PATOLOGIA

PERETELUI ABDOMINAL
Definirea noţiunilor
 Hernia

◼ Reprezinta iesirea partiala sau totala a unui viscer din

cavitatea abdomino-pelvina (ajungand să proemine
sub tegument) printr-un traiect sau orificiu anatomic
preexistent ca punct slab al peretelui abdominal
 Eventraţia

◼ reprezintă exteriorizarea unui viscer

abdominal învelit în structuri parietale
restante printr-un defect parietal apărut în
urma acţiunii unui factor extern - incizie
chirurgicală sau traumatism.
 Evisceraţia

◼ reprezintă ieşirea unor viscere abdominale în

afara cavităţii peritoneale printr-o breşă parietală
creeată artificial (operator sau traumatic).
 I. Clasificarea topografică
1. Hernii ale peretelui abdominal antero-lateral (sunt cele mai frecvente)
◼ herniile regiunii inghino-femurale

- herniile inghinale
- herniile femurale
◼ herniile liniei albe

- herniile epigastrice (supraombilical)

- herniile ombilicale
- herniile subombilicale (sunt rare)
◼ herniile liniei semilunare – hernii spiegeliene

2. Hernii ale peretelui abdominal posterior (sunt rare) – ele se produc prin:
♦ triunghiul Petit
♦ patrulaterul Grynfeltt
3. Hernii ale planşeului perineal (sunt rare) – herniile perineale
 Clasificare

II. dupa aspectul sacului

A. cu sac complet

B. cu sac incomplet (herniile cu alunecare viscerala)

C. hernii fara sac (herniile ombilicale embrionare sau

unele hernii ale liniei albe)
 Clasificare
III. dupa continut
- epiploocel
- enterocel
- hernia vezicii urinare

IV. dupa evolutie

- hernie complicata
- hernie necomplicata

V. dupa etiologie
- congenitala
- castigata
 Anatomia patologică
Elementele constitutive ale herniei sunt:

A. traiectul herniar - reprezintă punctul sau zona anatomică cu rezistenţă

scăzută prin care se produce soluţia de continuitate a peretelui parietal.
Acesta poate fi :
◼ un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic), de exemplu hernia
ombilicală
◼ un canal cuprins între un orificiu profund şi un orificiu superficial, de
exemplu hernia inghinală oblică externă
B. sacul herniar - este un diverticul peritoneal care înveleşte organele
exteriorizate şi care este format din :
◼ colul (coletul) sacului herniar - zona cea mai îngustă, inextensibilă –
la nivelul inelului herniar
◼ corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferică, piriformă,
cu diverticuli)
C. conţinutul herniar - este reprezentat de organul / organele exteriorizate
din abdomen
 Etiopatogenie
◼ Cauza determinantă : efortul fizic

◼ Cauze predispozante :
♦ deficienţe ale peretelui abdominal
◼ congenitale

◼ determinate de denutriţie

◼ determinate de obezitate

♦ creşterea presiunii intraabdominale determinată de:

◼ tusea cronică (fumători, bronşită cronică)

◼ constipaţia cronică

◼ adenom de prostată ( micţiuni dificile, cu efort)

◼ modificări ale volumului organelor abdominale

◼ modificări ale conţinutului organelor abdominale - (tumori, ascită)

 Tabloul clinic

Simptome nespecifice
durerea - inconstanta, accentuata de mers si
ortostatism prelungit
ex. obiectiv:
Formatiune tumorala intr-o regiune herniara
 Examen clinic

Reguli obligatorii de examinare a

bolnavului cu hernie
ortostatism
clinostatism
repaus
efort
examinarea tuturor regiunilor herniare
tuseu rectal
examen minutios pe aparate si sisteme
 Examen clinic

Ortostatism
inspectie
F. tumorala care creste la efort (tuse)
palpare
marime, consistenta,
pediculul herniei
percutie
sonoritate sau matitate
 Examen clinic

Clinostatism

hernia se reduce spontan sau prin taxis

 zgomote hidro-aerice
cercetarea traiectului sau orificiului
impulsiune la tuse
expansiune la tuse
hernii incoercibile - pierderea dreptului la domiciliu
 Tratament

conservator - ortopedic
copii, batrani, tarati
contraindicatii chirurgicale temporare sau definitive
mentine hernia redusa

chirurgical - de principiu
 Tratament chirurgical

obiective

rezectia sacului
tratarea continutului
tratarea defectului (refacerea peretelui)
prin rafie
intarirea cu material sintetic
clasic
laparoscopic
 Tratament chirurgical

Timpi esentiali ai interventiei

izolarea sacului
deschiderea sacului
reducerea sau tratarea continutului
tratarea sacului - ligatura, rezectie
tratarea defectului parietal
 Complicatiile herniilor

strangularea
nereductibilitatea – incarcerarea
Pierderea dreptului de domiciliu
alte complicatii
peritonita herniara
T.B.C.
tumorile herniare
corpii straini intraherniari
 Hernia strangulata

Constrictia brutala stransa si permanenta a

continutului in interiorul sacului herniar cu
compromiterea vascularizatiei
 Hernia strangulata

Etiopatogenia
frecvent - adulti, batrani, femei
hernii mici - orificiu ingust, scleros,
cauza determinanta - efortul fizic
conditii favorizante
inelul fibros al defectului parietal
coletul scleros al sacului
inelele Ramonede (h. congenitale)
bride si diafragme intrasaculare
 Hernia strangulata

Patogenia

faza I - efort brusc, cu exteriorizare de continut

faza II - incetarea efortului cu revenirea inelului

fibros la dimensiuni normale cu strangularea
continutului
 Hernia strangulata
Anatomie patologica
sacul herniar
destins, congestionat, modifcari de culoare (brun-negricios)
contine lichid, initial sero-sanghinolent ulterior sanghinolent sau
purulent-fecaloid
invelisurile herniare sunt edematiate iar sacul dificil de disecat
leziuni viscerale: 3 stadii (ex. ansa intestinala)
congestie - leziuni reversibile - jena in circulatia venoasa, ansa
este rosie-violacee, edematiata, destinsa de continut hidro-aeric
ischemie - leziuni rar reversibile - intreruperea circulatiei
arteriale, ansa negricioasa cu sufuziuni hemoragice subseroase si
false membrane; leziunile sunt maxime la niv. santului de
strangulare
gangrenă- leziuni ireversibile - aspect de frunza vesteda
modificari ale intestinului supraiacent
modificari ale intestinului subiacent
Tablou clinic Hernia strangulata
simptome
durere intensa, eventual colicativa - brusc, dupa efort, purtator de
hernie
ireductibilitate
simptomele ocluziei intestinale ( in functie de viscerul herniat )

in functie de stadiul evolutiv

flegmon pio-stercoral (sac edematiat, negricios ce contine viscer
gangrenat scaldat intr-un amestec piogazos).
peritonita generalizata
ex. local (in cazul flegmonului piostercoral)
tumora dureroasa, ireductibila, in tensiune, fara impulsiune, cu
modificari ale tegumentelor supraiacente - functie de stadiul evolutiv
ocluzie intestinala
 Hernia strangulata

Forme clinice
forma tipica
forma supra-acuta - holera herniara
forma subacuta
forma latenta
 Hernia strangulata

forme particulare

strangularea laterala = ciupirea lateral ( Richter )

strangularea retrograda Maydl = in W

 Hernia strangulata
Tratament chirurgical
obiective:
- eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie
- tratarea continutului herniar:
-reintegrarea anselor viabile
-efectuarea enterectomiei segmentare daca exista leziuni
ireversibile
-daca este interesat marele epiploon - omentectomie
- rezectia sacului herniar
- refacerea peretelui

In cazul flegmonului piostercoral este necesar ABORDUL

DUBLU, abdominal (pentru efectuarea enterectomiei) si
inghinal (pentru drenajul sacului)
Hernia inghinala
◼ Procentul cel mai mare dintre tipurile de
hernii (80-90%)

◼ Regiunea inghinala – zona cea mai slaba

din structura peretelui abdominal

◼ Tributul pe care-l plateste omul statiunii

bipede
 Anatomie
◼ Aceeasi stratificare a peretelui abdominal antero-lateral
modificata insa de prezenta canalului inghinal

◼ Canal = de fapt un interstitiu prin care trec structuri

vasculo-nervoase parietale (intre MOI si MT, strabate
funiculul spermatic la barbati si lig. rotund al uterului la
femei, invelite progresiv in drumul lor de catre derivate ale
fiecarei structuri parietale pe care o strabate)

◼ NYHUS – spatiu virtual in care elementul central este

marginit anterior si posterior in oglinda de catre structurile
parietale abdominale
 Modificarile structurilor parietale la nivelul
regiunii inghinale sunt:

1. Aponevroza MOE:
Aici reprezinta peretele anterior al canalului
inghinal
doua condensari fibroase infero-medial
crus mediale
crus laterale OI Superficial
Post. din fibre din apon. opusa
stalpul posterior
Intre cei 2 stalpi –
fibre intercrurale
2.
MOI
Portiunea musculara se termina deasupra funiculului
- in p. laterala a canalului inghinal
MT
- in p. mediala - apon. reunite tend. conjunct

3. lig. inghinal (POUPART) – margineste inferior

reg. inghinala ca un jgheab (reprez. de modul de
insertie a apon. MOE)
4. F. TRANSVERSALIS =peretele posterior = zona slaba
a acestei regiuni
◼ portiunea fasciei endoabdominale ce se afla
posterior de MT si il depaseste
◼ este un perete inegal ca structura

◼ Primeste intariri fibroase: Medial – LIG. HENLE

Lateral – LIG. INTERFOVEOLAR

HESSELBACH HESSELBACH

= debutul herniilor directe F. Transversalis l. arcuata

+
Vasele epigastrice

Orificiul profund = spartura

H.I. oblice externe in f. transversalis
5. Grasimea properitoneala

6. Peritoneul – seroasa prezinta repliuri =

lig. ombilicale
 1. Mediane URACA (canalul
alantoidian obliterat)
H.O.I. Foseta inghinala mediana
(bine intarita) 2. Mediale A. OMBILICALA
obliterata
Foseta inghinala mediala
H.D. (coresp. triunghiului 3. Laterale Vasele EPIGASTRICE
(slabiciune) HESSELBACH)

H.O.E. Foseta inghinala laterala

(coresp. orif.
inghinal profund)
 Clasificare
◼ Dupa traiectul intraparietal:

- Oblice externe

- Directe

- Oblice interne
 Variante ale herniilor inghinale
h. peritoneo-vaginale
I. Oblice externe : h. peritoneo-funiculare
h. vaginala inchistata
1. Congenitale h. funiculara cu chist al cordonului

+ h. inghino-properitoneala
anomalii de migrare
a testiculului h. inghino-interstitiala
h. inghino-superficiala
• Se produc prin orificiul inghinal profund (deci
la nivelul fosetei inghinale laterale)
• Sac herniar totdeauna lateral de pulsatiile a.
2. Dobandite epigastrice inferioare
• Sacul herniar printre elementele funiculului
spermatic (barbati)
• Sac herniar gros cu tendinta la fibrozare
 H.I. congenitale: persista canalul peritoneo-vaginal
neobliterat
• Luat “in cap” de testicul in migratia lui din regiunea lombara catre scrot
• Normal CPV se oblitereaza rezultand un cordon fibros (LIG.CLOQUET)
in interiorul funiculului spermatic
• Fibrozarea totala / partiala
• Septat de diafragmele RAMONEDE

1. H. PERITONEO-VAGINALE: canal complet obliterat

permeabil; continutul in contact cu testiculul
2. H. PERITONEO-FUNICULARE: canal obliterat deasupra
vaginalei testiculului
3. H. VAGINALA INCHISTATA: HPF + hidrocel testicular
4. H. FUNICULARA CU CHIST AL CORDONULUI: intre sacul
herniar si vaginala testiculara se interpune un chist al
cordonului rezultat din oblitararea incompleta
 H.I. congenitale + anomalii de migrare a testiculului

Devine un obstacol (oprit in migrare) in calea sacului herniar

→ isi schimba traiectul realizand urmatoarele
FORME ANATOMO-CLINICE:

1. H. INGHINO-PROPERITONEALA:
• testiculul blocheaza orificiul profund
• o parte din sac intre peritoneu si f. transversalis
2. H. INGHINO-INTERSTITIALA:
• testiculul oprit in plin traiect al canalului inghinal
• o parte a sacului intre MOI si MOE
3. H. INGHINO-SUPERFICIALA:
• testiculul blocheaza orificiul superficial
• o parte a sacului intre MOE si tegument
H. INGHINO-PROPERITONEALA:

H. INGHINO-INTERSTITIALA:

H. INGHINO-SUPERFICIALA:
 Evolutiv
I. Oblice externe :

◼ Punct herniar (se afla la nivelul orificiului inghinal

profund)
◼ H. interstitiala (cu sacul in plin canal inghinal)
◼ Bubonocel (fundul sacului – orificiul inghinal
superficial)
◼ H. inghino-funiculara (sacul depaseste orificiul
inghinal superficial)
◼ H. inghino-scrotala (sacul ajuns la nivelul bursei
scrotale)
II. Herniile directe: (se produc la nivelul
fosetelor inghinale mediale) “de slabiciune”
◼ Rezistenta scazuta a peretelui la acest nivel
(triunghiul Hesselbach) format doar din
fascia transversalis

◼ Medial de pulsatiile a. epigastrice inferioare

Globulos
Sacul herniar: Gatul larg
Traiectul este antero-posterior
III. Oblice interne
La nivelul fosetelor inghinale mediane

Exceptional de rare
• Lig. COLLESI = stalpul posterior
Creste soliditatea al orif inghinal superficial
• Tend. conjunct
• Lig. Henle
 Clasificarea Nyhus
◼ I – hernie congenitală oblică externă prin persistenţa canalului
peritoneuo-vaginal, cu orificiul inghinal profund normal;
◼ II – hernie oblică externă (indirectă) cu perete posterior inghinal
normal, dar cu orificiu inghinal profund lărgit anormal;
◼ III – cu defect al peretelui posterior; are trei subtipuri:
➢ A – hernie inghinală directă, cauzată de slăbirea fasciei
transversale, în cadrul unei boli de colagen sau al unei boli
metabolice;
➢ B – hernie inghinală oblică externă dobândită, cu orificiul
inghinal profund, lărgit şi cu defect al peretelui posterior; -
➢ C – hernie femurală;

◼ IV – hernie recidivantă (A = directa, B = indirecta, C = femurala,

D = altele).
 Semne clinice
◼ Comune cu toate herniile
◼ Reducerea cu indexul la baza scrotului
oblic ascendent superior si lateral
Fibroame
Lipoame
Adenopatii
Diagnostic diferential
Chist de cordon
Hidrocel
Varicocel
 Diagnostic pozitiv
◼ Varietatea de hernie (pulsatiile a.
epigastrice)
◼ OE,OI,D

◼ Evolutivitate
◼ PH, II, B, IF, IS

Enterocel
◼ Continutul (palp. + percutie) Epiploonocel
Mixta
 Tratament
◼ Exclusiv chirurgical
◼ Obiectivele + principiile la fel
◼ > 400 procedee de intarire a peretelui

◼ 2 tipuri de procedee

1. ANATOMICE – respecta traiectul inghinal

2. NEANATOMICE prefuniculare (OIP=OIS)
retrofuniculare (OIS=OIP)
Procedee anatomice ( Funiculul in canal)

◼ PROTOTIPUL BASSINI
Procedee anatomice ( Funiculul in canal)
◼ SHOULDICE
 Procedee neanatomice
RETROFUNICULAR – POSTEMPSKI :
Un singur plan cu realizarea unui orificiu inghinal unic
supero-extern , in spatele funiculului
FT
MT sutura
LIG. INGHINAL
OI
OE
PREFUNICULAR – FORGUE:
•funiculul - properitoneal
•cel mai discutabil ( nu respecta biomecanica)
•expune la recidiva
 Heteroplastie – grefe biocompatibile
h. bilaterale
◼ Plase de MERSILENE h. recidivate
b. cu efort fizic crescut

Inghinal clasic

◼ Plasarea protezelor
Incizie mediana
Properitoneal

Laparoscopic
Lichtenstein
 Herniile femurale
◼ Locul 2 ca frecventa
◼ De 3x mai dese la femei (diametru
transversal al pelvisului si inelului femural
mai mare) Obezitate
◼ Hernii de slabiciune Sarcini repetate
Denutritie marcata
Varsta

◼ Exteriorizarea herniilor – regiunea

femurala (clasic prin inelul femural)
Anatomie
 Dupa locul de debut
◼ H. femurala clasica – prin inelul si apoi canalul
femural
◼ H. LAUGIER - printre fibrele ligamentului
Gimbernat
Inapoia vaselor femurale
◼ H. prin loja vasculara (MOSCHOWITZ)
Inaintea vaselor femurale (GLASSER)
Printre vasele femurale

◼ H. prin loja musculo-nervoasa

◼ H. prin distensia inghinei BERGER (h. fem.+h.
ingh.)
◼ Continutul sacului (de regula intestin
subtire sau epiploon)
◼ Strangularea intestinului in sac se face
mai des – pensarea laterala (RICHTER)
◼ Simptomatologie – comuna (durerea mai
evidenta)
◼ Diagnostic diferentiat (sub linia
MALGAIGNE orif. herniar) Hernie inghinala
Adenopatie femurala
Ectazia crosei safene
Anevrismul a. femurale
Abces rece
 Tratament
◼ Descoperirea sacului
◼ Disectia atenta (vase in apropiere)
◼ Reducerea continutului
◼ Refacerea peretelui

Sutura tend. Conjunct

+ Lig. COOPER
Arcada inghinala
 Variante multiple (abordarea sacului)

◼ Abord inghinal (RUGGI-PARLAVECHIO)

◼ Abord femural (FABRICIUS)
◼ Mixt
◼ Sectionarea lig. Inghinal (DELANGIERE) =
dubla perdea (ancorarea segm. lig. la lig.
Cooper)
◼ Heteroplastie (proteze)
 Herniile ombilicale
◼ Locul al III-lea (5-10%)
Anatomie
1. Pielea (fara hipoderm, aderent la inelul
ombilical)
2. Inelul ombilical – orificiul cu diam.=2 mm la
intersectia tecilor
3. Elemente vestigeale Uraca descendent
aa. ombilicale obliterate
Lig. rotund al ficatului
ascendent
Vena ombilicala obliterata
4. Tesut celuloadipos properitoneal –
densificat de o lama patrulatera (fascia
RICHET) care acopera partial sau total
inelul ombilical

5. Peritoneul parietal anterior

 Clasificare
◼ H.O. DIRECTE (de slabiciune) – frecvent la femei
obeze, multipare, dilatarea inelului ombilical
- viscerele acoperite de peritoneu + f. Richet

◼ H.O. INDIRECTE (de forta) – mai frecvente la

barbati
- viscerele acoperite doar de peritoneu →
pe sub fascia Richet → traverseaza inelul
ombilical → sub tegument
 Anatomie patologica

◼ Sacul: subtire, se rupe usor

- ulceratia tegumentului → deschiderea la
exterior si infectarea cavitatii peritoneale
◼ Coletul – adera strans la inelul ombilical → factor de risc
pt strangulare
◼ Continutul sacului

Epiploon
Intestin subtire
Rar (colon transvers, stomac)
 Simptomatologie
F. NECOMPLICATE - semne minore (dureri,
disconfort la efort sau ortostatism prelungit)
OBIECTIV: formatiune tumorala in reg. ombilicala
• teg. destinse/violacee
• consistenta inegala
• boselata
• moderat dureroasa
• greu reductibila (aderente precoce)
Caracteristic – evolutie continua (voluminoasa,
multidiverticulara, nereductibila)
 Complicatiii

strangularea

Ruptura invelisului
(rara)
Strictiunea la Intrasacular
nivelul prin
inelului aderente
ombilical

OCLUZIE
 Chirurgical
Tratament Ortopedic (CI trat operator)

◼ Aparent simpla – recidive

◼ OMFALECTOMIE = refacerea in 2 straturi

suprapuse (“redingota” MAYO MENGE)

◼ PROTEZE SINTETICE:
◼ inteaca dreptului abdominal properitoneal
◼ suprafascial. etc
 Herniile liniei albe
◼ 2%, mai frecvente la barbati
◼ De la ap xifoid → pube (doar subombilical e linie
veritabila, supraombilical o banda)
◼ Orificii (vase, nervi) → grasime properitoneala /
diverticul peritoneal
◼ 3 tipuri (in afara h. ombilicale)
1. H. EPIGASTRICA (cea mai frecventa, poate
ascunde alte afectiuni)
2. H. JUXTAOMBILICALA (bresa 2 cm. deasupra sau
sub ombilic)
3. H. SUBOMBILICALA (exceptionala)
Hernii rare

◼ H. SPIEGELIENE
 Hernii rare

◼ H. LOMBARE

GRYNFELTT
PETIT
◼ H. OBTURATORII
◼ H. ISCHIADICE
H. PERITONEALE:

◼ Mai frecvente la femei

◼ Datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv (la

embrion coboara intre vagin si rect pana la planseul
perineal)

Anterior spre vagin Posterior spre rect

ELITROCEL PROCTOCEL
HEDROCEL
 Tratament

ABDOMINALA (inchiderea sacului

prin suturi etajate ale fundului de
sac Douglas)
◼ CALE MIXTA

PERINEALA (disectia si ezectia

sacului, cu intarirea planseului
perineal prin miorafia ridicatorilor
anali)
 EVENTRATIILE

◼ Iesirea unui viscer abdominal acoperit de

peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o
bresa a stratului musculo-aponevrotic,
aparuta postraumatic (rar) sau
postoperator
 Etiopatogenie
◼ Factori care influenteaza negativ procesul de
cicatrizare al plagii operatorii
1. Factori ce tin de actul chirurgical
- supuratia plagii
- tipul laparotomiei
- complicatiile po imediate “minore”
2. Factori ce tin de fondul biologic al bolnavului
- varsta
- boli comsumptive (hipoproteinemie,
anemie)
- eforturi fizice mari/mici repetate (tuse,
defecatie)
- obezitatea
 Anatomie patologica
1. Elementul aponevrotic – pe linia cicatricii
cutanate
- unele eventratii au mai multe orificii
(mic 1-5 cm./ larg 20-30 cm.)
2. Sacul :
-peritoneu parietal ingrosat, fibrozat
-unic/multiplu
-sub tegument (clivabil/aderent)
-intre straturile musculoaponevrotice
 Anatomie patologica

3. Continutul:
-marele epiploon, anse (mai frecvent)
-elemente libere/aderente la sac/intre ele
4. Tegumentele Normala
cicatricea operatorie Cheloid
(aspect) Leziuni (trat. preoperator)

escoriatii eczeme
 Dupa dimensiunile orificiului parietal

◼ Mici, usor reductibile

◼ Mari , orificiul larg, greu reductibile

◼ Gigante, orificiul foarte larg, pierderea

dreptului la domiciliu cu tulburari
respiratorii si circulatorii
 Semne clinice

◼ Anamneza:
◼ Elem. etiopatogenice
◼ Natura interventiei primare (septica/aseptica)

◼ Posibila supuratie parietala

◼ Momentul aparitie in raport cu prima interventie

◼ Ex. Clinic :
◼ Marimea orificiului, marginile, reductibilitatea,
tulburari de tranzit, tulburari cardio-respiratorii
 Tratament

◼ Chirurgical
◼ Ortopedic (marii tarati, varstnici, obezi,
tusitor cronici)

◼ Strangulata → URGENTA
◼ Electiv → > 6 luni de la prima
operatie/stingerea focarului supurativ
 Obiective

◼ Disectia sacului
◼ Tratarea continutului
◼ Reintegrarea viscerelor
◼ Refacerea solida a peretelui
abdominal
 Timpii
◼ Excizia cicatricii (larga)
◼ Disectia sacului cu toate pungile
diverticulare
◼ Deschiderea sacului (in zona normala)
◼ Eliberarea viscerelor din sac
◼ Rezectia epiploonului compromis
◼ Unirea orificiilor multiple
◼ Rezectia partiala a sacului (guler)
◼ Individualizarea planului aponevrotic
 Refacerea peretelui abdominal
(multiple procedee)
◼ Sutura directa a marginilor orificiului/ suprapus
in redingota (JUDD)
◼ Autoplastii cu elemente aponevrotice de
vecinatate (teaca dreptilor)
◼ Aloplastii – materiale sintetice (biocompatibile,
fiabile)
◼ Alegerea plasei
◼ Plasarea plasei

◼ Cand utilizam proteze

Procedeul Sapiejco Piccoli
Procedeul Gibson
Clotteau - Premont
Procedeul Oscar Ramirez
 Evisceratiile
Definitie :
• iesirea viscerelor la exterior printr-o solutie de
continuitate a peretelui abdominal (inclusiv
tegumentul) postraumatic sau postoperator.
◼ Evisceratiile postraumatice: plagi
abdominale penetrante (soc + , infectia
peritoneului)
◼ Urgenta maxima (chirurgicala si anestezica)
◼ Primele ingrijiri
◼ Pansament steril
◼ Contentie cu aleza
◼ Antialgice
◼ Atb
◼ Profilaxia antitetanica
◼ Intraoperator
◼ Explorare minutioasa
◼ Lavaj, drenaj
◼ Parietorafie
◼ Evisceratiile postoperatorii:
◼ Profilul biologic (MAILLET)
• Varstnic
• Frecvent infectatat
• Denutrit
• Deficitar cardiac si hepatic
• Tranzit reluat dificil
• Insuficienta respiratorie
• Hipoxic
• Tusitor

◼ Elemente anatomice Totala

DEHISCENTA
Partiala

VISCERELE
Epiploon
EXTERIORIZATE Anse subtiri
 Clasificare anatomo-clinica
◼ Evisceratii libere:
◼ Precoce
◼ Mecanice
◼ > 3-5 zile
◼ Dupa efort brusc (tuse, varsatura)
◼ Dupa interventii aseptice
Viscere viabile se repun
◼ Evisceratii fixate (blocate):
◼ Tardive
◼ Infectate
◼ > 8-10 zile
◼ Progresiv
◼ Dupa interventii septice
◼ Infectia profunda
Viscele aglutinate, puroi, false membrane, aderente la
marginile bresei
 Tablou clinic

◼ Exteriorizarea viscerelor

◼ Tulburari respiratorii si cardiovasculare

◼ Soc Durerea
Pierderea de lichide
Tractiunea pe mezou
 Tratament
◼ Profilactic – combaterea postoperator a
factorilor favorizanti
◼ Curativ E. LIBERE (neinfectate) reintegrare + plastia peretelui

E. FIXATE (infectate) abstinenta + lavaj continuu

+ drenaj aspirativ

◼ ATI + nursing
◼ Prognostic → rezervat (cele infectate)
Diastaza mm. drepti
abdominali
Diastasis Recti
Herniile hiatale
◼ Def. – varietate de hernii diafragmatice prin care
se produce migrarea transdiafragmatică în torace
a stomacului pe cale hiatală
 Clasificare anatomică – Ake
Akerlund
◼ Tip I – H-H prin brahiesofag
◼ Tip II – H-H axială
◼ Tip III – H-H paraesofagiană
Clasificare mecanismul de
producere - Allison şi
Sweet
◼ H-H prin alunecare (cardio-esofagiene, axiale,
sliding hernia)
◼ H-H prin rostogolire (paraesofagiană, rolling
hernia) - sunt H-H cu sac peritoneal.
◼ H-H mixte
 Clasificarea completă
◼ H-H prin brahiesofag (congenital şi dobândit)
◼ H-H paraesofagiană (prin rostogolire, laterale,
prin derulare). O varietate specială este H-H
foarte voluminoasă, "upside down" a autorilor
anglo-saxoni (stomac "întors pe dos");
◼ H-H prin alunecare (cardio-esofagiene, cardio-
toracice, axiale) la care s-a mai descris H-H
intermitentă (cardia mobilă) cu RGE
intermitent.
◼ H-H mixte
Tipuri H-H
 Tip I
◼ HH de alunecare

◼ Protruzia JEG și stomacului

prin orificiul hiatal deasupra
diafragmei
 Tip II

◼ HH paraesofagiană pură
(de rostogolire)

◼ Hernia fornixului/corp
gastric cu menținerea
JEG intraabdominal
 Tip III
◼ HH de tip mixt sau
asocierea cu paraesofagiană
(tip I și II)

◼ Fornix/corp gastric
herniază supradiafragmatic
împreună cu JEG (JEG
rămâne sub stomacul
herniat)
 Tip IV

◼ HH gigant

◼ Orice tip de HH ce
asociază herniar și alte
viscere (colon, intestin,
splină, etc)
 Simptomatologia H-H prin
alunecare

1). Semnele provocate de RGE (descrise la

RGE).
2). Semne provocate de volumul herniei.
◼ tulburări respiratorii (manifestate uneori ca crize
de dispnee în timpul meselor)
◼ tulburări cardiace (palpitaţii, tulburări de ritm sau
crize de angor care nu sunt legate de efort, ci sunt
posturale şi după mese copioase).
◼ sughiţul incoercibil
 Simptomatologia H-H prin
alunecare
3). Semne datorate complicaţiilor sau asocierilor
patologice:
◼ semnele anemiei hipocrome - hemoragie ocultă
◼ HDS (manifestată ca hematemeză, melenă)
◼ triada Saint (asocierea patologică dintre H-H, litiază biliară
şi diverticuloza colică)
◼ semne boală ulceroasă, mai ales duodenale
◼ semne cancer esofagian apărut pe un esofag Barrett;
◼ sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-născut, asocierea
H-H cu hipertrofia pilorică).
 Diagnostic paraclinic
◼ Rx simplu baritat
◼ Endoscopie
◼ CT ori MRI
 Tratament
◼ Profilactic
◼ Igieno-dietetic
◼ Postural
◼ Medicamentos
◼ Chirurgical
 Tratament chirurgical - Indicaţiile
operaţiilor antireflux (Rossetti şi Liebermann-
Meffert):
1). Esofagita severă persistentă sau progresivă

2). Esofagita juvenilă de lungă durată fără remisiuni spontane sau

accentuarea simptomelor sub tratament medical

3). RGE funcţional masiv, fără esofagită, risc ridicat de complicaţii

4). Esofag Barrett cu sau fără complicaţii actuale

5).Stenoză peptică datorată endobrahioesofagului sau brahiesofagului

secundar, cu sau fără ulcer Barrett activ

6). Asocierea H-H de alunecare cu cea paraesofagiană

7). Refluxul recurent (esofagita recurentă) sau complicaţiile după

tratamentul chirurgical;
 Tratament chirurgical
◼ Tehnica Nissen – 360o

◼ Procedeu Dor - 180o ant

◼ Procedeu Toupet - 180o post

Operaţia Nissen
Operaţia Nissen
Operaţia Nissen
Operaţia Toupet
Operaţia Dor
 Tratament chirurgical - Indicaţiile pentru
calea de abord toracică (după Tom DeMeester)
1). Reintervenţie după cura chirurgicală nereuşită a H-H pe cale
abdominală (cu esofagită recurentă);
2). Pacientului îi este necesară o miotomie esofagiană
concomitentă pentru acalazie sau spasm difuz;
3). Pacientul prezintă o stenoză esofagiană dilatabilă asociată cu
brahiesofag;
4). Pacientul prezintă H-H de alunecare care nu se reduce sub
diafragm la examenul radiologic baritat;
5). Asocierea unei boli pulmonare care necesită biopsie tisulară
locală;
6). Obezitatea extremă a pacientului.
 Tehnica
Belsey-Mark IV
Tehnici laparoscopice
Tehnici laparoscopice