Sunteți pe pagina 1din 22

A.

Indicatii si contraindicatii
Indicatii generale
De la inceput, medicul trebuie sa plece de la principiul ca ,,prima data sa nu faca rau".
Ideal ar fi ca medicul implantolog sa fie o simbioza intre chirurg si protezist, iar acolo unde nu se
poate sa faca echipa perfecta cu proteticianul, stiut fiind faptul ca 50% din reusita apartine
implantologului si 50% proteticianului.
R. Regel arata ca progresele in implantologie se vor putea mentine si dezvolta odata cu
convingerea generala a implantologilor despre rolul si principiile fundamentale ale ocluziei.
Echilibrarea ocluzala pe implante impune in paralel o reechilibrare ocluzala a intregului aparat
dento-maxilar.
Medicul implantolog are obligatia dirijarii confectionarii reconstructiilor protetice pe implante,
intervenind si inlaturand orice factori nocivi care ar putea duce la dezechilibrarea aparatului, dento-
maxilar si, in final, la compromiterea implantului endoosos.
Fata de reconstructiile protetice obisnuite, in reconstructiile pe implante trebuie tinut cont de
toate datele fiziologice si de suprafata interfetei os-implant in functie de care vom realiza numarul si
suprafata ocluzala a viitori lor dinti artificiali, conditie de a ajunge la un rezultat optim.
Implantologul trebuie "sa cunoasca amanuntit morfologia functionala si clinica a arcadelor
dentare, functiile aparatului dento-maxilar in ansamblu si pe grupe de dinti.
Este foarte important ca implantologul sa cunoasca starea generala de sanatate a pacientului, in
functie de care sa stabileasca timpul si tipul de implant ce urmeaza a fi folosit.
Materialele din care sunt confectionate implantele endoosoase trebuie neaparat sa fie din
categoria biomaterialelor dovedite experimental si clinic, (titan pur, ceramo-hidroxi-apatita) iar
tehnicile si tipurile de implante folosite sa fie cele mai adecvate pentru fiecare zona anatomica in
parte.
Indicatii locale
Trebuie sa se tina seama de caracteristicile anatomice ale zonei de implantare, de tipul si
calitatile implantului, de tehnica chirurgicala si de viitoarea reconstructie : protetica ce urmeaza a se
realiza pe aceste implante endoosoase.
La ora actuala s-a dovedit ca pe ambele arcade se pot aplica un numar variat de implante
endoosoase unidentare sau pluridentare de diferite tipuri, in functie de anatomia locala.
Aplicarea lor depinde deci de intinderea sinusurilor maxilare, de latimea si inaltimea crestei
nivelul planseului foselor nazale, spatiul edentat, grosimea mucoperiostului, pozitia canalului
mandibular si a gaurii mentoniere, raportarile radacinilor dintilor vecini cu zone in care va fi aplicat
implantul.
Trebuie tinut cont ca implantele endoosoase exploateaza nu suprafata osoasa ci grosimea si
inaltimea osului si ca amplasarea lor trebuie sa fie in tesut osos spongios, contac tul cu osul cortical
fiind cat mai redus.
Creasta alveolara osoasa trebuie sa aiba o inaltime de minimum 8-10 mm si o latime suficienta
pentru a putea aplica implante endoosoase osteointegrate.
Pe crestele inalte si inguste se voi aplica implante inalte si cu diametrul sau grosimea mica, de
tip surub, ace) sau lama.
La edentatiile terminale sau totale este mai usor de ales zona de implantare a fiecarui implant
privind punctul de impact si a directiei fiecarui tip de implant.
La mandibula cat si la maxilar, implantele endoosoase trebuie sa fie montate respectandu-se
reperele anatomice, incepand din zona frontala si pana in zona terminala, in di rectia liniilor de forta,
pentru dispersarea presiunilor aplicate pe osul alveolar cat mai aproape de cea a dintilor naturali.
La mandibula, pornind de la premolari si molari, trebuie tinut cont de pozitia ocluzo-bazilara si
vestibulo-linguala a canalului mandibuIar.
Dupa calitatea implantelor indicatiile locale trebuie sa corespunda urmatoarelor puncte de
vedere :
 indicatii absolut necesare;
 indicatii secundare.
Indicatiile absolut necesare privind implantele ce se vor aplica trebuie sa urmareasca tipul de
implant osteointegrat ce urmeaza sa fie aplicat in functie de anatomia crestei, numarul dintilor ce
urmeaza a fi protezati si care sa asigure in conditii optime dezideratul de suport radicular al
viitoarelor reconstructii protetice pe implant cu o durabilitate in timp cat mai mare.
Deci, implantele trebuie sa fie osteointegrate, rezistente din punct de vedere mecanic, sa aiba o
mare suplete, sa stimuleze osteogeneza si deci osteointegrare prin forma lor cat mai histofiziologica.
Lungimea si grosimea lor sa fie de asa natura incat interfata os-implant sa realizeze o suprafata
de implantare cel putin egala cu radacina dintilor naturali ce urmeaza a fi reconstruiti protetic pe
aceste implante.
Implantele sa fie cat mai putin traumatizate incepand cu actul chirurgical al montarii lor,
continuand cu timpul de functionare pe arcada si terminand cu momentul expulziei lor care trebuie
sa fie cat se poate de tarziu.
Indicatiile secundare urmaresc usurinta aplicarii implantelor tinand cont de locul si momentul
aplicarii implantului, cand putem intalni:
 aplicare imediat postextractionala;
 aplicare pe o creasta edentata vindecata complet dupa extractie.
Tot ca indicatii secundare privind implantul este bine sa tinem cont de garantia realizarii tehnice
a tipului de implant, de puritatea titanului folosit sau de calitatea ceramo-hidroxi-apatitei.
Nu trebuie, de asemenea, sa nu tinem cont si de comoditatea realizarii viitoarelor reconstructii
protetice pe aceste implante.
De cele mai multe ori, alegerea tipului de implant este foarte strans legata de sediul edentatiei,
care defineste in felul acesta si reperele dimensionale si structurale anatomice ale implantului.
Este foarte important de a cunoaste tipul de implant ce trebuie aplicat si, in functie de acesta,
momentul reconstructiei protetice, care poate fi realizata imediat dupa montarea implantului sau la
cateva luni dupa finalizarea fenomenului de osteointegrare.
De asemenea, putem aplica implante ingropate complet si acoperite pe perioada osteointegrarii
sau implante cu bontul protetic evidentiat de la inceput in cavitatea bucala supragingival.
Deci, in diferite forme de edentatie se pot aplica o mare varietate de implante endoosoa se
osteointegrate care trebuie insa sa urmareasca :
 aplicarea lor cat mai in profunzime;
 realizarea unei interfete os-implant cat mai mare;
 osteointegrarea sa se realizeze cat mai rapid si perfect;
 sa se respecte toate reperele anatomice din zona aplicarii implantului;
 reconstructiile protetice sa fie executate cat mai usor si sa respecte toate elementele de
biomecanica ocluzo-articulara.
Contraindicatii generale
Aceste contraindicatii sunt valabile pentru oricare forma de implant, incluzand atat
contraindicatiile obisnuite in orice interventie stomatologica cat si coniraindicatiile generale, specifice
implantelor endoosoase.
Implantologia ca interventie insumeaza:
• anestezia;
• extractia dentara de foarte multe ori;
• crearea locasului endoosos pentru viitorul implant;
• aplicarea implantului;
• urmarirea osteointegrarii;
• reconstructia structurii protetice si aplicarea ei pe implante.
Deci, implantologia este o insumare de interventii traumatice in urma careia nu se elimina un
factor iritativ ci se aplica un corp strain in os, care poate fi acceptat sau nu de organism, pentru o
perioada variabila de timp, declansand procesul de aparare si regenerare a tesuturilor.
Este foarte important ca medicul stomatolog sa cunoasca, sa lucreze pe os, nerezumandu-se
numai la rezolvarea afectiunilor dentare.
La ora actuala se pune mare accent pe contraindicatiile generale ale implantarii endoosoase,
care au o importanta deosebita atat din punct de vedere al reusitei acestor implante cat si din punct
de vedere chiar al vietii pacientului.
De multe ori starea generala a organismului poate constitui o contraindicatie pentru anumite
substante anestezice locaIe. Astfel, se contraindica substantele vasoconstrictoare si vasopresoare la:
 hipertensivi;
 cardiopatiile decompensate;
 coronarieni;
 hipertiroidieni.
Sunt maladii care contraindica implantul:
 diabetul;
 starile de emaciere si casexie;
 insuficienta hepatica;
 epilepsia;
 afectiunile neuropsihice;
 labilitate psihica exagerata cu stari de anxietate marcata.
In unele situatii de alergie, inclusiv medicamentoasa, trebuie tinut cont de anestezicul local
folosit, de cele mai multe ori impunandu-se evitarea novocainei.
Sindroamele hemoragipare date de fragilitatea capilara exagerata, modificari trombocitare sau
tulburari de coagulare contraindica de cele mai multe ori atat extractia dentara cat si implantul.
De aceea, la bolnavii cu suferinte hepatice, splenice sau medulare se vor determina constantele
uzuale ale sangerarii si coagularii.
Noi executam coagulograme complete pentru toti bolnavii ce urmeaza sa primeasca implante
endoosoase.
Trebuie stiut ce stari hemoragipare prin scaderea rezistentei capilare pot apare si in:
• endocardita septica subacuta;
• septicemii;
• tuberculoza;
• boala de focar;
• uremie;
• intoxicatii cu: aur, bismut, sulfamide;
• insuficienta hepatica;
• alergii medicamentoase, toxice sau alimentare.

Timpul de sangerare creste in :


 viroze;
 scarlatina;
 endocardita lenta;
 uremie;
 avitaminoze;
 intoxicatii medicamentoase;
 hiperfoliculinemie;
 stari alergice;
 splenopatii cu hipersplenism;
 mieloze;
 leucemii;
 reticuloendotelioze;
 bolnavi iradiati.
Timpul de coagulare poate fi crescut in:
 stari hemolifice;
 hipoprotrombinemii;
 hipovitaminoza K;
 hepatite cronice in mielopatiile primare sau secundare prin infectii prelungite;
 intoxicatii cu arsenic si fosfor;
 stari neoplazice.
Manifestarile clinice si modificarile descrise mai sus obliga medicul implantolog sa urmareasca
normalizarea acestor modificari patologice si numai dupa stabilizarea lor in limitele fiziologicului sa
se recurga la aplicarea implantelor endoosoase.
Afectiunile cardiace decompensate sunt elemente care de cele mai multe ori contraindica
implantul endoosos, iar acolo unde se ajunge la concluzia ca se impune imperios implantul, se va
urmari impreuna cu cardiologul evitarea complicatiilor cardiace si a creerii conditiilor locale de
osteointegrare.
In afectiunile reumatice severe, chirurgia implantului se va executa sub protectie de antibiotice
inceputa cu doua zile inainte de operatie si continuata 3-5 zile dupa interventia chirurgicala.
Leucozele acute si cronice contraindica categoric implantele endoosoase.
Diabetul este o alta afectiune in care sunt contraindicate implantele : endoosoase.
Nefropatiile insotite de cresterea tensiunii arteriale, cu azotemie crescuta, cu albumina prezenta
in urina contraindica implantele prin timp de sangerare si coagulare marit si deci vindecare locala
deficitara a plagii.
Afectiunile hepatice pot duce la modificari ale coagulogramei si deci ale timpului de sangerare si
coagulare cu efecte patologice locale evidente in procesul de vindecare a plagii osoase.
O atentie deosebita se acorda si bolnavilor convalescenti, dupa hepatita epidemica evitandu-se
contagiozitatea.
In iradierile masive in scop terapeutic, osteoscleroza, tratamentul indelungat cu corticosteroizi
si tratamentul cu citostatice, se contraindica in mod expres aplicarea implantelor endoosoase
osteointegrate.
Graviditatea contraindica, de asemenea, aplicarea tratamentului prin implante endoosoase,
temporizandu-se aceasta pana dupa nastere si chiar terminarea alaptarii.
Ackermann imparte contraindicatiile generale in trei grupe:
 Contraindicatii absolute si definitive, categorie din care fac parte:
- diabeticii ;
- uremicii;
- bolnavii cardiaci;
- reumatismul articular acut;
- hipertensivii;
- bolnavi cu tare sanguine;
- bolnavi iradiati.
 Contraindicatii discutabile sunt cele care se refera la :
- bolnavul luetic;
- bolnavul alergic;
- bolnavul alcoolic;
- bolnavul psihic;
- bolnavul cu T.B.C. manifest.
 Contraindicatiile temporare dar care sunt decisive pentru o perioada de timp se refera la
afectiuni acute severe si care supuse unui tratament corect dispar fara a modifica starea
generala a organismului.
Studiind opiniile mai multor autori, precum si cazuistica detinuta de noi am ajuns la concluzia ca
nu trebuie aplicate implantele endoosoase in urmatoarele boli:
 maladii generale acute si cronice ca:
- diabet;
- maladii cardiace decompensate;
- maladii cardiace prin infectie de focar;
- discrazii sanguine;
- reumatism poliarticular manifest;
- uremici;
- hepatici;
- splenici.
• maladii endocrine ca :
- acromegalia;
- boala Cushing;
- mixedem;
- hipo si hipertiroidismul;
- obezitate exagerata.
• la bolnavii psihici ca :
- anxiosii;
- agitatii;
- suspiciosii;
- epilepticii.
• maladii ce afecteaza sistemul osos ca :
- infectii nespecifice persistente;
- infectii specifice: sifilis,T.B.C., actinomicoza;
- distrofiile osoase: boala Reklinghausen, boala Paget, bontiasis ossea, osteoporoza
Alber-Schonberg, displazia fibroasa, osteita fibrochistica de maxilar;
- bolile de sistem cum sunt: granulomul eozinofil, limfogranulomatoza Hand-Schuller-
Cristian, boala Besnier-Boeck-Schaumann, boala Gauches;
 in bolile nervoase ca:
- boala Parkinson;
- scleroza multipla;
- ataxie Friedreich;
- paralizia cerebrala;
- nevrita de facial;
- nevralgii trigeminale;
- epilepsia;
- intoxicatii medicamentoase;
- intoxicatii profesionale manifeste.
• la bolnavii psihici;
• in boala de focar;
• la bolnavii alergici cu manifestari clinice repetate si grave;
• in unele afectiuni dermatologice;
• la bolnavii care au urmat tratamente cu lezarea starii generale:
- iradiatii mari;
- tratamentul cu citostatice;
- tratamentul cu corticoizi;
- tratamentul cu anticoagulante.

Este de asemenea contraindicata aplicarea implantelor la oamenii foarte in varsta.


Contraindicatiile temporare sunt la femeile gravide si la afectiunile acute locale si gene rale care
dispar dupa tratamentul lor corect.
Contraindicatiile locale ale implantelor endoosoase osteointegrate
 Contraindicatiile locale patologice definitive sunt date de:
- Neoplasmul de maxilar;
- cicatrici postiradiatii;
- leucocheratoza sub forma de: lichenul plan, leucoplazie;
- osteitele fibroase;
- maladia Paget;
- maladii generale cu sediul in maxilare.
 Contraindicatiile locale temporare sunt date de:
- Aftele bucale;
- Herpesul;
- leziuni infectioase ale dintilor vecini;
- supuratiile perimaxilare;
- sinuzitele acute maxilare.
Contraindicatiile anatomice locale sunt:
- Inaltimea mica a osului;
- latimea foarte mica a osului;
- sinusul foarte aproape de creasta maxilara;
- planseul foselor nazale foarte aproape de creasta alveolara;
- canalul mandibular foarte aproape de marginea superioara a crestei alveolare
precum si a gaurii mentoniere.
Indicatiile si contraindicatiile locale si generale in implantologia endoosoasa osteointegranta
formeaza un capitol, care studiat cu atentie si competenta poate duce la o lucrare vasta si
importanta a implantologiei.
B. Alegerea tipului de implant in functie de particularitatile campului protetic
Evaluarea edentatiei si a crestei alveolare edentate
Evaluarea osoasa a crestelor alveolare ce urmeaza sa suporte implantul este, de foarte mare
importanta, determinind in final tipul de implant endoosos ce urmeaza sa fie aplicat.
Zona incisivilor centrali si laterali superiori
Creasta osoasa alveolara din aceasta zona este plasata sub baza cavitatii foselor nazale.
Atat in aceasta zona, cat si in toate celelalte se va examina unde si in ce masura este posibil sa
se gaseasca tesut osos spongios care sa permita osteointegrarea implantelor. Vom lua in
consideratie distanta de la varful crestei alveolare si baza cavitatii nazale care va stabili lungimea
implantului. Latimea crestei alveolare edentate va stabili grosimea implantului, stiut fiind faptul ca
implantul nu trebuie sa vina in contact cu osul cortical.
Daca palatul dur este coborat, desigur ca vom avea o creasta alveolara groasa cu mult tesut
spongios, pe cand la un palat inalt osul va fi mai redus iar inaltimea mai mare.
Fiecare din aceste doua situatii are avantajul si dezavantajul sau, legat de alegerea si montarea
viitorului implant endoosos osteointegrat, mai ales raportat la dimensiunile acestui implant.
Calculul aproximativ si raportul existent intre oblicitatea crestei alveolare si dimensiunea
verticala este de aproximativ 30%. Aceste valori pot fi datorate numeroaselor variatii posibile de
inclinatie a crestei, noi trebuind caz cu caz sa stabilim acest lucru.
Odata cu evidentierea crestei prin decolarea muco-periostala putem realiza mai bine gradul de
oblicitate al acesteia, grosimea ei si inaltimea in functie de implantul pe care dorim sa-l aplicam. La o
creasta inalta si ingusta vom aplica obligatoriu un implant subtire si cat mai lung, pe cand la o creasta
groasa si mai putin inalta vom aplica un implant mai putin inalt dar cu diametrul cat mai mare.
Toate acestea sunt determinante in alegerea implantului, in caz contrar riscand un esec
chirurgical.
In aceasta zona aplicarea implantelor va urmari in principal planul sagital median si proiectia
sagitala neparalela cu mediana. Aceasta pentru ca zona incisiva a crestei superioare este in general
cu o usoara convexitate vestibulara.
Este foarte important sa definim conceptul de planuri sagitale neparalele cu sagitala mediana
pentru ca aproape totdeauna se urmaresc aceste directii fundamentale la introducerea implantelor
endoosoase. Planul sagital al crestei alveolelor edentate este planul ce intersecteaza perpendicular
linia imaginara care uneste toate centrele suprafetei crestale respective trecand prin centrul sau.
Un astfel de plan sagital este, in practica perpendicular pe tangenta care trece prin cen trul
dento-crestal considerat.
In edentatii vechi, tinind cont de rezorbtia osoasa centripeta in zona maxilara, centrele crestale
se vor gasi in pozitie mai palatinala.
Aceste centre se pot repera geometric pe marginea libera a crestei edentate dupa delimitarea
cu aproximatie a suprafetei edentate corespunzatoare dintilor pierduti. Cunoasterea centrului
dento-crestal chiar aproximativa este importanta, de-a curmezisul lui, trecand planul sagital al
suprafetei crestei edentate respective.
Determinarea acestui centru al zonei edentare indica unde se va pozitiona viitorul bont protetic
al implantului.
Planul sagital indica directia vestibulo-linguala pe care trebuie sa o urmarim in implantologia
endoosoasa.
Planurile sagitale, frontale si orizontale ale unei creste edentate sunt la mandibula cu aceleasi
reguli ca la maxilar. Singura deosebire spatiala priveste oblicitatea lor: centripeta superior si
centrifuga inferior.
Rezorbtia osoasa a crestelor alveolare este centripeta la maxilar si centrifuga la mandibula.
De aceasta oblicitate se va tine cont cand se monteaza implantul endoosos.
Vom descrie in continuare limitele dimensionale ale crestei alveolare edentate care sa permita
executarea unor implante endoosoase.
Prin grosimi osoase, utile, se inteleg acele mase de tesut osos in care se poate introduce un
implant.
Pentru simplificare vom folosi termenul de profunzime, cand ne referim la inaltimea crestei
alveolare osoase, si de grosime, cand ne referim la dimensiunea vestibulo-Iinguala sau vestibulo-
palatinala.
Profunzimea si grosimea crestei alveolare sunt foarte variabile.
Dimensionarea lor si studiul preliminar respectiv prin radiografie, stratigrafie etc, apar ca o
necesitate absoluta.
Tinand cont de toate aceste aspecte, rezulta necesitatea unei reprezentari schematice :

Nr. Profunzime Grosime Tip Recom


cit andat
1 12 mm sau 8 mm surub +
peste sau peste
cilindru +
lama +
implant superiostal -
2 12 mm sau sub 8 mm surub +
peste
cilindru +
lama +
implant superiostal -
0 sub 12 mm sub 8 mm surub +
3 cilindru +
lama +
implant superiostal -
4 sub 12 mm sub 5 mm surub -
cilindru -
lama +
implant superiostal +
5 sub 5 mm sub 3 mm surub -
cilindru -
lama -
implant superiostal +
In cazurile 2 si 3 este vorba de creasta inalta si subtire. Situatia ocluzala impreuna cu cea
anatomica a crestelor alveolare determina atat numarul cat si tipul de implante ce tre buiesc folosite.
In zona incisiva a crestei osoase alveolare maxilare trebuie sa tinem cont de prezenta canalului
nazopalatin pe care trebuie sa-l ocolim.

Zona caninilor superiori


Creasta alveolara din aceasta zona se afla inclusa in zona inferioara a stalpului osos ca nin,
aceasta zona fiind in general in contact cu cavitatea nazala mezial si cu sinusul maxilar distal.
In stalpul canin in spate si lateral exista o abundenta de tesut osos spongios in special
retroalveolar unde masa spongioasa prezenta se continua cu cea incisiva.
Foarte rar sinusul maxilar se poate extinde pana in zona canina in regiunea disto-palatinala.
Acelasi lucru se poate intampla cu baza cavitatii nazale pe fata mezio-palatina.
Si in aceasta zona exista un grad diferit de oblicitate intre axul dentar si cel crestal in raport cu
planul frontal.
Datorita oblicitatii favorabile crestei si dimensiunii anteroposterioare superioara crestei
incisive, vom avea suficient tesut osos unde putem introduce implantul endoosos.
Zona primilor premolari
Creasta edentata din zona primului premoIar nu este de obicei implicata in planseul sinu sului
maxilar decat in proportie de sub 30%, situatie in care marginea crestei este separata de sinus de o
cantitate mai mare sau mai mica de tesut osos spongios.
Zona premolarilor secunzi
In acest sector, raporturile cu sinusul maxilar sunt in general mai stricte, dat fiind faptul ca
planseul cavitatii antrale devine complet sau aproape complet acoperisul superior al crestei osoase
edentate.
Se pot gasi in practica trei situatii in functie de protuberanta mai mare sau mai mica a sinusului
maxilar.
1. Daca sinusul este mai putin proeminent — cea mai buna situatie — putem gasi grosimi
apreciabile de tesut osos spongios intre marginea inferioara a crestei alveolare si compacta
planseului cavitatii sinusale.
2. Daca planseul sinusului este proeminent, ca in majoritatea cazurilor, grosimea tesutului osos
va fi neinsemnat cantitativ.
3. Daca proeminenta sinusului este foarte mare, cantitatea osului spongios este foarte mica;
nefavorabila oricarui tip de implant endoosos.
Zona molarilor superiori
Sinusul maxilar reprezinta cu siguranta acoperisul acestei zone, cantitatea de os spon gios fiind
adesea foarte mica in plan vertical.
De cele mai multe ori aplicarea implantelor in aceasta zona nu este posibila datorita inaltimii
reduse a crestei osoase.
Unica posibilitate de a gasi os spongios favorabil implantului este in directia palatinala a crestei
osoase.
In asemenea cazuri, patrimoniul osos plasat palatinal va constitui un suport optim pentru
implantul nostru endoosos.
Posterior celui de al treilea molar, creasta alveolara se largeste intr-o proeminenta de marime
variabila denumita tuberozitate - deasupra careia este localizata tuberozitatea maxilara.
De cele mai multe ori situatia anatomica prin proeminenta sinusala pana la tuberozitate,
constitue o contraindicatie irnplantologica.

Zona incisiva mandibulara


Creasta osoasa este de cele mai multe ori bine reprezentata ca inaltime dar destul de ingusta.
In aceste zone se pot gasi frecvent creste osoase alveolare care impreuna cu osul mandibular
realizeaza inaltimi de peste 12 mm dar de cele mai multe ori latimea crestei este sub 5 mm, ceea ce
permite montarea implantelor lungi dar cu diametru mic.
Trebuie tinut cont pentru intregul os mandibular ca, creasta alveolara este divergenta de sus in jos
spre marginea bazilara si deci si pozitia implantelor va respecta aceasta directie, pozitionarea corecta
a viitorilor dinti pe implante facandu-se prin pozitionarea corecta a bonturilor pe implant si slefuirea
lor corecta.
Zona canina mandibulara
Creasta osoasa din aceste zone are o inaltime asemanatoare cu cea din zona inci siva insa o
latime mai mare — ceea ce permite aplicarea de implante lungi cu diametru mai mare decat in
regiunea frontala.
Zona primului premolar inferior
Este asemanatoare cu cea din zona caninului ca inaltime dar usor mai ingusta de multe ori decat
cea amintita.
Zona premolarului doi
Ca dimensiuni este identica cu cea din regiunea primului premolar dar ca element in plus de
foarte mare importanta este gaura cu nervul mentonier de care trebuie tinut cont, implantul
urmarind sa fie plasat mezial de acest reper.
Zona molarilor inferiori
In aceste zone creste latimea crestei alveolare osoase si scade inaltimea foarte mult prin aparitia
canalului mandibular, la care implantul trebuie sa se opreasca cu cel putin 1 mm mai sus.
La ambele creste osoase edentate maxilar sau mandibular trebuie ca latimea si inaltimea sa
permita aplicarea implantelor endoosoase de inaltime si diametru dorite dar fara a veni direct in
contact cu osul cortical, stiut fiind faptul ca osteointegrarea si osteogeneza sunt generate de tesutul
osos spongios.
De asemenea, este foarte important de retinut ca implantele endoosoaseosteointegrate au o
durata cu atat mai lunga in timp cu cat reconstructia protetica ce se va realiza pe acestea va
determina transmiterea fortelor bio-mecanice cat mai fiziologic la nivelul fiecarui implant.
Edentatia si efectele ei
Pierderea in timp a dintilor este o conditie umana straveche, care a determinat omul sa o
remedieze inca din antichitatea indepartata.
Pentru majoritatea pacientilor pierderea majoritatii dintilor devine mutilanta si este insotita de o
cautare disperata de remediere a acestei situatii.
Paralel cu aspectul psihosocial, in urma edentatiei apare si distructia unei parti osoase a
maxilarelor si o alterare morfologica a tesuturilor moi acoperitoare.
In urma edentatiei, crestele osoase pot prezenta urmatoarele aspecte:
 creste osoase spinoase si ascutite;
 creste neregulate;
 creste proeminente la nivelul liniilor oblice: interna, externa;
 apofize genii proeminente;
 creste inalte;
 creste cu rezorbtie osoasa marcata pana la nivelul nervului mandibular sau al sinusului
maxilar;
 creste cu menton proeminent;
 creste cu menton retrognat;
 creste cu mucoasa gingivala cu pliurile inserate aproape de creasta;
 creste cu structuri vasculo-nervoase in pozitii vulnerabile;
 mucoasa gingivala aderenta de creasta;
 mucoasa gingivala insuficient aderenta la creasta;
 mucoasa gingivala normala;
 mucoasa gingivala hiperplazica;
 mucoasa gingivala atrofiata etc.
Cu cat vechimea edentatiei este mai mare, cu atat apar mai multe complicatii locale si
locoregionale in ansamblul anatomic si functional al aparatului dentomaxilar.
Este sigur ca cea mai mare parte a complicatiilor sau mai corect spus, abateri de la normal, apar
de cele mai multe ori din aproape in aproape, paralel cu evolutia si intinderea in timp a edentatiei
care dezechilibreaza ocluzia dentara.
Dezechilibrarea ocluzala duce incet dar sigur si la afectarea anatomo-functionala a articulatiei
temporo-mandibulare.
Prezenta protezelor mobile in cavitatea bucala pe o perioada de timp influenteaza receptorii
responsabili de biomecanica aparatului masticator. Aceste influente sunt strans legate de forma,
pozitia si presiunea care se aplica pe proteza si, prin intermediul ei, pe mucoperiost si os.
In acest sens, foarte multi autori arata ca in final, purtarea unei proteze mobile este o chestiune
de abilitate a pacientului.
Corectarea tuturor neajunsurilor descrise mai sus se poate face de cele mai multe ori prin
folosirea implantelor endoosoase osteointegrate.
Ideea implantarii cu succes a radacinilor artificiale este de foarte mult timp, iar evolutia
implantelor a fost continua spre realizarea dezideratului major: refacerea arcadelor dentare pierdute
cat mai aproape de forma initiala.
Consideratii anatomo-clinice asupra oaselor maxilare si mandibulare corelate cu o tehnica de
implantologie
Definitie. Consideratiuni generale
Implantele endoosoase sunt implante de profunzime, care exploateaza cele trei dimensiuni ale
crestelor alveolare, morfologia lor interna si externa in raport cu structuri ca :
 sinusul maxilar;
 cavitatea nazala;
 canalul mandibular;
 gaura mentoniera;
 etc.
Deoarece disponibilitatea osoasa admisa este adesea extrem de variabila in cele trei planuri
spatiale: sagital, transversal, frontal vom vedea, examinand toate sectoarele crestelor, cum implantul
endoosos rezolva in buna masura aceste limite.
In functie de cele trei dimensiuni, in care se dezvolta crestele alveolare si formatiunile anatomice
cu care se invecineaza, se desfasoara cea mai mare parte a actelor noastre chirurgicale. Trebuie tinut
cont ca orice interventie, fie chirurgicala, conservativa sau protetica, se va efectua in conditii de
cunoastere perfecta a situatiei gnatologice de moment si a ceea ce se va crea dupa interventia de
realizare a implantelor si reconstructiilor protetice.
Cunoasterea doar a partii de tehnica chirurgicala si a anatomiei respective, poate fi contracarata
de necunoasterea functionarii aparatului dento-maxilar. Implantologia endoo-soasa nu este exclusa
de la aceste legi chirurgicale, dimpotriva, asupra ei actioneaza negativ nebiologicitatea metodei, ceea
ce impune folosirea numai a produselor biocompatibile.
C. Bellavia arata ca cei care doresc sa abordeze corect tehnica implantologiei endoosoase trebuie
sa tina cont de:
 sa aiba cunostinte solide odonto-stomatologice rezultate in urma unei experiente
indelungate;
 sa fie permanent la curent cu realizarile pe plan mondial si sa dovedeasca multa prudenta.
Maxilarul superior
Creasta alveolara si raportul ei cu sinusul maxilar si cavitatea nazala la dentati
Zonele de importanta majora in implantologia endoosoasa de pe suprafata vestibulara a crestei,
procedand in directie anteroposterioara, sunt:
 spina nazala anterioara;
 stalpul canin;
 stalpul zigomatic.
Deasupra apofizelor alveolare, pe fata posterioara a corpului maxilar, exact pe convexitatea
posterioara, denumita protuberanta maxilara, sunt localizate apofizele piramidale ale palatului.
Pe aceasta formatiune rotunda se prind cele doua lame ale pterigoidianului,
construind astfel o a treia structura de absorbtie a fortelor denumita stalpul pterigoidian.
Prin urmare, fortele ce apar in procesul masticatiei vor fi transmise de la nivelul crestelor
alveolare ale maxilarului superior la baza oaselor maxilare si bolta palatina, de unde vor fi preluate de
cei trei stalpi: canin, zigomatic, pterigoidian, in lungul carora se propaga si apoi se disperseaza in
oasele craniene.
Zona incisivilor centrali si laterali superiori
Sunt plasati sub baza cavitatii nazale in structura osoasa cu os spongios evident.
In functie de inaltimea crestei, raportul apexului acestor dinti cu planseul foselor nazale poate
merge de la 0 la 1 cm si chiar mai mult.
Atat in acest loc cat si in toate celelalte zone se va urmari, in masura posibilului, sa se gaseasca
cat mai mult tesut osos spongios in care sa se introduca implantele. Se stie ca la maxilar inclinatia
mica a compactelor palatinale fata de planul orizontal, deci palatul este jos, denota os spongios
abundent la nivelul crestelor alveolare, pe cand palatul inalt micsoreaza volumul osului spongios.
Se stie, de asemenea, ca de foarte multe ori incisivii superiori au peretele anteriorn al alveolelor
in contact direct cu compacta osului vestibular.
Raportul existent intre oblicitatea dentara si cea a crestei pe de o parte, si dimensiunea
verticala, pe de alta parte, este de aproximativ 16° pentru dinti si 30° pentru arcada edentata.
Aspectele clinice ce pot rezulta din aceste situatii anatomice pot fi:
1. raport apex-baza cavitatii nazale redus, patologia apicala va drena usor in fosele nazale.
2. in functie de oblicitatea dento retala, fata de dimensiunea verticala, zona apicala a incisi vilor
superiori poate fi aproape de compacta vestibulara.
Trebuie subliniat ca introducerea chirurgicala a implantului se poate face in doua moduri: prin
introducerea implantului imediat dupa extractie sau dupa o perioada de vindecare si reconstructie
osoasa prin operatie cu descoperirea crestei osoase.
Cel de al doilea sistem are mai multe avantaje ca:
 forma anatomica a crestelor osoase;
 evitarea montarii implantului pe un tesut osos in suferinta;
 dimensionarea corecta a locasului pentru implant pe un tesut osos sanatos;
 dimensionarea corecta a locasului pentru implant in functie de implantul folosit.
Pentru alegerea corecta si reusita implantelor in aceasta zona trebuie respectate limitele
dimensionale ale crestelor in ansamblul anatomic al maxilarului. Pentru aceasta trebuie retinut ca
rezorbtia osoasa a crestelor alveolare poate avea cauze diferite cu caracter centripet superior si
centrifug la mandibula.
De aceasta oblicitate se va tine cont cand se va monta un impjant endeosos.
Vom descrie in continuare limitele dimensionale ale crestelor alveolare, pentru executarea
diferitelor tipuri de implante. Pentru aceasta vom folosi notiunea de dimensiune verticala a
crestei osoase si latimea acesteia in sens vestibular-oral.
Dimensiunile utile ale oaselor sunt foarte variabile in cele trei planuri, deoarece sunt in raport cu
anatomia schimbatoare in evolutia structurilor invecinate ca sinusul maxilar, fosa incisiva, cavitatea
nazala, etc.
Identificarea acestora si studiul lor preliminar pe radiografii apare ca o necesitate absoluta.
Tinand cont de toate aceste aspecte redam mai jos un tabel propus de profesorul C. Bellavia si in
baza caruia se stabilesc tipurile de implante folosite :

1. Profunzime si 12 mm sau Surub


Grosime peste Lama Nu superiostal
8 mm
2. Profunzime si 12 mm Surub Nu subperiostal
Grosime sub 8 mm Lama
3. Profunzime si sub 12 mm Surub Nu subperiostal
Grosime dar nu mai
putin de 8
mm
sub 8 mm Lama

4. Profunzime si sub 8 mm Surub Numai


Grosime orice Lama subperiostal
dimensiune
In baza acestui tabel vom avea :
a. implante endoosoase de profunzime;
b. implante endoosoase de extindere;
c. implante mixte: de extindere si profunzime;
d. implante de suprafata ososasa (subperiostale).
Studiului preliminar detaliat al osului din zona de implant trebuie sa-i urmeze observa rea atenta
a structurilor parodontale ale dintilor restanti si, mai ales, a tesutului gingivo-periostal de pe creasta
osoasa, pentru ca viitoarele bonturi protetice ale implantului vor fi inconjurate de aceste structuri.
Tinand cont de marea importanta pe care o prezinta problema parodontala in raport cu
chirurgia implantului, apare evident ca, in cazul prezentei insuficiente de gingie aderenta, unica
alternativa posibila la nerenuntarea la implant este restaurarea unei conditii optime a gingiei, prin
grefe autogene.
In aceste cazuri, chirurgia muco-gingivala este, deci, cea care creeaza premizele succesului
chirurgical al implantului si duratei sale de timp.
Suprafata de implantare endoosoasa totala a implantelor si cea a eventualelor radacini a dintilor
portanti trebuie sa fie cel putin egala cu suprafata radiculara a dintilor ce se vor reconstitui protetic.
Deci, structura osoasa trebuie analizata in asa fel incat sa se poata realiza implante cat mai multe
si cu dimensiuni cat mai mari.
Situatia ocluzala impreuna cu cea anatomica a crestete alveolare poate determina atat numarul
cat si tipul de implante ce trebuie folosit.
Numarul implantelor este la latitudinea specialistului si depinde de situatia specifica anatomo-
ocluzala din zona edentata.
Implantul endoosos poate fi :
a. inserat complet in tesutul osos medular;
b. sau poate avea extremitatea sa apicala in contact cu una din corticalele invecinate.
In ambele cazuri, C. Bellavia arata ca dupa 5-6 luni de la montarea implantului se formeaza in
contact direct cu partea endoosoasa un strat subtire de proteogliconi.
Pe acest microepiteliu adera o membrana de tesut conjunctiv fibros, bine orientata, cu fascicule
de fibrile colagene circulare si longitudinale.
Aceasta membrana si tot corpul implantului sunt inglobate complet intr-un strat dur de tesut
osos compact nou format.
Acest tesut osos se aseamana cu stratul dur al osului alveolar. S-a obtinut in practica o fibro-
osteointegrare in 2-3 luni de la introducerea implantului, care se consolideaza in urmatoarele 2-3
luni.
Diametrele vestibulo-orale sunt in cazul palatului jos suficient de mari la toate nivelele crestei
alveolare pentru a cuprinde endoosos si gatul implantului.
Trebuie tinut cont ca implantul sa nu patrunda in canalul nazo-palatin.
Pentru refacerea tesutului osos, intr-o alveola dupa extractie sunt necesare cel putin 6 luni, iar
pentru ca periostul se reface mult mai rapid, determina ca la vindecare creasta osoasa sa prezinte o
adancitura in care va avansa capul surubului, daca implantul s-a introdus imediat dupa extractie.
Tinand cont de acest fapt, noi introducem de la inceput implantul mai profund cu 2 mm fata de
corticala osoasa, cand acesta se monteaza imediat dupa extractie.
Zona osoasa a caninilor superiori
Radacinile caninilor sunt incluse in zona inferioara a stalpului osos canin. In general, acest dinte
nu are contact cu planseul foselor nazale si nici cu sinusul maxilar.
Deoarece este inclus la baza stalpului canin, in spate si lateral de acest dinte, exista o abundenta
certa de tesut osos spongios, in special in zona retroalveolara, unde masa spongioasa prezenta se
continua cu cea incisiva.
Foarte rar un sinus maxilar deosebit de cazut se poate extinde pana la canin, atingand fata sa
disto-palatina.
Zona primilor premolari
Primul premolar, in general, nu este implicat in planseul sinusului maxilar, prezenta sa in
apropierea stalpului canin obligand peretele sinusal sa se vindece inainte de a prinde radacina
primului premolar.
Apexul primului premolar este deci separat de planseul sinusului maxilar din cauza cantitatii mai
mari sau mai mici de os spongios.
Daca primul premolar are o singura radacina, partea anterioara a alveolei sale se gaseste in
contact direct cu compacta vestibulara a crestei alveolare.
De remarcat ca prezenta unei singure radacini este destul de rar intalnita.
Daca, dimpotriva, sunt doua radacini, cea vestibulara are aceeasi pozitie ca in cazul precedent,
cea palatina este in schimb separata de interpozitionarea de tesut osos spongios in cantitati mai mult
sau mai putin relevante.
Exista doua situatii ale primului premolar care influenteaza decisiv viitorul implant endoosos.
In primul caz compactul planseului cavitatii nazale constituie unicul acoperis al apexului radacinii
dentare, osul spongios fiind foarte redus, fapt ce face ca posibilitatile implantologice sa fie foarte
reduse.
In cel de-al doilea caz compactul sinusului maxilar inlocuieste planseul cavitatii nazale care este
situat mult mai sus, tesutul osos cuprins intre apex si sinus fiind bine reprezentat. In acest caz
pozibilitatile de implantare sunt multiple.
Zona premolarilor secunzi
In aceasta zona, raporturile cu sinusul maxilar sunt in general mai stricte, dat fiind faptul ca
planseul cavitatii antrale sinusale devine complet sau aproape complet acoperisul radacinii
premolarului secund.
Se pot gasi in practica trei cazuri, in functie de protuberanta mai mare sau mai mica a sinusului
maxilar. Daca sinusul este putin voluminos, — cea mai buna situatie — putem gasi grosimi
apreciabile de tesut osos medular intre apex si compacta planseului cavitatii sinusale. Daca insa
planseul sinusului acopera aproape in intregime apexul, ca in majoritatea cazurilor, grosimea
tesutului osos medular cuprinsa intre apexul alveolei dentare si sinusul maxilar va fi foarte mic.
Daca proeminenta sinusului maxilar este si mai mare, apexul va fi acoperit numai de mucoasa
sinusala, evidentiindu-se in sinus.
Zona molarilor superiori
In aceasta zona sinusul maxilar reprezinta, aproape intotdeauna acoperisul apexurilor.
Adesea, varfurile radacinilor molarilor 1 si 2 se evindentiaza in cavitatea sinusala submucoasa.
Deoarece radacinile molarilor sunt de obicei divergente, intre acestea se afla o cantitate de os
spongios.
Radacina palatinala a primului molar superior se extinde adesea catre osul septal care separa
cavitatea nazala de cea sinusala.
Radacina palatinala a molarului doi superior are si ea o pozitie oblica spre peretele fosei nazale,
dar inferioara primului molar.
Unica posibilitate de a gasi tesut osos spongios in dreptul primilor doi molari supe riori este in
directia palatinala a radacinilor lor mezio-vestibulare, aunci cand implantul se aplica imediat
postextractional.
Conditiile, obligatorii pentru aplicarea implantelor imediat dupa extractie in aceasta zona sunt:
 extractia radacinilor se va face cu respectarea absoluta a cavitatii alveolare si a septului osos
interalveolar;
 patologia dentara sau paradontala, care a provocat pierderea molarului, poate con ditiona,
prin efectele distructive asupra osului, amanarea aplicarii implantului pana la vindecarea
postextractionala.
Referindu-ne la procesul alveolar al maxilarului superior, tuberculul alveolar, plasat in spatele
alveolei ultimului molar, se prezinta ca o proeminenta osoasa mai mult sau mai putin voluminoasa,
atat in sens vestibulo-palatinal cat si mezio-distal.
Dimensiunea verticala a tuberculului este conditionata de nivelul la care ajunge planseul si
portiunea distala a sinusului maxilar.
Imediat, deasupra tuberculului maxilar, incepe tuberozitatea maxilara pe a carei suprafata
osoasa se produce jonctiunea maxilo-pterigoidiana.
Daca aceasta jonctiune este inalta si sinusul maxilar este proeminent, cantitatea de os prezenta
deasupra si in spatele ultimului molar va fi foarte mica.
In schimb, daca jonctiunea se produce la nivel mai scazut, creand practic un bloc unic intre
tuberculul alveolar si jonctiunea pterigo-maxilar-palatina, iar sinusul maxilar nu este mare, cantitatea
de os plasata in spatele si deasupra ultimului molar este mult mai mare.
Mandibula
Creasta alveolara, raportul ei cu canalul mandibular, gaura mentoniera si marginea bazilara la
dentati
Mandibula este osul mobil al aparatului dento-maxilar, formand maxilarul inferior reprezentat
de corpul osului mandibular si ramurile ascendente.
Corpul mandibulei:
 prezinta o margine bazilara si o margine superioara alveolara in care sunt implantati dintii;
 au de asemenea o fata interna sau linguala si o fata externa sau vestibulara.
a. Fata externa a mandibulei prezinta urmatoarele repere anatomice :
 linia oblica externa ce pleaca de la nivelul protuberantei mentoniere, terminandu-se in
ramul ascendent al mandibulei;
 anterior- se afla cei doi tuberculi mentali intre care se situeaza protuberanta mentoniera;
 lateral, in dreptul radacinii celui de al doilea premolar sau intre radacinile primului si al
doilea premolar, se afla in gaura mentoniera pe unde ies elemente vasculo-nervoase
mentoniere din canalul mandibular.
Gaura mentoniera are pozitia variabila, si in plan vertical in edentatiile din zona respectiva in
functie de rezorbtia osoasa verticala ajungand pana aproape de creasta.
La cei cu arcadele dentare prezente, gaura mentoniera se afla la nivelul apexului premolarului
doi si de foarte multe ori la 2 mm sub apex.
Tot la nivelul fetei anterioare se prezinta proeminentele alveolare denumite „rugile alveolare".
b. Fata interna a corpului mandibulei prezinta anterior si paramedian fosetele digastrice,
deasupra carora se afla apofizele genii, cate doua de o parte si alta. Pe linie mediana se afla
spina mentala mandibulara.
Incepand din dreptul celui de al doilea premolar apare o linie osoasa ascendenta spre distal, care
se numeste linia oblica interna sau milohiloidiana.
Pe aceasta linie oblica se insera muschiul milohioidian, care delimiteaza superior si anterior
fosele sublinguale, unde se afla glanda respectiva, si inferior si posterior fosele submandibulare cu
glanda respectiva.
Marginea bazilara a mandibulei nu prezinta din punct de vedere anatomic elemente importante
pentru viitoarele implante, cel mai important lucru de retinut fiind faptul ca in aceasta regiune osul
are completamente o structura corticala.
Marginea superioara a osului mandibular prezinta la dentati procesele alveolare cu dinti cu tot.
Procesele alveolare constituie suportul dur al dintilor.
Se stie ca de la o mandibula la alta procesul alveolar are inaltime variabila, in functie de
dimensiunile radiculare si starea de sanatate a parodontiului marginal contribuind la inaltimea
ramului orizontal al mandibulei
In regiunea anterioara a crestelor alveolare, de la canin la canin, toate radacinile dintilor sunt in
contact pe fata interna si externa a osului mandibular cu osul de structura corticala.
In regiunea premolarilor apare osul spongios, foarte fin exprimat in mod egal intre cele doua fete
osoase corticale ale mandibulei.
Incepand cu primul molar distanta radacinii de compacta externa este deja de aproximativ 2 mm,
pentru ca la molarii 2 si 3 sa creasca progresiv pana la 3-4 mm.
De remarcat ca linia milohiloidiana se afla, de cele mai multe ori, deasupra apexului radacinii
molarului de minte.
Aceste raporturi depind de :
• inaltimea corpului mandibulei;
• lungimea radacinilor dentare;
• distanta antero-posterioara a crestelor alveolare, molarul de minte fiind plasat cat mai
marginal la arcadele mandibulare mari.
Ramul ascendent al mandibulei
Porneste de la unghiul mandibulei (gonion), fiind format la partea superioara de apofiza
coronoida, condilul articular si incizura sigmoida, iar inferior de marginea bazilara a gonionului.
Ramul ascendent prezinta o fata interna si una externa pe care se afla formatiuni anato mice
foarte importante mai ales in biomecanica aparatului masticator si deci a reconstructiei protetice
post implant.
Canalul mandibular
Incepe de Ia nivelul gaurii mandibulare, continua in jos si inainte, apoi orizontal si inainte,
paralel cu marginea bazilara, pana la gaura mentoniera.
Vom urmari raportul canalului mandibular cu radacinile celor 3 molari si apoi pozitia acestui
canal in edentatia molarilor inferiori.
Daca ramul orizontal mandibular dentat il impartim pe verticala in patru parti egale, canalul
mandibular incepand de sus in jos se poate afla in urmatoarele situatii procentuale:
 in prima zona nu se afla canalul mandibular;
 in zona imediat urmatoare, canalul mandibular se afla in procent de 17-18%;
 jumatatea inferioara a zonei a doua si prima jumatate din zona a treia detine canalul
mandibular in procent de 40%;
 in zona a treia canalul mandibular se afla in procent de 39%;
 in ultima zona, cea de a patra, canalul mandibular se afla in procent de 3-4%.
Urmarind pozitia canalului mandibular si a apexurilor celor trei molari, masurand dis tanta in mm
de la apex la canalul mandibular vom obtine, de asemenea, urmatoarele date procentuale :
• la molarul de minte, distanta de 2,5 mm, se afla in 88% din cazuri, restul fiind mai mica sau in
contact cu canalul mandibular;
• la molarul doi, la distanta intre canal si apex de aproximativ 5mm, se afla in 82% din cazuri,
restul fiind mai mica pana la apropierea de canal;
• la primul molar, distanta intre cele doua elemente anatomice este de 6 mm, gasim nu mai in
14% din cazuri, restul fiind mai mica, pana la 2 mm de canalul mandibular iar in cazuri exceptionale si
mai mica.
Daca studiem pozitia canalului mandibular in grosimea osului, in sens vestibulo-lingual, vom gasi
doua situatii mai evidente:
 una in care canalul mandibular pleaca de la gaura mandibulara, in diagonala inainte si spre
vestibular, pana la gaura mentoniera, in procent de 6,5% din cazuri;
 al doilea caz, in care canalul mandibuar pleaca de la gaura mandibulara, pe sub radacina
molarului trei, care are o pozitie mult mai lingualizata, apoi lingual de radacinile urmatorilor
2 molari si a celui de al doiea premolar, dupa care urmand traiectul spre vestibular, intre
radacinile celor doi premolari, ajunge la gaura mentoniera. Aceasta pozitie se gaseste in
aproximativ 93,5% din cazuri.
La edentati, de obicei, creasta alveolara se reduce in inaltime prin disparitia radacinilor dentare
si, deci, a alveolelor si a oaselor alveolare. In edentatia totala, procesul de vindecare
postextractionala duce la un grad mai mare sau mai mic de rezorbtie al crestei legat de etiologia
pierderii dintilor, functie de timpul cat s-a scurs de la aparitia edentatiei si modul cum s-a executat
actul chirurgical al extractiei si rezolvarea protetica postextractionala.
Se poate ajunge astfel la dimensiuni foarte reduse ale crestei alveolare edentate cu sinusul
maxilar aproape de suprafata crestei; gaura infraorbitara mult apropiata de creasta iar distanta intre
marginea crestei si planseul foselor nazale sa fie de asemenea foarte redusa.
La mandibula se poate ajunge ca gaura mentoniera sa fie la 2-3 mm de creasta alveolara iar
canalul mandibular sa fie aproape la marginea superioara a crestei alveolare acoperit de o tabla
subtire de os cortical.
De asemenea, osul din regiunea mentoniera sa fie foarte redus in inaltime si subtire in sens
vestibulo-oral.
Intre aceste extreme se afla o varietate de situatii anatomice, in functie de care vom stabili tipul
de implante care urmeaza a fi aplicat.

C. Tehnici chirurgicale de inserare a implanturilor dentare


Reguli generale
Interventia chirurgicala in implantologie urmareste introducerea implantului in os,
osteointegrarea acestuia si realizarea inelului periimplantar care sa- izoleze fata de mediul bucal.
Pentru acestea se impune a fi respectate cateva principii de baza :
• conditii sterile ca la orice sala de operatii aseptice;
• aparatura si instrumentar adecvat pentru fiecare tip si marime de implant;
• implante fabricate si ambalate steril cu bonturi de manevra care sa elimine eventualele
contaminari;
• un specialist implantotog bine pregatit in chirurgia implantelor osteointegrate;
• un pacient bine pregatit si diagnosticat;
• o echipa de ajutoare bine inchegata.
Vom descrie, in continuare, tehnica completa de interventie chirurgicala in montarea
implantelor surub, urmata de aceea a montarii implantelor cilindru si lama.
Tratamentul preoperator
Cu o seara inainte de operatie se administreaza pacientului un somnifer cu efect de 7-8 ore.
Cu aproximativ o ora inainte de interventie bolnavilor agitati si emotivi li se poate administra o
medicatie preanestezica usoara. Bolnavul se clateste inainte de anestezie cu solutii antiseptice si se
procedeaza la aseptizarea regiunii bucale externe.
Se aplica apoi campul steril pe fata pacientului si se trece la efectuarea anesteziei loco-regionale.
Se recomanda folosirea a doua aspiratoare: unul pentru saliva si altul pentru plaga operatorie.
Pregatirea instrumentarului
Instrumentarul steril se aseaza, in ordinea folosirii lui, pe masuta de instrumentar acoperita de
un camp steril :
• departatoare;
• bisturiu;
• decolatoare;
• chiurete;
• piesele contra unghi;
• trusa de freze;
• trusa de implante sterile pe dimensiuni;
• foarfeci;
• piesele de montare manuala a implantelor cu toate elemetele intermediare;
• ace cu ata de sutura;
• os artificial sub forma de granule si membrane pe baza de hidroxiapatita;
• os natural conservat, acolo unde se impune;
• tavite renale;
• comprese.
Tehnica chirurgicala a montarii implantului surub la mandibula
Anestezia
Pentru implantele aplicate de la gaura mentoniera inspre distal, cei mai multi autori recomanda
anestezia prin infiltratia locala pe versantul vestibular si lingual al mandibulei. Acest fapt permite
pacientului sa sensibilizeze medicul la apropierea la mai putin de 1 mm de canalul mandibular.
Pentru interventia anterioara de gaura mentoniera, anestezia se executa ca si la extractiile dentare.
Se foloseste de obicei o substanta anestezica locala, cu adrenalina care sa potenteze efectul
anestezicului si sa diminueze sangerarea prin vasoconstrictie locala.
Incizia si decolarea mucoperiostala
Cea mai recomandata incizie este la niveul versantului bucal al mucoasei gingivale a crestei
alveolare cu decolarea lamboului spre lingual, iar decolarea sa se execute pe o suprafata cat mai
limitata care sa evidentieze portiunea superioara a osului fara a cobori prea mult pe versanti.
Decolarea exagerata este nociva din toate punctele de vedere si nu este necesara decat in
situatii de defecte osoase ce impun remodelarea si reconstructia acestora.
Decolarea se face delicat, fara a sfacela sau delabra muco-periostul, iar incizia se executa intr-o
singura manevra pana la nivelul osului, pentru a evita, de asemenea, sfacelarea marginilor plagii.
Odata cu incizia se executa si aspiratia plagii, care este mai putin traumatizanta decat
tamponamentul compresiv cu comprese si permitand medicului sa castige timp in actul chirurgical.
Crearea spatiului viitorului implant
De la inceput trebuie precizat ca orice frezare pe os se face insotita de irigare locala cu ser
fiziologic care sa asigure racirea locala si evitarea incalzirii osului si a combustiei osoase cu
necroza ulterioara.
Se incepe cu freza de trepanat corticala care poate fi de forma sferica, dupa care se foloseste
freza subtire de ghidaj care creeaza traiectul initial al viitorului spatiu pentru implant. Dupa
extragerea frezei de ghidaj se poate monta un indicator de directie, care ne va arata viitoarea pozitie
a implantului si a bontului protetic in functie de directia creata. Daca directia nu este corecta poate fi
modificata cu urmatoarele freze.
In aceasta faza este bine ca freza sa nu depaseasca 2000 de turatii pe minut.
Distanta intre doua implante la o edentatie intinsa sau totala se recomanda sa fie de minim 3
milimetri.
De obicei, in regiunea mentoniera de la canin la canin se monteaza in jur de 4 implante
endoosoase, deci doua in dreptul celor patru incisivi centrali.
In aceasta zona, dupa trepanarea corticalei superioare, freza patrunde in tesut osos spongios
avansand cu mai multa usurinta, oprindu-se in momentul contactului cu osul cortical bazal.
Pozitia si, mai ales, directia frezajului in os se face in raport cu calculul pozitiei viito rilor dinti de
pe reconstructia protetica ce urmeaza a se realiza.
Pozitionarea traiectului pentru viitorul implant trebuie sa respecte si planul mezio-distal. Un alt
indiciu de amploare al implantelor este linia mediana de la care implantele se pozitioneaza distal in
functie de numarul cerut, urmarind in continuare paralelismul acestora.
Dupa fiecare frezaj de ghidaj este bine sa se monteze indicatorii de paralelism.
La edentatia totala este bine sa se monteze intr-o sedinta toate implantele, montand in etape
succesive un implant in dreapta apoi altul in stanga, urmarind in continuare paralelismul acestora.
Se trece apoi la frezele cu dimensiunea din ce in ce mai mare pana la atingerea diametrului si
adancimii dorite, care se opreste de regula la corticala bazala.
In orice caz diametrul frezei trebuie sa fie egal cu diametrul surubului, excluzand spirele
acestuia.
In timpul frezajului, piesa contraunghi nu trebuie sa prezinte nici un pic de joc in sistemul de
rotatie si prindere a frezei, iar aceasta sa nu aiba deformari longitudinale.
In timpul frezajului, sangele se aspira continuu impreuna cu serul rezultat din lavajul de racire.
La ultima freza se insista foarte mult pe lavajul de racire interna si externa, iar turatia sa nu
depaseasca 200 de rotatii pe minut.
Crearea locasurilor pentru implante in dreapta si stanga va fi verificata cu ajutorul indicatorilor
de paralelism.
Urmeaza frezajul pentru crearea locasului pentru portiunea superioara a implantului, care are
dimensiunea egala cu diametrul implantului cu spire cu tot.
Tarodarea si montarea implantului
Se alege tarodul cu pasul spirelor si dimensiunea lor identica cu a viitorului surub ce urmeaza sa
fie montat si se introduce prin insurubare in canalul creeat .Insurubarea se face cu finete, apasand
usor, iar dupa o tura si jumatate se desurubeaza o jumatate de tura, apoi iar se continua o tura si
jumatate. Cand se ajunge la jumatatea distantei de tarodare, acesta se desurubeaza, se curata de
sfacelul osos de pe spire si se spala tunelul osos. Se insurubeaza la loc si se continua tarodarea in
acelasi fel pana in portiunea finala.
Dupa inlaturarea tarodului se efectueaza din nou un lavaj amanuntit care sa inlature toate
sfacelele osoase, tunelul filetat ramane in os curat si bine exprimat.
Se trece apoi la montarea surubului implant care se introduce prin infiletare pana ocupa intreg
spatiul creeat, folosind manevre delicate si potrivind de la inceput spirele filetului la santurile create
de foraj. Pentru aceasta noi, inainte de infiletare, aplicam implantul surub la nivelul orificiului de
insurubare in os si apoi executam o miscare de desurubare pana se simte ca implantul cu portiunea
lui initiala de filet cade pe spirele create in os.
De obicei, noi introducem implantul cu 0,5 mm mai in profunzime decat marginea superioara a
corticalei osoase.
Dupa terminarea acestei manevre, se demonteaza piesele de manevrare a implantului si se
monteaza operculul de vindecare, care vine la nivelul corticalei osoase superioare.
Se trece apoi la reaplicarea lamboului decolat si la suturarea acestuia peste implante.
Pentru evitarea suprainfectiilor de contact, sutura trebuie sa fie cat mai deasa si corecta.
Se administreaza apoi antibiotice timp de 3-5 zile, iar dupa 7 zile se scot firele.
Dupa aceasta perioada se poate trece la executarea unei proteze mobile sau mobilizabile, care
sa nu preseze pe mucoasa la nivelul implantelor pentru perioada de osteointegrare.
Proteza se aplica dupa minimum 15 zile de la montarea implantelor, cand mucoperiostul s-a
readaptat si vindecat complet.
In primele 8 zile se executa controlul postoperator a doua zi si apoi din doua in doua zile, dupa
care se invita pacientul lunar la control pentru a se urmari si osteointegrarea din punct de vedere
radiologic si clinic, precum si unele neajunsuri ale protezei provizorii.
Tehnica chirurgicala la maxilar
Din foarte multe puncte de vedere aceasta tehnica este diferita de cea de la mandibula.
Aspecte anatomice
Maxilarul difera anatomic de mandibula, principala deosebire realizandu-o elementele
anatomice si structurale cum sunt:
 corticala crestelor este foarte putin exprimata;
 rezistenta mecanica este mult mai mica;
 dimensiunile verticale ale crestei alveolare sunt, in general, mai mici;
 planseul foselor nazale este, uneori, foarte aproape de creasta alveolara;
 sinusurile maxilare sunt, uneori, foarte aproape de corticala crestelor alveolare maxilare.
Din toate aceste cauze chirurgia implantelor la maxilar este mult mai dificila decat la mandibula.

Anestezia
Se practica anestezia la tuberozitate, la emergenta nivelului infraorbitar, iar palatinal la nivelul
nervului palatin si nazo-palatin.
Se trece apoi la incizia si decolarea mucoperiostului cu evidentierea crestei osoase alveolare.
Noi executam incizia pe marginea palatina a crestei, decoland lamboul spre vestibular. Si aici
evidentiem osul prin decolare doar atat cat este necesar.
Dupa aceasta faza, etapele de montare a implantului sunt descrise la mandibula.
De remarcat ca la apropierea frezei de corticala planseului foselor nazale sau a sinu surilor
maxilare se simte un mic obstacol in inaintarea acestuia.
Acesta este foarte important de retinut determinand medicul sa opresca frezajul in profunzimea
osului pentru evitarea patrunderii in aceste cavitati.
De obicei la maxilar implantele au lungimi foarte diferite, in functie de planseul foselor nazale si
sinusurile maxilare, precum si diametre diferite.
Dupa sutura si control la 20-30 de zile se poate trece la aplicarea protezei provizorii pe perioada
osteointegrarii.
Medicatia si controalele se efectueaza asemanator cu cele de la mandibula.
Montarea bonturilor de vindecare si a celor protetice
Acest act chirurgical se executa intr-o singura sedinta pe intreaga arcada, respectand
urmatoarele etape si instrumentar :
• anestezia mucoasei dupa aseptizarea cavitatii bucale si a mucoasei locale;
• trusa speciala cu instrumentarul si bonturile sterile;
• cu un instrument special se determina pozitia operculului de inchidere al fiecarui implant;
• se practica apoi o incizie felie de pepene la nivelul operculilor si se evidentiaza partea
superioara a acestora;
• noi folosim un bisturiu circular sub forma de preducea, care se monteaza la piesa contraunghi
si care sectioneaza circular mucoasa, evidentiind operculul implantului;
• se trece la desurubarea acestuia;
• se trece la alegerea bonturilor de vindecare sau direct protetice care se monteaza pe etape in
functie de complexitatea acestora.
Dupa aproximativ 3 saptamani, se considera integrarea gingivala terminata si se poate trece la
reconstructia protetica.
Implantele cilindru
1. Daca implantele cilindru sunt prevazute cu bonturi care ies de la inceput deasupra mucoasei,
incizia se va face pe mijlocul crestei dupa care fazele de lucru se desfasoara ca la implantul surub
introdus in os pina la montarea implantului, excluzand tarodarea.
Dupa montarea in os se executa sutura mucoperiostului, iar capacele de vindecare se monteaza
pe bontul scos deasupra mucoasei. In aceasta situatie nu se mai monteaza bonturile de cicatrizare si
protetice, mucoperiostul organizandu-se de la inceput sub forma inelului periimplantar.
2. Daca implantele cilindru sunt imersate in os, incizia se va efectua ca la implantele surub introduse,
iar fazele de lucru vor fi identice cu cele ale acestui tip de implante, mai putin tarodarea. Montarea
implantelor cilindru in os se face prin batai usoare, cu instrumente adecvate, pe aceste implante in
osul de implantare.
Implantele lama
Intrucat implantele lama au bonturile protetice evidentiate la suprafata mucoasei, de la inceput
se aplica o singura tehnica chirurgicala eu urmatoarele etape:
 anestezia;
 incizia pe mijlocul crestei;
 decolarea mucoperiostala cu evidentierea osului;
 crearea santului in os pentru montarea viitorului implant lama, care sa fie mai ingust cu cel
putin 0,2-0,3 mm decat grosimea implantului;
 montarea implantului folosind instrumentalul adecvat;
 sutura mucoperiostului;
 montarea bontului de vindecare. La implantele lama acesta este mai scurt decat bontul
protetic si se aplica prin insurubare exterioara pe bontul supramucozal al implantului. La
terminarea fenomenului de osteointegrare se inlatura acest bont si se insurubeaza bontul
protetic.
La implantele cu bont fix, acesta se slefuieste, daca situatia o cere, pentru a evita contactele
premature cu arcada antagonista.
Complicatii in implantologia endoosoasa
De la inceput trebuie precizat ca o tehnica chirurgicala corecta, urmata de o reconstructie
protetica functionala, evita de cele mai multe ori aparitia complicatiilor sau a esecurilor in
implantologia endoosoasa osteointegrata.
Afectarea structurilor adiacente
• parestezia prin afectarea nervului mandibular in urma compresiei implantului pe acesta, prin
introducerea implantului in canalul mandibular sau la nivelul gaurii mentoniere;
• penetrarea implantului in sinusul maxilar sau la nivelul planseului foselor nazale;
• nu au fost observate fenomene alergice.
a. Mobilitatea implantului
Mobilitatea implantului, daca apare in primele zile de la montarea implantului, duce, deseori, la
compromiterea acestuia, iar aceasta mobilitate tine de :
 diagnosticarea incorecta locala a crestelor alveolare ca forma anatomica si structura osoasa
graduala;
 nerespectarea tehnicilor chirurgicale aseptice;
 supraincalzirea osului;
 neexecutarea la dimensiunile precise a locasului in os necesar fiecarui implant, mai ales cand
aceste dimensiuni depasesc pe cele ale implantului;
 dimensiunile foarte reduse ale implantului;
 inserarea mai mult de cat trebuie a implantului in compacto-bazala mandibulara sau a
foselor nazale si a sinusurilor maxilare.
b. Complicatii generate de mucoasa gingivala
Comunicarea implantului de la inceput direct cu cavitatea bucala pe perioada osteointegrarii
poate duce la invaginarea tesutului mucos intre os si implant, mobilitatea aces tuia necesitand
inlaturarea lui, chiuretajul tesutului de granulatie si reconstructie osoasa.
Comunicarea poate apare si la cateva zile sau saptamani, daca implantul nu a fost imersat corect
sau daca proteza provizorie nu a avut decupajul necesar, care sa protejeze zona implantata cu efecte
asemanatoare din punct de vedere al viitorului implantului.
Se impune, de asemenea, ca inainte de incizia pentru montarea bonturilor protetice sau de
vindecare sa se tamponeze mucoasa gingivala cu acid tricloracetic, deoarece stratul superficial al
mucoasei are o regenerare celulara mai rapida cu 3-5 zile decat stratul bazal si poate invagina in
profunzime pe langa bontul protetic pana la os si opreste refacerea inelului periimplantar care se
realizeaza la nivelul stratului profund al mucoasei ce contine fibre colagene.
Realizarea lucrarii protetice incorect adaptate la nivelul gingival poate afecta mucoasa, care in
timp sa afecteze si osul alveolar in care este introdus implantul.
Complicatii generate de montarea bonturilor protetice pe implant
Bonturile protetice nu se monteaza pe implante mobile deoarece acestea sunt compromise.
Reconstructia protetica nu se realizeaza decat dupa 3-4 saptamani de la montarea bonturilor,
pentru a se finaliza vindecarea si integrarea gingivala a acestora.
Un implant care dupa 3-6 luni nu devine osteointegrat se va inlatura.
Bonturile trebuiesc montate in directia axiala a implantului, cele cu un anumit unghi de inclinare
sunt mai putin fiziologice din punct de vedere al transmiterii fortelor.
La un an dupa inlaturarea unui implant si chiuretajul tesutului fibros cu plombarea cavitatii cu os
natural sau artificial se poate monta un nou implant.
Complicatii aparute tardiv
In timp, din diferite motive, implantul isi poate pierde stabilitatea.
Aceste mobilizari in timp ale implantului nu sunt cu manifestari clinice evidente, ele aparand mai
mult la examenul radiologic sau clinic.
Aceste aspecte pot fi tratate prin inlaturarea implantului, chiuretaj si vindecare, iar dupa aceea
reaplicarea implantului daca tesutul fibros in rezorbtia osoasa a prins tot implantul.
In cazul rezorbtiei osoase limitate cu implantare profunda buna a implantului se poate interveni
chirurgical inlaturand tesutul fibros pana la os sanatos si apoi aplicarea transplantului osos sau a
hidroxiapatitei care sa refaca osul si implantarea pierdute.
Igiena deficitara duce la aparitia placii bacteriene care afecteaza structura tesutului gingival.
Evolutiile si complicatiile osoase pot afecta si osul receptor al implantului.
Hiperplazia gingivala poate fi un focar de infectie care se corecteaza chirurgical, frecventa acestei
complicatii fiind descrisa in procent de pana la 7%.
Aparitia fistulelor
De multe ori in jurul bonturilor protetice, in profunzimea acestora, este afectat inelul
periimplantar, iar infectia se propaga intre os si periost aparand fistule locale sau la distanta in
mucoasa gingivala, frecventa acestora fiind in jur de 1%.
Corectarea se face chirurgical, inlaturand mucoasa periimplementara afectata si tratand corect
traiectul fistulei.
Aparitia filetului Ia nivelul mucoasei gingivale
In situatia rezorbtiei orizontale a osului alveolar, sunt situatii cand spirele implantului se
evidentiaza supramucozal.
Aceasta poate cauza ulceratii la nivelul mucoasei gingivale afectand si o parte din mucoasa
adiacenta.
Aparitia acestui fenomen poate fi prevenita daca implantul se monteaza de la inceput cu un
milimetru mai profund in os decat nivelul corticalei crestei alveolare.
In cazul aparitiei acestui fenomen se intervine chirurgical facand reconstructia osului lipsa si
remodelarea gingivala.
Fractura suruburilor de montare ale bonturilor protetice
Fractura surubului unui singur bont dintr-o lucrare protetica pe implante este de cele mai multe
ori asimptomatica si foarte rar se poate evidentia prin examenul radiologic.
Acest lucru se intampla in procent de pana la 3% din cazuri si de cele mai multe ori nu se
evidentiaza decat la lucrarile cu 1-2 implante folosite ca elemente de sprijin.
De obicei, o parte din surubul fracturat ramane la nivelul implantului, iar cealalta parte la nivelul
coronar.
Cand linia de fractura este deasupra portiunii ocluzale a implantului, extractia surubului din
implant este usor de executat. In celelalte cazuri este necesar sa se foloseasca tehnici speciale de
desurubare, mergand pana la frezajul surubului cu crearea unui locas ne filetat in care sa se
cimenteze alt bont protetic.
Fractura implantului endoosos
Se intampla foarte rar, mai ales la implantele foarte lungi si cu diametru mic. De obicei, fractura
are loc imediat sub corticala crestei alveolare.
In aceste situatii, se impune extractia implantului care de foarte multe ori, cand acesta este bine
osteointegrat, se face foarte greu prin frezaj in os, de jur imprejurul implantului, dupa care, daca osul
permite, se monteaza un implant cu un diametru mai mare sau se asteapta vindecarea.