EJACULAREA PREMATURA

ISTORIC
4 perioade in care s-a efectuat abordarea etio-patogenica a sindromului*
I. 1887-1917: ejaculare rapida
 Gross S: Practical Treatise on Impotence and Sterility- Edinburg. I.G
Pentland 1887 prima descriere a ejacularii rapide in literatura medicala
 von Kraft-Ebing, RF: Psychipatia sexualis, 11 th ed. Stutgart Publishing
House Enke 1901
II. 1917-1950: Nevroza sau dezordine psihosomatica
 Abraham K.: Ueber ejaculatio Praecox.Zeitschr Aertzl Psychoanal, 4. 171,
1917: nevroza legata de conflicte inconstiente – terapie psihanalitica
 Schapiro B.: Premature ejaculation: a review of 1130 cases. J.Urol. 50:
374, 1943
 tip A primara, manifestata permanent de la debutul activitatii sexuale
 tip B care evolueaza catre disfunctie erectila
 ISTORIC
III. 1950-1990 comportament invatat prin pattern de
activitate sexuala favorizanta perpetuat ulterior si
facilitat de anxietatea de performanta
 Masters si Johnson

IV. 1990 si in prezent: ipoteze neurobiologice si

genetice bazate pe studii experimentale si clinice:
efectele SSRI si determinarea obiectiva a timpului
de latenta pina la ejaculare –IELT
* Waldinger MD.: The neurobiological approach to premature ejaculation.
J.Urol. 168, 6, 2002
 DEFINITIE
DIFICILA:
 nu exista date epidemiologice asupra duratei perioadei de
latenta la subiectii care se considera “normali” Waldinger MD , 2002
 sub aspect biologic ejacularea prematura nu este inadecvata, exceptind
forma “ante portas”,
Din momentul intromisiunii problema ejacularii devine din una
biologica una interpersonala Munjack 1987

Este o problema de timp?

Kinsey arata ca 75 % dintre barbati ejaculeaza la apoximativ
2 minute de la intromisiune cit. Munjack 1987
 DEFINITIE
DSM III:
Criterii pentru definirea ejacularii premature
• Ejaculare persistenta sau recurenta cu stimulare minima
inainte, in timpul sau in scurt timp dupa penetratie sau
inainte ca persoana sa o doreasca. Clinicianul trebuie sa ia
in considerare factorii care afecteaza durata fazei de
excitatie de tipul virsta, noutatea partenerului sexual, alte
situatii, sau frecventa recenta a activitatii sexuale
• Tulburarea cauzeaza disconfort marcat si dificultati
interpersonale
• Ejacularea prematura nu este datorata in exclusivitate
efectelor unei anumite substante Seftel AD, Althof SE:
 DEFINITIE
Masters si Johnson 1970 – definitia Fundatiei

Definitia trebuie efectuata in termeni socio-culturali in care se

iau in consideratie necesitatile partenerei si nu in termeni
cronologici
“Situatia in care barbatul nu-si poate controla ejacularea astfel
incit sa asigure satisfactia partenerei in 50 % dintre actele
sexuale. In cazul in care partenera este anorgasmica din alte
motive decit ejacularea prematura a barbatului definitia nu este
valabila”
Majoritatea femeilor corect stimulate ajung la orgasm in 2-8
minute dupa penetratie, dar foarte putine reusesc sa atinga
orgasmul intr-un minut sau mai putin, in acesti termeni, un
barbat care ejaculeaza in mai putin de un minut este sigur un
ejaculator precoce
 DEFINITIE
Kaplan V: barbatul trebuie sa fie capabil sa detina integral controlul
asupra ejacularii, mentinind in acelasi timp un grad adecvat al excitatiei
sexuale si sa fie capabil sa ejaculeze cind si numai cind doreste.
In realitate majoritatea barbatilor nu sunt capabili sa detina controlul
ejacularii in toate circumstantele si deci in limitele acestor exigente toti
barbatii pot fi considerati ejaculatori precoce. Munjack 1987

Motive de anorgasmie:
• disfunctie sexuala proprie a femeii
• stimulare ineficienta in timpul preludiului si coitului
secundara anxietatii si furiei create de incercarile frustrante ale
partenerului
Munjack 1987
 DEFINITIE
Cronologic –operationala:
90 % dintre subiectii cu ejaculare prematura primara ejaculeaza in maximum 1
minut si 80 % in 30 secunde. Fenomenul nu este dependent de virsta IELT la
110 subecti Waldinger 2002
 CLASIFICARE
Cooper 1993:
1. Primara – care se manifesta de la debutul activitatii
sexuale si se asociaza cu un nivel important al anxietatii
2. Secundara se asociaza sau evolueaza catre disfunctii
erectile si este mai putin asociata cu anxietatea

Orzurk 1997:
1. Primara : 22,7 % “fuga venoasa”, 9 % asociata cu DE
mixta
2. Secundara : 39,1 % “fuga venoasa”, 8,6 % insuficienta
arteriala
 CLASIFICARE
Porto 2001:
1. Ejacularea prematura structurala: primitiva: afecteaza
intotdeauna viata sexuala, este prezenta in toate pozitiile si nu
este influentata de factorii conjugali sau de alta natura
2. Ejacularea prematura situationala: este consecinta factorilor
de mediu, psiho-relationali
Metz 2002:
1. Ejacularea prematura “biogena”: afectiuni neurologice, boli
acute generale, traumatisme, efecte secundare ale unor
medicamente
2. Ejacularea prematura “psihologica”: disfunctie psihologica
acuta, relationala
 FRECVENTA

“Ejacularea prematura este cea mai frecventa

cauza de disfunctie sexuala care apare in
cuplurile “fericite” dar si in cele aflate in
pragul separarii datorita neimplinirilor pe
plan sexual” Munjack 1987
 FRECVENTA

Bancroft J. 1989, Edinburg:

Barbati - 553: Femei – 577

Interes sexual scazut 7 Interes sexual scazut 35
Absenta placerii sexuale 1 Absenta placeriis sexuale 17
Alte probleme de orgasm 5 Disfunctii orgasmice 7
Dispareunie 1 Vaginism 11
Disfunctie erectila 50 Aversiune sexuala 3
Ejaculare prematura 13
Probleme legate de homosexualitate 3 Probleme legate de homosexualitate 0,2
Transexualism 4 Transexualism 2
Deviatii sexuale 2 Alte 15
Alte 15
 ETIOPATOGENIE
Munjack 1987:
Ejacularea prematura ca fenomen psihogenic este intermitenta si selectiva.
Alte cauze: neurologice, prostatice,
• EP primara care apare de la primele contacte. Subiectii au un nivel de
excitabilitate normal sau crescut , un grad important de anxietate si sunt
perfectionisti.
• Unii sunt ejaculatori precoce “antrenati” prin acte masturbatorii in timpul
carora din cauza sentimentului de vina sau teama se straduie sa
ejaculeze “ cit mai curind posibil”.
• Situatii clasice care incurajeaza ejacularea prematura:
• Sexul “ pe bancheta din spate”
• Sexul cu prostituate care sunt interesate doar ca sa ejaculaze clientul
• Sexul “rapid” de teama parintilor
In general nu sunt situatii menite sa creeze senzatia de relaxare, de
apreciere a prezentei partenerei, de apreciere exacta a nevoilor
partenerei
In alte cazuri ejacularea prematura primara nu recunoaste nici una dintre
cauzele mentionate
 ETIOPATOGENIE

Ejacularea prematura secundara poate apare in:

• situatii de stress sever
• in conditiile deteriorarii profunde a relatiilor de cuplu
• ejacularea prematura si disfunctia erectila se dezvolta in acelasi timp si dupa
terapia disfunctiei erectile devine manifesta ejacularea prematura

Ejacularea prematura situationala

• apare cu un caracter electiv in functie de partenera sau de un anumit moment
• are un caracter intermitent

Alti factori:
• virsta tinara
• noutatea partenerei
• atractivitatea deosebita manifestata fata de partenera
• anxietatea,
• sentimentul de vina
• ostilitatea fata de partenera
ETIOPATOGENIE – NEUROFIZIOLOGIE SSRI

Serotonina
Receptori de serotonina:1A stimulatori, 2C inhibitori,
oxitocina
ETIOPATOGENIE – NEUROFIZIOLOGIE SSRI
Efectul de alungire a timpului de latenta intravaginal al
ejacularii al inhibitorilor selectivi ai receptorilor de 5HT
(serotonina) a permis :
•receptorii 1A stimuleaza ejacularea
• receptorii 2C inhiba ejacularea
• ejacularea prematura ar rezulta din
• hiposensibilitatea receptorilor 5HT- 2C
• hipersensibilitatatea receptorilor 5HT-1A
• receptorii 5HT sunt situati in mare parte pe neuroni
ocitocinergici care se descarca in momentul
orgasmului si dupa aceasta
 ETIOPATOGENIE – NEUROFIZIOLOGIE SSRI

Waldinger 2002 – ipoteza pragului de ejaculare:

Studiile de neurofiziologie si genetica sugereaza existenta unui

prag pentru timpul de latenta al ejacularii intravaginale.
Acest prag este definit de tonusul receptorilor 5HT-2C
Pragul scazut este legat de tonusul scazut al receptorilor 5HT-2C –
ejaculare prematura
Pragul inalt este legat de tonusul crescut la receptorilor 5HT-2C –
ejaculare tardiva
Anumiti inhibitori selectivi ai receptorilor de 5 HT cresc pragul
stimulind receptorii 5 HT-2C. Raspunsul la SSRI este individual
si probabil genetic determinat
 ETIOPATOGENIE

Waldinger 2002 – caracterul familial al ejacularii premature

• Schapiro 1943: ejacularea prematura este prezenta in
agregari familiale
• Masters si Johnson 1975: ejacularea prematura are un
posibil caracter familial
• Waldinger 2002:
• riscul unui subiect cu ejaculare precoce de a avea o
ruda de gradul 1 de sex masculin cu ejaculare precoce
este de 91 %
• aplicarea acestui risc la populatia generala da o
prevalenta a afectiunii intre 4-39 %
 ETIOPATOGENIE
CONCLUZII:
• Timpul de latenta al ejacularii intravaginale prezinta variatii biologice
naturale intre ejaculare prematura – normala - tardiva
• Ejacularea prematura este un fenomen genetic determinat datorat
unor anomalii ale mediatiei serotoninergice la nivelul trunchiului
cerebral, maduvei spinarii si centrilor periferici implicati in mecanismul
ejacularii
• Ejacularea precoce primara (primitiva) nu se amelioreaza ci in
realitate se poate accentua cu virsta
• Nu exista sanse de vindecare definitiva a acestei probleme
• Sub aspect neuro-biologic nu exista date certe care sa pledeze
pentru un risc mai mare de dezvoltare a disfunctiei erectile la subiectii
cu ejaculare prematura
 ETIOPATOGENIE – alte date

• Hipogonadism hipogonadotrop
• Hiperfunctie P450 cyp ARO
• Inflamatiile prostatice: 47,8 % - 56, 5 %
 ETIOPATOGENIE- ROLUL PARTENEREI

• dificultati
in relatia de cuplu in care femeia
“saboteaza” incercarile partenerului de a obtine o
relatie armonioasa
• comportament critic si de respingere din partea
partenerei in care barbatul i se pare inadecvat
din punct de vedere sexual sau non-sexual
• sentimentul neexprimat in alt fel de incapacitate,
dependenta sau anxietate
 CLINICA

Modelul stereotip de reactie a barbatului cu ejaculare

prematura ( Masters si Johnson 1970):
• unii nu pot fi atinsi in zona genitala fara a ejacula in citeva
secunde
• ejaculeaza la expunerea la material erotic explicit sau cind
vede o femeie goala
• unii ejaculeaza in diferite momente ale preludiului sau
imediat dupa intromisiune
• cauta diferite modalitati de distragere a atentiei, care pot
esua si barbatul incepe sa evite activitatea sexuala
 CLINICA
Modelul stereotip de reactie a barbatului cu ejaculare
prematura ( Masters si Johnson 1970):
•cu cit partenera aduce mai frecvent in discutie problema , cu
atit barbatul dezvolta mai sigur teama de performanta, mai
ales atunci cind apeleaza fara succes la diferitele metode de
distragere a atentiei sau alte subterfugii pentru a evita
activitatea sexuala. care este mereu ceruta de femeie.
Barbatul se simte “demasculinizat” de demersurile partenerei
• rezultatul final al acestei evolutii care pune in discutie
masculinitatea este accentuarea anxietatii de performanta si
aparitia disfunctiei erectile secundare
• uneori barbatul ajunge sa ejaculeze cu erectie minima sau
chiar fara erectie ceea ce poate fi considerat ultimul moment
al umilintelor create de EP
 CLINICA

Modelul stereotip de reactie a partenerei barbatului cu

ejaculare prematura
• la inceput nu este informata si spera ca lucrurile se vor
ameliora
ulterior frustrarile devin evidente si solicita consiliere
• cind copii devin mai mari multe femei capata un anumit
grad de independenta tradus prin consiliere pentru dinsa
sau pentru sot
gasirea unui alt partener sau partenera-3, oricare dintre
combinatiile de mai sus.
• Unele femei gasesc satisfactie la alt partener si sunt si
mai frustrate stiind cit timp au fost private de placerea
orgasmului alaturi de sot,
 ISTORICUL “UROLOGIC” AL EP

Acuzele si durata lor de manifestare:

a. cind a inceput,
b. daca este primitiva sau secundara?
c. daca este secundara care au fost factorii care au
precipitat acest eveniment?
d. are pacientul perceptie asupra controlului ejacularii , chiar
daca aceasta este prematura?
e. care este responsabilitatea barbatului in ejacularea
prematura?
f. ce solutii a mai tentat pacientul inainte de a se prezenta la
consult?
g. ce alte disfunctii sexuale a mai avut pacientul sau
partenera?
h. care este calitatea relatiilor de cuplu?
 EXPLORARE

1. Singura metoda obiectiva este cronometrarea

duratei timpului de latenta al ejacularii vaginale
( Waldinger 2002)
2. Se pot aplica:
• ICI
• Biotesiometria
• Determinarea potentialelor evocate la stimularea
glandului si penisului
• Vibrometria
 TRATAMENT

PSIHANALIZA: incercarea de a rezolva conflicte sau

ostilitatea inconstienta fata de femeie care deriva din
dezvoltarea psihosexuala din copilarie

TERAPIA SEXUALA: cea mai frecventa optiune a

sexologilor (lawrence 1992)
Tehnica Semans: stop/start
Tehnica de squeezing – Masters si Johnson, combinata cu
“sensate focus”
Asociatii intre diferitele tehnici
 TERAPIA SEXUALA

Tehnica Semans stop/start (cit. Munjack 1987) trebuie

precedata de sensate focus din urmatoarele ratiuni:

• ejacularea se produce frecvent la stimularea

directa a penisului si aceasta descurajeaza
cuplurile
• tehnica reduce numarul de ejaculari accidentale
• indivizii cu anumite inhibitii accepta mai usor
aplicarea unor tehnici ‘mai putin invazive” decit
abordarea directa prin stimulare peniana
• cuplurile au posibilitatea de a experimenta cu mai
mult succes senzatiile de placere determinate de
stimularea nongenitala
 TERAPIA SEXUALA

Etape sensate focus:

• explorarea temerilor si sentimentului de vina
• “ darea permisiunii pentru initiera activitatii
sexuale dupa un anumit model
• initierea mingierilor cu hainele imbracate
• incurajarea scoaterii gradate a hainelor
• stimularea non-genitala prelungita
• stimulare genitala cu aplicarea metodei
stop/start
 TERAPIA SEXUALA

Sqeezing:
• aplicarea metodei sensate focus
• stimularea genitala directa
• aplicarea tehnicii de squeezing
• transferul controlului ejaculator de la stimularea
manuala la coit

In tot timpul perioadei de reinvatare a controlului

ejacularii partenera trebuie sa primeasca
stimularea necesara pentru a ajunge la orgasm
 TERAPIA SEXUALA

Masters si Johnson 1970

1.
• pozitie de stimulare relaxanta
• aplicarea stimularii genitale prin orice mijloc cu care cuplul este de acord;
se elimina astfel principiul “nu ma atinge”
• aplicarea squeezing-ului in momentul in care barbatul semnaleaza
iminenta ejacularii cu degetul mare plasat pe zona ventrala a penisului si
celelalte doua degete deasupra si sub santul coronal. In cazul in care
femeia are anumite reticente asupra presiunii prea mari aplicare, barbatul
isi va plasa degetele deasupra celei ale partenerei si va efectua el insusi
presiunea pina la descurajarea erectiei.
• presiunea , pina la limita durerii, se aplica timp de 3-4 secunde. Barbatul
poate pierde pina la 30 % din erectie. Femeia va stepta 30-60 secunde
pentru ca apoi sa reia stimularea
• metoda se bazeaza mult pe exprimarea directa a senzatiilor si
ameliorarea comunicarii intre parteneri, care aduce un plus de incredere
cuplului
 TERAPIA SEXUALA
2. aplicarea metodei in conditiile mentinerii penisului in vagin, dar fara sa se
solicite ejacularea, cu femeia in pozitie superioara
• penisul este mentinut in vagin fara miscari, daca barbatul simte nevoia de
a ejacula femeia aplica tehnica de squeezing

3. autorizarea miscarilor din partea partenerei in pozitia cu femeia deasupra

4. aplicarea pozitiei laterale in care barbatul are sansa unui maxim control
asupra ejacularii. Toate actele sexuale vor fi precedate de un preludiu
corespunzator si de aplicare de 2-3 ori a squeezing-ului

5. cuplul poate reveni la pozitiile cu care este obisnuit

6. intermitent cuplul va reveni la exercitiile de squeezing

Masters si Johnson se pronunta impotriva incurajarii acestor exercitii
asociate cu masturbatia, motivind ca barbatul care se masturbeaza poate
obtine repede controlul asupra ejacularii dar recidiveaza atunci cind este in
prezenta partenerei
 TERAPIA SEXUALA

Rezultate: 97,8 % din 186 de subiecti cu o rata de esec

de numai 2,3 %

Rezultatele tratamentului sexual:

• ignorarea de catre terapeut a cauzei reale a disfunctiei
cuplului
rezultate negative: comportament de evitare, reezistenta,
depresie sau psihoza
• in general amelioarrea este rapida pentru majoritatea
cuplurilor
Masters si Johnson pe 186 de subiecti au obtinut rezultate
bune la 98 % din cazuri
 TERAPIA LOCALA

Henry si Morales 2002:

Unguent cu lidocaina 7,5 mg. si prilocaina 2,5 mg per aplicare

• aplicarea se face cu 15 minute inainte de actul sexual
• se sterge produsul inainte de contactul sexual pentru a preveni pasajul
vaginal
Efecte secundare:
• parestezii
• incapacitatea de a mentine erectia 15 minute pina la intromisiune
Rezultate (Bercovitch 1995) :
• excelente : 40 %,
• foarte bune: 40 %
• fara efect: 20 %
 FARMACOTERAPIA - SSRI

MECANISM DE ACTIUNE:
• impiedica recaptarea serotoninei de catre neuroni crescind
nivelul acesteia in fanta sinaptica
• determina stimularea autoreceptorilor 5HT din aria dendritica
reducind elibererarea ulterioara a serotoninei, dar rezultatul
general este cresterea concentratiei serotoninei in fanta sinaptica
si stimularea receptorilor serotoninici
• efectele SSRI sunt diferite in diferite arii din creier
• efectele antidepresive se manifesta in timp
• deoarece efectele asupra prelungirii timpului de latenta al
ejacularii se manifesta contemporan cu blocarea receptorilor se
presupune ca acestea se datoreaza cresterii imediate a
serotoninei in fanta sinaptica
 FARMACOTERAPIA - SSRI

Administrarea acuta a SSRI determina blocarea

trasnportorilor de 5HT si nivel crescut al 5 HT la nivelul
fantei sinaptice si in spatiul extracelular din jurul
corpilor neuronilor serotoninergici.
5HT si usoara sau absenta stimularii a tuturor
receptorilor 5 HTpostsinaptici.
Scopul administrarii SSRI este:
activarea receptorilor 5-HT1C
sau inactivarea receptorilor 5-HT 1A
 FARMACOTERAPIA - SSRI

CLOMIPRAMINA 25 – 50 mg ( Clomipramin, Anafranil, Hydiphen).

• efectul este mai bun in administrare continua
• indicele de satisfactie este direct proportional cu doza
• 25 mg.: 2,07 3,2
• 50 mg.: 3,8 4,2
• administrarea se face cu 12 – 24 ore inainte de actul sexual
• IELT creste la 6,1 minute la 25 mg si la 8,4 minute la 50 mg.

• se adauga efectele emotionale pozitive

 FARMACOTERAPIA - SSRI

FLUOXETINA: 20 – 40 mg (Prozac).
• efectele maxime se manifesta dupa 2 saptamini si sunt
excelente dupa o luna
• alungirea IELT ar putea fi determinata si de efectele asupra
cresterii pragului de sensibilitate peniana
• administrarea a 20 mg/zi creste IELT la 3,37 minute
• administrarea a 90 mg/saptamina in priza unica creste IELT la
3,57 minute (Manasia 2003)

• efecte secundare: greata, cefalee, dispepsie

 FARMACOTERAPIA - SSRI

PAROXETINA 20 - 40 mg seara ( Seroxat)

• administrare continua sau “ la nevoie”
• alungirea IELT la 6,1 minute in administrare continua si la 3,3
minute in formula “la nevoie”
• efecte secundare:
• insomnie
• confuzie
• dispepsie
• reducerea libidoului

• la intreruperea tratamentului simptomele revin in

aproximativ 3 saptamini
 FARMACOTERAPIA - SSRI
SERTRALINA 50 mg ( Zoloft).
• efectul maxim la 4-8 ore
• poate fi administrata la ora 17 cind subiectul deja anticipeaza posibilitatea
actului sexual

• IELT creste de la 23 ± 19 sec la 5,9 ± 1,2 minute la 14 zile.

• IELT creste de la 23 ± 19 sec la 5,1 ± 2,7 minute la 14 zile de administrare
“la nevoie”
• IELT se alungeste la max. 7,6 minute la 25 mg ( pina la anejaculare)
• IELT se alungeste la max. 13,1 minute la 50 mg ( pina la anejaculare)
• IELT se alungeste la max. 14,4 minute la 100 mg ( pina la anejaculare)
• indicele de satisfactie creste de la 0,8 ± 0,8 la 3,8 ± 1,2 la 14 zile
• Efecte secundare: ameteala, greata, scaderea libidoului, anxietate
 FARMACOTERAPIA - SSRI

CLOMIPRAMINA > FLUOXETINA > SERTRALINA

Rezultate comparative:
Fluoxetina: vindecare: 30,8 %, ameliorare: 42,3 %, esec: 20,9 %
Sertralina: vindecare: 38,7 %, ameliorare: 32,3 %, esec: 23 %

CITALOPRAM: rezultate excelente IELT: 7, % ( Atmaca 2002)

DAPOXETINA: SINGURUL SSRI ACCEPTAT DE FDA

Priligy 30 mg ,
Filagra: 100 mg sildenafil + 60 mg. dapoxetina
 REZULTATE

EFECTE FAVORABILE ( Donoscimiento 2001):

• terapie sexuala: 32 %
• terapie sexuala si clomipramina: 80 %
• fluoxetina: 76 %

INDICATII DE UTILIZARE A SSRI:

• esecul terapiei comportamentale
• non-complianta la terapia comportamentale
• cind partenera nu este cooperanta
 ALTE OPTIUNI

SILDENAFIL + PAROXETINA
SILDENAFIL – ameliorare: 60 %
ICI

REEDUCAREA MUSCULATURII PLANSEULUI PELVIN

La Pera 1996: rezultate pozitive: 61 % dupa 15 – 20 sesiuni

EXPUNERE LA REALITATEA VIRTUALA

BLOCANTE: alfuzosin, torazosin – ameliorare 50 % (Cavallini 1995)

Alte droguri care inhiba contractilitatea veziculelor seminale cu aplicare
potentiala: fenoxibenzamina, prazosin, cloretilen-clonidina, yohimbina
INDICATII DE MANAGEMENT IN EJACULAREA
PRAMATURA

Metz 2000
• farmacoterapia – SSRI in cazuri grave
• tehnici de relaxare
• antrenamentul musculaturii pelvine
• terapia cognitiv-comportamentala
• implicarea partenerei
 CONCLUZII
1. Ejacularea prematura este cea mai frecventa dintre disfunctiile
sexuale masculine
2. Nu exista o definitie operationala unanim acceptata
3. Importanta problemei depinde standardele cuplului
4. Determinismul genetic este prezumat pe baza unor scurte serii
investigate in acest sens
5. In raport cu datele actuale de neurofiziologie ejacularea
prematura primara este legata de defectul neurotransmisiei
serotoninergice si scaderea activitatii receptorilor 5HT-2C la
nivelul trunchiului cerebral si probabil la periferie
6. Demonstrarea calitatilor terapeutice excelente ale SSRI in terapia
ejacularii precoce nu reduce din importanta terapiei sexuale ,
cognitiv comportamentale pentru ejacularea prematura