Extraclia clentard

PROF.

DR

Extra"ttu dentar[ este cea mai frecventii intervenfie chirurgicald care se practic[ in stomatologie- cu toate progresere reaiizate in endodongie
gi
parodontologie, dupd vdrsta de 65 de ani
foarte
pu(ini indivizi au dentafia integr[. obiectivele
g.M.s. pentru anul zooo prevdd
lg ani, g5vo
"i la iar
din populafie sr aib[ de'ia1ia integrr,
ra 6s de
ani lovo din populafie re aib[ mai mulli dinfi
prezenfi pe arcad[, chiar dacr prezintr
pungl paro_
dontale- oricum, gdndirea medicului stomatolog
trebuie sd fie dominati de principiul conservator
sd urm[reascr, prin perfecgionarea continur
a n eto]
delor qi tehnicilor de tratiment, sd recupe reze
majoritatea dinlilor care, altfel, ar intra
in categoria indicaliilor de extractie.
Exodonfia este o intervenfie de necesitate gi
constd in indeprrtarea unui dinte care provoac[
sau
intrefine procese locale, regionale ,u., generale ce
nu pot ti lichidate prin tratamente conservatoare.
Dupd extracfie rdmOne o plag[ deschisr in ca_
vitatea bucal[, fapt care impune specialistului
atitudinea pe care orice chirurg o adbpt[ in fafa
unui
act operator: pregdtiri preoperatorii adecvate,
o tehnicitate corecrr qi ingrijiri postoperatorii bine conduse. Acestea au drept scop sd asigure o
evolugie
f[rd complicagii, o cicatri tirc rapidi a pllgii portextracfionale, care s[ duc[ la ]inal l; ougnerea
unui cdmp protetic cdt mai bine conformat.

C. BURLTBASA

Extracfia dentarl, ca orice traumatism chirurgical, poate determina tulbur[ri grave, uneori
dispioporfionate ca gravitate fa[[ ae importanfa
leziunii
cauzale o adev[rat[ boal[ traumatic[
tp. Theo_
dorescu). Astfel, aceast[ intervenfie poate
induce:
bacteriemie tranzitorie (Laskirr), in special
dupr extracfia dinfilor cu focare periapicale;
in
7 5vo din astfel de cazuri,
in sdngere circulant a
fost evidenf atd prezenfa streptotocului (vezi ..Bac_
teriemia dup[ intervenfiile chirurgicale oro-maxilofaciale");
ascensiuni termice de 0,9-lo, care pot
ajun_
g, la persoane cu dezechilibre ale termoreglrrii,
pdn[ la 1o, 5;
modificlri are hemogramei: o leucoc itozd de
10000-12000/mm3, indeos"ui dup[ extracfia
dinfilor cu parodontitf, acutil; cresc formele nesegmentate de neutrofile gi scade relativ numdrul
de lim_
focite;
o cregtere a VSH cu 2-4 mm/or' a doua sau
a treia zi dupd extractie, accelerarea vsH fiind
in
raport cu intensitatea procesului infecfios;
modificrri in funcgionarea sistemului cardio_
vascular (puls gi tensiune arteriald), datoritd
atAt
anesteziel cdt Ei, mai ales, senzaEiilor dureroase.
Din aceste motive este bine ca extraclia dentat6, atunci cdnd nu constituie o urgenfl terapeutic[,
sd se efectu eze in condiliile cunoagterii cat
mai
51

amlnunlite,a terenului pacientului, s[ devin[ un

act chirurgical planificat.

3. 1.
EXTRACTIA DINTILOR TEMPOIURI
Dingii temporari indeplinesc roluri funcfionale
importante atdt in alimentafia copilului, cdt gi in
procesul de dezvoltare armonioas[ a aparatului
dentomaxilar. Menginerea pe arcad[ a dingilor temporari pan[ la inlocuirea lor cu dingii permanengi
se impune, cu atdt mai mult, cu cdt extraclia precoce poate produce unele tulburf,ri de dezvoltare,
care se r[sfr0ng asupra structurilor dentare qi maxilare adulte.
O bun[ parte a disarmoniilor dentomaxilare
recunosc ca factor etiologic extrac[ia precoce a
dinfilor temporari. Se impune, deci, in mod firesc,
o grij[ deosebittr in conservarea dinEilor temporari,
cu atAt mai mult, cu cAt rezistenta lor la carie este
mai sc[zut[, iar copiii se las[ mai greu convingi
de necesitatea unui tratament dentar de lung[ durat[.
Rldlcinile dinlilor temporari sufer[ un proces
de resorblie progresiv[ in raport cu dezvoltarea gi
erupfia dinfilor definitivi . La anumite virste, in
mod fiziologic, prin procesul de rizalizd,, dinfii
temporari se mobilizeazd gi uneori sunt expulza$
spontan. Alteori, chiar dacd expulsia nu se face
spontan, rnobilitatea dintelui este atdt de accentuatd,, incdt acesta este extras fdr[ nici o dificultate,
chiar de cltre pdrinlii copilului.
Nu orice dinte temporar se extrage in momentul in care se consider[ cd va fi inlocuit cu dintele permanent. Este posibil ca vArsta dentar[ sl
nu coincid[ cu virsta cronologic[ sau s[ existe o
agenezie a mugurilor dinfilor permanenfi.
Extraclia dingilor temporari inainte de perioada normal[ de inlocuire este necesar s[ fie f[cutl
numai in cazurile in care este impus[ de complica$ile locale gi generale pe care le-ar determina
menginerea in continuare a dintelui respectiv pe
arcad[. Orice extracfie flcut[ in aceste condigii va
fi urmat[ de un tratament ortodontic corespunzdtor, care sd protej eze alveola gi sd menlin[ spafiul
necesar erupliei dintelui permanent subiacent. De
asemenea, se va urm[ri periodic modul in care
este suportat dispozitivul ortodontic, suprimAndu-se
52

folosirea lui in momentul in care dintele permanent urmeaz[ s[ erup[. Se consider[ c[ extracfia
unui dinte temporar fdcutl cu un an inainte de
perioada de erupfie a dintelui permanent nu este
urmatl de nici o complicafie qi nu necesit[ un
tratament postextractional ortodontic. Totugi, gi in
aceste cazuri copilul va trebui urmdrit gi, dac[
apare tendin[a de migrare a dinfilor vecini breqei,
se va aplica tratamentul ortodontic corespunz[tor.

3. 1. 1.
rNDrcATtrLE EXTRACTTEI DINTTLOR
TEMPORARI
Orice dinte "de lapte" care in perioada fiziologic[ de inlocuire se mobilizeazd datorit[ resorbgiei rdd[cinii (produs[ prin procesul de nzali26, tiziologic[) se extrage. Extracfia se face in momentul in care gradul de mobilitate este extrem de
accentuat, jen6nd masticafia.

inainte de perioada tiriologic[ de inlocuire,

extracfia din$lor temporari este indicatd in urmdtoarele situalii:
a) Dinli cu carii complicate, care nu pot fi
conservali printr-un tratament adecvat Ei care tntrelin procese septice locale sau generale. Prin caracterul lor, complicafiile septice pot compromite
erupfia normal[ a dinfilor permanenfi, dezvoltarea
armonioas[ a maxilarelor sau chiar starea generall
qi dezvoltarea normal[ a copilului.
Urmltoarele situagii indicl extracfia dinfilor
"de lapte" cu carii permanente:
dinfi cu gangren[ care au provocat supurafii
perimaxilare;
dinfi care au provocat gi intrefin procese de
osteit[ sau osteomielit[;
dinfi cu gangren[ care intrefin procese septice subacute sau cronice in limfonodulii perimaxilari;
din{i cu gangren[, chiar necomplic atd., la
copii care prezint[ iulburlri evidente a'" cregtere
prin
septic[ cronic[ a stlrii generale.
^alterarea
In ultimele dou[ situalii, indicafia de asanare
a cavit[1ii bucale prin indep[rtarea tuturor focarelor
de infeclie va fi pus[ dup[ prealabilul consult cu
medicul pediatru.
La copiii normal dezvoltagi, care nu prezintl
manifestlri clinice sau de laborator ale bolii de

focar, dintii cu gangrend ciue nu pot beneficia de

un tratament coresPunzdtor vor fi totugi conservatl.
Acegti dingi sunt finu[i sub control permanent, pentru a interveni eficient in eventualitatea upuiili"i
anumitor complicafii, gi vor ti extraEi cat mai
aproape de perioada fiziologicr de inlocuire.
b) Dinli care au suferit leziuni traumatice, Ei

anume:

fracturi dentare radiculare ;

luxa[ii dentare complete, care nu pot beneficia de un tratament corespunz[tor de imobilizare
pan[ la reconsolidare;
dinfi din focarele de fracturr ale maxilarelor,
care intrefin procese septice, impiedic[ consolidarea 9i nu pot ti conservafi printr-un tratament
endocanalicul ar corespunzltor.

itt

cazul traumatismelor, examenul radiografic

indicafii valoroase in ceea ce privegte
gradul de resorb$e radicular5, raporturile -rlddcinilor cu foliculul dintelui permanent, raporturile
dintre foliculul dintelui permanent gi focarul de
fractur5. Dacd dintele temporar nu constituie un
element absolut indispensabil apliclrii dispozitivului de imobilizare, este devital sau prezint[ o gangrenr necomplicatd, pentru prevenirea apariliei
unor eventuale complicafii septice in focirul de
fracturl este preferabil s[ fie extras aceasta atit
pentru a grrbi procesul de consolidare, cit qi pentru a preveni infectarea sacului folicular al dintelui
permanent care se grsegte in interiorul maxilarului
fracturat.
c) Dinyi temporari care produc tulburdri ale
erupliei dinlilor perrnanenli:
furniz eazd,

erupfie fiziologictr a dinfilor permanenfi, impiedi-

cAnd erupfia acestora;

din$ care produc devialii sau malpo zigi

din$i^lor permanenfi.

ale

In aceste cazuri examenul radiografic este

indispensabil, pentru a controla dactr existl sau nu
foliculul dintelui permanent, pozilia qi gradul s[u
de dezvoltare.
in cazul agene ziei mugurelui dintelui permanent, dintele temporar se p[stre azd,, el continuAnd
l[-gi indeplineasc[ rolul s[u funcfional gi la adult.
Uneori, aceEti dingi plstra[i pe arcad[ se menfin
foarte mult timp, eliminandu-se sau fiind extragi
datorittr unor procese de carie la vArsta adulttr.

3.7.2.

3. 1.2. t.
ANESTEZIA

Dinfii foarte mobili, cu rizalizd, fiziologictr

avansat5, care se mengin doar

prin ligamentul circular gingival, pot fi extragi numai cu o anestezie

localr de contact, prin badijonare cu solufie de
xilin[ sau prin aplicarea unor aneste zice in ,pruy,
de tipul gingicainei, xilestezinei sau stomacainei.
Extracfia dinfilor "de rapte" a ciiror rtrdtrcintr
nu este complet resorbit[ impune un traumatism
operator dureros, greu de suportat de copii numai
cu o anestezie de suprafaf[. Din aceast[ cauzil se
impune fie o aneste zie gener al6, fie o aneste zie
loco-regionall. Nu sunt indicate imobi lizarea copilului 9i efectuarea extractrei cu o anestezie "uproiimativ[", intrucAt durerea il face s[ ascundl tventualele suferinfe dentare ulterioare, dobdndind o
stare de anxietate fa[6 de stomatolog gi de interventiile stomatologice, pe care le uit[ ioarte greu.
in cazul copiilor anxiogi, cu care se colaboreazd mai greu, este indicat[ anestezia generalil dupd
administrarea unei preanestezii. ln acest fel, .opiii nu vor refine senzafiile legate de actul op"rut^or,
traumatismul tiind foarte u$or de suportat. ltt mod
obligatoriu, aceste extractii vor fi fdcute in servicii
in care existd dotare tehnico-materialtr coresp unzdtoare 9i personal calificat in aneste zie, medicul
anestezist supraveghind copilul pdntr la trezirea
complet[.
copiilor mai mari, care dep[gesc vdrsta de g
ani gi care prezinttr o capacitate de infelegere gi
stlpdnire corespunzltoff, li se poate administra b
anestezie loco-regionalf prin injecfie. La acegtia
este bine s[ se diminueze traumatismul aneste zic,
fdcindu-se o Preanestezie cu o sedare coresp unzdtoare 9i o anestezie de contact la nivelul unde se
va practica puncfia aneste zic6,. oricit de buntr ar
ti colaborarea medicului cu miculdl pacient, este
necesar ca operatorul s[ aib[ gi un ajutor, care sl
limiteze miEclrile involuntare ale copilului gi str
indeplrteze plrtile moi labiojugale. Copiii pot uu.u
miqcdri necontrolate ale capului, care uneori se
soldeazd cu leziuni ale dingilor gi ale maxilarelor.
53

3. 1.2.2.

3. /.3.
INSTRUMENTARUL

Clestii folosigi pentru extraclia din[ilor remporari au aceeagi form[ ca gi cei folosili pentru
extracfia dinfilor permanenfi, (care vor fi descrigi
cdnd vom expune extracfia acestora), dar sunt de
dimensiuni mai mici . Elevatoarele sunt aceleagi ca
gi cele folosite la adulgi, dar se vor evita cele cu
lama fin[, extrem de tlioas5, pentru a pltrunde in
profunzimea osului gi a infepa sacul folicular al
din[ilor permanenfi.
Pentru extrac(iile dentare la copii sunt necesare depdrtdtoare de arcadd autostatice tip Whitehead sau depdrtdtoare tip Rose-Kcinig. Degetul
mdinii stAngi a operatorului, care indeplrte azd, obrazul sau arcadele, este bine sd tie protejat cu un
inel metalic articulat, pentru a nu ti mugcat de
copil.

In cazul in care se face anestezie generall,

este absolut necesard o pensd de limbd.
3. 1.2.3.

POZIT|A COP|LULU|

i" funcfie de aneste zia care se administreaz[,

de num[rul de dinEi care se extrag, de condigiile
de spital sau ambulatoriu in care se fac extracfiile,
variazd, qi modul in care este aqezat sau imobilizat
copilul.

In cazurile in care pentru extracfia unuia sau

a doi din(i se administreaz[ anestezie general5,
copilul va fi agezat pe masa de operagie, cu mem-

brele imobilizate gi capul fixat. Se va asigura o

aspira[ie corespunzdto are a sdngelui gi a secre[iilor,
precum gi deschiderea gurii cu unul din dispozitivele amintite mai sus. Dac[ se recurge la anestezie general[, este bine sd fie extraqi in aceeagi
gedin[6 tofi dinfii la care exodonfia este indicat[,
pentru a nu se repeta riscul anestezic.
Copiii mai mari, clrora li se administreazl
anestezie loco-regionald, vor fi agezali in aceeagi
pozigie ca qi adul$i, ajutorul impiedecdnd eventualele migc[ri involuntare.
Pentru a menfine gura deschis[ Ei arcadele
indepdrtate, se poate aplica un deschizdtor de gurd.
Alteori, operatorul introduce intre dinfii posteriori
indexul de la mdna stdng5, imbrlcat in acel inel
metalic amintit, celelalte degete indeplrtdnd p[4ile
moi ale orazului, limba gi eventual sus[inAnd mandibula.
54

TEHNICA

EXT|R.ACTIEI

Extrac[ia din[ilor cu rizalizd, accentuat[ se face

foarte ugor, gradul mare de mobilitate permifdnd
indepdrtarea dinfilor, cu ajutorul cleqtelui adecvat,
printr-o simpl[ miqcare de basculare. Se controleazd, dintele extras, ale crrui rddrcini resorbite
nu trebuie intepretate ca fiind fracturi. Se controleazd alveola pentru a nu ti r[mas eventuale
fragpente de r[d[cini.
In cazul in care exist[ un. asemenea fragment,
el este localizat de obicei la supraf atra alveolei gi
poate fi indep[rtat cu ugurinfd cu ajutorul unei
pense. Nu se exploreazd, in nici un caz alveola cu
pensa sau chiureta, pentru a nu leza foliculul dintelui permanent subiacent. Sdngerarea este redusd.
Un tamponament de protecgie, menfinut timp de 30
de minute, este suficient pentru a favoriza formarea cheagului.

Extracfia dingilor temporari inainte de resorb$a

prin rizalizd, a r[d[cinilor este mai dificil[, cerdnd

din partea medicului o bun[ tehnicitate, o cunoagtere a gradului de resorbfe a rlddcinilor qi a
raporturilor pe care acestea le au cu mugurii din[ilor^permanenfi.

In cazul in care rrdlcinile dintelui temporar

inconjurd coroana dintelui permanent, existd pericolul ca in timpul extracfiei sd fie smuls gi foliculul subiacent. Pentru a preveni acest accident, este
preferabil s5 se recurg[ la separarea rld[cinilor
(fis. s-1).

FiS.

3-I

ln

cazvt

in care

este indicatd extracfia unui

/\\,
tt

l,

\l

..1

molar temporar inainte de rizaliza completh a rddhcinilor,

iar molarul subiacent risc[ s[
fie extras o dat[ cu dintele
de lapte (a), se prefer[ extrac-

lia cu separarea

rldhcinilor

(b); alveola este recomandabil

s[

se sutureze (c)

Manoperele tehnice sunt aceleagi ca Ei in cazul

extracfiilor obignuite ale dinlilor permanenfi (expuse ulterior), dar trebuie efectuate ferm, ripid gi
cu o deoasebit[ bldndefe, avdnd grije permanent ae
? menaja foliculii dinfilor subiacenfi- gi fesuturile
invecinite. itt cazul d care
diniitot este
"orourrl
mai mult sau mai putrn integr[,
vor fi folosigi
clegti adecvali. sindesmotomia nu este absolut
necesarx gi este recomandabil chiar s6 fie evitat[,
pentru a nu leza mugurii dinfilor permanenli Ei a
nu permite fdlcilor clegtelui sd se insinueze prea
profund subgingival.
In momeqtul aplic[rii clegtelui se va avea grij[
s[- nu se prind[ mcoasa gingival[ intre fllcile *"ituia. Filcile cleEtelui nu tiebuie s[ tie infundate
prea mult subgingival, deoarece uneori mugurele
dintelui permanent se glsegte imediat sub cotetut
dintelui, riscdndu-se astfel prinderea gi smulgerea
acestuia.

Cdnd coroana dintelui este distrus[ prin carie

gi nu este posibil[ aplicarea clegtelui, uor fi fo-

losite elevatoarele.
operatorul va limita, cu pulpa degetului ar[tdtor, porfiunea activd a elevatorului cu mult[ pruden[[, astfel incdt vdrful instrumentului str nu
p[trund[ in profun zime gi sd lezeze foliculii dinlilor permalgnti. Elevatorul va acfiona in special
impingdnd dintele dinspre fundul alveolei in sens
vestibular qi nu se v a incerca insinuarea sa intre
peretele alveolar gi r5d[ciod, osul av0nd o rezisten[[ mic5 gi putdndu-se fractura uDor. La multiradiculari, vdrful elevatorului se va insinua intre
r[dlcini, luxalia fdcAndu-se prin trac[iune in sensul axului de implantare a dintelui.
Eventualele fragryente mici de r[dlcin[ vor fi
extrase cu o pens[. In cazul in c:ue dintele temporar a prezentat focare infec$oase cronice, [esutul de gralylafie din alveol[ va fi indeplrtat prin
manopere bldnde de chiuretaj. Pentru a nu deicoperi Ei leza mugurii din[ilor perrnanentr, este recomandabil s[ se evite chiuretajul alveolar insistent.
cand se lucreaz[ sub anestezie generalii, existf,
pericolul c[derii dinfilor sau a fragmentelor radiculare in filndul gdtului, de unde pot ti ugor aspirate in cdile respiratorii; acesta este un accident
deosebit de grav qi poate fi evitat ludnd o serie de
mdsuri de prevenire, gi anume:
fundul gdtului va fi tamponat cu o meg[;
dintele va fi prins bine in clegte, pentru a
nu sclpa;
in cazul extractt.i cu elevatoarele, dupl
luxafia qi eliberarea rdd[cinilor, acestea vor fi prin-

se cu

o pens[ Ei indeplrtate din cavitatea bucal[;

capul copilului va fi in permanenf[ ugor
rotat lateral, pentru ca secrefiil; gi eventualele
fragmente de dinli s[ nu cad[ in funaul gdtului;
cdmpul operator va fi continuu aspirat sau
gters cu comprese de tifon, indeplrtand sdngele
Ei
saliva care impiedic[ o bunl viiiuititate.
Imediat dup[ extracfie, copilul va fi supravegheat pdnl cdnd se trezeEte.
Plaga postextracfional[ va fi protejat[ cu tampoane. Copilului i se va indica, la fel ca gi adul-

tului, rgrpectarea duptr extraclie a regimuiui alimentar igienic adecvat.

3. / .4.
TIR.ATAMENTUL POST
Extracfia dinfilor cu nzalizd, sau extracfia dinIilor temporari inainte cu cel mult un an de perioada fiziologicl de erupfie a dinlilor permanengi nu
necesiti un tratament postextracfional deosebit.
itt extracfiile fflcute precoce Lxiste pericolul ca

dintii din vecintrtatea bregei edentate ie migreze,

ingustand sau desfiintand complet spaliul necesar
erupgiei dintelui pennanent Ei producdnd in acelaEi
timp gi tulburlri ale echilibrului ocluzoarticular.
Pentru evitarea acestor riscuri este necesar str se
aplice dispozitive menfiniltoare de spafiu, care se
opun tendinfei de mezio- sau distogresiune a din$lor vecini (rtg. 3-2). Mengin[toarele se aplicl la

inel ortodontic cu arc

spozitiv culisat

FiS. 3-2

Diferite dispo-

zitive de men[inere ale

spa[iului, care se aplic[

dupl extrac[ia precoce

dinlilor de lapte.

55

j =: ::-r . :--.- : -;e e.xrracFe, cdnd gingivomucoasa

: - r-i' Frezrnti fenomene inflamatorii, copilul nu
3-

l:l.ar are dureri spontane sau provocate la nivelul

alveolei postextracfionale, plaga fiind cicatri zat6,.
Pentru copiii mai mici sunt de preferat dispozitive fixe, deoarece, fiind mai bine suportate,

exist[ gi certitudinea c[ vor ti purtate. Dispozitivele fixe se sudeaz[ pe inele oftodontice, cel mai
frecvent folosite tiind urmdtoarele:
un inel ortodontic care se cimenteazl, pe
dintele distal t ptezentdnd un arc de sdrm[ ce se
sprijin[ pe dintele mezial;
un inel ortodontic fixat pe dintele distal,
prezentand la nivelul bregei edentate o extensie sub
forma unui dinte intermediar din acrilat; bineinfeles
c[ acest intermediar nu va articula cu antagonigtii,
pentru a nu traum atiza parodon$ul dintelui p" care
este fixat inelul ortodontic;
dou[ inele ortodontice fixate mezial gi distal pe dinfii vecini bregei edentate; pe aceste inele
este sudatd o ans[ metalicd care va menfine
spafiul;
dou[ inele ortodontice de o parte gi de alta
a bregei edentate, iar ca menfindtoare de spagiu se
sude azd, dispozitive ,,io culis[", permi[dnd astfel
alunecarea pe m[sur5 ce maxilarul cregte.
ca dispozitive mobile se folosesc proteze tip
,,Kemeny", sprijinite pe gingivomucoasl cu aripioare. Aceste dispozitive se pot sprijini de asemenea pe dinfii vecini cu ajutorul unor crogete confeclionate din sArm[. Menlindtoarele de spafiu
mobile se aplicd in special la copiii mai mari, cu
care colaborarea este mai ugoar[.
Indiferent dacr sunt fixe sau mobile, menfinrtoarele de spa[iu vor ti controlate periodic,
urm[rindu-li-se eficienfa qi dacd eventual nu produc leziuni la nivelul parodonliului sau al gingiei.
De asemenea este necesar str se urmlreascl, radiografic, gi evolulia dintelui subiacent. Se renunf[ la
mentindtorul de spafiu, cAnd, radiografic, s constatl cI rld[cina dintelui permanent este mineralizat6, pe mai mult de l/2 din lungimea s&, iar
coroana se glseqte imediat sub gingie, f[r[ s[
existe porfiuni osoase care sI impiedice erupfia
normald. Se va fine seama gi de modul in care
evolue azd, dintii omonimi simetrici gi antagonigti,
precum gi de vdrsta copilului.
s6

3.2.
EXTRA

CTIA DINTILOR

PE IWIA NE

MI

3.2. /.
INDICATIILE EXTIR.ACTIEI DINTILOR
PERMANENTI

in fixarea indicafiei de extracfie dentard este

necesar s[ se [in[ seama atdt de leziunile dentoparodontale, cAt gi de anumigi factori loco-regionali sau generali; aceea$i leziune poate beneficia
in anumite condigii de un tratament conservator, in
altele impundndu-se insl indep[rtarea dintelui. Este
necesar sd se adopte o atitudine judicioasd in indicarea unor extrac[ii: gdndirea medicului orientatf,
c[tre p[strarea oriclrui dinte recuperabil erupt pe
arcad[ va hotdrd, de la caz la caz, necesitatea
edent[rii. in afecfiunile dentoparodontale care se
insofesc de dureri, dar care permit plstrarea dintelui, se impune instituirea unui tratament conservator, chiar dacl bolnavul solicit[ indepdrtarea din-

telui cauzal.
Indicafiile rnajore ale extrac[iei dentare sunt
determinate atAt de complicafiile cariilor gi parodontopatiilor marginale, la care se adaugl traumatismele dentomaxilare, cAt gi de afecfiunile generale de care sufer[ bolnavul. Astfel, la bolnavii cu
afecfiuni cardiace congenitale cianogene, cu proteze valvulil, cu transplante de organe, precum ,;i
in alte situagii - fie datoritr bolii propriu-zise, fie
datorit[ tratamentelor de intrefinere , pericolul
infecliilor loco-regionale modificl indicafiile de
extracti". La acegti bolnavi indicafiile extracfiei
sunt mai extinse. In astfel de cazuri nu sunt, in
general, acceptate metodele chirurgicale ajutltoare
terapiei endodontice gi nici tehnicile chirurgicale
parodontale. Consensul specialigtilor din 1992 nu
g[seqte oportund, in aceste situagii, nici conservarea
din$lor cu gangrenr prin metode endodontice, in
ideea de a inldtura orice risc al unei eventuale
bacteriemii in caz de egec terapeutic.
Se va recurge la extracfie in urm[toarele

(fig.3-3):
a) dinli cu distruclii coronora^diculare tntinse,
care nu pot fi reconstituigi prin mijloace protetice;
b) dinli cu gangrend complicatd, la care nu se
pot aplica tratamente conservatoare endodontice
situagii

:=
.:

=::
:

'n

,l

rt
Fig. J-.f .' Aspecte racliografice in cliferite situalii in care cste indicati c'xtraclia din[ilor _permanenli.
3 - dinli cauzali
e, b, c, r/ - clin1i,,u otr,.u.,iii coronare"intinse, care nu-pot fi;r'crupr'ra!i; e c'fc al tratarltr:ntului endodontic;l
nu poate fi recuperat prin tratament conitl rirprr"fiif"i- fi.ri.*if"r.;'1, - ,lint" cu proces^parodonral-rnarginal qi apical. care insugi
este fracturat.
in focarul de fracturl ntandibular - el
servatori i -

'roiar

sinrple sau asociate cu metodele chirurgicale ajut[toirf e;

c) dinli care au provocat cotttplicalii

lictase pe
n

ite

rintaxilare

Set'e

inJec'

re (flegnloane, abcese, ade-

supurate);

d) ctinli (:are (tu detenninat osteotnielite

sau

irrrplanta(i pe sechestre osoctse deia cleta;ate;

e) dinPi care ?ntrelin procese in.feclioase acute
siru cronice sinu zLlle sau ganglionarre;
.f) ctinli cu pt'ocese patologice periopicctle sau
pttrodontole ntarginale core provoac(i ntatliJestdri
set,ere la clistanld, in cadrul bolilor de focar;
g) clinfi cu procese parodontale ntarginale
('t'otlic'e, care pre zintd, o nlobilitate accentuat[, resorbtie avansat[ a osului alveolar $i pungi adinci,
ce nu pot fi tratate prin nretodele uzuale de tratanlent ntedical sau chirurgical; este bine de qtiut cd
ntentinerea indelungatd pe arcadd a unor dinli cu
ltlobilitate accentuat[ produce o resorbilie nllrit[ a
osului, cu coltsecin[e nefatvorabile asupl'a cinlpului
protetic:

h) clin!i .f'racturoli nerecuperabili;

i) clinli din.l'or-arele cle Ji'ar:turd ale

ntaxi-

larelor, care llu pot beneficia de ull tratament conservator ettdodorrtic $i care inrpiedicI reducelea
colectd a fragnreutelor sau produc supuralii;
58

j) clinli mult extruT.a{i,cu devieri

importante
aplicarea
impiedic[
care
ale axului de intplarttare,
corect;
protetic
tratanlent
i
unu
k) dinli izolali restanli pe arcada superioard,
clre impiedicir aplicarea unei proteze nraxilare
nrobile corespunz[toare;
l) dinli ln ilnlpozilie care produc leziutti trau-

ntatice importonte ale mucoasei jugale sau linguale;

m) dinli ht malpozilie ce rtu pot Ji aliniali pr"irt

metoclele ortoclontice sau dingi ce tmpiedicd anumite reclresdri ortodontice ;
tl) ctinli irtclusi, la care nu nlai exist[ posibilitatea de a el'upe nornral pe arcad[ 9i de a-i redresa
prin tratantente ortodontice ;
o) ctinli core genereazd tulburdri severe de
eruplie;

ir) clin(i supranutnerari care procluc tulburdri

.funcliortole;
-r)
ctinli core prortoacd iritalii c:ronice locale,
generlnd tunrori de granul alie nespecifice;
s) rlinli core se gclsesc ?n Zonele ce untteazd
o li irdcliate, la bolnavi cu cancere in regiunea
cervico-facial[.
Iiac'torii importan[i pentru extracfia dentar6.
itt indicarea qi alegerea momentului extracliei este
necesar s[ se [in[ seanla de o serie de factori
generoli qi loca-li, cale pot influenta in nlod nefa-

vorabil atAt buna desfdqurare a actului operator, cdt

qi, mai ales, evolu$a ulterioar[ a protesului

de

vindecare.

in general, nu se poate vorbi de contraindicafii

absolute ale extrac[iei dentare exodonfia insdgi
tiind o intervenfie de necesitate , ci de condiliile
locale gi generale de care este necesar sI se g"e
seama in indicarea interven[iei respective gi alegerea momentului de executare. Acegti factori
implicd atAt o pregdtire preoperatorie, cdt gi ingrijiri postoperatorii adecvate.
CAnd bolnavii care necesitd o extracfie suferl
de anumite afecfiuni generale severe, in alegerea
momentului intervenfiei gi stabilirea tratanrentului
pre- gi postoperator se va solicita colaborruea unor
medici de alte specialitlf.
Afecfiunile generale sau locale cu importantd
in stabilirea momentului extracfiei, telmicii utilizaie
$i a ingrijirilor postoperatorii pot ti descoperite
prin anamn ezd, examen clinic qi investigafii paraclinice gi de laborator.
o metodd care permite identificarea cu maxim[ operativitate a antecedentelor patologice (util[
in special in practica privatd), constituind in
acelagi timp un document medico-legal, o reprezint[ folosirea unor chestionare medicite simpie, la
care pacientul rdspunde in scris, asumdndu-gi
responsabilitatea propriilor declaralii. Aceste chestionare, completate qi semnate de pacient, se
atageazd, la fi$u clinicd.
r a c t o r i g e n e r a I i. Examenul stdrii
generale a bolnavului clruia i se indicd extrac[ia
unui dinte sau a unui grup de dinfi este obligatoriu. in aceastr direclie, s inuest igheazd,, prin
anamnezd,, examen clinic obiectiv ,;i examene de
laborator, afecfiunile sanguine, ale aparatului cardiovascular, afecfiunile hepatice, renale, endocrine;
se iau rela[ii asupra eventualelor tratamente efectuate etc.
St[rile patologice cdtre care trebuie orientatl
atenfia sunt urmltoarele:
Sindroamele hernoragice sunt datorate fragilitltii capilare, modificdrilor trombocitare sau tulburlrilor plasmatice de coagulare gi pot surveni la
bolnavi cu suferinfe hepatice, intestinale, splenice,
medulare, &lergice etc. De Aceea, inainte de extracfie, este necesar sd fie determinate constantele
uzuale ale sAngerdrii gi coagul[rii. itr cazul hemotiliilor sau coagulopatiilor grave, este necesard
efectuarea chiar a coagulogramei.

Manifestfile clinice gi modificdrile constatelor

vor aviza stomatologul asupra faptului cd
extrac(ia nu poate fi efectu at6 dec0t dupl o pregdtire judicioasr prealabild, urmdrind corectarea
p0nr la normal sau aproape de normal a tulburlrilor de hemostazd, existente. Bineinfeles, preg[tirea se va face in colaborare cu internistul.
CAt privegte actul operator, acesta treuie s[ fie
cAt nrai pu[in traum atizant, iar tratamentul local
postoperator va urm[ri o protecfie atent[ a pl[gii
gi a cheagului intraalveolar, folosind chiar -plici
palatinale sau qine linguale cu $ei de protecfi;.
In cazul unor tulburlri severe de coagulare gi
sdngerare, este preferabil ca extracfia s[ fie f[cutd
in condilii de spitali zare, pentr.u a putea urmlri
bolnavul pane la instalarea cicatri zdri-i.
Afecliunile cardiovasculare necesit[ o atenfie
deosebitr in vederea indicafiei gi efecturrii
"*tracfiilor dentare. Astfel, bolnavilor cu infarct cardiac in antecedente li se poate efectua extracfia
dupr 6 luni de la accidentul acut; $i in u""rt"
cazuri vor fi evitate substanfele care produc variafii
ale tensiunii arteriale sau ale calibrului vascular.
sanguine

in

cazul

in

care bacteriemia postextracfional[

ar putea compromite afecfiunea cardiacd de baz6,,,

Federa[ia Interna[ionalI de Cardiologie ( l9g4),
Societatea Britanic[ de chimioterapie Antimicrobiand ( 1986), Asociafia cardiologilor Americani
( 1990), societ atea de Patologie Infecfioas[
de
Limb5 Francez[ ( 1991) au fdcut o serie- de reconrand[ri. itt consensul elaborat in lggz sunt diferrnfiate trei categorii de cardiopatii, in funcfie de
dinfii care pot ti conserva(i sau plstrafi (vezi
"Bacteriemia"):

cardiopatii cu risc rnajor (bolnavi cu proteze valvulare, cardiopatii congenitale cianogene gi

antecedente de endocarditd infecfioas[), in cazul

clrora se fac numai tratamente odontale care

nu

pulpar[; sunt admise tratamente

endodontale numai in cazurile in care se lucread
cu diga qi se fac in aceeaqi qedinf[ tratamentul
endocanalicular gi obturatia. De asemenea, nu se
fac decat lucrdri protetice supragingivale.
in aceste caziri se extrage orice dinte care nu
are un tratament endodontic corect f[cut, cu pungi
parodontale medii sau addnci, care, poten[ial, J"
pot agrava qi pun in pericol afecfiunea de bazd,.
Extracfia se face sub protecfie de antibiotice.
cardiopatii cu risc (valvulopatii compensate,
cardiopatii congenitale necianogene qi cardiopatii
interes eazd, camera

59

obstructive): dac[ extracfiile sunt indicate, acestea

nu pot fi tempo izate, dar este necesar[ antibioprofilaxia postextracfional[.
Cardiopatii fdrd risc deosebit (cardiopatii
ischemice, purtdtori de stimulator cardiac sau defibrilator etc.): extracfia poate fi flcutd, respectdnd
indicafiile privind suprinlarea terapiei anticoagulante, anestezia, modificarea tensiunii arteriale gi
antibioprofilaxia.
Bolnavilor cdrora urme azd, s[ li se aplice proteze valvulare sau transplante de organ li se p[streazd, nurnai dinlii cu pulpa normald sau cu un
tratament endodontic perfect de peste 1 an 9i parodonfiul intact. in celelalte cazuri este indicat[
extracfia dentar6, care se va executa cu cel pu[in
15 zile inainte de intervenlia chirurgical[.
itt ceea ce privegte antibioprofilaxia, Asocia[ia
Americand de Cardiologie impreun[ cu Asocialia
Dentar[ American[ au stabilit ( 1990) urm[torul
protocol de antibioterapie a bolnavilor la care
riscul bacteriemiei poate compromite afecliunea de
bazd,: cu 6 ore inainte de extracfie se administre azd,
i.v. 1 milion U.I. penicilin5, iar in alt[ vend, 1 g
gentamicind; aceeaqi terapie se repet[ imediat postextrac[ional qi la 6 ore dup[ extractie.
Terapia cu Trombostop se reia dupd 24 de ore.
Este preferabil ca acest tratament s[ fie discutat cu
cardiologul, iar dac[ este vorba de extraclii multiple, pe cadrane diferite, acestea s[ se fac[ intr-un
nunrf,r cdt mai redus de ,;edin[e (vezi "Antibioticele qi antibioterapia in stomatologie").
in anumite forme de reumatism, bacteriemia
care apare dup[ indeplrtarea focarului infeclios
dentar poate agrava afecfiunea respectiv[.
De aceea, dac[ examenele au pus in evidengd
creqterea vitezei de sedimentare, a proteinei C reactive, a antistreptolizinei O, extracfia se face sub
proteclie de antibiotice cu spectru larg, folosind
aceea$i schemd de administrare expus[ mai sus.
InucoZele acute contraindic[ in mod categoric
extraclia dentard, datoritl accidentelor hemoragice
gi complicafiilor septice grave ce nu pot fi prevenite.

itt leucoZele cronice, extrac[ia este permisl

numai sub controlul riguros al hemostazei qi sub
protec[ia de antibiotice, pentru a preveni aparilia
unor complicalii hefnoragice sau infecgioase locoregionale sau generale.
Diabetul favorize azd, producerea unei sAnger[ri
mai abundente qi apariEia complicaliilor infec$oase
60

postextraclionale. Extraclia se face dup[ sclderea

glicemiei deci dup[ avi zul medicului nutrifionist
qi sub protec(ie de antibiotice. Se va evita adnrinistrarea de adrenalin[ in anestezie, pentru a nu
cregte glicemia.
Nefropatiile necesit[, in anumite forme clinice,
unele precaugii care privesc aneste zia (nefropatiile
insofite de cregterea tensiunii arteriale) sau actul
operator. Este de preferat ca extractiile sd tie
fdcute in cAt mai puline Eedinle, pentru a micqora
num[rul eventualelor agresiuni microbiene sau toxice; protecfia antibioticI este necesar[. Bolnavii
care sunt supugi hemodializei prezintd, de obicei,
trombocitopenie gi fragilitate plachetard, care favorizeazd. hemoragiile postextracfionale, la acestea,
addugAndu-se qi efectele heparinizdrii. De regul[,
nefrologii administreaz[ in aceste cazuri sulfat de
protamin5, care rezolvl hemo staza.
Afecyiunile hepatice expun, prin dereglarea sintezei protrombinei, a fibrinogenului gi, indirect, a
vitaminei K, la hemoragii postextracfionale, hepatit[ epidemicd, intrucAt afec[iunea este extrem de
contagioasd qi se poate transmite prin instrumentele
cu care se lucreazd. De aceea, dupd extrac(ia efectuat[ unui astfel de bolnav, instrumentarul qi cimpurile vor fi depozitate in recipiente separate gi
sterilizate cu cea mai mare grij6 (vezi "Riscul
infec[ios).
Bolnavii cu alcoolisrn cronic pre zintd un risc
infec[ios important gi dificulteli de tehnicf, operatorie, in funcfie de posibilitatea apariliei unor tulbur[ri de cornportament in timpul desfdgurdrii
extrac[iei dentare.

Bolnavii epileptici vor fi preg[ti$ inainte

de

extrac[ie prin administrare de barbiturice; in cazul

declangf ii unei crize comi$ale in timpul extracfiei,
se va intrerupe actul operator, avAnd grij[ ca bolnavul s[ nu-qi muqte limba sau s[ aspire eventualele resturi dentare.
SIDA (sindromul imunodeficitar dobAndit), in
terminologia francez[, sau AIDS (aquired immune
deficiency syndrome), in terminologia american[,
reprezint[ un sindrom ce se manifestd la bolnavi
cu tulburdri ale sistemului imunitar produse de
virusul imunodeficienfei umane (HIV). Pe lAngl
bolnavii cu afecfiunea clinic manifestd, exist[ un
mare num[r de purtltori de virus HIV care prezintd acelagi pericol de contaminare (vezi "Riscul
infeclios").

Corticosteroizii, folosili un timp indelungat in

tratamentul anumitor afecfiuni, determintr o sc[dere

substangialS a capaciteFi de aprrare a organismu-

lui impotriva factorilor infecfiogi. intrucit corticoterapia nu poate fi intrerupt[ gi nici mlcar

dozele scdzute, deoarece ar afecta afecgiunea de

baz6,, extracfia dentard la bolnavii
denfi se poate complica cu aparilia "otti"odepenunor inflc$i
locale, care eventual se pot extinde la fesuturiie
invecinate. De aceea se vor lua mdsuri de prevenire a infecfiilor prin administrarea de antitiotice. itt acelagi timp, bolnavul va fi prevenit asupra
complica{iilor postextrac[ionale posibile, care se
pot agrava, chiar in cazul in care sunt respectate
indicatiile terapeutice gi de igien[ postoperatorie.
Iradierile, flcute in scop terapeuiic pentru
tumori oro-maxilofaciale gi cervicale, produc modific[ri locale Ei generale care afecte az6, hemos taza
gi capacitatea de apdrare a organismului impotriva
infecfiilor gi favori zeazd, producerea, intr-o priml
etap[ a radiomucozitelor gi apoi, p o perioad[ ce
se poate extinde la peste 10 ani, a radionecrozelor.
In stadiul de radiomucozitd extracfiile sunt contraindicate. ulterior, extracfiile, dac[ sunt indispensabile, se vor executa cat mai netraumatizant,
se va asigura o hemostazd, perfect[, protejdnd alveola gi cheagul intraalveolar prin sutura marginilor
de mucoas[, gi se va face antibioprotilaxie.
itt tumorile pdrgilor moi oro-faciale sau de
maxilare, care nu benefi ciazd de tratament chirurgical gi in care este indicat tratamentul radiant, se
practicr de obicei edentarea pe cadranele maxilare
care sunt in imedi ata vecinrtate a zonei ce urmeazd a fi iradiatd. Este indicat s6 se fac6 toate
extrac[iile intr-o singur[ gedin[[, practicdndu-se
chiar rezecfia perefilor alveolari, pentru a facilita
sutura postextracfional[, grlbind astfel procesul de
vindecare gi, implicit, inceperea tratamentului
radiant dup[ 6-10 zile. Este necesar s[ se cunoascd
ins[ faptul cd radiafiile ionizante aplicate in zona
maxilarelor favori zeaz6 producerea a$a-ziselor
"carii de iradiere". Acestea apar intdi la coletul
dintelui, extinzAndu-se apoi cdtre fefele ocluzale.
Aplicarea de mono- sau biaminofluoruri, prin
bandijonarea dinlilor, intdrzie producerea acestor
carii.
Tratantentul cu citostatice limite azd, indicagiile
extracfieii prin acgiunea citostaticelor asupra seriei
albe gi trombocitelor, apar implicit tulburlri ale

mecanismului de hemostazd, gi de apdrare impotri-

va infecfiilor, de care este necesar s6 ,"^

trrrl
seama. Aceste tulburdri apar de reguli dup[ 20
zile de la administrarea ciiostaticelorl

Grefele de organe (rinichi, cord, ficat) presupun un tratament cu imunosupresoare qi corticosteroizi' care favori zeazd atdt aparilia imlaiate a
hemoragiilor, cdt gi, secundar, u inf"c$ilor locoregionale. In aceste cazuri este preferiuit ca extracfia s[ fie practic atd, in condifii de spitali zare,
pregrtirea gi tratamentul postextrac[ional hirra conduse impreun[ cu chirurgul. oricum, sutura postextrac[ional[ se impune.
Graviditatea impune anumite rezerve in indicaiiile de extracfie dentar6. Este de preferat ca in
primele trei luni de sarcin[ (perioudu de organogenezd)s[ se evite aneste ziile loco-regionalJ sau
generale qi fraumatismele operatorii ce r. pot complica cu bacteriemii sau infecEii loco-regionale. De
asemenea, aneste zia gi traumatismul extracfional
pot declanla o nagtere prematur[ supurative perimaxilare, deoarece se pot produce cionic izdri ale
proceselor in ultimele dour luni de sarcinl.
F a c t o r i I o c a I i. Supuraliile perinraxilare de cauzd, odontal[ impun, de Lele mai
multe ori, indeprrtarea dintelui care a provocat
apariEia procesului infecEios.
- In general, se recomandtr ca extracfia sd fie
efectu atd, dupr remiterea fenomenelor acute. Nu
este indicat?- temponzare prelungitl a extractr"i dinfilor cauzali"ai proceselor supuntive perimaxilare,
deoarece se pot produce cronic izdri ale pto".relor infec$oase qi, mai ales, instalarea leziunilor bsteomielitice.
Extrac[ia in plin proces supurativ, "la cald", se
ooate face numai in cazurile in care procesul septic este localizat periradicular, intraallveolar, deci
cdnd, prin indeplrtarea dintelui, se creeazd, o cale
de drenaj eficientr. in aceste cazun colec[iile purulente sunt superficiale, subgingivale, ?n imedi ata
apropiere a dintelui, iar extracgia va fi completatd
cu decolarea gingiei gi evacuarea puroiului; ori-

cum, ilu este indicat sd se practice in

aceste

situagii chiuretajul endoalveolar, pentru a nu se distruqe bariera biologic[ piogen[ care se organi zeazd,

in jurul procesului septic; se are ins[ gdd s[ se

menfin[ alveola deschis[, pentru a permite evacuarea in continuare a puroiului, prin aplicarea unei
mege iodofornrate afanate, cu rolul de a impiedica
apropierea marginilor gingivale, qi care in tti"i un
caz nu trebuie indesatl in alveole, constituind astfel un dop ce ar stAnjeni drenajul.
61

Stonratitele, de orice fel, inrpun temporizarea

extrac[iei, existAnd riscul suprainfect[r'ii pldgii alveolare cu germeni patogeni.
Sirr uzitele acute nraxilare de cauzd, nazald,
necesitd tenrpo rizarea extrac[iilor premolarilor gi
molarilor superiori, phtru a nu supraadduga un
factor infeclios dentoalveolar celui preexistent. in
sinu zite acute de cauzd, dentar[, dinrpotri vd, extracfia dintelui este indicat[, intrucdt poate duce la
amendarea fenonrenelor clinice.

3.2.2.
PREGATTru PREEXTRACITONA LE

in vederea desflqur[rii corecte a tehnicii de

extracfie este necesar s[ fie bine cunoscute unele
date de anatomie dentomaxilard, precum qi unele
nrodific[ri pe. care, eventual, le prezintd, structurile
asupra clrora se intervine. Aceste date se refer[ la
fornra qi structura dinlilor de extras, forma qi dispozilia r[ddcinilor, anonlaliile radiculare, gradul de
distruc[ie a dintelui, dispozigia qi structurra ligamentului alveolodentar, structura osului alveolar,
grosimea gi rezistenfa tablelor osoase vestibulare gi
orale, raporturile de vecin[tate ale din$lor de extras (sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular, gaura mentonier5, vasele gi nervii regionali),
inerva[ia dinfilor de extras in vederea efectudrii

dentar[. Cdnd investigaliile anamnesticd qi clinicd

nu depisteaz[ elemente deosebite qi in cazul extracliilor sinrple, pentru procese bine preci zate,
practicianul poate renunta I a radiografie. Este
obligatoriu s[ se facl radiografii retroalveolare gi,
eventual, radiografii extraorale in diferite incidenfe
ori de cAte ori starea qi situafia dintelui, precum qi
semnele loco-regionale gi generale pe care le prezintd, bolnavul trddeazd, existen[a unor factori care
ar putea s[ complice interven[ia qi sI genereze accidente ulterioare.
Orice extrac[ie dentar[ va fi considerat[ o
intervenlie chirurgical[ gi, ca atare, este necesar s[
fie precedatd de anumite pregltiri, in scopul de a
se evita sau a restrAnge aria accidentelor qi complicaliilor. Aceste pregdtiri au in vedere bolnavul,
operatorul, instrumentarul gi, nu in ultimul rdnd,
alegerea unei anestezii cAt mai judicios individualizate.

CAnd este indicat[ extrac(ia unui num[r mai

mare de din$, de pe unul sau mai multe cadrane,
este bine ca intr-o gedinf[ sd se extrag[ tofi dintii

de pe un cadran, pentru a putea conforma

creast[ alveolar[ corespunzltoare; extracfia seriat[

a dingilor de pe acelaqi cadran duce la conformarea
unei creste alveolare cu multe neregularitltri, improprie prote zdrii corecte. Totdeauna se incepe cu
extrac[ia din[ilor posteriori, pentru a nu se inunda
cAnrpul operator cu sAnge.

anesteziei.

De asemenea, ese necesar s[ fie cunoscute

nrodific[rile patologice loco-regionale datorate leziunii care determin[ extracfia dentard sau alte
afecliuni regionale, ca leziuni osoase inflamatorii
sau osteomielitice, ditruclii osoase prin formafiuni
pseudotumorale sau tumorale, leziuni inflamatorii
ale pd{ilor moi perimaxilare, leziuni ale mucoasei
bucale; de asemenea trebuie cunoscute modificlrile
structurii osului prin procese patologice generale
care-i mdresc fragilitatea (osteoporozS, afec[iuni
paratiroidiene, boala Paget, boala Recklinghausen).
Pentru preci zatea elementelor de morfologie
dentomaxilar[ gi a modificdrilor patologice existente, este indicat exantenul radiografic, care, pe

ldngd diagnostic, d[ indicafii de mare valoare

privind tehnica operatorie. Examenul radiografic, in
principiu, ar trebui socotit ca o metodd de investigafie obligatorie, care sd precead[ orice interven[ie dentomaxil atd,, cu alte cuvinte qi extracfia
62

32

t.
PREGATIREA BOLNAVULUI

Misuri generale. La bolnavii care pre zintd,

deficien[e organice, tulburdri care pot fi agravate
prin extractie, este necesar in prealabil tratamentul
acestor stdri patologice eventual in colaborare cu
medici de alte specialit5$ qi numai dupl cedarea
fenomenelor generale poate fi flcut[ intervenfia.
Nu se trece la extraclia dentarl la bolnavii cu stlri
de debilitate accentuat[, oboseald, surnlenaj, f[rd o
preg[tire prealabild prin odihnf,, tonice generale,
vitaminoterapie etc.
Ca orice intervenfie chirurgical[, extracfia dentar[ provoacd bolnavului un traumatism psihic,
care poate fi diminuat urmAnd cAteva reguli g.ner ale:

bolnavul va fi convins de necesi tatea intervenfiei, ardtAndu-i-se pericolele ce ar putea rezul-

ta din menfinerea dintelui afectat, combrtand in

acelaqi timp teama de intervenfie qi obginand astfel increderea .;i colaborarea lui;
preg[tirea instrumentarului s[ nu fie fdcutd
in pre zenla bolnavului;
la bolnavii cu un psihic mai labil, la cei
fricoqi, la copii, este indispensabild o premedicafie
sedativd (linigtitoare)

o bun[

anestezie loco-regionald linigtegte

bolnavul, care iSi dd seama da insensibilitatea
regiunii, astfel incdt voinfa de a-$i invinge teama
este mult ajutat5; nu se incearcl niciodatd instalarea aneste ziei prin infeparea cu sonda a mucoasei gingivale, labiale sau liguale, pentru a nu face
o plag[ inutild; se infeapd cu sondi dentar[ in fundurile de sac gingivale ale dintelui ce urmeaz[ a
ti extras. intrucdt in zona respectiv[ realizarea unei
solugii de continuitate prin indep[rtarea dintelui
este fortuitd.
Pregdtirea cavitnfii bucale. pentru a se evita
infectare a pldgii de extractie, se vor lua urmdtoarele mdsuri:
depozitele moi de pe dinfi .;i de pe mucoas[
vor ti indepf,rtate cu tampoane imbibate in ap[
oxigenatl sau clorhexidin[;
depo zitele de tartru vor fi ridicate cu instrumente de detartraj sau cu dispozitivul cu ultrasunete:

in parodontitele marginale cu leziuni inflamatorii ale nlucoasei, se vor face badijondri cu colu-

torii

anri infl amatorii-antiseptice

dacd existd carii deschise, se va face, pe cdt

posibil. o cur[1ire a cavit[filor, urmatr de aplicarea

unor prrisanrente provizorii;
L
^'i n avul igi va cldti gura cu o
ccr
solufie de
ori senard (o lingur[ la un pahar), ,ur de
-upd
hipermangdlar de potasiu lllo 000, iu,., de clorhexidinr -l.?: foilre eficiente sunt spil[turile cu j"t sub
presiune c-.r -.;irc'\'-ul de la unitul dentar, care inl[tur[ toar: J:pozitele din spafiile dentare.
Pozitia bolnavului. in mod obignuit, in practic[, errr:C ]- e dentard se executr sub anestezie
loco-region:-i. pe fotoliul de stomatologie. Bolj:zbricat de hainele groase, eliberat de
navul
'a i
tot ce i-r ;-:3r iena circulagia gi respirafia (cra_
vatd. ceni-;::. suiien) gi agezat pe fotoliu, bine sprijinit de s; .i:-:;. c ri c apul fixat in tetierd, astfel incAt
sd i se -:-i-J-r3 o pozigie confortabild, dar in acelaqi
ti-p cor: i; -nzrtc.rre efectu[rii nestanjenite a teh-

nicilor de anestezie.;i extracfie: pentru extracfia

dinfilor de pe arcada superio*i, foioliul se va ridica mai sus, la nivelul umrrului medicului, cu sprtarul gi tetiera pozilionate astfel, incAt capul, gdiul
gi trunchiuf sd fie pe aceea$i linie; pentru extracgia
dingilor inferiori, pozilia cea mai poirivitd se ob$ne
prin cobordrea fotoliului la nivelui articulafiei .otului medicului; tetiera se va fixa in prelungir.u spdtarului, capul aflandu-se in pozilie verticald, rere
insd sd tie flectat (planul ociu rul va fi paralel cu
podeaua sau va face cel mult un unghi a" l0o).
Fotoliul dentar hidraulic sau electromecanic
permite a$ezarea bolnavului in cea mai favorabil[
pozilie pentru medic gi anume o extensie mai
mult sau mai pufin accentuat[ , impun0nd insl
folosirea aspiratorului de saliv[ qi secrelii. i' principiu, pozilia bolnavului pe fotoliu trebuie sf, fie
astfel aleas5, incdt s[ ofere o bun[ vizibilitate, flre
ins[ a solicita eforturi din partea medicului.
in cazul in care se folosegte aneste zia generalr, bolnavul va fi agezat in decubit dorsal, p" masa
de operafie. Anestezia generalf, de preferat prin
intuba[ie endotraheal[ necesit[ o incniaere
b.tfectd a faringelui, fie cu ajutorul balonetului de la
sonda de intubatie, fie prin megare, avdnd grijd ca
nregele sd fie bine umezite, pentru a nu leza nlu_
coasa faringianl. Capul va ti fixat cu benzi adezive, iar gura, menlinut[ deschisd cu ajutorul unui
depfu't[tor autostatic.
Fiind vorba de o intervenEie sangerdndd, este
necesar s[ se aplice cAmpuri sterile, care s[ aco_
pere capul (bineinfeles lrsdnd gura liber[), gdtul gi

toracele pacientului.

Lunrina naturalr nu este suficient[, riind necesar[ o lampl care s[ proiecteze lumina endobucal.
Iluminarea necorespunz[toare a c6mpului operator
ingreuneazd, mult tehnica operatorie.
3.2.2.2.

pnEcAnREA oPEMToRULuI

intrucdt extrac[ia dentar[ este o interven(ie

sangerandr, care deschide o plagr mucoasr gi
osoasf,' pregltirea stomatologului ui ti in concordan[[ cu aceast[ situagie.
In extrac$ile curente, aplicarea mdnugilor de
protecfie este suficient[. Purlarea inelelor, biegrilor
sau a ceasului la man[ este absolut interzise. in
63

extrac[iile chirurgicale,, ciird sunt necesare trepanafii osoase, s inrpune finuta chirurgic ;ilya, cu

halat Ei mdnugi sterile.

operatorul iqi alege o pozilre cat nrai r.cecvat5, incAt sd aibd acces nestAnjenit asupr.a r.egiunii qi sd poatr executa liber, cu precizie,yi sub
control permanent, rllanoperele de extractie.
ca regulS generald, operatoiul va sta la rireapta gi pufin in fafa bolnavului. Pentru anunrite grupe
de dinfi sunt recon]andate pclzigii speciale, car.e s[
inlesneascd tehnica. Astfel, pentru dinfii arcadei
superioare (fig. 3-4), precunr qi pentru dinfii hemi-

I
I

!-ig -?-5 - Poziqia pacientului $i a nredicului pcrntru extrac[ia

tiinIilor di: pe ltetltiarcacla infeiioard stAngI qi'clin zona frontal[

inferioarh.

pdri care al sfAi;ia nrucoasa sau nriqcdrile exagera.

te care a{ fractura pere[ii alveolei sau chiar maxiI

arele

"

\
I

tl

it

!'ig.

3-4

Pozilia paclgntului qi a nreclicului pentru

dinlilor de pe arcada superioard.

Xrrai-:iia

arcadei stAngi inferioare gi pentru frontalii inferiori (tig. 3-5), operatorul va sta c0t nrai in fa(a bolnavului, pentru dinfii posteriori at henriarcadei
inferioare din dreapta, operatorul va sta la dreapta
gi pu(in inapoia pacientului, astfel incAt mina dreap-

td cu cal'e se nran ev reazd, instrunrentar"ul sd poatd

avea nriqcdri libere, iar degetele mAinii stAngi sI
protejeze eficient mucoasa obrazului gi a planqeului
bucal (fi s. -t -6 ).
In principiu, in nrAn a dreapt[ se tin instrunrentele cu care se face extraclia, fixAndu-le foarte
bine in podul palmei qi linritind eventualele dera64

I'ig -t 5
clirr

[]ozilia pacientu

lu

r;i a medicului pentru extrac{ia

Iilor <lcr pe herniarcada inferioard clreaptI

Mari.' stOngr asigur[, pe lang[ indep[rtarea gi

obrajilor, limbii si planqeului
Ltucal , ghidareA eventualI a fdlcilor cleqtelui in
iurui dintelui de extras gi fixarea capului pacientului. irt tinrpul nrigclrilor cle luxugie,dlgetele
protej are a buzelor,

mdinii stAngi susgin tablele osoase, vestibulare gi

orale, estime azd, amplitudinea migclrilor de dilatare
a alveolei, controleazd, presiunile aplicate pe dinfi
gi protej eazd, prrfile moi, in cazul derapdrii
clegtilor sau elevatoarelor.

Oegtii dentari au parte activd repre zentatd,

de cele doul f[lci un mAner gi o articulagie.
obignuit, clegtii pentru extracfia de pe arcada
superioar[ au filcile in prelungirea mdnerului ffis.
3-z); la clegtii pentru dinfii arcadei inferioare, fdicile fac un unghi de aproape 90" cu mdnerul.

3.2.2.3.
MECAN REA I NSTRUMENTARULUI

Dup[ stabilirea dinfilor de extras gi a tehnicii

ti folosit[, se va preglti instrumentarul
adecvat, gi anume:
instrumentarul obignuit pentru examinarea

care va

cavit[1ii bucale (oglinde, pensd, sond[ dentard);

instrumentarul pentru anestezie loco-regional[ (sering[ de unic[ utili zare gi ace de mlrimi
potrivite);
instrumentarul de extracfie (clegti gi elevatoare adecvate din$lor sau rld[cinilor de extras,
sindesmotoame).

De asemenea, este necesar s[ fie pregltit gi

instrumentarul auxiliar (bisturiu, foarfece, depdrtltoare cu fereastr[ sau tip Langenbeck, chiurete de
diferite forme gi m[rimi, pense ciupitoare de oS,
dilti gi ciocan, instrumentar gi material pentru
suturl), pe care operatorul sd-l poat[ avea la indemAn[ atunci cdnd, in timpul intervenfiei, folosirea sa devine necesard.
Instrumentele sterilizate vor ti agezate pe m[sufa de lucru gi acoperite cu un cdmp steril. Vor
ti pregdtite, de asemenea, gi celelalte materiale
necesare bunei desfdgur[ri a interven[iei, gi anume:
aspirator de saliv[ gi sdnge, comprese sterile, mege
iodoformate, solu$i aneste zice, medicamente nece-

sare pentru rezolvarea eventualelor

accidente.

Aceste se vor ageza astfel, incAt s[ fie la indemAna operatorului sau asistentei.
Din cele expuse anterior, s-a vdzut cI sunt
necesare un instrumentar special, pentru extraclia
propriu-zis[, gi un instrumentar ajutltor.
Instrumentarul special. Instrumentele de extracfie sunt numeroase gi variate, adaptate formei,
poziliei, cAt gi leziunilor pe care le prezint[ dingii.
Exist5 trei categorii principale de instrumente construite adecvat pentru extrac(ie: clegti, elevatoare gi
sindesmotoame.

CIeEtii sunt folosili in cazurile in care existd

o suprafate de prizd, bun[ gi o rezistent[ suficient[ a coroanei sau in extragerea unor resturi radiculare care deplgesc marginea alveolei.

FiS. 3-7

pentru-extrac[ia incisivilor gi caninilor supe-

riori: 9.L-g.r-.
fdlcile sunt drepte, in

prelungirea- mffnerului.

Fllcile sunt modelate dupd forma anatomic[ a

dintelui respectiv, in vederea unei bune adaptlri
circulare qi axiale in jurul coletului dentar. pdnffu
a nu derapa, fafa intern[ a fdlcilor este acoperitd
cu pulberi diamantate, realizAndu-se astfel o prizd
excelentd.

itr general, reugita extrac[iei depinde de adaptarea clegtelui pe gatul dintelui. Tocmai datoritd
acestui fapt sortimentul clegtilor este variat in
funcfie de grupa de din$ gi de dimensiunilor lor
atdt pentru cei permanenfi cit qi pentru cei temporari (fiT. 3-8, 3-9, 3-10, 3-l l, 3-12, 3-13, 3-14,
3-I5

, 3 - I6, 3 - I7 , 3 - I g, 3 - I g) .

Elevatoarele sunt constituite dintr-o porfiune

activd, mai mult sau mai puFn plat[ sau- o'in
jgheab" (fis. i -20), denumit[ lamd, dintr-o tijd
cilindricd intermediarl gi un mdner gros, rotunjit.
urr elevator bun trebuie sd aib[ extremitatea lamei
ascugitl, pentru a se putea insinua intre r[ddcinl gi
alveoltr, lungimea gi forma lamei active tiind variabile (efilate, triunghiulare). De reguld, elevatoarele
care se folosesc la extracfia din$lor arcadei supe-

rioare sunt drepte sau 'Tn baione ta", iar cele

folosite la arcada inferioar[ sunt cudate 'Tn unghi
obtuz" (fi7. 3-2 l, 3-22, 3-23, 3-24, 3-25, 3-26).
Elevatorul ac[ion eazd prin introducerea lamei

fine, dar rezistente in spagiul alveolodentar, f[cAndu-qi loc in alveolii, dilatAnd osul, tinzind a ridica rlddcina. Elevatoarele acfion eazd, succesiv, ca
pArghii de gradele I gi [I.
Folosirea elevatoarelor este indicat[ pentru
extracfia resturilor radiculare. in extractiil; care
65

FiS. J-6 - Clegre penrru extrac[ia_ premolarilor superiori: pen_

tru a permite ac[ionarea in axul de implantare a -dinlilor, f5lcile fac un unghi obtuz cu mAnerul.

Fis. 3 - I2 .cleqte. penr{}l extraclia r[cr[cinilor dinqilor superiori cu dubld

curburd 'tn baionet[": fdlcile- se apropie de
virf, acesta fiind asculit, cu fala internd u$or corrcav[,
iar cea
externd, convex[.

-9

lie. 3
.Cleqte pentru extrac[ia molarilor superiori din
dreapta: f[lcile. distahtale, puternic'e, fac un uqoi unghi outui
cu minerul, fiind. prevdzute cu un pinten pe falca ce se va
aplica vestibular, irisinudndu-se intre'cele doud rddacini; falca
ce se aplic6 palatinal este rotunj it[.

is.

I0

Cleqre

pentru extrac[ia molarilor superiori din

stAnga.

Fis' 3- I3

Cleqte pentru extraclia incisivilor inferiori: fllcile

Cleqte pentru extrac[ia caninilor qi premolarilor

subliri, apropiate, fac un dnghi drept cu manerul.

Fis

inferiori: filcile sunt rotunjite, rigor indep[rtii., fdcdnd

unghi obtuz cu mdnerul.

un

w
Fis. 3-I I - Sl"lle. penrru. exrrac[ia rnolarilor de minre supeligttj prezintd o dubl[ curburd inire mAner qi fdlci, luAnd irtfel forma de baioneth; fdlcile sunt rotunjite, f[rd s[ prezinte
prntenr.

necesitl o tehnicl complicat[, elevatorul reprezinta un instrument de neinlocuit; este indispensabil

66

Fig. 3 - I 5 Cleqte pentru extrac[ia molarilor irrferiori indoit

pe muchie: fllcile fac un unghi d-e aproximativ 90o cu mAnerul, fiind prevdzute cu pinteni pentru a se insinua intre cele
doud r[d5cini.

t-" extracfiile rldlcinilor situate intraalveolar profund, precum gi in cazurile in care este distius[

regiunea coletului dentar pAn[ la marginea alveolei, nenraiputand deci asigura priza necesar[ pentru ertractia cu cle;tele.

FiS. 3 -20 Elevator drept 'tn jgheab" cu marginea activ[,

u$or rotunjit[, bine asculit[, folosii pentru extraclia dinlilor de
pe arcada superioar[.

:
Fie.3-16

Cleqte pentru extrac[ia molarilor inferiori indoit

pe lat: filcile, distan[ate, sunt prev[zute de asemenea cu pinteni.

Fis.

3 -2

Elevator drept "in flacdrd": partea activ[

asculit[ ca un vflrf de lance.

este

Fig. 3-17

- Cleqte pentru extraclia molarilor de minte inferiori:

este indoit pe lat gi are fllcile distanlate, u$or rotunjite.

pig: 3 -22 Elevator 'tn baionetd", folosit pentru extraclia

molarilor superiori: partea activ[ este la fel cu a elevatorului
drept, dar trjl face o dubl[ curburd, pentru a permite ac[ionarea in porliunea distald a arcadei superioare.

3-/,8 Cleqte pentru extracfia r[d[cinilor dinlilor inferiori, indoit pe muchie: fXlcile sunt apropiate, pentru a permite
insinuarea intre gingie gi r[d[cinX.

Fie.

FiS. 3-23 - Elevatoare cu cioc lateral cu lama efilatd gi lungd

sunt perechi, pentru a acliona pe fa[a vestibular[ sau lingualX.

FiS. 3-19 - Clegte pentru. extrac[ia r[dlcinilor molarilor infer10r1 indoit pe lat.

Fig. 3-24 - Elevatoare cu cioc lateral, cu lame scurte, foarte

puternice, de formd triunghiular[ sunt de asemenea perechi.

67

Sindesmotoamele sunt instrumente asemln[fiind formate dintr-o lam[ subo

tij[
gi
un
mdner.
ttr",
Pentru dingii arcadei superioare existl sindesmotoame cu lama dreaptl sau u$or indoitl pentru molarul de mintei pentru dinlii arcadei inferioare se folosesc sindesmotoame cu lama indoit[
'tn unghi drept" (rt7. 3-27).
Lama tflioas[ a sindesmotomului se introduce
la inceput intre gingie gi dinte, secfionlnd ligamentul superficial circular, apoi intre dinte gi alveo16, secgiondnd ligamente profunde.
Instrumentarul accesoriu. Pensa, oglinda gi
soirda dentar[ sunt instrumente obignuite, indispensabile efectulrii intervenfiei propriu-zise, cdt Ei
controlului postoperator.
Dll$le (frS. 3-28) sunt asemlnltoare ca form[
general[ (drepte sau curbe) dillilor chirurgicale
obiqnuite, fiind ins[ mult mai sub$ri gi mai fine,
cu ld$mi intre 3 gi 15 mm. Sunt folosite pentru
trepanarea tablelor osoase gi pentru rezeclia lor in
vederea extracliei gi, uneori, pentru separarea
r[d[cinilor pluriradicul arilor.
toare elevatoarelor,

Fie.

3-25

Elevator "picior de ciut[ in j gheab": partea

activ[ face un unghi obtuz cu tija.

Fie. 3-26 - Elevator "limbd de crap" (Lecluse) folosit PJnug

exiraclia molarilor de minte inferiori: partea activ[,'in forml
de virf de lance, prezint[ o suprafa[[ plan[, care se aplic[ pe
fa[a mezial[ a molarului de minte, $i - o- suprafafd convex[,
caie gliseazl pe fa[a distal[ a molarului de 12 ani; tijl l-ungq
qi mdnerul transveisal permit un control bine dozat al for[ei

re se ac[ione az5,.

Elevatoarele sunt de asemenea folosite curent

ca instrumente ajutltoare in extracfia dinfilor cu
coroane integre, pentru seclionarea ligamentului
circular alveolodentar la colet (sindesmotomie),
ugurind astfel adaptarea f[lcilor clegtilor. Uneori,
cu elevatorul se poate incerca chiar o luxa[ie moderat[ a dinfilor cu coroane aproximativ integre,
cdnd r[d[cina este implantat[ intr-un os mai spongios, sau fracturarea unui perete interradicular,
fiind introdus prin alveola goal[, cind a rlmas un
rest radicular in alveola vecin[.
68

Fig. 3-27 - Sindesmotoame drepte Pentru maxilar qi curbe

pentru mandibul[: lama activ[ este mai lungil decdt elevatoarelor, fiind foarte ascu[it[.

Ciocanele fac qi ele parte din instrumentarul

accesoriu (fi7. 3 -29).
Pensele ciupitoare de os. Se folosesc pense cu
sau u$or recurbate, pensecgionarea septurilor interradiculare sau inter-

fllcile mai efilate, drepte

tru

in exces. Au diverse mlrimi gi forme

drepte sau u$or indoite in ox, pentru chiuretajul
alveolar la arcada superioarl, curbe pentru urcida
inferioar[ (ft7. 3 -3 ] ).
Depdrtdtoarele de arcade sunt intrebuinfate in
exiracfiile care se fac sub aneste zie general[, pentru a indeptrrta arcadele gi a permite aplicarea instrumentelor. Po4iunile active ale acestor dep[rt[toare sunt imbrtrcate intr-un mangon de cauciuc,
pentru a fractura dinfii intre care se introduc
ffis. 3-s2).
osoase

Fis.3-28

Dil1i folosite in chirurgia dentoalveolar[:

- dreapt[ sau scobit[ - are intre 4 $i 6 mm.

portiunea activ[

dentare gi regul arizarea osului alveolar (fig. 3-30).

De asemenea, in cazuri de resturi alveolare situate
profund, cu pensa ciupitoare se poate face rezecgia
osoas[ necesarl descoperirii r[dlcinii.
Chiuretele sunt necesare pentru indeplrtarea
tesuturilor patologice din alveole, pentru netezirea

asperitdlilor sau inllturarea micilor fragmente

o
FiS. 3-31 - Chiurere drepre qi curbe tip Volkmann, de diferite
forme qi dimensiuni - au suprafa[a activ[ tlioas[.

FiS.

3-32

Deplrt[tor

autosraric

de arcade folosit in interven[ii

endoorale sub anestezie general[:

porliunea activl, invelitl intr-un
man$on de cauciuc, se introduce

FiS. 3-29 Ciocan meta-

lic: por[iunea activ6 poate

n din plumb sau din material plastic.

FiS.

-30

Pensil ciupitoare

de os "Gouge": porliunea activ[, de dimensiuni diferite,

poate

fi

dreaptl sau curb[.

intre dinlii laterali, iar prin aclionarea minerului sunt indeplrtate arcadele, care sunt menlinute

in pozilia dorit[ printr-un opritor

situat intre cele dou[ bra[e ale
mdnerului (Doyen-Jansen).

69

FiS.

3-35

p[rlilor moi

Penrru dep[rtarea
labioj ugale- sau in

chirurgia cervicofaciald se folosesc dep[rt[toare tip Farabeuf.

Fig. 3 -3 3 Degetar metalic articulat folosit pentru

protejarea degetului medicului, cdnd trateazd copii
sau bolnavi cire nu -gi pot
controla rnigc[rile.

Fie.

reastrd

-34

Deplrt[tor cu

fe-

(A) gi tip Langenbeck (B).

La copii sau la pacienfii care nu-gi pot controla migc[rile se folosesc degetare metalice articulate pentru protejarea degetului medicului
ffis.3-3s).
Depdrtdtoarele pentru pdrgile moi labiojugale.
Se folosesc deplrt[toare cu fereastrl gi dep[rt[toare cu cioc (Langenbeck) (fr7.3-34) gi chiar
d6p[rtf,toare Farabeuf de diferite dimensiuni
ffis.3-3s).
Pentru a putea face fa{[ diverselor situagii dificile care pot aplrea in cursul extracfiei, sunt necesare uneori gi alte instrumente chirurgicale curente:
decolatoare (fiS. 3-36), foarfece (fi5. 3-37), bisturiu, instrumente ffis. 3 -38) gi materiale pentru
sutur[ (ace pentru sutur[, sdrmd de vipl6 etc.).
3.2.2.4.

tNDtcAIrr GENERALE ASUPRA ANESTEAE|

Orice extracfie dentar[ trebuie f[cut6

sub

anestezie. Este indispensabil[ o judicioas[ individualizare a aneste ziei, c& gi a substanfelor aneste-

zice, de la caz la caz. De aceea, in alegerea

metodei de folosit, se va trtt" seama de urm[torii
factori:
vdrsta gi eventualele manifest[ri patologice
generale;
situareao starea

turilor inconjur[toare ;
70

dintelui de extras gi a [esuFiS. 3-36

Decolatoare folosite

in chirurgia oral[.