UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOLILE CEREBRO-VASCULARE continuare

Cnd nu avem dovezi clinice si imagistice ca s-a produs infarct

AIT!
AIT determinat de scderea tranzitorie a debitului sangvin cerebral; semnele neurologice se remit total in 2 !; imagistica conven"ionala nu demonstreaz infarctul #$%& ' tomodensitometria( In realitate remisiunea clinica se produce dup )-2 ! %ecanisme* embolic + din placa de aterom + din cord - rar - tromboze locale !emodinamic generat de prezenta unei leziuni stenozante, ce in condi"iile de scdere a debitului sangvin, se accentueaz ! AIT + mare urgenta medicala - trebuie depistata sursa si fcuta preven"ia infarctului cerebral
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Infarctul cerebral
- ictus finit - deficitul instalat ramane nesc!imbat pentru o durata de timp #ictus - A.C - stro/e( - ictus in progresie - ini"ial apar semne de deficit neurologic u0oare 1 medii ce se agraveaz in ma2im 2 ! in teritoriul carotidian si 3-42 ! in teritoriul vertebro-bazilar !!! 5imptomatologia cu deficit neurologic ce evolueaz peste 6 zile nu e A.C ! - ictus in regresie - deficit neurologic ini"ial destul de mare ce regreseaz total in 2 ! sau in cea mai mare parte - accident isc!emic remisibil clinic7

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

A.C fatal cnd apar leziuni respiratorii si cardiace - in substan"a reticulara - infarct cerebelos

&europlasticitatea
difer de la om la om - influen"ata de comorbiditate - se presupune ca e2ista grupuri de celule stem din care se pot dezvolta neuroni 8 parte din structurile cerebrale sntoase pot prelua func"iile zonei infarctate 7 ! %area ma9oritate recupereaz c!iar cu refacerea completa
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Procese neurobiologice fundamentale

NEUROREGENERARE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

NEUROTROFICITATEA: totalitatea proceselor neurobiologice implicand - proliferare - migrare - diferentiere - supravietuire neuronala.

Procese neurobiologice fundamentale

NEUROPROTECTIA: mecanismele activate pentru contracararea efectelor diversilor factori nocivi #agenti etiologici( NEUROP A!TICITATEA: procesele continui de regenerare si reorganizare ce au loc atat in conditii fizilogice cat si patologice7 NEUROGENEZA: stimularea formarii de noi neuroni din celule pluripotente e2istente in unele zone ale creierului adult
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Clinic -: deficit neurologic focal, brusc instalat, dependent de

teritoriul vascular afectat - isc!emic 1 !emoragic ; CT !ipodensitate in teritoriul arterial <iagnostic pozitiv de infarct + clinic si CT ! ! Trebuie fcut de rutina in primele minute de la prezentare %odificrile nu apar precoce, in primele 6 ! - !emoragic -: !iperdensitate foarte precoce in 6=>

A.C isc!emic -: CT fara semne de !emoragii, tumori,

leziuni ce mimeaz !emoragia ? cvasi normal -: confirma diagnosticul de A.C isc!emic
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

semne precoce ce sugereaz A.C isc!emic

stergerea gira"iilor unilateral prin modificri isc!emice efect de masa -: infarct mare peste 6=@ din emisfera afectata 0tergerea liniei de demarca"ie intre corte2 si substan"a alba subcorticala dispari"ia desenului ganglionilor bazali -: infarct in aceasta zona prezenta contrastului vascular spontan

5e pot observa zone de !iperdensitate la nivelul celei de !ipodensitate -: transformare !emoragica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Afectarea vaselor mici circumferentiale duce la leziuni izolate cortico-subcorticale -: microangiopatie # frecvent <A( Brecvent afectate + vasele mici perforante1paramediane #Cillis, cerebeloase, bazilara( + DTA, varsta, fumat, <A, EColesterol -:leziuni neuronale mici astfel Fnct semnele clinice pot e2ista sau nu - infarct lacunar (25% din AVC ischemic) Cnd e2ista, semnele sunt caracteristice - capsula interna ' ganglionii bazali -: tulburari piramidale izolate #fara afectare senzitiva sau de alt tip( -: !emiplegie pura rar, mai frecvent !emipareza egal distribuita - fibre cortico-pontine -: !emipareza ata2ica - puntea -: sindrom disartrie mana inabila - talamus -: !emianestezie 1 !emi!ipoanestezie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Gneori infarctele trec neobservate + se vor acumula bilateral -: deteriorare neurologica a lacunelor - semne de suferin"a piramidala bilaterala #fara plegie( $8T vii si spasticitate - plus + !ipertonie de tip par/insonian H tremor Iar/insonian #ganglionilor bazali( + afectarea fibrelor corticonucleare -: disfonie, tulburri de degluti"ie #modificarea refle2elor velopalatin si faringian( -: sindrom pseudobulbar se asociaz sau nu cu dementa vasculara #tulburri de aten"ie, idei fi2e, delir, dispari"ia controlului con0tient al sfincterelor(7 <ementa vasculara apare prin modificarea vaselor perforante secundara DTA cronice - small vessel disease
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

<iagnostic
CT $%& func"ional de difuzie #arata cat de Fntins e teritoriul celular in care s-au produs modificrile ireversibil - de perfuzie #arata cat de Fntins e teritoriul isc!emic( Cele doua zone nu sunt superpozabile !

Aona de perfuzie : zona de difuzie -: diferen"a e zona ce poate fi salvata prin tratament #mismatc!(
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

!trategia tera"eutic# $n isc%emia cerebral# focal#

)7 Ireven"ia 27 $eperfuzia1recanalizarea 67 5trategia de neuroprotectie 7 $ecuperarea1 reabilitarea - precoce - tardiv
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Profila ie
I I

Joala aterosclerotica + prevenita sau intarziata + control pe termen lung factori de risc7 Bactorii de risc* nemodificabili si modificabili* - factorii nemodificabili* - varsta determinant al stro/e-ului* incidenta se dubleaza la fiecare decada dupa 6K ani; ma9oritatea A.C apare dupa LK ani #Mrutz/e )N3K; 8rencia and Jiller )NNK(7 - se2ul masc : fem pana in decada 3 - rasa afroamericani : albi #Mittner )NN=( - ereditatea risc la persoane cu istoric familial de stro/e #M!aC and Jarrett-Connor )N3L; Oelin et al )N34(7 Joli genetice care riscul de stro/e* - dislipoproteinemia ereditara - boli cardiace ereditare - boli !ematologice deficienta de proteina 5, C, antitrobina lll #5looter )NN4(

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Profila ie
I

- factori modificabili* - DTA riscul de 2 ori #<avis et al )N34; Oolf et al )NN)( - <A riscul de 6 ori #<avis et al )N34; Oolf et al )NN)( - fumatul riscul : de 2 6 ori / nefumatori #Abbott et al )N3L; Colditz et al )N33( - alcoolul asociere intre consum mare si risc crescut de A.C; consumul mic spre moderat risc redus, prin D<P - obezitatea factor favorizant #JoQsen et al )N33; Bolsom et al )NN=( - anomaliile lipidelor serice gradul si progresia aterosclerozei vaselor cerebrale - direct legata de nivelul colesterolului si P<P si invers proportionale cu nivelul D<P #$eed et al )N33; 5alonen et al )N33(7 5tudiul 5tro/e Irevention bQ Aggressive $eduction in C!olesterol Pevels a aratat beneficiile tratamentului cu statine la pacientii cu A.C sau AIT in antecedente

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Profila ie
- BiA riscul de 6 K ori #Oolf et al )NN)( - alte boli cardiace* b cardiaca valvulara, b coronariana, I%A, !ipertrofia ventriculara stg, cresc riscul de A.C - dereglari !ematologice modificarile !omeostaziei asociate cu risc crescut de stro/e* cresterea fibrinogenului, !iper!omocisteinemia si Ac antifosfolipidici sunt asociati cu un risc crescut de stro/e mai ales la indivizi sub K= de ani I 5toparea fumatului I %anagementul DTA, <A si !iperlipidemiei conform g!idurilor7 I Ireventia cardioembolismului comform g!idurilor7 I Iacientii cu BA, -: instituirea anticoagularii, daca nu e2ista contraindicatii ma9ore

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

!trategia tera"eutic# $n isc%emia cerebral# focal#

R2ist mai multe etape principale Fn managementul stro/e-ului isc!emic acut* )7 Tratamentul condi"iilor generale care influen"eaz evolu"ia func"ional pe termen lung #tensiunea arterial, temperatura corporal, nivelul glucozei(7 27 Tratamentul specific #patogenic( - recanalizarea unei ocluzii vasculare, - prevenirea unui mecanism capabil s conduc la moartea neuronal #neuroprotec"ia(7

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

!trategia tera"eutic# $n isc%emia cerebral# focal#

7 Irofila2ia 0i tratamentul complica"iilor, fie medicale #aspira"ia, infec"iile, ulcera"iile de decubit, trombozele venoase profunde sau embolismul pulmonar(, fie neurologice #!emoragiile secundare, edemul, crizele cerebrale(7 Ireven"ia secundar precoce, pentru a reduce inciden"a recuren"ei precoce a stro/e-ului7 $eabilitarea precoce post-stro/e7

K7

L7

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Tratament
reperfuzia in A.C acut )( &u c!irurgie 2( Bibrinoliza +initial combatuta +transformare !emoragica, s-a demonstrat ca e posibila daca* - se administreaz $TIa1prouro/inaza in primele 6 ore si nu sunt semne de transformare !emoragica, nu e afectata : )16 volumul emisferei, nu sunt semne de masa si daca zona de perfuzie : difuzie -: reperfuzie precoce cu limitarea infarctului, recuperare rapida, scurtarea perioadei de spitalizare Iacientul cu A.C nu are contraindica"ie de transport ! Bereastra terapeutica poate fi mrita prin* medica"ie de neuroprotectie antagonist de $ &%<A sau alte substan"e dar cu multe $A -: nu se folosesc $%& func"ional, arata cat de mare e zona de mismatc! Dipotermia creste timpul de supravie"uire al neuronilor din zona de penumbra - tot neuroprotectie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

A.C CG I8TR&SIAP R.8PGTI. )7 27 67 7 bilan"ul leziunilor parenc!imatoase bilan"ul leziunilor circulatorii cerebrale bilan"ul vascular general # ! suferin"a cardiaca( e2amen clinic general identificarea comorbiditati cardiace, respiratorii, renale si corectarea lor analize Diperglicemia #-: <A sau reactiva( e factor agravant pentru ca se metabolizeaz anaerob -: metaboliti to2ici &u in primele 3 ! perfuzii cu glucoza7 <aca e prea mare o scdem dar nu la !ipoglicemie7 - uree ' creatinina -: reten"ie azotata - ionii &a cre0terea 1 scderea + leziuni neuronale, tulburri cardiace - DPU ' coagulograma - mar/eri inflamatori
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

%R<ICASIR I& 5TA<IGP ACGT*

)7 T$ATA%R&T A&TIR<R%AT85 -: %anitol 2= @ administrat in ritm lent 1 rapid daca e2ista fenomene de masa ! 5olu"iile !iperosmolare # transformarea !emoragica %g58 ( precipita

27 T$ATA%R&T A&TIDIIR$TR&5I. ! DTA e reactiva datorita cre0terii vasculare cerebrale -: e secundara A.C7 &u trebuie Fncurcata cu DTA ca si cauza
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

rezistentei

daca TA5 V 22=, TA< V) = -: TA medie V)6= mmDg care insoteste A.C -: nu se intervine dect daca * - e2ista RIA, - disec"ie aorta, - orice leziune amenintatoare de viata 5AG - daca TA : valorile de mai sus, trebuie sczuta pana la valorile men"ionate, nu brusc -: Captopril per os, Pabetalol in9, &itroprusiat de &a in perfuzie, Grapidil , &TU in perfuzie

&G blocanti de calciu cu ac"iune rapida nifedipina sublingual rar Burosemid i7m7 scade TA si uneori edemul
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

67 A&TIAU$RUA&T IPACDRTA$ Aspirina )==-)K=g1zi + scade semnificativ riscul de mortalitate precoce #I%A( si-l indeparteaza 7 T$ATA%R&T A&TIC8AUGPA&T + embolie cardiaca daca nu e2ista semne de transformare !emoragica, efectul de masa e mic W Deparina I. 3==-)2== u1! pentru ma2im 3-)= zile #se epuizeaz AT III( Ireven"ia secundara cu anticoagulante orale * acenocumarol #Trombostop( Oarfarina #mult mai bine( I&$- 2,K-6 Indica"ii BA, I%A recent1sec!ele, valvulopatii, endocardita, proteze valvulare Deparina cu greutate moleculara mica + preven"ia trombozei venoase profunde -: scade mortalitatea prin infarct pulmonar ! Creste riscul de transformare !emoragica K7 T$ATA%R&TGP ABRCSIG&IP8$ A58CIATR + obligatoriu !
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- tratamentul DTA -: scade riscul cu 6=@ X IRC cu ac"iune prelungita + $esindopril #.asoprotectie si remodelare vasculara( X 5artanii X <i!idropiridine ac"iune lenta #Amlodipina, Percadipina( - statinele - ! efecte importante pe boala de vase mici - antiagregante plac!etare -: scad riscul unui alt A.C XAspirina K=-4K mg XClopidogrel 4K mg singur sau asociat Aspirinei, X Aggreno2 cu ac"iune lenta, <ipiridamol in doze mari ==mg1zi asociat cu K= mg Aspirina #mai bine dect aspirina singura( <aca pacientul a fcut recidiva -: anticoagulante orale Aten"ie* impun control I&$, risc !emoragic crescut, beneficiu egal cu antiagregantele
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

profila2ia secundara

!trategia tera"eutic# de neuro"rotec&ie $n A'C &u putem controla terapeutic cascadele fiziopatogenice comple2e cu o
singura molecula7 5trategia teraputica actuala - terapia combinata, administrarea moleculelor cu efect pleotrop, capabile sa bloc!eze simultan, la diferite niveluri, cascadele molecularare, fara insa a bloca procesele de neuroplasticitate reparatorie secundara7 ()*I+,)I*I+-+(Jlocarea a receptorilor &%<A + protectia impotriva e2cito2icitatii si, evitarea blocarii mecanismelor de semnalizare intracelulara mediate prin intermediul receptorilor sinaptici &%<A cu rol in plasticitatea reapratorie secundara #blocarea selectiva(7 - , +,+I*-0I2( In!ibarea apoptozei + blocarea cailor ce declanseaza moartea celulara apoptotic-li/e si nu apoptoza fiziologica7
Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. atho!h"siolo#" o$ $ocal cere%ral ischemia& a thera!e'tic !ers!ective

I./0-1-+IIn!ibarea mediatorilor inflamatiei si, evitarea blocarii efectelor benefice pe care le e2ercita in plasticitatea neuronala7

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Reabilitarea "ost(A'C

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Reabilitarea "ost(A'C 5cop*

- <obndirea

unui status func"ional care s ofere independen"a 0i a9utor minim din partea celorlalte persoane7 - Acomodarea fizic 0i psi!ic a persoanei cu sc!imbrile determinate de A.C7 - $eintegrarea corespunzatoare Fn familie 0i comunitate7

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

)i*abilit#&ile "ost(A'C
- Tulburari motorii si de sensibilitate& scaderea fortei musculare, fasciculatii musculare, paralizii si pareze ale membrelor, spasme musculare, disparitia sensibilitatii nociceptive, proprioceptive, tulburari ale sfincterelor, etc7 - Tulburari de perceptie* dificultati in recunoasterea persoanelor sau obiectelor de9a cunoscute, imposibilitatea vizualizarii pe o partea corpului, etc7 - Tulburari de comunicare si gandire* de vorbire, limba9, memorie, atentie, scris #afazie, disartrie, disfonie, dispra2ie( - Tulburari neuropsi!iatrice, emotionale* depresie, an2ietate, frustrare, agresivitate, frica7 Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Reabilitarea "ost(A'C
<izabilitatile si capacitatea de recuperare dupa A.C depind de&
portiunea de creier afectat #dominanta1nedominanta( ariile cerebrale afectate suprafata si adancimea leziunii cerebrale starea generala de sanatate si bolile asociate7

Ierioada de recuperare difera de la o persoana la alta7 In primele 6-3 luni se recupereaza ma9oritatea functiilor alterarate, dar uneori recuperarea poate dura mai mult7 !! Important* Incercarea de a obtine rezultate ma2ime inca din faza de reabilitare precoce7 Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

!trategia tera"eutica de neuroreabilitare Ec%i"a +ultidisci"linara

- 5pecialist $ecuperare &eurologica, - Bizio/inetoterapeut, - Ueriatru, - Isi!olog, - 5pecialist terapie ocupationala si recreationala, - 8rtoped, - Pogoped, - Consilier .ocational7
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

!trategia tera"eutica de neuroreabilitare Fizioterapia Terapia ocupationala Tratamentul farmacologic

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

!trategia tera"eutica de neuroreabilitare

Tratamentul farmacologic*
,- !timularea farmacologica a mecanismelor naturale de neuroregenerare: medicatia cu efect de stimulare a neuroplasticitatii #sprouting, sinaptogeneza( si a neuroregenerarii refacerea circuitelor neuronale distruse si recuperarea functionala; .- Ameliorarea sim"tomatologiei: antialgice, antidepresive, an2iolitice, combaterea spasticitatii, sedative, etc7

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

!trategia tera"eutic# de neuroreabilitare

Tratamentul farmacologic
,- Factorii neurotrofici si neurotro"%ic factors(li/e:
!TI+U EAZA IN +O) )IRECT PROCE!U )E NEUROREGENERARE - &europlasticitatea reparatorie #sprouting, sinaptogeneza( - &eurogeneza

+ecanism "leotro"

&RG$8I$8TRCSIR

$RCGIR$A$R BG&CSI8&APY rapid 0i corect

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Factorii neurotrofici ( definitii

Iolipeptide cu rol reglator, secretate Fn mod natural de catre toate tipurile de tesuturi CIT8MI&R - Interleu/ine - Interferoni - Bactori de necroz tumoral - Bactori de cre0tere

Sistem'l nervos secret3 $actori ne'rotro$ici 4i r3s!'nde la ac5i'nea acestora.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Rolul Factorilor Neurotrofici

0n de*1oltarea ontogenetic#: Neurotroficitate
Controleaz proliferarea celular Induc diferen"ierea neuronilor Z Fnmugurirea 0i cre0terea a2onilor 0i dendritelor Z e2primarea fenotipului de mediator Z e2primarea canalelor ionice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Squire et al. 2003

Rolul Factorilor Neurotrofici

Pe "arcursul 1ietii: Iromoveaz supravie"uirea neuronilor %en"in fenotipul de mediator Cresc rezisten"a celulelor nervoase la ac"iunea agen"ilor nocivi - Neuro"rotec&ie 5timuleaz plasticitatea 0i activitatea sinaptic 6 Neuro"lasticitatea
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Factorii neurotrofici:
a matter of survival and life

<eficitul de factori neurotrofici

APOPTOZ2

(Sastry si col., 2000)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

R.APGA$R .A5CGPA$A
RC8 tomografie ' <oppler e2tra si transcranian stenoza carotidiana semnificativa !emodinamic si simptomatica -: indica"ie ma9ora pentru endarterectomie stenoza asimptomatica -: individualizarea pacientului <aca Fl operez cnd nu trebuie -: I%A pentru ca e2ista paralelism intre leziunea carotidiana si cea coronariana sau prin stresul operator si postoperator se poate produce I%A plus trebuie "inut cont ca circula"ia cerebrala s-a adaptat7 Angio-<oppler e obligatoriu pentru a se observa starea vaselor in special coronare ! Angioplastie cu balona0 risc emboligen mare Corect sedinta mi2ta pentru carotida si coronara
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTA!I" Cur#ul ur$ator% AVC &e$ora'ic

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie