III

ESOFAGUL
(Esophagus)

Raluca Ozana Chistol, Simona Irina Damian, Cosmin Tarțău, Cristina Luca

1. Introducere
2. Embriologie
3. Limite
4. Traiect
5. Lungime, calibru și formă
6. Mijloace de fixare
7. Morfologie externă și raporturi
7.1. Esofagul cervical
7.2. Esofagul toracic
7.3. Esofagul diafragmatic
7.4. Esofagul abdominal
8. Morfologie internă
9. Vascularizație și inervație
9.1. Vascularizație arterială
9.2. Vascularizație venoasă
9.3. Limfatice
9.4. Inervație
10. Anatomie clinică
Bibliografie selectivă
 Capitolul III – Esofagul

1. Introducere Notițe
• conduct musculomembranos elastic și contractil;
• rol în pasajul alimentelor din faringe în stomac;
• traversează succesiv regiunile cervicală, mediastinul posterior, diafragmul
și regiunea celiacă.

2. Embriologie
• se formează în Z22-23 de viață intrauterină din segmentul intestinului
anterior cuprins între diverticulul respirator și dilatația fusiformă a viitorului
stomac;
• S5 - separarea traheei de esofag prin formarea septului traheo-esofagian;
defecte de separare – fistule traheo-esofagiene;
• esofagul se alungește rapid datorită dezvoltării extremității cefalice și a
cordului;
• epiteliul esofagian, de origine endodermică, proliferează în cursul S7-S8
obliterând cvasitotal lumenul, cu recanalizarea ulterioară pe parcursul S10;
• inducția formării mușchilor netezi în mezodermul splahnic se produce sub
acţiunea semnalelor inductorii ale endodermului subjacent.

3. Limite
• superioară – plan orizontal imaginar prin marginea inferioară a cartilajului
cricoid, corespunzător celei de a 6-a vertebre cervicale (C6); marcat de fascicolul
cricoidian al mușchiului constrictor inferior al faringelului;
• inferioară – cardia, orificiul prin care esofagul se deschide în stomac; se
proiectează scheletotopic pe flancul stâng al celei de a 11-a vertebre toracice
(T11).

4. Traiect
• străbate succesiv regiunea cervicală, mediastinul posterior, diafragmul și
regiunea celiacă;
• prezintă 4 porțiuni: cervicală, toracică, diafragmatică, abdominală;
• în plan sagital, este situat median și urmează curbura coloanei vertebrale
până la nivelul T4, după care se depărtează progresiv;
• în plan frontal, prezintă 3 curburi: spre stânga în regiunea cervicală, spre
dreapta la nivelul vertebrei T4, spre stânga la nivelul vertebrei T7.

5. Lungime, calibru și formă

• lungime totală aproximativ 25 cm, variabilă în funcție de sex, talie, vârstă;
• raportat la nivelul arcadei dentare (AD) (incisivii superiori), joncțiunea
faringo-esofagiană se află la 15 cm, iar limita inferioară la 40 cm;
• esofagul cervical măsoară 5-6 cm și se întinde de la C6 la T1; în segmentul
inițial fibrele mușchilor constrictor inferior al faringelui și cricofaringian se
întrepătrund cu fibrele musculare circulare ale esofagului formând sfincterul
esofagian superior;
• esofagul toracic măsoară 16 cm și se întinde de la T1 la T10;
• esofagul diafragmatic măsoară 1,5-2 cm și corespunde vertebrei T10;
• esofagul abdominal măsoară 3 cm și se întinde de la T10 la T11;
• calibru 2-3 cm când este destins de alimente; în stare de vacuitate este
aplatizat anteroposterior;

27
Caiete de anatomie – Sistemul digestiv

• prezintă 3 strâmtori fiziologice: cricoidiană (gura esofagului) – la 15 cm

de AD, bronho-aortică – la 25 cm de AD (în dreptul vertebrei T4), diafragmatică
– la 37 cm de AD (în dreptul vertebrei T10).

6. Mijloace de fixare
• continuitatea cu faringele și stomacul;
• ligamentul traheo-esofagian; traheea
-

• expansiuni musculare;
• vase și nervi;
• hiatusul esofagian.

7. Morfologie externă și raporturi

7.1. Esofagul cervical
• dispus între joncțiunea faringo-esofagiană (vertebra C6) și un plan
orizontal care trece prin marginea superioară a manubriului sternal și vertebra T2;
o joncțiunea faringo-esofagiană:
§ marcată de întrepătrunderea fibrelor musculare striate ale faringelui
cu fibrele musculare netede ale esofagului și formarea unei zone slabe dispusă
posterior, de formă romboidală, delimitată superior de fibrele superioare ale m.
constrictor inferior al faringelui și inferior de fibrele inferioare ale aceluiași
mușchi (care se inseră pe fața posterioară a cartilajului cricoid și se pierd în
grosimea stratului muscular longitudinal al esofagului). Fibrele transversale ale
m. cricofaringian împart zona romboidală în 2 triunghiuri:
- triunghi superior – zonă slabă funcțională unde se produc
diverticulii Zenker;
- triunghi inferior – fibrele musculare circulare ale esofagului
împiedică formarea de diverticuli la acest nivel.
• situat profund, în contact cu planurile prevertebrale;
• raporturi:
o posterior – coloana vertebrală, ganglionii simpatici cervicali și mușchii
prevertebrali (de care este separat printr-un țesut conjunctiv lax care formează un
plan de clivaj chirurgical);
o anterior – traheea (de care aderă prin structuri fibromusculare ușor
clivabile). În partea inferioară a regiunii cervicale, esofagul depășește spre stânga
traheea formând un unghi diedru traheoesofagian în care se află nervul laringeu
recurent stâng și limfonodulii recurențiali;
o lateral:
§ dreapta – raporturi imediate: traheea, nervul laringeu recurent drept
și limfonodulii recurențiali, lobul drept al glandei tiroide; raporturi mediate:
pachetul vasculonervos al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă,
nervul vag drept), mușchii infrahiodieni, m. sternocleidomastoidian, platysma,
pielea;
§ stânga – raporturi imediate: lobul stâng al glandei tiroide, artera
tiroidiană inferioară, venele tiroidiene (mijlocie și inferioară); raporturi mediate:
pachetul vasculonervos al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă,
nervul vag stâng), mușchii infrahiodieni, m. sternocleidomastoidian, platysma,
pielea;
• apertura toracică superioară:
o orificiu limitat posterior de vertebra T1, anterior de marginea
superioară a manubriului sternal, lateral de prima coastă;
o esofagul reprezintă elementul cel mai posterior al aperturii toracice
superioare, ușor deviat spre stânga;
28
 Capitolul III – Esofagul

o raporturi similare regiunii cervicale, cu excepția unui raport suplimentar

lateral stâng cu crosa ductului toracic, care se îndreaptă spre confluentul venos
jugulo-subclavicular.

7.2. Esofagul toracic

• prezintă 4 segmente:
o supra-azygo-aortic (fig. 1)
§ raporturi:
¨ posterior – coloana vertebrală toracică și mușchii prevertebrali, de
care este separat printr țesut celular lax, ușor clivabil; ductul toracic părăsește
treptat fața posterioară a esofagului pe măsură ce ascensionează spre inletul
toracic;
¨ anterior – traheea de care aderă prin structuri conjunctive
(ligamentul traheo-esofagian Luschka). Anterior de trahee se află planul arterial
reprezentat de trunchiul arterial brahiocefalic și artera carotidă comună stângă.
Anterior planului arterial se află planul venos reprezentat de venele
brahiocefalice. Planul nervos este format de nervul vag drept care trece anterior
de artera subclaviculară dreaptă și încrucișează oblic trunchiul arterial
brahiocefalic; nervul vag stâng este satelit arterei carotide comune stângi și trece
anterior de crosa aortei. Nervul laringeu recurent drept are originea din nervul
vag drept, la marginea inferioară a arterei subclaviculare drepte, pe care o
înconjură, apoi urcă în regiunea cervicală; nervul laringeu recurent stâng are
originea din nervul vag stâng, la marginea inferioară a crosei aortei, pe care o
înconjură;
¨ lateral drept – pleura mediastinală dreaptă; în porțiunea inferioară
a acestui segment, nervul vag drept se dispune lateral de esofag după ce a
încrucișat fața laterală dreaptă a traheei;
¨ lateral stâng – ductul toracic, artera subclaviculară stângă, nervul
vag stâng, artera carotidă comună stângă, pleura mediastinală stângă, nervul
laringeu recurent stâng și lanțul limfonodular recurențial. În zona de abord
chirurgical – triunghiul lui Poirier (artera subclaviculară stângă, fața anterioară a
coloanei vertebrale, crosa aortei) este încrucișat de vena intercostală superioară
stângă.

Vena
brahiocefalică
Trunchi
stângă
arterial
brahiocefalic Artera carotidă
comună stângă
Artera
subclaviculară
Vena cavă stângă
superioară Esofag
Trahee
PLĂMÂN PLĂMÂN
DREPT STÂNG

Fig. 1. Segmentul supra-azygo-aortic al esofagului toracic – aspect CT

(colecție personală)

29
Caiete de anatomie – Sistemul digestiv

o inter-azygo-aortic (fig. 2)
§ raporturi:
¨ posterior – coloana vertebrală toracică și mușchii prevertebrali de
care se depărtează progresiv pentru a permite pasajul aortei descendente toracice
dispusă inițial la stânga esofagului. Ductul toracic, situat prevertebral, se apropie
de esofag și se dispune în unghiul diedru dintre segmentul posterior al crosei
aortei și vena hemiazygos accesorie;
¨ anterior – fața posterioară a traheei de care aderă prin structuri
conjunctive (ligamentul traheo-esofagian Luschka), bifurcația traheei și bronhia
principală stângă, plexul pulmonar stâng, limfonoduli intertraheobronșici, artere
esofagiene cu originea din arterele bronșice;
¨ lateral drept – crosa venei azygos, nervul vag drept, limfonoduli;
¨ lateral stâng – crosa aortei, nervul laringeu recurent stâng,
limfonoduli recurențiali;

Limfonodul

Vena cavă
Crosa aortei
superioară
Crosa azygos

Vena azygos Trahee

Esofag
PLĂMÂN PLĂMÂN
DREPT STÂNG

Fig. 2. Segmentul interazygo-aortic al esofagului toracic – aspect CT

(colecție personală)

o infra-azygo-aortic (fig. 3)
§ raporturi:
¨ posterior – esofagul se detașează progresiv de coloana vertebrală
și ductul toracic prin interpunerea aortei descendente toracice situate inițial pe
flancul stâng al esofagului. Esofagul se dispune anterior de aorta descendentă
toracică de care este fixat prin țesut conjunctiv lax care conține limfonoduli și
este traversat de artere esofagiene. Posterior de esofag se află ductul toracic,
venele azygos și hemiazygos, artere intercostale posterioare;
¨ anterior – prin intermediul sinusului transvers al pericardului vine
în raport cu atriul stâng (ceea ce explică disfagia determinată de dilatația
acestuia);
¨ lateral drept – ligamentul pulmonar drept, pleura mediastinală
(recesul interazygo-esofagian), nervul vag drept situat inițial lateral de esofag și,
ulterior, pe fața sa posterioară;
¨ lateral stâng – ligamentul pulmonar stâng, pleura mediastinală
(recesul interaorto-esofagian), nervul vag stâng situat inițial lateral de esofag și,
ulterior, pe fața sa anterioară. La acest nivel, esofagul se află în triunghiul lui
Truesdale delimitat anterior de pericard, posterior de aorta descedentă și inferior
de diafragm (situsul perforațiilor spontane din sindromul Boerhaave);

30
 Capitolul III – Esofagul

Ventricul
drept
Atriu Ventricul
drept Rădăcina stâng
aortei

Atriu stâng
Esofag

Vena azygos Aorta descendentă

toracică
Vena hemiazygos

PLĂMÂN PLĂMÂN
DREPT STÂNG

Fig. 3. Segmentul infra-azygo-aortic al esofagului toracic – aspect CT

(colecție personală)

¨ în 1/3 medie a esofagului toracic, cei doi nervi vagi formează

plexul esofagian, fibrele nervoase reunindu-se în proximitatea hiatusului
esofagian sub forma trunchiurilor vagale anterior și posterior.

7.3. Esofagul diafragmatic

• traversează hiatusului esofagian în dreptul vertebrei T10 împreună cu
trunchiurile vagale anterior și posterior. Hiatusul esofagian este pur muscular, de
formă ovalară, cu lungimea de 2,5 cm, format de fibre musculare ale pilierului
drept care se divizează în 2 fascicule, anterior drept și posterior stâng, care
înconjură esofagul și formează un sistem sfincterian extern care poate culisa în
lungul esofagului în timpul respirației și deglutiției.

7.4. Esofagul abdominal

• dispus de la hiatusul esofagian, la cardia;
• joncțiunea esogastrică este localizată pe flancul stâng al vertebrei T11
(anterior corespunde extremității inferioare a procesului xifoid);

Lob stâng
hepatic

Pilier drept al
Lob diafragmului
caudat

Fundus gastric
Lob drept Incizura cardială
hepatic Esofag
Splină
Pilier stâng al
diafragmului

Aorta
descendentă
toracică

Fig. 4. Esofagul abdominal – aspect CT (colecție personală)

31
Caiete de anatomie – Sistemul digestiv

• atașat hiatusului esofagian prin ligamentul freno-esofagian (membrana

Laimer) tapetat de linia de reflexie a peritoneului visceral gastric și peritoneul
parietal diafragmatic;
• raporturi:
o anterior – trunchiul vagal anterior și lobul stâng hepatic prin intermediul
peritoneului;
o posterior – trunchiul vagal posterior, pilierul drept al diafragmului, aorta
descendentă abdominală;
o lateral drept – lobul caudat hepatic;
o lateral stâng – fundusul gastric de care este separat prin incizura
cardială (His).

8. Morfologie internă
• strat mucos, de culoare roz la examinarea endoscopică; alcătuit din 3
straturi: epiteliu pavimentos stratificat scuamos, lamina propria, muscularis
mucosae (fibre musculare netede cu dispoziție longitudinală). Zona de joncțiune
cu mucoasa gastrică (mai roșie) este marcată de linia Z, epiteliul joncțional fiind
de tip prismatic simplu;
• strat submucos – țesut conjunctiv lax, conține plexuri arteriale, rețea
venoasă și limfatică, fibre elastice și corpii celulari ai plexului Meissner;
• tunica musculară – fibre interne cu dispoziție circulară și fibre externe cu
dispoziție longitudinală. Între cele 2 straturi se află ganglionii mienterici
Auerbach care coordonează alături de plexul Meissner mișcările celui de-al 3-lea
timp al deglutiției. La nivelul ¼ craniale ale esofagului, tunica musculară conține
fibre musculare striate cu tranziție treptată spre fibre netede, pentru ca jumătatea
caudală să conțină exclusiv fibre musculare netede;
• tunica adventice – derivă din țesutul conjunctiv al mediastinului posterior,
facilitează mișcările esofagului în cursul deglutiției;
• esofagul nu prezintă seroasă.

9. Vascularizație și inervație
9.1. Vascularizație arterială
• arterele tiroidiene superioară şi inferioară;
• arterele bronșice;
• 2-4 artere esofagiene cu origine din aorta descendentă toracică;
• artera eso-cardio-tuberozitară anterioară, ram din artera gastrică stângă;
• artera eso-cardio-tuberozitară posterioară ram din artera splenică.

9.2. Vascularizație venoasă

• plex venos submucos și plex venos periesofagian care drenează în:
o vena cavă superioară pentru 1/3 superioară;
o vena azygos pentru 1/3 mijlocie;
o vena portă prin intermediul venei gastrice stângi pentru 1/3 inferioară a
esofagului.
Cele trei sisteme venoase sunt conectate anastomotic ceea ce face posibilă
devierea fluxului sanguin în caz de obstrucție a uneia dintre căile de drenaj venos
(anastomoze porto-cave fiziologice). Rezultanta dilatării venelor anastomotice,
ca urmare a apariţiei unui blocaj venos, o reprezintă formarea de varice
esofagiene la nivelul plexului submucos.

32
 Capitolul III – Esofagul

9.3. Limfatice
• plexuri mucoase, submucoase, musculare;
• vase cu originea din plexul submucos drenează în limfonodulii de
vecinătate: jugulari interni, paratraheali, hilari, traheobronșici, infracarinali, para-
aortici, celiaci, gastrici stângi.
De regulă, 1/3 superioară a esofagului drenează în limfonodulii cervicali, 1/3
mijlocie în limfonodulii mediastinali, iar 1/3 inferioară în limfonodulii celiaci şi
gastrici.
Distribuţia şi interconexiunile vaste ale sistemului limfatic esofagian
reprezintă una dintre cauzele diseminării rapide a tumorilor esofagiene.

9.4. Inervație
• intrinsecă:
o plex submucos Meissner cu funcție preponderent senzitivă;
o plex mienteric Auerbach, dispus între straturile longitudinal și circular,
cu funcție motorie;
o plexurile esofagiene sunt formate din celule ganglionare multipolare
care primesc aferențe de la nervii vagi; fibrele postganglionare inervează celulele
musculare netede și controlează peristaltismul esofagian. Absența plexurilor
esofagiene conduce în timp la dilatația esofagului terminal (achalazie);
• extrinsecă:
o parasimpatică – fibre cu originea în nucleul ambiguu care se distribuie
esofagului pe calea nervilor vagi și a ramurilor acestora, nervii laringei recurenți.
În 1/3 medie a esofagului toracic, fibrele nervilor vagi se disociază pentru a forma
plexul esofagian și apoi se reorganizează sub forma trunchiurilor vagale, anterior
și posterior care însoțesc esofagul prin hiatusul său;
o simpatică – fibre cu originea la nivelul coarnelor laterale ale măduvei
cervicale și toracale care fac sinapsă în ganglionii cervicali superior și mijlociu,
stelat, toracici, celiaci.

10. Anatomie clinică

• varice esofagiene – dilatație a venelor plexului submucos la nivelul
esofagului abdominal și 1/3 distale a esofagului toracic:
o cauze – hipertensiune sau ocluzie a venei porte;
o semne și simptome – hematemeză și melenă în caz de ruptură.
Cantitatea de sânge pierdută este variabilă, uneori importantă, și poate pune în
pericol viața pacientului;
o tratament – beta-blocante (profilactic), reechilibrare volemică (perfuzie
cu soluții cristaloide), transfuzii în caz de pierderi importante, substanțe
vasoactive care scad presiunea portală (Terlipresină), sclerozare sau ligatură
endoscopică.
• cancer esofagian – neoplazie malignă a epiteliului scuamos:
o factori de risc – vârstă înaintată, fumat, consum de alcool, esofag
Barrett, esofagita peptică;
o semne și simptome – disfagie, durere retrosternală, tuse, dispnee,
scădere ponderală;
o tratament – chirurgical, paliativ în formele inoperabile.
• esofagită de reflux (peptică) – inflamație a mucoasei esofagiene
determinate de refluxul conținutului gastric acid:
o cauze – hernia hiatală, fumat, consum excesiv de alcool, mese
abundente, surplus ponderal;
o simptome – pirozis, regurgitare;

33
Caiete de anatomie – Sistemul digestiv

o tratament – stoparea fumatului, bronhodilatatoare, antibiotice (infecții

supra-adăugate), cortizon;
o pe termen lung, iritația peptică determină o modificare histologică a
mucoasei esofagiene cu înlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu cilindric simplu
(de tip gastric), ceea ce caracterizează esofagul Barrett, leziune preneoplazică.
• achalazie – disfuncție motorie primară a esofagului caracterizată prin
absența undelor peristaltice, relaxare insuficientă a cardiei și dilatare a esofagului
distal;
o cauze – necunoscute;
o simptome – disfagie, regurgitare, durere toracică;
o tratament – injectare de toxină botulinică, dilatația esofagiană,
miotomie (incizii anterioare și posterioare la nivelul joncțiunii esogastrice),
esofagectomie în formele extreme.

Bibliografie selectivă
1. Langman J. Embriologie Medicală. București: Editura Medicală Callisto, 2019.
2. Papilian V. Anatomia omului. București: Editura ALL, 2006.
3. Tortora GJ. Principles of Human anatomy 9th ed. New York: John Wiley and Sons
Inc, 2002.
4. Standring S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 41st ed.
New York: Elsevier; 2015.

34
 Capitolul XVI - Pancreasul

1. Introducere Noti(e
• . gl8:f1da accesorie a tubului digestiv, voluminoasa, cu secretie dubla,
exocrma ~1 endocrina, anexata duodenului ;
• prin aspectul exterior ~i prin structura, pancreasul este asemanator cu
glandele salivare, motiv pentru care i s-a dat ~i numele de ,.g/anda salivarii a
abdomenului".

2. Morfogeneza
• ziua 26 - in mezenterul dorsal se formeaza un mugure pancreatic de
origine endodermica; dupa cateva zile se produce acela~i fenomen in mezenterul
ventral;
• ziua 32 - ductul pancreatic ventral (Wirsung) se une~te cu ductul coledoc;
• S6 - pancreasul ventral se roteaza in jurul duodenului ~i se acoleaza la
pancreasul dorsal. Cele 2 pancreasuri fuzioneaza intr-un singur organ care devine
retroperitoneal secundar prin acolarea la peritoneul parietal posterior consecutiv
rotatei la 270° cu formarea fasciei Jui Treitz;
• L3 - insulele Langerhans se dezvolta din tesutul pancreatic ~i se dispun in
tot pancreasul;
• LS - secretia de insulinii;
• anomalii de migrare a mugurelui pancreatic ventral - pancreas anular,
cauza de obstructie duodenala.

3. Caractere generale
• Formii:
o neregulatii;
o suprafata cu aspect lobulat;
o alungit in sens transversal;
o extremitate dreaptii mai voluminoasa;
o portiunea stanga mai subtiata, ascutita;
o turtit in sens antero-posterior;
o aplicat pe peretele posterior al abdomenului, retroperitoneal.
• Direcfie: transversalii, u~or ascendent, de la dreapta la stanga; prezintii o
curburii cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebralii.
• Culoare: roz-cenu~ie, ro~ie in timpul activitatii;
• Consistenfii: relativ ferm, elastic, amprentat de organele de vecinatate; pe
sectiune are aspect carnos;
• Dimensiuni: lungime 15-20 cm; inaltime 4,5 - 5 cm (la nivelul capului),
grosime 2 cm;
• Greutate: 80 - 120 g.

4. Situafie ~i proiecfie
• profund, intre duoden (la dreapta) ~i splina (la stanga);
• muleazii fata anterioarii a corpilor vertebrali L1-L2;
• capul- flancul drept al vertebrelor Ll-L2, inferior de planul transpiloric;
• corpul ~i coada - deasupra planului transpiloric;
• impartit de riidacina mezocolonului transvers in 2 poqiuni - supra ~i
submezocolica;
• capul, colul ~i corpul se proiecteaza in regiunea epigastrica, coada
ascensioneazii in hipocondrul stang, corespunziitor extremitatii anterioare a celei
de a 8-a coaste.

141