Sunteți pe pagina 1din 92

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII

Clinica de Chirurgie Coltea

GENERALITI

Clinica de Chirurgie Coltea

Definiie

Hernia ruptur, sfiere (latin)


Ieirea parial sau total a unui organ din nveliul su normal (cerebral, muscular)

Ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea abdominal, nvelit n peritoneu, la nivelul unor zone slabe a peretelui abdominal

Clinica de Chirurgie Coltea

Repere istorice

Prima nregistrare a termenului papirusul egiptean din Eber 1550 B.C. Prima descriere a operaiei - Celsus 50 A.D. Galen orhiectomie asociat (1000 ani, sec. 13) 1814 Scarpa descrie anatomia regiunii inghinale 1889 Bassini 1950 Shouldice 1986 - Lichtenstein

Clinica de Chirurgie Coltea

Clasificare 1

Momentul apariiei

Congenitale Dobndite

Evoluie

Simple (reductibile) Complicate: ncarcerare, strangulare, pierdere drept la domiciliu

Clinica de Chirurgie Coltea

Clasificare 2

Loc

Perete abd. ventral: inghinale, femurale, ombilicale, linie alb (rare), obturatorii, Spiegel (f.rare) Perete abd. dorsal: lombare (Petit, Greenfield), ischiatice Planeu perineal Perete abd. superior: diafragmatice

Clinica de Chirurgie Coltea

Frecven

5B/1F, 6% din interveniile chirurgicale

Etiologie Clasic:

Creterea brusc a presiunii intraabdominale Reducere tonus muscular/slbire perete abdominal shutter mechanism: deplasarea n contracie a arcului aponevrotic al m.transvers peste O.I.P. sphincter mechanism: traciunea, n contracie, a fasciei transversalis superior i lateral nchide O.I.P.

Modern:

Clinica de Chirurgie Coltea

Factori favorizani 1

Comorbiditi

Bronho-pneumopatii acute sau cronice Malnutrii Hipotiroidii Obezitate Boli neoplazice


Constipaie Adenom periuretral Tuse Ascit

slbire perete

presiune intraabdominal

Clinica de Chirurgie Coltea

Factori favorizani 2

Profesie

Sufltori Hamali

Sexul
Congenitali persistena unor orificii/canale parietale prezente n perioda fetal

Peritoneo-vaginal Inel ombilical


9

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie Patologic

Traiect

Inel musculo-aponevrotic: ombilic, femural, l.alb Canal: inghinal

Punct herniar, interstiial, complet

Sac herniar

Alunecare i alungire peritoneu Colet, corp, fund Epiploon Viscere


10

Coninut

Clinica de Chirurgie Coltea

Clinic

Simptome

Durere: cnd se formeaz, complicaie (strangulare) Accentuat la efort Inspecie: formaiune ovalar/piriform aprut n zone slabe ale peretelui

Semne obiective

Reductibil n clinostatism Expansiune la tuse Consisten: elastic, pstoas, dur Impulsiune la tuse Reductibil cu sau fr zg. hidroaerice Orificiu: diametru, margini, rapoarte anatomice Matitate epiploon Sonoritate tub digestiv
11

Palpare:

Percuie:

Clinica de Chirurgie Coltea

Imagistic

Ecografia abdominal

Diagnostic diferenial Comorbiditi (ascit, tumori abdominale, ciroz, H.B.P.)

Radiologie

Coninut hidro-aeric n sac ireductibil Ocluzie Pt. depistarea comorbiditiilor (H.B.P., stenoze colon)

12

Clinica de Chirurgie Coltea

Diagnostic pozitiv

Formaiune tumoral parietal


n zon slab a peretelui abdominal

Prezint expansiune i impulsiune la tuse


n forma necomplicat este ireductibil

13

Clinica de Chirurgie Coltea

Diagnostic diferenial

Eventraii, evisceraii dezvoltate pe cicatrici postoperatorii sau posttraumatice


ntre diferitele tipuri de hernii Al ocluziei strangulri n orificii intraabdominale

Cu alte formaiuni tumorale parietale

14

Clinica de Chirurgie Coltea

Complicaii - ncarcerarea

= aderena coninutului la sac i a sacului la esuturile din jur

Cauze: inflamaie, orteze de contenie


Clinic: jen, ireductibilitate progresiv

Evoluie: subocluzii, strangulare

15

Clinica de Chirurgie Coltea

Complicaii Strangularea 1

= ireductibilitate brusc instalat + durere vie +/- ocluzie


Frecvent cele femurale i ombilicale (inel fibros)

Cauz: creterea masiv i brutal a presiunii intraabdominale


Forme

Supraacut: durere vie, vom, alterare st. gen. (36-48h) Subacute: hernii mari, pot retroceda, apare subocluzie Latente: la btrni; nu tiu de existena herniei
16

Clinica de Chirurgie Coltea

Complicaii Strangularea 2

Leziuni intestinale:

n sac: edem; congestie venoas; hipersecreie n lumen i sac; ischemie; gangren; perforaie n abdomen: ans aferent - dilataie i staz vascular/ ans eferent normal Forme: ciupire lateral (Richter); strangulare ; strangulare W

Leziuni mezenter:

A.P.: edem, tromboz, sfacel, retracie


17

Clinica de Chirurgie Coltea

Complicaii Peritonita herniar

Propagarea inflamaiei unui organ bolnav (apendice, diverticol) la sacul herniar


Perforarea intestinului intrasacular (strangulare, corp strin)

Asociere semnelor inflamatorii de la nivelul sacului (durere + edem + roea teg.) cu peritonita generalizat (durere + aprare + contractur + ileus) flegmon piostercoral al

peretelui!

Tratament urgent: incizii, debridare, drenaj, lavaj, AB

18

Clinica de Chirurgie Coltea

Complicaii rare

Tuberculoza herniar evoluia TBC peritoneal n sac de hernie


Corpi strini intrasaculari

Prin perforaie intestinal n sac Prin perforaia unui viscer cavitar n peritoneu

Tumori herniare

Benigne: nveli, coninut Maligne: coexist i evolueaz independent


19

Clinica de Chirurgie Coltea

Complicaii Recidiva herniei

Meninerea factorilor deteminani efort, perete slab

Comorbiditi netratate
Nici o tehnic chirurgical nu este perfect rate diverse de recidiv

20

Clinica de Chirurgie Coltea

Tratament

Profilactic

Tonifiere musculatur abdominal Tratare comorbiditi

Ortopedic

H. ombilicale la sugari; H. inghinale congenitale pn la 6 ani Contraindicat trat. chirurgical Se folosesc orteze de contenie
21

Clinica de Chirurgie Coltea

Tratament chirurgical

Indicat la orice hernie (fr c.i.) complicat sau nu Strangularea urgen chirurgical Tehnica

Anestezie: local, spinal, general Incizia stratigrafic a peretelui abdominal Disecia i deschiderea sacului Tratarea coninutului Refacerea peretelui (defectului)

22

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIA INGHINAL

23

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie canal inghinal

Perei

Anterior aponevroz m.oblic ext + int. Posterior m. transvers + fascia transversalis - conine zonele slabe: O.I.P., f.t. nentrit Infero-lateral lig. inghinal: reflexie ce nconjoar funiculul/lig. rotund dezv. din aponevroza m. oblici Supero-medial marginile mm. transvers i oblic int. tendon conjunct Tendon conjunct Lig. Inghinal (Poupart) Lig. Cooper periostul ramurii superioare a pubelui + f.t. Tractul ilio-pubic: de la spina iliac A.S. pn la tuberozitatea ilio-pectineal (inserie pe Cooper)
24

Rezisten

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie canal inghinal

Orificii

Intern: n fant, avnd

Superior marg. intern a m. transvers arc aponevrotic; Medial vasele epigastrice inf. Lateral lig. Inghinal Inferior fascia transversalis + m. Transvers ntre pilieri (ngrori ale aponevrozei m.O.E.) La 1,5 superior i lateral de spina pubelui

orificiul profund fascia transversalis plan mijlociu musculo-aponevrotic plan aponevrotic superficial O.E

Extern:

orificiu superficial

cordon lig. rotund 25

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie canal inghinal

Coninut (4-5 cm lungime)


Nervi: ilio-inghinal, hipogastric M: funicul spermatic F: ligament rotund

26

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie canal inghinal

Triunghiul Hesselbach zon pe peretele posterior

Lateral: vasele epigastrice inferioare Medial: marginea lateral a tecii m. drept abdominal Inferior: ligamentul inghinal

27

Clinica de Chirurgie Coltea

1. Pectineal (Coopers) ligament 2. Internal oblique muscle 3. Transversus abdominus muscle 4. Psoas muscle 5. Lateral border of the rectus muscle 6. Inguinal ligament 7. Transversalis fascia

28

Clinica de Chirurgie Coltea

Clasificare Anatomic

Dup locul pe unde se formeaz


Oblic intern: prin foseta medial (urac-v. ombilical) Direct: prin foseta mijlocie (v. ombilical-a. epig.inf.); superpozabil cu O.I.S. n interiorul triunghiului Hesselbach

Oblic extern: prin foseta lateral (lat. de a. epig.inf.); superpozabil cu O.I.P. n exteriorul triunghiului Hesselbach
29

Clinica de Chirurgie Coltea

Clasificare Nyhus

Tip I oblica externa cu OIP


normal

Tip II HI oblica externa cu OIP


largit si planseu inghinal normal

Tip IIIa Hernia directa Tip IIIb Hernia mixta (directa +


indirecta)

Tip IIIc Hernia femurala Tip IV Hernia recidivata


30

Anatomie Patologic

Clinica de Chirurgie Coltea

Traiectul

Oblic:

n herniile O.E. (indirecte) Prin canalul inghinal pornind de la O.I.P. ctre O.I.S. n herniile directe Foseta mijlocie la acelai nivel cu O.I.S.

Perpendicular:

Sacul (uneori lipsete: hernii prin alunecare, vezic urinar)


Piriform (h. O.E.) sau globulos (h. direct) Poziie

Printre elementele funiculului congenitale (canal peritoneo-vaginal) Lateral de elemnte dar n interiorul fasciei cremasterice n afara fasciei cremasterice h.directe

Coninut: viscere, epiploon, vezic urinar


31

Clinica de Chirurgie Coltea

Forme anatomo-clinice

Hernii O.E. locul unde ajunge fundul sacului


Punct herniar O.I.P. Inghino-interstiial n interiorul canalului inghinal Inghino-pubian bubonocel O.I.S. Inghino-funicular la rdcina bursei scrotale Inghino-scrotal

Hernii directe

Inghino-properitoneal ntre peritoneu i transvers Inghino-interstiial ntre micul i marele oblic Inghino-superficial sub piele
32

Clinica de Chirurgie Coltea

Clinica aceeai la toate herniile

Diagnostig pozitiv

Formaiune tumoral n zona inghinal Impulsiune i expansiune la tuse

Reductibilitate
33

Clinica de Chirurgie Coltea

Diagnostic diferenial

Chist de cordon (Nuck la F) obliterare incomplet peritoneo-vag.

Adenopatie inghinal

Hidrocel: nchistat, comunicant

Dilataie cros v. safen intern


34

Clinica de Chirurgie Coltea

Diagnostic diferenial

Testicol ectopic cu/fr hernie Varicocel voluminos Tumori testiculare Lipom al labiei mari Hernii femurale linia Malgaigne (Astley-Cooper)

35

Clinica de Chirurgie Coltea

Diagnostic diferenial ntre formele de hernie inghinal

Oblic extern

Tumefacie ovoid, oblic supero-inferior i latero-medial Poate cobor n hemiscrot A. epigastric inf. medial Tumefacie ovalar, globuloas, cu baz larg Nu ajunge n scrot Se reduce i reapare uor A. epigastric inf. lateral
Foarte rar (btrni) n aplazii, atrofii musculare
36

Direct

Oblic intern

Clinica de Chirurgie Coltea

Tratament

Profilactic Ortopedic Chirurgical aceleai obiective ca la orice hernie

Abord clasic

ntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de rezisten Poziionarea unei mee sintetice peste defect, fixat la structurile de rezisten din jur

Abord laparoscopic

37

Clinica de Chirurgie Coltea

ntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de rezisten Anatomic, pstrez funiculul n canal

Bassini 1887, recidiv 0,2 2,7% Fruchaud Nyhus: abord preperitoneal, recidiv 3,2 32% Shouldice: fir metalic, continuu, 4 straturi, recidiv 0,2 - 2,7% McVay 1942, recidiv 1,5 - 15,5% Forgue Postemsky

Prefunicular, totul peste funicul, desfiinare O.I.P.


Retrofunicular, totul sub funicul, desfiinare O.I.S.

38

Clinica de Chirurgie Coltea

Poziionarea unei mee sintetice peste defect, fixat la structurile de rezisten din jur

Tension-free repair gold standard Lichtenstein 1974

Recidiv 0 1,7%

Mesh plug

Rutkow-Robins 1998 Recidiv 0 1,6%

39

Clinica de Chirurgie Coltea

Abord laparoscopic

TAPP transabdominal preperitoneal approach TEP total extraperitoneal approach

40

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIA FEMURAL

41

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie - Inel femural

Limite

Anterior: ligamentul inghinal Posterior: creasta pectineal Medial: ligament Gimbernat Lateral: marginea medial a venei femurale

Coninut: gg. Cloquet

42

Clinica de Chirurgie Coltea

Etiologie

Frecven mai mare la F form bazin


Numai dobndit Factori favorizani:

Efort Obezitate Sarcini repetate vrst

43

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie patologic

Sac

Globulos, cu pedicul individualizat Evideniat sub linia Malgaigne Peritoneu, es. conjunctivo-adipos properitoneal, fascia septului femural (transversalis) Coninut: intestin, vezic, rar epiploon

Evoluie sac n traiect


Punct herniar trecut de inelul femural Interstiial sub fascia cribriform Complet dincolo de fascia cribriform
44

Clinica de Chirurgie Coltea

Clinic

Simptome

Durere! Tulburri digestive

Obiectiv

Inspecie: formaiune tumoral n partea intern a

triunghiului Scarpe, sub linia Malgaigne; Manevra Astley Cooper Palpare: consisten moale, pstoas; pedicol gros medial de arter; uor reductibil, se palpeaz inelul; expansiune
45

Clinica de Chirurgie Coltea

Diagnostic

Pozitiv

Poziia sacului Celelalte semne clasice

Diferenial

Hernie inghinal Dilataie cros v. safen mare Adenopatie inghinal/ gg. Cloquet Lipom Testicol n ectopie femural Abces rece fuzat
46

Clinica de Chirurgie Coltea

Tratament

Principii ca la orice hernie


Abord

Inghinal Femural

Tehnic

Sutur tendon conjuct la lig. Cooper nchidere inel plug n traiectul herniei
47

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIA OMBILICAL

48

Clinica de Chirurgie Coltea

Embriologie
ficat

Prin inelul ombilical Dezvoltare ombilic

aort dorsal v.ombilical lig.rotund

Embrionar 0 3 luni

Orificiu ombilical foarte larg trec viscere (extraembrionare) i can. vitelin Anomalii de dezvoltare a peretelui anterior Nu au sac peritoneal

canal vitellin a.ombilical

canal alantoidian uraca

cloac

49

Clinica de Chirurgie Coltea

Embriologie

Fetal: 3 luni natere


Se nchide abdomenul Can. vitelin nlocuit de placent Somatopleura peritoneu Dup natere ligatur cordon cicatrice ombilical

Brid omfalomezenteric

Chist omfalomezenteric

Fistul omfalomezenteric

50

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie regiunea ombilical

Limite

Superior/ inferior: 2 cm de lacicatricea ombilical Lateral: marginile interne ale mm. drepi abdominali Corespunztor L4 bifurcaie aort
Piele cicatrice esut sc. gros la burelet, subire n cicatrice Aponevroza inel ombilical 2 cm, converg cordoane fibroase Fascia ombilical (Richet): fibre transversale pe faa int. a liniei albe mediane canal Richet Peritoneu
51

Stratigrafie

Anatomie descriptiv
lig. rotund

Clinica de Chirurgie Coltea

Peritoneuvedere din interior

Inel ombilical

lig.ombilical medial drept lig.ombilical median lig.rotund Inel ombilical lig.ombilical median

Seciune sagital

52

Clinica de Chirurgie Coltea

Clasificare dup momentul apariiei

Congenitale (omfalocel, exomfalocel)


Embrionar nainte de formare inel ombilical (<3l) Fetal inel format dar larg

Dobndite

Copil: defect de consolidare cicatrice ombilical (5-6l) Adult

53

Clinica de Chirurgie Coltea

Etiopatogenie

Frecvent la copii i femei (sarcin) Aceleai cauze ca la orice hernie

54

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie patologic h. embrionare

Aplazii de perete abd.+ lips peritoneu + membran aderent la viscere

Eventraii ce ocup aproape tot peretele anterior abdominal incompatibile cu viaa Hernii nepediculate aplazii limitate periombilical Hernii pediculate trecere spre fetale Sac: ectoderm+somatopleur

55

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie patologic h. fetale


Aplazii parietale periombilical inel larg (traiect) Sac: membran avascular + peritoneu Coninut neaderent reductibile Traiect foset avascular (can. Richet) Sac peritoneu aderent la cicatrice Coninut epiploon, anse

Anatomie patologic h. copilului


Anatomie patologic h. adultului

Traiect inel destins sau can. Richet Sac peritoneu aderent la cicatrice Coninut epiploon, anse, colon, stomac

56

Clinica de Chirurgie Coltea

Clinic

Congenitale

Tumori pediculate sau nu, cu nveli transparent Nu se reduc datorit coalescenei viscerelor la sac Simptomatologie minim Tumoret cu teg. supraiacente telangiectatice supero-lateral stng fa de cicatricea ombilical Uor reductibile

Copil mic

Adult

Simptome: greuri, jen - durere,colici, tulb. Tranzit Obiectiv: toate caracterele unei hernii + clinica comorbiditiilor
57

Clinica de Chirurgie Coltea

Diagnostic

Pozitiv

n funcie de forma clinic Expansiune i impulsiune la copil i adult Extrofie de v.u. urin n plag Granulom dup ligatura cordonului ombilical: nu crete la efort, supuraie Tumor chistic de urac ntre diversele forme de hernii ombilicale
58

Diferenial

Clinica de Chirurgie Coltea

Tratament

Congenitale

Chirurgie din z2 de via Contraindicaii: aplazii parietale ntinse, prematuri

Copil mic

Trat. ortopedic pn la 3 ani Chirurgical: dup 3 ani, n strangulare

Adult

Aceleai principii Omfalectomie ndeprtarea zonei slabe Procedee de ntrire a regiunii cu materiale alloplastice sau heteroplastice

59

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIILE LINIEI ALBE

60

Clinica de Chirurgie Coltea

Localizare

Apar prin orificii normale/ anormale ale liniei albe


Supraombilical hernii epigastrice Juxtaombilical 2 cm periombilical; dg. h. ombilicale Subombilicale rare, pn la 4 cm sub ombilic
61

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie patologic

Traiect:

orificiu pe linia alb median

Sac:

frecvent lipsete
grsime properitoneal epiploon (are sac)

Coninut:

62

Clinica de Chirurgie Coltea

Clinic - Tratament

Nedureroase - frecvente

Caractere tipice n ortostatism se simte/ vede tumora n clinostatism se palpeaz orificiul Senzaie de greutate Durere epigastric (dg. ulcer) Se stranguleaz frecvent

Dureroase

Tratament chirurgical
63

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII VENTRALE LATERALE (SPIEGEL)

64

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie
Linia alb

Linia Spiegel:

limita ntre poriunea muscular i cea tendinoas a m. transvers La 2 cm lateral de spina pubelui, la vrful C IX

Linia alb lateral linia semi-lunar

Hernia se formeaz n locul unde linia Spiegel ntretaie marginea inf. a arcadei Douglas (reflexia tunicii posterioare)

hernia SPIEGEL

65

Anatomie patologic

Clinica de Chirurgie Coltea

Traiect: inel larg Sa: peritoneu Coninut: viscere mobile

Clinic

Durere: n zona de proiecie, dispare n repaus Sindrom dispeptic Palpare: lateral de mm. drepi, subombilical

Dg. :

Tumori de perete abdominal Hematom parietal H. Inghinal

Tratament: chirurgical
66

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIA OBTURATORIE

67

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie Se formeaz prin canalul obturator Limite

Superior: jgheabul osos subpubian Inferior muchii obturatori (intern, extern)

Etiologie Mai frecvent la femeie de slbiciune Cauze: slbire mm. pelvini + efort Varieti anatomice Interstiial: sac n canalul subpubian Antepectineal: sac ntre m. pectineu i m. adductor mic
68

Clinic Semiologie: necaracteristic, frecvent dg. intraoperator Forme voluminoase


Clinica de Chirurgie Coltea

Dureri pe faa antero-intern a coapsei (Howship-Romberg) Tumora herniar Durere la extensie + abducie + rotaie extern a mb. Pelvin Crete intensitatea durerii mai ales la manevre TV/ TR coard n tensiune, foarte dureroas la atingere pubian sau pe faa profund a peretelui pelvin

Strangulare (frecvent)

Radiologie Imagine hidro-aeric rotund n canalul obturator (Rn) Convergena unor anse subiri, dilatate, n regiunea obturatorie, rmn fixe la micarea bolnavului Tratament - chirurgical
69

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIILE LOMBARE

70

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie

Triunghiul J.L.Petit

Marele dorsal Oblicul extern Creasta iliac

Patrulaterul Grynfeld

C XII Micul dinat postero-inf. (acoperit de marele dorsal) Ptratul lombelor Micul oblic
71

Clinica de Chirurgie Coltea

Congenitale sau postraumatice

Anatomie patologic Traiect: inel musculo-osos lung Sac: forte rar prezent Coninut: grsime retroperitoneal, colon ... Clinic Dureri lombare Tumor herniar n regiunea lombar Tratament - chirurgical
72

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNIILE ISCHIATICE

73

Clinica de Chirurgie Coltea

Anatomie
2 scobituri sciatice (mare i mic) traiect Varieti anatomice n raport de localizare a sacului

H. suprapiramidal mai frecvent


Se face pe deasupra m. piramidal Rapoarte de vecintate cu vasele i mm. fesieri ntre m. piramidal i lig. sacro-iliac Raporturi laterale cu vase i n. ruinoi interni, vase ischiatice, n. sciatic

H. subpiramidal

H. Subspinoas

n mica incizur sciatic ntre marele i micul ligament sciatic Raporturi laterale vase ruinoase interne
74

Clinica de Chirurgie Coltea

Extrem de rare, mai frecvent la femei Clinic Semiologie de lombosciatic Formaiune tumoral

La marginea inferioar a m. fesier Expansiune, impulsiune, reductibilitate Coboar de-a lungul n. sciatic

Diagnostic Pozitiv dificil Diferenial: hernie perineal lateral, lipom, abces rece Tratament - chirurgical Cale fesier, rar abdominal Seciunea inelului de strangulare n poriunea medial
75

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII PERINEALE

76

Clinica de Chirurgie Coltea

Etiologie

Mai frecvent la femei


Se descriu dou forme

Hernii perineale mediane Hernii perineale laterale

77

Clinica de Chirurgie Coltea

Hernii perineale mediane A.P.

Traiect prin peretele rectal sau vaginal

Hedrocel (proctocel) mpinge peretele anterior al rectului i se asociaz cu prolaps anal ambe sexe Elitrocel mpinge peretele posterior al vaginului

Sac: fundul de sac Douglas larg i conic Coninut: intestin, epiploon, colon, anexe

78

Clinica de Chirurgie Coltea

Hernii perineale mediane


Clinic

Hedrocel: tumor reductibil pe hemicurcumferina anterioar ano-rectal + prolaps Elitrocel: tumor reductibil pe peretele vaginal posterior + jen dureroas + expansiune-impulsiune T.R. + T.V. tumor palpabil ntre degete Prolaps genital (cisto-rectocel) relaxare parietal Chisturi vaginale Tumori n spaiul recto-vaginal Abdominal suturi etajate f.s. Douglas Perineal miorafie ridictori anali n hernii mici
79

Diagnostic diferenial

Tratament abord abdomino-perineal


Clinica de Chirurgie Coltea

Hernii perineale laterale

F. rare, dup rupturi musculare n ridictorii anali sau prin spaiile postero-laterale dintre ridictori i m. ischiococcigieni

Anatomie patologic Traiect: ctre fosa ischio-rectal unde se orienteaz ventral sau dorsal Sac:

Ventrale sac n mijlocul labiei mari sau n comisura posterioar Dorsale pe laturile orificiului anal (uneori transsfincterian)

Coninut: vezic urinar


80

Clinica de Chirurgie Coltea

Clinic

Tumor cu dezvoltare progresiv i asimptomatic n regiunile descrise +/- tulburri de miciune

Dg.

Tumori benigne: lipom, chist dermoid, chist gland Bartholin Infecii: abces perineal, flegmon ischio+rectal

Tratament abord perineal


81

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII DIAFRAGMATICE

82

Clinica de Chirurgie Coltea

Definiie

Ptrunderea viscerelor din cavitatea abdominal n cea toracic, printr-un orificiu normal sau patologic al diafragmului Se exclud herniile hiatusului esofagian Dg.

Eventraia Relaxarea

ridicri permanente ale cupolei diafragm. fr a exista soluie de continuitate

83

Clinica de Chirurgie Coltea

Etiologie

Netraumatice

Congenitale

Embrionare Fetale

Dobndite

Traumatice

84

Clinica de Chirurgie Coltea

H. Congenitale - embriologie

ntre 0 3 spt. - cavitatea celomic = cavitate unic toraco-abdominal ntre 3 spt. 3 luni (embrion) apare o lam mezodermic cu 3 muguri de dezvoltare

1 medio-ventral = sept transvers Hys 2 latero-dorsali = stlpii Uskov acoper anurile laterovertebrale (formeaz hiatusul) Unirea celor 3 stlpi diafragm

Oprirea n dezvoltare a acestor elemente h. embrionare

85

Clinica de Chirurgie Coltea

Hernii embrionare

Agenezia sau aplazia unui hemidiafragm-1%


De obicei mugurele stng Tulburri cardio-vasculare i respiratori De obicei incompatibile cu viaa Se pot opera la 2-3 zile (alogrefe) Persistena larg a orificiului Bochdalech Viscerele abdominale ptrund n torace (nu au sac) i ader la structurile de aici Clinic: se nate normal, moare la primul ipt Plastii de diafragm

H. embrionar complet

H. embrionar parial aceleai elemente


86

Clinica de Chirurgie Coltea

Hernii fetale

Din L3 (dup separarea cavitiilor) Acoperite de peritoneu (nu ader n torace) Cauze

Orificiu Bochdalech Orificii retro-costo-diafragmatice

Clinic

Dispnee, tuse, asfixie Epigastralgii, subocluzii Zg. hidro-aerice n torace

R: anse+stomac n torace
87

Clinica de Chirurgie Coltea

Hernii diafragmatice anterioare (retro-costo-xifoidiene)

Fanta Larrey-Morgagni:

inserii costale i sternale ale diafragmului 3% din h. diafragm. Mai des n dreapta: h. Darr (transvers+epiploon) Durere baz hemitorace, retrosternal, epig. Uneori compresie cardiac

Clinic:

R Tratament:

Principii de hernie Abord abdominal

88

Clinica de Chirurgie Coltea

Hernii diafragmatice posttraumatice

Cauze - politraumatisme toraco-abdominale


Dezinserii costo-frenice Rupturi diafragmatice

Anatomie: nu are sac, poate hernia orice viscer Clinic:


Generale n contextul politraumatismului Abdominale dureri supramezocolice, subocluzie, vrsturi Toracice dispnee, palpitaii, sincop, zg. Hidroaerice

R: imagini hidroaerice sau/i substan de contrast n torace Tratament: abord toracic, sutur diafragm
89

Clinica de Chirurgie Coltea

HERNII INTERNE

90

Clinica de Chirurgie Coltea

Cadru

Angajare anse intestinale prin fosete peritoneale


Paraduodenal Pericecal Juxtasigmoidian Hiatus Winslow

91

Clinica de Chirurgie Coltea

Cauze:

Presiune intraabdominal brutal instalat Prezena inelului (fosete)

Clinic:

Dureri abdominale nespecifice Sindrom ocluziv n raport cu segmentul herniat

R: imagini hidroaerice Tratament: chirurgical de urgen

92