INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC

Clinica de Chirurgie Coltea

ISTORIC
descris de Virchov (1847) ca provocat de obstructia trunchiurilor vasculare majore Def necroza intestinala si mezenterica produsa prin obstructia acuta a vaselor mezenterice (artere, vene, capilare) sau perturbarea hemodinamicii capilare De remarcat: nu toate obstructiile acute vasculare produc infarcte intestinale nu toate infarctele evolueaza cu gangrena si perforatie de la inceput exista infarcte intestinale si fara afectare vasculara morfopatologica, dar intotdeauna exista o participare vasculara

 Au trei origini:

ETIOPATOGENIE

arteriale venoase fara ocluzie vasculara a) Infarcte de origine arteriala (60%) - tromboza (60%) - urmare a unei leziuni parietale arteriale, la nivelul ostiului arterial sau pe trunchi ateroscleroza, leziuni endoteliale (traumatisme), etc. - embolia (30-35%) - apare la cardiaci (fibrilatie atriala, stenoza mitrala), la parturiente, prin mobilizarea unui cheag ce obstrueaza un trunchi principal sau o ramificatie marespasmtromboza distala secundara - stenoze ale vaselor mici sunt urmarea unor traumatisme limitate (ex. iradiere); produc leziuni mai mult cronice, dar si acute, cu infarcte limitate si ansa disfunctionalizata

ETIOPATOGENIE
b) Infarcte de origine venoasa (35-40%) - staza portala - in ciroze, tromboza de vena portastaza retrograda - splenectomii - prin mecanismul de hipercoagulabilitate postoperatorie (trombocitemii) - septicitatea - apendicite, Meckelite, diverticulitetrombi septici - alte cauze - tumori (carcinomatoza)trombi septici - traumatisme (iatrogene) c) Infarcte fara ocluzie vasculara (20%) - hipovolemia in stari de soc, alte cauze (deshidratare, insuf. cardiaca) dezechilibru intre fluiditatea sangelui (agenti fibrinolitici endoteliali) si presiunea parietalaCID - spasme vasculare persistente produse prin: toxine microbieneE.Colli traumatisme abdominale (accidentale, operatorii) medicamente: digitala, blocante, stimulante - coma diabetica - afecteaza vasele mici + hipotensiune arteriala

ETIOPATOGENIE
Mecanism - afectarea circulatiei intestinale, indiferent de cauza, produce perturbari vasculare capilare leziuni parietale Procesul de infarctizare evolueaza in 3 etape: stadiul de apoplexie dilatatie capilara + exudat plasmatic interstitial (reversibil) ansa rosie-cianotica si edematiata infarctul veritabil efractiuni multiple ale capilarelor, care permit trecerea in interstitii a elementelor figurate (hematii, leucocite) ansa violacee-neagra (compromisa) gangrena tromboza venelor parietale alterarea intestinului: hematom parietal compresii, necroze - etapele se succed rapid pana la necroza perforatie

FIZIOPATOLOGIE
Infarctul entero-mezenteric (IEM) debitului portal prin: aportului arterial mezenteric blocajul circulatiei venoase mezenterice volumului circulator prin extravazare sangvina si plasmatica HIPOVOLEMIE Produsii toxici resorbiti din intestin ajung in ficat si apoi in circulatia generala (mai ales dupa interventii care restabilesc fluxul sangvin) SOC In infarctele de origine venoasa s-au descris embolii hepatice + leziuni degenerative INSUFICIENTA HEPATICA

ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic - 3 tipuri de leziuni: intestinale, vasculomezenterice, peritoneale intestinale: ansa marita de volum, grea, (ansa plina), ferma, inerta, suprafata neteda, cianotica-violacee, apoi verde-neagra si acoperita cu false membrane limita cu intestinul normal - uneori bine definita, alteori zona de tranzitie ansele craniale dilatate; cele caudale normale, alteori spastice pe sectiune: perete ingrosat (toate straturile), cu infiltrat sero-hematic abundent (mai ales submucos), cu lichid de secretie + sange in lumen (foarte toxic si septic) In functie de lungime se deosebesc: - infarct segmentar: cativa cm1m; pe jejun, ileon sau mixt - infarct subtotal sau total, ce cuprinde aproape tot teritoriul a. mezenterice superioare, respectand primii 50 cm jejunali (anastomoza cu a. pancreatico-duodenala)

ANATOMIE PATOLOGICA

vasculo-mezenterice: - mezenterul aferent leziunii intestinale este edematiat, infiltrat, violaceucianotic, ca urmare a extravazarii de sangemici hematoame; alteori - mezou infiltrat pe o zona redusa, paralela cu intestinulinfarcte fara obstacol (?) - vasele: fara puls cordon trombotic sau embol in infarctele arteriale pulseaza in mezou, dar venele sunt turgescente, ingrosate cordon trombotic venos + leziuni mezenterice mai rar, vase spastice, fara obstacol

ANATOMIE PATOLOGICA
peritoneale: lichid sero-hematic in cantitate mica, urmare a extravazarii sangvine, mai mult in infarctele venoase in caz de sfacel sau perforatie continut septic intestinal + false membrane Microscopic: - infiltrate sero-hematice intestin mezou - leziuni de necroza

CLINICA
Debut: - brusc (50%) durere (90%) + fenomene ocluzive + colaps (20%) - progresiv (40%) dureri abdominale moderate + anorexie + balonare + disconfort abdominal (NB mai ales in infarcte venoase) Semne functionale (sindromul de infarct mezenteric) - durere - stare de soc - tulburari de tranzit - greturi si varsaturi sanghinolente

CLINICA
Semne functionale (sindromul de infarct mezenteric) - durere: localizata de obicei in mezogastru, periombilical generalizata in tot abdomenul intensitate mare, caracter persistent, uneori colicativa (contractia anselor supraiacente); durerea pleaca dintr-un punct si nu iradiaza in afara abdomenului - stare de soc: bolnav palid, uneori cianotic, cu transpiratii reci tahicardie, hipotensiune, tahipnee, temperatura normala

CLINICA
Semne functionale (s. de infarct mezenteric) - tulburari de tranzit prezente intotdeauna - balonare, oprirea tranzitului (mai rar diaree) - mai rar - enteroragie (semn tardiv) - greturi si varsaturi sanghinolente rare si necaracteristice Semne obiective: - abdomen meteorizat simetric, predominent in mezogastru si hipogastru, imobil, fara peristaltica vizibila - palpare: zona dureroasa aparare impastare ansa infarctizata (boudin) - percutie - zona mata ca urmare a ascitei (meteorismul mat Mondor)

PARACLINIC
Laborator: hemoconcentratie, hipovolemie, anemie, hiperleucocitoza azotemie, hipopotasemie, amilaza Radiologie: diagnostic in 50% din cazuri, dar tardiv - Rx simpla: aerojejunie cu bule de gaz omogene (neomogene in ocluzii) + lipsa de peristaltica ansa infarctizata poate apare destinsa , cu pereti ingrosati sau opaca (ansa in doliu) mai rar - revarsat ascitic pe Rx de profil doua semne negative foarte importante: absenta pneumoperitoneului si a nivelelor hidro-aerice (pot apare in faze tardive) - Ba nu este indicat (perforatie) sau nu se poate face (soc) in formele segmentare, dupa depasirea fazei acute - arteriografie Echografie Doppler EKG pentru dg. diferential cu IMA

DIAGNOSTIC
Pozitiv: varsta + antecedente (cardiac, traumatisme, etc.) durerea periombilicala intensa, care se generalizeaza stare de soc + tulburari de tranzit + meteorism ex. radiologic distensia omogena si lipsa peristalticii laparoscopiacand nu este distensie mare si aderente

DIAGNOSTIC
Diferential: Infarctul miocardic (forma cu dureri abdominale) Ocluzia intestinala invaginatia, strangularea Colica renala pareza intestinala, dar durerea are alte caractere - Pancreatita acuta hemoragica durere + soc + distensie abdominala, dar amilaza si lipaze si durerea in bara - Sarcina extrauterina rupta durere pelvina + soc + distensie, dar lipsa ciclului + TV + punctie - Peritonite toxice durere + distensie, dar cu contractura - Angina abdominala crampe dureroase (NB: prezenta majoritatii tablourilor de mai sus necesita laparotomie)

PROGNOSTIC - COMPLICATII
PROGNOSTIC grav Operatia, efectuata in timp util, amelioreaza prognosticul

COMPLICATII: - Perforatia ansei peritonita - Gangrena + infectia soc toxico-septic - Extensia trombozei generalizarea infarctului

TRATAMENT
Medical: reechilibrare preoperatorie, hidro-electrolitica, metabolica si hematologica, scurta si energica tratamentul afectiunii cauzale aspiratie naso-gastrica, anticoagulante, corticoterapie, antibiotice Chirurgical - in raport cu cauza, momentul si aspectul macroscopic 1) obstructia a. mezenterice superioare la origine operatii de revascularizare - embolectomie - trombendarteriectomie (azi abandonata) - by-pass - reimplantare enterectomie segmentara (daca este cazul)

TRATAMENT
Chirurgical 2) obstructii tronculare limitate enterectomii segmentare + excizii mezenter corespunzator pana in tesut sanatos 3) leziuni incipiente infiltratii cu xilina - revenire si reluare peristaltica tratament medical - nu revine enterectomie 4) perforatii si peritonita enterectomii + lavaj + drenaj 5) infarct venos sau leziuni jejuno-ileale intinse leziuni ceco-ascendent infiltratii cu xilina in mezou + tratament anticoagulant + aspiratie + reechilibrare (rezectia contraindicata)

TRATAMENT
Postoperator - reechilibrare sustinuta (mai ales dupa revascularizari, cand, prin resorbtia de toxine, apare sd. de revascularizare) - tratament anticoagulant - in infarctele venoase - in tromboze arteriale - alte situatii - aspiratie gastrica pana la reluarea peristalticii - tratamentul terenului Mortalitate ~ 80-90%

TUMORILE MEZENTERULUI
Mezenterul este expus riscului tumoral datorita abundentei (cantitative si calitative) a tesuturilor, complexitatii proceselor de dezvoltare embriologica, precum si functiilor digestive si metabolice la care participa Clasificare - primare - chistice - solide - benigne - maligne - secundare (maligne)

TUMORILE MEZENTERULUI
Diagnosticul:
- clinic: tumora palpabila, mobila, de consistenta variabila TR sau TV se palpeaza polul inferior al tumorii - paraclinic: Rx-grafia abdomen: calcificari Rx gastro-intestinal: deplasari, compresii Pneumoperitoneul: util uneori Urografia: deplasarea ureterelor sau rinichilor Arteriografia selectiva: impingerea ramurilor spre periferie (caracteristic) Echografia: aport substantial localizare, volum, consistenta TC, RMN: foarte utile Laparoscopia: dificila cand exista aderente Cistoscopia, rectoscopia: arata compresii externe

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori primare

1) Tumori chistice - origine - disembrioplazica (manifestari precoce, la copil) - clinic - semne nespecifice dureri vagi abdominale, subfebrilitate, palparea tumorii - forme anatomo-clinice - chisturi ectodermice (chistul dermoid) tumora pastoasa cu continut ectodermic (par, sebum, dinti); poate ajunge la dimensiuni mari tratament - extirpare - chisturi endodermice (chistul enteroid, duplicatia intestinala) din tulburari de remaniere embrionara a intestinului tumora rotunda, uniloculara, ileo-cecala, cu continut galbui-vascos, vascularizatie comuna cu intestinul alte anomalii (atrezii, stenoze, malrotatii) tratament - enterectomie segmentara

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori primare

1) Tumori chistice - forme anatomo-clinice - chisturi mezoteliale sunt chisturi seroase propriu-zise, nascute prin defecte de coalescenta sero-seroasa, in spatiul nealipit tumori solitare, mici, delimitate de un strat mezotelial (peritoneu visceral), cu continut seros sau serosanguinolent; descoperite intraoperator tratament - aspiratie + desfiintarea cavitatii - chisturile relicvatelor uro-genitale (Wolffiene, Mlleriene) sunt teratoame chistice sau solide, localizate la radacina mezenterului sau mezocolonului transvers volum mic, tapetate de epiteliu cilindric, regulat

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori primare

1) Tumori chistice - forme anatomo-clinice - chisturi limfatice (mezodermice, limfoide, adevarate) sunt cele mai frecvente tumori benigne chistice cauze: blocarea colectoarelor limfatice (embriologic, inflamator) macroscopic: dilatatii sacciforme sau polilobate, de dimensiuni variabile, cu continut seros-lactescent (bogat in lipide) sau sero-hemoragic forme: chilos tumora benigna, din centrele limfoide embrionare, contine chil, grasime, fibrina, sange nu are semne clinice specifice tratament - chistectomie partiala adenochistoame = tumori pseudo-mucinoase derivate din resturi ovariene; se pot maligniza

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori primare

1) Tumori chistice - forme anatomo-clinice - chisturi parazitare (hidatic) este localizarea mezenterica a chistului hidatic apare ca o tumora ce creste progresiv sd. de compresiune tratament chistectomie - pseudochisturile au peretele alcatuit din tesut conjunctivoadipos sau din organele vecine (nu au epiteliu) cauze: traumatisme, infectii coalescente lichid sero-hematic sau tesut necrotic germeni

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori primare

2) Tumori solide
Pot fi benigne maligne Origine: foitele peritoneale (tumori mezoteliale, ale invelisului) tesutul dintre foite (tumori interperitoneale) a) Tumorile invelisului peritoneal (mezoteliale) - mezoteliomul benign - tumori unice, localizate para-tubar sau para-epididimar, cu aspect fibros sau pseudo-acinos - mezoteliomul malign - tumori difuze sau placarde albicioase dure pe suprafata peritoneului - clinic: dureri abdominale + ascita sero-fibrinoasa abundenta + mase tumorale palpabile aglutinare de anse Tratament - peritonectomia (in cele izolate) - cobaltoterapie + chimioterapie (in cele difuze)

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori primare

2) Tumori solide
b) Tumorile interperitoneale Pot fi: benigne (fibroame, lipoame, mixoame, angioame, hemangiopericitoame, hamartoame) maligne (limfo-, fibro-sarcoame) Clinic: asimptomatice simptomatice: tumori palpabile, circumscrise sau infiltrante, localizate pe/in mezenter, ce determina compresiuni vasculare sau intestinale dureri (crampe), diaree, scadere ponderala + fixitate (semne malignitate) Complicatii: ascita, hemoragii, volvulari, infarcte entero-mezenterice Tratament - exereza

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori secundare (maligne)

Sunt metastaze de la diverse neoplazii CARCINOAME SECUNDARE - sunt metastaze ale carcinoamelor digestive, ovariene, hepatice, etc. - mecanism: diseminare, continuitate, contiguitate - forme: carcinomatoza peritoneala peritonita carcinomatoasa (forma exudativinflamatorie) - clinic: peritoneu ingrosat, cu metastaze multiple, aderente, invazie, ascita (sero-hemoragica) tulburari de tranzit - tratament: excizie partiala (in cancer ovarian) chimioterapie intraperitoneala + evacuarea ascitei

TUMORILE MEZENTERULUI Tumori secundare (maligne)

SARCOAME SECUNDARE - foarte rar intalnite in practica PSEUDOMIXOMUL - cauza: ruptura unui mucocel apendicular sau chist mucinos ovarian - clinic: mase gelatinoase ce inconjoara viscerele - tratament: extirpare + iradiere + chimio-terapie NB sunt necesare reinterventii pentru recidive