2_Herniile peretelui abdominal

Reprezintă ieșirea parțială sau totală a unui viscer din cavitatea abdominopelvină
(ajungâ nd să proemine sub tegument) printr-un traiect sau orificiu anatomic preexistent ca
punct slab al peretelui abdominal
Clasificare
• după sediu

– Ventrala a abdomenului
• inghinală
• femurală
• mbilicală
• liniei albe
• liniei semilunare (Spiegel)
• liniei arcuate (Douglas)
– peretele dorsal al abdomenului
• lombare
• ischiadice
– Planșeului perineal
• perineale
• după aspectul sacului

– cu sac complet
– cu sac incomplet (herniile cu alunecare viscerala)
– hernii fă ră sac (herniile ombilicale embrionare sau unele hernii ale liniei
albe)
• după conținut

• epiploocel

• enterocel

• hernia vezicii urinare

• după evoluție

• hernie complicată

• hernie necomplicată

• dupa semnele clinice

– reductibile
 – ireductibile
– strangulate
• suplimentar

– externe
– interne
• diagragmatica
• paraesofagiana
• paradd-Landzert, gruber
• paracc
• retrocecala sau intersigmoidiana Rieux
– veritabile
– pseudohernii
• lipseste sacul herniar (diagragmatica posttraumatica)
• după etiologie

• congenitală

• câ știgată

• postperatoriu

• posttraumatic

• recidivant

• patologic

Etiopatogenie
• Frecvență crescută , locul II in cadrul patologiei chirurgicale după apendicită
• B/F = 3/1
• Incidență
– mare la copii si varstnici
– redusa la adolescenți si tineri
Sunt rezultatul unui dezechilibru intre presiunea abdominală crescută și presa
abdominală :
• -m. peretelui anterolateral
• -diafragmul
• -ridicatorii anali
după predominența factorilor etiologici
• congenitale
• Câ știgate
Etiopatogenie
• Factori predispozanti
– Ereditar
– Varsta
– Genul
– constitutia
• Factori determinanti
– Factori structural-anatomici:
• persistenta canalului peritoneo-vaginal
• slabirea peretelui abdominal in zone herniare
– stari de denutritie, anemie, hipoxie
– bezitatea
– sarcinile repetate
• dilatarea unui traiect herniar normal dezvoltat
– herniile de efort sau de forta
• factori ereditari
– Factori functional-patogenici
• provoaca creșterea presiunii abdominale
– factorul profesional (efortul fizic)
– factori patologici (ciroza hepatica, tumori abdominale
voluminoase, adenomul de prostata, ascita, tusitorii cronici,
etc).
Anatomie patologică
• defectul parietal (orificiu sau traiect)
– preformat sau câ știgat
– grade ale herniei (in raport cu defectul parietal)
• punct herniar
• hernie interstițială
• hernie completă
• învelișurile
– sacul herniar
• element comun al majorită ții herniilor
– gura, gâ t, corp, fund
• poate lipsi (h. ombilicale de tip embrionar)-nu s-a format seroasa
peritoneala
• unic sau multiplu
– structurile externe
• specifice in funcție de topografia herniei
• conținutul herniei
 – rice organ în afară de pancreas și duoden
• portile herniare
– rificiu simplu
• hernie femurala
– inel musculo-aponeurotic
• epigastrica
– canal
• inghinala oblica
Tabloul clinic
• Simptome nespecifice
– durerea - inconstanta, accentuata de mers si ortostatism prelungit
• obiectiv:
– tumefactie intr-o regiune herniara
Examen clinic
• Reguli obligatorii de examinare a bolnavului cu hernie
– rtostatism
– clinostatism
– repaus
– efort
– examinarea tuturor regiunilor herniare
– tuseu rectal
– examen minutios aparate si sisteme
• Ortostatism
– inspecție
• tumefacție care crește la tuse
– palpare
• mă rime, consistență , etc.
• intestin-elastic epiploon-pastoasa
• pediculul herniei
– percuție
• sonor sau mat
• Clinostatism
– hernia se reduce spontan sau prin taxis
– +- zgomote hidro-aerice
– cercetarea traiectului sau orificiului
– impulsiune la tuse
– expansiune la tuse
• hernii incoercibile - pierderea dreptului la domiciliu
Examene paraclinice
• pentru aprecierea rezervelor funcționale ale bolnavului sau dictate de boli asociate
• examen radiologic
• tranzitul baritat, irigoscopia, irigografia, cistoscopia/grafia, ct
Complicatiile herniei
• Ireductibilitatea
• Coprostaza
• inflamatia
• Rar Tbs, traume, corpi straini
• Strangularea
Diagnostic pozitiv
• Clinic
– anamneză
– semne clinice
• tumefacție într-o zonă herniară
• reductibila prin taxis sau in clinostatism
• impulsiune și expansiune la tuse
Tratament
• conservator - ortopedic
– copii, bă trâ ni, tarați
– contraindicații chirurgicale temporare sau definitive
– menține hernia redusă
• chirurgical - de principiu
Tratament chirurgical
• biective
– rezecția sacului
– tratarea conținutului
– tratarea defectului (refacerea peretelui)
• prin rafie
• întă rirea cu material sintetic
– clasic
– laparoscopic
• Timpi esențiali ai intervenției
– izolarea sacului
– deschiderea sacului
– reducerea sau tratarea conținutului
 – tratarea sacului - ligatură , rezecție
– tratarea defectului parietal
• recidive - 3-6%
Complicațiile herniilor
• strangularea
• nereductibilitatea - încarcerarea
• alte complicații
– peritonita herniară
– B.C.
– tumorile herniare
– corpii stră ini intraherniari
Hernia strangulată
• Constricția conținutului în interiorul sacului herniar cu compromiterea
vascularizației
• Etiopatogenia
– frecvent - adulți, bă trîni, femei. Nou-nascuti
– hernii mici - orificiu îngust, scleros,
– cauza determinantă - efortul fizic
– condiții favorizante
• inelul fibros al defectului parietal
• coletul scleros al sacului
• inelele Ramonede (h. congenitale)
• bride și diafragme intrasaculare
• Patogenia
– faza I - efort brusc, cu exteriorizare de conținut
– faza II - încetarea efortului cu revenirea inelului fibros la dimensiuni normale
cu strangularea conținutului
dupa mecanism
• strangulare elactica
• strangulare stercorala
Anatomie patologică
• sacul herniar

– destins, congestionat, modifcă ri de culoare (brun-negricios)

– contine lichid, initial sero-sanghinolent ulterior sanghinolent sau purulent-
fecaloid
– invelisurile herniare sunt edematiate iar sacul dificil de disecat
• leziuni viscerale: 3 stadii (ex. ansa intestinala)
 – congestie - leziuni reversibile - jena in circulatia venoasa
• ansa este rosie-violacee, edematiata, destinsa de continut hidro-aeric
– ischemie - leziuni rar reversibile - intreruperea circulatiei arteriale
• ansa negricioasa cu sufuziuni hemoragice subseroase si false
membrane;
• leziunile sunt maxime la niv. santului de strangulare
– gangrenă - leziuni ireversibile - aspect de frunza vesteda
• modifică ri ale intestinului supraiacent
• modifică ri ale intestinului subiacent
Tablou clinic
• simptome
• semne fizice
• locale
• abdomen initial plat apoi meteoric
• durere locala, maxima la nivelul coletului
– durere intensa, eventual colicativa - brusc, după efort, purtă tor de hernie
– ireductibilitate
– simptomele ocluziei intestinale ( în funcție de viscerul herniat )
– în funcție de stadiul evolutiv
• flegmon pio-stercoral (sac edematiat, negricios ce contine viscer
gangrenat scaldat intr-un amestec piogazos).
• peritonită generalizată
– local (in cazul flegmonului piostercoral)
– tumoră dureroasă , ireductibilă , în tensiune, fă ră impulsiune, cu modifică ri ale
tegumentelor supraiacente - funcție de stadiul evolutiv
– cluzie intestinală 
• Forme clinice
– forma tipică
– forma supra-acută - holera herniară
• ciupire
• exitus 32 de ore
• fore nervoase, hipertoxice, delir in forma eclamptica
– forma subacută
– forma latentă
• forme particulare
– strangularea laterală = ciupirea laterală Richter
– strangularea retrogradă Maydl = în W
examene suplimentare
• radioggrafia
 – nivele
• hemframa si ionograma
– tulbuari htroelectolitice
• ureea si creatinina sesrica
• fenomene toxiinfctioase 2-3 zile
Tratament chirurgical
• biective:
– anestezie, incizie larga
– eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie
– tratarea continutului herniar:
• -reintegrarea anselor viabile
• -efectuarea enterectomiei segmentare daca exista leziuni ireversibile
TT
• -daca este interesat marele epiploon - omentectomie
– rezectia sacului herniar
– refacerea peretelui
• In cazul flegmonului piostercoral este necesar ABORDUL DUBLU, abdominal (pentru
efectuarea enterectomiei) si inghinal (pentru drenajul sacului)
• Herniolaparotomie
Compiratii rare=peritonita herniara
Forme topografice de hernii
• Herniile inghinale
– 90% din hernii
– prin cele 3 fosete inghinale:
• laterala - oblica externa;
• medie - directa;
• interna - oblica interna.
SISTEME DE CLASIFICARE
• traditionala
– inghinala - indirecta, directa, femorala
• 1967 – Casten
– indirecta – in 2 stadii
• 1970 – Halverson si McVay
– h indirecta in 3 stadii
• 1987 – Lichtenstein
– directa in 5 stadii
• 1980 – Gilbert
– 5 tipuri de hernie (3 indirecte + 2 directe)
 • 1993 – Rutkow
– adauga tipul VI – h. in pantalon
• 1990 – Nyhus
• 1998 – Stoppa
– adauga factori de gravitate (obezitate, colagenoze, constipatie, disurie,
Iinsuficiente respiratorii, complexitate, etc)
• 1998 – Zollinger
– sistem unificat
Utilizarea sistemelor de clasificare in 1998
• traditional
– USA – 50%
– Europa – 33%
• Nyhus/Stoppa
– USA – 30%
– Europa – 33%
Clasificarea Nyhus
• Tip I
• Tip II
• Tip III
– A
– B
– C
• Tip IV
– A
– B
– C
Nyhus I
• hernie indirecta
– inelul profund
• marime, structura si configuratie normala
– copii si adult tanar
– foseta mijlocie intacta
– sacul in canalul inghinal
Nyhus II
• hernie indirecta
– inelul profund
• largit, distorsionat
 – foseta mijlocie intacta
– sacul poate ocupa intreg canalul inghinal dar nu ajunge in scrot
Nyhus III A
• hernii directe
– sacul nu protruzioneaza prin foseta mijlocie
– pot fi mari sau mici
Nyhus III B
• hernie indirecta
– inel profund marit, dilatat care expansioneaza si cuprinde tot peretele
posterior inclusiv foseta mijlocie
– sacul de obicei in scrot
• include si :
– herniile de alunecare
– herniile in pantalon (directa + indirecta)
Nyhus III C
• hernie femorala
Nyhus IV
• herniile recidivate
– directe – IV A
– indirecte – IV B
– femorala – IV C
– combinatii de mai sus – IV D
EHS
• dimensiuni
– 0-nu s-a depistat
– 1-<1,5
– 2<3
– 3>3
• caracter
– X-nu a fost examinata
– L-laterala/indirecta
– M-mediala/directa
– F-femurala
• Antecedente
– P-primar
– R-recidivanta
Tipuri particulare de hernii
• Richter
– Partiala
– Semn kauberg –
– Durere+
– Diaree+
– Masa baritata
• Per os
• Per rect (irigoscopia)
• Littre
– Strangularea diverticulului meckel
• Maydl
– In W/retrograda+ansa intermediara
– Mai des gg ansei intermediare
• Amyand
– apendicele
• Garengeot
– Hernii inghinoscrotale
• Brock
– Lichid
– Semnde de adci-peritonita
– Punctia reduce simptomele
Herniile inghinală oblică externă
• se exteriorizeaza printr-un traiect (canalul inghinal)
– congenitală
• persistența canalului peritoneo-vaginal
• varietă ți
– peritoneo-vaginală
– peritoneo-funiculară
– asociata cu chist de cordon
– în bisac
– castigata
Herniile inghinală oblică externă
• varietă ți topografice:
– punct herniar
– hernia interstițială sau intraparietală
– hernia inghino-pubiană sau bubonocel
– hernia funiculară
 – hernia inghino-scrotală
Herniile inghinală oblică externă
• diagnostic
– examen fizic
• tumefacție ovoidală , oblică dinspre cranial spre caudal si dinspre L
spre M
• semne clasice de hernie
Herniile inghinală directă
• caștigată
• prin foseta inghinală medie
– examen fizic
• tumefacție rotundă , globuloasă ,
• adesea bilaterală
• rificiu perpendicular
• semne clasice de hernie
Herniile inghinală oblică internă
• câ știgată
• foseta inghinală internă
Diagnostic diferențial
• hernia femurală
• afecțiuni inflamatorii acute sau cronice
• afecțiuni tumorale benigne sau maligne ale
• elementelor funiculului
• hidrocel
• varicocel
• tumori testiculare
• rhiepididimită
• chist de canal Nuck
• lipom al labiei mari
Tratament
• profilactic - inlaturarea factorilor ce determina
– cresterea presiunii intraabdominale
– rtopedic - mai ales la copii
• chirurgical
– rafie
• procedee anatomice(Bassini)
 • procedee retrofuniculare(Postempski)
• procedee prefuniculare(Kimbarowski)
• procedeul Shouldice - considera fascia transversalis ca element de
rezistenta
– protetic
• clasic (Lichtenstein)
• laparoscopic
– abordul abdominal Lawson-Tate
procedeul Ry
• excizia sacului
• aplicarea suturilor
• ingustare a inelului
tehnica opwratorie
• incizia clasica inghinala 8-10 cm
• sectiunea tegumentelor
• hemostaza venei epigastice superficiale
• tesut selular subcutan
• fascaiScarpa
• aponeuroza musciului extern
• rificiul inghinal superficial
• deasupra lui se pratica p bresa de 2-3 cm in aponeuroza oblicului
• 2 pense kocher
• Grija la nercu ileoinghinal
• Izolarea funiculului spermatic
• Deschiderea sacului
• Repunerea continutului in abdomen
• Disecat si licagurareat
• Bontul fixat cu fire ce trece si prin muschii profunzi(manevra Barker)
Procedee de refacere a peretelui
• Anatomice
– Bassini
– Oblic intern + transvers de ligamentul inghinal
– Se repune cordonul spermatic
– Se sutureaza lambourile aponeurolice ale oblicului extern
• Retrofuniculare
– Postemski
– +oblicul extern retrofunicular
– Shouldice
 • Prefuniculare
– Forgue
– Spasokukotski
– kimbarovski
HERNIAFEMURALĂ
-herniile ce se produc prin inelul femural (clasic) sau alte elemente constitutive ale
trigonului femural
-exteriorizarea viscerelor abdominale la nivelul coapsei, în triunghiul Scarpa -pronunţată
tendinţă la strangulare (50%) datorită inelului mic şi rigid
EPIDEMIOLOGIE
• Locul 2 ca frecvenţă -după hernia inghinală
• La femei de 3 ori mai frecventă , în special la multipare
– diametrul bazinului şi implicit al canalului femural mai mare
ETIOLOGIE
• denumite şi hernii de slă biciune
• NICIODATĂ congenitale
• efort fizic, obezitate, sarcini repetate, cura unei hernii omolaterale, denutriţie
marcată
ANATOMIE
• Triunghiul femural:
– pereti
• anterior: ligamentul inghinal
• posterior: marginea superioară a pubelui între spina iliacă antero
-superioară şi tuberculul pubic
• lateral: m.iliopsoas
• medial: ligamentul lacunar (Gimbernat) care prelungit posterior pe
creasta pectineală formează ligamentul Cooper
– împă rţit de ligamentul ilio-pectineu în:
• loja vasculară :
– conţine
• artera femurală dispusă lateral
• vena femurală dispusă medial
• loja musculo-nervoasă :
– conţine
• muşchiul iliopsoas
• nervul femural
– acoperit de fascia transversalis şi ţesut grasos
 • Inelul femural:
– pasaj stenotic, rigid situat sub arcada femurală
– dispus medial de vena femurală
– conţine unul dintre ultimii ganglioni inghinali profunzi: ggl. Cloquet, vase
limfatice şi ţesut adipos
– pereti
• anterior: ligamentul inghinal
• medial: ligamentul lacunar (Gimbernat)
• lateral: vena femurală
• posterior: ligamentul ilio-pectineal şi m.pectineal
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• prezintă trei etape evolutive:
– punct herniar: sacul abia a trecut de inelul femural
– hernie intertiţială : sac sub fascia cribriformis
– hernie completă : sac subtegumentar
• pereţii sacului: peritoneu, ţesut conjunctivoadipos, fascia transversalis
• conţinutul: variabil, viscerele pelvine herniind mai frecvent la acest nivel
• sacul se poate obtura în absenţa unui conţinut => se transformă chistic =>
higroma crurală
VARIETĂ ŢI DE HERNII ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZARE
• hernia femurală clasică : prin inelul şi apoi canalul femural
• hernia Laugier: printre fibrele ligamentului Gimbernat
• hernia prin loja vasculară :
– înapoia vaselor femurale:Moschowitz
– înaintea vaselor femurale: Glasser
– printre vasele femurale: Cooper
• hernia prin loja musculo-nervoasă : h. Cloquetprin m. pectineu
• hernia Hasselbach: hernia cu un singur sac dar cu multiplii diverticului ce au iesit
prin diferite orificii ale fasciei cribriformis
• hernia în bisac Astley-Cooper: un sac situat sub şi unul deasupra fasciei cribriformis
DIAGNOSTIC POZITIV
• Urmeză metodologia bişnuită
• Particular:
– foarte dureroasă (mobilizarea coapsei pe bazin)
– este de dimensiuni mici
– rganul herniat epiploon simtomatologie redusă
– la palpare prin tact: traiect vertical iar superior se percepe ligamentul
inghinal ca un cordon fibros
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Hernia inghinală
• Ganglioni limfatici
• Testicul ectopic
• Varice ale v. safene
• Varicocel
• Abces al muşchiului psoas
• Lipom
• Hidrocel al v. spermatice
• Ectazia crosei safenei
• Anevrism arteră femurală
EPIDEMIOLOGIE
• locul 3 ca frecvenţă
• după hernia inghinală şi femurală
• reprezintă aproximativ 5-10% din totalul herniilor
ETIOLOGIE
• în funcţie de perioada de apariţie există 3 tipuri de hernii:
– a nou-nă scutului: congenitală = exomfalos, omfalocel
• aplazie de perete abdominal +un gradvariabil de ectopie viscerală
– a copilului: mai frecvente la bă ieţi;
• secundare uneiîntâ rzieri în închidera ombilicului
– a adultului: dobâ ndită
• slă birea inelului ombilical
• de 5 ori mai frecvent la femei
• apar în jurul vâ rstei de 35 ani
ANATOMIE
La nivelul ombilicului, structurile sunt dispuse de la suprafaţă în profunzime, astfel:
• pielea: lipsită de hipoderm aderă intim la faţa anterioară a inelului =>aspectul
înfundat al ombilicului
• inelul ombilical: orificiu rotund, de maxim 23 mm diametru, situat în zona de
inserţie aponevrotică a tecilor anterioară şi posterioară a drepţilor abdominali
• elementele vestigeale:
– superior şi cu traiect ascendent:
• ligamentul rotund al ficatului
– inferior şi cu traiect descendent
• uraca
• arterele ombilicale obliterate
 • ţesut celular properitoneal densificat => fascia Richet
• peritoneul parietal anterior
VARIETĂ ŢI DE HERNII OMBILICALE:
• Hernia directă
– de slă biciune
– mai frecvent la femei obeze, multipare
– prin dilatarea inelului ombilical şi pă trunderea sub
– tegument a viscerelor
– sacul: format de peritoneu şi fascia Richet
• Hernia indirectă :
– de forţă
– mai frecvent la bă rbaţi
– traversarea inelului ombilical pe sub fascia Richet
– sacul: format de peritoneu
DIAGNOSTIC POZITIV
• Urmeză metodologia bişnuită
• Clinic:
– greţuri, vă rsă turi
– balonă ri, constipaţie câ nd conţine ligamentul rotund (bogat inervat)
• Clinic: formaţiune greu reductibilă sau chiar ireductibilă datorită aderenţelor
precoce intrasaculare
EVOLUŢIE
• voluminoasă , multidiverticulară şi ireductibilă
COMPLICAŢII
cel mai frecventă este strangularea:la nivelul inelului ombilical sau datorită aderenţelor
intrasaculare
=> tablou clinic de ocluzie intestinală
HERNIILE LINIEI ALBE
herniile ce se produc printre fibrele de încrucişare ale liniei albe, prin orificiile normale sau
anormale ale acesteia
EPIDEMIOLOGIE:
• locul 4 ca frecvenţă
• după hernia inghinală , femurală şi ombilicală
• reprezintă aproximativ 2% din totalul herniilor-mai frecventă la bă rbaţi
ETIOLOGIE:
• imperfecţiunile genetice-orificiile neuro-vasculare
• eforturile crescute în intensitate (aşa se explică de ce sunt mai frecvente la bă rbaţi)
ANATOMIE
• Rafeu conjunctiv rezistent rezultat din intersecţia pe linia mediană a aponevroz
muşchilor laţi
• Este o „linie" adevă rată doar subombilical (la acest nivel muşchii drepţi abdominali
sunt tangenţi, aproape margine la margine), în rest fiind o ca o bandă
• Este stră bă tută de orificii prin care ramuri vasculare şi filete nervoase, locuri la
nivelul că rora, în condiţii patologice, pot apare hernii
VARIETĂ ŢI DE HERNII ALE LINIEI ALBE:
• Hernia epigastrică :

• cea mai frecventă formă

• inelul şi sacul herniar dimensiuni mici

• se însoţeşte de lipomul preherniar –gră simea properitoneală

• două forme clinice:

– dureroasă (poate ascunde altă suferinţă )

– nedureroasă : cea mai frecventă
• Hernia juxtaombilicală :

– localizată la 2 cm deasupra sau sub ombilic

– mai frecvente cele supraombilicale
– greu de diferenţiat de herniile ombilicale
• Hernia subombilicală :

– cea mai rară formă dintre herniile liniei albe

• datorită densită ţii fibrelor aponevrotice la acest nivel
– localizată la 2 cm sub ombilic (cel mai frecvent sub 4 cm)
DIAGNOSTIC POZITIV:
• Urmeză metodologia bişnuită
• Poate ridica probleme de diagnostic mai ales atunci câ nd nu se poate palpa
• Poate necesita investigarea clinică şi radiologică a organelor din etajul abdominal
superior
• Uneori necesită laparotomie exploratorie
HERNIILE SPIEGELIENE-herniile ce se produc la nivelul linei semilunare Spiegel
EPIDEMIOLOGIE
• sunt hernii rare
• mai frecventă la femei, în special cele obeze şi cu sarcini multiple
• apare în jurul vâ rstei de 50 ani
• repartiţie egală dreaptastâ nga
• mai frecventă în regiunea subombilicală
• se strangulează frecvent datorită inelului mic şi fibros
ANATOMIE
• Linia Spiegel este o linie semilunară ce începe la vâ rful coastei IX şi se opreşte la 2
cm lateral de spina pubelui, cu traiect descendent sub formă de arc de cerc
• Corespunde limitei dintre corp şi aponevroza muşchiului transvers
• Prezintă multiple orificii punctiforme transaponevrotice datorate pasajului
vasculonervos: pediculi intercostali
– ramuri ale vaselor epigastice inferioare
– ramuri ale vaselor circumflexe
– ramuri periferice ale ilioinghinalului şi iliohipogastrului
VARIETĂ ŢI EVOLUTIVE ALE HERNIEI SPIEGELIENE
• Punct herniar:
– depă şeşte aponevroza transversului
– ră mâ ne sub aponevroza oblicului intern
• Hernie interstiţială :
– depă şeşte aponevroza oblicului intern
– ră mâ ne sub aponevroza oblicului extern
• Hernie completă :
– dezvoltare subcutanată a sacului
• ultimele două forme sunt rare, cel mai frecvent ră mâ nâ nd între planurile
aponevrotice ale muşchilor laţi abdominali
DIAGNOSTIC POZITIV
• diagnostic dificil
• poate beneficia substanţial de ecografie şi CT
• uneori necesită laparotomie exploratorie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• greu de efectuat
• poate fi confundată cu:
– tumri de perete: lipom, fibrom, etc
– abces
– hematom
Herniile lombare
• regiunea lombară
– anterior marginea posterioară a oblicului extern
– posterior masa sacrolombară
– superior coasta a XIIa
– inferior creasta iliacă
• triunghiul Jean Louis Petit
– anterior marginea posterioară a oblicului extern
– posterior marginea anterioară a marelui dorsal
– inferior creasta iliacă
• patrulaterul Grynfeldt
– anterior marginea posterioară a oblicului intern
– posterior marginea anterioară a pă tratului lombelor
– superior coasta a XIIa
– inferior marginea inferioară a dințatului mic
ANATOMIE PATOLOGICĂ
• sacul nu diferă de cel al herniilor obişnuite
• conţine frecvent anse intestinale sau epiploon
• se strangulează foarte rar datorită inelului de dimensiuni mari
• sunt de cele mai multe ori reductibile
DIAGNOSTIC POZITIV:
• este cel obişnuit în cazul herniilor
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
• poate fi confundată cu:
– tumri de perete: lipom, fibrom, etc
– abces rece
– hematom
– tumori renale
Herniile obturatorii
• exteriorizarea viscerelor prin canalul subpubian
• superior jgheabul osos subpubian
• inferior m. obturator intern și extern
• se exteriorizează la ră dă cina coapsei pe fața medială
DIAGNOSTIC POZITIV:
• diagnostic foarte dificil
• CT cea mai specifică ; echografiaşi tranzitul baritat sâ nt utile
 • cel mai frecvent este intraoperator–operaţie pt.abdomen acut
• mai uşor în prezenţa semnelor de ocluzie:
– Rx: fixitatea unor anse mobile
– imagine hidroaerică fixă în canalul obturator
– prin tuşeu rectal sau vaginal sacul şi coletul herniar
– deasupra ridică torilor anali
• caracteristicpentru hernia obturatoare încarcerată
– –compresiunea nervului obturator:
– durere pe faţa internă a coapsei şi la nivelul genunchiului, accentuată de
flexia coapsei pe abdomen: HowshipRomberg
– mai specific este dispariţia reflexului adductor cu dispariţia reflexului
pattelar de partea herniei: HanningtonKiff
– poziţia în flexie şi rotaţie externă a coapsei
Herniile ischiadice
• se exteriorizează în regiunea fesieră prin marea sau mica incizură ischiadică
Herniile perineale
• se produc prin planșeul pelvin ajungâ nd în perineu fie lateral fie medial
EPIDEMIOLOGIE
• datorită persistenţei fundului de sac Douglas primitiv
• coboară la embrion, pâ nă la planşeul prineal, între vagin (la femei)
• vezica urinară (la bă rbaţi) şi rect mai frecventă la femei
ANATOMIE
• dacă sacul trece printre fibrele marginii interne a ridică torului anal => hernii
mediane
• dacă sacul trece între fibrele marginii externe a ridică torului anal şi muşchiul
ischiococcigian => hernii laterale
ANATOMIE PATOLOGICĂ :
• sacul este format de peritoneul fundului de sac Douglas
• se produc prin:
– împingerea spre posterior a peretelui anterior a rectului (femei şi bă rbaţi)
• hedrocel
• se asociază frecvent cu prolaps rectal
– împingerea spre anterior a peretelui posterior al vaginului (la femei)
• elitrocel
• se asociază frecvent cu prolaps genital
CLINIC
 • simptomele funcţionale lipsesc în caz de eritrocel
• în cazul hedrocelului, bolnavul acuză o jenă permanentă ce se accentuează în timpul
defecaţiei, constipaţie, tenesme
DIAGNOSTIC POZITIV
• se pune pe baza tuşeului rectal şisau vaginal
Hernia epigastrica
• Hernia iniei albe

• La barbati 94%

• Mai frecvent pe linia alba supraombilica

– Anatomic linia alba

• Locul de unire aponeuroze
– Supraombilical
• Facia trasversala
– Intraoblicar
– In regiunea apofizei xifoide 3cm
– Inferior 1,5 cm
• Mai frecvent

– Linia dilatata
• Varsta
• Effort
• Muschi atrofiati
• Linia douglas

– Trecerea apon mrabd si reg supraabd in inraabd

– Posterior numai fascia transversala
• 15% se asociaza cu boala ulceroasa

• Obiectiv

– Masa tumorala fara tangenta cu ombilicul

• Superior de el
– Simpla
– Ireductibila
– Strangulata
Tratament
• Conservativ

– Bandaj ortopedic
• Indicatii

– Nounascutii
• Evolutie favorabila
• Inchidere sinestatatoare
– complicatii
• Anasarca
• Insuficienta valculara
– Hernii gigante
• Cu pierdere de domiciliu
• Se va ridica diagragmul
– Dereglari resp, cardiovasculare
– Pregatirea pacientului cu eventratie multicamerala
– Recomandat o saptamana
– Repundere dozata in cav abd
– Bandaje
• Rigide
– La hernii obbilicale
– Hernii inghinale
– Numai la hernii repunibile
– Alternativ poate aparea strangulare
• Moi
– Corseturile
– Pregatire cu repunere dozata
– Prin miscorarea dimeniunii bandajului
• Chirurgical

• Herniotomie

– Ilaturarea defectului de herniere cu plastia peretelui abdominal

• Prin abort

– Lasic
– Laparoscopic
• Etape operatorii=timpiii operatori-depinde doar calea de abort

– Punerea in evidenta si izolarea sacului hernian

• Pacientul tuseste-loc sacului
• In cea incarcerata
– Aderentele blocheaza
– Prelucrarea sacului de herniere
• Eape
– Deschidrea sacului
• Tratarea cont sac

– Deschidere
– Apreciere continut
– Reintroducerea in cav
– Incarcerata
• Bride
– Strangulata
• Vizualizarea semne de viabilitate
– Culoare
– Peristaltism
– luciu
– rezectie
• pe ansa aferenta
• eferenta
– refacerea peretelui abdomin
• cu tesuturi proprii adiacente
• tesuturi prelevate de la acelasi individ
• autoplastia=dermoplastia-ex reg fesiera
• prelevarea unui lambou vascularizat
– muscular
– evitarea recidivelor
– aloplastica
• tesut de la cadavru-dura mater, pericard
– protezare cu material sintetic
• scop

– inchiderea defectelor mari fara tensiune

– rata de incidente este mica
• particuaritatie hrniei strangulate

• in etapa a doua de prelucrare a sacului

• sub anestezie locala

– slabirea inelului de herniere

– deficienta cu pozibilitatea de complicatii
• perforatii, peritonita
• etape

– deschiderea sacului
• aprecierea organelor
• apelor de herniere
 – se deschide inelul de herniere
• suspectam o "W"

– trece cont int pe peretele anterior

• anastomoza

• prin laporotomie mediana

• anastomoza

• stoma in afectarea colonului

• tactica

• depinde de conditiile locale si starea cavitatii abdominale

• +- component infectios

• Prezenta peritonitei

• Laparotomia inchisa

• Restabilira cootinuitatii

Hernile prin clivaj

• Organele prezinta perete al sacului de herniere
• Dimesiuni
– mici
• Sacul-repus
– Mare
• Prelucrarea sacului de herniere
• In regiunea unde peritoneul este mai suvrire
• Deschiderea si eccizpartiala a sacului
• Excizie partiala
– Numai peritoneul
• Organul sa vie invaginale in abdomen
Congenital
• Suturarea peritoneului testicular
– Hidrocel
– Desicarea portiunii I sacului A
– Excizarea completa a sacului=manevra Bergman
– Reintoarcem marginile peritoneului
• Cu suturare externa
Complicatii
 • Insuficienta respiratorie acuta

– Dozat in cav abdominala CO2

• Cartiovasculara

• Proteze polipropilenice

• Proteza fixata de ligamentul inghinala

• S-muchiul oblic intern

Particularitati de abordare
• Plastie perete A

• Her abd oblice

• P

• Hern inghinale directe

• Practic

• Reconstructia cu t proprii

– Copii
– Femei
• Barbati

– Plastie perete P
– Retrofunicular
• Intarirea perete doar P
– Recidive masive
• Intarirea peretelui A

– Dupa precucrarea sacului A

• P

• Toate masurile de plicatura se efect P de funiculul spermatic

• Metode

– Perete A
• Tehnica Girard
– Transvers si ob abd ext
• Spasocukotki
• sutura pu tr ob abd int ext

- Partea inf-dublicatura
 – Kimbarovski
• Contacutul numai a tesuturilor de acelasi gen
• La ligaturare aponeuroza acopera muschii
– Perete P
• Tehnica Bassini

– Initial sutura retrofunicular

– Aponeurozele sunt situate marginala
– Mai frecvent la pacientii tineri
• Sholdeiz

– Fara tractie
• Postemski

– Se creeaza un nou canal in spatiul subcutanat

– Retrofunicular se efectueaza si plicatura
– Metoda poate fi utilizata numa la varstnici
• Cucudjanov

– Lacas pentru funicul spermatic

– Plicatura dupa amplasarea funicului in aceasta regiune
• Lichtenstein-"tension-free"

– Abordul
– Prelucrarea sacului
– Inlat exces de sac
– Plasarea protezei
• S-marg libera muschi
• I-lig inchinal
Abordarea herniilor femurale
• Rudje-abord prin canalul inghinal
• Bassini-diferita de la herniile inghinale
• Etape
– Incizia in reg inghinala
• Crosa
• Se extinde deasupra tumef pe reg a a coapsei
• Ca la h strandulata
– Deschiderea sacului
– Aprecierea org herniat
– La dechiderea inelului-incizie
• Inchiderea lig inghinal-ileopectinal
• Inainte de deschiderea inelului-manual se verifica pulsatia
 – Evita corona mortis!!!!
Abordarea herniilor ombilicale
• Tehnicile depind de tipul
• Mici
– Transombiicale cu pastrarea ombilicului
– Lexer
• Dupa prelucrarea sacului de herniere
• Se aplica o sutura in punga
• Voluminoasa
– Tehnica cu inlaturarea ombilicului
– Mayo
• 2 incizii in semiarc
• Cu detasarea ombilic+sac de herniere
• Plastie cu t proprii
• Dublicatura muchi oblici-intarire a peretelui
– Sapejko
• Herniile iniei albe
• Dublicatura verticala
– Proteze polipropilenice
• Apirogene
• Tesatura dubla/tripla
• Rezorbabil 90-120 zile
– Reusesc sa formeze t fibros cu tesuturile adiacenta
– Plasare
• Deadupra aponeur
– In ultima instanta
• Intraabdomina
– Intactitatea omentului mare
– Platou de amplasare a protezei
– Anterior pr chir a oment mare
• Nu se poate folosi peritoneu parietal
• preaperitoneal
– la contactul protezei cu ansele intestinale pot surveni fistulizari
Peretele antero-lateral abdominal
• mecano-structură adaptată funcţiei contentive, dar şi, contractilită ţii şi activită ţii
motorii

• presiunea abdominală

– funcţie fundamentală şi nu doar un element pasiv

 – factor patogenic în producerea herniilor
• Ţesutul

– fibros
• celulele şi substanţa fundamentală
– sintetizează şi secretă cele două elemente constitutive
– fibrele colagenice şi matricea proteogliconică
(mucopolizaharidele).
• Colagenul reprezintă la om cea 6% din greutatea corpului (=400 g),
• componentă de rezistenţă mecanică

- fiecare fibră având rezistenţa unei fibre de oţel de diametru

echivalent
- se poate organiza în structuri de cristale birefrigente
- cu activitate piezoelectrică (în fibrele conjunctive)

– Secretat ca monomer de fibroblaştii maturi

• colagenul se autopolimerizează numai prin stimulul mecanic al
micromediului
• rolul structural fundamental
– Funcţia sa mecanică şi activitatea piezo-electrică
• legate biunivoc în sensul că
– rientarea mecanică se face pe traseele câ mpului
electromagnetic
– iar acesta, la râ ndul să u, este determinat de solicită rile
mecanice
– doi aminoacizi strict specificiF (hidroxiprolina şi hidroxilizina),
• fixează catenele între ele şi se opun rotaţiilor stereochimice ale
acestora
• conferind marea stabilitate spaţială a moleculei colagenice
– suportul vascular reprezentat de capilarul sangvin
• nu mai este considerat în concepţia actuală doar un element pasiv de
transport
• rol de glandă endocrină primară prin secreţiile sale izolate şi
identificate în 1995:
– I-CAM = intercellular aderence molecule
– V-CAM = vasculocellular aderence molecule
• determină în interstiţiu dinamica metaplazică a celulei conjunctive
• din care rezultă fibroblaştii colagenoformatori
– muscular
• participă la mecano-structura peretelui abdominal
• prin reţeaua de actomiozină generatoare a contractilită ţii dar
• prin componenta-colagenică , factor de suport în relaxare musculară
 – fibrele Sharpey
• fibre colagenice pornesc din osul scheletic, ias prin periost
• traversează toată lungimea corpului muscular şi a tendonului pâ nă în
periostul şi osul de inserţie
• că fiecare muşchi posedă un schelet general fă ră legă tură directă cu
activitatea sa contractilă
• (fibrele Sharpey se ondulează şi se scurtează pasiv în momentul
contracţiei)
– concepţia anatomică clasică
• peretele abdominal antero-lateral este un ansamblu de materiale de
structură
• ca o vestă (jiletcă ) încheiată în faţă şi întă rită cu o chingă inextensibilă
la pulpane
– în concepţia modernă
• rientarea longitudinală a fibrelor din muşchiul drept abdominal
• continuată cu cea circulară a sistemului transvers
• permite considerarea geometrică a peretelui abdominal ca o parte al
unui înveliş cilindric
• sugerâ nd o similitudine morfologică cu principiile structurale ale
tuturor viscerelor tubulare
– Astfel abdomenul este comparat cu o sferă de pereţi musculari
– tonus se autoreglează permanent în funcţie de activitatea contractilă a
fiecă rui muşchi în parte
– în ansamblu muşchii oblici
• consideraţi împreună cu structura lor fibroasă şi continuită ţile
contralaterale
• unitate funcţională cu linie de acţiune oblică (în eşarfă ).

– Astfel sistemul oblic cu originea peretelui toracic

• trece spre creasta iliacă şi 1/3 laterală a ligamentului inghinal din
partea opusă
– Ambele sisteme oblice se încrucişează în planul median
• sub forma unui centru tendinos - teaca drepţilor
• cu două planuri
– unul complet şi anterior
– altul incomplet şi posterior
• realizâ nd împreună sistemul longitudinal anterior
Structura orientă rii fibrelor musculare şi aponevrotice ale muşchilor peretelui abdominal.
• 1 - fibrele muşchiului transvers abdominal;
• 2 - fibrele muşchiului oblic intern stâ ng;
• 3 - fibrele muşchiului oblic extern stâ ng;
 • 4 - fibrele muşchiului oblic extern drept;
• 5 - fibrele muşchiului intern drept.
• în textura peretelui antero-lateral abdominal
– structurile fasciale inter- şi retromusculare neglijate în general de anatomia
clasică
• Structura peretelui abdominal antero-lateral mai cuprinde
– un sistem de fibre de întă rire ce nu se înscriu în liniile de forţă cardinale
expuse mai sus
– urmează trasee vectoriale menite a împiedica disocierea fibrelor împletite
• ale acestei centuri contractile
– Astfel un contigent notabil este reprezentat de „funia" fibrelor longitudinale
• urmă resc linia albă de la stern pâ nă la pube
HERNIILE ABDOMINALE
exteriorizarea parţială sau totală a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneală
la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic
deosebim
• eventraţii, evisceraţii
exteriorizarea viscerelor la nivelul unor zone slabe parietale apă rute secundar;
plă gi operatorii, plă gi traumatice etc;
• hernii interne
viscerele nu se exteriorizează
pă trund în spaţii anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor şi a
continuită ţii seroasei peritoneale;
fosete peritoneale, hiatusuri, inele etc;
• hernii diafragmatice

• hernii peritoneale

extrem de rare graţie structurilor musculo-aponevrotice dense şi care atunci câ nd există

reprezintă de cele mai multe ori apanajul unei alte specialită ţi
Etiopatogenie
• congenitale sau dobâ ndite
• congenitale
– incompleta dezvoltare a peretelui abdominal
– existenţa canalului peritoneo-vaginal, neobliterat
 – prin care se exteriorizează viscerele
• Determinismul orică rei hernii dobâ ndite
– rezultanta interacţiunii a două categorii de forţe:
• rezistenţa peretelui abdominal determinată de modul de alcă tuire ca
şi de calitatea structurilor sale;
• presiunea exercitată dinspre interior asupra acestuia reprezentată de
gradientul presional al viscerelor abdominale, la care se adaugă forţe
complementare ce strică la un moment dat echilibrul existent, şi care
devine elementul determinant al producerii herniilor
• în prima categorie
– la structurile anatomice specifice ce caracterizează regiunile herniare
– se pot adă uga şi alţi factori generali:
• discolagenoze, în care ţesutul conjunctiv de susţinere este calitativ
inferior.
– Specificul ereditar: picior plat, varice, hemoroizi etc;
– boli consumptive, ce afectează troficitatea peretelui abdominal ca:
– afecţiuni inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc;
– bezitatea, hipotiroidia;
– decompensă ri ascitice, de origine cardiacă sau hepatică ;
– sexul, particularită ţi specifice la femei (bazin cu diametrul transversal mai
mare)
• Categoria factorilor determinanţi
– elementul presional
– eforturi mici, dar repetate (tuşitori cronici, constipaţi, disurici)
– fie de eforturi mari brutal efectuate
– condiţii ce se opun traiectelor liniilor de forţă
– ce caracterizează biomecanica musculaturii abdominale
Anatomie patologică în morfopatologia orică rei hernii
• trei elemente;
– defectul parietal
– învelişurile herniei
– rganul herniar.
defectul parietal preexistă real sau virtual
• specific anumitor zone topografice ale peretelui abdominal
• variabil în funcţie de acesta
– simplu inel (herniile liniei albe)
– adevă rat traiect (hernii inghinale)
învelişurile herniei
 • specifice zonelor topografice abdominale

– toate elementele musculo- aponevrotice ale regiunii respective

• preluate şi împinse în exterior de organul ce hemiază
• modificate structural în funcţie de vechimea herniei
• Elementul comun-sacul herniar - partea seroasei peritoneale

– angajată odată cu organul ce hemiază prin defectul parietal

• Dimensiunile şi structura sacului

– modificate de factorul timp

– Herniile recente sunt în general mici
• sacul fiind un mic diverticul al peritoneului parietal
• angajat în traiectul herniar
• caracteristici structurale identice cu acesta
– Herniile vechi
• dimensiuni mai mari ale sacului
• iar acesta îşi modifică structura devenind din ce în ce mai fibros spre
exterior
• aderenţe cu viscerul pe care-l conţin
• i se descriu

– segment iniţial, la nivelul inelului profund prin care se exteriorizează (gâ tul
sacului),
– segment intermediar variabil în traiectul parietal (corpul sacului)
– segmentul terminal (fundul sacului).
• Legat de caracterele morfologice ale sacului herniar- situaţii particulare ca:

– îngustă ri prin bride, diafragme-succesiv în interiorul sacului în her inghinale

congenitale;
– diverticuli laterali ai sacului, ce reprezintă zone de strangulare herniară ;
– saci multipli - în herniile inghino-peritoneale;
– absenţa sacului - în herniile ombilicale de tip embrionar
Organul herniat
• epiploon (epiploocel)
• intestin subţire (enterocel),
• varietatea herniei Littre (câ nd în sacul herniar se gă seşte diverticulul Meckel).
Simptomatologie
• Semnele clinice subiective
– slab reprezentate, nespecifice
– durerea, resimţită variabil de bolnav
 – senzaţie de greutate, tracţiune (hernii vechi voluminoase
– durere accentuată -efort/ortostatism prelungit (hernii mici, ombilicale,
epigastrice).
• Obiectiv
– formaţiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal
• două caracteristici patognomonice a acesteia:
– reducţibilitatea
– tendinţa de expansiune la effort
• examenul clinic al bolnavilor
– Ortostatism
• prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul unei zone slabă a
peretelui abdominal
• palpare
– conturul mai mult sau mai puţin regulat al acesteia
– consistenţa variabilă după conţinut:
• renitent elastică (enterocel) sau moale
• suprafaţa granulară (epiploocel).
– reducţibilitatea herniei
– dimensiunile defectului parietal, traiectul şi cons str învecinate.
• tendinţa de expansiune
– revenire spre exterior la eforturi mai mici sau mai mari pe care
le solicită m bolnavului
– clinostatism
• reducerea spontană , parţială sau totală a formaţiunii tumorale
• Examenul general al bolnavului
– date complementare
– asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi
• epifenomen în cadrul unei tulbură ri metabolice
• afectează calitatea ţesutului conjunctiv al bolnavului
– vâ rstnic, care a slă bit mult într-o perioadă de timp scurtă
• boli cronice consumptive, de regulă neoplazică
• Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tuşeul rectal
Evoluţie
• sporesc progresiv în dimensiuni, fiind irevefsibile spontan
– Uneori, pot atinge dimensiuni gigante
– „pierderea dreptului de domiciliu".
– cea mai frecventă -ireductibilitatea herniei
• două aspecte anatomo-clinice distincte:
• încarcerarea herniară
– elementele din sac nu mai pot fi reduse
 • dar a că ror integritate se pă strează încă nefiindu-le afectată
vascularizaţia
– sporirea exagerată a dimensiunilor herniei cu „pierderea dreptului de
domiciliu
– contractarea de aderenţe între sac şi conţinutul să u.
• Strangularea herniară .
– interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gâ tului sacului
• apanajul herniilor mici
– defectul parietal
• inel fibros, mic şi inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).
– Elementul cauzator al strangulaţiei poate fi însă şi gâ tul sacului
– transformat fibros în timp va deveni inextensibil
– bridele şi diafragmele intrasaculare pot fi cauze ale strangulă riii
• Herniile voluminoase
– prin defectul parietal mare
– prin conţinutul în eiploon, se strangulează mai rar
– epiploonul fiind în aceste situaţii un manşon protector vremelnic pentru
viabilitatea conţinutului
• factorul determinant
– efortul brutal - mai mult sau mai puţin violent
• succesiune de secvenţe fizio- şi morfopatologice:
– pă trunderea în sac a unei porţiuni mai mari din organul sau organele deja
conţinute
– discordanţă între conţinut şi conţină tor
– jenă în circulaţia venoasă , edem, accentuarea constricţiei
– afectarea circulaţiei arteriale
– leziuni ireversibile - gangrena, necroză .
Morfopatologic
• în hernia strangulată se descriu
– leziuni ale sacului herniar
– leziuni ale viscerului herniat
Sacul herniar este destins
• peretele edemaţiat, congestionat
• mergâ nd progresiv cu vechimea strangulă rii spre coloraţie violaceu-închis
• aspect de „frunză veştedă ".
– interiorul sacului se gă seşte o cantitate variabilă de lichid
• serocitrin iniţial
• apoi sanghinolent
• gangrena cu perforaţie a ansei strangulate
 – purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral
Leziunile viscerului herniar (intestin subţire, mai rar colon)
gradate evolutiv în funcţie de vechimea herniei ca şi de intensitatea stricţiunii
• stadiul de congestie

• inelul de stricţiune stâ njeneşte circulaţia venoasă

• edem parietal şi transudaţie în lumenul ansei ca şi în interiorul sacului

• Macroscopic

– ansa este edemaţiată

– cu luciul seroasei dispă rut
– la locul stricţiunii se remarcă şanţul de strangulare
– leziuni morfologice mai avansate de restul ansei
• Lichidul din sac

– seros sau sanghinolent

• Leziunile din acest stadiu sunt reversibile după îndepă tarea agentului cauzator

• stadiul de echimoze

• ischemie a/terială progresivă

• Macroscopic

– intestinul este violaceu

– multiple echimoze subseroase acoperit pe alocuri cu false membrane.
– La nivelul şanţului de strangulare peretele este subţiat uneori redus la
seroasă
• Lichidul din sac

– hemoragie, tulbure;
• stadiul de gangrena cu perforaţie

• stadiul final în evolutivitatea lezională

• Ansa intestinală este inertă , flască

– culoare cenuşie cu tentă verzuie pe alocuri, extrem de friabilă .

• Mezoul

• prezintă leziuni trombotice difuze

• infiltrat, friabil

• Lichidul din sac

 – tulbure, fetid
• în toate fazele strangulă rii

– ansele supradiacente obstacolului sunt destinse

– leziuni morfologice şi clinice corespunză toare
– sindromul de ocluzie intestinală
– Ansele de sub obstacol sunt goale nemodificate morfologic
– în cavitatea peritoneală
• revă rsat
– iniţial limpede, ulterior tulbure, septic
– tendinţă de a se transforma într-o peritonită purulentă prin
permeaţie