Anatomia chirurgicala a esofagului

I)

Date generale:

- este un conduct tubular, cu o structura predominant musculara, care face legatura intre faringe si stomac, avand o lungime de aproximativ 25 cm si un diametru de aproximativ 15 mm; - proiectia sa scheletotopica, este de la vertebra C6 (penultima vertebra cervicala), pana la 11(penultima vertebra toracala); - limita superioara corespunde unui plan ori!ontal ce trece prin cartila"ul cricoid si vertebra C6; - limita inferioara corespunde cardiei, fiind proiectata la nivelul vertebrei C11; - in plan sagital urmea!a curburile coloanei vertebrale anterior de care este situat; - in plan frontal are forma de #$% italic, fapt care impune abordul sau chirurgical diferentiat in functie de regiune&&''; - lumenul esofagian pre!inta 3 ingustari vi!ibile la tran!itul baritat( - superioara (cricoidiana); - mijlocie (aorto-bronsica); - inferioara (diafragmatica); )ig 1- *mc-topografia generala a esofagului; II) Embriologie: III) Impartire topografica: - se face in functi de regiunea strabatuta, astfel( 1. Portiunea cervicala !"-#1): - are o lungime de aproximativ 6-+ cm; $. Portiunea toracala #$-#1%: - are o lungime de aproximativ 15-1+ cm; 3. Portiunea &iafragmatica: - are o lungime de aproximativ 1-2 cm; '. Portiunea ab&ominala: - are o lungime aproximativ 6-+ cm; Portiunea cervicala (Esofagul cervical): - este viscerul cel mai profund al gatului, inglobat impreuna cu traheea intr-o condensare a testutului con"unctiv, numita fascia cervicala viscerala; (aporturi: a) Posterior, cu( - muschii prevertebrali, acoperiti pe fata lor anterioara de fascia

cervicala profunda; intre fata posterioara a esofagului si aceasta fascie, se gaseste un tesut celulo-grasos lax, usor clivabil chirurgical- spatiul retroesofagian, care comunica superior cu cu spatiul retrofaringian si inferior cu mediastinul posterior; * Prin spatiul retroesofragian se pot angaja diverticulii esofagieni sau pot difuza abcesele; a) Anterior, cu( - fata posterioara a traheei, de care adera printr-un tesut con"unctiv si prin fibre musculare care reali!ea!a muschiul traheo-esofagian' * Desi reuneste intim cele doua conducte, acest tesut este avascular si usor clivabil prin manevre de disectie chirurgicala; - datorita curburii in plan frontal, esofagul depaseste la stanga marginea traheei, astfel incat se formea!a unghiul traheo-esofagian si devine accesibil prin cervicotomie stanga; c) )aterale: - sunt cele mai importante sub raport chirurgical; 1. Pachetul vasculonervos caroti&ian, invelit in teaca sa( (,rtera carotida comuna, -ena "ugulara interna si .ervul vag )(- este situat lateral si usor anterior fata de esofag, fiind acoperit de /uschiul sterno-cleiod-mastoidiana si 0mohioidian; $. )obii tiroi&ieni: - mai ales cel stang, vin in contact cu esofagul si trebuie mobili!ati anterior pentru un acces convenabil prin sectionarea venelor tiroidieana mi"locii' ,rtera tiroidiana inferioara (ramura directa1indirecta al arterei subclavii ), avand traiect transversal incrucisea!a fata anterioara a esofagului si necesita sectiunea la distanta de glanda; 3.*ervii recurenti stang si &rept: - au traiecte diferite( - .' recurent stang( - se situea!a in unghiul traheoesofagian, inapoia ramurilor arterei tiroidiene inferioare si foarte aproape de esofag; * Eliberarea esofagului la acest nivel se va face in contact permanent cu musculara, urmarind menajarea nervului care va ramane intr-un plan anterior; - .' recurent drept( - este ceva mai indepartat de marginea dreapta a esofagului, fata de cel stang si se anga"ea!a printre ramurile de divi!iune ale arterei tiroidiene inferioare;

* Leziunile accidentale ale acestor nervi pot determina tulburari fonatorii si respiratorii de grade variabile in raport cu afectarea uni- sau bilaterala: de la disfonie, dispenee ,in cazul afectarii unilaterale, pana la asfi ie, in cazul paraliziei ambelor corzi vocale! '. )antul simpatic cervical: +. Domul pleural: - depaseste superior cu 2-2 cm arcul primei coaste, fiind unit printr-un ligament de vertebrele C6-C3 care il apropie de trahee si esofag' (fig '5 emc); * "n timpul disectiei portiunii inferioare a esofagului cervical, e ista riscul deschiderii sale accidentale, cu aparitia unui pneumotora , fapt care trebuie recunoscut si rezolvat intraoperator! ". !analul limfatic toracic: - este situat pe marginea stanga a esofagului, in dreptul aperturii toracice superioare, de unde se incurbea!a spre anterior si lateral, indepartanduse de esofag pentru a se varsa in confluentul venos "ugulo-subclavicular stang;(fig 5emc); * E ista riscul lezarii sale accidentale, in cazul tentativei de a e tinde disectia esofagului cervical #$ in profunzime$, spre torace! %erecunoasterea intraoperatorie a leziunii , este urmata de aparitia unui chilotora masiv, cu sepsis secundar, care impune reinterventia in vederea ligaturarii ductului toracic! De altfel ligatura sa este lipsita de consecinte fiziopatologice si poate fi facuta de la inceput daca se considera ca e ista riscul unei leziuni iatrogene! Abor&ul cervical al esofagului: - se face pe partea stanga, 1' 4nci!ie pe marginea anterioara a $C/ stang; 2' ractionarea spre posterior a muschiului omohioidian' 2' 5igaturarea si sectionea!a vena "ugulara externa' 6' $ectionarea facsiei cervicale medii, cu reclinarea spre superior si poterior, fara sectionare, a muschiul omohiodian care incrucisea!a in esarfa linia de inci!ie' 5'$ectionarea celor doua vene tiroidiene mi"locii,care se varsa direct in vena "ugulara interna' 6' $ectionarea arterei tiroidiene inferioare la distanta de lobul tiroidian pentru a mena"a nervul recurent stang, care se afla profund in ughiul traheo-esofagian, foarte aproape de fata anterioara a esofagului' 3' 5obul tiroidian stang, care vine in contact cu marginea stanga a esofagului , va fi eversat anterior, evidentiindu-se astfel fata laterala a esofagului cervical' ()ig 2 emc) Portiunea toracica (Esofagul toracic): - proiectia scheletotopica( - 2- 17; - este dispus longitudinal in mediastinul posterior, fiind in raport cu(

- anterior, cu( -traheea, bronhia stanga si pericardul; - lateral, cu( -cele doua pleure mediastinale; - posterior, cu( - corpii vertebrali; - in raport cu cele doua crose vasculare (artera aorta la stanga si vena a!8gos la dreapta), aceste segment se subimparte in( 1. Portiunea supraazygo-aortica (Suprabronhica !etrotraheala); ". Portiunea interazygo-aortica; #. Portiunea infraazygo-aortica (!etropericar$ica); 1. Portiunea supraa-.go-aortica /uprabronhica0(etrotraheala): 9aporturi( - anterior( - traheea si bronhia stanga- locul de aparitie a fistulelor eso-bronsice in neoplasmul esofagiene de la acest nivel; - in santul traheoesofagian stang, urca nervul laringeu recurent stang' - posterior( - spatiul celulo-grasos mediastinal, in care se gaseste ductul toracic, care se indrepta ascendent spre marginea stanga a esofagului; * Pe masura ce coboara in torace, esofagul se departeaza progresiv de coloana vertebrala, astfel incat spatiul retroesofagian de la acest nivel devine mai mare, ocupat de un tesut la , care permite clivarea chiar in cazul tumorilor voluminoase! - lateral( - cele doua pleure mediastinale; a) pe stanga: - esofagul se gaseste in aria triunghiului lui :oirier, delimitat astfel( ; inferior( - marginea superioara a crosei aortice; ; posterior( - corpii vertebrali 2- 2; ; anterior( - artera subclavie stanga; - .ervul laringeu recurent stang, adera intim la esofag imediat ce se anga"ea!a in spatele crosei aortice; * &ria acestui triunghi, este strabatuta transversal de colectorul venos al venelor intercostale stangi superioare 'vena intercostala superioara stanga(, in drumul sau spre vena cava superioara, precum si de canalul limfatic toracic, care ascensioneaza pe marginea stanga a esofagului! "ntre pleura mediastinala din aria triunghiului Poirier si esofag, se gaseste ductul toracic))))!**** b) pe $reapta: - nu contactea!a decat raport cu nervul vag drept, situat intr-un plan anterior;

$. Portiunea intera-.go-aortica: - proiectia scheletotopica( 6- 5; - este o portiune scurta dispusa intr-un defileu ingust, intre cele doua crose vasculare, avand( anterior( - bronhia principala stanga; posterior( - coloana vertebrala; - in aceasta portiune, are loc pasa"ul retroesofagian de dreapta la stanga al ductului toracic; - cele doua pleure mediastinale, se mulea!a pe esofag # invelesc esofagul ca o teaca% (<avriliu), formand doua funduri de sac- intera!8go-esofagian si interaortico-esofagian; * &ceste funduri de sac, descrise in cartile de anatomie clasica, dispar in pozitie operatorie 'decubit lateral stang sau drept(din cauza mobilitatii organelor mediastinale, astfel incat nu au importanta chirurgicala propriu-zisa; - nervii vagi sunt in raport lateral cu peretele esofagian, de care se apropie progresiv pe masura ce coboara spre abdomen, astfel incat a"ung in contact intim sub pediculul pulmonar' 3. Portiunea infraa-.go-aortica (etropericar&ica): - este dispusa intre pericard (anterior) si coloana vertebrala (posterior), intre asa numitul spatiu ruesdale; - raporturile sub bronhia stanga sunt( - anterior: - pediculul pulmonar stang etalat; - pericardul, ce se indepartea!a progresiv de esofag; - posterior: - initial in contact cu corpii vertebrali, pentru ca treptat retroesofagian sa se insinue!e progresiv( - aorta- la dreapta; - ductul toracic - median; - vena a!8gos - la stanga; * %ervii vagi, cu dispozitie ple iforma, sufera o rotatie ce face ca vagul drept sa se situeze posterior, iar cel stang anterior, grupandu-se troncular la trecerea in abdomen! - lateral: - 111.Ianculescu A23(D4) #3(A!I! D(EP# A) E/35A64)4I: - ofera o expunere aproape completa asupra esofagului toracic, fiind calea de electie in esofagectomia totala;

- prin po!itionarea bolnavului in decubit lateral stang, se basculea!a elementele mediastinului anterior , facilitandu-se accesul spre esofag, modificand partial raporturile cunoscute din anatomia clasica; - esofagul este acoperit pe tot traiectul sau de pleura mediastinala dreapta; 1' oracotomie dreapta in spatiul ---4 intercostal, cu sau fara re!ectie de coasta 2' 5a patrunderea in cavitatea pleurala, esofagul apare sub pleura mediastinala, care este inci!ata incepand deasupra crosei venei a!8gos, continuand inferior cat este necesar pentru re!ectia esofagului; 2' Crosa venei a!8gos, care trece peste (#incaleca%) pediculul pulmonar drept, pentru a se varsa in vena cava superioara, se sectionea!a intre ligaturi, reali!andu-se astfel o larga expunere a intregului esofag toracic; 6' =easupra acestei crosei, esofagul este partial acoperit anterior de vena cava superioara, care este refulata inainte pentru a largi accesul evidentiind mai clar raportul cu nervul vag drept; 5' 4n dreptul crosei venoase, se face eliberarea esofagului de trahee si bronhiile principale dreapta si stanga; 6' =easupra bronhiei stangi, sub arcul aortei se afla nervul laringeu recurent stang, care trebuie mena"at; 3' =isectia marginii stangi a esofagului presupune eliberarea de marginea dreapta a crosei aortice si sectiunea catorva artere cu origine aortica; +' $ub nivelul crosei venei a!8gos, se intalneste vena pulmonara inferioara dreapta, sub care se intinde ligamentul triunghiular al plamanului drept, care trebuie sectionat' >' 5a aceste nivel, dupa sectionarea ligamentului, avare vena cava inferioara, care acopera anterior esofagul; A23(D4) #3(A!I! /#A*6 A) E/35A64)4I: - este utile in abordarea treimii distale a esofagului toracic, eventual in asociere cu o laparotomie pentru o patologie a "onctiunii eso-gastrice; - permite evalurea extensiei tumorilor esofagiene catre aorta si eventuala lor mobili!are la acest nivel; 1' oracotomie in spatiul -444 intercostal stang, cu sau fara re!ectie de coasta; 2' *sofagul este vi!ibil in regiunea supradiafragmatica; 2' $e descopera ligamentul triunghiular al plamanului stang, care se sectionea!a la nivelul insertiei frenice; 6' 4n portiunea inalta, foitele ligamentului triunghiular se indepartea!a, pentru a da trecere venei pulmonare inferioare stangi- singurul element al pediculului pulmonar, in raport direct cu esofagul; 5' $e inci!ea!a pleura mediastinala longitudinal pornind in "os de sub hilul pulmonar stang; 6' :e marginea anterioara a aortei descendente, in profun!ime, se evidentia!a esofagul acoperit de ramurile vagului;

3' Cea mai facila !ona de acces spre esofag, este triunghiul lui ruesdale, delimitat astfel( - anterior( - pericard; - inferior( - diafragm - posterior( - aorta descendenta; +' =isectia circumferentiala a esofagului in acest triunghi, cu montarea in "urul lui a unui tractor elastic, pune in tensiune vasele esofagiene, cu origine in aorta si arterele intercostale, ceea ce permite ligatura si sectiunea lor la vedere; >' 5a unirea crosei aortice cu aorta descendenta, se desprinde un ram arterial cu destinatie bronsica, incrucisand anterior esofagul- % artera $escrucisarii&, artera care trebuie evidentiata si interceptata la vedere pentru e evita sangerarea prin smulgerea ei intempestiva; 17' =easupra arcului aortic, in triunghiul lui :oirier, eliberarea esofagului presupune inci!ia pleurei mediastinale pe latura posterioara a acestui triunghi si interceptia primelor doua artere intercostale; * "n cursul manevrelor de eliberare a esofagului supraaortic, dificulatatile sunt sporite de prezenta nervului laringeu stang, care se incurbeaza sub crosa aortei , trece pe marginea superioara a bronhiei stangi si urca in santul dintre trahee si esofag! * "n concluzie descrucisarea aortica a esofagului, este o manevra laborioasa cu riscuri majore de leziuni vasculare si nervoase, dar perfect controlabile prin aceasta cale de acces;