PATOLOGIA CHIRURGICALA

A STOMACULUI SI
DUODENULUI
n Anatomie chirurgicala
1. Ulcerul gastro-duodenal
– Ulcerul gastric
– Ulcerul duodenal
2. Cancerul gastric
3. Volvulusul gastric
4. Patologia stomacului operat
STOMACUL
Anatomie
n Stomacul este portiunea cea mai dilatata a tubului
digestiv, cuprinsa intre esofag si intestinul subtire. Este
un organ intraperitoneal.
n Capacitatea gastrica este de 1000-1500 ml.
n Stomacul este mentinut in pozitie de ligamente, structuri
anatomice mai mult sau mai putin laxe, care-I confera un
grad de mobilitate. Partile cele mai fixe sunt: cardia, in
continuarea esofagului si pilorul, care se continua cu
duodenul. Laxitatea excesiva a ligamentelor poate cauza
volvulusul gastric.
n Stomacul are doua fete, doua curburi si doua orificii
(cardia si pilorul).
Ligamentele stomacului
1 gastrocolic
2 gastrosplenic
3 gastrofrenic
4 gastrohepatic – pars flacida
5 gastrohepatic – pars densa
n Retrogastric se afla “bursa omentala”, o cavitate virtuala
care comunica cu cavitatea peritoneala prin hiatusul
Winslow (Foramen epiploicum). Aceasta poate deveni
sediul unor colectii secundare diferitelor procese
patologice (abcese retrogastrice din cadrul peritonitelor,
pseudochiste pancreatice in pancreatita acuta, etc).
n Prin hiatusul Winslow se pot produce hernii interne ce
evolueaza frecvent spre incarcerare.
n Raporturile cu organele invecinate sunt importante mai
ales in tumorile gastrice care pot invada in evolutie
aceste organe (pancreas, colon, mezocolon, splina,
ficat).
Vascularizatia arteriala
Stomacul are o vascularizatie de exceptie. Arterele sale
provin din 4 surse, toate derivand din trunchiul celiac.
Acestea formeaza 2 arcade vasculare de-a lungul celor
2 curburi:
1. A. gastrica stanga (coronara) – ramura a trunchiului
celiac
2. A. gastrica dreapta (pilorica) – ramura a A. hepatice
3. A. gastroepiploica stanga – ramura a A. splenice
4. A. gastroepiploca dreapta – ramura a A.
gastroduodenale

Circulatia venoasa
n Venele au acelasi traiect cu al arterelor si sunt tributare
sistemului port; venele gastrice dreapta si stanga
dreneaza sangele direct in V. porta, gastroepiploica
stanga prin intermediul V. splenice, iar gastroepiploica
dreapta prin intermediul V. mezenterice superioare.
Drenajul limfatic
n Exista patru zone de drenaj limfatic al stomacului:
– zona I - partea superioara a micii curburi de unde limfa este
drenata in nodulii din jurul A. gastrice stangi, trunchiului celiac si
paracardial drept.
– zona II – partea antrala a micii curburi care dreneaza spre
nodulii suprapilorici si cei ai pediculului hepatic.
– zona III – partea superioara a marii curburi, de unde limfa este
drenata spre nodulii A. gastroepiploice, ai hilului splenic si
paracardial stang.
– Zona IV - area IV- partea antrala a marii curburi care dreneaza
spre nodulii A. gastroepiploice drepte si subpilorici.
n Cunoasterea drenajului limfatic al stomacului este de
mare importanta in efectuarea operatiilor radicale unde,
pe langa rezectia tumorala trebuie efectuata si
limfadenectomia corespunzatoare “hartii” drenajului
limfatic.
 Autorii japonezi au descris 16 grupe ganglionare de mare
importanta in chiurajul ganglionar din operatiile radicale in
cancerul gastric:
1. Paracardial drept 9. Ai trunchiului celiac
2. Paracardial stang 10. Ai hilului splenic
3. Ai micii curburi 11. De-a lungul A. splenice
4. Ai marii curburi 12. Ai ligamentului hepato-
5. Suprapiloric drept duodenal
6. Subpiloric 13. Retroduodenopancreatic
7. De-a lungul A. gastrice 14. De la originea A.
stangi mezenterice superioare
8. De-a lungul A. hepatice 15. De-a lungul A. colice
comune medii
16. Paraaorto-caval
Inervatia
n Cunoasterea ei este foarte importanta in intelegerea fiziologiei
motilitatii si secretiei gastrice precum si a chirurgiei stomacului, mai
ales a ulcerului gastric si/sau duodenal.
n Inervatia simpatica provine din segmentele T5-T10 ale lantului
simpatic prin intermediul marelui nerv splanhnic si a ganglionului
celiac la care se adauga fibre din plexurile perivasculare.
n Inervatia parasimpatica este asigurata de cei 2 nervi vagi (anterior si
posterior).
n Cei doi nervi vagi asigura inervatia parasimpatica a tractului digestiv
pana la nivelul colonului transvers, de aceea lezarea acestor nervi va
afecta mai mult sau mai putin functionalitatea acestor organe.
n Nervii vagi se ramifica in mai multe ramuri: ramuri directe, ramuri
hepatobiliare si 2 nervi motori (Latarjet) a caror sectionare va duce la
atonia antrului (“moara gastrica”) si spasm piloric.
Nervii vagi
nerves
Structura peretelui gastric
n Stomacul are peretele cel mai gros dintre toate
segmentele tubului digestiv.
n Straturile, de la exterior spre interior sunt:
– Seros (peritoneul visceral)
– Muscular: longitudinal (extern), circular (mijlociu), oblic
(interior).
– Submucos – format di tesut conjunctiv lax, contine
plexuri vasculare, limfatice si nervoase (Meissner).
Plexurile vasculare sunt deosebit de bine reprezentate
facand din stomac un veritabil “burete plin cu sange”.
– Mucos – formeaza pliuri longitudinale si transverse.
Glandele gastrice, simple sau ramificate de tip tubular
sunt denumite in functie de zona in care se afla:
cardiale, fundice, pilorice. Celulele mucoasei antrale
au si o functie endocrina, cel mai bine reprezentate
fiind celulele G secretoare de gastrina.
Structura peretelui gastric
n Tipurile de celule:
1. Celule producatoare de mucus
2. Celule parietale – producatoare de HCl
3. Celule Zymogen – producatoare de pepsina
4. Celule endocrine
1. Celule G producatoare de gastrina
2. ECL (enterochromaffin-like cells) producatoare de
histamina
3. Celule Delta producatoare de somatostatina
n Sucul gastric, secretat in cantitate de 1,2-1,5 litri/24
ore este un lichid incolor, clar sau usor opalescent cu
un pH foarte scazut din cauza continutului de HCl. El
contine 99%apa si 1% reziduu uscat: organic si
anorganic.
n Mucusul gastric - este secretat de celulele epiteliale si
mucoase ale glandelor fundice si pilorice. El asigura
protectie fizica impotriva particulelor ingerate si previne
contactul direct dintre HCl si enzimele digestive pe de o
parte si mucoasa subiacente pe de alta parte.
n Functiile HCl :
– Activeaza pepsinogenul in pepsina
– Scindeaza proteinele alimentare in forma mai
digestibile de acidoproteine
– Solubilizeaza nucleoproteinele si colagenul
– Converteste Fe3 + la Fe2 + absorbabil
– Rol antiseptic – datorita actiunii sale corozive, HCl
distruge germenii patogeni. Actiunea sa este atat de
puternica, incat, daca nu ar exista bariera mucoasa
protectoare, el ar digera stomacul.
– Stimuleaza celulele Delta producatoare de
somatostatina
n Enzimele digestive:
1. Pepsina – enzima proteolitica secretata in forma inactiva de
pepsinogen.
2. Labfermentul(renina gastrica din secretia gastrica a nou-
nascutului) implicata in coagularea cazeinei.
3. Lipaza gastrica actioneaza asupra lanturilor scurte ale acizilor
grasi, fiind importanta la copii.
4. Cathepsina – enzima proteolitica importanta mai ales la copii.
5. Gelatinaza - degradeaza gelatina de 400 de ori mai puternic
decat pepsina.
6. Alte enzime : anhidraza carbonica, lizozimul, ureaza gastrica.
n Factorul intrinsec (Castle) – secretat de celulele
parietale este implicat in absorbtia vitaminei B12
(factorul extrinsec Castle).
Fiziologie
n Stomacul are o functie motorie si una secretorie,
importante in fazele timpurii ale digestiei.
n Functia motorie permite stocarea alimentelor ,
framantarea si amestecarea lor cu sucurile digestive
precum si progresiunea lor spre duoden. Stomacul se
goleste complet in 3-4 ore.
n Activitatea motorie de evacuare gastrica(“pompa antro-
pilorica”) este asigurata de undele peristaltice gastrice cu
o frecventa de 3/minut. Functia este controlata de nervii
vagi si simpatici autonomi, precum si de unii hormoni.
n Functia secretorie este exocrina si endocrina.
n Functia exocrina = sucul gastric, cu pH intens acid, in
cantitate de 1,2-1,5 l/24 ore. El este compus din HCl,
enzime (pepsinogen) si mucus.
n Functia endocrina – peretele gastric secreta cateva
polipeptide cu rol hormonal, dintre care cele mai
cunoscute sunt gastrina si somatostatina.
– Gastrina e secretata in antrul gastric. Ea actioneaza
asupra celulelor enterocromafin-like din corpul
gastric, care elibereaza histamina, care stimuleaza
celulele parietale in productia de acid.
– Somatostatina are un rol in reglarea secretiei acide si
de gastrina.
n Reglarea secretiei gastrice – exista un mecanism
complex neuro-endocrin care actioneaza in 3 faze:
1. Faza cefalica - reprezinta 20-50 % din raspunsul acid maximal
la ingestia de alimente; in aceasta faza mecanismul vagal
detine rolul principal.
2. Faza gastrica – reglarea endocrina este cea mai importanta
dar si reflexele vago-vagale mediaza raspunsul acid la
distensie.
3. Faza intestinala (5 - 10% din raspuns) atat prin mecanism
colinergic nervos cat si prin mecanism endocrin prin Gastrina,
Secretina si Cholecystokina.
n Nervii vagi joaca un rol important in reglarea secretiei
acide, a eliberarii de gastrina si a productiei de
histamina. Pe acest fapt se bazeaza vagotomia ca
metoda de tratament al ulcerului care a fost introdusa
in practica de Dragstedt in 1943.
n Faza cefalica a secretiei acide apare chiar inainte ca
alimentele sa ajunga in stomac. Secretia e stimulata de
vederea, mirosul, gandul sau gustul alimentelor. Cand
apetitul e scazut aceasta faza a secretiei gastrice e
inhibata. De la cortex stimulii sunt transmisi amigdalelor
si hipotalamusului si, prin nucleii dorsali motori ai vagilor,
nervilor vagi.
n Un rol important in aceasta stimulare o are actiunea
thyrotropin-releasing hormone (TRH) si neuronii care
contin serotonina.
Duodenul
n Duodenul este partea initiala a intestinului subtire, fiind
partea cea mai fixa a acestuia.Se intinde de la pilor la
flexura duodeno-jejunala (unghiul Treitz).
n Duodenul este un organ retroperitoneal secundar fiind
acoperit de peritoneu (fascia de coalescenta Treitz).
Aceasta particularitate il face greu abordabil
intraoperator.
n Duodenul are o forma de potcoava si este impartit in 4
parti:
1. Superioara (D1) – bulbul duodenal
2. Descendenta (D2)
3. Orizontala (D3)
4. Ascendenta (D4)
n Duodenul se invecineaza cu multe organe:
n - D1 cu: ficatul, vezicula biliara si pediculul hepatic
– D2 cu: ficatul, vezicula biliara, rinichiul drept,
mezocolonul transvers, colonul drept si ansele
intestinale.
– D3 cu: anterior cu radacina mezenterului (artera si
vena mezenterice superioasre) si posterior cu aorta.
– D4 cu: antrul gastric, ansele jejunale si bursa
omentala.
n Structura peretelui duodenal: este format din 4 straturi:
seros, muscular, submucos, si mucos.
n Pliurile circulare (Kerkring) lipsesc in portiunea
superioara. Glandele Brunner, specifice duodenului, sunt
mai frecvente in D1. Secretia acestor glande este
limpede, vascoasa, alcalina (pH 8,2-9,3). La nivelul
mucoasei exista si glandele Lieberkuhn .
n Desi duodenul este bine vascularizat duodenul prezinta
o stofa proasta pentru suturi si anastomoze, datorita
lipsei seroasei peritoneale (cu exceptia D1), a tunicii
musculare slab dezvoltate si a continutului bilio-
pancreatic care este foarte peptic.
Fiziologie
n In duoden alimentele sunt amestecate cu sucurile biliar
si pancreatic necesare digestiei. Continutul acid al
chimului gastric este neutralizat de secretiile alcaline
duodenale.
n Secretina si cholecystokinina sunt secretate din celulele
epiteliului duodenal ca raspuns la stimulii acizi si grasi
aparuti cand chimul gastric ajunge in duoden.
– Secretina este un hormon cu efect de reglare a pH-ului duodenal
prin controlul secretiei acide gastrice si tamponarea acesteia cu
bicarbonat de la nivelul pancreasului.
– Cholecistokinina induce eliberarea de enzime digestive si bila
din pancreas si vezicula biliara. Ea actioneaza de asemenea ca
inhibitor al foamei.
BOALA ULCEROASA
n Ulcerul peptic este expresia anatomica locala a unei boli
generale. Este localizat mai ales la nivelul stomacului si
duodenului si mai rar in alt segment al tubului digestiv.
n Este reprezentat de o ulceratie localizata initial la nivelul
mucoasei dar care penetreaza progresiv toate straturile
peretelui organului respectiv.
n Mult timp a fost considerat apanajul unui stil de viata
defectuos, mai ales in ceea ce priveste stresul si regimul
alimentar, dar teoriile moderne asociaza ulcerul cu
infectia bacteriana si folosirea medicamentelor.
n Ulcerul gastric si ulcerul duodenal au fost asociate sub
numele generic de “boala ulceroasa” sau “ulcer gastro-
duodenal”. Pe masura ce studiile s-au aprofundat s-a
stabilit ca ulcerul gastric si duodenal sunt doua entitati
distincte care au mai multe deosebiri decat similitudini.
Din acest motiv ele vor fi tratate separat.
ULCERUL GASTRIC
n Incidenta creste constant cu varsta, varful fiind atins in
decada a 6-a de viata.
n Raportul barbati/femei este 2/1 dar in India este de
18/1.
n Numai in Japonia ulcerul gastric este mai frecvent
decat cel duodenal (1 caz la 1,000).
Etiopatogenie
n Rolul determinant in etiologia ulcerului gastric este
scaderea eficientei factorilor locali de aparare ca
urmare a dezechilibrului ce apare intre factorii de
agresiune si de aparare ai mucoasei gastrice.
n Factorii de aparare ai mucoasei gastrice sunt:
1. Mucusul alcalin vascos
2. Legatura stransa dintre celulele epiteliale gastrice
3. Rata de regenerare a epiteliului gastric, cu reinnoire la fiecare
3 zile
n Factorii de agresiune sunt:
1. Hipersecretia acido-peptica
2. Tulburari de motilitate gastrica ce induc staza gastrica si
intarzierea evacuarii
3. Refluxul duodeno-gastric ce altereaza bariera mucoasa
4. Infectia cu Helicobacter pylori este mai putin importanta in geneza
ulcerului gastric decat in a celui duodenal. A fost gasit doar in
20% din cazuri, in timp ce in ulcerul duodenal a fost gasit in 90%
din cazuri.
5. Factori exogeni: tratament cu antiinflamatoare nesteroidice,
chemoterapia intraarteriala, cortizonul, abuzul de laxative.
6. Fumatul, stressul.
7. Sindromul Zollinger Elisson
8. Factori genetici (grupa sanguina O)
n In functie de profunzimea lor ulcerele pot fi acute sau
cronice.
n Localizarea cea mai frecventa este mica curbura;
urmeaza, in ordine peretele anterior, peretele posterior,
regiunea prepilorica, marea curbura. Aproximativ
jumatate din ulcerele gastrice sunt localizate in regiunea
antrala.

Helicobacter pylori
Clasificarea Johnson a ulcerelor gastrice in
functie de localizare si statusul secretor:
n Tipul I: ulcere localizate sus, pe partea superioara a micii curburi.
Secretia acida este redusa la valori normale.Apare gastrita si refluxul
duodenal. Incidenta este de 50-60%.
n Tipul II: ulcere localizate pe mica curbura si asociate cu ulcer piloric
sau duodenal. Nivelul secretiei gastrice poate fi normal sau crescut si
evacuarea gastrica este incetinita. E considerat secundar ulcerului
duodenal si se intalneste in 23-25% din cazuri.
n Tipul III: ulcerul localizat la nivelul antrului, prepiloric, care se
comporta ca un ulcer duodenal simptomatic. Este asociat cu
hipersecretie acida.
n La aceasta clasificare Conter si Kauffman au adaugat alte 2 tipuri:
tipul IV, ulcer al micii curburi, langa jonctiunea eso-gastrica si tipul V:
orice localizare, aparut in urma consumului de aspirina sau
antiinflamatoare nesteroidice.
Clasificarea ulcerelor gastrice
Simptomatologie
n Evolutia este in episoade acute, intrerupte de perioade
asimptomatice.
n Principalul simptom este durerea, de obicei epigastrica,
dar poate avea si alte localizari in functie de sediul
leziunii. Are caracter de arsura, crampa, torsiune sau
lancinanta si este exacerbata de ingestia de alimente si
calmata de evacuarea gastrica.
n Greturile si varsaturile sunt inconstante si apar in
tulburarile de evacuare gastrica. Varsaturile au de multe
ori un efect calmant asupra durerii.
n Arsurile retrosternale apar mai ales in localizarile inalte
sau in ulcerele asociate cu reflux gastro-duodenal.
n Alte simptome sunt in legatura cu complicatiile.
Diagnostic - Imagistica
n Radiografia cu substanta de contrast poate transa
diagnosticul in 80% din cazuri. Semnul radiologic direct
este nisa (craterul ulceros) care apare ca un plus de
umplere al conturului gastric si imbraca diferite forme:
mica, triunghiulara, de marime medie, pediculata, mare,
cu 3 nivele in interiorul ei: bariu, lichid de secretie si aer
(Haudek), giganta.
n Dupa evacuare substanta de contrast persista in nisa ca
o “pata persistenta”. Uneori nisa ulceroasa este
inconjurata de un halou de edem dand aspectul de
cocarda (“semnul tinta/halou”).
n Semnele radiologice indirecte sunt: deformarea micii
curburi, inelul de contractie spastica al marii curburi in
dreptul leziunii ulceroase (“degetul care arata leziunea”),
convergenta pliurilor mucoase catre ulcer.
Pata
Pliuri convergente
Gastroscopia este principala investigatie diagnostica. Ea
vizualizeaza direct leziunea si permite prelevarea de
biopsii.
n O biopsie unica are o specificitate de 70% pentru un
ulcer malign, in timp ce 7 biopsii prelevate din baza si
marginile ulcerului au o specificitate de 99%.
Diagnostic diferential
n Problema principala a diagnosticului diferential ramane
cancerul gastric. Cancerul gastric are aspecte
radiologice si endoscopice care vor fi descrise in alt
capitol, dar, de retinut, principalul criteriu de diferentiere
ramane rezultatul histo-patologic al biopsiilor recoltate
endoscopic.
n Tinand cont de simptomatologie diagnosticul diferential
trebuie facut cu un numar de afectiuni care produc
durere in etajul abdominal superior: ulcerul duodenal,
pancreatita, colica biliara, hernia hiatala, angina, etc.
Evolutie si complicatii
n Ulcerul gastric este o afectiune cronica ce evolueaza
ani de zile. Progresele remarcabile din ultimii ani in
ceea ce priveste tratamentul medicamentos al ulcerului
gastric au facut ca vindecarea acestuia sa devina
regula.
n Complicatiile ulcerului gastric sunt acute si cronice si
pot surveni in orice moment al evolutiei.
1. Hemoragia - apare la cca 40% dintre pacienti, este
mai severa si mai refractara la tratament decat cea din
ulcerul duodenal. Poate imbraca aspectul de
hemoragie oculta, hematemeza si/sau melena.
2. Perforatia este cea mai frecventa complicatie a
ulcerului gastric. Deseori apare ca prima manifestare a
bolii (debut prin complicatie). Sunt mai predispuse la
perforatie ulcerele peretelui anterior gastric.
3. Penetratia este o forma particulara de perforatie si
apare mai ales la ulcerele peretelui posterior. Organul
cel mai frecvent implicat este pancreasul, dar poate fi
si colonul.
4. Stenoza poate aparea ca o stenoza pilorica in ulcerele
prepilorice sau mediogastrica.
5. Malignizarea. Se estimeaza ca procentajul de
malignizare a ulcerului gastric este de cca 3%; rareori
un ulcer malignizat poate fi diferentiat de un cancer
gastric primitiv.
Ulcerul de Stress
n Este o forma clinica aparte de ulcer ce apare pe o
mucoasa normala datorita unor circumstante de stress
extrem: politraumatisme, arsuri, insuficiente majore
(respiratorie, hepatica, renala), operatii prelungite,
distructii cerebrale, etc.
n Se produce o redistributie a masei de sange circulant, cu
scaderea irigatiei gastrice, ce induce o scadere “acuta” a
capacitatii de aparare a mucoasei gastrice.
n Leziunile pot fi unice sau multiple (gastrita eroziva).
Ulcerele au intotdeauna un aspect “acut”, nefiind
inconjurate de un halou inflamator. Se manifesta prin
hemoragii digestive superioare de regula mici,
intermitente, in rare cazuri abundente si rapide.
n Tratamentul este profilactic, al agentului determinant si
curativ care consta din sonda de aspiratie gastrica,
hemostatice locale, inlocuirea sangelui pierdut. Daca
masurile sunt ineficiente se impune hemostaza
chirurgicala, inclusiv vagotomia si, in cazuri rare chiar
gastrectomia totala.
Tratament
n Tratamentul medical se face cu aceleasi grupuri de
medicamente ca in cazul ulcerului duodenal.
n Vindecarea ulcerului va fi intotdeauna confirmata
endoscopic si raportata intotdeauna la examinarile
anterioare. Orice esec terapeutic sau intarziere a
raspunsului fac din pacient un candidat la interventia
chirurgicala.
n Tratament chirurgical
n Indicatiile tratamentului chirurgical se clasifica in
absolute si majore.
n 1. Indicatiile absolute se refera la ulcerul gastric
complicat, indiferent de ce complicatie e vorba. Operatia
poate fi efectuata in urgenta sau prin programare.
n 2. Indicatiile majore cuprind:
a) Cazurile in care tratamentul medical corect timp de
3-6 saptamani nu a dus la vindecarea ulcerului sau
cel putin la reducerea dimensiunilor sale cu 60%.
b) Sangerarea usoara sau moderata la a 2-a sau mai
multe manifestari sau soldata cu anemie cronica.
c) Ulcerul perforat acoperit
d) Ulcerele vechi, care duc la deformarea stomacului
sau a bulbului duodenal.
e) Ulcerul gastric la varstnici
f) Asociat cu ulcer duodenal.
g) Pacientii care nu au acces corespunzator la
asistenta medicala.
n Obiectivele tratamentului chirurgical in ulcerul gastric
sunt:
– a. Ablatia ulcerului (rezectie gastrica)
– b. Rupere lantului patogenic
– c. Restabilirea circuitului digestiv
n Criteriul de baza in alegerea tipului de rezectie este
localizarea ulcerului.
n Tipuri de rezectie utilizate cel mai des:
– Antrectomia
– Rezectia a 2/3 inferioare ale stomacului
– Hemigastrectomia
– Rezectia polului superior gastric
– Gastrectomia totala
n Vagotomia ca procedura de scadere a secretiei acido-
peptice, asociata cu piloroplastie sau antrectomie se pune
in discutie mai ales in cazurile cu hipersecretie acida si in
ulcerele de stress.
Cateva variante de rezectie
n Restabilirea continuitatii digestive in cazul rezectiei polare
inferioare se poate face fie prin anastomoza bontului
gastric la duoden (anastomoza Pean-Bilroth I) fie la prima
ansa jejunala (Bilroth II), adusa la stomac ca o ansa
“omega” sau ca o ansa in Y a la Roux inaintea colonului
transvers sau transmezocolic.
Internal
Hernia !
n Tratamentul chirurgical al
complicatiilor ulceroase este
aproape similar cu cele din ulcerul
duodenal.
In cazul ulcerului perforat:
1. Sutura simpla a ulcerului sau sutura cu
plastie de epiploon (Opel, Graham)
2. Excizia si sutura ulcerului
3. Rezectie gastrica incluzand ulcerul
4. Vagotomie tronculara plus antrectomie,
incluzand ulcerul
n Examenul histopatologic al piesei
este obligatoriu. Un rezultat de
malignitate impune in majoritatea
cazurilor reinterventie pentru
efectuarea unei rezectii mai
radicale.
ULCERUL DUODENAL
n Ulcerul duodenal apare mai frecvent la adulti, cu
incidenta maxima intre 30-50 de ani, cu un raport
barbati/femei de 4/1-6/1. Este de cca 4 ori mai frecvent
decat ulcerul gastric.
n Ulcerul duodenal nu se malignizeaza niciodata.
n Incidenta ulcerului duodenal a scazut in ultimele decenii
datorita dezvoltarii noilor medicamente antisecretorii, dar
ramane inca la 1-2%.
n In zilele noastre internarea in spital e necesara numai in
cazurile complicate.
Etiopatogenie
n Factori determinanti (endogeni):
– Hiperaciditatea gastrica
– Scaderea capacitatii de aparare a mucoasei duodenale.
– Infectia cu Helicobacter pylori este recunoscuta astazi ca factor
major in etiologia bolii ulceroase si un important facto de risc in
geneza cancerului gastric. Prezenta bacteriei a fost gasita la
90% din pacientii cu ulcer duodenal.
n Factori predispozanti (exogeni):
– Factorii externi incriminati in etiologia ulcerului duodenal sunt:
fumatul, alcoolul, denutritia, tratamentul cronic cu
antiinflamatoare, factori psihogeni.
– Factorii genetici sunt, de asemenea importanti pentru ca boala
are un caracter familial si apare preponderent la cei cu grupa
sanguina O(I).
Anatomie patologica
n Ulcerul duodenal apare ca una sau mai multe ulceratii
localizate predilect in bulbul duodenal (D1).
n Craterul ulceros este inconjurat de o reactie inflamatorie
care cu timpul se transforma in fibroza rezultand ulcerul
calos.
n In caz de vindecare ulcerul lasa in urma o cicatrice alba
in forma de stea vizibila macroscopic. Procesul de
fibroza poate duce la deformarea duodenului si aparitia
stenozei si a pseudodiverticulilor.
Simptomatologie
n Simptomul principal este durerea epigastrica manifestata
ca o arsura, disconfort, crampa sau torsiune. De obicei
apare la 1-2 ore dupa ingestia de alimente. Poate aparea
noaptea sau dimineata, dand senzatia de “foame
dureroasa”. Durerea cedeaza dupa ingestia de lapte sau
alcaline.
n Tabloul descris mai sus corespunde “micii periodicitati” din
ulcerul duodenal (durere-ingestie-calmare-durere).
Simptomatologia este de obicei exacerbata primavara si
toamna – “marea periodicitate” (sezoniera).
n Pe masura ce boala evolueaza caracterul durerii se poate
schimba.
n Varsaturile nu sunt caracteristice pentru ulcerul
necomplicat, dar, cand apar au efect de calmare a durerii.
n Alte simptome posibile caracterizeaza formele complicate.
Semne clinice
n Examenul fizic este de obicei negativ, dar poate
evidentia o sensibilitate la palpare in epigastru si punctul
duodenal.
n Aspectul fenotipic al pacientului suferind de ulcer
duodenal este de obicei acela al unui astenic, fumator si
posibil alcoolic si consumator de cafea (“Pacientul
ulceros”).
Diagnostic paraclinic
n Pasajul baritat poate evidentia ulcerul prin semne directe
si/sau indirecte.
n Semnul direct este nisa ulceroasa care apare ca un plus
de umplere sau o pata suspendata inconjurata de un
halou.
n Semnele indirecte sunt: convergenta pliurilor mucoase,
evacuarea rapida a duodenului, deformarea duodenului
cu cicatrici vechi, luand forma de trefla, clepsidra,
ciocan,etc.
n Pasajul baritat poate transa diagnosticul in doar 50-60%
din cazuri, dar acest procentaj poate creste la 95%
pentru ulcere mai mari de 1 cm si folosind metoda
dublului contrast (Richter).
ULCER
n Endoscopia este metoda standard de diagnostic a
ulcerului duodenal, cu o specificitate de peste90%.
Diagnosticul diferential se face cu alte afectiuni
asociate cu durere epigastrica.
A. Afectiuni digestive:
– Ulcerul si cancerul gastric – durerea nu are carecterul micii si
marii periodicitati si apare imediat dupa ingestia de alimente.
Biopsia gastrica e foarte importanta.
– Volvulusul gastric acut – durerea este intensa, cu destensie
abdominala, greturi intense cu imposibilitatea de a vomita si
sonda naso-gastrica nu se poate instala (triada Borchordt).
Volvulusul cronic da simptome mai discrete, cu durere mai
atenuata, asociata cu senzatia de plenitudine precoce,
disfagie, dispnee.
– TBC si sifilisul gastric – durere epigastrica permanenta la un
pacient cu istoric de TBC sau sifilis. Gastroscopia cu biopsie si
testele specifice de laborator vor face diferenta.
– Afectiuni biliare – colica biliara apare dupa anumite alimente, e
localizata in hipocondrul drept cu iradiere in spatiul scapulo-
vertebral, nu e calmata de alcaline si antiacide, dar e calmata de
antispastice, e deseori asociata cu greturi si varsaturi si uneori
icter si febra. Ecografia abdominala evidentiaza litiaza biliara.
Manevra Murphy e pozitiva in punctul cistic.
– Pancreatita acuta – Durerea e localizata in epigastru cu iradiere
transversala, nu respecta mica si marea periodicitate, apare
dupa un cosum excesiv de alimente si/sau alcool, e acompaniata
de greturi si varsaturi, starea generala e alterata si se precipita
starea de soc. Ultrasonografia si examenul CT releva modificari
ale pancreasului, cresc amilazele sanguine si urinare.
– In pancreatita cronica durerea epigastrica este prezenta dar
fara mica si marea periodicitate, nu se calmeaza dupa alcaline
sau alimentatie, apare la un pacient cu istoric de pancreatite
acute recidivate , tulburari digestive, frecvent diaree. Echografia
si ex, CT releva dilatatia Wirsungului si litiaza pancreatica.
– Cancerul pancreatic – durere epigastrica continua, lancinanta
cu iradiere in spate, calmata de pozitia “Mohamedana”.
Pacientul prezinta scadere ponderala continua. In localizarea
cefalica apare icterul verdinic si semnul Courvoisier-Terrier .
Echografia si CT evidentiaza tumora.
– Tumorile de colon ascendent si transvers se manifesta prin
dureri mai degraba colicative insotite de diaree si/sau
constipatie. Deseori pacientii sunt anemici cu scadere poderala
progresiva. Irigografia si colonoscopia cu biopsie transeaza
diagnosticul.
 – Angina abdominala – ischemia entero-mezenterica la pacienti
cu fibrilatie atriala, ateroscleroza si antecedente de
trombembolism. Durerea apare postprandial, e lancinanta,
localizata mai ales periombilical, cu afectarea starii generale,
flatulenta, varsaturi, rectoragie, cu posibilitatea infarctului
entero-mezenteric si evolutie spre deces. Diagnosticul e dificil
deseori stabilit prin laparotomie. Arteriografia selectiva
mezenterica poate stabili diagnosticul.
B. Afectiuni de vecinatate :
– Colica renala – durere intensa lombara cu iradiere inghino-
scrotala (labiala), acompaniate de greturi, varsaturi, disurie,
polakiurie, hematurie. Semnul Giordano pozitiv. Ecografia
releva dilatatia tractului urinar superior, eventual calculi.
Antispasticele calmeaza durerea.
– Hernia hiatala – durerea e localizata mai ales retrosternal, arsuri
precordiale deseori asociate datorita refluxului gastro-esofagian,
cu aritmii cardiace si dispnee. Pasajul baritat in pozitie
Trendelenburg si esofagoscopia pun diagnosticul.
– Herniile interne – dureri abdominale intense, colicative urmate de
fenomene ocluzive cu varsaturi. Majoritatea cazurilor sunt surprize
intraoperatorii.
– Infarctul miocardic postero-inferior – dureri intense epigastrice
uneori dificil de diferentia de boli abdominale. Aceasta afectiune
trebuie luata in considerare in orice durere intensa epigastrica, mai
ales la pacientii cu risc, din cauza posibilei sale evolutii spre
deces.ECG si ex. Cardiologic precum si testele de laborator
specifice vor exclude un infarct miocardic.
– Pneumonia bazala si pleurezia – durerea este de obicei localizata
intr-un hemitorace sau hipocondru, acompaniata de fenomene
respiratorii (tuse, dispnee), febra, fara legatura cu alimentatia.
Examinarile fluoroscopice evidentiaza modificarile pleuro-
pulmonare.
 – Afectiuni ale coloanei – pot produce dureri in epigastru sau
hipocondru producand erori de diagnostic.Durerea este
posturala, accentuata de unele miscari si se amelioreaza dupa
antiinflamatorii si miorelaxante.
– Alte boli sistemice ce pot mima simptomele unui ulcer duodenal:
diabetul, colica saturnina, tabesul, porfiria sunt rar intalnite in
practica.

Evolutie si complicatii
n Complicatiile pot aparea in orice moment si sunt
reprezentate de:
1. Hemoragie,
2. Perforatie,
3. Stenoza,
4. Penetratie.
Forme particulare de ulcer duodenal
n Ulcerul postbulbar e un ulcer localizat mai jos de D1 sau
D2, deasupra ampulei Vater. Este dificil de diagnosticat
si deseori este diagnosticat intraoperator. Se complica
frecvent cu hemoragie, stenoza si penetratie in
pancreas.
n Ulcerele duble sau multiple, cunoscute ca "kissing ulcer“
sau “in mirror” reprezinta o forma severa complicata
frecvent cu hemoragie si perforatie.
n Sindromul Zollinger-Ellison este o afectiune caracterizata
prin aparitia de ulcere multiple in tractul digestiv, datorita
hipersecretiei acido-peptice consecutiva secretiei
crescute de gastrina provenita dintr-o tumora
pancreatica (gastrinom).
Tratamentul ulcerului duodenal
Tratamentul medical are 2 obiective: combaterea durerii
si vindecarea leziunii.
1. Antiacidele de ultima generatie (inhibitorii de pompa de
proton) - Controloc, Nexium, Omeprazol, etc.
2. Protectoare ale mucoasei digestive – contin Aluminiu,
Bismut, etc.
3. Eradicarea Helicobacter Pylori - Amoxicilina,
Clindamicina, etc.
4. Regim alimentar
 Tratamentul chirurgical

n Tratamentul chirurgical a devenit tot mai

rar, el adresându-se practic cazurilor
complicate. Obiectivele tratamentului
chirurgical sunt :

n scăderea secreţiei acide,

n îndepărtarea leziunii când este posibil, şi
n asigurarea drenajului gastric cât mai
fiziologic
n Scăderea secreţiei acide gastrice se poate
obţine chirurgical prin 3 procedee:

n denervare parasimpatică – eliminarea

stimulării nervoase a secreţiei acide
n rezecţie gastrică mai mult sau mai puţin
extinsă – scaderea masei celulelor
parietale
n antrectomie – scăderea secreţiei de
gastrină
n Vagotomia chirurgicala suprima inervatia vagala a
stomacului cu scopul de a reduce secretia gastrica.
Exista 4 tipuri de vagotomii:
1. Vagotomia tronculara – cei 2 vagi sunt sectionati in
portiunea lor tronculara.
2. Vagotomia selectiva (Jackson-Franksso) –
sectioneaza vagii dupa separarea ramurilor
hepatobiliare.
3. Vagotomia supraselectiva (inalt selectiva, vagotomia
celulara parietala) (Amdrup) – sectioneaza filetele
vagale in imediata apropiere a peretelui gastric, astfel
incat toate celelalte ramuri, inclusiv n. Latarjet raman
integre. Nu este necesara nici o alta procedura de
evacuare gastrica.
4. Vagotomia posterioara asociata cu sero-miotomie
anterioara (operatia Taylor) cruta vagul anterior si
ramurile sale motorii.
Metodele de drenaj gastric asociate vagotomiei sunt:
1.Operaţii care se adresează pilorului:
1.Pilorotomia extramucoasă (Fredet) secţionează
seroasa şi muşchiul pilor lăsând integră mucoasa.
2.Pilorotomii-plastii (pilorul este doar
secţionat)(Heineke-Mikulicy, Finney, Mayo, Strauss,
Horsley, Chabal, etc)
3.Pilorectomii-plastii (pe lângă secţionare are loc şi o
excizie parţială a pilorului): pilorectomia
extramucoasă (Wangensteen) sau altele care sunt
utilizate atunci când este necesară excizia unui ulcer
peripiloric.(Judd, Starr-Judd, Mayo,etc)
2.Antro-duodenostomiile (Villard-Jaboulay, Pean, Burlui)
3.Gastro-enteroanastomozele (GEA)
4.Antrectomia
Antro-duodenostomia
n Vagotomia asociata antrectomiei este considerata in
mod curent cea mai adecvata metoda de tratament
chirurgical. Restabilirea continuitatii digestive se face
printr-o anastomoza de tip Bilroth I sau Bilroth II.
Complicatiile ulcerului
duodenal
 HEMORAGIA
n Aceasta complicatie apare in 1/3 din cazuri, fiind
principala cauza de mortalitate. Modalitatea de debut
poate fi dramatica cu hematemeza sau melena sau
insidioasa. Poate fi prima manifestare a bolii.
n Mai frecvent ulceratia apare pe peretele posterior al
bulbului duodenal unde erodeaza A. pancreatico-
duodenala.
n Simptomele sunt legate de anemia acuta: paloare,
transpiratii, sete, neliniste, slabiciune, tahicardie,
hipotensiune.
n Manifestari:
– Hematemeza
– Hematochezie
– Melena
 Bleeding peptic ulcer is a major health problem

Incidence Recurrence

19.4–79.0 cases Till 31%

at 100,000/year in 90% take places in
Europa the first 7 days
Bleeding peptic
ulcer

Mortality Cost

Avg. at 30 days (USA) $5.7 Bilion/year

8.7%

1
Lau JY, et al. - Gastroenterology 2008;134(4 Suppl1):A32;
2
Bini EJ & Cohen - J. Gastrointest Endosc 2003;58:707–1;
3Chiu PW, et al. - Gut 2003;52:1403–7;
4
Sonnenberg A & Everhart JE. - Am J Gastroenterol 1997;92:614–20
n Diagnosticul se bazeaza pe endoscopia digestiva, care
poate diagnostica peste 90% din hemoragiile recente
sau in evolutie.
n Tratament. Hemoragia digestiva superioara este o
urgenta chirurgicala si pacientul va fi internat imediat fie
in sectia de chirurgie fie in cea de terapie intensiva in
functie de severitatea hemoragiei. Cand hemostaza se
poate efectua prin procedee conservatoare sau
endoscopice pacientul va fi transferat in departamentul
de gastroenterologie.
n Obiectivele tratamentului sunt oprirea sangerarii,
reechilibrarea pacientului si prevenirea recidivei.
n Tratamentul poate fi medical, endoscopic sau chirurgical.
n Masuri generale: asigurarea unui acces venos adecvat
(cateter venos central), pentru administrarea de lichide si
pentru masurarea PVC, sonda naso-gastrica pentru
monitorizarea sangerarii si pentru lavaj gastric, sonda
vezicala pentru monitorizarea diurezei, masurarea TA,
oximetrie, etc.
n Reechilibrare lichidiana prin inlocuirea sangelui pierdut,
solutii cristaloide si macromoleculare.
n Antiacide (80 mg in bolus peste 30 minute, urmate de o
infuzie continua de 8 mg esomeprazole/h timp de 3 zile) si
hemostatice (Adrenostazin, Vit. K, Ca).
n Aspiratia gastrica cu lavaj si medicatia pot opri
sangerarea daca aceasta nu este dintr-un vas important
(A. gastroduodenala). Este foarte important ca stomacul
sa fie golit. Lavajul se face cu solutii reci, alcaline si
solutii hemostatice (adrenostazin) pana la clarificarea
lichidului de spalatura.
n Hemostaza endoscopica este cea mai eficienta metoda
de hemostaza definitiva nechirurgicala. Se poate efectua
prin mai multe mijloace: prin electrocoagulare, coagulare
cu Argon, coagulare laser, substante sclerozante
(Polidocanol).
n Embolizarea este o alta maniera de a obtine hemostaza.
Ramurile vasculare terminale (musculare) sunt mai usor
de embolizat decat A. gastro-duodenala.
Tratamentul chirurgical
Indicaţii absolute
§instabilitate hemodinamică în ciuda resuscitării susţinute (mai mult de trei
unităţi de sânge transfuzate);
§recidiva hemoragiei după stabilizare iniţială (până la două tentative
endoscopice de hemostază);
§şoc asociat cu hemoragie recidivată;
§hemoragie redusă, persistentă, ce necesită mai mult de trei unităţi de sânge
pe zi
§asocierea la hemoragie a unei alte complicaţii
§pacient cu suferinţă vasculară cardiacă sau cerebrală evidentă
§vârsta peste 60 de ani
Indicaţii relative
§grupă rară de sânge
§refuzul transfuziei
§gastrinomul asociat
§necesitatea în viitor unor intervenţii chirurgicale majore (transplant cardiac,
renal)
§pacienţi care nu pot respecta regimul de viaţă şi tratamentul afecţiunii
n Tratamentul chirurgical include
urmatoarele posibilitati:

1. Antrectomie + vagotomie tronculara + anastomoza

Bilroth I or II .
2. Vagotomie tronculara+(pilorectomie) piloroplastie
(ulcerul anterior este excizat).
3. Vagotomie tronculara + piloroplastie + sutura
vasculara (pentru ulcerele posterioare). Lasarea pe
loc a ulcerului prezinta riscul de recidiva a hemoragiei.
4. Rezectie gastrica 2/3 + Anastomoza Bilroth I or II .
 PERFORATIA
n Primele cazuri de perforatii ulceroase au fost descrise in
1817 de Traves si in 1884 Mikulicz a descris primele
metode de tratament.
n In trecut incidenta perforatiei era de cca 10% dar ea a
scazut dupa intrarea in era medicamentelor antiacide
moderne.
n In jumatate din cazuri perforatia se produce in cavitatea
peritoneala libera(ulcerul fiind localizat pe peretele
duodenal anterior ).
n In cca 40-50% din cazuri perforatia este acoperita de
organele vecine: ficat, colecist, ligamente, ca o reactie
de aparare in care organismul incearca sa izoleze
procesul patologic.
n Tabloul clinic e dominat de simptomele si semnele
peritonitei generalizate, la inceput chimica, apoi bacteriana.
n Debutul este acut cu durere epigastrica intensa (“ca o
lovitura de cutit”), care poate migra in fosa iliaca dreapta la
inceput, devenind apoi generalizata.
n Localizarea initiala a durerii in fosa iliaca dreapta poate
preta la confuzii cu apendicita acuta.
n Semnele generale pot fi: febra, tahicardie, paloare,
tahipnee superficiala si semne de deshidratare acuta.
n Dupa cateva ore simptomele palesc pe masura ce se
instaleaza socul hipovolemic. Contractura peretelui
abdominal e inlocuita de distensie abdominala, greturile si
varsaturile devin frecvente, peristaltica intestinala e
absenta, apar hipotensiunea si tahicardia progresiva.
n In lipsa tratamentului apare decesul la majoritatea cazurilor.
Semne clinice
n Pacientul e imobilizat de durere in pozitie fetala
(miscarile accentueaza durerea) cu “facies peritoneal” in
stadiile tardive (paloare, transpiratii reci, ochi scufundati
in orbite).
n Durerea poate iradia in umar(semnul Kehr) ca rezultat al
iritatiei peritoneului diafragmatic.
n Este caracteristica contractura peretelui abdominal
(“abdomen de lemn” cu relieful muscular vizibil) care nu
participa la miscarile respiratorii.
n Apare semnul Mandel (durere cauzata de percutia
peretelui abdominal) si la auscultatie se constata lipsa
peristalticii intestinale pe masura ce se instaleaza
ileusul.
n Apare semnul Blumberg, matitatea prehepatica poate
disparea datorita pneumoperitoneului.
n Fundul de sac Douglas este foarte sensibil la tuseul
rectal.
Investigatii paraclinice
n Semnul radiologic patognomonic este pneumoperitoneul
(prezenta de aer in cavitatea peritoneala) vizibil sub
diafragm in ortostatism sau periombilical in clinostatism
(semnul Judin) la cca 75% din cazuri. In cazuri incerte
administrare unei substante de contrast hidrosolubila va
arata scurgerea ei din duoden.
n Examenul ecografic poate evidentia lichid liber in
peritoneu.
Pneumoperitoneum
Diagnostic diferential :
– Pancreatita acuta
– Apendicita
– Colecistita acut
– Infarctul enteromezenteric
– Infarctul miocardic

Tratamentul ulcerului duodenal perforat este chirurgical

si trebuie efectuat in urgenata.
n Exceptie. Tratamentul conservator e posibil in ulcerele
cu perforatie recenta (sub 4-6 ore) si a fost descris prima
data in 1935 de Wangensteen. Observatiile au fost
confirmate in 1946 de Taylor.In esenta se plaseaza o
sonda de aspiratie nasogastrica pentru aspiratie
continua. Se vor corecta toti parametrii biologici si se va
administra un antibiotic cu spectru larg.
n In primele 6 ore dupa perforatie se poate tenta abordul
laparoscopic dar dupa acest interval se indica abordul
clasic.
n Posibilitatile terapeutice chirurgicale sunt:
– Sutura perforatiei cu sau fara epiplonoplastie, urmate de un lavaj
abdominal. Peticul poate fi format din epiploon (tehnica fals
atribuita lui Graham, fiind descrisa initial de Cellan-Jones) sau
ligament falciform. Pana la 71% dintre pacienti vor necesita o
reinterventie pentru o procedura radicala.
– Vagotomie + piloroplastie sau pilorectomie-piloroplastie.
– Antrectomie + vagotomie si anastomoza gastro-duodenala (Pean-
Bilroth I)
– Rezectie gastrica 2/3 cu anastomoza Bilroth I, II sau Roux.
n Factorii de risc care afecteaza prognosticul sunt:
intarzierea tratamentului(peste 24 ore), socul preoperator
(TA sub 100 mmHg) si patologia asociata. Cand toate cele
3 elemente sunt prezente riscul de mortalitate se ridica la
100%.
 STENOZA

n Incidenta: 5-10% din pacientii netratati; afecteaza

evacuarea gastrica.
n Localizarea poate fi pilorul, bulbul duodenal sau regiunea
postbulbara.
n Se prezinte sub 2 forme care sunt de fapt stadii evolutive:
– Stenoza functionala – spasm piloric, edem acut si
inflamatie, reversibile sub tratament medical si
– Stenoza organica – tesut cicatricial fibros datorat
hiperplaziei, este ireversibila, de indicatie chirurgicala.
n Stomacul se modifica in efortul sau de a se adapta noilor
conditii; in prima faza el isi pastreaza tonusul in incercarea
de a invinge obstacolul.
n Pe masura ce obstacolul persista stomacul intra in faza de
stenoza compensata cu hipersecretie gastrica si cresterea
peristaltismului. A treia faza este asistolia gastrica,
caracterizata de un stomac dilatat, aton, care poate
ajunge pana in micul bazin.
Simptomele sunt determinate de stadiul evolutiv .
n Astfel, stadiul initial va fi dominat de dureri colicative
epigastrice care se amelioreaza dupa varsaturi.
n In stadiul compensat durerea diminua dar devine
permanenta si este acompaniata de o senzatie de
plenitudine a stomacului. Varsaturile devin mai rare dar
mai abundente, se fac fara efort si contin alimente
ingerate dar fara continut biliar. Pacientii acuza
constipatie.
n Faza decompensata se caracterizeaza prin aparitia
edemelor datorate casexiei severe si denutritiei.
Examenul clinic evidentiaza bombare epigastrica,
clapotaj gastric prezent in 60% din cazuri si unde
peristaltice gastrice vizibile prin peretele
abdominal(Walton).

Laboratorul va arata deshidratare si dezechilibru

electrolitic si, in stadii avansate crestera ureei si a
creatininei serice. Varsaturile frecvente care contin HCl cu
pierderi de Cl si K vor induce cresterea bicarbonatului
plasmatic ca un fenomen compensator, conducand spre
alcaloza metabolica hipokalemica si hipocloremica plus
hipocalcemie (sindromul Darrow).
Diagnostcul se bazeaza pe:
n Endoscopie – vizualizeaza stenoza care nu poate fi
depasita cu endoscopul si o mare cantitate de lichid de
staza gastrica.
n Examenul radiologic cu substanta de contrast
evidentiaza distensie semnificativa a stomacului care
poate lua forma de “chiuveta”, deseori situat sub crestele
iliace. Substanta de contrast “cade” in lichidul de staza
ca “fulgii de zapada”.
 STOMAC "CAZUT" IN MICUL BAZIN

Stomac
Diagnosticul diferential trebuie facut cu alte afectiuni care
afecteaza evacuarea gastrica dupa cum urmeaza:
1. Cancerul stenozant antral- uneori tumora e palpabila, imagine
sugestiva la pasajul baritat, endoscopia cu biopsie transeaza
diagnosticul.
2. Tumori pancreatice ce invadeaza duodenul – de obicei se
asociaza cu icter si varsaturi bilioase. Examinarea ecografica si
CT evidentiaza tumara.
3. Ptoza gastrica – ex. Radiologic evidentiaza si aici un stomac
marit, dar evacuarea gastrica e prezenta, mai ales in decubit
lateral drept. Durerea epigastrica apare in pozitie
ortostatica(Glenard). Endoscopia nu evidentiaza stenoza.
4. Volvulusul gastric cronic – imagine radiografica sugestiva la
pasajul baritat.
5. Prolapsul mucos gastroduodenal – diagnosticul este transat de
gastrografie cu substanta de contrast.
Tratament
n Poate fi conservator in faza functionala si consta din
aspiratie gastrica, lavaj gastric cu solutii hipertone,
administrarea de antiacide si antispastice,
antiinflamatorii(cortizon), lichide, electroliti si reechilibrare
proteica.
n Peste 75% din pacienti sunt tratati in faza organica care
necesita interventie chirurgicala, atitudinea fiind identica
cu cea din tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
n Este necesara o buna pregatire preoperatorie pentru
corectarea dezechilibrelor. Se va monta o sonda
nasogastrica si se vor face spalaturi gastrice timp de 2-3
zile. Acestea vor evacua resturile alimentare si vor creste
tonicitatea peretelui gastric. Se va corecta
hipoproteinemia prin nutritie complet parenterala in
primele zile. Operatia nu va fi temporizata prea mult
pentru ca starea pacientului se poate degrada.
Vagotomie tronculara bilaterala + antrectomie +
anastomoza Pean
SE PREFERA SI AICI ROUX EN Y
 PENETRATIA

n Penetratia ulceroasa este de fapt o perforatie intr-o zona

a duodenului acoperita de organe inconjuratoare.
Penetratia apare mai frecvent in ulcerele localizate pe
peretele posterior si se face catre pancreas. Penetratia
se poate face si in organe cavitare cum ar fi colonul,
colecistul, coledocul cu care se pot forma fistule.
n Daca in evolutia lui spre penetrare ulcerul intalneste un
vas de sange il erodeaza cu hemoragie cosecutiva. Cel
mai des e implicata artera gastroduodenala.
Tabloul clinic se caracterizeaza prin: schimbarea
caracterului durerii cu aparitia simptomelor caracteristice
organelor penetrate, crestera frecventei hemoragiilor
digestive superioare si rezistenta ulcerului la tratamentul
corespunzator.
Diagnosticul se pune pe baza explorarilor radiologice si
endoscopice.
Tratamentul este numai chirurgical. In majoritatea
cazurilor craterul ulceros nu poate fi extirpat el fiind
reprezentat de insusi organul in care s-a facut penetrarea.
n Rezectia duodenala se face sub crater care astfel ramane
inafara circuitului digestiv(este exclus).
n Restabilirea continuitatii digestive se face printr-un
procedeu Bilroth I, Bilroth II sau Roux.
CANCERUL GASTRIC
 n Stomacul reprezinta una dintre localizarile cele mai
SKIP
frecvente ale cancerului tractului digestiv, ocupand locul 2
dupa colon si rect.
n Prima rezectie gastrica a fost efectuata de Billroth in
1891, iar prima rezectie pentru cancer apartine lui
Schlatter in 1897. Desi articolele referitoare la cancerul
gastric abunda in literatura singurele care au adus o
contributie la ameliorarea evolutiei postoperatorii sunt
cele referitoare la diagnosticul precoce(early cancer) ale
cercetatorilor japonezi.
Epidemiologie
n Cu 2-3 decenii in urma stomacul ocupa primul loc in
ierarhia cancerelor digestive, inaintea cancerului de colon.
Pe masura ce cunostintele despre etiopatogenie si
metodele de tratament s-au imbunatatit, incidenta sa a
scazut constant.
 n Si asa, cu o incidenta de 930,000 cazuri noi pe an si
SKIP
700,000 decese, cancerul gastric ramane o mare
problema mai ales in tarile asiatice(Coreea, China,
Taiwan si Japonia) unde apar 60% cazuri noi. Zonele cu
incidenta cea mai scazuta se gasesc in Africa.
n Varsta cea mai afectata este 50-60 de ani. Cancerul
gastric apare rar sub 30 de ani si este de 2-3 ori mai
frecvent la barbati decat la femei. Dupa varsta de 40 de
ani exista o crestere liniara a riscului carcinogenic.
n Mortalitatea prin cancer gastric, desi in scadere se
mentine la cote ridicate. Prognosticul bolii ramane
rezervat, rata supravietuirii la 5 ani in Europa fiind de 9-
22%.
Etiopatogenie
n Etiologia cancerului gastric e obscura. Este recunoscut ca
pe o predispozitie genetica de baza, un numar de factori
predispozanti pot duce la aparitia cancerului.
n Factorii predispozanti care au in mod cert un rol in aparitia
cancerului gastric sunt: anumite afectiuni gastrice, infectia
cu Helicobacter pylori, regimul alimentar si conditiile
socio-economice.
1. Gastrta atrofica pare sa fie cea mai importanta in geneza
cancerului antral(risc de 6 ori mai mare).
2. Ulcerul gastric are un potential de malignizare in special cand e
localizat pe mica curbura.
3. Polipii adenomatosi gastrici, in special cei ce depasesc 2 cm in
diametru.
4. Metaplazia intestinala, boala Menetrier, sindromul Zollinger-
Ellison.
5. Rezectiile gastrice in antecedente - Balfour este primul chirurg
care, in 1922 a facut o corelatie intre cancerul gastric si operatiile
pe stomac in antecedente pentru afectiuni benigne. Pacientii cu
rezectie gastrica distala in antecedente(mai ales pentru ulcer)
prezinte un risc de 4-7ori mai mare in dezvoltarea unui cancer
gastric pe bontul restant datorita refluxului duodeno-gastric.
Intervalul de timp mediu dintre rezectie si aparitia cancerului este
de 25,8 ani.
6. Infectia cu Helicobacter pylori pare sa creasca riscul de cancer
gastric de 3-6 ori in asociere cu atrofia mucoasei gastrice.
7. Regimul alimentar e considerat un factor de risc major in geneza
cancerului gastric.Legatura nu se refera neaparat la un anumit tip
de alimente ci la modul de conservare si la continutul lor de nitrati,
care in organism se transforma in nitriti iar acestia in nitrozamine.
Alimentele conservate prin fum au un rol carcinogenic comparabil
cu cele conservate prin frig.
Anatomie patologica
n Localizarea cancerului gastric se raporteaza la axul sau lung. Cca
40% din cazuri se dezvolta in regiunea inferioara(antrala) a
stomaculuui, 40% in mijloc(corpus), 15% in partea
superioara(cardia/fundus) si aproape 10% cuprind mai mult decat o
localizare.
n Aspect macroscopic (clasificarea Borrmann):
– Tipul I: polipoid
– Tipul II: fungoid
– Tipul III: ulcerativ
– Tipul IV: infiltrativ
– Neclasificabil.
n Clasificarea cea mai utilizata este cea a lui Marson si Dawson:
– Vegetativa cu extindere variabila, localizat mai ales in fundus si corpul
gastric
– Ulcerativa de diferite marimi cu localizare predominant antrala
– Infiltrativa cu disparitia pliurilor mucoase care poate avea orice
localizare (linita plastica, care,treptat, cuprinde intregul stomac).
Clasificarea morfologica si clinica a cancerului gastric:
1. "in situ" – limitata la epiteliu, fara sa depaseasca membrana
bazala
2. “precoce" (early gastric carcinoma) – limitat la mucoasa si
submucoasa, indiferent de marime si de prezenta sau absenta
metastazelor
3. "invaziv" – extins dincolo de submucoasa
n Cancerul superficial sau early cancer e un important factor
prognostic.
Aspectul endoscopic se clasifica astfel:
1. Tipul I, exofitic, corespunde unui polip malign.
2. Tipul II, superficial, poate fi elevat, plat sau neregulat.
3. Tipul III, ulcere.
Fiecare dintre aceste tipuri poate fi microscopic:
1. bine diferentiat
2. Mediu sau slab diferentiat
3. Nediferentiat (secretor de mucus)
 Clasificarea histopatologica (OMS)
Tumori epiteliale Tumori non-epiteliale
n Leiomioame
1. Neoplazia intraepiteliala –
n Schwannoame
adenoame
n Tumori cu celule granulare
2. carcinoame n Tumori glomice
• Adenocarcinoame (95%) n Leiomiosarcoame
tipul intestinal n Tumori stromale gastrointestinale
tipul difuz (linita plastica) (GIST)
• adenocarcinoame papilare • benigne
• adenocarcinoame tubulare • incert maligne
• potential maligne
• adenocarcinoame mucinoase
n Sarcoame Kaposi
• carcinoame cu celule in inel cu
n altele
pecete
• carcinoame adenoscuamoase
• carcinoame cu celule Limfoame maligne
scuamoase n Limfoame cu celule MALT zona
marginala
• carcinoame cu celule mici n Limfoame “mantle cell”
• carcinoame nediferentiate n Limfoame cu celule mari Diffuse B
• altele n altele
3. carcinoide (tumori endocrine Tumori secundare
bine diferentiate)
Extensia cancerului gastric
1. Prin contiguitate, progresiv in toate straturile peretelui
gastric si la organele invecinate: ficat, pancreas, colon,
rinichi etc.
2. Pe cale limfatica catre nodulii limfatici. Exista 4 arii de
drenaj limfatic a stomacului, descrise in capitolul de
anatomie.
3. Pe cale sanguina spre ficat, plamani, glnde
suprarenale, ovar, tiroida, etc., unde apar metastazele.
4. Intraperitoneala, dupa strapungerea seroasei,
producand tumori ovariene (Kruckenberg) sau
carcinomatoza peritoneala si ascita.
Stadializarea preterapeutica a cancerului gastric TNM
n T-tumoa primara
– TX-aaaaaaatumora primara nu poate fi evaluata
– T0-nu exista tumora primara
– T1-tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa
– T2-tumora invadeaza stratul muscular sau suseros, fara extensie la organele
invecinate
§ T2a tumora invadeaza stratul muscular
§ T2b tumora invadeaza subseroasa
– T3- tumora penetreaza seroasa dar fara invazia organelor adiacente
– T4 tumora invadeaza organele adiacente
n N, nodulii limfatici
– NX-nodulii regionali nu pot fi evaluati
– N0-fara metastaze in nodulii limfatici
– N1-metastaze in 1-6 limfonoduli regionali
– N2-metastaze in 7-15 limfonoduli regionali
– N3-metastaze in peste 15 limfonoduli regionali
n M-Metastaze
– MX-metastazele nu pot fi apreciate
– M0- fara metastaze la distanta
– M1-cu matastaze la distanta
Stadializarea bazata pe acesti parametri:
n Stadiul 0: Tis, N0, M0
n Stadiul IA: T1, N0, M0
n Stadiul IB: T1, N1, M0
n Stadiul II: T1 N2 M0, T2 N1 M0, T3, N0, M0
n Stadiul IIIA: T2 N2 M0, T3, N1, M0
n Stadiul IIIB: T4, N0, M0
n Stadiul IV: T4, N1, 2,3, M0, T1, 2,3, N3, M0, T1-4, N0-3,
M1
Gradingul histopatologic :
n GX – gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
n G1 – tumori bine diferentiate
n G2 – tumori moderat diferentiate
n G3 – tumori slab diferentiate
n G4 – tumori nediferentiate
Simptomatologie
n Simptomele cancerului gastric sunt putine si nespecifice
in stadiile precoce, ducand la intarzierea diagnosticului.
Simptomele depind de varsta, localizare, extensie si tipul
tumorii. Simptomele sunt mai intense cand localizarea e
periorificiala (cardia si pilor).
n Evolutia cancerului gastric se imparte in 3 stadii: debut,
perioada de stare, stadiul terminal.
n Debutul este insidios caracterizat prin tulburari
dispeptice vagi, greturi, anorexie, plenitudine gastrica,
scadere ponderala.
n Durerea e continua sau intermitenta, putand sa apara
postprandial precoce. Varsaturile sau ingestia alimentara
nu calmeaza durerea ca in ulcerul duodenal, dimpotriva,
aceasta poate fi exacerbata (ca in ulcerul gastric).
n Anorexia e un simptom constant, progresiv, deseori
selectiv la inceput pentru carne, apoi pentru grasimi.
n Varsaturile apar cand tumora e localizata periorificial. In
localizarea pilorica varsaturile apar tarziu dupa
alimentatie, iar in cea cardiala apar precoce, ca o
regurgitatie. Cu timpul devin mai frecvente si pot contine
mici cantitati de sange negru, digerat.
n Disfagia apare in localizarile superioare.
n Hemoragiile digestive superioare sunt rareori masive si
mai putin importante decat in ulcerul duodenal.
n Aproape 10% dintre pacienti prezinta doar semne de
impregnatie neoplazica (Savitki) – pierderea apetitului,
paloare, fatigabilitate, astenie, scadere ponderala,
scaderea capacitatii de munca.
n Mai putin de 10% dintre pacienti vor dezvolta o
complicatie a cancerului – stenoza cardiala sau pilorica,
hemoragie digestiva sau perforatie cu peritonita.
Semnele clinice de inoperabilitate a cancerului
gastric(chiar daca operatiile paleative sunt
posibile):
1. Tumora palpabila epigastrica.
2. Semnul Virchow confirmat prin biopsie (metastaza
in limfonodulul supraclavicular stang).
3. Ascita carcinomatoasa (matitate deplasabila la
percutie) – confirmata prin examen citologic
4. Tumori palpabile in Douglas la tuseu rectal sau
vaginal – semnul Blumer sau tumori Krukenberg.
5. Tumori cutanate metastatice in peretele abdominal
periombilical (Limfonodulul Sister Mary Joseph).
6. Hepatomegalie datorata metastazelor (confirmate
ecografic), frecvent asociate cu icter si casexie.
Investigatii paraclinice
n Gastroscopia este cea mai importanta; vizualizeaza
leziunea si permite prelevarea de biopsii.
n Pasajul baritat – mai putin folosit in zilele noastre, poate
furniza informatii suplimentare. Semnele patognomonice
sunt: deficitul de umplere cu bariu, nisa maligna si
rigiditatea peretelui gastric. Alte investigatii utile sunt:
n Ecografia abdominala – in special pentru matastazele
hepatice si ascita.
n Ultrasonografia intragastrica – pentru aprecierea gradului
de penetrare a peretelui gastric si implicarea limfonodulilor.
n CT si RMN – pentru evaluare relatiilor cu organele
invecinate si metastaze.
n PET scan pentru metastaze.
Nisa maligna
Nisa maligna
Laborator:
1. Anemia
2. Hipoproteinemia
3. Cresterea VSH
4. Hipo- anaciditate gastrica
5. Nivele crescute ale ACE (antigen carcinoembrionar ), CA-122,
etc
Complicatii
n Complicatiile posibile ale cancerului gastric sunt :
hemoragia oculta sau manifesta, stenoza pilorica,
perforatia in peritoneul deschis, necroza tumorala,
flebita, metastazele.
n Prognostic
n Desi s-au facut progrese remarcabile in diagnosticul si
tratamentul cancerului gastric, ameliorarea
prognosticului depinde doar de diagnosticul precoce al
bolii.In “early cancer” supravietuirea la 5 ani poate
atinge peste 90%.
Tratament
n Tratamentul cancerului gastric este complex,
multidisciplinar: chirurgical si oncologic, dar chirurgia
ramane cea mai importanta.
n Interventiile chirurgicale pentru cancerul gastric pot fi
radicale sau paliative.
n Operatiile se pot efectua in urgenta pentru complicatii
sau prin programare.
n Contraindicatiile pentru chirurgia radicala sunt legate
de prezenta carcinomatozei peritoneale sau metastazele
la distanta, incluzand ficatul, desi, daca ele sunt limitate
pot sa fie excizate.
Tratamentul chirurgical
n Preoperator este necesara o buna evaluare si pregatire
a pacientului. In anumite cazuri poate fi necesara si
pregatirea colonului, pentru ca, in cancere avansate
poate fi necesara o rezectie colica datorita invaziei in
colon sau mezocolon.
n Operatiile pot fi efectuate prin abord classic (deschis) in
majoritatea cazurilor sau prin abord laparoscopic.
n Exista mai multe tipuri de laparatomii. Alegerea uneia
sau alteia dintre ele depinde de localizare, preferinta
chirurgului, etc., dar majoritatea interventiilor se prectica
prin laparatomie mediana xifo-subombilicala.
Tipuri de laparatomii
n Chirurgia radicala are ca scop extirparea completa a
tumorii prin gastrectomie partiala sau totala sau chiar
extinsa daca este necesar la organele invecinate pana
cand nu raman urme de tumora vizibile macroscopic. In
plus sunt necesare omentectomia si limfadenectomia
regionala.
n Rezectia gastrica trebuie sa respecte o distanta de 6 cm
deasupra limitei tumorale vizibila macroscopic
endoluminal si 2 cm dedesubtul ei catre duoden.
n In functie de localizarea tumorii exista mai multe
posibilitati de rezectie gastrica:
– Rezectia gastrica inferioara care in majoritatea cazurilor
reprezinte o gastrectomie subtotala pentru tumori antrale.
– Rezectia gastrica superioara (in localizarea cardiala cand se
rezeca si o portiune a esofagului abdominal)
– Gastrectomia totala– cel mai frecvent aplicata.
Rezectii gastrice in cancer
1 – polara inferioara (gastrectomia subtotala), 2 – polara superioara
3 – gastrectomia totala

Rezectiile gastrice pot fi asociate cu rezectii ale altor

organe ca splenectomia, pancreatectomia partiala cand
tumora invadeaza pancreasul sau colonul transvers cand
tumora infiltreaza mezocolonul transvers.
n Limfadenectomia regionala bazata pe clasificarea TNM
presupune:
– D1 – extirparea a minimum 15 noduli limfatici situati la mai putin
de 3 cm de tumora.
– D2 – extirparea a minimum 25 noduli situati la peste 3 cm de
limitele tumorii si
– D3 – extirparea a cel putin 25 de noduli.
n O limfadenectomie eficienta presupune extirparea D1 si
D2.
n Clasificarea japoneza este bazata pe 16 statii
ganglionare grupate pe 3 nivele in functie de localizarea
tumorii. O buna limfadenectomie reclama extirparea
statiilor N1 si N2.
Station Location of primary tumor
1/3 sup Middle 1/3 inf.
1 Right paracardial N1 N1 N2
2 Left paracardial N1 N3 M
3 Greater curvature N1 N1 N1
4sa Gerater curvature – short gastric vessels N1 N3 M
4sb Greater curvature – left gastroepiploic N1 N1 N3
4d Greater curvature – right gastroepiploic N2 N1 N1
5 Suprapyloric N3 N1 N1
6 subpyloric N3 N1 N1
7 Left gastric artery N2 N2 N2
8a Anterior to hepatic artery N2 N2 N2
8p Posterior to hepatic artery N3 N3 N3
9 Celiak trunk N2 N2 N2
10 Spleen hylum N2 N3 M
11p Splenic artery proximal to spleen N2 N2 N2
11d Splenic artery distal to spleen N2 N3 M
12a Hepatoduodenal lig. left N3 N2 N2
12b,p Hepatoduodenal lig. posterior N3 N3 N3
13 Retropancreatic M N3 N3
14v Superior mesenteric vein M N3 N2
14a Superior mesenteric artery M M M
15 Middle colic artery M M M
16al Aortic hiatus M M M
16a2,b1 Middle paraaortic N3 N3 N3
16b2 Caudal paraaortic M M M
Limfadenectomia N1 and N2 in functie de localizarea tumorii
Gastrectomie radicala
+ limfadenectomie
+ omentectomie

Linia punctata arata

extinderea rezectiei
n Restabilirea continuitatii digestive se obtine prin
anastomoza gastro-jejunala pentru rezectia polara
inferioara si eso-jejunostomia in gastrectomia totala sau
eso-gastrostomia in rezectia polara suprioara
gastrectomy.

Esojejunostomy
1. - eso-jejunostomy TL on Y Roux , 2. - eso-jejunostomy TT on Y Roux, 3. - eso-
jejunostomy „sandvwich” Gaham, 4.- eso-jejnostomy TL on omega loop
 Reconstructia tractului
digestiv cu duodenul
mentinut in circuit
1. – eso-duodenostomie 2. –
eso-jejuno-duodenostomie cu
interpozitie jejunala (Juvara),
3. –Tomoda, 4. –Rosanov

Anastomosis with
stapler

Eso-jejunostomy with reservoir

1 – Hoffman, 2 –Saupault, 3 – Hunt, 4 - Mircioiu
n Chirurgia paleativa nu are un beneficiu in ceea ce
priveste prognosticul, dar este foarte importanta in
ceea ce priveste calitatea vietii si prevenirea
complicatiilor.
n Sunt indicate la pacientii care nu indeplinesc criteriile
pentru chirurgia radicala.
n Tipurile de operatii paleative sunt:
1. Rezectia gastrica paleativa,
2. Derivatiile interne (GEA, anastomozele bilio-
digestive )
3. Stomiile (gastrostomia, jejunostomia, colostomia).
n Rezectia endoscopica a mucoasei gastrice afectata de
neoplazie este tehnic posibila dar este indicata numai in
stadiile precoce cand tumora nu depaseste mucoasa si
nu exista metastaze ganglionare.

Complicatii postoperatorii:
n Complicatii locale apar in cca 25% din cazuri dar cea
mai redutabila este fistula de anastomoza (5-10%), mai
ales cea eso-jejunala, cu o mare rata de mortalitate.
n Fistulele eso-gastrice dupa gastrectomia subtotala sau
cele jejuno-jejunale sunt foarte rare. De asemenea
fistulele de bont duodenal sunt mult mai rare comparativ
cu cazurile de ulcer duodenal.
 Cancerul gastric in cifre

n Raportul barbaţi/femei: 1,71

n Vârsta medie 69 ani
n Diagnostic endoscopic: 96%
n Localizare: polar inferior 40%, polar superior şi cardie 20%,
treimea mijlocie 20%
n Stadializare după TNM: I (20%), II (17%), III (40%), IV
(23%).
n Tipuri de operaţii: Gastrectomie subtotală (4/5): 50%,
gastrectomie totală: 35 - 40%
n Mortalitate precoce postoperatorie: 10 -15%
n Morbiditate postoperatorie: 25% mai ales fistule anastomotice
n Supravieţuire globală la 5 ani: 16%
n Supravieţuire globala la 5 ani postoperator: 24%.
n Supravieţuire globală la 5 ani după operaţii radicale: 33%.
Masuri pentru prevenirea cancerului gastric
1. Consumati mai ales alimente cu rol protector: legume
proaspete, fructe, lapte, porumb,etc.
2. Folositi tehnici de gatire corecta, de conservare si
pastrare a alimentelor.
3. Evitati consumul de grasimi prajite, reincalzite, afumate,
conservate.
4. Evitati fumatul activ si pasiv.
5. Evitati consumul excesiv de bauturi alcoolice, mai ales
alcoolul concentrat.
6. Examinari medicale periodice radiologice, endoscopice,
biopsii, mai ales la persoanele cu risc: ulcer gastric sau
interventii chirurgicale pe stomac in antecedente.
 Limfoamele gastrice
n Sunt tumori de origine mezenchimala care reprezinta
cca 1-3% din tumorile maligne ale stomacului cu o
malignitate crescuta.
n Localizarea gastrica a limfoamelor maligne poate fi
primitiva sau secundara in cadrul unei boli sistemice
(boala Hodgkin) si pot fi limfo sau reticulosarcoame.
n Macroscopic tumorile sunt mari, dezvoltate primar in
submucoasa, avandu-si originea in tesutul limfoid. In ½
din cazuri leziunile sunt mai mari de 10 cm.
n De obicei invazia seroasei precede pe cea a mucoasei si
metastazele in nodulii limfatici regionali preced invazia
viscerala.
n In 5-23% din cazuri afecteaza intreg corpul sau exista o
localizare multifocala.
n Simptomatologie: durere epigastrica, hematemeza
si melena, dar mai ale sangerari oculte. La majoritatea
pacientilor simptomele sunt vagi si nespecifice si preced
diagnosticul cu 4-10 luni. Frecvent tumora este palpabila
in epigastru.
n Diagnosticul preoperator de limfom este important pentru
ca permite o evaluare mai precisa a pacientului pentru
stadializare, cu mare importanta terapeutica.
Stadializare:
n I limitat la tractul gastrointestinal
n II extensie abdominala de la locatia primara:
– II1 adenopatie locala (perigastrica/ mesenterica)
– II2 adenopatie la distanta (paraaortica / paracavala)
– IIE penetrare seroasa si invazia structurilor adiacente
n IV diseminare sau adenopatie supradiafragmatica
n Nu exista stadiul III
Tratamentul limfoamelor maligne este complex,
chirurgical asociat cu radio si chemoterapie.
n Tratamentul chirurgical e indicat in prezenta
complicatiilor, trebuie sa fie cat mai conservativ posibil si
nu este indicat in stadiul IV.
n Chirurgical: gastrectomie subtotala sau totala si, in unele
cazuri, rezectii extensive ale organelor inconjuratoare
daca sunt invadate tumoral. Interventia presupune si
chiuraj ganglionar si splenectomie.
Prognostic
n Supravietuire la 5 ani in cazurile operabile este intre 40-
70%, in functie de starea nodulilor limfatici. Oricum
prognosticul este mai bun decat in alte tumori gastrice.
 Carcinoidul gastric
n Termenul de “carcinoid” a fost introdus de Oberndorfer
in 1907.
n Tumorile carcinoide sunt tumori neuroendocrine mult mai
putin agresive decat adenocarcinoamele.
n Pot aparea la orice varsta intre 20 si 90 de ani.
n Proportia barbate/femei este 1/1.
n Incidenta este de 1.2 - 2/100.000 locuitori.
n Au o capacitate redusa de metastazare.
n Incidenta metastazelor depine de marimea tumorii, fiind
sub 15% in tumorile mai mici de 1 cm, putand atinge si
depasi 95% la tumori care depasesc 2 cm.
n Incidenta tumorilor carcinoide in functie de localizare
este:
1. 39% intestin subtire
2. 26% apendice
3. 15% rect
4. 10% arborele bronsic
5. 5-7% colon
6. 2-4% stomac
7. 2-3% pancreas
8. > 1% ficat
n Localizarea gastrica se gaseste in mai putin de 2% din
statistici in tara noastra si 7% in Statele Unite.
n Clasificarea tumorilor carcinoide gastrice:

1. Tipul I (75%) – asociate cu gastrita cronica atrofica cu sau fara

anemie pernicioasa (in gastrita autoimuna se produce o destructie
progresiva a celulelor parietale care duce la atrofie,metaplazie
intestinala si hipergastrinemie. Hipergastrinemia joaca un rol
important in etiopatogenia carcinoidului gastric).

2. Tipul II (5%) - In sindromul Zollinger Ellison mai ales la pacientii

cu neoplazii endocrine multiple tip I (MEN1).

3. Tipul III (20%) – tumori sporadice, neasociate cu

hipergastrinemie, localizate de obicei in antru si corp, ajungand la
dimensiuni mari, chiar exulcerate cu o evolutie mai agresiva
(supravietuire la 5 ani sub 50%).
n Aspectul macroscopic este cel al unei formatiuni polipoide
bine circumscrisa acoperita de mucoasa normala sau,
daca e mai mare, infiltrand tot peretele gastric, care, pe
sectiune, are un aspect galben-gri.
Tipurile histologice sunt:
n I – tumori constituite din celule G (gastrinoame) – de
obicei leziuni solitare localizate in antru
n II – tumori compuse din celule enterocromafin-like (ECL) –
sunt cele mai frecvente, de obicei multiple, localizate in
fundusul gastric, mici, rar metastazante sau letale, nu
cauzeaza sindrom de hipersecretie, pot regresa spontan
sau dupa antrectomie, sunt de obicei tratate prin excizie
locala prin abord endoscopic.
n Diagnosticul tumorilor carcinoide se bazeaza pe sindromul
carcinoid clinic (eritem si diaree) si biochimic, pe dozarea
5-HIAA ( acid 5-hydroxyindoleacetic) in urina, ce rezulta
din degradarea serotoninei serice sau a CGA
(cromogranina a), care pare sa fie mai specifica.
Tratamentul de electie consta din indepartarea tumorii fie
prin abord endoscopic in tumorile mici fie chirurgical in
tumorile mari, complexa sau multiple.
n Chemotherapia s-a dovedit a fi eficienta dar rezultate
incurajatoare s-au obtinut doar in 20-30% din cazuri.
n Analogii de Somatostatin se folosesc in tratamentul
sindromului carcinoid.
Prognosticul este excelent comparativ cu alte forme de
cancer, rata medie de supravietuire la 5 ani este de 82%,
poate atinge 94% in formele localizate, 64% cand sunt
implicati limfonodulii regionali si 18% in prezenta
metastazelor.
VOLVULUSUL GASTRIC
n Volvulusul gastric reprezinte rasucirea partiala sau
completa a stomacului in jurul uneia din axele sale.
n Consecinte:
– Scaderea sau abolirea vascularizatiei (ischemie) si posibila
necroza a peretelui gastric
– Oprirea tranzitului alimentar prin stomac
n Factori determinanti:
1. Staza gastrica datorata mai ales laxitatii excesive a ligamentelor
de fixare ale stomacului
2. Herniile hiatale
3. Aderentele gastrice
n Factori adjuvanti:
1. Cresterea presiunii intragastrice prin obstacole intrinseci sau
extrinseci, benigne sau maligne
2. Tulburari de motilitate gastrica
3. Insertia joasa jonctiunii eso-gastrice
 29% cases

59% cases

2 tipuri de volvulus gastric

Simptomatologie
n In formele cronice tabloul clinic e dominat de durerea
epigastrica care apare la scurt timp dupa mese,
acompaniata de senzatia de satietate precoce, greturi,
varsaturi sau pur si simplu simptome ulceroase.
n In formele cu debut acut simptomatologia este de
abdomen acut chirurgical, cu dezvoltarea rapida a starii
de soc. In aceste cazuri exista o trida clinica descrisa
de Borchardt:
1. Varsaturi precoce urmate de greturi intense si
imposibilitatea de a vomita
2. Distensie epigastrica si distensie rapid progresiva
3. Imposibilitatea de a introduce o sonda naso-gastrica
n Diagnosticul se bazeaza, in plus fata de semnele
clinice pe explorarea radiologica. In formele acute
examenul radiologic evidentiaza 1-2 nivele hidro-aerice
epigastrice sau o distensie gazoasa voluminoasa
epigastrica. In formele cronice Pasajul baritat va
evidentia forma si modificarile de pozitie ale stomacului.
De multe ori aceasta examinare evidentiaza cauza
volvulusului.

Volvulus organoaxial.Pasajul
barita arata rotatia rotatia
superioara a stomacului de-a
lungul axului sau lung, cu
inversiunea curburilor gastrice.
Sageata indica pilorul.
Tratament
n Operatia se poate efectua de urgenta in cazurile acute
sau poate fi amanata in cazurile cronice sau
intermitente.
n Rezectia gastrica e indicata cand viabilitatea peretelui
gastric e afectata.
n Cand peretii gastrici sunt viabili gastropexia e metoda
care previne recidiva volvulusului (peretele gastric
anterior se fixeaza la peretele abdominal).
n Alte afectiuni, care au determinat volvulusul vor fi tratate
in aceeasi operatie: hernia hiatala, compresii extrinseci
sau intrinseci,etc.
Mortalitatea atinge 80% pentru cazurile netratate, 15-
20% in cazurile acute tratate corespunzator si 0-13% in
cazurile cronice.
Aspecte intraoperatorii
1. Torsiunea esofagului
2. Duodenul dislocat spre stanga
3. Torsiunea stomacului in sens orar
4. Marele epiploon acopera stomacul
5. Hemoragii la suprafata stomacului
 Perete abdominal

Stomac

Gastropexia-aspect intraoperator
PATOLOGIA STOMACULUI
OPERAT
n Sub acest nume generic sunt cuprinse un numar de
complicatii tardive specifice consecutive chirurgiei
gastrice.
n Chirurgia gastrica poate fi urmata de tulburari
mecanice si functionale prin 2 mecanisme:
1. Tulburari mecanice ale tranzitului digestiv: stenoza,
sindromul de ansa aferenta sau eferenta, refluxul
bilio-gastric sau esofagian care sunt relativ usor de
corectat printr-o reinterventie chirurgicala.
2. Tulburari functionale, aparand la un numar de
pacienti la care s-a efectuat operatia corecta dar
care nu s-au putut adapta la modificarile fiziologiei
locale (sindromul dumping, hipoglicemia
postprandiala, tulburari metabolice, diaree), care
sunt mai dificil de tratat, in aceste cazuri chirurgia
avand un rol secundar.
 Complicatiile chirurgiei gastrice:
Esofagiene Intestinul subtire
1. Refluxul gastro-esofagian 1. Diareea
2. Disfagia 2. Sindromul dumping
Gastrice 3. Sindromul de contaminare
1. Intarzierea evacuarii bacteriana
gastrice 4. Insuficienta pancreatica,boala
2. Bezoare celiaca, deficitul de lactaza
3. Stenoza de anastomoza 5. Scadere ponderala si
malabsorbtie de:
4. Stomitele 1. Metale
5. Gastrita bontului gastric 2. Acid folic
6. Ulcerul peptic 3. Vitamina B12
7. Cancerul de bont gastric 4. Calciu
8. Sindromul de ansa 5. Grasimi
aferenta 6. Anemia
9. Sindromul de ansa Colecistul
eferenta
1. Litiaza biliara
Sindromul postprandial precoce numit si
“sindromul dumping”
n Poate aparea dupa orice tip de interventie.
n Cel mai frecvent apare dupa operatiile de tip Billroth II si
mai rar dupa vagotomie cu piloroplastie sau GEA.
n Femeile sunt mai frecvent afectate.
n Apare mai frecvent dupa operatiile pentru ulcer duodenal
decat dupa cele pentru ulcer sau cancer gastric.
n Simptomatologia consta din: senzatia de plenitudine
postprandiala, greturi, chiar varsaturi, eructatii, crampe
abdominale, diaree.
n Simptomele generale sunt: transpiratii generalizate,
slabiciune, ameteli, paloare sau roseata fetei, palpitatii.
Toate aceste simptome pot avea diferite intensitati.
n Simptomele sunt strans legate de regimul alimentar si
apar mai ales dupa ingestia de alimente hipertone.
n Hiperosmolaritatea locala produce un influx masiv
lichidian in intestin, scazand volumul sanguin circulant si
determinand redistributia lui. Concomitent se elibereaza
o serie de substante vasoactive (serotonina si kinine)
care sunt raspunzatoare de simptomele generale.

Tratamentul este profilactic si curativ.

n Profilaxia sindromului dumping consta intr-o indicatie
chirurgicala si o tehnica cat mai corecte.
n Tratamentul curativ poate fi medical si chirurgical.
n Tratamentul medical reprezinta prima optiune si poate
rezolva pana la 90% din cazuri. Baza tratamentului
medical este ajustarea regimului alimentar: mese reduse
cantitativ si frecvente, cu evitarea glucidelor si a solutiilor
hipertone (lapte, bauturi dulci), repaus postalimentar.
Pacientul poate el insusi sa elimine din dieta alimentele
care ii declanseaza simptomatologia. Singurul
medicament care s-a dovedit constant eficace este
Sandostatin.
n Tratamentul chirurgical se aplica in doar 10% din
cazuri si este indicat doar in formele severe in care
tratamentul medical s-a dovedit ineficient pe o perioada
de 6-12 luni si s-a ajuns la denutritie.
n Nu exista proceduri chirurgicale standard.
n Tehnica chirurgicala depinde de tipul de operatie care s-
a efectuat in prealabil si scopul este de a intarzia
evacuarea gastrica.
n Cele mai bune rezultate s-au obtinut folosind o
anastomoza cu o ansa a la Roux, dar daca acest tip de
operatie a fost efectuat in primul timp solutia este
interpozitia unei anse anizoperistaltice ( operatia
Soupault-Bucaille ).