Patologia Stomacului i Duodenului

Curs studeni An III

ANATOMIE 1
Embriologic, stomacul deriv din dilataia intestinului primitiv la sfritul sptmnii a V-a a vieii intrauterine, iar n sptmna a VII-a i dobndete forma anatomic normal i poziia prin descensiune i rotaie, iar printr-o dilataie i elongaie ulterioar apare marea curbur El ocup cea mai mare parte a regiunii subfrenice stngi, denumit i loja gastric. Capacitatea stomacului este evaluat la 1 - 1,5 l. Proximal, stomacul este ataat de esofag prin cardie, iar distal pilorul constituie limita cu duodenul. Cardia nu are un sfincter anatomic individualizat, pe cnd pilorul este prevzut cu un sfincter anatomic evident. Jonciunea eso-gastric este relativ fix, pe cnd cea piloric este mai mobil. Descriptiv, rezervorul gastric are dou mari poriuni: una vertical - regiunea fundico corporeal i alta orizontal - regiunea antro-piloric.

Limita dintre corp i antru este marcat de unghiul gastric, punctul unde mica curbur devine brusc din vertical, orizontal.
2

ANATOMIE 2
Irigaia arterial a stomacului este asigurat n principal de trunchiul celiac prin patru ramuri principale: artera gastric stng i dreapt pentru mica curbur i arterele gastro-epiploice drepte i stngi pentru marea curbur. Irigaia stomacului proximal poate fi suplinit n bun parte prin arterele diafragmatice inferioare i prin vasele scurte ce vin dinspre splin. Reeaua anastomotic ntre aceste artere este deosebit de bogat. Circulaia venoas este paralel i omonim cu cea arterial. Sistemul venos dreneaz n vena port. Vena gastric stng dreneaz n vena port, cea gastro-epiploic dreapt n vena mezenteric superioar iar vena gastro-epiploic stng n vena splenic. La nivelul stomacului exist o reea anastomotic extins de tip porto-cav. Circulaia limfatic: coala anglo-saxon mparte stomacul n 4 zone de drenaj corespunztoare irigaiei sanguine. Zona I este situat de-a lungul ligamentului gastro-colic i dreneaz poriunea piloric dinspre marea curbur. Zona a II-a, situat n ligamentul gastro-colic i gastrosplenic dreneaz jumtatea proximal a marii curburi, iar de aici, drenajul se face spre ganglionii pancreato-splenici i aortici. Zona a III-a dreneaz aproximativ cele 2/3 proximale ale marii i micii curburi, urmnd calea arterei gastrice stngi spre ganglionii paraesofagieni. Zona a IV-a este situat deasupra pilorului i merge de-a lungul arterei hepatice spre ganglionii paraaortici.
3

ANATOMIE 3

STOMAC(CONTINUARE)
Inervaie: parasimpatic Vag stg.- anterior: stomac ant.,ficat, r.piloric Vag dr.- posterior: stomac post., rr. plex celiac Histologie: - cel. parietale HCl, factor intrinsec - cel. pricipale pepsinogen - cel.mucosecretantemucus - cel. G gastrin - cel. somatostatin

ANATOMIE 4

DUODENUL:
Limite: pilor (L1)-unghi Treitz(L2) Forma: potcoav bulb, D2,D3(pens aortomezenteric),D4 Cuprinde cap pancreas retroperitoneal fix cu excepia bulbului care este mobil la niv. D2coledoc,Wirsung, ampula Vater Vascularizaie: - surse: trunchi celiac (a. g-d), ams - a. gastroduodenal, arcade duodenopancreatice (ant. i post.) - venev.port - limfaticegg hepatici, celiaci,mezenterici superiori

FIZIOLOGIE 1 STOMAC: roluri digestive: - osmoreglator - proteoliz suc gastric: - HCl: secr. de cel parietale(oxintice) - pepsinogen pepsin(pH=5,5) mucus: din gl.antropilorice i fundice,(Pg) stimulare cel.parietale:-vag -gastrin -factori locali:histamin

FIZIOLOGIE 2 STOMAC(continuare): Reglarea secreie gastrice - faza cefalic: stimulvagAchmuc.fornix:Hcl, pepsin muc.antr: gastrin - faza gastric: alimentebaroreceptori(distensie), chemoreceptorigastrinHcl,peps. (1/2 din secr.gastric) - faza intestinal:acidifiere dd.inh. secr gastric
7

FIZIOLOGIE 3 DUODEN: rol esenial n digestie: aici se ntlnesc 3 sucuri: bil,suc pancreatic,suc intestinal rol n motilitatea intestinal:n peretele D2 se afl o zon cu rol de pacemacker guverneaza motilitatea intestinal control: -neurogenvag plexuri autonome(mienteric, Auerbach) - endocrin:CCK,secretin,GIP,
8

EXPLORAREA STOMACULUI I DUODENULUI Radiologie: tranzit baritat Endoscopie

Chimism gastric: insulin, histamin

Dozari hormonale: gastrin

Ulcerul Gastroduodenal 1 Definiie: pierdere de substan la nivelul mucoasei gastroduodenal, avnd capacitate evolutiv i putnd interesa toate straturile peretelui, inclusiv seroasa. Epidemiologie: - prevalena incidena(Eu): - 10%, 0,2% (ud) - inciden complicaii: 5,5% - mortalitate: 2/100000 - incidena ugd a dup 1970 (trat. inh. rec H2, trat. anti helicobacter) dar incidena complicaiilor a rmas constant sau a crescut uor.
10

Ulcerul Gastroduodenal 2
Etiopatogenie: complex Secreia clorhidropeptic: Schwartz (1910): No acid no ulcer-parial valabil i astzi. - au fost identificai i ali factori agresori ai mucoasei: NSAI., helicobacter pylori - cei cu ud au o secrei stimulat de histamin mai mare ca indivizii normali (40mEq/h fa de 20 mEq/h) - fiecare individ rspunde diferit la agresiunea mucoasi n funcie de eficiena factorilor protectori ai mucoasie (condiionai de ali factori).
11

Ulcerul Gastroduodenal 3
Etiopatogenie:
Helicobacter Pyolorii: - Gram - asoc. cu gastrita atrofic,ulcer g-d, cancer gastric - izolata la 90% din cei cu ugd - iniial apare gastrit cronic - se transmite pe cale alimentar - sunt afectate celulele gastrice secretante de mucus - 90 % dintre cei cu h.pyl+ fac ugd. mai sunt i ali factori( vezi mai departe) - mec. de aciune: - toxine care atac cel.epiteliale - amoniacvacuolizare cel stim. elib.interleukina 8atrage PMN - stim. secr de gastrin prin stim. cel G
12

Ulcerul Gastroduodenal 4
Etiopatogenie (continuare): Factori genetici:
- exist familii cu nr. de celule oxintice - status nonsecretor se asoc cu ugd - fenotip Lewiscrete aderena h.pyl. la mucoas Boli asociate cu ugd: - MEA 1 - amiloidoza - policitemia vera,leucemia cu bazofile - boli pulm. cronice, fibroza chistic - ciroza hepatic - pancreatit cronic - boala Crohn - insuficiena renal cronic

13

Ulcerul Gastroduodenal 5
Etiopatogenie (continuare): Fumatul: risc dublu pt ugd fa de nefumtori - secr. clorhidropeptic - risc infecie cu h.pyl. - secr. Pg. i bicarbonat - eliberare citokine proinflamatorii - modificarea motilitaii g-d. Alcoolul Medicamente: aspirin, a.i.n.s., coricoterapie>1 lunafecteaza sinteza de PgEsinteza de mucus,troficitate muc. vascularizaie Stresul: - TCC-ulcer Cushing - arsuri ulcer Curling - stri septice. Alimentaia: rol neclar, alimente iritante
14

Ulcerul Gastroduodenal 6 FIZIOPATOLOGIE:

- dezechilibru ntre factorii agrsori ai mucoasei (HCl,pepsin,h.pyl., a.i.n.s.,etc) care i factorii protectori care. - Factri de agresiune ai mucoasei: Hipersecreie de HCl:nrcel.parietale,tonus vagal,sensib. la gastrin i secr. de gastrin Hipersecreie de pepsinogen Tulburari de motilitate: - UG:hipomotilitate golire lent - UD: golire accelerat a stomac Helicobacter Pylori Reflux duodenogastric:acizi biliari,lizolecitin,enz.proteolitic
15

Ulcerul Gastroduodenal 7 FIZIOPATOLOGIE(continuare):

- Factori protectori ai mucoasei: Mucus + bicarbonat metabolismul normal al celulelor epiteliale, meninerea pH-ului intracelular factorul epidermal de cretere, prostaglandine irigarea sanguin adecvat a mucoasei: ulcerele apar cu precdere n zone paucivasculare
16

Ulcerul Gastroduodenal 8
FIZIOPATOLOGIE(continuare):
- ULCERUL GASTRIC: Factori de agresiune exacerbai: h.pyl., hipergastrinemie, radicali liberi de oxigen, Factori de protecie inhibai: mucus,integritatea celulelor epiteliale ale mucoasei, factorul de cretere epitelial, deficit de vascularizaie - ULCERUL DUODENAL: Factori de agresiune exacerbai: h.pyl.,hipergastreinemie, nr. mare de cel. parietale, hipersecreie acid, hiper secr. de pepsinogen,metaplazie gastric n duoden Factori de protecie inhibai: mucus,bicarbonat, factorul de cretere, etc
17

Ulcerul Gastroduodenal 9 FIZIOPATOLOGIE(continuare):

UG: predomin scderea factorilor protectori UD: predomin exacerbarea factorilor agresori - n ambele localizari este afectat funcia de reparare a mucoasei (factor de cretere epitelial) - dezechilibrul dintre factorii agresori, factorii de protecir i procesul de refacere a mucoasei este potenat i modulat de factorii: genetici, de mediu, exogeni( fumat,stress, ains,etc)
18

Ulcerul Gastroduodenal 10 FIZIOPATOLOGIE(continuare):

- Clasificarea Johnson a ulcerelor gasrtrice : se coreleaza cu patogeneza Tip I : poriunea vertical a micii curburi. Facori implicai: h.pyl.,reflux d-g,a.i.n.s., Secreia gastric este normal Tip II: u.g.(n poriunea vertical)+u.bulbar Patogenez: ca la u.d. Tip III: u.g.prepiloric Patogenez:ca la u.d.
19

Ulcerul Gastroduodenal 11 ANATOMOPATOLOGIE -Macroscopic:

Localizare: - Stomac: mai frecvent pe mica curbur - Duoden: bulbar, postbulbar, Tip: - acut: eroziune (exulceraio simplex Dieulafoy)-unic, izolat,se vindec fara urme. - cronic: lips de substan ce poate interesa toate straturile, situat ntr-o zon de inflamaie Se vindec cu cicatrice. - Microscopic: infiltrat inflamator,fibroz,etc
20

Ulcerul Gastroduodenal 12 CLINIC:

- exita manifestri comune i semne caracteristice Durerea: - produs de H.aciditate i H.peristaltism - caracter: arsur,cramp. - epigastru,periombilical - iradiere: posterior, retrosternal - periodicitate: - mic: n funcie de localizare - mare: sezonier - se calmeaz la: alcalineUG alimenteUD

21

Ulcerul Gastroduodenal 13 CLINIC(continuare):

Vrstura: -dac este sporadic nu are valoare semiotic - provocat: specific pt. UG. - de staza: abundent, cu alimente vechi, fermentate. n stenoza piloric Pirozis: mai frecvent n UD Eructaii Hemoragii: - minim,ocult-n perioada de progresie - masiv hematemez,melen Ulcerul asimptomatic: 30% din ulcere sunt asimptomatice - dg endoscopic sau necroptic
22

Ulcerul Gastroduodenal 14
PARACLINIC:
Endoscopia:
- principala metod de diagnostic - analiza leziunilor,prelevare biopsii test ureaz h.pylori, ex.HP n UG - caractere macroscopice de benignitate: margini bine tiate, pliuri convergente.

23

Ulcerul Gastroduodenal 15 PARACLINIC(continuare):

Radiologie: - Tranzitul baritat: Semne directe:- profil: nia Haudeck - fa: imagine n cocard Semne indirecte: - hipermotilitate,evacuare gastric rapid - convergena pliurilor - deformri ale bulbului(bulb) Identificare helicobacter pylori: Biopsie: histologic,cultur,test ureaz test respirator test serologic Elisa 24 test salivar

Ulcerul Gastroduodenal 15 PARACLINIC(continuare):

Explorri funcionale:

- Gastrinemie: Sd. Zollinger-Ellison

- Chimism gastric: - bazal - histamin (test Kay): 1mg s.c. - insulin(test Hollander)(vag): 2 u.i./Kg corp [gluc]
25

Ulcerul Gastroduodenal 16
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
- sd. dispeptic de alte etiologii - duodenite - esofagite de reflux - neoplasm gastric - sd. de ischemie mezenteric - afeciuni veziculare - boala Crohn duodenal - pancreatit cronic - enteropatii funcionale - colopatii funcionale
26

Ulcerul Gastroduodenal 17
Forme Clinice: Ulcer Juxtacardial:

- durere retrosternal,disfagie,pirozis - asemntor cu ulcerele esofagiene inferioare

Ulcer Gastric:

- Localizare: mic curbur, prepiloric(asem. u.d.),fee, fornix,mare curbur (atenie cancer gastric) - Clinic:durerea- iradiaza spre hc.stg. - se calmeaza dup vrstur - Ulcerul prepiloric: seamn cu u.d.
27

Ulcerul Gastroduodenal 18
Forme Clinice(continuare): Ulcerul duodenal: - Loclizare: bulbar postbulbarsuspect Z-E - Clinic: bulbar: durere epigastric la or dup mas rx: bulb deformat,ni endoscopie postbulbar:mai frecvent la brbi semne de mprumut biliopancreatice poate coexista cu ulcere gastrice operaii f.dificile.
28

Ulcerul Gastroduodenal 18
Forme Clinice(continuare): Ulcerul Anastomotic: - Localizare: anastomoz g-d,g-jejunale -Cauze: - opreaii nepatogenice - Z-E neidentificat - Clinic:- anast.g.d.: dureri subcostale dr. semne biliopancreatice - anast.g.j.: dureri n hc. stg. diaree scdere ponderal

29

Ulcerul Gastroduodenal 19 Sindromul Zollinger-Ellison=ulcere endocrine:

Def: sd. clinic produs de hipersecreia masiv de gastrin de la nivelul unei tumori secretante, caracterizat prin prezena de ulcere multiple localizate pe esofag, stomac, douden i jejun - Sd. este sugerat de prezena de ulceraii multiple cu localzri atipice asociate cu diaree. Etiopatogenie: - Tumor secretant de gastrin gastrinom. Tumora este localizat de obicei la nivel pancreatic (mai frecvent cefalic), dar pote s se gseasc i n peretele, duodenal, stomac,ficat, hilul splinei.

30

Ulcerul Gastroduodenal 20
Sindromul Zollinger-Ellison(continuare): Etiopatogenie(continuare): - n 20%- 60% din cazuri se asoc. i alte t.endocrine: paratiroid, tiroid, hipofiz,suprarenale sd. MEN1 (multiple endocrine neoplasia) - aprox. 60% din gastrinoame sunt t. maligne care pot metastaza: gg.limfatici,ficat,peritoneu,oase,mediastin, Metastazele sunt suportate bine timp ndelungat.

Epidemiologie: - 1% din pacienii cu ulcer - mai frecvent ntre 30 i 60 ani

31

Ulcerul Gastroduodenal 21
Sindromul Zollinger-Ellison(continuare): Clinic: - simptomatologie acut de ulcer: durere intens, iradiere posterioar,fr perodicitate, se exacerbeaza nocturn, cedeaz greu la antisecretorii - diaree: datorat hipersecreiei clorhidropeptice, cedeaz la instalarea SNG. - vrsturi: dat. hipersecreei gastrice - scdere ponderal - tabloul clinic datorat hipersecreiei altor glande endocrine
32

Ulcerul Gastroduodenal 22
Sindromul Zollinger-Ellison(continuare): Paraclinic: Chimism gastric:- secreia acid bazal: > 15 mEq/h - secreia nocturn:> 1200 mEq/12 h - secreia stimulat(histamin): debitul nu crete pt. c este deja maxim. Gastrinemie: normal=max.100 pg/ml Z-E= 200-1000 pg/ml Z-E+meta.> 1500 pg/ml Rx, endoscopie: ulcere multiple,localizri atipice Arteriografie selectiv: localizarea tumorii CT,RMN: localizarea tumorii
33

Ulcerul Gastroduodenal 23
Sindromul Zollinger-Ellison(continuare): Tratament: Medical: blocani pomp de H+ Chirurgical: gastrectomie total, extirpare tumor extirpare meta. Ulcere de Sres: - datorate reaciei organismului la agresiuni extreme - apar la ore-zile de la agresiune - ulceraii in zone de mucoas sntoas, fr semne inflamatorii
34

Ulcerul Gastroduodenal 24
Ulcere de Sres: Forme etiologice:

-TCC-ulcer Cushing, - arsuri - ulcer Curling, - stri septice (mai frecv. la gram)- ulcer Bilroth - transfuzii masive,repetate- ulcer Verbank - operaii dificile,prelungite (hipotensiune,ischemie) - insuf.resp.acut(acidoz) - insuf. renal acut (acidoz) - tulburri neuropsihice (modif. secreie i motilitate gastr.)
35

Ulcerul Gastroduodenal 25
Ulcere de Sres (continuare): Mecanisme de producere - hipersecreie gastric - hipotensiune arterial ischemie a mucoasei - cuagulopatii (CID) - alterri ale permeabilitii membranelor celulare retrodifuzia ionilor de H+. - scderea cantitii de mucus secretate - degranulare mastocitarelib.histamin stim. secr.Hcl lezini vasc hemoragii stress,gastropatie hemoragic - stim. receptori i adrenergici vasospasm,ischemie - stimulare vagal stim. secr. Hcl 36 - stimulare elib. de corticoizi stim.secr.Hcl

Ulcerul Gastroduodenal 26
Ulcere de Sres (continuare): Anatomie patologic: - frecvent pe fornix i marea curbur - ulcere puin profunde, multiple,sngernde - clasificare (Moutier): abraziune: focare multiple,microscopice care intereseaz mucoasa pn la muscularis mucosae eroziune(exulceraie):intereseaz mucoasa pn la submucoas +inflamaie+hemoragii + tromboze ulceraie: poate depi musculara. Pot aprea fistule vasculare
37

Ulcerul Gastroduodenal 27
Ulcere de Sres (continuare): Clinic: - hemoragii: foarte frecvente - anamnez sugestiv - triada Ewald: durere de tip ulceros+ hiperaciditate+ hemoragii. Paraclinic: - Endoscopie:- leziuni superficiale - confirm dg. Dg.diferenial: pancreatie,litiaza vezicular,colopatii, hernii epigastrice,crza gastric tabetic, saturism.

38

Ulcerul Gastroduodenal 27 PRINCIPII DE TRATAMENT:

TRATAMENT MEDICAL: principalul tratament. Dieta: - mese reduse cantitativ i frecvente - regim normal cu respectarea intoleranelor individ. - regim bogat n fibre scade conc. Hcl,pepsin - fr: alcool,tutn, a.i.n.s., - se evit excesul de condimente Antiacide: - bicarbonat de Na, Al.,Mg.,carbonat de Ca. - neutralizeaz Hcl, Alfix. sruri biliare - efect scurt(2-3 ore) 6-7 prize/zi - indicate in faza activ i pt prevenire recidive - durat tratament: 4-6 spt.
39

Ulcerul Gastroduodenal 28
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT MEDICAL(continuare): Antisecretorii: anticolinergice,antagoniti de rec. H2, inhibitori de pomp de H+ Anticolinergice: interes mai mult istoric - inh.acetilcolin= neuromediator parasimpatic - Antich.neselective: bloc. toi rec.colinergici atropin,foladon,propantelin efecte adv.: uscciunea gurii, crete vscozitate secr. bronice retenie acut de urin - Antich selective: inh. doar rec M1 de pe cel parietale Pirenzepin(Gastrozepin):100mg/zi Telenzepin: putere de 10 x>

40

Ulcerul Gastroduodenal 29
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT MEDICAL(continuare): Antagonitii receptorilor H2: - blocheaza rec.H2inh. secr.histamininh.secr.Hcl - clase:- cimetidin(tagamet,histodil) - ranetidin(Zantac) - famotidin(Quamatel,Peptidin) - roxatidin(Roxit,Roxane) - rizatidin(Axid,Nizax) - se absorb bine p.o., se elimina hepatic i renal se doza in insuf. hepatic sau renal - efecte adverse multiple n special la cimetidin(ginecomastie, disfuncii sexuale,nefrite interstiiale,supresie medular etc) Clasele mai noi:febr,rash,supresie medular
41

Ulcerul Gastroduodenal 30
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT MEDICAL(continuare):

Inhibitorii pompei de protoni: cele mai puternice antisecr. - inh. ATP-aza H/Kinh. secr. Hcl indiferent de stimul - inh. secr. de Hcl este > 90% pe >24 ore - clase: omeprazol (losec),lansoprazol (lanzap), pantoprazol(controloc),esomeprazol(nexium) - sunt inhibai de pH acid p.o. se adm. in capsule enterosolubile - doz unic: 20-40 mg./ zi (40mginh. secr.Hcl 100%) - efecte secundare minore,rare:cefalee,grauri, etc
42

Ulcerul Gastroduodenal 31
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT MEDICAL(continuare): Antigastrinice: inhib rec. antigastrinici de pe cel.parietal - proglumid: rezultate neconvingtoare Medicaie citoprotectoare: clase diferite de medicamente care stimuleaza mijloacele de protecie a mucoasei: Prostaglandine:subst.endogene, din acid arahidonic. - Misoprostol(Cytotec): stim. secr. de mucus,antisecretor Ind: profilaxia ulcerului dat.a.i.n.s. Sucralfat: formeaz o pelicul protectoar Bismut: formeaz un film protector,aciune anti h.pyl. - DeNol:p.o. 2x2 tab./zi. Ind: ulcere HP+
43

Ulcerul Gastroduodenal 32
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT MEDICAL(continuare):

Tratament antimicrobian: - eradicarea h.pyl. - ind.: ulcer la pacieni HP+ - mai multe scheme: mono, bi,triterapie - n trat. se asoc. AB cu compui pe baz de bismut(DeNol) -schem(ex): - DeNol: 2x2tb/zi,nainte de mese-6 spt. - Metronidazol:250mgx3/zix 2 spt. - Amoxicilin/Tetraciclin:300mgx3/zix2 spt.
44

Ulcerul Gastroduodenal 33
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT CHIRURGICAL: - foarte rar necesar. Trat. medical rezolv marea maj. a cazurilor. Obiective: - reducerea aciditaii gastrice:gastrectomii, vagotomii. - extirparea leziunii, - asigurarea tranzitului digestiv(dac este posibil cu pstrarea duodenului n circuit)
45

Ulcerul Gastroduodenal 34
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT CHIRURGICAL(continuare): Indicaii: Absolute: - ulcerul complicat: hemoragii, perforaii, stenoze, penetraii,malignizare. Majore: - ulcerul refractar la tratament medical - ulcer perforat acoperit - ulcere gigante (>2cm) - ulcere multiple (g+d) - ulcere cronice la pacieni ce nu pot beneficia de tratament chirurgical de urgen (izolare) - ulcere postbulbare

46

Ulcerul Gastroduodenal 34
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT CHIRURGICAL(continuare): Pregtire preoperatorie: - doar atunci cnd nu avem de aface cu o urgen - corectarea dezechilibrelor: metabolice,hidroelectrolitice etc. - vaccinare nespecific - diminuarea procesului inflamator local: este preferabil s se opereze n afara episodului acut.
47

Ulcerul Gastroduodenal 35
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT CHIRURGICAL(continuare): Tehnici chirurgicale: Vagotomii: secr. de Hcl, motilitate gastric se asoc. cu procedur de drenaj=piloroplastie, GEA - troncular subdiafragmatic: produce efecte nedorite datorate denevrarii vagale a: sferei biliare, intestinului litiaz biliar, tulburari de tranzit. Se asociaz cu rezecii gastrice: bulbantrectomii,1/2. - troncular posterioar+seromiotomie ant. laparoscopic: se pstreaz inervaia pilorului
48

Ulcerul Gastroduodenal 36
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT CHIRURGICAL(continuare): Tehnici chirurgicale (continuare): Bulbantrectomie(hemigastrectomie)+vagotomie: - se ridic zona gastrinosecretant+se suprim secreia mediat vagal. - indicat n ulcerul duodenal - anastomoze: g-d T-T(Pean-Bilroth I) g-j T-L(Pean-Bilroth II) T-T n Y (Roux) Rezecie gastric 2/3: se rezec zona gastrinosecretant i o parte din zona acidosecretant - ind. n ulcere gastrice Johnson II - anastomoze: mai frecvent g-j 49

Ulcerul Gastroduodenal 37
PRINCIPII DE TRATAMENT(continuare): TRATAMENT CHIRURGICAL(continuare): Tehnici chirurgicale (continuare): Rezecie modelant(n scar) Madlener: - indicat n ulcerele subcardiale Rezecie de excludere: indicat n ulcere postbulbare - rezecie antral cu lsarea zonei prepilorice pe loc + jupuirea mucoasei antrale+vagotomie troncular sd. Gastrectomie total: indicat in sd.Z-E, dac nu a fost rezecat tumora gastrinosecretant

50

Ulcerul Gastroduodenal 38 COMPLICAII: - perforaia,penetraia,hemoragia,stenoza,

malignizarea (doar la u.g.).

Perforaia:
- cea mai frecvent complicaie: 10% din ulcerele netratate. - cea mai grav complicaie. Mortalitate 65% - poate fi:- n peritoneu liber: 5% din ud.ant. - acoperit - iniial: peritonit chimic dat. contactului sucului gastric cu peritoneul - ulterior: peritonit septic prin infectarea coninutului peritoneal(translocaie din tubul digestiv)

51

Ulcerul Gastroduodenal 39
COMPLICAII(continuare): Perforaia(continuare): Clinic: -tablou clinic dramatic Durere: - brusc,intens,imobilizeaz bolnavul - traseu caracteristic: epigastru, hc. dr, flanc dr., fosa ilac dr., hipogastru traseul urmat de sucul gastric prin firida mezenterico-colic dr. - ulterior durerea se generalizeaz n tot abd. Vrsturi: inconstante Semne de oc: paloare,tahicardie,transpiraii profuze,hTA
52

Ulcerul Gastroduodenal 40
COMPLICAII(continuare): Perforaia(continuare): Clinic (continuare): Obiectiv: sd. de iritaie peritoneal - abdomen imobil, nu urmeaz micrile respiratorii - percuie: dispariia matitaii prehepatice (ileus reflex) - aprare: peretele se contract progresiv la palpare - contractur:abdomen de lemn ( dup 6 ore) - manevre: Blumberg, Mandel, hiperestezie cutanat - auscultaie abd.: zg. intestinale absente (ileus) - T.R.: bombare+ sensibilitate Douglas

53

Ulcerul Gastroduodenal 40
COMPLICAII(continuare): Perforaia(continuare): Paraclinic: Radiologie: -rx. abdominal simpl n ortostatism - semilune subdiafragmatice pneumoperitoneu Endoscopie: sediul perforaiei Laborator: - HLG: hemoconcentraie: leucocitoz Diagnostic diferenial: - cu alte cauze de abdomen acut: pancreatit acut, colecistit acut,infarct enteromezenteric, ocluzie, apendicit acut
54

Ulcerul Gastroduodenal 41
COMPLICAII(continuare): Perforaia(continuare): Forme Anatomoclinice: - perforaie n peritoneu liber: forma descris - perforaia acoperit: perforaia (mic) este acoperit de catre organele din jur care izoleaz leziunea de restul cavitaii peritoneale. Tabloul de debut seamn cu cel descris, dar el se amelioreaz rapid.Pneumoperitoneul poate lipsi. Perforaia se poate descoperiperitonit n 2 timpi. - perforaie n peritoneu nchistat: n zon de aderene preexistente evolueaz spre abces subfrenic
55

Ulcerul Gastroduodenal 42
COMPLICAII(continuare): Perforaia(continuare): Tratament: - Medical: SNG, antisecretorii, AB

-Chirurgical:-excizie+sutur/rezecie+vagotomiediscuie - lavaj - drenaj

56

Ulcerul Gastroduodenal 43
COMPLICAII(continuare): Penetraia: Definiie: progresiunea lent spre profunzime, ctre un organ de vecintate. Fundul ulcerului este format din parenchimul organuli penetrat. - organ parenchimatos: pancreas,ficat - organ cavitar: CBP,colon,colecistfistule Clinic: Durerea: -intensitate crescut - iradiere dorsal - nu mai respect mica periodicitate - predominamt nocturn - cedeaz greu la trat. medical

57

Ulcerul Gastroduodenal 44
COMPLICAII(continuare): Penetraia(continuare): Clinic(continuare): Obiectiv: - mpstare epigastric - durere la palparea epigastrului - iradierea durerii la palpare: hc.dr.penetraie ficat,CBP jos penetraie mezocolon transvers - semne de suferin din partea organelor penetrate - n caz de fistule: diaree,icter,scadere ponderal
58

Ulcerul Gastroduodenal 45
COMPLICAII(continuare): Penetraia(continuare): Paraclinic: Rx: ni localizat posterior

Endoscopie: dg+biopsie
Evoluie: complicii ale organelor din jur: pancretite, abcese hepatice,icter,angiocolit Tratament: chirurgical:rezecii de excludere
59

Ulcerul Gastroduodenal 46
COMPLICAII(continuare): Hemoragia: - 80% din totalul HDS - 25%-35% din pacienii cu ulcer sngereaz - uneori este prima manifestare a unui ulcer Mecanisme: Erodarea unui vas: cal mai frecvent a. piloric,a. piloric a. gastroduodenal. Eritrodiapedeza: extravazarea sanguin din mucoasa periulceroas congestionat sau din tesutul de neoformaie care apare n procesul de vindecare
60

Ulcerul Gastroduodenal 47
COMPLICAII(continuare): Hemoragia (continuare): Clinic: Melen:-scaun negru,moale,lucios,cu reacie+ laH2O2 -semn de hemoragie moderat - dac apare i snge rousemn de hemoragie grav Hematemez:- snge exteriorizat prin vrstur - aspect de za de cafea- snge lacat= =digerathemoragie mic,medie - aspect de snge proaspthemoragi mare Semne clinice generale: paloare,transpiraii,hTA,tahicardie, sete,lipotimii etc 61

Ulcerul Gastroduodenal 48
COMPLICAII(continuare): Hemoragia (continuare): Paraclinic: HLG:- Ht <30%,nr.hematii<3mil. Iniial: hemoconcentraie Endoscopie: stabilete dg., sediul hemoragiei,gravitate Clasificare Forrest: I. Leziune cu sngerare activ II.Leziune cu semne de sngerare recent (chiag,vas) III.Leziune cu potenial de sngerare Diagnosatic diferenial: varice esofagiene rupte,ulcer esofagian hemoragic,gastrit eroziv,tumori gastrice, ampuloame vateriene,hh,sd.Mallory-Weiss
62

Ulcerul Gastroduodenal 49
COMPLICAII(continuare): Hemoragia (continuare): Tratament: Medical: - reechilibrare H-E - SNG lavaj alcalin - antisecretorii I.V. - hemostatice: vit.K,etamsilat,venostat,EAC,adrenostazin - perfuzii cu snge izogrup - clism+AB neabsorbabile previne azotemie extrarenal

Endoscopic: hemostaz prin: injectare alcool absolut, fotocuagulare LASER, electrocuagulare termocuagulare (plasma-argon) Chirurgical: indic: HDS masive, HDS ce nu rspund la alte tratamente, HDS ce se repet, Tehnic: gastrotomie,bulbantrotomie,hemostaz in situ+vagotomie mortalitate postop.10%

63

Ulcerul Gastroduodenal 50
COMPLICAII(continuare): Stenoza: Def.: ngustarea lumenului gastric, piloric, duodenal ca urmare a unei leziuni ulceroase realiznd un sindrom de ocluzie nalt. Mecanism: Stenoze funcionale: apar n perioada activ a ulcerului, datorit spasmului i edemului n regiunea antropiloric Stenoze organice: apare n urma procesului de vindecare- cicatrizare a unui ulcer deformare a regiunii respective.
64

Ulcerul Gastroduodenal 51
COMPLICAII(continuare): Stenoza(continuare): Localizare: cardioesofagian,mediogastric(stomac n clepsidr),antral,piloric,bulbar,postbulbar. Fiziopatologie: stenozele organice au o evoluie stadial Faza organofuncional=compensat: stomacul se contract compensator,pereii se ngroae trazitul este normal Faza de asistolie gastric= decompensat: fibrele musculaturii gastrice se alungesc fora de contracie stomacul se dilat i nu se mai contract vrsturi abundentedezechilibre h-e,energetice,pH Apare alcaloz hipocloremic,hipokaliemic.
65

Ulcerul Gastroduodenal 52
COMPLICAII(continuare): Stenoza(continuare): Clinic: n funcie de etap Faza compensat: Dureri: cu caracter colicativ, Balonare,senzaie de plenitudine,constipaie Micri de reptaie n epigastru Faza decompensat: Durerile: scad n intensitate Vrsturi: abundente,fr efort,alimente vechi. Clapotaj matinal n epigastru Semne de malnutriie: scdere ponderal,edeme Semne de deshidratare: oligurie
66

Ulcerul Gastroduodenal 53
COMPLICAII(continuare): Stenoza(continuare): Paraclinic: Radiologie: tranzit baritat - Ba. nu trece de un anumit nivel - deformri n regiunea respectiv - stomac mult dilatat (punct decliv sub linia bicret) - aspect de fulgi de nea - modificri de peristaltic: exagerat n faza compensat absent n faza decompensat Endoscopie: staz, leziuni,stenoz

67

Ulcerul Gastroduodenal 54
COMPLICAII(continuare): Stenoza(continuare): Tratament: Medical: - reechilibrare hidric - reechilibrare electrolitic: ser fiz.,NaCl,KCl 74 - snge dac Hb<10g% - sol. aa.,lipide perfuzabile Endoscopic: dilataii cu sonde cu balona Chirurgical: rezecii largi , atenie la vagotomie

68

Ulcerul Gastroduodenal 55
COMPLICAII(continuare): Malignizarea: - n ulcerele gastrice. Excepional n UD Clinic: Durerile i schimb caracteruldevin permanente,nu mai cedeaz la antisecretorii Inapeten selectiv: pine, carne Paraclinic: Rx: nie ncastrat,rigiditate Endoscopie: dg.+biopsie Tratament: chirurgical

69

Ulcer gastric mic curbur

70

Stenoz piloric

71

Stenoza piloric

72

Ulcer gastric
.

73

Ulcer gastric

74

Ulcer gastric+chiag aderent

75

Ulcer gastric+vas vizibil

76

Ulcer prepiloric

77

Ulcer piloric

78

Kissing ulcer antral

79

Ulcer gastric gigant

80

Ulcer gastric penetrant

81

Ulcer gastric post a.i.n.s.

82

Ulcer duodenal-bulbar

83

Ulcer bulbar

84

Ulcer bulbar cu deformare

85

Ulcer bulbar+cheag aderent

86

Ulcer bulbar+deformare

87

Kissing ulcer bulbar

88

Ulcer bulbar+vas vizibil

89

Ulcer bulbar posterior sngernd

90

Ulcer bulbar liniar

91

Eroziuni bulbare

92