21_DISFUNCŢIA ERECTILĂ

• sexualitatea

– proces bps complex

– depinde de aspecte
• organism
• traditii
• cultura
• aspecte socio-economice
• medicale
• functia erectia

– parametru al functiei sexuale masculine

• erectia

– fiziologic
• fenomn rascular reflex
• de umplere cu sange a corpilor cavernosi ai penisului
– face posibila
• actul sexual
• fecundarea pe cale naturala
• erectia - aspecte fiziologice

– barbatul sanatos 4-5 erectii noscturne

– fiecare dureaza 10 minute
– dependenta de nivelul de testosteron
– marker de diferentierii dintre
• problema organica / psihologica
• fenomen hemodinamic

• neurogen(neurotransmitatori)

• endocrin

– la o cantitate suficienta de testosteron

• psiho-emotional

• penisul

– corpi cavernosi
• din arteriole
• artere helicine
• aspect de bureta
 – aportul de sange
• arteriolele se ulmne
• comreseaza venele emisare peniene
• mecanismul erectiei

– principalul mediator NO
– stimularea sexuala - eliberarea NO la nivelul
• terminatiilor nervoase
• cuu
– endoteliului vascular
– musculaturii netede
– NO
• activeaza GC
• GTP -> GMPc
– descresterea conc intracuu de Ca
– relaxarea mn a corpilor cavernosi
– fosfodiestereaza-5 (PDE-5)
• enzima implicata in schindarea GMPc
• transformarea lui in GMP
• etapele mecanismului

– central
• stimulii erotici
– se transmite impulsul = neural initiatinon
• de la scoarta spre organul efectiv
– cellular activation
• dilatarea arteriolelor
– NO
– cGMP
– fosfodiesteraza inhibata
– relaxarea corpilor cavernosi
– erectia
• disfinctia erectila

– incapacitatea barbatului de a obtine si mentine erectia

– pentrua a realiza si finaliza
• act sexual satisfacator
• tulburare benigna

– afecteaza aspectul
• psiho-social
• medical
 • al cuplului
• primul studia stiinfific de referinta mmas din sua 89

– 52% din barbatii maturi sufera de impotenta

• 17% forma usoara
• 25% forma moderata
• 10% forma completa
– fenomenul dependent de starea socio-economica
• socio-economic adecvat
– se intalneste mai rar
• prevalenta in RM - 47%

• urban < rural

• varsta

– pana la 40 ani
• 20 / 100
– dupa 40 ani
• 66 / 100

• Răspunsul sexual masculin

– patru componente
• libidoul
• erecţia
• ejacularea
• orgasmul
• Frecvenţa
– 10–25% din bă rbaţi
• 39% ejaculare precoce
• 32% - disfuncţie erectilă
• 20% - concomitent ejaculare precoce şi disfuncţie erectilă
• 9% indivizi – scă derea libidoului şi diminuarea orgasmului
• În funcţie de vârsta disfuncţia erectilă
– 7% - 18 – 29 ani
– 9% - 30 – 39 ani
– 11% - 40 – 49 ani
– 18% - 50 – 59 ani
– 27% - 60 – 69 ani
• Disfuncţia erectilă combinată cu ejaculare precoce
– 18 – 24 ani se depistează la 22%
– 60 – 69 ani 41% din bă rbaţi
• Primordial pentru menţinerea activităţii sexuale - erecţia
– fenomen hemodinamic iniţiat de stimulare
• neurogenă
• partial hormonală
• stare psihoemoţională corespunză toare
• Disfuncţia erectilă
– imposibilitatea de a atinge şi a menţine o erecţie necesară
• mai mult de 75% de cazuri

• presupus corelarea dintre disfuncţie erectila si bcv

– maladie a endoteliului vascular
– factori de risc - comuni - modificabili
• varsta
• fumatul
• modul de viata
• dz
• hta
• obsezitatea
• hipogonadismul
• interventii chirurgicale
• depinde si de
– starea familiara
– partenera
• Clasificarea
– Disfuncţia erectilă poate fi
• 1 primară
• 2 secundară - 99.9%
– factorii de acţiune
• 1 Psihogenă
• 2 Organică
– a)vasculogenă
– b)neurogenă
– c)endocrină
• 3 Mixtă
• primară
– niciodată în stare să atingă o erecţie adecvată
– rare
• secundare
– factori ce au afectat pe parcursul vieţii
– [60–70% din cauze au origine organică ]
 • mai frecvent la vâ rstnici
– formele psihogene
• afectează mai frecvent vâ rsta tâ nă ră
• Patogenia disfuncţiei erectile psihogene
– necunoscută
– hipersimpaticotonia
– scă derea agenţilor inhibitori
• metabolizare a neurotransmiţă torilor simpatici
• sindroame psihice
– depresiile
– fobiile
– deviaţiile sexuale
– stresul
– astenia fizică

• vasculogen
– arteriala - insuficienta fluxului sanguin intrapenian
• arteriopatiile
• ateroscleroza
• priapism
• traume ale cc
– extrapenian
• leziuni aterosclerotice a arteriilor
– iliace comune si interne
– hipogastrice
• traumatisme pelvine si perineale
– venoasa - mecanismul venoocluziv nu functioneaza adecvat
• tulburari de vascularizatie venoasa a albugineii
• vene in exces sau calibru marit
• aparitia fistulelor arteriovenoase
• functiile endoteliului
– vasodilatare
• NO
• PGI2
• EDHF
• BK
• C-NP
– vasoconstrictie
• ROS
• ET-1
 • TxA1
• A-II
• PGH2
– tromboliza
• tPA
• protein C
• TF-1
• vWF
– tromboza
• PAI-1
• TF-alfa
• TxA2
– dezagregarea trombocitelor
• NO
• PGI2
– adezie moleculara
• CAMs
• selectins P E
– antiproliferativa
• NO
• PGI2
• tgf-beta
• hep
– factori de crestere
• ET-1
• AII
• PDGF
• ILGF
• ILs
– lipoliza
• LPL
– inflamatie
• ROS
• NF-kB
• fenomenul de aterotromboza
– nu poate regresa
– poate fi doar stopat
– strat adipos
– placa fibroasa
– placa aterosclerotica
 • cele mai subtiri vase influentate
– vasele peniene
– disfucntiile erectile apar inaintea patologiilor cardiovascular
– semn precoce al fenomenelor cardiovasculare
• ateroscleroza
– a[ggjoj]
• factorii de risc
– 35% cu HTA
– 49% cu BCV
• disfunctia erectila - concept contemporan
– penisul
• barometrul sanatatii barbatului
• barometrul sanatatii endoteoiului
– disfunctia erectila
• oglinda riscului CV
• Disfuncţie erectilă vasculogenă
– arterială
– venoasă
• arterială - determinată de
– insuficienţa fluxului sangvin intrapenian
– arteropatiile
• diabetul zaharat
• ateroscleroză
• priapism
• traume ale corpilor cavernoşi şi extrapenian
– leziuni traumatice şi aterosclerotice
• arteriilor
– iliace comune şi interne
– hipogastrice
– traumatizme pelvine şi perineale
• venoasă este determinată
– tulbură ri de vascularizaţie venoasă a albugineii
– vene în exces sau calibru mă rit
– fistulelor arteriovenoase

[cauzele DE - neurogena]
• neurogena
– nu se transmite impulsul nervos
• avc
• trauamtism
 • hernie de disc
• modul de viata
• alcoolismul
– risc de 3.69 ori mai mare
• tabacismul
– risc de 1.85 ori mai mare
• avitaminoze
• drogurile
– ca fenomen neurogen - medicamente indicate in alte patologii
• neurogenă - patologii apărute la nivelul
– creerului
– mă duvei spină rii
– a plexurilor
– ganglionilor
– că ilor de conducere şi receptorilor nervoşi
– frecvent
• tumorile cerebrale
• epilepsia
• accidentele cerebrovasculare
• maladia Parkinson
• spina bifida
• hernie de disc
• siringomielia
• diabet
• alcoolism
• avitaminozele
• leziunile de nerv ruşinos sau cavernos
• secundare prostatectomiei radicale sau intervenţiilor rectale
• Disfuncţie erectilă hormonală
– diabetul zaharat
– tumori
• hipotalamice
• pituitare cu hipogonadism secundar
– orhidectomie
– hiperprolactinemie
– hipertiroidism
– hipotiroidism
– boala Cushing
– boala Addison
– stresul
 • fenomen endocrin
• cresterea de catecolamine VC initial
• prelungit
– scaderea nivelului de testosteron
– [disfunctia erectila - marker precoce pentru]
• dz 11%
• glicemia bazala modificata 11%
• cu 10-15 ani mai devreme decat la non-diagbetici
• medicamentele administrate în diferite stări patologice
– hipotensoarele
• cu mecanism central de acţiune
– metildopa
– clinidina
– rezerpina
– tranchilizantele
– hipnoticele
– sedativele
– blocatori de receptori histaminici
– antiandrogenele
– estrogenele
– spirolactona
– preparatele antitumorale
• psihogena
– implicate hipersimpaticotonia
– scdaderea agentilor inhibitori de mb a neurotransmitatorilor simpatici
– patologiile
• fobiile
• deviatiile sexuale
• stresul
• depresia
• astenia fizica
• maladiile prostatei
– indirect / tangential
– induce aparitia durerii
– durere = cauza psihogena
• tineri
– 18% organic
• dupa 40 ani
– 70% cauza organica
• maladia cardiovasculara
 • ateroscleroza
• cea organica cronica
– apare disfucntie psihogena
• psihogena
– cu timpul vor suferi vasele

Diagnosticul
stabilit de către pacient
• stabili tipul de disfuncţie şi conduita terapeutică
• se examinează
– anchetarea IIEF / SHIM
• sunt chestioanre de 5-15 intrebari
• stabilirea gradului disfucntiei
– usoara
– moderata
– severa
• 1 Istoricul sexual
– timpul şi modul de dezvoltare
– activitatea sexuală precedentă
– constituţia sexuală
– prezenţa familiei şi copiilor
– Se apreciază starea la moment a componentelor actului sexual
• libidoul
• erecţia
• ejacularea
• orgasmul
– metodele de tratament în antecedenţă
• 2 Istoricul medical
– starea organelor interne
– afecţiunile somatice şi psihice
– tipul constituţional da dezvoltare
– prezenţa semnelor de hipogonadism
– anomalii de dezvoltare şi afecţiuni ale aparatului genital
– Medicamentele utilizate anterior
• 3 Examenul clinic
– cauzei organice de impotenţă
– sistemului vascular nervos endocrin şi genitourinar
– pulsaţiile arteriilor periferice
– starea reflexelor periferice
– tonusul sfincterului rectal
 – refluxul bulbocavernos
– sensibilitatea penian / perineal şi membrilor inferioare
– Se examinează starea
• ţesutului adipos - obezitatea?
– cand a aparut obezitatea
• glandei tiroide
• prezenţa ginecomastiei
• dezvoltarea organelor genitale externe
• pilozitatea
– starea sistemului endocrin
– nivelul testosteronului
– tuşeul rectal
• depistarea inflamaţiei organelor genitale
• examinarea prostatei
• 4 Examenul de laborator
– examinarea
• glicemia
• profilul lipidic
– infl aparitia aterosclerozei
• ldl
• trigliceride
• colesterolul
• probele hepatice şi renale
• transaminazele
• secreţiilor uretrale şi prostatice
• spermei
– aprecierea fonului hormonal
• testosteronul plasmatic
– scade - hipogonadismul secundar = andropauza
• LH
• prolactina
• hormonii glandei tiroide)
• estradiol 17- ketosterozii în ser şi urină
• 5 Tehnici diagnostice moderne
– 1) Monitorizarea tumescenţei nocturne
• pentru evaluarea erecţiei spontane
• norma 4-5 sumar 30 min
• reflezele bulbocavernoase
• “holter”
• in timpul REM
– 2) ecografia - Aprecierea presiunii arteriale + pulsul sanguin penian
(Doppler)
• dimensiunea corpilor cavernosi
• posibile placi - maladia Peiron
• calcularea
– indexului peno-brahial
– raportul
• presiunii arteriale în artera dorsală peniană
• presiunea în artera brahială
– norma 1,0-0,8
– dereglă ri funcţionale 0,7
– cauze vasculare 0,6-0,5
– 3) Determinarea timpului latent a reflexului bulbocavernos
• norma 35±1,2 ms
• polineuropatie periferică 45,8±4,3 ms şi mai mult
– 4) Teste de erecţie farmacologică - induce o erectie artificiala
• intracavernos papaverină sau prostaglandina E1
• să nă toşi injectarea a 40 mg de papaverină iniţiază
– rigiditate completă timp de 1-4 ore
• afecţiuni vasculare
– întâ rziată şi incompletă
• [doplerografia farmacologică ]
– injectarea inracavernoasă papaverinei/prostaglandinei E1
– vaslcuarizarea in sistola
• 20-25 cm/sec
– vascularizarea in diastola
• rigiditatea maxima
• refluxul venos complet stopat
– DE
• sistola 18 cm/sec min 20-25
– ateroscleroza
• sistola norm, diastola 15 cm/sec
– hipogonadism sec
– 5) Cavernozometria dinamică prin infuzie şi cavernozografia
• Intracavernos perfuzie Sol NaCl -0,9%
– viteză adecvată pentru apariţia erecţiei
– Normal erecţia se menţine la viteza 80-140 ml/min
– drenaj venos patologic - 210-270 ml/min
• Cavernozografia
– rentghenregistrarea fluxului cavernos de sâ nge
• după injectarea substanţei de contrast intracavernos
 • la pacienţii cu erecţia indusă de vasodilatatoare
• normal
– substanţa de contrast nu pă ră seşte corpii
cavernoşi
• mecanismele ocluzive funcţionează
• indicatie
– suspecţie a disfuncţiei erectile vasculogene
– pacienţii tineri cu traume perineale/bazinului
– ineficacitatea tratamentului chirurgical şi
intracavernos
– 6) Arteriografii selective peniene şi iliace interne
• Arteriografia - indicaţii certe
– Precizarea nivelului traumei vaselor arteriale
– pregă tire pentru operaţii vasculare reconstructive
• Cateterul
– introdus prin artera femorală
• pâ nă la nivelul arterei iliace interne
– uneori pâ nă în artera prudentă internă
• algoritmul de dg
– 1 vizita
• are DE
• presenta semnelor LUTS AMS
• factori de risc
• examinare primara
• laborator
– 2 vizita
• interpretarea anchetelor lab
• doppler
• dd
– psihogen
• pacient tanar
• prezenta erectiilor matinale/nocturne
• obtinerea la masturbare
• dependenta de partener
• debut brusc
– organica
• disparitie treptata
• disparitia erectiilor matinale/nocturne
• absenta la masturbare
• libidoul prezenta
• prezenta unor comorbiditati
Tratamentul
• în conformitate cu factorul etiologic

– se tratează patologia de bază ce provoacă disfuncţie

– excluse intoxicaţiile cronice
– recomandată psihoterapia
• terapie orala

• agenti topidi androgeni

• terapie injectabila

• proteze

• Tratamentul conservator - 80% - dep de varsta

– inhibitorii de PDE-5
• sildenafil citrat = viagra
– nu se administreaza cu nitroglicerina
• soc hipovolemic
– inclucisat cu alte 11 pde
• 6-tulburarile vizuale
• vardenafil
• tadalafil
• analafil
– apomorfina
• dopaminomimetic
• rec D1 si D2
– a-AB
– testosteron - in hipogonadismul secundar
• terapie hormonala de substitutie
– obtiune terapeutica secundara
• vasoactive
– agonistii PGI2
– la moment nu este intrebuintata
– rol de proba farmacoterapeutica
– obtiune terapeutica tertiara
• metodele interventionale
– sisteme de vacuum
– chirurgie de revarscularizare
– protezarea corpilor cavernosi
– alte preparate
 • agonistii serotoninici
• donatorii de NO
– 1 Vitaminoterapie
• polivitamine A şi E
– 2 Adaptogene
• eleuterococ
• genseng
– 3 Tratament hormonal
• se administrează androgeni
– andriol
– proviron
• în hiperprolactinemie parlodel
• la necesitate hormoni tiroizi
• antiestrogeni
– 4 Afrodeziadice
• iohimbina
– cunoscut preparat din grupa blocantilor adrenergici
• alfa 2 adrenergic
– agonistii receptorilor serotoninici
• trazidonul - antidepresant inhibitor al recaptarii serotoninei
• amelioreaza functia erectila
• in contul actiunii directe alfa1 blocante
• risc crescut de aparitie a priapismului
– 5 Pentru creşterea rezervei NO – l - arginină = precursor NO
• l-arginina
– efectiva la pacientii tineri
– fara dereglari a vascularizarii peniene
– 6 sildanefil citrat şi verdanefil apomorfină sublingval
– 7 Injectare intracavernoasă
• Papaverină 15 mg
• Papaverină 30 mg + fentalamină (1 mg/ml)
• Prostaglandina E1 5-20 mg
dispozitive cu vacuum + inel
• terapia intracavernoasa
– monoterapie - aparitia fibrozei
• alprostadil
• papaverina
– nerecomandabil
– priapismul!!!
• moxisylat
 • [caverject]
– combinata
• alprostadil
• alprostadil/papaverina
• alprostadil/fentolamina
• papaverina/fentolamina
• papaverina/fentolamina/alprostadil
• VIP/fentolamina
• Tratament chirurgical
– 1 Tehnici de revascularizare arterială
• anostomoza arteriei epigastrice şi artera cavernoasă
• artera epigastrică şi artera vena dorsală
– 2 Deconexiuni venoase în aflux venos crescut
– 3 Tehnici de protezare
• Montarea unei proteze peniene
• indiferent de tipul ei
– distrugerea ţesutului erectil
– expunerea la risc major de infectare
• 3 tipuri de proteze
– proteza se plaseaza in copi
– pomba in corpi
– resrvorul
• absominal
• langa vezica urinara
– Semirigide
• 2 tuburi de silicon cu armatură metalică
– Gonflabile
• 2 clindri implimentaţi intracavernoşi
• racordaţi la un rezervor implantat în abdomen
• tumescenţa penisului obţinâ ndu-se cu ajutorul
– unei pompe instalate în scrot
– Implimentările suple
• asemă nă toare protezelor rigide dar cu consistenţa mai
moale.
• menţinerea erecţiei prin aplicarea unui inel-garou
– baza penisului pâ nă la 30 min
• structura
– inner cyinder
– fabric
– outer with andibiotics
se dilata corpii cavernosi
• terapia de algoritl
– terapie orala 60
– cavernoasa ic
– vacuul
– pp 10%