CURS TORACE- 3

APARATUL RESPIRATOR Semiologie radiologica

PROF.DR. IOAN CODOREAN

Clinica de Radiologie, Imagistica Medicala si Medicina Nucleara Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC SI IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

Examenul radiologic ofera clinicianului informatii cu privire la sediul, intinderea, natura probabila si evolutia proceselor patologice localizate la nivelul peretelui toracic, pleurei sau parenchimului pulmonar.
Unele afectiuni respiratorii pot fi lipsite de modificari ale imaginii radiologice - traheo-bronsite acute, - procese pleurale si pulmonare in stadiu incipient

Modificarile patologice elementare

Procesele patologice pleuro-pulmonare pot fi evidentiate radiologic in masura in care modifica transparenta normala a plamanilor sau aspectul imaginilor vasculare.
Modificarile radiologice elementare pot fi clasificate in urmatoarele categorii fundamentale: opacitati patologice, transparente patologice( hipertransparene) imagini mixte, formate din asocierea opacitatilor cu transparentele patologice.

Modificarile patologice elementare

I. OPACITAI PATOLOGICE

-leziuni

care cresc absorbtia razelor X si scad transparenta pulmonara - inlocuirea aerului alveolar prin
medii sau structuri mai dense (lichide, proliferari celulare) sau ingrosari ale unor structuri normale, care in mod obisnuit sunt inaparente in imagine

sunt albe pe Rgf .

II. HIPERTRANSPARENE
-

leziuni care scad absorbtia razelor X si cresc transparenta pulmonara -recunosc drept principale cauze
tulburarile de ventilatie soldate cu cresterea continutului aeric al plamanului, reducerea dimensiunilro si formatiunilor vasculare
sau procese patologice care conduc la disparitia tesutului pulmonar si inlocuirea lui prin aer.

sunt negre pe Rgf.

III. LEZIUNI MIXTE

- asocierea de opacitati si hipertransparente(imagini hidroaerice)
IV.LEZIUNI COMPLEXE

- modifica arhitectura toracopulmonara

APARATUL RESPIRATOR

Modificarile patologice elementare

POT AVEA SEDIUL

- SPAIUL AERIAN BRONHO-ALVEOLAR

- INTERSTIIUL PULMONAR - SECTOR VASCULAR

- PLEURA

Opacitatile patologice
Sediu Numar Forma opacitatilor Dimensiuni Contur Intensitate Structura Relatia cu structurile adiacente

Opacitatile patologice-topografie rgf. de fata

1

Divizarea cmpurilor pulmonare

1 regiunea vrfului supra-clavicular, 2,3 regiunea subclavicular, 4,5 regiunea hilar i axilar, 6,7 regiunea bazei( medial, lateral)

Modificarile patologice elementare

Sediul opacitatilor patologice
peretii toracelui, cavitatea pleurala, parenchimul pulmonar, mediastin diafragm.

Precizarea sediului necesita examinarea toracelui in cel putin doua planuri de proiectie, perpendiculare intre ele (incidentele de fata si profil)

Modificarile patologice elementare

Sediul opacitatilor patologice
Pentru stabilirea topografiei unei formatiuni opace pe imaginea de fata este descris asa-numitul semn al siluetei (Felson). 2 opacitati situate in acelasi plan isi sterg conturul la interfata O leziune, situata la distanta in plan antero-posterior nu va sterge conturul,

structurilor mediastinale chiar daca se suprapune peste el.

Apartine mediastinului
SEMNUL SILUETEI

Apartine plaminului

(FELSON)

Modificarile patologice elementare

SEMNUL SILUETEI (FELSON)

Modificarile patologice elementare

Sediul opacitatilor patologice

Semnul lui Bernou Semnul cervico-toracic: - localizarea leziunii in raport cu proiectia fata de clavicula; sup. - posterior;

Modificarile patologice elementare

Sediul opacitatilor patologice
- opacitati sistematizate (ocupa un teritoriu functional al plamanului)
opacitatea segmentara opacitatea lobara

nesistematizate opacitatea masiva:opacitate intinsa care ocupa teritorii largi ale campurilor pulmonare

Opacitatile patologice
Sediu: Numar:
unice: pneumopatii, tum. benigne, maligne multiple): br-pn, metastaze, TBC miliara (diseminare bronhogena sau hematogena

Forma opacitatilor Dimensiuni Contur Intensitate Structura Relatia cu structurile adiacente

Modificarile patologice elementare

Numarul opacitatilor : Unice - nodulul pulmonar solitar cu etiologie variata: diferite leziuni inflamatori, tumorale Multiple: monomorfe polimorfe

Modificarile patologice elementare

0pacitati unice si multiple

bronhopneumoni

Opacitatile patologice
Sediu: Numar Forma opacitatilor Dimensiuni Contur Intensitate Structura Relatia cu structurile adiacente

Modificarile patologice elementare

Forma opacitatilor:
rotunda: chist hidatic, tumori, tuberculom nodulara: pneumoconioze, br-pn segmentara: pneumopatii, atelectazii

liniara (interstitiu, pleura, scizuri)

reticulara (interstitiu difuz) policiclica: adenopatii hilare stelata: cicatrici

Modificarile patologice elementare

Forma opacitatilor

Opacitatile patologice
Sediu: Numar Forma opacitatilor Dimensiuni Contur Intensitate Structura Relatia cu structurile adiacente

Dimensiunile Opacitatilor:
Opacitatile nodulare: Sunt descrise si clasificate dupa criterii dimensionale foarte diferite opacitatile punctiforme au diametrul sub 1,5 mm opacitatile micronodulare au diametrul cuprins intre 1,5 si 10 mm. (carcinomatoza miliara). opacitatile macronodulare au diametrul cuprins intre 1 si 3 cm; se intalnesc in bronhopneumopatia adultului, in bronhopneumonia tuberculoasa si in unele forme de metastaze pulmonare
formatiunile opace cuprinse intre 1,5 si 3 mm sunt denumite noduli miliari. Acestia au de regula dimensiuni egale si o distributie simetrica. Substratul lor este reprezentat de procese productive, de natura inflamatorie (tuberculoza miliara) sau tumorala

opacitatile masive(masele pulm.) au dimensiuni >de 3 cm

Modificarile patologice elementare

OPACITATI MICRONODULARE (1,5-3mm)

MILIARA TBC

Modificarile patologice elementare

opacitatile macronodulare cu diametrul cuprins intre 1 si 3 cm;

Noduli interstit calcificati - silicoza

Modificarile patologice elementare

Opacitatile liniare
Pot apartine: interstitiului pulmonar

parenchimului pulmonar
pleurei

Opacitati liniare interstitiale

opacitatile liniare interstitiale pot fi produse prin prezenta exsudatului sau infiltratiei in interstitiul peribronhovascular se manifesta Rx prin ingrosarea si accentuarea imaginilor vasculare, care pot fi urmarite pana la periferia campurilor pulmonare si au contururi mai sterse si mai putin regulate. ingrosarea interstitiului perilobular si intretaierea liniilor intrestitiale conduce la aspectul de imagini reticulare. forme particulare de opacitati interstitiale sunt produse de staza limfatica in vase sau septuri interlobulare (asa-numitele linii Kerley A, B si C).

Modificarile patologice elementare

opacitatile liniare interstitiale

Opacitati

liniare

grosiere

in

ambele

campuri

pulmonare,

cu

predominanta

bazala

.
Limfangita carcinomatoasa

Modificarile patologice elementare

Opacitatile liniare (n banda) parenchimatoase pot fi : de natura fibroasa - atelectatica
.

Modificarile patologice elementare Opacitatile liniare pleurale

pot apare la periferia campurilor pulmonare sau pe traiectul unei scizuri; se datoreaza ingrosarii foitelor pleurale prin procese inflamatorii sau fibroase.

Opacitatile patologice

Contur:
net si liniar: foita pleurala sau nivel hidroaeric net: chist hidatic difuz: congestie pulmonara invadant: cancer exobronsic Structura: omogena \ neomogena

Intensitate: medie \ mare \ mica Raporturile cu structurile adiacente:

tractiune: aderente aspiratie: atelectazie impingere: bula de emfizem, tumora modificarea volumelor toracic si pulmonar

 Conturul opacitatilor Poate fi: net, traducand delimitarea procesului patologic printr-un perete propriu sau o scizura, chistul hidatic, pneumonie lobara difuz,-pneumonia segmentara si in procesele de alveolita in general, ca si in revarsatele lichidiene pleurale infiltrativ, cu prelungiri in parenchimul pulmonar vecin unele tumori maligne

Conturul opacitatilor

net
Net si difuz

spiculiform

policiclic

Opacitatile patologice

Contur:
net si liniar: foita pleurala sau nivel hidroaeric net: chist hidatic difuz: congestie pulmonara invadant: cancer exobronsic Structura: omogena \ inomogena

Intensitate: medie \ mare \ mica Raporturi:

tractiune: aderente aspiratie: atelectazie impingere: bula de emfizem, tumora modificarea volumelor toracic si pulmonar

Functionalitate:
pulsatii, Valsalva, Muller

Modificarile patologice elementare

Structura opacitatii
omogena in cazul in care formatiunea patologica absoarbe uniform radiatiile pe toata intinderea ei

neomogena, daca aceasta formatiune este constituita din structuri diferit absorbante

Opacitatile patologice

Contur:
net si liniar: foita pleurala sau nivel hidroaeric net: chist hidatic difuz: congestie pulmonara invadant: cancer exobronsic Structura: omogena \ inomogena

Intensitate: medie \ mare \ mica (subcostala,costala,

supracostala)

Raporturi:
tractiune: aderente aspiratie: atelectazie impingere: bula de emfizem, tumora modificarea volumelor toracic si pulmonar

Modificarile patologice elementare

Intensitatea opacitatii

subcostala+costala

supracostala

Opacitatile patologice

Contur:
net si liniar: foita pleurala sau nivel hidroaeric net: chist hidatic difuz: congestie pulmonara invadant: cancer exobronsic Structura: omogena \ inomogena

Intensitate: medie \ mare \ mica Raporturi:

tractiune: aderente aspiratie: atelectazie impingere: bula de emfizem, tumora modificarea volumelor toracic si pulmonar

Functionalitate:
pulsatii, Valsalva, Muller

Modificarile patologice elementare

Raporturi
- de vecinatate - la distanta
deplasari prin impingere sau tractiuni ale diafragmului si arcurilor costale. Opacitatea (de regula de intindere mare) poate fi insotita de retractia formatiunilor anatomice adiacente (organe mediastinale, diafragm, coaste) este denumita opacitate retractila si traduce prezenta unui proces atelectatic sau fibros.

Opacitatile care imping (deplaseaza) formatiunile adiacente sunt proprii unor procese proliferative si revarsatelor lichidiene pleurale in cantitate mare

Modificarile patologice elementare

Raporturi de vecinatate

Pneumonie-impingere

Atelectazie-retractie

Fibroza-retractie

Bula de emfizem-impingere

Modificarile patologice elementare

Raporturi de vecinatate

Pleurezie masiva deplasari prin impingere

Atelectazie deplasare prin retractie

Fibrotorax-retractie

Modificarile patologice elementare

Leziuni elementare pleuro-pulmonare: 1 opaciti miliare, 2 opaciti micronodulare, 3 opacitate segmentar, 4 opaciti nodulare, 5 opaciti liniare, 6 opaciti reticulare, 7 atelectazie lamelar, 8 cavern drenat, 9 opacitate macronodular, 10 pleurezie exudativ

Modificarile patologice elementare

I. OPACITAI PATOLOGICE II. HIPERTRANSPARENE

III. LEZIUNI MIXTE

IV.LEZIUNI COMPLEXE

Modificarile patologice elementare

Hipertransparentele
Sunt modificari elementare exprimate prin accentuarea transparentei unei regiuni a plamanului
Traduc in toate cazurile faptul ca in calea fasciculului de radiatii se afla o cantitate mai mare de aer sau una mai redusa de tesuturi. Hipertransparentele au cauze diferite, deseori asociate, care realizeaza fie: cresterea continutului aeric al plamanului pe un teritoriu de intindere variabila reducerea numarului sau calibrului vaselor din mica circulatie

Modificarile patologice elementare

Hipertransparente
Circumscrise: dimensiuni mici, precis delimitate Etiologie:
congenitale: bule de emfizem, chiste aerice, plaman polichistic ulcerativ \ necrotice: caverna TBC, abces pulmonar total evacuat ventil de tip expirator: bule de emfizem, pneumatocel posttraumatic

Difuze: dimensiuni relativ mari, contur imprecis

fara desen pulmonar: pneumotorace, chiste aeriene gigante cu desen pulmonar: astm bronsic in criza, emfizem pulmonar, hipovascularizatie pulmonara

Hipertransparenta circumscrisa

Circumscrise

Hipertransparenta circumscrisa

Hipertransparenta circumscrisa

Hipertransparenta circumscrisa

Bula de emfizem cu efect compresiv

Modificarile patologice elementare

Hipertransparentele difuze bilaterale:

- hipertransparentele produse de criza de astm si bronsiolita copilului consecinta a spasmului bronhiolar si a edemului mucoaselor ;. Vascularizatia pulmonara nemodificata.
hipertransparenta produsa de emfizemul pulmonar este reprezentat atat de distensia alveolara cat si de disparitia unor septuri alveolare, cu formarea de cavitati aerice de intindere diferita- bulele de emfizem. Hipertransparentele produse de reducerea patului vascular,apar in anomaliile congenitale -hipoplazia arterei pulmonare sau cele care reduc considerabil fluxul circulator pulmonar (stenoza de artera pulmonara, stenoza de tricuspida).

HIPERTRANSPARENTA PULMONARA BILATERALA

1. EMFIZEMUL OBSTRUCTIV
bilaterala
CRONIC

semne de hiperinflatie difuza

- diafragm coborat, aplatizat sau concav - largirea spatiilor intercostale - cresterea diam. anteroposterior al toracelui - circ. pulm. redusa sau aspect de hipertensiune

pulm

- cord verticalizat redus de volum

- poate asocia bule

2. ACCESUL

ASTMATIC

ACUT

hiperinflatie severa - ingrosarea peretilor bronsiilor (aspect de

- nu asociaza modificari circulatorii - remisiune dupa disparitia atacului propriu-zis

sine de cale ferata)

HIPERTRANSPARENTA PULMONARA BILATERALA

3. BRONSIOLITA ACUTA hiperinflatie bilaterala

- reactie interstitiala de tip reticular - localizare predominet bazala 4. BOALA BULOASA spatii aerate, avasculare PULMONARA - delimitare neta cu pereti subtiri - leziuni multiple - fara modif. circulatorii pe pulmonul restant - efect de masa asupra structurilor vecine 5. FIBROZA CHISTICA hiperinflatie difuza (MUCOVISCIDOZA) - sindrom interstitial major - episoade de atelectazie sau pneumonie localizata.

Modificarile patologice elementare

Hipertransparentele difuze unilaterale :

aplazia sau hipoplazia unei ramuri principale a arterei pulmonare (sindromul McLeod). Pneumotoraxul cu cantitate mare de aer si presiune intrapleurala ridicata, care colabeaza in totalitate plamanul, absenta totala a opacitatilor vasculare.

Hipertransparenta difuza unilaterala poate fi simulata de absenta congenitala a unui muschi pectoral, de absenta postoperatorie a unii san (dupa mastectomie), ca si de asimetria toracelui produsa de o scolioza accentuata.
Emfizem functional (vicariant)

HIPERTRANSPARENTA UNILATERALA DE CAUZA NON PULMONARA (CIRCULATIE PULMONARA NORMALA)

1. MASTECTOMIA absenta umbrei sanului

2. ABSENTA MUSCHIULUI asociaza absenta opacitatii supraclaviculare si PECTORAL - a pliului axilar 3. DEFECT DE TEHNICA RADIOGRAFICA rotatia pacientului (in special femeile cu sani mari) - centrarea gresita a fascisolului

Pneumotorax dr.total compresiv

Pneumotorax stg supero-lateral

Pneumotorax dr.total compresiv

Difuze

Pneumotorax stg.partial asociat cu revarsat lichidian

Pneumotor post tra

Pneumotorax stg.total compresiv asociat cu revarsat lichidian

Hipertransparente difuze bilaterale

BPOC scleroemfizematos

Hipertransparente difuze bilaterale

Emfizem bulos

Modificarile patologice elementare

Bronhograma aerica

O categorie particulara de hipertransparente localizate, de forma liniara sau in banda produsa de bronhiile aerate al caror lumen devine vizibil datorita contrastului cu peretii ingrosati sau cu parenchimul vecin opacifiat patologic. Imaginile de benzi hipertransparente sunt create si de bronsiile dilatate(bronsiectazii) bronhiile de drenaj ale cavernelor bronhiile permeabilizate in cursul resorbtiei proceselor pneumonice (semnul bronhogramei aerice).

Bronhograma aerica

Modificarile patologice elementare

Hipertransparene : 1 chist hidatic fisurat, 2 cavern cu bronhie de drenaj, 3 bronhogram aerian pe fond de pneumonie, 4 plmn polichistic supra-infectat, 5 chist aerian congenital, 6 hidro-pneumo-torace lateral stng, 7 abces pulmonar dup vomic

Modificarile patologice elementare

I. OPACITAI PATOLOGICE II. HIPERTRANSPARENE

III. LEZIUNI MIXTE

IV.LEZIUNI COMPLEXE

Modificarile patologice elementare

Imaginile mixte (hidroaerice)
Traduc prezenta simultana de zone transparente si opace in cadrul aceleiasi imagini patologice

Prezenta de aer si lichid (rezultata din lichefierea tesutului necrotic) intr-o cavitate formata in parenchimul pulmonar sau in cavitatea pleurala

In mod caracteristic imaginea hidroaerica, are un contur liniar orizontal sau in forma de menisc, care separa zona opaca (inferior) de o zona hipertransparenta( superior).

Modificarile patologice elementare

Imaginile mixte (hidroaerice)
- CLASIFICARE: ( criteriul - apartenentei la organ )

PULMON.chist hidatic, abces, caverna, cancer excavat;

PLEURA. hidro-/pio-/hemo-/ pneumotorax; MEDIASTINmediastinite, perforatii esofag; PERICARDhidro-/pio-/hemo-/ pneumopericard; DE VECINATATE(organ abdominal).. eventratii, hernii diafragmatice.

- DESCRIERE: SEDIU; MARIME; FORMA; Elemente specifice etiologic:-aspectul nivelului lichidian; -aspectul peretilor cavitatii; -starea parenchimului juxta-lezional.

Modificarile patologice elementare

Imaginile mixte (hidroaerice)

Sistematizate: tipic imagine cu nivel hidro-aeric

abces pulmonar partial evacuat chist aerian suprainfectat chist hidatic fisurat

Nesistematizate:
nu se pot incadra in formele sistematizate: metastaze pulmonare, leziuni tuberculoase extinse, fibrotorax mutilant

IMAGINI MIXTE

abces

Bloc pneumonic abcedat

Hidropneumotorax

Cancer abcedat

Hidropneumotorax

HIDROPNEUMOTORAX DR.

Abces pulm partial evacuat

Chiste aeriene suprainfectate

Chiste aeriene suprainfectate

Chist hidatic fisurat partial evacuat

S mb ondulante( morqio)

Imaginile mixte

Chist hidatic
complicat: fisurarea

SEMNUL SEMILUNEI AERICE

Modificarile patologice elementare

Imaginile mixte nesistematizate

Metastaze excavate

Modificarile patologice elementare

I. OPACITAI PATOLOGICE II. HIPERTRANSPARENE

III. LEZIUNI MIXTE

IV.LEZIUNI COMPLEXE

IV.LEZIUNI COMPLEXE TORACO-PULMONARE

Hemitorace opac: pneumonie atelectazie, fibrotorace, pleurzie

Radiografia

Este tehnica de prima intentie in investigare a organelor intratoracice. Radiografia toracelui trebuie efectuata in cel putin 2 proiectii: de fata in incidenta P-A (radiografia "standard") si de profil. In unele situatii devin necesare si radiografii in pozitii intermediare (oblice). Utilizarea unor pozitii particulare ale pacientului este indicata pentru evidentierea, unor structuri sau formatiuni anatomice (pleura scizurala) sau pentru degajarea anumitor regiuni ale campurilor pulmonare de suprapuneri ale organelor din vecinatate (clavicule, coaste). Radiografia cu raze "dure" (cu kilovoltaj ridicat) permite stergerea imaginii unor structuri, evidentiind prin reducerea efectului de sumatie, anumite formatiuni normale (bronhii) sau patologice (tumori, adenopatii, noduli miliari).

Radioscopia
Ofera o imagine mai putin bogata in detalii in raport cu radiografia (structurile cu dimensiuni sub 3-4 mm nu sunt de regula perceptibile); este in schimb un examen dinamic.

Radioscopia standard (fluoroscopia conventionala) supune atat pe pacient cat si pe examinator unei iradieri deloc neglijabile, indicatiile ei fiind restranse in special in cazul copiilor sau femeilor gravide.

CT
Este in prezent tehnica de baza utilizata in explorarea patologiei pleuro-pulmonare si al afectiunilor mediastinale Avantajul CT este acela ca permite obtinerea unor imagini sectionale de inalta calitate in plan transvers. CT ul are un contrast si o rezolutie mult mai buna decat technicile conventionale, permitand ca structurile mediastinului sa fie clar delimitate. Masurarea valorilor de atenuare permite caracterizarea tesuturilor (gras, lichid etc).Frecvent este necesara deasemenea vizualizarea structurilor vasculare a medistinului. In acest caz achizitia imaginilor CT sectionale se face imediat dupa administrarea in bolus la nivelul unei vene a antebratului, a substantei de contrast

IRM

Permite evidentierea cu inalta rezolutie de contrast a stucturilor meidiastinulu si a peretelui toracic. prin achizitia si afisarea multiplanara a acestora.

Bronhografia
Tehnica de investigare cu substanta de contrast radioopaca a lumenului lumenului bronhiilor, bronhiilor, care, cu exceptia regiunilor hilare, nu este este vizibil pe radiografia standard. Pune in evidenta dispozitia si ramificarea arborelui bronhic, modificarile de calibru sau intreruperile continuitatii lumenului lumenului prin prin obstacole organice (de exemplu in bronsiectazii, bronsi.ectazii,respectiv respectivin intumorile tumorilebronhobronhopulmonare). pulmonare)

Imaginea radiologica normala a toracelui

Este deosebit de complexa si bogata in detalii structurale. Se datoreaza unor organe si formatiuni anatomice cu capacitate extrem de diferita de atenuare a fasciculului . de radiatii Unele din acestea apartin peretilor cavitatii toracice si constituie continatorul toracic.

Continutul cavitati este reprezentat de organele aparatului respirator (in special plamanii) si ale mediastinului.

Radiografia de fata
Continatorul toracic In ansamblul ei, cutia toracica este supusa variatiilor individuale determinate de factori constitutionali. Se descriu torace normo, hipo si hiperstenic, carora le corespund un traiect cu grade diferite de oblicitate al arcurilor costale si o pozitie mai inalta sau mai joasa a diafragmului. Anomaliile de ax al coloanei vertebrale(cifoscoliozele) sau de traiect al arcurilor costale determina deformarea cavitatii toracice, asimetria celor doua jumatati ale acesteia, ca si modificarea pozitiei si formei opacitatii mediane.

Radiografia de profil

Continatorul toracic.
Pe radiografia de profil sunt bine reprezentate sternul anterior si coloana vertebrala toracala, posterior. Axul coloanei descrie o cifoza moderata, intercalata intre lordoza coloanei cervicale si cea a coloanei lombare. Arcurile costale laterale au un traiect descendent oblic dinapoi inainte; extremitatile lor posterioare delimiteaza impreuna cu corpurile vertebrale santurile costovertebrale, ocupate de expansiuni ale plamanilor. Cupolelel diafragmatice au o forma convexa si un traiect descendent dinainte inapoi; pe radiografia de profil drept se proiecteaa paralel una sub cealalta; pe profilul stang se intersecteaza intr-un punct situat la o distanta variabila in raport cu peretii anterior si posterior ai toracelui

Radiografia de fata
Continatorul toracic

Este reprezentat prin imaginile produse de scheletul cavitatii toracice, de tesuturile moi apartinand toracelui si de cupolele diafragmatice. Pe radiografia de fata executata in conditii normale pot fi evidentiate pe linia mediana corpurile 3-4 vertebre toracale, proiectate peste imaginea clara a traheei; restul vertebrelor toracale contribuie, impreuna cu organele mediastinale la realizarea opacitatii mediane, in interiorul careia nu pot fi destinse. La nivelul ultimelor arcuri costale posterioare este vizibila o dedublare a conturului inferior, corespunzatoare santului care adaposteste pachetul vasculo-nervos intercostal (santul costal).

Radiografia de fata
Continatorul toracic
Cartilajele costale nu pot fi evidentiate radiologic decat daca prezinta calcificari, asa cum se intampla la unii adulti, dar mai ales la persoanele in varsta. Claviculele se proiecteaza, pe o radiografie frntala corect executata, cu extremitati interne dispuse simetric fata de linia emdiana.

Conturul lor superior prezinta o imagine "insotitoare" opaca liniara, de intensitate slaba, reprezentand pielea si tesuturile subcutanate.
In cazul unei pozitionari corecte a pacientului, omoplatii nu se proiecteaza in campurile pulmonare; prezenta lor in imagine poate altera calitatea acesteia.

Radiografia de fata
Continatorul toracic Tesuturile moi care pot fi vizibile pe radiografia frontala sunt reprezentate
de musculatura si tesutul adipos ale toracelui (mai ales muschii mari pectorali), regiunii cervicale inferioare (sterno-cleido-mastoidieni) si suprascapulare, ca si de sani. In ceea ce priveste diafragmul, cele doua cupole ale lui apar radiologic ca imagini opace convexe in sus, cu contururi nete si regulate, situate la baza toracelui.

Conturul inferior al cupolei hemidiafragmatice drepte se confunda cu opacitatea ficatului situat sub el, astfel ca nu este decelabil.
hemidiafragmul stang este situat deasupra camerei de aer a stomacului, ceea ce permite vizibilitatea pe o intindere variabila a conturului sau inferior. La subiectii cu torace normostenic, hemidiafragmul drept se situeaza la nivelul extremitatii anterioare a coastei a VI-a. La obezi, gravide si cei afectati de procese expansive intrabdominale, hemidiafragmele apar intr-o pozitie ridicata in grade variabile, in timp ce tipurile de torace hipo si astenic se insotesc de pozitia mai joasa a acestora.

Radiografia de fata
Continutul toracic
Este reprezentat de plamani, pleure si organele mediastinale. Cei doua plamani creaza campurile pulmonare. La formarea imaginii radiologice a plamanilor contribuie doua elemente fundamentale: prezenta aerului alveolar, a acarui absorbtie redusa de radiatie determina transparenta de fond a ariilor respective, si prezenta formatiunilor vasculare, in principal a arterelor pulmonare, care realizeaza opacitati liniare multiple, caracteristice, de dimensiuni diferite, de numite generic imagini vasculare. Datorita densitatii lor reduse, peretii alveolelor si bronhiolelor, formatiunile limfatice si nervoase, ca si tesutul interstitial peribronhovascular si perilobular, nu au o reprezentare proprie in imagine.

Radiografia de fata
Continutul toracic
Structurile vasculare, in principal arterele pulmonare, contribuie in proportie de ~90% la crearea opacitatilor plamanului in conditii normale. Astfel, imaginile vasculare sunt opacitati liniare cu traiect regulat, care se ingusteaza treptat si uniform spre periferie; ele prezinta contururi nete si au o structura omogena, urmarirea traiectului lor punand in evidenta ramificatii, de obicei prin dicotomizare Imaginile vasculare au dimensiuni si orientari diferite, in functie de regiunea campurilor examinate. In regiunea varfurilor, opacitatile vasculare sunt putin numeroase, inguste si de intensitate slaba. In regiunile superioare sunt bine reprezentate mai ales intercleido-hilar, unde prezinta o dispozitie radiara dinspre polul superior al hilului spre clavicula. Regiunea mijlocie este dominata de imaginea foarte pregnanta a hilului. Acesta se prezinta ca o opacitate intensa, net conturata, cu o largime de 1-1,5 cm. Anatomic hilul corespunde trunchiului arterial principal al plamanului respectiv si diviziunilor obare ale acestuia. In mod normal hilul stang este situat cu 1-2 cm mai sus decat cel drept si este acoperit in masura variabila de imaginea opaca mediastinala. O radiografie de buna calitate poate evidentia imagini vasculare pana la 1 cm de periferia campurilor.

Radiografia de fata
Continutul toracic Pleura normala nu are reprezentare radiologica decat in situatiile in care fasciculul de radiatii ajunge tangential la suprafata ei. Asa se formeaza opacitatile insotitoare ale coastelor I-a si II-a, avand ca substrat domul pleural, si imaginea scizurii azygos; de asemenea, cea a micii scizuri.

Radiografia de profil
.

Continutul toracic

. Imaginea transparenta care rezulta din suprapunerea celor 2 plamani este fragmentata prin prezenta opacitatii mediastinului intr-o regiune anterioara retrosternal si una posterioara retrocardiaca; aceasta din urma depaseste cu cativa centimetri conturul posterior al coloanei, creand spatiul retrovertebral. In regiunea mediana sunt vizibile de sus in jos traheea, bifurcatia acesteia, apoi imaginile opace ale hilurilor, foarte intense si net conturate. Cea mai mare parte a imaginilor vasculare se proiecteaza peste cord si in spatiul retrocardiac. Pe radiografia de profil este deseori vizibila pleura scizurilor verticale si cea a scizurii orizontale drepte, sub forma de opacitati liniare fine, nete si regulate, rezultate din proiectia tangentiala a scizurilor respective.

Notiuni de topografie radiologica a plamanilor

Segmentele pulmonare sunt teritorii functionale, de forma piramidala si dimensiuni variabile, dispuse cu varful spre hil si baza spre peretele toracic. Fiecare segment poseda un pedicul propriu, format dintr-o bronhie segmentara (formatiunea anatomica definitorie), vase si nervi segmentari. Schema de clasificare: in dreapta: lobul superior:
segmentul aplical segmentul posterior segmentul anterior

lobul mijlociu:
segmentul lateral segmentul medial

lobul inferior:
segmentul apical segmentul mediobazal segmentul anterobazal segmentul laterobazal segmentul posterobazal

Notiuni de topografie radiologica a plamanilor

. Proiectia lobilor pulmonari. Pe radiografia de fata, lobul superior drept ocupa spatiul situat deasupra scizurii orizontale. Lobul mijlociu cuprinde spatiul dintre scizura orizontala si diafragm, cu ecceptia sinusului costodiafragmatic. Lobul inferior se proiecteaza singur numai in sinusul costodiafragmatic si in regiunea situata in imediata vecinatate a acestuia; restul lobului inferior se gaseste inapoia celorlalti lobi. Lobul superior stang ocupa cu aproximatie spatiul corespunzator lobilor superiori si mijlociu drept. Lobul inferior se proiecteaza identic cu omologul sau contralateral. Pozitia si intinderea reala a lobilor pot fi foarte bine precizate pe radiografia de profil, pe care ei apar delimitati prin scizuri. Prezenta unor scizuri supranumerare sau false determina separarea, de regula incompleta, a unor lobi "accesori". Astfel, falsa scizura azygos (in realitate mezoul cu traiect intrapulmonar al venei respective) separa o portiune din regiunea apicala a plamanului drept, descrisa ca "pseudolobul azygos"; acesta este situat in regiunea cea mia interna a varfului.

Notiuni de topografie radiologica a plamanilor

in stanga:
lobul superior:
segmentul aplical segmentul posterior segmentul anterior

aceste 3 segmente care ocupa teritoriul corespunzator lobului superuior drept, sunt descrise uneori ca o formatiune unica, etichetata cu termenul de culmen. O alta varianta frecvent intalnita este existenta unui segment apico-posterior, care inglobeaza teritoriul ocupat in mod obisnuit de segmentele 1 si 2:
segmentul lingular superior segmentul lingular inferior

segmentele lingulare corespund lobului mediu drept; ele pot fi separate de restul lobului printr-o scizura. Lobul inferior:
segmentul anterobazal segmentul laterobazal

segmentul posterobazal

Ce informatii tehnice trebuie intotdeauna verificate inainte de a interpreta o radiografie pulmonara de fata?

Inainte de toate, se verifica informatiile de identificare, pentru a fi siguri ca data si numele pacientului sunt scrise corect. Apoi se verifica urmatoarele: Inspirul; Pozitia; Penetrarea (expunerea); Rotatia.

Cum se verifica daca radiografia a fost efectuata in inspir?

Radiografia toracica de fata este de obicei facuta la sfarsitul unui inspir profund. Daca pacientul a efectuat corect inspirul, se pot vizualiza deasupra hemidiafragmului drept 9-10 coaste posterioare sau 5-6 coaste anterioare.

Cum se poate verifica pozitia corecta a pacientului?

In mod normal pacientul sta in picioare sau sezut, perfect vertical. Desi pozitie pacientului este de cele mai multe ori mentionata pe radiografie, este bine, totusi sa se determine daca pacientul a stat in piciore sau pe scaun. Aceasta informatie poate altera semnificativ interpretarea unei radiografii, din cauza distribuirii aerului sau fluidului liber in spatiul pleural, a marimii si distributiei vaselor pulmonare si a marimii cordului

Aspect

Rx Normal la sfarsitul inspirului. A Nivelul diafragmului este inferior de capatul anterior al coastei VI. Acest film este bine centrat si curbura diafragmului este normala. B acelasi pacient ca la A. Film PA la sfarsitul expirului. In comparatie cu A, cordul este largit, densitatea pulmonara este crescuta, hilurile sunt proeminente, iar vena azigos este largita.

Cum se poate deduce daca un film a fost facut in pozitie verticala?

Daca un nivel hidroaeric pe o radiografie toracica de fata, atunci, in mod sigur, pacientul o stat in piciore in momentul expunerii. Vizualizarea bulei de gaz a stomacului nu indica, neaparat, pozitia pacientului. De asemenea, faptul ca nu se vizualizeaza un nivel hidroaeric nu inseamna ca pozitia pacientului nu a fost in picioare; este posibil sa nu fi fost suficient gaz sau lichid pentru a produce o interfata hidro-aerica vizibila radiologic.

Cum se verifica corectitudinea expunerii?

O radiografie optim expusa ar trebui sa furnizeze informatii despre plamani, structurile mediastinale, oasele toracelui si abdomenul superior. Pentru aceasta, filmul trebuie facut cu un fascicul de fotoni cu o enegie relative mare. Pe o radiografie cu o expunere buna ar trebui sa se vada ramificarea si subtierea structurilor bronho-vasculare.

Cum se poate stabili o eventuala rotatie a pacientului?

Pacientul ar trebui sa stea perfect perpendicular pe fasciculul de raze X pentru radiografia de fata. Daca pacientul este asezat bine si daca fasciculul a fost bine centrat , linia verticala care uneste procesele spinoase ale primelor vertebre toracice ar trebui sa intersecteze mijlocul liniei orizontale care uneste extremitatile sternale ale claviculelor.

Pot fi tehnicile radiologice modificate intentionat pentru a evidentia unele elemente patologice?

Da. De exemplu, un pneumotorax este mai bine pus in evidenta pe o radiografie toracica de fata efectuata la sfarsitul expirului decat pe una realizata la sfarsitul expirului din doua motive: din cauza faptului ca volumul plamanului se micsoreaza la sfarsitul expirului si volumul pneumotoraxului ramane relativ neschimbat, pneumotoraxul apare mai mare pe radiografie la sfarsitul expirului; densitatea plamanului apare mai mare la sfarsitul expirului, in timp ce densitatea pneumotoraxului ramane aceeasi; aceasta crestere a diferentei de densitate intre plaman si pneumotoraxul adiacent creste vizibilitatea acestuia din urma.

De ce anumite leziuni se observa mai bine sau exclusiv pe radiografia de profil? Exista cateva puncte oarbe pe radiografia de fata unde tesuturile moi sau structurile osoase pot ascunde leziuni osoase. Este cazul, mai ales, a lobului inferior stang din cauza faptului ca cea mai mare parte a segmantului basilar poate fi acoperit de catre un ventricul stang crescut in volum. De asemenea, este cea mai buna incidenta pentru examinarea sternului (dar CT ramane examinarea imagistica de electie pentru acesta).

Modificarile patologice elementare

0pacitati multiple

Pneumonia cu pneumococ

Pneumonie Pneumococica bilobara LSS si LIS Cu pleurezie parapneumonica