ISTORIC

1. Definiti etologia si paleopatologia

Etologia = este stiinta care se ocupa cu studiul comportamentului (obiceiuri si
deprinderi) atat a animalelor (etiologia animala) , cat si a oamenilor (etiologie umana).
ethos=comportament si logos=stiinta,vorbire
Paleopatologia = stiinta care studiaza bolile omului si animalelor pana la aparitia
epocii istorice, pe baza examinarii resturilor lor osoase.
Oamenii primitivi din epoca pietrei sufereau de: rahitism, hidrocefalie, microcefalie,
acromegalie, tbc osos, reumatism, plagi, distocii.

2. Repere ale medicinei in Egiptul antic

- Homer (800 i Hr) : „Egiptenii sunt mai priceputi in medicina decat orice alt popor”
- Baza informatiilor detinute de : Herodot, Herofil, Hipocrate si Galen isi are radacinile in stiinta
Egiptului Antic
- 1822: traducerea hieroglifelor de catre Champollion – piatra de la Rosetta
- Papirusul Ebers: cel mai vechi tratat de medicina descoperit pana in prezent (cca 1550 i Hr)
- IMHOTEP: considerat fondatorul medicinii Egiptene Antice
astronom, arhitect, inginer si medic genial al regelui Djoser (dinastia a III a, 2900-2750 i Hr)
- Primele cunostinte despre chirurgie provin tot din Egiptul anului 2750 i Hr
- Stiau ca leziunile creierului sunt urmate de paralizii
- Respiratia – actul esential al vietii – conceptia pneumatista
- Egiptenii – primii care au suturat plagile si au inteles rolul drenului in supuratii
- Protezau membrele amputate
- Egiptenii – buni la prim ajutor : reduceau corect fracturi si luxatii, cauterizau si coseau plagi
superficiale, bandaje cu frunze de salcie, amestecuri de smirna, miere si eucaliptol – antiseptic.
- Foloseau opiul ca anestezic si aveau ierburi antiseptice
- In imposibilitatea de autohranire – hraneau bolnavii printr-un tub de bambus ( sonda esofagiana )
- Medicii egipteni cunosteau importanta masurarii pulsului si a conexiunii dintre puls si frecv cardiaca
- Medicii recomandau igiena corporeala si epilatul, inclusiv in axila, pt prevenirea infectiilor si
mentinerea starii de sanatate
- Drenau abcese dentare – mandibula descoperita in timpul dinastiei a 4 a (dupa 2750) prezinta o
alveola a unui molar perforata
- In jurul anului 2400 i Hr – mentionata prima femeie medic cunoscuta in istorie (Peseshet)

3. Chirurgia in Grecia antica

Cu 1800 i Hr grecii practicau o chirurgie simpla, eficienta
- Corpii straini, extrasi din plagi
- Aplicatii hemostatice cu praf de roca calcaroasa
- Tratamente ale plagilor cu vin vechi, lapte, miere (trofice, antiseptice)
- Mare pret pe exercitiile fizice
- Asklepios – fiu al lui Apolo – cel mai cunoscut medic al antichitatii grrecesti
 Hippocrate (460 – 375 i Hr) – intemeietorul scolii din Kos
- Umanismul Hipocratic, preluat apoi de romani – Primum non nocere
- Corpus Hipocraticum – peste 60 de volume de: anatomie, fiziologie, ortopedie, chirurgie,
obstretica, epidemii
- Chirurgia hipocratica: tratamentul plagilor cu fierul rosu, reducerea luxatiilor, terapia
hemoroizilor, fistule

4. Avicena
Abu al Hussein ibn Abdallah ibn Sina (980-1037) – medic, poet, inventator, cea mai importanta
figura a epocii.
A scris Al Quanum (Canonul stiintei medicale) (canon=adevar indiscutabil)
E considerata de istorici „cea mai frumoasa carte care a aparut in Evul Mediu”
- Descrie gastrita pe care o diferentiaza de ulcerul duodenal
- Cunostea ulcerul peptic si stenoza pilorica
- Primul care descrie diabetul (boala urinii dulci), antraxul (focul persan)

5. Marile descoperiri medicale ale sec XIX

Dominata de 3 mari descoperiri:

 Anestezia – 1846 (cu eter, cu cloroform, cu clorura de etil)
 Antisepsia – 1870 (initial utilizarea fenolului(1847), apoi a acidului fenic,pt spalarea mainilor
chirurgului, dezinf instrumentarului, a mesei de operatie si a plagilor)
 Asepsia pasteuriana – 1893 – Louis Pasteur descoperitorul microbilor si parintele asepsiei,
recomanda : spalarea mainilor chirurgilor cu apa sterila si sapun, sterilizarea materialelor si
instrumentelor prin fierbere sau aer cald la 130-150 grade
(cea mai mare frana in dezvoltarea chirurgiei a fost infectia postoperatorie)

6. Repere in istoria medicinei sibiene

1292 – primul spital din tara (1241)

1474 – prima farmacie din tara
1528 – prima tiparire a unui document: despre ciuma
1562 – se tipareste regulamentul profesional al chirurgilor
1692-1790 – CAPITALA TRANSILVANIEI
1790 – primul spital militar din tara
1857 – primul spital public din tara
1859-1882 – primul spital de boli mintale din Europa
Invatamantul Superior Medical se naste odata cu al II lea Razboi Mondial cand UMF Cluj Napoca se
muta la Sibiu.

HERNII, EVENTRATII, EVISCERATII

 7. Enumerati 8 tipuri de hernii

 H. inghinala: oblica externa, directa, oblica interna

 H. femurala
 H. ombilicala
 H. liniei albe
 H. spiegeliana (herniile abdominale ventrolaterale)
 H. rare: obturatorie, ischiatica, hernii posterioare
 H. perineala
 H. diafragmatice

8. Definiti hernia si eventratia

Hernia = protruzia viscerelor abdominale acoperite sa nu de „sac” (peritoneu) printr-un orificiu de

slaba rezistenta anatomica (orificiu previzibil anatomic).

Eventratia = protruzia viscerelor abdominale acoperite cel putin de peritoneu si tegument, prin zone
imprevizibile anatomic (zone neherniare).

9. Definiti evisceratia libera si blocata

Evisceratia = protruzia viscerelor abdominale, fara sac peritoneal, prin plaga operatorie necicatrizata
cu sau fara interesarea planului tegumentar, in circumstante posttraumatice sau postoperatorii.

Evisceratia libera completa (suprategumentara) : cea mai spectaculoasa si cea mai grava datorita
potentialului septic si al complicatiilor ocluzive probabile.

- necesita tratament ch imediat, oricare amanare constituind o eroare

- survine de regula in primele 3-5 zile postoperator, brusc, consecutiv unui efort de tuse sau
varsatura

- defectele de tehnica operatorie pot fi incriminate in etiologia acestui tip de evisceratie

Evisceratia fixata sau blocata : reprez dehiscenta larga a tuturor planurilor parietale, inclusiv
tegumentul.

- viscerele „nu se revarsa” datorita aderentelor care au precedat aparitia defectului parietal, ele sunt
aglutinate printr-un proces de peritonita plastica si fixate la bresa parietala

- este secundar, de regula, marilor supuratii sau digestiei triptice (peritonite, fistule digestive grave)

- nu necesita reinterventii reconstructive precoce, obiectivul imediat fiind rezolvarea afectiunii

viscerale intraperitoneale

- apare, de regula, tardiv, in ziua 8-10 postoperator

10. Clasificari ale herniilor

 a) Dupa modul de producere:
 Congenitale - de la nastere sau mai tarziu
- sunt consecinta persistentei unor structuri anatomice de tip
embriofetal (persistenta canalului peritoneovaginal)
 Dobandite - la adult
- sunt consecinta sumarii a numerosi factori favorizanti, cel determinant
fiind efortul fizic

b) Dupa continut: cu exceptia PANCREASULUI, orice organ intraabdominal poate hernia (intestin
subtire, colon, epiplon, vezica urinara, ficat)

c) Dupa evolutie: - simple

- complicate

11. Etiopatogenia herniilor

Herniile afecteaza aproximativ 10% din populatia Terrei si apar mai frecvent la barbati, raportul B/F
fiind 4/1, la toate varstele.

Hernii congenitale – consecinta incompletei dezvoltari a peretelui abdominal sau a persistentei unor
vestigii embrionare cum ar fi canalul peritoneovaginal neobliterat sau incomplet obliterat

Herniile dobandite sunt favorizate de

 Alterarea echilibrului dintre presiunea intraabdominala(Pia) si presa musculara

 Particularitati anatomice constitutionale – insertia inalta a tendonului conjunct – largirea
trigonului Hasselbach – predispune la aparitia herniilor inghinale directe
 Obezitate
 Bolile consumptive care afecteaza troficitatea peretelui abdominal (neoplazii, afectiuni
inflamatorii acute sau cronice)
 Multiparitatea
 Alterarile tisulare secundare inaintarii in varsta, deficientelor endocrine (boala Cushing,
hipotiroidismul), discolagenozelor (boala Biegeleisen ce presupune, alaturi de hernii, piciorul
plat, varice, hemoroizi)
 Ascitele de diverse etiologii (hepatice, cardiace)
 Factorul determinant este efortul fizic (cresterea presunii intraabdominale):
- eforturi mici, dar repetate (tusitorii cronici, constipatia cronica, disuria)
- eforturi mari si brutale (ridicarea greutatilor)
 Locomotia bipeda – predispune la aparitia herniilor (mai ales inghinale)

12. Definiti strangularea si incarcerarea herniara

Strangularea herniara = ireductibilitatea ACUTA

- cu leziuni ale sacului herniar + leziuni ale viscerului herniat
- o urgenta medico-chirurgicala
- dupa 6 ore reductii ireversibile ale sacului herniar => rezectii
- frecventa strangularii – intre 3 si 10%
- apare la ambele sexe, indiferent de varsta
 - de regula, se stranguleaza herniile mici la nivelul coletului datorita
fibrozarii acestuia sau datorita unui defect parietal fibros, inextensibil

Incarcerarea herniara = ireductibilitatea CRONICA

- hernia nu poate fi redusa prin metode de taxis, dar integritatea se
pastreaza, nefiindu-le afectata vascularizatia
- hernii vechi, aderente multiple uneori cu pierderea dreptului la
domiciliu sporesc dificultatile intra si postoperatorii.

13. Clasificarea procedeelor chirurgicale in hernia inghinala

>300 procedee

In functie de atitudinea fata de funiculul spermatic:

 Procedee prefuniculare ( ca de ex Forgue, Ferarri, Kimbarowski)

- lasa descoperita zona cea mai slaba, adica peretele posterior al canalului inghinal
- creste semnificativ riscul recidivelor
 Procedee retrofuniculare (cele mai eficiente)
- vizeaza intarirea peretelui posterior al canalului inghinal
 Procedee zise anatomice – incearca refacerea anatomiei locale (de altfel, o anatomie
imperfecta), inca actuale si folosite de unii chirurgi (Bassini, Tanner, Stein, Shouldice, cura
herniara la copil, unele procedee laparoscopice tisulare)
 Procedeul Bassini a constituit peste 100 ani procedeul cel mai agreat
 Ulterior Shouldice, (chirurgul, clinica, procedeul), i-a luat locul, pentru o buna perioada in
preferintele amatorilor de refaceri tisulare in batalia cu recidiva herniara.

14. Stadii ale herniei inghinale oblice externe in functie de progresiunea sacului
 Punct herniar
 Hernia interstitiala
 Bubonocelul
 Hernia inghinofuniculara
 Hernia scrotala sau labiala

15. Hernia inghinala directa – definitie si clinic

A 2-a ca frecventa dupa cea oblica externa, reprezinta cca 20% din totalul herniilor = protruzia
viscerelor abdominale prin foseta mijlocie a planului inghinal.

Clinic, hernia este in general nedureroasa, de dimensiuni mijlocii, se reduce cu relativa usurinta, dar
se reface la fel de rapid, iar obturarea digitala a orificiului inghinal profund, nu impiedica reaparitia
herniei medial de punctul obturat, la efort. NU ajunge niciodata in stadiul scrotal !
 16. Definitia herniei femurale
H. femurala = protruzia viscerelor la nivelul coapsei, printr-un pasaj stenotic rigid, situat sub arcada
femurala in proximitatea tuberculului pubian.

17. Tratamentul chirurgical in hernia ombilicala

Open surgery (protetic, neprotetic)

Laparoscopic (protetic, neprotetic)

Hernii mici – incizie arcuata subombilicala prelungita inferior in Y cu pastrarea cicatricii ombilicale

Hernii voluminoase, la obezi – incizie eliptica, cu axul mare transversal care permite si lipectomia
abdominala, manevra cu rol in profilaxia recidivei

Refacerea peretelui abdominal = O MARE PROVOCARE, mai ales la OBEZI

In pierderi ale dreptului la domiciliu – omentectomia partiala sau totala, gest util lipsit de dificultati
tehnice si complicatii postoperatorii.

Montajele plastice : in rever, cu lambouri rabatate, inciziile de relaxare, armarea parietala.

Trebuie evitate : excesul de tensiune si suturile ischemiante

H. ombilicala, ca si celelalte tipuri de hernii poate fi abordata laparoscopic (sau asistate laparoscopic),
intraperitoneal.

18. Factori de risc in aparitia eventratiilor

 Locali (ch deschisa) : tipul de laparotomie (verticale, transversale, oblice-risc mai mare)
orientarea axiala mai ales subombilicala
tipul de sutura
materialul de sutura
supuratia parietala, absenta drenajelor subcutanate
evisceratia
 Locoregionali (cresterea presiunii intraabd postoperator) : distensia excesiva postop
varsaturile
tusea
constipatia
bolile disectaziante ale colului vezical
 Generali (terenul bolnavului) : obezitatea
DZ, ICardiaca
deficientele conjunctive
hipoproteinemia
neoplaziile
emacierea
efortul fizic intempestiv
 19. Tratamentul chirurgical al eventratiilor mediane
Obiective: - izolarea sacului

- tratarea continutului

- reintegrarea viscerelor herniate in cav abd

- refacerea defectului parietal abdominal

Modalitati : ch deschisa si laparoscopica

Procedee anatomice : suturi simple

suturi i X, surjet-ul

sutura armata insotita de incizii de relaxare

PANCREATITA ACUTA
20. Definiti pancreatita acuta
Marea drama abdominala “Dieulafoy”
Inainte de 1896: Pancreatita acuta este infectia pancreasului
1896: Pancreatita acuta este autodigestia pancreasului
1996: Pancreatita acuta ereditara este cauzata de mutatii ale genei tripsinogenului (gena PRSS1)
Pancreatita acuta este expresia anatomoclinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si
peripancreatica.

21. Etiologia pancreatitei acute

 Consumul de alcool- tineri, mediul urban, frecvent barbate
 Litiaza biliara- varstnici, mediul rural, frecvent femei
 Alte cauze:

-Postoperatorie – evolueaza fara durere, proble infl crescute, lipsa tranzitului intestinal

-Dupa explorari invazive(ERCP)

-Dupa traumatisme

-Boli metabolice (hiperlipemia familiala)

-Boli endocrine (hiperparatiroidismul)

-Ereditara, alergica

-Infectii virale (V.urlian, V.Coxsackie), etc.

 22. Pancreatita acuta – diagn clinic
 Sindrom dureros - in abdomenul superior de la foarte intens la absent
-SPONTANA in “bara” sau centura
-Provocata (semne peritoneale)
-Iradiere posterioara
-Se calmeaza partial la administrarea de analgezice majore (NU dam MORFINA – duce la
spasm Oddian)
-Insotita de agitatie psihomotorie
 Sindromul dispeptic: greturi, varsaturi incoercibile, distensie abdominala, absenta
tranzitului.
 Hipotensiune, tahicardie, transpiratii profuze, uneori confuzie, delir, coma, etc.
 Sindrom febril
Semne locale,

 Durere la palparea epigastrului

 Apararea epigastrica sau distensie abdominala generalizata
 Formatiune tumorala palpabila
 Pot aparea in formele grave: echimoza periombilicala (s.Cullen), echimoze inghinale (s.Fox),
echimoze in flancuri (s.Gray-Turner)

Semne generale de insuficienta organica: cardiocirculatorie, respiratorie, renala, hematologica,

metabolica.

23. Pancreatita acuta – diagn de laborator

 Hiperamilazemie (la 2-12h de la debutul PA si nu este specifica PA), hiperamilazurie,
hiperlipazemie.
 Cresc lipaza, tripsina si elastaza
 Asociat: leucocitoza, hematocritul creste, hiperglicemie, hipocalcemie, semen de hepatita
satelita (cresteri ale transaminazelor).
 Date etiologice: sindrom de colestaza intra si/sau extrahepatica.

24. Pancreatita acuta – diagn imagistic

 Radiografia abdominala simpla- “ansa santinela”,”semnul colonului amputat” (apar rar)
 Radiografia toracica: atelectazie bazala stanga, pleurezie bazala stanga
 Ecografia- pancreasul ecranat de suprapuneri gazoase
 CT cu contrast- poate diferentia o PA edematoasa de PA necrotico-hemoragica
 ERCP- diagnostic si terapeutic
 Laparoscopia diagnostica si terapeutica

25. Enumerati entitati ale diagnosticului diferential in pancreatita acuta

  Peritonite generalizate
 Ocluzii intestinale (Infarctul enteromezenteric)
 Anevrismul aortic rupt
 Infarctul miocardic
 Embolia pulmonara
 Delirium tremens
 Socul septic, hipovolemic

26. Scor imagistic Ranson – Baltazar in pancreatita acuta

A Pancreas normal.

B Cresterea in volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei.

C Inflamarea pancreasului si a grasimii peripancreatice cu pierderea conturului.

D Prezenta unei colectii peripancreatice.

E Prezenta mai multor colectii peripancreatice si la distanta de pancreas.

27. Tratamentul chirurgical in pancreatita acuta

Tratament chirurgical laparoscopic

 Evaluare vizuala a “dramei”.

 Decompresie - deranj biliar( colecistostoma, drenaj transcistic, Kehr)
 Analgezia capsulara continua: anestezice de contact (Xilina, Lidocaina)
 Simpaticoliza, Vagoliza( cateter periesofagian-optional)
 Necrectomie in fazele avansate
 Drenaj dublu al bursei omentale: tuburi largi in teava de pusca sau tuburi coaxiale
 Monitorizare complexa
SE OPEREAZA COMPLICATIILE PANCREATITEI!

28. Pseudochistul pancreatic

Pseudochist = absenta unei capsule epiteliale

Colectii fluide incapsulate cu un continut ridicat de enzime pancreatice activate provenite din
pancreas. Frecvent, sunt localizate in salu langa pancreas, in bursa omentala sau micul epiplon.

Peretele pseudochistului e format din tesut fibros inflamator cu originea in fibrinogenul secretat de
peritoneu, cu scopul de a limita disiparea sucului digestiv pancreatic.

Pot aparea precoce sau tardiv, cu durerea – cel mai constant simptom. Mai apar: febra, pierderea
ponderala (uneori pana la casexie pancreatica), astenie, masa tumorala palpabila, rareori icter.
In aprox 50% din cazuri Amilaze si Leucocite crescute

CT-inv de electie

Diagn dif : abces, flegmon, chist neoplazic

Complicatii :

 Infectie –> Abcese

 Ruptura –> Peritonita chimica severa
 Hemoragii (uneori fulminante)
Tratament:

 Drenaj extern - laparoscopic

 Drenaj intern - anastomoze chisto-digestive
 Drenaj percutan ghidat CT- riscant si relativ ineficient, recurenta 50%

PATOLOGIE GASTRICA
29. Clasificari macroscopice ale tumorilor maligne gastrice (Borrmann,Marson-
Dawson)

Clasificare Bormann Clasificare Marson-Dawson

Proliferativa Vegetanta
Ulcerativa Ulcerata
Ulcerata infiltrativa Infiltrativa
Infiltrativa- linita gastrica
Neclasificabile

30. Clasificarea japoneza pentru EGC

ECG = terminologie ce descrie adenocarcinomul limitat la mucoasa sau submucoasa indiferent de

marimea si numarul nodulilor limfatici invadati
-Clasificare Japoneza (Sukita, Oguro -1974) cuprinde III tipuri (tipul II avand 3 subtipuri)
-Cele mai frecvente sunt tipurile combinate
 Tipul I – PROTRUZIV
 Tipul II – SUPERFICIAL
 Tipul III – EXCAVAT
 31. Precizati ce stadii ale EGC se preteaza la rezectie endoscopica fara
limfadenectomie
Japonezii au subdivizat mucoasa si submucoasa in straturi fiecare( m1, m2, m3,sm1, sm2, sm3)
Au constatat ca invazia limfoganglionara se produce dupa depasirea niv m3(4%)
20% - metastaze limfoganglionare dupa invazia straturilor submucoasei
Doar pacienti cu neoplasme inframucoase m1 si m2 sunt candidate la rezectie endoscopica fara
limfadenectomie !

32. Tabloul clinic al cancerului gastric antral

Debutul – simptomatologie vaga nespecifica: greturi, balonari, astenie, sangerari oculte sau HDS,
tulburari de transit, etc.
Perioada de stare - anorexie, dureri epigastrice, varsaturi, disfagie, HDS exteriorizata prin
hematemeza, melena
Astenie, pierderea ponderala, paloare teroasa, subfebrilitati.
Cancerul antral, antropiloric - insuficienta evacuatorie gastrica, fenomene de ocluzie inalta
*Diagnostic diferential cu : stenoza pilorica benigna, ulcerul duodenal stenozant
Sindroame paraneoplazice : flebite migratorii, glomerulonefrita paraneoplazica, melanodermie,
diabet insipid, hipercoagulabilitate.

Examenul clinic:

 Paloare teroasa, malnutritie, casexie,edeme hipoproteinemice.

 Impastrare epigastrica sau tumora palpabila
 Clapotaj- in localizarile antropilorice
 Adenopatie supraclaviculara (s.Virchow-Troisier)
 Ascita, tumori Kruckenberg, tromboflebite migratorii

33. Tabloul clinic al cancerului gastric esocardiotuberozitar

Cancerul esocardiotuberozitar: disfagie selectiva sau paradoxala, regugitatii, anemie, casexie,

volvulus gastric.
*Diagnostic diferentiar cu cancerul de esofag, achalazia

34. Markerii tumorali in cancerul gastric

 Antigenul carcinembrionar (ACE)
 Antigenul carbo-hidrat 19-9 (CA-19-9)
 Antigenul polipeptidic tisular
 35. Diagnosticul imagistic al cancerului gastric
 Examenul radiologic cu bariu
 Endoscopia cu biopsie
 Ecoendoscopia - extensia tumorii in grosimea peretelui
 Ecografia
 RMN
Examenul radiologic cu substanta de contrast:

 Contrast simplu sau dublu

 Formele incipiente - Rigiditati al unor portiuni de perete gastric
- Ulceratii superficiale
 Forme avansate: - Vegetante - lacuna fixa cu neregularitati la periferie (semiton)
- Ulcerate - nisa ampla neregulata, plinuri mucoase divergente (diferentiere
de ulcer), supletea peretelui diminuata.

- Infiltrative - anularea undelor peristeltice, “scandura ce pluteste”, stomac

mic retractat fara peristaltica in linita plastica

36. Enumerati cele 16 statii ganglionare in cancerul gastric

Limfaticele gastrice iau nastere la niv mucoasei -> se varsa intr-o retea submucoasa bine dezvoltata->
limfa e apoi colectata de canale care strabat musculara->se varsa in reteaua suseroasa (colectorul
tuturor structurilor peretelui gastric)

Urmeaza limfaticele ce insotesc pediculii vasculari gastrici - se termina in grupul ggl celiaci (ultima
statie de drenaj limfatic a stomacului)

 Statiile ganglionare ale stomacului

Statia 1- cuprinde 6 grupe ganglionare:

 ggl paracardiali drepti

 gg paracardiali stangi
 ggl mici curburi
 ggl mari curburi
 ggl suprapilorici
 ggl subpilorici

Statia 2-cuprinde 5 grupe ganglionare (ggl secundari)

 ggl a. coronare
 ggl a. hepatice commune
 ggl trunchiului celiac
  ggl hilului splinei
 ggl a. splenice

Statia 3- cuprinde 5 grupe ganglionare (ggl tertiari)

 ggl din lig hepatoduodenal

 ggl retropancreatici
 ggl de la originea vaselor mezenterice sup
 ggl de la originea a. odice medii
 ggl aortici
 Ariile de drenaj limfatic ale stomacului
 Exista 3 teorii limfatice gastrice:
1) Teritoriul lantului ggl al a. coronare
2) Teritoriul lantului ggl al a. hepatice
3) Teritoriul lantului ggl al a. Splenice

ICTERUL MECANIC
37. Functiile bilei
 Neutralizeaza chimul acid gastric
 Intervine in digestia grasimilor
- Stimuleaza activitatea lipazelor
- Emulsioneaza grasimile
- Faciliteaza absorbtia : ac grasi, col, unor vit (A,E,F,K)
 Sistem tampon – mentinerea ech ionic in cursul proceselor de digestie
 Transporta produsele de degradare – pigm biliari
 Excreta unele medicamente (Ampicilina – adm in angiocolite), metale
 Mentine peristaltismul normal al intestinului
 Efecte antibacteriene: bacteriostatic (E.Coli), bactericid (Pneumococ)

38. Clasificarea Ducci a icterului mecanic

 Prehepatic
 Hepatic
 Posthepatic

39. Diagnosticul icterului mecanic litiazic

In icterul mecanic, din punct de vedere clinic,diagnosticul se pune pe baza modificarilor clinice si
paraclinice: modificarile cromatice sclero-tegumentare li se adauga prurit tegumentar, urini inchise la
culoare si scaune decolorate, dar si semne si simptome asociate bolii de baza cum ar fi:
Febra, frison, greata, varsaturi, dureri la nivelul hipocondrului drept , scadere ponderala, oboseala,
scaderea apetitului.
 Dpv paraclinic, bil indirecta : n/ ↑, bil directa ↑↑↑, bil in urina ↑(urini hipercrome), UBG in urina
↓/n , TGO/TGP ↑, FA/GGT ↑, LDH ↑, Fecale-decolorate, prurit-da,

40. Tratamentul icterului mecanic litiazic

Bolnavul trebuie operat in cateva zile – URGENTA AMANATA !
Evolutia spontana in 30 de zile va fi spre : abcese miliare hepatice cu soc toxico-septic sau ciroza
biliara secundara, daca factorul septic e atenuat.
Terapia medicala preoperatorie : (pt corectarea constantelor biologice alterate)

 Perfuzii coloido-cristaloide
 Vitaminoterapie – mai ales K
 Antibioterapie – Ampicilina sau Amoxicilina sau Cefalosporine
 Relaxante papilare (xilina) si anestezie de contact (NTG)
 Terapie asociata pt corectarea tarelor hepatotrofice
Abordul CBP endoluminal :

 Clasic (open surgery)

 Miniinvaziv : laparoscopic, endoscopic, tehnici rendez-vous
Obiective : Vacuitatea caii biliare principale
Restabilirea fluxului biliar
Evitarea contaminarii CBP

41. Triada Charcot-Villlard

Durere(80%) brusc instalata, catre miezul noptii, vie, atroce, continua, exacerbata de miscare si de
presiune, localiz in epigastru si hipocondrul dr (eventual).
- dureaza 1-2 h, uneori zile
- iradiaza: in lomba dr, spre vertebra TXI, interscapulovertebral dr
Febra(33%) urmeaza durerii, cu caracter de angiocolita acuta, insotita de frison si urmata de
transpiratii profuze
Icter , ultimul semn (la 12-24 h de la colica), precedat de coloratia urinilor. E variabil si fluctuent.

42. Forme clinice ale icterului mecanic litiazic

 Forme icterigene – e caracteristica prezenta sindr coledocian major
 Forme clinice disimulate :
- Forma dureroasa pura – confuzie cu litiaza veziculara
- Forma febrila ( cu angiocolita ) – trebuie eliminate boli infectioase, parazitare, virale,
hematologice, pleuropulmonare, renale, maligne
 - Forma dispeptica – se poate confunda cu boala ulceroasa, gastrita cronica,
pancreatita cronica
- Forma casectizanta – forma rara – pierderi ponderale marcate
- Forma latenta – asimptomatica, descoperire accidentala

43. Sindromul paraclinic de colestaza

 Probe biologice : In sange – hiperbilirubinemie marcata ( creste predominant

fractiunea conjugata), creste FA, COL, GGT, 5-nucleotidaza, TGO, TGP, eventual
amilazemia (PA satelita)
In urina – abs UBG, cresc pigm si sarurile biliare => colurie
In scaun - abs SBG => scaune acolice

44. Explorari imagistice in icterul mecanic

 Colangiografia iv : vizualizarea CBP inconstanta si variabila
- Opacifierea prelungita si intensa => obstacol Oddian
- Lipsa de opacifiere – hipotonie Oddiana, IH, inflamatia coledocului, anastomoze
biliodigestive
CI: bil >3 mg/dl (hepatocitul nu mai poate extrage subst de contrast), hipertiroidism,
intoleranta la IOD
 Ecografia cailor biliare : - Diametrul CBP poate fi stabilit cu o precizie de 60-90%
- Depistarea calculilor coledocieni doar in 25-50% din cazuri
 CT : permite vizualizarea CBI, a CBP, a VB si diagn diferential cu alte cauze de icter
mecanic
 RMN : permite o buna evaluare, metoda competitiva cu ERCP
 ERCP : permite explorarea arborelui biliar si a celui pancreatic
permite dg + in 86% din cazuri
permite efectuarea sfincterotomiei si extragerea calculilor cu sonda Dormia
se pot efectua biopsii (risc de perforatii)
Complicatii: traversarea intempestiva a pilorului si perforarea duodenului, perforarea
CBP, pancreatita acuta

45. Diagnosticul diferential al icterelor mecanice

 ictere medicale - congenitale

- dobandite
 ictere neoplazice
 ictere chirurgicale de alte cauze

46. Modalitati de abord al CBP in icterul mecanic.

Classic- open surgery
Miniinvaziv- laparoscopic (subcostal sau incizie mediana)
-endoscopic
- tehnici rendez vous.
 Obiective: vacuitatea CBP
Restab fluxului biliar
Evitarea contaminarii cbp
47. Enumerati tipuri de anastomose biliodigestive.
- coledocoduodenoanastomoza Finsterer
- coledocojejunostomie – pe asna in Y
- pe ansa in omega
- hepaticogastrostomia -fagarasanu, doglliotti
- hepaticoduodenostomia – Finsterer
- hepaticojejunostomia- Longmire, Riffershide.

48. Angiocolita icterouremigena- def, clinic

Def = dezvoltarea precoce a unei insuficiente hepatorenale datorita: florei extrem de virulente si/sau
terenului si reactivitatii precare a pacientului.
Clinic: frison solemn urmat de febra mare (40-41 pseudopalustra bilioseptica), tahicardie, obnubilare.
Hemoculturi +, leucocitoza(>20000), vsh crescut, tulb hidro-el., FA crescuta.

49. Enumerati 5 cauze frecvente ce determina icter mecanic neoplazic.

Neoplasm de cap de pancreas
Neoplasmul ampulei Vater
Neoplasmul veziculei biliare
Neoplasmul hepatocoledocului ( klatzkin)
Neoplasmul hepatic primar sau metastatic.

50. Tablou clinic in tumorile klatzkin

Clinic: Perioada preicterica scurta 6-8 sapt
-Tulburari dispeptice, inapetenta, pierdere ponderala
Perioada icterica
- Icter intens, progresiv, indolor sau dureros.(continuu, mai rar colicativ)
Angiocolita: febra,frison,+/- colecistita acuta
Vezicula biliara palpabila ( s. curvoisier Terrier) in neoplasmele coledocului distal

51. Dg. paraclinic in tumorile Klatzkin

Modificarea constantele de colestaza: FA, bilirubina
Fenomene inflamatorii, alterari ale probelor hepatice.
 Imagistic : Ecografie- externa endoluminala, laparoscopica
CT, ERCP, Colangiografii, RMN, AngioRMN, ColangioRMN

52. Tratamentul chirurgical in T. Klatzkin

Tratam radical oncologic: extirparea in limite oncologice cu restabilirea fluxului biliar
Tratam paliativ : extirparea neoncologica, sunturile, drenajele externe
Interventii de exereza:
Coldeoc distal retropancreatic - duodenopancreatectomia
In 1/3medie a CBP - rezectie partiala de CBP cu anastomoza biliodigestiva
Tumorile proximale de carrefour - rezectia can hepatice +/- rezectii hepatice reglate sau nu
Operatii paliative - drenaje
- Externe- transcistice, Kehr
- Interne- functie de localizarea tumorii- colecistogastroanastomoze
- coledocoduodenoanastomoze
- coledocojejunoanastomoze

53. Ampulomul Waterian - def + clinic

Def = neoplazii rare ce apar mai des la tineri din zona de contact a coledocului terminal, Wirsungului,
pancreasului si mucoasei duodenale.
Clinic: Perioada preicterica - indelungata, dezv. TU spre lumenul larg al duodenului
-Anorexie, greturi, diaree grasoasa (steatoree)
-prurit- ult semn care anunta instalarea incterului
Perioada icterica – icter mecanic indolor, apiretic, progresiv,+ hepatomegalie + Curv. Terrier.
- pot aparea remisiuni incomplete produse de sfacelarea TU prin necrobioza.
Patel, Kuss si Dubost propun triada simptomatica
 Icter cronic mecanic intermitent
 HD duodenale
 Scadere ponderala rapida

54. Tratamentul Amp. Waterian

Exclusiv chirurgical
Dudoenopancreatectomia cefalica
Ampulectmoie in TU mici si limitate.
 Anastomoze biliodigestive in TU inoperabile
Foraj transtumoral endoscopic sau celioscopic

55. Factori de risc in aparitia neoplasmului de pancreas.

 EXOGENI
FUMATUL - sursa de nitrozamine carcinogene
Regimul alimentar
Mediul poluat (ind. Chimica - benzen, pesticide, nitrozamine)
 ENDOGENI
Varsta – mai frecvent la barbati
Sexul
Obezitatea
Dz - mai ales cel juvenil
Antecedente familiale oncologice

56. Enumerati caile de diseminare in neoplasmul de pancreas

Extensie locala, limfatica, perineurala, peritoneala, sanguina

57. Manifestari clinice in neoplasmul de cap de pancreas (cefalopancreatic)

Clinic: Triada clasica – icter obstructiv: afebril, indolor, precedat/insotit de prurit
-durere epigastrica: surda,profunda,in bara,permanenta, rezistenta la antialgice
- scadere ponderala severa
DZ recent aparut
Ocluzie inalta – invazia duodenului (varsaturi de staza fara bila)
Puseuri recurente de PA
Hepatomegalie prin staza sau metastaze
S. Curv. Terrier – vez biliara destinsa (lipseste la colecist scleroatrofic, obezi-dificil de palpat,
colecistectomizati)

58. Clinic in neoplasmul de coada de pancreas ( corporeocaudal)

Clinic : Emaciere, casexie
Dureri epigastrice profunde extrem de intense (invazia plexurilor nervoase posterioare)
- cedeaza partial sub actiunea Aspirinei
- ameliorare in procubit, ortostatism, cocos de pusca
 Intensificare in decubit dorsal.

59. Diagnostic biologic in neoplasmul de cap de pancreas

Retentie biliara, anemie, insuficienta pancreatica exocrina, hiperglicemie, DZ
Alterari ale parametrilor biologici hepatici si renali
Markeri tumorali utili in dinamica – CA-19-9
-ALFA FETOPROTEINA
-GALACTOZIL TRANSFERAZA 2

60. Enuumerati mijloace terapeutice in neoplasmul de CAP de pancreas.

Chirurgia laparoscopica
Chirugia deschisa
Endoscopie interventionala, imagistica interventionala
Chimioterapia, radioterapia
Imunoterapia, hormonoterapia

61. Tratamentul paliativ in neoplasmul de cap de pancreas

Are ca obiectiv principal scoaterea pacientului din icter
Derivatii interne (biliodigestive sau asociate cu derivatii digestive) sau foraje transtumorale cu
stentari endoscopice sau laparoscopice
- Coledocoduodenale
- Colecistogastrice,colecistoduodenale
- Colecistojejunale,coledocojejunale
Drenaje externe(mai rar)
- Colecistostoma
- Drenaj transcistic
- Drenaj Kehr
 BOLILE COLECISTULUI

62.Factori favorizanti in litiaza biliara veziculara (regula de 6F)

1.Sexul Female
2.Obezitatea Fatty
3. Varsta Forty
4.blonde si/sau dragute Fair
5.multiparitatea Fertile
6.factori genetici Family
7.Grupul etnic (prevalenta maxima la indienii Pima si absenta la africanii Masai)

63. Enumerati tipuri de calculi vezicali

 Dupa compozitie de colesterina
pigmentari
micsti
de bilirubinat de Ca
 Dupa dimensiuni microlitiaza max 3 mm
mici 3-5 mm(risc migrare)
mijlocii 15-20mm(hidrocolecist prin inclavare in infundibulul vez biliare)
mari >20mm ( ulceratii de decubit ale mucoasei,colecistita acuta sau
fistula biliara interna)

64.Descrieti colica biliara

Durere- aparitie brutala in jurul orei 2 noaptea (sub galli cantu)

- dureaza 1-2h, minute sau zile

- intermitenta (dischinezie)
- sediu maxim – in zona veziculara
Greata, varsaturi bilioase (nu calmeaza durerea), anxietate, agitatie psihomotorie, ameteli,
senzatie de lesin, cefalee.
65. Dg diferential al colicii biliare
 durere ulceroasa
 colica renala
 pancreatita acuta
 colica apendiculara
 herniile diafragmatice
 infarct miocardic
 pneumonia bazala dreapta
 pleurita bazala dreapta
 nevralgie frenica sau intercostala
 colica saturnina

66.Explorari imagistice in litiaza veziculara

Radiologie - fara subst de contrast
- cu substanta de contrast
ERCP
Ecografia abdominala
RMN, CT
Endoscopie digestiva, laparotomie, laparoscopie

67. Complicatiile litiazei veziculare

Inflamatorii- colecistita acuta
Mecanice- hidrocolecist, migrarea calculilor in coledoc, icter mecanic, fistule interne si
externe.
Degenerative
Diverse - pancreatita biliara, stenoze oddiene asociate.

68. Enumerati afectiunile chirurgicale ale veziculei biliare

 litiaza biliara veziculara
 colecistopatii litiazice
 colecistopatii aitiazice
 neoplasmul veziculei biliare

69. Colecistita acuta-anatomopatologie

Are 3 etape evolutive : 1. Colecistita catarala
 2.Colecistita flegmonoasa
3.Colecistita gangrenoasa - e posibila peritonita chiar in lipsa perforatiei
-migrarea transparietala a germenilor prin permeatie.
In general germenii lipsesc in bila, in 30% din cazuri se gasesc in peretele colecistului.
In formele flegmonoase si gangernoase este adeseori prezent blocul= plastronul subhepatic.

70.Tabloul clinic al colecistitei acute

Durere mai intensa 2-3 zile , persistenta
Greata, varsaturi, frisoane, febra oscilanta sau in ‘platou’
E posibil icter prin : migrarea calculilor in coledoc
compresiunea coledocului de catre colecistul in tensiune
Obiectiv: aparare musculara, contractura musculara sau zona de impastare la nivelul
hipocondrului drept

71.Dg biologic si imagistic al colecistitei acute

Lecucocitoza 20.000/mmc
VSH crescut
Citoliza hepatica
+/-neliniste enzimatica (amilaze)
+/- ascensiuni pigmentare(icter)
Ecografic: colecist cu pereti ingrosati, dedublati, calculi

72. Enumerati complicatiile mecanice ale litiazei veziculare

HIDROCOLECIST- obstructia infundibulului prin calcul migrat
OBSTRUCTIE coledociana LITIAZICA- determina icter mecanic
FISTLELE BILIARE INTERNE - biliobiliare ( intre colecist si canal hepatic sau coledoc)
- biliodigestive ( intre colecist si duoden sau colon)

73. Ileusul biliar- def si diagnostic

Ileusul biliar reprezintă o urgență chirurgicală ce survine ca o complicație a litiazei biliare și se
manifestă prin obstrucție intestinală ca urmare a migrării unui calcul sau a mai multor calculi de
dimensiuni mari la nivelul tractului gastrointestinal. Migrarea calculului biliar are loc prin intermediul
unei fistule care se formează cel mai frecvent între vezicula biliară și duoden.

74. Clasificarea colecistitelor

Colecistia ac litiazica
Colecistita ac alitiazica
Colecistita cronica litiazica
Colecistita cronica alitiazica
75.Neoplasmul veziculei biliare cai de diseminare
Extensie locala, limfatica, perineurala, peritoneala, venoasa, ductala

76. Neoplasmul veziculei biliare-tablou clinic.

La debut- necaracteristic, mascat adesea de suferinta litiazica, descoperit intamplator.
Cancer simptomatic: astenie, tulb dispeptice, icter, durere variabila, impregnare neoplazica
Hepatomegalie, masa palpabila in hipocondrul drept
Permanentizarea durerii la un litiazic +/- anemie, pierdere ponderala-
suspiciune de malignitate.
In faza complicatiilor: fistula biliodigestiva, HDS, perforatie colecistica.

77. Neoplasmul veziculei biliare -diagnostic (paraclinic)

- ecografia (acuratete 70-90%): calculi, adenopatii, invazie, metastaze
- ecografia endoscopica : CT-acuratete ridicata
RMN
ERCP- arata invazia CBP
Rx abdominala simpla- calcificarea veziculei biliare
Markerii tumorali- nespecifici

78. Neoplasmul veziculei biliare - TRATAMENT

 Profilactic: Colecistectomia pentru afectiunile benigne ale colecistului
 Curativ: Colecistectomia- suficienta in stadiul 1
Colecistectomia extensiva radicala- pt St2. St.3 (rezectie hepatica + limfadenectomie
regionala)
St.4 – rezectii extensive pluriviscerale (rezectii hepatice, limfadenectomie,
duodenopancreatectomie, rezectii de vena porta, colon)
- mortalitate peri si postoperatorie crescuta
 Paliativ: complicatiile icterice - drenaje biliare interne sau externe
 Supravietuirea la 1 an <12%,iar la 5 ani <5%

CHIRURGIE TORACICA

79.Simptomele PNX
Reprezintă acumularea de aer între cele două pleure.
Este cauzat cel mai frecvent de o ruptură superficială a parenchimului pulmonar.
Determină tulburări grave respiratorii.
Odată cu creșterea presiunii în cavitatea pleurală plămânul se colabează parțial sau total.
Pneumotoraxul total determină dispnee, tahipnee, tahicardie, scăderea saturației O2, tulburări
acidobazice.
Pneumotoraxul bilateral
– URGENȚĂ MAJORĂ –
dispnee, tahipnee, tahicardie/bradicardie,
cianoză, scăderea marcată a saturației O2,
tulburări acidobazice grave.

80.Investigatii paraclinice si tratamentul PNX

Tratament: Un tratament al pneumotoraxului este pleurotomia. Această metodă constă în
introducerea unui tub de dren între cele două foițe pleurale prin spațiul intercostal V pe linia axilo-
mediană sau prin patul costal, după rezecția unui fragment de coastă. Această metodă este indicată
atunci când aerul ocupă peste 30% din cavitatea pleurală, când pacienții prezintă patologie cardiacă
sau sunt diagnosticați cu bronhopatie obstructivă cronică sau la pacienții care tolerează greu
pneumotoraxul. Această metodă, dacă este folosită ca metodă unică, nu impiedică apariția
recidivelor.
Compensarea disfuncției respiratorii – O2
Pleurotomie de urgență
Paraclinic: Examenul radiologic este obligatoriu și util deoarece el evidențiază prezența aerului în
cavitatea pleurală și arată dacă plămânul este colabat parțial sau total. În funcție de acest aspect,
știm dacă pneumotoraxul este parțial sau total
Computer tomografia este o altă metodă de diagnosticare a pneumotoraxului. Aceasta permite
aproximarea volumului de aer din cavitatea pleurală, dar și localizarea topografică în caz de
pneumotorax parțial. De asemenea, tomografia computerizată ne ajută să și apreciem evoluția
pneumotoraxului.

81.Definiti PNX cu supapa

Ia naștere ca urmare a unei breșe parenchimatoase mari sau prin apariția unui mecanism de supapă.
Apare când perforația pleuropulmonară permite intrarea aerului în inspirație în pleura, dar nu și
ieșirea lui în expirație. Dacă nu se intervine prompt și energic, bolnavul moare prin asfixie.

82. Manifestari clinice Hemotorax

Dispnee, Tahipnee, Cianoză, Transpirații, Hipotensiune arterială, Tahicardie, Șoc hipovolemic,
Percuție – MATITATE, Auscultație – SILENȚIUM,sau diminuarea MV.
Scăderea SpO2.
RX toracic – Opacitate cu nivel lichidian.
Puncție diagnostică – evacuare de sânge.

83.Definitia si tratamentul voletului costal.

Definitie: Reprezintă fracturi costale sau sternocotale multiple (2 sau mai multe coaste în două sau
mai multe locuri) care imprima mișcări autonome zonei de fractură.
Risc vital crescut prin modificările respiratorii pe care le determină-resp paradoxală (retractie in inspir
si expansiune in expir) si bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul
cutiei toracice
Dpv topografic pot fi:
o Posterioare – între rahis și linia axilara mijlocie
o Laterale – axilară mijlocie - parasternal
o Anterioare- sternocondrale sau sternocostale

Tratament : Monitorizarea funcției respiratorii

- Oxigenoterapie
- Antibioterapie
- Bronhodilatator
- Procedee de fixare a voletului – Stratos, Pectus

84.Hemopericard : Cauze, Simptome, Tratament

Cauze: Plăgile pericardului sunt frecvent însoțite de cele ale cordului.
Plăgile ventriculare sunt cele mai frecvente, cel stâng datorită poziției sale anterioare fiind cel
mai frecvent afectat.
Se împart în:
- Plăgi nepenetrante-proprii peretelui ventricular.
- Plăgi penetrante – pătrund în cavitatea cardiacă.
- Plăgi transfixiante.
Simptome : triada Beck –hipotensiune fara tahicardie, cresterea presiunii venoase, diminuarea
zgomotelor cardiace.
Tratament:
- Hemostază-compresie
- NU se îndepartează agentul vulnerat când este în plagă.
- Toracotomie-sutură pe deget sau pensă