Pneumotoraxul

Prof. Dr. Daniela Barto

Definiie
Definiie: prezena aerului n cavitatea pleural Sursa aerului:
1. Pulmonara cea mai frecventa 2. Digestiva ruptura de esofag 3. Externa solutie de continuitate

Clasificare
Pneumotorax spontan:
Primar - fr afectare pulmonar cunoscut Secundar datorat unei afeciuni pulmonare preexistente

Pneumotorax provocat:
Traumatism Gest terapeutic sau diagnostic

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan primar idiopatic:
Apare la persoane tinere (20-40 de ani) cu status astenic (nali, slabi), fiind mai frecvent la brbai i la fumtori Efracia unor mici spaii gazoase subpleurale - bici pleurale (pleural blebs) situate predominant n zona apical Efracia unei bule de emfizem subpleurale (format prin distrugerea omogen a tuturor elementelor constitutive ale parenchimului pulmonar dintr-o anumit zon)

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan neonatal
Apare la 1-2% dintre nou nscuii la termen, mai ales dup nateri laborioase, fiind de 2 ori mai frecvent la biei Frecvena este mai mare n caz de detres respiratorie neonatal Apariia sa este legat de problemele mecanice din cursul primei expansiuni a plmnului, mai ales dac s-au produs obstrucii bronice prin meconiu, mucus sau cheaguri de snge

Etiopatogenie
Pneumotoraxul catamenial
Apare foarte rar, la femei tinere, avnd simptomatologie discret aprut de 24-48 de ore de la nceputul fluxului menstrual

Este situat n general n hemitoracele drept i are mare tendina la recidive repetate
Unii autori consider drept mecanism de producere o endometrioz pleural

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan secundar
Afeciune mai sever deoarece complic o patologie pulmonar preexistent Survine clasic la: Bolnavul emfizematos radiografia pulmonar este greu de interpretat n cursul crizelor de astm putnd sa apar numai pneumomediastin La bolnavii cu broniectazii (mai ales la cei cu fibroz chistic)

Etiopatogenie
Pneumotoraxul spontan secundar Mai poate complica alte boli pulmonare:
Cancerul bronic sau pleural primitiv sau secundar Sarcoidoz Fibroz interstiial difuz Histiocitoza x Infecii:
Tuberculoza, stafilococie pulmonar (piopneumotorax) Pneumocystis carini

Etiopatogenie
Pneumotoraxul traumatic
Rezult din injurie a pleurei: Direct (traumatism toracic penetrant)

Indirect
Rupturi alveolare prin creterea brusc a presiunii intraalveolare, ca urmare a ocului produs de lovitur Aerul ptrunde i disec spatiile interstiiale spre pleurala visceral, a crei efracie devine astfel posibil

Pneumotoraxul spontan primar Apare in general la tinerii de sex masculin (varf de frecventa ~ 20 ani, rar dupa 40 ani), cel mai adesea fara o cauza declansatoare evi

Etiopatogenie
Pneumotoraxul iatrogen
Rezult n urma unei manevre medicale: Puncie pleural

Biopsie pleural sau pulmonar transtoracic

Cateterizarea venei subclaviculare Biopsie transbronic

Ventilaia mecanic

Pneumotorax spontan primar

Apare in general la tinerii de sex masculin (varf de frecventa ~ 20 ani, rar dupa 40 ani), cel mai adesea fara o cauza declansatoare evidenta. Alterori este precedat de un efort crescut (efort fizic, efort de tuse etc). In prezent se considera ca majoritatea pacientilor care dezvolta pneumotorax spontan au de fapt o afectiune pulmonara nerecunoscuta clinic

Factori de risc
Fumatul: riscul este proportional cu numarul de tigari/zi si este mai mare la barbati decat la femei Istoricul familial: a fost raportata o aglomerare familiala a pneumotoraxului spontan primar in unele familii; mecanismul genetic implicat nu este pe deplin elucidat Sindromul Marfan Homocisteinuria

Tablou clinic
Durere toracic, dispnee Examen clinic:
Hemitorace afectat:
Ampliaii costale diminuate Absena transmiterii vibraiilor vocale Hipersonoritate la percuie MV absent / diminuat

Cardiovascular:
Tahicardie Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in tensiune)

Radiografia toracic
Diagnostic rapid i uor Caracteristici:
Band de hipertransparen la periferia plmnului Linie pleural clar de demarcaie Deplasarea mediastinului in PTX n tensiune

Linie pleurala

Pneumotorax in tensiune

CT toracic
Nu este o examinare de rutin Identific PTX localizat, de mici dimensiuni Util in diagnosticul patologiilor pulmonare subiacente

Diagnostic diferenial
Alte urgene medicale clinic asemanatoare:
Infarctul miocardic acut Trombembolismul pulmonar Disectia acuta de aorta

Alte patologii
Pleurezia Pneumonia Angina pectorala Boala ulceroasa Pancreatita acuta Colecistita acuta

Evoluie
Evolutia spontan:
Ctre vindecare (reabsorbtia aerului din cavitatea toracic) Ctre cronicizare (uneori cu hidro- sau piopneumotorax)

PTX spontan primar rat de recidiv de 25-50% mai ales in primul an

Risc mai mare de recidiv la femei, fumtori, persoane longiline

Forme clinice
Pneumotoraxul in tensiune:
Urgen medico-chirurgical Pacient cianotic, agitat, dispneic, tahicardic, cu hipotensiune arteriala Rx torace: plmn colabat cu mpingerea controlateral a mediastinului Tratament de urgen: extragerea aerului din cavitatea pleural

Forme clinice
Pneumotoraxul bilateral:
Form rar Mai frecvent succesiv dect simultan

Hemopneumotoraxul:
n recidive, prin ruperea aderenelor anterioare n traumatisme:
Fracturi costale penetrante Plgi injunghiate, mpucate

Tratament
Obiective
ndepartarea aerului din cavitatea pleural Prevenirea recurenelor

Abordare iniial:
Oxigenoterapie (in toate circumstanele) Difer in funcie de cantitatea de aer din cavitatea toracic

 Pacientii stabili clinic, aflati la primul episod de pneumotorax spontan primar si cu volum de aer in cantitate mica ( 3 cm intre foita pleurala si peretele toracic) se trateaza conservator: se tin sub observatie 6 ore dupa care se repeata radiografia pulmonara. Daca pneumotoraxul nu a progresat pacientul poate fi externat fiind urmarit ulterior ambulator.

 Pacientii stabili clinic, aflati la primul episod de pneumotorax spontan primar si cu volum de aer mediu-mare:
Aspiratie a aerului pleural cu ac (18-22 gauge) Insertie de tub pleural in cazul esecului obtinerii reexpansiunii pulmonare prin aspratie pe ac

 Pacientii stabili clinic, cu pneumotorax spontan primar recurent sau hemopneumotorax- insertie de tub pleural urmata de toracoscopie

 Pentru pacientii instabili clinic atitudinea de urgenta consta in insertia unui tub pleural. O manevra de legatura pana la insertia tubului pleural poate fi introducerea uni ac de 18G in spatiul II-III intercostal pe linia medio-claviculara. In cazul pacientilor la care insertia tubului toracic nu este urmata de reexpansiune pulmonara > 90% in decurs de 3 zile se va recurge la toracoscopie video-asistata sau la toracotomie

Tratament PTX spontan primar

PSP
Dispnee si/sau > 2cm

DA
Aspiraie

Drenaj pleural

NU
Reuit ? Reuit ?

NU

DA

DA

NU

Monitorizare sau

Scoaterea tubului la 24h dupa expansiunea complet a plmnului

Consult pneumologic dup 48h

Consult chirurgie toracic dup 5 zile

Externare

Tratament PTX spontan secundar

PSS
Dispnee +
> 50 ani + > 2cm

DA

Drenaj pleural

NU
Aspiraie Reuit ?

NU
Reuit ? Aspiraie Reuit ?
Consult pneumologic

DA

DA

NU

Internare 24h
Scoaterea tubului la 24h dupa expansiunea complet a plmnului

Consult chirurgie toracic dup 3 zile

Externare

Trusa pentru drenaj pleural

Drenaj pleural

Zona de siguran

Radiografie de control

Drenaj pleural cu reexpansiunea incomplet a plmnului

Prevenirea recidivelor
PSP doar la cei ce au necesitat toracoscopie:
Pleurodez prin talcaj sau abraziune

PSS toi pacienii au nevoie de tratament de prevenie al recidivelor:

Ablaia bulelor de emfizem Pleurodez prin talcaj sau abraziune