Diafragma

Este un sept musculo-membranos care separa cavitatea toracica de

cea abdominala. Are forma de bolta convexa superior cu doua cupole,
dreapta si stanga. Cupola dreapta are punctul cel mai inalt in spatiul
intercostal IV pe linia medio-claviculara, iar cel stang la nivelul coastei V pe
linia medio-claviculara.
Diafragma are doua parti:
- o parte centrala, numita centru tendinos
- o parte periferica, musculara
Centrul tendinos reprezinta locul unde se intrersecteaza fibrele partilor
musculare. Are forma de trefla si este alcatuit din 3 foliole : una anterioara,
una dreapta si una stanga.
Centrului tendinos i se descriu mai multe parti:
- margine anterioara, in forma de acolada
- doua margini laterale convexe, orientate inspre lateral si posterior si o
margine posteriorara concava spre posterior ce corespunde incizurii
vertebrale a diafragmei.
Fata superioara a centrului tendinos, in dreptul foliolei anterioare este
concava si corespunde fetei diafragmatice a inimii. Iar in dreptul foliolelor
dreapta si stanga este convexa si corespunde bazelor plamanilor. Intre
foliolele anterioara si dreapta, catre posterior, se gaseste orificiul VCI cu
proiectie la nivelul T7-T8.
Lateral de VCI, trece din torace in abdomen nervul frenic drept.
Partea musculara are 3 origini:
- lombara
- costala
- sternala
Insertia pentru toate se face pe centrul tendinos. Originea lombara se
realizeaza prin stalpii diafragmatici si ligamentele arcuate care sunt: unul
median, 2 mediale si 2 laterale.
Stalpii diafragmatici sunt 2 : drept si stang. Cel drept isi are originea pe
vertebrele L1-L4 si discurile intervertebrale corespunzatoare, are traiect
anterior si medial si se insera pe jumatatea dreapta a marginii posterioare a
centrului tendinos.
Stalpul stang este mai scurt si mai subtire decat cel drept. El are
origine pe vertebrele L1- L3 si discurile corespunzatoare, are traiect
ascendent spre anterior si medial si se insera pe jumatatea stanga a marginii
posterioare a centrului tendinos.
Fibre mediale din cei doi stalpi se incrucisaza anterior de T12 si
formeaza ligamentul arcuat median. Acesta delimiteaza impreuna cu T12 si
marginile mediale ale stalpilor hiatusul aortic al diafragmei, cu proiectie T11T12. Prin el trec aorta descendenta si canalul toracic.
Alte fibre din stalpii diafragmatici se incruciseaza anterior si la stanga
hiatusului aortic si delimiteza hiatusul esofagian al diafragmei cu proiectul
T9-T10. Prin el trec esofagul si trunchiurile vagale. Intre fibrele stalpilor

diafragmatici se gasesc mici spatii prin care trec nervii splanhnic, vene
lombare ascendente si lantul simpatic.
Ligamentele arcuate mediale au origine pe corpul vertebrei L1, trec
peste fata anterioara a muschiului psoas mare si se insera pe procesul
costiform L1.
La formarea ligametului participa fibre din m. psoas mare. Ligamentul
arcuat lateral are origine pe procesul costiform L1 si se insera pe coasta XII,
dupa ce trece pe fata anterioara a muschiului patrat lombar. La formarea lui
participa si fibre din fascia lombara.
Originea costala se face pe ultimele 6 coaste, prin digitatii care
alterneaza cu muschiul transvers abdominal. Insertia acestor fibre se face pe
marginile laterale si cea mai mare parte a marginii anterioare a centrului
tendinos.
Originea sternala se face pe fata posterioara a procesului xifoid, iar
insertia acestor fibre pe portiunea centrala a marginii anterioare a centrului
tendinos.
Intre diferitele origini ale partii musculare se gasesc mici spatii prin
care toracele comunica cu abdomenul, prin care se pot propaga infectii sau
daca sunt de dimensuiuni mai mari, se pot produce hernii. Astfel, intre cele
doua origini sternale, poate exista o mica fanta sagitala prin care sa hernieze
cordul din torace in abdomen.
Intre originile sternala si costala exista un spatiu triunghiular numit
trigounul Larrey-Morgagni prin care se pot produce hernii diafragmatice
anterioare (de obicei herniaza colonul transvers). Prin aceste spatii trec
vasele epigastrice superioare.
Intre originiile costala si lombara este un alt spatiu triunghiular numit
trigonul lombo-costal Bochdaleck prin care se pot produce hernii
diafragmatice posterioare ( pot hernia stomacul, colonul, splina sau grasime
pararenala). Herniile posterioare sunt mai frecvente pe stanga. Herniile
diafragmatice pot fi congenitale sau dobadite.
Vascularizatia diafragmei. Arterele:
- arterele frenice superioare si inferioare din aorta
- arterele intercostale 6-11
- arterele subcostale
- arterele musculo-frenice si pericardico-frenice.
Venele sunt omonime arterelor si dreneaza in venele cave.
Limfaticele dreneaza in ganglioni diafragmatici si intercostali,
mediastinali, lombari si parasternali.
Inervatia: nervul frenic si nervii intercostali.
Actiune : este principalul muschi inspirator. Intervine in voma,
mictiune, defecatie.
Esofagul abdominal
Limite:

- superior, hiatusul esofagian al diafragmei

- inferior, orificiul cardia, cu proiectie T10-T11
Lungimea este de 1-3cm. Dispare in inspir. Este prezent in decubit
dorsal si la cadavru.
Asezare si raporturi:
Esofagul se proiecteaza in epigastru. Este acoperit de peritoneu pe
fetele anterioara si laterale, iar fata posterioara este extra-peritoneala.
Anterior si lateral are raport prin intermediul peritoneului cu lobul stang
hepatic pe care lasa impresiunea esofagiana. La stanga, tot prin intermediul
peritoneului, cu fundul stomacului, impreuna cu care delimiteaza incizura
cardiei sau unghiul lui Hiss.
Anterior are si un raport direct cu trunchiul vagal anterior. Raportul
posterioare sunt directe: cu trunchiul vagal posterior, cu stalpii diafragmatici
si cu artera frenica inferioara stanga (ramura parietala din artera aorta
descendenta abdominala).
Relatia esofagului cu diafragma
Diafragma este acoperita pe fata superioara de fascia diafragmatica
superioara si pe cea inferioara de fascia diafragmatica inferioara.
Fascia diafragmatica inferioara trimite cateva fibre descendente care
se insera pe peretele esofagului abdominal si formeaza membrana frenicoesofagiana inferioara. Aceeasi fascie diafragmatica inferioara trimite si
cateva fibre ascendente care trec prin hiatusul esofagian si se insera pe
peretele esofagului toracic formand membrana frenico-esofagiana
superioara. La aceasta participa si cateva fibre din fascia diafragmatica
superioara.
Membranele frenico esofagiene pot contine si cateva fibre musculare
ce formeaza muschiul lui Juvara, respectiv muschiul lui Rouget.
Cele doua membrane frenico-esofagiene formeaza o teaca de
alunecare pentru esofag si constituie si un mecanism anti-reflux.
Alte mecanisme anti-reflux :
- deschiderea oblica a esofagului in stomac
- unghiul lui Hiss
- valva lui Gubarov
- fibrele calare/in cravata de la nivelul unghiului Hiss
Vascularizatia esofagului:
Arterele provin din mai multe surse :
1. Artera frenica inferioara stanga.
2. Ramuri esofagiene din artera gastrica stanga. Uneori aceste ramuri se pot
desprinde dintr-un trunchi cardio-esofagian, ramura a arterei gastrice stangi.
3. Arterele gastrice scurte din artera splenica
Venele de la nivelul esofagului formeaza doua plexuri. Unul mucos si
unul submucos.
In dreptul jonctiunii eso-gastrice, venele din submucoasa strabat
musculara mucoasei si ajung in mucoasa unde au traiect ascendent si
paralel (in palisada). Pe masura ce urca, numarul acestor vase scade. Dupa

un scurt traiect, aceste vene strabat din nou musculara mucoasei si se

reintorc in submucoasa.
Venele esofagului abdominal au mai multe cai de drenaj.
- superior, impreuna cu venele esofagului toracic in sistemul venelor azygos
si VCS
- inferior, prin venele gastrice scurte si venele esofagiene in vena porta
- inferior, prin vena frenica inferioara stanga in VCI.
Astfel, jonctiunea eso-gastrica este o zona de anastomoaze porto-cave.
Prin dilatarea acestora apar varicele esfagiene.
Limfaticele esofagului dreneaza predominant in ganglionii gastrici
stangi si de aici in cei celiaci si mai putin ganglionii pancreatico-lienali si de
aici in celiaci.
Inervatia:
- simpatica din plexul celiac
- parasimpatica din vag
Cavitatea peritoneala
Cavitatea abdominala este alcatuita din cavitatea peritoneala si spatiul
extra-peritoneal. Spatiul extra-peritoneal la randul lui are mai multe parti:
- spatiu pre-peritoneal, delimitat intre peretele anterior al abdomenului si
peritoneul parietal anterior
- spatiu retro-peritoneal, delimitat intre peretele posterior al abdomenului si
peritoneul parietal posterior
- spatiul sub-peritoneal/ pelvis peritoneal, situat inferior de peritoneul
parietal inferior
In functie de pozitia fata de peritoneu, organele pot fi: intra sau retroperitoneale.
Organele intra-peritoneale sunt acoperite in cea mai mare
parte de peritoneu. Ele sunt legate de peretele posterior al abdomenului
printr-o formatiune de peritoneu numita mezou (ex de organe intraperitoneala: colon transvers, colon sigmoid, apendice, ficat, stomac, splina,
jejun, ileon. Singurul organ cu adevarat intra-peritoneal este ovarul.
Organele retro-peritoneale pot fi la randul lor primare sau secundare.
Cele primare se gasesc posterior de peritoneul parietal posterior atat in viata
embrionara cat si dupa nastere. (ex: rinichi, suprarenale, VCI, aorta,
uretere). Organe retro-peritoneale secundare au fost initial in viata
embrionara intra-peritoneale, apoi au suferit un proces de alipire a
peritoneului lor visceral cu peritoneul partietal al regiunii in care se afla si au
devenit astfel retro-peritoneale.
Caracteristic pentru organele retro-peritoneale secundare este
prezenta posterior de ele a fasciilor de coalescena. (ex: colonul ascendent cu
fascia de coalescenta TOLDT1, colonul descendent cu fascie de coalescenta
TOLD2, cea mai mare parte a duodenului, capul si corpul pancreasului cu
fascia decoalescenta retro-duodeno-pancreatica TREITZ).

Formatiuni de peritoneu
1. Mezoul este formatiune de peritoneu care leaga un organ intraperitoneal de peretele posterior al abdomenului. Are 2 foite intre care merg
vasele si nervii organului respectiv. Denumirea mezoului se formeaza din
prefixul mezo + numele organului. (ex: mezocolonul, mezoapendice,
enteron, mezenter, mezo-ovar, mezosalpinge.
2. Ligamentul este o formatiune care leaga doua organe (ex: ligament
hepato-esofagian, gastro-colic, spleno-renal.
3. Plica este o formatiune de peritoneu ridicata de un vas sau un
ligament
4. Omentul sau epiploon poate sa fie mare sau mic. Este o formatiune
care rezulta prin reflectarea peritoneului pe el insusi. Omentul mic se intinde
intre fata viscerala a ficatului pe de-o parte si esofag, stomac si duoden pe
de alta parte. Omentul mic este alcatuit din 3 ligamente:
a) ligamentul hepato-esofagian sau pars-densa a omentului mic - contine
intre foitele sale fibre din trunchiurile vagale si artera hepatica stanga daca
exista.
b) ligamentul hepato-gastric sau pars-flacida
c) ligamentul hepato-duodenal sau pars-vasculosa care contine pediculul
hepatic
Omentul mare continua ligamentul gastro-colic de pe marea curbura a
stomacului, coboara pentru a acoperi ansele intestinale, apoi se reflecta pe
el insusi.
Cavitatea peritoneala este cuprinsa intre foitele parietala si viscerala
ale peritoneului si se imparte intr-o cavitate peritoneala mica sau bursa
omentala si una mare. Cavitatea peritoneala mare este impartita de catre
colonul si mezocolonul transvers intr-un etaj supramezo-colic si unul
inframezo-colic.
Etajul supramezo-colic este delimitat superior de diafragma si inferior
de colonul si mezo-colonul transvers. El contine: ficat, stomac, splina, esofag
abdominal, vezica biliara, canal hepatic comun, canal cistic, canal coledoc,
coada pancreasului, bulbul duodenal, ligamentele acestor organe, recesurile
diafragmatice subfrenice si subhepatice.
Etajul inframezo-colic este impartit de catre cadrul colic si radacina
mezenterului in 4, de la dreapta la stanga:
1) Spatiul/Santul parietul-colic drept intre colonul ascendent si peretele
lateral al abdomenului.
2) Spatiul mezenterico-colic drept sau firida coloica dreapta este delimitat
intre colonul ascendent, radacina mezenterica si 2/3 drepte de colon
transvers. Are forma triunghiulara si nu comunica cu cavitatea pelvina.
3) Spatiul mezenterico-colic stang sau firida colica stanga. Delimitat: de
radacina mezenterului, 1/3 stanga a colonului transvers, colonul descendent

si sigmoid. Acest spatiu este deschis inferior si comunica cu cavitatea

pelvina.
4) Santul parieto-colic sau para-colic stang, delimitat intre colonul
descendent si peretele lateral al abdomneului.
In etajul inframezo-colic se intalnesc ansele intestinale (jejului si
ileonul), cecul, apendicele si colonul sigmoid.
La barbati, cavitatea peritoneala este complet inchisa, iar la femeie
comunica cu exteriorul prin orificiul abdominal al tropei uterine.

Stomacul
Are o lungime de aproxim 25cm, o capacitate de 1200-2000mL, forma
lui difera in functie de tonusul peretelui, astfel stomacul normoton are forma
de J, cel hiperton are forma de corn de taur, iar cel hipoton este alungit si
poate ajunge pana la creasta iliaca. Se intinde de la orificiul cardia pana la
pilor, cu proiectie L1 la dreapta coloanei vertebrale.
Configuratie externa:
- stomacul prezinta 2 fete: anterioara si posterioara, 2 margini (dreapta sau
curbura mica si dreapta sau curbura mare)
- curbura mica are o portiune verticala si una orizontala intre care se
delimiteaza incizura angulara
- curbura mare incepe la nivelul orificiului cardia, delimiteaza cardia, apoi are
o portiune verticala si una orizontala intre care se delimiteaza "genunchiul
stomacului"
- stomacului i se descriu 4 parti:
1) regiunea cardiei - regiunea din jurul orificiului cardia
2) fundul stomacului/fornixul/camera cu aer - este situat deasupra
planului orizontal ce trece prin cardia
3) corpul stomacului - delimitat intre planul orizontal care trece prin
cardia si linia care prelungeste inferior partea verticala a micii curburi
4) regiunea pilorica - situata la dreapta liniei care prelungeste inferior
partea verticala a micii curburi - este alcatuita dint-o parte mai dilatata
numita antru piloric si o parte mai ingusta (2-3cm lungime) numita canalul
piloric.
Asezare si raporturi:
- stomacul este organ intra-peritoneal situat in etajul supramezo-colic
- se proiecteaza in epigastru si in hipocondrul stang
- anterior are: fata viscerala a ficatului pe care lasa impresiunea gastrica,
diafragma prin care vine in raport cu pleura si plamanul stang si restul de
fata anterioara vine in raport direct cu peretele abdomenului la nivelul
trigonului Labbe
- trigonul Labbe este delimitat astfel:
- la dreapta, marginea inferioara a ficatului

- la stanga, reportul costal stang

- inferior, orizontala care uneste extremitatile anterioare ale coastelor X
- trigonul Labbe prezinta si zona de aport chirurgical a stomacului
- posterior, are urmatoarele raporturi: cu pancreasul , rinichi stang,
suprarenala stanga, stalpi diafragmatici, splinna, colon si mezocolon
transvers, flexura duodeno-jejunala, artera splenica ce merge la marginea
superioara a pancreasului

Proiectia stomacului
-

proiectia cardiei si pilorului

proiectia pe peretele anterior al abdomenului
trigonul Labbe
spatiul semilunar Traube - este proiectia fundului stomacului delimitata:
- superior de o linie curba cu concavitatea in jos care ajunge pana la
coasta V stanga
- inferior este delimitat de rebortul costal stang
- la stanga se invecineaza cu matitatea splinei
Peritoneul stomacului
Stomacul este acoperit de peritoneu cu exceptia fetei posterioare a
regiunii cardiei si zonei adiacente a fornixului.
Ligamentele stomacului se impart in ligamente ale micii si marii
curburi. Ale micii curburi:lig. hepato-gastric, parte a omentului mic (de scris
despre omentul mic). Ligamentele marii curburi sunt : gastro-frenic, gastrosplenic (intre foitele caruia avem vasele gastrice scurte), gastro-colic (intre
foitele caruia merg vasele gastro-epiploice).
Vascularizatia. Arterele provin din 5 surse arteriale:
1. Artera gastrica stanga - este cea mai subtire ramura a trunchiului celiac.
De la origine are traiect ascendent si la stanga, ridica plica gastropancreatica, apoi descrie o curba cu concavitatea inferior si coboara pe mica
curbura unde se imparte intr-o ramura anteriora si una posterioara.
Ramura posterioara sau mai rar intreaga artera se anastomozeaza cu
artera gastrica dreapta si formeaza arcul arterial al micii curburi.
Caracteristic pentru acest arc este faptul ca este lipit de mica curbura.
2. Artera gastrica dreapta - este ramura din artera hepatica proprie sau din
ramura ei stanga. Artera hepatica proprie este ramura a arterei hepatice
comune care este ramura din trunchiul celia. Artera gastrica dreapta merge
pe mica curbura si se anastomozeaza cu artera gastrica stanga formand
arcul arterial al micii curburi.
3. Artera gastro-epiploica dreapta este ramura terminala a arterei gastroduodenale alaturi de artera supra-duodenala superioara. La randul ei, artera
gastro-duodenala este alaturi de hepatica poprie ramura a hepaticii comune.

Artera gastro-epiploica dreapta merge paralel cu marea curbura, intre foitele

ligamentului gastro-colic si se anastomozeaza cu artera gastro-epiploica
stanga formand arcul arterial al marii curburi. Spre deosebire de cel al micii
curburi, acesta se gaseste la o distanta de 1 cm de marea curbura. Din
artera gastro-epiploica dreapta se desprind ramuri gastrice si epiploice
( pentru oment si epiploon) dintre care una mai voluminoasa se numeste
artera epiploica dreapta, care se anastomozeaza cu omonima de pe stanga
si formeaza marele arc arterial epiploic, intre foitele omentului mare.
4. Artera gastro-epiploica stanga este ramura din artera lienala. Merge intre
foitele ligamentului gastro-colic si se anastomozeazaz cu omonima de pe
dreapta formand arcul arterial al marii curburi. Da ramuri.... mai
voluminoasa....
5. Arterele gastrice stangi sunt in numar de 4-6, ramuri din artera lienala.
Merg intre foitele ligamentuli gastro-lienal si vascularizeaza fundul
stomacului, regiunea cardiei si esofagului.
Venele sunt omonime arterelor si dreneaza astfel:
- vena gastrica stanga -> vena porta
- vena gastrica dreapta -> vena porta
- vena gastro-epiploica dreapta - participa la formarea trunchiului venos
gastro-colic -> vena mezenterica superioara -> vena porta
- vena gastrico-epiploica stanga si gastrice scurte -> vena lienala -> porta
- intre venele supra si sub-pilorice exista o vena anastomotica numita vena
prepilorica Mayo.
Limfatice stomacului dreneaza astfel:
- in ganglionii gastrici stangi -> ganglionii celiaci
- in ganglionii gastrici drepti -> ganglioni hepatici -> ganglioni celiaci
- in ganglionii gastro-epiploici drepti -> ganglioni pilorici -> ganglioni celiaci
- in ganglionii gastro-epiploici stangi -> ganglioni pancreatico-lienali ->
ganglioni celiaci
- in ganglionii peri-esofagieni (o parte) -> ganglionii din hilul pulmonar stang
-> ganglionii supra-claviculari stangi
Adenopatia supra-claviculara stanga in cancerul gastric se numeste
semnul Troisier.
Inervatia este simpatica din plexul cervical si parasimpatica din
trunchiul vagal anterior. Acesta da ramuri hepatice, celiace si gastrice dintre
care amintim nervul principal anterior al micii curburi. Trunchiul vagal
posterior da ramuri celiace si gastrice dintre care nervul principal posterior al
micii curburi.
Bursa omentala
Este un diverticul al cavitatii peritoneale mari situat posterior de
stomac. Are o parte principala si 3 prelungiri.
Partea principala este delimitata astfel:

anterior, stomac si ligament gastro-colic

posterior, pancreas si diafragma
superior, diafragma
inferior, colonul + mezocolonul transvers
Prelungirea dreapta se mai numeste si vestibului bursei omentale si
este delimitat astfel. Delimitare:
- anterior, omentul mic
- posterior, VCI, stalpil diafragmatic drept si aorta
- superior, fata viscerala a ficatului
- inferior, curbura mica a stomacului
Vestibului bursei omentale are 2 orificii:
- unul prin care comunica cu partea principala, situat spre stanga (foramenul
bursei omentale) si unul prin care comunica cu cavitatea peritoneala mare,
spre dreapta (orificiul epiploic Winslow)
- orificul bursei omentale este delimitat:
- anterior de curbura mica a stomacului
- posterior de 2 plici de peritoneu (gastro-pancreatica ridicata de
gastrica stanga si hepato-pancreatica ridicata de hepatica comuna).
Orificiul epiploic Winslow este delimitat astfel:
- anterior, ligamentul hepato-duodenal
- posterior, VCI
- superior, fata viscerala a ficatului
- inferior, planul ce trece prin duodenul I (1)
Prelungirea stanga (splenica) se delimiteaza intre ligamentele gastrolienal si reno-lienal. Prelungirea superioara este intre esofag si VCI.
Ficat
Este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv, reprezentand la
nou nascut 1/20 din greutatea corpului, iar la adult 1/50.
Configuratie externa
Ficatul prezinta 2 fete: superioara sau diafragmatica, cu 3 parti
(anterioara, superioara si posterioara) si o fata inferioara sau viscerala si o
margine inferioara care separa anterior cele 2 fete. Posterior, fetele
diafragmatica si viscerala se continua una pe alta.
Pe fata viscerala a ficatului exista 2 santuri sagitale si un sant
transversal. Cel transversal este hilul hepatic prin care intra si ies elementele
pedicululului hepatic: artera hepatica proprie (anterior si la stanga), canalul
hepatic comun (anterior si la dreapta), vena porta (posterior).
Santul sagital drept este format in partea anterioara de fosa vezicii
biliare si in partea posterioara de santul VCI. Santul sagital stang este format
anterior de fisura ligamentului rotund si posterior de fisura ligamentului
venos.
Cele 3 santuri impart fata viscerala a ficatului in 4 lobi:
- lobul drept, la dreapta santului sagital drept
- lobul stang, la stanga santului sagital stang

- lobul patrat, intre santurile sagitale anterior de hil

- lobul caudat, intre santurile sagitale posterior de hil
Marginea inferioara prezinta incizura ligamentului rotund, incizura
fundului vezicii biliare si uneori la dreapta incizurii se pate gasi o lama de
parenchim hepatic numita lobul lui Riedel.
Asezare si raporturi: este organ intraperitoneal in etajul
supramezocolic, se proiecteaza in hipocondrul drept, pe care il ocupa in
intregime, cea mai mare parte a epigastrului si o parte din hipocondrul
stang.
Fata diafragmatica are urmatoarele raporturi:
- partea anterioara, prin intermediul diafragmei, vine in raport cu coaste si
spatii intercostale si cu peretele anterior al abdomenului in epigastru
- partea superioara vine in raport tot prin intermediul diafragmei, cord si
pericard, plaman si recesuri pleurale costo-diafragmatice.
- partea posterioara a fetei diafragmatice are o zona neacoperita de
peritoneu numita AREA NUDA= pars affixa, cuprinsa intre foitele ligamentului
coronar
In aceasta arie se prelungesc de pe fata viscerala fisura ligametului
venos, santul VCI si impresiunea supra-renala.
Fata viscerala are urmatoarele raporturi:
- la nivelul lobului drept, dinspre anterior spre posterior se gasesc:
- impresiunea colica data de flexura colica dreapta
- impresiunea duodenala care se prelungeste si pe lobul patrat si este
lasata de duodenul I si flexura duodenala superioara
- impresiunea renala si suprarenala lasate de rinichiul si suprarenala
dreapta
La nivelul lobului stang avem impresiunea gastrica si impresiunea
esofagiana. La nivelul lobului caudal, exista 2 proeminente: una dreapta,
numita proces caudal si una stanga numita proces papilar.
La stanga ligamentului venos, la nivelul lobului stang se gaseste o
alta proeminenta numita tuber omentale (tubercul). La extremitatea stanga a
ficatului, se gaseste apendicele fibros al ficatului, care poate contine
canalicule biliare aberante. El rezulta in urma involutiei lobului stang hepatic.
Proiectia ficatului
- marginea superioara a proiectiei uneste punctul superior drept aflat pe
coasta V intersectata cu linia medio-claviculara cu punctul superior stang
aflat in spatiu V pe linia medio-claviculara
- marginea dreapta uneste punctul superior drept cu punctul inferior drept
situat pe linia axilara anterioara la 2 cm sub rebordul costal
- proiectia marginii inferioare a ficatului este o linia care uneste punctul
inferior drept cu cel superior stang; aceasta linie trece la jumatatea distantei
dintre procesul xifoid si ombilic
Ligamentele ficatului:

1. Ligamentul falciform - leaga fata diafragmatica a ficatului de peretele

anterior al abdomenului. Este situat in plan aproape sagital, are forma
triunghiulara cu baza in jos. La nivelul bazei ligamentului falciform trece
ligamentul rotund al ficatului.
Ligamentul falciform are 2 foite: dreapta si stanga, care in partea
superioara diverg pentru a forma foita anterioara a ligamentului coronar.
Ligamentul falciform reprezenta in trecut limita dintre cei doi lobi hepatici. In
prezent, aceasta limita este la 2 laturi de deget la dreapta ligamentului
falciform.
2. Ligamentul coronar - leaga fata diafragmatica a ficatului de diafragm. Are
doua foite: anterioara si posterioara intre care se delimiteaza AREA NUDA.
3. Ligamentele triunghiulare se formeaza prin alipirea foitelor ligamentului
coronar la extremitati.
4. Omentul mic (de scris despre el)
5. Ligamentul rotund - format prin obliterarea partiala a venei ombilicale. El
are o prima portiune extraperitoneala dupa care intre in baza ligamentului
falciform cu care ajunge la marginea inferioara a ficatului. Apoi merge prin
fisura ligamentului rotund unde poate avea o portiune neobliterata. Daca
aceasta exista, in ea se varsa venele paraombilicale, iar ea la randul ei se
varsa in ramura stanga a venei porte. Daca portiunea este complet
obliterata, venele paraombilicale se varsa direct in porta.
6. Ligamentul venos - se formeaza prin olbiterarea canalului venos Arantzius
7. Ligament hepato-frenic
8. Ligament hepato-colic
9. Ligament hepato-renalz
Segmentatia ficatului
In teoria clasica, limita dintre lobii de pe fata diafragmatica era
ligamentul falciform, iar pe fata viscerala se descriau cei 4 lobi.
In teoria moderna, limita dintre lobii stang si drept este la 2 laturi de
deget la dreapta ligamentului falciform, iar pe fata viscerala santul sagital
drept. In functie de distributia vasculo-biliara, segmentatia ficatului este
urmatoarea:
- 2 lobi, stang si drept, fiecare cu cate 2 segmente
- pentru lobul drept, segment anterior si posterior
- pentru lobul stang, segment medial si lateral
- fiecare dintre segmente se imprate intr-un subsegment superior si unul
inferior.
Vascularizatia ficatului
Arterele
Principala sursa de vascularizatie a ficatului este artera
hepaticaproprie, ramura terminala a arterei hepatice comune. Artera
hepatica comuna este ramura a trunchiului celiac. De la origine are traiect

orizontal si spre dreapta. Ridica plica hepato-pancreatica, apoi, in apropierea

marginii superioare a duodenului I se imparte in cele doua ramuri terminale:
artera hepatica proprie si artera gastrica duodenala.
Artera hepatica proprie merge intre foitele ligamentului gastroduodenal. In alcatuirea pediculului hepatic .... (de scris). La nivelul hilului,
artera hepatica proprie se imparte in doua ramuri lobare: dreapta si stanga.
Ramura lobara dreapta da artera segmentara anterioara, segmentara
posterioara si artera lobului caudat pentru procesul caudat al lobului caudat.
Ramura lobara stanga se imparte intr-o segmentara laterala, o segmentara
mediala si artera lobului caudat pentru procesul papilar al lobului caudat.
Arterele segmentare anterioara, posterioara si laterala se impart
fiecare in cate o subsegmentara superioara si una inferioara. Segmentara
mediana da 4 ramuri.
In afara de cele 2 ramuri lobare, artera hepatica proprie da artera
gastrica dreapta si artera cistica lunga.
La vascularizatia ficatului mai participa si artera hepatica stanga din
artera gastrica stanga si artera hepatica dreapta din AMS. (acestea doua
sunt inconstante).
Vena porta se formeaza retro-pancreatic prin unirea VMS, VMI si
splenica. Exista mai multe moduri de unire: cel mai frecvent, VMI si splenica
se unesc si formeaza trunchiul spleno-mezenteric, care apoi se uneste cu
VMS si formeaza vena porta.
O alta variata de unire: VMI si VMS formeaza un trunchi comun ce se uneste
apoi cu vena splenica. Mai rar, toate cele 3 vene se unesc intr-un trunchi
comun in care poate veni sa se verse si vena gastrica stanga. Vena porta are
traiect ascendent dupa formare, initial retro-pancreatic, apoi posterior de
duodenul I. In aceasta portiune avand anterior duodenul I, canalul coledoc si
artera gastro-duodenala, iar posterior VCI. Apoi, vena porta intra intre foitele
ligamentului hepato-duodenal in pediculul hepatic. Vena porta, la
extremitatea dreapta a hilului se imparte in cele doua ramuri lobare :
dreapta si stanga.
Ramura lobara dreapta este identica cu omonima din hepatica proprie.
Ramura lobara stanga este mai lunga. Ea are o portiune de traiect orizontal
profund de hil, pana la marginea stanga a hilului, unde isi schimba directia
cu 90 de grade si se indreapta spre anterior si inferior. Aceasta ultima
portiune se numeste portiune ombilicala si in ea se varsa, daca exista,
portiunea neoblitera a venei ombilicale.
Ramura lobara stanga da apoi ramuri identice cu ale omonimei din
hepatica proprie.
Venele hepatice sunt 3: dreapta, mijlocie si stanga. Vena hepatica
dreapta merge in santul intersegmentar drept si aduna sangele de la
segmentul posterior si subsegmentul superior al segmnetului anterior. Vena
hepatica medie merge in santul inter-lobar si aduna sangele de la
subsegmentul inferior al segmentului medial si subsegmentul inferior al
segmentului anterior.

Vena hepatica stanga aduna sangele de la segmentul lateral si

subsegmentul superior al segmentului medial.
Venele hepatice se varsa in VCI, cea dreapta singura, iar celelelate
doua prin trunchi comun. Originea venelor hepatice este in venele centrolobulare.
Limfaticele ficatului formeaza o retea profunda si una superficiala.
Limfaticele profunde incep prin vase limfatice inchise in fund de sac, situate
la nivelul spatiilor inter-lobulare si dreneaza 80% in ganglionii hepatici si 20%
in ganglioni diafragmatici sau frenici. Limfaticele superficiale formeaza o
retea subcapsulara si una subseroasa si dreneaza in ganglioni diafragmatici,
hepatici sau gastrici stangi.
Inervatia simpatica din plexul celiac si parasimpatica din vag, atat prin
plexul celiac cat si prin trunchiul vagal anterior. La ficat mai pot ajunge si
fibre din nervul frenic drept si nervii intercostali.
Structura ficatului / Lobulul hepatic
In teoria clasica, lobulul hepatic are forma hexagonala si prezinta in
centru vena centro-lobulara. Hepatocitele sunt dispuse in cordoane care
formeaza o retea tridimensionala. Intre fetele care se privesc ale
hepatocitelor se gasesc canaliculele biliare intra-lobulare, iar intre muchiile
hepatocitelor se gasesc capilarele sinusoide.
Capilarele sinusoide au in peretii lor celulele Kupffer care au
proprietatea de a se umfla pentru a incetini fluxul sanguin in capilarele
sinusoide. Intre lobuli se gasesc spatiile inter-lobulare sau spatiile portale
Kiernan. In spatiul portal se gasesc canaliculi biliari inter-lobulari, ramura
inter-lobulara de artera hepatica proprie si vena porta.
Ramura interlobulara a venei porte se imparte in vene distribuitoare
care la randul lor dau vene de intrare si se varsa in capilarul sinusoid
periportal din care pleaca toate celelalte capilare sinusoide.
Ramura interlobulara a arterei hepatice vascularizeaza elementele din
spatiul portal, apoi intra in lobul si se varsa in portiunea periferica a
capilarului sinusoid.
Din acest motiv, partea periferica a lobulului este mai bine
vascularizata decat centrul, ceea ce a dus la aparitia lobulului hepatic
inversat sau lobulului portal. Acesta are forma triunghiulara, are la varfuri
venele centrolobulare, iar in centru spatiul portal.
Cea mai noua teorie este cea a acinului hepatic, in forma de romb, care
are pe diagonala mica un ax vasculo-biliar, iar la extremitatile diagonalei
mari cate o vena centrolobulara.
Acinul hepatic a fost impartit in 3 zone din punct de vedere functional:
1. Zona 1 - in jurul axului vasculor-biliar este cel mai bine vascularizata, are
activitatea cea mai intensa, moare ultima si se reface prima.
2. Zona 2 (intermediara)
3. Zona 3 (langa vena centrolobulara) - invers fata de 1. slab vasc.....

Splina
Are lungime de 12cm, latine 8cm, grosime 3. Greutate 150-250gr.
Configuratie externa: are doua fete, diafragmatica si viscerala. La
randul ei, fata visceral este impartita in fata gastrica, fata renala si fata
colica. Intre fetele gastrica si renala este hilul splinei.
Splina mai are si 2 margini: superioara, intre fetele diafragmatica si
gastrica. Aceasta este cremelata. Marginea inferioara, aflata intre fetele
diafragmatica si renala.
Splina are si 2 extremitati: posterioara si anterioara.
Asezare si raporturi:
- este organ intraperitoneal in etajul supramezocolic si se proiecteaza in
hipocondrul stang
Raporturi:
- fata diafragmatica vine in raport cu diafragma si prin intermediul ei cu
pleura si plamanul stang, coaste si spatii intercostale.
- fata viscerala vine in raport la nivelul fetei gastrice cu fata posterioara a
stomacului, direct sau prin bursa omentala
- la nivelul fetei renale cu fata anterioara a rinichiului stang
- la nivelul fetei colice cu flexura colica stanga
- la nivelul hilului cu coada pancreasului
Proiectia splinei
- se proiecteaza in hipocondrul stang
- axul splinei se proiecteaza de-a lungul coasei X
- extremitatea superioara a acestuia ajunge pana la coasta IX, iar cea
inferioara pana la coasta XI
- splina este acoperita de peritoneu
- cele mai inportante ligamente ale splinei sunt gastro-lienal, intre foitele
caruia merg foitele merg vasele scurte si ligamentul reno-lienal intre foitele
caruia se gasesc coada pancreasului si vasele lienale
- intre cele doua ligamente se delimiteaza prelungirea splenica a bursei
omentale
Strutura splinei
La exterior, splina este acoperita de o capsula conjunctiva formata din
fibre colagene si elastice + cateva fibre musculare netede.
Capsula trimite spre interior prelungi numite trabecule. Intre trabecule
se gasesc celulele splenice care formeaza cordoanele Bilroth si sinusoidele
splinei. Acestea 2 formeaza pulpa rosie a splinei. In interiorul trabeculelor se
gasesc ramuri din artera splenica numite artere trabeculare.
La un moment dat, acestea parasesc trabeculele si intra in
parenchimul splineii unde se impart in artere centrale. In jurul artereleor
centrale se gasesc teci limfatice periarteriale. Arterele centrale se impart la

un moment dat in arteriole penicilate. La locul de ramificare se gasesc foliculi

sau noduli limfatici.
Nodulii limfatici si tecile limfatice periarteriale alcatuiesc pulpa alba a
splinei. Intre pulpa alba si pulpa rosie exista zona marginala la nivelul careia
se realizeaza cooperarea imunologica intre limfocitele B si T avand ca
rezultat formarea plasmocite care secreta anticorpi. In jurul arterioleleor
exista numeroase macrofage care distrug hematiile imbatranite.
Arteriolele penicilate se impart in capilare glumare. Acestea pot avea
doua tipuri de comportament, in functie de 2 teorii:
1) Teoria circulatiei inchise a splinei care afirma ca aceste capilare se deschid
in sinusoidele splinei
2) Teoria circulatiei deschise in care capilarele glumare se termina in
parenchiul splenic.
Vascularizatia splinei
1) Artera splenica - anterior de coada pancreasului, se bifurca in 2 trunchiuri:
- superior - se imarte la randul lui intr-o artera polara superioara si
mezo-lienala superioara
- inferior- se imparte la randul lui intr-o artera polara inferioara si mezolienala inferioara; aceste ramuri sunt considerate arterele segmentare ale
splinei
- din arterele segmentare se desprind arterele trabeculare
Venele splinei
Sinusoidele splinei se varsa in vene trabeculare, care la randul lor se
varsa in vene segmentare, iar acestea formeaza vena lienala. Ea merge
inferior de artera si are traiect drept, spre deosebire de artera care este
sinuoasa.
Vena lienala se varsa in vena porta.
Limfaticele dreneaza in ganglionii pancreatico-lienali.
Inervatia este predominant simpatica din plexul celiac.
Caile biliare
- sunt intra si extrahepatice
Caile biliare intrahepatice initial nu au perete propriu. Bila se scurge
printre fetele care se privesc ale hepatocitelor. Hepatocitele sunt strans unite
intre ele prin desmozomi, pentru a nu permite bilei sa iasa in spatiul intercelular.
Spre periferia lobulului, canaliculele capata perete si se numesc
colangiole. Ele se varsa in canaliculele biliare inter-lobulare, iar acestea la
randul lor se unesc pentru a forma canale segmentare, iar acestea la randul
lor canalele hepatice drept si stang.

Caile biliare extrahepatice se impart in: cale biliara principala (formata

din canalul hepatic comun si canalul coledoc) si cale biliara accesorie
(formata din vezica biliara si canalul cistic).
Vezica biliara
Este situata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului si i se
descriu 3 parti: fund, corp si col.
Fundul determina la nivelul marginii inferioara a ficatului incizura
omonima. El este zona cea mai joasa a vezicii unde se formeaza cel mai
frecvent calculi.
Corpul are 2 fete: superioara, separata de fata viscerala a ficatului prin
tesut conjunctiv strabatut de artere si vene si inferioara, acoperita de
peritoneu. Uneori, vezica biliara este acoperita de peritoneu si pe fata
superioara si in acest caz vezica biliara are mezocist.
Colul are forma conica si se continua cu canalul cistic. Intre el si corp
se formeaza un unghi deschis la stanga, la nivelul caruia se gaseste un
ganglion simpatic.
Vascularizatia -artera cistica, poate fi scurta daca se desprinde din
ramura dreapta a arterei hepatice proprii si lunga, daca este ramura din
hepatica proprie. Uneori, pot exista 2 artere cistice. Artera cistica merge la
stanga canalului cistic si in dreptul colului se imparte intr-o ramura
superioara si una inferioara pentru fetele vezicii biliare.
Cele doua ramuri se anastomozeaza la nivel fundului.
Fata superioara a vezicii mai este vascularizata si de ramuri perforante
din ramure intrahepatice ale arterei hepatice proprii.
Sangele venos de pe fata inferioara a vezicii dreneaza in vena cistica,
iar aceasta in porta. Sangele venos depe fata superioara dreneaza in vene
porte accesorii, care se varsa direct in ramurile intrahepatice ale portei.
Limfaticele vezicii biliare dreneaza in ganglionii lifatici.
Proiecte: se face in punctul cistic, situat la intersectia rebordului costal
drept cu margina laterala a dreptului abdominal.
Canalul cistic
Se intinde de la nivelul colului vezicii biliare pana la unirea cu canalul
hepatic comun pentru a forma canalul coledoc.
Canalul cistic are raport la stanga cu artera cistica. Exista mai multe
moduri de unire a canalului hepatic comun si a canalului cistic:
1) Angular - in care canalul cistic se deschide in unghi ascutit pe flancul drept
al canalului hepatic comun.
2) Tipul paralel - canalul cistic si canalul hepatic comun au o portiune de
traiect mai lunga si paralela, dupa care canalul cistic se deshide tot pe
flancul drept al canalului hepatic comun.

3) Tipul spiral - canalul cistic inconjoara anterior sau posterior canalul hepatic
comun si se deschide pe flancul stang al acestuia.
Vascularizatia - ca la vezia biliara
Canalul hepatic comun
Se formeaza prin unirea canalelor drept si stang sau prin unirea celor 4
canala segmentare. Unirea canalelor hepatice se face superior de bifurcatia
arterei hepatice proprii. Astfel, ramura dreapta a hepaticei proprii va
incrucisa posterior canalul hepatic comun deja format.
Canalul hepatic comun intra in alcatuirea pediculului hepatic.... (de
scris despre pedicul).
Canalul hepatic comun se uneste cu canalul cistic si formeaza canalul
coledoc.
Este vascularizat de artera si vena cistica.
Canalul coledoc
Se intinde de la unirea canalului hepatic comun cu canalul cistic, pana
la unirea cu canalul Wirsung pentru a forma ampula Vater.
Lungimea caii biliare principale este intre 5-15cm.
Este invers proportionala cu lungimea canalului hepatic comun.
Canalului coledoc i se descriu 4 portiuni:
1) Supra-duodenala (descrisa de chirurgi) - coledocul este in pediculul
hepatic
2) Retroduodenala - anterior duodenul I
- la stanga artera gastro-duodenala
- posterior vena porta
3) Retropancreatica (- anterior pancreas
- stanga arera retroduodenala
- posterior VCI prin fascia de coalescenta Treitz
4) Intraparietal
Duodenul
- se intinde de la pilor la flexura duodeno-jejunala
- are o lungime de aproximativ 30cm sau 12 laturi de degete
- i se descriu 4 parti:
1) Duodenul I (superior sau subhepatic)
2) Duodenul II (descendent sau prerenal)
3) Duodenul III (orizontal sau preaortic)
4) Duodenul IV (ascendent)
Duodenul are forma de potcoava cu deschiderea spre stanga sau de
cadru duodenal in care sta cuprins capul pancreasului.

Duodenul 1 - se intinde de la pilor pana la flexura duodenala

superioara. Se proiecteaza la nivel L1, pe flancul drept al coloanei. Are doua
parti:
O prima portiune este intraperitoneala, cuprinsa in ligamentul hepatoduodenal si se numeste bulb duodenal din cauza aspectului radiologic de
bulb de ceapa. Restul duodenului I este retro-peritoneal secundar, cu fascia
de coalescenta Treitz.
Raporturi:
- anterior, fata viscerala a ficatului si vezica biliara
- posterior, coleodoc, artera gastro-duodenala, vena porta, iar prin
intermediul fasciei de coalescenta si cu VCI.
- superior, duodenul I participa la delimitarea orificiului epiploic
- inferior, cu capul pancreasului
Duodenul II - se intinde de la flexura duodenala superioara la cea
inferioara.Se proiecteaza la nivel L1-L3. El este traversat pe fata anterioara
de radacina mezocolonului transvers care il imparte intr-o portiune
superioara ce corespunde etajului supramezocolic si vine in raport cu ficat si
vezica biliara si o parte inferioara ce corespunde etajului inframezocolic si
vine in raport cu anse intestinale.
Raporturi:
- cu fata anterioara a rinichiului drept, pediculul renal drept
- medial, capul pancreasului
Pe peretele medial al duodenul II se gasesc papilele duodenale (mare si
mica) si plica longitudinala.
Duodenul III - se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la
intersectia cu radacina mezenterului. Se proiecteaza la nivel L3.
Raporturi:
- anterior, anse intestinale
- posterior, VCI, coloana vertebrala si aorta
- superior, pancreas
Duodenul III este cuprins impreuna cu vena renala stanga si cu
procesul uncinat al pancreasului in pensa aorto-mezenterica. Pensa aortomezenterica este delimitata:
- anterior, de arterea mezenterica superioara
- posterior de aorta
Duodenul III impreuna cu portiunea infra-mezocolica a duodenului II
formeaza PARS TECTA DUODENI.
Duodenul IV - se intinde de la intersectia cu radacina mezenterului
pana la flexura duodeno-jejunala. Se proiecteaza la nivel L3-L2 pe flancul
stang al coloanei.
Raport:
- anterior, anse intestinale

- superior, prin intermediul mezocolonului si bursei omentale cu fata

posterioara a stomacului
- posterior, vase renale, genitale stangi
- la dreapta, aorta
- la stanga, arcul vascular al lui Treitz format din: VMI si artera polica stanga
Flexura duodeno-jejunala se proiecteaza la nivel L2 pe flancul stang al
coloanei. Este situata in firida colica stanga si are raport prin intermediul
mezocolonului transvers si bursei omentale cu fata posterioara a stomacului.
Ea este legata de diafragma prin muschiul lui Treitz. Acesta contine in partea
superioara fibre striate din diafragma, iar in partea inferioara fibre netede
din peretele duodenal. La batrani, acest muschi se poate fibroza si se
transforma in ligamentul lui Treitz.
In jurul duodenului IV si flexurii duodeo-jejunale se gasesc mai multe
plici si recesuri duodenale:
1) Plica si reces duodenal superior - este ridicata de VMI, iar recesul priveste
catre inferior si la dreapta.
2) Plica si reces dudenal inferior - recesul priveste catre superior si la stanga
3) Plica si reces paraduodenal - plica este ridicata de artera colica stanga,
iar recesul priveste strict la dreapta
4) Plica si reces retroduodenal, la care recesul priveste strict la stanga.
Dintre aceste recesuri cel mai constant este cel inferior, prezent in
75% din cazuri, urmat de cel superior in 50% din cazuri, iar cel paraduodenal
este cel mai putin frecvent.
Pancreasul
- are o lungime de 15-18cm
- greutate 70-80g
Este organ retro-peritoneal secundar. Se proiecteaza in epigastru, iar
coada poate ajunge pana in hipocondrul stang si este intra-peritoneal. Poate
fi alcatuit din: cap, corp si coada.
Capul pancreasului prezinta doua fete: anterioara si posterioara si o
circumferinta cu un sant in care sta duodenul precum cauciucul pe janta.
Fata anterioara este traversata de radacina mezocolonului transvers,
care o imparte intr-o portiune superioara ce corespunde etajului supramezocolic si vine in raport prin bursa omentala cu fata posterioara a
stomacului si o portiune inferioara ce corespunde etajului inframezocolic si
vine in raport cu anse.
Posterior, raporturile pancreasului pot fi impartite in 2 categorii:
1) Organe retro-peritoneale primare, situate posterior de fascia de
coalescenta: vena renala dreapta, VCI, vena renala stanga si stalpul
diafragmatic drept
2) Organe retro-peritoneale secundare, situate anterior de fascia de
coalescenta: coledoc, artera retro-duodenla si formarea venei porte.

In partea inferioara, capul pancreasului prezinta o prelungire numita

proces uncinat. Ea este separata de restul capului prin incizura pancreatica
si se gaseste in pensa aorto-mezenterica.
Corpul pancreasului are pe sectiune forma triunghiulara si i se descriu
3 fete si 3 margini. Fetele sunt: anterioara, posterioara si inferioara si
marginile sunt superioara, anterioara si inferioara.
Radacina mezocolonului transvers se insera pe marginea anterioara a
corpului astfel:
- fata anterioara corespunde etajului supramezocolic si vine in raport prin
bursa omentala cu fata posterioara a stomacului
- fata inferioara corestpunde etajului inframezocolic si vine in raport cu anse
intestinale.
- posterior, anterior de fascia de coalescenta: artera si vena splenica; artera
este sinuasa si merge in apropierea marginii superioare; vena este rectilinie,
merge inferior de artera si se uneste cu VMI pentru a forma trunchiul splenomezenteric. posterior de fascia de coalescenta: aorta, stalp diafragmatic
stang, vena renala stanga, rinichi stang, suprarenala stanga
- marginea superioara vine in raport cu trunchiul celiac
Coada pancreasului este cuprinsa in ligamentul reno-lienal, cu care
ajunge la hilul splinei si are anterior vasele lienale.
Vascularizatia duodenului si pancreasului
Duodenul I - este vascularizat de ramuri din:
- gastro-epiploica dreapta
- gastro-duodenala
- retro-duodenala
Sangele venos dreneaza in vene supra si sub pilorice, intre care exista
ca anastomoza vena prepilorica Mayo.
Duodenul IV - este vascularizat de:
- ramuri directe din AMS
- prima artera jejunala
- artera pancreatico-duodenala inferioara
Sangele venos dreneaza in VMS si de aici in vena porta.
Duodenul II, III si capul pancreasului sunt vascularizate de arcadele
pancreatico-duodenale anterioara si posterioara.
Arcada anterioara este formata din:
1) Artera supra-duodenala superioara sau pancreatico-duodenala superioara
si anterioara, ramura terminala din gastro-duodenala.
2) Ramura anterioara a arterei pancreatico-duodenale inferioare
3) Ramura dreapta din artera pancreatica dorsala.
Arcada posterioara este formata din:
1) Artera retro-duodenala sau pancreatico-duodenala superioara si
posterioara care este ramura colaterala din gastro-duodenala
2) Ramura posterioara a arterei pancreatico-duodenale inferioare, ramura din
AMS
3) Ramura dreapta din artera pancreatica dorsala

Venele duodenului II, III si capului pancreasului formeaza arcade

venoase pancreatico-duodenale omonime arterelor.
Arcada venoasa anterioara dreneaza:
- superior, in vena gastro-epiploica dreapta -> trunchiul venos gastro-colic
-> VMS -> vena porta.
- inferior, in vena pancreatico-duodenala inferioara ->VMS -> vena porta.
Arcada venoasa posterioara dreneaza:
- superior, direct in porta
- inferior, la fel ca cea anterioara.
Corpul si coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri din artera
splenica. Artera splenica este ramura din trunchiul celiac, alaturi de gastrica
stanga si hepatica comuna. I se descriu 3 portiuni:
1) Supra-pancreatica, in care este retro-peritoneala primara
2) Retro-pancreatica, in care artera este retro-peritoneala secundara, ca si
pancreasul. In aceasta portiune, artera este sinuasa si merge in apropierea
marginii superioare a pancreasului si are inferior vena omonima.
3) Pre-pancreatica, in care artera trece anterior de coada pancreasului, intre
foitele ligamentului reno-lienal. In aceasta ultima portiune este intraperitoneala.
Din fiecare portiune se desprinde cate o ramura pentru pancreas.
Din prima portiune se desprinde artera pancreatica dorsala, care
coboara posterior de corpul pancreasului, da ramuri pentru acesta, apoi, in
apropierea marginii inferioare a pancreasului se imparte in 2 ramuri drept si
una stanga. Ramurile drepte participa la arcadele pancreatico-duodenale, iar
ramura stanga se numeste artera pancreatica inferiora, merge paralel cu
marginea inferioara a pancreasului si se termina prin anastomoza cu artera
cozii pancreasului.
Din a 2-a portiune se desprinde artera pancreatica mare, care coboara
posterior de corpul pancreasului, da ramuri pentru acesta, apoi se imparte in
3 ramuri: dreapta, mijlocie si stanga, care se anastomozeaza toate cu
pancreatica inferioara.
Din a 3-a portiune se desprinde artera cozii pancreasului, care trece
anterior de coada pancreasului si se anastomozeaza cu artera pancreatica
inferioara.
Venele corpului si cozii pancreasului sunt omonime arterelor si
dreneaza in vena liena si de aici in vena porta.
Limfaticele
Pentru duoden, limfaticele dreneaza in ganglionii hepatici -> celiaci sau
in ganglionii mezenterici superiori.
Pentru pancreas, in ganglionii pancreatico-lienali -> celiaci sau
in ganglionii mezenterici superiori.
Inervatia : plexul celiac si plexul mezenteric superior.

Regiunea celiaca
Este delimitata astfel
- superior, diafragma
- inferior, colon si mezocolon transvers
- anterior, curbura mic
- posterior, vertebrele T11-L3.
In regiunea celiaca sunt descrise un plan visceral, format din duoden si
pancreas si un plan vascular, format din aorta si cava, cu ramurile si afluentii
lor.
Trunchiul celiac este prima ramura viscerala a aortei abdominale care
se gaseste in regiunea celiaca, la marginea superioara a corpului
pancreasului. De o parte si de alta a trunchiului celiac, se gasesc ganglionii
simpatici celiaci sau ganglionii semilunari.
Dupa un foarte scurt traiect,
trunchiul celiac se imparte in ramurile sale. Exista cazuri in care trunchiul
celiac nu se formeaza si cele 3 ramuri se desprind separat din aorta sau
exista un trunchi comun pentru gastrica stanga si lienala iar hepatica
comuna se desparte separat sau un trunchi comun pentru hepatia comuna si
lienala, iar gastrica stanga se despare separat.
(de scris despre ramuri...)
Jejuno-ileonul
Este un organ peritoneal in etajul inframezocolic. Se intinde de la
flexura duodeno-jejunala la valva ileo-cecala. Are o lungime de 6m.
Se proiecteaza in :
- mezogastru
- hipocastru
- flanc drept si stang
- fose iliace dreapta si stanga.
Ansele jejunale sunt predominant orizontale si dispuse la stanga lineii
mediane, iar ansele ileale sunt predominant verticale si dispuse la dreapta
liniei mediane.
Ultima ansa lineala se recunoaste dupa traiectul ei ascendent din
pelvis catre unghiul ileo-colic.
Raporturi:
- superior, prin intermediul colonului si mezo-colonului transvers cu organele
supra-mezocolice
- inferior - pe dreapta - cec si apendine
- pe mijloc - vezica urina, rect +- ovare, trompe si uter
- pe stanga - colon sigmoid
- anteiror - oment mare si perete anterior abdominal
- posterior - are raport cu organe retro-peritoneale primare si secundare
cu secundare
- pe dreapta, colon ascendent
- pe mijoc - duoden si pancreas

- pe stanga - colon descendent

cu primare
- pe dreapta - rinichi, suprarenala, vase genitale, ureter, AMS
- pe mijloc - aorta cu ramuri, cava cu afluenti si plexuri nervoase
- pe stanga - rinichi, suprarenala, vase genitale, ureter, AMI

Mezenterul
Este mezoul intestinului subtire. Are 2 parti:
- o margine intestinala (libera) care inveleste fiecare ansa si are o lungime
egala cu a jejuno-ileonului
- o radacina care are lungime de 18-20 cm, se fixeaza pe peretele posterior
al abdomenului
Diferenta de dimensiune dintre radacina si marginea libera confera
aspectul de evantai.
Radacina mezenterului are 3 portiuni:
- prima este oblica si se intinde de la flexura duodeno-jejunala la marginea
superioara a duodenului 3
- a2-a este verticala si se intinde de la marginea superioara la marginea
inferioara a duodenului 3. La acest nivel intra intre foitele mezenterului
vasele mezenterice superioare
- a3-a este oblica si se intinde de la merg inferioara a duodenului 3 pana la
unghiul ileo-colic. In traiectul ei aceasta portiune trece peste VCI, ureter
drept si vase genitale drepte.
Radacina mezenterului participa si la delimitarea spatiilor
mezenterico-colice
Vascularizatie jejun-ileon
Arterele sunt ramuri din AMS. AMS este a2-a ramura viscerala din
aorta, se desprinde la 1,5-2cm inferior de trunchiul celiac. I se descriu 3
portiuni:
- prima portiune = retro-pancreatica. In aceasta portiune AMS e suprinsa intrun patrulater venos delimitat astfel:
- la dreapta VMS
- la stanga VMI
- superior trunchiul spleno-mezenteric
- inferior vena renala stanga
- a2-a portiune = preduodenala. In care AMS participa la delimitarea pensei
aorto-mezenterice si are la dreapta VMS. ( de scris despre pensa)
- a3-a portiune = intra-mezenterica. AMS merge intre foitele mezenterului si
are la dreapta VMS. AMS da 2 tipuri de ramuri:
- drepte (vascularizeaza colonul, cecul si apendicele): artera
pancreatico-duodenala inferioara, artera colica dreapta, artera colica medie,
artera ileo-colica
- stangi: jejunale si ileale

Ramurile jejunale si ileale se impart fiecare in cate o ramura

ascendenta si una descendenta care se anastomozeaza intre ele si formeaza
o arcada primara. Ramura ascendenta din prima jejunala se anastomozeaza
cu o ramura din artera pancreatico-duodenala inferioara.
Din arcada primara se desprind ramuri care se anastomozeaza intre
ele si formeaza arcade de diverse ordine. Astfel:
intre prima si a4-a a jejunala exista o singura arcada
intre a4-a si a7-a exista 2 arcade
iar dincolo de a7-a, 2 sau 3 arcade.
Indiferent de ordinul arcadei, cea mai apropiata de ansa intestinala =
arcada marginala Dwight.
Din arcada marginala se desprind artere drepte, lungi si scurte. In
prima parte a jejunului arcada marginala e la 4-5 cm distanta de anse, iar in
ultima parte la doar 1cm distanta. Arterele drepte scurte se pot desprinde si
din arterele drepte lungi. Toate aceste anastomoze arteriale se gasesc intre
foitele mezenterului.
In functie de raportul cu mezenterul, ansei intestinale i se desciu 2
margini:
- margine mezenterica, prima care vine in contact cu mezenterul = hilul
ansei intestinale
- margine anti-mezenterica (diametral opus) = libera
Intre margini se delimiteaza fetele ansei:
- superior si inferior pentru jejun
- dreapta si stanga pentru ileon
Arterele drepte scurte patrund in peretele ansei la nivelul marginii
mezenterice, iar arterele drepte lungi patrund in peretele ansei la nivelul
fetelor. Unele dintre arterele drepte lungi inconjoara ansa si se anastom la
nivelul marginii anti-mezenterice => arcada anti-mezenterica. Aceasta este
singura anastomoza extraparietala a ramurilor drepte si asigura
vascularizatia a 7-15 cm de jejuno-ileon.
Ileonul terminal este vascularizat de o singura arcada arteriala
formata din:
- ramura descendenta a ultimei ileale sau portiunea terminala a AMS
- ramura recurenta ileala din artera ileo-colica.
Acestei anastomoze ii corespunde in mezenter o zona paucivasculara (saraca in vase) = aria avasculara a lui Treves.
Venele:
VMS se formeaza din 2 radacini: dreapta si stanga. Primeste ca
afluenti vene omonime ramurilor drepte si stangi ale AMS. Astfel, dintre
venele ileale cea mai importanta este vena ileala superioara cu un calibru
mare asemanator cu al VMS, din acest motiv are o influenta mare asupra
hemodinamicii in VMS.
Venele jejunale sunt 3: superioara, mijlocie, inferioara. Tot pe flancul
stanga exista si vena intermediara. Pe flancul drept vena ileocolica
reprezinta limita inferioara a trunchiului chirurgical a VMS. Vena colica
dreapta, trunchiul venos gastro-colic format din anastom v gastro-epiploice

drepte cu o vena a flexurii colice drepte ( sau cu o vena colica medie), venele
colice transverse.
Trunchiul venos gastro-colic reprezinta limita superioara a trunchiului
chirurgical al VMS.
Limfaticele jejuno-ileonului incep la nivelul chiliferului central din
vilozitate si formeaza in perete 4 plexuri: mucos, submucos, muscular,
suberos. Din plexul subseros limfa se varsa in ganglionii situati de-a lungul
arcadei marginale. Acestia la randul lor vor drena in ganglionii de la radacina
mezenterului, iar in final limfa ajunge in trunchiul intestinal si de aici in
cisterna Chilli.
Inervatia: simpatica din plexul mezenteric superior si parasimpatica
din vag.
Intestinul gros
Format din cec cu apendice, colon si rect. Are cateva caracteristici care
il deosebesc de celelalte parti ale tubului digestiv:
1) Teniile - sunt condensari ale fibrelor musculare longitudinale din
peretele colonului. Ele isi au originea la baza apendicelui, acest fapt putand fi
folosit ca reper pentru localizarea apendicelui.
De obicei exista 3 tenii:
- mezocolica
- omentala, pentru insertia omentului mare
- libera
Sigmoidul are doar 2 tenii:
- anterioara
- posterioara
Apendicele si rectul nu au tenii.
2)Plicile semilunare - sunt ingustari ale lumenului rezultate prin
condensarea fibrelor circulare din peretele colonului
3) Haustrele - dilatatii dintre 2 plici semilunare
4) Apendici epiploici - ciucuri de grasime acoperiti de peritoneu, mai
numerosi la nivelul colonului transvers si sigmoid
I) Cecum
Limite:
- superior, planul orizontal ce trece prin valva ileo-cecala
- inferior, se termina in fund de sac
Are o lungime de 6 cm si o latime de 7cm. Este organ intra-peritoneal
si se proiecteza de obicei in fosa iliaca dreapta. Fata de pozitia clasica, cecul
se poate gasi in pozitie inalta (subhepatic, prehepatic, lombar, iliac) sau in
pozitie joasa (pelvina).
Raporturi:
- anterior, perete anterior al abdomenului +- anse intestinale
- posterior, muschi psoas mare, muschi iliac, nerv femural

- lateral, jumatatea laterala a ligamentului inghinal, muschi iliac si nerv FCL

(femural cutanat lateral)
- medial - in plan intraperitoneal: anse si apendice
- in plan retroperitoneal : ureter drept, vase genitale drepte, vase
iliace comune drepte
Pozitia teniilor:
- tenia libera - anterior
- tena omentala - postero-lateral
- tenia mezocolica - postero-medial
Peritoneul cecului
Foita dreapta a mezenterului, dupa ce inveleste fata anterioara a
ileonului terminal, ajunge pe fata anterioara a cecului. Aici, ea ridica plica
cecala vasculara, atunci cand trece peste artera cecala anterioara. Posterior
de plica, se delimiteaza recesul ileo-cecal superior.
Foita stanga a mezenterului trece posterior de ileonul terminal si
ajunge pe fata posterioara a cecului, unde ridica plica ileo-cecala. Anterior de
aceasta plica se delimiteaza recesul ileo-cecal inferior.
Foita stanga a mezenterului, dupa ce inveleste fata posterioara a
cecului, se continua pana la varful apendicelui cu mezo-apendicele sau
mezenteriornul. Exista cazuri in care cecul are un mezocec, sau este retroperitoneal secundar atunci cand fascia de coalescenta TOLD1 se prelungeste
posterior de el sau poate sa prezinte unul sau mai multe recesuri retrocecale.
Vascularizatie:
Arterele:
1) Artera cecala anterioara - este ramura din artera ileo-colica. Trece anterior
de ileonul terminal si ajunge pe fata anterioara a cecului unde ridica plica
cecala vasculara. Ea iriga fetele anterioara si dreapta a cecului, o parte din
fundul cecului, ultimii 2 cm din fata anterioara a ileonului terminal si primii
centimetrii din fata anterioara a colonului ascendent.
2) Artera cecala posterioara - este si ea ramura din artera ileo-colica. Trece
posterior de ileonul terminal si ajunge pe fata posterioara a cecului.
Vascularizeaza fetele posterioara si stanga ale cecului, restul din fundul
cecului, ultimii centimetrii din fata posterioara a ileonului terminal si primii
centimetrii din fata posterioara a colonului ascendent.
Venele: Sunt omonime arterelor si dreneaza sangele in VMS si porta.
Limfatice: Dreneaza in ganglinii cecali anteriori si posteriori si de aici in
ganglionii mezenterici superiori.
Inervatia: Plexul mezenteric superior si vag
Valva ileo-cecala
Rezulta prin invaginarea ileonului terminal la limita dintre cec si colon
ascendent. Are dimensiuni de 1cm si prezinta 2 buze:
- superioara, mai mare

- inferioara, acoperita de cea superioara

Cele doua buze sunt unite la nivelul comisurilor anterioara si
posterioara care se continua cu fraurile valvei ileo-cecale. Ca si structura,
valva ileo-cecala este formata din mucoasa, submucoasa si musculara
Apendicele
Este un diverticul rudimentar al intestinului gros. Are lungime intre 220cm, in medie intre 6-10cm. Se deschide pe peretele postero-medial al
cecului, dar poate fi si prececal, laterocecal, subcecal, retrocecal sau retroileal.
Este intraperitoneal si se proiecteaza de obicei in fosa iliaca dreapta,
dar impreuna cu cecul poate fi si in pozitie inalta sau joasa.
Raporturi:
- anterior, anse intestinale
- posterior, muschii psoas mare si nervii femural ,genito-femural si obrurator
- lateral, cec
- medial, anse
Deoarece apendicele are o pozitie profunda, el nu este accesibil
palparii directe. Din acest motiv, testarea sensibilitatii dureroase a
apendicelui se face in punctele apendiculare:
1) Punctul McBurney1 - este pe linia spino-ombilicala dreapta, la unirea
1/3 drepte cu 2/3 stangi
2) Punctul McBurney2 - este pe linia spino-ombilicala dreapta, la
jumatatea ei.
3) Punctul Lanz - pe linia bispinoasa, la unrirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi
4) Punctul Sonnenburg - pe linia bispinoasa, la unirea marginea laterala
a dreptului abdominal drept
Sensibiliatea dureroasa a apendicelui poate fi testata si in trigonul lui
Iacobovici, delimitat de liniile de pe dreapta:
- bispinoasa
- spino-ombilicala
- marginea laterala a dreptului abdominal
Structura apendicelui:
- nu are tenii
- in submucoasa are numerosi foliculi limfatici, care ii confera denumirea de
amigdala intestinala
Vascularizatia:
Artera apendiculara - ramura din artera ileo-colica. De la origine trece
posterior de ileonul terminal pe care il vascularizeaza, apoi intra intre foitele
mezo-apendicelui, cu care ajunge pana la varful apendicelui. Artera
apendiculara da 4-6 ramuri apendiculare, o artera ceco-apendiculara si
uneori o artera recurenta ileala. Pot exista si 2 artere apendiculare.
Vena apendiculara dreneaza in vena ileo-colica -> VMS -> porta
Limfaticele - ajung in ganglionii mezenterici superiori. Uneori, mezoapendicele se prelungeste pana la ovarul drept, formand ligamentul

apendiculo-ovarian al lui Clado. Acesta contine vase limfatice, ceea ce

explica aparitia apendicitelor in caz de anexite.
Inervatia: plexul mezenteric superior si vag.
Colonul ascendent
Limite:
- superior, flexura colica dreapta cu proiectie T12-L1
- inferior, planul orizontal prin valva ileo-cecalal
Este organ retro-peritoneal secundar cu fascie de coalescenta TOLD1.
Se proiecteaza in flancul drept. Are o lungime de 12-15cm.
Raporturi:
- anterior, perete anterior al abdomenului +- anse
- posterior, rinichi drept, muschi patrat lombar, nervii subcostali
(iliohipogastric si ilioinghinal)
- lateral, santul parieto-colic drept
- medial - in plan intra-peritoneal anse
- in plan retro-peritoneal: ureter drept, vase genitale drepte, VCI
Pozitia teniilor este ca la cec.
Colonul transvers
Limite:
- de la flexura colica drepta la flexura colica stanga, cu proiectie T11-T12
Are lungime de 45-50cm. Este organ intra-peritoneal cu exceptia
flexurilor colice care sunt extra-peritoneale. Se proiecteaza in mezogastru si
uneori poate ajunge in hipogastru. Flexurile colice se proiecteaza in
hipocondrul drept si stang.
Raporturi:
- superior, organe supramezocolice
- inferior, anse intestinale
- posterior, anse
- anterior, peretele anterior al abdomenului
Flexura colica dreapta are raport anterior cu ficatul si vezica biliara, iar
posterior cu duodenul II si rinichiul drept, iar flexura colica stanga are raport
anterior cu splina si posterior cu rinichiul stang.
Ligamentele colonului transvers:
1) Ligamentul gastro-colic
2) Ligamentele freno-colice drept si stang
3) +- Ligamente hepato-colic, cisto-colic
Mezocolonul transvers
Are 2 parti: o marg intestinala care inveleste colonul transvers si o radacina
care se fixeaza pe peretele post abd trecand peste fata ant D2, fata ant cap
pancr, marg and corp pancr, fata ant rinichi stg.
Colon + mezocolon transvers impart cav peritoneala in et infra si
supramezocolic si participa la delim bursei omentale.

Intre foitele mezocolon transvers merg vasele si nn colonului transvers.

Colon descendent
De la flexura colica stg(proiectie) pana la locul unde colonul devine
intraperitoneal / stramtoarea sup a bazinului. 20-25 cm. Organ
retroperitoneal second cu fascie de coalescenta TOLD2. Se proiecteaza in
flancul stg. Rap sunt ca la ascendent doar ca se inlocuieste dr cu stg si aorta
cu VCI. Pozitia teniilor e ca la ascendent si cec.
Colonul sigmoid
De la locul unde colonul devine intraperitoneal / stramtoarea sup bazin pana
la S3. 35-40 cm. Intraperitoneal cu mezosigmoid si se proiecteaza in fosa
iliaca stg
Raporturi
Initial descrie o curba cu covexitatea catre peretele lat al pelvisului si are rap
--ant cu anse
--post cu psoas mare, iliac, n gebito-femural, n femural, n obturator canal
deferent, ovar, trompe
In continuare sigmoidul are directie transversala indreptandu-se catre medial
si trecand intre vezica urinara si rect la barbar si intre uter si rect la femeie.
In ultima portiune se intreapta catre post si inf si se continua cu rectul.
Pozitia teniilor: ant si post.
Mezocolon sigmoid
Mezoul colonului sigmoid. Are 2 parti: una intestinala care inveleste colonul
sigmoid si o radacina care se fixeaza de perete post abd. Radacina
mezosigmoidului are 2 ram:
--una ascendenta(secundara) care urca din fosa iliaca stg paralel cu vasele
iliace comune pana la bifurcatia aortei incrucisand in traiectul ei vasele
genitale stg.
--una descendenta (primara) coboara de la bifurcatia aortei pana la S3. Intre
foitele sale merge a rectala sup.
Intre cele 2 ram ale radacinii mezosigmoidului se delim recesul
intersigmoidian unde se afla ureterul stg.
Intre foitele mezosigmoidului se gasesc vasele si nn colonului sigmoid.
Vasularizatia colonului
Este va sc de ram drepte din AMS si din ramurile din AMI
Artera ileo-colica se desprinde din AMS singura sau in tr comun cu colica dr
sau cu colica dr si colica medie. Traiect in radacina mezenterului sau lat de
ea si in acest traiect oncruciseaza ant sau post VMS. Ramuri: a cecala ant, a
cecala post, a apendiculara, a recurenta ileala, ram ascendenta(colica) ce se
anastom cu ram descendenta din colica dr si formeaza arcada marginala
Drumoond.
Artera colica dr este cea mai inconstanta. Se desprinde singura sau in tr
comun cu colica medie sau cu colica medie si ileo-colica. Poate lipsi. Are
traiect retroperitoneal, trece peste ureterul dr si vasele genitale dr si se

imparte intr-o ram descendenta care se anastomozeaza cu ascendenta din

ileo-colica si o ram ascendenta care se anastom cu ram dr din colica medie.
Artera colica medie ultima ram din AMS. Se desprinde singura sau in tr cu
colica dr sau cu colica dr si ileo-colica. Originea sa este in apropierea marg
inf pancr si dupa un scurt traiect ant de pancr intra intre foitele
mezozolonului transvers si se imparte in 2 ram:
--una dr care se anastom cu ascendenta din colica dr
--una stg care se anastom cu ascendenta din colica stg si formeaza arcada
Haller - Liolan
Uneori poate exista si o a colica medie accesorie care vasc flexura colica stg
si intra in arcada HL.
Artera mezenterica inf se despeinde din aorta la 4-5 cm deasupra bifurcatiei.
Are o portiune de traiect ant de aorta apoi trece la stg ei si se imparte in
ramuri:
1.a colica stg: traiect retroperitoneal, trece peste ureter stg + vase genitale
stg, formeaza +VMI arcul vasc al lui TREITZ la stg D4, ridica plica
paraduodenala si da o ram asc care se anastom cu ram stg din colica medie
= arcada HL si o ram descendenta care se anastom cu ram ascendenta din
prima sigmoidiana
2. Aa sigmoidiene: de obicei sunt 3(sup, mijl, inf). Cea sup are traiect
retroperitoneal, iar celelalte 2 intraperitoneal. Fiecare se imparte intr-o ram
asc si una desc care se anastom intre ele si formeaza arcada marginala a
colonului sigmoid. Ram desc a ultimei sigmoidiene. A sigmoidiana IMA si se
anastom cu a rectala sup in punctul critic Sudeck.
3. A rectala sup : ram terminala din AMI. Ii continua traiectul desc, trece
peste vasele iliace comune stg. Trece peste ram desc ale radacinii
mezosigmoidului pana in partea postero-sup a ampulei rectale unde se
imparte intr+o ram dr si stg.
VMI se formeaza din aflueni omonimi cu ram AMI
Vena rectala sup merge initial cu a omonima, apoi se desparte de ea, se
uneste cu vv sigmoidiene si coloca stg . Intraiectul sau asc VMI incruciseaza
a colica stg cu care formeaza arcul vasc al lui TREITZ, apoi ridica plica
duodenala sup, apoi ajunge retropancr unde se uneste cu v splenica => tr
spleno-mezenteric.
Limfaticele colonului
Dreneaza in gglm mezenterici sup si inf
Inervatia
Simpatica plexurile mezenterice sup si inf
pS n vag si sacral.
Rectul
In ciuda denumirii de intestin drept prezinta mai multe curburi(in plan sagital
si frontal). Cele in plan frontal corespund plicilor de pe peretele lat si sunt 2
stg si una dr, iar cele in plan sagital una cu concavitatea ant = curbura
pelvina si una concava post = curbura perineala.
E impartit in 2 parti:

--una sup mai dilatata= ampula rectala de la S3 pana la insertia diafragmei

pelvine. 11-15 cm.
--una inf mai ingusta = canal anal de la diafragma pelvina pana la anus.
4cm.
Raporturi:
Ampula rectala are 2 portiuni:
--intraperitoneala(raporturi):
-----ant peritoneul se reflecta de pe rect pe fata post a vezicii la barbat,
respectiv pe fata post uter si fundul de sac vaginal post la femeie=>
recesurile recto-vezical(recto-uterin)=funduri de sac Douglas si in ele pot
cobori anse si colon sigmoid
-----lat peritoneul se reflecta de pe rect pe perete lat abd =>recesuri
latero(para)rectale in care pot cobori anse
--extraperitoneala
-----ant are rap cu vaginul de care e separat prin septul recto-vaginal, iar la
barbat are rap cu fundul vezicii urinare, cu prostata, vezicule seminale si
ducte deferente de care e separat prin septul recto-vezico-prostatic
Denonvilliers
-----lat are rap cu parangiul hipogastric(t conjunctiv condensat in jurul vaselor
hipogastrice sau iliace interne), aripioara rectului(t conjunctiv condensat in
jurul a rectale medii), peri si paraproctium (t conjunctiv condensat in jurul
rectului
Post rap sunt identice in cele 2 portiuni: cu sacrul, iar intre rect si sacru este
spatiul retrorectal ce contine vase sacrale medii si laterale, ram ant nn
sacrali, lanturi simpatice sacrale, glomusul coccigian.

Canalul anal
Raporturi:
- anterior la femeie : centrul tendinos al perineului
vagin
barbati: centrul tendinos al perineului
varful prostatei
uretra membranoasa
bulbul penisului
glande bulbo-utretrale
- lateral: fosa ischio-rectala
- posterior coccis si ligament ano-coccigian
Fosa ischo-rectala este o regiune anatomica situata lateral de canalul
anal si este delimitata astfel:
- superior, muschiul ridicator anal si fascia lui
- inferior, tegumentul perianal
- lateral, muschiul obturator intern si fascia lui
- medial, canal anal si sfincter anal extern

Continut:
- corpul adipos al fosei ischio-rectale
- manunchiul vasculo-nervos rusinos care se gaseste in unghiul superolateral al fosei, intr-o dedublare a fasciei muschiului obturator intern numita
canalul rusinos ALCOCK.
La nivelul fosei inschio-rectale, din artera rusinoasa interna se
desprinde artera rectala inferioara. Fosa ischio-rectala are 2 prelungiri:
- o prelungire posterioara, pe sub muschiul fesier mare
- o prelungire anterioara, prin care se comunica cu perineul anterior, iar din
acesta, prin hiatusul uro-genital, cu spatiul pelvi-subperitoneal.
Vascularizatia rectului: Exista 3 artere rectale:
- superioara - ramura terminala a AMI si da 2 ramuri in partea superiara a
rectului:....
- ramura dreapta vascularizeaza fetele posterioara si dreapta a rectului
- ramura stanga vascularizeaza fetele anterioara si stanga;
- aceste 2 ramuri patrund in peretele rectului si se anastomozeaza cu
celelalte artere rectale
- medie - ramura din iliaca interna
- de la origine are traiect spre medial, prin apropierea rectului
- la limita dintre ampula si canalul anal se imparte in ramuri care
patrund in peretele rectului, se anastomozeaza cu celelalte artere rectale si
vascularizeaza partea inferioara a ampulei rectale si partea superioara a
canalului anal
- mai vascularizeaza si organele cu care vine in raport: vezica urinara,
prostata, vagin, vezicule seminale
- inferioara - este ramura din rusinoasa interna
- se desprinde la nivelul fosei ischio-rectale si are traiect spre
medial si inferior
- intra in peretele rectului si se anastomozeaza cu celelalte artere
rectale
- vascularizeaza partea inferioara a canalului anal, sfincterul anal
extern si tegumentul perianal.
Cele 3 artere rectale nu se anastomozeaza extra-parietal, ci doar in
interiorul peretelui rectal.
Venele rectului: formeaza 2 plexuri:
- submucos - are 2 parti (superioara si inferioara)
- limita dintre cele 2 este la linia pectinata
- partea superioara dreneaza in vena rectala superioara ->VMI ->
porta
- partea inferioara dreneaza in vena rectala inferioara -> vena
rusinoasa interna -> vena iliaca interna -> vena iliaca comuna -> VCI
- perimuscular - are 2 posibilitati de drenaj
- superior, la fel ca plexul submucos
- lateral, catre vena rectala medie -> vena iliaca interna -> vena
iliaca comuna -> VCI.
Limfaticele - se impart in 3 teritorii:

- superior - dreneaza in ganglionii mezenterici inferiori

- mijlociu - dreneaza in ganglionii iliaci interni (hipogastrici)
- inferior - dreneaza in ganglionii inghinali superficiali
Inervatia:
- plexul hipogastric inferior
- parasimpatic sacral
- pentru sfincterul anal extern, nerul rusinos
La nivelul rectului exista anastomoze porto-cave viscerale. Zona
columnelor anale se mai numeste si zona hemoroidala. La nivelul ei se
gaseste plexul hemoroidal superior a carui dilatare produce hemoroizii interni
care apar ca simptom al hipertensiunii portale. Dilatarea plexului hemoroidal
inferior duce la aparitia hemoroizilor externi, care sunt varice de staza.
Rinichii
-

sunt 2
au forma de boabe de fasole (reniforma)
culoare rosu-brun
consistenta ferma
dimensiuni 12/6/3
greutate 150g
Configuratie externa:
- 2 fete
- anterioara, convexa
- posterioara, plana
- 2 margini :
- laterala, convexa
- mediala, concava
- 2 poli:
- superior
- inferior
Raporturi:
- anterior, raporturile difera pe dreapta fata de stanga
- pe dreapta, fata viscerala a lobului drept hepatic, duodenul II si
flexura colica staga
- pe stanga, fata posterioara a stomacului prin bursa omentala, corpul
pancreasului, colon si mezocolon transfers, flexura colica stanga, fata renala
a splinei, anse intestinale
- posterior, raporturile sunt foarte asemanatoare pe dreapta fata de stanga:
- coasta XII imparte fata posterioara a rinichiului intr-o parte superioara
diafragmatica si o parte inferioara, lombara
- in partea superioara, prin intermediul diafragmei, rinichiul vine in
raport cu pleura si plamanul corespunzator
- inferior, vine in raport cu nervii hipogastrici si ilio-inghinali
- dinspre medial vine in raport cu muschii psoas mare, patrat lombar si
transvers abdominal

- rinichiul stang, care este cu 1,5cm mai sus decat rinichiul drept, are
raport:
- posterior - cu coasta XI.
- raportul lateral - colonul ascendent si descenent
- raport medial - pe drepata duodenul II si VCI si pe stanga
flexura duodeno-jejunala si aorta
- raport superior - glanda suprarenala
La nivelul marginii mediale se gaseste hilul renal prin care intra si ies
elementele pediculului renal (dinspre anterior spre posterior):
- vena renala
- artera renala
- bazinet (pelvis renal)
Uneori, artera si vena isi pot schimba pozitia, dar bazinetul ramane
intotodeauna posterior.
Proiectia rinichiului:
- se proiecteaza in flancul corespunzator
- pe coloane vertebrala se proiecteaza pe T11 sau L2-L3
- limita mediala a proiectie este la nivelul verticalei prin varfurile proceselor
costiforme
- limita laterala este la 2 laturi de deget de muschii erectori spinali
- fata de pozitia lombara, rinichiul se poate gasi anterior de vertebrele
lombare sau de sacru sau in pelvis, si se numeste rinichi ectopic
Exista cazuri in care, desi are pozitie initiala normala, in unele conditii
patologice, cum ar fi starile de inanitie prelungita, rinichiul poate sa coboare
din pozitia obisnuita si se numeste rinichi ptozat.
Diferenta dintre rinichiul ectopic si rinichiul ptozat se stabileste in
functie de originile vaselor renale si de dimensiunile ureterului. In cazul
rinichiului ectopic, arterele renale au originea in apropierea pozitiei acestuia,
iar ureterele sunt scurte. La rinichiul ptozat, arterele renale au origine
normala, iar ureterele sunt lungi si prezinta cuduri.
Structura rinichiului
Sunt acoperiti la exterior de o capsula proprie, subtire, translucida, cu o
grosime de 0,2mm, alcatuita din fibre colagene si putine elastice, ceea ce o
face aproape inextensibila. Tesutul renal aflat in tensiune, herniaza printr-o
incizie la nivelul capsulei.
Parenchimul renal este alcatuit dintr-o parte periferica numita corticala
si una centrala numita medulara.
Medulara este alcatuita din 7-14 piramide renale Malpighi. Ele sunt
asezate cu baza spre capsula renala si varful spre hil. Varful piramidelor
renale se numeste papila renala si prezinta 10-20 de orificii papilare, la
nivelul carora se deschid tubii colectori. Din cauza acestori orificii, suprfata
papilei renale se mai numeste arie cribroasa (ciuruit).
Corticala are 2 parti: o parte care patrunde printre piramidele renale si
formeaza coloanele Bertin si o parte periferica. Aceasta la randul ei este
alcatuita din pars radiata si pars convoluta. Partea radiata este alcatuita din
piramidele Ferrein sau radiatiile medulare Ludwig. Acestea sunt in nr de 400-

500 pentru o piramida Malpighi si dispuse invers fata de piramide, cu varful

spre caspula si baza la baza piramidei Malpighi.
Pars convoluta se gaseste printre piramidele Ferrein si in exteriorul lor.
Unitatea morfofunctionala este nefronul. El este alcatuit din: corpuscul
renal Malpighi si tub urinifer. La randul lui, corpusculul renal este alcatuit din
glomerul si capsula Bowman. Glomerului este un ghem 40-50 de capilare,
rezultate prin capilarizarea arteriolei aferente. Ele se unesc si formeaza
arteriola eferenta.
Locul pe unde intra arteriola aferenta si iese arteriola eferenta se
numeste pol vascular al corpuscului renal. Capsula Bowman are 2 foite intre
care se delimiteaza o cavitate, unde se acumuleaza urina primara.
Cavitatea capsulei Bowman se continua cu TCP la nivelul polului urinar
al corpusculului. Tubul urinifer este alcatuit din TCP, ansa Henle si TCD.
TCD se varsa intr-un tub colector. Corpusculii si cea mai mare parte a
TCP si TCD se gasesc la nivelul corticalei, in portiunea labirintica, ceea ce ii
confera acesteia aspectul granular si consistenta friabila. Ansele Henle si
tubii colectori se gasesc in cea mai mare parte in medulara, conferindu-i
acesteia un aspect striat, si o consistenta mai crescuta decat a corticalei.
Rinichiul este alctuit din segmente. Segmentele sunt alctuite din lobi. Un
lob este alctuit din corticala din jur i o piramida Malpighi. Lobi sunt
alctuii din lobuli. Un lobul renal este alctuit dintr-o piramida Ferrain i
corticala din jur.