55Disfunctia erectilă: Definitie.

Clasificare. Factori de risc.

Epidemiologie.

Disfuncţia este un fenomen vascular

reflex de umplere cu singe a corpilor
cavernosi si a penisului .
erectilă este imposibilitatea de a atinge şi
a menţine o erecţie necesară

pentru penetraţie vaginală în mai

mult de 75% de cazuri.
Clasificarea: Disfuncţia erectilă
poate fi:
1. primară
2. secundară.
În funcţie de factorii de acţiune,
disfuncţia erectilă se clasifică în:
1. Psihogenă
2. Organică:
a)vasculogenă,
b)neurogenă,
c)endocrină.
3. Mixtă

Prin disfuncţie erectilă primară se

subînţelege că un bărbat nu a fost
niciodată în
stare să atingă o erecţie adecvată.
Aceste cazuri sunt rare, în
majoritatea lor secundare
unor factori ce au afectat
organismul masculin pe parcursul
vieţii. Cu 20–30 ani în
urmă, în 90% cazuri de disfuncţiile
erectile erau considerate
psihogene.
aproximativ 60–70% din cauze au
origine organică, se întâlneşte mai
frecvent la
vârstnici, respectiv formele
psihogene afectează mai frecvent
vârsta tânără.
Patogenia disfuncţiei erectile
psihogene este necunoscută, se
crede că este
implicată hipersimpaticotonia şi
scăderea agenţilor inhibitori de
metabolizare a
neurotransmiţătorilor simpatici.
Ca sindroame psihice pot fi
depresiile, fobiile,
deviaţiile sexuale, stresul, astenia
fizică, etc..
Disfuncţie erectilă vasculogenă
poate fi arterială şi venoasă.
Cea arterială
este determinată de insuficienţa
fluxului sangvin intrapenian:
arteropatiile cauzate de
diabetul zaharat, ateroscleroză,
priapism, traume ale corpilor
cavernoşi şi
extrapenian: leziuni traumatice şi
aterosclerotice a arteriilor iliace
comune şi interne,
hipogastrice, traumatizme pelvine
şi perineale.
Disfuncţia venoasă este
determinată
de tulburări de vascularizaţie
venoasă a albugineii, vene în exces
sau calibru mărit,
apariţia fistulelor arteriovenoase.
Disfuncţie erectilă neurogenă se
întâlneşte în patologii apărute la
nivelul
creerului, măduvei spinării, a
plexurilor, ganglionilor, căilor de
conducere şi
receptorilor nervoşi. Cele mai
frecvent afecţiuni care implică
disfuncţie neurogenă
sunt tumorile cerebrale, epilepsia,
accidentele cerebrovasculare,
maladia Parkinson,
spina bifida, hernie de disc,
siringomielia, diabet, alcoolism,
avitaminozele, leziunile
de nerv ruşinos sau cavernos,
secundare prostatectomiei radicale
sau intervenţiilor
rectale.
Disfuncţie erectilă hormonală
apare în diabetul zaharat, tumori
hipotalamice, pituitare cu
hipogonadism secundar,
orhidectomie, hiperprolactinemie,
hipertiroidism, hipotiroidism,
boala Cushing, boala Addison, etc.
Disfuncţie erectilă pot provoca
medicamentele administrate în
diferite stări
patologice a organismului:
hipotensoarele, în special cele cu
mecanism central de
acţiune (metildopa, clinidina,
rezerpina, etc.), tranchilizantele,
hipnoticele, sedativele,
blocatori de receptori histaminici,
antiandrogenele, estrogenele,
spirolactona,
preparatele antitumorale.
 Frecvenţa: Dereglările sexuale
sunt prezente la 10–25% din
bărbaţi, dintre care la
39% s-a depistat ejaculare precoce,
la 32% - disfuncţie erectilă, la
20%-concomitent
ejaculare precoce şi disfuncţie
erectilă şi la 9% indivizi –
scăderea libidoului şi
diminuarea orgasmului. În funcţie
de vârsta disfuncţia erectilă e
repartizată în
următorul mod: 7% - 18 – 29 ani,
9% - 30 – 39 ani, 11% - 40 – 49
ani, 18% - 50 – 59
ani, 27% - 60 – 69 ani. Disfuncţia
erectilă combinată cu ejaculare
precoce la vârsta de
18 – 24 ani se depistează la 22% şi
la 60 – 69 ani sunt afectaţi 41%
din bărbaţi.
Primordial pentru menţinerea
activităţii sexuale este erecţia -
fenomen
hemodinamic iniţiat de stimulare
neurogenă şi posibilă în anumit
fon hormonală şi
stare psihoemoţională
corespunzătoare

56.DE: Mecanismul erecției.

Penisul este constituit din
formatiuni erectile si dintr-un
system de invelisuri .Aparatul
erectile cuprinde 2 corpi cavernosi
si un corp cavernos .Excitatia
sexuala produce dilatarea arterelor
ale penisului si sporete afluxul de
sange care umple cavernele
.Deoarece corpii cavernosi sunt
cuprinsi de tesut fibros inextensibil
,iar cavernele se umplu de la
 centru spre periferie ,cavernele
periferice,de sub albuginea ,vor fi
comprimate si sangele nu mai
poate fi evacuat in vene .Aceasta
produce marirea penisului si
schimbarea consistentei si pozitiei
sale ,adica erectia

Dupa ejaculare ,cand sunt

eliminate prin uretra impreuna cu
lichidul spermatic circa 400-500
mil. de spermatozoizi ,arterele
penisului se contracta ,presiunea
sangelui din caverne scade si
sangele se evacueaza din caverne
prin vene,astfel penisul redevine
flasc si isi reia pozitia.

57.DEorganică: vasculara, endocrina,

neurogenă. DE – marcher precoce al altor
maladii.
Apare treptat ,fara o cauza evidenta ,fara
acuze sexuale antecedente .Nu acuza
relatii rele cu partenerul iar libidoul este
pastrat .Erectii nocturne si matinale
absente .DE este permanenta ,indiferent
de conditie sau situatie

Disfuncţie erectilă vasculogenă poate fi

arterială şi venoasă. Cea arterială este
determinată de insuficienţa fluxului
sangvin intrapenian: arteropatiile cauzate
de diabetul zaharat, ateroscleroză,
priapism, traume ale corpilor cavernoşi şi
extrapenian: leziuni traumatice şi
aterosclerotice a arteriilor iliace comune
şi interne, hipogastrice, traumatizme
pelvine şi perineale. Disfuncţia venoasă
este determinată de tulburări de
vascularizaţie venoasă a albugineii, vene
în exces sau calibru mărit, apariţia
fistulelor arteriovenoase.

Disfuncţie erectilă neurogenă se

întâlneşte în patologii apărute la nivelul
creerului, măduvei spinării, a plexurilor,
ganglionilor, căilor de conducere şi
receptorilor nervoşi. Cele mai frecvent
afecţiuni care implică disfuncţie
neurogenă sunt tumorile cerebrale,
epilepsia, accidentele cerebrovasculare,
maladia Parkinson, 188 spina bifida,
hernie de disc, siringomielia, diabet,
alcoolism, avitaminozele, leziunile de
nerv ruşinos sau cavernos, secundare
prostatectomiei radicale sau intervenţiilor
rectale.

Disfuncţie erectilă hormonală apare în

diabetul zaharat, tumori hipotalamice,
pituitare cu hipogonadism secundar,
orhidectomie, hiperprolactinemie,
hipertiroidism, hipotiroidism, boala
Cushing, boala Addison, etc.

58.DEpsihogenă: cauze și particularitați

clinice.
Este opusul DE organice
,determinata de componeta
psihoemotionala
Aceasta apare brusc ,deseori are o
cauza cunoscuta ,probleme acuze
sexuale in anamneza ,relatiile
neadecvate cu parteneru ,libidou
 deseori instabil.Erectii nocturne si
matinale prezente .DE
situationala,in anumite conditii
erectia este normala .

59.Diagnosticul disfuncției erectile.

Tipurile de chestionare utilizate în
diagnostic (IIEF, IIEF-5, BSSC-M, etc..).
Diagnosticul DE este adeseori
subiectiv, din această cauză se va
baza pe completarea
chestionarelor special elaborate,
BSSC-M (scurt chestionar a
funcţiei sexuale masculine), IIEF
(indexul intrenaţional al funcţiei
erectile) sau IIEF-5 (SHIM),
varianta prescurtată a IIEF.
Completarea chestionarelor
pemite nu doar stabilirea
diagnosticului ci şi a gradului de
manifestare a DE, uşoară,
moderată şi severă.

1. Istoricul sexual, pune în evidenţă

timpul şi modul de dezvoltare a
pubertatului, date despre activitatea
sexuală precedentă şi constituţia sexuală,
prezenţa familiei şi copiilor. Se apreciază
starea la moment a componentelor
actului sexual, libidoul, erecţia,
ejacularea, orgasmul, metodele de
tratament a disfuncţiei erectile aplicate în
antecedenţă.

2. Istoricul medical presupune o trecere

în revistă a datelor privitor la starea
organelor interne şi efecţiunile somatice
şi psihice suportate în trecut sau prezente
actual, tipul constituţional da dezvoltare,
prezenţa semnelor de hipogonadism,
anomalii de dezvoltare şi afecţiuni ale
aparatului genital. Medicamentele
utilizate anterior, în special de lungă
durată.

3. Examenul clinic oferă informaţii utile

a cauzei organice de impotenţă. Atenţie
deosebită se acordă sistemului vascular,
nervos, endocrin şi genitourinar. Se
apreciază pulsaţiile arteriilor periferice,
starea reflexelor periferice, tonusul
sfincterului rectal, refluxul
bulbocavernos, sensibilitatea perineală şi
membrilor inferioare. Se examinează
starea ţesutului adipos, glandei tiroide,
prezenţa ginecomastiei, dezvoltarea
organelor genitale externe, pilozitatea.
Este efectuat tuşeul rectal şi depistarea
inflamaţiei organelor genitale.

4. Examenul de laborator include

examinarea secreţiilor uretrale şi
prostatice, spermei, glicemia, probele
hepatice şi renale, transaminazele,
aprecierea fonului hormonal
(testosteronul plasmatic,proteina shbg,
LH,TSH, prolactina, la necesitate
hormonii glandei tiroide), estradiol

60.Rolul investigaţiilor paraclinice în

diagnosticul disfuncției erectile. Profilul
lipidic și hormonal.
Farmacodopplerografia peniana.
Intima arterei carotide se apreciaza .
5. Tehnici diagnostice moderne:

1) Monitorizarea tumescenţei nocturne

– pentru evaluarea erecţiei spontane;

2) Aprecierea presiunii arteriale şi

pulsul sanguin penian (Doppler),
calcularea indexului peno-brahial:
raportul presiunii arteriale în artera
dorsală peniană către presiunea în artera
brahială (norma 1,0-0,8; la dereglări
funcţionale scade până la 0,7 şi în cauze
vasculare 0,6-0,5 şi mai puţin).

3) Determinarea timpului latent a

reflexului bulbocavernos (norma
35±1,2 ms). La pacienţii cu
polineuropatie periferică creşte până la
45,8±4,3 ms şi mai mult.

4) Teste de erecţie farmacologică. Se

injectează intracavernos prostaglandina
E1. La indivizii sănătoşi injectarea a 40
mg de papaverină iniţiază 189 rigiditate
completă timp de 1-4 ore. În caz de
afecţiuni vasculare apariţia erecţiei e
întârziată şi incompletă. Mai informativă
este doplerografia farmacologică cu
injectarea inracavernoasă prostaglandinei
E1.

5) Cavernozometria dinamică prin

infuzie şi cavernozografia. În 1978 de
către Virag a fost propusă metoda
cantitativă de evaluare a drenajului
cavernoo-venos: cavernozometria
dinamică şi cavernozografia.
Intracavernos se instalează perfuzie cu
Sol. NaCl -0,9% cu o viteză adecvată
pentru apariţia erecţiei. Normal erecţia se
menţine la viteza perfuziei de 80-140
ml/min, în drenaj venos patologic viteza
necesară atinge 210-270 ml/min.
Cavernozografia este rentghenregistrarea
fluxului cavernos de sânge după
injectarea substanţei de contrast
intracavernos la pacienţii cu erecţia
indusă de vasodilatatoare, normal
substanţa de contrast nu părăseşte corpii
cavernoşi, când mecanismele ocluzive
funcţionează. Se recomandă de efectuat
în caz de suspecţie a disfuncţiei erectile
vasculogene, la pacienţii tineri cu traume
perineale sau a bazinului în anamneză, la
ineficacitatea tratamentului chirurgical şi
intracavernos.

6) Arteriografii selective peniene şi

iliace interne. Arteriografia este aplicată
numai prin indicaţii certe: Precizarea
nivelului traumei vaselor arteriale şi în
plan de pregătire pentru operaţii
vasculare reconstructive. Cateterul este
introdus prin artera fem

Hemoleucograma (GR –C)

Analiza generală urină (GR –C)
Glicemia (GR –A)
Profil glicemic (GR –B)
Profil lipidic (GR –A)
Testosteron total (GR –A)
Testosteron liber, SHBG,
Prolactina, LH. (GR –B)
Proteina C-reactivă (GR –C)
Coagulograma (Protrombina,
fibrinogen) (GR –C)
USG abdominală cu determinarea
urinei reziduale. (GR –C)
Testarea farmacologică a erecţiei
(GR –A)
Ecograia Doppler peniană (GR –
B)
ECG sau ECG cu proba de efort.
(GR –C)
Monitorizarea tumeniscenţei
nocturne Rigiscan. (GR –C)
Cavernozografia (GR –C)
 Arteriografia peniană şi a micului
bazin. (GR –C)
Electomiografia peniană (GR –C)
PSA*. (Testul PSA nu este
efectuat pentru confirmarea
diagnosticului de DE. PSA este
necesar pentru depistarea precoce
a unui cancer al prostatei, care
poate fi asociat unei DE va
influenţa selecţia corectă a tacticii
de tratament.)

61.Tratamentul farmacologic al
disfuncției erectile. Rolul inhibitorilor de
fosfodiesterază.

contraindicatii la prep la 1 linie:

utilizarea concomitenta a nitratilor,
alcool si alimentatie grasa

Tratamentul de prima linie

inhibit de fosfodiesteraza de tip 5-
sildenafilul citrate,
vardenafilul,tadalofilul,avanafil.-

A doua linie de tratament-

inhibitor PDE-5 este mai agresiv si
consta in aplicarea locala,
intrauterala, sauintracavernos;
substantelor vasodilatatoare ,
dispozitivelor cu vacuum sau
terapia cu undele de soc.- trateza
DE vasculogena, elibereaza
 factorii angiogenici si cresc sinteza
de oxid nitric si factorul de
crestere a endotelinei
vascularizate.

Linia tertiala de tratament- consta

in aplicarea metodelor
interventionale, precum Chirurgia
de revascularizare, proterarea
corpilor cavernosi,utilizarea
celulilor de stem sau
transplanttului penian.

62.Tratamenul intervențional al
disfuncției erectile. Injectarea
intracavenoasă de substanțe vasoactive.
Terapia cu vacuum. Protezarea peniana.
Indicaţii către tratamentul
chirugical al DE
- Absenţa efectului la
administrarea inhibitorilor de
PDE5 sau la terapia
intracavernoasă.
- DE vasculongenă refracteră la
alte metode de tratament.
- Prezenţa fibrozei corpilor
cavernoşi (Maladia Peyroni).
- Dorinţa pacientului către atare
metodă de tratament a DE.
Terapia cu vacuum, LOD terapia.
Esenţa metodei constă în crearea
unei presiuni negative în jurul
corpilor cavernoşi, urmată de
dilatarea vaselor şi un flux sanguin
crescut. Terapia cu vacuum
stimuleaza circulaţia perferică,
creşte oxigenarea ţesuturilor.
Eficienţa medodei este de 60-70%.
Poate produce apariţa edemului şi
a petehiior locale sau tulburări de
ejaculare
Terapia inracavernoasă.
Indicaţiile administrării
intracavernoase a substaţelor
medicamentoase:
- Testare farmacologică a erecţiei
- Absenţa răspunsului la terapia
orală a DE
- Prezenţa contraindicaţiilor către
administrarea inhibitorilor de
PDE5.
Esenţa metodei constă în efectul
vasodilatator local, care se obţine
prin administrare direct
în corpul cavernos a substanţei
medicamentoase. Se utilizaeză
papaverina, fentolamina,
prostaglandina E1 în monoterapie
sau în diverse combinaţii. Terapia
cu papaverină la ora actuală
nu este recomanadată datorită
riscului crescut de apariţei a
fibrozei, a priapismului şi a
hepatotoxicităţii preparatului.
Proteaza peniana - consta din
doi cilindri introdusi in corpii
cavernosi, o pompa plasata in scrot
si un balon cu solutie salina
amplasat subperetonial.
pompa ajuta transmiterea serului
salin din rezervor la corpii
cavernosi si se realizeaza o erectie
artificiala. Durata erectiei de 10
ani.
Protezarea corpilor cavernosi este
cea mai eficientă şi frecvent
utilizată formă de restabilire
chirurgicală a funcţiei erectile.
Implantarea intracavernoasă este
etapa finală de tratament a DE.
În caz de apreciere incorectă a
indicaţiilor şi/sau a intervenţiilor
nereuşite, utilizarea altor metode
 de tratament alternativ este
imposibilă.
Protezarea se efectuează cu
proteze rigide, semirigide şi
gonflabile.
Protezarea poate fi agravată de
anumite complcaţii sau incidente
postoperatorii, precum asocierea
unei infecţii şi dezvoltarea unei
cavernite sau protruzia protezei.
Contraindicaţii pentru protezare
sunt prezenţa patologiior asociate
care ar putea influenţa
perioada postoperatorie: diabetul
zaharat decompensat, insuficienţa
cardiacă, etc.. precum şi
disfuncţia erectilă psihogenă.

63.Profilaxia disfuncției erectile. Locul

factorilor medicali și psihosociali în
profilaxie.
Profilaxia disfuncţiei erectile
constă în evitarea sau excluderea
factorilor de risc potenţiali.
Respectarea modului sănătos de
viaţă, a sportului, educarea sexuală
şi respectarea ritmului
relaţiilor sexuale, modificarea
stilului de viaţă, scăderea
ponderală, etc…vor contribui la
menţinerea îndelungată a sănătăţii
sexuale a bărbatului.
1. Profilaxia primară reprezinta
confirmarea şi specificarea
factorilor de risc exogeni şi
endogeni.
Măsuri educative pentru populaţie,
inclusiv:renunţarea la fumat, la
sedentarism, alcool,combaterea
obezităţii, educaţia sexuală,etc..
2. Profilaxia secundară refleta
ameliorarea manifestărilor şi
prevenirea agravării clinice a DE
Monitorizarea tratamentului şi
recomandărilor prescrise.
Evaluarea pacienţilor în perioada
posttratament.
3. Screening-ul pentru depistarea
precoce a pacienţilor cu disfuncţie
erectilă, sau a
semnelor de argavare a
manifestărior clinice.
Obligator:
Completarea chestionarelor IIEF-5
sau BSSC-M de către pacient sau
populaţie. Monitorizarea
pacientului cu DE.