Stomacul şi duodenul
Forrest D. Griffen, John T. Paige, Sajani Shah şi Michael J. Sweeney
ANATOMIE
Stomacul
Stomacul este un organ de capacitate al tubului digestiv, de obicei
situat în hipocondrul stâng şi epigastru, interpus între esofag
şi duoden. Stomacul are raporturi anatomice cu diafragmul
superior, cu splina şi ficatul lateral, cu pancreasul posterior
şi cu marele epiploon inferior. În mod normal, stomacul se
poate destinde pentru a primi un litru sau mai mult de alimente
ingerate, pe care le pregăteşte pentru digestie şi absorbţie.
Joncţiunea gastroesofagiană (GE) este definită histologic
prin tranziţia mucoasei de la epiteliu scuamos la epiteliu
colunmar, iar funcţional de o zonă de înaltă presiune, cu­
noscută sub numele de sfincterul esofagian inferior (SEI).
La indivizi sănătoşi, SEI este intraperitoneal, are >2 cm
lungime şi rezistă la o presiune de peste 6 mm Hg.
Joncţiunea gastroduodenală este marcată histologic prin­
tr-o modificare a mucoasei de la epiteliul gastric la epiteliu
intestinal (celule columnare striate cu celule calicifom1e
intercalate) şi funcţional, de o valvă de 1-3 cm alcătuită
din fibre musculare netede, cunoscută sub numele de pilor.
Pilorul previne refluxul conţinutului duodenal în stomac şi,
alături de pompa antrală, controlează evacuarea gastrică.
Stomacul este împăt1it în trei regiuni distincte pe baza dife­
renţelor histologice şi fiziologice. Partea proximală, fundusul
gastric,joacă un rol crucial în creşterea volumului prin relaxare
receptivă. Pe măsură ce hrana trnversează faringele şi esofa­
gul, stimularea vagală provoacă relaxarea fundusului gastJic,
limitând creşterile presiunii intJ-agastrice odată cu acumularea
alimentelor. Fundusul gastiic este locul stimulatornlui autonom
responsabil pentru iniţierea activităţii motorii gasti·ice. Po11iunea
de mijloc a stomacului, corpul gastlic, conţine cea mai mare
paite a celulelor parietale producătoare de acid clorhidric, pre­
cum şi celule principale producătoare de pepsinogen şi celule
enterochromaffin-li.ke (ECL). Corpul gastJ·ic este impo1tant
pentru secreţia de acid clorhidric (HCI), depozitarea conţinutului
gast1ic şi mărunţirea alimentelor prin mişcă1i pe1istaltice înspre
şi dinspre pilor. Cea mai distală regiune, ant11Jl, con�ne celule
G, care produc gastrina, dar nu şi celule parietale. L1 cele din
rn111ă, celulele calicifo,rne care secretă mucusul se găsesc pe
înti·eaga suprafaţă a stomacului.
Peretele stomacului are patru straturi: mucoasa, submucoasa,
musculara şi seroasa. Mucoasa are un aspect macroscopic
rugos şi o structură glandulară complexă. Este separată de
submucoasă prin musculara mucoasei. Vascularizaţia bogată
provine din reţeaua vasculară a submucoasei. Musculara
înveleşte submucoasa prin trei straturi de muşchi neted:
cel exterior longitudinal, cel mijlociu circular şi cel interior
oblic. Stimulatorul gastric din fundusul gastric este localizat
în stratul muscular circular. Seroasa acoperă stratul muscular
şi reprezintă învelişul exterior al stomacului.
Vascularizaţia arterială a stomacului cuprinde arterele
gastrice dreaptă şi stângă, arterele gastroepiploice dreaptă şi
stângă, arterele gastrice scurte şi artera gastroduodenală (Figura
I 3-I). Inervaţia simpatică urmează traiectul vaselor arteriale.
Inervaţia parasin1patică, prin nervii vagi, contribuie la
producerea de HCI de către masa celulelor parietale şi la
activitatea motorie a stomacului. Pe măsură ce nervii vagi
tJ·aversează mediastinul, trunchiul stâng se roteşte astfel încât
acesta intră în abdomen anterior de esofag (Figura 13-2),
în timp ce trunchiul drept se roteşte astfel încât pătrunde în
abdomen poste,ior de esofag. Vagul drept trimite o ramură
posterioară spre plexul celiac, din care se desprind nervi către
organele cu originea în mezenteron (pancreas, intestin subţire
şi colon proxima!), iar uneori, o mică ramură, cunoscută sub
numele de nervul criminal al lui Grassi, are traiect posterior
de esofag pentru a inerva stomacul. Vagul stâng trimite o
ramură hepatică care trece prin ligamentul gastrohepatic şi
inervează vezica biliară, tractul biliar şi ficatul. Sub aceste
ramuri, ambii nervi vagi se continuă de-a lungul curburii mici
a stomacului şi ti·imit ramuri laterale care inervează stomacul
şi ramuri terminale care inervează pilorul (,,picior de cioară").
Duodenul
Duodenul este un segment al tubului digestiv situat în mare
parte retroperitoneal, de 25-30 cm, care leagă stomacul de
jejun. Anatomic, este împărţit în patru păt1i: bulbul duodenal
(prima pa1te), duodenul descendent (partea a doua), duodenul
tJ·ansversal (partea a treia) şi duodenul ascendent (partea
a patra). În duoden, se deschid ampula lui Vater situată
posteromedial la nivelul căreia sunt eliberate enzimele din
pancreas şi bila din ficat, şi papila duodenală minoră prin
care canalul pancreatic accesoriu îşi deversează conţinutul.
Duodenul se continuă cu jejunul la ligamentul lui Treitz, unde
intestinul subţire devine un organ intraperitoneaf. Duodenul
descendent conţine stimulatorul intestinal.
Duodenul este, de asemenea, un organ endocrin, ce se­
cretă secretină şi colecistokinină (CCK) ca răspuns la acidul
gastric şi la grăsimile ingerate. Aceşti hormoni senmalează
sistemului hepatobiliar pentru a descărca bila şi pancreasului
pentru a fumiza bicarbonat şi enzime digestive, precum
tripsina, lipaza şi amilaza.
Vascularizaţia duodenului provine, în primul rând, din
at1era gastroduodenală şi attera mezenterică superioară,
167
168 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale

Artera gastrică stângă

Artera hepatică proprie

Artera gastrică dreaptă ---�

Artera hepatică comună

Artera gastro-d uodenală

Artera splenică

Artera gastro-epiploică dreaptă

------------ Artera mezenterică superioară

Artera
pancreatico-duodenală superioară

Artera pancreatico-duodenală inferioara

Figura 13-1. Vascularizaţia arterială a stomacului- principalele artere. Artera gastro-duodenală este situată posterior de duoden.
Ulcerele gastrice penetrante posterioare pot eroda această arteră şi pot provoca hemoragii.

dar există şi alte vase mai mici care contribuie (vezi Figura
13-1 ). Artera gastroduodenală este prima ramură a at1erei FIZIOLOGIE
hepatice proprii, se desprinde imediat posterior de bulbul
duodenal şi se împa11e în arcadele pancreaticoduodenale Secreţia de acid clorhidric
superioare. A11era mezenterică superioară provine din Acidul gastric este secretat în condiţii bazale, dar şi în
ao11a descendentă şi dă naştere unor ramuri a11eriale pentru condiţii de stimulare, de către celulele parietale. Secreţia
arcadele pancreaticoduodenale inferioare. bazală de acid are un ritm circadian, cu nivele maxime în
timpul nopţii şi nivele inferioare în orele dimineţii. Când
sunt stimulate, pompele de protoni ale celulelor parietale
Nervul vag devin activate. Blocarea directă a acestei etape fundamentale
Nervul vag posterior ----­ anterior inhibă producţia de acid gastric, acesta fiind mecanismul
Ram celiac ._ de acţiune al inhibitorilor pompei de protoni (IPP).
-­
Ram hepatic .:· ---••• __ }
........ .... ... Mecanisme de stimulare a secreţiei acide
Capacitatea stomacului de a secreta HCI este aproape liniar
Nervul Latarjet
. asociată cu masa celulară parietală. Secreţia de acid gastric
'
p are loc secvenţial, în trei faze generale: cefalică, gastrică şi
intestinală. Fiecare fază are mecanisme distincte de activare.

Faza cefa I ică

' vag. Eliberarea acetilcolinei (Ach) de către vag are trei
',
'•.Picior de cioară"
Figura 13-2. Ramurile nervului vag inervează stomacul, pilorul
şi duodenul. În caz de leziune distală de nerv Lata1jet, pilorul
pierde capacitatea de a se relaxa ca răspuns la stimuli fiziologici.
Această fază iniţială este mediată de sistemul nervos central
(SNC) şi stimulată de vederea, mirosul sau ideea alimentelor
care activează căile neuronale aferente ale SNC. Activitatea
eferentă porneşte de la hipotalamus către stomac prin nervul
acţiuni, respectiv stimularea directă a celulelor parietale,
stimularea celulelor anh·ale penh·u eliberarea gastrinei şi
stimularea ECL pentru eliberarea histaminei. Secţionarea
chirurgicală a nervilor vagi care inervează celulelele parietale
inhibă acest răspuns parasimpatic, scăzând secreţia de acid.