Esofagul Si Hernia Diafragmatica

CAPITOLUL 23
Esofagul §i hernia diafragmatica

Jeffrey H. Peters, Tom R. DeMeester
Anatomia chirurgicala ANATOMIA CHIRURGICALA

Fiziologia Esofagul este un tub muscular care incepe ca o continuare
Mecanismul de deglutirie a faringelui ~i se sfar~e~te prin cardia stomacului. Atunci cand
Refluxul fiziologic extremitatea cefalica este in pozirie anatomica, tranziria de la
Evaluarea functiilor esofagiene faringe la esofag se face la marginea inferioara a celei de-a psea
Boala de reflux gastroesofagian vertebre cervicale. Din punct de vedere topografic, aceasta
Tratament medical corespunde anterior cartilajului cricoid ~i lateral procesului
Tratament chirurgical transvers palpabil al celei de a psea vertebre cervicale (Fig.
Mecanisme primare antireflux 23-1 ). Esofagul este strans aderent la extremitatea sa superioara
Esofagul Barrett de cartilajul cricoid ~i la extremitatea inferioara de diafragma;
Simptome atipice de reflux in timpul deglutiriei, punctele proximale de fixare se deplaseaza
Reintervenria pentru red.derea dupa cranial pe distanra unui corp vertebral cervical.
reconstruqia antireflux Esofagul se situeaza pe linia mediana, cu o deviere la stanga
Disfunctii de motilitate ale faringelui ~i esofagului in porriunea inferioara a gatului ~i cea superioara a toracelui,
~i revine pe linia mediana in regiunea mediana a toracelui, in
Disfunqii de motilitate ale segmentului
faringoesofagian apropierea bifurcariei traheale (Fig. 23-2). In porriunea
Diverticulul Zenker inferioara a toracelui, esofagul este deviat din nou catre stanga
~i anterior, pentru a trece prin hiatusul diafragmatic.
Miotomia faringocricoesofagiana
Disfunqii de motilitate ale corpului esofagian ~i LES Trei zone normale de ingustare esofagiana sunt evidente
Acalazia pe esofagografia baritata sau in timpul esofagoscopiei.
Spasmul esofagian segmentar ~i difuz Strictura superioara este situata la intrarea 1n esofag ~i este
Esofagul spargatorilor de nuci cauzata de mu~chiul cricofaringian. Diametrul sau luminal
LES hipertensiv este 1,5 cm, ~i este cea mai ingusta regiune a esofagului.
Disfunqii motorii esofagiene nespecifice Strictura mijlocie este datorata amprentarii peretelui esofa-
Diverticulul corpului esofagian gian anterior ~i lateral cauzate de incruci~area cu trunchiul
lntervenrii principal al bronhiei stangi ~i cu arcul aortic. Diametrul lumi-
nal al acestei ingustari este de 1,6 cm. Strictura inferioara
Neoplasmul esofagian este la hiatusul diafragmatic ~i este cauzatii de mecanismul
Tratamentul chirurgical sfincterian gastroesofagian. Diametrul luminal In acest punct
Terapii alternative variaza in funqie de distensia esofagului de catre pasajul
Sarcoame ale esofagului alimentelor, dar a fost masurat ca fiind cuprins intre 1,6 ~i
Tumori benigne ~i chisturi 1, 9 cm. Aceste stricturi normale tind sa retina obiectele
Leiomioame straine inghirite, iar mucoasa care le acopera 'este expusa la
Chistul esofagian injurie prin ingerarea de lichide corozive, datorita pasajului
Perforatia esofagiana !or incetinit in aceste zone.
Leziunea caustica Figura 23-3 arata distanra medie in centimetri masurata
Herniile diafragmatice in timpul examinarii endoscopice intre arcada dentara ~i
mu~chiul cricofaringian, arcul aortic ~i cardie. Din punct de
Leziuni diverse vedere manometric, lungimea esofagului intre marginea
Sindromul Plummer-Vinson inferioara a cricofaringianului ~i marginea superioara a
Inelul Schatzki sfincterului inferior variaza in funqie de inalrimea fiecaruia.
Sindromul Mallory-Weiss
Musculatura faringiana este formata din trei constrictori
Sclerodermia
lari, orizontali, suprapunandu-se in forma de evantai (Fig.
Fistula dobandira 23-4). Deschiderea esofagului este 1nconjurata de mu~chiul
Tehnici de reconstructie esofagiana cricofaringian, care ia na~tere de pe ambele laturi ale
1086 PRINCIPllLE CHIRURGIEl/CONSIDERATll SPECIFICE
f Fig.23-1. A. Rela~iile
topografice ale esofagului
cervical: (a) osul hioid,
(b) cartilajul tiroid,
(c) cartilajul cricoid,
(d) glanda tiroida,
(e) articula~ia
sternoclaviculara, (I) C6.
B. lnciden~a radiologica
laterala. (Din: Rothberg/1,
De/'1eester TR,Anatomia
chirurgicala a esofagului, in
Shields TW (ed): General
A Thoracic Surgery. Jd ed,
Philadelphia, Lea&Febiger;
I 989, p 77, cu permisiunea
autorilor.)
B
Fig. 23-2. Esofagografia cu bariu. A. lncidenµ postero-anterioara. 8. lncidenµ laterala. Sageata alba arata devierea la stanga.
Sageata neagra, pe incidenµ laterala, arata devierea anterioara. (Din: Rothberg t1, De/'1eester TR,Anatomia chirurgical;i a esofagului,
in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiger; I 989, p 77, cu permisiunea autorilor.)
cartilajului cricoid al laringelui ~i formeaza o banda mus- tiroidiana avand fibre diagonale ~i una inferioara sau
culara continua, transversa, fara sa fie intrerupta de un rafeu poqiunea retrocricoidiana confinand fibre transvcrsale.
median. Fibrele acestui mu~chi se unesc, fara a se mai putea Keith a aratat in 1910 ca aceste doua parfi ale aceluia~i mu~chi
diferenfia, superior cu cele ale constrictorului faringian in- au funqii total diferite. Porfiunca retrocricoidiana serve~te
ferior, ~i inferior cu fibrele musculare circulare interne ale ca sfincter superior al esofagului ~i se relaxeaza cand
esofagului. Unii cercetatori cred ca mu~chiul cricofaringian portiunea retrotiroidiana se contracta pentru a impinge bolul
este parte din constrictorul inferior; adica, constrictorul in- alimentar din faringe in esofag.
ferior are doua parfi, una superioara sau porfiunea retro-
23/ESOFAGUL ~I HERNIA DIAFRAGMATICA 1087
Porfiunea cervicala a esofagului are aproximativ 5 cm

lungime ~i coboara intre trahee ~i coloana vertebrala de la ~77\ffi~rrl--t----=~ Arcada
nivelul vertebrei a psea cervicale pana la nivelul spariului dcntara
dintre prima ~i a doua vertebra toracala posterior sau nivelul
incizurii suprasternale anterior. Nervii laringei recurenfi se
gasesc in ~anfurile drept ~i stang dintre trahee ~i esofag. 15 cm d'
Nervul laringeu stiing se situeaza, cumva, mai aproape de 14cm<:;?
esofag decat eel drept, datorita devierii u~oare a esofagului
spre stanga ~i traiectului mai lateral al nervului laringeu
recurent drept, in jurul arterei subclavii drepte. Lateral, pe
parrile dreapta ~i stiinga ale esofagului cervical sunt tecile Sfincterul
carotidelor ~i lobii glandei tiroide. superior (C6)
Portiunea toracica a esofagului are o lungime de aproxi-
20
mativ cm. El incepe la intrarea in torace. In regiunea supe- Arcul aortic
rioara a toracelui, el este in relarie intima cu peretele poste- ---'~--+ (T4)
rior al traheei ~i cu fascia prevertebrala. Imediat deasupra 25 cmif
bifurcariei traheale, esofagul trece in dreapta aortei. Aceasta
pozirionare anatomica poate determina o amprenta pe 40cm cf' 23 cm<;(
peretele sau lateral la tranzitul baritat. Imediat inferior de 38cm 9
aceasta incizura, esofagul incruci~eaza atat bifurcaria traheala
cat ~i trunchiul principal al bronhiei stangi, datorita unei
deviarii u~oare a porriunii terminale a traheei spre dreapta
de catre aorta (Fig. 23-5). Mai departe, esofagul trece peste
suprafap posterioara a ganglionilor limfatici subcarinali, ~i
Sfincterul
apoi coboara peste pericardul atriului stang, pentru a ajunge
inferior (Tl 1)
la hiatusul diafragmatic (Fig. 23-6). De la nivelul bifurcafiei
traheale, inferior, atat nervii vagi cat ~i plexurile nervoase
esofagiene se gasesc in peretele muscular al esofagului.
Posterior, esofagul toracic urmare~te curbura coloanei
Fig. 23-3. Lungimile endoscopice de importanta clinica ale
vertebrale ~i ramane in contact intim cu corpurile vertebrate.
esofagului la adulti. (Din: Rothberg /'1, DeHeester TR,Anatomia
De la a opta vertebra toracica catre inferior, esofagul se depla- chirurgicala a esofagului, in Shields TW (ed): General Thoracic
seaza anterior de coloana vertebrala pentru a trece prin hia- Surgery, Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiger, I 989, p 78, cu
tusul diafragmatic. Ductul toracic trece prin hiatusul diafrag- permisiunea autorilor.)
matic pe fap anterioara a col~anei vertebrale, posterior de
aorta ~i pe sub pilierul drept. In torace, ductul toracic trece fascicule musculare se despart ~i apoi sc intalnesc pe linia
posterior de esofag, intre vena azygos pe partea dreapta ~i mediana a peretelui posterior al esofagului la aproximativ 3
aorta toracica descendenta pe partea stanga. cm inferior de cricoid (vezi Fig. 23-5). Din acest punct, intreaga
Porfiunea abdominala a esofagului are aproximativ 2 cm circumferinra a esofagului este acoperita de un strat de fibre
lungime ~i include o regiune din sfincterul esofagian infe- musculare longitudinale. Aceasta configurafie a fibrelor
rior (SEI) (Fig. 23-7). Aceasta incepe de la trecerea esofagului musculare longitudinale, in jurul porfiunii inifiale a esofagului,
prin hiatusul diafragmatic ~i este inconjurata de membrana determina apariria unei arii in forma de V, in peretele poste-
frenoesofagiana, un ligament fibroelastic care provine din rior acoperita numai cu fibre musculare circulare. Contraqia
fascia subdiafragmatica care se continua cu fascia transver-
salis ce acopera abdomenul (Fig. 23-8). Foira supcrioara a
membranei se ata~eaza intr-o maniera circumferenfiala in
jurul esofagului, la aproximativ 1-2 cm deasupra planului in
care se gase~te hiatusul. Aceste fibre se combina cu confinutul
fibros al adventicei esofagului abdominal ~i eel al cardiei
stomacului. Aceasta porfiune a esofagului este expusa la
presiunea pozitiva intraabdominala.
Musculatura esofagului poate fi imparfita in stratul ex-
tern longitudinal ~i stratul intern circular. Pri?'1ii 2-6 cm ai
esofagului con fin numai fibre musculare striate. In continuare,
fibrele musculare netede devin treptat din ce in ce mai Esofagul
numeroase. Multe din afeqiunile de motilitate ale esofagului,
semnificative clinic, intereseaza numai musculatura neteda din
A B
cele doua treimi inferioare ale esofagului. Atunci cand este
indicata o miotomie esofagiana chirurgicala, este necesar ca Fig. 23-4. Musculatura extrinseca a farigelui. A. lncidenta
incizia sa se extinda numai pe aceasta distanfa. posterolaterala. 8. lncidenta posterioara. Linia punctata
Fibrele musculare longitudinale i~i au originea din tendo- reprezinta locul obi~nuit al miotomiei. (Din: Rothberg /'1,
nul cricoesofagian, care se formeaza din marginea postero- DeHeester TR,Anatomia chirurgicala a esofagului, in Shields TW
superioara, a cartilajului cricoid, localizat anterior. Cele doua (ed): General Thoracic Surgery, Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiger,
I 989, p 78, cu permisiunea autorilor.)
Aorta descendenta
Marginea inferioara
a arcului aortic
Trunchiul principal al
bronhiei stan i ~--~---\;::;:::::;o...=;:--T-~<::...-
Fig. 23-5. A. Sec~iune transversala a toracelui la nivelul

bifurca~iei traheale. 8. Examenul CT la acela~i nivel, vazut de sus:
(a) aorta ascendenta, (b)aorta descendentii, (c) carina traheala,
(d) esofagul, (e) artera pulmonara. (Din: Rothberg /'1, Det1eester
A TR,Anatomia chirurgicali a esofagului, in Shields TW (ed):
General Thoracic Surgery, Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989,
p 81, cu permisiunea autorilor.)
fibrelor musculare longitudinale scurteaza esofagul. Stratul esofagul poate fi mobilizat de la stomac pana Ia nivelul arcului
muscular circular al esofagului este mai gros decat stratul lon- aortic, fara frica de devascularizare ~i necroza ischemica. Este
gitudinal extern. In situ, geometria musculaturii circulare este necesara atenrie Ia extinderea mobilizarii esofagului la
helicoidala ~i face ca peristaltica esofagului sa se asemene cu o pacienfii care au fost supu$i anterior la o tiroidectomie, cu
mi~care vermiculara, in opozirie cu contracria segmentala ~i ligaturarea arterelor tiroidiene inferioare proximal de origi-
secventiala. Ca o consecinta, anomalii motorii severe ale nea ramurilor esofagiene.
esofag~lui determina o im;gine spiralata pe radiografia cu Sangele din capilarele esofagului trece in plexul venos
bariu. submucos $i apoi in plex~l venos periesofagian din care iau
Porriunea cervicala a esofagului prime$te ca principala na$tere venele esofagiene. In regiunea cervicala, venele esofa-
sursa de vascularizatie artera tiroidiana inferioara. Portiunea giene se varsa in vena tiroidiana inferioara; in regiunea tora-
toracica este vascul~rizata din arterele bronsice, la 75 %din cica, in venele bron$ice, azygos sau hemiazygos; in porfiunea
indivizi existand o ramura dreapta $i do~a stangi. Doua abdominala, in vena coronara (Fig. 23-10). Rereaua venoasa
ramuri esofagiene iau na$tere direct din aorta. Porriunea submucoasa a esofagului $i stomacului este in continuitate,
abdominala a esofagului este vascularizata din ramura $i Ia pacienfii cu obstruqie venoasa portala aceasta comuni-
ascendenta a arterei gastrice stangi $i din arterele frenice care funqioneaza ca o cale colaterala pentru ca sangele por-
inferioare (Fig. 23-9). La intrarea in peretele esofagian, tal sa ajunga in vena cava superioara prin vena azygos.
arterele sufera o divizare in forma de T pentru a forma un Inervaria parasimpatica a faringelui $i esofagului provine
plex longitudinal, dand na~tere unei rerele v~sculare intra- in principal din nervii vagi. Mu~chii constrictori ai faringelui
murale in straturile muscular $i submucos. In consecinfa, primesc ramuri din plexul faringian care se afla pe fafa postero-
Esofagul
A
Fig. 23-6. A. Seqiune transversala a toracelui la nivelul jumata~ii atriului stang. 8. Examenul CT la acela~i nivel
vazut de sus: (a) aorta, (b) esofagul, (c) atriul stang, (d) atriul drept, (e) ventriculul stang, (f) ventriculul drept,
(g) vena pulmonara. (Din: Rothberg /'1, Def'1eester TR,Anatomia chirurgicali a esofagului, in Shields TW (ed}:
General Thoracic Surgery, Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 82, cu permisiunea autorilor.)
231ESOFAGUL $1 HERNIA DIAFRAGMATICA 1089
Fig. 23-7. Schema arata

conexiunea dintre grosimea
musculaturii radiale (stanga) ~i
imaginea tridimensionala a
presiunii masurate prin
manometrie (dreapta), la
jonqiunea gastroesofagiana la om.
Grosimea musculaturii la nivelul
jonqiunii gastroesofagiene, la
nivelul peretelui gastric posterior so
(PW), marea curbura (GC), a
peretele gastric anterior (AW) ~i a
mica curbura (LC) este masurat:a
in milimetri. Presiunile radiale la 30
nivelul jonqiunii gastroesofagiene 20
(in milimetri coloana de mercur)
sunt schematizate de-a lungul unei
axe care reprezinta presiunea
0
atmosferica. (Din: Stein HJ,
Liebermann-/'1effert D, De/'1aster
TR, Siewert JR, Three- 20
Dimensional Pressure Image and
/'1uscular Structure of the Human
LES. Surgery 117(6):692, 1995, cu
permisiunea autorilor.)
laterala a mu~chiului constrictor mijlociu ~i este format din Limfaticele localizate in submucoasa esofagului sunt atat
ramurile faringiene ale nervilor vagi, cu o mica contributie a de dense ~i interconectate incat ele constituie un singur plex
nervilor cranieni IX ~i XI (Fig. 23-11 ). Sfincterul cricofaringian (Fig. 23-12). Sunt mai multe vase limfatice decat capilare
~i portiunea cervicala a esofagului primesc ramuri de la ambii sangvine in submucoasa. Fluxul limfatic in plexul submucos
nervi laringei recurenti care i~i au originea din nervii vagi - curge intr-o direqie longitudinala, ~i, la inj ectarea cu substanta
nervul recurent drept pe marginea inferioara a arterei sub- de contrast, diseminarea lon~itudinala este de pse ori mai
clavii, iar eel stang pe marginea inferioara a arcului aortic. Ei mare decat cea transversala. In cele doua treimi superioare
se impart posterior, In jurul acestor vase ~i au traseu ascendent ale esofagului, fluxul limfatic este, in principal, cranial, iar
prin spatiul dintre trahee ~i esofag, <land ramuri pentru fiecare intr-o treime inferioara este caudal. In portiunea toracica a
dintre ele. Suferinta acestor nervi interfereaza nu numai cu esofagului, plexul limfatic submucos se extinde pe o distanta
functia corzilor vocale, ci ~i cu funqia sfincterului cricofa- mare, intr-o direqie longitudinala, inainte de a strabate stratul
ringian ~i cu motilitatea esofagului cervical, predispunand muscular, pentru a patrunde in vasele limfatice din adventice.
pacientul la aspiratie pulmonara in timpul deglutitiei. Consecinp acestui drenaj limfatic nesegmentar este ca o
Fibrele aferente viscerale senzitive, pentru durere, ale tumora primara se poate extinde, pe o lungime considerabila,
esofagului se termina fara sinapse in primele patru segmente atat superior cat 9i inferior in plexul submucos. Consecutiv,
ale coloanei vertebrale toracale, folosind o combinatie de celulele tumorale libere pot strabate plexul limfatic submu-
cai simpatice ~i vagale. Aceste cai sunt utilizate ~i de fibrele cos, in orice direqie pe o lunga distanra, inainte de a traversa
aferente viscerale senzitive ale cordului; de aceea, ambele musculara, pentru a ajunge in nodulii limfatici regionali.
organe au aceea~i simptomatologie. Esofagul cervical are un drenaj limfatic mai segmentat, catre
ganglionii regionali, ~i, in consecinta, leziunile din aceastii
portiune a esofagului au o extindere submucoasa mai rcdusa
~i o discminare limfatica mai regionalizata.
Membrana Limfaticele eferente ale esofagului cervical dreneaza in
frenoesofagiana nodulii limfatici paratraheali ~i cervicali profunzi, ~i cele ale
Diafragmul (foi\a ascendenta) portiunii superioare a esofagului toracic se varsa, in principal,
Peritoneul in ganglionii paratraheali. Limfaticele eferente ale portiunii
parietal inferioarc a esofagului toracic dreneaza in nodulii subcarinali
Peritoneul ~i cei din ligamentele pulmonare inferioare. Ganglionii gastrici
visceral superiori primesc limfa nu numai din portiunea abdominala a
esofagului, dar ~i din segmentul toracic inferior adiaccnt.
FIZIOLOGIA
Mecanismul de deglutitie
Fig. 23-8. Fixarea ~i structura membranei frenoesofagiene. Actul de nutritie necesita pasajul alimentelor ~i lichidelor
Fascia transversalis se intinde imediat sub peritoneul parietal. din cavitatea bucala in stomac. 0 treime a acestei distante o
(Din: Rothberg /'1, De/'1eester TR,Anatomia chirurgicala a reprezinta cavitatea bucala ~i hipofaringele, iar doua trdimi
esofagului, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, Jd ed. este formata din esofag. Pentru a intelege mecanismul de
Philadelphia, Lea&Febiger; 1989, p 83, cu permisiunea autorilor.) alimcntatie, este util de a ne imagina gatul aqionand dupa
N ervii laringei
recurenri
N ervul vag drept
N ervul laringeu-i-.....,,,......
recurent drept
~h'--flb'- N ervul laringeu
recurent stang
Plexul esofagian -+-1rt-i:~

.Arterele esofagiene anterior Lanrul toracic
Trunchiul vagal stang
Ramuri ascendente ale

arterei gastrice stangi Trunchiul vagal _ ___;~~
drept sau posterior
Fig. 23-9. Vascularizatia arteriala a esofagului. (Din: Rothberg Fig. 23-11. lnervatia esofagului. (Din: Rothberg t1, Det1eester
/'1, Det1eester TR,Anatomia chirurgicalii a esofagului, in Shields TR,Anatomia chirurgicalii a esofagului, in Shields TW (eel):
TW (eel): General Thoracic Surgery. Jd ed, Philadelphia, General Thoracic Surgery. Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiget; I 989,
Lea&Febiger, I 989, p 84, cu permisiunea autorilor:) p 85, cu permisiunea autorilor:)
un model mecanic, in care limba ~i faringele funcrioneaza ca

o pompa cu piston ~i trei valve, iar esofagul ~i cardia precum
o pompa cu transmisie helicoidala cu o singura valva. Cele
trei valve din cilindrul faringian sunt palatul moale, epiglota
~i cricofaringianul. Valva pompei esofagiene este SEI. lnsu-
Venele tiroidiene ficienfa acestor valve sau a pompelor conduce la anomalii de
inferioare deglutifie-ca de exemplu, dificultatea de propulsie a alimen-
telor din cavitatea bucala in stomac- sau regurgitarea conri-
nutului gastric in esofag sau faringe.
Hrana este introdusa in cavitatea bucala in cantitati vari-
Vena azygos accesorie .

abile, uncle este faramitata, amestecata cu saliva si
'
lubrificati
Deglutifia, odata iniriata, este in intregime un reflex. Cand
--/Ji~~~~.._ Vena hemiazygos mancarea este pregatita pentru a fi inghirita, limba, aqionand
ca un piston, '.impinge bolul '.in orofaringele posterior ~i '.ii
forreaza intrarea in hipofaringe (Fig. 23-13 ). Concomitent cu
mi~carea posterioara a limbii, palatul moale se ridica, astfel
inchizandu-se comunicarea dintre orofaringe ~i nasofaringe.
Aceasta imparrire previne disiparea prin nas a presiunii gene-
rate in orofaringe. Atunci ciind palatul moale este paralizat,
de exemplu, du pa un accident vascular cerebral, mancarea este
frecvent regurgitata in nasofaringe. In timpul deglutiriei, osul
hioid se mi~ca anterior ~i superior, ridiciind laringele ~i
deschizand spariul retrolaringian, aduciind epiglota sub limba
(vezi Fig. 23-13). Prelungirea posterioara a epi~lotei acopera
orificiul laringian, pentru a preveni aspiraria. lntregul timp
faringian al deglutifiei dureaza aproximativ 1,5 s.
superioara In timpul deglutifiei, presiunea din hipofaringe crqte
brusc pana la eel pufin 60 mmHg, datoridi mi~carii poste-
Fig. 23-10. Drenajul venos al esofagului. (Din: Rothberg t1, rioare a limbii ~i contraqiei constrictorilor faringieni poste-
Det1eester TR,Anatomia chirurgicalii a esofagului, in Shields TW riori. 0 diferenra de presiune considerabila se dezvolta intre
(eel): General Thoracic Surgery. Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiger, presiunea din hipofaringe ~i presiunea mai mica ded.t cea
1989, p 85, cu permisiunea autorilor:) atmosferica din esofagul mijlociu sau presiunea intratoracica
(Fig. 23-14 ). Acest gradient de presiune accelereaza tranzitul

alimentelor din hipofaringe in esofag atunci cand cricofa- Ganglionii limfatici
ringianul sau sfincterul esofagian superior se relaxeaza. Bolul paraesofagieni
este atat propulsat de contracfia peristaltica a constrictorilor
faringieni posteriori, cat ~i aspirat in esofagul toracic. Ganglionii limfatici
Complianp esofagului cervical este factorul limitant al paratraheali
marimii bolului alimentar; cand complianfa este pierdutii'.
Ganglionii
datorita patologiei musculare, poate aparea disfagia. Sfinc- Ganglionii limfatici
limfatici din hilul
terul esofagian superior se inchide in 0,5 s de la inirierea deglu- subcarineali
pulmonar Ganglionii limfatici
ti!iei, cu atingerea rapida a presiunii de inchidere, aproximativ
de doua ori nivelul presiunii de repaus de 30 mmHg. Con- paraesofagieni inferiori
traqia care urmeaza relaxarii, se continua inferior, pe esofag, Ganglionii limfatici
ca o unda peristalticii (Fig. 23-15). Presiunea de inchidere parahiatali
crescuta ~i inifierea undei peristaltice, previne refluxul bolului
din esofag Inapoi In faringe. Dupace unda peristalticii a trecut
mai departe, In jos, pe esofag, presiunea la nivelul sfincterului
Ganglionii limfatici a~' Ganglionii
limfatici
arterei gastrice stangi
esofagian superior revine la valorile de repaus. ai arterei
Ganglionii limfatici """"'-,.'"'' ....._~__.
Deglutifia poate fi lnceputa voluntar sau poate fi obfinuta splenice
ai arterei hepatice
reflex prin stimularea ariilor din faringe ~i cavitatea bucala,
printre ele aflandu-se pilierii tonsilari anterior ~i posterior sau Ganglionii limfatici ai
pereµi posterolaterali ai hipofaringelui. N ervii aferenfi senzitivi trunchiului celiac
ai faringelui sunt nervii glosofaringieni ~i ramurile laringiene
superioare ale nervilor vagi. Odata atins de stimulii venifi prin Fig. 23-12. Drenajul limfatic al esofagului. (Din: Def1eester TR,
ace~ti nervi, centrul deglutifiei din maduva coordoneaza intregul Barlow AP, Surgery and current management for cancer of the
act al deglutifiei prin desciircarea de impulsuri, atat prin nervii esofagus and cardia: Part l Curr Prob/ Surg 25(7):498, I 998, cu
cranieni V, VII, X, XI ~i XII, cat ~i prin neuronii motori de la permisiunea autori/or.)
Cl la C3. Desciircirile prin ace~ti nervi aparlntr-o manierii destul
de specifica ~i dureaza aproximativ 0,5 s. Se cunoa~te pufin se producii intr-un punct al esofagului In 3-5 s. Varful primei
despre organizarea centrului deglutiriei, exceptand faptul ca el contraqii peristaltice iniriate de deglutifie (peristaltica ini-
poate declan~a deglutiµa ca raspuns la 0 diversitate de impulsuri, fiala) merge inferior pe esofag cu 2-4cm/s ~i ajunge In esofagul
dar rezultatul este obfinut lntotdeauna pe o anumita cale distal In aproximativ 9 s de la debutul deglutifiei (vezi Fig.
eferenta. Ca urmare a unui accident vascular cerebral, aceasta 23-15). u rmatoarele deglutifii produc uncle peristaltice pri-
eferenfa coordonata poate fi alterata,Adeterminand anomalii ale mare similare, dar atunci cand procesul de deglutifie se repeta
deglutifiei de la medii pana la severe. In leziuni mai importante, rapid, esofagul riimane relaxat, iar unda peristalticii apare
deglutiµa poate fi sever alterata, conducand la aspiraµe repetata. numai dupa ultima mi~care a faringelui. Progresia undei in
Mu~chii striafi ai cricofaringianului ~i ai treimii superioare
a esofagului sunt activafi de fibre motorii eferente distribuite
prin nervul vag ~i ramurile sale recurente laringiene. Este nece-
sarii integritatea inervafiei pentru relaxarea cricofaringianului
concomitent cu contracfia faringiana ~i reluarea tonusului de
repaus, o data cu intrarea bolului In porriunea superioara a
esofagului. Lezarea intraoperatorie a inervariei poate interfera
cu funcfia laringiana, cricofaringiana ~i cea a esofagului supe-
rior, predispunand pacientul la aspirafie.
Timpul faringian al deglutifiei ii inifiaza pe eel esofagian.
Esofagul funcfioneaza ca o pompa propulsiva, cu transmisie
helicoidala, datorita dispozifiei helicoidale a musculaturii sale
circulare, ~i este responsabil pentru trecerea bolului alimentar
In stomac. Faza esofagiana a deglutifiei reprezinta travaliul
esofagian efectuat In timpul nutrifiei, prin care alimentele sunt
transportate in stomac, dintr-un mediu cu presiune negativa
de -6 mmHg, caracteristic presiunii intratoracice, lntr-un 1. Ridicarea limbii
mediu cu presiune pozitiva de 6 mmHg, caracteristic presiunii 2. Mi~carea posterioarii a limbii
intraabdominale, sau la un gradient de peste 12 mmHg, (vezi 3. Ridicarea palatului moale
Fig. 23-14). Activitatea eficace ~i coordonata a musculaturii 4. Ridicarea osului hioid
netede din treimea inferioara a esofagului este, apdar, impor- 5. Ridicarea laringelui
tanta pentru pasajul bolului alimentar prin acest gradient 6. Bascularea epiglotei
presional.
Unda peristalticii genereaza o presiune ocluziva care
Fig. 23-13. Secvenµ evenimentelor in timpul fazei
variaza de la 30 la 120 mmHg (vezi Fig. 23-15). Unda cre~te orofaringiene a deglutifiei. (Din: DeMeester TR, Stein HJ. Fuchs
pana la un maxim In 1 secunda, ramane la aceasta valoare KH, Physiologic diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer f18
aproximativ 0,5 s, iar apoi scade In aproximativ 1,5 s. lntregul (eds): Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, Jd ed, vol/,
ciclu de cre~tere ~i apoi scadere a presiunii ocluzive poate sa Philadelphia, W 8. Saunders, 1991, p 95, cu permisiunea autori/or.)
p unda de presiune incepe distal, inferior de seqiune, dupa

c ·5 0
cum ea dispare la capiitul proximal, deasupra seqiunii.
;:; Aceasta permite sa se efectueze o rezeqie larga, fara distruge-
;f 20 Ortostatism rea functiei sale normale. Impulsurile aferente de la reccptorii
........
0
Vl
aflari in peretele esofagului nu sunt esenriale pentru progresia
<lJ 40
oj undei peristaltice. In orice caz, nervii aferenti trebuie sa
<lJ • Aer ajunga la centrul deglutiriei din esofag, deorece, daca esofagul
E E 60
"So este destins in oricare punct, o unda de contraqie incepe
..§ 80 printr-o inchidere brusca a sfincterului esofagian superior ~i
inainteaza in jos pe esofag. Aceasta a doua contraqie apare
fara sa existe vreo mi~care la nivelul cavitarii bucale sau
faringelui. Unda peristaltica secundara poate sa apara ca un
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 reflex local independent, pentru a curara esofagul de alimen-
Presiune (mmHg) tele ingerate ramase dupa trecerea undei iniriale. Studiile
recente arata ca a doua unda peristaltica nu este ap de frec-
venta precum s-a crezut in trecut.
Fig. 23-14. Profilul presiunii de relaxare a esofagului, aratand
diferenµ de presiune dintre presiunea atmosferica faringiana (P) ~i In ciuda presiunii ocluzive puternice, forra propulsiva a
presiunea mai mica decat cea atmosferica de la nivelul esofagului esofagului este relativ slaba. Daca un indivit incearca sa
mijlociu (E) ~i presiunea intragastrica mai mare decat cea inghita un bol alimentar ata~at printr-un resort de un dntar,
atmosferica (G), cu interpunerea unor zone cu presiuni inalte la greutatea maxima care poate fi introdusa in cavitatea bucala,
nivelul cricofaringianului (C) ~i sfincterului esofagian distal (DES). este de 5-10 g. Contraqiile ordonate ale peretelui muscular
Necesitatea relaxarii cricofaringianului ~i a sfincterului esofagian ~i ancorarea esofagului la capatul sau inferior sunt necesare
distal pentru ca bolul alimentar sa ajunga in stomac, este evidenta.
pentru ca sa apara propulsarea aborala. Pierderea ancorarii
Travaliul esofagian apare cand un bol este propulsat din regiunea
esofagului mijlociu (E), cu o presiune inferioara celei atmosferice,
inferioare, ap cum apare in herniile hiatale largi, poate con-
in stomac unde exista o presiune mai mare dedit cea atmosferica duce la propulsare ineficienta.
(G). (Din: lt\.11ters PF,De/1eesterTR, Hed Clin North Am 65:1237, Sfincterul esofagian inferior (SEI) determina o bariera
1981, cu permisiunea autoriloT). de presiune intre esofag ~i stomac ~i aqioneaza ca valve
pompei cu transmisie helicoidala a corpului esofagian. De~i
esofag este cauzata de activarea secvenriala a mu~chilor aces- un SEI anatomic distinct a fost dificil de identificat, studiile
tuia, initiatii de fibre nervoase vagale eferente care pornesc de microdisectie arata ca, la om, 0 functie asemanatoare celei
din centrul deglutiriei. sfincteriene e;te legata de arhitectura fibrelor musculare de
Continuitatea musculaturii esofagiene nu este necesara la jonqiunea dintre cilindrul esofagian ~i ,,punga" gastrica
pentru activarea secvenriala, cu condiria ca nervii sa fie intaqi. (Fig. 23-16 ). Sfincterul activat ramane contractat pentru a
Daca mu~chii, dar nu ~i nervii, sunt seqionari transversal, preveni refluxul conrinutului gastric in esofag ~i se deschide
dnd este relaxat ~i coincide cu timpul faringian al deglutiriei
mmllg Degluti!ic (vezi Fig. 23-15). Presiunea SEI revine la nivelul de repaus
60
50
dupa trecerea undei peristaltice prin esofag. Consecutiv, rc-
40 fluxul sucului gastric care poate sa apara prin valva deschisa
Cricofa- --•--------+ 30
20
in timpul deglutiriei este eliminat inapoi in stomac.
ringianul 10 Daca faza faringiana a deglutiriei nu initiaza o contraqie
0
50 perista!tica, atunci relaxarea concomitenta a SEI este nepro-
40 tejata ~i poate aparea refluxul sucului gastric. Aceasta poate fi
o explicatie pentru observarea relaxarii spontane a esofagului
10
inferior, considerata a fi un factor etiologic al bolii de reflux
gastroesofagian. Puterea pompei cu transmisie helicoidala a
50
40
corpului esofagian este insuficienta pentru a forp deschiderea
30 unei valve care nu se relaxeaza. La caini, o blocare bilaterala
20
10
parasimpatica cervicala abole~te relaxarea SEI care apare in
0 timpul faringian al deglutiriei sau concomitent dilatiirii
50 esofagului. Consecutiv, funcfia vagala pare sa fie importanta
40 pentru coordonarea relaxarii SEI cu contraqia esofagului.
30
20 Mecanismul antireflux la om este campus din trei ele-
10
mente: un SEI eficace din punct de vedere mecanic, clearance
esofagian eficient ~i funqionarea adecvata a rezervorului
50
40
gastric. Un defect al oricareia din cele trei componente po ate
Zona cu 30 conduce la expunerea esofagului la sucul gastric si aparitia
20 .. .
10 m1une1 mucoase1.
0
Refluxul fiziologic
Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore arata ca
Fig. 23-15. Presiunile esofagiene intraluminale in timpul persoanele sanatoase au episoade ocazionale de reflux gastro-
deglutitiei. (Din: lt\.11ters PF, De/1eester TR, Hed Clin North Am
esofagian. Acest reflux fiziologic este mai frecvent la trezire
65: 1238, 1981, cu permisiunea autoriloT).
Aceasta se datoreaza apoziriei presiunii hidrostatice abdomi-

50
nale asupra poqiunii abdominale a sfincterului in clinostatism.
In ortostatism, presiunea abdominala care inconjoara sfinc-
terul este negativa, comparativ cu presiunea atmosferica ~i,
50 a~a acum este de a~teptat, presiunea abdominala cre~te gradat
Membrana
cu ciit este masurata mai caudal. Acest gradient presional tinde
Omm sa mobilizeze confinutul gastric spre cardie ~i incurajeaza
apariria refluxului in esofag atunci cand individul este in
Fibre ortostatism. Prin contrast, in clinostatism, gradientul de
20
ob lice presiune gastroesofagiana diminueaza, ~i presiunea abdomi-
nala hidrostatica subdiafragmatica crqte, determinand
Grosimea cre~terea presiunii sfincteriene ~i o mai buna contenrie a cardiei.
20 peretelui la
SEI are un tonus intrinsec miogen, care este modulat prin
nivelul marii
Grosimea peretelui la mecanisme hormonale si neurale. Neurotransmitatorii alfa-
curburi
nivelul micii curburi adrenergici sau beta-bl~canfii stimuleaza SEI, i~r alfa-blo-
canrii ~i beta-stimulanfii ii scad presiunea. Nu este clar pe ce
lungime activitatea nervoasa colinergica controleaza presiu-
Omm
nea SEI. Nervul vag confine atat fibre excitatorii cat ~i inhibi-
torii care merg la esofag ~i la sfincter. S-a aratat ca hormonii
gastrina ~i motilina cresc presiunea SEI; iar colecistokinina,
20
estrogenii, glucagonul, progesteronul, somatostatina, ~i
Grosimea peretelui anterior secretina scad presiunea SEI. Peptidele bombezina, 1-enke-
falina ~i polipeptidul P cresc presiunca SEI, iar CGRP (cal-
Fig. 23-16. Grosimea peretelui ~i orientarea fibrelor la citonin gene-related peptide), peptidul inhibitor gastric,
microdiseqia cardiei. La jonqiunea dintre ,,tubul" esofagian ~i
,.punga" gastridi, se afla un inel muscular oblic, format dintr-o
neuropeptidul Y ~i polipeptidul intestinal vasoactiv scad pre-
ingro~are musculara in interiorul stratului muscular intern. La
siunea SEI. Unii agenri farmacologici, ca de exemplu
nivelul cardiei, de partea midi curburi, fibrele musculare ale antiacizii, agoni~tii colinergici, domperidonul, metoclopra-
stratului intern sunt orientate transversal ~i formeaza stricturi midul ~i prostaglandina F2 sunt cunoscufi pentru cre~terea
musculare semicirculare. De partea marii curburi, aceste fibre presiunii SEI, iar anticolinergicele, barbituricele, blocanfii
musculare formeaza anse oblice care incercuiesc partea distala canalelor de calciu, cafeina, diazepamul, dopamina, mepe-
terminala a cardiei ~i fornixul gastric. Atat stricturile musculare ridina, prostaglandina El ~i E2 ~i teofilina scad presiunea
semicirculare cat ~i fibrele oblice ale fornixului se contracta intr-o SEI. Menta, ciocolata, cafeaua, alcoolul ~i grasimea sunt toatc
maniera circulara pentru a inchide cardia. (Din: De/11eester TR,
asociate cu scaderea presiunii SEI ~i pot fi responsabile pentru
Skinner DB, Evaluation of esophageal function and disease, in Glen
WWL (ed): Thoracic and Cardiovascular Surgery, 4th ed, Norwalk, simptomele esofagiene care apar dupa o masa bogata.
Conn., Appleton&lange, 1983,p 461, cu permisiunea autorilor.)
EVALUAREA FUNCJIEI ESOFAGIENE
~i in ortostatism decat in timpul somnului sau in clinostatism. 0 analiza metodica a deficitelor anatomice si functionale
Cand refluxul sucului gastric apare, indivizii normali elimina care apar la un pacient, inainte de luarea unor d~cizii tc~apeu
rapid sucul gastric acid din esofag, indiferent de poziria in tice, este fundamentala pentru tratarea corecta a unei afeqiuni
care se gasesc. esofagiene. Testele diagnostice utilizate in prezent pot fi impar-
Sunt mai multe explicarii pentru afirmaria conform careia fite in cinci grupe mari: (1) teste pentru detectarea anomaliilor
refluxul fiziologic la subieqii normali este mai frecvent cand structurale ale esofagului; (2) teste pentru detectarea anoma-
sunt treji ~i in ortostatism decat in timpul somnului ~i in liilor funcfionale ale esofagului; (3) teste pentru detectarea
clinostatism. fn primul rand, episoadele de reflux apar la expunerii esofagiene crescute la sucul gastric; (4) teste de pro-
voluntarii sanato~i, inirial, in timpul pierderii tranzitorii a vocare a simptomelor esofagiene; ~i (5) teste ale functiei duode-
barierei gastroesofagiene, care poate fi datorata relaxarii SEI nogastrice care sunt legate de afeqiunea esofagiana.
sau cre~terii presiunii intragastrice peste cea a sfincterului. Teste pentru detectarea anomaliilor structurale. Evalua-
Sucul gastric poate reftua, de asemenea, cand relaxarea SEI rea radiologica. Primul test diagnostic la pacientii cu afec-
indusa de deglutifie nu este protejata de apariria unei uncle riune esofagiana suspectata ar trebui sa fie tranzitul baritat cu
peristaltice. Frecvenra medie a acestor ,,episoade neprotejate" evaluarea in intregime a stomacului ~i duodenului. Motilitatea
sau de pierdere tranzitorie a barierei gastroesofagiene este esofagiana este optim evaluata prin observarea catorva
mult mai scazuta in timpul somnului ~i in clinostatism decat inghifituri de bariu care traverseaza intreaga lungime a orga-
la trezire ~i in ortostatism. Consecutiv, exista pu£ine posibi- nului, cu pacientul in pozirie orizontala. Herniile hiatale sunt
litafi pentru aparifia refluxului in clinostatism. In al doilea eel mai bine demonstrate cu pacientul a~ezat cu fap in jos,
rand, in ortostatism exista un gradient presional de 12 mmHg deoarece presiunea intraabdominala crescuta aparuta in aceasta
intre presiunea pozitiva intraabdominala de rep aus masurata pozirie predispune la deplasarea joncfiunii esofagogastrice
la nivelul stomacului ~i presiunea imtratoracica cea mai deasupra diafragmului. Pentru detectarea ingustarii esofagiene
negativa masurata in esofag la nivelul porfiunii medii toracice. inferioare, cum ar fi stricturile ~i inelele, imaginile care sa
Acest gradient favorizeaza trecerea sucului gastric in esofagul surprinda destinderea in intregime a regiunii esofagogastrice
toracic in ortostatism. Gradientul diminueaza in clinostatism. sunt cruciale. Densitatea bariului utilizat pentru investigarea
In al treilea rand, presiunea SEI la pacienfii normali este esofagului poate sa afecteze probabil acuratefea examinarii.
semnificativ mai ridicata in clinostatism deciit in ortostatism. Afeqiunile esofagiene vizualizate bine prin tehnica baritata
simpla includ carcinoamele circumferenriale, stricturile

peptice, ulcerele esofagiene mari ~i herniile hiatale. 0 hernie
hiatala mica este frecvent neasociata cu simptome semnificative
sau suferinra; prezenra sa este un semn nerelevant, cu excepria
siruariei In care hernia hiatala este mare (Fig. 23-17), d.nd
deschiderea hiatala este lngustii ~i lntrerupe trecerea bariului
In stomac (Fig. 23-18), sau hernia este de tip paraesofagian.
•
Leziunile extrinseci, dar adiacente esofagului, pot fi detectate,
cu siguranra, cu ajutorul tranzitului baritat simplu dad ele
sunt In contact cu peretele esofagian destins. Din contra, un
numar important de afeqiuni pot ramane nedetectate daca
aceasta este singura tehnica uti!izata In examinarea esofagului.
Acestea includ neoplasmele esofagiene mici, esofagitele me- A B c
dii ~i varicele esofagiene. Deci, tehnica baritata simpla trebuie
asociatii cu examinarea mucoasei sau folosirea radiografiilor
cu dublu contrast pentru lmbunatarirea detectiirii acestor
leziuni mai mici ~i mai subtile.
Tehnicile de lnregistrare a motilitafii sunt de mare ajutor
In evaluarea afeqiunilor funcfionale a timpilor faringoeso-
fagian ~i esofagian ai deglutitiei. Tehnica ~i indicariile pentru
cine- si videoradiografie vor fi discutate mai tiirziu ca fiind
mai utile pentru evaluarea funqiei ~i, uneori, folositoare In
detectarea anomaliilor structurale.
D E F
Fig. 23-18. Radiografia cu bariu aratiind o unda esofagiana

primara care propaga bariul lichid in portiunea supradiafragmatica
a stomacului la un pacient cu hernie hiatala (A ~i 8). Patrunderea
stomacului prin diafragm ~i lipsa contractilitatii stomacului
supradiafragmatic impiedica pasajul bolului in portiunea distala a
stomacului ( q. in consecinta, continutul portiunii
supradiafragmatice a stomacului este regurgitat in esofagul toracic
(D, E ~i F). Pacientul acuzii disfagie si regurgitatii. La endoscopie,
nu s-a descoperit nici o alta anomalie anatomica in afara de hernia
hiatala ~i la monitorizarea pH-ului pe 24 de ore, pacientul avea
expunere esofagiana acida, normala. Simptomele de disfagie ~i
regurgitatia s-au remis prin herniorafie hiatala. (Din: Kaul BJ,
De/'1eester TR, Ann Surg 2 I 1:409, I 990, cu permisiunea autorilor.)
Evaluarea radiologica a esofagului nu este completii daca

nu au fost examinate In lntregime stomacul ~i duodenul. Un
ulcer gastric sau duodenal, neoplasm gastric parfial obstructiv
sau duoden ~i pilor cicatriceal pot contribui semnificativ la
simptomele care nu se pot atribui unei anomalii esofagiene.
Cand printre simptomele pacientului se numara disfagia
~i nici o leziune obstructiva nu este detectata la tranzitul
baritat, este util ca pacientului sa i se administreze un pranz
baritat, o felie de paine impregnata cu bariu sau un ham-
burger amestecat cu bariu. Prin acest test, se poate descoperi
o perturbare funqionala In tranzitul esofagian care poate fi
omisa d.nd este utilizat bariul lichid.
Evaluarea endoscopica. La orice pacient care acuza dis-
fagie, este indicata endoscopia chiar In cazul In care examenul
radiologic este normal. Un tranzit baritat realizat anterior
este util endoscopistului, atragandu-i atenria asupra locali-
Fig. 23-17. Radiografia unui stomac intratoracic. Acesta este zarii unor modificari minime ~i atrage atenfia examinatorului
stadiul final al unei hernii hiatale largi, indiferent de clasificarea sa
initiala. (Din: De/'1eester TR, Stein HJ, Fuchs KH, Physiologic asupra unor astfel de leziuni potenfial patogene, ca de
diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer /'18 (eds): exemplu, un osteofit al vertebrei cervicale, un diverticul eso-
Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, Jd ed, vol/, fagian, un ulcer profund penetrant sau un posibil neoplasm.
Philadelphia, W. 8. Saunders, I 99 I, p I I I, cu permisiunea autorilor.) Indiferent de interpretarea data de radiolog despre un semn
23/ESOFAGUL $1 HERNIA DIAFRAGMATICA 1095
A B c
D E F
Fig. 23-19. Complicatiile bolii de reflu~ vizualizate endoscopic. A. Eroziune liniara in esofagita gradul II. 8. Mucoasa in piatra
de pavaj din esofagita gradul Ill. C Strictura asociata cu esofagita gradul Ill. D Esofagul Barrett necomplicat. E Ulcer mare al
esofagului Barrett. F. Adenocarcinom format pe esofagul Barrett.
anormal, fiecare anomalie structurala a esofagului ar trebui reprezinta un stadiu mai avansat, In care ulcerariile liniare
confirmata prin vizualizarea ei. conflueaza, lasand insule de epiteliu care la endoscopie
Pentru evaluarea endoscopica iniriala, esofagoscopul confera aspectul esofagului de ,,piatra de pavaj". Esofagita
flexibil cu fibre optice este instrumentul de preferat datorita gradul IV este identificata prin prezenra unei stricturi. Seve-
u~urinrei sale de utilizare, toleranrei sale de catre pacient pre- ritatea ei poate fi evaluati'i prin simpla introducere a unui
cum ~i posibilitarii unei examinari simultane a stomacului ~i endoscop nr. 36 French. Cand este descoperita o strictura,
duodenului. Endoscopia efectuata cu endoscopul rigid poate trebuie notati'i severitatea esofagitei supraiacente. Absenp
fi necesara In circumstanre specifice ~i de aceea ar trebui sa esofagitei superior de stricturii, sugereaza drept cauza o
faca parte din arsenalul unui endoscopist. Esofagoscopul leziune de natura chimica sau un neoplasm. Ultimul trebuie
rigid poate fi un instrument esenrial cand sunt necesare lntotdeauna luat In considerarie §i eliminat numai prin
biopsiile profunde sau atunci cand cricofaringianul §i eso- evaluarea unei biopsii tisulare de dimensiuni adecvate.
fagul cervical necesita 0 evaluare mai amanunrira. Esofagul Barrett este o afeqiune In care esofagul tubular
Atunci cand boala de reflux gastroesofagian este diagnos- este bordat cu epiteliu cilindric, spre deosebire de epiteliul
ticul suspectat, o atenrie deosebira trebuie acordara pentru normal, scuamos. Din punct de vedere histologic, el se pre-
detectarea prezenrei esofagitei §i esofagului acoperit cu zinta ca o metaplazie intestinala. Este suspectat la endoscopic,
epiteliu cilindric tip Barrett. Cand esofagita este descoperita atunci cand exista 0 dificultate de evidenriere a jonqiunii
endoscopic, sunt vizualizate severitatea §i lungimea esofa- scuamocilindrice In locul ei obi~nuit §i prin apariria unei
gului interesat. Esofagita gradul I este definita prin eritemul mucoase eritematoase §i mai bogate, decat este normal In
mucoasei fara ulceratii si identificarea ei variaza In functie esofagul inferior. Prezenp sa este confirmata prin biopsie.
de endoscopist. De ~bi~ei, prezenp ei poate fi confirm~ti'i Biopsii multiple ar trebui efectuate In direqie craniala, pentru
prin biopsie. Esofagita gradul I este un indicator incert de a determina nivelul la care apare jonqiunea dintre epiteliul
esofagita §i reflecta, In principal, lezarea mucoasei esofagiene Barrett §i mucoasa scuamoasa normala. Esofagul Barrett este
secundar unei varietari de injurii. Esofagita gradul II este predispus la ulcerare, sangerare, formare de stricturi §i, eel
definita prin prezenra unor eroziuni liniare, cu resut de gra- mai important, degenerescenra maligna. Cel mai precoce semn
nularie care sangereaza u~or la atingere. Esofagita gradul III al ultimei este displazia severa sau adenocarcinomul intra-
Fig. 23-20. AAspectul valvei flotante gradul I.

Ase nota marginea tesutului care este bine
aproximat de viirful endoscopului retroflexat.
Se extinde 3-4 cm de-a lungul micii curburi.
8. Aspectul valvei flotante gradul II. Marginea
este mai putin bine definita deciit in gradul I ~i
se deschide rareori cu respiratia ~i se inchide
prompt. CAspectul valvei flotante gradul Ill.
Marginea este slab vizibila ~i. frecvent, exista o
insuficienta inchidere in jurul endoscopului.
Este aproape totdeauna acompaniata de hernia
hiatala. D. Aspectul valvei flotante gradul IV. Nu
exista deloc margine musculara.Valva
gastroesofagiana ramiine deschisa tot timpul,
iar epiteliul scuamos poate fi vizualizat frecvent
din pozitie retroflexa. 0 hernie hiatala este tot
timpul prezenta. (Din: Hill LD, Kozarek RA, et
al, The gastroesophageal flap valve. In vitro and
in vivo observations. Gastrointest Endosc
44:541, 1996, cu permisiunea autorilor.) c
mucos (Fig. 23-19). Aceste modificari displazice au o distri- 2 cm pana la jonqiunea scuamocilindrica la aproape toti
butie parcelara, a~adar, ar trebui efectuate un minim de patru pacienfii. 0 atentie deosebira ar trebui sa fie acordata acestci
probe pentru biopsie, la fiecare 2 cm din portiunea esofagiana zone la pacientii la care exista suspiciunea de carcinom.
conrinand epiteliu Barrett. Modificarile vizualizate intr-o Anomalii ale valvei mobile gastroesofagiene pot fi vizua-
singura biopsie sunt semnificative. Nishimaki a aratat ca lizate prin rctrof!exia endoscopului. Hill a clasificat imaginca
tumorile apar intr-o zona cu resut cilindric specific, in vecina- valvei gastroesofagiene de la I la IV, in concordanta cu gradul
tatea jonqiunii scuamocilindrice la 85 % din pacienri ~i in cei de modificare sau afectare a arhitecturii normale a valvei
Fig. 23-20. D. Continuare.

D
(Figura 23-20). Aspectul valvei se coreleaza cu prezenp unei mecanic ~i evalua competenta peristalticii eosfagiene ~i a
expuneri esofagiene crescute la acid, care apare in special la amplitudinii contraqiei. Manometria a devenit un instru-
pacienfii cu valve gradul III sau IV. ment esenrial in evaluarea preoperatorie a pacientului, ante-
0 hernie hiatala este confirmata endoscopic prin desco- rior de interventia chirurgicala antireflux, permitand selecta-
perirea unui sac acoperit cu pliuri gastrice rugoase, care apare rea unui procedeu corect, bazat pe calitatea funqiei esofa-
la 2 cm sau mai mult de marginile pilierilor diafragmatici, giene a pacientului.
identificandu-se cu pacientul in inspir. 0 hernie hiatala de Manometria esofagiana este efectuata utilizand transduc-
alunecare decelabila este frecvent asociata cu cre~terea expunerii tori electronici, dependenti de presiune, localizari in inte-
esofagului la sucul gastric. Cand este descoperita o hernie riorul cateterului sau in cateterele de perfuzie cu orificii late-
paraesofagiana, o atenfie deosebita trebuie acordata pentru a rale ata~ate la transductorii situari in afara corpului. Cateterul
exclude un ulcer gastric sau o gastrita in acest sac. Retroflexia consta, de obicei, dintr-un ~ir de cinci transductoare de pre-
intragastrica sau manevraJ este importanta in evaluarea intregii siune sau cinci sau mai multe catetere de perfuzie legate
circumferinre a mucoasei ce acopera stomacul herniat. impreuna. Transductorii sau orificiile laterale sunt plasate la
Cand se vizualizeaza un diverticul esofagian, acesta ar intervale de 5 cm de la varf ~i sunt orientate radial la 72°
trebui atent explorat cu endoscopul flexibil pentru excluderea unul fata de celalalt, imprejurul circumfcrintei cateterului.
ulcerafiei sau neoplaziei. Atunci cand este identificata o Un montaj de cateter special, constand din patru orificii late-
formatiune submucoasa, nu se efectueaza, de obicei, biopsii. rale situate la acela~i nivel, orientate la 90° unul fa ta de celalalt,
In mod normal, un leiomiom sau un chist cu perete dublu are o utilizare speciala in masurarea vectorului tridimensional
poate fi u~or disecat ~i indepartat de mucoasa intacti, dar de volum al SEI. Alte catetere create special pot fi utilizate
daca este luata o biopsie, mucoasa poate deveni fixata la pentru evaluarea sfincterului superior.
anomaliile subiacente. Aceasta complica diseqia chirurgicala, Daca un montaj dependent de presiune este trecut prin
prin cre~terea riscului de perforatie a mucoasei. jonqiunea gastroesofagiana, o cre~tere a presiunii peste cea
Teste pentru detectarea anomaliilor func~ionale. La multi bazala gastrica semnifica inceputul SEI. Punctul de inversiune
pacienJi cu simptome de afeqiune esofagiana, radiografia stan- respiratorie este identificat prin prezenta excursiilor pozitivc
dard ~i evaluarea endoscopica nu pot evidenJia prezenp unei care apar in cavitatea abdominala datorita respiratiei ~i
anomalii structurale. In aceste situafii, testarile funcJiei esofagului determina deflexiuni negative in to race. Punctul de inversiune
sunt necesare pentru identificarea unei afeqiuni funqionale. respiratorie serve~te ca punct de referinta la care amplitudinea
Manometria stafionara. Manometria esofagiana este larg
utilizata ca tehnica de examinare a functiei motorii a esofa- Linia Lungimea totala
gului ~i sfincterelor sale. Manometria est~ indicata ori de cate
ori o anomalie motorie a esofagului este suspectata pe baza P"""""
bazale ~
simptomelor de disfagie, odinofagie sau dureri retrosternale gastrice ~
care nu sunt de origine cardiaca, iar tranzitul baritat sau endo- I AAA+ L
scopia nu identifica o anomalie structurala evidenta. Mano- 43 4L_, 41 40 3t9 38 37 ~m.
metria esofagiana este in special necesara pentru confirmarea 10 sec. RIP L m1a
..
diagnosticului afeqiunilor motilitafii esofagiene specifice, Lungimea abdominala presmnu
primare, ca de exemplu, acalazia, spasmul esofagian difuz, esofagiene
esofagul spargatorilor de nuci ~i SEI hipertensiv. De aseme- bazale
nea, pot fi identificate anomalii ale motilitatii esofagiene RIP = punctul de inversiune respiratorie
nespecifice ~i af eqiuni ale motilitatii secundare unei boli
sistemice cum ar fi sclerodermia, dermatomiozita, polimio- Fig. 23-21. Profilul manometric al presiunii SEI. Distan~ele sunt
zita sau boala mixta de resut conjunctiv. La pacientii cu boala masurate de la narine. (Din: Zaninotto G, Det1eester TR, et al,
de reflux gastroesofagian simptomatica, manometria esofa- The LES in health and disease. Am J Surg I SS: I 05, 1988, cu
gului poate identifica un SEI alterat din punct de vedere permisiunea autorilor.)
LP
RP, ,....L
'IA
Fig. 23-23. lmaginea computerizata tridimensionala a SEI. Un

cateter cu patru pana la opt orificii laterale radiale este retras
I \ prin jonqiunea gastroesofagiana. Pentru fiecare nivel de
RA A restriqie, presiunile masurate radial sunt marcate in jurul unei
axe care reprezinta presiunea gastrica bazala. Cand este utilizata
Fig. 23-22. Configura~ia radiala a SEl.A=anterior; L=stang; tehnica retragerii treptate, punctul de inversiune respiratorie
LA= anterior stang; LP= posterior stang; P= posterior; R= drept; (RIP) poate fi identificat. (Din: Stein HJ, De/'1eester TR, et al,
RA=anterior drept; RP=posterior drept. (Din: Wi'nans CS, Three-dimensional imaging of the LES in gastroesofageal reflux
/'1anometric asymetry of the lower esophageal high pressure disease. Ann Surg 214:377, 1991, cu permisiunea autoriloT).
zone. Dig Dis 22:348, 1977, cu permisiunea autorilor.)
presiunii SEI §i lungimea sfincterului expus la presiunea fara manifesrari subiective sau obiective ale unei afectiuni
abdominala sunt masurate. Daca sonda dependenta de esofagiene. Nivelul la care apare o deficienfa mecanica a SEI a
presiune este retrasa in esofag, limita superioara a SEI este fost bine definita prin compararea frecvenrei de distribufie a
identificata prin scaderea presiunii pana la valoarea celei bazale acestor valori la cei 50 de vo]untari sanatO§i CU Cea a unui
esofagiene. Prin aceste masuratori sunt determinate presiunea, grup de pacienfi investigafi similar, cu simptome de boala de
lungimea abdominala §i lungimea totala a sfincterului (Fig. reflux gastroesofagian. Prezenfa unei expuneri esofagiene
23-21). Pentru calcularea asimetriei sfincteriene (Fig. 23-22), crescute la sucul gastric a fost documentata prin monitorizarea
profilul presiunii este repetat cu fiecare din cei cinci trans- pH-ului esofagian pe 24 de ore. Bazat pe aceste studii, o
ductori orientafi radial §i sunt calculate valorile medii pentru deficienfa mecanica a sfincterului este identificata in prezenfa
presiunea sfincterului deasupra limitei gastrice, lungimea totala
a sfincterului §i lungimea abdominala a sfincterului. Tabelul
23-1 arata valorile acestor parametri la 50 de voluntari sanato§i, 100%
Prevalenfa unui sfincter alterat
E Tehnica standard
80% • Studiul VVPS
Tabelul 23-1
Valorile manometrice normale ale sfincterului
esofagian inferior, n=50 60%
Percentila
40%
Mediana 2,5 97,5
Presiunea (mmHg) 13 5,8 27,7 20%
Lungimea totala (cm) 3,6 2,1 5,6
Lungimea abdominala (cm) 2 0,9 4,7
Voluntari, BRGE, BRGE, BRGE, BRGE, esofag
Media Media-2 SD Media+2SD n=SO ffrii injurie, esofagitii, stricturii, Barrett,
n=SO n=42 n=20 n=31
Presiunea (mmHg) 13,8±4,6 4,6 23,0
Lungimea totala (cm) 3,7±0,8 2,1 5,3
Lungimea 2,2±0,8 0,6 3,8 Fig. 23-24. Compara~ia intre tehnicile de manometrie
abdominala (cm) standard ~i studiul WPS, pentru identificarea SEl-ului alterat din
punct de vedere mecanic. * = p< 0.05 versus manometria
SURSA: din: DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesofageal reflux standard. (Din: Stein HJ, De/'1eester TR, et al, Three-dimensional
disease, in Moody FG, Carey LC, et al (eds): Surgical Treatment imaging of the LES in gastroesofageal reflux disease. Ann Surg
of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor. 214:380, 1991, cu permisiunea autoriloT).
uneia sau mai multora din urmatoarele caracteristici: o presiune

medie a SEI mai mica de 6 mm Hg, o lungime medie expusa la
<U
I-<
0
<U
"'O
Normal
•
..................... ' '!"' "''"'"'"''"""'
;!\
I ••
l''""'-""""" ...I,.........................
•••• t••••• ! ••••
,....................... ..
!······
mediul cu presiune pozitiva abdominala de 1 cm sau mai pufin NEMD I I i••••••l••••••
_. . . . . . . . . ·--r········::····-···1-·:·:·i·i:·····1·-~-:--~-~-·1 ~:~:~~:----·
~i o lungime medie a intregului sfincter de 2 cm sau mai pufin. """
N
<U
Comparativ cu voluntarii sanato~i, aceste valori sunt inferioare 0..
NCE
<II
percentilei 2,5 pentru presiunea sfincteriana, lungimea totala
~i lungimea abdominala. S-a aratat ca rezistenp sfincterului
la refluxul sucului gastric este determinata prin efectele inte-
.i:
.....
<U
a
0
t:::
DES .... 1······!······l
!••••••!••••• ....
.......,................... j••··-·~·,,····-···~· ..~·--··-
••••• i
> ,._ ..
M , , . , •• , _ , , , _ . , , , ,
~---· ·~ i·~· '•<Mo;~~-·~·"''" ' ~· •••<••••~· ··-·~ ' ' '

1•••• ~- •.-<>- ... ._~·--···!··•
1
..••••••••• '
•+•!•l ,.,,.. ,, •• '''~" ~·" -!•l .._..,..,'"'°"'

•
•••<+•<+
grate ale presiunilor radiale extinse pe intreaga lungime, <II Achalasia Ii

••••• i
rezultand o imagine computerizata tridimensionala a presiu- ~
nilor sfincteriene. Calcularea volumului acestei imagini reflecta Achalasia DES NCE NEMD Normal
rezistenta sfincterului si este denumita vectorul de volum al Manometria standard
presiunii sfincteriene cVvPS) (Fig. 23-23 ). 0 VVPS calculata,
mai mica deciit a 5-a percentila, este un indicator al afectarii Fig. 23-25. Clasificarea disfunqiilor motilita~ii esofagiene pe
mecanice a sfincterului. manometria standard ~i ambulatorie pe 24 de ore, la 78 de
lntr-un studiu efectuat pe 50 de voluntari sanato~i ~i 150 pacien~i. NEMD= disfunqii nespecifice ale motilita~ii nespecifice;
pacienri cu expunere esofagiana crescuta la sucul gastric ~i NCE=esofagul spargatorilor de nuci; DES=spasm esofagian difuz.
grade variate de leziune mucoasa, calcularea volumului vec- (Din: De/'1eester TR, Stein HJ, Surgery for esofageal motor
disorders, in Castell DO (ed): The Esofagus. Boston, Litde, Brown,
tor al presiunii sfincteriene cre~te abilitatea manometriei de 1992 p 4 I2 cu permisiunea autorilor.)
a identifica un sfincter alterat din punct de vedere mecanic,
comparativ cu tehnicile standard (Fig. 23-24). Acest fapt a
fost valabil, in special, la pacienrii fara leziune mucoasa ~i laxarii cricofaringiene cu contraqia hipofaringiana. Este
anomalii sfincteriene borderline. Manometria SEI tridimen- dificil sa se demonstreze clar o anomalie de motilitate la
sionala ~i calcularea vectorului de volum ar trebui, deci, sa pacienrii cu disfunqii faringoesofagiene.
devina tehnica standard pentru evaluarea funqiei de bariera Manometria ambulatorie pe 24 de ore. Dezvoltarea unor
a SEI la pacienrii cu boala de reflux gastroesofagian. Pacienrii transductori de presiune electronici miniaturizari ~i a unor
cu boala de reflux gastroesofagian ~i cu un VVPS inferior de dispozitive portabile de inregistrare a datelor cu o capaci-
a 5-a percentila din normal sau o deficienra a uneia, a doua tate mare de stocare a facut posibila monitorizarea ambula-
sau a tuturor celor trei componentele mecanice ale SEI la torie a funqiei motorii esofagiene pe timpul unui intreg ciclu
manometria standard au un defect mecanic al barierei circadian. Aplicarea clinica larga a acestei noi tehnologii la
antireflux, ~i de aceea, un procedeu chirurgical antireflux este un numar mare de voluntari sanato~i, asimptomatici ~i la
folosit pentru corectare. pacienrii cu disfunqii esofagiene motorii primare sau cu boala
Pentru evaluarea relaxarii ~i a contraqiei postrelaxare a de reflux gastroesofagian ofera noi perspective asupra funqiei
SEI, un transductor de presiune este pozirionat in zona cu motorii esofagiene la indivizii sanato~i ~i la bolnavii aflari in
presiune mare, cu un transductor distal, localizat in stomac diferite situarii fiziologice. A tat la voluntari, cat ~i la pacienrii
~i un transductor proximal, in esofag. Se efectueaza zece simotomatici. activitatea motorie esofa1eiana creste in oerioa-
deglutifii lichidiene (5 ml de apa pentru fiecare). Presiunea
normala a SEI ar trebui sa coboare pana la nivelul presiunii 100%
gastrice in timpul fiecarei inghifituri.
Funqia esofagului este evaluata cu cinci transductori de
presiune localizari in esofag. Procedura standard este de a
localiza transductorul de presiune eel mai proximal la 1 cm in-
ferior de sfincterul cricofaringian bine definit, permirand
obrinerea unui raspuns presional din intregul esofag la 0
deglutifie. Zece inghifituri de apa sunt inregistrate. Amplitu-
dinea, durata ~i morfologia contraqiilor care urmeaza fiecarei
deglutifii sunt calcu)ate la toate nivelurile esofagului la care au
fost inregistrate. Intarzierea dintre debutul sau peak-ul
contraqiilor esofagiene la diferite niveluri ale esofagului este
utilizata pentru calcularea vitezei undei de propagare. Legatura
dintre contracriile esofagiene urmand unei deglutirii este
Clinostatism Ortostatism Pranz
clasificata ca fiind peristaltica sau simultana. Datele sunt utilizate
pentru identificarea disfunqiilor motorii ale esofagului. 0 Voluntari ~ fad. disfagie • cu disfagie
Poziria, lungimea ~i presiunea sfincterului cricofaringian ::-: p<0,01 vs ,,voluntari" ~i ,Jara disfagie"
sunt evaluate printr-o tehnica de retragere stafionara, similara
celei utilizate pentru SEI. Cateterul manometric este retras Fig. 23-26. Frecvenµ contraqiilor peristaltice cu amplitudine
<30mmHg in supina~ie, in ortostatism ~i in perioada meselor
pe intervale de 0,5 cm din esofagul superior prin regiunea
aratand ca pacien~ii cu disfagie neobstructiva sunt incapabili sa-~i
sfincterului esofagian superior, pana in faringe. Relaxarea sistematizeze contraqiile esofagiene marind situatiile critice, de
sfincterului esofagian superior este studiata prin departarea la repaus (in clinostatism) pana la alerta (in ortostatism) pentru a
celor opt transductori de presiune de-a lungul sfincterului, fi maxime in timpul meselor (pranz). (Din: Stein HJ, De/'1eester
astfe~ inciit unii sa se afle in faringe, iar alrii in esofagul supe- TR, Indication, technique, and clinical use of ambulatory 24-h
rior. Inregistrarile grafice cu viteza crescutii (50 mm/s) sunt esophageal motility monitoring in a surgical practice. Ann Surg
necesare pentru obrinerea unei evaluari a coordonarii re- 217(2):128, 1993, cu permisiunea autorilor.)
100% gamma. Utiliziind aceasta tehnicii, intiirzierca in tranzitul

bolului a fost aratata la pacienrii cu 0 varietate de disfunqii
80% • motorii esofagiene, printre acestea acalazia, sclerodermia,
spasmul esofagian difuz si esofagul spargatorilor de nuci.
60% • Video- ?i cineradiografia. Inregistrarea video ~i cinematicii
I cu viteza crescuta a imaginilor radiologice permit reevaluarea
40%
..-•• -+-
....
prin revederea acestor rezultate, cu viteze variate. Accasta
20%
0%
.....
•
• I
•
tehnicii este mult mai utila deciit manometria in evaluarea fazei
faringiene a deglutitiei. Semne care sugereaza disfunqia
orofaringiana sau cricofaringiana includ trecerea gre~ita a
bariului in trahee sau in nasofaringe, proeminenra mu~chiului
Grup martor Cu reflux Cu reflux cricofaringian (Fig. 23-28), un diverticul Zenker, o ingustare
N=10 (fara disfagie) (~i disfagie) a segmentului faringoesofagian ~i staza unei substanfe de con-
N=11 N=16 trast in valecula recesului hipofaringian (Fig. 23-29). Aceste
semne sunt, de obicei, nespecifice, dar semnificii, mai frecvent,
Fig. 23-27. Tabelul de distributie aratand date individuale ale manifestari uzualc ale unor alterari neuromusculare, afectiind
procentajului simultaneitatii undelor in timpul perioadelor de
masa la subieqi normali ~i la pacienti. Marcajul arata valoarea aria faringoesofagiena. Investigafiile cu bariu lichid, solide im-
mediana pentru fiecare grup, cu o diferenµ semnificativa intre pregnate cu bariu sau tablete radioopace ajuta la evaluarea
pacientii cu reflux ~i disfagie ~i alte grupuri, p< 0,05. (Din: SinghS, motilitafii corpului esofagian normale sau altcrate. Picrderea
Stein HJ. et al, Nonobstructive dysphagia in gastroesophageal undelor contractile normale sau segmentarea coloanei de bariu
reflux disease: A study with combined ambulatory pH and cu pacientul in clinostatism se coreleaza cu o motilitate
modlity monitoring. Am j Gastroenterol 87(5):562, I 992, cu anormala a esofagului. In plus, anomaliile structurale, ca de
permisiunea autorilor.) exemplu, mici diverticuli, zone de amprentari extrinseci
minime ale esofagului pot fi identificate numai cu ajutorul
dele de con~tienfa ~i este maxima in timpul mesei, adicii de la
clinostatism, la ortorstatism, la perioadele mesei. In condirii
normale, exista o prevalenfa mai crescuta a contracriilor non-
peristaltice decat cea apreciata la manometria stafionarii.
Comparativ cu manometria standard, manometria esofa-
giana ambulatorie produce o baza de date de o suta de ori
mai mare pentru clasificarea ~i cuantificarea unei anomalii a
funqiei motorii esofagiene ~i conduce la o modificare de
diagnostic la o proporrie importanta de pacienri cu simptome
sugestive pentru o disfuncrie motorie primara esofagiana
(Fig. 23-25). La pacienfii cu disfagie neobstructiva, grafica
funqiei motorii circadiene esofagiene este caracterizata prin
imposibilitatca menrinerii unci activitari peristaltice in timpul
unui priinz (Fig. 23-26). Acest semn poate fi utilizat pentru
a rcaliza o noua clasificarc a disfunctiilor motorii aviind la
baza momentul de aparirie al disf~giei (Fig. 23-27). La
pacienrii cu dureri toracice care nu sunt de origine cardiacii,
monitorizarea ambulatorie a motilitafii poate susrine o core-
larie directa intre o activitate motorie esofagiana anormala
~i acest simptom ~i arata ca o activitate motorie normala care
este imediat urmata de episoadele dureroase, fiind caracte-
rizata de cre~terea frecvenrei ~i contraqii prelungite cu
amplitudine mare ~i cu doua sau trei viirfuri simultane. Moni-
torizarea ambulatorie a motilitafii la pacienrii cu boala de
reflux gastroesofagian, demonstreaza deterioararea contracti-
litafii esofagului, concomitent cu cre~terea severitarii leziunii
mucoasei esofagiene, alteriind funqia de clearance a esofa-
gului. Manometria esofagiana ambulatorie va inlocui mano-
metria standard in evaluarea funqiei csofagului ~i are posibi-
litatea de imbunatafire a diagnosticului ~i tratamentul pacien-
rilor cu anomalii motorii esofagiene. Combinarea manome-
triei esofagiene ambulatorii pe 24 de ore cu monitorizarea
pH-ului esofagian ~i gastric este, actualmente, cea mai fizio-
logicii modalitate de evaluare a pacienrilor cu disfuncrii ale Fig. 23-28. Radiografia cu bariu a activitatii faringiene in timpul
motilitafii faringocsofagiene. deglutitiei, aratand 0 indentatie cricofaringiana proeminenta (varful
Scintigrafia es ofagiana de tranzit. Tranzitul esofagian de sageata), la un pacient care prezinta disfagie consecutiv unei
al unui bolus de 10 ml de apa conriniind sulfura de techneriu poliomielite bulbare. (Din: Bonavina L, Khan NA, Det1eester TR,
Pharingoesophageal dysfunctions: The role of cricopharyngeal
99m coloidal poate fi inregistrat cu o camera cu radiarii
myotomy. Arch Surg 120: 543, 1985, cu permisiunea autorilor.)
Fig. 23-29. Esofagogramele de la un

pacient cu acalazie cricofaringiana.
A. lmaginea anteroposterioara vizualizand
retenfia substanfei de contrast la nivelul
valeculei ~i receselor piriforme, fara
trecerea acesteia in esofag. 8. lmaginea
laterala, luand ca reper vertebrele CS
~i C6, aratand indentaria posterioara a
cricofaringianului, retenfia in hipofaringe
~i aspirafia traheala. (Din: Lafontaine E,
Pharyngeal dysfagia, in De/'1eester TR,
Matthews H (eds): International Trends in
General Thoracic Surgery, vol J, Benign
Esophageal Disease, St. Louis, /'1osby,
A B p 345, I 987, cu permisiunea autorilor.)
unor investigafii dinamice. Captura computerizata simultana este in acest moment cea mai buna alternativa pentru cvaluarea
a imaginilor videofluoroscopice ~i a rezultatelor manometrice anomaliilor funqionale.
este acum posibila ~i este denumita manofluorografie. Studiile Teste pentru detectarea expunerii crescute la sucul gas-
manofluorografice permit corelarea precisa a unor evenimente tric. Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore. Cea
anatomice, ca de exemplu, deschiderea sfincterului esofagian mai directa metoda pentru masurarea expunerii esofagienc cres-
superior, cu observafiile manometrice, cum ar fi, relaxarea cute la sucul gastric este introducerea unui electrod pentru pH.
sfincteriana. Manofluorografia, de~i nu este larg raspandita, Monitorizarea prelungita a pH-ului esofagian este realizata prin
plasarea unei sonde de pH la 5 cm cranial de marginca
.. superioara, masurata manometric, a sfincterului distal, pc 24
de ore. Se cuantifica perioada actuala de expunere a mucoasei
esofagiene la sucul gastric, se masoara abilitatea esofagului de a
elimina acidul refluat ~i se coreleaza expunerea esofagiana la
acid cu simptomele pacientului. 0 perioada de 24 de ore cste
necesara pentru ca masuratorile sa fie facute pentru un ciclu
11:• circadian complet. Aceasta permite masurarca efectului
activitafii fiziologice, cum este somnul sau perioada de masa,
asupra refluxului sucului gastric 1n esofag (Fig. 23-30).
Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore nu trebuie
considerata a fi un test de reflux, ci mai degraba, o cuantificarc
a expunerii esofagiene la sucul gastric. Masurarea este exprimata
prin perioada in care pH-ul esofagian a fost inferior unei limi te
stabilite lntr-o pcrioada de 24 de ore. Accasta evaluare singulara,
de~i concisa, nu reflecta modalitatea de aparifie a expunerii:
adica, dad apare In cateva episoade lungi sau In perioade mai
. mici, dar mu!te. In consecinfa, doua alte rezu!tate sunt necesare:
frecven!a episoadelor de reflux ~i durata !or.
Unitafile folosite pentru exprimarea expunerii esofagiene
la sucul gastric sunt (1) timpul cumulativ In care pH-ul eso-
fagian este inferior unei limite stabilite exprimate procentual
din timpul total, In ortostatism ~i clinostatism; (2) frecvenp
episoadelor de reflux inferioare unei limite alese, exprimata
prin numarul episoadelor pe 24 de ore; ~i (3) durata episoade-
Fig. 23-30. Tabloul grafic al unui studiu de monitorizare a pH- lor exprimate ca numar de episoade mai mari decat 5 min/24
ului esofagian pe 24 de ore, la un pacient cu expunere esofagiana de ore ~i timpul, In minute, al celui mai lung episod lnregistrat.
acida crescuta. mp = perioada mesei; sp = perioada de Tabelul 23-2 arata valorile normale pentru aceste componente
clinostatism. (Din: De/'1eester TR, Stein HJ, Fuchs KH. Physiologic pe o lnregistrare de 24 de ore la un numar de 50 de subieqi
diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer /'18 (eds): asimptomatici normali la o anumita valoare a pH-ului.
Shackelford's SurgeryoftheAlimentaryTract, Jd ed, vol/.
Limitele superioare ale normalului au fost stabilitc la a 95-a
Philadelphia, Saunders, I 99 I, p I I 9. cu permisiunea autorilor.)
percentila. Majoritatea centrelor folosesc un pH avand o Tabelul 23-3

valoare de 4.
Scorul compus normal pentru diferite valori ale
Pentru a combina rczultatclc cclor ~ase componente intr-o
pH-ului; nivelul superior al valorii normale
singura exprcsic asupra intrcgii expuneri esofagienc la secrcria
acida, inferior unei anumitc valori a pH-ului, un scor de pH Limita pH-ului Percentila 95
a fost calculat utilizand deviatia standard a medianei fiecareia
<1 14,2
din cele ~ase componente ma'surate la 50 de subieqi sanato~i
ca factor semnificativ. Prin acceptarea unui nivel zero ab- <2 17,37
stract 2 DS inferior de mcdiana, datele masurate la subieqii <3 14,10
sanatosi ar trebui considerate ca avand 0 distributie normala. <4 14,72
Apda;, orice valoare masuratii pentru un pacie~t ar trebui <5 15,76
raportata la acest punct zero ~i, in schimb, sa capete puncte, <6 12,76
In funqie de aflarea sa deasupra sau dedesubtul valorii <7 14,90
mediane normale pentru acea componenta, In concordanra <8 8,50
cu urmatoarea formula:
SURSA: DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesophageal reflux dis-
valoarea punctului - mediana ease, in Moody FG, Carey LC, et al (eds): Surgical Treatment
Valoarea componentei = +1
DS of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor.
Limitele superioare ale normalului pentru acest scor

compus pentru fiecare valoare a pH-ului sunt exemplificate tehnica gold-standard pentru diagnosticul bolii de reflux
in tabelul 23-3. gastroesofagian.
Detectarea unei cre~teri a expunerii esofagiene la sucul Monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore a bilei. Com-
gastric acid este mai specifica decat detectarea cre~terii expu- ponentele lezionale potenriale, care reflueaza In esofag includ
nerii la sucul gastric alcalin. Ultima este sugerata de crc~terea secreriile gastrice, cum ar fi acidul ~i pepsina, ca ~i secreriile
timpului de expunere alcalina la pH de peste 7 sau 8. Cre~ biliare ~i pancreatice care sunt regurgitate din duoden in
terea expuncrii la acest nivel al pH-ului poate fi determinatii stomac. Prezenra conrinutului duodenal in esofag poate fi
de calibrarea anormala a aparatului de masurat pH, infecriile actualmente determinatii printr-o proba spectrofotometrica
dentare, care cresc pH-ul salivar, obstruqia esofagiana, care capabila sa detecteze bilirubina (Fig. 23-31 ). Bilirubina
dctermina starionarea salivei cu cre~terca pH-ului secundar serve~te drept marker pentru prezenra sucului duodenal.
unei exacerbari a florei microbiene, sau rcgurgitarea sucului Absorbria sa este masurata ~i inregistrata de un aparat opto-
gastric acid in esofag. Utilizand un aparat corect calibrat, in electronic portabil care inregistreaza rezultatele, capabil de
absenp infeqiilor dentare sau a obstruqiei esofagiene, a masura direct bilirubina prin spectrofotometrie, bazandu-se
fraqiunea de timp in care pH-ul are o valoare mai mare de 7 pe absorbria specifica a luminii la o lungime de unda de 453
se coreleaza cu concentraria acizilor biliari, aspirari continuu, nm. Figura 23-32 aratii rezu!tatele la monitorizarea pe 24 de
pe o perioada de 24 de ore. ore a bilirubinei la subieqii sanato~i, comparativ cu cei cu
Cand este efcctuat intr-un e~antion popularional, cu o esofagita sau esofag Barrett. Monitorizarea ambulatorie a
distriburie egala a subieqilor sanato~i ~i a pacienrilor cu bilirubinei poate fi utilizata pentru identificarea pacienrilor
simptome clasice de reflux ~i sfincter alterat, monitorizarea care sunt cu rise de dezvoltare a leziunilor de mucoasa
pH-ului esofagian pe 24 de ore a avut o sensibilitate ~i o esofagiana ~i pe cei care sunt candidafi pentru tratament
specificitate de 96%. (Sensibilitatea reprezinta abilitatea chirurgical antireflux.
detectarii bolii atunci cand este cunoscuta prezenra sa; speci- Testul standard de reflux acid (TSRA). Dezvoltarea unor
ficitatea reprezinta abilitatea de a exclude boala atunci cand agenri puternici care reduc secrefia acida, cum ar fi omepra-
ea nu este prezenta.) Aceasta a dat o valoare predictiva pozi- zolul, a creat probleme in masurarea expunerii esofagiene la
tiva ~i un test negativ de 96 de procente ~i o acuratere totala secreria acida. Multor pacienri Ii se administreaza tratament
de 96 % . Bazat pe aceste studii ~i o experienra clinica bogata, anterior investigariilor, alterand fiziologia normala, astfel
monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore a devenit complicand interpretarea monitorizarii ambulatorii a pH-ului.
Efectele de reducere a aciditarii ale omeprazolului au fost
depistate ca fiind prezente la 40 de zile de la incetarea admi-
Tabelul 23-2 nistrarii drogului, determinand necesitatea unei perioade
Valorile normale ale expunerii esofagiene la pH< 4 (n=50) prelungite fara medicarie inainte de efectuarea studiilor. Tes-
tarea standard a refluxului acid poate fi utilizatii pentru fur-
Componenta Mediana DS 95% nizarea unor informarii adirionale atunci cand se suspecteaza
Timpul total 1,51 1,36 4,45 ca rezultatele la monitorizarea ambulatorie ar putea sa fi fost
Timpul in ortostatism 2,34 2,34 8,42 alterate de medicarie.
Timpul in clinostatism 0,63 1,0 3,45 Testul este efectuat dupa manometrie prin plasarea unui
Nr. de episoade 19,00 12,76 46,90 electrod de pH la 5 cm superior de marginea superioara a
SEI. Cateterul de manometrie este, ulterior, trecut temporar
Nr. > 5 min. 0,84 1,18 3,45
in stomac ~i sunt infuzari 300 mL de HCl 0,1 N. La copii,
Ce! mai lung episod 6,74 7,85 19,80 cantitatea de acid gastric este redusa proporrional. Cateterul
SURSA: DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesophageal reflux dis- de manometrie este impins ~i apoi retras in esofag. PH-ul
ease, in Moody FG, Carey LC, ct al (eds): Surgical Treatment esofagian este monitorizat in timp ce pacientul este in repaus
of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor. in clinostatism ~i apoi atunci cand el sau ea executa 4 manevre:
H?······· .... ttp. ........ .

i ··
8 1
'
5
4
3
2
1 .................................................................................................... .
2
G.9 ....................................................................
8.8
8.7 ::.:::::::::::~![~ :~;??~i.i~~~:::: :::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::
8.6
0.5
1.4
8.3
8.2
IU
Fig. 23-31. Monitorizarea simultana a pH-ului ~i bilei pe 24 de ore la un pacient tanar cu reflux gastroesofagian.
respirarie profunda, Valsalva, Mueller (inspir cu glota inchisa) diagnosticul de crqtere a expunerii esofagiene acide este
~i tusea. Aceste manevre sunt repetate in pozifiile de decubit confirmat de monitorizarea pH-ului pe 24 de ore. De aceea,
lateral drept ~i srang ~i cu capul aplecat cu 20°, oferind 16 demonstrarea radiologica a regurgitarii spontane a bariului
posibilitafi de aparirie a rcfluxului acid. 0 scadere a pH-ului in esofag in ortostatism este un indicator cert pentru prezenra
esofagian sub 4 este considerata a fi semnificativa pentru re- refluxului. Nevizualizarea ei nu semnifica absenp bolii.
flux. La inceputul testului, inainte ca pacientul sa fie plasat in Teste ale func~iei duodenogastrice. Afeqiunile esofa-
clinostatism, esofagul distal trebuie sa aiba un pH mai mare giene sunt frecvent asociate cu anomalii ale funqiei duode-
de 4. La unii pacienfi, este necesar ortostatismul ~i deglutifia nogastrice. Anomalii ale rezervorului gastric sau crqterea
repetata, pentru a epura esofagul de acid. secreriei gastrice acide, pot fi responsabile pentru crqterea
Pacienrii la care nu s-a curafat esofagul in ortostatism, expunerii esofagiene la sucul gastric. Refluxul sucului duode-
dupa 20 de deglutifii eficiente monitorizate pe curba de nal alcalin, incluzand sarurile biliare, enzimele pancreatice
motilitate, sunt considerari a avea o anomalie in toate poziriile ~i bicarbonatul, se considera a avea un rol in patogcneza
~i pentru toate manevrele ~i au un scor de 16. Printre 90 de
voluntari sanato~i, num~i 2 indivizi au prezentat mai mult
de 2 episoade de reflux. In consecinra, una sau doua scaderi 160
ale pH-ului in timpul acestor modificari, sunt considerate a %Timp : 49,1
fi normale, iar trei sau mai multe scaderi ale esofagului sunt • 30,2 • 30
20
semnificative pentru incompetenra mecanica a cardiei.
t3,6
Pacienfii cu reflux sever pot fi inapfi in eliminarea acidului •
din esofag, dupa ce refluxul a fost inregistrat.
Cand este utilizata intr-un lot populational cu o distri-
bufie egala a persoanelor sanatoase ~i a pacienrilor cu simpto-
15
10 •
• ..
••
*
me clasice ale bolii de reflux gastroesofagian, TSRA a avut o ••
sensibilitate de 59% ~i o specificitate de 98%. Aceasta deter-
••
mina o valoare predictiva pozitiva de 96%, ~i o valoare nega-
5
• ••
tiva de 75%, cu o acuratefe in ansamblu de 81 %.
o •
·-------jl·---------------~-----------------•·---------------A--------
Detectarea radiologica a refluxului gastroesofagian. A
Definirea radiologica a refluxului gastroesofagian variaza in
Subieqi Fiirii injurie Esofagita Esofagul
funqie de manifestarea sa spontana sau provocara de diferite sanato~i, mucoasa, eroziva, Barrett,
manevre. Numai la aproximativ 40% din pacienfi cu simpto- n=25 n=16 n=lO n=27
me clasice ale bolii de reflux gastroesofagian apare refluxul
spontan - adica, refluxul bariului din stomac in esofag, cu Fig. 23-32. Durata expunerii esofagiene la bilirubina la
pacientul in ortostatism - observat de radiolog. La majori- subieqii sanato~i ~i la pacien~ii cu boala de reflux gastroesofagian
tatea pacienrilor care prezinta reflux spontan pe radiografie, cu grade variate de leziune mucoasa. (* p < 0,05 vs. alte grupuri)
doua fazele sunt marcate cu radionuclizi diferifi. Dupa

Cantitatea ingestia unei mese standard marcate radioactiv, imagini video
gamma ale stomacului sunt obrinute la intervale de 5 pana la
15 min, pentru 1,5-2 ore. Dupa corectarea timpului de des-
2000 compunere, cuantificarile in aria gastrica sunt punctate ca
procent din valoarea totala masurata la inceputul inregistrarii.
Curba de evacuare rezultata poate fi comparata cu datelc
1000. obrinute la voluntarii sanato~i. In general, subiecfii sanato~i
vor goli 59 % din pranz in 90 de min.
Evacuarea gastrica monitorizata ambulator pe 24 de ore.
Dqi existi'i o varietate de tehnici imagistice diferite de
inregistrare cu radiafii gamma, niciuna nu permite masurarea
60 120 180
continua a golirii gastrice in condifii fiziologice. Evaluarea
Timp [min] ambulatorie a golirii gastrice, utilizand un detector intralu-
Fig. 23-33. Graficul golirii gastrice pe 24 de ore masurat minal cu radiafii gamma cadmiu telurid, este acum posibila
ambulator. (Fig. 23-33 ). Aceasta tehnica permite masurarea continua,
fara a necesita o supervizare de o persona instruita, ~i permite
esofagitei ~i a esofagului Barrett complicat. Mai mult, subiectului sa-~i efectueze activitafile normale cu evaluarea
afeqiunile funqionale ale esofagului, frecvent, nu sunt !imi- golirii gastrice in diferite pozifii.
tate numai la esofag, ci sunt asociate cu alte afeqiuni funqio- Barostatul. Deoarece stomacul este un viscer cavi tar, pl in
nale ale primei porriuni a intestinului, adica ale stomacului cu aer ~i lichid, masurarea directa a contracti!itafii peretelui
~i duodenului. Testele funcriei duodenogastrice, utile pentru gastric este dificila, in special in porriunea proximala a
investigarea simptomelor esofagiene include printre acestea, stomacului. Malagelada ~i alfii au introdus un ,,barostat" elec-
studiile golirii gastrice, analiza acidului gastric ~i colescinti- tronic pentru a inregistra modificarile de volum din porfiunea
grafia (pentru diagnosticarea refluxului patologic duodeno- proximala a stomacului, ca raspuns dupa un pranz, astfcl
gastric). Monitorizarea pe 24 de ore a pH-ului gastric, ca realizand o cuantificare exacta a motilitafii gas trice proximale.
test unic, poate fi utilizata pentru identificarea hipersecreriei Barostatul consta dintr-un balon cu presiune scazuti'i, dar
gastrice ~i implica prezenra refluxului duodenogastric ~i cu complianra crescuti'i, care este introdus in porriunea proxi-
intarziere in evacuarea gastrica. mala a stomacului ~i umplut cu aer. Sistemul este menfinut
Evacuarea gastridi. Studiile de evacuare gastrica sunt la o presiune constanta cu ajutorul unui circuit electronic.
efectuate cu pranzuri cu markeri radionuclizi. Eliminarea Modificari ale tonusului gastric sunt reflectate in cre~terea
solidelor ~i lichidelor poate fi evaluata simultan, cand aman- sau descre~terea volumului de aer, in trod us in balon, necesar
Pranzul
0 .~ .
i·5 100
200
""5
c:::
0
300
-;;;
..0 400
""5
6 500
::I Vmax
~ 600
700 0 30 60 90 120
Timp (min)
Timp (min)
Fig. 23-34. A. Volumul unui balon inregistrat de
0 40 80 120
barostat inregistrat la un subiect sanatos, ca
raspuns la administrarea unui pranz lichid 200 ml
20
(200 kcal}. 0 cre~tere mare, sus~inutii a volumului
apare imediat dupa ingestia mesei, semnificand
relaxarea po~iunii proximale a stomacului.
120 B. Evaluarea simultana a volumului balonului
intragastric ~i evacuarea gastrica ca raspuns la un
pranz lichid 200 ml. Evolu~ia in timp a schimbarii
volumului comparativ cu valoarea de control,
220
inregistratii cu ajutorul barostatului ~i evolu~ia
golirii gastrice a unui pranz marcat cu Tc-99m,
la 6 subieqi sanato~i. (Din Gamiche)
menfinerii unei presiuni constante (Fig. 23-34). Dqi rolul inalfimii peak-urilor alcaline, pH-ului bazal, a valorii pH-ului
sau clar in luarea unei decizii clinice ramane sa fie stabilit, a postprandial in platou ~i modul de scadere a pH-ului de la
fost aratat faptul ca este 0 tehnid utila ~i sensibila la pacienfi, valoarea de platou, pot fi utilizate pntru identificarea proba-
pentru masurarea relaxarii gastrice care urmeaza pranzului. bilitafii refluxului duodenogastric. Rezultatele sunt prezen-
Studiul acidului gastric. Statusul secretor gastric este, tate sub forma unui scor global, care indica posibilitatea unui
frecvent, evaluat prin determinarea acidului gastric titrabil reflux duodenogastric patologic. Concluziile inifiale indica
din sucul gastric aspirat. Secrefia acida gastrica interprandiala faptul ca aceasta modalitate diagnostica arc o specificitate ~i
sau bazala este masurata in perioade de post alimentar ~i o scnsibilitate pentru diagnosticarea refluxului duodc-
variaza intre 0 ~i 5 mmoli/h la voluntarii sanato~i. Capacitatea nogastric patologic mai mare decat metodele scintigrafice.
secretorie acida maximala a stomacului, care reflecta pro- Combinarea monitorizarii pH-ului esofagian ~i gastric
porfia celulelor secretorii parietale funcfionale, este calculara pe 24 de ore poate sa identifice refluxul alcalin excesiv
dupa stimularea secreriei acide gastrice cu pentagastrina sau duodenogastric ~i gastroesofagian la pacienfii simptomatici.
histamina. Hipersecretorii acizi au o capacitate secretorie Garfice combinate pot identifica, frecvent, alcalinizarea
acida gastrica bazala mai mare decat 5 mmoli/h ~i o capaci- simultana gastrica ~i esofagiana, sugerand originea duodenala
tate secretorie acida maximala de peste 30 mmoli/h. a expuncrii esofagiene alcaline (Fig. 23-35).
Colescintigrafia. Examinarea scintigrafica hepatobiliara Monitorizarea bilirubinei gastrice pe 24 de ore. Moni-
este efectuata dupa injectarea intravenoasa a 5 mCi de derivari torizarea bilirubinei gastrice ambulatorie utilizand o sonda
ai acidului iminodiacetic technetiu 99m, cum ar fi disofeninul spectrofotometrica Bilitech 2000 este actualmente posibila pentru
(99mTc-DISIDA). lmaginile i~registrate cu ajutorul radia- detectarea refluxului duodenogastric, ~i testul poate fi superior
fiilor gamma ale abdomenului superior, incluzand vezica monitorizarii pH-ului gastric deoarece permite masurarea directa
biliara si stomacul, sunt obtinute la intervale de 5 minute a conrinutului duodenal, mai exact decat atunci cand este dcdus
timp d~ 60 minute. Inregistr~rea este continuata pentru inca prin intermcdiul pH-ului alcalin. Sonda este plasata la 5 cm infe-
30 de minute dupa stimularea contractilitafii veziculei biliare rior de SEI, este conectata la un dispozitiv portabil de achizirie
cu 20 mg/kg de octapeptid sintetic C-terminal de colecistokinina de date, ~i un studiu ambulator pe 24 de ore este realizat pornind
(CCK). Refluxul duodenogastric este demonstrat printr-o de la aceste rczultate la un pacient ambulator. Pacientului ii cste
cre~tere a radioactivitafii in stomac la inregistrari secvenriale. permisa 0 dieta solida conrinand alimente care nu interfereaza
Valoarea clinica a acestui test este lirnitata datorita duratei sale cu spectru de absorbrie al bilirubinei. lnvestigafiile au sugerat
scurte ~i a unei rate relativ crescute de fals-pozitivi printre faptul ca sucul duodenal este detectat in stomac atilt la subieqii
voluntarii sanato~i. normali cat ~i la pacienri, mai frecvent in clinostatism, iar refluxul
Monitorizarea pH-ului gastric pe 24 de ore. Monitori- duodenogastric poate fi agravat de o colecistectomie anterioara.
zarea este realizata pentru un ciclu circadian complet, cu un
electrod de pH plasat la 5 cm inferior de SEI localizat prin BOALA DE REFLUX
manometrie. Pacientul este in ambulator pc toata perioada GASTROESOFAGIAN
testului ~i este incurajat sa efectueze activitatea normala
zilnica. Profilul pH-ului gastric este evaluat separat pentru Definitie. Refluxul gastroesofagian estc o afeqiune
perioada mesei, postprandial cat ~i pentru perioada de frecventa, care este responsabila pentru aproximativ 75 % din
odihna. Ultima este imparfita in timpul petrecut in ortosta- patologia esofagiana. In ciuda prevalenrei sale ridicate, poatc
tism ~i in clinostatism. fi una dintre cele mai dificile probleme de diagnostic ~i
lnterpretarea inregistrarilor continue al pH-ului gastric tratament in cazul afeqiunilor esofagiene benignc. Un factor
este mai dificil de efectuat comparativ cu cea a inregistrarilor care contribuie la acest lucru este lipsa unei definifii universal
pH-ului esofagian. Aceasta se intiimpla deoarece pH-ul su- acceptate a bolii.
cului gastric este determinat de o interacfiune complexa a se- Cea mai simpla abordare este de a defini boala prin inter-
creriei acide, secreriei mucoase, alimentelor ingerate, salivei mediul simptomelor. In orice caz, simptomele considerate a
inghifite, secreriile duodenale, pancreatice ~i biliare regurgi- fi sugestive pentru boala de reflux gastroesofagian, cum ar fi
tate ~i de eficacitatea amestecului ~i evacuarii bolului format. pirozisul sau regurgitarile acide, sunt foarte frecvente in
Utilizarea monitorizarii pe 24 de ore a pH-ului gastric pentru popularie ~i mulfi indivizi le considera normale ~i nu solicita
evaluarea statusului gastric secretor este bazata pc studii care au consult medical. Chiar ~i atunci cand sunt excesive, accste
aratat ca exista 0 buna corelatie intre cresterea secretiei acide bazale simptome nu sunt specifice pentru boala de reflux gastro-
pe analiza standard a aciditijii gastrice ·~i o devier~ spre stanga pc esofagian ~i pot fi cauzate de alte afeqiuni, ca de exemplu
graficul de distriburie a frecvenfei inregistrarilor pH-ului gastric acalazia, spasmul difuz, carcinomul esofagian, stenoza
in timpul perioadei de odihna, in clinostatism. Evaluarea golirii pilorica, litiaza veziculara, gastrita sau ulcerul duodenal si
gastrice, prin monitorizarea pH-ului gastric pe 24 de ore, este boala coronariana. In plus, pacienfii cu boala de reflux gastr~
bazata pe studii care demonstreaza o buna corelafie intre golirea esofagian pot prezenta simptome atipice, cum ar fi greara,
dupa un pranz solid ~i durata platoului postprandial ~i a fazei varsaturile, meteorism postprandial, dureri retrosternale, su-
descendente a inregistrarii pH-ului gastric. focare, tuse cronica, wheezing ~i ragu~eala. Mai mult, bron-
Utilizarea monitorizarii pc 24 de ore a pH-ului gastric ~iolita, pneumonia recurenta, fibroza pulmonara idiopatica
pentru evaluarea refluxului duodenogastric se bazeaza pc ~i astmul pot fi inifial datorate bolii de reflux gastroesofagian.
observajia conform careia refluxul sucului duodenal alcalin in Pentru a cre~te confuzia, boala de reflux gastroesofagian
stomac poate alcaliniza pH-ul confinutului gastric. Cuan- poate coexista cu afeqiuni cardiace sau pulmonarc. De accca,
tificarea nu este exacta datorita efectelor alimentafiei ~i redu- utilizarea simptomelor clinice pentru definirea bolii de re-
cerea secreriei acide poate sa apara prin modificari ale pH-ului flux gastroesofagian este lipsita de sensibilitate ~i spccificitate.
care mimeaza episoadele de reflux alcalin. Pentru a depa~i 0 definirie alternativa pentru boala de reflux gastroesofa-
aceasta problema, masuratorile computerizate ale numarului ~i gian este prezenra esofagitei endoscopice. Utilizand acest
pH
4
2
10:00
Sonda de pH 7
4
2
18:00
Monitorizarea combinata!) ~ 7
a pH-ului esofagian ~i ~
gastric pe 24 de ore
4
2
02:00 04:00 06:00 08:00 10:00
A B
Fig. 23-35. A. Monitorizarea combinata a pH-ului esofagian ~i gastric aratand pozi~ia sondelor in funqie de SEI.
B. Monitorizarea combinata ambulatorie a pH-ului esofagian (graficul superior) ~i
gastric (graficul inferior) aratand refluxul
duodenogastric (sage~ile), cu propagarea sucului alcalin in esofag, la un pacient avand un esofag Barrett complicat. Graficul
gastric (inferior) este ob~inut cu ajutorul unei sonde plasate la 5 cm inferior de sfincterul esofagian inferior. Grafrcul esofagian
(superior) este ob~inut cu ajutorul unei sonde plasate la 5 cm superior de SEI. Se noteaza faptul ca numai o mica perioada de
timp refluxul duodenogastric modifrca pH-ul esofagian la valori deasupra mediei de 7, determinand un efect de iceberg.
(Din: De/'1eester TR, Stein HJ, Fuchs KH, Physiologic diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer /'18 (eds): Shackelford's
Surgery of the Alimentary Tract, Jd ed, vol I, Philadelphia, WB. Saunders, I 99 I, p I23, cu permisiunea autorilor.)
criteriu pentru diagnostic, se presupune ca tori pacienrii care Un sfincter alterat, din pun ct de vedere structural, determina
au esofagita au o regurgitare excesiva a sucului gastric in esofag. o pierdere permanenta a rezistenrei SEI ~i permite refluxul
Acest fapt este adevarat pentru 90% din pacienri, dar la 10% nestingherit al conrinutului gastric in esofag, pe tot parcursul
esofagita are alte cauze, cea mai frecventa fiind leziunea chimid unui ciclu circadian. Pierderea tranzitorie a barierei esofa-
nerecunoscuta produsa de ingestia de medicamente. In plus, giene poate sa apara secundar anomaliilor gastrice care includ
aceasta definirie ii exclude pe cei care au simptome de reflux distensia gastrica cu aer sau mancare, cre~terea presiunii intra-
gastroesofagian, dar nu au esofagita endoscopid. gastrice sau intraabdominale ~i intarzierea golirii gastrice.
Cea de-a treia abordare pentru definirea bolii de reflux Aceste pierderi tranzitorii ale rezistenrei sfincterului apar in
gastroesofagian este prin masurarea anomaliei fiziopatologice stadiile precoce ale bolii de reflux gastroesofagian ~i sunt
de baza a bolii, care este expunerea crescuta a esofagului la asemanatoare mecanismului de reflux atat fiziologic cat ~i
sucul gastric. In trecut, aceasta era dedusa prin prezenra herniei fiziopatologic postprandial. A~adar, boala de reflux gastro-
hiatale, mai tarziu prin esofagita endoscopid ~i mai recent esofagian poate sa debuteze la nivelul stomacului.
printr-o presiune scazuta a SEI. Dezvoltarea electrozilor de Rezultatele au aratat ca pierderea tranzitorie a rezistenrei
pH in miniatura ~i a dispozitivelor de inregistrare a datelor au sfincteriene este datorata distensiei gastrice. Aceasta apare
permis masurarea cxpunerii esofagiene la sucul gastric prin in momentul scurtarii SEI, in refluxul din ortostatism ~i mo-
calcularea procentului de timp in care pH-ul a fost mai mic dificarile inflamatorii ale jonqiunii gastroesofagiene
de 4, intr-o perioada de 24 de ore. Acest dispozitiv asigura secundare prolapsului mucoasei esofagiene scuamoase in me-
oportunitatea de a identifica obiectiv prezenra bolii ~i ajuta la diul gastric (Fig. 23-36). In timp, persistenra inflamariei ~i
0 abordare rarionala, pas cu pas, pentru determinarea cauzei dezvoltarea unei hernii hiatale determina pierderea perma-
unei expuneri esofagiene anormale la sucul gastric. nenta a funqiei SEI. Acesteia ii urmeaza refluxul in clino-
Mecanismul uman antireflux ~i fiziopatologia refluxu- statism, esofagita eroziva ~i esofagul Barrett.
lui gastroesofagian. Mecanismul uman antireflux consta Cateva studii susrin efectele biomecanice ale stomacului
dintr-o pompa, esofagul ~i o valva, SEI. Numitorul comun destins in patogenia bolii de reflux gastroesofagiane ~i ofera
pentru aproape toate episoadele de reflux gastroesofagian, o explicarie mecanica de ce acei pacienri cu SEI normal din
atat la pacienri cat ~i la subieqii normali, este dispariria ba- punct de vedere structural pot avea o expunere esofagiana
rierei normale gastroesofagiene antireflux. Se intampla, de acida crescuta. Studiile in vitro au aratat ca marirea diame-
obicei, secundar scaderii sau reducerii rezistenrei SEI. Pier- trului cardiei, a~a cum apare in distensia gastrica, determina
derea acestei rezistenre poate fi permanenta sau tranzitorie. incompetenra sfincterului gastroesofagian prin reducerea
tifie, care apare la pacienfii care i?i inghit in mod repetat sa-
liva, in intenfia de a neutraliza acidul refluat in esofag.
Consecinta distensiei fundicc, cu SEI ,,incorporat" in
fornixul dilat~t, este expunerea epiteliului scuamos al sfincte-
rului la sucul gastric cu lezarea mucoasei. Leziunea iniriala
in patogeneza bolii de reflux gastroesofagian explica de ce
esofagita medie este limitata, de obicei, la esofagul eel mai
distal. Eroziuni ale epiteliului scuamos terminal, cauzate prin
acest mecanism, pot, de asemenea, sa explice simptomato-
logia de durere epigastrica, atat de frecvent semnalata de
pacienrii aflari in stadiile precoce ale bolii. Accsta poate fi,
de asemenea, stimulul de crqtere a deglutifiei salivei pentru
a neutraliza eroziunile, in scopul de a ameliora discomfortul
produs de expunerea la acidul gastric. 0 data cu cre?terea
deglutifiei apar aerofa~ia, distensia gastrid, meteorismul ?i
eructafiile repetate. In timpul acestui proces, exista o
expunere repetata a epiteliului scuamos la sucul gastric, dato-
rita ,,incorporarii" in fornixul dilatat, care poate cauza ero-
ziuni, ulcerarii, fibroza (formarea de stenoze) ?i metaplazia
mucoasei scuamoase terminale.
Acest mecanism este susfinut de descoperirea faptului
Fig. 23-36. Imagine endoscopica ilustrand ,.prolapsul" ca, pe masura ce boala de reflux gastroesofagian progreseaza,
mucoasei scuamoase In lumenul gastric dupa distensia gastrica. inalfimea epiteliului columnar situata deasupra jonqiunii
gastroesofagiene anatomice este crescuta. Aceasta sugereaza
ca prezenra ?i extinderea epiteliului columnar care acopera
lungimii totale (Fig. 23-37). Mai mult decat atat, cu cat lun- sfincterul esofagian distal provine dintr-un proces de
gimea sfincterului scade, presiunea sa de relaxare, masurata metaplazie asociat cu pierderea funqiei sfincteriene ?i crq-
printr-un cateter de perfuzie, scade, de asemenea. Scaderea terea expunerii esofagiene acide (Fig. 23-38). Pentru a intre-
apare, de obicei, brusc, cand este atinsa 0 lungime insuficienta rupe progresia de la stadiul precoce dtre eel tardiv al bolii,
a sfincterului. Acest fenomen poate explica relaxarile este necesara prevenirea distensiei gastrice urmata de expu-
tranzitorii ale SEI (TLESR) ce sunt determinate de distensia nerea sfincterului. In mod frecvent, acest lucru se poate
gastrici Cand stomacul este destins, vectorii de tensiune ai obfine numai printr-o intervenfie chirurgicala antireflux.
peretelui gastric acfioneaza asupra joncfiunii gastroesofa- In concluzie, boala de reflux gastroesofagian debuteaza
giene; fo[fele care rezulta, determina deschiderea sfincterului, in stomac (Fig. 23-39). Aceasta este cauzata de distensia
astfel ca reduc lungimea sfincterului. Cand este atinsa o gastrica datorata unci supraalimentari sau ingestiei de
lungime critica, de obicei, intre 1 ~i 2 cm, presiunea sfincte- mindruri prajite, ti pie dietei vestice, care intarzie cvacuarea
rului scade rapid. Deoarece volumul gastric sau distensia gastrica. Distensia gastrica determina deschiderea sfincte-
cre~te, lungimea sfincterului scade. Daca forfele mecanice, rului, astfel incat acesta este inglobat de fornixul destins ?i
puse in mi~care de catre distensia gastrica, sunt importante expunerea epiteliului scuamos terminal al sfincterului la sucul
in determinarea deschiderii sfincterului ~i scurtarea lungimii gastric nociv. Semne de injurie ale epiteliului scuamos expus
lui, atunci structura anatomid a cardiei, adid, prezenfa unui
unghi His ascufit sau a arhitecturii de dom din hernia hiatala,
ar influenfa u~urinfa cu care se poate deschide sfincterul. Lungimea totala a SEI (cm)
Episoadele de reflux in aceasta situafie sunt mai frecvente
dupa mese, cand stomacul este destins. 3
Mecanismul prin care distensia gastrica contribuie la
scurtarea lungimii sfincterului, astfel incat rezistenfa sa sa 2,5
2,5
scada ~i sa apara refluxul, constituie o explicafie mecanid
pentru ,,relaxarea tranzitorie" a SEI fara solicitarea vreunui
reflex neuromuscular. Exista o scurtare mecanica, mai
degraba decat o relaxare musculara ,,spontana", a lungimii 2
sfincterului, ca o consecinfa a distensiei gastrice, pana in mo-
mentul in care devine incompetenta. Du pa evacuarea gastrid,
lungimea sfincterului este restaurata ~i competenfa se 1,5
reinstaleaza pana cand distensia scurteaza, din nou, ~i stimu-
leaza, in continuare, regurgitarea ~i refluxul. Aceasta secvenfa
explica acuzele frecvente de eructafii ~i meteorism ale pacien-
filor cu boala de reflux gastroesofagian. Distensia gastrid 0 400 800 1200 1600
poate sa apara inifial datorita supraalimentarii, aerofagiei de Volumul de umplere al stomacului (ml de apa)
stres sau a intarzierii golirii gastrice, secundara unei alimen-
tafii bogate in grasimi sau unei afeqiuni sistemice. Distensia Fig. 23-37. Modificarile In lungimea SEI In corela~ie cu
este consecutiv amplificata de o frecvenfa crescuta de deglu- cre~terea volumului gastric. Datele reprezinta valorile medii de la
10 maimu~e.
NORMAL BOALA LIMITATA BOALA EXTINSA

LASFINCTER INESOFAG
Fara mucoasa Mucoasa cardiala, Mucoasa cardiala,
cardiala, fara cardita, carditii, cardita,
fara esofagita, fara esofagita, esofagita,
pH<4=3,4 ± 4,6 pH<4=5,5 ± 6,5 pH<4=12,2 ± 16,8''
Mucoasa Mucoasa Mucoasa
scuamoasa scuamoasa scuamoasa
IM=8,8%""
Fig. 23-38. llustrarea

schematica a progresiei bolii de
reflux gastroesofagian.
Lungimile crescute ale
mucoasei cardiale sunt asociate
Presiune 15,2 mm Hg'' 11,3 mm Hg''· 6,4 mm Hg" cu deteriorarea SEI, cre~terea
Lungime totala 3,0 cm'' 2,5 cm 2,3 cm expunerii esofagiene acide ~i
Lungime abdominala 1,6 cm''. 1,2 cm'' 0,7 cm'' metaplazia intestinala.
sunt eroziunile, ulceraria, fibroza ~i metaplazia columnara de scurta. 0 lungime abdominal a adecvata este importanta in
cu un infiltrat inflamator sau hiperplazia foveolara. Mcta- prevenirea refluxului determinat de cre~terea presiunii
plazia intestinala din sfincter poate sa apara la fel ca in intraabdominale, iar o lungime totala adecvara cste importanta
metaplazia Barrett a esofagului. Acest proces detcrmina pier- in asigurarea unei rezistenfe la refluxul cauzat de distensia
derea funqiei musculare, iar sfincterul devine alterat din gastrica, independent de presiunca intraabdominala. De aceea,
punct de vedere mecanic, permirand refluxul liber, cu grade pacienrii cu o presiune sfincteriana scazuta sau accia cu o
progresiv crescande de leziune mucoasa. presiune normala, dar cu o lungime abdominala mica sunt
Disfunqiile structurale ale componentelor SEI, cum ar fi inapfi de a se proteja contra refluxului determinat de fluctuafii
pierderea presionala, lungime totala inadecvara, sau pierderea ale presiunii intraabdominale care apar in cursul activirarilor
lungimii abdominale - adica, porriunea expusa mediului cu zilnice sau in timpul modificarilor de pozifie a corpului.
presiune pozitiva intraabdominala a~a cum este masurata Pacienfii cu o presiune sfincteriana scazura sau accia cu o
manometric - determina insuficienp permanenta a funqiei presiune normala dar cu o lungime totala mai mica sunt inapfi
sfincteriene. Probabilitatea expunerii crescute la sucul gastric de a se proteja contra refluxului determinat de distensia gastrid
este de 73 % daca una din componentele sfincteriene este cauzata de obstruqia orificiului de evacuare, aerofagie,
alterata, 74% daca doua componente sunt anormale ~i 92% lacomie, eliminarea gastrica intarziata asociata cu o di eta grasa
daca toate trei sunt anormale. Aceasta indica faptul ca, sau diverse gastropatii. Persoanele care au o lungime totala
insuficienfa uneia sau a doua componente ale sfincterului pot mica intr-un studiu de repaus al motilitatii sunt in impo-
fi compensate prin clearance-ul esofagian. Insuficienfa tuturor sibilitatea de a se proteja impotriva distensiei gastrice excesive
celor trei componente conduce, inevitabil, la cre~terea secundare alimentafiei ~i prezinta reflux postprandial. Aceasta
expunerii esofagiene la sucul gastric. se intampla deoarece la o dilatafie normala a stomacului,
Cea mai frecventa cauza de SEI alterat din punct de lungimea sfincterului devine mai mica ~i, daca este deja scurtata
vedere structural este presiunea sfincteriana inadecvata. in perioada de repaus, exista o tolcranfa mica pentru scurtarea
Presiunea scazuta este eel mai probabil datorara unei anomalii in continuare, inainte de aparifia incompetenfei.
a funqiei m}ogenice. Aceasta afirmafie este susfinuta de doua Efectele combinate ale presiunii, lungimii totale ~i lungimii
observafii. In primul rand, localizarea SEI, fie in abdomen, abdominale asupra rezistenfei sfincteriene la refluxul sucului gas-
fie in torace, nu este un factor major in geneza presiunii tric pot fi determinate prin integrarea efcctelor presiunilor radi-
sfincteriene, din moment ce ea poate sa fie inca masurata ale extinse pe intreaga lungime a sfincterului. Accstca pot fi
cand abdomenul sau toracele sunt deschise chirurgical si cuantificate printr-o imagine computerizata tridimensionala a
esofagul distal este rinut lib er in mana chirurgului. In al doil~a presiunilor pe intrega lungime a sfincterului cu calcularea
rand, Biancani ~i colaboratorii au aratat ca raspunsul mus- volumului acestei imagini. Ea este dcnumita vectorul de volum
culaturii sfincterului esofagian distal la alungire este scazut al presiunii sfincteriene. Figura 23-40 arata reprezentarile
la pacienfii cu o cardie ineficienta. Accasta sugereaza faptul tridimensionale ale sfincterului la un voluntar normal si la un
ca presiunea sfincterului depinde de proprietafile de lungime pacient cu esofag Barrett inainte ~i dupa fundoplicatura Nissen.
~i tensiune ale musculaturii netede sfinctcriene. S-a de- Imbunatafirea semnificativa a sfincterului este evidenti
monstrat ca fundoplicatura chirurgicala readuce eficienra A doua parte a mecanismului uman antireflux este o
mecanica a sfincterului la normal prin corcctarea caracteris- pompa esofagiana eficienta care curafa esofagul de episoadele
ticilor anormale de lungime-tensiune. fiziologice de reflux. Clearance-ul esofagian ineficient poate
De~i o presiune inadecvata este cea mai frecventa cauza a determina o expunere esofagiana anormala la sucul gastric la
unci alterari structurale sfincteriene, eficienta unui sfincter cu indivizii care au un SEI ~i o funqie gastrica normale, dar cu o
presiune normala poate fi anulata printr-o iungime abdomi- insuficienfa de eliminare a episoadelor de reflux fiziologic.
nala inadecvara sau printr-o lungime totala de rep aus anormal Aceasta situafie este relativ rara, clearancc-ul ineficient este
mai frecvent intiilnit in asociere cu un sfincter alterat din punct
1
1. SEI normal structural
de vedere structural, care cre~te expunerea esofagiana la sucul Reflux in ortostatism { 2. Motilitate normala
gastric prin prelungirea duratei fiecarui episod de reflux. Leziune 3. Reflux prin pierderea
localizata ~ tranzitorie a barierei
Patru factori importanri pentru clearance-ul esofagian sunt
gravitafia, activitatea motorie esofagiana, salivaria ~i ancorarea la o zona a SEI
esofagului distal in abdomen. Pierderea oricaruia dintre ace~tia I. SEI alterat structural
poate cre~te expunerea esofagiana la sucul gastric prin contri-
buirea la un clearance ineficient. Aceasta explica de ce, in
absenra perista!ticii, episoadele de reflux sunt prelungite in
clinostatism. Cantitatea de sue gastric refluat este eliminatii
Leziune
esofagiana
progresiva
~
1
Reflux in clinostatism { 2. Motilitate pastrara
3. Episodul de reflux din
ortostatism eliminat rapid
pri~tr-~ peristaltica esofagiana
ef1C1enta
din esofag de catre prima unda perista!tica iniriata de deglutiria
1. SEI alterat structural
faringianii.Undele peristaltice secundare sunt iniriate fie de
Reflux bipozirional { 2. Funqie defectuoasa a esofagului
distensia esofagului inferior, fie de scaderea pH-ului intra-
3. Expunere mare la acid in
esofagian. Studiile ambulatorii ale motilirarii arata ca undele ortostatism si in clinostatism
secundare sunt mai pufin frecvente ~i joaca un rol mai mic in datorata un~i clearance
clearance ded.t s-a crezut anterior. Contraqiile esofagiene ineficient
iniriate de scaderea pH-ului esofagian, rareori urmeaza o cale
perista!tica normala; ele au frecvent o baza larga, un pattern
Fig. 23-39. Mecanismele propuse de progresie a bolii de reflux
gastroesofagian.
puternic sincron care reduce eficienra clearance-ului esofagian
~i stimuleaza regurgitarea materialului refluat in faringe,
predispunand pacientul la aspirarie. volum din aceste anomalii poate depa~i rezistenra sfincterului ~i
Manometria esofagiana poate detecta insuficienp clear- deterrnina refluxul.
ance-ului esofagian prin analiza amplitudinii presiunii ~i Un rezervor gastric nemodificat aparc datorita intarzierii
vitezei de propagare a undei prin esofag. Studiul Jui Kahrilas golirii gastrice ~i crqte expunerea esofagului la sucul gastric,
~i Dodds a aratat ca amplitudinea unei contracrii esofagiene prin accentuarea refluxului fiziologic. El este cauzat de ano-
necesara pentru a curara esofagul de bariul lichid variaza in malii miogenice, cum ar fi atonia gastrica in stadii avansate de
funqie de nivel. Segmentele inferioare necesita o amplitudine diabet, afeqiuni neuromusculare difuze, medicamente
mai mare deciit segmentele superioare. Amplitudinea anticolinergice ~i postinfecrii virale. Cauze nonmiogene sunt
inadecvata determina un clearance ineficient. vagotomia, disfunqia antropilorica ~i dismotilitatea duode-
Saliva contribuie la clearance-ul esofagian prin neutrali- nalii. Intiirzierea evacuarii gastrice poate determina o expu-
zarea unei mici cantitari de acid care a ramas dupa trecerea nere crescuta a mucoasei gastrice la sucul biliar ~i pancreatic
undei peristaltice. Revenirea pH-ului esofagian la normal refluat din duoden in stomac, cu dezvoltarea gastritei.
dureaza semnificativ mai mu!t daca fluxul salivar este red us, Hipersecreria gastrica poate crqte expunerea esofagiana
ca de exemplu, dupa radioterapie ~i este mai scurt, daca sali- la sucul gastric acid prin refluxul fiziologic al acidului gas-
varia este stimulata prin suptul unor alimente solide-tablete. tric concentrat. Barlow a aratat ca 28% din pacienrii cu
Produqia de saliva poate fi, de asemenea, crescuta prin expunere esofagiana crescuta la sucul gastric masurata prin
prezenra de acid in esofagul inferior. Pacientul simte prezenp monitorizarea pH-ului pe 24 de ore au hipersecrerie gastrica.
de mucus excesiv in faringe. Din punct de vedere clinic, Un sfincter alterat din punct de vedere mecanic pare sa fie
aceasta se refera la popularul ,,a-ri ploua in gura". mai important deciit hipersecreria gastrica in dezvoltarea
0 hernie hiatala poate, de asemenea, sa contribuie la un complicariilor bolii de reflux. Din acest punct de vedere,
defect de propulsie esofagiana datorita pierderii fixarii esofa- boala de reflux gastroesofagian se deosebe~te de boala ulce-
gului in abdomen. Aceasta determina reducerea eficicnrei clear- roasa duodenala prin faptul ca ultima este specific corelata
ance-ului acid (Fig. 23-41 ). Kahrilas a aratat ca, golirea esofagiana cu hipersecreria gastrica.
completa, fara flux retrograd, a fost obrinuta in 86% din
-.-
numarul de deglutifii efectuate de subieqii din e~antionul con-
trol, fara hernie hiatala, la 66 % din pacienrii cu o hernie hiatala ~-
reductibila ~i la numai 32% din pacienrii cu hernie hiatala B
ireductibi!a. Alterarea clearance-ului la pacienrii cu hernie hiatala
ireductibila sugereaza faptul ca, prezenra herniei hiatalc A
contribuie la patogeneza bolii de reflux esofagian.
Rezervorul gastric. A treia componenta a mecanismului
uman antireflux este rezervorul gastric. Anomalii ale rezervo-
rului gastric care cresc expunerea esofagului la sucul gastric includ
dilatarea gastricii, cre~terea presiunii intragastrice, rezervor gas-
tric persistent ~i cre~terea secre\iei gastrice acide. Efectele dilata\iei c
gastrice asupra refluxului sunt discutate anterior. Cre~terea
presiunii intragastrice poate fi rezultatul unei obstruc\ii la evacuare
datorata unui pilor sau duoden cicatriceal sau rezultatul unei Fig. 23-40. Profilele tridimensionale ale presiunii SEI. A Un
voluntar normal. B. Un pacient cu un sfincter defectuos din punct de
vagotomii; ea poate fi, de asemenea, intii!nita la un pacient dia-
vedere mecanic. C.Acela~i pacient la un an dupa fundoplicatura
betic cu gastroparezii. Ultimele doua situafii sunt secundare unor Nissen. (Din: DeHeester TR, Stein HJ Surgical treatment of
anomalii de relaxare adaptativa normala a stomacului. Cre~terea gastroesophageal reflux disease, fn Castell DO (ed): The Esophagus.
presiunii intragastrice datorita unei alterari a relariei presiune - Boston, Little, Brown, I 992, p 6 I 9, cu permisiunea autori/or.)
Fraqia de pacienri cu pH <5 normale de clearance. Aceasta conduce la lezarea mucoasei

esofagiene cu deteriorarea progresiva a contractilitarii esofa-
-
1~"'":::---
--. ....
···.........
giene, ap cum este frecvent vazuta la pacienrii cu stricturi ~i
esofag Barrett. Pierderea clearance-ului esofagian crqte
0,8 --+- Grupul 1 posibilitatea de regurgitare in faringe, urmata de aspirarie.
\\\ ---+·-· Grupul 2 Componentele lezionale potenriale care reflueaza in esofag
0,6 includ secreriile gastrice, cum ar fi acidul ~i pepsina, ca de altfel
-+-- Grupul 3 ~i secreriile biliare ~i pancreatice care regurgiteaza din duoden
\, in stomac. Exista un ansamblu considerabil de date experi-
0,4
' \
mentale care indica faptul ca leziunea epiteliala maxima apare
in timpul expunerii la sarurile biliare combinate cu acid ~i
\
0,2
pepsina. Aceste studii au aratat ca acidul singur provoaca mi-
nime repercusiuni asupra mucoasei esofagiene, dar co~binaria
dintre acid ~i pepsina determina afectari importante. In mod
200 400 600 800 1100 1200
similar, refluxul sucului duodenal singur provoaca mici suferinre
Timpul de clearance al acidului la pH de 5, in secunde ale mucoasei, in timp ce combinaria dintre sucul duodenal ~i
acidul gastric este foarte nociva (Tabelul 23-5).
Fig. 23-41. Clearance-ul acidului la subieqii cu hernie hiatala Studiile experimentale pe animale au aratat ca refluxul
~i simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (grupul I), la cei
conrinutului duodenal in esofag intensifica inflamaria, cre~te
Iara hernie hiatala dar cu simptome ale bolii de reflux
gastroesofagian (grupul 2) ~i subiec~ii cu hernie hiatala fara prevalenra esofagului Barrett ~i conduce la dezvoltarea ade-
simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (grupul 3). Ax.a y nocarcinomului esofagian. Componentele sucului duodenal,
arata numarul de pacien~i la care pH-ul esofagian este persistent, considerate a fi cele mai nocive sunt acizii biliari. Pentru ca
sub 5.Timpul necesar clearance-ului acid pana la pH de 5 sau mai acizii biliari sa lezeze celulele mucoase, este necesar ca ei sa
mare este semnificativ mai rapid in grupul 2 (simptomatici, dar fie atat neionizari, cat ~i solubili, astfel !neat forma nepolari-
Iara hernie hiatala) comparativ cu grupul I (simptomatici, cu zata, neionizata sa poata intra in celulele mucoase. Inainte
hernie hiatala) ~i grupul 3 (asimptomatici, cu hernie hiatala). de intrarea bilei in tractul gastrointestinal, 98% din acizii
Grupurile I ~i 3 au timpii necesari pentru clearance-ul acid
biliari sunt conjugari fie cu taurina fie cu glicina intr-un ra-
similari. (Din: /'1ittal RK, Lange RC, /'1cCallum RW, Identification
and mechanisms of delayed esophageal clearance in subjects port de 3:1. Conjugarea cre~te solubilitatea ~i ionizarea
with hiatus hernia. Gastroenterology 92:132, 1987, cu acizilor biliari prin scaderea pKa-ului lor. Laun pH duode-
permisiunea autorilor.) nal normal de aproximativ 7, peste 90% din sarurile biliare
sunt in solurie ~i sunt complet ionizate. La niveluri ale pH-
Complicatiile refluxului gastroesofagian. Complicariile ului situate intre 2 ~i 7, exista un amestec de saruri ionizate
~i acizi lipofilici, neionizari. Acidifierea bilei la pH mai mic
refluxului gastroesofagian apar datorita leziunilor produse
de sucul gastric asupra mucoasei esofagiene sau a epiteliului de 2 determina o precipitare a acizilor biliari ireversibila.
respirator ~i modificarilor determinate de repararea conse- Consecutiv, in condi~ii normale fiziologice, acizii biliari pre-
cutiva ~i fibroza. Complicariile datorate refluxului repetitiv cipitii ~i au consecinre minime cand existii un mediu gastric
sunt esofagita, strictura ~i esofagul Barrett; aspiraria repetitiva acid. Pe de alta parte, intr-un mediu gastric mai alcalin, a~a
poate conduce la fibroza pulmonara progresiva. Severitatea cum apare intr-un reflux duodenogastric excesiv ~i dupa tera-
complicariilor este legata direct de prevalenra unui sfincter pia supresoare acida sau vagotomie ~i gastrectomie totala sau
alterat din punct de vedere structural (Tabelul 23-4). Obser- paqiala, sarurile biliare raman in solurie, sunt paqial
varia ca un sfincter alterat din punct de vedere structural, disociate, ~i cand reflueza in esofag pot determina leziuni
apare la 42% din pacienrii fara complicarii (majoritatea au una mucoase severe prin traversarea membranei celulare ~i dis-
sau doua componente insuficiente) sugereaza faptul ca boala trugerea mitocondriei.
poate fi limitata la sfincter datorita compensarii printr-o con- Complicariile refluxului gastroesofagian, cum ar fi esofa-
traqie esofagiana puternica. Eventual, toate cele trei compo- gita, strictura ~i metaplazia Barrett apar in prezenp a doi factori
nente ale sfincterului sunt alterate, permirand refluxul fara predispozanri: un SEI alterat din punct de vedere mecanic ~i
restriqie al sucului gastric in esofag ~i depa~irea mecanismelor o expunere esofagiana crescuta la lichide cu un pH < 4 ~i > 7
Tabelul 23-4
Complicatiile bolii de reflux gastroesofagian: 150 cazuri consecutive cu boala de reflux gastroesofagian dovedita
(monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore, endoscopie ~i motilitate)
Complica(ii Nr. Sfincter normal structural Sfincter alterat structural
Niciuna 59 58% 42%
Esofagita eroziva 47 23% 77%'
Strictura 19 11% 89%
Esofagul Barrett 25 0% 100%
Total 150
::- Grad mai sever, cu o cardie disfunqionala
SURSA: din DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesophageal reflux disease, in Moody FG, Carey LC, et al (eds): Surgical Treatment
of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor.
Tabelul 23-5
Corelaria tipului de reflux cu leziunea
Fara leziune Esofagita Barrett necomplicat Barrett complicat
Reflux gastric 15 (54%) 13 (38%) 8 (32%) 1 (8%)
Reflux gastroduodcnal 13 (38%) 21 (62%) 17 (68%) 12 (92%)
(Fig. 23-42). Originea duodenala a conrinutului esofagian la unor doze mai mici ar pcrmite aparitia leziunii mucoasci
pacienrii cu o expunere crescuta la un pH > 7 a fost confirmata esofagiene, in timp ce pacientu! este relativ asimptomatic.
prin studii ale aspiratului esofagian (Fig. 23-43). Studiile au Procedeele chirurgicale antireflux restabilesc bariera dintre
clarificat ~i au extins aceste observarii prin masurarea expunerii stomac ~i esofag, protejand esofagul de afectare la pacienrii cu
esofagiene la bilirubina pe o perioada de 24 de ore, folosita ca reflux mixt gastroesofagian. Dad ref!uxul sucului gastric este
marker al prezenrei sucului duodenal. Masurarea directa a lasat sa persiste ~i este susrinut sau apare injuria csofagiana
expunerii esofagiene la bilirubina, ca marker al sucului duode- repetata, pot sa apara doua sechele. In primul rand, o strictura
nal, a aratat ca 58% dintre pacienrii cu boala de reflux gastro- luminala poa~e sa se dezvolte prin fibroza submucoasa ~i chiar
esofagian au o expunere esofagiana crescuta la sucul duode- intramurala. In al doilea rand, esofagul tubular poate sa fie
nal ~i ca aceasta expunere apare mai frecvent cand pH-ul eso- inlocuit cu epiteliu columnar. Epiteliul columnar este rezistent
fagian este situat intre 4 ~i 7 (Fig. 23-44 ). Mai mult, aces ta este la acid ~i este asociat cu miqorarea senzariei de arsura- pirozis.
asociat cu o ~i mai sevcra leziune mucoasa (Fig. 23-45). Acest epiteliu columnar devine, frecvent, de aspect intestinal,
Faptul ca, sucul gastric refluat, combinat cu eel duodenal, fiind identificat histologic prin prezenra celulelor cilindrice.
este mai nociv asupra mucoasei esofagiene decat sucul gastric Aceasta metaplazic intestinala specifica este, in mod frecvent,
singur poate explica observaria repetatii ca 25% din pacienrii necesara pentru diagnosticul esofagului Barrett. Din punct
cu esofagitii de reflux dezvolta leziuni recurente ~i progresive de vedere endoscopic, esofagul Barrett poate fi asimptomatic
ale mucoasei, chiar ~i in prezenra tratamentului medical. Un sau asociat cu complicarii cum ar fi esofagita, strictura, ulceraria
posibil motiv este acela ca terapia de supresie a aciditatii este Barrett ~i displazia. Complicariile asociate cu esofagul Barrett
incapabila sa mcnrina continuu pH-ul sucului gastric ~i duode- pot fi datorate iritatici continue a sucului duodenogastric
nal refluat mai mare de 6. Scaderile pH-ului la valori lntre 2 ~i refluat. Aceasta injurie continua este dependenta de pH ~i
6 incurajeaza formarea de acizi biliari nedisociari, nepolarizari, poate fi modificata prin terapie medicali Incidenra cu care
solubili, care sunt capabili sa traverseze peretele celulei ~i sa epiteliul Barrett metaplazic devine displazic ~i progrcscaza
lezeze celulele mucoase. Pentru a fi siguri ca acizii biliari raman catre adenocarcinom cste de aproximativ 1% pc an.
complet ionizari, in forma !or polarizatii, ~i deci incapabili sa 0 strictura esofagiana poate fi asociatii cu esofagitii severa
patrunda in celula, este necesar ca pH-ul materialului refluat sau esofag Barrett. In ultima situarie, apare la locul de maxima
sa fie menrinut deasupra valorii de 7, 24 de ore pe zi, 7 zile pe alterare inflamatori~, adica, intcrfara dintre epiteliul colum-
saptiimana, pe toatii durata vietii pacientului. In practica acest nar ~i eel scuamos. In timp ce epiteliul columnar avanseaza
lucru nu numai ca ar fi impracticabil, dar probabil imposibil, in aria de inflamatie, inflamatia se extinde mai mult in
dad nu s-ar utiliza doze foarte mari de medicamentc. Folosirea esofagul proximal, iar locul de ~trictura se mud, progresiv,
% timp total
350 10
30%
l. %timppH<4 s0 300
9
25% - .
%ump pH> 7 E
;:l
8
I 250 7
20% ·;::::
~ 200 6 ::r:n.
15%
:..0
....
...9 150
4
·;:i
10% ·a<'1
100 3
u
t:1 2
0 50
u
0 0
Volunrari Fara BRGE, BRGE, BRGE, BRGE, 18:00 Ti mp 06:00
BRGE Lira csofagita srrictud. Barrett
complicapi
Fig. 23-43. Valori ale concentra~iei acidului biliar ~i
Fig. 23-42. Expunerea esofagiana acida ~i alcalina, ca procent reprezentarea pH-ului esofagian in funqie de timp, in vederea
=
din timpul total de pH < 4 ~i pH > 7. * p<O,O I vs. pacien~ii cu ob~inerii unor grafice detaliate; in acest caz, expunerea atat a
BRGE, Iara complica~ii. = p<0.05 vs. pacienrii cu BRGE, fara acidului biliar semnificativ (bare verticale), cat ~i a refluxului acid
complica~ii. (Din: Stein HJ, Barlow AP, et al, Complications of (graficul orizontal). (Din: Nehra D. IMltt P, Pye JK, Beyon,
gastroesophageal reflux disease: Role of the LES, esophageal acid Automated oesophageal reflux sampler: A new device used to
and acid/alkaline exposure, and duodenogastric reflux Ann Surg monitor bile acid reflux in patients with gastroesophageal reflux
216:39, 1992, cu permisiunea autorilor.) disease.} Med Engr Tech 2I:1-9, I 997, cu permisiunea autorilor:)
Prcvalenp gastroesofagian atunci cand, 'intr-un tablou clinic, pot predo-

70 mina fie simptomele pulmonare, fie cele gastrointestinale ~i
focalizeaza atenria medicului asupra uneia, cu excluder~a
60
celeila!te. Trei factori sunt importanri la ace~ti pacienfi. In
50 primul rand, poate sa dureze maxim 7 zile pana cand lezarea
epiteliului respirator secundar aspiratiei confinutului gas-
40 tric sa fie vindecata ~i se poate dezvolta 0 tuse cronica, 'intre
30 episoadele de aspirarie, care nu este legata de un cpisod de
reflux. In al doilea rand, prezenp disfunqiilor de motilitate
20
esofagiana este observata la 75% din pacienrii cu aspirarie
10 indusa de reflux si aceasta este considerata ca favorizand
mi~carea aborala; refluatului spre faringe. In al treilea rand,
0 daca pH-ul In esofagul cervical la pacienrii cu expunere
Reflux Reflux mixt esofagiana acida crescuta este mai mic de 4, pentru mai pufin
gastric (n=22) (n=31) de 1 % din timp exista o mare probabilitate ca simptomele
A respiratorii sa fi fost cauzate de aspiraric. Din cc In cc mai
%timp frecvent, SC considera ca patologia pulmonara benigna, in-
20 cluzand astmul, fibroza pulmonara idiopatica ~i bron~ieta
ziile, este secundara bolii de reflux gastroesofagian.
15 Tratamentul medical
Boala de reflux gastroesofagian este o afeqiune atat de
frecventa, !neat majoritatea pacientilor cu simptomatologie
10
moderata 'i~i administreaza singuri medicaria pc care o consi-
dera necesara. Pacienrii care se prezinci pentru prima data la
5 medic cu simptome de pirozis/regurgitafii, fara complicarii
evidente, pot fi corect tratafi 8-12 saptamani cu antiacide simple,
inainte de efectuarea investigatiilor extensive. In multe situa\ii,
0 aceasta abordare duce, cu succes, la remiterea simptomelor.
pH pH pH Pacienfii trebuie sfatui\i sa-~i ridice capul patului, sa evite hainele
<4 4-7 >7 stramte, sa manance purin, mai multe mese pc zi, sa evite mesele
B la ore tarzii, la scurt timp inainte de culcare, sa piarda in greutate
~i sa evite alcoolul, cafeaua, ciocolata ~i alimentele mentolate,
Fig. 23-44. A. Prevalenµ tipurilor de reflux la 53 de pacien~i
cu boala de reflux gastroesofagian. 8. pH-ul intraluminal esofagian care pot agrava simptomatologia.
in timpul expunerii la bilirubina. (Din: Kauer WKH, Peters JH, Acidul alginic, utilizat in combinafie cu antiacide simple,
De/'1eester TR, et al, 1'1ixed reflux ofgastric juice is more poate grabi ameliorarea simptomelor prin crearea unei
harmful to the esophagus than gastric juice alone: The need for bariere fizice antireflux, dar ~i prin scaderea acidirarii. Acidul
surgical therapy reemphasized Ann Surg 222:525, 1995, cu
Prcvalenra pacienrilor cu bilirubina crescuta
100
'inspre porriunea superioara a esofagului. La pacienrii care
au o strictura, In absenp esofagului Barrett, ar trebui sa fie
demonstrata prezenra refluxului gastroesofagian 'inainte ca 80
prezenra unci stricturi sa fie atribuita esofagitei de reflux.
La pacienfii cu expunere normala acida, strictura poate sa 60
fie datorata cancerului sau leziunii chimice induse de mcdi-
camente, ultima rezultand din stagnarea unei capsule sau a 40
unei tablete In esofagul distal. La acqti pacienri, dilataria
corecteaza, de obicei, problemele de disfagie. Arsurile, care
ar putea sa fi aparut numai datorita injuriei chimice, nu nece- 20
sita tratament. De asemenea, este posibil ca leziunile produse
de mcdicamente sa apara la pacienrii care au o esofagita sub- oLI~---
iacenta ~i o strictura esofagiana distala secundara refluxului Subiecti Fara Esofagita Esofag
normaii, leziune eroziva, Barrett,
gastroesofagian. In aceasta situafie, o lunga strictura liniara n=25 mucoasa, n=10 n=27
se dezvolta progresiv, ca rezultat al unei repetate injurii n=16
caustice, produse de stagnarea unei capsule sau a unei tablete
pc marginea superioara a unei stricturi, inirial datorata Fig. 23-45. Prevalenµ expunerii esofagiene anormale la
refluxului. Aceste stricturi sunt frecvent rezistente la dilatarie. bilirubina la subieqii sanato~i ~i la pacien~ii cu boala de reflux
gastroesofagian, cu diferite grade de leziune mucoasa. (*p<0.03
Atunci cand sucul gastric refluat este 'intr-o cantitatc sufi-
fa~ de toate celelalte grupuri, **p<0.03 fa~ de subieqii
cienta, el poate sa ajunga In faringe, cu posibilatatea de aspi- sanato~i.) (Din: Kauer WKH, Peters JH, De/'1eester TR, et al,
rarie faringotraheala, detcrminand simptome ca tusea re- 1'1ixed reflux ofgastric juice is more harmful to the esophagus
pctata, sufocarea, ragu~eala ~i pneumonia recurenta. Aceasta than gastric juice alone: The need for surgical therapy
este, adeseori, o complicarie nerecunoscuta a bolii de reflux reemphasizedAnn Surg 222:525, 1995, cu permisiunea autorilor.)
alginic reaqioneaza cu bicarbonatul de sodiu, in prezenp esofagian indica faptul ca majoritatea pacienrilor au 0 forma
salivei, formand o solurie vascoasa care plute~te pe suprafap relativ benigna de boala, care este responsabila de schimbari
confinutului gastric. Cand apare refluxul, acest strat protec- ale stilului de viafa, in dieta ~i terapie medicala, ~i nu necesita
tor reflueaza in esofag ~i aqioneaza ca o bariera protectoare tratament chirurgical. Aproximativ 25-50% din ace~ti pa-
impotriva conrinutului gastric nociv. Medicamentele care cienfi cu boala de reflux gastroesofagian au o forma per-
favorizeaza evacuarea gastrica, cum ar fi metoclopramidul, sistenta ~i progresiva de boala ~i aceasta parte a populariei
domperidonul sau cisapridul sunt benefice in stadiile precoce este cea care se preteaza eel mai bine la tratamentul chirur-
ale bolii, dar au o valoare scazuta in stadiile mai severe. gical. Ace~ti pacienfi sunt identificari prin aceia~i factori de
La pacienfii cu simptome persistente, principiul terapiei rise care sunt predictori pentru raspunsul slab la tratamentul
medicale este supresia acida. Cure cu doze ridicate de inhibi- medical. In trecut, prezenfa esofagitei ~i un SEI alterat, din
tori ai pompei de protoni, cum ar fi omeprazolul (pana la 40 punct de vedere structural, constituiau primele indicafii
mg/zi), pot reduce aciditatea gastrica pana la maxim 80-90%. pentru tratament chirurgical, ~i mulfi interni~ti ~i chirurgi
Aceasta abordare vindeca stadiul mediu al esofagitei. In erau refracta;i la recomandarea interventiilor chirurgicale in
esofagitele severe, vindecarea poate sa apara la numai jumatate absenfa !or. In orice caz, medicul nu ar trebui sa uite luarea
din pacienfi. La pacienfii cu reflux mixt, o combinafie de sue in considerarie chirurgia antireflux, la un pacient simpto-
gastric ~i duodenal, terapia de supresie acida poate ameliora matic, cu sau fara esofagita sau sfincter altcrat, la care s-a
simptomele, permitand aparitia, in continuare, a refluxului dovedit caracterul activ al bolii, documentat obiectiv prin
mixt. Aceasta poate sa conduca la o lezare persistenta a monitorizarea pe 24 de ore a pH-ului. Acest lucru este in
mucoasei, la pacienfii asimptomatici. Din pacate, la 6 luni de mod special valabil la pacienfii care au devenit dependenri
la intreruperea tratamentului bolii de reflux gastroesofagian, de terapia cu inhibitori ai pompei de protoni sau necesita
80% din pacienfi au 0 recurenra a simptomelor. doze cresciinde pentru controlul simptomelor !or. Este im-
portant de notat faptul ca un bun raspuns la terapia medicala
Abordarea terapeutidi sugerata. Abordarea traditionala,
in acest grup de pacienfi preconizeaza o vindecare excelenta
pas cu pas, a tratamentului bolii de reflux gastroesofagian, ar
dupa chirurgia antireflux.
trebui reevaluata, in·vederea unei infelegeri mai complete a
fiziopatologiei refluxului gastroesofagian, crqterea inci- Un SEI alterat structural este eel mai important factor
denfei esofagului Barrett ~i o cre~tere a ratelor de mortalitate predictiv al e~ecului terapiei medicale. In timp ce pacienrii
fiind asociate cu stadiul terminal al bolii de reflux. Abordarea cu presiuni sfincteriene normale tind sa ramana bine
ar trebui sa identifice factorii de rise pentru boala persistenta controlari cu terapie medicala, pacienfii cu SEI alterat din
~i progresiva, precoce in cursul evoluriei bolii ~i sa incurajeze
punct de vedere structural nu raspund bine la terapia
tratamentul chirurgical, atunci ciind acqti factori sunt pre- medicamentoasa, dezvoltand frecvent simptome recurente
zenfi. Este sugerata urmatoarea abordare. la 1-2 ani de la inceperea terapiei, iar ace~ti pacienri trebuie
avuri in vedere pentru chirurgia antireflux, indiferent de
Pacienrilor care prezinta pentru prima data simptome
prezenfa sau absenfa esofagitei endoscopice.
sugestive pentru boala de reflux gastroesofagian Ii se pot
administra, ca terapie inifiala, blocanrii de H 2 • Datorita dispo- Pacientii tineri cu boala de reflux demonstrata si un SEI
nibilitafii acestora, ca medicarie ce se elibereaza fara pres- alterat sun~, de asemenea, candidafi excelenri pentru,chirurgia
cripfie medicala, mulfi pacienfi i~i vor fi tratat, deja, simpto- antireflux. Ei vor necesita o terapie medicala pe termen lung
mele prin automedicarie. E~ecul blocanfilor de H 2 in contro- pentru controlul simptomelor !or ~i mulri vor continua sa
larea simptomelor sau reinstalarea simptomatologiei imediat dezvolte complicafii ale bolii. 0 analiza a costului terapiei bazata
dupa intreruperea tratamentului sugereaza fie faptul di pe un studiu al Veterans Administration Cooperative indica
diagnosticul a fost incorect, fie ca pacientul are 0 forma relativ faptul ca tratamentul chirurgical este mai pufin costisitor la
severa de boala. Examinarea endoscopica in acest stadiu de pacientii sub 49 de ani.
evaluare al pacientului of era oportunitatea aprecierii severi- Esofagita endoscopica severa la un pacient simptomatic cu
tafii leziunii mucoasei ~i a prezenrei esofagului Barrett. SEI alterat structural este, de asemenea, o indicafie pentru terapia
Descoperirea celor doua leziuni la prima endoscopie sunt chirurgicala precoce. Ace~ti pacienti sunt predispu~i la recaderea
simptomelor in timp ce primesc tratament medical. Simptomele
asociate cu o mare probabilitate ca tratamentul medical va
~i lezarea mucoasei pot fi controlate la ace~ti pacienfi, dar este
e~ua. 0 masurare a gradului ~i modalitafii de expunere eso-
ceruta monitorizarea atenta, si este necesara cresterea dozelor
fagiana la sucul gastric ~i duodenal, prin monitorizarea pe de inhibitori ai pompei de pr~toni. In practica cu'renta, in orice
24 de ore a pH-ului ~i bilirubinei, ar trebui efectuata in acest caz, un astfel de tratament poate fi atat dificil cat ~i impracticabil,
moment al evaluarii. Statusul SEI si functionalitatea esofa- iarin aceste cazuri, chirurgia antireflux ar trebui avuta in vedere
gului ar trebui, de asemenea, apre~iate. Aceste studii iden- precoce ca opfiune terapcutica.
tifica caracteristici, cum sunt urmatoarele care sunt predic- Dezvoltarea unei stricturi la un pacient reprezinta un e~ec
tive pentru un raspuns slab la terapia medicala, recurenre al terapiei medicale ~i constituie, de asemenea, o indicafie
frecvente ~i dezvoltarea complicariilor: refluxul in clinosta- pentru intervenfia chirurgicala antireflux. In plus, stricturile
tism, contractilitate esofagiana scazuta, esofagita eroziva sunt frecvent asociate cu un sfincter alterat structural si cu
(esofag bordat cu epiteliu columnar, la prezentarea inifiala), scaderea contractilitarii esofagiene. Inainte de efectuarca ~nei
bila in materialul refluat ~i un sfincter alterat, din punct de intervenrii chirurgicale ar trebui exclusa etiologia mcdica-
vedere structural. Pacientilor care au ace~ti factori de rise, ar mentoasa sau cea maligna, iar strictura trebuie dilatata pro-
trebui sa Ii se prezinte opfiunea chirurgiei, ca prima terapie, gresiv pana la sonda de 60 French. Atunci ciind strictura este
cu probabilitatea unui control, pe termen lung al simpto- in intregime dilatata, este evaluata ameliorarea disfagiei ~i
melor ~i complicatiilor. manometria esofagiana este efectuara pentru determinarea
Selectarea pacientilor pentru terapia chirurgicala. existenfei unei peristaltici adecvate in esofagul distal. Dad
Studiile asupra evoluriei naturale a bolii de reflux gastro- disfagia este ameliorata ~i amplitudinea contraqiilor esofa-
giene este adecvata, ar trebui efectuata o intervenrie valva rcmodclata. Pacicnrii cu contraqii pcristalticc normalc
chirurgicala antireflux; dad exista 0 scadere globala a au indicaric buna pcntru efcctuarca unci fundoplicaturi Nis-
peristalticii esofagiene, ar trebui sa se efectueze cu atenrie 0 sen de 360°. Atunci cand peristaltica estc abscnta sau grav
procedura antireflux cu fundoplicatura completa ~i ar trebui afectatii sau amplitudinea contracriei este mai mica de 20
sa fie avuta in vedere o fundoplicatura parriala. mmHg, la nivclul csofagului inferior, fundoplicatura parriala
Esofagul Barrett acoperit de epiteliu columnar este frecvent doua-trcimi Belsey cstc proccdura de ales.
asociat cu un defect structural sever al SEI ~i adeseori cu slab a In al doilea rand, scurtarca anatomica a csofagului poate sa
contractilitate a esofagului. Pacienrii cu esofag Barrett sunt compromita posibilitatea efcctuiirii unci suturi adccvatc, fara
predispu~i la progresia anomaliei mucoase cranial, in esofag, tcnsiunc, ~i conduce la o incidcnra crcscuta a rccadcrii sau la
formarea unei stricturi, hemoragia din ulcerul Barrett ~i dcplasarca intratoracica a montajului. Scurtarca csofagului cste
dezvoltarea unui adenocarcinom. Un procedeu antireflux idcntificata pe o radiografic cu bariu, printr-o hcrnic hiatala de
poate stopa progresia bolii, vindeca ulceraria ~i rezolva stric- alunccarc, care nu va fi rcdusa in ortostatism sau masoarii mai
turile. Rezultatele acumulate aratii ca tratamentul chirurgical mult de 5 cm intre pilierii diafragmatici ~i joncriunca gastro-
reduce, de asemenea, progresia catre cancer. Daca este desco- csofagiana la endoscopic. Atunci cand estc prczcnta scurtarea
perita displazia scvera sau carcinomul intramucos pc picselc csofagului, motilitatea esofagului trcbuic atent cvaluata ~i, dad
de biopsic ale mucoasci, ar trcbui cfcctuata o rczcqic csofagiana. cstc inadccvata, ar trcbui fcctuata o gastroplastic. La pacicnfii
Tcrapia ideala a bolii de reflux gastroesofagian poatc fi vazuta care au o absenra globala a contractilitarii, mai mult de 50%
conceptual de-a lungul rcprczcntarii logicc din Fig. 23-46. contracfii intrcruptc sau slabc, sau un istoric de catcva rccidivc
Majoritatca pacicnrilor care ncccsitii tratamcnt au o forma rclativ anterioare du pa procedeele antireflux, ar trebui avu ta in vcdcrc
medic de boala ~i vor raspundc la mcdicamcntelc antisccrctorii. rczcqia csofagiana, ca o altcrnativii.
Pacienrii cu forme mai severe de boala, in special aceia cu factori In al treilea rand,chirurgul ar trcbui sa chcstionezc, in
de rise prcdictivi pcntru qcc al tcrapici mcdicalc ~i accia care mod special, pacientul asup;a simptomclor de grcafa, viir-
dezvolta o forma persistenta sau progresiva de boala, ar trebui saturi ~i scaderea apctitului. In trccut, accstc simptomc crau
avuri ill vedere pentru terapia definitiva prccocc. Fundoplicatura considerate ca facand partc din sindromul de reflux, dar noi,
laparoscopica Nissen va asigura o vindecare pe termen lung la acum, ne-am dat seama ca elc pot fi datoratc rcfluxului duo-
majoritatea acestor pacienri, cu discomfort minim ~i o rcmtoar- dcnogastric sau patologici gastricc. Accasta problema cstc
ccrc rapida la activitatca normala. Pacienrii care au aceasta mai pronunrata la pacienfii la cares-a practicat anterior chi-
afcqiunc de mai mult timp asociatii cu o funqic csofagiana slaba rurgic a tractului intestinal superior, in special colecistecto-
sau cu un csofag scurt ar bcncficia de intcrvcnric antircflux, pc mic, dc~i accasta nu cstc intotdcauna intalnita. La astfcl de
calc clasica, adaptata la anomaliilc anatomice sau fiziologicc pacienfi, acestc simptome pot sa persiste du pa efectuarea unui
subiaccnte. In final, daca afcqiunca a dcterminat o scadere procedeu antireflux ~i pacienfilor ar trebui sa Ii sc dea accasta
globala a contractilitarii csofagului, mctaplazic Barrett cu displa- informaric inaintc de intervenria chirurgicala. La acqti
zic de grad inalt sau adcnocarcinom cstc ncccsara o csofagcctomic. pacicnfi, studiile de monitorizare pe 24 de ore a bilirubinei
~i cele de go lire gastrica pot fi efectuatc pcntru a dctccta ~i
Tratamentul chirurgical cuantifica anomaliilc duodcnogastricc. Chirurgia antireflux
Evaluarea preoperatorie. Inaintca efcctuarii unci intcr- singura poatc sa influcnfcze acestc simptome prin imbuna-
venrii antireflux, cariva factori ar trebui evaluari. In primul tafirea cficacitiifii cvacuarii gastricc.
rand, forra propulsiva a esofagului ar trebui evaluata prin In al patrulca rand, aproximativ 30% din pacienrii cu re-
manometric csofagiana pcntru a dctcrmina daca accsta are flux gastrocsofagian dovcdit prin monitorizarca pc 24 de ore,
putcre suficicntii pentru a propulsa bolul alimentar printr-o vor avea hipersecrcrie la analiza gastrica, iar 2-3% din pacicnfii
Fig. 23-46. Schema conceptuala •Rise scazut al BRGE complicata

pentru un tratament ideal al - Reflux in ortostatism
fiecarui stadiu din evolu~ia bolii de
reflux gastroesofagian (BRGE).
-SEI normal
- Mucoasa normala
Suprcsic acida
• Rise crcscut al BRGE complicatii \

- Rcfluxul in clinostatism - Rcfluxul biliar
- SEI deficient - Injurie mucoasa Fundoplicatura
\ = Nissen laparoscopica
• Rise crescut de e~ec al laparoscopiei
- Strictura
- Esofagul scurt
Proccdcul clasic
- Disfunqia csofagian\
antircflux
• Rise crcscut pcntru canccrul csofagian

- Pacicnfii cu displazic scvcrii Esofagcctomia
la care s-a efectuat o operafie antireflux vor dezvolta un ulcer BELSEY NISSEN
L'.P HILL
gastric sau duodenal. Prezenp Helicobacter pylori ar trebui
mmHg
investigata la ace~ti pacienfi ~i ar trebui tratata dad este prezenta.
Principiile terapiei chirurgicale. Scopul principal al chi- 20
o©
N=15 N=l5
~
N=l5
rurgiei antireflux este de a restaura, fara riscuri, structura
sfincterului sau de a preveni scurtarea sa o data cu distenia 15
gastrica, cu condifia de a prezerva abilitatea pacientului de a
avea o deglutifie normala, de a eructa pentru a ameliora dis-
tensia gazoasa ~idea varsa atunci cand este necesar. Indiferent 10
de tipul procedeului chirurgical ales, acest scop poate fi obfi-
nut dad se au in vedere cinci principii de reconstrucfie a car- 5
diei. Primul, operaria ar trebui sa restaureze presiunea sfincte-
rului esofagian distal la o valoare de doua ori mai mare decat
presiunea gastrica bazala-adica, 12 mmHg, pentru o presiune 0 240 360
gastrica de 6 mmHg- ~i lungimea sa de eel pufin 3 cm. Aceasta Gradul de plicatura
nu numai ca determina crqterea caracteristicilor sfincterului
la pacienfii la care ele sunt recluse anterior intervenfiei Fig. 23-48. Rela~ia dintre cre~terea presiunii sfincteriene la
chirurgicale, dar previne destinderea sfincterului concomitent valori mai mari decat cele preoperatorii (DP) ~i gradul plicaturii
cu dilatarea gastrica (Fig. 23-47). Masuratorile manometrice gastrice in trei dintre procedeele antireflux mai frecvente. (Din:
preoperatorii, cat ~i cele postoperatorii, au aratat ca presiunea O'Sullivan GC, et al, Interaction of lower esophageal pressure
sfincteriana bazala ~i lungimea totala a sfincterului pot fi and length of sphincter in the abdomen as detriments of
gastroesophageal competence. Am j Surg I 43:43, I 982, cu
imbunatafite chirurgical la valori peste cele preoperatorii, ~i permisiunea autorilor:)
astfel, modificarea primului parametru este in funqie de gradul
plicaturarii gastrice in jurul esofagului (Fig. 23-48).
In al doilea rand, prin operarie ar trebuie sa se asigure o In al treilea rand, operafia ar trebi;i sa permita cardiei
lungime adecvata a sfincterului esofagian distal in mediul cu reconstruite sa se relaxeze in deglutifie. lntr-o deglutifie nor-
presiune pozitiva a abdomenului, printr-o metoda care sa mala, apare o relaxare a sfincterului esofagian distal ~i a forni-
ajusteze raspunsul sau la modificarile presiunii intraabdo- xului gastric, mediata vagal. Relaxarea dureaza aproximativ
minale. 0 asigurare permanenta a lungimii esofagului ab- 10 s ~i este urmata de revenirea rapida la tonicitatea inifiala.
dominal la 1,5-2 cm, la un pacient la care presiunea sfincte- Pentru a asigura relaxarea sfincterului, sunt importanfi trei
riana a fost crescuta la de doua ori valoarea presiunii gastrice factori: (1) numai fornixul gastric ar trebui folosit pentru a
de repaus, va menrine competenra cardiei independent de susfine sfincterul, fiind cunoscut case relaxeaza concomitent
diversele modificari ale presiunii intraabdominale. Toate cele cu sfincterul; (2)plicatura gastrica ar trebui sa fie plasata
trei procedee antireflux cunoscute, cresc lungimea sfincte- corect, in jurul sfincterului ~i sa nu incorporeze 0 porfiune
rului expus la presiunea abdominala in medie cu 1 cm. Cu din stomac sau sa nu fie plasata in jurul stomacului, deoarece
toate acestea, cand tehnica de efectuare este defectuoasa, corpul stomacului nu se relaxeaza concomitent cu deglutifia;
operaria poate sa determine 0 reducere a lungimii sfincterului ~i (3) afectarea nervilor vagi in timpul disecfiei esofagului
abdominal. Cre~terea lungimii sfincterului expus la presiunea toracic ar trebui evitata, deoarece poate sa determine insufi-
abdominala ii va imbunatafi competenfa numai dad acesta cienfa relaxarii sfincterului.
aqioneaza in conformitate cu modificarile presiunii intraab- In al patrulea rand, fundoplicatura nu ar trebui sa creasca
dominale. Crearea unui canal care sa asigure transmiterea rezistenp sfincterului relaxat la un nivel care sa depa~easca
modificarilor presiunii intraabdominale la porfiunea abdo- puterea peristalticii esofagiene. Rezistenfa sfincterului relaxat
minala a sfincterului, este o cerinfa a refacerii chirurgicale. depinde de gradul, lungimea ~i diametrul plicaturii fornixului
Fundoplicatura din procedeele Nissen ~i Belsey serve~te la gastric ~i de gradientul presiunii intraabdominale. 0 plica-
atingerea acestui scop. turare de 360° nu ar trebui sa fie mai mare de 2 cm ~i efectuatii
pe o sonda 60 French. Aceasta va da siguranfa ca sfincterul
relaxat va avea un diametru adecvat cu o rezistenfa minima.
Nu este necesar acest lucru atunci cand se efectueaza o plica-
turare parfiala.
In al cincilea rand, operaria ar trebui sa garanteze plasarea
fundoplicaturii in abdomen, fara o tensiune excesiva ~i
menrinerea ei in ace! loc prin aproximarea orificiului
diafragmatic deasupra reconstrucfiei. Lasarea fundoplicaturii
in torace transforma o hernie de alunecare intr-o hernie para-
esofagiana, cu toate complicafiile asociate acestei afeqiuni.
Menfinerea montajului in abdomen, in tensiune, predispune
la o cre~tere a incidenfei recurenfelor. Aceasta poate sa apara
Distensie la un pacient care are o strictura sau un esofag Barrett ~i este
datorata scurtiirii esofagului printr-un proces inflamator.
Problema poate fi rezolvata prin alungirea esofagului prin
Fig. 23-47. 0 ilustrare grafidi a scurtarii SEI care apare atunci
cand sfincterul este ,,ridicat" de cardie, in timp ce stomacul se gastroplastie ~i efectuarea unei fundoplicaturi parfiale.
destinde.
BRGE simptomatic
(+) 24 ore pH
sfincter alterat mecanic
- Endoscopie
- Esofagograma video - > 5 cm sau hernie fixa
- Lungime normala
- Motilitate normala
Nissen abdominal
- Motilitate esofagiana
Abord
/
- Obezitate
_
- Contractilitate slaba
- Unda de progresie slaba
......___ ___,
- Clasic (21) toracic

- Laparoscopic (7)
Evaluarea intraoperatorie a lungimii esofagiene
-Lungime OK -Lungime OK
- Motilitate normala - Contractilitate slaba
- Progresie slaba a undei
Fig. 23-49. Algoritmul de luare
a unei decizii pentru chirurgia
Nissen toracic Belsey Collis-Belsey reconstructiva antireflux.
Selectarea procedeului. Selectarea procedeului chirur- 2. diseqia circumferenfiala a esofagului

gical se bazeaza pe evaluarea contractilitafii ~i lungimii eso- 3. sutura pilierilor diafragmatici
fagiene (Fig. 23-49). 0 abordare transabdominala este utili- 4. moqilizarea fundusului prin seqionarea vaselor
zata la pacienrii cu o contractilitate ~i lungime esofagiana gastrice scurte
normale. Pacienrii cu o contractilitate scazuta sau indoielnica
5. crearea unei fundoplicaturi scurte, laxe prin plasarea
sunt abordari transtoracic. Aceia cu contraqii esofagiene
peretelui posterior fundic, posterior ~i a celui ante-
slabe ~i/sau cu progresie anormala a undei sunt tratafi cu
rior pe fara anterioara a esofagului, pentru a se
fundoplicatura parriala, pentru a evita crqterea rezistenrei intalni pe partea laterala dreapta
la eliminare, asociata cu fundoplicatura completa. Daca
esofagul este scurt dupa ce a fost mobilizat de la diafragm Abordul laparoscopic. Fundoplicatura laparoscopica a
pana la arcul aortic, o gastroplastie Collis este efectuata devenit un procedeu uzual ~i a inlocuit fundoplicatura Nis-
pentru a obrine o crqtere a lungimii, pentru a evita plasarea sen efectuata pe cale clasica, fiind modalitatea de preferat.
sub tensiune a reconstrucriei. La maj oritatea pacienrilor care Sunt utilizate 5 trocare de 10 mm (Fig. 23-50). Diseqia este
au o contractilitate esofagiana buna ~i o lungime esofagiana inceputa prin incizia porriunii epiploonului gastrohepatic
normala, fundoplicatura laparoscopica Nissen este procedeul situata deasupra ramurii hepatice a nervului vag anterior. Cir-
de preferat pentru refacerea iniriala antireflux. Experienra ~i cumferinp hiatusului diafragmatic este disecata ~i esofagul
studiile randomizate au aratat ca fundoplicatura Nissen este mobilizat printr-o diseqie atenta a resuturilor moi
constituie reconstruqia antireflux eficienta ~i durabila, cu anterioare ~i posterioare din hiatus. Esofagul este tracrionat
efecte adverse minime, care asigura o remisie pe termen lung anterior ~i la stanga, iar hiatusul este calibrat cu trei-patru
a simptomelor de reflux la peste 90% din pacienfi. fire separate de silk 0, incepand imediat deasupra decusariei
aortice ~i mergand anterior. Mobilizarea fundica completa
Procedeele principale antireflux permite realizarea unei fundoplicaturi !axe, tension-free.
Fundoplicatura Nissen. Cea mai frecventa intervenrie Vasele gastrice scurte de-a lungul treimii superioare a marii
antireflux este fundoplicatura Nissen. Procedeul poate fi curburi sunt progresiv disecate ~i suturate. Ca urmare a mo-
efectuat printr-o incizie abdominala sau toracica ~i mai re- bilizarii complete, peretele posterior al fundusului este atent
cent, laparoscopic. Rudolph Nissen a descris procedeul drept traqionat in spatele esofagului, pc partea dreapta. Peretele
o fundoplicatura la 360°, in jurul esofagului inferior, pe o anterior al fundusului este adus anterior de esofag fara a fi
distanra de 4-5 cm. Dqi acest lucru asigura un bun control rasucit (Fig. 23-51). 0 sonda French nr. 60 este trecuta pe
al refluxului, a fost asociat cu o serie de efecte adverse care lungimea adecvata a fundoplicaturii ~i se sutureaza utilizand
au condus la modificari ale formei inirial descrise a proce- o singura sutura in U cu fir de prolene 2-0, cu ajutorul unor
deului. Printre acestea se numara utilizarea numai a forni- pense de prehensiune.
xului gastric pentru invelirea esofagului, intr-o maniera ase- Fundoplicatura Nissen transtoracica. Indicariile pentru
manatoare cu jejunostomia Witzel, calibrarea fundoplicaturii efectuarea unui procedeu antireflux prin abord transtoracic
cu o sonda 60 French ~i limitarea lungimii fundoplicaturii la Stint urmatoarele:
1-2 cm. Elementele esenriale necesare pentru efectuarea unei 1. un pacient care a avut o intervenrie chirurgicala
fundoplicaturi transabdominale sunt comune atat pentru anterioara pentru hernie hiatala. In aceasta situafie este
abordul laparoscopic cat ~i pentru eel clasic ~i printre ele se facuta o incizie circumferenriala periferica in diafragm,
afla urmatoarele: pentru a se asigura o expunere simultana a porfiunii
1. disecria hiatusului esofagian, identificarea ~i superioare a abdomenului. Aceasta permite diseqia in
protejarea ambilor nervi vagi ~i a ramurii hepatice siguranra a recalibrarii anterioare de pe ambele parri -
anterioare atat toracica cat ~i abdominala ale diafragmului.
6. Un pacient obcz. In aceasta situarie, refaccrea

abdominala este dificila datorita expunerii slabe, in
special la barbari, la care grasimea intraabdominala
este mai abundenta.
In abordarea toracid, hiatusul este cxpus printr-o incizie
posterolaterala stanga, in spariul al §aselea intercostal, adid,
dcasupra marginii superioare a coastei a §aptea. Atunci cand
este necesar, diafragmul este incizat circumferenrial, la 2-3
cm de peretele toracic lateral, pentru o lungime de aproxi-
mativ 10-15 cm. Esofagul este mobilizat de la nivelul diafrag-
mului pana inferior de arcul aortic. Mobilizarea pana la arcul
aortic este, de obicei, necesara pentru a plasa fundoplicatura
in abdomen, fara o tensiune excesiva, la pacienrii cu esofag
scurt. E~ecul acestui lucru este una dintre cauzele principalc
pentru desfacerea consecutiva a fundoplicaturii ~i reinstalarea
simptomatologiei. Cardia este, apoi, mobilizata fara de
diafragm. Cand toate conexiunile dintre cardie ~i hiatusul
diafragmatic sunt seqionate, fornixul §i o parte a corpului
gastric sunt traqionate prin hiatus in torace. Tesutul adipos
vascularizat care acopera jonqiunea gastroesofagiana este
excizat. Sutura pilierilor este ef ectuata pentru inchiderea
hiatusului ~i fundoplicatura se realizeaza prin man~onarea
esofagului distal cu ajutorul fundusului, intr-o maniera
similara celei descrise pentru abordul abdominal. Atunci
cand este terminata, fundoplicatura este plasata in abdomen,
prin comprimarea balonului fundic cu mana ~i manevrarca
sa manuala prin hiatus.
Fundoplicatura partiala Belsey Mark IV. In prezenra
unei motilitari esofagiene alterate, in care forra propulsiva a
esofagului nu este suficienta pentru a invinge obstruqia la
evacuare, realizata de o fundoplicatura completa, este indicata
o fundoplicatura parriala. Dqi o fundoplicatura parriala
poate fi efectuata laparoscopic (fundoplicatura Toupet),
procedeul Belsey Mark IV este prototipul fundoplicaturilor
parriale. El consta intr-o fundoplicatura gastrid de 270°, in
jurul ultimilor 4 cm ai esofagului distal, realizata printr-o
Fig. 23-50. Pozitionarea pacientului ~i plasarea trocarelor incizie toracid stanga (Fig. 23-52). Diseqia din operariile
pentru operatia laparoscopica antireflux. Pacientul este a~ezat cu Belsey Mark IV ~i Nissen transtoracic este aceea~i, diferind
capul ridicat 45 °: intr-o pozitie modificat:a de litotomie. Chirurgul doar prin tehnica de construcrie a fundoplicaturii.
aA
sta intre picioarele pacientului ~i operatia se efectueaza utilizand
cinci puncte de abord.
• :~
2. Un pacient care necesita o miotomie esofagiana
concomitenta pentru acalazie sau spasm difuz. Plicatura
'°
3. Un pacient cu un esofag scurt. Accsta este, de obicei,
asociat cu o strictura sau un esofag Barrett. In aceasta p
situarie, abordarea toracica este preferata pentru a p
A~P A
permite mobilizarea maxima a esofagului §i pentru a
~ • CV
efectua gastroplastia Collis, cu scopul de a realiza
reconstrucria, fara tensiune, inferior de diafragm. Man~onare
4. Un pacient cu o hernie de alunecare care nu se
reduce, inferior de diafragm, in timpul tranzitului
co
A
baritat, in ortostatism. Aceasta poate indica
prezenra unui esofag scurt §i, din nou, este pref erata
o abordare toracica pentru mobilizarea maxima a
esofagului §i, dad este necesar, pentru efectuarea
unei gastroplastii Collis.
Rotarie
p
... A€)p
5. Un pacient care prezinta o patologie pulmonara Fig. 23-51. Reprezent:arile schematice a diferitelor posibilita~i
asociata. In aceasta situarie, natura patologiei de efectuare a unei fundoplicaturi Nissen. lmaginea superioara
pulmonare poate fi evaluata §i poate fi efectuata reprezint:a abordarea preferata; se poate observa ca abordarile
intervenria chirurgicala necesara, adirional la schematizate in ultimele doua imagini se obtin prin rotarea
procedeul de refacere antireflux. fundoplicaturii.
Pentru a efectua fundoplicatura parriala Belsey Mark IV, drept ~i eel stang, imediat anterior de aorta. Cardia reconstruita
esofagul este mobilizat pana la arcul aortic, cardia este dise- este impinsa cu blandere, prin hiatus, in abdomen. Odata
cata pentru a fi eliberatii de hiatus ~i fundusul gastric este ad us ajunsa in abdomen, cardia ar trebui sa ramana aici, Lira
prin hiatus, in aceea~i maniera cum a fost descris in procedeul existenra tensiunii. Firele diafragmatice ~i cele trecute prin
Nissen transtoracic. Fundoplicatura paqiala este fixata prin hiatus sunt, apoi, legate, ancorand man~onul in abdomen.
doua straturi de ciite trei fire trecute in plan orizontal, plasate La pacienrii cu un esofag scurt, secundar unei stricturi,
echidistant intre tunicile seromusculare ale stomacului ~i tu- esofagului Barrett sau unei hernii hiatale largi, esofagul este
nica musculara a esofagului. Un al do ilea rand de suturi este alungit printr-o gastroplastie Collis (Fig. 23-53). Esofagul
realizat la 1,5-2 cm deasupra primului strat, utilizand este alungit prin realizarea unui cilindru gastric, in lungul
pozi~ionarea suturilor efectuate in primul strat, anterior, drept micii curburi. Aceasta permite o man~onare Belsey Mark
ghid. Firele diafragmatice sunt trecute la ora 4, 8 ~i 12, IV sau o fundoplicatura Nissen fara tensiune in jurul tubului
considerand un ceas orientat cu ora 6 posterior, intre pilierul gastric nou format, cu plasarea montajului in abdomen.
Fig. 23-52. A. Construqia unui man~on din fornixul gastric, tip Belsey, la
240°, aratand plasarea primului rand de suturi, la 1,5 cm deasupra jonqiunii
gastroesofagiene. 0 aten~ie speciala trebuie sa fie acordata pozi~ionarii
suturii laterale drepte. B. Continuarea realizarii unui man~on din fornixul
gastric, tip Belsey, la 240°, aratand plasarea celui de-al doilea rand de suturi,
la 1,5-2 cm deasupra firelor legate ale primului rand. C Continuarea realizarii
unui man~on din fornixul gastric, tip Belsey, la 240°, aratand trecerea
marginilor firelor legate anterior, in stratul al doilea, prin diafragm, la distanµ
de 0,5 cm ~i intre 1-1,5 cm de marginea hiatusului. Se remarca plasarea la
orele 4, 8 ~i 12, situate pe suprafaµ unui ceas imaginar orientat cu ora 6,
posterior, in hiatus, intre pilierii drept ~i stang, imediat anterior de aorta.
D. inchiderea man~onarii cu fornixul gastric, tip Belsey, la 240°, aratand
recalibrarea pilierilor drept ~i stang prin strangerea suturilor plasate anterior.
E Seqiunea sagitala a unei refaceri finalizate aratand suturile posterioare,
in hiatus ~i primul ~i al doilea rand de suturi utilizate pentru sus~inerea
fundoplicaturii pa~iale. Se noteaza al doilea rand de suturi care apropie
diafragmul, stomacul ~i esofagul. Pozi~ia suturilor de sus~inere este, de
asemenea, reprezentata. (Din: De/'1eester TR, Transthoracic antireflux
procedures, in Nyhus U1, Baker RJ (eds): /'1astery of Surgery Boston,
litde Brown, & Company, 1984,p JBB, cu permisiunea autorilor.)
B
A
Fig. 23-53. A Realizarea gastroplastiei Collis. 0 sonda nr. 48

French este trecuta in stomac. Unia punctata reprezinta locul
seq:ionarii peretelui gastric pentru construirea tubului gastric, in
continuarea esofagului. 8. Continuarea realizarii gastroplastiei Collis.
Stomacul este seq:ionat cu un stapler GIATraqiunea este
exercitata de partea marii curburi a fundusului, inainte de inchiderea
bra~elor staplerului. Aceasta manevra asigura calibrarea apropiata a
tubului gastric, cu diametru unei sonde de 48 French, trecute pe
toata lungimea sa ~i lasata pe loc. C Dupa stapling ~i seq:ionarea
stomacului, un tub gastric de 5 cm este realizat de-a lungul micii
curburi. Astfel esofagul este alungit eficient ~i permite efectuarea
unei fundoplicaturi pa~iale Belsey care poate fi pozi~ionata inferior
de diafragm, f.ira tensiune. (Din: Pearson FG, CooperJD, et al.
Gascroplasty and fundoplicadon for complex reflux problems. Ann
c Surg 206:475, 1982, cu permisiunea autorilor.)
Deoarece un esofag scurt este frecvent asociat cu o reducere hiatale ~i circumferenfiale a esofagului ~i incidenfa lor este, de
a amplitudinii contractilitafii esofagiene, iar cilindrul gas- asemenea, corelata cu experienfa chirurgului. Recunoa~terea
tric este inert, mulfi chirurgi prefera sa combine efectuarea intraoperatorie ~i repararea sunt modurile de prevenire ale
gastroplastiei cu o fundoplicatura Belsey Mark IV de 280° acestei complicafii letale.
mai degraba decat cu o fundoplicatura de 360° tip Nissen. Este recomandat ca abordarea chirurgicala a pacienfilor
Evolu~ia dupa fundoplicatura. Aproape toate rezulta- cu boala de reflux gastroesofagian sa fie selectiva, ceea ce
tele publicate referitoare la fundoplicatura laparoscopica arata inseamna ca procedeul specific antireflux pentru orice pacient
ca acest procedeu conduce la disparifia simptomelor de re- sa se bazeze pe caracteristicile funqiei esofagiene pentru fie-
care pacient. Beneficiul unei abordari selective este exem-
flux gastroesofagian - pirozis, regurgitafii ~i disfagie - la mai
plificat, din experienfa noastra, cu 85 de pacienfi cu spectre
mult de 90% din pacienfi. In general, exista un procent de
diferite de boala (Tabelul 23-6). La aproximativ 75-80% din
4,2% al ratei de conversie la chirurgia deschisa ~i o rata de
pacienfi s-a practicat fundoplicatura Nissen transabdomi-
0,5 % a reintervenfiilor precoce. Persistenp disfagiei postope-
nal, considerandu-se ca fiind eel mai potrivit tratament.
rator apare la aproximativ 9% din pacienfi, in studiile inifiale,
Restul de 20-25% au fost eel mai bine tratafi prin adaptarea
o rata de 2-3 ori mai mare decat cea acceptata pentru procedurii antireflux la amplitudinea contractilitafii esofa-
fundoplicatura pe cale clasica. lncidenp disfagiei a scazut la giene existente ~i la lungimea esofagului. De remarcat faptul
nivelul de 3-5%, o data cu cre~terea experienfei ~i a atenfiei ca pacienfii selectafi pentru fundoplicatura parfiala tip Belsey
acordate detaliilor tehnice in efectuarea fundoplicaturii. Carac- datorita motilitafii scazute, dar cu lungime esofagiana
teristicile SEI in repaus ~i expunerea esofagiana la acid revin normala, beneficiaza eel mai pufin. Aceasta sugereaza faptul
la normal la aproape tofi pacienfii (Fig. 23-54). Morbiditatea ca la ace~ti pacienri afectarea motilitafii poate sa fie anomalia
dupa fundoplicatura laparoscopica este similara cu cea dupa principala, mai degraba decat sa fie secundara lezarii induse
fundoplicatura pe cale deschisa, cu o medie de 10-15%. Sin- de reflux.
gurul pericol in abordarea laparoscopica este aparifia la 1-2%
din pacienfi a pneumotoraxului sau a emfizemului iatrogen. Esofagul Barrett
Acesta este legat de diseqia excesiva a hiatusului ~i a scazut Afecriunea in care esofagul tubular este acoperit de epi-
concomitent cu cre~terea experienfei chirurgilor. Perforafia teliu columnar mai curand decat cu epiteliu scuamos a fost
nedepistata a esofagului sau a stomacului este complicafia cea descrisa pentru prim a oara de Norman Barrett 'in 1950. El a
mai severii. Perforariile apar eel mai frecvent in timpul disecfiei considerat, incorect, originea acesteia ca fiind congenitala.
Actualmente s-a stabilit ca este o anomalie dobandita care antireflux cand investigariile efectuate sugcreaza 0 forma
apare la 7-10% din pacienrii cu boala de reflux gastroeso- sevcra sau prevestesc necesitatea unui tratament medical pe
fagian ~i reprezinta stadiul final al evoluriei naturale a accsteia. termen lung. Majoritatea pacienrilor cu esofag Barrett sunt
Se diferenriaza clar de afeqiunea congenitala, In care insulcle simptomatici. Dqi s-a demonstrat ca unii pacienri cu csofag
de epiteliu fundic gastric sunt gasite In jumatatea superioara Barrett pot sa fie asimptomatici, o anamneza luata atent va
a esofagului. evidcnfia prezenra simptomelor la majoritatca, dad nu la
Definiria esofagului Barrett s-a modificat considerabil de- tofi pacienfii.
a lungul ultimei decade. In trecut, esofagul Barrett era iden- Pacienfii cu esofag Barrett au un spectru de forme de boala,
tificat prin prezenra mucoasei columnare extinse pe eel pufin mergand de la segmente identificate vizual, dar scurte, pana la
3 cm in esofag. Astazi este recunoscut faptul ca epiteliul segmente lungi de esofag Barrett clasic. In general, ele reprezinta,
specializat, de tip intestinal, descoperit In mucoasa Barrett este oricum, un stadiu relativ sever de reflux gastroesofagian,
singurul resut predispus la degenerescenra maligna. In con- frecvent, cu expunere esofagiana acida semnificativ crescuta,
secinra, diagnosticul de esofag Barrett este, in prezent, facut caracteristici ale SEI deficiente, funqie slaba a esofagului ~i o
prin rccoltarea oricarui fragment de mucoasa columnara prevalenra ridicata a refluxului duodenogastroesofagian.
identificata pe calc cndoscopica, care, la biopsic, se dovede~tc Hipersecrefia gastrica apare la 44% din pacienri. Majoritatea
a fi metaplazie intcstinala. Cu toate ca segmcnte lungi de vor necesita tratament pc termen lung cu inhibitori ai pompei
mucoasa columnara, fara metaplazie intestinala pot sa apara, de protoni, pentru dispariria simptomelor ~i controlarea
ele sunt neobi~nuite ~i au probabil o origine congenitala. leziunii mucoasei esofagiene coexistente. Date fiind asemenea
Semnul metaplaziei intestinale este prezenra celulelor deficite profunde ale fiziologiei esofagicne, chirurgia antireflux
intestinale cilindrice. Exista o mare prevalenra a metaplaziei este o modalitate excelenta pentru controlul pe termen lung
intestinale demonstrata prin biopsie, la nivelul cardiei, pe partea pentru majoritatea pacienrilor cu esofag Barrett. In trccut,
gastrica a jonqiunii scuamocolumnare, in absenra identificarii indicaria pentru chirurgia antireflux era rezervata pacienrilor
endoscopice a esofagului brazdat de epiteliu columnar. cu complicafii asociate, ca de exemplu, strictura, ulcerafia sau
Experienra acumulata arata ca aceste insule de pepiteliu ce pare pogresia segmentului metaplazic. Aparifia fundoplicaturii
a fi Barrett al cardiei, au un potenrial malign similar, ca ~i laparoscopice ~i controlul ei eficient In refluxul gastroesofagian
segmentele mai lungi ~i sunt precursori ai carcinomului cardiei. la peste 90% din pacienfi a largit aria de indicafie. Pacienfii cu
Dispariria pe termen lung a simptomelor cste motivul esofag Barrett asimptomatic, necomplicat, In special, pacienfii
principal pentru efectuarea chirurgiei antireflux la pacienfii tineri, sunt acum considerari de mulri ca fiind candidari
cu esofag Barrett. Vindecarea leziunii mucoasei esofagiene ~i excelenfi pentru chirurgia antireflux.
prcvenirea progresiei bolii sunt scopuri secundare impor- Printre complicafiile tipice ale esofagului Barrett se afla
tante. Din accst punct de vedere, pacicnrii cu esofag Barrett ulcerafia in segmentul acoperit cu epiteliu columnar, for-
nu sunt diferiri fara de cealalta partc a pacientilor cu reflux marea de stricturi ~i evoluria de la displazie la cancer. Ulce-
gastroesofagian. Ei ar trebui avu ti In vcdere pentru chirurgia raria Barrett este dif erita de ulcerafia eroziva din esofagita
5
50 % de timp cu pH<4
Im voluntari n=50
• preoperator } n= 26 40
Ell postopcrator''
4
30
20
3 20
15
10
2
10 0
preoperator postoperator
5, B
0 0
Presiune Lungime Lungime
bazala totala abdominal a
::·3-22 !uni dupa operarie ::-::- difera de grupul-control ~i postoperator, p < 0,001)
A
Fig. 23-54. A. Presiunea medie a SEI inainte ~i dupa fundoplicatura pe cale clasica ~i laparoscopica. Linia indica valoarea
percentilei a 5-a pentru 50 de voluntari normali (6 mmHg). Media de supraveghere a acestor pacien!i a fost de 7,3 luni
pentru procedeul laparoscopic ~i, respectiv, 54 de luni pentru grupul operat pe cale deschisa (*= p < 0,05 comparativ cu
valorile preoperatorii). 8. Timpul mediu al valorii pH-ului mai mic de 4, in monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore,
inainte ~i dupa fundoplicatura pe cale clasica ~i laparoscopica. Linia indica percentila a 5-a pentru 50 de voluntari normali
(4,3 %). Media de supraveghere a acestor pacien!i a fost de 7,3 luni pentru procedeul laparoscopic ~i. respectiv, 54 de luni
pentru grupul operat pe cale deschisa (*= p < 0,05 comparativ cu valorile preoperatorii).
Tabelul 23-6
Ameliorarea simptomelor principale datorate chirurgiei, cu diverse proceduri antireflux de reconstructie
N Nr. de pacienti vindecafi Nr. de e!fecuri ale terapiei % de vindecati
Nissen abdominal 49 44 5 90
Nissen toracic 20 19 1 95
Belsey 6 4 2 67
Collis-Belsey 10 8 2 80
Total 85 75 10 89
de reflux prin faptul ca este mult mai asemanatoare cu de ori mai mare decat in popularia generala. Majoritatea, dad
ulcerafia peptica a stomacului sau duodenului ~i are aceea~i nu toate cazurile de adenocarcinom al esofagului apar pe
predispozifie pentru a sang era, penetra sau perfora. Stricturile epiteliul Barrett (Fig. 23-55). Aproximativ o treime din
descoperite in esofagul Barrett apar la jonqiunea scuamo- pacienfii cu esofag Barrett dezvolta cancer.
columnara ~i sunt, tipic, mai mari decat stricturile peptice, Riscul de progresie pc termcn lung la displazie ~i adcno-
i'n absenfa esofagului Barrett. Ulcerafia ~i strictura, in asociere carcinom, de~i nu cste factorul de decizie pentru efectuarea
cu esofagul Barrett erau frecvent descrise, anterior de 1975, chirurgiei antireflux, prezinta un interes semnificativ atat pentru
dar concomitent cu introducerea medicafiei potente de pacient cat ~i pentru medic. De~i, pentru a o susfine, nu exista
supresie acida, ele au devenit mai pufin frecvente. Totu~i, nici un studiu prospectiv rartdomizat care sa documenteze faptul
adenocarcinomul dezvoltat pc mucoasa tip Barrett a devenit ca intervenfia anti reflux are efect asupra riscului de progresie la
mai frecvent. Adenocarcinomul dezvoltat pc mucoasa tip displazie ~i adenocarcinom, controlul integral al refluxului
Barrett era considerat ca fiind o tumora rara, anterior de 1975. sucului gastric in esofag este, in mod evident, un scop de dorit.
Astazi, afeqiunea apare la aproximativ 1 din 100 de pacienfi, Pe masura cc datele se acumuleaza cu privire la impactul relativ
intr-un an de supraveghere, ceca ce reprezinta un rise de 40 al terapiei medicale sau chirurgicale asupra evoluriei naturale a
A B
Fig. 23-55. Fotomicrografii. A Epiteliul Barrett cu displazie severa (X200.) Se remarca neregularitatea nucleului,
stratificarea ~i pierderea polarit5.~ii. 8. Epiteliul Barrett cu carcinom intramucos (X66.) Se remarca celulele maligne in
mucoasa (sageata superioara), dar care nu invadeaza musculara mucoasei (sageata de jos). (Din: Det1eester TR, Stein HJ,
Fuchs KH, Physiologic diagnostic studies, in Zuidema GD, Orringer /'18 (eds): Shackelford's Surgery of the Alimentary
Tract, Jd ed, vol I., Philadelphia, W.8.Saunders, 1991, p 11J, cu permisiunea autorilor.)
Tabelul 23-7
Evolutia simptomelor du pa terapia chirurgicala pentru esofagul Barrett
Autor an Nr. de pacienfi % raspuns bun-excelent Media de supraveghere in ani
Starnes 1984 8 75 2
Williamson 1990 37 92 3
DeMeester 1990 35 77 3
McDonald 1996 113 82,2 6,5
Ortiz 1996 32 90,6 5
metaplaziei Barrett, riscul de progresie poate juca un rol mai determina regresia epiteliului Barrett? (2) Ii previne progresia?
mare in luarea deciziilor terapeutice. (3) Apariria metaplaziei Barrett poate fi prevenita prin
chirurgia precoce antireflux la pacienfii cu boala de reflux?
Consecinta chirurgiei antireflux la pacientii cu esofag
Barrett. Purine studii ~i-au focalizat atenria asupra ameliora- Rezultatele arata ca nici terapia medicala, nici cea chi-
rii simptomelor dupa chirurgia antireflux la pacienrii cu esofag rurgicala, nu determina, cu siguranfa, regresia completa a
Barrett (Tabelul 23-7). Acelea care sunt disponibile arata epiteliului Barrett. Un entuziasm considerabil a urmat co-
rezultate de la excelente la bune la 72-95% din pacienri la municarii inifiale a lui Brand ~i Pope, in care cpitcliul Barrett
supravegherea pe 5 ani dupa efectuarea chirurgiei antireflux. la 4 din 10 pacienfi a avut tendinp sa regrcscze du pa chirurgia
Cateva studii au comparat tratamentul medical cu eel chi- antireflux. Majoritatea studiilor care au urmat au aratat ca
nu existii o regresie semnificativa. Intr-unul dintre cele mai
rurgical. Attwood et al., intr-un studiu prospectiv, dar neran-
domizat, a prezentat 45 de pacienri care au urmat fie trata- recente studii, Sagar et al. au evaluat efectul chirurgiei anti-
ment medical (26 ), fie chirurgical (19) pentru esofagul Barrett. reflux la 56 de pacienfi cu esofag Barrett. Majoritatca pa-
Grupurile au fost similare ca varstii, lungime a segmentului cienfilor (31) au beneficiat de o fundoplicatura parriala, in
de mucoasa Barrett, procentul de timp in care pH-ul a fost care o incidenra ridicatii a persistenrei refluxului a fost bine
mai mic de 4 ~i lungime a perioadei de urmarire. Ameliorarea documentata. Din cei 56 de pacienri, 24 au avut o regresie
simptomelor a fost importanta dupa chirurgia antireflux. parfiala sau completa a segmentului Barrett, pe o perioada
Simptome ca pirozisul sau disfagia au reaparut la 88% din medie de supraveghere de 5,5 ani. Regresia completa a aparut
pacienrii tratari exclusiv medical ~i la 21 % dupa chirurgia la numai cinci pacienfi. La noua pacienfi s-a inregistrat pro-
antireflux. Complicafiile, in mare masura dezvoltarea gresia lungimii mucoasei Barrett, si adenocarcinomul s-a
stricturii esofagiene, au aparut la 38% din pacienfii tratafi dezvoltat la un singur pacient, cu si~ptome persistente la 9
medical ~i la 16% din pacienrii tratafi chirurgical (p < 0,05), ani postoperator. Tofi pacienfii la care segmentul Barrett a
pe o perioada de 3 ani de supraveghere. Cate un pacient din rcgresat au fost asimptomatici. Autorii au concluzionat ca
fiecare grup a dezvoltat adenocarcinom esofagian. Ei au ajuns atat regresia, cat ~i progresia esofagului acoperit cu epiteliu
la concluzia ca tratamentul chirurgical antireflux a fost su- columnar pot sa apara, de~i dispariria simptomelor ~i prcve-
perior supresiei acide atilt pentru controlul simptomelor, cat nirea eficace a refluxului, au favorizat regresia.
~i pentru prevenirea complicariilor la pacienrii cu esofag Datele curente indica faptul ca pacienfii cu esofag Barrett
Barrett. Alte compararii nerandomizate intre terapia medi- ar trebui sa ramana intr-un program de supraveghere endo-
cala ~i cea chirurgicala au oferit rezultate asemanatoare. scopica, dupa intervenfia chirurgicala antireflux, din moment
Ortiz et al. au publicat un studiu comparativ randomizat ce nu exista nici o dovada sigura care sa indice ca mucoasa
prospectiv intre terapia medicala ~i cea chirurgicala la 59 de Barrett va regresa. Materialele bioptice ar trebui reevaluate
pacienri cu esofag Barrett. 27 de pacienri au fost tratafi medical, de un anatomopatolog cu experienfa in acest domeniu. Daca
iar 32 prin terapie chirurgicala antireflux. Terapia medicala a con- este confirmata displazia de grad scazut, biopsiile ar trcbui
stat fie in blocanfi de H 2 , fie in inhibitori de pompa de protoni. repetate dupa 12 saptamani de tratament cu doze mari de
Tori pacienfii din grupul medical au fost tratafi cu omeprazol supresori ai secrefiei acide. Dad este prezenta displazia de
incepand din 1992. Ameliorarile simptomelor au aparut la grad mare pe mai mult decat o piesa de biopsie, rezeqia eso-
majoritatea pacienfilor din ambele grupuri, la 85 % din aceia care fagiana este indicata datorita unei probabilitari mai mari de
au primit tratament medical ~i la 89% din cei la cares-a practicat 50% ca un carcinom invaziv sa fie deja prezent. Detectarea
chirurgia antireflux. A existat o diferenra marcata in prevalenfa precoce ~i rezecfia au aratat scaderea ratei de mortalitate prin
esofagitei pe~sistente ~i a stricturilorintre grupurile medical ~i eel cancer esofagian la ace~ti pacienfi.
chirurgical. In grupul care a primit terapie medicala, 53% ~i Din moment ce esofagul Barrett apare datorita unui re-
respectiv 45% din pacienfi au avut esofagita persistenta sau flux gastroesofagian cronic necontrolat, ~i adenocarcinomul
strictura, comparativ cu 5% ~i respectiv, 15% la pacienfii la care esofagian este, in fapt, intotdeauna asociat cu metaplazia
s-a practicat tratament chirurgical antireflux. Autorii au ajuns la intestinala, exista un substrat teoretic pentru stoparea pro-
concluzia ca abordarea ,,sistematica", nechirurgicala a esofagului gresiei spre malignizare prin oprirea permanenta ~i eficace a
Barrett ar trebui sa fie pusa sub semnul intrebarii. Cumuland refluxului confinutului gastric. De aceea, prevenirea progre-
rezultatele acestor studii, se susfine abilitatea chirurgiei antireflux siei, nu regresia, devine principalul scop. De~i unele canccrc
pentru asigurarea pe termen lung a disparifiei simptomelor la s-au dezvoltat dupa intcrvenfia chirurgicala antireflux,
pacienfii cu esofag Barrett. absenfa unei displazii preexistente anterior intervenriei sau
Rezultatele supravegherii pe termen lung. Se nasc trei cficacitatea unei tehnici chirurgicale in reducerea la normal
intrebari relevante cu privire la evolutia, in timp a tesutului a expunerii esofagiene la acid, pe 24 de ore, nu a fost susrinuti
metaplazic intalnit in esofagul Barrett: (1) Chirurgia ;ntireflux Dad displazia cste descoperita ca fiind de grad scazut sau
medical ~i la 29 s-a practicat chirurgie antireflux. Endoscopia

4luni Perioada de urmarire 18,2 ani de supraveghere s-a efectuat anual. Dintre pacienfii din grupul
tratat medical, 19% au dezvoltat displazie pe parcursul terapiei
medicale, In timp ce numai 3,4% au evoluat astfel dupa
I I I I I I I I chirurgia antireflux. Laun singur pacient aflat sub tratament
5 10 15
Ani medical s-a identificat prezenra adenocarcinomului.
Intr-un studiu prospectiv randomizat, efectuat de Ortiz
et al., displazia s-a dezvoltat la 6 din cei 27 de pacienfi (22% ),
aflari sub tratament medical. A fost de grad scazut la 5
pacienfi ~i de grad mare la unul singur. Un singur pacient a
prezentat displazie dupa intervenfia chirurgicala antireflux;
Fig. 23-56. Ax.a timpului pentru apari~ia adenocarcinomului monitorizarea pH-ului pe 24 de ore a aratat ca realizarea
esofagian pe parcursul anilor de supraveghere dupa interven~ia
fundoplicaturii la acest pacient a fost ineficienta. Numarul
chirurgicala antireflux, la I 12 pacien~i cu esofag Barrett. (Din:
McDonald ML, Trastek VF,Allen MS, et al, Barrett's esophagus: mic de pacienfi care au dezvoltat displazie a impiedicat con-
Does an antireflux procedure reduce the need for endoscopic siderarea acestor rezultate ca fiind semnificative, din punct
surveillance! j Thorac Cardiovasc Surg I I I: I I 35, I 996, cu de vedere statistic, dar ideea este clara si este similara cu cea
permisiunea autorilor:) identificata de McCallum. '
Rezultatele de la clinica Mayo susfin puternic faptul ca,
nedeterminata, atunci modificarea inflamatorie frecvent intervenfia chirurgicala antireflux influenfeaza dezvoltarea
confundata cu displazia ar trebui exclusa printr-o terapie de adenocarcinomului la pacienrii cu esofag Barrett. Autorii au
supresie acida, cu doze mari, pentru 2-3 saptamani, urmata revazut evoluria a 118 pacienfi cu esofag Barrett la care s-a
de rebiopsierea segmentului Barrett. practicat intervenfie chirurgicala antireflux intre 1960 ~i 1990.
Exista o serie de rezultate, din ce in ce mai mare, care atesta Trei cancere au aparut pe o perioada de 18,5 ani de supra-
abilitatea fundoplicaturii de a proteja impotriva apaririei veghere, toate in primii 3 ani postoperator (Fig. 23-56).
displaziei ~i malignizarii. Trei studii arata ca o intervenrie Faptul ca dezvoltarea adenocarcinomului a fost restransa in
antireflux eficienta poate influenra evolufia naturala a esofa- primii ani dupa intervenria chirurgicala antireflux ~i nu a
gului Barrett, din acest punct de vedere. McCallum ~i colabo- fost dispersata aleator de-a lungul perioadei de supraveghere
ratorii au analizat urmarirea longitudinala In timp a pacienfilor sugereaza ca intervenria chirurgicala antireflux influenreaza
cu esofag Barrett din arhivele American College of Gastro- evoluria naturala a bolii. Hammeetman a aratat ca, o data ce
enterologists. Tori pacienrii aveau esofag Barrett asimptoma- s-a dezvoltat displazia, carcinomul apare lntr-o medie de 3
tic nondisplazic la endoscopia inifiala; 152 au primit tratament ani. Apariria tuturor cancerelor observate in primii cariva
Monitorizarea pH-ului pe 24 de ore
" Expunere esofagiana la acid anormala
A
Simptome care apar numai Simptome care apar in timpul
Studiul cu sonda duala cu sonda anterior sau sunt nelegate sau in 3 minute dupa un
proximala; imediat inferior de de un episod de reflux episod de reflux (simptome
oriwid, in in tnhoe 1 nelegate de un episod de reflux
Tratament conservator
potfiA""'"")
Simptome care apar Simptome care apar
fara vreo modificare cu o scadere a pH-ului
de pH inregistrata inregistrata cu sonda Motilitate Motilitate
cu sonda proximala proximala normal a anormala
1 ~ l l
Tratament
conservator - Motilitate
Motilitate
anormala normala
Dispariria
completa a
simptomelor
25% ~anse
de disparirie
a simptomelor
l
Probabilitate mare de
respiratorii
dupa chirurgie
respiratorii
dupa chirurgie
disparirie a simptomelor
respiratorii dupa chirurgie
Fig. 23-57. Algoritmul de tratament propus pentru selectarea pacien~ilor cu simptome respiratorii inexplicabile,
refractare la tratament in vederea chirurgiei antireflux.
ani susrine faptul ca punctul de transformare din secventa Reinterventia pentru recidiva
displazie-cancer a avut loc, deja, anterior de moment~! dupa reconstructia antireflux
efectuarii tratamentului chirurgical.
. E~ecul unui procedeu antireflux apare atunci cand pa-
Un scop mai important, dar unul care este mai purin
c1entul, dupa reconstruqie, nu este capabil de a inghiri nor-
frecvent urmarit, este prevenirea esofagului Barrett. Aceasta
mal, acuzand discomfort abdominal superior in timpul ~i
presupune ca o abordare agresiva diagnostica, cuplata cu eli-
dupa mese sau are simptome de reflux recurente sau persis-
minarea precoce ~i completa a refluxului gastroesofagian, la
tente. Evaluarea acestor simptome ~i selectarea pacienrilor
pacienfii fara esofag Barrett, ar reduce dramatic incidenta
care necesita, in continuare, tratament chirurgical sunt pro-
acestuia. Deoarece este teoretic posibil de a elimina reflux~!
blemele dificile. Evaluarea funqionala a pacienfilor care au
gastroesofagian administrand doze mari de inhibitori de
simptome recurente, persistente sau nou aparute dupa
pompa de protoni, necesitatea de a proceda astfel 24 de ore
refacerea chrurgicala antireflux iniriala este esenriala pentru
pe zi, 7 zile pe saptamana, 365 de zile pe an, pe toata durata
identificarea cauzei de recidiva. Studierea pacientilor nece-
vierii pacientului o face, practic, impracticabila. Mai degraba,
sitand reintervenria du pa o intervenfie antireflux ~nterioara,
chirurgia antireflux efectuata adecvat la pacienti atent
arata ca plasarea man~onului in jurul stomacului este cea mai
seleqionari pare a fi o alegere mult mai oportuna. 'Efectul
frecventa cauza de recadere dupa chirurgia deschisa, in timp
unui control sigur ~i complet al refluxului gastroesofagian
ce hernierea montajului in torace este cea mai frecventa cauza
asupra evolufiei naturale a metaplaziei Barrett, o data ce
de recadere dupa intervenria laparoscopica. Aceasta este
aceasta a aparut, ~i asupra prevenirii sale, la pacienrii simpto-
pr~babil. ~atora~a, in ambele circumstanre, unui esofag scurt
matici, fara complicarii, este unul dintre cele mai importante
ne1dent1f1cat. In abordarea laparoscopica, diafragmul
arii de studiat de-a lungul urmatoarei decade.
ascensionat permite ca reconstruqia sa fie adecvat plasata,
Simptome atipice de reflux (Fig. 23-57) dar tensiunea datorata unui esofag scurt traqioneaza man-
Simptomele respiratorii cronice, cum ar fi tusea cronica, ~onul deasupra diafragmului, atunci cand pilierii sunt relaxati.
pneumoniile recurente, episoadele nocturne de sufocare, trezirea Desfacerea parfiala sau completa a fundoplicaturii ·~i
cu conrinut gastric in cavitatea bucala sau murdarirea pernei, pot construqia unui man~on de fundoplicatura prea strans sau
constitui, de asemenea, o indicafie pentru necesitatca interventiei prea .lung apar atat in procedeul clasic cat ~i in eel laparo-
chirurgicale. 0 radiografie toracica la pacienfii cu aspirdrie scop1c. Faptul ca 10% din ace~ti pacienfi au avut o afeqiune
pulmonara repetata, secundara refluxului gastroesofagian, motorie esofagiana subiacenta, nediagnosticata, subliniaza
frecvent, releva semne de ingro~are pleurala, bron~iectazii ~i rolul deosebit al testelor preoperatorii ale funqiei esofagiene
fibroza pulmonara interstifiala cronici Daca monitorizarea pH- inainte de intervenria chirurgicala anterioara.
ului pe 24 de ore confirma prezenfa unei expuneri esofagiene Abordarea chirurgicala prefera ta la un pacient care a avut
crescute la acid, ~i manometria arata o motilitate esofagiana o recidiva dupa o intervenfie antireflux anterioara este prin
normala, poate fi efectuat un procedeu antireflux cu perspectiva toracotomie stanga, printr-o incizie circumfcrenriala perife-
unui bun rezultat. De obicei, acesti pacienti au in orice caz o rica in diafragm, pentru a asigura expunerea simultana a
anomalie motorie nespecifica 'a esofag~lui: care tinde 'sa abdomenului superior ~i diseqia sigura a fundoplicaturii
propulseze materialul refluat inspre faringe. La unii din acesti anterioare de pe ambele parfi, atat toracica cat ~i abdominala
pacienfi, anomalia de motilitate va disparea dupa interven~ia ale diafragmului. Pacienfii care au recurenre de pirozis ~i
chirurgicala antireflux. La alrii, disfunqia motorie va persist; ~i regurgitarii, fara disfagie ~i cu o buna motilitate esofagiana
va con_tribui la aspirarea salivei ~i alimentelor inghifite. In sunt cei mai susceptibili la reintervenfie ~i se poate anticipa
consecmra, rezultatele unei intervenrii antireflux la pacienrii cu o evolurie foarte buna. Cand disfagia este cauza recaderii,
disfunqii ale motilitafii esofagiene sunt variabile. situafia este mult mai dificil de rezolvat. Daca disfagia apare
Durerea retrosternala poate sa fie un simptom atipic de re- imediat dupa reconstruqie, ea este, probabil, datorata unei
flux gastroesofagian ~i este frecvent confundata cu boala cardiaca tehnici deficiente, eel mai frecvent, plasarea grqita a
ischemid. 50% din pacienrii la care cauza cardiaca a durerii fundoplicaturii in jurul porriunii superioare a stomacului, ~i
retrosternale a fost exclusa vor avea o expunere esofagiana la reintervenria este, de obicei, satisfacatoare. Atunci d.nd
acid crescuta, ca etiologie a episodului dureros. Un procedeu disfagia este asociata cu o slaba motilitate ~i multiple
antireflux asigura remisia durerii retrosternale, cu o eficacitate reinterventii anterioare, o atentie deosebita ar trebui acordata
mai mare ca cea care va aparea cu tratament medical. rezeqiei e'sofagiene ~i inlocuirii. Cu fiecare reinterventie,
esofagul este mai af ectat ~i ~ansele de pastrare a funqiei s'a!e
~isfagia, regurgitarea sau durcrea retrosternala, in timpul
devin mai mici. De asemenea, vascularizatia este redusa si
mese1, la.u_n pacient cu investigafii normale endoscopice ~i
necroza ischemica a esofagului poate sa apara dupa d.te~a
ale funcpe1 esofagiene poate constitui o indicafie pentru o
mobilizari anterioare.
intervenfie chirurgicala antireflux. Aceste simptome sunt,
de obicei, legate de prezenfa unei hernii paraesofagiene mari,
a stomacului intratoracic sau a unei mici hernii hiatale cu DISFUNCTII ALE MOTILITATII
un hiatus diafragmatic ingust. Un inel Schatzki poa;e fi FARINGELUI $1 ESOFAGULUI
asociat ultimei variante. Toate aceste afectiuni pot fi cu usu-
Manifestari clinice. Disfagia, adica dificultatea in deglu-
rinfa identificate printr-un tranzit baritat ~l tractului gast~o
tirie, este simptomul principal al afeqiunilor motorii esofa-
intestinal superior efectuat de un radiolog cu experienta.
giene. Percepfia sa de catre pacient este o balanfa intre seve-
Acqti pacienri pot sa nu prezinte pirozis, deorece SEI es~e,
ritatea unei anomalii subiacente care a determinat disfagia ~i
de obicei, normal ~i refluxul acidului gastric in esofag poate
a~ap;area facuta de un pacient cu obiceiuri alimentare gre-
sa nu apara. Vindecarea chirurgicala a herniei, de obicei,
~1te. In consecinra, orice acuza de disfagie trebuie sa includa
p:esupune un procedeu antireflux, datorita posibilitafii de
o evaluare a obiceiurilor dietetice ale pacientului. Trebuie sa
d1strugere a cardiei in timpul diseqiei chirurgicale.
fie cunoscut dad pacientul are durere, sufocare sau varsaturi aeriene pe parcursul deglutifiei. Se poate idcmifica, cu
asociate cu masa; dad pacientul are nevoie de lichide in promptitudine, un diverticul (Fig. 23-58), staza substanrei
timpul mesei, este ultimul care termina masa sau este forfat de contrast in valecule, un obstacol cricofaringian ~i/sau
sa intrerupa 0 masa luata in public; ~i daca el sau ea a fost ingustarea segmentului faringoesofagian. Accstca sunt mani-
internat(a) in spital pentru influenrarea alimentafiei. Acestc festari anatomice ale afeqiunii neuromusculare ~i apar prin
date anamnestice plus o evaluare a statusului nutrirional al pierderea complianfei musculare pc porfiuni din faringe ~i
pacientului, ajura la determinarea severitafii disfagiei ~i la esofag, alcatuite din musculatura striara.
aprecierea unor indicafii de tratament chirurgical. Analiza atenta a imaginilor video- ~i cineradiografice
0 miotomie chirugicala este facuta pentru a ameliora combinate cu manometria, utilizand catetere special realizate,
simptomele de disfagie determinate de o disfunqie a motili- poate sa identifice cauza disfunqiei faringoesofagienc in
tafii. Rezultatele pot imbunatafi semnificativ abilitatea majoritatea situariilor (Fig. 23-59). Studiilc de motilitatc pot
pacientului de ingestie a alimentelor, dar rareori determina arata 0 prcsiunc faringiana inadccvara, relaxare cricofarin-
normalizarea funqiei tractului alimentar superior. Principiul giana insuficienta sau lipsa ci, incoordonarc marcata dintrc
tehnicii este de a distruge contractilitatea esofagiana in presurizarea faringiana, relaxarea cricofaringiana ~i contraqia
vederea corectarii unui defect al motilitafii esofagiene, dcter- csofagului cervical sau o presiune a bolului aflat in hipofa-
minand o imbunatafire, dar niciodara o revenire la o funcrie ringe care sugereaza scaderea complianfei porriunii striate a
normala. Pentru a utiliza miotomia chirurgicala pentru a trata esofagului cervical (Fig. 23-60).
problema disfagiei, chirurgul trebuie sa cunoasca cu exactitate La mulri pacienfi cu disfuncric cricofaringiana, incluzan-
anomalia funcrionala care a determinat simptomul. Aceasta du-i ~i pe cei cu diverticul Zenker, a fost dificil de a se demon-
impune, de obicei, o evaluare completa a motilitafii esofa- stra cu siguranfa o anomalie de motilitate sau o incoordonare
giene. 0 infelegere clara a mecanismului fiziologic de deglu- a evenimentelor faringoesofagiene. Cea mai probabila ano-
titie si determinarea anomaliei de motilitate care a condus la malie care poate sa fie prezenta este scaderca complianrei
disfagie sunt esenriale pentru luarea deciziei dad este indicata segmentului faringoesofagian, manifestata prin cre~terea
intervenfia chirurgicala ~i extinderea miotomiei care trebuie presiunii bolului. Cook ~i colaboratorii au demonstrat o
efectuata. Endoscopia este necesara numai pentru a exclude cre~tere a rezistenfei la trecerea bolului printr-un sfincter
prezenra unei tumori sau a unor modificari inflamatorii ca cricofaringian care la manometrie pare a fi complet relaxat.
fiind cauza de disfagie. Prin utilizarea simultana a manometriei ~i videofluoroscopiei,
ei au aratat ca la ace~ti pacienri sfincterul cricofaringian este
Afeqiuni ale motilitatii segmentului numai parrial relaxat; aceasta inseamna ca sfincterul cstc
faringoesofagian relaxat suficient pentru a permite scaderea presiunii sale pana
Disfunqiile fazei faringoesofagiene a deglutifiei apar la cea bazala esofagiana, la manometrie, dar insuficient rclaxat
printr-o necoordonare a evenimentelor neuromusculare im- pentru a permite pasajul liberal bolului in csofag (Fig. 23-61).
plicate in mestecare, inifierea deglutifiei ~i propulsarea ali- Aceasta relaxare incompleta este datorata unei scaderi a com-
mentelor din orofaringe in esofagul cervical. Ele pot fi impar- plianrei musculaturii din segmentul faringocsofagian ~i poate
fite intr-una sau o combinafie a urmatoarelor anomalii: (1) sa fie asociata cu un obstacol cricofaringian sau cu un diver-
transport inadecvat al bolului in orofaringe; (2) inabilitatea ticul Zenker. Aceasra complianra scazuta a sfincterului
de presurizare a faringelui; (3) inabilitatea de ridicare a larin- cricofaringian poate fi recunoscuta pe manomctria csofa-
gelui; (4) incoordonarea contraqiei faringiene ~i a relaxarii
cricofaringiene; ~i (5) scaderea complianrei segmentului farin-
goesofagian secundar unei patologii musculare. Ultima apare
printr-o relaxare anatomid incompleta a cricofaringianului
~i esofagului cervical.
Afecriunile de deglutifie faringoesofagiene sunt, de
obicei, congenitale sau datorate unei afecfiuni dobandite inte-
resand sistemul nervos central sau periferic. Printre acestea
se numara accidentele cerebrovasculare, tumorile cerebrale,
poliomielita, scleroza multipla, boala Parkinson, paralizia
pseudobulbara, neuropatia periferica ~i lezarea iatrogena a
nervilor cranieni implicafi in deglutifie. Afeqiunile muscu-
lare, cum ar fi, miopatia indus a prin iradicre, dermatomiozita,
distrofia miotonica ~i miastenia gravis sunt cauze mai pufin
frecvente. Rareori, compresia extrinseca prin tireomegalie,
limfadenopatia cervicala sau hiperostoza unei vertebre cervi-
cale pot determina disfagia faringoesofagiana.
Evaluarea diagnostica a segmentului cricofaringian.
Anomaliile de deglutifie faringoesofagiana sum dificil de A B
evaluat prin tehnicile de manometrie standard datorita rapi-
ditafii fazei orofaringiene a deglutitiei, mi~carii esofagului ~i Fig. 23-58. A. Un diverticul Zenker descoperit ini~ial cu I 5 ani
asimetriei cricofaringianului. Video- ~i cineradiografia este, in urma ~i lasat netratat. 8. Se noteaza marirea sa semnificativa ~i
dovada aspira~iei prin orificiul laringian pe esofagografia recenta.
actualmente, eel mai obiectiv test pentru evaluarea transpor-
(Din: 1111!ter.s PF, De/'1eester TR, Foregut motor disorders and
tului bolului orofaringian, compresiei faringiene, relaxarii their surgical management. 1'1ed C/in North Am 65: I 257, I 98 /,
segmentului faringoesofagian ~i dinamicii proteqiei cailor cu permisiunea autorilor.)
Momentul 0 gografie ~i/sau prezenta unei presiuni faringoesofagiene

Maximul presiunii
faringiene maxime, excesive, la examenul motilitatii.
Diverticulul Zenker
In trecut, eel mai frecvent scmn recunoscut de disfuncrie
Presiunea faringoesofagiana era prezenta diverticulului Zenker, prima
atmosferica data descris de Ludlow in 1769. Eponimul rezulta din
descrierile clasice clinicopatologice pe 34 de cazuri publicate
de Zenker, in 1878. Diverticulii faringoesofagieni au fost
Presiunea bolului raportati ca aparand intr-un procent de 0,1 %la 20.000 de
examene radiologice cu bariu, efectuate de rutina, ~i clasic
apar la barbatii varstnici albi. Diverticulii Zenker au tendinra
A
de a se mari progresiv in timp, datorita descre~terii com-
pliantei portiunii striate a esofagului cervical, care apare o
data cu inaintarea in varsta.
Simptomele acuzate de pacient includ disfagia asociatii
cu regurgitarea spontana a unui material ncdigerat, fara gust,
care, deseori, intrerupe ingestia de lichide ~i solide. Simpto-
mul de disfagie este datorat, initial, unei scaderi a complianfei
musculare in segmentul faringocsofagian, mai tarziu fiind
amplificata de prezenta unui diverticul marit. Ocazional,
Maxima reziduala disfagia poate fi atat de severa, !neat sa determine astenie ~i
(MaxR) scadere ponderala importanta. Aspiratia cronica ~i infeqia
- respiratorie repetata sunt deseori simptomc asociate. Diag-
nosticul, odata suspicionat, este stabilit printr-un tranzit ba-
ritat. Endoscopia este, deseori, dificila in prezenta unui
diverticul cricofaringian ~i potential riscanta, conducand la
obstruqia lumenului esofagian adevarat, de ditrc diverticul
~i a riscului asociat de perforare a diverticulului.
B Miotomia faringocricoesofagiana
Fig. 23-59. A. Reprezentarea schematica a undei de presiune Morbiditatea si mortalitatea scazute, asociate cu mioto-
faringiana, indicand prezenµ presiunii bolului. 8. Reprezentarea mia cricofaringia~a ~i esofagiana supcrioara, au incurajat
schematica a inregistrarii manometrice tipice, vazuta pe perioada abordarea larga pentru utilizarea ei in aproape orice problema
relaxarii sfincterului cricofaringian. in faza orofaringiana a deglutitiei. Aceasta atitudine a deter-
minat o rata generala de reu~ita in disparitia simptomelor de
giana, printr-un ,,umar" pe unda de presiune faringiana, a numai 64%. Atunci cand pacientii sunt selectati utilizand
carui amplitudine se coreleaza direct cu gradul de obstruqie radiografia sau markerii de motilitate descri~i anterior, rareori
la eliminare (Fig. 23-62). Cre~terea diametrului acestui seg- pacientul nu are un beneficiu evident in urma tratamentului.
ment necompliant reduce rezistenra opusa la trecerea bo- Miotomia poate fi efectuata sub anestezie locala sau generala,
lului. In consecinra, pacienrii cu o presiune faringiana scazuta, printr-o incizie de-a lungul marginii anterioare a mu~chiului
ceea ce inseamna funqia de piston a faringelui redusa sau sternocleidomastoidian stang. Faringele ~i esofagul cervical sunt
pacienrii cu o rezistenta crescuta a segmentului esofagian expuse prin traqionarea mu~chiului sternocleidomastoidian ~i
faringocervical prin pierderea complianrei musculaturii stri- a tecii carotidei in lateral ~i a tiroidei, traheei ~i laringelui, me-
ate, beneficiaza de miotomia esofagiana faringocricocer- dial (Fig. 23-63 ). Cand este prezent un diverticul
vicala. Aceasta large~te segmentul faringoesofagian ~i reduce faringoesofagian, localizarea segmentului faringoesofagian este
rezistenp la flux. Probele de biopsie recoltate din muscula- facila. Diverticulul este eliberat, cu atentie, din tesutul areolar
tura esofagiana de la pacientii cu diverticul Zenker au aratat care ii inconjoara, pentru a-i expune coletul, situat imediat cau-
dovada histologica a unei miopatii restrictive in segmentul dal de constrictorul faringian inferior ~i deasupra mu~chiului
faringoesofagian. Descoperirea acestora se coreleaza bine cu cricofaringian. Poate fi dificil de identificat mu~chiul crico-
remarcarea unei complianre scazute a portiunii superioare a faringian in absenta unui diverticul. Un beneficiu al anestcziei
esofagului, demonstrata prin videoradiografie ~i rezultatele locale este faptul ca pacientul poate inghiti ~i sa puna in evidenra
studiilor manometrice detaliate de la nivelul faringelui ~i 0 zona de ingustare persistenta a jonqiunii faringoesofagiene.
esofagului cervical. Ele sugereaza faptul ca diverticulul se In continuare, inainte de suturarea inciziei, gelatina poatc fi
dezvolta ca o consecinta a rezistentei la eliminare a bolului administrata pacientului, pentru a ne asigura daca simptomele
transportat printr-o m~sculatura n~complianta din segmen- au disparut ~i pentru a inspecta deschiderea segmentului
tul faringoesofagian. faringoesofagian, anterior ingustat. Sub anestezie generala, in
Cerinrele pentru reu~ita unei miotomii faringoesofagiene absenta unui diverticul, plasarea unei sonde nasogastrice la
sunt: (1) transport adecvat al bolului orofaringian; (2) pre- nivelul sfincterului cricofaringian depistat manometric ajuta la
zenra unui reflux la deglutitie nealterat; (3) o coordonare buna localizarea structurilor. Miotomia este extinsa cranial, prin
a presiunii faringiene cu relaxarea cricofaringiana; (4) un sectionarea a 1-2 cm din muschiul constrictor inferior al farin-
obstacol cricofaringian, un diverticul Zenker sau ~i/sau o gel~i ~i caudal, prin seqion~rea mu~chiului cricofaringian ~i a
ingustare a segmentului faringoesofagian la videoesofa- csofagului cervical, pe o lungime de 4-5 cm. Plaga cervicala este
..,....
/\...
\
I ., '·-.
/
I r' /\ ~ Relaxarea
.,..,.,......."T«---h'~~-~~.upa T~: . .,/
.-:;p,/- ~-= ' ~~..;. ::;.,;;-_-:;---

'!''
,,. ~'~\_,
\ , ..... •..r --,.
//
• • ----._--.-
; · •,..,,.._J~' Cea ma1 mica pres1une
-·-'.. ~::::::~........~---\:;I·-_·_·..,::__ atinsa dupa deglutitie
\' / a presiunii bolului
·~----_..I·
A B
peglutirie simpla
Fig 23-60. A. Exemplul unui studiu manometric cricofaringian
detaliat la un voluntar sanatos. Cele doua canale din varf sunt
inregistrate in faringe, iar cele doua inferioare la nivelul
sfincterului cricofaringian. Exista o progresie normala a undei
faringiene, nici o presiune a bolului ~i o coordonare normala
(presiunea minima reziduala a cricoidului apare inainte de
deglutitie). 8. Graficul manometric cricofaringian detaliat aratand
proprietatile caracteristice unei anomalii de relaxare
cricofaringiana. Relaxarea cricofaringiana apare dupa initierea
deglutitiei, este simultana in ambele canale ale sfincterului
cricofaringian, ~i presiunea minima reziduala este cu mult
deasupra celei atmosferice. C. Graficul manometric
cricofaringian detaliat aratand proprietatile caracteristice unui ,.
,·
defect de deschidere a sfincterului cricofaringian. Debutul
contraqiei (T-initial) apare inainte de ascensiunea undei
faringiene ~i este simultana in toate canalele care inregistreaza
sfincterul cricofaringian. D (pagina urmatoare) Graficul
c
manometric cricofaringian detaliat aratand proprieta~ile
caracteristice unei cre~teri a rezistentei la eliminare ~i a unei
compliante alterate a musculaturii cricofaringiene. Presiunea
normala subatmosferica scazuta, intalnita la nivelul sfincterului
esofagian superior, este absenta, t-initial din canalele distale apare
inaintea celui din canalele proximale, iar presiunea bolului
faringian cre~te o data cu cre~terea volumelor de apa.
inchisa numai atunci d.nd toate vasele de singe nu mai sange- Investigariile postoperatorii ale motilitarii au aratat ca varful
reaza, deoarece un hematom aparut in urma acestei intervenrii presiunii faringiene generat la deglutirie nu este afectat, presiunea
este frecvent asociat cu disfagie temporara, pana la resorbria bazala cricofaringiana este redusa, dar nu eliminata, iar lungimea
hematomului. Alimentaria orala este permisa in prima zi sfincterului cricofaringian miqorata. In consecinra, dupa
postoperator. Pacientul este externat in prima sau a doua zi miotomie exista protecrie contra regurgitariei esofagofaringiene.
postoperator.
Daca este prezent un diverticul, ~i acesta este suficient Disfunqiile de motilitate ale esofagului ~i SEI
de mare pentru a persista dupa miotomie, el poate fi ligaturat Disfunqii ale fazei esofagiene a deglutiriei apar datorita
in pozirie retroversa, la fascia prevertebrala, utilizand un anomaliilor in activitatea pompei de propulsie a esofagului
material de sutura neresorbabil, adica, diverticulopexie (Fig. sau relaxarii SEI. Aceste disfunctii sunt datorate fie anomalii-
23-64). Daca diverticulul este excesiv de mare, astfel ind.tar lor esofagiene primare, fie in cadrul bolilor sistemice neuro-
putea fi redundant daca este suspendat sau daca pererii sunt nale, musculare sau bolilor vasculare de colagen (Tabelul 23-8).
ingro~ari, o diverticulectomie ar trebui efectuata. Utilizarea tehnicilor standard de manometrie esofagiana a
Complicariile postoperatorii includ formarea unei fistule, permis ca disfunqiile primare, specifice ale motilitarii esofa-
abcesul, hematomul, paralizia de nerv recurent, dificultari giene sa fie diferenriate de o multitudine de anomalii nespe-
in fonafie (disfonie) ~i sindromul Horner. lncidenra primelor cifice de motilitate. Printre acestea se numara acalazia, spas-
doua poate fi redusa prin efectuarea unei diverticulopexii. mul esofagian difuz, a~a-numitul esofag al spargatorilor de
Recurenp unui diverticul Zenker apare tardiv ~i este mai nuci, ~i SEI hipertensiv. Caracteristicile manometrice ale aces-
frecventa dupa diverticulectomie fad miotomie probabil tor afeqiuni sunt prezentate in Tabelul 23-9.
datorata persistenrei unei scaderi subiacente a complianrei Limitele intre disfunqiile primare motorii esofagiene sunt,
esofagului cervical atunci d.nd miotomia nu este efectuata. in orice caz, vagi ~i, de aceea, exista tipuri intermediare. Aceasta
se datoreaza faptului ca diagnosticarea !or se bazeaza pe stu-
: :
.: ....:.... : .. :.
.(
:i:::r:lom1 ..... ~
: ·: ... :i 5· ''"I
.L..L
~ . :
ITI ·
: . 1sm1
.; :
:j:Tl:
Hg
1 ': 1
· · · . . . ··· ,____ --""+-P"f:r.H~~1 ;!:q.t·EU.:,;t - - .- -.~ - · . . . .,,~

D Fig. 23-60. D Continuare.
Sfincterul Sfincterul Sfincterul
inchis relaxat parrial complet relaxat
160
Cl
~. . . Cateter ~ © Fig. 23-61. inregistrarea
~[
manometrica aratand o curba de
120 A presiune hipofaringiana ~i o relaxare a
sfincterului esofagian superior aparent
so~ L normala. Acest rezultat indica o
presiune crescuta intrabolus in timpul
40 Crico
Esofagian
04..~.....;;;,..._~~~~~
-\ L c;>=
trecerii transfincteriene ~i este
sugestiva pentru scaderea complian~ei
sfincterului esofagian superior.
40 200
30
20
Fig. 23-62. Curbele presiunilor
faringiene ~i diametrul segmentului
faringoesofagian la voluntari normali
~i la pacien~i cu diverticul Zenker.
10
SES=sfincterul esofagian superior.
(Date din lj Cook, et al. Zenker's
diverticulum: Evidence for a
0 5 10 15 20 D 5 10 15 20 restrictive cricopharyngea/ myopathy,
Gastroenterology 96:A98, 1989.)
Volumul inghifit
dierea a 10 deglutifii ale unui lichid, efectuate in condifii de ambulatorie (vezi Fig. 23-25). Gradul de modificare a clasi-
laborator. Tehnica monitorizarii ambulatorii pe 24 de ore a ficarii care apare atunci cand analiza funqiei motorii a eso-
activitafii motorii a esofagului permite realizarea clasificarii fagului se realizeaza pe baza manometriei ambulatorii indicii
afecfiunilor motorii ale esofagului pe baza a mai mult de 1000 faptul ca, actualmente, categoriile clasice ale afeqiunilor
de contraqii, inregistrate pe parcursul a diverse momente motorii ale esofagului sunt depa~ite. Aceste descoperiri arata
fiziologice, ceea ce inseamna activitatea normala zilnica in ca afeqiunile motorii ale esofagului ar trebui privite ca fiind
timpul mesei ~i al somnului. Exista diferenfe semnificative un spectru de anomalii care reflecta diferite stadii ale distru-
in clasificarea afeqiunilor motorii ale esofagului, bazate pe gerii funqiei motorii esofagiene.
manometria standard ~i clasificarea bazata pe monitorizarea
Hipofaringe
mm Hg
40-
Fig. 23-63. Sectiunea sagitala a gatului, la

nivelul istmului tiroidian care aratii locul
Cricofaringeu
abordului chirurgical pentru hipofaringe ~i
esofagul cervical. (Din: Det1eester TR,
Stein HJ, Surgery for esophageal motor
disorders, in Castell DO (ed):The
10 Esophagus, Boston, Little, Brown, I 992, p
o...._~~~~~~~~~~~~~~ 4 I8, cu permisiunea autorilor.)
Acalazia Se crede ca patogeneza acalaziei este prin degenerare

neurogena, care este fie idiopatica, fie datorata unei infectii.
Cea mai cunoscutii ~i cea mai bine inteleasa afectiune
L.a anir:ialele de laborator boala a fost reprodusa p~in
motorie primara a esofagului este acalazia ~u o incidedta de
6 l~ 100.0?.0 de locui~ori pe an. De~i ab,senfa compl~tii a
d1strucpa nucleului ambiguu ~i a nucleului motor dorsal al
nervului vag. La pacienfii cu aceastii boala s-au descoperit
penstalt1rn esofagulm a fost propusa ca anomalie majora,
modificari degenerative in nervul vag ~i in ganglionii din
datele actuale aratii ca acalazia este o afeqiune primara a SEI.
plexul Auerbach al esofagului, insu~i. Aceasta degenerare
Aceasta se bazeaza pe monitorizarea ambulatorie a motilitatii
determina hipertensiunea SEI, o alterare a relaxarii sfincte-
esofagiene, pe 24 de ore, care arata ca pana la 5% din
;ului in r:ioment.ul de~lutifiei, crqterea presiunii esofagiene
contracfii pot fi peristaltice chiar si in stadiile avansate ale
mtralummale, d1latapa esofagiana ~i o pierdere consecutiva
bolii. Undele esofagiene simultane,se dezvolta ca rezultat la
a progresiei peristaltismului in esofag. Dilatarea esofagului
rezistenp crescuta la evacuarea esofagului datoratii lipsei
se datoreaza unei combinarii intre lipsa relaxarii sfincterului,
relaxarii SEI. Acest fapt este susfinut de studiile experimen-
c~re determina o. sta.~i:are funqionala a materialului ingerat,
tale in care o banda de Gore-Tex, plasatii lax, In jurul
~1 cre~:erea presmr:11 mtralu~ina!e prin inghifirea repetata
jo.nqiu~ii gastroesofagiene la pisici, nu a modificat presiunile
de aer 1? fannge (Fig. 23-65). In ump, afectarea funqionala
sfmctenene, dar a determinat o relaxare ineficienta si o rezis-
det~rm1i:a alterari anatomice evidenfiate prin investigafii
tenfa la eliminare. Aceasta a condus la o crestere ~arcatii a
rad10log1ce, ca de exemplu, un esofag dilatat, cu o ingustare
frecvenrei undelor simultane ~i la scadere~ amplitudinii
spre varf, de forma conica, a porfiunii distale (Fig. 23-66).
contraqiei. Modificarile au fost asociate cu dilatarea radio-
logica a esofagului ~i au fost reversibile dupa indepartarea De ?~ic~i, exista un nivel hidroaeric in esofag, datorat re-
tenpe1 ahmentelor ~i salivei, inalrimea la care apare reflectand
benzii. Examinarile pacienfilor cu pseudoacalazie datorata
gradul de rezistenfa determinat de lipsa de relaxare a
infiltrarii tumorale, unei stricturi stranse in esofagul distal
sfincterului. Pe masura ce boala progreseaza, esofagul devine
sau unei fundoplicaturi antireflux, care este prea stransa,
tortuos ~i foarte mult dilatat.
ofera, de asemenea, dovada ca disfuncria esofagului poate fi
determinata de cre~terea obstruqiei la flux prin lipsa de Un subgrup de pacienti cu caracteristici tipice ahmimeri
relaxare a SEI. Remarcarea faptului ca peristaltica esofagiana pentru acalazia clasica au contraqii simultane ale esofagului,
p~ate re~eni la pacienfii cu acalazie clasica dupa dilatafie sau care pot atinge o amplitudine mare. Aceastii trasatura ma-
m10tom1e ofera susrinerea mai departe a faptului ca acalazia nometrica a fost denumita ,,acalazia viguroasa", ~i episoade
este o boala primara a SEI. de durere retrosternala constituie un simptom frecvent la
Fig. 23-64. Anatomia partii

posterioare a faringelui ~i esofagului
cervical aratand miotomia
faringoesofagiana ~i pexia unui
diverticul la fascia prevertebrala.
Miotomia
Diverticulul
Zenker
Tabelul 23-8 Tabelul 23-9

Disfunctii ale motilitatii esofagiene Caracteristicile manometrice ale afectiunilor motorii
primare ale esofagului '
Disfuncfii motorii esofagiene primare
Acalazia
Acalazia, acalazia ,,viguroasa"
Spasmul esofagian difuz sau segmentar Relaxarea incompleti a sfincterului esofagian inferior
Esofagul spargatorilor de nuci (SEI) (<75% relaxare)
Sfincterul esofagian inferior hipertensiv Absenra peristalticii esofagiene
Disfuncfii motorii esofagiene nespecifice Presiune crescuta a SEI ::; 26 mmHg
Crqterea presiunilor bazale intraesofagiene comparativ cu
Disfunctii motorii es ofagiene secundare cea gastrid de repaus
Boli vasculare de colagen: scleroza sistemica progresiva, Spasmul esofagian difuz (SED)
polimiozita ~i dermatomiozita, boala mixta de resut
conjunctiv, lupusul eritematos sistemic ~.a.m.d. Contracrii simultane (neperistaltice) (> 10 % din deglutifia
Pseudoobstruqia intestinala idiopatica de lichid)
Afeqiuni neuromusculare Contraqii repetate ~i cu multe varfuri
Afecriuni endocrine ~i metastatice Contraqii spontane
Peristaltica normala intermitenta
Contraqiile pot avea amplitudine sau durata crescuta
ace~ti pacienri. Diferenfierea acalaziei viguroase de spasmul
esofagian difuz poate fi dificila. In ambele afeqiuni, exami- Es ofagul spargatorilor de nuci
narea videoradiografica poate releva deformare in spirala a Amplitudinea peristaltica medie (in timpul a 10 deglutifii
esofagului ~i formarea unui diverticul. de lichid) in esofagul distal ~180 mmHg
Spasmul esofagian difuz ~i segmentar Cre~terea duratei medii de contracrie (> 7 s)
Spasmul esofagian difuz se caracterizeaza printr-o durere Secvenfe de peristaltica normala
toracica retrosternala ~i/sau disfagie. Spasmul esofagian difuz
Sfincter esofagian inferior hipertensiv
difera de acalazia clasica prin faptul ca este, in primul rand,
o afeqiune a esofagului, produce un grad mai mic de disfagie Presiune crescuta a SEI (~ 26 mmHg)
~i are o influenra mai mica asupra starii generale a pacientului. Relaxarea SEI normala
Spasmul esofagian difuz, simptomatic, cu adevarat, este o Peristaltica esofagiana normala
afeqiune rara care apare de aproximativ 5 ori mai pufin
comparativ cu acalazia. Afecfiuni motorii esofagiene nespecifice
Etiologia ~i fiziopatologia neuromusculara a spasmului Sdderea amplitudinii sau absenfa peristalticii esofagiene
esofagian difuz nu sunt clarificate. Anomalia motorie de baza Crqterea numarului de contraqii ineficiente
este progresia rapida a undei in lungul esofagului secundara
U nde cu for ma anormala
unei anomalii a gradientului de latenra. Hipertrofia stratului
muscular al peretelui esofagian ~i degenerescenra ramurilor Presiune medie ~i relaxare a SEI normale
esofagiene ale nervului vag au fost observate in aceasta boala, SEI=sfincter esofagian inferior
de~i ele nu sunt descoperite constant. Anomaliile manome-
SURSA: Din DeMeester TR, Stein HJ, Fuchs KH: 1991, p. 115,
trice in spasmul esofagian difuz pot sa fie prezente pe toata cu permisiunea autorilor.
lungimea esofa~ului, dar, de obicei, se intalnesc in cele doua
treimi distale. In spasmul esofagian segmentar, anomaliile
manometrice se limiteaza la un segment scurt al esofagului. in ciuda absenfei anomaliilor clasice de motilitate din spasmul
Semnele manometrice clasice la ace~ti pacienfi sunt carac- difuz pe manometria standard.
terizate de aparifia frecventa a contraqiilor esofagiene simul- SEI la pacienrii cu spasm esofagian difuz are, de obicei,
tane sub forma de unda, cu mai multe peak-uri, care pot avea o presiune normala bazala ~i se relaxeaza in timpul deglutifiei.
o amplitudine anormal de mare sau o durata anormala. Un sfincter hipertensiv cu o relaxare defectuoasa poate fi, de
Modul de diagnostic al spasmului esofagian difuz este prin asemenea, prezent. La pacienrii aflari intr-un stadiu avansat al
aceea ca raman cateva uncle peristaltice in exces, fara de cele bolii, aspectul contraqiilor terriare este helicoidal ~i a fost de-
intalnite in acalazie. Un criteriu de 20% sau mai multe con- numit esofagul spiralat sau pseudodiverticuloza (Fig. 23-67).
traqii simultane sub forma de unda, in timpul a 10 deglutifii La pacienfii cu spasm esofagian difuz sau segmentar, esofagul
de lichid, a fost utilizat pentru diagnosticarea spasmului se poate compartimenta ~i se dezvolta un diverticul epifrenic
esofagian difuz. Aceasta definirie este, in orice caz, arbitrara sau in porfiunea medie a esofagului (Fig. 23-68).
~i adeseori discutata. 0 analiza atenta a identificat o serie de
Esofagul spargatorilor de nuci
anomalii la inregistrarea ambulatorie a motilitafii la pacienrii
cu forma clasid de spasm esofagian difuz. Un scor com- Afeqiunea denumita esofagul ,,spargatorilor de nuci" sau
plex, bazat pe ace~ti parametri ai inregistrarii ambulatorii a ,,hipercontractil" a fost descrisa spre sfar~itul anilor 1970. Alfi
motilitifii, a permis diagnosticarea afecfiunii cu o sensibilitate termeni utilizari pentru descrierea acestei entitafi clinice sunt
de 90% ~i o specificitate de 100%. Cand a fost aplicat ,,peristaltica hipertensiva" sau ,,contraqii peristaltice cu
prospectiv, acest sistem de calcul a identificat o funqie mo- amplitudine mare". Este cea mai frecventa dintre afecriunile
torie esofagiana sever deteriorati la pacienrii simptomatici, motorii primare ale esofagului. Prin definifie, ap-numitul
presiune bazala crescuta a SEI, cu relaxare normala ~i pro-

pulsie esofagiana normala. Aproximativ o jumatate din ace~ti
pacienfi prezinta, oricum, asociata o afecfiune motorie a
esofagului, In special, peristaltism hipertensiv ~i contraqii
simultane cu forma de unda. La restul, afeqiunea exista, fiind
o anomalie izolata. Disfagia la ace~ti pacienfi poate fi cauzata
de lipsa complianfei sfincterului, chiar ~i atunci d.nd este
relaxat. Miotomia SEI poate fi indicata la pacienfii care nu
raspund la tratament medical sau la dilatafie.
Afectiunile esofagiene motorii nespecifice
Mulfi pacienfi care acuza disfagie sau durere retrosternala,
care nu este de origine cardiaca, prezinta o varietate de mo-
dele de unda ~i amplitudini de contraqie la manometria eso-
fagiana, care se situeaza In afara normalului, dar nu lntrunesc
criteriile unei afeqiuni motorii esofagiene primare. Mano-
A
metria esofagiana la ace~ti pacienfi arata, frecvent, un numar
crescut de contraqii cu multe varfuri sau repetitive, contraqii
cu durata prelungita, contracfii ineficiente, o lntrerupere a
undei peristaltice la diferite nivele ale esofagului sau contracfii
cu amplitudine mica. Aceste anomalii ale motilitafii au fost
denumite afeqiuni esofagiene motorii nespecifice. Semnifi-
cafia lor In etiologia durerii retrosternale sau a disfagiei este,
Inca, neclara. Chirurgia nu este folosita In tratamentul acestor
afeqiuni, cu excepfia situafiei In care se asociaza cu prezenfa
unui diverticul.
0 distinqie clara lntre afeqiunile motorii esofagiene
primare ~i afeqiunile motorii esofagiene nespecifice este,
deseori, imposibila. Pacienfii diagnosticafi cu afeqiuni
motorii esofagiene nespecifice, prin investigafii repetate, vor
prezenta, din d.nd In d.nd, anomalii asemanatoare cu cele
B
Fig. 23-65. Presurizarea esofagului: graficul motilita~ii
ambulatorii la un pacient cu acalazie. A. inainte de miotomia
esofagiana. 8. Dupa miotomia esofagiana. Graficele au fost
comprimate pentru a sublinia varfurile contractile ~i cre~terile
presiunii bazale. Se noteaza cre~terea presiunii bazale esofagiene
in timpul unei mese reprezentata de ascensionarea liniei bazale,
in partea stiinga a imaginii A. Nici o cre~tere asemanatoare nu
apare postmiotomie (imaginea B).
esofag al spargatorilor de nuci este o anomalie manometrica

la pacienpi cu durere retrosternala, caracterizat prin contracfii
esofagiene peristaltice cu amplitudini maxime mai mari ded.t
2 deviafii standard peste valoarea normala din diverse
laboratoare. Amplitudinile contraqiei la ace~ti pacienfi poate
depa~i cu u~urinfa valoarea de 400 mmHg. Monitorizarea
ambulatorie pe 24 de ore a funqiei motorii esofagiene la
pacienfii carora li s-a pus diagnosticul de esofag al spargato-
rilor de nuci a identificat un subgrup de pacienfi cu o afectare
motorie caracteristica de spasm esofagian difuz. Ace~ti
pacienfi, de obicei, acuza disfagie, adirionala durerii retro-
sternale ~i, probabil, sunt clasificafi gre~it pe baza rezultatelor
de la manometria standard. Identificarea aces tor pacienfi este
importanta, deoarece miotomia este opfiunea terapeutica
pentru pacienfii cu disfagie ~i spasm esofagian difuz, dar este
de valoare lndoielnica la pacienfii cu durere toracica, secun-
dara esofagului spargatorilor de nuci.
Sfincterul esofagian inferior hipertensiv Fig. 23-66. Esofagografia baritata aratiind un esofag dilatat
semnificativ ~i caracteristicul ,,cioc de pasare" din acalazie. (Din:
SEI hipertensiv la pacienfii cu durere toracica sau disfagie li%ters PF, De/'1eester TR, Foregut motor disorders and their
a fost descris pentru prima data ca fiind o entitate separata surgical management, Hed Clin North Am 65: I244, I 98 /, cu
de Code et al. Aceasta afeqiune este caracterizata de o permisiunea autori/or.)
consecinfa, anomaliilor motorii. In consecinfa, descrierile de

la inceput erau focalizate asupra !or, ca entitati specifice, fiind
bazate pe localizarea !or.
Diverticulii epifrenici iau na?tere in treimea terminala a
esofagului toracic ?i sunt, de obicei, descoperifi in vecinatatea
diafragmului. Ei au fost asociafi cu hipertrofia musculara
distala, anomalii ale motilitatii esofagiene ~i presiune crescuta
luminala. Ei sunt diverticuli ,,de pulsiune" ?i au fost asociati
cu spasmul difuz, acalazia sau anomalii motorii nespecifice
ale esofagului.
Daca diverticulul ar putea fi rezecat sau suspendat,
depinde de marimea lui ?i proximitatea fata de un corp ver-
tebral. Cand diverticulii sunt asociafi cu disfunqii ale
motilitafii esofagiene, miotomia esofagiana de la extremitatea
distala a diverticulului pana la stomac este indicata; altfel, ne
putem a?tepta la o incidenfa crescuta a rupturii liniei de
sutura datorita aceleia?i presiuni intraluminale care initial a
dat na?tere diverticulului. Dad diverticulul este suspendat
la fascia prevertebrala a vertebrei toracice, o miotomie este
inceputa la nivelul coletului diverticulului ?i se extinde de-a
lungul SEI. Daca diverticulul este excizat prin secfionarea
coletului, mu~chiul este suturat peste locul de excizie ?i o
miotomie este efectuata pe peretele esofagian opus, incepand
de la nivelul diverticulului. Cand un diverticul mare este
asociat cu o hernie hiatala, diverticulul este excizat, o
miotomie este efectuata dad exista vreo afecfiune esofagiana
motorie asociata, iar hernia este reparata datorita incidenfei
Fig. 23-67. Esofagografia baritata la un pacient cu spasm difuz, mari de reflux postoperator atunci cand este omisa.
arat:and deformarea esofagului in spirala.
Diverticulii esofagului rnijlociu sau de traqiune au fost descri?i
pentru prima data in secolul al nouasprezecelea (Fig. 23-69). In
din esofagul spargatorilor de nuci. In mod similar, a fost de-
monstrata progresia de la o afeqiune motorie esofagiana
nespecifid pana la spasm esofagian difuz. De aceea, descope-
rirea unei afectiuni motorii esofagiene nespecifice poate
reprezenta numai un marker manometric al unei anomalii mo-
torii esofagiene mai severe, care se manifesta intermitent. Mo-
nitorizarea combinata ambulatorie pe 24 de ore a pH-ului
esofagian ?i a motilitafii a aratat ca o expunere esofagiana
crescuta la sucul gastric este frecventa la pacientii la care s-a
pus diagnosticul de afeqiune motorie esofagiana nespecifid.
In anumite situafii, anomaliile motorii pot fi induse de iritafia
produsa de sucul gastric refluat; in alte situafii, poate fi un
eveniment initial, independent de prezenta refluxului.
Diverticulii esofagieni
Anomaliile radiologice, ca de exemplu, spasmul segmen-
tar, spiralarea, compartimentarea ?i diverticulii sunt conse-
cintele anatomice ale funcfiei motorii alterate. Dintre acestea,
cea mai persistenta ?i mai U?Or de demonstrat este un diverticul
esofagian. Diverticulii apar eel mai frecvent in afeqiunile
motorii nespecifice, dar pot sa apara in oricare din afeqiunile
primare de motilitate. In ultima situafie, disfunqia motorie
este, de obicei, diagnosticata anterior de dezvoltarea diver-
ticulului. Atunci cand este prezent, un diverticul poate ameliora
temporar simptomul de disfagie, transformandu-se intr-un
depozit pentru mancarea ingerata ~i inlocuie~te simptomele
de durere postprandiala ?i regurgitare a alimentelor nedigerate.
Dado anomalie de motilitate a esofagului sau a SEI nu poate
fi depistata, ar trebui luata in considerare o tracfiune sau o Fig. 23-68. Esofagografia baritata aratand un diverticul
etiologie congenitala a diverticulului. Deoarece dezvoltarea epifrenic inalt la un pacient cu spasm esofagian difuz. (Din:
radiologiei a avut loc inainte de dezvoltarea monitorizarii De/'1eester TR, Stein HJ, Surgery for esophageal motor
moti!itatii, diverticulii esofagieni au fost considerafi, in trecut, disorders, in Castell DO (eel): The Esophagus, Boston, Little,
ca fiind o anomalie primara, cauza, mai degraba decat Brown, I 992, p 4 IS, cu permisiunea autori/or:)
ace! moment, ei erau descoperifi, frecvent, la pacientii care aveau

interesare a ganglionilor limfatici mediastinali, cu tuberculoza.
S-a presupus case formeaza aderenfe intre nodulii mediastinali
inflamari ~i esofag. Prin contraqie, aderenfele au exercitat
,,tracjiune" asupra peretelui esofagian ~i au condus la un diverticul
localizat (Fig. 23-70). Aceasta teorie s-a bazat pe descoperirile
din disectiile initiale in care aderentele dintre diverticuli si
ganglionu'limfatici erau gasite frecvent. Actualmente, se conside~a
ca unii diverticuli de la nivelul esofagului mijlociu pot fi
determinaji de anomalii ale motilitafii.
Majoritatea diverticulilor esofagului mijlociu sunt
asimptomatici ~i descoperifi incidental in timpul investiga-
riilor efectuate pentru simptome care nu sunt de origine
esofagiana. La astfel de pacienfi, anomalia radiologica poate
fi ignorata. Pacienrii cu simptome de disfagie, regurgitafie,
durere retrosternala sau aspirafie, la care este descoperit un
diverticul, ar trebui sa fie investigafi in intregime pentru 0
anomalie esofagiana motorie ~i tratafi in consecinfa. Oca-
zional, un pacient se va prezenta cu fistula bronhoesofagiana
manifestata prin tuse cronica la ingestia de alimente. Di-
verticulul la ace~ti pacienfi este eel mai probabil de etiologie
inflamatorie.
Indicafia pentru intervenria chirugicala este gradul de
invaliditate acuzata. De obicei, diverticulii esofagului mij-
lociu pot fi suspendafi, datorita situarii lor, proximal de co-
loana vertebrala. Daca este certificata prezenfa unei anomalii
motorii, o miotomie ar trebui efectuata, similar celei descrise
pentru un diverticul epifrenic.
Fig. 23-69. Esofagografie baritata aratand un diverticul
esofagian mijlociu. in ciuda distorsiunii anatomice, pacientul era
Operatii asimptomatic. (Din: \.111ters PF, Det1eester TR, Foregut motor
disorders and their surgical management, Hed C/in North Am
Miotomia longitudinala esofagiana pentru disfunctiile 65:1255, 1981, cu permisiunea autori/or:)
motorii esofagiene. 0 miotomie esofagiana longitudinala este
indicata pentru disfagia cauzata de orice disfunqie motorie
caracterizata prin contraqii, cu forma de unda, segmentare
sau generalizate, la un pacient ale carui simptome nu se amelio-
reaza sub tratament medical. Astfel deafecjiuni includ spasmul
esofagian difuz sau segmentar, acalazia viguroasa ~i afecriuni
motorii nespecifice asociate cu un diverticul esofagian mijlociu
sau epifrenic. Oricum, decizia de intervenfie chirurgicala
trebuie luata prin punerea in balans a simptomelor pacientului,
a dietei, stilului de viafa ~i statusului nutrifional cu eel mai
important factor, posibilitatea de ameliorare a deglutifiei
pacientului. Simptomul de durere toracica, singular, nu
constituie o indicafie pentru o intervenrie chirurgicala.
Monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore a motilitafii a
fast de mare ajutor in depistarea pacienrilor cu simptome de
disfagie ~i dureri retrosternale care ar putea beneficia in urma
efectuarii unei miotomii chirurgicale. Studiile de motilitate
ambulatorii au aratat ca, atunci cand prevalenp unor ,,con-
traqii efective", adica, contracfii peristaltice cu caracter de
unda, cu o amplitudine de peste 30 mmHg, scade la sub 50%
in timpul meselor, este probabil ca pacientul sa aiba disfagie
(Fig. 23-71). Aceasta ar sugera ca disparifia simptomelor
poate fi a~teptata dupa o imbunatarire a amplitudinii con-
tractile sau printr-o ameliorare a contracfiilor ineficiente, cu
Fig. 23-70. Schematizarea fiziopatologiei unui diverticul esofagian
caracter de unda. Agenfii prokinetici pot cre~te amplitudinea mijlociu, amt.and traq:iunea exercitata asupra peretelui esofagian de
contraqiei, dar nu influenreaza prevalenfa undelor simultane. catre adeziunile la ganglionii limfatici subcarineali inflama~i.
Pacienrii la care eficacitatea de propulsie esofagiana este
alterata sever datorita prevalenfei mari a undelor simultane,
de obicei, au un beneficiu mic in urma tratamentului medi- determinata de miotomie, are un efect mai mic asupra funqiei
cal. La ace~ti pacienfi, o miotomie esofagiana, pe cale chirur- de deglutifie, comparativ cu prezenfa contraqiilor simultane
gicala, poate ameliora disfagia pacientului, asigurand ca excesive. Aceasta situafie este realizata atunci cand prevalenfa
pierderea amplitudinii de contraqie a undelor peristaltice, undelor eficace, in timpul mesei, scade sub 30%.
La pacienfii seleqionafi pentru intervenrie chirurgicala, 100%

manometria preoperatorie este esenfiala pentru determinarea oe
extinderii proximale a miotomiei esofagiene. Majoritatea
oeee
OOOOee
chirurgilor extind miotomia distal, de-a lungul SEI pentru a 80% OOeeeeee
scadea rezistenfa la ie~ire. rn consecinfa, 0 anumita forma de OOOOeeeeee•
OOOOOeeeee•
proteqie antireflux este necesara pentru evitarea refluxului
gastroesofagi~n in cazul in cares-a efectuat o disecfie exten- 60% 000000••••••••
oo••••••••••••
siva a cardiei. In ace as ta situafie, majoritatea autorilor prefera OOeeeeee•••
o fundoplicatura parfiala, mai degraba decat una totala, o••••••••••••
o•••••••••••••
pentru a nu adauga o rezistenfa la intoarcere care va inter-
fera, in continuare, cu capacitatea esofagului miotomizat de
40%
••••••••••••
o••••••
a se goli (Fig. 23-72). Daca, preoperator, sunt prezente ••••••••
••••• Voluntari 0 sanato~i
simptomele de reflux, este necesara monitorizarea pH-ului
pe 24 de ore pentru a-i confirma prezenfa.
20%
•••••
••• • Pacienfi fara disfagie
lntervenfia chirurgicala poate fi practicata fie pe cale ••
•••••• • Pacienfi cu disfagie
clasica, fie toracoscopic. Calea de abord in tehnica deschisa
este realizata printr-o toracotomie stanga, in spafiul al pselea
0%
••••••••••
intercostal (Fig. 23-73). Se efectueaza o incizie in pleura Fig. 23-71. Prevalenµ contraqiilor eficace, adidi, contraqiile
mediastinala posterioara, de deasupra esofagului, astfel fiind peristaltice cu o amplitudine de peste 30 mmHg, in timpul
expus peretele lateral stang al esofagului. Esofagul nu este perioadelor de masa, la voluntarii sanato~i. pacien~i Iara disfagie
~i pacien~i cu disfagie neobstructiva.
disecat circumferential decat in cazul in care este necesar. 0
incizie de 2 cm este facuta 1n abdomen, prin peritoneul pari-
etal la jumatatea distanfei fafa de pilierul diafragmatic stang. cedeu. Dad nu, probabil ca pacientul va acuza, in continuare,
0 porriune din fundusul gastric este traqionat in torace. disfagie ~i va avea un beneficiu minim in urma intervenfiei
Astfel este expusa jonqiunea gastroesofagiana ~i stratul chirurgicale. Studiile preoperatorii ale motilitafii sunt cruciale
grasos asociat. Ultimul este excizat, pentru a oferi o imagine pentru a decide care pacienfi vor avea un beneficiu in urma
clara asupra jonqiunii. Miotomia este realizata prin unei miotomii esofagiene longitudinale.
seqionarea tuturor straturilor musculare, extinzandu-se dis- Tehnica toracoscopica este complicata prin faptul ca
tal, pe stomac, 1-2 cm inferior de jonqiunea gastroesofa- necesita retracfia completa a plamanului, anterior, pentru a
giana ~i proximal, pe esofag, pe distanfa anomaliei mano- se expune esofagul. Pozifionarea corecta a pacientului este
metrice. Stratul muscular este indepartat lateral de mucoasa, esenriala pentru obfinerea acestei expuneri. 0 pozirie culcat
pe o distanfa de 1 cm. Trebuie secrionate atent toate bridele CU fafa in jos este ideaJa, permifand pJamanuJui Stang Sa Se
musculare fine, in special cele situate in apropierea jonqiunii. departeze de esofag. Deoarece exista posibilitatea unei
Poqiunea de fornix gastric este suturata la marginile mioto- toracotomii deschise, oricum, cea mai buna pozifionare este
miei, pe o distanfa de 3-4 cm, iar apoi repozifionata in ab- in decubit lateral drept, cu hemitoracele stang in sus, iar apoi
domen. Aceasta menfine separarea mu~chilor ~i aqioneaza rasucirea pacientului anterior cu 45° spre pozifia culcat cu
ca o fundoplicatura parfiala, pentru prevenirea refluxului. fafa in jos. Pentru a fine pacientul in aceasta pozifie, este
Dad este prezent un diverticul epifrenic, acesta este exci- introdus un sprijin, fixat la masa de operarie. Masa poate fi
zat prin secfionarea coletului urmata de suturarea mu~chilor. rotita in continuare 30°-40°, astfel inciit pacientul va sta
Este, apoi, efectuata miotomia pe peretele esofagian opus. aproape in poziria culcat cu fara in jos. Daca ar fi necesara
Dad este prezent un diverticul esofagian mijlociu, miotomia toracotomia, masa poate fi rotata inapoi in pozifie orizontala,
este efectuata astfel inciit sa includa musculatura din jurul
coletului, iar diverticulul este inversat ~i suspendat prin
100%
ataprea Jui la fascia paravertebrala a vertebrei toracice.
Rezultatele miotomiei efectuate pentru disfuncfiile mo-
torii esofagiene s-au imbunatafit 1n paralel cu imbunatafirea 80%
diagnosticului preoperator permis de manometrie. Studiile
publicate anterior raporteaza o ameliorare a simptomelor 60%
I
intre 40 ~i 92%, dar interpretarea este dificila, datorita nu- I '
marului mic de pacienfi implicafi ~i criteriilor variate de di- 40% •• J •..•
I
' •••.• ••·•••••••••····•··•·••···•
10 cm
+.----
agnostic al anomaliilor motorii primare. Atunci cand mio-
tomia este efectuata corect, 93 % din pacienfi prezinta o ame-
liorare efectiva a disfagiei, observata pe o perioada medie de
0
Yo retenpe
20% ............ ~-. ·• ·. ·• ·.::
I
··•·· ~ ~ . \,, ..
Diametrul esofagian
... • ...... , •
,:~ ......................... . Scm
supraveghere de 5 ani, iar la 89% s-ar putea efectua inter- 0% ' - - - - -.......--...---.----...---..---~ 0 cm
venfia chirurgicala din nou daca ar fi necesar. Majoritatea Pre Rx 0-24 25-48 49-72 73-120
pacienrilor cresc sau i~i menrin greutatea, mai degraba deciit mo mo mo mo
sa scada, postoperator. Studiile de motilitate postoperatorii N 17 17 16 14 12
arata faptul ca miotomia reduce amplitudinea contraqiilor
esofagiene pana aproape de zero ~i elimina undele simultane Fig. 23-72. Diametrul esofagian, disfagia ~i reten~ia esofagiana la
~i peristaltice. Daca beneficiul adus de disparifia undelor pacien~i cu acalazie tratata prin miotomie ~i fundoplicatura Nissen,
simultane depa~e~te efectele adverse asupra propulsiei bo- la I0 ani du pa tratament. (Din: Based on P Topart. et al· Long-term
lului, determinata de scaderea numarului undelor peristaltice, effect of total fundop/ication on the myotomized esophagus, Ann
disfagia pacientului va fi probabil ameliorata prin acest pro- Thorac Surg54: I046, 1992, cu permisiunea autorilor.)
A B
c D
E F
Fig. 23-73. Tehnica miotomiei longitudinale: A. Expunerea esofagului inferior printr-o incizie in spatiul ~ase intercostal
stang ~i apoi in pleura mediastinala, in vederea pregatirii pentru miotomia chirurgicala. B. Localizarea unei incizii de 2 cm
lacuta prin membrana frenoesofagiana, in abdomen, de-a lungul marginii mediolaterale a pilierului diafragmatic stang. C
Retrac~ia unei po~iuni din fundusul gastric in torace prin incizia facuta anterior. D. Tndepartarea tesutului adipos, pentru
expunerea jonctiunii gastroesofagiene. E 0 miotomie, inferior, pana la mucoasa, este inceputa pe esofag. F. Miotomia
completa, extinzandu-se pe stomac pe o distanµ de I cm. G. Reconstructia cardiei dupa miotomie, ilustrand pozi~ionarea
suturilor utilizate pentru prinderea po~iunii mobile a fornixului gastric de marginile miotomiei. H. Reconstruqia cardiei
dupa miotomie, ilustrand pozitionarea intarabdominala a po~iunii gastrice, acoperind ultimii 4 cm ai miotomiei.
G H
Fig. 23-73. G. H. Continuare.
iar toracotomia s-ar putea efectua farii dificultate. Pozifia refluxului postoperator ~i (4) prevenirea reinchiderii locului
culcat cu fara in jos este cheia succesului pentru asigurarea de miotomie. In trecut, dezavantajul miotomiei chirurgicale
expunerii necesare unei miotomii longitudinale. Sunt era necesitatea unei proceduri deschise. 0 data cu introdu-
utilizate patru trocare, plasate in hemitoracele sting. Cu o cerea tehnologiei de acces limitat, miotomia poate sa fie
retraqie corespunzatoare a plamanului, miotomia este actualmente efectuata, farii o toracotomie, ci, fie toracoscopic,
efectuata prin toate straturile musculare, extinzandu-se dis- fie laparoscopic. Beneficiul unei abordari chirurgicale este
tal de joncriunea gastroesofagiana, stabilita pe cale endosco- faptul ca miotomia se poate efectua fara distrugerea in plus
pica ~i proximal, pe distanra anomaliei manometrice. a cardiei, care apare la dilatarea cu balon a mu~chiului
Exista cateva studii referitoare la tehnica mini invaziva sfincterian. 0 abordare laparoscopica necesita o diseqie mai
folosita pentru realizarea miotomiei esofagiene longitudinale. extensiva a cardiei ~i adaugarea unui procedeu antireflux
Cuschieri a raportat o experienra preliminara cu o miotomie pentru prevenirea refluxului gastroesofagian postmiotomie.
esofagiana longitudinala efectuata toracoscopic pentru Deciziile terapeutice privind tratamentul pacienfilor cu
esofagul spargatorilor de nuci. Trei pacienfi cu simptome de acalazie se grupeaza in jurul a patru probleme. Prima proble-
durere toracica ~i contraqii esofagiene cu amplitudine mare ma este daca pacienfii recent diagnosticari sa fie tratafi prin
~i unde peristaltice au fost operafi atunci. Nu a fost intalnita dilatare pneumatica sau printr-o miotomie chirurgicali
nici o complicafie majora. Sondele nasogastrice au fost Studiile de urmarire pe termen lung au aratat ca dilatarea pneu-
suprimate in prima zi postoperator ~i alimentafia pe cale orala matica asigurii ameliorarea adecvata a disfagiei ~i regurgitarii
a fost inceputa a doua zi postoperator. Doi pacienfi au fost faringiene la 50-60% din pacienfi (Fig. 23-75). Urmarirea
externafi in a 4-a zi postoperator, iar ultimul, in a 5-a zi atenta este necesara ~i, daca apare recaderea dupa dilatare, este
postoperator. La tofi a avut loc o disparifie a simptomelor, indicata miotomia. Pentru acei pacienfi care au un esofag
intr-o supraveghere pe termen scurt.
dilatat si tortuos sau o hernie hiatala asociata, dilatatia cu halon
Miotomia sfincterului esofagian inferior. Ormand dupa este pe~iculoasa, ~i chirurgia reprezinta cea mai bu~a opfiune.
boala de reflux, acalazia este cea mai frecventa afecriune Ramane necunoscut daca este mai bine sa se trateze o acalazie
funqionala esofagiana care necesita intervenfie chirurgicala. esofagiana recent diagnosticata printr-o dilatafie forpta sau
Scopul tratamentului este disparifia obstruqiei funcrionale prin cardiomiotomie chirurgicala. Evolufia singurului trial
la ie~ire, secundara scaderii relaxarii ~i complianfei SEI. randomizat controlat (38 de pacienfi), prin compararea celor
Aceasta presupune seqionarea musculaturii SEI. Atunci cand doua modele terapeutice sugereaza faptul ca miotomia
este realizata corect, adica, presiunea sfincterului se reduce chirurgicala, ca tratament de prima intenfie, confera rezultate
sub 10 mmHg, ~i se efectueaza in stadiile precoce ale bolii, mai bune pe termen lung. Exista cateva studii mari retrospec-
miotomia SEI determina ameliorarea simptomelor, cu tive care raporteaza evolufia ohrinuta dupa cele doua modele
restabilirea ocazionala a peristalticii esofagiene. Reducerea de tratament (Tabelul 23-10). In ciuda obieqiilor cu privire la
rezistenrei SEI poate fi obfinuta prin dilatare intraluminala variantele de tehnici chirurgicale ~i de dilatare ~i numarul de
hidrostatica cu un balon care rupe mu~chiul sfincterian sau medici implicafi in aceste proceduri, aceste date cumulate ar
prin miotomie chirurgicala care seqioneaza sfincterul. parea sa susrina miotomia chirurgicala ca tratament de alegere
Diferenp dintre aceste doua metode este posibilitatea mai iniriala, cand este efectuata de un chirurg cu indemanare ~i
mare de reducere a presiunii sfincteriene sub 10 mmHg prin experienfa. Aceasta concluzie este confirmata de seriile largi
miotomia chirurgicala, comparativ cu dilatafia hidrostatica cu de 899 de pacienfi raportate de Mayo Clinic pe o perioada de
halon. Oricum, pacienfii la care presiunea sfincteriana a fost 27 de ani ~i de seriile lui Csendes et al. pe 100 de pacienfi,
red us a prin dilatafia hidrostatica cu balon, sub 10 mmHg, supravegheafi pe o perioada de 5-7 ani postoperator. De~i s-a
au o evolutie ulterioara similarii cu cei la care s-a efectuat publicat ca miotomia dupa dilatafie cu balon anterioara este
miotomie ~hirurgicala (Fig. 23-74). Pentru efectuarea mio- mai dificila, noi nu am remarcat-o decat in cazul in care car-
tomiei chirurgicale, exista patru principii importante: (1) dia a fost sfasiata intr-o maniera de dinti de fierastrau. In aceasta
diseqie minima a cardiei, (2) miotomie distala adecvata situafie, inte~enria chirurgicala fie im~diat, fie dupa ce a aparut
pentru reducerea rezistenfei la eliminare, (3) prevenirea vindecarea chirugicala, poate fi dificila.
·a SEI< 10 mmHg
.8 0,53
'§"'
-0
...0
0
0,4 ...
'o'?-
0,2
..............................
', • • • • • • SEI> 10 mmHg 0,23
Fig. 23-74. Prevalenµ remisiunilor clinice la 122

0 de pacienti. clasificati in funqie de valorile
0 12 24 36 48 60 72 84 96 presiunilor SEI dupa dilatatie, mai mari sau mai mici
de I 0 mm Hg. (Din: Ponce,), Garrigues S. et al, Dig
Luni Dis Sci 41:2 I38, I 996, cu permisiunea autorilor.)
A doua problema este daca miotomia chirurgicala ar trebui o diseqie extensiva a hiatusului, a~a cum apare atunci cand
efectuata prin abdomen sau prin torace. Miotomia SEI poate fi este efectuata o miotomie transabdominala. Un argument
realizata fie prin abordare toracica, fie printr-una abdominala. In plus pentru un procedeu antireflux este faptul ca dez-
Avantajele abordului toracic sunt: (1) miotomia poate fi voltarea unei stricturi induse de reflux, dupa o miotomie
practicata cu o diseqie minima a hiatusului esofagian, astfel esofagiana, constituie o problema grava ~i, de obicei, este
fiind pastrate mecanismele normale antireflux ~i evitandu-se necesara esofagectomia pentru dispariria simptomelor. Pe
refluxul gastroesofagian postoperator, (2) permite extensia de alta parte, complicariile refluxului gastroesofagian sunt,
craniala facila a miotomiei, care poate fi necesara pentru a In mod paradoxal, mai frecvente la pacienrii la care s-a
cuprinde lntreaga poqiune cu funqie motorie anormala, la practicat o miotomie asociata cu un procedeu antireflux,
pacienrii cu acalazie viguroasa ~i (3) patologia asociata, ca de decat la cei la care s-a efectuat numai miotomie transto-
exemplu, diverticulii esofagieni, pot fi tratafi imediat. Abordarea racica. Aceasta arata ca, asocierea unui procedeu antireflux
abdominala are avantajele de (1) acces mai bun la jonqiunea nu asigura proteqie contra complicariilor refluxului. In
gastroesofagiana ~i (2) u~urinra realizarii ulterioare a unui consecinra, exista purine motive pentru a accepta aprofun-
procedeu antireflux daca este dorit acest lucru. darea diseqiei necesara pentru efectuarea unui procedeu
A treia problema - una care a fost lndelung dezbatuta - antireflux, daca o diseqie minimala este benefica pentru
este dad un procedeu antireflux ar trebui efectuat adirional menrinerea competenrei cardiei; In mod similar, exista
unei miotomii chirurgicale. Rezultate excelente au fost purine motive pentru a accepta apariria unei rezistenre la
raportate dupa efectuarea unor miotomii meticuloase fara evacuarea esofagiana, realizata de un procedeu antireflux,
a folosi o componenta antireflux. Motivul complicarii con- din moment ce eliminarea acestei rezistenre este scopul
troversei este absenp reala a unor studii care sa cuprinda o principal al efectuarii miotomiei. Daca este utilizat un pro-
documentarie obiectiva a prezenrei sau absenrei unui re- cedeu antireflux, ca un adjuvant al unei miotomii esofa-
flux patologic, consecutiv unei miotomii. Rezultatele giene, o fundoplicatura completa de 360° ar trebui evitata.
studiilor publicate sunt mixte, de~i majoritatea susrin Mai degraba, o fundoplicatura Belsey de 270° sau o hemifun-
necesitatea unei proteqii antireflux, In special daca exista doplicatura Dor ar trebui utilizata pentru a evita disfuncria
esofagiana pe termen lung, secundara obstrucriei la evacuare
determinata de lnsa~i fundoplicatura (vezi Fig. 23-72).
100
....rr Miotomie n=81
A patra problema se concentreaza In jurul posibilitarii
de vindecare sau nu a bolii. Studiile de supravegherea peter-
90 - Miotomie n=65
. . . Miotomie + antireflux n=22 men lung du pa miotomia chirurgicala au aratat ca deterioarea
80
tardiva a rezulatelor apare dupa aceasta procedura indiferent
70 daca s-a efectuat un procedeu antireflux ~i, de asemenea, du pa
60 dilataria cu balonul chiar ~i atunci cand presiunea sfincteriana
50 a scazut sub 10 mmHg. Acest lucru poate fi posibil chiar ~i
40 atunci cand 0 miotomie sau ruptura cu balonul a mu~chiului
-&- Dilata\ie pneumaticii n=122 SEI reduce obstruqia la eliminare de la nivelul cardiei,
30 ........ Dilata\ie pneumaticii n=54 disfuncria motorie subiacenta a esofagului persista ~i se dete-
20 rioreaza, In continuare, o data cu trecerea timpului, condu-
10 cand la cre~terea afectarii evacuarii esofagiene. Reducerea
0 ...............--.,...-...-...--.--y~..-..--.--...--.....-...-....--T"" precoce ~i eficienta a rezistenrei la eliminare, poate determina
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 cea mai buna evolurie ~i eel mai probabil, poate fi recuperata
o parte a funqiei esofagiene.
Ani
Miotomia esofagiana pe cale deschisa. 0 miotomie
Fig. 23-75. Rezultatul studiilor pe termen lung aratand Heller modificata este efectuata printr-o toracotomie stanga,
propof1ia pacientilor cu disparitie completa sau cu disfagie In spariul al ~aselea intercostal, de-a lungul marginii supe-
minima (stadiul 0-1 ), clasificati in functie de tipul de tratament. rioare a coastei a ~aptea. Esofagul ~i o porriune din fornixul
Tabelul 23-10
Rezultatele supravegherii unor serii de> 100 de pacienti dupa miotomie sau dilatatie cu halon pentru acalazie
Autor An Nr. de pacienfi Mortalitate, % Raspuns bun-foarte bun
Miotomie chirurgicala
Black, et al 1976 108 4 65%
Menzies Gow 1978 102 8 98%
Okike, et al 1979 456 1-17 85%
Ellis, et al 1984 113 3,5 91%
Csendes, et al 1988 100 6,8 92%
Dilata~ie cu balonul
Sanderson, et al 1970 408 81%
Vantrappen, et al 1979 403 7,8 76%
Okike, et al 1979 431 1-18 65%
SURSA: Din DeMeester TR, Stein HJ: Surgery for esophageal motor disorders, In Castell DO ed: In The Esophagus Boston, Little,
Brown 1992, p 424, cu permisiunea autorilor.
gastric sunt expuse in acela~i mod care a fost descris pentru persiste, in ciuda imbunatafirii evacuarii esofagiene, datorita
miotomia longitudinala. 0 miotomie prin toate straturile perturbarilor funqiei esofagiene. Atunci ciind este adaugat
musculare este efectuatii, extinzandu-se distal, pe stomac pe un procedeu antireflux la 0 miotomie, ar trebui sa fie 0
1-2 cm, inferior de jonqiune ~i proximal, pe esofag pe o fundoplicaturii parfiala. 0 fundoplicatura de 360° este asociata
distanfa de 4-5 cm. Cardia este reconstruita prin suturarea cu retenfia progresiva a alimentelor ingerate, regurgitare ~i
porfiunii de fundus gastric la marginile miotomiei, pentru aspiraria pana Ia un nivel care depa~qte simptomele pe care
prevenirea reacoperirii locului uncle s-a efectuat miotomia pacientul le acuza preoperator.
~i pentru a asigura o proteqie antireflux, in regiunea sfincte- Miotomia esofagiana endoscopica. Miotomia endosco-
rului sectionat. Dad a fost facuta o disectie extensiva a car- pid video-asistata poate fi realizatii in siguranfa fie laparo-
diei, este' practicat mai cu atenfie un pro~edeu Belsey. Por- scopic, fie toracoscopic. Procedeul toracoscopic este efectuat
fiunea de fundus gastric se poate repozifiona in abdomen. cu pacientul pozifionat in decubit lateral stang. Este utilizata
Postoperator, drenajul nasogastric este menfinut pentru 6 o sonda endotraheala cu lumen dublu pentru a permite ven-
zile, pentru a preveni distensia stomacului in perioada de tilafia selectiva a plamiinului drept. Este utilizata tehnica cu
vindecare. 0 dieta pe cale orala este permisa in a ~aptea zi, ~apte trocare: trei sunt plasate de-a lungul marginii costale
dupa ce un tranzit baritat arata trecerea libera a bolului in stiingi, pentru a depresa diafragmul ~i a retracta pilierii dia-
stomac fara extravazare. fragmatici drept ~i stang, unul este pozifionat in axila dreapta,
Intr-o supraveghere randomizata pe termen lung realizata pentru a traqiona plamiinul drept, unul este plasat in spatele
de Csendes et al. pe 81 de pacienfi tratafi pentru acalazie fie varfului scapulei, prin care se introduce camera, ~i doua sum
printr-o dilatafie pneumatid, fie prin miotomie chirurgicala, trocare de lucru. In contrast cu chirurgia laparoscopica,
miotomia a fost asociata cu o crestere semnificativa a diame- trocarele toracice sunt apropiate unul fafa de celalalt. Prin
trului jonqiunii gastroesofagien~ ~i 0 sddere a diametrului ventilafia selectiva a plamanului drept nu mai este necesara
treimii medii a esofagului pe investigafiile radiologice de con- insuflarea pneumotoraxului stang. Sunt preferate telescoa-
trol. A existat o reducere mare a presiunii sfincteriene ~i o pele cu unghi de zero grade.
imbunatafire a contracriilor esofagiene dupa miotomie. 13% Identificarea ~i diseqia esofagului sunt facilitate de
din pacienfi au recuperat o parte din peristaltid, du pa dilatare, prezenfa concomitenta a unui endoscop in lumenul esofa-
comparativ cu 28%, dupa chirurgie. Aceste rezultate au fost gian. Pleura mediastinala care acopera esofagul terminal este
persistente pe o perioada de 5 ani de supraveghere, moment seqionata cu ajutorul foarfecelor. Miotomia este efectuata
in care 95% din cei tratafi cu miotomie chirurgicala aveau o cu o sonda de electrocauter cu varf tip carlig (Fig. 23-76).
stare generala buna. Dintre cei tratafi cu dilatafie, numai 54% Prezenfa unui endoscop in esofag ajuta la prevenirea injuriei
erau asimptomatici, in timp ce 16% au necesitat redilatarea ~i mucoasei. 0 data ce mucoasa este identificata clar, miotomia
22% au necesitat, in cele din urma, o miotomie chirurgicala este efectuata cu atenfie la distanfa fie cu elecrocauterul, fie
pentru ameliorarea simptomelor. cu foarf ecele. Extinderea inferioara a miotomiei are ca rep er
Dad contracfiile esofagiene simultane sunt asociate cu o prezenra stratului celulogriisos de la nivelul jonqiunii ~i
anomalie sfincteriana, a~a-numita acalazie viguroasa, atunci modificarea mucoasei esofagiene in cea gastrid, a~a cum este
miotomia ar trebui sa se extinda pe distanfa anomaliei de mo- observata extern, dar ~i intraluminal, cu ajutorul endosco-
tilitate, a~a cum a fost trasata prin studiul preoperator al pului. Miotomia se sfar~e~te in momentul in care spasmul
motilitafii. Nereu~ita acestui lucru va determina persistenfa valvei, frecvent asociat cu acalazia, este ameliorat ~i o sonda
disfagiei ~i o insatisfacfie a pacientului. Cea mai buna evaluare de studiere a motilitafii, trecuta intraoperator, arata dispariria
obiectiva a imbunatafirii starii generale a pacientului, fie dupa gradientului de presiune gastroesofagian.
dilatafia cu balon, fie dupa miotomie, este masurarea scinti- Abordul laparoscopic este similar cu fundoplicatura
grafid a timpului de evacuare esofagiana. Un raspuns tera- Nissen in ceea ce prive~te plasarea trocarelor ~i expunerea ~i
peutic bun imbunatiife~te evacuarea esofagiana, aduciind-o spre diseqia hiatusului esofagian. 0 data cu mobilizarea eso-
valori normale. Un anumit grad de disfagie poate, oricum, sa fagului, miotomia este realizata intr-o maniera analoaga
siunea SEI dupa dilatatie a fost cea mai corecta masuratoare

pentru prezicerea raspunsului clinic pe termen lung. 0 pre-
siune sfincteriana postdilatatie mai mica de 10 mmHg a
preconizat un raspuns bun. 50% din pacientii investigari au
avut presiuni sfincteriene postdilatatie cuprinse intre 10 ~i
20 mmHg, cu o rata de remisie la 2 ani de 71 %. Important
este faptul ca 16 dintre cei 46 de pacienti au ramas cu 0 pre-
siune sfincteriana postdilatatie mai mare de 20 mmHg ~i au
avut o evolutie necorespunzatoare. In total, numai 30% din
pacientii cu dilatatie au ramas asimptomatici dupa 5 ani.
Bonavina et al. au raportat rezultate de la bune la foarte
bune du pa miotomia transabdominala ~i fundoplicatura Dor,
la 94% din pacienri, dupa 0 perioada de urmarire medie de
5,4 ani. Nici un deces postoperator nu a aparut in nici una
din aceste serii, subliniind siguranta procedurii. Malthaner
~i Pearson au raportat rezultatele clinice, pe termen lung, la
35 de pacienti cu acalazie, cu o perioada de urmarire de minim
10 ani (Tabelul 23-11 ). La 22 din ace~ti pacienti s-a efectuat
miotomie esofagiana per primam ~i hemifundoplicatura
Belsey la Toronto General Hospital. Rezu!tate bune ~i foarte
bune s-au semnalat la 955 din pacienti, la un an, scazand la
68, 69 ~i 67% la 10, 15 ~i respectiv la 20 de ani. Doi pacienti
au necesitat reintervenria precoce pentru miotomie incom-
pleta, ~i trei au necesitat esofagectomie pentru progresia
afeqiunii. Ei au tras concluzia ca a existat o deteriorare a
rezultatelor initial bune dupa miotomia chirugicala ~i refa-
cerea hiatusului pentru acalazie care se datoreaza compli-
catiilor tardive ale refluxului gastroesofagian.
c Ellis a publicat intreaga sa experienta cu miotomie esofa-
Fig. 23-76. Miotomie esofagiana toracoscopica, ilustrand giana scurta, transtoracica, fara asocierea unui procedeu
expunerea ob~inuta cu ajutorul unei tehnologii video-asistate. antireflux. 179 de pacienti au fost analizati, cuA o medie de
Aceasta permite ca miotomia tradi~ionala a sfincterului esofagian urmarire de 9 ani, variind intre 6 luni ~i 20 de ani. In ansamblu,
inferior sau a esofagului sa fie lacuta fara toracotomie. la 89% din pacienti s-au produs ameliorari pe perioada de 9
ani. El a observat, de asemenea, ca nivelul de ameliorare s-a
abordului toracoscopic. Dupa miotomie, fornixul gastric este deteriorat in timp, cu rezultate foarte bune (pacientii con-
traqionat posterior de esofag ~i suturat la ambele margini tinuand sa fie asimptomatici) scazand de la 54% la 10 ani la
ale miotomiei. 32 % la 20 de ani. El a concluzionat ca miotomia transtoracica
Evaluarea postoperatorie a tratamentului pentru acalazie. scurta, fara asocierea unui procedeu antireflux, asigura
Analiza corecta a rezultatelor tratamentului disfunctiilor ameliorarea foarte buna a disfagiei pe termen lung ~i, contrar
motorii ale esofagului necesita cuantificari obiective. Utili~area rezultatelor Jui Malthaner ~i Pearson, nu apar complicatii
singulara a simptomelor, ca punct final pentru evaluarea datorate refluxului gastroesofagian. Ambele studii publica
terapiei pentru acalazie, poate induce in eroare. Inclinatia rezultate aproape identice la 10-15 ani dupa interventie, ~i
pacientilor de a-~i modifica, incon~tient, dieta in vederea ambele raporteaza deteriorarea in timp, datorata probabil,
evitarii dificu!tatii la deglutitie este subestimata, determinand progresiei afeqiunii subiacente. Asocierea unui procedeu
ca evaluarea rezultatelor bazate pe simptome sa fie de necrezut. antireflux, in cazul In care interventia se efectueaza transto-
Reducerea insuficienta a rezistenrei la flux poate permite racic nu are nici un efect semnificativ asupra evolutiei.
dezvo!tarea, incet, a ,,digitizarii" esofagiene progresive, dand Experienta precoce a miotomiei esofagiene endoscopice
impresia unei ameliorari, deoarece volumul alimentelor care este incurajatoare (Fig. 23-77). Pellegrini a publicat un studiu
pot fi ingerate, in bune conditii, cre~te. 0 diversitate de masu- pe 17 pacienti, dintre care 15 au fost tratati pe cale toraco-
ratori obiective pot fi utilizate pentru evaluarea reu~itei, inclu- scopica ~i 2 tratati laparoscopic. Postoperator, presiunea medie
zand presiunea SEI, presiunea esofagiana de repaus ~i evaluarea a SEI a fost de 10 mmHg. Ameliorarea disfagiei a fost cuanti-
scintigrafica a timpului de evacuare esofagiana. Presiunea ficata ca fiind excelenta la 12 pacienti, buna la 2 pacienti,
esofagiana bazala este, de obicei, negativa, in comparatie cu corespunzatoare la 2 pacienti ~i slaba la un pacient.
presiunea gastrica. Luand in consideratie faptul ca scopul Rezectia esofagiana pentru stadiile terminate ale afec-
terapiei este de a reduce rezistenta la eliminare a sfincterului tiunilor motorii ale esofagului. Pacientii cu disfagie ~i boala
care nu se relaxeaza, cuantificarea imbunatatirilor presiunii benigna, cu evolutie indelungata, la care funcria esofagiana a
esofagiene bazale ~i a timpului de tranzit, masurat scintigrafic, fost distrusa de evolutia bolii sau de procedeele chirurgicale
pot fi indicatori mai buni ai reu~itei interventiei terapeutice, anterioare, numeroase, sunt eel mai bine tratati prin esofagec-
dar, rareori, sunt raportati. tomie. Fibroza esofagului ~i a cardiei poate determina
Eckardt et al. au efectuat un studiu pentru a af!a dad contraqii slabe ~i lipsa relaxarii sfincterului esofagian distal.
evolutia dupa o dilatatie pneumatica, la pacientii cu acalazie, Scaderea contractilitatii esofagiene poate determina staza
poate fi preconizata pe baza unor masuratori obiective. Pre- alimentelor, dilatatia esofagiana, regurgitarea ~i aspirarea.
Tabelul 23-11
Cauze de e~ec ale miotomiei esofagiene
Autor, procedeu(n)
Ellis, Goulbourne, Malthaner,
Cauza numai miotomie (n=81) numai miotomie (n=65) miotomie+antireflux (n= 22)
Reflux 4% 5% 18%
Miotomie inadecvata 2% 9%
Megaesofag 2%
Evacuare deficitara 4% 3%
Durere toracica persistenta 1%
SURSE: Din Malthaner et al.: Ann Thorac Surg 58:1994; Ellis: Br J Surg 80:1993; Goulbourne ~i Walbaum:J Royal Coll Surg 30:1985.
Prezenta acestor anomalii semnaleaza stadiul final al bolii. afumata) ~i carenfele de minerale (zinc sau molibden) au fost
In ace~te situafii, inlocuirea esofagului este, ~e obicei, incriminati. In societiitile occidentale, fumatul si consumul
necesara pentru restabilirea alimentarii normale. Inainte de de alcool ;unt legate p~ternic de carcinomul sc~amos. Alte
a efectua rezecria esofagiana la pacienrii aflafi in stadiul ter- asocieri definitive coreleaza carcinomul scuamos de acalazie,
minal al unei afeqiuni benigne, alegerea organului de cu evolufie indelungata, stricturi intinse, tilosis-ul (o afec-
substitufie a esofagului, adica, stomacul, jejunul sau colonul, fiune autozomal dominanta caracterizata de hiperkeratoza
ar trebui luata in considerare. Alegerea organului de palmo-plantara) ~i papilomavirusul uman.
substitufie este influenfata de o serie de factori, a~a cum este Adenocarcinomul esofagian, consideratii in trecut, o
descris ulterior, in acest capitol, in subcapitolul de tehnici afeqiune maligna neobi~nuita, este diagnosticat cu frecvenfa
de reconstrucfie esofagiana. crescanda (Fig. 23-78), ~i actualmente constituie peste 50%
din cancerul esofagian in unele fari vestice. Macroscopic,
CANCERUL ESOFAGIAN seamana cu carcinomul celular scuamos. Din punct de vedere
Carcinomul scuamos reprezintii majoritatea carcinoame- microscopic, aproape intotdeauna, adenocarcinomul i~i are
lor esofagiene. lncidenp sa este foarte variabila, mergand de originea in mucoasa metaplaziata Barrett ~i este asemanator
unui cancer gastric. Rareori se formeaza din glandele submu-
la aproximativ 20 la 100.000, in Statele Unite ~i Marea
Britanie, pana la 160 la 100.000 in anumite regiuni ale Africii coase ~i formeaza excrescenfe intramurale care seamana cu
carcinoamele mucoepiderrnoide ~i adenoid-chistice ale glan-
de Sud ~i in provincia Honan a Chinei ~i chiar 540 la 100.000
in districtul Guriev din Kazakhstan. Factorii de mediu res- delor salivare. Cel mai important factor etiologic in dezvol-
ponsabili pentru aceste arii localizate cu incidenfa crescuta tarea adenocarcinomului primar al esofagului este esofagul
nu au fost pe deplin identificafi, de~i aditivi la mancarurile Barrett acoperit cu metaplazie columnara, care apare ca o com-
plicafie la aproximativ 10% din pacienfii cu boala de reflux
locale (componenri nitrozici in legumele murate ~i carnea
Presiunea medie a SEI in mmHg
Inainte de tratament, Dilatarea cu balon,

n=ll n=12
pre post
A
Fig. 23-77. A. Presiunile SEI inainte ~i dupa

miotomia toracoscopica la I3 pacien~i.
Studiile postperatorii au fost efectuate la 6
pacien~i (valorile sunt exprimate, in funqie de
medie ± devia~ia standard pentru medie).
8. Reprezentarile tridimensionale ale valorilor Miotomia toracoscopica, Miotomia pe cale
vectorului de volum al sfincterului esofagian n=6 deschisa, n=7
inferior, la pacien~ii cu acalazie, inainte de
tratament ~i dupa dilatarea cu balon,
B
miotomia toracoscopica sau pe cale deschisa.
gastroesofagian. Incidenra adenocarcinomului la un pacient pulmonare. Fie ca apare invadarea corzii vocale, care duce
cu esofag Barrett, cand este facut un studiu prospectiv, este de la paralizie, dar eel mai frecvent, paralizia este determinata
1 la 100 de pacienri, pe an de supraveghere; aceasta inseamna de invadarea nervului laringeu recurent stang de catre tumora
ca, pentru fiecare 100 de pacienfi cu esofag Barrett supra- primara sau de metastazele in ganglionii limfatici. Metasta-
vegheafi timp de un an, unul va dezvolta adenocarcinom. De~i zele organelor sistemice se manifesta, de obicei, prin icter ~i
acest rise pare sa fie mic, este de eel putin de 30-40 de ori mai dureri osoase. Situatia este diferita in zonele cu incidenta
mare comparativ cu eel preconizat pentru o populatie similara, crescuta uncle este p;acticat screening-ul. In aceste comuni-
fara esofag Barrett. Acest rise este similar cu riscul de aparifie tafi, eel mai evident simptom precoce este durerea la deglu-
a cancerului de plamani la o persoana cu un istoric de fumat a titia alimentelor solide ~i uscate.
20 de pachete pe an. Supravegherea endoscopica a pacientilor Disfagia apare, de obicei, tardiv in istoria naturala a bolii,
cu esofag Barrett este recomandata din doua motive: (1) 1n deoarece absenfa stratului seros al esofagului permite dila-
prezent, nu exista nici un dovada sigura ca tratamentul medi- tarea cu u~urinfa a musculaturii netede. In consecinfa, disfagia
cal conduce la disparifia riscului de transformare neoplazica; devine deranjanta pentru pacient, astfel !neat acesta sa se
~i (2) malignitatea, in cazul esofagului Barrett este curabila adreseze medicului, numai atunci cand 60% din circumfe-
dad este detectata in stadii precoce. rinta esofagiana este infiltrata neoplazic. A~adar, boala este,
Manifestari clinice. Cancerul esofagian este o afeqiune frecvent, destul de avansata dad simptomele ii anunra pre-
care intereseaza pacienrii cu varste inaintate, cu disfagie ~i zenra. Fistula traheoesofagiana poate fi prezenta la unii
sd.dere ponderala, ca fiind cele mai frecvente simptome in pacienti la prima !or vizira la medic ~i la mai mult de 40%
momentul diagnosticului. La pufini pacienti disfagia nu apare exista dovezi de metastaze la distanfa. In tumorile cardiei,
~i simptomele iau na~tere prin invazia unei tumori primare anorexia ~i scaderea ponderala preced, deseori, instalarea
in fesuturile adiacente sau prin metastaze. Extensia tumorii disfagiei. Semnele clinice ale tumorilor esofagiene sunt cele
primare in arborele traheobron~ic poate determina aparifia asociate cu prezenra metastazelor la distanfa.
stridorului, iar dad se dezvolta o fistula traheoesofagiana, Stadializarea carcinomului esofagian. La prima consul-
apar tusea, sufocarea ~i pneumonia de aspirafie. Rareori, tafie a unui pacient, diagnosticat ca avand carcinom esofagian,
apare sangerarea masiva prin eroziunea aortei sau a vaselor trebuie luata o decizie dad. el sau ea este un candidat pentru
terapie chirurgicala curativa, terapie chirurgicala paleativa sau
lipsa unei paliafii chirurgicale. Luarea acestei decizii este dificila,
--·--
Adenocarcinom Carcinom esofagian deoarece evaluarea stadiului bolii inainte de inceperea tratamen-
al esofagului cu celule scuamoase
20 20 tului cancerului esofagian este imprecisa, datorita masurarii
_..
adancimii penetrafiei tumorale in peretele esofagian ~i inaccesi-
10 10
bilitafii drenajului limfatic, larg raspandit, al organului.
0
0
_-. Introducerea u!trasonografiei endoscopice a facut posibi-
~
0
d la identificarea pacienrilor care sunt potenfial curabili, ante-
...
0
rior de intervenfia chirurgicala. Utilizand un endoscop, poate
~
~
0
c 0 <> fi determinata cu 0 acuratefe de 80% marimea penetrariei
"...u0 peretelui de catre tumora ~i prezenfa a cinci sau mai multor
a..
....
0,1
-....... ......
~
0,1
metastaze ganglionare limfatice. 0 rezecrie curativa ar trebui
incurajata dad u!trasonografia endoscopica indica faptul ca
peretele esofagian nu este penetrat ~i/sau mai pufin de 5
ganglioni limfatici marifi sunt vizualizari. Stadializarea tora-
1975 1980 1985 1990 1975 1980 1985 1990 coscopica sau laparoscopica a cancerului esofagian a fost
20
10
Adenocarcinom
al cardiei 20
10
__ ... _....
Adenocarcinom In alta
por\iune a stomacului
recomandata; rezultatele preliminare arata ca stadializarea
corecta a carcinoamelor esofagiene, utilizand aceste tehnici,
este corecta in 90% din cazuri. Daca aceste rezultate sunt con-
firmate, iar costul nu este prea ridicat, atunci stadializarea to-
0 racoscopica sau laparoscopica, probabil, vor deveni modalitafi
--'
0
... _....
0
d prerioase pentru determinarea extinderii bolii, anterior terapiei.
...
0
In acest moment, in ciuda tehnicilor moderne de computer
~
tomografie, rezonanra magnetica nucleara, ultrasonografie
c endoscopica ~i investigatiilor toracoscopice ~i laparoscopice,
0"
u
...
a.. <'°/' D Barba\i albi
0 Fcmei albe
stadializare
subliniaza
anterior de tratament, este, ind, imprecisa. Aceasta
nevoia unei evaluari intraoperatorii a posibilitafii
y / a Birbafi ncgri
• Negrese de vindecare pentru fiecare individ in parte.
'1---....-------
0,1 -i-------..---
0,1 Experienfa in rezeqiile esofagiene la pacienfii cu stadiu
1975 1980 1985 1990 1975 1980 1985 1990 precoce de boala a identificat caracteristici ale cancerului eso-
fagian care sunt asociate cu imbunatatirea ratei de supravie-
Fig. 23-78. Graficele ratelor de inciden~a. ajustate in funqie de fuire. 0 serie de studii sugereaza faptul ca numai metastazele
varsta, ale cancerelor esofagiene ~i ale cardiei pe categorii de in ganglionii limfatici ~i penetrarea tumorala in peretele eso-
histologie ~i pozi~ionare anatomica, sex ~i rasa arata o cre~tere a fagian au o influenfa semnificativa ~i independenta asupra
inciden~ei atat a adenocarcinoamelor esofagiene ~i ale cardiei,
prognosticului. Efectele benefice ale absenrei unuia dintre
sugerand ca factorii responsabili pentru dezvoltarea acestor
tipuri maligne pot fi similari. (Din: Blot \.11, Devesa SS, et a!,JAHA
factori persista chiar daca celalalt este prezent. Factorii cunos-
265:1288, 1991, cu permisiunea autorilor.) cufi ca fiind importanfi pentru supraviefuirea pacienrilor
Tabelul 23-12
Intramucos, Intramural, Transmural,
Stadializarea cancerului esofagian ~i al cardiei (AJ CC, 1988) WO Wl W2
stadiul clasificarea Nr. de % suprav. Val. P
pacienfi pe 5 ani Mucoasa
0 Tis NO MO 16 100 Musculara

}NS mucoasei Tl
I Tl NO MO 22 78,9
)0,0021
IIA T2 NO MO 80 37,9 Submucoasa
T3 NO MO }NS
IIB Tl Nl MO 39 27,3 Musculara
proprie
T2 Nl MO T2
}NS
III T3 Nl MO 218 13,7
T4 OriceN MO
)0,0001
IV Orice T Orice N Ml 33 0
408
SURSA: Din Ellis FH, Heatley GJ, Williamson WA, Balogh K:
I T4 invadeaza organele vecine l
1997, cu permisiunea autorilor.
Fig. 23-79. Stadializarea tumorii primare in concordan? cu
adancimea invaziei, utilizand limitele anatomice standard:
aflati in stadii avansate, cum ar fi tipul celular, gradul de carcinomul intramucos daca a depa~it membrana bazala, dar nu ~i
diferentiere celulara sau localizarea tumorii esofagiene, nu musculara mucosei, carcinom intramural daca a depa~it musculara
au nici un efect asupra supravietuirii pacientilor la care s-a mucoasei, dar nu ~i musculara proprie, ~i transmural daca a trecut
practicat rezeqie in stadii precoce de boala. Studiile au aratat, de musculara proprie. (Din: Det1eester TR, Attwood SEA, et al,
Ann Surg 2 I2: 530, I 990, cu permisiunea autori/or.)
de asemenea, ca pacientii avand 5 sau mai purine metastaze
ganglionare limfatice au o evolurie mai buna. U tilizand aceste
date, Skinner a dezvoltat sistemul penetrarea peretelui (W), criterii de stadializare ale American Joint Committee nu
ganglionii limfatici (N) ~i metastaze la distanra (M) - (WNM) realizeaza nici o discriminare mai buna a stadiilor 'in legatura
pentru stadializare. cu rata de supravieruire comparativ cu versiunea anterioara.
Sistemul WNM difera 'intr-un fel de eforturile anterioare Supravieruirea la 5 ani a pacientilor din stadiul IIA a fost
pentru dezvoltarea unor criterii satisfacatoare de stadializare similara cu aceea a pacientilor aflati in stadiul IIB, iar
pentru carcinomul esofagian. Majoritatea chiurgilor sunt de supravieruirea pacienrilor din stadiul IIB a fost similara cu
acord ca sistemul din 1983, TNM, lasa mult de dorit. In a cea a pacienrilor aflari in stadiul III. In mod similar, nu a
treia editie a manualului de stadializare a cancerului a Ameri- existat nici o diferenra intre supravietuirea pacientilor cu
can Joint Committee on Cancer (1988), a fost facut un efort tumora Tl sau T2, ca de altfel, nu a fost nici o diferenra de
pentru a asigura o discriminare mai subtila intre stadii, decat supravieruire intre cei cu tumora T3 ~i T4. El a confirmat
cea care era continuta 'in ediria anterioara din 1983. Tabelul faptul ca adancimea penetrarii peretelui ~i extinderea
23-12 arata definiriile pentru tumora primara, ganglionii interesarii ganglionilor limfatici sunt factori predictori,
limfatici regionali ~i metastazele la distanta a~a cum au fost independenfi, siguri ai supravieruirii.
publicate in manualul din 1988. Recent, Ellis, intr-un studiu Ellis a propus adoptarea sistemului de stadializare WNM
care compara diferite criterii de stadializare, a aratat ca noile a lui Skinner, cu unele modificari (Tabelul 23-13). In accep-
riunea lui Ellis, tumorile !imitate deasupra muscularei mu-
coasei ar fi echivalente cu clasa WO a lui Skinner, tumorile
Tabelul 23-13 Tl si T2 ar echivala cu clasa Wl, iar tumorile T3 si T4 cu
Stadializarea cancerului esofagian ~i al cardiei: criteriile clas~ W2. Aceste clasificari sum ilustrate 'in Figura 23-79. El
WNM modificate a raportat, in continuare, o distinqie clara intre supravieruirea
la 5 ani a pacienrilor fara interesare ganglionara ~i aceia cu
stadiul clasificarea Nr. de % suprav. Val. P
mai purin de 5 ganglioni limfatici interesari ~i o diferenra
pacienfi pe 5 ani
foarte marcata intre u!timul grup ~i aceia cu 5 sau mai mulri
0 WO NO MO 38 88,2 ganglioni interesari. Tabelul 23-13 arata definitiile pentru
)0,0002
WO Nl MO 59 50,3 tumora primara, nodulii limfatici regionali ~i metastazele la
Wl Nl MO distanra care aparrin sistemului de stadializare a Jui Skinner,
)0,0005 a~a cum au fost modificate de Ellis.
II Wl Nl MO 95 22,5
W2 NO MO Utilizand o baza extinsa, de 408 pacienri cu rezeqie, Ellis
)0,02 a comparat criteriile de stadializare din 1988, cu modificarile
III W2 Nl MO 138 10,7
sale aduse sistemului WNM al lui Skinner ~i a ajuns la con-
Wl N2 MO
cluzia ca sistemul de stadializare modificat WNM este mai
IV WO N2 MO util din punct de vedere prognostic (vezi Tabelele 23-12 ~i
)0,0001
Orice W Orice N Ml 33 0 23-13) decat criteriile din 1988. Nu numai ca numarul de
408 pacienri este mai bine repartizat 'in cele patru stadii, 'in siste-
mul lui Skinner modificat, dar compararia ratelor de supra-
SURSA: Din Ellis FH, Heatley GJ, Williamson WA, Balogh
vietuire la 5 ani intre diverse stadii este ina!t semnificativa,
K: 1997, p 836, cu permisiunea autorilor.
cu o reducere de aproximativ 50% din ratele de supravieruire
VARSTA------ Paliatie ------------~

1 >75 de ani
STATUS FIZIOLOGIC ----+ PaliaVe -----------~

FEV1 <1,25
l Fraqia de ejectie <40%
STADIALIZARE CLINICA---- PaliaVe ----------~

Paralizie de nerv recurent
Sindromul Homer
Durere spinala persistenta
Paralizie de diafragm CERINTE PENTRU
Formarea de fistula SIMPTOME PALIATIVE REZECJIA PALIATIVA
Revarsat pleural malign
Lungimea tumorii endoscopic > 9cm
Axa esofagiana anormala
Multipli ganglioni mariV sau
metastaze la distanja la CT
durere a ulcera~ei,
san9erare, infeqie,
anx1etate.
-
disfagia, obstrucpa, TRANSHIATALA'
- Iara metastaze
la distanja
- excizie completa a
-
tumorii primare posibilii
PALIATIA
NONCHIRURGICALA
Scadere in greutate mai mull de 20%

lnapetenja (relativa)
ECOGRAFIE ------+ PaliaVe J
ENDOSCOPICA Tumora transmurala cu >4 ganglioni rnari)i
!
STADIALIZARE
INTRAOPERATORIE -
PaliaVe - - - - - - - - - - - - - '
Nerezecabila per primam
Raspandire cavitara
Metastaze la distanja
• Poate sa induda terapia combinata Rx ~i chimioterapia
neoadjuvanta, anterior de rezecjie, pentru a cre~te
rezecabilitatea ~i poten~alul de supravietuire la pacien~i
de 75 de ani sau mai pu)in.
Extensie prin peretele mediastinal

Metastaze ganglionare macroscopice multiple Fig. 23-80. Algoritmul de evaluare a pacien~ilor cu cancer
Metastaze qanglionare microscopice la marginile esofagian in vederea selectiirii unei terapii corecte: rezeqia
rezecjiei in bloc
curativa in bloc, rezeqia paliativa transhiatala ~i palia~ia
nechirurgicala. (Din: De/'1eester TR, Esophageal Carcinoma:
REZECTIE Current Controversies, Sem Surg Onco/ I J:2 I 7-233, I 997,
CURATIVA IN BLOC
cu permisiunea autorilor.)
pentru fiecare stadiu mai avansat. Diferenfa majora a modi- Abordarea clinica a carcinomului esofagian ~i al cardiei.
ficarii propuse, in criteriile de stadializare ale sistemului Alegerea unei intervenfii chirurgicale curative sau paliative
WNM al lui Skinner este recuno~terea faptului ca numarul pentru cancerul esofagian se bazeaza pe localizarea tumorii,
de ganglioni interesafi are un efect important asupra prog- varsta pacientului ~i statusul biologic, extinderea bolii ~i
nosticului. Ellis a fost un sustinator al rezectiei !imitate si stadiul intraoperator. Figura 23-80 arata un algoritm pentru
diseqiei ganglionilor limfatici. Rezultatele u~ilizate pentr~ luarea unor decizii importante pentru selectarea terapiei cura-
validarea sistemului de stadializare modificat reprezind evo- tive sau paliative.
~uria in cazul in care s-ar practica rezeqia tumorala simpla. Localizarea tumorii. Alegerea unei terapii chirurgicale
In consecinfa, ea serve~te ca o foarte buna baza de comparafie pentru pacienrii cu carcinom esofagian depinde nu numai de
cu rezultatele unei rezecfii, in bloc, mai extensive sau pro- stadiul anatomic al bolii ~i evaluarea capacitafii de deglutifie
gramelor de chimioterapie preoperatorie. a pacientului, dar ~i de localizarea tumorii primare.
Se estimeaza ca 8% din tumorile primare maligne ale eso-
fagului apar in porriunea cervicala (Fig. 23-81). Ele sunt
Localizare Incidenp aproape intotdeauna leziuni celulare scuamoase ~i rareori
adenocarcinoame care iau na~tere dintr-o insula de epiteliu
columnar de origine congenitala. Aceste tumori, in special
Cervicala 8% cele din aria postcricoidiana, reprezinta o entitate anatomo-
patologica separata din mai multe motive: (1) ele sunt mai
frecvente la femei ~i ar parea sa fie 0 entitate singulara din
acest punct de vedere ~i (2)limfaticele eferente din esofagul
3% cervical dreneaza complet diferit comparativ cu cele ale eso-
fagului toracic. Ultimele dreneaza direct in ganglionii
limfatici paratraheali ~i cervicali profunzi sau jugulari interni,
Toracica 32% cu debit minim pc direcrie longitudinala. Cu excepfia sta-
medie diilor avansate este neobi~nuita interesarea ganglionilor
limfatici intratoracici.
Toracica Leziunile cervicale inferioare care ajung la nivelul intrarii
inferioara 25%
in torace sunt, de obicei, nerezecabile datorita invaziei pre-
coce a marilor vase ~i a traheei. Lungimea esofagului, infe-
rior de cricofaringian, este insuficienta pentru a permite in-
tubarea sau realizarea unei anastomoze proximale 'intr-un
procedeu de by-pass. In consecinfa, paliafia acestor tumori
Cardi a 32% este foarte dificila, ~i pacienfii care au leziunea 'in acest loc
au un prognostic prost. Obstrucria cailor aeriene superioare
sau dezvoltarea unei fistule traheoesofagiene 'in aceste tumori,
Fig. 23-81. lncidenµ carcinomului esofagian ~i al cardiei, in pot necesita intervenfia chirurgicala pentru paliafie. Daca este
funqie de localizarea tumorii.
posibil, aceste tumori ar trebui rezecate dupa ce o cura de respiratorie este eel mai bine evaluata prin FEVl, care, ideal,
chimioterapie preoperatorie a redus dimensiunile tumorii. ar trebui sa fie mai mare sau egal cu 2 L. Orice pacient cu
Tumorile care iau na~tere in treimea superioara sau medie FEVl mai mic de 1,25 L, nu este un candidat bun pentru
a esofagului toracic sc afla prea aproape de trahee ~i aorta intervenfia chirurgicala, deorece el sau ea are un rise de 40%
pentru a permitc, o rezeqie in bloc fara indepartarea acestor de deces prin insuficienfa respiratorie in urmatorii 4 ani. La
structuri vitale. In consecinfa, in aceasta localizare, numai astfel de pacienfi, ~ansele de supravieruire pe termen lung,
tumorile care nu au penetrat prin peretelc csofagian ~i care nu chiar dad au fost vindecafi de boala, nu justifica o rezeqie
au metastazat in ganglionii limfatici regionali sunt potenfial in bloc, extensiva. Evaluarea clinica ~i electrocardiograma
curabile. Rezectia unei tumori la acest nivel este efectuata simi- nu sunt indicatori suficienti ai rezervei cardiace. Ecocardio-
lar atat pentr~ paliarie cat ~i pentru un scop curativ, iar grafia ~i examinarea cu th;liu-dipiridamol ofera informafii
supravieruirea pe termen lung este un fenomen aleator. Aceasta precise asupra mi~carii peretelui, fraqiei de ejecrie ~i debitului
nu inseamna ca, atunci cand se rezeca astfel de tumori, nu ar sangvin miocardic. Un defect al examinarii cu thaliu poatc
trebui facute eforturi pentru indepartarea ganglionilor limfatici necesita evaluarea mai departe, cu angiografie coronariana
adiacenfi. Dad se procedeaza astfel, se poate lasa, din neaten fie, preoperatorie. 0 fraqie de ejeqie, in repaus, mai mica de
nerecunoscut resut metastatic nerezecat ~i compromite 40%, in special daca nu exista o cre~tcre, in timpul efortului
supravieruirea pacientului, in general, din cauza recurenrei fizic, este un semn prost. N oi preferam efectuarea unei
locale a bolii ~i a compresiei traheale. Se recomanda admi- rezeqii paliative la un astfel de pacient, indiferent de cat de
nistrarea unei cure de chimioterapie ce ar trebui facuta preope- favorabile sunt celelalte criterii.
rator, pentru miqorarea dimensiunilor tumorii. Este, de Stadiul clinic. Factorii clinici care indica un stadiu avansat
asemenea, recomandat ca radioterapia sa fie limitata la doza de cancer ~i exclud posibilitatea chirurgiei cu intcnrie curativa
de 3,5 Gy, pentru a permite vindecarea fesuturilor. sunt paralizia de nerv recurent, sindromul Horner, durere
Tumorile esofagului inferior si cardiei sunt, de obicei, vertebrala persistenta, paralizie de diafragm, formarea defis-
adenocarcinoame. In orice ca;, carcinoamele celulare tula ~i revarsat pleural malign. Factorii care determina vin-
scuamoase ale esofagului inferior pot aparea. Ambele tipuri decarea chirugicala pufin probabila include o tumora mai
de tumori se preteaza la o rezeqie tumorala in bloc dad mare de 8 cm in lungime, traiect anormal esofagian la tran-
stadializarea preoperatorie ~i cea intraoperatorie nu demons- zitul baritat, ganglioni limfatici marifi la CT, o scadere pon-
treaza cu siguranfa prezenfa unei leziuni incurabile, ar trebui derala de mai mult de 20% ~i inapetenfa. La pacienrii la care
efectuata o rezeqie in bloc ~i o diseqie a ganglionilor limfa- aceste semne nu sunt descoperite, stadializarea depinde, in
tici in continuitate. Datorita proprietafii tumorilor gastro- primul rand, de lungimea tumorii, masurata endoscopic ~i
intestinale de a se raspandi pe distanfe lungi, submucos, lun- de gradul de penetrare al peretelui ~i de metastazare in gan-
gimi mari din tractul gastrointestinal, de aspect macroscopic glionii limfatici rclevate prin ecografie transesofagiana.
normal, ar trebui rezecate. Fluxul limfatic longitudinal prin Studiile arata ca exista un numar mare de parametri favorabili
esofag poate conduce la arii raspandite, cu mici spoturi asociafi cu tumori mai mici de 4 cm in lungime; exista un
tumorale, deasupra leziunii primare care subliniaza impor- numar mai mic pentru tumorile cu lungime cuprinsa intre 4
tanfa unei rezeqii largi a tumorilor esofagiene. Wong a aratat ~i 8 cm, iar criteriile favorabile pentru tumori cu lungime de
ca recurenfa locala la nivelul anastomozei, poate fi prevenita peste 8 cm, sunt absente. In consecinra, descoperirea unei
prin obrinerea unei margini de 10 cm de esofag normal, dea- tumori cu lungime de peste 8 cm, ar trebui sa excluda rezeqia
supra tumorii. Studiile anatomice au aratat, de asemenea, ca curativa; descoperirea unei tumori mai mici, ar trebui sa
nu exista nici o bariera limfatid submucoasa intre esofag ~i incurajeze 0 abordare agresiva ~i cu cat este mai mid tumora,
stomac, la nivelul cardiei, ~i Wong a demonstrat ca 50% din cu atat mai agresiva ar trebui sa fie abordarea. Ecografia trans-
recurenfele locale la pacienfii cu cancer esofagian, care au esofagiana a tumorilor esofagiene a devenit accesibila recent
fost rezecafi in scop curativ, apar pe porfiunea de stomac ~i ofera, in continuare, informarii cu privire la marimea,
intratoracid, de-a lungul liniei gastrice de rezeqie. Consi- penetrafia tumorala ~i statusul ganglionilor limfatici ai le-
derand ca, lungimea esofagului variaza intre 17 ~i 25 de cm, ziunii (Fig. 23-82).
~i lungimea micii curburi a stomacului este de aproximativ Stadializarea intraoperatorie. Stadializarea intraopera-
12 cm, o rezectie curativa necesita o sectionare cervicala a torie permite selectarea candidafilor potrivifi pentru o re-
esofagului ~i m;i mult de 50% de gastrect~mie proximala, la zecrie curativa, in bloc. Se bazeaza pe faptul ca exisra o rata
majoritatea pacienfilor cu carcinom al esofagului distal ~i al scazuta de supravieruire la pacienfii cu tumora penetranta
cardiei. Aceasta rezecfie compromite lungimea stomacului prin peretele esofagian sau care au multiple metastaze in
~i esofagului, ramanand sa se restabileasca continuitatea ganglionii limfatici de la distanfa ~i necesita o abordare care
gastrointestinala care necesita interpozifia de colon. sa permita schimbarea unei diseqii curative in bloc, intr-o
Varsta. 0 rezecfie in bloc in scop curativ pentru un car- rezeqie paliativa, dad, in cursul intervenriei chirurgicale,
cinom esofagian, la un pacient cu o varsta mai mare de 75 de este depistata una din urmatoarele caractcristici: o tumora
ani, este rareori indicata datorita riscului chirurgical adifional primara nerezecabila, raspandire intracavitara a tumorii,
~i a scurtarii perioadei de viafa. Indiferent de cat de favorabile metastaze in organele aflate la distanfa, extensia tumorii prin
sunt criteriile de stadializare, o rezeqie paliativa este efectuata pleura mediastinala, metastaze multiple macroscopice, in
la ace~ti pacienfi. Aceasta abordare asigura disparifia simpto- ganglionii limfatici sau dovada microscopica a interesarii
melor, prin intervenfii chirurgicale mai purin extensive, iar ganglionilor limfatici de la marginile unei tumori rezecate
vindecarea ramane, ind, 0 posibilitate intamplatoare. in bloc, adica, ganglionii limfatici paratraheali inferiori, triada
Rezerva cardiopulmonari'i. Pacienrii selectafi pentru portala, subpancreatici sau periaortici. Figura 23-83 repre-
rezeqie esofagiana ar trebui sa aiba o rezerva cardiopulmo- zinta un algoritm pentru luarea unei decizii intraoperatorii.
nara suficienta, pentru a tolera intervenria propusa. Funcria Pentru cancere ale esofagului distal ~i ale cardiei, pacienfii
A
B
Fig. 23-82. A Imagine ecografica transesofagiana a unei tumori !imitate la peretele esofagian.T=tumora;
V=vena azygos; H=cord; A=aorta; sagetile=adventicea intacta. 8. Imagine ecografica transesofagiana a unui
carcinom esofagian avansat, cu penetrarea tumorii prin toate straturile esofagului.T=tumora; A=aorta;
sageata arata penetrarea tumorala prin adventitie in tesuturile periesofagiene. (Din: Bremner R/'1,
Def1eester TR, Surgical treatment of esophageal carcinoma, in Wong RKH (ed): Gastroenterology Clinics
of North America, 20 (4), Philadelphia, W. 8. Saunders, 1991, p 748, cu permisiunea autorilor.)
cu un stadiu favorabil de boala pot fi identificafi prin com- susfin o abordare clinica prin care o rezeqie in bloc a esofa-
binarea evaluarii preoperatorii ~i intraoperatorii cu un gului ~i stomacului este favorabila numai la pacienfii cu
procent de acuratefe de 86%. Supraviefuirea, per ansamblu, probabilitatea cea mai mare de a avea un beneficiu.
la 5 ani a acestor pacienfi selecfionafi, dupa rezecfia curativa, Tratamentul pacientilor exclu~i de la rezectia curativa.
in bloc, este intre 40 ~i 55%. Dad tumora nu se extinde prin Dad pacientul este considerat incurabil la evaluarea preopera-
peretele esofagian ~i exista mai pufin de 5 ganglioni limfatici torie sau intraoperatorie, severitatea disfagiei sau a altor
pozitivi, supraviefuirea la 5 ani este de 75%. Aceste rezultate
Laparotomie exploratorie Fig.23-83. Algoritmul de luare a deciziei

intraoperatorii pentru cancerul esofagului
lnspectarea tumorii~ biopsia venei porte, inferior ~i al cardiei.
arterei hepatice §i ganglionilor celiaci
Penetrarea peretelui evidenta macroscopic Fara dovada de penetrare a peretelui

§i interesare a ganglionilor limfatici sau prindere a ganglionilor limfatici
I
Inchiderea abdomenului
Esofagectomie transhiatala
I
Toracotomie posterolaterala dreapta
Penetrarea peretelui evidenta macroscopic Fara dovada de penetrare a peretelui

§i interesare a ganglionilor limfatici sau prindere a ganglionilor limfatici
I I
Esofagectomie simpla Diseqie in bloc a esofagului
Laparotomie iterativa
I
I
Caz paliativ Caz curativ
Mobilizarea stomacului Disecfia in bloc a stomacului,

pentru traqionare 2/3 gastrectomie, mobilizarea
~i anastomozare cervicala colonului pentru interpunerea
la esofagul cervical
Tabelul 23-14
% din tumorile cu metastaze in ganglionii limfatici
Gradele funcrionale ale disfagiei
100
::-
Incidenta de
Gradul Definifia diagnostic~re (%) 80
I Alimentare normala 11
60
II N ecesita Ii chide in timpul mesei 21
III Apt sa ingere semisolide dar 30 25/28
40
inapt de a ingera orice solid 6/9
IV Apt sa ingere numai lichide 40
20
v Inapt sa ingere lichide, 7 2/6
dar apt sa-~i inghita saliva
VI Inapt sa-~i inghita saliva 12 0
Intramucos Intramural Trans mural
SURSA: Modificata du pa Takita H, Vincent RG, et al: Squamos Adancimea tumorii
cell carcinoma of esophagus: a study of 153 cases.] Surg Oneal
9:547, 1977, cu permisiunea autorilor.
Fig. 23-85. Prevaleni:a metastazelor ganglionare in concordanta cu
penetrarea tumorii, pe mostre anatomopatologice. (*p<O,O I; c2 = 9,3,
2df.) (Din: Clark GW~ PetersJH. et al, Nodal metastasis and sites of
simptome care determina incapacitate este studiata. Disfagia recurrence following en-bloc esophagectomy for adenocarcinorna,
de gradul IV sau mai mult (Tabelul 23-14) este un indiciu pentru Ann Thorac Surg 58:646, I 994, cu pennisiunea autorilor.)
rezeqia paliativa. Dad statusul pacientului este bun din punct
de vedere fiziologic, rezeqia esofagiana simpla ~i reconstruqia
cu o esogastrostomie cervicala reprezinta cea mai buna paliarie. tului contraindica o intervenrie chirurgicala, ameliorarea
Aceasta procedura permite pacientului sa se alimenteze fara disfagiei prin restabilirea lumenului esofagian este scopul
disfagie ~i previne complicariile locale de perforarie, hemoragie, principal al terapiei. In aceasta situarie, obiectivul este de a
formarea de fistula ~i durere incapacitanta. Ocazional, un pacient asigura ameliorarea disfagiei, cu cea mai mica rata de morta-
va fi vindecat printr-o rezeqie paliativa, dar acest lucru nu ar litate ~i cea mai scurta perioada de spitalizare. 0 varietate de
trebui sa constituie o justificare pentru practicarea unei rezeqii tehnici, printre care se numara cateterizarea, intubarea,
paliative in absenra disfagiei. Revarsatul pleural malign, ablaria cu laser, electrocoagularea sunt disponibile ~i pot fi
diseminarea mediastinala evidenta sau metastazarea la distanta utilizate singure sau in combinarie. Majoritatea centrelor pre-
sunt, de obicei, contraindicarii pentru rezeqia paliativa. In aces~e fera intubaria esofagului.
cazuri, daca disfagia nu constituie o problema, nu este necesar Figura 23-84 arata corelaria dintre gradul disfagiei ~i
sa se faca nimic mai mult. rezultatul pacientului la testul de autoevaluare analogica
Daca o tumora obstructiva nu poate fi rezecata, datorita liniara (Linear Analogue Self Assessment-LASA), care
invaziei in trahee, aorta sau cord, sau starea generala a pacien- determina statusul general fizic ~i fiziologic ~i controlul
simptomelor, inclusiv a disfagiei. Exista o corelarie
200 ···-··1····-·---·-··-·--····-·········-·······-·-····- semnificativ negativa intre gradul disfagiei ~i calitatea vierii
a~a cum a fost masurata prin LASA.
• • I •
I • I I
• Tratamentul chirurgical
150 ----·-;··-------··--·-----l Statusul nutrirional al pacientului inainte de intervenria
I I chirurgicala are un efect important asupra evoluriei dupa o
• • •
100 ····---------..----···--------····--•------·---···--·····•
rezeqie esofagiana. Nivele scazute ale proteinelor serice au
un efect nociv asupra sistemului cardiovascular ~i un status
• I • nutrirional prost afecteaza rezistenra gazdei la infeqii ~i rata
• de vindecare a anastomozei ~i a plagii. Un nivel al albuminei
50 ···---··········-----··········----·-········-----------·--·
plasmatice de mai purin de 3,4g/dl la internare indica aport
• caloric scazut, ~i o cre~tere a riscului de complicarii postope-
ratorii, inclusiv a desfacerii anastomozei. 0 jejunostoma de
alimentarie ofera metoda cea mai buna ~i sigura de suport
0 0,5 1,5 2 2,5 3 3,5 4
nutrirional, la pacienrii care nu pot avea o dieta pe cale orala
Gradul disfagiei ~i au un intestin subrire cu funqie normala. La pacienrii cu
malnutririe severa, jejunostomia este efectuata ca un timp
Fig. 23-84. Reprezentarea punctata a relatiei dintre gradul de separat, pentru a permite suportul nutritiv preoperator. La
disfagie ~i autoevaluarea analogica liniara (LASA) la 38 de ace~ti pacienri se efectueaza o incizie minima mediana supra-
pacienti cu carcinom esofagogastric. 86 de scoruri pereche
ombilicala, pentru accesul in cavitatea abdominala. In cele-
obtinute in diverse momente din perioada de supravietuire a
pacientilor au fost reprezentate. Corelatia negativa aratata este lalte situarii, tubul de jejunostomie este plasat in timpul
foarte semnificativa (p) cu coeficienti Spearman de -0,49 ~i intervenriei pentru rezeqia esofagiana, iar alimentarea este
respectiv -0,43. (Din: Loizou LA, Grigg D,Atkinson f1, Robertson inceputa in a treia zi postoperator.
C. Bown S,A prospective comparison oflaser therapy and Intr-o analiza a 43 de pacienri la cares-a efectuat rezec\ie
intubation in endoscopic palliation for malignant dysphagia, curativa in bloc pentru adenocarcinomul esofagului distal,
Gastroenterology 100:1307, 1991, cu permisiunea autorilor.) metastazele in ganglionii limfatici au fost prezente in 76% din
cazuri. Penetrafia tumorii a fost un bun indicator pentru

interesarea ganglionara (Fig. 23-85). In momentul rezecriei, 89%
din tumorile transmurale, 60% din tumorile intramurale si 33 %
din leziunile intramucoase aveau metastaze ganglf onare
limfatice. Aceste rezultate sunt in concordanta cu datele
cercetatorilor japonezi care au raportat o interesar~ ganglionara
la 30% din 40 de pacien\i cu carcinom celular scuamos intra- Hilu!
mucos. Acest rezultat are implicafii in tratamentul pacienrilor
cu grad ridicat de displazie, la care prevalenra adenocarcino-
mului nediagnosticat este de pana la 50%.
In aceea~i serie, adenocarcinoamele esofagului inferior
~i al cardiei se raspandesc larg, in ganglionii limfatici regio-
nali, eel mai frecvent, in ganglionii aflafi de-a lungul micii
curburi, trunchiului celiac ~i regiunilor parahiatale (Tabelul
23-15). 10% au ganglioni subcarinali ~i 18% au interesafi ...... ........
ganglionii din hilul splenic, de-a lungul arterei splenice sau
de-a lungul marii curburi a stomacului; ganglionii subcari-
.
nali ~i cei splenici vor ramane dupa rezeqia transhiatala.
Ganglionii interesafi de-a lungul marii curburi a stomacului,
vor fi tracfionafi, de necesitate, in torace, daca stomacul a
fost utilizat pentru restabilirea continuitafii gastrointestinale.
Adirional, peste 20% din pacienfi au ganglionii trunchiului
celiac pozitivi, o zona nedisecata de mulfi in cursul esofa-
gectomiei transhiatale.
Controlul bolii local ~i regional reprezinta baza rezec-
fiei clasice, in bloc. Din experienp noastra, locul recurenfei
ganglionare urmand unei rezeqii in bloc a fost in afara limi-
telor de rezecfie, la 80% din pacienfii cu recidiva de boala Fig. 23-86. Reprezentarea schematica a locurilor de recuren¢
(Fig. 23-86). Tofi pacienfii cu recurenfa ganglionara toracica a ganglionilor limfatici dupa o esofagectomie In bloc. Marginile
au avut leziunea in mediastinul superior sau in fereastra rezec~iei sunt indicate de linia lntrerupta. (Din. Clark GWB,
aortopulmonara, sugerand ca aceste recurenre au luat na~tere Peters JH, et al: Nodal metastasis and sites of recurrence
din ganglionii aflafi de-a lungul lanrurilor nervilor laringei following en-bloc esophagectomy for adenocarcinoma. Ann
recurenfi, care nu sunt rezecafi, de rutina, de o rezeqie in Thorac Surg 58:646, I 994, cu permisiunea autorilor:)
bloc. Efectuarea unei diseqii mai extinse mediastinal, com-
peste 2 ani. Din contra, noi am raportat o supraviefuire
binata cu diseqia radicala a gatului a fost susrinuta de unii
prelungita la pacienfii cu trunchiul celiac interesat.
autori pentru tratamentul carcinomului celular scuamos
esofagian. 0 morbiditate crescuta ~i posibilitatea unei ragu- Cancerul esofagian cervical ~i toracic superior. Cand
~eli permanente asociate cu aceasta abordare au descurajat este luata in considerare rezeqia, tumorile esofagiene sunt
aplicarea sa larga. A fost raportat ca descoperirea bolii meta- imparfite in cele de deasupra ~i cele de sub carina. Czerny a
statice, interesand ganglionii celiaci, impiedica supravieruirea publicat prima rezeqie reu~ita a unui carcinom al esofagului
· Tabelul 23-15
Modalitatea diseminarii limfatice in tumorile rezecate ale esofagului inferior ~i ale cardiei
Localizarea Nr. de pacienfi Procentul de Nr. de ganglioni Nr. total de Procentul de
ganglionilor pozitivi pacienfi pozitivi pozitivi ganglioni rezecafi ganglioni pozitivi
Traheobron~ic 2,3% 42 2,4%
Subcarinal 4 9,3% 9 390 2,3%
Paraesofagian 12 27,9% 37 316 11,7%
Parahiatal 15 34,8% 35 247 14,2%
Hilu! splenic 2,3% 3 39 7,7%
Artera splenica 2 4,7% 2 71 2,8%
Marea curbura 4 9,3% 10 89 11,2%
Mica curbura 18 41,8% 64 261 24,5%
Gastric stang 3 7% 8 94 8,5%
Celiac 9 20,9% 25 60 41,6%
Hepatic 1 2,3% 6 21 28,5%
Portal 1 2,3% 2 84 2,4%
Gastric stang 1 23% 4 47 8,5%
Retropancreatic 0 0 0 23 0%
cervical in 1877. S-a sperat ca prognosticul pacienrilor cu invadat de tumori microscopice ~i, in trecut, o laringectomie
aceasta afecriune ar putea fi mai bun decat pentru cei cu carci- totala in combinarie cu esofagectomia era, de obicei, nece-
nom al esofagului toracic; s-a dovedit ca nu a fost astfel. sara. 0 diseqie simultana, in bloc, a mediastinului superior
Experienra precoce din rezeqia esofagului cervical determina ~i ganglionilor cervicali este efectuata cu menajarea vendor
o rata ridicata de mortalitate, ~i reconstruqia gatului cu grefe jugulare de ambele parri.
necesita, frecvent, intervenrii multiple. Datorita acestei com- Esofagul toracic este extirpat printr-o toracotomie poste-
plexitari ~i rezultatelor descurajante, in general, radioterapia rolaterala dreapta, cu o limfadenectomie corespunzatoare in
a fost, frecvent, aleasa. Mortalitatea imediata a scazut, dar bloc. Continuitatea tractului gastrointestinal este restabilita
controlul tumorii nu a fost satisfacator. prin tracrionarea stomacului in torace prin spariul esofagian.
Diferenra intre cele doua tipuri de tratament este maniera Daca este necesara ~i rezeqia laringelui, se realizeaza un orificiu
de recidiva a tumorii. Tumorile tratate prin iradiere, inirial, de traheostomie permanent pe marginea inferioara a inciziei
tind sa recidiveze local, la fel de bine ca si sistemic, si determi- cervicale. Secrionarea traheei la unii pacienri poate exclude
na boala locala netratabila, cu eventuaie eroziuni ~le vaselor posibilitatea unei traheostomii cervicale permanente standard,
gatului ~i in trahee, determinand hemoragie ~i dispnee. deorece segmentul traheal distal nu va ajunge in incizura
Pacienrii la care se efectueaza tratament chirurgical au cateva suprasternala. Extirparea jumatarii mediale a claviculelor ~i a
recurente locale ale tumorii, considerand ca excizia totala a manubriului, inferior de unghiul sternal Louis, ofera o
fost po;ibila, dar decedeaza datorita metastazelor. Colin a expunere excelenta ~i permite realizarea unei traheostomii
raportat o rata de recidiva locala la 80% dupa radioterapia mediastinale. Un grefon de piele bipediculat, de pe mu~chiul
definitiva ~i de 20% la acei pacienri la care a fost necesara o pectoral, poate sa fie ascensionat sau un grefon musculo-
reze~rie paliativa cu scopul de a controla tumora la nivel lo- cutanat, cu un singur pedicul, incluzand mu~chiul pectoral ~i
cal. Imbunataririle in tehnicile de reconstruqie esofagiana tegumentul supraiacent, poate fi rotit pentru a acoperi defectul.
imediata au red us complicariile tratamentului chirurgical ale 0 incizie circulara in grefon poate fi utilizata drept orificiu
acestei bolii ~i au incurajat o abordare chirurgicala mai prin care segmentul traheal ramas este exteriorizat prin piele.
agresiva. Rezultatele raportate de Colin sugereaza ca o re- Tumori ale esofagului toracic ~i ale cardiei. Pentru tu-
zecrie chirugicala iniriala agresiva determina 0 supravieruire morile care iau na~tere inferior de carina traheala, noi prefe-
mai lunga comparativ cu radioterapia (Fig. 23-87). Marginile ram fie o rezectie in bloc curativa, fie o rezectie transhiatala
de rezeqie pozitive, invazia traheala care nu poate fi inde-
paliativa. Un p~ocedeu curativ este efectuat i~ concordanra
partata ~i paralizia corzilor vocale se coreleaza cu o supra- cu principiile unei rezeqii in bloc, impreuna cu ganglionii
vieruire semnificativ mai scurta, du pa intervenria chirurgicala. limfatici regionali (Fig. 23-88). Este realizata la un pacient la
Paliaria a fost mai bine realizata la pacienrii la cares-a efectuat
care starea generala preoperatorie ~i caracteristicile tumo-
esofagectomie cu traqionarea imediata a stomacului,
rale asigura o potenriala supravieruire pe termen lung. Rezec-
comparativ cu cei la care s-a efectuat inirial radioterapie sau ria in bloc este facuta prin trei incizii in urmatoarea ordine:
chimioterapie.
toracotomie posterolaterala dreapta, rezecria in bloc a esofa-
Leziunile care nu sunt fixate la coloana vertebrala, nu gului distal, mobilizarea esofagului deasupra arcului aortic,
invadeaza vasele sau traheea ~i nu au metastaze ganglionare inchiderea toracotomiei, repozirionarea pacientului in culcat
cervicale fixe, ar trebui sa fie rezecate. Daca sunt prezente pe spate; incizie mediana abdominala superioara, diseqia in
metastazele in ganglionii limfatici sau tumora se afla in bloc a stomacului ~i a ganglionilor limfatici asociari; incizia
vecinatatea apropiata a mu~chiului cricofaringian, o cura de cervicala stanga ~i seqionarea proximala a esofagului. Piesa
chimio- sau radioterapie preoperatorie ar trebui administrata, este mobilizata transhiatal, ~i stomacul este seqionat la un-
inainte de rezecria chirugicala. Aceasta consta, de obicei, in ghiul cardic, prezervand antrul. Continuitatea gastrointes-
2-3 cure de chimioterapie ~i nu mai mult de 3,5 Gy, in cazul tinala este restabilita prin interpozirie de colon stang. In
radioterapiei. Terapia neoadjuvanta este administrata cu timpul diseqiei abdominale ~i toracice, este efectuata stadia-
intenria pastrarii laringelui, deoarece laringele este frecvent lizarea intraoperatorie. Daca in timpul intervenriei este
identificata o situatie incurabila, rezectia in bloc este aban-
1,00 donata ~i este efec~uata o rezeqie pali~tiva, intr-o maniera
similara celei descrise, pentru aceia la care s-a realizat o
rezeqie transhiatala. Daca stadializarea preoperatorie a aratat
0,750
ca pacientul este un candidat pentru o rezeqie paliativa, este
efectuata o esofagectomie transhiatala (Fig. 23-89). 0 tora-
P<0,005 cotomie stanga standard, cu anastomoza intratoracica pentru
0,500
leziunile inferioare sau o abordare combinata tip Ivor Lewis
pentru leziuni situate mai inalt nu este susrinuta deoarece
0,250 (1) necesitatea dovedita de rezecrie a unor segmente esofa-
Chirurgie giene lungi, pentru eradicarea focarelor submucoase, (2)
terapie morbiditatea crescuta asociata cu desfacerea anastomozei
0 00 '--'-:-__,_._.___._.,,...._,___,__.__._._....__..___.___._..__, intratoracice ~i (3) incidenra crescuta a esofagitei secundare
' 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108120 132 144156168180
refluxului consecutiv anastomozei intratoracice.
Luni Esofagogastrectomia in bloc versus rezecfia transhiatala
pentru carcinomul esofagului inferior ~i al cardiei. Strategiile
Fig. 23-87. Graficul supravie~uirii pacien~ilor cu carcinom al de tratament pentru carcinomul esofagian limiteaza rolul chi-
esofagului cervical tratat chirurgical sau radioterapie cu 5000+
rurgiei la indepartarea tumorii primare, cu speranra ca terapia
Gy. (Din: Colin CF, Spiro RH Am j Surg 148:460, 1984, cu
permisiunea autorilor.) adjuvanta va cre~te ratele de vindecare prin distrugerea foca-
A B
E F
Fig. 23-88.
I K
Fig. 23-88. Tehnica esofagogastrectomiei in bloc. lnterventia este efectuat:a printr-o toracotomie
posterolaterala dreapta, urmata de repoziponarea pacientului ~i laparotomia abdominala superioara
~i incizia cervicala stanga.Timpii in aceasta interventie sunt A Seqionarea venelor intercostale
inainte de varsarea in vena azygos. 8. Seqionarea venelor hemiazygos (pozele arata planul de
diseqie). C Diseqia de-a lungul arterelor intercostale ~i peste suprafaµ anterioara a aortei, pana in
hemitoracele stang. Q Ligaturarea ductului toracic ~i a portiunii terminale a venei azygos. £ Diseqia
ganglionilor limfatici subcarinali. F. Diseqia boanta, cu degetul, a esofagului proximal. G Piesa
acoperita ~i lasata in torace, in timp ce se inchide toracotomia ~i pacientul este repozitionat pentru
timpul abdominal al procedeului. H. Diseqia arterei splenice la originea sa din trunchiul celiac ~i
limfadenectomie splenica. /. Deschidere:i ligamentului gastrohepatic ~i continuarea limfadenectomiei,
de-a lungul arterei hepatice comune.j lncheierea limfadenectomiei celiace ~i splenice cu seqionarea
arterei gastrice stangi. K Seqionarea stomacului ~i ridicarea piesei prin hiatus, dupa seqionarea
esofagului, la nivel cervical. L Finalizarea procedeului prin reconstruqia tractului gastrointestinal prin
L interpozitie de colon stang.
Fig. 23-89. Esofagectomia transhiatala.

A. llustrarea diseqiei boante a esofagului
toracic prin incizii combinate abdominale
~i cervicale, rara toracotomie.
B. Restabilirea continuitatii gastrointestinale
cu ajutorul stomacului traqionat prin
mediastinul posterior cu
esofagogastrostomie cervicala.
\' I
"
\ \
)
I
I
I I
I
·.
.~ ,•
...... I
I
A B
relor sistemice. Aceasta abordare evidenriaza conceptul de nu este utila. Metastazelc ganglionilor limfatici sunt consid-
determinism biologic, ceca ce inseamna ca evoluria pacicn- erate markcri absoluri ai bolii sistemice; excizarea sistematica
tului du pa tratamentul cancerului esofagian este determinata a ganglionilor intcresafi nu este considerara ca fiind benefica.
de momentul diagnosticului ~i de faptul ca tcrapia chirur- Credinra ca rezcqia tumorii primare prin csofagogas-
gicala in scopul rezcqiei a mai mult decat tumorii primare trectomie transhiatala asigura acelea~i rate de supravieruire
ca ~i o rezecrie mai extensiva in bloc se bazeaza pe acela~i
gen de motive.
Tabelul 23-16 In procedcul transhiatal, nu exista nici o mancvra specifica
Argumente pentru sustinerea esofagectomiei extensive, facuta pentru ridicarca fesutului ganglionar la origine, din
gastrectomiei ~i disectiei ganglionilor limfatici mediastinul posterior. Din contra, esofagectomia in bloc
indeparteaza tumora acoperita pe toate supraferele cu un strat
Argumente pentru susfinerea unei esofagectomii mai extensive
de fesut normal (vezi Fig. 23-88). Un segment lung din tractul
Injectarea substanrei de contrast submucos arata ca intestinal este rezecat deasupra ~i dedesubtul leziupii, pentru
lungimea fluxului limfatic longitudinal este de ~ase ori a incorpora diseminarea submucoasa a tumorii. In concor-
mai mare decat cea a fluxului transversal. danra cu acest lucru este rezeqia a doua treimi proximale
Cel purin 10 cm de esofag macroscopic normal, proximal de ale stomacului la pacienrii cu tumora in treimea inferioara a
tumora trebuie rezecari, pcntru a preveni recidiva locala. esofagului toracic sau a cardiei. Diseqiile corespunzatoare
Raporturile locale arata ca, pentru o margine proximala ale ganglionilor limfatici mediastinali cervicali ~i abdominali
adecvata, este aproape intotdeauna necesara o anastomoza sunt incluse, utilizand astfel o tehnica in bloc pentru exciza-
cervicala. rea ganglionilor regionali, potenfial interesafi. Argumentele
pentru susrinerea unei csofagectomii mai extensive, gas-
Argumente pentru sustinerea unei gastrectomii mai extensive trectomiei ~i disecria ganglionilor limfatici sunt enumerate
pentru tu mo rile treimii inferioare a esofagului ~i cardiei in tabelul 23-16.
Nu exista o bariera a limfaticelor submucoase intre esofag Rczultatele stranse de Hagen et al. arata ca o esofago-
~i stomac la nivelul cardiei. gastrostomie in bloc a determinat o cre~tere semnificativa a
Celulele tumorale din limfaticele submucoase pot aparea supravieruirii la 5 ani, comparativ cu esofagogastrectomia
in recurenrele intragastrice daca este rezecat prea purin transhiatala, in ciuda faptului ca 0 clasificare postoperatorie
din stomac. anatomopatologica a pieselor rezecate de la pacienrii la care
Raporturile locale ale stomacului nu permit obfinerea ambelor s-a practicat esofagogastrectomia transhiatala a aratat ca
margini distale tumorale adecvate ~i suficient stomac acc~ti pacienri par sa se fi aflat in stadii precoce ale bolii (Fig.
rezidual pentru efectuarea unei anastomoze cervicale. 23-90). Compararia intre graficul supraviefuirii urmand
esofagogastrectomiei in bloc ~i eel al esofagogastrectomiei
Argumente pentru disectia ganglionilor limfatici transhiatale bazata pe clasificarea anatomopatologica ~i
Supravieruirea pacienfilor cu cancer pulmonar ~i metastaze stadiul de boala este aratata in figurile 23-91, 23-92, ~i 23-93.
in ganglionii limfatici hilari, adica, un cancer care Un prognostic cu certitudine mai bun asupra supravieruirii
metastazeaza, de asemenea, in ganglionii limfatici cste observat la pacienrii cu leziuni precoce, la care s-a
mediastinali, este dependenta de indepartarea efcctuat o esofagogastrectomie in bloc, la care rata de supra-
ganglionilor interesafi. vieruire la 5 ani a fost de 75%. Aceasta a fost mult mai mica
Pacienfii cu carcinom esofagian ~i metastaze in ganglionii pentru leziunile intermcdiarc ~i tardive. De interes cste faptul
limfatici sunt vindecafi prin rezeqie. Avand in vedere ca rezultatele dupa esofagogastrectomia transhiatala au fost
acest lucru, este extrem de rar ca pacienfii cu metastaze similare pentru stadiile precoce ~i intermediar ale bolii, 19,8%
in ganglionii limfatici sa fie vindecafi fara extirparea lor ~i, respectiv, 21,0% la 2 ani, dar nu cu mult mai bune compa-
chirurgicala. rativ cu 8,6% pentru stadiul tardiv al bolii.
Pacienrii cu cancer esofagian ~i al cardiei, ca ~i aceia cu Aceste studii au aratat ca, pentru stadiile precocc ale can-
carcinom al capului ~i gatului, pot deceda ~i numai prin cerului esofagului inferior ~i al cardiei, esofagogastrcctomia
prezenfa metastazelor in ganglionii limfatici. in bloc determina rate de supraviefuire semnificativ mai bune,
comparativ cu esofagogastrectomia transhiatala. Acest rezultat
Chirurgii din Orient, care urmaresc in permanenfa
nu poate fi explicat de o predileqie a stadiului in care s-a
rezultatele, accepta, necondifionat, beneficiul disecfiei
rczecat tumora, o difercnra in mortalitatea operatorie sau
ganglionilor limfatici asupra supraviefuirii la pacienrii
decesul prin cauze netumorale. Mai mult, el pare sa se datoreze
cu carcinom al esofagului ~i al stomacului.
tipului de operarie efectuata. Rezultatele la pacienrii aflafi in
43% din pacienrii cu carcinom esofagian care au ganglionii
stadii intermediare ~i avansatc de boala sunt mai purin dare; o
limfatici negativi din punct de vedere histologic au
imbunatarire a supravieruirii a fost remarcata la stadiul avansat
ganglionii limfatici pozitivi din punct de vedere
de boala, dar nu ~i in stadiul intermediar. Noi banuim ca
histochimic. Mai mult, dupa supravegherea medic de 12
explicaria acestui rezultat cste lipsa prcciziei in i'ncadrarea
luni, pacienfi cu ganglionii limfatici pozitivi din punct
pacienrilor in stadiul de cancer esofagian sau evaluarea a prea
de vedere histochimic au avut o durata de supravieruire
pufini pacienfi aflari in stadiul intermediar al bolii. Ideal,
semnificativ mai scurta fara recidiva. Pe baza acestui
intrebarea care se pune asupra tipului de procedeu care cste
rezultat, se considera ca, atunci cand sunt descoperiri
eel mai bun ar trebui sa fie rezolvata printr-un studiu
ganglionii limfatici negativi din punct de vedcre histo-
prospectiv randomizat.
logic, o porriune din tumora, mai mare decat este in
mod curent apreciat, este excizata sau lasata pe loc in
Extinderea rezecfiei curative in cazul bolii !imitate la
funqie de extinderea rezeqiei.
mucoasa. Dezvoltarea programclor de supraveghere pentru
Procent de supravieruire
100% ............................ ········· ................ ········ ........ .
60% ......... .
EBE n=30
40% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............--~------
Fig. 23-90. Probabilitatile de

supravietuire calculate printr-o metoda THE n=39
Kaplan-Meier, in funqie de tipul 20%
procedeului folosit.
EBE=esofagogastrectomie in bloc,
THE= esofagogastrectomie transhiatala.
(Din: Hagen JA, Peters JH, De/'1eester TR, 0 10 20 30 40 50 60
Superiority of extended en bloc Luni
esophagogastrectomy for carcinoma
of the lower esophagus and cardia. n 2 3 4 5
j Thorac Cardiovasc Surg 106(5):850, THE 39 15 3 1 1
1993, cu permisiunea autorilor.) p < 0,001 (Cox-Mantel) EBE 30 17 15 9 4 2
detectarea carcinomului celular scuamos in stadii precoce in pentru leziuni scuamoase multiple ~i raspandite sau circum-
zonele endemice ~i a stadiului precoce a adenocarcinomului f erentiale, datorita riscului de dezvoltare a stricturii pe
0
din esofagul Barrett a dat na~tere la controverse asupra tipului parcu rsul procesului de vindecare. In aceasta situarie, cei
de tratament al tumorilor !imitate la mucoasa. Unii autori au familiarizari cu rezecria endoscopicii ar susrine esofagectomia.
rezecat carcinomul scuamos, pe cale endoscopicii, dupa Cateva studii au aratat cii neoplasmul intraepitelial, ceea
utilizarea ecografiei transesofagiene, pentru a determina dacii ce inseamna carcinom in situ sau displazie de grad inalt, ~i
tumora este limitata la mucoasa. Surprinzator, zone mari de tumorile intramucoase, ceea ce lnseamna carcinom invaziv
mucoasa scuamoasa pot fi rezecate fara perforarie sau limitat de musculara mucoasei, sunt diferite, intr-un anumit
sangerare, lasand suprafara neteda a muscularei mucoasei fel, prin comportarea !or biologica de tumorile submucoase,
intactii. Reepitelizarea ulcerariei de mari dimensiuni, produsa indiferent de caracteristicile !or histologice, adicii, indiferent
iatrogen este, de obicei, completa dupa 3 saptamani. Pentru a dacii ele sunt carcinoame celulare scuamoase sau adenocar-
nu omite un cancer scuamos care a invadat mai profund decat cinoame luand nastere din mucoasa Barrett. Invazia vasculara
s-a crezut inifial, este important sii se examineze, cu atenrie, ~i metastazarea i~ ganglionii limfatici nu apar in displazia
marginile profunde ale piesei rezecate ~i sa se ef ectueze severa, sunt neobisnuite in tumorile intramucoase, dar sunt
examinari endoscopice periodice de supraveghere prin regula in tumorile ;ubmucoase. In consecinfii, supravieruirea
tehnicile cu coloranri vitali. Aceasta tehnicii nu este potrivita la 5 ani pentru tumorile intramucoase este semnificativ mai
Fig. 23-91. Probabilitatile de Procent de supravieruire

supravietuire calculate printr-o metoda 100% ~ ··································································
Kaplan-Meier, in funqie de tipul
procedeului folosit, la pacientii aflati in
EBE n=lO
stadiul precoce al bolii in momentul 80% ............................................ ······· ·········· ..... .
clasificarii anatomopatologice a piesei
rezecate. EBE, esofagogastrectomie in
bloc, THE, esofagogastrectomie
transhiatala. (Din: Hagen /A, Peters JH,
De/'1eester TR, Superiority of extended
60% .·............ - ..................... ······························
en bloc esophagogastrectomy for

carcinoma of the lower esophagus and
40% . ·-· ...................... ······· .. ··············· ..................... .
cardia.j Thorac Cardiovasc Surg THEn=9
106(5):850, 1993, cu permisiunea
autorilor.) 20% ··················-················································
0 10 20 30 40 50 60
Luni
n 2 3 4 5
THE 9 6 0 0 0 0
p < 0,025 (Cox-Mantel) EBE 10 8 7 5 3 2
Procent de supravieruire
100%- ..................................................... -· ................ .
....... .... . . . . . . ... . . ...... ... . .. . . .... .. . . . . .. .. . .. ... . . . ... . . . .. . . . . . .
60%- ....... .
-
Fig. 23-92. Probabilitatile de 40%- .................................................................. .
supravie~uire calculate printr-o metoda
Kaplan-Meier, in fun~ie de tipul
procedeului folosit, la pacien~ii aflati in THEn=14
20%- ·.·· ............................................................... .
stadiul intermediar al bolii in momentul
clasificarii anatomopatologice a pieselor - - - - - - EBE n=12
rezecate. EBE, esofagogastrectomie in bloc,
THE, esofagogastrectomie transhiatala. 0%-+------r,------,r------........----....-----.....------.1
(Din: Hagen }A. Peters JH, De/'1eester TR. o 1o 20 30 40 50 60
Superiority of extended en bloc L uni
esophagogastrectomy for carcinoma of
the lower esophagus and cardia.J Thorac n 2 3 4 5
CardiovascSurg 106(5):850, 1993, cu THE 14 3 2 1
pennisiunea autorilor:) p = 1,0 (Cox-Mantel) EBE 12 5 5 0 0
buna comparativ cu cea a tumorilor submucoase. Aceste nare limfatice, de~i numarul ganglionilor invadari per pacient
rezultate arata ca atat displazia severa cat ~i cancerele intra- este, de obicei, mai mic sau egal cu cinci. Akiyama ~i alrii au
mucoase reprezinta leziuni maligne precoce ale esofagului. raportat ca, chiar ~i in cazurile in care numarul ganglionilor
0 problema importanta care trebuie solurionata este dad invadari poate fi mic, ei se pot raspandi in regiuni ganglionare
tumora intramucoasa poate fi corect diferenriata preoperator aflate la distanra, incluzand ganglionii cervicali ~i abdominali.
de o tumora submucoasa. Rezultatele obrinute prin utiliza- Din aceste motive -dificultatea determinarii preoperator
rea ultrasonografiei endoscopice pentru determinarea pro- a profunzimii la care tumora a penetrat in peretele esofagian,
funzimii tumorilor !imitate la peretele esofagian au o sensi- cunoa~terea faptului ca tumorile care invadeaza prin mus-
bilitate indoielnica. Rezoluria aparatelor de ultrasonografie culara mucoasei in submucoasa au un procent de incidenfa a
endoscopica actuale nu este suficienta pentru precizarea metastazelor in ganglionii limfatici mai mare sau egal cu 60%,
diferentei detaliilor fine ale infiltrarii tumorale atunci cand la fel ca ~i faptul ca distanra de la epiteliu la muscularis mu-
este li~itata la peretele esofagian. Actualmente, nu exista cosa este cu numai 1-2 mm mai purin decat pana la submu-
nici o modalitate valabila pentru a determina daca o tumora coasa - pare prudent sa se efectueze 0 esofagectomie in bloc
se extinde prin musculara mucoasei, preoperator. pentru tratarea tumorilor intramucoase. Aceasta este, de ase-
Un alt factor de complexitate este faptul ca pana la 30% menea, valabil ~i pentru pacienrii cu esofag Barrett ~i displazie
din pacienrii cu tumori intramucoase au metastaze ganglio- de grad inalt, din moment ce 50% din acqti pacienri vor
Fig. 23-93. Probabilita~ile de Procent de supravieruire

supravie~uire calculate printr-o metoda 100%---................................................................... .
Kaplan-Meier, in func~ie de tipul
procedeului folosit, la pacientii aflati in
stadiul tardiv al bolii, in momentul 80%
clasificarii anatomopatologice a piesei
rezecate. EBE, esofagogastrectomie in bloc,
THE, esofagogastrectomie transhiatala.
(Din: Hagen }A. Peters JH, De/'1eester TR,
60% ............................................ ·-·. -···· .......... .
Superiority of extended en bloc
esophagogastrectomy for carcinoma of the
lower esophagus and cardia. j Thorac 40% .................................................................
Cardiovasc Surg 106(5):850, 1993, cu EBE n=8
pennisiunea autorilor:)
20%
THE n=16
0 10 20 30 40 50 60
Luni
n 2 3 4 5
THE 16 6 1 0 0 0
p < 0,05 (Cox-Mantel) EBE 8 4 3 3 0
Tabelul 23-17
Terapia chirurgicalii recomandatii pentru carcinomul esofagian
Leziune Rezecfie
1. zone !imitate de displazie de grad lnalt Rezeqie mucoasa endoscopica (actualmente aplicabila
(cancerul intraepidermal) numai carcinomului scuamos)
2. zone riispandite sau circumferenfiale cu Esofagectomie fara toracotomie.
displazie de grad lnalt (cancerul intraepidermal)
3. tumora invadand prin membrana bazala, dar nu Esofagectomie In bloc cu diseqie ganglionara limfatica adecvatii
prin muscularis mucosa (tumori intramucoase) (vezi mai jos) §i prezervarea splinei. Reconstruqia prin
traqionarea stomacului.
4. tumori mai profunde decat muscularis mucosa, Esofagectomie In bloc cu limfadenectomie sistematica adecvata
dar nu prin peretele esofagian (tumori intramurale) cervicala, mediastinal superior (deasupra bifurcafiei traheale),
mediastinal inferior (sub bifurcafia traheala), §i a ganglionilor
abdominali. (Pentru cancerele treimii superioare ~i medii,
disecfia mediastinala trebuie sa includa ganglionii din lungul
nervului recurent stang. Pentru cancerele treimii inferioare a
esofagului ~i a cardiei, se omite diseqia ganglionarii cervicala
~i a mediastinului superior, dar se include porriunea proximala
a stomacului In rezecfie. Pentru cancerele esofagiene ale treimii
superioare, se omite diseqia nodulilor limfatici abdominali).
Reconstruqia prin traqionarea stomacului, pentru tumorile
treimii medii §i superioare, §i prin interpozifie de colon pentru
tumorile treimii inferioare §i ale cardiei.
5. tumora extinsa prin muscularis propria La fel ca pentru tumorile intramurale, cu excepfia acelor situafii
(tumori transmurale) cand 5 sau mai mulfi ganglioni limfatici sunt invadafi, cazuri In
care este efectuatii o esofagectomie transhiatala paliativa.
ascunde o tumorii intramucoasa nediagnosticata. In ambele Chimioterapia adjuvantii. Propunerea de utilizare a chi-
situarii, o diseqie mediastinala §i abdominala a ganglionilor mioterapiei adjuvante In tratamentul cancerului esofagian a
limfatici este, de asemenea, efectuata, dar porfiunea lnceput atunci cand a devenit evident ca majoritatea pacien-
proximala a stomacului ~i splina nu sunt rezecate deoarece rilor dezvolta postoperator metastaze sistemice fara recu-
posibilitatea diseminarii submucoase masive §i a metastazelor renfa locala. Aceasta observafie a condus la ipoteza ca micro-
In ganglionii splenici este minima. Continuitatea gastroin- metastazele sistemice nedetectate au fost prezente In mo-
testinala este restabilita prin traqionarea stomacului la nivel mentul diagnosticului ~i daca terapia sistemica eficace a fost
cervical §i efectuarea unei esofagogastrostomii. In orice caz, adaugata terapiei regionale, supravietuirea ar fi trebuit sa se
aceastii abordare nu este universal acceptatii. lmbunatiifeasca.
Deoarece lntelegerea fiziopatologiei cancerului esofagian Recent, aceasta ipoteza a fost sustinutii de observarea
se lmbunatafe~te ~i experienfa cre§te concomitent cu rezec- celulelor tumorale epiteliale In maduva osoasa la 37% din
riile efectuate, se acumuleaza dovezi ca cea mai buna oportu- pacienfii cu cancer esofagian, la cares-a practicat rezeqia In
nitate de vindecare a unui pacient cu tumora intramurala a scopul vindecarii. Ace§ti pacienri au o prevalenfa mai mare
esofagului distal sau a cardiei este esofagectomia In bloc §i a recidivei la 9 luni postoperator, comparativ cu acei pacienri
gastrectomie proximala cu restabilirea continuitafii gastroin- care nu au aceste celule. Astfel de studii subliniaza faptul ca
testinale prin interpozirie de colon. Pentru pacienrii cu tu- diseminarea hematogena a celulelor maligne viabile apare
mora la nivelul esofagului superior sau cervical, cea mai buna precoce In evolufia bolii §i ca terapia citostatica sistemica
pnsa de vindecare este o esofagectomie In bloc §i disectia poate fi utila In cazul In care celulele sunt sensibile la agentul
ganglionilor limfatici cervicali cu restabilirea continuitafii respectiv. Pe de alta parte, chimioterapia sistemica poate fi
gastrointestinale prin traqionarea stomacului. Tabelul 23-17 un impediment datorita proprietarilor sale imunosupresive
prezinta o sinteza a extinderii rezeqiei pentru profunzimi daca celulele sunt rezistente. Din pacate, tehnologia actuala
variate ale extensiei tumorale In peretele esofagian. nu este capabila sa testeze sensibilitatea celulelor tumorale
Ia medicamentele chimioterapeutice. Aceasta determina ca
Terapii alternative alegerea citostaticelor sa fie facuta numai pe baza eficacitafii
Radioterapia. Tratamentul principal prin radioterapie nu !or clinice contra tumorilor similare macroscopic.
determina rezultate comp,:irabile cu cele obfinute In urma Decizia utilizarii preoperator, mai degraba decat chimio-
tratamentului chirurgical. In mod curent, utilizarea radiote- terapia postoperatorie, a avut la baza ineficienra agenrilor
rapiei este limitata la pacienfii care nu sunt candidafi pentru chimioterapeutici, atunci cand sunt utilizari postoperator,
terapia chirurgicala. Paliafia disfagiei este de durata scurta, ~i studiile pe animale care sugereaza ca agentii administrari
In general durand numai 2-3 luni. Mai mult, lungimea ~i tipul preoperator au fost mai eficienri. Afirmaria ca este mai pufin
de tratament sunt dificil de justificat pacienfilor cu o speranfa probabil ca pacienrii care primesc chimioterapie lnaintea
de viata limitata. In consecinfa, exista o tendinra de evitare a rezeqiei sa dezvolte rezistenra la medicamente nu este susri-
tratarii pacienrilor aflari In stadii avansate de boala. nuta de dovezi dare. Afirmatia ca distribufia drogului este
Tabelul 23-18
Carcinomul esofagian: chimioterapia preoperatorie randomizata versus terapie chirurgicala singulara
Nr. chimioterapiei Raspuns Supraviefuirea dupa
preoplnr. chirurgiei Tipul complet la chimioterapie versus
Autori An singura celular Asocierea chimioterapie chirurgie singura
Roth 1988 19/20 Scuamos P, V, B 6% NS
Nygaard 1992 50/41 Scuamos P,B NS
Schlag 1992 21/24 Scuamos P, 5-FU 5% NS
P=cisplatin; V=vindesine; 5-FU=5-fluorouracil; NS=nesemnificativ.
amplificata deoarece fluxul sangvin este mai abundent inainte necesitatea perfeqionarii terapiei sistemice. Complicariile
de efectuarea disecriei chirurgicale nu este, de asemenea, postoperatorii septice ~i respiratorii sunt mai· frecvente la
susrinuta, din moment ce dad un flux suficient ajunge la pacienrii care primesc chimioterapie.
locul intervenriei chirurgicale pentru a vindeca plaga sau Combinarea preoperatorie a chimioterapiei cu radiote-
anastomoza, atunci debitul ar trebui sa fie suficient pentru rapia. Chimioradioterapia preoperatorie utilizand cisplatin
distriburia medicamentelor chimioterapice. Exista, i'n orice ~i 5-fluorouracil (5-FU) in combinarie cu radioterapia a fost
caz, rezultate care susrin afirmaria ca administrarea chimio- raportata de cariva cercetatori ca fiind benefica atat in
terapiei preoperator la pacienrii cu carcinom esofagian poate, carcinomul esofagian adenomatos cat ~i in eel cu celule scua-
dad este eficienta, sa faciliteze rezeqia chirurgicala prin moase. Au existat ~ase studii randomizate prospective: patru
reducerea dimensiunilor tumorale. Aceasta este, in mod spe- pentru carcinomul celular scuamos, unul cu ambele tipuri -
cial, benefica in cazul tumorilor celulare scuamoase, situate scuamos si adenocarcinom si unul numai cu adenocarcinom
deasupra nivelului carinei. Reducerea dimensiunii tumorii (Tabelul l3-19). Numai un~l a aratat un oarecare beneficiu
poate oferi o margine mai sigura intre tumora ~i trahee ~i al chimioradioterapiei preoperatorii, comparativ cu efectuarea
permite anastomoza la un esofag cervical fara tumora, ime- numai a terapiei chirurgicale. Majoritatea autorilor publica
diat inferior de cricofaringian. Marginile invadate la acest o morbiditate ~i mortalitate substanriala in cazul acestui tip
nivel, de obicei, necesita laringectomia pentru prevenirea de tratament. In orice caz, multi au fost incuraj ari de rem area
recurenrei locale consecutive. faptului ca unii pacienri, care au avut un raspuns complet,
Chimioterapia preoperatorie. Trei studii randomizate nu au avut recurenra la 3 ani.
prospective la pacienri cu carcinom celular scuamos nu au Trebuie avuta grija la incercarea de izolare a efectelor tera-
aratat nici un beneficiu din punct de vedere al supravieruirii, piei, deoarece adaugarea rad!oterapiei preoperatorii la chimio-
al utilizarii chimioterapiei preoperatorii, comparativ cu terapie cre~te rata de raspuns complet ~i amplifica beneficiile
terapia chirurgicala singulara (Tabelul 23-18). Nu au fost chimioterapiei. Prin chimioradioterapie, rata de raspuns
facute studii similare pentru adenocarcinom. Pentru tumorile complet variaza intre 17 ~i 24 de procente (Tabelul 23-20).
celulare scuamoase un raspuns complet la chimioterapia a Cand radioterapia nu se mai administreaza, rata de raspuns
aparut numai la 6% din pacienri. complet scade la 0-5 procente, ceea ce sugereaza ca efectele
Cu excepria posibilitarii de imbunatarire a rezecabilitarii chimioterapiei sunt neglijabile. Daca radioterapia este factorul
tumorilor localizate deasupra carinei, beneficiile citate de responsabil pentru imbunatiirirea ratei de raspuns, tcrapia
susrinatorii chimioterapiei preoperatorii sunt indoielnice. chirurgicala singulara ar putea avea acela~i efect, din moment
Chimioterapia preoperatorie utilizata singura este posibil sa ce numeroase studii din trecut au aratat ca terapia combinata,
reduca stadiul tumorii. Este, de asemenea, posibil sa elimine chirurgie ~i radioterapie, nu ofera nici un beneficiu asupra
sau sa intarzie apariria metastazelor. In orice caz, nu exista supravieruirii.
nici 0 dovada ca ea poate prelungi supravieruirea la pacienrii Adevarata intrebare este daca un pacient cu carcinom eso-
cu carcinom esofagian rezecabil. Majoritatea recidivelor se fagian ar trebui sa treaca prin cele trei cicluri de chimioterapie
datoreaza metastazelor sistemice la distanra, subliniind cu ~ansa de 5% ca ei sa poatii obrine un raspuns complet al
Tabelul 23-19
Carcinomul esofagian: chimio- sau radioterapia preoperatorie randomizata versus terapie chirurgicala singulara
Nr. chimio-radioterapiei Supraviefuirea dupa
preoplnr. chirurgiei chimioterapie versus
Autori An singura Tipul celular Asocierea chirurgie singura
Nygaard 1992 47/41 Scuamos P, B, 35 Gy NS
LePrise 1994 41/45 Scuamos P, 5-FU, 20 Gy NS
Apinop 1994 35/34 Scuamos P, 5-FU, 40 Gy NS
Urba 1995 50/50 Scuamos ~i adenomatos P, 5-FU, V, 45 Gy NS
Walsh 1996 48/54 Adenomatos P, 5-FU, 40 Gy p=0,01
Bosset 1997 143/139 Scuamos P, 18,5 Gy NS
P=cisplatin; V=vinblastine; B=bleomicin; 5-FU=5-fluorouracil; NS=nesemnificativ.
Tabelul 23-20
Rezultatele terapiei neoadjuvante in adenocarcinomul esofagian
Carcinomul esofagian: chimioterapia preoperatorie randomizata versus numai terapie chirurgicala
Institufie An Nr.pacienfi Asocierea Raspuns complet anatomopatologic Supravie(uirea
M.D.Anderson 1990 35 P, E, 5-FU 3% 42% la 3 ani
SLMC 1992 18 P, 5-FU, RT 17% 40% la 3 ani
Vanderbilt 1993 39 P, E, 5-FU, RT 19% 47% la 4 ani
Michigan 1993 21 P, VBL, 5-FU, RT 24% 34% la 5 ani
MGH 1994 16 P, 5-FU 0% 42% la 4 ani
MGH 1994 22 E,A,P 5% 58% la 2 ani
SLMC=St. Louis University Medical Center; MGH=Massachusetts General Hospital; A=doxorubicina (adriamicina); E=etoposid;
5-FU=5-fluorouracil; P=cisplatin; RT=radioterapie VBL=vinblastine.
SURSA: Din Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC, et al.: Evolution of treatment strategies for adenocarcinoma of the esophagus
and gastroesophageal junction. Ann Thorac Surg 58:1574, 1994, cu permisiunea autorilor.
tumorii primare ~i, in fap lipsei dovezii ca un astfel de rapia ca terapie salvatoare pentru pacienfii la care nus-a admi-
raspuns controleaza boala sistemica. Studiile au aratat ca nistrat anterior chimioterapie ~i dezvolta boala recurenta
ratele de infeqie, fistule anastomotice, incidenfa sindromului sistemica du pa practicarea rezeqiei chirurgicale (Fig. 23-94 ).
de detresa respiratorie la adult ~i utilizarea pe termen lung a Terapia adjuvanta la pacienrii care nu se afla in aceste categorii
unui ventilator au fost mai mari la pacienfii care au primit ar trebui sa fie limitata la cazurile unui trial clinic controlat.
terapie adjuvanta, comparativ cu cei la care s-a practicat In prezent, cei mai importanri predictori ai evolufiei pacien-
numai intervenfie chirurgicala. filor cu carcinom esofagian sunt extensia anatomica a tumorii
Rezultatele actuale susfin administrarea chimioradiote- in momentul diagnosticului ~i indepartarea completii a tu-
rapiei de rutina la un numar limitat de pacienfi avand urma- morii prin rezeqie chirurgicala. Dupa rezeqie incompleta a
toarele caracteristici: (1) reducerea preoperatorie a dimensiu- unui cancer esofagian, ratele de supraviefuire la 5 ani sunt
nii tumorii la o persoana tanara cu carcinom celular scuamos intre 0 ~i 5 procente. Din contra, dupa rezeqia completa,
depa~it chirurgical, situat deasupra carinei, ~i (2) chimiote- indiferent de stadiul bolii, supraviefuirea la 5 ani variaza intrc
Tranzit baritat, endoscopie
1
Evaluare clinica
1
Stadializare tumoralii
(CT toracoabdominal,
ultrasonografie endoscopica)
---------l 1 --------
...---5-ta-d-iu_l_ta_rd-iv-sa_u_ _..,
asocierea unei boli debilitante
I Stadiu precoce
Tumorii suspectatii sii nu fi penetrat peretele
Boala avansata I
Penetrantii prin perete
~i/sau mai pu~n de 5 ganglioni invada\i ~i mai multe metastaze ganglionare
- metastaze la dislan\ii
- cord pulmonar iminent sau
insuficien\a hepatica
1 1
Chimiora~
1 Chirurgie curativa,
rezec\ie in bloc
Esofagectomia transhiatalii cu
posibilitatea chimioradioterapiei
daca are varsta sub 75 de ani
Tratament recidivei ~
_____--:;/""!"~
Debilitate severa, Recuren\a local a Tumora proximala Fistula cailor aeriene sau Metastaze la distan\ii;
boalii avansatii fara metastaze, nerezecabilii tumorii primarii nerezecabilii fiirii recuren\ii localii
excizie completa posibila sau sangerandii sau recuren\a locala
1
Terapie suportivii
l
Chirurgie paliativii
l
Terapie ablativa laser
l
Stent
1
Chimioterapie
Fig 23-94. Algoritmul global sugerand tratamentul

carcinomului esofagian.
Fig. 23-95. A. Examenul CT al unui leiomiosarcom (sageat:a

neagra), care determina compresia cordului ~i simptomele de
sincopa. 8. Piesa chirugicala a celei de deasupra cu leziune
pedunculata luminala (sageata alba) ~i o componenta
extraesofagiana mare (sageata neagra). Nu exista nici o dovada
de metastaze ale ganglionilor limfatici in momentul opera~iei. B
15 ~i 40%, in functie de criteriile de selectie side distributie portiunii biopsiate. Rezultatele biopsiei nu pot fi, in totalitate
pe. stad!i. Import~nta recunoa~terii pre~o~e ~i a rezecriei bazate pe identificarea prezentei sarcomului, ~i se intampla
ch1rurg1cale adecvate nu e nevoie sa fie accentuate. frecvent ca natura polipoida a leziunii sa ridice suspiciunea
ca ar putea fi altceva decat un carcinom.
SARCOAMELE ESOFAGULUI Sarcoamele polipoide ale esofagului, spre deosebire de
carcinoamele infiltrative, raman superficiale, la nivelul tunicii
.. Sarcoamele ~i carcinosarcoamele sunt neoplasme rare,
fund responsabile de aproximativ 0,1-1,5% din totalitatea musculare ~i este mai putin probabila metastazarea in gan-
tumorilor esofagiene. Ele au prezent simptomul de disfagie, glionii limfatici regionali. Intr-o serie de 14 pacicnti extcn-
care nu difera de disfagia asociata cu forme mai frecvente de sia locala sau mctastazele tumoralc ar fi impicdicat ~ ~osibila
carcinom epitelial. Tumorile localizate in esofagul cervical rczeqic curativa la numai 5 pacicnti. De accea, prczcnta unei
0
tumori polipoide mari nu ar trebui sa determine chi rurgul

sau toracic superior pot determina simptome de aspiratie
pulmonara, secundare obstruqiei esofagiene. Tumorile mari, sa nu mai rezece tumora.
avand originea la nivelul bifurcatiei traheale pot determina Leziunile sarcomatoase ale esofagului pot fi impartite in
simptome de obstrucrie a cailor 'respiratorii' ~i sincope prin carcinoame cpidermoide, cu caracteristici cclulare fusifor~e, ca
compresia directa a arborelui traheobron~ic ~i a cordului (Fig. de exemplu carcinosarcoamele si sarcoamele reale care iau nastere
23-95). Durata disfagiei ~i varsta pacientilor cu aceste tumori din resutul mezenchimal, cu~ ar fi leiomiosarcomul, fibr~sar
sunt similare acelora cu carcinom esofagian. comul ~i rabdomiosarcomul. Bazandu-ne pe criteriile actuale
Efectuarea unui tranzit baritat arata, de obicei o forma- histologice, fibrosarcomul ~i rabdomiosarcomul esofagian sunt
tiune polipoida mare intraluminala, determinand ~bstructia leziuni extrem de rare ~i care ar putea, de fapt, sa nu existe.
parfiala ~i dilatarea esofagului, proximal de tumora. Supraf~fa Rezeqia chirurgicala a sarcoamelor polipoide ale csofa-
neteda polipoida a leziunii de~i nu este diagnostica, este gului este tratamentul de preferat, in timp ce radioterapia
destul de specifica pentru a sugera prezenp sarcomului mai are 0 mica influenra, tumora ramanand superficiala, dar cu
degraba decat a unui carcinom stenozant, care este mai invazie locala sau metastaze la distanra care apar tardiv in
frecvent cu suprafata ulceratii. cursul evolutiei bolii. Ca ~i in carcinom, absenta atat a pene-
Esofagoscopia aratii frecvent o masa intraluminala necro- trarii peretelui cat ~i a metastazelor in ganglionii limfatici
tica. Atunci cand se incearca biopsierea, este important sa se este ne.cesara pentru a se putea efectua un tratament curativ, iar
rez~q~a chirurgica~a este, in consecinta, responsabila pentru
indeparteze resutul necrotic pana cand este vazuta sangerarea
pe suprafara tumorala. Cand nu se procedeaza astfel, piesa maiontatea supravietuirilor raportate la 5 ani. Rezectia ofera,
de biopsie va arata numai tesut necrozat. Chiar si in cazul in de asemenca, o modalitate foarte buna de ameliorare a
care este obtinuta o tumora viabila, din experi~np noastra simptomelor pacientului. Tehnica chirurgicala de rezectie si
restabilirea consecutiva a continuitatii gastrointestinale' es~e
s-a ~azut ca nu poate fi identificat cu siguranfa daca este
carcmom, sarcom sau carcinosarcom, pe baza histologiei similara celei descrise in cazul carcinomului.
Fig. 23-96. A. Esofagografia cu

bariu aratand 0 leziune polipoida
clasica a esofagului sugerand un
sarcom. B. Piesa chirurgicala a
celei de mai sus, aratand o
tumora polipoida mare care la
examinarea histologica a fost un
leiomioblastom. A B
Patru din opt pacienfi cu carcinom au supravieruit pentru 5 fibroamele, hemangioamele, osteocondroamele, mioblastoa-
ani sau mai mult. Chiar dacii acest numar cste mic, el sugereaza mele celulare granulare ~i tumorile glomusului, dar ele sunt
cii rezeqia determina rezultate mai bune 'in carcinoamele curiozitafi medicale.
epiteliale cu celule fusiforme comparativ cu carcinomul celular Leziunile intraluminale sunt excrescenre polipoide sau
scuamos al esofagului. In mod asemanator, pentru leiomio- pedunculate care, de obicei, au originea la nivelul submu-
sarcomul esofagian exista acclea~i rapoarte disparate care ofera coasei, se dezvolta 'in principal 'in lumen ~i sunt acoperite cu
purine date cu privire la supravieruire. Din ~apte pacienri cu epiteliu scuamos stratificat, de aspect normal. Majoritatea
leiomiosarcom, doi au decedat datorita afecriunii - unul 'in 3 acestor tumori sunt formate din resut fibros cu difcrite grade
!uni, celalalt la 4 ani ~i 7 !uni dupa rezeqie. S-a raportat de compactare, cu o rerea vasculara foarte bogata. Unele sunt
supravieruirea mai mult de 5 ani a celorlalri cinci pacienfi. !axe ~i mixoide, ca de exemplu, mixomul ~i mixofibromul;
Este dificil sa se evalueze beneficiile rezeqiei pentru leio- altele sunt mai colagenoase, ca de exemplu, fibromul; iar
mioblastomul esofagului(Fig. 23-96 ), datorita numarului mic altele confin resut adipos, cum este fibrolipomul. Aceste va-
de pacienri descoperiri cu tumori avand aceasta localizare. riate tipuri de tumori sunt 'in mod frecvent denumite 'impreu-
Majoritatea leiomioblastoamelor apar la nivelul stomacului, na ca polipi fibrovasculari sau simplu ca polipi. Tumorile
iar 38% din acqti pacienfi decedeaza prin cancer 'in 3 ani. pedunculate intraluminale ar trebui excizate. Dacii leziunea
55 % din pacienfii cu leiomioblastom extragastric decedeaza, nu este prea mare, 'indepartarea endoscopicii cu o ansa de
de asemenea, datorita acestei boli 'intr-o perioada medie de 3 rezecrie este posibila.
ani. In consecinra, leiomioblastomul ar trebui sa fie consi-
derat o leziune maligna ~i cu o posibila comportare asema- Leiomiomul
natoare unui leiomiosarcom. Prezenra hipercromatismului Leiomioamele constituie mai mult de 50% din tumorile
nuclear, cre~terea reprezentarilor mitotice (mai mult de 1 pe
esofagiene benigne. Media varstei la care apare este de 38 de
camp la microscopul electronic), marimea tumorii mai mare
ani, care este 'in contrast clar cu media de varsta 'intalnita 'in
de 10 cm ~i simptomc clinice avand o durata mai mare de 6
carcinoamele esofagiene. Leiomioamele sunt de doua ori mai
luni sunt asociate cu un prognostic prost.
frecvente la barbati. Deoarece iau nastere din tesut muscu-
lar neted, 90% su~t localizate 'in cele 'doua trei~i inferioare
TUMORILE BENIGNE ~I CHISTURILE ale esofagului. Ele sunt, de obicei, solitare, dar ocazional au
Tumorile benigne ~i chisturile esofagiene sunt relativ rar fost 'intalnite ~i tumori multiple. Ele variaza mult 'in forma ~i
'intalnite. Din perspectiva atat a clinicianului cat ~i a pacientu- dimensiuni. Au fost excizate tumori cu dimensiuni cup rinse
lui, tumorile benigne pot fi clasificate 'in cele ce apaqin peretelui 'intre 1 cm diametru ~i pana la 4,5 kg.
muscular ~i cele care se dezvolta 'in lumenul esofagului. Leiomioamele, tipic, sunt de forma ovalara. Pe durata
Leziunile intramurale sunt fie tumori solide, fie chisturi cre~terii lor, ele raman intramurale, avand marea majoritate
~i marea majoritate sunt leiomioame. Ele sunt constituite a masei tumorale protruziva prin peretele extern al esofagu-
din porriuni variate de mu~chi neted ~i resut fibros. Fibroa- lui. Mucoasa care o acopera nu este aderenta ~i, 'in aparenfa,
mele, mioamele, fibromioamele ~i lipomioamele sunt strans de aspect normal. Nici dimensiunea tumorii, nici localizarea
legate ~i apar arareori. Au fost descrise ~i alte tipuri histolo- nu se coreleaza cu varietatea simptomatologiei. Disfagia ~i
gice de tumori solide intramurale, cum ar fi lipoamele, neuro- durerea sunt cele mai frecvente acuze, cele doua simptome
aparand mai frecvent impreuna, decat separat. Sangerarea congenitale a condus la o varietate de denumiri, ca de exemplu
legata in mod direct de tumora este rara, iar atunci cand apar chisturi enterice, bronhogenice ~i mediastinale. Chisturile de
hematemeza sau melena la un pacient cu leiomiom esofagian, rctenfie dobandite probabil apar, de asemenea, ca rezultat al
alte cauze ar trebui investigate. obstrucfiei ductelor cxcretorii ale glandelor esofagiene.
Un tranzit baritat este cea mai utila metoda pentru de- Chisturile enterice ~i bronhogenice sunt cele mai frecvcnte
monstrarea unui leiomiom esofagian (Fig. 23-97). Din profil, ~i se formeaza ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare din
tumora are un aspect neted, semilunar sau ca un defect de timpul formarii ~i diferenfierii tractului respirator inferior,
umplere in forma de semiluna, care se mi~ca in momentul esofagului ~i stomacului din intestinul primitiv. In timpul
deglutifiei, este bine delimitata ~i este acoperita ~i inconjurata dezvolt3.rii embriologice, esofagul este acoperit succesiv cu
de mucoasa normala. Esofagoscopia ar trebui efectuata epiteliu columnar simplu, epiteliu columnar pseudostratificat
pentru a exclude posibilitatea coexistenfei unui carcinom. ~i, in final, de epiteliu scuamos stratificat. Aceasta secven-
Tumora care se mi~ca liber, protruzioneza in lumen, nu ar rializare este, probabil, responsabila de faptul ca epiteliul ce
trebui sa fie biopsiata datorita unei probabilitafi crescute de acopera mucoasa poate fide orice tip sau o combinarie a aces-
perforafie mucoasa in momentul enucleerii chirurgicale. tora; prezenra cililor nu indica neaparat originea respiratorie.
In ciuda dezvoltarii !or lente ~i a potenfialului limitat Chisturile variaza in dimensiuni de Ia mici pana Ia foarte
pentru degenerescenp maligna, leiomioamele ar trebui exci- mari ~i sunt, de obicei, localizate intramural, in treimea medie
zate, cu excepfia cazurilor in care exista contraindicafii spe- sau inferioara a esofagului. Simptomatologia produsa de ele
cifice. Majoritatea pot fi indepartate prin simpla enucleere. este similara cu cea determinata de leiomiom. Diagnosticul,
Dad in timpul exciziei mucoasa este seqionata, din in mod similar, depinde de rezultatele radiologice ~i endo-
neatenfie, defectul poate fi reparat per primam. Du pa excizia scopice. Excizia chirurgicala prin enucleere este tratamentul
tumorii, peretele esofagian extern ar trebui reconstruit prin de preferat. In timpul exciziei, trebuie cautat un traiect fis-
sutura stratului muscular. Localizarea leziunii ~i extinderea tulos intre chist ~i caile aeriene, in special Ia pacienfii care au
necesara a rezeqiei chirurgicale, va indica modul de abordare. avut infeqii repetate bronhopulmonare.
Leziunile esofagului proximal ~i mediu necesita toracotomie
dreapta, in timp ce leziunile esofagului distal necesita tora- PERFORAJIA ESOFAGIANA
cotomie stang3.. Au fost raportate ~i abordari videotora-
Perforafia esofagului constituie o adevarata urgenfa. Ea
coscopice. Rata mortalitafii asociata cu enucleerea este mai
apare eel mai frecvent dupa proceduri invazive diagnostice sau
mica de 2%, iar reu~ita in ameliorarea disfagiei este aproape
terapeutice. Perforafia spontana, cunoscuta sub numele de
de 100%. Leziunile mari sau cele care intereseaza jonqiunea
sindrom Boerhaave, este responsabila pentru numai 15 % din
gastroesofagiana pot necesita rezeqie esofagiana.
cazurile de perforarie esofagiana, corpii straini pentru 14%
Chistul esofagian ~i traumatismele pentru 10%. Durerea este un simptom
proeminent ~i consistent, sugerand aparifia unei rupturi eso-
Chisturile pot fi congenitale sau dobandite. Chisturile
fagiene, in special dad este localizata in aria cervicala, urmand
congenitale sunt parfial sau in intregime acoperite cu epiteliu
unei manevre instrumentale invazive asupra esofagului, sau
columnar ciliat de tip respirator, de epiteliu glandular de tip
retrosternal, Ia pacienrii cu istoric de varsaturi repetate, rezis-
gastric, de epiteliu scuamos sau de epiteliu de tranzifie. In
tente Ia tratament. Dad este prezent emfizemul subcutanat,
unele situafii, celulele epiteliale din stratul superior pot fi ab-
diagnosticul este aproape sigur.
sente. Confuzia asupra originii embriologice a chisturilor
Ruptura spontana a esofagului este asociata cu o rata cres-
cuta a mortalitafii, datorita intarzierii in recunoa~terea ~i
tratarea acesteia. Dqi exista, de obicei, un istoric de varsaturi
persistente, la un numar mic de pacienfi, leziunea apare
silenfios, fara orice fel de antecedente patologice. Cand o
radiografie toracica Ia un pacient cu o perforafie esofagiana
arata prezenfa de aer sau lie hid in spafiul pleural, af ecfiunea
este, frecvent, incorect diagnosticata ca pneumotorax sau
pancreatita. 0 amilaza serica crescuta determinatii de extrava-
zarea salivei prin perforarie poate susrine diagnosticul de
pancreatita in mintea unui clinician neexperimentat. Dad
radiografia toracica este normala, un diagnostic incorect de
infarct miocardic sau anevrism disecant este, deseori, pus.
Ruptura spontana apare, de obicei, in cavitatea pleurala
stanga, sau imediat deasupra joncfiunii gastroesofagiene.
50% din pacienfi prezinta concomitent boala de reflux
gastroesofagian, sugerand ca rezistenra minima la transmisia
presiunii abdominale esofagului toracic reprezinta un ele-
ment in fiziopatologia Ieziunii. In timpul varsaturilor pot fi
inregistrate varfuri presionale ridicate intragastrice, frecvent
depa~ind 200 mmHg, dar din moment ce presiunea extra-
gastrica ramane aproape egala cu presiunea intragastrica,
intinderea peretelui gastric este minima. Valoarea presiunii
Fig. 23-97. Esofagografia baritata aratand un defect de transmise esofagului variaza considerabil, in funqie de
umplere tipic, cu contur neted, a unui leiomiom. pozifia jonqiunii gastroesofagiene. Atunci cand este in ab-
obicei, o injurie mucoasa Mallory-Weiss, iar sangerarea mai

degraba decat perforaria este principala problema. Aceasta
se datoreaza i;itinderii portiunii supradiafragmatice a pere-
telui gastric. In aceasta situafie, sacul herniar reprezinta o
extensie a cavitafii abdominale, iar jonqiunea gastroesofa-
giana ramane expusa la presiunea abdominala.
Diagnosticul. Anomaliile pe radiografia toracica pot fi
variabile ~i nu ar trebui sa fie de baza pentru efectuarea diag-
nosticului. Aceasta se datoreaza faptului ca anomaliile sunt
dependente de trei factori: (1) intervalul de timp dintre perfo-
rarie ~i examinarea radiologica, (2) locul perforariei ~i (3)
integritatea pleurei mediastinale. Emfizemul mediastinal, un
puternic indicator al perforatiei, dureaza eel pufin 0 ora pentru
a se instala ~i este prezent numai la 40% din pacienfi. Largirea
mediastinului, secundara edemului, poate sa nu apara timp
de cateva ore. Locul perforafiei po~te, de asemenea, sa in-
fluenteze rezultatele radiologice. In perforatia cervicala,
emfizemul cervical este frecvent, iar emfizemul mediastinal
rar; invers este valabil pentru perforariile din portiunea
toracica. Frecvent, aerul va fi vizibil la nivelul mu~chilor erec-
tori spinali pe o radiografie a zonei cervicale inainte de a putea
fi palpat sau vizualizat pe o radiografie toracica (Fig. 23-98).
Integritatea pleurei mediastinale influenteaza anomalia
radiologica prin faptul ca ruptura pleurei determina aparitia
pneumotoraxului, un semn care este descoperit la 77% din
Fig. 23-98. Radiografia toracica aratind bule de aer la nivelul pacienti. La doua treimi din pacienfi, perforafia este pe partea
musculaturii profunde a gatului, urmand perforatiei esofagiane stanga, la o cincime este pe partea dreapta ~i la o zecime este
(sageata).Acesta este, deseori, eel mai precoce semn al perforatiei
bilaterala. Daca integritatea pleurei este mentinuta, emfize-
~i poate fi prezent rara dovada prezentei aerului in mediastin.
mul mediastinal (mai degraba decat un pneumotorax) se
instaleaza rapid. Un revarsat pleural secundar inflamariei
domen ~i este expusa la presiunea intraabdominala, presiunea
mediastinale apare tardiv. La 9% din pacicnfi, radiografia
transmisa esofagului este mult mai mica, in comparatie cu
toracica este normala.
situaria in care este expusa presiunii toracice negati~e. In
ultima situatie, presiunea din esofagul inferior va fi, deseori, Diagnosticul este confirmat prin esofagografie cu substanta
egala cu presiunea intragastrica, daca glota ramane inchisa. de contrast, care va arata extravazarea la 90% din pacienti.
Studiile pe cadavru au aratat ca, atunci cand aceasta presiune Este preferata utilizarea unei substanfe hidrosolubile, ca de
depa~e~te 150 mmHg, este posibil sa apara ruptura esofa-
exemplu Gastrografinul. De remarcat este faptul ca exista o
giana. Cand este prezenta o hernie hiatala ~i sfincterul ramane rata de 10% de rezultate fals negative. Aceasta se poate datora
expus la presiunea abdominala, leziunea produsa este, de efectuarii examinarii radiologice in ortostatism. Cand
pacientul este in ortostatsim, pasajul substanfei de contrast
hidrosolubile poate fi prea rapid pentru a depista perforatiile
de dimensiuni mici. lnvestigatiile ar trebui efectuate cu pa-
cientul pozirionat in decubit lateral drept (Fig. 23-99). In
aceasta pozifie, substanp de contrast umple in intregime eso-
fagul, permitand vizualizarea locului actual al perforatiei ~i a
cavitatilor cu care comunica, la aproape toti pacientii.
Tratamentul. Cheia tratamentului optim este diagnosticul
precoce. Cea mai buna evolutie este obfinuta dupa sutura per
primam a perforatiei in primele 24 de ore, determinand o
supraviefuire de 80-90%. Figura 23-100 este o fotografie
intraoperatorie realizatii printr-o toracotomie stanga a unei
rupturi esofagiene aparute dupa o dilatare pneumatica pentru
acalazie. Cea mai frecventa localizare a leziunii este peretele
lateral stang al esofagului, imediat superior de jonctiunea
gastroesofagiana. Pentru a obtine o expunere adecvatii a leziunii,
este efectuatii o diseq:ie sirnilara cu cea descrisa pentru miotomia
esofagiani 0 portiune de stomac este tractionatii, iar zona de
resut adipos de la nivelul jonqiunii gastroesofagiene este
indepartata. Marginile leziunii sunt avivate ~i inchise, utilizand
o sutura modificata tip Gambee (Fig. 23-lOlA). Sutura este
Fig. 23-99. Studiul radiologic la un pacient cu perfora?e de
esofag, utilizand substanta de contrast hidrosolubila. Pacientul este securizata prin utilizarea unui patch pleural sau realizarea unei
pozitionat in decubit lateral cu partea stinga in sus, pentru a fundoplicaturi Nissen (Fig. 23-lOlB).
permite umplerea completa a esofagului ~i demonstrarea defectului.
INJURIA CAUSTICA
Leziunile caustice accidentale apar, in principal, in copi-
larie ~i, In general, sunt ingerate, mai frecvent, mici cantitafi
de caustice. La adulfi sau la adolescenfi, ingerarea de substan-
fe caustice este, de obicei, deliberata, in timpul tentativelor
de suicid ~i sunt inghifite cantitafi mai mari. Alcalinele sunt
mai frecvent inghifite accidental, comparativ cu acidele, deoa-
rece acizii puternici determina imediat o durere cu caracter
de arsura la nivelul cavitafii bucale.
Fiziopatologia. Ingestia de ~ubstanre caustice determina
atat leziuni acute cat ~i cronice. In timpul fazei acute, atenria
este focalizata in vederea controlului leziunii tisulare precoce
~i a potenfialului de perforare; in timpul fazei cronice, impor-
tanta este trat~rea stricturilor ~i perturbarilor fazei faringiene
a deglutifiei. In faza acuta, gradul ~i extensia leziunii sunt
Fig. 23-100. Toracotomie stanga la un pacient cu ruptura dependente de cariva factori: natura substanrei caustice,
esofagiana la nivelul jonqiunii gastroesofagiene, urmand dupa
dilatarea forµta a esofagului distal pentru acalazie (pensa de
traqiune este situata la nivelul stomacului ~i un tub de dren
in jurul esofagului). Leziunea consta dintr-o perfora~ie mucoasa
~i o de~irare extensiva a musculaturii esofagiene imediat inferior
de tubul de dren ~i pana la nivelul stomacului.
Mortalitatea asociata cu sutura imediatii variaza intre 8

§i 20% dupa 24 de ore, supravieruirea scade la mai purin de
50% §i nu este influenpta de tipul intervenriei chirurgicale,
adicii, numai drenaj sau drenaj asociat cu sutura perforariei.
Dad timpul scurs inainte de inchiderea perforariei se apropie
de 24 de ore si tesuturile sunt inflamate, sunt recomandate
secrionarea c~rdiei §i rezeqia porriunii afectate a esofagului.
Porfiunea alterata a esofagului este mobilizata §i, pe cat este
posibil, este salvata o porriune cat mai mare de esofag nor-
mal, care este adusa la piele sub forma de esofagostomie cer-
vicala terminalii. In unele situarii, esofagul riimas poate fi
suficient de lung astfel incat coboarii pana in torace. Me-
diastinul contaminat este drenat §i este instalata o jejunostoma
de alimentarie. Reechilibrarea dupa sepsis este, frecvent, ime-
diata, marcata §i reflectata printr-o imbunatarire semnificativa
a starii pacientului intr-o perioada de 24 de ore. Dupa reechi-
librarea statusului septic, pacientul este externat §i va reveni
intr-un moment ulterior pentru refacerea reconstruqiei prin
interpozirie retrosternala de colon. E§ecul aplicarii acestei
terapii agresive poate determina o rata de mortalitate de peste
50% la pacienfii la care diagnosticul a fost pus cu 1ntarziere.
Tratarea nonchirurgicala a perforafiei esofagiene a fost
susfinuta in anumite situafii. Alegerea terapiei conservatoare
necesita o evaluarea cu abilitate si necesita o examinare radio-
logicii atenta a esofagului. Ace~t tip de terapie urmeaza, de
obicei, leziunilor aparute in timpul dilatafiei stricturilor esofa-
giene sau a dilatafiei pneumatice pentru acalazie. Tratamentul
conservator nu ar trebui utilizat la pacienfii care au perforafii
libere in cavitatea pleurala. Cameron a propus trei criterii
pentru tratarea conservatoare a perforafiei esofagiene: (1)
tranzitul baritat trebuie sa arate ca perforafia este limitata la
mediastin ~i sa dreneze bine, golindu-se, retrograd, In esofag
(Fig. 23-102), (2) simptomele ar trebui sa fie de intensitate
medie ~i (3) ar trebui sa existe semne clinice minime de sepsis.
Dad sunt intrunite aceste condifii, este corecta tratarea Fig.23-101. Tehnica inchiderii unei perfora~ii esofagiene
pacientului cu hiperalimentafie, antibiotice ~i cimetidina, printr-o toracotomie stanga. A. 0 po~iune de stomac este
pentru sciiderea secrefiei acide ~i diminuarea activitafii trac~ionata prin hiatusul esofagian ~i zona de grasime
pepsinei. Alimentarea pe cale orala este reluata la 7-14 zile, In gastroesofagiana este excizata; marginile leziunii mucoase sunt
funcrie de rezultatele examenelor radiologice care urmeaza. avivate ~i suturate utilizand fire separate tip Gambee modificat.
8. intarirea suturii cu un patch din pleura parietala.
junctiv format anterior incepe sa se contracte, determinand

ingustarea esofagului. Apar conexiuni intre ariile de granu-
Iarie care determina compartimentarea ~i formarea de benzi.
In timpul acestei perioade trebuie depuse eforturi pentru a
reduce formarea de stricturi.
Manifestarile clinice. Tabloul clinic al unei arsuri esofa-
giene este determinat de gradul $i extinderea leziunii. In faza
inifiala, acuzele constau in durere la nivelul cavitafii bucale
$i in regiunea retrosternala, hipersalivafie, durere la deglutifie
~i disfagie. Prezenra febrei este strans corelata cu prezenra
leziunii esofagiene. Sangerarea poate sa apara, $i frecvent
pacienfii pot prezenta varsaturi. Aceste acuze iniriale dispar
in perioada silenrioasa de ulcerare ~i granularie. In timpul
fazei de vindecare $i cicatrizare, reapar simtomele de disfa-
gie, care se datoreaza fibrozarii $i retracfiei care determina
ingustarea esofagului. Dintre pacienrii care dezvolta stricturi,
la 60% acestea apar intr-o luna $i la 80% in doua !uni. Daca
disfagia nu apare in timp de 8 !uni, este purin probabil ca va
aparea strictura. Reaqii sistemice importante cum ar fi hipo-
volemia $i acidoza care determina suferinfa renala pot sa
a para in cazurile in care arsurile au fost cauzate de acizi puter-
nici. Complicariile respiratorii, ca de exemplu laringospas-
Fig. 23-102. Esofagografia cu bariu care arata o strictura ~i o mul, laringoedemul $i, ocazional, edemul pulmonar, pot sa
perforatie limitata dupa o dilatatie. Leziunea intrune~te criteriile lui apara, in special, atunci cand sunt aspirafi acizi puternici.
Cameron: este limitata in mediastin ~i se gole~te in esofag; pacientul Inspeqia cavitafii bucale $i a faringelui poate arata daca
are simptome de intensitate medie ~i nu a existat dovada unui substanrele caustice au fost ingerate, dar nu deceleaza faptul
sepsis clinic.Tratamentul conservator a fost realizat cu succes.
ca esofagul a fost afectat. Pe de alta parte, arsurile esofagiene
pot fi prezente fara injurii evidente ale mucoasei bucale. Da-
concentrafia ei, cantitatea ingerata $i timpul contactului sub- torita acestei slabe corelarii, esofagoscopia precoce este reco-
stantei cu tesuturile. Acizii si alcalinele afecteaza tesuturilor mandata in vederea stabilirii prezenfei afectarii esofagiene.
in m'oduri,diferite. Alcalineie dizolva tesuturile si, de aceea, Pentru a reduce riscul de perforafie, endoscopul nu ar trebui
' ' sa fie introdus dincolo de leziunea esofagiana proximala.
penetreaza mult mai adanc, in timp ce acizii determina ne-
croza de coagulare care limiteaza penetrafia acestora. Expe- Gradul leziunii poate fi clasat in funqie de criteriile expuse
rimentele efectuate la animale au aratat ca exista 0 corelafie in Tabelul 23-21. Chiar daca esofagoscopia este normala,
intre profunzimea leziunii $i concentrafia soluriei de hidroxid stricturile pot sa apara mai tarziu. Examinarea radiologica
de sodiu (NaOH). Atunci cand o solufie cu concentrafia de nu ofera indicii concrete pentru identificarea prezenfei leziu-
3,8% vine in contact cu esofagul timp de 10s, aceasta deter- nii esofagiene precoce, dar este importanta mai tarziu in
mina necroza mucoasei $i submucoasei, dar stratul muscular supraveghere, pentru identificarea stricturilor. Cele mai
ramane intact. 0 concentrafie de 22,5% penetreaza intregul frecvente localizari ale injuriilor caustice sunt enumerate in
perete esofagian, precum ~i fesuturile periesofagiene. Produ- Tabelul 23-22.
sele de curafare pot confine NaOH pana la 90%. Puterea Tratament. Tratamentul leziunilor caustice ale esofagului
contraqiilor esofagiene variaza in funcfie de nivelul esofagian, este direqionat catre rezolvarea consecinrelor injuriei atat a
fiind cele mai slabe la interfata dintre muschiul striat si eel celor imediate, cat $i a celor tardive. Tratamentul imediat
neted. In consecinra, clearanc'e-ul din ace;sta zona podte fi, consta in limitarea arsurilor prin administrarea agenfilor
intr-un fel, mai incet, permirand substanrelor caustice sa neutralizanfi. Pentru a fi eficient, acesta trebuie administrat
ramana in contact cu mucoasa pentru mai mult timp. Aceasta in prima ora. Le~ia sau alri alcali pot fi neutralizari cu Ofet
poate sa explice de ce esofagul este afectat cu precadere $i mai injumatafit cu apa, sue de lamaie sau sue de portocale. Acidul
sever la acest nivel comparativ cu porfiunile inferioare. poate fi neutralizat cu lapte, albu$ de ou sau antiacide. Bicar-
Leziunile determinate de injuria caustica apar in trei faze. bonatul de sodiu nu este utilizat deoarece el genereaza co2
Prima este faza necrotica acuta, care se intinde pe o durata care poate sa creasca riscul de perforafie. Substanfele emeti-
de 1-4 zile du pa injurie. Pe parcursul acestei perioade, coagu- zante sunt contraindicate, deoarece prin varsatura sunt puse
larea proteinelor intracelulare determina necroza celulara ~i
fesuturile viabile adiacente ariei de necroza dezvolta o reaqie Tabelul 23-21
inflamatorie intensa. Cea de a doua este faza de granulafie $i Clasificarea endoscopica a arsurilor esofagiene ~i
ulcerafie, care incepe la 3,5 zile dupa injurie. Pe parcursul gastrice corozive
acestei perioade fesutul necrozat superficial este eliminat,
Primul grad: hiperemie mucoasa ~i edem
ramanand 0 baza de inflamatie acuta, ulcerata si un tesut de
granulafie care acopera defe~tul care apare prin elii°ninarea Al doilea grad: hemoragie, exudat, ulcerafie limitatii $i
mucoasei. Aceasta faza dureaza intre 10 ~i 12 zile, iar in formarea de pseudomembrane
aceasta perioada, esofagul este eel mai vulnerabil. A treia este Al treilea grad: eliminarea mucoasei, ulcerafii profunde,
faza de cicatrizare $i vindecare, care incepe in a treia sapta- hemoragie masiva, obstruqia completa a lumenului
mana dupa injurie. Pe parcursul acestei perioade, fesutul con- prin edem, carbonizare $i perforafie
precoce, incepute din timpul fazei acute au dat rezultate

Tabelul 23-22 excelente la 78%, rezultate bune la 13% ~i rezultate slabe la
Localizarea leziunilor caustice 2%. 55 de pacienfi au decedat in timpul tratamentului. Din
(n=62) contra, din cei 333 de pacienri la care stricturile au fost dilatate
in momentul in care au devenit simptomatice, numai la 21 %
Faringe 10% s-au obtinut rezultate excelente, la 46%, bune si la 6% slabe,
Esofag 70% in timp' ce 3 au decedat pe parcursul tratame~tului. Durata
Superior 15% de timp in care chirurgul ar trebui sa continue cu dilatafia
Mijlociu 65% inainte de luarea in considerare a rezectiei este discutabila.
Inferior 2% Un lumen adecvat ar trebui sa fie obri~ut in 6 !uni pana la
ln intregime 18% un an, cu intervale progresiv crescande intre dilatafii. Dad
Stomac 20% pe parcursul tratamentului nu poate fi obrinut sau menrinut
un lumen adecvat, adica, cea mai mica sonda trebuie sa fie
Antru 91%
utilizata, ar trebui luata in considerare intervenfia chirur-
ln intregime 9% gicala. Aceasta este indicata atunci cand exista ( 1) stenoza
Atat stomac cat ~i esofag 14% completa, la care toate incercarile de cateterizare anterograd
sau retrograd de stabilire a unui lumen au quat, (2) neregu-
laritafi importante ~i compartimentari la tranzitul baritat,
din nou in contact substanfele caustice cu esofagul ~i poate sa
(3) dezvoltarea unei reaqii severe periesofagiene sau a me-
contribuie la perforafie dad este prea puternica. Hipovole-
diastinitei in timpul dilatafiei, (4) o fistula, (5) imposibilitatea
mia este corectata ~i sunt administrate antibiotice cu spectru
dilatarii sau mentinerii unui lumen peste sonda 40 French
larg pentru a mic~ora reaqia inflamatorie ~i a preveni com-
sau (6) un pacient care nu dorqte sau nu este in stare sa
plicafiile infeqioase. Dad este necesar, este montata o jeju-
suporte perioade indelungate de dilatafie.
nostoma de alimentafie, pentru asigurarea nutririei. Nutriria
per OS poate fi inceputa cand disfagia fazei inifiale a regresat. Diversitatea anomaliilor intalnite necesita punerea in
valoare a creativiti'ifii pentru realizarea reconstruqiei esofa-
ln trecut, chirurgii a~teptau apariria unei stricturi inainte de
giene. Esofagoplastiile cu lambou cutanat sunt mult mai pufin
a incepe tratamentul. Actualmente, dilatatiile sunt incepute in
utilizate decat erau in trecut ~i sunt, in principal, de interes
prima zi dupa injurie, cu scopul prezervarii lumenului esofagian,
istoric. Actualmente somacul, jejunul ~i colonul sunt organele
prin desfacerea conexiunilor care apar in segmentele alterate.
In orice caz, aceasti'i abordare este controversata, prin faptul ca lngestia agentului caustic
aceste dilatari pot traumatiza esofagul, determinand sangerarea
~i perforafia ~i exista rezultate care indica faptul ca dilatarile
excesive pot determina o fibrozare crescuta, secundar traumatis-
mului asociat. U tilizarea steroizilor in vederea limitarii fibrozei
1
Esofagoscopie
(in primele 12 ore)
s-a aratat a fi eficienta la animale, dar eficacitatea lor la oameni
este discutabila.
Necroza extensiva a esofagului conduce frecvent la perfo-
./
1° arsura
'\.
2°&3°arsura
rafie ~i este eel mai bine rezolvati'i prin rezeqie. Atunci cand exista
o interesare gastrica extensivi'i, esofagul este aproape intotdeauna
necrozat sau sever alterat, iar gastrectomia totala cu esofagectomie
subtotala sunt necesare. Prezenra aerului in peretele esofagian
l
Supravegherea
1
Laparotomia
reprezinta un semn al necrozei musculare ~i iminenrei de 24-48 do OC< / exploratorie
perforafie ~i este o indicarie majora de esofagectomie.
Tratamentul leziunii acute este schematizat in algoritmul
din figura 23-103. Unii autori au susrinut utilizarea unui Stent Esofag ~i
l
Esofag ~i Necroza
esofagian intraluminal (Fig. 23-104) la pacientii care au fost stomac stomac cu totala a
operari ~i nus-a gasit nici o dovada de necroza esofagogastrica viabile viabilitate esofagului
extensiva. La ace~ti pacienfi, ar trebui efectuata o biopsie a discutabila p
peretelui gastric posterior, pentru a exclude injuria oculti'i. Dad
exista vreo indoiala asupra viabilitafii din punct de vedere his-
- stent
l 1
stomacului
J
tologic, o intervenrie second-look ar trebui efectuata in primele
36 de ore. Daca este inserat un stent, acesta ar trebui lasat pe loc esofagian Second-look
pentru 21 de zile ~i indepartat dupa un rezultat satisfacator la intraluminal la 36 de ore
esofagografia baritati'i. Esofagoscopia ar trebui efectuata, iar daca - biopsie de - rezeqie
sunt prezente stricturile, dilatatiile sunt inifiate. perete gastric esofagogastridi
0 data ce a fost depa~ita faza acuti'i, atenria este indreptata posterior - esofagostomie
catre prevenirea ~i tratarea stricturilor. Atat dilatarea ante- - jejunostomie cervicala
rograda cu o sonda Hurst sau Maloney ~i dilatarea retrograda - jejunostomie
cu o sonda Tucker au fost satisfacatoare. Ocazional, in spe- - rezeqia organelor
cial in cazul stricturilor severe, pacientul este instruit sa ingere adiacente interesate
un ~nur, peste care sunt trecute dilatatoare de metal Sippy pana
cand se poate obrine un lumen adecvat pentru trecere unei Fig. 23-103. Algoritm sintetiziind tratamentul injuriei caustice
sonde de mercur. lntr-o serie de 1079 de pacienfi, dilatafiile acute.
1164 PRINCIPIJLE CHIRURGIEl/CONSIDERATll SPECIFICE
xului gastroesofagian sau dezvoltarea unui carcinom trcbuie

luate in considerafie. Diseqia extensiva necesara rezecfiei
esofagiene, in special in prezenfa unei periesofagite severe,
este asociata cu o morbiditate semnificativa. Lasarea pe loc a
esofagului pastreza funqia nervilor vagi ~i, in consecinfa, ~i pe
cea a stomacului. Pe de alta parte, pastrarea esofagul alterat
poate determina formarea unor multipli saci necomunicanfi
~i a unor abcese mediastinale ciifiva ani mai tarziu. Majoritatea
chirurgilor experimentafi recomanda excizarea esofagului, cu
excepria situariilor in care riscul este exagerat de mare.
HERNIILE DIAFRAGMATICE
Concomitent cu apariria radiologiei clinice, a dcvenit
evident faptul ca hernia diafragmatid este o anomalie relativ
frecventa ~i nu este insorita intotdeauna de simptome. Au
fost identificate trei tipuri de hernie esofagiana hiatala: (1)
hernia de alunecare, tipul I, caracterizata de o deplasare cra-
niala a cardiei, in mediastinul posterior (Fig. 23-107 A); (2)
hernia paraesofagiana sau de rostogolire, tipul II, caracte-
rizata printr-o dislocare superioara a fundusului gastric, de-
a lungul unei cardii pozirionate normal (Fig. 23-107B); ~i
(3) hernia combinata de alunecare ~i rostogolire sau mixta,
Fig. 23-104. Utilizarea unui stent esofagian pentru prevenirea tipul III, caracterizata printr-o deplasare craniala atat a cardici
stricturii. Stentul este confeqionat dintr-o sonda toracica ~i este cat ~i a fundusului gastric (Fig. 23-107C). Stadiile tcrminale
plasat in esofag in momentul laparotomiei exploratorii. Un tub ale tipurilor I ~i II de hernie apar atunci cand intreg stomacul
de dren ·este plasat peste capatul distal ca o valva flotanta, pentru migreaza in torace prin rotafia cu 180° in jurul axului sau
a preveni refluxul. Stentul este sustinut la capatul superior prin longitudinal, avand cardia ~i pilorul ca puncte fixe. In aceasta
ata~area la o sonda de aspiratie care este fixata la nas.Aspiratia
situarie, anomalia este, de obicei, denumita drept stomac
continua mobilizeaza saliva ~i mucusul ramase la nivelul faringelui
~i esofagului superior.
intratoracic (Fig. 23-107D).
lncidenta ~i etiologia. Adevarata incidenra a herniei hiatale
utilizate pentru refacerea esofagului fie prin mediastinul pos- in popularia generala este dificil de apreciat datorita absenrei
terior, fie pe cale retrosternala. 0 modalitate retrosternala este simptomelor la un numar mare de pacienri, la care s-a aratat
aleasa atunci ciind a existat o esofagectomie anterioara sau ulterior existenra herniei. Atunci cand sunt cfcctuate examinarile
exista o fibroza extensiva in mediastinul posterior. Atunci ciind radiologice pentru prezenra simptomelor gastrointestinale,
tofi ace~ti factori sunt luari in considerare, ordinea preferinrelor incidenra herniei de alunecare este de ppte ori mai mare
pentru substitufia esofagiana este (1) colon, (2) stomac ~i (3) comparativ cu cea a herniei paraesofagiene. Distriburia pe varste
jejun. Grefele jejunale libere, vascularizate de artera tiroidiana a pacienrilor cu hernie paraesofagiana este scmnificativ diferita
superioara, au determinat rezultate foarte bune. Indiferent de fara de cea observata in cazul herniilor hiatale de alunecare.
metoda selectata, trebuie subliniat faptul ca aceste proceduri
nu trebuie analizate superficial; erori minime de judecata sau
tehnid pot conduce la complicafii severe sau chiar fatale.
De importanfa majora in realizarea operafiei este selec-
tarea esofagului cervical, sinusului piriform sau a faringelui
posterior ca loc al anastomozei. Locul anastomozei supe-
rioare depinde de extinderea afectarii faringiene ~i a esofa-
gului cervical intalnite. Atunci cand esofagul cervical este
distrus ~i sinusul piriform ramane deschis, anastomoza poate
fi efectuata cu hipofaringele (Fig. 23-105). Atunci cand sinu-
surile piriforme sunt complet stenozate, o abordare trans-
glotica este utilizata pentru realizarea anastomozei la peretele
orofaringian posterior (Fig.23-106). Aceasta permite exci-
zarea stricturilor supraglotice, cu ridicarea ~i bascularea ante-
rioara a laringelui. In ambele situarii, pacientul trebui sa in-
vere din nou actul de deglutirie. Vindecarea este lunga ~i difi-
cila ~i poate sa necesite cateva dilatarii endoscopice ~i, deseori,
reintervenrii. Rezeqiile !imitate ale stricturilor scurte nu sunt
reu~ite deoarece extinderea leziunii peretelui esofagian poate Fig. 23-105. Anastomoza intestinului la un sinus piriform
fi mai mare decat se considera inirial ~i, aproape invariabil, prezervat. Pentru a identifica locul, un deget este introdus in sinusul
anastomoza este riscanta intr-o zona alterata. piriform liber printr-o incizie suprahioidiana (linia punctata).Aceasta
Tratamentul esofagului alterat bypass-at du pa injurie este necesita deplasarea portiunii laterale inferioare a cartilajului
dificil. Dad esofagul este lasat pe loc, ulceraria datorata reflu- tiroidian, ~a cum este aratat in seqiunea transversala. (Din: Huy
PTB, Ce/erier /'1: Ann Surg 207:442 I 988, cu permisiunea autorilor.)
zente in hernia de alunecare pot, de asemenea, sa apara.

Amandoua sunt cauzate de refluxul gastroesofagian secundar
unui defect mecanic subiacent al cardiei. Simptomele de dis-
fagie ~i ale meteorismului postprandial la pacienrii cu hernie
paraesofagiana sunt explicate de comprdsia esofagului adia-
cent de cardia destinsa sau de rasucirea jonqiunii gastroeso-
fagiene prin torsionarea stomacului, care apare pe masura
deplasarii progresive in torace.
Aproximativ o treime din pacienrii cu hernie paraesofa-
giana acuza hematemeza, care este datorata sangerarilor recu-
rente din ulceraria mucoasei gastrice din porriunea herniata
a stomacului. Complicariile respiratorii sunt frecvent asociate
cu hernia paraesofagiana ~i constau din dispnee prin com-
presie mecanica ~i pneumonie recurentii prin aspirarie. Cu
timpul, stomacul migreaza in torace ~i poate determina
obstruqie intermitenta datorita rotafiei care a aparut. Prin
contrast, mulri pacienti cu hernie hiatala paraesofagiana sunt
asimptomatici sau acuza simptome minore. In orice caz, pre-
Fig. 23-106. Anastomoza intestinului la orofaringele posterior. zenra unei hernii paraesofagiene este cu rise vital la 0 cincime
Anastomoza s-a efectuat printr-o incizie trapezoidala inversata, din pacienri, prin faptul ca hernia poate conduce la eveni-
deasupra cartilajului tiroid (linia punctata). 0 piesa de forma
mente catastrofale brutale, cum ar fi sangerare excesiva sau
!riunghiulara a jumata~ii superioare a cartilajului este rezecata.
lnchiderea orofaringelui este efectuata astfel indi.t laringele este
volvulus cu obstrucrie acuta gastrica sau infarctizare. Prin
traqionat cranial (seqiune sagitala). (Din: Huy PTB, Celerier H: dilatarea medie a stomacului, vascularizaria gastrica poate fi
Ann Surg 207:442, 1988, cu permisiunea autorilor.) scazuta marcat, determinand ischemie gastrica, ulcerarie,
perforarie ~i sepsis.
Simptomele herniilor hiatale de alunecare sunt, de obicei,
Varsta medie a primei este de 61, iar celei de a doua este de 48. datorate unor anomalii funqionale asociate cu reflux gastro-
Herniile paraesofagiene au o probabilitate de aparifie mai mare esofagian, printre ele aflandu-se pirozisul, regurgitaria ~i
la femei, cu o rata de 4:1. disfagia. Ace~ti pacienri au un SEI alterat din punct de vedere
Deterioarea structurala, in timp, a membranei frenoeso- mecanic care da na~tere la refluxul sucului gastric in esofag
fagiene poate sa explice incidenra ridicata a herniilor hiatale la cu apariria simptomelor de pirozis ~i regurgitafie. Acest
grupele inaintate de varsta. Aceste modificari implica subrierea simptom de disfagie apare prin prezenra edemului mucos,
stratului fascial superior al membranei frenoesofagiene (adica, inelului Schatzki, stricturii sau imposibilitafii de organizare
continuarea supradiafragmatica a fasciei endotoracice) ~i a activitarii peristaltice a esofagului, ca o consecinra a bolii.
pierderea elasticitafii stratului fascia! inferior (adica, continuarea Exista un grup de pacienJi cu hernii hiatale de alunecare,
infradiafragmatica a fasciei transversalis). In consecinfii, mem- care nu sunt asociate cu boala de reflux gastroesofagian, care
brana frenoesofagiana este supusa extensiei in direcrie craniala, au disfagie fara nici o explicafie endoscopica sau !11anometrica
datorita presiunii intarabdominale persistente ~i a manevrelor evidenta. Videoradiografiile cu bariu au ariitat ca, motivul
de scurtare a esofagului in timpul deglutifiei. Stratul fascial su- disfagiei la ace~ti pacienri este o obstrucrie a bolului ingerat
perior este format numai din resut conjunctiv lax ~i este de prin constriqia diafragmatica a stomacului herniat. Din
importanfa redusa. Stratu! fascial inferior este gros, mai puternic punct de vedere manometric, aceasta se reflecta printr-o zona
~i de importanra mai mare. El se divide in foira superioara ~i de presiune inalta cu doua maxime la nivelul jonqiunii
inferioarii, la aproximativ 1 cm, inainte de a veni in contact intim gastroesofagiene (Fig. 23-109). Prima cre~tere presionala este
cu adventicea esofagianii. Datorita intinderii in direcrie craniala, datorata constriqiei diafrag.natice a stomacului herniat ~i
contactul foirei inferioare proemina superior ~i poate fi frecvent cea de-a doua, sfincterului ~sofagian distal real. Acqti
identificat in cavitatea toracica (Fig. 23-108). pacienfi au, de obicei, un sfinc-:er competent din punct de
Aceste observarii due la concluzia ca dezvoltarea unei vedere mecanic, dar constricfia diafragmului asupra sto-
hernii hiatale este un fenomen strans corelat cu varsta, se- macului poate determina propulsarea conrinutului porriunii
cundar intinderilor craniale repetate ale membranei freno- supradiafragmatice a stomacului, superior, in esofag ~i
esofagiene. 0 hernie paraesofagiana, mai frecvent decat una faringe, d;terminand acuzele de regui·gitafie faringiana ~i
de alunecare, se dezvolta atunci cand exista un defect, pro- aspirarie. In consecinfa, aceasta anomalie este frecvent con-
babil congenital, al hiatusului esofagian, anterior de esofag. fundata cu boala ti pica de reflux gastroesofagian. Reducerea
Fixarea posterioara persistenta a cardiei la fascia preaortica chirurgicala a herniei determina dispariria disfagiei la 91 %
~i ligamentul arcuat median este singura diferenra esenriala din pacienfi.
intre hernia de alunecare ~i cea paraesofagiana. Atunci cand Diagnosticul. 0 radiografie toracica la un pacient aflat
defectul anterior al hiatusului apare in asociere cu pierderea in ortostatism poate diagnostica o hernie hiatala dad
fixarii cardiei, se dezvoltii o hernie mixtii, de tip III. identifica un nivel hidroaeric in spatele opacitiifii cardiace
Manifestari clinice. Tabloul clinic al unei hernii paraeso- (Fig. 23-110). Aceasta este, de obicei, cauzata de o hernie
fagiene difera de acela al unei hernii de alunecare. Exista, de paraesofagiana sau de un stomac intratoracic. Acuratefea exa-
obicei, o prevalenra mai ridicata a simptomelor de disfagie minarii cu bariu a tractului gastrointestinal superior in
~i a meteorismului postprandial asociate herniei paraesofa- vederea detectarii unei hernii hiatale paraesofagiene este mai
giene, dar simptomele tipice de pirozis ~i regurgitarie pre- mare comparativ cu cea din hernia prin alunecare deoarece
A B
Fig.23-107. A. Radiografia tipului I de hernie hiatala (de alunecare). 8. Radiografia tipului II de hernie (de rostogolire
sau paraesofagiana). C. Radiografia tipului Ill de hernie (combinata de alunecare ~i rostogolire sau mixta). D. Radiografia
unui stomac intratoracic.Acesta este stadiul final al unei hernii hiatale mari, indiferent de clasificarea ei initiala. De
remarcat ca stomacul este rotat cu 180° in jurul axului sau longitudinal, avand cardia ~i pilorul ca puncte fixe. (Din:
De/'1eester TR, Bonavina L, Para esophageal hiatal hernia, in Nyhus L/'1, Condon RE (eds): Hernia, Jd ed, Philadelphia,
Lippincott, I 989, pp 684, 685, 686, cu permisiunea autori/or:)
cea din urma se poate reduce spontan. Hernia hiatala para- Fiziopatologia. S-a considerat pentru mult timp ca o
esofagiana este o herniere permanenta a stomacului in cavi- hernie de alunecare este asociata cu un sfincter esofagian dis-
tatea toracica, astfel !neat, un tranzit baritat ofera un diagnos- tal incompetent, in timp ce o hernie paraesofagiana hiatala
tic in aproape orice situatie. Trebuie acordata atentie pozi- reprezinta o entitate pi;r anatomica ~i nu se asociaza cu o
fionarii jonqiunii gastroesofagiene atunci cand este vizua- cardie incompetenta. In consecinfa, terapia chirurgicala
lizata, pentru a o putea diferenfia de tipul al II-lea de hernie pentru pacientii cu hernie de alunecare a fost directionata
(vezi Fig. 23-107B, C). catre restaurarea fiziologiei cardiei, in timp ce, pentru
Esofagoscopia cu fibre optice este foarte utila pentru pacientii cu hernie paraesofagiana, tratamentul a constat din
diagnosticarea §i clasificarea unei hernii hiatale, deoarece simpla reducere a stomacului in cavitatea abdominala §i
sonda poate fi retroflectata. In aceasta pozitie, o hernie hiatala inchiderea hiatusului diafragmatic.
de alunecare poate fi identificata prin detectarea unei pungi Testarea fiziologiei prin monitorizarea pH-ului esofagian
gastrice acoperite cu pliuri mucoase, care se extind deasupra pe 24 de ore a aratat o expunere esofagiana crescuta la sucul
limitei determinate de pilierii diafragmatici (Fig. 23-111 ), sau gastric acid la 60% din pacienfii cu hernie hiatala paraesofa-
masurarea a eel pufin 2 cm intre pilieri, identificat cu pa- giana, in comparatie cu incidenfa de 71 % observata la pacienfii
cientul in expir profund, ~i jonqiunea scuamo-columnara la cu hernie hiatala de alunecare. Actualmente este recunoscut
retragerea endoscopului (Fig. 23-112). 0 hernie paraeso- faptul ca 0 hernie hiatala paraesofagiana poate fi asociata cu
fagiana este identificata prin retroversia sondei ~i decelarea reflux gastroesofagian patologic.
unui orificiu separat, adiacent jonctiunii gastroesofagiene, Studiile fiziologice au aratat, de asemenea, ca buna
in care patrund pliurile de mucoasa gastrica (Fig. 23-113 ). 0 functionare a cardiei depinde de interrelafia dintre presiunea
hernie de alunecare- rostogolire sau mixta poate fi identificatii sfincterului esofagian distal, lungimea sfincterului care este
prin evidcnfierea unei pungi gastrice acoperita cu pliuri mu- expusa la mediul cu presiune pozitiva din abdomen, precum
coase, deasupra diafragmului, cu jonqiunea gastrocsofagiana §i lungimea totala a sfincterului. 0 deficienfa a oricareia
situata la jumatatea superioara a sacului (Fig. 23-114). dintre aceste caracteristici manometrice ale sfincterului este
Fig. 23-107. C. D. Continuare. D
asociata cu incompetenp cardiei, indiferent daca este sau nu derea fixarii normale esofagiene care apare in tipul I de hernie
prezenta hernia. La pacienfii cu hernie paraesofagiana, care (de alunecare) sau in tipul III de hernie (mixta) determina
au o cardie incompetenta, s-a aratat ca au un sfincter esofagian scaderea posibilitafii de efectuare a funqiei sale propulsive.
distal cu presiune normala, dar lungimea lui totala e scurtata Aceasta contribuie la o mai mare expunere a esofagului dis-
~i pozifionarea, in afara mediului cu presiune pozitiva din tal la sucul gastric refluat, in cazul in care sunt prezente com-
abdomen (Fig. 23-115). Intr-o hernie de alunecare, chiar ~i ponentele unei cardii incompetente. Cauzele pentru incom-
atunci cand sfincterul pare sa fie plasat in torace, la 0 exa- petenfa mecanica a cardiei sunt similare, indiferent de tipul
minare radiologica cu bariu, el poate fi inca expus la presiunea de hernie ~i sunt identice cu cele ale pacienfilor care au o
abdominala, datorita faptului ca este inconjurat de un sac cardie incompetenta, dar fara a avea o hernie hiatala.
herniar, care functioneaza ca o extensie a cavitatii abdominale.
Tratamentul. Datorita complicafiilor catastrofice, cu
0 inseqie inalta; membranei frenoesofagiene pe esofag, con-
po ten rial vital, cum ar fi sangerarea, infarctizarea ~i perforaria,
fera o lungime adecvata sfincterului esofagian distal, expus
care fac parte din evolufia naturala a unei hernii hiatale para-
la presiunea abdominala. 0 inserfie joasa determina o lun-
esofagiene la aproximativ 25% din pacienfi, este indicata refa-
gime inadecvata (Fig. 23-116 ). Importanfa lungimii anato-
cerea chirurgicala, chiar ~i la varstnici.
mice a esofagului aflat in sacul herniar a fost subliniata de
Intr-un studiu al lui Belsey ~i Skinner, 6 din 21 de pacienfi
Bombeck, Dillard ~i Nyhus prin disecfiile postmortem minu-
cu hernie paraesofagiana tratafi conservator, au decedat dato-
fioase ale hiatusului la 55 de pacienfi. Dintre ace~ti pacienfi,
rita complicafiilor de strangulare, perforafie sau hemoragic
8 aveau hernie hiatala. 5 dintre cei 8 nu au avut nici o dovada exsangvinizanta secundare dilatafiei acute a stomacului
de esofagita ~i, deci, o cardie competenta, iar la cei 5 pacienfi, herniat intratoracic. Aceste catastrofe au aparut in majoritatea
membrana frenoesofagiana era ins era ta la 2-5 cm (cu o medie cazurilor fara a exista vreo avertizare. Avand in vedere acest
de 3,6 cm), deasupra joncfiunii gastroesofagiene. Ceilalri trei lucru, pacienfii cu hernie paraesofagiana sunt sfatuifi sa
pacienfi aveau dovada esofagitei ~i, in consecinfa o cardie recurga la refacerea de elecfie a herniei, indiferent de seve-
incompetenta ~i, la ace~ti pacienfi, membrana inserata la 1 ritatea simptomatologiei sau de dimensiunile herniei. Daca
cm sau mai pufin (cu o medie de 0,5 cm), deasupra jonqiunii intervenfia chirurgicala este intarziata ~i operafia este efec-
gastroesofagiene. Aceasta diferenfa a fost semnificativa ~i tuata in situafii de urgenfa, exista o mortalitate peroperatorie
subliniaza importanfa unei lungimi adecvate a esofagului de 19%, comparativ cu mai pufin de 1 %, cat este in cazul
intraabdominal in menfinerea competenfei cardiei, chiar ~i intervenfiilor elective.
in cazul prezenfei unei hernii hiatale. Bazandu-ne pe studiile fiziopatologice la pacienfii cu
Prin contrast cu o hernie paraesofagiana, in care sfincterul hernie hiatala paraesofagiana, refacerea unei hernii paraeso-
ramane fixat in abdomen, intr-o hernie mixta (tipul III), fagiene ar trebui sa includa un procedcu antireflux pentru
sfincterul se deplaseaza extraperitoneal, in torace, prin corectarea caracteristicilor sfincteriene asociate cu o cardie
hiatusul lfrgit, impreuna cu o porfiune din mica curbura a incompetenta din punct de vedere mecanic. Acest fapt este
stomacului ~i cardiei ~i formeaza o porfiune din peretele unui important in special cand operafia se realizeaza in situafii de
sac herniar. In consecinfa, SEI ramane in afara cavitafii urgenfa, fara efectuarea studiilor preoperatorii. Daca timpul
abdominale ~i nu este afectata de presiunile mediului. Pier- permite, evaluarea preoperatorie prin monitorizarea pH-ului
A B c
9 9 9
7
• D E
Fig. 23-108. Modificari in anatomia membranei
frenoesofagiene in timp, bazata pe disec~ia a 163 de
cadavre din perioada fetala pana la varsta de 75 de
ani. A. Fetus. 8. Nou-nascut ~i copii mici ~i adul~i
tineri de la 20 la 30 de ani. C Adul~i intre 55 ~i 70
10 de ani. D.Adul~i intre 55 ~i 70 de ani in tranzi~ie
spre o hernie hiatala. E Adul~i intre 55 ~i 70 de ani
cu hernie hiatala. (Din: Det1eester TR, Bonavina L.
Paraesophageal hiatal hernia, in Nyhus L/'1, Condon
i RE (eds): Hernia, Jd ed, Philadelphia, Lippincott,
11 :t I 989, pp 687, cu permisiunea autorilor.)
esofagian pe 24 de ore §i a manometriei esofagiene, determina pentru aceasta afeqiune este disfagia sideropenica. Sindromul
identificarea pacienrilor cu o cardie competenta. Astfel de este mai frecvent in rarile scandinave, in comparafie cu Statele
pacienfi sunt candidafi pentru o refacere anatomica simpla, Unite, iar tabloul clinic este divers. Nu la tofi pacienrii este
permifand realizarea fara diseqia chirurgicala a cardiei. Daca prezent sindromul clasic; la unii lipse§te anemia feripriva,
disecria cardiei este necesara, un procedeu antireflux ar trebui iar alfii au stigmate clinice tipice, dar nu au disfagie sau pre-
asociat refacerii. Repararea chirurgicala a herniilor hiatale zenfa unei membrane esofagiene.
de alunecare este indicata de simptomele sau complicariile Studiul clinic sugereaza faptul ca membrana esofagiana
bolii de reflux gastroesofagian, cu excepfia cazurilor in care considerata odata a fi o componenta a sindromului la unii
este necesara datorita constriqiei stomacului de catre pacienfi, poate fi, actualmente, o leziune indusa de medica-
diafragm, care reprezinta cauza simptomelor pacientului. mente, determinata de ingestia sulfatului ferns, un drag
frecvent prescris in cazurile de anemie feripriva. Sulfatul ferns
LEZIUNI DIVERSE este cunoscut ca fiind o cauza a leziunilor esofagiene, iar o
serie de pacienfi au avut o leziune esofagiana indusa de medi-
Sindromul Plummer-Vinson cament, dezvoltata la locul unde este remarcata, de obicei,
Acest sindrom clinic rar intalnit este caracterizat de dis- membrana. Necunoscand cauza anomaliei esofagiene, primii
fagie asociata cu mucoasa bucala atrofica, degete in forma cercetatori au raportat membrana ca facand parte din sin-
de lingura cu unghii sfaramicioase §i anemie cronica. El apare drom. Leziunile maligne ale mucoasei bucale, hipofaringelui
caracteristic la femeile edentate, de varsta medie. Deoarece §i esofagului au fost semnalate ca aparand la pana la 100%
anemia feripriva este frecvent intalnita, o alta denumire din pacienfii supravegheafi pe termen lung.
Fig. 23-109. Fenomenul de presiune

· · · · - -· · · . ·
'If I I' I 10 t I I+ I I I I If If 0 I If I I I• It I I It I I I I I I IO I'' 1 I I I I<• I I I I 1 I I I It t It 1 1 1 1 1 1 t 1
.-:·······
··:·'.;~··;·:P_:_;;·,-·.··. ·~·-:·:·:.~·.r:.T!.·.··~.·: .- -,·F··:·: . ·: . :. _. : , :--'.: :.rr::•x:·~·:·~,. cu doua maxime observat pe
' . ! 'I'. ··:·: ·i ; ) ... I '
manometria esofagiana, aratand diviziuni
M Jl~W.b71:. i1:. 'I. ')·~,,

1 diverse ale segmentului cu dubla
protuberanµ. HPZ=zona de presiune
•·.· · :f' 'i ••.... '.' inalta. (Din: Kaul BK, Det1eester TR, et
al, The cause of dysfagia in
30 uncomplicated sliding hiatal hernia and
its relief by hiatal herniorrhaphy: a
roentgenographic, manometric, and
___;_ HPZ distal ~ ~ Segmeniintermediar ~ .-..:.· HPZ proximal ..:__ clinical study. Ann Surg 2 I 1:407, I 990,
. ·. ~·.-_,_._,_-_:: ___.:: .. ~4o

cu permisiunea autorilor.)
' · · · Lungime totala --·-·-·---~----..;....

1
• ""• •. 1
1
·:. aHPZ· ·..
• '· 1· I:··
48. : i46 '.: ' 45

•.. __:.. -~··-·-·1··" ..... ~··; _
i· ·;<. '.··'·
•.••.••• -...!.... ~ ........... .
"' Respira\ie
Simptomcle asociatc cu inclul Schatzki sunt reprezentate

de episoade de scurta durata de disfagie, in timpul ingestiei
rapide a alimentelor solide. Tratamentul sau a variat de la
simpla dilatare pana la dilatarea asociata cu metode antireflux,
proceduri antireflux singulare, incizie ~i chiar excizia inclului.
Este pufin cunoscuta evolufia naturala a inelelor Schatzki.
Chen et al., utilizand tehnici radiologice, au aratat stenozarea
progresiva a inelelor la 59% din pacienfi, in timp ce Schatzki
a descoperit ca inclul scade in diametru la 29% din pacienfi
~i ramane ncmodificat la ceilalfi.
Simptomele la pacienfii cu inel Schatzki sunt determinate
mai mult de prezenfa inelului, decat de refluxul gastro-
esofagian. Majoritatea pacienfilor cu inel Schatzki dar fara
reflux dovedit, raspund la 0 dilatafie, in timp ce majoritatea
pacienfilor cu reflux demonstrat necesita dilatafii repetate. Din
aceasta perspectiva, majoritatea pacienfilor cu inel Schatzki
fara reflux dovedit, au un istoric de ingestie de medicamente,
cunoscute ca fiind agresive pe mucoasa esofagiana. Bonavina
et al. au sugerat injuria produsa de medicamente ca fiind cauza
de stenoza la pacienfii cu inel Schatzki, dar fara istoric de re-
flux. Deorece inelele apar, de asemenea, la pacienfii cu reflux
demonstrat, este probabil ca refluxul gastroesofagian sa joacc
un rol. Aceasta este SUSfinuta de faptul ca exista ingestie redusa
de medicamente in trecutul acestor bolnavi. Inelul Schatzki
este, probabil, o leziune dobandita, care poate conduce la
stenoza prin injurie indusa chimic, datorita stafionarii pilulelor
Fig. 23-110. Radiografia toracica laterala aratiind un nivel in esofagul distal sau prin injuria indusa de reflux pe mucoasa
hidroaeric in mediastinul posterior, intr-o bula de gaz, indicand
esofagiana inferioara.
prezenµ unei hernii paraesofagiene. (Din: Det1eester TR,
Bonavina L, Paraesophageal hiatal hernia, in Nyhus L/'1, Condon Cea mai buna forma de tratament a unui inel Schatzki
RE (eds): Hernia, Jd ed, Philadelphia, Lippincott, 1989, pp 688, cu simptomatic la pacienfii care nu au reflux consta din dilatafia
permisiunea autorilor.) esofagiana pentru ameliorarea simptomelor de obstruqic.
La pacienfii cu incl Schatzki la care s-a demonstrat prezenp
Studiile videoradiografice, ca ~i rezultatele endoscopice

au evidenfiat prezenfa unei membrane fibroase imediat in-
ferior de mu~chiul cricofaringian ca o cauza a disfagiei la
ace~ti pacienfi. Tratamentul consta in dilatafia membranei ~i
terapia cu fier pentru corectarea deficitelor nutrifionale.
Inelul Schatzki
Inelul Schatzki reprezinta un inel circumferenfial sub-
mucos subfire situat la nivelul esofagului inferior, la jonqiu-
nea scuamocolumnara, frecvent asociat cu o hernie hiatala.
Semnificafia ~i patogeneza Jui sunt neclare (Fig. 23-117).
Inelul a fost descris pentru prima data de Templeton, dar
Schatzki ~i Gary I-au definit ca fiind o entitate distincta in
1953. Prevalenfa Jui variaza intre 0,2 ~i 14% in populafie, in
funqie de tehnica de diagnosticare ~i criteriile utilizate.
Stiennon a considerat inelul ca fiind un pliu de mucoasa for-
mat prin indoirea mucoasei esofagiene redundante datorita
scurtarii esofagului. Unii considera ca inelul este de origine
congenitala ~i alfii sugereaza ca este o strictura precoce
rezultata prin inflamarea muwasei esofagiene, determinata
de refluxul cronic.
Inelul Schatzki este o entitate clinica distincta avand
simptome, studii ale funqiei tractului gastrointestinal supe-
rior ~i raspuns la tratament diferite atunci cand sunt compa-
rate cu pacienfii cu hernie hiatala, dar fara in el. Monitorizarea
Fig. 23-111. Imagine endoscopica ob?nuta printr-un gastroscop
cu fibre optice retroflectat aratand varful endoscopului (sageata)
pH-ului esofagian pe 24 de ore a aratat ca pacienfii cu inel intrand intr-o hernie de alunecare. Se remarca pliurile de mucoasa
Schatzki au o incidenfa scazuta a refluxului, comparativ cu gastrica extinzandu-se deasupra limitei determinate de orificiul
cei care au hernie hiatala. Ei au, de asemenea, o funqie mai diafragmatic. (Din: Det1eester TR. Bonavina L, Paraesophageal hiatal
buna a SEI. Aceasta, impreuna cu prezenfa inelului, ar putea hernia, in Nyhus L/'1, Condon RE (eds): Hernia, Jd ed, Philadelphia,
avea un rol protector in prevenirea refluxului gastroesofagian. Lippincott, 1989, pp 689, cu permisiunea autorilor.)
Fig.23-114. Imagine endoscopica obtinuta printr-un gastroscop

Fig. 23-112. Reprezentarea schematidi a criteriilor cu fibre optice retroflectat aratand varful endoscopului intrand
endoscopice pentru diagnosticarea herniei hiatale de alunecare: intr-o hernie, aproximativ la jumatatea superioara a peretelui unei
sacul gastric S deasupra impresiunii diafragmatice, masurand eel hernii hiatale mixte care se extinde superior in torace.
putin 2 cm intre pilieri, identificati cu pacientul in expir profund, (Din: De/'1eester TR, Bonavina L, Para esophageal hiatal hernia,
~i jonqiunea scuamo-columnara cu pacientul a~ezat in decubit in Nyhus L/'1, Condon RE (eds): Hernia, Jd ed, Philadelphia,
lateral stang ~i respirand lini~tit. (Din: De/'1eester TR, Bonavina L, Lippincott, I 989, pp 689, cu permisiunea autorilor:)
Paraesophageal hiatal hernia, in Nyhus U1, Condon RE (eds):
Hernia, Jd ed, Philadelphia, Lippincott, I 989, pp 689, cu
permisiunea autorilor:) refluxului ~i a unui sfincter alterat din punct de vedere
mecanic, un procedeu antireflux este necesar pentru obfi-
nerea vindecarii ~i pentru evitarea dilatafiilor repetate.
Sindromul Mallory-Weiss
In 1929, Mallory ~i Weiss au descris patru pacienfi cu
sangerare acuta gastrointestinala superioara, la care s-a
descoperit la autopsie prezenfa leziunilor mucoasei de la ni-
velul joncfiunii gastroesofagiene. Acest sindrom, caracterizat
prin sangerarea acuta gastrointestinala superioara, dupa
varsaturi repetate, este considerata a fi cauza a pana la 15%
din toate sangerarile severe ale tractului gastrointestinal su-
perior. Mecanismul este similar cu eel al perforafiei esofagiene
spontane: o cre~tere acuta a presiunii intraabdominale, cu
glota inchisa, la un pacient cu hernie hiatala.
Leziunile Mallory-Weiss sunt caracterizate de o sangerare
arteriala care poate sa fie masiva. Varsaturile nu sunt un fac-
tor obligatoriu, deoarece pot exista alte cauze de cre~tere
acutii a presiunii intraabdominale, cum ar fi tusea paroxistica,
spasmele ~i eforturile de varsatura (grerurile). Diagnosticul
necesita un mare grad de suspiciune, in special la pacienfii
care prezinta sangerare gastrointestinala superioara, urmand
unor episoade repetate de varsaturi sau eforturi de varsaturi
Endoscopia digestiva superioara confirma suspiciunea prin
identificarea uneia sau a mai multor fisuri longitudinale, in
Fig. 23-113. Imagine endoscopica obtinuta printr-un mucoasa stomacului herniat, ca sursa a sangerarii.
gastroscop cu fibre optice retroflectat aratand varful La majoritatea pacienfilor, sangerarea se va opri spontan
endoscopului intrand prin jonqiunea gastroesofagiana adiacent
cu tratament conservator. Asociat transfuziilor de sange,
unui orificiu de hernie paraesofagiana separat in care sunt
prezente pliurile gastrice. (Din: De/'1eester TR, Bonavina L, stomacul trebuie decomprimat ~i ar trebui administrate
Paraesophageal hiatal hernia, in Nyhus U1, Condon RE (eds): antiemetice, deoarece un stomac destins ~i persistenra var-
Hernia, Jd ed, Philadelphia, Lippincott, I 989, pp 689, cu saturilor agraveaza in continuare sangerarea. 0 sonda
permisiunea autorilor:) Sengstaken-Blakemore, nu va opri sangerarea daca presiunea
Fara reflux Cu reflux
Fig. 23-115. Reprezentarea

schematica a diferen~elor anatomice ~i
manometrice dintre pacien~ii cu hernie
hiatala paraesofagiana cu reflux ~i cei
Iara reflux, pe baza monitorizarii pH- Caracteristicile sfincteriene: Caracteristicile sfinctcriene:
ului esofagian pe 24 de ore. (Din:
- presiune normala; - presiune normala;
Def1eester TR, Bonavina L,
Paraesophageal hiatal hernia, in Nyhus - lungime normala; - lungime scurta;
L/'1, Condon RE (eds): Hernia, Jd ed, - segment abdominal normal. - segment abdominal minim.
Philadelphia, Lippincott, 1989, pp 689,
cu permisiunea autorilor.) A B
din balon nu este suficienta pentru a depa~i presiunea arte- primara. Metacolina, care acrioneaza direct pc receptorii
riala. Numai ocazional va fi neccsara intervenria chirurgicala, musculari netezi, determina o cre~tere similara a presiunii
pentru stoparea pierderilor de sange. Procedeul consta din SEI, la voluntarii sanato~i ~i la pacienrii cu sclerodermie.
laparotomie ~i gastrotomie inalta cu sutura plagii liniare. Edrofoniul, un inhibitor de colincsteraza care mare~te efectul
Mortalitatea este neobi~nuita ~i recurenra este rara. acetilcolinei ciind este administrat pacienfilor cu scleroder-
mie, determina o cre~tere a presiunii SEI, care este mai purin
Sclerodermia marcata la ace~ti pacienri in compararie cu voluntarii sanato~i,
Sclerodermia este o boala sistemica acompaniata de ano- sugerand o etiologie mai degraba neurogena deciit miogeni
malii esofagiene la aproximtiv 80% din pacienri. La majori- Ischemia musculara datorata compresiei perivasculare a fost
tatea, afeqiunea are o evolurie indelungata. lnteresarea renal a sugerata ca un posibil mecanism pentru anomaliile motorii
apare la un mic procent de pacienri ~i semnaleaza un prog- din sclerodermie. Alrii au observat ca, in stadiile precoce ale
nostic prost. Debutul bolii este, de obicei, in a treia sau cea bolii, anomaliile manometrice pot fi remediate de catre
de a patra decada de viafa, aparand de doua ori mai frecevnt rezerpina, un agent care determina scaderea catecolaminelor
la femei comparativ cu barbarii. in sistemul adrenergic. Aceasta sugereaza ca, in sclerodermia
Inflamafia vaselor mici pare sa fie evenimentul declanptor, precoce, poate fi prezenta o hiperactivitate adrenergica care
cu depunerea consecutiva perivasculara a colagenului nor- determina o inhibirie parasimpatica, sustinand un mecanism
mal, care poate conduce la compromiterea vasculara. In neurogen pentru etiologia afeqiunii. In stadiile avansate,
tractul gastrointestinal, caracteristica principala este atrofia manifestate prin atrofia musculaturii netede ~i depunerea de
musculaturii netede. Nu se stie dad atrofia musculaturii colagen, rezerpina nu mai produce aceasta normalizare. In
esofagiene este un efect inirial sau apare secundar unei afec- consecinfa, dintr-o perspectiva clinica, pacientul poate fi
riuni neurogene. Rezultatele manipularii hormonale ~i far- descris ca avand o pompa esofagiana slaba ~i o valva cu
macologice cu agenri care aqioneaza fie indirect, prin inter- funqionalitate scazuta.
mediul mecanismelor neuronale, fie direct asupra muscu- Diagnosticul de sclerodermie poate fi facut manometric,
laturii, sugereaza ca sclerodermia este o afeqiune neurogena prin observarea peristaltismului normal in esofagul proxi-
Fara reflux Cu reflux

Caracteristicile sfincteriene: Caracteristicile sfincteriene:
- presiune normala; lnserrie inalta - presiune scazuta; lnserrie joasa a
- lungime normala; amembranei - lungime normala; membranei
- segment abdominal frenoesofagiene - segment abdominal frenoesofagiene
normal. scurt.
Sacul herniar
A B
Fig. 23-116. Reprezentarea schematica a diferen~elor anatomice ~i manometrice dintre pacien~ii cu
hernie hiatala de alunecare cu reflux ~i cei Iara reflux, pe baza monitorizarii pH-ului esofagian pe 24 de ore.
(Din: Def1eester TR, Bonavina L, Paraesophagea/ hiata/ hernia, in Nyhus L/'1, Condon RE (eds}: Hernia, Jd
ed, Philadelphia, Lippincott, 1989, pp 689, cu permisiunea autorilor.)
ma!, striat, cu absenfa peristalticii In porfiunea musculara cancerului esofagian, fie celui pulmonar. Fistulele traumatice
neteda distala (Fig. 23-118). Presiunea SEI este progresiv ~i cele asociate cu diverticulita esofagiana merita sa fie amin-
scazuta pe masura ce boala avanseaza. Deoarece multe din tite. Fistulele asociate cu diverticuli de traqiune sunt, de obi-
sechelele bolii pot sa fie nediagnostice, pattern-ul motilitafii cei, datorate bolii inflamatorii mediastinale, iar fistulele trau-
este frecvent utilizat ca un indicator diagnostic specific. matice apar, de obicei, secundar plagilor penetrante, ingestiei
Refluxul gastroesofagian apare, deseori, la pacienrii cu scle- de soda caustica sau injuriei iatrogene.
rodermie deoarece ei au ambele sfinctere hipotensive ~i un Aceste fistule sunt caracterizate prin tuse paroxistica,
clearance esofagian scazut. Acest defect combinat poate con- urmand ingestiei de lichide, ~i infeqii pulmonare recurente
duce Ia esofagira severa ~i formarea de stricturi. Tranzitul ~i cronice. Debutul accesului de ruse imediat du pa deglutifie,
baritat tipic arata un esofag, stomac ~i duoden dilatate, pline sugereaza aspirafia, In timp ce 'intarzierea scurta (30 pana la
cu bariu sau o hernie hiatala, cu strictura esofagiana distala 60 s) sugereaza prezenra unei fistule.
~i dilatafie proximal a (Fig. 23-119 ). Inchiderea spontana este rara datorita prezenfei unui pro-
Tradirional, simptomele esofagiene au fost tratate cu ces malign sau a unui proces infeqios recurent. Tratamentul
blacanri H2, antiacide, ridicarea capului patului ~i multiple chirurgical al fistulelor benigne consra dintr-o seqionare a
dilatafii pentru stricturi, cu rezultate, In general, nesatisfa- traiectului fistulos, rezecfia resutului pulmonar alterat ireme-
catoare. Gradul de esofagira este, de obicei, sever ~i conduce diabil ~i sutura defectului esofagian. Pentru prevenirea recu-
la o scurtare esofagiana marcata. In consecinfa, o gastroplastie renfei, ar trebui interpusa o porriune de pleura. Tratamentul
Collis, combinara cu o refacere Belsey antireflux este proce- fistulelor Il!aligne este dificil, In special In prezenp iradierii
deul frecvent pentru tratarea chirurgicala a acestei afecfiuni. anterioare. In general, este indicat numai tratamentul paliativ.
Intervenfia chirurgicala determina scaderea expunerii esofa- Acesta poate fi eel mai bine efectuat prin utilizarea unei
giene la acid, dar nu o poate readuce la normal din cauza endoproteze esofagiene special confeqionate astfel !neat
funqiei slabe de clearance a esofagului. Numai 50% din acopera ~i obstrueaza fistula, permirand pacientului sa se
pacienfi au rezultate bune ~i foarte bune. Dad esofagita este alimenteze. Rareori, o derivarie esofagiana, asociata cu mon-
severa sau a existat 0 recadere dupa 0 intervenrie anterioara tarea unei jejunostomii de alimentarie, poate fi utilizata ca o
antireflux, iar afeqiunea este asociata cu lntarziere In golirea ultima alternativa.
gastrica, o rezeqie gastrica cu esofagojejunostomie ~i ansa
In Ya la Roux ~i un sac Hunt-Lawrence s-a dovedit a fi cea TEHNICI DE RECONSTRUCJIE
mai buna opfiune.
ESOFAGIANA
Fistulele dobandite Printre alternativele pentru substituria esofagiana se afla
Esofagul se afla In contact intim cu porfiunea membra- tracrionarea stomacului, interpoziria colonica ~i fie transferul
noasa a traheei ~i a bronhiei stangi, predispunand la formarea jejuna! liber, fie aducerea acestuia In torace. Rareori, combi-
de fistule cu aceste stricturi. Majoritatea fistulelor esofagiene narii ale acestor grefe vor fi singurele Opfiuni posibile. Indi-
dobandite sunt cu arborele traheobron~ic ~i secundar fie cariile pentru rezecfia ~i substitufia esofagiana includ bolile
maligne ~i stadiul terminal al celor benigne. Ultima categorie
cuprinde formarea stricturilor induse de reflux sau medica-
mente care nu pot fi dilatate fara afectarea esofagului, un
esofag dilatat ~i tortuos secundar unor afcqiuni severe de
moti!itate, stricturile induse de ingestia de soda caustica,
precum ~i multiple intervenfii anterioare pentru boala de
reflux. Alegerea substitufiei esofagiene are un impact semni-
ficativ prin dificultatea tehnica a intervenfiei ~i influenreaza
evoluria pe termen lung.
Rezectia esofagiana partiala. Leziunile benigne situate
In porriunea infcrioara a esofagului, cu prezervarea funqiei
esofagiene proximale sunt eel mai bine tratate prin interpozi-
fia unui segment de jejun proximal In torace ~i anastomozare
per primam. 0 interpozifie jejunala poate ajunge la marginea
inferioara a hilului pulmonar cu u~urinfa, dar dispunerea
vascularizariei sale permite, rareori, utilizarea lui peste acest
nivel. Deoarece anastomoza este intratoracica, este necesara
o toracotomie.
Jejunul reprezinta o grefa dinamica care contribuie la trans-
portul bolului, 'in timp ce stomacul ~i colonul funqioneaza mai
mult ca un conduct. Stomacul este o alegere pufin dorita 'in aceasra
circumstanfa, datorira favorizarii refluxului conrinutului gastric
In esofagul superior, dupa realizarea unei esofagogastrostomii
intratoracice. Actualmente, este bine cunoscut ca acesta apare ~i
poate conduce la o simptomatologie invalidanta ~i distruqie
esofagiana la unii pacienfi. Un segment scurt de colon, pe de alta
Fig.23-117. Esofagografia cu bariu aratand un inel Schatzki, parte, are o motilitate semnificativ scazura ~i favorizezaa dezvol-
adica, un inel sub~ire circumferen~ial la nivelul esofagului distal, la
tarea esofagitei deasupra anastomozei.
jonqiunea scuamo-columnara. Inferior de inel este hernia hiatala.
231ESOFAGUL ~I HERNIA DIAFRAGMATICA 1173
Inlocuirea porfiunii cervicale a esofagului cu pastrarea senzaria de plenitudine, care, probabil, este determinata de pier-
porfiunii distale este indicata, ocazional, in cancerul esofagului derea rezervorului gastric. Acest simptom este mai pufin frcc-
cervical sau al capului ~i al gatului precum ~i dupa ingestia de vent in cazul utilizarii colonului ca substitut esofagian, probabil
soda caus ti ca. Transferul lib er al jejunului la nivelul gatului a datorita faptului ca treimea distala a stomacului ramane in ab-
devenit o oNiune viabila ~i este o reu~ita in majoritatea domen, iar colonul interpus are ~i funqia de rezervor adifional.
cazurilor. Revascularizafia este realizata prin utilizarea arterei King ~i Holscher au raportat o incidenfa de 40-50% a
mamare interne si a venei mamare interne sau nenumite. disfagiei dupa restabilirea continuitafii gastrointcstinale cu
Indepartarea arti~ulafiei sternoclaviculare ajuta la realizarea ajutorul stomacului dupa o esofagogastrectomie. Aceasta
anastomozei vasculare ~i esofagiene distale (Fig. 23-120). incidenfa este similara cu rezultatele Jui Orringer obfinute
Reconstructia dupa esofagectomia totala. Nici sto- dupa utilizarea stomacului pentru substitufia esofagului la
macul intratoracic, nici colonul intratoracic nu functioneaza pacienfii cu afeqiuni benigne. Mai mult de jumatate din
la fel de bine ca esofagul nativ dupa o esofagogastr~ctomie. pacienfi prezintii disfagie postoperatorie; doua treimi din
Alegerea intre aceste organe va fi influenfata de dfiva factori, acest grup necesita dilatafie postoperatorie ~i o patrime au
ca de exemplu o vascularizafie adecvata precum ~i le lungime disfagie persistenta ~i necesita dilatafie ambulatorie. Din
a esofagului rezecat pe care sa fie capabile sa o substituie. contra, disfagia este neobi~nuita, ~i necesitatea dilatafiei este
Daca stomacul are vreo leziune sau a fost contractat sau reze- rara dupa interpoziria colonica. Isolauri a realizat un studiu
cat intr-o intervenfie chirurgicala anterioara, lungimea dis- pe 248 de pacienfi cu interpozirie colonica ~i a semnalat o
ponibila pentru substitufia esofagiana poate sa nu fie adec- incidenra de 24% a disfagiei la 12 !uni postoperator. Atunci
vata. Prezenfa bolii diverticulare, a carcinomului neidentificat cand aceasta a aparut, cea mai frecventa cauza a fost tumora
sau a colitei interzice utilizarea colonului. Vascularizatia mediastinala recurentii. Incidenfa crescuta de disfagie in cazul
colonului este mai afectata de boli vasculare, comparativ ~u utilizarii stomacului este probabil corelata cu anastomoza
vascularizafia stomacului ceea ce poate impiedica folosirea esofagogastrica cervicala ~i a dificultafii consecutive de pasaj
Jui. Dintre cele doua, colonul ofera cea mai lunga grefa. a bolului alimentar dupa deglutifie.
Stomacul poate sa ajunga, de obicei, in regiunea cervicala,
daca porfiunea rezecata din mica curbura nu interfereaza cu
vascularizafia fundusului. Interpozifia stomacului are
avantajul ca este necesara numai o anastomoza. Pe de alta
parte, exista un potenfial mai mare de aspirafie a sucului gas-
tric sau de stenozare a anastomozei cervicale prin reflux
cronic, atunci cand stomacul este utilizat pentru substitufie.
Pacienfii la cares-a practicat o esofagogastrectomie pot av ea
un discomfort in timpul sau la pufin timp dupa masa. Ce! mai
frecvent simptom este senzaria de presiune postprandiala sau
Sclerodermia
Esofagul
25cm
mm H g S
"~JJNL
35- Esofagul
30cm
o~
35-
Esofagu_l
35 cm
o~
Fig. 23-118. inregistrarea motilitatii esofagiene la un pacient
cu sclerodermie, aratand lipsa peristalticii in cele doua treimi Fig. 23-119. Esofagografia cu bariu la un pacient cu
distale ale esofagului, cu peristaltism in po~iunea proximala. sclerodermie ~i strictura. Se remarca esofagul marcat dilatat ~i
(Din: 141lter.s PF, De/'1eester TR: Foregut motor disorders and retentia de alimente nedigerate. (Din: l/llaters PF. De/'1eester TR:
surgical management. /'1ed Clin North Am 65:1252 1981, cu Foregut motor disorders and surgical management. /'1ed C/in
permisiun7a autorilor.) North Am 65:1253, 1981, cu permisiunea autorilor.)
A B
Fig. 23-120. A. Pori:iunea din cutia toracica care trebuie rezecata pentru a oferi spatiu pentru grefonul jejunal
liber ~i accesul la artera mamara interna. 8. Seqiunea transversala aratand spatiul disponibil dupa rezeqia
articulatiei sternoclaviculare ~i a jumatate din manubriu. (Din: Rothberg f'1, De/'1eester TR, Exposure of the cervical
esophagus, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, Jd ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 419, cu
0 aha consecinra a transpozitiei stomacului in torace este pcntru 0 afeqiunc benigna, in orice caz, pot sa dczvoltc com-
apariria unui reflux duodenogastric postoperator, datorat, plicarii asociate cu anastomoza in al patrulea, al cincilea an
probabil, unei denervari a pilorului, iar asocierea unei pilo- postoperator, suficient de severe pentru a necesita o reinter-
roplastii poate agrava aceasta problema. Consecutiv traqio- venrie pentru verificarea anastomozei. Aceasta complicarie
narii stomacului, pilorul ajunge la nivelul hiatusului esofagian este mai purin probabila la pacientii la care s-a interpus colon
~i o presiune diferenriala semnificativa apare intre cea a sto- pcntru substituria esofagiana. In consecinra, la pacientii cu o
macului intratoracic ~i cea din lumenul duodenal intraab- afeqiune benigna sau cu un carcinom potential curabil al
dominal. Cu excepria situariei in care valva pilorica este foarte esofagului sau al cardiei, o interpunerea colonica este utiliza-
eficienta, gradientul presional va favoriza refluxul conrinu- ta pentru a evita ultimelc problemc asociatc cu csofagogas-
tului duodenal in stomac. Refluxul duodenogastric este pufin trectomia cervicala. lnterpunerea colonului pentru substituria
probabil sa apara dupa interpoziria colonului, deoarece exista esofagiana este un procedeu mai complex decat traqionarea
suficient colon intraabdominal care sa fie comprimat de pre- stomacului, cu un potential de morbiditate perioperatorie mai
siunea abdominala, iar pilorul ~i duodenul raman in pozirie mare, in special in cazul celor purin cxpcrimcntari.
normala intraabdominala. Reconstructia combinata. Ocazional, o combinarie intre
De~i exista o acceptare generala a conceptului ca anasto- colon, jejun ~i stomac este singura opfiune de reconstruqie
moza esofagogastrica la nivelul gatului determina in mai mica disponibila. Aceasta situatie poate sa apara atunci cand a
masura esofagita postoperatorie ~i strictura, comparativ cu existat o rezeqie gastrica sau colonica anterioara, atunci cand
una efectuata la un nivel inferior, esofagita de reflux urmand disfagia a recidivat dupa o rezeqie esofagiana anterioara, sau
anastomozei cervicale apare, de asemenea, de~i, cu o rata mai dupa complicatii postopcratorii cum ar fi ischemia unui
scazuta decat atunci cand anastomoza este realizata la un nivel substitut esofagian. Dqi nu constituie alternativa ideala,
inferior. Majoritatea pacientilor necesita esofagogastrectomie combinariile dintre colon, jejun ~i stomac utilizate pentru
pentru o afeqiune maligna; de aceea, sechelele pe termen lung refaccrea continuitatii gastrointestinale funqioneaza surprin-
ale unei anastomoze esofagogastrice cervicale nu sunt zator de binc ~i permit reconstrucria tractului alimentar, intr-o
relevante. Pacientii la care s-a practicat esofagogastrectomie situarie care nu poate fi altfel rezolvata.

Esofagul Si Hernia Diafragmatica

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Esofagul Si Hernia Diafragmatica

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL 23

Esofagul §i hernia diafragmatica

Anatomia chirurgicala ANATOMIA CHIRURGICALA

Porfiunea cervicala a esofagului are aproximativ 5 cm

Fig. 23-5. A. Sec~iune transversala a toracelui la nivelul

Fig. 23-7. Schema arata

Plexul esofagian -+-1rt-i:~

Trunchiul vagal stang

Ramuri ascendente ale

un model mecanic, in care limba ~i faringele funcrioneaza ca

Vena azygos accesorie .

(Fig. 23-14 ). Acest gradient de presiune accelereaza tranzitul

p unda de presiune incepe distal, inferior de seqiune, dupa

Aceasta se datoreaza apoziriei presiunii hidrostatice abdomi-

simpla includ carcinoamele circumferenriale, stricturile

Fig. 23-18. Radiografia cu bariu aratiind o unda esofagiana

Evaluarea radiologica a esofagului nu este completii daca

Fig. 23-20. AAspectul valvei flotante gradul I.

Fig. 23-20. D. Continuare.

Fig. 23-23. lmaginea computerizata tridimensionala a SEI. Un

uneia sau mai multora din urmatoarele caracteristici: o presiune

~---· ·~ i·~· '•<Mo;~~-·~·"''" ' ~· •••<••••~· ··-·~ ' ' '

•+•!•l ,.,,.. ,, •• '''~" ~·" -!•l .._..,..,'"'°"'

grate ale presiunilor radiale extinse pe intreaga lungime, <II Achalasia Ii

100% gamma. Utiliziind aceasta tehnicii, intiirzierca in tranzitul

Fig. 23-29. Esofagogramele de la un

percentila. Majoritatea centrelor folosesc un pH avand o Tabelul 23-3

Limitele superioare ale normalului pentru acest scor

H?······· .... ttp. ........ .

doua fazele sunt marcate cu radionuclizi diferifi. Dupa

02:00 04:00 06:00 08:00 10:00

NORMAL BOALA LIMITATA BOALA EXTINSA

Fig. 23-38. llustrarea

mai frecvent intiilnit in asociere cu un sfincter alterat din punct

Fraqia de pacienri cu pH <5 normale de clearance. Aceasta conduce la lezarea mucoasei

Prcvalenp gastroesofagian atunci cand, 'intr-un tablou clinic, pot predo-

Fig. 23-46. Schema conceptuala •Rise scazut al BRGE complicata

• Rise crcscut al BRGE complicatii \

• Rise crcscut pcntru canccrul csofagian

- Clasic (21) toracic

Selectarea procedeului. Selectarea procedeului chirur- 2. diseqia circumferenfiala a esofagului

6. Un pacient obcz. In aceasta situarie, refaccrea

Fig. 23-53. A Realizarea gastroplastiei Collis. 0 sonda nr. 48

medical ~i la 29 s-a practicat chirurgie antireflux. Endoscopia

Monitorizarea pH-ului pe 24 de ore

" Expunere esofagiana la acid anormala

Momentul 0 gografie ~i/sau prezenta unei presiuni faringoesofagiene

.-:;p,/- ~-= ' ~~..;. ::;.,;;-_-:;---

· · · . . . ··· ,____ --""+-P"f:r.H~~1 ;!:q.t·EU.:,;t - - .- -.~ - · . . . .,,~

Fig. 23-63. Sectiunea sagitala a gatului, la

Acalazia Se crede ca patogeneza acalaziei este prin degenerare

Fig. 23-64. Anatomia partii

Tabelul 23-8 Tabelul 23-9

presiune bazala crescuta a SEI, cu relaxare normala ~i pro-

esofag al spargatorilor de nuci este o anomalie manometrica

consecinfa, anomaliilor motorii. In consecinfa, descrierile de

ace! moment, ei erau descoperifi, frecvent, la pacientii care aveau

La pacienfii seleqionafi pentru intervenrie chirurgicala, 100%

Fig. 23-74. Prevalenµ remisiunilor clinice la 122

siunea SEI dupa dilatatie a fost cea mai corecta masuratoare

Presiunea medie a SEI in mmHg