Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FIZIOPATOLOGIA INFLEMATIEI
1
2
ETAPA VASCULARA
Se caract. Printr-un aflux masiv de cellule proinflamatorii la niv. peretelui vasc. din aria
tisulara afectata: neutrofile, monocite, macrofage, eozinofile (pricipalele cel.
proinflamatorii).
Recrutarea acestora la niv. peretelui vasc. se realizeaza sub actiunea unor mediatori
solubili eliberati din celulele focarului inflamator.acesti mediatori solubili au ca
proprietati: 1)atrag cel. sagvine proinflamatorii si le activeaza
metabolic.
2)efecte vasculare locale:-vasodilatatie
-cresterea permeabilitatii
vasc.
3)induc expresia unor receptori de adeziune atat
pe suprafata cel.proinflamatorii cat si pe a celor
endoteliale=>celulele proinflamatorii vor adera
local.
ETAPA CELULARA
Cuprinde activitatea metabolica a cel.proinflamatorii aderate la endot. vascular si
stimularea functiilor acestor cel.proinflamatorii:
1)chemochinezie=activitatea celulelor de a migra din
vas->centrul focarului inflamator
2) stimularea procesului de fagocitoza
3) citotaxicitate oxigen dependenta
Toate acestea vizeaza asanarea focarului inflamator.
B)SECTORUL CIRCULANT
Cuprinde: compartimentul axial--celulele situte in mijlocul torentului
circulator
compartimentul marginal--celulele ce adera la endoteliul
vascular =marginatie leucocitara
(process de adeziune mediat prin
receptori)
C)SECTORUL TISULAR.
Neotrofilele si monocitele patrund in tesuturi:
slab si difuz,in conditii fiziologice,cand factorii attractant se secreta la un
nivel bazal
5
6
in cantitati mari si strict localizat,in conditii de existenta a unui focar infla
mator
Roluri: recunoasterea si indepartarea celulelor moarte
inlaturarea tuturor detritusurilor existente
participarea la procesul de reparatie tisulara
DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat este o boala de metabolism cu evolutie cronica, caracterizat d.p.d.v. biologic prin perturbarea
metabolismului glucidic (evidentiata prin hiperglicemie bazala permanenta sau numai prin scaderea tolerantei la
glucoza) la care se asociaza si perturbari ale metabolismului lipidic si protidic, toate datorita deficitului absolut sau
relativ de insulina.
Clasificare etio-patologica:
I)Clase clinice
cuprind urmatoarele categorii:
A)Dibetul zaharat clinic manifest
*caracteristic este ca glicemia bazala este peste limite;e normale in mod
permanent
*include urmatoarele tipuri:
1)DZ I (insuliuno-dependent)
- deficit f. sever (absolut) de insulina
-majoritar are determinism genetic ereditar
-mecanismul patogenic este autoimun
-debut in copilarie / adolescenta =>DZ juvenil
2)DZ II (insulino-independent)
-deficit insulinic mai putin sever
-are determinism genetic
-nu este implicat mec imun
-se asociaza frcvent cu obezitatea
-debut dupa 40-45 de ani =>DZ de maturitate (al adultului)
Se caracterizeaza printr-un deficit de insulina mai putin saver.De aceea trat. cu insulina nu este obligatoriu =>DZ II =
DZ insulinoindependent.
Are un detreminism genetic mai putin bine determinat.
De obicei nu se complica cu ceto-acidoza.
Mecanismul patogenic nu este imunologic.
D.p.d.v. hitopatologic nu exista infiltrare limfoplasmocitara.
Se asociaza frecvent cu obezitatea.In obezitate, dat. uno factori neprecizati scade capacitatea cel. adipoase, hipertrofiate
si hiperplaziate, de a capta glucoza.Astfel niv. glicemiei creste => stimularea secretiei pancreatice de insulina.
La inceput, DZ II are chiar hiperinsulinism.Excesul de insulina, treptat, prin feeed-back neg.( down-regulation) det.
scaderea formarea de receptori tisulari pt. insulina.Astfel, insulina este in cantitate crescuta, dar nu-si poate realiza
efectele => cresterea si mai mult a glicamiei =>o stmulare si mai put. a secretiei de insulina =>se creaza astfel un cerc
vicios.
Treptat apare epuizarea secretorie de insulina => hipoinsulinismul, caracteristic DZ.
Tesuturile capata rezistenta la act. insulinei.
Rar, creasterea rezistentei tisulare la insulina se poate real. si prin defecte ale rec. tisulari pt. insulina, sau in prezenta
receptorilor normali, dar cu defecte la niv. mesagerilor secunzi, sau in canditiile secretiei unei insuline anormale (are
3
afinitate scazuta pt rec., conversia incompleta a proinsulinei in insulina, proinsulina are 5% din activitatea biologica a
insulinei).
Pe masura avansarii unei sarcini in mod normal, apar modificari hormonale ce afecteaza si homeostazia.
Creste secretttia de insulina din cauza hiperplaziei cel pancreatice dat de cantitatile crescute de estrogeni si progesteron.
Creste rezistenta tisulara la act. insulinei datorita nivelelor crescute ale hormonilor antagonisti insulinei, ce
contracareaza act. acesteia (glococorticoizii, lactogenii placentari).
IN mod obisnuit, totusi se pastreaza un echilibru.
Exista sit. rare cand cresterea rezistentei este proportional mai mare decat cresterea secretiei de insulina => se
instaleaza diabetul gestational.
De obicei, dupa terminarea sarcinii, acest tip de DZ dispare.
Normal, insulina are urmatoarele efecte pe metabolismul lipidic, de la niv. hepatic si adipos:
a) stimularea sintezei de ac. grasi, datorita activarii enzimei cheie:
acetil-CoA-carboxilaza
b) stimularea sintazei de TG din ac. grasi si glicerol, datorita activarii
enzimei cheie: TG-sintataza
c) stimularea sintezei de colesterol, prin activarea enzimei hidroxi-
metil-glutamil-CoA-reductaza
d) inhiba lipoliza, pri inhibarea lipazei
e) inhiba metabolizarea oxidativa a AG de la niv hepatic,prin inhibarea enzimei acil- carnitil-transferaza
f) stimuleaza formarea, la niv. heptic, de lipoproteine = forma de transport in circulatie a fractiunilor
lipidice; doarece sunt nemiscibile in sange, sunt invelita de apo-proteine cu caracter hidrfil =>transport
g) stimularea la niv. hepatic a sintezei de mat lipidic;totusi nivelulacestor produsi nu creste ,deoarece este
stimulat si metab tisular al acestora;de ex.1) stimularea enz. endoteliale lipo-protein-lipaza => hidroliza
TG => AG + glicerol =>patrund in cel. adipoase uinde reconstituie TG; ex.2) stimularea de rec. pt
lipoprotinele bogate in colesterol (LDL) =>captare mai buna si folosirea colesterolului pt str.mb si
submb.
In DZ :- sintezele lipidice se reduc
-lipoliza nu este inhibata, chiar este puternic stimulata =>eliberarea in
circulatie a unor cantitati crescute de AG =>la niv. hepatic (in lipsa
insulinei) acestia sunt metab pe cale oxidativa => creste cantitatea de
acetil-CoA.Datorita deficitului sever de insulina, acetil-CoA nu poate
intra coresp in 3 cai metabolice importante,dependente de insulina:
Krebs, sinteza de AG si sinteza de colesterol; =>acetil-CoA va urma
alta cale, insulinoindependenta = sintaza hepatica a corpilor cetonici
=>CETOGENEZA (ac. β hidroxi-butiric, acetona, ac.cetoacetic)
Sintetizati in cantitati crescute,este depassita capacitatea de utilizare
tisulara => acumularea lor in org. => acidoza metabolica = cetoacido
za diabetica.
In cazul deficitului sever, este si mai mult scazuta sint de
lipoproteine, este si mai crescut nivelulcirculant,deoareca scade si
metabolismul periferic =>risc crescut la complicatii ateromatoase.
Chiar si in stadiile initiale ale DZ II, niv. lipidelor este crescut, pt. ca excesul de insulina stimuleaza formerea de
lipoproteine cu continut mare de TG.
1
COMPLICATIILE ACUTE:
sunt reprezentate de:
1) cetoacidoza diabetica, cu foama sa extrema- coma diabetica acidotica:
- complicatie frecventa a DZ I,caracterizat de deficit sever de insulina
- la un pacient cu DZ I exist conditii patologice care, suprapuse peste fondul deficientei severe de insulina,
produc o accentuare a acesteia, si prin aceasta pot fi fectori declansatori ai catoacidozei si respectiv ai
comei diabetice cetoacidotice.
- principalele conditii patologice suprapuse deficientei de insulina sunt: a) diferitele conditii agresogene-
deoarece in cadrul reactiei
sistemice postaresive se elibereaza cantitati mari de hormoni
de stres din cre f. multi au proprietati antagoniste insulinei
ex.)-accidentele vasculare (AVC, accidentele coronariene cu
IMA)
-traumatismele f. severe
-infectiile severe (bronhopneumonii grave, septicemii,
socul toxicoseptic)
-arsurile intinse si profunde
-abdomenul acut (ocluzie intestinala, hemoragie
digestiva, pancreatite acute)
-pierderi volemice f. accentuate (pierderi electrolitice,
varsaturi, sindrtoame diareice, hemoragii severe)
-interventiile chirurgicale f. ample
COMPLICATII CRONICE
- sunt reprezentate de: 1)macroangiopatia diabetica
2)microangiopatia diabetica
- angiopatia diabetica = alterarea peretelui vascular, consecutiva
importantelor tulburari metabolice induse de
deficitul de insulina.
1)Macroangiopatia diabetica
- desemneaza afectarea vaselor de calidru mare si mijlociu,in special a arterelor.
- principale mecanisme sunt:
1) alterarea metabolismului lipidic
*aparitia unei hiperlipemii,datorita nivelului crescut de
lipoproteine circulante.(cresc atat cele bogate in colesterol-
LDL- cat si cele bogate in TG endogene-VLDL- si exogene-
chilomicroni);
*datorita nivelului mare de colesterol, apare treptat o incarcare
cu colesterol a mb. celulare endoteliale => acestea isi pierd
flexibilitatea si pe mb. devenita astfel mai rigida pot aparea
mult mai usor leziuni sub actiunea F mecanice a fluxului sagv.
*odata cu aparitia acestor microleziuni, se declanseaza o retractie
a cel endoteliale cu marirea jonctiunilor interendoteliale =>
creste permeabilitatea endoteliului areterial;
*leziunile endoteliale sun acc. si de cantitatile crescute de
lizolecitine care provin din metabolismul periferic al
lipoproteinelor bogate in TG, ce au potential citotoxic;
*datorita leziunilor endoteliale se stimuleaza ,la locul acestora
aderarea si agragareaplachetara => microtrombusuri;
*acest proces trombogenetic este parte a procesului de ateroscle-
roza,initiat de excesul de lipide din circulatie.
*prin cresterea permeabilitatii endoteliale trec din sange in
spatiul subendotelial cantitati mari de mat. lipidic, printrecare si
LDL,bogate in colesterol;
*macrofagele vasculare din perete, au receptori pt. LDL, le
capteaza si se activeaza metabolic => incep sa elaboreze:
-citochine
5
2)Microangiopatia diabetica
- desemneaza afectarea vaselor de calibru mic, in special a arteriolelor si capilarelor.
- mecanisme:
a) folosirea de catre celulele din peretele vaselor a unei cai de metabolizare a
glucozei,insulinoindependenta, si anume, calea ac. glucuronic => acumularea de
mucopolizaharide in poeretele vascular => scaderea lumenului vascular si cresterea rigiditatii
peretelui vascular; cum peretele vaselor mici este in mod normal mai rigid,accentuarea acestei
rigiditati va determina o vulnerabilitate crescuta a acestui teritoriu vascular la aparitia de
miocroleziuni => aparitia de microtrombusuri => obstructia completa a lumenului => fenomene de
necroza.
b) glicozilarea colagenului din peretele vascular (vezi macroangiopatia) => scaderea solubilitatii
colagenului => cresterea rigiditatii peretelui vascular.
c) glicozilarea Hb => creste afinitatea ei pt. oxigen => il cedeaza mai greu la niv. tisular => hipoxie
tisulara.
d) stimularea glicolizei anaerobe in tesuturile insulinoindependente => creste productia de ac. lactic
=>scade valoarea pH-ului => apare o capilarodilatatie in paralel cu cresterea permeabilitatii capilare
=> scade viteza de circulatie a sangelui in capilarele respective; cresterea permeabilitatii capilare
permite extravoazarea hidrica catre interstitii => creste vascozitatea sangelui =>viteza de circulatie a
sangelui in capilare se red. si mai mult =. satza capilara, care acc. fenomenele hipoxice ce pot
provoca leziuni endoteliale pe suprafata carora se dezolta microtrombusuri => obturarea lumenului
=> necroza teritoriului deservit de capilarul respectiv.
- principalele manifestari ale microangiopatiei sunt:
• retinopatia diabetica =>orbire
• glomeruloscleroza diabetica (afectarea cap. glomerulare) => scaderea
considerabila a filtrarii glomerulare => insuficienta renala
• afectarea arteriolei aferente => scaderea perfuziei renala => simularea
SRAA => stimularea retentiei de Na / H2O => agravarea HTA
• neuropatia diabetica (afecatrea nervilor prin microangiopatia vassei
nervorum); este atat somatica cat si vegetativa;
neuropatia somatica de tip senzitiv (se pierde
mai ales sensibilitatea proprioceptiva)
neuropatia somatica de tip motor (se manifesta
prin scaderea forte musculare si prin abolirea
reflexelor osteotendinoase)
neuropatia vegetativa:
pe plan cardiovascular: tahicardie constanta
hipotensiune ortostatica
(afectarea baroreceptorilor)
pe plan digestiv: staza gastrica si intestinala ce
favorizeaza varsaturile
pe plan urogenital: scaderea motilitatii vezicale
cu evacuare incompleta
sataza urinara ce favorizeaza
infectiile urinare
la barbati det. impotenta sex.
la niv. tegumentar: scaderea secretiei sudoripare
tegumentele dev uscate
7
SOCUL
Socul este clinico-fiziopatologic, caracterizat prin scaderea perfuziei tisulare sub o limita minima
compatibila cu o activitate metabolica satisfacatoare.
Scaderea perfuziei duce la grava tulburari metabolice ce agraveaza tulburarile hemodinamice.
CLASIFICAREA TIPURILOR DE SOC:
1) SOCUL HIPOVOLEMIC:
reperzinta scaderea perfuziei tisulare sub limita minima datorita scaderii debitului cardiac, in urma unei
hipovolemiimarcete ce produce scaderea umplerii cardiace
2) SOCUL CARDIOGEN
reprezinta scaderea perfuziei tisulare datorita afectarii grave a functiei de pompa a inimii (ex.scaderea
suprafetei contractile in urma unui IM intens)
3) SOCUL TOXIC
reperzinta dezechilibrul intre aportul de O2 la niv tisular si necesarul acestuia in conditiile unei perfuzii
optime dar a unui necesar de O2 crescut prin mec. histotoxic.
1
Starea de soc se caracterizeaza pri scaderea perfuziei tisulare sub o limita sub care activitatea metabolica tisulara nu
mai este nici macar satisfacatoare.
In socul hipovolemic (ShV), scaderea perfuziei tisulare se datoreaza reducerii severe a debitului cardiac data fiind
umplerea ventriculara extrem de mica in conditiile unei hV importante.
HIPOVOLEMIILE RELATIVE
Sunt produse prin sechestrari sangvine mari in diferita teritorii vasculare.
Nu sunt pierderi propriu-zise extravasculare.
Scade volumul efectiv circulant, dar volemia totala ramane la valori normale.
Pot apare in urmatoarele conditii:
A) in cazul unor sectionari ale maduvei spinale (socul spinal)
=>vasele sangvine dependente de inervatia originara in segm.
medular subiacet sectiunii isi pierd total tonusul,aparand o
vasodilatatie extrema + staza sangvina in acest teritoriu.
B) in cazul unei intoxicatii acute cu medicamente depresoare nervoase
(barbiturice, fenotiazinice, diazapine)
=>apare astfel o reducere drastica a tonusului vacular, urmata de
vasodilatatie + staza sangvina.
C) folosirea abuziva de ganglioplegice in doze f. mari
D) in cazul socului anafilactic
=>se elibereaza in aceste conditii o cantitate crescuta de histamina
ca urmare a conflictului imunologic; hitamina creste permeabili
tatea vasculara => apare extravoazarea sangvina.
=>in cazul socului anafilactic avem o combinatie de hipovolemie
relativa cu hipovolemie absoluta.
SOCUL CARDIOGEN
Reprezinta scaderea perfuziei tisulare sub limita minima datorita scaderii DC dar nu secundar unei hipovolemii severe,
ci in mod primar, prin afectarea functiei de pompa a inimii.
Fenomenele hemodinamice sunt asemanatoare cu cele din ShV:
=>reducerea volumului circulant, deteremina stimulare intensa simpatoadrenergica, cu reducerea dimensiunii patului
circulator => hipoxie severa => cresterea dimensiunii patului vascular => sechestrarea sangvina => soc hipovolemic.
Principalii factori etiologici sunt:
1) IMA extins
- zona necrozata nu mai este contractila
- daca depaseste 40% din suprafata contractila a VS , functia sa de pompa este
drastic afectata
=> soc cardiogen
2) Tulburari grave de ritm cu frecventa f. inalta si prelungite in timp
- datorita frecventei cardiace mul prea mari, scade diastola => scade umplerea
ventriculara = hipodiastolie, care in forme grave poate merge pana la scaderea
debitului sistemic
=> soc cardiogen.
3) Tamponada cardiaca (= acumulare masiva lichidiana in cavitatea
pericardica, de natura hemoragica sau nehemoragica)
- produce compresia extrinseca a miocardului deoarece pericardul este putin
distensibil => se reduce capacitatea de umplere ventriculara => scade
debitul cardiac
=> soc cardiogen.
4) Emboliile pulmonare masive (in special pe trunchiul comul al arterei
pulmonare, sau pe una din cele 2 artere
pulmonare, dreapta sau stanga)
- pot fi de natura trombotica / grasoasa / gazoasa / sau cu celule tumorale.
- in spatele barajului embolic, circulatia pulmonara
devine f. redusa => intoarcerea sangelui la cord prin
venele pulmonare scade => scade umplerea VS
=> scade DC
=> soc cardiogen.
SOCUL TOXICOSEPTIC
scade tonusul vascular pana la staza in micrcirculatie => agravarea hipoxiei => eliberarea de mediatori vasoactivi
(vezi celelalte socuri).
Principalii factori etiologici sunt:
1) peritonitele (in special cele prin rupturi de segmente digestive si
organe genitale).
2) infectiile gangrenoase cu bacili anaerobi
3) arsurile intinse complicate cu suprainfectii
4) formele supraacute ale unor boli infectioase (toxiinfectii alimentare,
stafilococii, streptococii, difterie).
5) diferite manevre de explorare paraclinica / interventii chirurgicale efectuate in conditii de relativa asepsie,
mai ales cele practicata pe tractul urinar inferior.
6) administrarea unor perfuzii cu diferite solutii necontrolate si contaminate bacterian
7) transfuzii cu sange necontrolat si contaminat.
TULBURARILE METABOLICE IN SOC
In socul circulattor (ex. socul hipovolemic, socul cardiogen) initial apar tulburari hemodinamice,iar secundar
hipofunctiei apar si tulburarile metabolice.
In socul toxicoseptic, datorita patrunderii masive de germeni si endotoxine,la nivel tisular apar intai tulburari
metabolice si secundar tulburari hemodinamice.
Indiferent de tipulsocului, in faze avansate tulburearile metabolice si hemodinamice se intrepatrund.
F-6-P
dihidroxiacetonfosfat
F-1,6diP
gliceraldehidtrifosfat
fosfoenolpiruvat
piruvat
acetil-CoA
ac.lactic ac.piruvic
ac.oxaloacetic
fosfoenolpiruvat
F-1,6,diP
F-6-P
G-6-P
Cele 4 enzime cheie ale gluconeogenezeisunt:
- piruvatcarboxilaza
- fosfoenolpiruvatcarboxilaza
- fructozo1,6difosfataza
- izomeraza
Ele sunt activate de hormonii glucocorticoizi si de glucagon.
TG AG + gligerol
glicerol-P
dihidroxiaceton-P
F-1,6diP
F-6-P
G-6-P
Tractul gastrointestinal:
• sufera vaqsoconstrictie inca de la inceput => leziuni si ulceratii lae mucoasei gastrice => apar
hemoragii digestive => scadere volemica
• ulceratiile sunt favorizate de scaderea productiei de mucus datorita cresterii nivelului de
glucocorticoizi
• la nivelul intestinului, datorita leziunilor ischemice => trecerea prin mucoasa lezata in circulatie a
inor endotoxine pe care ficatul nemaiputunt inactiva vor ajunge la tesuturi
Rinichiul:
• scade fluxul renal => scade presiunea de filtrare => anularea gradientului de filtrare => IR
functionala
• apio se agraveaza hipoperfuzia => leziuni renala mai ales tubulare, dilacerari ale mb. bazale =
tubulorezis; aceste leziuni, prin descuamarea cel. in lumen det:
1) obstructie tubulara
2) se permite reabs. completa a ultrafiltratului => anurie => IR organica
• IR se instaleaza prin 3 mecanisme:
1) abolirea filtrarii glomerulare
2) obstructia tubulara
3) retrosorbtia ultrafiltratului
Insuficienta cardiaca = starea patologica caracterizata prin alterarea functiei de pompa a inimii, inima fiind inaptasa
preia si/ sau sa expulzeze o cantitate de sange adecvata necesitatilor metabolice, cu alte cuvinte, debitul cardiac este
inadecvat fata de necesitatile organelor.
In marea majoritate a cazurilor de IC Dc este scazut, exceptie fiind IC ce debuteaza pe fondul unui Dc crescut, dar
totusi insuficient cu necesitatile tisulare mult crescute de O2; acesta apare cand exista conditii patologice prealabile ce
cresc Dc prin cresterea intoarcerii venoase, sau prin rezistenta vasculara periferica, cum ar fi:
a) fistule arterio-venoase numeroase => creste intoarcerea venoasa
b) anemii importante => rezistenta vasculara scazuta (sange cu densitate scazuta) +la tesuturi ajunge
o cantitate scazuta de O2 (datorita cantitatii scazute de Hb) => hipoxie => acumulare de ac. lactic
=> acidoza => scaderea tonusului vascular periferic
c) hipertiroidism => efct calorigen => scaderea tonusului vasc. periferic => scaderea rezistentei vasc.
periferice
In aceste conditii patologice, desi Dc este crescut apare o IC deoarece acest Dc este totusi ineficient:
- in anemii este necesara o cantitate mare de O2
- hipertiroidismul creste necesitatile metabolice
- fistulele arterio- venoase produc hipoxie tisulara => necesar de O2 crescut
Agravarea acestei IC se manifesta prin scaderea contractilitatii miocardice => treptat va scadea si Dc => se va transf.
intr-o IC tipica cu Dc scazut
CLASIFICAREA INSUFICIENTELOR CARDIACE:
1) INSUFICIENTA CARDIACA LATENTA:
- este IC in care scaderea Dc este minima a.i. nu apar manifestari clinice
2) INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA:
- este IC brutal instalata ce nu permite intrarea in functie a tuturor mecanismelor
compensatorii
3) INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA:
- este IC instalata progresiv, lent ce permite intrarea in functiune a tuturor mec. compensatorii,
a.i. tulburarile fiziopatologice si clinice se dat. IC propriu-zise si mec. compensatorii
4) INSUFICIENTA CARDIACA RETROGRADA
- este IC in care majoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se dat. stazei venoase
inapoia ventriculului ce este insuficient: staza venoasa retrograda Vs => staza venoasa
pulmonara, staza retrograda Vd => staza venoasa sistemica ( pe venele cave)
5) INSUFICIENTA CARDIACA ANTEROGRADA
- este IC la care mejoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se datoreaza scaderii
expulziei ventriculare
6) INSUFICIENTA CARDIACA RETROGRADA SI ANTEROGRADA
- este IC in care acelasi bolnav prezinta un anumit grad de IC retrograda cat si un anumit grad
de IC anterograda, in proportii diferita, una din ele predominand sau in proportii egele.
7) INSUFICIENTA CARDIACA STANGA
- se manifesta anterograd, retrograd sau mixt
8) INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA
- se manifesta predominant retrograd
9) INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA
- apare prin extinderea IVS la Vd
- mai rar apare ca atare de la inceput ( miocardite, cardiomiopatii)
10) CORDUL PULMONAR ACUT/ CRONIC
- ICdr acuta/ cronica det. de suprasolicitarea Vd prin HTP det. de diferite afectiuni pulmonare
11) INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
- este IC in care semnele si simptomele se dat. stazei venoase retrograde
- staza pulmonara => IVS : dispnee, raluri
- staza in venele cave => IVD: turgescenta jugularelor, hepatomegalie, edeme ale mb
inferioare
12) INSUFICIENTA CARDIACA REFRACTARA
- este IC terminala, care nu poate fi controlata terapeutic, devenind ireductibila
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA A INSUFICIENTEI CARDIACE
Afectarea functiei de pompa a inimii se poate frace prin afectarea:
a) mecanismului diastolic = afectarea functiei de umplere
b) mecanismului sistolic = afectarea functiei de ejectie
In functie de mecanismul alterat de factorii etiopatologici se dinting 3 forme de IC, 2 datorate afectarii ejectiei si 1
datorat afectarii umplerii.
1) INSUFICIENTA CARDIACA DISDIMAMICA
2
A) Scaderea primara a contractilitatii (ca si scaderea sec. a contractilitatii) det. alterarea mecanismului sistolic =
scaderea ejectiei
ex.) miocarditele toxice sau infectioase ( miocardita difterica)
miocarditele metabolice sau nutritionale (miocardita prin
avitaminoza B1, miocardita alcoolica)
miocarditele imunoalergice ( miocardita reumatismala)
cardiomiopatia primitiva / secundara dilatativa
ischemia miocardica semnificativa ( scade producerea de energie
necesara contractiei)
plagi miocardice, traumatisme miocardice
A)Factori miocardici:
a) scaderea compliantei ventriculare:
3
Initial aceste tulburari survin in compensarea debitului, insa, cu timpul, pe masura ce devin excesive, agraveaza
tulburarile cardiace.
necesarul de O2 => dezechilibru intre necesar si aport de O2 => ichemie miocardica ce scade
contractilitatea miocardica
- stimularea adrenergica activeaza la niv cardiomiocitelor glicoliza => crescte cantitatea de ac.
lactic => acidoza cu efecte negative : scaderea afinitatii proteinelor contractile pt. Ca =>
scaderea contractilitatii miocardice
- stimularea adrenergica favorizeaza cresterea excitabilitatii => tuloburari de ritm cu cresterea
frecventei miocardice => cresterea necesarului de O2 si scaderea eficientei contractilitatii.
- excesul initial de NorA este cardiomiocitotoxic prin 2 mec.:
a) NorA produce rpodusi de oxidare in prezenta speciilor de O2 cu efect direct
3) ADH-ul:
- concentratia sa este crescuta in IC
- factorul ce declanseaza secretia crescuta de ADH este reprezentat de scaderea volumului efectiv circulant,
datorita scaderii debitului cardiac, semnalizata, de volo si baroR arteriali, catre zona retrohipofizara de unde
se va sacreta in cantitati crescute ADH.
- efectul sau este cresterea reabsortiei de apa cu refacerea vol. circulant
- pe masura ce volumul circulant se reface prin interventia ADH, volo si baroR ar trebuii sa revina la o
stimulare normala; dar chiar si in cazul hipervolemiei, nivelul ADH din circulatie continua sa fie ridicat;
acest lucru se explica prin:
a) pe masura ce apare hipervplemia sa produce o distensie a peretilor arteriali => volo si
baroR isi pierd sensibilitatea; datorita retentiei hidrisaline apare imbibitia peretelui =>
rigiditatea peretelui; pt. ca R sa semnalizeze cresterea volemiei, peretele arterial ar
trebui sa fie flexibil a.i. prin distensie sa semnalizeze R, dar cum acesta s-a rigidizat,
semnalizarea nu se mai face corespunzator => de la nivelul R pleaca inf. incorecte;
centrii simpatici si zona retrohipofizara primind inf. incorecte, secretia de ADH se
mentine crescuta
b) nivelul crescut de AT II stimuleaza direct zona retrohipofizara
4) PEPTIDELE NATRIURETICE:
- sunt factori ce cresc natriureza ( cresc eliminare renala de Na => cresc eliminarea renala de H2O prin efectul
osmotic al Na) => cresc diureza
- au actiune vasodilatatoare mai ales prin efect direct ( stimuleaza guanilatciclaza si productia de GMPc in
celula musculara vasculara) si indirect ( inhiba efectul vasoconstrictor al catecolaminelor, AT II, endotelinei
si vasopresinei)
- inhiba proliferarea celulara musculara vasculara => se opune hipertrofiei tunicii musculare
- miocardul atrial si ventricular au celule granulate ce secreta mai multe tipuriu de peptide natriuretice, cel mai
important ANP (peptid natriuretic atrial) ce a fost izolat prima oara din atriu dar exista si inventricule,
peptidul natriuretic cerebral, peptidul natriuretic de tip C, secretat in miocard
- stimulul pt. eliberarea lor din miocard este distensia peretelui atrial / ventricular
- in IC acesta eliberare este crescuta datorita distensiei ventriculare indusa de cresterea volumului telediastolic;
distensia este perceputa de catre mecanoR de pe mb. cel. granulare ce secreta peptidele netriuretice
- datorita nivelului mare de peptide netriuretice din IC ar trebui sa aibe efecte favorabile: sa se opune unei
retentii hidrosaline excesive si unei vasoconstrictii peroferice ce ar creste postsarcina; dar aceste efecte
benefice nu se fac resinmtite deoarece:
a) distensia cronica a peretelui conduce la pierderea sensibilitatii mecanoR, a.i. cel.
granulare secreta o cantitate mare de peptide care insa este insuficienta pt. aparitia
efectelor favorabile
b) datorita nivelului mare de peptide natriuretice din circulatie se produce scaderea nr.
de R vasculari si renali pt. peptidele natriuretice, prin down-regulation
c) nu se cunoaste de ce miocardul insuficient ar secreta peptide natriuretice biologic
inactive
- efectele lor nefacandu-se resinmtite se agraveaza retentia hidrosalina si vasoconstrictia periferica
5) ENDOTELINA:
- peptid sintetizat mai ales la nivelul cel. endoteliale
- cel mai puternic vasoconstrictor ( mai puternic decat NorA sau AT II de zece ori)
- datorita vasoconstrictiei periferice ,pe care o determina, endotelina are in IC atat efecte fevorabile cat si
nefavorabile
- stimulul ce determina crescterea secretiei de endotelina in IC este scaderea fortei mecanice a fluxului sangvin
datorita scaderii debitului : celula endoteliala are mecanoR ce sesizeaza scaderea fortei mecanice a fluxului
sangvin si rpin mesageri secunzi semnalizeaza eliberarea crescuta de endotelina
- eliberarea crescuta se datoreaza si nivelului crescut de NorA, AT II , ADH, celula endoteliala avand receptori
pt. acestia
- intervine in stimularea hipertrofiei miocardice si a tunicii musculare vasculare => creste postsarcina
- stimuleaza apoptoza cardiomiocitelor =. remodelare ventriculara cu scaderea performantei cardiace
- prin avsoconstrictia coronariana det. ischemie miocardica => deficit energetic prin aport scazut de O2 =>
scade contractilitatea miocardica
3
6) HORMONUL SOMATOTROP:
- in IC concentratia sa este crescuta, dar nu se stiu macanismele
- initial excesul de STH are efecte favorabile, stimuland hipertrofia miocardica => crescte forta contractiei
- ulterior, datorita hipertrofiei excesive performanta cardiaca scade
- efectele lui sunt mediate de factori de crestere de la nivelul cel. miocardice: IGF ( insulin-like growth factor)
7) TNFα:
- citokina sitetizata mai ales in, dar a fost evidentiata si in cardiomiocite si in celulele musculare vasculare
- inIC activarea necrozei cardiomiocitelor det. eliberarea in miocard de cantitati mari de TNFα
- fragmentele de celule necrozate sunt fagocitate de macrifage care se activeaza metabolic=> elibereaza alte
cantitati de citokine printre care si TNFα
- la fel, in celula musculara vasculara
- => creste cantitatea de TNFα in circulatie, in celula miocardica si in celula musculara vasculara
- efecte nefavorabile:
• TNFα stimuleaza apoptoza miocardica => se pierde masa musculara => scade forta
de contractie
• TNFα stimuleaza la nivelul cel. endoteliale ale vaselor miocaridce, o NO-sintateza
inductibila => creste productia de NO care deprima comtractilitatea
8) DISFUNCTIA ENDOTELIALA:
- in IC, cresterea rezistentei periferice are la beza o vasoconstrictie omportanta la care contribuie si disfunctia
endoteliala = la nivelul endoteliului scade formarea de factori dilatatori (NO) si creste productia de factori
vasoconstrictori ( endotelina)
Initial, retentia hidrosalina are efecte benefice, ulterior avand efecte nefavorabile.
Mecanime ce determina retentia hidrosalina:
1) modifcari in activitatea SRAA, ADH-ul, peptidele natriuretice
2) modificari de hemodinamica intrarenala determinate de excesul de factori vasoconstrictori
4
In IC se porduce o intensa vasoconstrictie renala ce afecteaza predominant arteriola eferenta care are o densitate
mare de R pt. factorii vasoconstrictori;
Vasoconstrictia sporita pe arteriola eferenta asigura mentinerea unei filtrari glomerulare bune in conditiile in care
presiunea de filtrare tinde sa scada datorita scaderii debitului cardiac si renal;
Filtrarea se mentine la cote optime => fractie de filtrare se mareste;
Fractia de filtrare = raportul filtrat glomerular / flux plasmtic renal x 100
• arata ce % din cantitatea de sabge ce iriga rinichiul / minut este filtrata
• in mod normal are valoarea de 20%
• in IC nu foarte avansata FF este crescuta datorita unei filtrari glomerulare per nefron
mai buna si scaderii fluxului plasmatic renal
• cresterea FF =. o cantitate mai mare de apa este filtrata ajungand in tub => in
arteriola eferenta cantitatea de apa este mai mica decat in mod normal, proteinele
nefiind filtrate =>creste presiunea coloid-osmotica in arteriola eferenta => creste
reabsotia apei din tub
Toti factorii vasoconstrictori produc vasoconstrictie mai mare in corticala renala fata de medulara => sangele este
redistribuit preferential catre medulara
Nefronii justamedulari au o presiune hidrostatica mai mare => au o capacitate mai mare de a reabsorbi apa si Na
=> prin irigarea lor preferentiala ei reabsorb si mai multa apa si Na
Odata cu aparotia unei anomalii structurale sau functionale a cordului, inima oncepe sa se acomodezae prin mobilizarea
mecanismelor compensatorii, ce au cascop imbunatatirea debitului cardiac si a perfuziei tisulare.
O perioada de timp, mecanismele compensatorii sunt eficiente, dar odata ce devin excesive, apar dezavamtaje ce
contribuie progresiv la scaderea perfuziei cardiace => decompensarea IC.
Sunt implicate 2 categorii de mecanisme compensatorii:
1. Mecanisme compensatorii centrale (ce tin chiar de inima)
1.1 dilatatia cardiaca ( mecanism diastolic)
1.2 cresterea activitati simpatice la nivelul cordului
1.3 hipertrofia miocardica
1.1)si 1.2) pot intra in functie imediat =. sunt mobilizate in IC acuta
1.3) necesita timp pt. intrarea in functiune => este intalnit in IC cronica
2. Mecanisme compensatorii periferice (extracardiace):
2.1 redistribuirea debitului Vs printr-o vasoconstrictie periferica selectiva
2.2 cresterea desaturarii HbO la nivel tisular
2.3 folosirea unui metabolism predominant anaerob acolo unde este posibil
2.4 retentia renala hidrosalina prin care3 creste intoarcerea venoasa => creste debitul cardiac.
1.2 cresterea activitatii simpatice la nivelul cordului ( vezi cap. tulburari neuroendocrine in IC)
3
A)CHEMOTACTISMUL
B)FAGOCITOZA
C)CITOTOXICITATEA OXIGEN DEPENDENTA
Aceste functii se exercita numai la nivel tisular,dupa ce aceste celule au fost atrase ai activate
metabolic de o serie de mediatori solubili eliberati --difuz si in cantitati reduse in cond. fiziol.
--local si in cantitati crescute in cond. pat
A)CHEMOTACTISMUL
Reprezinta proprietatea fundamentala a celulelor proinflamatorii de a se deplasa de la niv.
peretelui vasc.,unde au aredat,pana in centrul focarului inflamator,deplasare ce se face strict
de-a lungul unui gradient de subst. chemoatractante ce atrag,activeaza metabolic si
directioneaza deplsarea cel.proinflamatorii.
In functie de momentul de aparitue al substantelor chemoatractante se clasificain:
a)subst.chemoatractante de linia I
= o serie de componente ale complementului activat:C3a;C5a(anafilatoxina)
C5b;C6;C7-asamblate intr-un complex
Trimolecular
1)EMITEREA DE PSEUDOPODE
Are la baza polimerizarea moleculelor de actina globulara sub forma unui gel de actina
(actina filamentoasa).Prin aceasta se creste conc. proteica intr-o anumita zona celulara.
Acest gel se va imbiba cu apa=> ii va creste presinea coloidosmotica=>ii va creste volu-
2
mul=>exercitarea spre mb. cel.a unei forte proplusive ce sta la baza emiterii
pseudopodului.
Formarea gelului este controlata de inductori si inhibitori:
a)profilina= proteina bazica cu localizare submb. si cu greutate molec. de 20Kda
= are proprietatea de a lega,a capta, a transporta si de a ceda monomerii
de actina la locusurile de polimerizare situate la niv.submb.
=are o activitate ciclica:este activa cand se activeaza metabolic, pe calea
PLC=>se permite astfel formarea gelului.Cand celula este in repaos
profilina este inactiva.
b)gelsolina= proteina bazica cu grutate molec.de 80Kda,cu localizare citoplasm.
= are efecte inverse profilinei=>se opune polim. Actinei sifavorizeaza
depolim. filamentelor deja formate.
= are activitate ciclica inversa profilinei.
c)ABP(actine binding protein)=proteina cu localizare submb.ce se comporta ca
puncte nodale unde se insera filamentele de actina
formate in toate directiile,incat gelul de actina este
in final structurat ca o retea 3D.
Emiterea de pseudopode este asemanatoare cu urmatoarele fenomene:
a)repozitionarea receptorilor mb. pt. substantele chemoatractante
- cand cel. fogocitare vin in contact cu subst.chemoatractante se produce o miscare
de translatie a receptorilor mb., acestia concentrandu-se in zona mb. ce vine in
contact cu sursa de factori chemoatractanti=fenomen de copping(se constituie o
calota de receptori pt. factorii chemoatractanti)
rol :--permite ca cel. fagocitara sa sesizeze conc. extre de mici de factori
chemoatractanti.
--concentratia de receptori pe o anumita zona mb. face ca dupa fixarea
factorilor chemoatractanti pe receptorii respectivi sa se produca niste
modificari conformationale in str. acestor receptori ce sunt trnsmise
prin segm.lor intramb. pana la PLC locala(PLC din zona adiacenta
calotei de receptori)=>se activeaza o PLC localizata intr-un anumit
punct pe mb.
Îde aceea gelul de actina se va forma strict localizat ,in zona mb. ce a venit in
conctact cu gradient de factori chemoatractanti.
b)fixarea pseudopodelor emise , de diferitestructuri tri/tetrapeptidice din compozitia
colagenului tisular
-pseudopodele au pe mb. lor integrina VLA4 prin care se fixeaza pe tripeptide ca
Arg-Gly-Asp,sau pe tetrapeptide ca Arg-Gly-Asp-Ser.
-acesta fixare in structurile tisulare asociata cu contractilitatea actinomiozinica a
fogocitului face ca pseudopodul sa se agate succesiv=>fagocitul se deplaseaza
succesiv spre conc. maxima a factorilor atractanti.
3
B)FAGOCITOZA
ARE 3 SUBETAPE:
A)CAPTAREA LA SUPRAFATA MB. FAGOCITULUI A DIFERITE
PARTICULE CE URMEAZA A FI FAGOCITATE
Se capteaza: celule strine (bacterii,virusuri)
celule somaticeproprii alterate structural/functional
Acestea sunt captate deoarece fagocitul detine receptori mb. care recunosc si
leaga o serie de factori solubiil care s-au depozitat pe diferite particule
Acesti factori solubili depozitatise numesc OPSONINE-cele mai importante sunt:
**Componentul C3b:
_Se formeaza si in conditii normale ,dar in cantitati reduse,prin functiona-
rea continua a caii alterne a complementului.
_Are capacitate de a se fixa pe diferite mb. celulare deoarece in str. lui
exista o grupare tiol-esterica electronofila:aceasta grupare se laega foarte
usor de gruparile nucleofile(care cedeaza electroni)gr. NH2 ale prot.mb.
gr.OH ale str. gluc
. mb.
_Se leaga de mb. numai daca celula nu detine mecanisme sau receptori care
sa se opuna acestei legari.Celulele bacteriene si virale nu au asemenea
mecanismne.Celulele somatice prezinta receptori ce se opun fixarii C3b
Cand calula este alterata acesti receptori:fie nu se sintetizaeza
fie nu se exprima la suprafata mb.
fie prezinta anomalii
Ö particula respectiva este captata la suprafata cel. fagocitera prin
intermediul C3b deoarece are preceptori pt. acesta (CR3 si CR4 ce
apartin β2 integrinelor).
**IgG:
_ Recunoaste si se leaga de anumite structuri Ag. prezente la suprafata
mb. bacteriene/ virale
_Recunoaste si seleaga de anumite structuri Ag ale mb. unei cel somatice
expuse datorita alterarilor celulare structurale/functionale.
_ Se leaga de Ag mb. prin segmentele Fab.
_ Captarea aprticulelor opsonizate cu IgG la suprafata cel fagocitare se
face cu ajutorul unr receptori mb. care leaga fragmentul Fc al IgG:
acesti receptori ce se numesc FCγR.
_ Fixarea particulelor opsonizate de R mb. produce modificari confor-
4
mationale ce se transmit prin seg. Intramb. al acestui R. pana la PLC
=>activarea fagocitului se face supluimentar si pe acesta cale.
Are la baza formarea de catre cel. fagocitare activate a aunor radicali libari ai O2 ce concura in
mod nespecific la degradarea intracel. a str. chimice ale materialului fagocitat,insa in acelas
timp au loc si scurgeri ale acestor radicali in afra cel. fagocitare ,incat exista posibilitatea de
aparirie de alterari tisulare prin acesti radicali liberi.Dar, la niv. tisular ajung din circulatie,prin
cresterea permeabilitatii local, o serie de factori blocanti ai rad. liberi de O2(de nat.
enzimatica)=>nu se permite extinderea liziunii.
Cuprinde 3 mecanisme principale: 1)activarea NADPH-oxidazei
2)activarea mieloproxidazei
3)generarea unor radicali libari ai O2 si N2.
1)activarea NADPH-oxidazei:
= enzima cu localizare mb.(la nivelul mb. cel. dar si la nivelul mb.endotelile
= este alc din 5 subunitati;in functie de siture fata de mb. acestea se imoart in:
#) componente membranare (in nr. de 2)
reprezentate de subunitatea α si subunitatea β,ce alcatuiesc cit.B205
subunitatea α are o greutate de 21Kda
subunitatea β are o rgeutate de 91Kda si prezinta 2 situsuri de legare:
una pt. FAD
una pt. NADPH2
#) componente submembranare (in nr. de 3)
GP. 67 ce se ataseaza de subunitatea α
GP.47 ce se ataseaza de subunitatea β
RAC (componenta asociativa a raspunsului)
=toate aceste componente sunt separate cand cel fagocitara este in repaos;cand ea este se
activeaza pe calea PLC acesta enzima activeaza toate aceste subcomponenete ce se var
asambla realizand complexul enzimatic=NADPH-oxidaza
=primele componenete ce se asemblaeza sunt cele membranare: subunitatile α si β sunt
depozitate,in repaos, in granulatiile secundare ;odata activata PLC,aceasta va activa o
proteina=cibescina care preia subunitatile α si β din granulatiile sec. Si le transporta si le
leaga apoi la niv.mb.;in acelas timp PLC activeaza si aceste componente ce se vor
asambla la niv.mb.
=odatat cu asamblarea celor 5 unitati se activeaza situsurile pa FAD si NADPH2 ale
subunitatii β
6
=NADPH2 rezulta din cresterea activitatii glicolizei(din suntul pentozo fosfatilor): cand
celula este activa creste si activitatea mitocondriala(ciclul Krebs)=>de la niv lantului
respirator mitoncondrial apar scurgeri de electroni care sunt preluati de NADPH2 fixata
pe subunitatea β ,apoi sunt cedati FAD-ului situat tot pe subunitatea β ,apoi transferati
subunitatii α =>transformarea O2 atomic generandu-se primul radical liber=ionul
superoxid , care este extrem de reactiv deoarece are electron neimperecheat.
=acesta activitate metabolica a fagocitului cu consum crescut de oxigen si producere de
radicali liberi se numeste EXPLOZIE OXIDATIVA A FAGOCITULUI
=de la ionul superoxid se vor elibera si altii:HO- ,H 2O2,peroxizi,s.a.
2)activarea mieloperoxidazei
=enzima lizozomala ce intra in actiune odata cu varsarea continutului lizozomal in
endozom
=descompune peroxizii formati pe calea NADPH-oxidazei,inprezenta Cl- cu formarea
unor compusi si mai citotoxici si anume: cloramine, ac. hipocloros(HOCl)
3)generarea unor radicali liberi ai O2 si N2
=se refera la formarea radicalului monoxid de azot(NO.)
=se formeaza cu precadere la niv. Cel endoteliale pe calea enzimei NO-sintetaza ce este
stimulata local de o serie de citokine:IL1;TNF;lipopolizaharidele bacteriene
=ere proprietati vasodilatatoare locale
=intervine ca rad. liber in degradarea extracel. A diferitelor particule
=dublarea O2- cu NO.=>ONOO-.(PEROXINITRIT)ce este mult mai reactiv.
PROPRIETATI:
Îatrag celulele proinflamatorii in focarul inflamator,le activeaza metabolic
Îunii dintre ei au o seire de efecte vasculare: vasodilatatie/cresterea permeabilitatii
vasculare
Îau 2 caractere comune: sunt nespecifici
apar in valuri succesive
Î in functie de momentul de aparitie exista urmatoarele categorii de med. solubili:
mediatori de linia I=> reprezentati de:-sistemul complement
-histamina
- sistemul activarii de contact:
*) sistemul coagulazelor
*) sistemul kininelor
A)sistemul complementului:
Îca toti mediatorii de linie intii,este preformat,numai ca trebuie activat pt. a-si realiza
efectele biologice
activarea :se face in in cazul unor agenti septici/aseptici:
cauze septice(bacterii, virusuri)-sunt opsonizate de C3bsi de IgG
C3b care a opsonizat ,este capabil sa activaze complementul pe
calea altaerna
IgG care a opsonizat ,este capabil sa activeze complementul pe
calea clasica (prin C1s)
Îprin activarea complementului se ajunge la eliberarea unor componenete active:
C3a,C5a-anafilatoxine(au efect chemotactic)
-au efecte vasodilatatoare/cresc premeabilitatea vasc.
actioneaza predominant indirect deoarece se fixeaza pe R. de pe
mastocite/bazofile,producand degranulare=>eliberare de histamina ce
ea insasi are efecte vasodilatoare/permeabilizatoare vasc.
C5b,C6,C7-au efect puternic chemoatractant
C1s-activeaza sistemul de coagulare.
cauze aseptice (factori mecanici,chimici,radiatii)- se ajunga la leziuni
celulare => celulele alterate sunt opsonizate de C3b –calea alterna
de IgG- calea clasica
Îanafilatoxine
B)histamina:
Î este deasemenea preformata
Î este depozitata in granulatiile mstocitelor/bazofilelor;degranularea acestora se poate
face sub actiunea unor: factori specifici:-anafilatoxinele C3a si C5a
-fixarea IgG pe R. de pe mastocite/bazofile
-HRF(histamin releasing factor) eliberat
din limfocitele/macrofagele activate
-IL3;IL5 eliberate din limfocitele activate
-substanta P=neurotrasmitator ce se gaseste
8
in term. nervoase
pericapilare.
factori nespecifici:- macanici
-termici
chinici
radiatii
1)Factorul XII:
*O malecula proteica formata dintr-un singur lant polipeptidic, care langa capatul
-COOH terminal prezinta o bucla disulfidica
-NH2 terminal prezinta o sacventa de lagare intens electropozitiva,formata
din: His., Lys.,Gly.;prin aceasta secventa se ataseaza de diferite
str.electronegative ,de ex.colaganul vascular expus ca urmare a
leziunii endoteliale
*Simpla atasare a F.XII la colagen il activeaza,insa slab.Activarea sa intensa se
real.printr-o scindare a lantului polipeptidic:
fie in zona puntii disulfidice=>fragmentul F.XIIα,
fie prin scindarea acestui lant in afara puntii disulfidice =>fragmentul F.XIIβ.
*F.XIIα este cel mai puternic activator al sistemului decoagulare,mult mai
puternic decat F.XIIβ.
*Scindarea lantului polipepetidic in zona leg.S-S se real.sub influenta kalicreinei
sau a plasminei .
*Scindarea lantului in afara leg. S-S se real.sub actiunea componentei C1s a caii
clasice a complementului.
2)HWMK:
*Este o malecula proteica sintatizata de ficat si care se afla in circulatie
*Lantul sau polipeptidic,unic, are forma de bucla;in zonele sale terminale aceasta
bucla este sudata prin 2-3 punti S-S;in portiunea centrala are o sacventa de
legare intens pozitiva,prin care se ataseaza de suprafate negative,de ex.
colagenul vasc expus in urma leziunii endoteliale.
*Cand acesta se atasaeza,sufera o modificare conformationala ce produce
descoperirea unor situsuri: unul pt.F XII si altul pt. kalicreina.
Efectele kalicreinei:
1)Are proprietatea de ascinda lantul polipeptidic al HWMK si astfel cele 2 fragmente
ramase capata capacitate crescuta de legare a prekalicreinei si a F.XII.
2)Actioneaza asupra bradikininogenului plsmatic, pe care il transforma local in
bradikinina care are ca efecte:a) vasodilatatie
b) cresterea permaebilitatii vasc. locale
c)stimularea locala a terminatiilor nervoase pt. durere.
3)Poate scinda nespecific componenta C5 a complementului=>creste astfel
productia de C5a si C5b.
PAF:
3
Este eliberat mai ales din celulele endoteliale activate sub actiunea IL1,TNF si a altor
citokine si de asemenea din fagocitele activate in focarul inflamator.
Are imp. efecte proinflamatorii:
-efecte puternice hiperpermeabilizatoare vasculare (este de 100 x mai puternic
decat histamina)
-stimuleaza la niv.neutrofilelor si eozinelor cele 3 functii majore
(chemotactismul,fagocitoza si citotxicitatea oxigen dependenta)
-are si capacitatea de a stimula dpdv metabolic leucocitele si de a activa
trombocitele aderate la locul leziunii endoteliale.
A)IL.1:-este eliberata mai ales din limfocitele activate,dar si din macrofagele activate
-efecte: a)vasodilatatorii-exercitate mai ales indirect, prin stimularea endoteliala
de PG.I2,si mai putin direct
b)chemotactice importante
c)stimuleaza aderarea leucocitelor la endoteliul vasc. deoarece stimuleaza
exprimarea selectinelor E
d)intervin in stimularea exprimarii integrinelor/ICAM-urilor
e)inhiba expresia pe cel. endoteliale a trombomodulinei(=R.al cel.endot
ce intervine in reglarea cagularii,opunanadu-se coagularii intense, avand
capacitatea de a laga trombina si de a o inactiva )si prin aceasta favori-
zand formarea locala de microtrombusuri
f)stimuleaza productia de catre cel.endoteliale a factorului vonWillebrand
g)stimuleaza prod.de PAF
h)in circulatie actioneaza asupra centrului hipotalamic al termoreglarii
declansand reactia febrila
i)intervine in reparatia tisulara in focar deoarace are proprietatera de a
atrage si activa in focar fibroblastii
B)TNF:- este eliberat atat de liumfocitele activate cat si de macrofage
-efecte: a)chemotactice
b)stimuleaza aderarea leucocitelor la endoteliul vasc. deoarece
stimuleaza exprimarea de selectine,integrine,ICAM-uri.
c)activeaza cele 3 functii majore ale fagocitelor si mai ales citotoxicitatea
oxigen dependenta
d)ca si IL I, intervine in reperatia tisulara indirect deoarace atrage si
activeaza local fibroblastii
C)IL VIII: -este eliberata mai ales de celulele endoteliale stimulate prin IL I si TNF
-are importante efecte chemotactice si activatoare ,mai ales pt. neutrofile
-intervine si in stimularea expresiei de integrine
D)IL VI:-este eliberata mai ales din: limfocitele Th
cel.endoteliale
fibroblastii activati
fagocite activate(in masura mai mica)
-principala actiune=odata ajunsa in circulatie stimuleaza la niv. hepatic sinteza
proteinelor reactive de faza acuta(cu rol antiinflamator)de ex.
fibrinogenul;antritripsinele
5
-stimuleaza si axul hipotalamo-hipofizo-su[rarenalian=>creste productia de
glucocorticoizi=H. cu efecte antiinflamatorii deoarece stabilizeaza mb.
lizozomale,impiedicand astfel degranularea bazofilelor si mastocitelor si
consecutiv, eliberarea de histemina.
REPARATIA TISULARA
REPARATIA TISULARA SE DESFASOARA IN 3 ETAPE(indiferent de nat.tesutului):
1)ETAPA DE FIBROPLAZIE
2)ANGIOGENEZA
3)ETAPA DE REMODELARE CICATRICIALA
1)ETAPA DE FIBROPLAZIE:
-se real. sub actiunea fibroblastilor
-in conditii normale fibroblastii intervin in permanentul turn-over al tes.conj.din matri-
cea extreacelulara prin 2 procese:
a)recunosc si degradeaza tes. Conj.imbatranit,cu ajutorul enzimelor
proteolitice
b)sintetizeaza atat componenta amorfa a tes. Conj.,cat si pe cea
fibrilara (fb. de colagen,reticulina,elstina)
-in conditii patologice fibroblastii au rolul de a reconstrui matricea extracelulara,puternic
afectata de actiunea ag.etiologic
-se desfasoara in 3 faze:
1)migrarea fibroblastilor din ariile tisulare vacine, sanatoase in centrul focarului
-se desfasoara intr-un ciclu ,prin aceleasi mecanisme ca si cele de migrare
ale fagocitelor (emitere de pseudopode/fixarea psedopodelor de tri si
tetra peptidele din str.tes.conj,si anume:Arg-Asp-Gly ;Arg-Asp-Gly-Ser ;
fixarea pseudopodelor se face prin intermediul receptorilor VLA4,prezenti
si pe mb.fibroblastelor)
2)activarea completa si proliferarea acestor fibroblasti
3)sintaza componenetei amorfe si fibrilare ale tes. Cnjunctiv
-fibroblastii sunt atrasi si activati partial atat de factori nespecifici (fragmente denaturate de
tes. Conjunctiv din focar),dar si de factori specifici, ca IL1,TNF sau FGF(fibroblastic
growth factor-eliberat de macrofage),PDGF (elibarat de cel. endoteliale)
-pana la marginea focarului unflmator, fibroblastele migreaza usor datorita existentei de
tesut conjunctiv normal, ce ofera ,din abundenta situsuri de agatare pt.pseudopode.
-in focar, unde tes. Conj este fragmentat,dispersat datorita edemului inflamator,nu mai
exista suport de migrare corespunzatoare=>fibroblastii se vor opri la marginea
focarului,unde sub actiunea factorilor mentoinati se activeaza metabolic mai
puternic=>incep sa produca o matrice=matrice de migrare,cu care se incojoara(este un
rudiment de tes.conj.ce ofera suport de fixare)=>vor migra pe aceasta matrice,pana la
marginea ei,unde nemaiavand suport de fixare ,vor elabora din nou o matrice de
migrare,s.a.m.d. pana ajung in cejtrul focarului
6
-odata ajunse in centrul focarului,sub actiunea TGFβ(transforming growth factor β) isi
deginitiveaza activitatea si incepe sasecrete colagenu=>incepe maturarea matricei de
migrare,ce se desfosoara in sens invers (de la centru spre periferie).la inceput colagenul
nou format este avascular=tesut de granulatie imatur.
-formarea colagenului mai este fav. De faptul ca in focar au foct inactivate enzimele
proteolitice,provenite din lizozomi,prin antiproteaze.
-daca colagenul se sintetizeaza in cantitate >decat este necesar=>fibroza zonei respective
-acest lucru este impiedicat ,deoarece din fibroblastii activati se elibereaza mici cantitati de
colagenaza ce inhiba elibararea de TGFβ.
2)ANGIOGENEZA:
-presupune o neovascularizatie in focar
-esutul conjunctiv nou format capata vase=tesut de granulatie matur
-neovasc.pornestede la niv. Cel. endoteliale indemna,vecine focarului
-acestea sunt activate metabolic sub actiunea unor citokine (IL 1,TNF ),dar si sub
actiunea unor GF (TGFβ ,VEGF-vascular endotelial growth factor )
-prin activare acestea uncep sa produca procolagenaza,ce actioneaza asupra
plasminogenului,transformandu-l local in plasmina, care la randul ei transforma
porcalagenaza in calagenaza activa, care lizeaza mb.bazala a capilarilui, cu formarea
unor mici fenestratii prin care cel. endoteliale emit pseudopode spre tesut.
-celulele endot.activate sunt atrase catre focar,ele migrand sub actiunea GF-lor
(FGF,PD-ECGF plaquet derived endotelial growth factor),prin emiterea de pseudopode
si fixarea lor pe situsurile corespunzatoare de pe tes. Nou format=>cordoane de celule
endoteliale care converg catre centrul focarului;ulterior aceste cordoane se transforma
in str. tubulare prin 2 procese: vacuolizarea celulelor endoteliale
apoptoza cel. endoteliale din centrul acestor cordoane.
3)REMODELAREA CICATRICIALA:
- odata cu activarea completa a fibroblastilor ce au invadat focarul, acestia devin mai
subtiri,mai efilati, le scade RE si ap.Golgi,in schimb le creste sinteza de actina si
miozina=>se transforma in miofibroblasti
- miofibroblastii activi au capacitate contractila=>contractia lor det. Contractia
tes.conj nou format ,de care sunt fixati=>astfel rana se inchide treptat si astfel
vindecarea =densitatea tesutului reparat se apropie de densitatea normala.
ETAPE SUPLIMENTARE:
PT. TESUTURILE CU STRAT EPITELIAL:
Etapa de refacere epiteliala-cel. epiteliala lazata elibereaza EGF ce stimuleaza si
activeaza cel. epiteliale vecine ,ce incep sa prolifereze.
REFACEREA CEL.SOMATICE SPECIFICE UNUI TESUT:
Refacerea parenchimului hepatic-prin elibararea HGF ce activeaza hepatocitele
vecine=>proliferare=>regenerare.
1
FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI
A)HEMOSTAZA PRIMARA
Aceasta etapa are ca scop formarea nunui dop strict plachetar, in
conditiile unor modificari hemodinamice locale favorabile si care este capabil sa
opreasca pe moment sangerarea. Acest dop nu reprezinta o solutie definitiva
deoarece el esate destul de slab atasat la locul bresei vasculare si poate fi
mentinut atata timp cat persista vasoconstrictia vasului lezat.
Odata cu disparitia vasoconstrictiei, fluxul sanguin devine mai puternic si
poate produce dislocarea dopului plachetar si reluarea sangerarii, dar acest lucru
este prevenit prin interventia celei de a II-a faze a hemostazei ce-l ancoreaza
mai ferm la peretele vasului printr-o retea de fibrina.
In desfasurarea hemostazei primare se deosebesc 4 faze:
1)faza modificarilor hemodinamice locale (rheologice)⇒↓fluxului
sanguin:
2)aderarea plachetara la locul leziunii vasculare;
3)agregarea plachetara;
4)metamorfoza vascoasa a plachetelor agregate.
2)ADERAREA PLACHETARA
3)AGREGAREA PLACHETARA:
1)VASCULOPATIILE
*NU PERMIT O VASOCONSTRICTIE CORESPUNZATOARE
*NU PERMIT O ADERARE TROMBOCITARA EFICIENTA LA
COLAGENUL VASCULAR
*PERETELE VASCULAR ESTE FOARTE FRIABIL
Vasculopatiile sunt de doua categorii :A)Dobandite
B)Ereditare
5
A)VASCULOPATIILE DOBANDITE :
B)VASCULOPATIILE EREDITARE:
a)SIDROMUL EHLERS-DANLOS:
Caracterizat prin tulburare profunda dpdv cantitativ si calitativ a sintazei
de colagen.
Principalele caracteristici sunt:-hipersensibilitatea articulara datorata unei
hiperlaxitati ligamentare
-hiperelasticitate tegumentara cu pliuri
cutanate f. mari
-anomalii ale str. colagenului vascular
Exista 11 variante ale acestui sindrom, dintre care 2 mai importante:
Tipul IV –este afectata sintaza colagenului III, ce intra in
compozitia peretelui aortic si intestinal=> sunt f.
subtiri, friabile, fragile si pot prezenta dilatatii
anevrismale ce se pot rupe usor in cazul aortei
=>hemoragii cataclismice (mortale)
in cazul intestinului apar hemoragii +peritonite
hemoragice si septice
Tipul VI-este defect congenital al enzimei lisil-hidroxilaza
datorita caruia nu se mai formeaza in str. colagenului
acele str. bogate in hidroxi-lisina ce reprezinta receptorul
colagenic pt. factorul vonWILERBRAND=>este afectat
procesul de aderare.
b)TELANGIECTAZIA EREDITARA HEMORAGICA:
(boala RANDU-OESLER)
Boala transmisa autosomal dominanat, caracterizata printr-un defect de
angiogeneza a vaselor mici ,in special a venulelor.
Aceste vase mici prezinta din loc in loc anomalii ca :
-lipsa tunicii musculare
de colagen
-uneori peretele este format numai din strat endotelial.
In aceste zone apar mici dilatatii =ectazii ce se pot rupe f. usor la mici
eforturi (tuse )=>hemoragii de suprafata si la nivelul organelor.
Acestea se dot. Si faptului ca lipsa tunicii musculare nu poate
facevasoconstrictie in caz de leziune si neavand str. de colagen nu se produce
aderarea trombocitelor la locul leziunii.
7
2}TROMBOPATIILE:
Presupune o afectare d.p.d.v. calitativ a trombocitelor, numarul lor fiind
relativ normal.
Trombopatiile sunt de doua categorii: A) ereditare
B) dobandite
A) TROMBOPATIILE EREDITARE :
4)TROMBASTENIA GLANTZMANN:
Presupune un defect major de agregare plachetara ,defectul trombocitar
constand intr-un nr. foarte mic de receptori implicati in agregarea IIb-
IIIa,pe care4 seformeaza puntile de glicogen.
Poate exista si o deficienta a glicolizei trombocitare dat. unui deficit a
doua enzime cheie ale glicolizei: piruvatkinaza si gliceraldehid-3P
dehidrogenaza.Deficitul de glicoliza face ca productia de ADP sa fie
scazuta Îprocesele dependente de energie vor avea de suforit
(contractia trombosteninei ).
8
Se mai poate asocia cu un deficit de GP VÎafectarea metamorfozei
vascoase.
B)TROMBOPATIILE DOBANDITE:
1)TROMBOPATIA DIN IRC:
Se datoreaza unor compusi toxici ce nu se mai pot elimina pe cale
renala, ce perturba inclusiv functiile trombocitelor (ex. ac guani
din succinic).
2)TROMBOCITEMIILE:
Sunt proliferari maligne ale serieie megacariocitare,in care nr. de
trombocite in periferie este maimare de 1000000/mm3.Desi crescute
numeric ,au tulburari calitative.
Trombocitemia esentiala= proliferarea seriei megacariocitare asociata
cu leucemie granilocitara cronicasi cu prolifararea seriei rosii
(policitemia vera).
3)TROMBOPATIA DIN UNELE BOLI AUTOIMUNE:
9
Pot apare autoAc indreptati impotriva unor receptori membranari
trombocitari:GP Ib, GP V, GP IIb-IIIa, GP IX Îalterarea functiilor
plachetare.
3) TROMBOCITOPENIILE:
=scaderea nr. de trombocite sub 150000/mm3
la valori mai mici de 75000/mm3 apare sindromul hemoragic
sunt de doua categorii:
a)trombocitopenii ereditare:
sunt de natura centrala (prin afectarea maduvei)
ex.) maladia Fanconi:
=alterare genetica a cel. stem pluripotente ,ce va
afecta toate celelalte linii =>PANCITOPENIE
se asociaza cu anomalii cardio-vasculare, renale,
scheletice.Copii traiesc f. putin.
b)trombocitopenii dobandite:
pot apare prin doua mecanisme:
x)prin afectare centrala:
1. trombocitopenii cauzate de diferite intoxicatii cu :
• benzen-ce aletereaza str.ADN-ului si str. lipidica a mb. cel.stem.
• medicamente-cloranfenicol, diuretice tiazidice, fenilbutazona,
citostatice
• alcool-scade capacitatea de maturare a precursorilor.
2. trombocitopenii cauzate de rad. ionizante - in doze mari
duc la pancitopenie
3. trombocitopenii cauzate de inlocuirea/invadarea tes.
medular prin diferite procese patologice cu cel. metastatice
,leucemice,tes. fibros
4. trombocitopenii date de aparitia unor autoAc in unele boli
autoimune
xx)prin afectarea sectorului sangvin periferic:
1. prin mecanism imunologic
• trombocitopenia autoimuna
(=purpura trombocitopenica autoimuna)
2
PATOLOGIA COAGULARII
COAGULOPATII:
-se manifesta prin sangerare in doi timpi:
1)sangerare spontana/dupa o leziune =>se formeaza un dop de
fibrina ce tine atata timp cat avem vasoconstrictie.
2)cand fluxul sangvin creste,dopul primar nefiind bine ancorat,
va fi dislocat de catre torentul sangvin =>reapare hemarg.
-sunt 2 categorii:
a)prin deficite izolate
sunt ereditare (prin afecterea genei )
• Hemofiliile= defecte de factori din calea intrinseca
• hemofilia A = deficit de sinteza a componentei VIIIc
-gena este sit. pa cromozomul X =>boala se manifesta
la barbati
-hemostaza primara nu este afectata
-exista 3 forme:severa = concentratia de VIIIc <1%
din cea normala;manifestarile apar de
la nastere, ulterior manifestarile apar si
spontan, dar mai ales cand invata sa
mearga =>ecghimoze, sangerari intra
articulare,daca se repeta pot duce la de
generari => anchiloze.
medie = conc.de VIIIeste cuprinsa intre
5-8% din normal; manifestarile sun de
intensitate intermediara
usoara = conc. de VIIIc este >5% dar
<20% din val. normala;hemoragiile
spontane lipsesc,dar sangerarile sunt
prelungite
• boala vonWillebrand = deficit de sint. a FvW
5
b)cresterea [Glu]extrcel.
- fiecare crestere a gliceniei cu 18mg% ridica presiunea osmotica
extracel.cu 1mosmol/l.
-cresteri f. mari ale glicemiei (in forme f. severe de diabet zaharat) cresc
tonicitatea osmotica extracel., iar cresterea de tonicitate extracel.provoaca
o deplasare hidrica dinspre sectorul cel. spre cel extracel =>tendinta la
deshidratare este globala.Datorita poliuriei, hipertonia osmotica este si
hipernatremica si hiperglicemica (se va discuta la coma diabetica hiper-
osmolara)
c)mecanism mixt
2)Hipotonia osmotica extracelulara
-este provocata de scaderea conc. de Na din sect. extracel.
-teoretic hipotonie poate provoca si scaderea conc. glucozei extracel.
-practic aceasta se dat. numai hiponatremiei, la valori ale acesteia de
apox.137mEg/l
-exista doua felui de hiponatremie:
absoluta ---reprezinta scaderea capitalului de Na din sect. extracel.
prin pierderi de apa si predominanat de Na;
---cauze:*nefrita (defect ereditar / dobandit al mec. de
reabs. tubulara a Na)
*hiperaldosteronismul secer (implica o scadere a
reabs. f. imp.)
*tratamenrtul abuziv cu diuretice
---in toate aceste situatii , pierderea de apa si predominanat
de Na induce o deshiratare extracel.hipotona.
---va predomina astfel presiunea osmotica intracel. =>apa va
intra in sect. cel =>hiperhidratare celulara
---intrarea da apa in cel (intrare masiva )este periculoasa pt.
creier =>poate provoca cresterea tensiunii intracraniene
=>grave tulburari pana la coma si moarte, de aceea
hipotonia osmotica trebuie corectata rapid
relativa ---reprezinta dilutia extracel. a Na in caodit. acunularii in
sect. extracel. predominanat a apei
---cauze: *administrarea gresita a unor sol. saline izotone la
pacientii cu insuficienta renala aflati in faza de
oligurie
*nereducerea corespunzatoare a aportului de apa la
bolnavii cu insuf. renala
*secretie inadecvata de ADH (secretia > decat
normal => reabs. de apa e crescuta => acumulare
predominanat hidrica)
---astfel se ajunge la hiperhidratare
---apa extracelulara (o parte) intra in sect. cel
=>hiperhidratare globala
B)fara modificari ale tonicitatii osmotice extracelulare.
1)Deshidratarea extrecelulara normotona
Seproduce prin pierderea apei si Na in cantitati proportionale, din sect.
4
-hipoproteinemia
-scaderea drenajului limfatic prin capilare
peritoneale si hepatice tot dat. cresterii
presiunii la niv sistemului venei porte
C)edeme locale = edeme inflamatorii
mecanismul este reprezentat de cresterea permeabilitatii capilare
locale
ALDOSTERONUL
ADH-ul
PEPTIDELE NATRIURETICE
- deficitul de 17-hidroxilaza scade nivelul de cortizon => stimuleaza secreatia de ACTH => creste DOC +
aldosteron, dar ulterior vom avea doar exces de DOC; aceste deficit afecteaza si calea H sexuali.
c) deficitul de mineralocarticoizi:
1) deficit primar prin alterarea acuta / cronica:
- mecanism:
a) scaderea masei de tesut glandular CSR:
• acuta = insuficienta CSR acuta cu deficite pe toate cele trei liniile
= sindromul Waterhouse – Friedrichsen
= agresiuni infectioase mai ales la copii, complicate cu CID
( septicemii grave mai ales cumeningococ)
= indepartarea chirurgicala a CSR datorita unor tumori
maligne
• cronica = insuficienta CSR cronica ( boala Addison) datorita TBC glandular sau reactiilor autoimune,
mai rar infectiilor sau tumorilor
b) anumite deficiente ereditare de enzime implicate in sinteza mineralocorticoizilor
ex.) deficit de 21-hidroxilaza => scade productia de mineralocorticoizi, ce provoaca pierdere hidrosalina,
hiperkalemie, acidoza metabolica; acest deficit afecteaza si linia glucocorticoida => creste secretia de ACTH
ce va stimula calea sexuala => pubertate precoce
2) deficit secundar prin scaderea activitatii RAA:
- este defapt deficit secundar datorita scaderii secretiei de renina
a) deficit secundar cu HTA :
ex.) deficit de 17-hiroxilaza
sindrom Arnold- Healy = reabsortie proximala de Na exagerata
=> hipervolemie => scaderea secretiei de renien =>
Ö hipoaldosteronism
b) deficit secundar fara HTA:
ex.) folosirea abuziva de heparina sau de subst. heparin-like, ce
deprima sensibilitatea celulei glandulare la AT II
alterarea aparatului justaglomerular
modificarea degenerativa a tonusului muscular nervos simpatic
cecontroleaza secretia de renina
folosirea abuziva si pe termen lung a medicamentelor ce scad
secretie de renina ( β-blocante) sau ce inhiba transformarea
AT I ---> AT II ( captopril)
B) Patologia ADH:
Eliberarea ADH se face in conditii de hipovolemie si hiperosmolaritate celulara.
1) Excesul de ADH:
- hiper-ADH compensator = cand avem stimuli fiziologici => creste reabsorbtia de apa => corecterea hipovolemiei /
hiperosmolaritatii
- hiper-ADH patologic = ADH crescut in conditiile cand nu este necesara reabsortia de apa => secretie inadecvata ,
ce este pordusa prin stimuli nehipovolemici / nehiperosmotici;
ex.) dereglarea sintezei de ADH in sensul cresterii prin leziuni cerebrale
folosirea de medicamente ce stimuleaza nucleii supraoptic si
paraventricular
neoplasme pulmonare ce pot sintatiza si elibera compusi asemanatori
cu ADH
dureri f. intense pot conduce la stimularea reflexa a nucleilor
=> hiperhidratare extracelulara hipotona, apoi hiperhidratare globala
2) Deficitul de ADH:
- sindromul poliuric dat. nereabsorbtiei apei = diabet insipid:
- DI tipI = neurogen, datorat scaderii elibararii neurohipofizare a ADH, datorita unor leziuni hipotalamice /
hipofizare ( traumatisme, tumori, abcese)
- DI tip II = nefrogen, in care concentratia de ADH este normala, dar nu mai exista sensibilitatea tubilor pt ADH
datorita reducerii nr. de R pt. ADH, prin defect ereditar sau dobandit (pielonefrita cronica severa, amiloidoza,
mielom multiplu, intoxicatie cu cardonat de Li sau floruri)
=> deshidratare extracelulara hipertona, apoi deshidratare globala
- organismul de are mecanisme compensare = polidipsie (stimularea centrului setei ) ; acesta nu functioneaza in
desert sau la comatosi.
4