Sunteți pe pagina 1din 95

PNEUMONIA

STAFILOCOCICA

Pneumonia stafilococica
relativ rara ~ 3-5% din pneumoniile
bacteriene
intotdeauna severa
mai frecventa la anumite grupuri
populationale - tineri dupa gripa
pneumonie postgripala sau la varstnici



Stafilococcus aureus
coc Gram +
20 - 40% adulti
purtatori asimptomatici
nazali
produce coagulaza
enzima de suprafata
care converteste
fibrinogenul la fibrina
grupuri ~,,ciorchini
formeaza colonii -
hemolitice
Stafilococcus aureus
cel mai virulent dintre speciile de stafilococi
spectru f. larg de manifestari de la infectii
cutanate minore la infectii sistemice
amenintatoare de viata
ceilalti stafilococi coagulazo-negativi
mai putin virulenti; asociati in special cu
device-uri prostetice
Patogenie
prin + apararii
de obicei in starea de anergie imunologica postinfectii virale (m.a.
gripa)
pneumonie nosocomiala la pacientii intubati in STI
autoinfectie la persoanele purtatoare

factori de risc:
boli cronice: DZ insulino-necesitant, IRC
boli pulmonare: fibroza chistica, brosiectazii, sechele TBC
tulburari imunologice: leucoze, limfoame, HIV
tratamente injectabile cronice: dializa, toxicomani
polispitalizati, sectii TI, transplant organe, chirurgie cardiaca
Patogenie
2 cai principale de invazie:
bronhogena
aspirarea secretiilor nazofaringiene infectate
hematogena
metastaze septice din focare la distanta
2 tipuri de sindroame:
prin productie de toxine
citotoxine, toxina pirogenica si toxina exfoliativa
prin proliferare, invazie si distrugere tisulara
Anatomopatologic
Macroscopic - bronhopneumonie
- pneumonie necrotizanta
Microscopic
leziuni alveolare dar si bronsice
microabcese frecvente (inclusiv pe
mucoasa bronsica)
pneumatocele
empiem / piopneumotorax (prin ruperea
abceselor subpleurale)


Simptome
In forma bronhogena
Debut - frecvent insidios la adult ( dup gripa)
febra moderata
tuse
Perioada de stare:
febra | (remitenta/continua)
frisoane frecvente
alterarea starii generale
dispnee progresiva
dureri toracice de tip pleuritic
tuse productiv (mucopurulenta cu striuri
sanguinolente / franc hemoptoice)
Simptome
In forma hematogena
boala pulmonara subacuta
febra
tuse
dispnee
hemoptizii
Examenul obiectiv
alterare severa a starii generale
cianoza centrala
tahicardie
dispnee cu tahipnee
aparat respirator - discret in raport cu severitatea
semnelor generale:
zone de submatitate diseminate
focare de raluri umede
+ MV
raluri subcrepitante si crepitante bilateral
rar sd. de condensare franc (dupa zile de evolutie)
NB! empiemul pleural / piopneumotoraxul frecvente;
modifica specific examenul obiectiv
Paraclinic
Biologic
Hemoleucograma
leucocite |/+/N
anemie (hemoliza)
Sd. inflamator
Bilirubina |
Retentie azotata
Gaze sanguine:
Hipoxemie ~ constant
Hipo/normo/hipercapnie (in forme cu complicatii
mecanice severe)
Paraclinic
Microbiologic
ex. sputa - coloratie Gram
culturi din sputa
hemoculturi (pozitive m.a. la copii)
culturi din lichidul pleural / alte focare septice

Rgf. pulmonara
focare in diferite stadii de
evolutie (condensare
abcedare); pneumatocele
pneumonie necrotizant
Paraclinic
Rx. pulmonar:
pneumotorax/piopneumotorax
Evolutie
Mortalitate
in medie 15%
variatii n functie de:
virulenta
starea imunitatii
patologia preexistenta

NB! In pneumonia postgripala Mt| ~ 50%
Complicatii
Infectioase
empiem pleural
(15 40 %)
abcese pulmonare
meningita abces
cerebral
endocardita acuta
Non-infectioase
mecanice
pneumotorax
fistule pleuro-pulm
insuficienta respiratorie
soc septic
tulburari hidroelectrolitice
Tratament
NB! precoce, intens, complex, prelungit, adaptat
complicatiilor care pot surveni in orice moment
PATOGENIC
corectarea insuficientei respiratorii: O
2
corectarea starii de deshidratare: lichide iv
combaterea socului toxico-septic:
dopamina piv
corticosteroizi iv
corectia complicatiilor mecanice
chirurgical
aspiratie pleurala
Tratamentul etiologic
NB! se va incepe tratamentul
considerandu-se ca este
implicat un germene
penicilino - rezistent
(>80% penicilinazo-secretori)
Tratamentul etiologic
meticilino-sensibili
peniciline |-lactamazo-rezistente (iv/piv)
Oxacilina, nafcilina, cloxacilina 4-6 g/zi
cefalosporine I sau II
Cefazolin, Cefamandol, Cefuroxim
alte optiuni
imipenem
fluorquinolone
lincosamide
Tratamentul etiologic
meticilino-rezistenti/alergici la peniciline:
vancomicina 1 g la 12 ore
vancomicina + rifampicina aminoglicozid daca
se complica cu endocardita pe proteza valvulara
teicoplanina 12mg/kg/zi
linezolid 600 mg la 12 ore
ciprofloxacina 400 mg la 12 ore

NB! tipul de antibiotic/combinatia de antibiotice de start
se aleg n functie de severitatea afectarii

Tratamentul etiologic
Durata tratamentului
- 3 4-6 sapt. in context septic
- defervescenta lenta; poate persista o subfebrilitate
1-2 saptamani; daca nu apar complicatii septice,
nu necesita schimbarea antibioticului
PNEUMONII CU GERMENI
GRAM NEGATIVI
Generalitati
3-10% din pneumoniile comunitare;
50% din cele nosocomiale
surse:
tract gastrointestinal
orofaringe
mediul spitalicesc
cai de invazie:
bronhogena (principal)
hematogena (rar)
Patogenie
actiune distructiva directa
specific - tendinta de abcedare rapida
manifestari sistemice
bacteriemie frecvent, mai rar determinari septice sec.
complicatii datorate eliberarii de endotoxine
frisoane, febra
tuse, dispnee,
polipnee
greata, varsaturi,
HDS
hemoptizii
icter
alterarea starii de
constienta
instabilitate hemodinamica: hTA soc
insuficienta cardiaca
CID cu manifestari ischemice si/sau
hemoragice
hipoxemie
oligo/anurie
ischemie/hemoragii gastrointestinale
icter
anemie acuta (hemoliza/hemoragie)
trombocitopenie si/sau leucopenie
Patogenie
Mecanisme:
activarea C (m.a.
calea alterna C3):
hemoliza
trombocitopenie
inflamatie
activarea F XII:
coagulare
fibrinoliza
IL1:
febra
activarea
leucocitelor
PG-LT:
trombocitelor
vasoconstrictie
kinine hTA
leziuni endoteliale:
coagulrii
marginatiei si activarii
leucocitelor
leziuni ale alveolocite si/sau
membranei alveolocapilare:
colaps alveolar
edem pulmonar (SDRA)
HTP
PNEUMONIA CU
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
Etiologie
bacil Gram negativ,
incapsulat, aerob
saprofit al CAS, m.a. la
cei cu boli pulmonare
cronice
patogen in situatii de
scadere a rezistentei
serotipuri
1- 6 ,,bacilul Friendlander
7- 80 produc pneumonii
asemanatoare E. Coli
Epidemiologie
incidenta 2-10%
pneumonie comunitara / nosocomiala
factori favorizanti:
alcoolismul
diabetul zaharat
BPCO
varstnici
sectiile de terapie intensiva
Anatomopatologic
Macroscopic:
condensare lobara masiva (cu predilectie LSD)
tendinta la abcedare rapida
bronhopneumonie (destul de frecvent)
afectare pleurala frecventa
m.a. fibrinoasa dar posibil si empiem
Microscopic:
alveolita exudativa
Clinic
Simptome:
debut brutal:
febra frison
durere pleurala
tuse
perioada de stare:
tusea devine rapid productiva
sputa ,,socolatie

Clinic
Semne
generale
stare general alterata
cianoza
tendinta la colaps
de obicei fara alterare severa a constientei
aparat respirator
dispnee cu tahipnee
sd. de condensare (!!! poate fi modificat datorita
obstructiei bronsice prin sputa gelatinoasa)
empiem / piopneumotorax
Paraclinic
Biologic:
leucocite |(2/3din pacieni) / N / +
anemie
retentie azotata
bilirubina, transaminaze |
hipo Na
+
-emie
Microbiologic:
ex. direct de sputa (!!! la dg. dif. cu pneumococul)
culturi:
sputa / aspirat traheal
lichid pleural
hemoculturi pozitive in 20-50% din cazuri

Radiografia pulmonara
pneumonie masiva lobara cu
abcedare rapida
- bronhopneumonie

Evolutie
foarte grava m.a. datorita terenului
mortalitate 20-50%
Complicatii
infectioase:
empiem / piopneumotorax
abces cronic
pericardita purulenta
meningita
artrita
toxice (in perioada acuta):
insuficienta respiratorie acuta (SDRA)
soc endotoxinic
IRA
CID
Tratament
Etiologic:
cefalosporine III/IV sau/si fluorquinolone
aminoglicozide
piperacilina + tazobactam
imipenem, meropenem !!! cei mai activi
aztreonam
NB! alegerea antibioticului sau decizia de a
asocia mai multe antibiotice = in functie
de starea clinica

durata > 2 saptamani functie de prezenta
complicatiilor septice; raspunsul inadecvat
prelungeste tratamentul
Tratament
Patogenic aproape la fel de important
O
2
ventilatie asistata - in caz de SDRA
combaterea hTA -lichide iv dopamina
corticosteroizi iv
corectarea anemiei
mentinerea permeabilitatii CA (hidratare,
mucolitice, drenaj postural, aspiratie
evacuarea colectiilor septice
PNEUMONIA CU
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
Epidemiologie
bacil Gram negativ saprofit al CAS
calea de patrundere bronhogena
~ 10% din pneumoniile comunitare


NB! mai frecvent in cazul pneumoniilor din
anotimpurile calde si dupa epidemiile
de gripa
Clinic
Simptome:
debut gradat la imunocompetenti sau acut la
imunodeprimati
gravitate medie/mare (in functie de teren)
Semne:
sd. de condensare revarsat pleural
sau
bronhopneumonie
Microbiologic:
ex. direct sputa
culturi - aspirat traheal/ lichid
pleural/ hemoculturi
Biologic:
serologia - anticorpii anti H.I.
determinati ELISA
Rx. pulmonar:
pneumonie / bronhopneumonie
afectand m.a. campurile pulmonare
inferioare revarsat
Paraclinic
CT - bronhopneumonie
Tratament
Etiologic:
forme medii:
augmentin sau unasyn sau cefalosporine II/III
imipenem / meropenem sau fluorquinolone
biseptol sau macrolide
forme severe:
cefalosporine III (cefotaxim, ceftriaxona)
imipenem / meropenem sau fluorquinolone
cloramfenicol
Mortalitate: 20-30% in formele cu
bacteriemie (m.a. pe teren sever afectat)

PNEUMONIA CU
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
Epidemiologie
< 10% din pneumoniile comunitare cu Gram negativi
a 2-a sau a 3-a forma etiologica ca pneumonii noso-
comiale
frecvent la imunocompromisi, neutropenici, fibroza
chistica, bronsiectazii, HIV, IOT, catetere centrale
contamineaz mediile din spital
> 50% dintre bacili piocianina pigment albastru
- verzui care ajuta la identificare si care da numele de
aeruginosa (de la culoarea oxidului de cupru)
Etiopatogenie
devine patogen prin:
alterarea barierei mucoase
IOT
sonda urinara
dismicrobisme
imunodepresie
mecanisme:
aderenta, proliferare, bacteriemie
exotoxine, citotoxine
Anatomopatologic
Macroscopic:
bronhopneumonie necrotizanta
microabcese
Microscopic:
alveolit exudativa
necroze septale alveolare
vasculita necrotizanta
Clinic
Bronhopneumonie/pneumonie cu stare toxica:
Semne generale:
cianoza progresiva
torpoare sau confuzie
febra, frisoane
Aparat respirator (nespecific):
dispnee cu polipnee
tuse productiva
empiem pleural (30-50%)
pneumonie necrotizanta (m.a. la neutropenici)
Paraclinic
Rx. pulmonar:
pneumonie/bronhopneumonie necrotizanta - m.a.
lobii inferiori
infiltrate bilaterale cu arii de transparenta
condensare lobara - rar
revarsat pleural frecvent / empiem mai rar
Microbiologie:
- de preferat din aspiratul traheal, lichid pleural
hemocultura
Radiografia pulmonara
Antibiotice antipseudomonas
Peniciline piperacilina, piperacilina + tazobactam,
mezlocilina, ticarcilina, ticarcilina + clavulanat
Cefalosporine ceftazidim, cefoperazona,
cefepime
Carbapenemi imipenem, meropenem
Monobactami - aztreonam
Aminoglicozide tobramicina, gentamicina,
amikacina
Fluorquinolone ciprofolxacina, levofloxacina
Alti agenti polimixina B, colistin
Tratamentul pneumoniilor
cu pseudomonas
Penicilina antipseudomonas + aminoglicozid
Penicilina antipseudomonas + ciprofloxacina
Cefalosporina antipseudomonas sau
aztreonam sau carbapenem +
aminoglicozid sau ciprofloxacina
PNEUMONIILE
INTERSTITIALE
Clinic
Simptome (frecvent precedate de IACRS)
dispnee cu tahipnee detresa respiratorie
Semne
aparat respirator putine, nespecifice:
inasprire difuza a murmurului vezicular
raluri rare
revarsat pleural mic-mediu
generale cu amplitudine variata in functie de etiologie
febra
cianoza
hipoxemie necorectabila la administrarea O
2

tahicardie
Paraclinic
Radiografia pulmonara
discrete modificari ale interstitiului
(m.a interhiliobazal i perihilar)

PNEUMONIA CU
MYCOPLASMA
PNEUMONIAE
Etiopatogenie
organism extracelular lipsit de perete bacterian
frecvent determina IACRS
in 10% se complica cu pneumonita
locul al 2-lea in cadrul pneumoniilor interstitiale
(dupa gripa)
incidenta crescuta in anotimpul rece, in aglomerari
populationale (scoli, cazarmi)
grupa de varsta 5-20 ani afectare |
mecanisme:
patrundere in CAI aderenta, proliferare, inflamatie
imune (CIC ~ 40%; autoanticorpii)
Clinic
Incubatie 14-21 zile
Simptome:
debut insidios sau acut (rar)
afectare medie a starii generale
febra
cefalee
perioada de stare:
febra
cefalee|
mialgii
rinoree
odinofagie
tuse neproductiva, persistenta
durere pleurala (< 5%)
dureri toracice (datorita tusei)

Semne:
extrapulmonare
conjuntivita

Aparatul respirator
Semne:
obiectiv normal
uneori subcrepitante fine/sibilante si subcrepitante
bazal
20% pleurezie mica unilaterala tranzitorie
Rx. pulmonar:
pneumonita predominant interstitiala
revarsat pleural mic
Pneumonie interstitiala
Paraclinic
Biologic
leucocite
leucocitoza
uneori neutropenie
cu limfocitoza si
monocitoza
- anemie hemolitica
serologia
aglutinine la rece
RFC
Microbiologic
ex. direct al sputei-
dovezi indirecte
culturi - pe medii
speciale
Evolutie
remisie in 3-10 zile
(tusea 2-3 saptamani)
complicatii:
hematologice:
anemie hemolitica
autoimuna
trombocitopenie
CID
dermatologice:
rash
eritem (multiform/nodos)
cardiace
miocardita
pericardita
neurologice
meningita aseptica
meningoencefalite
mielita transversa
angeite granulomatoase
neuropatii
SDRA
suprainfectie bacteriana
Tratament
Formele usoare autolimitate tratam. simptomatic
antitusive, antipiretice, analgezice
Forme febrile, cu modificari radiologice sau cu
manifestari extrapulmonare tratam. etiologic
macrolide
Eritromicina 500 mg x4/zi
Claritromicina 500 mg x2/zi
Azitromicina 500 mg/zi
tetracicline
Doxiciclina 100 mg x2/zi
fluorquinolone
Moxifloxacina 400 mg/zi
Levofloxacina 500 mg/zi

PNEUMONIA
GRIPALA
Etiopatogenie
cea mai frecventa infectie respiratorie
3 grupe: A (cea mai mare morbiditate),B,C
transmitere aeriana
replicare intracelulara rapida
transmitere descendenta (in CAI) a infectiei
IACRS
bronsiolite
pneumonii
terenul favorizant
varstele extreme
afectiuni pulmonare cronice
staza pulmonara
gravide
Clinic
Simtome:
dispnee progresiva, tahipnee, respiratie superficiala,
tuse productiva
detresa respiratorie se instaleaza rapid
Obiectiv:
MV inasprit difuz
cateva raluri bazale difuze
Paraclinic
Laborator:
leucocitoza cu neutrofilie
sputa - mononucleare
Radiografia pulmonara
Evolutie
severa
complicatii:
acute:
SDRA
CID
hTA
IRA
miocardita si/sau pericardita
meningoencefalita
cronice:
fibroze pulmonare
Tratamentul
NB! in principal patogenic si simptomatic
O
2
-terapie:
pe masca
ventilatie asistata cu presiune pozitiva
corticoizi iv in doze mari
lichide iv, sol. macromoleculare, dopamina in
caz de hTA
antibiotic activ pe stafilococ, pneumococ,
haemophilus
PNEUMONIA CU
PNEUMOCISTIS CARINII
Etiopatogenie
protozoar / fung atipic
transmitere aeriana
colonizarea CA - in copilarie; ramane latent
pana cand imunitatea este sever deprimat





extrapulmonar: leziuni granulomatoase

Nr. L
CD4
celule/mm
3
Incidena infeciei cu
Pneumocistis Carinii %
201-350

0,5
< 200 8
Clinic
Variabil - boala pulmonara subacuta/cronica
boala acuta si rapid fatala
Simptome
debut - frecvent brutal
febra, tuse, dispnee progresiva
insuficienta respiratorie severa in 5-7 zile
la cei cu SIDA debut si evolutie mai lenta
Semne - extrem de variate
condensare
cavitatie cu febra
pneumotorax
anemie
adenopatii si/sau hepatosplenomegalie
Radiografia pulmonara
Paraclinic
Microbiologic:
ex. direct al
sputei/LBA
(coloratie
speciala)
biopsie
Scintigrafie
pulmonar cu
Gallium 67
Diagnostic diferential
la persoanele HIV + cu:
pneumonia cu CMV
TBC
pneumonia fungica
pneumonite interstitiale
sarcomul Kaposi
Tratamentul profilactic
Biseptol (TMP/
SMX) 2tb/12h sau
2tb/12h x 3zile/sapt
Dapson 100mg/zi
Tratament curativ
TMP/SMX po/iv
optim 3 sapt.
Pentamidina
la cei cu intolerant la TMP/SMX
durata 3 sapt.
Dapsone/TMP
eficacitate ~ TMP/SMX
mai putine efecte secundare
Clindamicina / primaquine
PNEUMONIA CU
LEGIONELLA
PNEUMOPHILA
Legionella pn.
Bacili aerobi Gram negativi care nu cresc
pe medii de rutina
Sursa apa
! Hotelurile / calatoriile pe vapoare (2 sapt)
3-15% din pneumoniile comunitare

Clinic
pneumonie atipica
incubatie 2-10 zile
astenie, anorexie, cefalee
febra frecvent > 40 grd
manifestari variate: tuse usoara neproductiva
febra inalta, stupoare, insuficienta multipla
de organe
durere toracica pleuritica / non-pleuritica
dispnee la 1/3-1/2 pacienti
diaree la 25-50%
neuro: cefalee confuzie encefalopatie
Rx infiltrate pulmonare pe arii intinse
Tratamentul etiologic
Macrolide
- azitromicina
- claritromicina
Quinolone
- levofoloxacina
- ciprofloxacina
- ofloxacina
- moxifloxacina
Tetracicline
- doxiciclina
- tetraciclina
Alti agenti
- rifampicina
- trimetoprim/sulfametoxazol
HEALTH CARE-ASSOCIATED
PNEUMONIA

(PNEUMONIILE NOSOCOMIALE)
HCAP
HAP = pneumonia care apare la > 72 ore de la
internarea in spital, excluzand infectiile pulmonare
aflate in perioada de incubatie la momentul internarii

VAP = pneumonia care apare dupa 48 ore de intubatie
orotraheala

Prevalenta in STI, mai ales la IOT + VM ~ 25%

Mt ~ 50%


Agenti etiologici
Patogeni Non-MDR Patogeni MDR

Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Other Streptococcus spp. MRSA
Haemophilus influenzae Acinetobacter spp.
MSSA Antibiotic-resistant
Enterobacteriaceae
Antibiotic-sensitive Enterobacteriaceae Enterobacter spp.
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp.
Proteus spp. Legionella pneumophila
Enterobacter spp. Burkholderia cepacia
Serratia marcescens Aspergillus
CLINICAL CONDITIONS ASSOCIATED WITH AND
LIKELY PATHOGENS IN HEALTH CARE-
ASSOCIATED PNEUMONIA
Pseudomonas Acinetobacter MDR
Condition MRSA aeruginosa spp. Enterobacteriaceae

Hospitalization for 48 h x x x x
Hospitalization for 2 x x x x
days in prior 3 months
Nursing home or extended- x x x x
care facility residence
Antibiotic therapy in x x
preceding 3 months
Chronic dialysis x
Home infusion therapy x
Home wound care x
Family member with x x
MDR infection
Pathogen
Colonizarea orofaringelui cu micro-
organisme patogene

Aspiratia din orofaringe in CRI

Alterarea mecanismelor de aparare ale
gazdei
Patogenie
Febra
Leucocitoza
Secretii respiratorii abundente
Sindr de condensare la ex fizic
Opacitati noi sau evolutive la ex radiologic
Tahipnee
Tahicardie
Desaturare (hipoxemie)
Polipnee




CLINIC
Colonizarea traheei cu bacterii patogene la
pacientii intubati

Alte cauze de opacitati radiologice la pacientii
ventilati mecanic

Alte surse de febra la pacientii critici




Dg fals pozitiv
Pacienti fara factori de risc pentru MDR
- Ceftriaxona 2g IV q24 h sau

- Moxifloxacin 400mg IV q24 h,
Ciprofloxacin 400mg IV q8 h,
Levofloxacin 750mg IV q24 hours sau

- Ampicillin/Sulbactam 3 gm IV q6 h sau

- Ertapenem 1gm IV q24 h

Tratamentul antibiotic empiric al HCAP
Pacienti cu factori de risc pentru MDR

1. Beta-lactam:
Ceftazidim 2 gm IV q8 h sau Cefepime 2 gm IV q8-q12 h sau
Piperacillin/Tazobactam 4.5 gm IV q6 h, Imipinem 500mg IV q6 h sau
1 gm IV q8 hours, Meropenem 1 gm IV q8 h plus

2. Un al 2-lea agent activ impotriva bacterilor Gram negative
Gentamicina sau Tobramycina 7 mg/kg IV q24 h sau Amikacina 20
mg/kg IV q24 h sau
Ciprofloxacin 400mg IV q8 h sau Levofloxacin 750mg IV q24 h plus

3. Un agent activ impotriva Gram pozitivilor
Linezolid 600 mg IV q 12 h sau
Vancomicina 15mg/kg q12 h
Tratamentul antibiotic empiric al HCAP
Patogeni MDR
Inocularea de noi agenti patogeni
Infectii extrapulmonare
Toxicitate medicamentoasa


Factori de non-responsivitate
Mortalitate semnificativa ~ 50%-70%

! Comorbiditatile cresc rata mortalitatii


Prognostic
Strategii de preventie a HCAP
Evitarea antibioterapiei prelungite

Cura scurta de antibiotic profilactic la pacientii comatosi

Hrana enterala postpiloric; evitarea reziduurilor gastrice, ag prokinetici

Evitarea sangerarilor GI

Decontaminarea selectiva a tractului digestiv cu antibiotice non-resorbabile

Igiena riguroasa a mainilor, manusi, , educatie sanitara, izolare

Sterilizarea corecta a materialelor reutilizabile

IOT in cazul aspirarii unei cantitati mari de secretii

Evitarea administrarii prleungite a antacidelor si a inhibitorilor de H2



Strategii de preventie a HCAP
Preferarea ventilatiei noninvazive

Intreruperea zilnica a sedarii

Traheostomie percutana precoce

Ridicarea portiunii proximale a patului la 30 grd

Aspirarea continua a secretiilor subglotice

Evitarea reintubarii

Control glicemic adecvat

Asigurarea unei valori satisfacatoare a hemoglobinei

Asigurarea aportului nutritiv prin formule enterale speciale



MULTUMESC PENTRU ATENTIE !