Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Indicatii si contraindicatii
Indicatii generale
De la inceput, medicul trebuie sa plece de la principiul ca ,,prima data sa nu faca rau".
Ideal ar fi ca medicul implantolog sa fie o simbioza intre chirurg si protezist, iar acolo unde nu se
poate sa faca echipa perfecta cu proteticianul, stiut fiind faptul ca 50% din reusita apartine
implantologului si 50% proteticianului.
R. Regel arata ca progresele in implantologie se vor putea mentine si dezvolta odata cu
convingerea generala a implantologilor despre rolul si principiile fundamentale ale ocluziei.
Echilibrarea ocluzala pe implante impune in paralel o reechilibrare ocluzala a intregului aparat
dento-maxilar.
Medicul implantolog are obligatia dirijarii confectionarii reconstructiilor protetice pe implante,
intervenind si inlaturand orice factori nocivi care ar putea duce la dezechilibrarea aparatului, dento-
maxilar si, in final, la compromiterea implantului endoosos.
Fata de reconstructiile protetice obisnuite, in reconstructiile pe implante trebuie tinut cont de
toate datele fiziologice si de suprafata interfetei os-implant in functie de care vom realiza numarul si
suprafata ocluzala a viitori lor dinti artificiali, conditie de a ajunge la un rezultat optim.
Implantologul trebuie "sa cunoasca amanuntit morfologia functionala si clinica a arcadelor
dentare, functiile aparatului dento-maxilar in ansamblu si pe grupe de dinti.
Este foarte important ca implantologul sa cunoasca starea generala de sanatate a pacientului, in
functie de care sa stabileasca timpul si tipul de implant ce urmeaza a fi folosit.
Materialele din care sunt confectionate implantele endoosoase trebuie neaparat sa fie din
categoria biomaterialelor dovedite experimental si clinic, (titan pur, ceramo-hidroxi-apatita) iar
tehnicile si tipurile de implante folosite sa fie cele mai adecvate pentru fiecare zona anatomica in
parte.
Indicatii locale
Trebuie sa se tina seama de caracteristicile anatomice ale zonei de implantare, de tipul si
calitatile implantului, de tehnica chirurgicala si de viitoarea reconstructie : protetica ce urmeaza a se
realiza pe aceste implante endoosoase.
La ora actuala s-a dovedit ca pe ambele arcade se pot aplica un numar variat de implante
endoosoase unidentare sau pluridentare de diferite tipuri, in functie de anatomia locala.
Aplicarea lor depinde deci de intinderea sinusurilor maxilare, de latimea si inaltimea crestei
nivelul planseului foselor nazale, spatiul edentat, grosimea mucoperiostului, pozitia canalului
mandibular si a gaurii mentoniere, raportarile radacinilor dintilor vecini cu zone in care va fi aplicat
implantul.
Trebuie tinut cont ca implantele endoosoase exploateaza nu suprafata osoasa ci grosimea si
inaltimea osului si ca amplasarea lor trebuie sa fie in tesut osos spongios, contac tul cu osul cortical
fiind cat mai redus.
Creasta alveolara osoasa trebuie sa aiba o inaltime de minimum 8-10 mm si o latime suficienta
pentru a putea aplica implante endoosoase osteointegrate.
Pe crestele inalte si inguste se voi aplica implante inalte si cu diametrul sau grosimea mica, de
tip surub, ace) sau lama.
La edentatiile terminale sau totale este mai usor de ales zona de implantare a fiecarui implant
privind punctul de impact si a directiei fiecarui tip de implant.
La mandibula cat si la maxilar, implantele endoosoase trebuie sa fie montate respectandu-se
reperele anatomice, incepand din zona frontala si pana in zona terminala, in di rectia liniilor de forta,
pentru dispersarea presiunilor aplicate pe osul alveolar cat mai aproape de cea a dintilor naturali.
La mandibula, pornind de la premolari si molari, trebuie tinut cont de pozitia ocluzo-bazilara si
vestibulo-linguala a canalului mandibuIar.
Dupa calitatea implantelor indicatiile locale trebuie sa corespunda urmatoarelor puncte de
vedere :
indicatii absolut necesare;
indicatii secundare.
Indicatiile absolut necesare privind implantele ce se vor aplica trebuie sa urmareasca tipul de
implant osteointegrat ce urmeaza sa fie aplicat in functie de anatomia crestei, numarul dintilor ce
urmeaza a fi protezati si care sa asigure in conditii optime dezideratul de suport radicular al
viitoarelor reconstructii protetice pe implant cu o durabilitate in timp cat mai mare.
Deci, implantele trebuie sa fie osteointegrate, rezistente din punct de vedere mecanic, sa aiba o
mare suplete, sa stimuleze osteogeneza si deci osteointegrare prin forma lor cat mai histofiziologica.
Lungimea si grosimea lor sa fie de asa natura incat interfata os-implant sa realizeze o suprafata
de implantare cel putin egala cu radacina dintilor naturali ce urmeaza a fi reconstruiti protetic pe
aceste implante.
Implantele sa fie cat mai putin traumatizate incepand cu actul chirurgical al montarii lor,
continuand cu timpul de functionare pe arcada si terminand cu momentul expulziei lor care trebuie
sa fie cat se poate de tarziu.
Indicatiile secundare urmaresc usurinta aplicarii implantelor tinand cont de locul si momentul
aplicarii implantului, cand putem intalni:
aplicare imediat postextractionala;
aplicare pe o creasta edentata vindecata complet dupa extractie.
Tot ca indicatii secundare privind implantul este bine sa tinem cont de garantia realizarii tehnice
a tipului de implant, de puritatea titanului folosit sau de calitatea ceramo-hidroxi-apatitei.
Nu trebuie, de asemenea, sa nu tinem cont si de comoditatea realizarii viitoarelor reconstructii
protetice pe aceste implante.
De cele mai multe ori, alegerea tipului de implant este foarte strans legata de sediul edentatiei,
care defineste in felul acesta si reperele dimensionale si structurale anatomice ale implantului.
Este foarte important de a cunoaste tipul de implant ce trebuie aplicat si, in functie de acesta,
momentul reconstructiei protetice, care poate fi realizata imediat dupa montarea implantului sau la
cateva luni dupa finalizarea fenomenului de osteointegrare.
De asemenea, putem aplica implante ingropate complet si acoperite pe perioada osteointegrarii
sau implante cu bontul protetic evidentiat de la inceput in cavitatea bucala supragingival.
Deci, in diferite forme de edentatie se pot aplica o mare varietate de implante endoosoa se
osteointegrate care trebuie insa sa urmareasca :
aplicarea lor cat mai in profunzime;
realizarea unei interfete os-implant cat mai mare;
osteointegrarea sa se realizeze cat mai rapid si perfect;
sa se respecte toate reperele anatomice din zona aplicarii implantului;
reconstructiile protetice sa fie executate cat mai usor si sa respecte toate elementele de
biomecanica ocluzo-articulara.
Contraindicatii generale
Aceste contraindicatii sunt valabile pentru oricare forma de implant, incluzand atat
contraindicatiile obisnuite in orice interventie stomatologica cat si coniraindicatiile generale, specifice
implantelor endoosoase.
Implantologia ca interventie insumeaza:
• anestezia;
• extractia dentara de foarte multe ori;
• crearea locasului endoosos pentru viitorul implant;
• aplicarea implantului;
• urmarirea osteointegrarii;
• reconstructia structurii protetice si aplicarea ei pe implante.
Deci, implantologia este o insumare de interventii traumatice in urma careia nu se elimina un
factor iritativ ci se aplica un corp strain in os, care poate fi acceptat sau nu de organism, pentru o
perioada variabila de timp, declansand procesul de aparare si regenerare a tesuturilor.
Este foarte important ca medicul stomatolog sa cunoasca, sa lucreze pe os, nerezumandu-se
numai la rezolvarea afectiunilor dentare.
La ora actuala se pune mare accent pe contraindicatiile generale ale implantarii endoosoase,
care au o importanta deosebita atat din punct de vedere al reusitei acestor implante cat si din punct
de vedere chiar al vietii pacientului.
De multe ori starea generala a organismului poate constitui o contraindicatie pentru anumite
substante anestezice locaIe. Astfel, se contraindica substantele vasoconstrictoare si vasopresoare la:
hipertensivi;
cardiopatiile decompensate;
coronarieni;
hipertiroidieni.
Sunt maladii care contraindica implantul:
diabetul;
starile de emaciere si casexie;
insuficienta hepatica;
epilepsia;
afectiunile neuropsihice;
labilitate psihica exagerata cu stari de anxietate marcata.
In unele situatii de alergie, inclusiv medicamentoasa, trebuie tinut cont de anestezicul local
folosit, de cele mai multe ori impunandu-se evitarea novocainei.
Sindroamele hemoragipare date de fragilitatea capilara exagerata, modificari trombocitare sau
tulburari de coagulare contraindica de cele mai multe ori atat extractia dentara cat si implantul.
De aceea, la bolnavii cu suferinte hepatice, splenice sau medulare se vor determina constantele
uzuale ale sangerarii si coagularii.
Noi executam coagulograme complete pentru toti bolnavii ce urmeaza sa primeasca implante
endoosoase.
Trebuie stiut ce stari hemoragipare prin scaderea rezistentei capilare pot apare si in:
• endocardita septica subacuta;
• septicemii;
• tuberculoza;
• boala de focar;
• uremie;
• intoxicatii cu: aur, bismut, sulfamide;
• insuficienta hepatica;
• alergii medicamentoase, toxice sau alimentare.
Anestezia
Se practica anestezia la tuberozitate, la emergenta nivelului infraorbitar, iar palatinal la nivelul
nervului palatin si nazo-palatin.
Se trece apoi la incizia si decolarea mucoperiostului cu evidentierea crestei osoase alveolare.
Noi executam incizia pe marginea palatina a crestei, decoland lamboul spre vestibular. Si aici
evidentiem osul prin decolare doar atat cat este necesar.
Dupa aceasta faza, etapele de montare a implantului sunt descrise la mandibula.
De remarcat ca la apropierea frezei de corticala planseului foselor nazale sau a sinu surilor
maxilare se simte un mic obstacol in inaintarea acestuia.
Acesta este foarte important de retinut determinand medicul sa opresca frezajul in profunzimea
osului pentru evitarea patrunderii in aceste cavitati.
De obicei la maxilar implantele au lungimi foarte diferite, in functie de planseul foselor nazale si
sinusurile maxilare, precum si diametre diferite.
Dupa sutura si control la 20-30 de zile se poate trece la aplicarea protezei provizorii pe perioada
osteointegrarii.
Medicatia si controalele se efectueaza asemanator cu cele de la mandibula.
Montarea bonturilor de vindecare si a celor protetice
Acest act chirurgical se executa intr-o singura sedinta pe intreaga arcada, respectand
urmatoarele etape si instrumentar :
• anestezia mucoasei dupa aseptizarea cavitatii bucale si a mucoasei locale;
• trusa speciala cu instrumentarul si bonturile sterile;
• cu un instrument special se determina pozitia operculului de inchidere al fiecarui implant;
• se practica apoi o incizie felie de pepene la nivelul operculilor si se evidentiaza partea
superioara a acestora;
• noi folosim un bisturiu circular sub forma de preducea, care se monteaza la piesa contraunghi
si care sectioneaza circular mucoasa, evidentiind operculul implantului;
• se trece la desurubarea acestuia;
• se trece la alegerea bonturilor de vindecare sau direct protetice care se monteaza pe etape in
functie de complexitatea acestora.
Dupa aproximativ 3 saptamani, se considera integrarea gingivala terminata si se poate trece la
reconstructia protetica.
Implantele cilindru
1. Daca implantele cilindru sunt prevazute cu bonturi care ies de la inceput deasupra mucoasei,
incizia se va face pe mijlocul crestei dupa care fazele de lucru se desfasoara ca la implantul surub
introdus in os pina la montarea implantului, excluzand tarodarea.
Dupa montarea in os se executa sutura mucoperiostului, iar capacele de vindecare se monteaza
pe bontul scos deasupra mucoasei. In aceasta situatie nu se mai monteaza bonturile de cicatrizare si
protetice, mucoperiostul organizandu-se de la inceput sub forma inelului periimplantar.
2. Daca implantele cilindru sunt imersate in os, incizia se va efectua ca la implantele surub introduse,
iar fazele de lucru vor fi identice cu cele ale acestui tip de implante, mai putin tarodarea. Montarea
implantelor cilindru in os se face prin batai usoare, cu instrumente adecvate, pe aceste implante in
osul de implantare.
Implantele lama
Intrucat implantele lama au bonturile protetice evidentiate la suprafata mucoasei, de la inceput
se aplica o singura tehnica chirurgicala eu urmatoarele etape:
anestezia;
incizia pe mijlocul crestei;
decolarea mucoperiostala cu evidentierea osului;
crearea santului in os pentru montarea viitorului implant lama, care sa fie mai ingust cu cel
putin 0,2-0,3 mm decat grosimea implantului;
montarea implantului folosind instrumentalul adecvat;
sutura mucoperiostului;
montarea bontului de vindecare. La implantele lama acesta este mai scurt decat bontul
protetic si se aplica prin insurubare exterioara pe bontul supramucozal al implantului. La
terminarea fenomenului de osteointegrare se inlatura acest bont si se insurubeaza bontul
protetic.
La implantele cu bont fix, acesta se slefuieste, daca situatia o cere, pentru a evita contactele
premature cu arcada antagonista.
Complicatii in implantologia endoosoasa
De la inceput trebuie precizat ca o tehnica chirurgicala corecta, urmata de o reconstructie
protetica functionala, evita de cele mai multe ori aparitia complicatiilor sau a esecurilor in
implantologia endoosoasa osteointegrata.
Afectarea structurilor adiacente
• parestezia prin afectarea nervului mandibular in urma compresiei implantului pe acesta, prin
introducerea implantului in canalul mandibular sau la nivelul gaurii mentoniere;
• penetrarea implantului in sinusul maxilar sau la nivelul planseului foselor nazale;
• nu au fost observate fenomene alergice.
a. Mobilitatea implantului
Mobilitatea implantului, daca apare in primele zile de la montarea implantului, duce, deseori, la
compromiterea acestuia, iar aceasta mobilitate tine de :
diagnosticarea incorecta locala a crestelor alveolare ca forma anatomica si structura osoasa
graduala;
nerespectarea tehnicilor chirurgicale aseptice;
supraincalzirea osului;
neexecutarea la dimensiunile precise a locasului in os necesar fiecarui implant, mai ales cand
aceste dimensiuni depasesc pe cele ale implantului;
dimensiunile foarte reduse ale implantului;
inserarea mai mult de cat trebuie a implantului in compacto-bazala mandibulara sau a
foselor nazale si a sinusurilor maxilare.
b. Complicatii generate de mucoasa gingivala
Comunicarea implantului de la inceput direct cu cavitatea bucala pe perioada osteointegrarii
poate duce la invaginarea tesutului mucos intre os si implant, mobilitatea aces tuia necesitand
inlaturarea lui, chiuretajul tesutului de granulatie si reconstructie osoasa.
Comunicarea poate apare si la cateva zile sau saptamani, daca implantul nu a fost imersat corect
sau daca proteza provizorie nu a avut decupajul necesar, care sa protejeze zona implantata cu efecte
asemanatoare din punct de vedere al viitorului implantului.
Se impune, de asemenea, ca inainte de incizia pentru montarea bonturilor protetice sau de
vindecare sa se tamponeze mucoasa gingivala cu acid tricloracetic, deoarece stratul superficial al
mucoasei are o regenerare celulara mai rapida cu 3-5 zile decat stratul bazal si poate invagina in
profunzime pe langa bontul protetic pana la os si opreste refacerea inelului periimplantar care se
realizeaza la nivelul stratului profund al mucoasei ce contine fibre colagene.
Realizarea lucrarii protetice incorect adaptate la nivelul gingival poate afecta mucoasa, care in
timp sa afecteze si osul alveolar in care este introdus implantul.
Complicatii generate de montarea bonturilor protetice pe implant
Bonturile protetice nu se monteaza pe implante mobile deoarece acestea sunt compromise.
Reconstructia protetica nu se realizeaza decat dupa 3-4 saptamani de la montarea bonturilor,
pentru a se finaliza vindecarea si integrarea gingivala a acestora.
Un implant care dupa 3-6 luni nu devine osteointegrat se va inlatura.
Bonturile trebuiesc montate in directia axiala a implantului, cele cu un anumit unghi de inclinare
sunt mai putin fiziologice din punct de vedere al transmiterii fortelor.
La un an dupa inlaturarea unui implant si chiuretajul tesutului fibros cu plombarea cavitatii cu os
natural sau artificial se poate monta un nou implant.
Complicatii aparute tardiv
In timp, din diferite motive, implantul isi poate pierde stabilitatea.
Aceste mobilizari in timp ale implantului nu sunt cu manifestari clinice evidente, ele aparand mai
mult la examenul radiologic sau clinic.
Aceste aspecte pot fi tratate prin inlaturarea implantului, chiuretaj si vindecare, iar dupa aceea
reaplicarea implantului daca tesutul fibros in rezorbtia osoasa a prins tot implantul.
In cazul rezorbtiei osoase limitate cu implantare profunda buna a implantului se poate interveni
chirurgical inlaturand tesutul fibros pana la os sanatos si apoi aplicarea transplantului osos sau a
hidroxiapatitei care sa refaca osul si implantarea pierdute.
Igiena deficitara duce la aparitia placii bacteriene care afecteaza structura tesutului gingival.
Evolutiile si complicatiile osoase pot afecta si osul receptor al implantului.
Hiperplazia gingivala poate fi un focar de infectie care se corecteaza chirurgical, frecventa acestei
complicatii fiind descrisa in procent de pana la 7%.
Aparitia fistulelor
De multe ori in jurul bonturilor protetice, in profunzimea acestora, este afectat inelul
periimplantar, iar infectia se propaga intre os si periost aparand fistule locale sau la distanta in
mucoasa gingivala, frecventa acestora fiind in jur de 1%.
Corectarea se face chirurgical, inlaturand mucoasa periimplementara afectata si tratand corect
traiectul fistulei.
Aparitia filetului Ia nivelul mucoasei gingivale
In situatia rezorbtiei orizontale a osului alveolar, sunt situatii cand spirele implantului se
evidentiaza supramucozal.
Aceasta poate cauza ulceratii la nivelul mucoasei gingivale afectand si o parte din mucoasa
adiacenta.
Aparitia acestui fenomen poate fi prevenita daca implantul se monteaza de la inceput cu un
milimetru mai profund in os decat nivelul corticalei crestei alveolare.
In cazul aparitiei acestui fenomen se intervine chirurgical facand reconstructia osului lipsa si
remodelarea gingivala.
Fractura suruburilor de montare ale bonturilor protetice
Fractura surubului unui singur bont dintr-o lucrare protetica pe implante este de cele mai multe
ori asimptomatica si foarte rar se poate evidentia prin examenul radiologic.
Acest lucru se intampla in procent de pana la 3% din cazuri si de cele mai multe ori nu se
evidentiaza decat la lucrarile cu 1-2 implante folosite ca elemente de sprijin.
De obicei, o parte din surubul fracturat ramane la nivelul implantului, iar cealalta parte la nivelul
coronar.
Cand linia de fractura este deasupra portiunii ocluzale a implantului, extractia surubului din
implant este usor de executat. In celelalte cazuri este necesar sa se foloseasca tehnici speciale de
desurubare, mergand pana la frezajul surubului cu crearea unui locas ne filetat in care sa se
cimenteze alt bont protetic.
Fractura implantului endoosos
Se intampla foarte rar, mai ales la implantele foarte lungi si cu diametru mic. De obicei, fractura
are loc imediat sub corticala crestei alveolare.
In aceste situatii, se impune extractia implantului care de foarte multe ori, cand acesta este bine
osteointegrat, se face foarte greu prin frezaj in os, de jur imprejurul implantului, dupa care, daca osul
permite, se monteaza un implant cu un diametru mai mare sau se asteapta vindecarea.