LP 2 Pneumoftiziologie

3. Examenul radiologic în patologia pulmonară

4. Intradermoreacția la tuberculină
5. Testele de detectare a secreției de g-interferon
Imagistica este extrem de importantă în
pneumologie
 Investigația Rx standard și
computerizată
• Radiografie
• Radioscopia (nu se mai efectuează)
• Tomografia standard (nu se mai efectuează)
• Bronhografia cu lipiodol (nu se mai efectuează)
• Computer tomografie CT, HRCT, PET-CT
 Ce evaluăm imagistic?

– Opacități și mase intratoracice

– Opacități alveolare
– Opacități interstițiale
– Opacități rotunde
– Mase tumorale
– Leziuni de hipertransparență
– Sindromul de nodul pulmonar solitar
– Sindromul cavitar
– Sindromul mediastinal
– Sindromul de hemitorace alb
 Elementele de semiologie radiologică
• Opacități – în care transparența pulmonară
este diminuată sau scăzută

• Hipertransparențe

• Leziuni mixte, constituite din opacități și

hipertransparențe
 Investigația radiologică
• fixează imaginea radiologică pe un document
obiectiv, care poate fi comparat cu imaginile de la
examenele anterioare şi de mai mulţi specialişti;
• iradierea este micǎ (metode convenționale),
• evidenţiază leziuni mici, dar cele care scapă
examinării pot fi identificate prin metoda
computerizată (miliara tuberculoasă, leziuni
minime apicale, etc).
• folositǎ ca material didactic
 Evaluarea radiografiei pulmonare standard
• Apreciere calităţii clişeului radiologic impune :

• poziţionarea corectă apreciată pe simetria extremităţilor interne ale

claviculelor în raport cu apofizele spinoase ale primelor vertebre dorsale,

• o bună expunere este recunoscută prin vizualizare primelor vertebre

toracice prin transparenţa datǎ de trahee, detaliile restului coloanei
dorsale nu vor fi vizibile datoritǎ opacitǎţii mediastinului.

• prezenţa în film a regiunilor apicale şi a sinusurilor costodiafragmatice,

absenţa scapulelor din câmpul pulmonar.

• inspirul profund necesită vizibilitatea cel puţin a primelor cinci arcuri

costale anterioare proiectate deasupra diafragmului,

• apnee strictă cu absenţa fluxului cinetic,

 Evaluarea radiografiei pulmonare standard
• Conţinător - coloană vertebrală, omplaţi,
coaste, părţi moi toracice (perete, san, regiuni
axilare, diafragm, abdomenul subdiafragmatic),

• Conţinut – caile aeriene, plămînul şi vasele,

pleura (reperaj scizural, desfăşurarea
sinusurilor costodiaqfragmatice),

• Mediastin.
Rg PA față
Regiuni pulmonare
 Opacități
• Opacităţile constatate radiologic sunt de origine
• pulmonară sau
• pleurală.

• În descrierea unei imagini patologice pulmonare se va aprecia :

– localizarea,
– dimensiunea - dacă este întinsă sau localizată,
– numǎrul: unice sau multiple,
– dacǎ este sistematizată (segment, lob) sau nu,
– forma,
– structura – omogenitatea,
– conturul (difuz sau precis delimitat),
– intensitatea (comparată cu intensitatea opacităţii costale sau
mediastinale).
 Dupǎ dimensiune opacitǎţile se clasificǎ în:

• micronodulare şi punctiforme (sub 3 mm) întâlnite în tuberculoza miliară,

stafilococii, micoze, viroze, cisticercoza, hemosideroza, colagenoze, fibroze
interstiţiale difuze, pulmonul post hemoptoic, carcinomatoză.
– Sunt imagini mici rotunde, de mărimea unui grăunte de mei (diametrul 0,5-
2mm), relativ bine delimitate, intensitate subcostală, costală, uneori
supracostală, răspîndite pe întreaga suprafaţă pulmonară.

• opacităţi nodulare (3-10 mm) cum apar în bronhopneumonie,

tuberculozǎ, silicoză, metastaze carcinomatoase, colagenoze;

• opacităţi macronodulare (între 10 şi 30 mm) ca în infiltratul Assman,

infiltratul Loeffler, neoplasmul pulmonar, tuberculom, cancer pulmonar,
tumori benigne (fibroame, neurofibroame), pleurezii interlobare, chist
hidatic etc.

• opacităţi întinse pulmonare (peste 30 mm): care pot fi sistematizate:

pneumonii lobare, infarctul pulmonar, atelectaziile segmentare, lobare sau
nesistematizate : infiltratul Loeffler, fibrotorax.
 Numărul și distribuția opacităților
• Unice sau multiple
• Simetrice:
– Miliara TB,
– Sarcoidoza,
– Carcinomatoza miliară
• Asimetrice:
– Metastaze, chiste hidatice
Sistematizarea opacităților
Cum sunt distribuite leziunile opace?
Criterii diferențiere Semnul Bernou
Opacitǎţile de origine pleuralǎ pot fi
diferenţiate de cele parenchimatoase
prin aprecierea unghiului Bernou,
realizat de tangentele la peretele
toracic şi la formţiunea opacǎ.

Unghiul obtuz sugereazǎ un proces

parietal (mezotelioame, pleurezii
închistate, formaţiuni osoase sau de
pǎrţi moi invadante în parenchimul
pulmonar)

Unghiul ascuţit sugerează formaţiuni

parenchimatoase ce ating peretele
toracic (chist hidatic, abces pulmonar,
tumori).
 Forma opacitǎţilor:

• Forma opacitǎţilor:
• regulatǎ sau
• neregulatǎ.
• Se descriu opacitǎţi rotunde, ovalare care apar de obicei în chiste,
tumori benigne sau maligne, infarct pulmonar, metastaze,
tuberculom, noduli reumatoizi.

• Atunci când opacitatea este unicǎ şi este de etiologie neprecizatǎ

poartǎ denumirea de nodul pulmonar solitar şi preteazǎ la discuţii
de diagnostic diferenţial.

• Opacitǎţile liniare sau reticulare (aspect de reţea) apar în

pneumonii virotice, fibroza pulmonarǎ, sarcoidozǎ în stadiile 2-3,
limfangitǎ carcinomatoasǎ, pneumoconioze, stazǎ cardiacǎ (linii
Kerley).
 Opacități
Conturul opacitǎţilor: poate fi
• net delimitat în procese sistematizate delimitate de scizuri
(pneumonii, atelectazii), în chiste hidatice sau
bronhogene, tumori de obicei cele benigne,
tuberculoame, etc.

• şters, flu cu prelungiri în parenchimul adiacent în procese

congestive, edem pulmonat acut, infarct pulmonar, tumori
maligne.

Structura opacitǎţii:
• omogenǎ când are aceeaşi intensitate pe toatǎ suprafaţa
ca în atelectazie, chiste sau abcese pline, tumori solide
neexcavate, pleurezii

• neomogenǎ prin prezenţa de zone de intensitǎţi diferite în

interior ca ulceraţii, calcificǎri de exemplu în tuberculozǎ,
hamartom, adenopatii cu calcificǎri (silicoză) etc.
Intensitatea opacităților
 Opacităţile de origine pleurală

• Sunt în general omogene, mai mult sau mai puţin

intense şi ocupă o parte sau în totalitate, cîmpul
pulmonar.

• Colecţiile pleurale din marea cavitate, în special cele

sero-fibrinoase, determină opacităţi omogene, de
intensitate variabilă ce ocupă unghiul infero-extern al
câmpului pulmonar.

• In cazul colecţiilor abundente, opacifierea se

însoţeşte de deplasarea organelor din vecinătate,
hemitoracele respectiv apare lărgit, peretele toracic
bombat, hemidiafragmul împins în jos, iar
componentele mediastinului sunt deplasate înspre
partea opusă.

• Colecţiile închistate în cavitatea pleurală determină

opacităţi variabile ca formă, sediu şi extindere în
funcţie de localizarea lor – apical, axilar, anterior,
posterior, etc.
 Hipertransparenţe pulmonare:
• difuze ce apar prin:
• creşterea volumului gazos toracic, întâlnite în emfizem obstructiv sau
senil (conduc la creşterea spaţiului clar retrosternal şi retrocardiac,
orizontalizare a diafragmelor, lǎrgirea spaţiilor intercostale)
• diminuarea vascularizaţiei pulmonare ca în hipoplazia arterelor
pulmonare lobare sau primitive, congenitale (sindrom Mc Leod) sau
câştigate (trombembolism pulmonar, tumoral).
– Pneumotoraxul total sau parţial este o hipertransparenţǎ omogenǎ, fǎrǎ
desen pulmonar delimitatǎ lateral de peretele toracic şi medial de pleura
visceralǎ şi plǎmânul colabat.

• localizate – sau circumscrise :

• Sunt realizate prin pierderile de substanţă din parenchimul pulmonar
• apar ca hipertransparenţe cu perete propriu cum sunt imaginile
cavitare, chiste congenitale, bule de emfizem, pneumatocelele
stafilococice, ulceraţii, chist hidatic evacuate sau chist aerian.
 Cavitatea
• Cauze multiple: infecțioase, inflamatorii,
imunologice, vasculare (TEP), tumorale

• La o cavitate vom descrie aceleaşi elemente ca şi

la o opacitate :
– numărul, formǎ, localizarea, diametrul,
– grosimea pereţilor şi delimitarea netă sau estompată,
conturul interior şi cel exterior,
– conţinutul existent sau nu, eventual hidroaeric,
– legǎtura cu hilul sau comunicarea cu elementele din
jur (bronşia de drenaj).
 Imagini mixte hidroaerice:
• Sunt formate din:
• hipertransparenţǎ pulmonarǎ localizatǎ şi o
• opacitate lichidianǎ cu nivel orizontal:
• Sindromul cavitar întâlnit în:
– abces pulmonar,
– chist hidatic parţial evacuat,
– caverne neoplazice supurate,
– chiste bronhogene cu lichid retenţionat,
– sechestraţii pulmonare,
– bronşiectazii chistice suprainfectate.

• Inǎlţimea lichidului depinde de nivelul la care este situatǎ bronşia

de drenaj şi de poziţia bolnavului.
 Sindromul de nodul pulmonar solitar
• Definiție Opacitate unică, cu margini bine delimitate, cu diametru mai mic
sau egal cu 3 cm, înconjurat de parenchim pulmonar normal, fără alte imagini
patologice pe radiografie sau la examenul computer-tomografic (fără
adenopatii, fără noduli sateliţi, fără atelectazie sau revărsate pleurale);

• Nu vine în contact cu hilul pulmonar sau cu structuri ale mediastinului;

• Este de obicei asimptomatic;

• Prevalenţa NPS – necunoscută (variază în funcţie de studiul şi populaţia

evaluată);

• Incidenţa – mai mare la vârstnici, la fumători, la cei cu antecedente maligne,

în zonele endemice pentru afecţiuni granulomatoase (TB la noi în țară).
 Etiologia nodulului pulmonar solitar

1. Boli inflamatorii noninfecţioase: - poliartrita reumatoidă,

- sarcoidoza,
- granulomatoza Wegener,
- pneumonia lipoidă;

2. Abces pulmonar (înainte de evacuare);

3. Afecţiuni inflamatorii de natură infecţioasă:

• tuberculoza,
• afecţiuni determinate de micobacterii netuberculoase (mai frecvent: M.
Intracellulare, M. Avium, M. Kansasii),
• infecţii fungice (coccidioidomicoză, blastomicoză, criptococoză, nocardioză),
• infecţii filariale zoonotice (Dirofilaria immitis – parazitează inima câinelui, pruduce
la om NPS cu manifestări rare – durere toracică , hemoptizie, tuse, fără eozinofilie
şi fără titru crescut al anticorpilor specifici ; excizia biopsică are scop diagnostic, dar
şi curativ),
• chistul hidatic pulmonar.
 Etiologia nodulului pulmonar solitar

4. Etiologia tumorală (malignă sau benignă): -

• carcinom bronhogenic,
• adenocarcinom (inclusiv carcinom bronhoalveolar),
• carcinom cu celule scuamoase,
• carcinom cu celule mici,
• fibroame, neurofibroame, blastoame (tumori formate din celule imature,
nediferenţiate),
• sarcoame (tumori, de cele mai multe ori maligne, ale ţesutului conjunctiv),
• carcinoid (tumori cu evoluţie lentă care au tendinţa la difuziune),
• hamartoame,
• limfoame,
• metastaze.
 Etiologia nodulului pulmonar solitar

5. Afecţiuni congenitale: - malformaţii arteriovenoase,

- chisturi bronhogenice;

6. Diverse cauze: - fibroza progresivă masivă,

- atelectazie rotundă,
- infarct pulmonar,
- uneori, NPS poate să apară prin suprapunerea de planuri
anatomice, fără ca el să existe de fapt. Imaginea fals pozitivă va dispărea la
realizarea unor radiografii ulterioare.
Sindromul alveolar
Hemoragie alveolară
Bronhopneumonie acută
Sindromul interstițial
Sindromul interstițial
Leziunea în geam mat COVID-19 vizibilă la CT
 Distribuția leziunilor

lobulară

subpleural

difuză
 Pacientul cu pneumonie Covid-19 clasică

Opacități în sticlă mată Pneumonie în curs de

GGO + Crazy paving
(GGO) cu distribuție organizare- consolidări
periferică - multifocale

Extensia lezională survine după aprox 8 zile de la debut (Chaolin Huang et al, 2020).
Formele moderat severe ≥ 3 zone anormale sau diametrul >3 cm- Scorul CORADS ≥ 4
Fibroză subpleurală incipientă
Sindrom interstițial
Fibroza chistică
Bronșiectaziile
Evoluția în dinamică a bronșiectaziilor
chistice CT torace
CT torace Bronșiectazii postTB
LAM plămân chistic + emfizem
Sindromul mediastinal
 Sindrom mediastinal
Compresiune vena cava superioară
 IV. Patologia pleurală

• Revărsatul pleural lichidian, gazos, mixt

– Pleurezia
– Empiemul
– Pneumotoraxul

• Fibrotoraxul
 Semne radiologice ale revărsatului pleural

Revărsat pleural liber în marea

Pleurezie închistată laterotoracic stâng
cavitate pleurală stângă
 PLEUREZIILE INCHISTATE

Închistările se produc:
• la nivelul convexității toracelui- pleurezii
închistate costal
• diafragmatice
• la nivelul vârfului: opacități în cască
• axilare
• mediastinale:inferioare și superioare
 PLEUREZII INCHISTATE

•Pleurezie paramediastinala jum.inf Pleurezie inchistata costal,

a hemitoracelui drept jumatatea inf.a hemitoracelui drept.
PLEUREZIE INCHISTATĂ
cu sediu multiplu

Pleurezie închistată cu sediu

multiplu apical, laterotoracic inferior
stâng paramediastinal, suprahilar
stg.
 PLEUREZII DIAFRAGMATICE
• imaginea radiologica relevă o aparentă
ascensionare a hemidiafragmului, cu
deplasarea domului pleural în lateral.
• revărsatele diafragmatice stângi pot fi puse în
evidență radiologic prin măsurarea distanței
dintre baza plamânului și camera cu aer a
stomacului care este >2 cm.
• diagnostic diferențial cu formațiunile
subdiafragmatice ,paralizia de nerv frenic și
poziția înaltă a diafragmului la indivizii scunzi
(picnici).
• Pleurezie diafragmatica
Aparentă ascensionare a hemidiafragmului drept
Opacitate semilunara cu convexitatea orientată cranial
 REVARSATELE INTERSCIZURALE

• Termen sinonim: Pleurezie interlobară

• frecvente iî mica scizura,
• dar pot apare și în marea scizură.
• pe radiografia P-A apar ca opacități omogene
biconvexe, sferice, bine delimitate de scizura.
• colectiile din mica scizura trebuie diferentiate
radiologic de atelectazile de lob
 Diagnosticul echografic
• din ce în ce mai utilizata
• Avantaje:
• simplă, rapidă, fără risc de iradiere, cu sensibilitate crescută față
de examenul clinic și ideal pentru reperajul toracentezei .

• Avantaje:
• poate aprecia mai corect (decât pe radiografie) cantitatea de lichid
(cantitatea minim apreciat - cca 20 ml) și prezența de filamente de
fibrină în lichid,
• identifică pleureziile mici sau pneumotoraxul subclinic,
• face aprecieri asupra structurii macroscopice a pleurei parietale si
a diafragmului cu prezenta de formatiuni tumorale sau invazie;
• Prezența de formațiuni pulmonare periferice.
Insuficienta cardiaca ,revarsat interlobar
Opacitate fuziforma convexa cu
care simuleaza o formatiune tumorala-
topografie scizurala
tumora fantoma
 Revărsatul pleural masiv
= sindromul de hemitorace opac

Opacitate omogena hemitorace drept cu grade diferite de deplasare a mediastinului în sens

opus (condrolateral)
 PNEUMOTORAXUL

• este o afecțiune prin care cavitatea pleurală,

normal virtuală este transformată într-o cavitate
reala, prin prezența aerului între cele două foițe
pleurale parietală și viscerală.
• este o urgență medico-chirurgicală când e asociat
cu dispnee
 Tipuri de pneumotorax

• Pneumotorax total:

• plămân colabat la hil și hipertransparență cu dispariția desenului pulmonar

• Pneumotorax partial cu topografie variată (apicală, axilară, supradiafragmatică)-se

produce când cavitatea pleurala prezinta aderente-hipertransparență localizată cu

absenta desenului pulmonar

• Pneumotorax in manta-aerul constituie o lamă transparentă în jurul plămânului, care

este doar puțin detașat de peretele toracic.

• Pneumotorax cu dislocare de lobi sau dislocare mediastinală aerul din cavitatea pleurală

se insinuează între lobi și-i dislocă sau între mediastin și plămân pe care-l împinge spre

peretele axilar al toracelui unde este reținut de aderențe

Pneumotoraxul iatrogen
PNEUMOTORAX TOTAL
 Pneumotoraxul minim laterotoracic stâng
• Marginea pleurei viscerale e
paralelă cu marginea peretelui
toracic sau prezintă aderență
la pleura parietală 1
(pneumotorax parțial)

• Zonă periferică de
hipertransparență unde nu
există desen vascular
pulmonar.

• Pneumotoraxul minim se
observă mai bine la nivelul
vârfului (apex) pulmonar când
radiografia este facută în
picioare și în expir forțat.
Unde e localizat pneumotoraxul ?
PNEUMOTORAX POSTTRAUMATIC
cu emfizem subcutanat
 HIDROPNEUMOTORAXUL
• imagine mixta hidroaerica cu nivel orizontal de lichid
in partea inferioara;superior nu se observa desen
pulmonar.
• plaminul este colabat la hil
• nivelul de demarcatie este si ramine orizontal
indiferent de pozitia sau inclinatia bolnavului(dar
este oscilant)
• apare relativ repede dupa pneumotorax
• se poate încapsula mono sau multilocular si
radiologic apare cu aspect etajat.
HIDROPNEUMOTORAX

Aspect multilocular
HIDROPNEUMOTORAX

• Hidro-pneumotorax
drept cu disociere de
lobi
HIDROPNEUMOTORAX BILATERAL
 PNEUMOTORAX EXTRAPLEURAL

• Pneumotorax
extrapleural-consta
in crearea unei
cavitati intre pleura
parietala si fascia
endotoracica care se
blocheaza cu ulei
aseptic ,bile de
acrilat sau sfere de
lucita
Radiologic aspectul seamana cu o
colectie inchistata
 INGROSARILE PLEURALE SI
FIBROTORAXUL

• Îngroșările pleurale sunt frecvente în TB.

• Alte cauze: hemotorax, embolismul pulmonar,

empiemele, pneumotoraxul cronic.
 INGROSARILE PLEURALE

Ingrosarile pleurei pot fi localizate:

• apical-banda opaca semilunara care inconjura virful
plaminului,marginea inferioara este dintata
• in lungul pertelui axilar –linie opaca dintata
• in sinusul costo-diafragmatic-inchiderea si disparitia
sinusului
• la nivelul diafragmului -dintaturi cu aspect de virf de
cort si trabecule opace care pleaca spre hil
 PAHIPLEURITA

• pahipleurita-după o pleurezie
– ingrosare pleurala pentru a da o imagine radiologica
pe Rx PA trebuie sa aiba 1,5 cm.

• ingrosarea pleurala- este mai frecvent vizibila

spre baze si se traduce radiologic prin
opacitate cel mai frecvent neomogena care are
un caracter contractil (micsoreaza spatiile
intercostale, atrage diafragmul, deviaza
mediastinul spre focarul de ingrosare pleurala.
PAHIPLEURITA
 CALCIFICARI PLEURALE

• dupa pleurezii sau traumatisme se pot

produce ingrosari pleurale cicatricial-calcare
• noduli calcari mici ,contur dintat izolati si
diseminati care pot conflua in placarde intinse
de intensitate crescuta
 CALCIFICARE PLEURALA

•Ingrosare pleurala cu depuneri calcare in santul costovertebral si pe linia axilara

posterioara
CALCIFICARE PLEURALA
 FIBROTORAXUL
• apare frecvent dupa un hemotorax sau un
empiem care se organizeaza fibros.
• paminul este incarcerat intr-o manta groasa de
citiva centrimeri impiedicind astfel miscarile
respiratorii.
• exista vasoconstrictie pulmonara data de
hipoventilatia unilaterala,acest lucru putind fi
vazut radiologic si confirmat scintigrafic.
• fibrotoraxul poate conduce la deformari toracice,
scolioze,emfizem perilezional,hipertensiune
pulmonara si cord pulmonar cronic.
 FIBROTORAXUL
• Indus de o pleurezie masivă
sau leziuni pulmonare tbc
fibrocazeoase cavitare întinse

• Radiologic se constata
opacitate masiva neomogena
a unui hemitorace ,caracter
retractil,retractie importanta
a peretelui toracic,deviere a
traheei, deplasare cord,
ascensiune de hemidiafragm
 AFECTIUNI PLEURALE GENERATE
DE EXPUNEREA LA AZBEST

• Placi pleurale hialine- dezvoltate la nivelul pleurei

parietale ,de obicei simetric ,cu localizare de preferinta
in regiunile axilare sau la nivelul pleurei diafragmatice.
• Calcificari pleurale-liniare,cu sediu pleural , mediastinal
sau diafragmatic.Calcificarile incep la periferia placilor
fibroase vechi si se extind,in timp.
• Pleurezii serofibrinoase,rar serohemoragice,cu evolutie
benigna.
• Mezoteliomul malign
 PLACI PLEURALE ASBESTOZICE

Dezvoltate la nivelul pleurei parietale ,de obicei simetric ,cu localizare de

preferinta in regiunile axilare sau la nivelul pleurei diafragmatice.
 MEZOTELIOMUL PLEURAL
• Afectiune ocupationala generata de expunerea si
inhalarea indelungata de fibre azbestozice.
• Mezoteliomul pleural malign difuz este o tumora foarte
agresiva, de 5 ori mai frecventa la barbati decit la femei
• Tumora se dezvolta de obicei in pleura diafragmatica si
creste in spatiul pleural, înconjurând plămânul ca o
carapace.
• În evolutie infiltreaza plămânul, diafagmul, peretele
toracic, pericardul.
• Revarsat pleural hemoragic frecvent
 Aspecte radiologice diverse:
• Revarsat pleural- 80% din
cazuri e prima manifestare
radiologica.
• Îngrosarea tumorala
pleurala are contur
boselat
• +/- Revarsat pericardic
• Diseminări în plămânul
controlateral
• Distrucții costale
 MEZOTELIOM PLEURAL

Reducere de volum a hemitoracelui sting,ingrosare nodulara a

foitei viscerale pleurale si captare neta a substantei de contrast

Dupa TDM corps entier-Otto Wegener

Vaccinarea BCG
 La sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX: au fost
3 mari descoperiri în domeniul TB
• Robert Koch descoperă bacilul Koch (bK) în 24 martie 1882,
• Calmette si Guerin descoperă vaccinul antiTB în 1921,
– vaccinarea BCG folosită inițial la animale (1919) și apoi la om (1921)
– În 1924, este introdusă în România, la inițiativa prințului Ioan Cantacuzino,
anterior SUA)
• În 1943, Selman Waksman (SUA) descoperă streptomicina (SM)

Contribuind la scăderea dramatică a cazurilor de îmbolnăviri prin tuberculoză în SUA

Vaccinarea BCG induce stimularea răspunsului imun
Bacillus Calmette-Guérin = BCG!

În 1921, Calmette și Guerin descopereau vaccinul împotriva TB folosind o

tulpină atenuată de Mycobacterium tuberculosis bovis, care nu inducea
boala dar stimula răspunsul imun. Din păcate, nu poate să prevină nici
infecția pe cale naturală și nici boala – cu excepția formelor severe de TB).

Albert Calmette Camille Guérin

Și, azi, folosim vaccinul BCG la aproape 100 de ani de la
descoperirea sa

Noi sușe vaccinale atenuate și variante recombinate de

versiuni BCG sunt în studiu clinic în Africa
 Utilitatea vaccinării BCG

Este o metodă de imunizare activă prin care se realizează o

profilaxie antiTB relativă, care nici nu împiedică infectarea cu MTB şi
nici nu întrerupe lanţul epidemiologic al bolii TB,
DAR
Oferă protecție copiilor mici ˂ 5 ani împotriva formelor severe de TB
TB localizate la nivel pulmonar (Pneumonia și bronhopneumonia TB cazeoasă
ulcerată)
TB diseminate, cum sunt meningita și miliara TB,

 forme de îmbolnăvire TB cu fatalitate și mortalitate crescute

Este utilă vaccinarea BCG în România?
• Vaccinarea BCG este recomandată de
Organizația Mondială a Sănătății
(OMS) în țările cu endemie crescută a
TB, cum este și România;

• Motivația: există numeroase surse

neidentificate de infecție TB, care
răspândesc bacilii tuberculoși iar, la
copilul mic, TB poate fi fatală prin
complicațiile ei severe:
– Pneumonia TB cazeoasă ulcerată
– Bronhopneumonia TB cazeoasă ulcerată
– TB miliară
– Meningita TB
Bacilii TB nu se văd dar există – Meningo-encefalita TB
 Factorii de risc pentru TB miliară și meningită
• Vârstele extreme (3 ani; 65ani),

• Absența vaccinării BCG,

• Malnutriţia,

• Bolile infectocontagioase ale copilăriei (rujeola, varicela),

• Infecţia HIV/SIDA,

• Corticoterapia de durată,

• Terapia imunosupresoare,

• Standardul socio-economic scăzut.

 Miliara TB acută
• Rapid progresivă- diseminare masivă inclusiv la nivelul
meningelui și encefalului (meningita, meningoencefalita)

• Fatală în absenţa tratamentului antiTB dar și dacă se

instituie tratamentul antiTB

• Mortalitate crescută (28%) în pofida instituirii unui

tratament antiTB corect

• De aceea, e mai simplu să previi apariția bolii prin

vaccinarea BCG a nou-născuților.
 Indicaţiile vaccinării BCG în România
vizează obligatoriu doar nou-născuţii

Vaccinarea se efectuează nediscriminatoriu la

o toţi nou-născuţii, la vârsta de 4-7 zile (dacă nu

există contraindicaţii),

o înainte de externarea din maternitate şi

o fără testare tuberculinică prealabilă.

 Contraindicațiile vaccinării BCG:
• temporare:
– stare febrilă,

– leziuni tegumentare eruptive,

– greutate sub 2.500g;

• absolute:
– infecţia HIV simptomatică,

– alte imunodeficienţe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii

generalizate),

– tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenţi alkilanţi,

antimetaboliţi
 Recuperarea copiilor nevaccinați

• Până la vârsta de 3 luni, fără testare tuberculinică.

• După vârsta de 3 luni va fi efectuată numai cu avizul medicului

pneumolog și după testare tuberculinică prealabilă.

• Recuperarea copiilor nevaccinați din diferite motive (născuți în

străinătate, contraindicații ale vaccinării la naștere) se poate
realiza până la vârsta de 7 ani

• DSPJ precizează unitățile medicale unde se va efectua vaccinarea

 Efecte secundare
• Fiecare tulpină BCG este creditată cu o anumită capacitate reacto-
genă.
• Vaccinul BCG produs de Institutul Pasteur (tulpina BCG 1173 P2) şi
din Copenhaga (tulpina 1331) induce, mai frecvent, efecte
secundare, în comparaţie cu tulpinile Glaxo 1077, Tokyo 172-1 sau
Moreau RDJ.
• Vaccinul produs de Institutul Cantacuzino avea reactivitate
intermediară (nu se mai produce vaccin BCG în România).
• Complicațiile vaccinării BCG în Africa de Sud (zonă cu morbiditate TB
crescută)
– 1,56–4,29 complicații la un milion de vaccinări (în epoca pre-HIV);
– 1% la copiii seropozitivi HIV (Hesseling, 2009);
– 3% reacții adverse (mai frecvente) la tulpina daneză, fără să fie vorba de erori
de tehnică.
 Complicațiile vaccinării BCG
• În România se folosește un vaccin BCG produs în Bulgaria

• Reacțiile adverse pot fi locale

– Ușoare (necomplicate)

– Moderate (adenopatie + ulcerații trenante)

• Reacții sistemice (Severe)

 Complicațiile locale ale vaccinării BCG
• Din punct de vedere al severității, sunt:

• ușoare

– Limfadenopatiile axilare unice, cu diametrul de minim 1,5 cm;

• moderate

– Limfadenopatii cu alte localizări decât cea axilară,

– Adenopatii multiple, abcedate, supurate, fistulizate, chiar dacă

dimensiunile ganglionilor sunt sub 1,5 cm;

– Adenoflegmoane,

– Abces +/- necroză la locul inoculării.

 Criterii diagnostic caz RAPI local
• copil vaccinat BCG recent, care prezintă la locul vaccinării
• ulcerații trenante (durată ˃2-3 luni) +
limfadenopatie/limfadenită la 1-12 luni după vaccinare, situate
de aceeași parte cu inocularea (cel mai frecvent axilară).

• cel puțin un ganglion limfatic axilar ≥ 1,5 cm;

• adenopatii multiple (axilare sau axilară plus alte localizări);

• cel puțin un ganglion limfatic cu altă localizare decât axilară;

• un ganglion limfatic fistulizat/abcedat/supurat/adenoflegmon;

• un ganglion limfatic necrozat,

 Complicații severe ale vaccinării BCG (RAPI sistemic)
• Infecție BCG diseminată apare la 1-12 luni după vaccinarea BCG:

– scădere în greutate,

– febră,

– sindrom meningeal,

– hepatosplenomegalie

• E confirmată prin izolarea tulpinii vaccinale BCG de Mycobacterium

bovis.

• Osteita/osteomielita reprezintă o inflamație osoasă consecutivă

vaccinării BCG, apărută la 8-16 luni după vaccinare.
 Reacțiile adverse la tulpina BCG Bulgaria

În România, cele mai multe RAPI au fost în 2012 (210), dar nu s-a raportat
nici un deces.
 Indicații terapeutice
1. Reacțiile post-vaccinale locale (abcese, ulcere) și/ sau adenopatia
satelită regională necomplicată necesită doar supravegere 3-6 luni și
eventual tratament local la nivelul supurației, cu soluție de Rivanol
0,1%-1%, fără intervenție chirurgicală.

2. Abcesele locale mari, persistente și limfadenitele supurate cu durată

de evoluţie peste 3 luni trebuie urmărite îndeaproape de către
medicul curant pneumolog, care va stabili utilitatea administrării
medicaţiei (conform antibiogramei).
3. Puncția aspirativă necesară confirmării diagnosticului poate fi benefică în
limfadenitele mari care devin fluctuente, noduli cu creștere rapidă, cu formare de
fistulă sau infiltrarea pielii, în sensul scurtării duratei de vindecare, evitării intervenției
chirurgicale sau fistulizării necontrolate.

4. Intervenția chirurgicală e rezervată cazurilor nerezolvate prin celelalte metode.

– Masele reziduale solide de peste 2 cm care nu răspund la puncții aspirative

repetate

– Mase ganglionare masive (peste 3 cm) care cresc rapid sau herniază,

– Ganglioni multiloculari, infiltrativi,cu formare de sinus sau adenită ce se

dezvoltă rapid - în mai puțin de 2 luni de la vaccinare.

Nu se recomandă incizia pentru drenaj!

 Tratamentul antiTB pe cale generală:
• Conform recomandărilor OMS şi ECDC făcute cu ocazia misiunii de
evaluare a siguranţei vaccinului BCG din noiembrie 2012, nu se acceptă
monoterapia cu Isoniazidă!

• Este obligatoriu în cazurile de reacții adverse severe

• Întrucât tulpina vaccinală BCG este un derivat de M. bovis, PZM nu face

parte din schema de tratament.

• Schema de tratament propusă este: 2HRE(S) 7/7 + 4HR 3/7.

– Tratamentul se poate prelungi peste 6 luni → 12 luni (după caz):
• Pentru cazurile grave se recomandă 2HRES 7/7 + (4-10)HR 3/7.
 Utilitatea vaccinării BCG
• Vaccinul BCG la nou născuții din România este încă o necesitate în
prevenirea îmbolnăvirilor și deceselor prin forme severe de boală
TB

• Cazurile de RAPI la BCG sunt efecte adverse rare, nu sunt cazuri de

TB activă.

• Screeningul HIV al mamelor e important întrucât BCG-itele

sistemice, apar, de obicei, la copii imunodeprimați (HIV- pozitiv sau
cu alte deficiențe imune celulare severe).

• În cazul depistării unui copil cu RAPI severă, se va stabili statusul

imunitar (testare HIV, CMV IgG, pentru deficite imunologice
congenitale etc) și se va institui tratament antiTB.
A fi sau a nu fi vaccinat BCG ?

TB or not TB ?
 Testul tuberculinic (TT)

Identificarea directă a Mycobacterium tuberculosis (MTB) la

persoanele infectate nu este posibilă.

Diagnosticul infecției tuberculoase latente (ITBL) se face cu

ajutorul unor testului tuberculinic, test imun care identifică
răspunsul imun specific indus de MTB humanis (bK) sau de
bacilii din vaccinul BCG (derivați dintr-o tulpină de MTB bovis).

 Testul tuberculinic (TT)

 Istoricul TT
• Deși controversat, testul tuberculinic (TT) reprezintă și azi principala
metodă de evidenţiere a infecţiei tuberculoase latente.

• TT constă în injectarea intradermică a unei cantităţi mici de antigene din

Mycobacterium tuberculosis derivate de proteine purificate (Purified
Proteine Derivate- PPD) din tuberculina brută, tehnică inițial
descoperită de Robert Koch în 1890, și dezvoltată, ulterior, în colaborare
cu Clemens von Pirquetto, care implementează testul în 1907.

• Tehnica intradermică folosită și în prezent este cea perfecționată și

descrisă în 1912 de către Charles Mantoux.

• Este o modalitate de atestare și evaluare a amplorii reacţiei de

hipersensibilitate întârziate (tipul IV Gell Coombs) la antigenele bacililor
tuberculoși.
 Preparate standard tuberculină
• Preparatele actuale de tuberculină conțin un derivat
proteic purificat (PPD) din vechea tuberculină Koch

• Produsul de referinţă internaţională este PPD RT23 produs

de Serum Statens Institute din Copenhaga.
•
• Două preparate standard sunt acceptate pe plan mondial:
– Varianta americană (ATS, SUA) :
• PPD-S doza de 0,1 ml de tuberculină conține 5 UI PPD
– Varianta britanică (OMS, UK):
• PPD-RT-23 – doza de 0,1 ml conține 2 UI (bio-echivalent cu
5TU de PPD-S)
Produse biologice utilizate în România
• Produsul biologic utilizat în România pentru testarea infecţiei
tuberculoase a fost, pentru o perioadă lungă de timp,
tuberculina purificată PPD IC 65 preparată de Institutul
Naţional „Prof. Dr. I. Cantacuzino” din România și etalonată în
anul 1965 prin omologare cu produsul de referinţă
internaţională PPD RT23 al Institutului de seruri din
Copenhaga (Serum Statens Institute).

• În prezent, folosim TT produs în Bulgaria.

 Principiul metodei

• În cazul în care organismul uman a fost infectat şi

sensibilizat la infecţia tuberculoasă, în momentul
reintroducerii în organism a antigenelor (Ag)
bacilare de tip tuberculoproteină (PPD), la locul
injectării se produce aglomerarea limfocitelor şi
monocitelor în scopul stopării Ag la locul
inoculării şi distrugerea lui.

• Această aglomerare provoacă o ischemie locală,

eliberarea de produşi rezultaţi din contactul
antigen- celule sensibilizate.
 Testul tuberculinic (TT)
Inoculare intradermică antigen tuberculoproteina
purificată și adbsorbită (PPD 2UI/0,1 ml soluție)

Celulele prezentatoare de antigen preiau tuberculina

Papula 6-10 mm

Antigenul e prezentat limfocitelor T cu memorie interacțiunea cu celuleleT

Limfocitele T eliberează citokine aglomerarea limfocitelor şi monocitelor

creșterea permeabilității capilare
aflux de celule T cu memorie în zonă
Indurație palpabilă (maximum atins la 72 h de la
introducerea PPD)
 Indicațiile TT
• Copii și tineri sub 18 ani contacți din focarele TB,
• Copii simptomatici, la care există suspiciunea de TB
primară, nu există confirmare bacteriologică și/sau
histopatologică
• Infectații HIV
• Estimarea riscului anual de infecție într-o populație
în cadrul unor studii epidemiologice
 Contraindicații TT
• Există risc de reacţii adverse severe la persoanele cu
– Istoric medical personal de reacţii pustuloase severe la un TT prealabil
– APP de diateză atopică și eczeme;

• Bolnavii cu tuberculoză activă documentată;

• Există risc de reacții fals negative:

– În perioada tratamentului cu cortizon sau citostatice,
– În cursul unor stări febrile, infecţii virale sau în convalescență,
– În intervalul de 4 săptămâni după imunizare antivirală

• S-a demonstrat că vaccinarea antirujeolică creşte riscul reacţiilor fals negative.

• Nu există date disponibile cu privire la efectele altor imunizări (rubeola,
varicela, oreion, febra galbenă), dar este prudent să se respecte intervalul liber
de 4 săptămâni.
 Materiale necesare efectuării testului tuberculinic
• Produsul biologic – soluția PPD se păstrează la frigider
– Tuberculina poate avea concentrație diferită per 0,1 mL soluție PPD
– 2U,
– 5U,
– 10U;
– Trebuie verificată valabilitatea produsului biologic care apare menționată
pe fiolă.

• Mănuși

• O seringă pentru injecție intradermică etanşă de unică folosinţă de 1 ml

divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injecţii intradermice
(de 10 mm, cu bizou scurt);

• Soluţie dezinfectantă – alcool de 75%;

• Vată.
 Tehnica testării tuberculinice
• Metoda (descrisă de) Mantoux

• Locul inoculării recomandat este faţa anterioară a antebraţului

stâng, 1/3 medie, în tegument sănătos.
• Dezinfectarea tegumentului se face cu alcool sanitar,
• Se întinde pielea de pe faţa anterioară a antebraţului pentru a
facilita introducerea strict intradermică a soluției de PPD,
• Se injectează strict intradermic doza recomandată, respectiv 0,1 mL,
• Dacă administrarea intradermică s-a făcut corect va apărea o papulă
ischemică cu diametrul de 5-6 mm, cu aspect de “coajă de
portocală”.
• Tehnica injectării intradermice este corectă în condițiile absenței
sângerării şi a obţinerii papulei.
• Papula nu trebuie tamponată după extragerea acului.
• Pacientul trebuie informat că nu trebuie să frece zona respectivă,
dar că îşi poate desfăşura activităţile normale, inclusiv duşul şi baia.
Papula = dovadă a injectării corecte
 Interpretarea testului tuberculinic
• Citirea testului este cantitativă și se face
după 72 de ore de la administrare, când
induraţia este maximă şi reacţia nespecifică
dispare.

• Se măsoară în milimetri diametrul

transversal al zonei de induraţie (nu al
eritemului) cu ajutorul unei rigle gradate
transparente.

• Citirea şi interpretarea trebuie făcute de

personal cu experienţă care notează
mărimea diametrului induraţiei şi data
citirii.

• Induraţia trebuie să fie reliefată,

eritematoasă, delimitată net de restul
tegumentului normal.
 Interpretarea testului tuberculinic

Se măsoară în milimetri diametrul transversal al zonei

de induraţie (nu și eritemul) cu ajutorul unei rigle
gradate transparente.
 Semnificația TT la imunocompetenți
• Convenţional, se admite că la persoanele imunocompetente (nonHIV):

• Reacţia cu diametrul < 9 mm semnifică doar alergie post-vaccinală BCG

(în primii ani după naştere) sau în caz de infecţie cu micobacterii atipice;
este considerat rezultat negativ la TT

• Orice reacție cu diametrul mai mare egal cu 10 mm este considerată

rezultat pozitiv la TT și documentează infecția TB latentă.
•
• Reacţia moderată, cu diametrul transversal al indurației cu valori între 10-
14 mm, sugerează infecţia naturală cu Mycobacterium tuberculosis;

• Reacţia intensă, cu diametrul ≥ 15 mm (hiperergia), cu/fără ulceraţii,

flictene, necroză nu semnifică neapărat boală TB activă, ci doar
probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor sechelare TB.
 Reacţia pozitivă = Alergie tuberculinică

• Se consideră induraţia dermică ≥10 mm la

locul inoculării, care apare la 72 de ore de la
injectare.
• Semnifică nu doar infecţia latentă cu MTB
humanis, dar şi cu Mycobacterium bovis,
respectiv cu varianta vaccinală BCG a
Mycobacterium bovis, alte micobacterii nonTB
• Reacția pozitivă nu poate fi un argument
pentru TB boală.
 Reacția negativă = Anergie tuberculinică

• La imunocompetenți, o reacție sub 10 mm

este considerată negativă, dar:
• La imunodeprimați, inclusiv cei cu infecție HIV,
o reacție cu diametrul transversal ≥ 5 mm este
considerată pozitivă.
• O reacție cu diametrul sub 5 mm nu exclude
diagnosticul de infecție sau boală TB la
imunodeprimați
 Interpretare TT
DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACŢIE

 5 mm NEGATIV

5-9 mm NEGATIV în general

dar
POZITIV: subiecţi infectați cu HIV/SIDA, imunodeprimați

 =10 mm POZITIV

Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB latente, dar nu certifică
TB activă.
Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează informaţii
suplimentare şi nu este indicată!
O reacţie negativă la PPD nu exclude diagnosticul de TB.
 Cauzele tehnice ale reacţiilor fals negative

• Pot fi induse de:

• inactivarea produsului prin depozitare improprie cu
expunerea fiolei la lumină şi căldură,
• diluţii improprii, denaturări biochimice, contaminare,
adsorbţie parţială a soluției pe pereţii fiolei
• tehnica incorectă de administrare
– prea puţin produs (sub 0,1 mL soluție PPD),
– tamponarea energică după injectare,
– sângerarea,
• erorile de citire.
 Cauzele biologice ale reacţiilor fals negative
– Imunitate deprimată prin:
– vârstă înaintată (˃65 ani) sau foarte mică (<6 luni).
– tratament corticosteroid (cel puţin 15 mg/zi prednison sau echivalent pentru
cel puţin o lună) sau cu agenţi citostatici, inhibitori de TNFα,
– infecţia HIV (cea mai frecventă cauză de reacții negative - anergie
tuberculinică (mai ales dacă celulele CD4 sunt <200 elemente /L).
– Malnutriţia, dacă s-a constat pierdere recentă în greutate.
– Boli grave care includ şi tuberculoza activă.
– Organism recent infectat (faza antealergică)
– Convalescența după o boală anergizantă cum ar fi: bolile virale
(mononucleoza, oreionul sau rujeola, nu şi banalul guturai) sau
– Vaccinare în ultimele 4 săptămâni pentru rujeolă, oreion, rubelă, varicelă sau
febra galbenă.
 Valorificarea pozitivării TT
• Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări
care succede uneia cu rezultat negativ (la minim 2 luni
interval) şi, doar dacă nu este consecinţa unei vaccinări
BCG administrate în acest interval de timă, traduce o
infecţie TB latentă de dată recentă.

• Util în focarul de TB – copii testați tuberculinic în cadrul

anchetei epidemiologice

• Util la pacienții cu forme incerte de TB la care, după 2

luni de tratament antiTB, virajul tuberculinic susține
etiologia TB.
În TB, infecția latentă nu progresează în boală
la toți = disjuncție