Sunteți pe pagina 1din 50

Mecanisme ale apărării

1. Imunitatea înnăscută
Include două tipuri de mecanisme.
 Barierele naturale de apărare = prima linie de apărare
 Inflamatia = a doua linie de apărare

2. Imunitatea dobîndită = a treia linie de apărare

Barierele naturale de apărare


Ca primă linie de apărare, barierele naturale sunt reprezentate de:
 Celulele epiteliale ale pielii şi cele ale mucoaselor care formează un film relativ
impenetrabil pentru microorganisme.
 Mecanismele de clearance/curăţare mecanică:
o Eliminarea de celule moarte de la nivelul pielii (desuamarea fiziologica)
o Tusea, strănutul - celulele epiteliale ale tractului respirator superior produc
mucus care reţine(captează) agenţi patogeni şi, astfel, stimulează
motilitatea cililor vibratili în sensul eliminării acestora.
o Voma.
o Eliminarea urinii.
o Temperatura scăzută de la suprafaţa corpului în general inhibă
microorganismele.
 Barierele biochimice. Suprafeţele epiteliale sintetizează şi secretă substanţe
menite să capteze şi să distrugă agenţi patogeni: mucus, perspiraţia.
De asemenea, produc proteine care pot distruge agenţii patogeni înainte de a
coloniza organismul uman:
 Peptide antimicrobiale – sunt peptide cu 15 pînă la 95 de aminoacizi:
o Cathelicidine – lanţ α – se inseră în membrana bacteriană
producîndu-i distrugerea.
o Defensine – structuri β triple, continînd 3 legături disulfurice între
lanţuri: α-defensinele necesită activare prin proteoliză enzimatică;
β-defensinelesunt sintetizate în forme active.
Sunt toxice pentru anumite bacterii, fungi, virusuri.
Pot fi produse de monocite, macrofage, neutrofile.
Pot activa celulele imunităţii înnăscute.
o Collectine – produse în plămîn = proteinele surfactantului A, B, C,
D.
o A şi D sunt hidrofile, B şi C sunt hidrofobe. Favorizează
fagocitoza. Interacţionează cu sistemul imun dobîndit.
 Flora bacteriană normală:
o Din tractul gastrointestinal inferior;
 Ajută digestia eliberînd nutrienţi,
 Produce vitamina K,
 Asistă absorbţia diferiţilor ioni: Ca2+, Fe2+, Mg2+.
o Vaginală

1
 produce o varietate de substanţe chimice: peroxid de
hidrogen, acid lactic, bacteriocine,
 previne infecţiile cu alte bacterii, patogene.

A doua linie de apărare - reacţia inflamatorie

INFLAMAŢIA ACUTĂ

DEFINIŢIE
Inflamaţia este reacţia ţesuturilor vii la toate formele de agresiune, presupunând mai
multe tipuri de răspuns: vascular, neurologic, umoral şi celular la nivelul leziunii. În
focarul inflamator se desfăşoară acţiunile coordonate ale mai multor elemente: celule
locale, endoteliul vascular, mediatori plasmatici, leucocite. Inflamaţia acută este
răspunsul imediat la un agent agresor, de relativ scurtă durată: ore sau zile. Este o reacţie
defensivă de bază a organismului. Scopul reacţiei inflamatorii este în final asanarea şi
vindecarea leziunilor tisulare produse de agenţii agresori, indiferent de natura lor –
septică sau aseptică.

Primul proces în cadrul reacţiei locale de apărare este hemostaza, care se însoţeşte de
inflamaţie. Inflamaţia conţine în sine şi o componentă hemostatică – cele două procese se
întrepătrund şi sunt urmate de reparaţia tisulară, fenomen care începe încă din timpul
desfăşurării reacţiei inflamatorii. Cele două procese sunt distincte dar strâns legate,
desfăşurându-se într-o succesiune bine stabilită: reparaţia urmează inflamaţiei.

Reparaţia tisulară este procesul prin care celulele pierdute, distruse sau lezate în focarul
inflamator sunt înlocuite cu celule vitale, uneori prin regenerarea parenchimului nativ
sau, de cele mai multe ori, prin înlocuirea lor cu fibroblaşti şi formare de ţesut fibros
cicatriceal.

Inflamaţia acută are 2 caracteristici:


1. depinde de activitatea a două componente – celulare şi biochimice.
2. este nespecifică – se desfăşoară aproximativ în acelaşi fel ca răspuns la diverşi
stimuli sau chiar dacă aceiaşi stimuli ca în trecut au intervenit.

CAUZELE INFLAMAŢIEI ACUTE / AGENŢI AGRESORI:


 Agenţi biologici: microbi (bacterii, virusuri, ricketsii, fungi), paraziţi.
 Agenţi fizici: căldură, frig, energie radiantă, energie elctrică.
 Agenţi chimici: exogeni (substanţe acide sau bazice de natură industrială) şi
endogeni (acizi biliari).
 Traume mecanice: rupturi, distrucţii tisulare.

2
COMPONENTELE (ETAPELE) INFLAMAŢIEI ACUTE
1. Modificări vasculare.
 Modificarea calibrului vascular ce va permite creşterea fluxului sanguin în
ţesutul afectat.
 Modificări structurale la nivelul microcirculaţiei (creşterea permeabilităţii
peretelui capilar) ce permit trecerea proteinelor plasmatice şi a leucocitelor din
vas în ţesut.
2. Fenomene celulare şi biochimice.
 Rollingul leucocitar
 Marginaţia şi pavimentarea leucocitelor.
 Migrarea/Diapedeza leucocitelor.
 Chemotactismul. Implicarea mediatorilor inflamaţiei acute.
 Fagocitoza.
3. Reparaţia tisulară.

Fenomenele vasculare au un rol major în procesul inflamator, constituind suportul pentru


„marşul” elementelor defensive – leucocitele – în imediata vecinătate a agentului agresor
şi pentru migrarea „trupelor combatante” din vase pe „câmpul de luptă” reprezentat de
ţesutul invadat.

REZULTATUL FENOMENELOR VASCULARE DIN CURSUL INFLAMAŢIEI


ACUTE = EXUDATUL INFLAMATOR, un fluid bogat în proteine şi leucocite care se
acumulează în spaţiul extravascular ca urmare a proceselor complexe din cursul reacţiei
inflamatorii.

Evenimentele ce decurg în timpul inflamaţiei acute sunt mediate de producerea şi


eliberarea unei largi varietăţi de mediatori chimici.

Indiferent de tipul agresiunii şi de ţesutul implicat, prima parte a răspunsului inflamator –


inflamaţia acută – este, în general, stereotipă. Intensitatea şi extinderea inflamaţiei depind
de severitatea agresiunii şi de capacitatea reactivă a gazdei. Inflamaţia acută poate
rămâne ca o manifestare strict localizată sau poate fi extinsă şi poate induce semne şi
simptome sistemice, implicând direcţii defensive secundare, ca reacţia ţesutului limfoid.
Uneori, procesul inflamator evoluează excesiv, prin hipersensibilitate la agentul patogen,
alteori, însă, procesul reparator împiedică desfăşurarea normală a funcţiei organului lezat
şi refăcut (ex.: pericardita constrictivă).

Inflamaţia cronică durează mult mai mult şi nu este stereotipă. Infiltratul celular se
compune mai ales din limfocite sau monocite şi se asociază adesea proliferarea
fibroblaştilor rezidenţi şi dezvoltarea capilarelor.
Inflamaţia acută şi cronică sunt uneori fazele succesive ale unui proces reactiv la
agresiune. Dar alteori inflamaţia acută nu este urmată de un proces cronic, ci de reparaţie
tisulară. Alteori, răspunsul la agresiune este de la început de tip inflamator cronic. Am
putea susţine că inflamaţia acută şi cea cronică nu sunt neapărat fazele unui proces unic,

3
ci, mai degrabă, că sunt două tipuri diferite de răspuns la agresiune, depinzând de genul
agresiunii, de durată şi de intensitate, cât şi de particularităţile de reactivitate ale
organismului.

1. MODIFICĂRILE VASCULARE ÎN INFLAMAŢIA ACUTĂ


Primele modificări care creează condiţiile desfăşurării reacţiei inflamatorii sunt
modificările vasculare, esenţiale pentru următorii paşi ai reacţiilor din focar.
Principalii stimuli ai acestor modificări sunt:
 histamina eliberată de mastocitele locale stimulate şi activate la locul agresiunii
direct şi de către C3a, C5a,
 produse active ale sistemelor proteice plasmatice – bradikinina,
 prostaciclina, NO - produse ale celulei endoteliale stimulate de produsele
mastocitului, cascadei complementului şi kininelor.

Vasodilataţie locală

STAZĂ
Congestie Hiperemie

Deschiderea Modificări ale


joncţiunilor strânse presiunilor
interendoteliale intravasculare

Transudat Re-orientarea
Hemoconcentraţie celulelor
sanguine
Exudat

Sludge eritrocitar
Edem +
Marginaţie şi
rolling
leucocitar

Transmigraţia leucocitelor în
interstiţiu

Fig. 1. Modificări vasculare în focarul inflamator.

4
Suportul sanguin adecvat esenţial în procesul inflamator se realizează printr-un răspuns
vascular la locul leziunii, cu două modalităţi de acţiune (Fig. 1 ):
a. Schimbări ale fluxului sanguin.
b. Modificări de permeabilitate a peretelui vascular.

a.-Direct, după agresiune, urmând unei vasoconstricţii de scurtă durată (ce face parte şi
din prima reacţie a procesului hemostatic), se produce vasodilataţia arteriolară la nivelul
leziunii. Sfincterele precapilare deschise permit creşterea fluxului sanguin în capilarele
funcţionale; la aceasta se adaugă deschiderea patului capilar inactiv. Concomitent,
venulele postcapilare se dilată şi se umplu cu sângele venit în flux crescut. Astfel,
microvascularizaţia devine dilatată la nivelul leziunii şi plină de sânge, viteza sângelui
fiind încetinită aici. Rezultă stază locală ce se traduce prin congestie, respectiv hiperemie.
Dilataţia arteriolară devine evidentă în câteva minute de la producerea leziunii.
Încetinirea şi stagnarea sângelui se realizează în decurs de 10-30 minute.
b.-Se schimbă presiunile intravasculare ( creşte presiunea hidrostatică în capilare şi
venule) şi se produc două grupuri de consecinţe importante: (1) deschiderea joncţiunilor
strânse interendoteliale având drept urmare transudarea lichidului din vas în interstiţiu şi
apoi exudarea proteinelor (creşte presiunea coloidosmotică în interstiţiu?) rezultând
edemul local şi (2) modificarea orientării celulelor sanguine în interiorul vasului:
eritrocitele dinspre periferie se dispun în fişicuri, în centrul lumenului vascular – sludge
eritrocitar – iar leucocitele se dispun la periferie – marginaţia leucocitară urmată de
rolling. Transudarea şi exudarea au ca efect hemoconcentraţia locală ce favorizează
modificările celulare din interiorul vasului.
Creşterea permeabilităţii endoteliului capilar permite transferul extravascular al
proteinelor plasmatice şi al leucocitelor, deci, formarea exudatului inflamator.

Date experimentale:
S-a arătat că durata şi intensitatea dezvoltării exudatului şi edemului la locul focarului inflamator acut
variază în funcţie de severitatea leziunii.
Prin lezarea termică a pielii porcului de Guineea în grade diferite de severitate s-au observat trei feluri de
exudaţie identificate experimental:
1. Lezarea slabă induce un răspuns imediat trecător de creştere a permeabilităţii ce începe în 2 min
după aplicarea căldurii şi durează 15-20min. Acest răspuns pare să fie mediat de histamină şi
bradikinină. La nivel electronomicroscopic apar celule endoteliale contractate, creând spaţii sau
gropi intercelulare (interendothelial gaps) de 0,5-1μm adâncime. Fenomenul pare să se datoreze
acţiunii histaminei asupra celulelor endoteliale.
2. Lezarea moderată induce un răspuns prelungit, întârziat. Creşterea permeabilităţii vasculare se
produce întârziat, după 30min-10 ore de la agresiune, şi atinge maxim, depinzând de momentul
debutului, între 4-24 de ore după lezare. Arsurile solare pot fi un exemplu în acest sens. Aceast
fenomen întârziat implică atât structurile venulare cât şi cele capilare, astfel încât, în contrast cu
răspunsul imediat, gropile intercelulare par să rezulte mai curând ca urmare a lezării endoteliului
urmată de retracţie pasivă decât datorită contracţiei mediate de histamină.
3. Lezarea severă induce un răspuns intens imediat şi prelungit. Acum se obţine un vârf maxim în
răspuns imediat şi se păstrează în platou înalt cel puţin cât răspunsul întârziat. Aplicarea căldurii
produce acum nu numai moartea celulelor endoteliale, dar şi disrupţia lor imediată la nivelul
arteriolelor, capilarelor şi venulelor.

Modificările vasculare facilitează eliberarea în focarul inflamator de leucocite pe cale de


activare, mediatori biochimici, proteine plasmatice, componente active ale sistemelor de

5
proteine plasmatice. În general, aceste modificări vasculare cu fenomenele însoţitoare vor
avea următoarele efecte:
 Dezvoltarea răspunsului inflamator;
 Limitarea şi controlul procesului inflamator, împiedicînd răspîndirea
fenomenelor inflamatorii în ţesuturile sănătoase prin influxul de proteine
active ale sistemelor plasmatice, enzime plasmatice, celule sanguine
(eozinofile);
 Prevenirea infecţiei şi a unor afectări suplimentare la contaminarea cu
microorganisme, prin:influxul de fluid care diluează toxinele produse de
bacterii sau rezultate din celulele distruse, influxul de proteine activate ale
sistemelor plasmatice care ajută la distrugerea bacteriilor (complement,
coagulare), influxul de celule (neutrophile, macrophage) care ingeră şi
distrug detrisurile celulare şi agenţii infecţioşi;
 Interacţiunea cu componente ale sistemului imun dobîndit, deyvoltîndu-se
un răspuns mai specific la agenţii patogeni prin influxul de macrofage şi
limfocite;
 Pregătirea spaţiului lezional pentru însănătoşire prin îndepărtarea
bacteriilor, produselor lor, celulelor moarte şi produselor lor, prin căi
epiteliale, sau drenaj limfatic - ceea ce faciliteză răspunsul imun.
 Iniţierea mecanismelor de însănătoşire – regenerare şi reparaţie.

ACTIVAREA UNOR SISTEME PROTEICE PLASMATICE


Răspunsul inflamator include activarea a trei sisteme de proteine plasmatice: sistemul
complement, sistemul coagulării şi sistemul kininelor.
Deşi fiecare sistem acţionează diferit în realizarea protecţiei, toate au importante
caracteristici comune:
 Fiecare conţine o serie de enzime inactive (proenzime) care pentru a acşiona
necesită activarea;
 Cînd prima proenzimă este convertită la enzimă activă, iniţiază o cascadă în care
substratulenzimei active devine următorul component al seriei;
 Activarea înseamnă clivajul proteolitic în două sau mai multe produse. Cel mai
mare produs este enzima activă şi cel mai mic este poate fi funcţional în calitate
de mediator biochimic în inflamaţie.
Sistemul complement
Importanţa sistemului complement constă în faptul că în cele din urmă, componentele
sale activate în cursul cascadei pot distruge agenţii patogeni directşi pot activa sau
colabora cu orice alt component al reacţiei inflamatorii. Proteinele sistemului
complement sunt printre cele mai potente elemente de apărare ale organismului împotriva
infecţiilor bacteriene.
Activarea sistemului complement se poate realiza pe 3 căi:
1. calea clasică - activare de către proteine ale imunităţii dobîndite. - anticorpi legaţi
de de antigene ( complexe Ag-Ac), heparină, ADN, ARN, proteina C reactivă;
2. calea lectinelor - activată de unii carbohidraţi bacterieni – lectina legată de
manoză (manose binding lectin – MBL);

6
3. calea alternă - activată de bacterii gram-negative şi de fungi prin structuri
polizaharidice din peretele acestor agenţi patogeni;
Componentul final activat – MAC - membrane attack complex – e capabil să creeze pori
în peretele bacterian, favorizînd astfel intrarea de apă şi ioni, producînd în cele din urmă
liza celulară şi distrugerea agentului patogen.
Componenta C3b aderă la suprafaţa microorganismelor patogene şi funcţionează ca
opsonină eficientă.
C3a, C5a, C4a sunt aşa numitele anafilatoxine care induc degranularea rapidă şi
eliberarea de histamină din mastocite producînd vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii
capilare.
C5a este un factor chemotactic major pentru pentru neutrofile.

Sistemul coagulării-fibrinolizei
Efecte şi acţiuni în inflamaţie:
Hemostaza, oprirea sîngerării la locul leziunii.
Activarea factorului XII Hagemann, care interferă cu sistemul complement şi cu sistemul
kininelor, care este important în sistemul fibrinolitic, fiind activator al plasminogenului.
Fibrina umple spaţiul lezional, limitează focarul inflamator şi oferă un schelet pe care se
va desfăşura ulterior reacţia reparatorie.
Produşii cu greutate mică – A şi B – rezultaţi din clivajul moleculei de fibrinogen sunt
factori chemotactici pentru neutrofile şi cresc permeabilitatea vasculară.
Proteina C activă legată la EPCR (endothelial protein C receptor) clivează capătul N
terminal al PAR-1 (protease activated receptor-1), astfel activîndu-l şi avînd în acest fel
activitate antiinflamatorie şi antiapoptotică şi de modificare a exprtesiei genice.

Sistemul kininelor
Acest sistem de proteine plasmatice interacţionează strâns cu sistemul coagulării şi astfel
funcţionează în vederea separării şi captării agentului patogen; dar primul lor rol este de a
activa şi a asista celulele pro-inflamatorii.

Fig. 2. Rolul factorului XII în sistemul kininelor şi al altor sisteme proteice plasmatice

XIIa Colagen, alţi activatori

Cascada coagulării
Fibrinoliza
Activarea C1

Prekalikreină Kalikreină
Plaminogen plasmină

Kininogen Bradikinină

Produsul final este bradikinina; are următoarele efecte:


 dilataţia vaselor sanguine,

7
 produce durere, acţionînd împreună cu prostaglandinele,
 contracţia celulei musculare netede,
 creşte permeabilitatea vasculară – retracţia celulelor endoteliale,
 creşte chemotaxis-ul leucocitar.
Cascada kininelor este activată de factorul XII activ.

Kalikreinele tisulare sunt de găsit în salivă, transpiraţie, lacrimi, urină, fecale.


Kalikreinele tisulare convertesc kininogenul plasmatic la kalidină (lzs-bradikinina) care,
sub acţiunea unei aminopeptidaze plasmatice, formează bradikinina.
Kininele sunt rapid degradate şi sunt sub controlul unor enzime prezente în plasmă şi
ţesuturi – kininaze.
Interacţiuni între sistemele proteice plasmatice.
Factorul XII, activat în condiţiile unor leziuni, fiind expus unor structuri cu încărcătură
electronegativă, activează prekalikreina, factorul XI al coagulării, plasminogenul,
componenta C1 a complementului. Factorul XII este capabil să iniţieze cascadele
kininelor, coagulării, fibrinolizei, complementului. Activarea plasminogenului se poate
realiza de către alţi factori şi factori ai altor cascade, cum ar fi enzime celulare,
activatorul tisular al plasminogenului, factori bacterieni (streptokinaza) şi kalikreina,
thrombina. Plasmina, la rîndul ei poate activa factorul XII, cascada kininelor.

RECEPTORI CELULARI IMPLICAŢI ÎN INFLAMAŢIE


Celulele celor două tipuri de apărare – imunitatea înnăscut şi imunitatea dobîndită –
trebuie să recunoască şi să răspundă la componentele anormale din mediu: produse ale
celulelor lezate ori distruse, microorganisme patogene.
Recunoaşterea este un proces mediat receptorial., ducînd la activarea unei căi de
semnalizare intracelulară şi apoi la activarea celulei îneşi.
Celulele implicate în imunitatea înnăscută exprimă un set diferit de receptori conţinuţi
deja în linia ADN şi recunosc o plajă limitată de molecule specifice.
PRRs – patern recognition receptors – recunosc:
 structuri moleculare ale agenţilor infecţioşi sau produse ale lor – PAMPs –
pathogen associated molecular patterns.
 produse ale celulelor distruse prin necroză sau apoptoză.
PRRs se găsesc pe celulele de la interfaţa gazdei cu mediul: piele, tractul respirator,
tractul gastrointestinal, tractul genitourinar. Aceşti receptori sunt:
 Toll-like receptors – TLRs,
 Receptori pt complement – CRs,
 Scavenger receptors (gunoieri) – SRs
 Receptori pt glucan,
 Receptori pentru manoză.

Toll-like receptors - TLRs


TLRs sunt glicoproteine transmembranare, homodimeri sau heterodimeri, asociaţi sau nu
cu CD14. La Drosophila sunt codificaţi de gene Toll, fiind molecule esenţiale pentru
stabilirea axei dorsoventrale a embrionului şi mai au funcţie antifungică. La mamifere
sunt exprimaţi pe celulele imune cu rol de APC (antigen presenting cell), fiind proteine
înalt conservate filogenetic, codificate de genomul APC şi avînd o specificitate relativ

8
redusă. Se poate spune, astfel, că imunitatea înnăscută este un fenomen cu joasă
specificitate, nu doar un proces nespecific.
TLRs au contact precoce şi direct cu microorganismele patogene, fiind situaţi pe celulele
epiteliale ale mucoaselor, mastocite, neutrofile, macrofage, celule dendritice, unele
subpopulaţii de limfocite.
Ei recunosc o largă varietate de PAMPs:
 Situate pe suprafaţa peretelui bacterian:
1. LPS - lipopolizaharide bacteriene,
2. Peptidoglicani,
3. Lipoproteine,
4. Proteine care acoperă viruşii,
5. Flagelina bacteriană.
 Acizii nucleici bacterieni;
TLRs recunosc şi factori ai gazdei produşi de celule stressate sau lezate:
o Produse de distrugere din matrix-ul extracelular,
o Cromatina.
Interacţiunile dintre PAMPs şi TLRs şi cu colaborarea altor receptori celulari – CD14 –
duc la activarea celulei şi la eliberarea de produşi solubili – citokine. TLRs pot fi
consideraţi ca fiind una din punţile dintre imunitatea înnăscută şi cea dobîndită –
citokinele cresc răspunsul limfocitelor la antigene.
Polimorfismul genetic al TLRs ar putea explica unele diferenţe observate printre indivizi
în ceea ce priveşte rezistenţa ori susceptibilitatea la infecţii.
Receptorii pentru complement - CRs
 CRs se găsesc pe granulocite, monocite/macrofage, limfocite, mastocite,
eritrocite, plachete, unele celule epitelilale. Aceşti receptori recunosc o varietate
de fragmente produse prin activarea sistemului complement.
 CR1 recunosc complexele imune care activează complementul pe calea clasică şi
conţin cantităţi mari de C4b, C3b şi produşi de degradare ai C3b.
 CR2 se găsesc pe limfocite, celule dendritice, unele celule epiteliale; recunosc
produşi de degradare ai C3b (iC3b, C3dg), INFα. CR2 favorizează funcţia
limfocitului B şi producţia de anticorpi.
 CR3 şi CR4 sunt ntegrine. CR3 – integrina αMβ2 = CD11b/CD18 facilitează
fagocitoza de către neutrofile şi monocite/macrofage. CR4 - integrina αXβ2 =
CD11c/CD18 se găseşte pe plachete.
 Alţi rceptori ai complementului sunt pentru C3a, C4a, C5a, C1q.
Receptorii gunoieri – scavenger receptors - SRs
Se exprimă primar pe macrofage şi facilitează recunoaşterea şi fagocitoza agenţilor
bacterieni, a celulelor distruse , a lipoproteinelor alterate solubile asociate leziunilor
vasculare – HDL, LDL acetilate, LDL oxidate.
 SR-PSOX recunosc fosfolipde membranare - fosfatidil serina (PS – phosphatidil
serine). PS este normal sechestrată pe faţa citoplasmatică a membranei celulare şi
poate fi externalizată într-o varietate limitată de condiţii: senescenţa eritrocitelor,
apoptoza celulară. Astfel, macrofagele pot identifica şi elimina eritrocitele bătrîne
şi celulele apoptotice.
 CD14 recunoaşte complexul LPS-LPS binding protein (LPS = endotoxine
lipopolizaharide). Proteina care leagă LPS este stimulată de citokine ca IL6 şi IL1.

9
Bacterii Interleukina 1 Anticorpi - IgE C3a
Virusuri C5a

mastocit

DEGRANULARE SINTEZĂ
Răspuns imediat Răspuns tardiv

Triptaza Citokine Histamina Factori chemotactici

Heparina IL4 TNFα Efecte vasculare ai neutrofilului/eozinofilului

Condroitin proliferarea Dilataţie Fagocitoză


sulfat celulei B

Efecte vasculare ↑permeabilitatea

Migrarea leucocitelor

Exudat

Metaboliţii ac. arahidonic Prostaglandine Citokine Factori de creştere

Leukotriene TNFα IL13 VEGF PDGF

Efecte vasculare Chemotaxis


Proliferare cel B
Dilataţie
Producţie de anticorpi
↑permeabilitatea

Exudat proliferarea cel endoteliale


Proliferarea ţes conjunctiv
şi a cel musculare netede

Fig. 3. Rolul mastocitului în inflamaţie

10
MASTOCITELE – ROL CENTRAL ÎN INFLAMAŢIE
Mastocitele au un rol central în procesul inflamator. Sunt celule bogate în granulaţii,
localizate în ţesutul conjunctiv lax, în apropierea vaselor sanguine; se găsesc în număr
mare în piele şi mărginind tracturile gastrointestinal şi respirator.
Stimulii mastocitelor sunt numeroşi, activează mastocitul şi iniţiază răspunsul inflamator:
 Leziune fizică:
 căldura,
 trauma mecanică,
 radiaţie ultravioletă,
 radiaţie X
 Agenţi chimici:
 Toxine,
 Veninuri de şarpe sau albine,enzime proteolitice,
 Peptide antimicrobiale.
 Factori imunologici:
 Anafilatoxine – C3a, C5a,
 Anumiţi anticorpi.
 Activarea receptorilor Toll-like de către bacterii şi virusuri.
Activarea mastocitului duce la eliberarea de mediatori din propriile granule prin două
modalităţi (Fig. 3):
 secreţia conţinutului granulelor preformate = degranulare;
 sinteza de novo a unor mediatori inflamatori – derivaţi din lipide.
Cei mai importanţi mediatori eliberaţi de mastocitele activate prin degranulare sunt:
histamina, factori chemotactici precum factorul chemotactic pt neutrofile, factorul
chemotactic eosinofilic al anafilaxiei şi citokine precum TNF-α, IL4.

Histamina
Această amină vasoactivă are efecte esenţiale în reacţiile procesului inflamator:
 vasoconstricţie rapidă la nivelul peretelui vascular + dilataţia venulelor
postcapilare, ceea ce duce la creşterea fluxului sanguin în microcirculaţie;
 retracţia celulelor endoteliale care mărginesc capilarele, ce duce la creşterea
permeabilităţii vasculare.
Histamina acţionează prin intermediul receptorilor H1 şi H2.

Tabel 1. Efectele histaminei.


H Acţiuni Celule - ţintă Efecte
H1 ↑GMPc→activare celulară Celula musculară netedă contracţie
Celula endotelială retracţie
Neutrofil chemotaxis
Mastocit sinteză - mediatori
H2 ↑AMPc→inactivare celulară Limfocit ↓activitate
Eozinofil
Neutrofil ↓chemotaxis
Mastocit ↓degranulare
→stimulare Celula parietală gastrică ↑secreţia acidă

11
Efectele H1 sunt în primul rînd pro-inflamatorii şi de constricţie la nivelulul musculaturii
netede bronhice.
Efectele H2 sunt în general anti-inflamatorii şi la nivelul celulelor parietale ale mucoasei
gastrice la nivelul cărora stimulează secreţia clorhidropeptică. Pe aceeaşi celulă pot avea
loc efecte antagonice pro- şi anti-inflamatorii prin acţiunea histaminei pe ambele tipuri de
receptori.

Sinteza mediatorilor de către mastocit (Fig. 4)


Acidul arahidonic este eliberat din membranele celulare de către fosfolipaza intracelulară
A2 care acţionează asupra fosfoliidelor membranare.

Stimuli
Fosfatidilcolina

receptori

Fosfolipaza A2 Acid arahidonic


PAF

Ciclo-oxigenaza 5-lipoxigenaza

PgD2 LtC4 LtA4


LtD4
LtE4 LtB4

Efecte inflamatorii: Chemotaxis


creşterea permeabilităţii pentru
capilare, vasodilataţie neutrofile
+
contracţia fibrelor
musculare netede

Fig. 4. Sinteza mediatorilor mastocitului

Leucotrienele – produşi ai căii lipoxigenazei a acidului arahidonic sunt lipide care conţin
sulf acid; au efecte similare cu cele ale histaminei mai mult în stadiile tardive ale
răspunsului inflamator.
Prostaglandinele – produşi ai căii ciclo-oxigenazei a acidului arahidonic sunt lanţuri lungi
de acizi graşi nesaturaţi; efectele lor esenţiale sunt: creşterea permeabilităţii vasculare,
chemotaxisul neutrofilelor, induc durerea.

12
PAF - platelet activating factor – produs derivat dintr-un acid gras desfăcut din
fosfolipidele membranare – fosfatidilcolina – de către fosfolipaza A2. Sursa majoră de
PAF este mastocitul; dar mai poate fi produs şi de neutrofile, macrofage, monocite, celule
endoteliale, plachete. Efectele PAF sunt:
 retracţia celulei endoteliale cu creşterea permeabilităţii vasculare;
 adeziunea leucocitelor la celula endotelială;
 activarea plachetelor.

2. EVENIMENTE CELULARE ÎN INFLAMAŢIA ACUTĂ


Cel mai important aspect al reacţiei inflamatorii acute este masarea leucocitelor – în
special neutrofile şi monocite – la locul leziunii.
Cele mai multe din aceste celule sunt recrutate şi activate de către:
 produşi rezultaţi din activarea sistemelor proteice plasmatice – complement,
kinine, coagulare-fibrinoliză;
 produşi rezultaţi din distrugerea celulară;
 produşi secretaţi de alte celule inflamatorii;
 produşi eliberaţi de microbi.
Leucocitele împreună cu proteinele din exudat şi mai ales cu fibrina rezultată în urma
declanşării coagulării la locul leziunii vor forma o barieră fibrino-leucocitară ca front de
luptă în care se desfăşoară inflamaţia acută. Aceste celule vor fagocita particule străine ca
bacterii, resturi ale celulelor necrozate. Produşii leucocitelor sunt, la rândul lor, substanţe
pro-inflamatorii.
N.B. – Limfocitele au rol nesemnificativ în inflamaţia acută, ele fiind importante în
inflamaţia cronică.

Celulele pro-inflamatorii
Clasificare:
 Celule profesionale dotate cu capacitate fagocitară şi citotoxică:
polimorfonucleare, monocite, macrofage, eozinofile; nu sunt celule autonome,
funcţia lor depinzând de celule cu rol accesor ca: celulele endoteliale, mastocite,
bazofile, trombocite.
 Celule profesionale implicate în refacerea/vindecarea tisulară: fibroblaşti (refacere
prin ţesut conjunctiv), celule endoteliale (implicate în angiogeneză), celule
epiteliale; acestea depind de funcţia celulelor pro-inflamatorii.
Celulele profesionale pro-inflamatorii – sectoare de distribuţie:
1. Măduva hematogenă (Fig. 5 ).
Aici se produc prin diferenţiere, multiplicare şi maturaţie: polimorfonucleare
complet mature (dispun de materialul enzimatic şi receptorial necesar) şi
monocite incomplet maturate (maturaţia lor se definitivează în ţesut).
2. Compartimentul circulant.
Poate fi structurat în două componente: una axială (leucocitele dispuse în axul
vasului) şi una marginală (leucocitele ce aderă la endoteliul vascular)
3. Sectorul tisular.
Aici neutrofilele ajunse îşi desfăşoară funcţia de fagocitare iar monocitele îşi
definitivează maturaţia, transformându-se în macrofage, apoi îşi indeplinesc

13
funcţiile – recunoaşterea şi îndepărtarea celulelor parenchimatoase moarte şi
asanarea şi vindecarea focarului inflamator.

Sectorul medular
În sectorul medular are loc geneza celulelor profesionale pro-inflamatorii (Fig. 5.).
Sectorul circulant
Secvenţa evenimentelor prin care leucocitele agregă şi acţionează în focarul inflamator
poate fi descrisă în felul următor: (1) marginaţia – rolling-ul şi pavimentarea, (2)
transmigrarea, (3) chemotactismul, şi (4) fagocitoza.

CSP

G-CSF IL1, IL3, IL6 GM-CSF

Diferenţiere

CSU CSU
Pe linia neutrofilului Pe linia monocitului

mieloblast
Maturaţie
monoblast
promielocit +

proliferare
mielocit
promonocit

metamielocit

Neutrofil
nesegmentat

Fig. 5. Formarea polimorfonuclearelor şi a monocitelor în sectorul medular

1. Rolling-ul leucocitelor.
Rolling-ul leucocitelor de la periferie (marginate) este un proces pasiv, permanent şi
se desfăşoară pe suprafaţa întregului endoteliu. Se realizează prin legături laxe,

14
reversibile, astfel încât, leucocitele stabilesc un contact mobil cu endoteliile pe care se
rostogolesc continuu. Rolul biologic al acestui fenomen are două aspecte:
 Permite activarea leucocitelor marginate de către factori chemotactici eliberaţi
de ţesuturi care stimulează doar leucocitele marginate, sunt eliberaţi în
cantităţi mici şi sunt uşor antrenaţi de fluxul sanguin.
 Realizează o supraveghere nespecifică a ţesuturilor.
Moleculele de adeziune responsabile de fenomenul de rolling sunt selectinele care se
pot clasifica în trei grupe: L, P şi E-selectinele. Aceste molecule se exprimă pe
leucocite (L-selectine) şi pe plachete ori pe celule endoteliale (P- şi E-selectine).

Tabel. 2. Molecule de adeziune în inflamaţie


FAMILIA STRUCTURA MEMBRI LOCALIZARE LIGAND
TISULARA
-domeniu terminal=lectine L-selectine Neutrofile SLeX
-domeniu EGF Monocite
-multiple secvente repetitive Limfocite
Selectine reglatoare de complement. E - selectine Endoteliul SLeX
-lant transmembranar vascular
-lant scurt citoplasmic P - selectine Endoteliu SLeX
Plachete
Superfamilia -domenii multiple ICAM–1, 2, 3 Endoteliul vascular LFA–1
imuno- asemanatoare Ig G Macrofage Mac–1
globulinelor -regiune transmembranara
-lant citoplasmatic VCAM–1 Endoteliu vascular VLA–4

LFA–1 ( 2, ß2) = Neutrofile


CD11a / CD18 Monocite
-heterodimeri: Macrofage ICAM-1, 2, 3
Integrine -ß subunitati Limfocite
- subunitati
Mac–1 ( ß2) = Neutrofile ICAM–1
CD11b / CD18 Monocite IC 3b
Macrofage LPS
Fibronectina

VLA–4 ( 4 ß1) Monocite VCAM–1


Limfocite Fibronectina

Selectinele sunt glicoproteine transmembranare cu structuri similare, alcătuite fiind


din:
 Un domeniu terminal de legare la lectină (lectin-binding domain), cel mai
important din punct de vedere funcţional; angajează legături cu glucide aflate
în constituţia unor glicoproteine cu conţinut mare de serină şi treonină, intens
glicozilate şi sialilate.
 Domeniu aasemănător cu factorul de creştere epidermal (epidermal growth
factor (EGF)-like domain);
 2-9 secvenţe comune repetitive;
 O regiune transmembranară;
 O coadă citoplasmatică scurtă.

15
Selectinele se leagă cu mare afinitate la liganzi de carbohidraţi, în special la o clasă de
structuri sialilate şi fucosilate înrudite cu grupurile de antigene sialilate Lewis-X
(SLeX), Lewis-A (SL eA).
Distribuţia tisulară, reglarea şi modul de expresie a moleculelor de adeziune sunt
diferite (Tabel. 2.) [Va].
L-selectina este exprimată constituţional pe leucocite (polimorfonucleare, monocite),
macrofage, moleculele fiind prezentate în special în vârful microvilozităţilor şi down-
reglate după activarea leucocitară. Contraligandul – GlyCAM1 – este prima moleculă
de adeziune celulară glicozilată, folosită pentru rolling, exprimată constitutiv pe
membrana leucocitelor şi respectiv a celulelor endoteliale.
E-selectina nu este exprimată constant pe membrana celulelor endoteliale; exprimarea
ei este indusă sau modulată (up-reglare) de IL, TNF, lipozaharide bacteriene, hipoxie
locală şi se realizează prin translocarea/degranularea granulelor constituente (Weibel-
Palade), astfel încât, receptorii sunt aduşi la suprafaţă. Contraliganzi pentru E-
selectina sunt prezenţi constitutiv pe suprafaţa leucocitelor:
 oligozaharide Lewis,
 ES-L = ligand pentru selectina E,
 N-ALG = N-acetil-lactozamina glicozilată.
E-selectina este o selectină de alarmă/apelare – semnal în focarul inflamator.
P-selectina este sintetizată ca şi celelalte după o genă de pe cromozomul autozomal 1
şi este prezentă pe plachete şi celule endoteliale; expresia ei este indusă sau modulată
(up-reglare) pe plachete de trombină, bradikinină, histamină, LT. Contraligandul este
PSGL (ligand granular al selectinei P).
Şi P-selectina este o selectină de alarmă/apelare.
Selectina-L este responsabilă de rolling, pe când selectinele E şi P de traficul
leucocitelor din vas spre ţesut, în focarul inflamator.
Secvenţa evenimentelor leucocitare este redată succint în schema din Fig. 6.

2. Aderarea fermă a leucocitelor pe endoteliul vascular (pavimentarea).


Este vorba de un proces de aderare ireversibilă prin realizarea de legături pe suprafeţe
întinse, presupunând activarea metabolică a leucocitelor şi celulelor endoteliale.
Pe membrana leucocitară există molecule aparţinând familiei de β 2-integrine care sunt
heterodimeri alcătuiţi din subunitatea β2 (CD18) şi subunităţi α2: CD11a (LFA-1 =
primul antigen asociat funcţiei leucocitare), CD11b (Mac-1) (?CR3 – receptor pentru
comlement), CD11c (CR4). β2-integrinele interacţionează cu un membru al unei
super-familii de imunoglobuline exprimate pe endoteliul vascular, familie de
molecule de adeziune intercelulară: ICAM-1 şi ICAM-2 [Va].
CD11a şi CD11b sunt implicaţi în legarea neutrofilului la endoteliu.
CD11b/CD18 este implicat în legarea neutrofilului stimulat la endoteliu.
CD11c participă la interacţia dintre neutrofil şi celula endotelială stimulată.
ICAM există în:
 Celula endotelială;
 Macrofage;
 Celula T;
 Celule epiteliale – celule alveolare tip II.
 ICAM se exprimă constituţional şi prin stimulare (up-reglare).

16
 CD11a/CD18 (LFA-1) se leagă la ICAM-1 şi ICAM-2.
 CD11b/CD18 (Mac-1) se leagă la ICAM-1 şi la un produs activat al
complementului – iC3b.

3. Trans-migrarea (diapedeza) şi chemotaxis-ul.


Leucocitele mobile migrează afară din vas. Cele mai active sunt neutrofilele şi
monocitele. Fenomenul presupune activarea metabolică suplimentară a leucocitelor şi
a celulelor endoteliale.
Neutrofilele care străbat endoteliul aderă la acesta, emit pseudopode în joncţiunile
inercelulare şi se deplasează în zonele subendoteliale şi interstiţiale, eliberând
cantitaţi mici de colagenază care produce o distrugere limitată a membranelor bazale.
În pasajul neutrofilelor prin membrana bazală subendotelială, are loc eliberarea de
proteaze specifice din granule
Unele integrine se leagă la proteine din matrix-ul interstiţial.
Β1-integrinele sunt o familie mare de molecule – heterodimeri – care interacţionează
cu regiunea R6D a moleculelor de adeziune ca fibronectina, VCAM-1. Sunt implicate
– în funcţie de natura lanţului α – în migrarea intratisulară a leucocitelor după ce au
trecut din vas în ţesut. Sunt VLA = antigene cu apariţie foarte târzie – implicate în
recunoaşterea la nivelul fibrelor de colagen din ţesutul conjunctiv a unor secvenţe
mici, repetitive de aminoacizi cu rol de receptori (RGD – arginină-glicină-acid
aspartic, RGDS – plus serină); această recunoaştere se realizează numai după ce
leucocitele au fost complet activate metabolic.
Primele celule care apar în spaţiul perivascular sunt neutrofilele, urmate de monocite.
Odată ieşite din patul vascular, monocitele devin macrofage. Numeric, neutrofilele
sunt dominante.
Chemotaxis = migrarea strict direcţionată a celulelor proinflamatorii în funcţie de un
gradient chimic, procesul fiind mediat de atractanţi chimici, din vas în focarul tisular
inflamator, deplasarea realizându-se spre centrul focarului. Multitudinea de receptori
de pe membrana leucocitară „simte” aria cu concentraţii înalte de factor chemotacticşi
în consecinţă leucocitul se deplasează în direcţia acestei zone.
Agenţii chemotactici (chemoatractanţi) pentru neutrofile şi monocite produc două
efecte asupra celulelor proinflamatorii:
 le activează metabolic,
 le direcţionează deplasarea...
...şi sunt factori endogeni şi exogeni diverşi:
Endogeni
 Componente ale complementului: C3a, C5a, complexul C5C6C7, care sunt
factori de linia I.
 Citokine endogene: TNF-α, IL-1, IL-8 (selectivă pentru neutrofile şi celule T)
care sunt factori de linia a II-a.
 Produşii căii lipooxigenazei: ex. leucotriena B4.
 Factori ce rezultă din activarea coagulării: kalicreina, PAF, fibrinopeptidul3.
 Proteina-1-chemoatractant monocitar (specifică pentru monocite şi
macrofage).
Exogeni.
 Peptide chemotactice derivate din bacterii: ex. peptide N-formil-metionil.

17
Aceşti agenţi controlează motilitatea celulară prin interacţiunea cu receptori de înaltă
afinitate asociaţi membranei plasmatice celulare. Legarea liganzilor chemotactici la
receptori specifici iniţiază chemokinezis-ul şi chemotaxis-ul.
Activarea leucocitelor.
În plus faţă de chemotaxis, unii dintre aceşti agenţi iniţiază, de asemenea, funcţiile
leucocitare ca stimularea (CD11b) sau pierderea (L-selectine) de molecule de
adeziune, degranularea, iniţierea respiratory burst?.
Mecanismul activării este mediat de factori chemotactici şi de receptori leucocitari
care sunt glicoproteine transmembranare politopice (în serpentină).
Cuplajul dintre factor şi receptor produce modificarea conformaţională a receptorului
al cărui fragment intracitoplasmatic legat cu proteina G activează phosfolipaza C;
astfel, va fi activată cascada fosfatidil-inozitolilor, cu formare de:
 PIP2 – phosfatidil inozitol bi-phosfat.
 IP3 – inozitol tri-phosfat.
 DAG – diacil-glicerol.
PIP2 va fi mobilizat şi acumulat în cantităţi mici în zona citoplasmatică, producându-
se activarea locală a aparatuluzi contractil acto-miozinic cu modificarea zonală a
citoscheletului, emiterea de pseudopode, ceea ce va duce la migrare şi fagocitoză.
IP3 va determina eliberarea ionilor de Ca2+ din reticulul endoplasmic neted, ceea ce
activează MLC-K (miozin-light-chain-kinase); MLC-K activă va activa miozina şi
gelsolina împreună cu profilina, determinând polimerizarea actinei; astfel, se va
realiza activitatea contractilăconstând în: motilitatea celulei şi expulzia granulelor
(degranularea).
DAG activează phosfokinaza-C cu două efecte: activarea glicoproteinei 47 ce
echivalează cu activarea NADPH2-oxidazei şi creşterea cantităţii de radicali liberi de
oxigen pe de o parte şi pe de altă parte fosforilare enzimatică şi activare de
protooncogene cu stimularea sintezei de citokine şi interleukine,producându-se astfel
o amplificare a fenomenului.
Efectele activării leucocitare:
 Modificări conformaţionale ale membranei şi citoscheletului cu emitere de
pseudopode, realizându-se astfel chemoatracţie, chemokinezie (delasare spre
sursa de factor).
 Fagocitoza.
 Creşterea capacităţii de citotoxice prin producerea de radicali liberi de oxigen
şi eliberarea unor cantităţi crescute de enzime în focar.
Astfel, principalele funcţii ale celulelor proinflamatorii profesionale în focar sunt:
 Chemoatracţia/chemokinezia.
 Fagocitoza.
 Citotoxicitatea.

18
Injurie

Creşterea fenomenelor de adeziune între neutrofile şi endoteliu

Forţa de adeziune depăşeşte stress-ul de forfecare datorat fluxului sanguin

1 Rolling-ul leucocitelor pe stratul vascular monocelular endotelial

Molecule implicate: familia selectinelor

2 Pavimentarea

Molecule implicate:
Pe leucocite – β2-integrine.
Pe celula endotelială – ICAM.

3 Transmigrarea şi chemotaxix-ul

Emiterea de pseudopode;
Pasajul prin membrana bazală;
Locomoţie cu ajutorul microfilamentelor de actină şi miozină;
Chemotaxis prin agenţi şi receptori de înaltă afinitate;
Eliberarea de protease.

4 Bariera fibrino-leucocitară Fagocitoza

Fig. 6. Principalele evenimente leucocitare în inflamaţia acută.

Locomoţia celulară – mişcarea amoeboidală – se realizează cu ajutorul ansamblului


microfilamentelor de actină şi miozină din citosol. Procesul pare, de asemenea, să fie

19
reglat de modificările concentraţiei Ca2+ intracelular. Abilitatea de a se deplasa într-o
anumită direcţie necesită participarea microtubulilor.
Locomoţia direcţionată a celulelor proinflamatorii se realizează prin două fenomene:
 Emiterea de pseudopode ce se bazează pe existenţa unui gel de actină.
 Declanşarea contractilităţii actomiozinei citoscheletului din restul corpului
celular.
Filamentele de actină se organizează într-o reţea tridimensională ce creează local o
forţă propulsivă ce împinge membrana şi determină apariţia de pseudopode; această
forţă rezultă din faptul că în gelul de actină creşte foarte mult presiunea coloid-
osmotică, fiind atrasă apă şi săruri astfel încât, reţeaua de actină îşi măreşte volumul
şi, fiind o reţea rigidă, prin creşterea volumului, împinge membrana şi apar
pseudopode. Transformarea actinei globulare în gel (actina fibrinoasă) este un proces
ce consumă energie şi este strict controlat de inductori şi inhibitori:
Inductori:
 Profilina este o proteină bazică (20kD) prezentă continuu submembranar (în
citoplasma externă). Are rolul de a capta, transporta şi ceda monomerii de
actină către situsurile de polimerizare. Captarea şi cedarea monomerilor către
profilină se face iniţial prin creşterea afinităţii pentru actină, apoi prin
scăderea afinităţii. Are activitate ciclică, fiind stimulată de PIP 2 activ când
celula este stimulată. Când celula este în repaus, profilina nu este activă şi nu
apare gelul.
 ABP (actine binding proteine) este o proteină de legare a actinei ce
favorizează apariţia reţelei tri-dimensionale de actină, comportându-se ca
puncte nodale unde se inseră filamente de actină deja formate în toate
sensurile. Gelul realizează local o concentraţie mare de proteine ce atrag apa
şi ionii.
Inhibitori:
 Gelsolina este o proteină bazică (80kD) prezentă continuu intracitoplasmatic.
Are rol opus faţă de profilină. Prin mediatori diverşi se opune polimerizării
actinei şi favorizează depoimerizarea filamentelor deja formate. Actina trece
din starea de gel în cea de sol. Este activă când celula este în repaus.
Acivitatea ei este ciclică; este inhibată de PIP2 mobilizat cu ocazia activării
celulei.
Apariţia pseudopodelor include:
 Repoziţionarea receptorilor pe suprafaţa chemoatractantă când celula începe
să fie activată, când celula vine în contact cu gradientul de substanţă
chemoatractantă; receptorii pentru aceasta încep să difuzeze lateral, venind din
diverse zone ale membranei celulare şi se adună în aria membranară ce vine în
contact direct cu chemoatractantul – concentrându-se sub forma unei calote;
fenomenul de concentrare se numeşte capping. Atfel celula devine foarte
sensibilă la atractant (poate sesiza concentraţii foarte mici ale acestuia) şi sub
calotă, se creează local în citoplasmă modificări biochimice favorabile ce
contribuie la direcţionarea deplasării celulei doar către acest pol, de-alungul
gradientului de substanţă chemoatractantă.
 Activarea phosfolipazei-C locale şi mobilizarea PIP2. Concentrarea
receptorilor determină activarea proteinei G asociată acestora ce activează

20
intens dar local phosfolipaza-C ce desface IP3, rezultând PIP2 care este
mobilizat şi determină efecte specifice şi o parte este metabolizat şi determină
efecte mai lente. Creşetera concentraţiei PIP2 sub membrană local activează
profilina şi ABP.
 Fixarea pseudopodelor nou-create apare prin stabilirea de contacte între
receptorii de adeziune de pe pseudopode şi filamentele din substanţa
fundamentală a ţesutului conjunctiv. Aceste legături se realizează prin VLA
(β1-integrine) ce fac legătura cu mici secvenţe repetitive din structura
filamentelor. Se asigură astfel deplasarea celulelor prin agăţarea lor pe
filamentele din interstiţiu şi când pseudopodul dispare prin retracţia elastică a
mebranei celulare.

Sectorul tisular
4. Fagocitoza.
Declanşarea contractilităţii actomiozinei citoscheletului este principalul suport pentru
desfăşurarea etapelor fagocitozei.
Fagocitoza este procesul prin care o particulă (material particulat) este înglobată într-
o celulă (fagocit) şi apoi este expusă „armamaentului” leucocitar de produşi toxici ce
vor determina distrugerea particulei. Fagocitoza este principalul mecanism de apărare
nespecifică în cursul reacţiei inflamatorii [Ma].
Celulele implicate în procesul de fagocitoză sunt:
 Leucocitele neutrofile (polimorfonucleare) rapid mobilizabile;
 Celule mononucleare (sistemul fagocitar mononuclear mobil şi fix):
-monocite circulante,
-histiocite mobilizabile,
-celulele reticulo-endoteliale fixe din sinusurile capilare ale splinei, ficatului
(celule Kupffer), măduvei osoase,
-nevrogliile ţesutului nervos,
-celulele din corticosuprarenală,
-celulele din sinusurile structurilor limfatice (ganglioni limfatici, foliculi limfatici
şi splenici).
Sistemul fagocitar mononuclear fix şi mobil are proprietăţi fagocitare şi trăsăsturi
celulare caracteristice:
 Prezenţa unei membrane celulare ce permite mişcări amoebiale.
 Hialoplasmă agranulară la periferie.
 Receptori variaţi, bogaţi în ATP-ază.
Mecanismul fagocitozei este înalt specific şi presupune protejarea ţesuturilor
înconjurătoare de acţiunea produşilor toxici leucocitari. Procesul se desfăşoară în trei
etape distincte dar interdependente:
a. Ataşarea particulei (microbului) la suprafaţa fagocitului şi recunoaşterea acestuia.
b. Înglobarea (ingerarea particulei).
c. Uciderea şi degradarea particulei.

a. Faza de contact.
Celulele proinflamatorii pot capta microorganisme sau celule somatice fie integre dar
alterate funcţional, fie alterate structural.

21
Captarea este un proces mediat de receptori care recunosc fie componente din
structura membranelor (anumite ologozaharide ca manoza, fucoza, galactoza pot fi
recunoscute de receptori din clasa lectinelor), fie recunosc factori solubili depozitaţi
pe suprafaţa particulei – opsonine. Receptorii vor capta particulele opsonizate fie cu
IgG, fie cu componente ale complementului (C3b).
Prima opsonină este C3b pentru că:
 Apare continuu în lichidul interstiţial prin calea alternă a acomplementului;
 Se depozitează nespecific pe orice membrană datorită unei particularităţi
structurale: C3b are o grupare diolesterică prin care se leagă de membrane,
gruparea fiind acceptoare de electroni (electronofilă) şi făcând legătura cu
grupări nucleofile: amine din structura proteinelor membranare, OH- din
structura glucozei de pe membrană.
Opsonizarea prin C3b se realizează dacă membrana nu posedă mecanisme sau
receptori care s-ar putea opune depozitării de C3b. Mebranele bacteriene nu au
asemenea mecanisme sau receptori. Celulele somatice sau parenchimatoase au
mecanisme sau receptori care se opun depozitării C3b în condiţii normale. În condiţii
patologice receptorii nu se mai sintetizează sau nu se mai exprimă sau prezintă
alterări morfologice importante.
Receptorii pentru complement ai leucocitelor:
- CR1: leagă C3b, este receptor opsonic care se exprimă pe suprafeţele tuturor
leucocitelor fagocitare – monocite, neutrofile, macrofage.
- CR3: leagă iC3b, ajută în fagocitoză, stimulează producţia de superoxid a
neutrofilului, este şi ligand pentru β2-integrina Mac-1 (CD11b/CD18), fiind
implicat în fenomenele de adeziune.
- CR2: leagă C3dg, nu s-a observat să medieze fagocitoza sau clearance-ul
particulelor fagocitate.
- CR4
Opsonizarea cu C3b se realizează prin intemediul căii alterne a complementului sau
prin calea clasică, ca urmare a fixării de imunoglobuline.
Cele mai importante ca opsonine sunt imunoglobulinele G ce au concentraţii crecute
mai ales în lichidul interstiţial
IgG opsonizează microorganisme (bacterii, virusuri), celule somatice alterate,
recunoscând la nivelul lor anumite autoantigene care prin alterare celulară ies în
evidenţă. IgG recunosc structurile antigenice de suprafaţă şi se leagă de antigen prin
capătul Fab. În cazul opsonizării cu IgG, fragmentul Fc al imunoglobulinei este
recunoscut de receptori de pe membrana leucocitelor:
 FcgRI apare în număr mare pe suprafaţa celulelor proinflamatorii profesionale
– neutrofile, monocite, macrofage. Are rol de transducţie a unor semnale
activatoare: activarea metabolică celulară (phosfolipaza C) şi transmiterea
NADPH2-oxidazei (activarea citotoxicităţii O2-dependente)
 FcgRII apare în număr mare pe membranele neutrofilelor, monocitelor,
macrofagelor. Segmentul intracitoplasmatic este foarte lung şi conduce
semnale activatorii pentru: activarea metabolică, activarea NADPH2-oxidazei.
Legarea Fc la FcgR are următoarele efecte:
 Iniţiază fagocitoza;
 Stimulează eliberarea de:

22
- produşi toxici ai oxigenului,
- produşi ai L-argininei,
- metaboliţi ai acidului arahidonic.

Cuplarea ligand-receptor

Angajarea unei proteine G de legătură

Desfacerea GDP din GTP

Activarea fosfolipazei C- calciu dependente

Producerea de:
1 - diacil-glicerol; 2 - inozitol fosfaţi.

Activarea şi translocarea
fosfokinazei C la membrana Translocarea Ca2+ din depozitele
celulară intracelulare în citosol

Activarea NADPH-oxigedazei
Activarea de enzime

Producerea de radicali liberii de


oxigen Evenimente secretorii:
Degranularea

Elaborarea de produşi toxici fagocitari

Distrugerea Lezarea tisulară


particulei/microbului
Fig. 7. Fagocitoza şi activarea leucocitară.

Deşi CR1 şi CR3 mediază legarea particulelor opsonizate cu C3b pe membrana


leucocitară, aceşti receptori nu sunt capabili să stimuleze fagocitoza fără stimularea
ulterioară a leucocitelor de către unele substanţe ca:

23
Fibronectina,
Laminina,
Agenţi chemotactici: C5a, LTB4, IL-8, TNF.
Activarea leucocitară se poate produce cu sau fără fagocitoză concomitentă şi
presupune o serie de răspunsuri metabolice şi funcţionale:
- Consum de oxigen;
- Catabolismul glucozei;
- Degranularea şi eliberarea de enzime;
- Formarea radicalilor liberi de oxigen şi nitrogen;
- Turnover lipidic.
Fagocitoza presupune, include activarea leucocitară şi declanşarea, astfel, a unor
procese intracelulare ce duc în final la distrugerea particulei dar care pot pune în
pericol şi ţesutul învecinat (Fig. 7)

b. Ingestia.
Ingestia particulei se realizează după invaginarea porţiunii de membrană la care s-a
ataşat particula. Fagocitul va înconjura particula/bacteria opsonizată, creând un
buzunar adânc (invaginaţie). Gura acestei invaginări este închisă prin intermediul
formaţiei de microfilamente din citoplasma înconjurătoare care se „trag” ca la
închiderea unei pungi legate la gură cu o sfoară, prin încreţire.
Astfel, rezultă un fagozom care înglobează particula într-o veziculă. Chiar în timp ce
se formează fagozomul, granulele din citoplasmă fuzionează cu acesta şi îşi descarcă
propriul conţinut (proces denumit degranulare).
Prin fuziune, fagozomii devin endozomi care sunt iniţial periferici dar avansează încet
spre interiorul celulei şi devin endozomi interni, perinucleari. Endozomii au două
roluri: 1. transportă particula captată dinspre membrană spre interiorul celulei şi 2.
prelucrează slab şi nespecific particula, mediul din endozomi fiind cu atât mai acid cu
cât sunt mai apropiaţi de nucleu. Endozomii interni fuzionează cu lizozomii, formând
endolizozomi în care se desfăşoară prelucrarea particulei captate (proteoliză
completă) prin deversarea conţinutului lizozomal în interiorul endozomului.
În citoplasma neutrofilului sunt două tipuri de granule:
- Azurofile (granule primare) care sunt lizozomi conţinând: hidrolaze acide,
elastaze, proteaze neutre, proteine cationice, mieloperoxidază, lizozim. În afară
de enzime, lizozomii mai conţin substanţe bactericide ca fagocitina (globulină
labilă), leukina (polipeptid de origine nucleară), leukozinele A, B, C (cu efect
antistafilococic), bactericidele antipneumococice etc.
- Specifice mai mici, mai dense şi mai numeroase (granule secundare) care conţin:
lizozim, lactoferină, proteine cationice cu acţiune litică faţă de materiale proteice
şi polizaharide, cu rol în eliminarea extracelulară a deşeurilor. Granulele
secundare nu conţin enzime, ci sunt mai degrabă depozite de receptori (pentru
complement) şi componente ale citocromului B.
Şi macrofagele conţin granule azurofile care conţin în plus nucleaze acide, sulfataze,
glicozidaze, fosfataze.
Procesul de degranulare toarnă în fagozom o baterie de enzime puternice şi alte
substanţe cum ar fi speciile reactive ale oxigenului care constituie arme ale celulei
împotriva microorganismului prins.

24
În timpul degranulării, enzimele, ca şi metaboliţii reactivi ai oxigenului, ajung şi în
zona înconjurătoare estracelulară, pentru că unele granule se descarcă înainte ca
fagozomul să fie complet închis. Unele dintre aceste substanţe acţionează ca
mediatori, fiind adjuvanţi în desfăşurarea şi menţinerea răspunsului inflamator.
Din nefericire, enzimele lizozomale şi radicalii liberi de oxigen atacă, de asemenea,
celulele ţesuturilor normale din vecinătatea focarului; acesta este un preţ pe care îl
plăteşte organismul pentru apărarea proprie de invadatori.
Înglobarea particulei străine este un proces dependent de energie care necesită
prezenţa ionilor de Ca2+ şi de Mg2+.
Microfilamentele par să fie implicate în procesul de exercitare a forţelor necesare
închiderii invaginării şi în cel al degranulării. Microfilamentele sunt ajutate de
microtubuli alcătuiţi din tubulină, proteină non-contractilă.
În celulă se petrec transformări metabolice profunde ca urmare a fagocitozei.
 Creşterea glicolizei;
 Consum crescut de oxigen în paralel cu creşterea producţiei de energie via
respiraţie mitocondrială.
 Creşterea utilizării glucozei prin şuntul hexozelor monofosfat.
Abilitatea de a „respira anaerob” prin glicoliză este crucială pentru neutrofile în timp
ce ele trebuie să funcţioneze în mijlocul focarului inflamator, în condiţii de hipoxie.
Există o formă de endocitarea parţială a pariculei străine – fagocitoza frustrată – care
are două particularităţi:
 Particula are volum prea mare – apropiat de cel al neutrofilului.
 Particula captată nu poate fi mobilizată.
Distrugerea materialului captat se face prin secreţia conţinutului granulelor, ce
presupune degranularea celulară. Astfel, sunt puse în libertate enzime ce distrug
particulele captate, dar care alterează şi celule normale ale ţesutului înconjurător. Prin
caracterul ei mai puţin selectiv, fagocitoza frustrată determină apariţia de leziuni
tisulare.

c. Digestia. Citotoxicitatea.
După ingestia microorganismului/particulei, procesul poate evolua prin câteva căi
diferite. În mare parte aceste microorganisme vor fi distruse de către fagocit. Uneori,
însă, microorganismul este prea virulent şi distruge fagocitul. Unele microorganisme,
ca bacilul Koch, bacilul leprei, pot supravieţui într-un fagocit viabil şi, astfel, celulele
infectate vor fi transportate prin vasele limfatice în ganglioni şi vor disemina infecţia.
Există două tipuri de mecanisme microbicide:
1. dependente de oxigen.
 Activarea NADPH-oxidazei.
 Activarea mieloperoxidazei.
 Generarea unor derivaţi oxidaţi cu N2 (prin stimularea sintetazei oxidului
nitriuc – NO-S).
2. independente de oxigen.
Mecanisme microbicide dependente de oxigen.
Citotoxicitatea O2-dependentă asigură în mare măsură asanarea focarului inflamator
de microorganisme şi de celule alterate prin trei mecanisme:
 a. activarea NADPH-oxidazei,

25
 b. activarea mieloperoxidazei,
 c. generarea unor derivaţi oxidaţi cu azot.

a. NADPH-oxidaza este un complex proteic format din 5 subunităţi prezente pe două


tipuri de membrane: membrana celulară propriu-zisă şi membrana endozomală.
În raport cu membrana, cele 5 subunităţi se împart în subcomponente: membranare –
citocrom B(205) – şi submembranare.
Citocromul B(205) conţine două subunităţi proteice: α şi β. Subunitatea α este o
glicoproteină transmembranară cu greutate moleculară mică, de 21kD – GP21.
Subunitatea α, cu greutate moleculară mare, 91kD, are două situsuri de fixare pentru
FAD şi NADPH2.
La subunitatea α se asociază GP67 pfax iar la subunitatea β se asociază GP47 pfax care
sunt subunităţi submembranare. A treia subcompnentă submembranară este RAC
(componenta asociată răspunsului) activată de GTP provenit de la proteinele G.
Cele 5 componente nu sunt asamblate continuu. În repaus ele sunt disociate. Se
asamblează doar când celula este activată metabolic.
Asamblarea NADPH-oxidazei. Primele se asamblează compnentele membranare
inclavate în membrana endozomală şi provin din granulele secundare ce conţin
depozite de subunităţi α şi β. Trecerea din granulele secundare în membrană
presupune ataşarea prin intermediul unei proteine – rivescina – care se activează
metabolic prin fosforilare de către phosfolipaza C care este activă când celula este
activată. Secundar, se asamblează la subunităţile membranare cele submembranare;
asamblarea se face după ce acestea au fost activate de phosfolipaza C (PLC). Astfel,
apar modificări conformaţionale în subunitîţile β ce determină exteriorizarea
situsurilor de legare pentru FAD/NADPH2.
FAD se leagă de β după ce a fost activat de PLC. Electronii aunt transferaţi către
NADPH2, de aici, pe FAD, de aici pe α şi β, de aici pe O 2, rezultând anionul
superoxid ce generează mai departe ceilalţi radicali liberi de oxigen.
Contactul dintre neutrofil şi particulă duce la o rapidă activare a NADPH oxidazei
care oxidează NADPH la NADP+ şi H+, procesul reducând oxigenul la anionul
superoxid – O·-2 – (Fig. 8).

NADPH NADPH-oxidaza NADP- + H+

Citocrom B oxidat Citocrom B redus

O2 O2·-
222

2O·-2 + 2H+ dismutaza H2O2 + O2

Fig. 8. Formarea produşilor toxici de oxigen.

26
Superoxidul este convertit în fagozom la apă oxigenată printr-o dismutare spontană.
Atât superoxidul – O·-2 – cât şi apa oxigenată – H2O2 pot ucide bacteria ca produse
imediate şi pot favoriza producerea altor materiale oxidante, microbicidale mai
puternice.
În alte reacţii, anionul superoxid acţionează ca un precursor pentru radicali liberi
potenţi, precum hidroxilul.

O·-2 + H2O2 OH· + OH-+O2

Hidroxilul este cel mai puternic bactericid cunoscut, iar superoxidul este un
chemotactic puternic
Apa oxigenată – H2O2 – difuzată în citoplasmă este toxică pentru celula însăşi.
Protecţia proprie împotriva apei oxigenate este susţinută de catalază şi glutation-
peroxidază.

2H2O2 catalază 2H2O + O2

b. Mieloperoxidaza intră în funcţie doar când a avut loc fuzionarea lizozomilor cu


endozomii (enzima este conţinută în lizozomi). Acţionează pe peroxizii produşi de
NADPH-oxidaza, rezultând în prezenţa halogenilor acidul hipocloros, cloramina,
substanţe cu efecte distructive asupra materialului endocitat.

H2O2 + Cl- mieloperoxidază OCl- + lO2

În prezenţa mieloperoxidazei din granulele neutrofilelor, H2O2 reacţionează cu ionul


Cl- pentru a forma hipocloritul – agent microbicidal foarte puternic, sau cu iodul,
acesta devenind iod activat; intoxicarea acută cu iod activat a bacteriei induce
moartea acesteia. Sistemul halogen-mieloperoxidazic este considerat sistemul
antimicrobial major al neutrofilelor.

c. Derivaţii oxidaţi cu azot apar prin stimularea sintetazei oxidului nitric – NO-S.
Acesta este singurul mecanism citochimic inductibil, fiind stimulat de citokine ca
interferonul γ şi TNF, ce stimulează enzima. NO-S converteşte arginina la citrulină în
prezenţa O2, este eliberat NO care în prezenţa O 2 formează NO2 ce este sursă de
nitriţi/nitraţi.

Toţi radicalii liberi au efecte distructive asupra particulelor endocitate; dacă sunt
deversaţi în endozom, determină liza materialului endocitat. Dacă sunt deversaţi în
afara celulei – ceea ce este inevitabil pentru că NADPH-oxidaza apare şi în
plasmalemă – au efecte lezante asupra structurilor proprii. Astfel, apărarea prin
fagocitoză are un pronunţat caracter neselectiv. Mecanismele inhibitorii ale procesului

27
inflamator sunt foarte importante în limitarea acţiunilor distructive asupra structurilor
proprii.

Mecanisme microbicide independente de oxigen.


Mecanismele oxigen independente cuprind activitatea substanţelor bactericide şi
enzimelor hidrolitice active la un pH acid şi în condiţii de anaerobioză care ajung în
citoplasma fagozomului prin degranulare.
Cel mai activ factor bactericid este lizozimul, care are capacitatea de a hidroliza
peretele celular al germenilor, care conţine acid muramic. Germenii devin, astfel,
foarte sensibili osmotic şi la fagocitină. Fagocitina este activă faţă de germenii Gram
pozitivi şi negativi şi acţionează conjugat cu lizozimul. Unele proteine cationice din
granulele neutrofilului au acţiune bacteriolitică, alterând permeabilitatea membranei
bacteriilor Gram pozitive şi negative, de exemplu, BPICP (batericidal permiability
increasing cationic protein); alte proteine sunt „hemolizante” [Ma].
pH-ul scăzut al citoplasmei fagozomului (3,4 – 4,0) rezultat din accelerarea glicolizei
anaerobe poate fi, de asemenea, bactericid.
Enzimele lizozomale, în general, sunt mai active în digestia şi degradarea
microorganismelor deja ucise decât în procesul direct de ucidere a acestora.

Diferenţe între macrofag şi neutrofil.


Deşi monocitele conţin mieloperoxidază, pe măsură ce intră în ţesut şi devin macrofage,
ele pierd această enzimă. Funcţiile macrofagelor, inclusiv fagocitoza, pot fi puternic
stimulate de limfokine. Ca „gunoieri”, macrofagele sunt mult mai eficiente decât
neutrofilele.

28
MEDIATORII INFLAMAŢIEI ACUTE

Mecanisme neurogene
Mecanismele neurogene participă în faza iniţială a procesului inflamator:
 Reflex de axon antidromic (vasoconstricţia vaselor lezate şi vasodilataţia
arteriolelor colaterale).
 Histamina determină: vasoconstricţie şi creşterea permeabilităţii capilare.
Mediatori chimici
a. Amine vasoactive.
b. Proteaze plasmatice: sistemul kininei, sistemul complement, sistemul coagulare-
fibrinoliză.
c. Metaboliţii acidului arahidonic: prostaglandine, leukotriene.
d. Produşi ai leucocitelor: enzime lizozomale, limfokine.
e. Alţi mediatori: radicali liberi de oxigen, factorul activator al plachetelor...
În funcţie de momentul în care apar şi intervin, mediatorii solubili ai inflamaţiei pot fi
clasificaţi:
1. mediatorii de linia I sunt preformaţi, se activează rapid sub acţiunea
agenţilor etiologici:
 complement,
 histamine,
 kinine plasmatice,
 mediatori derivaţi din activarea cagulării.
2. mediatori de linia a II-a:
 PAF
 Prostaglandine,
 Leucotriene.
a. Amine vasoactive
Histamina este larg răspândită în ţesuturi, mai ales în mastocitele conţinute în ţesutul
conjunctiv adiacent vaselor sanguine. Este eliberată prin degranularea mastocitelor ca
răspuns la diverşi stimuli:
 Leziuni fizice: traumatisme, arsuri.
 Reacţii imunologice ca legarea IgE pe suprafaţa mastocitelor. Stimularea
antigenică a mastocitelor şi bazofilelor.
 Acţiunea fragmentelor complementului ca anafilatoxinele.
 Acţinea proteinelor cationice lizozomale.
 Histamin releasing factor.
Histamina produce:
 Vasodilataţie arteriolară,
 Creşterea permeabilităţii vasculare a venulelor.
 Efecte antiflogistice, protectoare prin stimularea receptorilor H2.
Acţionează prin fixarea pe receptori histaminergici H1 prezenţi pe endoteliul vascular.
Histamina este inactivată de histaminază foarte rapid; efectul vasodilatator se menţine
însă prin faptul că histamina determină eliberarea de substanţă P din peretele vascular,

29
ţesutul conjunctiv, substanţă care stimulează receptorii histaminergici de pe mastocite,
bazofile şi astfel procesul se repetă.
Prin stimularea H1 de pe suprafaţa neutrofilelor se activează citotoxicitatea O2-
dependentă, producţia de interleukine 1, 6.
Efectele protectoare se realizează prin receptorii H2.
Stimularea H2 determină activarea eozinofilului cu creştereea expresiei pe suprafaţă a
receptorilor pentru particule opsonizate prin comlement, cu stimularea capacităţii de
citotoxicitate O2-dependentă. Când histamina se eliberează în cantităţi mari, prin
stimularea H2 inhibă bazofilele şi, astfel, scade chemotactismul neutrofilelor şi gradul
activării lor; prin H2 are efecte imunosupresoare, activând leucocitele T supresor.
Serotonina pare să aibă efecte asemănătoare.
b. Proteaze plasmatice
Este format din trei enzime (factorul XII Hageman, kinina, prekalicreina) şi un cofactor –
HMWK (chininogenul cu greutate moleculară mare).
Sistemul kininelor

Kinininogen activare bradikinina

Bradikinina are următoarele efecte:


 dilataţie arteriolară,
 creşterea permeabilităţii venulare,
 contracţia musculaturii netede extravasculare,
 asupra celulelor endoteliale – accentuază spaţiile (gap) dintre celule.
Bradikinina este rapid inactivată de kininazele prezente în plasmă şi în ţesuturi, rolul său
fiind limitat la faza imediată a creşterii permeabilităţii vasculare.
Kininogenul cu greutate moleculară mare – HMWK – (high milecular weight kininogen)
intervine în faza de contact a coagulării. În prezenţa acestei molecule se activează
factorul Hageman (Fig. 9.).
FXII

Kininogen
plasmatic HMWK

+ Colagen
Membrane
FXIIa bazale
Kalikreina +

Prekalikreina
Bradikinina

Fig. 9. Activarea factorului Hageman – faza de contact a coagulării

30
Sistemul complement
Sistemul complement reprezintă o serie de proteine plasmatice care joacă un important
rol atât în imunitate cât şi în inflamaţie.
Componentele inactive ale complementului prezente în plasmă sunt C1 – C9.
Componentele active rezultă prin proteoliză limitată în cascadă.
Pasul critic în realizarea funcţiilor biologice ale complementului îl reprezintă activarea C3
(Fig. 10.).

CALEA CLASICĂ C3
C1, C4, C2 AMPLIFICARE
P, B, D
CALEA ALTERNĂ
P, C3, B, D
C3b C3a
efector

C5 C9
Fig. 10. Formarea componentei efectorii C3b.

Clivarea C3 se poate produce prin aşa-numita cale clasică a complementului care este
declanşată de fixarea C1 la anticorp (IgM sau IgG) combinat cu antigen sau prin calea
alternă. Calea alternă nu necesită formarea complexelorAg-Ac; poate fi declanşată de
polizaharide bacteriene cum sunt endotoxinele sau de IgA umane; ea implică participarea
unui set distinct de componente serice – sistemul properdinic (P), factorii B şi D.
Odată C3b format, indiferent prin ce cale, acţionează asupra unei secvenţe efectorii
comune – activarea componentelor de la C5 la C9 (Fig. ), ceea ce duce la generarea
câtorva factori biologic activi şi la liza celulelor acoperite cu Ac.
Proteinele componente ale sistemului complement rezultate prin activarea în cascadă
constituie mediatori importanţi în inflamaţie determinând o varietate de fenomene în
cursul inflamaţiei acute, ca:
 Fenomene vasculare.
C3a şi C5a – aşa-numitele anafilatoxine care sunt componentele rezultate prin clivarea
C3 şi respectiv C5 – cresc permeabilitatea vasculară şi produc vasodilataţie prin
eliberarea de histamină din mastocite.
C5a activează lipoxigenaza şi declanşează cascada acidului arahidonic cu formare de
prostaglandine (PG) şi leukotriene (LT) în neutrofile şi monocite.
 Chemotaxis.
C5a produce adeziunea neutrofilelor la endoteliu şi este chemotactic pentru neutrofile
şi monocite.
 Fagocitoza.
C3b când se fixează pe peretele celular bacterian acţionează ca o opsonină şi
favorizează fagocitoza de către neutrofile şi macrofage care prezintă receptori de
suprafaţăpentru C3b.

31
C3 şi C5 – cele mai importante componente ale complementului pentru inflamaţie –
pot fi activate şi de câteva enzime proteolitice prezente în exudatul inflamator:
plasmina, enzime lizozomale eliberate de neutrofile. Deci, s-ar putea spune despre
complement că prin efectele chemotactice şi de activare a neutrofilelor participă la un
ciclu auto-perpetuant de migrare a neutrofilelor.
Sistemul de coagulare
FXII

colagen Calea intrinsecă a


coagulării
Prekalikreina
Plasminogen
FXIIa
Fibrina
Kalikreina
Plasmina
PDF

HMWK Bradikinina
C C3a, C5a

Fig. 11. Producerea de şi interacţiunea dintre mediatori ai inflamaţiei.

În condiţiile leziunilor tisulare, factorul XII Hageman – de contact – este activat în


prezenţa fibrelor de colagen, a membranelor bazale. În afară de importanţa funcţională
pentru coagulare pe care o au evenimentele fazei de contact, acestea pun în mişcare şi o
serie de reacţii care intercalează cu activarea complementului şi cu sistemul kininelor
(Fig. 11.).
c. Metaboliţi ai acidului arahidonic (AA) – prostaglandine şi leukotriene.
Acidul arahidonic este acid gras polinesaturat prezent în numeroase fosfolipide ale
membranelor celulare. Poate fi eliberat din fosfolipidele membranare prin activarea unor
fosfolipaze celulare (fosfolipaza A2). În timpul inflamţiei, lizozomii devin o sursă
importantă de fosfolipaze.
De asemenea, alţi mediatori, ca C5a, pot activa fosfolipazele şi declanşa cascada AA care
se desfăşoară pe două căi principale, pornind de la cele două enzime importante care
iniţiază reacţiile:
1. Calea ciclooxigenazei.
Iniţial se formează endoperoxid ciclic – PGG2 – prostaglandină, care va fi convertită
la PGH2 de către peroxidază. PGH2 – foarte instabilă – este precursorul produşilor
finali activi ai căii ciclooxigenazei, derivaţi din PGH2 sub acţiunea unor enzime
specifice, unele dintre ele având o localizare tisulară restrânsă.
Plachetele conţin tromboxan sintetaza şi, în consecinţă, tromboxanul A2 – TxA2 – va
fi produsul major al PGH2 în aceste celule. TxA2 este un agent agregant plachetar

32
potent şi un vbasoconstrictor; este la rândul lui instabil şi rapid convertit la forma sa
inactivă – TxB2.
Endoteliul vascular posedă prostaglandin-sintetază care duce la formarea de
prostaciclină – PGI2 şi a produsului final stabil PGF1α. PGI2 este un vasodilatator şi
un inhibitor potent al agregării plachetare.
PGD2 este metabolitul major al cării ciclooxigenazei în mastocite; PGE2, PGF2 şi
PGD2 produc vasodilataţie şi favorizează producerea edemului.
Antiinflamatoarele nesteroidiene – aspirina, indometacinul – inhibă ciclooxigenaza şi,
în consecinţă, cascada prostaglandinelor dar sunt inactive asupra lipoxigenazei.
2. Calea lipoxigenazei.
Prin intermediul enzimelor 5-, 12- sau 15-lipoxigenaze are loc adiţia unui grup
hidroperoxi la molecula acidului arahidonic în poziţiile 5-, 12- şi respectiv 15-carbon.
5-lipoxigebaza este enzima predominantă în neutrofil. Derivatul 5-hidroperoxid al AA
– denumit acid 5-hidroperoxieicosatetraenoic (5-HPETE) – este instabil şi va fi rapid
redus la acid 5-hidroeicosatetraenoic (5-HETE), care este factor chemotactic pentru
neutrofile; sau 5-HPETE va fi convertit într-o familie de leukotriene. Prima
leukotrienă derivată din 5-HPETE – LTA4 – generează LTB4 prin hidroliză
enzimatică sau generează LTC4 prin adiţia glutationului. LTC4 este convertită la
LTD4 şi în final la LTD4 care este un agent chemotactic potent şi produce agregarea
neutrofilelor. LTC4 şi LTD4 împreună au activitate biologică ce le include în ceea ce
s-a numit substanţa lent reactivă a anafilaxiei – Slow reacting substance of
anaphylaxis (SRSA) , producând vasoconstricţie, bronhospasm, creşterea
permeabilitîţii vasculare.
În rezumat, metaboliţii AA produc diferite efecte în inflamaţie:
 Fenomene vasculare.
PGE2 şi PGI2 sunt vasodilatatori potenţi predominant pe arteriole, lenţi la debut şi
durează câteva ore, cresc fluxul sanguin şi potenţează formarea edemului local.
PGD2 (mastocite) este vasodilatator.
LTC4, LTD4 sunt vasoconstrictori, cresc permeabilitatea vasculară, mai ales pe
venule (ca histamina dar de 1000 de ori mai potenţi) şi bronhoconstrictori.
 Chemotaxis.
LTB4 este puternic factor chemoatractant pentru neutrofile şi monocite, produce
aderarea neutrofilelor la endoteliul vascular comparativ cu C 5a dar fără să inducă
acelaşi grad de activare generalizată a neutrofilului cu producere de radicali liberi şi
alţi mediatori.
5-HETE este factor chemotactic.
 Durerea.
PGE2 produce durerea şi potenţează mai ales efectele inductoare de durere ale
bradikininei; de asemenea, este implicată în producerea reacţiei febrile.
d. Radicali liberi de oxigen
Radicalii liberi de oxigen generaţi în celulele fagocitare în timpul fagocitozei pot scăpa în
mediul extracelular. Aceşti produşi toxici pot creşte permeabilitatea vasculară prin
atacarea endoteliului capilar.
Superoxidul şi hidroxilul pot produce peroxidarea non-enzimatică a AA, rezultând lipide
chemotactice.

33
În timp ce aceste reacţii pot contribui la întreţinerea inflamaţiei pe de o parte şi la lezarea
tisulară pe de altă parte, există mecanisme antioxidante serice, intracelulare, în fluidele
tisulare, mecanisme care împiedică exagerarea extinderii acestui proces:
 Superoxid-dismutaza,
 Glutation-sintetaza,
 Glutation-peroxidaza,
 Glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza,
 Catalaza,
împreună cu Cu, Yn, Mn ca donatori de electroni,
 Vitamina E, sulfhidrilii ca cisteina, glutationul,
 Ceruloplasmina,
care blochează iniţierea radicalilor liberi şi îi inactivează.
e. Produşi toxici ai L-argininei.
Oxidul nitric – NO-3 – produs la nivelul celulei endoteliale prin conversia enzimatică a L-
argininei la L-citrulină este precursorul nitratului şi formării nitritului. Sinteza oxidului
nitric realizată prin expresia şi acţiunea nitric-oxid-sintetazei (NOS) din endoteliu este
responsabilă de producerea factorului de relaxare derivat din endoteliu – EDRF
(endothelial derived relaxing factor). S-a descris şi iNOS nitric-oxid-sintetaza inductoare
în macrofage, neutrofile şi limfocite, a cărei expresie se realizează după activarea acestor
celule prin intermediul unor citokine ca TNF, interferon-γ, IL-1, ca şi LPS (?). NO - din
această sursă este implicat în activităţi citotoxice. Reacţia NO- cu O-2 produce formarea
radicalului HO- via anion peroxidant (ONOO-).
f. Citokine, chemokine.
Cele mai importante citokine în procesul unflamator acut sunt: IL-1, TNF-α, IL-8.
IL-1 – 17kD – este ceea ce se numea mai demult progenul endogen:
 Trigger în febră ţi în răspunsul de fază acută;
 Activitate chemotactică;
 Produce inducţia de citokine în macrofage/monocite, fibroblaşti, celule
endoteliale (TNF-α, IL-1, IL-6);
 Produce inducţia de iNOS;
 Activează celulele endoteliale determinând sinteza şi expresia de molecule de
adeziune.
TNF-α – 17kD – este caşecsina:
 Factor chemotactic;
 Stimulează producţia de citokine în diferite celule;
 Responsabil de reglarea (upregulation) moleculelor de adeziune pe endoteliu;
 Produce activarea neutrofilului cu formarea de radicali liberi de oxigen;
 Are activităţi citotoxice potente pentru anumite tipuri de celule, incluzând celulele
endoteliale.
IL-8 – 8kD – iniţial a fost identificat ca produs al celulelor mononucleare, dar acum se
ştie că că este produsă de o mare varietate de celule: endoteliale, fibroblaşti, keratinocite,
diverse celule epiteliele. Producţia sa este stimulată de LPS, IL-1, TNF. Acţionează
asupra neutrofilelor:
 Are acţiune chemotactică;
 Produce degranulare;

34
 Determină upreglarea receptorilor şi explozia respiratorie (respiratory burst).

Tabel 3. Superfamilia citokinelor

Supergrupul Membrii Denumirea Celule


prescurtată ţintă

Chemokine  Interleukina 8 IL – 8 Neutrofile


Factorul plachetar 4 PF – 4 - / / -
(C–x -C) Melanocyte growth – stimulatory MGSA - / / -
activity
Neutrophil – activating peptide – 2 NAP – 2 - / / -
(gena: cr. 4q ) IP – 10 - / / -
Proteina indusa de -interferon

Chemokine  Monocyte chemoatractant protein 1/ MCP – 1 / MCAF Monocite,


Monocyte chemoatractant and bazofile
(C–C) activating factor

(gena: cr. 17q) Regulated upon activation normal T RANTES Monocite,


cell expressed and presumably eozinofile,
secreted bazofile

Macrophage inflammatory protein – MIP 1 Monocite,


1α // ß MIP 1ß eozinofile
Monocite

Chemokinele (tabel 3) sunt familii de citokine înrudite cu IL-8.


Familia α:
- MGSA = melanocyte growth stimulatory activity;
- factorul plachetar 4 = β-tromboglobulina;
- γIP-10 = γ-interferon inducible protein;
- NAP-2 = neutrophile-activating peptide-2.
Membrii familiei α au activitate chemotactică asupra neutrofilului.
Familia β:
- MCP-1/MCAF (JE) = monocyte chemoattractant protein 1/monocyte chemoattractant
and activating factor;
- RANTES = regulated upon activation, normal T cell expressed and presumably
secreted;
- MIP-1α, MIP-1β = macrophage inflamatory protein.
Membrii familiei β au activitate chemotactică pentru monocite şi macrofage.
g. Produşi leucocitari
Eliberarea enzimelor şi a altor proteine din neutrofile se realizează prin câteva
mecanisme:
 Ca urmare a morţii neutrofilelor;
 Prin scurgere/scăpare în timpul formării vacuolei fagocitare;

35
 Endocitoză inversată = declanşarea fagocitozei prin ataşarea complexelor imune
la suprafaţa celulară ceea ce duce la exocitoza (expulzia) enzimelor lizozomale în
mediu.
Proteaze neutre ca: elastaza, colagenaza, catepsina – pot media leziunile tisulare prin
degradarea elastinei, colagenului şi altor proteine tisulare. Proteazele pot cliva direct C3 şi
C5, generând anafilatoxinele.
Kalikreina din lizozomi favorizează generarea bradikininei.
Proteinele cationice includ câţiva factori biologic activi, care produc:
 Creşterea permeabilităţii vasculare prin degranularea mastocitelor,
 Activitate chemotactică pentru monocite,
 Imobilizarea neutrofilelor la locul inflamaţiei.
Neutrofilele sunt bogate în fosfolipaze necesare sinetezei de acid arahidonic. Stimularea
suprafeţei neutrofilelor, chiar şi în absenţa fagocitozei, poate declanşa cascadele acidului
arahidonic şi, ulterior, descărcarea mediatorilor mai sus menţionaţi.
Monocitele şi macrofagele conţin şi ele mediatori activi pro-inflamatori în lizozomi.
Eliberarea acestora este importantă atât în inflamaţia ac ută, cât şi în cea cronică.
Limfocitele sensibilizate la antigen eliberează o varietate de produşi biologic activi –
limfokinele – care includ factori ce mediază acumularea şi activarea macrofagelor la
locul inflamaţiei, fiind mai importante în inflamaţia cronică.

h. Alţi mediatori.
 Factorul activării plachetare – platelet activating factor (PAF) – este sintetizat în
mastocite, neutrofile, macrofage ş.a. Creşte permeabilitatea vasculară, favorizează
adeziunea leucocitelor şi stimulează atât neutrofilele cât şi macrofagele.

36
PROCESELE REPARATORII

Reacţia reparatorie începe precoce, în timpul desfăşurării reacţiei inflamatorii, dar se


definitivează când agentul agresor a fost distrus sau neutralizat.
Definiţie: Reacţia reparatorie constă în înlocuirea celulelor moarte cu celule viabile,
derivate din parenchim (în ţesuturi cu capacitate de regenerare) sau din stroma ţesutului
conjunctiv. Proliferarea ţesutului conjunctiv duce la formarea de cicatrice fibroase.
Repararea prin a doua variantă este imperfectă, având loc înlocuirea celulelor
parenchimatoase cu ţesut conjunctiv nespecializat. Cicatricea diminuează rezervele
funcţionale ale ţesutului/organului implicat.
După capacitatea de regenerare, celulele se pot clasifica: labile, stabile, permanente.
 Celulele labile sunt celule aflate în multiplicare continuă; înlocuiesc celulele
distruse printr-un proces fiziologic; au durata de viaţă de câteva zile.
-epitelii: cutanate, mucoase din cavitatea bucală, tub digestiv, tract respirator,
aparat genitourinar;
-celule limfoide;
-celulele hematopoetice.
 Celulele stabile prezintă capacitate latentă de regenerare; în condiţii normale nu se
multiplică activ; durata de viaţă este de ordinul anilor, uneori egală cu cea a
organismului.
-celulele parenchimatoase ale glandelor:
ficat,
pancreas,
glande salivare,
glande endocrine,
celulele tubulare renale,
celulele glandelor pielii;
-celule mezenchimale – fibroblaşti; au şi capacitatea de a se diferenţia către:
codroblaşti,
osteoblaşti,
celule grăsoase;
-endoteliile;
 Celulele permanente, teoretic, nu au capacitate de regenerare:
-neuronii (axonul are capacitate de regenerare);
-celulele musculare netede;
-celulele miocardice.

REPARAŢIA PRIN ŢESUT CONJUNCTIV


Acest tip de reparaţie este consecinţa obişnuită a celor mai multe leziuni tisulare; constă
în proliferarea fibroblaştilor, înmugurirea – neoformaţia – capilară şi, în sfârşit,
producerea unei cicatrice bogate în fibre de colagen.
Fazele cicatrizării:
Formarea unui ţesut de granulaţie – ţesut conjunctiv înalt vascularizat, care umple
la început defectul tisular. Acest ţesut este alcătuit din fibroblaşti care vor produce fibrele

37
de colagen printre care există celule inflamatorii – macrofage care secretă factori ce
stimulează angiogeneza, limfocite, eozinofile, mastocite, neutrofile – şi vase mici; în
această fază are loc înmugurirea vaselor.
Maturarea ţesutului de granulaţie. Fibroblaştii se „hipertrofiază” – creşte
intracelular reticulul endoplasmic rugos – şi secretă colagen. Celulele inflamatorii se
reduc. Capilarele devin mai puţin proeminente.
Formare unei cicatrici avasculară, acelulară, în care fibroblaştii au fomă de fus şi
sunt dispuşi într-o reţea de fibre de colagen.

Date experimentale
Evoluţia postoperatorie a unei plăgi prin incizie.
 Vindecarea prin îmbinare primară (prima intenţie de vindecare)
Ziua 1: linia suturii este umplută cu cheag sangin care se usucă şi formează crustă. Reacţia
inflamatorie acută se desfăşoară pe marginile plăgii, unde există un infiltrat cu
polimorfonucleare. Începe reepitelizarea.
Ziua 2: are loc reepitelizarea suprafeţei – acoperirea producându-se în 48 de ore – şi formarea
de punţi fibroase. Procesele depind acum de fibrina din cheag, de-alungul căreia migrează celule
epiteliale, fibroblaşti, muguri capilari. Mici protruziuni celulare pătrund spre suprafaţa crustei,
ducând la epitelizare, formare de foliculi piloşi şi glande. Se produce hipertrofia fibroblaştilor.
Ziua 3: tinde să scadă procesul inflamator acut. Neutrofilele sunt înlocuite cu macrofage, care
vor fagocita celulele distruse, fibrina.
Ziua 5: spaţiul incizional este plin cu ţesut de granulaţie intens vascularizat.
Sfârşitul primei săptămâni: leziunea este acoperită cu epiderm. În fisura subepitelială se află
ţesut conjunctiv vascularizat şi fibre de colagen.
Săptămâna 2: se realizează proliferarea fibroblaştilor şi acumularea de colage.
 Vindecarea prin îmbinare secundară ( a doua intenţie de vindecare)
Focarul inflamator în acest caz se desfăşoară cu distrucţii tisulare prin agenţi infecţioşi, chimici,
toxici. Evoluţia plăgii complicată fiind, procesul de vindecare este mai îndelungat datorită
necesităţii îndepărtării ţesutului mort şi a părţilor necrozate şi nevoii de a umple defectul tisular
cu celule viabile. Baza şi marginile leziunii sunt mai întâi acoperite cu ţesut de granulaţie.
Proliferarea fibroblaştilor şi a capilarelor începe în timpul reacţiei inflamatorii active încă în
centru.
La suprafaţă, marginile epiteliale migrează şi proliferează dar repararea nu se va dezvolta decât
pe baza ţesutului de granulaţie.
Are loc contracţia plăgii prin contracţia miofibroblaştilor.
Se formează o cicatrice mai mare. Şi se produce pierederea funcţiilor specializate (păr, glande
etc.).

Reparaţia prin ţesut conjunctiv se realizează în trei etape:


 Fibroplazia
 Angiogeneza
 Remodelarea cicatriceală

Fibroplazia
Este un fenomen dependent de fibroblast. Se desfăşoară în etape, comportînd trei procese:
 Migrarea fibroblastului din ţesutul conjunctiv în focarul inflamator;
 Activarea şi proliferarea fibroblastului;

38
 Sinteza proteinelor matricei extracelulare.
Fibroblastul, celulă de origine mezenchimală, are următoarele funcţii:
În condiţii de repaus, realizează turnover-ul ţesutului conjunctiv în două etape: prima –
recunoaşterea ţesutului conjunctiv vechi şi distrugerea acestuia de cătreenzimele
elaborate de fibroblast; adoua – resinteza continuă a componentelor fibrilare ale ţesutului
conjunctiv: colagen, reticulină, elastină, şi a componentelor amorfe.
În patologie, fibroblastul realizează reconstrucţia ţesutului conjunctiv postlezional şi
reparaţia postinflamatorie în trei etape sau procese:
a. migrarea fibroblastului în focar fiind atras de factori nespecifici ( produşi de
degradare) şi specifici (PDGF, FDGF, LTB4).
b. proliferarea fibroblastului,
c. sinteza componentelor fibrilare şi amorfe ale matricei extracelulare.
Migrarea fibroblastului se realizează prin acelaşi mecanism ca şi pentru fagocite:
 emitere de pseudopode,
 stabilirea contactului între pseudopodele emise şi componentele fibrilare
ale ţesutului conjunctiv prin receptori de suprafaţă – VLA – şi unele
componente ale acestor fibre – RGD şi RGDS;
În focarul inflamator densitatea de celule este scăzută, iar structura fibrelor este foarte
alterată. Mai rămîn mici fragmente de ţesut conjunctiv în focar dar nu pot oferi substrat
pentru că în focar nu este edem inflamator. Fibroblaştii sunt atraşi în centrul focarului
inflamator dar nu dispun de suportul necesar migrării şi se opresc la marginea focarului,
unde se transformă în celule secretante şi se înconjoară de o matrice de migrare,
sintetizînd proteine. Parcurg această matrice în continuare şi se opresc, sintetizînd din nou
o nouă matrice pe care iar o străbat pînă la capăt; ajung în final de la marginea focarului
în centru. Fibroblaştii invadează astfel focarul inflamator strat cu strat, realizînd în caest
timp o pavimentare a focarului dinspre periferie spre centru cu o matrice amorfă ce
reprezintă doar un rudiment de ţesut conjunctiv favorabil pentru reconstrucţia în final, a
ţesutului conjunctiv matur.
Cînd fibroblaştii ajung în centrul lezinii, sunt activaţi de TGFβ – transorming growth
factor – (eliberat de limfocite) şi se vor transforma morfologic şi funcţional, devenind
secretori.
TGFβ activează:
 fibroblaştii – efect paracrin,
 limfocitele care îl produc – efect autocrin.
Fibroblaştii activaţi secretă colagen – mai ales tipurile I şi III – şi proteoglicani. Astfel,
începe maturarea în sens centrifug a ţesutului conjunctiv imatur, foarte lax, avascular
rezultînd un ţeut conjunctiv de granulaţie imatur.

Dacă în această etapă procesul de maturare este exagerat rezultă fibroza.


În mod normal sinteza de colagen de către fibroblaştii secretori este un proces limitat şi
controlat deoarece fibroblaştii produc şi colagenaze care sunt eliminate în cantităţi mici şi
care inhibă TGFβ. De asemenea, inhibitorii plasmatici ai proteazelor (antiproteaze de tip
serpine) îndepărtează o serie de enzime din focar favorizînd constituirea ţesutului
conjunctiv. Serpinele sunt produse de hpatocit, stimulat fiind de IL6: α1-antitripsina, α1-
antichemotripsina, α2-macroglobulina.

39
Angiogeneza
Procesul constă în neovascularizarea focarului lezional prin activarea celulelor
endoteliale de la periferia focarului. Activatorii celulei endoteliale:
 IL1,
 TNF,
 TGF,
 VEGF
Celulele endoteliale activate produc procolagenază. Plasmina rezultată din activarea
plasminogenului activează procolagenaza în colagenază.
Colagenaza lizează colagenul din membrana bazală a vaselor de la periferia focarului
inflamator, producînd fenestraţii care permit celulelor endoteliale să emită pseudopode cu
care trec din vas în ţesut.
Celula endotelială care migrează astfel, prin receptori de suprafaţă – VLA – aderă intim la
tri- şi tetra-peptizii –RGD şi RGDS – prezenţi din abundenţă în ţesutul conjunctiv.
Rezultă cordoane de celule endoteliale care se îndreaptă sub formă de razecătre centrul
focarului, atrase fiind de factori chemoatractanţi – VEGF, FGF, PD-ECGF. Aceste
cordoane se vor transforma în structuri fibrilare prin două procese:
 Vacuolizarea celulelor endoteliale;
 Apoptoza celulelor endoteliale.
Rezultă astfel o schiţă de capilar.
Prin apariţia neo-vascularizaţiei, ţesutul de granulaţie devine ţesut de garnulaţie matur
care este un ţesut conjunctiv ce conţine vase de neoformaţie.

Remodelarea cicatriceală
Metaloproteinazele matriceale (MMPs – matrix metalloproteinases) au funcţia de a
degrada şi de a remodela proteinele matriceale extracelulare – colagen, fibrină – la
nivelul focarului inflamator.
În cadrul acestui proces are loc şi contracţia fibroblaştilor din ţesutul conjunctivcare
devin efilaţi, lungi, subţiri – scade ponderea aparatului Golgi şi a reticulului endoplasmic
rugos, creşte ponderea filamentelor de acto-miozină.. Fibroblaştii se transformă astfel în
miofibroblaşti care se contractă făcînd ca ţesutul conjunctiv din focar să ajungă la o
densitate asemănătoare cu cea a ţesutului din vecinătate, rezultînd o cicatrice cu volum
adecvat.
Într-o ultimă fază, ţesutul cicatriceal se maturează, devenind avascular.

Pe parcursul desfăşurării proceselor în care un rol fundamental îl joacă fibroblastul şi


care au ca finalitate reparaţia – migrarea fibroblaştilor, activarea, transformarea şi
proliferarea lor – are loc şi sinteza componentelor proteice ale matricei extracelulare, şi în
special colagenizarea.

COLAGENIZAREA
Biosinteza precursorilor colagenului are loc în ribozomi. Principalele caracteristici ale
moleculelor de colagen sunt redate în tabel. 4. Colagenul de tip I este un triplu helix
alcătuit din două lanţuri α1 şi un lanţ α2.

40
Tabel. 4. Tipuri de colagen. Structură. Localizare.
Tip de colagen Structură Localizare
I, II, III Fibrilară Interstiţiu
IV, V Amorfă Interstiţiu
Membrane bazale
VI, VII, VIII Mai puţin răspândit

Au loc modificări posttranslaţionale în cisternele reticulului endoplasmic:


 Hidroxilarea prolinei şi lizinei în prezenţa vitaminei C (cofactor);
 Glicozilarea reziduurilor hidroxilizil;
 Formarea de punţi disulfurice inter- şi intra-lanţuri;
 Formarea triplu-helixului.
Polimerizarea fibrelor de colagen necesită fier, acid ascorbic, oxigen molecular.
Până în aceată etapă, molecula de colagen este încă solubilă datorită prezenţei secvenţelor
non-colagenice N- şi C-terminale.
Molecula de colagen va fi apoi transportată în aparatul Golgi şi apoi secretată.
În exteriorul fibroblastului, pro-colagenul solubil este rapid convertit la colagen insolubil
de către enzime – pro-colagen-peptidaze – care clivează peptidele N- şi C-terminale.
Moleculele de colagen agregă spontan, formându-se fibre mature.
Oxidarea reziduurilor lizil şi hidroxilizil de către lizil-oxidaze extracelulare duce la
formarea de legături încrucişate care conferă stabilitate structurală fibrei de colagen
matur. Astfel ţesutul va avea o anumită fermitate, „forţă”.
Fibroblaştii sunt implicaţi şi în formarea altor componente ale ţesutului conjunctiv cum
sunt:
 Fibre elastice cum ar fi elastina, care conferă elasticitate ţesutului;
 Glicozaminoglicani legaţi covalent de proteine – proteoglicani.
 Glicoproteine ca fibronectina.
Fibrele elastice conţin 2 componente proteice – elastina cu structură amorfă şi
microfibrile (polipeptide fibrilare glicozilate) – care au legături încrucişate prin
reziduurile lizil oxidate enzimatic.
Colagenul depus precoce la nivelul plăgii este colagen de tip III, forma predominantă în
pielea embrionului.
Mecanismele prin care epiteliul, endoteliul şi fibroblaştii primesc semnale coordonate
pentru a-şi desfăşura secvenţial funcţiile sunt incomplet elucidate.
Se pot discuta trei tipuri de factori reglatori:
1. Interacţiunile celule-celule.
Inhibiţia de contact = interschimbarea de semnale sau substanţe la punctele de contact
între celule reglează (încetează) proliferarea celulară.
Inhibiţia dependentă de densitate = în culturile de celule, proliferarea este controlată
şi de densitatea celulară.
2. interacţiunile celule-matrix.
Matrix-ul extracelular este un complex organizat alcătuit din colagen,
glicozaminoglicani, proteoglicani, glicoproteine. Un rol important în fenomenele de
interacţiune celule-matrix îl au fibronectinele.

41
Fibronectinele sunt o familie de glicoproteine de adeziune cu greutate moleculară
mare produse de fibroblaşti, celule endoteliale, monocite. Se asociază unor structuri
ca: suprafeţe celulare, membrane bazale, matrice pericelulară.
Fibronectina plasmatică are funcţii importante în desfăşuararea fenomenelor din
focarul inflamator:
 căptuşeşte fibrina din cheag,
 este foarte adezivă,
 facilitează migrarea celulelor epiteliale şi inflamatorii de-alungul reţelei de
fibrină,
 participă activ la influxul celular în focar,
 este chemotactică pentru monocite şi fibroblaşti,
 stimulează eliberarea din monocite a factorilor de creştere a fibroblaştilor.
Fibronectina joacă un rol central în organizarea ţesutului de granulaţie.
În timp ce vindecarea progresează, sinteza de fibronectină şi de colagen de tip III
scade, fibroblaştii secretând colagen de tip I.
3. factori de craştere.
EGF = epidermal growth factor; acţionează asupra fibrelor celulelor gliale, epiteliilor.
NGF = nerve growth factor
PDGF = platelet derivate growth factor
MDGF = macrophag derivate growth factor; acţionează asupra fibroblaştilor,
endoteliilor.
FGF = fibroblast growth factor.
În afara acestor factori care acţionează direct în focarul inflamator, se mai pot lua în
discuţie alţi factori care modifică eficienţa şi calitatea răspunsului inflamator-reparatoriu.
Factori sistemici:
 Malnutriţia;
Deficitul de metionină şi cisteină scade sulfatarea mucopolizaharidelor.
Deficitul de vitamină C scade formarea de colagen şi stabilizarea moleculelor.
Deficitul de Zn2+ scade acţiunea enzimelor care necesită acest ion în sinteza de
ARN, ADN.
 Anomalii sanguine: granulopenia, defecte ale funcţiilor leucocitare, sindroame
hemoragipare.
 Diabetul zaharat conferă organismului susceptibilitate crescută la infecţii prin:
angiopatie (scade aportul de sânge în zona lezată), deshidratare, tulburări
electrolitice, scăderea chematoctismului şi a capacităţii de fagocitoză pentru
neutrofile.
 Hormonii, dintre care, steroizii adrenergici deprimă reacţia inflamatorie şi
reparatorie. Cortizolul previne vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare,
scade infiltrarea leucocitară prin scăderea chemotactismului şi a adezivităţii,
producerea de PG şi LT, inhibă fosfolipaza A 2, scade fibroplazia şi producţia de
colagen, scade neovascularizarea.
Factori locali:
 Boli arteriale: scade fluxul sanguin în focar.
 Tulburări venoase: stază.
 Infectarea plăgilor.
 Corpi străini.

42
 Imobilizarea (în fracturi).
 Localizarea leziunii.

43
VINDECAREA DISFUNCŢIONALĂ

Disfuncţii din timpul reacţiei inflamatorii


Hemoragia este un factor important care afectează vindecarea acţionînd din timpul recţiei
inflamatorii. Timpul de vindecare poate fi prelungit dacă sîngerarea nu este oprită în
timpul inflamaţiei acute:
 Eliminarea eritrocitelor acumulate în focarul lezional cere un timp adiţional;
 Formarea cheagului creşte volumul spaţiului pe care ţesutul de granulaţie trebuie
să-l umple;
 Cheagul în sine reprezintă o barieră mecanică la difuzia oxigenului;
 Cantitatea mare de fibrină care se formează în timpul hemoragiei trebuie, de
asemenea, resorbită pentru a preveni organizarea aderenţelor fibroase care pot
lega organe între ele prin benzi fibroase ori pot distorsiona sau ştrangula organe
învecinate.
 Sîngele acumulat este un mediu de cultură foarte bun pentru bacterii, ceea ce
creşte riscul unei infecţii ce poate prelungi inflamaţia acută şi poate duce la
formarea unui exces de ţesut cicatriceal.
Factori adiţionali care acţionează în timpul inflamaţiei acute împiedicînd vindecarea:
 Hipovolemia – prin vasoconstricţia periferică pe care o generează afectează
aportul de substanţe nutritive (glucoză, aminoacizi) şi oxigen necesare
chemotaxisului, fagocitozei, citotoxicităţii.
 Diabetul zaharat – genereză plăgi ischemice prin microangiopatie,
hemoglobinaglicozilată care are o afinitate crescută pentru oxigen.
 Staza venoasă.
 Hipoproteinemia – duce la scăderea aminoacizilor disponibili pentru sinteza
proteinelor matriceale.
 Antiinflamtoarele steroidiene – inhibă:
o migrarea fibroblastului,
o angiogeneza,
o contracţia plăgii,
o reepitelizarea.
...Fenomene care însoţesc scăderea:
 fibroplaziei,
 vasodilataţiei,
 permeabilităţii vasculare,
 chemotactismului,
 adezivităţii,
 producţiei de prostaglandine şi leucotriene,
 producerii de colagen.

Disfuncţii din timpul fazei de reconstrucţie


Afectarea asamblării colagenului matriceal prin deficienţe de:
 acid ascorbic necesar polimeriării fibrelor de colagen;

44
 fier, cupru, calciu – necesare unor enzime;
 zinc – necesar unor enzime implicate în sinteza ARN, ADN;
 proteine – metionină – cisteină care conţine sulf – cofactor în reacţiile enzimatice
de sinteză a colagenului, sulful contribind la formarea legăturilor covalente
încrucişate între fibrele de colagen şi la sulfatarea mucopolizaharidelor.
Hiperproducţia de colagen:
 keloidul – cicatrice crescută, extinsă peste marginile originale ale plăgii (tendinţă
familială);
 cicatricea hipertrofică – cicatrice crescută care însă tinde să regreseze în timp şi
rămîne între marginile originale ale plăgii.
Perturbarea reepitelizării:
 antiinflamatoare steroidiene;
 hipoxemia;
 deficienţe nutriţionale.
Tulburarea contracţiei plăgii:
 contracţia excesivă duce la diformitate:
o plăgile arse,
o ciroza hapatică,
o stricturile duodenale,
o stricturile esofagiene postcaustice.
 dehiscenţa plăgii:
o complicaţii septice,
o obezitatea.

45
REACŢIA INFLAMATORIE PATOLOGICĂ

Eficienţa participării micro- şi macrofagelor la reacţia inflamatorie depinde de capacitatea


acestor celule de a adera la endoteliile vasculare plate din dreptul zonei afectate, de
migrarea direcţionată a acestor celule sub influenţa substanţelor chemoatractante
(chemotactism normal) şi de capaciatatea fagocitară/bactericidă.
Imposibilitatea efectuării uneia din aceste funcţii conduce la generarea unei reacţii
inflamatorii patologice.
Mecanismele prin care se desfăşoară o reacţie inflamatorie patologică:
1. Tulburarea aderării micro- şi macrofagelor la endoteliu;
2. Alterarea chemotactismului;
3. Capacitate fagocitară scăzută.
1. Tulburarea aderării.
Deficitul de aderare leucocitară – sd. LAD
Sindromul LAD este boală cu transmitere autosomal recesivă care constă în incapacitatea
leucocitelor de a adera la endoteliul vascular plat din dreptul focarului inflamator. Din
punct de vedere clinic, se traduce prin apariţia unor infecţii grave, recurente, ale
ţesuturilor moi care evoluează cu leziuni ulcero-necrotice.
În focar, sunt practic absente leucocitele (polimorfonucleare, monocite) şi lipseşte
puroiul. Leucocitoza este marcată – 15000-20000leuc/mm3 până la 100000-150000 – ca o
reacţie leucemoidă, generată de staphilococus aureus, pseudomonas, candida albicans,
colibacil, care, în general, determină infecţii purulente.
Refacerea tisulară este practic absentă, evoluând cu leziuni ulcero-gangrenoase.
În lipsa leucocitelor, fibroplazia şi angiogeneza nu pot avea loc. Nu se formează ţesut de
granulaţie.
*LAD1.
Sindromul se datorează unui defect structural al genei care codifică lanţul β al β 2-
integrinelor de pe cromozomul 21. Este, astfel, diminuată expresia tuturor β 2-integrinelor
– LFA1, CR3, CR4 – pe membrana leucocitelor.
Lanţul β are mai multe roluri:
 Constituirea heterodimerilor αβ în REN;
 Transportul transgolgian al heterodimerilor;
 Inserţia heterodimerilor în membrana leucocitară.
-Deficitul de LFA1 conferă incapacitate leucocitelor de a adera la endoteliul vascular plat
din dreptul focarului inflamator; de aici decurge lipsa migrării extravasculare a
leucocitelor în ciuda faptului că în ţesuturi există cantităţi normale de chemoatractanţi.
-Deficitul de CR3, CR4 conferă incapacitate leucocitelor de a capta particulele opsonizate
prin C3b şi de a le fagocita.
Ca urmare a acestor defecte este diminuată activarea metabolică a PMN şi monocitelor,
şi, este deficitară degranularea.
În focar, nu pătrund leucocite, iar cele foarte puţine care pătrund sunt non-fagocitante.
*LAD2.
Sindromul este caracterizat printr-un defect structural al oligozaharidului Lewis exprimat
pe membrana leucocitară, prin scăderea fucozilării/galactozilării nucleului de acid sialic

46
ataşat la capătul NH2-terminal al lipoproteinelor. Din această cauză leucocitele nu pot
adera la selectinele prezente pe membrana endoteliului vascular plat şi scade rollingul lor
de-alungul endoteliului. Leucocitele sunt, de asemenea, incapabile să răspundă la stimulii
chemoatractanţi.
2. Alterarea chemotactismului
Disfuncţia actinei neutrofilelor
Boala are transmitere autosomal domunantă.
Din punct de vedere clinic, manifestările sunt similare cu cele ale lAD.
Dar defectul constă în incapacitatea actinei G de a polimeriza, de a forma reţele
tridimensionale (actina F) şi, deci, rezultă imposibilitatea generării unei forţe propulsive
eficiente la nivelul porţiunii de membrană aflată în contact cu substanţa chemoatractantă;
scade numărul de pseudopode şi, astfel, scade migrarea direcţionată a leucocitelor, scade
capacitatea leucocitelor de a endocita particulele deja captate, deci scade fagocitoza.
Fenomenul se poate regăsi şi în evoluţia diabetului zaharat agravat, cu deficit sever de
insulină: scade pătrunderea glucozei în diverse celule, inclusiv în leucocite, scade
utilizarea glucozei şi scade rezerva de ATP; deci va scădea conversia actinei G în actină F
şi scade contractilitatea actomiozinei din restul citoscheletului. La toate acestea se adaugă
hiperosmolaritatea prin hiperglicemie. Scade, astfel, eficienţa de propulsie la nivelul
membranelor leucocitare.
Deficitul factorilor chemoatractanţi
*Deficitul de C3.
Prin clivarea C3 rezultă C3a – anafilatoxina – şi C3b – componenta care opsonizează
particulele străine.
C3 este sinetizat după o genă de pe cromozomul 19 şi este elaborat de două tipuri de
celule – 75% de hepatocit, 20-25% de monocit.
Concentraţia plasmatică de C3 – 0,3-1,5mg/ml – reflectă echilibrul între sinteză şi
catabolism.
-Scăderea sintezei de C3 se poate produce prin:
 Tulburări primare: deleţia genei pentru C3 duce la sinteza unui C3 nonfuncţional
sau unui deficit grav de C3 (practic absent).
 Tulburări secundare ca în ciroza hepatică avansată cu decompensare
parenchimatoasă care duce la scăderea drastică a numărului de hepatocite şi la
scăderea concentraţiei plasmatice de C3.
-Pierderi exagerate sau consum crescut de C3:
 Boli caracterizate prin prezenţa de complexe imune circulante LES, poliartrita
reumatoidă, vasculite autoimune, glomerulonefrite autoimune.
Mecanismul = depozitarea excesivă a complexelor imune de-alungul peretelui
vascular determină declanşarea cascadei complementului pe calea clasică şi
consumul exagerat al tuturor componentelor, mai ales C3, componentă substrat ce
se consumă pe ambele căi; se adaugă exacerbarea căii alterne a complementului
(în glomerulonefrite autoimune) – anticorpi cu funcţie de tip properdin-like
(factorul nefritic C3) stabilizează C3-convertaza, rezultând cantităţi c rescute de
C3-convertază şi astfel clivarea exagerată a C3.
 Pierderi exagerate.
Sindromul nefrotic prin proteinuria severă, neselectivă.
Consecinţele scădereii C3:

47
 Scade C3a: scăderea eliberării locale de anafilatoxină duce la scăderea C5a şi la
deficitul activării mastocitelor cu eliberare scăzută de histamină, deci scade
vasodilataţia şi scade afluxul local de leucocite.
 Scade C3b: scăderea opsonizării în focarul inflamator, deci scade captarea
bacteriilor şi a celulelor alterate de către PMN şi monocite, ca urmare scade
capacitatea fagocitară.
*Defictul de C5
C5 este sintetizat de monocite şi de mastocite tisulare, după o genă situată pe
cromozomul 9.
Concentraţia plasmatică este de aprox. 70ng/ml.
-Scăderea generării eficiente de C5a, C5b:
 Boală cu transmitere autosomal dominantă – se eliberează cantităţi foarte scăzute
de C3 (mai puţin de 5% faţă de normal). Din punct de vedere clinic survin infecţii
bacteriene grave şi repetate, plus semne de LES.
 Secundar în: monocitopenie (indusă de terapia antitumorală, glucocorticoizi),
forme rare de leucemie (leucemia cu celule păroase), disgenezia reticulară
(incapacitatea CSU de a se maturiza în precursori limfocitari sau monocitari).
-Consum exagerat/pierderi de C5:
 Boli cu cantităţi mari de complexe imune circulante: LES, poliartrita reumatoidă;
 Sindromul nefrotic (proteinuria neselectivă).
Consecinţele scăderii C5:
 Scăderea C5a influenţează nesemnificativ atât modificările locale vasculare cât şi
recrutarea în focar a polimorfonuclearelor şi monocitelor.
 Scăderea C5b scade capacitatea de liză a microorganismelor, mai ales a celor cu
capsule foarte reziatente (ex.: Naisseria); nu se poate genera MAC (complexul de
atac al membranei). Pot apărea complicaţii ca pneumonii, meningite;
3. Deficitul fagocitării
Principalele cauze care duc la o deficienţă în acest important proces al inflamaţiei acute
sunt:
a. Deficite de captare a diverselor particule secundare absenţei opsoninelor: deficite
de C3, deficite imune umorale.
b. Scăderea capacităţii bactericide a leucocitelor prin:
-deficite primare / secundare de NADPH oxidază;
-sd. Chediak-Higashi.
a. Absenţa anticorpilor prin imunodeficite umorale:
 Agammaglobulinemia X-linkată (boala Bruton). Afectează bărbatul. Se produce
blocarea limfopoezei în stadiul de prolimfocit B, ceea ce determină lipsa de
limfocite B atât în sângele periferic cât şi în organele limfoide; titrul anticorpilor
în plasmă este nul. Din punct de vedere clinic, apar complicaţii infecţioase
(pneumonii cu streptococ, stafilococ, haemophilus influenzae) foarte precoce, la
3-4 luni după naştere; pacienţii mor la 10-15 ani prin complicaţii infecţioase
pulmonare cu decompensări severe cardio-pulmonare.
 Hipogammaglobulinemia comună variabilă afectează atât bărbatul cât şi femeia.
Aspectul clinic este similar bolii Bruton. Complicaţiile infecţioase apar datorită
incapacităţii de apărare prin reacţie inflamatorie. Incapacitatea măduvei
hematogene de a genera limfocite B mature duce la imposibilitatea constituirii

48
reeptorilor pentru antigen pentru limfocitul B, rezultând, astfel, limfocite B
areceptoriale. Deşi numărul de limfocite B este normal în sângele periferic şi în
organele limfoide, limfocitele sunt incapabile de a fi activate antigenic şi nu se
vor transforma niciodată în plasmocite; astfel, titrul anticorpilor este nul.
 Deficitul imunologic combinat sever are transmitere autosomal recesivă. Debutul
este la 3-6 luni după naştere. Din punct de vedere clinic, apar infecţii grave
digestive, respiratorii cu microorganisme puţin patogene în mod obişnuit. Are loc
blocarea limfopoezei în stadiul de CSU; datorită unui deficit enzimatic scade
producţia de ADN rezultând incapacitatea măduvei hematogene de a produce atât
limfocit T cât şi B. Organele limfoide (ganglioni, splină) sunt aplazice. Titrul de
anticorpi este nul. Există şi o incapacitate de opsonizare.
b. Scăderea capacităţii bactericide a leucocitelor:
Deficitul congenital de NADPH-oxidază – boala granulomatoasă cronică –
caracterizează un grup de boli cu transmitere genetică în care există o incapacitate
a monocitului/macrofagului de a distruge microorganismele – în special cele
catalazopozitive – fagocitate, prin faptul că NADPH2 nu generează cantităţi
normale de superoxid şi, consecutiv resturi de radicali liberi de oxigen. Astfel este
permisă supravieţuirea microorganismelor fagocitate şi persistenţa lor în
leucocite; ferite fiind astfel de atacul litic al complementului şi de recunoaşterea
de către imunoglobuline, pot fi transportate la distanţă, rezultând infecţii
diseminate în diverse viscere – leziuni granulomatoase diseminate. Defectul este
oarecum selectiv: multe bacterii produc H2O2 prin propriul metabolism, iar
neutrofilele pot prelua peroxidul pentru a produce proprii produşi bactericizi
pentru că sistemul halogen-mieloperoxidază este normal; unele bacterii ca
stafilococul auriu posedă catalază care inactivează peroxidul şi previne utilizarea
lui de către neutrofil şi împotriva acestor bacterii neutrofilele nu se pot apăra.
Activitatea fagocitară şi microbicidă este, de asemenea, prezentă faţă de bacteriile
care eliberează oxidaze ce pot asigura substratul pentru mecanismul bactericid
dependent de oxigen.
 Deficitul funcţional de NADPH-oxidază se găseşte în diabetul zaharat
decompensat, în care carenţa severă de insulină determină scăderea pătrunderii
glucozei în celule, ceea ce generează o insuficienţă a glicolizei şi a şuntului
pentozelor în leucocite; astfel, rezultă cantităţi suboptimale de NADPH2, deci
scade capacitatea bactericidă a leucocitelor. Tot carenţa de insulină determină
scăderea acţiunii unor enzime dependente de insulină şi, deci, deprimarea
generării NADPH2 în ciclul pentozelor. Consecinţele acestor mecanisme
perturbate vor fi pe de o parte infecţiile prin deficit de motilitate a leucocitelor,
prin deficit de activitate bactericidă şi pe de altă parte incapacitatea cicatrizării
tisulare (insulina are şi rol stimulator pentru proliferarea fibroblaştilor).
 Sd. Chediak-Higashi este o boală cu transmitere autosomal recesivă, caracterizată
prin complicaţii infecţioase grave. Mecanismul constă în scăderea capacităţii
bactericide a polimorfonuclearelor/macrofagelor, secundară unor distrofii ale
granulelor care pot fi gigante, lipsite de conţinut mai ales enzimatic. Mecanismul
interesează şi alte celule cu granulaţii: limfocite, celule Schwann (neuropatia
periferică), melanocite (albinism), nefrocite (nefropatii interstiţiale).

49
-Afectarea granulaţiilor azurofile (primare) echivalează cu lipsa de
mieloperoxidază şi lizozim, fiind incapabile să fuzioneze cu fago-endozomii.
-Afectarea granulaţiilor specifice (secundare) echivalează cu lipsa de colagenază (
de unde incapacitate de diapedeză), lipsa de lizozim, citocrom B245, lipsa unor
receptori ai granulaţiilor (CR3, CR4, β2-integrine – inacapacitatea de a fuziona cu
plasmalema).
Cauze:
 Tulburări ale aparatului microtubular care duc la incapacitatea granulelor
primare/secundare de a fuziona cu membrana.
 Poziţionarea anormală a nucleului afectează mult motilitatea.
 Creşterea fluidităţii membranei celulare/subcelulare favorizează
fuzionarea anormală a granulelor primare/secundare rezultând granule
gigante şi contribuie la realizarea unei acoperiri anormale a receptorilor de
suprafaţă

50