Sunteți pe pagina 1din 102

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL PENTRU


STUDENII DE MEDICIN GENERAL

Curs pentru studenii anului III ai Facultii de Medicin General


Asistent universitar Dr. Ormenian Alina

2010

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL PENTRU


STUDENII DE MEDICIN GENERAL

Curs pentru studenii anului III ai Facultii de Medicin General


Asistent universitar Dr. Ormenian Alina

2010

CUPRINS
2

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Cuprins
Introducere
Fiziopatologia dentar
Infeciile oro-maxilo-faciale
Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar
Durerea n teritoriul oro-maxilar
Traumatisme oro-maxilo-faciale
5.1.Leziuni traumatice ale prilor moi oro-faciale
5.2.Traumatisme dento-parodontale
5.3.Fracturile mandibulei
5.4.Fracturile masivului facial
Chisturile maxilare
Chisturile prilor moi cervico-faciale
Tumori benigne i hiperplaziile prilor moi oro-faciale
Tumori benigne odontogene ale maxilarelor
Tumori benigne neodontogene ale maxilarelor
Leziuni cu potenial de malignizare
Tumori maligne oro-maxilare
Patologia glandelor salivare
Patologia articulaiei temporo-mandibulare
Despicturi congenitale
Bibliografia

3
4
5
7
15
18
19
19
23
24
31
41
48
54
64
66
69
72
77
87
97
100

INTRODUCERE
Acest curs este rezervat studenilor de medicin general rspunznd
programei lor de nvmnt. Scopul lui este de a parcurge, ntr-un mod schematic,
vasta patologie oro-maxilo-facial. Considerm c el va fi util tuturor medicilor de
alte specialiti atunci cnd trebuie s asigure asisten de urgen sau au de ngrijit
bolnavi cu afeciuni ineresnd acest teritoriu.

1. FIZIOPATOLOGIA DENTAR
4

Din punct de vedere anatomic dintele este mprit n 2 pri:


-coroana, format din: -smal
-dentin
-pulpa dentar
-rdcina/rdcinile formate din: -cement
-dentin
-canal pulpar ce se termin cu apexul dentar.
Ansamblul esuturilor de susinere ale dintelui se numete parodoniu i este constituit
din:
-ligamente alveolo- dentare
-os alveolar
-gingia.
La om distingem 3 dentiii:
De la 6 luni la 6 ani- detiia temporar sau de lapte. Cuprinde 20 de dini.
-ncepe la 6 luni cu apariia incisivului central
-se termin n jurul vrstei de 2,5 ani cu molarul doi temporar.
Numerotarea dinilor temporari:
D

MAXILAR
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
--------------------------------------85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
MANDIBUL

De la 6 la 12 ani dentiia mixt


Existena pe arcad n acelai timp a dinilor temporari i permaneni.
-ncepe cu erupia primului molar permanent
-se termin cu al doilea molar permanent
De la 12 ani - Dantura permanent. Cuprinde 32 dini, n funcie de evoluia
molarilor de minte.
Numerotarea dinilor permaneni:
D
MAXILAR
S
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
-------------------------------------------------------------48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
MANDIBUL
PATOLOGIE
Anomalii de -numr
-form
-poziie
Anomaliile de numr:
-Dini supranumerari
-Anodonie: lipsa dinilor
Anomalii de poziie:

-ectopie
-entopie
-transpoziie
Caria dentar:
Este o boal ce provoac prin demineralizare distrugerea progresiv i
localizat a esuturilor dure ale dintelui. Dezvoltarea leziunilor carioase este rezultatul
interaciunii ntre multiplii factori ai ecosistemului bucal i esuturilor dentare.
Procesul de demineralizare se instaleaz n cursul i dup perioade repetate de pH
salivar sczut provocat de absorbia hidrailor de carbon care sunt metabolozai n
placa dentar de bacteriile cariogene (streptococul mutans), pe un teren propriu
fiecarui individ.
Caria -SIMPL: SM i DE
-COMPLICAT: PULPA DENTAR
Pulpita- inflamaia pulpei dentare determinat de : - carie
- traumatism,etc.
-pulpita seroas: -durere spontan, la efort, n decubit dorsal, nocturn
-criz paroxistic, intens, lancinant, iradiat
-augmentat de contact, presiune masticatorie, rece
-fenomene reflexe simpatice asociate: roea, rinoree,
hipersialoree, lcrmare.
-pulpita purulent:-durere spontan, pulsatil, iradiant
-augmentat de caldur, efort, decubit dorsal
-calmat de rece.
Tulburri ale erupiei dentare
Pericoronarita inflamaie aprut n jurul coroanei dentare. Apare de obicei n
cursul erupiei molarilor de minte, n special a celor inferiori. Se manifest prin:
durere a regiunii retromolare inferioare, nsoit de trismus lejer. Coroana poate fi
vizibil parial.
Evoluia pericoronaritei este adesea favorabil fr tratament medicamentos.
Dac erupia dintelui nu este complet, pot aprea accidente infecioase n acest caz
extracia dintelui fiind necesar.
Tratament: chirurgical n pericoronarita supurat: sub anestezie local se
incizeaz capuonul mucos i se dreneaz colecia purulent; se efectueaz irigaii
zilnice cu soluii aniseptice; se administreaz antibiotice i antiinflamatoare. Dup
cedarea fenomenelor acute se recurge la odontectomia dintelui respectiv.
Incluzia dentar: reinerea unor dini complet formai, intraosos sau submucos, dup
perioada normal a erupiei lor i cnd sacul pericoronar nu este deschis.
Termenul de anclavare dentar se refer la un dinte a crui coroan parial degajat
de planul osos se afl sub fibromucoasa gingival i al crui sac pericoronar
comunic cu cavitatea bucal dar care nu-i poate continua erupia datorit unui
obstacol mecanic reprezentat cel mai adesea de dinii vecini.
Extracia unui dinte inclus se numete odontectomie.

2.INFECII ORO-MAXILO-FACIALE
Factorii cauzali incriminai n procesele supurative OMF:
-leziuni dento-parodontale;
-complicaii ale diferitelor tratamente stomatologice;
-accidente de erupie ale dinilor temporari sau permaneni;
-traumatisme dento-alveolare sau fracturi deschise n cavitatea oral;
-litiaz salivar;
-corpii strini ptruni accidental prin mucoas sau tegumente;
-complicaiile anesteziei loco-regionale prin puncii septice.
Ci de difuzare a procesului supurativ n prile moi
-transosos (de la procesele apicale);
-submucos (de la procese parodontale marginale, accidente de erupie);
-limfatic i seros (n cazul adenitelor acute);
-direct (n punciile septice i plgile cu retenie de corpi strini).
Forme anatomo-patologice ale proceselor supurative OMF
-celulita acut
-celulita cronic
-abcesul
-flegmonul
CELULITA ACUT
-stadiul presupurativ, reversibil
-prezena unui exudat seros fr fibrin, dar bogat n albumin, provenit n
principal din serul sangvin.
Semne clinice
-tumefacie dureroas;
-congestie local;
-edem inflamator, cu tendin de extindere n prile moi;
-stare general moderat alterat (febr, frison, inapeten).
Tratamentul: de urgen
-drenaj endodontic al dintelui cauzal;
-antibioterapie;
-analgetice i antiinflamatoare nesteroidiene;
-prini rece.
CELULITA CRONIC
-n infiltratul inflamator predomin:
-congestia capilar
-hemoragiile difuze
-uneori este o cantitate redus de puroi
-procesul este delimitat printr-o barier intratisular
Semne clinice.
-prezena infiltratului ce nu modific tegumentele;
-jen dureroas;
-uneori, prezena unui cordon ferm ce conduce spre dintele cauzal;
-stare general discret alterat.

ABCESUL
-supuraie circumscris, sub forma unei colecii cu coninut purulent
Semne clinice
-tumefacie dureroas a prilor moi perimaxilare;
-mucoasa sau tegumentele sunt congestive, n tensiune;
-la palpare - senzaia de fluctuen;
-starea general este alterat.
Tratamentul: de urgen
-incizia i drenajul coleciei;
-antibioterapie n funcie de:
-teren
-localizare
-evoluia procesului septic;
-antialgice i antiinflamatorii;
-suprimarea elementului cauzal.
FLEGMONUL
-forma difuz a proceselor supurative, caracterizat prin:
-absena coleciilor limitate,
-tromboza septic vascular
-necroza cu apariia bulelor gazoase (germenilor anaerobi i sfacelelor)
Semne clinice.
-tumefacie difuz de duritate lemnoas;
-tegumente i mucoase destinse, cianotice, fr aspect inflamator;
-stare general alterat cu aspect septico-toxic.
Tratamentul: de urgen
-trimitere n serviciul de chirurgie OMF unde se practic:
-deschiderea larg a coleciei,
-drenaj,
-irigaii antiseptice,
-cardiotonice,
-reechilibrare hidro-electrolitic,
-oxigenoterapie,
-antibioterapie.
CLASIFICAREA PROCESELOR SUPURATIVE NESPECIFICE ALE
PRILOR MOI OMF
1. abcese periosoase;
2. abcese ale lojilor superficiale;
3. abcese ale lojilor profunde;
4. flegmoane (supuraii difuze);
5. adenite acute supurate;
6. fistule cronice cutanate sau mucoase.
ABCESE PERIOSOASE
Forme n funcie de localizarea procesului supurat fa de creasta alveolar:
abces vestibular;
abces palatinal;
abces perimandibular intern submucos;
abces perimandibular extern.
8

ABCESUL VESTIBULAR
Etiopatogenie
-leziuni dentoparodontale (gangrene complicate);
-chisturi suprainfectate.
Manifestri clinice
-durere
-tulburri funcionale
-faza endoosoas
-durerea este spontan sau provocat
-faza subperiostal
-durerea este continu, de intensitate mare i nu cedeaz la tratamentul antialgic;
-este exacerbat de palpare;
-mucoasa vestibular este congestionat, edemaiat;
-n fundul de sac vestibular se observ o tumefacie difuz - nu se percepe
fluctuen la palpare (zona de mpstare);
-starea general este alterat.
-faza submucoas
-durerile se diminueaz n amplitudine, fr a disprea complet;
-anul vestibular este ocupat aproape n totalitate de tumefacie ce prezint
maximul de bombare la nivelul dintelui cauzal;
-la palpare se percepe o zona de fluctuen;
-tumefacia este nsoit de edem de vecintate,
-trismus;
-stare general ameliorat
Diagnosticul diferenial
-chist de maxilar n faza de exteriorizare
-chist de maxilar suprainfectat
Tramentul: de urgen
-incizie i drenaj
-antibioterapie n funcie de:
-extinderea supuraiei
-reactivitatea general a pacientului;
-suprimarea factorului cauzal dup retrocedarea inflamaiei.
Tratament:
Incizia
-va fi practicat numai sub anestezie local sau anestezie loco- regional
-este longitudinal, paralel cu arcada, sub punctul de bombare maxim; vrful
bisturiului va fi meninut n contact cu osul;
-n cazul chisturilor suprainfectate - la distan de zona de bombare maxim, la
nivelul gingiei fixe
-n cazul abceselor vestibulare ce au ca punct de plecare premolarii inferiori - la
circa 3 mm sub coletul dentar, pentru a nu leza nervul mentonier
-n aceast ultim situaie, unii autori recomand deschiderea coleciei la nivelul
anului gingivo-dentar
Drenaj:
-aplicare tub de politen/-me iodoformat mic 24-48 ore
- irigaii locale cu antiseptice
Suprimarea factorului cauzal.

ABCESUL PALATINAL
Etiopatogenie
- leziuni periapicale (IL, PM1, M superiori).
Manifestri clinice
- tumefacia;
- durerea are un caracter continuu i o intensitate foarte mare;
- colecia se delimiteaz i de obicei nu depete linia median;
- fibromucoasa palatin este congestionat, destins;
- la palpare se percepe fluctuen.
Diagnostic diferenial
-tumori de maxilar superior
-chistul de maxilar suprainfectat
-goma luetic n perioada de ramolire
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj, sub anestezie local
ABCESUL PERIMANDIBULAR INTERN SUBMUCOS
Diagnostic diferenial
-abcesul de loja sublingual
-warthonita i periwarthonita
Tratament
-incizie i drenaj sub anestezie local;
-suprimarea factorului cauzal.
ABCESUL PERIMANDIBULAR EXTERN (N SEMILUN, PERIBAZILAR)
Etiopatogenie
-afeciuni periapicale ale premolarilor i molarilor inferiori
Manifestari clinice
-durere
-tumefacie difuz genian inferioar i peribazilar
-tegumentele acoperitoare sunt congestionate, lucioase
-consistena este dur n faza de celulita i de fluctuen n faza de colecie
constituit
-trismus
-intraoral mpstare la nivelul dintelui cauzal
Diagnostic diferenial
-abces de loj submandibular
-adenita acut submandibular
-osteoperiostita de corp mandibular
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie
ABCESE ALE LOJILOR SUPERFICIALE
ABCESUL LOJEI SUBMANDIBULARE
Etiopatogenie
-procese septice plecate de la molarul 3 inferior
-litiaz salivar suprainfectat

10

-adenite supurate submandibulare


Manifestri clinice
-durere vie ce iradiaz spre ureche
-tumefacie submandibular ce evolueaz rapid
-tegumente destinse, lucioase
-trismus
-mucoas planeu bucal edemaiat
-masticaie i deglutiie dureroase
-stare general alterat
Diagnostic diferenial
-adenit acut supurat
-submaxilit litiazic supurat
-abces n semilun
-actinomicoz
-adenopatii specifice
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj exobucal sau n reces
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie
ABCESUL OBRAZULUI
Etiopatogenie
-procese septice plecate de la molari i premolari inferiori
-pericoronarit molar 3
-corpi strini
-litiaz canal Stenon
Manifestri clinice
-durere
-tumefacie voluminoas a obrazului
-tegumente destinse, lucioase, roii
-trismus
-mucoas jugal edemaiat ce bombeaz n vestibul aprnd pe ea amprenta
dinilor
-stare general alterat
Diagnostic diferenial
-adenit acut supurat genian
-flegmon hemifacial
-tumori ale obrazului
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj exobucal sau endobucal sau ambele
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie
ABCESUL LIMBII
Etiopatogenie
-procese septice plecate de la lojile nvecinate
-leziuni traumatice provocate de corpi strini
-ulceraii produse de dini
-suprainfectarea unui hematom

11

Manifestri clinice
-durere vie la cea mai mic micare a limbii
-tumefacie n bloc a limbii cu amprenta feelor orale ale dinilor
-masticaie i deglutiie dureroase sau chiar imposibile
-stare general alterat
-cel mai grav: jen mecanic n respiraie ce poate ajunge la asfixie
Diagnostic diferenial
-tumori maligne ale limbii
-chisturi dermoide de la baza limbii
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj exobucal sau endobucal n funcie de localizare
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie
ABCESUL ORBITEI
Etiopatogenie
-procese septice plecate de la obraji
-supuraii ale spaiului retromaxilar
-sinuzite acute supurate etmoidale, maxilare, frontale
-rar de la dini
Manifestri clinice
-durere n orbit
-edem palpebral
-chemozis
-exoftalmie
-cefalee puternic
Diagnostic diferenial
-celulita orbitar pasager
-supuraii ale spaiului retromaxilar
-tromboflebit sinus cavernos
Tratamentul: de urgen
-incizie de-a lungul marginii orbitei i drenaj
-antibioterapie
ABCESUL LOJII MASETERINE
Etiopatogenie
-procese septice plecate de la molarii inferiori
-ca o complicaie a osteomielitei ramului ascendent al mandibulei
Manifestri clinice
-durere
-tumefacie voluminoas a regiunii
-tegumente destinse, lucioase, roii
-trismus puternic
-stare general alterat
Diagnostic diferenial
-adenit acut supurat pretragian
-abcesul obrazului
-abcesul parotidian
-parotidita acut supurat
-osteomielita ramului ascendent mandibular

12

Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj exobucal sau endobucal
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie
ABCESUL LOJII PAROTIDIENE
Etiopatogenie
-procese septice plecate de la molarii inferiori, mastoid, conduct auditiv
extern
-parotidite supurate
-nsmnare septic a limfonodulilor intraparotidieni
Manifestri clinice
-durere
-tumefacie ntre mastoid i marginea posterioar a ramului ascendent al
mandibulei
-tegumente destinse, lucioase, roii
-trismus
-stare general alterat
Diagnostic diferenial
-adenit acut supurat intraparotidiene
-abcesul maseterin
-parotidita acut supurat
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj exobucal
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie
ABCESE ALE LOJILOR PROFUNDE
ABCESUL LOJEI INFRATEMPORALE
Etiopatogenie
-procese septice dentare, osoase, sinusale
-nsmnare septic din lojile vecine
-puncie anestezic septic
Manifestri clinice
-durere ce iradiaz n tot craniu
-tumefacie genian redus
-relieful arcadei temporo-zigomatice dispare
-semne oculare:edem palpebral inferior, chemozis, exoftalmie uoar
-trismus
-infiltrat perituberozitar
-stare general alterat
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj endobucal pterigomandibular, retromaxilar i drenaj cutanat
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie
ABCESUL LATEROFARINGIAN
Etiopatogenie
-procese septice plecate de la lojile nvecinate

13

-procese septice dentare


-prin extensia supuraiilor amigdaliene
Manifestri clinice
-tumefacie unilateral voluminoas a peretelui faringian cu mpingerea
amigdalei spre linia median
-trismus
-disfagie crescut
-torticolis
-stare general alterat
Diagnostic diferenial
-tumori laterofaringiene
-abces de loj submandibular
-flegmon amigdalian
Tratamentul: de urgen
-incizie i drenaj exobucal sau endobucal
-suprimarea factorului cauzal
-antibioterapie

14

3.AFECIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR


-cauz dentar prezent
-invazie direct (continuitate) / la distan (contiguitate)
Raport sinus / dini: M1, M2, PM2, M3, PM1, C
Cauze: -afeciuni dentare: -infecii radiculare
-procese apicale cronice (+_ acutizare)
-osteit proces alveolar (alveolite, pungi parodontale)
-chisturi radiculare (mpingere, rezorbie perete) / folicul
suprainfectat
-iatrogene: -tratament mecanic endodontic intempestiv
-obturaie n exces (mpingere)
-extracie cu deschiderea sinusului / mpingere rest radicular /
fractur os maxilar
-chiuretaj intempestiv
-complicaii ale altor tratamente: -implante, liftare sinus
-chirurgie ortognatic
-alte cauze: -fracturi cu interesare perei sinuzali
-procese septice de vecintate
-tumori, osteopatii
Factori favorizani: -stare general cu rezisten sczut la infecii
-scade drenajul (blocaj ostium) -deviaie de sept
-ngroare mucoas
EXAMEN PACIENT:
-clinic: -inspecie
-palpare -bimanual
-examen dini sinuzali
-diafanoscopie
-examene paraclinice: -Rx (apical / panoramic / semiaxial / SAF)
-CT
Sinuzit Acut

Sinuzit Cronic
Semne subiective:

-dureri dentare (alveol/ complicaii)


-durere pulsatil =>etaj mijlociu =>iradiere
-exacerbat de prezena aplecrii capului
-tensiune (plenitudine)
-cacosomie subiectiv
Semne obiective:
Cervico-facial:
-tegumente tumefiate / congestie de partea
bolnav
-durere la presiune pe perete sinuzal
-rinoscopie anterioar: edem, puroi n narin

15

-iniial/ evoluie sinuzit acut


-durere matinal episodic
-durere exacerbat n pusee
-tensiune infraorbitar
-cacosomie permanent

-tegumente normal colorate


-sensibil la presiune per sinus
-rinosecreie purulent, blocaj
narinar

Endobucal:
-dinte cauzal sau alveol cu puroi

-mucoas ngroat, cruste,


polipi sinuzali
-afeciuni denti-parodontale /
alveolare

-durere fosa canin


-explorare cu stilet => sinus
-Valsalva +
Stare general
-alterat
-inapeten
-curbatur, febr 38-39*

-starea general nu e afectat


Rx:

-discret opacifiere unilateral

-opacifierea sinusului

Evoluie: -sinusuri de vecinatate


-orbit
-pterigomaxilar
-pansinuzit
-osteita pereilor sinuzali
-osteomielit maxilar
-abces orbit
-abces fosa zigomatic
-abces genian
-boala de focar
Tratament: -profilactic:
-tratamentul corect al dinilor sinuzali
-atitudine corect n extracii, chiuretaj alveolar, protecia plgii
-curativ:
-rezolvarea cauzei (conservator / radical)
-drenajul sinusului - instilaii nazale / aplicaii locale
-medicaie decongestionant (sistemic / local)
-medicaie simptomatic / analgetice, antiinflamatorii
-antibioterapie (antibiogram) -anaerobi uzuali
Cur radical de sinus (Caldwell-Luc):
-trepanare perete antero-lateral
-chiuretajul sinusului
-drenaj meat inferior (me / tub)
COMUNICAREA BUCO-SINUSAL
Cauze: -anatomice: -extracia dinilor sinuzali
-traumatice: -chirurgicale: -extracii intempestive
-fracturile pereilor alveolari
-extirpare procese patologice
-accidente, agresiuni
-infecioase: -nespecifice (osteit, osteomielit, radionecroz)
-specifice (goma luetic, TBC)

16

Simptomatologie:-orificiu pe creasta alveolar / vestibul (stilet butonat)


-margini denivelate, traiect epitelizat, polip sinuzal
-Valsalva +
-simptomatologie sinuzit
-tulburri funcionale: -refluare lichide
-tulburri de fonaie
Tratament: -chirurgical:
-imediat: -sutur margino-marginal / lambouri de vecinatate
-ntrziat: -n primele 24 h
-tardiv: -la 3 luni + cura radical de sinus
-protetic:
-protezare / obturatoare - intermediar

17

4.DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL


NEVRALGIA ESENIAL DE TRIGEMEN
-apare de obicei dup decada a 4-a
-mai frecvent la femei
-mai frecvent pe partea dreapt
Etiopatogenie: -nu s-au gsit cu certitudine leziuni responsabile de producerea
nevralgiei.
Simptomatologie:
-dureri paroxistice, de intensitate maxim, de scurt durat, ce survin brusc, cu
caracter fulgurant
-apare pe traiectul unei ramuri a nervului trigemen
-criza poate fi spontan sau provocat de anumii stimului: vorbitul, atingerea
feei, n timpul mesei. n multe cazuri durerile sunt declanate prin atingerea
unor zone de declanare trigger zone.
-ntre crize, bolnavii nu prezint dureri, perioadele interparoxistice sunt complet
libere de orice fel de senzaie dureroas.
-durerea este nsoit de manifestri musculare i vasomotorii. La declanarea
crizei dureroase bolnavul ia atitudini dintre cele mai bizare, faa este cuprins
de un spasm strbtut de secuze musculare, aa-numitul tic dureros al feei
nsoit de o roea brusc a hemifeei respective, congestia conjunctival,
secreie lacrimal sau salivar
-are un caracter diurn
-absena semnelor neurologice
Evoluie: -progresiv, durerile apar mai des, remisiunile sunt tot mai scurte.
Diagnostic: -se pune pe caracterul durerii, intervalul liber dureros, declanarea crizei
la atingerea zonei trigger, semne vasomotorii i vasculare, absena de semne
neurologice sau a unor leziuni dentoparodontale, sinusale, algii faciale diverse.
Tratament
Metode conservatoare: tegretol 200-800mg pe zi
Metode fizioterapeutice: iradierea ganglionului Gasser
Blocajul chimic: alcoolizrile ganglionului Gasser
Metode chirurgicale: -neurectomii periferice. Apar recidive.
-metode neurochirurgicale: rizotomii, decompresiune
gasserian

18

5.TRAUMATISME ORO-MAXILO-FACIALE
5.1.LEZIUNI TRAUMATICE ALE PRILOR MOI OROFACIALE
Epidemiologie:-frecven- 40-60% din totalul leziunilor extremitii cefalice
-mai frecvent la brbai n intervalul 20-40 ani
Etiologie: factori cauzali:1-agresiuni umane
2-accidente rutiere
3-caderi accidentale
4-accidente de munc
5-accidente sportive
6-lovituri provocate de animale
7-plgi prin arme de foc
Clasificarea traumatic n funcie de integritatea mucoasei sau a tegumentelor:
A -leziuni traumatice nchise ale prilor moi
B -leziuni traumatice deschise ale prilor moi
LEZIUNI TRAUMATICE NCHISE ALE PRILOR MOI
Echimoza:-pat congestiv tegumentar sau mucoas ce se realizeaz prin
extravazarea sngelui n spaiile intercelulare
-reprezint urgen medico-legal
-traumatism nchis.
Hematom:-acumulare de snge extravazat ce rezult prin aciunea agentului
traumatic care provoac dilacerarea unor vase
-forme anatomoclinice:1-circumscris
2-difuz (periorbital bilateral)
3-pulsatil (interesat de un vas de calibru mediu/mare)
-are potenial disecant, urgen chirurgical datorit posibilitii instalrii asfixiei
-poate fi provocate i prin mucare, lovitura, deraparea instrumentelor
(stomatologice).
-evoluie:-suprainfectare (flora cavitii bucale: polimorf, mixt, nespecific unde
gsim germeni aerobi, facultativ aerobi, anaerobi)
-ncapsulare prin organizare fibroas=>hematom n ciorchine
-localizare: vl palatin, amigdale, limb, planeu =>obstrucia cilor aeriene
superioare=>asfixie mecanic (hematom disecat de limb, planeu lingual)
-resorbia sub tratament AINS: Ibuprofen, Indometacin, ANTIBIOTIC
-drenaj n cazurile ce produc instalarea asfixiei
Serom:-revrsat limfatic posttraumatic, alb-glbui, "prin forfecarea esuturilor ce
alunec pe planul rezistent al fasciilor".
-n teritoriul OMF: rar
Tratament : antiinflamatoare, pansamente compresive, puncii.
Evoluie: spre resorbie.
Contuzia muscular: -reducerea, suprimarea temporar a forei de contracie a
muchiului traumatizat sub aciunea agentului vulnerant.

19

LEZIUNI TRAUMATICE DESCHISE ALE PRILOR MOI:


-presupune prezena unei soluii de continuitate tegumentar sau mucozal (separarea
a 2 pri vecine i ntreruperea continuitii printr-un agent traumatic)
-forme clinice: -excoriaii (zgrietura, abraziunea)
-plgi
Excoriaii: -soluia de continuitate e superficial
-intereseaz numai epidermul pn la derm dar cu denudarea corionului
-clinic:-durere spontan sau la atingere
-sngerare n suprafa prin nglobare de corpi strini care dac nu
sunt ndeprtai la timp, sau rmn restani n plag sau intereseaz
ntreg corionul = "tatuajele traumatice"
-evoluie: -se acoper cu cruste
- persist 7-10-14 zile
-dup ndeprtare apare o cicatrice cu hipopigmentare
(cicatrizare persecundam)
-tratament:-irigaii cu ser fiziologic i soluii antiseptice (cloramin,
ap oxigenat, rivanol, clorhexidina)
-anestezie locoregionl, curirea mecanic cu
ndeprtarea corpilor straini
-aplicare topic de unguente cu AB
Plgile:
-soluii de continuitate cu sau fr pierdere de substan
-determinate de cauze externe fizice/chimice ce actioneaz izolat sau asociat
-clasificare:
1-dup natura agentului traumatic: contondente, ascuite, inele
(tiate, contuze, ntepate, mucate)
2-dup profunzimea plgii (superficiale, profunde)
3-dup gravitatea plgii (foarte grave, grave)
4-dup numrul plgilor (unice, multiple)
5-dup raportul cu alte leziuni traumatice (cu fracturi, plgi izolate)
6-dup relaia cu cavitile teritoriului OMF: sinus (neperforante, perforante)
7-dup integritatea esuturilor (cu/fr pierdere de substan)
8-dup mrimea plgilor (limitate, ntinse)
9-dup timpul scurs de la accident (imediate, recente, vechi)
10-dup flora microbian din plag: antibiogram (infectate, neinfectate)
11-dup localizare
12-dup caracterul chimic al unor eventuale lambouri decolate (cu lambouri
pediculate/nepediculate)
-Semne clinice locale comune ale plgilor:
1-durere
2-hemoragie
3-prezint soluie de continuitate
4-hipersalivaie cnd intereseaz cavitatea oral
5-tulburri asociate de tip respirator
6-tulburri de masticaie, fonaie, deglutiie
Plgi tiate: -clinic: -aspect liniar
-margini nete

20

-n profunzime pot interesa vase, nervi, glande


Plgi nepate:-mici orificii cu margini nete, sngernde
-prin ptrunderea corpilor ascuii n tegumumente sau mucoase
-pot fi:-plgi oarbe(cu orificiu de intrare, fr orificiu de ieire)
-plagi bipolare(cu orificiu de intrare i ieire)
Plgi contuze:-prin loviri directe cu pumnul sau corpuri dure de forme regulate
prin presiuni inegale
-clinic: -margini strivite, neregulate, decolate de pe planul osos
-aspect murdar: cheaguri, sfacele, corpi strini
-esuturi perilezionale infiltrate
-pot exista pierderi de substan
-n profunzime se formeaz focarul traumatic( mucoas
dilacerat, esuturi devitalizate, corpi strini),bun mediu
de cultur pentru germeni facultativ aerobi/anaerobi.
Plgi mucate: -de om (agresiuni/n timpul crizelor comiiale) /de animale
-clasificare:-plgi contaminate cu germeni nespecifici:
-plgi nepate, contuze, sfiate
-plgi produse de animale, om, n scop agresiv
-plgi contaminate cu germeni specifici:
-produse de animale
-risc de infectare cu virus rabia
Plgi cu aspecte particulare:
-plgi pediculate n balama:-cuprid o artera, nerv
-fragmente musculo-cutanate ataate printr-un
pedicul rmas intact
-plgi prin arme de foc: -cu un singur orificiu i retenie de corp strin (n
special la alice).
IMPLICAII CLINICE GENERALE ALE PLGILOR ORO-FACIALE:
Asfixia mecanic:
-mecanismul de producere:
-dilacerarea muchilor geniogloi, hipogloi
-pierderea inseriilor anterioare ale limbii.
-dilacerarea bazei limbii pn la plica glosoepiglotic
-obstrucia pasajului aerian supraglotic prin lambouri, snge,
hematom disecant
-clinic:-dispnee inspiratorie progresiv
-tiraj, cornaj (inspir prelungit i zgomotos)
-transpiraii reci
-agitaie psihomotorie
oc hemoragic:-se instaleaz rar; severitatea ocului e direct ~ cu volumul sanguin
pierdut
-clasificare: -grad I: oc usor : pierderi volemice 15%
-grad II: oc cu severitate medie : 15-30%
-grad III: oc sever : 30-40%
-grad IV: oc extrem de sever : >40%

21

TRATAMENTUL PLGILOR
Principii: 1-principiul prioritilor lezionale: respectarea algoritmului terapeutic dup
criterii vitale morfofuncionale, estetice
2-principiul necesitii antisepsiei plgii
3-principiul minimei traumatizri intraoperatorii
4-principiul maximei conservri a tesuturilor traumatizate
5-principiul plastiei reconstructive funcionale
Tratamentul de urgen: -respect principiul prioritailor lezionale
A.tratamentul leziunilor traumatice cu risc vital indiferent de localizare
B.tratamentul leziunilor asociate grav
C.tratamentul leziunilor concomitente ale oaselor viscerocraniului
D.tratamentul precoce al plgilor
Tratamentul precoce al plagilor:
Sutura de poziie:-sutur parial, provizorie care aduce i fixeaz parial ct mai
aproape de normal marginile plgii
-rol: -permite transportul bolnavului
-suprim n mare parte pansamentul, realiznd o continen a
cavitii bucale
-realizeaz fixarea prilor moi
-reduce hemoragia i pierderile sangvine
-se asociaza ATPA, tratament cu antialgice, antiinflamatoare i AB.
Tratamentul primar:
-n primele 24-36h de la accident prin sutur primar (primele 12-24h de la
accident pentru evitarea suprainfectrii
-sutura primar implic:-asepsie, anestezie
-curirea mecanic a plagii: antisepsie, nlturare
corpi strini, eschile, fragmente dilacerate,
irigare cu ser fiziologic
-reducerea i imobilizarea fragmentelor fracturate: se
realizeaz nainte de sutur (se aplic mai uor
dispozitivele de imobilizare)
-sutura plgii: implic fixarea lambourilor de pri
moi n poziii anatomice
-pansament compresiv
-ABterapie, ATPA.
Sutura primar ntrziat: -la 3-5 zile de la accident cnd plgile nu sunt infectate
Sutura secundar precoce:-la 10-12 zile de la accident
Sutura secundar tardiv: -la 20-30- zile de la accident
Contraindicaiile suturi ntrziate/precoce:
1-plgi infectate
2-plgi concomitente cu focare de fractur
3-leziuni cutanate de vecinatate
4-afeciuni generale dismetabolice
Vindecarea plgilor: -3 etape:
-etapa inflamatorie nespecific
-etapa de granulaie
-etapa de organizare, epitelizare a plgii: de la 3-4 zile la 2 sptmni

22

-etapa de remodelare spre forma iniial: 12 luni


Cicatrizare: -per primam
-per secundam: n plgi contuze cu pierderi de substan
Complicaii:
1- imediate: blocare ci aeriene, hemoragii grave, oc traumatic
2- secundare: generale (contaminare cu rabie, tetanus ,cu ageni specifici ce duce la
boala ghearelor de pisica-limforeticuloza; infectarea plgii, erizipel, gangren
gazoas, fasceite, hemoragii secundare
3- tardive: -cicatrici vicioase: a) hipertrofic n plag contuz, profund cu interesarea
planului muscular
b) cheloid, cu tendint n suprafa, profunzime;
recidiveaz; producere n exces de esut conjunctiv
-pierderi de substane: pri moi/osoase
-incontinen oral, palpebral
-fistule ale cavitii bucale, fistule salivare
-secionare traiecte nervoase (hipoestezii, anestezii, paralizii)
-constricia de mandibul
-tergerea reliefului anurilor perimaxilare
-tulburri majore de fonaie, deglutiie
-tulburri psihice.

5.2.TRAUMATISME DENTO-PARODONTALE
TRAUMATISME DENTARE
Fisuri dentare
tratament: badijonri i controlul vitalitii dentare.
Fracturi coronare:
-nepenetrante: fr expunerea camerei pulpare
tratament: -lefuire simpl
-badijonri pentru protecia dentinei
-penetrante: cu expunerea camerei pulpare
tratament: -coafaj direct cu past de hidroxid de calciu cu
controlul vitalitii dentare
-extirpri vitale cu tratament radicular
Fracturi radiculare: descoperite radiologic
tratament:
-n fracturi n1/3 cervical: -reconstituire dinte cu dispozitiv
corono-radicular
-n fracturi n1/3 mijlocie: -fr deplasare: implant endodontic
-cu deplasare: extracie
- n fracturi n1/3 apical: -rezecie apical
Fracturi coronoradiculare: tratament: -extracie
Fracturi cominutive: dintele e sfrmat; tratament: -extracie

23

TRAUMATISME PARODONTALE
Contuzii parodontale: -dureri spontane
-uoar mobilitate
-minim sngerare n jurul dintelui
tratament: -imobilizare n contuziile puternice
Luxaii pariale: -durere accentuat
-dinte mobil, deplasat
-hipersalivaie
-sngerare
tratament: -reducere dinte luxat
- imobilizare 4 sptmni
-sutur mucoas gingival
-controlul periodic al vitalitii
Luxaii totale: -avulsie: -alveol ocupat de cheaguri
-dintele atrn/lipsete
-sngerare
tratament: -replantare n maxim 2h de la accident
-intruzie: -dinte nfundat mai mult/puin n alveol
-proces alveolar tumefiat, sngernd
tratament: -se ateapt reerupia. Dac nu are loc ntr-o lun,
se extrage dintele.

5.3.FRACTURI DE MANDIBUL
Etiologie:-cauze:1-traumatice:-agresiuni
-cderi accidentale
-accidente rutiere etc.
2-patologice:-inflamaii, supuraii
-tumori
-boli degenerative
3-chirurgicale:-rezecii osoase
-extirpri tumorale
-extracii dentare
Patogenie: -se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector (dinamic) si
agentul receptor (static), favorizat de prezena zonelor de minim rezisten:-apofiza
condilian (col), unghi(M3), gaura mentonier, simfiza mentonier, apofiza alveolar
Clasificare: 1-dup mecanism de producere (directe,indirecte)
2-dup gradul de interesare osoas (pariale, totale)
3-dup numrul liniilor de fractur (unice, duble, multiple)
4-dup relaia focarului de fractur cu mediul extern (deschise, nchise)
5-dup gradul de interesare al periostului (complete, incomplete -n
lemn verde-la copii)
Semne clinice comune ale fracturilor mandibulare:
1-durerea
2-afectarea funcional
3-mobilitate anormal
4-tulburri de ocluzie

24

5-deformaie
6-tumefacia i echimoza
7-crepitaii osoase
8-absena transmiterii micrilor
9-tulburri de sensibilitate
FORME ANATOMOCLINICE ALE FRACTURILOR MANDIBULARE
1-fracturi mediane (medio-simfizare)
2-fracturi paramediene (para-simfizare)
3-fracturi laterale (ale corpului mandibulei)
4-fracturi de unghi mandibular
5-fracturi ale ramului mandibular
6-fracturi ale condilului mandibular
7-fracturi ale apofizei coronoide
Fracturi mediane:
Localizare: -ntre cei 2 incisivi centrali inferiori
Patogenie: -producere prin flexie (nchiderea/deschiderea exagerat a arcului
mandibular)
Clinic:-linia de fractur trece rar prin simfiza mentonier
-de obicei trece ntre cei 2 IC inferiori i coboar parasimfizar
-deplasare secundar absent/redus datorit echilibrului ntre forele
musculare
-echimoze ale regiunii mentoniere
-plag gingivo-mucoas
-ocluzie "n armonic"
-uneori fracturi oblice cu desprinderea unui fragment triunghiular din bazilar
="fracturi n lambda"
Fracturi paramediane:
Localizare:-ntre IC i IL sau ntre IL i C inferiori
Patogenie:-mecanism de deplasare a fragmentelor:
-primar: sub aciunea agentului traumatic
-secundar: prin aciunea forelor musculare
Direcii de deplasare a fragmentelor:
-fragmentul mare:-n jos, inapoi -sub aciunea muchilor suprahioidieni
=>inocluzie vertical, orizontal
-fragmentul mic:-n sus: sub aciunea muchiului maseter, temporal
-nuntru: muchii pterigoidieni
=>raporturi normale de ocluzie
Clinic:-plag fibro-mucoas la nivelul focarului de fractur
-mobilitate anormal a fragmentelor osoase
-echimoze genio-labiale i n planeu anterior
Fracturi laterale:
Localizare:-ntre C inferior i M3 inferior
Patogenie:-mecanism direct/indirect
-prin nchiderea/deschiderea exagerat a arcului mandibular
Direcia de deplasare:-fragmentul mare: jos, napoi
-fragmentul mic: n sus, nainte

25

Clinic:-tumefacie n regiunea genian, submandibular


-plaga fibro-mucoasei la nivelul focarului de fractur
-interesarea canalului mandibular (vase, nervi): hemoragie, tulburri de
sensibilitate
-fragmentul mare: inocluzie
-fragmentul mic: normal/lingualizat/ascensionat (n cazul arcadei edentate)
-scurtare corp mandibular =>devierea mentonului de partea afectat
Diagnosticul se pune pe examenul radiologic.
Fracturi ale unghiului mandibular:
Factori favorizani:-curbura osului mandibular
-erupia tardiv a M3 inferior
Forme anatomo-patologice
-fracturi naintea inseriei muchiului maseter =>CU dislocri importante
-fragmentul mare: n jos, inapoi
-fragmentul mic: n sus, nainte
-fracturi n plin inserie a muchiului maseter =>FR dislocri
Clinic:-pentru forme FR deplasare:
-tumefacie a regiunii parotideo-maseterine
-trismus
-disfagie
-durere la presiune lateral pe unghi sau anterioar pe menton
-pentru formele CU deplasare:
-tumefacie voluminoas periangulomandibular
-trismus
-echimoze, hematoame
-ocluzie modificat
-mobilitatea fragmentelor
Fracturi ale ramului mandibular:
Patogenie:-prin traumatism direct/indirect
Linii de fractur:
-verticale: -sunt longitudinale
-situate n plin mas muscular: maseter, pterigoidian lateral
-direcie: incizura sigmoid -marginea bazilar
-fr deplasarea fragmentelor
-orizontale:-sunt transversale
-situate n 1/3 mijlocie a ramului mandibular
-oblice: -direcie: incizura sigmoid -marginea posterioar a ramului mandibular
Fracturi orizontale, oblice:
-traciune n sus a fragmentului inferior
-sub aciunea muchiului maseter i a muchiului pterigoidian intern
-traciune spre anterior i medial a fragmentului superior
-sub aciunea muchiului temporal i a muchilui pterigoidian extern
-scurtarea ramului mandibular- =>devierea liniei mediene spre partea afectat
=>contact prematur la ultimii 2 molari=>ocluzie n 2 timpi
Clinic: -tumefacia regiunii parotideo-maseterine
-durere la presiune lateral pe ram
-trismus
-inocluzie frontal ce se remite la presiune moderat pe menton

26

-interesarea canalului mandibular (fracturi sub Spina Spix) =>tulburri de


sensibilitate
Fracturi ale apofizei condiliene:
Patogenie:-cel mai frecvent -traumatism indirect
Forme anatomo-clinice: a)intracapsular
b)extracapsular
c)subcondilian joas
a)intracapsular: -aspect de tasare a capului condilian:
-asociat frecvent cu:-fracturarea cavitii glenoide
-perforare conduct auditiv
-lezare menisc articular
-aspect de "decapitare" a apofizei condiliene (fractura
transcondilian)
Clinic:-limitarea micarilor mandibulare
-otoragie
-dureri la palpare CAE
-tulburri ocluzale absente
Rx:-defilat, Parma, simplu ATM
b)extracapsular:-fracturi ale colului condilului (fracturi subcondiliene nalte)
-cele mai frecvente
-linia de fractur secioneaz transversal colul condilului
=>cap condilian deplasat/luxat din cavitatea glenoid
-fractura bazei apofizei condiliene:
-deplaseaz condilul n afara cavitii glenoide
Clinic:-menton deviat pe partea bolnav
-dureri la presiune lateral preauricular
-palpare: micarile condiliene nu se palpeaz
c)subcondilian joas: -linile de fractur cu direcie oblic n jos, napoi, de
la incizura sigmoid la marginea posterioar a ramului
Situaii:-scurtare ram =>ocluzie "n 2 timpi"
-fr deplasarea fragmentelor =>fr modificari de ocluzie
Fractura apofizei coronoide:
Patogenie:-traumatism lateral cu nfundarea arcadei temporozigomatice
-mecanism de smulgere prin intermediul muchiului temporal
Forme anatomoclinice: -fracturi complete
-fracturi incomplete
Clinic:-limitare dureroas a deschiderii arcadelor dentare
Rx: -inciden mandibul defilat, axial (Hirtz)
FORME PARTICULARE DE FRACTURI:
A.Fracturi multiple:
-patogenie:-traumatisme violente
-mecanism direct/indirect
B.Fracturi cominutive:
-caracteristici:-localizri multiple
-direcia liniilor de fractur e extrem de variabil

27

-multiple fragmente osoase cu deplasri diferite


-factori favorizani:-atrofia proceselor alveolare
-osteoporoza
-clinic:-de regul sunt fracturi nchise
-cnd au loc deplasari, ele sunt importante, cu interpoziie de pri moi
C.Fracturi la copil:
-caracteristici:-rezistena mandibulei la copii e mai scazut prin:
-prezena foliculilor dinilor permaneni
-mineralizare incomplet
-elesticitate osoas crescut
-periost mai gros
=>fracturi fr deplasare "n lemn verde.
EVOLUIA FRACTURILOR DE MANDIBUL:
Fracturile de mandibul corect reduse i imobilizate la timp se consolideaz n:
-4-6 sptmni la aduli
-3-4 sptmni la copii
-6-8 sptmni la persoane n vrst
Formarea calusului:
-fazele:-faza fibrinoproteic (primele 6-8 zile)
-faza fibroas (zilele 6-18)
-calus osos primitiv (zilele 16-18)
-calus osos definitiv (de la 4 sptmni)
-influenat de:-vrst
-anumite stri fiziologice
-tipul constitutional
-factori alimentari
-imobilizare precoce
-corectitudinea reducerii i imobilizrii
Complicaii:-imediate
-secundare
-tardive
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MANDIBUL
Generaliti: -urmrete:-reducerea fragmentelor n poziia corect
-imobilizarea fragmentelor -dac exist deplasare
-contenia fragmentelor -dac nu exist deplasare
-se practic: -irigaii cu soluii slab antiseptice, ndepartare corpi straini
-eventual extracii resturi radiculare irecuperabile din focarul
de fractur
-dac exist plgi asociate: nti reducere + imobilizare, apoi
sutura plgilor
-administrare ATPA !!
Reducerea fracturilor:
=const n repozitionarea fragmentelor n poziia anatomic
-metode de reducere:-metoda manual

28

-metoda ortopedic:-traciune elastic intermaxilar


-dispozitive transcutanate
-metoda chirurgical: anestezie general + osteosintez
Reducerea prin traciuni elastice intermaxilare:
=repoziionarea lent a fragmentelor fracturate =>cheia de control este "ocluzia
habitual"
-indicaii:- arcade dentare dentate
-pacieni la care reducerea manual nu e posibil (spasm muscular sau
poziii antalgice sau organizare de cheag n focar)
-pacieni cu angrenri multiple i tendina la consolidri vicioase
-politraumatizai cu fracturi combinate (mandibul+maxilar) i
deplasri asimetrice la care exist alte leziuni majore i la care e
necesar intubaia nazotraheal
Reducerea prin metoda chirurgical:
-indicaii: -fracturi de unghi mandibular (distal de ultimul dinte)
-interpunere de pri moi
-tratament tardiv-calus fibros n formare
Metode de imobilizare a fracturilor:
-ortopedic: -dispozitive i aparate prefabricate;
-imobilizare -de urgen
-definitiv
-chirurgical.
IMOBILIZAREA DE URGEN
-se poate practica la locul accidentului sau n cabinetul stomatologic
Obiective: -diminuarea durerii
-reducerea hemoragiei
-reducerea riscului de asfixie (prin cderea limbii)
-permite transport de urgen
Metode de imobilizare de urgen: 1-bandaj mento-cefalic
2-fronda mentonier
3-ligaturi interdentare monomaxilare
4-ligaturi interdentare intermaxilare
5-dispozitive monomaxilare
6-dispozitive bimaxilare
7-dispozitive mandibulo-craniene
Dispozitive monomaxilare:
-aspecte practice:-atele prefabricate din srm 1-2 mm
-atelele sunt fixate prin ligaturi individuale circumdentare
cu fire de srm
-se fixeaz pe un numar ct mai mare de uniti dentare
-atelele vor avea contact punctiform pe feele vestibuloorale ale dinilor.
Dispozitive intermaxilare:
-variante:-imobilizare rigid intermaxilar
-imobilizare elasic intermaxilar
-aspecte practice:-se folosesc atele din srm cu butoni pe care se realizeaz
traciune elastic cu ajutorul elasticelor.

29

IMOBILIZAREA DEFINITIVA ("n urgen amnat"):


-se realizeaz prin:-A-mijloace ortopedice
-B-mijloace chirurgicale
Mijloace ortopedice:-se folosesc:1-dispozitive monomaxilare
2-dispozitive intermaxilare
3-dispozitive mandibulo-craniene
1- Dispozitive monomaxilare:
-indicaii:-fracturi fr deplasare / deplasare minim
-unele fracturi ale mandibulei edentate
-copii cu dentiie mixt
-bolnav cu risc de vom
-bolnav cu cord pulmonar cronic => tuse, expectoraie
abundent, tulburri respiratorii
-bolnav psihic
-bolnav n com prelungit
-n fracturi de unghi mandibular n plin mas
-fractura mediosimfizar
2-Dispozitive intermaxilare:
-avantaje:-simple, uor de realizat, ieftine
-restabilesc ocluzia
-aplicabile la majoritatea fracturilor mandibulare
-se pot asocia cu sisteme de imobilizare
-sunt eficiente
-dezavantaje: -aplicabilitate limitat n anumite tipuri de fracturi
-nu se pot aplica la bolnavi inconstieni
-nu se pot aplica la bolnavi mintali, uneori la copii, vrstnici
-la politraumatizai trebuie asociat cu traheostomie
-nu la bolnav cu risc de vom sau secreii bronice abundente
-suprimare de urgen -anevoioas
-dificultai de respiratie, fonaie
-alimentatie deficitar =>sindrom de malnutriie
-dificulti de ntreinere a igienei orale
3-Dispozitive mandibulo-craniene:
-fronda mentonier cu capelin
Mijloace chirurgicale:
-indicaii:1-fracturi cominutive
2-fracturi cu deplasri importante ale fragmentelor osoase
3-fracturi retrodentare
4-fracturi cu deplasri importante, dificil de redus
5-fracturi cu interpoziie de pri moi
6-fracturi ale mandibulei la edentai
Dispozitive parafocale:
1 -serclajul mandibular: (ligaturile circumfereniale perimandibulare)
2 -suspendari interne scheletice (Adams):

30

Dispozitive perifocale:
1-imobilizarea cu fixatori externi:
2-imobilizare cu tije intramedulare:
Dispozitive intrafocale-osteosinteza:
-cu:1-fir metalic
2-tutore bazilar i fir metalic
3-plcue i suruburi: miniplacue / plci de compresie
Se scurteaz formarea calusului cu 15 zile.
5.4.FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI
FRACTURILE DE MAXILAR
-similare fracturilor de mandibul
Etiopatogenie : -accidente de circulaie
-accidente de munc n mediu industrial
-agresiuni umane
-agresiuni animale
-accidente sportive
-arme de foc, etc.
-prevalena: 80% la brbai
-incidena: de 3 ori mai redus ca cea a fracturilor de mandibul.

I.FRACTURI OCLUZO-FACIALE:
A.Fracturi totale:
1.Fracturi transversale (orizontale, tip Le Fort)
a-fracturi transversale joase (LeFort I): cele mai frecvente
b-fracturi transversale mijlocii (LeFort II)
c-fracturi transversale nalte (LeFort III)
2.Fracturi verticale:
a-fractura median (sagital)
b-fractura paramedian (parasagital)
3.Fracturi mixte:
a-fractura Richet
b-fractura Huet
c-fractura Bassereau
d-fractura Walther
4.Fracturi complexe:
a-dislocri multiple ale masivului facial
b-fracturi cominutive ale masivului facial
B.Fracturi pariale:
1.Fracturi ale rebordului alveolar
2.Fracturi ale tuberozitii maxilare
II.FRACTURI CENTRO-FACIALE (oase nazale, complex nazo-etmoido-maxilar)
III.FRACTURI LATERO-FACIALE (complex orbito-zigomatic)
IV.FRACTURI COMBINATE
V.FRACTURI ASOCIATE

31

FRACTURI TRANSVERSALE
FRACTURILE TRANSVERSALE JOASE (LeFort I):
Mecanism de producere:-direct-impact frontal/lateral
-indirect-impact pe menton cu arcadele n contact
Traiectul liniilor de fractur:-apertura piriform
-deasupra apexurilor dinilor
-fosa canin
-creasta zigomatico-alveolar
-tuberozitatea maxilar
-apofiza pterigoid (1/3 inferioar)
Aspecte clinice:
-fractura cu fragment angrenat (Guerin):
-examen clinic facial:-oligosimptomatic
-examen clinic oral:-inspecie:-echimoze ale antului nazo-genian, labio-genian
-echimoze "n potcoav" pe mucoasa vestibular
-tulburri de ocluzie moderate
-palpare:-puncte dureroase n antul vestibular i retrotuberozitar
Patognomonic: punct dureros napoia M3, pe aripa extern a apofizei pterigoide
-fractura cu fragment mobil (Prestat):
-se asociaz cu fractura de vomer, sept nazal
-bloc alveolopalatin mobil spontan sau la palpare
Examen Rx:-profil, SAF
FRACTURILE TRANSVERSALE MIJLOCII (LeFort II):
Mecanism de producere:-direct-impact frontal n etajul mijlociu
Traiectul liniilor de fractur:-oase nazale (unilaterale/bilaterale)
-os lacrimal
-apofiza ascendent a maxilarului
-os planum etmoidal
-planeul orbitei pn la fisura sfeno-maxilar
-peretele anterior al sinusului maxilar (sub malar)
-apofiza piramidal a maxilarului
-apofiza pterigoid (1/3 mijlocie)
Variante:-fractura Wassmund I:
-traiect pornind din 1/3 medie a aperturii piriforme
-nu intereseaz oasele nazale
-continu traiectul fracturilor LeFort II
-fractura Wassmund II
Aspecte clinice:
-examen clinic facial:
-tumefacie accentuat a feei
-echimoz palpebral inferioar, nazo-genian
-chemozis conjunctivo-bulbar
-facies aplatizat antero-posterior
-pstrarea reliefului oaselor zigomatice
-tergerea reliefului oaselor nazale

32

-epiphora, epistaxis
-emfizem subcutanat
-tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului infraorbitar
-examen clinic oral: -echimoze pe fundul de sac vestibular superior
-modificri rapoarte de ocluzie-vertical si sagital:
-ocluzie deschis n zona frontal
-retrognatism maxilar
-ocluzie ncruciat la laterali
Examen Rx:-semiaxial, profil, antero-posterioar
FRACTURILE TRANSVERSALE NALTE (LeFort III):
Mecanism:-traumatisme violente la nivelul glabelei sau lateral
Traiect: -vomer
-1/3 superioar a oaselor nazale
-apofiza ascendent a maxilarului
-osul planum etmoidal
-planeul orbitei
-perete orbitar extern
-tuberozitatea maxilar
-apofiza frontal a maxilarului
-apofiza pterigoid (1/3 superoar)
-arcada zigomatic
Aspecte clinice:-clinic facial:
-nfundare n totalitate a etajului mijlociu inclusiv piramida nazal, oase zigomatice
-echimoze palpebrale superioare, inferioare bilaterale ("n ochelari")
-edem palpebral
-chemozis, echimoze conjunctivo-bulbare, epistaxis, epiphor
-diplopie, exo-, enoftalmie
-emfizem subcutanat
-clinic oral:
-mobilizare anormal n plan vertical, transversal
-malocluzie datorit deplasrii posterioare, superioare maxilare =>
-retrognatism maxilar fals
-ocluzie deschis la frontali
-contact pe molari
-deplasri laterale
Examen Rx:-semiaxial, orbit.
FRACTURI VERTICALE
FRACTURI MEDIANE (sagital, DISJUNCIE INTERMAXILAR):
Mecanism de producere:-lovituri pe menton de jos n sus
Traiect: -medio-sagital:-arcada alveolar
-podeaua nazal
-bolta palatin
-corp maxilar
-deschiderea anterioar sau posterioar

33

Clinic:
-tumefacia i echimoza buzei superioare
-lrgirea conturului alveolar
-soluie de continuitate a fibromucoasei inter - incisive superioare
-fractura cu deschidere anterioar: fals diastem superioar
-tulburri de ocluzie
-mobilitate osoas anormal (la nchidere/deschidere arcade): ocluzie "n armonic"
-comunicare ntre fosa nazal i cavitatea oral
FRACTURI PARAMEDIANE (parasagitale):
Mecanism de producere:-agresiuni cu corp ascuit ce lovete perpendicular masivul
facial paramedian
Traiect: -rebord alveolar paramedian
-traiect vertical=> orbita, fose nazale, sinus maxilar, tuberozitate
Clinic:
-fragment mic deplasat n afar, n sus/jos cu tulburri de ocluzie verticale, transversale
-comunicare orosinuzal /oronazal =>refluarea alimentelor
FRACTURI MIXTE
-Asocieri ale fracturilor verticale i orizontale
-Variante: Richet (frecvent), Huet, Bassereau, Walther (frecvent)
Clinic:-tablou clinic puin caracteristic -edem, echimoz, epistaxis
-deformri, deplasari
-tulburri funcionale
-emfizem subcutanat
FRACTURI COMPLEXE
Fracturi multiple ale masivului facial:
-asocierea de multiple linii de fracturi verticale, orizontale, cu respectarea liniilor de
rezistent => dislocri, detari, rotaii ale fragmentelor
Fracturi cominutive ale masivului facial:
-nu respect liniile de rezisten crescute /sczute ale masivului facial
-multiple linii de fractur
Clasificare: -pot fi nchise / deschise
-pot fi cu / fr pierdere de substan
FRACTURI PARIALE
-ale crestei alveolare, tuberozitii maxilare
DIAGNOSTICUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU
a)-semne clinice comune
b)-semne clinice de loc
c)-examinri paraclinice: Rx, C.T.

34

Semne comune:
-inspecie:
-edeme :"facies n butoi"
-echimoze: -"n monoclu" -fracturi latero-faciale
-"n binoclu" -"facies de Panda"-fracturi transversale
superioare sau de baza de craniu
-chemozis (hematom conjunctival)
-excoriaii
-hematom (difuz, local)
-deformri prin deplasarea fragmentelor
-palpare - examen facial:
-deformare
-discontinuitate
-mobilitate osoas anormal
-emfizem subcutanat
-tulburri de sensibilitate "obraz de carton"
Semne asociate: -epistaxis
-tulburri oculare
-epiphora
-rinolicvoree (scurgerea LCR prin fosele nazale)
Examen oral:-soluie de continuitate
-deformarea arcadelor dentare
-tulburri de ocluzie
-mobilitate osoasa anormal
-limitarea deschiderii arcadelor dentare
-halena fetid
-tulburari funcionale (respiraie, fonaie, masticaie,deglutiie)
-hipersalivaie reflex
EVOLUIA : potenial de consolidare rapid
COMPLICAII
a) imediate: -sunt de regul URGENE VITALE!
-asfixia
-ocul hemoragic
-ocul traumatic
-edem cerebral
b) secundare: -infecii ale prilor moi
-infeciile osoase: osteita, osteomielit
-infecii ale cavitii sinusale => evolueaz spre loji profunde
sau intracranian
c) tardive: -consolidare vicioas
-factori favorizani:
-leziuni concomitente grave ce necesit ngrijiri de durat
-fracturi nediagnosticate la timp
-fracturi ce nu au fost reduse, fracture imobilizate incorect
-consecine: -tulburri de ocluzie
-tulburri fizionomice
-tulburri funcionale
-comunicri oro-nazale, orosinusale
-diplopie

35

-tulburri respiratorii prin obstrucie mecanic


-deviaii majore de sept nazal
-tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului
infraorbital (inclusiv nevralgie)
-limitarea deschiderii arcadelor dentare:
-prin fractura neredus a arcadei zigomatice
-prin ankiloza ATM
TRATAMENTUL
1.Tratament de urgen (provizoriu)
2.Tratament primar (definitiv)
3.Tratament secundar (de ntreinere)
4.Tratament tardiv (al complicaiei tardive)
TRATAMENTUL DE URGEN
Tratamentul tulburrilor grave immediate:
-hemoragia
-asfixia mecanic
-oc hemoragic
-oc traumatic
-comoia / contuzia cerebral
Reducerea i imobilizarea de urgen:
-mijloace intercranio-maxilare:
-bandaj mentocefalic
-fronda mentonier
-imobilizare monomaxilar prin ligatur de srm
-dispozitiv "n zbal" => numai pentru dentai superiori cu fracturi
transversale
-mijloace intermaxilo-mandibulare:
-recomandate pentru fracturi ocluzo-faciale unilaterale
-ligaturi intermaxilo-mandibulare cu srm (Le Blanc, Ivy)
-traciuni intermaxilo-mandibulare
-mijloace monomaxilare:
-recomandate pentru fracturi verticale, fracturi pariale
-ligatura "n 8" (hipocratic)
-ligatura n punte
-ligatura n scar (Ponroy)
-atel de srma fixat cu fire circumdentare din srm
-traciune transmaxilar =>elastic peste bolta palatin
TRATAMENTUL PRIMAR (DEFINITIV)
Reducerea fragmentelor de fractur:
Metode:-manual
-ortopedice: -traciuni elastice intermaxilo-mandibulare
-traciuni elastice transmaxilare n punte peste bolta palatin
-traciuni elastice intercranio-maxilare
-chirurgicale
-parafocale =metoda de suspensie intern Adams
-intrafocale =osteosinteza:

36

-cu fir de srm


-cu placue.
FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR
Generaliti:-fracturi localizate n poriunea lateral a etajului mijlociu al feei
-intereseaz: -osul zigomatic
-podeaua i peretele lateral al orbitei
-peretele antero-lateral al sinusului maxilar
-arcada zigomatico-alveolar
Etiopatogenie: -traumatisme directe (lovire, cdere)
-aciune direct pe malar => nfundare n cavitatea sinusal
-aciune direct pe globul ocular ("blow-out") => fractura podelei
orbitei
-aciunea direct a obiectelor dure, mici => fracturi cominutive
-traumatisme laterale =>fracturi ale arcadei subiri
Clasificare:-A-Fracturi anterioare (orbito-sinusale):
1-fracturi pariale:
a-fracturi de rebord orbitar inferior i / sau lateral
b-fracturi de planeu orbitar ("blow-out")
c-fracturi de perete anterior al sinusului maxilar
2-fracturi totale:
a-fracturi-disjuncie de malar (tripodal, tetrapodal) =
desprinderea osului malar din cele 3 apofize
b-fracturi cominutive
c-fractura incomplet (fisur) = fr deplasare
-B-Fracturi posterioare (ale arcadei subiri = arcada temporozigomatic)
-unice, duble, triple, cominutive
FRACTURILE ANTERIOARE PARIALE:
Fracturile de rebord orbitar inferior, lateral:
-pot fi: -fisuri
-fracturi fr deplasare
-fracturi cu deplasare =>treapt osoas (o singur linie de fractur)
=>depresiune (datorit existenei unui fragment
intermediar)
Fracturi de planeu orbitar:
-mecanism etiopatogenic:-lovituri puternice cu minge de tenis
-compresie sagital a globului ocular
-distensie radiar a globului ocular
-fractura podelei orbitei
-linii de fractur: -fractur cominutiv a planeului orbitar
-comunicare orbit - sinus maxilar

37

FRACTURILE ANTERIOARE TOTALE:


Disjuncia de malar: -poate fi tripodal, tetrapodal
-mecanism de producere: -lovituri directe puternice n regiunea zigomatic
-linii de fractur: -superior - apofiza frontal a malarului
-supero median - rebord orbitar inferior, planeul orbitei
-posterior - apofiza temporal a malarului
-inferior - peretele anterior al sinusului maxilar
-hemosinus =sinusul de partea afectat conine snge
-deplasarea fragmentului: -nfundarea malarului n sinus, fosa infratemporal
-rotat n ax
-bascularea nuntru, nainte, napoi
Fractura cominutiv: -numeroase fragmente deplasate n toate sensurile.
Fractura incomplet (fisur) = fractura la nivelului malarului
-traiect unicortical (NU exist deplasare)
Aspecte clinice comune:
-sunt de regul unilaterale
-simptomatologia e influenat de tipul fracturii:
Fracturi FR deplasare:
-examen cervico-facial: -tumefacie, edem
-echimoze "n monoclu" palpebrale i / sau
conjunctivale
-puncte dureroase la nivelul contururilor osoase orbitosinusale
-uoar hipoestezie n teritoriul nervului infraorbitar
-uneori epistaxis unilateral
-deschiderea gurii e n limite normale
Fracturi CU deplasare:
-examen cervico-facial: -tumefacie, edem
-echimoza "n monoclu"
-chemozis, hematom retrobulbar =>fals exoftalmie
-tergerea reliefului malar, a marginii inferioare
/laterale a orbitei (fracturi cu nfundare)
-epistaxis unilateral
-crepitaii osoase, emfizem subcutanat
-hipoestezie / anestezie n teritoriul nervului infraorbitar
-discontinuitate osoas n treapt sau ant pe rebord
(alveolar inferior)
-examen oral: -echimoze, plgi mucoase (datorit marginilor ascuite ale
fragmentelor osoase)
-la palpare, ntreruperea crestei zigomatico-alveolare =>os malar
"prbuit"
Tulburri asociate:
-tulburri oculare: -diplopie-prin prbuirea planeului orbitar, ptoza globului
ocular, lezarea musculaturii oculare
-diminuarea/pierderea temporar / definitiv a vederii - prin
compresiunea / secionarea nervului optic

38

-hemoragie retrobulbar =>fals exoftalmie


-hemoragie intrabulbar
-paralizia nervilor oculomotori
-tulburri nervoase: -hipoestezia / anestezia nervului infraorbitar -prin
compresiunea, zdrobirea, ruperea nervului =>"obraz de carton"
-uneori hiperestezie
-limitarea mobilitii mandibulare: -prin blocarea apofizei coronoide, compresia
muchiului temporal -datorit nfundrii corpului malarului
FRACTURI POSTERIOARE:
-intereseaz doar arcada subire (zigomatic)
Mecanism de producere: -traumatisme directe
Linii de fractur: -unice
-duble ("U") =>1 fragment intermediar
-triple ("V") =>2 fragmente intermediare
-cominutive
Variante: -fracturi cu deplasare
-fracturi fr deplasare:
-edem, echimoze, excoriaii,soluie de continuitate
-nfundarea reliefului osos la 4-5 cm posterior de unghiul extern al
ochiului
-la palpare - trepte osoase - de obicei mascate de edem ntreruperea continuitii arcadei n "V" sau "U"
-limitarea deschiderii arcadelor dentare prin blocarea coronoidei
Diagnosticul fracturilor anterioare+posterioare:
-semne clinice: denivelri osoase, tulburri de sensibilitate, semne sinusale,
semne oculare, blocaj mandibular
-Rx: axial, semiaxial (Hirtz)
Evoluie:
-fracturi fr deplasare / reduse corect, la timp: evoluie favorabil; consolidare
n15-20 zile
-tulburri de sensibilitate: -persist cteva luni
-tulburri oculare: -pot fi severe, ireversibile
-reducere incorect a fracturii =>persistena diplopiei
Tratament:
-fracturi fr deplasare: -nu necesit msuri terapeutice propriu - zise
-se administreaz tratament antiinflamator
-fracturi cu deplasare: -reducere+imobilizare ct mai precoce (maxim 5-6 zile)
-numai tratament chirurgical
TRATAMENTUL FRACTURILOR PODELEI ORBITEI ("blow-out")
Obiectiv: corectarea diplopiei, ptoza globului ocular
Variante de tratament:
-abord pe cale inferioar, transsinusal:
-reducere instrumental, transsinusal

39

-meninere cu:
-mea iodoformat n sinus
-cateter - balon Foley (5-6 zile)
-abord pe cale cutanat, infraorbitar:
- vizeaz refacerea podelei orbitei cu:
-autogref de os sau cartilaj
-heterogref de cartilaj bovin
-materiale inerte (teflon, tantal, dacron teflonizat)

40

6.CHISTURILE MAXILARELOR
Definiie:
- chistul de maxilar este o leziune patologic cavitar care se dezvolt n
grosimea oaselor maxilare
- prezint un coninut lichid
- membrana epitelial nu este prezent n mod obligatoriu n toate cazurile
CLASIFICAREA CHISTURILOR DE MAXILAR
I.Chisturi epiteliale
IA.Chisturi epiteliale odontogene
-de dezvoltare
1.chist primordial (keratochist)
2.chist folicular (dentiger)
3.chist de erupie
4.chist periodontal lateral
5.chistul gingival al sugarului
6.chist gingival al adultului
7.chist odontogen calcificat
-inflamatorii
1.chist radicular
2.chist rezidual
3.chist inflamator lateral
4.chist paradental
IB. Chisturi epiteliale neodontogene
1.chist duct nazopalatin (de canal incisiv)
2.chist globulo maxilar
3.chist nazolabial (nazoalveolar)
4.chisturi mediane (palatinal, alveolar i median mandibular)
II. Chisturi neepiteliale
1. chist osos simplu (traumatic, hemoragic)
2. chist anevrismal
CARACTERISTICI CLINICE GENERALE
Evoluia este adesea asimptomatic
Perioada de laten
- prezena dinilor devitali, cu carii profunde, coloraii ale dinilor
- modificri de poziie dentar
- persistena dinilor temporari sau lipsa dintelui definitiv
Perioada de dezvoltare
- deformarea osoas, mai ales vestibular
- palpare
a) consisten dur, forma hemisferic

41

b) consisten elastic, senzaie "minge de celuloid"


c) consisten fluctuent, margini de os deformat
-devieri ale poziiei dentare
- mobilizare dentar
- vitalitatea dentar se poate mentine n: keratochist, chisturi globulomaxilare, solitare
i e negativ n cel radicular.
COMPLICAII
1. complicaii septice
2. fistulizare
3. fractur spontan "n os patologic"
4. degenelescen malign
DIAGNOSTIC
SEMNELE CLINICE
-Ex. Radiologic - radiotransparen unilocular sau policiclic, cu contur radioopac
-Puncie aspirativ - lichid serocitrin cu cristale de colesterol
- coninut hemoragic / purulent
- aer
-Ex. Histopatologic al membranei
-Teste de vitalitate
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-Tumori de maxilar B/M
-Displazii i distrofii osoase
-Osteomielit
-Hemangioame
TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical
Obiective: - ndepartarea esutului patologic
- conservarea dinilor
- conservarea structurilor vecine
- restaurarea zonei afectate
Tehnici:- marsupializare (decompresie)
- cura radical (enucleerea)
- cura radical prin metoda rinologic
- decompresie prin drenajul coninutului lichidian (metod temporar de
tratament)
MARSUPIALIZAREA (DECOMPRESIA SAU OPERAIA PARTSCH)
-creearea unei ferestre n peretele chistic, evacuarea coninutului i meninerea
continuitii ntre cavitatea chistic i cavitatea oral / sinusal / nazal
-se practic chistotomie
-metod tranzitorie
-favorizeaz reactivitatea osoas i determin reducerea presiunii intrachistice

42

Indicaii:
-Sacrificiu tisular mare, cu lezarea unor structurii vitale (pachet vasculonervos, dini)
-Cnd se pot produc comunicri oro nazale / oro sinusale
-Acces chirurgical dificil
-Dini inclui sau neerupi ce au condiii de erupie
-Risc de fracturi post operatorii
Tehnic:
-crearea unei ferestre osoase
-excizia unei poriuni din membrana chistic
-evacuarea coninutului chistic
-sutura membranei chistice la mucoasa oral
-meninerea deschiderii cavitii chistice
-mee iodoformate
-nfundarea lambouri din mucoasa oral
-obturatoare
ENUCLEEREA (CHISTECTOMIA SAU CURA RADICAL)
-ndepartarea complet a esutului patologic
-Posibilitatea examenului histopatologic al piesei
-Se pot produce complicaii (fracturi n os patologic, suprainfectarea hematomului
postoperator, afectarea unui grup mare de dini)
-realizarea unui lambou mucoperiostic (de regul vestibular)
-inciziile trasate la distan de zona de trepanare osoas
-trepanarea tablei osoase
-decolarea membranei chistice de pe planul osos
-disecia membranei de pachet vasculo-nervoz, de periost sau mucoas nazal
-chiuretajul esutului osos periferic
-controlul i tratament conservator / radical al dinilor afectai
-sutura
CURA RADICAL PRIN METODA RINOLOGIC
-Crearea unei singure caviti sinochistice
-chisturile cu evoluie n sinusul maxilar
-dup ndepartarea membranei chistice se lrgeste deschiderea ctre sinus
-ndepartarea mucoasei sinusale afectate i a septurilor osoase
-drenajul nazosinusal n meatul inferior
DECOMPRESIA PRIN PUNCIE
-chisturi suprainfectate
-hemoragii mari intrachistice
CHISTUL PRIMORDIAL (KERATOCHISTUL)
-chist odontogen de dezvoltare
-se dezvolt din epiteliul odontogen primordial
-prezint o membran epitelial keratinizat
-frecven mai crescut la brbai (2:1 b/f)
-din punct de vedere al vrstei prezint o distribuie bimodal: decadele II-III i V
-localizare mandibul 75-80% (mai ales n unghiul mandibular)

43

Semne clinice comune chisturilor maxilare


-tendine de cretere mai accentuate
-complicaii septice mai frecvente
-dezvoltarea se face n special prin invazia spaiilor medulare osoase
-expansiunea periferic este mai tardiv
Caracteristici Rx.
-radiotransparen unilocular / multilocular
-os sclerotic de reacie (radioopac), periferic
-resorbia radicular este rar
Tratament
-se ine cont de tendina mare de recidiv
-marsupializarea nu este indicat (se pot produce cheratochisturi satelite n peretele
fibros)
-enucleerea este metoda de elecie
-abord oral / cutanat
-excizia periostului i a mucoasei de care ader
-chisturile policiclice (multiloculare) necesit rezecii osoase
Recidiva postoperatorie este de circa 25-30% / 5 ani
-se datoreaz: - chisturilor satelite periferice
- resturi de membran aderente de os
- proliferari de la nivelul celular al membranei bazale
- prilor moi de care ader
CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)
-se dezvolt din foliculul dentar al unui dinte inclus
-membrana chistic este ataat la nivel cervical
-frecven crescut la brbai (raport 2:1)
-frecven crescut n decada I i III
-mandibula mai afectat (zona M3 si Pm)
-maxilarul - zona canin mai frecvent
Patogenie
-se dezvolt din organul adamantin
-origine intrafolicular
-acumulare de lichid ntre smal i epiteliul redus adamantin sau ntre straturile
epiteliale ale organului smalului
-presiunea exercitat de erupie determin tulburari de ntoarcere venoas - staz
vascular - transudat seros- descuamare celule epiteliale - chist.
Semne clinice
-semne clinice comune
-dureri reduse, deformarea mai ales vestibular
-lips dinte definitiv, persistena dinilor temporari
Aspect Rx
-zon radiotransparent unilocular asociat cu coroana unui dinte neerupt
-zon periferic radioopac
Tip central - chistul se dezvolt simetric n jurul coroanei, poate mpinge dintele n
sens opus direciei de erupie
Tip lateral - dilatare chistic a sacului folicular pe una din feele chistului
(caracteristic M3 inferior)
Tip circumferenial - chistul folicular pare s nconjoare coroana n ntregime

44

Caracteristici de evoluie
-Determin rezorbia radicular
-Prezint potenial de transformare tumoral n ameloblastom (consideraie
controversat)
Tratament
-enucleere cu extracie a dinilor afectai
-arsupializare
-enucleere cu marsupializare dac dinii prezint potenial favorabil de erupie pe
arcad
-meninerea spaiului de erupie prin asisten ortodontic
CHISTUL DE ERUPIE
-Chist folicular cu evoluie n prile moi (de obicei gingival)
-Frecven crescut la fete
-Mai frecvente la dinii temporari
-Fistulizare spontan frecvent, cu continuarea erupiei
-Tumefacie la nivelul crestei alveolare, cu mucoas normal / albastruie
-Consisten fluctuent nedureroas
-Tratament: marsupializare/ puncie
CHISTUL GINGIVAL AL SUGARULUI
-Se dezvolt din lama dentar
-Apar pn la 3 luni
-Localizare pe creasta alveolar
-Diametru de 2-3 mm
-De culoare albicioas, de regul multiple
Nu necesit tratament
CHISTUL RADICULAR
-Chist osos maxilar format din epiteliul rezidual situat n parodoniu, n urma unei
inflamaii
-Cele mai frecvente chisturi maxilare (55-70%)
-Frecven crescut n decada III-IV la brbai
-De regul nu apar n legatur cu dinii temporari
-Inciden crescut la maxilar fa de mandibul (60%)
Semne clinice
-Semne clinice comune cu evoluie n general asimptomatic
-Prezena dinilor devitali, cu gangren
-Durerea apare adesea de regul cu caracter difuz
Rx chist radicular
-Zon radiotransparent unilocular nconjurat de o band de radioopacitate care se
continu cu lamina dura a dinilor afectai
-n condiiile unei suprainfectari, marginile chistului nu mai sunt precis demarcate
-Rezorbia radicular este mai rar i se datoreaz evoluiei ndelungate
Tratament
-decompresiune / marsupializare, ca tratament temporar;

45

-enucleere - indicat mai ales deoarece chisturile radiculare pot suferi degenerri
maligne
-tratament consevativ /radical al dinilor afectai;
-tratament conservativ endodontic, poate uneori s determine resorbia granulomului
epitelial;
-obturaia de canal cu depire determin o inflamaie tranzitorie, care stimuleaz
proliferarea epitelial faza de iniiere i formare a chistului.
CHISTUL REZIDUAL
-chist radicular care evolueaz dup extracia dintelui cauzal
-granulom epitelial care nu a fost suficient chiuretat i evoleaz dup cicatrizarea
alveolar;
-poate suferi transformare carcinomatoas.
CHIST DE DUCT NAZO-PALATIN
(CANAL INCISIV)
-chist de origine epitelial neodontogen, localizat n canalul nazopalatin sau la
extremitatea distal a canalului;
-mai frecvent la brbai;
-inciden crescut n decada V i VI;
-se formeaz din resturi epiteliale embrionare ale canalului incisiv sau din epiteliul
restant inclus n zona de coalescen a mugurilor faciali
-mecanismul poate fi traumatic sau determinat genetic.
Semne clinice
-tumefacie pe linia median maxilar, anterior;
-localizare vestibular sau oral;
-se poate modifica axul de implantare dentar;
-radiotransparen interincisiv (mai mare de 6 mm);
-radiografic poate apare o form caracteristica de inim
Evoluie-n evoluie, poate afecta apexurile dentare,
-n fazele iniiale de evoluie, dinii frontali sunt vitali,
-evoluia poate fi oral sau nazal;
-suprainfectarile sunt relativ rare,
Tratamentul const n enucleere.
CHISTUL MEDIAN PALATIN I CHISTUL MEDIAN ALVEOLAR
-nu sunt considerate entiti clinice
-extensii ale chistului de duct nazopalatin
CHISTUL GLOBULOMAXILAR
-considerat clasic, ca un chist fisural, aprut la zona de jonciune maxilo-premaxilar
-se caracterizeaz printr-o zon de radiotransparen, situat ntre canin i incisivul
lateral superior;
-determin divergene radiculare, cu meninerea vitalitii dentare

46

CHISTUL NAZOLABIAL (NAZOALVEOLAR)


-chist cu evoluie frecvent extraosoas;
-apare sub aripa nasului;
-mai frecvent la femei,
-inciden crescut n decada a IV-a.
-tumefacie situat n antul nazolabial;
-deformarea aripii nazale,
-uneori, poate lsa o amprent pe procesul alveolar sau chiar determin lipsa
corticalei;
-poate evolua facial sau spre fosa nazal,
Radiografic, se observ o zon de radiotransparen alveolar supraapical
- se poate constata liza marginal a aperturii piriforme
- se dezvolt din celulele ductului nazolacrimal.
CHISTUL OSOS SIMPLU (CHIST OSOS SOLITAR)
-chist neepitelial
-cavitate osoas cu coninut lichidian (transsudat seros, snge sau aer);
-apare n special la tineri;
-localizare predilect mandibular,
Clinic: se pot produce deformri osoase, dureri difuze, uneori hipoestezii;
Radiografic: zona de radiotransparen este neregulat, dar cu margini bine definite
-evolueaz n special n osul spongios, afectnd septurile interdentare.
-mecanismul de producere poate fi traumatic, cu lipsa cheagului;
-se formeaz numai n zone cu os medular, hematopoetic;
Tratamentul const n chiuretaj
Diagnosticul diferenial se face cu cavitatea osoas idiopatic Stafne produs de
glanda submandibular.
CHISTUL OSOS ANEVRISMAL
- leziune rar, frecvent la tineri, caracteristic oaselor lungi i vertebrelor;
- deformare osoas, cu modificarea poziiei dentare, cu meninerea vitalitii dentare;
- deformare osoas relativ rapid, dar fr erodare cortical,
Radologic: radiotransparen unilocular, uneori septat.
Anatomie patologic:
- membrana chistic este format dintr-o strom de esut conjunctiv lax, bogat
vascularizat;
- conine celule multinucleate i trabeculi de tesut osteoid,
- unii autori ncadreaz leziunea n grupul tumorilor maxilare cu celule gigante
Tratamentul const n chiuretaj;
- recidive frecvente;
- posibilitatea degenerrii maligne.

47

7.CHISTURILE PRILOR MOI CERVICO FACIALE


CHIST MUCOID (mucocelul)
-origine la nivelul glandelor salivare mici
Etiologie: -microtraumatisme legate de obiceiuri vicioase sau ticuri
Localizare: -buza inferioar (mai frecvent)
-mucoasa jugal
-limba (faa ventral)
-bolta palatin (excepional)
Anatomie patologic:
-ia natere prin dilataia chistic a unui canal de excreie salivar
-cavitate chistic
-delimitat la periferie de zona de scleroz nconjurat de histiocite i epiteliu
malpighian atrofic, pluristratificat
-glandele din jur prezint dilataii canaliculare (microchisturi)
Clinic: -adesea descoperit ntmpltor
-mucoas acoperitoare subire, lsnd s se vad prin transparen un coninut
albstrui
-nedureros la palpare
-formaiune bine delimitat
-consisten fluctuent / elastic
Evoluie: -dup 2-3 sptmni se deschide spontan=>se elimin lichid vscos, clar
apoi chistul se reface
Tratament: -extirparea membranei chistice mpreun cu glandele salivare din jur,
frecvent interesate
-extirpare incompleta=> recidive
RANULA ("broscua", "grenouillette")
-reprezint o formaiune tumoral chistic de planeu bucal
Epidemiologie: -apare n special la adolesceni i aduli tineri
-mai frecvent la femei
Etiopatogenie: - incluzia i transformarea chistic a unor resturi embrionare: al 2-lea
arc branhial sau canalul tireo-glos
-transformarea chistic a acinilor unor glande salivare din planeul
bucal datorit obstrurii canalelor secretorii sau datorit infeciei
Anatomie patologic:
-macroscopic: -localizare paramedian, deasupra muchiului milohioidian
-bombeaz sub mucoasa planeului (ranula sublingual)
-mpinge n jos i n afara glanda sublingual
-mpinge nuntru canalul Wharton, nervul lingual
-excepional depete linia median
Forma bilobat (n bisac):
-evolueaz spre inferior, posterior=>n loja submandibular
-se insinueaz prin interstiiul hiogloso-milohioidian sau
disociaz fibrele muchiului milohioidian
Forma cu evoluie strict sub muchiului milohioidian
-extrem de rar -de obicei recidive dup extirpri incomplete

48

Coninutul formaiunii chistice:


-lichid clar, vscos, asemntor albuului de ou
-bogat n albumin, mucin, cu sau fr suspensie de celule epiteliale
-este diferit de saliv (nu conine sau conine n cantiti foarte mici
ptialina, rodanat de K)
Forme clinice:
Ranula sublingual:
-debut insidios, dezvoltare lent, progresiv
-prin creterea de volum, limba este mpins n sus i de partea opus=>apar
tulburri funcionale (fonaie, masticaie)
-la examenul cervico-facial nu este evident clinic
-la examenul oral:
-inspecie:-formaiune tumoral cu aspect de "gu de broasc"
-tumor rotund / ovalar
-acoperit de mucoas neted, lucioas, albastruie, caracteristic
-prin transparen se observ coninutul lichidian
-palpare:-consisten moale, fluctuent
-nedureroas la palpare
-nu ader de structurile osoase
-ader de planurile profunde; limite imprecise clinic la palpare
Puncie exploratorie:-lichid caracteristic
-nu se recomand dac exist diagnostic de certitudine=>aderene!
Diagnostic diferenial:
1-dilataii chistice ale canalului Wharton
-acestea apar prin obstrucia canalului cu corpi strini sau calculi
2-chist dermoid al planeului bucal
-localizare pe linia median
-mucoas de aspect normal, fr coloraie albastruie
-consisten pastoas
3-chist salivar
-dimensiuni mici
-localizare superficial
-mucoas albastruie asemntoare ranulei=>diagnostic diferenial dificil!
4-angiom cavernos al planeului bucal
-coloraie albastruie caracteristic angioamelor; suprafa bombat
-crete volumul n poziia decliv a capului; se golete la presiune
Ranula suprahioidian:
-mai rar dect ranula sublingual
-cel mai frecvent coexist cu ranula sublingual
-localizare strict sub muchiul milohioidian - numai recidivele
Clinic:-inspecie:
-tumor unic - 2 compartimente separate de muchiul milohioidian,
muchiul hioglos
-localizare paramedian
-bombeaz ntre bazilara mandibulei i hioid
-tegumente acoperitoare de aspect normal, mobile, neaderente
-oral- mai puin evident, mascat de glanda sublingual
-palpare:-consisten moale, fluctuent
-la palpare bimanual oral-cervical: coninutul poate fi mpins
dintr-un compartiment n celalalt; prin tensiune=>reniten

49

Tulburri funcionale- reduse


Diagnostic diferenial: 1-chist branhial-mai extins, nu se deceleaz oral
2-angiolipomul planeului bucal-congenital, chist variabil
3-tumorile glandei sublinguale
4-ranula sublingual
Evoluie: -evoluie lent, uneori staionar, intervale lungi de timp
-cretere=>depete linia median=>tulburri funcionale (fonaie,
deglutiie)
-traumatisme=>ruperea membranei chistice=>eliminarea coninutului
=>refacerea tumorii n cteva zile
Complicaii:-rareori- suprainfectarea tumorii chistice
-deschiderea canalului Wharton n cavitate=>ranula acut
Tratament:-chirurgical: potenial crescut de recidiv=>obligatoriu ndepartarea n
totalitate a membranei chistice!
Metode de tratament chirurgical:
a-extirparea (chistectomie)
-abord: -pe cale oral pentru ranula sublingual
-pe cale cutanat pentru ranula suprahioidian
-pe cale mixt pentru ranula n bisac (rar)
b-marsupializarea:
-indicaii: numai ranula sublingual
-obiectiv:- transformarea cavitii chistice ntr-o "anex" a cavitii orale
CHISTUL DERMOID
Etiopatogenie:
-tumor de dezvoltare
-ia natere prin inclavarea ectodermului n mezenchim n cursul alipirii
arcurilor branhiale
-cauza: infecii n decursul vieii intrauterine
Localizare: planeu bucal (cel mai frecvent), limb, regiunea orbito-malar
Anatomie patologic:
-situat pe linia median
-n planeu: evoluie:-spre oral: deasupra muchiului milohioidian
-oral i cutanat: deasupra i sub muchiului milohioidian
-alte localizri: dimensiuni mici
Macroscopic: -perete chistic rezistent
-mpinge esutul nconjurtor, prezint plan de clivaj
Simptomatologie:
-sunt mult asimptomatice, datorit creterii extrem de lente
-diagnosticate adesea ntmpltor sau n urma suprainfectrii
-n timp=>crete volumul=>tulburri funcionale (micrile limbii, fonaie, deglutiie)
Clinic: -proemin pe linia median sub limb ridicnd mucoasa i etalnd frenul
-limba e mpins n sus i napoi
-prin transparena mucoasei se observ coninutul glbui-cenuiu
-la palpare degetul las godeu deoarece are coninut pstos
-la palparea bimanual se percepe o formaiune bine delimitat, mobil

50

Diagnostic diferenial:1-ranula (pentru localizare sublingual)- situat paramedian


2-limfangioame chistice -deformarea peretelui lateral faringian
3-chisturi branhiale - consisten mai moale, fluctuent
4-tumori disembrioplazice - forma mai boselat
Evoluie: -cretere foarte lent
-uneori se suprainfecteaz
Tratament: -chirurgical: -extirparea tumorii
-abord pe cale oral (chisturi mici) sau cutanat (chisturi mari)
-prezint plan de clivaj facil =>extirpare uoar
CHISTURILE CANALULUI TIREOGLOS
-leziuni de dezvoltare
Etiopatogenie:
-provin din rmnerea n incluzie a unor resturi ale canalului tireoglos =>glande
tiroide accesorii / chisturi / fistule
-vestigiile canalului tireoglos: istm tiroidian, foramen caecum la baza limbii
Localizare: pe traiectul canalului tireoglos
-suprahioidian (frecvent), subhioidian (rar)
-prehioidian sau retrohioidian, aderente de corpul sau coarnele hioidului
Clinic: -apare la tineri (sub 30 ani)
-apariia e favorizat de infecii ale cilor aeriene superioare
-inspecie: -formaiuni ovalare de 2-6 cm, situate n regiunea hioidian
-tegumente de aspect normal
-palpare: -consisten elastic / depresibil, fluctuent
-aderene la osul hioid -se mobilizeaz cu acesta la deglutiie
-uneori: un cordon spre baza limbii
Diagnostic diferenial: 1-chist dermoid
2-ranula suprahioidian
3-tumori tiroidiene
4-adenite submentoniere
Tratament: extirpare -cu ndeprtarea n totalitate a membranei
se recomand deperiostarea sau rezecia parial a hioidului
FISTULE MEDIANE
-apar spontan sau dup extirparea incomplet a unui chist
-excepional: traiect fistulos cu 2 orificii: -exterior
-foramen caecum
Localizare: suprahioidian, subhioidian
Clinic: -tegumentul din jurul fistulei - depigmentat
-lichid mucos ce se scurge spontan sau la presiune din fistul
-cateterism: se ajunge la osul hioid sau diverticul tumoral
-fistulografia cu substan de contrast (lipiodol): se evidentiaz traiectul
fistulos, raportul cu hioidul, +_ comunicarea cu cavitatea oral
-genereaz doar tulburri fizionomice
Evoluie: uneori se suprainfecteaz => supuraie n baza limbii
Tratament: chirurgical

51

CHISTURI I FISTULELE LATERALE ALE GTULUI (BRANHIALE)


Localizare:
-de-a lungul muchiului sternocleidomastoidian
-forme limitate: situate pre- sternocleidomastoidian -ader de coarnele
mari ale hioidului
-forme situate pe toat lungimea traiectului:
-sub pntecele posterior muchiului digastric
-ctre peretele lateral faringian i spre foseta Rosenmuler
-ctre vrful apofizei stiloide
-raport cu ACE, ACI
Epidemiologie: -apar la pubertate sau dup 20-25 ani
-mai frecvente la femei
-localizare predilect pe partea dreapt; uneori bilaterale
Mecanism etiopatogenic: -provin dintr-un pliu endodermic al fantei branhiale II
-vestigii ale tractului timofaringian
Anatomie patologic:
-perete cu epiteliu pavimentos stratificat cu strat limfoid gros, asemntor
mucoasei faringiene
-coninut chistic: lichid tulbure, lptos, ce conine celule epiteliale descuamate
suprainfectare => coninut purulent
Clinic:
-cresc lent, progresiv, fr tulburri funcionale
-cel mai frecvent situate n 1/3 mijlocie a antului pre sternocleidomastoidian
-se pot extinde n sus (ant retromandibular) sau n jos (articulaia sternoclavicular)
-form ovoidal
Palpare: -consisten moale, fluctuent
-aderene de planuri profunde, dar permit mobilizarea
-suprainfectare: dureroase, n tensiune, cu tegumente congestive
Diagnostic diferenial:
1-limfangioame chistice (apar n prima copilrie, au caracter polichistic i nodular)
2-adenopatii cronice specifice sau din boli sistemice (au consisten ferm)
3-tumori ale glomusului carotic (mai ferme, pulsatile)
Tratament:
-chirurgical: -extirpare dificil- necesit izolarea membranei chistice de vasele
mari ale gtului, peretele faringian, baza craniului
FISTULELE LATERALE
-pot fi unilaterale sau excepional bilaterale
Forme clinice:
-complete (rare)- au 2 orificii: pe tegument i perete lateral faringian
-incomplete:
-oarbe, cu orificiul extern situat pre strnocleidomastoidian
-oarbe, cu orificiu unic intern n peretele faringian (rar)
Clinic:
-marginile fistulei- cu proeminene mici condromatoase, palpabile sub
tegument

52

-prin fistul- lichid clar, filant, uor vscos, asemntor salivei


- secretia poate deveni uor sangvinolent n timpul menstruaiei
- extrem de rar: fistule complete cu secreii alimentare
-la palpare: traiectul fistulos spre loja marilor vase
-fistulografia: obligatorie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
Evoluie, complicaii:
-se pot suprainfecta =>supuraii latero-faringiene
-pot deveni tumori de sine stttoare
Tratament:
-fistulele oarbe:
-extirpare traiect fistulos
-se injecteaz albastru de metilen pentru diferenierea
intraoperatorie a structurilor
-fistule duble:
-cauterizare cu acid tricloracetic saturat sau azotat de argint 30 %
-extirpare
FISTULE PREAURICULARE
-se datoreaz unor anomalii ale arcului branhial I
Clinic:
-orificiul fistulos naintea CAE (conduct auditiv extern)
-NU produc tulburri
-cateterism: uneori traiect spre : -CAE
-capsula condilului mandibular
Tratament: chirurgical: -extirpare
CHIST COLOID
Etiopatogenie: -se formeaz din resturi embrionare ale canalului tireoglos
Anatomie patologic: -perete cu celule glandulare tiroidiene
-coninut chistic asemntor coloidului
Clinic: -frecvent la copii
-localizare n baza limbii -evident la inspecie i palpare
-tulburri funcionale: n supt, deglutiie, respiraie
Tratament: -extirpare chirurgicala- dificil
-recidive frecvente
GUA LINGUAL
-tumor solid dezvoltat din esut tiroidian aberant la baza limbii
-mai frecvent la femei
Clinic: -situat pe faa dorsal a limbii, ntre hioid, foramen caecum i epiglot
-crete n timpul menstruaiei
-examen cu oglinda laringoscopic: -mucoas roie-albastruie
-scintigrafia: stabilete originea tiroidian a esutului tumoral
-uneori gua lingual poate fi o tiroid ectopic -singura gland tiroid a
pacientului => se contraindic extirparea !
Tratament: extirpare chirurgical - cu abord oral sau cutanat

53

8.TUMORI BENIGNE I HIPERPLAZIILE ESUTURILOR MOI OROFACIALE


PSEUDOTUMORI ALE PRILOR MOI N TERITORIUL OMF
Generalitai: -sunt: -tumori de granulaie
-leziuni de tip proliferativ
-leziuni frecvente
Localizare: -periferic-la nivelul gingivomucoasei
-central - intraosos
Factori incriminai n etiologie: -inflamaii cronice
-dezechilibre hormonale (tiroid, paratiroid)
-microtraumatisme cronice
Clasificare: -pseudotumori nespecifice:
1-Epulis
2-Tumora cu mieloplaxe
3-Epulis congenital
4-Hiperplazia gingival juvenil generalizat (fibromatoza gingival juvenil)
-pseudotumori specifice: sunt manifestari clinice din lues, TBC, actinomicoza
EPULIS
- tumor de granulaie nespecific dezvoltat din mucoasa gingival, ligamentul
dento-alveolar i periost, cu invazie secundar a osului alveolar
Localizare: -la nivel gingival (parodoniu marginal superficial)
Etiopatogenie: -apar la orice vrst, mai ales ntre 20-40 ani
-factori locali: -inflamaii, microtraumatisme cronice (tartru,
margini anfractuoase, resturi radiculare, coroane neadaptate la colet)
-factori generali: -tulburari metabolice (diabetici)
-tulburari hormonale: hipofizare, ovariene,
gonadale, paratiroidiene
-NU poate exista epulis pe o arcad edentat!!!
Anatomie patologic: -hiperplazia elementelor conjunctive ale esutului
parodontal
Forme anatomo-clinice:
A-epulis granulomatos
B-epulis teleangiectazic
C-epulis fibros
D-epulis osteogen
E-epulis cu celule gigante
F-epulis mixomatos
A-Epulis granulomatos:
-anatomie patologic: -predomin esutul conjunctiv tnr
-infiltrat inflamator cu neutrofile, limfocite, plasmocite
-numeroase capilare de neoformaie
-acoperit de epiteliu hiperplazic
-clinic: -consisten moale
-culoare roie
-suprafa anfractuoas
-sngerare la atingere

54

B-Epulis teleangiectazic (angiogranulomatoas):


-anatomie patologic: predomin vase de neoformaie ce delimiteaz lacune
sangvine
-clinic: -consisten moale
-culoare violacee
-friabilitate
-sngerare spontan sau la atingere
-are cauz dentar
C-Epulis fibros:
-anatomie patologic: -predomin esutul conjunctiv adult
-numar mic de vase de neoformaie
-acoperit de epiteliu aproape normal
-cel mai frecvent
-clinic: -consisten ferm
-aspect palid
-suprafa discret boselat
-lipsa tendinei de sngerare
D-Epulis osteogen:
-anatomie patologic: -predomin esutul conjunctiv fibros+osteoblati
-esut de granulaie
-vase de neoformaie
-infiltrat inflamator
-clinic: -asemantor cu epulis fibros
-consisten mai ferm, cu zone dure
-Rx: centre de osteogenez
E-Epulis cu celule gigante (mieloplaxe, celule multinucleate):
-considerat ca fiind localizarea periferic a tumorii cu mieloplaxe
-anatomie patologic: -fibroblati
-vase de neoformaie
-celule gigante multinucleate -impregnare cu siderin
-acoperit de epiteliu parial ulcerat
-clinic: -suprafa anfractuoas
-culoare roie-violacee
-poate ajunge la dimensiuni mari
F-Epulis mixomatos:
-anatomie patologic: -esut de granulaie bogat vascularizat
-celule stelate n numr mare
-material mucoid abundent
-clinic: -formaiuni sesile
-culoare violacee
-consisten gelatinoas
-tendina de invazie a osului subiacent

55

Aspecte clinice comune:


Faza de debut:
-lent, insiduos, adesea sub forma unei hiperplazii gingivale la nivelul unei papile
interdentare sau mucoasei gingivale
-debut intraalveolar (rar): -odontalgii difuze
-mobilizarea dintelui
-apariia esutului proliferativ n anul gingival
Perioada de stare:
-localizare:-la nivelul crestei alveolare
-ntotdeauna n raport cu dinii (niciodat pe creasta edentat!)
-n vecinatatea surselor de microiritaie cronic (tartru, carii de colet)
-situat mai frecvent pe versant vestibular
Inspecie: -formaiune tumoral cu aspect lobulat
-form rotunjit, lobulat
-la nivelul unuia sau mai multor dini
-dimensiune 1-1,5 cm
-culoare roie violacee sau palid
-sesile pediculate
Palpare:-consisten moale, ferm, dur
-nedureroas la palpare (suprainfectarea=>durere)
-sngerare spontan sau la atingere
Tulburri funcionale: masticatorii, fonaie, fizionomie
Rx: -osteoliz limitat la nivelul de implantare al formatiunii i n jurul rdcinii
dinilor interesai
-epulis mixomatos, cu celule gigante: osteoliz mai accentuat
-epulis osteogen: cu condensare osoas neregulat, cu contur ster, pe fondul
zonei de osteoliz.
Diagnosticul pozitiv:
-se stabilete pe urmtoarele elemente:
-semne clinice -n special localizarea (zon dentat!)
-aspect radiologic
-examen anatomo-patologic
Diagnosticul diferenial:
-tumori maligne ale fibromucoasei crestei alveolare:
-aspect ulcero-distructiv sau ulcero-vegetant, evoluie mai rapid,
osteoliz accentuat, adenopatie latero-cervical
-tumori, pseudotumori osoase exteriorizate
-tumori benigne (cu mieloplaxe, ameloblastoame), maligne (sarcoame)
-hiperplazia fibroas (fibromatoz gingival)
-mucoasa are aspect normal
Evoluie, complicaii:
-cretere lent, fr durere
-sngerare spontan (provocat de actele funcionale)
-ulcerare =>suprainfectare =>durere, supuraii
-recidiveaz dup extirpari chirurgicale incomplete
Tratament profilactic:
-extracia resturilor radiculare irecuperabile
-detartraj
-obturaii i restaurri protetice corecte
-igien bun

56

Tratament curativ:
-numai chirurgical, extirpare tumoral
-obligatoriu: -extirpare la distan de mucoas modificat
-chiuretaj sau rezecie osoas
-extracia dintelui implicat
TUMORA CU MIELOPLAXE
(granulom central cu celule gigante)
=pseudotumor giganto-celular, central, endoosoas
-mai frecvent la nivelul oaselor maxilare
-poate apare i la oase lungi, dup vrsta de 20 ani
Etiopatogenie: -iritaii locale cronice
-dezechilibre n metabolismul fosfocalcic
Anatomie patologic:
-macroscopic: -formaiune solid, boselat
-localizare endoosoas
-distruge progresiv osul =>exteriorizare=>aspect vegetant
Clinic:
-faza de debut: localizare maxilar / mandibul (corp, unghi)
debut endoosos: insidios, oligosimptomatic, uneori dureri difuze nevralgice
-prin cretere =>deformare os =>se exteriorizeaz
-perioada de stare: -formaiune tumoral boselat
-consisten variabil, inegal n diferite zone (dur,
cartilaginoas, depresibil, moale)
-mucoas acoperitoare intact =>se ulcereaz=>muguri
tumorali vegetani
Rx:-aspect "fagure de albine"
-resorbie osoas cu radiotransparen cu contur policiclic, multiocular,neomogen
-imagine polichistic, cu septuri de separaie
Evoluie, complicaii:
-evoluie benign
-uneori invazie n sinus maxilar, fose nazale, orbit
-degenerare maligna=>sarcoame
-recidiveaz dup extirpri incomplete
Diagnostic pozitiv: -semne clinice
-aspect radiologic -fagure de miere
-examen anatomo - patologic
Diagnostic diferenial: -chisturi de maxilar -rotunde, depresibile; Rx - unilocular
-ameloblastom -"balon de spun"
-epulis - debut i evoluie gingival
-sarcoame evoluie rapid, dureri, Rx -demineralizare
difuz
-distrofia fibroas a oaselor evoluie lent,
Tratament: -chirurgical:-maxilar: -rezecii osoase ntinse pn n os sntos
-mandibul: -rezecii osoase marginale, chiuretaj dac
leziunea nu e ntins, apare recidiva
-hormonal: -calcitonina -n formele recidivante
-radioterapie: -e o tumor foarte radiosensibil

57

EPULIS CONGENITAL
-tumor benign rar
-apare la nou-nscui
-frecvent la femei
-localizat frecvent la nivelul crestei alveolare superioare
Clinic: -tumor pediculat
-dimensiuni reduse
-localizare n zona frontal a crestei
-suprafa neted
-culoare roie-violacee
-consisten ferm
-tulburri n alimentaie (pentru forme voluminoase)
Tratament: -extirpare chirurgical
-nu recidiveaz dup extirpare complet
HIPERPLAZIA GINGIVALA JUVENILA GENERALIZAT
(ELEFANTIAZIS GINGIVAL; fibromatoza gingivala juvenil)
-leziune pseudotumoral rar
-caracter familial
Debut: -n copilarie
Perioada de cretere:
-cretere n volum a fibromucoasei gingivale vestibulare
-consisten ferm
-acoper parial /total coroanele dentare
-fr durere, tulburri funcionale
-evoluie lent
Tulburri asociate:
-oligofrenie
-epilepsie, etc.
Diagnostic diferenial:
-hiperplazia gingival secundar din unele afeciuni sistemice (hemopatii,
disendocrinii, hipovitaminoze)
-hiperplazia gingival hidantoinic
Tratament:
-chirurgical: gingivectomie
-atitudine conservatoare fa de dini, os alveolar
-recidiveaz frecvent
BOTRIOMICOMUL
-e o tumor hiperplazic
-are etiologie infecioas fiind produs de BOTRIOCOC
Factori favorizani: -traumatisme
-microtraumatisme repetate, cronice locale
-discrazii sangvine
Localizare:-buz
-mucoasa jugal
-mucoasa lingual

58

Anatomo-patologic: -esut conjunctiv de tip inflamator, brzdat de numeroase vase


de neoformaie
-pediculul tumoral e situat la nivelul dermului
Clinic: -leziunea tumoral apare la cteva zile, sptmni de la un traumatism care a
produs o leziune mai mic de 1 cm
-culoare roie-vie
-suprafa muriform, fin granulat, exulcerat
-cnd intervine un traumatism, poate avea form ulcerativ, exofitic
(exofitic = formaiune vegetant, cu aspect
conopidiform, care evolueaz n afara mucoasei)
-leziunea tumoral sngereaz uor la cele mai mici atingeri
-are consisten elastic
Evoluie: 3 direcii:-stationar
-frecvent se suprainfecteaz necroza datorit florei n cavitatea
bucal =>adenopatie inflamatoare
-se ulcereaz
Diagnostic diferenial: -papilom - tumora benign
-angiom - tumora benign (limfangiom, hemangiom)
-sarcom - tumora malign
Tratament: -este numai chirurgical
-excizia tumorii- extins n derm, cuprinznd n totalitate pediculul
tumoral
-recidiveaz n cazul extirparii incomplete
PAPILOM
Clinic:-evoluie lent
- 7-8 mm
-unic (cel mai adesea) sau multiplu (-localizare n palat, mucoasa jugal, buz)
-nedureros spontan sau la presiune
-nu sngereaz la atingere
-subiectiv: senzaie de corp strin
-tulburri de fonaie -localizari n 1/3 anterioare ale limbii
-traumatism masticator ->sngerare
Tratament: -numai chirurgical
-extirparea include baza sau pediculul de implantare
-n cazul papiloamelor multiple -extirpare n mai multe edine
ADENOM
-tumor benign a esutului glandular
Localizare:-buza superioar (cel mai frecvent)
Anatomie patologic: -multiple adenoame ale glandei salivare
Clinic: -aspect de "buz dubl"
-mai ales cnd fanta labial e deschis
-n timpul rsului apare un ort de mucoas
-la palpare: aglomerare de noduli mici, rotunzi, nedureroi n grosimea buzei,
de la o comisur la alta

59

Diagnostic diferenial: -macrocheilia simpl


-sindroame asociate cu macrocheilie (sindrom MelkersonRosenthal-Acher, adenom fibros Stevens)
Tratament: -chirurgical
-extirparea mucoasei labiale mpreun cu glandele salivare hipertrofiate
-plastia defectului postextracional
ADENOM PLEOMORF (tumora mixt)
-origine n glande salivare minore
-structur histologic similar adenoamelor pleomorfe ale glandelor salivare mari
Localizare: -buz, mucoasa jugal, limb, planeu bucal, palat moale, dur
Clinic: -debut nodular, evoluie lent n civa ani
-tumora bine delimitat, nu infiltreaz esuturile din jur
-nedureroas spontan sau la presiune
-consisten renitent
-creterea peste 3 cm =>se pot exterioriza la mucoasa sau tegument =>se
ulcereaz
Diagnostic diferenial: -carcinoame cu debut nodular (evoluie rapid)
-chisturi salivare (evoluie profund, consisten elastic)
-chisturi hidatice
Tratament:-chirurgical
-extirpare prin decolarea tumorii de esuturi adiacente=>lezarea
capsulei=>resturi de esut tumoral=>recidiv
CHIST SEBACEU
Macroscopic: -chist subcutan, intradermic
-conine o substan amorf, glbuie, pstoas
Clinic: -nodul de dimensiuni variabile: 0,5-2 cm
-consisten pstoas, rar fluctuent
-aderent de planul superficial, mobil pe cel profund
-se suprainfecteaz uor
-uneori -orificiu ombilicat la nivelul zonei de maxim bombare
Diagnostic diferenial:
-chist epidermoid
-simptome i evoluie foarte asemntoare
-diferena se face prin examen histopatologic
Tratament: -chirurgical
-extirpare cu enucleerea complet a membranei
-meninerea unor resturi de membran =>recidive!
-chisturile suprainfectate n antecedente se extirp mai greu datorit aderenelor
TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE
FIBROMUL
-tumor benign a esutului conjunctiv
Localizare: -superficial sau profund
-frecvent n zone supuse microtraumatismelor cronice

60

-n orice regiune OMF: mai frecvent: limb, mucoas jugal, buz


Clinic:-formaiuni nodulare, ncapsulate sau difuze
-consisten ferm (mai rar moale, renitent)
-cretere lent
-formele superficiale: sesile sau pediculate
-epiteliul acoperitor de aspect normal
Tratament: -extirparea tumorii
-dificil n cazul fibroamelor difuze
-extirpri incomplete=>recidive
LIPOMUL
Localizare: -n grosimea obrazului, n dreptul bulei Bichat
-evolueaz spre tegument
-submandibular sau latero-cervical (extrem de rare)
Clinic: -n general superficial, limitat: rar difuze sau cu evoluie profund spre fosa
infratemporal
-forma rotunjit, bombat
-uneori prin transparena tegumentar se observ tumor de culoare glbuie, cu
desen vascular capilar
-consisten moale, pseudofluctuen
*Nu degenereaz malign niciodat.
Tratament: -chirurgical: extirpare tumoral
-localizari geniene: riscul lezrii ramurilor nervului facial, canal Stenon
ANGIOMUL
-tumor congenital prin hiperplazia esuturilor vasculare
Localizare: frecvent n regiunea facial (obraz, buze, limb)
Anatomie patologic: -structur vascular de neoformaie, de tip capilar, cu
proliferarea esutului endotelial
-ntre capilare: esut fibroconjunctiv sau adipos
-uneori caviti pline cu snge (angiom cavernos)
Forme anatomo-patologice:
Angiom stelat:
-mici anastomoze arterio-venoase
Clinic: -apar mai ales la vrstnici
-mici dilataii capilare radiare, avnd n centru un punct rou
-frecvent sunt multiple
-nu se extind
Angiom plan:
-angiom "n pat de vin"
Clinic: -localizare superficial
-ntins pe o suprafa variabil -tegument sau mucoas
-de obicei sunt pstrate caracterele de relief i pilozitate ale
esuturilor normale din jur
-uneori -infiltrare limitat a dermului
-coloraie: -roz palid
-rou-violaceu

61

-albastrui-nchis
-coloraia dispare la vitopresiune
-Sindrom Sturge-Weber: angioame plane pe ntreg teritoriul unei
ramuri trigeminale + interesare meninge, coroid
Angiom tuberos:
Clinic: -apar la natere ->rmn un timp staionar =>apoi:
-cretere progresiv => "monstruoas"
-staionare sau involuie (rar)
-aspect de tumor
-coloraie roie-violacee
-bombeaz la nivelul tegumentului sau mucoaselor
-consisten moale, elastic
-se reduce lent la presiune, revenind apoi lent la forma initial
-crete n volum la aplecarea capului, n timpul planeului (la
copii), sau eforturilor (la aduli)
Diagnostic pozitiv: -n formele superficiale: diagnostic simplu
-n formele profunde sau cu o componenta fibroas, lipomatoas:
este necesar puncia exploratorie
Evoluie: -se pot ulcera (n special cele din cavitatea oral)
-se pot suprainfecta
-pot produce hemoragii masive
Tratament:
Angiom stelat: -electrocoagulare cu ac fin introdus n vasul central al tumorii
Angiom plan: -radioterapie de contact, brahiterapie
-risc de radiodermit, transformare malign
-scleroterapie
-crioterapie (zpad carbonic, azot lichid)=>cicatrice albicioas
-abraziune cutanat pentru angioame plane superficiale
-extirpare tumoral i plastia reconstructiv a defectului
postexcizional cu lambouri de vecinatate pentru angioame plane profunde
Angiom tuberos: -radioterapia i scleroterapia cu rezultate mediocre i parial
abandonate
-ligaturarea vaselor aferente urmat de chiuretaj sau rezecie
osoas, fr rezultate satisfacatoare
-embolizarea combinat cu tratament chirurgical
LIMFANGIOMUL
-tumor congenital
Localizare: -n obraz
-extensie n planeu bucal, spaiul latero-faringian, de-a lungul marilor
vase ale gatului, parotid, limb
Clinic: -volum apreciabil, chiar la vrste tinere
-macroglosie, macrocheilie
-consisten moale, nereductibil, fr fluctuen
-n grosimea tumorii se palpeaz noduli fermi, de dimensiuni variabile
Anatomie patologic: -degenerescen chistic a sacilor limfatici (formaiuni
embrionare anexe sistemului venos jugular)
-caviti multiple cptuite cu endoteliu

62

-coninutul lichidului serocitrin clar asemnator limfei


-se pot suprainfecta => transformare sclero-lipomatoas
Evoluie: -cretere lent n volum
-uneori regresie spontan odat cu creterea copilului
Tratament: -extirpari limitate, n etape succesive
-uneori expectativ

63

9.TUMORI BENIGNE ODONTOGENE ALE MAXILARELOR


Generaliti: -se dezvolt pe seama componentelor mugurilor dentari n diferite
stadii ale odontogenezei.
Clasificare:
Tumori odontogene epiteliale: -ameloblastom
-tumor odontogen adenomatoid
-tumor odontogen epitelial calcificat (Pindborg)
-chist odontogen calcificat
Tumori odontogene mezenchimatoase: -fibrom odontogen
-mixom
-cementoame
Tumori odontogene mixte: -fibrom ameloblastic
-fibroodontom ameloblastic
-dentinom
-odontoameloblastom
-odontoame
Tumori odontogene epiteliale
-se dezvolt din ameloblaste, stratum intermedium, reticulum stelat i derivatele lor
-au caracteristic lipsa esuturilor dentare dure i a unui mezenchim proliferant cu
caracter neoplazic
AMELOBLASTOMUL
-este o tumor benign, lent distructiv, invaziv local
-mai fracvent la femei
-ntre 20-40 ani
-sediul de elecie este la mandibul (80%), n zona molarulu de minte i a ramului
ascendent
-se dezvolt din celule epiteliale ale organului smalului, lama dentar, resturi
epiteliale Malasez, epiteliul chisturilor dentigere, etc
Macroscopic: -form solid
-form chistic
-form mixt
Microscopic: -ameloblastom folicular
-ameloblastom plexiform
-ameloblastom malpighian, cu celule granulare i bazocelular
Clinic: -are cretere lent, poate atinge dimensiuni foarte mari (cap de ft)
-dup o perioad intraosoas asimptomatic, prin cretere deformeaz osul
-suprafa neted, nedureroas, acoperit de pri moi de aspect normal.
Deformaia umple apoi vestibulul, devine neregulat, apar deplasri dentare i apoi se
exteriorizeaz producnd o asimetrie facial marcant.
Nu determin adenopatie, metastaze, tulburri generale.
Radiologic: -imagini radiotransparente multiloculare cu aspect de baloane de spun
sau fagure de miere.
-tablele osoase sunt suflate, ntrerupte
-imaginea poate avea raporturi strnse cu un dinte inclus
Evoluia: -ndelungat, lent
-este cea mai agresiv dintre tumorile odontogene ale maxilarelor
Complicaii: -inflamatorii cu supuraii, ulceraii
-fracturi spontane n os patologic
-rar, degenerare malign

64

Tratament: exclusiv chirurgical


Metode conservatoare: enucleere i sau chiuretaj. Apar recidive n 75% din cazuri
Metode radicale: rezecie osoas n esut sntos.

65

10.TUMORI BENIGNE NEODONTOGENE ALE MAXILARELOR


Generaliti: -sunt tumori benigne propriu-zise
Caracteristici:
-tumori bine delimitate
-uneori ncapsulate
-cretere neinfiltrativ
-evoluie lent
-absena diseminrii tumorale (nu dau metastaze la distan sau loco-regionale)
-lipsa recidivelor dup extirpare complet
Forme anatomo-patologice:
FIBROM ENDOOSOS
-tumor rar (3% din tumorile osoase maxilare)
-apare mai frecvent la tineri
-factor probabil implicat n etiopatogenie: traumatismele
-evoluie extrem de lent
Forme anatomo-clinice:
a) Fibrom periferic (periostal)
-localizare: n special n zona molar, tuberozitate maxilar
-deformare limitat
-mici tumorete rotunjite, netede, sesile - pe crestele alveolare
-dinii se pot mobiliza (se insinueaz ntre septuri radiculare
interdentare)
b) Fibrom central:
-se dezvolt n grosimea osului =>deformare la nivelul corticalei
vestibulare
-mucoas acoperitoare de aspect normal
Aspecte clinice comune: -oligosimptomatic
-cretere lent
-mrire dimensional =>tulburari funcionale
(masticaie)
-compresia nervilor =>durere
Radiologic: -zon de radiotransparen
-deformare osoas, cortical subiat dar intact
-uneori extindere: creste alveolare superioare=>sinus maxilar, fose nazale,
canal mandibular.
Varianta anatomo-patologic: FIBROMUL OSIFIANT: centre de mineralizare
radioopace pe fond radiotransparent.
CONDROMUL
Tumor benign cu origine:
-la nivelul resturilor esutului cartilaginos embrionar (osificare endocondral)
-n pericondrul cartilajului adult
Localizare: -la maxilar: jonciunea maxilo-malar, palat, creast alveolar (uneori
invazie n sinus)
-la mandibul: - simfiza mentonier
-localizri excepionale: glanda parotid, amigdale faringiene, limb

66

Aspecte clinice comune:


-formaiune rotund, neted, bine delimitat de pri moi nconjuratoare/
formaiune nodular, fcnd corp comun cu osul
-consistena dur, cu un mic grad de elasticitate
-pentru localizrile din prile moi: formaiune mobil, bine delimitat,
consisten dur elastic
-cretere lent, ajungnd s deformeze regiunea
-forme avansate: aspect polilobat, extensie n sinus maxilar, fose nazale,
orbite etc.
-poate degenera malign =>condrosarcoame
-forme avansate + iritaie local prelungit
-recidive dup extirpri incomplete
Radiologic -radiotransparen uniform
-bine delimitat -delimitare mai puin net ca pentru chisturi
-uneori: mici puncte radioopace diseminate
-aspect de "explozie de grenad"
Diagnostic pozitiv: -aspect clinic, radiologic
-biopsie - examen histopatologic (obligatoriu)
OSTEOMUL
Origine: os, periost, incluzii de celule condromatoase din scheletul cartilaginos
embrionar
Anatomie patologic: -tumor format din esut osos adult
Variante: -osteom spongios
-osteom compact
Aspecte clinice: -localizare: -mandibul: ram ascendent, condil
-maxilar: faa anterioar, apofiza ascendent (spre
malar, orbit)
Forme anatomo-clinice: -osteoame periferice
-osteoame centrale
Sindrom Gardner:
-afeciune ereditar
-osteoame multiple ale oaselor feei
-odontoame
-polipoza intestinal
-chisturi dermoide ale pielii
Osteom central:
-evoluie asimptomatic mult timp
-cretere lent
Osteom periferic:
-deformaie osoas
-esut nconjurator nemodificat
-consisten dur
-nedureroas spontan / la atingere
-localizari condiliene: modificri de ocluzie (menton deplasat de partea sntoas)
Radiologic- radioopacitate, condensare osoas limitat, uor neregulat
Diagnostic diferenial:-exostoze, torusuri
-cementoblastom

67

-odontom
-sarcom osifiant
-condrom
Evoluie, complicaii: -cretere n volum =>
-deformaii importante, tulburri funcionale
-invazie n vecintate (fose nazale, sinus)
-suprainfectare =>osteomielita, durere
ANGIOMUL OSOS
-apare mai ales la tineri
Localizare: -rar la oase maxilare:
-mandibul: regiunea molar
-maxilar: tuberozitate, sinus maxilar
Aspect clinic:
-cretere lent, deformant, fr semne funcionale
-table osoase subminate progresiv
-mucoas acoperitoare normal / vase angiomatoase
-tumora sngereaz uor =>extracii dentare =>sngerare masiv, risc vital!
Radiologic -radiotransparen osoas neomogen osteolitic
-limite imprecise, necaracteristic
-uneori rizaliza dinilor din focarul tumoral
Diagnostic pozitiv: -semne clinice
-aspect radiologic
-ANGIOGRAFIA (arteriografia)
Diagnostic diferenial: -tumora cu mieloplaxe
TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE
Tratament chirurgical: -extirpare curativ (complet)
-rezecie tumoral
-rezecie osoas marginal: -la distan de marginile tumorii
pn n esut osos sntos
-rezecie osoas segmentar
Se practic embolizari ale vaselor sangvine pentru a controla hemoragia.

68

11.LEZIUNI CU POTENIAL DE MALIGNIZARE ALE MUCOASEI


BUCALE
-pot aprea sub forma unor ulceraii/placarde/zone albicioase, hipercheratozice,
cunoscute sub numele de DISCHERATOZE.
-pot preceda cu mult nainte/pot coexista cu carcinomul - s-a presupus c aceste
leziuni pot fi etiologic legate de cancer. Dar multe carcinoame nu sunt precedate de
modificri leucoplazice ale mucoasei i unele leucoplazii chiar cu grad nalt de
displazie, nu se malignizeaz. E corect s fie numite leziuni cu potenial de
malignizare ntruct dei nu evolueaz n mod obligatoriu ctre cancer, prezint un
risc degenerativ.
ERITROPLAZIA (MALADIA BOWEN)
OMS o consider singura leziune premalign a mucoasei bucale
Etiologie: necunoscut
mai frecvent la fumtori i butori de alcool distilat, brbai decada 4-5-6
Clinic: -form hipertrofic: culoare roie, vie cu suprafa neregulat, reliefat
-form atrofic: culoare roie, vie cu suprafa neted.
Histopatologic: se prezint ca un carcinom in situ.
Se poate asocia cu leucoplazia leucoplazie ptat-Pindborg
Diagnostic diferenial: Stomatite congestive- sub proteze
Candidoze cronice ale mucoasei
Leziuni TBC, luetice
Lichen plan
Traumatisme
Apare n zone de mare risc ale cavitii bucale.
Tratament: -suprimarea factorilor presupui cauzali (traumatisme)
-7-10 zile tratament antiinflamator nespecific: colutorii, irig aii cu soluii
alcaline. Dac fenomenele nu se remit se recoltez esut pentru biopsie.
LEUCOPLAZIA
Etiologie: Factori locali: - traumatisme cronice cauzate de dini, proteze incorecte
-bimetalism
- fumat
-alcool distilat
Factori generali: -tulburri hormonale- menopauza
-deficiene de vitamina A
-disfagia sideropenic
-sifilis- glositele atrofice din faza III fac mucoasa mai
susceptibil la factori iritativi locali
Clinic: pat alb-sidefie mai mare de 5mm ce nu poate fi nlturat prin tergere.
Exist 3 tipuri: -simplex
-verucoas
-eroziv
Diagnostic diferenial: Eritroplazia
Nevul alb spongios- ereditar
Infecii cronice: glosite sifilitice, micoze cronice
Lupus eritematos, sclerodermia, lichen plan

69

Afeciuni virotice: papilomatoze


Risc degenerativ: 3-6%, mai frecvent la fumtori, alcoolici
Leucoplazia ptat/eroziv: 25%.
LICHEN PLAN
Etilogie: incert: -tulburri ale metabolismului glucidic
-anumite medicamente( PAS, AB de sintez, Bi, AU, Beta-blocantepropanolol); se remite dup ncetarea tratamentului
-component imunitar.
Clinic: polimorfism lezional: aspect de ramificaii frunz de ferig, linear, inelar,
gmlie de ac. Pot conflua aspect de placard hipercheratozic;
-mai frecvent la femei decada 4-5-6 leziuni erozive/ ulcerative pe fondul unor leziuni
veziculoase
-la nivelul mucoasei jugale n posterioar
-are dispoziie simetric
Diagnostic diferenial: Leucoplazia
Lupus eritematos
Leziuni luetice
Dermatoze buloase
Eritroplazia
Risc degenerativ: 1-10%
CANDIDOZA BUCAL
Infecie produs de fungii din generaia Candida- Candida Albicans.
Apariia ei este legat de prezena unor factori generali sau locali preexisteni: diabet
zaharat, AB cu spectru larg, deficiene ale sistemului imun, tratament cu
imunosupresoare, radioterapie intensiv, stri caectice, sarcin, contraceptive pe cale
oral.
Cadidoza cutaneo-mucoas cronic: - rar, intereseaz pielea, fanerele, mucoasa
bucal. Este consecina unor afeciuni grave ale sistemului imun sau a unor glande
endocrine (hipoparatiroidism, boala Adison).
a) Forma acut:
1)form pseudomembranoas: pete alb-glbui, 0,3-1cm laptele prins ce pot
fi nlturate prin tergere cu dificultate rmnnd dedesubt eroziuni sau ulceraii.
Mucoasa este eritematoas, congestionat. Bolnavul are senzaia de arsur,
usturime.
2)forma atrofic (stomatita dup antibiotice): mucosa roie, congestionat,
poate prezenta mici pete albicioase. Bolnavul are senzaia de arsur, usturime sau
uscciune a gurii.
b) Forma cronic:
1)forma atrofic asimptomatic (stomatita de protez).
Mucos de aspect lucios, rou-viu, bine delimitat de mucosa vecin normal.
Unii autori spun c modificarea mucosei s-ar datora unor reacii la iritaiile
chimice i fizice generate de protez. Deseori bolnavul prezint i cheilit
angular asociat.
2)forma hiperplazic (leucoplaziform)
Apare mai frecvent n cazul candidozei cutaneo-mucoase generalizate cronic.

70

Candida nu acioneaz ca un agent cocarcinogen, ci invazia sa e semnul unei activiti


sczute a sistemului imunitar.
LUPUS ERITEMATOS
Este o afeciune sistemic de natur imunitar. Exist 2 forme: lupus eritematos
discoid i lupus eritematos sistemic.
Etiologie: neprecizat, mecanisme imune.
Clinic:
Lupus eritematos discoid: -leziuni cutanate mai frecvent pe fa, gt, mini. La
nivelul feei apar pe nas i obraji avnd aspectul caracteristic de fluture.
-leziuni bucale, cu o dispoziie simetric, mai frecvent
pe mucoasa jugal, la nivelul molarului 3, ca o intricare de zone atrofice i
hipercheratozice.
Lupus eritematos sistemic: avem simptomatologie pulmonar, cardiac, renal,
articular. Cavitatea bucal e afectat n 10-25%.

71

12.TUMORI MALIGNE ORO-MAXILARE


Metode de diagnostic precoce
1.Examen clinic atent
2.Coloraia vital cu albastru de toluidin 1%
3.Citologia exfoliativ (Papanicolau)
4.Biopsia
CANCERUL BUZELOR
Etiologie:-iritaii mecanice, termice, chimice prelungite
-fumat, alcool distilat
-expunere prelungit la soare, igien bucal defectuoas
-sifilis n antecedente
-mai frecvent la brbai, peste 50 ani
Forme clinice:
-superficial:-sub forma unei ragade acoperit de cruste hemoragice
-aspect vegetant (exofitic), ca o veruc cu muguri vegetani,
sngernzi
-infiltrativ(endofitic)
-nodular
Forme histologice:-85% carcinom spinocelular
-5% carcinom nedifereniat
-restul: bazocelular, glandular
Adenopatia apare precoce, submentonier, submandibular, uni-sau bilateral
Diagnostic diferenial:
-ulceraii mecanice produse de dini cariai, arsuri
-ulceraii herpetice
-ulceraii TBC
-ancrul primar din sifilis
-cheilite microbiene
Evoluie: lent, prin extensie din aproape n aproape, invadeaz buza n totalitate,
mentonul, comisura bucal, tegumentele, mucoasa jugal, periostul mandibular,
mandibula.
Poate da metastaze pulmonare, mediastinale, cerebrale.
Tratament: -extirpare chirurgical asociat cu evidarea limfonodulilor metastatici
-asociere de radio- i chimioterapie
Dispensarizare: pn la 5 ani
CANCERUL PLANEULUI BUCAL
Etiologie:-iritaii mecanice, termice, chimice prelungite
-fumat, alcool distilat
-mai frecvent la brbai, peste 50 ani
Forme histologice: -tumori primare:- carcinom spinocelular
-carcinom glandular
-tumori secundare: carcinom lingual gingival, labial
Debut:-ulceraie sub form de carte deschis

72

-nodular
Perioada de stare:-forma distructiv
-forma vegetant, proliferativ sub forma de muguri crnoi
sngernzi
Adenopatia apare precoce, submentonier, submandibular, jugulocarotidian, uni-sau
bilateral (n 50% din cazuri).
Diagnostic diferenial:
-ulceraii traumatice, inflamatorii, specifice sau nespecifice
Tratament: -extirpare chirurgical asociat cu evidarea limfonodulilor metastatici
-asociere de radio- i chimioterapie
Dispensarizare: pn la 5 ani
CANCERUL DE LIMB
-mai frecvent la brbai peste 40 ani
-75% localizare n cele 2/3 anterioare ale limbii
Histologic: -97% carcinom spinocelular
-mai rar carcinom adenoid chistic i sarcom
Debut: - form ulcerativ cu aspect vegetant
- form nodular
Perioada de stare:-forma ulcero-distructiv
-forma vegetant, proliferativ sub forma de muguri crnoi
sngernzi
-form scleroas
Adenopatia apare precoce, submentonier, submandibular, jugulocarotidian, uni-sau
bilateral (n 50% din cazuri).
Diagnostic diferenial:
-ulceraii traumatice, inflamatorii, specifice sau nespecifice, discheratoze banale
Tratament: -extirpare chirurgical asociat cu evidarea limfonodulilor metastatici
-asociere de radio- i chimioterapie
Dispensarizare: pn la 5 ani
CANCERUL DE OBRAZ
Carcinomul mucoasei obrazului:
-n special este carcinom spinocelular
-mai frecvent peste 60 ani, n egal msur la femei i brbai
Etiologie:-iritaii mecanice, termice, chimice prelungite
-fumat, alcool distilat
-expunere prelungit la soare, igien bucal defectuoas
-leziuni bacilare lupice
-leziuni discheratozice cu potenial de malignizare
-expunerea prelungit la radiaii ultraviolete la nivelul tegumentului
obrazului
Debut: - form ulcerativ cu aspect vegetant
- form nodular
Perioada de stare:-forma ulcerat
-forma vegetant
Pielea se infiltreaz i ia aspect de coaj de portocal
Adenopatia apare precoce.

73

Diagnostic diferenial:
-ulceraii
-formele nodulare interstiiale: cu tumori benigne ale obrajilor
adenopatii geniene
Tratament: -extirpare chirurgical asociat cu evidarea limfonodulilor metastatici
-asociere de radio- i chimioterapie.
MELANOMUL MALIGN
La nivelul cavitii bucale: foarte rar, 1%
Mai frecvent la nivelul tegumentului.
Forme clinice:
-melanom pigmentat malign
-melanom difuz superficial
-melanom nodular
Tratament: exerez chirurgical precoce urmat de imunoterapie nespecific,
chimioterapie, etc.

TUMORI MALIGNE ALE MAXILARELOR


CARCINOAMELE
Apar mai frecvent la brbai, peste 50ani.
Carcinoamele primare: sunt rare, avnd ca punct de plecare resturile epiteliale
Malassez, granuloame periapicale, glandele salivare mici.
Carcinoamele secundare: majoritatea, provenind din tumori cu punct de plecare
buzele, obrajii, planeul bucal, limba, mucosa sinusului maxilar, tegumentul.
Carcinoamele metastatice: rare, au punct de plecare tumori maligne ale snilor,
tiroidei, gonadelor, tractului digectiv, prostatei.
Forme anatomopatologice: carcinoame spinocelulare-cele mai frecvente
carcinoame bazocelulare.
CARCINOMUL MANDIBULEI
Clinic prezint 2 forme:
Form superficial: debut ca o ulceraie a mucoasei gingivale cu extensie n
suprafa i profunzime, erodeaz corticala evolund ca:
-o form ulcerodistructiv sau
-o form ulcerovegetant
Radiologic: aspect de os mucat sau os ros de oareci
Form profund: debut endoosos cu dureri nevralgiforme, odontalgii, parestezii,
anestezii ale nervului alveolar inferior, mobilitate anormal a dinilor, erodarea
corticalei osoase i invadarea prilor moi perimandibulare.
Limfonodulii sunt interesai precoce.
Radiologic: aspect de os poros, os ciuruit
Pot aprea fracturi n os patologic.

74

Diagnostic diferenial:
-n formele superficiale: cu ulceraii banale sau specifice
-n formele profunde: cu osteite, osteomielite, osteodistrofii, TBC.
CARCINOMUL MAXILARULUI
Apare mai frecvent la brbai, peste 40 ani.
Histologic: carcinom spinocelular, cel mai frecvent
carcinom adenoid chistic din glandele salivare mici ale bolii palatine.
CARCINOM DE INFRASTRUCTUR:
Debut din creasta alveolar sub 2 forme:
-form ulcero-distructiv
-form ulcerovegetant
Radiologic: demineralizare neomogen sau lips osoas cu margini neregulate,
zimate n care dinii par suspendai.
Carcinom adenoid chistic(cilindrom):
-debut din glandele salivare mici ale palatului sub forma unui nodul, la nivelul
molarilor, care dup o evoluie de 1-2 ani se ulcereaz.
CARCINOM DE MEZOSTRUCTUR:
-are ca punct de plecare mucoasa sinusului maxilar
-apar scurgeri sanguinolente urt mirositoare pe una dintre narine i odontolgii urmate
de mobilitatea dinilor
-dup extracie alveola nu se vindec ci apar burjoni crnoi tumorali
-tumora erodeaz pereii osoi ajungnd n structurile vecine
-rinoscopia anterioar evideniaz muguri crnoi n meatul mijlociu
-un semn caracteristic este hipoestezia n teritoriul de inervaie al nervului
infraorbital.
-metastazarea limfonodular este mai tardiv i mai puin frecvent.
Radiologic: opacifierea sinusului maxilar ca i n sinuzita, interesare perei osoi
sinusali cu contur neregulat, zimat, fr limite precise.
Diagnostic diferenial:
-sinuzita maxilar
-osteomielita
-alte tumori cu debut central (mixoame, tumora cu mieloplaxe)
CARCINOM DE SUPRASTRUCTUR:
-debut la nivelul unghiului superointern al ochiului i de la nivelul celulelor etmoidale
anterioare;
-prin evoluie invadeaz orbita, sinusul maxilar, fosa nazal
-apar scurgeri serosanguinolente, fetide prin narin, edem palpebral, dureri
periorbitale, cefalee;
-apar semnele oculare de tip: chemozis, epifor, diplopie, exoftalmie, diminuarea
acuitii vizuale.
Radiologic: demineralizare difuz cu tergerea desenului osos a conturului orbitar, a
celulelor etmoidale precum i opacifierea poriunii supero-interne a sinusului maxilar
i a celulelor etmoidale. n faze avansate apar distrucii osoase ale pereilor orbitei i a
sinusului maxilar, contur neregulat, zimat, limite neprecise.
SARCOAME
Sunt mai rare dect carcinoamele. Apar mai frecvent la tineri.

75

Forme anatomopatologice:
-sarcoame fusocelulare
-sarcoame osteogenetice
-sarcoame cu celule rotunde: limfo-, mielo-, reticulosarcom, sarcomul Ewing
-forme asociate
-melanosarcom.
SARCOMUL MANDIBULEI
Formele clinice se manifest la fel ca i carcinoamele
Metastazele cele mai frecvente sunt pulmonare.
Radiologic:
-osteosarcomul: aspect de arici, pern de ace, os pieptnat
-sarcomul Ewing: aspect de foi de ceap
-sarcom cu celule rotunde:lacune radiotransparente ntinse n care dinii parc plutesc.
Diagnostic diferenial:
-epulis n faza de debut
-carcinoame, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofia maxilarului, osteomielita, n
perioada de stare
SARCOMUL MAXILARULUI
Poate debuta la nivelul infrastructurii sau mezostructurii.
Are o evoluie rapid la copii i tineri
Prognostic: grav
Diagnostic diferenial:
-epulis, sinuzit, n faza de debut
-carcinoame, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofia maxilarului n perioada de stare
Tratamentul tumorilor maligne ale maxilarilor
-tratament chirurgical cu exepia limfo-,mielo-,reticulo-,melanosarcome. Pentru a fi
eficient trebuie s se nscrie n cadrul principiilor oncologice cu rezecii osoase largi,
dincolo de limitele clinice decelabile ale tumorii.
-metode i tehnici de iradiere: rontgenterapia, telegamaterapia, betatronoterapia,
acceleratori lineari de particule.
-chimioterapia: metrotexat, 5-fluorouracil, vincristin, bleomicina, etc.

76

13.PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE


ANATOMIE
Glande parotide
Gande submandibulare i sublinguale
Glande salivare mici
METODE DE INVESTIGAIE
-clinic
-RX.-sialografia, pe gol
-CT
-RMN
-dozarea electroliilor din saliva total
-ecografia
-scintigrafia Te99
-microbiologia
-citodiagnosticul
-biopsia
TULBURRI DE SECREIE
Asialie - rar
Hiposialie: tranzitorie
-boli generale (DZ, hipofizar, stri febrile)
-funcionale (emoionale)
-tratament medicamentos (AB-spectru larg, spasmolitice)
persistent
Etiologie
-medicamentoase
- neuropsihotrope (fenotiazine)
- haloperidol
- antidepresive (imipramin)
-iradiere tratament tumori
-sindroame sialozice
Simptomatologie
-senzaia de gur uscat - proba cu zahr
-tulburri funcionale (umezete buzele)
-ragade pericomisurale
-mucoas roie, limb depapilat
-depozite candidozice albicioase, mucoide
-pH sczut
-carii dentare
Tratament
-tratament general
-sialogoge - tinctur de jaborandi, carboximetilceluloz
-coleretice - Sulfaran
-colutorii - Vit. A, stamicin
Sialoree: scurgere abundent de saliv
-cauze locale -stomatite, fracturi
-afeciuni esofagiene, gastrice, hepatice

77

-intoxicaiile cu metale
-nevralgii faciale
-tumori cerebrale
-tulburri funcionale
Diagnostic diferenial
-incontinen labial cicatriceal
-disfagii (oro-faringiene, paralizii)
-bolnavi anxioi
Tratament
-atropin, neuroleptice - aciune ganglioplegic
PLGILE GLANDELOR SALIVARE
-mai frecvent parotidian
-lezare:- nervul VII
-vena jugular extern
-artera carotid comun
-parenchim glandular
-canal Stenon
Tratament
-toalet
-hemostaz
-atitudine fa de nerv VII, Stenon
-drenaj, pansament 7-10 zile
FISTULE
-cale anormal de scurgere la tegument/mucoas
-traumatisme
-supuraii deschise la piele
-litiaz complicat
-inflamaii specifice
-tumori ulcerate
Pot fi: -parenchimatoase
-de canal excretor
Simptomatologie
-nu provoac tulburri generale importante
-scurgere saliv la tegumente
-orificiu mic, ascuns de burjon, halou congestiv
-localizate pe traseu canalicular/parenchim
-halou congestiv cu zone macerate
Diagnostic pozitiv: clinic, cateterism (traiect neregulat), sialografie, fistulografie
Diagnostic diferenial: sindromul Frey
Tratament
-profilactic tratament corect al plgilor
-curativ
-suprimare temporar a secreiei salivare - frond mentonier,
blocaj rigid, bandaj compresiv, radioterapie frenatorie,
sialolitice
-cauterizare traiect (termo/electro/chimic)
-pansament compresiv
-nchiderea chirurgical: excizie, neostom, sutur

78

-suprimarea definitiv a secreiei parotidiene (excepional)


INFECIILE GLANDELOR SALIVARE
SIALADENITE, SIALODOCHITE
Etiopatogenie
Germeni saprofii (pneumococ, stafilococ)
Virusuri
-urlian (copii)
-herpetic
-Cocsackie
-rabia, gripa, rujeola factori favorizani (de sensibilizare)
Ci de propagare a infeciei
-canalicular
-hematogen (boli infecioase)
-limfatic (adenit)
-direct (traumatic)
PAROTIDITA ACUT
-unilateral de obicei
Forme anatomo-clinice:
Cataral
-infiltrat inflamator
-saliv cu flacoane de fibrin
Purulent
-microabcese
-puroi n acini
-esut conjunctiv interlobular pstrat
Gangrenoas
-necroza es.glandular
-distrugerea barierei conjunctive
Forma cataral
Forma supurat
debut
insidios/brusc
unilateral/bilateral= gravitate
uscciunea gurii
tumefacie parotidian
extins temporal/genian
durere localizat
vie, iradiat, pulsatil
inflamaie local (edem)
tegumente congestionate
mpstare profund
duritate reniten,
trismus moderat
saliv vscoas,
orificiu tumefiat puroi
opalescent
(abcesul parotidian)
Forma gangrenoas
-rar
-pe fond de stare general prbuit
-tegumente de culoare cenuiu-violacee
-necroz superficial/ulceraii

79

-secreie sanguinolent + sfacele


-crepitaie (gaze)
-afectare nervVII -paralizia
Evoluie, complicaii
-abces de loj
-fistulizare la piele/conduct auditiv
-difuzare n loji vecine/la distan
-accidente hemoragice
-embolii, septicemii
Examene complementare
-sialografia
-examen microbiologic
-AB grama
Diagnostic diferenial
-parotidita epidemic
-abcesul de loj parotidian
-adenita intraparotidian
-litiaza
-actinomicoza
-abcese loji vecine
-afeciuni infecioase ATM
Tratament
Profilactic: -asanare
-stimulare secreie salivar
-sialogoge (pilocarpin)
Curativ
-AB terapie -general
-endocanalicular
+enzime , fluidifiante
Abces: incizie
PAROTIDITA CRONIC NESPECIFIC
Evoluie parotidit acut nespecific//viral
Factori favorizani
infecii virale
-megastenon
-litiaza salivar
-intoxicaii cu metale
-hiposialii
Anatomie patologic
-dilatare canale excreto-secretoare
-metaplazia canalicular a acinilor
-hiperplazia esutului conjunctiv
Semne clinice
-uni- / bilateral
-tumefacie, tegumente normale, moderat infiltrate
-consisten crescut (reniten/duritate)
-saliv modificat filant, dopuri, puroi
-uscciunea gurii

80

Sialografia
-pom nflorit", "mpuctur de alice"(canale contur neregulat, acini dilatai,
friabili)
-"pete de zpad" (barier rupt)
-remanen lipiodol la 48 h
Tratament
-profilactic -igien
-stimulare secreie salivar
-curativ
-combaterea infeciei - AB canalicular
-fluidificarea secreiei
-combaterea procesului de scleroz
-tratament al strii general
PAROTIDITE CRONICE SPECIFICE
TBC:
-rar
-primitiv / secundar
-saliv cazeoas, bacil Koch
-leziuni localizate, nodulare
SIFILIS TERTIAR:
-difuz bilateral, duritate, nedureroas
-localizat, gom
-pseudoneoplazica: -tumor fibrogomoas unilateral
-nodul n evoluie
ACTINOMICOZ:
-rar (tropism sczut)
-forma primitiv: -accidental
-tumefacie limitat
-saliv cu gruni glbui
-forma secundar: -prin invazie
-infiltrat glande superficiale
-simptomatologie acut cervico-facial
LITIAZA SALIVAR
-frecven crescut la glandele submandibulare
-aduli 30-50 ani, brbai
Etiopatogenie
-factori de mediu, alimentari
-intoxicaii exo/endogene
-fumat, igien, corpi strini
Mecanism
-modificare chimism salivar, modificare echilibru coloidomineral
Anatomie patologic
-calculi mici/multipli, cu dimensiuni variabile

81

-localizare n canalul glandei


-consisten dur, culoare alb-cenuie, leziuni glandulare
-dilataia n amonte "calcul local"
-eroziuni prin migraie
-infecia supraadugat "periwarthonita"
-edem interstiial, supuraie.
Triada salivar
Colica salivar
Abces salivar
Tumora salivar
LITIAZA SUBMANDIBULAR
Colica salivar (Morestin)
-n localizarea canalicular
-orar alimentar
-durerea vie, ce iradiaz n limb
-congestia mucoasei
-gland mrit de volum "palpare calcul"
-saliv normal/tulbure
Abcesul salivar
-complicaie
-dureri vii, febr, tulburri funcionale
-mucoas roie, "creast de coco"
-saliv= puroi
Tumor salivar
-prin infecii repetate
-transformarea scleroas a glandei
-suprafa neregulat, consisten dur
-nisip, noroi salivar
-tulburri funcionale reduse
LITIAZA PAROTIDIAN
-localizare n canalul Stenon - colici cu intensitate sczut
- palpare calcul
-abces salivar cu parotidit
-scleroz parial prin cronicizare
Diagnostic
-anamnez
-examen clinic
-Rx. -cu film mucat
-de gland submandibular
-tangenial de ram
-de canal Stenon cu film retrojugal
Tratament
-sialolitotomie
-tratament antiinfecios
-extirpare gland

82

TUMORI ALE GLANDELOR SALIVARE


Epidemiologie
Frecven: 3-4 persoane / 100 000 locuitori
Afectarea tumoral a glandelor salivare:
-80% - glanda parotid
-5-10% - glandele submandibulare
-5-10% - glandele salivare mici
Clasificarea OMS:
I.Tumori epiteliale
A. 1. Adenomul pleomorf (tumor mixt)
2. Adenoamele simple
a) Adenolimfomul
b) Adenomul oxifil
c)Alte tipuri de adenom (tubulo-trabecular, alveolar,
bazoceleular, cu celule clare)
B. Tumori mucoepidermoide
C. Tumori cu celule acinoase
D. Carcinoame
II. Tumori non-epiteliale (hemangiom, limfangiom,
neurofibrom etc.)
III. Tumori neclasate (sarcom, lipom)
IV. Leziuni tumor-like (leziuni limfoepiteliale benigne, sialoze)
Adenomul pleomorf (tumora mixt)
Epidemiologie
-Reprezint 70% din tumorile glandelor salivare
-Vrsta: mai frecvent - 30-60 ani
-Sexul: prevalent la sexul feminin
Localizare
-Glanda parotid: 52-84%
-Glanda submandibular: 7-17%
-Glande salivare mici: 3-8%
Anatomie patologic
Macroscopic
-Dimensiuni: civa mm - 5-6 cm
Excepional, dup evoluie ndelungat: 15-20 cm
-Forma: nodular, cu suprafaa lobulat sau boselat
-nconjurat de capsul conjunctiv cu grosime variabil, complet sau
incomplet
Existena capsulei - contestat de unii autori - considerat
structura peritumoral a fasciculelor conjunctive
Se pot ntlni insule de esut tumoral i n afara capsulei =>
tumor multifocal
-Culoare: gri-cenuie. Pe seciune pare translucid
-Prezint zone chistice, hemoragice sau mucoide depresibile, alternnd cu
zone de consisten dur, cartilaginoas, osoas

83

Simptomatologie
Debut - nodular
-noduli mici, bine delimitai
-unici, mai rar multipli (la parotid)
-consisten variabil - adesea elastic
-mobili, nedureroi spontan sau la presiune
Simptomatologie: Tumora n cursul evoluiei
Cretere foarte lent, asimptomatic - luni, ani
Deformare treptat a regiunii
Tulburri fizionomice
- Absena durerilor
- Secreia salivar rmne normal
- Tumora nu este nsoit de adenopatii
- Starea general nu este influenat
- Uoar senzaie de tensiune la nivelul tumorii
Examene complementare
- Sialografia-aspect de "minge inut n mn"
- Tomografia computerizat
- Rezonan magnetic nuclear
- Scintigrafia cu Techneiu-99
Diagnostic pozitiv
Se stabilete pe baza urmtoarelor elemente:
- Sediul, forma i consistena nodulului
- Creterea sa extrem de lent
- Absena oricrei tulburri locale sau generale
- Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului
histopatologic!!!
- Nu se recomanda biopsia!!!
Diagnostic diferenial:
- Adenopatii cronice intraglandulare
- Sialadenita cronica litiazica
- Alte tipuri de adenoame
- Tumori paraglandulare
- Tumori maligne ale glandelor salivare
- Parotidite cronice
- Sialoze
- Parotidomegalii
Evoluie
Evoluie deosebit de lent, ndelungat
Chiar i la dimensiuni mari i pstreaz caracterul limitat
Caracter recidivant: 3-12% din cazurile operate
Recidivele pot avea acelai caracter ca tumora iniial sau pot surveni sub
form malignizat!!
Potenial de transformare malign: 5-15%
De obicei de tip carcinomatos
Factori de risc ai transformrii maligne:
- vrsta peste 40 ani
- sexul masculin

84

- tumor mai mare de 2 cm


- localizarea n lobul profund parotidian
- noduli solitari
- recidiv tumoral
Semne clinice de malignizare:
-accelerarea brusc a creterii tumorii;
-neregularitatea suprafeei i a consistenei (mai depresibile) a tumorii,
care infiltreaz esuturile din jur, devenind aderent la piele i la
planurile profunde;
-apariia la suprafaa tegumentelor a unui desen vascular mai accentuat
care semnific o circulaie colateral dezvoltat;
-paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de distribuie al
nervului facial (n cazul localizrii parotidiene);
-apariia adenopatiei regionale;
-senzaia de tensiune i presiune se transform n durere;
-starea general se altereaz
Durerea apare precoce, paralizia nervului facial apare trziu
Tratament
Generaliti: Tratament numai chirurgical
Intervenia chirurgical
-Parotidectomia total cu conservarea nervului facial - de elecie!
-Parotidectomia subtotal cu conservarea nervului facial
nerecomandabil
indicat uneori pentru tumori mici, localizate strict n lobul
superficial
indicat pentru alte tumori, cu caracter recidivant mai sczut
-Submaxilectomia
-Extirparea tumoral - pentru localizrile la nivelul glandelor salivare mici
se excizeaz i mucoasa acoperitoare i glandele salivare mici
adiacente capsulei tumorale
Adenolimfomul (chistadenolimfomul, tumora Warthin)
Epidemiologie
-Mai frecvent la brbai - M:F = 6:1
-De obicei dup 40 ani
Localizare
-Glanda parotid - cel mai frecvent
-Glanda submandibular - rar
-Glande salivare mici ale buzei, peretelui posterior al faringelui -foarte rar
Aspecte clinice
Foarte asemntoare adenomului pleomorf (evoluie lent, lipsa durerilor,
lipsa adenopatiei, lipsa paraliziei facialului)
Examen clinic
-Formaiune tumoral bine delimitat
-Consisten elastic
-Localizare n esutul glandular superficial
-Tumora poate fi prezent bilateral
Investigaii paraclinice
-Sialografia nu este caracteristic
85

-CT, RMN - indicii privind morfologia tumorii


-Examenul citologic - elemente de diagnostic orientativ
Diagnostic diferenial
-Lipomul
-Adenomul pleomorf cu esut mixomatos
-Formele de debut ale tumorilor maligne
Evoluie: -Nu are potenial recidivant
-Poate aprea la glanda simetric dup un numr de ani
Tratament: este chirurgical
Adenomul oxifil
Simptomatologie
-Localizare parotidian cel mai frecvent
-Aspect clinic foarte asemntor cu cel al adenomului pleomorf
-Este confundat adesea clinic i sialografic cu acesta
Evoluie -Nu are potenial recidivant dect dup extirpri incomplete
Tratament -Parotidectomie total cu conservarea nervului facial
Tumorile muco-epidermoide
Tumori cu potenial crescut de malignizare
Simptomatologie
-Clinic i radiologic - foarte asemntoare cu adenomul pleomorf
-Localizare parotidian (cel mai frecvent), submandibular, glande
salivare mici
-Evoluie mai rapid
Tratament: chirurgical
-Rezultate: supravieuire la 5 ani n 90% din cazuri
Radioterapie: Radiosensibilitate sczut
Chimioterapie
Tumorile cu celule acinoase
Sunt tumori rare
Adesea confundate cu adenolimfomul
Caracter "semimalign" - evolueaz lent spre malignitate
Epidemiologie
-n proporie de 70% la F cu vrsta > 50 ani
Simptomatologie
-Clinic i radiologic - asemntor cu adenomul pleomorf
-Consisten ceva mai moale
Tratament
-Parotidectomie total cu conservarea nervului facial dac acesta nu este
afectat
-Radio-chimioterapie - rezultate bune

86

14.PATOLOGIA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE


Morfologia ATM:
-e o articulaie sinovial compus
-format din: -condilul mandibular
-fosa mandibular a osului temporal cu tuberculul articular
-discul articular (considerat componenta osoas nemineralizat)
DISFUNCIA TEMPORO-MANDIBULAR
-cunoscut i ca sindrom algodisfunctional ocluzo-articular sau sindrom dureros
miofascial
-e o afeciune frecvent i polisimptomatic
-reprezint cea mai comun cauz pentru durerile masticatorii i disfuncia
mandibular
-n general, cauza este muscular
Etiologie:
-contacte premature ce determin activitate muscular parafunctional
-bruxism
-stres emoional
Simptomatologia sindromului dureros miofascial:
-durere
-zgomote articulare
-simptomatologie dentar
Durerea:
-e simptom major
-localizare variat: -preauricular
-retroorbitar
-nazal
-mastoidian
-spre baza limbii
-de-a lungul marginii mandibulare
-de-a lungul SCM
-supraclavicular
-scapular
-localizarea e n general vag, dificil de precizat, i de multe ori iradiaz
-durerile sunt n general unilaterale devin mai crescute dimineaa, la trezire
-de regul, durerea nu apare noaptea
-durerea apare la deschiderea gurii, la mestecat
-intensitatea durerii crete n perioade de stres emoional sau anxietate
Muchii masticatori sunt dureroi la palpare.
-palparea n fornixul tuberozitar superior al mucchilui pterigoidian extern e
dureroas i prezent n peste 80 % din cazuri
-mialgia => suprasolicitare muscular hipoxie => contractur muscular
2-3 zile => miospasm 14 zile => miozite
Simptomatologie articular:
-dureri articulare la mobilizarea mandibulei
-alimentele dure sau lipicioase determin apariia durerii articulare

87

-durerile sunt determinate de afectarea structurilor ligamentare


-zgomote articulare: -cracmente
-crepitaii
Simptomatologie dentar:
-mobilitate dentar determinat de suprasolicitare
-abraziune dentar
-lacune cuneiforme la colet
Diagnosticul pozitiv:
-examen clinic
-examenul radiologic e de obicei normal
-n incidena lateral (transcranial), OPG, incidena PARMA)
-incidena antero-posterioar (transorbital, tangent ramului mandibular)
-CT
-RMN
-uneori se pot identifica eroziuni ale suprafeei articulare, osteofite
Tratament:
Faza I de tratament:
-explicarea problemelor pacientului
-automasaj manual al muchilor masticatori i punctelor de inserie
-autofizioterapie: realizarea micarilor de propulsie i deschidere
-diet moale
-uneori terapie medicamentoas analgetic i AINS
La 3 sptmni dup iniierea primei faze de tratament se face o reevaluare
Faza a-II-a de tratament:
-gutiere acrilice ocluzale, pentru.:
-deschiderea spaiului articular
-diminuarea presiunii intraarticulare
-relaxare muscular
-fizioterapie axat pe protruzie activ i pasiv
-tratament cu ultrasunete, ionoforez (stimulare electrica transcutanat cu
transport de ageni medicamentoi)
-terapie psihiatric i /sau medicaie anxiolitic i miorelaxant
Tratamentul chirurgical nu e indicat.
ARTRITA DEGENERATIV DE TIP ARTROZIC
(tulburri interne ATM)
-termenul se refer la modificari ale relaiei menisc-condil
-considerate mult vreme artrite cronice, tulburarile interne ale ATM se manifest
iniial ca disfuncii articulare
-discul articular e de regul deplasat anteromedial, aprnd durere i disfuncie
mandibular
-modificrilor de poziie le urmeaz modificarile n configuraia discului, care se
poate ngroa
-perforaia meniscului apare n fazele tardive
Semne clinice:
-durerea e simptomul care predomin

88

-e constant, crete n intensitate la micri


-localizare n zona structurilor articulare
-uneori poate iradia la fel ca n disfuncia mandibular
-orarul e variabil: uneori dimineaa, la primele micri, alteori seara cand articulaia e
obosit
-presiunea pe ATM exacerbeaz durerea sau o declaneaz
-presiunea pe muchii masticatori e dureroas
-zgomotele articulare pot fi produse la deschiderea i/ sau la nchiderea gurii
-tulburri n mecanica articular - mandibula devine hipermobil
-limitarea deschiderii arcadelor poate apare mai trziu
-dedublarea micrilor de deschidere ("deschidere n baionet")
-subluxatii anterioare recidivante autoreductibile determinate de alterarea structurilor
ligamentare
-se percepe cracment cnd condilul trece de tuberculul articular
Semne generale: neurologice (cefalee, migren, hemispasm facial, tulburari
gustative), sinusale (rinoree, dureri sinusale), auriculare (otalgii, acufene), salivare
(sialoree, asialie)
Examen imagistic:
-Rx temporo-mandiular (cu incidena antero-posterioar sau lateral)
-CT nu ofer oportunitatea studiului dinamic al structurilor ATM
-artrografia -vizualizeaz structurile moi ale ATM
-RMN
Tratament:
I: -explicarea problemelor pacientului
-autofizioterapie - micari de protruzie i deschidere
-automasaj muscular (maseter i temporal n special)
II: -gutiera ocluzal:
-deschiderea spaiului articular
-diminuarea presiunii intraarticulare
-relaxarea muscular
-fizioterapie activ - propulsie i deschidere
-ultrasunete i stimulare electric transcutan
-tratament psihiatric
-dac dup 6 luni nu se observ o ameliorare, se face o intervenie chirurgical
Artroscopia:
-distensia spaiului articular superior cu soluie Ringer, lavaj cu soluie salin
-detaarea aderenelor fibroase ce pot restriciona discul
Artrocenteza:
-inserarea a 2 ace n spaiul supradiscal
-distensie hidraulic a spatiului superior articular
-splturi cu soluie salin n cantitate de 100-150 ml
Repoziionarea discal i plicaturarea
Discectomie
Criteriile clinice pentru evaluarea reuitei terapeutice:
-durere absent sau redus
-deschidere a arcadelor dentare mai mare de 35-40mm
-excursiile laterale i protruzive mai mari de 4 mm
-abilitatea de a realiza masticaia normal / aproape normal
-ocluzia funcional i stabil
-perioade limitate de disfuncie

89

-aspect clinic acceptabil


LUXAIA ANTERIOAR RECIDIVANT
-reprezint dislocarea condilului anterior de tuberculul articular, devenind blocat n
aceast poziie
-se datoreaz hipermobilitii mandibulare
-de cele mai multe ori aceasta luxaie e autoreductibil - subluxaie
-prin spasm muscular ulterior luxaiei, aceasta nu mai poate fi redus de pacient
-poate fi unilateral sau bilateral
-apare la micari uzuale sau la cscat, proceduri dentare sau spontan
-de regul, producerea luxaiei e dureroas
-se produce un cracment caracteristic n momentul saltului condilian
Tratament:
-const n reducerea luxaiei
-se restrictioneaz deschiderea mare a gurii 2-4 sptmni; diet moale
-tratament AINS
-exerciii de control al hiperactivitatii musculare
-tratamentul chirurgical e indicat n luxaii frecvente i durerii
AFECIUNI INFLAMATORII ALE ATM
-pot afecta separat structurile articulaiei sau articulaia n totalitate
-de regul, apar unilateral
-o mare parte a inflamaiilor sunt determinate de dezechilibre ocluzo-articulare
CAPSULITA I SINOVITA
-proces inflamator al capsului i sinoviei
-determinate de: -modificri discale
-tulburari n mecanica articulaiei cu alungirea capsulei
-traumatisme acute de la nivelul ATM
-proces inflamator de vecinatate
-dureri localizate articular, eventual iradiate
-micri mandibulare dureroase
-crete cantitatea de lichid sinovial cu mpingerea condilului mandibular n jos i
inocluzie molar pe partea afectat
Rx - lrgire a spaiului articular, fr modificri osoase
Tratament:
-limitarea micrilor articulare, diet moale
-tratament antiinflamator: AINS, ultrasunete, laser terapeutic
-dac factorul cauzal e microbian - tratament AB
-dac inflamaia e secundar unei tulburri a relaiei disc-condil: tratament
chirurgical
RETRODISCITA
-proces inflamator localizat n esutul retrodiscal
-cauze: -traumatism acut
-malocluzii instalate brusc
-deplasri anterioare exagerate, lente sau brute ale discului

90

-durerea e simptomul comun


-se produce deplasarea infero-anterioar a condilului, cu inocluzie molar pe
partea afectat
-limitare antalgic a deschiderii gurii
-diagnosticul diferenial cu capsulita i artrita acut e dificil
-artroscopia, CT i RMN pot stabili afectarea structurilor retrodiscale
-tratament: -n repaus articular 3-4 zile
-autofizioterapie
-tratament chirurgical (cnd apar tulburri interne)
ARTRITE
-procesul inflamator afecteaz toate structurile ATM
-cauze: -traumatice
-infectioase
-reumatice
-hiperuricemice
-degenerative
ARTRITE ACUTE NESPECIFICE
-sunt de obicei unilaterale
-ptrunderea germenilor patogeni n ATM se poate face:-direct, dup traumatism
-puncii septice
-procese de vecinatate
-diseminare hematogen
-procesul afecteaz progresiv sinoviala, meniscul, suprafaa articular, osul
Semne clinice:
-dureri, limitarea micrii mandibulei, semne de inflamaie acut
-dureri localizate n regiunea ATM, pot iradia temporal, otic, genian
-durerile sunt intense, spontane, pulsatile
-micrile mandibulei sunt reduse datorit durerii i contracturii musculare
-poziia antalgic: gura ntredeschis, mandibul deviat spre partea snatoas
-tumefacie pretragian, mpstare la palparea ATM n CAE
Evoluie:
-formele uoare, congestive, sunt reversibile
-formele purulente evolueaz spre fistulizare, n special n conductul auditiv
-se poate produce extensia n zone vecine
-anchiloza temporo-mandibular (frecvent la copii)
Diagnostic+: semne clinice i Rx
Rx:-uoar lrgire a spaiului articular
Diagnostic diferenial:
-foliculita sau furunculul pretragian
-adenit parotidian superficial (pretragian)
-parotidite urliene
-otomastoidit
Tratament:
-antiinflamator local
-AINS
-AB

91

-repaos articular, eventual gutier ocluzal cu nlarea ocluziei


-artrotomie n cazul coleciilor purulente
-mecanoterapie pasiv i activ
ARTRITE SPECIFICE
-sifilitice:-n lues II apar artralgii sau artrite subacute
-n lues III apar epifizite artrofice sau hipertrofia condilului
-nu apar anchiloze
-TBC: -afeciune rar, secundar
-apar leziuni distructive ale discului, oase articulare
-se produce fibrozare i anchiloz
-actinomicotice: -apar prin extensie de la pri moi
-sunt afectate ligamentele i discul
-osul nu e afectat
-se produce constricie; nu d anchiloz
ARTRITA HIPERURICEMIC
-apare n gut
-prin precipitarea ureei n lichidul sinovial
ARTRITA REUMATOID
-apare n cadrul poliartritei reumatismale cronice afectnd i alte structuri
-se poate izola de factorul reumatoid n articulaie
-e bilateral
-tumefacie
-drept complicaie apare anchiloza
-crepitaii articulare
-poate apare hipomobilitate mandibular determinat de fibroz, chiar anchiloz
-Rx- modificri de contur articular, uneori osteofite
Tratament:-medicamentos al bolii sistemice
-fizioterapie
-reechilibrare ocluzal
-mecanoterapie
-chirurgical: artroscopie sau refacere articular total cu protez
articular
ARTRITA TEMPORO-MADIBULAR N SPONDILITA ANCHILOZANT
-e o afeciune cronic progresiv care afecteaz articulaiile vertebrale i sacroiliac
-afectarea ATM se depisteaz iniial Rx sub form de deformare, eroziunea
condilului
-apar durere, crepitaii, cracmente, limitarea deschiderii gurii

92

-afecteaz ATM n 45% din cazuri


Tratament: -n principal al bolii sistemice
-reechilibrare ocluzal
-mecanoterapie
-tratamentul chirurgical const n artroscopie cu lavaj, nlocuirea
articulaiei cu o protez articular
CONTUZIILE ATM
-traumatism indirect (menton, ram mandibular,unghi mandibular)
-traumatism direct
-afectarea discului i a sinoviei, cu producerea unui hematom intra- i / sau
periarticular
-elementele osoase sunt integre
Clinic: -dureri articulare spontane
-dureri articulare provocate de micrile mandibulare
-tumefacie periarticular
-devierea mentonului de partea snatoas
-inocluzie molar pe partea afectat
Tratament: repaos articular, infiltraii periarticulare cu xilin 1%, mecanoterapie.
PLGILE ATM
-sunt de regul accidentale
-se pot produce leziuni ale prilor moi i dure ale ATM
-tratament: -toaleta plgii
-sutura cu refacerea elementelor anatomice
-tratament antiinflamator i antibiotic
-reluarea micarilor dup 6-7 zile
-autofizioterapie
LUXAIILE TEMPORO-MANDIBULARE
-pierderea brusc a rapoartelor normale ntre suprafeele articulare
-ieirea condilului din cavitatea glenoid
-nu se poate realiza autoreducerea
-forme anatomo-clinice: a-anterioare
b-posterioare
c-laterale
LUXAII ANTERIOARE ALE ATM:
-pot fi: unilaterale sau bilaterale
-produse de: -deschiderea exagerat a gurii
-cderi pe menton cu gura deschis
-manopere medicale
-traumatisme aplicate pe ram, dinapoi nainte
-favorizate de: -laxitatea capsulei articulare
-scderea tonicitii musculaturii masticatori
-cavitatea glenoid puin adnc
-eminena articular cu panta tears

93

-deformri condiliene
Clinic: -durere vie n momentul producerii
-cracment intraarticular i imposibilitatea nchiderii gurii
-gura deschis
-incontinen salivar
-fonaie i deglutiie dificile
-masticaie imposibil
LUXAIA ANTERIOAR BILATERAL:
-gura larg deschis
-menton protruziv, cobort, dar median
-inocluzie vertical frontal, uneori cu contact molar
-obraji turtii i alungii
-contractur spastic a muchiului maseter i temporal
-depresiune pretragian, palparea condilului sub arcada temporo-zigomatic
-unghiul mandibulei n contact cu SCM
LUXAIA ANTERIOAR UNILATERAL:
-e mai rar, tulburrile fiind mai puin accentuate
-asimetrie facial cu devierea mentonului de partea sntoas
-linia interincisiv deplasat spre partea neafectat
-obrazul turtit i alungit de partea afectat i relaxat pe partea sntoas
-gura e mai puin deschis, mobilitatea extrem de redus
Tratament: -se practic ct mai curnd posibil
-n luxaii vechi nereduse, se poate organiza o neoarticulaie i fibrozarea
cavitii glenoide
-tratament ortopedic: reducere i imobilizare
-anestezie local pentru relaxarea muscular
LUXAIILE ATM POSTERIOARE:
-sunt rare i frecvent nsoite de fractura peretelui anterior al CAE
-se produc prin lovituri sau cderi pe menton, gura fiind nchis
-otoragie cu scderea acuitii auditive
-retrognatism mandibular cu inocluzie sagital frontal
-gura ntredeschis 1-2 cm
-obraji turtii, miscri mandibulare absente
-depresiune pretragian, condil palpat n conduct
Diagnosticul diferenial se face cu : -fracturi condiliene
-fracturi de cavitate glenoid
Tratament: const n reducere i imobilizare
-se exercit o presiune n jos i traciune anterioar
LUXAIILE ATM LATERALE:
-sunt excepionale
-posibile numai n asociere cu fracturi de gt condilian
-predomin fenomene clinice specifice fracturii
-menton deviat de partea leziunii

94

-ocluzie ncruciat
CONSTRICIA DE MANDIBUL
-limitarea permanent, total sau parial a micrilor mandibulei
Cauze periarticulare, musculare, cutaneomucoase
-periarticular: fibrozarea capsulei i ligamentelor dup supuraii,
traumatisme, plgi deschise, intervenii chirurgicale
-muscular: scleroza muscular (corpi straini, fracturi vicios consolidate,
osteomielit, supuraii) i hipertonia muscular (iritaii) ale nervilor motori
(contracture psihic)
-cutaneomucoase: cicatrici retractile postoperatorii combustionale,
postinfecioase, tumori
Semne clinice:
-debut lent, insidios
-limitarea micrilor mandibulei se accentueaz progresiv
-sunt afectate micrile de coborare, i mai putin micrile de lateralitate i
propulsie
-deschiderea forat a gurii e posibil n anumite limite i e dureroas
-mandibula are tendin de laterodeviere spre partea afectat
-la examenul clinic se constat prezena cicatricilor
-hipotrofie muscular
-igien bucal deficitar, tartru
Diagnostic diferenial:
-trismus: -imposibilitatea temporar de deschidere a arcadelor dentare
-iritaie neuro-reflex cu contracia muscular
-stri generale (tetanos, intoxicatie acuta, Parkinson)
-stri locoregionale (tumori mandibulare, infecii perimandibulare,
accidente de erupie ale M3 inferior, osteomielita mandibulei, contuzii ale muchilor
masticatori)
-anchiloza TM: -examenul Rx precizeaz diagnosticul
-blocaj mandibular n fracturile complexului orbito-zigomatic
Tratament:
- metode nesngernde conservatoare:
-mecanoterapie pasiv timp de 30-60 zile cu o amplitudine de circa
1-2 mm / zi
-infiltraii de hialuronidaz n masa cicatricial cu efect
antiinflamator
-ultrasunete, laser CO2
-metode chirurgicale:
ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULAR
-limitarea permanent a micrilor mandibulare determinate de organizarea unui
esut osos ntre capetele articulare ale ATM
-poate fi unilateral (mai frecvent) sau bilateral
Cauzele sunt traumatice, infecii locoregionale, poliartrita cronic reumatoid, febre
eruptive
-sunt descrise i anchiloze congenitale (extrem de rare) probabil determinate de
traumatism obstretical sau infecii postnatale

95

-anchilozele posttraumatice se instaleaz n 5 luni (traumatism direct) i 18 luni


(traumatism indirect)
-anchilozele postinfecioase se instaleaz n timp mai ndelungat
-traumatisme: -fractura condilului intraarticular
-fracturi de cavitate glenoid
-traumatism obstretical
-plgi ale articulaiei
-infecii: -supuraii otomastoidiene
-supuraii peri ram mandibular
-artrite specifice: gonococice, luetice, actinomicotice, parotidite.
-febre eruptive: -scarlatina, rujeola etc.

96

15.DESPICTURI CONGENITALE
Despicturile congenitale ale feei sunt malformaii caracterizate prin
ntreruperea continuitii faciale sub forma unor dehiscene ce despart structurile
faciale care n timpul dezvoltrii embrionare au fost independente. Tulburrile de
dezvoltare ale arcurilor branhiale I i II n timpul primelor luni de sarcin, pot antrena
despicturi diverse i malformaii ale extremitii cefalice.
Frecven, aspecte etiologice:
Despicturile labio-maxilo-palatine sunt cele mai frecvente despicturi ale
feei. Sexul masculin este mai afectat (80-90 %), partea stng a feei este mai
frecvent interesat (60%). Se pare c exist o cretere a incidenei despicturilor odat
cu creterea vrstei tatlui.
Factorii ereditari sunt sunt astzi unanim admii n producerea despicturilor.
Nu s-au constatat aberaiuni cromozomiale dect n sindromul Patau - trisomia 13-15
sau 16-18 (sidromul Edwars), incompatibile cu viaa. De aceea rmne nc dificil
analiza genetic a unei despicturi ereditare.
Perturbrile dezvoltrii embrionare n primele 2-3 luni de sarcin pot antrena
malformaii diverse. Factorii fizici ai dezvoltrii: strangulrile ombilicale, bridele
amniotice, aderenele.
Factori de mediu:
1.
Ageni chimici: medicamentele: thalidomida, antagoniti ai acidului
folic, anumite antibiotice (hadalacinul), antimitotice (citostatice), apirina.
2.
Factori fizici:
Radiaii ionizante: -naturale (contaminarea radioactiv din atmosfer
cu elemente radioactive din sol i ap
-artificiale: iradierea sistematic profesional
(radiologie, cercetare nuclear), iradiere accidental i iradiere medical,
terapeutic sau diagnostic.
Radioelemente. Prin nglobarea izotopilor radiuactivi n sistemele
biologice, se pot determina fenomene de mutaie.
3.
Factori nutriionali: s-a dovedit experimental c unele pot fi implicate
n procesele teratogene: -hipo i hipervitaminoza A
-deficit de vitamina B
-carena vitaminei E
4.
Factori infecioi: -infeciile virale ale mamei gravide: rubeola,
virusul citomegalic, virusul herpetic, urlian, gripal; toxoplasmoza. Chiar i n
urma vaccinrii pot apare unele anomalii cromozomiale.
5.
Caracteristici materne: -variaii anatomice i fiziologice la nivelul
uterului cum ar fi alterri ale aportului sanguin (hipoxia) sau modificri ale
presiunii uterine sau cantitii de fluid uterin pot produce mai frecvent
malformaii la nivelul palatului secundar.
-alterri metabolice: o serie de hormoni i
produse de degradare metabolic pot traversa placenta. Diabetul este o
afeciune cu un risc crescut pentru embrion. Deficiena de tiroxin poate
produce despicturi faciale.
Patogenie:

97

Faa embrionului uman se formeaz printr-un proces de cretere mezodermal


i penetraie a epiteliului unor muguri care pe parcurs conflueaz sau realizeaz o
coalescen ntre ei, ducnd la final la dispariia anurilor de demarcaie. Formarea
feei are loc ntre a 5-a i a 12-a sptmn. Bolta se formeaz ncepnd cu a 6-a
sptmn a vieii intrauterine. Astzi majoritatea autorilor cred c la baza producerii
despicturilor s-ar situa un defect de umplere al anurilor despritoare dintre muguri.
Clasificare:
Despicturi pariale:
- anterioare:
- unilaterale: -incomplete: intereaz parial buza sau buza i pragul narinar
lsnd indemn creasta alveolar. Narina de partea afectat este etalat,
orizontalizat, iar lobulul nazal este deviat spre partea sntoas
-complete: volumul prilor moi de partea afectat este mai
mare iar la nivelul crestei alveolare despicate exist un decalaj transversal i sagital
poriunea median gsindu-se ntr-opoziie anterioar cu 0,3-1 cm fa de cea lateral.
Despictura trece n regiunea incisivului lateral, care este cel mai adesea torsionat,
dedublat sau hipoplazic.
-bilaterale: intereseaz bilateral buza, pragul narinar i creasta alveolar
-incomplete
-complete
-posterioare: -incomplete: intereseaz parial pe linia median lueta, vlul i o mic
parte din bolta dur
-complete: sunt interesate lueta, vlul i bolta dur pn la palatul
primar. Vomerul se gsete pe linia median
Despicturi asociate: asocierea unei despicturi anterioare de diverse grade uni- sau
bilaterale cu una posterioar de diverse grade, pstrndu-se ntotdeauna o separare
ntre acestea printr-un segment osos intermediar intact.
Despicturi totale:
- unilaterale (buz de iepure): afecteaz lateral buza superioar, pragul narinar,
creasta alveolar i apoi bolta dur vlul i lueta pe linia median. Vomerul ataat de
partea neafectat d un grad de asimetrie. Decalajele sagitale i transversale sunt
importante, bontul median fiind proiectat nainte iar cel lateral rmnnd ntr-o
poziie posterioar i lateral. Narina este foarte etalat, orizontalizat, lobulul nazal
turtit cu subcloazonul scurt, deviat spre partea sntoas.
- bilaterale (gur de lup): intereseaz buza superioar, podeaua foselor nazale,
procesul alveolar bilateral, bolta dur, vlul i lueta pe linia median, vomerul fiind
situat pe mijloc. Bontul median poate fi mult proiectat nainte, atrofic, alipit de
subcloazonul scurt, continundu-se direct cu lobulul nazal, care este turtit. Aripile
narinare sunt mult etalate, trase n afar, lsnd s se vad comunicrile foselor nazale
cu cavitatea bucal.
Pe lng tulburrile fizionomice exist o serie de tulburri funcionale care perturb
dezvoltarea normal ulterioar:
-dificultatea n hrnire datorat lipsei continuitii buzei precum i refluarea
alimentelor pe nas
-tulburri de vorbire, limbaj nazonat, neinteligibil. Fonemele palatale,
dentale, labiale nu se pot emite corect

98

-anomalii dentoalveolare reprezentate prin ngustarea arcadelor cu


retrognaie superioar i malpoziii dentare multiple, cu rotri n ax ale
dinilor sau dedublarea incisivului lateral superior.
Tratament
Tratament chirurgical: urmrete redarea continuitii structurilor interesate
prin nchiderea breelor, refacerea reliefurilor feei i realizarea condiiilor
reeducrii funcionale a vorbirii.
Despicturile anterioare se opereaz la 6-8 luni de la natere cnd structurile
faciale sunt bine dezvoltate i copilul are 8-10 kg pentru a suporta intervenia.
Despicturile posterioare se efectueaz n jurul vrtei de 2 ani cnd copilul
poate s vorbeasc.
Tratamentul adjuvant ortodentico-protetic: se pot folosi nainte de intervenie,
aparate stimulatoare de cretere a maxilarelor ncepnd cu a 4-a, a 6-a sptmn
de via.
Terapia urmrete concomitent diminuarea ritmului de cretere al mandibulei,
corectarea poziiei vicioase a dinilor i asuplizarea buzei superioare i n general
asigurarea condiiilor necesare desfurrii funciilor fizionomice, fonetice i
masticatorii.
Tratamentul logopedic: trebuie nceput imediat dup efectuarea interveniei
chirurgicale de plastie velo-palatin.
Despictura oblic a feei: este o malformaie rar, de obicei unilateral, ce pleac
de la comisura bucal, traverseaz oblic obrazul i se termin la nivelul unghiului
intern al ochiului. Se nsoete de malformaii ale orbitei, limbii, bolii palatine.
Despictura transversal a feei sau macrostomia pornete de la nivelul comisurii i
se ndreapt se ndreapt lateral spre obraz i regiunea tragusului oprindu-se naintea
maseterului.
Despictura median a buzei superioare este o afeciune congenital rar.
Intereseaz buza superioar pe linia median i se ncadreaz n grupa de anomalii
mediane ale feei (fruntea, nasul, buza superioar, inferioar, limba, mandibula i
uneori partea anterioar a gtului).

99

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1.

AMINE M., TAISSE S., LAKHDAR A., BENYAHYA I.: Nvralgie


essentielle du trijumeau: aspects cliniques. Mdicine buccale chirurgie
buccale, 2006 ; 12 (1) : 39-46.

2.

BIL ANCA, M VOINEA CORINA CRISTINA., GRIVU O.,


DRAGOMIRESCU D., SUCIU DIANA: Durerea n Stomatologie. Ed.
Mirton, Timioara, 1997.

3.

BOBOC GHE.: Aparatul dento-maxilar. Editura medical Bucureti


2009. Ediia a -II-a.

4.

BUCUR A., VILA.C., ACERO J. And all: Compendiu de chirurgie oromaxilo-faciala.Q Med Publising, Bucuresti, 2009

5.

BURLIBAA CORNELIU: Chirurgie oral i maxilo-facial. Editura


medical Bucureti 2003

6.

BURLIBAA C., CHIIRIL L., GNU N., GOGLNICEANU


D., HERESCU C., LUNG T., MAFTEI I., PRICOP M., ROTARU Al.,
SURPEANU M., URTIL E: Chirurgie Oral i Maxilofacial.
Editura Medical, Bucureti, 2003.

7.

CHESHIRE W.P.: Trigeminal neiralgia : diagnosis and treatment.Curr.


Nerurol. Neurosci. Rep. 2005 ; 5 : 79 85.

8.

ERBAY S.H., BHADELIA R.A., O'CALAGHAN M., GUPTA P.,


RIESENBURGER R.,KRACKOV W., POLAK J.F. : Nerve Atrophy
in evere Trigeminal Neuralgia : Noninvasive Confirmation at MRI
Imaging Initial Experience. Radiology, 2006 ; 238 (2) : 689 -692.

9.

GAFAR MEMET: Odontologie. Caria dentar. Editura Medical


Bucureti, 1995

10. GOLA R.,CHOSSEGROS C., ORTHLIEB J.D., J.J. PAPY., REY M.


CHEYNET: Syndrome algo-dysfonctionnel de l 'appareil manducateur
(SADAM) ou dysfonction de l'appareil manducateur (DAM). Ed.
Masson, Paris, Milan, Barcelone, 1995.p.46-60
11. HOROWITZ M., HOROWITZ M., OCHS M., CARRAU R.,
KASSAMA.: Trigeminal neuralgia and glossipharingeal neuralgia . Two
orofacial pain sxndromes encountered by dentists. J.Am. Dent. Assoc.
2004; 135: 1427 . 1433.
12. LEVY C., MEYER B., MARSOT- DUPUSH KATHLYN., VINCENT
G., DOUBRIRE J.F: Pathologie Temporo- mandibulaire. Ed. S.I.D.,
Paris, 1998.

100

13. MILAM S.B.: Pathogenesis of degenerative temporomandibular joint


thritides. Odontology, 2005 ; 93 : 7 15.
14. MUMENRHALER M.: Algies faciales.Forum Med. Suiss 2003; Nr. 18:
416 420.
15. RC Gh., RC DOINA: Fiziologie buco-dento-maxilar. Ed.
Medical, Bucuretim 1994.
16. ROTARU Al., SRBU C., CMPIAN R.S., MUNTEAN I., ROTARU
H.: Implicaii multidisciplinare n durerea oral i cranio-facial. Edit.
Atlas- Clusium 2001.
17. ROMNU M., BRATU D. et all: Aparatul dento-maxilar. Date de
morfologie funcional clinic. Editura Helicon Timioara

101

LITOGRAFIA U.M.F.TG.MURE
COMANDA NR..
TIRAJ 180 EXEMPLARE
PRE

102