UNIVERSITATEA

LUCIAN BLAGA
SIBIU
FACULTATEA DE MEDICIN
VICTOR PAPILIAN

Chirurgia laparoscopic a
chistului hidatic hepatic
-rezumat-

Conductor tiinific:
Prof. Univ. Dr. Adriana Stnil
Doctorand:
Dr. Alexandru-Dan Sabu

Sibiu, 2011

Partea general
Necesitatea temei
Hidatidoza este o zoonoz a crei cauz este Taenia echinococcus, n special formele
granulosus i multilocularis. Aceast boal este nc extrem de rspndit, stadiul larvar
producnd boala la om, oaie, capr, cal, bivol i cmil.
Rspndire bolii n toat lumea, dar cu predilecie n zonele endemice (bazinul
mediteraneean, Noua Zeeland, Australia, nordul Africii, Europa de Est, nordul Mediteranei,
America de Sud) (27) justific abordarea temei din perspectiva tratamentului cu viz radical
(chirurgical), cu minime implicaii negative asupra organismului bolnavului.
Globalizarea care include turismul i migraia din ultimii ani a fcut ca problema s
necesite o abordare i din partea rilor care n mod obinuit prezentau o inciden sczut a
bolii sau era considerat eradicat (Europa de Vest, Statele Unite ale Americii), sau cu
mutarea chirurgilor instruiti n afara zonelor cu patologie hidatic n zone endemice (25, 120).
n Romnia, unde incidena era de 5,6 la 100000 locuitori/an (Gh. Lupacu-1953-1963
citat de 10) iar intre 1991-1995 s fie de 1000 aczuri noi pe an (I.Gherman citat de 10), cu
vrfuri n zonele n care se practic intensiv oieritul (Sibiu, Dobrogea).
Comportamentul bolii, cu cretere lent dar constant, cu posibilitatea metastazrii de
la nivelul focarului principal n aproape orice organ, frecvena mare a localizrilor hepatice,
posibilitatea apariiei complicaiilor extrem de redutabile, imposibilitatea de a trata aceast
afeciune prin metode conservatoare sau semi-conservatoare sunt motivaiile alegerii acestei
teme de studiu.
Necesitatea temei mai rezult i din urmtoarele cerine ale chirurgiei chistului hidatic:
1. Decontaminarea chistic securizat
2. Izolarea complexului chist mediu extern i intern
3. Stabilitatea complexului chist sistem aspirativ mediu extern
4. Fluidizarea coninutului chistic
5. Facilitatea evacurii chistice complete n sistem nchis extraperitoneal
securizat
6. Vizualizarea plgii sferoidale cu sancionarea comunicrilor sau resturilor
veziculare
7. Tratarea perichistului conform achiziiilor din chirurgia deschis
8. Tratarea chimioterapic a maladiei

Istoric
Primele meniuni ale bolii hidatice sunt relatate nca din antichitatea egiptean, n anul
1534 .Hr. in papirusul lui Ebers, un document datnd din perioada faraonului Den, prima
dinastie i descoperit n 1875, document ce msoar 20 de metri lungime. Talmudul, o
compilaie a opiniilor docte, isi lasa amprenta medical in epoc, menionnd printre altele i
boala hidatic hepatic (10,11).
Descrierea ficatului plin cu ap i aparine lui Hipocrate din Kos (460-375 i.Hr.) (10,
11), care a menionat, n acelai timp, i peritonita hidatic ulterioar perforrii chistului,
urmat de deces. Alte descrieri ale bolii hidatice aparin lui Aretaeus din Cappadocia (9-79 d.
Hr.) i Claudius Galenus (129-199 d. Hr.) , nsa originea bolii rmne necunoscut la acea
vreme.

Hipocrate din Kos

Aretaeus din Cappadocia

In timpul Evului Mediu s-au fcut importante progrese n cunoaterea bolii hidatice
hepatice, progrese completate n 1670 de Francesco Redi (1626 1697) care a intuit originea
animal a bolii i de ctre Edward Tyson (1650 1708) cel care a emis ipoteza originii
parazitare.(11)
Primele dovezi ale originii parazitare sunt aduse in 1781 de Pallas urmat in 1782 de
Geotze, acetia evideniind microscopic protoscolecii in chisturile provenite de la
animale.(28)
Parazitul adult a fost evideniat n anul 1801 de ctre Rudolphi n intestinul cinelui,
acesta ncadrndu-l n genul Echinococus, n 1821 Bremser evideniind protoscoleci n
chisturile hidatice provenite de la om.

La jumtatea secolului XIX, n anul 1853, von Siebold, urmrind teoria generaiilor
alternante si legea transmigrarii viermilor parazii enunate de van Beneden in 1847
reuete s demonstreze prin experimente prima faza din ciclul evolutiv al parazitului; fcnd
un cine sa ingere chisturi hidatice, el obine n intestinul acestuia forma adult a parazitului
pe care il numete Taenia echinococcus. Datele despre marele ciclu echinococic au fost
completate i finalizate n 1882 de ctre Leuckart i Heubner.(11, 62)
Datele despre micul ciclu parazitar au fost emise iniial de ctre Hunter n 1786 pe
baza observaiilor clinice aceste fiind completate de ctre Budd (1857) i Bright (1861)
ultimul enunnd pericolul puncionrii sau deschiderii unui chist. n 1871 Finsen comunic
un studiu a 11 recidive postoperatorii ca urmare a nsamanarii chirurgicale, confirmnd tezele
lui Budd i Bright (11, 28). Aceste observaii au fost demonstrate n 1897 de Alexinski care a
reprodus experimental chisturi hidatice peritoneale multiple din vezicule fiice, capsule
proligere si protoscoleci. n anul 1901 Felix Devecare completeaz cunotinele despre
hidatidoz prin studierea i comunicarea diferitelor aspecte ale biologiei parazitare:
degenerarea vezicular, anafilaxia hidatic, migraia scolexului, transformarea direct a
scolecilor n vezicule echinococice, intuind i demonstrnd primele masuri de anihilare a
parazitului nchistat dar viu prin utilizarea formolului ca i agent scolicid.
La nceputul secolului XX, Volkmann i Deve, demonstreaz posibilitat.a apariiei
echinococozei secundare i realizeaz studii ample n domeniul biologiei parazitului i al
reaciei alergice n boala hidatic.(28)
In anii imediat urmatori au avut loc unele ncercari de stabilire a unor metode de
diagnostic biologic pe baza studiului anafilaxiei hidatice, cercetari n acest sens fiind efectuate
de Portier i Richet (1902), Joest i Gheradini (1906), Fleig i Lisbonne (1907).(11) Totui,
cel care reueste o prima metoda de diagnostic imunobiologic certa este Casoni in 1912, prin
intradermoreactia care i poarta numele. Un an mai tarziu, Weinberg i Prvu aduc o noua
metoda de diagnostic imunologic, reacia de fixare a complementului (RFC).
In diagnosticul chistului hidatic hepatic o alta descoperire care i-a lasat amprenta a
fost posibilitatea utilizrii radiodiagnosticului, practic primul pas in imagistica modern.
Dintre metodele imagistice, echografia a fost i a rmas una dintre metodele cu cea mai larga
aplicabilitate n cazul chistului hidatic hepatic, utilizat i n zilele noastre, fiind cea care a dat
posibilitatea diagnosticrii acestei afeciuni n faze necomplicate i avnd i un rol important
n terapia minim invaziv. Echografia i-a avut ca descoperitori, n jurul anului 1940 pe
George Ludwig, Douglas Howry i John Wild care in mod independent au demonstrat c

ultrasunetele trimise n organism se ntorc la acelai transductor, reflectate la nivelul

interfeelor esuturilor cu diferite densiti.(28, 91, 106)
Tratamentul acestei afeciuni a reprezentat o alt zon a ncercrilor, soluiilor i
descoperirilor, trecnd prin diferite etape; tratamentul medical, cu multiple variante, neoferind
rezultatele preconizate, unicele soluii au rmas cele chirurgicale care au nceput s se impun
ncepnd cu a doua jumtate a secolului al XIX-lea, limitele fiind impuse de metodele
ineficiente sau chiar absente de asepsie i antisepsie, motiv pentru care trei metode au rmas
suverane: puncia evacuatorie simpla, puncia urmat de injectarea unei substante paraziticide
(sulfat de cupru, acid fenic, iodoform, tinctura de iod, sublimat de sruri de mercur, bil,
formol) i marsupializarea in doi timpi (deschiderea chistului i fixarea lui la peretele
abdominal). Puncia simpl, riscant n variantele oarbe a fost reactualizat n 1985 de ctre
Mueller sub ghidaj ecografic, ajungnduse ulterior la variantele moderne (PAI, Double
PAIR).(50, 156)
Anul 1879 a nsemnat trecerea la tratamentul modern al chistului hidatic hepatic prin
practicarea unei operaii ntr-un timp n care protecia cavitii peritoneale se fcea prin sutura
perichistului la perete (marsupializare), intervenie expus de Kirschner dar cunoscut ulterior
sub denumirea de operaia Lindeman-Landau.
Interveniile chirurgicale care reiinser chistul rezecat i suturat n cavitatea
abdominal (Knowsley Thornton), metod preluat i utilizat i de ali chirurgi ai vremii:
Bond, Posadas, Billroth, Eduard Quenu;(110) tehnica a fost abandonat i apoi reactualizat
de Stoica, Sabu n chirurgia deschis apoi n abordurile miniinvazive.
Prevenirea diseminarii parazitului si a echinococozei secundare a fost o alta problem
ce trebuia rezolvat i in 1900 Felix Franke utilizeaz pentru prima data formolul n chirurgia
chistului hidatic hepatic, metoda fiind apoi raspandit de Deve si Rouen n 1901 iar prima
formolizare intraoperatorie a efectuat-o Eduard Quenu n 1902.
n 1896 s-a realizat prima intervenie chirurgical care a rmas probabil i cea mai
frecvent utilizat n tratamentul chistului hidatic hepatic: perichisto-rezecia parial,
imaginat de Mabitt, Russel i Lagrot i cunoscut sub numele de Mabitt-Lagrot. Chistoperichistectomiile totale cu chist deschis (Pozzi 1887) i cu chist nchis (chistoperichistectomia ideal Napalkoff 1904) au fost urmate de hepatectomii reglate pentru chist
hidatic (hepatectomie stnga realizata de o echipa de chirurgi format din Seneque, Roux,
Chatelin si Huguenard).(106, 125)
Primele meniuni despre chistul hidatic hepatic la noi n ar au aprut la sfritul
secolului al XIX-lea (Severeanu, Toma Ionescu, Leonte), apoi de catre Iacobovici (325 de
4

chisturi hidatice , dintre care 48% cu localizare hepatic), Pop, Muresan, Podeanu n acelai
timp parazitologii Leon i Ciurea arat aspecte particulare ale chistului. (10, 11, 18)
Dupa al doilea razboi mondial cercetarile capat o mai mare amploare, autori ca
Hortolomei, Jianu, Butureanu, Juvara, Carpinisan, Fagarasanu, Teodorescu, Burlui, Stoica,
Setlacec prezint statistici ce arat numarul mare de cazuri, diversitatea formelor clinice,
precum i aspecte privind tehnica interveniilor chirurgicale. n 1957 a fost organizat la
Constana primul simpozion cu tema Chistul hhidatic, organizat de Dr.D.Teodorescu i
aduce importante precizri medico-chirurgicale iar in 1958 I.Juvara public o monografie
asupra chistului hidatic pulmonar. Alte lucrari de mare important n studiul chistului hidatic
sunt cea a lui I.Fagarasanu din 1967, Hidatidoza publicat in 1968 de Prof.Dr.Gh.Lupascu
si Dr.D.Panaitescu, Chirurgia chistului hidatic hepatic scrisa de Burlui i Monica Rosca in
1977 i Capitolul 13 din Chirurgia ficatului, autor Prof.Dr.Dan Sabau sub redacia Irinel
Popescu. ntre anii 1956-1966 a fost elaborat i aplicat un program de prevenire i combatere
a cestozelor larvare (Olteanu i colab.) care a dat rezultate remarcabile.
In 1990 s-a infiintat Asociatia parazitologilor din Romnia care n decursul timpului
a devenit membr a diferitelor asociaii internationale.

Partea special

Descrierea dispozitivelor
Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistului hidatic hepatic s-a efectuat utiliznd
instrumentarul i echipamentul laparoscopic standard, suplimentar utilizndu-se telescopul
optic cu canal de lucru de 12 mm i instrumentarul laparoscopic original, compus practic
dintr-un dispozitiv autofixant de aspirare etan al chistului hidatic hepatic (Brevet OSIM
120809/30.04.2008 Prof. Univ. Dr. Dan Sabu) cu o evoluie ulterioar i un dispozitiv
pentru fragmentarea coninutului chistului hidatic (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008
Prof. Univ. Dr. Dan Sabau).

Procedeu i dispozitiv de fluidizare

a coninutului chistului hidatic hepatic (128)

Dispozitivul pentru fluidizarea coninutului chistului hidatic i al chistului de ovar

reprezint un instrument brevetat OSIM (Brevet OSIM nr. 120810/30.04.2008 Prof. Univ.
Dr. Dan Sabau), utilizabil att n chirurgia deschis clasic i miniinvaziv dar n special n
chirurgia laparoscopic unde necesitatea extragerii prin aspirare a coninutului chistic prin
orificii de maximum 20 de mm a dus la necesitatea fragmentrii acestui coninut (vezicule
fiice i membran proliger), de multe ori mai voluminos i cu o structur puin compresibil,
putnd s blocheze calea de evacuare.
De asemenea, o alt necesitate este reprezentat de lungimea instrumentelor
laparoscopice, care o depete semnificativ pe cea a instrumentarului utilizat n chirurgia
deschis.
Dispozitivul pentru fluidizarea chistului hidatic hepatic este alctuit dintr-un ansamblu
motoreductor autonom acionat electric ce antreneaz ntr-o micare de rotaie o tij rotativ
cu palet terminal . Transmiterea micarii de rotaie catre tij se face printr-un manon elastic
6

care permite inclinarea tijei rotative la unghiuri de pna la 90 . n partea opus manonului
elastic ce conecteaz tija la ansamblul motoreductor se afl o palet articulat rabatabil care
n timpul micrii de rotaie a tijei se indeprteaz de aceasta la un unghi de 90 sub aciunea
forei centrifuge. Paleta rabatabil faciliteaz introducerea acesteia prin trocarul utilizat n
chirurgia laparoscopic n interiorul chistului hidatic realiznd omogenizarea coninutului
acestuia prin fragmentare i fluidizare.
Aa cum am descris anterior, dispozitivul pentru fluidizarea coninutului chistului
hidatic este alctuit dintr-un ansamblu motoreductor manevrat manual, alimentat de preferin
cu baterii pentru o mobilitate sporit dar putnd fi alimentat i de la reea, dotat cu un
ntreruptor pe care acionndu-l se pune n micare de rotaie un ax de ieire. La axul de
ieire este conectat un manon elastic din cauciuc, care reprezint o articulaie ce poate ajunge
la un unghi de 90 fa de ansamblul motoreductor, dar capabil s transmit cuplul necesar; la
acest manon se conecteaz o tij din oel inoxidabil cu un diametru ntre 2,5 i 3,5 mm i o
lungime ntre 230 300 mm. n functie de necesiti, dispozitivul poate fi echipat cu un set de
mai multe astfel de tije interschimbabile, cu lungimi diferite dar cu acelai diametru, pentru a
se putea cupla cu manonul elastic.
La captul opus manonului elastic, tija este prevzut cu un orificiu transversal n
care se monteaz liber paleta rabatabil, realizat din srm rotund din oel inoxidabil, cu
diametrul ntre 1,5 i 2 mm. Paleta rabatabil este alctuit dintr-un segment de dreapt care
se continu cu un ochet triunghiular la care latura opus segmentului de dreapt se introduce
n orificiul cu care este prevzut tija dispozitivului, putnd oscila liber n jurul unei axe.
Motoreductorul antreneaz tija cu o vitez de rotaie de 500 1000 rot/min ceea ce face ca
paleta rabatabil, sub aciunea forei centrifuge, s se ndeprteze de axa de rotaie pn la un
unghi de 90, realiznd astfel fragmentarea coninutului chistic.
Pentru a obine cele mai bune rezultate, dispozitivul de fluidizare al coninutului
chistului hidatic este preferabil a se utiliza mpreuna cu dispozitivul pentru aspiratia chistului
hidatic hepatic, prezentat mai jos

Dispozitivul de fluidizare al CHH (128)

1-motoreductor electric; 2-comutator;

1 - Ansamblu motoreductor 2 ntreruptor

3-cuplaj pentru manonul elastic;

3- Manon elastic 4 Tij metalic

4- manon elastic; 5-tij rotativ; 6-palet

5 Palet rabatabil

Dispozitiv pentru aspiratia chistului hidatic hepatic sau a

chistului de ovar (127)
Dispozitivul pentru aspiraia chistului hidatic sau a chistului de ovar rezolv problema
unui abord sigur i stabil al chistului hidatic hepatic, depind problemele altor dispozitive
care vor fi descrise ulterior.
Dispozitivul pentru aspiraia chistului hidatic hepatic este alctuit din mai multe
componente:

Tub periferic de aspiraie (de securitate), cu corp transparent (de preferat)

conectat la sursa de aspiraie

crlige de ancorare

tub central conectat la sursa de aspiraie parazitar

Dispozitivul pentru aspiraia chistului hidatic hepatic are introdus n interiorul corpului
sau un ansamblu de ancorare prin vacuum (ventuzare) i mecanic (crlige) al crui capt distal
8

depete captul corpului cu o lungime de 5-8 mm, prin interiorul ansamblului de ancorare
fiind introdus, coaxial, un trocar interior ce se autoblocheaza in perichist. Prin interiorul
trocarului se poate introduce, glisant, un tub central racordat la sursa de aspiraie sau alte
instrumente (pense, telescop). Dispozitivul este prevzut cu doua ci de aspiraie, coaxiale,
prima fiind necesar ventuzrii pe chist i evacurii scprilor de lichid iar cea de a doua fiind
constituit din tubul central, care asigur evacuarea prin aspiraie a coninutului chistic.
Corpul dispozitivului este executat din material plastic transparent, la unul din capete
fiind prevzut cu o degajare cilindrica n care ptrunde i se fixeaz o buca a ansamblului de
ancorare. Degajarea se continu cu un alezaj conic n care se fixeaz, prin autoblocare, o
ngrosare a trocarului interior, aceasta asigurnd nchiderea etana a camerei periferice.
Corpul dispozitivului este prevazut, la captul distal cu mai multe nervuri echidistante pentru
ghidarea trocarului interior. Diametrul interior al corpului dispozitivului are aproximativ 20
mm iar trocarul interior circa 12 mm. Aspiraia la nivelul camerei externe se realizeaz printrun racord lateral la care se poate ataa un tub flexibil.
Ansamblul de ancorare este format din patru tije de fixare incastrate la captul
proximal ntr-o buc iar la capatul distal fiind ascuite i prevzute cu crlige autoblocante
(crlig de undi) care patrund n chist i fixeaz suplimentar dispozitivul la suprafaa
acestuia. Diametrul interior al bucei ansamblului de ancorare trebuie astfel ales nct sa
ghideze, cu jocuri minime, suprafaa cilindric exterioar a trocarului interior.
Trocarul interior prezint la captul proximal o ingroare prevazut cu o suprafaa de
etanare, de form tronconic, la interior fiind practicat un alezaj conic pentru facilitarea
ghidrii tubului central i a altor instrumente; acest alezaj este mrginit de un guler cilindric
necesar extragerii trocarului interior din corpul dispozitivului. Lungimea trocarului trebuie
aleas astfel ncat s nu depeasc lungimea corpului dispozitivului astfel nct ventuzarea s
se realizeze i s stabilizeze complex cele dou trocare coaxiale i spaiul circumferenial
cuprins ntre ele.
Ulterior a fost conceput i o form evoluat a dispozitivului de aspirare a chistului
hidatic hepatic i a chistului de ovar, form n care crligele de ancorare sunt fixe n captul
inferior.
O alt variant evoluat a dispozitivului de aspirare a chistului hidatic i a chistului de
ovar este alctuit dintr-un dispozitiv transparent prevzut cu o abuare lateral pentru
aspiratorul secundar mobil, care poate nchide aspiraia prin rotire, avantajul fiind
posibilitatea utilizrii cu o singur mn, n acelai timp avnd posibilitatea de a regla debitul
de aspirare i gradul de aplicare vacumatic a complexului trocar coaxial .
9

n limita posibilitilor, toate componentele acestor dispozitive s-au construit cu

posibiliti de detaare i separare, pentru a putea beneficia de o curare i o sterilizare
optime.

Dispozitivul de aspiraie al coninutulti CHH

1 Trocar de 20 mm 2- Mandren-trocar cu filet 3 Trocar central cu ansamblu de ancorare 4
Corpul dispozitivului de aspirare al chistului hidatic

Dispozitive de aspirare al CHH variante inbuntite

Cura laparoscopic a chistului hidatic hepatic

Cura chirurgical laparoscopic a chistului hidatic hepatic reprezint o evoluie
fireasc a chirurgiei acestei afeciuni, n special n urma progreselor tehnice i a progreselor n
chirurgia celioscopic. Dup multiple tentative de rezolvare chirurgical a acestei afeciuni,
dup diferite soluii, s-a ajuns la concluzia c laparoscopia prezint numeroase avantaje
comparativ cu chirurgia deschis:

vizibilitate excelent

posibilitatea de protecie cu mee perifocale

10

posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele de lucru de diverse calibre,

impuse de chist

protecie integral a peretelui abdominal

vizualizarea endochistic foarte bun

hemostaz i bilistaz cu electrocauterul, clip sau sutur

durat de spitalizare mai scurt comparativ cu chirurgia deschis

, dar, n acelai timp prezint i unele dezavantaje, puse nsa n umbr de primele i ameliorate
de experiena chirurgului:

palparea instrumental, care este proportional cu pregatirea i experiena

chirurgului/curba de nvare

capacitatea de sutur hepatic

limitarile n privina anastomozelor bilio-digestive ct i cele chisto digestive

Chirurgia chirurgical laparoscopic a chistului hidatic hepatic necesit, pe lng

instrumentarul standard utilizat n abordul laparoscopic al etajului abdominal superior, o serie
de instrumente specifice:

dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar

trocar de 20 de mm pentru instalarea meelor de protecie

dispozitiv de fluidizare a coninutului chistului hidatic hepatic

valva cu surs de lumin rece i lame interanjabile, pentru asistarea

laparoscopic n abordul miniinvaziv, complementar eventual operaiei
laparoscopice

laparolift pentru protecia de decompresiunea accidental n cazul aspiratiei

forte

dou sisteme de aspiraie simultan

telescop optic cu canal de lucru

tij rigid de 10 mm, rotunjit, util palprii

pens Liga-Sure

electrocauter cu descrcare n argon

Necesitile viitoare pentru perfecionarea metodei i completarea acesteia vor fi legate

de noile progrese tehnologice din medicin n general i din laparoscopie n special:

camer video i monitor high definition

telescop cu posibilitatea modificrii unghiului de vizibilitate

staplere pentru utilizare n laparoscopie

11

instrumentar cu unghiuri variabile

ecogarf

cu

transductor

laparoscopic,

pentru

chistele

profunde,

intraparenchimatoase
Anestezia necesar curei laparoscopice a chistului hidatic hepatic este anestezia
general cu intubaie orotraheal, o necesitate aproape obligatorie n laparoscopie i n
interveniile chirurgicale la nivelul abdomenului superior.
Poziia pacientului pe masa de operaie este n decubit dorsal, cu braele n abducie
pentru montarea perfuziilor i a tensiometrului.
Echipa operatorie este format din chirurgul operator, cameraman i alte dou ajutoare
care se vor situa:

chirurgul operator la stnga bolnavului

cameramanul la dreapta

primul ajutor n stnga cameramanului

al doilea ajutor n stnga operatorului

Abordul laparoscopic este, n prima etap, standardizat, cu introducerea trocarelor

pentru vizualizarea i abordarea abdomenului superior:

trocarul optic supraombilical

un trocar de 5mm la nivelul hipocondrului stng

un trocar de 5 mm la nivelul flancului drept

, ultimele trocare fiind plasate n funcie de specificul cazului, de topografia vizualizat

intraoperator a chistului, de necesitatea unui abord perpendicular la nivelul perichistului. O
plasare special, cu detalii tehnice particulare, n situaia siturii chistului la nivelul
segmentului VII hepatic, este plasarea transpleurodiafragmatic, precedat de etaneizarea
traiectului intrapleural cu acul Reverdin sau endo-close sau cu variantele mai noi; plasarea
transpleurodiafragmatic va fi detaliat ulterior.
Dup introducerea trocarelor, cmpul operator este protejat prin meaj (mee introduse
n cartu etan cu trocar de 20 de mm); orificiul trocarului de 20 de mm va fi utilizat ulterior
pentru introducerea instrumentarului specific. Trocarul de 20 de mm diametru va fi introdus
pe tija rigid i nurubat n bre cu ajutorul unui alezor.
Dispozitivul pentru aspiraia chistului hidatic sau a chistului de ovar va fi introdus prin
orificiul de 20 de mm cu ajutorul unui instrument de ghidare (tij rigid de 10 mm), acesta
fixndu-se la nivelul perichistului prin ventuzare cu ajutorul aspiraiei secundare conectate la
trocarul extern i prin ancorare cu ajutorul crligelor. Tratamentul propriu-zis se realizeaz
12

prin aspiraie parial de lichid hidatic i introducerea de lichid scolicid (alcool etilic 90% sau
soluie salin 20%) prin axul central al dispozitivului de aspiraie. Dup 10 minute de
ateptare se trece la extragerea parazitului, operaiune desfaurat n dou sau trei etape.
Iniial se aspir lichidul hidatic inactivat i coninutul chistului de dimensiuni compatibile cu
diametrul trocarului central.
Urmatorii pai constau n fragmentarea coninutului chistului cu ajutorul mixerului
electric, apoi extragerea lichidului restant, a membranei proligere i a veziculelor fiice prin
aspiraie pe trocarul central de 12 mm simultan cu aspiraia periferic prin trocarul de 20 de
mm.
Dispozitivul pentru aspiraia chistului hidatic , a falsului chist de pancreas i a
chistului de ovar are rolul, prin fixarea ferm i etan (cu ajutorul crligelor i al celui de al
doilea sistem de aspiraie) pe care o realizeaz la nivelul perichistului, s previn
contaminarea cavitii peritoneale cu lichid hidatic prin eventualele scpri.

Aspiraia in vivo la nivelul trocarului de siguran

Dispozitivul pentru fragmentarea chistului hidatic realizeaz morcelarea coninutului
parazitar de dimensiuni mari (vezicule fiice i membran proliger), fluidiznd n acelai timp
un coninut orict de vscos sau corpuscular mcinat, dnd astfel posibilitatea de a le extrage
prin trocarul de 12 mm iniial sau la nevoie prin trocarul periferic de 20 de mm.

Fragmentarea coninutului chistic cu extragerea

membranei proligere

13

Membrana proliger frecvent poate fi aspirat sau, de regul, n eventualitatea

imposibilitii aspirrii ei, se poate extrage cu pensa, n anumite situaii nfurndu-se pe tija
dispozitivului pentru fragmentarea coninutului chistului hidatic hepatic.
Avantajele abordului laparoscopic i necesitatea abordului perpendicular pe perichist
sunt demonstrate i prin posibilitatea sau chiar necesitatea introducerii telescopului optic cu
canal de lucru prin trocarul endochistic, verificarea cavitii chistice, extragerea materialului
hidatic restant, inchiderea eventualelor comunicri biliare mai frecvent sau sangvine (rar).
Dup efectuarea operaiunilor anterioare, se practic lavajul cavitii restante, se
deconecteaz sistemul de aspiraie, se deconecteaz dispozitivul de pe suprafaa perichistului
i se evalueaz dimensiunile rezeciei perichistice ulterioare sau a rezeciei hepatice n esut
sntos dac este cazul.
Tratarea perichistului se efectueaz, n general prin extirpare maximal, n acest scop
utilizndu-se foarfeca conectat la electrocauter, electrocauterizarea bipolar sau prin
utilizarea penselor de rezecie-sigilare (Liga-Sure) prin electrocoagulare, uneori prin
utilizarea cauterizrii cu argon n momentul extinderii rezeciei hepatice. n anumite situaii a
fost necesar utilizarea clipurilor hemostatice sau a firelor de sutur pe trana hepatic.
Chistoperichistectomia trebuie tratat cu foarte mult atenie, necesitatea fiind a unei rezecii
optime, care s evite rezeciile subdimensionate, acestea predispunnd la complicaii
postoperatorii retenionale i la o vindecare lent, de asemenea trebuind evitate
supradimensionrile ce pot conduce la hemoragii i biliragii inutile.
Tratarea cavitii restante n diverse variante topografice a cunoscut dou atitudini:
1. Abandonarea plgii sferoidale redus prin extirparea maximal (n dispoziiile
topografice greu adordabile: segmente VII-VIII sau I, II, IV)
2. Perichistohepatorafie, relativ facil pentru segmentele III, IV, V, VI, dar dependent
de relaia cu canalele hepatice, n special pentru segmentele IV-V, realizabil laparoscopic i
miniinvaziv prin plaga de 2-4 cm, folosind valva ngust cu fibr optic i acul Reverdin,
endoclose sau acele de sutur aponevrotic utilizate n chirurgia laparoscopic.
Drenajul cavitii restante este obligatoriu n situaia abandonrii ei nesuturat, uneori
utilizndu-se drenajul intracavitar i dup sutur, exteriorizarea tuburilor de dren efectunduse pe traiecte rectilinii ct mai scurte, am utilizat i drenajul transpleurodiafragmatic cu
etanare pleural prealabil transparietal cu acul Reverdin.
Uneori am utilizat i drenajul suplimentar al cavitii abdominale n vecintatea
cavitii restante, n spaiile de aspiraie sau n fundul de sac Douglas, ca o msur de
protecie suplimentar.
14

O situaie particular este reprezentat de chisturile hidatice hepatice localizate la

nivelul segmentului VII, n special a celor care se exprim la nivelul area nuda hepatic.
Abordul abdomenului se face n mod standard, cu introducerea trocarului optic supraombilical
dup realizarea camerei de lucru prin introducerea dioxidului de carbon cu ajutorul acului
Veress. Ulterior se inspecteaz cavitatea abdominal care confirm diagnosticul i localizarea
chistului hidatic, apoi vor fi introduse dou trocare de lucru la nivelul epigastrului i al
flancului drept, n funcie de necesiti. Aderenele perichistodiafragmatice ne semnaleaz
existena chistului la nivelul domului hepatic posterior, localizare n general inabordabil
anterior i cu risc crescut datorit proximitii venei cave i a venei suprahepatice drepte. Se
practic disecia aderenelor perichisto-diafragmatice abordul fiind tangent la peretele chistic
att al instrumentarului ct si telescopului optic ceea ce creaz dificulti de abordare
securizat, fr pierderi de coninut chistic la nivelul cavitii peritoneale dar i dificulti n
vizualizarea cavitii chistice ulterior.
Introducerea unui trocar suplimentar de lucru de 20 de mm la nivelul spaiului VIIVIII intercostal drept pe linia axilar medie, anterioar sau posterioar, poziia acestuia fiind
dictat de topografia i dimensiunile chistului, fiind necesar un abord ct mai centrat i
perpendicular pe suprafaa chistului, trocar prin care se practic iniial meajul alcoolizat
perilezional i apoi va avea rolul de trocar principal de lucru. Trocarul se introduce dup
colabarea parial a plmnului prin puncie transparietal sau transdiafragmatic i realizarea
unei pleurodeze limitate parieto-diafragmatice a fundului de sac pleural lateral drept cu
ajutorul acelor de sutur aponevrotic din chirurgia laparoscopic (Endoclose, Aesculap,
Wolf) sau a acelor
Reverdin. Reexpansionarea plmnului se va realiza tot prin puncie, de data aceasta
aspirativ, nefiind adesea necesar drenajul pleural postoperator. Drenajul cavitii chistului s-a
realizat cu exteriorizarea tuburilor prin plaga transpleurodiafragmatic.
Evoluia cazurilor tratate laparoscopic poate fi surprinztor de rapid (3-7 zile de
spitalizare) i evident complicaiile mai reduse ca numr i gravitate, comparativ cu chirurgia
deschis.
Restriciile impuse tratamentului laparoscopic al chistului hidatic sunt restriciile
generale ale laparoscopiei, care sunt intr-un proces de ajustare continu, i cele legate de
localizarea central a chistului, posibilitatea abordrii lor fiind legat de existena accesului la
ecografia intraoperatorie cu transductor laparoscopic, localizri, de altfel dificile i n
chirurgia deschis.

15

n anumite situaii, topografia chistului a impus colecistectomia n bloc cu chistoperichistectomia maximal.

Sutura hepatic scurteaz considerabil evoluia (3-5 zile) (n condiiile unei experiene
prealabile n chirurgia deschis) i cu beneficiul cosmetic evident al abordului miniinvaziv.
Izolarea cu mee, preluat din chirurgia deschis, confer chirurgiei laparoscopice un
plus de siguran mportiva contaminarii.
Se pot utiliza, uneori, spasmolitice oddiene de contact sau pe cale general n
profilaxia biliragiei postoperatorii.
Decolarea perichistofrenic poate duce la apariia unei perforaii diafragmatice,
soluionabil prin sutura laparoscopic cu sau mai degrab fr drenaj toracic, dar cu aspiraia
preoperatorie a pneumotoraxului. Meajul constituie un factor suplimentar de protecie
frenic.

Rezultate i discuii
Localizari ale chiselor hidatice
in cazuistica noastr.

94%
chiste hidatice
hepatice
pulmonare
splenice
intraperitoneale

1%

2%
2%1%

alte localizari

Localizarea chistelor hidatice

Localizarea chistelor hidatice la nivelul clinicii Chirurgie II din Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Sibiu a fost, n procente, cea prezentat n graficul anterior, cu o evident
predominen a chistelor hidatice hepatice (94%), urmat de chistele hidatice pulmonare i la
nivelul peritoneului, cele splenice i alte localizri. Aceste variante de localizare sunt
dependente i de topografia chistului hidatic, predominant hepatic dar i de specificul clinicii
n care s-a efectuat studiul, chirurgie general.
16

Repartiia anual a cazurilor de chist hidatic operat n cele trei servicii analizate arat o
tendin la scderea numrului pacienilor cu aceast patologie, dup un vrf la nivelul anului
1999, cu 19 cazuri operate, ceea ce reprezint 17 procente din cazurile operate de-a lungul
celor 15 ani.
Media anual a cazurilor

Deviaia standard

8,53

Numrul de ani

5,13

15

Media anual a cazurilor de chist hidatic hepatic

2007; 7; 6%

2008; 7; 5%

2006; 3; 2%

2009; 3;
2%

2010; 1996; 7;
3; 2% 6%

1997; 9; 7%

2005; 5; 4%
1998; 18; 14%
2004; 11; 9%
1999; 22; 17%

2003; 5;
4%

2001; 10;
8%

2000; 15; 12%

2002; 3; 2%

Repartiie anual

Repartiia pe sexe

69;
54%

59;
46%

Feminin
Masculin

Distribuia pe sexe
Dispersia pe grupe de sex arat o proporie uor crescut pentru sexul masculin, date
diferite de cele din literatura internaional unde proporiile sunt inversate sau egale. Aceast
diferen poate aprea i datorit implicrii sexului mascculin n activitile de cretere i
ngrijire a animalelor la noi n ar.
17

Grupele de vrst cel mai bine reprezentate n statistica noastr sunt cele ntre 51 i 60
de ani i ntre 21 i 30 de ani, explicabil prin faptul c pacienii ntre 21 i 30 de ani
beneficiaz de o mai bun adresabilitate la nivelul serviciilor medicale, n special la nivelul
serviciilor de investigaie ambulatorii, ceea ce face ca ulterior s ajung n serviciile
chirurgicale.
ntre 51 i 60 de ani adresabilitatea este superioar datorit vechimii chistelor, aceti
pacieni fiind purttorii unor chiste de muli ani, care ofer o simptomatologie mai bine
exprimat, motiv pentru care pacientul necesit investigaii i ulterior tratament.
Vrstele extreme, sub 18 ani sunt mai frecvent tratate n serviciile de Chirurgie
Pediatric iar peste 70 de ani n general nu mai prezint boala care sau a fost tratat anterior
sau contactul cu sursa nu mai exist att de frecvent.

Repartiia pe categorii de vrst

61-70ani; 18; 14%

11-20 ani; 9; 7%

71-80ani; 6; 5%

21-30ani; 27; 21%

51-60ani; 30; 23%
31-40ani; 19; 15%
41-50ani; 19; 15%

Distribuia pe vrste

Corelaia vrst pacient-dimensiune

chist
20
15

Clasic
y = 0,0554x + 5,2648
R =+0,0973
y = -0,0258x
7,7424

10
5

Laparoscopic
Linear (Clasic)

R = 0,0198

Linear (Laparoscopic)

0
0

20

40

60

80

Corelaie ntre vrst i dimensiunea chistului

Din graficul corelaiei ntre vrsta pacientului i dimensiunea chistului rezult vechimea
posibil a chistelor care, pentru localizarea hepatic, au o rat de cretere ntre 1 i 5 cm pe an,
mai apropiat de valoarea minim. Indicii de corelaie sunt R=0,3119 pentru cazurile la care
s-a intervenit pe cale deschis i R=-0,1407 pentru cazurile la care s-a intervenit pe cale
laparoscopic.
18

Vrsta medie

Deviaia standard

Clasic

46.57

15,95

92

Laparoscopic

39.25

16,97

36

0,0236

Media de vrst a pacienilor (cazuri tratate clasic i laparoscopic)

Media de vrst a pacienilor cu aceast afeciune, operai i inclui n statistica
noastr, a fost de 46,57 ani pentru cazurile la care s-a intervenit clasic i de 39,25 ani la
cazurile operate laparoscopic, diferena fiind semnificativ statistic cu un p<0,05. Vrsta mai
mic a pacienilor operai laparoscopic poate fi explicat prin adresabilitatea mai bun a
tinerilor pentru laparoscopie n special n perioada incipient a acestei modaliti de tratament
n cazul patologiei studiate (1996-2000).

Vrsta medie
50

44,5078

46,5652

Global
39,25

Clasic

40

Laparoscopic

30

Media de vrst a pacienilor

59; 46%
69; 54%

Urban
Rural

Mediul de provenien al pacienilor

Datele privind mediul din care provin pacienii sunt concordante cu cele din literatura
internaional, frecvena pacienilor din mediul rural ce sufer de zoonoze fiind n general mai
mare dect a celor din mediul urban, n special datorit contactului mai frecvent i mai
ndelungat cu animale afectate, dar i datorit lipsei tratamentului pentru aceste animale.
Totui, tendina este de echilibrare a numrului de pacieni provenii din cele dou medii
(urban i rural), probabil datorit scderii numrului cresctorilor de animale din mediul rural,

19

a creterii numrului de cini n mediul urban i a creterii procentuale a populaiei urbane,

fiind de fapt expresia globalizrii i a urbanizrii.

Topografie CHH
Bilateral; 18; 14%
Stang; 27; 21%

Drept; 83; 65%

Topografia chistului hidatic hepatic

Topografia chistelor respect volumul ficatului i vascularizaia portal a acestuia,
localizarea chistelor fiind dependent direct de cantitatea de snge care ajunge la nivelul
fiecrui lob prin vena port, snge prin care sunt transportai embrionii hexacani, cei care se
transform, la nivelul ficatului n metacestod, n contextul absorbiei la nivelul intestinului
subire i jumtii stngi a colonului (teritoriul mezenteric superior) i a fluxului laminar
portal.

Distribuia pe sexe-mediul urban

28; 47%

31; 53%

Femei
Barbati

Distribuia pacienilor pe sexe n mediul urban

Distribuia pe sexe-mediul rural

31; 45%
Femei

38; 55%

Barbati

Distribuia pacienilor pe sexe n mediul rural

20

Graficele anterioare arat respectarea proporiilor pe grupe de sex i mediu de

provenien n relaie cu distribuia global pe sexe, nefiind diferene semnificative statistic
ntre mediul urban i rural (p=0,8593 determinat prin testul Fischer).
S-a studiat i proporia chistelor hidatice unice i multiple din cadrul lotului studiat,
aceasta fiind net favorabil chistelor unice, cu 109 cazuri (85%), proporie normal avnd n
vedere prezena, la noi n ar a speciei Echinococus granulosus, care foarte rar se prezint sub
forma chistelor multiple, mai ales la aduli. Graficele urmtoare ilustreaz aceast proporie
din punct de vedere al numrului dar i procentual.

Numrul chistelor
Multiplu; 19; 15%

Unic

Unic; 109;
85%

Multiplu

Numrul chistelor
Ali parametrii studiai sunt cei legai de operaiile clasice, respectiv laparoscopice.
Bolnavii inclui n lotul de studiu au beneficiat, n totalitate de intervenii chirurgicale, 92
dintre acetia beneficiind de intervenii chirurgicale clasice iar 36 de intervenii laparoscopice.
Dintre cele 92 de intervenii clasice, 3 sunt conversii dup abord laparoscopic, unul dintre
acestea fiind conversie la chirurgia miniinvaziv i fiind detaliat ntr-un capitol anterior, n
acest caz practicndu-se o perichisto-duodeno anastomoz.
Cazurile abordate i finalizate laparoscopic s-au finalizat prin intervenii chirurgicale
prin

care

s-a

practicat

perichistectomii

simple,

chistoperichistectomii

maximale,

operculectomii Lagrot, iar n cazul chistelor situate la nivelul segmentelor 2-3

bisegmentectomii hepatice atipice.

Tipul interveniei chirurgicale

28%

Laparoscopic

72%

Deschis

Tipul interveniei chirurgicale (deschis/laparoscopic)

21

n procente, 72% dintre pacieni au fost tratai pe cale deschis iar 28% laparoscopic.
Distribuia pe ani a cazurilor tratate laparoscopic ne arat o distribuie progresiv cresctoare
procentual a cazurilor tratate laparoscopic, cu un maxim de 6 cazuri n anul 2004. De
asemenea se observ c ntre anii 2004-2007 i n anul 2010 numrul cazurilor tratate
laparoscopic a depit numrul cazurilor tratate clasic. n cei cincisprezece ani luai n studiu,
primii doi ani sunt anii n care nu s-au efectuat intervenii laparoscopice ci doar pe cale
deschis. Media anual a cazurilor tratate laparoscopic ncepnd cu anul 1998, anul n care s-a
introdus laparoscopia n tratamentul chistului hidatic hepatic n Clinica Chirurgie 2 a
Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sibiu este de 2,769 iar procentual, cazurile tratate
laparoscopic reprezint 32,14%.
Media anual

Deviaia

0.0135

standard
Clasic

6.13

5.17

15

Laparoscopic

2.40

1.84

15

Media anual n perioada studiat (15 ani)

Distribuia pe ani
19
18

20
15

12
10

10

15
13

15
12

11

10
9

7
5

5
0

3
2
1 1

5
3
2

6
5 5

7
4

3
2
1

4
3

7
6
3 3
2
2
1 1 1

Total
Clasic
Laparoscopic

Distribuia pe ani
Unul dintre criteriile cele mai reprezentative pentru eficiena, utilitatea i beneficiile
aduse de un tip de tratament introdus n practica curent este cel al numrului mediu al zilelor
de spitalizare, acest parametru fiind semnificativ pentru c toi pacienii s-au externat
vindecai chirurgical.
Media global a zilelor de spitalizare este de 23,95 de zile, rezultat din media zilelor
de spitalizare a celor 36 de cazuri operate laparoscopic (15,02 zile) i a celor 92 de cazuri
tratate pe cale deschis (27,44 zile), vindecarea fiind mai rapid n laparoscopie datorit
22

agresiunii minimale asupra peretelui abdominal. Calculul statistic pentru cele dou loturi arat
un p<0,05, cu un rezultat de 0,0001 ceea ce este considerat nalt semnificativ statistic.
27,4457

30

23,9531

25
20

15,0277

Global

15

Laparoscopic

10

Clasic

5
0
Media zilelor de spitalizare

Durata medie de spitalizare

De asemenea, pacienii resimt n mod evident dureri mai mici n cazul interveniilor
laparoscopice, evisceraia este inexistent, sngerrile la nivelul plgilor chirurgicale
laparoscopice sunt foarte rare, ca i infecia postoperatorie a plgii. n cazul lotului studiat nu
am avut complicaii postoperatorii imediate ale peretelui abdominal.
Clasic

Laparoscopic

Media

27,45

15,03

Deviaia standard

13,04

10,06

0,0001

92

36

Durata medie de spitalizare

100
80

Corelaie ntre numrul de zile de

spitalizare/anul interveniei chirurgicaleclasic

60
40
y = -1,0891x + 2206,2
R = 0,0929

20
0
1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Corelaia anului interveniei chirurgicale cu numrul zilelor de spitalizare (cazuri

operate prin procedee clasice)
23

Graficele de corelaie ntre anul interveniei chirurgicale i numrul zilelor de

spitalizare nu prezint diferene notabile, fiind, i n cazul interveniilor laparoscopice i al
celor clasice aproape constant, rezultatele nefiind influenate de curba de nvare. Coeficienii
de corelaie sunt, n cazul cazurilor tratate clasic de -0,30478 iar al cazurilor laparoscopice
0,22781. Uoara cretere a duratei de spitalizare spre finalul perioadei analizate este mai mult
corelat cu creterea numrului de cazuri complicate abordate laparoscopic.

Corelaie ntre numrul de zile de

spitalizare/anul interveniei chirurgicalelaparoscopic
60
40
y = 0,6175x - 1222
R = 0,0519

20
0
1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Corelaia anului interveniei chirurgicale cu numrul zilelor de spitalizare (cazuri

operate prin procedeul nostru laaproscopic)
Durata medie a interveniei chirurgicale este un alt factor luat n considerare n
statistica prezentat, aceasta fiind n medie de 1,84 ore pentru cazurile tratate laparoscopic i
de 2,3 ore pentru cazurile tratate prin chirurgie deschis, cu un p=0,0031, semnificativ
statistic. Aceast diferen poate avea dou explicaii: cazurile la care s-a intervenit prin
chirurgie deschis au fost operate de mai multe echipe chirurgicale, nu neaprat antrenate
mpreun, lotul laparoscopic fiind abordat i operat de o singur echip, bine consolidat i cu
experien n chirurgia laparoscopic n cadrul creia membrii s-au mai schimbat, operatorul
principal rmnnd acelai. Abordul ntr-o singur echip a fcut s conteze foarte mult i
curba de nvare.

2,17
2,5
2
1,5
1
0,5
0

2,3
1,84
Global
Clasic
Laparoscopic

Durata medie a interveniei chirurgicale

Durata medie a interveniei chirurgicale (ore)

24

Deviaia

Durata medie

0,0031

standard
Clasic

2,3

0,799

92

Laparoscopic

1,84

0,688

36

Durata medie a interveniei chirurgicale (ore)

Corelaie durata/anul interveniei

chirurgicale-clasic
5
4
3

y = 0,0154x - 28,456
R = 0,0049

2
1
0
1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Corelaiantre anul interveniei chirurgicale i durata medie a interveniei chirurgicale

(cazuri operate prin procedee clasice)

Corelaie durata/anul interveniei

chirurgicale laparoscopic
5
4
3
2

y = -0,0656x + 133,35
R = 0,1253

1
0
1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Corelaiantre anul interveniei chirurgicale i durata medie a interveniei chirurgicale

(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)
Dup cum se observ i n graficele anterioare, durata interveniei a avut o cretere
minim n cazul lotului la care s-a intervenit pe cale deschis de-a lungul celor 15 ani studiai,
cu un coeficient de corelaie R=0,070257874 i o scdere n cazul lotului la care s-a intervenit
25

pe cale laparoscopic cu un coeficient de corelaie R=-0,353930, ceea ce arat o corelaie

semnificativ a scderii duratei cu anul interveniei chirurgicale, cu toate c gravitatea
cazurilor abordate laparoscopic a crescut semnificativ.

Corelaia vrst-numr de zile de

spitalizare
90
80

Clasic

70

Laparoscopic

60

Linear (Clasic)

50

Linear (Laparoscopic)

40
30

y = -0,0576x + 17,29
R = 0,0095

20
10

y = 0,0932x + 23,105
R = 0,013

0
0

20

40

60

80

Corelaia vrstei pacientului cu numrul zilelor de spitalizare

Un alt grafic de corelaie este cel al vrstei cu numrul zilelor de spitalizare, date care
s-au corelat pozitiv n cazul interveniilor pe cale deschis (creterea vrstei a determinat
creterea duratei de spitalizare) cu un coeficient de corelaie pozitiv R=0,113945 dar s-au
corelat negativ n cazul interveniilor laparoscopice (creterea vrstei pacienilor a dus la
scderea duratei de spitalizare), cu un coeficient de corelaie negativ dar slab asociat R=0,09724.

7,8456
8

7,532

7,5
7

Global
6,7305

Clasic
Laparoscopic

6,5
6
Dimensiunea medie a chistelor

Dimensiunea medie a chistelor

26

Deviaia

Dimensiunea
medie

a standard

chistelor
Clasic

7,846

2,833

Laparoscopic

6,731

3,109

92
0,0537

36

Dimensiunea medie a chistelor

Dimensiunea chistelor este un alt factor extrem de important n cazul loturilor luate n
studiu, aceasta fiind n medie de 7,532 cm, cu 7,8456 cm pentru cazurile operate clasic i cu
6,731 cm pentru cazurile operate laparoscopic, cu un p=0,0537, convenional n afara
intervalului de semnificaie statistic.
Un alt grafic de corelaie studiat este cel care constat influena dimensiunilor chistului
asupra perioadei de spitalizare, coeficientul de corelaie fiind, n cazul lotului clasic
R=0,082651, influena dimensiunii chistului fiind slab corelat cu numrul zilelor de
spitalizare, iar n cazul lotului laparoscopic R=0,334607, avnd o semnificaie mai puternic.

Corelaia dimensiune chist-numr de

zile de spitalizare
100
Clasic
50

Laparoscopic

0
0

10

15

20

(Clasic)
y =Linear
1,0827x
+ 7,7404
R
=
0,112
(Laparoscopic)
y =Linear
0,3806x
+ 24,46
R = 0,0068

Corelaia ntre dimensiunea chistelor i numrul zilelor de spitalizare

100

Corelaia mediu-numr de zile de

spitalizare clasic

50

Rural clasic
Urban clasic

Corelaia intre mediul de provenien al pacienilor i numrul zilelor de spitalizare

(cazuri operate prin procedee clasice)

27

Clasic

Media

Deviaia

0,922

standard
Rural

27,57

14,51

49

Urban

27,30

11,31

43

Corelaia intre mediul de provenien al pacienilor i numrul zilelor de spitalizare

(cazuri operate prin procedee clasice)
Corelaia ntre mediul de provenien al pacientului i numrul zilelor de spitalizare
arat, la cazurile tratate clasic, o diferen minim ntre pacienii din mediul rural i cei din
mediul urban, cu un plus pentru cei din mediul rural cu un p=0,922, semnificaia statistic
fiind redus.
Laparoscopic

Media

Deviaia

0,4827

standard
Rural

16,10

10,19

20

Urban

13,69

10,06

16

Corelaia intre mediul de provenien al pacienilor i numrul zilelor de spitalizare

(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)

Corelaia mediu-numr de zile de

spitalizare laparoscopic
50
40
30

Rural laparoscopic

20

Urban laparoscopic

10
0

Corelaia intre mediul de provenien al pacienilor i numrul zilelor de spitalizare

(cazuri operate prin procedeul nostru laparoscopic)
Cazurile tratate laparoscopic prezint o perioad de spitalizare evident mai ndelungat
pentru pacienii din mediul rural, cu un p=0,4827, cu o semnificaie statistic redus. Perioada
de spitalizare mai lung a pacienilor din mediul rural este corelat i cu dificultatea urmririi
postoperatorii a acestora, astfel fiind necesar o supraveghere mai ndelungat.

28

Concluzii
1. Chistul hidatic hepatic rmne una dintre problemele de sntate public din Romnia,
cu zone endemice specifice cum sunt i cele analizate n studiu, Sibiu i Brila, dar cu
tendin la scdere n ultimii ani.
2. Aceast boal parazitar, nc prezent n ara noastr, necesit un diagnostic precoce,
asigurat prin metode imagistice moderne (ecografia i tomografia computerizat),
metode ce ofer informaii relevante despre diagnosticul pozitiv, topografia i
dimensiunile chistului, fiind metode cu specificitate i sensibilitate mari i singurele
capabile de a oferi un diagnostic de certitudine naintea apariiei complicaiilor.
3. Chirurgia a rmas singura form de tratament eficient a acestei afeciuni, cu toate c
n ultima perioad s-au dezvoltat, odat cu dezvoltarea explorrilor imagistice, tehnici
microinvazive asistate imagistic (PAIR, D-PAI), care rmn tratamente rezervate
cazurilor cu contraindicaii chirurgicale
4. Tehnicile chirurgicale clasice, pe cale deschis, au o serie de dezavantaje majore
care pot fi anulate prin utilizarea laparoscopiei
5. Utilizarea procedeului propus de noi pentru tratamentul laparoscopic al chistului
hidatic hepatic aduce o serie de beneficii reale
6. Laparoscopia n chistul hidatic hepatic respect toate standardele chirurgiei clasice
7. Chirurgia laparoscopic a chistului hidatic hepatic este superioar chirurgiei deschise
prin respectarea integritii peretelui abdominal, durerea postoperatorie mai mic
8. Vizibilitatea la nivelul cavitii abdominale i chistice este superioar n procedeele
laparoscopice datorit magnificaiei telescopului (4-6x)
9. Utilizarea dotrilor tehnice noi (camere i monitoare high-definition, telescop cu
unghiuri de vizibilitate reglabile, echografia itraoperatorie cu transductor laparoscopic)
poate aduce un plus n interveniile laparoscopice
10. Laparoscopia aduce posibilitatea inspectrii vizuale a cavitii chistului
11. Dispozitivul de aspiraie a chistului hidatic i a chistului de ovar (Brevet OSIM
120809/30.04.2008 Prof. Univ. Dr. Dan Sabu) este un dispozitiv conceput pentru
tratamentul laparoscopic al formaiunilor chistice intraabdominale (chist hidatic, chist
de ovar, pseudochist pancreatic, etc.)
12. Dispozitivul de aspiraie a chistului hidatic i a chistului de ovar (Brevet OSIM
120809/30.04.2008 Prof. Univ. Dr. Dan Sabu) ofer o protecie eficient a cavitii

29

abdominale, prevenind nsmnarea secundar i pierderile de lichid hidatic prin

crearea unui tunel de lucru extraperitoneal
13. Comparativ cu alte dispozitive de tratament laparoscopic al chistului hidatic,
dispozitivul de aspiraie a chistului hidatic i a chistului de ovar descris ofer avantajul
unei fixri ferme la nivelul perichistului prin vacuumul creat de sistemul de aspiraie
secundar i a crligelor autofixante
14. Dispozitivul de fluidificare al coninutului chistului hidatic hepatic (Brevet OSIM nr.
120810/30.04.2008 Prof. Univ. Dr. Dan Sabau) ofer o soluie real pentru
tratamentul laparoscopic al chistelor cu coninut dens ce nu pot fi aspirate
15. Chistul hidatic hepatic este o afeciune care, prin complexitatea i rigorile necesare n
tratament a stimulat creativitatea chirurgilor
16. Curba de nvare este esenial n chirurgia laparoscopic n general i n chirurgia
laparoscopic a chistului hidatic n special
17. Cazurile tratate laparoscopic nu au prezentat recidive ale bolii
18. Durata spitalizrii, un factor extrem de important n determinarea vitezei de vindecare
a bolnavului se reduce semnificativ n cazul utilizrii tehnicii laparoscopice descrise
19. Pacienii operai prin tehnicile laparoscopice nu au prezentat complicaii parietale
imediate sau tardive, complicaii frecvente n cazul inciziilor de mari dimensiuni
utilizate n cura chirurgical a chistului hidatic hepatic pe cale deschis
20. Tratamentul chirurgical laparoscopic al chistului hidatic hepatic trebuie asociat cu
tratamentul medicamentos antiparazitar.
21. Soluia de preferat n cazul acestei afeciuni este profilaxia

30

Bibliografie
1.

Abu-Eshy SA. Clinical characteristics, diagnosis and surgical management of hydatid cysts. West Afr J Med. 2006 AprJun;25(2):144-52. Review.

2.

Acarli Koray- Controversies in the laparoscopic treatment of hepatic hydatid disease. HPB (Oxford). 2004; 6(4): 213221

3.

Acunas B, Rozanes I, Celik L, et al. Purely cystic hydatid disease of the liver: treatment with percutaneous aspiration and
injection of hypertonic saline. Radiology. 1992;182(2):541-543.

4.

Adamek B, Wilczek K, Wiczkowski A. Echinococcus granulosus--diagnostics and therapy problems--case report Pol Merkur
Lekarski. 2006 May;20(119):560-2. Polish.

5.

Akhan O, Baykan Z, Oguzkurt L, Sayek I, Ozmen MN. Percutaneous treatment of a congenital splenic cyst with alcohol,
European Radiology, 1997, vol. 7, no. 7, pag. 1067

6.

Altamar A, Mircioiu C, Pop CE. Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic, Sibiul Medical, 1998, anul IX, nr. 4, pag.
343

7.

Amitai Bickel, MD; Norman Loberant, MD; Jonathan Singer-Jordan, MD; Moshe Goldfeld, MD; George Daud, MD; Arie Eitan,
MD - The Laparoscopic Approach to Abdominal Hydatid Cysts.A Prospective Nonselective Study Using the Isolated Hypobaric
Technique. Arch Surg. 2001;136:789-795

8.

Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, vol.II, Ed. Medical, Bucureti, 2001, pag. 1840-1848.

9.

Arjhansiri K, Charoenrat P, Kitsukjit W. Anatomic variations of the hepatic arteries in 200 patients done by angiography.
J Med Assoc Thai. 2006 Sep; 89 Suppl3:161-8.

10. Achie Ion-,, Tratamentul chirurgical al bolii hidatice hepatice, Editura Medical, Bucureti, 2000
11. Bardac OD - Clasic si modern in chistul hidatic hepatic, Ed. Mira Design, Sibiu, 2002
12. Beuran M. Manual de chirurgie, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2005
13. Bismuth H. - Lanatomie du foie et les techniques des hepatectomies. Ann. Chir. 1998; 52: 61-63
14. Bismuth H., Houssin D.,Castaing D.,Major and Minor Segmentomies Reglees in Liver Surgery, World J. Surg., 1982,6:10
15. Bismuth H., Sherlock D.J.-Revolution in Liver Surgery, J.Gastroenterology and Hepatol.,1990,Suppl 1:95
16. Bortoletti G, Gabriele F, Seu V, Palmas C-,,Epidemiology of hydatid disease in Sardinia: a study of fertility of cystis in sheep,
J.Helminthol, 1990 Sep, 64(3),212-6
17. Botea F, Sarbu V, Dima S, Iusuf T, Unc O, Toldisan D, Pasare R. The role of intraoperative ultrasound in the diagnosis and
treatment of hydatid liver disease Chirurgia (Bucur). 2006 Nov-Dec;101(6):593-8. Romanian.
18. Boianu A.M: Chistul hidatic toracic, Tipografia UMF Cluj-Napoca, 1995, 9-11
19. Boumati LM, Cassiles LMC, Crisonto L, Rouchere O, Torripo C. Differentiation of healthy from cirrothic livers: evaluation of
parametric images after contrast administration in magnetic resonance imaging, Investigative Radiology, 1996, vol. 31, no. 12,
pag. 768.
20. Bouree P, Hydatidozis: Dynamics of Transmission, World J. Surg, 2001, 25, 1:4.
21. Bratu D., A.D.Sabu, D.Sabu- Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic- prezentare de caz-,,Acta Medica
Transilvanica, Anul X-2005 Nr. 2-pag 57.
22.

Bratu D., A.Sabu, D.Sabu, A.Dumitra, A.Coman, C.Lupuiu:,,Limitele laparoscopiei n tratamentul chistului hidatic hepaticPrezentare de caz, Sibiul Medical, vol.18, Nr.1, Ianuarie-martie 2007

23. Bratu D., A.Sabu, D.Sabu, A.Dumitra, D.Belean, A.Coman- ,,Chirurgia laparoscopic versus chirurgia clasic n tratamentul
chistului hidatic hepatic-Sibiul Medical- vol 18, Nr.1, ianuarie-martie 2007, pag. 70.
24. Brtucu E, Ulmeanu D, Bota D, Mauru M - Optiuni terapeutice in chisturile hidatice centrale ale lobului hepatic drept, Chirurgia
(Bucuresti), 1995, vol. XLIV, 44(3): 29-41
25. Brunetti E, Gulizia R, Garlaschelli AL: Cystic echinococcosis of the liver associated with repeated international travels to
endemic areas. J Travel Med 2005 Jul-Aug; 12(4): 225-8[Medline
26. Brunetti E, Troia G, Garlaschelli AL: Twenty years of percutaneous treatments for cystic echinococcosis: a preliminary
assessment of their use and safety. Parassitologia 2004 Dec; 46(4): 367-70[Medline].
27. Bulbuller N, Ilhan YS, Kirkil C, Yenicerioglu A, Ayten R, Cetinkaya Z. The results of surgical treatment for hepatic hydatid cysts
in an endemic area Turk J Gastroenterol. 2006 Dec;17(4):273-8.
28. Burlui D., Roca M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977

31

29. Busic Z, Lemac D, Stipancic I, Busic V, Cavka M, Martic K. Surgical treatment of liver echinococcosis--the role of laparoscopy
Acta Chir Belg. 2006 Nov-Dec;106(6):688-91.
30. C. Mircioiu, G. Ionescu, Szabo, O. Pereni, I. Mihut, A.Cucu,Evoluia tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic ntr-o
statistic pe trei decenii: Al XVII-lea Congres Naional de Chirurgie, Iai 23-27 mai 1993 p.116-117.
31. C. Smarandache, D. Cndea, E. Kulcsar, R. Elefterescu, A. anta, C. Marosin: Chistul hidatic la copil- Journal of Romanian
Parasitology, vol.VI, nr.1-2; 1996
32. C.Manterola, O.Fernandez, S.Munoz, M.Vial, H.Losada, R.Carrasco, N.Bello, N.Barroso-,,Laparoscopic pericystectomy for liver
hydatid cysts-Surgical Endoscopy vol16, Number 3/March, 2002
33. Chang Z.F., Huang T.L., Chen C.L., Lee T.V.- Variation of the intrehepatic bile ducts: aplication in living related hepatic
transplantation and splitting liver transplantation. Clin. Transplantation 1997; 11: 337-340.
34. Chen W, Xusheng L. Laparoscopic surgical techniques in patients with hepatic hydatid cyst. Am J Surg. 2007 Aug;194(2):243-7.
35. Chira R, Mircea PA, uteu M, Vlean Simona, Onea Diana, Kerekes Tunde, Olinic N. Hematom hepatic post-traumatic abcedat
tratat prin drenaj percutan ecoghidat, Revista romn de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2
36. Cirenei A, Bertoldi I: Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience. World J
Surg 2001 Jan; 25(1): 87-92[Medline].
37. Costache M. -Omul-Perfeciune i Perfectibilitate, esenial de biologie uman aplicat-Ed. Universitii Lucian Blaga-Sibiu 1999.
38. Costache M.,Seres Sturm L.,-Anatomia omului vol.IV.Ed. Univ. Lucian Blaga Sibiu-2001
39. Crippa FG, Bruno R, Bruneti E, Filice C - Echinococcal liver cysts: treatment with eco-guided percutaneous puncture PAIR for
echinococcal liver cysts, Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999 Dec; 31 (9):884-92
40. Crump J.A, Murdoch D.R, Baker M.G: Emerging Infectious Diseases in an Island Ecosystem: The New Zeeland Perspective,
Emerging Infectious Diseases, September-Octomber 2001,7,5, 767-772.
41. Cucu Alin, Mircea Petru Adrian, Pop Sorin, Chira Romeo, Vlean Simona:,,Ultrasonografia chistului hidatic hepatic-mai multe
fee ale aceleiai afeciuni-Revista de Ultrasonografie nr.2/2000
42. Deve F. Lechinococose secondaire, mairo et cie, 1946
43. Diez J, Decoud J, Gutierrez L, et al: Laparoscopic treatment of symptomatic cysts of the liver. Br J Surg 1998 Jan; 85(1): 257[Medline].
44. Dudea S. Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie, Revista romn de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2, pag. 75.
45. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A: Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg 2004 Aug; 28(8):
731-6[Medline].
46. Eckert J, Deplazes P: Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin
Microbiol Rev 2004 Jan; 17(1): 107-35[Medline].
47. Ehrhardt AR, Reuter S, Buck AK, Haenle MM, Mason RA, Gabelmann A, Kern P, Kratzer W. Assessment of disease activity in
alveolar echinococcosis: a comparison of contrast- enhanced ultrasound, three-phase helical CT and [(18)F]fluorodeoxyglucose
positron- emission tomography. Abdom Imaging. 2006 Dec 2; [Epub ahead of print]
48. Elefterescu R, Covalcic M, Sfrangeu S, Vaida M, ,,Bazele imagisticii medicale: utilizarea informaticii n domeniul medical
49. Elefterescu R, Mihalache C. Aspecte anatomo-imagistice n Medicina Nuclear, Editura Universitii "Lucian Blaga", 2000
50. Elefterescu R. Curs de ecografie, Ed. Universitii "Lucian Blaga", Sibiu, 2001
51. Elefterescu R. Radiologie, vol. II, Ed. Universitii "Lucian Blaga", Sibiu, 1997
52. Elsebaie SB, El-Sebae MM, Esmat ME: Modified endocystectomy versus pericystectomy in echinococcus granulosus liver cysts:
a randomized controlled study, and the role of specific anti-hydatid IgG4 in detection of early recurrence. J Egypt Soc Parasitol
2006 Dec; 36(3): 993-1006[Medline].
53. F. Martmona, A. Cristian, A. Cucu, Chisto perichistectomie ideal laparoscopic pentru chist hidatic hepatic unilocular,
Congresul Naional de Chirurgie Sinaia 2002, rezumat n volumul congresului.
54. Fabiani P, Iannelli A, Chevallier P, et al: Long-term outcome after laparoscopic fenestration of symptomatic simple cysts of the
liver. Br J Surg 2005 May; 92(5): 596-7[Medline].
55. Fiamingo P, Tedeschi U, Veroux M, et al: Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. Surg
Endosc 2003 Apr; 17(4): 623-6[Medline].
56. Filippou D, Tselepis D, Filippou G: Advances in Liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol
2006 Dec 5;[Medline].
57. Flisser A: Larval cestodes. In: Collier L, Balows A, Sussman M, eds. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial
Infections. Parasitology. Vol 5. 9th ed. New York, NY: Oxford University Press; 1998: 539-60.

32

58. Furcea L, Pop F, Iancu C, Bala O, Radu H, Graur F, Tomus C, Vlad L. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid cyst at the 3rd
Surgical Clinic, Cluj-Napoca Chirurgia (Bucur). 2007 Jan-Feb;102(1):31-6. Romanian
59. G. Ionescu, P. Mircea, A. Cucu-Dynamics of residual cavity after hydatid cyst surgery: - British Journal of Surgery, Eurosurgery
Brusseles June 1992, p.62.
60. Galati G, Sterpetti AV, Caputo M, Adduci M, Lucandri G, Brozzetti S, Bolognese A, Cavallaro A. Endoscopic retrograde
cholangiography for intrabiliary rupture of hydatid cyst. Am J Surg. 2006 Feb;191(2):206-10.
61. Garcia H.H, Moro P.L, Schantz P.M, Zoonotic helminth infections of humans: Echinococcosis, cysticercosis and fascioliasis.
Curr. Opin Infect. Dis. 2007, oct; 20 (5): 489-494.
62. Gherman I, sub redacia - Boala hidatic Ed. Medical, Bucureti, 1991
63. Goldberg B, Pettersson H. Ultrasonography, 1996, The Nicer Year Book
64. Goldsmith N.A, Woodburne R.T-,,Surgical anatomy pertaining to liver resection. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 195:310318, 1957
65. Hansen P, Bhoyrul S, Legha P, et al: Laparoscopic Treatment of Liver Cysts. J Gastrointest Surg 1997 Jan; 1(1): 53-47[Medline].
66. Henry Gray ( Editor ), et al/ 1995- Gray`s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicineand Surgery
67. Hiatt J.R., Gabbaay J., Busuttil R.W.- Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann. Surg. 1994; 220: 50-52
68. Hosseini SV, Ghanbarzadeh K, Barzin J: In vitro protoscolicidal effects of hypertonic glucose on protoscolices of hydatid cyst.
Korean J Parasitol 2006 Sep; 44(3): 239-42[Medline].
69. Hosseini SV, Ghanbarzadeh K, Barzin J: In vitro protoscolicidal effects of hypertonic glucose on protoscolices of hydatid cyst.
Korean J Parasitol 2006 Sep; 44(3): 239-42[Medline].
70. Houin R: Current Situation of Echinococcosis in Europe. Symposium on Environmental Adaptation of Echinococcus. Sapporo,
Hokkaido, Japan, August 18-20, 1998.
71. Ionescu V, Nicolae ,:,,Orientri n programul naional de supraveghere, diagnostic i combatere a perazitozoonozelor n
Romnia- Revista romn de parazitologie, iunie 1995,V,1: 38-39.
72. Irinel Popescu ( sub redacia )-,,Chirurgia ficatului vol.I, Editura Universitar ,,Carol Davila Bucureti-2004
73. Juvara I, Rdulescu D, Pricu A :,,Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliar, Ed. Medical, Bucureti, 1969, 153240.
74. Karaoglanoglu M, Akinci OF, Bozkurt S, et al. Effect of different pharmacologic and chemical agents on the integrity of hydatid
cyst membranes. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(2):465-469.
75. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J, et al: Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg
1999 Apr; 229(4): 460-6[Medline].
76. Khoury G, Abiad F, Geagea T, et al: Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen. Surg Endosc 2000 Mar;
14(3): 243-5[Medline].
77. Khoury G, Jabbour-Khoury S, Soueidi A, et al: Anaphylactic shock complicating laparoscopic treatment of hydatid cysts of the
liver. Surg Endosc 1998 May; 12(5): 452-4[Medline].
78. Koroglu M, Akhan O, Gelen MT, Koroglu BK, Yildiz H, Kerman G, Oyar O. Complete resolution of an alveolar echinococcosis
liver lesion following percutaneous treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 May-Jun;29(3):473-8.
79. Koulas SG, Sakellariou A, Betzios J, Nikas K, Zikos N, Pappas-Gogos G, Tsimoyiannis EC. A 15-year experience (1988-2003) in
the management of liver hydatidosis in northwestern Greece. Int Surg. 2006 Mar-Apr;91(2):112-6.
80. Lafortune M, Denys A, Sauvaet A, Schmidt S. Anatomy of the liver: what you need to know J Radiol. 2007 Jul-Aug;88(78):1020-35. French.
81. Lahmar S, Chehida FB, Petavy AF, Hammou A, Lahmar J, Ghannay A, Gharbi HA, Sarciron ME. Ultrasonographic screening for
cystic
82. Li F, Yang M, Li B, Yan L, Zen Y, Wen T, Zao J. Initial clinical results of orthotopic liver transplantation for hepatic alveolar
echinococcosis.
Liver Transpl. 2007 Jun;13(6):924-6.
83. Lippincot Wiliams&Wilkis. Atlas of Anatomy, 1st edition, 2008
84. Liu-YH, Wang-XG, Chen-YT: Preliminary observation of continuous albendazole therapy in alveolar echinococcosis. Chin-MedJ-Engl. 1991, Nov 104 (11):930-3.
85. Logar J, Soba B, Lejko-Zupanc T, Kotar T. Human alveolar echinococcosis in Slovenia. Clin Microbiol Infect. 2007
May;13(5):544-6. Epub 2007 Mar 19.
86. Lupacu Gh, Panaitescu D: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii Socialiste Romnia, Bucureti, 1968, 49-64.

33

87. M Baharsefat, J Massoud, I Mobedi, A Farahnak, MB Rokni Seroepidemiology of Human Hydatidosis in Golestan Province, Iran
Iranian J Parasitol: Vol.2, No.2, 2007, pp. 20-24
88. M.-T. Tajdine, A. Achour, M. Lamarni, M. Daali . Problmes thrapeutiques du kyste hydatique du dme du foie : propos de 70
observations. Medecine et Armees T 34, nr. 3 juin 2006
89. Marks J, Mouiel J, Katkhouda N. et al : Laparoscopic liver surgery. A report on 28 patients. Surg. Endosc. 12: 331-334, 1998
90. Mata-Miranda P, Osnaya-Palma I, Rodriguez-Prado U, Gutierrez-Marin A, Tawil M, Hernandez-Gonzalez S, Solano-Ceh M,
Villalvaso L, Martinez-Maya JJ, Maravilla P, Garcia-de-la-Torre G, Flisser A: Epidemiologic and Ultrasonographic Study of
Echinococcosis in a Community in the State of Mexico. Am J Trop Med Hyg. 2007 Sep;77(3):500-503.
91. Mergen H, Genc H, Tavusbay C. Assessment of liver hydatid cyst cases--10 years experience in Turkey. Trop Doct. 2007
Jan;37(1):54-6.
92. Mircea PA, Chira R, Pop S, Vlean Simona, Cucu A. Ultrasonografia chistului hidatic hepatic. Revista romn de ultrasonografie,
2000, vol. 2, nr. 3, pag. 155
93. Moncef Gargouri, Nejet Ben Amor, Ferid Ben Chehida, Azza Hammou, Hassen A. Gharbi, Mohamed Ben Cheikh, Hefdi
Kchouk, Kamel Ayachi and Jean Yves Golvan: Percutaneus treatment of hydatid cystis ( Echnococcus Granulosus )Cardiovascular and International Radiology, vol.13, nr. 3/may ,1990, pag. 169-173.
94. Moreno Gonzalez E, Meneu-Diaz JC, Moreno-Elola A. Echinococcal cysts: personal approach to the surgical treatment of
echinococcal cysts. In: Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins;
2001:1043-1045.
95. Morris Peter J, Wood W C. Oxford textbook of surgery, 2nd ed., 2001, Oxford Universyty Press
96. Nakamura S., Tsuzuki T. - Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg. Gyn. Obst., 1981; 152: 43-50
97. Niculescu V., Matusz P., Motoc A., Rou C., Niculescu M. - Variabilitatea morfologic a sistemului de ducte biliare
intrahepatice, Al IX-lea Simpozion de Anatomie, Craiova, 29-30 aprilie, 1992, vol. Simpozion, p.100
98. Oancea T: Aspecte ale chirurgiei de grani toracoabdominal, Ed. Militar Bucureti1983, cap. 10-11, p.142-159.
99. Ozyer U, Kirbas I, Hasdogan B, Bozkurt A, Coskun M. Presentation of an unusual case of hepatic alveolar echinococcosis:
multidetector CT and US findings Acta Gastroenterol Belg. 2007 Jan-Mar;70(1):34-5. No abstract available.
100. P. J, Kilinger, N. Godestatter, T. Schmid, E. Bodner, H.G. Schwelberger: Treatment of hepatic cysts in the era of laparoscopic
surgery- Britsh Journal of Surgery, vol. 84, issue 4 page 438- April 1997.
101. P. Mircea, A. Cucu, R. Vlaicu, Chist hidatic rupt i parial evacuat n perichst. Aspecte ecografice de diagnostic i evoluie
postoperatorie Al V-lea Congres Naional de Gastroenterologie Bucureti 1986, p.373.
102. Palanivelu C. Art of laparoscopic surgery, cap.48-Laparoscopic management of hydatid cyst of the liver, p.757-784, Jaypee
Medical Publishing, 2005
103. Palanivelu C., MCh, MNA, MS, Kalpesh Jani, MS, DNB, MNA, MS, Vijaykumar Malladi, MS, R. Senthilkumar, MS, P. S.
Rajan, MS, K. Sendhilkumar, MS, R. Parthasarthi, MBBS, and Alfie Kavalakat, MS, DNB - Laparoscopic Management of
Hepatic Hydatid Disease. JSLS. 2006 JanMar; 10(1): 5662.
104. Pan Mihaela, I. Popesccu. Regenerarea hepatic n Chirurgia ficatului ( sub redacia I. Popescu) Ed. Universitar Carol Davila,
Bucureti 2004, vol.I, p. 153-175
105. Papilian V.-Ficatul, n Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureti 1998, 151-165.
106. Prian I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998, 11-12.
107. Pcu Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicin i Farmacie "Victor Babe", Timioara, 2002
108. Popa F, Constantin V, Socea B, Moculescu C, Ciudin A, Popescu T: Obstrucia endogen, cauz rar de ocluzie a intestinului
sibire, Chirurgia, numr special-rezumate, Al XXIII-lea Congres Naional de Chirurgie, Bile Felix 24-27 mai 2006
109. Popa F, Gilorteanu H. -,,Chirurgie, vol I i II, Editura Naional, 2000
110. Popescu I, Pietrreanu D, Braoveanu V: Consideraii asupra tehnicii Couinaud de rezecie hepatic. Chirurgia ( Bucur ) 45:305310, 1996
111. Popescu I-,,Actualiti n chirurgia ficatului, Ed. Celsius, Bucureti, 1998, pag.177-192.
112. Popescu I. Tratat de patologie chirurgical. Vol VIII i IX. Editura Academiei Romne, 2009
113. Quenu J, Loygue J, Dubost Cl, Traite de technique chirurgicale, tome VII, Ed. Masson et Cie, Paris, 1959,9-13
114. Rdulescu Simona: Studiu clinic al eficienei tratamentului cu albendazol n hidatidoza uman, Chirurgia ( Buc.),1997,92,5,331335.
115. Ratich R. E.,Smith G.W.,Anatomy and Physiology of the Liver in: Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract, edited by
G.D.Zuidema,Philadelphia,W.B.Saunders Co.,1991

34

116. Reuther G, Kiefer B, Tuchmann A, Pesendorfer FX. Pictorial essay. Imaging findings of pancreaticobiliary duct disease with
single-shot MR cholangiopancreatography, American Journal of Roentgenology, 1997, no. 168, pag. 453
117. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th Edition, p. 878
118. Rogan MT, Hai WY, Richardson R: Hydatid cysts: does every picture tell a story? Trends Parasitol 2006 Sep; 22(9): 4318[Medline].
119. Romig T. Epidemiology of echinococcosis. Langenbecks Arch Surg. 2003;388(4):209-217.
120. Ronald Barbosa, Ahmed Mahmoud, Nathaniel Matolo, Sheela Kapre ,,Gigant Hydatid Cystic Liver Disease: A Challenging
Problem for Western Surgeons-Surgical Rounds, Issue: May 2006.
121. Runge VM, Wells JW, Williams NN. Hepatic abscesses: magnetic resonance imaging finding using Gadolinium - BOPTA,
Investigative Radiology, 1996, vol. 31, no. 12, pag. 781
122. S. M. Sadjjadi, S. Ardehali, B. Noman-Pour, V. Kemar and A. Izadpanah: Diagnosis of cystic echinococcosis: ultrasound imaging
or countercurrent immunoelectrophoresis? Eastern Mediteranean Health Journal, vol 7, No. 6, nov. 2001, 907-911
123. Sabu D, Drghincescu M, Iugulescu M, Avgherino S, Matei C, Stadnicov O, Stoica T:,,Chistul hidatic hepatic n chirurgia
miniinvaziv, Chirurgia, Bucureti, 1997,92,1, 59-65.
124. Sabu D, anta A, Bratu D, Antonescu M-,,Diagnostic i tratament al chistului hidatic hepatic, Acta Medica Transilvanica-2003
125. Sabu D., L.Cocora, O.Bardac, A.anta, D.Bratu, M.Antonescu-,,Noiuni actualizate de hidatologie-Sibiul Medical-vol XIVNr.1, ianuarie-martie 2003, pag 12
126. Sabu D: Chistul hidatic hepatic, n Chirurgia ficatului ( sub redacia I. Popescu) Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti 2004,
vol.I, cap 13, pag.321-353
127. Sabu D: Dispozitiv pentru aspiraia chistului hidatic hepatic sau a chistului de ovar. Buletinul oficial de proprietate industrial
(Bucureti), nr. 8/2006
128. Sabu D: Dispozitivul pentru fragmentarea coninutului chistului hidatic. Buletinul oficial de proprietate industrial (Bucureti),
nr. 8/2006
129. Sabu A.D., D. Bratu, A. Dumitra, C. Luputiu, A. Popentiu, M. Antonescu, F. Grosu, A. anta, A. Boicean,M.
Sava , D. Sabu. Abordul laparoscopic transpleurodiafragmatic al chistelor hepatice de dom posterior. Chirurgia (Bucur),
106, Nr. 4, Iulie-August 2011
130. Saeed I, Kapel C, Saida L.A, Willingham L, Nansen P: Epidemiology of Echinoccocus granulosus in Arbil province, northen
Iraq, 1990-1998, J. Helminthol 2000 Mar, 74(1):83-8.
131. Safioleas MC, Misiakos EP, Kouvaraki M, Stamatakos MK, Manti CP, Felekouras ES. Hydatid disease of the liver: a continuing
surgical

problem.

Arch Surg. 2006 Nov;141(11):1101-8.

132. Saidi

F.

How

to

manage

asymptomatic

liver

hydatids.

Arch Iran Med. 2006 Apr;9(2):173-4. Review. No abstract available.

133. Sakaguchi H, Tanaka T, Marugami N, Kichikawa K, Horiuchi H, Morioka C, Toyohara M, Moriya K, Nishiofuku M, Mitoro A,
Fukui H, Hirai T, Yamashita N, Ouji Y, Ishizaka S, Yoshikawa M. Cystic echinococcosis in immigrant from Peru: first case
treated with percutaneous treatment in Japan. Parasitol Int. 2007 Sep;56(3):207-10. Epub 2007 Mar 1.
134. anta A., M. Munteanu: Tromboz arterial pulmonar cu chiste hidatice- Imagistica Medical, nr.3, 1998.
135. anta A., M. Neamu, C. Cazan, L. Dobrot: Chistul hidatic la copil, aspecte epidemiologice, clinice i imagistice- Imagistica
Medical, nr.3, 1998.
136. anta A.: Prezentare de cazuri ecografice, Sibiul Medical, nr.1, ianuarie-martie 2000.
137. Seven R, Berber E, Mercan S, et al: Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 2000 Jul; 128(1): 36-40[Medline].
138. Shaw

JM,

Bornman

PC,

Krige

JE.

Hydatid

disease

of

the

liver.

S Afr J Surg. 2006 May;44(2):70-2, 74-7. Review.

139. Silva MA, Mirza DF, Bramhall SR, et al. Treatment of hydatid disease of the liver. Evaluation of a UK experience. Dig Surg.
2004;21(3): 227-233.
140. Slim Jouini, MD; Sarra Sehili, MD; Kamel Ayadi, MD Mohamad Suleyman, MS; Ronald Gourdie Eze Wachuku: Hepatic
Hydatid Cyst With Fat-Fluid Level and Budd-Chiari Syndrome
141. Smego RA, Bhatti S, Khaliq AA, Beg MA: Percutaneous aspiration-injection-reaspiration drainage plus albendazole
ormebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003 Oct 15; 37(8): 1073-83[Medline].

35

142. Sprchez Z, Fayyad E, Albu S, Tanu M, Anton Ofelia, Grigorescu M, Badea R. Evaluarea ecografic a obstruciei biliare.
Studiu retrospectiv
143. Sporea I, Popescu Alina, Dnil Mirela, irli Roxana. Biopsia hepatic ecoghidat n diagnosticul hepatopatiilor cronice, Revista
romn de ultrasonografie, 2001, vol. 3, nr. 1, pag. 27
144. Tarcoveanu E, Georgescu S, Lupascu C, Bradea C, Crumpei F, Moldovanu R, Vasilescu A. Laparoscopic surgery of the liver.
Disscussions on 92 cases Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006 Apr-Jun;110(2):334-46. Romanian.
145. Trcoveanu E., C. Bradea, R. Moldovanu G. Dimofte, Oana Epure Anatomia laparoscopic a ficatului i cilor biliare
extrahepatice Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1
146. Taylor BR, Langer B: Current surgical management of hepatic cyst disease. Adv Surg 1997; 31: 127-48[Medline].
147. Todorov T, Boeva V, Donev S: Risc Factors in the Spread of Cystic Echinococcosis. Symposium on Environmental Adaptation of
Echinococcus. Sapporo, Hokkaido, Japan, August 18-20, 1998.
148. Triger D. R., -The liver as an imunology organ. Gastroenterology, 1976, 71:162
149. Vecchio R, Persi A, Lipari G, Polino C, Tomasi B, Vicari S, Alongi G, Puleo S. Laparoscopic treatment of liver hydatid cyst:
personal technique G Chir. 2006 Apr;27(4):173-7. Review. Italian.
150. Vlad L: Chirurgie hepatic- aspecte actuale. Editura Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1993.
151. Voiculescu B., Iliescu Cezar Angi. Anatomia ficatului n Chirurgia ficatului ( sub redacia I. Popescu) Ed. Universitar Carol
Davila, Bucureti 2004, vol.I, p. 9-41
152. Vuitton D.A: The WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Coordinating Board of the WHO-IWGE. Parassitologia
1997 Dec. 39: 349-53.
153. Watanabe Y, ato M, Ueda S. et al: Laparoscopic hepatic resection: a new safe procedure by abdominal wall lifting method.
Hepatogastroenterology 44: 143-147, 1997.
154. Yagan R.J. Bani-Hani K.E. Heis H.A.,,The clinical and epidemiological features of hydatid disease in Northen Jordan-Saudi
Medical Journal.25(7):886-9,2004 Jul.
155. Yaghan R, Heis H, Bani-Hani K, et al. Is fear of anaphylactic shock discouraging surgeons from more widely adopting
percutaneous and laparoscopic techniques in the treatment of liver hydatid cyst? Am J Surg. 2004;187(4):533-537.
156. Yorganci K, Sayek I. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver in the era of percutaneous treatment. Am J Surg.
2002;184(1): 63-69.

36