Alergia la proteinele laptelui de

vacă

CLINICA IV PEDITRIE
ŞEF LUCRĂRI DR. MAGDALENA STARCEA
Definiţie:
Alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) - reacţia imunologică, mediată sau nemediată IgE, la una sau
mai multe proteine din laptele de vacă.
 manifestări digestive, cutanate, respiratorii, asociate sau independente.
 cea mai frecventă cauză de diaree cronică la sugar.
 complicaţie a AA cu evoluţie tranzitorie şi durată variabilă până la vârsta de 2 ani (3 ani).
 3% din sugari (82% au simptome în primele 4 luni de viaţă, 89% până la vârsta de 1 an).
 copiii cu probleme subiacente (dermatita atopică) au o incidenţă mai mare a APLV.
 diferenta între alergie si intoleranță sau reacții adverse la alimente, acestea
fiind produse prin mecanisme neimune farmacologice, biochimice sau prin
toxine alimentare.

 simptomele sunt uneori foarte asemanatoare (în special cele digestive) si testele
alergologice adesea neconcludente se prefera termenul de intoleranta la
proteinele laptelui de vacă.
Fiziopatologie:
În fiziopatologia APLV intervin în special 3 factori:

Sistemul imunitar

Bariera
gastrointestinală
Alergenii
alimentari
Patogenia enteropatiei alergice
(adaptat după Stern M. – Allergic Entheropathy/Food allergy, în W.Allan Walker, Peter R.
Durie, J. Richard Amilton et al. – Pediatric Gastrointestinal Disease)
 Alergenii alimentari

Alergenii alimentari sunt glicoproteine hidrosolubile, rezistente la căldură, mediu acid şi enzime.
Proteinele din LV - peste 25 de fractiuni proteice cu rol imunogenic - capacitatea alergizantă:
beta-lactoglobulina, cazeina, alfa-lactoglobulina, serumglobulina si albumina.
zer
Beta-
lactoglob 60-80% din cazurile de
ulina APLV
 APLV se asociază în proporţie de
7S
30-50% cu alergia la proteinele din soia şi Ara h3 globulina-
vicilina soia
intoleranţa secundară la lactoză.

Ara h2 Ara h1
alune
 Laptele de vacă este prima sursă de proteine străine la sugar; ulterior, şi alte proteine devin importante (soia, ou,
alune).

 LV conţine în medie 3,2g de proteine la 100 ml (de 3 ori mai mult decât laptele matern).
 80% din proteine sunt reprezentate de cazeină
 20% din proteine sunt în lactozer (β-lactoglobulina, α-lactoglobulina, serum-albumină, Ig, proteaze, peptone şi
proteine enzimatice).

 Mucoasa intestinală este mai permeabilă la sugarul mic - pasajul Ag străine este uşurat de imaturitatea membranelor
microvilozitare şi de numeroşi factori de agresiune posibili.

 Dezvoltarea reacţiilor gastrointestinale alergice la proteinele din lapte sunt legate de predispoziţia genetică, urmată de
sensibilizare.
 BARIERA GASTRO-INTESTINALĂ

 Fiziologic mucoasa intestinala permite trecerea doar a AA si a unor di- sau tripeptide fara
capacitate antigenică.
 Modificările morfo-functionale ale barierei digestive - factorii favorizanti - cresc
permeabilitatea pentru pasajul Ag straine din lumenul intestinal in peretele acestuia
 Acesti factori sunt reprezentati de:
 nivele scazute de IgA la nou-nascut si sugar in primele luni de viata - imaturitate “
fiziologică”
 factori ce favorizeaza sinteza de IgE
 gastroenterita acută
Expunerea la Ag:
 raspuns imunologic local - dezechilibru intre producerea de citokine Th1- Th2 cu hiperactivitatea Th2)
 raspuns imunologic general - patrunderea antigenului in circulatie.

 Raspunsul mucoasei fata de antigenele străine poate fi de toleranta sau un raspuns imuno-alergic prin
hipersensibilizare.

Copiii alimentaţi cu LV dezvolta răspuns imun faţă de proteinele alergizante prin:

 Ac circulanţi IgG (rol protector)
 Ac IgA la nivelul mucoasei (rol protector)
 Ac IgE (reacţie alergică).
 In APLV , dupa clasificarea COOMBS si GELL sunt implicate
3 tipuri de raspuns imunoalergic:

 reactie anafilactica reagenica imediata - mediate de Ac tip IgE care se leaga de mastocite si bazofile
( prin receptori de mare afinitate) iar prin receptori de mica afinitate de alte tipuri celulare - se produce
o degranulare rapida a mastocitelor si bazofilelor cu eliberare de histamine si alti mediatori ce
provoaca edem al mucoasei gastrice si intestinale, hemoragii locale si exudatie endo-intestinala de apa
si proteine, hiperstaltism.

  reactie mediate de formare de complexe imune - CI se formeaza in cantitate foarte mare si contin
IgE - se depun la nivelul mucoasei intestinale producand grade variate de vasculita si leziuni
enterocitare (fenomen ARTHUS).

 reactie de hipersensibilitate intarziata mediata celular - infiltratia masiva celulara si mediatorii

celulari: prostaglandine, tromboxani, leucotriene, citokine) produc leziunile mucoasei gastrointestinale
- simptomele clinice apar tardiv la 24-48-72 h de la contactul cu Ag.
 Morfopatologic - leziunile histologice ale mucoasei jejunale in APLV sunt
asemanatoare cu cele din BC dar mai putin severe si cu localizare parcelara.
 La jumatate din subiectii cu APLV infiltratul limfoplasmocitar din lamina proprie
contine un numar crescut de plasmocite secretante de IgE.
 PREDISPOZIȚIA GENETICĂ

 predispozitie genetica la boala atopica - in familia acestor sugari exista boli imunoalergice - AB,
urticarie, rinita alergica , intolerante digestive etc.
 predispozitia genetică - teren atopic – se transmite AR
 daca ambii parinti nu sunt alergici , riscul de APLV este de 5-15%
 daca unul dintre parinti are alergie sau unul din frati - riscul la APLV sau alta boala atopica creste la 20-
30-40 %.
 daca ambii parinti au manifestari alergice riscul creste la 40-60%
 daca ambii parinti au aceeasi boala alergica riscul - 80% la copil pentru APLV sau alta boala alergica.
 Copilul nu se naste alergic - dovada ca 5-15% din sugari cu istoric familial negativ pot dezvolta
manifestari alergice datorita factorilor de mediu (exemplu: alimentatia cu LV)
Patogenia alergiei gastrointestinale are următoarele etape:

 predispoziţie genetică
 sensibilizare (in utero, expunere precoce la alergen)
 deficitul barierei mucoase - imaturitate gastrointestinală (nou-născut, sugar)
 infecţii.
Factorii favorizanţi pentru alergia alimentară sunt:

Factori genetici Factori exogeni

• Istoric familial pozitiv de boală atopică • Gastroenterite infecţioase acute
• Predispoziţia genetică de a sintetiza Ac tip IgE • Boala celiacă
• Niveluri scăzute de IgA la nou-născut şi sugar • Boala intestinală inflamatorie
• Fibroza chistică
Tabloul clinic
1. Manifestări digestive
2. Manifestări extradigestive:
 cutaneo-mucoase
 respiratorii
 generale (şoc anafilactic, retardul creşterii).

Manifestările digestive şi extradigestive pot coexista sau se pot succede la acelaşi bolnav în cursul
expunerii la proteinele din LV.
Manifestări gastro-intestinale: (58-80% din cazuri)

 regurgitaţiile
 vărsăturile
 diareea
 constipaţia (eritem perianal)
 scaune cu striuri sangvinolente (cu anemie prin deficit de fier consecutivă).
Manifestări cutanate: (20-40%)
 dermatita atopică
 angioedemul
 urticaria (fără relaţie cu infecţiile sau medicamentele administrate).
Prezenţa dermatitei atopice creşte riscul de sensibilizare la proteinele laptelui de vacă de 4 ori, iar la
proteinele din ou de 8 ori.

Manifestări respiratorii: (4-25%)

 rinoree recurentă sau persistentă – rinita alergică,
 otită medie recurentă
 bronşite recurente cu sau fără wheezing, laringite, astm ( foarte rar)
Manifestări neurologice:
 hipotonie
 apatie
 agitaţie şi iritabilitate.

Alte manifestări:
 colicile abdominale
 disconfortul persistent (>3 ore într-o zi, >3 zile într-o săptămână, >3 săptămâni)
 sindrom nefrotic
 tulburări de mineralizare osoasă.
Simptomele ameninţătoare de viaţă

a. Imediate
 edemul glotic
 obstrucţia bronşică severă
 şocul anafilactic

b. La distanţă - interferă cu creşterea şi dezvoltarea

 enteropatia cu pierdere de proteine
 dermatita atopică severă exudativă cu pierdere de proteine
Diagnosticul pozitiv:

 datele anamnestice (istoricul personal şi familial)

 simptomatologia
 dieta de eliminare (evoluţia clinică bună după dietă)
 testul de provocare (reapariţia simptomatologiei la reintroducerea laptelui în alimentaţie)
 determinarea IgE totale şi specifice, IgG4
 teste cutanate şi serice
Teste de laborator

1.Teste imunologice:
 IgE totale (nu au valoare diagnostică)
 IgE specific pentru proteinele LV
 IgG4
 CIC
 teste cutanate (prick test)
 teste de transformare limfoblastică (utile în formele subacute cu preponderenţă digestivă, testele sunt
pozitive mai ales în prezenţa beta-lactoglobulinei, dar şi în prezenţa cazeinei şi mai rar a alfa-
lactoglobulinei),
 teste bazate pe producerea de limfokine ca LIF (leucocyte-migration-inhibition factor) în prezenţa
antigenelor laptelui de vacă.
2.Teste gastro-intestinale:
 biopsia jejunală
 analiza scaunului (sânge, grăsimi, alfa 1-antitripsina)
 absorbţia zaharurilor
 recto-sigmoidoscopia.

3.Testul de încărcare şi eliminare - testul de incarcare orala dublu orb contra placebo introdus
in 1965 de Goldman ramane si in prezent standardul de aur pentru afirmarea diagnosticului. (se
recomandă la copil efectuarea unui singur test de provocare).
Testul de provocare
 Se efectuează sub supraveghere medicală, iniţial, în spital.
 Testul de provocare se efectuează la 2-4 săptămâni de dietă de eliminare, cu condiţia remiterii
simptomatologiei.
 În anumite situaţii (debut acut şi sever, diaree netratabilă şi malnutriţie protein-calorică) testul se
efectuează numai după vârsta de 12-18 luni.
 Se folosesc formule delactozate, datorită asocierii în proporţie de 50% cu intoleranţa secundară la lactoză.
 În prima zi se administrează 1ml de lapte delactozat (în cazul in care apar reacţii, testul se opreşte) dacă nu
apare nici o reacţie la interval de 30 de minute se administrază doze crescânde (5ml, 10ml, 15ml, 100ml)
până se ajunge la doza corespunzătoare vârstei.
 Testul este supravegheat încă 2 ore, apoi copilul este externat si continua testul la domiciliu încă 1-2
săptămâni.
Diagnostic diferential – in functie de forma clinică

 D - cu boala celiaca, deficitul de lactaza, mucoviscidoza, sindromul colonului iritabil

pentru formele cu enterocolita si
 C - diferite alergodermii
 R - cauze de infectii respiratorii recidivante pentru formele respiratorii si cutanate.
 in cadrul formelor renale (sindrom nefrotic), sistemice (soc anafilactic).
Tratament
 Cazul suspectat de APLV (cu excepţia cazurilor severe, care necesită tratament
medicamentos de urgenţă) beneficiază de dieta de eliminare timp de 2-4 săptămâni.
 Dieta de eliminare se adresează sugarilor alimentaţi natural, mixt, artificial şi diversificat.
 Pentru sugarul alimentat natural, dieta de eliminare se adresează de fapt mamei, care
trebuie să evite pe perioada alăptării alimentele alergizante (lapte, ouă, peşte, alune, grâu).
• Dacă simptomele dispar, mama va reintroduce câte un aliment la interval de o săptămână,
dacă simptomele reapar, mama va evita alimentul respectiv pe toată perioada alăptării.
• Este de asemenea necesar un supliment matern cu calciu (1000mg/zi), pe toată perioada
alăptării.
 În caz de dermatită atopică severă şi retard în creşterea staturo-ponderală important, alimentaţia
naturală poate fi exclusă, sugarul fiind alimentat cu formula terapeutică.
 Sugarii alimentaţi mixt, artificial şi diversificat vor primi formula terapeutică (tolerată de 90% din
pacienţii cu APLV).
 Prima alegere - extensiv hidrolizată (Alfare, Altera, Aptamil Pepti) ce conţine acizi graşi omega 3,
oligopeptide şi nu conţine lactoză.
 Există situaţii (refuzul datorită gustului neplăcut, eşec cu persistenţa simptomatologiei, malnutriţie
protein-calorică) când se renunţă la formula extensiv hidrolizată şi se trece la formula pe bază de
aminoacizi (Neocate, Pregomin AS, Neocare Advance).
Prognostic

 favorabil, cu remisiune de 80-90% după vârsta de 3 ani, când se instalează toleranţa la LV.

 nu s-a demonstrat eşec în tratamentul cu formule pe bază de aminoacizi.

 la unii copii alergia la alune, nuci si peste poate persista toata viata.
 in absenta dietei de excludere riscul vital este posibil prin anafilaxie acuta, malnutritie si sindrom
carential sever.
Profilaxia APLV
 Alimentaţia naturală reprezintă gold - standard de prevenţie a APLV atâta timp cât se respectă
urmatoarele condiţii: în alimentaţia mixtă se folosesc formule hipoalergenice, iar mama trebuie să evite
alimentele cu potenţial alergic pe toată durata alăptării.
 Alimentaţia artificială cu lapte de vacă trebuie recomandată doar după vârsta de 1 an.
 Diversificarea trebuie efectuată în condiţii speciale (evitarea diversificării precoce sub vârsta de 4 luni).
 Pacientul cu APLV trebuie dispensarizat periodic (2 luni, 4 luni, 1 an, 2 ani, 3 ani) cu evaluare clinico-
anamnestică şi testare alergică cutanată şi serică.
REŢINEM
REŢINEM
REŢINEM
INTOLERANŢA LA DIZAHARIDE
Malabsorbţia primară de glucoză-galactoză - afecţiune congenitală transmisă AR secundară unui defect în sistemul de
co-transport Na+/glucoză şi galactoză de la nivelul mucoasei intestinale.
Afecţiunea este rară. Gena SGLT1 (SLC5A1) care codifica co-transportorul Na+ - glucoză - localizată în poziţia
22q13.1.
Clinic la nou născut: diaree severă, apoasă, explozivă, cu miros acrişor în prima săptămână de viaţă şi tulburări severe
hidroelectrolitice. Abdomen destins, iar în regiunea fesieră se produce un eritem eroziv. Toleranţa normală la fructoză
este elementul care diferenţiază această entitate de malabsorbţia determinată de leziuni ale mucoasei intestinale.
Tratament - regim pe bază de fructoză.

Deficitul primar în dizaharidaze

Absenţa congenitală a dizaharidazelor este foarte rară la copil, prevalenţa ei nefiind precis evaluată în prezent. Diareea şi
malabsorbţia glucidelor determină un dezechilibru hidro-electrolitic şi caloric, cu SDA. Persistenţa fenomenelor în timp
determină oprirea creşterii ponderale şi staturale.
Deficitul primar de lactază: absenţa congenitală a lactazei (alactazia) şi hipolactazia de tip adult (carenţa primară de lactază
cu debut tardiv) întâlnită la copilul mare şi adolescent.

Deficitul congenital de lactază - entitate foarte rară, transmisă autosomal recesiv.

Simptomatologia debutează imediat după naştere: vărsături constante, scaune diareice numeroase, apoase, explozive, însoţite
de distensie abdominală, stare de agitaţie.
Pierderea în greutate este substanţială prin instalarea unei malabsorbţii globale.
Manifestările clinice dispar la eliminarea lactozei şi administrarea de formule alimentare bazate pe glucoză.

Deficitul de zaharază-izomaltază este cel mai frecvent din anomaliile congenitale ale digestiei şi absorbţiei glucidelor.
Debutul manifestărilor clinice coincide cu introducerea zaharozei şi dextrinelor în alimentaţie, după primele săptămâni sau
luni de viaţă. Diareea, simptomul major, se asociază cu deshidratarea cu febră şi hiperelectrolitemie. Intensitatea simptomelor
depinde de cantitatea de zaharoză şi amidon din dietă.

Intoleranţa izolată la fructoză se caracterizează prin apariţia simptomatologiei digestive după încărcarea cu fructoză.
Vă multumesc!