Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Imunitatea înnăscută
Include două tipuri de mecanisme.
Barierele naturale de apărare = prima linie de apărare
Inflamatia = a doua linie de apărare
1
produce o varietate de substanţe chimice: peroxid de
hidrogen, acid lactic, bacteriocine,
previne infecţiile cu alte bacterii, patogene.
INFLAMAŢIA ACUTĂ
DEFINIŢIE
Inflamaţia este reacţia ţesuturilor vii la toate formele de agresiune, presupunând mai
multe tipuri de răspuns: vascular, neurologic, umoral şi celular la nivelul leziunii. În
focarul inflamator se desfăşoară acţiunile coordonate ale mai multor elemente: celule
locale, endoteliul vascular, mediatori plasmatici, leucocite. Inflamaţia acută este
răspunsul imediat la un agent agresor, de relativ scurtă durată: ore sau zile. Este o reacţie
defensivă de bază a organismului. Scopul reacţiei inflamatorii este în final asanarea şi
vindecarea leziunilor tisulare produse de agenţii agresori, indiferent de natura lor –
septică sau aseptică.
Primul proces în cadrul reacţiei locale de apărare este hemostaza, care se însoţeşte de
inflamaţie. Inflamaţia conţine în sine şi o componentă hemostatică – cele două procese se
întrepătrund şi sunt urmate de reparaţia tisulară, fenomen care începe încă din timpul
desfăşurării reacţiei inflamatorii. Cele două procese sunt distincte dar strâns legate,
desfăşurându-se într-o succesiune bine stabilită: reparaţia urmează inflamaţiei.
Reparaţia tisulară este procesul prin care celulele pierdute, distruse sau lezate în focarul
inflamator sunt înlocuite cu celule vitale, uneori prin regenerarea parenchimului nativ
sau, de cele mai multe ori, prin înlocuirea lor cu fibroblaşti şi formare de ţesut fibros
cicatriceal.
2
COMPONENTELE (ETAPELE) INFLAMAŢIEI ACUTE
1. Modificări vasculare.
Modificarea calibrului vascular ce va permite creşterea fluxului sanguin în
ţesutul afectat.
Modificări structurale la nivelul microcirculaţiei (creşterea permeabilităţii
peretelui capilar) ce permit trecerea proteinelor plasmatice şi a leucocitelor din
vas în ţesut.
2. Fenomene celulare şi biochimice.
Rollingul leucocitar
Marginaţia şi pavimentarea leucocitelor.
Migrarea/Diapedeza leucocitelor.
Chemotactismul. Implicarea mediatorilor inflamaţiei acute.
Fagocitoza.
3. Reparaţia tisulară.
Inflamaţia cronică durează mult mai mult şi nu este stereotipă. Infiltratul celular se
compune mai ales din limfocite sau monocite şi se asociază adesea proliferarea
fibroblaştilor rezidenţi şi dezvoltarea capilarelor.
Inflamaţia acută şi cronică sunt uneori fazele succesive ale unui proces reactiv la
agresiune. Dar alteori inflamaţia acută nu este urmată de un proces cronic, ci de reparaţie
tisulară. Alteori, răspunsul la agresiune este de la început de tip inflamator cronic. Am
putea susţine că inflamaţia acută şi cea cronică nu sunt neapărat fazele unui proces unic,
3
ci, mai degrabă, că sunt două tipuri diferite de răspuns la agresiune, depinzând de genul
agresiunii, de durată şi de intensitate, cât şi de particularităţile de reactivitate ale
organismului.
Vasodilataţie locală
STAZĂ
Congestie Hiperemie
Transudat Re-orientarea
Hemoconcentraţie celulelor
sanguine
Exudat
Sludge eritrocitar
Edem +
Marginaţie şi
rolling
leucocitar
Transmigraţia leucocitelor în
interstiţiu
4
Suportul sanguin adecvat esenţial în procesul inflamator se realizează printr-un răspuns
vascular la locul leziunii, cu două modalităţi de acţiune (Fig. 1 ):
a. Schimbări ale fluxului sanguin.
b. Modificări de permeabilitate a peretelui vascular.
a.-Direct, după agresiune, urmând unei vasoconstricţii de scurtă durată (ce face parte şi
din prima reacţie a procesului hemostatic), se produce vasodilataţia arteriolară la nivelul
leziunii. Sfincterele precapilare deschise permit creşterea fluxului sanguin în capilarele
funcţionale; la aceasta se adaugă deschiderea patului capilar inactiv. Concomitent,
venulele postcapilare se dilată şi se umplu cu sângele venit în flux crescut. Astfel,
microvascularizaţia devine dilatată la nivelul leziunii şi plină de sânge, viteza sângelui
fiind încetinită aici. Rezultă stază locală ce se traduce prin congestie, respectiv hiperemie.
Dilataţia arteriolară devine evidentă în câteva minute de la producerea leziunii.
Încetinirea şi stagnarea sângelui se realizează în decurs de 10-30 minute.
b.-Se schimbă presiunile intravasculare ( creşte presiunea hidrostatică în capilare şi
venule) şi se produc două grupuri de consecinţe importante: (1) deschiderea joncţiunilor
strânse interendoteliale având drept urmare transudarea lichidului din vas în interstiţiu şi
apoi exudarea proteinelor (creşte presiunea coloidosmotică în interstiţiu?) rezultând
edemul local şi (2) modificarea orientării celulelor sanguine în interiorul vasului:
eritrocitele dinspre periferie se dispun în fişicuri, în centrul lumenului vascular – sludge
eritrocitar – iar leucocitele se dispun la periferie – marginaţia leucocitară urmată de
rolling. Transudarea şi exudarea au ca efect hemoconcentraţia locală ce favorizează
modificările celulare din interiorul vasului.
Creşterea permeabilităţii endoteliului capilar permite transferul extravascular al
proteinelor plasmatice şi al leucocitelor, deci, formarea exudatului inflamator.
Date experimentale:
S-a arătat că durata şi intensitatea dezvoltării exudatului şi edemului la locul focarului inflamator acut
variază în funcţie de severitatea leziunii.
Prin lezarea termică a pielii porcului de Guineea în grade diferite de severitate s-au observat trei feluri de
exudaţie identificate experimental:
1. Lezarea slabă induce un răspuns imediat trecător de creştere a permeabilităţii ce începe în 2 min
după aplicarea căldurii şi durează 15-20min. Acest răspuns pare să fie mediat de histamină şi
bradikinină. La nivel electronomicroscopic apar celule endoteliale contractate, creând spaţii sau
gropi intercelulare (interendothelial gaps) de 0,5-1μm adâncime. Fenomenul pare să se datoreze
acţiunii histaminei asupra celulelor endoteliale.
2. Lezarea moderată induce un răspuns prelungit, întârziat. Creşterea permeabilităţii vasculare se
produce întârziat, după 30min-10 ore de la agresiune, şi atinge maxim, depinzând de momentul
debutului, între 4-24 de ore după lezare. Arsurile solare pot fi un exemplu în acest sens. Aceast
fenomen întârziat implică atât structurile venulare cât şi cele capilare, astfel încât, în contrast cu
răspunsul imediat, gropile intercelulare par să rezulte mai curând ca urmare a lezării endoteliului
urmată de retracţie pasivă decât datorită contracţiei mediate de histamină.
3. Lezarea severă induce un răspuns intens imediat şi prelungit. Acum se obţine un vârf maxim în
răspuns imediat şi se păstrează în platou înalt cel puţin cât răspunsul întârziat. Aplicarea căldurii
produce acum nu numai moartea celulelor endoteliale, dar şi disrupţia lor imediată la nivelul
arteriolelor, capilarelor şi venulelor.
5
proteine plasmatice. În general, aceste modificări vasculare cu fenomenele însoţitoare vor
avea următoarele efecte:
Dezvoltarea răspunsului inflamator;
Limitarea şi controlul procesului inflamator, împiedicînd răspîndirea
fenomenelor inflamatorii în ţesuturile sănătoase prin influxul de proteine
active ale sistemelor plasmatice, enzime plasmatice, celule sanguine
(eozinofile);
Prevenirea infecţiei şi a unor afectări suplimentare la contaminarea cu
microorganisme, prin:influxul de fluid care diluează toxinele produse de
bacterii sau rezultate din celulele distruse, influxul de proteine activate ale
sistemelor plasmatice care ajută la distrugerea bacteriilor (complement,
coagulare), influxul de celule (neutrophile, macrophage) care ingeră şi
distrug detrisurile celulare şi agenţii infecţioşi;
Interacţiunea cu componente ale sistemului imun dobîndit, deyvoltîndu-se
un răspuns mai specific la agenţii patogeni prin influxul de macrofage şi
limfocite;
Pregătirea spaţiului lezional pentru însănătoşire prin îndepărtarea
bacteriilor, produselor lor, celulelor moarte şi produselor lor, prin căi
epiteliale, sau drenaj limfatic - ceea ce faciliteză răspunsul imun.
Iniţierea mecanismelor de însănătoşire – regenerare şi reparaţie.
6
3. calea alternă - activată de bacterii gram-negative şi de fungi prin structuri
polizaharidice din peretele acestor agenţi patogeni;
Componentul final activat – MAC - membrane attack complex – e capabil să creeze pori
în peretele bacterian, favorizînd astfel intrarea de apă şi ioni, producînd în cele din urmă
liza celulară şi distrugerea agentului patogen.
Componenta C3b aderă la suprafaţa microorganismelor patogene şi funcţionează ca
opsonină eficientă.
C3a, C5a, C4a sunt aşa numitele anafilatoxine care induc degranularea rapidă şi
eliberarea de histamină din mastocite producînd vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii
capilare.
C5a este un factor chemotactic major pentru pentru neutrofile.
Sistemul coagulării-fibrinolizei
Efecte şi acţiuni în inflamaţie:
Hemostaza, oprirea sîngerării la locul leziunii.
Activarea factorului XII Hagemann, care interferă cu sistemul complement şi cu sistemul
kininelor, care este important în sistemul fibrinolitic, fiind activator al plasminogenului.
Fibrina umple spaţiul lezional, limitează focarul inflamator şi oferă un schelet pe care se
va desfăşura ulterior reacţia reparatorie.
Produşii cu greutate mică – A şi B – rezultaţi din clivajul moleculei de fibrinogen sunt
factori chemotactici pentru neutrofile şi cresc permeabilitatea vasculară.
Proteina C activă legată la EPCR (endothelial protein C receptor) clivează capătul N
terminal al PAR-1 (protease activated receptor-1), astfel activîndu-l şi avînd în acest fel
activitate antiinflamatorie şi antiapoptotică şi de modificare a exprtesiei genice.
Sistemul kininelor
Acest sistem de proteine plasmatice interacţionează strâns cu sistemul coagulării şi astfel
funcţionează în vederea separării şi captării agentului patogen; dar primul lor rol este de a
activa şi a asista celulele pro-inflamatorii.
Fig. 2. Rolul factorului XII în sistemul kininelor şi al altor sisteme proteice plasmatice
Cascada coagulării
Fibrinoliza
Activarea C1
Prekalikreină Kalikreină
Plaminogen plasmină
Kininogen Bradikinină
7
produce durere, acţionînd împreună cu prostaglandinele,
contracţia celulei musculare netede,
creşte permeabilitatea vasculară – retracţia celulelor endoteliale,
creşte chemotaxis-ul leucocitar.
Cascada kininelor este activată de factorul XII activ.
8
redusă. Se poate spune, astfel, că imunitatea înnăscută este un fenomen cu joasă
specificitate, nu doar un proces nespecific.
TLRs au contact precoce şi direct cu microorganismele patogene, fiind situaţi pe celulele
epiteliale ale mucoaselor, mastocite, neutrofile, macrofage, celule dendritice, unele
subpopulaţii de limfocite.
Ei recunosc o largă varietate de PAMPs:
Situate pe suprafaţa peretelui bacterian:
1. LPS - lipopolizaharide bacteriene,
2. Peptidoglicani,
3. Lipoproteine,
4. Proteine care acoperă viruşii,
5. Flagelina bacteriană.
Acizii nucleici bacterieni;
TLRs recunosc şi factori ai gazdei produşi de celule stressate sau lezate:
o Produse de distrugere din matrix-ul extracelular,
o Cromatina.
Interacţiunile dintre PAMPs şi TLRs şi cu colaborarea altor receptori celulari – CD14 –
duc la activarea celulei şi la eliberarea de produşi solubili – citokine. TLRs pot fi
consideraţi ca fiind una din punţile dintre imunitatea înnăscută şi cea dobîndită –
citokinele cresc răspunsul limfocitelor la antigene.
Polimorfismul genetic al TLRs ar putea explica unele diferenţe observate printre indivizi
în ceea ce priveşte rezistenţa ori susceptibilitatea la infecţii.
Receptorii pentru complement - CRs
CRs se găsesc pe granulocite, monocite/macrofage, limfocite, mastocite,
eritrocite, plachete, unele celule epitelilale. Aceşti receptori recunosc o varietate
de fragmente produse prin activarea sistemului complement.
CR1 recunosc complexele imune care activează complementul pe calea clasică şi
conţin cantităţi mari de C4b, C3b şi produşi de degradare ai C3b.
CR2 se găsesc pe limfocite, celule dendritice, unele celule epiteliale; recunosc
produşi de degradare ai C3b (iC3b, C3dg), INFα. CR2 favorizează funcţia
limfocitului B şi producţia de anticorpi.
CR3 şi CR4 sunt ntegrine. CR3 – integrina αMβ2 = CD11b/CD18 facilitează
fagocitoza de către neutrofile şi monocite/macrofage. CR4 - integrina αXβ2 =
CD11c/CD18 se găseşte pe plachete.
Alţi rceptori ai complementului sunt pentru C3a, C4a, C5a, C1q.
Receptorii gunoieri – scavenger receptors - SRs
Se exprimă primar pe macrofage şi facilitează recunoaşterea şi fagocitoza agenţilor
bacterieni, a celulelor distruse , a lipoproteinelor alterate solubile asociate leziunilor
vasculare – HDL, LDL acetilate, LDL oxidate.
SR-PSOX recunosc fosfolipde membranare - fosfatidil serina (PS – phosphatidil
serine). PS este normal sechestrată pe faţa citoplasmatică a membranei celulare şi
poate fi externalizată într-o varietate limitată de condiţii: senescenţa eritrocitelor,
apoptoza celulară. Astfel, macrofagele pot identifica şi elimina eritrocitele bătrîne
şi celulele apoptotice.
CD14 recunoaşte complexul LPS-LPS binding protein (LPS = endotoxine
lipopolizaharide). Proteina care leagă LPS este stimulată de citokine ca IL6 şi IL1.
9
Bacterii Interleukina 1 Anticorpi - IgE C3a
Virusuri C5a
mastocit
DEGRANULARE SINTEZĂ
Răspuns imediat Răspuns tardiv
Migrarea leucocitelor
Exudat
10
MASTOCITELE – ROL CENTRAL ÎN INFLAMAŢIE
Mastocitele au un rol central în procesul inflamator. Sunt celule bogate în granulaţii,
localizate în ţesutul conjunctiv lax, în apropierea vaselor sanguine; se găsesc în număr
mare în piele şi mărginind tracturile gastrointestinal şi respirator.
Stimulii mastocitelor sunt numeroşi, activează mastocitul şi iniţiază răspunsul inflamator:
Leziune fizică:
căldura,
trauma mecanică,
radiaţie ultravioletă,
radiaţie X
Agenţi chimici:
Toxine,
Veninuri de şarpe sau albine,enzime proteolitice,
Peptide antimicrobiale.
Factori imunologici:
Anafilatoxine – C3a, C5a,
Anumiţi anticorpi.
Activarea receptorilor Toll-like de către bacterii şi virusuri.
Activarea mastocitului duce la eliberarea de mediatori din propriile granule prin două
modalităţi (Fig. 3):
secreţia conţinutului granulelor preformate = degranulare;
sinteza de novo a unor mediatori inflamatori – derivaţi din lipide.
Cei mai importanţi mediatori eliberaţi de mastocitele activate prin degranulare sunt:
histamina, factori chemotactici precum factorul chemotactic pt neutrofile, factorul
chemotactic eosinofilic al anafilaxiei şi citokine precum TNF-α, IL4.
Histamina
Această amină vasoactivă are efecte esenţiale în reacţiile procesului inflamator:
vasoconstricţie rapidă la nivelul peretelui vascular + dilataţia venulelor
postcapilare, ceea ce duce la creşterea fluxului sanguin în microcirculaţie;
retracţia celulelor endoteliale care mărginesc capilarele, ce duce la creşterea
permeabilităţii vasculare.
Histamina acţionează prin intermediul receptorilor H1 şi H2.
11
Efectele H1 sunt în primul rînd pro-inflamatorii şi de constricţie la nivelulul musculaturii
netede bronhice.
Efectele H2 sunt în general anti-inflamatorii şi la nivelul celulelor parietale ale mucoasei
gastrice la nivelul cărora stimulează secreţia clorhidropeptică. Pe aceeaşi celulă pot avea
loc efecte antagonice pro- şi anti-inflamatorii prin acţiunea histaminei pe ambele tipuri de
receptori.
Stimuli
Fosfatidilcolina
receptori
Ciclo-oxigenaza 5-lipoxigenaza
Leucotrienele – produşi ai căii lipoxigenazei a acidului arahidonic sunt lipide care conţin
sulf acid; au efecte similare cu cele ale histaminei mai mult în stadiile tardive ale
răspunsului inflamator.
Prostaglandinele – produşi ai căii ciclo-oxigenazei a acidului arahidonic sunt lanţuri lungi
de acizi graşi nesaturaţi; efectele lor esenţiale sunt: creşterea permeabilităţii vasculare,
chemotaxisul neutrofilelor, induc durerea.
12
PAF - platelet activating factor – produs derivat dintr-un acid gras desfăcut din
fosfolipidele membranare – fosfatidilcolina – de către fosfolipaza A2. Sursa majoră de
PAF este mastocitul; dar mai poate fi produs şi de neutrofile, macrofage, monocite, celule
endoteliale, plachete. Efectele PAF sunt:
retracţia celulei endoteliale cu creşterea permeabilităţii vasculare;
adeziunea leucocitelor la celula endotelială;
activarea plachetelor.
Celulele pro-inflamatorii
Clasificare:
Celule profesionale dotate cu capacitate fagocitară şi citotoxică:
polimorfonucleare, monocite, macrofage, eozinofile; nu sunt celule autonome,
funcţia lor depinzând de celule cu rol accesor ca: celulele endoteliale, mastocite,
bazofile, trombocite.
Celule profesionale implicate în refacerea/vindecarea tisulară: fibroblaşti (refacere
prin ţesut conjunctiv), celule endoteliale (implicate în angiogeneză), celule
epiteliale; acestea depind de funcţia celulelor pro-inflamatorii.
Celulele profesionale pro-inflamatorii – sectoare de distribuţie:
1. Măduva hematogenă (Fig. 5 ).
Aici se produc prin diferenţiere, multiplicare şi maturaţie: polimorfonucleare
complet mature (dispun de materialul enzimatic şi receptorial necesar) şi
monocite incomplet maturate (maturaţia lor se definitivează în ţesut).
2. Compartimentul circulant.
Poate fi structurat în două componente: una axială (leucocitele dispuse în axul
vasului) şi una marginală (leucocitele ce aderă la endoteliul vascular)
3. Sectorul tisular.
Aici neutrofilele ajunse îşi desfăşoară funcţia de fagocitare iar monocitele îşi
definitivează maturaţia, transformându-se în macrofage, apoi îşi indeplinesc
13
funcţiile – recunoaşterea şi îndepărtarea celulelor parenchimatoase moarte şi
asanarea şi vindecarea focarului inflamator.
Sectorul medular
În sectorul medular are loc geneza celulelor profesionale pro-inflamatorii (Fig. 5.).
Sectorul circulant
Secvenţa evenimentelor prin care leucocitele agregă şi acţionează în focarul inflamator
poate fi descrisă în felul următor: (1) marginaţia – rolling-ul şi pavimentarea, (2)
transmigrarea, (3) chemotactismul, şi (4) fagocitoza.
CSP
Diferenţiere
CSU CSU
Pe linia neutrofilului Pe linia monocitului
mieloblast
Maturaţie
monoblast
promielocit +
proliferare
mielocit
promonocit
metamielocit
Neutrofil
nesegmentat
1. Rolling-ul leucocitelor.
Rolling-ul leucocitelor de la periferie (marginate) este un proces pasiv, permanent şi
se desfăşoară pe suprafaţa întregului endoteliu. Se realizează prin legături laxe,
14
reversibile, astfel încât, leucocitele stabilesc un contact mobil cu endoteliile pe care se
rostogolesc continuu. Rolul biologic al acestui fenomen are două aspecte:
Permite activarea leucocitelor marginate de către factori chemotactici eliberaţi
de ţesuturi care stimulează doar leucocitele marginate, sunt eliberaţi în
cantităţi mici şi sunt uşor antrenaţi de fluxul sanguin.
Realizează o supraveghere nespecifică a ţesuturilor.
Moleculele de adeziune responsabile de fenomenul de rolling sunt selectinele care se
pot clasifica în trei grupe: L, P şi E-selectinele. Aceste molecule se exprimă pe
leucocite (L-selectine) şi pe plachete ori pe celule endoteliale (P- şi E-selectine).
15
Selectinele se leagă cu mare afinitate la liganzi de carbohidraţi, în special la o clasă de
structuri sialilate şi fucosilate înrudite cu grupurile de antigene sialilate Lewis-X
(SLeX), Lewis-A (SL eA).
Distribuţia tisulară, reglarea şi modul de expresie a moleculelor de adeziune sunt
diferite (Tabel. 2.) [Va].
L-selectina este exprimată constituţional pe leucocite (polimorfonucleare, monocite),
macrofage, moleculele fiind prezentate în special în vârful microvilozităţilor şi down-
reglate după activarea leucocitară. Contraligandul – GlyCAM1 – este prima moleculă
de adeziune celulară glicozilată, folosită pentru rolling, exprimată constitutiv pe
membrana leucocitelor şi respectiv a celulelor endoteliale.
E-selectina nu este exprimată constant pe membrana celulelor endoteliale; exprimarea
ei este indusă sau modulată (up-reglare) de IL, TNF, lipozaharide bacteriene, hipoxie
locală şi se realizează prin translocarea/degranularea granulelor constituente (Weibel-
Palade), astfel încât, receptorii sunt aduşi la suprafaţă. Contraliganzi pentru E-
selectina sunt prezenţi constitutiv pe suprafaţa leucocitelor:
oligozaharide Lewis,
ES-L = ligand pentru selectina E,
N-ALG = N-acetil-lactozamina glicozilată.
E-selectina este o selectină de alarmă/apelare – semnal în focarul inflamator.
P-selectina este sintetizată ca şi celelalte după o genă de pe cromozomul autozomal 1
şi este prezentă pe plachete şi celule endoteliale; expresia ei este indusă sau modulată
(up-reglare) pe plachete de trombină, bradikinină, histamină, LT. Contraligandul este
PSGL (ligand granular al selectinei P).
Şi P-selectina este o selectină de alarmă/apelare.
Selectina-L este responsabilă de rolling, pe când selectinele E şi P de traficul
leucocitelor din vas spre ţesut, în focarul inflamator.
Secvenţa evenimentelor leucocitare este redată succint în schema din Fig. 6.
16
CD11a/CD18 (LFA-1) se leagă la ICAM-1 şi ICAM-2.
CD11b/CD18 (Mac-1) se leagă la ICAM-1 şi la un produs activat al
complementului – iC3b.
17
Aceşti agenţi controlează motilitatea celulară prin interacţiunea cu receptori de înaltă
afinitate asociaţi membranei plasmatice celulare. Legarea liganzilor chemotactici la
receptori specifici iniţiază chemokinezis-ul şi chemotaxis-ul.
Activarea leucocitelor.
În plus faţă de chemotaxis, unii dintre aceşti agenţi iniţiază, de asemenea, funcţiile
leucocitare ca stimularea (CD11b) sau pierderea (L-selectine) de molecule de
adeziune, degranularea, iniţierea respiratory burst?.
Mecanismul activării este mediat de factori chemotactici şi de receptori leucocitari
care sunt glicoproteine transmembranare politopice (în serpentină).
Cuplajul dintre factor şi receptor produce modificarea conformaţională a receptorului
al cărui fragment intracitoplasmatic legat cu proteina G activează phosfolipaza C;
astfel, va fi activată cascada fosfatidil-inozitolilor, cu formare de:
PIP2 – phosfatidil inozitol bi-phosfat.
IP3 – inozitol tri-phosfat.
DAG – diacil-glicerol.
PIP2 va fi mobilizat şi acumulat în cantităţi mici în zona citoplasmatică, producându-
se activarea locală a aparatuluzi contractil acto-miozinic cu modificarea zonală a
citoscheletului, emiterea de pseudopode, ceea ce va duce la migrare şi fagocitoză.
IP3 va determina eliberarea ionilor de Ca2+ din reticulul endoplasmic neted, ceea ce
activează MLC-K (miozin-light-chain-kinase); MLC-K activă va activa miozina şi
gelsolina împreună cu profilina, determinând polimerizarea actinei; astfel, se va
realiza activitatea contractilăconstând în: motilitatea celulei şi expulzia granulelor
(degranularea).
DAG activează phosfokinaza-C cu două efecte: activarea glicoproteinei 47 ce
echivalează cu activarea NADPH2-oxidazei şi creşterea cantităţii de radicali liberi de
oxigen pe de o parte şi pe de altă parte fosforilare enzimatică şi activare de
protooncogene cu stimularea sintezei de citokine şi interleukine,producându-se astfel
o amplificare a fenomenului.
Efectele activării leucocitare:
Modificări conformaţionale ale membranei şi citoscheletului cu emitere de
pseudopode, realizându-se astfel chemoatracţie, chemokinezie (delasare spre
sursa de factor).
Fagocitoza.
Creşterea capacităţii de citotoxice prin producerea de radicali liberi de oxigen
şi eliberarea unor cantităţi crescute de enzime în focar.
Astfel, principalele funcţii ale celulelor proinflamatorii profesionale în focar sunt:
Chemoatracţia/chemokinezia.
Fagocitoza.
Citotoxicitatea.
18
Injurie
2 Pavimentarea
Molecule implicate:
Pe leucocite – β2-integrine.
Pe celula endotelială – ICAM.
3 Transmigrarea şi chemotaxix-ul
Emiterea de pseudopode;
Pasajul prin membrana bazală;
Locomoţie cu ajutorul microfilamentelor de actină şi miozină;
Chemotaxis prin agenţi şi receptori de înaltă afinitate;
Eliberarea de protease.
19
reglat de modificările concentraţiei Ca2+ intracelular. Abilitatea de a se deplasa într-o
anumită direcţie necesită participarea microtubulilor.
Locomoţia direcţionată a celulelor proinflamatorii se realizează prin două fenomene:
Emiterea de pseudopode ce se bazează pe existenţa unui gel de actină.
Declanşarea contractilităţii actomiozinei citoscheletului din restul corpului
celular.
Filamentele de actină se organizează într-o reţea tridimensională ce creează local o
forţă propulsivă ce împinge membrana şi determină apariţia de pseudopode; această
forţă rezultă din faptul că în gelul de actină creşte foarte mult presiunea coloid-
osmotică, fiind atrasă apă şi săruri astfel încât, reţeaua de actină îşi măreşte volumul
şi, fiind o reţea rigidă, prin creşterea volumului, împinge membrana şi apar
pseudopode. Transformarea actinei globulare în gel (actina fibrinoasă) este un proces
ce consumă energie şi este strict controlat de inductori şi inhibitori:
Inductori:
Profilina este o proteină bazică (20kD) prezentă continuu submembranar (în
citoplasma externă). Are rolul de a capta, transporta şi ceda monomerii de
actină către situsurile de polimerizare. Captarea şi cedarea monomerilor către
profilină se face iniţial prin creşterea afinităţii pentru actină, apoi prin
scăderea afinităţii. Are activitate ciclică, fiind stimulată de PIP 2 activ când
celula este stimulată. Când celula este în repaus, profilina nu este activă şi nu
apare gelul.
ABP (actine binding proteine) este o proteină de legare a actinei ce
favorizează apariţia reţelei tri-dimensionale de actină, comportându-se ca
puncte nodale unde se inseră filamente de actină deja formate în toate
sensurile. Gelul realizează local o concentraţie mare de proteine ce atrag apa
şi ionii.
Inhibitori:
Gelsolina este o proteină bazică (80kD) prezentă continuu intracitoplasmatic.
Are rol opus faţă de profilină. Prin mediatori diverşi se opune polimerizării
actinei şi favorizează depoimerizarea filamentelor deja formate. Actina trece
din starea de gel în cea de sol. Este activă când celula este în repaus.
Acivitatea ei este ciclică; este inhibată de PIP2 mobilizat cu ocazia activării
celulei.
Apariţia pseudopodelor include:
Repoziţionarea receptorilor pe suprafaţa chemoatractantă când celula începe
să fie activată, când celula vine în contact cu gradientul de substanţă
chemoatractantă; receptorii pentru aceasta încep să difuzeze lateral, venind din
diverse zone ale membranei celulare şi se adună în aria membranară ce vine în
contact direct cu chemoatractantul – concentrându-se sub forma unei calote;
fenomenul de concentrare se numeşte capping. Atfel celula devine foarte
sensibilă la atractant (poate sesiza concentraţii foarte mici ale acestuia) şi sub
calotă, se creează local în citoplasmă modificări biochimice favorabile ce
contribuie la direcţionarea deplasării celulei doar către acest pol, de-alungul
gradientului de substanţă chemoatractantă.
Activarea phosfolipazei-C locale şi mobilizarea PIP2. Concentrarea
receptorilor determină activarea proteinei G asociată acestora ce activează
20
intens dar local phosfolipaza-C ce desface IP3, rezultând PIP2 care este
mobilizat şi determină efecte specifice şi o parte este metabolizat şi determină
efecte mai lente. Creşetera concentraţiei PIP2 sub membrană local activează
profilina şi ABP.
Fixarea pseudopodelor nou-create apare prin stabilirea de contacte între
receptorii de adeziune de pe pseudopode şi filamentele din substanţa
fundamentală a ţesutului conjunctiv. Aceste legături se realizează prin VLA
(β1-integrine) ce fac legătura cu mici secvenţe repetitive din structura
filamentelor. Se asigură astfel deplasarea celulelor prin agăţarea lor pe
filamentele din interstiţiu şi când pseudopodul dispare prin retracţia elastică a
mebranei celulare.
Sectorul tisular
4. Fagocitoza.
Declanşarea contractilităţii actomiozinei citoscheletului este principalul suport pentru
desfăşurarea etapelor fagocitozei.
Fagocitoza este procesul prin care o particulă (material particulat) este înglobată într-
o celulă (fagocit) şi apoi este expusă „armamaentului” leucocitar de produşi toxici ce
vor determina distrugerea particulei. Fagocitoza este principalul mecanism de apărare
nespecifică în cursul reacţiei inflamatorii [Ma].
Celulele implicate în procesul de fagocitoză sunt:
Leucocitele neutrofile (polimorfonucleare) rapid mobilizabile;
Celule mononucleare (sistemul fagocitar mononuclear mobil şi fix):
-monocite circulante,
-histiocite mobilizabile,
-celulele reticulo-endoteliale fixe din sinusurile capilare ale splinei, ficatului
(celule Kupffer), măduvei osoase,
-nevrogliile ţesutului nervos,
-celulele din corticosuprarenală,
-celulele din sinusurile structurilor limfatice (ganglioni limfatici, foliculi limfatici
şi splenici).
Sistemul fagocitar mononuclear fix şi mobil are proprietăţi fagocitare şi trăsăsturi
celulare caracteristice:
Prezenţa unei membrane celulare ce permite mişcări amoebiale.
Hialoplasmă agranulară la periferie.
Receptori variaţi, bogaţi în ATP-ază.
Mecanismul fagocitozei este înalt specific şi presupune protejarea ţesuturilor
înconjurătoare de acţiunea produşilor toxici leucocitari. Procesul se desfăşoară în trei
etape distincte dar interdependente:
a. Ataşarea particulei (microbului) la suprafaţa fagocitului şi recunoaşterea acestuia.
b. Înglobarea (ingerarea particulei).
c. Uciderea şi degradarea particulei.
a. Faza de contact.
Celulele proinflamatorii pot capta microorganisme sau celule somatice fie integre dar
alterate funcţional, fie alterate structural.
21
Captarea este un proces mediat de receptori care recunosc fie componente din
structura membranelor (anumite ologozaharide ca manoza, fucoza, galactoza pot fi
recunoscute de receptori din clasa lectinelor), fie recunosc factori solubili depozitaţi
pe suprafaţa particulei – opsonine. Receptorii vor capta particulele opsonizate fie cu
IgG, fie cu componente ale complementului (C3b).
Prima opsonină este C3b pentru că:
Apare continuu în lichidul interstiţial prin calea alternă a acomplementului;
Se depozitează nespecific pe orice membrană datorită unei particularităţi
structurale: C3b are o grupare diolesterică prin care se leagă de membrane,
gruparea fiind acceptoare de electroni (electronofilă) şi făcând legătura cu
grupări nucleofile: amine din structura proteinelor membranare, OH- din
structura glucozei de pe membrană.
Opsonizarea prin C3b se realizează dacă membrana nu posedă mecanisme sau
receptori care s-ar putea opune depozitării de C3b. Mebranele bacteriene nu au
asemenea mecanisme sau receptori. Celulele somatice sau parenchimatoase au
mecanisme sau receptori care se opun depozitării C3b în condiţii normale. În condiţii
patologice receptorii nu se mai sintetizează sau nu se mai exprimă sau prezintă
alterări morfologice importante.
Receptorii pentru complement ai leucocitelor:
- CR1: leagă C3b, este receptor opsonic care se exprimă pe suprafeţele tuturor
leucocitelor fagocitare – monocite, neutrofile, macrofage.
- CR3: leagă iC3b, ajută în fagocitoză, stimulează producţia de superoxid a
neutrofilului, este şi ligand pentru β2-integrina Mac-1 (CD11b/CD18), fiind
implicat în fenomenele de adeziune.
- CR2: leagă C3dg, nu s-a observat să medieze fagocitoza sau clearance-ul
particulelor fagocitate.
- CR4
Opsonizarea cu C3b se realizează prin intemediul căii alterne a complementului sau
prin calea clasică, ca urmare a fixării de imunoglobuline.
Cele mai importante ca opsonine sunt imunoglobulinele G ce au concentraţii crecute
mai ales în lichidul interstiţial
IgG opsonizează microorganisme (bacterii, virusuri), celule somatice alterate,
recunoscând la nivelul lor anumite autoantigene care prin alterare celulară ies în
evidenţă. IgG recunosc structurile antigenice de suprafaţă şi se leagă de antigen prin
capătul Fab. În cazul opsonizării cu IgG, fragmentul Fc al imunoglobulinei este
recunoscut de receptori de pe membrana leucocitelor:
FcgRI apare în număr mare pe suprafaţa celulelor proinflamatorii profesionale
– neutrofile, monocite, macrofage. Are rol de transducţie a unor semnale
activatoare: activarea metabolică celulară (phosfolipaza C) şi transmiterea
NADPH2-oxidazei (activarea citotoxicităţii O2-dependente)
FcgRII apare în număr mare pe membranele neutrofilelor, monocitelor,
macrofagelor. Segmentul intracitoplasmatic este foarte lung şi conduce
semnale activatorii pentru: activarea metabolică, activarea NADPH2-oxidazei.
Legarea Fc la FcgR are următoarele efecte:
Iniţiază fagocitoza;
Stimulează eliberarea de:
22
- produşi toxici ai oxigenului,
- produşi ai L-argininei,
- metaboliţi ai acidului arahidonic.
Cuplarea ligand-receptor
Producerea de:
1 - diacil-glicerol; 2 - inozitol fosfaţi.
Activarea şi translocarea
fosfokinazei C la membrana Translocarea Ca2+ din depozitele
celulară intracelulare în citosol
Activarea NADPH-oxigedazei
Activarea de enzime
23
Fibronectina,
Laminina,
Agenţi chemotactici: C5a, LTB4, IL-8, TNF.
Activarea leucocitară se poate produce cu sau fără fagocitoză concomitentă şi
presupune o serie de răspunsuri metabolice şi funcţionale:
- Consum de oxigen;
- Catabolismul glucozei;
- Degranularea şi eliberarea de enzime;
- Formarea radicalilor liberi de oxigen şi nitrogen;
- Turnover lipidic.
Fagocitoza presupune, include activarea leucocitară şi declanşarea, astfel, a unor
procese intracelulare ce duc în final la distrugerea particulei dar care pot pune în
pericol şi ţesutul învecinat (Fig. 7)
b. Ingestia.
Ingestia particulei se realizează după invaginarea porţiunii de membrană la care s-a
ataşat particula. Fagocitul va înconjura particula/bacteria opsonizată, creând un
buzunar adânc (invaginaţie). Gura acestei invaginări este închisă prin intermediul
formaţiei de microfilamente din citoplasma înconjurătoare care se „trag” ca la
închiderea unei pungi legate la gură cu o sfoară, prin încreţire.
Astfel, rezultă un fagozom care înglobează particula într-o veziculă. Chiar în timp ce
se formează fagozomul, granulele din citoplasmă fuzionează cu acesta şi îşi descarcă
propriul conţinut (proces denumit degranulare).
Prin fuziune, fagozomii devin endozomi care sunt iniţial periferici dar avansează încet
spre interiorul celulei şi devin endozomi interni, perinucleari. Endozomii au două
roluri: 1. transportă particula captată dinspre membrană spre interiorul celulei şi 2.
prelucrează slab şi nespecific particula, mediul din endozomi fiind cu atât mai acid cu
cât sunt mai apropiaţi de nucleu. Endozomii interni fuzionează cu lizozomii, formând
endolizozomi în care se desfăşoară prelucrarea particulei captate (proteoliză
completă) prin deversarea conţinutului lizozomal în interiorul endozomului.
În citoplasma neutrofilului sunt două tipuri de granule:
- Azurofile (granule primare) care sunt lizozomi conţinând: hidrolaze acide,
elastaze, proteaze neutre, proteine cationice, mieloperoxidază, lizozim. În afară
de enzime, lizozomii mai conţin substanţe bactericide ca fagocitina (globulină
labilă), leukina (polipeptid de origine nucleară), leukozinele A, B, C (cu efect
antistafilococic), bactericidele antipneumococice etc.
- Specifice mai mici, mai dense şi mai numeroase (granule secundare) care conţin:
lizozim, lactoferină, proteine cationice cu acţiune litică faţă de materiale proteice
şi polizaharide, cu rol în eliminarea extracelulară a deşeurilor. Granulele
secundare nu conţin enzime, ci sunt mai degrabă depozite de receptori (pentru
complement) şi componente ale citocromului B.
Şi macrofagele conţin granule azurofile care conţin în plus nucleaze acide, sulfataze,
glicozidaze, fosfataze.
Procesul de degranulare toarnă în fagozom o baterie de enzime puternice şi alte
substanţe cum ar fi speciile reactive ale oxigenului care constituie arme ale celulei
împotriva microorganismului prins.
24
În timpul degranulării, enzimele, ca şi metaboliţii reactivi ai oxigenului, ajung şi în
zona înconjurătoare estracelulară, pentru că unele granule se descarcă înainte ca
fagozomul să fie complet închis. Unele dintre aceste substanţe acţionează ca
mediatori, fiind adjuvanţi în desfăşurarea şi menţinerea răspunsului inflamator.
Din nefericire, enzimele lizozomale şi radicalii liberi de oxigen atacă, de asemenea,
celulele ţesuturilor normale din vecinătatea focarului; acesta este un preţ pe care îl
plăteşte organismul pentru apărarea proprie de invadatori.
Înglobarea particulei străine este un proces dependent de energie care necesită
prezenţa ionilor de Ca2+ şi de Mg2+.
Microfilamentele par să fie implicate în procesul de exercitare a forţelor necesare
închiderii invaginării şi în cel al degranulării. Microfilamentele sunt ajutate de
microtubuli alcătuiţi din tubulină, proteină non-contractilă.
În celulă se petrec transformări metabolice profunde ca urmare a fagocitozei.
Creşterea glicolizei;
Consum crescut de oxigen în paralel cu creşterea producţiei de energie via
respiraţie mitocondrială.
Creşterea utilizării glucozei prin şuntul hexozelor monofosfat.
Abilitatea de a „respira anaerob” prin glicoliză este crucială pentru neutrofile în timp
ce ele trebuie să funcţioneze în mijlocul focarului inflamator, în condiţii de hipoxie.
Există o formă de endocitarea parţială a pariculei străine – fagocitoza frustrată – care
are două particularităţi:
Particula are volum prea mare – apropiat de cel al neutrofilului.
Particula captată nu poate fi mobilizată.
Distrugerea materialului captat se face prin secreţia conţinutului granulelor, ce
presupune degranularea celulară. Astfel, sunt puse în libertate enzime ce distrug
particulele captate, dar care alterează şi celule normale ale ţesutului înconjurător. Prin
caracterul ei mai puţin selectiv, fagocitoza frustrată determină apariţia de leziuni
tisulare.
c. Digestia. Citotoxicitatea.
După ingestia microorganismului/particulei, procesul poate evolua prin câteva căi
diferite. În mare parte aceste microorganisme vor fi distruse de către fagocit. Uneori,
însă, microorganismul este prea virulent şi distruge fagocitul. Unele microorganisme,
ca bacilul Koch, bacilul leprei, pot supravieţui într-un fagocit viabil şi, astfel, celulele
infectate vor fi transportate prin vasele limfatice în ganglioni şi vor disemina infecţia.
Există două tipuri de mecanisme microbicide:
1. dependente de oxigen.
Activarea NADPH-oxidazei.
Activarea mieloperoxidazei.
Generarea unor derivaţi oxidaţi cu N2 (prin stimularea sintetazei oxidului
nitriuc – NO-S).
2. independente de oxigen.
Mecanisme microbicide dependente de oxigen.
Citotoxicitatea O2-dependentă asigură în mare măsură asanarea focarului inflamator
de microorganisme şi de celule alterate prin trei mecanisme:
a. activarea NADPH-oxidazei,
25
b. activarea mieloperoxidazei,
c. generarea unor derivaţi oxidaţi cu azot.
O2 O2·-
222
26
Superoxidul este convertit în fagozom la apă oxigenată printr-o dismutare spontană.
Atât superoxidul – O·-2 – cât şi apa oxigenată – H2O2 pot ucide bacteria ca produse
imediate şi pot favoriza producerea altor materiale oxidante, microbicidale mai
puternice.
În alte reacţii, anionul superoxid acţionează ca un precursor pentru radicali liberi
potenţi, precum hidroxilul.
Hidroxilul este cel mai puternic bactericid cunoscut, iar superoxidul este un
chemotactic puternic
Apa oxigenată – H2O2 – difuzată în citoplasmă este toxică pentru celula însăşi.
Protecţia proprie împotriva apei oxigenate este susţinută de catalază şi glutation-
peroxidază.
c. Derivaţii oxidaţi cu azot apar prin stimularea sintetazei oxidului nitric – NO-S.
Acesta este singurul mecanism citochimic inductibil, fiind stimulat de citokine ca
interferonul γ şi TNF, ce stimulează enzima. NO-S converteşte arginina la citrulină în
prezenţa O2, este eliberat NO care în prezenţa O 2 formează NO2 ce este sursă de
nitriţi/nitraţi.
Toţi radicalii liberi au efecte distructive asupra particulelor endocitate; dacă sunt
deversaţi în endozom, determină liza materialului endocitat. Dacă sunt deversaţi în
afara celulei – ceea ce este inevitabil pentru că NADPH-oxidaza apare şi în
plasmalemă – au efecte lezante asupra structurilor proprii. Astfel, apărarea prin
fagocitoză are un pronunţat caracter neselectiv. Mecanismele inhibitorii ale procesului
27
inflamator sunt foarte importante în limitarea acţiunilor distructive asupra structurilor
proprii.
28
MEDIATORII INFLAMAŢIEI ACUTE
Mecanisme neurogene
Mecanismele neurogene participă în faza iniţială a procesului inflamator:
Reflex de axon antidromic (vasoconstricţia vaselor lezate şi vasodilataţia
arteriolelor colaterale).
Histamina determină: vasoconstricţie şi creşterea permeabilităţii capilare.
Mediatori chimici
a. Amine vasoactive.
b. Proteaze plasmatice: sistemul kininei, sistemul complement, sistemul coagulare-
fibrinoliză.
c. Metaboliţii acidului arahidonic: prostaglandine, leukotriene.
d. Produşi ai leucocitelor: enzime lizozomale, limfokine.
e. Alţi mediatori: radicali liberi de oxigen, factorul activator al plachetelor...
În funcţie de momentul în care apar şi intervin, mediatorii solubili ai inflamaţiei pot fi
clasificaţi:
1. mediatorii de linia I sunt preformaţi, se activează rapid sub acţiunea
agenţilor etiologici:
complement,
histamine,
kinine plasmatice,
mediatori derivaţi din activarea cagulării.
2. mediatori de linia a II-a:
PAF
Prostaglandine,
Leucotriene.
a. Amine vasoactive
Histamina este larg răspândită în ţesuturi, mai ales în mastocitele conţinute în ţesutul
conjunctiv adiacent vaselor sanguine. Este eliberată prin degranularea mastocitelor ca
răspuns la diverşi stimuli:
Leziuni fizice: traumatisme, arsuri.
Reacţii imunologice ca legarea IgE pe suprafaţa mastocitelor. Stimularea
antigenică a mastocitelor şi bazofilelor.
Acţiunea fragmentelor complementului ca anafilatoxinele.
Acţinea proteinelor cationice lizozomale.
Histamin releasing factor.
Histamina produce:
Vasodilataţie arteriolară,
Creşterea permeabilităţii vasculare a venulelor.
Efecte antiflogistice, protectoare prin stimularea receptorilor H2.
Acţionează prin fixarea pe receptori histaminergici H1 prezenţi pe endoteliul vascular.
Histamina este inactivată de histaminază foarte rapid; efectul vasodilatator se menţine
însă prin faptul că histamina determină eliberarea de substanţă P din peretele vascular,
29
ţesutul conjunctiv, substanţă care stimulează receptorii histaminergici de pe mastocite,
bazofile şi astfel procesul se repetă.
Prin stimularea H1 de pe suprafaţa neutrofilelor se activează citotoxicitatea O2-
dependentă, producţia de interleukine 1, 6.
Efectele protectoare se realizează prin receptorii H2.
Stimularea H2 determină activarea eozinofilului cu creştereea expresiei pe suprafaţă a
receptorilor pentru particule opsonizate prin comlement, cu stimularea capacităţii de
citotoxicitate O2-dependentă. Când histamina se eliberează în cantităţi mari, prin
stimularea H2 inhibă bazofilele şi, astfel, scade chemotactismul neutrofilelor şi gradul
activării lor; prin H2 are efecte imunosupresoare, activând leucocitele T supresor.
Serotonina pare să aibă efecte asemănătoare.
b. Proteaze plasmatice
Este format din trei enzime (factorul XII Hageman, kinina, prekalicreina) şi un cofactor –
HMWK (chininogenul cu greutate moleculară mare).
Sistemul kininelor
Kininogen
plasmatic HMWK
+ Colagen
Membrane
FXIIa bazale
Kalikreina +
Prekalikreina
Bradikinina
30
Sistemul complement
Sistemul complement reprezintă o serie de proteine plasmatice care joacă un important
rol atât în imunitate cât şi în inflamaţie.
Componentele inactive ale complementului prezente în plasmă sunt C1 – C9.
Componentele active rezultă prin proteoliză limitată în cascadă.
Pasul critic în realizarea funcţiilor biologice ale complementului îl reprezintă activarea C3
(Fig. 10.).
CALEA CLASICĂ C3
C1, C4, C2 AMPLIFICARE
P, B, D
CALEA ALTERNĂ
P, C3, B, D
C3b C3a
efector
C5 C9
Fig. 10. Formarea componentei efectorii C3b.
Clivarea C3 se poate produce prin aşa-numita cale clasică a complementului care este
declanşată de fixarea C1 la anticorp (IgM sau IgG) combinat cu antigen sau prin calea
alternă. Calea alternă nu necesită formarea complexelorAg-Ac; poate fi declanşată de
polizaharide bacteriene cum sunt endotoxinele sau de IgA umane; ea implică participarea
unui set distinct de componente serice – sistemul properdinic (P), factorii B şi D.
Odată C3b format, indiferent prin ce cale, acţionează asupra unei secvenţe efectorii
comune – activarea componentelor de la C5 la C9 (Fig. ), ceea ce duce la generarea
câtorva factori biologic activi şi la liza celulelor acoperite cu Ac.
Proteinele componente ale sistemului complement rezultate prin activarea în cascadă
constituie mediatori importanţi în inflamaţie determinând o varietate de fenomene în
cursul inflamaţiei acute, ca:
Fenomene vasculare.
C3a şi C5a – aşa-numitele anafilatoxine care sunt componentele rezultate prin clivarea
C3 şi respectiv C5 – cresc permeabilitatea vasculară şi produc vasodilataţie prin
eliberarea de histamină din mastocite.
C5a activează lipoxigenaza şi declanşează cascada acidului arahidonic cu formare de
prostaglandine (PG) şi leukotriene (LT) în neutrofile şi monocite.
Chemotaxis.
C5a produce adeziunea neutrofilelor la endoteliu şi este chemotactic pentru neutrofile
şi monocite.
Fagocitoza.
C3b când se fixează pe peretele celular bacterian acţionează ca o opsonină şi
favorizează fagocitoza de către neutrofile şi macrofage care prezintă receptori de
suprafaţăpentru C3b.
31
C3 şi C5 – cele mai importante componente ale complementului pentru inflamaţie –
pot fi activate şi de câteva enzime proteolitice prezente în exudatul inflamator:
plasmina, enzime lizozomale eliberate de neutrofile. Deci, s-ar putea spune despre
complement că prin efectele chemotactice şi de activare a neutrofilelor participă la un
ciclu auto-perpetuant de migrare a neutrofilelor.
Sistemul de coagulare
FXII
HMWK Bradikinina
C C3a, C5a
32
potent şi un vbasoconstrictor; este la rândul lui instabil şi rapid convertit la forma sa
inactivă – TxB2.
Endoteliul vascular posedă prostaglandin-sintetază care duce la formarea de
prostaciclină – PGI2 şi a produsului final stabil PGF1α. PGI2 este un vasodilatator şi
un inhibitor potent al agregării plachetare.
PGD2 este metabolitul major al cării ciclooxigenazei în mastocite; PGE2, PGF2 şi
PGD2 produc vasodilataţie şi favorizează producerea edemului.
Antiinflamatoarele nesteroidiene – aspirina, indometacinul – inhibă ciclooxigenaza şi,
în consecinţă, cascada prostaglandinelor dar sunt inactive asupra lipoxigenazei.
2. Calea lipoxigenazei.
Prin intermediul enzimelor 5-, 12- sau 15-lipoxigenaze are loc adiţia unui grup
hidroperoxi la molecula acidului arahidonic în poziţiile 5-, 12- şi respectiv 15-carbon.
5-lipoxigebaza este enzima predominantă în neutrofil. Derivatul 5-hidroperoxid al AA
– denumit acid 5-hidroperoxieicosatetraenoic (5-HPETE) – este instabil şi va fi rapid
redus la acid 5-hidroeicosatetraenoic (5-HETE), care este factor chemotactic pentru
neutrofile; sau 5-HPETE va fi convertit într-o familie de leukotriene. Prima
leukotrienă derivată din 5-HPETE – LTA4 – generează LTB4 prin hidroliză
enzimatică sau generează LTC4 prin adiţia glutationului. LTC4 este convertită la
LTD4 şi în final la LTD4 care este un agent chemotactic potent şi produce agregarea
neutrofilelor. LTC4 şi LTD4 împreună au activitate biologică ce le include în ceea ce
s-a numit substanţa lent reactivă a anafilaxiei – Slow reacting substance of
anaphylaxis (SRSA) , producând vasoconstricţie, bronhospasm, creşterea
permeabilitîţii vasculare.
În rezumat, metaboliţii AA produc diferite efecte în inflamaţie:
Fenomene vasculare.
PGE2 şi PGI2 sunt vasodilatatori potenţi predominant pe arteriole, lenţi la debut şi
durează câteva ore, cresc fluxul sanguin şi potenţează formarea edemului local.
PGD2 (mastocite) este vasodilatator.
LTC4, LTD4 sunt vasoconstrictori, cresc permeabilitatea vasculară, mai ales pe
venule (ca histamina dar de 1000 de ori mai potenţi) şi bronhoconstrictori.
Chemotaxis.
LTB4 este puternic factor chemoatractant pentru neutrofile şi monocite, produce
aderarea neutrofilelor la endoteliul vascular comparativ cu C 5a dar fără să inducă
acelaşi grad de activare generalizată a neutrofilului cu producere de radicali liberi şi
alţi mediatori.
5-HETE este factor chemotactic.
Durerea.
PGE2 produce durerea şi potenţează mai ales efectele inductoare de durere ale
bradikininei; de asemenea, este implicată în producerea reacţiei febrile.
d. Radicali liberi de oxigen
Radicalii liberi de oxigen generaţi în celulele fagocitare în timpul fagocitozei pot scăpa în
mediul extracelular. Aceşti produşi toxici pot creşte permeabilitatea vasculară prin
atacarea endoteliului capilar.
Superoxidul şi hidroxilul pot produce peroxidarea non-enzimatică a AA, rezultând lipide
chemotactice.
33
În timp ce aceste reacţii pot contribui la întreţinerea inflamaţiei pe de o parte şi la lezarea
tisulară pe de altă parte, există mecanisme antioxidante serice, intracelulare, în fluidele
tisulare, mecanisme care împiedică exagerarea extinderii acestui proces:
Superoxid-dismutaza,
Glutation-sintetaza,
Glutation-peroxidaza,
Glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza,
Catalaza,
împreună cu Cu, Yn, Mn ca donatori de electroni,
Vitamina E, sulfhidrilii ca cisteina, glutationul,
Ceruloplasmina,
care blochează iniţierea radicalilor liberi şi îi inactivează.
e. Produşi toxici ai L-argininei.
Oxidul nitric – NO-3 – produs la nivelul celulei endoteliale prin conversia enzimatică a L-
argininei la L-citrulină este precursorul nitratului şi formării nitritului. Sinteza oxidului
nitric realizată prin expresia şi acţiunea nitric-oxid-sintetazei (NOS) din endoteliu este
responsabilă de producerea factorului de relaxare derivat din endoteliu – EDRF
(endothelial derived relaxing factor). S-a descris şi iNOS nitric-oxid-sintetaza inductoare
în macrofage, neutrofile şi limfocite, a cărei expresie se realizează după activarea acestor
celule prin intermediul unor citokine ca TNF, interferon-γ, IL-1, ca şi LPS (?). NO - din
această sursă este implicat în activităţi citotoxice. Reacţia NO- cu O-2 produce formarea
radicalului HO- via anion peroxidant (ONOO-).
f. Citokine, chemokine.
Cele mai importante citokine în procesul unflamator acut sunt: IL-1, TNF-α, IL-8.
IL-1 – 17kD – este ceea ce se numea mai demult progenul endogen:
Trigger în febră ţi în răspunsul de fază acută;
Activitate chemotactică;
Produce inducţia de citokine în macrofage/monocite, fibroblaşti, celule
endoteliale (TNF-α, IL-1, IL-6);
Produce inducţia de iNOS;
Activează celulele endoteliale determinând sinteza şi expresia de molecule de
adeziune.
TNF-α – 17kD – este caşecsina:
Factor chemotactic;
Stimulează producţia de citokine în diferite celule;
Responsabil de reglarea (upregulation) moleculelor de adeziune pe endoteliu;
Produce activarea neutrofilului cu formarea de radicali liberi de oxigen;
Are activităţi citotoxice potente pentru anumite tipuri de celule, incluzând celulele
endoteliale.
IL-8 – 8kD – iniţial a fost identificat ca produs al celulelor mononucleare, dar acum se
ştie că că este produsă de o mare varietate de celule: endoteliale, fibroblaşti, keratinocite,
diverse celule epiteliele. Producţia sa este stimulată de LPS, IL-1, TNF. Acţionează
asupra neutrofilelor:
Are acţiune chemotactică;
Produce degranulare;
34
Determină upreglarea receptorilor şi explozia respiratorie (respiratory burst).
35
Endocitoză inversată = declanşarea fagocitozei prin ataşarea complexelor imune
la suprafaţa celulară ceea ce duce la exocitoza (expulzia) enzimelor lizozomale în
mediu.
Proteaze neutre ca: elastaza, colagenaza, catepsina – pot media leziunile tisulare prin
degradarea elastinei, colagenului şi altor proteine tisulare. Proteazele pot cliva direct C3 şi
C5, generând anafilatoxinele.
Kalikreina din lizozomi favorizează generarea bradikininei.
Proteinele cationice includ câţiva factori biologic activi, care produc:
Creşterea permeabilităţii vasculare prin degranularea mastocitelor,
Activitate chemotactică pentru monocite,
Imobilizarea neutrofilelor la locul inflamaţiei.
Neutrofilele sunt bogate în fosfolipaze necesare sinetezei de acid arahidonic. Stimularea
suprafeţei neutrofilelor, chiar şi în absenţa fagocitozei, poate declanşa cascadele acidului
arahidonic şi, ulterior, descărcarea mediatorilor mai sus menţionaţi.
Monocitele şi macrofagele conţin şi ele mediatori activi pro-inflamatori în lizozomi.
Eliberarea acestora este importantă atât în inflamaţia ac ută, cât şi în cea cronică.
Limfocitele sensibilizate la antigen eliberează o varietate de produşi biologic activi –
limfokinele – care includ factori ce mediază acumularea şi activarea macrofagelor la
locul inflamaţiei, fiind mai importante în inflamaţia cronică.
h. Alţi mediatori.
Factorul activării plachetare – platelet activating factor (PAF) – este sintetizat în
mastocite, neutrofile, macrofage ş.a. Creşte permeabilitatea vasculară, favorizează
adeziunea leucocitelor şi stimulează atât neutrofilele cât şi macrofagele.
36
PROCESELE REPARATORII
37
de colagen printre care există celule inflamatorii – macrofage care secretă factori ce
stimulează angiogeneza, limfocite, eozinofile, mastocite, neutrofile – şi vase mici; în
această fază are loc înmugurirea vaselor.
Maturarea ţesutului de granulaţie. Fibroblaştii se „hipertrofiază” – creşte
intracelular reticulul endoplasmic rugos – şi secretă colagen. Celulele inflamatorii se
reduc. Capilarele devin mai puţin proeminente.
Formare unei cicatrici avasculară, acelulară, în care fibroblaştii au fomă de fus şi
sunt dispuşi într-o reţea de fibre de colagen.
Date experimentale
Evoluţia postoperatorie a unei plăgi prin incizie.
Vindecarea prin îmbinare primară (prima intenţie de vindecare)
Ziua 1: linia suturii este umplută cu cheag sangin care se usucă şi formează crustă. Reacţia
inflamatorie acută se desfăşoară pe marginile plăgii, unde există un infiltrat cu
polimorfonucleare. Începe reepitelizarea.
Ziua 2: are loc reepitelizarea suprafeţei – acoperirea producându-se în 48 de ore – şi formarea
de punţi fibroase. Procesele depind acum de fibrina din cheag, de-alungul căreia migrează celule
epiteliale, fibroblaşti, muguri capilari. Mici protruziuni celulare pătrund spre suprafaţa crustei,
ducând la epitelizare, formare de foliculi piloşi şi glande. Se produce hipertrofia fibroblaştilor.
Ziua 3: tinde să scadă procesul inflamator acut. Neutrofilele sunt înlocuite cu macrofage, care
vor fagocita celulele distruse, fibrina.
Ziua 5: spaţiul incizional este plin cu ţesut de granulaţie intens vascularizat.
Sfârşitul primei săptămâni: leziunea este acoperită cu epiderm. În fisura subepitelială se află
ţesut conjunctiv vascularizat şi fibre de colagen.
Săptămâna 2: se realizează proliferarea fibroblaştilor şi acumularea de colage.
Vindecarea prin îmbinare secundară ( a doua intenţie de vindecare)
Focarul inflamator în acest caz se desfăşoară cu distrucţii tisulare prin agenţi infecţioşi, chimici,
toxici. Evoluţia plăgii complicată fiind, procesul de vindecare este mai îndelungat datorită
necesităţii îndepărtării ţesutului mort şi a părţilor necrozate şi nevoii de a umple defectul tisular
cu celule viabile. Baza şi marginile leziunii sunt mai întâi acoperite cu ţesut de granulaţie.
Proliferarea fibroblaştilor şi a capilarelor începe în timpul reacţiei inflamatorii active încă în
centru.
La suprafaţă, marginile epiteliale migrează şi proliferează dar repararea nu se va dezvolta decât
pe baza ţesutului de granulaţie.
Are loc contracţia plăgii prin contracţia miofibroblaştilor.
Se formează o cicatrice mai mare. Şi se produce pierederea funcţiilor specializate (păr, glande
etc.).
Fibroplazia
Este un fenomen dependent de fibroblast. Se desfăşoară în etape, comportînd trei procese:
Migrarea fibroblastului din ţesutul conjunctiv în focarul inflamator;
Activarea şi proliferarea fibroblastului;
38
Sinteza proteinelor matricei extracelulare.
Fibroblastul, celulă de origine mezenchimală, are următoarele funcţii:
În condiţii de repaus, realizează turnover-ul ţesutului conjunctiv în două etape: prima –
recunoaşterea ţesutului conjunctiv vechi şi distrugerea acestuia de cătreenzimele
elaborate de fibroblast; adoua – resinteza continuă a componentelor fibrilare ale ţesutului
conjunctiv: colagen, reticulină, elastină, şi a componentelor amorfe.
În patologie, fibroblastul realizează reconstrucţia ţesutului conjunctiv postlezional şi
reparaţia postinflamatorie în trei etape sau procese:
a. migrarea fibroblastului în focar fiind atras de factori nespecifici ( produşi de
degradare) şi specifici (PDGF, FDGF, LTB4).
b. proliferarea fibroblastului,
c. sinteza componentelor fibrilare şi amorfe ale matricei extracelulare.
Migrarea fibroblastului se realizează prin acelaşi mecanism ca şi pentru fagocite:
emitere de pseudopode,
stabilirea contactului între pseudopodele emise şi componentele fibrilare
ale ţesutului conjunctiv prin receptori de suprafaţă – VLA – şi unele
componente ale acestor fibre – RGD şi RGDS;
În focarul inflamator densitatea de celule este scăzută, iar structura fibrelor este foarte
alterată. Mai rămîn mici fragmente de ţesut conjunctiv în focar dar nu pot oferi substrat
pentru că în focar nu este edem inflamator. Fibroblaştii sunt atraşi în centrul focarului
inflamator dar nu dispun de suportul necesar migrării şi se opresc la marginea focarului,
unde se transformă în celule secretante şi se înconjoară de o matrice de migrare,
sintetizînd proteine. Parcurg această matrice în continuare şi se opresc, sintetizînd din nou
o nouă matrice pe care iar o străbat pînă la capăt; ajung în final de la marginea focarului
în centru. Fibroblaştii invadează astfel focarul inflamator strat cu strat, realizînd în caest
timp o pavimentare a focarului dinspre periferie spre centru cu o matrice amorfă ce
reprezintă doar un rudiment de ţesut conjunctiv favorabil pentru reconstrucţia în final, a
ţesutului conjunctiv matur.
Cînd fibroblaştii ajung în centrul lezinii, sunt activaţi de TGFβ – transorming growth
factor – (eliberat de limfocite) şi se vor transforma morfologic şi funcţional, devenind
secretori.
TGFβ activează:
fibroblaştii – efect paracrin,
limfocitele care îl produc – efect autocrin.
Fibroblaştii activaţi secretă colagen – mai ales tipurile I şi III – şi proteoglicani. Astfel,
începe maturarea în sens centrifug a ţesutului conjunctiv imatur, foarte lax, avascular
rezultînd un ţeut conjunctiv de granulaţie imatur.
39
Angiogeneza
Procesul constă în neovascularizarea focarului lezional prin activarea celulelor
endoteliale de la periferia focarului. Activatorii celulei endoteliale:
IL1,
TNF,
TGF,
VEGF
Celulele endoteliale activate produc procolagenază. Plasmina rezultată din activarea
plasminogenului activează procolagenaza în colagenază.
Colagenaza lizează colagenul din membrana bazală a vaselor de la periferia focarului
inflamator, producînd fenestraţii care permit celulelor endoteliale să emită pseudopode cu
care trec din vas în ţesut.
Celula endotelială care migrează astfel, prin receptori de suprafaţă – VLA – aderă intim la
tri- şi tetra-peptizii –RGD şi RGDS – prezenţi din abundenţă în ţesutul conjunctiv.
Rezultă cordoane de celule endoteliale care se îndreaptă sub formă de razecătre centrul
focarului, atrase fiind de factori chemoatractanţi – VEGF, FGF, PD-ECGF. Aceste
cordoane se vor transforma în structuri fibrilare prin două procese:
Vacuolizarea celulelor endoteliale;
Apoptoza celulelor endoteliale.
Rezultă astfel o schiţă de capilar.
Prin apariţia neo-vascularizaţiei, ţesutul de granulaţie devine ţesut de garnulaţie matur
care este un ţesut conjunctiv ce conţine vase de neoformaţie.
Remodelarea cicatriceală
Metaloproteinazele matriceale (MMPs – matrix metalloproteinases) au funcţia de a
degrada şi de a remodela proteinele matriceale extracelulare – colagen, fibrină – la
nivelul focarului inflamator.
În cadrul acestui proces are loc şi contracţia fibroblaştilor din ţesutul conjunctivcare
devin efilaţi, lungi, subţiri – scade ponderea aparatului Golgi şi a reticulului endoplasmic
rugos, creşte ponderea filamentelor de acto-miozină.. Fibroblaştii se transformă astfel în
miofibroblaşti care se contractă făcînd ca ţesutul conjunctiv din focar să ajungă la o
densitate asemănătoare cu cea a ţesutului din vecinătate, rezultînd o cicatrice cu volum
adecvat.
Într-o ultimă fază, ţesutul cicatriceal se maturează, devenind avascular.
COLAGENIZAREA
Biosinteza precursorilor colagenului are loc în ribozomi. Principalele caracteristici ale
moleculelor de colagen sunt redate în tabel. 4. Colagenul de tip I este un triplu helix
alcătuit din două lanţuri α1 şi un lanţ α2.
40
Tabel. 4. Tipuri de colagen. Structură. Localizare.
Tip de colagen Structură Localizare
I, II, III Fibrilară Interstiţiu
IV, V Amorfă Interstiţiu
Membrane bazale
VI, VII, VIII Mai puţin răspândit
41
Fibronectinele sunt o familie de glicoproteine de adeziune cu greutate moleculară
mare produse de fibroblaşti, celule endoteliale, monocite. Se asociază unor structuri
ca: suprafeţe celulare, membrane bazale, matrice pericelulară.
Fibronectina plasmatică are funcţii importante în desfăşuararea fenomenelor din
focarul inflamator:
căptuşeşte fibrina din cheag,
este foarte adezivă,
facilitează migrarea celulelor epiteliale şi inflamatorii de-alungul reţelei de
fibrină,
participă activ la influxul celular în focar,
este chemotactică pentru monocite şi fibroblaşti,
stimulează eliberarea din monocite a factorilor de creştere a fibroblaştilor.
Fibronectina joacă un rol central în organizarea ţesutului de granulaţie.
În timp ce vindecarea progresează, sinteza de fibronectină şi de colagen de tip III
scade, fibroblaştii secretând colagen de tip I.
3. factori de craştere.
EGF = epidermal growth factor; acţionează asupra fibrelor celulelor gliale, epiteliilor.
NGF = nerve growth factor
PDGF = platelet derivate growth factor
MDGF = macrophag derivate growth factor; acţionează asupra fibroblaştilor,
endoteliilor.
FGF = fibroblast growth factor.
În afara acestor factori care acţionează direct în focarul inflamator, se mai pot lua în
discuţie alţi factori care modifică eficienţa şi calitatea răspunsului inflamator-reparatoriu.
Factori sistemici:
Malnutriţia;
Deficitul de metionină şi cisteină scade sulfatarea mucopolizaharidelor.
Deficitul de vitamină C scade formarea de colagen şi stabilizarea moleculelor.
Deficitul de Zn2+ scade acţiunea enzimelor care necesită acest ion în sinteza de
ARN, ADN.
Anomalii sanguine: granulopenia, defecte ale funcţiilor leucocitare, sindroame
hemoragipare.
Diabetul zaharat conferă organismului susceptibilitate crescută la infecţii prin:
angiopatie (scade aportul de sânge în zona lezată), deshidratare, tulburări
electrolitice, scăderea chematoctismului şi a capacităţii de fagocitoză pentru
neutrofile.
Hormonii, dintre care, steroizii adrenergici deprimă reacţia inflamatorie şi
reparatorie. Cortizolul previne vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare,
scade infiltrarea leucocitară prin scăderea chemotactismului şi a adezivităţii,
producerea de PG şi LT, inhibă fosfolipaza A 2, scade fibroplazia şi producţia de
colagen, scade neovascularizarea.
Factori locali:
Boli arteriale: scade fluxul sanguin în focar.
Tulburări venoase: stază.
Infectarea plăgilor.
Corpi străini.
42
Imobilizarea (în fracturi).
Localizarea leziunii.
43
VINDECAREA DISFUNCŢIONALĂ
44
fier, cupru, calciu – necesare unor enzime;
zinc – necesar unor enzime implicate în sinteza ARN, ADN;
proteine – metionină – cisteină care conţine sulf – cofactor în reacţiile enzimatice
de sinteză a colagenului, sulful contribind la formarea legăturilor covalente
încrucişate între fibrele de colagen şi la sulfatarea mucopolizaharidelor.
Hiperproducţia de colagen:
keloidul – cicatrice crescută, extinsă peste marginile originale ale plăgii (tendinţă
familială);
cicatricea hipertrofică – cicatrice crescută care însă tinde să regreseze în timp şi
rămîne între marginile originale ale plăgii.
Perturbarea reepitelizării:
antiinflamatoare steroidiene;
hipoxemia;
deficienţe nutriţionale.
Tulburarea contracţiei plăgii:
contracţia excesivă duce la diformitate:
o plăgile arse,
o ciroza hapatică,
o stricturile duodenale,
o stricturile esofagiene postcaustice.
dehiscenţa plăgii:
o complicaţii septice,
o obezitatea.
45
REACŢIA INFLAMATORIE PATOLOGICĂ
46
ataşat la capătul NH2-terminal al lipoproteinelor. Din această cauză leucocitele nu pot
adera la selectinele prezente pe membrana endoteliului vascular plat şi scade rollingul lor
de-alungul endoteliului. Leucocitele sunt, de asemenea, incapabile să răspundă la stimulii
chemoatractanţi.
2. Alterarea chemotactismului
Disfuncţia actinei neutrofilelor
Boala are transmitere autosomal domunantă.
Din punct de vedere clinic, manifestările sunt similare cu cele ale lAD.
Dar defectul constă în incapacitatea actinei G de a polimeriza, de a forma reţele
tridimensionale (actina F) şi, deci, rezultă imposibilitatea generării unei forţe propulsive
eficiente la nivelul porţiunii de membrană aflată în contact cu substanţa chemoatractantă;
scade numărul de pseudopode şi, astfel, scade migrarea direcţionată a leucocitelor, scade
capacitatea leucocitelor de a endocita particulele deja captate, deci scade fagocitoza.
Fenomenul se poate regăsi şi în evoluţia diabetului zaharat agravat, cu deficit sever de
insulină: scade pătrunderea glucozei în diverse celule, inclusiv în leucocite, scade
utilizarea glucozei şi scade rezerva de ATP; deci va scădea conversia actinei G în actină F
şi scade contractilitatea actomiozinei din restul citoscheletului. La toate acestea se adaugă
hiperosmolaritatea prin hiperglicemie. Scade, astfel, eficienţa de propulsie la nivelul
membranelor leucocitare.
Deficitul factorilor chemoatractanţi
*Deficitul de C3.
Prin clivarea C3 rezultă C3a – anafilatoxina – şi C3b – componenta care opsonizează
particulele străine.
C3 este sinetizat după o genă de pe cromozomul 19 şi este elaborat de două tipuri de
celule – 75% de hepatocit, 20-25% de monocit.
Concentraţia plasmatică de C3 – 0,3-1,5mg/ml – reflectă echilibrul între sinteză şi
catabolism.
-Scăderea sintezei de C3 se poate produce prin:
Tulburări primare: deleţia genei pentru C3 duce la sinteza unui C3 nonfuncţional
sau unui deficit grav de C3 (practic absent).
Tulburări secundare ca în ciroza hepatică avansată cu decompensare
parenchimatoasă care duce la scăderea drastică a numărului de hepatocite şi la
scăderea concentraţiei plasmatice de C3.
-Pierderi exagerate sau consum crescut de C3:
Boli caracterizate prin prezenţa de complexe imune circulante LES, poliartrita
reumatoidă, vasculite autoimune, glomerulonefrite autoimune.
Mecanismul = depozitarea excesivă a complexelor imune de-alungul peretelui
vascular determină declanşarea cascadei complementului pe calea clasică şi
consumul exagerat al tuturor componentelor, mai ales C3, componentă substrat ce
se consumă pe ambele căi; se adaugă exacerbarea căii alterne a complementului
(în glomerulonefrite autoimune) – anticorpi cu funcţie de tip properdin-like
(factorul nefritic C3) stabilizează C3-convertaza, rezultând cantităţi c rescute de
C3-convertază şi astfel clivarea exagerată a C3.
Pierderi exagerate.
Sindromul nefrotic prin proteinuria severă, neselectivă.
Consecinţele scădereii C3:
47
Scade C3a: scăderea eliberării locale de anafilatoxină duce la scăderea C5a şi la
deficitul activării mastocitelor cu eliberare scăzută de histamină, deci scade
vasodilataţia şi scade afluxul local de leucocite.
Scade C3b: scăderea opsonizării în focarul inflamator, deci scade captarea
bacteriilor şi a celulelor alterate de către PMN şi monocite, ca urmare scade
capacitatea fagocitară.
*Defictul de C5
C5 este sintetizat de monocite şi de mastocite tisulare, după o genă situată pe
cromozomul 9.
Concentraţia plasmatică este de aprox. 70ng/ml.
-Scăderea generării eficiente de C5a, C5b:
Boală cu transmitere autosomal dominantă – se eliberează cantităţi foarte scăzute
de C3 (mai puţin de 5% faţă de normal). Din punct de vedere clinic survin infecţii
bacteriene grave şi repetate, plus semne de LES.
Secundar în: monocitopenie (indusă de terapia antitumorală, glucocorticoizi),
forme rare de leucemie (leucemia cu celule păroase), disgenezia reticulară
(incapacitatea CSU de a se maturiza în precursori limfocitari sau monocitari).
-Consum exagerat/pierderi de C5:
Boli cu cantităţi mari de complexe imune circulante: LES, poliartrita reumatoidă;
Sindromul nefrotic (proteinuria neselectivă).
Consecinţele scăderii C5:
Scăderea C5a influenţează nesemnificativ atât modificările locale vasculare cât şi
recrutarea în focar a polimorfonuclearelor şi monocitelor.
Scăderea C5b scade capacitatea de liză a microorganismelor, mai ales a celor cu
capsule foarte reziatente (ex.: Naisseria); nu se poate genera MAC (complexul de
atac al membranei). Pot apărea complicaţii ca pneumonii, meningite;
3. Deficitul fagocitării
Principalele cauze care duc la o deficienţă în acest important proces al inflamaţiei acute
sunt:
a. Deficite de captare a diverselor particule secundare absenţei opsoninelor: deficite
de C3, deficite imune umorale.
b. Scăderea capacităţii bactericide a leucocitelor prin:
-deficite primare / secundare de NADPH oxidază;
-sd. Chediak-Higashi.
a. Absenţa anticorpilor prin imunodeficite umorale:
Agammaglobulinemia X-linkată (boala Bruton). Afectează bărbatul. Se produce
blocarea limfopoezei în stadiul de prolimfocit B, ceea ce determină lipsa de
limfocite B atât în sângele periferic cât şi în organele limfoide; titrul anticorpilor
în plasmă este nul. Din punct de vedere clinic, apar complicaţii infecţioase
(pneumonii cu streptococ, stafilococ, haemophilus influenzae) foarte precoce, la
3-4 luni după naştere; pacienţii mor la 10-15 ani prin complicaţii infecţioase
pulmonare cu decompensări severe cardio-pulmonare.
Hipogammaglobulinemia comună variabilă afectează atât bărbatul cât şi femeia.
Aspectul clinic este similar bolii Bruton. Complicaţiile infecţioase apar datorită
incapacităţii de apărare prin reacţie inflamatorie. Incapacitatea măduvei
hematogene de a genera limfocite B mature duce la imposibilitatea constituirii
48
reeptorilor pentru antigen pentru limfocitul B, rezultând, astfel, limfocite B
areceptoriale. Deşi numărul de limfocite B este normal în sângele periferic şi în
organele limfoide, limfocitele sunt incapabile de a fi activate antigenic şi nu se
vor transforma niciodată în plasmocite; astfel, titrul anticorpilor este nul.
Deficitul imunologic combinat sever are transmitere autosomal recesivă. Debutul
este la 3-6 luni după naştere. Din punct de vedere clinic, apar infecţii grave
digestive, respiratorii cu microorganisme puţin patogene în mod obişnuit. Are loc
blocarea limfopoezei în stadiul de CSU; datorită unui deficit enzimatic scade
producţia de ADN rezultând incapacitatea măduvei hematogene de a produce atât
limfocit T cât şi B. Organele limfoide (ganglioni, splină) sunt aplazice. Titrul de
anticorpi este nul. Există şi o incapacitate de opsonizare.
b. Scăderea capacităţii bactericide a leucocitelor:
Deficitul congenital de NADPH-oxidază – boala granulomatoasă cronică –
caracterizează un grup de boli cu transmitere genetică în care există o incapacitate
a monocitului/macrofagului de a distruge microorganismele – în special cele
catalazopozitive – fagocitate, prin faptul că NADPH2 nu generează cantităţi
normale de superoxid şi, consecutiv resturi de radicali liberi de oxigen. Astfel este
permisă supravieţuirea microorganismelor fagocitate şi persistenţa lor în
leucocite; ferite fiind astfel de atacul litic al complementului şi de recunoaşterea
de către imunoglobuline, pot fi transportate la distanţă, rezultând infecţii
diseminate în diverse viscere – leziuni granulomatoase diseminate. Defectul este
oarecum selectiv: multe bacterii produc H2O2 prin propriul metabolism, iar
neutrofilele pot prelua peroxidul pentru a produce proprii produşi bactericizi
pentru că sistemul halogen-mieloperoxidază este normal; unele bacterii ca
stafilococul auriu posedă catalază care inactivează peroxidul şi previne utilizarea
lui de către neutrofil şi împotriva acestor bacterii neutrofilele nu se pot apăra.
Activitatea fagocitară şi microbicidă este, de asemenea, prezentă faţă de bacteriile
care eliberează oxidaze ce pot asigura substratul pentru mecanismul bactericid
dependent de oxigen.
Deficitul funcţional de NADPH-oxidază se găseşte în diabetul zaharat
decompensat, în care carenţa severă de insulină determină scăderea pătrunderii
glucozei în celule, ceea ce generează o insuficienţă a glicolizei şi a şuntului
pentozelor în leucocite; astfel, rezultă cantităţi suboptimale de NADPH2, deci
scade capacitatea bactericidă a leucocitelor. Tot carenţa de insulină determină
scăderea acţiunii unor enzime dependente de insulină şi, deci, deprimarea
generării NADPH2 în ciclul pentozelor. Consecinţele acestor mecanisme
perturbate vor fi pe de o parte infecţiile prin deficit de motilitate a leucocitelor,
prin deficit de activitate bactericidă şi pe de altă parte incapacitatea cicatrizării
tisulare (insulina are şi rol stimulator pentru proliferarea fibroblaştilor).
Sd. Chediak-Higashi este o boală cu transmitere autosomal recesivă, caracterizată
prin complicaţii infecţioase grave. Mecanismul constă în scăderea capacităţii
bactericide a polimorfonuclearelor/macrofagelor, secundară unor distrofii ale
granulelor care pot fi gigante, lipsite de conţinut mai ales enzimatic. Mecanismul
interesează şi alte celule cu granulaţii: limfocite, celule Schwann (neuropatia
periferică), melanocite (albinism), nefrocite (nefropatii interstiţiale).
49
-Afectarea granulaţiilor azurofile (primare) echivalează cu lipsa de
mieloperoxidază şi lizozim, fiind incapabile să fuzioneze cu fago-endozomii.
-Afectarea granulaţiilor specifice (secundare) echivalează cu lipsa de colagenază (
de unde incapacitate de diapedeză), lipsa de lizozim, citocrom B245, lipsa unor
receptori ai granulaţiilor (CR3, CR4, β2-integrine – inacapacitatea de a fuziona cu
plasmalema).
Cauze:
Tulburări ale aparatului microtubular care duc la incapacitatea granulelor
primare/secundare de a fuziona cu membrana.
Poziţionarea anormală a nucleului afectează mult motilitatea.
Creşterea fluidităţii membranei celulare/subcelulare favorizează
fuzionarea anormală a granulelor primare/secundare rezultând granule
gigante şi contribuie la realizarea unei acoperiri anormale a receptorilor de
suprafaţă
50