CURS_04.

REACȚIA INFLAMATORIE (II)

Efectele locale ale mediatorilor inflamației

Mediatorii inflamației produc la nivelul focarului inflamator o serie de modificări care
duc la formarea exsudatului inflamator:
• Diametrul vaselor se modifică astfel: vasoconstricţie inițială de scurtă durată, produsă de
catecolaminele eliberate din terminaţiile nervoase simpatice locale, urmată de o vasodilataţie
determinată de mediatorii biologici cu efecte vasodilatatoare (histamina, lipidele biologic
active, anafilatoxinele etc.) și de acidoză. Vasodilatația explică două din semnele clinice de
bază ale inflamaţiei: roşeaţa zonei inflamate (rubor) şi creşterea temperaturii locale (calor)
(figura 1).
• Permeabilitatea capilară creşte de la începutul reacţiei inflamatorii, prin acţiunea mediatorilor
inflamaţiei. Creşterea permeabilităţii favorizează ieșirea apei, cu formarea edemului
inflamator (figura 1), și diapedeza unor elemente figurate.
• Chemotactismul interesează leucocitele şi cuprinde trei etape succesive: marginaţia
leucocitelor şi aderenţa la endoteliul inflamat prin moleculele de adeziune intercelulară,
diapedeza prin endoteliu și migrarea prin matricea extracelulară până în centrul focarului
inflamator. Factorii chemotactici sunt: leucotrienele, unele citokine și chemokine, unele
componente ale peretelui bacteriilor (figura 2).

A B C
Figura 1. Culoarea roșie a tegumentului, produsă de vasodilatație și edemul inflamator determinat de
creșterea permeabilității capilare (Arhiva Prof. Dr. S. Aramă, Dr. C. Tilișcan - Disciplina de Fiziopatologie
și Imunologie, Facultatea de Medicină Dentară, UMF ”Carol Davila” București)

1
 Modificarea metabolismelor în focarul inflamator
În focarul inflamator se modifică metabolismele intermediare în sensul de catabolism,
acidoză și acumulare de lichid de tip exsudat în interstițiu:
• Metabolismul glucidic: Hipoxia indusă de staza vasculară deviază glicoliza spre calea
anaerobă, se produce mult acid lactic care duce la acidoza din focarul inflamator.
• Metabolismul protidic: În focarul inflamator predomina proteoliza, produsă prin acţiunea
directă a factorului patogen şi prin eliberarea enzimelor proteolitice din celulele distruse şi
din fagocite. Se acumulează local resturi de proteine denaturate, aminoacizi.
• Metabolismul lipidic: Predomină procesele de lipoliză. Din fosfolipidele din membranele
mastocitelor, bazofilelor şi altor celule distruse se sintetizează lipidele biologic active.
• Echilibrul acidobazic: În focarul inflamator apare acidoză, în principal prin acidul lactic, la
care se asociază produşii de catabolism celular acizi şi CO2, care nu mai sunt îndepărtaţi din
focarul inflamator din cauza stazei sanguine. Acidoza produce în principal vasodilatație și
durere locală.
• Metabolismul hidroelectrolitic: Prin creșterea permeabilităţii capilare și acumularea unor
proteine, apare edemul inflamator.

PMN în Stadiul de Activarea Adeziunea stabilă Diapedeza

circulație rulare pe integrinelor la endoteliu
endoteliu

Integrină (afinitate
mare)

Ligand
selectină

Integrină (afinitate
mică) Ligand integrină

Selectină

Citokine (TNF-α, Matrice extracelulară (colagen,

IL-1) Macrofag activat Chemokine elastină, reticulină)

Figura 2. Reprezentarea schematică a diapedezei

2
 III. Etapa de vindecare a inflamaţiei
În etapa de vindecare predomină fenomenele de proliferare (înmulțire celulară), induse
de factorii de creştere celulară. Sunt stimulate proliferarea şi migrarea unor celule endoteliale,
fibroblaste şi celule musculare netede din zonele învecinate sănătoase spre zonele lezate.
Se produc trei procese succesive:
• Fibroplazia, adică migrarea în focarul inflamator a fibroblaştilor din ţesutul conjunctiv
normal din vecinătate, activarea şi proliferarea lor. Fibroblaştii activaţi sintetizează colagen.
• Angiogeneza, care duce la refacerea circulaţiei capilare locale. Unele celule endoteliale din
capilarele din vecinătate migrează în zona inflamată. Se formează muguri vasculari care
avansează din periferie spre centrul focarului inflamator. Mugurii se anastomozează între ei.
Apoi celulele din centrul mugurilor se distrug prin apoptoză, resturile sunt fagocitate de
macrofage și se formează lumenul vaselor sanguine de neoformaţie.
• În final proliferează celulele din jur, din tipul de ţesut distrus de agentul patogen.
Când leziunile tisulare sunt reduse şi reactivitatea organismului este bună, inflamaţia se
vindecă rapid şi complet. După îndepărtarea agentului patogen, lichidul exsudat este îndepărtat
prin limfaticele locale iar celulele inflamatorii migrate în focar se dezintegrează, sunt fagocitate
sau sunt eliminate din organism. Ţesutul se reface complet.
Dacă leziunea a interesat zone mai mari de ţesut, proliferează celule conjunctive
(fibroblaşti), care sintetizează fibre de colagen în exces şi formează ţesutul cicatricial.
Ţesuturile prezintă mari diferenţe în capacitatea de regenerare:
• Epiteliul digestiv şi cel cutanat se refac foarte bine.
• Parenchimul hepatic şi epiteliul tubilor renali se refac bine în măsura în care leziunile nu au
fost foarte extinse.
• Ţesuturile care se presupunea că nu regenerează sunt miocardul şi ţesutul nervos.

Influenţa terenului individual

Vindecarea se produce şi în funcţie de terenul individual. La persoanele cu reactivitate
bună reacţia inflamatorie are evoluţie scurtă, cu vindecare rapidă, completă. La persoanele cu
reactivitate scazută inflamaţia are evoluţie lungă, iar vindecarea se produce cu dificultate.
Câteva situaţii în care reactivitatea este scăzută:
• Boli grave asociate: ciroza hepatică, diabetul zaharat, unele boli endocrine, avitaminozele,
alcoolismul cronic, malnutriţia.
• Vârstele extreme: nou-născut, bătrân.

3
• Leucopenia sau depresia imună prin: boli ale măduvei hematogene (leucemii), boli care
afectează imunitatea (infecţia HIV), imunosupresoare, corticoizi, citostatice (figura 3).
• Irigaţia sanguină deficitară în zona focarului inflamator, fiziologică (de exemplu la nivelul
osului, articulaţiilor, tendoanelor) sau patologică (prin ischemie tisulară).

Figura 3. Leucemie acută și infecție cu Herpes simplex la nivelul buzei inferioare, transformată hemoragic,
cu suprainfecție și necroză. (Arhiva Prof. Dr. A. M. Vlădăreanu - Clinica de Hematologie, Spitalul
Universitar de Urgență București)

Figura 4. Stenoză a esofagului prin cicatrice în urma unei esofagite peptice extrem de severe (Arhiva Prof.
Dr. S. Aramă - Disciplina de Fiziopatologie și Imunologie, Fac. de Medicină Dentară, UMF ”Carol Davila”
București)

Complicaţiile proceselor de vindecare

Ţesutul cicatricial poate genera în timp complicaţii prin retracţie şi fibroză:
• Limitarea mişcărilor prin cicatrici retractile cutanate sau musculo-ligamentare.
• Dacă inflamaţia afectează circular o structă tubulare se pot produce stricturi sau stenoze.
Exemple: stenoza pilorică după ulcer, stenoza esofagiană după esofagită peptică, stricturile
uretrale sau ureterale după infecții sau după intervenţii locale traumatizante (figura 4).
• Inflamaţia cronică a seroaselor poate duce la aderenţe pleurale, pericardice sau peritoneale.
• Sinteza în exces de fibre de colagen duce la cicatricele în relief, denumite cheloide.

4
 Exsudatul inflamator
Exsudatul inflamator este format din plasma exsudată, celulele sangvine transvazate și
produşii locali rezultați din distrugerea țesutului. Natura exsudatului variază în funcţie de mai
mulți factori: agentul patogen, organul sau ţesutul afectat, durata procesului inflamator.

Figura 5. Evacuarea chirurgicală a unui abces de mari dimensiuni. Se observă exsudatul inflamator
purulent (Arhiva Dr. P. Mustățea - Clinica de Chirurgie, Sp. Cl. ”Dr. I. Cantacuzino” București)

Când inflamația este de cauză bacteriană, se formează de cele mai multe ori un exsudat
inflamator purulent, care, dacă este bine delimitat prin bariera de fibrină, se numește abces.
Exsudatul purulent conţine în principal foarte multe neutrofile, mai ales moarte, la care se adaugă
bacterii (vii sau moarte) și detritus celular degradat (lichefiat) de enzimele lizozomale.
Când supuraţia se produce într-un ţesut solid, evoluţia depinde mult de bariera imuno-
fibrino-leucocitară. Aceasta este o reţea de fibrină care conţine în ochiurile ei neutrofile,
limfocite, monocite şi macrofage. Ea are rol de apărare şi de limitare a extinderii procesului
inflamator, prin factorul mecanic (fibrina) şi prin celulele cu rol imun. Bariera imuno-fibrino-
leucocitară are o importanţă deosebită în limitarea infecţiilor bacteriene.
Unii germeni stimulează formarea barierei. De exemplu stafilococii secretă o enzimă care
stimuleaza producţia de fibrină. Infecţia stafilococică apare de aceea sub formă de abces, bine
delimitat, cu o barieră fibrino-leucocitară groasă. Prin această barieră trec greu antibioticele,
vindecarea fiind dificilă. Frecvent este necesară evacuarea chirurgicală a abceselor (figura 5).
Alţi germeni inhibă formarea barierei imuno-fibrino-leucocitare. De exemplu streptococii
secretă streptokinaza, o enzimă fibrinolitică. Aceasta nu permite formarea reţelei de fibrină.
Infecţia evoluează sub formă de flegmon, slab delimitat, fără barieră fibrino-leucocitară, cu
tendinţă de extensie rapidă spre ţesuturile din jur.

5
 Inflamaţia pulpei dentare
Inflamația pulpei dentare apare ca urmare a reacțiilor biochimice, vasculare și metabolice
care se desfășoară într-o succesiune de faze, drept consecință a acțiunii unui agent patogen.
Frecvent, inflamația pulpei dentare evoluează spre necroză, cu pierderea vitalității dintelui. La
nivelul pulpei se formează mediatori chimici, apar hiperemia, staza și crește permeabilitatea
capilară, se produce plasmexodia și, în final, se ajunge la mortificarea pulpară.

Agenţii etiologici ai inflamaţiei

Inflamaţia pulpei poate fi produsă de orice factor din mediu sau al organismului care
acţionează nociv asupra dintelui sau care intră în contact direct cu pulpa dentară.
Agenţii fizici
Cei mai importanţi sunt agenţii termici şi cei traumatici.
Agenţii termici acţionează prin creşterea sau scăderea exagerată a temperaturii la nivel
dentar. După durata acţiunii şi variaţiile temperaturii, agenţii termici pot acţiona:
• Brutal, pe perioade scurte, cu variaţii mari de temperatură. Exemple: contactul cu zăpadă
carbonică sau freoni în cadrul testelor de vitalitate sau şlefuirile cu turbina fără o răcire
adecvată.
• Cu intensitate mai mică, dar în mod repetat. Exemplu: contactul dinţilor cu alimentele prea
calde sau prea reci.
Agenţii traumatici pot acţiona brutal sau repetitiv în timp:
• Traumatismele brutale şi violente duc la fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare și
fracturi radiculare.
• Agenţii traumatici cu acţiune lentă şi repetată apar în obturaţiile înalte sau în cazul restaurărilor
coronare neadaptate axial.
Agenţii chimici
Agenții chimici folosiți de medicul stomatolog (figura 6) acționează prin:
• Precipitare proteică la utilizarea de: fenol, acid tricloracetic, azotat de argint.
• Paralizia musculaturii netede vasculare şi blocarea respiraţiei celulare la utilizarea
arsenicului.
• Variaţii de pH, lezarea membranei celulare, depolimerizarea colagenului, în cazul utilizării
de acizi şi baze.

6
 A B C
Figura 6. Materiale folosite în stomatologie cu efect asupra pulpei dentare: A. Acid triclor acetic,
B. Devitalizant pulpar, C. Demineralizant de smalț

Agenţii biologici
În practică agenţii biologici, mai ales bacterieni, sunt cei mai frecvenţi agenţi etiologici ai
inflamaţiei pulpei dentare. Ei pot acţiona:
• Direct, când agentul patogen pătrunde în camera pulpară.
• Indirect, prin exotoxinele eliberate de germenii situaţi în canaliculele dentinare.

Particularităţile pulpei dentare şi consecințele în inflamație

Pulpa dentară este un tip de ţesut conjunctiv care prezintă o serie de particularităţi
anatomice şi fiziologice. Din acest motiv, inflamaţia la nivelul pulpei dentare are unele caractere
specifice: (1) situaţia anatomică, (2) comunicarea camerei pulpare cu organismul, (3) sistemul
circulator pulpar, (4) inervaţia pulpei dentare, (5) labilitatea structurală și (6) variațiile de pH.
Situaţia anatomică
Pulpa dentară este aşezată într-o cavitate inextensibilă şi nedeformabilă, reprezentată de
camera pulpară şi de canalele radiculare. Avantajul acestei localizări este că smalţul coronar,
cementul radicular şi dentina corono-radiculară protejează pulpa de traumatisme şi de agenţii
patogeni. Dezavantajele sunt:
• Accesul în scop diagnostic şi terapeutic este dificil.
• În pulpită, edemul din cavitatea inextensibilă comprimă toate elementele anatomice pulpare.

Presiunea hidrostatică în pulpa dentară este de 10 mmHg în condiţii normale. În

inflamaţiile pulpare reversibile, aceasta creşte la 13 mmHg, iar în inflamațiile pulpare ireversibile,
creşte la 35 mmHg. Această evoluţie sugerează existenţa unor mecanisme antiedem care
acţionează în fazele reversibile ale inflamaţiei. Atunci când mecanismele antiedem sunt depăşite,
se produc inflamaţii ireversibile.

7
 Mecanismele antiedem din pulpa dentară sunt următoarele:
• Manşoanele perivasculare alcătuite din proteoglicani se opun vasodilataţiei, datorită
consistenţei elastice cu rol de contenţie. Prin acest mecanism, presiunea pulpară nu creşte de
la început în bloc, ci creşte circumferenţial. Blocarea întregii circulaţii pulpare apare târziu,
când presiunea hidrostatică atinge valori foarte mari.
• Faptul că pulpa dentară se găseşte într-un spaţiu inextensibil constituie per se un factor
antiedem deoarece are loc o creştere rapidă de presiune care împiedică acumularea unor
cantităţi mari de lichide extravazate. Acest mecanism, deşi limitează volumul edemului, nu
limitează şi presiunea intrapulpară şi, deci, nu are un rol protector, deoarece odată cu creşterea
presiunii se produc stază şi hipoxie cu leziuni celulare ireversibile.
• La creşterile uşoare de presiune este favorizată preluarea edemului în vasele limfatice,
împreună cu substanţele proteice extravazate sau substanţele denaturate de origine tisulară. De
asemenea este favorizată absorbţia apei în capilarele vecine procesului inflamator, care sunt
încă funcţionale în prima fază, când inflamaţia nu a cuprins pulpa în întregime.

În pulpa dentară se formează un exsudat inflamator celular (purulent). Iniţial, exsudatul

purulent se găseşte în abcese, bine delimitate de bariera imuno-fibrino-leucocitară. Puroiul pulpar,
asemănător puroiului din focarele sistemice, este format din: neutrofile vii şi moarte, bacterii vii
şi moarte, fragmente de fibre şi de celule, plasmă bogată în colesterol şi acizi grași liberi. În scurt
timp, microabcesele confluează, iar exsudatul purulent se extinde în toată masa țesutului pulpar.
Comunicarea camerei pulpare cu organismul
Camera pulpară comunică cu organismul prin foramenul apical care este un inel rigid
format din dentină şi cement (figura 7). Prin el trec vasele sangvine, limfaticele şi fibrele nervoase.
Cu vârsta, orificiul apical scade prin depunere de dentină secundară şi cement, ceea ce contribuie
la scăderea troficităţii structurii pulpare.
Dimensiunile mici ale foramenului apical fac ca în procesele inflamatorii dilatarea
arteriolei să comprime venulele, producând stază şi hipoxie în camera pulpară.

8
 Figura 7. Morfologia apexului dentar: A. Constricția apicală; B. Aspect clinic; C. Aspect histologic
(după St Cohen, Pathways of the pulp, 11th ed, Elsevier, 2016)

Sistemul circulator pulpar

Vascularizaţia pulpară are o serie de caractere particulare:
• Diametrul arteriolelor creşte brusc după trecerea prin orificiul apical, de aceea orice creştere
de presiune intrapulpară poate afecta întoarcerea venoasă prin obstruarea venulelor la nivel
apical. Dacă se formează infiltrat inflamator cu edem, sângele arterial pătrunde în pulpă
datorită presiunii arteriale mai mari, dar sângele venos nu mai poate părăsi pulpa (apexul
acţionează ca un garou). Irigarea arterială este de tip terminal. Blocarea arteriolei produce
necroză pulpară.
• Prezenţa arteriolelor retrodirecţionate şi vaselor de expansiune (tampon) este eficientă numai
în cazul creşterilor moderate de presiune pe durate de timp limitate. Dacă presiunea se menţine
crescută mult timp, apare edemul pulpar, iar vasele de expansiune devin factori protrombotici
din cauza stazei sangvine.
• Vasele capilare nu se termină în zona pulpară centrală ci se continuă cu reţeaua vasculară
subodontoblastică din care pornesc alte capilare (figura 8). De aceea fenomenele vasculare
interesează toată pulpa. Capilarele pulpare sunt friabile, astfel că stratul mucopolizaharidic al
adventicei acestora se depolimerizează, crește permeabilitatea peretelui capilar și se produc
plasmexodia și diapedeza leucocitelor.

9
 Figura 8. Rețeaua capilară pulpară (microscopie electronică de scanning)
(după St Cohen, Pathways of the pulp, 11th ed, Elsevier, 2016)

Inervaţia pulpei dentare

Prin foramenul apical pătrund în pulpa dentară aproximativ 2500 de prelungiri neuronale.
Fibrele nervoase mielinizate pătrund prin orificiile apicale, se ramifică şi în periferia pulpei
formează un plex nervos. De aici, unele fibre pierd teaca de mielină şi ajung prin canaliculele
dentinare până la limita dintre dentină şi smalţ. În procesele inflamatorii pulpare fibrele senzitive
sunt intens stimulate, mai ales sub acţiune acidozei şi bradikininei. Alterările severe de
metabolism local şi acidoza duc la leziuni ale tecii de mielină, cu efect dolorigen puternic.
Fibrele pulpare sunt de două tipuri:
• Fibre de tip A, mielinice, care transmit rapid senzaţiile dureroase, durerea fiind bine definită,
localizată (durerea rapidă).
• Fibre de tip C, amielinice, sunt fibrele simpatice perivasculare care transmit impulsurile cu
viteze mai mici, iar senzaţiile dureroase sunt percepute difuz (durerea lentă).
În cadrul distrucţiilor pulpare, primele fibre lezate sunt fibrele A, de aceea, atât timp cât
pacientul reacţionează la variaţii termice bruşte, semnificaţia este de persistenţă a fibrelor A, deci
un stadiu incipient al afectării pulpare. Dacă durerea apare după o perioadă de latenţă, aceasta arată
distrucţia fibrelor A, răspunsul dureros fiind declanşat doar de fibrele C, fapt ce atestă un proces
pulpar mai avansat.
Labilitatea structurală
Structura componentelor pulpei dentare se modifică în procesele inflamatorii (figura 9).
• Modificările celulare: fibroblaştii, macrofagele, celulele mezenchimale şi odontoblaştii se
activează metabolic şi migrează spre centrul focarului inflamator. După nevoi, fibroblaştii se
pot transforma în macrofage, iar celulele mezenchimale se pot transforma în fibroblaşti sau în
odontoblaşti.
• Modificările substanţei fundamentale: mucopolizaharidele din substanţa fundamentală se află
fiziologic polimerizate sub formă de gel. În inflamaţii, mucopolizaharidele intercelulare şi

10
 pericapilare se depolimerizează şi substanţa fundamentală trece în stare de sol, mai difuzibilă
pentru lichide. Efectele sunt: creşterea permeabilităţii capilare, plasmexodia, pătrunderea
rapidă a germenilor în toată pulpa dentară, difuzarea procesului inflamator în toată pulpa.
• Modificările fibrelor conjunctive: fibrele de colagen se depolimerizează sub acţiunea
colagenazelor microbiene, a acidozei şi a unor mediatori ai inflamaţiei.

A B

C D

Figura 9. Canalicule dentinare (microscopie electronică de scanning): A, B. În dinte sănătos; C. Contaminare

microbiană a unei rădăcini integre din punct de vedere anatomic; D. Contaminare microbiană a unei rădăcini
fracturate (după St Cohen, Pathways of the pulp, 11th ed, Elsevier, 2016)

Variațiile de pH
Pulpa dentară are normal un pH de 7,30-7,44. Iniţial, în inflamaţie, aciditatea este
neutralizată de sistemele tampon locale. Când mecanismele de tamponare sunt depășite, pH-ul
scade foarte mult și se menține o acidoză locală, care inhibă metabolismele locale și provoacă
durere prin iritarea terminațiilor senzitive.

Inflamația granulomatoasă periapicală

Granulomul periapical reprezintă o osteită cronică cu distrucție osoasă periapicală dispusă
în jurul foramenului apical. Inflamația granulomatoasă periapicală este o consecință a unei
inflamaţii cronice pulpare. Apare în prezența unor germeni care rezistă la fagocitoză, ca urmare a
însămânțării parodonțiului. Țesutul osos se înlocuiește cu un țesut de granulație. Procesul
patologic constituie un ansamblu celular neoformat care cuprinde: neutrofile, macrofage,

11
limfocite T, plasmocite, vase de neoformaţie, mastocite perivasculare și un proces de scleroză
(fibroză) (figura 10).

Figura 10. Granulom periapical (Colecția ȘL. Dr. Al. Croitoru - Disciplina de Fiziopatologie și Imunologie,
Fac. de Medicină Dentară, UMF ”Carol Davila” București)

Proliferarea fibroblaştilor, producţia de colagen şi neovascularizaţia sunt stimulate de

secreţia de citokine din limfocitele T şi macrofage. Macrofagele se grupează în mici noduli, care
dau naștere inflamației granulomatoase sau granulomului periapical. Ţesutul patologic este învelit
de o membrană conjunctivă, care îl delimitează de osul sănătos.
Prin acţiunea osteoblaştilor este favorizată apoziţia osoasă şi, uneori, hiperostoza. Apoziţia
osoasă presupune depunerea de os de neoformaţie, la nivelul spongioasei lezate prin procesul
osteitic, ca o reacţie de apărare locală. Depunerile în exces de ţesut conjunctiv dur conduc la
îngroşări circumscrise ale osului alveolar. Conduita terapeutică urmărește îndepărtarea în totalitate
a ţesutului patologic, prin chiuretaj alveolar. Astfel se previne recidiva.

12