders, 2004: 877–939.
10. Van As AB, Hickman R, Engelbrecht GH, Makan P, Duminy F, Kahn D. Significance of the
portal vein helix. S Afr J Surg 2001;39:50–2.
11. Armbrust T, Batusic D, Ringe B, et al., Mast cells distribution in human liver disease and
experimental rat liver fibrosis. Indications for mast cell participation in development of liver
fibrosis, Journal of Hepatology, 26:10421054, 1997
3.1. Morfogeneza ficatului
Embriologia ficatului
Ficatul primordial, cunoscut ca si diverticulul hepatic sau mugurele hepatic, se dezvolta

din endoderm in saptamanile 3-4 de dezvoltare embriologica si invadeaza septul transvers,
venele vitelline(omfalomezenterice) si venele ombilicale. Conexiunea sa cu duodenul
embriologic va deveni ductul biliar.7,8 Embriologic, ficatul primeste sange prin venele portale
si ombilicale.9,10 Cu toate ca venele portale primitive evolueaza din regiunea caudala a venelor
viteline, vena primitiva hepatica evoluaza din regiunea craniala a venelor viteline.7,11 La
oameni si foarte multe alte mamifere, vena cava inferioara, ductul venos si vena ombilicala sunt
initial inconjurate de parenchimul hepatic si devin extrahepatice abia in etapele tarzii ale
dezvoltarii embriologice.10 Arterele se dezvolta in acelasi timp cu canalele cistice si mai tarziu
decat venele. Pe partea dreapta, arterele si canalele biliare urmaresc traiectoria venelor portale.
Pe partea stanga insa nu se intampla acest lucru. 11 Pe parcursul stagiilor initiale de dezvoltare,
sunt 3 artere hepatice: (1) O artera hepatica ce provine din artera gastrica stanga, (2) O artera
hepatica mijlocie ce provine din trunchiul celiac , si (3) O artera hepatica dreapta ce provine din
artera mezenterica superioara. Un sistem ductal complet este prezent incepand cu saptamana 10 a
vietii intrauterine.8,10 Septul dintre ficat si peretele abdominal devine ligamentul falciform. 7,8
Incepand cu saptamana 10, ficatul este implicat in activitatea hematopoetica pentru ca aceasta sa
fie diminuata in luna 8 si 9 de sarcina. Incepand cu saptamana 12 ficatul deja va secreta bila. La
nastere, ductul venos, ce optimiza intoarcerea venoasa de la placenta la fat conectand vena
hepatica comuna si pe cea ombilicala stanga, se inchide si devine ligamentul venos, iar vena
13
ombilicala hepatica se atrofiaza iar vestigiul fibros al venei ombilicale este denumit ligamentul
rotund al ficatului (ligamentum teres).11
(Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract 6th ed. [2 vols] - C. Yeo, et. al., (Saunders, 2007)
)
3.2. Anatomie descriptiva
Ficatul, cea mai mare glandă din corpul uman, are o structură vasculo-parenchimatoasă cu o
plasticitate deosebită, ceea ce îi permite sã se muleze dupã organele cu care vine în raport,
determinând pe el anumite impresiuni.
Ficatul este situat în etajul supramezocolic al cavității abdominale și corespunde

următoarelor regiuni topografice ale peretelui abdominal: hipocondrul drept, epigastrul și unei
părți din hipocondrul stâng. El ocupã o lojă numită lojă hepatică care, în partea stângă, comunică
larg cu loja gastrică. (irinel popescu 2004, pag 11)
Ficatul prezintă două fețe: o față diafragmatică și una viscerală, care sunt separate printr-o
margine inferioară.(pag 12)
 Fața diafragmatică – de formă convexă (anterior, superior, parțial posterior) ce

are raporturi strânse cu fața inferioară a diafragmului având formă concavă, ce
o separă de structurile toracale: pleură, pulmoni, pericard și inimă.
Recesurile subfrenice – prelungiri superioare ale cavității peritoneale mari, ce se formează între
diafragm și porțiunile anterioară și superioară ale feței diafragmatice ale ficatului. Recesurile
subfrenice drept si stâng sunt separate de ligamentul falciform care unește ficatul cu peretele
abdominal anterior.
Porțiunea compartimentului supracolic al cavității peritoneale, situat imediat sub ficat se

numește spațiu subhepatic.19,21
Recesul hepatorenal (al lui Morison) este prelungirea postero-superioară a spațiului

subhepatic, între partea dreaptă a feței viscerale a ficatului și rinichiul drept. Acest reces apare
doar în clinostatism, datorită gravitației, la nivelul acesta putând ajunge fluid drenat din bursa
omentală. Anterior comunică cu recesul subfrenic drept.
14
Aceste recesuri sunt spații potențiale, iar în interirul lor există o lamă fină de lichid
suficient pentru lubrefierea membranelor peritoneale adiacente.19,22
Fața diafragmatică este acoperită de peritoneu visceral, cu excepția părții posterioare,

unde se află aria nuda a ficatului. La acest nivel, ficatul vine în contact direct cu diafragmul. Aria
nuda este delimitată prin reflectarea peritoneului de pe diafragm pe ficat, cu formarea foiței
 Fața viscerală – două fisuri cu orientare sagitală, unite central la nivelul

hilului, formează împreună aspectul literei H. Fisura sagitală dreapta: șanțul
continuu format anterior de fosa vezicii biliare și posterior de șanțul venei
cave inferioare. Fisura sagitală stângă (ombilicală) este un șanț continu format
anterior de fisura ligamentului rotund și posterior fisura ligamentului venos..
Pe fața viscerală există numeroase impresiuni ale organelor învecinate datorate de

contactul prelungit ale acestora cu ficatul:
o Aria duodenală are raport cu partea superioară a duodenului;
o Aria colică ce are raporturi cu flexura dreaptă colică și porțiunea dreaptă a

colonului transvers;
o Aria gastrică și pilorică, datorită învecinării cu partea dreaptă a stomacului;
o Ariile renală și suprarenală ce au raporturi cu rinichiul drept si glanda suprarenală

dreaptă.19
o Fosa vezicii biliare;
o Omentul mic;
3.3. Lobii anatomici ai ficatului
Fața inferioară a ficatului este împarţită în 4 lobi de către cele două șanțuri sagitale și șanțul
transvers:
1. Lobul drept – în afara șanțului sagital drept
2. Lobul stâng – în afara șanțului sagital stâng
15
3. Lobul pătrat – anterior și superior șanțului transvers
4. Lobul caudat – posterior și inferior șanțului transvers
3.4. Vascularizatia si inervatia ficatului
Vascularizația ficatului este una dublă, nutritivă și funcțională; o sursă venoasă dominantă și o
sursă arterială. Sângele care irigă ficatul este transportat prin intermediul venei porte.
Parenchimul hepatic este sustinut de catre sângele portal ce are un conținut mai bogat in oxigen
cu 40 % decât sângele din circulația sistemică. Prin vena portă sunt transportate la ficat toate
substanțele nutritive absorbite la nivelul tractului digestiv, cu excepția lipidelor.
Artera hepatică, ramură a trunchiului celiac, asigură circulația nutritivă a ficatului. Prin
intermediul acesteia, ficatul primește 20-25% din cantitatea totală de sânge ce ajunge la nivelul
organului. (Ranga Viorel, Bagiu A, Panaitescu V, Ispas Al - Anatomia omului, Ed Cerna,
București, 140:143)
Vena mezenterică superioară se va uni cu vena splenică posterior de colul pancreasului si

vor forma vena porta. Aceasta urcă anterior de vena cavă inferioară și intră în formarea triadei
portale.29
Artera hepatică și vena portă se divid fiecare în ramurile drepte și stângi, în vecinatatea
hilului hepatic. Ajunse în zonele principale ale ficatului, pe care le iriga, ele se ramifică iar
ramificațiile secundare ale venei porte și arterei hepatice irigă zonele mediale și laterale ale
diviziunilor hepatice. Trei sau patru ramuri secundare se ramifică și irigă independent șapte din
cele opt segmente hepatice.
Venele hepatice se formeaza prin unirea venelor colectoare. Se deschid în vena cavă
inferioară in apropierea diafragmului dupa ce drenează venele centrale hepatice.19,22
Cea mai mare structură nervoasă derivată din plexul celiac care conține fibre simpatice
provenite de la plexul celiac și fibre parasimpatice cu originea în trunchiurile vagale anterior și
posterior este plexul hepatic. Acesta realizează inervația ficatului. Structurile triadei portale sunt
însoțite de fibre nervoase.22
16
3.5. Drenajul limfatic
Unul dintre cele mai mari producatoare de limfă din organism este ficatul. Sistemul limfatic
al ficatului nu este inca pe deplin inteles. Cea mai mare parte a limfei se formeaza la nivelul
spațiilor perisinusoidale (Disse) și drenează în vasele limfatice profunde de la nivelul triadelor
portale interlobulare învecinate. Limfaticele sunt insotite pe traiectul lor de catre alte elemente
portale pana in hilul hepatic, in final ajungand la nodulii limfatici aortici si ductul toracic.
Vasele limfatice insotesc venele hepatice de-a lungul venei cave inferioare pana in regiunea
toracică. Vasele limfatice superficiale sunt situate subperitoneal în capsula fibroasă a ficatului iar
cele profunde sunt situate în țesutul conjunctiv si însoțesc ramificațiile triadei portale și ale
venelor hepatice. 12,37
(Shackleford)
Limfaticele superficiale provenite din regiunea anterioară a fețelor diafragmatică și

viscerală împreună cu limfaticele profunde converg către porta hepatis. În omentul mic sunt
distribuiți limfoganglionii hepatici de-a lungul vaselor, iar aceștia reprezintă locul în care
drenează limfaticele superficiale.
Limfaticele eferente provenite din limfoganglionii hepatici, se varsă în ganglionii celiaci,

care la rândul lor se varsă în cisterna chyli a ductului toracic.
Limfaticele superficiale ce își au originea în regiunile posterioare ale suprafețelor

diafragmatică și viscerală drenează către aria nudă a ficatului, intrând în limfoganglionii frenici
sau cei mediastinali posteriori.22
17
Capitolul IV
4. Topografia chistului hidatic

hepatic
Frecvenţa localizărilor la nivelul ficatului.

Din punct de vedere al numarului, în cca. 85% din cazuri
chistele hidatice sunt unice și în 15% din cazuri sunt
multiple.
Caracterele topografice sunt impuse de câteva însușiri

biologice ale parazitului (vitalitatea parazitară,
dimensiunile microscopice, gradul de penetrație
intestinală) precum și de elemente ale organismului
parazitat (capacitatea sistemului imunitar de a se apăra,
rezistența intestinală la penetrația parazitară, laminarea
fluxului portal, dimensiunea pediculului portal drept,
filtrul capilar portal) sunt:
1. Localizarea hepatică este preferenţială (70%), urmată

fiind de cea pulmonară (20%), restul localizărilor insumând 10% (Fig.2).
2. Localizare preferenţială la nivel hepatic se regăseste în lobul hepatic drept (65%).

Aproximativ 25% din chiste se identifică la nivelul lobului hepatic stâng iar între 5-10% din
localizări au plasament bilateral sau se regăsesc în zona de tranziţie a celor doi lobi (Fig.3).5,9
Frecvenţa localizărilor hepatice și pulmonare.

18 POPESCU FICAT 2004
Dintre acestea, 60% au o localizare posterioară, 25%

ocupă regiunea anterioară și aproximativ 15% sunt
neclasificabile.
Pe parcursul evoluției, chistul crește in dimensiuni

și tinde să se exteriorizeze pe suprafața ficatului,
indiferent de localizarea inițială33,35. Diagnosticul,
evoluția și abordarea terapeutică se pot stabili in Frecvenţa localizãrilor la nivelul ficatului.
functie de locul dezvoltării chistului în ficat,

mărimea lui, gradul și locul exteriorizării pe
suprafața organului.
La locul exteriorizării chistului, acesta se poate prezenta fie un aspect caracteristic

chistelor tinere, univeziculare, întâlnite în special la copii ca o membrană subțire, translucidă
prin care se poate vedea structura parenchimului hepatic, fie ca o structură groasă, alb-gălbuie,
specifică chistelor vechi, întâlnite la adulți.
Contactul cu organele și structurile vecine ficatului (stomac, duoden, colon, rinichi,

diafragm, plămân, vena cavă, peritoneu) este pus pe seama tendinței de exteriorizare a chistului.
în cele mai multe cazuri, între chist și aceste organe se formeaza aderențe ce pot ajuta la
descoperirea intraoperatorie a unor chisturi profunde, slab exteriorizate, localizate mai ales în
teritoriul hepatic posterior.
Compresia vaselor mici din parenchim, determină microtromboze și sclerozarea lor prin
creșterea în volum a chistului, în timp ce vasele mari ale ficatului își modifică pozitia.6
Chisturile hidatice hepatice cu localizare mediană implică riscuri chirurgicale majore

datorită invecinării cu structure vasculare și canalare: hepatocoledoc, porta, artera hepatică, vene
hepatice, cava inferioară.
Chisturile sectoarelor paramediene drept și stâng constituie o localizare relativ dificilă

care asociată cu volumul considerabil al chistului poate duce la complicații biliovasculare
redutabile.
19
Sectoarele laterale drept și stâng dețin 20% din localizările hepatice, relativ accesibile
chirurgical, cu implicații biliare mai reduse.3
Raporturile chisto-biliare reprezintă principala particularitate a localizării hepatice a

chistului. Conflictul mecanic dintre chist și căile biliare intrahepatice duce în timp la constituirea
unei breșe, a unei fistule biliare în perichist. Fisurarea membranei chistice face posibilă trecerea
unei cantități din lichidul hidatic în arborele biliar, urmată de scăderea presiunii intrachistice și
pătrunderea bilei în chist.
Capitolul V
5. Principii de diagnostic clinic, paraclinic şi diferenţial in

boala hidatică
Diagnosticul CHH se stabilește:
 Epidemiologic
 Clinic
 Serologic
 Imagistic
1. Diagnosticul epidemiologic al CHH
Stabilirea contextului epidemiologic specific bolii, respectiv contactul cu animalele (în

special câinii pastorali), prelucrarea pieilor de animale sălbatice și domiciliul bolnavului
dintr-o zonă endemic se poate face cu ajutorul anamnezei. 6
2. Diagnosticul clinic al CHH
Particularitățile CHH depind de localizarea, mărimea, stadiul de evoluție, viabilitatea chistului și

de posibilitatea infectării sale. 3
20
Boala cu chisturi simple, multiveziculare, dar necomplicate este asimptomatică. Apariția

simptomelor este datorată compresiunii asupra organelor învecinate. În absența complicațiilor și
cu o rata de creștere anuală de 1-2 cm, CHH poate avea practic vârsta pacientului.
Clasificarea manifestărilor clinice conform lui Milicevic este: 14% asimptomatice, 85%
prezintă durere abdominală sau discomfort în etajul abdominal superior, 38% dispepsie, 22%
vărsături, 12% scădere ponderală, 9% febră, 9% icter.34
 Manifestările inițiale ale chistului hidatic hepatic sunt reprezentate de urticarie și

eritem cauzate de unele reacții anafilactice generalizate.
 Simptomul dominant este reprezentat de durerea abdominală, fiind descrisă drept o

durere difuză.17 Hepatomegalia apare în aproximativ 40% din cazuri iar febra şi frisonul însoţite
de jenădureroasă apar o data cu formarea unui abces.
 Chisturile cu dezvoltare anterioară pot produce o deformare vizibilă a hipocondrului

drept și epigastrului „în sticlă de ceasornic”
 Colicile biliare și tulburările dispeptice („dispepsia hidatică” descrisă de Deve) sunt

frecvent întâlnite pe parcursul evoluției CHH și se datorează edemului alergic produs de lichidul
hidatic la nivelul endoteliului biliar, sfincterului Oddi și mucoasei duodeno-jejunale.
 Sindromul de migrare este produs de deschiderea chistului în căile biliare, cu

precădere chistele localizate în segmentele hepatice centrale și paramediane. Migrarea de
fragmente din membrana proligeră și vezicule fiice poate declanșa un tablou clinic caracterizat
prin colici biliare intense, icter de tip retentiv, cu febră și frison ca semn al angiocolitei asociate.
 Simptomatologia pleuropulmonară poate fi nespecifică, de împrumut, datorată

chisturilor dezvoltate pe fața diafragmatică a ficatului și se manifestă clinic prin: tuse seacă,
durere iradiată în umăr. Examenul clinic poate decela abolirea vibrațiilor vocale, matitate cu
convexitatea orientată superior, murmur vezicular absent. Aceste simptome preced formarea
fistulelor biliochistobronșice și biliochistopleurale. Deschiderea chistului în aceste fistule se
însoțește de apariția vomicii cu lichid clar sau tuse inițial cu sânge spumos, apoi cu caracter
bilios. 6,17
 Poate apărea voma, cu trecerea membranelor hidatice în vărsătură (hidatidemeza) sau

eliminarea acestora în materiile fecale (hidatidenteria).
21
 Ruperea chistului în cavitatea peritoneală este însoțită de dureri abdominale și semne

de șoc anafilactic. 17
 Scăderea ponderală se întâlnește la 5% din pacienți, unii ajungând până la cașexia

hidatică 31
La examinarea clinică a pacientului suspectat cu CHH se urmărește evidențierea

semnului Brianon (freamăt hidatic), semnul Brian-Fiaschi (vibrația hidatică) sau semnul
Choffard (valul toracic). Freamătul hidatic este semn inconstant, dar patognomonic și este
determinat de lovirea veziculelor fiice între ele, produsă prin percuția peretelui toracic și
abdominal. Percuția este asociată cu auscultația și permite sesizarea vibrației hidatice asemănată
vibrației produse de coarda unei viori. Valul toracic poate fi evidențiat numai în cazul chistelor
voluminoase cu dezvoltare spre cavitatea toracică și reprezintă senzația vibratorie percepută cu o
mână, în timp ce cealaltă percută partea opusă. 31
I. Complicații mecanice – constau fie în compresia realizată de chist, fie în ruperea lui în
diferitele conducte cu care intră în contact sau în cavitățile seroase (pleură, pericard, peritoneu).
Hipertensiunea portală – sindrom de venă cavă inferioară- constituie variante mecanice

grave ale compresiunii vasculare.
II. Infectarea chistului ca urmare a fisurării chistului și inundarea cu bilă, presupune

moartea parazitului și abcedarea cavității. Astfel de supurații ale cavității chistice se pot
complica cu șoc septic. 3
III. Complicații biliare
 Dischinezia biliară ca urmare a stazei cu dilatarea arborelui biliar și spasm oddian,

secundare edemului alergic al pereților canaliculelor. Acesta poate favoriza apariția litiazei
parahidatice. 32
 Papilooddita scleroasă apare în 5% din cazuri și se datorează iritației permanente

locale cu conținut chistic migrat.
 Litiaza biliară (2-18%) poate fi consecința diskineziei biliare datorată stazei și infecției
locale. 17
IV. Rupturile chistului
22
Se produc cel mai adesea în cazul chisturilor supurate, dar pot complica și chisturile
aseptice, fie spontan, fie secundar unor traumatisme (accidente, puncție). În funcție de localizare,
CHH se poate rupe în:
1. Cavitatea peritoneală
- hidatidoperitonita/colehidatidoperitonita, sub forma unei colecții închistate a

hidatidelor migrate, mărginite de o membrană cu aspect granulomatos, apoi fibrinos și în final
fibros.
- peritonita închistată a Douglas-ului prin migrarea elementelor hidatice în fundul de sac
- echinococoza peritoneală secundară cu formarea de noi chiste
2. Pleura liberă cu apariția pleureziei hidatice sau coletoraxului hidatic
3. Plămân și arbore bronșic prin apariția unei fistule biliobronșice, în care prin efortul de
tuse se evacuează elemente hidatice (vomica hidatică sau hidatidoptizia).
4. Tubul digestiv – stomac, duoden, colon, cu eliminarea conținutului hidatic prin voma
(hidatidemeza), fecale (hidatidenteria).
5. Bazinetul renal cu eliminarea prin urină- hidatiduria
6. Vena cavă inferioară
7. Pericard
V. Ciroza hidatică - poate apare în cazul unei evoluții îndelungate a CHH și este
determinat de urmatării factori:
1. biliari – fistulizarea și migrarea elementelor hidatice în căile biliare principale
- compresiune pe căile biliare intra și extrahepatice
- spasm oddian, papilooddită scleroasă secundară
2. vasculari – compresiunea elementelor vasculare principale (vena portă, vena cavă,

vene hepatice însoțite de fibroză secundară perihepatică.
3. locali- mecanici și alergici 31,32
VI. Sindroamele de compresie venoasă și HTP:
- compresia venei cave inferioare;
23
- compresia venelor suprahepatice, reprezentând una din cauzele sindromului Budd-

Chiari; 6
- compresia venei porte și a pediculilor glissonieni, chiar tromboza venei cave
inferioare. 31
3. Diagnosticul Serologic al CHH
5.3.1 Diagnosticul imunologic
Diagnosticul imunologic are ca scop obiectivarea relației gazdă-larvă a parazitului, prin

identificarea răspunsului imun al gazdei sau identificarea antigenelor specifice parazitului în
serul gazdei.
Testele de imunitate celulară:
Relevă modificările calitative și cantitative ale leucocitelor implicate în răspunsul imun

mediat celular sau la nivel cutanat (intradermoreacția) în urma administrării de antigene hidatice.
Aceste teste sunt:

- testul de degranulare al bazofilelor
- testul de transformare limfoblastică
- testul de eozinofilie provocată (reacția Casoni) 6
Introdusă în 1912 și efectuată ți astăzi, reacția Casoni este cosiderată cu valoare limitată
pentru diagnosticul hidatidozei, datorită reacțiilor fals pozitive numeroase. 3
Testele de imunitate umorală:
Obiectivează existența anticorpilor antiparazitari în serul pacienților pus în contact in

vitro cu diferite produse antigenice. Metodele de testare a imunității umorale specifice CHH sunt
numeroase:
 aglutinarea latex (LA)
 hemaglutinarea indirectă (HAI)
 flocularea la bentoită (BFT)
 fluorescența indirectă a anticorpilor (IFAT)
 imunoelectroforeza (IEF)
24
 imunoelectrotransferul (EITB)
 dubla difuzie (DD)
 testul radioalergosorbent (RAST)
 radioalergoimunologia (RAI)
 testul radioimunosorbent (RIST)
 testul immunobending (HA-DIA)
 imunoabsorbția enzimatică (ELISA- IgG)38,40
Cel mai utilizat în practică este testul ELISA, care asociat cu ecografia abdominală are
cea mai mare valoare diagnostică.38 La bolnavii cu chisturi hidatice viabile, electroforeza serică
arată o creștere a gama globulinelor, iar imunoelectroforeza indică creșterea fracțiunilor IgG,
IgE.6
HAI sau LA sunt utilizate ca screening inițial, urmat de confirmarea rezultatului prin IEF,
DD, ELISA. Testele serologice nu au utilitate clinică mare în urmărirea post-operatorie a
pacienților sau în cursul tratamentului chimioterapic antiparazitar. Titrurile HAI pot rămâne
crescute câteva luni, chiar și atunci când intervenția chirurgicală a avut succes. IEF se
negativează la 6-12 luni post-operator sau după moartea parazitului.3
5.3.2 Diagnostic parazitologic
Aceste metode de diagnostic constau în evidențierea în lichide patologice a

protoscolecșilor prin examn direct sau cu ajutorul reacției „SIebnick Passini”. Microscopic se
poate identifica structura caracteristică de lame concentrice a cuticului și existeța membranei
proligere prin colorația PAS. 38
Diagnosticul parazitologic molecular permite identificarea AND-ului caracteristic speciei

și subspeciei de tenie, evidențiată prin reacția PCR.
4. Diagnosticul Imagistic al CHH
5.3.3 Diagnosticul imagistic

25
Dacă testele de laborator specifice (ELISA) și nespecifice (eozinofilie marcată) pot

orienta diagnosticul, imagistica medicală este cea care are un rol determinant în diagnosticarea
afecțiunii, uneori chiar în fazele incipiente, ameliorând semnificativ rezultatele chirurgicale.
Metodele de diagnostic imagistic se pot împărții în două categorii: radiologice și

neradiologice.
Dintre metodele radiologice, cea mai utilă și extrem de performantă este tomografia
computerizată (CT). Aceasta pemite măsurarea densităților intrachistice, stabilirea raporturilor
anatomice ale chistului cu structurile adiacente și precizează localizarea exactă a leziunilor și
numărul acestora.
Radiografia toracică este utilă în cursul evaluării preoperatorii pentru evidențierea unor
eventuale complicații pleuro-pulmonare.
Angiografia, metodă rar utilizată, în special la pacienții cu chisturi mari, care în urma a
numeroase intervenții chirurgicale au suferit distorsionări ale anatomiei vasculare locale.
Metode neradiologice:
Ecografia-examen diagnostic de primă liniei și uneori singurul necesar. Permite

explorarea întregului abdomen și precizează numărul, localizarea, extensia și eventualele
complicații ale bolii hidatice hepatice. Practicarea ecografiei intraoperatorii pentru decelarea și
localizarea chistelor necorticalizate s-a dovedit extrem de utilă.
IRM prin costurile pe care le implică, este rareori necesară pentru diagnosticul CHH.
Oferă detalii asupra raporturilor bilio-vasculare. Chistele profunde localizate juxtavascular sau
juxtacanalar constituie indicația de elecție a metodei.
Diagnosticul imagistic al CHH se face pe baza unor semne imagistice încadrabile în două
categorii:
 Semne de probabilitate:
- formațiune rotund-ovalară, tensionată, cu conțiunut lichidian și perete propriu, fin, net.

- prezență intrachistică de debriuri declive („nisip hidatic”)
- calcificări parietale de chisturi
26
 Semne de certitudine:
- prezența de vezicule fiice

- prezența membranei proligere interne
Clasificarea imagistică a CHH se face pe baza aspectului acestora, propusă de Gharbi în
1981 și revizuită de OMS. Această clasificare cuprinde 6 categorii, astfel:
 Tipul I- chist cu conținut pur lichidian, omogen, cu perete propriu, net delimitat
 Tipul II- chist cu conținut lichidian pur, cu septări interne
 Tipul III- chist cu prezență de vezicule fiice la interior
 Tipul IV- chist cu conținut neomogen, aspect „parenchimizat”
 Tipul V- chist cu calcifieri parietale
 Tipul VI- chist cu perete comlet și intens calcificat 3,31, 39
Tip I - Acest tip de chist se prezintă ecografic ca o formațiune înlocuitoare de spațiu cu

perete fin, omogen, conținut pur transonic
omogen.(fig 9) CT evidențiază o formațiune
cu perete propriu, fin și densități fluide
interne, valori apropiate de lichidul pur (0-10
HU). Formațiune net delimitată de
parenchimul înconjurător uneori cu un halou
periferic extern al capsulei chistice, de
densitate intermediară, rezultatul compresiei
țesutului hepatic adiacent.
Fig 9. CHH tip I aspect ecografic
www.isradiology.org
Tip II- Ecografic și CT se evidențiază septurile interne ale chistului. Nu prezintă

elemente patognomonice de diagnostic. (fig.10)
27
Fig. 10 CHH tip II aspect ecografic

D. Sabau, I.Popescu-Chirurgia ficatului
Tipul III- Metodele de diagnostic relevă vezicule fiice, aspect cert hidatic. CT evidențiază
densități interne diferite în interiorul veziculelor fiice fața de chistul principal, datorită vârstelor
evolutive diferite.(Fig11)
Fig.11 CHH Tip III aspect ecografic și CT

Tipul IV- Pune cele mai mari probleme de diagnostic, frecvent „parenchimizarea”
(creșterea ecogenității și a densității măsurate la CT fiind mai apropiată de cele ale țesutului
normal) modificând dramatic aspectul imagistic al CHH, putând mima o masă parenchimatoasă
28
tumorală. Abcesul hepatic prezintă de asemenea aspect ecografic asemănător. Examinarea CT cu

administrare de contrast i.v. este metoda cu randament maxim în această patologie, evidențiind
formațiuni net delimitate, cu densități interne variabile, la limita fluid-solid.
Fig 12 CHH tip IV aspect ecografic și CT

Tipurile V și VI prezintă calcificări ale peretelui chistic. Acestea sunt perfect evidențiabile CT.
Ecografia prezintă performanță variabilă, calcificările masive producând efect de umbrire
posterioară ce poate masca imaginea chistului propriu-zis.4,6
Fig 13 CHH calcificat aspect CT

www.radiopedia.com
29
Capitolul VI
6. Principii de tratament al chistului hidatic
6.1. Tratamentul nechirurgical al CHH
6.1.1. Tratamentul medicamentos al CHH
Hidatidoza hepatică poate fi cu ușurință comparată cu bolile maligne, datorită

caractersisticilor de dezvoltare și evoluție (tumoră progresivă, invazivă, tendință la metastazare,
recidivă postoperatorie frecventă). Această afecțiune poate beneficia de terapie conservatoare. În
acest scop au fost propuse vaccinoterapia, imunoterapia și chimioterapia scolicidă.
Etiologia hidatidozei hepatice este bine definită chiar în diversitatea celor patru specii
studiate și teoretic ar putea beneficia de tratament imunoprotector specific. Rezultatele obținute
în urma experimentelor realizate la începutul secolului XX au descurajat tentativele de vaccinare
antihidatică.
Autori precum Appatie, Perez, Girod au raportat între 1932-1957 o ușoară ameliorare a
experimentelor dar fără rezultate convingătoare.
În absența rezultatelor imunoterapiei cea mai importantă metodă terapeutică

conservatoare este reprezentată de tratamentul chimioterapic antiparazitar. 3
Chimioterapia este indicată la pacienții cu chist hepatic sau pulmonar primar, inoperabile
(datorită localizării sau unei condiții medicale), pacienți cu chiste multiple sau hidatidoză
peritoneală. 41, 45
Două derivate de benzimidazol, mebendazol și albendazol sunt singurele antihelmintice

eficiente și deși sunt bine tolerate arată eficacitate diferită.
Albendazolul arată eficiență superioară mebendazolului în tratamentul CHH, dar în

administrare simplă, fără asocierea unui alt derivat necesită tratament îndelungat cu rate de
răspuns variate ale pacienților. 42
30
În urma tratamentului cu albendazol se poate observa o vindecare aparentă la 30% dintre

pacienți, iar la 40-50% dintre pacienți se constată o ameliorare în scurt timp. Eficacitatea
albendazolului crește în urma tratamentelor susținute pestre trei luni. Tratamentul continuu este
recomandat să fie administrat pe perioade ce depășesc doi ani. 43, 44
Albendazolul a fost utilizat și în contact direct cu parazitul prin puncție simplă aspirativă
și injectare consecutivă. 44
Praziquantelul a fost recent introdus în terapia antihidatică administrat o dată pe

săptămână concomitent cu administrarea de albendazol și pare să ofere rezultate superioare. 46
Rezultatele chimioterapiei sunt grevate de absorbția dificilă și de efectele secundare

semnficiative. Indicațiile terapiei medicamentoase au devenit limitate, utilizate mai frecvent ca
adjuvant al chirurgiei și pentru prevenirea recidivelor. 47, 48, 49
6.1.2. Tratamentul asistat imagistic al CHH
Procedeele percutanate sub ghidaj imagistic sunt considerate semi-conservatoare sau

microinvazive.
Puncționarea chistului hidatic a fost mult timp evitată și descurajată datorită riscului
crescut de șoc anafilactic și diseminarea lichidului hidatic. În urma evoluției și dezvoltării
intervențiilor ghidate ecografic, un număr important de articole au arătat eficiența și siguranța
acestei tehnici în tratarea CHH. 45, 50
Prima puncție terapeutică hidatică a

51
fost efectuată în 1985 Meler. Ulterior Ben
Arlor a propus în 1986 primul protocol
terapeutic PAIR (P – Puncției ecoghidată, A
– Aspirație pe ac subțire, I – Instilație de
52, 53, 54
substanță parazicidă, R – Reaspirație).
Protocolul presupune chimioterapie

profilactică timp de o săptămână (Akhan) sau
Fig.14 Abord transtoraco-diafragmatic
o zi (Pavia) înainte și o lună după operație.
35 52, D. Sabau, I.Popescu-Chirurgia ficatului
,
31
Tehnica se realizează sub ghidaj ecografic sau CT și presupune aspirarea de lichid hidatic
printr-o canulă specială, aspirarea a 10-20 ml din volumul chistului evidențiează ecografic
decolarea membranei proligere. Lichidul extras este examinat microscopic și biochimic (Fig.14).
Confirmarea de laborator impune continuarea procedurilor care investighează imagistic existența
comunicărilor biliare. Dacă acestea sunt prezente nu se efectuează instilare de alcool datorită
riscului de colangită.
Aspirarea substanței de contrast este urmată de injectarea agentului scolicid – alcool

95%, apă oxigenată, betadină, nitrat de argint. După 20 de minute se aspiră din nou. Reaspiratul
se verifică microscopic, iar absența viabilității proscolecșilor întrerupe procedura scolicidă.
Prezența viabilității impune repetarea procedurii.
Intervenția se poate adresa și chistelor recidivate sau multiple, pacienților tarați și se

execută sub anestezie locală cu profilaxie antialergică și antibiotică. Protocolul implică puncție
simplă pentru chiste sub 5 cm, dar impune drenaj pe cateter autostatic pentru chiste mai mari de
6 cm. Chistele cu diametru peste 6 cm sunt drenate percutan până ajung la conținut lichidian de
10-20 ml.
Monitorizarea ecografică se realizează lunar în primele 6 luni, apoi anual pentru primii 5
ani însoțită de teste serologice. 52,55
Obliterarea cavității restante necesită între 19-26 de luni. Metodă relativ eficientă se
adresează unor eșantioane atent selecționate și este o variantă mai ieftină cu mai puține
complicații decât chirurgia și după recomandările OMS se adresează bolnavilor cu
contraindicații chirurgicale sau celor care refuză ferm chirurgia. 3
6.2. Tratamentul chirurgical al CHH
6.2.1. Căile de abord chirurgical
Chirurgia CHH în variantă deschisă sau laparoscopică beneficiază de abordurile parietale

specifice glandei, alese în funcție de topografia, dimensiunea și numărul chistelor, dar și de
experiența și preferința chirurgului.
32
Abordul deschis se realizează frecvent prin incizia subcostală dreaptă sau incizia
mediană. Prima se adresează chistelor cu localizare la nivelul lobului drept iar cea de-a doua
chistelor de lob stâng. 33, 35
Abordul unor chiste duble sau multiple ce interesează glanda în totalitate sau la
extremitățile celor doi poli beneficiează de o incizie largă subcostală bilaterală cu brațul scurt la
stânga. 33, 35
Abordul laparoscopic în varianta simplă de terapie presupune trei sau patru trocare
dispuse standard cu variații impuse de topografia leziunii. Chistoperichistectomia și meșajul
perichistic de protecție impun utilizarea de trocare etanșe de 20 de milimetri care se plasează
preferenția perpendicular centrate pe chist. 3
6.2.2. Tratamentul chirurgical pe cale deschisă
Abordul chirurgical încă reprezintă regula în tratarea CHH, în ciuda dezvoltării unor
metode minim invazive de tipul puncției aspirative. Atitudinea conservatoare se adresează
chistelor localizate în sectoarele mediane și paramediane. Localizarea profund parenchimatoasă a
chistelor sub 5 cm recomandă abstenția. Topografiile superficiale laterale beneficiează de tehnici
”radicale” fără implicații notabile asupra funcției și morfologiei glandei.
Chirurgia își asumă două obiective:

- distrugerea parazitului
(metacestodul viabil);
- tratamentul ”activ” al cavității
restante (perichistului). 35, 37, 57, 58
6.2.3. Distrugerea
parazitului
Această metodă presupune puncția

aspriativă totală sau parțială a lichidului
hidatic și introducerea unei substanțe
scolicide în cantitate aproximativ egală cu Fig.15 Evacuarea conținutului chistic cu
cea aspirată și apoi lăsată pentru 5-10 lingura folosind con Aaron

33
minute. Reabsorbția conținutului chistic permite deschiderea perichistului și extragerea

membranei proligere și a veziculelor fiice. Acestea se pot extrage cu un aspirator cu diametru
suficient sau cu lingura. Pentru a proteja cavitatea peritoneală, Saidi și Aaron au recomandat
utilizarea unor conuri de lucru care izolează segmentar zona de abordare a chistului. O măsură
suplimentară scolicidă o reprezintă badijonajul energic al perichistului, ce evidențiează și
eventualele comunicări hepatice și permite îndepărtarea fragmentelor proligere migrate în
pliurile perichistului.
6.2.4. Atitudinea fața de cavitatea restantă
Perichistul are aspectul unei plăgi sferoidale determinat de prezența și presiunea

exercitată de meracestod asupra parenchimului hepatic. Interențiile chirurgicale ce vizează
rezolvarea perichistului se clasifică după cum urmează:
- conservatoare (mențin cavitatea reziduală);
- reducționale (reduc perichistul);
- radicale (perichistectomii totale, hepatoperichistectomii totale).
Tehnici conservatoare – se adresează cazurilor cu diverse grade de risc sau topografii

dificile, în special la bolnavii cu contraindicații pentru chirurgia tradițională. Acestea sunt
definite prin păstrarea intactă a cavității restante, după tratarea endochistului prin una din
variantele – alcoolizare sau extragerea parazitului.
Conservarea ectochistului se poate realiza prin:
a. PAIR;
b. drenaj extern
 direct (marsupializare);
 indirect (cu traiect);
 peritoneal;
 ligamentar:
 parenchimatos.
c. drenaj intern
 direct (anastomoză chisto-digestivă);
 indirect (anastomoze chisto-biliare sau plombaj epiplonic).
34
PAIR are ca obiectiv transformarea chistului parazitar într-unul neparazitar cu riscul

abcedării tardive. Procedeul poate fi executat percutanat, deschis, minim invaziv. Metodele
minim invazive și deschise permit extragerea elementelor viabile. Există riscul abcedării
cavității, în varianta închisă cu injectare de ser fiziologic și abandonarea cavității.
Drenajul extern ca procedeu singular, precede puncția aspirație.
Drenajul intern – o indicație particulară a drenajului intern o constituie topografiile
mediane accesibile tehnic unei anastomoze. Viscerele luminale de interes chirurgical în varianta
chisto-anastomozelor pot fi stomacul, duodenul, jejunul și colecistul. O variantă specială a
drenajului intern o constituie plombajul epiploonic care este apt să aspire și să filtreze și să
limiteze producția endochistică.
Stomacul fiind o structură bine
vascularizată permite anastomozarea la
orice nivel. Anastomoza cu stomacul
trebuie plasată decliv pentru clino și
ortostatism (Fig.17). Fig. 17 Perichisto-gastro anastomoza la nivelul
fornixului
Chistogastroanastomozele au fost D. Sabau, I.Popescu-Chirurgia ficatului
utilizate uneori ca procedee destinate
unor topografii speciale și în condițiile
unor riscuri biologice speciale (ciroză,
insuficiență renală, vârstă înaintată).
Principala complicație o reprezintă
hemoragia. Fig.18 Perichisto-jejuno anastomoză pe ansă în Y a
Anastomoza perichistului cu la Roux transmezocolică
duodenul (Burlui) se poate utiliza în
topografiile feței viscerale paramediene drepte a metacestodului, în condițiile contactului
topografic inițial al celor două elemente implicate în sutură.
Perichistoenteroanastomoza (Goinard) reprezintă varianta cea mai frecvent utilizată
datorită mobilității enterale precum și a posibilității de a evita refluxul digestiv în cavitatea
chistică60 (Fig.18).
Anastomozele chirurgicale chistobiliare se utilizează foarte rar iar permeabilitatea căilor
biliare este condiție obligatorie. În condițiile deschiderii spontane a chistului în unul din canalele
biliare intrahepatice și permeabilității sigure a căilor biliare se poate apela la drenaj transcanalar
cu tub Kehr cu o ramură a T-ului în chist iar cealaltă transpapilar în duoden.
35
Tehnici reducționale
Gradul rezecției perichistului
subîmparte procedeele reducționale în 3
categorii:
- operculectomii;
- perichistectomii parțiale;
- perichistectomii subtotale.
Operculectomia este un procedeu
ce implică o minimă reducție ce se poate
adresa unor chiste mari, profunde, dar implică o Fig.19 Nivele de rezecție a perichistului
spitalizare lungă dacă nu se poate efectua o
anastomoză digestivă (Fig 19). În cazul unui chist
calcificat, operculectomia capătă aspect de
ostomie cu dalta costotom, clește Liston, însoțită
de plombaj epiploonic și drenaj extern cu
rezultate favorabile.
Perichistecomia parțială constituie una
dintre variantele reducționale cele mai folosite în
CHH. Procedeul conservă țesut hepatic care este
relativ rapid reversibil, extirpând zonele scleroase,
finalizat cu sutură circumferențială, hemostatică și
Fig.20 Perichistectomia ideala Napalkov
colestatică pe suprafața restantă. D. Sabau, I.Popescu-Chirurgia ficatului
Chistoperichistectomia subtotală presupune

o rezecție hepatoperichistică mai complexă, extirpând aproape în totalitate perichistul, finalizată
cu sutură circumferențială sau cu obliterarea completă a cavității prin suturi etajate fără drenaj ce
ancorează marginile perichistice de partea profundă.
6.3. Chistul hidatic de dom hepatic
Aceste tipuri de chiste localizate la nivelul feței superioare a ficatului cumulează în

procent de 10% din localizările bolii hidatice hepatice și constituie o entitate anatomo-clinică
datorită particularităților clinice, evolutive și terapeutice.
36
Topografia acestor chiste impune anumite particularități:

- diagnosticul este adesea tardiv cu complicații prezente;
- evoluția este către torace și adesea se complică pleuro-pulmonar;
- prezintă frecvență crescută a fistulizării biliare. 61
În stadiile inițiale pacienții pot acuza o ușoară jenă în hipocondrul drept și similar
chistelor din celelalte localizări pot apărea urticarie, sindrom subfebril și subicter. Creșterea
dimensiunilor chistului determină apariția durerii la baza hemitoracelui cu iradiere în umăr și
hepatomegalie. Stadiile avansate sunt dominate de complicațiile pleuro-pulmonare cu tuse, febră,
vomică hidatică, biliptizie. 3,61
Evoluția chistelor hidatice de dom hepatic cuprinde deschiderea în căile biliare, infecția
chistului și aderarea la diafragm pe care îl erodează și are loc deschiderea în cavitatea pleurală
sau parenchimul pulmonar. Datorită procesului inflamator se constituie aderențe pleuro-
pulmonare la diafragm. La nivelul parenchimului pulmonar apar fenomene de necroză tisulară,
ulcerația bronșiilor segmentare și constituirea fistulei bilio-chisto-bronșice manifestate clinic prin
biliptizii repetate.
Diagnosticul imagistic cuprinde următoarele investigații:

- ecografia;
- examen CT;
- radiografie toracică față și profil (relevă bombarea diafragmului, prezența revărsatului
pleural, arii de condensare la nivelul parenchimului pulmonar);
- colangiografia (pentru evidențierea fistulelor biliobronșice);
- ERCP (în chistele complicate);
- IRM.
Diagnosticul diferențial al chistului hidatic hepatic de dom hepatic se face cu:

- tumorile și chistele diafragmului;
- alte tumori hepatice;
- abcese hepatice;
- tumori retroperitoneale. 3,61, 62
62
CHH de dom hepatic are indicație chirurgicală, excepție făcând chistele calcificate.
Calea de abord poate fi abdominală, toracică sau mixtă. Calea abdominală este cea mai utilizată
37
deoarece oferă accesibilitate asupra chistului, a cavității restante și a căilor biliare principale. În
cazul chistelor complicate cu fistule bilio-bronșice abordul se face prin toracotomie joasă în
spațiul VII intercostal.
Timpii operatori sunt: eliberarea plămânului din aderențe, vizualizarea traiectulu fistulos,
frenotomie, tratarea chistului, tratarea leziunii pulmonare, tratarea cavității restante, frenorafie.
Unii autori recomandă hepatectomie, omentoplastie, sutura diafragmului și drenaj
interhepatodiafragmatic.3,57
6.4. Tratamentul laparoscopic al CHH
Celioscopia prezintă o serie de avantaje tehnice și tactice comparativ cu chirurgia

deschisă:
- vizibilitate sporită
- posibilitatea de protecție cu meșe perifocale
- posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele impuse de chist
- protecție integrală a peretelui abdominal
- hemostaza și bilistaza cu electrocauterul, clip sau sutură
Dezavantajele abordării laparoscopice comparativ cu chirurgia deschisă:

- palparea directă este înlocuită de cea instrumentală, necesitând experiență
- capacitatea de sutură hepatică este limitată
- abordul bipolar cu drenaj al CBP este limitat în ceea ce privește anastomozele chisto-
digestive și biliodigestive
Abordul laparoscopic este impus de topografie și inventarul vizual de debut. Ultimele

trocare se instalează în funcție de necesitățile impuse de caz- instalareameșelor, aspirație, abord
direct al chistului, extragerea perichiștilor. Câmpul operator este protejat prin meșe dispuse în
jurul leziunii și abordul chistului se realizează prin tunele de lucru izolate de peritoneu, ventuzate
și autoancorate cu cârlige. 64,65
Tratarea parazitului se realizează prin aspirație parțială de lichid hidatic și instilare de

soluție scolicidă. După 10 minute de așteptare se începe extragerea parazitului.
38
Abordul chirurgical debutează cu opercularea minimă a chistului, extragerea lichidului

restant și a membranei proligere prin aspirație pe trocarul aspirativ central de 12 mm. Trocarul
aspirativ de 20 mm ce realizează ventuzarea preia eventualele reziduri prin cel de-al doilea
sistem de aspirație. În cazul în care membrana proligeră este voluminoasă, dificil de aspirat, se
poate utiliza fragmentarea mecanică cu mixer electric sau extragerea cu pensa. Se verifică
perichistul cu ajutorul trocarului endoscopic și se realizează cauterizarea comunicărilor biliare
sau sanguine.
După tratarea parazitului, se introduce antibiotic intrachistic, se efectuează lavajul

cavității, se detașează sistemul de aspirație și se reevaluează tranșa și dimensiunile rezecției
perichistice. Cavitatea restantă fie este abandonată, fie este suturată, în special pentru segmentele
III, IV,V,VI. Drenajul de contact este obligatoriu, cu traiectoria cea mai directă. 64
Evoluția este considerabil mai rapidă decât în cazul chirurgiei deschise (3-7 zile de
spitalizare).3
6.5. Complicații
6.5.1. Complicații intraoperatorii
În absența ecografiei intraoperatorii, chirurgul poate întâmpina dificultăți privind

localizarea intrahepatică a chistulu, care este uneori imposibilă prin metode
convenționale(inspecție, palpare, percuție), datorită situării profunde, în zone cu risc sau
negăsirea acestuia după evacuare prin puncție în verea administrării de substanțe scolicide.
O complicație microscopică cu consecințe importante pe termen lung o reprezintă

infestarea secundară locoregională, în absența măsurilor scolicide (meșaj simplu sau alcoolizat,
alcoolizarea parazitului, raclaj și badijonaj).
Sângerarea intraoperatorie de cauză chirurgicală, biliragia intraoperatorie sunt de

asemenea complicații ce pot însoți tratarea CHH. Leziunile veziculei biliare se rezolvă frecvent
prin colecistectomie.
Indiferent de procedeul operator și de durata acestuia, una dintre complicațiile urgente

al CHH o reprezintă șocul anafilactic, datorat deschiderii chistului.3
39
6.5.2. Complicații post-operatorii
Chirurgia deschisă dedicată rezolvării CHH poate fi urmată de o serie de complicații

post-operatorii precum sângerarea evidențiată prin tuburile de dren cu constituire de
hemoperitoneu sau uneori hemoragie digestivă superioară în urma anastomozelor chisto-
digestive.
Procedeele asistate imagistic sau chirurgia convervatorie (marsupializarea chistului) se

pot complica cu fistulizare sau abcedare a cavității chistice, putând conduce la peritonita
localizată sau generalizată.
Biliragia, abcese intra- sau perihepatice reprezintă o serie de complicații ce pot să apară.
Biliragia nu mai este atât de frecventă, datorită utilizării electrocauterului, iar peritonita
localizată beneficiază de drenaj sub ghidaj ecografic, în timp ce peritonita marii cavități necesită
reintervenție chirurgicală. 3, 57, 58, 61
40
PARTEA SPECIALĂ
41
Capitolul VII
7. Motivaţii şi obiective
7.1. Motivaţii
Această lucrare abordează un subiect care a tras și întreținut interesul cercetătorilor din
diverse domenii medicale un timp îndelungat, atât pe plan national cât și internațional datorită
răspândirii largi în cadrul populației.
Această lucrare aduce un aport important în ceea ce privește aspectele epidemiologice,

clinice și de tratament ale infecției cu Taenia Echinococcus.
7.2. Obiective
1. Determinarea incidentei Taeniei Echinococcus in Spitalul Clinic Judetean de Urgenta

Constanta in intervalul printr-un studiu retrospectiv;
2. Stabilirea dinamicii anuale a hidatidozei in judetul Constanta in perioada ;
3. Repartitia cazurilor in functie de sex, grupe de varsta si mediul de provenienta;
4. Analiza caracteristicilor clinice ale bolii;
5. Analiza constantelor bio-chimice caracteristice;
6. Evaluarea prognosticului cazurilor studiate;
7. Studiul epidemiologic, serologic si clinic, privind prevalenta infectueu cu Taenia
Echinococcus;
8. Popularizarea informatiilor legate de infectia hidatica in randul populatiei umane cu risc
maxim.
42
Capitolul VIII
8. Material şi metodă de lucru
Studiul actual a fost realizat în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de

Urgenţă Constanţa și se derulează pe o perioadă de 4 ani. Am analizat retrospectiv un lot de 134
pacienţi, care s-au internat în perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2017, cu diagnosticul de
chist hidatic hepatic.
Studiul s-a efectuat în urma analizei foilor de observaţie din arhiva Clinicii, a registrelor
de internare a pacienţilor şi a cronicilor cu protocoale operatorii.
În analiza foilor de observaţie am urmărit parametrii care sunt menţionaţi în fişa de

studiu pentru pacienţii cu chist hidatic hepatic internaţi în Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic
Judeţean de Urgenţă Constanţa.
Fişa de studiu
1. Mediul de provenienţă
2. Vârstă
3. Sex
4. Manifestările clinice ale chistului hidatic hepatic la internare
5. Complicaţiile CHH la internare
6. Investigaţiile imagistice efectuate
7. Analiza rezultatelor imagistice pentru CHH:
 Numarul chisturilor
 Dimensiunea chisturilor
 Localizarea chisturilor
 Exteriorizarea chistului
 Aspectul conţinutului chistului
43
 Prezenţa sau nu a complicaţiilor (din punct de vedere imagistic)
8. Tipul de tratament
 Medicamentos :
- înainte de internare
- preoperator (in spital)
- postoperator
 Chirurgical :
- Abordul
- Metoda chirurgicală
- Tipul de drenaj al cavităţii restante
- Tipul de drenaj al cavităţii peritoneale
- Tipul de drenaj al căilor biliare
9. Statusul la externare. Mortalitate
44
Capitolul IX
9. Rezultatele studiului
9.1. Criterii de evaluare
9.1.1. Dinamica pe ani
Acest studiu s-a efectuat pe o perioada de 4 ani, intre anii 2014 si 2017. In aceasta
perioada s-au inregistrat in Spitalul clinic Judetean de Urgenta Constanta 130 de internari cu
diagnosticul de hidatidoza, adica 33 cazuri in medie pe an.
Rezultatele studiului efectuat releva urmatoarele:
- in anul 2014 s-au internat 36 de bolnavi cu hidatidoza;

30
26
25
23
21
20
16
15 14 Bărbați
12 Femei
10
10
8
0
2014 2015 2016 2017
45
Anul 2014 2015 2016 2017 Total
Bărbați 10 14 8 12 44
Femei 26 23 16 21 86
Total 36 37 24 33 130
Din analiza distributiei se poate observa o descrestere a frecventei bolii cu un maxim de

37 de cazuri in 2015, urmand o scadere a numarului de cazuri in urmatorii doi ani la 24 respectiv
33 de cazuri.
9.1.2. Repartizarea în funcţie de vârstă
Conform rezultatului repartiţiei pe grupe de vârstă, se conturează certitudinea că

hidatidoza e întalnită la om începând cu vârsta copilăriei şi până peste 70 ani.
Predomina net vârsta adultă, mai ales varsta activă profesional (20-60 de ani, 75 cazuri ),
urmând vârsta a treia ( peste 60 de ani, 50 cazuri ) şi mai puţin tinerii sub 20 de ani( 5 cazuri ).
Vârsta minimă a fost de 16 ani , iar vârsta maximă de 82 ani.
46
Varsta Numar Cazuri Procent
<20 ani 5 3.85%
21-30 ani 23 17.69%
31-40 ani 11 8.46%
41-50 ani 21 16.15%
51-60 ani 20 15.38%
61-70 ani 24 18.46%
71-80 ani 26 20.00%
Total 130 100.00%
Repartizarea in functie de varsta

30
26
24
25 23
21
20
20
Numar Cazuri
15
11
10
5
5
0
<20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani
9.1.3. Repartizarea in functie de sex
47
Din statistica realizată pe cele 130 de cazuri, rezultă că hidatidoza se împarte între cele
doua sexe cu o preponderenţă la femei ( 86 de cazuri ) reprezentând 66,15 % din lotul de
pacienți. Numărul bărbaților internați este de 44, cu un procent de 33,85 din totalul cazurilor.
Raportul Bărbați/Femei este de aproximativ ½.
Bărbați Femei Total
44 86 130
33.85% 66.15% 100.00% Procent
Repartizarea in functie de sex
34%
Bărbați
Femei
66%
9.1.4. Repartizarea in functie de mediul de provenienta
48
În urma analizei lotului de 130 pacienti, mediul urban ( 79 cazuri, 60,77% ) este majoritar
comparativ cu cel rural ( 51 cazuri, 39,23% ) în ceea ce priveste mediul de viaţă.
Deşi este cunoscut faptul că Taenia Echinococcus este larg răspandită în mediul rural, în
urma acestui studiu se poate observa o urbanizare a hidatidozei datorată stransei legaturi dintre
populaţia din mediul urban şi rudele din mediul rural. Datorită consumatorilor ce preferă carne
autohtonă procurată de la furnizori fara fără aviz de la Direcția Sanitar-Veterinară, putem spune
că cei din mediul urban se expun aproape aceluiaşi risc de infecţie ca şi populaţia rurală.
Acest lucru se poate datora infestării alimentelor cu larve de Taenia Echinococcus care
sunt insuficient spălate sau preparate şi a cunoaşterii insuficiente a riscurilor la care se supune
populaţia în momentul în care nu respectă regulile igieno-dietetice recomandate cât si a
animalelor de companie.
Rural Urban Total
51 79 130
39.23% 60.77% 100.00% Procent
Mediul de provenienţă
80
70
60
50 Mediul de provenienţă
79
40
30 51
20
10
0
Rural Urban
49
9.1.5. Numarul chisturilor hidatice hepatice
Manifestarile clinice in hidatidoza sunt dependente de marime chistului si localizarile

acestuia.
Chisturile hidatice hepatice operate au fost majoritar unice ( 98 cazuri, 75,38 % ), duble în
13 cazuri ( 10.00 % ), dar și multiple in 19 cazuri ( 14,62 % ).
C. H. H. Nr. de cazuri Procent
UNIC 98 75.38%
DUBLU 13 10.00%
MULTIPLU 19 14.62%
TOTAL 130 100.00%
Nr. de cazuri
15%
10% UNIC
DUBLU
MULTIPLU
75%
9.1.6. Localizarea chisturilor hidatice hepatice
50
Manifestarile clinice in hidatidoză sunt dependente de marimea chistului şi localizarile sale.
În literatura de specialitate este menţionată prevalenţa chistului hidatic hepatic în lobul

drept, datorită volumului mai mare al acestuia şi a vascularizaţiei intense cauzată de anvergura
importantă a ramului drept al venei porte.
În urma acestui studiu putem confirma prevalenţa localizării chistului hidatic hepatic în
lobul hepatic drept ( 74 cazuri, 56,92 % ), urmând apoi prezenţa acestora în lobul hepatic stâng
( 37 cazuri, 28,46 % ) şi în final chisturile ce afectează ambele regiuni ( 19 cazuri, 14,62 % ).
LHS+LH
LHS LHD D
37 74 19
28.46 Proce
% 56.92% 14.62% nt
Localizare Chistului Hidatic Hepatic
15%
28%
LHS
LHD
LHS+LHD
57%
Prin imparţirea ficatului în segmente putem face o altă clasificare în funcţie de localizarea
chistului hidatic hepatic. Segmentele cele mai afectate sunt VI ( 32 cazuri, 24,62 % ) si VII ( 31
cazuri, 23,85 % ), urmate îndeaproape de segmentele V si VIII, fiecare cu un număr de 19 cazuri
( 14,62 % ). Segmentele II si III au fost afectate în cel mai mic număr de cazuri, 5 respectiv 7
cazuri, iar 17 cazuri au avut ca loc de desfăşurare segmentul IV.
51
LSH II LSH III LSH IV LDH V LDH VI LDH VII LDH VIII Total
5 7 17 19 32 31 19 130
13.08 100.00
3.85% 5.38% % 14.62% 24.62% 23.85% 14.62% % Procent
Localizarea chistului hidatic hepatic în segmentele hepatice
LSH II
15% 4% 5%
LSH III
13%
LSH IV
24% LDH V
15%
LDH VI
25% LDH VII
LDH VIII
9.1.7. Dimensiunile chistului hidatic hepatic
Au fost analizate 130 de cazuri, cu 208 chisturi hidatice hepatice în total, luându-se în
considerare faptul că au existat cazuri ce au dezvoltat chisturi duble sau multiple.
Chisturile hidatice hepatice pot fi măsurate imagistic ( ecografic sau computer
tomografic), şi macroscopic intraoperator.
Clasificarea acestora se poate face în funcţie de diametru astfel:
 mici (diametrul sub 5 cm), în 39 cazuri – 30,00 %;
 medii (diametrul 6-10 cm), în 41 cazuri – 31,54 %;
 mari (diametrul 11-15 cm), în 28 cazuri – 21,54 %;
 gigante ( diametrul >15 cm ), în 22 cazuri – 16,92%.
Mici Medii Mari Gigante Total
52
1 - 5 cm 6 - 10 cm 11 - 15 cm >15 cm
39 41 28 22 130
30.00% 31.54% 21.54% 16.92% 100.00% Procent
Dimensiunil Chistului Hidatic Hepatic

45
40
35
30
25
20 39 41
15 Dimensiunil Chistului
28 Hidatic Hepatic
10 22
5
0
) ) ) )
cm cm cm cm
5 0 15 15
1- -1 - (>
i( i(
6 11 te
ic i i( n
M ed ar i ga
M M G
9.1.8. Continutul chistului hidatic hepatic
Conţinutul chistului hidatic hepatic a fost observat intraoperator, în timpul evacuarii sale.
Acesta a putut fi observat „cu ochiul liber”.
Cel mai des chist hidatic hepatic observat a fost cel univezicular în 85 cazuri ( 65,38% ) iar
cel multivezicular în 45 cazuri ( 34,62 % ).
Univezicular Multivezicular Total

85 45 130
65.38% 34.62% 100.00% Procent
53
Continutul chistului hidatic hepatic
90
80
70
60 Continutul chistului
50 85 hidatic hepatic
40
30 45
20
10
0
Univezicular Multivezicular
Fig.20. Aspect intraoperator chist hidatic multivezicular
54
Număr
Lichid chisturi Procente
Clar 92 70.77%
Bilios 17 13.08%
Purulent 21 16.15%
Total 130 100.00%
Din totalul cazurilor studiate, 92 chisturi au continut lichid clar ( 70,77 %), 17 chisturi au
fost cu lichid bilios ( 13,08 % ) si 21 cu continut purulent ( 16,15 % ).
S-a practicat evacuarea conţinutului, lavajul repetat al cavităţii restante şi drenajul
multiplu al acesteia, întocmai ca la un abces hepatic. Aceste acţiuni au fost impuse de aspectul
purulent al conţinutului.
În Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa au fost folosite,
pentru inactivarea parazitului:
- ser fiziologic betadinat,
- soluţie de betadină,
- apă oxigenată,
- betadină,
- ser hiperton
Au fost folosite meşe îmbibate cu scolicide pentru a opri răspândirea parazitului. În cazul
intervenţiilor laparoscopice, meşele au fost introduse în cavitatea peritoneală prin trocare.
55
Continutul chistului hidatic hepatic

100
90
80
70
Continutul chistului hidatic
60 hepatic
50 92
40
30 21
17
20
10
0
Clar Bilios Purulent
9.1.9. Exteriorizarea chistului hidatic hepatic
Chistul hidatic hepatic a prezentat o exteriorizare pe faţa diafragmatică la un număr de 58

de cazuri ( 44,62 % ) iar pe faţa viscerală la 27 ( 20,77 % ). În 18 cazuri exteriorizarea a avut loc
pe ambele feţe ( 13,85 % ) iar 27 de cazuri s-au prezentat fără exteriorizare ( 20,77 % ).
Prezenţa formaţiunii tumorale pe faţa diafragmatică, în partea anterioară a acesteia, a

ficatului a permis, în unele cazuri, diagnosticarea chistului hidatic hepatic, acesta fiind decelabil
la palpare.
Exteriorizarea chistului nu depinde tot timpul de dimensiunile acestuia. Pot exista chisturi
de dimensiuni reduse aproape total exteriorizate si chisturi voluminoase exteriorizate pe zone
mici sau chiar deloc.
Număr
Exteriorizare chisturi Procente
Faţa
diafragmatică 58 44.62%
Faţa viscerală 27 20.77%
Ambele feţe 18 13.85%
Fara
exteriorizare 27 20.77%
Total 130 100.00%
56
Exteriorizarea chistului hidatic hepatic
21% Faţa diafragmatică

Faţa viscerală
45%
14% Ambele feţe
Fara exteriorizare
21%
Fig. 22. Pacientul B.A. – Chist hidatic gigant exteriorizat pe fata viscerala a ficatului
9.1.10. Manifestarile clinice la internare
Manifestarile clinice in hidatidoza sunt dependente de marime chistului si localizarile lui.
57
Din totalul de 130 de pacienti cu echinococoza, 52 dintre acestia au prezentat ca

simptomatologie primordial discomfort abdominal, greata, varsaturi si dureri in hipocondrul
drept.
Ca manifestari secundare au fost inregistrate: scadere ponderala, dureri abdominale fara

localizare precisa, iritabilitate si tulburari de alimentatie.
Din lotul de pacienti consultati au fost evidentiate:

 Astenie şi scădere ponderală - 5 cazuri – 3,85 %;
 Sindrom dispeptic biliar - 22 cazuri – 16,92 %;
 Fenomene alergice (prurit, rash cutanat, edem) - 3 cazuri – 2,31 %;
 Durere abdominală - 52 cazuri – 40,00 %;
 Hepatomegalie - 5 cazuri – 3,85 %;
 Tumoră abdominală - 9 cazuri – 6,92 %;
 Fenomene icterice – 15 cazuri – 11,54 %;
 Fenomene de angiocolită - 7 cazuri – 5,38 %;
 Asimptomatic - 12 cazuri – 9,23 %.
Numar
Manifestari clinice Cazuri Procent
Astenie si scadere ponderala 5 3.85%
Sindrom dispeptic biliar 22 16.92%

Fenomene Alergice 3 2.31%
Durere abdominala 52 40.00%
Hepatomegalie 5 3.85%
Tumora abdominala 9 6.92%
Fenomene Icterice 15 11.54%
Fenomene de angiocolita 7 5.38%
Asimptomatic 12 9.23%
Total 130 100.00%
58
Manifestarile clinice la internare

Asimptomatic 12
Fenomene de angiocolita 7
Fenomene Icterice 15
Tumora abdominala 9
Manifestarile clinice la
Hepatomegalie 5 internare
Durere abdominala 52
Fenomene Alergice 3
Sindrom dispeptic biliar 22
Astenie si scadere ponderala 5
0 10 20 30 40 50 60
Simptomatologia poate îmbrăca mai multe forme, indicând o afectiune din sfera digestivă
sau hepatobiliară.
Durerea a fost primul simptom din numărul total de cazuri, fiind majoritar localizată la
nivelul hipocondrului drept.
De obicei durerea este un semn tardiv, ce apare sub forma unei jene dureroase si se poate
amplifica până la durerea puternică din activitate, atunci când chistul hidatic voluminos ajunge
sa comprime arborele bilio-vascular, parenchimul sau organele înconjurătoare.
Din totalul de 130 de cazuri de hidatidoză hepatică, 52 dintre ei au prezentat dureri
abdominale, 22 au prezentat un sindrom dispeptic biliar, în timp ce 12 au fost asimptomatici.
Motivul pentru care aceşti pacienti asimptomatici s-au prezentat la medic a fost din cauza
unor acuze nespecifice şi cărora în urma investigaţiilor li s-au pus diagnosticul de hidatidoză.
9.1.11. Metode de diagnostic biologic si imagistic folosite
Pentru diagnosticul fiecarui caz in parte s-au folosit mijloace de diagnostic ce puteau să
ofere informaţii care să poată fi utilizate în cadrul eventualei intervenţii chirurgicale.
În cazurile studiate am descoperit că s-au folosit următoarele metode de diagnostic
imagistic :
 ecografie abdominală (ECHO), la 88 cazuri ( 67,69 % )
 computer tomograf (CT), la 77 cazuri ( 59,23 % )
59
 ecografie + computer tomograf (ECHO +CT), la 36 cazuri ( 27,69 % )

 radiografie abdominală simplă (RxAbd), la 6 cazuri ( 4,62 % )
 rezonanţă magnetică nucleară (RMN), la 15 cazuri ( 11,54 % )
 colangiografie preoperatorie (Colangio), la 53 cazuri ( 40,77 % )
 colangiografie RMN, la 16 cazuri ( 12,31 % )
Echo CT Echo+CT Rx Abd RMN Colangio ColangioRMN
88 77 36 6 15 53 16
67.69% 59.23% 27.69% 4.62% 11.54% 40.77% 12.31% Procent
Metode de diagnostic imagistic folosite

100
90
80
70
60
50 Metode de diagnostic imagistic
40 folosite
30
20
10
0
ho CT +C
T bd N gio N
Ec o A RM an RM
Ec
h Rx Co
l
gio
lan
Co
Ca modalitate de diagnostic a fost folosită Ecografia la 88 cazuri ( 67,69 % ). Fiind

pozitivă în toate aceste cazuri rezultă că fiabilitatea metodei a fost de 100%.
în diagnosticul hidatidozei, o înaltă sensibilitate şi specificitate o are Tomografia
computerizată. Aceasta oferă o vedere imagistică de ansamblu şi furnizează informaţii privind
conţinutul: identifica veziculele fiice şi prezintă modificările apărute asupra membranei
germinative.
Utilizarea acestei investigaţii se impune în clinică atunci când examinarea ecografică nu a
fost edificatoare pentru diagnostic, datorită unor dificultăţi ce ţin de pacient (obezitate,
60
intervenţii anterioare, existenţa gazului intestinal în exces) sau de complicaţiile bolii hidatice
hepatice.
În lotul studiat, tomografia computerizată a fost efectuată la 77 cazuri ( 59,23 % ).
Examinarea a fost necesară Pentru determinarea diagnosticului de certitudine cât şi pentru a
observarea detaliilor cu privire la localizarea şi raporturile chistului hidatic hepatic s-a folosit
această tehnică imagistică.
O altă metodă de diagnostic imagistic este Colangiografia preoperatorie (preoperatorie şi
intraoperatorie). Ea permite localizarea şi identificarea numărului chisturilor, gradul de
compresiune pe tesutul alăturat cât si prezenţa veziculelor fiice în coledoc. În funcţie de aceste
informaţii se poate alege tehnica si tactica operatorie, fiind utile în timpul intervenţiei
chirurgicale.
Colangiografia s-a practicat atât înainte cât şi după evacuarea chistului hidatic, acesta
arătând ca o imagine clară, bine delimitată de imaginea a două sau mai multe canale biliare
opacificate ce învelesc membrana chistului, viitoarea cavitate restantă.
În cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa
colangiografia preoperatorie a fost folosita în 53 cazuri ( 40,77 % ).
Colangiografia postoperatorie se execută, de obicei, în cazurile complicate şi in cele în
care persistă cavitatea restantă. Are o importanţă:
 în cazul cavităţilor restante cu o vindecare tardivă;
 în cazul chisturilor hidatice supurate şi deschise în arborele biliar, dacă acestea sunt
însoţite de icter;
 pentru a se verifica permeabilitatea hepato-coledocului;
 pentru urmărirea cavităţilor restante în urma intervenţiilor chirurgicale.
Colangiografia postoperatorie a fost efectuată urmărind:
 evoluţia cavităţii restante;
 observarea sfincterului Oddi şi coledocul terminal;
 indicarea eventualelor posibilităţi de tratament în cazul apariţiei unor complicaţii
postoperatorii;
Colangiografia postoperatorie s-a efectuat la colecistectomiile operate
laparoscopic urmate de drenaj transcistic.
61
9.1.12. Complicatii ale chistului hidatic hepatic
Dintre cei 130 de pacienţi trataţi doar la 43 dintre aceştia au survenit complicaţii. În toate
cazurile complicaţiile apărute au fost fistulele biliare (15 cazuri) și abcedarea chistului (17
cazuri), urmate de colecistita acută parahidatică (11 cazuri) și sindromul aderențial (14 cazuri).
Nr. Raportat la nr total de Raportat la nr de cazuri

Tipul de complicaţie Cazuri cazuri 130 complicate-43
Abcedarea chistului (supuraţie) 17 13.08% 39.53%
Fistule biliare 15 11.54% 34.88%
Litiază coledociană 3 2.31% 6.98%
Colecistită acută parahidatică 11 8.46% 25.58%
Colecistită acută litiazică 6 4.62% 13.95%
Colecistită cronică litiazică 3 2.31% 6.98%
Fisurarea în cavitatea
peritoneală 5 3.85% 11.63%
Sindrom aderenţial 14 10.77% 32.56%
Angiocolită 4 3.08% 9.30%
Icter 10 7.69% 23.26%
Ciroză hepatică 2 1.54% 4.65%
Fără complicaţii 87 66.92%
62
9.1.13. Durata de spitalizare
Numărul de zile de spitalizare necesitate de către pacient postoperator este direct

proporţional cu dimensiunea şi vechimea chistului cât şi cu modalitatea în care a fost intervenit
chirurgical.
Existenţa a minim un chist voluminos, cu fistule biliochistice a fost singurul lucru ce a

influenţat numărul zilelor de spitalizare.
Numărul mediu de zile de spitalizare a fost de 14 zile în cazul intervenţiilor chirurgicale

pe cale deschisă, şi de 7 zile în cazul chirurgiei laparoscopice.
Nr Nr mediu zile Nr minim zile Nr maxim zile

Tipul interventiei cazuri spitalizare spitalizare spitalizare
Pe cale deschisă 27 14 3 24
Pe cale laparoscopică 103 7 3 11
Nr cazuri in functie de tehnica folosita
21%
Pe cale deschisă
Pe cale laparoscopică
79% 9.2.
9.2.
9.2.
9.2.
Tratamentul de elecţie în cazul chistului hidatic hepatic este tratamentul chirurgical, fie
varianta deschisă sau prin metoda laparoscopică.
63
Toţi bolnavii simptomatici şi chiar şi cei asimptomatici dar la care diametrul chistului
hidatic este mai mare de 5 cm, cât şi cei cu chisturi superficiale ce prezintă risc de ruptură au
indicaţie chirurgicală, aceasta fiind singura metodă de tratament radical al acestuia.
Procedeele chirurgicale utilizate se pot împărţi în paliative – predominant în sectoarele

paramediane şi radicale – predominant în sectoarele laterale si superficiale.
În cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, în cele

130 cazuri au fost descoperite un număr de 209 chisturi hidatice hepatice, datorita faptului ca
unele cazuri au prezentat chisturi multiple. Au fost folosite metode radicale la un număr de 192
(91,87%), iar metodele paliative la 17 chisturi hidatice (8,13%) din cele 209 chisturi hidatice
hepatice operate.
Dintre cei 130 de pacienti tratati doar la 43 dintre acestia au survenit complicatii.
Paliativ Radical Total
17 192 209
8.13% 91.87% 100% Procent
Radical 192
Tratamentul chirurgical al
chistului hidatic hepatic
Paliativ 17
0 50 100 150 200 250
9.2.1. Atitudinea faţă de parazit
64
Inactivarea (sterilizarea) parazitului reprezintă timpul operator indispensabil indiferent de

metoda chirurgicală aleasă. Următorul timp operator este evacuarea (ablaţia) parazitului. Scopul
acestora este de a preveni infestarea locoregională.
Pentru a putea efectua orice intervenţie chirurgicală asupra chistului hidatic hepatic,
trebuie asigurată o zona tampon care să depasească marginea plăgii operatorii. Acest lucru se va
face utilizând câmpuri îmbibate cu scolicide pentru ca în timpul evacuării, cavitatea peritoneală
să nu fie infestată. (fig.36).
Fig.36. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Izolarea câmpului operator
65
Fig.37. Pacient M.I. Puncţia si evacuarea chistului hidatic hepatic
Fig.38. Pacient M.I. Inctivarea chistului prin introducere de substante scolicide
66
Serul betadinat, soluţia de betadină şi apa oxigenată după 10-15 minute au cel mai bun
efect scolicid local şi astfel au fost folosite cel mai des în acest scop.
Substanţa scolicidă cu o acţiune puternică atât împotiva parazitului cât şi veziculelor

fiice după contactul cu acestea timp de 10 minute neavând efecte secundare este betadina.
Apa oxigenată 10% este o altă substanţă cu efect scolicid care în ciuda colorării în alb a
ţesuturilor cu care intră în contact nu are alte efecte nocive asupra acestora.
S-a efectuat puncţia chistului şi inactivarea acestuia cu :
 ser betadinat, la 54 de cazuri – 41,53%;
 soluţie de betadină, la 46 cazuri – 35,38%;
 apă oxigenată, la 7 cazuri – 5.38%;
 betadină şi apă oxigenată, la 15 cazuri – 11,53%;
 nu s-au utilizat substanţe scolicide în 8 cazuri – 6,15%, deoarece s-a efectuat

perichistectomie totală;
După asigurarea zonei tampon şi inactivarea ,,in situ” a parazitului, se va puncţiona

chistul, cu evacuarea simultană a conţinutului prin aspiraţie continuă; apoi se va practica o
perichistotomie minimă şi va avea loc evacuarea parazitului cu tot cu membrana proligeră.
Urmează lavajul cavităţii şi controlul acesteia pentru identificarea unor eventuale fistule biliare
sau fragmente ale membranei proligere.
67
Fig.39. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Puncţia şi aspirarea conţinutului chistic
Fig.40. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Extragerea membranei proligere
Fig.41. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Introducerea membranei proligere in endobag
68
Fig.42. Controlul cavităţii restante
9.2.2. Atitudinea fata de perichist
Tipurile de intervenţii effectuate asupra perichistului au fost:
 perichistotomie simplă;
 dezoperculare;
 perichistectomie parţială;
 perichistectomie subtotală sau totală.
În Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa s-a intervenit

chirurgical asupra perichistului ţinându-se cont de următoarele:
 orice intervenţie se face separat pentru fiecare chist, în cazul chisturilor hidatice multiple;
 în cazul chisturilor aderente la organele vecine, se vor respecta zonele aderente de organe
şi s-a rezecat numai porţiunea liberă din perichist;
 în chisturile cu localizare mai profundă în interiorul ficatului s-au folosit incizii radiale
executate cu bisturiul electric, pentru a putea lărgi accesul spre perichist;
 în chisturile supurate, cu alterarea stării generale, s-a încercat extirparea unei porţiuni cât
mai mari din perichist. Cavitatea restantă a fost drenată cu mai multe tuburi de polietilen
69
pluriorificiale, folosite uneori şi pentru drenaj aspirativ cât şi pentru instilarea de

antibiotice direct în cavitatea restantă, atunci când starea pacientului a impus acest lucru;
 în chisturile comunicante cu căile biliare s-a suturat orificiul de comunicare prin trecerea
unor fire în „X”, iar intervenţia asupra perichistului a fost condiţionată de acestea.
Operaţia a fost completată de un drenaj al căii biliare principale sau de o intervenţie
ulterioară endoscopică (papilosfincterotomie endoscopică);
 perichistectomia parţială poate deveni o intervenţie insuficientă, chiar periculoasă, dacă
nu i se asociază un drenaj corespunzător (decliv sau aspirativ). Un organ abdominal poate
acoperi orificiul liber spre peritoneu şi să transforme astfel cavitatea restantă într-o
cavitate închisă, cu potenţial septic ridicat, mai ales dacă există şi comunicări chisto-
biliare.
Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic, în funcţie de particularităţile lezionale

ale perichistului, trebuie diversificat, cu alegerea celor mai bune soluţii terapeutice adaptate
pentru fiecare pacient în parte. (fig. 43)
În cele 130 cazuri operate s-a intervenit prin:
 Perichistotomie simplă, cu diverse procedee de drenaj asociate, în 18 CHH – 13,84%;

 Dezoperculare cu diverse procedee de drenaj asociate, în 16 CHH – 12,30%;
 Perichistectomie parţială Lagrot cu diverse procedee de drenaj asociate, în 81 CHH –
62,30%;
 Perichistectomie subtotală cu diverse procedee de drenaj asociate, în 7 CHH – 5,38%;
 Perichistectomie totală – chistectomie ideală, în 8 CHH – 6,15%;
70
Fig. 44. Pacientul S.C. – Dezoperculare laparoscopica
Fig.45. Pacientul B.A. - Perichistectomie parţială
Perichistectomie Perichistectomie Perichistectomie

Perichistotomie Dezoperculare partiala Lagrot subtotala Totala Total
18 16 81 7 8 130
100.00
13.85% 12.31% 62.31% 5.38% 6.15% % Procent
71
Atitudinea fata de perichist
Perichistectomie Totala 8
Perichistectomie subtotala 7
Atitudinea fata de perichist

Perichistectomie partiala Lagrot 81
Dezoperculare 16
Perichistotomie 18
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
9.2.3. Atitudinea fata de arborele biliar
Odată cu apariţia unei lezări a arborelui biliar, se impune şi o intervenţie care, indiferent
de metoda (paliativă sau radicală) aleasă, se urmăreşte tratamentul chistului şi al cavitaţii
restante.
Aceste lezări ale arborelui biliar pot duce la dilatarea şi îngroşarea căii biliare principale
(CBP), uneori papiloodită scleroasă, abcese intrahepatice sau ciroză biliară secundară. Acesta
este semnul că intervenţia chirurgicală este tardivă.
Afectarea asupra arborelui biliar poate fi reprezentată de simple fisuri (determinând
comunicarea chistului cu căile biliare), până la fistule.
Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic impune uneori şi efectuarea
colecistectomiei, fie terapeutic, fie de necesitate (tactic).
Colecistectomia tactică (de necesitate) se practică în următoarele cazuri:
 la practicarea unei perichistectomii mai largi a părţii inferioare a perichistului, acesta
aflându-se în contact cu colecistul;
 când, pentru a evita colecistita acută postoperatorie, se practică un drenaj biliar extern de
tip Kehr;
La fel de important precum tratamentul chistului hidatic şi a cavităţii restante este si
asigurarea permeabilităţii CBP.
72
Fig.46. Pacientul B.A. Colecistectomie laparoscopică
Cu ajutorul tehnologiei actuale în materie de videocamere se pot observa

intraoperator eventuale fistule biliare reduse ca dimensiuni cât si existent unui eventual
material hidatic restant sau vezicule fiice ramase in cavitate. Acesta este unul din
numeroasele avantaje ale chirurgiei laparoscopice.
La un număr de 8 cazuri a existat nevoia unei conversii la operația deschisă. S-a
practicat conversia fiind necesar abordul CBP prin coledocotomie și practicarea drenajului
biliar extern prin montarea unui tub Kehr. De asemenea, s-a practicat şi
papilosfincterotomia endoscopică. (Fig. 47)
Drenaj Drenaj Papilosfincterotomie

Kehr transcistic endoscopica
8 21 43
6% 16% 33%
73
Atitudinea fata de arborele biliar

50 43
40
30
21
20
10 8
0 Atitudinea fata de arborele
biliar
r tic ica
eh cis
aj
K
ns cop
s
en tra do
Dr aj en
r en ie
D o m
t
ro
tc e
n
sfi
li o
p
Pa
Fig.48. Pacient M.I. Montarea unui tub de polietilenă în coledoc (interventie clasica)
9.2.4. Atitudinea fata de cavitatea restanta propriu-zisa
Tratamentul începe prin alegerea tehnicii chirurgicale. Ea trebuie să aibă drept scop
împiedicarea persistenţei cavităţii restante. Nu întotdeauna se poate efectua cu succes rezecţia
perichistului.
74
În efectuarea tratamentului chirurgical al cavităţii restante au fost folosite două feluri de

metode:
A. metode conservatoare – care după inactivarea şi extragerea parazitului

păstrează perichistul;
B. metode radicale – în care este excizat, întreg ţesutul fibros (perichistul)

dezvoltat în ficat odată cu parazitul.
Ca tehnici chirurgicale de rezolvare a cavităţii restante au fost folosite urmatoarele

procedee:
A. Procedee conservatoare şi reducţionale (procedee paliative)
Pentru a preveni formarea cavităţii restante se poate folosi una din tehnicile paliative.
1. Perichistotomie simplă, însoţită de drenajul cavităţii restante:
 direct, simplu, cu tub extern decli, la 14 CHH;
 prin drenaj dublu, la 8 CHH;
2. Perichistectomie parţială, dezoperculare şi perichistectomie subtotală,

urmată de drenajul extern efectuat prin:
 drenaj simplu cu tub extern, la 71 CHH;
 drenaj dublu, 34 CHH;
Metodele paliative sunt mai uşor de realizat cu pierderi minime de sânge şi dotări tehnice
uzuale. Aceste lucruri împreuna cu durata scurtă a intervenţiei reprezintă un avantaj major al
acestor procedee.
B. Procedee radicale
Pentru a împiedica de la început formarea cavităţii restante se pot folosi procedeele

radicale.
Procedeul radical utilizat şi pe Secţia de Chirurgie a fost perichistectomia totală

(perichistectomia ideală Napalkoff) – 8 cazuri.
75
Perichistectomia totală reprezintă cea mai bună alegere dintre metodele radicale întrucât
reuşeşte să conserve parenchimul hepatic sănătos, perichistectomia parţială fiind cea mai bună
dintre metodele paliative. Dacă, indiferent de motiv, nu se pot folosi metodele radicale se va
apela la metodele paliative.
Drenajul cavităţii restante
Scopul principal al drenajului postoperator este acela de a permite evacuarea unor

posibile colecţii lichidiene ce se pot acumula în cavitatea restantă şi în acelaşi timp previne şi
acumulările de secreţii (limfă, bilă, sânge şi detritusuri tisulare).
Fig.42. Controlul cavităţii restante
Principiile ce trebuie să fie urmate în efectuarea unui bun drenaj sunt:
 să fie decliv;
 să fie direct pentru ca tubul să nu se oblitereze şi să permit drenajul.
Tipul de drenaj preferat este cel închis deoarece astfel se previne suprainfecţia.
Drenajul extern cu tub al cavităţii restante
76
Un drenaj extern corect efectuat trebuie sa fie direct si decliv. Uneori, acest lucru este
greu de efectuat în cazul cavităţilor restante hepatice drepte cu localizare postero-superioară.
În cazul folosirii drenajului extern aspirativ nu trebuie respectat principiul declivităţii, iar
tubul de dren nu va mai fi scos prin cel mai decliv punct. El va fi exteriorizat prin deschiderea
perichistului, încercând să nu se cudeze, fiind fixat la perichist. Scopul fixării acestuia este acela
de a rămâne în partea cea mai declivă pentru a nu avea colecţii lichidiene la acest nivel.
În cazuistica studiată s-au folosit următoarele tehnici de drenaj:
 drenaj simplu, 85 CHH;
 drenaj dublu, 42 CHH;
Fig. 50. Drenaj simplu al cavitatii restante
77
Fig.51. Pacientul B.A. – Drenaj dublu al cavităţii restante
Drenaj-lavajul postoperator al cavităţii restante

Orice metodă de drenaj al cavităţii poate fi urmată de lavajul postoperator, rezultând
metoda de drenaj-lavaj (a cavităţii restante sau chiar a cavităţii peritoneale).
În 12 cazuri lavajul a fost impus de prezenţa pe tubul de dren a unui lichid bilio-purulent,
fiind precedat de un control ecografic sau colangiografic.
Avantajele drenaj-lavajului postoperator sunt:
 aseptizarea cavitaţii restante;
 o perioadă de vindecare mai scurtă;
9.2.5. Drenajul cavitatii peritoneale
Datorită complicaţiilor septice ce pot apărea postoperator s-a practicat drenajul cavităţii
peritoneale având drept scop principal tratamentul acestora.
78
În funcţie de localizarea, mărimea, infecţia cavităţii restante sau contaminarea cu lichid

hidatic septic a cavităţii peritoneale s-a luat decizia de a se drena cavitatea peritoneala utilizând
unul, două sau trei tuburi de dren.
În lotul studiat drenajul peritoneal a fost realizat astfel (tabelul nr.9 și fig. 52,53) :
 cu un singur tub de dren, la 39 cazuri – 30%;
 cu 2 tuburi de dren, la 63 cazuri – 48.46%;
 cu mai mult de două tuburi de dren, la 28 cazuri – 21,54%;
Fig.53. Drenaj peritoneal subhepatic drept
Suprimarea postoperatorie a drenajelor

Suprimarea postoperatorie a drenajelor s-a efectuat în funcţie de volumul de lichide
drenate, diminuarea spaţiului drenat (cavitatea restantă), absenţa febrei şi ameliorarea stării
generale.
Tip drenaj peritoneal Nr. cazuri Procente
simplu 39 30.00%
79
dublu 63 48.46%
multiplu 28 21.54%
Tipul drenajului peritoneal
22% 30% simplu

dublu
multiplu
48%
9.2.6. Statusul la externare al pacientului
La externare, pacienţii analizaţi au avut următorul status:

 vindecat chirurgical, la 109 cazuri – 83,85 %;
 ameliorat, la 6 cazuri – 4,62 %;
 agravat, la 8 cazuri – 6,15 % ( include si agravarea datorată unei alte patologii –
cardiacă prin infarct miocardic acut, neurologică prin accident vascular cerebral);
 transferat pe altă secție, în vederea efectuării ERCP la 7 cazuri ( 5,38 % ).
Mortalitatea perioperatorie în acest studio a fost de 0%.
vindecat chirurgical ameliorat agravat transferat pe alta sectie total

80
109 6 8 7 130
83.85% 4.62% 6.15% 5.38% 100% Procent
Statusul la externare al pacientului
6% 5%
5%
vindecat chirurgical
ameliorat
agravat
transferat pe alta sectie
84%
81
CAPITOLUL X
10. Discuţii
Necesitatea absolută a tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic este unanim

acceptată, dar indicaţia acestui tratament şi alegerea metodei reprezintă o problemă mai dificilă,
dat fiind faptul că nu este vorba de o boală cu caracter de uniformitate în localizarea şi evoluţia
ei, ceea ce reclamă o atitudine care variază de la bolnav la bolnav, în funcţie de caracterul
specific al chistului şi de modul de reacţie al organismului infestat.
În abordarea chirurgicală a chistului hidatic hepatic sunt esenţiale cunoaşterea perfectă a tuturor
tehnicilor, investigarea completă a bolnavului, o bună pregătire preoperatorie şi o alegere, adesea
intraoperatorie, a indicaţiei şi tehnicii de aplicat.
În general, indicaţiile urmează o conduită care să obţină maximum de eficienţă, cu minimum de

risc.
Odată cu progresul metodelor imagistice de diagnostic, au fost introduse treptat în practică și

metode de tratament chirurgical minim invaziv, care au luat amploare în ultimii ani în Romania,
pe de-o parte datorită perfecționării aparaturii tehnice, iar pe de alta parte datorită creșterii
experienței echipelor operatorii.
Studiul efectuat în această lucrare se întinde pe o perioadă de 4 ani, analizând retrospectiv 134
cazuri de chist hidatic hepatic operate. S-a observat în această perioadă o creștere semnificativă a
numărului de intervenții laparoscopice, cu o scădere a celor pe cale deschisă, precum și progresul
paraclinic în diagnosticarea preoperatorie a chistului hidatic hepatic, fapt ce se reflectă atât în
investigațiile biologice, cât și în cele imagistice.
82
Dintr-un număr total de 109 de intervenții chirurgicale laparoscopice, 15 au fost reconvertite

clasic.
Indiferent de problemele ridicate de fiecare caz in parte, tratamentul chirurgical corect al fiecărui
chist hidatic hepatic trebuie sa realizeze 3 mari obiective: inactivarea și extirparea parazitului
propriu-zis (membrana cuticulară, mebrana proligeră cu conținutul său), extirparea perichistului
în totalitate sau parțial, rezultând o cavitate restantă ce va fi tratată în mod corespunzător,
rezolvarea în același timp operator, sau într-o altă etapă chirurgicală, a complicațiilor apărute în
evoluția chistului, îndeosebi asigurarea permeabilității joncțiunii coledoco-duodenale.
Spectrul intervenţiilor chirurgicale, atât prin abord laparoscopic, cât și pe cale clasică este extrem
de variat, incluzând intervenţii radicale (perichistectomii totale) şi reductionale/conservatoare
(perichistectomii partiale sau subtotale, dezoperculectomii cu drenaj extern al cavitatii chistice).
În Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgență Constanța, în funcţie de localizarea chistului

hidatic hepatic, s-au aplicat următoarele tehnici:
1. Chisturile feţei inferioare drepte şi stângi, care nu ajung la bifurcaţia vasculo-biliară şi care cel
mai adesea par pediculate, au o indicaţie de perichistectomie parțială sau subtotală, acestea fiind
cele mai frecvente tehnici folosite în grupul studiat.
2. În cazul chisturilor mici, tinere, periferice, neinfectate – perichistotomie sau perichistectomie

parțială cu drenajul cavităţii restante.
3. Formaţiunile chistice, dezvoltate la nivelul domului, cu pereţii groşi ce proemină mult la acest
nivel şi care la examen colangiografic demonstrează conexiuni intime cu marile formaţiuni
vasculo-biliare, pe care le refulează sau comprimă (fără a avea comunicaţii mari cu ele), vor
forma obiectul fie al perichistectomiei parţiale, fie al dezoperculării cu condiţia unui drenaj
corect instituit. Ambele tipuri de intervenție au fost practicate la pacienții luați in studiu, cu
rezultate bune.
4. Chisturile mici, periferice, vechi, cu pereţii îngroşaţi sau calcificaţi, suprainfectate, de obicei
vor beneficia de perichistectomie totală cu chist închis „ideală” (Napalkoff).
Tratamentul laparoscopic a fost completat de papilosfincterotomie prin ERCP, la pacienții cu

fistule biliare la nivelul cavității restante și la cei cu drenaj transcistic sau de tip Kehr.
Tratamentul medical se asociază tratamentului chirugical, atât pre- cât și postoperator. Terapia
medicamentoasă este utilizată în special ca adjuvant al tratamentului chirurgical şi ca factor de
83
prevenţie a recidivelor, albendazolul fiind cel mai utilizat antiparazitar. Se administrează oral în
4-5 cure de 28 de zile separate între ele prin 14 zile de pauză. Tratamentul antiparazitar este
indicat și ca terapie unică în chisturile hidatice multiple, recurente sau inabordabile din punct de
vedere chirurgical, dacă bolnavul are tare asociate ce contraindică intervenţia chirurgicală sau
dacă acesta refuză operaţia.
Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic aplicat în cazurile cu indicație,

necomplicate, asociat cu tratamentul antiparazitar, are rezultate bune, imediate și la distanță, și
tinde să înlocuiască tratamentul chirurgical clasic la pacienții selectionați, având multiple
avantaje în scurtarea timpului operator, ameliorarea durerilor postoperatorii şi a posibilelor
complicaţii, reinserție socio-profesională rapidă şi nu în ultimul rând reducerea spitalizării şi
efectele cosmetice.
84
CONCLUZII
1. Datorită distribuției extinse și creșterii incidenței, hidatidoza a devenit o problemă

globală. Din cauza simptomatologiei minime și a evoluției îndelungate a chistului hidatic
hepatic, acesta este adeseori descoperit întâmplator, în urma efectuarii unei ecografii
abdominale de rutină, sau adresată unei alte patologii.
2. Noile metode de investigatii imagistice (CT, RMN), cu o sensibilitate mare in CHH,

oferă informații fidele, astfel diagnosticul paraclinic este preponderent imagistic,
investigatiile biologice fiind utile atunci când acestea sunt neconcludente .
3. Principalele obiective ale tratamentului chirurgical sunt îndepărtarea parazitului,

rezolvarea cavităţii restante şi a leziunilor secundare dezvoltării parazitului, dintre care
cele ale căilor biliare sunt cele mai frecvente.
4. Calea de abord pentru chistul hidatic hepatic nu este unică. Ea se va alege în funcție de
examenul clinic și rezultatul investigațiilor imagistice, fiind determinată de topografie
chistului, de unicitatea sau multiplicitatea leziunilor, de complicațiile chistului hidatic
hepatic și de posibilitatea extinderii inciziei inițiale care trebuie efectuată cât mai prompt
în caz de accidente hemoragice.
5. În Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa intervenţia

chirurgicală laparoscopică utilizată cel mai frecvent a fost chistectomia cu
perichistectomie parţială şi drenajul extern al cavităţii restante, asociată cu
intervenţie pe căile biliare extrahepatice când acestea au fost implicate în procesul
patologic.
6. Nu există tehnici chirurgicale standard în tratamentul chistului hidatic hepatic. Chirurgul

însă este obligat să cunoască toate tehnicile şi tacticile chirurgicale pentru a se putea
orienta în tratamentul hidatidei, ţinând cont de numeroasele modificări
85
anatomopatologice ale parenchimul hepatic, perichistului, cavităţii restante şi

conţinutului acesteia. Procedeele operatorii folosite nu se exclud, ci se completează
reciproc.
86

Licenta Dragon

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Licenta Dragon

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA

Tratamentul chirurgical al chistului

Ș.L. Dr. Ovidiu-Daniel Costea

Dragan Bogdan Cosmin

Hidatidoza hepatică a fost pentru prima dată menţionată în antichitatea egipteană, cu

Datorită nivelului scăzut al controalelor sanitar-veterinare şi al nerespectării normelor de

Boala hidatică (chistul hidatic hepatic, hidatidoza, echinococoza, metacestoza) este o

În sfârșit, în epoca modernă, acumularea cunoș- tintelor despre biologia parazitului a

Din punct de vedere chirurgical atitudini intraoperatorii zise “istorice”, iniţial

Puncţia evacuatorie preconizată în secolul al XVII-lea de Muralta, utilizată apoi de

În urma stabilirii caracterului germinativ, proliferative și infestant al metacestodului, au

Extragerea chistului parazitar și sutura ectochistului constituie o variantă terapeutică

Perichistectomia parţială cu anastomoză pe ansă exclusă a fost recomandată de Goinard

Perichistectomia totală Pozzi (1887) (cu chist deschis) și chisto-perichistectomia ideală

Chirurgia românească a fost confruntată precoce cu patologia hidatică datorită poziţiei

1.1. Epidemiologia bolii hidatice hepatice

Ciclul biologic al Taeniei echinoccocus se realizează între canide şi ierbivore prin

- Grecia 13 cazuri la 100 000 oameni;

- Zone rurale din Uruguay 75 cazuri la 100 000 oameni;

- Zone rurale din Argentina 143 cazuri la 100 000 oameni;

- Districtul Turkana din Kenya 220 cazuri la 100 000 oameni

România este zona endemică, observându-se o creștere a incidenţei diagnosticării

1. Tenia echinococcus granulosus (BATSCH - 1786)

2. Tenia echinococcus multilocularis (LEUCKART -1863)

3. Tenia echinococcus oligarthus (DIESING - 1863)

4. Tenia echinococcus vogeli (RAUSCH - 1972)

Larvele, denumite si metacestode, sunt localizate in tesutul extraintestinal si produc

2.2. Ciclul de viata al parazitului

Odata ajuns in gazda intermediara determină

Chistul hidatic apare la ierbivore, în special la oi, şi la oameni. La oameni cresterea in

Cele 3 elemente principale ale

Peretele chistului este la randul lui

Adventicea este o structură ce aparține ficatului și apare în procesul de creștere a chistului.

 Stratul extern, ce conține țesut hepatic atelectaziat, vase, canalicule biliare;

 Stratul intermediar, intens vascularizat si bogat în eozinofile, considerat ca fiind implicat

(de la adventicea 12. Juvara I, Rădulescu D, Prișcu A- Probleme medico-chirurgicale de

14. Paraian I-Chistul Hidatic Hepatic, Ed.Didactică și Pedagogică, București, 1998)

3.1. Morfogeneza ficatului

Ficatul primordial, cunoscut ca si diverticulul hepatic sau mugurele hepatic, se dezvolta

3.2. Anatomie descriptiva

Ficatul este situat în etajul supramezocolic al cavității abdominale și corespunde

 Fața diafragmatică – de formă convexă (anterior, superior, parțial posterior) ce

Porțiunea compartimentului supracolic al cavității peritoneale, situat imediat sub ficat se

Recesul hepatorenal (al lui Morison) este prelungirea postero-superioară a spațiului

Fața diafragmatică este acoperită de peritoneu visceral, cu excepția părții posterioare,

 Fața viscerală – două fisuri cu orientare sagitală, unite central la nivelul

Pe fața viscerală există numeroase impresiuni ale organelor învecinate datorate de

o Aria duodenală are raport cu partea superioară a duodenului;

o Aria colică ce are raporturi cu flexura dreaptă colică și porțiunea dreaptă a

o Aria gastrică și pilorică, datorită învecinării cu partea dreaptă a stomacului;

o Ariile renală și suprarenală ce au raporturi cu rinichiul drept si glanda suprarenală

o Fosa vezicii biliare;

3.3. Lobii anatomici ai ficatului

1. Lobul drept – în afara șanțului sagital drept

2. Lobul stâng – în afara șanțului sagital stâng

3. Lobul pătrat – anterior și superior șanțului transvers

4. Lobul caudat – posterior și inferior șanțului transvers

3.4. Vascularizatia si inervatia ficatului

Vena mezenterică superioară se va uni cu vena splenică posterior de colul pancreasului si

3.5. Drenajul limfatic

Limfaticele superficiale provenite din regiunea anterioară a fețelor diafragmatică și

Limfaticele eferente provenite din limfoganglionii hepatici, se varsă în ganglionii celiaci,

Limfaticele superficiale ce își au originea în regiunile posterioare ale suprafețelor