Aplicabilitatea SHOCK WAVE IN PRACTICA

MEDICALA
 PREZENTARE CAZ

• Pacienta Oa in varsta de 54 ani se prezinta la

un consult de specialitate acuzand la
prezentare:
• Dureri calcaneu drept cu debut insidios de
aproximativ 4 luni, insotita de redoare
matinala si senzatia de “ace in calcai “ la
rularea primilor pasi
• Limitarea perimetrului de mers la 150-200 m
• La examinarea clinica , durerea calcaneana era
prezenta atat medial ,cat si la nivelul insertiei
aponevrozei plantare
• Presiunea pe aceste zone au exacerbat
durerea pacientei
• Scor vas 7/10
• Radiografia AP a calcaneului a relevat o
exostoza calcanean bilaterala
Radiografie
 PLAN DE TRATAMENT

• Fswt s-a administrat timp de 5 saptamani cu

frecventa de 1 sedinta pe saptamana
• -1500 impulsuri
• Frecventa 5 hz
• Adancime de penetrabilitate 15 mm
• Densitatea fluxului de energie de aprox0.39
mj/mm2
 Prezentare caz
• Fswt nu a cauzat nici un efect advers in timpul
tratamentului
• Intensitatea durerii a scazut progresiv dupa
fiecare sedinta masurate pe scala VAS
• In saptamana a 6 a pacienta a raportat un
maxim de intensitate a durerii pe scala
analoga VAS de 14 mm
• FALLOW UP la 12 saptamani scor VAS 0/10
Fallow up la 12 saptamani
video
 Discutii
• Exostoza calcaneana este una din cele mai frecvente patologii intalnite in practica noastra
medicala
• Numerosi factori implicati printre care:suprasolicitare functionala,boli degenerative, DZ , boli
inflamatorii
• Ipoteza de actiune a FSWT pe CALCIFICARI:cresterea presiunii prin unde focusate acustice-
fragmentare si efecte de cavitatie in interiorul calcificarilor amorfe care duc la dezorganizarea si
dezintegrarea depozitelor
• -disparitia depozitelor poate fi cauzata de patrunderea fragmentelor in bursa subacromiala sau
datorita efecteleor rezorbtive in tesuturile moi
• Metode de tratament conservative constau in : purtare de talonete,injectii locale cu Cs
• Fswt este un tratament eficace si de electia in tratarea exostozei calcaniene,cu eficienta in
reducerea durerii si a inflamatiei ,caracteristici clinice care s-au pastrat si dupa terminarea
tratamentului si la fallow up de 12 saptamani
• Este o metoda sigura,eficienta si cost –eficienta
• -scade durerea la nivel local si deasemenea produce modificari structurale la nivelul entezopatiei,
cu reducerea inflamatiei si a edemului
 Terapia shock wave -definitie

• Shock wave este o terapie noninvaziva care foloseste unde

acustice pentru a trata diferite efectiuni musculoscheletice
• Focuseaza unde acustice pentru a fragmenta si facilita absorbtia
• Confera scaderea rapida a durerii si restaurarea mobilitatii
• Sunt unde oscilatorii mecanice de inalta presiune care au nevoie
de un mediu material de a se propaga
• E o unda de soc cu presiune foarte mare-pana la 150Mpa/15
barr si frecventa de 10-20Hz

• McClure ,Van SickleD,White R-Effects of ESWT ON BONE Vet Surg,33:40-8,2004

 Scurt istoric

• Inca din 1985 diferite patologii precum

afectiunile bilei, ductului biliar , glande
salivare , calculoze renale au fodt tratate cu
shock wave
• In urmatorii 10 ani aparatele de shock wave au
ajuns sa fie folosite in scopul tratarii
pseudoartrozelor,osteocondrite si diferite
tendinopatii
 Efecte terapeutice

• RSWT:
MECANIC,TERMIC,CAVITATIE,DIFUZIUNE,CHIMIC

• ESWT: MECANIC,TERMIC,CAVITATIE
 NUMARUL DE SOCURI
• Studiile stiintifice comune folosesc 1000-1500 socuri

• Cel mai comun numar de socuri per aplicatie in studiile cu eficienta dovedita este de
1000-2000

• Situatie particulara, de interes- formula aleasa pentru tratarea scoliozei inclusiv

cea operata:
• -presiune 2 barr
• -2000 socuri
• -modul Burst(eliminare endotermie)
• Frecventa 10 hz
• Durata aproximativ 4 min(4.48)

• www.electrotherapy.org/modality/shockwave-therapies
 Eswt contraindicatii
• Generale:
• Ta>150mmHg
• Afectiuni tegumentare la nivelul zonei aplicate
• Afectiuni febrile ,acute,inflamatorii acute
• Insuficienta de organ
• Neoplazii
• Pace maker
• Sarcina
• Stare generala alterata
 Eswt-contraindicatii
• Specifice:
• Asigurarea unei pauze de minim 6 saptamani
dupa tratare cu AINS,tratament cu
anticoagulante-risc de sangerare,necroze
hemoragice,edeme hemoragice,rupturi
capilare,eritem,petesii,hemofilie
 ho
UTILIZAREA UNDEI DE SHOCK IN MEDICINA ck
• . w
av
CELE MAI FRECVENTE APLICATII e
• Tendinopatii cronice po
• Calcifieri at
• Fracturi neconsolidate e
• Dureri cronice fi
fol
os
it
in
tr
at
ar
ea
af
ec
ti
u
ni
 Principale efecte fizice

FOCUSAT RADIAL

Electrohidraulic Piezoelectric Electromagnetic Electroacustic Pneumatic

SHOCKWAVE RADIAL
Proiectil

Transmitator

Aer comprimat
SHOCKWAVE FOCUSAT
Un singur cristal piezoelectric

Inalta tensiune

Lentila electroacustica
 REZUMATUL STIMULARII CELULARE

Terapia Shockwave

Stimulare celulara

Factori de crestere Factori de crestere Factori de stimulare a

Sinteza colagenului
ai vaselor limfatice osoasa angiogenezei

Reabsorbtia Imbunatarirea fluxului Vindecarea

Vindecare osoasa
depozitelor de calciu sangvin tendoanelor

Inspired by WANG C.J.: Biological Mechanism of Musculoskeletal Shockwaves

EFECTE TERAPEUTICE:
MECANOBIOLOGIE

1. Undele se raspandesc prin tesut si ajung in

zona afectata.

2. Undele de soc provoaca stimularea

celulelor si eliberarea factorilor de
crestere. Celulele prolifereaza si se
diferentiaza.

3. Regenerarea tesuturilor afectate.

REGENERARE TISULARA

NEOVASCULARIZARE

• Stimularea tesutului afectat elibereaza factorii de

crestere (eNOS, VEGF, PCNA) responsabili pentru
neovascularizare/angiogeneza

• Acest lucru duce la:

• Aparitia de noi vase de sange
• Imbunatatirea fluxului sangvin local
• Regenerarea tesutului

WANG CJ.: An overview of shockwave therapy in musculoskeletal disorders

REGENERAREA TISULARA

REFACEREA TENDONULUI

• Stimularea tendonului afectat elibereaza factori de

crestere (TGF-β1, IGF-1 ) și declanseaza proliferarea
fibroblastelor.

• Acest lucru duce la:

• Cresterea sintezei de colagen
• Accelereaza regenerarea tendonului

VETRANO M. et al.: Extracorporeal shockwave therapy promotes cell proliferation and collagen synthesis
of primary cultured human tenocytes
REGENERARE TISULARA

VINDECAREA FRACTURILOR

• Stimuleaza vindecarea fracturilor neconsolidate

prin eliberarea proteinei morfogenetice osoase
(BMP) – factor osteogenic important (familia
TGF-β1)

• Acest lucru duce la:

• Diferentierea celulelor mezenchimale
• osteogeneza

Bone nonunion, courtesy of Daniel Moya M.D.

 ELIMINAREA CALCIFIERILOR

MECANISM

• Stimularea tesutului declanseaza cresterea de noi vase limfatice

• Aceste vase ajuta la reabsorbtia depozitelor de calciu din tesuturi.

Subscapularis calcific tendonitis, courtesy of Daniel Moya M.D.

 REDUCEREA DURERII

MECANISMUL “GATE CONTROL”

• Unda de soc stimuleaza mecanic fibrele

mielinice goase

• Fibrele nervoase groase “blocheaza”

transmiterea durerii catre SNC prin
mecanismul “gate control”

NOTARNICOLA A. et al.: The biological effects of ESWT on tendon tissue

REDUCREA DURERII

SUBSTANTA P

• Substanta P este un mediator/neuropeptid

a carei functie principala este transmirea
durerii la nivelul SNC

• Unda de soc scade nivelul substantei P

• Acest proces duce la reducerea durerii

NOTARNICOLA A. et al.: The biological effects of ESWT on tendon tissue

 RELAXARE MUSCULARA
CERCUL VICIOS: CONTRACTURA MUCULARA-DURERE

• Stimularea musculara diminueaza contractura musculara

• Acest lucru duce la:

• Imbunatatirea circulatiei sangvine
• Reduce ischemia locala
• Intrerupe cercul vicios contractura musculara-durere

HYE MIN JI. et al.: ESWT in myofascial pain syndrome of upper trapezius
REZUMATUL STIMULARII MECANICE

Terapia Shockwave

Stimulare mecanica

Mecanismul “Gate Imbunatatirea circulatiei

Substanta P
control” sangvine

Reducerea durerii Reducerea imediata Relaxare musculara

de lunga durata a durerii
III. GHID DE TERAPIE
PARAMETRII TERAPEUTICI

CE DETERMINA EFECTELE TERAPEUTICE?

• Intensitatea

• Numarul de socuri

• Frecventa

• Adancimea de penetrare

• Zona focala
 PARAMETRII DE INTENSITATE

DE CE CONTEAZA INTENSITATEA?

• Intensitatea determina cantitatea de energie livrata cu fiecare soc.

• La FSWT, intensitatea este exprimata prin densitatea fluxului de energie

(EFD) si definita in mJ/mm2

• La RSWT, intensitatea este exprimata prin presiune si definita ca Bar.

PARAMETRII DE INTENSITATE
0.65 mJ/mm2

0.60 mJ/mm2

0.50 mJ/mm2 Afectiuni cronice osoase

0.40 mJ/mm2

Calcifieri cronice
0.30 mJ/mm2

Afectiuni cronice ale tendoanelor si muschilor

0.20 mJ/mm2

0.10 mJ/mm2
Dermatologie & probleme subacute
0.01 mJ/mm2
PENETRABILITATEA

DE CE CONTEAZA PENETRABILITATEA?

• Cu cat este mai mare penetrabilitatea, cu atat este mai usor de

realizat tratamentul structurilor profunde.

• FSWT permite ca adancimea de penetrare sa fie reglabila datorita

aplicatorilor diferiti.

• RSWT are adancimea de penetrare limitata.

INDICATII TERAPEUTICE
FSWT RSWT

Trigger points superficial A doua alegere Prima alegere

Tendinopatii superficiale A doua alegere Prima alegere

Trigger points profunde Prima alegere A doua alegere

Tendinopatii profunde Prima alegere A doua alegere

Tendinopatii la jonctiunea os- Prima alegere A doua alegere

tendon

Calcifieri Prima alegere A doua alegere

Fracturi neconsolidate Prima alegere N/A

 CONTRAINDICATII

Corticosteroizi in zona de Implanturi Cartilaj de crestere Organe cu continut gazos

aplicare (electronic, metal, etc.)

Zona inimii & tulburari de Cancer Zona capului & gatului Zona coloanei vertebrale
circulatie severe

Consultati intotdeauna maualul de utilizare inainte de a trata cu dispozitivul BTL Shockwave Focusat. Terapia trebuie sa fie ajustata in functie de
starea pacienutului.
FSWT FAZELE DE PREGATIRE

Alegeti un transmitator adevcat

Aplicati gel de contact pe suprafata lentilei

Aplicati gel de contact pe zona de tratat

Initiati terapia cu o intensitate scazuta

FSWT FAZA TERAPEUTICA

Folositi tehnica “pivotare” Continuati cu tehnica “pictarii”

pentru a trata punctul dureros. pentru a trata zonele conexe.
FSWT RECOMANDARI TERAPEUTICE

Tendinopatie Calcifieri Fracturi neconsolidate

● 0.25 mJ/mm2 ● 0.32 mJ/mm2 ● 0.50 mJ/mm2

● 5 Hz ● 6 Hz ● 4 Hz
● 1500 socuri ● 2000 socuri ● 3000 socuri
● Pana la 5 tx ● Pana la 4 tx ● Pana la 4 tx
● 1x pe saptamana ● 1x pe saptamana ● 1x pe saptamana
 RSWT FAZELE TERAPEUTICE

Folositi tehnica “pictarii” Utilizati tehnica “pivotarii” Utilizati tehnica “pictarii”

in jurul celui mai dureros pentru a trata cel mai pentru tratarea zonelor
loc. dureros loc. conexe.
 RSWT RECOMANDARI TERAPEUTICE

Trigger point - superficial Tendinopatie Calcificari superficiale

● 2 Bari ● 2.5 Bari ● 3 Bari
● 10-15 Hz ● 10 Hz ● 10 Hz
● 3000-6000 socuri ● 4000 socuri ● 2000 socuri
● Pana la 8 tx ● Pana la 6 tx ● Pana la 8 tx
● 2x pe saptamana ● 1x pe saptamana ● 1x pe saptamana
CARE ESTE DIFERENTA?

FSWT & RSWT

• Tehnic

• Caracterul undei de soc

• Clinic
DIFERENTE TEHNICE

FSWT RSWT

• Principiu electroacustic • Principiu pneumatic

• Penetrabilitate in functie de • Transmitatoare ce determina

aplicatorul selectat unda de soc
CARACTERUL SHOCKWAVE

FSWT RSWT

• Intensitate maxima mai mare • Intensitate maxima mai mica

• Unda convergenta • Unda divergenta

• Penetrabilitate reglabila a zonei • Zona superficiala de intensitate

focale maxima
DIFERENTE CLINICE

FSWT RSWT

• 1000-3000 socuri per sedinta • 4000-6000 socuri per sedinta

• Medie 2-4 tx • Medie 4-8tx

• Acopera indicatii profunde si • Indicatii superficiale

superficiale
APLICATII SHOCKWAVE PENTRU FASCIITA PLANTARA CRONICA LA SPORTIVII DIN ATLETISM

Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B.

Department of Orthopaedics, Johannes Gutenberg University School of Medicine, Mainz, Germany

Published: Am J Sports Med, 2003, 31(2), 268-275.

• Subiecti: 45 pacienti cu durere cronica plantara

• Scopul: reducerea durerii.

• Metode: 6 tx cu FSWT comparativ cu tratamentul grupului control

(sham)

• Evaluare: VAS

• Rezultate: reducerea semnificativa a durerii mentinuta si la 3 luni post

tratament.
APLICATII SHOCKWAVE PENTRU FASCIITA PLANTARA CRONICA LA SPORTIVII DIN ATLETISM

Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B.

Department of Orthopaedics, Johannes Gutenberg University School of Medicine, Mainz, Germany

Published: Am J Sports Med, 2003, 31(2), 268-275.

REDUCEREA DURERII
FSWT Control

6.9 7
7
Visual Analogue Scale

5 4.7

3
2.1
2

0
Baseline 3-month follow-up
TERAPIA SHOCKWAVE EXTRACORPOREALA PENTRU TRATAMENTUL TENDINITEI CRONICE A COAFEI ROTATORILOR
UN STUDIU RANDOMIZAT CONTROLAT

Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wörtler K, Lampe R, Seil R, Handle G, Gassel S, Rompe JD.

Department of Orthopaedic Surgery and Sports Traumatology, Technical University Munich, Munich, Germany

Published: JAMA, 2003, 290(19), 2573-2580.

• Subiecti: 144 pacienti cu tendinita calcifica a umarului.

• Scop: Imbunatatirea functiei, reducerea durerii si dimensiunea depozitelor

calcifice.

• Metode: 2 tx cu FSWT de mare intensitate, FSWT de mica intensitate, grup

control(sham)

• Evaluare: VAS, raze X

• Rezultate: Comparate cu grupul control, FSWT de mare si mica intensitate

a redus durerea si a diminuat dimensiunea calcificarilor.
TERAPIA SHOCKWAVE EXTRACORPOREALA PENTRU TRATAMENTUL TENDINITEI CRONICE A COAFEI ROTATORILOR
UN STUDIU RANDOMIZAT CONTROLAT

Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wörtler K, Lampe R, Seil R, Handle G, Gassel S, Rompe JD.

Department of Orthopaedic Surgery and Sports Traumatology, Technical University Munich, Munich, Germany

Published: JAMA, 2003, 290(19), 2573-2580.

REDUCEREA DEPOZITELOR DE CALCIU

FSWT 0.32 mJ/mm2 FSWT 0.08 mJ/mm2 Control
140
128.9
Calcium deposit size reduction in mm2

120

100

80

60 56.3

40 30.3

20

0
3-month follow-up
TERAPIA SHOCKWAVE EXTRACORPOREALA PENTRU TRATAMENTUL TENDINITEI CRONICE A COAFEI ROTATORILOR
UN STUDIU RANDOMIZAT CONTROLAT

Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wörtler K, Lampe R, Seil R, Handle G, Gassel S, Rompe JD.

Department of Orthopedic Surgery and Sports Traumatology, Technical University Munich, Munich, Germany

Published: JAMA, 2003, 290(19), 2573-2580.

REDUCEREA DURERII
FSWT 0.32 mJ/mm2 FSWT 0.08 mJ/mm2 Control
7 6.5

6 5.7 5.6
Visual Analogue Scale

5 4.5

4 3.8 3.7
3.3
3 3.1
3

2 1.5
1 0.9
1

0
Baseline 3-month follow-up 6-month follow-up 12-month follow-up
MULTUMESC PENTRU ATENTIE!
4UU46U4RKmjkkoodsfifis
PREZENTARE CAZ

kjm
PAPAsdvjnmPAPKPAPM
NNMkvsn