Esofagul
Emily Speer, James N. Lau şi James A. McCoy
Esofagul conectează orofaringele la stomac. Deşi esofagul
_ de simplu conduct pentru pasajul către stomac
are funcţia
al alimentelor ingerate, se remarcă o complexitate aparte
a anatomiei şi fiziologiei acestui organ. Indiferent de spe­
_ m�ntat a11erial de arterele bronşice şi a11erele esofagiene
cialitatea medicală aleasă, viitorul medic se va confrunta
probabil cu o situaţie clinică în care cunoaşterea bolilor
esofagiene se va dovedi utilă. Deşi acest capitol acoperă
diverse subiecte privind patologia esofagiană, studentul
la medicină ar trebui să se concentreze pe gestionarea
a trei boli esofagiene frecvent întâlnite: boala de reflux
gastroesofa?ian (BRGE), carcinomul esofagian şi perfo­
raţia esofagiană.
ANATOMIA ESOFAGULUI
Anatomia generală
Esofagul, un tub alimentar muscular de aproximativ 25
�m lungim�, conectează faringele la stomac. Esofagul
mcepe la 111velul cartilajului cricoid (nivelul vertebrei
cervicale C6) şi se termină chiar sub diafragm (nivelul
vertebrei toracice Tl 1). Acesta poate fi împărţit în patru
segmente, esofagul cervical (3-5 cm lungime), esofagul
toracic proxima! şi mijlociu (18-22 cm lungime) şi eso­
fagul abdominal distal (3-6 cm lungime). În scopuri de
cartografiere endoscopică, precizăm că esofagul începe la
aprox11nat1v 15 cm de arcada dentară (AD) si se termină la
aproximativ 40 cm de AD. Esofagul trave/sează toracele
în mediastinul posterior. Structurile în strânsă vecinătate
cu esofagul includ traheea, atriul stâng (ambele anterioare
esofagului) şi aorta descendentă toracică. Aorta este situată
pe partea stângă a esofagului pentru ca apoi să traverseze
diafragmul posterior de acesta (Figura 12-1). Deoarece
aorta se derule nă de-a lungul esofagului pe partea stângă,
abordul ch1rurg1cal al esofagului se efectuează de cele
mai multe ori printr-o toracotomie dreaptă (Figura 12-2).
Există trei zone anatomice de îngustare esofaaiană
de importanţă clinică, la nivelul cărora se pot im�acta
alimentele şi corpii străini ingeraţi. Acestea sunt localizate
în esofagul proxima! la nivelul muşchiului cricofaringian,
esofagul mijlociu la nivelul arcului aortic şi în esofagul
distal la nivelul diafragmului (Figura 12-3). Esofagul
prezintă două sfinctere funcţionale: un sfincter esofagian
superior (SES), la nivelul muşchiului cricofaringian şi un
sfincter esofagian inferior (SET), între esofag şi stomac.
140
Vascularizaţia arterială
Esofagul cervical este irigat de artera tiroidiană inferioară
ram al trunchiului tirocervical. Esofagul toracic este ali�
_ aorta toracică. Esofagul distal este vas­
m1c1 prove111te dm
cularizat de ramurile arterei gastrice stângi (Figura 12-4).
Drenajul venos
Drenajul venos al esofagului cervical este asigurat în principal
de vena tiroidiană inferioară. Venele azygos şi hemiazygos
asigură drenajul venos al esofagului toracic. Esofagul distal
este drenat prin vena coronariană gastrică şi vena gastrică
st�ngă, care se_varsă la rândul ei în sistemul venos portal
(Figura 12-5). In ciroza hepatică cu hipe11ensiune venoasă
portală, plexul venos esofagian inferior asigură drenajul
colateral între sistemul venos po11al şi venele azygos, cu
posibilitatea apariţiei varicelor esofagiene.
Drenajul limfatic
Vasele limfatice ale esofagului cervical drenează în ganglionii
cervicali profunzi (jugulari). Esofagul toracic drenează în
ganglionii limfatici de la nivelul mediastinului posterior,
precum ganglionii limfatici paratraheali şi hilari pulmonari.
Esofagul distal drenează în ganglionii limfatici celiaci,
gastrici stângi şi parahiatali (Figura 12-6). În carcinomul
esofagian, metastazarea iniţială în ganglionii limfatici este
determinată de localizarea tumorii.
lnervarţia
Inervaţia esofagului este asigurată de sistemul nervos
autonom prin fibre simpatice şi parasimpatice care ac­
ţionează antagonic. Esofagul proxima! este inervat de
nervul vag prin nervii laringieni recurenti si de lantul
simpatic cervical. Lezarea nervului lari1;g�u recur�nt
perturbă nu doar activitatea corzilor vocale ci si me­
canismul de deglutiţie al esofagului superio1'., cr�scând
riscul de aspiraţie. Esofagul mijlociu şi distal este inervat
autonom prin nervul vag şi lanţul toracic simpatic. în
mus�ula'.·a propria, între straturile musculare circular şi
long1tud111al, se află un plex nervos intramural format
din ftbre simpatice şi parasimpatice (plexul mienteric).
_
Plexul m1entenc controlează activitatea peristaltică a eso­
fagului şi, atunci când este lezat, poate produce acalazie
(incapacitatea muşchiului SET de a se relaxa însotită de
absenţa peristalticii corpului esofagian). Fibrele aferente
care transmit durerea viscerală ajung la măduva spinării
de la nivel toracic superior prin fibre simpatice, împărţind

Crosa aortei
Vena cavă
inferioară
Hiatus esofagian
.1-l+i-t--- Pilier diafragmatic
stâng
Cisterna Chyle
A Pomposelli FB, el al. Fischer's Mastery of Surgery. Edi!ia a 5-a.
cu fibrele senzoriale cardiace o cale similară. Ca urmare,
durerea cardiacă (angină pectorală) poate semăna cu du­
rerea esofagiană (spasm, reflux acid). Inervaţia motorie
a esofagului este asigurată de nervul vag.
Histologia esofagului
Peretele esofagian este format din patru straturi prin­
cipale. Acestea includ (1) mucoasa (care conţine un
strat superficial şi unul profund), (2) submucoasa, (3)
muscularis propria (formată din două straturi, un strat
circular interior şi un strat longitudinal exterior) şi (4)
adventicea (ţesut paraesofagian). Spre deosebire de cea
mai mare parte a tractului gastro-intestinal (GI), esofa­
gul nu prezintă un strat seros. La ecografia endoscopică
Capitolul 12 Esofagul 141
CTîn sectiune transversală
E: esofag
A: aorta
LA: atriu stâng
B
Figura 12-1. A. Vedere anterioară cu plămânul şi inima înde­
părtate pentru a expune mediastinul posterior traversat de esofag
şi de aortă. B. Tomografia computerizată în secţiune transversală
la nivelul indicat unde aorta se află la stânga şi cordul anterior
de esofag. (A. Retipărit cu permisiunea Fischer JE, Jones DB,
Philadelphia, PA: Lippincolt Williams & Wilkins; 2012:793.)
(EUS), esofagul este evidenţiat sub forma a cinci zone
discrete, corelate cu cele două straturi ale mucoasei:
(1) mucoasa superficială şi (2) mucoasa profundă, (3)
submucoasa, (4) muscularis propria şi (5) adventicea
(Figura 12-7). Stratul muscularei propria a esofagului
este alcătuit din fibre musculare striate în 1/3 proximală
şi fibre musculare netede în 2/3 distale. În mod normal,
întreaga lungime a esofagului este căptuşită cu epiteliul
scuamos stratificat nekeratinizant, în timp ce stomacul
proxima! este căptuşit cu mucoasă gastrică bogată în
celule oxintice. În BRGE există un reflux anormal al
conţinutului gastric în esofagul distal, care poate duce
la transformarea celulelor epiteliale scuamoase normale
în celule columnare intestinale metaplazice (esofagul
Barrett) (Figura 12-8).
142 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale

Artera şi vena
toracică internă

Nervul frenic drept

--,->,r----+-,----vena brahiocefalică
dreaptă

Nervul
vag drept
-11-r:-----:----����r------'r-- Artera pulmonară
Vena dreaptă
azygos �!i\��---:::;7--�,ţţ--�r- Venele pulmonare
drepte
Esofag

Vena cavă inferioară ---:���lftiITT!tl::::..:..dlL

Figura 12-2. Anatomia chirurgicală a esofagului. Printr-o toracotomie dreaptă, cea mai mare parte a esofagului toracic este ac­
cesibilă. Ca um1are, leziunile esofagiene proximale şi medii toracice sunt cel mai bine abordate prin hemitoracele drept. (Retipărit
cu pennisiunea Fischer JE, Jones DB, Pomposelli FB, et al. Fischer's Mastery of Surgery. Ediţia a 6-a. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012:793.)

FIZIOLOGIA ESOFAGIANĂ nu fac parte din mecanismul normal al deglutiţiei, ci apar

În repaus, cea mai mare parte a esofagului este într-o stare
relaxată, cu excepţia SES şi SEI localizări în care presiu­
nile de repaus sunt ridicate (30-120 mm Hg pentru SES şi
15-30 mm Hg pentru SEI). Presiunea de repaus ridicată a
SEI ajută la prevenirea refluxului şi regurgitării conţinutului
alimentar în esofag. Deglutiţia este iniţiată în mod voluntar
de nucleul ambiguu (situat în bulb), moment în care SES
se relaxează temporar, permiţând alimentelor să treacă
în esofagul superior. Bolusul este propulsat de-a lungul
esofagului de o undă peristaltică primară. SEI se relaxează
în anticiparea bolusului alimentar, pem1iţând astfel pasajul
acestuia în stomac. După ce are loc pasajul bolusului, SEI
revine la presiunea de repaus ridicată, prevenind refluxul
conJinutului gastric.
In mod normal, deglutiţia alimentelor declanşează o
undă peristaltică primară. Undele peristaltice secundare
din cauza dilatării sau iritaţiei esofagiane sau a existenţei
unei obstrucţii care împiedică progresia bolusului. Undele
peristaltice secundare sunt considerate un proces „de re­
zervă" de îndepărtare a materialului rezidual din esofag
după deglutiţie. Undele terţiare sunt unde anormale, ne-pro­
pulsive, de „fibrilaţie" esofagiană. Figura 12-9 prezintă
activitatea peristaltică tipică iniţiată de deglutiţie şi telrnica
manometriei intraluminale care înregistrează acest proces.
TULBURĂRI ESOFAGIENE: TABLOU CLINIC
Detectarea tulburărilor esofagiene necesită o anamneză
meticuloasă deoarece simptomele descrise de pacient pot
fi manifestări ale bolii în alte organe (ex. angină pectorală
sau astm) sau semne ale unei probleme sistemice (ex. boli
de colagen, tulburări vasculare sau neurologice). Pentru a